Eficienta Utilizarii Diagonalelor Kabat In Recuperarea Afectiunilor Coafei Rotatorii

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Motivația acestui studiu survine în urma incidenței foarte mari a populației cu privire la leziunile coafei mușchilor rotatori. Aproximativ 80 % din persoanele care manifestă această afecțiune avansează către Periartrita scapulo-humerală. La 20 % dintre bolnavi cauzele sunt de natură traumatică, 50 % durerile și impotența funcțională apar din cauza unor mișcări bruște și a unui efort spontan puternic ce lezează tendonul, iar la restul bolnavilor durerile survin fără o cauză evidentă.

Principalul motiv al alegerii acestei teme îl reprezintă dorința de a realiza un program kinetoterapeutic eficient pentru recuperarea cât mai precoce a pacientului, ameliorarând durerea și redoarea articulară, restabilindu-i cât mai pe deplin capacitatea funcțională diminuată sau pierdută.

Traumatismele apărute la nivelul umărului în general pot dezvolta un sindrom clinic dureros, asociat în permanență cu redoare articulară. Pe parcursul studiului, se urmăresc dobândirea informațiilor legate de suferința actuală a pacientului, punându-se accent pe debutul bolii și cauza declanșatoare a acesteia, dar în special pe programul de kinetoterapie aplicat pentru redobândirea mobilității, stabilității și a abilității funcționale ale umărului.

În viața cotidiană, mobilitatea și abilitatea umărului au un rol deosebit de important, deoarece acestea integrează persoana în mediul social, putând realiza mișcările ce contribuie la îngrijirea personală a acestuia. În cazul afecțiunilor survenite la nivelul articulației umărului activitățile de zi cu zi ale pacientului se constrâng, acesta nemaiputând să își faciliteze propriile nevoi.Alterarea capacității de a se alimenta, în principal se datorează incapacității individului de a se hrăni, incapacitatea de a prepara hrana și de a folosi tacâmurile cu membrul superior afectat, iar datorită factorilor biologici, precum a durerii și a oboselii instalate la nivelul umărului se modifică abilitatea și capacitatea pacientului de a se îmbrăca și dezbrăca.[13]

Scăderea gradului de independență are la bază:

– limitarea independenței individuale datorită modificărilor ce apar la nivelul articulațiilor, tendoanelor, mușchilor ce alterează moobilitatea unui segment de corp;

-în timpul activităților cotidiene obișnuite se observă instabilitatea;

-limitarea abilității și dificultate în a iniția și susține o mișcare care include membrul superior afectat.

Afecțiunea în sine modifică viața de zi cu zi a persoanelor, constatându-se un deficit de auto-îngrijire, aceștia întâmpinând greutăți în a-și satisface nevoia de igienă, de a se îmbrăca, dezbrăca, de a realiza activități casnice, de a se bucura de activitățile survenite în timpul zilei, sau a recreerii.

2.UMĂRUL

Articulația scapulo-humerală este articulația de la nivelul umărului.Acesta reprezintă joncțiunea trunchiului cu membrele superioare. Umărul este foarte flexibil, asigurând mișcările de mare amplitudine a brațelor și le orientează în toate direcțiile, fiind constituit din câteva articulații combinate cu tendoane și mușchi, care permit o bună mobilitate a brațului. [12]

Umărul este alcătuit din trei oase:

Humerus: este osul lung al brațului, ce se termină prin tuberozitatea mare și tuberozitatea mică;

Scapula: este un os plat, triunghiular, situat în partea posterioară a umărului, partea superioară a scapulei fiind formată din acromion;

Clavicula: este un os lung, care leagă scapula de stern.

Articulația umărului cuprinde ligamente mici și mai puține, astfel încat un rol important în menținerea stabilității umărului îl are coafa mușchilor rotatori. Datorită construcției articulațiilor ,umărul este mult mai vulnerabil la diferite afecțiuni în comparație cu alte articulații. Coafa rotatorilor este alcătuită din patru mușchi ce sunt poziționați împrejurul articulației, menținând stabilitatea dinamica a umărului: supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular. Mușchiul subscapular exercită o acțiune de compresie la nivelul capului humeral, iar în anumite poziții, o mișcare de rotație internă, pe când mușchiul infraspinos și rotund mic, realizează rotația externă a brațului.[20]

Microscopic, toate tendoanele coafei mușchilor rotatori, se contopesc formând o banda continuă. Din cauza acestei structuri, riscul de ruptură este egal pentru toți cei patru mușchi din structura coafei rotatorilor.

Bursa, sau țesutul conjunctiv care delimitează o cavitate închisă, este cea care facilitează mișcarea umărului prin intermediul mușchilor rotatori.[1]

INERVAȚIA UMĂRULUI:

Toate aceste componente sunt inervate de mai mulți nervi proveniți din plexul brahial. Printre aceștia sunt nervul axilar, care inervează mușchiul deltoid; nervul suprascapular care inervează mușchii supraspinoși și subspinoși; și nervul musculocutanat care inervează mușchiul biceps lung.[9]

VASCULARIZAȚIA ARTICULAȚIEI SCAPULO-HUMERALE:

Arterele provin din arterele circumflexe humerale, și artera suprascapulară. O parte a mobilității umărului este datorată celor doua mici articulații:

Articulația sterno-claviculară: care este situată între claviculă și stern și este în permanență mobilă;

Articulația acromio-claviculară: reunește acromionul și clavicula permitând claviculei să realizeze mișcări de rotire de anumite grade, dinspre anterior catre posterior.

Umărul are de asemenea două spații de alunecare fară cartilaj, iar funcționarea lor este indispensabilă:

Ariculația scapulo-toracică: este formată din țesut adipos celular și permite scapulei să alunece pe cavitatea toracică, astfel încat asigură o poziționare bună a glenei față de capul humeral;

Bursa subacromială: este o bursă foarte fină, ce conține o mică cantitate de țesut sinovial, care se află între claviculă și acromion în partea superioară și osul humerus în partea inferioară.

Rolul lor este de a facilita alunecarea între coiful rotatorilor și partea superioară a umărului.[19]

2.1 BIOMECANICA ARTICULAȚIEI SCAPULO-HUMERALE

Articulația scapulo-humerală, este una dintre cele mai mobile articulații, având trei grade de libertate.Aceasta funcționează în strânsă legatură cu articulațiile centurii scapulare mărind astfel amplitudinea de mișcare a membrului superior față de trunchi.

Mișcarea de abducție sau de îndepărtare a brațului cuprinde cele două extremități ale humerusului ce își modifică deplasarea în sens invers.Extremitatea inferioară urcă,iar cea superioară coboară, mișcarea făcându-se până ce marea tuberozitate se lovește de marginea superioară a buretelui glenoidian.Mușchii abductori ai umărului sunt: deltoidul, supraspinosul și lunga porțiune a bicepsului brahial.

Mișcarea de adducție reprezintă inversul celei de abducție, fiind controlată tot de mușchii abductori, care prin contracție izometrică dirijează apropierea membrelor superioare de trunchi. Mușchii adductori sunt:pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare, rotundul mic, subscapular, coracobrahial, biceps brahial, triceps brahial.[23]

Mișcările de anteducție și retroducție se realizează prin bascularea capului humeral înapoi în anteducție și înainte în retroducție, în schimb ce extremitatea inferioară a humerusului se deplasează în sens invers. Mușchii ce intervin în anteducție sunt: pectoralul mare, deltoidul, coraco-brahialul; iar mușchii ce realizează retroducția sunt: deltoidul, marele dorsal.

În jurul axului longitudinal ce trece prin capul humeral se realizează mișcările de rotație internă și externă. Prin rotația internă capul humeral alunecă dinspre înainte spre înapoi pe cavitatea glenoidă,iar prin cea externă se deplasează dinapoi spre înainte pe cavitatea glenoidă.[28]

Important de cunoscut sunt gradele fiziologice de mobilitate a articulațiilor,deoarece orice deviere de la normal duce cu sine o anumită suspiciune ce ne trimite cu gândul asupra unei afecțiuni, care în majoritatea cazurilor este confirmată.

Mișcările fiziologice ale umărului sunt prezentate în următorul tabel:

2.1.2 LEZIUNILE COAFEI MUȘCHILOR ROTATORI

Una dintre cele mai comune cauze ale durerii de umăr o presupune lezarea coafei rotatorilor și inflamația. Ruperea coafei mușchilor rotatori se realizează ca urmare a unui traumatism sau a unui accident. Adesea, la persoanele înaintate în vârstă sunt generate de sindromul de Impingement. Când unul sau mai multe tendoane ale coafei rotatorilor sunt lezate, acestea nu mai sunt atașate de capul humeral. Majoritatea rupturilor se întâlnesc la nivelului tendonului sau chiar a mușchiului supraspinos. În multe cazuri, această lezare a tendoanelor începe printr-o uzură, iar pe masură ce aceasta progresează se poate rupe complet, de cele mai multe ori prin ridicarea unui obiect greu.

Există două tipuri de rupturi:

Ruptura parțială: care distruge țesutul moale, dar nu complet;

Ruptura în toată grosimea, sau ruptura completă [34]

2.1.3 ETIOPATOGENIE

Multe teorii au fost propuse pentru a se explica etiologia lezării coafei rotatorilor și au fost clasificate în mod tradițional în extrinsec și intrinsec. Din punct de vedere istoric, în anul 1922, Mayer a sugerat ca ruptura tendoanelor și a capsulelor poate fi efectul secundar al frecarii marii tuberozități pe acromion.Această teorie a fost pusă în contradicție cu cea propusă de Lindblom în 1939, în care se considera că lezarea este cauzată de tensiunea din fasciculele tendonului.

Dupa acestea, Codman a remarcat contribuția traumei în afectarea și ruperea tendonului, iar în anul 1972, Neer a descris teoria Sindromului de Impingement. [20]

Teoria Sindormului de Impingement descrisă de Neer este cel mai bine cunoscut factor patologic extrinsec în ruperea coafei rotatorilor. Trei tipuri distincte au fost descrise de catre Bigliani, în scopul sprijinirii teoriei lui Neer:

Tipul 1 sau acromion plat;

Tipul 2 sau curbură;

Tipul 3 sau acromion dependent.

Ultimul tip poate fi asociat cu distrugerea coafei mușchilor rotatori în 70% din cazuri.

FACTORI EXTRINSECI

Teoria extrinsecă ne relatează faptul că tendonul mușchiului supraspinos este comprimat între acromion, ligamentul coracoacromial și capul humeral. În realitate, este foarte probabil ca apariția leziunilor coafei rotatorilor să fie drept urmare a combinației dintre două teorii: degenerare legată de vârstă și microtraume repetate. Drept urmare, patologia coafei rotatorilor este adesea vazută ca un continuum între impingementul subacromial și ruperea rotatorilor. [17]

Orice proces care împiedică vindecarea țesutului, coincide cu boala coafei rotatorilor. Galatz, a demonstrat că nicotina are un efect dăunator asupra vindecării tendonului, iar fumătorii, sunt mult mai puțin probabil să răspundă favorabil după operația coafei mușchilor rotatori, decât cei care sunt nefumători.

În alți factori de risc se încadrează și Diabetul, pacienții având o gamă limitată de mișcare a umărului, precum și o rată mult mai mare de complicații și infecții în cadrul operației deschise, cât și celei artoscopice a coafei rotatorilor. Printre aceștia se mai înumără leziunile traumatice și degenerarea legată de vârstă. În prezent, rupturile coafei mușchilor rotatori sunt considerate multifuncționale în etiologie, iar contribuțiile relative ai acestor factori răman a fi stabilite. [29]

FACTORI INTRINSECI

Datele recente, sugerează că cele mai multe dintre rupturile coafei rotatorilor sunt cauzate de degenerarea intrinsecă primară. Câteva investigații anatomice și chirurgicale cu secțiuni histologice, au fost efectuate pentru a clarifica patogeneza. Codman relatează teoria conform căreia leziunile coafei mușchilor rotatori sunt determinate de degenerarea intrinsecă a tendonului, în special în zona de hipovascularizație.

Aceasta este situată la 1 cm de inserția mușchiului supraspinos pe capul humeral și este o zona vulnerabilă datorată aportului sangvin sărac, ce afectează caracteristicile de vindecare. [17]

2.1.4 CLASIFICARE

Lezarea apare cel mai frecvent la nivelul brațului dominant, fiind cel mai des diagnosticat la persoanele a căror muncă presupune ridicarea și susținerea repetată a brațului peste 30 de grade față de linia orizontală. Aceste mișcări repetitive irită mușchii și tendoanele, iar în același timp crește nivelul de frecare între porțiunea superioară a scapulei, acromionul și coafa rotatorilor, fenomen cunoscut sub denumirea de sindrom de Impingement.

Există trei afecțiuni comune care pot produce afectarea coafei mușchilor rotatori:

Tendinita coifului rotator;

Sindromul de Impingement;

Ruperea coafei mușchilor rotatori. [22]

Cauzele apariției tendinitei la nivelul coifului rotator, sunt date de iritații și inflamații ale tendoanelor mușchilor și tind sa aibă un debut acut, cu o simptomatologie dureroasă, dată de mișcarea brațului deasupra nivelului umărului, afectând ADL-urile. Sindromul de Impingement, se formează datorită tendonului coifului rotator, care rămane prins în spațiul subacromial.

Acesta este împărțit în trei grade de severitate:

Stadiul 1: este caracterizat de edem și sângerare, fiind frecvent cauzat de suprasolicitare, si este cel mai întâlnit la persoanele cu vârsta mai mica de 25 de ani;

Stadiul 2: apare inflamația tendoanelor și țesutul cicatricial (fibroza) și se regăsește la persoanele cu vârsta cuprinsă între 25-40 de ani;

Stadiul 3: presupune ruptura de mușchi sau tendon, aceasta reprezentând stadiul final pentru o evoluție îndelungată. Se întâlnesc la persoane vârstnice peste 50 de ani;

Durerea tinde să fie cronică și este mult mai resimțită în timpul activităților, atunci cand brațul este ridicat deasupra capului. [34]

2.1.5 CAUZELE APARIȚIEI

La tineri, Sindromul coafei rotatorilor, apare cel mai frecvent datorită unui traumatism, datorită suprasolicitării, a unei instabilități a umărului, ori a unui dezechilibru muscular.

Căderea pe braț, sau pe cot poate duce la ruperea unui tendon rotator;

Ridicarea unui obiect care este prea greu peste nivelul umărului poate tensiona sau rupe tendoanele ori mușchii;

Stres repetitiv-mișcări repetate ale brațului deasupra capului, pot duce la inflamație și la o eventuală rupere;

Pinteni osoși: pe măsură ce se înaintează în vârstă, pintenii apar pe partea inferioară a acromionului, iar în timpul ridicării brațului aceștia distrug tendonul;

Vascularizație precară- în timpul îmbătrânirii vascularizația la nivelul coafei mușchilor rotatori scade, iar fără suficient aport sangvin, corpul nu poate face față reparării leziunii.

La persoanele vârstnice principala cauză este uzura cronică,și degenerarea care pot duce la rupturi. [26]

2.1.6 SIMPTOME

Cel mai întâlnit simptom în cadrul unei rupturi a coafei mușchilor rotatori îl reprezintă durerea, ce tinde să fie în partea din față și cea exterioară a umărului.

Durere la repaus și în timpul nopții, în special la așezarea pe umărul afectat;

Durere la ridicarea și coborârea brațului, sau la afectuarea anumitor mișcări;

Slăbire la ridicarea și rotirea brațului;

Senzație de crepitație și cracmente la mișcările umărului în anumite poziții;

Tumefacție locală;

Parestezii;

Furnicături;

Scăderea forței musculare;

Limitarea amplitudinii de mișcare a umărului. [33]

În 80% din cazuri, leziunile coafei mușchilor rotatori duc adesea la sindromul clinic dureros, numit Periartrita scapulo-humerala ce cuprinde inflamația țesuturilor din jurul unei articulații și durerea, ce cauzează afecțiuni degenerative, nervoase și inflamatorii, principalele afectate fiind tendoanele articulației umărului.

Periartrita scapulo-humerală evoluează în pusee dureroase, determinând impotență funcțională în faza acută și tendință spre anchiloză parțială. [6]

Clinic, P.S.H-ul cuprinde 5 forme :

Umărul dureros simplu;

Umprul acut hiperalgic;

Umărul mixt;

Umărul blocat;

Umărul pseudoparalitic;

Umărul dureros simplu

Apare datorită bursitei, tendinitei,sau tensiosinovitei, putând avea un stadiu acut care evoluează spre subacut, un stadiu terminal și un stadiu de vindecare. În stadiul acut este necesară imobilizarea în poziție de repaus cu scopul de a detensiona și relaxa tendonul afectat. Poziția presupune brațul la 35-45° în abducție, cu o pernă introdusă sub axilă susținut de o eșarfă. Se realizează contracții izometrice în membrul superior afectat,cu rezistență opusă de mâinile kinetoterapeutului care face priză distală pe antebraț, și îi va cere pacientului contracția diverșilor mușchi ai umărului. Datorită durerilor apărute, pacientul va avea tendința de a păstra umărul în poziție antalgică. Pentru ameliorarea acestora se recomandă aplicarea tehnicilor de relaxare bazate pe izometrie: tehnica relaxare-opunere și tehnica de stabilizare ritmică. Stadiul subacut permite începerea mobilizării prin mișcări pasive, pasivo-active și active.În Periartrita scapulo-humerală, cu afecțiuni ale coafei rotatorii cele mai afectate sunt mișcările de flexie, abducție și rotație externă, mișcări ce fac parte din Diagonalele Kabat. [3]

Umărul acut hiperalgic

Apariția unei tendinite calcifiante în puseu inflamator sau migrarea elementelor calcifiate în bursa subacromiodeltoidiană conduc către umărul hiperalgic. În stadiul acesta este necesară imobilizarea absolută a brațului, în abducție la 70°și ușoară flexie. După ameliorarea fenomenelor algice și a procesului inflamator kinetoterapeutul va analiza suportabilitatea începerii mobilizărilor, cu inițierea unui program de recuperare. [11]

Umărul mixt

Acesta apare prin combinarea umărului dureros simplu cu limitarea mișcării prin contractură musculară antalgică în rotatori, flexori sau abductorii umărului.În umărul mixt, limitarea mișcării nu se datorează doar durerii, ci este prezentă și o redoare care nu dispare sub anestezie locală. Protocolul de recuperare și refacere a deficitului de mobilitate, va avea la bază cele două structuri:

-contractile(mușchii);

-necontractile(capsule articulare,ligamente,tendoane).

Recuperarea mobilității prin abordarea structurilor contractile presupune:

-mobilizarea prin schema D1F cu rezistență opusă progresiv;

-aplicarea tehnicii hold-relax la limita mișcării;

-avansarea mișcărilor prin aplicarea tehnicii de stabilizare ritmică;

-mobilizări pe schema D2F,după ce D1F poate fi executată pe toată amplitudinea de mișcare;

-promovarea mișcărilor prin aplicarea tehnicii relaxare-contracție doar în momentul când durerile au dispărut. [14]

Umărul blocat

„Umărul înghețat”apare datorită capsulitei retractile și se caracterizează prin limitarea mobilității umărului. În general durerea apare la instalarea umărului blocat fiind persistentă și având o intensitate scăzută. Deoarece umărul blocat are o evoluție îndelungată, exercițiile de recuperare trebuiesc alcătuite astfel încât pacientul să le poată executa la domiciliu, controlul kinetoterapeutului facându-se la interval de 2-3 săptămâni.

Programul de recuperare începe defapt prin posturarea corectă a umărului inflamat în abductie-rotație externă-flexie, includerea exercițiilor ce utilizează diverse instalații cu scripeți, exercițiile ce folosesc greutatea propriului corp pentru a nu forța întinderea structurilor periarticulare. [2]

Umărul pseudoparalitic

Umărul pseudoparalitic se poate semnala după un traumatism, sau pe un fond degenerativ, datorită rupturii de diverse grade a manșonului rotatorilor. În funcție de gradul de ruptură a tendonului cât și de prezența durerii, sunt cunoscute 2 tipuri de reuperare funcțională:

Recuperarea fără atelă se utilizează atunci când ruptura este parțială iar durerile sunt intense, observându-se totuși o ușoară mobilitate articulară;

Recuperarea pe atelă în poziție înaltă a brațului se utilizează în cazuri severe, cu rupturi totale ce aduc cu sine dureri mari și impotență funcțională semnificativă. [15]

2.1.8 EXAMINARE

Examinarea se începe prin realizarea anamnezei, ce trebuie să cuprindă istoricul medical complet, insistându-se asupra locului profesional al pacientului, și asupra activităților desfașurate. Examiarea clinică a umărului începe cu inspecția regiunii în cauză pentru a observa eventuale deformări, cicatrici, edeme și scăderea masei musculare. Urmatoarea inspectată este articulația umărului, și toate grupele musculare din zona respectivă, ce sunt palpate pentru a localiza durerea. Amplitudinea de mișcare pasivă și activă va fi determinată prin rotirea brațului pacientului în diferite planuri, înregistrând orice diminuare a mișcării și orice durere care apare în timpul efectuării exercițiului. Determinarea forței musculare și examinarea neurologică sunt pași obligatorii ai examenului clinic. Un examen complet, se încheie cu examinarea coloanei cervicale, a membrelor superioare si a celor doi umeri. [29]

BILANȚ ARTICULAR :

Flexia umărului:

Definirea mișcării: mișcare anterioară a brațului în plan sagital. Valoarea normală este de: 180°

Poziția inițială: pacientul se află în șezând/ortostatism, cu membrul care trebuie testat în poziție anatomică.

Poziția finală: pacientul în șezând sau ortostatism ajunge cu brațul pe lângă ureche.

Extensia umărului:

Definirea mișcării: mișcarea posterioară a brațului în plan sagital. Valoarea normală este de: 45° activ și 90° pasiv.

Poziția inițială: pacientul este poziționat în șezând, ortostatism, sau decubit ventral, cu membrul care umrează a fi testat în poziție anatomică.

Poziția finală: pacientul în șezând sau ortostatism își deplasează brațul spre înapoi, până la limita mișcării.

Abducția umărului:

Definirea mișcării: mișcarea de depărtare a brațului de corp. Valoarea normală: 180°

Poziția inițială: pacientul în șezând cu membrul superior de testat în poziție anatomică.

Poziția finală: pacientul în șezând, brațul ajunge în unghi de 90° față de trunchi.

Adducția umărului:

Definirea mișcării: mișcarea de revenire din abducție, apropierea brațului de corp, revenirea la poziția 0.

Poziția inițială: pacientul în șezând, brațul în unghi de 90° față de trunchi.

Poziția finală: subiectul în șezând, aduce brațul pe lângă corp.

Rotația externă a umărului:

Definirea mișcării: mișcarea se realizează în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral. Valoarea normală: 80-90°

Poziția inițială: pacientul se află în șezut, brațul pe lângă corp, cotul flectat la 90° cu antebrațul în supinație.

Poziția finală: pacientul în șezut cu brațul lipit de corp iar antebrațul execută o mișcare de cerc spre lateral.

Rotația internă a umărului:

Definirea mișcării: mișcarea se realizează în jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral. Valoarea normală se situează în jurul valorii de: 80-90°.

Poziția inițială: pacientul este poziționat în decubit ventral cu brațul în abducție la 90°, cotul flectat la 90°, cu antebrațul în pronație, atârnă în afara mesei perpendicular pe sol.

Poziția finală: pacientul în decubit ventral, antebrațul se deplasează caudal.

BILANȚUL MUSCULAR:

Metoda Loveft și Metoda Kendall de cotare pentru testul muscular manual:

[14]

2.1.9 INVESTIGAȚII

În prezent, există mai multe metode de investigații:

Radiografiile- trebuiesc făcute la toți pacienții care prezintă dureri de umăr, cu scopul de a evalua orice apariție a bolilor de oase sau de articulații, și pentru observarea depunerilor de calciu în articulație;

RMN-ul- detectează un spectru larg de afecțiuni, începând cu degenerarea până la ruptura totală sau parțială;

Ultrasonografia- această metoda ilustrează diagnosticul în caz de ruptură medie sau alte boli ale coafei;

Artrografia- se realizează prin injectarea unei substanțe de contrast la nivelul articulației umărului, urmată apoi de realizarea unei radiografii. Dispersia substanței în spațiul subacromial sau subdeltoidian indică o ruptură totală a coafei mușchilor rotatori;. [17]

2.1.8 TRATAMENT

Pentru a pune în aplicare un plan de tratament eficient, e țin cont de mai mulți factori precum: cauzele afecțiunii, vârsta, activitatea practicată de pacient și condiția sa de sănătate. Mulți pacienți pot recupera această afecțiune prin intermediul exercițiilor terapeutice, care îmbunătățesc flexibilitatea și cresc forța musculară. Majoritatea persoanelor cu probleme la nivelul umărului, respectiv a coafei rotatorilor se pot recupera cu succes printr-o combinație de odihnă, calmante, antiinflamatoare, fizioterapie și kinetoterapie, hidroterapie și hidrokinetoterapie.

In cadrul fizioterapiei se poate indica:

Imersia în apă caldă:

-baie simplă caldă;

-baia de plante cu efect relaxant și antialgic;

-baia cu sare cu efect antiinflamator sau favorizant al mobilizării și antialgic;

Crioterapia- se efectuează utilizând gheață aplicată local, masajul cu gheață,sau imersia în apă cu gheață pentru 25-30 de minute poate reduce spasticitatea pentru 2-3 ore,timp în care se poate desfășura kinetoterapia de mobilizarea articulară. [7]

Electroterapie analgetică și decontracturantă

Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional și realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională.

Obiectivele generale ale kinetoterapiei:

Relaxarea

Corectarea posturii și aliniamentului corporal

Creșterea mobilității articulare

Creșterea forței musculare

Creșterea rezistenței musculare

Creșterea coordonării, controlului și echilibrului

Corectarea deficitului respirator

Antrenamentul la efort

Reeducarea sensibilității [15]

Kinetoterapia se încadrează pe primul loc, deoarece pe lângă recuperarea funcționalității umărului, este importantă combaterea recurenței.

-exerciții pentru mobilizarea întregului umăr;

-exerciții dinamice pe coloana vertebrală cervicală pentru mobilizare;

-izometrie pentru tonifierea musculaturii;

-exerciții de flexie și extensie a cotului;

-exerciții de pronație și supinație a antebrațului;

-exerciții de flexie, extensie, lateralitate, cirucumducții ale mâinii;

-exerciții auto-pasive la scripete;

-exerciții active de creștere a mobilității;

-exerciții de coordonare;

-exerciții de relaxare a membrului superior și a cefei;

-exerciții de izometrie pentru mușchiul deltoid; [8]

Intervenția chirurgicală

Intervenția chirurgicală presupune reatașarea tendonului lezat la capul humeral prin microșuruburi. Tendonul va fi reparat și recusut iar apoi va fi reancorat pe osul de pe care s-a desprins.

Ergoterapia sau Terapia Ocupațională

Reprezintă modalitatea de recuperare a coordonării și mobilității punând accent pe continuarea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară și tonifierea musculară. Această terapie urmărește ca prin muncă sau printr-o serie de activități complexe ce atrag atenția și rabdarea pacientului sa își recapete și sa își mărească performanțele, facilitându-i învățarea sarcinilor și a mecanismelor compensatoare pentru adaptarea socială. Tehnicile terapiei ocupaționale necesare recuperării sunt:

-Tehnici de adaptare privind practicarea activităților cotidiene în locuniță;

-Tehnici ocupaționale- realizarea unor meserii sau a unor activități de divertisment precum:ceramică, cusut, împletituri, gravură;

-Tehnici de expresie: desen, pictură. [13]

PROGNOSTIC

Recuperarea are la bază și este influențată de vârsta pacientului, domeniul în care acesta lucrează și de stadiul afecțiunii coafei rotatorilor. În cadrul persoanelor a căror leziune se datorează mișcărilor repetitive de ridicare a brațului, prin respectarea în întregime a programului de kinetoterapie și încetarea executării acestor mișcări, recuperarea poate fi completă. Rata de succes în cazul tratamentului conservator este cuprinsă între 33%-90% ,dar in cazul pacienților vârstnici există o perioadă mult mai lungă de recuperare. În cazul pacienților care continuă să execute mișcările ce au inițiat apariția bolii, recurențele sunt frecvente chiar daca tratamentul de recuperare a fost aplicat corespunzător. Reușita tratamentului chirurgical are la bază dorința si abilitatea pacientului de a efectua programul recuperator postoperator și de a contiuna exercițiile prescrise și la domiciliu. Îndeplinind aceste condiții, șsansele de reușită se situează în jurul valorii de 75%-90%. [32]

2.2 RECUPERAREA AFECȚIUNILOR COAFEI MUȘCHILOR ROTATORI PRIN MIJLOACE KINETOTERAPEUTICE

2.2.1 Definirea mobilității

Reprezintă capacitatea omului de a utiliza la maximum potențialul anatomic de locomție într-o anumită articulație sau în ansamblul articulațiilor corpului, realizând totalitatea mișcărilor cu amplitudine mare.

2.2.2 Definirea Tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptivă:

Tehnicile se adresează ansamblului neuro-musculo-artro-kinetic, determinând ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar, prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, adaugându-se și stimularea exteroceptorilor.

Utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive în cadrul programelor de reeducare și recuperare în cazul afecțiunilor traumatice, reumatice sau ortopedice, au rolul de a ajuta repunerea în acțiunea normală a mușchiului slab, în condiții de excitație normală, și de a repune acest mușchi în mișcările utile ale vieții cotidiene.

EFECTELE TEHNICILOR:

-inițiază mișcarea

-reeducă schemele de mișcare

-crește forța

-relaxare

-reducerea durerii

-mărirea amplitudinii mișcării

-înlăturarea oboselii musculare

Tehnici de promovare a mobilității:

Inițierea ritmică(I.R.)-este o acțiune ritmică a membrului în cadrul unei scheme de mișcare, ce progresează de la mișcarea pasivă la cea activă cu rezistență. Se aplică în hipertonia care limitează mișcarea, sau când mișcarea nu poate fi efectuată. Tehnica are drept obiective ajutorul în inițierea și învățarea mișcării, îmbunătățirea capacității de coordonare și a ritmicității și relaxarea.

În anul 1986 Saliba propune împărțirea acesteia în 3 componente clare:

1. Pasiv: Kinetoterapeutul îl roagă pe pacient să se relaxeze și să îi permită să realizeze mișcarea în mod pasiv. Pe măsură ce pacientul se relaxează, kinetoterapeutul slăbește ritmul mișcării.

2. Activ: După ce pacientul a însușit mișcarea pasivă realizată de kinetoterapeut, i cere asistare și cooperare cu fiecare repetiție, acesta trebuind sa măreasca forța contracției.

3. Cu rezistență: Dupa ce pacientul participă activ și realizează singur milcarea,se aplică rezistență adecvată,ce crește progresiv în timp ce ritmul mișcării rămâne constant. [27]

Mișcarea activă de relaxare-opunere(MARO): se utilizează în cadrul pacienților cu hipotonie musculară, care nu pot realiza mișcarea pe o direcție. Pe direcția musculaturii slabe scurtate se execută contracție izometrică. În momentul în care aceasta se observă a fi maximală, kinetoterapeutul, ii va solicita pacientului să se relaxeze brusc, acesta realizând o mișcare pe zona alungită a musculaturii slabe. [14]

Relaxare-opunere(R.O): această tehnică utilizează doar contracțiile izometrice, utilizându-se atunci când amplitudinea mișcării este limitată, sau când durerea este principala cauză de limitare. În punctul de limitare al mișcării se execută o contracție izometrică, apoi se realizează o relaxare ușoară. Odată efectuată relaxarea, pacientul va încerca să depășească punctul de limitare. Dacă forța musculară este prea slabă pentru a putea permite mișcarea în direcția blocată, după efectuarea contracției izometrice kinetoterapeutul va executa tehnica pasiv. [4]

Relaxare-contracție(R.C)-se utilizează în cazul unei mobilități reduse pe una din părțile articulației. Tehnica curpinde atât contracții izometrice cât și izotonice. În punctul de limitare al mișcării i se solicită pacientului să nu se opună manevrei realizate de kinetoterapeut, ci să împingă și să roteze cât poate de mult. Izometria se realizează pe direcția de împingere, iar izotonia pe cea de rotare. [5]

Rotația ritmică(R.O)-este o tehnică ce folosește mișcarea pasivă de rotare a unei articulații, fiind indicată în deficite funcționale motorii, dar și în cazurile de hipertonie cu dificultăți de mișcare activă. Kinetoterapeutul ridică membrul dorit de pe planul patului, și execută lent rotații ritmice stânga-dreapta în axul segmentului timp de cca 10 secunde. Dupa ce s-a obținut relaxarea se execută mișcarea care era limitată.

Efecte favorabile: rotația determină relaxarea musculaturii și facilitează amplitudinea articulară. [21]

2.2.3 METODA KABAT

Doctorul Herman Kabat, a dezvoltat în trecut o nouă metodă de recuperare neuromotorie, ce a pornit de la bazele neurofiziologice ale mișcării și a comportamentului motor. Metoda a fost denumită „Metodă de facilitare neuroproprioceptivă” si este utilizată în:

-leziuni ale neuronului motor periferic;

-recuperarea insuficienței motorii cerebrale;

-leziuni ale neuronului motor central.

„Excitarea subliminală necesară executării unei mișcări, poate fi întărită cu stimuli din alte surse, care la rândul lor intensifică răspunsul motor. Facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens, cu maximum de efort, sub rezistență. Majoritatea mișcărilor se fac pe diagonală și spirală, chiar și inserțiile musculare și ligamentare fiind dispuse în acelasi sens. Metoda folosește scheme de mișcare globală, plecând de la afirmația: Creierul ignoră acțiunea proprie mușchiului, el recunoaște numai mișcarea.” [10]

Metoda Kabat se bazează pe următoarele principii:

-dezvoltarea neuromotorie se face cranio-caudal și proximo-distal;

-dezvoltarea comportamentului motor este strâns legată de dezvoltarea receptorilor auditivi, vizuali, olfactivi;

-comportamentul motor este caracterizat de mișcări ritmice și reversibile, ce sunt executate pe amplitudine maximă de flexie și extensie;

-dezvoltarea motorie implică mișcarea concomitentă a membrelor;

-aceasta include și inversarea rapidă a agoniștilor și a antagoniștilor, dar și sensul direcției de mișcare.

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

În prezent s-au înregistrat nenumărate afecțiuni la nivelul umărului, ceea ce a dus la alterarea capacității morfo-funcționale prin implicarea diferitelor structuri precum: ligamente, capsulă, tendoane, bursă și mușchi. Este un sindrom clinic dureros însoțit adesea de redoare articulară și limitarea mișcărilor. Afecțiunile coafei mușchilor rotatori evolueză adesea spre Periartrita scapulo-humerală, 80% din persoane acuzând durere, inflamații ale țesuturilor din jurul articulației ce limitează anteducția, retroducția, abducția, rotația internă și cea externă, mai exact limitează mișcările ce intra în efectuarea tuturor activităților de auto-îngrijire și casnice, persoanele nemaiputând să își satisfacă nevoile proprii.

Kinetoterapia aplicată pe parcursul studiului are drept scop înlocuirea procedeului chirurgical, reducerea inflamației, recuperarea abilității umărului și refacerea mișcărilor controlate. Eexistă diferite tehnici de recuperare a afecțiunilor umărului precum: Diagonalele Kabat ce se bazează pe scheme de mișcare globală, mișcări ritmice și reversibile executate pe toată amplitudinea, dar și tehnici de promovare a mobilității umărului, ce pornesc de la mișcarea pasivă și ajung la cea activă, contracții izometrice pe musculatură slabă, precum și rotații ritmice pentru relaxarea membrului superior.

Programul de tratament constă în scăderea durerii, recăpătarea mobilității articulare și a forței musculare diminuate sau pierdute.

Ipoteze:

În cadrul cercetării realizate, voi încerca sa demonstrez următoarele ipoteze:

-Efectuarea programului de kinetoterapie determină scăderea durerii de la nivelul umărului;

-În urma exercițiilor realizate se constată îmbunătățirea mobilității si forței musculare;

-Importanța kinetoterapiei aplicate în vederea tratării și prevenției bolii;

Material și metodă

Tipul studiului este retrospectiv, din martie 2015 până în prezent și s-a desfășurat la Spitalul Municipal nr 1, Ploiești, unde de altfel s-a realizat și recuperarea. Ca metode de colectare a datelor pe parcursul studiului s-a utilizat :

-documentarea;

-observația;

-convorbirea directă;

-goniometrul.

Studiul a debutat cu o perioadă de documentație ce a vizat afecțiunea în sine și modalitățile de recuperare a umărului. În cadrul cercetării au luat parte 10 pacienți diagnosticați cu periartrită scapulo-humerală în care erau afectați manșonul rotatorilor, pacienții având vârsta cuprinsă între 25 și 60 de ani. Lotul de subiecți a inclus pacienți ce efectuau tratament recuperator. La început s-a realizat organizarea celor 2 grupuri implicate în studiu, iar pentru formarea lor s-a pus accent pe caracteristicile lotului experimental, care trebuie să semene cât mai mult cu cel de control din punct de vedere al vârstei și al măsurătorilor antropometrice. Pacienții lotului de control sunt persoane care au suferit afecțiuni la nivelul umărului, dar care au executat un program kinetic standard, iar pacienții lotului experimental sunt sunt persoane care au fost incluse într-un program de recuperare a umărului.

Din cele 2 grupuri au fost excluși pacienții care relatau antecedente heredocolaterale, fiind incluși doar cei la care problemele de sănătate fac referire la traumatologia umărului.

În scop evaluativ, pacienții vor beneficia de trei testări: testarea inițială, intermedială și finală, pentru a putea identifica o evoluție progresivă în recuperarea afecțiunilor umărului. Se vor evalua: durerea, bilanțul articular și bilanțul muscular.

Obiectivele lucrării au la bază recuperarea imediată și sistematică a pacientului prin:

-facilitarea relaxării;

-combaterea durerii prin corectarea posturii și a poziției umărului;

– refacere, menținerea și creșterea mobilității umărului prin exerciții pasive, pasivo-active și active

-creșterea sau păstrarea abilității existente pentru ca pacientul să poată să desfașoare activitățile de zi cu zi prin antrenarea întregului membru superior;

-întreținerea și recuperarea forței musculare;

-refacerea mișcărilor controlate ale umărului;

Acestea au scopul de a restabili cât mai pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute.

Kinetoterapie aplicată:

Exerciții pasive:

1.Poziție inițială a pacientului: Decubit dorsal

Poziția inițială a kinetoterapeutului:

Stând lateral pe partea dreaptă a patului, la nivelul membrului superior afectat al pacientului, greutatea corpului este repartizată pe mebrul inferior drept poziționat paralel cu diagonala mișcării, iar stângul perpendicular pe acesta. Kinetoterapeutul cuprinde cu mâna stângă fața palmară a mâinii pacientului, astfel încât policele se sprijină pe metacarpianul II,iar degetele II-V pe marginea ulnară și execută diagonala 1 de flexie de jos în sus, brațul pleacă de lângă corp și ajunge la nivelul urechii, umărul ajungînd in rotație externă, adducție, flexie.

2.Poziție inițială a pacientului: Decubit dorsal

Poziție inițială a kinetoterapeutului: asemănătoare cu cea a exercițiului 1 și se execută Descrierea mișcării: Diagonala 1-mișcarea de extensie-de sus în jos, brațul revenind din poziția inițială de lângă ureche pe lângă corp, kinetoterapeutul având aceeași priză.

3. Poziție inițială a pacientului: Decubit dorsal

Descrierea mișcării: Diagonala 2-flexie; Kinetoterapeutul face priză pe fața palmară a mâinii pacientului, astfel încât policele se sprijină pe metacarpianul II, iar degetele II-V pe marginea ulnară și i se cere pacientului să mimeze scoaterea mâinii din buzunarul opus și ducerea ei în sus până la nivelul urechii.

4. Poziție inițială a pacientului: Decubit dorsal

Descrierea mișcării: Diagonala 2-extensie; mișcare asemănatoare cu cea a exercițiului 3, kinetoterapeutul executând mișcarea în sens invers, mâna fiind dusă de la ureche la buzunarul opus.

5. Poziție inițială a pacientului: Decubit dorsal

Descrierea mișcării:Pacientul întins pe masă, kinetoterapeutul execută mișcări de rotație ritmică, lente, pe diagonalele descrise mai sus cu scopul de a relaxa musculatura.

Exerciții active:

1.Poziție inițială: Ortostatism

Descrierea mișcării : Trunchiul aplecat în față la 90°, cu brațul sănătos sprijinit pe o masă, brațul afectat atârnă liber cu o greutate in mână. Se creează o pendulare a membrului superior de anter-retroducție și circumducție.

2. Poziție inițială: Șezând

Descrierea mișcării : Pacientul stă pe scaun, apucă bastonul cu ambele mâini și realizează mișcarea de anteducție.

3. Poziție initială: Șezând

Descrierea mișcării : Pacientul stă pe scaun, apucă bastonul cu ambele mâini și îl duce în lateral stânga-dreapta până la nivelul umărului.

4. Poziție initială: Șezând

Descrierea mișcării : Pacientul stă pe scaun, sau la marginea mesei, apucă bastonul cu ambele mâini și îl duce în lateral spre stânga sau spre dreapta, încercaând sa depășească nivelul umerilor.

5. Poziție initială: Șezând

Descrierea mișcării : Pacientul stă pe scaun, apucă bastonul cu ambele mâini și realizează circumducții ample cu ritmicitate lentă.

7. Poziție initială: Ortostatism

Descrierea mișcării : Pacientul se află în ortostatism, cu fața la roata specială de reabiliate a umărului și realizează mișcari de circumducție cu brațul afectat atât spre planul anterior cât și spre planul posterior.

7. Poziție initială: Șezând

Descrierea mișcării : Pacientul stă pe scaun, împreunează mâinile la ceafă și încearcă ridicarea coatelor până la nivelul feței, apropie coatele și revine.

8. Poziție initială: Decubit dorsal

Descrierea mișcării: Pacientul întins cu fața în sus, mâinile pe langă corp, execută mișcări de abducție și adducție.

9. Poziție initială: Ortostatism

Descrierea mișcării: Pacientul în picioare, brațele pe lângă corp, cotul flectat la 90° cu mâna pe epolet, execută mișcări circulare lente dinspre anterior spre posterior.

10. Poziție inițială: Ortostatism

Descrierea mișcării: Paceintul în ortostatism cu fața la spalier urcă cu degetele membrului superior afectat pe treptele spalierului până la limita durerii.

11. Poziție inițială: Ortostatism

Descrierea mișcării: Ca și exercițiul anterior, pacientul pune ambele membre pe trapta spalierului la nivelul umerilor și mimează ștergerea prafului.

12. Poziție inițială: Șezând

Descrierea mișcării: Pacientul se află în șezut cu fața la scripete, membrul sanătos pe lângă corp, iar cu cel afectat trage către el mânerul scripetelui și revine.

13. Poziție inițială: Decubit dorsal, ortostatism

Descrierea mișcării: Pacientul se află întins cu fața în sus, mâinile pe lângă corp, și duce mâna la umărul opus.

BIBLIOGRAFIE

SUPORT CLASIC:

Albu I., Anatomia Omului. Indrumar de lucrari practice, Editura National, 2007, ISBN 973-659-090-9

Antonescu D., Patologia aparatului locomotor, vol. 1, București, Editura Medicală, 2006, ISBN 973-39-0648-3

Cioroiu S.G,. Kinetoterapie:de la teorie la practică, Brașov, Editura Universitatea Transilvania, 2012, ISBN 978-606-19-0061-9

Cordun M., Kinetoterapie medicală, București, Editura Axa, 1999, pg.325, ISBN 973-97408-7-1

Knott M., Facilitation neuromusculaire proprioceptive, 1997

Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy, Oradea, Editura Universității din Oradea, 2007, pg.196-197 ISBN 973759178X

Miclăuș R., Esențialul în recuperarea medicală, Brașov, Editura LUX LIBRIS, 2015, pg.54 ISBN 978-973-131-314-6

Nechita F., Gimnastica în kinetoterapie, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2013 ISBN 978-606-19-0232-3

Netter F.H. Netter, Ediția a V-a, Editura Medicală Callisto, 2008, pg.472 ISBN 9786068043098

Nica A.S., Compendiu de medicină fizică și recuperare, București, Editura Universității Carol Davila, 1998, pg.197 ISBN 973984183X

Popescu E., Ionescu R. Compendiu de reumatologie, București, Editura Tehnica 2001, 2002 ISBN 973-31-2143-6

Papilian V., Anatomia omului Vol 2: Splanhnologia, București, Editura All, 2011, ISBN 978-973-571-691-2

Rogozea L., Tehnici de îngrijire a omului sănătos și a bolnavului, Editura ROMPRINT, 2002, ISBN 973-99905-8-4

Sbenge T., Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare, București, Editura Medicală, 1987, pg.504

Sbenge T., Recuperare medicală a sechelelor postraumtice ale membrelor, București, Editura Medicală, 1991, pg.205

SUPORT ELECTRONIC:

16. Anderson C., What Are the Benefits of Using Paraffin?, [online], 15 martie 2014, valabil la: http://www.livestrong.com/article/299987-what-are-the-benefits-of-paraffin-wax/

17. Cooper A., Ali A. Rotator cuff tears-Surgery , Volumul 31, [online], 17 ianuarie 2013, [accesat la 2 martie 2015] ,valabil la http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0263931913000185

18. Drăgulin O., Articulația scapulo-humerală(umărul), [online], 9 februarie 2013, valabil la: http://anatomie.romedic.ro/articulatia-scapulohumerala-umarul

19. Eileen Q., Rotator Cuff Injuries, [online], 21 aprilie 2014, valabil la: http://emedicine.medscape.com/article/827841-overview

20. Giai Via A., De Cupis M., Clinical and biological aspects of rotator cuff tears, [online], 9 iulie 2013, valabil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3711705/

21. Gidu D.V., Voiculescu C., The FNP(Proprioceptive neuromuscular facilitation) stretching technique, Science movment and Health, Volumul XIII, [online], 2013 valabil la : http://www.analefefs.ro/anale-fefs/2013/s1/pe-autori/86.pdf

22. Habermeyer P., Magosh P., Clasifications and Scores of the Schoulder, [online] ,2006, valabil la: http://www.springer.com/gp/book/9783540243502

23. Hart D., Carmichall S., Biomechanics of the shoulder, [online], 1985, valabil la: http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.1985.6.4.229

24. Hawkins R.H., Dunlop R., Nonoperative treatment of rotator cuff tears, [online], decembrie 1995, valabil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7497666

25. Huard A.R., Anderson D., Definitions of leisure, play and recreation, The Park Recreation Professional’s Handbook, [online], 2011, valabil la: http://www.humankinetics.com/excerpts/excerpts/definitions-of-leisure-play-and-recreation

26. Macsim F.A., Reabilitarea coafei rotatorilor, [online], 14 ianuarie 2015, valabil la: http://fizioacademy.ro/reabilitarea-coafei-rotatorilor

27. Marcu V., Matei C., Facilitarea neuroproprioceptivă în Asistența Kinetică, [online], 4 decembrie 2013, valabil la: https://www.scribd.com/doc/189412765/Facilitarea-Neuroproprioceptiva-in-Asistenta-Kinetica-Vasile-Marcu-Si-Corina-Matei

28. Nenciu G., Pașol I., Biomecanică, [online], 2012, valabil la : http://www.spiruharet.ro/facultati/sport-bucuresti/biblioteca/4d5b465e3b42d21a5cb1cfcba21f270d.pdf

29 .Nové J., Rupture partielle de la coiffe des rotateurs.Shoulder arthroscopy. Partial thickness tears of the rotator cuff, [online], 7 noiembrie 2006, valabil la: http://www.researchgate.net/publication/246260377_Arthroscopie_de_l%27paule._Rupture_partielle_de_la_coiffe_des_rotateurs

30. Park M., Tibone J., History, Physical Examination, Radiographic Anatomy, and Biomechanics and Physiological Function of the Rotator Cuff, Operative Techniques in Sports Medicine, [online], 8 septembrie 2012, valabil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1060187212000731

31.Peterson D., Privire generală asupra beneficiilor și rescurilor exercițiului fizic, [online], 5 iunie 2012, valabil la: http://www.roacc.ro/?p=1196

32. Popescu A., Sindromul coeafei rotatorilor, Articole de specialitate, [online], 31 octombrie 2012, valabil la: http://dralinpopescu.ro/2012/sindromul-coafei-rotatorilor.html

33. Wedro B., Stoppler M., Rotator Cuff Injury Causes, [online], 5 aprilie 2015mvalabil la: http://www.emedicinehealth.com/rotator_cuff_injury/page2_em.htm

34.Wright M.,Payne J., Rotator Cuff Disorders, [online], 11 mai 2015, valabil la: http://www.patient.co.uk/health/Rotator-Cuff-Injury-and-Inflammation.htm