Eficientizarea calității serviciilor medicale prin management strategic [311256]

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINĂ VICTOR PAPILIAN SIBIU

MASTER: MANAGEMENT SANITAR

Eficientizarea calității serviciilor medicale prin management strategic

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC: MASTERAND: [anonimizat].UNIV.DR.ADELA COJAN HENZEL ALEXANDRU

SIBIU

2020

CUPRINS:

LISTA DE ABREVIERI:

[anonimizat], A [anonimizat]-Check-Act -Planifică-Execută-Verifică-[anonimizat]-[anonimizat]-Unde-Cum-Când

OMS Organizația Mondială a [anonimizat] a [anonimizat]-Opportunities-[anonimizat]- Liga Internațioală Împotriva Epilepsiei

REZUMAT:

[anonimizat] „Dr. Gh. Preda” Sibiu. [anonimizat], uzând de resursele disponibile.

[anonimizat], modul în care încercăm să oferim servicii medicale la cele mai înalte standarde și modul de implementare al măsurilor de îmbunătățire pe care ni-i le-am propus.

Lucrarea este structurată în 5 capitole, astfel:

Capitolul I- [anonimizat], [anonimizat], obiectivele, [anonimizat]. Capitolul a [anonimizat].

[anonimizat]- [anonimizat], standardele aplicate în ceea ce privește procesul de implementare și menținere al calității.

[anonimizat]- [anonimizat].

[anonimizat]- [anonimizat] prezentat secția Neurologie Pediatrică, secția în care îmi desfășor activitatea de 4 ani, infrastructura acesteia, beneficiarii serviciilor nostre și descrierea proceselor.

Am analizat retrospectiv, obiectiv și calitativ activitatea clinică a acesteia în perioada 01 ianuarie 2018- 31 decembrie 2018 și evoluția indicatorilor managementului pe o perioadă de 5 ani, între 01. ianuarie.2014- 31.decembrie.2018, principalele obstacole întâmpinate în practică, metodele de identificare ale acestora și cele de implementare ale standardelor de calitate impuse de normele metodologice în vigoare. Pentru identificarea problemelor pe care le întâmpină pacienții am recurs la aplicarea unui chestionar de satisfacție.

Am prezentat un plan de implementare a unui sistem de management al calității, ghidându-mă după etapele metodologiei șase sigma.

Ca și instrumente ale managemetului calității, am utilizat: diagrama flux detaliată pentru a explica cât mai exact procesele și etapele activității, grafice și diagrame pentru analiza activității, analiza SWOT pentru a scoate în evidență atuurile și slăbiciunile organizației noastre, matricea de evaluare a alternativelor pentru identificarea problemelor prioritare, diagrama cauză efect pentru evidențierea cauzelor generatoare de erori, diagrama Pareto pentru prioritizarea problemelor, cauzelor generatoare și a ponderii acestora, matricea cu responsabilități a fost utilă în stabilirea responsabilităților fiecărui membru implicat în procesul de implementare al managementului calității, graficul Gannt și diagrama PERT prezintă calendarul proceselor și etapele acestora. În încheierea acestui capitol am prezentat obiectivele strategice propuse cu scopul de-a îmbunătății calitatea serviciilor medicale oferite de secția noastră.

Analiza activității anului 2018 a fost efectuată pe un lot de 714 pacienți internați pe parcursul anului în discuție, iar chestionarul de satisfacție al pacientului s-a aplicat pe un lot de 100 copii internați cu vârsta între 16-18 ani și însoțitori internați. Pentru efectuarea cercetării statistice am utilizat baza de date statistice a Spitalului de Psihiatrie „Dr.Gh.Preda” Sibiu.

Capitolul V- Concluzii și observații proprii- am prezentat concluziile și observațiile personale desprinse din lucrarea de față.

Capitolu VI- Recomandări- conține prezentarea câtorva recomandări personale în ceea ce privește îmbunătățirea calității, recomandări aplicabile în activitatea secției noastre.

Bibliografie- cuprinde literatura de specialitate, standarde și reviste, link-uri adrese web, consultate pentru întocmirea lucrării, în ordine alfabetică.

Index figuri, tabele, diagrame

Anexe

Opis

INTRODUCERE:

Secția Neurologie Pediatrică din cadrul Spitalului de Psihiatrie „Dr.Gh.Preda” Sibiu, are un loc bine definit între clinicile de profil de la noi din țară, câștigând de-a lungul timpului un renume favorabil. Stabilitatea personalului, pregătirea profesională corespunzătoare, calitățile morale ale acestuia și resursele disponibile corect gestionate, ne sunt utile și indispensabile în procesul de asigurare al calității, dar tendința actuală de a asocia cerințele standardelor de calitate cu cerințele clienților, nu trebuie să ne determine să ignorăm faptul că multe organizații constată că piețele lor tradiționale își schimbă așteptările și devin tot mai dificil de abordat.

Problema calității este una vitală și esențială în procesul dinamic al prestării de servicii și a fost de-a lungul timpului dezbătută pe larg în literatura de specialitate de către specialiștii din diferite domenii de activitate. Și totuși, problemele pe acestă temă sunt departe de a fi încheiate, procesul de îmbunătățire al calității fiind unul cu caracter continuu, în continuă dinamică, iar atunci când cercetarea este riguroasă și obiectivă, este firesc să existe opinii diferite.

Conceptul de „calitate” are astăzi o conotație mult mai largă și include în afara calității intrinseci a produsului / serviciului, calitatea mediului, calitatea sistemului de sănătate și securitate în muncă, calitatea relațiilor de muncă, calitatea informației.

Motivația alegerii temei:

Secția Neurologie Pediatrică din cadrul Spitalului de Psihiatrie „Gh. Preda” Sibiu este locul unde îmi desfășor activitatea ca voluntar de 3 ani.

De-a lungul acestei perioade am fost martor multor schimbări în ceea ce privește: structura schemei de personal și componența membrilor acestuia, a spațiului fizic alocat secției, a numărului de paturi, a criteriilor de performanță luate în considerare, a modului de raportare a activității, unele dintre aceste acestea având un efect pozitiv asupra activității noastre.

De aproximativ1 an am terminat studiile de licenta. De atunci și până în prezent am încercat să observ si sa adun toate informatiile disponibile pentru elaborarea acestei lucrari și în același timp de a optimiza și eficientiza activitățile medicale.

Chiar dacă majoritatea pacienților noștri și familiile acestora se confruntă cu dificultăți de încadrare socială semnificativă, deseori fiind stigmatizați, echipa medicală este cea căruia îi revine rolul de a sprijini în dezvoltarea resurselor intelectuale și emoționale care să le permită surmontarea acestor obstacole.

Obiectivele lucrării:

Identificarea problemelor întâlnite în activitatea practică curentă de către personalul medical încadrat în secția Neurologie Pediatrică.

Analiza nivelului de satisfacție al pacienților vis-a-vis de serviciile medicale și non-medicale oferite de personalul secției Neurologie Pediatrică

Necesitatea îmbunătățirii infrastructurii secției pentru un confort optim oferit pacienților

Prezentarea măsurilor de îmbunătățire propuse pentru asigurarea unui act medical de calitate superioară și a unor condiții de internare optime

Prezentarea măsurilor propuse pentru menținerea renumelui favorabil dobândit de-a lungul timpului între clinicile de profil

Identificarea și eliminarea barierelor ce stau în calea implementării acestor măsuri

Lucrarea demonstrează faptul că participarea continuă în procesul de control al nivelului calității se bazează pe sprijinul managementului de vârf și colaborarea acestuia cu echipa participantă în proces

Atragerea diferiților agenți din domeniul privat dispuși să sponsorizeze activitatea noastră și eventuale schimburi de experiență cu colaboratori din același domeniu din străinătate

CAPITOLUL I- CALITATEA ȘI MANAGEMENTUL CALITĂȚII

TERMINOLOGIE. SCURT ISTORIC.

CALITATEA

În ultimul timp se manifestă un interes crescând față de problemele asigurării calității la nivel național, regional și internațional. Se vorbește tot mai insistent despre fenomenul standardelor ISO 9000, standarde cu un impact deosebit asupra comerțului internațional.[18]

Preocupările pentru calitatea produselor este străveche, începuturile înfiripării în conștiința oamenilor a semnificației utilității obiectelor utilizare datând din perioada timpurie a epocii primitive. Aprecierea calității în acea vreme se făcea prin utilizarea diverselor mijloace de verificare și măsurare, apreciindu-se gradul de conformitate al produselor realizate cu mărimile, instrucțiunile și reglementările stabilite. Pentru a face o sinteză a evoluției în timp prezint figura 1.[23]

Figura 1. Evoluția în timp a calității

Standardul ISO 9000:2001 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice calității. Calitatea este definită aici ca fiind „măsura în care un ansamblu de caracteristici intrinseci satisface cerințele.” [13]

Conceptul de calitate cuprinde o sferă tot mai largă de aplicabilitate în zille noastre și capătă un sens specializat. Diversificarea extrem de mare a producției și consumului de masă, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate. Legat de fazele de realizare a calității distingem: calitate proiectată, omologată, contractată, reală și comercială. [23]

Un moment de referință în evoluția conceptului de calitate este cel al apariției Standardului ISO 8420, prin care se ajunge la consensul internațional în ceea ce privește termenii, definițiile și conceptele aplicabile calității. [23]

MANAGEMENTUL CALITĂȚII

Managementul calității (MC) coordonează activitățile pentru a direcționa și controla o organizație cu privire la calitate.

Managementul calității este acel aspect al managementului general care determină și implementează politica în domeniul calității.

Încercările de definire a conceptului de MC au evidențiat următoarele aspecte:

este o politică sau o strategie a organizației în domeniul calității

este o filozofie care descrie obiectivele organizației în domeniul calității

reprezintă o strategie globală a calității

reprezintă ansamblul de principii și metode organizate într-o strategie globală vizând mobilizarea întregii organizații pentru a obține o mai bună satisfacere a clientului la un cost cât mai mic

reprezintă politica organizației prin care aceasta tinde să-și mobilizeze toți membrii pentru îmbunătățirea calității produselor și serviciilor precum și calitatea funcționării și a obiectivelor sale în relație cu mediul

reprezintă satisfacerea nevoilor clienților în ceea ce privește calitatea produsului, livrarea cantității cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic pentru client, în condițiile unei relații agreabile și eficiente cu aceasta și ale unui sistem administrativ fără erori, începând cu elaborarea comenzii și până la plata facturii în condiții de rentabillitate pentru organizație

sistem de management al organizației centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor memebrilor săi, prin care se urmărește asigurarea succesului pe temen lung, prin satisfacerea clientului și obținerea de avantaje pentru toți membrii organizației și pentru societate. [21]

Sistemele de MC sunt evident mijlocul strategic cel mai puternic pe care managerii organizațiilor îl au la dispoziție pentru a realiza calitatea, așa cum este ea înțeleasă astăzi. [21]

ABORDĂRI ALE CALITĂȚII ÎN VIZIUNEA SPECIALIȘTILOR

W. Edwards Deming: Programul său este cunoscut sub numele PDCA: Plan-Do-Check-Act. Rularea continuă a succesiunii acestor activități înseamnă în după Deming obținerea apropierii maxime de calitatea așteptată de client și eficientizarea modului de obținere a acesteia. [21]

Joseph M. Juran: Conceptul său de bază este cunoscut sub numele de „trilogia calității” și cuprinde trei procese principale de management: planificarea calității, ținerea sub control a calității și îmbunătățirea calității. [11]

Armand Feigenbaum: Conceptul său este denumit „Total Quality Control” și reprezintă un sistem efectiv pentru integrarea eforturilor din toate compartimentele organizației pentru realizarea, menținerea și îmbunătățirea calității în scopul satisfacerii totale a clientului, în condiții de eficiență.

Philip B. Crosby: Este cunoscut pentru conceptele: calitatea reprezintă conformanța cu cererea și nu un „bun”sau „elegant” ori alt obiectiv echivalent; „zero defecte”- ca și contra principiu a premizelor că non-calitatea este inevitabilă; „totul trebuie făcut bine de prima dată și de fircare dată”; „calitatea nu trebuie controlată ci trebuie prevenită și realizată”; „calitatea nu costă”-ceea ce costă fiind noncalitatea. [23]

Kaoru Ishikawa: își dezvoltă propriile concepte despre calitate într-un sistem intitulat „Company Wide Quality Control” (CWQC) ale cărui concepte sunt: asiguraea calității, ținerea sub control a calității, ținerea sub control a costurilor, cantităților și termenelor de livrare. Ishikawa este convins că calitatea începe cu clientul și prin urmare, înțelegerea nevoilor clientului reprezintă baza pentru îmbunătățirea continuă, iar plângerile ar trebui căutate activ. [23,8]

Genichi Taguchi: dezvoltă propriul lui concept despre calitate care combină costul, țintele și variația performanței într-un sistem metric. (fig.2). El identifică a funcție a pierderilor:

P=k(x-M)2 *

*P-pierderea indusă; k-constanta pierderii; x-valoare răspuns, M-valoare obiectiv. [23, 5]

Figura 2. Evaluarea Taguchi a calității-„Funcția pierdere-faceți produsul la nominal”

FACTORII CARE INFLUENȚEAZĂ CALITATEA

Există și azi o preocupare mondială în a găsi sensurile și dimensiunile calității produselor care să reflecte progresele civilizației, iar consensul acestor preocupări nu poate fi realizat decât prin analiza dimensiunilor conceptului calității în acord cu cerințele și necesitățile tuturor factorilor interesați. [ 21]

FACTORII DE MEDIU ȘI PARTENERIATUL ORGANIZAȚIEI CU ACEȘTIA

Orice organizație interacționează permanent cu mediul înconjurător în care ființează, iar acesta prin componentele sale își impune cerințele referitoare la calitatea produsului.

Factorii de piață și clienții: sunt acei factori prin care organizația ia cunoștință despre necesități, cereri și capacitățile de schimb de produse de pe piață. Identificarea necesităților pieței se face prin studii de marketing și are în vedere nevoile raționale și emoționale ale consumatorilor.

Factorii tehnici și tehnologici: sunt constituiți dintr-un ansamblu de elemente cum ar fi: nivelul tehnic al utilajelor și tehnologiilor accesibile aplicabile; accesabilitatea la studii, cercetări; accesabilitatea, disponibilitatea și capabilitatea de aplicare a know-how-ului; accelerarea ritmului schimbărilor tehnologice. Acești factori exercită o influență puternică asupra calității produsului.

Factorii mediului furnizorilor: în căutarea optimului în relația client-furnizor, furnozorii au fost obligați să se alinieze cerințelor de calitate pentru produsele livrate. Între clienți și furnizori punându-se bazele unor relații de cofabricanți și parteneri puternic implicați.

Factorii concurențiali: se pot manifesta sub următoarele aspecte: concurență în raport cu volumul de fabricație, raportată la ciclul de dezvoltare al produsului, în menținerea și extinderea piețelor de desfacere, în raport cu caracteristicile de performanță ale produsului , cu eficiența, cifra de afaceri, costuri de fabricație, profit, concurență în a avea acces și a ispune de informație, în obținerea celor mai buni furnizori, în ameliorarea condițiilor de lucru, în a disune de personal competent, în a oferi servicii de susținere după vânzare și produse și servicii certificate.

Factorii juridici: Complexitatea relațiilor dintre furnizori și clienți au generat crearea unei legislații de care trebuie să țină seama orice furnizor care urmărește realizarea calitatea.

Factorii economici: cu influență decisivă asupra constituirii și funcționării organizației.

Factorii educaționali: se manifestă prin conexiunea institute de instruire-formare și organizație, formă aproape simbiotică în contextul comunității umane de azi.

Factorii socio-politico-culturali: existența atitudinilor și abordărilor specifice structurii sociale, nivelul cultural și științific, orientările, curentele, climatul politic, generează un context mai mult sau mai puțin favorabil manifestării aspirațiilor spre calitatea mediului, managementului, a angajaților societății. [21]

FACTORII INTERNI ORGANIZAȚIEI CU INFLUENȚĂ ASUPRA CALITĂȚII

Teoriile managementului modern consideră că influența globaă a tuturor factorilor interni ai organizației creează „climatul” de lucru și de manifestare al acesteia, climatul în cadrul căruia se desfășoară întreaga gamă de activități, prin care se realizează calitatea produsului. Elementele componente ale acestui climat sunt:

Structura organizației: modul de proiectare al structurii organizatorice a fiecărui post de lucru, a funcțiunilor și compartimentelor, procesele, tehnologiile și tehnicile folosite pentru a trasforma resursele interne în servicii și produse .

Procesele organizaționale: sunt cuprinse sub acest aspect: activitatea de coordonare, de management a personalului, a funcțiunilor, a compartimentelor, activitatea de luare a deciziilor, comunicarea, ca proces de transmitere a informațiilor la nivelul membrilor organizației.

Personalul, valorile și crezul acestuia: trebuie să se țină seama de: formația și modul de acțiune al managerilor (sub aspectul valorilor, al crezurilor și caracteristicilor demografice); al personalului societății, cultura organizației ca mod unitar de manifestare, gândire, simțire, fel de a fi și de a percepe valorile și credințele, de a răspunde diverselor atitudini și de a folosi același limbaj. Thomas Watson spunea:” …cred că factorul cel mai important în succesul corporației îl constituie aderența personalului la credința și cultura organizației…” [21]

Unii autori sunt de părere că, în prezent competențele performante ale firmei trebuie să constituie fundamentul pentru alegerea strategiei, mai degrabă decât analiza mediului extern general. În această situație se are în vedere faptul că aceste componente performante reprezintă factori determinanți ai profitabilității firmei. [29]

CALITATEA GLOBALĂ CONCURENȚIALĂ

DIMENSIUNILE CALITĂȚII

Ansamblul tuturor factorilor interni și externi aplicabili unei organizații și care afectează calitatea produselor realizate, generează și impun adevărate dimensiuni ale acestei calități, ele find o reflectare a modului în care aceasta este percepută de pe poziția tuturor factorilor interesați. [21]

Există pe scară largă un acord cu privire la faptul că calitatea este un rezultat multidimensional. David Garvin (1984) identifică o listă ce conține opt dimensiuni ale calității, care este acceptată la scară largă ca fiind aplicabilă pentru majoritatea produselor, cu toate că există mici variații ale nivelului importanței vreunei dimensiuni. [27]

Diferitele variabile ale dimensiunilor calității sunt listate astfel:

Performanța: este principala caracteristică a produsului, putând fi întâlnită și sub denumirea de funcținalitate sau operaționalitate.

Îmbunătățirea caracteristicilor: îmbunătățirea caracteristicilor de bază ale produsului

Încredere: probabilitatea ca un produs să realizeze funcția urmărită pe durata lui de viață și în conformitate cu funcția declarată.

Conformitatea: măsura în care designul produsul și caracteristicie sale operaționale satisfac standardele prestabilite

Durabilitate: măsurarea duratei de viață a produsului înaintea deteriorării lui fizice

Utilitatea: timpul petrecut pentru a reabilita produsul în cazul deteriorării acestuia

Estetica: răspunsul uman la aspectul produsului

Reputația: impresiile formate despre produs din caracteristicile sale tangibile și intangibile, imaginea brandului, reputația organizației

Întreținerea: este măsura ușurinței cu care sunt întreținute echipamentele în stare de funcționare

Disponibilitatea: este măsura probabilității în care echipamentul este menținut în stare de funcționare

Manufacturabilitatea: este ușurința cu care este fabricat produsul sau poate fi oferit serviciul. [20]

Într-o reprezentare simbolică, calitatea produsului în raport cu cerințele, apare ca în figura 3:

figura 3. Dimensiunile calității

Dimensiunile calității reprezintă caracteristici și aspecte ale acesteia. Ele oferă un mod de măsurare și control a datelor și informațiilor. Fiecare dimensiune cere un anume instrument, tehnică și proces de măsurare, al cărui rezultat presupune diferite costuri, timp, resurse umane. [16]

OBIECTIVELE ȘI POLITICI ÎN DOMENIUL CALITĂȚII

Standardul ISO 8402 spune: „Intențiile generale de calitate și conducerea unei organizații în ceea ce privește calitatea sunt exprimate în mod oficial de către managementul de vârf.”

Obiectivele de calitate ar trebui stabilite de organizație pentru fiecare proiect de calitate ce urmează a fi implementat. Obiectivele calității trebuie să fie consecvente, incluse în misiunea organizației și în planul strategic al acesteia. Ca orice obiective strategice, obiectivele calității trebuie să fie SMART (engleză=inteligent): S- Specific -specifice

M- Measurable -măsurabile

A- Achievable- realizabile

R- Realistic- realistice

T- Traceable- urmărite.

Pentru a fi SMART scopul calității trebuie să identifice responsabilii, ceea ce trebuie îndeplinit, dacă obiectivul propus este realizabil și dacă se dorește atingerea acesteia. [6]

Politica în domeniul calității și obiectivele de calitate sunt stabilite pentru a oferi concentrarea procesului de conducere, amândouă determinând rezultatele scontate și oferind suport organizației în alocarea de resurse pentru atingerea acestor rezultate. Politica de calitate este cea care oferă un cadru pentru stabilirea și revizuirea obiectivelor în ceea ce privește calitatea. Realizarea acestor obiective de calitate are un efect pozitiv asupra calității produselor oferite, a eficienței operaționale, a performanței financiare și automat și asupra sporirii gradului de satisfacție și al încrederii părților implicate în proces. [49]

Calitatea pe piață a firmei înseamnă mai mult decât calitatea produselor sale și cuprinde:

calitatea muncii fiecărui angajat

calitatea colaborării între componentele interne ale firmei și într firmă și cei din exterior

politica firmei în domeniul calității. (fig.4).

Figura 4 . Piramida MCT (Managementul Calității Totale)

CONTROLUL CALITĂȚII

Controlul calității (CC) este procesul menținerii și garantării unui nivel de calitate în produsul sau serviciul livrat. Controlul constituie un proces care contribuie la îndeplinirea eficientă a obiectivelor unei organizații. Funcția de control presupune stabilirea standardelor pentru măsurarea realizării obiectivelor, proiectarea sistemelor informaționale de reacție, compararea performanțelor cu standardele prestabilite, precum și determinarea abaterilor în vederea luării măsurilor de folosire eficientă a resurselor organizației. [18,26]

Se poate considera că procesul de control constă în trei etape principale:

stabilirea standardelor (există două categorii: de management și tehnice)

măsurarea performanțelor (compararea rezultatelor cu standardele)

introducerea măsurilor de corecție (în raport cu nivelul standardului, precizia măsurării, interpretarea dată cauzelor abaterilor). [26]

Controlul de calitate total (CTC) este un proces de control al calității care repartizează sau atribuie responsabilități pentru calitate fiecărui muncitor și nu numai unei mâini de manageri. CTC accentuează deplina participare a tuturor salariaților, toți fiind responsabili pentru prevenirea și corectarea defectelor. [18]

Calitățile unui sistem de control eficace sunt: precizia (exactitatea), oportunitatea, economia, flexibilitatea, înțelegerea, criterii rezonabile, plasarea (localizarea) strategică, accentul pe excepție, criterii multiple, acțiunea corectivă. [18]

Potrivit lui Juran controlul calității totale trebuie să fie un proces structurat și să includă :

un consiliu pentru calitate

politici de calitate

obiective strategice de calitate

implementarea scopurilor calității

resurse pentru control

măsurarea performanței

auditul calității. [6]

ASIGURAREA CALITĂȚII

Asigurarea calității (AC) are o mai mare concentrarea decât CC și este o încercare de a asigura calitatea înainte ca produsul sau serviciul să fie vândut. Procesul de AC este implicat nu numai în direcționarea problemelor, ci și în prevenirea problemelor de calitate. [18]

Asigurarea calității acoperă toate genurile de activități, de la design, dezvoltare, implementare și până la producție, instalare, prestare servicii, etc. [55]

Etapele în procesul de AC sunt:

asigurarea calității prin control

asigurarea calității prin metode statistice

asigurarea calității prin motivarea personalului

concepte inovatoare de asigurare a calității. [18]

Scopul asigurării calității: calitatea acționează pe principiile „potrivit pentru scop” și „realizează corect de prima dată”, principalul scop fiind acela de a asigura faptul că produsele îndeplinesc sau chiar depășesc așteptările clienților. [55]

MANAGEMENTUL CALITĂȚII. PRINCIPII-ELEMENTE FUNDAMENTALE

PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI CALITĂȚII

Cele opt principii ale MC sunt definite de standardul ISO 9000:2000 „Sisteme de Management a calității; Noțiuni fundamentale și vocabular” și de noul standard ISO 9004:2009 „Conducerea unei organizații către un succes durabil. O abordare bazată pe Managementul Calității”. Acestea reprezintă rezultatul unei experiențe colective și a cunoaștințelor specialiștiilor internaționali în domeniul calității, membrii Comitetului tehnic ISO, care sunt răspunzători de dezvoltarea și menținerea acestor standarde. [3]

Cele opt principii ale MC stau la baza următoarelor norme:

normele ISO 9000 „Sisteme de Managementul Calității- Principii Esențiale și Vocabular”

normele ISO 9001”Sisteme de Managementul Calității-Exigențe”. [53]

În cazul implementării unui Sistem de Managementul Calității (SMC) este important să se respecte următoarele principii de bază elaborate de către standardul ISO 9001. Aceste opt principii ale MC reprezintă „filozofia” îmbunătățirii continue:

Orientarea către client: organizațiile/companiile depind de clienții lor, și de aceea trebuie să înțeleagă necesitățile curente și viitoare ale cliențiilor, trebuie să îndeplinească cerințele clienților și de asemenea să se străduiască în depășirea așteptărilor clienților.

Leadership(autoritatea): liderii (persoanele investite cu funcții de conducere) stabilesc obiectivele și politica organizației/companiei. Acești lideri trebuie să creeze și să mențină mediul intern necesar pentru ca întregul personal angajat să poată deveni pe deplin implicat în realizarea obiectivelor organizației aplicând politica acesteia.

Implicarea personalului: personalul angajat de la toate nivelele, sunt esența unei organizații/companii, iar totala implicare a acestora în realizarea obiectivelor stabilite permite ca abilitățile și cunoștințele lor să fie utilizate în beneficiul organizației.

Abordarea bazată pe proces: un rezultat dorit este atins mai eficient atunci când activitățile și resursele aferente sunt conduse/gestionate ca un proces. [54]

Abordarea managementului ca sistem: identificarea, înțelegerea și gestionarea proceselor interdependente (intercolerate) ca un sistem, contribuie la sporirea gradului de eficiență și eficacitate al organizației în atingerea obiectivelor sale. [54]

Îmbunătățirea continuă: este posibilă prin îmbunătățirea continuă a proceselor și produselor/serviciior, evaluarea periodică a criteriilor de excelență pentru identificarea ariilor ce necesită îmbunătățiri, eficacitate și eficiență a tuturor proceselor, instruirea personalului, promovarea activităților bazate pe prevenire, stabilirea obiectivelor referitoare la îmbunătățire și a măsurilor necesare pentru realizarea acestora, recunoașterea meritelor

Argumentarea cu date și informații a deciziilor: deciziile eficiente se bazează pe analiza datelor și informațiilor relevante cu privire la obiectivele stabilite, luarea deciziilor și întreprinderea măsurilor necesare atât pe baza unor analize logic argumentate, cât și pe baza experienței și intuiției, începând cu etapa identificării clienților și a cerințelor acestora și până la evaluarea gradului lor de satisfacție.

Relații reciproc avantajoase cu furnizorii: organizația și furnizorii săi sunt interdependenți, iar o relație reciproc avantajoasă sporește capacitatea ambelor părți de a crea valoare. [23]

SISTEME DE MANAGEMENTUL CALITĂȚII -SERIA DE STANDARDE ISO-9000

Adoptarea unui sistem de MC ar trebui să fie o decizie strategică a unei organizații. Proiectarea și implementarea unui SMC al unei organizații sunt influențate de necesități diferite, de obiective specifice, de produsele pe care le furnizează, de procesele utilizate și de măsrimea și structura organizației. [18]

ISO răspunde la o solicitare venită din zona industriei sau a altor părți interesate, cum ar fi grupurile de consumatori. Standardele sunt elaborate de către grupuri de experți din întreaga lume, care fac parte din grupuri mai mari numite Comitete Tehnice. Elaborarea standardelor ISO este o abordare bazată pe consens în care sunt luate în considerare părerea părților interesate. [57]

Familia de standarde ISO 9000 a fost elaborată pentru a ajuta organizațiile de orice mărime să implementeze și să conducă eficace sisteme de management al calității. Un sistem de MC bazat pe familia de standarde ISO 9000 monitorizează eficacitatea următoarelor aspecte:

politica referitoare la calitate

standardizarea procedurilor

identificarea și eliminarea defectelor

sisteme pentru acțiunea preventivă și corectivă

analiza de managment a sistemului. [59]

Modelul unui sistem de management al calității bazat pe proces (fig.5) ilustrează legăturile între procesele prezentate și arată rolul semnificativ pe care îl joacă clienții în definirea cerințelor ca date de intrare. Monitorizarea satisfacției clientului necesită evaluarea informațiilor referitoare la percepția clientului asupra faptului că organizația a satisfăcut cerințele sale. [18]

Fig.5. Modelul unui sistem de management al calității bazat pe proces

MANAGEMENTUL CALITĂȚII TOTALE (TQM)

Managementul Calității Totale (TQM) reprezintă o filozofie care urmărește să integreze toate funcțiile organizației (marketing, finanțe, producție, proiectare, inginerie, serviciul clienți, etc) pentru a focaliza nevoile clienților și obiectivele organizației. [12]

Elementele definitorii ale TQM sunt :

punctul central al tuturor activităților firmei îl constituie calitatea

calitatea se realizează prin antrenarea tuturor salariaților

organizația urmărește asigurarea succesului pe termen lung prin satisfacerea clienților și obținerea de avantaje pentru salariații săi și pentru societate. [18]

Beneficiile introducerii TQM:

pentru client: mai puține probleme cu produsele /serviciile; grijă sporită pentru client; o mai mare satisfacție

pentru organizație: îmbunătățirea calității, motivarea personalului, creșterea productivității, reducerea costurilor, reducerea defectelor, rezolvarea mai rapidă a problemelor, propulsarea companiei spre succes, reducerea reezistenței la schimbare

pentru personal: încredere, pregătire, sporirea competențelor, reconoaștere. [12]

Filozofia TQM continuă să se dezvolte și să apară datorită filozofiei lui Deming, fapt pentru care mulți îl consideră părintele TQM. Deming consideră că TQM trebuie să fie universal și nu trrebuie să fie focalizat doar pe produsele bune în detrimentul celor rele. El crede că fiecare persoană din organizație trebuie să manifeste interes și respect pentru calitate. Lanțul reacțiilor lui Deming descrie felul în care TQM afectează productivitatea. (fig.6) : [12]

Figura 6. Lanțul reacțiilor lui Deming ce afectează productivitatea

IMPLEMENTAREA CALITĂȚII

1.5.1. PLANIFICAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII

Abordarea recentă a sistemelor calității sub aspectul de instrumente strategice ale organizației, face ca planificarea calității să devină la rândul ei un mijloc strategic perin care organizația urmărește să atingă obiectivele calității pe care și le propune. [21]

Planificarea calității reprezintă instrumentul strategic care traduce, adaptează și focalizează capabilitățile sistemului calității din cadrul organizației (întregul ansamblu de structruri organizatorice, resurse, personal, procese, proceduri și responsabilități) pentru realizarea unui anumit proiect sau produs al acesteia, la nivelul obiectivelor de calitate solicitate de client și/sau pe care organizația și le propune. [21]

Pe parcursul funcționării orice organizație trebuie să se adapteze condițiilor noi ce apar în mediul său intern și extern, care impun o dezvoltare organizațională prin îmbunătățirea strategiei și a structurii organizatorice, care să ducă la sporirea eficacității desfășurării activităților specifice.[28]

Este necesar să se realizeze o analiză preliminară pentru a identifica structurile existente ale calității, existența resurselor necesare și modul de repartizare a responsabilităților.

Sarcina de punere în aplicare a MCT poate fi descurajatoare pentru echipa managerială, deoarece diferite organizații impun abordări diferite atunci când implementează un sistem de MCT. Dacă o înțelegere bună a calității și a felului cum trebuie ea gestionată există deja, atunci există angajamentul managementului de top, o politică de calitate scrisă și satisfacția structurii organizaționale, iar planificarea calității poate începe imediat. [2]

Planificarea trebuie să includă:

focalizarea pe nevoile și așteptările clientului

susținerea obiectivelor de calitate de către management

balanța resurselor între cerințele pe termen lung și scurt, inclusiv a cheltuielilor de capital, training și îmbunătățire continuă

urmărirea constantă a strategiilor pe termen lung

dezvoltarea unui proces pentru evaluare și îmbunătățire

includerea calității în activitatea zilnică

aplicarea măsurilor de perfecționare sistemului de management întregii organizații sau dar unei subdiviziuni

implementarea măsurilor de îmbuătățire și menținerea lor. [3]

1.5.2. REALIZAREA CALITĂȚII- ÎMBUNĂTĂȚIREA CONTINUĂ

Îmbunătățirea continuă reprezintă probabil unul dintre cele mai puternice concepte manageriale. Managementul superior trebuie să înceapă dezvoltarea unei structuri orientată pe proces respectând anumite etape. : [21]

Etapa 1: Obținerea angajamentului spre schimbare prin organizarea echipe manageriale- analiza generală a organizației și a transformărilor solicitate de echipa managerială

Etapa 2: Dezvoltarea viziunii și misiunii: va conduce la un flux coordonat al analizei proceselor

Etapa 3: Descompunerea misiunii în factori critici de succes: se realizează prin brainstorming în cadrul căruia se analizează impacturile posibile ale misiunii.

Etapa 4: Definirea indicatorilor cheie de performanță: transformarea declarațiilor misiunii în ținte clare; vor fi utilizați pentru a monitoriza progresul

Etapa 5: Identificarea proceselor de bază: instituționalizarea misiunii

Etapa 6: Descompunerea proceselor de bază în subprocese, activități și sarcini și formarea echipelor de îmbunătățire

Etapa 7: Integrarea angajaților și proceselor prin desfășurarea politicii sau procesul de transformare a obiectivelor. [21]

Îmbunătățirea continuă presupune:

îmbunătățirea continuă a proceselor și produselor- preocupare constantă a fiecărui angajat

aplicarea principiilor de bază ale îmbunătățiri continue

evaluarea periodică a criteriilor de excelență stabilite pentru identificarea zonelor ce necesită îmbunătățiri în perspectivă

îmbunătățirea continuă a eficienței și eficacității tuturor proceselor organizației

promovarea activităților bazate pe prevenire

educarea și instruirea fiecărui angajat

stabilirea obiectivelor referitoare la îmbunătățire și a măsurilor necesare implementării

recunoașterea rezultatelor obținute de personal în sfera îmbunătățirii. [14]

Calitatea nu este niciodată îmbunătățită în general, îmbunătățirea se realizează printr-o succesiune de proiecte, începând cu cele mai importante probleme, deficiențele care urmează să fie abordate vor fi specificate în mod clar, iar îmbunătățirea estimată va fi definită în termeni măsurabili. Va fi stabilită echipa, resursele și timpul necesare în scopul de a reuși. [42]

Potrivit lui Juran trebuie urmați 10 pași în procesul de implementare a calității:

Pasul 1: Conștientizați necesitatea și oportunitățile pentru implementarea calității

Pasul 2: Stabiliți obiectivele de calitate

Pasul 3: Stabiliți o strategie pentru a vă atinge obiectivele desemnând un consiliu pentru calitate, indentificarea problemelor, selectând un proiect, stabilind echipa și alegând facilitățile

Pasul 4: Oferiți pregătire profesională continuă

Pasul 5: Executați proiecte pentru soluția problemelor

Pasul 6: Raportați progresele

Pasul 7: Arătați-vă recunoștința

Pasul 8: Comunicați rezultatele obținute

Pasul 9: Țineți o evidența a succeselor

Pasul 10: Includeți procesul de îmbunătățire continuă în rutina zilnică a organizației și astfel mențineți ritmul.

Susținând această aboradre fundamentală pentru a implementa procesul de calitate, urmărind acești pași, se poate vedea cum filozofia lui Juran poate fi transpusă în practică. [33]

1.5.3. AUDITUL CALITĂȚII

Importanța controlului calității poate fi evidențiată după cum urmează:

crește profitului salarial și al orgnizației

permite finalizarea cu succes a proceselor

reduce costurile producției

reduce pierdrile și menține nivelul minim al deșeurilor

îmbunătățește procesul de proiectare

reduce blocajele liniei de producție

îmbunătățește moralul angajaților

sporește satisfacția clienților

sporește reputația organizației. [12]

Potrivit ISO 9000:2001 auditul este definit ca un proces sistemic, independent și documentat pentru obținerea evidenței auditului și evaluarea lui obiectivă pentru a determina măsura în care criteriile de audit sunt îndeplinite. Scopul auditului calității este de a evalua obiectiv situația calității, pe de o parte și de a evalua acțiunile corective necesare pentru eliminarea deficiențelor și identificarea posibilităților de îmbunătățire a SMC din organizație. [21]

Auditarea sistemelor de calitate este realizată atât de către auditori interni cât și de auditori externi. Auditului calității sau auditul de certificare are la bază un plan de audit care reprezintă programul de desfășurare a auditului și cuprinde:

obiectivul și domeniul auditului

documente de referință

data și locul de desfășurare a auditului

componența echipei de audit

identificarea domeniilor audiate

data și durata estimată pentru fiecare activitate importantă a auditului

calendarul reuniunilor stabilit cu auditorii

condiții de confidențialitate

difuzarea raportului de audit

data stabilită pentru publicare.[11]

1.5.4. INSTRUMENTELE MANAGEMENTULUI CALITĂȚII

Instrumentul calității reprezintă un termen generic, ce face referire la toate tipurile de practici ale Managementului Calității. [14]

Există câteva metode statistice utilizate pentru analiza datelor numerice și focalizarea pe rezultate:

diagrame de afinitate- scopul este de a indentifica problemele, cauzele, ideile, soluțiile, cerințele consumatorilor, care lipsesc

diagrame arbore- utilizate pentru a găsi categorii de informații care lipsesc din structură (diagrama cauză-efect)

diagrame matrice- definesc nivelul relațiilor dintre două grupuri de factori

graficul Gantt- calendarul planificărilor pentru fiecare acțiune în parte

diagrame de relație-determină gradul de relație între cauze și efecte (diagrama PERT)

histograme- arată distribuția datelor măsurate, determină mijloacele și metodele

diagrame tip placintă- ajută la vizualizarea proporțiilor și importanța relativă a contribuției anumitor factori, frecvența și variația acestora

diagrame de împrăștiere- vizualizează relațiile între variabile

diagrame de control- utilizate pentru a urmări importanța situațiilor în timp și pentru a indica rangul variațiilor în sistem sau proces, determină caracteristicile procesului.(diagrama Pareto)

diagrame pentru analiza managerială- analiza SWOT, chestionarul CCUCC (cine-ce-unde-cum-când), diagrama șase sigma, etc. [14,19]

ABORDĂRI GREȘITE ALE MANAGEMETULUI CALITĂȚII TOTALE

Aspectele referitoare asupra ceea ce nu este MCT:

MCT nu este o impunere, pentru ca acesta să funcționeze într-o organizație, el trebuie mai întâi introdus.

MCT nu înseamnă inspecție (control), se referă la a face lucrurile bine de prima dată și de fiecare dată mai degrabă, decât de a verifica ocazional dacaă acestea au fost făcute greșit

MCT nu înseamnă a-ți însuși sau a copia programul făcut de alții, decât dacă e impus de client

MCT nu înseamnă doar implicarea managementului de vârf . Cuvântul total, arată că întreg personalul este implicat în activitatea de îmbunătățire continuă, toți angajații, indiferent de statut sau poziție, sunt managerii propriilor responsabilități. [11]

Aspecte negative ale MCT:

Existența rutinei. Datorită faptului că programele de calitate se focalizează pe cerințele clienților, există riscul neglijării dezvoltării personalului. În acest caz organizație se bazează doar pe posibilitățile interne pentru îmbunătățirea calității.

Intensificarea gradului de control în organizație prin abordarea calității în viziunea MCT. Se datorează faptului că acest control este exercitat de către clienți care doresc să se convingă că produsele și serviciile pe care le primesc sunt la nivelul standardelor, iar angajații ăși pot pierde o parte din liberatatea de acționa și control asupra propriei activități.

Împărțirea în învingători și învinși. Datorită concurenței pe piață, firmele care nu au succes pot scădea standardele, datorită insuficienței resuselor financiare și materiale, calității necorespunzătoare a personalului, politici și practici de management mai puțin adecvate.

Calitatea este percepută ca o „modă”. Începând cu anul 1980, și mai ales după 1990 aproape fiecare program de îmbunătățire pe care îl dorea aprobat era numit Managementul Calității Totale. [11]

Bariere în calea introducerii MCT:

Procesul de dezvoltare și introducere a TQM în diferite organizații, indiferent de domeniul de activitate, se lovește de o serie de obstacole, dificultăți:

muncă laborioasă și relativ mare pentru formarea și dezvoltarea unei culturi a calității. Efortul organizațional și timpul pot constitui doi factori care blochează procesul de introducere a MCT.

marea majoritate a angajaților sunt mulțumiți cu ceea ce știu și înțeleg. A stagna în timp ce competitorii aduc îmbunătățiri înseamnă eșec sigur. Mulți se confruntă cu probleme de interes scăzut, scepticism sau chiar cinism, generate de frică și incertitudine.

lipsa implicării și sprijinul managementului de vârf. Dacă managerii revin repede la metodele tradiționale de management, atunci este afectat.succesul implementării programelor de calitate

presiunile exterioare și uneori bugetul limitat. De multe ori aceste programe sunt trecute pe plan secundar datorită costurilor ridicate pentru publicitate, în favoarea altor probleme urgente

modul în care angajații percep misiunea organizației. Este necesară o comunicare eficientă și adecvată pentru ca angajații să cunoască direcția în care se îndreaptă organizația și modul în care vor fi afectate activitățile lor.

felul în care își îndeplinesc sarcinile curente managerii de nivel mediu. Aceștia pot bloca procesul de schimbare dacă nu se implică, dar pot acționa și ca lideri în colectivitatea lor.

Deming, arata că este esențial ca atunci când pornim o „revoluție” a calității să „eliminăm frica”. [11]

CAPITOLUL II- MANAGEMENTUL CALITĂȚII ȘI CALITATEA

SERVICIILOR ÎN SISTEMUL SANITAR

2.1. CALITATEA ÎN SISTEMUL MEDICAL

2.1.1. NECESITATEA INTRODUCERII UNUI SISTEM AL CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE

În contextul actual al sistemului sanitar românesc, se simte din ce în ce mai des nevoia unei aprecieri calitative a actului medical. Serviciile medicale, ca orice serviciu public, au în competența lor atât un prestator, reprezentat de personalul medical, cât și un cadrul în care se desfășoară activitatea acestora. De aceea, pentru o gestionare calitativă a acestor servicii, trebuie ținut cont, pe de o parte, de calitatea actului medical în sine, iar pe de altă parte de modul în care este gestionată resursa materială, prin intermediul căreia sunt furnizate serviciile respective. [56]

Calitatea reprezintă temelia prin care trebuie să construim și să reconfigurăm serviciile de sănătate din țara noastră. Asigurarea calității actului medical înseamnă în primul rând, siguranța pacientului. Calitatea în sistemul sanitar este o pârghie prin care se oferă siguranța pacientului.

În gestionarea serviciilor de sănătate, calitatea este posibilă pe măsură ce poate deosebi furnizorii între ei și când poate interveni în mecanismul cererii și ofertei de servicii.. Pentru aceasta va trebui să avem, atât o bună definire a noțiunii de calitate în domeniul serviciilor medicale, cât și, pe cât posibil, unități de măsură sau posibilități de comparare a acesteia. [9]

Calitatea este importantă pentru supraviețuirea și progresul spitalului (acest criteriu fiind clasat printre primele): calitatea este complexă, calitatea nu este un obiectiv pentru alți factori, non calitatea însă constă foarte scump. [32]

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru întreaga societate, costuri generate de: tehnologii medicale sau servicii de sănătate puțin eficace sau ineficiente, variații mari ale performanței, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacția pacienților, creșterea timpului de așteptare,etc. În aceste condiții calitatea servciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii medicale, manageri, pacienți, terțul plătitor și organele guvernamentale în aceeași măsură. [40]

2.1.2. DEFINIREA CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE

Este necesară definirea proceselor corespunzătoare serviciilor medicale, prin intermediul unor caracteristici care nu sunt întotdeauna observabile de către pacienți, dar influențează în mod direct peformanța serviciilor medicale acordate. [35]

Calitatea este un termen complex ce nu poate fi definit cu obiectivitate. ea depinde de unghiul din care este privită și de percepțiile inividuale. [9]

Din punct de vedere al pacientului, calitatea este evaluată din perspectiva satisfacției personale față de îngrijirile medicale primite. Din punct de vedere al profesionistului, calitatea constă în satisfacția profesională a medicului, în raport cu serviciile prestate, satisfacție ce derivă din convingerea că acțiunile sale nu determină risc pentru pacient, că ele se bazează pe o situație evidentă și că nu sunt risipitoare de resurse.

După OMS, „calitatea serviciilor de sănătate este gradul de excelență obținut în activitatea medicală, în concordanță cu nivelul curent al cunoștințelor și tehnologiei medicale.” [9]

De-a lungul timpului au fost formultate mai multe definiții ale calității în funcție de dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere. Părintele modern al conceptului de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept „acele îngrijiri care se așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în considerare echilibrul câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar în toate etapele procesului de îngrijire.” [37]

2.1.4. ATRIBUTELE CALITĂȚII ÎN SISTEMUL MEDICAL

Donabedian consideră calitatea ca find produsul a doi factori (fig. 7):

știința- include partea biologică a bolilor, caracteristicile comportamentale ale populației, diagnostic și intervenții terapeutice.

tehnologia în domeniul îngrijirilor de sănătate- aplicarea progreselor științei în practică. [7]

fig.7. Natura duală a calității serviciilor sanitare

Donabedian descrie astfel cele șapte atribute ale calității serviciilor medicale:

eficacitate – este standardul în raport cu care se compară orice îmbunătățire obținută în practica actuală; ea nu este în sine un subiect de monitorizare atunci când procesul de oferire a îngrijirilor de sănătate este evaluat.

efectivitate- reprezintă gradul în care sunt atinse îmbunătățiri realizabile; se bazează pe probabilități și nu pe certitudini; este limitată de schimbările din mediul; pentru a îmbunătății eficacitatea trebuie să aplicăm orice resurse avem la dispoziție la momentul dat.

eficiență- este abilitatea de a reduce costurile îngrijirii fără a diminua realizarea îmbunătăților în domeniul sănătății; eficiența este crescută dacă, având în vedere costul, sporește îmbunătățirea îngrijirilor sau este menținut același nivel la costuri joase.

optimizare- reprezintă balanța între îmbunătățirea calității și costurile acestora, punctul în care mai multe beneficii pot fi obținute la costuri relativ scăzute și, mai presus, beneficii suplimentare care sunt obținute cu costuri mari corespunzătoare acestor beneficii.

acceptabilitate- este definită în conformitatea cu dorințele, preferințele și așteptările pacienților și membrilor famiiior acestora. Aceasta ușurință a accesului poate depinde de distanța față de sursa de oferire a îngrijirilor, disponibilitatea acesteia, mijloacele de transport, relația dintre clinician și pacient, educația pacientului, resursele financiare

legalitate- este definită în conformitate cu principiile sociale exprimate prin norme, valori, legi și reglementări; este practicată într-o societate care are un sistem politic care reprezintă dorințele și preocupările poporului.

echitate- este definită în conformitate cu principiul potrivit căruia ce e drept și corect în distribuția acordării serviciilor de sănătate și beneficiile sale în rândul counității largi. Ca și regulă generală, difrențele între grupurile populaționale trebuie minimalizate în ceea ce privește sexul, vârsta, veniturile, nivelul educațional, rasa, etc. [7]

2.2. ASIGURAREA CALITĂȚII ÎN SISTEMUL MEDICAL

2.2.2. CARACTERISTICILE SERVICIILOR MEDICALE

Serviciile medicale se disting prin patru caracteristici majore:

forma nematerială sau intangibilitatea: prin natura lor serviciile sunt invizibile și ca atare, intangibile. Revine astfel sarcina furnizorului de serviciii să monitorizeze evidențierea calității, să „tangibilizeze” serviciile oferite, prin:

calitatea sediului unde se prestează serviciile medicale

personalul medical și auxiliar care trebuie să ofere o imagine de activitate operativă

echipamentele utilizate trebuie să ofere o imagine de solidaritate și să inspire încredere

selecția atentă a instrumentelor de comunicare pentru a evidenția eficiența și atenția acordată proceselor de performare a serviciilor

afișarea la vedere a drepturilor și îndatoririlor pacienților, clare și accesibile, fiind o garanție pentru consistența și calitatea serviciilor

prețurile percepute pentru anumite servicii trebuie să constituie o formă de comunicare cu pacienții, expuse la loc vizibil, prezentate sobru, dar sugestiv

coincidența în timp sau inseparabilitatea: serviciile sunt consumate și efectuate în mod concomitent. În cazul serviciilor medicale, acestea sunt personalizate, iar persoana respectivă devine parte interesată, astfel interacțiunea câștigă un rol special, explicată prin faptul că satifacția pacientului este influențată de ambii participanți (prestator de servicii- pacient)

eterogenitatea sau variabilitatea: calitatea serviciilor tinde să varieze considerabil de la un serviciu la altul. Acestea se diferențiază d.p.d.v. al duratei și calității prestației, în funcție de când, unde, cum și cine sunt prestate. Pentru a reduce aceste diferențieri managerul trebuie să se ocupe de specializarea personalului și standardizarea serviciilor medicale.

netocabilitatea și perisabilitatea: fiind prestate prin muncă umană, serviciile medicale nu pot fi stocate în vederea utilizării ulterioare, orice serviciu neefectuat constituind o pierdere ce nu mai poate fi recuperată.

Ulterior, unii autori au recurs la șase caracteristici ale serviciilor de sănătate: tangibilitate, viabilitate, capacitate de răspuns, asigurare, empatie, nevalorizarea serviciilor care au provocat insatisfacție pacienților. Semnificația acestor caracteristici poate varia considerabil în funcție de natura servciilor acodate și de utilizatorii acestora. [35]

2.2.3. DIMENSIUNILE CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE

Atât pentru practica medicală, cât și pentru managementul sanitar au fost definite câteva dmensiuni ale calității, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:

competența profesională- cunoștințele /abilitățile /performanța echipei medicale, ale managerilor și ale echipei de suport

accesabilitatea- furnizarea serviciilor medicale nu este restricționată de bariere geografice, sociale, culturale, organizaționale sau economice [40]

specificitatea- gradul până la care se asigură îngrijire corectă [31]

eficacitatea – procedurile și tratamentul aplicat conduc la obținerea rezultatelor dorite.

eficiența- acordarea îngrijirilor necesare la costuri cât mai mici [40]

relațiile interpersonale, respect și îngrijire- modul în care interacționeză furnizorii, furnizorii și clienții (pacienții), managerii, furnizorii și plătitorii, echipa de îngrijire și comunitatea. [27]

continuitatea- pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-o orine bine determinată, fără întrerupere sau repetarea procedurilor

siguranța- risc minim pentru pacient, mediu lipsit de hazard sau pericole [31]

infrastructura fizică și confortul- curățenie, confort, intimitate, hrană corespunzătoare

alegerea- pe cât este posibil pacientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul

prima impresie- primul impact cu spațiul medical în care sunt oferite serviciile

diversitatea personalului- trebuie să reflecte diversitatea comunității. [27]

2.3. PROCESUL DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII ÎN SERVICIILE MEDICALE

2.3.1. COMPONENTELE SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII ÎN SISTEMUL MEDICAL

Modelul standard utilizat pentru examinarea aplicării calității în domeniul serviciilor medicale include trei părți: structură, proces, rezultat. Acest model își asumă asigurarea calității îngrijirilor când structurile sale există. [10]

Astfel se pot defini cele trei componente:

structură- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor și resurselor pe care le are la dispoziție, caracteristicile organizației și infrastructurii unde muncește

proces- un set de activități care au loc în cadrul stabilit și între furnizor și pacient, elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost stabilită o relație cu starea de sănătate dorită.

rezultat- schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a pacientului, care poate fi atribuită îngrijirilor de sănătate acordate. (fig.8) [40]

Fig. 8. Modelul Donabedian”structură-proces-rezultat”

Organizațiile prestatoare de servicii medicale acționează într-un mediu cu caracteristici specifice, extrem de sensibil, dinamic și de multe ori imprevizibil. Pentru a putea desfășura activitatea la un nivel ridicat de performanță, unitățile sanitare trebuie să aibă capacitatea de a accepta schimbările, de a identifica și valorifica oportunitățile apărute și de a evita pe cât posibil riscurile. [47]

2.3.2. MODELE DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII

Deoarece prin implementarea unui SMC, conform SR EN ISO 9000:2001, o condiție importantă o reprezintă instruirea corespunzătoare a personalului, iar prin aceasta se realizează implicit perfecționarea acestuia în domeniul managementului calității, ceea ce are de asemenea implicații favorabile asupra proceselor organizației. Certificarea SMC a unei organizații nu înseamnă că în mod automat toate produsele și serviciile pe care aceasta le furnizează vor fi fără abateri față de cerințele stabilite. [44]

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătățire a calității:

focalizarea pe necesitățile /așteptările pacientului- îmbunătățirea calității începe cu definirea noțiunii de client și înțelegerea așteptărilor acestuia

focalizarea pe sisteme și procese- îmbunătățirea calității necesită înțelegerea proceselor relevante și a nivelurilor acceptabile de variație în cadrul acestora

focalizarea pe creearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei- existența informației privitoare la modelul de funcționare

focalizarea pe participare și lucru în echipă în îmbunătățire calității- angajații trebuie să participe în procesele de schimbare inițiate la nivelul sistemelor și proceselor. [40]

Procesul de îmbunătățire a calității trebuie să îndeplinească următoarele atribute:

să fie monitorizat continuu

măsurarea performanței să se facă riguros

să fie aplicate măsuri concrete și oportune

să fie implicați plenar toții membrii echipei medicale

stadial, să fie evaluate rezulatele. [15]

Îmbunătățirea continuă a calității, ca parte integrantă a unui program de asigurare a calității este un proces ciclic (procesul PDCA), care nu se finalizează niciodată, datorită faptului că finalizarea unei probleme implică focalizarea pe altă problemă și începerea unui alt ciclu de îmbunătățire. [40]

Modelul prezentat (Fig.9) folosește focalizarea pe pacient pentru a lansa planul strategic pentru dezvoltarea cerinței de performanței, identifică și oferă resursele necesare, integrează rezultatele măsurabile direct în planul strategic de excelență pentru spital. [27]

Fig. 9. Sistem de management al calității adaptat unei unități spitalicești

2.4. STANDARDELE DE CALITATE ALE SISTEMULUI MEDICAL

Calitatea este strâns legată de legislație, metrologie și standardizare, cât și de protecția consumatorului. Datorită faptului că cerințele principale referitoare la calitate sunt prevăzute în standarde de diferite niveluri: național, european și internațional, ele asigură un cadru comun care permite să dea consumatorilor anumite garanții indispensabile, iar producătorilor și distribuitorilor propunându-le politici de comunicare care să favorizeze transmiterea unui mesaj credibil. Legile și alte reglementări vin să impună anumite standarde, iar metrologia susține, prin cercetări, posibilitatea de a măsura cerințele impuse și verifică respectarea legilor în domeniu. [38]

Cerințele referitoare la serviciile medicale sunt definite clar de către Standardul ISO 9004:2, în termenii unor caracteristici observabile de către pacient și succeptibile de a fi evaluate de către acesta. Caracteristicile proceselor corespunzătoare serviciilor medicale nu sunt întotdeauna observabile de către client (pacient), dar au o influență puternică asupra performanței serviciilor acordate de către prestatorul de servicii medicale. Standardul propune luarea în considerare a:

facilităților, echipamentelor, instalațiilor, capacitatea, nivelul tehnic, efectivul de personal și materiale

timpului de așteptare, durata prestării serviciului, durata proceselor

capacitatea de reacție, accesabilitate, cutoazie, estetica mediului, competența, siguranța în funcționare, precizia, credibilitatea, comunicarea eficace. [35]

Câștigarea încrederii populației în sistemul de sănătate presupune garantarea calității, iar calitatea în sănătate înseamnă că:

sunt stabilite standarde bazate pe dovezi în parteneriat cu consumatorii și sunt validate extern

îmbunătățirea continuă este o valoare recunoscută și acceptată a sistemului de sănătate. [51]

Elaborarea standardelor aspecte pozitive:

reflectă o anumită filozofie a îngrijirilor și o anumită scară de valori

sunt în continuă schimbare

oferă ocazii pentru discutarea și revizuirea activităților medicale

pot deveni ținte, obiective ale organizației

contribuie la introducerea de cunoștințe noi

monitorizarea poate fi făcută de orice tip de personal

sunt utilizate la monitorizarea îngrijirilor, evaluarea serviciilor, identificarea deficiențelor, comunicarea așteptărilor

Elaborarea standardelor aspecte negative:

standardele prost scrise sau exprimate pot crea probleme

elaborarea lor necesită timp, muncă laborioasă

activitatea de elaborare și monitorizare trebuie învățată și coordonată. [9]

2.5. MĂSURAREA ȘI EVALUAREA CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE

Măsurarea standardelor se face după următoarele surse de date: foaia de observație, foaia de tratament, registrul de consultații, registru de programări, regstre de laborator, radiologie, anchete privind gradul de satisfacție al pacienților, reclamații scrise, rapoarte, observație directă, procese verbale ale întrunirilor echipei. [9]

Condițiile pe care ar trebui să le îndeplinească un sistem de îngrijiri de sănătate (SIS) sunt:

acoperirea generală a populației- fiecare persoană să beneficieze de un pachet minim de servicii

accesabilitatea promptă a populației- d.p.d.v. geografic, temporal, economic

pertinența față de nevoi- serviciile să fie în concordanță cu nevoile comunității

accesul universal și egal al tuturor indivizilor- fără diferențieri de vârstă, sex, etnie, venituri,etc.

posibilitate de alegere- pacientul poate alege furnizorul de servicii

eficacitate crescută- resurse mici cu rezultate cât mai performante

eficiență crescută- obținerea de rezultate cât mai bune cu resurse cât mai mici

acceptabilitate socială largă- gama de servici acordate

responsabilitatea statului față de sănătate- sănătatea să reprezinte o prioritate

performanța medicală- calitatea actului medical, satisfacția furnizorului și a utilizatorului. [34]

Satisfacția pacientului:

Eforturile realizate de instituțiile UE în domeniul protecției consumatorilor au scos în evidență necesitatea abordării în mod continuu a: îmbunătățirea continuă a legislației referitoare la protecția consumatorilor, informarea și educarea acestora prin toate mijloacele posibile, protejarea intereselor lor economice, îmbunătățirea reprezentării lor, a dialogului dintre organizațiile de consumatori, instituțiile statului și colaborării dintre aceștia. [39]

Satisfacția reprezintă starea unui client care apare în urma compărării calității unui produs sau serviciu cu așteptările sale. Din astfel de comparații pot rezulta următoarele situații:

performanțele nemulțumesc (insatisfacție)

performanțele sunt indiferente

performanțele corespund așteptărilor (satisfacție)

performanțele sunt peste așteptări (entuziasm-clientul devine fidel). [43]

Este necesară o enumerare a tuturor elementelor implicate în obținerea satisfacției pacientului:

latura tehnică a îngrijirilor de sănătate – acuratețea procesului de diagnostic și tratament

latura interpersonală a îngrijirilor de sănătate- elementele umaniste, relațiile sociale și psihologice, informațiile și explicațiile primite

accesabilitatea la servicii- timpul de așteptare al pacientului pentru a beneficia de sevicii

disponibilitatea resurselor pentru îngrijirile de sănătate- numărul furnizorilor

continuitatea îngrijirilor de sănătate- beneficiu maxim (fig.10) [36]

Fig. 10. Elementele implicate în realizarea satisfacției pacientului

2.6. ÎMBUNĂTĂȚIREA CONTINUĂ A SISTEMULUI SANITAR

Un număr de factori contribuie la susținerea interesului și entuziasmul pentru CQI (Continuous Quality Improvement) în sănătate, în ciuda limitelor empirice privitoare la cost și impact. Principalul argument al CQI este impactul direct al calității, de obicei un câștig net pentru utilizator și organizație. Al doilea este că organizația poate reconfigura des procesul de îmbunătățire continuă pentru a oferi costuri mici, în același timp, cu aceleași echipamente și tehnologii. Cel de-al treilea argument se referă la un set de beneficii asociate cu împuternicirea angajaților din sănătate de a participa la luarea deciziilor în procesul de marketing. [17]

Beneficiile manageriale în domeniul sanitar sosesc în general din cinci surse relevante: sporirea intrinsecă a motivației forței de muncă, acapararea capitalului intelectual deja dezvoltat de către angajați, reducerea costurilor de conducere necesare pentru inducerea schimbărilor manageriale, creșterea majoră a capacității profesionale a organizației motivată să paticipe la proces, crearea legăturilor între unitățile specializate pentru sporirea eficacității și reducerii iresponsabilității inerentă în majoritatea sistemelor de sănătate. (fig. 11) [17]

O organizație care satisface în totalitate cerințele și așteptările clienților săi este apreciată ca o organizație „puternic orientată spre calitate”. Evident, o organizație care are clienți mulțumiți își asigură o constantă dezvoltare. [41]

Fig. 11. Multiplele efecte ale procesului de îmbunătățire continuă în sănătate

CAPITOLUL III- PATOLOGIA NEUROLOGICĂ PEDIATRICĂ

3.1. INTRODUCERE ÎN NEUROLOGIA PEDIATRICĂ

Pediatria este un domeniu deosebit de larg, astfel încât a devenit indispensabil și inevitabil ca în urma exploziei de noi informații, să apară noi specialități, dintre care și neurologia pediatrică.

Noțiunea de neurologie pediatrică adaugă o nouă „dimensiune” față de neurologia adultului: maturarea sistemului nervos. Deși neurologia pediatrică utilizează examenul clinic neurologic convențional și examenele paraclinice de diagnostic, comune neurologiei adultuklui, ea are particularități legate de fatul că aceste examene trebuie adaptate unui sistem nervos în curs de maturație. [45]

Bolile sistemului nervos în copilărie are un profund impact asupra vieții pacientului și familiei acestuia, și sunt poate cele mai devastatoare dintre maladiile copilului. Se estimează că în jur de 20-30% dintre copiii spitalizați au probleme de ordin neurologic, fie ca problemă de fond, fie ca boală asociată. [1]

3.2. EXAMINAREA NEUROLOGICĂ

Examenul neurologic al nou-născutului și prematurului

Evaluarea neurologică a nou-născutului cuprinde: istoric medical, examinare fizică și examinări speciale. În mod frecvent nu se poate efectua o abordare sistematică, organizată a examinării neurologice la copilul mic cu probleme, deoarece acesta, de multe ori este monitorizat cardio-vascular, are montate catetere, are ochii protejați, are o linie intra-venoasă, este greu de manipulat. Este paradoxal că aceste îngrijiri, intervenții de a oferi îngrijire optimă, pot interfera semnificativ și compromite o examinare clinică minuțioasă, necesară pentru stabilirea rațională în ceea ce privește diagnosticul, tratamentul, prognosticul și managementul bolii, în general. [30]

Este important ca în timpul examinării nou-născutul să fie în stare de veghe și cu aptoximativ o oră înaintea orei de masă. [25]

În cazul prematurilor, estimarea vârstei gestaționale trebuie făcută cât mai curând posibil după naștere. Aceasta poate fi estimată folosind o medie a mai multor caracteristici clinice: examen general, evaluare electrofiziologică, examen neurologic, modul de reacție la mediul înconjurător, evaluarea activității motorii, evaluarea reflexelor tranzitorii, evaluarea modalităților de creștere a capului. [25]

Elementele de bază ale examinării neurologice la sugar cuprinde (tab.1):

Tabel 1. Examinarea neurologică a nou-născutului

Examenul neurologic al sugarului și copilului mic

Concomitent cu maturizarea proceselor fiziologice și a structurilor anatomice ale sistemului nervos central(SNC) și sistemului nervos periferic (SNP), achizițiile copilului sunt tot mai numeroase. Pentru o evaluare neurologică corectă rezultatele obținute trebuie comparate cu normele stabilite pentru fiecare vârstă. [45]

Este foarte important ca în timpul examinării copilul să rămână calm și cooperant cât mai mult timp posibil, de aceea manevrele mai neplăcute trebuie lăsate la urmă.

Evaluarea neurologică a copilului de vârstă mică poate fi subdivizată arbitrar în patru stadii:

Stadiul I- Inspecția- permite o evaluare limitată a nervilor cranieni, observarea unui facies „neobișnuit”, a anomaliilor structurale grosiere, a asimetriei forței și mișcărilor extremităților, ca și a posturilor neobișnuite.

Stadiul II- Examinarea reflexe osteotendinoase, reflexul cutanat plantar, tonusul muscular, sensibilitatea superficială, răspunsul grosier la sunt și câmpul vizual. Evaluarea funcțiilor musculare: evaluarea reflexelor tranzitorii, a răspunsului la tracțiune, a capacității de a sta în șezut și în picioare

Stadiul III- se realizeză examenul gurii, limbii, urechilor, mușchilor sternocleidomastoidieni, abdomenului, organelor genitale, spatelui și regiunii anale. Se măsoară circumferința occipito-frontală și se examinează fundul de ochi.

Stadiul IV- se examinează târârea, mersul, alergarea. [45]

Examenul neurologic al copilului mare:

Multe din funcțiile neurologice ale copiilor cu vârsta între 2-4 ani sunt examinate într-o manieră similară celei în cazul copiilor sugari. După vârsta de 4 ani, examenul neurologic poate fi realizat într-o manieră mai convențională, iar la adolescenți acesta este practic similar celui al adultului. [25]

Participarea activă a copilului la obținerea anamnezei permite examinatorului să aprecieze dezvoltarea intelectuală a acestuia, se pot remarca impulsivitatea, neatenția și dependența relativă. De asemenea, examenul nervilor cranieni se poate realiza într-o manieră ordonată. [25]

3.3. STABILIREA DIAGNOSTICULUI ÎN NEUROLOGIA PEDIATRICĂ

În Neurologia Pediatrică procesul de stabilire a diagnosticului este, în linii mari similar cu cel din alte subspecialități pediatrice, cu câteva situații particulare:

Examen clinic complet: anamneză, inspecție, ancheta genealogică completă, istoricul antecedentelor și dezvoltării psihomotorii, examen neurologic complet

Examinări paraclinice: examinări biochimice metabolice, examinări biochimice speficice pentru depistarea bolilor metabolice, examinarea lichidului cefalo-rahidian, examen oftalmologic al fundului de ochi, EEG, EMG, potențiale evocate, biopsia de mușchi și nerv

Examen psihologic: aprecierea capacității intelectuale și a comportamentului

Examinări imagistice: computer tomograf (CT), rezonanță magnetică nucleară (RMN), examene radiologice, ecografia transfontanelară, imagistica funcțională cerebrală [45]

Principalele investigații folosite în neurologia pediatrică:

EEG este cea mai importantă investigație, necostisitoare și neinvazivă, utilizată în stabilirea diagnosticului și managementul epilepsiei. Este indispensabilă și constituie parte integrală a procesului de stabilire a diagnosticului în epilepsie. [24]

EMG- electromiografia, are un rol important în diagnosticare unor boli neuro-musculare, fiind un test cheie folosit pentru înregistrarea activității electrice a mușchilor. [52]

Examenul fundului de ochi- se efectuează pentru vizualizarea pupilei și retinei. Modificările aspectului acestora pot sugera prezența unui proces inflamator, tumoral sau alte modificări vasculare la nivelul creierului. [52]

Computer tomograf- CT-se recomandă când există suspiciune de leziuni osoase, hemoragie cerebrală, proces tumoral, traumatisme craniene acute, boli degenerative, etc. [4]

Rezonanța magetică nucleară- RMN- cu substanță de contrast înlocuiește CT datorită sensibilității mai mari, ușurință în efectuarea imaginilor multiplanare fără a pierde detalii. [4]

CAPITOLUL IV- STUDIU DE CAZ- SECȚIA NEUROLOGIE PEDIATRICĂ

4.1. PREZENTAREA SECȚIEI NEUROLOGIE PEDIATRICĂ

4.1.1. DESCRIEREA INFRASTRUCTURII

Secția Neurologie Pediatrică este parte integrantă a Spitalului de Psihiatrie ”Dr. Gh. Preda”- Sibiu și este situată în clădirea monobloc din Pavilionul Copii, dispunând de o suprafață de 898,81 mp, fiind situată la etajul II al clădirii. Pe același etaj se află și compartimentul EEG (electroencefalografie), care este direct subordonat secției noastre.

Accesul în secție este asigurat prin 2 lifturi (unul mic pentru acces persoane și unul mare pentru accesul cărucioarelor), și acces direct pe scări separate, iar accesul în compartimentul EEG se face separat pe casa scărilor laterală, respectându-se astfel circuitele impuse pentru a nu se intersecta circuitul pacienților din serviciul ambulator cu cel al pacienților internați.

Secția de Neurologie Pediatrică are la ora actuală un număr de 25 paturi destinate pacienților internați și 7 paturi pentru mamele însoțitoare. Secția noastră dispune de posibilitatea fizică de a interna și mamele însoțitoare pentru copiii cu vârsta de până la 3 ani și/ sau încadrați într-un grad de handicap grav, conform decretului 617/2007, art.20, aliniatul F; și de asemenea mamele care doresc să se interneze la cerere, au posibilitatea să facă aceasta contra cost.

Pentru asigurarea confortului pacienților secția noastră dispune de:

10 saloane pentru cazarea copiilor internați (singuri sau cu însoțitor),

1 salon pentru copiii mici (0-3 ani) internați fără însoțitor,

2 saloane tip rezervă și 1 salon izolare,

1 salon de primiri urgențe dotat corespunzător,

1 sală destinată servirii mesei prevăzută cu oficiu și dotate corespunzător destinației

1 sală tratament,

4 grupuri sanitare,

1 cameră pentru recreere dotată cu TV și conexiune prin cablu, computer și bibliotecă

1 grădiniță cu spațiu primitor și dotată cu materiale didactice specifice

Compartimentul EEG este situat pe un palier separat, efectuarea tehnicii impunând păstrarea unei atmosfere liniștite. Comartimentul dispune de 2 cabinete de înregistrare, dotate fiecare cu aparat EEG (unul analog-Schwartzer cu 24 canale și unul computerizat Pegasus-Phoenix și up-grade video ), o cameră de adormire a copiilor, necesară pentru efectuarea înregistrărilor în somn, o cameră specială destinată montării aparatului holter, toaletă separată.

Personalul secției este compus din:

3 medici (2 medici primari și 1 medic specialist neurologie pediatrică)

10 asistente medicale la patul pacientului (din care 4 absolvente de studii superioare de specialitate),

2 asistente absolvente de studii superioare de specialitate în compartimentul EEG,

6 infirmiere și 2 îngrijitoare de curățenie,

1 registrator medical.

În urmă cu 6 ani s-a introdus sistemul informatizat de prelucrare al foilor de observație și de emitere al rețetelor electronice. Prin urmare s-a impus dotarea secției cu 5 computere de birou,:

1PC cu imprimantă pentru sala de tratament

1 PC cu imprimantă în cabinetul registratură

2 PC în cabinetele medicilor

1 PC cu imprimantă laser și una color în compartimentul EEG.

4.1.2. POPULAȚIA DESERVITĂ- SERVICII OFERITE

Secția asigură permanent asistență medicală de specialitate copiilor cu patologie neurologică din județul Sibiu și județele limitrofe.

De asemenea, de servicile medicale ale secției noastre beneficiază și celelalte secții cu profil pediatric din spitalul nostru (prin acordarea consultațiilor interclinice de specialitate), alte secții pediatrice din oraș, iar compartimentul EEG deservește toate secțiile spitalului și serviciul Ambulator de specialitate.

Compartimentul EEG din subordine, deservește toate secțiile de copii ale spitalului, serviciul Ambulatoriu de specialitate neuro-psihiatrică copii și toate secțiile de psihiatrie adulți ale spitalului, prin urmare de serviciile compertimentului EEG beneficiază un număr mare de pacienți. Datorită faptului că deținem singurul aparat holter din județ, toate cazurile pediatrice care necesită efectuarea unei înregistrări de lungă durată sunt direcționate către serviciul nostru.

Secția asigură permanent asistență medicală de specialitate: 8 ore per schimb de luni până vineri, respectiv 12 ore sâmbăta, duminica și sărbătorile legale, linie de gardă la care participă toți medicii din secția noastră alături de medicii din secția Psihiatrie Pediatrică, deservind cele 3 secții de copii.

Programul compartimentului EEG este de 8 ore/zilnic, asigurat de luni până vineri între orele 7-15. Pentru secțiile de adulți este asigurat zilnic accesul după ora 12, astfel încât să nu se suprapună este programul destinat copiilor având prioritate cei adormiți sau deprivați de somn.

Beneficiarii serviciilor medicale de specialitate oferite de secția nostră au vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani, sau până la 19 ani, dacă mai sunt elevi, iar cea mai mare parte provin din județul Sibiu, dar și din alte județe, la cererea expresă a acestora, secția noastră bucurându-se în timp de un renume favorabil în domeniul de profil.

Serviciile de sănătate furnizate:

Diagnostic și tratament de specialitate în patologia neurologică pediatrică

Reevaluare clinică periodică- dispensarizare neurologică

Consultații de neurologie în ambulatorul de specialitate

Consultații inter-clinice pentru copii internați în alte secții cu profil pediatric la solicitarea medicului curant

Laborator EEG computerizat, holter EEG

Consiliere pentru copil și familie-efectuată de medicii specialiști, psihologi, logopezi

Deoarece spitalul nostru nu dispune în prezent de laborator pentru analizele medicale, acestea sunt recoltate pe secție pacienților internați care au recomandare, apoi este asigurat transportul acestora în condițiile impuse către laboratorul contractat de spital în acest scop.

Pentru efectuarea investigațiilor radiologice și a consulturilor interclinice solicitate de medicul specialist, spitalul asigură transportul acestora cu autosanitara din dotare.

Consumatorii se împart în două categorii:

Consumatorii interni:

asistentele medicale și personalul auxiliar ce prestează activitatea medicală în secție într-un mediu care să le motiveze să presteze acte medicale de înaltă calitate, dobândind astfel sentimente de încredere vizavi de organizație și obiectivele acesteia

medicii neurologi încadrați pe secția noastră, care își pot presta activitatea la înalte standarde de calitate, într-un cadru primitor, în concordanță cu specificul secției

conducerea spitalului, al cărui renume este promovat, iar prin creșterea paletei de servicii oferite sunt atrași un număr nou de consumatori externi, contribuind astfel la implict la sporirea veniturilor

Consumatorii externi:

Pacienții internați pe secția nostră, copii și aparținători, ca beneficiari de servicii medicale la înalte standarde de calitate, tratament și aparatură modernă și condiții hoteliere optime.

4.1.3. DESCRIEREA PROCESELOR

Internarea pacienților în serviciul nostru se face:

cu bilet de trimitere de la medicul de familie în urma consultului acestuia

în urma consultului medicului neurolog din serviciu Ambulator

în regim de urgență trimis din serviciul CPU copii și stabilizarea semnelor vitale

în regim de urgență adus direct de Ambulanță.

Diagrama flux detaliază aceste procese după cum urmează: pentru pacienții care nu reprezintă urgențe medicale (fig. 12), iar pentru cei care se prezintă în regim de urgență (fig.13):

Circuitul pacientului internat în urma programării:

Fig. 12. Circuitul pacientului la internarea programată

Circuitul pacientului internat prin serviciul de gardă

Fig. 13. Circuitul pacientului internat în regim de urgență

4.2. ANALIZA ACTIVITĂȚII SECȚIEI

4.2.1. MATERIAL ȘI METODĂ:

Activitatea secției a fost centralizată în date statistice și analizată din punct de vedere obiectiv, cantitativ și calitativ, în conformitate cu normativele în vigoare: OMS nr.112/2007, privind criteriile de performanță ale managementului, OMS nr.1567/2007, privind valorile medii naționale ale indicatorilor de performanță ai managementului și OMS nr.1384/2010, privind lista indicatorilor de performanță ai managementului.

Activitatea clinică în perioada 01 ianuarie 2014- 31 decembrie 2018 a fost analizată pe baza datelor statistice obținute din registrele secției și de la Serviciul Statistic al Spitalului de Psihiatrie Dr. Gh. Preda, pe un număr de 714 pacienți. Criteriile evaluate au fost: mediul de proveniență, sexul, vârsta, modalitatea de internare, tipul externării și starea la externare, patologia tratată.

Analiza performanței managementului a fost analizată retrospectiv pe o perioadă de 5 ani, între 01.01.2014-31.12.2018. Factorii analizați au fost: numărul total de internări, numărul reinternărilor la 30 zile, ponderea cazurilor sociale, numărul consulturilor și investigațiilor de specialitate efectuate în afara spitalului, indicatorii cantitativi, numărul cazurilor invalidate, indicatorii calitativi ai activității, activitatea compartimentului EEG.

4.2.2. REZULTATE ȘI DISCUȚII- Analiza activității clinice:

Mediul de proveniență:

Diagrama 1. Mediul de proveniență al pacienților

Un procent de 54% dintre pacienți au provenit din mediul urban, iar restul de 46% din mediul rural; se observă ușoară ușoară predominanță a celor din mediul urban. Adesabilitatea este relativ echilibrată, distanța față de centrul nostru nu reprezintă prin urmare un obstacol.

Sexul pacienților:

Diagrama 2. Sexul pacienților

Componența lotului de studiu a fost echilibrată în ceea ce privește sexul pacienților, raportul masculin /feminin fiind egal.

Județul de domiciul:

Diagrama 3. Repartiția după județul de domiciliu

De serviciile secției noastre beneficiază în general pacienți cu domiciul stabil în județul Sibiu (375 pacienți) și orașul Sibiu (276 pacienți), au fost însă și un număr de 63 pacienți cu domiciliu stabil în alte județe, care în ciuda distanței, au ales centrul nostru, datorită renumelui favorabil dobândit. Acești pacienți provin în general din județul Vâlcea, Dolj și Alba.

Grupe de vârstă:

Diagrama 4. Repartiția pe grupe de vârstă

În funcție de vârsta pacienților, se observă o repartiție relativ echilibrată pe grupele de vârstă 1-3 ani cu 121 pacienți, 3-6 ani cu 113 pacienți și 6-9 ani 132 pacienți, urmând în ordine 98 pacienți grupa 0-1an, 95 pacienți grupa 12-15 ani, 79 pacienți grupa 15-18 ani și 76 pacienți grupa 6-12 ani. Prin urmare adresabilitatea către serviciul nostru se regăsește la toate grupele de vârstă.

Modul de internare:

Diagrama 5. Repartiția conform modului de internare

Cei mai mulți pacienți se internează trimiși de medicul de familie- 338 pacienți, fiind urmați de cei consultați în serviciul ambulator-234 pacienți, însă 141 pacienți s-au internat prezentând patologie ce a necesitat internare de urgență, iar 1 pacient a fost internat prin transfer intraspitalicesc.

Tipul externării:

Diagrama 6. Tipul externării

Aproape în totalitate pacienții au fost externați în urma deciziei medicului curant, s-au înregistrat doar 2 cazuri de externare la cerere și 3 au necesitat internare în alte unități spitalicești în urma agravării stării lor.

Starea la externare:

Diagrama 7. Starea la externare

Cei mai mulți pacienți, 472 au fost externați în stare ameliorată. 202 pacienți s-au externat în stare staționară, iar 35 vindecați. Doar pentru 5 pacienți starea la externare a fost agravată. Cele mai multe boli de natură neurologică au evoluție lentă și/ sau pot persista de-a lungul întregii vieți, aceasta justificând numărul redus al pacienților externați vindecați.

Numărul pacienților internați cu/ fără însoțitor:

Diagrama 8. Numărul pacienților internați cu /fără însoțitor

Din totalul de 714 pacienți internați, 410 au fost internați singuri, iar 304 copii au fost internați cu însoțitor, dintre care 125 mame au fost însoțitori pentru copii cu vârsta de până la 3 ani, 85 au avut copii încadrați într-un grad de handicap grav, conform decretului nr. 617/2007, art.20, aliniatul F, iar restul de 94 au fost însoțitori internați la cerere, plătitori.

Investigații interclinice și examinări paraclinice:

Diagrama 9. Numărul consultațiilor și consulturilor interclinice

S-au înregistrat 149 cazuri care au necesitat diferite consulturi interclinice (examen chirurgical, cardiologic, boli infecțioase, dermatologic, neuro-chirurgical, oftalmologic, ORL, ortopedic, pediatric, pneumoftiziologic) și 142 cazuri pntru care s-a solicitat și o investigație de specialitate (CT, Echografie, Electrocardiogramă, examene radiologice, RMN).

Patotogia întâlnită:

Diagrama 10. Ponderea grupelor de boli tratate în anul 2018

Patologia tratată de noi a fost variată, cea mai mare pondere o au epilepsiile 19%, diferitele forme de paralizii cerebrale 19%, sindroamele cefalalgice 9%, sindroamele convulsive și manifestările paroxistice 8% și respectiv 11%, tulburările de dezvoltare 13% , pareze faciale 4% și alte patologii într-o pondere mai redusă, după cum se remarcă din diagrama anterioară.

Activitatea compartientului EEG între 2014-2018:

Diagrama 11. Activitatea compartimentului EEG între 2008-2012

Se remarcă o scădere constantă a numărului înregistrărilor de la 2560 în 2014 la 2141 în 2018, probabil ca și consecință a achizionării unui aparat EEG computerizat în cadrul Clinicii Pediatrie.

4.2.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII- Analiza managerială a activității

Indicatori cantitativi:

Tabel 2. Indicatori cantitativi ai activității 2008-2012

*Notă:

Indicator utilizare pat = raportul număr total de zile de spitalizare /numărul paturi secție.

Rata indicatorului de utilizare a paturilor =raportul număr total de zile de spitalizare / numărul total potențial de zile spitalizare (număr paturi x număr zile calendaristice) x 100.

Durata medie de spitalizare= raportul număr total de zile de spitalizare / numărul pacienți internați.

Pat efectiv ocupat= raportul număr total zile spitalizare/ număr zile calendaristice

Indice rulaj pat= număr pacienți internați/număr paturi.

Numărul zilelor de spitalizare- 9 zile pentru profilul secțiilor de neurologie pediatrică

Numărul paturilor s-a redus de la 35 în 2014 și 2015, la 29 în 2016, apoi la 25 din 2018. A crescut astfel indicele de utilizare de la 153,26 în 2014 la 195,72 în 2018, având valoarea maximă în 2017 de 204,52. Rata indicatorilor de utilizare a crescut de la 41,87 în 2014, la 53,48 în 2018. Durata medie de spitalizare a scăzut de la 7,60 în 2014 la 6,83 în 2018. Indicele de rulaj pat a înregistrat creșteri de la 20 în 2014, la 29 în 2017 și 2018. Numărul total al zilelor de spitalizarea a scăzut constant de la 5364 în 2014, la 4893 în 2018, valoarea minimă înregistrându-se în 2016 de 4412.

Indicele de complexitate per caz (ICM):

Tabel 3. Indicele de complexitate per caz (ICM)

Până în anul 2010 inclusiv plata se făcea per caz rezolvat, iar începând cu 2011 aceasta se face după sistemul DRG în funcție de TCP (Tarif pe Caz Ponderat) și de ICM (Indice de Case Mix – realizat în anul precedent), care pentru spitalul nostru a fost în 2016 de TCP=1433lei, ICM=1,0643lei, tariful caz/rezolvat =1525,14lei, iar în 2018 IMC=0,8663.

Indicele de complexitate depășește media națională de 0,661, aceasta fiind și valoarea asumată, explicația este dată de patologia mixtă a pacienților internați, secția noastră fiind o secție somatică, afectarea copilului în primii ani de viață și mai ales a sistemului nervos al acestuia producând suferințe neurologice, psihice, deficite senzoriale, etc. Este dificil de separat afecțiunea neurologică de cea psihică, 2 din cei 3 medici având dublă specialiate (neuro-psihiatrie).

Cazuri invalidate:

Tabel.4. Cazurile invalidate

*Notă- clasificare dată de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în domeniul Sanitar București. (SNSPMPDSB).

B03- Pacienți la care nu a fost înregistrat/a fost înregistrat greșit Codul Numeric Personal (CNP).

B04 -Transferuri intra-spitaliceștiți și reinternari în aceeași zi sau la un interval de o zi in același tip de îngrijiri.

B08 -Cazuri internate și externate în aceeași zi.

Față de 2014, când se înregistrează doar 1 caz de foaie invalidată, în 2018 s-au invalidat un număr de 4 foi de observație, din motivele expuse în tabel.

Indicatori obiectivi de calitate:

Dintre indicatorii calitativi vom prezenta mai pe larg indicatorii obiectivi de calitate pe perioada 2014-2018, menționând valorile medii naționale, valorile asumate și realizate și gradul de realizare corelat cu criteriile de performanță.

Tabel 5. Indicatori obiectivi de calitate

Nu s-au înregistrat reclamații/plângeri, datorită actului medical de calitate și condițiilor de spitalizare corespunzătoare.

Rata infecțiilor nozocomiale de 0,00%, este explicată de măsurile de igienă și dezinfecție riguros aplicate, triajul epidemiologic la internare și de durata scurtă de spitalizare.

Rata mortalității generale a fost de 0,00%, explicația fiind supravegherea atentă și calitativă din partea personalului medical și redirecționarea cazurilor agravate spre alte servicii specializate.

Indicele de concordanță mare între diagnosticul la internare și cel la externare se explică prin proporția mare a cazurilor trimise prin Ambulatoriul de specialitate și urgențe.

Rata pacienților cu diagnostic secundar depășește media națională (83,38%), fiind în concordanță cu ICM , pacienții internați având comorbidități somatice importante.

Rata pacienților reinternați în 30 zile de la externare a fost de peste media națională. Nu toți pacienții internați sunt stabili până la externare, în unele cazuri survin afecțiuni somatice care necesită întreruperea spitalizării și redirecționarea spre alte centre de profil, cu recomandarea de a reveni pentru continuarea investigațiilor.

4.3. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

4.3.1. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR PERSONALULUI

Este important să identificăm problemele existente și măsurile de sporire a calității serviciilor medicale oferite de personalul secție, să îmbunătățim infrastructura acesteia, să motivăm personalul și colaboratorii, să sensibilizăm întregul personal față de noțiunea de „calitate” a actului medical, să menținem renumele și poziția de vârf între clinicile de profil.

În secția noastră sunt internați pacienți suferind de patologie foarte diversă, dintre care amintim: epilepsia, sindroamele cefalalgice, depistarea proceselor expansive intra-craniene, manifestări paroxistice cerebrale, statusul post-traumatic, sindromul HIC, pareza facială, întârzirea psihomotorie a sugarului și copilului mic, tulburările de somn, paralizia cerebrală, boli neurometabolice și degenerative ale SNC, boli musculare și altele. Paleta largă a patologiei, impune sporirea posibilităților de investigație a afecțiunilor neuro-musculare prin achiziționarea unui aparat EMG (electromiografie), în județul nostru neexistând în momentul actual posibilitatea efectuării acestei investigații pentru copii.

EMG fiind o specialitate distinctă, în cazul achiziționării aparaturii specifice, se impune dobândirea competenței în EMG cel puțin a unui medic în acest domeniu, aceasta presupunând cursuri de durată.

De asemenea este necesară diversificarea serviciilor medicale prin angajarea unui psiholog (cazuri numeroase ce necesită diagnostic psihologic) și a unui kinetoterapeut, acestea fiind justificate prin diversitatea patologiei tratate. În prezent deservirea secției noastre se face de către un psiholog încadrat în secția Psihiatrie Pediatrică, prin supranormarea acestuia. Mulți pacienți necesită prin natura patologiei, tratament kinetoterapic, în special copiii mici cu întârzieri psihomotorii, unde intervenția precoce și în timp util are repercursiuni asupra dezvoltării ulterioare. În prezent acest tratament kinetoterapic este asigurat de personalul încadrat în secția Recuperare Copii, prin supra-normarea personalului.

Asistentele ce prestează servicii în acest compartiment au pregătirea de asistent medical generalist, datele tehnice și medicale impuse de acestă tehnică fiind transmise din generație în generație de la personalul anterior. Doar în momentul de față s-au făcut demersurile pentru recunoașterea acestei specialități, de tehnician EEG și organizarea de cursuri de perfecționare de către ASNER.

În urmă cu 7 ani a fost achiziționat un aparat holter EEG, care permite înregistrări de lungă durată, inclusiv a somnului de noapte, aspect deosebit de important în stabilirea cu acuratețe a diagnosticului, deoarece pe o înregistrare standard de multe ori nu sunt surprinse modificări sugestive corelate cu anamneza. În prezent există multe probleme de ordin tehnic cu care se confruntă personalul din acest compartiment. Datorită numeroaselor erori ale setărilor softului, la fiecare înregistrare holter EEG se solicită suport tehnic furnizorului. Prin urmare este necesară instalarea unui soft compatibil și ușor de utilizat sau remedierea eroilor de soft pentru funcționarea aparatului holter EEG.

Toate consumabilele utilizate pentru buna funcționare a aparaturii EEG existente sunt asigurate de același furnizor, având certificate de conformitate, marcaje CE și sunt în conformitate cu certificarea ISO 9001 și ISO 13485. Aceste consumabile sunt calitative, însă prețurile sunt foarte costisitoare, fapt pentru care s-a recurs la recondiționarea căștilor și a electrozilor de inserție, ceea ce are efect direct asupra calității semnalului EEG cules. Prin urmare, pentru funcționarea la parametri optimi a aparaturii EEG este obligatorie asigurarea cu consumabile a compartimentului.

De asemenea, pentru sporirea condițiilor hoteliere oferite sunt necesare:

reabilitarea unui corp al secției, în prezent dezafectat și neutilizabil

reabilitarea grupurilor sanitare care nu au fost renovate de la darea în folosință a clădirii.

igienizarea holurilor (zugrăvit și vopsit soclu), schimbarea ferestrelor cu sistem termopan în saloanele nerenovate, instalarea chiuvetelor în saloane.

4.3.2. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR PACIENȚILOR

Pentru identificarea problemelor pacienților am aplicat un chestionar de satisfacție anonim cu 10 întrebări simple, pe un lot de 100 respondenți, dintre care 25 copii internați cu vârsta între 16-18 ani (cu nivel de intelect normal) și 75 însoțitori internați.

Participanții și-au dat consimțământul verbal pentru participare la studiu, respectându-se astfel etica cercetării științifice. Nu au fost semnalate cazuri de refuz de participare.

Componența lotului a fost echilibrată, alegându-se 43 respondenți aflați pentru prima dată în serviciul nostru și 57 pacienți care au beneficiat și în trecut de serviciile noastre, fiind familiarizați cu mediul nostru de lucru.

Cei mai mulți pacienți, 67% dintre respondenți, ajung să solicite serviciile secției noastre în urma recomandării medicului de familie, el fiind primul care are sarcina de a depista cazurile ce necesită asistență medicală de specialitate. Un număr de 4 pacienți, toți pacienți aflați la prima internare, au fost internați în regim de urgență, iar restul de 14 % ajung în urma recomandării unui alt medic specialist.

Este de remarcat că un sfert dintre pacienți, 15% dintre ei, se adresează în urma recomandării unei cunoștințe (de cele mai multe ori aceasta fiind la rândul său fost pacient), aceasta însemnând că vechii noștri pacienți rămân plăcut impresionați atunci când se externează.

Impresia lăsată de personalul medical:

Diagrama 12. Impresia pacienților față de atitudinea personalului medical

Se remarcă faptul că cea mai mare pondere a pacienților, 84 dintre ei, se consideră tratați cu profesionalism, percep atitudinea personalului medical ca fiind amabilă. O parte dintre pacenți, 11, consideră atitudinea personalului distantă, iar 5 exagerat de amabilă, probabil nefiind obișnuiți cu astfel de tratament.

Nivelul condițiior și serviciilor oferite:

Diagrama 13. Nivelul condițiilor și serviciilor oferite

Dintre pacienții intervievați un număr de 29 pacenții nu au mai fost internați în altă clinică și prin urmare nu au avut termen de comparație, în schimb, dintre cei care au mai fost și în trecut în situația de pacient internat, un număr de 47 pacienți găsesc condițiile ca fiind net superioare, iar 22 aproximativ de același nivel. Doar 2 pacienți consideră inferioare condițiile noastre, aceștia făcând comparație cu clinici din străinătate.

Nemulțumirile întâmpinate:

Diagrama 12. Nemulțumiri întâmpinate de pacienți

Jumătate dintre pacienți sunt mulțumiți de condițiile oferite și declară că nu i-a nemulțumit nimic pe parcursul internării. Dintre celălalte probleme întâmpinate sunt aduse în discuție în ordinea frecvenței: timpul prelungit de așteptare pentru efectuarea examinării psihologice, faptul că trebuie să te deplasezi în altă locație cu autosanitara pentru efectuarea examinării radiologice, repetarea destul de frecventă a meniului alimentar, program restricționat la TV, programul de distribuire al apei calde, lipsa chiuvetelor în fiecare salon.

Atenția acordată de către medicul curant:

Diagrama 13. Timpul și atenția acordate de medicul curant

Aproape toți pacienții, 90 dintre ei, consideră că li se acordă suficientă atenție și nu se simt tratați cu superficialitate de către medicul curant. Doar 8 pacienți își doresc mai multă atenție, iar 2 își manifestă nemulțumirea față de acest aspect.

Condițiile de cazare oferite:

Diagrama 16. Condițiile hoteliere oferite

Doar 2 pacienți se declară nemulțumiți de condițiile puse la dispoziție, restul de 43 și respectiv 55 pacienți, apreciază eforturile depuse de echipa managerială pentru asigurarea confortului lor.

Nota privind satisfacția generală: 1 5

Diagrama 15. Nota pacienților privind satisfacția generală

După cum se poate concluziona din răspunsurile pacienților la întrebările anterioare, marea majoritate a pacienților sunt mulțumiți sau foarte mulțumiți, acordând note de 4 și 5.

Opțiunile pacienților pe viitor:

Diagrama 16. Opțiunile pe viitor ale pacienților

Aproape în totalitate pacienții noștri au fost mulțumiți de prestația serviciilor oferite, și prin urmare un număr de 64 pacienți declară că dacă vor necesita pe viitor internare vor opta cu încredere pentru aceasta. Cei 35 pacienți care se declară indeciși, au afirmat că această decizie depinde de evoluția clinică ulterioară.

Propuneri și sugestii:

Dintre sugestiile prezentate de pacienții referitoare la îmbunătățirea serviciilor și condițiilor de internare am reținut: modernizarea grupurilor sanitare, zugrăvirea câtorva saloane, diversificarea meniului alimentar, dotarea cu aparatură cât mai performantă, menținerea standardelor actuale și eventual îmbunătățirea lor dacă este posibil, amenajarea unui spațiu de joacă exterior pentru copii, dotarea fiecărui salon cu chiuvete.

4.3.3. ANALIZA MEDIULUI INTERN AL SECȚIEI NEUROLOGIE PEDIATRICĂ

Competențele performante ale secției reprezintă factori determinanți ai profitabilității activității prestate.

Resursele financiare:

Finanțarea spitalului se face conform contractului cu CNAS Sibiu și se face după sistemul DRG (Diagnostic Related Group) în conformitate cu Ordinul MS nr. 178/2006. În baza acetui contract se face finanțarea spitalului, această formă de finanțare reprezentând principala sursă de venituri în cadrul bugetului. Acest mecanism funcționează pe sistemul internațional DRG în funcție de indicele ICM (Indicele Case Mix) și TCP (Tarif pe caz Ponderat), care pentru anul 2013 este 11514 și respectiv 1380 conform Ordinului 587/2013 din 30.04.2013 al MS.

Finanțare proprie prin perceperea unei taxe la înregistrările EEG efectuate în regim ambulator, care începând cu luna februarie 2013 se face diferențiat în funcție de metodele de stimulare aplicate, taxa pentru o înregistrare standard fiind actualizată. O parte din aceste sume sunt ulterior utilizate pentru achiziționarea de consumabile.

Finanțarea proprie este suplimentată și prin încasarea unei taxe aparținătorilor care nu se încadrează în situația de însoțitor pentru copil cu grad de handcap grav și doresc opțional internarea ca însoțitor

Altă metodă de finanțare proprie este reprezentată de sumele ce provin în urma coordonării de studii clinice, o mare parte din aceste sume fiind direcționate și investite în folosul secției noastre.

Din anul 2006 și până în prezent secția noastră este inclusă în „Programul Național de Sănătate de Octorire a Mamei și Copilului”, program finanațat în întregime de la bugetul MS. Prin acest program s-a reușit achizionarea de aparatură modernă și reabilitarea într-o oarecare măsură a infrastructurii secției, astfel am ridicat standardele compartimentului EEG la nivelul celor europene.

Prin implicarea secției noastre în programe de voluntariat sponsorizate de parteneri privați am reușit reabilitarea a 9 saloane și amenajarea unui spațiu de recreere pentru copiii de vârstă școlară.

Cu sprijinul „Asociației Spitalului de Psihiatrie”, către bugetul acesteia direcționând aproape toți angajații secției noastre 2% din impozitul anului precedent, am reușit pavimentarea secției cu linoleum antiderapant și antiderapant.

Cu sprijinul Consiliului Județean Sibiu, căruia ne subordonăm, am putut achiziționa în urmă cu 3 ani un aparat video EEG, iar în urmă cu 1 an un aparat holter EEG.

Resurse fizice:

Gradul de dotare sporit a secției este net superior față de celălalte clinici cu profil pediatric aparținând sistemului public de asistență medicală.

Secția dispune de spațiu suficient pentru a putea respecta normativele în vigoare privind alocarea a 8 mp pentru fiecare pat per pacient.

Având în vedere specificul pediatric al secției, s-a pus la dispoziție spațiu special pentru recreere special pentru copiii de vârstă preșcolară (grădinița din cadrul secției) și separat pentru școlari și adolescenți (cameră cu TV, bibliotecă), ținându-se cont că patologia neurologică nu presupune în multe cazuri repaus la pat.

Compartimentul EEG dispune de 2 aparate (unul sistem analog și altul computerizat cu upgrade video) în perfectă stare de funcționare, la standarde impuse de forul competent (ILAE) și un aparat holter EEG, singurul de acest gen la nivelul județului Sibiu. De asemenea, pentru că spațiul ne permite, am asigurat o cameră special destinată pentru adormirea copiilor ce necesită EEG de somn.

Pentru monitorizarea cazurilor grave am dotat secția cu aparatură modernă de monitorizare a funcțiilor vitale, este asigurat salon special dotat pentru monitorizare și supraveghere.

Pentru asigurarea accesului la sistemul informațional nou introdus secția a fost dotată cu calculatoare pentru fiecare cabinet în parte.

Resurse organizatorice:

între membrii echipei există înțelegere, colaborare optimă și relații amiabile, se respectă relațiile ierarhice, cu mici excepții

ne bucurăm de o bună colaborare cu echipa managerială, ni se oferă ocazia să ne prezentăm doleanțele atunci când există și beneficiem de sprijin în căutarea soluțiilor pentru soluționarea problemelor și /sau inconvenientelor

organizarea anuală de evenimente științifice în domeniul neurologiei pediatrice de nivel național, ceea ce contribuie la prestigiul instituției

sunt organizate întruniri cu echipa periodic pentru a menține informarea acesteia asupra noilor reglementări și dispoziții ale conducerii, pentru împrospătarea cunoștințelor asupra circuitelor funcționale și a standardelor impuse în domeniu, pentru identificarea nemulțumirilor echipei. Toate acestea sunt consemnate în procese verbale.

Resursele umane:

echipa este tânără, dinamică, 2 dintre medicii primari au dublă specializare (neurologie și psihiatrie peditarică), 6 dintre asistentele medicale au studii superioare în domeniu, toate infirmirele au absolvit cursul special de igienă și pregătirea profesională continuă prin cursuri organizate periodic

Renumele dobândit se datorează în mare parte calităților morale ale personalului, experiență vastă, competențe profesionale, stabilitate, dorință de perfecționare continuă

4.3.4. ANALIZA MEDIULUI EXTERN AL SECȚIEI NEUROLOGIE PEDIATRICĂ

Cele două componente ale mediului extern (generale și specifice) nu pot fi influențate direct:

Elemente generale:

Factorul demografic: tendința generală de scădere a natalității, fertilității și a sporului demografic se reflectă în scăderea numărului pacienților

Factorul economic: criza economică globală, și în special cea națională, influențează valoarea resurselor alocate bugetului pentru sănătate (România ocupă utimul loc în cadrul statelor UE privind ponderea cheltuielilor alocate din PIB pentru sănătate) și a dus la scăderea contribuțiilor la bugetul pentru sănătate

Factorul politico-legal: politizarea managementului sănătății, introducerea continuă de noi reglementări în domeniu, întârzierea emiterii noii legi a sănătății, schimbarea frecventă a echipei manageriale și implicit a strategiilor, creșterea tarifelor pentru utilități, toate acestea influențează în mod indirect activitatea noastră.

Elemente specifce:

Intensitatea competiției: la nivelul județului asistența medicală în domeniul patologiei neurologice pediatrice este asigurată, pe lângă centru nostru, de un cabinet ambulator în cadrul Clinicii Pediatrie Sibiu și un cabinet privat cu specialitate neurologică și psihiatrică pediatrică. Existența mediului competițional a dus la intensificarea dorinței de a îmbunătății condițiile și standardele calitative ale activității. La nivelul celorlate unități pacienții se confruntă cu probleme datorate costurilor net superioare, limitarea posibilităților de investigare, personal medical neexperimentat, timp prelungit pentru deservire.

4.4.5. ANALIZA SWOT A SECȚIEI NEUROLOGIE PEDIATRICĂ

Tabel 6. Analiza SWOT

4.5. MATRICEA DE EVALUARE A ALTERNATIVELOR

Când avem la dispoziție mai multe opțiuni pentru creșterea nivelului calității, trebuie să alegem opțiunea care se dovedește a fi cea mai avantajoasă și cea mai utilă în acest scop, ținând cont de avantajele și dezavantajele tuturor opțiunilor, folosindu-ne de matricea de evaluare a alternativelor. Astfel, se vor parcurge următorii pași:

Enumerarea opțiunilor: (probleme propuse spre rezolvare)

achiziționarea unui aparat EMG

angajarea unui psiholog și a unui kinetoterapeut

remedierea erorilor de soft holter EEG

recunoașterea specialității de tehnician EEG

sporirea condițiilor hoteliere

respectarea circuitelor și normelor impuse

calificare profesională continuă

Identificarea criteriilor prin care vor fi analizate opțiunile:

medici mulțumiți

personal calificat și mulțumit

costuri acceptabile

pacienți mulțumiți

Ponderea criteriilor:

medici mulțumiți-20%

personal calificat și mulțumit-10%

costuri acceptabile-40%

pacienți satisfăcuți-30%

Acordarea unui punctaj de la 1 la 5 fiecărei opțiuni în dreptul fiecărui criteriu

opțiune puțin importantă 1 5 opțiune foarte importantă

Calcularea punctajului final :

Tabelul 7. Matricea de evaluare a alternativelor

Selectarea obțiunii cu cel mai mare punctaj:

În ordinea prioritizării, următoarele probleme de rezolvat sunt: sporirea condițiior hoteliere, diversificarea serviciilor medicale prin angajarea unui psiholog (cazuri numeroase ce necesită diagnostic psihologic) și a unui kinetoterapeut și a posibilităților de investigație a afecțiunilor neuro-musculare prin achiziționarea unui aparat EMG (în județul nostru nu există posibilitatea efectuării acestei investigații pentru copii). După rezolvarea acestora se vor avea în vedere și celălalte obiective: respectarea circuitelor și normelor, calificarea profesională continuă, recunoașterea specialității de tehnician EEG și remedierea erorilor de soft holter EEG.

4.6. DEFINIREA MISIUNII ȘI A PROBLEMEI PRIORITARE

Misiunea organzației:

„Să utilizăm resursele pe care le avem la dispoziție, să găsim resurse suplimentare pentru a menține și îmbunătăți nivelul calității serviciilor de sănătate pe care le oferim, să realizăm indicatorii de performanță asumați, să rentabilizăm activitatea pe care o prestăm, să păstrăm renumele dobândit, să creștem permanent gradul de pregătire profesională a personalului, toate acestea pentru a avea pacienți mulțumiți, satisfacție personală și creșterea prestigiului unității.”

Secția Neurologie Pediatrică își va dezvolta în continuare serviciile medicale și de îngrijire, optimizându-le continuu în beneficiul pacienților.

Ne propunem să îmbunătățim calitatea serviciilor medicale pentru a atrage un număr important de pacienți. Scopul acestor demersuri este de a răspunde nevoilor pacienților și însoțitorilor acestora, gradul lor de satisfacție fiind important pentru fiecare angajat. Îmbunătățirea calității este responsabilitatea fiecărui membru al echipei..

Matricea de evaluare a alternativelor scoate în evidență problema prioritară, problema care a obținut cel mai mare punctaj și ordonează problemele. Renumele dobândit de-a lungul timpului este foarte important și deloc neglijabil pentru menținerea competitivității în domeniu. Este așadar necesar să sporim calitatea serviciilor oferite pentru a ne putea păstra poziția și renumele.

Pentru a putea respecta normele igienice impuse, se impune montarea de chiuvete în fiecare salon. Menționăm că rețeaua de alimentare cu apă curentă este deja instalată. Reabilitarea grupurilor sanitare ale secției necesită reparații capitale, acestea nefiind renovate de la darea în folosință a clădirii. Este necesară schimbarea pavimentului cu gresie și placarea pereților cu faianță, zugrăvirea pereților, înlocuirea obiectelor sanitare și a rețelei de alimentare și scurgere.

Reabilitarea corpului D al secției, care în prezent este dezafectat și neutilizabil, fiind împărțit în 7 saloane și un grup sanitar cu cabine de duș. Acesta poate fi amenajat și utilizat pentru internarea mamelor însoțitoare sau cazarea invitaților cu ocazia diferitelor evenimente științifice organizate de instituție, ceea ce ar putea constitui resurse financiare pentru spital.

În aceeași ordine de idei se impune și igienizarea holurilor (zugrăvit și vopsit soclu) și schimbarea ferestrelor cu sistem termopan în saloanele nerenovate.

4.7. STABILIREA RESPONSABILILOR

În cadrul procesului de implementare a unui sistem de asigurare și îmbunătățire a calității este necesar să se stabilească echipa responsabilă. În acest mod se stabilesc sarcinile, rolul și locul fiecăruia în acest proces :

Structura organizațională:

Tabel 8. Structura organizațională

Matricea cu responsabilități:

Tabel 9. Matricea cu responsabilități

4.8. IDENTIFICAREA CAUZELOR- DIAGRAMA CAUZĂ –EFECT:

Diagrama cauză–efect ne ajută să identificăm cauzele:

implicare scăzută lipsa unui psiholog stabilirea unui

în atragerea de încadrat pe secție target privind

fonduri sau redi- numărul de

recționarea acestora pensionarea a 2 internări lunar

din programele de membrii ai echipei

sănătate existente incapacitatea de a

oferi condiții

blocarea posturilor hoteliere optime

vacante efectuarea cursurilor de

specialitate pentru membrii norme și circuite

echipei avizați obligatoriu de respectat

ponderea situațiilor când lipsa unui aparat lipsa de fonduri și

a fost necesară intervenția EMG materiale disponibile

personalului tehnic pentru

remedierea instalațiilor lipsă spațiu costuri ridicate la

pentru amenajarea materialele de

ponderea cazurilor ce unui cabinet construcție și/sau

necesită efectuarea psihologic renovare

unui examen psihologic

sau tratament kineto- erori de soft

terapic holter EEG Fig. 14 Diagrama cauză-efect

Pe baza acestei diagrame se stabilește ponderea cauzelor generatoare ale problemei:

Tabel 10. Ponderea cauzelor

4.9. PONDEREA CAUZELOR- DIAGRAMA PARETO

Diagrama Pareto este utilă pentru identificarea și prioritizarea problemelor propuse spre rezolvare. Astfel, ne putem concentra atenția asupra problemelor care se repetă cu cea mai mare frecvență. Primul pas în construirea diagramei îl reprezintă elaborarea fișei de înregistrare pentru determinarea surselor:

Tabel 11. Fișa de înregistrare pentru determinarea surselor

În continuare vom elabora tabelul frecvențelor generatoare de erori :

Tabel 12. Frecvența surselor

Figura 15. Diagrama Pareto

Așadar, diagrama Pareto prioritizează problemele ce se impun a fi rezolvate în vederea sporirii calității serviciilor noastre. Rezultă principalele 3 probleme în ordinea prioritizării:

problema angajării unui psiholog încadrat în serviciul nostru

angajarea unui kinetoterapeut încadrat în serviciul nostru

reabilitarea grupurilor sanitare .

Celălalte probleme afectează într-o măsură mai redusă calitatea servicilor, însă în timp se impun a fi rezolvate, în funcție de fondurile disponibile.

4.10. PLANIFICAREA ACTIVITĂȚILOR

4.10.1. GRAFICUL GANNT

Tabel 13. Graficul Gannt

4.10.2. DIAGRAMA PERT

Tabelul 14. Graficul de generare al diagramei PERT

Figura 16. Diagrama PERT

4.11. APLICAREA MĂSURILOR CORECTIVE:

4.11.1. MĂSURI DE ÎMBUNĂTĂȚIRE

Calitatea este un element esențial pentru progresul organizației. Procesul de obținere a calității nu trebuie privit ca un obiectiv pentru obținerea altor factori, trebuie avut însă în vedere faptul că non-calitatea atrage costuri ridicate.

În prezent, când mediul competițional se resimte tot mai accentuat, este important ca o unitate spitalicească să-și cunoască potențialul, concurenții, să analizeze performanțele lor, să aibă în centru atenției satisfacerea pacientului, să fie la curent cu tendința de evoluție ale acestor aspecte.

Atunci când misiunea organizației prevede sporirea eficienței și eficacității serviciilor sale, cea mai bună opțiune este aceea de a demara implementarea unui sistem de management al calității.

Implementarea corectă a unui sistem de management al calității într-o unitate medicală presupune:

respectarea normelor în privința circuitelor funcționale

managementul optim al resurselor disponibile

planificarea pe termen lung, mediu și scurt a obiectivelor

stabilirea unei strategii flexibile.

Tabel 15. Măsuri de îmbunătățire

4.11.2. STABILIREA OBIECTIVELOR ÎN VEDEREA ÎMBUNĂTĂȚIRII CALITĂȚII

Stabilirea obiectivelor generale- pe termen lung:

Pe termen lung se adoptă o strategie de tip combinat care are în vedere:

Dezvoltarea:

Sporirea posibilităților de investigare în cadrul bolilor neurologice pediatrice, diversificarea paletei serviciilor medicale oferite prin achiziționarea unui aparat EMG (la ora actuală nu există posibilitatea efectuării acestei investigații în județul nostru pentru copii)

Facilitarea accesului la servicii medicale și sporirea calității serviciilor de sănătate oferite copilului pentru stabilirea diagnosticului timpuriu, prevenirea complicațiilor, tratamentul medicamentos specific.

Alinierea la standarde europene și cerințele forului competent în domeniu ILAE

Extinderea activității de cercetare și a celei didactice cu implicarea activă a personalului

Sporirea continuă a nivelului calității serviciilor medicale oferite și a pregătirii profesionale

Menținerea:

numărului actual de paturi (25+7) și prin urmare menținerea statutului actual al secției cu păstrarea distinctă a specialității de neurologie pediatrică conform normativelor MS.

Spațiului actual al secției pentru a ne putea alinia la cerința de respectare a spațiului aferent pentru fiecare pacient internat

Consumului ponderat la consumabile

Nivelului optim de comunicare între membrii echipei și a relațiilor amiabile cu conducerea managerială a instituției

Restrângerea :

cheltuielilor de spitalizare prin gestionarea eficientă a fondurilor aferente per caz, fără a afecta calitatea actului medical ( restrângerea cheltuielilor pentru examinări paraclinice costisitoare pentru instituție)

consum ponderat al utilităților (apă, energie electrică, energie termică).

Stabilirea obiectivelor intermediare-practice:

Reabilitarea corpului D al secției, care în prezent este dezafectat și neutilizabil. Acesta are suprafața totală de 225,75 m2 , fiind împărțit în 7 saloane și un grup sanitar cu cabine de duș. Acesta poate fi amenajat și utilizat pentru internarea mamelor însoțitoare sau cazarea invitaților cu ocazia diferitelor evenimente științifice organizate de instituție, ceea ce ar putea constitui resurse financiare pentru spital.

Propunem amenajarea unui spațiu de joacă exterior securizat de care să beneficieze toți copiii internați în secțiile de copii ale spitalului.

Igienizarea holurilor (zugrăvit și vopsit soclu) și schimbarea ferestrelor cu sistem termopan în saloanele nerenovate (10 ferestre)

Continuarea și dezvoltarea colaborării cu Facultatea de Medicină din cadrul ULBS. În prezent studenții anul VI își desfășoară stagiul practic în cadrul secției noastre.

Continuarea studiului clinic demarat cu implicarea și a celorlalți medici din secție și implicarea în proiecte de acest tip

Stabilirea obiectivelor operaționale- pe termen scurt:

Ameliorarea indicatorilor cantitativi de management prin:

Creșterea duratei medii de spitalizare, care este sub media pe țară.

Scăderea numărului cazurilor reinternate în 30 zile.

Creșterea indicatorului de utilizare a paturilor

Reabilitarea grupurilor sanitare ale secției ce necesită reparații capitale, acestea nefiind renovate de la darea în folosință a clădirii. Este necesară schimbarea pavimentului cu gresie și placarea pereților cu faianță, zugrăvirea pereților, înlocuirea obiectelor sanitare și a rețelei de alimentare și scurgere.

Asigurarea cu consumabile compatibile cu aparatura achiziționată

Remedierea tuturor erorilor de soft pentru o bună funcționare a aparaturii existente și posibilitatea accesării cu ușurință a softului de către persoanele abilitate

Pentru a putea respecta normele igienice impuse, se impune montarea de chiuvete în fiecare salon. Menționăm că rețeaua de alimentare cu apă curentă este deja instalată.

Continuarea pregătirii profesionale a medicilor prin participarea la Conferințe anuale ale „Societății Naționale de Neurologie și Psihiatrie a Copilului și Adolescentului” și cursuri de perfecționare continuă

Continuarea pregătirii profesionale a personalului medical din serviciul EEG în vederea obținerii competenței de tehnician EEG

Creșterea calității serviciilor oferite de echipa terapeutică prin:

Întâlniri ale echipei terapeutice pentru discutarea cazurilor, definirea rolurilor membrilor echipei, cu stabilirea strategiei centrate pe pacient

Ședințe de lucru cu întreg personalul secției pentru ameliorarea comunicării și depistarea nemulțumirilor.

4.12. CONTROL ȘI MONITORIZARE

Rezultate așteptate:

îndeplinirea obiectivelor în derulare.

realizarea indicatorilor aprobați

încadrarea în bugetul aprobat

respectarea responsabilităților legate de derularea planului de management

achiziționarea de materiale consumabile pentru buna funcționare a aparaturii

achiziționarea de aparatură nouă performantă

grad de satisfacție sporit al pacienților

grad de calificare profesională sporit al membrilor echipei

remedierea erorilor și funcționarea optimă a softului

sporirea gradului de confort fizic al pacienților

Coordonatorii planului de management au obligația de a întocmi rapoarte lunare și trimestriale pe baza cărora se face monitorizarea și evaluarea planului.

Criteriile de evaluare sunt :

realizarea obiectivelor propuse

încadrarea în bugetul alocat

analiza comparativă a costurilor medii realizate raportate la costurile medii estimate la nivel național

numărul cadrelor didactice implicate în proiect și dispuse să colaboreze

stadiul realizării activităților prevăzute în cadrul programului

încadrarea în perioadele de timp alocate fiecărei activități

centralizarea datelor și analiza lor

raportarea problemelor și disfuncționalităților întampinate în realizarea activităților

contorizarea cazurilor ce au beneficiat de facilitățile oferite de program

numărul de cursuri, cărți specialitate achiziționate

măsurile corective aplicate

activitățile planificate pentru perioada următoare

calendarul de implementare actualizat

suplimentări ale bugetului alocat

propuneri de îmbunătățire a modului de derulare a programului

CAPITOLUL V- CONCLUZII ȘI OBSERVAȚII PERSONALE

Procesul de îmbunătățire a calității este unul cu caracter continuu, prin care sunt satisfăcute atât cerințele consumatorilor interni (personalul care prestează servicii medicale), cât și cerințele consumatorilor externi (pacienții internați în secția noastră și cei dispensarizați prin serviciul ambulator), iar gradul lor de satisfacție reprezintă responsabilitatea fiecărui membru al echipei.

Atât în cazul pacienților internați cu programare, cât și în cazul celor internați în regim de urgență, sunt respectate circuitele funcționale aprobate și drepturile pacientului.

Analiza statistică retrospectivă a activității secției pe anul 2018 s-a făcut pe un lot de studiu echilibrat din punct de vedere al mediului de proveniență și a sexului.

De serviciile secției noastre beneficiază în general pacienți cu domiciul stabil în județul și orașul Sibiu; au fost însă și pacienți cu domiciliu stabil în județele limitrofe, care în ciuda distanței, au ales centrul nostru, distanța geografică față de centrul nostru nu reprezintă prin urmare un impediment.

Adresabilitatea se regăsește la vârstele mici, cei mai mulți pacienți au vârsta cuprinsă în intervalul 6-9 ani, fiind urmați de cei de vârsta mică 1-3 ani și 3-6 ani, și scade direct proporțional odată cu vârsta, grupele de pacienți cu vârsta între 9-18 ani fiind mai reduse numeric.

Majoritatea pacienților internați sunt direcționați către serviciul nostru în urma consultului medicului de familie și a medicului specialist neurolog din serviciul ambulator. Nu este neglijabil nici numărul celor internați în regim de urgență (141 pacienți).

Aproape în totalitate pacienții au fost externați în urma deciziei medicului curant, numărul celor externați la cerere a fost nesemnificativ. 3 pacienți au plecat prin transfer interspitalicesc, starea lor agravându-se pe parcursul internării.

Majoritatea bolilor de natură neurologică au evoluție lentă și/ sau pot persista de-a lungul întregii vieți, aceasta justificând numărul redus al pacienților externați vindecați și staționar, și numărul mare al celor externați în stare ameliorată.

Aproape jumătate din numărul pacienților sunt internați cu însoțitor, fie gratuit în baza decretului nr. 617/2007, art.20, aliniatul F, fie plătitori, la cerere, aceast aspect sporind importanța asigurării unor condiții hoteliere optime la internare.

Patologia investigată este foarte complexă, ponderea cea mai mare având epilepsia și diferite forme de sindroame convulsive și manifestări paroxistice, stabilirea unui diagnostic precoce și corect în vederea prevenirii complicațiilor devenind o prioritate pentru clinician.

Datorită intensificării mediului competițional la nivel de județ s-a redus numărul înregistrărilor EEG în ultimii 5 ani.

În urma reducerii numărului paturilor de la 35 la 25 a crescut indicele de utilizare și indicele de rulaj pat și a scăzut durata medie de spitalizare.

Indicele de complexitate depășește media națională, explicația este dată de patologia mixtă completată de comorbidități a pacienților internați.

Principalele motive de invalidare a foilor de observație sunt: cazuri internate și externate în aceeași zi și CNP incorect sau lipsă.

Analiza indicatorilor calitativi relevă: Indicele de concordanță mare diagnostic la internare / externare prin proporția mare a cazurilor trimise prin Ambulatoriul de specialitate și urgențe, rata pacienților cu diagnostic secundar depășește media națională, rata pacienților reinternați în 30 zile de la externare a fost de peste media națională (nu toți pacienții internați sunt stabili până la externare)

Problemele personalului identificate sunt:

achiziționarea unui aparat EMG și dobândirea competenței în EMG

suplimentarea schemei de personal cu un post de psiholog și unul de kinetoterapeut

recunoașterea specialități, de tehnician EEG

remedierea eroilor de soft pentru funcționarea aparatului holter EEG.

asigurarea cu consumabile compatibile

sporirea condițiilor hoteliere.

Chestionarul aplicat pacienților relevă:

Mulți pacienți ajung la noi în urma recomandărilor vechilor pacienți, ceea ce scoate în evidență renumele favorabil

Majoritatea se consideră tratați cu profesionalism și amabilitate de către personalul medical și consideră că li se acordă suficientă atenție

Pacienții care au termen de comparație cu alte clinici consideră condițiile și serviciile ca fiind superioare sau egale cu acestea.

Jumătate dintre ei nu reclamă nemulțumiri. Principalele probleme întâmpinate în ordinea frecvenței: timpul prelungit de așteptare pentru efectuarea examinării psihologice, faptul că trebuie să te deplasezi în altă unitate pentru efectuarea examinării radiologice, repetarea frecventă a meniului alimentar, program restricționat la TV, programul de distribuire al apei calde, lipsa chiuvetelor în fiecare salon.

Sugestii prezentate: modernizarea grupurilor sanitare, zugrăvirea câtorva saloane, diversificarea meniului alimentar, dotarea cu aparatură cât mai performantă, menținerea standardelor actuale și eventual îmbunătățirea lor dacă este posibil, amenajarea unui spațiu de joacă exterior pentru copii, dotarea fiecărui salon cu chiuvete.

Analiza SWOT relevă o pondere mare a punctelor tari și a oportunităților, comparativ cu punctele slabe.

Matricea de evaluare a alternativelor prioritizează problemele: sporirea condițiior hoteliere, diversificarea serviciilor medicale și a posibilităților de investigație.

Fiecare membru al echipei desemnate trebuie să-și cunoască rolul, locul și misiunea pentru atingerea obiectivelor.

Diagrama cauză-efect însumează cauzele cele mai frecvente în practică (număr insuficient de paturi pentru însoțitori, solicitări la serviciul tehnic, intercurențe suprapuse, cazuri ce necesită examinare EMG, consult psihologic și kinetoterapie, erori la softul holter EEG) și evidențiază efectul: scăderea performanțelor secției și consecințele acesteia.

Diagrama Pareto prioritizează problemele:

problema angajării unui psiholog încadrat în serviciul nostru

angajarea unui kinetoterapeut încadrat în serviciul nostru

reabilitarea grupurilor sanitare .

Graficul Gannt și diagrama PERT expun planificarea activităților propuse.

Măsurile de îmbunătățire ce se impun și obiectivele strategice sunt:

Sporirea posibilităților de investigare

Reabilitarea corpului D, sporirea condițiilor de cazare, amenajarea unui spațiu exterior de joacă

Remedierea erorilor de soft holter EEG

Extinderea activității de cercetare și a celei didactice

Alinierea la standarde europene și cerințele forului competent în domeniu ILAE

Sporirea continuă a nivelului calității serviciilor medicale oferite și a pregătirii profesionale

Ameliorarea indicatorilor cantitativi de management

CAPITOLUL IV- RECOMANDĂRI

Aplicarea sistemului de management al calității trebuie să se facă corect, să aibă în vedere faptul că orice acțiune care implică obținerea și asigurarea calității poate fi în permanență îmbunătățită și ameliorată, iar membrii echipei implicate trebuie antrenați activ în proces, motivați, în continuu instruiți profesional, trebuie menținute deschise căile de comunicare cu aceștia, trebuie luat în considerare faptul că nivelul de satisfacție al clienților este fluctuant, deci este necesară analiza și adaptarea la noile tendințe ale pieței.

Doar cu implicarea managementului de vârf se poate realiza implementarea corectă a unui sistem de management al calității, însă și ceilalți membrii ai echipei trebuie să fie în permanență implicați activ în acest proces, pentru a crește devotamentul acestora față de noțiunea de calitate, fapt esențial în obținerea scopului final.

BIBLIOGRAFIE:

Aicardi J.-„ Diseases of Nervous System in Childhood”, Editura Mac Keith Press, ISBN: 978-1-898683-59-9, Londra, 2009, p.ix

Ashey Rawlins R.- „Total Quality Management (TQM)”, Editura AuthorHause, Bloomington, Indiana, USA, ISBN: 978-1-4343-7298-7, 2008, .29-30

Bauer J., Russel T., Duffy G.-„The Quality Improvement Handbook- second edition”, Editura American Society for Quality, ISBN: 978-0-87389-690-0, p.6, 7

Băjenaru O.-„Ghiduri de diagnostic și tratament în Neurologie”, Editura Medicală Amaltea, București, 2005, ISBN: 973-7780-35-5, p.58, 154

Besterfield D., Besterfield G., Besterfield C.-„Total Quality Management”-revised third edition, Editura Dorling Kindersley, India, ISBN: 978-81-317-3227-4, 2011, p. 5

Christensen E., Coombes-Betz K., Stein M.-„The Certified Quality Proces Analyst”, Editura American Society For Quality, USA, Milwaukee, 2007, ISBN: 978-0-87389-709-9, p.7

Dale Block-„HealthCare Outcomes Management- Strategies for Planning and Evaluation” , Editura Jones & Bartlett Publisher, USA, 2006, ISBN: 978-0-7637- 3389-6, p.14-19

Evans J. Lindsay W.- „The Management and Control of Quality”, seventh Edition, Editura Thomson South-Western, USA; 2008, p.112

Frâncu V.-„Managementul Serviciilor de Sănătate- note de curs”, Editura ULBS, Sibiu, 2010, p. 23-25, 32,34

Goldsmith S.-„Pinciples of Health Care Management- Compliance, Consumerism and Accountability in the 21st Century”, Editura Jones and Bartlett Publisher, ISBN: 0-7637-3243-5, USA, 2005, p.28

Ilieș L.-„Managementul Calității Totale”, Editura Dacia, Cluj-Napoca, ISBN:973-35-1686-4, 2003, p. 78, 130-133, 357

Janakiraman B., Gopal R.K.-„Total Quality Management-text and cases”, Editura Prentice Hall of India, 2006, p.15, 53-54, 58, 62

Kifor C., Oprean C.-„Ingineria calității: îmbunătățirea 6 sigma”, Editura ULBS; Sibiu 2006, ISBN: 973-739-035-0, p.8

Kifor C.V., Oprean C.-„Ingineria calității”, Editura ULBS, Sibiu, ISBN: 973-651-4, 2002, p.245

Luchian M.-„Management Sanitar”, Iași, 2005, p.186

McGilvray D.-„Executing Data Quality Projects- ten steps to Quality Data and Trusted Information”, Editura Morgan Kaufmann Publisher, USA, ISBN: 978-0-12-374369-5, 2008, p.30

McLaughlin C., Kaluzny A.D.-„ Continuous Quality Improvement in Health Care- Theory, Implementations and Applications-third edition”, Editura Jones & Bartlett Publishers, ISBN: 0-7637-2712-1, USA, 2006, p.54-55, 57

Miclăuș I.M- „Managementul calității”, Editura Gutenberg, ISBN:978-973-7776-99-0, Arad, 2007, p. 17, 24, 25, 28, 119-120, 141

Morfaw J.N.-„Total Quality Management- A Model for a Sustainability of Projects and Programs in Africa”-Revised Edition, Editura University Press of America, Maryland, USA, ISBN: 978-0-7618-4706-9, 2009, p.32-36

Naagarazan R.S., Arivalagar A.A.-„Total Quality Management”, Editura New Age International Pvt Ltd Publisher, ISBN: 978-8122424782, 2009 , cap.2

Oprean C., Kifor C., Suciu O.- „Managementul integrat al calității”, Editura ULBS, 2005, ISBN:973-739-034-2, p.6, 25, 36-45, 46-53,71, 98-100, 158-167, 175-176

Oprean C., Țîțu M.-„Managementul Calității- suport de curs universitar”, Editura ULBS, Sibiu, 2007, ISBN: 978-973-690-646-6, p.90

Oprean C.-„Managementul calității”, Editura ULBS, ISBN:973-651-310-6, Sibiu, 2002, p. 23, 35-40,100-111, 245

Panayiotopoulos C.P.-„A practical guide to childhood epilepsies”, Editura Medicinae, Oxford, ISBN: 0-9552230-0-8, 2006, p.80

Popescu V.-„Neurologie Pediatrică”, vol. I, Editura Teora, București, ISBN:973-20-0664-1, 2001, p.11, 24-39, 52-67, 68-90

Rădulescu A.V.-„Managementul producției- volumul I-teorie”, Editura Printech, București, 2004, p.108-110

Sower V.-„Essential of Quality-with cases and experiential exercices”, Editura Jhon Wiley & Sons, USA, ISBN: 978-0-470-50959-3, 2011, p.7, 9

Țîțu M, Oprean C.-„Management strategic”, Editura Universității din Pitești, ISBN: 978-973-690-647-3, 2007, p.42

Țuțurea M.-„Management strategic”, Editura ULBS, Sibiu, ISBN: 973-651-526-5, 2002, p.29

Volpe J-„Neurology of the New-born-fifth edition”, Editura Saunders Elsevier, ISBN: 978-1-4160-3995-2, Philadelphia, USA, 2008, p.121-122

Vlădescu C.-„Sănătate Publică și Management sanitar”, Editura cartea Universitară, București, ISBN: 973-731-073-X, 2004, p.240, 241

Vulcu L.-„Management sanitar”, Editura ULBS, Sibiu, 2004, ISBN: 973-651-850-7, p.325

Wood J., Wood M.-„Juran M.Joseph-Critical Evaluations in Business and Management”, Editura Routledge, NY; USA, 2005, ISBN: 0-415-32571-4, p.72

Zanoschi G.-„Sănătate Publică și Management Sanitar”, Editura Dan, Iași, 2003, p.192-193

Reviste și standarde:

Andone A.R.-„Considerente privind calitatea serviciilor medicale”, Rev. Acta Medica Transilvanica, vol.II, nr.1/ 2009, p.9

Chiru L.-„Evoluții în abordarea calității serviciilor medicale”, Rev. amfiteatru Economic, ISSN: 1582-9146, nr 20 /iunie 2006, p.169

Comisia națională de Acreditare a Spitalelor-Calitatea Îngrijirilor de Sănătate în spitale-suport de curs, București, 2010, p.4

Dinu V.-„Calitatea și consumatorul”, Rev. Amfiteatru Economic, ISSN:1582-9146, nr. 20/ iunie 2006, p.6

Dinu V.-„Dimensiunea europeană a politicii de protecție a consumatorilor”, Rev. Amfiteatru Economic, ISSN:1582-9146, nr. 20/ iunie 2006, p.97

Gheorghe. I.L.-„Calitatea Serviciilor Medicale”, -cap.VI, Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar- Managementul Spitalului”, Editura Public H Press, Bucureși, 2006, p.192-196

Nistoreanu P, Nistoreanu V.-„Calitate-Competitivitate: Competitivitatea prin Calitate”, Rev. Amfiteatru Economic, ISSN:1582-9146, nr. 20, 2006, p. 101

Oprean C, Kifor C., Cioca L.-„Îmbunătățirea calității în instituțiile de învățământ superior”, IETEC-International Engineering and Technology Education Conference- Kuala Lumpur Malaysia, ian.2011

Păunescu C.-„Model de evaluare a satisfacției clienților pentru întreprinderile mici și mijlocii”, Rev. Rev. Amfiteatru Economic, ISSN:1582-9146, nr. 20/ iunie 2006, p.114

Petrescu V., Necula E., Bucur C. -„Contextul național și internațional al certificării sistemelor de management al calității în industria de pielărie din România”, Rev. Amfiteatru Economic, ISSN:1582-9146, nr. 20/ iunie 2006, p.159

Popescu V., Zamfirescu A.-„Diagnosticul în neurologia pediatrică”, Rev. Română de Pediatrie, vol.LVIII, nr. 4, 2009, p.335

Revista EU-RO: Comunitatea medicală, sept. 2011, p.10

Sârbu R, Zanfir A.-„Necesitatea implementării unui sistem de management al calității în unitățile sanitare din România, o abordare din perspectiva pacientului”, Rev. Amfiteatru Economic, ISSN:1582-9146, vol.XIII, nr. special 5, nov. 2011

Standardul 9000:2001.”Sisteme de management al calității-concepte și vocabular”

Standardul Internațional ISO 9000- Third Edition, „Quality Management Systems- Fundamentals and Vocabulary”, Geneva, 2005, p.2

Standardul ISO 8402-„Managementul calității și asigurarea calității. Vocabular”.

Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetățeanului- „Raportul Comisiei Preziențiale pentru analiza și elaborarea politicilor din domeniul sănătății publice din România”, București, 2008 p.13

Internet:

http://neurologiepediatrica.ro/category/articole/investigatii

http://www.axess-qualite.fr/management-qualite.html

http://www.calitate-management.ro/principiileQMS.htm

Asigurarea calitatii

http://www.eurocomunitateamedicala.ro/managementul-calitatii-sau-calitatea-managementului-in-sistemul-sanitar-romanesc/

http://www.iso.org/iso/home/standards_development/resources-for-technical-work/stages_of_the_development_of_international_standards.htm

http://www.legex.ro/Ordin-587-2013-126725.aspx

http://www.qscert.ro/standarde/iso-9001.html

INDEX TABELE, FIGURI, DIAGRAME

Figuri:

Fig 1. Evoluția în timp a calității pag. 9

Fig. 2. Evaluarea Taguchi a calității-„Funcția pierdere-faceți produsul la nominal” pag. 11

Fig. 3. Dimensiunile calității pag. 14

Fig. 4. Piramida Managementului Calității Totale pag. 15

Fig.5. Modelul unui sistem de management al calității bazat pe proces pag. 19

Fig. 6. Lanțul reacțiilor lui Deming ce afectează productivitatea pag. 20

Fig.7. Natura duală a calității serviciilor sanitare pag. 27

Fig.8. Modelul Donabedian”structură-proces-rezultat” pag. 30

Fig. 9. Sistem de management al calității adaptat unei unități spitalicești pag. 32

Fig. 10. Elementele implicate în realizarea satisfacției pacientului pag. 34

Fig. 11. Multiplele efecte ale procesului de îmbunătățire continuă în sănătate pag. 35

Fig. 12. Circuitul pacientului la internarea programată pag. 42

Fig. 13. Circuitul pacientului internat în regim de urgență pag. 43

Fig. 14. Diagrama cauză-efect pag. 70

Fig. 15. Diagrama Pareto pag. 72

Fig. 16 Diagrama PERT pag. 75

Tabele

Tabel. 1. Examinarea neurologică a nou-născutului pag. 37

Tabel 2. Indicatori cantitativi ai activității 2008-2012 pag. 50

Tabel 3. Indicele de complexitate per caz (ICM) pag. 50

Tabel.4. Cazurile invalidate pag. 51

Tabel 5. Indicatori obiectivi de calitate pag. 52

Tabel 6. Analiza SWOT pag. 61

Tabel 7. Matricea de evaluare a alternativelor pag. 65

Tabel 8. Structura organizațională pag. 66

Tabel 9. Matricea cu responsabilități pag. 67

Tabel 10. Ponderea cauzelor pag. 71

Tabel 11. Fișa de înregistrare pentru determinarea surselor pag. 71

Tabel 12. Frecvența surselor pag. 72

Tabel 13. Graficul Gannt pag 73

Tabel 14. Graficul de generare al diagramei PERT  pag.74

Tabel 15. Măsuri de îmbunătățire pag. 76

Diagrame

Diagrama 1. Mediul de proveniență al pacienților pag. 44

Diagrama 2. Sexul pacienților pag. 45

Diagrama 3. Repartiția după județul de domiciliu pag. 45

Diagrama 4. Repartiția pe grupe de vârstă pag. 46

Diagrama 5. Repartiția conform modului de internare pag. 46

Diagrama 6. Tipul externării pag. 47

Diagrama 8. Numărul pacienților internați cu /fără însoțitor pag. 47

Diagrama 9. Numărul consultațiilor și consulturilor interclinice pag. 48

Diagrama 10. Ponderea grupelor de boli tratate în anul 2012 pag. 49

Diagrama 11. Activitatea compartimentului EEG între 2008-2012 pag. 49

Diagrama 12. Impresia pacienților față de atitudinea personalului medical pag. 55

Diagrama 13. Nivelul condițiilor și serviciilor oferite pag. 55

Diagrama 14. Nemulțumiri întâmpinate de pacienți pag. 56

Diagrama 15. Timpul și atenția acordate de medicul curant pag. 56

Diagrama 16. Condițiile hoteliere oferite pag. 57

Diagrama 17. Nota pacienților privind satisfacția generală pag. 57

ANEXE:

ANEXA 1- ANALIZA PRELIMINARĂ A PLANULUI CALITĂȚII :

ANEXA 2- STRUCTURĂ CADRU PENTRU IMPLEMENTAREA MANAGEMENTULUI CALITĂȚII

LEADERSHIP

MISIUNE

Materiale Produse

ȚINTE

Informații Servicii

Hardware Informații

Servicii

Intrări Ieșiri

(Vocea (Vocea clientului

proceselor) și competiției)

Mediu ANGAJAȚI

ANEXA 3- CHESTIONAR DE SATISFACȚIE

Vă aflați pentru prima dată internat în serviciul nostru? DA NU

Cum ați fost direcționat către serviciul nostru?

a). la recomandarea medicul de familie

b). la recomandările unei cunoștințe

c). la recomandarea altui medic specialist

3. Cum vi se pare atitudinea personalului medical?

a). distantă

b). amabilă, profesională

c). exagerat de amabilă

4. Dacă ați mai fost internat vreodată într-o altă unitate spitalicească de același profil, cum catalogați condițiile și serviciile oferte de noi comparativ cu cealaltă unitate?

a). inferioare

b). aproximativ de același nivel

c). superioare

d) nu știu, nu am termen de comparație

5. Dacă v-a deranjat ceva anume în timpul internării dvs, ce anume este aceasta?……………….

6. Sunteți mulțumit de timul și atenția acordate dumneavoastră de către medicul curant?

a). foarte mulțumit, mi-i s-a acordat suficientă atenție

b). parțial mulțumit, nu am avut parte de atenție atât cât m-am așteptat

c). deloc mulțumit, mi-i s-a acordat prea puțină atenție

7. Ce părere aveți despre condițiile hoteliere pe care le oferim?

a). sunt proaste, improprii

b). acceptabile

c). foarte bune, excelente

8. Acordați o notă generală de satisfacție astfel încât 1- foarte nemulțumit, 5- foarte mulțumit

9. Cu altă ocazie, pe viitor veți opta pentru serviciile secției noastre?……………………………….

10. Vă rog să ne prezentați sugestiile și/sau propunerile dvs…………………………………………….

OPIS:

VIZAT

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC :

………………………………………

Această lucrare conține 98 (nouăzeci și opt ) pagini, 16 (șaisprezece) figuri, 15 (cincisprezece) tabele și 17 (șaptesprezece) diagrame incluse în text.

Data predării……………………………………………

Semnătura autorului…………………………………..