Eficienta Terapiei Manuale la Pacientii cu Dorsalgii Interscapulare

Medicina

Eficienta Terapiei Manuale la Pacientii cu Dorsalgii Interscapulare

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Eficiența terapiei manuale la pacienții cu dorsalgii interscapulare

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. ACTUALITATEA TEMEI

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND HERNIA DE DISC LOMBARĂ

2.2. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC LOMBARE

2.3. BAZELE TEORETICE ȘI PRACTICE ALE TRACȚIUNILOR VERTEBRALE LOMBARE

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.2. IPOTEZA CERCETĂRII

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚII DE DESFĂȘURARE ALE CERCETĂRII

3.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.5. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

1.1. ACTUALITATEA TEMEI

Una din cele mai frecvente afecțiuni întâlnite în prezent este durerea de spate sau lombalgia. Durerile situate deasupra vertebrei T12 sunt numite dorsalgii. Ele au cauze, mecanisme și tratamente diferite față de lombalgie. (Greenhalgh, S & Selfe, J,2009)

Este estimat că 80% din populație va suferi la un moment dat al vieții de durere de spate. În 1999, în S.U.A, mai mult de 15,3 milioane de vizite au fost făcute către cabinetele de kinetoterapie, pentru afecțiuni ale coloanei vertebrale. Potrivit unui studiu făcut pe populația lucrătoare din S.U.A, 18% din muncitori experimentează o durere de spate, manifestată pe parcursul a cel puțin o săptămână. Incidența covârșitoare a acestui tip de durere duce la necesitatea diagnosticării și evaluării corecte și la aplicarea unui tratament adecvat și eficient. În ciuda unei incidențe mari a lombalgiei, dorsalgia interscapulară rămâne în mare parte ignorată în literatura de specialitate. Există puține studii care să evidențieze natura, originea, diagnosticul sau tratamentul dorsalgiei interscapulare. Pânâ nu demult, până și anatomia de bază, cum ar fi inervația coloanei toracale rămânea necunoscută. Această lipsă de date anatomice, clinice și experimentale referitoare la coloana toracală a dus la o evidență scăzută de strategii de tratament. (The Journal of Manual & Manipulative Therapy, vol.11, 2003)

Dorsalgia interscapulară este comună de-a lungul vieții, dar nu este la fel de bine studiată ca durerea cervicală sau durerea lombară. Dorsalgia este cel mai adesea cauzată de patologia gravă a coloanei vertebrale, în comparație cu cea a părții cervicale sau a părții lombare; însă durerea toracică este de asemenea întâlnită și în rândul persoanelor sănătoase, fără vreo cauză importantă. În urma unei recenzii, a fost elaborat un interval de estimări ale prevalenței dorsalgiei interscapulare, cauzate de factori diverși. Rezultatele analizei au fost, după cum urmează:

Datele privind prevalența a variat de la 4.0 – 72.0% (la un moment dat), 0.5 – 51.4% (7 zile), 1.4 – 34.8% (1 lună), 4.8 – 7.0% (3 luni), 3.5 – 34.8% (1 an) și 15.6 – 19.5% (durata de viață).

Studiile au raportat o prevalență mai mare de dorsalgii în rândul copiilor și adolescenților, mai ales de sex feminin.

La copii și adolescenți, dorsalgia a fost asociată cu sexul feminin, modificările posturale asociate cu utilizarea rucsacului, rucsac cu greutate, alte simptome musculo-scheletale, participarea la sporturi specifice, înălțimea scaunului la școală și dificultăți cu temele. Sănătatea mintală deficitară și vârsta de tranziție de la începuturile adolescenței, până mai târziu, au fost de asemenea factori de risc semnificativi.

La adulți, dorsalgia interscapulară a fost asociată cu alte simptome musculo-scheletale și dificultăți în efectuarea activităților zilnice (ADL). (BMC Musculoskelet Disord., 2009)

Dorsalgiile interscapulare pot apărea ca urmare a unui traumatism sau rănire bruscă, sau poate avea loc prin efort sau o postură deficitară de-a lungul timpului. Cele mai frecvente cauze ale durerilor de spate toracice par să provină de la iritații musculare sau alte probleme ale țesuturilor moi. Acestea pot fi determinate de poziția incomodă, șederea prelungită la un calculator, folosirea unui rucsac, leziuni datorate suprasolicitării sau traumatisme (cum ar fi unele leziunile cauzate de un accident de mașină sau ca urmare a unei accidentari sportive).

În urma unui studiu realizat pe cadavre s-a găsit o legătură între stenoza spinală cervicală și stenoza coloanei vertebrale toracice. (Bajwa NS., J Spinal Disord Tech. ,2013 Feb)

Herniile de disc toracice asimptomatice sunt relativ frecvente, dar herniile de disc simptomatice sunt rare. Ele apar la aproximativ 5 din 1000 de hernii de disc prezente într-un cadru clinic. (Asian Spine J., 2011 Mar)

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

În primul rând mi-am ales această tema deoarece dorsalgia interscapulară este o afecțiune des întâlnită printre pacientele mele. Majoritatea dintre ele nu depun o munca fizică, ci intelectuală, de birou.

În al doilea rând am ales aceasta temă pentru că nu este un subiect la fel de intens discutat și tratat ca lombalgiile, de exemplu.

În plus, am observat că această afecțiune este tratată, în special, fizioterapeutic, neavând o rată de succes de 100 %. De aceea, am dorit prin această lucrare, să completez tratamentul de recuperare cu terapia manuală, în speranța unei refaceri complete, eficace și rapide.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND CAUZELE,

FIZIOPATOLOGIA ȘI SIMPTOMATOLOGIA DORSALGIILOR

Generalitati

Conform definiției date de Leonard Funk, dorsalgia interscapulară este o durere simțită între omoplați. Coloana vertebrală toracică este un loc relativ comun pentru inflamații degenerative, metabolice, infecțioase și condiții neoplazice. Dorsalgiile și disfuncțiile sunt asociate cu boli precum osteoporoza primară și secundară, spondilita anchilozantă, osteoartrita și boala Scheuermann. (Menachem A, Kaplan O, Dekel S.,1993)

Figura nr.1- Durere interscapulară (www.shoulderdoc.co.uk)

Cauzele dorsalgiilor pot fi secundare, fiind și cele mai frecvente sau principale, care sunt mai rare.

Cauzele secundare ale dorsalgiilor

Multe dintre problemele coloanei cervicale, coloanei vertebrale toracice și ale umărului pot provoca durere secundară în zona interscapulară. În aceste cazuri, problema principală e de obicei resimțită în zona afectată, cu radiații în regiunea interscapulară.

coloana cervicală : durerea datorată unei afecțiuni de disc cervical poate

iradia spre zona interscapulară, precum și spre zona membrului superior. Un RMN la nivel cervical ar trebui să confirme diagnosticul.

umărul: problemele la nivelul umărului, de lungă durată, duc la

disfuncție scapulară și durere periscapulară. O examinare aprofundată și imagistică a umărului este esențială. Cele mai frecvente cauze sunt instabilitatea umărului, ruptura coifului rotatorilor și dislocările articulației acromio-claviculare.

coloana vertebrală toracică: tulburările care afectează coloana

vertebrală toracică provoacă dureri ce iradiază în zona interscapulară. Rigiditatea rotației toracice este elocventă, împreună cu RMN-ul. (Menck JY, Requejo SM, Kulig K., 2000 July)

După ce toate cauzele secundare comune au fost excluse, ar trebui luate în considerare problemele principale din zona interscapulară.

Figura nr. 2- Dorsalgie (www.google.ro)

Cauzele principale ale dorsalgiilor

Snapping scapula: aceasta provoacă durere și zgomote

(pocnituri, cracmente) foarte puternice atunci când se mobilizează scapula. Acest lucru se poate datora unui nodul sau unei bursite.

sindromul ridicătorului scapulei: durere ce pornește din partea

superioară a omoplatului până la nivel cervical, pe linia mușchiului ridicător al scapulei. De multe ori se asociază cu bursita scapulo-toracală.

sindromul cervico-toraco-scapular/ Sindromul T4: acesta este un

diagnostic de excludere, pentru care cauza este necunoscută. Acesta nu este un diagnostic recunoscut de către comunitatea medicală și chirurgicală tradițională, așa cum nu există nici un mod clar și ușor pentru a-l diagnostica. Cu toate acestea, este un spectru larg de simptome care afectează zona interscapulară. Cele trei sindroame pot fi entități separate, dar simptomele se suprapun și managementul este similar. Acestea se găsesc în principal la adulții din grupa de vârstă 20-40 de ani. Durerea poate fi constantă și severă. De multe ori este localizată în principal în zona interscapulară, dar poate radia în zona cervicală, în zona membrului superior și în zona lombară. Este adesea bilaterală, iar amorțeala, furnicăturile și înțepăturile sunt uneori, o caracteristică. (Menck JY, Requejo SM, Kulig K., 2000 July)

Simptomatologia dorsalgiilor

Există o probabilitate mai mare ca dorsalgiile interscapulare să fie cauzate de o patologie serioasă, decât cervicalgiile sau lombalgiile. Cu toate acestea, mulți pacienti cu dorsalgii interscapulare au o cauză benignă, mecanică.( Menck JY, Requejo SM, Kulig K., 2000 July)

Semnalele de alarmă pentru posibile patologii grave ale coloanei toracale includ:

traumatisme violente recente (cum ar fi un accident de vehicul

sau de cădere de la o înălțime)

traumatisme minore sau doar de ridicare intensă, la persoanele cu

osteoporoză

vârsta debutului la mai puțin de 20 sau peste 50 de ani (noile

dorsalgii)

istorie de cancer, abuzul de droguri, HIV, imunosupresie sau

utilizarea prelungită de corticosteroizi

simptome constituționale – de exemplu, febră, frisoane, scădere în

greutate inexplicabilă

infecții bacteriane recente

durerea, care este:

constantă, severă și progresivă

non-mecanică, care nu cedează la repaus la pat sau

modificarea posturii

persistentă în pofida tratamentului timp de 2-4 săptămâni

însoțită de redoare matinală (poliartrită reumatoidă sau spondilită anchilozantă)

deformări structurale

deficit neurologic sever sau progresiv în extremitățile inferioare. (Cohen CA,1980 Apr.)

Semnele dorsalgiei interscapulare

Două sindroame dureroase toracice trebuie să fie menționate: durerea toracică superior laterală și durerea interscapulară.

Dorsalgia interscapulară este o problemă foarte frecventă, mai ales la femei, în care este adesea considerată a fi psihogenă. Cu toate acestea, deși femeile pot avea probabil acest tip de implicare mai des decât bărbații, se întâlnește la ambele sexe și la toate vârstele. Dizabilitățile care survin pot varia în funcție de profesie (de exemplu, dactilografi). Un aspect esențial stă de obicei la originea durerii cervicale, care are un tablou clinic stereotip al durerii vertebrale interscapulare. Această origine cervicală a dorsalgiei interscapulare a fost recunoscută de către Robert Maigne în 1964. (Maigne R., 1964)

De obicei, durerea este resimțită ca un punct foarte dureros între omoplații, la T4 sau T5. Acest punct se simte fie medial, sau ușor lateral, cu ambele părți implicate în mod egal. Ea poate fi însoțită de durere cervicală sau prezentă izolat. Durerea este uneori crescută de flexarea prelungită a gâtului, munca la birou sau introducerea datelor. Rotația ipsilaterală su înclinarea coloanei vertebrale cervicale poate fi dureroasă.
Examenul fizic relevă aceleași semne în toate cazurile. Acestea includ atât semne toracice cât și cervicale.

La efectuarea examenului fizic sunt evidențiate semnele dorsalgiei, care

pot fi toracice sau cervicale.

Semnele toracice sunt descoperite la palpare:

punctul interscapular : palparea dezvăluie un punct sensibil sau

zonă, mereu aproape de vârful procesului spinos T4, localizat fie la dreapta sau la stânga. Presiunea degetului care palpează trebuie orientat oblic, spre partea laterală a apofizei spinoase, și nu sagital, spre fațete. Acest punct este foarte sensibil într-o zonă localizată și aplicarea presiunii asupra lui reproduce durerea periscapulară familiară.

Figura nr. 3- Palparea coroducerea datelor. Rotația ipsilaterală su înclinarea coloanei vertebrale cervicale poate fi dureroasă.
Examenul fizic relevă aceleași semne în toate cazurile. Acestea includ atât semne toracice cât și cervicale.

La efectuarea examenului fizic sunt evidențiate semnele dorsalgiei, care

pot fi toracice sau cervicale.

Semnele toracice sunt descoperite la palpare:

punctul interscapular : palparea dezvăluie un punct sensibil sau

zonă, mereu aproape de vârful procesului spinos T4, localizat fie la dreapta sau la stânga. Presiunea degetului care palpează trebuie orientat oblic, spre partea laterală a apofizei spinoase, și nu sagital, spre fațete. Acest punct este foarte sensibil într-o zonă localizată și aplicarea presiunii asupra lui reproduce durerea periscapulară familiară.

Figura nr. 3- Palparea coloanei toracice (www.sofmmoo.com)

celulalgia : celălalt semn clinic este prezența unei zone de piele,

care poate apărea ușor îngroșată, ce este întotdeauna extrem de sensibilă la manevra de rulare. Această zonă include toate părțile sau o parte din teritoriul cutanat al ramurii dorsale a primului și a celui de-al doilea nerv toracic care se extinde până la acromion. Această celulalgie este situată ipsilateral până la punctul periscapular. (Fourie LJ.,1991 Jun.)

Semnele cervicale sunt evidențiate, de asemenea, la palparea coloanei pacientului. Pacientul se află culcat pe spate și relaxat, cu capul sprijinit ușor de mâinile medicului. Palparea coloanei vertebrale cervicale (segment cu segment, paravertebral) relevă sensibilitatea unui segment (uneori două), de multe ori C5-6, sau C6-7, ipsilateral până la punctul periscapular. În absența unui diagnostic, cum ar fi hernie de disc, această sensibilitate ar trebui să corespundă unei disfuncții mecanice minore a segmentului în mișcare cauzate fie de un disc sau de o tulburare de fațetă. În alte cazuri, cauza poate fi o inflamație acută a unui segment osteoartritic sau poate prevesti faza incipientă a unei hernii de disc. (Fourie LJ.,1991 Jun.)

Conexiunea între punctul interscapular și coloana cervicală inferioară

Nu există nici o legătură anatomică evidentă între punctul interscapular și coloana cervicală inferioară. Se pot presupune următoarele fapte. În opinia autorului, punctul interscapular ar putea corespunde atașării distale a Splenius Cervicis (spleniusul gâtului, a se distinge de la Spelinus Capitis, spleniusul capului). Acest mușchi împărtășește atașamentul său proximal către două sau trei procese transversale superioare cervicale cu levatorul scapulei. Atașamentul său major distal este în partea laterală a procesului spinos T4. Atașamentul distal se extinde la ligamentele interspinoase inferioare și superioare (T3-T4 si T4-T5), inserându-se de asemenea unele fibre tendinoase pe apofizele spinoase ale T3 și T5.

Figura nr. 4- Mușchiul spleniusul gâtului se inseră exact pe partea laterala a acestui proces spinos

(http://www.sofmmoo.com)

Acest atașament corespunde îndeaproape locului dureros din punct de vedere clinic, așa cum a fost demonstrat într-un studiu radiologic (pacienților făcându-li-se radiografie cu un semn metalic pe punctul sensibil). (http://www.painclinic.org)

Figura nr.5- Semnul metalic proiectează pe corpul lui T5 și corespunde procesului spinos T4

(http://www.sofmmoo.com)

În opinia autorului, această inserție este singura care ar putea corespunde cu locația exactă a punctului interscapular. Alte inserții de mușchi sunt răspândite pe mai multe niveluri vertebrale sau pe o suprafață prea mare. Speliniusul gâtului este furnizat de ramul dorsal C5, C6, C7. (Gray, 1993)

Aceste niveluri corespund nivelului de implicare a disfuncțiilor cervicale. Astfel, se pare că punctul interscapular ar putea corespunde unei dureri inserționale a unui mușchi contractat, spastic sau sensibil. Mecanismul pentru prezența celulalgiei în dermatomele T1 și T2 este mai greu de înțeles. R. Maigne sugerează următoarea explicație. Pe trunchi, dermatomele C4 și T2 sunt vecine, pentru că în timpul dezvoltării embriologice dermatomele de la C5 la T1 sunt trase afară, în membrele superioare. (Maigne R., 1996)

Ramurile cutanate ale celor mai joși nervi spinali cervicali sunt descrise ca fiind o rămășiță sau inexistente. Este posibil ca la nivel toracic, ramura dorsală cutanată a T2 să reprezinte alimentarea senzorială pentru nivelurile inferioare cervicale (C5, C6, C7, C8, T1).(Maigne R., 1996)

Tipuri de dorsalgii

Durerile toracice pot fi simple sau complexe.

Durerea toracică simplă implică durere datorată unor probleme relativ minore cu mușchii, ligamentele și articulațiile coloanei vertebrale toracice. Indică, de asemenea, că nu există nici o implicare a rădăcinei nervoase (pensarea nervului, alunecarea discului). Durerea poate surveni în urma unei leziuni minore sau luxații. În multe cazuri nici o leziune nu poate fi identificată, cu o durere provocată, de exemplu, după dormit prost în pat, pe timp de noapte.

Investigațiile (radiografie și RMN) arată doar schimbările legate de vârstă, asigurând medicul și pacientul că nici o leziune gravă nu a fost făcută. 90% din toate episoadele de durere toracică simplă arată îmbunătățiri în termen de două săptămâni de administrare cu grijă de analgezice, mișcare, și evitare de odihnă excesivă). (Maigne R., 1996)

Partea luxată este de obicei în partea superficială a coloanei vertebrale (musculare, articulare sau ligamentare). Țesutul luxat se inflamează, provocând semnale de durere pentru a fi trimise la nivelul măduvei spinării. În cazul în care semnalele de durere primite sunt destul de puternice și de lungă durată, centrul de procesare (cornul dorsal) din măduva spinării devine sensibilizat, trimițând semnale la mușchii din apropierea luxației de a contracta, pentru a produce spasme musculare. Acesta este inițial un reflex de protecție care ar putea preveni continuarea accidentării în zona luxată. (Maigne R., 1996)

Dacă mușchii din zonă se contractă destul de puternic, atunci receptorii de tensiune din mușchi locali și articulații sunt activați. Semnalele puternice de la receptorii de tensiune pot fi interpretate în măduva spinării ca durere, adăugându-se la semnalele de durere din țesutul inflamat. Aceste două tipuri de semnal se îmbină pentru a menține cornul spinal dorsal al coloanei vertebrale într-o stare sensibilizată, și de asemenea pentru păstrarea mușchilor coloanei vertebrale într-o stare contractată printr-o buclă de feedback. (Maigne R., 1996)

Durerea toracică complexă implică durere care rezultă din cauze mai complicate la nivelul coloanei vertebrale toracice. Investigațiile, precum radiografia și RMN-ul arată de multe ori probleme anatomice (în plus față de modificările legate de vârstă); mai poate indica, de asemenea, că rădăcinile nervoase ale coloanei toracale sunt în curs de iritație, ciupire sau pensare. (Maigne R., 1996)

Spasmele musculare în regiunea toracică pot provoca dureri care iradiază în piept sau abdomen. Aceasta se produce datorită unei aprovizionări nervoase împărțite între coloana vertebrală toracică afectată și partea de piept / abdomen. (Maigne R., 1996)

Durerile pieptului sau abdominale sunt asociate cu amorțeală și furnicături la 5% din populația suferindă. Aceste simptome sunt mai susceptibile de a fi asociate cu o problemă care afectează rădăcinile nervoase de la nivelul coloanei vertebrale toracice, și necesită investigații suplimentare. (Maigne R., 1996)

Diagnosticul diferențial al dorsalgiei poate fi dificil. Totuși, un număr de structuri anatomice poate fi sursa durerii din regiunea toracală. Bogduk a enumerat următoarele structuri anatomice ca fiind posibile cauze ale dorsalgiei: mușchii toracali paravertebrali, procesele spinoase, ligamentele longitudinale, corpurile vertebrale, articulațiile zigapofizare și costotransversale, procesul articular inferior, partea interarticulară, discul intervertebral, rădăcina nervului, blocarea meniscului și dura mater. (The Journal of Manual& Manipulative Therapy, vol.11, 2003, p. 43- 48)

2.2. NOȚIUNI GENERALE PRIVIND TRATAMENTUL

DORSALGIEI INTERSCAPULARE

Scopul tratamentului dorsalgiei interscapulare este ameliorarea durerii și asuplizarea coloanei vertebrale. Pentru aceasta se indică o perioadă de odihnă, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene și kinetetoterapie.

Majoritatea pacienților răspund bine la aceste tratamente combinate și își pot relua activitățile cotidiene, simptomele fiind controlate adecvat.

Tratamentul medicamentos

Tratamentele antiinflamatorii reprezintă o alternativă adecvată, deoarece

starea bolnavului este cauzată probabil de o inflamație acută a uneia dintre componentele segmentului în mișcare (disc sau fațete). (The Journal of Manual& Manipulative Therapy, vol.11, 2003, p. 43- 48)

Tratamentul farmacologic include administrarea de analgezice de uz larg sau opioide, de relaxante musculare și antiinflamatoare și injecție fațetă sau un scurt curs de steroizi pe cale orală în cazurile mai severe. Scopul tratamentului farmacologic este de a reduce durerea și inflamația locală, redând pacientului libertatea de mișcare.

R. Maigne a descris propria tehnică de injectare a fațetei toracale. Fațeta care se dovedește a fi sensibilă la palpare trebuie să fie infiltrată. Injectarea poate fi efectuată cu ghidaj fluoroscopic (aceasta este tehnica de bază), dar este ușor realizată prin palparea doar a reperelor . Pacientul este așezat în decubit ventral, cu fruntea așezată pe mâinile încrucișate, flexând astfel gâtul într-o poziție relaxantă. Locul sensibil este marcat cu grijă. Acul este introdus aproximativ zece milimetri de linia mediană, în centrul locului și este introdus până periostul este contactat. După aspirare pentru a se asigura că acul nu este intravascular, injecția în sine trebuie să fie ușoară și fără rezistență sau dureri. Se injectează 1 sau 2 cc de corticosteroizi (Hydrocortancyl), fără nici un anestezic local. Blocul anestezic al articulației fără ghidaj fluoroscopic ar fi foarte riscant și este puternic contraindicat. Pacientul trebuie sa fie informat cu privire la o posibilă reacție adversă (durere crescută), câteva ore mai târziu, care poate dura până la 24 de ore. (The Journal of Manual& Manipulative Therapy, vol.11, 2003, p. 43- 48)

Figura nr. 6- Injectare a fațetei toracale (www.anestesialicante.com)

Tratamentul kinetoterapeutic

Termoterapia locală se folosește ca procedură de relaxare musculară, creșterea metabolismului tisular local prin vasodilatația cutanată și musculară. Încălzirea superficială se realizează cu ajutorul lămpii Solux, cataplasmă cu sare caldă, parafină, etc. Pentru încălzirea structurilor profunde se folosesc micro-undele sau undele scurte. (Jaroslav Kiss, 2007)

Figura nr. 7- Termoterapie cu lampa Sollux (www.spagziu.pl)

Ultrasunetele se folosesc în special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, creșterea temperaturii locale prin frecarea indusă de bombardamentul cu ultrasunete, efectul fibrolitic ce dezorganizează procesele incipiente de fibrozare. (Jaroslav Kiss, 2007)

Figura nr. 8- Ultrasunet ( www.tarra.ro )

Electroterapia locală se adresează atât durerii ca simptom ( electroterapie antalgică simptomatică), cât și contracturii musculare, și ea sursă generatoare de durere (electroterapie antalgică patogenică). (Jaroslav Kiss, 2007)

Galvanizarea transversală este decontracturantă și antalgică, efectul antalgic fiind potențat de alegerea unor soluții medicamentoase cu efect anestezic de suprafață (xilină, novocaină). Esențial este ca mărimea electrozilor să acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului să fie la prag și durata tratamentului suficient de mare ( 20 de minute). (Jaroslav Kiss, 2007)

Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute și cronice de diverse cauze, utilizând curenți cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență furnizați de aparate mici, cu unu sau două canale de ieșire, prin intermediul unor electrozi aplicați pe tegumentul bolnavilor. (Jaroslav Kiss, 2007) Curenții diadinamici al căror efect antalgic este foarte bine cunoscut acționează și patogenic prin contracțiile musculare pe care le induc formele excitomotorii (RS,PS,PL). Și aici efectul terapeutic este condiționat de dozarea intensității și durata ședinței. Intensitatea curenților se reglează progresiv, ajungându-se la senzația de vibrații bine tolerate, nedureroase, până la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instalează repede, intensitatea se mai crește în timpul tratamentului, sub pragul dureros. Dacă se urmarește obținerea contracțiilor musculare, intensitatea se crește la pragul de contracție, fără senzație de crampă musculară. (Jaroslav Kiss, 2007) Curentul interferențial rezultă din 2 curenți de medie frecvență cu amplitudini constante, dar cu frecvențe putin diferite. Rezultatul este tot un curent de medie frecvență, dar cu amplitudine variabilă în funcție de direcția pe care îl considerăm. Frecvența de variatie a amplitudinii este egală cu diferența dintre frecvențele celor 2 curenți. Diferența celor 2 frecvențe corespunde în cazul electroterapiei unei variații de joasă frecvență. (Jaroslav Kiss, 2007)

Curentul interferențial în aplicație statică, dar mai ales dinamică, folosind frecvențe excitomotorii în forma SPECTRU, aduce o contribuție substanțială în pregătirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie.(Jaroslav Kiss, 2007)

Tabel nr. 1: Variantele modulațiilor de frecvență aplicabile cu curenții interferențiali

(note curs fizioterapie)

Pe lângă electroterapie și termoterapie, se pot folosi în tratament masoterapia și hidrokinetoterapia.

Masajul este o procedură de elecție foarte mult apreciată de bolnavi. Din păcate, bolnavii cred că prin manevre pasive și transferul întregii problematici în sarcina kinetoterapeutului au rezolvat totul. Indicat ar fi ca acesta din urmă să înștiințeze bolnavul și să îl facă să înțeleagă că masajul, care este de fapt o simplă manevră cu acțiune mai superficială sau mai profundă, nu se rezumă doar la munca maseurului. Această manevră pune în joc o serie de circuite nervoase complexe ce reclamă participarea conștientă a bolnavului și nu o abandonare totală(așa cum se întâmplă de obicei). (Jaroslav Kiss, 2007)

Deși tehnica de lucru nu poate fi standardizată, se poate jalona o suită de manevre clasice în funcție de condițiile patologice locale. (Jaroslav Kiss, 2007)

Asuplizarea planului cutanat(dacă este necesară), se va efectua prin manevre de mobilizare a pliului cutanat (rulare, tracțiuni perpendiculare). (Jaroslav Kiss, 2007)

Netezirea nu are decât un efect antalgic de moment și nu influențează structurile profunde unde se află de fapt sediul durerii. Din acest motiv, se poate renunța la această manevră în favoarea altora, mai energice care induc și o reacție vasomotorie locală importantă, ce se traduce printr-o senzație de căldură plăcută. (Jaroslav Kiss, 2007)

Într-un al doilea timp, alte manevre ca: presiunile statice și dinamice, fricțiunea, frământarea vor acționa asuprea structurilor profunde spre care accesul a fost pregătit de manevrele anterioare. (Jaroslav Kiss, 2007)

În afara masajului clasic este indicat masajul transversal profund, în special pentru cazurile în care durerea este la nivel interspinos sau intercostal și este de cauză musculară. (Jaroslav Kiss, 2007)

În ceea ce privește kinetoterapia, se urmărește asuplizarea coloanei vertebrale. Pentru a ajunge la acest rezultat, trebuie să se acționeze în sensul eliberării mișcării în articulațiile interapofizare posterioare, contracararea tendinței la cifozare, împiedicarea agravării unei eventuale scolioze preexistente, îmbunătățirea mobilității costo-vertebrale. Tehnica de lucru este derivată în mare măsură de metoda Klapp. Cifoza dorsală se corectează prin exerciții de întindere a coloanei din cele trei poziții de bază (decubit, șezând, ortostatism), conștientizând poziția „de a sta înalt” sau “a sta drept”. Postura se controlează în oglindă, urmărind alungirea gâtului și a trunchiului în ax. Exercițiile devin mai eficiente dacă se oferă bolnavului câțiva parametri care să-i permită să conștientizeze corecția posturală (o rezistență ușoară aplicată de palma terapeutului pe creștetul bolnavului, o carte așezată pe creștet etc.). (Jaroslav Kiss, 2007)

Extensiile active, mersul în patrupedie, tracțiunile prin propria greutate a corpului (atârnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, înotul pe spate), toate pot fi exploatate pentru a ajunge la același rezultat, cel de asuplizare a coloanei vertebrale. (Jaroslav Kiss, 2007)

Figura nr. 9- Metoda Klapp ( www.scielo.br )

Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice, dar sunt și unele manevre particulare deosebit de utile deoarece, deși se adresează în principal musculaturii paravertebrale, antrenează și musculatura centurilor scapulo-humerale. (Jaroslav Kiss, 2007)

Prognostic

Pentru majoritatea pacienților cu dorsalgii interscapulare, tratamentul conservator este cel mai indicat. În cazul în care pacienții au meserii ce constituie factori de risc pentru recurența afecțiunii, specialiștii le pot recomanda schimbarea locului de muncă.

Prevenție

Unii pacienți pot preveni apariția acestei afecțiuni sau agravarea simptomelor dacă sunt atenți și responsabili și își țin greutatea sub control, dacă adoptă o postură corectă, dacă evită activitățile fizice foarte intense și dacă evită factorii agravanți și factorii de risc.

2.3. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TERAPIEI MANUALE

Terapia manuală, terapia manipulatoare, sau terapia manuală și manipulatoare este un tratament fizic utilizat în principal de către kinetoterapeuți, la locul de muncă, chiropracticieni și osteopați pentru a trata durerile musculo-scheletale și invaliditatea; cel mai frecvent include frământarea și manipularea mușchilor, mobilizarea articulațiilor și manipularea articulațiilor. (Gatterman MI, Hansen DT.,1994)

Cele mai importante trei tipuri de terapie manuală sunt: manipularea, mobilizarea și masajul.

Manipularea este introducerea artistică a unei forțe rapide de rotație, forfecare sau distragere într-o articulație. Manipularea este adesea asociată cu un pocnet sonor cauzată de distrugerea instantanee a bulelor de gaz care se formează în timp, în cavitația articulației. (Gatterman MI, Hansen DT.,1994)

Manipularea coloanei vertebrale este un instrument terapeutic foarte eficient în tratamentul dorsalgiei superioare de origine cervicală. Se folosesc trei manevre de bază care acționează asupra coloanei cervicale inferiore: rotație, flexie laterală și "bărbie-pivot", o manevră care combină rotație, extensie și flexie laterală. Deoarece mecanismul ipotetic de durere (un "spasm" din mușchiul splenius cervicis), se utilizează, de asemenea manipulări, cu o întindere a coloanei vertebrale toracice superioare în flexie, care intinde mușchiul. De obicei, una până la trei sesiuni sunt suficiente. Dacă nu există nici un rezultat, după a doua sesiune, tratamentul de manipulare ar trebui să fie abandonat. (http://en.wikipedia.org/)

Mobilizarea este un proces mai lent, mai mult controlat al articulației și al țesuturilor moi, de întindere, menită să îmbunătățească elasticitatea bio-mecanică. Diferențierea dintre o manipulare și o mobilizare din perspectiva normativelor este că o mobilizare poate fi oprită în orice moment în cazul în care destinatarul decide să renunțe la restul procedurii. Pe de altă parte, o manipulare nu poate fi oprită de practicant odată declanșată. (Gatterman MI, Hansen DT.,1994)

Masajul este de obicei frecarea repetitivă, de separare sau malaxare a țesuturilor miofasciale, pentru a îmbunătăți în principal dinamica fluidelor interstițiale. (Gatterman MI, Hansen DT.,1994)

Terapia manuală poate fi definită diferit (conform profesiei care o descrie în scopuri legale). În cadrul profesiei de kinetoterapeut, terapia manuală este definită ca o abordare clinică care utilizează tehnici calificate, incluzând anumite tehnici ale mâinilor dar fără a se limita doar la manipularea / mobilizarea utilizată de către kinetoterapeut pentru a diagnostica și trata țesuturile moi și structurile comune. Un studiu de consens a chiropracticienilor din Statele Unite a descris terapia manuală ca fiind "Procedura prin care mâinile iau contact direct cu organismul pentru a trata articulațiile sau țesuturile moi." (Brennan A., White B., Cusack T., 2010)

Alternativ, Korr a descris terapia manuală ca fiind aplicarea unei forțe manuale determinată și special direcționată în mod specific spre corp, în scopul de a îmbunătăți mobilitatea în zonele în care este limitată; în articulații, în țesuturile conjunctive sau în mușchii scheletici. (Korr,1978)

În Europa de Vest, America de Nord și Australia, terapia manuală este de obicei practicată de membrii anumitor profesii de îngrijire a sănătății (de exemplu, chiropracticieni, osteopați, kinetoterapeuți și psihiatri). Cu toate acestea, unii practicanți laici (care nu sunt membri ale unei profesii structurate), furnizează de asemenea unele forme de terapie manuale. (Brennan A., White B., Cusack T., 2010)

Un sondaj publicat în mai 2004 de către Centrul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă axat pe cei care au folosit medicina complementară și alternativă (CAM), ce a fost folosit și de ce a fost folosit în Statele Unite de către adulți de vârsta de 18 ani și peste, în timpul anului 2002. Conform acestui studiu recent, terapia manipulatoare a fost a 3-a cea mai frecvent folosită clasificare NCCAM a categorii CAM (10,9%), în Statele Unite în cursul anului 2002. În conformitate cu studiile anterioare, acest studiu a constatat că majoritatea indivizilor ( 54,9%), utilizează CAM în conjuncție cu medicina convențională. (http://nccam.nih.gov )

Un număr de reviste profesionale specializate în difuzarea de informații asociate cu terapia manuală. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Manual Therapy și The Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics sunt câteva reviste care au oferit cititorilor informații utile despre terapia manuală de 15 ani încoace. Datele au îmbunătățit calitatea informațiilor furnizate medicilor practicanți și au distrus o serie de mituri frecvent asociate cu terapia manuală. (http://nccam.nih.gov )

Stiluri de terapie manuală

Există stiluri diferite de terapie manuală. Terapia manuală este o caracteristică fundamentală a medicinei ayurvedice, medicinei tradiționale chineze și unele forme ale noii ere a medicinei alternative , și este, de asemenea, utilizată de către medici practicanți obișnuiți. Într-o formă sau alta este probabil la fel de veche ca și cultura umană în sine și este o caracteristică de un anumit grad a interacțiunilor terapeutice în culturile tradiționale din toată lumea. (Kimberly Burnham, 2007)

Stilurile de terapie manuală se împart în: (Kimberly Burnham, 2007)

• Presopunctură • manipularea coloanei vertebrale

• Tehnica Bowen • mobilizarea coloanei vertebrale

• Chiropractică • drenajul limfatic

• Terapia cranio-sacrală • acupunctura

• Metoda Dorn • osteopatie

• Manipularea articulației • Shiatsu

• Mobilizarea articulației • Tui Na

Terapia manuală poate fi împărțită în 4 etape:

Examinarea pacientului

Modul de gândire și planificare

Tehnici de tratament

Evaluarea

Aceste 4 etape, de-a lungul anilor plini de experiență și studiu bazat pe

modul de gândire și evaluare, se combină pentru a furniza un tratament eficient și informativ. ( G.D.Maitland , 2005)

Terapia manuală nu ar trebui aplicată niciodată fără o examinare precisă (ce implică abilități atât intelectuale, cât și manuale/practice). Fără o examinare corectă, nu se poate realiza o evaluare exactă. ( G.D.Maitland , 2005)

Evaluarea implică contabilizarea modificărilor simptomelor pacientului și semnelor de mișcare care apar ca rezultat al tehnicii de tratament, iar această evaluare este esențială în actualizarea informațiilor tratamentului.( G.D.Maitland , 2005)

2.4. CONTRAINDICAȚIILE ȘI EFECTELE TERAPIEI MANUALE

„Arta de a aplica tehnicile de tratament înseamnă să știi cum și când să folosești care tehnici.”(Brickwall Analogy)

Contraindicațiile terapiei manuale sunt:

osteoporoza/osteopenia;

hernie de disc cu fragment discal;

hernie de disc cu reces discal(migrează cranial sau caudal);

fisuri, fracturi, răni deschise pe zona de manipulat;

osteofiți posteriori sau postero-laterali;

sarcina în primele 3 luni și în luna a 9-a;

spondilita anchilozantă(SA);

RAA;

Rupturi, întinderi la nivelul zonei de tratat(manipulare);

tromboflebită;

redori articulare cu end-feel dur sau moale;

tumori maligne sau benigne, metastaze, necrozări de os;

pe articulații protezate total;

pe durata unui tratament anticoagulant puternic;

pacient sub tratament cu corticoizi(cortizon);

copii până în 3 ani;

consumul cronic de aspirină;

instabilitate articulară(varus, valgus).

Manipularea coloanei vertebrale este asociată foarte des cu un diagnostic fals și cu metodele “nimerit sau ratat” de forță brută. Aceste asocieri au rezultat din excluderea terapiei manuale din tratamentul fizioterapeutic obișnuit. Atitudinea prudentă și reticentă către acest tip de tratament ar putea fi eliminată dacă s-ar recunoaște că mulți pacienți pot fi tratați prin această blână manevră. (G.D.Maitland-Maitland's Vertebral Manipulation,2005)

Efectele terapiei manuale în dorsalgiile interscapulare sunt:

modularea/eliminarea durerii;

gama tot mai mare a mișcarii (ROM);

reducerea sau eliminarea inflamației țesuturilor moi;

inducerea relaxării;

îmbunătățirea reparării țesuturilor contractile și non-contractile, extensibilitate, și / sau stabilitate;

facilitarea mișcării;

îmbunătățirea funcțiilor. (Kimberly Burnham, 2007)

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

Cercetarea de față a avut ca principal obiectiv combaterea durerii ca urmare a aplicării tehnicilor de terapie manuală, combinate cu tratamentul kinetoterapeutic și medicamentos.

Pe parcursul cercetării, au derivat o serie de alte obiective, cum ar fi:

alegerea celor mai propice mijloace și tehnici de terapie manuală si kinetoterapeutice, pentru a obține efecte pozitive asupra dorsalgiei interscapulare;

înregistrarea a câtor mai multe informații, provenite din rezultatele pacienților, pe parcursul tratamentului, pentru a se realiza la sfârșit o evaluare corectă și competentă;

redobândirea mobilității coloanei vertebrale toracale;

reducere până la eliminare a contracturilor musculare (dacă există);

reeducarea unei posturi corecte;

evaluarea finală a subiecților prin teste specifice și reprezentarea grafică a rezultatelor pentru obiectivizarea evoluției favorabile;

Sarcinile urmărite de-a lungul desfășurării cercetării au fost:

Depistarea și selectarea unor cazuri reprezentative, în concordanță cu tema aleasă;

Permanenta colaborare cu medicul specialist neurolog/ reumatolog și echipa de recuperare în vederea examinărilor din perioada derulării studiului, a introducerii rezultatelor obținute în fișele individuale ale pacienților monitorizați, pentru eficientizarea intervenției terapeutice;

Stabilirea unui protocol clar de aplicare a tehnicilor de terapie manuală, în strânsă corelație cu datele existente în literatură și cu specificul pacientului;

Organizarea procesului recuperator într-o succesiune logică și etapizată, conform principiilor individualității, vizând refacerea rapidă și cât mai completă a pacienților cu dorsalgie interscapulară, folosind ca mijloc principal de recuperare terapia manuală;

Finalizarea cercetării prin elaborarea și redactarea unei lucrări de licență care să constituie un îndreptar adecvat în cadrul programelor de terapie și profilaxie a pacienților cu dorsalgii interscapulare care urmează un tratament cu terapie manuală.

Cercetările de bază s-au desfășurat în perioada octombrie 2013 – iunie 2014, perioadă care a fost împărțită în mai multe etape, astfel

Etapa a I-a (octombrie 2013 – ianuarie 2014) această etapă include studierea literaturii de specialitate, a referințelor bibliografice (cărți, reviste) existente în biblioteca facultății și universității și a datelor informaționale computerizate, în încercarea de a obține cât mai multe cunoștințe referitoare la tema propusă.

Etapa a II-a (februarie 2014 – martie 2014) a constat în studierea a diferite protocoale de lucru, în familiarizarea cu acestea și în stabilirea protocolului de înregistrare, prin consultare cu coordonatorul lucrării.

Etapa a III-a (martie 2014 – aprilie 2014) această etapă a cuprins perioada în care am ales și selectat cazurile cele mai reprezentative pentru a fi luate în studiu.

Etapa a IV-a (aprilie 2014 – mai 2014): această etapă a cuprins punerea în aplicare a protocolului de înregistrare, pentru obținerea datelor care prezentau interes pentru cercetarea desfășurată, asupra subiecților luați în studiu, care s-au oferit voluntari.

Etapa a V-a (mai 2014 – iunie 2014) a fost cea în care s-a realizat analiza datelor, interpretarea rezultatelor obținute, extragerea concluziilor în urma studiului efectuat și elaborarea lucrării de licență.

3.2. IPOTEZA CERCETĂRII

Tratamentul care se practică în prezent se bazează foarte mult pe tratarea simptomatologiei dorsalgiei și mai puțin a cauzei (de foarte multe ori numai pe tratament medicamentos).

În lucrarea de cercetare de față am pornit de la premisa că tehnicile de

terapie manuală, împreună cu tratamentul de bază kinetoterapeutic pot aduce un rezultat mai bun în tratarea dorsalgiei interscapulare.

Urmărind această premisă, am stabilit următoarele ipoteze:

se presupune că tehnicile de terapie manuală la nivelul coloanei dorsale împreună cu tratamentul fiziokinetoterapeutic, combat durerea mult mai rapid decât doar tratamentul clasic folosit;

se presupune că tehnicile de terapie manuală combinate cu tratamentul fiziokinetoterapeutic, au o eficacitate mai mare aplicate împreună, în dorsalgiile interscapulare.

3.3. SUBIECȚII ȘI CONDIȚII DE DESFĂȘURARE ALE CERCETĂRII

Activitatea de cercetare pe care am desfășurat-o a fost de tip studiu de caz, efectuându-se pe un lot de 6 pacienți, toți fiind diagnosticați cu dorsalgie interscapulară.

Tabel nr. 1 – Prezentarea pacientului intrat în studiu

Subiecții participanți la studiu au urmat ședințe de terapie manuală după un program de tratament atent elaborat în funcție de gravitatea tabloului clinic și de caracteristicile sale, combinate cu tratament kinetoterapeutic și tratament medicamentos (recomandat de medicul neurolog/reumatolog).

Criteriile de admitere în experiment au fost:

Confirmarea diagnosticului de dorsalgie interscapulare de către medicul neurolog sau reumatolog;

Lipsa altor afecțiuni care să contraindice tratamentul kinetoterapeutic – rupturi ale discurilor intervertebrale, hernii de disc mari, tulburări neurologice majore (pareze sau paralizii ale nervului sciatic), listezis vertebral de orice tip și orice grad;

Confirmarea diagnosicului printr-un tablou clinic clar;

Lipsa osteoporozei;

Experimentul a fost realizat în cadrul unui cabinet de kinetoterapie din județul Iași. Aici am beneficiat de întreaga dotare a cabinetului:

aparatură de electroterapie;

masă de masaj;

sală de gimnastică medicală;

oglinzi;

spaliere;

salteluțe;

gantere;

tensiometru și stetoscop.

Atât testările inițiale și finale, cât și ședințele de tratament au avut loc în cadrul cabinetului mai sus amintit.

3.4. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

Metoda documentării

Documentarea este o activitate de bază și indispensabilă în cercetare, fiind o activitate individuală, proprie fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei și temei puse spre cercetare, cât și datele noi și în continuă dinamică.

Pentru documentarea necesară cercetării am apelat la materiale bibliografice din domeniul anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, biochimie, neurologie, reumatologie și recuperare a afecțiunilor coloanei vertebrale în general și a dorsalgiilor în special, prin folosirea terapiei manuale și a tratamentului kinetoterapeutic. De menționat este faptul că documentarea s-a desfășurat pe întreaga perioadă de desfășurare a cercetării.

Metoda observației

Metoda observației a fost folosită permanent pe parcursul cercetării efectuate, în scopul reținerii celor mai semnificative aspecte legate de cercetare. Observația a fost intenționată, provocată și dirijată.

Aceasta metodă implică observarea îndeaproape a subiecților, atât în timpul explicațiilor oferite cu privire la protocolul efectuat în cadrul activității de cercetare pe care am desfășurat-o, cât și pe durata de efectuare a acestuia.

Metoda anchetei

Ancheta, ca metodă de cercetare, presupune recoltarea sistematică a unor informații despre datele personale ale subiecților. Această metodă a fost utilizată pentru întocmirea anamnezei, având ca scop cunoașterea subiecților și dinamica evoluției lor; a cauzelor și condițiilor care au generat dorsalgia interscapulară. Informațiile au fost culese de la pacienți și obiectivizate prin corelare cu datele înregistrate în documentele medicale și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate. Pe baza răspunsurilor date de pacienți am stabilit strategia terapeutică cea mai adecvată.

Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre parametrul supus măsurării. Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării.

În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o, am măsurat:

1. Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea musculaturii paravertebrale dorsale

Acest criteriu a fost cuantificat folosind scara combinată cu numere și adjective (publicata de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 5 durere de intensitate maximă, vie, insuportabilă.)

0 – durere absentă;

1 – ușoară senzație de jenă;

2 – durere ușoară;

3 – durere medie;

4 – durere puternică;

5 – durere foarte puternică, insuportabilă.

Astfel am efectuat o testare inițială care s-a efectuat la începutul tratamentului, și o testare finală efectuată la sfârșitul ședințelor de tratament.

2. Intensitatea durerii resimțite de pacient la palparea ligamentului interspinos dorsal. Acest criteriu a fost cuantificat, deasemeni, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 5 durere de intensitate maxima, vie, insuportabilă.)

0 – durere absentă;

1 – ușoară senzație de jenă;

2 – durere ușoară;

3 – durere medie;

4 – durere puternică;

5 – durere foarte puternică, insuportabilă.

3. Intensitatea durerilor resimțite de pacient la nivel toracal în timpul activităților zilnice. Acest criteriu a fost cuantificat folosind scara combinata cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 5 durere de intensitate maxima, vie, insuportabilă.)

0 –durere absentă;

1 – ușoară senzație de jenă;

2 – durere ușoară;

3 – durere medie;

4 – durere puternică;

5 – durere foarte puternică, insuportabilă

Metoda experimentală

Experimentul este o metodă de cercetare în care cercetătorul provoacă în mod intenționat și în condiții specifice, bine definite, fenomenul pe care vrea să îl studieze, în vederea realizării unor obiective, conștient și precis stabilite. Dintre formele de experiment prezente în literatura de specialitate, am folosit experimentul de verificare (de confirmare), pe parcursul căruia activitățile au fost astfel selectate, structurate, organizate și dirijate încât, în final, să existe posibilitatea verificării măsurii în care se confirmă ipotezele inițiale.

În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

Metoda înregistrării, prelucrării și reprezentării grafice a datelor

Datele obținute în urma aplicării testărilor au fost întabelate și înregistrate în fișele individuale ale pacienților, în vederea centralizării, prelucrării și comparării lor ulterioare.

Am folosit, de asemenea, înregistrarea pe peliculă fotografică a unor aspecte de pe parcursul activității experimentale, în scopul asigurării unui suport intuitiv pentru prezentarea metodelor terapeutice folosite.

Prezentarea rezultatelor a fost însoțită de reprezentare grafică, în scopul facilitării înțelegerii și evidențierii mai clare a diferențelor dintre rezultatele obținute de pacienții experimentali, comparativ cu rezultatele obținute de pacienții de control.

3.5. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Pe toată durata derulării experimentului am ținut cont nu doar de ameliorarea fizică și clinică a stării de sănătate a pacienților, dar și de starea psihică a lor. Astfel am discutat cu pacienții, le-am oferit sprijin moral și informații cât mai concise despre tratamentul dorsalgiei interscapulare, i-am încurajat permanent și le-am explicat că dacă vor urma tratamentul kinetoterapeutic combinat cu terapia manuală, starea lor de sănătate se va îmbunătăți considerabil, durerea se va diminua până la dispariție, capacitatea de efort va crește, astfel încât pacienții pot reveni la viața cotidiană.

Deasemenea, am purtat discuții referitoare la strategia terapeutică, am explicat pacienților în ce constă afecțiunea de care suferă, și care sunt demersurile pe care le fom face pentru ameliorarea stării lor de sănătate. Astfel, am explicat pacienților, în ce constau tehnicile de terapie manuală și ce efect au acestea asupra ameliorării stării lor de sănătate, și implicit asupra dorsalgiei. Pacienții au fost receptivi și în scurt timp au manifestat o atitudine optimistă față de afecțiune, și implicit față de tratament.

Înainte de începerea ședințelor de tratament prin tehnici de terapie manuală, li s-a explicat pacienților și în ce constau celelate mijloace și tehnici de tratament kinetoterapeutic care urmează a fi aplicate.

Atât la începutul cât și la finalul perioadei de tratament, pacienții au fost evaluați și li s-au aplicat o serie de teste, prin intermediul cărora am stabilit gradul de eficiență al tehnicilor de terapie manuaaă în tratarea dorsalgiei interscapulare. În acest sens, parametri evaluați au fost:

Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea musculaturii paravertebrale dorsale (criteriul a fost cuantificat, deasemenea, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 5 durere de intensitate maximă, vie, insuportabilă.)

Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea ligamentului interspinos dorsal) (criteriul a fost cuantificat, deasemenea, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 5 durere de intensitate maximă, vie, insuportabilă.)

Intensitatea durerilor resimțite de pacient la nivel dorsal în timpul activităților zilnice (criteriul a fost cuantificat, deasemenea, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii, iar 5 durere de intensitate maximă, vie, insuportabilă)

Tratamentul aplicat a avut următoarele obiective kinetoterapeutice:

diminuarea și dispariția durerilor de la nivel dorsal;

realizarea unei tehnici de terapie manuală la nivel dorsal pentru a obține efecte pozitive asupra dorsalgiei interscapulare;

redobândirea mobilițății articulare;

reducere până la eliminare a contracturilor musculare (dacă există);

relaxarea musculaturii paravertebrale dorsale;

reeducarea unei posturi corecte;

prevenirea aparițiilor complicațiilor.

DESCRIEREA TRATAMENTULUI

Tratamentul aplicat a constat din:

Frecvența ședințelor de tratament a fost de trei ori pe săptămână, având o durată de aproximativ 45-50 de minute, timp de 2 săptămâni.

Aplicațiile de electroterapie au constat din aplicații de curent TENS, cu electrozii aplicați paravertebral dorsal, la 2-3 cm lateral de coloana vertebrală. Durata aplicației a fost de 10 minute. (Foto 1)

Foto 2 – Aplicarea alectrozilor pentru terapia cu curent TENS

Ultrasunetul, a fost aplicat la nivel paravertebral dorsal, la nivelul zonei dureroase, câte 3 minute pe partea stângă și 3 minute pe partea dreaptă, folosind un program preexistent în baza de date a unității de electroterapie BTL 5000. Pentru un efect antiinflamator și miorelaxant și mai puternic, aplicațiile de ultrasunet au fost efectuate cu Diclac gel.

Tratamentul a continuat apoi cu masaj terapeutic al zonei dorsale, masaj care a fost relaxator și profund. Masajul a început cu efleuraj, printr-o serie de alunecări lungi și lente, de jos în sus, din regiunea lombară spre ceafă, trecând peste toată suprafața dorsală și cervicală inferioară. De aici se alunecă în lateral (pe trapez) pe părțile superioare ale centurii scapulare și se îmbracă umerii. Se revine și se reia. S-a insistat pe fricțiuni și frământări, fiind manevre mai energice.

Fricțiunea s-a executat, la început cu toată palma și cu degetele întinse, pentru a acoperi o suprafață cât mai mare. Apoi a continuat cu fricțiunea cu două degete, pe șanțurile paravertebrale și pe crestele iliace. Frământatul, s-a aplicat folosind toate tehnicile („în val”, „în cută”), în funcție de elasticitatea pielii și de masele musculare existente.

Apoi tratamentul a continuat cu gimnastica medicală, care a constat în mobilizări pasive, streching, și mobilizări active.

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. PREZENTAREA ȘI ANALIZA DATELOR

În urma cercetării pe care am desfășurat-o și a prelucrării datelor obținute, se pot descrie o serie de aspecte, care subliniază eficiența metodologiei experimentale folosite, în scopul recuperării herniei de disc ombare joase la persoanele de vârsta a III-a, prin combinarea în cadrul stratagiei terapeutice a elementelor din kinetoterapie cu tracțiunile vertebrale.

Datele obținute în urma activității de cercetare pe care am desfășurat-o vor fi prezentate și interpretate făcând o analiză globală a rezultatelor obținute la pacientul luată în studiu.

Indicii pe care i-am avut în vedere și le-am urmărit evoluția au fost:

Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea musculaturii paravertebrale lombare (criteriu a fost cuantificat, deasemeni, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii iar 5 dureri de intensitate maxima, vie, insuportabilă.)

Intensitatea durerii resimțite de pacient la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier) (criteriu a fost cuantificat, deasemeni, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii iar 5 dureri de intensitate maxima, vie, insuportabilă.)

Intensitatea durerilor resimtite de pacient la nivel lombar în timpul activităților zilnice (criteriu a fost cuantificat, deasemeni, folosind scara combinată cu numere și adjective (publicată de Borg în 1982 ) de evaluare a durerii (de la 0 la 5, în care 0 reprezintă absența durerii iar 5 dureri de intensitate maxima, vie, insuportabilă)

Voi prezenta în cele ce urmează, pe rând, dinamica evoluției parametrilor mai sus amintiți la subiectul luat în studiu.

Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea musculaturii paravertebrale lombare

Având în vedere faptul că durerile „resimțite de pacient la palparea musculaturii paravertebrale lombare”, a dispărut pe parcursul ședințelor de tratamnet, ajungând la final să dispară în totalitate, putem afirma că întreaga strategie terapeutică gândită, elaborată și aplicată a fost bună. Tabelele ce urmează a evidenția evoluția durerii, vor cuprinde date înregistrate la începutul tratamentului și la sfîrșitul tratamentului.

Tab. nr. 1 – Durerea resimțită de pacienta CB la palparea musculaturii paravertebrale lombare

Pentru a întări cele spuse anterior, în continuare voi atașa graficul cu evoluția „durerii resimțită de pacientă la palparea musculaturii paravertebrale lombare”.

Graficul nr 1 – Evoluția durerii resimțită la palparea musculaturii paravertebrale la pacienta C.B.

Intensitatea durerii resimțită de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier)

Durerile „resimțite de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier)”, a dispărut relativ repede pe parcursul tratamentului aplicat. Astfel, în doar câteva ședințe, durerea a dispărut, durere ce persista de câteva luni de zile bune, chiar dacă pacientul era sub același tratament medicamentos.

Tabelul nr. 2 cuprinde evoluția durerii resimțite de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier).

Tab. nr. 2 Intensitatea durerii resimțită de pacienta C.B.la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier)

În urma aplicării tracțiunilor vertebrale combinate cu tratamentului kinetoterapeutic durerea resimțită de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier) a dispărut repede. Pentru a evidenția și mai multe cele afirmate și prezentate anterior, voi atașa în continuare graficul cu evoluția durerii resimțită de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier).

Graficul nr 2 – Intensitatea durerii resimțită de pacienta C.B.la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier)

3. Intensitatea durerilor resimtite de pacient la nivel lombar în

timpul activităților zilnice

Durerile „resimțite de pacientă la nivel lombar în timpul activităților zilnice”, a dispărut relativ repede pe parcursul tratamentului de elongații vertebrale combinat cu cel kinetoterapeutic.

Tabelul nr. 3 conține valorile obținute de pacient la testarea inițială și finală, astfelputându-se observa evoluția durerii. În urma aplicării tratamentului durerea„resimțită de pacient la nivel lombar în timpul activităților zilnice” a dispărut repede.

Tab. nr. 3 – Durerea resimțită de pacienta C.B. la nivel lombar în timpul activităților zilnice

Pentru a întări cele spuse anterior, în continuare voi atașa graficul cu evoluția durerii resimțită de pacientă la nivel lombar în timpul activităților zilnice.

Graficul nr 3 – Durerea resimțită de pacienta C.B. la nivel lombar în timpul activităților zilnice

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR

Datele prezentate în capitolul anterior, dovedesc faptul că, tracțiunea vertebrală, este capabilă să influențeze în sensul scăderii, dinamica evoluției intensității durerii, la pacienții de vârsta a III-a cu hernie lombară joasă. În sensul celor menționate anterior stau drept dovadă diferențele înregistrate între testările inițiale și finale ale intensității durerilor resimțite de pacientă.

Mai mult, tracțiunile vertebrale au dovedit posibilitatea de a reduce hernia de disc, un rezultat foarte bun raportat la perioada relativ scurtă de tratament, 2 săptămâni.

În concluzie, datele obținute ne permit sa afirmăm, că tracțiunea vertebrală a dus la eficvientizarea tratamentului kinetoterapeutic a herniei de disc lombare joase la pacienții de vârsta a III-a, în sensul că prin combinarea acestora obținându-re rezultate remarcabile.

CAPITOLUL 5. CONCLUZII

Datorită faptului că studiul s-a efectuat pe un număr foarte mic de pacienți, adică pe unul singur, cercetarea de față fiind de tip studiu de caz, concluziile care se pot desprinde nu pot fi considerate ca fiind general valabile, ci se doresc niște concluzii particularizate la cazul luat în studiu.

Ca urmare a finalizării cercetării și a analizei datelor obținute, putem afirma că ipotezele stabilite inițial s-au confirmat. Această afirmație este susținută de următoarele concluzii:

În urma cercetării efectuate și a rezultatelor obținute, se poate afirma că ipotezele stabilite inițial s-au confirmat, aplicarea tracțiunilor vertebrale combinate cu tratamentul kinetoterapeutic au optimiza recuperarea bolnavilor de vârsta a III-a, tracțiunile vertebrale constituind o soluție eficientă în tratamentul herniei de disc lombare joase.

Această afirmație este susținută de următoarele concluzii:

În urma aplicării tehnicilor de tracțiune vertebrală aplicate asupra subiecților cuprinși în experiment, durerea resimțită de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier) a dispărut;

durerea resimțită de pacientă la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier) a dispărând și ea pe parcursul tratamentului;

durerea resimțită de pacientă la nivel lombar în timpul activităților zilnice a dispărut repede la pacienții incluși în experiment;

Datorită combinării în cadrul strategiei terapeutice a herniei de disc lombare joase a tracțiunilor vertebrale combinate cu tratamentul kinetoterapeutic, recuperarea bolnavilor de vârsta a III-a cu această afecțiune s-a optimizat evident;

Combinarea, în cadrul strategiei terapeutice a tracțiunilor vertebrale combinate cu tratamentul kinetoterapeutic și cu cel medicamentos a dus la optimizarea recuperării pacienților de vârsta a III-a cu hernie de disc lombară joasă.

Datorită efectelor de rehidratare articulară pe care le produce tracțiunea vertebrală prin stimularea secreției de lichid sinovial la nivelul articulațiilor intervertebrale, s-a produs și o ameliorare a bolii artrozice de care suferea pacientul. Ceea ce dovedește acest lucru este faptul că după primele două ședințe de tratament pacientul a început să nu mai resimtă dimineața redoarea matinală, gradul de mobilitate și confort la mobilizarea coloanei vertebrale fiind bună spre foarte bună la finalul tratamentului.

Prin efectul de vacuum produs de tracțiunea vertebrală, nucleul pulpos herniat și care făcea compresiune pe rădăcina nervoasă, a fost reintrodus în interiorul discului. Acest aspect este obiectivat prin starea de bine pe care o aveau pacienții imediat după tracțiune și apoi pe parcursul tratamentului pe toată durata dintre ședințe.

Ca o recomandare finală aș vrea să propun ca acest studiu să se continue, pentru întărirea rezultatelor și concluziilor la care am ajuns eu.

BIBLIOGRAFIE

Baciu C., Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, 1972

BACIU, Clement C. – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1975.

CRĂCIUN M., Îndrumar practic de cultură fizică medicală, Bacău

CRĂCIUN M., Curs de cultură fizică medicală, gimnastică terapeutică și masaj, Bacău, 1997

DRĂGAN, I / PETRESCU, O. – Masaj și automasaj, Editura Elitis, București, 1993.

EPURAN, M. – Metodologia cercetării activităților corporale, ANEFS, București, 1996.

HĂULICĂ, I. – Fiziologie umană, Editura Medicală, București, 1996.

MORARU G., Pâncotan V., Recuperarea kinetică în reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, 1999

NICULESCU C., NIȚESCU V., CIOLAN A., Lucrări practice de anatomie funcțională II, Buburești 1992

NICULESCU, V. – Noțiuni de anatomie (Vase și Nervi), IMT, Lito, Tomișoara, 1975.

PAPILIAN V., Anatomia omului vol. I, aparatul locomotor, ediția a V-a, București, Editura Didactică și Pedagogică, 1974

SBENGHE T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, 1987

SBENGHE, T. – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, București, 1981.

SIDENCO E. L., Coloana vertebrală și membrul inferior – Evaluarea mioarticulară în kinetoterapie și în medicina sportivă, Editura Fundației România de Mâine, 2003

Sue Ann Sisto – Spinal cord injuries,Elsevier, USA, 2010

Gordon Engler – Spinal Cord Diseases: Diagnosis and Treatment, Elsevier, 2009

Gordon Engler – Lumbar traction, Elsevier, 2010

www.espine.com

www.spineuniverse.com

www.nlm.nih.gov

www.sandiego-spine.com

www.zonamedica.com

www.easygym.com

www.spine-health.com

www.ncpad.org

www.prosort.com

www.izokinetica.wordpress.com

www.ahmetalanay.com

www.spinoteka.hr

ANEXE

ANEXA NR. 1

FIȘĂ INDIVIDUALĂ DE TRATAMENT

DATE PERSONALE:

Nume și prenume: C.B.

Vârsta : 64 ani

Profesie: pensionar (fostă asistentă medicală)

Talie:1,59 cm

Greutate: 56 kg

Diagnostic: hernie de disc lombară L4-L5

ANAMNEZA

Pacientul s-a prezentat la cabinetul de kinetoterapie pentru că acuza dureri puternice la nivel lombar și fesier, dureri care nu îl lăsau să-și desfășoare activitatea zilnică de câteva luni de zile. Durerile sunt puternice și însoțite de parestezii pe membrele inferioare bilateral. Nu poate să stea pe scaun mai mult de 2 ore și nu poate sta în picioare mai mult de o oră.

După 3-4 ora de stat în activitate trebuie să stea culcat aproximativ 2 ore, pentru ca durerile de la nivel lombar să diminuie.

A efectuat control medical periodic, urmând mai multe tratamente medicamentoase, dar care nu îi ameliorează starea decât pe perioada tratamentului.

Tratamentul medicamentos a constat din antiinflamatoare, miorelaxante, antialgice, vitamine (complex de B-uri, în special B12). A mai urmat tratamente de fizioterapie la Spitalul Județean Bacău, Secția de Balneo-Fizio-Terapie, dar nici acestea nu au avut rezulat.

Simptome:

Dureri în regiunea lombară;

Sciatică radiculară de tip L5;

Sindrom de coadă de cal de tip inferior;

Scolioză antalgică de partea bolnavă;

Curbura lordotică diminuată;

Contracturi puternice și dureroase la nivel lombar;

Parestezii puternice pe membrele inferioare bilateral.

METODE DE EXPLORARE ȘI EVALUARE

Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea musculaturii paravertebrale lombare

Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea ligamentului interspinos lombar, articulațiilor sacroiliace și musculaturii fesiere (mușchiul piriform, marele fesier)

Intensitatea durerilor resimtite de pacient la nivel lombar

în timpul activităților zilnice

OBIECTIVE GENERALE DE TRATAMENT

diminuarea și dispariția durerilor de la nivel lombar precum și cele de natură radiculară;

realizarea unei tracțiuni vertebrale lombare inferioare care să asigure revenirea nucleului pulpos herniat în anulusul fibros;

reducerea herniei de disc existente;

hidratarea articulațiilor intervertebrale;

diminuare paresteziilor existente la nivelul membrelor inferioare;

relaxarea musculaturii lombare și fesiere – foarte important este relaxarea mușchilor piriformi și paravertebrali;

diminuarea durerilor și tratarea inflamațiilor de la nivelul articulațiilor sacroiliace și ligamentelor interspinoase lombare;

îmbunătățirii staticii coloanei vertebrale lombare;

reeducare amersului;

prevenirea aparițiilor complicațiilor.

DESCRIEREA TRATAMENTULUI

Tratamentul aplicat a constat din:

Frecvența ședințelor de tratament a fost de trei ori pe săptămână, având o durată de aproximativ 45-50 deminute, timp de 2 săptămâni.

Ședințele de electroterapie au fost efectuate, folosind unitatea de lectroterapie BTL 5000.

Aplicațiile de electroterapie au constat din aplicații de curent TENS la nivel lombar, cu electrozii aplicați de o parte și de alta a vertebrei L4, la 2-3 cm lateral de coloana vertebrală. Durata aplicației a fost de 10 minute.

Ultrasunetul, a fost aplicat la nivel lombar, paravertebral, la nivelul zonei dureroase, precum și la nivelul articulațiilor sacro-iliace și mușchiii prirform, câte un minute pe fiecare zonă amintită, folosind program preexistent în baza de date a unității de electroterapie BTL 5000. Pentru un efect antiinflamator și miorelaxant și mai puternic, aplicațiile de ultrasunet au fost efectuate cu Sindolor gel, un unguent care conține antiinflamator, miorelaxant și anestezic.

Tratamentul a continuat apoi cu masaj terapeutic al zonei lombare și fesiere, masaj care a fost relaxator și profund. Masajul a început cu efleuraj, printr-o serie de alunecări lungi și lente, de jos în sus, din regiunea sacrală spre ceafă, trecând peste toată suprafața lombară și dorsală inferioară.

La început, ambele palme, cu degetele întinse, s-au îndreptat în sus, în lungul coloanei vertebrale, paralel cu aceasta, pentru ca treptat să ia o direcție ușor oblică, pentru a acoperi toată suprafața. S-a lucrat simultan, apoi alternativ. Apoi, au urmat alunecări medii, executate oblic spre în sus și lateral, pe flancuri, coaste simultane și alternative. Alunecările au fost liniare, ondulate / în zig-zag și s-au executat simple sau asociate cu presiuni și vibrații.

Fricțiunea s-au executat, la început cu toată palma și cu degetele întinse, pentru a acoperi o suprafață cât mai mare. Pentru a adapta procedeul la forma și relieful regiunii, la consistența pielii și țesuturilor, precum și pentru a realiza progresia în intensitate, s-au folosit și tehnicile de fricțiune executate cu rădăcina mâinii, cu pumnul (cu fața palmară sau cubitală), cu marginea cubitală a mâinii (în jurul omoplaților), cu fața palmară a degetelor (în sens circular pe musculatura paravertebrală, precum și cu policele.

Frământatul, s-a aplicat folosind toate tehnicile („în val”, „în cută”), în funcție de elasticitatea pielii și de masele musculare existente.

Apoi tratamentul a continuat cu gimnastica medicală, care a constat în mobilizări pasive, streching, și mobilizări active.

Având în vedere faptul că hernia de disc era la nivel L4-L5, am executat manevre de presiune pe spațiul interapofizar L4-L5, postero-anterioare, pentru a realiza un vacuum în interiorul discului, vacuum ce să permită absorbția nucleului pulpos în interiorul discului.

De asemenea, am efectuat mobilizarea activă a coloanei în sensul lordozării acestea, timp în care eu am efectuat presiuni postero-anterioare pe vertebra L5.

Deasemeni pacientul a fost rugat să execute extensii de trunchi cu sprijin pe coate, timp în care eu executam presiuni posteroanterioare pe apofiza spinoasă L5.

Pacientul în decubit ventral, fruntea pe pat, membrele superioare pe lângă corp, am executat presiuni antero-posterioare pe baza apofiza spinoasă L5 timp de 15 secunde. Am efectuat serii de astfel de reprize de presiune, cu pauză între serii, adaptate în funcție de reacțiile pacientei.

Pacientul în decubit ventral, fruntea pe pat, membrele superioare pe lângă corp, am executat presiuni antero-posterioare pe baza sacrumului timp de 10 secunde concomitent cu contracția izometrică a mușchilor fesieri executată de pacientă.

Pacienta în decubit dorsal, membrele superioare pe lângă trunchi, mâna kinetoterapeutului sub spate pe baza sacrumului. Pacienta a executat mișcarea de lipire a coloanei lombare de pat iar mâna kinetoterapeutului execută o presiune postero-anterioară pe apofiza spinoasă a avertebrei L5.

La finalul fiecărei astfel se succesiuni de tehnici și metode de tratament, pacienta a efectuat 10-15 minute de tracțiune vertebrală lombară.

Durata ședinței de elongație a fost în funcție de obiectivele de moment ale ședinței precum și de reacțiile pacientei la tratamentul aplicat. Forța de tracțiune a fost între 30 și 35 de kg, iar tracțiunea a fost de tip continuă. Tracțiune avertebrală a fost efectuată cu aparatul de tracțiuni vertebrale BTL Trac.

Pe toată durata derulării tracțiunii vertebrale, pacienta a fost supravegheată, iar în plus avea un buton de panică în mână, a cărui apăsare determina oprirea automată a tracțiunii, atunci când pacienta considera că ceva nu este în regulă.

Pe durata derulării tracțiunii, am executat împingeri postero-anterioare ale vertebrei L5, împingeri ce au fost cu o frecvență de una la 3 minute, timp de 10 secunde.