Eficienta Unei Tehnici de Control al Comportamentului Agresiv la Copii cu Tulburare din Spectrul Autist Si cu Retard Mental Asociat

CUPRINS

Rezumat

Abstract

I. COMPONENTA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.Fundamentare teoretică

1.1. Intervenția la copii cu deficiențe

1.2. Autismul – generalități.

1.2.1. Scurt istoric

1.2.2. Definiții ale autismului

1.2.3. Prevalența și evoluția

1.2.4. Elemente de diagnostic

1.2.5.Criterii pentru diagnosticarea autismului conform DSM

1.2.6. Diagnostic diferențial

1.2.7. Autismul și deficiența mintală

1.2.8. Caracteristici în retard mintal

1.2.9. Rolul etiologiei și  factori de risc  în programele de intervenție

1.3. Sănătate mentală, autism și retard mintal

1.4. Reglare emoțională și furie în retard mintal

1.5. Autocontrol și probleme comportamentale în retard mintal

1.6. Intervențiile cognitiv-comportamentale la persoanele cu retard mintal

1.7. Stop-Think-Relax – tehnici cognitiv-comportamentale adaptate în retard mintal

1.7.1. Relevanța tehnicii

1.7.2. Descriere tehnică

OBIECTIVUL ȘI IPOTEZELE STUDIULUI

1. Obiectivul studiului

2. Ipoteza studiului

II. COMPONENTA METODOLOGICĂ LUCRĂRII

2.1. Participanți

2.2. Instrumente de cercetare

2.3. Design experimental

2.4. Procedura de lucru

2.5. Analiza datelor

III. REZULTATE

3.1. Analize descriptive

3.2. Investigarea rolului intervenției

IV. CONCLUZII ȘI DISCUȚII

4.1. Interpretarea psihologică a rezultatelor analizelor

4.2. Evidențierea similarităților și disimilarităților cu rezultatele unor studii anterioare

4.3. Consecințele teoretice și aplicative ale rezultatelor obținute

4.4. Limitele cercetării și posibile explicații alternative ale rezultatelor

V. BIBLIOGRAFIE

VI. ANEXE

REZUMAT

În prima parte a lucrării am menționat importanța programelor de intervenție la copiii cu deficiențe unde am insistat asupra rolului etiologiei și factorii de risc în ceea ce privește sănătatea mentală în cazul persoanelor cu retard ușor și mediu. Unul dintre mecanismele majore, aflat în literatura de specialitate, responsabil în mare parte de sănătatea mentală, de unde și consecințele comportamentale la aceste persoane, ar fi reglarea emoțională.

Simpla observare a interacțiunilor între copiii dintr-o școală generală pentru copiii cu deficiențe, mi-a atras atenția asupra unor aspecte comportamentale problematice care ulterior au fost confirmate și de studii din literatură de specialitate, unde s-a găsit că cele mai des întâlnite probleme de comportament la copii cu retard sunt : crize de furie ( 31%), comportamente de atragere a atenției (25%), agresivitate (21.6%) (Smith et. al., 1996). În consecință am dezbătut concepte prezente în literatura de specialitate implicate în această problematică precum: furie și reglare emoțională în retard mental, autocontrol și probleme comportamentale în retard mental alături de condițiile intervențiilor cognitiv-comportamentale la persoanele cu retard. În această ordine de idei, am stabil ca obiectiv general a lucrării analiza eficienței unei tehnici care tot în literatura de specialitate, este promovată ca având rezultate încurajatoare în ceea ce privește reducerea frecventei comportamentelor agresive la persoanele cu retard ușor și mediu.

Elementul de noutate al lucrării este includerea în grupul țintă a unor elevi diagnosticați și cu tulburări din spectrul autist , asociat cu retard mintal ușor moderat. Pentru a testa ipoteză de lucru conform căreia în urmă intervenției frecvența comportamentelor agresive se va reduce, am stabilit două grupuri: unul experimental și unul de control, a câte 15 participanți, retard ușor și mediu (IQ 55-70), vârste între 12-17 ani, care au fost evaluați cu scala TRF ce face parte din Sistemul Achenbach al Evaluării Bazate Empiric (ASEBA). Timp de o lună de zile grupul experimental a fost supus unui training de auto-control. La sfârșitul intrevenției și la un interval de 6 săptămâni am mai făcut câte o evaluare. Datele obținute au fost introduse în programul SPSS (Statistical Procedure for Social Science) cu ajutorul căruia am făcut comparații intergrupale și intragrupale folosind testul t. Analiza rezultatelor obținute în urma prelucrării datelor sugerează faptul că tehnica ar fi eficientă în ceea ce privește reducerea problemelor de comportament agresiv la copiii cu retard însă nu trebuie neglijate limitele studiului.

Așadar, acolo unde se considera că persoanele autism și retard mental asociat sunt incapabile să-și însușească deprinderi esențiale de autocontrol, tehnica STOP-THINK-RELAX aduce dovezi contrare, promovând un nivel cel puțin minim de funcționare din acest punct de vedere .

ABSTRACT

In the first part of my work i have mentioned the importance of intervention programs for disabled children where i have insisted on the role of ethiology and risk factors as far as mental health is concerned in the case of children with severe and mild disability. one of the main mechanism, found in the specialised literature, mainly responsible for mental health, associated with the behavioural outcomes of these individuals, would be emotional regulation.

The simple observation of the interaction between the children of a secondary school for disabled, has brought to my attention a few problematic behavioural aspects which were subsequently confirmed by the specialised literature, where it was discovered that the most

common behaviour problems for disabled children are: outbursts of anger (31%), drawing attention behaviour (25%), aggressive behaviour (21.6%). As a consequence I have debated upon concepts present in the specialised literature such as: anger and emotional management in mental disability, self-control and behaviour problems in mental disabilities together with conditions of cognitive and behaviour intervention in disabled people. Thus, I have established as general objective of my work the effectiveness analysis of a technique which is viewed in the specialised literature as having encouraging results as far as reducing the frequency of aggressive behaviour in disabled children is concerned. In order to test the work hypothesis according to which as a result of the intervention the aggressive behaviour frequency will be reduced, i have established two groups: an experimental one and a control one, each having 15 subjects with slight or medium disability (IQ-55- 70), aged between 12-17, who have been assessed using the TRF scale, which is part of the ACHENBACH system  of Empirically based Assessment. For a month, the experimental group has been subjected to a self-control training. At the end of the intervention and within a 6 week interval i have conducted another evaluation.the gathered data have been introduced in the SPSS program with the help of which I have made comparisons between groups and within the groups using the test t.The analysis of the results following the processing of the data points to the fact that the technique would be efficient in reducing aggressive behaviour in disabled children, but the limitations of the study are not to be neglected.

Therefore, where autistic and mentally disabled children are considered incapable of acquiring basic self-control skills, the STOP-THINK-RELAX technique brings contrary evidence, promoting at least a minimum functioning level

I. COMPONENTA TEORETICĂ A LUCRĂRII

1.Fundamentare teoretică

1.1. Intervenția la copii cu deficiente

Conform literaturii de specialitate, odată ce a avut loc retardul mintal , nu există nici un leac pentru tratarea lui completă . Programele de tratament sunt orientate spre ajutorarea copiilor cu retard în a-și atinge pe deplin propriul lor potențial și nu pentru ai prinde din urmă pe colegii lor fără retard. Cu toate acestea, acest tip de intervenție de remediere au menirea de a duce aceste persoane la un minim nivel de dezvoltare care să le permită traiul unei vieți productive ca membri activi ai comunităților lor în funcție de fiecare individ în parte. În general toate țările sunt obligate prin lege să ofere programe de intervenție timpurie pentru copiii de retardat mintal din momentul în care se nasc. Cu cât retard mintal este diagnosticat mai repede cu atât mai mult copilul poate fi ajutat. La sugari cu retard mintal, accentul se pune pe dezvoltarea senzorimotoare, copilul putând fi stimulat prin exerciții și tipuri speciale de joc. Ideal și necesar ar fi ca programele de educație specială să fie disponibile pentru acești copii începând încă de la trei ani. Aceste programe se focalizează pe dobândirea unor deprinderi existențiale de bază cum sunt alimentare igienă personală, îmbrăcarea adecvată și alte aspecte implicate în viață de zi cu zi. Există, de asemenea, ajutor de specialitate pentru dificultățile lingvistice, de comunicare și de remediere pe cât posibil a handicapului fizic, precum și intervenții aferente fiecărui stadiu de dezvoltare .

Consilierea și terapia reprezintă un alt tip important de tratament pentru copilul cu retard mintal. Copiii cu retard priviți ca grup, sunt predispuși la probleme de comportament cauzate de deficite de atenție, toleranță scăzută pentru frustrare și slabul control al impulsurilor. Terapia comportamentală poate ajuta la combaterea comportamentelor negative și înlocuirea lor cu comportamente funcționale. Un consilier sau terapeutul poate ajuta, de asemenea, copiii cu retard să facă față stimei de sine scăzută, care de multe ori este rezultatul conștientizării faptului că sunt diferiți de alți copii, inclusiv frații lor acolo unde este cazul. Consilierea poate fi de utilă și pentru familia unui copil cu retard, prin ajutorul oferit părinților în ceea ce privește dobândirea unor strategi adecvate de a face fața optim situațiilor cu care se confrunta zi de zi.

Pentru a funcționa corespunzător , copilul retard trebuie să facă față atât unor varietăți de medii sociale, precum și unor interacțiuni sociale în continuă schimbare. În acest context, rutinele și/ sau ritualurile pot constitui un ghid de interacțiunea socială în care copilul trebuie să se adapteze continuu la noile situații , indiferent dacă lucrează împreună cu colegii pe o sarcină școlară sau activitate extrașcolară. În mod evident programele de intervenție în ceea ce privește acești copii ar trebui să vizeze transmiterea și însușirea de competențe specifice aferente comportamentelor sociale funcționale care să pe permită în cele din urmă să facă față interacțiunilor de zi cu zi (Crick & Dodge, 1994; Wong, Day, Maxwell, & Meara, 1995).

În literatura de specialitate dobândirea acestor abilități ocupă un loc central iar educatorilor le revine sarcina de a facilita transferul comportamentelor nou achiziționate la situații concrete de viață, maniera de transfer constituind o adevărată provocare pentru aceștea. (Stokes & Baer, 1977). Alături de educatori și familiile pot oferii atât îngrijire fizică și cât și psihologică corespunzătoare. În a doua jumătate a secolului 20, a avut loc o oarecare schimbare de perspectivă asupra a ceea ce înseamnă handicapul, crescând numărul serviciilor destinate acestor persoane. Așadar alături de alte categorii de specialiști implicați în domeniu și psihologi și-au redirecționat perspectiva dinspre modelul axat pe patologie înspre unul care subliniază concepte precum adaptare și reziliență; iar în acest context unele cercetările din domeniu au arătat că familiile care au menținut implicarea pe tot parcursul vieții cu fii și fiicele lor cu retard mintal, au fost mulțumiți de rezultatele obținute din munca lor (Flaherty & Glidden, 2000). În altă ordine de idei, secolul 21 va înregistra un număr record de persoane vârstnice cu retard ceea ce reclamă implementarea programelor necesare asigurării unor modalități ,în primul rând de identificare și respectiv intervenție mai eficiente, alături de strategi de tratament bazate ti copii ar trebui să vizeze transmiterea și însușirea de competențe specifice aferente comportamentelor sociale funcționale care să pe permită în cele din urmă să facă față interacțiunilor de zi cu zi (Crick & Dodge, 1994; Wong, Day, Maxwell, & Meara, 1995).

În literatura de specialitate dobândirea acestor abilități ocupă un loc central iar educatorilor le revine sarcina de a facilita transferul comportamentelor nou achiziționate la situații concrete de viață, maniera de transfer constituind o adevărată provocare pentru aceștea. (Stokes & Baer, 1977). Alături de educatori și familiile pot oferii atât îngrijire fizică și cât și psihologică corespunzătoare. În a doua jumătate a secolului 20, a avut loc o oarecare schimbare de perspectivă asupra a ceea ce înseamnă handicapul, crescând numărul serviciilor destinate acestor persoane. Așadar alături de alte categorii de specialiști implicați în domeniu și psihologi și-au redirecționat perspectiva dinspre modelul axat pe patologie înspre unul care subliniază concepte precum adaptare și reziliență; iar în acest context unele cercetările din domeniu au arătat că familiile care au menținut implicarea pe tot parcursul vieții cu fii și fiicele lor cu retard mintal, au fost mulțumiți de rezultatele obținute din munca lor (Flaherty & Glidden, 2000). În altă ordine de idei, secolul 21 va înregistra un număr record de persoane vârstnice cu retard ceea ce reclamă implementarea programelor necesare asigurării unor modalități ,în primul rând de identificare și respectiv intervenție mai eficiente, alături de strategi de tratament bazate mai degrabă pe interacțiune socială decât pe instituționalizarea acestor persoane; un astfel de sistem de servicii va trebui să pregătească aceste persoane pentru viața de zi cu zi și în același timp să asigure o mai bună calitate a vieții (Glidden, Laraine Masters, 2004).

1.2. AUTISMUL.GENERALITĂȚI

1.2.1.Scurt istoric al autismului

1.2.1.1 Definiții ale autismului

Asociația Psihiatrilor Liberi din România definește autismul astfel: „Elementele esențiale ale tulburării autiste le constituie prezența unei dezvoltări clar anormale sau deteriorate în interacțiunea socială și în comunicare și un repertoriu restrâns considerabil de activități și interese. Manifestările tulburării autiste variază mult în funcție de nivelul de dezvoltare și etatea cronologică a individului. Tulburarea autistă este denumită uneori autism infantil precoce, autismul copilăriei sau autism Kanner”.

În decursul anilor, mai mulți autori au încercat să găsească o definiție cât mai complexă a autismului infantil. L. Kanner (1943) definea autismul infantil: „drept o inaptitudine înnăscută de a reacționa adecvat în diverse situații și de a stabili relații firești cu cei din jur”. H. Asperger (1944) nu ezită să dea o definiție în care afirmă că: „autismul ar constitui o modalitate originală de gândire și de experiență, care poate să conducă la reușite excepționale în cursul vieții”.

Bender (1959) nu percepe autismul ca o disfuncție înnăscută a Sistemului Nervos Central (SNC) ci ca o reacție defensivă la aceasta. Goldstein (1959) consideră de asemenea autismul: „o apărare secundară împotriva unei deficiențe organice; disfuncția fiind incapacitatea copilului autist de a dezvolta o gândire abstractă”. E. Bleuler în Tratatul său afirmă: „numim autism detașarea de realitate, asociată cu o predominare relativă sau absolută a vieții interioare” (C. Mureșan, 2004).

Cauzele autismului

Problema cu care ne confruntăm astăzi nu este dacă autismul are o bază genetică, biologică sau neuropsihologică; ci aflarea bazei acestei tulburări, a genei specifice și desigur cum acționează ea.

Etiologia autismului infantil, în mare parte, este guvernată de ipoteze și teorii care încearcă să găsească un factor determinant în apariția autismului infantil. Ceea ce se știe este că o creștere necorespunzătoare, bolile mintale sau faptul că un copil „pur și simplu nu vrea să reacționeze” nu cauzează autismul. Unele cazuri de autism au fost asociate cu anumite anomalii cromozomiale și boli genetice incluzând: fenilcetonuria, lipsa de oxigen în timpul nașterii, encefalita, rubeola congenitală, expunerea la alcool și droguri, factori genetici sau cromozomiali precum cei corespunzători sindromului Down, X-fragil (C. Mureșan, 2004).

Autismul este o afecțiune multifactorială în care factorul genetic joacă în mod sigur un rol, fie rareori ca factor unic, fie cel mai adesea ca factor favorizant, asociat factorilor de mediu (viral, imunitari, metabolici). Pe de altă parte, se poate presupune că orice factor extern nociv care intervine într-o perioadă critică a formării sistemului nervos poate afecta dezvoltarea acestuia, devenind responsabil pentru semnele autismului. Așadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariția autismului și nicidecum părinții. Aceștia nu sunt responsabili de apariția tulburării, așa cum a afirmat Bettleheim, și nici un mediu familial nefericit sau stresul mamei în timpul sarcinii sau o traumă emoțională a mamei sau a copilului sau vreun alt factor psihologic.

Articolul pediatrului american Leo Kanner (1943) privind „Tulburările autiste ale contactului afectiv” la copii a trecut neremarcat în perioada frământată a celui de-al doilea război mondial, fiind redescoperit de către comunitatea academică abia după un deceniu. Până atunci se considera că această tulburare este: fie o formă foarte timpurie de schizofrenie, fie o consecință a unei alte deficiențe (mintale și senzoriale) (V.Hâncu 2001).

L. Kanner a fost acela care a folosit pentru prima oară termenul de autism infantil precoce, cu intenția de a denumi un anumit pattern comportamental observat la un număr de 11 pacienți (copii) care, deși păreau a avea un aspect fizic normal, manifestau dezinteres pregnant față de relațiile interpersonale și chiar față de interacțiunile cu mediul ambiant, având tendința de a se refugia în preocupări solitare, adesea cu caracter stereotip, bizar. Asfel, L. Kanner definea autismul infantil drept inaptitudine înnăscută de a reacționa adecvat în diverse situații și de a stabili relații firești cu cei din jur. Kanner și Asperger au realizat însă tablouri clinice și descrieri atât de clare și de precise încât chiar și actualmente acestea pot servi drept modele.

Începând din anii ’70 s-au realizat studii mai sistematice asupra structurii mentale autiste, prin contribuțiile lui B. Hermmelin (1970), N. O’Connor (1970) și L. Wing (1977). Lucrările acestei echipe formate în spiritul psihologiei cognitive au sugerat existența unei probleme centrale comună tuturor autiștilor care s-ar traduce printr-o triplă deficiență: insuficiența interacțiunilor sociale, insuficiența comunicării verbale și non-verbale și insuficiența jocului și activităților imaginare. Conform acestor lucrări, apariția conjugată a acestor deficite nu ar fi întâmplătoare deoarece ar decurge dintr-o unică perturbare fundamentală de dezvoltare iar în această optică copiii autiști ar fi incapabili să conceapă și să perceapă „spiritual” atât pentru ei înșiși, cât și pentru ceilalți, nereușind dezvoltarea unei „teorii a spiritului”.

1.2.1.3 Prevalență și evoluție

Conform DSM IV TR (2003): „Rata medie a tulburării autiste în studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10.000 de indivizi, cu rate raportate mergând de la 2 la 20 de cazuri la 10.000 de indivizi. Rămâne neclar faptul dacă ratele mai importante raportate reflectă diferențe în metodologie sau o creștere a frecvenței condiției”.

Astfel, debutul tulburării autiste survine înainte de etatea de 3 ani. În unele cazuri, părinții afirmă că au fost alarmați de copil încă de la naștere sau scurt timp după aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interacțiunea socială. Manifestările tulburării în perioada de sugar sunt mai subtile și mai dificil de definit decât cele sesizate după etatea de 2 ani (DSM IV TR, 2003).

Într-un număr redus de cazuri, copilul este descris a se fi dezvoltat normal în primul an de viață (sau chiar în primii 2 ani). Tulburarea autistă are o evoluție continuă. La copiii de etate școlară și la adolescenți, sunt frecvente câștiguri în dezvoltare în unele domenii (de exemplu, creșterea interesului pentru activitatea socială, pe măsură ce copilul ajunge la etatea școlară).

Unii indivizi se deteriorează comportamental în cursul adolescenței, pe când alții se ameliorează. Aptitudinile lingvistice (de exemplu, prezența limbajului comunicativ) și nivelul intelectual general sunt cei mai importanți factori în raport cu prognosticul final.

Studiile catamnestice disponibile sugerează că numai un mic procentaj de indivizi cu tulburarea aceasta ajung să trăiască și să muncească independent ca adulți. În aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independență parțială. Adulții cu tulburare autistă cu cel mai inalt nivel de funcționare continuă de regulă să prezinte probleme în interacțiunea socială și în comunicare, împreună cu o restrângere marcată a preocupărilor și activităților.

Elemente de diagnostic

În cei 50 de ani care au trecut de când Kanner descria sindromul de autism infantil, au fost înregistrate progrese considerabile în diagnosticarea și clasificarea autismului.

Autismul este diagnosticat pentru prima oară de către Asociația Americană de Psihiatrie în DSM-III. Aici condiția definitorie a fost inclusă într-o clasă specifică a tulburării și anume, în categoria tulburărilor de dezvoltare pervazive. Apoi DSM-III-R aduce modificări substanțiale în definirea autismului și se axează pe trei aspecte esențiale:

dezvoltarea socială

comunicare și abilități ludice

activități limitate și interes slab manifestat

ICD-10 definește autismul infantil precoce, ca fiind o tulburare pervazivă de dezvoltare, caracterizată de o dezvoltare anormală ce se manifestă înainte de 3 ani, prin comportamente anormale la nivelul:

interacțiunii sociale

comunicării

comportamentului restrictiv și repetitiv

DSM-IV ia în considerare o serie de aspecte de maximă importanță pentru diagnosticarea autismului:

vârsta la debut, majoritatea părinților plasează debutul înainte de vârsta de 3 ani

evoluția

gradul de deteriorare, variază în majoritatea cazurilor

complicațiile, complicația majoră o prezintă apariția crizelor epileptice

prevalența, aproximativ 4-5 copii la fiecare 10.000 nașteri

rata sexului, autismul este mai comun printre băieți decât printre fete

pattern-ul familial, tulburarea este mai frecventă printre rudele copiilor autiști decât în populația generală.

Criterii pentru diagnosticarea autismului conform DSM-IV

A.) Un total de 6 (sau mai mulți) itemi de la (1), (2) și (3) cu cel puțin 2 itemi de la (1) și câte unul de la (2) și (3).

(1) Alterarea calitativă a interacțiunilor sociale, manifestată prin cel puțin două din următoarele:

a) Deficiență marcată în folosirea comportamentelor non-verbale multiple de tipul privirii ochi-în-ochi, a expresiei faciale, a posturilor corporale și a gesturilor pentru reglarea interacțiunilor sociale.

b) Eșecul dezvoltării relațiilor cu copii de aceeași vârstă, adecvate nivelului de dezvoltare; alterarea masivă a aptitudinii de a-și face prieteni.

c) Lipsa empatiei față de sentimentele altora.

d) Absența reciprocității sociale sau emoționale.

(2) Alterarea calitativă a comunicării, manifestată prin cel puțin una din următoarele:

a) Întârzierea sau absența dezvoltării limbajului verbal (neînsoțită de încercarea de compensare prin modalități alternative de comunicare gesturi, mimică)

b) Alterarea marcată a aptitudinii de a angaja sau menține o conversație chiar în cazul unui limbaj adaptat.

c) Anomalii marcate ale formei și conținutului limbajului, incluzând utilizarea stereotipă și repetitivă a expresiilor, utilizarea idiosincratică a cuvintelor și frazelor.

(d) Absența jocurilor sociale imitative și a celor simbolice, adecvate nivelului de dezvoltare.

(3) Modele comportamentale repetitive și stereotipe, restrângerea marcată a câmpului de activitate și de interese, vizibilă în:

a) Preocuparea persistentă pentru/față de unul sau mai multe modele stereotipe de interese anormale fie ca intensitate fie ca orientare.

b) Insistența în a efectua unele activități de rutină în exact aceeași manieră.

c) Manierisme motorii stereotipe și repetitive (incluzând părți ale corpului sau implicând mișcări ale întregului corp).

d) Preocuparea persistentă pentru anumite părți ale unui obiect sau atașamentul față de obiecte neobișnuite.

B. Întârzieri sau funcționarea anormală în cel puțin unul din următoarele domenii, cu debut înainte de 3 ani:

(1) Interacțiune socială

(2) Limbaj folosit în comunicarea socială

(3) Jocul simbolic sau imaginativ.

Diagnostic diferențial

Este necesar stabilirea unui diagnostic precis în cazul autismului care să nu lase locul unor interpretări ulterioare și care să permită alegerea unei modalități terapeutice adecvate. Trebuie eliminate posibilele interferențe provenite din tulburări asemănătoare și care sunt susceptibile de a modifica rezultatele așteptate prin aplicarea proiectului terapeutic individualizat (C. Mureșan, 2004).

1.2.1.7 Autismul și deficiența mintală

Deficiența mintală este o carență a funcționării cognitive, mai mult sau mai puțin măsurabilă prin coeficientul de inteligență iar autismul este o tulburare pervazivă de dezvoltare în cele trei mari arii: interacțiunea socială, comunicarea, activități și interese restrictive, repetitive și stereotipe. Se știe că 67-81% dintre copii autiști sunt și deficienți mintali, deficiență care este stabilă de-a lungul anilor, cu sau fără ameliorarea problemelor comportamentale.

Pentru a diagnostica drept autist un individ cu deficiență mintală severă sau profundă trebuie realizată însă o evaluare extrem de precisă a prezenței deficitelor sociale și de comunicare ale subiectului relative la nivelul intelectual general al acestuia, deoarece simpla prezență a manierismelor și a comportamentelor stereotipe (foarte frecvente la subiecții deficienți mintali) nu stabilește un diagnostic de autism.

1.2.1.8 Caracteristici în retard mintal

Retardul mintal este caracterizat de limitării semnificative a funcționării intelectuale și comportamentale exprimat în perceperea conceptuală, socială și practică a abilităților adaptative. Aceste dizabilități sunt prezente înainte de 18 ani (Luckasson & colleagues, 2002). Retardul mintal afectează aproximativ 1% din populația din America, iar în conformitate cu Departamentul de Educație din U.S. aproximativ 11% din copii de vârstă școlară au fost încadrați în programe de educație specială pentru elevii cu retard mintal (Beirne-Smith, Mary, et al., 1994). În literatura de specialitate de regăsesc patru categorii de retard mental: ușor, moderat, sever și profund. Aproximativ 85% din persoanele diagnosticate cu retard ușor și moderat au un IQ între 50 sau 55 și 70 (American Psychiatric Association, 1994). Retardul ușor nu poate fi detectat în copilăria timpurie și de obicei implică insuficiență senzorio-motoare. În general aceste persoane pot urma un nivel mediu de educație iar cu o orientare adecvată ele pot trăi și munci productiv în comunitate fie independent, fie cu un anumit grad de supraveghere. (Matson, Johnny L., and James A. Mulick, 1991). Persoanele clasificate ca având retard moderat, ceea ce înseamnă un coeficient de inteligență, în general, între 35 și 50, de obicei au un nivel de educație de bază iar ca adulți ei pot avea grijă de ei înșiși cu o supraveghere adecvată și cu activități dintre cele mai simple (Dosen & Day, 2001). Persoanele cu retard sever reprezintă 3-4% din populația cu retard. Aceste persoane de obicei, nu vorbesc în copilăria timpurie dar pot învăța forme de comunicare și auto-îngrijire de bază în timpul anilor de școală. Competențele lor lingvistice sunt limitate la acele cuvinte funcționale de bază, necesare pentru a satisface nevoile lor de zi cu zi. Ca adulți ei trăiesc cu familiile lor sau în centre speciale care pot oferi îngrijire medicală calificată (Beirne – Smith, Mary, et al., 1994). Retardul profund reprezintă 1-2% din populația diagnosticată cu retard și este de obicei asociat cu o afecțiune neurologică. Aceasta se caracterizează prin dificultăți severe senzor-motorii încă de la începutul copilăriei timpuri și generează limitări serioase pe termen lung atât din punct de vedere al comunicării cât și în ceea ce privește capacitatea de autoîngrijire. Unele persoane cu retard profund nu vor fi niciodată în măsură să vorbească sau să achiziționeze deprinderile igienice de bază. Cele mai multe persoane aflate în această categorie au nevoie de îngrijire constantă pe tot parcursul vieții lor (Beirne-Smith, Mary, et al., 1994). În plus față de persoanele cu retard ușor, moderat, sever și profund, există anumite categorii separate care sunt uneori utilizate pentru a desemna acele persoane cu retard care pot beneficia de un anumit grad de instruire academică. Sunt acele persoane desemnate ca având " retard mintal supradotat " (EMR). Ele pot îndeplini de anumite sarcini academice și de obicei au un coeficient de inteligența care se încadrează între 50 și 75. Este important de remarcat faptul că scorurile IQ nu reprezintă un criteriu și o modalitate certă de detectare a abilităților și a potențialului unui copil cu retard mintal. Unii copii cu un IQ mai mic în cele din urmă se dovedesc a fi mai capabili de a duce o viață independentă și mai productivă decât alții care au obținut punctaje mai mari. Factori cum ar fi suportul emoțional, îngrijire medicală și formarea profesională pot juca un rol la fel de mare precum stabilirea scorului IQ în predicția evoluției unui copil cu retard (Beirne-Smith, 1994).

Există multe cauze diferite în retardul mintal, atât biologice și de mediu. În aproximativ 5% din cazuri retardul se transmite genetic, de obicei prin anomalii cromozomiale, cum ar fi sindromul Down sau sindromul X fragil. Sindromul Down apare atunci când există un cromozom suplimentar în perechea 21 de cromozomi (cunoscut sub numele de trisomia 21). Persoanele cu sindrom Down au 47 de cromozomi în loc de 46 cât sunt în mod normal. Tulburarea apare la unul din fiecare 600-700 nașteri la nivel mondial. Femeile peste 35 de ani sunt la risc mai mare de a avea un copil cu sindromul Down decât femeile mai tinere, iar la femeile de peste 45 de ani, riscul este de 20 de ori mai mare decât la cele sub 30 de ani. Copiii și adulții cu sindrom Down au atât retard mental cât și motor. Cele mai multe cazuri sunt cu retard sever , IQ între 20 și 49, și predispuși la o serie de probleme fizice, inclusiv percepție vizuală și auditivă redusă precum și probleme cardiace și sistem imunitar scăzut. Persoanele cu sindrom Down au de asemenea, caracteristici fizice distinctive (Beirne-Smith,1994). În afară de sindromul Down, cu condiția cromozomiale care cel mai frecvent cauzează retard mintal este Sindromul X fragil, în care un segment de cromozom care determină sexul este anormal. Sindromul X Fragile afectează în primul rând sexul masculin unde incidența este de 1 din 1000, comparativ cu 1 la 2,500 cât este pentru sexul feminin. Bărbații cu sindromul X fragil tind să aibă fețe lungi, subțiri cu urechi și fălci proeminente, combinat adesea cu caracteristici de autism. Unii cercetători suspectează că mai mult de 15% din persoanele diagnosticate cu autism au de fapt sindromul X fragil. Aproximativ 20% din retardul mental este rezultatul genetic al unei mutații pe o singură genă, inclusiv boala Tay-Sachs, fenilcetonurie (PKU). Retardul mental poate fi cauzat de asemenea de probleme care apar în timpul sarcinii și nașterii, inclusiv deficiențe nutriționale la mamă, infecții, cum ar fi rubeola, folosirea de droguri sau alcool, traume fizice în timpul sarcinii, vârsta foarte scăzută a mamei, greutate mică la naștere sau a lipsei de oxigen la naștere. Unele dintre condițiile care produc retard mental pot fi, de asemenea, caracterizate prin convulsii, probleme de auz, defecte cardiace congenitale, și alte simptome. Retard poate fi privit și ca rezultatul unor condiții medicale și leziuni care apar după naștere, inclusiv tulburări metabolice, malnutriția severă în copilărie, febră mare și prelungită, cazuri de otrăvire sau înec cu supraviețuire ulterioară, infecții și cum ar fi meningita care afectează creierul sau alți factorii de mediu care influențează retardul mintal (privarea de îngrijire fizică sau emoțională); altfel spus există sute de cauze posibile sau factori implicați în retardul mintal (Beirne-Smith, 1994) .

În general persoanele cu retardat mintal sunt mai predispuse la tulburări, atât fizice și mentale comparativ cu populația generală. Tulburări mentale sunt mult mai frecvente în rândul populației cu retard mintal decât în rândul populației generale. Cercetările pe populația americană sugerează că aproximativ un milion de americani au un anumit grad de retard mintal asociat cu o tulburare mintală de un anumit fel. Diagnosticul și tratamentul acestor tulburări pot fi foarte dificil din cauza unor probleme de comunicare specifice sau a capacității reduse de introspecție, anxietate generată de necunoscut, flexibilitate mentală limitată, adaptabilitate redusă, control comportamental scăzut și abilitate redusă de a stabili scopuri și a face planuri (Sovner & Hurley, 1986). În plus, boală psihică în retard poate fi cauzată de frustrări resimțite acut sau/și de singurătatea cu care aceste persoane se confruntă în viața de zi cu zi ( Dosen&Day, 2001). În ciuda capacitățile lor intelectuale limitate, copii cu retard își dau seama că sunt diferiți față de restul persoanelor din jurul lor și că aceste persoane se simt inconfortabil cu ei prin preajmă. Consiliere profesională, împreună cu dragoste părintească și atenție, poate ajuta un copil cu retard să-și mențină o imagine de sine pozitivă, ceea ce este considerat a fi crucial pentru dobândirea abilităților necesare unei funcționări eficiente în cadrul familiei în interacțiunea cu colegii și în comunitate (Beirne-Smith, 1994).

1.2.1.9 Rolul etiologiei și factorii de risc în programele de intervenție

Sarcina majoră a oricărui program de intervenție adresat persoanelor cu retard mintal este în primul rând identificarea corectă a nevoilor fiecărui individ din această populație (Moss et. al., 1998). Multe persoane cu deficiențe mentale au probleme de sănătate mentală care în ultimă instanță rămân netratate din cauză că nu sunt diagnosticate. Cauzele acestor situații ar fi în primul rând mentalitatea sub care se derulează serviciile de specialitate destinate persoanelor cu retard, care de cele mai multe ori dovedesc o abordare distinctă între persoanele cu retard și restul persoanelor fără retard dar cu diverse probleme mentale (Hatton and Taylor, 2005). Un impediment major este de asemenea lipsa instrumentelor de măsurare a sănătății mentale pe această populație, multe dintre instrumentele disponibile având probleme de fidelitate și validitate ( Deb et al., 2001).

În altă ordine de idei, diagnosticul corect poate fi pus în umbră datorită personalului care se ocupă de persoanele cu retard prin faptul că acestea atribuie semnele unei sănătăți mentale precare unor caracteristici generale a acestor persoane ( exemplu: retragerea socială poate fi considerată consecința unor abilități sociale scăzute); și în cele din urmă, aspectele legate de sănătatea mentală sunt considerate mai degrabă comportamentele provocatoare în cazul în care devin problematice (Hatton and Taylor, 2005). Însă cu toate că este posibil să existe suprapunerii între ceea ce înseamnă cauze și factori de menținere, relația dintre problemele mentale și comportament provocator la persoanele cu retard rămâne însă sub semnul întrebării (Emerson, E., Moss, S. and Kiernan, C. 1999).

În pofida vulnerabilități acestor persoane la probleme de sănătate mentală , găsim în literatura de specialitate puține studii care să investigheze nevoile acestor persoane și interesul în ceea ce privește programele de intervenție pe acest grup Primul pas în dezvoltarea unor programe adecvate ar fi în primul rând stabilirea factorilor implicați în retard mintal și problemele de sănătate mentală (Stenfert Kroese, B. 1998).

1.3 Sănătatea mentală, autism și retard mintal

Conform literaturii de specialitate, retardul mintal reprezintă o condiție care limitează o persoană în achiziționarea abilităților generale de a învăța și de a rezolva probleme de zi cu zi. Termenul de retard mintal este frecvent utilizat când se face referire la persoanele care înregistrează un coeficient de inteligență sub 70 ; limitele unui coeficient normal fiind considerate a fi între 80-130, 100 fiind media. Conform DSM-IV o persoană cu retard este semnificativ afectată în cel puțin două din următoarele domenii: auto-îngrijire, comunicare, gospodărire, competențe sociale/abilități interpersonale, autocontrol , funcționare școlară/academică, muncă, timp liber, sănătate ( American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual).

Cele mai întâlnite neajunsuri sunt legate de: comunicare problematică; le este greu să își amintească anumite lucruri; au dificultăți în înțelegerea regulilor sociale; înțeleg greu legătura dintre cauză și efect în viața de zi cu zi; au dificultăți în a gândi logic și a rezolva probleme; reacționează și interacționează într-un mod necaracteristic vârstei la care sunt (Kitchener B.A & Jorm A.F, 2002).

În funcție de studii și modalitățile de cercetare, procentele declarate se arată că între 20% și până la 75% dintre persoanele cu dizabilități intelectuale experențiază la un moment dat în viața lor probleme de sănătate mentală. (Holt, G. S., Bouras, N. 2008; Dosen, A., Day, K. 2001; Tonge, B.J., Einfeld, S.L., Glidden, L.M. 2003). Acest procent este mult mai mare decât cel regăsit la nivel de populație generală. Pentru persoanele cu retard mintal , problemele de sănătate mentală pot afecta grav funcționarea lor globală: educațional, vocațional, relațiile cu familia și prietenii sau cu comunitatea (Kitchener, B.A., & Jorm, A.F. 2002).

Rata ridicată a prevalenței poate fi atribuită următorilor factori: suport social redus; experiențe repetate de pierdere, respingere, izolare, stimă se sine scăzută, lipsa controlului asupra propriei vieți, abilități scăzute de a manageria situațiile stresante alături de strategi puține și ineficiente strategii de a rezolva probleme și conflicte precum și vulnerabilități biologice (Kitchener, B.A., & Jorm, A.F. 2002)

1.4 Reglare emoțională și furie în cazul copiilor cu autism și retard mintal asociat

În ceea ce privește publicațiile pe subiectul reglării emoționale în retard mintal, literatura de specialitate găzduiește relativ puține studii, probabil datorită complexității subiectului ce are ca punct de pornire dezbateri între cercetători cu privire la stabilirea unor definiții acceptate, referitoare la conceptele puse în discuție. (McClure, K., Halpern, J., Wolper, P. A, &. Donahue, J. 2010). În încercarea de a clarifica oarecum aspectele sensibile referitoare la reglarea emoționala în retardul mintal (Kally et. al. 2010) pornesc de la definirea specifică a ambelor concepte ( retard mintal și respectiv reglare emoțională) rezumându-se în referirile lor doar la retardul metal ușor și moderat. Pornind așadar de la definiția retardului mintal care se caracterizează prin deficiențe semnificative în funcționarea intelectuală și limitări în comportamentul adaptativ care sunt prezente înainte de 18 ani și afectează diverse domenii de activitate (Schalock et al, 2007). Comportamentele adaptative fiind operaționalizate în termeni îngrijire personală, utilizare telefon, gestionare bani, etc.

În ceea ce privește definițiile referitoare la reglarea emoțională, aceasta este prezentată în termeni de răspunsuri multiple implicate în diferite scopuri personale; aceste răspunsuri includ experiențe subiective, reacții fiziologice și comportamentale. Emoțiile permit oamenilor focalizarea pe aspectele importante din viața lor, motivându-le acțiunile. În consecință reglarea emoțională are importanță deosebită în controlul prezenței și intensității emoțiilor resimțite, emoții care să permită generarea de răspunsuri productive și adecvate contextual (McClure, K., Halpern, J., Wolper P A, &. Donahue, J. 2010). Reglarea emoțională poate fi automată sau controlată, iar dacă ar fi să descompunem reglarea emoțională pe componente acestea ar fi: identificarea situației de referință, focalizarea atenției asupra ei, evaluarea situației și răspunsul comportamental (Gross & Thompson, 2007). Când se consideră deficite la nivel de reglare emoțională, literatura de specialitate le prezintă ca fiind deficite în recunoașterea, înțelegerea și acceptarea emoțiilor; angajarea în comportamente orientate spre scop , chiar dacă pe moment acestea implică experiențierea de trăiri negative; dozarea intensității și duratei răspunsurilor emoționale în funcție de circumstanțe și/sau experiențierea consimțită de emoții negative în contextul în care persoana este angajată în activități orientate spre un scop personal ( Gratz & Roemer, 2004).

Reglarea emoțională reprezintă o componentă importantă a unei dezvoltării sănătoase care își are rădăcinile în copilărie și se poate întinde pe tot parcursul vieții. Așadar exprimarea celor șase emoții de bază ( furie, bucurie, tristețe, frică , dezgust și surprindere) începe în copilărie iar dobândirea strategiilor de reglare adecvate depinde de interacțiunea acestora cu adulți de referință (Cole, Michel, & Teti, 1994). Adulții generează astfel fie strategii de reglare emoțională externă cum ar fi biberonul, jucării său legănat pentru a ajuta copii să-și controleze/reducă arousalul rezultat în urma unui plâns intens de exemplu. Procesul reglării emoționale urmează aceleași traiectorie ca și în cazul dezvoltării limbajului (Campos, Campos, & Barrett, 1989; Thompson, 1991). În primă fază reglarea se face cu precădere pe cale externă prin intermediul părinților, ulterior limbajul devine strategie intrinsecă de reglare emoțională. La copii fără deficiențe limbajul devine așadar strategie de reglare emoțională intrinsecă între 3-6 ani ( Cole et. al., 1994). În timpul copilăriei mijlocii relațiile cu prieteni de joacă au un rol important în dezvoltarea reglării emoționale ; prin intermediul interacțiunilor copiii învață cum regalarea emoțională susține relațiile sociale în diverse forme în așa fel încât o exprimare emoțională corespunzătoare atrage suportul prietenilor pe când una inadecvată determină îndepărtarea lor (Fabes, Eisenberg, Karbon, & Troyer, 1994). Deficite la nivelul dezvoltării acestui proces duc la consecințe negative multiple inclusiv psihopatologie.

Din acest punct de vedere literatura de specialitate aduce tot mai multe dovezi că reglarea emoțională este o componentă importantă implicată în diverse forme de patologie (Allen, McHugh, & Barlow, 2008). Dacă privim așadar reglarea emoțională din perspectiva implicațiilor ei în simptomatologia diverselor tablouri clinice se poate observa că multe caracteristici ale psihopatologiei pot fi identificate ca tentative dezadaptative de reglare emoțională, care sunt în ultimă instanță indezirabile (Campbell-Glafuri & Barlow, 2007; Gross & Munoz, 1995). Acest lucru evidențiază natura multidimensională a reglării emoționale în care o funcționare normală presupune nu numai capacitatea de a reacționa în mod eficient prin răspunsuri adaptative la emoțiile negative în timp ce ele sunt resimțite, cât și conștientizarea și înțelegerea lor (Gratz & Roemer, 2004). În cazuri în care există neajunsuri în capacitatea unei persoane în înțelegerea funcționalității răspunsurilor emoționale, atunci o atitudine dezadaptativă va fi mult mai probabilă în încercarea de a evita sau controla o situație problematică (Cole et. al, 1994;. Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996). În rândul populației cu dizabilități intelectuale rata de prevalență a comorbidităților psihopatologice este de trei-patru ori mai mare decât la populația generală (Asociația Americană de Psihiatrie, 2000). În consecință retardul mintal poate fi considerat factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea ulterioară a unor forme diverse de psihopatologie(Mași,1998).

Multe studii din literatură de specialitate referitoare la reglarea emoțională la persoanele cu dizabilități intelectuale indică faptul că aceste persoane pot identifica adecvat propriile emoțiile (Lindsay et. al., 2004;. Lindsay, Michie, Baty, Smith & Miller, 1994; Rose & West, 1999) iar persoanele cu deficiențe ușoare moderate pot recunoaște și eticheta cu precizie expresiile faciale la alte persoane (Moore, 2001), abilitate care de altfel poate fi dezvoltată prin traninguri specifice (Rydin-Orwin, Drake, și Bratt, 1999; Stewart & Singh, 1995). Concluziile acestor studii ar fi : 1 – nu există diferențe în ceea ce privește capacitatea de discriminare a emoțiilor plăcute vs. neplăcute între persoanele cu retard și cele din populația generală decât la nivel de etichetare a emoțiilor specifice, unde persoanele cu retard întâmpina dificultăți (Owen, Browning & Jones, 2001); 2- persoanele cu retard mental nu recunosc în egală măsură toate emoțiile, unele fiind etichetate mai ușor decât altele. Rezultatele mai multor studii relevă faptul că, fericirea de exemplu, este mult mai repede recunoscută decât alte expresii faciale (Matheson & Jahoda, 2005; Moore, 2001; Owen, Browning & Jones, 2001; Wishart, Cebula, Willis, & Pitcairn, 2007); în altă ordine de idei, o față neutră este mult mai greu de clasificat decât în cazul în care ar fi o expresie negativă sau pozitivă (Moore, 2001). Alte două studii au examinat relația dintre agresivitate și capacitatea de recunoaștere facială. Autorii s-au centrat pe diferența dintre persoanele cu retard agresive vs. non-agresive în ceea ce privește capacitatea lor de a recunoaște emoții și au găsit că bucuria, supărarea și furia erau cele mai ușor de recunoscut pentru ambele categorii de subiecți. Cu toate că ambele grupuri au demonstrat abilități de etichetare a emoțiilor comparabile, persoanele din grupul agresiv au întâmpinat dificultăți în recunoașterea unei emoții atunci când acesta era prezentată prin intermediul unei fotografii complexe din punct de vedere a expresiilor emoționale (Matheson & Jahoda, 2005). Într-un alt studiu găsim date care sugerează faptul că atât persoanele agresive cât și cele non-agresive manifestau în mod egal capacitatea de recunoaștere a emoțiilor (Jahoda, Perț, & Trower, 2006). Aceste rezultate contrazic ipoteza conform căreia agresivitatea se datorează unui deficit recunoașterea emoțiilor. Oricare ar fi ipoteza plauzibilă noi cercetări sunt necesare pentru a evidenția clar relația dintre agresivitate și recunoașterea emoțiilor la persoanele cu retard (McClure, Halpern, Wolper & Donahue, 2010).

1.5 Autocontrolul și probleme comportamentale

Știm din literatură de specialitate că orice comportament este declanșat de antecedente ( prelucrări informaționale: cunoștințe procedurale, auto-eficacitate , expectanțe) și menținut de consecințele sale ( întăriri pozitive, întăriri negative și pedepsele). Așadar în cea mai mare parte, atât propriile comportamente cât și comportamentele celorlalți, pot fi controlate prin intermediul contingențelor (o relație sistematică între producerea comportamentului și consecința respectivă). În consecință dacă dorim să modificăm s-au să controlăm un comportament trebuie să luăm în considerare aspecte precum recompense imediate vs. pedepse îndepărtate; recompense mici dar imediate vs. recompense mari dar decalate; pedepse imediate vs. recompense amânate; pedepse mici și imediate vs. pedepse mari decalate (Miclea, 2001).

Așadar, când vorbim despre autocontrol ne referim la o intervenție cognitiv comportamentală menită să modifice contingențele și structurile cognitive relevante pentru un comportament specific care se manifestă fie în exces fie în deficit. În general fie că e vorba despre întăriri sau penalizări consecințele imediate, proximale au o influență mai mare asupra comportamentelor decât cele distale. Altfel spus, atât controlul comportamentelor altora cât și propriile comportamente, depinde de modul în care sunt aranjate antecedentele , consecințele și dublajul informațional care le însoțește. În cazul în care resursele individuale de control al comportamentului sunt limitate, autocontrolul va fi de obicei întărit prin externalizare, respectiv implicarea unor instituții sociale precum școala, sistemul juridic, familia, menite să intervină în controlul comportamentelor indezirabile atunci când resursele indivizilor sunt insuficiente. O altă soluție de control al comportamentului reprezintă asumarea angajamentelor axiologice ferme. Angajamentele axiologice implică sisteme religioase sau filozofice, ideologi, mesaje și modele prezentate în mass-media sau multe alte mijloace prin care societatea oferă sisteme de valori. În momentul în care individul face un angajament axiologic fundamental autocontrolul pe un anumit set de comportamente crește considerabil (Miclea, 2001).

Comportamentul cel mai problematic și des întâlnit în rândul populației cu ID este comportamentul agresiv (Didden, 2007). O mare parte din cercetările efectuate pe reglare emoțională sau centrat asupra furiei și agresivității, considerate a fi cele mai întâlnite probleme comportamentale în populație. Rezultatele arată că în procesul de reglare emoțională (atenție, evaluare și răspuns) sunt implicate două constructe care se suprapun în reglarea emoțională efectivă și anume autocontrol emoțional și comportamental (Taylor, 2002). Mai mult decât atât se consideră că agresivitatea și problemele comportamentale sunt datorate unui slab control al furiei (Black, Cullen & Novaco, 1997). Capacitățile limitate de auto-control caracteristice îi pun în dificultăți semnificative pe aceste persoane mai ales în coexistenta unor afecțiuni psihice. Imposibilitatea de a controla furia expune persoana la un risc crescut de autovătămare sau la agresiune îndreptată spre alții, respect de sine scăzut certuri cu familia, prietenii sau ceilalți membrii cu care intră în contact situații problematice la locurile de muncă , potențiale probleme juridice. În consecință, autocontrolul reprezintă o abilitate deosebit de importantă în cazul persoanelor cu retard și probleme de sănătate mentală care ar trebui dezvoltată în vederea reducerii consecințelor indezirabile.( Chapman & Shedlack, 2006)

În altă ordine de idei un studiu derulat de Embregts, Didden , Schreuder, Huitink , M. van Nieuwenhuijzen în 2009 a investigat variabile funcționale ale comportamentului agresiv cel mai problematic și des întâlnit comportament la persoanele cu retard. Studiul a cuprins 87 de persoanele cu retard ușor și mediu aflați în centre de plasament/case te tip familial fiecare fiind diagnosticate cu retard ușor și mediu. Rezultatele au arătat că în 78% din cazuri comportamentul agresiv are o funcție socială : Scăpare /evitare , obținerea atenției) și doar într-un procent redus comportamentul avea o funcție non-socială ( auto-stimulare, disconfort fizic). Aceste rezultate sunt în concordanță cu alte rezultate obținute de alt studiu făcut de Matson & Mayville ( 2001) și Applegate et. al., (1999). Așadar, rezultatele acestor studii sugerează că majoritatea participanților la studiu cu retard mintal mediu, comportamentul agresiv este menținut și întărit pozitiv de evenimentele din mediu ( activități sau atenție) sau prin întăriri negative ( evitarea anumitor sarcini). Câștigul major al acestor rezultate conform autorilor ar fi că, aceste rezultate trebuie să stea la baza desing-nurilor de intervenție cu precădere comportamentale. Soluția dată ar fi modificarea diferitelor evenimente sociale care le întăresc comportamentul agresiv ( manipularea și controlul antecedentelor ) și îl mențin ( extincție). În aceeași ordine de idei se sugerează focalizarea atenției pe traninguri de abilități sociale și promovarea conduitelor adaptative prin care persoanele cu retard să fie învățați cum să răspundă corespunzător diverse evenimente de viață neplăcute sau inconfortabile.

Într-un studiu derulat de Deb, Thomas & Bright (2001) autorii își propun să stabilească atât rata globală a problemelor de comportament la populația cu retard metal cât și rata comportamentelor specifice. Ei au urmărit și posibilele asociații între factori de risc și probleme comportamentale. Rezultatele au fost cel puțin interesante: aproximativ 60.8% dintre participanți manifestă cel puțin o formă de tulburare comportamentală. Anumiți factori, cum ar fi utilizarea de medicamente anti-psihotice, participarea la activități zilnice, gradul de retard și abilitățile lingvistice (vocabular sărac ) au fost semnificativ asociate cu diferite tipuri de tulburări de comportament. Cele mai problematice comportamente au fost cele de agresivitate, distrugere și auto-agresivitate, în procent de 18% și 6% accese de furie. Apariția unor tulburări severe de comportament a fost semnificativ asociate cu sexul feminin, severitatea retardului mental, prezența de epilepsie și participarea la activități zilnice.

În ceea ce privește agresivitatea la copii, dacă ar fi să dăm o definiție generală a agresivității am putea apela la definiția dată de Bloomquist și Schnell (2002) care spun că: comportamentul agresiv se referă la producerea unei daune sau prejudicierea uneia sau mai multor persoane. Când vorbesc despre formele comportamentului agresiv la copii, acestea spun că sunt în directă dependență cu vârsta copilului. Luând în considerare că furia este o emoție universală de bază ceea ce înseamnă că este prezentă de la naștere, putem observa încă din perioada de sugar diverse forme de manifestare a furiei care vor fi legate ulterior pe parcursul dezvoltării de diferite manifestări comportamentale agresive. Ceea ce este interesant de menționat este că, dacă în copilărie frecvența comportamentelor agresive este mai mare, în adolescență și în viața de adult gravitatea comportamentelor este mai mare. În general comportamentul agresiv rămâne stabil din copilărie și pe parcursul vieții de adult, copii agresivi având o probabilitate mai mare să devină adulți agresivi, să se angajeze în diverse forme de abuzuri și comportamente în afara legii.

Este important de menționat că furia și agresivitatea apar împreună ceea ce face de multe ori să fie confundate. În acest caz trebuie să se facă diferențierea dintre cele două. Dacă furia reprezintă o emoție, agresivitatea este angajarea comportamentală în acțiuni fizice sau verbale (Bernard & Joyce, 1984). APA (1994) clasifică copii agresivi ca având fie Tulburarea Opoziționismului Provocator fie Tulburare de Conduită. Acești copii de obicei manifestă comportamente ostile în deosebi cu persoanele de autoritate. Tulburarea de conduită reprezintă o abatere severă de la normele sociale și implică comportamente agresive orientate oameni animale și proprietăți. În general dacă debutul CD este în copilărie ( înainte de 10 ani) atunci este mult mai probabil să se manifeste o agresivitate mai pronunțată. În aceeași ordine de idei acești copii sunt mult mai vulnerabili la a dezvolta Tulburări de Personalitate Antisocială și este mult mai probabil să dezvolte agresivitate de prădare.

În 1996 ,DiGiusepe et al. realizează o meta-analiză asupra a 20 de studii ( comparații inter-grupuri). Rezultatele acestor studii care au utilizat tratamente cognitiv-comportamentale pentru copii și adolescenții agresivi au sugerat că modelarea și exersarea comportamentelor ( jocul de rol) au fost cele mai eficiente, rezultate ce susțin și rezultatele obținute de Wellen (1997) în a cărui meta-analiză se utilizează managementul contingențelor negative. Cu toate că se promova în special utilizarea singulară a tehnicilor pozitive, contingențele negative ar putea fi mai eficiente în ceea ce privește reducerea agresivității. Ceea ce este relevant și totodată important conform acestor rezultate ar fi că pentru a crește frecvența comportamente prosociale ar trebui folosite tehnicile bazate pe întăriri pozitive iar pentru a reduce frecvența comportamentelor agresivitatea, întărirea negativă. Autorii susțin de asemenea că ar trebui luate în considerare distincția între tipurile de agresivitate deoarece acestea răspund la intervenții diferite. De exemplu intervenția de tip cognitiv este mai eficientă în cazul agresivității emoționale (perceperea unei amenințări la propria persoană) decât în cazul copiilor cu agresivitate de prădare – agresivitatea ca formă de menținere a sentimentului de putere; se poate produce și în absența unei emoții de furie intensă (Ellis & Bernard, 2006).

În timp ce tratamentele comportamentale și farmacologice s-au dovedit a fi eficace în suprimarea temporară a comportamentului agresiv, predarea de măsuri de auto-control a fost în mare parte trecute cu vederea în această populație. Accentul anterior a fost pus cu precădere pe analiza comportamentului datorită faptului că limitările intelectuale inerente ale celor cu retard mintal și sindroame de dezvoltare împiedică utilizarea abordărilor cognitive. Astfel, terapia cognitiv – comportamentală a fost considerată o modalitate de tratament inadecvat și ineficient pentru această populație (Benson & Valenti-Hein,2001). Cu toate acestea abordările apărute recent și care utilizează modelul biopsihosocial, oferă o mai bună înțelegere a intervenției cognitiv – comportamental orientată spre persoanele cu dizabilități de dezvoltare și de boli mintale. Acest model mai complex și flexibil a încurajat reorientarea dinspre strategiile strict comportamentale spre strategiile de auto-control care se folosesc de intervențiile cognitiv-comportamentale (Gardner, 1998).

1.6 Intervențiile cognitiv – comportamentale la persoanele cu retard mintal

În 2002, Hatton a făcut o analiză a studiilor referitoare la intervențiile psihosociale pentru adulții cu retard , multe din aceste studii prezentând intervenții CBT. Concluzia lui a fost că intervențiile CBT, atâta timp cât sunt adaptate la nivelul persoanelor cu deficite moderate pot fi considerate benefice. Lindsay (1999), de asemenea concluzionează că atâta timp cât sunt simplificate și prezentate într-o manieră adecvată acestor persoane persoanele cu deficiențe mentale moderate și ușoare pot să-și însușească elementele cheie din terapia cognitivă. Un alt comentariu interesant care a pus în discuție cercetările CBT și psihodinamice la aceste persoane, a subliniat faptul că terapiile CBT sunt mai eficiente. Beail a insistat asupra faptului că majoritatea studiilor au pus accentul de deficitul de abilități cognitive asociat cu diverse probleme de sănătate mentală. În schimb, analize în detaliu nu au evidențiat nici o dovadă care să sprijine utilizarea intervențiilor care implică schimbarea cognițiilor distorsionate sau schema de la baza problemelor pe care le manifestau (Beail, 2003).

The Royal College of Psychiatrists (2004) a făcut o analiză a dovezilor referitoare la eficiența intervențiilor psihologice la persoanele cu retard. Ceea ce s-a constatat a fost că nu exista practic dovezi de calitate care să susțină acest tip de intervenții în retard mintal, având în vedere faptul că în acest tip de cercetării retardul mintal a fost un criteriu de excludere. Însă, cu toate aceste aspecte raportul final a prezentat (deși extrem de limitat) dovezi în favoarea utilizării diferitelor tipuri de psihoterapie inclusiv CBT sunt promițătoare și nu ar trebui neglijate.

Sturmey (2004) face și el o analiză critică a literaturii de specialitate în ceea ce privește terapia cognitivă pentru persoanele cu retard mintal cu furie, depresie și comportament sexual deviant. Ideile finale au fost că dovezile care susțin intervențiile de tip CBT sunt mai slabe comparativ cu cele care susțin principiile intervențiilor stric comportamentale.

Un alt studiu de analiză critică a cercetărilor din literatură de specialitate care abordează eficacitatea intervențiilor psihoterapeutice la persoanele cu retard încheie prin a susține că terapia CBT reprezintă o alternativă realistică la problemele lor emoționale (Willner, 2005).

Așadar, literatura de specialitate arată puține dovezi în ceea ce privește eficacitatea intervențiilor CBT la persoanele cu retard. Cu toate acestea, exista studii care deși timide, înclină în favoarea acestor puține dar promițătoare dovezi a eficienței intervențiilor CBT cel puțin în privința furiei (McCabe, McGillivray & Newton, 2006). Considerentele principale ar fi că, studiile celor din domeniu dizabilităților intelectuale acordă puțină atenție eficacității unei intervenți bazate pe distorsiuni cognitive ( modelul tradițional CBT) care să implice identificarea gândurilor automate negative și implicit a conținutului lor (Willner, 2005) și modificarea gândurilor relaționate cu atitudini și convingeri disfuncționale; modelul principal de lucru fiind cel al deficitului cognitiv pe care se bazează majoritate studiilor. Dacă modelul distorsiunilor cognitive are ca scop identificarea și modificarea credințelor evaluative distorsionate, modelul deficitului cognitiv își propune ameliorarea deficitului cognitiv prin procesarea și achiziționarea de informații necesare self-managementului; fiind cel mai des întâlnit în ciuda criticilor primite ( Taylor, William, Willner, 2008). Unul dintre motivele majore care justifică dovezile limitate care să sprijine eficacitatea intervențiilor menite să identifice și să modifice distorsiunile cognitive, ar fi că de fapt ,intervențiile clasificate drept CBT au eșuat în a implementa tocmai aceste elemente de bază a terapiei concentrându-se cu precădere înspre deficitul cognitiv și anume pe dezvoltarea abilităților de automonitorizare și autoinstruire (Taylor, 2002; Beail, 2003) . Datele din literatură de specialitate arată ca aceste abordări a intervențiilor se modifică încet, iar dovezi în acest sens sunt aduse de alte studii clinice controlate recente care în urma intervenției cognitive bazate pe restructurare în furie, grupul de intervenție a înregistrat modificări semnificative (Willner, Jones, Tams and Green, 2002) .

1.7. Stop-think-relax – tehnici cognitiv-comportamentale adaptate în tulburările din spectul autist cu retard mintal mintal asociat

Tehnicile stop-think-relax au fot utilizare în diverse jocuri pentru a dezvolta copiilor abilități de control a impulsivității (Bridges, 1990). Triada stop-think-relax folosește indicii verbale simple alături de o strategie clinică adaptată menită să învețe persoanele cu dizabilități metale strategii de control al impulsivității. Ulterior tehnica a fost dezvoltată în cadrul McLean Hospital”s Developmental Disabilitis Program (DDP) destinată persoanelor cu retard mintal ușor și mediu cu probleme de probleme de sănătate mentală în cadrul unui program care viza reducerea problemelor de comportament agresiv la aceste persoane. Programul a fost derulat în mai multe etape și a cuprins adulți cu retard mediu respectiv ușor și probleme de comportament agresiv iar rezultatele au fost dintre cele mai încurajatoare, autorii specificând însă nevoia unor studii clinice controlate viitoare în vederea standardizării proceduri (Chapman, France & Shedlack, 2004). Tehnica propriu zisă a fost dezvoltată de Benson, (1986) și are la bază munca lui Novaco (1975) și Meichenbaun (1976) și încercările lor de a învăța strategii de control pe persoanele cu probleme comportamentale. Stop-think-relax a fost adaptată în mod special de Benson (1986) și cuprinde parcurgea anumitor pași prin care persoana învață să-și controleze furia prin recunoașterea și identificarea emoțiilor, asimilarea tehnicilor de rezolvare de probleme și tehnici de relaxare. În cadrul procesului de recunoaștere și identificare de emoții învață să genereze și să atașeze etichete verbale experiențelor interne atât la nivel de senzații fiziologice cât și la nivel de gânduri. Etapa de rezolvare de probleme presupune generarea unui dialog intern care să conducă individul de la experiența emoțională la una cognitivă. Pasul final presupune generarea unor indicii menite să înlocuiască furia și anxietatea cum sunt relaxarea musculară și respirația adâncă (încordarea mușchilor stomacului nu cei ai pieptului). Tehnica respirației profunde constă în utilizarea mușchilor stomacului în loc de mușchii pieptului. Acest tip de respirație mărește capacitatea de relaxare. Relaxarea musculară progresivă constă în strângere și slăbirea grupelor de mușchi pe tot corpul. Această formare se concentrează pe a deveni conștienți de diferența dintre tensiune și relaxare .

1.7.1 Relevața tehnicii în cazul copiilor diagnisticați cu tulburări din spectru autist și retard ascociat

Relevața precum și mativația care a stat la baza selectării acestei tehnici reiese din condiția principală de lucru cu copiii diagnisticați cu tulburări din spectru autist, respectiv comunicarea augumentativă sau cu ajutorul pictogramelor. Conform literaturii de specialitate, comunicarea augmentativă și alternativă ( AAC) se referă la intervenția bazată pe proiectarea unui design comunicațional care să compenseze neajunsurile comunicării expresive pentru acei elevii care nu au asimilat limbajul. Cuvântul augmentativ se referă la intervenții în vederea îmbunătățirii efective a comunicării prin diferite mijloace ( chiar și limbaj) iar alternativ se la conceperea/ dezvoltarea unor sisteme temporare sau permanente care să înlocuiască limbajul.

Aceste modalități pot fi folosite pentru creșterea nivelului de comunicare sau ca substitut al ei și includ:

Limbaj rezidual

Vocalize

Pictograme sau alte simboluri vizuale

Braille

Gesturi (ASG)

Tehnologia de asistență (IDEA, 2004)

Importanța cunoașterii acestor modalități de comunicare și a metodologiei corecte de implementare, stă în faptul că, folosirea lor adecvată reduce considerabil frecvența comportamentelor dezadaptative și implicit a frustrării resimțite de copii cu profile de dezvoltare atipice Aceștia pot și trebuie să fi învățați abilități de comunicare funcțională prin care să reușească să comunice în mod adecvat nevoile pe care le au, și care stau la baza tuturor comportamentelor indezirabile, atâta timp cât nu sunt înțelese și exprimate corect. Predarea unor astfel de abilități de comunicare funcțională implică resurse materiale, timp și nu în ultimul rând resurse umane, deoarece orice profesor, odată familiarizat cu strategiile AAC va avea nevoie de un profesor de sprijin pentru a le putea implementa în mod corespunzător. Profesorul de sprijin este numit în literatura de specialitate Shadow , deoarece este persoana care trebuie să stea mereu în spatele copilului pentru a-l putea ghida corect în acțiunile lui.

Așadar, considerând aspectele promovate de analiza comportamentală aplicată și cu autorul principiilor AAC, orice profesor din învățământul preșcolar poate proiecta modalități optime de dezvoltare a abilităților comunicare indiferent gradul de afectare a acesteia. Condiția necesară însă este ca acesta să caute mereu infirmații prezente în literatura de specialitate și să aibe o atitudine critică și reflexivă asupra propriei activități, pentru a putea sesiza eventualele neconcordanțe între ceea ce el își propune și ceea ce elevul manifestă.

1.7.2 Descrierea tehnicii

Tehnica stop-think-relax constă într-o secvență de trei indicii care facilitează declanșarea procedurii de autocontrol. După o repetare constantă indiciile devin ușor de amintit și constituie un mecanism de coping urmat de tehnici de relaxare învățate anterior. Pentru a facilita învățarea și amintirea pașilor se folosesc trei imagini pe care sunt desenați pași și cuvântul aferent pasului respectiv. Imaginile sunt generate de un soft de specialitate, Boardmaker care a fost dezvoltat special pentru persoane cu retard care au probleme cu abilitățile lingvistice, de citire și comunicare ( Peake, 2001).

Pasul ”stop” este crucial în implementarea strategiei , dacă nu se însușește și execută corespunzător întreaga strategie este compromisă. Această etapă cuprinde învățarea strategiilor de recunoașterea și automonitorizare a furiei și a anxietății urmate de autocontrol ceea ce reprezintă punctul cheie a etapei.

Pasul ”think” reprezintă etapa a doua și se concentrează pe rezolvare de probleme și autoinstruire. În această etapă este nevoie ca fiecare persoană să considere alternativele pozitive și să dezvolte un dialog intern pozitiv adaptat în funcție de nivelul individual. Persoană poate fi instruită să spună pur și simplu –”Este timpul să mă relaxez ” sau să dezvolte o listă de argumente pro și contra referitoare la o anumită acțiune. Această etapă se bazează pe tehnica rezolvării de probleme și traning de auto-instruire.

Pasul ”relax” este a treia componentă a strategiei. În această etapă pot fi învățate o serie de strategii de relaxare pornind de la relaxare musculară progresivă, respirație adâncă numărat până la 10, imaginarea unei scene frumoase. Fiecare din aceste din aceste tehnici de relaxare trebuie adaptate la nivelul fiecărui subiect prin exprimare verbală simplă, demonstrații fizice efective sau întăriri imediate pentru a putea contura cât mai clar această etapă.

Stop-think-relax este unică prin faptul că folosește cuvinte simple și concrete combinate cu imagini pentru fiecare pas cu atât mai mult cu cât pași se limitează la un număr de 3, ceea ce este ideal pentru amorsele vizuale, fiind accesibile așadar atât verbal cât și vizual și permit înțelegerea lor atât de către persoanele care nu au probleme cu cititul cât și pentru cei care nu au dezvoltate așa de bine aceste abilități. În plus strategia poate fi aplicată în diverse momente ale zilei cât și în contexte variate. De asemenea imaginile pot fi imprimate pe cartonașe care să poată fi purtate de către subiecți înafara programului respectiv la casele lor sau în comunitate. Un alt aspect pozitiv este flexibilitatea mare a programului ceea ce înseamnă că persoanele care au un nivel mai ridicat al abilităților lingvistice pot exersa competențe mai complexe cum sunt auto-monitorizarea, rezolvare de probleme, exerciții de relaxare; în timp ce persoanele cu abilități mai puțin dezvoltate pot fi încurajați să exerseze pur și simplu pașii în momentele de furie sau anxietate. Acordarea întăririlor este foarte importantă în asimilarea programului. Persoanele care vor reuși să-și însușească tehnicile de relaxare de exemplu vor primi automat întăriri prin faptul că nu vor mai simți furie și anxietate; în cazul celorlalte, personalul de implementare va da întăriri adecvate în vederea exersării și implementării pașilor în diverse contexte și situații iar situațiile acestea vor fi discutate individual sau în cadrul grupului.

OBIECTIVUL ȘI IPOTEZA STUDIULUI

Obiectiv general

Obiectivul general al lucrării constă în analiza eficienței tehnicii Stop-Think-Relax folosită ca strategie de creștere a autocontrolului emoțional și comportamental la copiii autism și retard mintal asociat.

2. Ipoteza studiului

În urma implementării tehnicii Stop-Think-Relax se va observa o scădere a frecvenței problemelor emoționale și comportamentale la copiii din grupul experimental comparativ cu cei din grupul de control, măsurate pe următoarele dimensiuni: afectivitate, anxietate, comportament opozant, probleme de conduită, hiperactivitate și neatenție

II. COMPONENTA METODOLOGICĂ A LUCRĂRII

2.1. Participanți

În studiu am inclus 30 de copii, 11 fete și 19 băieți, cu vârste cuprinse între 11 și 17 ani. Copiii sunt elevi înscriși la 2 Școli Generale pentru Copii cu Deficiențe și au un statut socio-economic scăzut, 7 dintre ei făcând parte din CTF (case de tip familial). Toți copii au fost diagnosticați cu autism și retard mental ușor și mediu (IQ între 50 -75).

2.2. Instrumente de cercetare

Pentru evaluare și re-evaluare s-au folosit Scalele Achenbach și anume Chestionarul de evaluare adresate profesorilor : TRF pentru copii între 6 și 18 ani. Sistemul Achenbach al Evaluării Bazate Empiric (ASEBA) cuprinde un set de chestionare pentru evaluarea competențelor, a funcționării adaptative și a problemelor copiilor și adolescenților . Acest sistem evaluează din perspective multiple problemele emoționale și comportamentale ale copiilor de vârstă școlară . Tradus în peste 80 de limbi și cu peste 6500 de studii publicate, sistemul Achenbach al evaluării validate științific este un sistem de referință în literatura de specialitate în domeniul evaluării problemelor emoțional – comportamentale ale copiilor. Adaptarea și publicarea sa în limba română, s-a făcut în anul 2009 , procedura realizându-se între anii 2004-2008 prin prelucrarea a peste 6000 de evaluări provenite de la peste 3000 de copii, cu vârste între 6 și 18 ani. Rezultatele psihometrice ale instrumentelor în limba română sunt adecvate, fiind publicate în 6 studii în reviste internaționale relevante.

Chestionarele CBCL, YSR și TRF sunt componente ASEBA. Bazându-se pe decenii de cercetare și experiență practică începând încă din anii '60 (Achembach, 1965, 1066), ele surprind atât similaritățile cât și diferențele de comportament ale copiilor în contexte variate și în diferite interacțiuni. Chestionarul CBCL este completat de către părinți, asistenți maternali sau alte persoane care cunosc copilul în context familial, chestionarul TRF este completat de către profesori și alt personal al școlii care e familiarizat cu comportamentul copilului în școală, cum ar fi consilierii, administratorii sau educatorii, iar chestionarul YRS este completat chiar de către copil / adolescent. Pe baza scalelor ASEBA se poate evalua așadar funcționarea adaptativă a copiilor între 6 și 18 ani și următoarele categorii de probleme: Anxietate/Depresie (I), Însingurare/Depresie (II), Acuze somatice (III), Probleme de relaționare socială (IV), Probleme de gândire (V), Probleme de atenție (VI), Neatenție, Hiperactivitate/Impulsivitate, Comportament de încălcare a regulilor (VII), Comportament Agresiv (VIII). În termenii criteriilor DSM aceste probleme acoperă următoarele tulburări: tulburări afective, tulburări anxioase, tulburări somatice, ADHD, tulburări de tip opoziționist, tulburări de conduită. Chestionarele ASEBA evidențiază atât nivelul de competenta al copilului, funcționarea sa adaptativa în diverse arii, cât și sindroamele clinice care orientează către existența unei patologii psihologice fiind utilizate în diferite domenii, cum ar fi sănătatea mentală, consilierea școlară, medicină, pediatrie, îngrijirea copiilor și în domeniuljudiciar.

         Așadar pentru a măsura problemele de comportament și emoționale, educatorii copiilor au completat scala de măsurate TRF care evaluează aspecte ale funcționării unui copil în contexte diferite, permițând compararea comportamentului . Chestionarul TRF relevă un profil atât pentru băieți cât și pentru fete, scale bazate pe DSM și anume: probleme afective, probleme de anxietate, acuze somatice, probleme de ADHD (hiperactivitate/impulsivitate), probleme de comportament opozant, probleme de conduită. În ceea ce privește consistența internă a testului se poate menționa faptul că, TRF are coeficienți Alpha Cronbach de la moderați la ridicați ceea ce înseamnă o consistență internă bună a testului folosit (coeficienții sunt cuprinși între valorile 0,66 și 0,9173 pentru scalele menționate mai sus).

2.3. Design experimental

Ca model de lucru am utilizat un design experimental de bază intervențional. Variabilă independentă este tehnica de intervenție realizată pentru a îmbunătăți abilitățile de auto-control și deprinderile emoționale ale copiilor, iar variabilele dependente constau în probleme de comportament. Participanții au fost împărțiți în două grupuri , un grup experimental și unul de control. Criteriile de includere în grupuri au fost apartenența la unitatea școlară și gradul de retard (ușor și mediu), respectiv în grupul de experimental au fost cuprinși elevi de la școala în cadrul căruia am făcut voluntariat iar grupul de control a fost de la o altă scoală cu același specific.

2.4. Procedura de lucru

Evaluarea și re-evaluarea s-a făcut de către educatori în variantă creion-hârtie, chestionarele fiind completate de către educatorul de la clasă pentru fiecare elev în parte. Am apelat la educatorii acestor copii, deoarece aceștia petrec mai mult timp cu elevii și în consecință dețin mai multe informații relevante despre copii. Procedând astfel, am urmărit ca evaluarea și datele obținute să fie cât mai corecte și mai relevante pentru studiul de față. Intervenția s-a desfășurat pe o perioadă de o lună. Implementarea a început în lună Martie și s-a derulat până la începutul lunii Aprilie. Activitățile au avut loc în cea mai mare parte în cabinetul de psihologie de 5 ori pe săptămână. S-a lucrat cu grupuri de câte 5 copii, toate sarcinile fiind adaptate la nivel individual de înțelegere. S-a încercat creșterea motivației pentru implicarea activă în activitățile programului, prin recompensarea în diferite forme a copiilor (laude, activități care le fac plăcere (de exemplu la sfârșitul câtorva sarcini primeau permisiunea de a se juca pe calculator-lucru foarte dorit de ei, dulciuri etc.). După o perioadă de 6 săptămâni am făcut o altă re-evaluare pentru a identifica măsura în care se păstrează rezultatele ( folow-up).

După cum am prezentat mai sus, timp de o lună de zile grupul experimental a participat la o serie de sarcini pentru controlul impulsivități, timp de 45 de minute, de 5 ori pe săptămână. Fiecare sesiune presupune învățarea unor sarcini și repetarea lor prin intermediul unor varietăți de situații. În timp ce se discută și se prezintă modelul, un lider a grupului trebuie să prezinte imaginile și fiecare membru al grupului este pus să explice la tablă fiecare pas din program. Fiecare sesiune se bazează formarea de abilități specifice cu următoarea secvență: scurtă introducere a componenței, role-play sau alte activități care să evidențieze punerea în practică a competenței puse în discuție și tema de casă. Temele de casă aferente sesiunilor trebuie să cuprindă aspecte precum recapitularea celor discutate, identificarea sentimentelor, abilități de ascultate activă, controlul furiei, tehnici de relaxare.

Structura sesiunilor:

S1 – Învățare și recapitulare – această sesiune se ține de obicei Lunea și începe de obicei cu recapitulare și se discută temele de casă, respectiv măsura în care au exersat ce s-a prezentat până în momentul de față, oferindu-se recompense pentru fiecare activitate făcută independent.

S2 – Identificarea sentimentelor – această sesiune se bazează pe învățarea recunoașterii emoțiilor de bază furie, tristețe, bucurie, frică prin desenarea și exemplificare cu situații concrete din viața copiilor. Ele sunt discutate și dezbătute în grup, iar liderul grupului ajută ceilalți membrii să identifice și să acorde etichete verbale corecte stărilor emoționale.

S3- Abilități de ascultare – prin intermediul acestei etape grupul recapitulează aspectele discutate în sesiunile anterioare după care se exersează regulile de comunicare de bază cu ajutorul exemplificării unor situații concrete de viață care sunt abordate prin tehnica rezolvării de probleme și role-play.

S4 – Controlul furiei – în această etapă de recapitulează din nou modelul cu ajutorul tehnici in-vivo. Exemple generale de situații care provoacă excese de furie sunt descrise și fiecare membru a grupului este încurajat să genereze o variantă de răspuns ajutându-se de model. Fiecare pas este descris și discutat în funcție de nevoile fiecărui membru a grupului. Ulterior se face un plan de intervenție personalizat pentru fiecare membru al grupului

S5 – Tehnici/abilități de relaxare – se prezintă grupului tehnicile de relaxare de baza precum: respirație adâncă, imagerie dirijată ,relaxare musculară, tehnica celor 10 lumânării. În plus, acest grup se concentrează pe generarea de activități plăcute. Membri grupului care sunt în măsură generează o listă de alternative de relaxare după care în funcție de particularitățile fiecărui membru se va alege alternativa cea mai potrivită și se va genera un plan de auto-control.

2.5. Analiza datelor

Pentru analiza datelor s-a folosit programul de prelucrare statistică SPSS (Statistical Procedure for Social Science) varianta 10.0 unde am introdus datele obținute în urma aplicării chestionarelor.

III. REZULTATE

3.1. Analize descriptive

Pentru analiza datelor am folosit programul SPSS 10. După introducerea datelor am început analiza lor prin verificarea formei distribuției. Din histogramele se poate observa că datele iau forma distribuției ușor asimetrice fapt ce l-am verificat și cu ajutorul indicatorilor de oblicitate și boltire ( skewness și kurtosis) a căror valori pot fi tratate sub forma distribuției relativ normale, respectiv se încadrează între -.80 și .80 (Sava, 2004). Datele obținute sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabel 1. Tabel cu statistici descriptive pentru cele trei momente la grupul experimental și grupul de control

3.2. Investigarea rolului intervenției

Pentru verificarea ipotezei, am realizat comparații inter și intragrupale. Inițial, pentru a verifica omogenitatea inițială a celor două grupe în ceea ce privește problemele de comportament și emoționale, am utilizat testul t pentru compararea a două eșantioane independente.

          Pentru a verifica efectul intervenției de reducere a problemelor comportamentale, am realizat o comparație  intragrupală, adică lotul experimental la momentul inițial și cel de după intervenție; am utilizat testul t pentru două eșantioane perechi, cazul măsurătorilor repetate. În cazul grupului de control testul a fost aplicat pentru a urmării dacă există fluctuații comportamentale în absența intervenției ceea ce ar sugera existența altor variabile care influențează comportamentul, iar efectul acestora nu este considerat în lucrarea de față . Rezultatele sunt prezentate în următorul tabel:

Tabel 2 . Comparații Pretest – Postest – Follow-up la grupul experimental (n=15) și grup control (n=15)

Diferențele obținute la comparțiile intragrup în cele doua situații pretest-post-test si posttest-follow-up pe dimensiunile măsurate sunt următoatele:

Probleme de afectivitate – la grupul experimental evaluarea pretest-posttest a luat valoare t = 3,143, p< 0.05 ceea ce însemnă o diferență semnificativă. Indicele d= -1.21 arată un efect puternic cu privire la mărimea efectului pentru dimensiunea măsurată. La Post-test-follow-up a fost înregistrată o valoare de t = 0,580, p >0.05 ceea ce arată o diferență nesemnificativă. La grupul de control la evaluarea pretest-postest t = -2,988, p<0.05, diferență semnificativă, iar în posttest-follow-up t = -1,177, p >0.05 diferență nesemnificativă.

Probleme de anxietate – la grupul experimental evaluarea pretest-posttest a luat valoare t = 2,881 , p < 0.05ceea ce însemnă o diferență semnificativă. Indicele d = -0.35 arată un efect mic cu privire la mărimea efectului pentru dimensiunea măsurată. La Post-test-follow-up a fost înregistrată o valoare de t = -0,564, p >0.05 ceea ce arată o diferență nesemnificativă. La grupul de control la evaluarea pretest-postest t = -0,676, p >0.05, diferență nesemnificativă, iar în posttest-follow-up t = -2,128, p < 0.05 diferență semnificativă.

Comportamentul opozant – la grupul experimental evaluarea pretest-posttest a luat valoare t = 4,491, p < 0.05 ceea ce însemnă o diferență semnificativă. . Indicele d = -0.92 arată un efect puternic cu privire la mărimea efectului pentru dimensiunea măsurată. La Post-test – follow-up a fost înregistrată o valoare de t = -1,408, p >0.05 ceea ce arată o diferență nesemnificativă. La grupul de control la evaluarea pretest-postest t = -1,524, p >0.05,diferență nesemnificativă, iar în posttest-follow-up t = -5,942, p < 0.05 diferență semnificativă.

Probleme de conduită – la grupul experimental evaluarea pretest-posttest a luat valoare t = 3,426, p < 0.05ceea ce însemnă o diferență semnificativă. Indicele d = – 0.62 arată un efect mediu cu privire la mărimea efectului pentru dimensiunea măsurată. La Post-test – follow-up a fost înregistrată o valoare de t = 0,680, p > 0.05 ceea ce arată o diferență nesemnificativă. La grupul de control la evaluarea pretest-postest t = -0,081, p >0.05, diferență nesemnificativă, iar în posttest-follow-up t= -1,219, p >0.05 diferență nesemnificativă.

Hiperactivitate – la grupul experimental evaluarea pretest-posttest a luat valoare t = 3,426, p< 0.05 ceea ce însemnă o diferență semnificativă. Indicele d = -0.62 arată un efect mediu cu privire la mărimea efectului pentru dimensiunea măsurată. La Post-test – follow-up a fost înregistrată o valoare de t = -2,623, p<0.05 ceea ce arată o diferență semnificativă. La grupul de control la evaluarea pretest – postest t = – 1,524, p >0.05, diferență nesemnificativă, iar în posttest – follow-up t = 1,219, p > 0.05 diferență nesemnificativă.

Pentru a indetifica efectul altor variabile care ar putea să influențeze nivelul problemelor de comportament , am comparat înainte și după intervenție cele două grupe independente, adică cea experimentală și cea de control, utilizând din nou testul t pentru eșantioane independente.

Tabel 3. Comparații Pretest , Postest și Follow-up între grupul experimental și grupul de control

În ceea ce privește investigarea diferențelor intergrupale pe dimensiunile măsurate am obținut următoarele rezultate:

Probleme de afectivitate – dacă la evaluarea inițială (T0) se poate observa o valoare a diferenței dintre cele două grupuri de t = -0.251, p > 0.05, ceea ce însemnă o diferență nesemnificativă; în momentul T1 (posttest) a fost înregistrată o valoare de t = -3.639, p<0.05, ceea ce arată o diferență semnificativă. În T2 (follow-up) s-a înregistrat din nou o diferența semnificativa t = -2,563, p < 0.05.

Probleme de anxietate – am găsit o diferență nesemnificativă între cele două grupuri T0 (prettest) t = – 1.262, p > 0.05; T1 (posttest) t = -0,979, p > 0.05;; T2 (follow-up) t = 0,849, p >0.05.

Comportamentul opozant – În momentul T0 se poate observa o valoare de t = 1,066

p > 0.05 ceea ce arată o diferență nesemnificativă între cele două grupuri, în timp ce la momentul T1 s-a înregistrat o valoare t = – 2,547 , p < 0.05 ceea ce sugerează o diferență semnificativă între scorurile grupului experimental și condiția de control după intervenție. T2 (follow-up) t = -2,588 , p < 0.05 diferență semnificativă.

Probleme de conduită : am obținut o diferență nesemnificativă între cele două grupuri în faza de testare t = 0,820, p > 0.05, retestare t = -1578, p > 0.05. La T2 (follow-up) valoarea t = -2,362, p < 0.05 este o diferență semnificativă.

Hiperactivitate : pe subscala hiperactivitate am găsit o diferență nesemnificativă între grupul de control și cel experimental la momentul T0 valoare t = 0,917, p < 0.05; la momentul T1 (posttest) diferența găsită este semnificativă t = -2,230, p < 0.05, iar la T2 (follow-up) diferența gasită este nesemnificativă t = -0,258, p > 0.05.

IV. CONCLUZI ȘI DISCUȚII

4.1. Interpretarea psihologică a rezultatelor analizelor

Din tabele prezentate mai sus se poate observa o modificare în comportamentul copiilor între cele două momente ale evaluării, pretest și posttest. În vederea testării ipotezei propuse am stabilit inițial două grupuri, unul experimental și unul de control a câte 15 subiecți cu aceleași caracteristici. Am evaluat atât grupul experimental cât și cel de control înainte de începerea intervenției cât și după intervenție. Pentru a vedea măsura în care se poate respinge sau nu ipoteza nulă, am făcut atât comparații intra grupuri, respectiv am comparat scorurile grupului experimental obținute la testare-retestare pentru a urmării măsura în care se înregistrează diferențe ca urmare a intervenției, iar compararea scorurilor test-retest la grupul de control s-a făcut pentru a vedea măsura în care se înregistrează sau nu modificări comportamentale pe dimensiunile evaluate în absența intervenției ceea ce ar sugera influența altor factori/variabile care ar putea interfera cu variabila dependentă, iar aceștia nu sunt cuprinși în designul experimental.

Testul t pe eșantioane perechi a fost aplicat în ambele cazuri pentru a identifica măsura în care diferențele sunt sau nu semnificative între cele două momente T0 și T1 ( testare și retestare). Din datele prezentate în tabele de mai sus se poate observa că în cazul grupului experimental valorile t obținute sunt semnificative la un prag de semnificație p < 0.05 pe toate dimensiunile măsurate ceea ce poate susține admiterea ipotezei specifice conform căreia se va putea observa o reducere a frecvenței problemelor comportamentale și implicit o ameliorare la nivel afectiv. În cazul grupului de control se observă diferențe semnificative în absența unei intervenții specifice pe dimensiunea probleme afective în pretest-posttest, iar in Posttest-follow-up pe dimensiunile hiperactivitate și comportament opozant, în sensul de creștere a frecvenței problemelor de comportament. Acest fapt poate fi explicat prin acutizarea problemelor de comportament sub influența unor factori care însă nu fac obiectul acestei lucrări așa că nu voi insista asupra lor.

Pentru comparațiile dintre grupuri înainte de intervenție, după intervenție și la follow-up am aplicat testul t pe eșantioane independente și se poate observa că diferențele nu sunt semnificative : probleme de afectivitate t = -0,251, p > 0.05; probleme de anxietate t = 1,262, p > 0.05; comportament opozant t = 0,917, p > 0.05; probleme de conduită t = 1,066, p > 0.05; hiperactivitate t = 0,820, p > 0.05.

La evaluarea retest sau obținut rezultate semnificative pe trei dimensiuni: afectivitate t = -3,639, p < 0.05; comportament opozant t = – 2,546, p < 0.05; hiperactivitate t = -2,230, p < 0.05. Indicii de mărime al efectului sunt scăzut pe dimensiunea probleme de anxietate respectiv medii și puternici pe celelalte dimensiuni. Așadar în urma procedurilor de analiză statistică, se poate spune că într-o proporție de 95%, diferența dintre grupul experimental și cel de control pe dimensiunile: probleme afective, comportament opozant și hiperactivitate înregistrată la retestare se datorează intervenției și nu altor factori. La comparațiile posttest-follow-up rezultatele nu s-au menținut pe dimensiunea hiperactivitate. Așadar ipoteza se confirmă doar parțial.

4.2. Evidențierea similarităților și disimilarităților cu alte studii

Un impediment major în prezentarea unor comparații ar fi numărul redus de cercetări care să cuprindă ameliorarea problemelor de sănătate mentală la persoanele cu retard mintal. Luând în considerare faptul că în general retardul mintal reprezintă condiție de excludere din studii clinice controlate, literatura de specialitate oferă relativ puține cercetării care să releve efectul intervențiilor de tip cognitiv-comportamentale la această categorie de persoane. Iar cele prezentate de cele mai multe ori promovează ineficiența lor la aceste persoane. Cu toate acestea , deși puține și timide, studiile care au abordat această tematică au reușit să aducă dovezi încurajatoare în ceea ce privește practicile cognitiv – comportamentale la nivel de retard ușor și mediu. Luând drept referință articolul sursă pentru lucrarea de față, se poate spune că rezultatele obținute de Chapman, Shedlack și France în 2006 prin implementarea tranigului Stop-Think-Relax la adulți cu retard mintal și probleme de sănătate mentală asociate în cadrul unui program dezvoltat într-un spital de specialitate, au puncte comune cu ceea ce am obținut în această lucrare. Ceea ce diferă însă în lucrarea de față comparativ cu studiul precedent ar fi în primul rând categoria de participanți . Dacă în articolul sursă autorii prezintă studiile de caz ale unor adulți care au fost incluși în program , cercetarea de față a cuprins în studiu copii cu retard , tehnica fiind implementată în grup și nu individual după cum a fost prezentată în articolul sursă. Așadar atât instrumentele de evaluare cât și metodologia folosită diferă, ceea ce coincide însă ar fi intervenția propriu-zisă și parte din rezultatele obținute.

Comparativ cu grupul de control am obținut diferențe semnificative pe dimensiunea Probleme afective, hiperactivitate și comportamentul opozant. Literatura de specialitate precizează că principala caracteristică a tulburărilor de tip opozant, îl reprezintă comportamentul negativist , îndrăzneț , neascultător. Acesta apare în mod frecvent față de persoanele care reprezintă autoritatea, timp de cel puțin 6 luni. De regulă acești copii au o slabă reglare emoțională, se ceartă des sunt iritabili și reacționează impulsiv. Aceste comportamente sunt de obicei manifestate și față de copiii cu același nivel de dezvoltare. Drept urmare simptomele asociate sunt reprezentate de probleme de interacțiune cu copiii , tulburări de comportament agresiv, antisocial, tulburări hiperchinetice, deficite în performanțele școlare și tulburări emoționale (Dopfner și Lehmkuhl, 1995b; Petremann 2001). În ceea ce privește reducerea comportamentului opozant studiile din literatură de specialitate prezintă multe măsuri, forme de tratament care însă nu au putut fi demonstrate cu precizie, cu toate că, în realitate ar putea exista efecte pozitive. Printre formele de tratament considerate de Dopfner, Schurmann și Lehmkuhl ( 2000) a avea efect redus sunt enumerate : gimnastică medicală , terapia prin joc, dieta, terapia de familie , stațiunile de tratament , metodele de relaxare.

Comparativ cu datele din literatură de specialitate prezentate mai sus, în acest studiu nu am intervenit la nivel de familie sau alte strategi considerare a avea efect scăzut, în schimb am folosit metode de relaxare în contextul implementării unor alte strategii de autocontrol. Se poate menționa că la nivelul scorurilor obținute de participanții la studiu, se observă o ameliorare a problemelor comportamentale și afective cu ajutorul tehnicii Stop-Think-Relax care cuprinde și metode de relaxare. Studii în acest sens sunt necesare pentru a identifica cât mai acurat mecanismul ce stă la baza rezultatelor.

4.3. Consecințe teoretice și aplicative ale rezultatelor obținute

În prima parte a lucrării am menționat importanța programelor de intervenție la copiii cu deficiențe, insistându-se asupra rolului etiologiei și factorii de risc în ceea ce privește sănătatea mentală în cazul persoanelor cu retard ușor și mediu. Literatura de specialitate sugerează că unul dintre mecanismele majore, responsabil în mare parte de sănătatea mentală, de unde și consecințele comportamentale la aceste persoane, ar fi reglarea emoțională. Simpla observare a interacțiunilor între copiii dintr-o școală generală pentru copiii cu deficiențe, a atras atenția asupra unor aspecte comportamentale problematice care ulterior au fost confirmate și de studii din literatură de specialitate, care au găsit că cele mai des întâlnite probleme de comportament la copii cu retard sunt : crize de furie ( 31%), , comportamente de atragere a atenției (25%), agresivitate (21.6%). Studiul a fost făcut de către Smith (et.al. 1996) pe un eșantion de n=2202, p< 0.05. În această ordine de idei, am decis să testez eficiența unei tehnici care în tot în literatura de specialitate, este promovată ca având rezultate încurajatoare în ceea ce privește reducerea frecventei comportamentelor numite generic agresive. APA, (1994) clasifică copii agresivi ca având fie Tulburarea Opoziționismului Provocator fie Tulburare de Conduită – DSM-IV . Luând în considerare faptul că, literatura de specialitate încă nu face diferență în ceea ce privește simptomatologia problemelor de sănătate mentală manifestate la populația generală comparativ cu populația cu retard mintal în condiția în care, retardul este ușor sau cel mult moderat, am evaluat cu scala TRF ce face parte din Sistemul Achenbach al Evaluării Bazate Empiric (ASEBA), 30 de copii cu retard ușor și mediu, identificați în prealabil cu probleme comportamentale pronunțate. Ulterior copii au fost împărțiți în două grupuri: un grup experimental și unul de control. Timp de o lună de zile grupul experimental a fost supus unui traning de auto-control adaptat la nivelul lor de înțelegere și funcționare. La sfârșitul intervenției am făcut încă o evaluare ce a fost comparată cu prima evaluare. În baza rezultatelor obținute am concluzionat că tehnica Stop-Think-Relax s-a dovedit a fi eficientă în ceea ce privește reducerea problemelor comportamentale si afective măsurate după intervenție.

Așadar tehnica Stop-Think-Relax este un model care promovează dezvoltarea unor strategii de autocontrol în ceea ce privește controlul furiei și comportament impulsiv, la persoanele cu retard mental și probleme mentale asociate. Modelul este unic datorită simplității și flexibilității, permițând adaptarea la nivelul individual al fiecărui participant, solicitând dezvoltarea planurilor de intervenție personalizate. Cei trei pași permit o conceptualizare rapidă și ușoară care poate fi generalizată relativ repede la situații nonclinice. Indicii vizuali permit reamintirea rapidă și implementarea în diverse situații de viață. Tehnica poate fi folosită atât în grup cât și individual și după cum am mai menționat poate fi personalizată. Unul dintre aspectele importante este faptul că, această tehnică poate fi însușită cu ușurință de către toate persoanele care intră în contact cu această categorie de populație pentru că ulterior să fie implementată la persoanele cu retard fără a solicita pregătire de specialitate. Unul dintre aspectele cheie pentru implementarea cu succes a strategiei este tranig-ul intens, caracterizat de repetiții zilnice adaptate la capacitatea cognitivă specifică fiecărui participant inclus în program.

Încadrând toate aceste aspecte pozitive, se poate spune că acolo unde se considera că persoanele cu retard mental sunt incapabile să-și însușească deprinderi esențiale de autocontrol, această tehnică aduce dovezi contrare, promovând un nivel cel puțin minim de funcționare din acest punct de vedere .

4.4 Limitele cercetării și posibile explicații alternative ale rezultatelor.

Cu toate că lucrarea de față oferă dovezi încurajatoare în ceea ce privește eficiența tehnicii Stop-Think-Relax la copiii tulburare din spectrul autist și cu retard mintal asociat, una dintre limitele majore ale cercetării o reprezintă numărul redus de subiecți incluși în studiu. În aceste condiții sunt necesare studii viitoare care să includă un eșantion reprezentativ.

O altă limită care trebuie precizată este reprezentată de subiectivismul educatorilor care au evaluat grupul experimental și anume faptul că s-ar putea ca acestea să-și fi format expectante referitoare la comportamentul copiilor și acest lucru să fi influențat evaluarea făcută după intervenție și follow-up. Pentru a surprinde acest aspect este nevoie ca viitoarele studii să propună un alt design experimental care să implice de exemplu, evaluării de la mai mulți evaluatori.

Contextul derulării programului de intervenție poate fi considerat o altă limită importantă. Schimbări asupra mediului în care copiii interacționează par să influențeze comportamentul acestora. Dacă intervenția a avut loc în lună Martie, timp în care copiii au stat la internatul școlii mergând în familii doar la sfârșitul săptămânii, în luna Aprilie copiii au stat în familie mai mult de două săptămâni consecutiv. Având în vedere că evaluarea folow-up a fost făcută în prima parte a luni Mai , respectiv imediat după revenirea copiilor în școală, s-ar putea ca acest factor relaționat cu mediul unde copiii interacționează să fie implicat în slabă menținere a efectelor intervenției în timp. Oricum, în mod evident asemenea factori ar trebui considerați în studii viitoare în vederea unei adaptări optime a tehnicii și respectiv o standardizare a programului. Cel mai probabil prin manipularea acestor factori de relevanță deosebită s-ar putea explica și de ce în grupul de control au apărut diferențe pozitive (creșterea frecvenței problemelor de comportament) semnificative, în absența unei intervenții specifice, pe două dintre dimensiunile măsurate : afectivitate și hiperactivitate .

În altă ordine de idei , această tehnică face referire doar la acele persoane diagnosticate cu tulburare din spectrul autist și cu retard mintal ușor și mediu, criteriu de excludere fiind indivizi cu retard sever și profund deoarece cu toate că acest model este unul flexibil, care de bazează pe adaptări continue în funcție de abilitățile fiecărui individ în parte, solicită totuși un nivel minim al abilităților ligvistice și cognitive.

Cu toate acestea, tehnica Stop-Think-Relax pare să susțină efecte pozitive la un număr mare de persoane tocmai prin faptul că răspunde unei nevoi stringente cu care se confruntă copiii cu retard odată ieșiți din instituție. Se știe că ieșirea din cadrul unităților de învățământ și implict integrarea în comunitate solicită un nivel ridicat al abilităților de autocontrol. Stop-Think-Relax pare să fie o strategie care răspunde așadar, cu succes unei nevoi în curs de dezvoltare, trecând peste limitările cognitive caracteristice acestor persoane, mizând pe maximizarea potențialului lor, în arii precum autodeterminare , independență și cel mai important poate, responsabilitate, aspecte esențiale ce consolidează integrarea în comunitate.

BIBLIOGRAFIE

Achenbach, T. M. & Rescorla, L. (2009). Sistemul Achenbach al evaluarii bazate empiric

(ASEBA). Cluj Napoca. Editura RTS.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of Mintal

disorders (4th ed. Text revision). Arlington, VA: Author.

Allen, L. B., McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional disorders: A unified

protocol. In D. H. Barlow , Clinical handbook of psychological disorders: A step-

byste treatment manual, 216–249. New York, NY: Guilford Press.

Beirne-Smith, M. (1994). Mental Retardation. New York: Merrill.

Bondy, A., & Frost, L. (2011). A Picture's Worth: PECS and Other Visual Communication

Strategies in Autism, Second Edition. Woodbine House, Inc.,

Bouras, N., Holt, G., Day, K., Dosen, A., (2000) Mental Health in Mental Retardation:

The ABC for mental health, primary care & other professionals.

Brown, G.W. (2000). Medical sociology and issues of aetiology. In M.G. Gelder, J.L Lopez-

Ibor Jr. and N.C. Andreasen , New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford:

Oxford University Press.

Campbell-Sills, L., & Barlow, D. H. (2007). Incorporating emotion regulation into

conceptualizations and treatments of anxiety and mood disorders. In J. J. Gross ,

Handbook of Emotion Regulation , 542–559. New York: Guilford Press.

Cole, P. M., Michel, M. K., & Teti, L. O. (1994). The development of emotion regulationl

and dysregulation: A clinical perspective. Monographs of the Society for Research in

Child Development, 59, 73–102.

Deb, S., Thomas, M., & Bright, C. (2001). Mental disorder in adults with intellectual

disability. I: prevalence of functional psychiatric illness among a community based

population aged between 16 and 64 years. Journal of Intellectual Disability Research,

45, 495-505.

Deb S., Thomas, M.,& C. Bright (2001). Mental disorder in adults with intellectual disability.

2:The rate of behaviour disorders among a community-based population aged between

16 and 64 years . Journal of Intellectual Disability Research, 45, 506-514.

Dosen, A., & Day, K. (2001). Epidemiology, etiology and presentation of mental illness and

behavior disorders in persons with mintal retardation. In A. Dosen, & K. Day,

Treating mental illness and behavior disorders in children and adults with mental

Retardation, 3–24. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Döpfner, M., Schürmann, S., & Lehmkuh, G. (2006). Copilul hiperactiv și încăpățânat. Cluj

Napoca: Editura RTS .

Döpfner, M., Schürmann, S., & Frölich, J. (2006). Program terapeutic pentru copii cu

tulburare hiperchinetică și comportamente de tip opozițional (THOP). Cluj Napoca.

Editura RTS.

Durlak, J., Fuhrman, T., & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitive-behavior therapy

for maladapting children. Psychological Bulletin, 110, 204-214.

Emerson, E., Hatton, C., Felce, D. and Murphy, G. (2001). Learning Disabilities: the

fundamental facts. London: Foundation for People with Learning Disabilities.

Emerson, E., Moss, S., & Kiernan, C. (1999). The relationship between challenging

behaviour and psychiatric disorders in people with severe developmental disabilities.

In N. Bouras , Psychiatric and Behavioural Disorders in Developmental

Disabilities and Mintal Retardation, 38-48. Cambridge: Cambridge University Press.

Ellis, A., & Bernard, M.E. (2007). Terapia rațional emotivă și comportamentala in

tulburarile copilului și adolescentului. Cluj Napoca. Editura RTS.

Fabes, R. A., Eisenberg, N., Karbon, M., Troyer, D., & Switzer, G. (1994). The relations of

children’s emotion regulation to their vicarious emotional responses and comforting

behaviors. Child Development, 65, 1687–1693.

Flaherty, E. M, & Glidden, L. M, (2000). Pozitive ajustment in parets reasing children with Down

Sindrome. Early Educational and Development, 11, 407-422.

Frost, L., & Bondy, A. (2002). PECS: The Picture Exchange Communication System

training manual. Newark, DE: Pyramid Educational Products Inc.

Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and

dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties

in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment,

26(1), 41–54.

Gross, J. J., & Thompson, R. A. (2007). Emotion regulation: Conceptual foundations. In J. J.

Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (3–24). New York: Guilford Press.

Grossman, H. J., et al, eds. (1987). Handbook on Mental Retardation. Chicago:

American Medical Association.

Hastings, R.P., Hatton, C., Taylor, J.L., & Maddison, C. (2004). Life events and psychiatric

symptoms in adults with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability

Research, 48, 42-46.

Hatton, C., & Taylor, J.L. (2005). Promoting healthy lifestyles: mental health and illness. In

G. Grant, P. Goward, M. Richardson and P. Ramcharan (Eds.), Learning Disability: a

life cycle approach to valuing people (559-603). Maidenhead: Open University Press.

Holt, G., Hardy S., & Bouras, N. (2008). Mintal Health in Learning Disabilities. A Reader.

Brighton, UK. Pavilion Publishing.

Masi, G. (1998). Psychiatric illness in mentally retarded adolescents: Clinical features.

Adolescence, 33(130), 425–434.

Matson, J. L., & Mulick, J.A., (1991). Handbook of Mental Retardation. New York:

Pergamon Press.

Matheson, E., & Jahoda, A., (2005). Emotional understanding in aggressive and

nonaggressive individuals with mild or moderate mental retardation. American Journal

on Mintal Retardation, 110, 57–67.

Millar, D. C. (2008). Effects of AAC on the natural development speech development of

individuals with autism spectrum disorders. In P. Mirenda & T. Iacono (Eds), Autism

Spectrum Disorders and AAC (pp. 171-192). Baltimore : Paul H. Brookes Publishing

Moo re, D.G. (2001). Reassessing emotion recognition performance in people with mental

retardation: A review. American Journal on Mental Retardation, 106, 481–502.

Mureșan C. (2004) Autismul infantil . Structuri psihopedagogice si terapii specifice. Presa

Universitară Cluj.

Light, J. (2003). ‘‘Shattering the silence’’: The development of communicative

competence by individuals who use AAC. In J. Light, D. Beukelman, & J. Reichle

(Eds.), Communicative competence for individuals who use augmentative and

alternative communication: From research to effective practice (pp. 3–38).

Baltimore: Brookes.

 Lindsay, W. R., Allan, R., Parry, C., Macleod,F., Cottrell, J., Overend, H., & Smith, A. H.

W. (2004). Anger and aggression in people with intellectual disabilities: Treatment and

follow-up of consecutive referrals and a waiting list comparison. Clinical Psychology

& Psychotherapy, 11(4), 255–264.

Kelly, S., McClure, J. H., Wolper, J.A., & Donahue, J.J., (2010). Emotion Regulation and

38.

Petermann, F., & Petermann, U. (2006). Program terapeutic pentru copiii agresivi. Cluj

Napoca. Editura RTS.

Rydin-Orwin, T., Drake, J., & Bratt, A. (1999). The effects of training on emotion

recognition skills for adults with an intellectual disability. Journal of Applied Research

in Intellectual Disabilities, 12, 253–262.

Sava, F. (2004). Analiza datelor în cercetarea psihologică. Metode statistice complementare.

Cluj Napoca. Editura ASCR.

Sovner, R., & Hurley, A. D. (1986). Four factors affecting the diagnosi of psychiatric

disorders in mentally retarded persons. Psychiatric Aspects of Mental Retardation

Reviews, 5, 45–48.

Stenfert Kroese, B. (1998). Cognitive-behavioural therapy for people with learning

disabilities. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 26, 315-322.

Sulzer-Azaroff, B. & Mayer, G.R. (1991). Behavior analysis for lasting change. Fort

Worth, TX: Harcourt Brace.

Taylor, J.L (2005). Cognitive-behavioural therapy for people with learning disabilities.

Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 26, 315-322.

Van Den Hout, M., Arntz, A., & Merckelbach, H. (2000). Contributions of psychology to the

understanding of psychiatric disorders. In M.G. Gelder, J.L. Lopez-Ibor Jr. and N.C.

Andreasen (Eds.), New Oxford Textbook of Psychiatry (277-292). Oxford: Oxford

University Press.

Resurse web:

Home

http://www.aactechnologies.com/

http://www.asha.org/public/speech/disorders/AAC/

http/www.autismspeaks.co.uk

http://proquest.umi.com/pqdweb

http://search.epnet.com/

http://online.sagepub.com/

ANEXA 1

Protocol de intervenție pe zile

Luni

Activitate: Învățare (săptămâna 1); învățare și recapitulare (săptămâna 2,3,4)

Obiective: – Învățare și recapitulare a tehnicii Stop-Think-Relax

Materiale:- cartonașe Stop-Think-Relax.

Procedură:- se prezintă cartonașele și se explică tehnica cu indicii personalizate. Ulterior fiecare copil este pus să explice celorlați fiecare caretonaș în parte. Stabilirea întăririlor pentru săptămâna în curs.

Discuții- pe baza jocului se discută șituații concrete de viața cu care se confruntă copii. Se dau alternative comportamentale și se identifică factorii care îmiedică implementarea procedurii.

Marți

Activitate: Identificarea sentimentelor

Obiective: – recunoașterea emoțiilor de bază

Materiale: – fișe cu diferite expresii faciale

Procedură această sesiune se bazează pe învățarea recunoașterii emoțiilor de bază furie , tristețe , bucurie, frică prin desenarea și exemplificare cu situații concrete din viața copiilor. Ele sunt discutate și dezbătute în grup , iar liderul grupului ajută ceilalți membrii să identifice și să acorde etichete verbale corecte stărilor emoționale. Discutare situații concere de viață.

Miercuri

Activitate: Abilități de ascultare

Obiective: dezvoltarea abilităților de comunicare

Materiale: scenete scrise

Procedură: – prin intermediul acestei etape grupul recapitulează aspectele discutate în sesiunile anterioare după care se exersează regulile de comunicare de bază cu ajutorul exemplificării unor situații concrete de viață care sunt abordate prin tehnica rezolvării de probleme și role-play. Discutare situații concere de viață.

Joi

Activitate: Controlul furiei

Obiective: – să învețe modalități eficiente de a face față furie

Materiale: cartonașe

– Procedură: – în această etapă de recapitulează din nou modelul cu ajutorul tehnici in-vivo. Exemple generale de situații care provoacă excese de furie sunt descrise și fiecare membru a grupului este încurajat să genereze o variată de răspuns ajutându-se de model. Fiecare pas este descris și discutat în funcție de nevoile fiecărui membru a grupului. Ulterior se face un plan de intervenție personalizat pentru fiecare membru a grupului Discutare situații concere de viață.

Vineri

Activitate : Tehnici/abilități de relaxare

– Obiective: – să învețe să se relaxeze

– Materiale:- lumânări , vederi

– Procedură se prezintă grupului tehnicile de relaxare de baza precum respirație adâncă, imagerie dirijată ,relaxare musculară, tehnica celor 10 lumânării. În plus, acest grup se concentrează pe generarea de activități plăcute. Membri grupului care sunt în măsură generează o listă de alternative de relaxare după care în funcție de particularitățile fiecărui membru se va alege alternativa cea mai potrivită și se va genera un plan de auto-control. Acordare întăriri pentru reușita de peste săptămână.

BIBLIOGRAFIE

Achenbach, T. M. & Rescorla, L. (2009). Sistemul Achenbach al evaluarii bazate empiric

(ASEBA). Cluj Napoca. Editura RTS.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of Mintal

disorders (4th ed. Text revision). Arlington, VA: Author.

Allen, L. B., McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional disorders: A unified

protocol. In D. H. Barlow , Clinical handbook of psychological disorders: A step-

byste treatment manual, 216–249. New York, NY: Guilford Press.

Beirne-Smith, M. (1994). Mental Retardation. New York: Merrill.

Bondy, A., & Frost, L. (2011). A Picture's Worth: PECS and Other Visual Communication

Strategies in Autism, Second Edition. Woodbine House, Inc.,

Bouras, N., Holt, G., Day, K., Dosen, A., (2000) Mental Health in Mental Retardation:

The ABC for mental health, primary care & other professionals.

Brown, G.W. (2000). Medical sociology and issues of aetiology. In M.G. Gelder, J.L Lopez-

Ibor Jr. and N.C. Andreasen , New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford:

Oxford University Press.

Campbell-Sills, L., & Barlow, D. H. (2007). Incorporating emotion regulation into

conceptualizations and treatments of anxiety and mood disorders. In J. J. Gross ,

Handbook of Emotion Regulation , 542–559. New York: Guilford Press.

Cole, P. M., Michel, M. K., & Teti, L. O. (1994). The development of emotion regulationl

and dysregulation: A clinical perspective. Monographs of the Society for Research in

Child Development, 59, 73–102.

Deb, S., Thomas, M., & Bright, C. (2001). Mental disorder in adults with intellectual

disability. I: prevalence of functional psychiatric illness among a community based

population aged between 16 and 64 years. Journal of Intellectual Disability Research,

45, 495-505.

Deb S., Thomas, M.,& C. Bright (2001). Mental disorder in adults with intellectual disability.

2:The rate of behaviour disorders among a community-based population aged between

16 and 64 years . Journal of Intellectual Disability Research, 45, 506-514.

Dosen, A., & Day, K. (2001). Epidemiology, etiology and presentation of mental illness and

behavior disorders in persons with mintal retardation. In A. Dosen, & K. Day,

Treating mental illness and behavior disorders in children and adults with mental

Retardation, 3–24. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Döpfner, M., Schürmann, S., & Lehmkuh, G. (2006). Copilul hiperactiv și încăpățânat. Cluj

Napoca: Editura RTS .

Döpfner, M., Schürmann, S., & Frölich, J. (2006). Program terapeutic pentru copii cu

tulburare hiperchinetică și comportamente de tip opozițional (THOP). Cluj Napoca.

Editura RTS.

Durlak, J., Fuhrman, T., & Lampman, C. (1991). Effectiveness of cognitive-behavior therapy

for maladapting children. Psychological Bulletin, 110, 204-214.

Emerson, E., Hatton, C., Felce, D. and Murphy, G. (2001). Learning Disabilities: the

fundamental facts. London: Foundation for People with Learning Disabilities.

Emerson, E., Moss, S., & Kiernan, C. (1999). The relationship between challenging

behaviour and psychiatric disorders in people with severe developmental disabilities.

In N. Bouras , Psychiatric and Behavioural Disorders in Developmental

Disabilities and Mintal Retardation, 38-48. Cambridge: Cambridge University Press.

Ellis, A., & Bernard, M.E. (2007). Terapia rațional emotivă și comportamentala in

tulburarile copilului și adolescentului. Cluj Napoca. Editura RTS.

Fabes, R. A., Eisenberg, N., Karbon, M., Troyer, D., & Switzer, G. (1994). The relations of

children’s emotion regulation to their vicarious emotional responses and comforting

behaviors. Child Development, 65, 1687–1693.

Flaherty, E. M, & Glidden, L. M, (2000). Pozitive ajustment in parets reasing children with Down

Sindrome. Early Educational and Development, 11, 407-422.

Frost, L., & Bondy, A. (2002). PECS: The Picture Exchange Communication System

training manual. Newark, DE: Pyramid Educational Products Inc.

Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and

dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties

in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment,

26(1), 41–54.

Gross, J. J., & Thompson, R. A. (2007). Emotion regulation: Conceptual foundations. In J. J.

Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (3–24). New York: Guilford Press.

Grossman, H. J., et al, eds. (1987). Handbook on Mental Retardation. Chicago:

American Medical Association.

Hastings, R.P., Hatton, C., Taylor, J.L., & Maddison, C. (2004). Life events and psychiatric

symptoms in adults with intellectual disabilities. Journal of Intellectual Disability

Research, 48, 42-46.

Hatton, C., & Taylor, J.L. (2005). Promoting healthy lifestyles: mental health and illness. In

G. Grant, P. Goward, M. Richardson and P. Ramcharan (Eds.), Learning Disability: a

life cycle approach to valuing people (559-603). Maidenhead: Open University Press.

Holt, G., Hardy S., & Bouras, N. (2008). Mintal Health in Learning Disabilities. A Reader.

Brighton, UK. Pavilion Publishing.

Masi, G. (1998). Psychiatric illness in mentally retarded adolescents: Clinical features.

Adolescence, 33(130), 425–434.

Matson, J. L., & Mulick, J.A., (1991). Handbook of Mental Retardation. New York:

Pergamon Press.

Matheson, E., & Jahoda, A., (2005). Emotional understanding in aggressive and

nonaggressive individuals with mild or moderate mental retardation. American Journal

on Mintal Retardation, 110, 57–67.

Millar, D. C. (2008). Effects of AAC on the natural development speech development of

individuals with autism spectrum disorders. In P. Mirenda & T. Iacono (Eds), Autism

Spectrum Disorders and AAC (pp. 171-192). Baltimore : Paul H. Brookes Publishing

Moo re, D.G. (2001). Reassessing emotion recognition performance in people with mental

retardation: A review. American Journal on Mental Retardation, 106, 481–502.

Mureșan C. (2004) Autismul infantil . Structuri psihopedagogice si terapii specifice. Presa

Universitară Cluj.

Light, J. (2003). ‘‘Shattering the silence’’: The development of communicative

competence by individuals who use AAC. In J. Light, D. Beukelman, & J. Reichle

(Eds.), Communicative competence for individuals who use augmentative and

alternative communication: From research to effective practice (pp. 3–38).

Baltimore: Brookes.

 Lindsay, W. R., Allan, R., Parry, C., Macleod,F., Cottrell, J., Overend, H., & Smith, A. H.

W. (2004). Anger and aggression in people with intellectual disabilities: Treatment and

follow-up of consecutive referrals and a waiting list comparison. Clinical Psychology

& Psychotherapy, 11(4), 255–264.

Kelly, S., McClure, J. H., Wolper, J.A., & Donahue, J.J., (2010). Emotion Regulation and

38.

Petermann, F., & Petermann, U. (2006). Program terapeutic pentru copiii agresivi. Cluj

Napoca. Editura RTS.

Rydin-Orwin, T., Drake, J., & Bratt, A. (1999). The effects of training on emotion

recognition skills for adults with an intellectual disability. Journal of Applied Research

in Intellectual Disabilities, 12, 253–262.

Sava, F. (2004). Analiza datelor în cercetarea psihologică. Metode statistice complementare.

Cluj Napoca. Editura ASCR.

Sovner, R., & Hurley, A. D. (1986). Four factors affecting the diagnosi of psychiatric

disorders in mentally retarded persons. Psychiatric Aspects of Mental Retardation

Reviews, 5, 45–48.

Stenfert Kroese, B. (1998). Cognitive-behavioural therapy for people with learning

disabilities. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 26, 315-322.

Sulzer-Azaroff, B. & Mayer, G.R. (1991). Behavior analysis for lasting change. Fort

Worth, TX: Harcourt Brace.

Taylor, J.L (2005). Cognitive-behavioural therapy for people with learning disabilities.

Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 26, 315-322.

Van Den Hout, M., Arntz, A., & Merckelbach, H. (2000). Contributions of psychology to the

understanding of psychiatric disorders. In M.G. Gelder, J.L. Lopez-Ibor Jr. and N.C.

Andreasen (Eds.), New Oxford Textbook of Psychiatry (277-292). Oxford: Oxford

University Press.

Resurse web:

Home

http://www.aactechnologies.com/

http://www.asha.org/public/speech/disorders/AAC/

http/www.autismspeaks.co.uk

http://proquest.umi.com/pqdweb

http://search.epnet.com/

http://online.sagepub.com/

ANEXA 1

Protocol de intervenție pe zile

Luni

Activitate: Învățare (săptămâna 1); învățare și recapitulare (săptămâna 2,3,4)

Obiective: – Învățare și recapitulare a tehnicii Stop-Think-Relax

Materiale:- cartonașe Stop-Think-Relax.

Procedură:- se prezintă cartonașele și se explică tehnica cu indicii personalizate. Ulterior fiecare copil este pus să explice celorlați fiecare caretonaș în parte. Stabilirea întăririlor pentru săptămâna în curs.

Discuții- pe baza jocului se discută șituații concrete de viața cu care se confruntă copii. Se dau alternative comportamentale și se identifică factorii care îmiedică implementarea procedurii.

Marți

Activitate: Identificarea sentimentelor

Obiective: – recunoașterea emoțiilor de bază

Materiale: – fișe cu diferite expresii faciale

Procedură această sesiune se bazează pe învățarea recunoașterii emoțiilor de bază furie , tristețe , bucurie, frică prin desenarea și exemplificare cu situații concrete din viața copiilor. Ele sunt discutate și dezbătute în grup , iar liderul grupului ajută ceilalți membrii să identifice și să acorde etichete verbale corecte stărilor emoționale. Discutare situații concere de viață.

Miercuri

Activitate: Abilități de ascultare

Obiective: dezvoltarea abilităților de comunicare

Materiale: scenete scrise

Procedură: – prin intermediul acestei etape grupul recapitulează aspectele discutate în sesiunile anterioare după care se exersează regulile de comunicare de bază cu ajutorul exemplificării unor situații concrete de viață care sunt abordate prin tehnica rezolvării de probleme și role-play. Discutare situații concere de viață.

Joi

Activitate: Controlul furiei

Obiective: – să învețe modalități eficiente de a face față furie

Materiale: cartonașe

– Procedură: – în această etapă de recapitulează din nou modelul cu ajutorul tehnici in-vivo. Exemple generale de situații care provoacă excese de furie sunt descrise și fiecare membru a grupului este încurajat să genereze o variată de răspuns ajutându-se de model. Fiecare pas este descris și discutat în funcție de nevoile fiecărui membru a grupului. Ulterior se face un plan de intervenție personalizat pentru fiecare membru a grupului Discutare situații concere de viață.

Vineri

Activitate : Tehnici/abilități de relaxare

– Obiective: – să învețe să se relaxeze

– Materiale:- lumânări , vederi

– Procedură se prezintă grupului tehnicile de relaxare de baza precum respirație adâncă, imagerie dirijată ,relaxare musculară, tehnica celor 10 lumânării. În plus, acest grup se concentrează pe generarea de activități plăcute. Membri grupului care sunt în măsură generează o listă de alternative de relaxare după care în funcție de particularitățile fiecărui membru se va alege alternativa cea mai potrivită și se va genera un plan de auto-control. Acordare întăriri pentru reușita de peste săptămână.