Elaborarea ȘI Implementarea Protocoalelor Instituționale DE Kinetoterapie Pentru Recuperarea Funcționlă LA Pacienții După Traumatisme Vetebro Medulare

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI TINERETULUI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

CATEDRA CULTURĂ FIZICĂ DE RECUPERARE

TEZĂ DE LICENȚĂ

ELABORAREA ȘI IMPLEMENTAREA PROTOCOALELOR INSTITUȚIONALE DE KINETOTERAPIE PENTRU RECUPERAREA FUNCȚIONLĂ LA PACIENȚII DUPĂ TRAUMATISME VETEBRO-MEDULARE

Coordonator științific:

Eugeniu Agapii

Lect. Univ., doctorand

Autor:

Iacub Livia

Studentă grupa 409 K

Chișinău, 2011

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………………….3

1.Aspecte teoretico–metodice de recuperare funcțională în kinetoterapie la persoanele după traumatisme vertebro-medulare

1.1.Noțiuni de bază, principii, anatomie și biomecanică funcțională

a coloanei vertebrale în recuperarea funcțională……………………….5

1.2. Leziuni medulare – definiții clasificare și sindroame……………..26

1.3.Principiile și metodica tratamentului leziunilor vertebro-medulare………………………………………………………………36

2.Ipoteza, obiectul,subiectul, scopul, sarcinele, metodele și organizarea cercetării

2.1. Ipoteza, obiectul, subiectul, scopul și sarcinele cercetării……………58

2.2. Metodele cercetării………………………………………………………………..58

2.3. Organizarea cercetării…………………………………………………………….63

3.Argumentarea protocoalelor instituționale de kinetoterapie pentru recuperarea funcțională în activitățile vieții zilnice la pacienții după traumatisme vetebro-medulare

3.1. Utilizarea protocoalelor în programa de kinetoterapie pentru recuperarea stabilității posturale în activitățile vieții zilnice……….65

3.2. Determinarea experimentală a rezultatelor implementării protocoalelor instituționale în programa de kintoterapie…………….69

Concluzii și recomandări……………………………………………………………………..78

Bibliografie…………………………………………………………………………………………80

Anexe ………………………………………………………………………………………………..84

Introducere

Recuperarea și reeducarea integrală reprezintă una dintre cele mai actuale probleme în recuperarea funcțională a persoanelor cu dizabilități. Echilibrul, stabilitatea și coordonarea constituie verigile de bază ce condiționează reeducarea altor activități funcționale care oferă posibilitatea adaptării cât mai eficientă a persoanelor cu dizabilități motrice în urma traumatismului vertebro-medular (TVM) în viața socială.

Între preocupările actuale ale societății un loc de seamă îl ocupă recuperarea bolnavilor cu evoluție prelungită și nu numai a acestora, pentru a putea fi integrați cât mai rapid în societate.

Aceasta problemă a fost tratată de mai mulți autori, însă abordarea ei este indirectă vizând mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice în recuperarea acestor verigi ale mișcării, corelarea simetriei posturale și aplicarea ei în mers. Mijloacele specifice de kinetoterapie utilizate în procesul de recuperare kinetică contribuie la facilitarea funcțiilor neurofizilogice, însă lipsește un concept pedagogico-metodologic bine conturat.

Un loc important în reliefarea unor noi căi mult mai efective de reeducare a echilibrului dinamic, stabilității și altor verigi importante mișcării îl ocupă lucrările autorilor care au sugerat o abordare bazată pe reînvățarea motorie orientată spre recuperarea funcțională a activităților vieții zilnice. Totodată, analizând literatura teoretică și metodică privind desfășurarea activităților fizice, putem constata că există suficiente abordări metodico-pedagogice referitoare la însușirea actului motric, ce pot fi utilizate în teoria și practica de kinetoterapie pentru recuperarea funcțională în activitățile motrice.

În acest context, soluționarea problemei constă în perfecționarea sistemului și a conținutului programelor, elaborarea și implimentarea unor protocoale instituționale de recuperare a persoanelor cu deficiențe fizice la diferite etape, care ar crește eficiența recuperării funcționale a persoanelor cu dizabilități motrice în urma traumatismului vertebro-medular. Aceasta poate fi realizată, dacă se va recurge la un sistem de ședințe instructiv-educative de recuperare bine organizat. Este necesar un sistem științific fundamentat, rațional, eșalonat pe etape stabilite în mod obiectiv, fiecare etapă având sarcini relativ independente, dar care să constituie, în același timp, un suport pentru etapele următoare de recuperare. însă din analiza literaturii de specialitate rezultă că practic nu există referință la protocoale în recuperarea persoanelor după TVM.

1. ASPECTE TEORETICO–METODICE DE RECUPERARE FUNCȚIONALĂ ÎN KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUPĂ TVM

1.1. Noțiuni de bază, principii, anatomie și biomecanică funcțională a coloanei vertebrale în recuperarea funcțională

Recuperarea funcțională reprezintă recuperarea integrală a tuturor verigilor necesare activităților vieții zilnice. Una din verigile de bază a recuperării activității funcționale o constituie stabilitatea și orientarea în spațiu. În special permite aprecierea poziției capului față de corp și poziția corpului fașa de mediul înconjurător. Unii stimuli ai receptorilor vestibulari care ajung la creier, vor fi conștientizați doar după ce au provocat reflexe tonice , de redresare, îndreptare și verticalizare. Sunt și excitanți ce ajung la scoarța cerebrală care formează senzații de echilibru și de orientare a mișcărilor corpului. În datele literaturii de specialitate se diferențiază diferite tipuri de senzații a controlului posturii în mișcare [18,9]:

Senzația de îndreptare, de verticalitate, de înclinare a corpului. Aceasta va informa asupra poziției capului și a corpului în raport cu linia vertical. Senzația apare după excitarea, de către otolite, a terminațiilor nervoase din utriculă și saculă.

Senzația de mișcare rectilinie este destul de puțin simțită la nivelul corpului, ea apărând doar la începutul și sfârșitul unei mișcări sau atunci când viteza variază.

Senzația de rotație-dinamică spiralei, apare tot la începutul sau la sfârșitul unei mișcări sau când are loc o accelerație sau un început de frânare. Atunci când mișcarea de rotație se prelungește, senzația percepută este intensă și apar reflexe motorii și vegetative. Senzațiile apărute sunt foarte persistente și pot determina apariția senzației de amețeală. Aceasta are un caracter de reflex vegetative provocat de o mișcare accelerată, circular, lateral sau transversal.

Principii fizice și biologice

Structura mecanică a corpului omenesc este o consecință a factorilor fizici în care omul, ca specie biologică, s-a format și s-a dezvoltat. De exemplu, intensitatea câmpului gravitațional a determinat dimensiunile și caracteristicile sistemului osos care susține întreaga masă a organelor și țesuturilor [7,32].

Echilibrul și mobilitatea sunt necesare pentru viața de zi cu zi și pentru evitarea căderilor ce pot provoca leziuni ce pot duce chiar la spitalizare [27]. Echilibrul este un termen funcțional, cel mai frecvent definit ca fiind abilitatea de a menține și controla poziția și mișcarea centrului de masă corporală față de baza suportului.

Aparent, condiția de stare stabilă de echilibru în poziția verticală este asigurată de situarea verticalei centrului de greutate în interiorul poligonului determinat de poziția tălpilor picioarelor. în realitate, acest echilibru este menținut prin activitatea permanentă a unui sistem automat ce verifică starea de echilibru și comandă diferitele grupe de mușchi și corectează continuu poziția corpului[36,34].

Traiectoriile centrului de masă corporală și a centrului de presiune a labelor picioarelor furnizează măsuri de stabilitate și constituie parametri importanți pentru modelarea sistemului uman de control al posturii. Controlul de mișcare trebuie considerat în timpul condițiilor statice (baza suportului este staționară), precum și în timpul condițiilor dinamice. Spre exemplu, când un individ face un pas sau începe să meargă, baza de suport devine virtuală, sistemul nervos central estimând baza de suport unde va fi plasat piciorul [28,47].

Informațiile senzoriale

Pentru a realiza o activitate este necesar integrarea informațiilor senzoriale având atât cadre de referință interne, cât și externe.

Senzorii vizuali

Senzorii vizuali(ochii) furnizează sistemului nervos central informații referitoare la poziția relativă a corpului în raport cu obiectele din cadrul de referință, informații referitoare la viteze, texturile suprafețelor și înălțimile obiectelor pentru a anticipa în avans orice obstacol ce ar putea destabiliza mișcarea[36,31].

Sistemul vestibular

Fig. 1.1. Sistemul vestibular

Sistemul vestibular (Fig. 1.1) se află în urechea internă, constând în trei canale semicirculare ce funcționează ca accelerometre, și două organe otolitice ce sunt receptori ai gravitației. Sistemul vestibular furnizează sistemului nervos

central informații referitoare la accelerațiile liniare și unghiulare din care, în raport cu gravitația, poate fi dedusă poziția corpului. Aceste informații sunt utilizate și pentru a menține stabilitatea ochilor în timpul mișcărilor capului (controlul privirii) [10,17].

Senzorii somatici

Senzorii somatici furnizează două tipuri diferite de informații spațiale: informații cu referință internă și informații cu referință externă. Senzorii interni, cum ar fi cei din mușchi, asigură informații referitoare la pozițiile relative ale părților corpului, iar cei externi, cum ar fi senzorii de presiune din tălpile picioarelor, asigură informații referitoare la poziția corpului în raport cu suprafața de sprijin. De asemenea, senzorii de presiune din picioare furnizează informații și despre forțele de reacțiune ale suprafeței de sprijin [1,17].

Toate inputurile celor 3 sisteme analizate mai sus sunt integrate în structurile centrale senzitive, care au menirea să compare informațiile venite prin cele 3 sisteme, dar și de la cele 2 părți ale corpului și să realizeze organizarea într-un tot coerent informațional [1,3].

Dacă aceste informații sunt sincrone și congruente, ele pot fi rapid „asimilate" și analizate.

Lipsa unei corespondențe sau a unei sincronizări a informațiilor obținute creează un conflict senzorial, iar organizarea răspunsului devine mai dificilă, deoarece, în primul rând, controlul motor trebuie să „recunoască" inadvertențele și să „selecteze" apoi inputurile corecte pe care s-ar putea baza răspunsul. În final, centrii superiori trebuie să combine toate informațiile puse la dispoziție de receptori și să creeze răspunsul pentru realizarea stabilității [3,16].

Este vorba despre fixarea raporturilor dintre segmentele corpului și, în primul rând, despre stabilirea relației pe axul vertical, respectiv, a relației capului cu trunchiul și a acestuia cu membrele inferioare. De asemenea, reprezintă fixarea raportului dintre corp și mediul respectiv, dintre picioare și suprafața terenului pe care acestea stau, dintre mână și bara de care se sprijină, dintre întregul corp și patul pe care acesta stă culcat.

Orice conflict informațional dintre mediu și individ (de ex., mersul cu un vehicul sau încercarea de a coborî din el în mers), orice blocare informațională de la una dintre sursele de recepție necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie senzitivă) precum și orice perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili să facă recunoașterea, selecția sau combinarea informațiilor provoacă tulburări ale echilibrului corpului în spațiu.

Stabilitatea în mers (Planul motor)

Dacă cele două procese de mai sus – recepția periferică și percepția centrală – fac parte din sistemele senzitive ale sistemului nervos, care pun în relație individul cu mediul exterior, atunci programul motor reprezintă următoarea etapă logică prin care se realizează legătura dintre bagajul informativ al individului și activitatea fizică, mișcarea ce trebuie executată sau, altfel-spus, „îndeplinirea scopului” [1,16,31].

Prima etapă este cea de intenție sau de elaborare a „ideii" unei acțiuni (să urc scara, să mă așez pe scaun, să iau un obiect de pe dulap), adică „ce doresc să fac”. Pasul următor este precizarea celei mai bune modalități de a efectua acțiunea respectivă, alegând una dintre variantele posibile (să ridic de jos un obiect cu o mână sau cu două mâini, să pășesc pe scară, treaptă cu treaptă, cu câte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treaptă) adică „cum trebuie să fac".

Planul motor se dezvoltă pe baza a trei tipuri de cunoaștere:

– cunoașterea de sine (a abilităților și limitelor proprii);

– cunoașterea exactă a scopului acțiunii de realizat;

– cunoașterea mediului în care aceasta urmează a fi realizată (riscuri, oportunități).

Planul motor, odată elaborat, va fi transmis spre periferie spre executare, dar o „copie" a lui este trimisă cerebelului care va monitoriza procesul de realizare a mișcărilor periferice concrete conform programului, monitorizare realizată prin feed-back-urile senzitive, care informează continuu despre ceea ce se întâmplă la periferie, despre raportul dintre mișcarea gândită, intenționată și cea executată. Pe baza acestui raport, se fac mereu corectări care sunt retransmise la periferie [3,7].

Astfel, creierul continuă să acționeze prin detectarea erorilor și corectarea lor.

Patologia neurologică centrală perturbă uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui.

Execuția acțiunii programate este realizată de tot aparatul locomotor materializându-se în termeni de postură și amplitudine de mișcare, de forță musculară, de anduranță, de coordonare și abilitate. Toate acestea au scopul de a ține corpul în interiorul „limitei de stabilitate" .

Orice deficit în amplitudinea normală de mișcare, în forța musculară, în anduranță pot compromite controlul postural și echilibrul.

Activitățile care cer balansuri dinamice (întinderi, înclinări, ridicări etc.) necesită abilități crescute de menținere a echilibrului postural. Dintre aceste activități, mersul este activitatea comună, care pune permanent la încercare normalitatea tuturor sistemelor de echilibrare.

Abilitățile de echilibru pot fi antrenate prin exercițiu, care fac posibilă realizarea unor performanțe remarcabile. Experiența este, de asemenea, o formă de antrenament [24,35].

O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenția, gândirea, memoria participă, mai ales în situații deosebite, la formarea abilității de balans, influențând direct planul motor elaborat și realizând anticipația controlului postural. în plus, aceste procese facilitează „învățarea" și „reînvățarea" abilităților pentru echilibru.

Stările emoționale, agitația, lipsa de concentrare pot conduce însă la pierderi de echilibru în condițiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal.

Mișcările efectuate în scopul formării unei posturi normale se bazează mult și pe reflexele de bază, în special pe cele care contribuie la orientarea ochilor, a capului și a corpului în raport cu mediul.

– Reflexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea mișcărilor ochilor și ale capului constă în fixarea privirii pe un obiect în timp ce se mișcă capul. Privirea poate să rămînă fixată pe obiect datorită RVO, precum și în situațiile cînd capul este fixat, iar ochii se mișcă sau când se mișcă și capul și ochii[3,37];

– Reflexul vestibulospinal (RVS) asigură stabilitatea corpului când se efectuează mișcarea capului, reflex deosebit de important (și utilizat) în ortostatism pentru a fixa și alinia trunchiul pe membrele inferioare [30,35].

Acest reflex permite orientarea verticală în ax a capului, a corpului, precum și a privirii înainte (toate în raport cu solul).

Reflexul de menținere a poziției a capului în procesul de echilibru este reapreciat în ultimul timp. Mișcarea și poziționarea capului în schema de stabilizare a corpului este și independentă de informația vizuală și de cea somatosenzitivă periferică (de ex.: o suprafață de sprijin mișcătoare). Mai mult, se constată că valoarea informației senzitive necesare stabilității posturale și echilibrului depinde, în mare măsură, de stabilitatea capului, precum și de mișcările trunchiului.

Di Fabio R. și Emasithi A. au demonstrat că există o „strategie spațială a stabilizării capului” responsabilă de echilibrul în schimbările de mărime și de direcție a deplasării centrului de gravitate al corpului. Autorii menționați consideră că, în schema de echilibru, capului îi revine rolul principal, mai ales la vârstnici, în timpul momentelor dificile de echilibru [49, p.292].

Capul joacă rolul esențial în cadrul proceselor de referință: al celui „geocentric" (orientarea pe verticală), al celui „egocentric" (orientarea capului în raport cu corpul) și al celui „exocentric” (orientarea spre un obiect din mediu).

În ortostatism, echilibrul se menține atâta timp cât vectorul greutății corpului (linia gravitațională) cade în interiorul suprafeței de sprijin, iar stabilitatea – atâta timp cât sistemul musculo-scheletal se poate acomoda la perturbările de echilibru și readuce corpul în poziție de stabilitate.

Dacă menținerea echilibrului se realizează prin receptorii și sistemele mai sus analizate, refacerea stabilității are loc prin răspunsuri posturale automate. Aceste răspunsuri, declanșate de organism la orice tendință a ieșirii centrului de gravitate din poligonul de sprijin, reprezintă mișcări stereotipe, dar adaptate fiecărui stimul care determină o tendință de dezechilibrare. Spre exemplu, la un stimul care dezechilibrează corpul spre stânga, reacția de răspuns postural va fi în sens opus, spre dreapta, având o intensitate proporțională cu cea a stimulului. Așadar, există un raport direct între intensitatea stimulilor dezechilibratori și răspunsurile posturale automate. De obicei, dezechilibrele au loc în planul antero-posterior și tot în acest plan se realizează și răspunsurile posturale automate.

Aceste răspunsuri apar foarte repede, în mai puțin de 250 msec, ceea ce exclude controlul volițional.

Horak F. și colaboratorii săi, studiind reacțiile automate de redresare le-au numit „strategii dinamice” de menținere a echilibrului și au delimitat 4 tipuri de strategii care se desfășoară în secvențe în funcție de intensitatea stimulului dezechilibrator [50, p.123]. Acestea sunt: strategia gleznelor, strategia șoldurilor, strategia suspensiei, strategia pașilor.

Strategia gleznelor: este vorba de micile oscilații ale corpului la nivelul gleznelor (antero-posterior) pentru anihilarea tendinței de dezechilibrare și readucerea corpului în poziție rectilinie. Dezechilibrul este mic. Schemele de contracție musculară pentru redresare sunt ascendente (disto-proximale), gleznele realizând presiuni pe sol suficiente pentru menținerea corpului fără deplasarea acestuia sau a picioarelor.

Strategia șoldurilor apare când redresarea doar prin strategia gleznelor nu este suficientă. Aceasta se concretizează prin oscilații ale trunchiului și pelvisului deasupra coxofemuralelor. în această redresare, capul și șoldurile se mișcă în direcții opuse

Schema de contracții musculare este proximo-distală (mușchii abdominali-cvadricepși-tibial anterior).

Strategia șoldurilor poate presupune mișcări intense ale trunchiului în dezechilibre largi, rapide, la limita stabilității. De aceea unii autori vorbesc, în aceste cazuri, de o „strategie a trunchiului".

Strategia suspensiei urmărește coborârea centrului de greutate al corpului către baza de susținere și se realizează prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu atât de reacție instantanee, ca celelalte, cât, mai ales, de fixare într-o postură favorabilă menținerii stabilității în condiții speciale (ex.: din stând în picioare într-un vehicul care se deplasează, la ski), adică în situații în care sunt combinate mișcarea și stabilitatea.

Strategia pașilor constă în executarea a 1-3 pași mici în momentul pierderii echilibrului. Este un mecanism de ultim apel, când linia gravitațională deja depășește limita stabilității. Deseori se asociază cu mișcări ale brațelor. Apare, dea semenea, în dezechilibrele antero-posterioare și, frecvent, în cele laterale, în acest caz celelalte strategii au un rol foarte mic.

După opinia unor cercetători, strategia pașilor nu este deloc o reacție de ultim apel, mai ales la bătrâni, în deplasările laterale, când apare chiar de la început.

Răspunsurile posturale automate nu se manifestă doar în ortostatism. Din poziția șezând la marginea mesei, cu gambele în atârnat, se poate declanșa un reflex tipic de reechilibrare. Dacă, brusc, îmbrâncim din față spre spate de la nivelul pieptului subiectul din postura menționată mai sus, reechilibrarea se realizează imediat prin extensia puternică a gambelor, flectarea capului și revenirea trunchiului [17,21,22].

Răspunsurile posturale anticipatoare sunt asemănătoare răspunsurilor posturale automate, dar precedă perturbarea de echilibru în cazul în care această perturbare este previzibilă în contextul mediului. Organismul își ia un complex de măsuri posturale de contracarare, măsuri automate stocate din experiența de viață acumulată anterior.

Să presupunem că întindem mâna să primim un obiect care, conform informației vizuale, ar avea o anumită greutate, în programul de mișcare intră și valoarea forței musculare pentru preluarea obiectului. Să ne imaginăm că, de fapt, acel obiect este umplut cu plumb sau mercur, adică foarte greu. în rezultat, ori îl scăpăm din mână, fie ne pierdem pentru un moment echilibrul.

Acest răspuns anticipator nu este volițional, ci intră în engrama mișcării respective.

Există multiple situații în care, în mod conștient, determinăm perturbări ale echilibrului prin transferul liniei gravitaționale a corpului spre limita stabilității.

Aceste situații pot apărea în cadrul realizării unor activități curente sau impuse, pot apărea lent sau destul de brusc. Răspunsurile corectoare sunt însă anticipate conștient. în kinetoterapie, și anume în programele de antrenare a controlului motor, se folosesc curent astfel de ruperi conștiente de echilibru tocmai pentru a perfecționa reflexele de redresare. Acest tip de exerciții sunt numite deseori „exerciții neuroproprioceptive", denumire doar parțial exactă, deoarece, fiind produse voit, dezechilibrele se asociază încă din timp comenzilor voliționale de contracarare.

Concluzionând cele relatate mai sus, echilibrul reprezintă o funcție neurofiziologică complexă, ce interacționează cu diferite sisteme mioneuroartokinetice și cu condițiile mediului în care se realizează actul motric, având ca scop asigurarea stabilității și a orientării posturii în executarea activității motrice. Interacțiunea sistemelor și răspunsul motor la executarea unei activități este direct condiționată de stimulii și de interacțiunea cu mediul. Astfel, la selectarea unităților educaționale kinetice de recuperare funcțională, trebuie să se țină cont de legitățile neurofiziologice și să fie create condiții favorabile de executare pentru însușirea actului motric în mediul în care se execută. Totodată, la elaborarea programei trebuie să se țină cont de particularitățile de formare a programului motor și de experiența motrice de control, cu transferul ulterior în activitățile funcționale

Aspecte de anatomie și biomecanică a coloanei vertebrale în activitățile funcționale

Coloana vertebrală reprezintă un segment complex, de o mare importanță funcțională, coloana vertebrală este alcătuită din 33 sau 34 de segmente osoase (vertebre), 344 de suprafețe articulare, 23 de discuri intervertebrale și 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserție [18,27,36]. Asupra coloanei vertebrale acționează nu mai puțin de 730 de mușchi cu acțiune directă. La toate acestea se adăugă formațiunile nervoase

Fig. 1.2. Anatomia vertebrei (somatice și vegetative), vasculare, etc.

Corpul vertebral este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (superioară și inferioară) și o circumferință.

Vertebrele au o parte anterioară numită corp și o parte posterioară numită arc (Figura 1.2). Aceste două părți închid între ele canalul vertebral [36,37].

Arcul vertebral are o forma neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare (în total patru apofize articulare dispuse vertical). între apofiză spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Coloana vertebrală se împarte în patru regiuni (Figura 1.3), fiecare din ele fiind alcătuită, în mod normal, dintr-un număr fix de vertebre:

Fig.1. 3. Regiunile coloanei vertebrale

– regiunea cervicală;

– regiunea dorsală;

– regiunea lombară;

– regiunea sacro-coccigiană;

Măduva spinării (Figura 1.4) este un mănunchi gros de nervi care transmite mesaje de la creier către toate părțile corpului, și deasemenea nervi care trimit informații către creier despre senzațiile pe care le simte corpul [35,37]. Creierul trimite mesaje fiecărui mușchi în parte spunându-i să se miște, și nervii senzitivi din piele și alte organe trimit mesaje înapoi prin intermediul măduvei spinării către creier comunicându-i tipul senzației: de atingere, durere, presiune ori cald și rece.

Coloana Cervicală Aceasta este formata din șapte vertebre cervicale sau vertebre. Vertebrele cervicale sunt alcătuite în așa mod să permită flexia, extensia, inclinarea laterală și răsucirea capului. Ele sunt mai mici decât celelalte vertebre care permit un număr mai mare de mișcări. Fiecare vertebră cervicală este alcătuită din două părți, un corp și un arc protector pentru măduva spinării, numit arc neural. Fracturile pot afecta corpul vertebral, arcul vertebral, pediculii sau apofizele. Fiecare vertebră se articulează cu o alta deasupra, precum și cu una dedesubt.

Coloana Toracică în regiunea pieptului coloana toracică se articulează cu coastele. Canalul spinal din regiunea toracică este relativ

mai mic decât cele din regiunea toracică sau lombară. Acest lucru face ca măduva spinării din acesta regiune să fie supusă unui risc crescut în cazul unei fracturi. Mișcarea

Fig. 1.4. Măduva spinării și vertebrele

care apare în coloana toracică este în special rotația. Coastele împiedică înclinarea într-o parte. De asemenea gradul de flexie și extensie al coloanei toracice este redus.

Coloana Lombosacrală Vertebrele lombare sunt mari, late și groase. Coloana lombara este alcatuită din cinci vertebre. Ultima vertebră lombară, L5, se articulează cu osul sacru. Osul sacru se articuleză la rândul său cu pelvisul (bazinul). Principalele mișcări permise în regiunea lombară sunt flexia și extensia.

Neuro-Anatomia măduvei spinării (Figura 1.5)

Din punct de vedere neuroanatomic măduva spinării este divizată la fel ca și

coloana vertebrală în regiunile: cervicală, toracică și lombară. Fiecare secțiune a măduvei spinării este divizată în segmente neurologice specifice. Măduva spinării din regiunea cervicală este împărțită în opt nivele. Fiecare nivel contribuie la diferite funcții din regiunea gâtului, și a brațelor. Senzațiile primite din parteacorpului sunt trimise în mod

Fig. 1.5. Neuro-anatomia măduvei

spinării

simultan de la nivelul pielii și alte regiuni ale corpului: gât,

umeri și brațe către creier. În regiunea toracică nervii ce alcătuiesc

măduva spinării inervează mușchii din regiunea pieptului care intervin în respirație și tuse. Această regiune conține deasemenea nervi aparținând Sistemului Nervos Simpatic [3,37,40].

Măduva spinării lombosacrală și nervii inervează picioarele, bazinul, vezica urinară și intestinul gros. Senzațiile primite de la tălpi, picioare, pelvis, și abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali și a măduvei spinării către segmentele superioare și eventual către creier.

Articulațiile

Între vertebre se realizează o serie de linii articulare, care se clasifică în:

Articulațiile corpurilor vertebrale – Suprafețele articulare ale acestora sunt date de fețele inferioare și superioare (ușor concave). între aceste suprafețe

Fig. 1.6. Disc intervertebral

osoase se găsesc discurile intervertebrale (Fig. 1.6). Acestea sunt formațiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă – inelul fibros – și una centrală – nucleul pulpos [35,36]. Nucleul pulpos nu are o poziție fixă, el mobilizându-se în cursul mișcărilor.

Deplasările acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul de apă. Nucleul se află astfel într-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care-l înconjoară permite hernierea lui. Limita inferioară a discurilor este alcătuită din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive. În ceea ce privește vascularizația, la individul adult prezența vaselor de sânge se întâlnește numai în condiții patologice. Nutriția cartilajului se face prin imbibiție prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale. Ușor de înțeles deci de ce în condițiile unor solicitări permanente ale articulațiilor intervertebrale discul nu are posibilitatea unei nutriții corespunzătoare facilitându-se astfel degenerescența precoce a acestuia, (prin diminuarea sau chiar pierderea proprietăților fizico-chimice ale acestuia). Când discul este încărcat, diminuează în dimensiune și se lățește [18,20].

Trebuie remarcat faptul că nucleul pulpos are o mare forță de imbibiție, mărindu-și volumul în repaus, putând da (prin însumarea măririi volumului tuturor discurilor) o alungire de până la 3 cm. a coloanei vertebrale la subiectul tânăr, sănătos. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care inervează și ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explică și caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral).

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu[33,35]:
a)contribuie, prin rezistența lor, la menținerea curburilor coloanei;
b)favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după terminarea mișcării;
c)transmit greutatea corpului în toate direcțiile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale;
d)amortizează șocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment în mod special în cursul mișcărilor sau eforturilor. în consecință menajarea discurilor intervertebrale față de solicitările permanente reprezintă o obligativitate față de însuși corpul nostru și trebuie urmărită până și în cursul luării celor mai banale poziții, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Când speteaza este înclinată înapoi lordoza lombară normală dispare, articulația coxofemurala se extinde și solicitarea discurilor intervertebrale este mai importantă. în mod corect se stă astfel încât lordoza lombară să se mențină, ceea ce atrage o mai buna echilibrare a coloanei vertebrale.

Tehnica unui exercițiu fizic este cu atât mai corectă, cu cât respectă mai mult legile biomecanice de protecție împotriva solicitărilor discurilor intervertebrale.

Articulațiile lamelor vertebrale – între lamele vertebrale nu exista propriu zis articulații. Totuși, ele sunt unite prin ligamente speciale denumite ligamente galbene, alcătuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și îndepărtarea lamelor vertebrale una față de alta[7,18].

Articulațiile apofizelor spinoase – ca și lamele vertebrale apofizele spinoase sunt unite între ele prin două feluri de ligamente: ligamentele inter-spinoase și ligamentul supra-spinos. Primele se găsesc între două apofize spinoase iar ultimul este un cordon ce se întinde pe tot lungul coloanei vertebrale. în regiunea cervicală, ligamentul supra-spinos este deosebit de bine dezvoltat și prin extremitatea lui proximală se inseră pe protuberanța occipitală externă; el este denumit ligamentul cervical posterior și are rolul să mențină pasiv capul și gâtul pentru a nu se flecta înainte[7,21].

Articulațiile apofizelor transverse – Apofizele transverse sunt unite prin ligamente inter-transverse.

Articulațiile apofizelor articulare sunt plane și permit numai simpla alunecare a suprafețelor articulare una peste alta.

Articulația occipito-atlantoidă este o diartroza bicondiliană. Suprafețele articulare ale occipitalului sunt reprezentate de cei doi condili occipitali, care privesc în jos și înainte și în afară și au o formă convexa în toate sensurile.

Suprafețele articulare ale atlasului sunt reprezentate de cele două cavități glenoide, ce privesc în sus, înainte și înăuntru și au o formă concavă în toate sensurile. Toate aceste patru suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Suprafețele articulare sunt unite între ele printr-o capsulă subțire, întărită de două ligamente, unul anterior și altul posterior.

Aparatul ligamentar principal al coloanei vertebrale este alcătuit din două ligamente (ligamentul vertebral comun posterior și ligamentul vertebral comun anterior), care formează două benzi ce se întind pe toata lungimea coloanei vertebrale.

Segmentul motor

La baza mobilității coloanei vertebrale se află segmentul motor, alcătuit din discul intervertebral și ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulațiile interapofizare și apofizele spinoase cu ligamentele lor[10,22].

Segmentul motor poate fi împărțit într-un stâlp anterior și unul posterior. Stâlpul anterior este mai puțin mobil, mai solid, prezintă relativ rare inserții musculare și constituie elementul principal de susținere mecanică pasivă a coloanei vertebrale. Stâlpul posterior prezintă numeroase inserții musculare și reprezintă elementul principal motor al coloanei vertebrale.

Vascularizarea măduvei spinării

Irigația măduvei spinarii se realizează de o manieră cu totul aparte și cunoașterea ei este indispensabilă cunoașterii sindroamelor ischemice (de deficit sau lipsă a circulației sanguine), cu deficitele lor neurologice grave care pot să survină în urma diverselor afecțiuni[20,27,44]. Măduva cervicală este irigată de mai multe artere importante, care provin din arterele spinale anterioare și posterioare (ramuri ale arterei vertebrale și ale arterei cerebeloase posterioare). Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar măduva dorsală este irigata de arterele cervicale și lombare[3,27]. Zona vasculară cea mai critică se găsește la nivelul D 4, la limita celor două teritorii vasculare.

Mușchii coloanei vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale sunt produse de un mare număr de mușchi, care se inseră fie pe coloană, fie la distanță de ea, cum sunt unii mușchi ai gâtului și mușchii abdominali[7,10,35].
Mușchii gâtului: mușchiul sternocleidomastoidian; m. scaleni; m. drept anterior al capului; micul drept anterior al capului; lungul gâtului; (pielosul gâtului; splenius al gâtului și al capului; fasciculul superior al m. trapez)
Mușchii abdomenului: marele drept al abdomenului; marele oblic al abdomenului; micul oblic al abdomenului; transversul abdomenului; mușchii lomboiliaci (pătratul lombelor, psoasul iliac).
Mușchii posteriori ai trunchiului: mușchiul trapez; m. marele dorsal; romboidul; unghiularul; micul dințat posterosuperior; micul dințat posteroinferior; mușchii cefei (splenius, marele complex, micul complex, transversul gâtului, marele și micul drept posterior ai gâtului, marele și micul oblic posterior ai gâtului); mușchii spinali, se găsesc în șanțurile vertebrale formate din apofizele spinoase și coaste (m. sacrospinali, paravertebrali) sunt în număr de trei: iliocostalul, lungul dorsal și spinotransversalul; m. intertransversali și mușchii interspinosi.

Curburile coloanei (Figura 1.7) În ortostatism și în repaus coloana vertebrală are o direcție verticală și o formă ușor sinuoasă mai ales în plan sagital[21,28]. Curburile atenuează șocurile și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin, ușurând deci eforturile centurii musculare a coloanei.

Această atitudine și această formă se mențin datorită jocului tonicității musculare, elasticității ligamentelor și discurilor, precum și datorită îmbinării anatomice a celor 34 de segmente osoase din care este compusă coloana vertebrală, segmente care își adaptează unul altuia diferitele suprafețe articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vârstă, sex, profesiune, stare de oboseală, stare psihică, stare de sănătate, etc.

Pentru păstrarea echilibrului în stațiune bipedă se instalează, la începutul celui de al doilea an de viață, curbura lombară cu convexitatea înainte (lordoza compensatorie)[36,43].
Echilibrul intrinsec. la adult, în stațiune verticală, linia gravitației trece prin tragus, deci înaintea articulației atlanto-occipitale, prin partea anterioară a umărului, ușor posterior față de o linie care ar uni cele două capete femurale, prin mijlocul feței externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulației genunchiului și puțin posterior celui tibio-tarsian.

Fig. 1.7. Curburile coloanei vertebrale

Datorită curburilor coloanei, proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se găsește pe linia proiecției centrului general de greutate al corpului. De aceea, acțiunea gravitației determină de la o vertebră la alta, solicitări rotaționale, care tind să accentueze curburile și care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prăbuși[7,17].

Elementele care se opun solicitărilor rotaționale sunt ligamentele. La coloana dorsală proiecția centrului de greutate trece anterior coloanei. Aceasta s-ar prăbuși înainte daca nu ar interveni forța ligamentului vertebral comun posterior, a ligamentelor inter-spinoase și a ligamentelor galbene. Situația este inversă la coloana lombară și cervicală; proiecția centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forțele care se opun prăbușirii sunt reprezentate de rezistența ligamentului vertebral comun anterior. Ligamentele vertebrale au deci rolul de a absorbi o bună parte din solicitări.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune. între aceste două categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte și discurile de alta, supuse unor forțe contrare, se stabilește o anumită stare de echilibru, denumita echilibru intrinsec. În afara echilibrului intrinsec coloana dispune (după cum am menționat) de un mare număr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor îi asigură și un echilibru extrinsec, corsetul muscular[21,25].

Biomecanica organului axial (coloanei vertebrale). Mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt mișcări complexe, în care intervin mai multe segmente vertebrale[24,35]. Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum și la nivelul celorlalte articulații. Aceste mișcări sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor intervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este alcătuit discul.

Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai grație prezenței nucleului pulpos, care trebuie să aibă consistență, formă și așezare normală. Mișcările vertebrale se execută pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment). Se poate înțelege că pe un astfel de suport toate mișcările sunt posibile; totuși, acestea vor fi limitate ori călăuzite de feluritele conformații și poziții ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale și de corsetul muscular al acesteia.

Prin tensiunea lichidului ce se află între elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorită acestei proprietăți sunt posibile mișcările coloanei vertebrale și sunt înlăturate efectele dăunătoare ale presiunilor excesive sau ale șocurilor suferite de rahis. într-o atitudine de flexie forțată are loc o apropiere a corpurilor vertebrale – în partea lor anterioară – prin comprimarea parțială a discului în jumătatea lui anterioară și prin împingerea ușoară posterioară a nucleului pulpos, în extensie lucrurile se petrec invers. Dacă nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, inelul fibros rămâne elementul cel mai important al discului intervertebral, care rezistă forțelor de compresiune și decompresiune.

Din punct de vedere al goniometriei normale coloana vertebrală prezintă mișcări complexe rezultate din micro-mișcările cumulate ale tuturor articulațiilor intervertebrale: flexie – extensie, inclinare laterală, rotația, și ca o rezultantă a acestora – circumducția[30,35].

Mișcarea de flexie ventrală a trunchiului pe membrele inferioare se realizează prin participarea nu numai a coloanei vertebrale ci și a șoldurilor.

Sacrul fiind fixat, restul coloanei poate să execute în întregime o mișcare de flexie, dar nu toate segmentele participă în aceeași măsură. Amplitudinea cea mai mare în flexie se realizează în regiunea cervicală și în cea lombară. Mișcarea de flexie are cea mai mare amplitudine la nivelul ultimelor două vertebre dorsale și al vertebrelor lombare.

Arcul cu concavitatea anterioară pe care-l formează coloana în întregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curbă, compusă din trei segmente, și anume: unul cu raza mai mică, pe care îl formează coloana cervicală, unul cu raza mai mare pe care-l formează coloana dorsală, și unul cu raza mică, al regiunii lombare.

În mișcarea de flexie, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele inter-spinoase, ligamentul supra-spinos și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune.

În poziție ortostatică, mușchii care inițiază mișcarea de flexie sunt cei ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal și cei doi oblici, psoasul iliac, precum și mușchii subhioidieni și sternocleidomastoidieni [7,35]. Odată mișcarea inițiată, grupul antagonist al extensorilor intră în acțiune și graduează flectarea trunchiului, învingând forțele gravitaționale.

În ceea ce privește mișcarea de extensie în poziție ortostatică, în extensie, lucrurile se petrec exact invers. Mușchii șanțurilor vertebrale, deci mușchii extensori, sunt cei care inițiază mișcarea, apoi mișcarea este controlată de grupul anterior. Dacă însă mișcarea de extensie se realizează în poziția de decubit ventral, extensorii vor continua să susțină mișcarea.

În mișcarea de extensie, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, în timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocată în ultima fază de intrare în contact a apofizelor articulare și în ultima instanță și a apofizelor spinoase.

Mișcarea de înclinare laterală are maximum de amplitudine în segmentul dorsal. Când are loc și un oarecare grad de răsucire a coloanei, atunci trunchiul se înclină și mai mult lateral.

Mișcarea de rotație este maximă în regiunea cervicală. Coloana dorsală se rotește puțin și numai dacă se înclină lateral, în coloana lombară mișcarea de răsucire se execută când coloana este în extensie, mai ales în segmentul dorso-lombar. Când coloana este flectată, mișcarea de răsucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt așezați vertical în articulații și opresc mișcarea; din aceeași cauză, în flexie nu se poate face nici inclinarea laterală a segmentului lombar [3,7].

Deci coloana vertebrală este o componentă foarte importantă a organismului uman. Ea are un rol deosebit în menținerea echilibrului precum și în efectuarea mișcărilor complexe necesare. O mică deviere a coloanei vertebrale duce la schimbări deficiente fizice cât și funcționale.

1.2. Leziuni medulare-definiții, clasificare și sindroame

Leziunea medulară reprezintă o vătămare sau traumatizare a cordonului medular, însoțită de compromiterea totală sau parțială a funcțiilor îndeplinite în segmentul de măduvă afectat. Astfel se instalează deficiențe și tulburări vegetative, motorii, reflexe și senzitive [18,44].

Distrugerea țesutului medular este provocată de traumatisme vertebro-medulare (accidente, căderi, lovituri în zona coloanei vertebrale) sau de afecțiuni spinale cu acțiune degenerativă asupra țesutului medular (mielită transversă, scleroză multiplă, etc.), de tumori compresive, tulburari vasculare, tromboembolii, etc.

În cazul traumatismelor vertebro-medulare, leziunile medulare survin în urma contuziei, dilacerării sau secționarii măduvei; a unei ischemii medulare (înteruperea alimentării cu sânge prin obturare sau compresia arterelor aferente, proces ce va genera necrozarea zonei de măduva perfuzată) sau printr-un proces hemoragic însoțit de formarea unor hematoame compresive.

Clasificarea leziunilor medulare

Traumatismele se clasifică în primul rând după nivelul osos al leziunilor în traumatisme vertebromedulare cervicale, toracale, lombare.

Traumatismele vertebromedulare se mai clasifică în traumatisme inchise și deschise, după cum există sau nu soluții de continuitate către exterior la nivelul focarelor traumatice, prin care se poate exterioriza substanța nervoasă sau LCS. Cele mai frecvente traumatisme vertebromedulare deschise sunt plăgile prin impușcare și plăgile penetrante la nivelul gâtului.

După cum leziunea interesează sau nu măduva spinării acestea sunt denumite mielice și amielice.

După tipul de leziune produsă la nivelul conținutului sau conținătorului spinal putem decela:

Leziuni intrinseci :

1. Hematom subdural

2. Hemoragia subarahnoidiană

3. Contuzia medulară

4. Transsecțiunea medulară

5. Edemul medular

6. Dilacerarea durală

7. Avulsia radiculară

Leziuni extrinseci:

1. Hematomul extradural

2. Fractura corpului vertebral

3. Luxațiile vertebrale

4. Hernia de disc traumatică

După mecanismul de producere, aspectele radiologice și tabloul clinic TVM sunt asociate cu:

Leziuni vertebro-discoligamentare:

a. Fracturile corpului vertebral:

1. Liniare

2. Parcelare

3. Tasări

4. Cominuții

5. Fracturi – luxații

b. Fracturile arcului vertebral:

1. Pediculi vertebrali

2. Masiv articular

3. Lame articulare

4. Apofize spinoase

5. Apofize transverse

c. Forme particulare ale fracturilor vertebrale:

1. Dislocația atlanto – occipitală

2. Fractura cominutivă a atlasului sau fractura Jefferson

3. Fractura de odontoidă

4. Fractura bipediculară a axisului sau fractura spanzuraților

d. Hernia de disc traumatica

Leziuni vasculare:

a. leziuni ale arterelor vertebrale care pot suferi comprimări, forfecări și rupturi

b. leziuni ale arterelor spinale

c. leziuni ale arterelor radiculare

Leziuni complexe duro – medulo – radiculare:

a. Ruptura sacului dural prin eschile osoase

b. Leziuni medulare:

1. Comoția medulară

2. Contuzia medulară

3. Compresia medulară prin discuri rupte sau eschile osoase

4. Dilacerarea medulară

c. Leziuni radiculare:

1. Compresiunea

2. Contuzia

3. Secțiunea

4. Smulgerea

TVM se mai clasifică și după caracterul fracturilor de coloană în TVM cu leziuni stabile și instabile.

Teoria Denis emisă în 1983 imaginează stabilitatea coloanei vertebrale în funcție de integritatea anatomica a trei coloane reprezentate de:

coloana anterioară care cuprinde . anterioară a corpului vertebral, . anterioară a discului intervertebral și ligamentul vertebral anterior

coloana mijlocie care cuprinde . posterioară a corpului vertebral, . posterioară a discului intervertebral și ligamentul vertebral posterior

coloana posterioară care cu prinde arcul vertebral și complexul ligamentar posterior format din articulare, ligamente galbene, ligamentul interspinos și ligamentul supraspinos

Instabilitatea este dată de interesarea a două sau trei coloane în totalitate.

Teoria White și Panjabi imaginează stabilitatea biomecanică a coloanei vertebrale în funcție de integritatea a două coloane:

coloana anterioară formată din corpul vertebral, ligamentele vertebrale anterior și posterior

coloana posterioară formată din arcul vertebral, sistemul osteoarticular și sistemul ligamentar posterior

Semne certe de instabilitate: fracturi ale tuturor elementelor anterioare sau posterioare, deplasarea orizontala peste 3,5mm a corpului vertebral, angulare cifotică > de 11º.

Multe din leziunile traumatice ale măduvei se datorează fenomenelor secundare din minutele și orele de după producerea traumatismului [18,23,25]. De regulă, leziunile imediate care nu afectează structural măduva produc mici hemoragii pericapilare care confluează în substanța cenușie. în aproximativ 4 ore după traumatism apare infarctul substanței cenușii și edem al substanței albe. Infarctul la nivelul leziunii apare la un interval de 8 ore de la producerea traumatismului. Important de știut este faptul ca necroza și hematomul se extind și ocupă un segment sau doua deasupra și dedesubtul zonei principale afectate. Țesutul medular încearcă să se refacă printr-un proces de glioză care se dezvoltă în ariile de necroză după câteva luni de la traumatism și poate produce un sindrom siringomielic.

Definirea nivelului leziunii

Există 30 segmente ale măduvei spinării: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare și 5 sacrale (Figura 1.8). Cum măduva spinării se termină la nivelul primei vertebre lombare, există un decalaj între nivelul neurologic lezional și cel osos [3,27].

Toate rădăcinile nervilor cervicali părăsesc canalul vertebral trecând prin găurile de conjugare adiacente vertebrei omonime. Rădăcinile C1 până la C7 inclusiv trec pe deasupra corpului vertebral omonim, în timp ce rădăcina C8 și toți ceilalți nervi spinali trec pe sub corpul vertebral omonim.

Fig. 1.8. Nervii spinali

Cu cât rădăcina este mai sus situată cu atât mai lateral va fi situată originea ei în măduvă.

Deși există un decalaj minim între poziția segmentelor medulare cervicale și corpurile vertebrale omonime, rădăcinile nervoase de la C8 în jos parcurg o distantă în interiorul canalului vertebral ce crește progresiv în sens caudal, înainte de a ajunge la orificiul de conjugare propriu.

În cazul traumatismelor la nivelul vertebrelor C1-C2 se produc luxații și fracturi ale atlasului, ale corpului axiusului și ale apofizei odontoide. Aceste elemente determină o alunecare a extremității cefalice spre anterior, rezultând o apăsare a bulbului de către apofiza odontoidă [31,33,37]. În situația afectării bulbare, leziunea este mortală, ducând la exitus prin stop cardio-respirator. Dacă bulbul nu este afectat, apare o tetraplegie cu anestezie de la C2 în jos și tulburări respiratorii. Când fracturile nu interesează structural măduva sau bulbul, sau interesează într-o foarte mica măsura, atunci pacientul își revine complet din punct de vedere neurologic. La unii indivizi se întâlnește o scădere a forței musculare în membrele superioare. După câteva luni însa, uneori poate să apară un sindrom tetraparetic dat de un proces de arahnoidită locală.

Leziunile la nivel C3-C5 determină de asemenea tulburări respiratorii prin afectarea nervului frenic. Aport paralizii la nivelul deltoidului și la nivelul mușchilor supraspinos și subspinos. Fracturul la C5 și C6 conduc la paralizii ai bicepșilor [37,41]. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mâinii și a mușchilor pronatori ai antebrațului.

Al 12-lea segment medular toracic se găsește la nivelul celei de-a 9-a vertebre toracice, iar cel de-al 5-lea segment lombar se afla la nivelul osos T10-T11, segmentele sacrale ale măduvei găsindu-se între nivelele T12-L1 [7,37].

Leziunile la nivelul T1 și mai jos conduc la paraplegie. Sindromul paraplegic se însoțește de dureri radiculare, tulburări de sensibilitate în regiunea genitală, pe fața posterioară a membrelor inferioare și fața anteroexternă a gambelor și picioarelor, cu abolirea reflexului ahilean și paralizia membrelor inferioare. Se întâlnesc și tulburări sfincteriene. Fracturile cele mai frecvente se produc în regiunea dintre vertebrele T11-L2. Afectarea regiunii toracice inferioare a coloanei poate să producă un sindrom de con medular sau de coada de cal [25,48].

Leziunile toraco-lombare se produc în cazul unui impact în regiunea superioară sau mijlocie a spatelui. Clinic, se asociază semne ale disfuncției conului medular și ale cozii de cal. Diagnostic de laborator în situația unui traumatism la nivelul coloanei vertebrale, se face o radiografie simpla a tuturor segmentelor coloanei. Daca se suspicionează un blocaj al scurgerii normale a lichidului cefalorahidian, se execută o mielografie cu substanța de contrast instilată în spațiul subarahnoidian spinal sau se face o CT (computertomografie). Examinarea prin IRM este de asemenea utilă [3,18].

Cauzele traumatismelor vertebromedulare sunt directe și indirecte. Cauzele directe duc la luxații sau distrugerea corpilor vertebrali. Cele indirecte nu afectează structura coloanei vertebrale, dar energia traumatismului se transmite măduvei din interiorul canalului medular.

Aceste traumatisme au ca efect producerea unor stări de comoție, compresiune, contuzie sau secțiune medulară:

comoția medulară: se manifestă printr-o diminuare sau o pierdere provizorie a funcției segmentelor medulare inferioare zonei afectate. Nu există însa leziuni structurale ale măduvei;

compresiunea medulară: se caracterizează printr-un sindrom neurologic în care tulburarea funcțiilor medulare este dată atât de socul medular, cât și de compresiunea asupra măduvei. Măduva nu este afectată structural, este comprimata printr-o eschila osoasă sau printr-un hematom juxtamedular. Se pierde controlul funcțiilor medulare controlate de segmentele inferioare zonei traumatismului;

contuzia medulară: în acest caz tulburările neurologice apar prin lezarea structurală a măduvei de către traumatism, dar nu este secționată;

secțiunea medulară: în această situație măduva este secționată parțial sau total.

În prezent, în lume se folosesc astăzi mai multe metode de clasificare a nivelelor leziunilor medulare. Sistemul cel mai larg răspândit consta în indicarea celui mai distal segment medular indemn împreuna cu nivelul osos, de exemplu: paraplegie, completă/incompletă sub T11, prin fractură/luxație T9-10. Leziunea poate să fie asimetrică, de exemplu C5L/C7R. Pentru a descrie mai clar tabloul clinic în leziunile incomplete, cel mai distal segment indemn este numit împreuna cu ultimul segment medular care încă mai are o funcționalitate, chiar intens alterată, de exemplu: incomplet sub C5, complet sub C7. în acest caz, o oarecare forță musculară sau sensibilitate de care sunt responsabile segmentele C6-7, este prezentă

Leziunile medulare incomplete

Termenul de leziune incompleta grupează toate situațiile în care pacienții prezintă o "cruțare" a activității neuronale sub nivelul leziunii [18,22,31].

În ultimii 10 ani s-a înregistrat o creștere considerabilă a numărului pacienților cu leziuni medulare incomplete. Aproximativ 50% din pacienții internați intr-o unitate de specialitate pot prezenta o “cruțare” care se poate manifesta ca o contracție slabă a unui mușchi, sau păstrarea unui anumit grad de sensibilitate proprioceptivă, până la existența premizelor unei recuperări funcționale complete. Îmbunătățirea cunoștințelor despre leziunile medulare a avut ca urmare apariția posibilității de a trata pacienții mai eficient la locul accidentului și ulterior, după internarea în spital.

Leziunile incomplete pot să apară în urma unor traumatisme sau a unor procese patologice. în aceasta ultimă categorie intră:

Accidentele vasculare;

Carcinomul;

Mielita transversală.

Sindroame

Nu exista doua leziuni identice. Din cauza complexității măduvei spinării, manifestările clinice vor diferi întotdeauna de la pacient la pacient. Oricum, există câteva tipuri de leziuni care pot fi definite ca sindroame [37,44,]. Acestea includ:

sindromul centromedular;

sindromul Brown – Sequard;

sindromul medular anterior.

I. Sindromul centromedular

Cauze:Acest tip de leziune apare de obicei prin hiperextensia coloanei cervicale. Este mai frecvent la vârstnici, și de multe ori sugerează existența unei spondilite ankilopoetice. Când nu se identifică nici o fractura, leziunea poate pune probleme de diagnostic. CT-ul și RMN-ul pot furniza informații importante [18,31].

Tabloul clinic:Leziunea apare în regiunea centrala a măduvei spinarii, tracturile lungi rămânând relativ intacte. Tabloul clinic prezintă:

Afectare din punct de vedere motor preponderent la nivelul membrelor superioare.

Disfuncții vezicale, adesea cu retenție de urina.

Tulburări senzitive de intensitate variabila.

1. Deficitul motor. La nivelul leziunii există o deteriorare a corpului neuronilor din coarnele anterioare, având ca rezultat paralezia flască a musculaturii inervate de segmentul medular respectiv [18,27]. Aceasta constituie caracteristica principală a tabloului clinic. Apariția contracturilor și/sau a durerilor articulare la nivelul membrelor superioare va rămâne un important pericol pe toata durata recuperării.

Mâinile pot să rămână relativ neimplicate, dar fără existența unei stabilități proximale a membrelor, funcția extremității distale este compromisă. în alte cazuri, mâinile pot fi paralizate, prin prezența edemului la nivelul leziunii. Aceasta are ca urmare apariția durerilor articulare și a rigidității.

în funcție de severitatea leziunii, pacientul va prezenta grade diferite de control voluntar al musculaturii trunchiului și membrelor inferioare, caracterizate prin prezenta spasticității.

Acești pacienți, în marea lor majoritate se vor putea deplasa, cu sau fara mijloace ajutătoare.

2. Deficitul senzitiv. Acesta poate exista în grade variabile, de la deficit total până la absența deficitului. Dezabilitatea acestor pacienți este adesea subestimata. Capacitatea de locomoție îi face să pară mai puțin afectați, deși incapacitatea de a-și folosi membrele superioare îi aduce într-un grad de dependență, față de ceilalți, mai mare decât în cazul pacienților dependenți de fotoliul rulant.

II. Sindromul Brown – Sequard

Cauze:Leziunea apare prin traumatism direct, înjunghiere sau altă plagă penetrantă.

Tabloul clinic prezintă:

1. Deficitul motor. Deficitul motor apare de aceeași parte cu leziunea, prin distrugerea tracturilor piramidale. Sindromul de neuron motor periferic, apărut prin distrugerea neuronilor din coarnele anterioare ale măduvei, va fi prezent mai ales în cazul leziunilor lombare și sacrale.

2. Deficitul senzitiv. Distrugerea cordoanelor posterioare ale măduvei va fi caracterizat prin pierdere sensibilității kinestezice, vibratorii și tactile epicritice de aceeași parte cu leziunea, sub nivelul acesteia [27,29,31].

Distrugerea tractului spinotalamic lateral cauzează pierderea sensibilității termoalgezice contralateral. Pentru ca fibrele ce fac parte din acest tract se încrucișează cu câteva segmente superior de locul unde intră în măduva, limita superioară a zonei de anestezie va fi cu câteva segmente inferior de nivelul leziunii. Fibrele ce intră în măduva chiar la nivelul leziunii pot fi interesate înainte de a se încrucișa, cauzând astfel o pierdere a sensibilității termoalgezice de aceeași parte cu leziunea.

(Cei mai mulți pacienți cu leziuni medulare incomplete prezintă asimetrii asemănătoare fără să îndeplinească însă criteriile sindromului de hemisecțiune medulară descris anterior).

III. Sindromul medular anterior

Cauze:

1. Traumatice. Acest sindrom rezultă adesea printr-o flexie forțată, leziune compresivă care apare adesea ca urmare a plonjonului în apă.

2. Non-traumatice. Sindromul medular anterior poate să apară prin tromboza arterei spinale anterioare, angiomul medular sau ruptura unui anevrism aortic.

Tabloul clinic:

1. Deficitul motor. În funcție de severitatea leziunii, pacientul va prezenta un deficit motor inferior de nivelul leziunii, care poate merge de la compromiterea totala a mobilității voluntare până la disfuncții minore [33,37].

2. Deficitul senzitiv. Propriocepția va rămâne relativ intacta, în timp ce sensibilitatea termoalgezică va fi alterata.

IV. Carcinomul

Tabloul clinic Acesta depinde de localizarea și mărimea procesului tumoral.

V. Mielita transversala

Definiție. Inflamație a măduvei spinarii, ce afectează atât substanța cenușie cât și pe cea albă, extinzându-se în plan transversal. Când leziunea este limitată în plan longitudinal la câteva segmente medulare, este descrisă ca mielită transversală.

Tabloul clinic. Acesta depinde de nivelul la care apare inflamația.

VI. Afectarea prin decompresie

Aceasta produce cel mai adesea leziuni incomplete, severitatea afectării fiind în funcție de localizarea și extensia leziunii.

1.3. Principiile și metodica tratamentului leziunilor vertebro-medulare

Este important pentru întreg personalul implicat în recuperarea pacienților cu leziuni incomplete, să evalueze dezabilitatea fiecărui pacient în parte, și să nu facă comparații între pacienți, mai ales între cei cu leziuni incomplete și cei cu leziuni complete [25,33, 36].

Pentru fiecare pacient, factorii precum vârsta, dezvoltarea fizică, motivația și profesia, trebuie să fie luați în considerare în cursul procesului de recuperare.

Au fost făcute progrese considerabile în ultimul timp în tratamentul spasticității și a echilibrului, de acestea beneficiind în primul rând pacienții cu leziuni incomplete.

Factori psihologici. în mod evident, și pacienții cu leziuni incomplete, ca și cei cu leziuni complete, vor fi traumatizați și psihic, lucru de care trebuie să se țină cont în cursul procesului de recuperare.

Ajuns la sfârșitul recuperării, un pacient cu leziune incompletă va avea probleme în acceptarea sechelelor neurologice. Este dificil pentru pacienți, chiar și pentru cei care se recuperează într-o mare măsură, să accepte faptul că întotdeauna există sechele și că nu există recuperare totală.

Înconjurați fiind de pacienți cu leziuni complete, ne este ușor să-l considerăm norocos pe cel care are o leziune incompletă, deoarece în cazul lui există o “cruțare” neurologică. Deși acest lucru este adevărat, pentru mulți pacienți, chiar și pentru cei care se recuperează bine, este dificil să-și reia viața în același mod de dinainte de accident.

Durerea și disesteza (perturbarea percepției senzațiilor) de origine centrală sunt sechele neplăcute ale leziunilor medulare. Patogenia lor exactă este neclarificată, dar sunt considerate ca efecte ale leziunii SNC și dezaferentării. Pacienții cu leziuni incomplete sunt afectați în aceeași măsură ca și cei cu leziuni complete. Când sunt severe, aceste fenomene pot interfera cu funcționalitatea aparatului locomotor și pot influența negativ motivația și moralul pacientului. Adesea aceste sechele sunt rezistente la tratament, pentru combaterea lor putându-se folosi metodele ce vor fi descrise în continuare. Alături de analgezice și anticonvulsivante se poate administra:

Stimularea cerebrală profundă (DBS – Deep Brain Stimulation) Stimularea cerebrală profundă este o metodă chirurgicală de tratament care implică implantarea unui dispozitiv medical numit pacemaker cerebral, care trimite impulsuri electrice anumitor parți ale creierului [30,33].

Stimularea coloanei dorsale (DCS – Dorsal Column Stimulation)

Leziunea zonei de intrare a rădăcinii dorsale (DREZ – Dorsal Root Entry Zone lesioning) Prin această intervenție se distruge zona în care nervii periferici afectați intră în sistemul nervos central. Acest lucru împiedică nervii să mai transmită mesaje dureroase neadecvate spre creier. Operația chirurgicală este riscantă deoarece implică deconectarea câtorva vertebre.
Durerea este provocată de o iritație sau de o leziune a unui nerv senzitiv, evoluând, în general, prin crize destul de intense, dar între crize poate persista un fond dureros [28,34].

Aceste metode enumerate mai sus sunt folosite în scopul tratătii leziunilor vetrebro-medulare, dar nu au fost reportate efecte pe termen lung.

Tratamentul fizical precum TENS implică implantarea electrozilor în aria dureroasă. Aceștia sunt atașați la un mic stimulator portabil. Stimulatorul generează mici impulsuri electrice nedureroase care se transmit de la electrozi spre căile nervoase din vecinătate. Pentru controlul senzației dureroase se foloseste aparatul de stimulare folosind un dispozitiv de comandă. Modul în care aceste impulsuri electrice ameliorează durerea nu este exact cunoscut. O teorie susține că impulsul stimulează producerea de endorfine, ce sunt substanțe naturale cu efect analgezic [30,40].

Reflexoterapia consta în înțeparea anumitor puncte situate la nivelul pielii, puncte ce se află de-a lungul unor meridiane energetice care formează o rețea complexă.

În momentul înțepării unui punct pleacă o informație spre creier, iar acesta, la rândul lui, transmite informația organului afectat (procedeul se numește feed-back energetic). De asemenea, punctele de acupunctură mai pot fi stimulate și cu căldură, laser, magnet, curent electric de intensitate slaba (electropunctura), presiune mecanică (presopunctura).

Corpul uman are 12 meridiane energetice principale, câte un meridian pentru fiecare organ, pentru fiecare viscer și alte două meridiane care răspund de anumite funcții ale organismului și o multitudine de meridiane secundare.

Tratamentul fizical TENS și reflexoterapia pot avea efecte pozitive.

Mobilizările pasive și stretchingul

Mobilizările pasive și stretchingul membrelor paralizate sunt esențiale pentru a stimula circulația sanguina și pentru a menține amplitudinea articulara și elasticitatea țesuturilor moi [28,36]. Tratamentul este început în prima zi de după accident, sau atunci când este începută terapia anticoagulantă și timpul de protrombină este în limitele terapeutice. în timpul perioadei de șoc spinal, adică aproximativ 6 săptămâni, mobilizările se aplica de doua ori pe zi. Mobilizările sunt aplicate zilnic până când pacientul este capabil să își asigure singur mobilitatea articulară în timpul efectuării activităților cotidiene [17,22]. Aproximativ 10 minute sunt acordate pentru mobilizarea fiecărui membru, din acestea, o mare parte sunt folosite pentru a mobiliza întregul membru în vederea asigurării unei circulații sanguine adecvate.

În plus, fiecare articulație, începând proximal și continuând distal, incluzând articulațiile metatarsiene și metacarpiene sunt mișcate de mai multe ori pe amplitudinea maximă pentru a împiedica apariția scurtării musculare. Mișcările sunt efectuate lent, ușor și ritmic, pentru a preveni apariția leziunilor la nivelul articulațiilor insenzitive și a structurilor paralizate. Orice limitare a mișcări impusă de antecedentele patologice și/sau de vârstă, trebuie luate în considerare.

Când reapare activitatea reflexă, membrele trebuie manipulate cu grijă, pentru a nu facilita apariția spasmelor și creșterea spasticității. Prizele prea strânse și mișcările bruște trebuie evitate. Dacă în timpul mișcării apare un spasm, membrul mobilizat va fi ținut ferm, și nu se va continua mișcarea decât după dispariția spasmului. Mișcările pasive împotriva spasticității pot provoca leziuni, chiar fracturi ale membrelor. Uneori, oricum, singura metodă de a învinge clonusul piciorului, este să ținem piciorul în dorsiflexie, împotriva spasmului, până când apare relaxarea. Mișcarea trebuie să fie fermă, dar nu forțată. Când creșterea tonusului este prezentă înainte de a efectua mișcarea, membrul contralateral celui care urmează să fie mobilizat, trebuie poziționat astfel încât să scadă spasticitatea acestuia. De exemplu, membrele inferioare pot fi poziționate în poziția de “broasca”, în care șoldurile sunt abduse, rotate lateral și flectate la 40°, înainte de a mișca membrele superioare.

Importanța detaliilor la efectuarea mobilizărilor pasive nu trebuie subestimată atunci când urmărim menținerea amplitudinii de mișcare în toate articulațiile.

Precauții:1.Mobilizarile prea ample trebuie evitate, mai ales la nivelul șoldului și genunchiului, unde apariția unor leziuni prin smulgere reprezintă un factor predispozant pentru apariția osificărilor paraarticulare.

2.Abducția șoldului nu trebuie să depășească 45°, pentru a preveni smulgerea structurilor de pe partea medială a genunchiului, aceasta trebuind să fie protejată, deoarece există riscul întinderii ligamentului medial.

3.Fracturile toracice joase sau lombare impun limitarea mișcării de flexie a șoldului cu genunchiul flectat. Dacă durerea apare în timpul mișcării, flexia este limitată până la punctul dureros. Amplitudinea de mișcare urmează a fi crescută pe măsura ce durerea diminuă. Când pacientul este în decubit dorsal, flexia completă a genunchiului poate fi obținută prin combinare cu rotația laterală a șoldului.

4.Se va evita flexia coapsei cu genunchiul extins, deoarece există riscul punerii în tensiune a durei mater.

5.Nu se va combina niciodată flexia pumnului cu cea a degetelor, deoarece există riscul lezării tendoanelor extensorilor.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)

Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații; la aceasta se adaugă stimularea extero- și telereceptorilor [10,36].

În cazul musculaturii hipotone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice în efectuarea tehnicilor FNP:

– legea “inducției succesive” a lui Sherrington: ”o mișcare este facilitată de contracția imediat precedentă a antagonistului ei”;

– mușchii hipotoni (agoniștii) se întind progresiv în timpul contracției antagonistului, și ca urmare, la finalul mișcării (când sunt maxim întinși) vor fi facilitați prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).

– în timpul contracției izotone cu rezistentă maximală și izometrice, este facilitat sistemului gama și ca urmare aferentele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa și gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu character predominant facilitator.

– în timpul întinderilor rapide, repetate se declanșează reflexul miotatic ce are efect facilitator; Comenzile verbale pot avea rol facilitator mărind răspunsul prin sistemul reticular activator.

– în timpul contracției izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activați ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe;

– contracția excentrică, promovează și întinderea extrafusală și pe cea intrafusală – ceea ce mărește influxul aferentelor fusale;

– atunci când contracția izometrică se execută în zona scurtată apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa și gama);

– cocontracția determină facilitarea motoneuronilor alfa și gama; crește recrutarea de unități motorii sub contracțiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulațiilor.

În cazul musculaturii hipertone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice:

– izometria pe mușchii care realizează mișcarea limitată determină un efect de inhibiție reciprocă pentru antagonist (mușchiul hiperton, care limitează mișcarea);

– rezistenta la mișcare determină o influență inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronu-lui mușchiului care se contractă și facilitează prin acțiune reciprocă agonistul;

– în timpul contracției mușchiului hiperton, descărcările celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai mușchiului respectiv, deci au o acțiune inhibitorie;

– cortexul, influențat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone;

– receptorii articulari excitați de mișcarea de rotație, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotația are efect de relaxare pentru mușchii periarticulari);

– izometria antagonistului mișcării limitate (mușchii contracturați) duce la oboseala unităților motorii la placa neuromotorie și ca urmare tensiunea mușchiului scade;

Principiile de bază ale tratamentului

Acestea includ:

Recuperarea echilibrului, coordonării și controlului;

Inhibiția și/sau facilitarea tuturor grupelor musculare afectate pentru a le permite funcționarea pe fondul unui tonus postural normalizat;

Nu trebuie să se permită dominarea mișcării de către grupele musculare mai puternice care în acest fel vor determina inhibarea grupelor afectate și exacerbarea spasticității.

Metoda Bobath înglobează aceste principii de baza. Prin observarea, evaluarea și mobilizarea pacientului în așa fel încât să i se normalizeze tonusul postural, problemele pacientului sunt identificate și tratate planificat.

Nu există programe de exerciții șablon, în ceea ce privește antrenarea echilibrului dinamic și efectuarea de exerciții la saltea. Tratamentul trebuie să fie individualizat pentru fiecare pacient în parte.

Tratamentul descris în acest capitol se bazează pe cunoașterea mișcărilor normale și înțelegerea a ceea ce este esențial pentru succesul tratamentului oricărui pacient cu probleme neurologice.

Mișcările normale sunt dependente de integritatea SNC, care este capabil să primească și să integreze informațiile primite de la exteroreceptori, vizuali sau tactili, și interoreceptorii de tipul fusurilor musculare și al organelor tendinoase Golgi, și să elaboreze răspunsuri adecvate [3,36].

Mecanismul care produce acest răspuns este definit ca mecanismul central de control al posturii.

Pentru un mecanism postural reflex normal sunt necesare:

Un sistem de feed-back senzitivo-motor normal

Un tonus postural normal

Inervație reciproca

Reacții de echilibru și postura

Sistemul de feed-back senzitivo-motor normal Când SNC este intact, mișcările apar ca răspuns la stimuli. Aceasta depinde nu numai de existența unui sistem senzitiv normal ci și de existența unor pattern-uri selective ale mișcării care permit apariția unui răspuns adecvat. Pacienții cu leziuni medulare incomplete prezintă grade diferite de deficit motor.

Daca stimulii senzoriali de la mușchi, tendoane și articulații sunt modificați, aceasta va afecta inițierea, ghidarea și controlul mișcării [10,36].

Când este prezentă spasticitatea, pacientul va primii răspunsuri anormale de la musculatură și de la articulațiile imobile. El va simți rezistență la mișcare, care fiind interpretată de SNC, va genera o creștere a efortului pentru a învinge rezistența. Aceasta va duce la creșterea spasticității și a senzației de rezistență la efectuarea mișcării. Când sistemul senzitivo-motor de feed-back este alterat, senzațiile anormale vor limita inevitabil succesul recuperării.

Tonusul postural normal. În mod normal tonusul postural se dezvoltă sub influența gravitației. El trebuie să fie destul de puternic pentru a învinge gravitația dar în același timp nu trebuie să stânjenească mișcările [7,12,17]. Trebuie să se adapteze la necesitățile organismului în ceea ce privește menținerea stabilității și permiterea funcționării acestuia. De exemplu, pentru scriere este necesară mobilitate distală la nivelul pumnului și degetelor și stabilitate proximală la nivelul trunchiului și umerilor.

Adaptarea tonusului pentru scopuri funcționale se face în mod automat.

Inervația reciprocă. Aceasta este o influență reciprocă între grupele musculare antagoniste, permițând co-contracția dinamică pentru stabilitatea posturală și pentru gradarea controlată a mișcărilor [20,23]. De exemplu când ducem mâncarea la gură, flexorii și extensorii cotului lucrează împreună, pe fondul unei co-contracții dinamice la nivelul centurii scapulare, pentru a permite efectuarea unei mișcări line.

Controlul trunchiului ca bază a activităților funcționale este adesea subestimat. Inervația reciprocă la nivelul musculaturii trunchiului este esențială pentru rotirea și transferul greutății corpului în scopul realizării abilităților.

Orice perturbare a echilibrului tonusului postural, de exemplu prin spasticitate sau deficit motor, va interfera cu inervația reciprocă.

Reacțiile de echilibru și postura

Reacțiile posturale. Aceste reacții automate apar ca răspuns la alterarea aliniamentului corpului. Ele constau în mișcări ale capului, trunchiului și membrelor, în scopul recâștigării posturii corecte. Reacțiile posturale formează baza tuturor activităților grosiere și sunt parte integrantă în toate secvențele mișcărilor [2,35].

Reacțiile de echilibru. Acestea sunt ajustări posturale automate care apar ca răspuns la modificările poziției centrului de greutate al corpului. Reacțiile de echilibru variază de la ajustări fine care apar în cursul activităților zilnice pana la reacții ample care apar ca răspuns la stimuli puternici [1,2].

În ortostatism activitatea mușchilor picioarelor este ajustata constant pentru a menține proiecția centrului de greutate în interiorul bazei de susținere. Aceasta activitate este accentuată daca baza de susținere este îngustată, de exemplu când sprijinul se face pe un singur picior.

Reacțiile de echilibru se pot evidenția prin mișcarea bazei de susținere sau prin modificarea poziției centrului de greutate. Cu cat creste insecuritatea, cu atât reacțiile vor fi mai ample, de exemplu, atunci când deplasam blând centrul de greutate spre posterior activitatea flexorilor dorsali ai piciorului devine mai intensa, și când creștem forța cu care acționăm asupra organismului, brațele subiectului se vor întinde în lateral. Când forța cu care se acționează creste foarte mult, subiectul nu îi mai poate face fata decât prin punerea unui picior în spate pentru a câștiga o baza de susținere mai larga. Daca forța de dezechilibrare se aplica brusc și are o asemenea intensitate încât subiectul cade, el va extinde brațele pentru a își proteja capul.

Reacțiile de echilibru implica activitatea întregului aparat locomotor, dar sunt eficiente numai când apar pe fondul unui tonus postural normal.

Conștientizarea Mecanismului Central de Control Postural este esențială pentru înțelegerea mișcărilor normale și pentru aplicarea lui în vederea dezvoltării tehnicilor de tratament pentru pacienții cu leziuni medulare incomplete. Ca toți pacienții cu probleme neurologice, pacienții cu leziuni medulare prezintă diverse probleme funcționale care depind de importanta leziunii.

Efectele deficitului neurologic care apar ca reacții de compensare a acestui deficit, pot fi mai ușor identificate folosind trunchiul ca punct central pentru analiza.

Punctul cheie central și punctele cheie de control

În concepția actuală, o arie circulară imaginară conținută în planul oblic ce unește apendicele xifoid cu vertebra T8 este considerată aria cheie cu ajutorul căreia pot fi analizate toate posturile și mișcările.

Aceasta arie centrală a fost denumită centrul mișcării, sau punctul cheie central (PCC)

Punctele cheie ale controlului sunt descrise ca zone ale corpului din care orice mișcare poate fi controlată în cea mai mare măsură. Punctele cheie proximale sunt: capul, centura scapulară și pelvisul, și punctele cheie distale sunt mâinile și picioarele.

Relația dintre PCC și punctele cheie proximale furnizează o bază pentru analiza patternurilor anormale de echilibru și mișcare. La subiectul normal, deși pot fi adoptate posturi asimetrice, relația dintre PCC, cap și punctele cheie proximale este în general simetrică. Deși există și asimetrii, ca atunci când subiectul stă intr-un singur picior, acestea nu pot fi comparate cu asimetriile unui pacient cu disfuncții neurologice .

Mobilizarea trunchiului este astăzi recunoscută ca o modalitate esențială de tratament și în majoritatea cazurilor este necesara pentru facilitarea mișcărilor membrelor. Daca trunchiul este incapabil să adopte ajustările posturale necesare pentru mișcările membrelor, atunci aceste mișcări vor fi inevitabil anormale [18,28,32].

Ca bază pentru analiza deficitului neurologic și a mișcărilor anormale implicate de acesta, este important să evaluăm deviațiile de la linia mediana ale corpului pacientului. Aceste sunt analizate astfel:

Deviații anterioare/posterioare;

Deviații laterale;

Combinare celor de sus, rezultând deviații rotaționale.

Relația dintre punctele cheie și linia mediană va varia în diferitele poziții în funcție de abilitatea subiectului de:

a se sprijini singur în poziții antigravitaționale

a se acomoda cu baza de sprijin în poziții susținute

Baza de sprijin este ‘aria pe care se sprijină un obiect și aria dintre marginile exterioare ale acestuia’.

Orientări metodice a tratamentului kinetic în leziunile acute medulare

În stadiile precoce ale leziunilor medulare, poziționarea pacientului este determinată de necesitatea protejării focarului de fractura. Poziția pacienților cu leziuni incomplete este aceeași ca cea a pacienților cu leziuni complete.

Când există spasticitate severă, poate fi necesar să evitam poziția de decubit ventral, și să folosim perne sau saci de nisip pentru a sprijini focarul de fractură ținând pacientul în decubit lateral.

Poziția de “broască”, cu șoldurile abduse, rotate lateral și flectate la aproximativ 40° poate fi folosită pentru a scădea spasticitatea extensorilor [31,33,39]. Pacienții poziționați în acest fel pentru a controla tonusul extensorilor trebuie să fie monitorizați pentru a se evita creșterea tonusului flexorilor, fiind posibil ca pattern-ul spasticității să se inverseze complet.

Activitatea reflexă patologică

Activitatea reflexa patologică devine evidentă în același timp cu instalarea spasticității. Cele mai comune reflexe ale pacienților cu leziuni medulare incomplete sunt:

Reacția pozitivă de sprijin;

Reflexul de retragere al flexorilor;

Reflexul extensor încrucișat.

Deși acestea vor interfera cu calitatea mișcărilor și funcțiilor în toată perioada recuperării, ele sunt descrise în secțiunea ‘Pelvisul și mersul’.

Mișcările

Importanța mișcărilor pentru acești pacienți este bine cunoscută, modul în care sunt efectuate aceste mișcări fiind însă încă subiect de studiu. în toate cazurile, mișcările sunt considerate active atunci când pacientul încearcă să efectueze mișcare cerută cu asistența kinetoterapeutului [28,36]. Pacientul trebuie să se implice total în înțelegerea mișcării cerute și să acorde toată atenția și cooperarea cerută.

Menținerea amplitudinii articulare nu trebuie să devină o procedură de rutină care să se efectueze în mod automat. Dacă kinetoterapeutul posedă cunoștințe precise despre ceea ce înseamnă la un anumit pacient amplitudine normală, va trebui să aprecieze și modificările existente în tonusul muscular al acestuia, și prin manipulare să-l influențeze înainte de a face mobilizarea articulară. Dacă mișcările sunt efectuate în acest fel, cu o apropiata comunicare între pacient și terapeut, se va diminua riscul apariției leziunilor, durerilor articulare și contracturilor.

Timpul acordat mobilizării pacientului trebuie să fie pentru acesta o experiență din care să învețe, permițându-i să-și folosească mușchii în scheme normale de mișcare, împiedicând astfel compensările care nu sunt necesare.

Efortul în timpul mișcării trebuie să fie evitat atunci când există spasticitate. Kinetoterapeutul trebuie să acorde suficientă ghidare și sprijin pentru a-i permite pacientului să efectueze mișcarea. Acest lucru este important mai ales în situațiile în care spasticitatea poate să pericliteze stabilitatea fracturii.

Unii pacienți pot fi excesiv de sensibili la orice stimul, și se impune îndepărtarea lenjeriei de pat înainte de efectuarea mișcărilor, iar în cazul pacienților cervicali poate fi uneori necesar ca un al doilea terapeut să sprijine umerii pacientului pentru a evita mișcările excesive în jurul focarului de fractură.

La majoritatea pacienților spasticitatea extensorilor este patternul dominant. Aceasta poate implica brațele la fel ca și trunchiul și membrele inferioare la pacienții cu leziuni cervicale înalte. O combinație între spasticitatea flexorilor și extensorilor apare frecvent și se poate produce trecerea dintr-un pattern în altul [18,27].

În cazurile în care există spasticitate severă a extensorilor, poate fi necesar să mișcăm întâi membrul respectiv în flexie. După ce este înfrântă sinergia extensorilor, este important să se lucreze musculatura evitându-se schemele stereotipe. De exemplu, cu membrul inferior în flexie, pacientul este încurajat să-și folosească flexorii șoldului cu adducție și rotație medială, și când face extensia membrului inferior, aceasta trebuie să fie combinată cu abducție și rotație laterală, întotdeauna menținându-se controlul pentru a se evita spasmul extensorilor.

Pelvisul și mersul

Pentru analiza mersului normal s-au făcut mai multe studii [6,10,17,], luându-se în considerare:

Monitorizarea patternului mersului;

Electromiografia – monitorizarea activității musculare;

Cinetica – monitorizarea forțelor care produc mișcarea;

Eficiența mersului – măsurarea consumului energetic, vitezei și rezistentei.

Când evaluăm pacienții cu leziuni medulare incomplete, înțelegerea acestor aspecte ale marșului este inestimabilă.

Când evaluam aspectele patologice ale mersului, este important să identificam problema primară și mecanismele compensatoare, în contextul afectării întregului organism. Alegerea tehnicilor adecvate poate fi făcută doar pe baza acestei analize.

Diferitele probleme care pot să apară ca rezultat al leziunii medulare incomplete sunt prea numeroase ca să putem aplica un tratament standard. Oricum, prin analiza mersului se pot identifica câteva aspecte care trebuie să fie luate în considerare:

Calitatea tonusului postural al pacientului;

Viteza și eficienta mersului;

Orientarea față de linia mediana a PCC și a punctelor cheie proximale de la nivelul umerilor și bazinului, din punct de vedere al deviațiilor anterioare, laterale, posterioare și rotatorii;

Abilitatea picioarelor de a se acomoda cu baza de susținere.

Pe lângă aceasta, fiecare pacient trebuie să fie evaluat din punct de vedere neurologic pentru a se determina deficitul motor și senzitiv. Trebuie să se acorde o atenție deosebită în cazul existenței unor deformări osoase sau în cazul existenței în antecedente a unei intervenții chirurgicale de tipul Harrington.

Aceste aspecte vor influenta capacitatea pacientului de a câștiga un pattern normal al mersului.

Pentru desfășurarea unui mers normal este necesar un sistem de feedback care să permită obținerea echilibrului, stabilității și mișcărilor selective [2,22]. Acesta poate exista numai pe fondul unui tonus postural normal. Deși membrele inferioare furnizează componenta dinamica a mișcării în timpul mersului, aceasta este dirijată de trunchi prin intermediul pelvisului.

Importanța pelvisului pentru furnizarea stabilității dinamice în timpul mersului nu trebuie să fie exagerată. Pelvisul furnizează tuturor fazelor mersului permițând mișcările din timpul fazei de balans și stabilitatea în timpul fazei de sprijin [7,8].

Mișcările de la nivelul pelvisului se desfășoară într-un plan antero-posterior și unul lateral, cele două combinându-se în timpul tuturor fazelor mersului pentru a furniza stabilitatea necesara. Componenta rotațională a mersului observată la nivelul pelvisului își are originea la nivelul coloanei toracice mijlocii, întărind astfel conceptul Bobath asupra existentei PCC. Mișcările pelvisului nu trebuie să depășească 10° în nici unul din cele două planuri, oricare ar fi faza mersului. Controlul, din punct de vedere al stabilității posturale la nivelul trunchiului, este esențial pentru menținerea acestei stabilități dinamice a pelvisului.

Prin înțelegerea mecanismului normal al mersului, terapeutul devine capabil să analizeze problema primară și să identifice mecanismele compensatorii. De exemplu, spasticitatea flexorilor membrelor inferioare este asociată cu înclinarea anterioară a pelvisului, însoțită de hiperextensia compensatorie a coloanei lombare și folosirea exagerata a membrelor superioare pentru echilibrare. Tratamentul în această etapă va trebui să se facă inițial în ortostatism, pentru a încuraja activitatea normală a extensorilor membrelor inferioare, mobilizând pelvisul pentru a împiedica apariția unor grade de compensare care adesea nu sunt necesare.

Principiile de bază ale tratamentului, indiferent de situație sunt:

Echilibrarea în poziție ortostatică menținând aliniamentul corect al corpului și preluând greutatea corpului pe întreaga suprafața a piciorului.

Menținerea ortostatismului fără folosirea membrelor superioare. dacă aceasta este imposibilă, pacientul este încurajat să-și folosească brațele doar pentru echilibrare și nu pentru sprijinirea efectivă a greutății corpului. Dacă pacientul învață să se împingă cu brațele spre posterior, ținând mâinile în față, greutatea corpului va fi susținută de picioare, solicitând astfel un răspuns extensor (reacția pozitiva de sprijin).

Controlul pelvisului. Aliniamentul pelvisului și stabilitatea sa sunt esențiale pentru a asigura controlul dinamic asupra membrelor inferioare. Slăbiciunea sau paralizia abductorilor și extensorilor șoldului, producând instabilitatea bazinului, favorizează hiperextensia genunchiului. Tratamentul trebuie să fie direcționat spre îmbunătățirea controlului pelvisului și nu pentru ameliorarea unei aparente probleme a genunchilor.

Transferul greutății corporale antero-posterior și lateral cu eliberarea membrului ce este scos de sub acțiunea greutății.

Mișcările selective ale membrelor inferioare fără folosirea excesivă a trunchiului.

O metodă prin care i se poate permite să meargă unui pacient care are un control insuficient al șoldurilor și/sau genunchilor este aceea în care terapeutul folosește un taburet cu rotile. Terapeutul stă pe taburet în fața pacientului care își ține mâinile pe umerii săi. Aceasta îi permite terapeutului să controleze fiecare fază a mersului și să faciliteze învățarea unui pattern normal.

Activitatea reflexă patologică afectează calitatea mișcărilor pe toata perioada recuperării, dar mai ales în perioada recuperării mersului. Următoarele trei subteme descriu componentele majore ale activității reflexe patologice, efectele și metodele lor de combatere.

Reacția pozitivă de sprijin

Această reacție este inițiată de stimulii aplicați la nivelul piciorului. Pacienții cu spasticitate la nivelul membrelor inferioare nu sunt capabili să se sprijine pe picioare din cauza flexiei plantare a acestora. când greutatea corpului este preluată de bolta plantară, se produce un răspuns extensor. Prin activitatea excesivă a flexorilor plantari, a inversorilor și a mușchilor intrinseci ai piciorului, la preluarea greutății corpului de către călcâie se produce doar retracția compensatorie a șoldurilor și flexia trunchiului. La acești pacienți există riscul apariției unor contracturi mai ales la nivelul flexorilor plantari (tendonul Achile), fasciei plantare și flexorilor șoldului. Prin acest reflex se produce bascularea anterioară a bazinului și folosirea exagerată a extensorilor coloanei lombare. Scurtarea acestor mușchi împreună cu scurtarea flexorilor șoldului reprezintă o problema gravă. Pot să apară de asemenea și leziuni la nivelul genunchiului datorită hiperextensiei, consecință a afectării acțiunii gastrocnemienilor și tendoanelor de la nivelul genunchiului.

Inhibarea acestui reflex patologic trebuie să includă desenzeitivarea piciorului prin mobilizarea sa. Kinetoterapeuții sunt adesea sfătuiți să evite contactul cu bolta plantară. în această situație este esențial ca piciorul să fie mobilizat ferm pentru a contracara activitatea reflexă patologică [14,18,22]. Obișnuirea piciorului cu purtarea greutății corpului poate fi obținută prin folosirea unui material textil plasat sub capetele metatarsienelor. Aceasta reduce influxul senzitiv, furnizând o suprafața de sprijin mai puțin rigidă decât în cazul contactului direct al piciorului cu podeaua. Ajustările posturale proximale de la nivelul trunchiului și pelvisului trebuie să fie asociate cu această inhibiție la nivel distal.

Răspunsul flexor de retragere

Acest reflex este inițiat proximal la nivelul șoldului, și așa cum îl arată numele, este asociat cu spasticitatea flexorilor. Caracteristica principală a acestui reflex este reprezentată de activitatea excesivă a flexorilor în timpul fazei de pendulare a mersului.

Este esențial să ne asigurăm că nu există factori externi care să producă exagerarea reflexului, cum sunt de exemplu contracturile, escarele, unghiile încărnate.

Purtarea greutății pe membrul sau membrele afectate însoțită de mobilizarea și păstrarea aliniamentului corect al trunchiului și pelvisului se recomandă pentru a inhiba acest tip de răspuns [31,32,35]. Aceasta îi va permite pacientului să păstreze poziția ortostatică printr-o activitate mai apropiată de normal a extensorilor, care reprezintă în sine cel mai eficient mod de combatere a spasticității flexorilor.

Reflexul de extensie încrucișată

Reflexul de extensie încrucișata a fost descris de Magnus în 1926 ca fiind un reflex medular ce implica flexia reflexă a unui membru însoțită de creșterea simultană a tonusului extensorilor în membrul contralateral care suportă greutatea corpului.

Deși acest reflex este descris de obicei la pacienții cu leziuni incomplete, rareori poate fi observat în forma sa ‘pură’. Cel mai adesea tabloul clinic constă în creșterea activității extensorilor bilateral în membrele inferioare. Amândouă membrele inferioare sunt folosite pentru purtarea greutății corpului și activitatea extensorilor predomină, împiedicând flexia adecvată a membrelor în timpul mersului.

Cele mai evidente componente ale acestui tip de reflex sunt:

Spasticitatea extensorilor membrelor inferioare cu adducția și rotația medială a șoldului însoțită de flexie plantară și inversie.

Bascularea posterioară a pelvisului.

Apariția compensărilor la nivelul trunchiului și membrelor superioare, în funcție de folosirea sau nu a acestora pentru sprijin.

Mecanismele compensatorii pentru învingerea acestui tip de activitate reflexă include:

Pacientul se ridică pe degetele picioarelor aruncându-și trunchiul posterior pentru a împinge membrele inferioare anterior cu o flexie minima la nivelul șoldurilor și genunchilor. Pacientul are un mers ‘forfecat’, cu folosirea exagerată a membrelor pentru păstrarea echilibrului.

Creșterea activității extensorilor trunchiului care poate modifica înclinarea pelvisului, rezultând bascularea anterioară a acestuia, ceea ce poate schimba pattern-ul extensor într-un pattern flexor.

Folosirea cârjelor sau a cadrului de mers poate avea ca urmare folosirea exagerată și fixarea în flexie a trunchiului și membrelor superioare.

Reacția pozitivă de sprijin este prezentă invariabil. Tratamentul trebuie în consecință să includă desenzitivarea piciorului combinată cu reeducarea și facilitarea unui echilibru normal în timpul ortostatismului și mersului. tratamentul va ține cont de tipul de mecanism compensator adoptat de pacient. Este important să cunoaștem faptul că la mulți pacienți este posibil să se inverseze patternul spasticității. Când există o activitate inadecvată a extensorilor membrului de sprijin, aceasta poate fi și mai mult inhibată prin facilitarea flexiei membrului contralateral, provocând căderea pacientului [22,36].

Trebuie să se țină cont de faptul că abilitatea de a merge este condiționată la unii pacienți de spasticitatea extensorilor. Inhibiția spasticității este importantă pentru a putea promova o activitate normală a extensorilor, dar o inhibiție exagerată poate împiedica bolnavul să-și mențină ortostatismul. Există o linie de demarcație foarte fină între mersul funcțional, chiar cu deviații de la normal, și pacientul dependent de fotoliul rulant.

Evident, capacitatea unui pacient de a învață un mers normal va depinde de deficitul său neurologic. de exemplu, dacă pacientul are nevoie de orteze lungi pentru membrele inferioare, el va fi incapabil să pășească fără să-și salte șoldurile.

Ortezele. Alegerea unei orteze va fi influențate de gradul de paralizie și de severitatea spasticității. Nu numai personalul medical, dar și pacientul trebuie să se implice în această alegere. Până când pacientul nu conștientizează beneficiile utilizării unei orteze, este inutil să ne gândim la utilizarea uneia.

În ultimul timp au apărut îmbunătățiri considerabile ale ortezelor mai ales din punct de vedere estetic. Ortezele mulate, cu greutate redusă, sunt adesea folositoare pentru pacienții cu paralizie flască, și uneori pot fi folosite și de pacienții spastici.

Pentru a evalua avantajul utilizării unei orteze sub genunchi, se poate folosi un bandaj care să mențină piciorul în dorsiflexie. Când există spasticitate, bandajul trebuie să mențină de asemenea piciorul în eversie, pentru a inhiba spasticitatea inversorilor. Nu numai că aceasta îi permite kinetoterapeutului să evalueze mersul pacientului în condițiile unei corecții adecvate, dar de asemenea poate să indice existența unei predispoziții spre dezvoltarea spasticității ca răspuns la aplicarea dispozitivului corector.

Pacienții cu leziuni medulare incomplete prezintă diverse probleme care necesită utilizarea unor diferite orteze, de la cele lungi, pentru întregul membru inferior, pana la cele scurte, aplicate sub genunchi. Trebuie ca alegerea ortezei să se facă cu grijă și trebuie urmată de evaluare la intervale regulate de timp, și după externarea pacientului, pentru a ne asigura că orteza a rămas adecvată necesitaților acestuia [13,18,32].

Dispozitive paliative pentru mers. Când este posibil, mijloacele paliative trebuie să fie folosite mai degrabă pentru menținerea echilibrului decât pentru sprijin.

Cârjele, cadrul de mers cu rotile sau fotoliul rulant sunt preferate cadrului simplu de mers, deoarece ele permit pacientului să obțină un grad mai mare de extensie a trunchiului și șoldurilor și în consecință, un pattern al mersului mai apropiat de normal. Cu cadrul de mers în poziție anterioară, necesară pentru ca pacientul să pășească, apare retracția flexorilor șoldului, crescând riscul hiperextensiei genunchiului [13,21].

Dacă se indică folosirea cârjelor, acestea trebuie să fie puțin mai lungi decât se prescrie în mod normal pentru alte categorii de pacienți, pentru a împiedica folosirea lor excesivă pentru sprijin și de asemenea împiedică flexia și inclinarea laterală a trunchiului la inițierea mersului.

Mingea medicinală. Tratamentul folosind mingia medicinală a fost inventat de Klein-Vogelbach și a fost adaptat pentru pacienții neurologici.

Mingiile, care sunt realizate din plastic dur, sunt disponibile într-o gamă largă de mărimi și pot fi folosite pentru tratamentul pacienților cu leziuni medulare incomplete. Alegerea mărimii este în funcție de scopul pentru care se utilizează mingia, și de talia pacientului.

Mingea este folositoare:

Ca metoda de mobilizare proximală și de inhibare, când există spasticitate severă.

Pentru reantrenarea reacțiilor de echilibru și coordonare, îmbunătîțind conștientizarea corporală.

Pentru efectuarea de exerciții ce au ca scop creșterea forței musculare.

Trebuie ca pacientul să nu se teamă și să fie cooperant. Daca pacientul este speriat, nu numai ca tratamentul va fi ineficient, dar este posibil ca situația lui să se deterioreze prin creșterea spasticității (Lewis 1989).

Conluzionând cele spuse mai sus asupra tratamentului persoanelor după traumatisme vertebro-medulare menționez că tratamentul trebuie să fie individualizat și adaptat pentru fiecare pacient în parte. Deși TVM sunt traumatisme severe literatura de specialitate ne oferă metode și tehnici variate de recupeare. Problematica de baza a cestor pacienți este lipsa totală sau parțială a mișcării, a senzațiilor ceea ce face dificil de recuperat kinetic.

2. IPOTEZA, OBIECTUL, SUBIECTUL, SCOPUL, SARCINELE, METODELE ȘI ORGANIZAREA CERCETĂRII

2.1. Ipoteza, obiectul,subectul, scopul și sarcinele cercetării

Ipoteza cercetării. Se presupune că perfecționarea protocolului de recuperare kinetică persoanelor după TVM va contribui la eficientizarea procesului de reabilitare a activităților funcționale.

Obiectul cercetării. Îl constituie procesul de recuperare funcțională la persoanele după TVM.

Subiectul cercetarii. Îl constituie elaborarea protocolului de kinetoterapie pentru recuperarea persoanelor cu traumatism vertebro-medular.

Scopul cercetării. Îl constituie perfecționarea și îmbunătățirea procesului de recuperare a persoanelor după TVM în baza protocoalelor de recuperare kinetică cu conținuturile adaptate conform standardelor și regulamentelor medicale din Republica Moldova.

Sarcinile cercetării:

Studierea teoriei și practicii conținutului procesului de recuperare la persoanele după TVM pentru fiecare etapă de recuperare sub aspectul eficientizării lui.

Aprecierea eficienței procesului de recuperare funcțională în ansamblu la persoanele după TVM.

Stabilirea structurii și conținutului optim a protocolului de recuperare la persoanele după TVM.

Verificarea experimentală a protocolului propus pentru persoanele după TVM în baza programelor cu conținut adaptat

2.2. Metodele cercetării

1. Analiza teoretică și generalizarea datelor literaturii de specialitate;

2. Studierea documentelor de lucru;

3. Stabilografia computerizată;

4. Scale clinice de evaluare;

5. Observația pedagogică;

6. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor;

7. Metoda grafică.

8. Ancheta sociologică

2.2.1. Analiza teoretică și generalizarea datelor literaturii de specialitate

Baza teoretică a cercetării o constituie concepțiile teoretico-metodice despre recuperarea funcțională kinetică și cognitivă (Sbenghe T., 2000, 2002; Robănescu N, 2001; Davies P., 2000; Butler D.S., 1989, 1991; Carlsson M.. 1988; Breig A.,1978, Bobath B, 1990;), recuperarea funcțională după traumatism vertebro-medular (Dumitru D, 1981), teoria și metodica activităților motrice (Boghen M. M., 1985; Bernstein N. A., 1967, 1996), conținutul procesului instructiv-educativ al educației fizice (Boghen M. M., 1985; Matveev L. P., 1980;. Platonov V. N, 1996; Marcu V., 1994), stabilografie computerizată (Carr J. H., Shepard R. B.,Nordholm L., Lznne D. 1985).

2.2.2. Studierea documentelor de lucru

În perioada septembrie 2010- februarie 2011 au fost studiate și analizate documentele de evidență și planificare cum ar fi : fișa de observație a pacienților, teste clinice de evaluare, programele individuale de recuperare. Ne-au preocupat , de asemenea, incidența tulburării stabilității posturale la persoanele după traumatism vertebro-medular, dinamica rezultatelor ale testelor clinice de evaluare. Concret au fost analizate 37 de fișe de observație, 37 programe individuale de recuperare analizând programele existente cu sistemul ei de verificare, apreciere și depistare, asistând la ședințele de kinetoterapie, consultând programele individuale de recuperare. Corelarea tuturor informațiilor obținute prin documentare bibliografică și analiza documentelor din practica domeniului ne-au oferit o imagine de ansamblu asupra modului cum se desfășoară activitatea motrică de recuperare la astfel de pacienți.

2.2.3. Stabilografia computerizată

Stabilografia computerizată reprezintă o metodă cantitativă de cercetare a sistemelor funcționale care asigură menținerea poziției vertical a corpului (sistemului vestibular, visual, propriorecepției, locomotor etc.)

Parametrii stabilometrici studiați:

Xcp – deplasarea inițială a centrului de presiune (CP) pe plan frontal (mm);

Ycp – deplasarea inițială CP pe plan sagital (mm);

Qx – dispersia (valoarea deviației) CP pe plan frontal (mm);

Qy – dispersia (valoarea deviației) CP pe plan sagital (mm);

R – dispersia medie (raza medie) de deviere a CP (mm);

V – viteza medie de deplasare a CP (mm/s);

SV – viteza modificării ariei statokineziogramei (mm2/s);

S – aria statokineziogramei în timp (mm2/s);

CFE – calitatea funcției de echilibru (indice vectorial, %).

Testul de stabilitate determină limita hotarelor ariei de stabilitate în poligonul de sprijin. Este exprimat prin indici stabilografici speciali: raportarea deplasării centrului de presiune (CP) înainte/înapoi; stînga/dreapta.

Jocul stabilografic „Octoedru”

A fost utilizat în programul de recuperare elaborat de noi și folosit ca test pentru urmărirea evoluției antrenării exactității deplasării voluntare a centrului de presiune după traiectoria indicată și menținerea lui într-o poziție anumită.

2.2.4. Scale clinice de evaluare

Pentru evaluarea clinico-funcțională, au fost utilizate o serie de scale clinice. Scara Barthel este o scară utilizată pentru a măsura performanța în activitățile cotidiene (ADL) și mobilitatea. Forța musculară a fost măsurată prin scala Medical Research Council (MRC). Pentru evaluarea spasticității a fost folosită Scala Ashworth modificată (Modified Ashworth Scale – MAS), una dintre puținele scale de evaluare a tonusului muscular modificat prin afectare de neuron motor central.

Tulburările posturale au fost apreciate prin scala clinică standardizată PASS (Postural Asessment Scale for Stroke).

Nivelul de independență funcțională a fost măsurat prin Scorul FIM, secțiunea locomoție și mersul cronometrat pe distanța de 10 m.

2.2.5. Observația pedagogică

Efectuată pe parcursul studiului, a permis înregistrarea diferitor aspecte psihimotrice în scopul formării unei imagini globale asupra lotului de pacienți luat în studiu, a dinamicii și rezultatelor obținute în aplicarea programelor de kinetoterapie elaborate pe baza protocoalelor instituționale. Pentru a asigura caracterul obiectiv al observației, s-a ținut cont de cîteva recomandări privitoare la culegerea și consemnarea datelor. Observațiile mai relevante au fost consemnate imediat, pentru a nu fi uitate, de preferință notarea nu s-a făcut în prezența pacienților. Aceste date consemnate nu au reprezentat aprecieri dar au avut un caracter general sau au fost legate de o anumită situație. Aprecierile au fost făcute după acumularea unor informații variate și multiple în funcție de care s-au putut face adnotări speciale.

2.2.6. Metodele statistico-matematice de prelucrare a datelor

În scopul analizei și interpretării, din punctul de vedere al pedagogiei, a datelor experimentului, ele au fost supuse prelucrării prin metodele statisticii variaționale, calculându-se, totodată, media aritmetică și abaterea standard (σ), eroarea reprezentativității (m) și (t) – criteriul verosimilității diferențelor conform testului Student. în plus, prin metode obișnuite, s-a calculat creșterea, în valori absolute și în procente, a parametrilor investigați ai activității pacienților supuși examinării.

Media aritmetică reprezintă indicatorul cel mai frecvent folosit în intrepretarea datelor obținute, fiind utilizată în toate calculele noastre referitoare la dispersie, semnificație și corelație.

Media rezultă din adunarea fiecărei valori a variabilei () raportată la numărul total al cazurilor (n):

Abaterea standard – unul dintre indicatorii cei mai folosiți ai dispersiei. Dispersia (S) este media pătratelor abaterilor individuale de la media aritmetică, iar abaterea standard (δ) este radicalul extras din S ().

Se notează cu S și se calculează conform formulei:

unde – abaterea valorilor de la media aritmetică,

n – numărul total de cazuri.

Eroarea reprezentativității (eroarea mediei aritmetice) se calculează conform formulei:

unde: m – eroarea mediei aritmetice;

σ – abaterea standard;

n – numărul de cazuri.

S-a stabilit că, pe măsura creșterii numărului de cazuri studiate, media eșantionului devine mai stabilă și, prin urmare, mai apropiată de media generală a grupului.

Datele acumulate permit a realiza un studiu comparativ al rezultatelor statistice obținute de eșantioanele de experiment și martor. O importanță mai mare decât calcularea parametrilor statistici o au cunoașterea exactă a semnificației rezultatelor și interpretarea corectă a datelor. Pentru a respinge sau a admite ipoteza înaintată, se folosesc teste speciale de semnificație notate cu t-Student care se aplică indicatorilor calculați. Mediile a două șiruri de date pot să difere nesemnificativ (întâmplător) sau semnificativ.

Criteriul t-Student urmărește argumentarea diferenței semnificative dintre media unui eșantion de experiment și cea a unui eșantion martor. Pentru a aplica acest test în cazul celor două eșantioane, se procedează astfel:

– pentru eșantioane corelate (dependente):

, unde ;

– coeficientul de corelație.

– pentru eșantioane necorelate (independente):

, unde ;

– numărul gradelor de libertate.

2.2.7. Metoda grafică

Constă în reprezentarea sub formă grafică a variațiilor frecvenței mijloacelor de recuperare pe fiecare etapă urmărită în perioada studiului. Prin vizualizare grafică se obține o mai bună vizualizare și apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării

2.2.8. Ancheta sociologică

Ea are ca scop să identifice probleme sociale stringente ce sunt în societate. Ancheta sociologică cercetează fenomenele, acțiunile și faptele sociale ce se manifestă în societate, dar datele înregistrate oferă posibilitatea de-a prognoza evoluția acestor fapte sau fenomene sociale.

2.3. Organizarea cercetării

Studiul s-a efectuat pe un lot de 24 pacienți cu TVM examinați în secția de neurorecuperare a Institutului de Neurologie și Neurochirurgie în perioada septembrie – februarie 2011. Lotul a fost împărțit în 2 grupe: grupa martor și grupa experimentală. în grupa martor a fost aplicat programul de kinetoterapie axat pe recuperarea funcțională standard folosit de INN; grupei experimentale a fost adăogat programul cu conținut adaptat la protocoalele instituționale elaborate, bazate pe reeducarea stabilității posturale în activității vieții zilnice.

Subiecții au fost urmăriți de noi pe parcursul întregii perioade de spitalizare cu participarea echipei multidisciplinare de recuperare: medic neurolog, asistenta medicală, kinetoterapeut, terapeut ocupațional și logoped. în acest fel s-a putut abserva dinamica tratamentului și monitorizarea rezultatelor obținute în experiment.

3. ARGUMENTAREA PROTOCOALELOR INSTITUȚIONALE DE KINETOTERAPIE PENTRU RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ ÎN ACTIVITĂȚILE VIEȚII ZILNICE LA PACIENȚII DUPĂ TRAUMATISME VETEBRO-MEDULARE

3.1. Protocolul instituțional elaborat și implementat pentru programele de kinetoterapie în recuperarea funcțională a pacienților post-TVM

Perioada Primară – perioada imediată după traumatism vertebro-medular. Durata 3 – 4 săptămâni. Activizare: de la 4 -5 zi.

Evaluarea – identificarea problemelor sistemelor funcționale și gradului de dezabilitate

probleme respiratorii (probe clinice)

mobilitatea articulară (redoarea articulară)

tonusul și forța musculară (poziția membrelor în repaus; rigiditatea; hipotonia; hipertonia; sinkineziile, reacțiile posturale)

motilitatea motrică (amplitudinea și volumul mișcărilor active; calitatea mișcărilor – selectivă, controlul, lentă, în lanț cinematic, paternul)

coordonarea ( exactitatea mișcării, prezența tremurului și ataxiei)

sensibilitatea ( superficială, termică)

orientarea ( în timp; spațiu)

comunicarea

stabilitatea posturală

Teste utilizate: Index Barthel; scorul FIM; probe clinice; Bilanțul Muscular Oxford; Testingul articular; Scala Rivermed pentru membrul superior; pentru etapa secundară se adaugă Scorul PASS; Categorii funcționale de deplasare.

Planificarea – Identificarea scopurilor și obiectivelor de scurtă și lungă durată în cadrul echipei multidisciplinare pe baza evaluării efectuate cu elaborarea programei de kinetoterapie.

Tratamentul Kinetic

1. Obiectiv: Pofilaxia escarelor

Metode și tehnici: Alternarea posturări în diferite poziții din culcat

Posturarea ipselateral; contralateral; decubit dorsal cu utilizarea langetelor, ortezelor, pernelor și cearșafului antiescare. La fiecare 90 de minute schimbare de poziție.

Indicații metodice: Posturarea se efectuează în funcție de deficitul motor.

2. Obiectiv: Profilaxia spasticității, contracturilor, atrofiei musculare și redorilor articulare.

Metode și tehnici: posturarea de corecție, stretching, mobilizări pasive, pasive-active, gimnastica ideomotrică, exerciții cu izometrie, ortezare.

Indicații metodice: Toate actele motrice trebuie de efectuat cu viteză lentă și atenție, de eliminat stimuli de excitație intensă. La necesitate utilizarea ortezelor și langetelor pentru posturarea membrelor.

3. Obiectiv: Profilaxia problemelor respiratorii și creșterea capacității de efort

Metode și tehnici: Exerciții de respirație combinate cu masajul toracic, exerciții statice cu respirație diafragmală, exerciții de respirație dinamice cu implicarea membrelor în volum maximal. Durata ședinței de la 3-5 min și se mărește în dependență de îmbunătățirea stării generale a pacientului.

Indicații metodice: Inspirul și expirul se efectuează după comandă și cu presare pe cutia toracică. La expirul în timpul presării pacientul trebuie să tușească.

4. Obiectiv: Adaptarea la poziția verticală, reeducarea reflexului ortostatic (se aplică în funcție de starea generală și gravitatea traumatismului)

Metode și tehnici: Verticalizarea începe aproximativ după 7 zile. Se inițiază verticalizarea de la 200 și se ajunge pînă la 850 în perioada secundară de recuperare în dependență de starea pacientului.

Indicații metodice: Verticalizarea poate fi efectuată în corset după necesitate. Ea poate fi combinată și cu exerciții de respirație.

Reevaluarea – analiza și determinarea rezultatelor obținute pentru modificarea strategiilor de intervenție pentru etapa următoare.

Perioada secundară – imediată după primară și durează 3 – 4 luni.

Evaluarea, Planificarea – conform protocolului sus menționat

Tratament kinetic

1.Obiectiv: Adaptarea la poziția verticală, reeducarea reflexului ortostatic (Tabelul 3.1) (se aplică în funcție de starea generală și gravitatea traumatismului)

Metode și tehnici: Verticalizare

Tabelul 3.1. Schema aproximativă de verticalizare pentru adaptare în poziție ortostatică

2. Obiectiv: Reeducarea balansului și echilibrului din șezând.

Metode și tehnici: Exerciții direcționate pentru crearea deprinderilor compensatorii în adaptarea mecanismelor de menținerea echilibrului în șezând.

Indicații metodice: Exercițiile se alcătuiesc în funcție de sindroame funcționale.

3. Obiectiv: Corectarea posturii și aliniamentului corpului. Creșterea forței musculare, ampltudinei de mișcare, viteza de execuție, coordonarea, ritmul de mișcare.

Metode și tehnici: Exerciții terapeutice direcționate pentru mobilizarea tuturor segmentelor corpului, mobilizări pasive-active, active-pasive, tehnici FNP, posturare de corecție a segmentelor afectate, exerciții de respirație, elemente din jocuri sportive de tip ping – pong, Knott&Voss, Brunnstorm, Kabat (în funcție de sindroamele funcționale), ortezarea după necesitate.

Indicații metodice: Efort de intensitate medie

4.Obiectiv: Profilaxia spasticității, contracturilor, atrofiei musculare și redorilor articulare.

Metode și tehnici: posturarea de corecție, stretching, mobilizări pasive, pasive-active, gimnastică ideomotrică, exerciții cu izometrie, ortezare.

Indicații metodice: Toate actele motrice trebuie de efectuat cu viteză lentă și atenție, de eliminat stimuli de excitație intensă. La necesitate utilizarea ortezelor și langetelor pentru posturarea membrelor.

5. Obiectiv: Reeducarea întoarcerilor și transferurilor

Metode și tehnici: Exerciții direcționate pentru crearea deprinderilor funcționale adaptive în efectuarea întoarcerilor și transferurilor cu specificul sindromului funcțional.

Indicații metodice: Se inițiază transferurile din culcat se continuă în șezînd cu utilizarea mijloacelor tehnice speciale.

6.Obiectiv: Creșterea volumului mișcărilor în lanț cinematic muscular în membrele paretice.

Metode și tehnici: Exerciții terapeutice pentru reeducarea paternului de mișcare în spirală și diagonală a membrelor afectate cu facilitarea proprioceptivă, stabilizare și stimulare verbală, posturare, ortezare, Tehnici de FNP, Brunnstrom.

Indicații metodice: Viteza de execuție lentă, cu stabilizarea ritmică. Facilitarea proprioceptivă nu trebuie exagerată (risc de apariție a hipertonusului)

7.Obiectiv: Reeducarea balansului și echilibrului din ortostatism.

Metode și tehnici: Exerciții de tip Bobath, Exerciții direcționate pentru crearea deprinderilor compensatorii în adaptarea mecanismelor de menținerea echilibrului ortostatic.

Indicații metodice: Exercițiile se alcătuiesc în funcție de sindroame funcționale.

8. Obiectiv: Reeducarea mersului (posibil numai pentru pacienți cu scorul Pass numai puțin de 20 de puncte în stabilitatea echilibrului cu mijloace ajutătoare)

Metode și tehnici: Exerciții direcționate pentru reeducarea timpului I,II,III,IV sau crearea deprinderilor adaptive cu utilizarea mijloacelor tehnice speciale pentru mers, ortezare la necesitate.

Indicații metodice: Atenție la încărcătura asupra coloanei vertebrale.

9. Obiectiv: Deplasarea în cărucior ( în funcție de sindromul funcțional)

Metode și tehnici: Exerciții terapeutice funcționale direcționate pentru manipularea căruciorului.

Indicații metodice: Se începe instruirea cu stabilizarea echilibrului; manipularea mânerelor, roților; urcarea și coborârea de pe treaptă cu conducerea pe teren accidentat.

Reevaluarea – conform protocolului sus menționat

3.2. Determinarea experimentală a rezultatelor implementării protocoalelor instituționale în programa de kintoterapie

În literatura de specialitate actuală practic nu există referințe la protocoalele instituționale a programelor kinetice de recuperare funcțională a pacienților cu deficiențe fizice după diverse traumatisme deoarece ele sunt ținute în secret de fiecare instituție precum și de kinetoterapeuți în scopul conservării metodologiei și tehnicilor utilizate pentru a nu crește rivalitatea.

Pentru a verifica eficiența implementării protocolului instituțional elaborat de noi și pentru a confirma ipoteza de lucru, s-a desfășurat un experiment al cărui scop a fost în determinarea eficienței protocolului instituțional în programele de kinetoterapie precum și importanța respectării acestor protocoale pentru a preveni apariția efectelor secundare în recuperarea funcțională a pacienților post-TVM.

În acest studiu am analizat evoluția sindroamelor clinice a lotului de pacienți luați în studiu, precum și evaluarea rezultatelor prin intermediul scalelor de evaluare funcțională și cu ajutorul probelor stabilografice specifice, pentru a evidenția dinamica recuperării calităților funcționale în formarea priceperilor și deprinderilor pentru activitățile vieții cotidiene.

Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 24 pacienți cu parapareză inferioară post-TVM spitalizați consecutiv în secția de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie și Neurochirurgie(INN) în perioada septembrie 2010-februarie 2011.

Grupul martor a constituit 12 bolnavi ce au beneficiat de un tratament kinetic standard utilizat în secția de Neurorecuperare a INN. Grupei experimentale a fost inclus programul de kinetotetrapie adaptat protocoalului elaborat.

Toți pacienții au fost evaluați înaintea începerii tratamentului recuperator și la sfârșitul curei de recuperare.

Criteriile de includere a pacienților în studiu sunt:

pacienți apți să se deplaseze cu ajutor sau cu aparate paliative;

pacienți apți de a-și menține poziția verticală a corpului cel puțin 2 minute;

vechimea maladiei de la 6 luni până la 2 ani de la producerea TVM

acordul informat al pacientului.

Conform anchetei sociologice efectuate pe lotul de pacienți putem constata că traumatismele vertebro-medulare au o pondere destul de mare la etapa actuală și cauzele acestora putem să le urmărim în următoarea diagramă (Figura 3.1).

Fig. 3.1. Incidența cauzelor traumatismelor vertebro-medulare

Deci accidentelor rutiere le revine 35%, căderi de la înălțime 17%, plonj în apă 25%, traumatismelor directe asupra coloanei 12% și altor cauze 11%.

Din pacienții incluși în studiu majoritatea sunt bărbați(21) și câteva femei(3).

Programul recuperator al pacienților grupei experimentale includea ședințe de kinetoterapie create în baza protocolului instituțional ce le-am elaborat. Este foarte important respectarea acestui protocol la fiecare etapă de recuperare pentru a asigura transferul pozitiv al rezultatelor obținute de la o etapă la alta.

Scopul ședințelor de kinetoterapie a constituit recuperarea funcțională a pacientului, ce includea recuperarea echilibrului dinamic, antrenarea stabilității și a coordonării mișcărilor.

În urma tratamentelor efectuate s-a constatat o ameliorare a controlului postural în ambele loturi studiate. În grupa experimentală se observă modificări mai pronunțate, datorate respectării protocoalelor de referință în elaborarea programului kinetic (Figura 3.2).

Valoarea medie a scorului PASS la finele tratamentului în grupa experimentală a constituit 28,5±0,32 puncte, comparativ cu valorile inițiale de 20,1±0,78, iar în grupa martor – de 24,8±0,64, comparativ cu 21,3±0,63 la testarea inițială. Astfel, s-a înregistrat o creștere statistic semnificativă a scorului PASS cu 7,4 puncte în grupa experimentală și cu 3,5 puncte în grupa martor. Rezultatele înregistrate atestă eficiența programei experimentale în tratamentul de recuperare a pacienților cu parapareză inferioară post-TVM în ameliorarea tulburărilor controlului postural.

Fig. 3.2. Evoluția scorului PASS la pacienții grupei experimentale și cea martor

După încheierea tratamentului, a fost analizată și evoluția spasticității.

Astfel, la pacienții grupei experimentale, după tratament, s-a înregistrat o reducere semnificativă a spasticității, de la 2,21±0,16 până la 1,32±0,12 puncte (P<0,05), măsurată după scala MAS. În grupa martor nu au fost depistate diferențe statistic semnificative între valorile inițiale și cele finale ale tratamentului (Figura 3.3).

Fig. 3.3. Evoluția spasticității după scorul MAS la pacienții grupelor experimentală și martor

De asemenea, a fost studiată evoluția activității funcționale a pacienților, măsurată prin Scorul FIM (Tabelul 3.2).

Tabelul 3.2. Valorile scorului FIM înregistrate înainte și după tratamentul kinetic la pacienții luați în studiu

În scopul evaluării și analizării rezultatelor obținute am utilizat și unele teste stabilografice.

Pentru determinarea limitei stabilității și verificarea coordonării mișcării la executarea unei sarcini motrice am utilizat jocul stabilografic ,,Octoedru”, ce poate fi aplicat și ca mijloc de antrenament. Acest joc stabilografic a fost aplicat la ambele grupe, cu scopul de a compara evoluția de recuperare a coordonării și echilibrului dinamic, și a determinat influența programului experimental în acest proces.

Dacă urmărim (Tabelul 3.3) putem observa datele cantitative exprimate prin puncte pentru fiecare direcție de mișcare. La ambele grupe observăm diferențe statistice pentru majoritatea parametrilor, pentru grupa martor semnificația statistică fiind (P<0,05), iar pentru grupa experimentală (P<0,001). însă, unii parametri stabilografici indică diferențe doar la grupa experimentală:

Tabelul 3.3. Valorile jocului stabilografic ,,Octoedru” înregistrate înainte și după tratamentul kinetic la pacienții încadrați în studiu

Aceste date indică eficacitatea programei kinetice elaborate după protocolul propus în reeducarea controlului mișcării ce s-a observat mai târziu și la executarea activităților complexe utilitare. Pacienții efectuând acțiuni mai sigur, cu viteză mai mare, cu direcția de executare a mișcării mai largă. Pentru o vizualizare mai clară acestor date, aducem ca exemplu, datele calitative a unui pacient din lotul experimental, exprimate prin statokineziograme înregistrate în ambele etape de recuperare (Figura 3.4, 3.5).

Fig. 3.4. Statokineziograma unui pacient din grupa experimentală din I etapă de recuperare kinetică

Fig. 3.5. Statokineziograma unui pacient din grupa experimentală din etapa II de recuperare kinetică

A fost utilizat deasemenea testul de stabilitate ce permite aprecierea capacității de a stabiliza și de a-și menține echilibrul corpului în poziția verticală, la deplasarea lui în spațiu, precum și determinarea coraportului limitelor ariei de stabilitate în poligonul de sprijin, ce ne arată o diferență statistic semnificativă între grupa martor și cea experimentală, fapt care denotă o îmbunătățire semnificativă a stabilității dinamice la pacienții grupei experimentale (Figura 3.6).

A …………… B

Fig. 3.6. Testul de stabilitate înainte (A)și după finalizarea (B) curei de tratament recuperator

Dacă urmărim (Tabelul 3.4) putem să observăm valorile medii ale testului de stabilitate înainte și după tratamentul recuperator.

Tabelul 3.4. Valorile medii (x±m) ale testului de stabilitate înregistrate înainte și după tratamentul kinetic la pacienții încadrați în studiu

În baza rezultatelor obținute putem constata că implementarea protocolului de referință la elaborarea programelor individuale de recuperare kinetică contribuie la recuperarea funcțională precum și creșterea independenței în activitățile vieții cotidiene exprimate prin testul FIM și creșterea stabilității și controlului mișcării arătate prin valorile testelor stabilografice ce se determină după evaluarea pacientului. Avantajul implementării acestui protocol constă în faptul că este foarte important să se țină cont de toate obiectivele protocolului în procesul elaborării programei de kinetoterapie individuală pentru a evita apariția supraoboselei precum și a efectelor nedorite pe parcursul curei de recuperare kinetică.

În literatura de specialitate practic nu există încă asemenea protocoale care să ghideze activitatea kinetoterapeutului de recuperare a pacienților cu traumatisme vertebro-medulare. Deși această problemă într-o oarecare măsură a fost cercetată de noi, cred că mai este necesar de perfecționat acest protocol în recuperarea kinetică după asemenea traumatisme, problema rămânând actuală pentru perfecționare continuă.

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

În urma analizei teoriei și practicii kinetoterapeutice am remarcat că în literatura de specialitate nu se regăsesc referințe asupra protocolului de kinetoterpie, însă în practica existentă în fiecare clinică se regăsesc asemenea protocoale instituționale dar nu sunt publice.

Studiind literatura de specialitate am remarcat existența suficientă a conceptelor teoretice și practice pentru elaborarea unui protocol instituțional de recuperare kinetică, ceea ce ne-a permis să determinăm algoritmul protocolului elaborat.

Există suficiente studii care denotă eficiența procesului de recuperare kinetică, a mijloacelor de intervenție în particular și puține sub formă algoritmizată

Analizând experiența specialiștilor din domeniu în procesul de recuperare kinetică am concluzionat importanța aplicării mijloacelor de intervenție pe etape conform gradului de severitate a traumatismului și dezabilității motrice.

Protocolul elaborat de noi a fost bazat pe principiile metodice de bază de intervenție clinică, psihologică și readaptare socială , care reprezintă punctele cheie în elaborarea programelor de kinetoterapie pentru astfel de pacienți.

Conținutul protocolului este bazat pe mijloace de kinetoterapie în special FNP, stretching, mobilizări, posturări, exerciții pentru formarea deprinderilor compensatorii activităților vieții zilnice ce au fost structurate pe etape având obiectivele stabilite.

Eficiența implementării protocolului în programul de reabilitare kinetică ne este demonstrat prin intermediul scalelor clinice și în special scorul FIM ce a crescut la grupa experimentală cu aproximativ 15,12 puncte, scala PASS ce a înregistrat o creștere de 7,4 puncte pentru grupa experimentală iar scorul MASS a scăzut semnificativ cu 0,89 puncte, precum și prin intermediul dinamicii pozitive a testelor stabilografice.

Concluzionând studiul de față se recomandă:

Protocolul de recuperare să fie algoritmizat pe etape în dependență de severitatea leziunii și dezabilității motrice prezente.

În programul de recuperare kinetică să se utilizeze atât mijloace specifice kinetoterapiei cât și mijloace nespecifice cum este electroterapia reflexoterapia etc.

Elaborarea programei după protocolul instituțional trebuie accentuat pe recuperarea activităților utilitare luând în primul rând în considerare principiul de intervenție prin echipa multidisciplinară.

BIBLIOGRAFIE

Agapii E., Danail S., Pascal O. Recuperarea controlului postural la persoanele după accident vascular cerebral în baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcțional: monografie. Chișinău: Editura USEFS, 2010.

Agapii E., Perjesco L., Cojocaru D., Pascal O., Danail S. Recuperarea activităților psiho-motrice specializate prin transferul funcțional al stabilității și orientării posturale la pacienții post-AVC. În: Kinetoterapia viitorului – viitorul kinetoterapiei: Al VI congres național de kinetoterapie cu participarea internațională. Arad, 2008.

Andronescu A.- Anatomia functionala a SNC, Ed. Didactica si Pedagogica, Buc. 1979

Arseni C. Patologie neurochirurgicală infantilă București 1980

Arseni C. Tratat de neurologie. București 1981

Baciu Cl. Cultura fizică medicală. București: Sport-Turism, 1981.

Baciu, Cl. Anatomia fucțională a aparatului locomotor.// București, Editura Stadion, 1972.

Boboc, D., Antrenamentul sportiv modern si tehnologiile informaționale. Revista Știința Sportului nr. 25, 2001.

Bota, C. Fiziologia educației fizice și sportului, București, Editura M.T.S., 1993.

Cordun, M., Kinetologie medicala. Bucuresti, Editura AXA, 1999.

Costantinovici A., Ciurea A.V. Ghid practic de neurochirurgie. București 1998.

Cristea, C., Lozincă, I. Principiii de kinetoterapie recuperatorie la varsta a treia, Editura Universității din Oradea, 1999.

de Hillerin, P., Cresterea eficientei invatarii actelor motrice prin utilizarea protezarii tehnice-informationale. Teza de doctorat, 1999.

Dimov V. Curs de neurochirurgie pediatrică. Iași 2001.

Dragnea, A. Antrenamentul sportive, teorie și metodologie, vol I și II, București, ANEFS, 1993

Dragnea, A. Teoria și metodica dezvoltării calităților motrice, Compendiu, MTS, București, 1991.

Dumitru D. Ghid de reeducare funcțională, București, Editura Sport-Turism, 1981.

Dumitru D. Reeducarea funcțională în afecțiunile coloanei vertebrale,București, Editura Sport-Turism, 1984.

Flora D., Tehnici de bază în kinetoterapie. Oradea: Editura Universității din Oradea, 2002.

Gherman D., Moldovan I., Zapuhlîh Gr. Neurologie și neurochirurgie.. 2004

Ionescu A., Corectarea deficiențelor fizice, psihice și organice, București, Editura U.C.F.S., 1981.

Kiss J. , Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice, București, Editura Medicală, 1989.

Marcu V., Bazele teoretice și practice ale exercițiilor fizice în kinetoterapie, Editura Univ. Oradea, 1994.

Matveev L.P., Teoria și metodica educației fizice, București, Editura Sport-Turism, 1980.

Moldovanu I., Vovc V. Conceptul neurologiei funcționale. Buletinul Academiei de științe a Moldovai. Științe Medicale. Chișinău 2006, vol. 4(8), p. 16-21.

Nicu, A., Antrenamentul sportiv modern. Bucuresti, Editura EDITIS, 1993.

Niculescu C.- Sistemul nervos central vol.1, Ed. Tehnoplast 2000

Pastzai Z., Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor. Oradea: Editura Universității din Oradea, 2001.

Popa C.- Neurologie, Ed. National, Buc. 1999

Popescu C.D., Poboroniuc M., Joacăbine C. et al. Recuperarea mersului prin stimulare electrică funcțională. Revista Medico-Chirurgicală. 2004, vol 108, nr. 1, supl. nr. 1, p. 48-54.

Popoviciu L., Asgian B.- Bazele semiologice ale practicii neurologice si neurochirurgicale vol.1+2, Ed. Medicala 1991

Robanescu, N., Reeducarea neuromotorie. Bucuresti, Editura Medicala, 1992.

Robănescu N., Recuperarea neuro-motorie. Recuperare funcțională și reeducare. București, Ediția a III-a, Ed. Medicinală, 2001, p.45-61.

Saliutin S.M., Probleme teoretice ale ciberneticii. Bucuresti, Editura Stiintifica, 1963.

Sbenghe T., Kinesiologie. Știința mișcării. București, Ed. Medicinală, 2002, p. 365-395.

Sbenghe, T., Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei. Bucuresti, Editura Medicala, 1999.

Schmid G.R. Anatomia sistemului nervos central. Cluj-Napoca: Litografia UMF, 1993.

Schor, V. & al., Cresterea fortei maxime prin exercitii de control a mișcării. primul Congres National de Kinetoterapie, Oradea, 1-4 oct., 1998.

Schor, V., Adaptarea aparaturii de evaluare si antrenament din sportul de performanta in vederea transferului in domeniul recuperarii fizice. Raport de faza, 1999.

Анохин П. К. Биология и неирофизиология условного рефлекса. М.: Медицина, 1968.

Атлас нейрокирургической анатомии. Москва 1990

Ашмарин Б.А. Теория и методика педагогических исследований в физическом воспитании. М.: Физкультура и спорт, 1974. – 223 с

Боген М.М. Обучение двигательным действиям / М.М. Боген. – М.: ФиС, 1985. – 192 с.

Дуус Петер Топический диагноз в неврологии. Москва 1996.

Коновалов В.Нейротравматология Москва 1994.

Практическая нейрокирургия Санкт-Петербург 2002

Пуцилло М.В, Винокуров А.Г., Белов А.И. Нейрохирургическая анатомия т.1., т.2 Москва 2002.

Greenberg Mark S. Handbook of neurosurgery. SUA 1997

DiFabio R, Badke MB. Stance duration under sensory conflict condition in patients with hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: 292-295.

Horak F.B., Macpherson J.M. Postural orientation and equilibrium. In: Rowell, L.B., Shepherd, J.T. eds., Handbook of physiology, Sec 12, Exercise: regulation and integration of multiple systems, Oxford University Press, New York, 1996

Anexa 1

Anexa 2

Anchetă sociologică

Preamblu: Eficiența recuperării funcționale după TVM.

Blocul 1. Problematica traumatismelor vertebro-medulare

În urma cărui accident ați traumatizat coloana vertebrală?

Accident rutier

Cădere de la înațime

Plonj în apă

Traumatism direct asupra coloanei

Altele

Ce regiune a coloanei este traumatizată?

Cervicală

Toracică

Toracico-lombară

Lombară

Lombaro-sacrală

Spuneți vă rog ce complicații ați avut după trauma coloanei vertebrale.

Paraplegie

Tetraplegie

Monoplegie

Pierderi neînsemnate a funcțiilor motrice

Ce dificultăți ați avut după traumatism?

Dificultăți de mers

Dificultăți de coordonare

Dificultăți de orientare

Dificultăți de vorbire

Credeți că e important echilibrul în recuperarea mersului?

Da

Nu

Posibil

Blocul 2. Importanța recuperării post-traumatice

2.1 La cât timp după traumatism ați început programul recuperator?

Imediat după traumatism

După acutizarea complicațiilor

După înlăturarea durerilor post-traumatice

După intervenția chirurgicală

După stabilirea invalidității

2.2 De câte ori pe săptămână efectuați programul de recuperare?

În fiecare zi

3 ori /săptămână

2 ori /săptămână

2.3 Ce complicații ați întâlnit pe parcursul programului de recuperare?

Pneumonie

Căderi din cărucior

Spasticitate

Incontinență urinară

Depresie

2.4 Ce mijloace ați utilizat des în programul de recuperare?

Stretching

Mobilizări pasivo-active

Stimulare prin impulsuri electrice

Exerciții speciale

Stabilograf

2.5 V-a influențat susținerea familiei asupra recuperării?

Foarte mult

Mult

Puțin

Deloc

Blocul 3. Influența programei de kinetoterapie în recuperarea echilibrului.

3.1 De cât timp practicați programa de recuperare?

O lună

Jumătate de lună

1 an

Mai mult de 2 ani

3.2 După cât timp de recuperare a-ți înregistrat primele rezultate?

După o săptămână

După o lună

După jumătate de an

După 1 an

3.3 După părerea dvs ce mijloace kinetice de recuperare sunt cele mai eficiente?

Posturările

Exercițiile speciale

Stabilograful

EDFG

Stretching

Stimulare prin impulsuri electrice

3.4 Dacă ați folosit Stabilograful în programul de recuperare atunci răspundeți la următoare întrebare.

Stabilograful este un mijloc eficient în recuperarea echilibrului?

Foarte eficient

Eficient

Nu prea eficient

Deloc eficient

Blocul 4. Înregistrarea socio-demografică

4.1 Sexul dvs?

Feminin

Masculin

4.2 Vîrsta dvs?

Pînă la 20 ani

Între 20-30 ani

Peste 30 ani

4.3 Nivel de studii?

Gimnaziale

Studii medii

Studii superioare

4.4 Statul social

Căsătorit

Necăsătorit

Adolescent