Eficienta Tratamentului DE Kinetoterapie In Patologia Degenerativa Localizata LA Nivelul Genunchilor

Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș

Facultatea de Medicină

Specializarea: Balneofiziokinetoterapie și Recuperare

LUCRARE DE LICENȚĂ

EFICIENȚA TRATAMENTULUI DE KINETOTERAPIE ÎN PATOLOGIA DEGENERATIVĂ LOCALIZATĂ LA NIVELUL GENUNCHILOR

Fundamentare teoretică

CAPITOLUL I

Parte generală………………………………………………………………………3

Anatomia genunchiului………………………………………………….3

Biomecanica articulației genunchiului………………………………6

Gonartroza ………………………………………………………………..7

CAPITOLUL II

2.1 Motivarea alegerii temei……………………………………………………10

2.1.1 Argumentație…………………………………………………………..10

2.1.2 Ipoteze…………………………………………………………………..11

2.1.3 Scop……………………………………………………………………..11

2.1.4 Sarcini……………………………………………………………………11

2.2 Material și metodă…………………………………………………………….12

2.3 Cazul 1 ………………………………………………………………………….12

2.3.1 Teste și măsurători efectuate………………………………………….14

2.4 Cazul 2 …………………………………………………………………………..20

2.5 Cazul 3 …………………………………………………………………………..24

2.6 Cazul 4……………………………………………………………………………27

CAPITOLUL III……………………………………………………………………….31

3.1 Discuții …………………………………………………………………………..31

3.2 Concluzii …………………………………………………………………………32

3.3 Recomandări ……………………………………………………………………32

Rezumat………………………………………………………………………………33

Rezumat în limba engleză…………………………………………………………34

Bibliografie……………………………………………………………………………35

Capitolul I- Partea generală

1.1 Anatomia genunchiului

Genuchiul reprezintă partea membrului inferior la nivelul căruia gamba se unește cu coapsa. Scheletul genunchiului este format din: extremitatea inferioară a femurului, de extremitățile superioare ale tibiei și peroneului, și de rotulă, care reprezintă osul propriu-zis al acestei regiuni. [1]

Articulația genunchiului este una complexă, participând la aceasta trei oase: femurul, tibia și rotula și două fibrocartilaje (meniscul medial și lateral). Se realizează astfel: articulația femurotibială sau articulația propriu-zisă a genunchiului,care reprezintă articulația principală, si articulația femurorotuliană. [2]

Se caracterizează prin: este cea mai mare articulație a corpului; mișcările sunt complexe; posedă o stabilitate mare; este slab protejată de formațiunile musculare moi și este expusă frecvent la acțiunea factorilor nocivi externi. [3]

Suprafețele osoase care iau parte la formarea articulației genunchiului sunt:

– condilii femurali, fiind separați de fosa intercondilară;

-platoul tibial, cu fețele articulare ale celor doi condili separați de ariile intercondilare;

-fața posterioară a rotulei, care realizează articulația femurorotuliană împreună cu fața rotuliană a extremității distale a femurului. [2]

Articulația femuropatelară este o trohleartroză care se formează între trohleea femurală și fața posterioară a rotulei.

Articulația femurotibială este tot o trohleatroză imperfectă,formată din condilii femurali și cavitățile glenoide tibiale. Această articulație este cea mai voluminoasă și puternică din corp, iar pentru o congruență perfectă, există cele două meniscuri intraarticulare. [4]

Meniscurile au forma unor inele incomplete situate la periferia condililor tibiali. Pe secțiune au formă prismatic triunghiulară, cu baza aderentă la fața internă a capsulei articulare, iar vârful ascuțit, liber, privește spre centrul articulației. Meniscurile au o mare elasticitate și deformabilitate. Posedă o bună vascularizație periferică și nu conțin vase în porțiunea centrală. Ambele meniscuri conțin câte un corn anterior și unul posterior cu inserția pe eminența intercondilară a tibiei.[2]

Meniscul medial sau intern are formă de semilună cu o înterupere mai largă,forma literei C. Cornul anterior se inseră pe marginea anterioară a platoului tibial,iar cornul posterior pe aria intercondilară posterioară. Meniscul lateral sau extern are formă de inel aproape complet, deci a literei O,fiind întrerupt la nivelul eminenței intercondilare. Cele două meniscuri sunt unite anterior de ligamentul transvers al genunchiului.

Capsula articulară fibroasă sub formă de manșon unește cele trei oase : femurul, tibia si patela. Capsula este mai slabă și mai subțire pe fața anterioară și mai puternică pe fața posterioară,fiind întreruptă de fața articulară posterioară a rotulei. Este formată din fibre longitudinale puternice, fibre transversale și oblice.[3]

Capsula articulară se fixează pe fața externă a meniscurilor și este întărită de ligamentele:

-Ligamentul anterior rotulian sau patelar și retinaculele patelei reprezintă tendonul de inserție al mușchiului cvadriceps, care cuprinde rotula în interior ca un os sesamoid, apoi se prinde pe tuberozitatea tibiei. Retinaculele sunt expansiuni ale aceluiași tendon, care fixează rotula la condilii femurali. În jurul acestui ligament se gasesc mai multe burse serosae și corpul adipos infrapatelar situate anteroinferior:

– bursa suprapatelară

-bursa subfascială prepatelară

-bursa infrapatelară profundă

-Ligamentul posterior format din ligamentul oblic al lui Winslow și ligamentul popliteu arcuat, cu limitarea extensiei gambei. Ligamentul popliteu oblic se desprinde din tendonul de inserție al mușchiului semimembranos.

-Ligamentul colateral tibial unește condilul medial al femurului cu condilul medial al tibiei, având un strat profund, care formează ligamentele meniscofibular și meniscotibial .Are rol în limitarea rotației interne a tibiei.

– Ligamentul colateral fibular este un ligament care unește condilul lateral al femurului cu capul fibulei.

-Ligamentele încrucișate sunt două ligamente intraarticulare extracapsulare, datorită formei specifice a capsulei articulare a genunchiului. Participă la limitarea și la efectuarea mișcărilor de rotație ale gambei.

-ligamentul încrucișat anterior

-ligamentul încrucișat posterior

-Ligamentul meniscofemural posterior unește cornul posterior al meniscului lateral cu incizura intercondilară a femurului.

-Ligamentul meniscofemural anterior unește cornul anterior al meniscului lateral cu incizura intercondilară a femurului. [2]

1.2 Biomecanica articulației genunchiului

Biomecanica articulției femurotibiale.

Articulația femurotibială este o articulație cu un singur grad de libertate care poate efectua două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă. Secundar, articulația mai poate efectua rotația internă și rotația externă și o redusă mișcare de înclinare laterală.[1]

Mișcarea de flexie și extensie se face in jurul unui ax transversal, care trece prin cei doi condili femurali. La aeastă articulație mișcarea nu se face în jurul unui singur ax, ci în jurul a mai multor axe, succesiv.

Flexia activă are o amplitudine de 1350, iar la flexia pasivă se mai adaugă 150 ,deci 1500 de flexie pasivă .Când genunhiul ajunge la o flexie de 700 se asociază și o rotație internă, care poate sa ajunga la 200. Limitarea mișcării de flexie este dată de întâlnirea fețelor posterioare ale gambei și coapsei,fiind numai una musculară.Chiar dacă tendonul rotulian este foarte puternic, el nu împiedică mișcarea, din cauza relaxării și alungirii mușchiului cvadriceps. Mușchii flexori principali sunt: mușchiul bieceps femural și semimembranos, iar cei secundari sunt : mușchiul semitendinos, gemeni, popliteu, plantar lung și mușchiul croitor.

Extensia este în general de 1800 , fiind asociată cu o mișcare de rotație în afară. În cea mai mare parte, această rotație este pasiva. În extensie maximă axul femurului face un unghi de 1700 cu deschidere laterală cu axul tibiei. Mușchii extensori sunt: mușchiul cvadriceps și mușchiul tensor al fasciei late.

Mișcarea de rotație internă și externă.

Aceste mișcări sunt seundare flexiei și extensiei gambei, fiind datorate înalțimii diferite a condililor femurali. Condilul intern al femurului este cu 4 milimetri mai jos decât cel extern. Cea mai importantă este rotația internă, care însoțește flexia. Mușchiul biceps femural este cel care efectuează mișcarea de rotație externă,iar mușchii semimembranos,semitendinos, popliteu si coritor efectuează mișcarea de rotație internă. În total rotația are o amplitudine activă de 150, care poate fi dublată pasiv. [2]

Genunchiul, una din cele mai mari articulații a corpului, are dublu rol in mers: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin și de a asigura elevația piciorului.

Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, iar recuperarea acesteia are prioritate față de mobilitate. Stabilitatea prezintă două aspecte: stabilitatea pasivă și stabilitatea activă. [5].

Datorită rolului său în biomecanica membrului inferior și prin acoperirea slabă de țesuturi moi, genunchiul devine predispus traumatismelor directe sau indirecte, care mai târziu pot duce la artroze ale genunchiului (gonartroză). [6]

1.3 Gonartroza

Artroza reprezintă boala degenerativă caracterizată prin degradarea pregresivă a cartilajului articular asociată unei remodelări a osului subcondral și uneori, unei inflamații sinoviale minime/moderate. [7]

Există mai mulți factori care duc la apariția artrozei:

Factori care determină o predispoziție pentru boală:

-ereditatea

-sexul

-vârsta

-obezitatea

-densitatea osoasă

-alte boli, cum sunt: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuricemia

Factori care determină anomalii biomecanice:

-stresul mechanic: suprasolicitări repetate, obezitatea, anomalii de static

-traumatisme: subluxații, luxații, fracturi

-boli congenitale: boala Legg-Calve-Perthes , luxația congenitală de sold, boala Blount, displazia de acetabul

-alterări secundare ale cartilajului articular: boli infecțioase, boli endocrine, boli inflamatorii, boli metabolice. [8]

Localizarea procesului artrozic la nivelul articulației genunchiului este destul de frecventă, mai ales la femei după o anumită vârstă, iar tratamentul îl dispută fizioterapeuții, reumatologii, ortopezii și chiar medicii de medicină internă și generaliștii. [9].

Cu cât boala este tratată în stadiile sale incipiente, cu atât există șanse mai mari de recuperare și ameliorare a simptomelor.

Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului sau cu iradiere pe mușchii coapsei sau gambei. Durerea este simțită ca o senzație de arsură locală și poate fi prezentă atât la mobilizare cât și în repaus. Pe lângă aceasta, îi este asociată impotența functională și mobilizarea dificilă a articulației.

De asemenea pacientul mai poate acuza:

– tumefacția genunchilor;

– modificarea temperaturii cutanate locale;

– apariția crepitațiilor sau cracmentelor. [10]

Gonartroza primarǎ se caracterizeazǎ prin durere ușoară sau rigiditate care apare ȋn special dimineața. Pacientul dezvoltă rigiditate dupǎ șezut prelungit. Ȋn acest stadiu, genunchiul nu este distorsionat, iar mobilitatea nu este compromisă.

Gonartroza de gradul II. Durerea apare nu doar ȋn starea de repaus,ci și la mișcare, iar genunchiul este deformat și crescut în volum. Adesea, pacientul nu poate ȋndoi piciorul pȃnǎ la capǎt.

Gonartroza de gradul III prezintǎ aceleași simptome, doar cǎ severitatea lor este mai mare. Durerea apare atȃt cȃnd pacientul merge dar și cȃnd se odihnește. Pacientul nu ȋși mai poate ȋndoi genunchiul, iar deformarea este vizibilǎ cu ochiul liber.

Munca fizică și mișcarea în general au fost reduse treptat datorită creșterii gradului de confort. Însă reducerea efortului fizic a creat sedentarismul care , in zilele noastre, poate fi considerat o boală, deoarece are consecințe nefavorabile asupra sănătății omului.

Diverse acțiuni motrice specifice educației fizice, sportului și kinetoterapiei au efecte ce contribuie la menținerea stării de sănătate a individului, a condiției fizice a acestuia.Totodată kinetoterapia și exercițiile fizice au rol în combaterea stării de depresie, de anxietate, stres și în dezvoltarea voinței și a încrederii în sine.

În cadrul recuperării medicale, ca proces medico-social complex, kinetoterapia reprezintă un mijloc terapeutic de bază. Gonartroza fiind o boală întâlnită în ultimii ani tot mai des și în rândul tinerilor, kinetoterapia își propune obținerea unei bune funcționalități a genunchiului și implicit al întregului membru inferior prin utilizarea atât a mijloacelor profilactice dar și curative.

Tratamentul pacienților cu gonartroză este foarte complex. Se recomandă combinarea tratamentului farmacologic cu fizioterapia, și în cazurile avansate intervenția chirurgicală. Dacă pacientul este supraponderal și nu slăbește, adesea terapia nu este eficienta,deoarece articulația este supusă în continuare unui stres semnificativ. 

Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale:

-medicamente cu acțiune lentă,adică fără efecte antiinflamatorii.În acest grup intră: 

sărurile de aur, penicilina, etc.

-medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS),medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie,antialgică.

Electroterapia sau căldura profundă se aplică pentru efectul antialgic și musculotrop. Se folosesc toate frecvențele de curent: curent galvanic, băi galvanice,curenți diadinamici pentru efecte antialgice și miorelaxante,curenți interferențiali cu efect decontracturant și antialgic, ultrasunete cu efecte antialgice,decontracturante.

Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile, care în funcție de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic și miorelaxant; stimularea propriocepției cu mentinerea tonusului muscular;efect circulator și biotrofic tisular local (tonifiant).

Tratamentul kinetoterapeutic al gonartrozei este alcătuit dintr-un program de exerciții pasive,active,active cu rezistență, program elaborat in funcție de evouția bolii, de către un kinetoterapeut.

Obiectivele tratamentului kinetoterapeutic sunt:

-Combaterea durererii și inflamației prin terapia medicamentoasă: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene

-Evitarea deformărilor și posturilor vicioase

-Menținerea sau refacerea forței musculare prin exerciții izometrice pe diferite grupe musculare

-Refacerea stabilității prin exerciții de tonifiere

-Reluarea mersului

Este important ca pacientul să respecte regulile de profilaxie secundară care alcătuiesc ”igiena ortopedică” a genunchiului: menținerea greutății corporale normale; evitarea ortostatismului și a mersului prelungit; mersul cu sprijin în baston; evitarea pozițiilor de flexie maximă; evitarea tocurilor înalte; evitarea traumatismelor directe.

Dintre sporturile recomandate amintim : înotul, ciclismul, canotajul.

De asemenea este indicat tratamentul balnear în stațiuni cu bioclimat sedativ, excitant, mai ales în stațiuni care posedă bazine pentru hidroterapie. [11]

CAPITOLUL II-Partea specială

2.1 Motivarea alegerii temei

2.1.1 Argumentație

Am ales ca studiu de caz pacienți cu gonartroză cu scopul de a demonstra rolul benefic al practicării kinetoterapiei în recuperarea bolnavilor cu gonartroză,în condițiile unei bune colaborări între echipa de medici, kinetoterapeuți, asistenți.

Din păcate, munca fizică și mișcarea în general au fost reduse treptat datorită creșterii gradului de comoditate și civilizație, care au consecințe nefavorabile asupra sănătății omului, deoarece reducerea efortului fizic a creat sedentarismul din zilele noastre care poate fi considerat o boală.

Un număr mare de bolnavi ar putea beneficia de autonomie de mișcare, dacă s-ar aplica la timp anumite măsuri simple de kinetoterapie, de aceea un program de recuperare trebuie început din primele zile de debut ale bolii sau din faza inițială.

Cum am amintit mai sus, genunchiul are rol în mers, dar totodată joacă un rol important într-o serie de activități uzuale, cum sunt statul pe scaun, ridicarea unui obiect, sau activități profesionale. Însă, pentru toate acestea, un genunchi trebuie sa fie normal din punct de vedere morfo-funcțional, adică să aibă atât stabilitate cât și mobilitate în condiții de indoloritate.

Trebuie sa menționăm faptul că genunchiul dureros este un genunchi nefuncțional,atât pentru susținere cât și pentru mișcare, iar prezența gonalgiei îngrădește posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncționale.

Kinetoterapia are un rol deosebit, asigurând indoloritatea, stabilitatea și mobilitatea genunchiului.

Realizarea unui program eficient de către un kinetoterapeut în recuperarea pacientului cu gonartroză presupune ca acesta să aibă cunoștințe temeinice de anatomie, fiziologie și biomecanică ale genunchiului.

2.1.2 Ipoteze

Se presupune că tratamentul balneofiziokinetoterapeutic va duce la reducerea durerii.

Se presupune că aplicarea unui program de exerciții kinetice vor duce la obținerea stabilității și mobilității.

2.1.3 Scop

Ameliorarea și dispariția durerii.

Recuperarea mobilității articulației genunchiului.

Îmbunătățirea stabilității articulare.

Menținerea/creșterea amplitudinii de mișcare.

2.1.4 Sarcini

Alegerea grupului țintă.

Evidențierea studiului de caz..

Alegerea și aplicarea unor metode și teste de evaluare.

Creearea și punerea în practică a unui program kinetic de recuperare.

Interpretarea rezultatelor.

2.2 Material și metodă.

Am investigat un lot de 20 de persoane cu gonartroză, din care am ales 4 pacienți cu vârsta între 50-75 de ani, pe care i-am urmărit pe parcursul a 14 ședințe de recuperare.

2.3 Cazul I.

Am investigat pacienta H.V.,în vârstă de 72 de ani,care a fost internată cu diagnosticul:

-Gonartroză bilaterală decompensată algic și funcțional pe dreapta

-Discopatie lombară faza a IVa cu iritații radiculare

-Sindrom vertiginos

-Hipertrofie endometrială

-Nevralgie cervico-brahială prin cervicartroză

-Hiperostoză scheletală idiopatică difuză

-Hipoacuzie

-Stenoză de canal spinal lombar

-Artroza mâinilor

-Boală renală cronică

-Hipotiroidie sub tratament substitutiv

-Tiroidită cronică autoimuna în OBS

-Nodul mamar drept

-Eventrație postcolecistectomie

-Hipertensiune arterială esențială

-Cardiopatie ischemică cronică

-Obezitate grad III

-Insuficiență venolimfatică a membrelor inferioare

-Tromboflebită membru inferior stâng în antecedente

-Hiperuricemie asimptomatică

-Litiază biliară

-Steatoză hepatică

Pacienta cunoscută cu apendicectomie (1961), amigdalectomie (1978), cardiopatie ischemică cronică, hipotiroidie sub tratament, hipertensiune arterială (1995), osteotomie supratuberozitară de valgizare tibie stângă (martie 2004) urmată de tromboflebită , colecistectomie pentru colecistă litiazică (mai 2011) , hiperuricemie asimptomatică , hipoacuzie mixtă bilaterală severă (iulie 2014), acufene ureche dreaptă (iulie 2014), sindrom vertiginos (iulie 2014) , se internează cu următoarele acuze: rahialgii difuze accentuate în segmentul cervical cu iradiere la nivelul membrelor superioare mai asociate pe dreapta însoțite parestezii bilateral, și lombar cu iradiere la nivelul membrelor inferioare mai accentuate pe dreapta asociate cu parestezii , gonalgii bilaterale cu caracter mecanic, dureri la nivelul articulațiilor TT bilateral accentuat pe partea dreaptă ,mers și ortostatism prelungit, dificil, acufene,amețeli.

La examenul obiectiv am observat că pacienta suferă de obezitate, de aceea este indicat să piardă minim 10 % din greutatea corporală, pentru ca durerile să se diminueze , iar funcționalitatea genunchiului să crească. Greutatea crescută precede dezvoltarea gonartrozei. Pe lângă asta, am mai observat următoarele: țesut celulitic infiltrat la nivelul membrelor inferioare bilateral, cicatrice postcolecistectomie, postapendicectomie, torace normal conformat, participă simetric la mișcările respiratorii, MV prezent bilateral, zgomote cardiace ritmice, AV 80/min, TA= 140/80 mm Hg, abdomen deasupra planului xifo-pubian, eventrație postcolecistectomie, nedureros la palparea superficială și profundă, tranzit intestinal prezent, micțiuni spontane fiziologice, sensibilitatea la palparea interlinului articular la nivelul genunchilor, cracmente la mobilizare, mers vicios, șchiopătat, proba Trendelenburg +.

Examen local: mâini: sensibilitate la presiune MCF, IFP, IFD bilateral ; SH : durere la mobilizarea și limitarea retropulsiei bilateral, cracmente pe stânga, elongația plexului brahial pozitivă bilateral, CDL : gât scurt, cap anteproiectat, umăr stâng coborât , scolioză dorsală, ștergerea lordozei fiziologice, sensibilitate difuză la percuția apofizelor spinoase, genunchi : genu varum bilateral, ROT prezente.

2.3.1 Teste și măsurători efectuate

În realizarea studiului s-au folosit teste și măsurători care au avut scopul de a ne arăta perfomanțele pacienților pe o perioadă mai lungă de timp. Astfel, am utilizat:

Inspecția pacienților s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferent de tipul și localizarea afecțiunii pe care o au, deoarece poate oferi date importante.

Examinarea am facut-o cu pacientul așezat pe scaun sau în decubit dorsal. Se observă simetria, tipul deformațiilor genunchiului, tulburări circulatorii și trofice. De asemenea am examinat genunchiul in flexie, extensie, abductie și adducție.

Am observat : -tumefacție a feței anterioare cu roseață pe tegumente

-gonartroză bilaterală

La palpare am observat:- limitarea mișcării de flexie si extensie

-limitarea mișcării de rotație internă și rotație externă

Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuție cu pacienta după palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară pe care am apreciat-o cu scala VAS (Visual Analog Scale).

Am luat în calcul:

– durerea notcurnă, era de 8 la început, a ajuns la 2

– durerea spontană, era de 7 la început, s-a ajuns la 1-2

– durerea declanșată la palparea articulației,era între 7-8, s-a ajuns la 1

Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de forță musculară. S-a notat cu :

5- atunci când pacienta a efectuat mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mari

4- când pacienta a efectuat mișcarea contra gravitației și contra unei rezistențe mai mici

3- atunci când pacienta a efectuat mișcarea contra gravitației , dar fără rezistență

2- când pacienta a efectuat mișcarea, dar fără gravitație

1 – când pacienta a schițat mișcarea

0 – lipsa mișcării

În primele zile ale internării, pacienta avea forța musculară egală cu 2. După aplicarea tratamentului kinetic, aceasta a ajuns la o forță musculară egală cu 3. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările: Am pornit de la poziția de amplitudine maximă permisă de redoare. Am utilizat tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, și anume alternanța contracție izometrică-contracție izotonică și am încercat să recâștigăm extensia completă și rotația internă, iar mai apoi mărirea flexiei.

Am utilizat tracțiunile, care au un efect decontracturant.

Pentru refacerea stabilității am utilizat exerciții analitice de tonifiere musculară și exerciții în lanț kinetic închis. Am insistat asupra musculaturii cvadricepsului, ischiogambierilor și triceps sural.

Examinarea radiologică:

Examenul radiologic are rol în stabilirea:

– diagnosticului pozitiv de gonartroză

– gravității gonartrozei

– localizării leziunilor artrozice

S-au efectuat radiografii de genunchi bilateral anteroposterior și incidență laterală.

CLASIFICAREA RADIOLOGICĂ AHLBACK a gonartrozei :

I. pensare articularã incompletã

II. pensare articularã completã, fãrã uzurã osoasã

III. uzurã osoasã moderatã ( 0-5 mm )

IV. uzurã osoasã medie ( 5-10 mm )

V. uzurã osoasã majorã ( > 10 mm )

Scorul Outerbridge:

I. Înmuierea și apariția de cavități intracartilaginoase,

II. Apariția fisurilor,

III. Fisuri și fasciculări ale cartilajului,

IV. Denudarea osului subcondral.

Bilanțul articular

Deoarece pacienta suferă de obezitate, patologii localizate la nivelul coloanei vertebrale, patologie cardiacă, se impune o dozare a efortului, pentru a nu suprasolicita organismul.

De asemenea patologia vasculară la nivelul membrelor inferioare, tromboflebita, contraindică măsurile de electroterapie, termoterapie, însă kinetoterapia rămâne procedura de bază.

2.4 Cazul II.

Pacienta T. O. , în vârstă de 57 de ani, s-a internat pe data de 20.05.2015, cu diagnosticul:

-Gonartroză bilaterală decompensată algic și funcțional pe stânga

-Radiculopatie la L5 stângă prin discopatie lombară faza IV

-Candidoză orofaringiană

-Angină pectorală de efort stabilă

-Hepatopatie post medicamentoasă

-Fibroză interstițială difuză

-Diabet zaharat tip II sub tratament Ado

-Nevralgie cervicobrahială bilaterală prin cervicartroză

-Spondilodiscartroză difuză

-Artroza mâinilor

-Dislipidemie mixtă

-Hipertensiune arterială esențială stadiul II

-Hiperuricemie asimptomatică

-Cardiopatie ischemică

-Obezitate grad III

-Boală varicoasă membre inferioare

Pacienta în vârstă de 57 de ani, cunoscută cu hipertensiune arterială stadiul II, cardiopatie ischemică cronică, angină pectorală de efort stabilă, cu sindrom dismetabolic, boală varicoasă membre inferioare, se internează pentru investigații și tratament de specialitate cu următoarele acuze: rahialgii difuze la nivel cervical și lombar cu caracter mecanic cu iradiere în umeri și membrul inferior stâng, asociate cu parestezii, omalgii bilaterale, gonalgii bilaterale cu caracter mecanic mai accentuat pe stângul, poliartralgii la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor bilateral cu redoare matinală de scurtă durată, xerostomie.

La examenul obiectiv, am observat că și această pacientă suferă de obezitate, recomandându-i astfel același lucru ca și pacientei de mai sus, și anume pierderea a cel puțin 10% din greutatea corporală. Pe lângă asta, pacienta prezintă: hiperpigmentare periorbitală, xantelasme AO, cicatrice ombilicopubiană, venectazii la nivelul membrelor inferioare, torace normal conformat, mișcări respiratorii simetrice, MV și FP prezent bilateral, fără raluri supraadăugate, aria matității cardiace în limite normale, șoc apexian în spațiul V ic stâng pe LMC, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, TA: 120/80 mm Hg , AV: 80/min, abdomen deasupra planului xifo-pubian, nedureros la palparea profundă și superficială, tranzit intestinal prezent, ficat/splină nepalpabile, micțiuni spontane fiziologice, Giordano negativ bilateral, OTS , fără semne de iritație meningeană, sensibilitate la palparea interlinului articular la nivelul genunchilor, cracmente la mobilizare, mers vicios, șchiopătat, proba Trendelenburg +.

La examenul local am observat la nivelul mâinilor o discretă sensibilitate la presiune IFD stâng, sensibilitate la percuția coloanei cervicale și lombare, EPB negativ bilateral, limitarea inflexiunii laterale lombare bilateral, test Schobber 10/15 cm, elongația cruralului pozitivă pe stânga, puncte Valleix sensibile pe stânga, Patrick negativ bilateral, genunchi: globuloși, supraiacent varicozități, cracmente la mobilizare bilateral, ROT prezente, forță musculară păstrată.

Am folosit aceleași teste și măsurători ca și la pacienta anterioară.

La inspecție am observat: – gonartroză bilaterală

-tumefacția feței anterioare

-ROT prezente

La palpare am observat : -limitarea flexiei și extensiei

-limitarea rotației interne și externe

Evaluarea durerii.

Scala VAS ne-a dat următoarele informații pentru aprecierea durerii:

-durerea nocturnă era între 7-8 și s-a ajuns între 2 și 3

-durerea spontană era la început la 7, dar s-a ajuns la 2

-durerea declanșată la palparea articulației era de 8 și s-a ajuns spre 1

Evaluarea tonusului muscular

La internare, forța musculară a pacientei era între 1 și 2. Cu ambiție, efort, exerciții kinetoterapeutice, a ajuns la o forță musculară egală cu 4.

Programul kinetic de recuperare cuprinde:

Posturări, tracțiuni, exerciții de tonifiere musculară.

Examinare radiologică

S-au efectuat tot radiografii de genunchi bilateral anteroposterior și incidență laterală.

Bilanț articular

Patologiile degenerative localizate la nivelul mâinilor, coloanei vertrebrale, faptul că este cunoscută cu cardiopatie ischemică cronică, angină pectorală stabilă, impune, de asemenea, dozarea efortului.

Se contraindică electroterapia, termoterapia din cauza bolii varicoase la nivelul membrelor inferioare.

2.5 CAZ III

Pacienta S.E, în vârstă de 65 de ani , a fost internată în data de 14.05.2015 cu diagnosticul:

-Gonartroză bilaterală decompensată algic pe stânga

-Spondilodiscartroză cervico-dorso-lombară cu radiculalgii

-Nevralgie cervicobrahială bilaterală prin cervicartroză cu fenomene de insuficiență circulatorie vertebro-bazilară

-Sacroilită asimetrică stadiul I/II

-Cardiopatie ischemică

-Hipertensiune arterială esențială grad II

-Dislipidemie

-Obezitate grad I

-Insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare

-Consiliere și supraveghere regim alimentar

Pacienta cu spondilodiscartroză și gonartroză bilaterală, cardiacă, hipertensivă, cu insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare, apendicectomizată (1968), colecistectomizată (2003), cu boală hemoroidală operată (2006), se prezintă pentru omalgie dreaptă cu caracter mecanic, cervicalgie cu caracter mecanic , cu iradiere în membrele inferioare, gonalgie bilaterală cu caracter mecanic mai accentuat pe stânga, talalgie stângă cu caracter mecanic.

La examenul obiectiv am observat următoarele aspecte: constituție hiperstenică, tegumente și mucoase normal colorate,cicatrice postapendicectomie, cicatrice postoperatorie xifopubian, livedo reticularis la nivelul membrelor inferioare, onicomicoză, torace cifotic, participă simetric, bilateral la mișcăriile respiratorii, MV prezent bilateral , fără raluri supraadăugate, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri, TA: 140/90 mm Hg, abdomen deasupra planului xifopubian, suplu, elastic, dureros la palpare profundă în hipocondrul drept și fosa iliacă stângă, ficat la rebord, splină nepalpabilă, Giordano negativ bilateral, orientată temporospațial, genunchi globuloși, ștergerea conturului anatomic, durere la palparea interlinului articular, cracmente la mobilizare, mers vicios, șchiopătat, proba Trendelenburg +.

La examenul local am observat: mers plantigrad, dificil pe vârfuri, coate: durere la palparea epicondilului lateral bilateral, SH: durere la palpare bilateral, elongația plexului brahial pozitivă pe stânga, C: cap anteproiectat, DL: cifoză dorsală, hiperlordoză lombară, pliuri trofostatice, sensibilitate percutorică dorsal și lombar inferior, dezechilibru lombo-abdominal, ROT declanșabile.

Teste și măsurători

Palpare: -gonartroză bilaterală

-tulburări ale circulației

-roșeața tegumentelor

Inspecția: -limitarea mișcării de flexie și extensie

-limitarea mișcării de rotație internă și rotație externă

-ROT declanșabile

Evaluarea durerii

Evaluarea durerii am efectuat-o tot cu ajutorul scalei VAS, care ne-a oferit următoarele informații:

-durerea nocturnă: la internare era între 8 și 9, dar s-a ameliorat pâna la 2-3

-durerea spontană: la internare era la 7 și s-a ajuns la 2

-durerea declanșată la palparea articulației: era la început la 7 și s-a ajuns la 2-3

Evaluarea tonusului muscular

La început, forța musculară a pacientei era egală între 3 și 4, și a ajuns la o forță musculară egală cu 5.

Am folosit : posturări, tracțiuni, exerciții de tonifiere musculară.

Examinarea radiologică

S-au efectuat radiografii de genunchi bilateral anteroposterior și incidență laterală.

Bilanț articular

Pacienta, fiind cardiacă, se contraindică electroterapia, termoterapia, kinetoterapia însă având rol central în recuperare. Dozarea efortului este atent ales, pentru a nu suprasolicita organismul și pentru a nu face mai mult rău pacientei.

De asemenea, aceste proceduri sunt interzise datorită insuficienței venoase cronice la nivelul membrelor inferioare.

2.6 Cazul IV

Pacienta R.V. ,în vârstă de 67 de ani, a fost internată cu diagnosticul:

-Gonartroză bilaterală decompensată algic și funcțional

-Condrocalcinoză

-Tulburare anxios depresivă

-Cefalee de tensiune

-Discopatie lombară faza IV

-Fibrilație atrială cu alura medie

-Insuficiență mitrială stadiul I

-Insuficiență tricuspidiană grad II

-Hipertensiune pulmonară medie

-Obezitate grad II

-Hiperuricemie asimptomatică

-Hipotiroidie cronică

-Consiliere și supraveghere regim alimentar

Pacienta în vârstă de 67 de ani , cu colecistectomie (1985), fibrilație atrială pe tratament anticoagulant (2012), HTP medie, insuficiență mitrială grad II, hipotiroidie pe tratament substitutiv (2012), se internează cu următoarele acuze: gonalgii bilaterale cu debut cronic, caracter mixt, cefalee cronică, artralgii tibio-tarsiene cu caracter mixt.

La examenul obiectiv am observat : constituție hiperstenică, tegumente marmorate , cicatrice postcolecistectomie, neaderente, varice membre inferioare, semn omega prezent, onicomicoză, torace cifotic, murmur vezicular diminuat bilateral, stridor hemitorace drept, fără raluri patologice, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, puls periferic prezent bilateral, abdomen deasupra planului xifo-pubian, Giordano negativ bilateral, O.T.S., genunchi globuloși, sensibilitate la palparea interlinului articular la nivelul genunchilor, ștergerea conturului anatomic, mers vicios, șchiopătat, proba Trendelenburg +.

La examenul local am observat, la nivelul mâinii noduli artrozici, cap anteproiectat, cifoză dorsală înaltă, sensibilitate la percuția coloanei cervicale și lombare, pliuri trofostatice inegale, semnul scăriței prezent, test Schober 10/10 cm, limitarea inflexiunii laterale lombare, Patrick negativ bilateral, genunchi – aspect lipartrozic, durere și cracmente la palpare și mobilizare, tumefierea articulației T-T bilateral, hipoestezie L2-L3-L4 dr., ROT diminuat bilateral.

Teste și măsurători

Inspecție: – gonartroză bilaterală

-tulburări ale circulației

-genunchi cu aspect lipartrozic

-ROT diminuat bilateral

Palpare :- deplasarea rotulei

-limitarea mișcării de flexie și extensie

-limitarea mișcării de rotație internă și rotație externă

Evaluarea durerii

Cu ajutorul scalei VAS am obținut următoarele aspecte:

-durerea nocturnă era cuprinsă între 8-9 și s-a redus la 3

-durerea spontană era la 8 și s-a ajuns între 2-3

-durerea la palparea articulației era la 7 și s-a ajuns la 2

Evaluarea forței musculare

Când s-a internat, pacienta avea forța musculară egală cu 2, și putem spune că a ajuns la o forță musculară egală cu 3.

Am folosit: posturări, tracțiuni, exerciții de tonifiere musculară atent alese.

Examinarea radiologică

S-au efectuat radiografii de genunchi bilateral anteroposterior și incindență laterală.

Bilanț articular

Electroterapia, termoterapia sunt contraindicate din cauza patologiei vasculare la nivelul membrelor inferioare – boala varicoasă.

Am repartizat pacienții astfel:

Capitolul 3

3.1 Discuții

Gonartroza, chiar dacă are o evoluție progresivă, nu se ajunge în forme grave decât rareori, atunci când pacienții nu se prezintă la medic din timp și nu primesc tratamentul kinetic încă de la apariția bolii

Gonartrozele cu deviații în plan frontal – genu varum- sunt mai grave. În cazurile de genu valgum sunt mai bine tolerate.

Bilanțul articular reprezintă un reper important pentru o apreciere a progresului pe parcursul tratamentul de kinetoterapie.

În evoluția gonartrozei mai intră următorii factori:

-starea generală a pacientului

-starea psihologică

-colaborarea pacient-kinetoterapeut

-redorile articulare

3.2 Concluzii

Din rezultatele obținute am ajuns la următoarele concluzii:

– Exercițiile de kinetoterapie duc la ameliorarea durerii în primul rând,la creșterea mobilității articulare, a forței musculare, rezistenței

-Deși cazurile contraindică anumite proceduri, cum sunt electroterapia, termoterapia etc. , kinetoterapia are rol central, rămânând ca procedură de bază, de aceea se recomandă continuarea exercițiilor la domiciliu.

– Din numărul total de pacienți, cei care provin din mediul urban sunt mai predispuși la obezitate, deoarece stilul lor de viață este mai sedentar decât a celor care provin din mediul rural

– Dacă pacienții nu reușesc să scadă în greutate, obezitatea rămâne un factor de prognostic negativ

3.3 Recomandări

-Scăderea în greutate, unde este cazul.

-Evitarea ortostatismului prelungit.

-Evitarea pozițiilor de flexie maximă

-Evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului

-Evitarea deplasării pe teren accidentat

-Evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat în genunchi

-Continuarea practicării exercițiilor și acasă pentru menținerea mobilității, amplitudinii, forței musculare este foarte importantă, pentru o evoluție mai bună a pacienților.

REZUMAT

Am ales ca studiu de caz pacienți cu gonartroză pentru a demonstra importanța kinetoterapiei în recuperarea acestora.

Kinetoterapia înseamnă terapie realizată cu ajutorul mișcării, însă din păcate mișcarea a fost redusă, omul ajungând la o viață sedentară, care are efecte negative asupra sănătății.

Unul din aceste efecte este obezitatea, care am întâlnit-o la fiecare din pacienții aleși pentru studiu. Obezitatea, pe lângă faptul că se asociază cu boli cardiovasculare, diabet, apnee în somn, precede dezvoltarea gonartrozei. De aceea, sfătuim pacienții sa piardă cel puțin 10% din greutatea lor corporală, pentru a diminua durerile și pentru ca funcționalitatea genunchiului să crească.

În realizarea studiului am uitilizat ca și teste și măsurători următoarele: inspecția, asupra întregului membru inferior ; evaluarea durerii am realizat-o cu ajutorul scalei VAS; evaluarea sensibilității am realizat-o cu ajutorul unui obiect cu care am mers pe platoul tibial, iar pacientul ne-a răspuns în funcție de ce simțea ; evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru a determina gradul de forță musculară.

În programul de exerciții kinetice am utilizat: posturări, tracțiuni, exerciții analitice de tonifiere musculară, insistând asupra musculaturii cvadricepsului, ischiogambierilor și triceps sural.

La finalul studiului am observat progrese la fiecare pacient în parte, și asta cu ajutorul tratamentului urmat de aceștia.

REZUMAT ÎN LIMBA ENGLEZĂ

I have chosen patients with gonartrhose to demonstrate the importace of kinetotherapy for their recover.

Kinetotherapy has the meaning of therapy with the help of movement, but unfortunately people adopted a sedentary lifestyle, wich have negatice effects on their health.

One of these effects is obesity , which we encountered at each of the patients selected for the study. Obesity , in addition to being associated with cardiovascular disease , diabetes, sleep apnea , precedes development of gonarthrose. Therefore , we advise patients to lose at least 10% of their body weight to relieve knee pain and increase the functionality .

For the study we used the following meassurements and tests: inspection of the entire lower limb ; I realized pain assessment using a VAS scale;sensitivity evaluation was performed with an object with which I went on tibial plateau and the patient answered us according to what he felt ; muscle tone assessment was conducted to determinate the muscular force .

The program we have used kinetic exercises : posture , strength, muscle toning exercises analytical , focusing on the quadriceps muscles , hamstrings and sural triceps .

At the end of the study we observed progress in individual patients , and that by using the treatment followed by them.

BIBLIOGRAFIE

1. Dr.Clement Baciu, Aparatul Locomotor (Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial) , Editura Medicală București, 1981, 394

2. Conf. Dr. Constantin Enciulescu, Conf.Dr. Klara Brânzaniuc,Șef lucrări Dr. Florin Butilică, Anatomie, Generalități- Membre, Ediția a II-a revizuită, Vol 1,Târgu Mureș, 11.11.2004, 132

3. Ludovic Seres-Sturm, Klara Brânzaniuc, Cosmin Nicolescu, Îndrumător de lucrări practice pentru balneofiziokinetoterapie, Litografia UMF Târgu Mureș, 2008, 77

4.Tudor Spenghe, Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală București, 1987, 50

5. Roxana Popescu, Mihaela Florea, Recuperarea în ortopedie, Editura Medicală Unviersitară Craiova, 2008, 232

6. www.cdt-babes.ro

7. Simona Rednic, Laura Damian, Ioana Felea, Ileana Filipescu, Laura Muntean, Siao-pin Simon, Maria Magdalena Tămaș, Ghidul De Studiu – Reumatologie

8. Conf. Dr. Ruxandra Ionescu, Esențialul în reumatologie, Editura Amaltea, 2006, 463

9. Iaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală București, 2002, 142

10 . www.sfatulmedicului.ro

11. www.ortokinetic.ro