Eficienta Programelor Kinetice In Fracturile Maleolare

Studiu privind eficiența programelor kinetice în fracturile maleolare în funcție de gravitatea fracturii și sechelele ei

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE

1.1 Importanța și actualitatea temei

1.2 Motivarea alegerii temei

1.3 Scopul cercetării

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICA A PROBLEMEI STUDIATE

2.1 Anatomia funcțională a gleznei dată de patologie și tratamente

2.2 Tabloul clinic al fracturilor maleolare

2.3 Tratamente aplicate, terapie medicală, chirurgicală și fizică

CAPITOLUL 3. DEMERSUL PERSONAL

3.1 A
3.2 B
3.4 C
2.5 D

CONCLUZII ȘI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

IMPORTANȚA ȘI ACTUALITATEA TEMEI

Glezna și piciorul, în zona cărora se regăsesc maleolele, formează împreună un complex anatomo–funcțional destinat să susțină întreaga greutate a corpului uman și, concomitent, să asigure mersul pe orice tip de teren. Piciorul are atât un rol static cât și unul dinamic. Importanța acestor roluri este relativ egală pentru sistemul locomotor.

Tocmai existența dublului rol, static și dinamic, al piciorului determină repercusiuni negative asupra stabilității și mobilității piciorului ca urmare a traumatismelor care intervin asupra sa.

Fracturile maleolare au un puternic impact medical asupra pacientului, acesta fiind în suferință. În același timp ele mai au și un impact social deoarece determină incapacitate de muncă relativ lungă pacientului, în funcție de tipul de fractură și de sechele. Incapacitatea de muncă îmbracă două importante aspecte sociale: grevează bugetul statului prin plata ajutoarelor sociale de sănătate și pacientul este asimilat categoriei persoanelor cu handicap.

Tratamentul fracturilor maleolare are nevoie de o atenție deosebită din partea chirurgilor – ortopezi care au un rol determinant pentru o refacere anatomică perfectă a interliniei articulare precum și o prestație de calitate din partea serviciilor de recuperare care trebuie să realizeze programe bine stabilite de recuperare medicală.

Recuperarea medicală este foarte importantă și este obligatorie în perioada de după scoaterea aparatului gipsat. Ea dispune de mijloace ca: electroterapia, masaj, terapie ocupațională și kinetoterapie ce au un impact favorabil asupra prognosticului funcțional al fracturilor maleolare. Se poate ajunge până la reabilitarea totală a capacității funcționale de dinainte de îmbolnăvire sau la dezvoltarea unor funcții inhibate sau compensatorii care permit bolnavului să ducă o viață socială și profesională normală. Sechelele posttraumatice au deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ele să poată fi recuperat integral.

Kinetoterapia ca și important mijloc de recuperare medicală a produs și produce controverse. Deseori se confundă cu gimnastica, gimnastica medicală, sportul sau educația fizică.

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

În urma studiilor pe care le urmez în prezent și a propriilor activități extracurriculare, am reușit să aprofundez multe aspecte teoretice ale kinetoterapiei și am luat cunoștință ”pe viu” despre realitățile acestui domeniu. Am observat că se înregistrează o frecvență mare a fracturilor maleolare în patologia traumatică și că acestea generează uneori complicații majore dintre care amintesc: atrofiile musculare, redoarea articulară, osteoporoza, modificarea formei anatomice, algoneurodistrofia și complicațiile care pot să apară în timpul imobilizării la pat a bolnavului. Acestea din urmă sunt: complicațiile circulatorii, complicațiile respiratorii și atrofiile musculare. Am mai constatat că în prezent se acordă a mai mică importanță studiului în fracturile maleolare decât în alte tipuri de fracturi deși incidența acestora este relativ mare.

Drept consecință, așa s-a cristalizat și motivația pentru care am ales prezenta temă și scopul urmărit este analiza eficienței programelor kinetice în fracturile maleolare în funcție de gravitatea fracturii și sechelele ei

SCOPUL CERCETĂRII

În scopul realizării cercetării mi-am propus să abordez aspectele: eficiența programelor kinetice în fracturile maleolare, recuperarea funcțională cât mai eficace a gleznei, studiul sechelelor în fracturile maleolare și reinserția profesională a pacienților.

Este evident că pacientul trebuie să fie ajutat pentru ca această afecțiune a sa să nu-i limiteze timp îndelungat mișcările necesare din viața cotidiană. Concomitent acesta va putea să activeze independent, să nu fie dependent de alte persoane și va putea reîncepe mai rapid activitatea profesională, de cele mai multe ori întreruptă.

Reușita tratamentelor kinetice impune îndeplinirea unor condiții esențiale. Cu cât începerea recuperării va fi mai precoce, cu atât cresc șansele de evitare a apariției complicațiilor. Dacă pacienții prezintă un interes crescut față de programele de recuperare, vor coopera și vor urma indicațiile kinetoterapeutului, vor ajunge să aibă o bună mobilitate articulară, o forță musculară corespunzătoare și o stabilitate și mobilitate controlată aproape normale, evitând sechelele posttraumatice. Respectarea etapelor de recuperare a sechelelor face ca mersul să fie unul cât mai aproape de normal. Pacienții care au boli asociate și bolnavii care manifestă interes și implicare scăzute vis-a-vis de programele de kinetoterapie pot avea rezultate nesatisfăcătoare.

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1 ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A GLEZNEI DATĂ DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENTE

Descrierea anatomică a gleznei presupune prezentarea articulațiilor peroneotibială inferioară și tibiotarsiană și a părților moi care le înconjoară. Limitele regiunii anterioare sunt date de maleola externă și maleola internă.( Figura nr 2.1) Între acestea se află ligamentul inelar al tarsului. Pe dedesubt trec, dinăuntru în afară, tendoanele gambierului anterior, cele ale extensorului propriu al degetului mare și cel al extensorului comun. Între grupul acestor tendoane și maleole se găsesc două depresiuni în care se află sinoviala articulara direct sub piele. Aceasta este astfel accesibilă masajului. Regiunea posterioară este caracterizată de existența pe părți a celor două maleole. Specific, la mijloc regăsim tendonul lui Ahile care se inserează pe călcâi. Între maleole sunt două șanțuri profunde prin care trec tendoanele mușchilor posteriori și laterali ai gambei. Mai jos, sub tendonul lui Ahile este poziționată o bursă seroasă retrocalcaneană.

Figura nr 2.1 Prezentarea anatomică a gleznei sub formă radiografică

Sursa http://www.wikiradiography.net/page/Posterior+Malleolus+Fractures

Inervație: dintre nervii membrului inferior, nervul tibial inervează extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui, mușchiul pedios, mușchii interosoși și mușchii lombricali.

Vascularizație: artera tibială anterioară irigă piciorul pe fața dorsală și degetele și artera tibială posterioară irigă fața plantară și degetele.

Tabel nr. 2.1. Anatomia funcțională a gleznei

Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase și periostale. Pot fi provocate de traumatisme, dar și din cauze patologice – osteoporoza și maladia Lobstein – care dau fragilitatea oaselor.

Anatomia patologică a fracturilor diafizare nu trebuie să cuprindă numai leziuni osoase ci și cele ale porțiunilor moi înconjurătoare. Tegumentele pot prezenta soluții de continuitate mai mult sau mai puțin împortante în fractura deschisă, dar ele pot prezenta leziuni și fracturi închise. În fracturile închise leziunile tegumentare pot fi clasificate în cinci categorii:

Fără leziuni tegumentare;

Contuzie tegumentară localizată;

Dislocare tegumentară circumscrisă;

Dislocare tegumentară întinsă;

Necroză cutanată prin contuzie cu risc de deschidere secundară a focarului de fractură.

Musculatura din jurul focarului de fractură potate suferi diverse leziuni, fie prin acțiunea agentului vulnerant (fractura cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (în mecanismul indirect). Leziunile musculare pot fi clasificate în patru categorii:

Fără leziuni musculare evidente clinic;

Leziuni circumscrise la un singur grup muscular;

Leziuni musculare extensive interesând două sau mai multe grupe musculare;

Avulsie sau pierderea unui întreg grup muscular, dilacerări tendinoase.

Leziunile vasculo-nervoase pot fi și ele prezente în cadrul fracturii diafizare. Ele pot cuprinde:

Absența leziunilor vasculo-nervoase;

Leziune nervoasă;

Leziuni vasculare izolate;

Leziuni combinate neuro-musculare;

Amputații subtotale sau totale.

2.2 TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR MALEOLARE

Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite grade la nivelul sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce a acționat în mod direct sau indirect asupra segmentului osos respectiv.

Fracturile gleznei, numite și fracturile scoabei tibioperoniere, sunt fracturile maleolare și fracturile plafonului scoabei. Fracturile maleolare sunt fracture ale celor două oase, tibia și peroneu, produse pe ultimii 8-10 centimetri distal. Fracturile maleolare constituie aproximativ 20–22% din toate leziunile scheletale. Aceste tipuri de fracturi beneficiază de o atentie mărită din partea ortopezilor datorită frecvenței mari și necesităților de refacere anatomică perfectă a interliniei articulare. O clasificare a fracturilor este prezentată în tabelul 2.2.

Tabel nr. 2.2. Clasificarea fracturilor

Fracturile maleolare prezintă unele Caracteristici specifice. Accidentele produc simultan și leziuni ale părților moi și/sau plăgi ale pielii, contuzii, rupturi sau striviri musculare, contuzii și rupturi ale vaselor și nervilor ce pot duce la pierderea segmentului de membru respectiv, leziuni articulare prin acțiunea traumatismului sau în fracturi cu traiect intraarticular.

În urma observațiilor s-a constatat că fracturile maleolare se produc în cadrul traumatismelor care prind piciorul în inversie (supinație plus adducție) sau în eversie (pronație plus abducție). Aceste mișcări se fac în articulația subastragaliană (supinația – pronația) și mediotarsiană (adducția – abducția).

În timpul traumatismului, contracția reflexă musculară rigidizează aceste articulații transformând piciorul într-un monobloc, forța de impact transferându-se scoabei tibioperoniene, care cedează. Mai există și posibilitatea fracturii prin șoc vertical.

Fracturile gleznei prezintă o mare varietate și de aici și existența a numeroase și diverse clasificari ale acestora (Tabelul 2.3).

Tabel nr. 2.3. Clasificarea fracturilor maleolare

Repoziționarea anatomică a fragmentelor, precum și stabilizarea lor este, deci, un imperativ ce trebuie să domine tratamentul – fie ortopedic, fie chirurgical – al acestor leziuni. Gravitatea fracturilor maleolare se explică prin dereglările funcționale ale articulației tibiotarsiene ca urmare a celei mai mici imperfecțiuni. Rezultatul acestei imperfecțiuni îl constituie complicațiile care survin și duc adesea la pierderea capacității de muncă de lungă durată sau chear la invalidizare.

Fracturile fără deplasare prezintă o simptomatologie săracă.

La fracturile cu deplasare și care asociază și luxația tibio-astragaliană se poate observa deformarea marcantă a gleznei. De asemenea, la acest tip de fracturi constatăm existența tumefacțiilor locale, durerilor la nivelul gleznei și/sau impotență funcțională totală.

Privitor la evoluție și prognostic, în fracturile cu deplasare evoluția este de obicei favorabilă cu condiția obținerii unei reduceri perfecte și prognosticul este favorabil.

Sunt situații în care apar complicații imediate. Leziunile vasculo-nervoase sunt complicații de temut ce necesită o rezolvare imediată, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo-nervos tibial posterior. Fracturile deschise reprezintă o altă complicație imediată veritabilă.

Complicații tardive ce se pot instala pot fi: artroza postraumatică de gleznă, calusurile vicioase și persistența subluxației articulare.

2.3 TRATAMENTnei reduceri perfecte și prognosticul este favorabil.

Sunt situații în care apar complicații imediate. Leziunile vasculo-nervoase sunt complicații de temut ce necesită o rezolvare imediată, interesarea fiind de obicei a pachetului vasculo-nervos tibial posterior. Fracturile deschise reprezintă o altă complicație imediată veritabilă.

Complicații tardive ce se pot instala pot fi: artroza postraumatică de gleznă, calusurile vicioase și persistența subluxației articulare.

2.3 TRATAMENTE APLICATE, TERAPIE MEDICALĂ, CHIRURGICALĂ ȘI FIZICĂ

–––––––––––-

Kinetoterapeutul are ca primă obligație stabilirea diagnosticului funcțional (care este apanajul exclusiv al său). Diagnosticul funcțional se stabilește pe baza diagnosticului clinic (cu care pacientul vine de la medic) și a rezultatelor testării stării funcționale, cât mai complete și complexe.

Traumatismele piciorului și ale gleznei sunt foarte variate: plăgi, entorse, contuzii, luxații, fracturi. În funcție de tipul de leziune, dar și de structurile anatomice interesate programele kinetice au un rol deosebit de important în recuperarea piciorului posttraumatic. De o atenție deosebită se bucură sechelele fracturilor deoarece acestea determină reducerea funcționalității gleznei.

Obiectivele kinetoterapiei:

combaterea durerii;

refacerea supleții și a mobilității articulare;

refacerea musculaturii deficitare și a echilibrului muscular.

Evaluarea generală și funcțională reprezintă primul pas și joacă rolul decisiv în elaborarea obiectivelor și alegerea metodelor de tratament în cadrul programelor de recuperare medicală, valorizând pentru fiecare pacient în parte, tipul de patologie, stadiul de evoluție a bolii prin elementele clinice definitorii, posibilitățile de influențare a acestora prin terapie fizical-kinetică și perspectivele reale de recuperare, precum și implicația funcțională a eventualelor asocieri morbide; se valorizează toate aceste date clinico-funcționale, ținându-se cont de particularitățile individuale și sociale ale pacientului.

–––––––––––––––

Tratament:

Tratamentul ortopedic:

 Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 4-5 saptamani

 Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de cizma gipsata sub genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani

 Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatii- imobilizarea se face in cizma gipsata femuro podala pentru 3

saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala timp de 6 saptamani

Tratamentul chirurgical:

 Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul peroneului

 Hobanaj pe maleola tibiala

 Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul tratamentului ortopedic

___________________________________________________________________

TRATAMENT :

tratament profilactic

tratament igieno-dietetic

tratament medicamentos

tratament ortopedico-chirurgical

1+2. Tratament profilactic si tratamentul igieno-dietetic

Mentinerea sanatatii piciorului trebuie sa cuprinda un ansamblu de masuri adresate principapelelor componente care il alcatuiesc. Igiena si ingrijirea piciorului trebuie sa reprezinte o preocupare a fiecarui om in parte. Trebuie cunoscut faptul ca piciorul omului este astfel construit incat permite deplasarea pe orice forma de relief, rezistenta ce se datoreaza musculaturii puternice. Astfel mentinerea unei tinute normale a piciorului la copii, incaltamintea comoda, gimnastica la adult si ciorapii constituie un factor imprtant de mentinerea a sanatatii fiind excelent izolant contra frigului si a umezelii. Daca toate aceste norme nu vor fi bine aplicate, atat inainte pentru mentinerea sanatatii cat si dupa anumite traumatisme, dupa ce acestea au fost tratate prin diverse metode, tratamentul va fi totdeauna in zadar si ineficace indifernet cat de bine va fi aplicat.

3. Tratament medicamentos

Medicatia antiinflamatorie si antialgica, inclusiv infiltratiile cu corticoizi si xilina 1%. Zonele principale ale infiltratiei sunt: sinus torsi (intre astragal si calcaneu); tuberozitatea calcaneana; retromaleolar intern, in loja nervului tibial; intermetatarsian.

4. Tratament ortopedico – chirurgical

Metodele ortopedice sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii si a permite statica si mersul. Acestea sunt : ghiata gipsata de mers, fasa gipsata, bandaj elastic si diferite talonete si sustinatori plantari.

Interventia ortopedica corectoare se impune cand metodele conservatoare nu dau rezultatele scontate. Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa, consta in : bandaj compresiv imediat; timp de 15-20 de minute piciorul se introduce in apa cu gheata, se repeta la 3 – 6 ore timp de 2-3 zile; pozitie antidecliva; exercitii active cu maximum de amplitudine (sunt deosebit de utile pentru rezorbtia edemului, prevenirea formarii aderentelor si mentinerea tonusului muscular). Tratamentul si recuperarea entorselor grave este de domeniul ortopediei si asistentei de recuperare functionala. Se recomanda incaltaminte ortopedica corectoare, orteza, reeducarea reflexelor proprioceptive in caz de instabilitate grava.

Tratamentul luxatiilor este ortopedic, reducerea in aparat gipsat timp de 3-6 saptamani, cu schimbarea lui daca s-a largit, prin retractarea edemului.

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT

Combaterea durerii: Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este si leziunea. Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea aponevrotica si capsula ligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor.

Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statica normala a piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente si doar tricepsul sural este in activitate, tragand gamba posterior. Orice deviatie a vectorului de echilibru pune in contractie musculatura extrinseca si intrinseca a piciorului. Activitatea musculaturii pusa in jos pentru asigurarea echilibrului in ortostatism nu este valabila si in mers. Refacerea echilibrului muscular al piciorului comporta doua etape:

in prima etapa se lucreaza pentru tonifierea musculaturii prin metode obisnuite de izometrie si exercitii cu rezistenta progresiva.

In a doua etapa se practica exercitii de coordonare si refacere a echilibrului senzitivo motor.

Refacerea mobilitatii articulare: redoarea posttraumatica a gleznei si piciorului determina un handicap functional care se manifesta mai ales in mersul pe teren accidentat. Miscarile piciorului sunt: flexia-extensia asigurate de articulatia tibiotarsiana cu o mica participare a articulatiei subastragaliene; inversia – eversia le asigura articulatiile subastragaliana si mediotarsiana; abductia – adductia este realizata de articulatia subastragaliana cu participarea articulatiei tibiotarsiene si in mica masura cea mediotarsiana; circumductia este o miscare combinata; elasticitatea piciorului se realizeaza in articulatia tarsului anterior; flexia – extensia degetelor este asigurata in articulatiile metatarsofalangiene.

Castigarea acestor miscari se poate realiza numai in masura in care structura anatomica si raporturile fortelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaza aparatul fibros al piciorului.

Refacerea boltii plantare

Aproape toate tipurile de traumatisme sau imobilizari necesitate de acestea, lasa ca sechela o perturbare de statica prin modificarile boltii plantare.Piciorul este compus dintr-un sistem de oase, realizate de oasele tarsiene si metatarsiene, mentinute de ligamente si aponevroza si tensionate de tonusul muscular.Exista doua arce longitudinale(intern si extern) si unul anterior ( transversal).

e) Refacerea alinierii piciorului:

Un picior functional normal trebuie sa respecte orientarea axiala a componentelor osoase, in special al piciorului posterior si a degetelor.Lezarea rectitudinii degetelor perturba statica si mersul.

Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin sechelele pe care le lasa reprezinta un procent important in practica serviciilor de fizioterapie si recuperare. Asistenta de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechela.

a) In general, in perioada de imobilizare la pat, se va avea in vedere:pastrarea posturii antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulatiilor libere prin exerciti pasive sau active ajutate(O atentie deosebita trebuie acordata evitarii fixarii in grefa a degetelor ), masajul pentru asigurarea troficitatii tesuturilor si facilitarea intoarcerii venolimfatice, diapulse pentru grabirea formarii calusului si vindecarii procesului lezional, gimnastica generala si respiratorie.

b) In perioada de mers in aparat gipsat se vor continua masurile de mai sus, incarcarea pe pe piciorul lezat se va face progresiv, in mod adecvat tipului de fractura, exercitii de izometrie sub gips

c) Dupa scoaterea aparatului gipsat-indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice, recastigarea fortei musculare, recastigarea mobilitatii articulare, refacerea reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.

d) Tardiv de la fractura recuperatorul este pus in fata consecintelor dureroase de statica si dinamica determinate de dezvoltarea calusului vicios , secundar care poate bloca mobilitatea articulatiilor.

Dezaxarile produse vor perturba repartitia presiunilor articulare de unde rapida regenerare a cartilagiuluiu articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricat de intensiv si prelungit ar fi, nu poate realiza decat ameliorari partiale si tranzitorii, in consecinta impune interventia operatorie corectoare.

TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE

Obiective ale Hidrotermoterapiei

Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adauga, in cazul unor proceduri, factorul mecanic si intr-un grad mai putin factorul chimic. Acesti factori influenteaza numeroasele terminatii nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau nastere ajung, pe caile centripete, pana in sistemul nervos central de unde, pe cai centrifuge, se raspandesc in organism, varietate, reactii de raspuns. Totodata tratamentul prin hidrotermoterapie vizeaza in mod deosebit combaterea durerii.

Durerea posttraumatica are la baza inflamatia, edemul, tensiunea apronevrotica si tensiunea capsuloligamentara, tractiunea tenomusculara, hiperemia pasiva osoasa, reactia periostala, iritatia directa a nervilor (nevroame).

Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicata doar in procesele inflamatorii acute si in algoneurodistrofii stadiile initiale si are contraindicatie partiala in edemul local. Acest edem este totusi un insotitor frecvent in starile post traumatice ale piciorului. De aceea se prefera, in aceste cazuri, termoterapia prin baile calde simple, sau baile calde cu vartejuri de apa (Whirl-Pool).

Compresele calde sunt folosite in tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care se aplica fiind de 36 – 43 o C pentru cele calde si 50 o C pentru cele fierbinti. Factorul este, deasemenea, folosit in terapie. El are cateva proprietati care contribuie la realizarea factorului terapeutic. In apa, greutatea corpului este diminuata, aceasta fiind un bun conducator si transport al factorului termic, stand astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice.

Impachetarile, cu namol cald sau rece, sunt proceduri care constau in aplicarea namolului la o temperatura de 38 – 40 o C pe o anumita regiune. Alaturi de factorul termic mai actioneaza si factorul chimic al substantelor continute de namol.

Acelorasi conditii si indicatii li se incadreaza si baile de namol, tehnica de aplicare fiind, insa, diferita.

Se mai fac impachetari cu parafina care constau in aplicare pe zona infectata a unor placi de parafina cu o temperatura de 40-50 o C peste care se pune o musama, durata sedintei fiind de 20-30 de minute, pana la racirea placii de parafina dupa care se indeparteaza si zona tratata apare hiperemiata, se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina. Aceasta procedura are ca scop vasodilatatia vaselor sanguine cu hiperemie deci imbunatatirea circulatiei locale si, odata cu ea, si cea generala.

Crioterapia. Recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular si in acelasi timp aducand o imbunatatire a circulatiei locale. Crioterapia este reprezentata prin punga cu ghiata, masaj cu ghiata si pulverizatii cu chelen.

Afuziunea – procedura ce consta in proiectarea fara presiune a unor coloane de apa asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazeaza pe factorul termic.

Tehnica de aplicare : materiale necesare – 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3 – 5 cm, cu o baterie de apa calda si rece si un gratar de lemn. Afuziunea la picioare se aplica supra piciorului pana la ariculatia tibiotarsiana. Bolnavul sta in picioare pe gratarul de lemn cu spatele spre tehnician. Afuziunea se incepe la articulatia astragalocalcaneana is pe partea distala a tendonului lui Ahile intai la un picior apoi la celalalt de cateva ori. Apoi bolnavul se intoarce cu fata si se continua turnarea, incepand cu degetul mare, apoi pe marginea interna a piciorului, pana la articulatia tibiotarsiana, se coboara pe partea externa pana la degetul mic. Se executa alternativ la fiecare picior, pana se inroseste tegumenul. Daca bolnavul are piciorul reci se aplica afuziuni alternante.

Baia calda simpla se executa in cada obisnuita, cu apa calda la temperatura de 36-37 o C si cu durata de 15, 30, sau 60 de minute. Mod de actiune: factorul termic si presiunea hidrostatica a apei; actiunea antispastica si sedativa generala.

Baia calda cu vartejuri (Whirl-Pool) se practica intr-o cada obisnuita care are adaptat un sistem de valuri. Se umple cada cu apa la temperatura de 28-32 o C pe jumatate sau trei sferturi. Bolnavul sta culcat pe spate, cu picioarele departate si genunchii indoiti. La nivelul picioarelor, dispozitivul se scufunda si se ridica ritmic deplasandu-se de la picioare catre umar. In lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin miscari cu palmele de la picioare catre piept. Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Durata 3-4 minute.

Prin complexul de factori utilizati ce ofera, alaturi de celelalte parti componente ale tratamentului, o seeama de remedii eficiente ajutante in programul de recuperare a gleznei, se folosesc:

baile cu plante medicinale (la temperatura de 36-37 o C);

baile kineto (la temperatura de 36-37 o C dupa care se face mobilizarea articulatiei);

baile galvanice bicelulare pentru activarea circulatiei

Roentgen – terapie pentru influentarea componentei inflamatorii.

Factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi: cresterea metabolismului, cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie, efect decontracturant si de relaxare a musculaturii, scaderea vascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor prin cresterea mobilitatii, efect antialgic si cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor.

h ) Baile cu plante medicinale – baile de malt, tarate de grau sau amidon; se folosesc 3 kilograme de malt pentru o baie generala. Maltul se fierbe si se strecoara inainte de folosire. Pentru baile de tarate 1 – 1,5 kg de tarate ce se fierb in 5 l de apa clocotita apoi se toarna totul in baie. Pentru baile cu amidon se folosesc 1-2 kg amidon pentru baile generale.

Actiune : datorita slabei termoconductibilitati aceste substante mentin timp mai indelungat temperatura apei de baie crescuta si au actiune emolienta asupra pielii. Sunt indicate in afectiuni ortopedice.

i ) Baia kinetoterapica este baia cu miscari, baie calda la care se asociaza miscari in articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ce se umple trei sferturi cu apa la temperatura de 36-38 grade celsius. Bolnavul este invitat sa se aseze in baie si timp de 5 minute este lasat linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa, in mod pasiv, la toate articulatiile, toate miscarile posibile in timp de 5 minute. Bolnavul este lasat in repaos 5 minute dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii, 20-30 de minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

Mod de actiune: factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului. Este de subliniat importanta psihica a miscarii pasive.

j ) Baia galvanica bicelulara se poate folosi in combinatii diferite in functie de efectele urmarite. Se combina actiunea curentului continuu cu actiunea termica a apei (apa este mijlocitoare intre electrod si tegument). Pentru aceasta baie sunt necesare 2 vane speciale, din faianta, sub forma de cizma (pot fi si din portelan sau masa plastica), prevazute cu cate o despartitura laterala in care se pune electrodul si racordate la sursa de curent continuu, avand polaritati diferite. Un taburet rotativ permite asezarea bolnavului la inaltimea dorita. Electrozii sunt din carbune de retorta de forma dreptunghiulara groase de 10 mm cu lungimea de 400 mm. Durata sedintei este de 10-30 de minute. Ritmul de aplicare : zilnic sau de una la doua zile.

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE

Prin diversitatea posibilitatilor de utilizare a curentului electric tratamentul prin electroterapie ocupa un loc important in tratamentul recuperator. Pentru obtinerea analgeziei necesara aproape in toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc:

Curentul galvanic cu toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionogalvanizari. Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ al polului. In cadrul bailor galvanice este cumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogalvanizarii, proprietatile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.

Curentul de joasa frecventa, cu o frecventa de pana la 100 Hz, este utilizat in procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi il au. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor diadinamici, urmatoarele forme de curent: difazat fix (cu actiune analgezica), perioada lunga si perioada scurta. Tot in acest scop se mai folosesc unii curenti Träbert tot cu actiune analgezica.

Curentii de medie frecventa sunt curentii sinusoidali cu frecventa cuprinsa intre 3000-10.000 Hz. Din randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect analgezic (80 – 100 Hz).

Curentii de inalta frecventa. In randul acestora vom avea undele scurte care au un important efect analgetic si miorelaxant. Tot in aceasta categorie se intalnesc si undele decimetrice, ultrascurtele si ultravioletele doza eritem.

Ultrasunetele au efect analgetic obtinut intr-un mod asemanator cu al curentilor de joasa frecventa. Deasemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atat in camp continuu cat si in camp discontinuu. Aplecarea in camp continuu se face cand avem o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiunea continua asupra mediului. Aplicarea in camp discontinuu se face cand avem o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu ajutorul unui generator de impulsuri.

Tratamentele se pot efectua in doua modalitati: aplicand capul emitator prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselina. Capul emitator se plimba circular sau linear fara a se apasa prea tare si cu viteza foarte mica; trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat vertical si sa evite proeminentele osoase sau regiunile bine vascularizate. Aplicarea indirecta, in apa, se face cand avem de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si multe proeminente osoase. In acest caz, intr-o baie calduta se intoduce mana sau piciorul bolnav si capul emitator. Se executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanta de tegumente avand grija ca suprafata emitatorului sa fie paralela cu tegumentul.

Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelereaza cicatrizarea diverselor plagi, grăbeste vindecarea tesutului cutanat, realizeaza o topire a calcificarilor organizate in structura partilor moi din bursite si tendinite.

Curentul galvanic – galvanizarea simpla sau utilizarea curentului continuu cu ajutorul electrozilor (placi metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni in functie de regimul de aplicare si de efectele de polaritate). De obicei sunt drepunghiulari cu marimi variind intre 50 si 800 cm² dar pot avea si forme speciale (punctiformi, forma de ochelari). Modalitati de asezare a electrozilor: transversala (electrozii sunt asezati de o parte si de alta a regiunii afectate), longitudinala (asezati la distanta unul fata de celalat). Intensitatea curentului este strans legata de sensibilitatea si toleranta tegumentului, de evolutia afectiunii, de marimea electrozilor si de durata aplicatiei.

Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare si numarul procedurilor sunt variabile cu diagnosticul afectiunii.

Ionizarea este procedura prin care se introduce in organism, cu ajutorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica.

Tehnica de aplicare: diferenta dintre ionogalvanizare si galvanizarea simpla, consta in imbibarea tesutului hidrofil ce imbraca electrozii cu o solutie medicamentoasa in loc de apa simpla. Pentru o eficienta maxima polul activ trebuie sa fie mult mai mic decat polul pasiv. Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase. Substantele incarcate cu semn + se vor pune intotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele incarcate cu semn – la polul negativ.

Ex: la polul + metale (Li, Ca, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (histamina, cocaina, stricnina, novocaina). La catod – halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (Acid Sulfuric, azotic, salicilic). Solutiile folosite se fac cu apa distilata, concentratia de ioni trebuind sa fie cat mai mica pentru ca disocierea electrolitica e cu atat mai puternica cu cat solutia este mai diluata.

Ultravioletele. Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita, in functie de individ, de regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. Biodozimetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete.

Tehnica de aplicare : se aplica lampa la o distanta fixa de 50 cm fata de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat in decubit dorsal, se acopera celelalte zone cu un cearsaf lasand libera zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicatiile de ultraviolete in scop antalgic se fac cu succes in sechelele postraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de 2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se foloseste biodozimetrul Gorbacev.

Tehnica masajului

Masajul gambei se va face succesiv la urmatoarele grupuri musculare:

Grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu zis al degetelui mare, la care se face mai intai netezirea cu o singura mana, cu policele pe marginea anterioara a tibiei si celelalte degete pe partea externa a gambei. Netezirea se face de jos in sus, apoi sub forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor. Urmeaza framantatul cu doua degete.

Grupul peronierilor se maseaza cu o mana, ca si grupul anterior, pozitia fiind ceva mai laterala, cu policele alunecand pe musculatura anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioara. Urmeaza, dupa netezire, petrisajul cu doua degete si mangaluirea.

Grupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de jos in sus, cu o mana sua cu doua. Urmeaza frământatul sub forma de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire-geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu partea cubitala a mainii.

Masajul articulatiei gleznei incepe cu netezirea care se poate executa cu ambele maini, urmata de presiune in zona perimaleolara si de fricitune a articulatiei tibiotarsiene. Frictiunea incepe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Ahile, pe sub maleola interna.

Masajul piciorului

Pentru masajul piciorului pacientul sta in decubit dorsal cu membrul inferior intins. Pe partea dorsala a piciorului se face netezirea, cu palma, avand degetele departate pentru fiecare metatarsian in parte, pornind de la varful degetelor bolnavului catre glezna. Aici se face netezirea specifica gleznei, cu cele doua police pornind de la mijlocul articulatiei dupa care se ocolesc cele doua maleole (interna si externa) concomitent. Pe regiunea plantara – netezirea pieptene – se deruleaza pumnul de la radacina pana la varfuri pe aponevroza plantara. Tot pe partea dorsala se mai fac geluirile ca forma de framantat. Cu degetele departate pe metatarsiene iar pe partea plantara se fac framantari cu 4 degete pe muschii tenari, hipotenari, bureletul plantar si geluiri pe aponevroza plantara de la bureletul plantar pana la calcaneu.

Frictiunea se face tinand contrapriza cu o mana pe calcaneu pornind cu pozitia deget peste deget, de la mijlocul articulatiei tarsiene, ocolind maleola dupa care se schimba mana contrapriza si se lucreaza pe partea cealalta. Se face frictiunea si la calcaneu la insertia tendonului lui Ahile. Frictiunea se mai executa la toate articulatiile interfalangiene cu policele deasupra si aratatorul dedesubt, cu miscari circulare la fiecare articulatie. Tapotamentul se executa pe partea plantara cu o singura mana, cu toate formele lui. Vibratia se executa atat pe partea dorsala cat si pe partea plantara cu palma intreaga, realizand trenuri vibratorii succesive in lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se incheie cu neteziri atat pe partea dorsala a piciorului (cu palma intreaga) cat si pe partea plantara (netezirea pieptene).

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia) este de 3 feluri: pasiva, activa si activa cu rezistenta. In cazul gleznei se fac miscari cu incarcare de greutati. Miscarile pasive

Tinem cu o mana contrapriza pe metatars, iar cu cealalta, pe toate degetele se face flexia plantara (extensia) apoi flexia dorsala a piciorului pe gamba, flexia laterala (dreapta si stanga), chiar departand si apropiind degetele, pronatia, supinatia si circumductia. Se mai poate face si elongatia pentru fiecare deget in parte sau abductia si adductia intre degete. Pentru glezna, miscarile pasive sunt: cu o mana se tine contrapriza pe partea inferioara a gambei, iar cu cealalta mana priza pe oasele tarsiene si se face flexia dorsala pe gamba a labei piciorului, apoi flexia plantara (extensia) flexia laterala stanga si dreapta, pronatia si supinatia, elongatia si circumductia.

Miscarile active:

Sunt aceleasi miscari ca si cele pasive, cu deosebirea ca miscările le executa bolnavul iar maseurul le dicteaza.

Miscarile active cu rezistenta

Sunt pentru flexie dorsala, maseurul tinand contrarezistenta cu mana pe partea dorsala a plantei. Pentru flexie plantara maseurul tine rezistenta pe partea plantara iar pentru flexia laterala tine contrarezistenta pe partea opusa miscarii.

Gimnastica medicala

Se fac:

exercitii de flexie a degetelor urmate de relaxare

exercitii de extensie a degetelor urmate de relaxare

exercitii de flexie a piciorului

exercitii de extensie a piciorului

exercitii de circumductie

exercitii cu bicicleta ergometrica, cu laba piciorului fixata pe pedala

exercitii de polikineto-recuperare

exercitii de flexie plantara si dorsala cu contrarezistenta

exercitii de abductie a piciorului

exercitii de apucare a unei vergele de lemn cu degetele piciorului

exercitii de apucare a unui prosop intins pe o suprafat neteda

exercitii de ridicare pe varfurile picioarelor, alternative

exercitii de mers pe varfuri inainte si inapoi

exercitii de mers pe calcaie inainte

exercitii de mers incrucisat

exercitii de mers pe loc, intre doua bare paralele

TERAPIA OCUPATIONALA

Reprezinta o metoda complexa de tratament si de recuperare a unor afectiuni fizice sau mentale care utilizeaza munca sau orice alta ocupatie in vederea corectarii sau compensarii deficientelor functionale. Toate activitatile recomandate in cadrul terapiei ocupationale sunt prescrise de medic si aplicate bolnavilor de catre terapistii ocupationali. Terapia ocupationala este complementara kinetologiei medicale si reprezinta elementul central al recuperarii socio-profesionale (etapa a doua a recuperarii) permitand ameliorarea insuficientei de forta musculara sau de amplitudine articulara. Utilizand indeosebi miscarile globale (lanturi cinematice), terapia ocupationala poate avea un efect stimulant spre exemplu asupra unei glezne si al unui picior cu sechele postraumatice, contribuind la reeducarea gestului,respectiv a mersului, care reprezinta forma cea mai expresiva si complexa a motricitatii.

Principalele activitati sau tehnici sunt:

tehnici de baza (ceramica, tamplarie, tesatorie, croitorie, olarit etc)

tehnici complementare ce constau in confectionarea unor articole din carton, piele, hartie etc.

tehnici de recuperare reprezentate de activitatile care urmaresc dobandirea independentei cotidiene a pacientilor (imbracat, alimentare, sarcini menajere)

tehnici de expresie utilizate pentru pacientii cu probleme mentale sau cu sechele post AVC, traumatisme craniocerebrale (activitati de scris, desenat, aranjamente florale etc)

Planul terapeutic pentru un bolnav cu sechele postraumatice ale gleznei

Obiective:

determinarea scopului final pe termen lung al asistentei ce urmeaza a fi aplicate. Se stabileste de catre pacient si familie cat si de tearpist care va avea in vedere dorintele exprimate cat si capacitatile fizice ale pacientului. Ex: sa se ajute singur, sa nu mai ceara ajutorul familiei, sa poata merge din nou la serviciu sau sa isi gaseasca altul.

Stabilirea domeniului in care pacientul isi realizeaza scopul final si nivelul ce se presupune a fi atins – domenii ale activitatii umane (arii de performanta):

Activitatile vietii zilnice. Ex: imbracat-dezbracat, incaltat-descaltat.

Activitati profesionale accesibile. Ex: in functie de profesia detinuta inainte, se poate recalifica in croitorie (neaparat la masina de cusut cu pedala), olarit sau sa si-o recastige.

Activitati de agrement. Ex: daca este o persoana activa si nu sedentara, poate practica inotul, dansul, plimbatul cu bicicleta sau chiar hidrobicicleta.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (APE MINERALE, NAMOLURI)

Apele oligominerale se impart in:

Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 o C.

Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 o C la izvor. Aceasta categorie de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa. Mecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic si de substantele absorbite transtegumentar. Se indica in afectiuni posttraumatice ale aparatului locomotor.Statiuni principale: Baile Felix (47 o C), Baile 1 Mai (42 o C), Vata de Jos (35-37 o C), Geoagiu (31-36 o C), Moneasa (32 o C).

Apele alcalino – teroase sunt cele ce contin cationi de calciu – magneziu, in combinatie cu anionul bicarbonic. Se indica in procesele de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoperoze dupa imobilizari).

Namolurile – Proprietati fizice:

greutatea specifica (datorita continutului de minerale)

hidropexia (capacitatea de retinere a apei)

termopexia (conservarea calorica) – proprietatea de a absorbi si de a pastra caldura.

Plasticitatea – proprietatea de a se intinde si de a se mula pe suprafata corpului

Tehnica de aplicare – metoda ce amai utilizata este impachetarea si consta in acoperirea partiala sau totala a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 cm cu namol. Baile de namol se aplica la 36 – 40 o C, iar cataplasmele sunt aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura 45 – 50 o C. Onctiunile cu namol si expunerile la soare sunt uitilizate si ele.

Indicatii – afectiuni ale aparatului locomotor.

Statiuni – Namolurile sapropelice se gasesc pe fundul lacurilor.

Ex: Techirghiol.

Sub. 34: Fracturile maleolelor: mecanism de producere si cele 5 grade de severitate posibile

a)Mecanism de producere

-abductie fortata (fecvent), adductie fortata (rar)

-miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar rotatie interna

b)5 grade de severitate

Miscarile principale si accesorii det rupturi ale ligamentelor si fracturi ale oaselor glezenei care pot fi combinate in 5 grade de severitate:

-leziuni ligamentare singulare (entorse)

-leziuni ligamentare si fractura unei maleole (fracturi unimaleolare)

-leziuni ligamentare combinate cu fracturi a 2 maleole (fracturi bimaleolare)

-leziuni ligamentare combinate cu fracturile celor 3 maleole – fracturi trimaleolare (a treia maleola este considerata partea posterioara a plafonului tibial)

-leziuni ale ligamentelor laterale combinate cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior (leziuni ale sindesmozei tibio-peroniere)

Sub. 35: Fracturile maleolelor: tratamentul conservator si chirurgical (principii)

a)Tratamentul ortopedic

-indicat in fracturile nedeplasate si in cele stabile (tip A)

-consta in reducerea de urgenta, sub anestezie, a fracturilor

-manevrele de reducere clasice poarta numele de “strangerea pensei” sau “scoaterea cizmei” si constau in imprimarea unor miscari in sens contrar celor prin care s-a produs fractura

-fracturile bimaleolare se imobilizeaza in aparat gipsat cruro-pedios 60 zile, apoi pacientul evita sprijinul pana la 90 zile

b)Tratamentul chirurgical

-este indicat in fracturile deplasate, instabile

-consta in reducere sangeranda si fixare

-pentru fixare se folosesc: placa 1/3 tub la niveolul maleolei externe, hobanaj sau insurubare de partea maleolei interne, insurubare in cazul fracturii marginale posterioare

-leziunile sindesmotice (distazisul) se rezolva o data cu fractura maleolei externe printr-un surub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa

3.2 Tratamentul general de recuperare a sechelelor după fracturi ale gleznei și piciorului.

Suprasolicitarea statică și dinamică a piciorului, agravată de o încălțăminte inadecvată anatomiei acesteia, explică multitudinea suferințelor piciorului, ce pot fi încadrate în patologia traumatică.

În aceste situații kinetoterapeuții sunt confruntați cu suferințe sechelare postraumatice obișnuite:

edem

redoare articulară

atrofii musculare

retracturi musculare

pareze, etc.

Pe lângă acestea, există și tulburări de statică tot pe fond traumatic, dar nu ca sechele ale unui traumatism unic, ci ale unor suprasolicitări mecanice continue.

Traumatismul unic sau repetat, determină în fond o abatere de la normalitatea morfofuncțională a piciorului. Această normalitate o putem defini prin următoarele criterii prezentate atât în ortostatism cât și în mers:

absența durerii

echilibru muscular

mobilitate articulară

existența a trei puncte de sprjin

talonul central și degetele rectilinii

Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind cel mai important ca frecvență.

Schema generală a sechelelor după fractură de gleznă sau picior poate fi prezentată pe următoarele obiective:

combaterea durerii

refacerea echilibrului muscular

refacerea senzațiilor proprioceptive corecte

refacerea mobilității articulare

refacerea bolții plantare

reluarea mersului.

Combaterea durerii

Durerea în zona gleznă – picior, este în principal determinată de lezarea țesututrilo moi și în al doilea rând, de leziuni articulare sau osoase. Un alt caracter specific este faptul că în această zonă nu există, în general, dureri referite. Acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și leziunea.

Durerea postraumatică are la bază:

inflamația

edemul

tensiunea aponevrotică

tensiunea capsulo – ligamentară

tensiunea teno – musculară

hiperemie pasivă – osoasă

iritație directă a nervilor

Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii și tratarea corespunzătoare sunt dificile, dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

1) Electroterapia are diferite forme de aplicare:

curenți diadinamici

curenți Trabert

ultrasunete

Atât curentul diadinamic cât și curenții Trabert determină o puternică senzație cu aspect vibrator, o excitație a mecanoreceptorilor, a țesutrilor de sub electrozi.

Curentul galvanic simplu sau cu ionizări cu novocaină, are efecte antalgice datorită scăderii excitabilității sub polul pozitiv, la care se adaugă și efectul novocainizării.

Utilizarea curenților de medie frecvență ca procedură antalgică apare mai ales în cazurile în care pielea prezintă o sensibilitate deosebită și nu ar suporta aplicarea curenților de joasă frecvență.

Ultrasunetul are un puternic efect antialgic prin vibrații mecanice pendulare, cele utilizate în terapie având frecvențe de 800 KHz.

Termoterapia are diferite forme de aplicare:

compresa caldă

termoforul

cataplasme calde

parafină

perna electrică.

Este contraindicată în procesele inflamatorii acute și algoneurodistrofie, stadiile inițiale, și au contraindicație parțială în edemul local.

3) Crioterapia dă rezultate deosebit de favorabile în inflamația articulară dureroasă, sechele a unei leziuni traumatice. Efecte:

determină o hiperemie activă

scade viteza de conducere pe nerv

scade activitatea receptorilor cutanați

scade spasmul muscular

scade nevoile metabolice locale cu aproximativ 10 – 20 %

se blochează eliberarea de histamină

Există mai multe tehnici de aplicare a crioterapiei:

compresa cu apă rece la care se asociază sulfat de magneziu pentru proprietățile sale antiinflamatorii și resorbtive. Durata va fi de 30 de min. de 3 – 5 ori pe zi

compresa cu gheață cu durată de 10 – 15 min. de 3 – 5 ori pe zi

imersia în apă cu gheță este intermitentă, la început câteva sec., apoi crește treptat până la 5 min. Se repetă de 2 – 3 ori pe zi

masajul cu gheață. Se face cu un calup de gheață pe zona interesată până când apare anestezia (aproximativ 5 – 7 min.)

4) Masajul este considerat ca tehnică adjuvantă, pregătitoare în:

obținerea analgeziei

lupta contra edemului

Se începe cu un masaj de “apel” abdominal și la baza coapsei

Masajul piciorului: – masajul gambei

– masajul “tălpii venoase Lejars”

Pentru ligamentele și tendoanele dureroase tehnica Cyriax este cea mai recomandată.

Masajul se asociază mobilizărilor pasive și precede manipulările.

În final se aplică o fașă elastică sau o gleznieră pentru evitarea refacerii edemului. Masajul pneumatic, efectuat cu aparate cui manșete sau cizme în care se execută compresii și decompresii ritmice, este o metodă comodă și plăcută pacientului.

5) Manipulările se adresează: degetelor, articulației tibiotarsiene, articulației subastragaliene, articualției mediotarsiene. Sunt folosite în :

redorile dureroase ale acestor articulații

distorsiile articulare generate de instabilități cronice dureroase

Sunt utilizate tehnicile de manipulare Maigne.

Medicația antiinflamatorie și antalgică. Sunt incluse infiltrațiile cu corticoizi și xilină. Zonele principale de infiltrație sunt:

sinus tarsi – între astragal și calcaneu, inferoanterior de maleola externă

tuberozitatea calcaneană

retromaleolar inferior – în loja nervului tibial posterior

Metode ortopedice. Sunt de multe ori necesare pentru ameliorarea durerii și pentru a permite statica și mersul.

Intervenția operatorie corectoare se impune când metodele conservatoare nu dau rezultate scontate

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea staticii piciorului iar pe de altă parte de întreaga statică și întregul echilibru al corpului.

În ortostatism, în poziția de repaus, linia centrului de gravitate a în tregului corp se proiectează în mijlocul linie imaginare care unește cele două oase scafoide, când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30°.

Linia de încărcare pentru fiecare picior cade în fața astragalului formând un unghi de 3°.

În această situație echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în activitate pentru a trage posterior gamba și a contra balansa astfel vectorul de încărcare preastragaliană.

Orice deviați a vectorului de echilibru pune în contracție musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. În acest echilibru nervii plantari au un mare rol, fiind punctele de plecare ale feed – back-ului senzorial care reglează mușchii ce intră în acțiune, ca și forța lor de contracție.

În cadrul acestor feed – back-uri, contactul degetelor cu solul prin contracția flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de important al stabilității.

Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat în contracție gambierii posteriori și anteriori, musculatură care tracționează intern gamba. Invers, deplasarea vectorului spre interior face să intre în contracție lungul și scurtul peronier later, care tracționează gamba spre exterior. Aceste acțiuni de stabilizare laterală trebuie înțelese prin inversarea noțiunilor de “inserție” și “origine” a mușchilor. În stațiunea ortostatică mușchii iau punct fix pe picior, tracționând gamba pentru reducerea vectorului gravitațional al corpului.

În același sens acționează grupul muscular anterior, care produce dorsiflexia, dar care luând punct fix pe picior tracționează anterior gamba. Tricepsul sural este opozantul acestei acțiuni. Flexorii degetelor intră în joc în ambele situații, determinând punctul de control al feed – back-ului senzorio – motor al staticii piciorului.

Activitatea musculaturii care asigură echilibrul în ortostatism nu este valabilă în mers.

Refacerea echilibrului muscular comportă două etape:

Creșterea forței musculare

Un mușchi în inactivitate pierde până la 5 % din forța sa pe zi și 50 – 60 % din greutatea sa.

În cazul nostru avem de-a face cu atrofia de imobilizare, apărând vizibilă după orice degipsare.

Pentru a crește forța unui mușchi, este obligatoriu de realizat una din cele două condiții:

realizarea unei tensiuni maxime în mușchi

realizarea unui stres muscular, respectiv realizarea prin exerciții a unei oboseli musculare.

Aceste condiții se pot realiza în cazul unui mușchi cxare răspunde comenzii.

1 Creșterea forței musculare prin creșterea tensiunii maxime de contracție. Există trei metode pentru a crește tensiunea maximă:

contracția izometrică

contracția concentrică

contracția excentrică

2 Creșterea forței musculare prin realizarea unui stres metabolic muscular. Se realizează prin:

exerciții contra unei rezistențe progresive

exerciții rezistive regresive

exerciții de tip culturist

Coordonarea senzitivă motorie

Refacerea jocului armonios a musculaturii de menținere a ortostatismului are mare importanță în recuperarea după traumatisme ale gleznei și piciorului. Statica și mersul nu sunt altceva decât o rupere a echilibrului, cu recâștigarea imediată, pentru a fi apoi rupt din nou. Întregul proces este condus de reflexe totale, de feed – back-uri extrem de rapide, care ajustează în fiecare moment “cine și cât” să acționeze pentru menținerea acestui echilibru.

Lucrul cu piciorul gol este o condiție de bază, deoarece completează relația senzitivă motorie nu numai cu incitații proprioceptive (tendon, ligament, capsulă) ci și tactile, tegumentare.

Exercițiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonări este mersul pe diverse trasee: teren plat, pantă cu înclinare, teren accidentat, teren denivelat, iarbă, pe saltele moi, pe saci cu nisip, pe plasa elastică, pe burete, pe pietriș, pe nisip. Se folosesc de asemenea toate variantele de mers (sunt descrise la cap. III, în cadrul programului de exerciții)

Utilizarea “planșetelor balansoare”

Terapia ocupațională. În cadrul acestei terapii se folosesc următoarele tehnici:

pedalatul la mașina de cusut

pedalatul la roata olarului

Refacerea mobilității articulare

Redoarea postraumatică a articulației gleznei și piciorului determină un handicap funcțional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat.

Pentru refacerea mobilității articulare se utilizează:

Termoterapia și masajul. Sunt procedee de pregătire a kinetoterapiei active care vor reface mișcările articulare.

Electroterapia, utilizând:

ultrasunetul pentru efectul fibrolitic

medie frecvență în formulă excitomotorie pentru creșterea circulației în mușchi, deci a troficității lui, pentru decontracturare

diadinamici, galvanizări cu scop antalgic pentru a permite mobilitate articulară

Mobilizările pasive au indicații largi în redorile gleznei și piciorului. Se recomandă executarea lor manuală de către kinetoterapeut. Mobilizările pasive trebuie să se efectueze analitic pentru fiecare articulație în parte, lucru dificil, deoarece așa cum am arătat articulațiile piciorului sunt corelate biomecanic, contribuind la mai multe tipuri de mișcări. Din acest motiv prizele au o mare importanță. Aceste prize se fac diferit pentru fiecare articulație în parte:

articulația metatarsofalangiană

priza: – pe antepicior

pe degete (cu police – index între falangele II ale indexului și mediusului flectate)

articulația cuneometatarsiană

priza: – pe piciorul posterior

pe antepicior

articulația cuboidocalcaneană

priza: – pe calcaneu

bidigitală pe cuboid

articulația cuboidometatarsiană

priza: – pe piciorul posterior

police – index pe metatarsian

articulația subastragaliană

priza: – de fixare a astragalului

pe calcaneu

articulația tibiotarsiană

priza: – pe calcaneu

pe antepicior

articulația metatarsiană

priza: – cu fiecare mână (police, cele patru degete) pe două metatarsiene vecine

Posturile de întindere se realizează prin streetch lung și cu ajutorul ortezelor. Sunt tot un fel de mobilizări pasive, executate la nivelul excursie maxime unei mișcări pentru a realiza cedarea elastică a țesuturilor retracturate sau aderențiate. Sunt efectuate de kinetoterapeut la sfârșitul mobilizării pasive sau de pacient însăși prin așa-zisele posturi. Se utilizează, de asemenea, suporți speciali fixați pe o sanda și care realizează înclinarea dorită a piciorului.

Tricepsul sural – se întinde prin flexie dorsală cu ușoară eversie a piciorului

Gambierul anterior – se întinde în flexie plantară cu eversie

Lungul peronier lateral – se tracționează prin menținerea piciorului în flexie dorsală cu inversie

Scurtul peronier lateral – se tracționează prin adducție cu supinația piciorului

Gambierul posterior – se întinde prin eversie cu abducție în flexie dorsală

Extensorul comun al degetelor – se întinde în flexie plantară, adducție, supinație cu flectarea degetelor

Flexorul halucelui – se tracționează prin extensia halucelui menținută cu o curea, fașă etc.

Flexorul lung comun – tracțiunea se realizează prin extensia degetelor, prin ridicare pe vârfuri sau stând pe genunchi cu piciorul pe vârf.

Nu sunt recomandate metodele mecanice de întindere pasivă.

5. Mobilizările active se execută în apă și pe uscat din poziția de decubit dorsal sau șezând. Aceste poziții ușurează sau îngreunează o anumită mișcare.

Ex.: flexia dorsală în poziția șezând este ușurată în apă dar ângreunată în aer (gravitația), sau genunchiul flectat permite amplitudini mai mari prin eliminarea gemenilor.

a) Mișcările sunt analitice: flexie dorsală și plantară, inversia și eversia, abducția și adducția, circumducția degetelor, flexia și extensia degetelor.

Datorită faptului că brațul pârghiei (piciorul) este scurt, recuperarea amplitudinilor de mișcare este mai dificilă.

b) După efectuarea exercițiilor analitice se continuă cu exerciții combinate:

flexia plantară + extensia degetelor

flexia dorsală + flexia degetelor

eversie + extensia degetelor

inversie + flexia degetelor

flexie plantară + inversie

flexie dorsală + eversie

circumducție + flexia (extensia) degetelor

c) Utilizarea unor instalații ce facilitează mișcările active ale piciorului

Exerciții complexe utilizate în tulburările de statică; au și rolul de creștere a amplitudinilor de mișcare

Mersul, ca exercițiu specific pentru picior, cu scop mobilizator și, în același timp, tonifiant muscular

Reluarea mersului după perioada de imobilizare necesită readaptarea progresivă a supleței tenocapsuloligamentare, ca și a jocului muscular funcțional de realizare – stabilizare și frânare a mișcării.

Terapia ocupațională este o bună metodă de promovare a mișcărilor active. Baza acestei terapii pentru picior este “pedalajul” cu ajutorul căruia sunt puse în funcțiune tot felul de activități pur distractive sau cu caracter ergoterapeutic.

Refacerea bolții plantare

Aproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitată de acestea, lasă ca sechelă o perturbare de statică, prin modificările bolții plantare. Această perturbare necorectată la timp, se va agrava continuu, devenind la rândul ei cauză și mecanism pentru microtraumatisme ale structurii piciorului.

Piciorul este un resort compus din două arcuri longitudinale (intern și extern) și unul transversal.

Datorită acestor arcuri, piciorul se sprijină în trei puncte: calcaneul și metatarsienele I și V. desigur, suprafața de contact este mult mai mare, ea alcătuind amprenta plantară, ce se modifică în tulburările de statică.

Piciorul plat și piciorul scobit sunt cele două modificări ale bolții plantare care afectează arcurile fiziologice, perturbând statica.

VI CONCLUZII

Se confirmă că:

Afecțiunile articulațiile gleznei și articulațiilor piciorului fac parte din afecțiunile cele mai importante datorită rolului acestora în mers și în ortostatism;

Afecțiunea articulației gleznei și piciorului survenită în urma unui traumatism nu este o boală evolutivă.

Susținerea și refacerea aparatului periarticular se realizează prin kinetoterapie, acesta fiind tratamentul cel mai fiziologic și funcțional care are ca obiect de lucru elementul motor al mișcării;

Tratamentul kinetic să fie cât mai precoce, să se urmărească continuitatea acestuia indiferent de evoluția bolii;

Kinetoterapeutul, în cadrul programului de recuperare, trebuie să plece de la un principiu major, și anume: “PRIMUM NON NOCERE” adică “în primul rând să nu faci rău și apoi să faci bine”;

Să se țină cont de către kinetoterapeut cu mare strictețe de etapele programului de recuperare;

Programele kinetice trebuie să fie minuțios abordate după o testare prealabilă care să fie cât mai corect efectuată;

Kinetoterapeutul să respecte întocmai indicațiile și contraindicațiile tratamentului balneofiziokinetoterapeutic;

Optimizarea diagnosticului și tratamentului;

Implicarea și cooperarea bolnavilor în cadrul programului recuperator;

Individualizarea tratamentului în funcție de: vârstă, sex și alte boli asociate;

Cooperarea interdisciplinară: chirurg – ortoped, medic recuperator, kinetoterapeut.

BIBLIOGRAFIE

Antonescu, D. (2010), Patologia aparatului locomotor.Volumul II. București. Editura

medicală

Cotoman, Rodica, (2005), Kinetoterapie: metodica desfășurării activității Practice,

București, Editura Fundației România de Mâine

Mârza-Dănilă, Doina, (2012), Bazele generale ale kinetoterapiei, Bacău, Editura Alma

Mater

Papilian, Victor, (2003), Anatomia Omului, Vol.1, Aparatul locomotor, ediția a XI-a,

ediție revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ion Albii, editura BIC ALL

Proca, E. (1998), Tratat de patologie chirurgicală.Volumul III. București, Editura

medicală

http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/curs-electronic.pdf accesat pe 17.11.2014 ora 21:00

http://www.wikiradiography.net/page/Posterior+Malleolus+Fractures accesat pe 26.11.2014 ora 10:15

BIBLIOGRAFIE

Antonescu, D. (2010), Patologia aparatului locomotor.Volumul II. București. Editura

medicală

Cotoman, Rodica, (2005), Kinetoterapie: metodica desfășurării activității Practice,

București, Editura Fundației România de Mâine

Mârza-Dănilă, Doina, (2012), Bazele generale ale kinetoterapiei, Bacău, Editura Alma

Mater

Papilian, Victor, (2003), Anatomia Omului, Vol.1, Aparatul locomotor, ediția a XI-a,

ediție revizuită integral de prof. Univ. Dr. Ion Albii, editura BIC ALL

Proca, E. (1998), Tratat de patologie chirurgicală.Volumul III. București, Editura

medicală

http://ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2012/12/curs-electronic.pdf accesat pe 17.11.2014 ora 21:00

http://www.wikiradiography.net/page/Posterior+Malleolus+Fractures accesat pe 26.11.2014 ora 10:15