Elemente de Management Pentru Sectia de Hematologie din Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Brasov

Elemente de management pentru secția de Hematologie din Spitalul Clinic Județean de Urgența Brașov

Cuprins

1.1.Tipuri de nevoi

1.2.Sănătatea, expresie a calității vieții

1.2.1.Măsurarea stării de sănătate a populației

1.3.Asigurările sociale și asistența socială

1.4.Stiluri de conducere – profilul managerului

1.5.Principiile managementului sănătății

1.6.Funcțiile managementului

1.7.Sistemele de sănătate

1.8.Reforma serviciilor de sănătate

1.9.Procedura de luare a deciziei

1.9.1.Tipuri de decizie ( după Managementul Serviciilor de Sănătate, Sibiu2007):

1.10.Caracteristicile personale ale unui manager

1.11.Etapele unui proces decizional

1.11.1.Capcane în procesul de luare a deciziei

1.12.Conflictele și negocierile

1.13.Managementul programelor de sănătate

2. Partea specială

2.1. Locul și rolul Secției de Hematologie

2.2.Managementul schimbării

2.3.Asigurarea și evaluarea calității îngrijirilor și serviciilor de sănătate

2.4.Managementul financiar

2.5.Profilul Managerului

2.6.Modalități propuse pentru îmbunătățirea actului de conducere

2.7.Protocoale terapeutice pentru secția de Hematologie

2.8.Protocoale terapeutice pe antibioterapie

2.9.Managementul transfuziilor sanguine (indicații, contraindicații și cost)

2.10.Terapia nutrițională enterală și parenterală cu impact asupra zilelor de spitalizare

2.11.Managementul resurselor umane

2.12.Indicatori de performanță ai managementului spitalului public

2.12.1.Indicatorii de eficiență pentru paturile de spital

2.12.2.Indicatori financiari

2.12.3.Calitatea diagnosticului

2.12.4. Gradul de satisfacție al pacientului

2.12..5.Definirea termenilor utilizați în anul 2007 în sistemul DRG

2.12.6.Principiul organizatoric al spitalului și al secției

2.13. Relațiile dintre secția de Hematologie și celelalte secții

2.14.Analiza și gestiunea conflictelor

2.15.Elementele de statistică

2.16.Managementul timpului

2.17.Raportul de eficiență (raportul dintre efortul depus și rezultate)

2.18.Concluzii

Bibliografie

REZUMAT

Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov a fost fondat în 1973 și, de-a lungul timpului a dezvoltat cu succes o gama larga de servicii medicale pentru persoanele din orasul Brasov, judetul Brasov si alte judete vecine. Spitalul are o structură pavilionara. 

Spitalul are dotari de inalta performanta printre care 2 computere tomograf, un aparat RMN, un angiograf . In conformitate cu Ordinul Ministrului Sanatatii cu privire la clasificarea spitalelor Spitalul Clinic Judetean de Urgenta a fost incadrat in categoria a II a cu nivel de competenta inalt, care deserveste populatia judetului din aria sa administrativ-teritoriala, precum si din judetele limitrofe, cu nivel inalt de dotare si incadrare cu resurse umane, care asigura furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate.

Sectia de Hematologie reprezinta una dintre cele mai importante sectii din cadrul SCJU Brasov din punct de vedere a costurilor dar si a consumurilor datorita adresabilitatii crescute si a patologiei hematologice in crestere.

Odata cu supraaglomerarea sectei si cresterea incidentei afectunilor hematologice este nevoie de o imbunatatire a diagnosticului la nivel de spital dar si o crestere a actului medical.

Odata cu aglomerarea medicilor scade timpul repartizat fiecarui pacient in parte iar odata cu identificarea unor noi metode de diagnostic creste necesitatea imbunatatirii dotarii laboratorului cu reactivi si analizoare noi ca sa se poate face fata noi metode de diagnostic.

Se impune decongestionarea sectiei si cresterea calitatii actului medical.

Se poate face o paralelă între o secție de spital precum cea de Hematologie și o structură organizatorică, deci o organizație.

Distingem și aici funcțiile unei organizații pe care trebuie să se dezvolte , precum:

funcția comercială

funcția de cercetare – dezvoltare

funcția de producție

funcția financiar contabilă

funcția de personal și resurse umane.

Functia de cercetare se realizează prin semnarea unor contracte de cercetare cu firme care studiază produse farmaceutice ce urmează a fi lansate pe piață. Aceste medicamente au primit aprobarea ANM, etica dar si EMEA, FDA pentru a începe desfășurarea de trialuri pe populație. Vorbim de trialuri de fază II a, II b, III, IV.

Funcția de producție poate fi asimilată cu practica medicală. Este știut că actul terapeutic este costisitor. Pornind de la această constatare putem afirma că urmărind programele terapeutice aplicând ultimele protocoale enumerate la diferitele manifestări științifice se poate optimiza actul medical și sub aspect financiar.

Funcția financiar contabilă devine o funcție importantă a actului managerial, ea stă la baza contractului de management semnat între managerul de spital și șeful de sectie.

Funcția de personal sau resurse umane se referă și la gradul de specializare al personalului ceea ce atrage o mai bună rezolvare a cazurilor, reducerea cheltuielilor și crește gradul de profesionalism.

Problemele de management in cadrul unei secții sunt limitate prin natura legislativă și de funcționalitatea secțiilor în cadrul spitalului. Libertate mai mare de manevră o deține conducerea spitalului, secția fiind subordonată unor reglementări pe baza actelor normative sau a disponibilităților financiare.

Hematologia beneficiază de protocoale terapeutice standard internaționale care, din păcate, nu pot sa fie realizate corespunzător datorită lipsei de pe piața farmaceutică românească a unor chimioterapice necesare, pe de o parte și pe de altă parte imposibilitatea asigurării, din considerente financiare a tratamentelor adjuvante la un nivel corespunzător (de exemplu: GM-CSF), fapt ce are repercusiuni asupra răspunsului terapeutic și implicit asupa resurselor investite in pacient.

Respectarea acestor protocoale duce la o recuperare mai rapidă a pacientului, la scăderea numărului de zile de spitalizare și tratament și de asemenea scade necesitatea de retratament. Existența protocoalelor duce la ușurarea actului medical și asigură protecție în caz de litigii.

Partea generală

Reforma sanitară înseamnă organizarea întregului sistem sanitar, cu o noua stabilire a sursele de finanțare dar și modalitatea de decontare a serviciilor de sănătate către prestatorii de servicii. Conceptul este nou și încearcă să eficientizeze activitatea sanitară dar și să stabilească un metodel real de analiză, dezvoltare dar si eficientă a serviciilor.

Este obligatoriu sa se schimbe modul de gandire la nivel managerial datorita trecerii de la o polictica sanitara de comanda finantata central la o politica manageriala bazată pe creșterea performanței ofertei de servicii medicale care să aducă și finanțarea corespunzătoare.

Este o etapă dificilă cu multiple piedici din care regasim:

Necesitatea modificării mentalității. Aceasta schimbare se adresează atât

populației beneficiară a serviciilor dar și celui care oferă servicii de sănătate.

Astfel apare rezistenta la schimbare. Ca si exemplu putem sa-l folosim pe acela cand au aparut proteste multiple datorate intentiei de a desfiinta anumte unitati spiltalicesti care in sine nu rentau dar cu care populatia s-a obisnuit.

Discutam in principal de unitati la nivelul comunelor care funtionau mai mult ca si casa de odihna decat ac unitate spitaliceasca si aceste unitati nu oferau servicii de calitate.

Obișnuința cadrelor medicale cu un stil de munca cu care s-a obisnuit de ani de zile poate chiar de la începutul practicării meseriei.

Putem discuta aici de lipsa de implicare a personalului medical ( fie cadre medii fie medici) în ceea ce inseamna imbunatatirea actului medical, durata de spitalizare care nu conta, numărul de analize și explorări medicale, costul medicației și în ultimă instanță polipragmazia practicată.

Finanțarea activității medicale care este considerată permanent ca subfinanțare.

Aceasta finantare era de la bugetul de stat prin Ministerul sănătății, dar cu un deficit legat e fatul ca nu se luau in considerarea necesitatiie acelei unitati si nici datoriile perexistente.

Toate aceste minime considerente expuse au dus la modificarea radicală a sistemului sanitar atât în ceea ce privește finanțarea serviciilor, organizarea activității, codificarea pacienților, politica de cadre, numărul de paturi și de cadre medico-sanitare alocate lor.

Odata cu apartia reformei sanitare managerul a capatatul un rol din ce in ce mai important iar in momentul de fata un manager are obligatia de a obtine finantarea dar si de organizare a activitatii pe baza indicatorilor de performanta.

Este un proces dificil care impune participarea întregului personal care are obligația de a conștientiza necesitatea acestui efort.

Se încearcă plasarea tuturor compartimentelor spitalului într-o nouă aranjare organizatorică, cu modificarea prerogativelor, managerul delegând o serie de activități acestor servicii, el urmând a avea un rol coordonator, el devenind un lider analitic.

În cadrul noului mode de organizare, secțiile spitalului sunt elemente esențiale în această organigramă managerială, ele deveind elemente importante ale activității sanitare, sectiile ajung segmentele care pot sa aduca fonduri importante dar care printr-o organizare defecta pot sa fie deficitare. Iata de ce sectia devine un element esential in acest intreg si de ce necesita un manager performant.

Este motivul pentru care numeroase secții de spital au pregatit dar si au aratat pe site planul managerial ce cuprinde numărul de paturi, de medici, de asistenți fără a expune concepții manageriale legate de buget, idei de îmbunătățire a activității, de atragere de fonduri etc.

Din păcate în ceea ce privește organizarea secțiilor și finanțarea acestora sunt încă multe probleme care nu țin numai de performanța managerială.

Este evident că și în problema serviciilor de sănătate funcționează cele trei principii (după Stevens și Ratterz).

Nevoi care ar justifica servicii dar nu există finanțare

Oferta de servicii de sănătate

Cerere din partea populației.

Aceste elemente trebuie sa stea la baza activitatii medicale.

Realitatea curenta arata frecvent discrepanțe între nevoile, ofertele și cererile celor două categorii de persoane adică potențialii clienți și ofertanții de servicii.

În acesta directie se consideră că mai este mult de ajustat la armonizarea relațiilor. În ultimul timp vedem totuși apariția pe piața ofertelor a unor servicii diversificate care îmbină activitatea medicală modernă cu elementele medicinii tradiționale.

Ce reprezintă „nevoile” în opțiunea populației? Există posibilitatea ca un anumit tratament sau procedură medicală să fie dorite dar specialiștii să nu le considere necesare. Rezultă că pe piața sanitară nevoile diferă în funcție de persoana care le definește. Aici se include pacientul sau medicul. În realitate este un compromis între nevoi, oferte și posibilitățile materiale ale sistemului. Astfel schema acestor relații după Stevens și Ratterz ( carte II) arată astfel

Fig 1. Schema cererii și ofertei propusă de Stevens și Ratterz

Zona ideală este zona A și un serviciu de sănătate este cu atâta mai performant cu cât zona A este mai mare, asigurând o bună relație între nevoi, cereri și ofertele servicilor de sănătate.

1.1.Tipuri de nevoi

" Tipurile de nevoi pot fi clasificate în:

nevoia normativă care este definită de către experți pe baza comparației indicatorilor de sănătate pe zone, regiuni, țări

nevoia resimțită care se referă la percepția oamenilor asupra problemelor de sănătate sau asupra serviciilor. Ele sunt echivalente cu dorințele. Este nevoie de metode de marketing în stabilirea nevoilor populației.

nevoia exprimată reprezintă nevoile care se transformă în acțiune. Listele de așteptare sunt în general o expresie a nevoilor exprimate de către populație. Sunt in general: abilitatea populației de a beneficia de servicii de sănătate nu înseamnă și rezultate favorabile. Beneficiul poate includee

Cerere din partea populației.

Aceste elemente trebuie sa stea la baza activitatii medicale.

Realitatea curenta arata frecvent discrepanțe între nevoile, ofertele și cererile celor două categorii de persoane adică potențialii clienți și ofertanții de servicii.

În acesta directie se consideră că mai este mult de ajustat la armonizarea relațiilor. În ultimul timp vedem totuși apariția pe piața ofertelor a unor servicii diversificate care îmbină activitatea medicală modernă cu elementele medicinii tradiționale.

Ce reprezintă „nevoile” în opțiunea populației? Există posibilitatea ca un anumit tratament sau procedură medicală să fie dorite dar specialiștii să nu le considere necesare. Rezultă că pe piața sanitară nevoile diferă în funcție de persoana care le definește. Aici se include pacientul sau medicul. În realitate este un compromis între nevoi, oferte și posibilitățile materiale ale sistemului. Astfel schema acestor relații după Stevens și Ratterz ( carte II) arată astfel

Fig 1. Schema cererii și ofertei propusă de Stevens și Ratterz

Zona ideală este zona A și un serviciu de sănătate este cu atâta mai performant cu cât zona A este mai mare, asigurând o bună relație între nevoi, cereri și ofertele servicilor de sănătate.

1.1.Tipuri de nevoi

" Tipurile de nevoi pot fi clasificate în:

nevoia normativă care este definită de către experți pe baza comparației indicatorilor de sănătate pe zone, regiuni, țări

nevoia resimțită care se referă la percepția oamenilor asupra problemelor de sănătate sau asupra serviciilor. Ele sunt echivalente cu dorințele. Este nevoie de metode de marketing în stabilirea nevoilor populației.

nevoia exprimată reprezintă nevoile care se transformă în acțiune. Listele de așteptare sunt în general o expresie a nevoilor exprimate de către populație. Sunt in general: abilitatea populației de a beneficia de servicii de sănătate nu înseamnă și rezultate favorabile. Beneficiul poate include încurajare, îngrijire sportivă, ajutoare. "

"Evaluarea nevoilor de îngrijire medicală a populației cuprinde mai multe elemente precum:

incidența sau numărul cazurilor noi de boală precum și a condițiilor care apar într-o anumită perioadă

prevalența sau numărul total de cazuri de boală și condițiile care există la un moment dat

eficacitatea adică beneficiul adus de o activitate în condiții ideale

efectivitatea sau beneficiul adus de o activitate desfășurată deja"

Serviciile ineficace și acele servicii ineficiente, nu pot satisface nevoia de servicii ale populației.

Trebuie făcută o diferențiere între nevoia de sănătate a populației și nevoile pentru îngrijirea de sănătate.

Incidența și/sau prevalența, efectivitatea, analiza cost eficiența și serviciile existente formează trepiedul cu ajutorul căruia prestatorii de servicii de sănătate pot stabili politicile corespunzătoare de acțiune atunci când se recurge la evaluarea serviciilor de sănătate. Fig.2.

Fig.2.Circuitul evaluării serviciilor de sănătate ( volumul II)

Nevoia de servicii este influențată de factori culturali, etnici precum și de rezultatul cercetării medicale.

Cererea de servicii este o cerere bazată pe dorința de a fi sănătos.

Oferta de servicii poate fi influențată de către medici care acționează ca arbitrii ai nevoilor cererii și ofertei de sănătate. De aceea se consideră că nevoia poate fi:

nevoie cerută și dorită

nevoie necerută dar dorită

nevoie necerută, nedorită.

Legăturile de intercondiționare între nevoile sanitare sunt redate în fig.3

Fig.3. Legături de intercondiționare

1.2.Sănătatea, expresie a calității vieții

„Sănătatea este o stare de bine din punct de vedere fizic, mintal și social, ea nu înseamnă numai absența bolii nu a infirmității” (constituția OMS)

„Sănătatea este o stare a ființei vii, în particular a ființei umane la care funcționarea tuturor organelor este armonioasă si regulară” (Dictionaire Hachette de la Lanque Francaise 1980)

OMS structurează cinci dimensiuni ale calității vieții ce trebuie avute în vedere în evaluarea programelor de sănătate:

reducerea simptomelor maladiei

înlocuirea anxietății și a descurajării prin influxuri de stare de bine și optimism

menținerea unei rețele de interacțiuni sociale pozitive

conservarea aptitudinilor cognitive

aptitudinea de a muncii și de a păstra un nivel de viață adecvat sau în caz de pensionare de a avea un centru ocupațional

Constituția OMS se încadrează regulilor de umanitate a Chartei Națiunilor

Unite:

„Sănătatea este o stare de bine, o stare completă din punct de vedere fizic, mintal și social și nu reprezintă absența maladiei sau a infirmității. Posesia unei stări de bunăstare coexistă cu unul din drepturile fundamentale a ființelor umane indiferent de națiune, opiniile politice, condiția sa economică și socială. Sănătatea tuturor popoarelor este o condiție fundamentală a păcii lumii și securității; ea depinde de cooperația strânsă a individului și statelor.”

Inegalitatea diverselor țări in ceea ce privește ameliorarea sănătății și luptei împotriva maladiilor, în particular – maladiilor transmisibile, este pericol pentru toți.

Guvernele au responsabilitatea sănătății popoarelor, ele nu pot face fața acestei sarcini decât luând măsurile sanitare și sociale corespunzătoare.

1.2.1.Măsurarea stării de sănătate a populației

Indicatorii de expresie pozitivă a sănătății:

Indicatori de natalitate

Indicatori de fertilitate

Indicatori ai duratei medii a vieții

Indicatori ai duratei medii de viață sănătoasă

Indicatori ai stării fizice

Indicatori ai sănătății dentare

Indicatorii dezvoltării neuro-psihice

Indicatorii de expresie negativă a sănătății:

1. Indicatorii de mortalitate

mortalitatea infantilă

mortalitatea generală

mortalitatea natală

mortalitatea perinatală

2. Indicatori de morbiditate

morbiditatea generală

morbiditatea specifică

morbiditatea succesivă

morbiditatea pe contigente

morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă

morbiditatea spitalizată

indicatori indirecți de măsurare a consecințelor bolilor modului de viată

3. Indicatori interdisciplinari ai sănătății

indicatori ai dezvoltării umane (I.D.U.)

Indicatori ai suferinței umane

4. Indicatori de proporționalitate

1.3.Asigurările sociale și asistența socială

Asigurările de sănătate reprezintă o metodă de finanțare a serviciilor de sănătate fie ca metodă principală, fie ca mecanism suplimentar. Acestea plătesc serviciile printr-un fond de sănătate la care contribuie angajatorul si angajatul. Contribuțiile sunt în funcție de capacitatea de a plăti iar accesul la servicii se face pe baza nevoilor de servicii. Este principiul solidarității.

Beneficiile specifice sistemelor de asigurări sunt:

creșterea productivității prin creșterea stării de sănătate a populației

populația are acces la serviciilor de sănătate și poate cumpăra servicii suplimentare

sindicatele și patronii pot participa la gestionarea fondului

furnizorii și serviciile vor avea un venit suplimentar

Aceste principii necesită o analiză serioasă având în calcul și posibilitățile financiare. Deoarece sistemul de asigurare nu poate suporta toate aceste cerințe se impune adoptarea noțiunii de coplată a serviciilor de către pacienți în sectoarele de importanță vitală mică sau nulă. Sistemul de asigurări va finanța cazurile de urgență în timp ce sistemele private se vor adresa nevoilor și cerințelor populației pe sectoarele neacoperite de sistem.

Nevoia este un concept foarte des utilizat dar uneori nu este foarte bine înțeles. În funcție de cele trei dimensiuni ale ființei umane, nevoie se grupează în:

– nevoi individuale, fiziologice, somatice

– nevoi de grup, care sunt satisfăcute doar prin acțiunea conjugată a membrilor grupurilor respective

– nevoi spiritual psihologice care presupun raționalitate și gândire elevată

Caracteristicile nevoilor sunt

sunt nelimitate ca număr

sunt limitate în capacitatea de satisfacere

sunt complementare

sunt concurente

Nevoile umane sunt considerate a fi motorul întregii activități socio economice Nevoile de sănătate exprimă voința de a soluționa în întregime sau parțial problemele de sănătate. Nevoia de sănătate naște la rândul ei nevoia de servicii medicale. Soluționarea problemelor de sănătate în totalitate nu este totdeauna posibilă, necesită o anumită ierarhizare a problemelor.

După Hogart nevoia de sănătate reprezintă absența sănătății în funcție de anumite criterii

După Brown nevoia de sănătate reprezintă starea de boală relatată de pacient

După Donabedian nevoia de sănătate este determinată de perturbarea sănătății și a stării de bine. Cele trei mari componente nevoia, cererea și oferta pot fi reprezentate schematic precum:

1.4.Stiluri de conducere – profilul managerului

„Stilul de conducere în conținutul și formele sale poartă inerent și decisiv amprenta personalității liderului și deopotrivă caracteristicile situației”

De aceea se spune că „ arta de a conduce este cel mai personal lucru din lume din simplul motiv că te descrie pe de-a întregul”.

Există mai multe stiluri de conducere care sunt legate de tipul societății, de situația politică și de capacitățile liderului:

Stilul director. Este caracteristic unui sistem autoritar în care nu există o legătură informațională între diferite compartimente, nu există o consultare. Relația dintre persoane este de tip subordonare, ascultare, supunere. Liderul urmărește să se afirme prin rezultate.

Stilul analitic. Este un stil de conducere bazat pe rapoartele foarte analitice, cu măsurarea tuturor faptelor și efectelor acestora în organizație. Acest mod de conducere impune nenumărate evaluări, rapoarte și controale de etapă, motivând importanța analizei, ceea ce permite managerului să tină sub control situația în organizația pe care o conduce. Este un stil de conducere intelectual, ingenios, motivat de frumusețea complexității.

Stilul conceptual. Este un stil bazat mai mult pe fler, relațiile cu ceilalți pornind de la ideea că numai el are dreptate cu toate că este preocupat și de părerea celorlalți.

Stilul comportamental. Acest stil este caracterizat prin indecizie. Managerul își caută informațiile ascultându-i pe cei din jur, dar nu poate lua singur o decizie, fiind genul de om care nu poate sa spună „nu”.

1.5.Principiile managementului sănătății

1. conducerea prin Scopuri. Aici este vorba de eficacitate și are la origine unele întrebări ca: Ce? Cât? Unde? Când?

învăța din experiență.

3. Specializarea

4.Convergența

5. Funcția determină structura

6.Circulația și transparența informației

1.6.Funcțiile managementului

Funcțiile managementului cuprind o serie de principii care să eficientizeze activitatea, adică să realizeze obținerea scopului cu un cost cât mai redus. Printre aceste funcții putem aminti:

Prevederea adică obiectivele organizației

Organizarea adică precizarea muncii

Coordonarea deci armonizarea deciziilor

Antrenarea prin care se realizează participarea tuturor salariaților la realizarea obiectivelor. Este un element esențial în vederea realizării obiectivului.

Controlul adică urmărirea ansamblului de decizii în lumina rezultatelor obținute.

În organizațiile sanitare principiile manageriale după prof. M. Grigore Marcu sunt:

medicul are responsabilitatea diagnosticului precis și al tratamentului

managerul trebuie să asigure structura organizatorică și dotarea tehnică necesară îngrijirii optime a pacientului

scopul muncii în echipă este atingerea obiectivelor

obligația managerului de a asigura o atmosferă în care medicul să se simtă implicat, respectat, stimulat să colaboreze.

1.7.Sistemele de sănătate

În cadrul modelului de analiză a societății, Bocancea a identificat următoarele elemente:

structuri economice care vizează producția, circulația bunurilor a serviciilor și a forței de muncă

structuri politice care definesc obiectivele comunității

structuri normative cuprind ansamblul instituțiilor, a normelor a regulilor juridice

structurile de socializare adică familia, școala, asociațiile culturale, sindicatele etc.

Sistemul de sănătate este ansamblul organizațiilor, instituțiilor și resurselor destinate să propună acțiuni sanitare (Dan Enăchescu)

Funcțiile sistemului de sănătate sunt cele care permit organizatoric îndeplinirea dezideratelor propuse. Dintre aceste funcții amintim:

Producerea și dezvoltarea resurselor umane. Este rezultatul cooperării dintre mai multe sisteme și se referă la:

resursele umane (forța de lucru): medici, asistente, personal auxiliar, etc.

facilitățile sanitare: spitale de diferite tipuri, centre de sănătate, de diagnostic și tratament, cabinete medicale, farmacii, laboratoare etc.

bunurile sanitare: materiale, echipamente diagnostice și terapeutice, medicamentele

Elaborarea de programe cu ajutorul cărora sunt identificate problemele și se ierarhizează măsurile care trebuie luate. Finanțarea programelor poate fi făcută de către:

guvern, autoritățile sanitare naționale

programe publice de asigurări sociale de sănătate

alte organisme guvernamentale și non- guvernamentale ( organizații voluntare „non profit”)

sectorul privat independent

Proporțiile între aceste moduri de finanțare vor determina natura generală a sistemului de sănătate.

Finanțarea sau sprijinul economic este un factor important de care depinde realizarea obiectivelor propuse. În fiecare stat există mai multe resurse de finanțare, de exemplu: surse publice, ale întreprinderilor sau colectivităților locale, asigurărilor private, plata directă, sprijinul internațional, alte surse financiare – de exemplu: timbru sanitar, cotă parte din loteria de stat etc.

Managementul – rolul managementului administrativ în funcționarea eficace și eficientă a sistemului de sănătate, include mecanisme variabile prin care se mobilizează și se folosesc resursele în vederea realizării unor scopuri clare formulate și cuprinde:

planificarea

administrarea

reglementarea

evaluarea

Prestarea serviciilor de sănătate – de fapt serviciile acordate pacienților reprezintă rezultatul funcționării celor patru componente descrise anterior și include toate formele de servicii de sănătate: servicii preventive, promovarea sănătății, servicii terapeutice, de îngrijiri, de recuperare, servicii primare, secundare, terțiare.

Aici la ultimul capitol se include managementul efectuat de către spital prin secțiile pe care le deține. Importanța acestei verigi este esențială prin faptul că la nivel de medicină primară și asistență de specialitate din spitale se desăvârșește proiectul sanitar al guvernului.

Fiecare stat iți stabilește modalitatea de constituire al fondului de sănătate. În statele de tip totalitar fondul se constituie prin alocare de la bugetul centralizat.

Regimurile democratice își constituie bugetul sanitar prin contribuții procentuale din partea angajatorului și din partea angajatului. Acesta este astfel conștientizat de rolul și drepturile pe care le are.

Țara noastră a adoptat sistemul solidarității sociale inițiat de Bismark în 1883; sistemul s-a dezvoltat în decursul timpului și la baza lui stau unele principii precum:

orice cetățean trebuie să fie în mod obligatoriu protejat de o casă de asigurări de boală

piața trebuie să fie organizată și reglementată

statul trebuie să acționeze direct și indirect pentru a controla costurile și eficiența.

cetățenii trebuie să contribuie la plata asistenței medicale în funcție de capacitatea lor financiară.

Acest sistem prezintă unele avantaje dar sunt și dezavantaje. Printre avantaje putem enumera:

rezultate bune cu impact asupra populației

servicii de calitate

grad înalt de acoperire a populației cu servicii medicale.

transparență mai mare a contribuțiilor și a beneficilor sistemului

independența finanțării față de schimbările politice.

Dezavantajele sistemului:

parte din costuri este suportată de către pacient prin coplata unor servicii

costurile administrării sistemului sunt mari

cu toate că acoperirea este mare există segmente neacoperite de către sistemul de asigurări și nu beneficiază de avantajele sistemului.

Relațiile caselor de asigurări cu prestatorii de servicii medicale constituie un element esențial al activității. Aici se pot aduce multe amendamente din partea prestatorilor de servicii. Ministerul sănătății și Casa de Asigurări stabilesc prioritățile sistemului și modalitatea de finanțare a serviciilor. Prin acest mecanism casa poate direcționa eforturile spre diferitele sectoare cum ar fi medicina primară sau cea din spitale, prevenție etc.

Relațiile se concretizează sub forma de contracte care cuprind tipul serviciilor și modalitatea de plată. Cu toate că un contract presupune o înțelegere a părților, posibilitatea de manevră este limitată datorită existenței unui centralism decizional.

De asemenea nu toate procedurile medicale sunt acoperite de aceste contracte, cheltuielile fiind acoperite din alte cazuri rezolvate.

Semnarea contractelor dintre Casă și Spital solicită realizarea unor standarde de calitate din partea spitalelor. Printre acestea ne referim la:

Realizarea standardelor sanitare, realizarea circuitelor, asigurarea cu materiale de curățenie și antiseptică, obținerea autorizației sanitare de funcționare. Sunt cerințe care se adresează unei infrastructuri vechi creată în anii '70 ai secolului trecut când conceptul sanitar era oarecum diferit de standardele actuale. Refacerea unităților sanitare pretinde o finanțare semnificativă ce cade pe responsabilitățile administrației locale.

Realizarea criteriilor de acreditare prin care unitățile spitalicești trebuie să asigure un pachet de servicii bine precizate. Este modalitatea prin care casa de sănătate impune prioritățile sanitare ale asiguraților ei. Acest lucru forțează spitalele să-și modifice organigrama și implicit secțiile, ceea ce ridică probleme de personal, de modificare a secțiilor, de înființarea altor servicii solicitate de reglementările sanitare.

Stabilitatea legislativă care asigură o cursivitate a activității. La acest capitol sunt anumite critici prin faptul că întârzierea cu care se alocă bugetele spre spitale, numărul cazurilor contractate de către casă care nu este în concordanță cu numărul real al prezentării la spital.

1.8.Reforma serviciilor de sănătate

După modul de desfășurare și gradul de schimbare urmărit, reformele sistemelor sanitare pot fi clasificate în:

Reformele radicale: ce presupun modificări structurale, de fond, asemănătoare

celor care au produs modelele de sisteme clasice ( Beveridge, Bismark, Semașka). Tot radicale se pot numi și tentativele făcute în prezent în țările Europei Centrale și de Răsărit, pe fondul unor rapide modificări politico-sanitare și care privesc:

proprietatea asupra factorilor de producție

sursele și sistemul de finanțare

alocarea resurselor

sistemul de plată a furnizorilor de îngrijiri

Reforme evolutive ce presupun ameliorarea sistemelor de sănătate existente (în special în țările cu economie de piață stabilizată) fără distrugerea sau înlocuirea acestora.

Pentru Europa Occidentală, tipologia sistemelor se bazează pe eficacitate și echitate suprapuse pe asigurarea socială de sănătate, în țările membre ale OECD, sănătății fiindu-i repartizat circa 7,5% din PIB față de Europa Centrală și de Est unde susținerea economică a sănătății este raționalizată și încă rigidă (cu pondere de maxim 3-4% din PIB și cu un caracter major de ineficacitate).

Reformele care au loc în Europa se aliniază principiilor politicii europene a OMS, privind „sănătății pentru toți”:

egalitatea șanselor

etica acțiunilor de politică sanitară

participarea activă a populației

promovarea sănătății și prevenirea bolilor

prioritatea îngrijirilor primare de sănătate

intervenția intersecțională

cooperarea internațională

Conform cu aceste principii au fost formulate scopurile principale ale reformelor sistemelor de sănătate:

dobândirea unei accesibilități cât mai largi și echitabile

eficiența sistemului atât la nivel macro și microeconomic

îmbunătățirea rezultatelor activității sistemelor de sănătate

satisfacerea pacientului

opțiunea consumatorului de servicii medicale

autonomia furnizorului de servicii medicale

Pentru atingerea acestor scopuri principale, obiectivele care trebuie îndeplinite sunt:

echilibrarea alocării resurselor financiare atât teritorial cât și între diferite categorii de servicii și controlul costurilor

reducerea inechităților privind oferta și accesul la serviciile de sănătate

creșterea gradului de satisfacție a furnizorilor și utilizatorilor de servicii

creșterea eficacității și ameliorarea impactului funcționării sistemelor de sănătate asupra stării de sănătate a populației

reducerea folosirii inadecvate a tehnologiei ultramoderne

corectarea stimulării inadecvate a consumului medical indus de ofertă

stabilirea de relații contractuale între cumpărători și furnizorii de servicii medicale precum și între utilizatorii de servicii ( populație) și furnizori

plata prestatorilor de servicii pe baza unor criterii de performantă

introducerea unor mecanisme de asigurare a calităților de sănătate

introducerea metodelor manageriale moderne în conducerea serviciilor de sănătate

descentralizarea sistemelor de sănătate

Criteriile de evaluare a actualelor reforme:

Coerență a sistemului: apar servicii noi, moduri noi de organizare și există riscul de haos care nu va mai putea fi reglat numai de piață

Universalitatea asigurării cu servicii. În proiectele de reformă trebuie să se asigure dreptul accesului la serviciile de sănătate tuturor cetățenilor. Protecție celor ce apelează la servicii trebuie asigurată în funcție de nevoi și nu în funcție de capacitatea de plată care, atunci când este depășită, intervin fie societatea, fie serviciile de asigurări ( acesta este conceptul solidarității umane)

Caracterul cuprinzător al serviciilor: o gamă cât mai largă de servicii necesare asigurate populației, limitele fiind dictate de posibilități

Limitarea costurilor cu menținerea concomitentă a calității îngrijirilor de sănătate

Plata sau contribuția echilibrată; distribuția participării materiale în funcție de posibilitățile financiare ale solicitanților, nu în funcție de riscul bolii

Motivarea pozitivă a medicilor, a întregului personal medical și a utilizatorilor de servicii medicale( populația).

1.9.Procedura de luare a deciziei

Procesul de luare a deciziei reprezintă atributul domeniilor de activitate. Îl întâlnim în viața de fiecare zi în toate sectoarele de activitate. Teoretic pentru luarea unei decizii e nevoie de toate elementele acțiunii respective și în acest context decizia să fie cea corectă. Din păcate de cele mai multe ori în aceste situații factorii cunoscuți sunt limitați și intervin multe elemente aleatorii, deci decizia se bazează pe elemente intuitive. Se postulează că este de preferat o „decizie bună luată la momentul potrivit decât una extrem de valoroasă luată prea târziu”.

Decizia poate fi luată la nivel individual când implicată este o persoană și atunci ea depinde de caracteristicile personale, de gândirea și experiența personală a decidentului. Decizia la nivel de organizație moment în care trebuie să țină cont de regulile interne ale organizației, ea trebuind a fi obiectivă și bazată pe informații verificabile

Decizia managerială trebuie să implice mai multe aspecte:

– variantele de decizie trebuie să fie de cel puțin două

– decizia trebuie să influențeze cel puțin încă o persoană în afara decidentului

– să existe o finalizare a deciziei, adică ea să se materializeze prin atingerea unor obiective.

În mod normal decizia trebuie să îndeplinească unele cerințe legate de raționalitatea ei și anume:

să fie fundamentată științific

să fie împuternicită, adică să aibă girul managerului.

să fie clară, concisă și necontradictorie, să nu dea naștere la interpretări.

să fie oportună.

să fie eficientă, adică să se materializeze cu un minim de efort de resurse financiare și umane.

să fie completă, adică să cuprindă toate elementele necesare unei bune înțelegeri a actului decizional.

1.9.1.Tipuri de decizie ( după Managementul Serviciilor de Sănătate, Sibiu2007):

Deciziile se pot clasifica în mai multe categorii legate de elementele care au stat la baza deciziei respective. Astfel avem:

în funcție de gradul de cunoaștere a mediului și a variabilelor, se pot grupa în:

decizii în condiții de certitudine când se cunosc toate datele și există o certitudine de 100% a rezultatelor

decizii în condiții de risc când probabilitatea este mai mică, nu se cunosc toate variabilele și rezultatele sunt mai greu de estimat

decizii în condiții de incertitudine și sunt acele decizii care se iau în absența variabilelor cunoscute.

Decizii în funcție de perioada de timp pe care se adoptă:

Decizii strategice adoptate pentru o perioadă mai lungă de timp și care se adresează activității întregii organizații.

Decizii tactice care se iau pentru o perioadă mai scurtă de timp

Decizii curente care se iau zilnic, adoptate cu o frecvență mare

Decizii în funcție de numărul de persoane care participă la procesul de luare a deciziei

Decizii unipersonale, elaborate de o singură persoană. Aici se încadrează decizia luată de șeful secției pe o problemă curentă care apare.

Decizii de grup, care se aplică la organizații mari și complexe. Exemplul este o societate pe acțiuni, un consiliu de administrație.

În funcție de periodicitatea elaborării deciziei

Decizia unică

Decizia repetitivă

În funcție de numărul criteriilor care stau la baza luării unei decizii:

Decizii unicriteriale când avem un singur criteriu pentru realizarea obiectivului.

Decizii multicriteriale atunci când urmărim mai multe criterii ce trebuiesc atinse.

1.10.Caracteristicile personale ale unui manager

Ceea ce diferențiază până la urmă managerii sunt trăsăturile principale ale personalității. Astfel un manager trebuie să fie o persoană complexă dotată cu calități native și dobândite prin educație. Vocația este o cerință majoră pentru un manager.

Personalitatea liderului poate fi examinată în perspectiva elementelor cerute unui bun conducător:

Viziunea presupune intuirea anumitor procese și tendințe încă din faza incipientă, moment în care unele decizii anterioare pot fi schimbate fără a suferii pierderi majore.

Obiectivitatea. Presupune luarea în considerare a informaților relevante de care dispune fără a fi influențat de alți factori.

Inițiativa presupune trecerea la acțiune în vederea realizării obiectivelor propuse.

Promptitudinea decizională se referă la a lua o decizie promptă, de a fi capabil de a spune da sau nu

Forța persuasivă prin care liderul este capabil a convinge pe ceilalți de justețea ideilor sale.

Potențial comunicativ extrem de important în momentul în care lucrezi cu oamenii. Trebuie să comunice, să explice deciziile pe care le ia.

Spirit de echipă, datoria de a lucra în echipă, de a sacrifica timpul, forța împreună cu tot personalul. Acesta să simtă că liderul este aproape de el, că este interesat.

Bun negociator cu terții pentru a putea realiza comenzi sau contracte în condiții avantajoase lui.

Carisma reprezintă ceva dificil de enunțat, este acel ceva care dă încredere, care definește practic persoana respectivă. Este pe undeva acea personalitate accentuată (Karl Leonard)

Sunt câteva trăsături esențiale de care trebuie să beneficieze o persoană pentru a devenii un bun manager. Din păcate puțini manageri beneficiază de toate aceste caractere. O mare importanță o reprezintă caracterele pe care le deține persoana respectivă. O parte dintre acestea se pot dezvolta prin educație însă unele sunt native. Absența lor nu poate fi educată. De aici derivă și diferitele tipologii de conducere, de luare a deciziilor bineînțeles cu consecințele de rigoare.

1.11.Etapele unui proces decizional

Un proces decizional necesită parcurgerea mai multor etape. Sunt cunoscute trei etape ale acestui proces:

I. Elaborarea deciziei. Această etapă cuprinde mai multe trepte evolutive:

1. identificarea problemei când se stabilește domeniul în care s-a născut o anumită problemă.

2. analiza și clarificarea deciziei când este nevoie de multă obiectivitate, de respingere a ideilor preconcepute. Această etapă este laborioasă, se iau în calcul o serie de informații pentru a se evita riscul de a ajunge la confuzii.

3. specificarea obiectivelor. Acestea trebuie să fie cantitative exprimate sub formă de indici. De asemenea trebuie evidențiate constrângerile care sunt de ordin economic, politic, legislativ.

4. stabilirea soluțiilor alternative care este o etapă importantă, ele fiind teoretice și se iau în calcul pentru a stabili pentru fiecare obiectiv măcar două soluții.

5. evaluarea soluțiilor alternative, proces care se face prin simulare, stabilind avantajele și dezavantajele.

II. Luarea deciziei. După acest punct al elaborării, pe baza analizelor efectuate se ia decizia și se comunică.

III. Implementarea deciziei. Corect este ca această decizie să fie comunicată și uneori și motivată.

1.11.1.Capcane în procesul de luare a deciziei

Ca orice proces care străbate mai multe etape și acesta poate conține anumite capcane legate de aplecarea îndelungată asupra unor puncte ale elaborării. Astfel:

dacă se acordă prea mult timp identificării problemei, dacă se caută prea multe soluții, nu se va identifica problema reală. Excesul de analiză este deci un fel de capcană.

Dacă se selectează prea multe soluții, lucrurile nu mai progresează.

Efectuarea de compromisuri

Tergiversarea deciziei, dorința de a fi bine aplicată duce la pierderea conținutului și o face mai greu aplicabilă.

1.12.Conflictele și negocierile

În relațiile interpersonale sau între diferite organizații ale aceluiași sistem sau între sisteme pot apare diferite conflicte.

Aceste conflicte sunt generate de definirea insuficientă a performanței, impedimente în obținerea unor performanțe, sisteme performanță-beneficiu inadecvate.

Managementul conflictelor sau negocierea presupune mai multe modalități de abordare în funcție de tipul conflictului. Printre acestea sunt cunoscute:

metoda soluționării conflictelor la interfață. În cadrul acestui proces dacă două părți ale organizației sunt în dezacord sau conflict managerul poate apela la confruntarea directă. Succesul depinde de existența unor premise ca:

cele două părți să recunoască existența conflictului

cele două părți să fie de acord să se întâlnească și să identifice cauzele conflictului, precum și să elaboreze modalități specifice de reducere sau eliminare a cauzelor.

2. metoda medierii care presupune intervenția unei persoane neutre care va îndruma cele două grupuri aflate în conflict.

3. Evitarea care este și ea o modalitate de gestionare, este aplicată de multe ori, cu o eficiență discutabilă, care lasă stingerea conflictului pe trecerea timpului.

4. Aplanarea –spre deosebire de evitare, în aplanare unii angajați sau unele grupuri renunță la opiniile proprii, permițând altora să obțină ceea ce este important pentru ei. Divergențele sunt mult minimalizate în încercarea de a ajunge la o înțelegere. Managerul va decide care este soluția cea mai bună și care se poate realiza cel mai rapid.

5. Compromisul care este o formulă de aplanare și care este des utilizată are darul de a nu satisface nici o parte din conflict. Se obțin concesii de la fiecare grup. Se consideră că este modalitatea optimă de rezolvare a unui conflict în care fiecare parte are ceva de câștigat.

6. Coexistența pașnică este modalitatea prin care managerul găsește punctele comune ale celor două grupări, făcându-le să conlucreze pe aceste domenii.

7.Colaborarea este o modalitate de rezolvare a conflictelor care presupune abilități de influențare psihologică capacitând grupurile să renunțe la orgolii.

8. Amplificarea autorității este una din cele mai vechi metode prin care managerul alege o soluție pe care o comunică părților.

9. Atribuirea unor obiective extraordinare, prin care grupurile sunt prinse în rezolvarea altor probleme uitând de conflict.

Negocierea este un mod de viață pentru un manager de tip participativ. Se consideră că absența conflictelor într-o organizație denotă o apatie, un dezinteres din partea indivizilor. Conflictele sunt ceva normal într-o organizație. Aici intervine abilitatea managerului de a identifica din timp conflictele, a le controla prin negociere și a imprima astfel un caracter dinamic organizației. Fazele negocierii au fost și ele identificate și presupune întocmirea unei ordini de zi, identificarea priorităților celuilalt, alegerea strategiei, rezolvarea problemei și încheierea conflictului.

Ce determină succesul unei negocieri? Se consideră că respectarea principiilor și îndeplinirea lor sunt cauzele succesului. Printre aceste principii enumerăm:

cunoașterea perfectă a obiectivului final și al alternativelor.

cunoașterea priorităților celuilalt

necesitatea de a face compromisuri

trebuie folosită reciprocitatea

să nu fie criticată propunerea celuilalt

1.13.Managementul programelor de sănătate

Într-o abordare largă managementul este procesul de planificare, organizare, coordonare, control și conducere utilizând resurse disponibile, într-o perioadă de timp. Se urmărește realizarea obiectivului pe termen scurt.

1. Procesul începe cu planificarea care reprezintă modalitatea prin care sunt prevăzute resursele, activitățile necesare atingerii obiectivelor după stabilirea ordinii de priorități. Pentru acest scop se utilizează noțiuni precum:

proiecția simplă care reprezintă proiecția în viitor în ipoteza că toți factorii vor acționa asupra fenomenelor studiate

previziunea conduce la elaborarea unui model explicit

programarea care cuprinde elaborarea unui ansamblu organizat, coerent și integrat de activități

proiectul care este o variantă restrânsă al programului.

date de planificare adică valorile brute cu care operează planificarea

decizia adică alegerea celei mai bune soluții

constrângeri

coordonarea care se referă la buna conlucrare între diversele persoane angrenate în activitate

integrarea adică stabilirea unor bune legături între nivelele ierarhice

Procesul planificării, tipurile de planificare, caracteristicile planificării, metodele planificării sunt etape bine definite și recunoscute ca esențiale în realizarea proiectului inițiat.

2. Al doilea element îl constituie alegerea echipei de lucru.

Programul prevede nominalizarea coordonatorului de proiect (Project manager) în funcție de amploarea proiectului precum și stabilirea echipei de lucru care intră în atribuțiile coordonatorului de proiect.

Trebuie făcută diferențierea între grupul de lucru și echipa de lucru. Grupul reprezentat de persoanele care se adună în jurul unui scop comun. Acestea pot fi formale (organizații) sau informale (persoane care nu fac parte dintr-o organizație)

Echipa de lucru se referă la grupuri formate din diferite departamente care au ca scop realizarea unui proiect. Instrumentele de lucru sunt:

diagrama Gantt pentru selectarea personalului din viitoarea echipă

grila de selectare a membrilor echipei din proiect

matricea cu responsabilități

diagrama Grantt pentru vizualizarea timpului de lucru

Etapele constituirii echipei sunt:

stabilirea structurii echipei care cuprinde selectarea coordonatorului, stabilirea categoriilor de personal implicate, mărimea echipei și timpul de lucru al membrilor din echipă

alegerea criteriilor de selectare a membrilor care ține cont de resursele educaționale, resurse utile în luarea deciziilor și resursele sociale adică oameni cunoscuți, cu relații și influență.

definirea rolurilor și a responsabilităților pentru fiecare membru al echipei.

3. Al treilea element îl constituie elaborarea programului. Etapele generale în vederea acestei abordări cuprinde:

analiza situației

identificarea problemelor și stabilirea priorităților

ierarhizarea problemelor de sănătate

elaborarea scopului și obiectivelor

formularea strategiilor alternative

estimarea bugetului

redactarea finală a programului

Elaborarea scopului și obiectivelor.

Scopul exprimă rezultatul final așteptat ca urmare a implementării unui proiect. Obiectivul reprezintă o situație la care se dorește a se ajunge într-o perioadă de timp. Este necesar ca obiectivele să fie cuantificabile și să se stabilească limite de timp pentru atingerea lor. În formularea obiectivelor se va specifica ce se va realiza, cât, când, cine va beneficia și unde anume se așteaptă rezultatul.

Formularea strategiilor alternative.

Strategia reprezintă „un grup de soluții și activități care pot fi aplicate la o problemă dată sau la un set de probleme”. Scopul este acela de a alege acele acțiuni care par cele mai adecvate pentru atingerea obiectivelor. Etapele în formularea alternativelor sunt stabilirea criteriilor pentru strategie, analiza strategiilor existente, revizuirea strategiilor existente și dezvoltarea de noi strategii.

Constituirea bugetului.

Bugetul reprezintă un element esențial fără de care nu se poate derula programul. El reprezintă o planificare a resurselor financiare pentru o perioadă definită de timp. Structura bugetului se calculează pentru fiecare etapă și activitate în parte și se centralizează în următoarele capitole:

cheltuieli de personal pentru care trebuiesc identificate persoanele și calificarea

cheltuieli cu echipamente și materiale

cheltuieli pentru utilitățile necesare

cheltuieli de suport logistic

cheltuieli neprevăzute (cca. 10%)

Redactarea finală a proiectului care va respecta etapele prezentate.

4. Implementarea proiectului constă în punerea în practică a planului de acțiune

după ce s-a obținut aprobarea derulării. Circa 60% din durata proiectului este ocupată de această activitate. Implementarea presupune parcurgerea următoarelor etape:

inițierea proiectului

detalierea și stabilirea orarului activității

stabilirea autorității și a ierarhiei

obținerea de resurse

controlul și coordonarea.

5. Monitorizarea, ajustarea programului. Monitorizarea reprezintă supervizarea și aprecierea timpului oportun pentru remedierea acțiunilor derulate defavorabil. Scopul monitorizării este de a asigura succesul proiectului.

6. Diseminarea rezultatelor are ca scop cunoașterea rezultatelor de către decidenți și toate persoanele interesate. Diseminarea poate fi periodică sau continuă utilizând buletine informative, reviste de specialitate, pagina de internet, fax etc.

7. Evaluarea proiectului este de fapt o judecată de valoare elaborată asupra unei intervenții, a unui serviciu din proiect. Acest lucru se poate face pe o evaluare normativă sau pe metode științifice în cadrul analizei aprofundate când este denumită cercetare evaluativă (R. Pineault)

2. Partea specială

2.1. Locul și rolul Secției de Hematologie

Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov a fost fondat în 1973 și, de-a lungul timpului a dezvoltat cu succes o gama larga de servicii medicale pentru persoanele din orasul Brasov, judetul Brasov si alte judete vecine. Spitalul are o structură pavilionara. Activitatea se desfasoara în cinci clădiri, inclusiv clădirea principală, care a fost construita în anii '70.

  Spitalul are peste 1700 de persoane angajate  – medici, asistente medicale, personal auxiliar și oferă standarde adecvate de tratament pacientului, în următoarele domenii: Medicina Interna, Gastroenterologie, Neurologie, Neurochirurgie, Chirurgie generală, Chirurgie plastica,  Chirurgie Maxilo-faciala, Chirurgie toracica, Chirurgie vasculară, Cardiologie, Endocrinologie, Cardiologie interventionala, Ortopedie si traumatologie, Diabet , Nutritie, Boli Metabolice, Hematologie, Reumatologie, Balneo-fizioterapie, Urologie, Oftalmologie, Oncologie si ORL.

Spitalul Județean s-a înființat prin unificarea mai multor unități sanitare existente la acel moment în oraș: Spitalul Judetean (edificiu nou construit), Spitalul Marzescu, Spitalul de Oncologie, Spitalul de boli deramato-venerice, Spitalele uzinelor Tractorul si Steagu Rosu, Centru de transfuzii sanguine, Statia de salvare, Centrul sanitar anti-epidemic, Centrul de stomatologie, si mai multe policlinici si dispensare comunale si orasenesti. Inca de la inceput spitalul a avut o structura pavilionara, partea tehnico-administrativa functionand in pavilionul central de pe str. Calea Bucuresti nr.25-27. 

            In perioada anilor 70-80, spitalul avea un numar de personal de circa 3000 de salariati si aproximativ 2000 de paturi.

                In prezent Spitalul Clinic Judetean de Urgenta are o structura aprobata ce cuprinde un numar de 915 paturi repartizate pe 33 sectii si compartimente .

Pe langa acestea functioneaza laboratorul clinic de analize medicale ,laboratorul de radiologie si imagistica medicala si serviciul de Medicina Legala. Spitalul functioneaza in 5 stationare: stationarul central, stationarul Astra, stationarul Tractorul, stationarul Marzescu si stationarul Oncologie. 

Spitalul are dotari de inalta performanta printre care 2 computere tomograf, un aparat RMN, un angiograf . In conformitate cu Ordinul Ministrului Sanatatii cu privire la clasificarea spitalelor Spitalul Clinic Judetean de Urgenta a fost incadrat in categoria a II a cu nivel de competenta inalt, care deserveste populatia judetului din aria sa administrativ-teritoriala, precum si din judetele limitrofe, cu nivel inalt de dotare si incadrare cu resurse umane, care asigura furnizarea serviciilor medicale cu grad mare de complexitate.

Conducerea Spitalului Județean de Urgență Brasov este asigurată dupa urmatoarea organigrama:

Sectia de Hematologie reprezinta una dintre cele mai importante sectii din cadrul SCJU Brasov din punct de vedere a costurilor dar si a consumurilor datorita adresabilitatii crescute si a patologiei hematologice in crestere.

Odata cu supraaglomerarea sectei si cresterea incidentei afectunilor hematologice este nevoie de o imbunatatire a diagnosticului la nivel de spital dar si o crestere a actului medical.

Odata cu aglomerarea medicilor scade timpul repartizat fiecarui pacient in parte iar odata cu identificarea unor noi metode de diagnostic creste necesitatea imbunatatirii dotarii laboratorului cu reactivi si analizoare noi ca sa se poate face fata noi metode de diagnostic.

Se impune decongestionarea sectiei si cresterea calitatii actului medical.

Se poate face o paralelă între o secție de spital precum cea de Hematologie și o structură organizatorică, deci o organizație.

Distingem și aici funcțiile unei organizații pe care trebuie să se dezvolte , precum:

funcția comercială

funcția de cercetare – dezvoltare

funcția de producție

funcția financiar contabilă

funcția de personal și resurse umane.

Toate aceste funcții generale se regăsesc în atribuțiile unei secții de spital, cu anumite particularități generate de specificul activității.

Funcția comercială este asemanata cu dorința și eforturile de promovare a produsului de sănătate, evaluarea calității acestor produse, dar si creșterea adresabilității pacienților la aceste servicii.

Pe lângă activitatea de îngrijire curentă a pacienților cu afecțiuni hematologice la nivelul secției de Hematologie de câțiva ani s-a implementat și cercetarea medicală. Acestea se realizează prin semnarea unor contracte de cercetare cu firme care studiază produse farmaceutice ce urmează a fi lansate pe piață. Aceste medicamente au primit aprobarea ANM, etica dar si EMEA, FDA pentru a începe desfășurarea de trialuri pe populație. Vorbim de trialuri de fază II a, II b, III, IV care aduc avantaje precum:

recunoașterea centrului ca unitate capabilă de a efectua aceste trialuri și conectarea la activitatea științifică internațională

creșterea nivelului de cercetare

asigurarea de resurse financiare complementare pentru spital

resurse financiare pentru membrii echipei de cercetare

cursuri de instruire a membrilor echipei ( precum GCP – good clinical practice) precum și o permanentă actualizare a informației medicale

accesul pacientului la medicatie noua si tratmente noi care controleaza afectiuniile hematologice mult mai bine

urmarirea si tratarea pacientului conform standarde internationale

accesul la informatia medicala se face prcoce

Tot pe această linie a cercetării și dezvoltării trebuiesc menționate participările la manifestările medicale interne și internaționale. Astfel toți membrii colectivului de medici participă la congresele interne de profil precum și la congresele internaționale. Ca urmare a acestor participări au fost implementate o serie de metodologii de lucru care au ridicat gradul profesional și terapeutic pentru pacienți.

Desemenea in ultima perioada s-au dezvoltat din ce in ce mai multe site-uri de profil la care medicul are acces la informatie medicala noua si la cursuri on-line. Ca si exemplu putem sa oferim: www.clinicaloptions.com, http://inpractice.com/.

Funcția de producție poate fi asimilată cu practica medicală. Este știut că actul terapeutic este costisitor. Pornind de la această constatare putem afirma că urmărind programele terapeutice aplicând ultimele protocoale enumerate la diferitele manifestări științifice se poate optimiza actul medical și sub aspect financiar.

Funcția financiar contabilă devine o funcție importantă a actului managerial, ea stă la baza contractului de management semnat între managerul de spital și șeful de secție. Acesta are obligația de a urmării numărul cazurilor internate, perioada de spitalizate, costurile per caz în așa fel încât cheltuielile să nu depășească veniturile. Este un punct important al contractului. Această balanță financiară va influența direct și retribuția personalului, numărul angajaților.

Funcția de personal sau resurse umane se referă și la gradul de specializare al personalului ceea ce atrage o mai bună rezolvare a cazurilor, reducerea cheltuielilor și crește gradul de profesionalism. Se impune astfel o selecție serioasă a personalului, delegarea unor atribuțiuni medicale pentru a degreva medicul de aspectele medicale suplimentare. Pregătirea unei echipe bune de management al pacientului care se suprapune cu noțiunea de nursing calificat va genera o staționare mai redusă în secție și deci reducerea costurilor.

Statutul secției de Hematologie s-a modificat în decursul timpului, de la compartiment în cadrul secției Interne I, în secție de sine stătătoare cu posibilitatea de a interna și externa direct până la statutul de unitate prestatoare de servicii, neinfluențată direct ci prin serviciile pe care le efectuează. Concomitent, atașat secției, funcționează în Ambulatoriul Spitalului – Cabinetul de Hematologie.

2.2.Managementul schimbării

O provocare la care trebuie să facă față sistemul sanitar și implicit secția Hematologie este schimbarea. Managementul schimbării reprezintă o componentă esențială a sistemului prin faptul că și asistența sanitară poate intra într-o manifestare de rutină. Schimbarea este o provocare căreia va trebui să-i facă față atâta conducerea cât și personalul.

În primul rând schimbarea trebuie realilzata într-o manieră programată, planificată cu scopul de a îmbunătății metodele de lucru și eficiența. Aceste schimbări sunt controlate de către secție. De asemenea, schimbarea și gestiunea schimbării se referă și la repercusiunile generate de modificări legislative, impactul asupra personalului, modul de receptare a schimbării.

Schimbările pot fi minore, fără a produce distorsiuni în vechea metodă de lucru, dar pot fi profunde, cu mare impact când chiar locația secției poate fi pusă în discuție.

Scimbarea trebuie sa fie în mai multe feluri pornind de la metoda empirico rațională, educativă, coercitivă sau consensuală. Toate aceste metode prezintă avantaje și dezavantaje. Este de preferat aplicarea în context a metodelor, pornind de la colaborare și până la metoda coercitivă dacă metodele de dialog, consensual, educative nu pot rezolva diferendele.

În procesul managementului trebuiesc evidențiate cauzele rezistenței din partea angajaților la schimbare. Ce duce le rezistenta la schimbare are o cauza subiectiva suau obiectiva si determinarea lor prealabilă a lor poate determina modalitatea de rezolvare și deci metoda optimă de utilizat.

Necesitatea introducerii unor modificări la nivel de unitate sau secție întâmpină rezistență datorită umor elemente precum:

teama de necunoscut

teama de locul de muncă

modificarea obiceiurilor de viață

dependența față de alții

coeziune de grup

nostalgia trecutului cu ale cărei reguli sunt obișnuiți.

Resusrele umane la nivelul sectie de hematologie sunt repartizate in felul urmator:

Medici-3

Asistente 11

Infirmiere 6

Îngrijitor 1

Brancardier 1

Analiza problemelor de management pe segmente ale sistemului sanitar ne arata o situație diferită în ceea ce privește mecanismele și posibilitățile de realizare a managementului. Acest fapt derivă din elemente de natură obiectivă care ridică obstacole serioase în calea realizării manageriale finale.

O analiză a fenomenelor ne arată poziții diferite ale secției, spitalului și al sistemului. Problematica este cu totul diferită. Putem face o comparație cu economia unde macroeconomicul are unele reguli bine definite în timp ce microeconomicul, în cazul nostru spitalul și respectiv secția are puține elemente cu care pot opera.

„Un principiu al managementul are o componentă legată de buget, alta legată de resursele umane și alta legată de obiectivele stabilite. Pe baza acestor componente managerul își fixează obiectivele în vederea optimizării și obținerii de profituri pe baza legilor economiei de piață. Acest concept nu poate funcționa la nivel microsanitar din mai multe motive.

managerul nu are posibilitatea de a influența bugetul. Este o declarație care trebuie analizată temeinic. Se postulează că o politică bine dirijata a numărului de cazuri rezolvate, o bună codificare a cazurilor poate aduce un buget sporit. Afirmație adevărată dacă managerul de secție și-ar putea programa numărul de cazuri internate. Realitatea ne demonstrează că acest element nu poate fi realizat având în vedere evoluția aleatorie a cazurilor prezentate, a imposibilității refuzării internărilor în momentul în care se realizează numărul de cazuri.

O alta cauză este reprezentată de modul de contractare al cazurilor care nu ține cont de posibilitățile reale de rezolvare și de adresabilitate. Se creează un element de frânare a sporirii bugetului. Aici este vorba de existența cererii, a ofertei dar nu intră în nevoile finanțatorului.

Altă cauză o reprezintă tariful care este fixat de finanțator (asigurator) și nu de către ofertantul de servicii, lucru care nu se petrece în nici o relație de tip economie de piață”

Există protocoale terapeutice la nivelul secției. Constituirea acestor protocoale este o cerință imperioasă pentru a încerca o uniformizare a terapiei, a cheltuielilor precum și un instrument de forțare a finanțării. Pe de altă parte protocoalele în medicină sunt dificil de pus în aplicare prin faptul că există un fapt postulat în medicină că nu există boală ci bolnav. Cu toate astea multe sisteme sanitare din lume își desfășoară activitatea pe baza protocoalelor. Aici intervine un alt factor și anume recunoașterea acestor protocoale de către toate părțile implicate, adică de colegiul medical, de casa de asigurări și de către sistemul judiciar.

Resursele umane constituie un instrument de bază a managerului într-o piață liberă este un termen cu puține componente flexibile în actuala legislație. Explicația o constituie existența normativelor de încadrare care limitează practic ajustarea nevoilor secției atât în domeniul personalului medical cât și auxiliar. Repercusiunile asupra asistenței medicale sunt multiple ridicând nemulțumiri din partea pacienților și a personalului care este suprasolicitat, element care creează nemulțumiri, tensiuni între colegi și în final determină reducerea calității muncii prestate.

La nivelul spitalului nu există posibilitatea de a se face internări de zi (absența contractului cu casa de asigurări) ceea ce produce aglomerația din secție, ceea ce duce la imposibilitatea de a efectua igienizarea secției (dezinfecție, formolizare), risc de infecții la pacienții imunodeprimați și nu în ultimul rând la nemulțumiri din partea cadrelor sanitare medii

Existența contractelor de muncă pe perioadă nedeterminată face să scadă interesul pentru activitatea desfășurată, reduce concurența, scade eficiența și interesul pentru autodepășire, pentru perfecționare, etc.

Existența unui aparat auxiliar numeros pe undeva justificat de birocrația imensă pe care o presupune sistemul public de gestiune a banilor. În acest domeniu aplicarea externalizării la unele servicii ar putea reduce din presiunea exercitată asupra bugetului.

2.3.Asigurarea și evaluarea calității îngrijirilor și serviciilor de sănătate

În gestionarea serviciilor de sănătate, calitatea este posibilă pe măsură ce se pot deosebi furnizorii între ei și când se poate interveni în mecanismul cererii și ofertei de servicii.

Noua liberalizare a medicinii în România va permite în timp, dispariția monopolului deținut de marile unități sanitare și impunerea prin calitate, a unor noi ofertanți de servicii medicale, pentru care va trebui să concepem anumite criterii, pentru a se compara între ei.

Calitatea este văzută diferit de diferiți actori din sistemul de sănătate, dar esența calității constă în echilibrul dinte beneficiile și prejudiciile aduse sănătății pacientului.

În acest caz, accentul se pune pe satisfacția personală a pacientului fată de serviciile medicale oferite. El are acces liber la medicul ales, iar, referitor la relația medic-pacient, așteptările pacientului primează întotdeauna.

În sinteză, satisfacția pacienților este în strânsă legătură cu:

Amabilitatea personalului implicat: medic, asistentă, personal auxiliar de la fișier

Timpul și efortul consumat de pacient pentru deplasarea la medic

Acceptarea sau nu a serviciului medical de către pacient

Timpul de așteptare pentru consultație

Durata consultației

Gradul de informare a pacientului asupra serviciului existent

Calitatea serviciului așa cum este el percepută de către pacient

Nivelul de cunoștințe asupra prevenției unei boli

Nivelul de cultura sanitară

Gradul de înțelegere a recomandărilor făcute

Complianța pacientului și respectarea regimurilor sau tratamentului

Modul de plată – plățile pot fi făcute prin casele de asigurări sub forma co-plăților, sau integral suportate de pacient

Aprecierea calității se face prin:

Performanță- reprezintă gradul de realizare al obiectivelor prestabilite de catre medic cu implicarea pacientului in decizia medicala

Eficacitatea indică în ce măsură rezultatele obținute sunt cele scontate, indiferent de resursele consumate- pacientul conteaza si actul medical trebuie sa fie in directia aceasta

Eficiența – reprezintă reflectarea în costuri a performanței, indicând dacă serviciile au fost sau nu produse cu minimă alocare de resurse materiale, financiare sau umane.

Calitatea nu poate fi determinată, ci numai apreciată; iar aprecierile se pot face prin diferite metode și abordări.

Prima abordare este orientată spre identificarea problemelor. Problemele se clasifică în funcție de anumite priorități, apoi sunt evaluate în funcție de posibilitățile de influențare, fie prin acțiuni ale furnizorului, fie ale consumatorului de servicii.

Faptul ca la ora actuala sectia este supraaglomerata, lipsa investigatiilor necesare diagnosticului dar si lipsa tratamentelor necesare dar si lipsa personalului medical face ca actul medical sa fie mult sub asteptari. Scopul este imbunatatirea act medical si decongestionarea sectiei ceea ce aduce chelutieli mai reduse prin reducerea aparitiei de infectii .

S-a generat diagrama cauza-efect:

Dintre acestea cele mai importante cauze pentru un act medical de calitate joasa sunt:

S-a intocmit diagrama PARETO.

Se impune marirea numarului de paturi si a numarul de asistente.Responsabil de aceasta actiune este Consiliul Judetean. Termenul de rezolvare este 6 luni.Bugetul trebuie sa vaina de la consilul judetean sub structura caruia se afla Spitalul Judetean.

Deasemnea achizitionarea de reactivi pentru flowcitometrie de care este respnsabil seful de sectie laborator impreuna cu consilul medical al spitalului care trebuie sa aprobe bugetul pentru aceasta achizitie.Acest fapt trebuie sa se realizeze de catre seful de laborator in urmatoarele 6 luni.Resursele se pot obtine de contracatele de studii clinice desfasurate pe sectie care cresc bugetul sectei.

Abordarea orientată spre norme se referă la identificare normelor ce reies din legi, regulamente sau protocoale.

Abordarea orientată spre scopuri identifică inițial scopurile fixate de sistem sau indivizi, apoi fixează obiectivele specifice acestor scopuri.

‚Aprecierea calității după O.M.S.:

Acreditarea externă – procesul prin care o Agenție sau Organizație evaluează și apreciază un program de studii sau o instituție, ca îndeplinind anumite standarde predeterminate.

Standardul – nivele ale performanței de calitate stabilite de către profesioniști

Criterii – elemente descriptive ale performanței sau comportamentului furnizorului sau stării clinice a pacientului, care reprezintă o situație satisfăcătoare foarte bună, sau excelentă

Ghiduri de practică (protocoale, algoritmi etc.) – instrument descriptiv sau specificație standardizată pentru îngrijirea unui pacient tipic, într-o situație tipică, elaborat printr-un proces formal, care utilizează cele mai avansate studii, cu privire la eficacitatea metodelor și opinia experților.

Audit clinic – analiza clinică și sistemică a calității îngrijirilor de sănătate (proceduri de diagnostic și tratament, utilizarea resurselor și rezultanta acestora în termeni de stare de sănătate a pacientului

Peer review- evaluarea calității îngrijirilor de sănătate făcută de persoane egale în grad cu cele care au făcut îngrijirile.”

Tipuri de criterii:

Criterii de structură ( descriu resursele necesare pentru atingerea standardului)

clădire, echipament, mediu fizic

servicii auxiliare (spălătorie, bucătărie, farmacie, laborator,)

personal (număr, calificare, experiență)

informații (politici, proceduri, reguli, regulamente interne)

sistemul organizatoric

Criterii de proces (ce trebuie făcut pentru a atinge standardul )

evaluarea tehnicilor și procedurilor

metode de oferire a îngrijirii (număr vizite, timpul petrecut la vizite, număr consultații)

metode de intervenție (proceduri)

metode de înregistrare a datelor medicale

modul de utilizare al resurselor, etc.

Criterii de rezultate

rata externărilor

rulajul per pat de spital

rata de supraviețuire

gardul de satisfacție al pacientului

coordonarea și continuarea îngrijirii

îmbunătățirea stării de sănătate

Măsurarea standardelor. Surse de date:

foaia de observație

foaia de tratament

registrul de consultații

registrul de programări

registrele de la laborator/radiologie

anchete privind gradul de satisfacție al pacientului

interviuri luate pacienților

reclamații scrise

rapoarte (incidente)

observarea directă

procese verbale ale ședințelor mai importante

Structuri organizatorice implicate în supravegherea calității serviciilor de sănătate:

Ministerul Sănătății – reprezintă instituția guvernamentală, ce garantează realizarea programelor acceptate de guvern, privind sănătatea populației. Organizează și răspunde de funcționarea la nivel calitativ, a tuturor serviciilor de sănătate, publice și private din România. Ministerul Sănătății deține de asemenea funcții cheie în domeniul formării profesionale și a perfecționării personalului medical.

Casele de Ajutor de Sănătate – finanțează serviciile de sănătate, după niște principii, ce rezultă din spiritul și esența legii.

Institutele de Sănătate Publică – reprezintă prin specialiștii lor, deținătoarele posibilelor reguli ale ”jocului”, în relația dintre furnizor, consumator și plătitorul de servicii de sănătate.

Inspectoratele de Medicină Preventivă și Poliție Sanitară – au rol în supravegherea aplicării standardelor, privind condițiile de funcționare ale unităților sanitare. Acestea se realizează prin activitatea de autorizare a funcționării unităților și subunităților sanitare.

Rețeaua de Medicină Legală

Colegiul Medicilor din România, cu următoarele atribuții:

– apără demnitatea și promovează interesele membrilor săi

– asigură aplicarea legilor și regulamentelor care organizează și reglementează exercițiul profesiei de medic

Societatea Științelor Medicale – reprezintă partenerul ideal pentru comisiile de specialiști din M.S., în vederea stabilirii politicii sanitare din domeniul pe care specialitatea îl reprezintă

O.N.G.-urile (Organizațiile non-guvernamentale) – sunt privite ca reprezentat al consumatorului de servicii de sănătate. Gestionând plângerile pacienților ce se adresează acestora, Organizațiile Non- Guvernamentale devin depozitarele unor informații privind fenomenul non- calității.

2.4.Managementul financiar

Capitolul cel mai sensibil al contractului de management îl constituie bugetul de venituri și cheltuieli. Ca la orice firmă acest capitol este esențial în supraviețuirea sau dezvoltarea firmei, în cazul nostru secția de spital.

Pentru constituirea bugetului de venituri și cheltuieli pe pat de hematologie trebuie să se țină cont de:

La aceste cheltuieli se adaugă cheltuielile spitalului cu:

alimentația

paza

servicii terasă

lucrările de întreținere

Toate cheltuielile spitalului se descarcă pe numărul de paturi. De aici rezultă costurile pe zi pe pat. La nivel de Hematologie acestea se ridică la 211, 68 RON la care se adaugă medicația.

După cum se știe plata se face pe cazul rezolvat care are o sumă fixă în funcție de tipul secției. Această sumă se indexează cu indicele de complexitate al cazului. Acesta poate crește sau reduce suma alocată. Sunt secții care nu pot realiza indicele de 1 de unde rezultă un venit diminuat. Alte secții cum este Hematologie realizează excedent prin profilul lor. La nivel de unitate în întregime se pot face ajustări. Acestea însă vor nemulțumii secțiile aducătoare de fonduri care se văd astfel frustrate.

Contractul de management prevede alocarea unei sume care se constituie în capitolul intrări. Din această sumă managerul va trebui să gestioneze achiziția de medicamente și materiale sanitare. De asemenea una dintre prerogativele șefului de secție va fi și stabilirea cuantumului de retribuție al personalului pe baza unei grile care conține minimul și maximul de retribuție. Managerul va avea posibilitatea de a crește sau reduce retribuția cu până la 50%. Nu este clar încă dacă fondul de personal va fi inclus sau nu în suma alocată secției.

Costurile serviciilor urmăresc pacientul și se descarcă la nivel de secție în funcție de DRG și ICM.

O altă sursă de venit o constituie cercetarea științifică. Aceasta se desfășoară prin spital în contract cu o firmă internațională și se referă la studiile de fază II și III de aplicare a unor medicamente care au depășit stadiul de laborator și intră în studiu clinic. Aceste contracte aduc resurse financiare spitalului și persoanelor participante la studiu.

2.5.Profilul Managerului

„În conformitate cu legislația actuală șeful de secție devine și manager. În acest fel rolul lui îl depășește pe cel de conducător științific și profesional de până acum căpătând o mare valență managerială în contextul unui buget acordat. Caracteristicile managerului sunt diferite de ale unui lider. Un manager este mai formalist, își desfășoară activitatea de conducere printr-o rețea de subordonați. Modul de conducere al managerului are două stiluri.

Stilul democratic

Stilul autoritar

Având în vedere necesitatea uni climat degajat, sincer între manager și subordonați este recomandat stilul democratic bazat pe onestitate, încredere între toți membri colectivului, intraajutorare, autocontrol și o coordonare științifică din partea managerului. „

2.6.Modalități propuse pentru îmbunătățirea actului de conducere

Dacă ținem cont de existența unui contract de manageriat al șefului de secție în care elementul esențial este încadrarea în buget trebuie analizate toate activitățile secției cu găsirea pârghiilor de realizare a unor servicii de calitate în contextul utilizării raționale a bugetului. Propun spre analiză următoarele aspecte:

2.7.Protocoale terapeutice pentru secția de Hematologie

Istoria protocoalelor începe în Statale Unite în secolul XX. Ele au fost create de specialiști pe diferite specialități în dorința de a uniformiza terapia pacienților iar pe de altă parte ca o necesitate de protecție contra ofensivei avocaților. Aceste protocoale sunt întocmite de specialiști de mare valoare și sunt aprobate de către conducerea spitalelor și de către Colegiul Medicilor. Scopul este de a consolida deciziile medicale, pentru a ușura terapia. Pe lângă aceste avantaje se desprinde un altul legat de planificarea medicamentelor necesare. Fiecare secție știe câte cazuri are anual și astfel se face și o economie în aprovizionare, o planificare eficientă a medicamentelor și în final o economie financiară.

Avantajele sunt și în ceea ce privește aprovizionarea cu materiale sanitare care sunt și ele incluse în aceste protocoale. Costul acestora fiind mare, se poate face o planificare judicioasă și o selecție a firmelor ofertante.

Ca orice metodă și aceste protocoale prezintă și dezavantaje:

Medicina fiind un pic de artă, protocoalele distrug această poezie a medicinii

Se spune pe de altă parte cu deplină satisfacție că „nu există boli ci bolnavi”. Practica ne demonstrează că fiecare bolnav are un comportament special, un mod diferit de reacție din partea organismului de unde o dificultate în această șablonizare terapeutică.

Nu toate afecțiunile pot fi incluse în astfel de șabloane, însă majoritatea afecțiunilor pot fi încadrate în special pe patologii clar definite.

Hematologia beneficiază de introducerea protocoalelor de diagnostic și tratament. Acestea sunt fixate cu ocazia congreselor internaționale pe diferite tipuri de afecțiuni

Protocoale terapeutice pentru bolile limfoproliferative acute și cronice

Protocoale terapeutice pentru bolile mieloproliferatice acute și cronice

Protocoale terapeutice pentru sindroamele mielodisplazic

Protocoale terapeutice pentru anemia aplastică

Protocoale terapeutice pentru hemofilie

Protocoale terapeutice pentru anemiile hemolitice congenitale (talasemie, sferocitoză ereditară)

2.8.Protocoale terapeutice pe antibioterapie

După statisticile existente 54% din costurile legate de medicație se constituie în terapia antibiotică. Dacă la nivelul unui an se raportează 3000 de infecții se ridică întrebarea de ce sunt 35000 de terapii antibiotice. Totul rezidă dintr-o deficiență de administrare a antibioticelor.

Printre cauzele acestei administrări abuzive pot fi identificate următoarele

– idee de prevenție a unei infecții posibile în mediu de spital

– siguranța medicului că a dat de toate și deci este o terapie bună

– teama de infecții

– prelungirea terapiei peste limitele acceptate de protocoale neexistând siguranța antisepsiei.

Există în prezent tentative de raționalizare a terapiei antibiotice și asta nu numai pentru factorul economic, dar în special pentru că ne confruntăm cu o creștere alarmantă a fenomenului de rezistență la antibiotice. Diferitele scheme propuse se bazează pe identificarea populației bacteriene, stabilirea sensibilităților, eliminarea antibioticelor cu procent mai mic de sensibilitate, identificarea precisă a cazurilor septice și în final alegerea antibioticului cu procentul cel mai bun.

Determinarea florei bacteriene impune o dotare tehnică modernă cu aparatură de tip VITEC ce poate determina concentrația inhibitorie minimă, tipul microbian și ceea ce este esențial timpul redus de identificare. Costurile acestor teste vor fi eficientizate printr-o terapie antibiotică țintită, deci cu eficiență mare clinică.

Pe de altă parte alegerea trebuie să se bazeze pe datele clinice. Pacienții cu afecțiuni hematologice sunt imunodeprimați prin afecțiunea respectivă sau secundară neutropeniilor uneori severe postchimioterapie, întâlnindu-se destul de frecvent infecțiile nozocomiale (acestea și datorită aglomerării de pe secție), stări septice uneori severe, șoc septic (hipotensiune) și MODS (suferință organică multiplă) și MSOF (insuficiență organică multiplă).

Când și ce dăm sunt întrebări care odată puse pot determina o conduită corectă. Este motivul pentru care am propus următoarea schemă de solicitare antibiotică

Acest tip de protocol antibiotic are rolul de a discerne cu atenție tipul de antibiotic solicitat. Eficiența determinată de acest protocol decurge din

– utilizarea rațională a antibioticelor

– reducerea prescripțiilor având în vedere filtrele impuse de protocol

2.9.Managementul transfuziilor sanguine (indicații, contraindicații și cost)

Transfuziile cu sânge integral sunt rar folosite în Hematologie. Sângele și derivatele de sânge au indicații precise. Sângele proaspăt se folosește în pancitopeniile severe din aplaziile medulare sau pancitopenii severe induse de polichimioterapia administrată în special în leucemiile acute.

Cel mai frecvent este folosită masa eritrocitară (MER) în anemiile de diferite cauze. De multe ori se folosește MER aleasă la pacienții politransfuzați și care prezintă anticorpi iregulari (izoimunizare). MER aleasă sau eritrocite spălate sunt pregătite la Centrul de Recoltare și Donare de Sânge Brașov prin testele de compatibilitate de la mulți donatori și test Coombs direct și indirect pentru detectarea anticorpilor. MER se administrează frecvent la pacienții cu anemii hemolitice congenitale (talasemie majoră), sindroame mielodisplazice, anemie aplastică.

Masa trombocitară se administrează la pacienții cu sindroame hemoragipare manifeste prin trombocitopenii severe (PTI, LA, SMD etc.)

Masa leucocitară se administrează la pacienții cu leucopenii severe febrile (agranulocitoză).

Plasma proaspătă congelată în sindroame hemoragice congenitale (hemofilie, boală Von Willebrand) sau câștigate prin deficit de factori plasmatici (insuficiență hepatică, CID, fibrinoliză) sau trombocitari ( trombocitopenii).

Crioprecipiataul este folosit în tratamentul hemofiliei A.

Pentru reducerea transfuziilor de sânge și a derivaților de sânge se impune:

Diagnosticul corect al cauzei anemiei, anemii carențiale pentru care se administrează preparate de fier în anemia feriprivă, vitamina B12 în anemia megaloblastică Biermer, acidul folic în anemii megaloblastice, SMD

Tratamentul cu factor VIII în hemofilia A și cu factor IX în hemofilia B curativ și profilactic, renunțându-se la PPC sau crioprecipitat cu efect redus asupra accidentelor hemoragice, volum crescut pentru același efect, risc de transmitere virus hepatitic B, C.

În caz de inhibitori de factor VIII, IX se folosește în hemoragiile cu risc vital sau intervenții chirurgicale novoseven (factor VII).

Pentru anemia instalată la pacienții cu hemopatii maligne după chimioterapie se utilizează preparate de eritropoetină (de exemplu neorecormon) care stimulează eritropoetină și reface masa eritrocitară.

2.10.Terapia nutrițională enterală și parenterală cu impact asupra zilelor de spitalizare

Conform unor concepte medicina este un sector cu pierderi, un sector care consumă și nu aduce beneficii. Este adevărat dacă o privim ca o entitate separată ruptă din tot contextul social în care-și desfășoară activitatea. Aici mă refer la implicațiile financiare ale persoanelor redate vieții sociale. Timpul în care este redată o persoană societății creează pe undeva resurse financiare.

În acest context se înscriu și manevrele medicale care chiar dacă pe timp scurt sunt costisitoare, per toată perioada de spitalizare devin beneficii prin externarea mai rapidă. Se știe că într-o perioadă postagresivă (postchimioterapie) organismul intră în fază catabolică cu apelare la rezerve. Acest lucru determină un consum mare de elemente energo plastice. Pentru a crește capacitatea de luptă a organismului și implicit regenerarea este imperios necesară virarea metabolismului la anabolism. Acest lucru presupune pe lângă alte proceduri medicale administrarea de nutrienți. Aceștia pot fi administrat pe cale:

– parenterală totală

– parenteral enteral

– enteral.

Administrarea de soluții parenterale și sau enterale special pregătite pentru patologia respectivă duce la o recuperare mai rapidă a pacientului, cu reducerea timpului de staționare în spital, realizându-se economii însemnate. Rezultă că o astfel de abordare a pacientului este benefică însă costurile sunt mari. Este evident că sprijinul economicului se obține mai greu cu toată documentația prezentată. Este rolul managerului de secție să implementeze protocoalele medicale în concordanță cu ghidurile mondiale existente.

2.11.Managementul resurselor umane

În domeniul sanitar resursele umane trebuie să reprezinte variabila fundamentală care condiționează strategia organizațiilor de sănătate. Importanța managementului resurselor umane derivă din faptul că indiferent de nivelul resurselor financiare sau tehnologice, în lipsa unor performanțe umane nu va determina o eficiență a serviciului. De asemenea, calitatea serviciilor depinde de gradul de perfecționare a personalului. În sectorul sanitar, la nivel de unitate sau de secție calitatea resursei umane este factorul care definește în final performanța. Aici este vorba de capacitatea rezolvării cazurilor complexe ceea ce va genera și finanțări mai bune din partea casei de asigurări.

Este motivul pentru care managementul resurselor s-a schimbat în ultima perioadă punând accent pe:

latura strategică. Este în interesul fiecărei organizații (spital în cazul nostru) de a deține un personal performant, servicii performante. În acest sens funcționează identitatea de interese din ambele părți, conducere și personal.

este integrat în politica de personal, adică este implicit, organizația răspunzând în mod flexibil la nevoile angajaților. În acest sens fiecare component al organizației sanitare este privit ca un participant activ.

participarea indivizilor la elaborarea strategiei organizației. Acest lucru este prevăzut și în legea sanitară care exprimă implicit rolul personalului prin mecanismele de reprezentare (consiliul medical) la elaborarea politicii sanitare, a resurselor financiare, planificarea de dezvoltare profesională etc.

Din analiza modelelor de gestiune a resurselor umane descrise de Guest remarcăm că în prezent în sistemul sanitar funcționează modelul birocratic. Acest tip de model nu poate performa fiind închistat într-o coordonare centralizată, în care rolul individului ca participare și recompensă este limitat.

În conformitate cu legile emise de către Ministerul Sănătății, în concordanță cu solicitările Comisiei Europene, descentralizarea sistemului sanitar va devenii realitate. În acest context rolul de manager al unităților sanitare va fi preluat de către comunitatea locală reprezentată de consiliul județean pentru unitățile de interes județean. Acest consiliu va stabilii împreună cu factorii medicali profilul unității, categoriile de servicii acordate populației și implicit de aici va decurge și politica de personal.

Este modalitatea prin care comunitatea locală își dezvoltă complexitatea serviciilor medicale acordate în funcție și de resursele financiare puse la dispoziție.

Decurge evident din această prezentare caracterul politic și de responsabilitate ce decurge din aceste prevederi. În acest context se înscrie și nominalizarea managerului de spital și chiar a șefilor de secții. Acest proiect poate funcționa pe diferite grade de performanță, existând riscul unor decizii de coloratură politică, deschide calea unor vendette cu substrat politic. Intervine aici modul în care reprezentanții din consilii sunt nominalizați, gradul de obiectivitate al lor și nu în ultimă instanță gradul de discernământ al electoratului.

„De fapt abordarea politicii de personal aparține Ministerului Sănătății și Ministerului Învățământului care fac programarea și instruirea personalului medical. Aceste ministere au obligația de a găsii modalitățile de cointeresare în țară a tinerilor specialiști.

În privința planificării resurselor umane se întâmpină dificultăți din mai multe cauze:

personal calificat în număr insuficient.

dezvoltarea insuficientă a unor specialități costisitoare pentru care în prezent asistăm la un exod al pacienților.

lipsa de coordonare dintre curicula Ministerului Învățământului și necesitățile practice (eficiența pregătirii). Aici mă refer la eficiența pregătirii cadrelor medicale medii. Avem Facultatea de Asistenți de 4 ani. Sistemul sanitar așteaptă cadre medii cu înaltă pregătire profesională, direcționată pe necesitățile ridicate de sistem. Cu toate acestea, aceste cadre fac o pregătire generală, nivelul lor de cunoștințe nu depășește cu nimic pe cel al fostelor asistente. Se ridică problema eficienței utilizării timpului și al banilor consumați cu această pregătire. Acest aspect al necorelării între învățământ și sistem este cunoscut de organizatorii de sănătate .

migrația forței de muncă

instabilitatea specialiștilor.

imposibilitatea acordării unui spațiu de locuit pentru tinerii specialiști a căror retribuție nu le permite achitarea taxelor pentru chirie. Inexistența spațiului locativ îndepărtează mulți tineri de anumite locații.

nivelul salarizării.”

O problemă cu care se confruntă toate serviciile medicale este cea a personalului, adică încărcarea cu personal mediu și auxiliar care să asigure o bună deservire a pacienților. Este cunoscut faptul că un tratament bine condus nu are șanse mari de reușită în absența unui plan de nursing care se efectuează cu un personal mediu bine calificat.

Secția de Hematologie a spitalului are în prezent 11 de asistente care deservesc 25 de paturi în trei schimburi. Repartizarea pe ture este cu o asistentă la 7 paturi în schimbul unul, tura 2 și 3 fiind deservită de către o asistentă. Această situație este valabilă fără a include concediile de odihnă și medicale. În realitate în tura de dimineață a unei asistente îi revin un număr de 14 bolnavi, datorită adresabilității crescute, curelor polichimioterapice care trebuiesc efectuate conform protocoalelor terapeutice.

Politica de personal nu ține de secția respectivă, ea este apanajul serviciului personal în limitele schemei stabilite de către Ministerul Sănătății în cadrul programului de descentralizare. Consider că se impun unele modificări în ceea ce privește managementul resurselor umane. Acest punct este un element esențial al managementului. Cum se poate efectua un management eficient fără libertatea politicii de personal? Printr-un calcul am stabilit că plătind gărzile efectuate de asistentele medicale și renunțând la libere se reduce cu 10% schema de personal. Evident că liberele sunt necesare după un serviciu de gardă într-un serviciu dur ca cel din hematologie.

Resursele sistemului românesc sunt limitate și nu permit creșterea personalului sanitar, dar dacă se dorește îmbunătățirea asistenței medicale va trebui să se țină cont de acest aspect. O cercetare a ceea ce se petrece în sistemul sanitar al țărilor la care dorim a ne alinia arată imensa diferență de personal.

2.12.Indicatori de performanță ai managementului spitalului public

2.12.1.Indicatorii de eficiență pentru paturile de spital

„Nivelul de ocupare al paturilor. În sistemul informațional acest indicator poate fi exprimat prin numărul de zile pe an, în care patul este ocupat, dintr-un total de 365 zile sau procentual, considerând că cele 365 zile reprezintă 100% . Un grad de ocupanță de 300 zile pe an (82%) este considerat ca fiind necesar pentru a satisface criteriile de eficiență. Analiza trebuie făcută diferențiat pentru diferite specialități clinice. Pentru secțiile cu un nivel de ocupare a paturilor mai mic de 50% trebuie reconsiderată rațiunea lor de a exista!

Durata medie de spitalizare. Indicatorul interesează atât medicul ( ca durată medie de tratare a unei afecțiuni), cât și pe gestionarul spitalului, influențând costurile.

Mortalitatea intraspitalicească la 100 de bolnavi internați. Acest indicator va atrage prin posibilitatea efectuării de comparații, între secțiile de aceeași specialitate clinică și între unități sanitare similare.

Rulajul bolnavilor pe pat. Corespunde numărului de bolnavi ce revin pe un pat, pe an.”

2.12.2.Indicatori financiari

Reprezintă cheltuielile totale (cuprinzând hrana, investițiile, energia, materialele sanitare, medicamentele etc.) sau defalcat, cheltuielile pe medicamente ce revin pe pat, pe un bolnav și pe zi de spitalizare.

Interpretarea lor se face la fel, pentru secțiile de aceeași specialitate clinică și pentru unitățile similare. Acești indicatori sunt importanți pentru economiști și decidenți, care în general produc nemulțumiri în rândul medicilor și cadrelor medii, datorită tendinței de raționalizare a consumurilor și limitării costurilor.

Trebuie menționat faptul, că în cadrul cheltuielilor pe un pat, pe un bolnav sau pe o zi de spitalizare, cheltuielile medicale propriu-zise nu ocupă primul loc. O analiză obiectivă arată că salariile personalului reprezintă aproximativ 70% din cheltuieli, iar cheltuielile pe medicamente reprezintă încă 10% din cheltuielile totale.

2.12.3.Calitatea diagnosticului

Se referă la concordanța dintre diagnosticul stabilit în ambulatoriu și cel stabilit în spital la data internării.

Alți indicatori se referă la concordanța dintre diagnosticele la internare, externare, anatomo-patologic, etc.

Gradul de satisfacție al pacientului

Au fost identificate în principal trei elemente care exprimă viziunea acestora față de serviciile oferite în spital și anume:

calitatea interrelației dintre pacient și cel care îl îngrijește

alimentația în timpul internării

gradul de curățenie din spital

În procesul de comparare a diferitelor spitale sau secții, prin acest set de indicatori, trebuie să se țină seama de profilul unității, de serviciile asigurate și de gradul de competență al spitalului, iar compararea trebuie făcută, între secții clinice și/sau unități sanitare similare.

Rezultatul final al măsurării activității unui spital îl reprezintă observarea cantitativă și calitativă a rezultatelor care se poate traduce într-o serie de indicatori de utilizare eficientă a resurselor.

Există o listă variată de indicatori ai activității unui spital, cei mai importanți fiind:

Cantitate de factori de producție: ore lucrate medici, personalul auxiliar, medicamentele administrate, ca indicatori agregați

Cantități de servicii medicale individuale efectuate: numărul examinărilor, consultațiilor, operațiilor, injecțiilor, măsurarea temperaturii, ca indicatori individuali

Numărul de zile spitalizate, depinzând de specificul fiecărei boli în parte.

Numărul pacienților sau numărul cazuri tratate, care variază de la caz la caz. Acest indicator al numărului cazurilor tratate pentru mai multe spitale vor fi diferențiate după următoarele caracteristici:

tipul de boală pentru care a fost tratat (diagnosticul principal)

gardul bolii și complicațiile apărute în timpul tratamentului

nivelul bolii (de ex. în cazul arsurilor, cancerului)

bolile concomitente ( diagnosticul secundar)

caracteristicile pacientului ( care se referă la capacitatea pacientului de a se recupera: vârstă, sex, caracteristici psihologice, etc.)

„Pentru a reduce gradul de eterogenitate și pentru a putea compara rezultatele spitalelor, pe plan internațional, se folosesc trei sisteme principale de clasificare a pacienților:

Clasificarea internațională a bolilor (ICD)”International classification of diseases”- dezvoltat pe baza statisticelor internaționale de mortalitate referitoare la principalele boli și constă în circa 900 grupuri de boli.

Diagnosticul grupurilor înrudite(DRG)”Diagnosis related grups”- dezvoltat la Universitatea Yale în 1970 cu scopul de a crea grupuri omogene. Acest indicator asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienți, bolile concomitente și diversele complicații (recidive) , vârsta pacientului și tipul de tratament utilizat (medical, chirurgical ) cu cheltuielile spitalicești efectuate.

Managementul categoriilor de pacienți(PMC) ”pacient management cathegories”- dezvoltat la universitatea Pittsburgh, constă în 840 grupe și comparativ cu celelalte două clasificări, pune accent foarte mare pe bolile concomitente și pe strategiile de tratament alese pe spitale.”

2.12..5.Definirea termenilor utilizați în anul 2007 în sistemul DRG

„Grupe de Diagnostice (Diagnostic Related Groups – DRG): o schemă de clasificare a pacienților externați (în funcție de diagnostic), care asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienți cu cheltuielile spitalicești efectuate.”

„Categorii majore de diagnostice (CMD): o clasificare mai largă a pacienților doar pe baza diagnosticelor.”

„Valoare relativă (VR): Număr fără unitate care exprimă raportul dintre tariful unui DRG și tariful mediu al tuturor DRG-urilor. Coeficient atribuit în funcție de cantitatea relativă de muncă, consumabile și resursele de capital necesare

pentru tratamentul complet al bolnavului cu afecțiunea/afecțiunile respective.”

„Grouper: aplicație computerizată (software) care permite alocarea automată a unui pacient într-un anumit DRG (pe baza datelor ce caracterizează fiecare caz externat)”

„Cazuri rezolvate (cazuri externate – CR): totalitatea cazurilor externate dintr-un spital, indiferent de tipul externării (externat, externat la cerere, transfer inter-spitalicesc, decedat)”

„Durata de spitalizare (DS): numărul de zile de spitalizare ale unui caz rezolvat, între momentul internării și cel al externării din spital”

„Cazuri normale (CN): cazuri externate clasificate în același DRG cu durata de spitalizare asemănătoare din punct de vedere statistic”

„Cazuri extreme (ca durată de spitalizare) – "outliers": cazuri externate clasificate în același DRG cu durate de spitalizare foarte diferite față de cea a cazurilor normale”

„Cazuri extreme mici (ca durată de spitalizare) CEMC – "low outliers": cazuri externate clasificate în același DRG cu durate de spitalizare foarte mici față de cea a cazurilor normale”

„Cazuri extreme mari (ca durată de spitalizare) CEMR – "high outliers": cazuri externate clasificate în același DRG cu durate de spitalizare foarte mari față de cea a cazurilor normale”

„Interval de normalitate: un interval definit statistic care conține un procent semnificativ de observații (de exemplu 95% din observații)”

„Intervalul de normalitate pentru durata de spitalizare: intervalul definit statistic care conține un procent semnificativ (de exemplu 90%) de cazuri cu durate de spitalizare asemănătoare ale cazurilor externate”

Limitele intervalului de normalitate pentru durata de spitalizare: valorile extreme (ale duratei de spitalizare) ce delimitează intervalul de normalitate, adică limita inferioară și limita superioară a duratei de spitalizare. Limitele intervalului de normalitate se calculează pentru durata de spitalizare a fiecărei grupe de diagnostice, astfel încât se obține o limită inferioară (LINF) și o limită superioară (LSUP) pentru fiecare grupă de diagnostice (DRG).

„Indice de echivalență – e: o pondere asociată fiecărui caz rezolvat, în funcție de durata de spitalizare a cazului și limitele de normalitate ale duratei de spitalizare pentru respectivul tip de caz (DRG).”

„Cazuri echivalente (CE): cazurile externate într-o anumită perioadă, ajustate pe baza indicelui de echivalență”

„Coeficientul K al cazurilor extreme (K) – un indicator ce reflectă impactul financiar al cazurilor extreme la nivelul unui spital”

„Cazuri ponderate (CP): pacienți "virtuali" generați prin ajustarea cazurilor externate, în funcție de resursele asociate cu fiecare tip de caz. Se pot calcula pentru cazurile externate și pentru cazurile echivalente”

„Case-mix (Complexitatea cazurilor): Tipurile de pacienți tratați într-un spital, în funcție de diagnostic și gravitate”

„Indicele de case mix (Indicele de complexitate a cazurilor): Număr (fără unitate) care exprimă resursele necesare spitalului în concordanță cu pacienții tratați”

„ICM pentru spitalul A = Total nr. cazuri ponderate (CP) / Total nr. cazuri rezolvate (CR) spital A”

„Costul pe caz ponderat (Rata de bază) – CCP(RB): Valoare de referință, ce reflectă costul unui caz ponderat. Poate fi calculat la nivel de spital, regional, național.

– pentru un spital:

CCPs = bugetul aferent cazurilor acute / nr. total cazuri ponderate

– la nivel național:

CCPN = bugetele aferente cazurilor acute la nivel național / nr. total cazuri ponderate”

„Tariful pe caz ponderat (TCP) – valoarea de rambursare a unui caz ponderat la nivel de spital

– pentru anul 2007:

TCP 2007 = TCP național, cu un coridor de risc cuprins între 115 și 95 față de TCP 2006.”

„Tariful pe caz rezolvat (TCR) – valoarea de rambursare a unui caz rezolvat la nivel de spital

TCR = TCP2007 x ICM

Tariful pe tip de caz (TC): valoarea de rambursare pentru fiecare tip de caz (DRG). Poate fi calculat la nivel de spital, regional, național.

TCDRGi = TCP2007 x VRDRGi

„Indicele de concordanță a diagnosticului de la internare cu diagnosticul de la externare, reprezintă suma pacienților pentru care diagnosticul la internare este concordant cu diagnosticul de externare.”

Numărul de pacienți externați, numărul e episoade de externare

„Durata medie de spitalizare raportul între numărul de zile de spitalizare și numărul e pacienți externați”

„Proporția urgențelor din totalul pacienților externați – proporția cazurilor de cu tip internare = urgență din total cazuri”

„Rata mortalității proporția cazurilor cu tip externare=decedat din totalul ce cazuri”

„Rata mortalității în primele 24h de la internare Proporția cazurilor cu Tip externare = Decedat și diferența dintre Data externării și Data internării <= 1 zi, din total cazuri”

„Rata mortalității în primele 48h de la intervenția chirurgicală principală „

Proporția cazurilor cu diagnostice secundare – proporția cazurilor pentru care au fost înregistrate diagnostice secundare din totalul de cazuri.”

2.12.6.Principiul organizatoric al spitalului și al secției

După legea sănătății rolul de decizie în domeniul activității medicale îl deține Consiliul medical compus din toți șefii de secție. În acest forum se iau deciziile medicale, se propune, analizează și se aprobă direcțiile medicale. El este responsabil de constituirea planului de aprovizionare cu medicamente și materiale sanitare. De asemenea stabilirea bugetului de venituri și cheltuieli efectuat de conducerea unității trebuie să treacă prin avizarea Consiliului medical. Modalitatea de lucru este reglementată prin acte normative iar pentru buna activitate se constituie comisii pe diferite domenii care prezintă plenului Consiliului proiectele de lucru.

Consiliul medical este condus de către directorul medical care face parte din Consiliul director al spitalului. Legăturile dintre direcțiune și șefii de secție se realizează în sfera medicală se face prin intermediul directorului medical. Realitatea diferă puțin de situația legală printr-o implicare redusă la rezolvarea acestor probleme de interes medical. Se așteaptă de către toată lumea realizarea de tip centralizat.

Semnalarea deficiențelor se face prin referate adresate diferitelor compartimente ale direcțiunii spitalului și emitentul trebuie să urmărească rezolvarea problemei solicitate. Marea avalanșă de referate face inoportună această modalitate de lucru, la care se adaugă și deficiențele financiare ale sistemului care face ca nu toate cererile să poată fi onorate.

S-au făcut lucrări de reamenajare a unor secții din cadrul spitalului care au crescut calitatea asistenței medicale.

La parterul spitalului funcționează Unitatea de Primire Urgențe, unde se face:

Triajul pacienților

Stabilizarea pacientului critic

Asigurarea RCP ( resurcitare cardio-respiratorie) și în celelalte secții ale SCJU Bv

Stabilirea diagnosticului de urgență

Tratamentul urgențelor

Supravegherea pacienților pe parcursul staționării în UPU

Transportul pacienților la investigații și pentru internare

Alte servicii

Tot la parter funcționează ambulatoriu de specialitate cu cabinete de consultații corespunzătoare secțiilor din spital unde consultă medici specialiști din spital cu integrare spital-ambulatoriu.

A fost amenajat jumătate din spital cu saloane de patru paturi cu anexe sanitare la două saloane și rezerve cu două paturi pentru secțiile de cardiologie urgență, chirurgie plastică, chirurgie generală, neurochirurgie, gastroenterologie. Secția de hematologie funcționează în vechia locație cu saloane de șase paturi și două rezerve cu trei paturi cu o anexă sanitară pentru toate cele 25 de paturi, urmând să se înceapă lucrările de reamenajare în perioada următoare.

2.13. Relațiile dintre secția de Hematologie și celelalte secții

Avem o colaborare bună cu secțiile de interne din cadrul SCJU și alte spitalului din cadrul județului și nu numai în ceea ce privește consultul de specialitate ci și transferuri în secția de hematologie al pacienților cu afecțiuni hematologice.

Colaborăm bine cu secțiile de chirurgie în raport cu biopsiile ganglionare, splenectomii, etc.

Colaborare bună cu secția de ATI a spitalului care preia și îngrijește cazuri grave cu stări septice, insuficiență cardio-respiratorie acută.

Aceste colaborări enumerate până în prezent se bazează și pe relațiile dintre medici și rolul relațiilor de amiciție.

Particularitatea activității secției de hematologie în precizarea diagnosticului și urmărirea terapiei impune:

Laborator performant de hematologie pentru interpretarea mielogramei, examinări citochimice, fenotipare celulară prin flowcitometrie (aprovizionarea permanentă cu anticorpi monoclonali), laborator performant de hemostază pentru diagnosticul și dispensarizarea sindroamelor hemoragipare și celor de hipercoagulare.

Laborator performant de imunologie

Laborator de anatomie patologică pentru efectuarea examenelor histopatologice și a examenului IHC care în prezent se realizează în sistem privat.

Există o colaborare bună cu Centrul de Recoltare și Donare Sânge Brașov care oferă prin intermediul punctului de transfuzii din ATI, sânge și preparate din sânge necesare pacienților internați în secție.

Colaborarea bună cu serviciul de imagistică din spital (radiologie, ecografie, tomografie computerizată, RMN) deși de multe ori acestea nu funcționează din lipsa unui service corect.

De asemenea există în serviciul ATI aparat de plasmafereză Frezenius dar la care nu se pot face aceste manevre la pacienți cu mielom multiplu, boală Waldenstrom sau diverse boli imune din lipsa unor dotări materiale. În prezent fiind folosit pentru dialize la pacienții cu insuficiență renală acută.

2.14.Analiza și gestiunea conflictelor

Studiul managementului conflictului este tot mai mult abordat în cadrul gestiunii resurselor umane, deoarece contribuie la o mai bună cunoaștere a comportamentelor individuale și de grup, în cadrul unor organizații.

În contextul teoriei Koestenbanum în care liderul trebuie să prezinte viziune, etică, curaj rezultă necesitatea de a coopera și pentru asta trebuie să realizeze relații cu alți lideri, trebuie să fie hotărât. În gestiunea medicală aceste calități trebuie a se suprapune peste o bună pregătire profesională. Nu poate exista impunere în absența unei pregătiri.

Îmbinând aceste calități, managerul trebuie să fie capabil de a analiza cu obiectivitate toate divergențele apărute și a lua deciziile cele mai potrivite momentului. Aici se pot observa cele două modalități de conducere și anume stilul democratic și cel autoritar.

2.15.Elementele de statistică

Statistica ne arată direcția în care trebuiesc efectuate investițiile precum și aspectele deficitare care rezultă din activitate.

Spitalul Clinic Județean de Urgența Brașov are un număr de 1055 paturi și are în structura sa un staționar central cu un număr de 515 paturi și alte locații diseminate pe o rază de . Spitalul Clinic Județean de Urgența Brașov deservește populația pe o raza de , însa în realitate adresabilitatea la acest centru este mult mai mare datorită serviciilor incomplete realizate la spitalele satelite din județul Brașov.

Secția de Hematologie are 25 de paturi și se află in pavilionul central. Aceasta secție deservește pe lângă pacienții din județul Brașov și pe cei din județul Covasna. De menționat ca este singura secție de acest profil din județul Brașov. Acest fapt explică numărul crescut de pacienți realizați în 2007 și în 2008.

Trebuie specificat că datorită lucrărilor de renovare parțială a spitalului, lucrări care s-au realizat în cursul anului 2008, secția de Hematologie a funcționat cu un număr redus de paturi și anume 20, împărțite în 2 saloane, chiar dacă numărul de cazuri în crescut la 1581 fată de 1618, fapt ce a dus la aglomerare, creșterea infecțiilor nozocomiale, a costurilor de spitalizare, a mortalității, și în ultimă instanța la scăderea ICM în anul 2008 comparativ cu 2007, cu toate ca acest ICM a fost peste media spitalului întărind convingerea ca secția de Hematologie funcționează în câștig

Nu putem să vorbim de o diferență semnificată între ICM realizat la nivel de tară de secțiile de Hematologie și secția de Hematologie Brașov pentru anul 2007 dar trebuie menționat că un diagnostic complet hematologic la nivel de Brașov nu se poate realiza numai cu resursele spitalului ci necesită colaborarea cu diferite laboratoare private pentru anumite analize (de exemplu: imunohistochimie, dozare de B12, dozare de folați, teste de coagulare, teste de citogenetică, dozare de eritropoetină, imagistică –PET-CT, DEXA, etc.) fapt care nu este valabil la nivelul unor centre din București sau Târgu Mureș.

Particularitățile secției de Hematologie Brașov sunt, pe lângă zona geografică larg deservită, că aceasta tratează și pacienții cu boli de țesut de colagen, vasculare și alte boli imune precum și patologia indusă de chimioterapie dar și bolile asociate( fapt ce nu se realizează în clinicile de profil din țară) toate aceste caracteristici influențând durata de spitalizare.(vezi figura alăturată).

Din aceste considerente rata mortalității pe această secție este crescută comparativ cu nivelul pe țară al secțiilor de hematologie, fapt datorat nu neapărat bolii hematologice de bază ci mai degrabă prin comorbidității sau infecții secundare.

Totalul pacienților internați pe anul 2008 se ridică la 1681. Indicele de ocupare al paturilor este mare (102,44%) și se impune reducerea lui. Este o problemă de management reducerea acestui indicator, la fel ca și reducerea indicatorului de utilizare. Pentru aceasta se impune reintroducerea internărilor de o zi prin semnarea unui contract între spital și Casa Județeană de Sănătate.

Decontările se fac în funcție de DRG și ICM pe caz rezolvat. Cheltuielile sunt legate de terapia pacienților unde includem medicația, materialele sanitare, soluțiile și toate consumabilele utilizate. În acest mod putem controla cheltuielile per pacient.

Bugetul de venituri și cheltuieli hematologie Brașov pentru 2008 arată un buget de venituri de 1.606.423,50 RON și un total cheltuieli de 2.032.773,27 RON.

2.16.Managementul timpului

Timpul este un bun de preț pentru un manager. Ocuparea acestuia îi diferențiază pe cei mai mulți manageri. În ultimă analiză timpul capătă o conotație economică. Modul în care este el defalcat pe domenii de activitate determină și performanțele conducerii. Într-un model organic de gestiune a resurselor umane, cu descentralizare și delegarea atribuțiilor și a responsabilităților, timpul este utilizat judicios, managerul având un rol de control, supraveghere și decizie. Într-un model birocratic, dacă managerul dorește să facă el tot, timpul va fi utilizat necorespunzător, fiind mereu în lipsă de timp.

Managerul secției nu este scos de la activitatea medicală. Timpul necesar activității administrative a managerului de secție este relativ redus prin lipsa pârghiilor necesare unui adevărat manager.

Gestiunea deficitară a timpului atrage unele consecințe asupra managerului dintre care putem enumera

depășirea timpului de program cu apariția stresului

fragmentarea zilei de muncă

selectarea deficitară a activităților

repartizarea defectuoasă ca importanță a activităților

În serviciul de Hematologie, fiecare persoană are atribuții clare a căror rezultat este analizat permanent, există un protocol de lucru, managerul intervenind la cererea angajaților sau când se impun anumite corecturi.

Cu toate că șefii de secție sunt denumiți manageri cu atribuții în consecință, practica din sistem le limitează cu severitate atribuțiile. Cauzele sunt:

existența centralismului politicii de personal

imposibilitatea alegerii, selectării personalului din lipsa ofertei de forță de muncă

imposibilitatea stabilirii de tarife pe măsura serviciilor prestate. Bugetele pe secții se stabilesc în funcție de veniturile realizate pe cazurile rezolvate. Decontarea pe caz nu ține cont de complexitatea cazului în parte. Secția de Hematologie realizează un DRG și ICM foarte bun dar fondurile repartizate secției nu se fac în funcție de acestea, ele se împart și la celelalte secții din spital care nu realizează acești indicatori de performanță.

de multe ori costurile materialelor sanitare depășește suma decontată de către casă pe cazul respectiv

nedecontarea manoperelor efectuate la pacient care includ costuri mari. De ex cateterele venoase centrale, ședințele de dializă extracorporală etc.

costurile mari ridicate de explorările paraclinice și de imagistică nu sunt decontate separat așa cum ar fi normal.

O atribuție a managerului va fi cea de a stratifica remunerația în funcție de performanța fiecărui angajat. Acest demers este extrem de dificil în contextul transparenței salariale când toată lumea știe încadrarea colegilor. În secția Hematologie unde toată lumea lucrează prin turație nu se poate face o diferențiere pe eficiență.

2.17.Raportul de eficiență (raportul dintre efortul depus și rezultate)

Este medicina neproductivă? Este o întrebare care se pune de multe ori și răspunsurile se întind pe o scală largă de la afirmații de genul că este neproductivă, consumatoare de fonduri de unde rezultă elementul de „favoare” pe care statul îl face.

La mijlocul eșichierului se situează cei care susțin necesitatea finanțării acestui sistem cu toate că se constată o creștere a alocației financiare în decalaj cu rezultatele statistice.

Consider că o abordare corectă este aceea care ia în calcul toate implicațiile sociale, economice. Din acest punct de vedere trebuie calculat

costul economic al rămânerii sau extragerii din sistem a unei persoane productive,

efortul statului pe termen lung cu ajutoarele acordate familiei,

problema necuatificabilă a factorului educațional al copiilor

Dacă se calculează toate aceste aspecte vom vedea că prețul acordat sănătății este departe de a fi mare, nejustificat sau inutil.

În ceea ce privește eficiența unei secții, conform cu contractul de management se impune o balanță de venituri și cheltuieli echilibrată, legislația permițând intervenția coercitivă cu reducerea numărului de paturi, restructurarea personalului până la închiderea secției sau a spitalului. În acest context se ridică probleme politice, sanitare. De aceea sistemul trebuie să se perfecționeze și să analizeze oportunitățile în context socio geografic. Afirm cu convingere că eficiența în sănătate nu se exprimă exclusiv financiar, unitățile sanitare și întregul sistem nu produce valori monetare. Eficiența trebuie examinată sub aspectul realizării indicatorilor fixați de OMS în coroborare cu resursele financiare puse la dispoziție.

Există o tendință de a aprecia eficiența sistemului în raport cu sumele alocate. Este un decalaj între alocarea de resurse și efectele imediate ale sistemului. A nu se uita că rezultatele depind de factori sociali, culturali, de gradul de implicare a tuturor mecanismelor statului și nu numai de activitatea medicală în sine.

2.18.Concluzii

Problemele de management in cadrul unei secții sunt limitate prin natura legislativă și de funcționalitatea secțiilor în cadrul spitalului. Libertate mai mare de manevră o deține conducerea spitalului, secția fiind subordonată unor reglementări pe baza actelor normative sau a disponibilităților financiare.

Secția planifică numărul de internări dar nu se poate respecta mereu un pat liber, datorită urgențelor internate sau internării prin transfer intersecții sau interspitalicești, acestea ducând la aglomerarea pe secție

Nu există camere de izolare cu filtre de aer pentru pacienții cu neutropenii induse de chimioterapie sau dobândite prin afecțiunea hematologică ceea ce favorizează creșterea cazurilor de infecții nozocomiale, atrăgând după sine creșterea necesarului de resurse medicale( antibiotice, antivirale, anifungice) dar și sanitare și nu în ultimul rând creșterea mortalității

Dintre materialele sanitare necesare se impune dotarea cu catetere pentru abord venos central cu 3 căi, pacienții cu hemopatii maligne efectuând cure terapeutice repetate pe o perioadă medie de 6 luni, fapt ce atrage după sine risc crescut de flebite și stări septice secundare

Nu există posibilitatea de a realiza internări de o zi ceea ce duce la aglomerație pe secție și se impune realizarea contractului dintre Spital și Casa Județeană de Asigurări

Nu există la nivelul spitalului o cameră unde să se pregătească citostaticele, manipularea lor putând avea consecințe toxice asupra cadrelor medii

Singurul sector în care se poate manifesta elementul managerial rămâne cel strict profesional

Hematologia beneficiază de protocoale terapeutice standard internaționale care, din păcate, nu pot sa fie realizate corespunzător datorită lipsei de pe piața farmaceutică românească a unor chimioterapice necesare, pe de o parte și pe de altă parte imposibilitatea asigurării, din considerente financiare a tratamentelor adjuvante la un nivel corespunzător (de exemplu: GM-CSF), fapt ce are repercusiuni asupra răspunsului terapeutic și implicit asupra resurselor investite in pacient . Respectarea acestor protocoale duce la o recuperare mai rapidă a pacientului, la scăderea numărului de zile de spitalizare și tratament și de asemenea scade necesitatea de retratament. Existența protocoalelor duce la ușurarea actului medical și asigură protecție în caz de litigii.

Bibliografie

Bazele epidemiologiei – Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellstrom, Editura ALL 1997

"Guide du management dans le service public"/ Serge Alecian, Dominique Foucher

Ghid de comunicare si marketing social – Dr. Bogdan Pana, Dr. Irina Duta, Dr. Nona Delia Chiriac, Dr. Carmen Moga, Editura Carol Davila, Bucuresti, 2002

Managementul servicilor de sănătate C.Domnariu, L. Vulcu, A. Cojan,V. Frâncu. Editura Universității Lucian Blaga din Sibiu 2007. vol I

Managementul serviciilor de sănătate C.Domnariu, L. Vulcu, A. Cojan,V. Frâncu. Editura Universității Lucian Blaga din Sibiu 2007. vol. II.

"Management" /Henry Mintzberg "Nursing management" / Dee Ann Gillies

Noțiuni de baza ale managementului organizațional in sănătate – Sef Lucrări Dr. Dana Galieta Minca, Dr. Andreea Voinea-Griffin, Editura Carol Davila, București, 2002

Probleme privind politicile de sănătate in tarile Europei Centrale si de Răsărit – G. Zarcovic, D. Enachescu, Editura InfoMedica, București, 1998

Sănătate Publica si Management Sanitar – Dan Enachescu, Gr. Marcu, Editura ALL 1995, 1997, 1998

Sănătate Publica si Management, Partea I Metode si practici – Mihai Marcu Risoprint Cluj Napoca 2000

Sănătate Publica si Management, Partea II Suport metodologic – Dana Minca Risoprint Cluj Napoca 2000

Sănătate Publica si Management Sanitar – suport de curs destinat invățământului postuniversitar, Ediția a II-a – Conf. Dr. Dana Galieta Minca, Prof. Dr. Mihail Grigorie Marcu, Editura Carol Davila, București, 2004

http://www.drg.ro/index.php?p=drg&s=glosar

http://www.drg.ro/glosar.html

http://www.legex.ro/Ordin-587-2013-126725.aspx

http://www.legex.ro/Ordin-229-2013-126726.aspx

Bibliografie

Bazele epidemiologiei – Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellstrom, Editura ALL 1997

"Guide du management dans le service public"/ Serge Alecian, Dominique Foucher

Ghid de comunicare si marketing social – Dr. Bogdan Pana, Dr. Irina Duta, Dr. Nona Delia Chiriac, Dr. Carmen Moga, Editura Carol Davila, Bucuresti, 2002

Managementul servicilor de sănătate C.Domnariu, L. Vulcu, A. Cojan,V. Frâncu. Editura Universității Lucian Blaga din Sibiu 2007. vol I

Managementul serviciilor de sănătate C.Domnariu, L. Vulcu, A. Cojan,V. Frâncu. Editura Universității Lucian Blaga din Sibiu 2007. vol. II.

"Management" /Henry Mintzberg "Nursing management" / Dee Ann Gillies

Noțiuni de baza ale managementului organizațional in sănătate – Sef Lucrări Dr. Dana Galieta Minca, Dr. Andreea Voinea-Griffin, Editura Carol Davila, București, 2002

Probleme privind politicile de sănătate in tarile Europei Centrale si de Răsărit – G. Zarcovic, D. Enachescu, Editura InfoMedica, București, 1998

Sănătate Publica si Management Sanitar – Dan Enachescu, Gr. Marcu, Editura ALL 1995, 1997, 1998

Sănătate Publica si Management, Partea I Metode si practici – Mihai Marcu Risoprint Cluj Napoca 2000

Sănătate Publica si Management, Partea II Suport metodologic – Dana Minca Risoprint Cluj Napoca 2000

Sănătate Publica si Management Sanitar – suport de curs destinat invățământului postuniversitar, Ediția a II-a – Conf. Dr. Dana Galieta Minca, Prof. Dr. Mihail Grigorie Marcu, Editura Carol Davila, București, 2004

http://www.drg.ro/index.php?p=drg&s=glosar

http://www.drg.ro/glosar.html

http://www.legex.ro/Ordin-587-2013-126725.aspx

http://www.legex.ro/Ordin-229-2013-126726.aspx