Eficienta Programului Kinetic In Recuperarea Fracturilor Diafizare Femurale

CAPITOLUL I

1.1. INTRODUCERE

1.1.1. Importanța și actualitatea temei

Tema de licență aleasă,ma va ajuta ca și viitor kinetoterapeut în recuperarea traumatismelor ce pot surveni în urma diferitelor tipuri de accidente.În ziua de azi tot mai multe persoane se prezintă la secția de urgențe cu fracturi la diferite segmente ale corpului.Majoritatea traumatismelor survin în urma accidentelor rutiere,sportive,de muncă,în urma căzăturilor,care apar cel mai des la persoanele care au ca factori favorizanți diabetul zaharat sau osteoporoză,sau fracturi de stres care apar la personalul militar și la sportivi,unde sistemul osos și articular este supra-încărcat.

În urma studiilor făcute am constatat că recuperarea unei fracturi este destul de complexă și depinde foarte mult de tratamentul care este aplicat pacientului în perioada de spitalizare,în perioada programului kinetic dar și de colaborarea pacientului cu personalul medical.

Acest tip de traumatism necesită o deosebită atenție,deoarece fracturarea unui membru a corpului presupune întreruperea activițății profesionale,personale dar și celei de zi cu zi,ceea ce îi poate induce pacientului o stare de anxietate,depresie,nervozitate,acesta depinzând de ajutor fie din partea unor persoane,fie folosindu-se de un obiect.

Știind că am u lot de 40 de pacienți cu care urmează să lucrez,m-am documentat pentru a afla cât mai multe informații despre personalitatea omului bolnav pentru a fi pregătită din orice punct de vedere la întâmpinarea pacienților mei.

1.1.2. Motivarea alegerii temei

Motivele pentru care am ales această temă de licentă,Studiul privind Eficienta programului kinetic in recuperarea fracturilor diafizare femurale cu sau fără interesare articulară,sunt două:

Unul obiectiv,deoarece oamenii se confruntă tot mai des cu aceast traumatism și nu cunosc destul de mult gravitatea acestui traumatism.Am învățat cum să acord primul ajutor în caz de fractură încă din facultate și asta m-a determinat să abordez această temă,dar și restul cunoștințelor pe care le-am dobândit in cadrul facultății.Femurul este cel mai mare os din corp și are o importanță mare în funcționalitatea sistemului osos,fiind foarte important în mers dar și în menținerea poziției ortostatism.În urma întreruperii activităților,pot apărea foarte multe efecte negative cum ar fi apariția obezității datorită lipsei activițății fizice,scăderea capacității organismului la efort sau apariția depresiei.

1.2. NOȚIUNI DE ANATOMIE

1.2.1. Femurul:este cel mai lung os din corp,este un os pereche.Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos și latero-medial.Când călcâiele sunt alipite,cele două oase se ating prin epifizele lor inferioare.Această oblicitate este mai accentuată la femei,deoarece pelvisul este mai larg decât la barbați.Femurul prezintă corpul și două epifize:

Corpul : prezintă o ușoară curbură cu concavitatea posterioară.Corpul este prismatic triunghiular și vom avea deci de decurs trei fețe și trei margini.Fața anterioara convexă și netedă,fața laterală dă inserție muschiului vast intermediar,fața medială este neteda și nu are nicio particularitate.Marginile medială și laterală sunt puțin pronunțate.Marginea posterioară este rugoasă,groasă,proeminentă și se numește linia aspră.In porțiunea superioară linia aspră se trifurcă dând:o ramură laterală a liniei aspre și se îndreaptă in direcție laterală spre marele trohanter.Ea se termină sub marele trohanter prin niște rugozitați care constituie tuberozitatea gluteală:aceasta se poate transforma intr-un adevarat tubercul numit tuberculul al treilea;o ramură medială ce se continuă cu linia intertrohanteriană de pe epifiza superioară;o ramură mijlocie ce continuă buza medială a liniei aspre

EPIFIZA SUPERIOARĂ sau PROXIMALĂ:prezintă capul,colul și două tuberozitați numite marele și micul trohanter.Epifiza superioară este legată de corp printr-un col chirurgical.Capul este articular și constituie două treimi dintr-o sferă.Prezintă foseta capului pentru inserția ligamentului capului femural.

Colul:este o coloană osoasă puternică,turtită antero-posterior,care unește capul cu restul epifizei.Este îndreptat oblic de sus in jos și medio-lateral și formează cu diafiza unghiul de inclinație.

EPIFIZA INFERIOARĂ sau DISTALĂ :este un masiv voluminos,mai întins in sens transversal,decat in sens antero-posterior.Este formată din două proeminențe articulare puternice,numite condili.Anterior,cei doi condili converg spre o suprafață articulară numită față patelară,in timp ce posterior sunt separați printr-o fosa adâncă,numită fosa intercondiliană

1.2.2. MUȘCHII COAPSEI

Tabel nr.1.1 –Mușchii coapsei (V.Papilian-Anatomia omului)

1.2.3. Articulația coxofemurala:este o articulație sferoidă tipică cu trei axe de mișcare,având o mare importanța în statică și locomoție.În această articulație sunt unite capul femural și acetabulul coxalului.Ca suprafețe articulare avem:capul femural,care prezintă foseta capului,acetabulul la care se descrie suprafața articulară semilunară și fosa acetabulului de forma patrulateră.

Fig 1.1 Articulația șoldului Figura 1.2 Articulația șoldului

http://b-luron.ro/joints/hip/ http://www.rasfoiesc.com

1.2.4. Articulația genunchiului:este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Este cea mai puțin protejată și acoperită de părți moi,ceea ce axplică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi.Este foarte mult solicitată în statică și locomoție,fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente. .

Fig 1.3. Articulația genunchiului Fig. 1.4. Articulația genunchiului

www.simptome.org/remediu-entorsa-de-genunchi. www.corpul-uman.com

1.3. FRACTURA

Fractura este o întrerupere a continuitații unui os rezultată in urma unui traumatis sau a unei suprasolicitări.Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repersiuni locale,ci un proces de patologie complex care antrenează întreg organismul.

Fig 1.5. Tipuri de fracturi (http://www.physio-pedia.com/File:Types_of_fractures.jpg )

Clasificare:

1.Fractura directă se produce la nivelul la care acționează forța reprezentată prin zdrobire,compresiune sau șoc violent.Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente,care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puțin grave a parților moi.

2.Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acționat agentul traumatic.Aceste fracturi sunt cele mai numeroase și după modul de aplicare a traumatismului,se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de farcturi.

3.Fracturile incomplete se observă mai ales la copii și se prezintă sub următoarele forme:

-deformarea osului în grosime,care are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului

-ruperea incompletă sau în flexiune,care se observă la copii când datoria elasticitații și grosimii periostului se produce un traiect de fractură,care interesează numai corticala dinspre convexitatea osului

-înfundarea:se observa mai ales la oasele late ale craniului

-fisurile:se întalnesc mai ales la adulți și mai rar la copii,integritatea formală a osului este păstrată și numai radiografii din incidente diferite pot să arate traiectul de fractură.

4.Fracturi complete cu situațiile:

-traiectul de fractură poate să aiba sediul variabil. Traiectul poate fi:transversal ,oblic, spiroid, longitudinal,in varf de clarinet și in farină de fluture.

-fragmentele sunt în general în număr de două,uneori un traiect de fractură accesoriu separă un al treilea fragment

-deplasarea fragmentelor este variabilă,uneori minoră,alteori este complexă.

5.Leziunile părților moi:pot fi lezați mușchi,tendoane,vase,nervi,pielea.Lezarea mușchiilor și a tendoanelor duce la tulburări de mișcare.Lezarea oaselor poate determina tulburări extrem de rare,întrucat dacă sunt lezate oase mari,se pot produce hematoame locale,uneori pot lua naștere chiar necroze și cangrene,prin neirigarea tendonului asigurată la vasul respectiv.Leziunile nervoase pot provaca apariția unor paralizii sau tulburări senzoriale în zona respectivă.Lezarea pielii creează fractură deschisă.

6.Fracturi închise când segmentele osoase sunt acoperite cel puțin de piele.

7.Fracturi deschise în care pielea a fost lezată și osul ajunge în contact cu exteriorul.În acest caz se poate infecta,poate apare un proces septic de osteită sau osteomielită care întârzie vindecarea sau poate da naștere altor complicații.

1.4. SIMPTOMATOLOGIE

a.Semne generale:bolnavul traumatizat cu fracturămare stare generală mult mai puțin alterată,de obicei indispoziție generală,frisoane și temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridiccate.Uneori poate fi subfebril de tip aseptic,Aceste fenomene dispar în scurt timp fără necesar un tratament special.

b.Semne locale:pot fi de probabilitate și de certitudine.Cele de probabilitate sunt importante și trebuie cercetate cu atenție

-Durerea este un semn constant și valoros.Ea poate să apară și după un traumatsim care nu a produs fractura,se datorează exctitării proprietăților existente în focarul de fractură.

-Echimoza apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturilor oaselor superficiale și mai târziu atunci când fractura se găsește intr-un segment de os acoperit de masele musculare puternice.

-Hematomul este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare.Poate fi însă extrem de voluminos declanșând un un șoc hemoragic.

-Deformarea regiunii este un semn extrem de importantcare arată lipsa de continuitate normală a celor două fragmente.

-Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabilă.Pentru unele oase lungi unice,cum este femurul,dacă se produce o fractură oblică,scurtarea poate fi evidentă.

-Impotența funcțională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei osoase.Uneori impotența funțională este determinată numai de durere,după cum știm în cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate ,este mai puțin evidentă.

c.Semnele de certitudine au valoare mare pentru diagnostic,însă ele trebuie căutate cu grijă pentru a nu agrava leziunea.

-Mobilitatea anormală se manifestă atunci când,executând manevre asupra oaselor pe care le bănuim fracturate,constatăm mobilitatea anormală a acestora și avem certitudinea de fractură a acestora.

-Crepitația oasoasă se percepe odata cu abilitatea normală.Ea nu trebuie confundată cu crepitația fină a cheagurilor hematomului.

-Întreruperea continuitații osoase apreciată prin palpare,constituie un semn prețios.

-Netransmiterea mișcarii de-a lungul unui os este semn de fractură complexă.Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidență o fractură,cu condiția unei bune execuții tehnice.

1.4.1. COMPLICAȚII

-Complicațiile generale imediate sunt consectința traumatismului și sunt dependente de violența acestuia și de teren.Acestea sunt reprezentate de : șocul traumatic,hemoragie,congestie pulmonară,embolia grasoasă

-Complicațiile tardive sunt mai frecvent întâlnite și sunt reprezentate de:redoare de genunchi,calus vicios,care apare mai ales după tratamentul ortopedic incorect,pseudoartroza se poate întâlni ca o urmare a unui tratament ortopedic incorect.

1.5. TRATAMENT

1.5.1. Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic realizează reducerea și imobilizarea fracturilor.Reducerea este necesară ori de câte ori există o deplasare a fragmentelor de fractură.În fracturile fără deplasare,în cele cu deplasare minima,atunci când restabilirea funcției este este posibilă fără o reducere anatomică sau la copii care au o mare putere de remodelare,mici deplasări pot fi acceptate.

Reducerea trebuie făcută sub anestezie pentru a suprima durerea și a obține o relaxare musculară.Imobilizarea unei fracturi se realizează prin multiple mijloace.Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsată.Ca principiu,aparatul ghipsat trebuie să imobilizeze o articușație supraiacentă și una subiacenta focarului de fractură.

1.5.2Tratamentul medicamentos

Infiltrația intraarticulară cu Hidrocortizon și Xilină precedată sau nu de evacuarea parțaială a lichidului articular dă rezultate bune.Medicația antalgică obișnuită se administrează întotdeauna când durerile au intensități mari.În starile dureroase articulare mai vechi,la indivizii cu un prag dureros coroborat,se indică asocierea timolepticelor(Antideprim și Teperin) sau neurolepticelor(Tiroizadin).Se utilizează antiinflamatoare precum Fenilbutazona,Indometacină sau Aspirină dar și unguentele aplicate local prin fricțiune insistentă par să fie un adjuvant prețios,mai ales pentru fenomenele periarticulare.

1.5.3.Tratamentul chirurgical

Constă în imobilizarea chirurgicală a fragmentelor fracturii(osteosinteză) și se face cu ajutorul șuruburilor,plăcii,sârmei,tijei.

-Șuruburile sunt utilizate pentru a menține fragmentele reduse:în fractuile diafizare oblice,lungi sau spiroide.

-Plăcile se pot utiliza în fracturile diafizare transversale sau oblice scurte.Utilizarea placilor ca mijloc de osteosinteză are o serie de dezavantaje:necesită o largă expunere a focarului de fracutră,devascularizează fragmentele,placa preia solicitările la care este supus osul subiacent,ceea ce face ca acesta sa iși modifice structura(devine mai spongios),placile cu compactare ce dezvoltă calus primar angiogen,greu vizibil pe radiografie și mai putin rezistent.

-Osteosinteza centromedulară utilizează tije Kuntscher.Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de păstrarea circulației periostale,de faptul că osul preia solidar cu materialul de osteosinteză solicitările la care este supus membrul,de un risc mai mic de infecție.Din cauza formei canalului medular,larg la extremitați și îngust in 1/3 medie,osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicată numai fracturilor oblice scurte și trasversale din 1/3 medie a diafizei.Este inoperantă în fracturile cominutive.

În fracturile deschise cu leziuni cutanate importante utilizarea materialelor de osteosinteză constituie un pericol,putând favoriza devascularizarea fragmentelor și apariția infecției.În aceste cazuri se utilizează fixatorul extern care se fixează în fragmentele osoase la distanță de fractură deasupra și dedesubtul focarului,trecând prin tegument sănătos.Ele se solidarizează la exterior.

Fig. 1.6. Tipuri de tije

(http://www.noggiimed.ru/perelom-shejki-bedra-operaciya)

1.6. TRATAMENTUL DE RECUPERARE

1.6.1. Igieno-dietetic

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completată cu o serie de prescripții pe care pacientul le va urma acasă luni și ani de zile,uneori toată viața.

-scăderea în greutate,chiar sub greutatea ideală

-evită mersul pe teren accidentat și scări

-evită șchiopătarea prin controlul mental al mersului,dar și ortostatismul și mersul prelungit

-de cel puțin două ori pe zi se va face un repaus la pat,cu membrele inferioare întinse

-de două ori pe zi va efectua gimnastica prescrisă pentru mobilitate și tonifiere musculară

-corectarea scurtimii membrului inferior(dacă depașește mai mult de doi centimetri)

-încalțăminte cu tocuri moi.

1.6.2. Hidrokinetoterapie

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă datorită relaxării musculaturii,care se produce sub influența apei calde și pierderii greutații corpului conform legii lui Arhimede.

1.Baia la temperatura de indiferență:temperatura apei este de 34-35 grade.Durata este de 10-15 minute.Are efecct calmant

2.Baia caldă,simplă:se execută intr-o cadă obișnuită cu apa la 36-37 grade și cu durată de 15-30 de minute.Are acțiune sedativă generală.

3.Baia cu masaj:este o baie caldă cu apa la temperatura de 36-39 grade în care se execută masajul asupra regiunii interesate.Durata băii depinde de durata masajului efectuat

4.Baia cu iod:se face cu apă la temperatura de 35-37 grade si are durată 10-20 de minute.Se folosește iodura de potasiu.Mod de acțiune :iodul micșorează vâscozitatea sângelui provocând vasodilatație și scazând tensiunea arterială,marește puterea de apărare a organismului.

5.Dușul cu aburi reprezintă proiectarea vaporilor supraîncălziți asupra regiunii prescrise.Dușul durează 3-6 minute.

1.6.3. Electroterapie

1.Curentul galvanic este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor nevralgice.Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală,ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați colateral,duc la o creștere a pragului de sensibiltate.Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică(ionoforeză transversală cu novocaină,acondină sau revulsiv cu histamină).

2.Curentul diadinamic se prescrie in aplicații transversale sau longitudinale:o perioadă lungă,de 4 minute,are efect sedativ,diafizat fix 4 minute ambele,o data pe zi.Se recomanda 10-15 ședințe.

3.Curentul faradic:se indică faradzarea cu periuța sau cu ruloul,plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc,legate de electordul negativ,curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care,se îmbunatațește funcționalitatea.

4.Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor,datorită efectului de „masaj mecanic”,tisular,profund,fiind indicat pentru durere,inflamație,mobilitate

1.6.4.Termoterapie

1.Împachetarea cu parafină constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantități de parafină la o temperatură mai ridicată.Acțiunea împachetărilor cu parafină provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor,pielea se încălzește la 38-40 grade provocând o transpirație locală abundentă.După împachetare se aplică o procedură de răcire.

2.Împachetarea cu nămol constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38-40 grade pe o anumită regiune.Durata unei ședințe este de 20-40 minute.

3.Băile de abur complete se execută intr-o cameră supraîncălzită de vapori,la temperatură de 40 grade.Se mai pot practica în dulapuri speciale orizontale sau verticale.

4.Băile de lumină:cele complete se utilizează în dulapuri de lemn cu becuri,iar cele parțiale în dispozitive adaptate.

5.Cataplasmele constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanțe,la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului.

1.6.5. Masajul

Prin masaj se exercită o serie de acțiuni asupra elementelor aparatului locomotor,asupra țesuturilor articulare și periarticulare.El ajută la îndepărtarea infiltratelor patologice din țesuturi,obtinându-se astfel recuperarea mobilitații normale.Prin masaj și kinetoterapie se previn și se combat aderențele,retracțiile,redorile,cicatricile vicioase si alte sechele ce limitează mișcările normale.

Tehnica masajului în fracturile de femur

Bolnavul este așezat în decubit ventral și se începe masajul cu netezire cu palmele,pornind de la fosa poplitee și ajungând la fese.Se mai face netezirea pe fesieri și pe fascia lata,după care se fac toate frământările pe mai multe straturi.Fricțiunea se face pe șanțurile mușchilor extensori,ajungând pe fese cu pumnul și în jurul trohanterului mare.Se face apoi tapotament și vibrație pe toată suprafața musculară.

Se întoarce apoi bolnavul în decubit dorsal și din nou,începem masajul coapse anterioare cu neteziri cu palmele pe cvadriceps și adductori și fascia lata.Se continuă toate formele de frământări .Fricțiunea se începe de deasupra rotulei pe toate șanțurile intermusculare.Tapotamentul se face pe toate grupele musculare cu toare formele și vibrațiile cu palma întreagă

1.6.6. Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care folosește diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic,ajutând bolnavul să folosească mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați,contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi,trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funțională la efort.În general aceste activități se execută cu mâinile dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:pedalaj pe bicicletă,alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund,mișcare laterală(abducție-adducție),mers pe plan ascendent,mers pe bandă sau scara rulantă

Fig 1.7 Mers pe covor rulant Fig 1.8. Biciletă ergometrică

http://www.lavitex.ro http://www.sunwarrior.com/news/6-essential-steps-improve-cardio-fitness/