Eficienta Terapiei cu Substante Antioxidante In Pancreatita Acuta Si Cronica

Cuprins

Partea generală

Introducere……………………………………4

Anatomie………………………………………5

Structura histologică a pancreasului……….6

Fiziologia secreției pancreatice exocrine….8

Pancreatita acută……………………………10

Pancreatita cronică………………………….11

Epidemiologia………………………………..12

Pancreatita acută……………………………12

Pancreatita cronică…………………………12

Etiologia………………………………………13

Pancreatita acută……………………………13

Pancreatita cronică………………………….14

Patogeneza…………………………………..16

Pancreatita acută……………………………16

Pancreatita cronică………………………….17

Tratamentul actual…………………………..18

Pancreatita acută……………………18

Pancreatita cronică………………….20

Stresul oxidativ……………………………….22

Rolul stresului oxidativ………………………23

Substanțele antioxidante……………………24

Antioxidanții cei mai frecvent utilizați în tratamentul pancreatitei acute și cronice……………….26

Vitamina E…………………………….26

Vitamina C…………………………….26

Carotenoizii……………………………27

N acetil-cisteina………………………27

Seleniul………………………………..27

Partea specială

Introducere……………………………………28

Material și metode……………………………29

Rezultate………………………………………34

Discuții…………………………………………46

Concluzii……………………………………….52

Bibliografie………………………………………..54

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Pancreasul este implicat atât în mecanismul digestiei alimentelor ingerate cât și în menținerea homeostaziei organismului prin secreția de diverși hormoni. Funcționarea lui normală este esențială pentru a menține starea de sănătate a întregului organism . Această funcționare normală este însă perturbată de numeroase procese patologice care pot avea loc la nivelul lui. Dintre procesele patologice care interesează pancreasul, cele mai frecvente sunt pancreatitele acute și cronice, cancerul de pancreas și diabetul zaharat tipul 1 și 2.

Tematica studiului de față este reprezentată de cele 2 entități ale pancreatitei. Frecvența din ce în ce mai mare a pancreatitelor se datorează răspândirii cauzelor în rândul populației : consumul cronic de alcool cu incidență crescută și debut timpuriu, litiaza biliară, fumatul, hipertrigliceridemie și alte cauze deocamdată neelucidate.

Tratamentul lor este complicat, necesită costuri mari și nu pot stopa evoluția bolii. În cazul pancreatitei acute, mai ales a formei severe tratamentul este susținerea funcțiilor vitale și eventual îndepărtarea cauzei, dacă acesta este un calcul biliar care obstruează ductul pancreatic. Nici terapia pancreatitei cronice nu oferă vindecarea bolnavilor, ci numai soluții temporare, de substituție atunci când pancreasul distrus de procesele de fibroză nu mai poate secreta enzime și hormoni în cantitate necesară pentru a asigura o funcționare normală a organismului. Durerea este cupată de antialgice, de cele mai multe ori e nevoie de analgetice potente, opioide și din această cauză mulți pacienți dezvoltă o dependență față de ele. De multe ori boala devine invalidantă, bolnavii pot pierde locul de muncă și să se izoleze social, crescând suplimentar costurile, fără a menționa și multiplele intevenții chirurgicale pentru ameliorarea durerii sau rezolvarea complicațiilor.

Din aceste considerente este necesară găsirea unui tratament cât mai eficient, care să acționeze pe verigile patogenetice ale bolilor pentru a stopa evoluția lor spre formele severe. În ultimii ani cercetările s-au extins și s-a descoperit efectul stresului oxidativ, deci a speciilor reactive ale oxigenului în producerea inflamației pancreatice. Pornind de la această descoperire cercetătorii încearcă să stabilească dacă administrarea de substanțe cu efecte antioxidante are vreun beneficiu, dacă duce la îmbunătățirea stării pacienților și dacă aceasta constituie o posibilă cale alternativă de tratament.

Lucrarea de față reprezintă pe de-o parte o sinteză a cunoștințelor actuale despre modificările histologice, patogeneza și tratamentul pancreatitei acute respectiv celei cronice, iar pe altă parte este o analiză sistematică a studiilor clinice efectuate cu scopul de a testa eficiența substanțelor antioxidante folosite în trateamentul pancreatitelor.

Anatomie

Pancreasul este un organ retroperitoneal, lipit de peretele abdominal posterior având un traiect mai degrabă oblic decât drept. Are 3 segmente: capul, colul și corpul. Este situat între duoden și splina și este împărțit de mezocolonul transvers în două porțiuni: una supramezocolică și alta submezocolică. Porțiunea supramezocolică se află în vestibulul bursei omentale, porțiunea submezocolică face parte din cavitatea peritoneală mare și vine în raport cu colonul transvers și cu ansele intestinului subțire. Fața posterioară a organului vine în raport cu marile vase ale abdomenului: vena cavă inferioară, vasele mezenterice superioare, vena portă, aorta abdominală cu originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, artera și vena splenică. Marginea superioară a corpului vine în raport cu plexul celiac. Capul pancreasului este înconjurat de duoden [1].

“Ductul pancreatic principal, Wirsung, străbate pancreasul de la coadă spre cap, în plin parenchim, la egală distanță între marginea superioară și inferioară.” La nivelul capului se unește cu ductului coledoc. “Împreună perforează tunica musculară și submucoasă a duodenului și se deschid tot împreună în ampula hepatopancreatică a lui Vater.” “Înainte de deschiderea sa în ampulă, ductul are un sfincter, format dintr-un manșon de fibre musculare netede.” Ductul pancreatic accesor, Santorini, ia naștere din ductul principal, se îndreaptă spre duoden și se deschide deasupra locului de vărsare a ductului principal, la nivelul papilei duodenale mici [1].

Structura histologică

Pancreasul este o glandă amficrină heterotipică voluminoasă anexată tractului digestiv, mai specific duodenului. Prezintă secreție mixtă, atât exocrină reprezentată de sucul pancreatic, cât și endocrină reprezentată de hormoni (insulina și glucagonul și alți hormoni în cantități reduse).

Fiind organ parenchimatos are o capsulă subțire, alcătuită din țesut conjunctiv fibros; stroma este organizată în septe conjuctivo-vasculare care împart organul în lobi și lobuli; intralobular se găsesc fibre de reticulină, vase capilare și fibre nervoase care susțin elementele parenchimului pancreatic. Parenchimul este format din mai multe tipuri de celule, în funcție de produșii de secreție [2].

Pancreasul exocrin reprezintă cea mai mare parte a glandei. Este alcătuit din lobuli separați de septe, diametrul unui lobul fiind de aproximativ 3mm. Fiecare lobul conține un grup de tubi excretori cu acinii tributari lor. Din punct de vedere histologic este format din glande tubulo-acinoase compuse.

Acinii sero-zimogeni alcătuiesc porțiunea secretoare a glandei. Acinii pot avea forme și dimensiuni diferite, prezintă un lumen îngust și sunt formați din 2 tipuri de celule: celule sero-zimogene și celule centroacinare.

Celulele sero-zimogene au formă piramidală, sunt așezate pe un rând pe membrana bazală. Au nuclei rotunzi, eucromi, în 1/3 bazală a celulei. Citoplasma apicală și supranucleară este eozinofilă, fiind dens ocupată de granulele de zimogen cu diametrul de 0.5-1 µm [3]. Numărul acestor granule în celule variează in funcție de faza de digestie. Bazal, citoplasma este bazofilă; în această regiune a celulei secretoare se găsesc mitocondriile, aparatul Golgi, reticul endoplasmatic rugos si ribozomi liberi. Aceste celule sunt responsabile de secreția enzimelor sucului pancreatic; de asemenea secretă și inhibitorul tripsinei care blochează activarea intracelulară a acesteia. Pe suprafața lor, celulele prezintă receptori pentru colecistichinină, hormon care este implicat în modularea secreției exocrine a pancreasului.

Celulele centroacinare sunt situate în lumenul acinilor, reprezentând porțiunea inițială, intra-acinară a canalelor excretoare: ductul intercalar. Sunt celule cuboide sau aplatizate cu nucleu și citoplasmă mai palidă decât a celulelor sero-zimogene. Aceste celule sunt specifice pancreasului [2]. Sunt dispuse pe o membrană bazală continuă și conțin granule secretorii. Au rol în transportul, solubilizarea și alcalinizarea sucului pancreatic secretat de celulele sero-zimogene, secretând la rândul lor bicarbonat. Pe suprafața lor au receptori pentru secretină, alt hormon implicat în influențarea secreției pancreatice. Secretina, alături de colecistichinină este secretată de celulele enteroendocrine din mucoasa intestinului subțire, mai ales duoden și jejun [2].

Ductele intercalare se continuă cu ductele intralobulare care se află, de asemenea, în interiorul lobulilor, printre acini, tapetate de un epiteliu simplu cubic. Ductele intercalare se transformă în ducte interlobulare când ajung la nivelul septelor conjunctive, epiteliul devine simplu cilindric de tip intestinal care conține celule secretoare de mucină și sunt învelite într-un strat fibro-muscular [3]. Sistemul canalicular se continuă cu ductele interlobare care se află la nivelul septelor conjuctive; peretele lor este format dintr-un epiteliu simplu cilindric de tip intestinal, corion și strat fibro-muscular. Aceste ducte interlobare se unesc și formează ductele principale Wirsung și Santorini, cu structura identică cu a ductelor interlobare.

Pancreasul endocrin reprezintă în jur de 1-3% din greutatea pancreasului. Este format din insulele Langerhans care sunt diseminate în întregul pancreas, dar sunt mai numeroase la nivelul cozii. Aceste insule sunt alcătuite din grupuri de celule endocrine dispuse sub formă de cordoane, capilare fenestrate și dintr-o rețea de fibre de reticulină. Deoarece insulele Langerhans nu conțin granule zimogene sunt mai palid colorate decât elementele pancreasului exocrin, iar pe acest fond palid se văd nuclei celulelor. În interiorul insulelor pot fi diferențiate 5 tipuri de celule: α, β, δ, PP și D1; fiecare tip celular având structură diferită și se colorează diferit.

Celulele α sunt dispuse spre periferia insulelor, au citoplasma eozinofilă și secretă glucagonul. În jur de 60-80% din celule sunt celule β care se află în centrul insulelor, citoplasma este bazofilă, secretă insulina. Celule δ reprezintă 5-7% din totalitatea celulelor insulare, secretă somatostatina și se situază la periferia cordoanelor celulare. Celulele PP sintetizează polipeptidul pancreatic, care inhibă secreția exocrină pancreatică. Aceste celule își varsă substanțele sintetizate direct în sânge, deci în capilarele situate între celule; insulele Langerhans au o vascularizație foarte bogată, aproape fiecare celulă fiind conectată la fluxul sanguin [3].

Fiziologia secreției pancreatice exocrine

Pancreasul exocrin secretă 1500-3000 ml de fluid alcalin cu pH>8, care conține apă, enzime și proteaze. Secreția pancreatică aduce enzimele necesare pentru digestia substanțelor alimentare dar realizează și pH-ul optim pentru funcția acestor enzime [4].

Sucul pancreatic este secretat în principal ca răspuns la prezența chimului cu pH acid în regiunea superioară a intestinului subțire. Acest pH acid este dat de către sucul gastric, iar bicarbonatul secretat de celulele centroacinare are rolul de a neutraliza acidul, care ar distruge enzimele pancreatice. Rolul major în controlul secreției pancreatice îl au cei doi hormoni amintiți mai sus: colecistochinina și secretina. Ambii hormoni sunt eliberați de către celulele enteroendocrine ale intestinului subțire și ajung pe cale sangvină la nivelul pancreasului. Colecistochinina este secretată în duoden și jejunul proximal de celulele I, în prezența acizilor grași cu lanț lung, a unor aminoacizi (triptofan, fenilalanina, valina, metionina) și a acidului gastric [4]. Acționează asupra celulelor acinare ale pancreasului, determinând producerea unor cantități mari de enzime digestive și a unor cantități relativ reduse de apă și electroliți, generând 70-80% din secreția totală de enzime digestive pancreatice după ingestia unei mese. Secretina este secretată tot de mucoasa duodenului și a jejunului proximal dar de către celulele S, ca răspuns la pătrunderea în intestinul subțire a unui conținut foarte acid. Spre deosebire de colecistichinină, secretina determină secreția unor cantități mari de soluții apoase de bicarbonat sodic, acționând asupra celulelor centroacinare ale acinilor pancreatici. Sistemul nervos parasimpatic, prin intermediul acetilcolinei eliberate de la nivelul terminațiilor vagale și din alți nervi colinergici ai sistemului nervos enteric, intervine în influențarea secreției pancreatice, mai ales a celei enzimatice, pe care o stimulează [5]. De asemenea stimularea vagală determină eliberarea peptidului intestinal vasoactiv (VIP), un agonist al secretinei [4]. Efect inhibitor asupra secreției au câteva neuropeptide ca: somatostatina, polipeptidul pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y, enkefalina, pancreastatinul, glucagonul și galanina [4].

Sucul pancreatic conține în jur de 20 de enzime care sunt esențiale pentru digestie, intervenind în digestia proteinelor, lipidelor și a carbohidraților. Cele mai importante enzime ale digestiei proteice sunt: tripsina, chimotripsina, carboxipolipeptidaza. Mai sunt secretate și ribonucleaze și elastaza. Cea mai abundentă dintre acestea este tripsina. Toate aceste enzime sunt secretate sub forma inactivă, pentru a nu distruge pancreasul. În menținerea formei inactive a tripsinei rolul principal revine substanței produse de către celulele acinare, numită inhibitor al tripsinei. Acesta previne activarea tripsinei atât în interiorul celulei secretoare cât și în acini sau ductele excretoare. În intestinul subțire, enterokinaza, o enzimă din mucoasa duodenală, convertește tripsinogenul în tripsină, care la rândul ei transformă chimotripsinogenul în chimotripsină, activând celelalte proenzime. Tripsina și chimotripsina scindează proteinele în peptide de dimensiuni variabile, dar nu până la stadiul de aminoacizi componenți. Acest lucru este realizat de către carboxipolipeptidaza dar numai pentru unele peptide [6].

Catabolismul carbohidraților este realizat de către amilaza pancreatică, aceasta având rolul de a hidroliza amidonul, glicogenul și alți carbohidrați, cu excepția celulozei, pentru a forma dizaharide sau trizaharide.

Principalele enzime pancreatice pentru digestia lipidică sunt: lipaza pancreatică, care are capacitatea de a hidroliza lipidele neutre în acizi grași și monogliceride, colesterol-esteraza, care hidrolizează esterii colesterolici și fosfolipaza, care scindează fosfolipidele în acizi grași [5].

Pancreatita acută

Pancreatita acută este caracterizată de inflamația acută și necroza parenchimului pancreatic; în funcție de severitatea bolii se poate asocia și cu necroza țesutului adipos peripancreatic, hemoragii și infiltrarea inflamatorie a țesutului pancreatic și a țesuturilor din jur [7]. Se descrie pancreatita acută moderată atunci când este prezentă doar o pancreatită interstițială; în acest caz boala poate fi, frecvent, autolimitată. În cazul pancreatitei acute severe sau al pancreatitei acute necrotico-hemoragice, apare necroza parenchimului pancreatic, inflamația se extinde și la țesuturile din jur, apar hemoragii și chiar atingeri ale țesuturilor extrapancreatice, care în final poate duce la insuficiența multiorganică cu rată crescută de mortalitate [7]. Clinic, pancreatita acută se instalează brusc, prin durere abdominală severă, chiar generatoare de șoc, localizată în epigastru, cu iradierea clasică “în bară”, cu caracter relativ stabil, persistentă, cu durată chiar de zile și puțin influențată de poziții antalgice [8]. Greața și vărsăturile sunt obișnuite și alături de distensia abdominală sunt semnele revelatoare ale hipomotilității gastrice și intestinale [4]. Vărsăturile persistente și fecaloide sunt un semn precoce, constant [8].

Pancreatita cronică

Pancreatita cronică este o inflamație cronică ireversibilă și progresivă a pancreasului. Boala este cel mai bine definită prin modificările histologice care survin în țesutul pancreatic: inflamația cronică, fibroză și distrucția țesutului exocrin și endocrin. Pacienții cu pancreatită cronică prezintă episoade recurente de dureri abdominale severe, steatoree, scădere în greutate și diabet zaharat. Exista trei categorii majore de pancreatită cronică: calcificantă, obstructivă și autoimună. [8]

“Pancreatita cronică calcificantă sau litogenă este caracterizată prin fibroză parenchimatoasă, asociată cu precipitate proteice, cu calculi intraductali și leziuni ductale.” Cea obstructivă este rezultatul obstrucției ductului pancreatic principal care duce la dilatarea ductelor, atrofia acinilor și în final la fibroză. Fibroza alături de atrofie și infiltrat inflamator mononuclear este prezentă în pancreatita cronică autoimună. Acesta se asociază cu alte boli autoimune ca sindromul Sjögren sau colangita sclerozantă primitivă [8].

Epidemiologia

7.1 Pancreatita acută

Pancreatita acută, dar și cea cronică, contribuie la mii de internări în spital într-un an. Incidența pancreatitei acute este greu de apreciat. Pe studii necropsice variază între 0.14-1.3%, iar pe baza studiilor epidemiologice variază în funcție de țară, dar în general se încadrează undeva între 5 și 80 de cazuri pe 100.000 de locuitori pe an. Incidențele cele mai ridicate se observă în Statele Unite și în Finlanda. De exemplu, în Statele Unite incidenta este în jur de 40 de cazuri pe 100.000 locuitori/an, iar în Finlanda 73,4 cazuri pe 100.000 locuitori/an. În țările care nu fac parte din Europa, America de Nord sau Australia incidențele sunt mai puțin cunoscute [9].

Mortalitatea in urma pancreatitei acute este de 2,1-7.8%, aproximativ jumătate din decese survin în primele 1-2 săptămăni de boală și sunt datorate sindromului de disfuncție multiplă de organ [10].

In general, sexul masculin este mai frecvent afectat decât sexul feminin. Populația de culoare neagră are o incidență de trei ori mai crescută decât populația de culoare albă. În ceea ce privește vârsta la care apare boala, depinde de etiologia pancreatitei acute, în general etiologia hepato-biliară, inclusiv pancreatita acută post-ERCP (colangiopancreatografia retrogradă endoscopică) apare la vârste mai avansate, în decada a 5-a sau a 6-a, decât pancreatita produsă de alte etilogii (alcool, vasculite, post-traumatic etc.) [9].

7.2 Pancreatita cronică

Prevalența și incidența pancreatitei cronice este diferită în functie de țară. În Statele Unite prevalența este de aproximativ 87.000/an. Într-un studiu făcut la Olmstead County, Minnesota, incidența și prevalența pancreatitei cronice este destul de mică, aproximativ 4 și 42 cazuri pe100.000 locuitori/an. Studiul a cuprins perioada între 1977-2006, iar în aceste 3 decenii incidența a crescut semnificativ. Această creștere se poate explica prin creșterea incidenței pancreatitei cronice de cauză alcoolică. Supraviețuirea pacienților a fost mai mică decât a populației albe generale din Minnesota [11].

Distribuția pe sexe se află în legătură cu etiologia. Boala indusă de alcool este mai frecventă la sexul masculin, iar pancreatita cronică idiopatică sau cauzată de hiperlipemie este mai frecventă la sexul feminin. Frecvența pancreatitei cronice ereditare este egală între cele 2 sexe. Vărsta medie la care se pune diagnosticul este în jur de 46 de ani, plus sau minus 13 ani [12]. Incidența bolii este mai crescută la rasa neagră [8].

În țara noastră, la populația spitalizată, se apreciază că pancreatita cronică este prezentă la 0.94% dintre bolnavi [8]

Etiologia

8.1 Pancreatita acută

Pancreatita acută are multiple cauze, dintre care cea mai frecventă este reprezentată de litiaza biliară care este responsabilă de 30-60% dintre îmbolnăviri. Riscul pacienților cu măcar un calcul biliar cu dimensiunea < 5mm este de 4 ori mai mare decât al celor cu calculi de dimensiuni mai mari [4]. În același timp, aproximativ 5% din pacienții cu litiază biliară vor dezvolta o pancreatită acută [13].

O altă cauză importantă este reprezentată de consumul cronic de alcool, care, în Statele Unite ale Americii, este responsabil de 15-30% dintre pancreatitele acute. Incidența pancreatitei acute este foarte mică între alcoolici, în jur de 5 cazuri pe 100.000/an, fapt care demonstrează că, pe lângă cantitatea mare de alcool ingerat, sunt și alți factori încă insuficient cunoscuți care cresc susceptibilitatea unei persoane la injuria pancreatică [4].

Pancreatita acută reprezintă complicația majoră a ERCP-ului, cu o incidență raportată între 1.8% și 7.2% de către studii prospective recente [14]. Factorii de risc pentru pancreatita acută post-ERCP includ: sfincterectomia papilei mici, disfuncția sfincterului Oddi, antecedente personale de pancreatită acută post-ERCP, vârsta peste 60 de ani, peste 2 injectări de substanță de contrast în ductul pancreatic și experiența redusă a endoscopistului [4].

Alte cauze mai frecvente sunt reprezentate de hipertrigliceridemia >1000 mg/dl, traumatismele abdominale, postoperator, disfuncția sfincterului Oddi, medicamente ca de exemplu: azathioprina, diureticele tiazidice, furosemidul, estrogenii, sulfonamidele, metildopa, procainamida, acidul valproic, medicația anti-HIV, tetraciclina etc.

Cauzele mai puțin comune includ cancerul de pancreas, fibroza chistică, hipercalcemia, pancreatita ereditară, insuficiența renală, etc. Între cauzele rare se numără infecțiile cu virusul urlian, citomegalic, Coxsackie, echovirus sau paraziți și pancreatitele autoimune [4]. O mare parte a pancreatitelor acute, 10-15%, însă rămâne fără o etiologie precizată, pancreatita acută idiopatică [8].

8.2 Pancreatita cronică

Spectrul factorilor etiologici implicați în producerea pancreatitei cronice este foarte larg. La adulți cauza cea mai frecventă este etilismul iar la copii este fibroza chistică [4]. Etilismul determină între 38-85% din totalul cazurilor. Factorii de risc sunt reprezentați de către durata și regularitatea consumului, dar, ca, în cazul pancreatitei acute, alcoolul este cel mai probabil doar un cofactor al dezvoltării bolii la indivizii susceptibili.

Fumatul mărește riscul dezvoltării pancreatitei între 8 și 17 ori față de nefumători și crește proporțional cu numărul țigărilor fumate. Un cofactor este reprezentat și de alimentația bogată în grăsimi și proteine, probabil prin creșterea secreției de colecistochinină si neurotensină care produc hiperconcentrarea în proteine a sucului pancreatic [8].

În Statele Unite, mai mult de 25% dintre pancreatitele cronice nu au cauză cunoscută și sunt denumite pancreatite cronice idiopatice. Investigațiile recente au indicat faptul că în jur de 15% dintre aceste pancreatite idiopatice ar avea cauză genetică. Printre mutațiile genetice incriminate de predispoziția la pancreatita cronică se numără gena tripsinogenului cationic PRSS1 sau mutația la nivelul genei SPINK1 care reprezintă gena inhibitorului serin proteazei kazal tip 1. Boala poate fi cauzată și de mutația genei reglatoare a conductanței membranare din fibroza chistică (CFTR), care este implicat în producerea fibrozei chistice. La pacienții cu pancreatită cronică mutația nu este la fel de severă ca la cei cu fibroză chistică, ei nu prezintă simptomatologia specifică fibrozei chistice și testul sudorației, testul de diagnostic al fibrozei chistice, este negativ [13].

Cauzele mai puțin frecvente de pancreatită cronică sunt: obstrucția îndelungată a canalului pancreatic dată de: neoplasme, stenoze ale papilei Vater, pseudochiste, calculi, pancreas divisum, cicatrici postinflamatorii; pancreatita tropicală răspânditâ în Africa și Asia datorată unor factori genetici și malnutriției; pancreatita cronică autoimună izolată sau asociată cu alte boli autoimmune [13]. Dintre cauzele metabolice, cele mai importante sunt: hipertrigliceridemia > 1000 mg/dl și hipercalcemia din hiperparatiroidism care determină episoade recurente de pancreatită acută care pot conduce, prin distrucția țesutului pancreatic, la pancreatită cronică [8].

Patogeneza

9.1 Pancreatita acută

În pancreatita acută, modificările morfologice de bază sunt reprezentate de: creșterea permeabilității microvasculare care duce la edem, necroza țesutului adipos de către lipază, inflamație acută, distrucția proteolitică a parenchimului pancreatic și distrucția peretelui vascular cu hemoragie consecutivă. Acizii grași eliberați din celulele adipoase necrozate se combină cu calciul, formând o sare insolubilă care precipită in situ. Din punct de vedere histologic, modificările survenite sugerează autodigestia țesutului pancreatic de către enzimele pancreatice activate în parenchimul organului [13].

Recent, s-a propus idea că pancretita acută evolueză în trei faze.

În prima fază, are loc activarea intrapancreatică a enzimelor digestive și lezarea celulelor acinare [4]. Există trei căi principale prin care poate să aibă loc activarea enzimatică inițială: obstrucția ductului pancreatic, leziuni primare ale celulelor acinare și un defect al transportului intracelular al proenzimelor. Obstrucția ductului pancreatic (calculi biliari, „sludge” biliar sau compresiune extrinsecă) duce la creșterea presiunii intraductale și la acumularea de lichid interstițial bogat în enzime. Lipaza, care este secretată în formă activă, duce la necroză lipidică locală. În urma injuriei celulelor adipoase, miofibroblastele periacinare și leukocitele eliberează citokinele proinflamatorii care vor duce la instalarea inflamației locale și a edemului; edemul va compromite fluxul sanguin local cu instalarea ischemiei celulelor acinare. Leziunea primară a celulelor acinare are loc în pancreatitele cauzate de factori infecțioși, de ischemie, de medicamente și de traumatisme directe. Când proenzimele pancreatice și hidrolazele lizozomale sunt transportate împreună în interiorul celulei, atunci este vorba despre un defect al transportului intracelular al proenzimelor pancreatice. Acest defect are ca și consecință activarea proenzimelor, ruptura lizozomală și eliberarea locală a enzimelor activate [13].

Faza a doua include activarea, chemoatracția și sechestrarea leucocitelor și a macrofagelor la nivelul pancreasului, ceea ce duce la o reacție inflamatorie intrapancreatică. Există dovezi care arată implicarea neutrofilelor în activarea tripsinogenului.

Faza a treia se datorează efectelor enzimelor protelitice și ale citokinelor asupra organelor la distanță. Enzimele activate, mai ales tripsina, nu doar digeră pancreasul și țesuturile din jur, dar activează la rândul ei alte enzime la fel de nocive ca de exemplu elastaza și fosfolipaza A2 [4].

Aceste enzime digeră membranele celulare, cauzează proteoliză, edem, hemoragie interstițială, distrucții ale vaselor, necroză de coagulare, necroza țesutului adipos și a celulelor pancreatice. Celulele necrozate eliberează bradikinină, substanțe vasoactive și histamină care produc vasodilatație, creșterea permeabilitații vaselor și edem cu repercusiuni asupra multor organe dar mai ales asupra plămânului [4].

9.2 Pancreatita cronică

Patogeneza pancreatitei cronice nu este pe deplin cunoscută, existând mai multe teorii propuse. Observațiile clinice și experimentale au arătat că alcoolul are un efect toxic direct asupra pancreasului ducând la acumularea de lipide, reducerea numărului de celule acinare și la fibroză parenchimatoasă. De asemenea, alcoolul determină și o concentrație crescută a proteinelor în secreția pancreatică, iar aceste proteine pot cauza obstrucții ale ductelor. O altă cauză importantă este reprezentată de stresul oxidativ, cu producerea de radicali liberi care vor determina oxidarea lipidelor din membranele celulare, respectiv expresia unor chemokine care vor atrage celule inflamatorii mononucleare. Stresul oxidativ promovează și fuziunea lizozomilor cu granulele zimogene, având ca și consecință necroza celulelor acinare, inflamație, și ulterior fibroză. Episoadele de pancreatită acută repetate în timp pot altera secreția și structura parenchimului cu fibroză [4,13].

O corelație puternică există între fumat și dezvoltarea pancreatitei cronice. Fumatul reprezintă un factor de risc independent și dependent de doză atât pentru pancreatita cronică cât și pentru pancreatita acută recurentă. De asemenea, este asociat și cu progresia pancreatitelor cronice idiopatice cu debut tardiv și cu severitatea celor induse de alcool. Fumul de țigară duce la o creștere a susceptibilității pentru autodigestie și predispune la modificarea funcției CFTR a celulelor ductale [4].

Tratamentul actual

10.1 Pancreatita acută

Metodele terapeutice actuale în pancreatita acută sunt destul de limitate, se bazează mai mult pe ameliorarea simptomatologiei, îndepărtarea cauzei când este posibil și pe punerea în repaus a pancreasului exocrin.

Tratamentul constă în suprimarea durerii prin administrarea de antalgice. Se preferă meperidina 100 mg i.m la 3-4 ore sau buprenorfina 0.2-0.4 mg sublingual la 6-8 ore. Umplerea patului vascular este un element crucial în evoluția ulterioară a pacientului din cauza pierderilor masive de lichide în „spațiul al treilea” și din cauza vasodilatației [8]. Conform ghidului IAP/APA din 2013 ar trebui administrată soluție Ringer lactat, cantitatea depinzând de starea bolnavului [15]. Trebuie corectate hipoxia, prin administrarea de oxigen umidificat pe sondă nazală, cu debit de 2l/min, dezechilibrele electrolitice și acidoza metabolică [8].

Antibioterapia profilactică intravenoasă și terapia probiotică nu sunt indicate pentru prevenirea complicațiilor infecțioase. Decontaminarea intestinală selectivă a avut câteva beneficii dar e nevoie de mai multe studii clinice pentru confirmarea acestor rezultate pozitive [15].

Următoarea etapă a terapiei este suprimarea alimentației orale pentru a scoate temporar pancreasul exocrin din funcție. Alimentația pacienților se realizează de preferat pe cale enterală, cale care menține integritatea barierei intestinale prevenind în acest fel translocația bacteriană [4]. Alimentația parenterală se folosește ca linia a doua, la pacienții care nu tolerează sonda nazojejunală dar necesită suport nutrițional [15].

ERCP-ul are roluri bine definite în terapia pancreatitei acute. În urgență, deci în primele 24 de ore, este indicată în prezența angiocolitei acute. ERCP-ul se efectuează și în cazul obstrucției ductului biliar comun cu extragerea calculului [15]. Decompresiunea biliară precoce stopează evoluția sau reduce severitatea bolii [16]. Pentru a preveni intervențiile care nu sunt necesare se recomandă efectuarea colangiopancreatografiei prin rezonanță magnetică nucleară (MRCP) sau ecoendoscopiei pentru confirmarea prezenței calculului în ductul biliar, înainte de a face ERCP [15].

Intervenția chirurgicală se recomandă doar în cazul pancreatitei necrozante care se suprainfectează și numai după aproximativ 4 săptămăni de la debut, când părțile necrotice se delimitează de restul țesuturilor. În prima fază se practică drenajul percutan retroperitoneal ghidat imagistic sau drenaj transluminal endoscopic. Numai dacă aceste tehnici eșuează se recurge la necrozectomie [15]. Indicație chirurgicală au și complicațiile pancreatitei: abcesul pancreatic, pseudochistul pancreatic [16].

Au fost testate numeroase medicamente, dar cele mai multe s-au dovedit a fi inutile. Excepția este reprezentată de somatostatină, ocreotid și gabexat, acesta din urmă este o antiprotează. Ocreotidul reduce mortalitatea, dar nu modifică complicațiile, iar gabexatul nu modifică mortalitatea dar reduce injuria pancreasului [4]. Ocreotidul este analogul sintetic cu acțiune lungă a somatostatinei, ambele având efect inhibitor asupra secreției pancreatice.

10.2 Pancreatita cronică

Tratamentul pancreatitei cronice se bazează pe substituția secreției pancreatice atât exocrine cât și endocrine, precum și pe ameliorarea durerii. Măsurile generale includ: excluderea factorilor cauzali, deci renunțarea la consumul de alcool și la fumat, dar include și îndepărtarea obstacolului cicatricial-stenozant, tumoral sau inflamator [8]. Tratamentul substitutiv se realizează prin administrarea orală de enzime pancreatice pentru a combate steatoreea și malnutriția consecutivă dar are și efect calmant asupra durerii. Medicamentele de primă intenție sunt cele care conțin și lipază pancreatică. Ele se administrează în timpul meselor. Secreția endocrină se substituie cu insulină, acesta reprezentând și tratamentul diabetului zaharat apărut în cadrul bolii [17].

Managementul durerii în pancreatita cronică reprezintă o problemă importantă. Se apelează la administrarea de antialgice ca: aspirina, paracetamolul sau pentazocina [8]. În cazul pancreatitei cronice obstructive se pot folosi metode endoscopice cu extragerea calculilor și decompresiunea ductelor pancreatice. Metodele endoscopice includ: plasarea de stent pancreatic, extracția calculilor, drenarea chisturilor și dilatația ductului pancreatic. În cazul în care calculii sunt prea mari, peste 5mm, sau dificil de extras, pot fi micșorați prin utilizarea litotripsiei extracorporale. Neuroliza ganglionară cu ghidaj imagistic se poate practica în cazurile non-obstructive. Chirurgia este ultima treaptă în terapia durerii, dacă celelalte metode nu funcționează. Se poate practica pancreatojejunostomia laterală, duodenopancreatectomia cefalică, rezecția capului pancreatic cu prezervarea duodenului când procesele patologice se află la nivelul capului pancreatic cu sau fără masă pancreatică care să comprime organele din jur. Dacă inflamația și stenoza ductului principal sunt localizate în corpul sau coada pancreasului, se optează pentru rezecția acestor porțiuni cu sau fără splenectomie. Se poate recurge și la rezecția pancreatică totală cu transplantul de celule insulare atunci când celelalte metode chirurgicale nu au ameliorat simptomatologia [17].

Stressul oxidativ

Radicali liberi sunt atomi, molecule sau ioni cu electroni fără pereche, care reacționează foarte intens cu alte molecule. De obicei ei sunt derivați de la moleculele de oxigen, nitrogen și sulf și formează grupuri denumite specii reactive ale oxigenului (SRO), specii reactive ale nitrogenului (SRN) și specii reactive ale sulfului (SRS) [18].

Rolul speciilor reactive ale oxigenului, care rezultă in cadrul stresului oxidativ, în procesele biologice normale și patologice este tema multor studii, motivate în parte de numărul mare de asociații între diverse condiții patologice și modificări ale balanței oxidative, statusului redox și ale injuriei oxidative [19].

Stresul oxidativ este definit prin dezechilibrul dintre substanțele oxidative și cele antioxidante, în favoarea celor oxidative care duc la daune tisulare, acționând la mai multe nivele [20]. Organismele aerobe, inclusiv organismul uman, au nevoie de oxigen pentru a supraviețui, iar utilizarea oxigenului în timpul metabolismului normal duce la producerea radicalilor liberi de oxigen. Acești radicali liberi sunt folosiți pentru menținerea homeostaziei tisulare. Nivelurile fiziologice intervin în reglarea transcripției, servesc ca molecule de semnalizare și au acțiune protectoare împotriva infecțiilor. Sursele radicalilor liberi sunt reprezentate de mitocondrii, reticulul endoplasmatic, citosolul și membrana nucleară [7].

Speciile reactive ale oxigenului includ: superoxidul, radicalul hidroxil, peroxidul de hidrogen și alți peroxizi, fiecare conținând un electron fără pereche, fiind instabili din punct de vedere energetic și foarte reactivi [7,21]. Radicalul superoxid se formează mai ales în timpul transportului de electroni în mitocondrii, apoi este eliberat atât la nivelul matrixului mitocondrial cât și la nivelul spațiului intermembranar. În funcție de localizare, poate produce leziuni al diferitelor proteine sau lipide dar și al ADN-ului. Cel mai reactiv dintre radicali este hidroxilul, care poate ataca aproape toate moleculele din organism. Cea mai caracteristică modificare pe care o produce este peroxidarea lipidelor. Un singur radical de hidroxil poate duce la peroxidarea a sute de lanțuri de acizi grași rezultând hidroperoxizi ai lipidelor. Acumularea acestora la nivelul membranelor întrerupe funcția normală a membranelor celulare, cel mai susceptibila fiind membrana mitocondrială [7].

Radicalii liberi pot ataca legăturile duble ale fosfolipidelor nesaturate din membranele celulare, iar oxidarea lipidelor duce la pierderea integrității membranei plasmatice; membranele intracelulare pot fi, de asemenea, afectate. Lezarea membranei lizozomilor și a reticulului endoplasmatic produce eliberarea intracelulară a proteazelor sau influx de Ca2+ rezultând necroză. De asemenea, apare fragmentarea lanțurilor polipeptidice sau formarea legăturilor încrucișate între grupările sulfhidrice ale proteinelor și prin aceste modificări sunt alterate funcțiile enzimelor. Apoptoza sau necroza celulară datorită leziunilor ADN-ului este de asemenea frecventă [7].

În mod normal celulele sunt capabile să se protejeze de daunele cauzate de SRO și să mențină un nivel scăzut al acestora prin enzime intracelulare. Însă în condiții de stres extern sau de disfuncții celulare, nivelul SRO poate să crească dramatic, determinând daune celulare significative în organism. A fost demonstrată implicarea lor în fiziopatologia bolilor inflamatorii, bolilor cardiovasculare, bolilor neoplazice, diabetului zaharat, bolii Alzheimer, cataractei, autismului și îmbătrânirii [18].

Rolul stresului oxidativ în pancreatita acută și cronică

Studiile recente au descoperit implicația radicalilor liberi ai oxigenului în patogeneza pancreatitei acute. Datele obținute sugerează faptul că leziunile celulelor acinare sunt urmate, în câteva minute, de producerea radicalilor liberi. Aceștia exacerbează daunele celulare, cauzând leziuni ale membranelor celulare, ale citoscheletului, induc fragmentarea ADN-ului, modifică funcția enzimelor intracelulare, produc peroxidarea lipidelor, reduc nivelurile antioxidanților și activează NF-κB (factorul nuclear κ al celulelor B activate). Translocația NF-κB în nucleu rezultă în transcripția intracelulară a chemokinelor și a citokinelor. Aceste molecule duc la invazia și activarea celulelor inflamatoare, care la rândul lor produc și mai multe specii reactive ale oxigenului și sunt responsabile de necroza acinară și de amplificarea răspunsului inflamator pancreatic [21]. Sunt implicate în producerea edemului pancreatic dar și în generarea durerii.

Cele mai multe studii sugerează că acești radicali liberi reprezintă mai degreabă mediatori importanți și nu neapărat triggeri ai leziunilor tisulare pancreatice. Modificările echilibrului între oxidanți și antioxidanți pe parcursul pancreatitei acute incipiente este în corelație cu severitatea bolii. Au fost raportate niveluri mai ridicate ale peroxidazei lipidice și ale mieloperoxidazei și niveluri mai scăzute ale superoxid dismutazei la pacienții cu pancreatită severă în contrast cu cei cu pancreatită moderată. Se poate trage concluzia că există o asociere strânsă între nivelurile speciilor reactive ale oxigenului și procesul inflamator respectiv severitatea pancreatitei. Deasemenea s-a observat că îmbunătațirea statusului antioxidativ se corelează cu o evoluție clinică mai bună [7].

În cazul pancreatitei cronice, apariția radicalilor liberi poate fi cauzată de expunerea prelungită la alcool, nicotină sau fumuri petrochimice. Efectul lor asupra celulelor este asemănător cu cel din pancreatita acută, determinând distrucții membranare si toxicitate prin produșii rezultați din procesele de peroxidare. Acești produși pot cauza degranularea mastocitelor, inflamație și durere [22]. Observațiile au arătat că originea speciilor reactive ale oxigenului sunt izoenzimele citocromului P450. Inducția lor a fost raportată atât în pancreatita cronică cât și în cea acută dar și în cancerul de pancreas. Eliberarea crescută de specii reactive de oxigen datorită inducției îndelungate ai citocromului P450 va duce în timp la epuizarea apărării antioxidante la nivelul celulelor acinare cu leziuni consecutive, iar acest lucru poate reprezenta un factor important în patogeneza pancreatitei cronice [21].

Substanțele antioxidante

Organismul uman s-a adaptat la condițiile create de prezența SRO și a dezvoltat un sistem antioxidant de apărare în scopul de a preveni sau reduce modificările produse de stresul oxidativ. Acest sistem include enzime, chelatori de metal și alte substanțe care acționează în sinergie și în combinație pentru a apăra celule și organele de radicali liberi [18,23].

Antioxidanții pot neutraliza radicalii liberi acceptând sau donând unul sau mai mulți electroni. Ei pot reacționa în mod direct cu radicalii reactivi, producând distrugerea lor, dar în același timp antioxidanții se transformă în noi radicali liberi care nu sunt atât de reactivi, au o durată de viață mai lungă și produc daune mai puține. La rândul lor și acești radicali nou formați sunt neutralizați de alți antioxidanți sau alte mecanisme de apărare [18].

In vivo producerea de SRO și activitatea de apărere împotriva efectelor nedorite este mai mult sau mai puțin în echilibrată, dar datorită formării continue a radicalilor liberi, în organismul uman există în continuu un nivel scăzut de stres oxidativ, care nu poate fi contracarat de antioxidanții endogeni primari. Moleculele afectate sunt reparate sau îndepărtate pentru a preveni acumularea lor, ceea ce în timp ar duce la alterarea metabolismului celular și la modificări permanente. Acizii nucleici sunt reparați de enzime specifice, proteinele oxidate sunt îndepărtate de sisteme proteolitice, iar lipidele afectate sunt reparate de fosfolipaze, peroxidaze și acil transferaze [24].

Cei mai importanți antioxidanți enzimatici sunt reprezentați de glutation peroxidază cu cele 2 forme seleniu-dependentă și seleniu-independentă, protejând celulele mai ales în condițiile unui nivel scăzut de stres oxidativ; de catalaza prezentă în peroxizomii celulelor aerobe, fiind implicată în conversia peroxidului de hidrogen în apă și oxigen molecular și de superoxid dismutază, unul dintre cele mai efective antioxidante intracelulare, catalizând conversia anionului superoxid în O2 și peroxid de hidrogen. Dintre antioxidantele endogene, în afară de cele redate mai sus, fac parte și glutationul, proteinele, acidul uric, coenzima Q și acidul lipoic [23,24].

În condițiile în care nivelul stresului oxidativ crește, fie datorită creșteri producției de SRO fie datorită scăderii activității protectoare a substanțelor antioxidante, poate fi necesară administrarea de antioxidanți exogeni. Antioxidantul ideal ar trebui să fie absorbit în totalitate de organism și să prevină sau să oprească formarea radicalilor liberi la nivelurile fiziologic relevante, să fie activ atât în mediu hidric cât și în cel membranar și nu în ultimul rând să aibă un efect pozitiv asupra expresiei genelor [24]. Există multe substanțe care au efect antioxidant demonstrat și care pot influența benefic evoluția unor afecțiuni care se caracterizează prin dezechilibrul homeostaziei dintre SRO și antioxidanți endogeni.

Reversul medaliei, efectele negative pe care pot să le aibă antioxidanții, a fost denumit “stresul antioxidativ”, de către Dundar și Aslan în 2000 [26]. Antioxidanții nu pot face diferența între radicalii care au roluri fiziologice benefice și între cei care cauzeză stresul oxidativ. În cazul unei suplimentări nepotrivite sau folosirii dozelor prea mari de antioxidanți exogeni poate să apară stresul antioxidativ. Administrarea unui singur compus poate să modifice sistemul complex al antioxidanților endogeni celulari sau să modifice căile apoptozei. De asemenea s-a demonstrat că antioxidanți exogeni scad nivelul celor endogeni, schimbând nivelul unora determină schimbări compensatorii la nivelul celorlaltor compuși, deci nivelul total rămâne neafectat. Pe de altă parte unii antioxidanți dacă sunt administrați în doze prea mari pot să aibă chiar un efect pro-oxidant prin creșterea stressului oxidativ, de exemplu vitamina C [24,25,26].

Antioxidanții cei mai frecvent utilizați în pancreatita acută și cronică și modul lor de acțiune

14.1 Vitamina E

Vitamina E este o vitamină liposolubilă, care există în opt forme diferite. Antioxidanții liposolubili acționează direct la nivelul straturilor lipidice ale membranelor plasmatice și celulare prin interacțiunea cu componentele lipofilice ale acestora. La om cea mai activă formă este α-tocoferolul, rolul principal al acestuia fiind protecția împotriva peroxidării lipidelor, prin distrugerea radicalilor liberi. α-tocoferolul a fost folosit de cele mai multe ori în combinație cu alți antioxidanți ca vitamina C, vitamina A, ß-carotenul, metionina, N-acetil-cisteneina [7,23].

14.2 Vitamina C

Vitamina C sau acidul ascorbic este un antioxidant hidrosolubil important, acționând ca și donor de hidrogen, inactivator de metale și ca un distrugător de peroxid. Protejează organismul de daunele cauzate de procesele inflamatorii, iar la doze mai ridicate poate îmbunătății funcția sistemului imun. Unele studii au demonstrat nivelurile scăzute de vitamina C la pacienții cu pancreatită acută, în timp ce altele au găsit nivelur de 2 ori mai crescute față de normal [7,23,27].

14.3 Carotenoizii

Carotenoizii conțin legături duble conjugate prin care sunt capabile de a îndepărta electroni fără pereche și de a lega oxigenul singlet, dar pot acționa ca și pro-oxidanți ducând la creșterea peroxidării lipidelor. Carotenoizii, mai ales β-carotenul, prezintă proprietăți antioxidante la presiuni parțiale scăzute ale oxigenului și la concentrații mici [23].

14.4 N-acetil-cisteina

N-acetil-cisteina este un compus tiolic care poate fi utilizat de organism ca un precursor pentru glutationul redus sau ca un scavenger direct al radicalilor liberi. Datorită acestori proprietăți ea poate interfera în multiple căi de semnalizare cu rol în reglarea apoptozei, angiogenezei, creșterii celulare și în răspunsului inflamator [7].

14.5 Seleniul

Seleniul este elementul necesar funcționării multor celule, este defapt un co-factor pentru glutation peroxidază, o enzimă antioxidant, fiind în acest fel indirect implicat în ameliorarea stresului oxidativ. Glutation peroxidaza catalizează reacția de reducere a peroxidului de hidrogen dar și a hidroperoxidazei lipidice. Există o asociere între nivelurile scăzute de seleniu și leziunile ADN-ului și stressul oxidativ [7,23].

II. PARTEA SPECIALĂ

Introducere

Pancreatita acută este boală acută comună, fiind prezentă în toate țările, asociind o morbiditate și o mortalitate crescute, mai ales în formele severe. Decesul poate surveni ori în primele 14 zile datorită insuficienței multiorganice ori mai târziu datorită complicațiilor infecțioase [28].

Pancreatita cronică duce la scăderea calității vieții, prin prezența maldigestiei, malabsorbției și mai ales datorită durerii abdominale.

Cercetările din ultimii ani au demonstrat implicarea stresului oxidativ în patogeneza bolilor pancreatice. În ambele cazuri s-a dovedit că pacienții cu aceste boli prezintă o depleție a nivelulurilor antioxidanților circulanți și o creștere a valorilor markerilor stresului oxidativ comparativ cu populația indemnă [29,30,31,32,33,34]. Aceste descoperiri au dus la studierea din ce în ce mai intensă a efectelor substanțelor antioxidante în aceste boli. Substanțele antioxidante ar trebui să neutralizeze efectele nocive ale radicalilor liberi aflați în cantitate crescută și prin aceasta să reducă severitatea bolilor, să amelioreze durerea resimțită de pacienți, respectiv să scadă morbiditatea și mortalitatea. Cercetările efectuate pe animale de laborator la care s-a indus experimental pancreatita au avut rezultate promițătoare cu ameliorarea inflamației și complicațiilor apărute în pancreatita acută [35,36,37,38], iar în cazul bolii cronice administrarea de antioxidanți a dus la ameliorarea fibrozei, anomaliilor funcționale, inflamației și atrofiei pancreatice [3940,41].

Terapia actuală a acestor boli este limitată de cele mai multe ori la tratamentul simptomatic, de susținere a funcțiilor vitale, de ameliorare a durerii sau de înlocuire a funcțiilor pierdute ale organului afectat, fără a produce vindecarea bolii, această afirmație fiind valabilă mai ales în cazul pancreatitei cronice. În acestă situație este importantă găsirea unor noi strategii de tratament, iar administrarea antioxidanților pare o terapie de viitor promițătoare. Studiile clinice devin din ce în ce mai numeroase, testând multiple substanțe precum: N-acetil-cisteina, seleniul, resveratrolul, vitamina C, β-carotenul, α-tocoferolul etc., singure sau în combinație. Scopul acestei analize sistematice a fost examinarea informațiilor actuale culese din studii clinice despre efectul tratamentului cu substanțe antioxidante în cele 2 boli inflamatorii pancreatice.

Definirea temei de cercetare

Obiectivul acestei lucrări este de a furniza o analiză sistematică a studiilor realizate cu scopul de a verifica utilitatea, siguranța și eficacitatea substanțelor antioxidante ca și tratament administrat pacienților cu pancreatită acută sau cronică.

Material și metode

Studiile eligibile

a) Criterii de includere:

– studii care vizau administrarea de diferite substanțe antioxidante în pancreatita acută sau cronică

– studii efectuate pe oameni

– studii randomizate, controlate prin martori (placebo sau terapie standard) cu scorul de calitate Jadad >/= 3

– studii în limba engleză, cu text întregral, încheiate pănâ la momentul căutării

– studii ale căror rezultate au fost date ca medie +/- deviația standard și valori de tip “p”

– studii cât mai recente, după anul 2000

b) Criterii de excludere:

– studii efectuate pe animale de laborator

– studii în alte limbi decât engleză

– studii în curs de desfășurare

– studii la care erau disponibile numai abstractele

-meta-analize, studii fără martori, studii nerandomizate sau randomizate cu scorul de calitate Jadad <3

– studii efectuate înainte de anul 2000

Scorul de calitate Jadad este un instrument prin care se pot evalua foarte rapid studiile clinice utilizând informațiile legate de modul de randomizare, dacă studiul este dublu orb și de modul de pierdere din urmărire a pacienților înscriși. Se acordă câte un punct: (1) studiul este randomizat, (2) metoda de randomizare este descrisă și este corect făcută, (3) este dublu orb, (4) modul prin care s-a realizat metoda dublu orb este descrisă și este corectă, (5) sunt precizate motivele pentru care unii pacienți au renunțat ori s-au retras din studiu. Punctajul maxim este de 5 puncte, studiile de calitate sunt cele care primesc cel puțin 3 puncte [42].

Căutarea studiilor

Am căutat studiile în bazele de date electronice disponibile în baza de date ale universității: Science Direct, ProQuest, Springer, Web of Science, Medline, Wiley Online Library, Embase și Cochrane Library, luând în considerare studiile apărute până în mai 2015.

Cuvintele cheie utilizate: acute pancreatitis, chronic pancreatitis, antioxidant, antioxidant therapy, oxidative stress, vitamin E, vitamin C, glutathione, glutamin, carotenoid, pain relief, randomized trial, N-acetyl-cystein.

Selectarea studiilor

Folosind combinația termenilor de “acute pancreatitis” AND “antioxidant therapy” respectiv “chronic pancreatitis” AND “antioxidant therapy” am identificat 699 de studii. După excluderea studiilor efectuate pe animale, a meta analizelor, a studiilor nerandomizate și a celor efectuate înainte de anul 2000 am rămas cu 30 de studii. Analizând titlurile și abstractele am redus numărul la 13 studii eligibile, pe care citindu-le în întregime le-am analizat privind criteriile de includere/ excludere. 9 studii au respectat toate criteriile de includere și cu acestea am realizat aceasta analiza sistematică.

Tabelul 1. Lista studiilor incluse în analiza sistematică

Colectarea datelor din studii

Formular de sumarizare a datelor din cele 8 studii selectate:

– titlul studiului

– autori

– data publicației

– designul studiului

– scorul de calitate Jadad

– populația inclusă

– numărul de pacienți în fiecare lot

– intervenția

– efectul principal studiat

– alte efecte studiate

– durata urmăririi

– rezultatele obținute

Analiza datelor

Rezultatele sunt redate sub forma de medii ± deviația standard sau probabilitate exprimată prin “p”.

p≥0,05 rezultate nesemnificative statistic

0,01≤p≤0,05 rezultatele sunt considerate semnificative

p≤0,01 rezultatele sunt considerate înalt semnificative

p≤0,001rezultatele sunt considerate foarte înalt semnificative

Rezultate

Procesul de căutare și de selectare a studiilor realizate din bazale de date menționate mai sus este redată de Figura 1. După aplicarea criteriilor de excludere folosite cele 13 studii rămase au fost analizate în varianta completă, însă din acestea 4 studii au fost excluse. Aceste studii și motivele excluderii lor sunt detaliate în Tabelul 2. Analiza sistematică s-a efectuat în final pe 9 studii, caracteristicile lor sunt redate în Tabelul 3. (studiile efectuate pe pacienți cu pancreatită acută) respectiv Tabelul 4. (studii efectuate pe pacienții cu pancreatită cronică).

Figura 1. Diagrama procesului de căutare și selecție a studiilor

Tabelul 2. Caracteristicile studiilor exclus

Tabelul 3. Caracteristicile studiile incluse despre pancreatita acută

Tabelul 4. Caracteristicile studiilor incluse despre pancreatita cronică

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 5. Durata internării în spital în pancreatita acută

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 6. Mortalitatea în pancreatita acută

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 7. Insuficiența multiplă de organ apărută în cadrul pancreatitei acute

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 8. Modificările markerilor seric ai stersului oxidativ în ziua finală a studiilor despre pancreatita acută

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 9. Nivelul antioxidanților serici la finalul studiilor la pacienții cu pancreatită acută

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 10. Prezența durerii în pancreatita cronică la terminarea studiilor

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 11. Numărul analgeticelor administrate în timpul studiilor despre pancreatita cronică

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 12. Spitalizările necesare datorită complicațiilor sau exacerbărilor pancreatitei cronice în timpul studiilor

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 13. Markeri ai stresului oxidativ la sfârșitul studiilor despre pancreatita cronică

p≥0,05 nesemnificativ; 0,01≤p≤0,05 semnificativ; p≤0,01 înalt semnificativ; p≤0,001 foarte înalt semnificativ

Tabelul 14. Nivelul antioxidanților serici măsurați la sfârșitul studiilor la pacienții cu pancreatita cronică

Discuții

Scopul acestui studiu este a verifica eficiența și siguranța administrării variatelor substanțe antioxidante ca și terapie alternativă în bolile inflamatorii pancreatice. Toate articolele alese sunt studii randomizate, controlate și dublu oarbe, cu excepția studiilor efectuate de Bansal et al. [45], Durgaprasad et al. [51] care sunt simplu orb și a celui de Sateesh et al. care este eu studiu deschis, efectuate pe pacienți suferind de pancreatită acută respectiv de pancreatită cronică.

Analizând rezultatele studiilor despre efectul substanțelor antioxidante în cazul administrării lor la pacienții cu pancreatită acută, am observat că diferențele între cele 2 grupuri de pacienți sunt minimale sau în unele cazuri sunt în favoarea pacienților care nu au primit antioxidanți.

În ceea ce privește durata internării în spital în toate cele 5 studii analizate rezultatele au fost nesemnificative statistic cu p>0.05. În trei studii pacienții din lotul martor au avut o internare mai scurtă decât cei cu tratament activ [43,44,47] și doar în 2 studii s-a observat o îmbunătățire a duratei spitalizării dar și această diferență era fără semnificație statistică (p=0.29 respectiv 0.07). Nu s-a observat nici o diferență a rezultatelor obținute cu un singur antioxidant [45] sau cu combinația de mai multe substanțe active.

Mortalitatea a fost și ea mai mare în grupul cu tratamentul studiat în cazul a 3 studii [43,44,46] iar în celelalte 2 [45,47] nu s-a produs nici un deces în lotul cu pacienți pe terapie cu antioxidanți, dar diferențele erau nesemnificative statistic.

Conform rezultatelor despre apariția insuficienței multiple de organ în cadrul pancreatitei acute nu s-a observat nici o diferență cu semnificație statistică între pacienții cu tratament standard și cu tratament suplimentat cu antioxidanți, un studiu chiar a înregistrat o rată mai mare de apariție a acestei complicații la lotul studiat decât la lotul martor [43]. Doar 2 din cele 5 studii au analizat și apariția altor complicații în afară de insuficiența multiorganică [44,46]. În studiul realizat de către Fuentes-Orozco et al. [44] s-a observat un număr mai mare de complicații, în număr de 26, în lotul martor, decât în lotul de studiu în care au fost numai 12 complicații. Diferența dintre complicațiile infecțioase apărute în cele 2 grupuri, în favoarea celui cu tratament antioxidant a avut semnificație statistică cu un p=0.03. Aceeași tendință de apariție mai frecventă a complicațiilor sistemice și locale la lotul martor a fost observată și în studiul lui Sateesh et al. [46] însă aici diferențele erau fără semnificație statistică (complicații sistemice p=0.53 și complicații locale p=0.99).

Markerii stresului oxidativ studiați au fost SOD, TBARS și MDA. Studiul scris de Bansal et al. [45] a observat o scăderea nivelului seric al MDA și o creștere a SOD în ziua a 7-a a tratamentului, dar diferențele față de valorile de la începutul studiului nu erau semnificative statistic. Sateesh et al. [46] a înregistrat o scădere mai importantă a nivelului de SOD, mai ales între zilele 3 și 7 a tratamentului cu antioxidanți modificare care în comparație cu grupul cu tratament standard are semnificație statistică p=0.001, dar diferența între cele 2 grupuri de pacienți devine nesemnificativă statistic când se compară nivelurile măsurate în ziua a 7-a. La fel nivelul seric al TBARS a înregistrat o reducere cu semnificație statistică când a fost comparat cu lotul martor, cu un p=0.04 între zilele 1 și 7 și p=0.001 între zilele 3 și 7, iar diferența între cele 2 loturi în ziua a 7-a nu avea semnificație statistică. Nici Pearce et al. [47] nu au găsit diferențe semnificative între valorile serice ale TBARS nici la începutul, nici în ziua a 3-a a studiilor.

Legat de nivelul antioxidanților serici în toate articolele s-a înregistrat o creștere mai mare a acestora în urma tratamentului cu antioxidanți. Însă numai în câteva cazuri aceste diferențe au ajuns să aibă valoare statistică.

În unul dintre studiile incluse valorile vitaminei C au crescut la grupul studiat în timp ce la grupul martor valorile erau în scădere progresivă, diferența înregistrată la finalul studiului având semnificație statistică (p=0.012), asemănător cu nivelurile FRAP (p=0.014) [46]. Rezultatul unui alt studiu inclus, vizând modificările vitaminei C, sunt foarte înalt semnificative p=0.001 atât atunci când sunt comparate valorile inițiale ale pacienților cu tratamentul enteral îmbogățit cu valorile din ziua 3, cât și atunci când sunt comparate valorile finale ale celor 2 loturi. Aceiași studiu a analizat și modificările vitaminei E și a ß-carotenului, dintre care numai rezultatele comparării valorilor inițiale și finale ale vitaminei E din lotului studiat au avut un p<0.001, restul diferențelor fiind nesemnificative statistic [47]. Nivelurile serice ale GSH-ului au fost analizate de 2 studii [45,47] dar diferențele între cele 2 loturi erau nesemnificative.

În literatură de specialitate există dovezi care sugerează efectul benefic ale antioxidanților asupra pancreatitei acute induse, în ceea ce privește evoluția bolii și apariția insuficienței multiorganice, însă doar când acest tratament este introdus chiar la debutul bolii sau cât de repede posibil [56]. Rezultatele studiilor analizate nu au putut demonstra acest lucru. Cauza nereușitei poate să fie timpul decurs de la debutul bolii până la introducerea terapiei, chiar dacă autorii au încercat să minimeze acest timp, sau faptul că pentru formele severe de pancreatită acută dozele utilizate să nu fie suficiente. Acest lucru însă nu exclude posibilitatea eficienței acestor substanțe în formele ușoare sau moderate ale bolii.

Privind rezultatele obținute de studiile despre efectul terapiei cu substanțe antioxidante în pancreatita cronică, durerea a fost ameliorată semnificativ în aproape toate studiile incluse, cu excepția celui scris de Siriwardena et al. [48] în care rezultatele erau fără semnificație statistică (p=0.509). Aceste rezultate sunt limitate de faptul că nu există un test standardizat pentru măsurarea durerii resimțite de pacient, care este și ea subiectivă fiecare având un prag propriu de durere. Din această cauză fiecare studiu a utilizat altă metodă de cuantificare a durerii, deci rezultatele obținute nu pot fi comparate cu precizie. 3 studii au utilizat pentru înregistrarea zilelelor cu durere jurnale, în care pacienții trebuiau să consemneze în fiecare zi starea lor, însă aceste jurnale erau frecvent incomplete [48,49,50]. De asemenea s-a observat reducerea zilelor dureroase și la pacienți care au primit placebo.

Două dintre studii au analizat și consumul de medicamente, unde s-a observat o reducere mai mare în grupul celor cu medicamente conținând antioxidanți decât în grupul care au primit placebo [48,49]. Numai în numărul de tablete de analgetice consumate pe lună s-a observat o reducere cu semnificație statistică p=0.001.

În ceea ce privește rata spitalizărilor datorită complicațiilor sau exacerbării pancreatitei cronice, rezultatul unui studiu nu a observat diferențe mari [48], iar celălat a înregistrat doar o diferență minimă cu p=0.049 [49].

Nivelurile markerilor serici s-au modificat conform așteptărilor. TBARS și SOD seric s-au redus progresiv pe durata tratamentului, diferența la sfârșitul celor 6 luni a fost foarte înalt semnifiativă statistic (p =0.001) [49]. Nivelul de MDA a fost testat de 2 studii, dintre care doar în unul a înregistrar o scădere semnificativă (p<0.01) [51], în celălalt valorile fiind chiar mai ridicate decât în lotul martor [50].

Rezultatele modificărilor valorilor markerilor statusului antioxidant au fost conform așteptărilor. Au fost măsurate valorile vitaminei C, vitaminei E, vitaminei A, ß-carotenului, seleniului, FRAP-ului și a GSH-ului. Toate rezultatele au arătat o îmbunătățire semnificativă statistic cu excepția nivelului vitaminei A din studiul lui Kirk et al. (p>0.05) [50]. Aceste efecte erau previzibile datorită dozelor mari de antioxidanți administrați pacienților pe durată de timp mult mai lungă decât în cazul pancreatitei acute, unde aceștia au primit tratamentul doar pe durata spitalizării, deci căteva zile.

După cum se vede din cele redate mai sus, rezultatele studiilor sunt foarte discordante. Aceste discordanțe pot rezulta din mai multe motive. În primul rând atât tipul de substanțe antioxidante cât și cantitatea lor diferă foarte mult de la studiu la studiu. Autorii au folosit combinații de antioxidanți ori preparate de ei ori în forma tabletei Antox, dar fiecare studiu a folosit o altă variantă a acestei tablete, variante care conțineau doze diferite de substanțe active. Excepție face un studiu în care s-a administrat doar l-alanil-l-glutamina. Aceste diferențe de dozaj și mod de adminisrare au afectat și rezultatele, la fel ca și durata studiilor care era cât se poate de variată: de la 3 zile până la 14 în cazul articolelor despre pancreatita acută, și de la 6 săptămâni până la 6 luni în cazul pancreatitei cronice. Un alt motiv care limitează compararea și calitatea rezultatelor este numărul pacienților incluși, număr care este redus în aproape fiecare studiu, mai ales în cele care cercetează pancreatita acută. Cel mai mare lot de pacienți, 147, au avut Bhardwaj et al. [48]. Acest număr redus este de înțeles datorită faptului că sunt greu de găsit pacienți, mai ales cu probleme acute, care să corespundă în totalitate tuturor criteriilor de includere sau excludere și să fie și de acord cu administrarea terapiei experimentale.

Studiile pe acestă temă sunt încă la început, există puține articole care aplică tratamentul la oameni, fiind mult mai numeroase cele pe animale de laborator cu pancreatite induse, care au înregistrat multe succese. Nu există teste standardizate pentru măsurarea multor variabile cum ar fi durererea sau calitatea vieții la bolnavii cu pancreatită cronică, markerii stresului oxidativ sunt greu de dozat, și nici dozele sau combinațiile eficiente de antioxidanți nu sunt bine puse la punct. Datorită acestor insuficiențe aplicabilitatea rezultatelor este pus sub semnul întrebării. Pentru a fi siguri că nu cauzăm mai mult râu decât bine, prin eventuala supradozare, care poate agrava starea bolnavilor prin efectele nocive ale dozelor prea mari de antioxidanți, înainte să începem aplicarea lor pe scară largă e nevoie de mai multe studii și mai ales de standardizarea dozelor de medicament.

Singura limită în procesul de căutare a reprezentat faptul că anumite studii nu erau accesibile în format întegral în nici una din bazele de date disponibile sau numai abstractele erau în limba engleză.

Revizuind alte meta-analize cu aceiași tematică ca și studiul de față, concluziile trase sunt asemănătoare, chiar dacă aceste meta-analize au inclus și alte articole decât cele prezentate aici. Rezultatele sunt la fel de discordante, mai ales în legătură cu utilizarea lor la bolnavi cu pancreatită acută, dacă un articol prezintă dovezi legate de eficiența terapiei, celălalt nu prezintă nici o îmbunătățire în starea pacienților. Mult mai multe analize sistematice se ocupă de efectul antioxidanților în cazul pancreatitei cronice, unde observă o evoluție favorabilă de cele mai multe ori, la fel cum se observă și din rezultatele obținute de acest studiu. Dar fiecare analiză sistemică sugerează nevoia de mai multe studii randomizate, placebo controlate și dublu oarbe [7,22,27,57].

Concluzii

Informațiile folosite pentru această analiză sistematică au fost extrase din 9 studii, dintre care 5 s-au ocupat de efectele substanțelor antioxidante în tratamentul pancreatitei acute, iar 4 de efectele acestora în pancreatita cronică.

Dovezile din studiile analizate nu arată o îmbunătațire clară a stării pacienților cu pancreatită acută, rezultatele privind mortalitatea, durata spitalizării și apariția insuficienței multiple de organ sunt fără semnificație statistică, în unele cazuri s-a observat chiar o înrăutățire a bolii în urma administrării terapiei antioxidante.

Nici nivelurile serice ale markerilor stresului oxidativ sau ai antioxidanților nu s-au îmbunătățit cât era de așteptat, diferențele înregistrate neavând semnificație statistică, cu excepția modificării nivelului seric ai vitaminei C și a FRAP, care au crescut semnificativ la lotul de studiu. Din aceste motive cercetările din viitor ar trebui executate cu grijă și ar trebui puse la punct multe detalii legate de acest mod de tratament: momentul optim de începere a administrării, durata și modul de administrare (parenteral sau enteral), doza eficientă, tipul cel mai eficient de antioxidant, singur sau în combinație. Aceste detalii pot fi clarificate doar prin studii suplimentare.

O îmbunătățire clară s-a înregistrat în cazul administrări acestor substanțe în pancreatita cronică. Dintre parametrii studiați durerea a fost redusă semnificativ, în 3 dintre cele 4 studii incluse. Terapia aplicată a dus la modificări semnificative statistic în ceea ce privește scăderea nivelul stresului oxidativ și creșterea antioxidanților măsurați față de cei care au primit placebo. În ciuda rezultatelor promițătoare și în acest domeniu e nevoie de mai multe studii pentru găsirea unei doze optime, stabilirea duratei tratamentului, evidențierea eventualelor efectele secundare și interacțiunea lor cu alte medicamente, dar această terapie poate să reprezinte în viitor un adjuvant în tratamentul pacienților suferinzi de această boală cronică.

Fiind cunoscută gravitatea pancreatitelor dar și posibilitățile reduse în ceea ce privește modalitățile de terapie eficiente a acestora, este importantă continuarea cercetărilor privind utilizarea antioxidanților în tratamentul lor, mai ales sub forma de studii randomizate, placebo controlate și dublu oarbe, cu câți mai mulți participanți pentru a exclude erorile.

Bibliografie:

Papilian V. Anatomia omului, volumul 2 splanhnologia. Ediția a 6-a. București: Editura didactică și pedagogică; 1982. p. 137-145.

Junqueira LC, Carneiro J. Basic histology text & atlas. 11th ed. New York: Mcgraw-Hill Companies; 2005.

Kuehnel W. Color atlas of cytology, histology, and microscopic anatomy. 4th ed. New York: Thieme; 2003.

Longo DL, Kaser DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison’s pricinipels of internal medicine. 18th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012.

Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.

Despopoulus A, Silbernagl S. Color atlas of physiology. 5th ed. New York: Thieme; 2003.

Esrefoglu M. Experimental and clinical evidence of antioxidant therapy in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2012 Oct;18(39):5533-41.

Pascu O, Tanțău M, Acalovschi M, Andreica V, Grigorescu M. Gastroenterologie. Hepatologie. Bazele practicii clinice. Ediția a 5-a. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2012.

Medscape [Internet]. [place unknown]: Timothy B. Gardner, Brian S. Berk; c1994-2014 [updated 2013 Sep 13; cited 2014 Jun 8]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview#a0156

Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M et al. JPN Guidelines for or the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13:10-24.

Yadav D, Timmons L, Benson JT, Dierkhising RA, Chari ST. Incidence, prevalence, and survival of chronic pancreatitis: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2011 Dec;106(12):2192-9.

Medscape [Internet]. [place unknown]: Jason L Huffman, Kamil Obideen, Mohammad Wehbi; c1994-2014 [updated 2014 Apr 4; 2014 Jun 8]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/181554-overview

Kumar V, Abbas A, Fausto N, Mitchell R. Robbins Basic Pathology. 8th ed. Philadelfia: Elsevier Saunders; 2010.

Gu WJ, Wei CY, Yin RX. Antioxidant supplementation for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition Journal. 2013 Feb;12(1):23.

Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013 Jul-Aug;13(4 Suppl 2):e1-15.

Vlad L. Patologie chirurgicală. Cluj-Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2003.

Liao Z, Jin G, Cai D, Sun X, Hu B, Wang X, et al. Guidelines: diagnosis and therapy for chronic pancreatitis. J Interv Gastroenterol. 2013 Oct-Dec; 3(4): 133–6.

Lu JM, Lin PH, Yao Q, Chen C. Chemical and molecular mechanisms of antioxidants: experimantal approaches and model systems. J Cell Mol Med. 2010 Apr;14(4):840-60.

Fantel AG. Reactive oxygen species in developmental toxicity: rewiew and hypothesis. Teratology. 1996;53:196-217.

Sies H. Oxidative stress: oxidants and antioxidants. Experimental Physiology. 1997;82:291-5.

Chvanov M, Petersen OH, Tepikin A. Free radicals and the pancreatic acinar cells: role in physiology and pathology. Phil. Trans. R. Soc. B. 2005;360:2273-84.

Cai GH, Huang J, Zhao Y, Chen J, Wu HH, Dong YL, et al. Antioxidant therapy for pain relief in patients with chronic pancreatitis: systemic review and meta-analysis. Pain Physician. 2103;16:521-32.

Rahman K. Studies on free radicals, antioxidants, and co-factors. Clin Interv Aging. 2007 Jun;2(2):219-236.

Poljsak B, Suput D, Milisav I. Achieving the balance between ROS and antioxidants: when to use the synthetic antioxidants. Oxid Med Cell Longev. 2013;2013:11 pages.

 Dundar Y, Aslan R. Antioxidative stress. Eastern Journal of Medicine. 2000;5(2):45–47.

Poljsak B, Milisav I. The neglected significance of ‘Antioxidative Stress’. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2012;2012:12 pages. 

Monfared SSMS, Vahidi H, Abdolghaffari AM, Nikfar S, Abdollahi M. Antioxidant therapy in the management of acute, chronic and post-ERCP pancreatitis: A systematic review. World J Gastroenterol. 2009 Sept;15(36):4481-4490.

Carnovale A, Rabitti PG, Manes G, Esposito P, Pacelli L, Uomo G. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or a late event? JOP. 2005 Sept 10;6(5):438-44.

Abi-Zidan FM, Bonham MJ, Windsor JA. Severity of acute pancreatitis: a multivariate analysis of oxidativ stress markers and modified Glasgow criteria. Br J Surg. 2000;87:1019-23.

Dziurkowska-Marek A, Marek TA, Nowak A, Kacperek-Hartleb T, Sierka E, Nowakowska-Dulawa E. The dynamics of the oxidant-antioxidant balance in the early phase of human acute biliary pancreatitis. Pancreatology. 2004;4:215-22.

Braganza JM, Scott P, Bilton D, Schoefeild D, Chaloner C, Shiel N, et al. Evidence for early oxidative stress in acute pancreatitis. Clues for correction. Int J Pancreatol. 1995 Feb;17(1):69-81.

Bonham MJ, Abu-Zidan FM, Simovic MO, Sluis KB, Wilkinson A, Winterbourn CC, et al. Early ascorbic acid depletion is related to the severity of acute pancreatitis. Br J Surg. 1999 Oct;86(10):1296-301.

Curran FJ, Sattar N, Talwar D, Baxter JN, Imrie CW. Relationship of carotenoid and vitamin A and E with the acute inflammatory response in acute pancreatitis. Br J Surg. 200o Mar;87(3):301-5.

Grigsby B, Rodriguez-Rilo H, Khan K. Antioxidants and chronic pancreatitis: theory of oxidativ stress and trials of antioxidant therapy. Dig Dis Sci. 2012;57:835-41.

Hardmann J, Shields C, Schofield D, McMahon R, Redmond HP, Siriwardena AK. Intravenous antioxidant modulation of end-organ damage in l-arginine-induced experimantal acute pancreatitis. Pancreatology. 2005;5(4-5):380-6.

Esrefoglu M, Gul M, Ates B, Batcioglu K, Selimoglu MA. Antioxidative effect of melatonin, ascorbic acid and N-acetylcysteine on caerulin-induced pancreatitis and associated liver injury in rats. World J Gastroenterol. 2006;12:259-64.

Minaiyan M, Zolfaghari B, Taheri D, Gomarian M. Preventive effect of three pomegranate (Punica granatum L.) seeds fractions on cerulein-induced acute pancreatitis in mice. Int J Prev Med. 2014 Apr;5(4):394-404.

Carrasco C, Rodriguez AB, Pariente JA. Effects of melatonin on the oxidative damage and pancreatic antioxidant defenses in cerulein-induced acutepancreatitis in rats. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014 Aug;13(4):442-6.

Tasci I, Deveci S, Isik AT, Comert B, Akay C, Mas N, et al. Allopurinol in rat chronic pancreatitis: effects on pancreatic stellate cell activation. Pancreas. 2007 Nov;35(4):366-71.

Ohashi S, Nishio A, Nakamura H, Asada M, Tamaki H, Kawasaki K, et al. Overexpression of redox-active protein thioredoxin-1 prevents development of chronic pancreatitis in mice. Antioxid Redox Signal. 2006 Sep-Oct;8(9-10):1835-45.

Zeki S, Miura S, Suzuki H, Watanabe N, Adachi M, Yokoyama H, et al. Xanthine oxidase-derived oxygen radicals play significant roles in the development of chronic pancreatitis in WBN/Kob rats. J Gastroenterol Hepatol. 2002 May;17(5):606-16.

Moher D, Jadad AR, Nichol G, Penman M, Tugwell P, Walsh S. Assessing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliography of scales and checklists. Control Clin Trials. 1995 Feb;16(1):62-73.

Siriwardena AK, Mason JM, Balachandra S, Bagul A, Galloway S, Formela L, Hardman JG, et al. Randomised, double blind, placebo controlled trial of intravenous antioxidants ( n-acetylcysteine, selenium, vitamin C) therapy in severe acute pancreatitis. Gut. 2007 Oct;56(10):1439-1444.

Fuentes-Orozco C, Cervates-Guevara G, Mucino-Hernandez I, Lopez-Ortega A, Ambriz-Gonzales G, Gutierrez-de-la-Rosa JL, et al. L-Alanyl-L-Glutamin-supplemented parental nutrition decreases infectious morbidity rate in patients with sever acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Jul/Aug;32:403-411.

Bansal D, Bhalla A, Bhasin DK, Pandhi P, Sharma N, Rana S, et al. Safety and efficacy of vitamin based antioxidant therapy in patients with severe acute pancreatitis: a randomized controlled trial. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:174-9.

Sateesh J, Bhardwaj P, Singh N, Saraya A. Effects of antioxidant therapy on hospital stay and complications in patients with early acute pancreatitis: a randomised controlled trial. Trop Gastroenterol. 2009 Oct-Dec;30(4);201-6.

Pearce CB, Sadek SA, Walters AM, Goggin PM, Somers SS, Toh SK, et al. A double-blind, randomised, controlled trial to study the effects of an enteral feed supplemented with glutamine, arginine and omega-3 fatty acid in predicted acute sever pancreatitis. JOP. 2006; 7(4):361-371.

Siriwardena AK, Mason JM, Sheen AJ, Makin AJ, Shah NS. Antioxidant therapy does not reduce pain in patients with chronic pancreatitis: the anticipate study. Gastroenterology 2012;143:655-663.

Bhardwaj P, Garg PK, Maulik SK, Saraya A, Tandon RK, Archarya SK. A randomized controlled trial of antioxidant supplementation for pain relief in patients with chronic pancreatitis. Gastroenterology 2009;136:149-159.

Kirk GR, White JS, McKie L, Stevenson M, Young I, Clements B, et al. Combined antioxidant therapy reduces pain and improves quality of life in chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg 2006;10:499-503.

Durgasprasad S, Pai CG,Vasanthkumar, Alvres JF, Namitha S. A pilot study of the antioxidant effect of curcumin in tropical pancreatitis. Indian J Med Res 2005;122:315-318.

Huang ZW, Tang JZ, Chen Y, Yuan DS, Shen YB, Wang W. Protective effect of reduced glutathione on multiple organ function in patient with acute pancreatitis. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2005 Nov;17(11):673-4.

Lindner D, Lindner J, Baumann G, Dawczynski H, Bauch K. Investigation of antioxidant therapy with sodium selenite in acute pancreatitis. A prospective randomized blind trial. Med Klin (Munich). 2004 Dec 15;99(12):708-12.

Shah N, Siriwardena AK. Cytokine profiles in patients receiving antioxidant therapy within the anticipate trial. World J Gastroenterol. 2013 Jul;19(25);4001-6.

Dhingra R, Singh N, Sachdev V, Upadhyay AD, Saraya A. Effects of antioxidant supplementation on surrogate markers of fibrosis in chronic pancreatits: a randomized, placebo-controlled trial. Pancreas. 2013 May;42(4):589-95.

Braganza JM. Towards a novel treatment strategy for acute pancreatitis. Digestion. 2001;63:143-62.

Zhou D, Wang W, Cheng X, Wei J, Zheng S. Antioxidant therapy for patients with chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2015 Aug;34(4):627-34.