Eficienta Utilizarii Drenajului Limfatic In Edemul Postraumatic
CAPITOLUL I INTRODUCERE
Actualitatea temei
Motivarea alegerii temei
Ipotezele cercetării
Obiectivele cercetării
CAPITOLUL II FUNDAMENTARE TEORETICĂ
Anatomia sistemului vascular limfatic
1. 1. Organizarea rețelei limfatice
Formațiunile limfoide simple
Vasele limfatice
Ganglionii limfatici
1.2. Limfa și circulația limfatică
Limfa
Circulația limfatică
1.3. Anatomia descriptivă a sistemului limfatic
Rețeaua limfatică a membrului inferior
Edemul posttraumatic
Cauzele limfedemului
Fiziologie și fiziopatologie
Metodologia de aplicație a masajului de drenaj limfatic
3.1. Fundamentare științifică
3.2. Modalități și mecanisme de obținere a efectelor drenajului
limfatic manual asupra limfoedemului
3.3. Metode și tehnici asociate
CAPITOLUL III ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE CERCETARII
Organizarea cercetării
1.1. Durata și etapele cercetării
1.2. Locul de desfașurare și condițiile de bază materiale
1.3. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare
Metode de cercetare
2.1. Metoda documentarii
2.2. Metoda observației
Metoda anchetei
Metode de măsurare (explorare și evaluare)
Metoda experimentală
Metoda înregistrării și prelucrării datelor
Metodologia de tratament
CAPITOLUL IV PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELE OBTINUTE
CAPITOLUL V CONCLUZII
CAPITOLUL VI ANEXE
CAPITOLUL VII BIBLIOGRAFIE
ALLIOT, F. – Notions fondamentales de physiologie des maladies du
systhème lymphatique au niveau des membres, Kinésithérapie Scientifique, No 279, Mai, 1989
bACIU, clement c. – anatomia funcțională și bimecanica aparatului
locomotor, Editura Sport-Turism, București, 1997
bACIU, clement c. – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura
Medicală, București, 1975
BRUNNER, U. – Das primare Lymphoderm der unteren Extremitaten,
Gazoni & Cie AG, St. Gallen, Switzerland, 1990
CÂNDEA, V. / BUCUR, A. I. – Sistemul limfatic în șoc, Editura Militară,
București, 1981
CHIRUȚĂ, I. / POSTOLICĂ, V. – Incursiune în reflexoterapie, Editura
Polirom, Iași, 2001
CLODIUS, L. / PILLER, B. – Conservative therapy for postmastectomy
lymphoedemas, Chir. Plastica (Berl.), 1978
DIMITRIU, C. C. – Edemele, Editura Medicală, București, 1964
DIXON, J. M. – The importnace of interpectoral nodes in breast cancer, Eur
J. Cancer, 1993
DRĂGAN, I. / PETRESCU, O. – Masaj și automasaj, Editura Elitis,
București, 1993
ENESCU, F. – Tratamentul kinetoterapeutic al limfedemelor de membre
superioare postoperator în cancerul de sân, lucrare de licență, Fundația Universitară pentru Kinetoterapie din Oradea – Facultatea de Kinetoterapie, Bacău, 2001
EPURAN, M. – Metodologia cercetării activităților corporale, ANEFS
București, 1996
FERRANDEZ, J. C. – Le DLM est-il efficace sons sa forme actuelle?
Annales des kinèsitherapie T. 25, no 2, Paris, Masson, 1998
FERRANDEZ, J. C. / SERIN, D. – Reeducation et cancer du sein, Paris,
Masson, 1996
FOLDI, M. – Das Armlymphodem nach Brustkrebsoperation, Fortschritte
der Medizin, Nr. 17, 1980
gillanders, a. – Alinare și vindecare prin reflexoterapie, Editura
Niculescu, București, 2001
Grigorcea, C. V. – Eficiența masajului de drenaj limfatic în combaterea
edemelor postmamectomie consecutivă neoplasmului mamar, lucrare de licență, Universitatea Bacău – Facultatea de Educație Fizică și Sport – Specializarea Kinetoterapie, Bacău, 2001
Hăulică, I. – Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 1996
IFRIM, M. / ILIESCU, A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și
sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978
LEDUC, A. – Traitement physique de l’oedème du bras, Paris, Masson, 1990
LEDUC, A. / LEDUC, O. – Le drainage lymphatique. Théorie et pratique,
Paris, Masson, 1996
MANNHEIMER, E. – Konservative Therapie des sekundaren Armodems
nach Ablatie mammae Im Odem, Ib., 1986
MARCU, V. / COPIL, C. – Masaj și tehnici complementare, Editura
Universității din Oradea
MÂRZA, D. – Metode speciale de masaj, Bacău, Editura Plumb, 1998
MONSTERLET, G. – Guide pratique du drainage lymphatique et de
l’autodrainage, Editure Désires St. Michel, 1992
MOZEAU-DAHYOT – Drainage lymphaique et dissection, Kinésithérapie
Scientifique no 273, 1988
NICULESCU, V. – Noțiuni de anatomie (Vase și nervi), IMT, Lito,
Timișoara, 1975
PARTSCH, H. / MOSTBECH, A. / LEITNER, G. – Experimentelle
Untersuchungen zur Wirkung einer Druckwellenmassage beim Lymphodem, Phleb., Surg., 1980
PÁSZTAI, e. / PÁSZTAI, A. – Recuperarea funcțională a brațului după
operații de sân, Oradea, Analele Universității din Oradea – Kinetoterapie – Tom IV, 1996
RUNZI, M. / HUBNER, K. – Das Lymphodem – eine vergessene
Erkrankung, Terapiewoche, 35-37, 1985
SBENGHE, T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Editura Medicală, București, 1981
SWEDBERG, I. – Voluminometric Estimation of the degree of
lymphoedemas and therapy by pneumatic compresion, Scand. J. Rehab. Med., 1987
TEODORESCU, J. – Fiziologia și fiziopatologia hemodinamicii, București,
Editura Medicală, 1985
=== capitolul I ===
Actualitatea temei
Autorii clasici au definit edemul ca fiind o creștere a lichidelor din spațiille lacunare și intestițiale, localizarea lui fiind în spacial în ochiurile țesutului conjunctiv subcutanat, care, datorită marii sale laxități, se lasă destins cu ușurință. Prin infiltrarea țesutului subcutanat cu lichidul de edem, pielea se destinde, lăsând la presiunea cu degetul amprenta acestuia.
Progresele remarcabile făcute în ultimii ani în studiul metabolismului hidroelectrolitic și al fiziopatologiei edemelor nu au schimbat definiția clasică a edemului în esența sa. Se admite astăzi că edemele reprezintă un sindrom clinic, caracterizat printr-o creștere a volumului apei extracelulare, dinafara compartimentului intravascular sau, altfel spus, printr-o hiperhidratare a compartimentului intestițial. Se exclud a stfel din cadrul edemelor hiperhidratările celulare, care realizează cu totul alt tablou clinic, precum și hiperhidratările strict localizate la compartimentul vascular al sectorului extracelular, care sunt cuprinse în termenul de hemodiluție.
Dintre toate sectoarele hidroelectrolitice ale organismului, numai lichidul intestițial poate fi explorat cu ușurință din punct de vedere clinic. Reducerea turgorului cutanat, persistența plicii cutanate reprezintă simptome clinice precise ale unei reduceri a volumului lichidului intestițial. Din contră, persistența amprentei digitale, însoțită sau nu de modificări evidente de volum, de culoare și elasticitate reprezintă simptome ale hiperhidratării aceluiași sector.
Există hipehidratări ale lichidului intestițial, în special în perioada inițială, care nu ating pragul clinic. În aceste cazuri se vorbește despre o stare de preedem (edem subclinic), pe care numai urmărirea greutății corporale, măsurătorile volumului lichidului interstițial sau anumite probe clinice o pot evidenția.
În ciuda faptului că edemele reprezintă, prin definiție, orice hiperhidratare a țesutului interstițial (fie ea generalizată sau localizată, acută sau cronică), în sensul comun, termenul de edem se utilizează numai pentru acele situații cronice, în care acumularea progresivă a lichidului interstițial se însoțește de o creștere a întregului conținut de apă și sodiu al organismului (creșterea greutății corporale) și se lasă deoparte creșterile acute ale lichidului interstițial, datorate unei redistribuții între diferitele sectoare ale apei și electroliților organismului, de tipul edemului pulmonar cronic.
Interesul crescând din ultimele decenii pentru traumatologie, datorat marii
morbidități cu pierderi prelungite sau definitive ale capacității de muncă, s-a concretizat în schimbările esențiale ale asistenței medicale a traumatizaților, punându-se accentul pe conservarea și recuperarea funcției periclitate sau afectate de traumatism. Se distinge astfel faza ortopedochirurgicală care, fără a neglija refacerea antomică a segmentelor afectate de traumatism, urmărește în mod deosebit viitorul funcțional al acestora.
Alături și în completarea fazei ortopedicochirurgicală, s-a dezvoltat o metodologie bin eprecizată de recuperare funcțională prin metode fizicale, în cadrul căreia kinetoterapia ocupă locul principal. Obiectul acestei recuperări este sechela disfuncțională posttraumatică, la care, uneori, se asociază o serie de tulburări induse de însuși actul ortopedicochirurgical sau de imobilizarea care îi urmează.
Cazuistica posttraumatică reprezintă 30% din totalul indicațiilor pentru kinetoterapie, atât în urma intervențiilor postoperatorii, cât și ca sechele posttraumatice apărute după un tratament conservator sau imobilizări prelungite.
Edemul este un simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a
afecțiunilor aparatului locomotor, prezentându-se sub cele mai diferite și variate forme. Edemul posttraumatic este cea mai frecventă sechelă posttraumatică, indiferent de țesut, prezentă în tegument și țesutul subcutanat.
Nivelul actual al cunoștințelor în domeniul recuperării medicale are la
bază numeroase tratate, iar pătrunderea în intimitatea acestor cunoștințe dă o umbră de speranță în tratarea "segmentului gros", care lăsat la voia întâmplării, poate compromite nu numai efortul chirugical major și evoluția postoperatorie, ci însăși viața pacientului.
"Brațul și piciorul sunt continuarea minții noastre, aripa spre exprimare a acesteia", așa încât imobilitatea acestuia sau inactivitatea lui afectează grav activitatea fizică și psihică a unui organism și așa în suferință.
Cunoscând faptul că educația medicală și mai ales îndrumarea oportună și precoce a unui bolnav, în general, către servicii de specialitate, rezolvă un procent nu lipsit de importanță din afecțiune, se pledează mai întâi aducerea la cunoștința bolnavelor despre posibilitățile apariției limfedemului, ca și o complicație postoperatorie (imediată sau tardivă), care trebuie luată în seamă chiar dacă ar putea părea minoră pe lângă intervenția operatorie profundă și pentru informarea acestora asupra terapiei limfedemului.
În dinamica procesului de producere a limfedemului, cea mai importantă de cunoscut este componenta circulatorie – venoasă, arterială și mai ales cea limfatică – afectată de operație.
Consultând literatura de specialitate, pentru a ne informa asupra cercetărilor efectuate în domeniu, precum și asupra părerii diverșilor autori în ceea ce privește cele mai eficiente metode care pot fi folosite în tratamentul limfoedemului, am constatat că majoritatea recomandă drenajul limfatic manual (DLM), ca metodă de bază, căruia îi asociază în funcție de părerile și experiența proprie și alte metode și tehnici.
Intervenția chirugicală afectează mult starea psihică a pacientului, având repercursiuni asupra întregului mod de viață al acesteia. De aceea, locul pe care îl are recuperarea este din ce în ce mai important, încadrându-se în toate aspectele vieții pacientului.
Motivarea alegerii temei
“Când tratezi un subiect nu este necesar să-l epuizezi, este suficient uneori să atragi atenția asupra lui” MONTESQUIEU
Revizurea cunoștințelor limfologice în patologia umană scoate în evidență rolul important pe care-l ocupă acest “sistem fantomă” în imunologie, cancerologie, nefrologie și traumatologie.
Lăsând la o parte marile trunchiuri limfatice cu ganglionii limfatici, ansamblul sistemului nu se face deloc remarcat, datorită calibrului său extrem de mic, precum și conținutului său incolor, deși vasele limfatice sunt impresionant de numeroase. Această “discreție și delicatețe” a rețelelor limfatice, cum o numește Arvy, explică într-un fel, de ce în majoritatea tratatelor de anatomie, de fiziologie sau fiziopatologie, sistemul limfatic cu circulația limfatică a reprezentat până nu de mult “copilul sărac”, cu toate că descoperirea “celei de-a doua circulații” este contemporană cu aceea privind circulația sanguină stabilită de Harvey în 1628.
Descoperite și descrise cu aproximativ 300 de ani î.e.n. de către Herophilus și Erosistratos (școala de anatomie din Alexandria), limfaticele au stat de-a lungul timpului în atenția anatomiștilor, precum și a unor clinicieni.
Astfel câteva date sunt concludente:
în 1622 Gaspard Asselli, profesor de anatomie din Pavia, observă limfaticele intestinale;
în 1627 apare lucrarea lui G. Asselli: “De lactibus sine lacteis venis”, la Milano. Reiese că descoperirea circulației limfatice o precede chiar pe cea sanguină de către William, Harwey (“Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis în ammalibus” – Frankfurt, 1628);
în 1651 J. Pequet, la Montpellier, descrie cisterna limfatică ce-I poartă numele, precum și ductul toracic;
în 1653 Olaf Rudbeck, profesor de antomie la Upsala, referindu-se la limfaticele ficatului emite ideea că acesta are un rol deosebit în elaborarea chilului pe care-l vehiculează vasele limfatice. El crede că edemul și ascita se datoresc obstruării vaselor limfatice, denumite de Bartholinus (Copenhaga) “prinț al corpului uman”, au fost considerate ca singura cale de transport a produșilor de digestie spre ficat;
mai târziu, Bartholinus le-a observat în tot corpul și le-a dat numele de “limfatice”;
mai mulți medici ce trăiesc în secolul al XVIII-lea aduc precizări topografice despre limfatice prin folosirea unor metode de injectare și vizualizare a acestora;
în 1787 Paolo Mascagni în lucrarea sa: “Vasorum lymphaticorum historia et iconographia” emite ideea că limfa constituie un “suc nutritiv”;
Velpeau publică mai târziu lucrarea “Memoire sur les maladies du systeme lymphatique”, iar ulterior apar studii despre limfogeneză. Tot în acest secol, Heidenhain dă numele de “limfagoge” substanțelor care pot produce o creștere a debitului limfatic;
În secolul al XIX-lea se aduc noi contribuții importante în acest domeniu.
Iată câteva exemple:
Sappey descrie distribuția vaselor limfatice;
Recklinghausen (1862) studiază endoteliul vaselor limfatice;
Severeanu (citat de Testut) descrie limfaticele timusului;
Ludwig și Starling publică rezultatele cercetărilor lor asupra circulației transcapilare.
Concepția că limfaticele au funcție de absorbție, că acestea se deschid
direct în spațiile tisulare, a predominat și nu diferă mult de concepțiile noastre actuale.
Lucrările lui Rouvière (1932) au adus contribuții importante în studiul anatomo-topografic al limfaticelor, iar Kinmouth, în 1954, pune pentru prima oară în evidență “in vivo” vasele limfatice prin injectarea intracanaliculară a unei substanțe de contrast hidrosolubilă. Pe de altă parte, în 1961, Wallace obține vizualizarea radiologică a limfaticelor, prin folosirea unei substanțe uleioase radioopace.
În țara noastră, în ultimii ani, s-a înregistrat un interes crescând în ceea ce privește limfologia. Astfel, explorarea limfografică cunoaște contribuția unor cercetători ca Bîrzu, Bujor, Kaufmann, Kelemen, Mărgineanu, Șuteu, Viișoreanu.
În 1969 la Spitalul Militar Central, Cândea face primele limfografii cervicale din țara noastră.
Cercetările limfologice din ultimele două decenii, folosind investigații moderne cu coloranți selectivi, apariția limfografiei, limfocinematografiei, utilizarea izotopilor radioactivi, canularea ductului toracic și altor căi limfatice, cu studiul cantitativ și calitativ al limfei, au adus date noi, prețioase, care pun într-o altă lumină cuplul funcțional limfatice-interstițiu.
Bogăția unor organe, viscere (ficat, pancreas, epiploon, intestin, pulmon) sau glande endocrtine în capilare limfatice, precum și sărăcia altora (cord) sau inexistența lor la nivelul sistemului nervos care în plus mai are și un spațiu interstițial nefuncțional prezintă un interes deosebit atât din punct de vedere fiziologic, cât și prin lumina pe care o poate arunca în elucidarea unor aspecte patogenice în onclogie, hematologie și traumatologie.
Oarecum “uitat”, când vorbim de mecanismele patogenice care intervin în evoluția edemului, sistemul limfatic, cale de drenaj accesorie, destul de importantă a lichidului intravasculo-celular, se pare a juca un rol care nu trebuie trecut cu vederea.
În lucrarea de față, m-am oprit asupra eficienței DLM în tratarea edemelor posttraumatice, deoarece este o metodă fundamentată științific, acțiunea sa fiind verificată și certificată în urma numeroaselor studii de clinică umană. Ca urmare, abordarea acestei teme se constituie într-o demonstrație practică, dar și într-un exercițiu de aplicare practică de început.
Edemul consecutiv posttraumatismului este de multe ori ignorat și nu este considerat o tulburare gravă care să inspire îngrijorare medicilor (decât în formele avansate), aceasta și datorită lipsei de informare, din acest motiv și în lucrarea de față se dorește atragerea atenției asupra importanței combaterii sau diminuării sale, printr-o cât mai bună informare a pacientului și a familiei acestuia.
Pentru a determina efectele DLM și pentru a experimenta diferitele posibilități de asociere cu alte metode și tehnici, în scopul stabilirii celor mai eficiente modalități de combatere a edemului membrelor, am ales această temă și am desfășurat cercetarea de față. Prin specificul ei, această lucrare se vrea a fi un material util specialiștilor, în speranța deschiderii de noi orizonturi în privința eficienței aplicării DLM-ului.
3. Ipotezele cercetării
În cercetare, am pornit de la considerentul că în cazul apariției edemelor
membrelor consecutiv unui traumatism, măsurile kinetoterapeutice trebuie să vizeze întreaga viață a pacientului, acționând în următoarele direcții:
cunoașterea și combaterea factorilor de risc, care favorizează apariția și menținerea edemului membrului superior sau inferior (obezitatea, imobilizarea prelungită);
prevenirea apariției edemului membrului superior sau inferior, prin informarea și educarea pacientului în privința necesității respectării unui regim de viață igienic;
reconsiderarea atitudinii pacientului față de reluarea activității fizice;
reintegrarea în viața socială și familială.
Acestea fiind direcțiile de interes și acționând în scopul conștientizării de
către pacient a necesității de a adopta o atitudine pozitivă și o serie de reguli igienice de viață, se poate spera într-o inserție, pe toate planurile, mai rapidă.
Ipotezele de la care am pornit în cercetare au fost următoarele:
Prin aplicarea metodei de drenaj limfatic manual în cazul apariției edemului posttraumatic la nivelul membrelor, se poate obține diminuarea importantă, până la dispariția acestuia, în maxim 3 săptămâni (10 ședințe) de la aplicarea tratamentului.
Funcționalitatea membrului afectat de un edem posttraumatic se îmbunătățește atât în sfera creșterii mobilității articulare supra și subiacente, cât și în direcția optimizării lucrului muscular pentru segmentul respectiv de membru; față de cazurile care au fost tratate conservator clasic.
Eficiența imediată este reliefată prin diminuarea durerii, scăderea temperaturii locale și prin reducerea volumului membrului afectat; vizibilă uneori de la o zi la alta de tratament.
4. Obiectivele cercetării
Obiectivele cercetării se află într-o strânsă legătură cu motivul pentru care
am ales această temă și cu baza teoretică de la care am pornit, ele fiind formulate astfel:
Adăugarea a încă unui semnal de alarmă în legătură cu faptul că tratamentul recuperator al edemului posttraumatic nu i se acordă importanța necesară.
Semnalizarea riscurilor care decurg din tratarea necorespunzătoare a edemului membrului inferior, în scopul conștientizării de către pacienți și de către factorii care răspund de starea de sănătate a populației.
Stabilirea și selectarea, pe bază experiemntală, a celor mai eficiente mijloace de acționare, în scopul preventiv și terapeutic-recuperator și a posibilităților de corelare a efectelor acestora, atât în cadrul ședinței de exercitare, cât și în cadrul întregului program kinetoterapeutic.
Constituirea rezultatelor obținute în argumente în favoarea aplicării drenajului limfatic manual ca metodă cu multiple valențe profilactice și terapeutic-recuperatorii în combaterea edemului posttraumatic.
Încercarea de a contribui la diminuarea costului îngrijirilor medicale, prin scurtarea timpului de tratament și prin reducerea utilizării mediamentelor.
Stimularea tuturor factorilor implicați în asigurarea stării de sănătate a populației, în vederea extinderii cercetărilor în legătură cu această problemă și a popularizării rezultatelor, pentru că sfera de aplicabilitate să poată fi mărită treptat, în timp.
=== capitolul II ===
1. Anatomia sistemului vascular limfatic
Sistemul limfatic, ca și unele organe esențiale, cum ar fi creierul, mai
prezintă încă aspecte necunoscute, atât la nivel anatomo-fizio-patologic, cât și în ceea ce privește tratamentul.
Sistemul limfatic nu a fost recunoscut decât la începutul secolului XVII. Chiar dacă Eustachi și-a dat sdeama de existența canalului toracic încă din 1525, totuși, el l-a atribuit sistemului venos. Abia în 1622, Aselli descoperă chiliferele intestinale, rolul lor în digestie și le diferențiază de vene, punând astfel primele jaloane ale anatomo-fiziologiei sistemului limfatic.
În jurul anului 1651, Pequet, apoi Glisson, demonstrează existența circulației limfatice abdominale, intestinale, a ficatului, a pancreasului, a mezenterelor și a canalului toracic. Puțin după aceea, Bartholini afirmă existența limfocitelor în afara organelor digestive. Secolele XVIII și XIX s-au îmbogățit cu descoperirile lui Mascani și Sappey și abia în secolul XX, în 1932, Rouvière publică o descriere a sistemului limfatic.
În raport cu alte sectoare, așa-zisa “întârziere științifică” actuală a descoperirilor în ceea ce privește anatomia, fiziologia și patologia sistemului limfatic și a fundamentării tratamentelor, menținută și amplificată în parte și de discreția cu care se fac publice aceste descoperiri, este determinată de dificultatea realizării unor examinări netraumatizante pe subiectul viu, de variațiile importante de la un individ la altul și de exiostența unui număr semnificativ de rețele în repaus, imposibil de localizat în lipsa unei poatologii care să la activeze.
Constituția anatomică nu este aceeași pe întreaga scară animală. Astfel, animalele inferioare nu au trunchiuri limfatice colectoare, limfa din organe adunându-se în spații sau sinusuri cu pereții acoperiți de endoteliu. În aceste cazuri, mișcarea limfei spre vene se realizează prin așa-numitele “inimi limfatice”, care reprezintă adevărate organe contractile. Sunt alte specii de animale, care nu au stații ganglionare. Aceste noțiuni demonstrează că unele studii experimentale pe animale nu pot corespunde fiziopatologiei umane.
1. 1. Organizarea rețelei limfatice
Sistemul limfatic reprezintă calea de întoarcere a lichidului interstițial, care duce la cordul drept, prin intermediul circulației venoase, o parte din plasma încărcată cu produse de dezasimilație și de secreție. Din punct de vedere anatomic, sistemul limfatic se compune din:
formațiuni limfoide simple;
vase limfatice;
ganglioni (noduli) limfatici.
Formațiunile limfoide simple
Sistemul limfatic este răspândit în tot organismul, cu predilecție la nivelul căilor aeriene superioare și pe tot traiectul tubului digestiv. Unele formațiuni pot fi apreciate macroscopic, altele dimpotrivă trebuiesc cercetate microscopic pentru a putea fi puse în evidență. Aceste formațiuni pot fi uneori “simple”, fiind reprezentate printr-o infiltrație difuză, cu elemente limfo-reticulare, ori printr-o aglomerare de celule izolate de restul teritoriilor, formând puncte limfoide. În alte regiuni se întâlnesc noduli, ce reprezintă foliculul limfatic, ce nu depășește jumătate de milimetru (aceștia se găsesc de obicei în corionul mucoasei digestive). Foliculul limfatic este reprezentat printr-o aglomerare de limfocite în jurul unui centru germinativ, elementele sale fiind situate în ochiurile unei rețele conjunctive. Limfocitele adulte se mobilizează trecând, fie în spațiile interstițiale și de aici în circulația limfatică, fie în organele din vecinătate. Asocierea mai multor foliculi dă naștere în unele locuri la formațiuni limfoide complexe (de tipul amigdalelor, plăcilor lui Payer).
Vasele limfatice sunt reprezentate prin:
– capilare limfatice;
– precolectori și colectori limfatici;
– două trunchiuri colectoare importante:
canalul (ductul) toracic;
canalul limfatic drept.
Capilarele limfatice se găsesc în toate organele și țesuturile organismului,
fiecare capilar pornind din spațiul interstițial printr-un fund de sac, iar celălalt capăt realizând anastomoze cu alte capilare, alcătuind o rețea foarte neregulată. Capilarele limfatice formează trei rețele terminale sau închise, spre deosebire de cele sanguine, care au o poziție de trecere (intermediară) între sistemul arterial și cel venos. Au o structură asemănătoare cu capilarele sanguine, doar că peretele capilarului este format numai dintr-un endoteliu și este lipsit de o membrană bazală.
Aceste perete endotelial care se interpune între lichidele țesuturilor și limfa din interiorul vaselor capilare permite schimburile dintre acestea. Cantitatea de lichide transportate prin peretele capilar este imensă, pe fiecare minut trece din capilare în interstiții o cantitate de lichid egală cu volumul plasmatic și o cantitate egală reintră în circulație dirtect sau drenată prin vasele limfatice.
Capilarele limfatice se anastomozează între ele, formând o rețea închisă, cu ochiuri egale. Caracteristic pentru ele este neregularitatea lor, creată de variațiile de calibru.
Precolectorii și colectorii limfatici se formează din rețeaua capilară și urmează, în linii generale, traiectul vaselor sanguine, fără a prezenta însă o rețea anastomotică la fel de bogată. Ele au o structură asemănătoare cu cea a venelor, peretele lor fiind construit din aceleași trei tunici: internă, medie și externă, dar este mai subțire și prezintă valvule semilunare, dispuse două câte două și
îndreptate în direcția curentului, existența lor fiind legată de prezența ganglionului limfatic și de dinamica circulației limfatice. Limita dintre tunici este mai puțin distinctă.
Tunica internă este alcătuită dintr-un endoteliu înconjurat de un strat subțire de țesut conjunctiv.
Tunica medie este variabilă, în funcție de calibrul vasului, în vasele mari prezentând alături de țesut conjunctiv și câteva fibre musculare netede. La vasele mari tunica mijlocie este mai groasă, contribuind prin aceasta la circulația limfei, de aceea au fost numite vase limfatice propulsoare, pe când în vasele mai subțiri, tunica musculară este foarte redusă, motiv pentru care au fost numite vase limfatice receptoare.
Tunica externă este reprezentată de adventice și e formată din țesut conjunctiv în care se găsesc fibre elastice.
Vasele limfatice prezintă porțiuni mai înguste și porțiuni mai dilatate, ce alternează în mod regulat la distanță de 2 mm în rețeaua de origine și până la 12-13 mm în trunchiurile mari.
Limfaticele sunt situate atât la suprafața, cât și în profunzimea țesuturilor, fie este vorba de trunchi, membre sau viscere.
Trunchiurile colectoare
Canalul (ductul) toracic este cel ami mare colector limfatic. Începe printr-o porțiune dilatată – cisterna chili (sau cisterna Pecquet), situată variabil, la nivelul proiecției dintre vertebrele T11-L3 – în care este drenată limfa din membrele inferioare, peretele abdominal, organele genitale și organele abdominale. Canalul toracic este situat înapoia aortei, străbate diafragmul și se varsă în unghiul venos stâng, constituit prin unirea venelor jugulară internă și subclaviculară stângă. În traiectul său toracic primește limfa din partea stângă a capului și gâtului, din membrul superior stâng și jumătatea stângă a toracelui. Măsoară 25-30 cm lungime, având calibrul variabil în raport cu starea sa de plenitudine.
Canalul limfatic drept este un colector scurt, având o lungime de 8-15 cm, situat în partea antero-laterală a bazei gâtului, care primește limfa din jumătatea dreaptă a capului, din membrul superior drept și jumătatea dreaptă a toracelui și se varsă în unghiul venos drept, format prin unirea venelor jugulară internă și subclaviculară dreaptă.
Topografic, canalul toracic are trei porțiuni:
segmentul abdominal corespunde cisternei chiloase a lui Pecquet;
segmentul toracic își are sediul în mediastinul posterior, la dreapta aortei, în partea lui inferioară, situându-se retroaortic în porțiunea sa proximală. În 30% din cazuri există canale toracice duble, situate la stânga coloanei vertebrale.
Segmentul cervical descrie o curbă deasupra arterei subclaviculare stângi terminându-se la confluența dintre vena jugulară și vena subclaviculară stângă. El se poate vărsa de asemenea în vena jugulară sau în vena subclaviculară stângă.
Ganglionii limfatici sunt formațiuni mici, ovalare, situate pe traiectul vaselor limfatice. Ei sunt izolați sau grupați și se întâlnesc îndeosebi la punctele de flexie ale membrelor, la rădăcina mezenterului și la hilul viscerelor. Situarea ganglionilor limfatici pe traiectul vaselor limfatice influențează structura și conformați lor anatomică, ei fiind în strânsă dependență funcțională cu vasele de care sunt străbătuți. Ganglionii sunt în general tributari organelor din vecinătate, dar pot servi concomitent și alte teritorii situate la distanță variabilă.
La exterior, ganglionii limfatici sunt înveliți de o capsulă fibroasă din care, la nivelul hilului, pornesc trabecule fibroase, care pătrund în ganglion, împreună cu vasele sanguine. Ganglionul este format din țesut limfoid, care, în zona corticală, este organizat sub formaă de mici noduli (foliculi limfatici), iar în zona medualră, sub formă de cordoane celulare ramificate și anastomozate, între care se găsesc simusurile limfatice.
În apropierea ganglionului, vasele limfatice se desfac într-un număr de canale aferente care pătrund în ganglion și se continuă cu unul sau mai multe vase eferente, care părăsesc ganglionul prin hil.
Ganglionii membrului superior se îm part în:
ganglioni superficiali:
ganglioni profunzi.
Ganglionii superficiali cuprind:
ganglionii supraepitrohleeni, în general în număr de unul, uneori doi-trei;
ganglionii șanțului supradeltoidian, inconstanți, de obicei situați la partea superioară a spațiului delto-pectoral.
Ganglionii profunzi sunt reprezentați prin (Figura 1):
Figura 1. Vedere antero-mediană (după Kamina P., Di Marino V., 1993)
1 – ganglionii supraclaviculari; 2 – ganglionii axilari
3 – ganglionii brahiali; 4 – ganglionii cubitali
ganglionii antebrațului și brațului, care sunt inconstanți și cu situație variabilă:
ganglionii limfatici cubitali profunzi –situați la originea arterei cubitale, în fosa cubitală;
ganglionii limfatici radiali – de-a lungul arterei radiale;
ganglionii limfatici interosoși – situați la originea arterelor interosoase;
ganglionii limfatici brahiali – de-a lungul terminației venelor brahiale.
ganglionii limfatici axilari sunt în număr de 20-30 și constituie principala legătură între vasele limfatice ale membrului superior, umărului, sânului și planului subcutanat al trunchiului situat deasupra ombilicului. Importanța patologică a acestor ganglioni este considerabilă, la acest nivel fiind localizate:
adenitele și leziunile inflamatorii ale membrului superior sau sânului;
adenopatiile axilare ale cancerului de sân.
Ganglionii sunt divizați în 6 grupe:
1. Ganglionii limfatici para-mamari (în număr de 4-5) – grupul mamar extern sau toracic lateral – sunt situați aproape de marginea inferioară a marelui și micului pectoral, de-a lungul vaselor toracice laterale. Primesc limfa din regiunea mamară, intra-mamară și hipocondrică. Se drenează în nodulii limfatici centrali și apicali.
2. Ganglionii limfatici subscapulari (în număr de 6-7) sunt situați de-a lungul arterei subscapulare, pe marginea laterală a scapulei. Primesc limfa din regiunea scapulară, interscapulară și lombară. Se drenează în nodulii limfatici centrali și laterali.
Ganglionii limfatici interpectorali (în număr de 0-4) sunt inconstanți și se
situează între pectorali. Drenează limfa din cadranele laterale ale sânului spre nodulii limfatici centrasli și apicali.
Ganglionii limfatici laterali (în număr de 4-6) – grupul humeral sau axilar –
sunt situați pe fața medială și posterioară ale părții inferioare a venei axilare. Primesc limfa din toate vasele limfatice ale membrului superior, cu excepția celor care însoțesc vena cefalică. Se drenează în nodulii limfatici centrali și apicali.
Ganglionii limfatici centrali (în număr de 5-10) sunt situați în centrul zonei
axilare și de-a lungul porțiunii medii a venei axilare.Primesc limfa din vasele limfatice venite din nodulii limfatici laterali, subscapulari și paramamari. Se drenează în nodulii limfatici apicali. Sunt nodulii limfatici care se palpează cel am bine.
Ganglionii limfatici apicali (în număr de 6-12) sunt situați în vârful regiunii
axilare, pe marginea medială a venei axilare, deasupra micului pectoral. Drenează nodulii limfatici axilari și interclaviculari și pot primi și limfa din vasele limfatice ale sânului. Se dremnează în nodulii limfatici supraclaviculari. Ei reprezintă limfa limfademetomiilor axilare.
1.2. Limfa și circulația limfatică
Limfa se mai numește și sângele alb; este un lichid de culoare alb-gălbuie
și se află în vasele limfatice. Limfa se formează în intimitatea țesuturilor și în interstițiile celulare. Are o compoziție electrolitică aproape similară cu cea plasmatică, dar cu un conținut proteic doar de aproximativ jumătate față de cea a plasmei. Conținutul limfei este bogat în lichide și de aceea are un aspect lăptos și conține: plasma limfatică și elemetele figurate ale limfei – reprezentate, în general, prin leucocite.
Acest lichid, circulând printre celule, pătrunde în capilarele limfatice și formează plasma limfatică. Trecând prin ganglionii limfatici, plasma limfatică primeșste leucocite și devine astfel limfă care circulă prin sistemul limfatic, ajungând, în cele din urmă, în sânge, cu care se amestecă.
Circulația limfatică reprezintă trecerea limfei din capilarele limfatice în
vasele limfatice, până în sistemul venos. Circulația limfatică nu este uniformă, ea este ajutată de structura anatomică și de starea funcțională a teritoriilor pe care le străbate.
Circulația limfatică este discontinuă, fiind în raport cu starea de repaus sau de funcțiune a organelor, și este favorizată de trei factori principali:
“Vis a tergo”, care reprezintă forța în virtutea căreia lichidul interstițial este neîncetat împins. Inima, prin influența pe care o exercită asupra marii circulații, are o acțiune pozitivă asupra circulației limfatice.
Contracțiile musculare care se exercită mai ales la nivelul membrelor și a diafragmei (Pecquet) realizând o presiune asupra cisternei Pecquet.
Aspirația toracică și comprimarea abdominală, care favorizează trecerea lichidului din porțiunea infradiafragmatică spre porțiunea intratoracică a canalului toracic.
Progresia limfei este favorizată de contracțiile inimii și ale aortei, după
cum se demonstrează prin bradicardia funcțională sau experimentală realizată prin excitația capătului periferic al pneumogastricului, ce aduce după sne o încetinire în scurgerea limfei. Se mai pot adăuga și alte elemente secundare, cum ar fi contracțiile tubului digestiv, presiunea intraabdominală sporită, contracțiile mușchilor peretelui abdominal, etc.
De asemenea, valvulele și pereții vaselor limfatice joacă un rol important în dirijarea curentului limfatic. Pereții vaselor limfatice sunt contractili și această contractilitate, care se manifestă sub influența sistemului nervos, contribuie la circulația limfei.
Sub acțiunea acestor factori, limfa din capilare se adună în vasele limfatice mai mari și de aici în canalul toracic și canalul limfatic drept, din care ajunge, în cele din urmă, în circuitul venos. Viteza de circulație a limfei este mult mai mică decât cea venoasă. Limfa provine din sânge, se întoarce în sânge și circulă de la periferie spre centru.
Prin circulația ei, limfa contribuie la împrospătarea lichidului interstițial, la readucerea în circulația sanguină a unor proteine care au trecut din capilarele sanguine în spațiile interstițiale, precum și a imunoglobulinelor sintetizate în ganglionii limfatici.
De asemenea, cu ajutorul limfei este transportată cea mai mare parte dintre lipidele absorbite la nivelul intestinului, unele enzime, precum și limfocitele formate la nivelul ganglionilor limfatici.
O mică fracțiune din plasma existentă în spațiile interstițiale nu se resoarbe la polul venos al capilarelor, ci se întoarce la cord pe calea circulației limfatice. Sistemul limfatic reprezintă cale derivată de drenaj a plasmei interstițiale restante spre torentul sanguin de întoarcere al marii circulații. Ca anexă a circulației sistemice, limfaticele sunt considerate din punct de vedere morfologic și funcțional drept “vene modificate”.
Din punct de vedere strucutral, asemănător venelor, vasele limfatice sunt prevăzute cu valvule și rezultă din confluarea rețelei capilare formate din celule endoteliale dispuse pe o membrană bazală discontinuă. Datorită acestui fapt, capilarele limfatice, deși sunt închise la extremitatea liberă (capilare oarbe), nu opun rezistență la trecerea proteinelor și particulelor din plasma interstițială în trunchiurile colectoare. Acestea prezintă la exterior filamente de ancorare pe celulele din jur și un strat fin de celule elastice și musculare neregulate aranjate, care asigură motilitatea vaselor limfatice. Pe traiectul sistemului vascular limfatic se găsesc unul sau ma mulți ganglioni limfatici, implicați în procesele de apărare locală și generală a organismului.
Rolul circulației limfatice este triplu, de drenaj, de transport și apărare. Datorită permeabilității lor mai mari decât a rețelei capilare sanguine, capilarele limfatice asigură preluarea proteinelor cu greutate moleculară mare, lipidelor și chiar a corpurilor străine din spațiile interstițiale și trecerea acestora în circulație. La funcția de curățire și drenaj al spațiului lacunar intercelular se adaugă capacitatea de reținere și distrugere a corpilor străini (bacterii, celule, virusuri)
ajunși la nivelul ganglionilor limfatici prin reacții locale de apărare nespecifică (reacție inflamatorie, fagocitoză) și specifică (anticorpogeneză, apărare imunitară).
La rândul său, funcția de transport privește atât constituienții plasmei interstițiale, cât și substanțele nutritive resorbite de la nivelul mucoasei gastro-intestinale. Mai ales grăsimile sunt absorbite pe această cale sub formă de chilomicroni. Absorbția din spațiile peritoneal, pleural și pericardic, se realizează, de asemenea, pe cale predominant limfatică.
Compoziție și proprietăți. Limfa, fiind o fracție de plasmă interstițială, are compoziție similară acesteia. Aceasta conține proteine (2%) și lipide, în concentrație mai mare mai ales după prânzuri (1-2%). Excepție face doar limfa din canalul toracic, de origine hepatică și intestinală, care poate conține 2-4 g% până la 6 g% proteine în timpul digestiei și absorbției intestinale. Culoarea limfei este gălbuie transparentă pe nemâncate și lactescentă în perioadele digestive. Vâscozitatea și densitatea sunt ceva mai mici decât ale plasmei, datorită conținutului mai redus în proteine.
Debite și factori de scurgere. Debitul de formare și scurgere a limfei la nivelul canalului toracic este, în condiții de repaus, de aproximativ 100-120 ml/oră. El reprezintă doar 1/10 din plasma interstițială, resorbită și deplasată spre cord pe calea derivată a circulației limfatice.
Debitul de scurgere, deși crește de 3-4 ori după mese, rămâne mic în comparație cu schimburile lichidiene totale dintre plasmă și spațiile interstițiale. Valoarea sa atinge doar 2-4 litri zilnic, reprezentând o mică parte din cantitatea de plasmă care se întoarce la inimă după ce a traversat membranele capilare. Creșteri de până la 14 ori pot apărea în cazurile de presiune interstițială mărită, ca urmare fie a presiunii capilare crescute, fie a permeabilizării capilarelor. La animalele inferioare, circulația limfei este controlată de inimle limfatice. În lipsa acestora, factorii care asigură la mamifere circulația centripetă limfatică sunt, în genral, aceiași cu cei care acționează asupra circulației venoase. Diferența de presiune dintre teritoriul periferic și cel central al vaselor limfatice fiind mai mică decât în cazul venelor (3-4 mm Hg), rolul principal revine pompei limfatice, creșterii presiunii tisulare a plasmei interstițiale prin contracția musculară, compresia pielii, pulsației arterelor, presiunii capilare mărite etc. De fiecare dată când conținutul plasmei interstițiale crește, determinând umflarea țesutului respectiv, se produce tracționarea filamentelor de ancorare și deschiderea capilarelor limfatice pentru a permite unei fracții de plasmă să pătrundă în interiorul capilarului prin joncțiunile dintre celulele endoteliale.
Prezența valvulelor la mică distanță de-a lungul întregului sistem limfatic obligă limfa să se deplaseze, într-un singur sens, spre locul de vărsare în circulația venoasă, ori de câte ori presiunea din spațiile interstițiale devine pozitivă (normal – 7 mm Hg).
Volumul sanguin crescut după administrare de soluții izotone, cât și filtrarea capilară mărită de către substanțele vasodilatatoare de tipul histaminei (care dilată arteriolele și contractă venele) activează întoarcerea limfatică odată cu creșterea presiunii capilare. Prin aceasta, tendința de acumulare de proteine și apă în spațiile interstițiale este îndepărtată, iar starea de vacuum tisular este parțial restabilită.
Printr-un mecanism similar, de activarea a circulației limfatice, mișcarea îndepărtează excesul de lichide interstițiale, realizând “uscarea” spațiilor intercelulare și presiunea ușor negativă necesară menținerii contactelor celulare.
În timp ce efortul și căldura cresc circulația limfatică, repausul o scade, predispunând la stază și edeme. Obstruarea vaselor limfatice de diferite cauze (corp străin, proces cicatriceal, compresii etc.), împiedicând drenajul limfei și proteinelor din lichidul interstițial, produce un edem limfatic masiv, urmat de împăstare și deformarea părților moi, denumit elefantiazis.
1.3. Anatomia descriptivă a sistemului limfatic
Rețeaua limfatică a membrului inferior
Schematic, sistemul limfatic este compus dintr-o rețea de capilare limfatice, cu originea în țesuturi; acestea se unesc și formează vase mai mari sau trunchiuri limfatice. Sistemul limfatic și limfa formează cea de-a “treia circulație”.
La membrele inferioare, colectoarele limfatice însoțesc, ca dealtfel în toate celelalte regiuni, traiectul vaselor sanguine venoase; ele sunt satelite venei saphena magna și drenează întreg teritoriul ce cuprinde picioarele, gambele și coapsele (Figura 2 și 3).
În această regiune, limfaticele sunt dispuse în două rețele: superficială și profundă.
Rețeaua limfatică superficială adună limfa din țesutul subcutanat, fascii și mușchi. Din cauza așezării valvulelor limfatice, limfa din profunzime este drenată și ea spre suprafață, circulația având un sens invers celei venoase. Limfa colectată din aceste canale este în cea mai mare parte condusă spre ganglionii inghinali, superficiali, grupați în: ganglioni inghinali superficiali superiori și inferiori.
Figura 2. Repartiția schematică a colectorilor limfatici nsuperificali ai membrului inferior – a. pediculul intern / b. pediculul extern
Grupul ganglionar inghinal inferior primește aproximativ toată limfa din membrul inferior; numai o cantitate foarte mică este colectată de către ganglionii profunzi și, în mod excepțional, direct în ganglionii iliaci. Grupul ganglionar inghinal superior primește limfa colectată de la membrul inferior, organele externe (scrot, penis, clitoris, labiile mari și mici), precum și din zona subcutanată a regiunii subombilicale.
Vasele eferente ale ganglionilor inghinali superficiali se varsă în:
aferentele ganglionilor inghinali profunzi;
aferentele ganglionilor iliaci externi.
Ganglionii iliaci externi formează trei grupe, a câte 2-4 ganglioni, dispuse
de-a lungul arterei iliace externe. Legăturile limfatice dintre ele au traiecte și lungimi diferite. În mod excepțional există astfel de legături și cu ganglionii iliaci externi de partea opusă. Ei colectează limfa din:
ganglionii inghinali;
organele genitale profunde și urinare (prostată, vezicule seminale,
trompă, uter, vagin, vezică urinară, uretra prostatică).
Figura 3. A – noduli inghinali laterali, B – noduli inghinali inferiori, C – noduli inghinali mediali, 1 – vena circumflexă iliacă superficială, 2 – artera femurală, 3 – vena safenă accesorie laterală, 4 – marea venă safenă, 5 – vena epigastrică superficială, 6 – vena inghinală externă superficială, 7 – vena dorsală superficială a penisului, 8 – vena inghinală externă profundă, 9 – vena safenă accesorie medială
Vasele eferente ale ganglionilor iliaci externi merg în două direcții:
ganglionii iliaci primitivi sau comuni;
ganglionii hipogastrici situați pe traiectul arterei hipogastrice.
2. Edemul posttraumatic
Pielea este primul țesut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerant în cazul unor traumatisme directe. Este deci normal ca „învelișul” tuturor celorlalte structuri să fie lezat sub o formă sau alta. Nu există însă o relație directă între gravitatea lezională a tegumentului și cea ațesuturilor profunde. O fractură cominutivă poate fi acoperită de un tegument ce nu prezintă decât o simplă echimoză sau excoriație.
În traumatismele indirecte, pielea poate fi perfect intactă, sub ea existând adevărate dezastre lezionale (fracturi, luxații, rupturi de nerv sau mușchi, hematoame etc.). Uneori, chiar în aceste situații, pielea poate fi lezată indirect, în mod secundar, nu prin traumatismul propriu-zis, ci prin rezultanta acestuia. Astfel, fragmente osoase din focarul de fractură pot străpunge dinăuntru în afară pielea, sau unele hematoame pot decola tegumentul pe suprafețe mari, ducând la necroza acestuia.
Elasticitatea și capacitatea de alunecare pe planul subiacent conferă pielii două mijloace de apărare deosebit de eficiente contra multuplelor traume, mai mari sau mai mici, cu care este confruntat individul aproape zilnic.
Traumatismele pielii se pot solda cu contuzii, excoriații, plăgi (înțepate, tăiate, zdrobite), decolări, smulgeri, pierderea de substanță, combustie, congelare etc.
Medicina fizică poate avea un rol în tratarea sechelelor acestor leziuni. Când ele devin disfuncționale prin sediul, profunzimea și întinderea lor, asistența recuperatorie devine obligatorie.
În patologia sechelară posttraumatică, pielea este solidară cu țesutul conjunctiv lax subcutanat și, de multe ori, cu elementele subaponevrotice profunde.
Cea mai frecventă sechelă posttraumatică, indiferent de țesut, deci prezentă și în țesutul subcutan, este edemul posttraumatic.
Edemul posttraumatic apare ca urmare a reacțiilor circulatorii reflexe
datorate traumatismului, cu atât mai evident, cu cât regiuna traumatizată este mai puțin învelită în țesuturi moi. În treimea inferioară a gambei și a antebrațului, edemul este uneori atât de intens, încât atrage și apariția flictenelor.
Edemul posttraumatic apare ca o consecință a vasodilatației active sau pasive, a creșterii permeabilității capilarelor, precum și a intervenției a numeroși factori, cum ar fi viteza încetinită a curentului sanguin, aciditatea și temperatura locală, condițiile specifice chimice ale mediului și concentrația ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spațiile intercelulare a moleculelor de albumină și prin acestea, la apariția edemului. La început, exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizării, celulele emigrate transformându-se în celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudată transformându-se în colagen. Exhemia se oprește automat, la un moment dat, sub presiunea țesuturilor destinse. Într-o fază următoare, edemul începe să se resoarbă. Persistența edemelor este dăunătoare, ea putând duce la hiperplazii sau atrofii tisulare importante.
De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat și prin apariția trombozelor venoase (Leger și Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate condițiile favorabile apariției și dezvoltării acestora. Strivirea țesuturilor moi și apariția hematoamelor fac ca o cantitate importantă de sucuri tisulare, bogate în tromboplastină, să fie resorbite progresiv (Copley și Stefko). Imobilizarea, perturbarea metabolismului local și general, constituie alte cauze adjuncte, care măresc coagulabilitatea sângelui. La membrul inferior, la care staza venoasă este mult mărită deoarece trunchiurile venoase profunde nu asigură o circulație de întoarcere decât grație contracțiilor musculare, apariția trombozelor și a edemelor consecutive este mult mai frecventă.
Clasic, edemul a fost definit ca fiind o creștere a lichidelor din spațiile interstițiale și lacunare, fenomen ce apare atunci când rata transvazării depășește rata evacuării limfatice. În general, edemul este un element patologic nedorit. Din acest punct de vedere, edemul posttraumatic are un aspect cu totul diferit de celelalte tipuri de edem. Edemul posttraumatic este o premisă obligatorie și necesară pentru declanșarea fenomenului de apărare și reparare locală. El este mediul în care elementele citologice de apărare și reparare tisulară își desfășoară activitatea fagică imunitară și de colagenoformare. Edemul apare ca un hiperconcentrat de proteine și metaboliți, conținând anticorpi, resturi celulare, enzime, aminoacizi și polizaharide, respectiv cărămizile necesare restructurării locale.
Apariția edemului are la bază procese vasculare (modificări de calibru, de permeabilitate vasculară) și procese citologice (degradare celulară cu eliberare de kinine). În figura 4 este schematizat modul de apariție a edemului posttraumatic.
Imediat după agresiune, fenomene complexe conduc în următoarele ore la izolarea zonei agresionate de restul circulației sistemice, de restul organismului. Acest proces de izolare, cunoscut sub numele de „sigilare” sau „claustrare” a focarului, este determinat de 3 factori:
– microtrombozarea vasculară locală;
– bariera fibrinoimunoleucocitară interstițială;
– microtrombozarea limfatică.
În general, mecanismul de sigilare este terminat la 72 de ore după agresiune. Transformarea fibroblastică a elementelor locale celulare în mediul creat de edem generează colagenoformarea, cicatrizarea și vindecarea. Până în acest stadiu, edemul posttraumatic este necesar și nu poate constitui obiectiv terapeutic; el trebuie respectat pentru a-și îndeplini rolul deosebit de important pe care-l are. În mod normal, după câteva zile începe declaustrarea zonei, refacerea circulației venoase, care însă este incapabilă să asigure tot drenajul. La circa 2 săptămâni, începe să se dezvolte și drenajul limfatic, care va completa retragerea edemului. Această evoluție poate fi perturbată și întârziată de o serie de factori:
gravitatea și întinderea leziunilor traumatice;
caracterul anatomofuncțional preexistent al circulației din zonă și din vecinătate;
durata de imobilizare a segmentului lezat;
evoluția sponatană a leziunilor (proces necontrolabil, cu posibilitatea apariției răspunsurilor autoimune);
complicațiile posibile vasculare (tromboflebite);
aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.
Prelungirea edemului este prima cauză a disfuncției ce urmează unui
traumatism, afirma M. Klapp sau, așa cum se exprima Watson-Jones, „edemul este clei”. Într-adevăr, edemul rămâne mediul proceselor colagenoformatoare, cu aderențe și fibrozări ale spațiilor de clivaj subtegumentare, spațiilor intermusculare, septurilor capsulare și capsulo-sinoviale, ca și a spațiilor musculoperiostale. Liantul acestor aderențe este fibrina exsudatului serofibrinos.
Edemul interesează, deci, toate straturile anatomice, de la piele până la periost. Faptul că edemul este tratat în cadrul sechelelor cutanate și subcutanate posttraumatice nu înseamnă că este o sechelă specifică pielii: edemul este ubicvitar, ca expresie clinică posttraumatică. Uneori, el poate să nu fie vizibil clinic, alteori este moderat, dar este întotdeauna prezent. Dovada este punerea lui în evidență cu mijloace speciale: măsurători de circumferință, resorbția bulei de edem, clearence-ul radioalbuminei etc.
Edemul ce se dezvoltă distal de zona sigilată este determinat de barajul venolimfatic al acesteia și este un edem secundar, de la început patologic.
Imobilizarea segmentului traumatizat creează premise suplimentare apariției edemului, căci îngreuiază mai mult întoarcerea venolimfatică prin suspendarea contracției musculare ritmice, factor de prim ordin al circulației de întoarcere. Acest edem se evidențiază mai ales când pacientul și-a reluat poziția verticală și când se asociază cu modificări de culoare ale tegumentului (edem cianotic). Pierderea tonusului vascular în segmentul distal determină, pe lângă agravarea edemului, și modificări de culoare și (sau ) temperatură a tegumentului.
Tot ca edem secundar posttraumatic trebuie interpretat și edemul membrului cu tromboflebită, frecvent întâlnit mai ales postoperator sau postimobilizare pentru fracturi. în sfârșit, etiologia traumatică este incriminată de asemenea în edemul din cadrul algoneurodistrofiei.
2.1. Cauzele limfedemului
Rolul tulburărilor circulației de întoarcere limfatică a fost pentru prima dată arătat de către Hülse, care a găsit vasele limfatice goale în perioada de formare a edemelor și din contră, turgescente în perioada de resorbție. Studiile lui Rusznyak au demonstrat definitiv rolul circulației limfatice în producerea edemelor.
Se știe că limfaticele resorb, în condiții fiziologice, nu numai excesul de apă nedresorbit la nivelul capătului venos al capilarului, dar constituie unica modalitate de resorbție a proteinelor, lipidelor și altor macromolecule din lichidul interstițial. Ele ușurează astfel reîntoarcerea apei în capilarul sanguin, menținând o presiune coloidosmotică scăzută în lichidul interstițial, fapt care asigură o bună eficiență presiunii coloidosmotice a plasmei, factorul fundamental în resorbția lichidului din interstițiu.
Deși simpla excizie a ganglionilor limfatici inghinali nu produce edeme, acest fapt trebuie explicat prin derivarea circulației limfatice pe alte căi decât prin stațiile ganglionare inghinale. Într-adevăr, s-a putut arăta că trombozarea limfaticelor, prin injectarea de substanțe iritante în vasele limfatice (chinină, pulbere de siliciu), duce la instalarea de edeme limfatice, în special dacă injectările se fac repetat și etajat.
În principiu, trebuie reținut că o insuficiență a circulației limfatice și deci apariția de edeme prin acest mecanism se pot instala în două tipuri de tulburări:
Fie o obstrucție a canalelor limfatice de cauză organică (mecanică, inflamatoare) sau funcțională (spasm, tulburări generale de hemodinamică), alături de care se situează tulburările datorate unei insuficiențe a aparatului valvular limfatic – congenirtală sau secundară unor ectazii vasculare (insuficiență limfatică mecanică Rusznyak);
Fie o incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantități foarte mari de limfă (insuficiență limfatică dinamică Rusznyak).
Obstrucțiile de cauză organică mecanică explică limfedemul din
compresiunile extrinseci ale marilor canale limfatice (canal toracic) sau pe cel observat după extirpări în masă ale ganglionilor axilari. Cele datorate inflamației explică edemul tromboflebitic, edemul inflamator și edemul limfangitic.
Tulburările funcționale de tipul spasmului ar fi prezuente în cazul edemului tromboflebitic și al celui alergic, în vreme ce creșterea presiunii în circulația generală venoasă (tulburările hemodinamice generale) ar contribui la producerea edemului cardiac. Indiferent de mecanismul prin care se produce, tulburarea circulației limfatice lasă să persiste în interstiții un lichid bogat în proteine, a căror concentrație crește treptat, în special dacă se adaugă un factor de creștere a permeabilității capilare. Se ajunge astfel la o situație asemănătoare cu cea întâlnită în cazul edemului inflamator.
Anihilând eficacitatea presiunii coloidosmotice a plasmei, creșterea proteinelor în lichidul interstițial scade reasorbția apei și în capilarul sanguin și contribuie la întreținerea stării de edem. Fenomenele devin și mai evidente, dacă însăși cauza blocajului limfatic poate crește proteinele mediului interstițial, ca în cazul edemului inflamator (prin hiperpermeabilizarea capilară).
În sfârșit, indiferent de mecanismul prin care se produce, staza limfatică determină, prin îmbogățirea în proteine atât a lichidului limfatic, cât și a lichidului interstițial, o tendință crescută la reacții inflamatoare. Atât staza, cât și inflamația generează, în ultimă instanță, tromboze sau stenozări ale vaselor limfatice, prin reparații conjunctive, agravând staza limfatică și, implicit, edemul.
Mecanismul de producere a limfedemelor
Fenomenul primar de producere a edemului este o reducere a lichidului intravascular (în particular a volumului circulant eficace), ca urmare a trecerii lui
în interstiții. Procesul de supraîncărcare hidroelectrolitică a interstițiilor, pe seama lichidului circulant, este rezultatul unei ruperi a echilibrului schimburilor dintre compartimentul intravascular și compartimentul interstițial al lichidului extracelular, cu predominanța schimburilor în sensul vas-interstițiu. O astfel de rupere a echilibrului poate fi rezultatul fie al unui exces de factori ai filtrării (creșterea presiunii hidrostatice, reducerea presiuniki interstițiale), fie al unui deficit de factori de resorbție (scăderea presiunii coloidosmotice etc.), fie consecința unei hiperpermeabilități a membranei capilare, care anulează eficacitatea acestor din urmă factori. Tulburările menționate, fie izolate, fie asociate, aduc după ele o deplasare a apei și electroliților din patul vascular în sectorul interstițial. Se produce astfel o hipovolemie, ca rezultat al acestei “hemoragii de apă și electroliți”, care, atunci când este importantă, pune în mișcare mecanismele de menținere a volumului circulant. Astfel, sub stimulul hipovolemiei, intră în joc cel de-al doilea factor esențial în producerea edemelor, hipersecreția de aldosteron. Consecința imediată a acesteia este creșterea reasorbției de sodiu și, obligatoriu, de clor la nivelul tubului renal, dar și la nivelul intestinului, glandelor salivare și glandelr sudoripare. Această reasorbție de NsCl nu atrage în mod imperios după sine, prin mecanisme directe renale, o reasorbție de apă, pentru că, așa cum se știe, reasorbția apei și clorurii de sodiu se poate face independent. Ea determină însă o creștere a tonicității lichidului extracelular, înregistrată de osmoreceptorii hipotalamici, care comandă în al
treilea timp hipersecreția de ADH și, prin intermediul acesteia, o reabsorbție crescută de apă. Se produce astfel restabilirea volumului circulant.
Este posibil, ca reducerea de volum circulant să constituie ea însăși un factor de stimulare a secreției de ADH, fără intermediul stimulului exercitat de modificările osmolarității serului. Poate această dublă solicitare explică, într-o măsură, de ce la edematoși se găsește deseori o reținere mai importantă de apă, decât de sodiu, realizând o hiponatemie de diluție.
Suita de fenomene prezentate mai sus s-ar putea să fie incapabilă să explice producerea edemelor care coexistă cu un volum circulant crescut (edemele insuficienței cardiace), dacă nu s-ar cunoaște faptul că, în declanșarea mecanismelor homeostatice prezentate, factorul de control este reprezentat nu de ansamblul volumului aflat în compartimentul vascular, ci de așa-numitul volum circulant eficace. Or, în edemele care coexistă cu un volum intravascular crescut, volumul circulant eficace este totdeauna redus.
2.2. Fiziologie și fiziopatologie
Funcția principală a sistemului limfatic este de a reda în sistemul vascular acea cantitate a fluidului interstițial și proteinele care au scăpat din circulația la nivel capilar și nu s-au resorbit.
Dintre toate organele și viscerele, ficatul datorită particularităților sale structurale și funcționale, este principalul producător de limfă. El împarte acest rol cu rinichiul care produce atât limfă, cât și urină. Capacitatea rinichiului de a concentra urina este condiționată de un drenaj limfatic adecvat, deoarece mecanismul contra curentului necesită înlăturarea permanentă a apei reabsorbite din piramidele medulare și acest proces este posibil numai dacă se menține gradientul osmotic între interstițiul extravasculo-celular, cu proteine în vasele limfatice. De exemplu, s-a observat că după 2-3 zile de la obstrucția limfaticelor suferința rinichiului se traduce prin diminuarea clearance-lui creatinei și al P.A.H., care persită câteva săptămâni.
Debitul limfatic al ficatului este de aproape 1 ml/minut, asigurând 1/3 din cantitatea de limfă ce trece prin canalul toracic.
Funcția de epurare a sistemului limfatic
Această funcție este asigurată de celulele fixe și în primul rând de cele reticulare. Aceste celule, ca de altfel și celulele endoteliale care căptușesc pereții sinusurilor limfatici, au proprietatea de a fagocita corpurile străine ce intră în circulația limfatică; fagocitoza este favorizată de stagnarea limfei în ochiurile rețelei de reticulină. Rețeaua respectivă joacă rolul unui filtru mecanic în care sunt reținute elementele străine înainte de a fi fixate și distruse.
S-a dovedit prin cercetări “in vivo” și “in vitro” că și limfocitele posedă această proprietate, ea fiind potențată de un stimul antigenic.
În momentul unei agresiuni microbiene sau de altă natură, celulele reticulate își recapătă proprietățile ancestrale de multiplicare și diferențiere. Dezvoltarea în continuare a acestor tipuri celulare produce importante modificări structurale, care strică armonia arhitecturii ganglionare. Hiperplazia celulară și în primul rând hiperplazia reticulară, care reprezintă modalitatea de reacție a ganglionilor limfatici la o agresiune din afară și care se exteriorizează prin anumite manifestări clinice, este cunoscută sub numele de reticuloză. Atâta timp cât proliferarea celulară este controlată, reticuloza rămâne benignă. Hiperplaziile reactive sunt frecvent întâlnite în procesele inflamatorii și alergice. La această reacție participă întotdeauna și stroma vasculo-conjunctivă a ganglionului: vasele se dilată, permeabilitatea pereților vasculari crește și apare edemul, care prin destinderea și uneori ruperea capsulei ganglionare, provoacă durerile vii ce însoțesc aceste fenomene.
Dacă procesul inflamator evoluează un timp mai îndelungat elementele celulare degenerează, fiind înlocuite de un infiltrat adipos sau țesut fibros. Aceste infiltrații sclerolipomatoase, frecvent întâlnite la vârstnici, pot simula pe limfografii un proces patologic.
Când mecanismele de reproducere a celulelor se dereglează, în sensul că proliferarea nu mai poate fi controlată, iar diferențierea nu mai are loc, se produce transformarea sacromatoasă, reticuloza de reacție devenind malignă.
Destul de frecvent, modificările structurale ale ganglionilor sunt însoțite de tulburări ale circulației limfatice. Aceste tulburări se pșroduc, de obicei, când procesul patologic se extinde la sinusurile ganglionare, îngreunând astfel scurgerea limfei pe căile normale. Vasele și ganglionii formează un tot,
reacționând solidar în fața unei agresiuni. De câte ori circulația limfatică este îngreunată, ea se restabilește pe mai multe căi:
utilizarea colateralelor;
prin vase de neoformație;
prin deschiderea anastomozelor limfovenoase în amonte.
Complicațiile generate de limfoedem
În 20% din limfoedeme survin pusee inflamatorii sau infecțioase, care se datoresc proliferării germenilor rezultați ca urmare a stagnării proteinelor. Aceste situații se întâlnesc mai ales în prezența unui factor declanșator (arsuri, tăieturi, înțepături), în câteva zile dezvoltându-se un tablou infecțios caracteristic:
LIMFAGITA: pielea devine roșie, caldă, lucioasă și dureroasă. Se asociază semne generale (febră, indispoziție, uneori frisoane). Tratamentul este medicamentos și constă în administrarea de antibiotice, antiinflamatorii și comprese alcoolizate.
ERIZIPELUL: apare o placă indurată, mărginită de suluri, dureroasă și caldă, prezintă aceleași semne generale ca și limfagita.
FASCIA NECROZANTĂ: mai rară, corespunde unei extensii brutale a întregului țesut subcutanat cu o reacție infecțioasă și inflamare majoră asociată cu semne generale foarte importante, fiind considerată o urgenbță medicală pentru incizie.
Complicația cea mai gravă (și din fericire, cea mai rară) constă în
dezvoltarea pe țesutul edemațiat a unui ANGIOSARCOM (Sindromul STEWART TRAVES), tumoare de origine vasculară ce apare în aproximativ 1% din cazurile de limfoedeme după o evoluție medie de 10 ani. Se caracterizează prin prezența de echimoze și noduli violacei, care apar spontan și al căror prognostic este peiorativ, deoarece acest proces rezistă oricărei terapii și cel mai adesea se extinde la plămâni. Singurul tratament este amputarea precoce a membrului afectat.
3. Metodologia de aplicație a masajului de drenaj limfatic
3.1. Fundamentare științifică
Îmbunătățirea cunoștințelor privind fiziopatologia limfoedemului membrelor superioare a permis adaptarea tehnicilor de tratament, propunându-se acum o formă de tratament care îmbină diferite tehnici, a căror asociere face posibilă decongestionarea obiectivă a inflamațiilor tisulare. Printre acestea, o metodă de masaj specific s-a dovedit a avea efecte deosebite: masajul de drenaj limfatic. Conceperea și descrierea sa au fost realizate având ca punct de plecare fiziologia și anatomia subiectului sănătos, datele actuale despre limfoedem fiind coroborate cu explorările limfoscintigrafice.
Masajul de drenaj limfatic, al cărui concept a fost intuitiv descris de Winiwarter în 1892, a fost reluat și fundamentat ca metodă de E. Vodder în 1932. De atunci, majoritatea pacienților au rămas adepții fervenți ai tehnicii originale, păstgrându-i modul de aplicare stereotip, așa cum a fost el descris în urmă cu mai mult de 65 de ani. Alții însă nu au păstrat decât manevrele care au putut face obiectul unei demonstrații experimentale. Este și cazul profesorului A. Leduc, căruia îi datorăm această atitudine justificată științific, care a dezvoltat metoda bazându-se pe datele de anatomie modernă și pe observațiile proprii realizate asupra sistemului limfatic.
Diminuarea edemului după o ședință de DLM se poate observa cu claritate în practica de zi cu zi. Totuși, mecanismele care explică acest fenomen presupun supoziții conceptuale, dintre care unele sunt dificil de demonstrat. Pentru a stabili anumite baze teoretice ale modului de acțiune a DLM, s-au realizat cercetări plecând de la subiecții sănătoși și mergând până la experimente pe animale. Pe cadavru, s-a dovedit că DLM este capabil să faciliteze ascensiunea colorantului anatomiștilor, unele manevre fiind eficiente la distanță și realizând un efect favorabil de aspirare în absența oricărei motricități fiziologice.
În urma experiențelor efectuate, s-a constatat faptul că pe omul viu, DLM are proprietatea de a varia presiunile din jurul vasului limfatic, permițând astfel resorbția proteică și posibilitatea de a declanșa (prin întinderea colectorilor) contracția limfagionului și a structurilor următoare. Umplerea limfagionului următor induce o creștere a presiunii endoluminale, care declanșează la rândul ei contracția acestuia, fenomenul repetându-se apoi de mai multe ori într-un mod peristaltic. Așadar, DLM stimulează fiziologia limfatică.
Fenomenele care permit explicarea actuală a modului de acțiune a masajului de drenaj limfatic asupra sistemului limfatic nu au decât o valoare momentană. Pentru optimizarea eficienței manevrelor de recuperare, trebui luate în considerare căile de drenaj ale limfei evacuate prin DLM. Aceste căi, care au fost descoperite prin studii efectuate asupra unor cadavre, care nu prezebtau limfoedeme importante, sunt:
– căi fiziologice reziduale intacte;
– căi patologice dilatate;
– căi de substituție.
În practica kinetoterapeutică, tehnica DLM trebuie să se adapteze sistemului pe care urmărește să-l stimuleze. Trebuie reținut faptul că manevrele de apel sunt mai puțin folosite decât la subiectul sănătos, deoarece se adresează cu predilecție colectorilor asupra cărora exercită o acțiune de întindere în propriul lor ax, producând astfel răspunsul miogen al musculaturii peretelui intern al vasului, ele limitându-se doar la o zonă restrânsă fiziologic. Interesul lor teoretic rămâne valabil, dar creșterea timpului acordat pentru repetarea lor nu ameliorează tratamentul.
Dimpotrivă, manevrele de resorbție sunt foarte mult folosite și repetate de mai multe ori deoarece au avantajul de a crea efecte directe mai puternice asupra limfaticelor dilatate. Creșterea presiunii intralimfatice explică de ce manevrele care utilizează uneori presiuni de intensitate superioară celei recomandate sunt totuși mai eficiente, mai ales în cazul limfoedemelor la care se asociază o insuficiență venoasă (eficiența resorbției fiind astfel întărită).
Manevrele de apel favorizează contracția colectorilor, pe când cele de resorbție favorizează aspirarea lichidului interstițial în vase. Manevrele de resorbție au, de asemenea, și o acțiune de stimulare a contracției colectorilor pentru că întinderea cutanată pe care o produc este aceeași ca și în cazul manevrelor de apel.
După curățirea axilară, realizată prin intervenția chirurgicală, colectorii aferenți nodulilor limfatici continuă să expulzeze limfa în câmpul zonei operate. Această curgere (limforee) conduce la formarea unui limfocel, veritabil “buzunar” de lichid limfatic în cazul în care posibilitățile de drenaj sunt insuficiente. Când colectorii limfatici se trombozează, curgerea limfatică este întreruptă, dinamica vasculară fiind modificată din cauza obstruării colectorului. Toate fenomenele care sunt descrise în cazul trombozei venoase se produc și în cea limfatică. Presiunea endoluminală crește în funcție de gradul de obstrucție, pereții se dilată, apar modificări de calitate ale tunicii intimă și reacții inflamatorii. Ca urmare, structura limfatică evoluează lent spre o dilatare a colectorilor interesați, care se termină subaxilar. Presiunea, care în stare fiziologică este scăzută, crește. De fapt, cea mai mare parte a datelor fiziologice este modificată.
În limfoedemul secundar, posibilitățile contractile ale vaselor, care sunt stimulate inițial prin hiperpresiune, sunt depășite și doar anumiți colectori ai căror traiect nu a fost întrerupt își păstrează proprietățile.
Evaluarea limfoscintigrafică a efectelor masajului de drenaj limfatic a fost raportată într-un studiu realizat de Ferrandez J.C., Serin D. și Vinotg J.M. (Ann Kinésithér, 1995). Comparând clișeele limfoscintigrafice înainte și după DLM pe 47 de paciente cu limfoedem al membrului superior, a rezultat eficacitatea DLM, deoarece la mai mult de jumătate din numărul pacietelor coloidul vizualizat la limfoscintigrafie a migrat în sectorul anatomic superior. Cu alte
cuvinte, coloidul a progresat mai mult de o jumătate de antebraț sau braț, sau direct în ganglioni și chiar uneori din braț în ganglioni. Observarea migrării coloidului a confirmat faptul că circulația limfei prin căile colectoare cu traiecte liniare sau prin rețele capilare poate fi stimulată prin DLM. În cazul limfoedemului membrului superior, drenajul limfatic se realizează cel mai adesea prin rețeaua limfatică cea mai superficială.
DLM este o metodă utilă în tratamentul limfoedemului, dar, pentru optimizarea rezultatului terapeutic trebuie adaptată. Nu există un protocol standard de aplicare, o rețetă, ci este vorba despre reconsiderarea diagnosticului kinetoterapeutic pe baza schimbării permanente a stării de infiltrare a membrului, care ghidează la fiecare ședință alegerea zonelor de tratat.
Modalități și mecanisme de obținere a efectelor drenajului limfatic manual asupra limfoedemului
Căile limfatice au o capacitate de adaptare foarte mare putând drena între
2,4 și 30 de litri zilnic. Există însă situații în care această capacitate este depășită, edemul se instalează, se organizează, devine fibros și posibilitățile sale de evacuare vor depinde de gradul de evoluție sau de organizare.
Drenajul limfatic manual reprezintă o metodă de recuperare utilă și indispensabilă în tratarea limfoedemului, nefiind însă una exclusivă, ci integrându-se într-o strategie complexă, care urmărește obținerea unor rezultate optime. Scopul acestei metode este de a ameliora funcția de drenaj a sistemului limfatic, prin manevre normale de masaj, rezultatul lor concret trtebuind să fie o creștere a resorbției fără creșterea filtrării. DLM drenează lichidele excedentare intracelulare pentru amenține echilibrul lichidic al spațiilor interstițiale, evacuând deșeurile care provin din metabolismul celular.
Manevrele utilizate trebuie să fie de intensitate extrem de mică, pentru că efectele histaminice ale masajului riscă, de fapt să favorizeze filtrarea, crescând astfel permeabilitatea vaselor. Intensitatea presiunii se situează între 30-40 mmHg, manevrele repetându-se de mai multe ori, asociindu-se cu o ușoară tracțiune tangențială a pielii. Manevrele de DLM nu trebuie să provoace ciupirea, durerea sau înroșirea tegumentelor. Ritmul de execuție este lent, respectând astfel modalitățile de evacuare a limfei (peristaltismul limfatic realizat prin contracția limfagioanelor).
Presiunea este menținută 2-3 secunde, apoi aceeași manevră este repetată de mai multe ori pe loc, înainte de a deplasa mâinile. Aceste presiuni sunt obținute prin antrenarea ansamblului articular al membrelor superioare ale practicianului și conferă astfel tehnicii un caracter sedativ.
Scopul acestor manevre este dublu:
captarea macro-moleculelor proteice;
evacuarea lichidului limfatic resorbit.
Pentru a obține acest scop dublu, sunt descrise 3 tipuri de manevre
distincte, care au drept numitor comun ritmul de execuție, blândețea aplicării și sensul de desfășurare-întindere.
Drenajul ganglionilor limfatici (Figura 5)
Figura 5. Schematizarea stimulării ganglionare
Drenajul lor se realizează prin presiuni circulare repetate pe zonele ganglionare, pentru a favoriza evacuarea limfonodulilor. Pentru creșterea eficienței acestui efect, se execută o întindere cutanată în sensul manevrei de apel.
Manevra de apel (de evacuare) (Figura 6)
Figura 6. Schematizarea manevrei de apel
Este vorba de o manevră care are drept scop stimularea activității contractile a mușchiului din tunica intimă a colectorului limfatic. Contracția spațiului cuprins între cele două valvule – numit limfagion – permite evacuarea limfei în sens fiziologic. Manevra se realizează în trei timpi: contact, întindere cutanată în aval și desfășurare pe zona care trebuie stimulată. Manevra se execută astfel din aproape în aproape până la nivelul edemului, adică de la proximal la distal.
Manevrele de apel nu se efectuează niciodată pe edem. În schimb, se realizează:
În aval de zonele edemizate, fapt care creează o creștere a presiunii tisulare, facilitând astfel contracția limfogioanelor, ceea ce determină accelerarea fluxului limfatic prin împingerea limfei spre ganglioni, adică spre proximal și prin aspirare distală.
Asupra ganglionilor, degetele împingând limfa în interiorul ganglionilor pentru a-i goli de conținut și pentru a accelera astfel fluxul limfatic.î
La nivelul căilor de derivație (spre exemplu: căile toracice posterioare, calea inghinală supra-pubiană), unde manevra de apel este deseori realizată printr-o priză de contact cu marginea cubitală spre cea radială permitând dezvoltarea, deschiderea și golirea anastomzelor limfatice preexistente, dar nefuncționale.
Cu ocazia întoarcerii manevrelor în proximitate pentru a evacua limfa care a fost resorbită la nivelul zonei edemațiate.
Manevra de resorbție (de captaj) (Figura 7)
Figura 7. Schematizarea manevrei de resorbție
Această manevră favorizează variațiile de presiune în jurul vasului limfatic și întinde filamentele lui Leak, ceea ce detrmină deschiderea zonulelor membranei bazale și astfel, captarea macromoleculelor proteice (caracteristică specifică DLM, care este evidențiată prin controlul limfoscintigrafic). Simultan, resorbția favorizează și deplasarea lichidului limfatic prezent în vase și umplerea colectorilor stimulați în prealabil prin manevrele de apel. Această manevră, ca și cea de apel, se realizează în trei timpi: contact, întindere, desfășurare.
Manevrele de resorbție se realizează doar la nivelul zonelor infiltrate, pentru a favoriza resorbția proteinelor și a lichidelor acumulate în mediul interstițial. Manevrele deapel se adresează colectorilor, iar cele de resorbție capilarelor.
Efectele subiective, care apar ca urmare a aplicării manevrelor DLM, sunt următoarele:
parestezii în regiunea în care este localizat edemul;
diminuarea senzației de durere, dar mai ales a celei de greutate și de jenă funcțională.
În categoria efectelor care pot obiectivate, se încadrează:
diminuarea rapidă a temperaturii regiunii inflamate (obiecivată prin măsurători termometrice și termografice) și a volumului membrului superior (obiectivată prin măsurarea perimetrelor înainte și după ședința de DLM și prin limfoscintigrafie);
diminuarea colorației pielii (obiectivată prin înregistrare fotografică).
În concluzie, manevrele de apel au un dublu rol:
atragerea curentului distal de limfă, realizând astfel o “aspirație” la nivelul regiunii de drenat;
creșterea activității de evacuare a limfei din colectori.
Manevrele de resorbție au efecte care au fost demonstrate atât pe animale,
cât și pe oameni: de la nivelul zonelor infiltrate, lichidul excedentar este împins progresiv din spațiul interstițial spre capilarele limfatice prin care limfa va fi condusă lent spre colectori.
La ora actuală este admisă teoria conform căreia diferențierea netă a acestor efecte este greu de realizat, pentru că, de fapt, în practică acțiunile lor se întrepătrund.
Metode și tehnici asociate
Pentru a menține rezultatele obținute în urma aplicării drenajului limfatic manual, este necesar să apelăm la metode și tehnici asociate. Acestea pot fi clasificate astfel:
REPAUSUL
Repausul constituie unul din mijloacele importante ale tratamentului stării edematoase, adresându-se factorilor care condiționează sau dezvoltă apariția sa.
În repaus, efortul inimii se reduce, capacitatea de contracție și, în consecință, debitul cardiac cresc. Concomitent, fluxul sanguin renal este mărit,
permițând creșterea filtratului glomerular, iar reducerea stazei, dacă există, scade
reabsorbția tubulară a apei și a sodiului. Rezultatul final este creșterea diurezie.
Adeseori, repausul singur poate duce la dispariția edemului, mai ales când acesta este recent și când cauzele sale generatoare sunt moderate.
Factorii multipli etiopatogenici care intervin în instalarea edemului, gradul și durata sa impun individualizarea repausului, a momentului când trebuie instituit și a perioadei cât trebuie păstrat. Din această cauză, unul din criteriile importante pentru stabilirea duratei repausului este gradul de răspuns al edemului la poziția declivă.
Realizarea drenajului prin folosirea factorilor declivi (gravitaționali) are drept scop ameliorarea anumitor suferințe ale bolnavului, dar cel ami frecvent nu rezolvă circumstanțele de apriție a edemului. Adesea, numai ridicarea capului bolnavului cu edeme palpebrale îi îmbunătățește starea generală. Utilizarea repausului prin poziție înaltă a picioarelor este necesară când predomină edemele inferioare sau când acestea sunt consecința unor tulburări în ortostatică și mers.
Poziția de repaus fizic, diferită de la caz la caz, este dictată de factorii etiopatogenici incriminați și de felul în care se obține remisiunea infiltrației edematoase. Astfel, în timp ce pentru cardiacul cu edeme este utilă o poziție de repaus fizic cât mai apropiată de ortostatism (șezând), pentru renalul edematos clinostatismul pare a fi cea mai indicată poziție.
Uneori, repausul fizic este departe de a fi limitativ ca, spre exemplu, în sindromul hiperhidropexic, cu edeme și fără tensiune arterială, când efortul dirijat și gimnastica medicală sunt mai utile.
Dispariția retenției hidrosaline după o perioadă scurtă de timp este un motiv pentru limitarea regimului de repaus sau pentru instituirea intermitentă a lui. În aceste cazuri, activitatea de un anumit grad și durata este permisă, cu recomandarea ca bolnavul să păstreze un repaus la pat pe o perioadă limitată (o zi), la anumite intervale de timp (4-7 zile). Această limitare a repausului este susținută de faptul că, printr-un exercițiu simplu, moderat, se obține o mai bună circulație a sângelui, care poate ajuta chiar resorbția excesului de lichid din spațiul extracelular. De asemenea, nu trebuie uitat faptul că fixarea prelungită a bolnavului la pat are un efect neplăcut asupra psihicului acestuia, motiv pentru care prescrierea sa trebuie făcută cât mai judicios.
Adeseori, când dispariția edemului întârzie și când condițiile sale generatoare persistă, repausul va fi prelungit. Diferitele asociere morbide, apariția de complicații constituie, de asemenea, elemente indicatoare ale continuării repausului. În aceste situații, repausul trebuie întotdeauna făcut la pat.
Repausul la pat presupune adesea mici deplasări, pentru igiena zilnică sau pentru alimentație, care pot fi considerate ca utile, cât timp nu sunt excesive. Mișcări limitate și ritmice ale membrelor inferioare, schimbări de poziție în pat sau masaje sunt indicate, mai ales când edemul este urmarea unor tulburări circulatoare locale. Acestea sunt cu atât mai necesare, cu cât repausul prelungit poate favoriza apariția atrofiilor musculare și a decalcifierilor.
Pentru bolnavii neliniștiți, care păstrează cu greu repausul la pat, sedativele sunt adesea utile. Folosirea lor va fi adaptată cazului, fără excese, cu scopul de a se obține atât repausul fizic, cât și cel psihic.
Cât timp repausul la pat este corect stabilit și îndrumat, el nu poate crea inconveninete. În cazurile însă în care repausul la pat se prelungește timp mai îndelungat, când dirijarea sa nu este asigurată sau competentă, o serie de incidente pot surveni. După o durată variabilă, apar întârzieri în evacuarea scaunului, dureri de decubit și tulburări în emisiunea urinii, mai ales la bolnavii bătrâni, cu diferite afecțiuni ale prostatei.
Repausul prelungit se poate însoți, în unele cazuri de apariția unor procese septice locale (escare infectate) sau generale (bronhopneumonii etc.): Deși aceste complicații survin mai rar, după lungi perioade de repaus la pat și la bolnavii cu vârsta mai înaintată, posibilitatea lor trebuie întrezărită și prevenită.
Cu aceste precauții, repausul în general și cel la pat în special reprezintă mijloace terapeutice valoroase, în toate cazurile în care examenul clinic (curbă ponderală, examenul general al bolnavului) evidențiază o retenție hidrosalină. Repausul la pat va fi însoțit de o igienă corporală corespunzătoare, bolnavul având o cameră aerisită, cu o temperatură convenabilă.
CONTENȚIA care este de două tipuri:
provizorie, cuprinde contenția elatică, lipită și multistrat;
definitivă sau pemanentă;
Prin contenție, în patologia vasculară, se înțelege un mijloc care realizează o contrapresiune externă. Utilizarea contenției în tratamentul inițial, ca mijloc de reducere a limfoedemului, este o necesitate, nici o tentativă de drenaj neputându-se concepe decât asociată cu un bandaj compresiv care să-i mențină eficacitatea.
Toate studiile realizate în privința tratamentului fizic al limfoedemului
membrului superior au evidențiat faptul că cea mai mare reducere a volumului edemului, se obține într-o primă fază a acțiunii terapeutice, treptat, diminuarea sa devenind mai puțin evidentă.
Acest efect se bazează pe argumentul că componenta lichidiană a edemului neorganizat este mai ușor de redus în timp ce partea fibroasă rămâne mai greu de tratat. Având în vedere această observație, utilizarea contenției prin bandaj, și reînnoirea ei în fiecare zi, cu adaptările de rigoare, în funcție de rezultatele obținute în urma DLM, își găsește justificarea.
În momentul în care volumul limfoedemului nu se mai diminuează, se propune utilizarea contenției printr-un manșon ale cărui dimensiuni nu variază. Aplicarea unei contenției are efecte localizate la trei nivele:
la nivel venos, aplicarea unei contenții provoacă o diminuare a calibrului venelor, care se manifestă atât la nivelul rețelei superficiale, cât și în profunzime în lojele musculare. Accelerarea evacuării reduce parțial volumul membrului prin diminuarea volumului sanguin.
la nivel limfatic, efectele contracțiilor musculare asupra limfoedemului membrului superior efectuate sub contenție, au fost obiectivate prin limfoscintigrafie. Contenția exercită un efect de scurgere pasivă a limfei prin translația în spațiile de alunecare:
la nivel tisular, aplicarea contenției induce instantaneu o creștere a presiunii tisulare totale. în afara efectelor vasculo-dinamice imediate, secundar, contenția generează o ameliorare a schimburilor tisulare alterate prin stază.
Se folosesc două tipuri de contenție:
Contenția provizorie. Nu se aplică decât după deschiderea anastomozelor limfatice prin DLM, în scopul menținerii rezultatelor obținute în timpu ședinței de tratament și al aplicării efectului de regresie a edemului, prin folosirea unui bandaj compresiv. Se recomandă purtarea contenției între ședințe, pe tot parcursul tratamentului prin DLM.
Contenția definitivă sau permanentă. Nu se realizează decât la sfârșitul ttratamentului prin DLM, când volumul membrului nu mai regresează (sau pentru a rări numărul ședințelor de DLM), în scopul de a prezerva o presiune tisulară crescută fără a jena întoarcerea venoasă și a prejudicia efectele DLM. Constă dintr-un manșon semielastic în toate direcțiile, putând îngloba mâna printr-o înmănușare, care se realizează în poziție culcat pentru a înlătura inluența gravitației. Această contenție este standard sau realizată pe măsuri, cu un gradient de presiune reglat în funcție de edemul tratat. Pentru a fi eficientă trebuie purtată zilnic, minim 12 ore pe zi și scoasă noaptea. Este necesară o verificare periodică, în scopul asigurării permanente a presiunii optime necesare, motiv pentru care se poate reînnoi de mai multe ori pe an. În anumite cazuri, când volumul membrului ajunge la normal sau subnormal, contenția poate fi suprimată progresiv, sub supraveghere. Totuși, cauza edemului nefiind tratată, se impune prudență.
Alegerea unei contenții rămâne la latitudinea kinetoterapeutului sau a medicului, în funcție de analiza situației clinice a activității pacientei în viața de zi cu zi și a necesității de stabilizare a centimetriei membrului.
=== capitolul III ===
Organizarea cercetării
1.1. Durata și etapele cercetării
Etapa I (1 – 30 septembrie 2002) a corespuns perioadei de documentare
teoretică. În acest scop am întocmit listele și am studiat sursele bibliografice în legătură cu tema aleasă, pentru a determina nivelul la care se află cercetarea în domeniu și pentru a afla alte date care să ofere o imagine de ansamblu a problematicii abordate.
Etapa a II-a (1 – 31 octombrie 2002) a cuprins întâlniri și discuții cu specialiștii din Secția Ortopedie a Spitalului Județean Bacău, pentru a înțelege mai bine modul de manifestare a edemului posttraumatic, frecvența lui, precum și situațiile de recidivă. Am efectuat observații asupra pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală sau un traumatism, pentru a obține informații în legătură cu tratamentul prescris și pentru a pute aface corelații între condițiile de viață ale pacienților și evoluția bolii. Dintre pacienții observați, i-am selectat pe cei cu domiciliul în Bacău și am alcătuit un eșantion de subiecți, asupra căruia mi-am desfășurat activitatea de cercetare propriu-zisă.
Etapa a III-a (1 noiembrie 2002 – 31 ianuarie 2003) a cuprins activitatea experimentală propriu-zisă. Deoarece tema lucrării se referă la contribuția kinetoterapiei în combaterea edemului posttraumatic, această etapă prezintă anumite particularități, privind intervenția experimentală, constând în aplicarea tehnicilor, a început din perioada de spitalizare și a continuat la domiciliul pacienților.
Etapa a IV-a (1 februarie – 31 mai 2003) a cuprins efectuarea vizitelor la
domiciliul pacienților și aplicarea testărilor finale, pentru a constata evoluția ulterioară tratamentului și pentru a avea posiblitatea ca, pe baza constatărilor, să efectuez prelucrarea și interpretarea datelor. De asemenea, în această perioadă
s-a finalizat elaborarea lucrării.
1.2. Locul de desfașurare și condițiile de bază materiale
Activitatea experimentală s-a desfașurat atât la domiciliul pacienților (în cadrul proiectului “Servicii de îngrijiri la domiciliu” al Fundației de Sprijin Comunitar Bacău), cât și în Baza Didactică și de Recuperare a Secției de Kinetoterapie, din cadrul Universității din Bacău.
Baza Didactică și de Recuperare a Secției de Kinetoterapie din Cadrul Universității Bacău deține trei săli de gimnastică cu obiecte și aparate specifice recuperării diverselor afecțiuni, dintre care am folosit: saltele de gimnastică, bancheta abdominală, bicicleta ergometrică, profilinul, covorul rulant, cântarul, bastoanele de gimnastică, pamblica metrică, taliometrul, rigla gradată,
mingea “Gymnastik Ball”, ganterele (de 1kg, 3kg și 5kg), scările fixe, precum și oglinzi pentru învațarea controlului atitudinii subiecților.
1.3. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare
Cu scopul de a evidenția rolul kinetoterapiei în recuperarea posttraumatică a edemului și a sechelelor ulterioare, am selectat și cuprins în experiment 3 cazuri:
2. Metode de cercetare
2.1. Metoda documentării
Cercetarea științifică este un proces care vizează descoperirea noului, pornind de la o cunoaștere cât mai deplină a realului existent și a experienței anterioare. În scopul culegerii a cât mai multe informații în legătură cu tema propusă, am întocmit lista bibliografică și am consultat lucrărilr reprezentative, la care am avut acces, din al cărei conținut am prezentat citate și am preluat metodele și tehnicile de lucru curpinse în lucrare.
2.2. Metoda observației
Observația, ca metodă de intervenție, este contemplarea intenționată a unui obiect, fenomen, proces sau document, în vederea cunoașterii științifice a acestuia prin înregistrarea și prelucrarea datelor obținute. Am folosit această metodă, atât în timpul ședințelor de exercitare, cât și pe parcursul întregului tratament, interesându-mă de efectele obținute prin aplicarea masajului de drenaj limfatic și a tehnicilor complementare și observând în permanență reacția și comportamentul pacientelor în vederea operării unor eventuale modificări.
Metoda anchetei
Metoda anchetei face parte din metodele cercetării complexe în
kinetoterapie, ea ocupând un loc important în obținerea datelor și informațiilor necesare pentru cunoașterea subiectului în dinamica evoluției acestuia, pentru cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat afecțiunea și a urmărilor aferente acesteia, pentru cunoașterea elemetelor de genetică ce pot da, prin corelație, un tablou cât mai complex asupra aspectelor subiective și obiective legate de subiect și de perspectiva evoluției acestuia în timp.
Metode de măsurare (explorare și evaluare)
Măsurarea este procesul de atribuire de valori unor caracteristici ale
subiectului, după anumite reguli, astfel încât raporturile numerice să reprezinte relațiile relevante dintre acestea. Măsurătorile au fost efectuate pentru fiecare pacientă, la momentul luării în evidență și la sfârșitul activității de recuperare, iar rezultatele au fost înregistrate în fișe.
Bilanțul articular s-a realizat prin testarea goniometrică a articulației scapulohumerale a membrului edemațiat, pentru a afla gradul de limitare a mobilității acesteia comparativ cu membrul sănătos.
Articulația coxofemurală
În mare măsură mobilitatea acestei articulații depinde și de integritatea articulației sacroiliace și a simfizei pubiene.
Flexia, în ortostatism =115-1300 (unghi real);
Extensia =10-150;
Rotația externă =45-600 și rotația internă =45-500.
Articulația genunchiului
Poziția de funcționare este rectilinie.
Flexia =120-1600 față de rectitudine.
Extensia, în rectitudine, nu este totuși perfectă; axele femuro-tibiale fac între ele un unghi de 1740.
Glezna și piciorul
Flexia plantară =40-450;
Flexia dorsală și rotația internă a piciorului =30-350;
Pronația (abducția) =50. Articulația mediotarsiană (Chopart);
Adducția (supinația) =450; în adducție, vârful piciorului se îndreaptă spre înăuntru;
Abducția (pronația) =50.
Testarea articulară s-a efectuat mai întâi pe membrul superior sănătos, apoi pentru membrul edemațiat, pentru a se putea observa deficitul. Valorile au fost introduse în tabele.
Bilanțul perimetric: a constat în măsurarea circumferineței membrului inferior sănătos, apoi a celui edemațiat, la anumite nivele: un reper inițial – D5 – este la nivelul pliului de flexie al genunchiului, iar apoi măsurătorile s-au realizat prin repere succesive, astfel:
D6, D7, D8 – situate din 5 în 5 cm (respectiv 10 și 15 cm față de D5) – deasupra genunchiului;
D4, D3, D2, D1 – situate la 5, 10, 15 și respectiv 20 de cm dedesubtul genunchiului.
2.5. Metoda experimentală
Dintre formele de experiment prezentate în literatura de specialitate, am folosit experimentul de verificare (de confirmare), pe parcursul căruia activitățile au fost astfel selectate, structurate, organizate și dirijate încât, în final, să existe posibilitatea verificării măsurii în care se confirmă ipotezele inițiale.
Metoda înregistrării și prelucrării datelor
Dintre tehnicile clasice de înregistrare am folosit metoda întabelării, care
a constat în introducerea în tabele centralizate a testărilor inițiale, cât și finale. La încheierea activității, datele respective au fost prelucrate statistic, calculându-se diferenețele dintre cele obținute inițial și cele obținute final, pentru a evidenția progresele realizate.
Dintre tehnicile moderne de înregistrare, am folosit, ca metodă obiectivă de susținere a conținutului cercetării și de prezentare a lucrării, înregistrarea pe peliculă fotografică, pentru a surprinde imagini sau suite de imagini, care reprezintă trăsături caracteristice ale stărilor subiecților, într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului, și anume la începutul activității de recuperare, în timpul și la sfârșitul acesteia, efectuate în condiții standard.
3. Metodologia de tratament
Ședința de tratament
Cunoscut fiind faptul că pentru a preveni și a combate apariția limfoedemului unui membru (LM) trebuie acționat asupra tuturor elementelor, care pot altera circulația de întoarcere la acest nivel, am stabilit următoarele 4 obiective generale:
Intervenția precoce în cazul formelor debutante de LM;
Diminuarea riscului producerii complicațiilor;
Recuperarea funcțională a umărului/șoldului;
Cunoașterea, de către pacient, a factorilor care agravează frecvența LM și a expresiei lui clinice. Trebuie subliniat mai ales rolul agravant al infecției.
Primele trei puncte constituie obiectul unei kinetoterapii active, iar cel de-
al patrulea se referă la regulile, pe care pacinetul trebuie să le urmeze în privința menținerii unei igiene corespunzătoare de viață.
În scopul selectării metodelor și mijloacelor care să contribuie la atingerea obiectivelor stabilite, am elaborat Planul general de tratament al limfoedemului.
DRENAJUL LIMFATIC MANUAL (DLM)
Desfășurarea ședinței de DLM a respectat următoarele principii de
aplicare specifice:
Ambianța în care se desfășoară ședințade DLM trebuie să fie plăcută, liniștită, să-i inducă pacientului o stare de relaxare.
Pacientul este poziționat în decubit dorsal sau lateral de partea sănătoasă, în funcție de regiunea asupra căreia se intervine. Sub genunchi și ceafă se așează câte o pernă.
Pacientul trebuie să fie destins, relaxat, pentru că DLM se execută pe o musculatură suplă.
Respirația trebuie să fie calmă, profundă și amplă, fără a exagera însă, pentru a favoriza progresia limfei în canalul toracic.
DLM are drept scop nu numai golirea rețelei superficiale, dar, în același timp, și stimularea activității contractile a vaselor limfatice.
Nu este indicată în timpul DLM folosirea cremelor sau unguentelor, care favorizează resorbția edemului. Aceste mijloace farmaceutice cu penetrare transcutanată pot fi aplicate eventual după DLM, dar în nici un caz înainte, deoarece pielea pacientei trebuie stimulată doar prin mișcărle mâinilor kinetoterapeutului, iar folosirea unui produs intermediar ar favoriza alunecarea mâinii pe piele.
Modalități de execuție a manevrelor de drenaj
A – Manevra de apel (de evacuare) se realizează în 3 timpi: contact, întindere, desfășurare și se execută în felul următor:
T1: mâna intră în contact cu pielea prin marginea radială a indexului;
T2: contactul este imediat urmat de o ușoară întindere a țesutului subcutanat în direcția ganglionilor, adică spre rădăcina membrului;
T3: apoi degetele se desfășoară (rulează) de la index până la auricular (adică dinspre partea radială spre cea cubitală a mâinii).
Se repetă de 5 ori la rând, în același loc, înante de a deplasa mâinile pentru o nouă serie de 5 manevre (repetarea de câte 5 ori a fiecărei manevre de apel corespunde de fapt numărului minim de repetări necesare pentru a permite deplasarea limfei).
B – Manevra de resorbție (de captare) se realizează la fel ca și cea de apel, în 3 timpi: contact, întindere și desfășurare.
T1: mâna intră în contact cu pielea prin marginea cubitală a celui de-al V-lea deget;
T2: apoi, pielea este ușor întinsă spre proximal;
T3: degetele se desfășoară începând cu auricularul și până la index (adică dinspre partea cubitală spre cea radială a mâinii).
Schematic, succesiunea manevrelor în cazul edemului care interesează
gamba și piciorul, a fost următoarea (Figura 8):
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție în 1/3 superioară a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 medii a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei (2×5 manevre);
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 inferioare a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a gambedi și coapsei;
se urcă până la ganglionii inghinali (3 manevre pe nivel).
O sedință de DLM durează între 35 și 45 de minute, frecvența lor fiind
următoarea:
la începutul tratamentului, ședințele au fost zilnice;
după 10 ședințe s-a redus frecvența la 3 pe săptămână (chiar și două, când evoluția a permis-o);
tratamentul s-a încheiat cu o ședință pe săptămână.
Figura 8. Cronologia manevrelor de apel și resorbție
pentru un edem al segmentului gambier
2. CONTENȚIA
Aplicarea unei contenții este un act de recuperare, care trebuie să respecte următoarele principii:
forța de presiune trebuie aleasă în funcție de patologie și de aspectul clinic;
instalarea contenției se face respectând un gradient de presiune disto-proximal, pentru a facilita întoarcerea fiziologică;
starea zonei de aplicare trebuie avută în vedere, mai ales în cazul în care există tulburări trofice.
Există mai multe tipuri de contenție provizorie:
Contenția elastică este o contenție suplă, realizată cu ajutorul unor benzi elastice, pe care pacienta le scoate noaptea și le repune dimineața.
Contenția lipită este o contenție efectuată cu ajutorul benzilor adezive, puțin elastice. Trebuie reînnoită la 3-6 zile și în timpul purtării sale nu se poate
efectua nici o ședință de DLM. Comparativ cu contenția lipită folosită în traumatologie, care se realizează direct pe piele, angiologia protejează mult mai bine țesuturile cutanate, aplicând contenția pe un jerseu.
Contenția multistrat este o contenție rigidă (dar care pare a fi cel mai bine tolerată), realizată în general din două benzi: prima de bumbac, inextensibilă, aplicată fără a fi puternic întinsă, care protejează pielea, prin inextensiblitatea sa opunându-se edemului, iar cea de-a doua bandă, elastică, contribuie la diminuarea edemului, adaptându-se după prima și realizându-se astfel un bandaj dublu. Această contenție trebuie reînnoită o dată pe zi.
Generalități în ceea ce privește aplicarea contenției provizorii:
membrul edemațiat este plasat în poziție orizontală;
benzile se plică circular, începând din partea distală spre rădăcinamembrului superior, realizând astfel un gradient de presiune descrescător;
bandajele se suprapun 30-50%;
sunt fixate printr-un sistem de lipire, prindere sau agrafare;
trebuie supravegheată colorația extremităților în timpul și după aplicarea contenției și modul în care este tolerat de pacient (durere, complicații cutanate);
reînnoirea contenției este o condiție indispensabilă pentru menținerea câștigurilor obținute în timpul ședințeide DLM, deoarece bandajul trebuie să se adapteze în permanență necesității de diminuare a volumului edemului, pentru a fi eficient;
în tratamentul ambulator, modul de plicare al contenției provizorii trebuie să fie clar explicat și ușor de realizat, pentru ca să și-l poată însuși;
trebuie să fie lejeră și adaptată activităților desfășurate de pacient;
nu trebuie să realizeze efectul de garou la extremități, deoarece acest lucru ar duce la reinstalarea edemului;
trebuie să fie netraumatizantă și antialergică, fiind necesară examinarea periodică a pielii și instruirea femeii în legătură cu anumite reguli de igienă.
Chiar și în cazul respectării tuturor acestor principii, contenția este
percepută ca o constrângere fizică și psihologică, deoarece amintește și anturajului de disformism, de boală și de sechele, îi provoacă disconfort în viața curentă și poate constitui o cauză pentru apariția claustrofobiei. Din acest motiv, este necesar să se explice clar scopul contenției, pentru a convinge că aduce un beneficiu.
Unele situații contraindică aplicarea contenției:
prezența unui episod infecțios, cu risc de a erupe (erizipel, limfagită);
existența unei afectări arteriopatice (o localizare distală de arterioscleroză), alegerea contenției și a presiunii de contenție este discutabilă, patologia arterială reprezentând astfel o contraindicație relativă
prezența unui material de osteosinteză transcutanată este o contraindicație evidentă, deoarece aplicarea contenției, în acest caz, ar concentra lichidul interstițial în jurul materialului favorizându-i exudația.
=== capitolul IV ===
Eșantionul de subiecți pe care am aplicat experimentul, împreună cu datele de identificare le-am prezentat în tabelul următor:
În urma cercetării desfășurate și a prelucrării rezultatelor obținute, se pot descrie o serie de aspecte, care subliniază eficiența metodologiei experimentale folosite, în scopul combaterii limfoedemului membrului inferior posttraumatic.
Rezultatele obținute au fost posibile datorită faptului că am reușit să selectăm, îmbinăm și aplicăm mijloace care au contribuit cât mai eficient la tingerea obiectivelor urmărite, cunoscând specificul afecțiunii și particularitățile individuale ale subiecților. Procedând astfel și desfășurând cu regularitate ședințele de exercitare programate pe parcursul unei perioade de 3 luni, am creat posiblitatea realizării integrale a sarcinilor din programul terapeutic-recuperator.
Analiza rezultatelor obținute este structurată urmărind o serie de aspecte relevante în evoluția individuală a pacienților, pe parcursul activității experimentale.
Subiectul C. O., în vârstă de 68 de ani, pensionar, a fost luat în evidență în vederea recuperării la data de 1 noiembrie 2002, cu diagnosticul de edem gambier post fractură tibie dreaptă.
La examenul funcțional inițial (01.11.2002), se constată diminuarea amplitudinii articulare pe mișcările de flexie-extensie și rotație la nivelul genunchiului drept și valori scăzute ale forței mușchilor flexori, extensori, rotatori și adductori.
Corelarea datelor obținute în urma efecturării examenului funcțional cu cele înregistrate în anamneză, au permis stabilirea diagnosticului funcțional în funcție de care am formulat obiectivele generale ale recuperării (vezi fișa individuală nr. 1) și am selectat mijloacele considerate a fi cele mai adecvate atingerii obiectivelor propuse în fiecare etapă a programului de recuperare.
Asocierea eficientă a mijloacelor selectate în vederea atingerii obiectivelor propuse pentru fiecare etapă a programului de recuperare se concretizează în rezultatele obținute la testarea intermediară și finală, care evidențiază dinamica simptomelor și a valorilor perimetrelor pentru gamba dreaptă (Grafic numărul 1 și 2).
Urmărind rezultatele obținute la testările finale (24.11.2002), se constată o refacerea parțială a amplitudinii articulare pe mișcarea de flexie, extensie și rotație activă, prezența durerii la start, stabilitate activă cu baston și pasivă bună, activitate fizică reluată cu intensitate redusă.
Grafic nr. 1: Dinamica evoluției simptomelor
Grafic nr. 2: Dinamica evoluției perimetrelor la nivelul gambei drepte
Subiectul C. A., în vârstă de 69 de ani, pensionar, a fost luat în evidență în vederea recuperării la data de 11 noiembrie 2002, cu diagnosticul de edem gambier stâng postimobilizar.
La examenul funcțional inițial (11.11.2002), se constată durere permanentă, blocajul articular ce face mersul imposibil, iar activitatea fizică este imposibilă.
Corelarea datelor obținute în urma efecturării examenului funcțional cu cele înregistrate în anamneză, au permis stabilirea diagnosticului funcțional în funcție de care am formulat obiectivele generale ale recuperării (vezi fișa individuală nr. 2) și am selectat mijloacele considerate a fi cele mai adecvate atingerii obiectivelor propuse în fiecare etapă a programului de recuperare.
Asocierea eficientă a mijloacelor selectate în vederea atingerii obiectivelor propuse pentru fiecare etapă a programului de recuperare se concretizează în rezultatele obținute la testarea intermediară și finală, care evidențiază dinamica simptomelor și a valorilor perimetrelor pentru gamba stângă (Grafic numărul 3 și 4).
Urmărind rezultatele obținute la testările finale (30.11.2002), se constată refacerea în proporție de 90% a amplitudinii articulare pe mișcarea de flexie, extensie și rotație activă, absența durerilor, stabilitate activă și pasivă bună, activitate fizică reluată la capacitatea maximă.
Grafic nr. 3: Dinamica evoluției simptomelor
Grafic nr. 4: dinamica evoluției perimetrelor la nivelul gambei stângi
Subiectul M. U., în vârstă de 65 de ani, pensionară, a fost luat în evidență în vederea recuperării la data de 6 ianuarie 2003, cu diagnosticul de edem gambier drept post luxație gleznă.
La examenul funcțional inițial (06.01.2003), se constată durere permanentă, blocaj articular ce face mersul dificil și activitate fizică imposibilă.
Corelarea datelor obținute în urma efectuării examenului funcțional cu cele înregistrate în anamneză, au permis stabilirea diagnosticului funcțional în funcție de care am formulat obiectivele generale ale recuperării (vezi fișa individuală nr. 3) și am selectat mijloacele considerate a fi cele mai adecvate atingerii obiectivelor propuse în fiecare etapă a programului de recuperare.
Asocierea eficientă a mijloacelor selectate în vederea atingerii obiectivelor propuse pentru fiecare etapă a programului de recuperare se concretizează în rezultatele obținute la testarea intermediară și finală, care evidențiază dinamica simptomelor și a valorilor perimetrelor pentru gamba dreaptă (Grafic numărul 5 și 6).
Urmărind rezultatele obținute la testările finale (26.01.2003), se constată durere la start, stabilitate activă numai cu baston și pasivă bună, activitate fizică moderată cu reducerea intensității.
Grafic nr. 7. Dinamica evoluției simptomelor
Grafic nr. 6: Dinamica evoluției perimetrelor la nivelul gambei drepte
=== capitolul V ===
Desfășurarea experimentului, precum și rezultatele obținute, ne dau dreptul să afirmăm că ipotezele cercetării s-au confirmat. Această afirmație este susținută de următoarele concluzii:
Prin instituirea precoce a tratamentului kinetoterapeutic și prin respectarea regulilor stricte de igienă a membrului inferior afectat și a unui mod de viață adecvat de către pacienți, se poate diminua importanța expresiei clinice a limfoedemului și frecvența apariției lui.
Selectarea și îmbinarea în cadrul programului kinetoterapeutic a unor mijloace adecvate și aplicarea lor corectă și atent dozată, în funcție de evoluția fiecărui pacient, conduce la realizarea integrală a obiectivelor de recuperare și la menținerea rezultatelor obținute, astfel:
DLM a determinat diminuarea până la dispariție a limfoedemului, prin stimularea activității vaselor limfatice;
Gimnastica medicală a contribuit la recuperarea amplitudinii normale de mișcare la nivelul articulației genunchiului, recuperarea și îmbunătățirea forței musculare, diminuându-se adtfel jena funcțională și în același timp, prin aplicare ei s-au realizat primele manevre de pompaj limfatic.
Prin recuperarea cicatricială s-a prevenit instalarea aderențelor planului cutanat cu țesuturile subiacente și s-a obținut o cicatrice suplă, elastică, îmbunătățindu-se astfel aspectul estetic și implicit starea psihică a pacientului.
Respectarea unei igiene riguroase a segmentului afectat a contribuit la diminuarea riscului apariției complicațiilor posttraumatice și la menținerea rezultatelor obținute în urma aplicării programului recuperator.
Eficiența imediată a fost reliefată prin diminuarea durerii, scăderea temperaturii locale și prin reducerea volumului membrului afectat; vizibilă uneori de la o zi la alta de tratament.
=== capitolul VI ===
Fișa individuală nr. 1
Date personale
Nume și prenume: C. O.
Vârsta: 68 ani
Sex: masculin
Diagnostic clinic: edem gambier post fractură tibie dreaptă
Diagnostic funcțional: durere, process inflamator
Data luării în evidență: 1 noiembrie 2002
Data ieșirii din evidență: 24 noiembrie 2002
Durata tratamentului prin kinetoterapie: 3 săptămâni
Anamneza
Inspecția: edemul este localizat la nivelul gambei drepte, determină
limitarea mobilității articulare a genunchiului și gleznei. Jena funcțională se traduce prin diminuarea amplitudini tuturor mișcărilor pe membrul inferior drept. În ceea ce privește aspectul pielii, aceasta este ușor întinsă la nivelul gambei, de culoare alb-cenușie, iar aspectul și culoarea unghiilor sunt normale.
Palparea: gamba edemațiată nu prezintă modificări de temperatură, aceasta fiind normală, edemul nu este dur și prezintă semnul godeului, este nedureros (edem debutant, intermitent, stadiul II).
Obiective de recuperare
Dimnuarea edemului de la nivelul gambei.
Recuperarea amplitudinii normale de mișcare la nivelul articulației genunchiului.
Recuperarea forței musculare.
Dimnuarea jenei funcționale.
Diminuarea tulburărilor senzitive.
Corectarea mersului.
Programul de recuperare
Etapa I: 4 – 24 noiembrie 2002
Succesiunea manevrelor de drenaj manual limfatic a fost următoarea:
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție în 1/3 superioară a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 medii a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei (2×5 manevre);
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 inferioare a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a gambedi și coapsei;
se urcă până la ganglionii inghinali (3 manevre pe nivel). (foto 1 și 2)
IV. Bilanț final
Inspecția: edemul a regresat până la dispariția totală, jena funcțională mai
există, aspectul pielii este normal, la fel și cel al unghiilor.
Palparea: nu există modificări de temperatură la nivelul membrului inferior drept, pielea este suplă și elastică.
Bilanțul senzitiv: după încheierea tratamentului am constatat diminuarea sensiblității dureroase, dispariția senzației de greutate. Persista însă senzația de parestezie pe fața posterioară a gambei.
Tabel nr. 1. Evoluția simptomelor
Legendă:
Bilanțul articular: în urma testării goniometrice a articulației genunchiului drept, am obținut următoarele valori:
Tabel nr. 2. Bilanțul articular
Bilanțul perimetric
Tabel nr. 3. Bilanțul perimetric al gambei drepte
Reperele sunt:
D5 – la nivelul pliului de flexie al genunchiului, iar apoi măsurătorile s-au realizat prin repere succesive, astfel:
D4, D3, D2, D1 – situate la 5, 10, 15 și respectiv 20 de cm dedesubtul genunchiului.
Perimetrele sunt măsurate în cm, valoarea inițială raportată la cea finală pentru fiecare ședință de drenaj limfatic.
Observații
Pacientul a participat activ și conștient în procesul de recuperare, a fost
foarte cooperant. Nu a lipsit de la nici o ședință de tratament, a lucrat și la domiciliu singur și a respectat recomandările făcute, în felul acesta putându-se realiza obiectivele propuse.
Ca urmare a aplicării metodei de drenaj limfatic manual, direcționat în special pentru combaterea edemului, am constatat că amplitudinea mișcărilor la nivelul genunchiului drept s-a îmbunătățit cu 200 pe flexie și extensie, în timp ce rotația activă a crexcut cu 50, iar cea pasivă cu 100.
Fișa individuală nr. 2
Date personale
Nume și prenume: C. A.
Vârsta: 69 ani
Sex: masculin
Diagnostic clinic: edem gambier stâng postimobilizare
Diagnostic funcțional: durere, temperatură, process inflamator
Data luării în evidență: 11 noiembrie 2002
Data ieșirii din evidență: 30 noiembrie 2002
Durata tratamentului prin kinetoterapie: 3 săptămâni
Anamneza
Inspecția: edemul este localizat la nivelul gambei stângi, determină
limitarea mobilității articulare a genunchiului și gleznei. Jena funcțională se traduce prin diminuarea amplitudini tuturor mișcărilor pe membrul inferior drept. În ceea ce privește aspectul pielii, aceasta este ușor întinsă la nivelul gambei, de culoare alb-cenușie, iar aspectul și culoarea unghiilor sunt normale.
Palparea: gamba edemațiată nu prezintă modificări de temperatură, aceasta fiind normală, edemul nu este dur și prezintă semnul godeului, este nedureros (edem debutant, intermitent, stadiul II).
Obiective de recuperare
Dimnuarea edemului de la nivelul gambei.
Recuperarea amplitudinii normale de mișcare la nivelul articulației genunchiului.
Recuperarea forței musculare.
Dimnuarea jenei funcționale.
Diminuarea tulburărilor senzitive.
Corectarea mersului.
Programul de recuperare
Etapa I: 11 – 30 noiembrie 2002
A. Succesiunea manevrelor de drenaj manual limfatic a fost următoarea:
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție în 1/3 superioară a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 medii a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei (2×5 manevre);
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre; (foto 3)
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 inferioare a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a gambei și coapsei; se urcă până la ganglionii inghinali (3 manevre pe nivel).
B. Masajul genunchiului
l-am realizat prin frământat, ce a constat în mobilizarea planului cutanat, cu pulpele tuturor degetelor lipite, mâinile de o parte și de alta a genunchiului, acționând în sens transvers. (foto 4)
C. Gimnastica medicală
Ex. 1 – decubit dorsal, flexia genunchiului pasivo-activă. (foto 5)
Ex. 2 – decubit dorsal, tripla flexie a membrului inferior stâng pasivo-activ. (foto 6)
Ex. 3 – decubit dorsal, tripla flexie a membrului inferior stâng activ cu rezistență. (foto 7)
Ex. 4 – decubit dorsal, adducția peste orizontală a membrului inferior stâng pasivo-activ. (foto 8)
Bilanțul final
Inspecția: edemul a regresat până la dispariția totală, jena funcțională mai
există, aspectul pielii este normal, la fel și cel al unghiilor.
Palparea: nu există modificări de temperatură la nivelul membrului inferior drept, pielea este suplă și elastică.
Bilanțul senzitiv: după încheierea tratamentului am constatat diminuarea sensiblității dureroase, dispariția senzației de greutate. Persista însă senzația de parestezie pe fața posterioară a gambei.
Tabel nr. 4. Evoluția simptomelor
Legendă:
Bilanțul articular: în urma testării goniometrice a articulației genunchiului stâng, am obținut următoarele valori:
Tabel nr. 5. Bilanțul articular
Bilanțul perimetric
Tabel nr. 6. Bilanțul perimetric al gambei stângi
Reperele sunt:
D5 – la nivelul pliului de flexie al genunchiului, iar apoi măsurătorile s-au realizat prin repere succesive, astfel:
D4, D3, D2, D1 – situate la 5, 10, 15 și respectiv 20 de cm dedesubtul genunchiului.
Perimetrele sunt măsurate în cm, valoarea inițială raportată la cea finală pentru fiecare ședință de drenaj limfatic.
Observații
Pacientul a participat activ și conștient în procesul de recuperare, a fost
foarte cooperant. Nu a lipsit de la nici o ședință de tratament, a lucrat și la domiciliu singur și a respectat recomandările făcute, în felul acesta putându-se realiza obiectivele propuse.
Ca urmare a aplicării metodei de drenaj limfatic manual, direcționat în special pentru combaterea edemului, am constatat că amplitudinea mișcărilor la nivelul genunchiului stâng s-a îmbunătățit cu 400 pe flexie și extensie, în timp ce rotația activă a crexcut cu 100, iar cea pasivă cu 200.
Fișa individuală nr. 3
Date personale
Nume și prenume: M. U.
Vârsta: 65 ani
Sex: feminin
Diagnostic clinic: edem gambier drept post luxație gleznă
Diagnostic funcțional: impotență funcțională, durere
Data luării în evidență: 6 ianuarie 2003
Data ieșirii din evidență: 26 ianuarie 2003
Durata tratamentului prin kinetoterapie: 3 săptămâni
Anamneza
Inspecția: edemul este localizat la nivelul gambei drepte, determină
limitarea mobilității articulare a genunchiului și gleznei. Jena funcțională se traduce prin diminuarea amplitudini tuturor mișcărilor pe membrul inferior drept. În ceea ce privește aspectul pielii, aceasta este ușor întinsă la nivelul gambei, de culoare alb-cenușie, iar aspectul și culoarea unghiilor sunt normale.
Palparea: gamba edemațiată nu prezintă modificări de temperatură, aceasta fiind normală, edemul nu este dur și prezintă semnul godeului, este nedureros (edem debutant, intermitent, stadiul II).
Obiective de recuperare
Dimnuarea edemului de la nivelul gambei.
Recuperarea amplitudinii normale de mișcare la nivelul articulației genunchiului.
Recuperarea forței musculare.
Dimnuarea jenei funcționale.
Diminuarea tulburărilor senzitive.
Corectarea mersului.
Programul de recuperare
Etapa I: 6 – 26 ianuarie 2003
A. Succesiunea manevrelor de drenaj manual limfatic a fost următoarea:
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție în 1/3 superioară a gambei, 2×5 manevre; (foto 9)
drenaj în apel al 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 medii a gambei, 3×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei (2×5 manevre); (foto 10)
drenaj în apel al coapsei, 2×5 manevre;
drenaj în apel a 1/3 medii și 1/3 superioare a gambei, 2×5 manevre;
drenaj de resorbție a 1/3 inferioare a gambei, 3×5 manevre; (foto 11)
drenaj în apel a gambei și coapsei;
se urcă până la ganglionii inghinali (3 manevre pe nivel).
B. Masajul la nivelul piciorului l-am realizat prin manevre de efleuraj
(foto 12) și fricțiune (foto 13).
C. Reeducarea mersului a condos în etapa a doua la o poziție stabilă în stand. (foto 14)
Bilanțul final
Inspecția: edemul a regresat până la dispariția totală, jena funcțională mai
există, aspectul pielii este normal, la fel și cel al unghiilor.
Palparea: nu există modificări de temperatură la nivelul membrului inferior drept, pielea este suplă și elastică.
Bilanțul senzitiv: după încheierea tratamentului am constatat diminuarea sensiblității dureroase, dispariția senzației de greutate. Persista însă senzația de parestezie pe fața posterioară a gambei.
Tabel nr. 7. Evoluția simptomelor
Legendă:
Bilanțul articular: în urma testării goniometrice a articulației genunchiului drept, am obținut următoarele valori:
Tabel nr. 8. Bilanțul articular
Bilanțul perimetric
Tabel nr. 9. Bilanțul perimetric al gambei drepte
Reperele sunt:
D5 – la nivelul pliului de flexie al genunchiului, iar apoi măsurătorile s-au realizat prin repere succesive, astfel:
D4, D3, D2, D1 – situate la 5, 10, 15 și respectiv 20 de cm dedesubtul genunchiului.
Perimetrele sunt măsurate în cm, valoarea inițială raportată la cea finală pentru fiecare ședință de drenaj limfatic.
Observații
Pacienta a participat activ și conștient în procesul de recuperare, a fost
foarte cooperantă. Nu a lipsit de la nici o ședință de tratament, a lucrat și la domiciliu singură și a respectat recomandările făcute, în felul acesta putându-se realiza obiectivele propuse.
Ca urmare a aplicării metodei de drenaj limfatic manual, direcționat în special pentru combaterea edemului, am constatat că amplitudinea mișcărilor la nivelul genunchiului drept s-a îmbunătățit cu 200 pe flexie și extensie, în timp ce rotația activă a crexcut cu 50, iar cea pasivă de asemenea cu 50.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Eficienta Utilizarii Drenajului Limfatic In Edemul Postraumatic (ID: 125045)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.