Eficienta Programelor DE Kinetoterapie LA Pacientii CU Discopatie

EFICIENȚA PROGRAMELOR DE KINETOTERAPIE LA PACIENȚII CU DISCOPATIE

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I – Fundamentarea teoretico – științifică a temei

1.1 Elemente de anatomie ale coloanei vertebrale

1.2 Bazele funcționale ale biomecanici coloanei vertebrale

1.3 Discopatia lombară – suferință invalidantă

1.4 Patologia și simptomatologia coloanei lombare

1.5 Cauze și factori declanșatori

1.6 Tehnici de investigare și diagnosticare

Capitolul II – Tratament

2.1 Tratamentul conservator

2.2 Tratamentul chirurgical

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul III – Organizarea și desfășurarea cercetării

3.1 Scopul lucrării

3.2 Materialul și metodele kinetice de recuperare aplicate pacienților cu discopatie lombară

3.3 Prezentarea lotului de pacienți

3.4 Metode de evaluare

3.5 Ipoteza și obiectivele programului kinetic

3.6 Metodologia de tratament

Capitolul IV – Rezultatele obținute și interpretarea lor

Capitolul V – Concluzii

Bibliografie

Introducere

Discopatia lombară, cunoscută și sub denumirea de low back pain, este o afecțiune degenerativă ce se manifestă prin deteriorarea unui disc intervertebral la nivelul coloanei vertebrale lombare. Este o afecțiune relativ comună deoarece afectează în jur de 75-80% din populație, în special pe bărbați, la un anumit moment din viață acestora.

Cauzele discopatiei lombare sunt sedentarismul, pierderea tonusului muscular paravertebral, posturarea incorectă, creșterea în greutate. Această afecțiune survine atunci când discul intervertebral alunecă spre exterior și irită rădăcinile nervoase lombare, cauzând durere din zona lombară până în extremitatea distală membrului inferior, pe anumite trasee nervoase.

Tratamentul nu este invaziv, nu necesită intervenție chirurgicală deoarece există multe tehnici de recuperare prin intermediul kinetoterapiei, precum programul Williams, programul McKenzie, ce au ca scop ameliorarea durerii, refacerea tonusului muscular, recuperarea mobilității articulare, vindecarea țesuturilor afectate.

Dacă discopatia lombară nu este tratată la timp, alunecarea discului va provoca o instabilitate a nucleului pulpos care va migra spre exterior, deteriorând inelul fibros, fapt ce va duce la ruperea acestuia și la migrarea nucleului în afara discului, provocând hernierea acestuia, cunoscută și sub numele de hernie de disc. Aceasta poate fi posterioară, frontală și verticală în funcție de direcția hernierii. Durerea provocată este descrisă ca fiind severă, asemenea unei arsuri sau unui șoc electric.

PARTEA GNERALĂ

Capitolul I. Fundamentarea teoretico – științifică a temei

1.1 Elemente de anatomie ale coloanei vertebrale

Scheletul uman este constituit din 208 oase, dintre care 34 formează coloana vertebrală, iar restul de 174 se grupează în jurul acesteia. [1]

Coloana vertebrală sau rahisul este o componentă a scheletului axial ca și toracele osos și craniul. Aceasta cuprinde 33 – 34 de vertebre care sunt repartizate regional după cum urmează:

7 vertebre cervicale;

12 vertebre toracale;

5 vertebre lombare;

5 vertebre sacrale;

4 – 5 vertebre coccigiene.

O vertebră este alcătuită dintr-un corp vertebral și un arc vertebral. Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin pediculi, iar spațiul creat între ele poartă numele de orificiu vertebral. Acest pedicul prezintă două scobituri: incizura vertebrală superioară și incizura vertebrală inferioară.

Prin suprapunerea incizurilor de la două vertebre se formează șanțul intervertebral, loc prin care ies rădăcinile nervilor spinali. Arcul vertebral prezintă pe partea laterală procesele transverse. Tot pe cel din urmă se află procesele articulare superioare și inferioare la unirea pediculilor cu lamele vertebrale. Vertebrele fiind suprapuse, formează canalul rahidian care conține în interiorul său măduva spinării.

Fig.1 Vedere laterală a coloanei Fig.2 Curbura convexă a coloanei Fig.3 Vedere anterioră lombare cu ligamentele de lombare-vedere laterală (2) a celor 5 vertebre lombare (2)

susținere cu discurile intervertebrale (2)

Vertebrele lombare

Coloana lombară conține 5 vertebre ( L1 – L5), ai căror corpi vertebrali prezintă dimensiuni mari, diametrul transversal depășind pe cel antero-posterior.

Procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat. [1] Canalul rahidian este triunghiular, mai mare ca în regiunea toracică și mai mic decât în cea cervicală.

Procesele costale sunt resturi de coastă și pot fi confundate cu procesele transverse care sunt de fapt proeminențe ce se regăsesc pe fața posterioară a proceselor costale, lângă rădăcina acestora și poartă denumirea de procese accesorii.

Procesele articulare sunt orientate în plan sagital și cu o direcție verticală, cu aspect de cilindru gol pentru cele superioare și cilindru plin pentru cele inferioare.[1]

Fig.4 Vedere laterală și anterioară a unei vertebre lombare (2)

Articulațiile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este unul din principalele segmente ale aparatului locomotor, ea unindu-se în sus cu capul, înainte cu coastele iar în jos pe ambele laturi cu oasele coxale. Articulațiile coloanei vertebrale sunt de două tipuri, și anume articulațiile propriu-zise sau intrinseci și articulațiile coloanei cu alte oase numite și extrinseci.

Articulațiile vertebrelor adevărate

Vertebrele la rândul lor pot fi adevărate și false. Cele adevărate se articulează între ele prin intermediul corpurilor vertrebrale și proceselor articulare. Se unesc și la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse.[1]

Suprafețele articulare din cadrul vertebrelor adevărate sunt reprezentate de fețele superioare și inferioare ale acestora. Aceste suprafețe sunt ușor excavate și pentru a atenua această depresiune există prezența unui cartilaj hialin care le acoperă. Ele se unesc prin intermediul discurilor intervertebrale și a ligamentelor vertebrale longitudinale, anterior și posterior.

Discurile intervertebrale sau fibrocartilajele intervertebrale sunt în număr de 24, iar totalitatea lor reprezintă o pătrime din înălțimea coloanei vertebrale. Fiecare disc este alcătuit dintr-un inel fibros care reprezintă porțiunea periferică, în interiorul căreia se regăsește nucleul pulpos care reprezintă porțiunea centrală. Inelul fibros este format din fibre conjunctive incrucișate elastice ce se opun îndepărtării corpurilor vertebrale. Asigură stabilitate coloanei și protejează măduva față de mișcările exagerate. Nucleul pulpos are o consistență elastică, culoarea acestuia este albicioasă la tineri și gălbuie la oamenii în vârstă. Acesta își poate schimba forma dar nu și volumul, asigurând stabilitate și echilibru corpului vertebral supraiacent. Discurile intervertebrale dispun de vase sanguine până la adolescență, după care în jurul vârstei de 20 – 25 de ani acestea regresează iar nutriția lor se efectuează prin difuziune, grație zonelor ciuruite ale suprafețelor articulare. La bătrâni, discurile intervertebrale se micșorează prin deshidratare explicând astfel scaderea globală a înălțimii trunchiului.

Discurile au mărimi diferite, în regiunile cervicală și lombară fiind mai înalte în partea anterioară, iar în regiunea toracică sunt mai înalte în plan posterior, acest fapt ajutând la formarea curburilor coloanei vertebrale. Înălțimea variază de la 3 mm în regiunea cervicală la 5mm în regiunea toracică, până la un maximum de 9 mm în regiunea lombară.

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică fibroconjunctivă de culoare albă-sidefie ce străbate fața anterioară a coloanei vertebrale de la baza occipitalului până la a II a vertebră sacrată. Lățimea ligamentului este direct proporțională cu amplitudinea mișcărilor de extensiune având un rol frenator.

Ligamentul vertebral longitudinal posterior străbate partea posterioară a corpurilor vertebrale în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater. Se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occipitalului până la baza coccigelui.[1]

Articulațiile proceselor articulare sunt plane în regiunea cervicală și toracică, iar în regiunea lombară sunt trohoide. Ele se unesc printr-o membrană fibroasă ce se inseră la periferia suprafețelor articulare.

Unirea lamelor vertebrale se realizează prin intermediul ligamentelor galbene, care au formă dreptunghiulară, ocupând spațiul ce se întinde de la procesul articular pană la baza procesului spinos. Prin elasticitatea lor, ligamentele galbene ajută la readucerea coloanei în poziția ei normală, după ce a fost flectată. Protejează discurile intervertebrale contra leziunilor prin impiedicarea flexiunii exagerate sau bruște a coloanei vertebrale. Ajută la menținerea coloanei vertebrale în poziție verticală.

Unirea proceselor spinoase se realizează prin intermediul ligamentelor interspinoase și a ligamentului supraspinos. Ligamentele interspinoase se prezintă ca lame sagitale situate în spațiul dintre două procese spinoase alăturate. Ele prezintă o dezvoltare ascendentă în sens cranio – caudal, fiind mai puțin dezvoltate în regiunea cervicală și mai lățite în regiunea lombară, cu o formă patrulateră. Ligamentul supraspinos este puternic și se întinde pe toată regiunea coloanei vertebrale. Punctul maxim de dezvoltare al ligamentului supraspinos este în regiunea cervicală, separând mușchii cefei. În această regiune poartă numele de ligament nuchal. Este inserat pe protuberanța occipitală externă, iar prin marginea anterioară pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale.

2. Articulațiile vertebrelor false

Articulația lombosacrată este cea care unește sacrul cu a V a vertebră lombară.[1]

Ea este alcătuită dintr-un disc intervertebral, din capsula proceselor spinoase, ligamentele galbene, ligamentul supraspinos și interspinos și partea inferioară a ligamentelor longitudinale anterior și posterior.

Articulația sacrococcigiană este o articulație de tipul simfizelor, ce permite mobilizarea pasivă spre înapoi a vârfului coccigelui în timpul nașterii. Această articulație este unită prin intermediul unui ligament interosos și mai multe ligamente periferice, precum:

Ligamentul sacrococcigian anterior sau ventral care se întinde de la vârful sacrului la coccige;

Ligamentul sacrococcigian posterior sau dorsal superficial care închide hiatul sacrat;

Ligamentul sacrococcigian posterior sau dorsal profund care reprezintă partea terminală a ligamentului vertebral longitudinal posterior;

Ligamentele sacrococcigiene laterale care se întind de la marginile sacrului la procesul transvers al coccigelui.

3. Mișcările coloanei vertebrale

Coloana vertebrală poate executa mișcări precum flexiunea, extensiunea, înclinația laterală,circumducția și rotația. Flexiunea este mișcarea de înclinare înainte, în timpul căreia discurile intervertebrale resimt o apăsare în partea lor anterioară și o înălțare posterioară. În timpul extensiunii ligamentul vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte relaxate. Extensiunea fiind o mișcare de aplecare a coloanei spre înapoi, discurile intervertebrale sunt apăsate posterior și se înalță anterior. Când se execută o înclinare laterală spre dreapta sau stânga, discul este turtit pe partea respectivă și înălțat în partea opusă înclinării. Circumducția reprezintă o mișcare obținută prin executarea succesivă a mișcărilor precedente. Rotația se execută in jurul unui ax vertical ce trece prin centrul discurilor, mișcarea executându-se spre dreapta sau spre stânga.

Mobilitatea coloanei vertebrale variază, ea fiind maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică datorită dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale și suprapunerii accentuate a lamelor vertebrale și a proceselor articulare. Felul mișcărilor este în raport cu regiunea considerată. In regiunea cervicală sunt posibile toate tipurile de mișcare, grație discrepanței dintre discurile intervertebrale și corpurile vertebrale. În regiunea lombară amplitudiate posterior și se înalță anterior. Când se execută o înclinare laterală spre dreapta sau stânga, discul este turtit pe partea respectivă și înălțat în partea opusă înclinării. Circumducția reprezintă o mișcare obținută prin executarea succesivă a mișcărilor precedente. Rotația se execută in jurul unui ax vertical ce trece prin centrul discurilor, mișcarea executându-se spre dreapta sau spre stânga.

Mobilitatea coloanei vertebrale variază, ea fiind maximă în regiunea cervicală, mai mică în regiunea lombară și mult mai redusă în cea toracică datorită dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale și suprapunerii accentuate a lamelor vertebrale și a proceselor articulare. Felul mișcărilor este în raport cu regiunea considerată. In regiunea cervicală sunt posibile toate tipurile de mișcare, grație discrepanței dintre discurile intervertebrale și corpurile vertebrale. În regiunea lombară amplitudinea mișcărilor de flexiune-extensiune este apreciabilă, și acest fapt se datorează înălțimii mari a discului intervertebral și dispoziția suprafețelor articulare de pe procesele articulare. Amplitudinea mișcării în fiecare articulație este controlată de înălțimea fiecărui disc, în sensul că, cu cât un disc este mai voluminos cu atât mai amplă este mișcarea posibilă la acel nivel.

4. Mușchii ce mobilzează coloana și acțiunea lor

Mușchii abdominali, în special mușchii drepți, contribuie împreună cu mușchii spinali, ai jgheaburilor vertebrale și mușchii pătrați ai lombelor la menținerea în rectitudine a coloanei. [3]

Mușchii spatelui din planurile III, IV și IV reperzintă musculatura autohtonă a acestei regiuni, și se întinde de la bazin până la occipital. Acești mușchi participă deasemeni la mișcările colonei, dar și la menținerea în rectitudine a coloanei.

Mușchiul extensor a coloanei (sacrospinal) face parte din planul III al mușchilor spatelui, format în partea inferioară este nedivizat numit masă comună care se inseră pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrată mediană, pe creasta iliacă, pe fața posterioară a sacrului și fascia toracolombară, iar de aici pleacă și se divide în două coloane, una laterală ce leagă coastele de bazin și coastele între ele, iliocostalul și una medială care leagă bazinul de coaste și de proecesele spinoase, longissimus. Acțiunea bilaterală a iliocostalului determină extensia coloanei, iar ce unilaterală determină înclinarea coloanei de aceeiași parte. Acțiunea bilaterală a longissimus-ului produce extensia coloanei și a capului, iar cea unilaterală înclină coloana și o rotește de aceiași parte.

Mușchiul spinal din panul IV, acesta este împărțit în trei porțiuni: m. spinal toracic, m. spinal cervical și m. spinal. Acțiunea bilaterală puternic extensoare.

Mușchii multifizi ce ocupă șanțurile vertebrale de la sacru la axis, în planul IV. Au originea pe în șanțurile sacrate pe procesele accesoriial vertebrelor lombare și pe pe procesele transverse ale vertebrelor toraco-cervicale, și inserția pe procesele spinoase, sărind peste 2-3 vertebre. Acțiune în contracția bilaterală de extensie a coloanei, iar în contracție unilaterală de rotire a coloanei spre partea opusă.

Mușchii rotatori prezenți în planul IV, sub mușchii multifizi, de-a lungul întregii coloane vertebrale, unind procesele transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamele arcurilor vertebrale supraiacente (rotatori scurți), iar când sar peste o vertebră și ajung la a doua superioară se numesc rotatori lungi. Acțiune de rotare a coloanei în partea opusă în contracția unilaterală, și de extensie a coloanei în contracție bilaterală.

Mușchiul drept abdominal este un mușchi lung, cu fibre dispuse vertical, așezate de o parte și de alta a liniei albe (bandă fibroasă). El are originea pe apendicele xifoid și pe coastele V, VI și VII, iar insercția pe pubis și pe linia albă.[4] Acțiune de ridicare a coastelor, flectare a coloanei și aplecare a trunchiului înainte.

Mușchiul oblic extern al abdomenului este un mușchi lat cu fibre dispuse oblic, având originea pe fața externă a coastelor V-XII și inserția prin aponevroza acestui mușchi, pe creasta osului coxal, pe pube și pe linia albă. Acțiunea prin contracție unilaterală este de rotire a trunchiului în partea opusă. Luarea punctului fix pe coastă, flectează bazinul pe torace.

Mușchiul oblic intern al abdomenului are fibrele dispuse oblic, cu originea pe creasta iliacă și inserția printr-o mare aponevroză cu fibre posterioare ce ajung pe marginea superioară a ultimelor coaste, fibre mijlocii ce formează teaca marelui drept abdominal și fibre anterioare unite cu fibre din mușchiul transvers formează tendonul conjunct. Acțiunea unilaterală rotesc trunchiul de aceiași parte, luarea punctului de fix pe coaste determină flexia bazinului pe torace, iar luarea punctului fix pe creasta iliacă flectează toracele pe bazin.

Mușchii interspinoși din planul V, dispuși pe părțile laterale a ligamentelor interspinoase: m interspinoși cervicali, toracici și lombari. Acțiune de extensie și de rotare în acțiune unilaterală.

Mușchii intertransversari leagă procesele transverse a două vertebre învecinate.

O altă grupare de mușchi cu acținue asupra coloanei lombare, sunt cei din regiunea lombo-iliace. Din acestă categorie face parte mușchiul pătrat al lombelor de formă patrulateră, se află de o parte și de alta a coloanei lombare, închizând spațiul dintre creasta iliacă unde își are originea și coasta XII unde își are inserția. Acțiunea este de înclinare a coloanei lombare de partea lui atunci când punctul fix este luat pe bazin, iar când este luat pe torace înclină bazinul de partea sa. În același timp menține trunchiul în rectitudine.

Inervația zonei lombare, dar și a zonei sacrale este asiguată de cele 5 rădăcini ale nervilor spinali. Mușchiul extensor al coloanei, mușchii transversospinali mușchii și mușchii interspinoși sunt inervați de ramurile posterioare ale nervilor spinali, iar mușchii intertransversari de ramurile anterioare ale nervilor spinali. Mușchii planului anterolateral al abdomenului sunt inervați de ramuri din plexul lombar, dar și ale nervilor intercostali.

Fig.5 Măduva spinării vedere posterioară (2)

Vascularizația zonei lombare este asigurată de un sistem arterial complex esențial pentru funcționarea normală a sistemului nervos. Arterele spinale anterioare provenite din arterele vertebrale se unesc și formează o singură arteră anterioară măduvei spinării, și posterioare cu aceiași origine care se ramifică în două ramuri descendente ce coboară pe ambele părți ale măduvei spinării și irigă treimea posterioară a măduvei spinării. Suplimentar este asigurată o irigare din arterele radiculare, arterele intercostale și arterele lombare însoțesc nervii spinali prin găurile intervertebrale.

1.2 Bazele funcționale ale biomecanici coloanei vertebrale

Din problematica biomecanici veretebrale, se cuvine să menționăm aspectele legate în principal de practica recuperării funcționale. Astfel, particularitatea biomecanică esențială a rahisului sau a axului de susuținere a corpului o reprezintă rezistența cuplată cu suplețea.

Rezistența rahisului este dată de densitatea și mineralizarea structurilor osoase vertebrale, necesare pentru ca vertebrele să poată suporta presiunile mari la care coloana este supusă. Deasemenea prezența celor trei curburi care alternează în plan sagital de o parte și de alta a axului vertebral, adică lordoza cervicală, cifoza toracică și lordoza lombară, asociată cu acțiunea tonusului postural (contracții mici și permanente al mușchilor paravertebrali și ai centurii pelviene), contribuie la stabilitatea și echilibrul în ortostatism.

Vertebrele lombare sunt mai voluminoase și mai rezistente, având de suportat cea mai mare parte a greutății corporale. Curbura lombară, fiind cea mai solicitată din punct de vedere funcțional, are o patologie deosebit de bogată. [5]

Suplețea și mobilitatea sunt susținute de carcacteristicile anatomice ale celor 24 de vertebre împreună cu sacrul, ce permit mișcări înjurul a trei axe, transversal, sagital și vertical.

Discurile vertebrale, în număr de 23, sunt elemente biomecanice importante în amfiartroza vertebrală, lungimea lor influențând mobilitatea, iar forma lor intervine în amploarea curburilor segmentelor vertebrale.

Nucleu pulpos este mobil, deformabil și incompresibil, jucând rolul biomecanic de ax-rotulă, amortizând și repartizând presiunile, și permițând mișcările intervertebrale. Ligamentul longitudinal vertebral anterior și posterior este aderent la discurile intervertebrale și limitează flexia-extensia vertebrală.[5]

Poziția zero coincide cu cea realizată în ortostatism, cu poziția de funcțiune, din care sunt inițiate mișcări vertebrale din ortostatism.

Inspecția din față urmărește: linia orizontală biclaviculară, linia dintre spinele iliace antero-superioare și linia verticală ce trece prin spațiul bispâncenos, nas, medio-sternal, ombilic, simfiza pubiană și cade pe suprafața dintre maleolele interne.

Inspecția din spate urmărește: linia verticală dată de firul cu plumb, coborâtă de la protuberanța occipitală, trece prin spinoasele vertebrale, șanțul interfesier și maleolele interne, linia orizontală între spinele omoplaților ce trece prin spina D7, linia între crestele iliace ce trece prin L4 etc.

Inspecția din profil urmărește: linia ce coboară de la tragus, pe fața anterioară a umărului, marginea anterioară a trohanterului și cade pe marginea externă a piciorului, înaintea maleolei externe.

Mișcările coloanei vertebrale pot fi: flexiunea, extensiunea, înclinația laterală, circumducția și rotația. Fiecare articulație intrevertebrală având mișcări proprii reduse, dar în întregime sunt foarte întinse, ele fiind rezultanta mișcărilor ei parțiale. Fiind o amfiartroză cu 5 grade de libertate, mișcările fundamentale se execută astfel:

orizontale și transversale, în cazul flexiunii (înclinarea înainte) și extensiunii (înclinarea înapoi);

orizontale și sagitale, pentru înclinația laterală;

mișcarea de rotație, în jurul axului longitudinal ce trece prin centrul discurilor intervertebrale;

mișcarea de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

mișcarea de îndepărtare și apropiere între două vertebre, datorită elasticității discurilor.

În regiunea lombară au amplitudine mare mișcările de flexiune-extensiune, datorită discului intervertebral relativ înalt și dispoziției suprafețelor articulare ale proceselor articulare.

1.3 Discopatia lombară – suferință invalidantă

Discopatia desemează, termenul grecesc, compus din diskos = disc și pathos = boală, și înseamnă afectarea unuia sau a mai multor discuri intervertebrale. [6]

Solicitarea coloanei lombare prin ridicarea de greutăți, în poziții incorecte deteriorează inelul fibros, permițând zonei centrale să migreze către exterior declanșând prolapsul sau hernia de disc. În unele cazuri, discul apasă pe rădăcina nervoasă, fenomen însoțit de durere brutală de spate în regiunea inferioară, cu sau fără iradiere de-a lungul membrului inferior, cu amorțeli pe anumite trasee ale nervului sciatic. Discurile vertebrale lombare situate la baza coloanei vertebrale sunt cele mai predispuse la leziuni, fiind supuse comprimării la așezare și aplecare, și la tensiuni în răsucire și aplecări repetate. Pe măsura degenerării discului apare și deshidratarea lui, reducând flexibilitatea spatelui și apariția rigidității, până la imobilizare, fiind imposibil să se mai realizeze mișcări de felxie-extensie și/sau rotație.

În majoritatea cazurilor, problema apare brusc și se rezolvă în cele din urmă, cu sau fără tratament.Totuși, există persoane care suferă de dureri de spate, care se instalează pe o perioadă de săptămâni sau luni de zile, pentru care nu există tratament; acest tip de dureri se numesc dureri cronice. Majoritatea vor adresa inițial medicului de familie. Acesta va determina:

dacă durerea este localizată într-o singură zonă;

în ce măsură este compromisă mobilitatea;

în ce fel este afectată postura;

dacă reflexele sau sensibilitatea la nivelul membrului inferior afectat sau afectate;

forța musculaturii membrului inferior. [7]

1.4 Patologia și simptomatologia coloanei lombare

Discopatia lombară se manifestă în trei stadii evolutive:

Protruzia simplă a discului intervertebral sau discopatia lombară: se manifestă prin mobilizarea discului intervertebral în cadrul spațiului intervertebral. Din punct de vedere simptomatologic, durerea se instalează brusc, determinând blocarea coloanei vertebrale lombare. Aceasta este amplificată de tuse și de strănut. Ca și tratament, se recomandă repausul la pat, într-o poziție antalgică, pe o perioadă cât mai lungă de timp. Tratamentul fizical constă în termoterapie la nivel local și electroterapie. În această etapă nu se aplică kinetoterapia deoarece persistă puseul dureros.

Hernia subligamentară a discului intervertebral sau lombosciatica, are patru stadii evolutive:

Perioada acută

Perioada subacută

Perioada de cronicizare

Perioada de remisiune completă

Simptomatologia în perioada acută este caracterizată de o durere episodică, insuportabilă, ce nu poate fi calmată nici din decubit dorsal. Musculatura paravertebrală este contracturată si pot fi prezente semne de iritare a nervului sciatic.

În perioada subacută durerea scade, aceasta dispare dacă pacientul se poziționează în decubit dorsal. Acesta poate efectua mișcările fără dureri prea mari. Poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa, dar cu menținerea coloanei vertebrale lombare imobilizată.

În perioada de cronicizare pacientul poate efectua mișcări ce solicită și coloana vertebrală lombară dar va resimți în continuare durere și contractură paravertebrală.

În perioada de remisiune completă bolnavul nu mai resimte nimic, este asimptomatic dar există riscul repetării acelorași greșeli care vor declanșa o nouă perioadă dureroasă.

În ceea ce privește hernia subligamentară sau lombosciatica recuperarea constă în repaus, alternat cu aplicarea unui tratament medicamentos cu substanțe antiinflamatoare nesteroidiene și decontracturante, plus un tratament fizio-kinetic individualizat pentru fiecare perioada evolutivă a afecțiunii:

În perioada acută tratamentul este compus dintr-un repaus la pat într-o poziție antalgică cât mai mult timp posibil și un tratament fizical cu termoterapie locală si electroterapie.

În perioada subacută numărul procedurilor fizicale crește și se începe tratamentul kinetoterapeutic.

În perioada de cronicizare se continuă cu programul kinetoterapeutic urmărind tonifierea anumitor grupe musculare, precum musculatura paravertebrală lombară, mușchiul psoas iliac, musculatura abdominală, mușchii fesieri mari.

În perioada de remisiune completă se continuă cu un tratament balneo-fizio-terapeutic în stațiuni frecum.

Hernia transligamentară posterioară liberă a discului intervertebral sau hernia de disc este al III-lea și ultimul stadiu evolutiv al acestei afecțiuni și se manifestă printr-o durere foarte intensă și permanentă, apar și manifestările neurologice. Factorii de risc pe care pacientul trebuie sa îi i-a în considerare pentru a nu risca o recidivare a bolii sunt obezitatea, frigul, umezeala, purtarea greutăților doar într-o mână sau pe umăr.

Cauze și factori declanșatori

Unul dintre principalii factori care contribuie la stresul asupra regiunii lombare este stilul de viață din ce în ce mai sedentar, lipsit de exerciții fizice. Aceasta duce la alterarea posturii, slăbirea musculaturii trunchiului și pierderea flexibilității, toate având ca efect afectarea structurilor de la acest nivel. [7]

Hernierea discului vertebral și declanșarea durerii poate fi rezultatul unui efort fizic de ridicare a greutăților cu coloana flectată, după mișcări bruște de torsiune, traumatisme, aplecări, expunere la frig și chiar dup un strănut.

Supraponederabilitatea reprezintă deasemenea o suprasolicitare a colonei vertebrale, ce face ca mușchii stomacului să se întindă sau să slăbească, ambele situații declanșând probleme cu spatele. Leziunile de la nivelul regiunii inferioare a spatelui, funcție de gravitatea afectării , determină durere lombară.

Cauzele principale ale durerii lombare sunt suferințele coloanei vertebrale și ale aparatului vertebral musculoligamentar. Suferințele acestor structuri pot da dureri în toată zona dorsală a corpului, dar acestea sunt mai evidente, mai frecvente și mai intense la nivelul coloanei lombare, dată fiind mobilitatea și solicitarea mai mare a acesteia.[8]

Durerea lombară de origine discală este determinată de leziuni discale datorate slăbirii inelului fibros, cu deplasarea nucleului pulpos din zona centrală a discului sau rupturi ale inelului fibros, cu hernierea nucleului pulpos în afara spațiului discal și compresie asupra structurilor învecinate. Apare de obicei brusc, la o mișcare bruscă sau de torsiune a coloanei, în zona posterioară, mediană, cu iradiere pe traiectul nervului sciatic, în funcție de eventuala compresie radiculară. Tonifierea musculaturii spatelui cu ajutorul exercițiilor fizice și adoptarea unei posturi corecte pot preveni dezvoltarea problemelor de spate.

Tehnici de investigare și diagnosticare

Suferințele algice ale coloanei vertebrale trebuie diferențiate de durerile referate, apărute ca urmare a suferinței altor organe ca pancreas, rinichi, tub digestiv, care de regulă au caracter colicativ. [9]

Discopatia lombară este o suferință frecventă, determinată de un număr mare de cauze, responsabilă de un număr mare de zile de muncă pierdute, dar cea mai frecventă cauză fiind reprezentată de degenerarea discurilor de la acest nivel.

Diagnosticarea este dificilă, din două motive, primul se daorează implicării mai multor structuri și al doilea este dat de reacțiile diferite la stimulul durerii. În urma examinării inițiale a medicului de familie, acesta poate recomanda un set de analize suplimentare și îndrumarea pacientului spre medici specialiști în imagistică, reumatologie, fizioterapie sau ortopedie.

Durerea coloanei de cauză mecanică este agravată de efort, statul prelungit pe scaun și se ameliorează în repaus la pat, în decubit dorsal cu genunchii flectată, durerea din cauză inflamatorie a coloanei este agravată de repausul prelungit, mai ales pe parcursul nopții, mișcare ameliorând-o, iar durerea tumorală este progresivă, agravată în decubit și rezistentă la analgezice.

Există mai multe tehnici de imagistică medicală folosite pentru diagnosticul discopatiei lombare, radiografia cu raze X fiind unul din examenele paraclinice cel mai frecvent recomandat, în vederea vizualizării țesuturilor osoase, identificarea posibilelor fracturi, infecții sau procese degenerative.

Atunci când radiografia este neconcludentă, deoarece aceasta nu poate oferi informații cu privire la țesuturile moi, cum sunt mușchii și discurile intervertebrale, se indică tehnică imagistică prin rezonanța magnetică – RMN (IRM) sau tomografie compiuterizată – CT, și îndrumarea pacientului spre un neurolog, dacă există suspiciuni că acesta are nevoie de intervenție chirurgicală.

Fig. 6 Examen IRM (10)

Fig. 7 Scanare normală T1, săgeata albă indică Fig.8 Scanare normală T2, săgeata albă discul intervertebral, săgeata galbenă arată indică discul intervertebral, săgeata rădăcinile nervoase ce ies din canalul galbenă arată lichidul cefalorahidian medular, înconjurate de țesut adiposperidural (11) din canalul medular (11)

În mod normal, discurile vertebrale emit pulsuri de radiofrecvență, de intensitate mică pe imagini de calibru T1, colorate sunt colorate în gri, iar cele de calibru T2, de intensitate mai mare sunt colorate în alb datorită conținutului de apă. Astfel, degenerarea discurilor și deshidratarea severă, duc la pierderea semnalului, apărând gri chiar și pe imaginile T2. Degenerarea duce la micșorarea discului și modificări de tip inflamator ale platoului vertebrei adiacente discului, ceea ce determină modificarea semnalelor.

Fig. 9 Hernie pe partea dreaptă ce comprimă Fig. 10 Săgeata albă indică o degenerare și deplasează sacul dural adiacent, săgeata a discului (scanare T2), săgețile roz indică galbenă indică apofiza spinoasă (11) zonele de intensitate mare a semnalului, reprezintă rupturi ale inelelor fibroase (11)

Bombarea discului poate fi văzută atât pe calibrarea secvențială T1, cât și pe T2, ca o protuzie de la linia care în mod normal apare regulată, rotunjită. Aceasta poate fi centrală și afectează sacul dural, sau poate să apară de o parte sau de alta, afectând rădăcinile nervoase, la ieșirea lor din canalul medular. [11]

În trecut investigația tipică herniei de disc era mielografia cu raze X, ce implica injectarea unei substanțe de contrast în jurul măduvei spinării. Este o metodă invazivă ce necesită puncție lombară, pentru extragerea de lichid cefalorahidian. S-a renunțat la această tehnică, dar și la CT, din cauza iradieri cu raze X, în favoarea IRM-ului, aceasta fiind o metodă de investigație noninvazivă, bazată pe câmpuri magnetice, dar și pentru imaginile furnizate în mai multe planuri (unghiuri).

Capitolul II Tratament discopatiei lombare

2.1 Tratamentul conservator

Tratamentul conservator, este unul neinavaziv, și apelează la medicație, fizioterapie și terapii alternative adecvate diagnosticului. Este aplicabil în aproximativ 80-90 % din cazurile acute, când afectarea discală nu necesită intervenție chirurgicală, majoritatea problemelor răspunzând bine la tratamentul conservator.

Repausul la pat ca metodă de tratament noninavazivă în perioada acută, este recomandat pe perioade scurte în decubit dorsal cu genunchii puțin flectați, pentru diminuarea presiunii la nivelul coloanei, urmat de mișcare și exerciții ce utile vindecării discului. Trebuie evitate mișcările de flexie forțată, ridicatul greutăților, statul prelungit la birou și se recomandă purtarea temporară a corsetului, pentru imobilizarea zonei.

Tratamentul medicamentos este introdus pentru controlul și calmarea durerii lombare, dar și pentru relaxarea musculaturii contractate. Pentru reducerea inflamației se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, indometacin, naproxen, ibuprofen) și glucocorticosteroizi cu administrare orală (prednison 30-40 mg/zi) sau locală paravertebrală, utilizate și pentru combaterea durerii, ca analgezice, asociate eventual și cu miorelaxante (clorzoxazon, mydocalm, myolastan). Acestea sunt recomandate în faza acută, în paralel cu repausul de scurtă durată.

În cazuri severe, cu iradiere pe membrul inferior sunt introduse infiltrații cu substanță steroidică în spațiul epidural, prin intermediul puncției lombare, pentru micșorarea discului și reducere inflamației în țesuturile învecinate, inclusiv a nervilor. (Fig.11) Acest tratament cu corticosteroizi are efect benefic în procent de 40-50% din cazuri.

Fig. 11 Injectarea de antiinflamatoare (dexametoazonă) steroidiene la nivelul coloanei, în spațiul epidural, în dureri severe la nivelul piciorului (10)

Fizioterapia se recomandă pentru reducerea durerii, prin efectul asupra mușchilor și articulațiilor, determinând aceste structuri să lucreze mai bine, dar și după ce durerea acută a fost controlată. Se aplică inițial căldură sau rece și masaje ușoare, apoi se intervine cu electroterapie, ultrasunete, manipulări (controlate pentru a nu agrava prolapsul), tracțiuni și mobilizări. Ameliorată durerea și recuperată flexibilitatea, se poate introduce un program de exerciții, care să pună accent pe îmbunătățirea mobilității, forței, coordonării, a condiției fizice generale, dar și pentru a ajuta la descărcarea în corp a unor factori naturali de calmare, numiți endorfine.

Chiropractica și osteopatia sunt specialități ce folosesc tehnici de manipulare, cu rezultate bune în tratarea afecțiunilor musculo-scheletice.

Pacientul va fi sfătuit de către medicul specialist să înceapă imediat programul fizioterapeutic, să practice în mod regulat exercițiile fizice, dar și cum să prevină recurențele bolii.

2.2 Tratamentul chirurgical

Terapia chirurgicală este indicată în cazurile de persistență a simptomatologiei cu toate tratamentele făcute, sau în cazurile de recurențe frecvente și îndelungate. Astfel sciatica hiperalgică rebelă la tratamentul medical efectuat intensiv timp de 2 săptămâni, sciatica prelungită peste 3 luni, sciatica paralizantă și sciatica cu tulburări sfincteriene (sindrom de coadă de cal) reprezintă indicații de intervenție chirurgicală. Se practică discectomie, chimionucleoliză cu injectarea de papaină direct în discul prolabat care va hidroliza proteoglicanii și va dizolva nucleul sau laminectomie. [9]

Microdiscectomia este forma de chirurgie minim invazivă, fiind cea mai utilizată în tratamentul prolapsului (alunecării) unui disc intervertebral, și constă în îndepărtarea unei porțiunii de disc sau întregului disc care provoacă durerea, folosind microscop chirurgical pentru vizualizarea exactă a locului, printr-o incizie de 2.5 cm. În timp, în spațiul rămas liber va apărea un țesut cicatriceal. Intervenția se aplică printr-o procedură eficientă ce vizează traumatizarea minimă a pacientului.

Intervenția este adoptată dacă pacientul nu a răspuns la tratamentul conservator și dacă investigațiile suplimentare (IRM) o indică.

Fig.12 Poziționarea pacientului în decubit ventral, se introduce un ac în apropierea discului și direcționarea lui cu ajutorul fluoroscopie, pentru localizarea discului (10)

Identificarea discului, necesită poziționarea pacientului în decubit ventral, după anestezie generală, pe o masă Montreal (prezintă un spațiu gol la nivelul stomacului pentru eliberarea presiunii asupra venelor bazinului) ce permite flectarea coloanei în unghi invers. Ulterior se introduce un ac cu aproximație aproape de discul herniat, se folosește fluoroscopia pentru a furniza imagini pentru localizarea cu precizie a discului, și se marchează pielea cu marker-ul. (Fig.12)

Efectuarea inciziei de 1,5-2 cm, prin secționarea tegumentului, a țesutului adipos până la țesutul conjunctiv, iar apoi se realizează o incizie curbată spre partea discului herniat, se ridică fascia și se menține cu două fire de sutură. Mușchii sunt îndepărtați de lângă coloană vertebrală cu un retractor.

Desprinderea mușchilor se realizează cu un instrument în formă de lingură, ce detașează musculatura de la nivelul coloanei dorsale spre zona laminară. Chirurgul poate introduce un deget la acest nivel, către lamină, pentru a se orienta în legătură cu poziția structurilor implicate și a alege baza de plasare a retractorului. (Fig. 13)

Fig. 13 Chirurgul introduce un deget pentru a Fig. 14 Serie de retractoare de măsura adâncimea la care trebuie instalat retractorul (10) diferite lungimii (10)

Poziționarea retractoarelor pe lamina și deschiderea lor pentru a intra la nivelul incieziei, iar apoi este introdus un alt retractor la un unghi față de primul, pentru tragere musculaturii și îndepărtarea ei de la linia de mijloc, oferind o imagine a spațiului interlaminal. (Fig.15) Se aduce microscopul în poziție sub controlul căruia se va desfășura restul procedurii.

Fig. 15 Primul set de retractoare poziționat Fig. 16 Primul set de retractoare vertical pentru deschiderea inciziei, introdus vertical până la discul să iar al doilea poziționat ca tragă intervertebral și este deschis de musculatura spatelui (10) pentru lărgi incizia (10)

Pătrunderea în canalul vertebral, printr-o incizie la nivelul ligamentului galben și oasele sunt ciupite pentru expunerea suprafeței de sus a vertebrei inferioare.(Fig. 17) Odată localizată rădăcina nervoasă, este retractată și se poate vedea discul și protuzia de disc. (Fig.18)

Fig.17 Imagine microscopică a laminei Fig.18 Folosirea bisturiului pentru incizia în și a suprafeței vertebrei inferioare,și bucata discul herniat. Cu galben rădăcina nervoasă de fascie suturatăla piele (10) retractată pentru a nu fi lezată. (10)

Îndepărtarea unei porțiuni de disc pe măsură ce spațiul este eliberat, prin prinderea cu pensa. Ulterior pot fi îndepărtate treptat porțiuni mai mari de disc, până la eliberarea completă a resturilor. (Fig.20) După o inspecție a plăgii operate, este eliberat nervul cu siguranța că acesta nu mai este compresat.

Fig.19 Tăierea ligamentului permite Fig.20 Îndepărtarea bucăților de disc țesutului herniat să iese prin incizie, scăpat cu ajutorul penselor, după scoaterea de sub presiune și îndepărtat cu pense (10) țesutului în exces (10)

Închiderea inciziei, după scoaterea retractoarelor, se face folosind fire resorbabile la nivelul fasciei și fir de nylon la suprafață pentru sutura tegumenetelor. Firele de suprafață sunt scoase la 10 zile după intervenție.

Fig.21 Cicatricea subțire, cu lungime de 5 cm (10) Fig.22 Sutura inițială a fasciei (10)

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul III Organizarea și desfășurarea cercetării

3.1 Scopul lucrării

Tratamentul neinvaziv și evitarea tratamentului medicamentos, în orice afecțiune, constituie deziderate importante în păstrarea calității vieții și protejarea pacientului. Aplicarea de programe de kinetoterapie în tratamentul discopatiei lombare, ca alternativă la remediile clasice, pe lângă ameliorarea durerii, disconfortului și a incapacității funcționale, reprezintă o modalitate de a aplica principiul enunțat mai sus. De aceea, lucrarea de față, prin studiile efectuate pe cazurile care vor fi descrise, precum și prin analiza rezultatelor obținute, va încerca să aducă argumente suplimentare privind rolul și beneficiile kinetoterapiei în tratamentul discopatiei lombare. De asemenea, prin cazurile studiate, aflate în diverse stadii de evoluție, se poate face un tablou al eficienței intervenției raportată la momentul începerii programelor de kinetoterapie. În acest fel, concluziile și statisticile obținute în timpul studiilor de caz, pot contribui la îmbunătățirea imaginii de ansamblu a rolului kinetoterapiei în tratamentul unei afecțiuni a coloanei vertebrale care afectează un număr substanțial de persoane.

”Școala spatelui” este un program prin intermediul căruia pacienții ce suferă de discopatie lombară vertebrală învață să-și desfașoare atât activitățile de zi cu zi cât și cele profesionale în condiții de stres minim pentru coloana vertebrală. Scopul acestui program este de a ajuta pacienții să adopte o poziție anatomică corectă a coloanei vertebrale lombare, menținând-o neutră pe toată perioada în care aceștia își desfășoară activitățile cotidiene. Un alt obiectiv este conservarea forței musculare la nivelul musculaturii implicate. Ameliorarea stării de sănătate va depinde și de pacient, deoarece el va trebui să aplice exercițiile învățate în sala de kinetoterapie și acasă, în fiecare zi, pentru a-și menține mobilitatea spatelui fără să mai resimtă discomfortul provocat de mișcarea acestuia.

3.2 Materialul și metodele kinetice de recuperare aplicate pacienților cu discopatie lombară

Studiu s-a efectuat pe un lot de 16 de pacienți care în urma examenului clinic obiectiv, neurologic, ortopedic și radiologic au primit diagnosticul de discopatie lombară în diferite stadii. Aceștia prezentau protruzia simplă, hernia subligamentară sau transligamentară posterioară, deficit motor de diferite grade, tonus muscular modificat. Studiul s-a desfășurat pe o perioadă de 3 luni ale anului 2015, în cadrul Spitalului Județean Tudor Vladimirescu din Târgu-Jiu. Repartiția acestui lot s-a realizat în funcție de sex, vârstă, profesie și mediu de social de proveniență. Pentru relizarea acestui studiu au fost folosite date procurate din fișele de observație ale pacienților și din analizarea atentă a fiecărui caz în parte pe durata medie 21 zile de tratament.

Repartiția în funcție de sex:

10 bărbați – 60%;

6 femei – 40%.

Se observă un procent de afectare al bărbaților mai mare decât cel al femeilor.

Repartiția pe grupe de vârstă:

25 – 35 ani: 1 cazuri – 7%;

36 – 45 ani: 3 cazuri – 18 %;

46 – 55 ani: 8 cazuri – 50%;

56 -65 ani: 4 cazuri – 25%.

Se observă creșterea progresivă a incidenței de afectare pe măsura înaintării în vârstă.

Repartiția în funcție de activitatea profesională pacienților în viața socială:

pacienți care profesează în mediu intelectual 6 – 35%;

pacienți care activează în munca fizică grea 8 – 50 %;

pacienți care prestează muncă fizică medie 2 – 15 %.

Se observă o mai mare predispoziția celor care activează în condiții grele de muncă, dar și a celor din mediu intelectual .

În funcție de mediul de viață:

pacienți din mediul urban 12 – 75%;

pacienți din mediul rural 4 – 25%.

Repartiția în funcție de deficitul motor:

pacienți cu durere cu remisie pe membru inferior 4 – 25 %;

pacienți cu durere intensă localizată în zona lombară 12 – 75%.

În funcție de partea corpului care a fost afectată, din cele 4 cazuri avem:

pe partea dreaptă 3 cazuri – 75%;

pe partea stângă 1 caz– 25%.

Repartiția în funcție de capacitatea de autoîngrijire a fiecărui pacient:

cu capacitate de autoîngrijire 12 pacienți – 75%;

fără capacitate de autoîngrijire 4 pacienți – 25%.

Repartiția pacienților în funcție momentul internării în serviciul de recuperare în raport cu debutul bolii, are o importanță foarte mare în ceea ce privește recuperarea deficitului motor și a celorlalte funcții:

după 2 luni 6 pacienți – 40%;

după 3 luni 4 pacienți – 25%;

după 4 luni 3 pacienți – 15%;

după 5 luni 2 pacienți – 6%;

după 6 luni 1 pacient – 4%.

3.3 Prezentarea lotului de pacienți

Tabel nr. 1

Metode de evaluare

Examenul general și stabilirea diagnosticului unui bolnav aparține medicului, în timp ce kinetoterapeutului îi revine obligația de a evalua eventualul restant funcțional, dacă există, prin prisma profesiunii sale [12].

O evaluare a funcției aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) – este necesară, constituind element de referință al calității prestațiilor balneo-fizio-maso-kinetoterapeutice de care va beneficia pacientul.

Explorarea și evaluarea aparatului NMAK reprezintă primul pas al actului de recuperare medicală, fiind necesar în precizarea deficitului funcțional inițialal pacientului, în aprecierea rezultatelor terapiei aplicate, ce impun, eventual, reevaluarea metodelor terapeutice și în determinarea rezultatelor finale obținute [13].

Inițierea explorării și evaluării aparatului NMAK trebuie să aibă în vedere următoarele aspecte:

aprecierea (assesmentul, evaluarea globală) – determinarea deficitului global, funcțional și socio-profesional;

evaluarea – determinarea tipului de deficit printr-o serie de teste specifice, special elaborate pentru defectele măsurabile;

procedeul de evaluare – metoda de analiză cantitativă/calitativă a deficitului [13].

Evaluarea parcurge anumite etape, precum:

depistarea precoce a deficitului funcțional, a gradării acestuia (infirmitate, incapacitate, handicap) și orientarea primară a pacientiului către recuperare, prin cooperarea echipei interdisciplinare;

evaluarea propriu-zisă a bolnavului și a deficitului funcțional prin: date anamnestice, examenul obiectiv (general, examenele clinice specifice pentru evaluarea deficitului și examenele complementare paraclinice);

analiza datelor obținute și stabilirea planului terapeutic;

evaluarea periodică a bolnavului și a deficitului funcțional, cu eventuale schimbări în planul terapeutic;

evaluarea finală a bolnavului, a deficitului funcțional restant sau nu;

elaborarea și informarea de către medicul de familie, cu privire la posibiltățile activității la domiciliu, eventuale noi cure de terapie sau profilaxie secundară.

Datele anamnestice, sunt date culese, precum vârsta, sexul, profesiune și condițiile de muncă, locul nașterii, domiciliul, condiții de viață, antecedente eredocolaterale, antecedente personale și istoricul bolii (debut, evoluție, tratamente efectuate anterior și rezultatele acestora), în vederea obținerii unui diagostic probabil.

Examenul fizic

Examenul static al coloanei vertebrale. Aprecierea mișcărilor coloanei vertebrale se face pornind de la poziția zero și fixând bazinul, fapt deosebit de dificil datorită mișcărilor în articulațiile coxofemurale [14]. Acesta presupune:

Inspecția care se execută din ortostatism și urmărește:

echilibrul bazinului (linia spinelor iliace anterosuperioare sau posterosuperioare);

orizontala umerilor (linia biacromială);

rectitudinea coloanei lombare;

existența unei scolioze lombare unilaterală sau heterolaterală;

cifoza toracală compensatorie;

poziția vicioasă cu caracter antalgic, în scolioză și ușoară flexie, cifozând coloana dorsală – în lombalgia acută;

dispariția lordozei lombare cu a accentuarea cifozei dorsale și poziție scoliotică antalgică – în lombalgia cronică;

înclinarea trunchiului de partea neafectată, dispariția lordozei lombare, atitudinea scoliotică antalgică, hipotrofie musculară în urma deficitului motor prelungit – în afectarea radiculară.

Palparea urmărește:

contractura musculară paravertebrală – în lombalgia acută;

percuția apofizelor spinoase sau a maselor paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase ( L4-L5), declanșează durere – ,, semnul soneriei,, (de Séze);

determinarea punctelor sensibile Valleix (lombar și fesier) – în lombalgia cronică;

contractura musculaturii lombosacrate unilateral – în afectarea radiculară.

Evaluarea generală (examenul general) presupune observarea directă a tipului constituțional, a greutății și înălțimii, a mucoaselor, tegumentelor și fanerelor (culoare, temperatură, contuzii, echimoze etc.), a țestutului subcutanat (mărirea unor părți ale corpului datorită hipertrofiei, scăderii datorită hipotrofiei), examenul neurologic, psihic, și evaluării ale aparatelor și funcțiilor. Este efectuat de medic prin palpare, percuție, și auscultație.

Inițial se efectuează un examen subiectiv, prin metode subiective, fără instrumente de control și măsură, iar introducerea acestora în cadrul evaluării face ca examenul să devină obiectiv și să se utilizeze metode obiective. Evaluările pot fi globale sau segmentare, fiind în măsură să stabilească un diagnostic precis al aliniamentului și al abaterilor de la acesta.

Evaluarea globală (somatoscopia generală) include informații despre pacient, precum: statura, starea de nutriție, atitudinea globală a corpului (normală/deficitară), proporționalitatea întrea ansamblul somatic și părțile sale, dar și între segmente, concordanța dintre vârsta biologică și cea cronologică, date referitoare la tegumente și fanere, despre elementele sistemului limfatic, țesutul celular subcutanat, mușchii scheletici, oasele, articulațiile, motricitatea spontană și provocată și atitudinea în timpul examinării.

Somatoscopia segmentară presupune cercetarea caracterelor morfologice și funcționale ale regiunilor, părților și segementelor corpului, în mod metodic, în următoarea ordine: cap, gât, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, sapte, bazin și membre inferioare.

Metodele obiective, ce includ folosirea unor instrumente de măsură, constă în: examinarea instrumentală a aliniamentului corpului, examenul clinic general, examenul radiologic și somatometria.

Somatoscopia instrumentală a aliniamentului corpului realizează evaluarea utilizând:

firul cu plumb (raportările se fac doar pe verticală);

cadrul antropometric de simetrie (raportări pe verticală și pe orizontală). Această examinare, se realizează din față, spate și profil, urmărind simetria liniilor și axelor corpului și este bazată pe măsurători antropometrice: dimensiuni longitudinale (înălțimea, lungimea segmentelor), dimensiuni transversale-diametre (diametrul biacromial, bitrohanterian), dimensiuni sagitale (diametru anteroposterior al toracelui, al capului), dimensiuni circulare (perimetrul brațului, șoldului), dimensiuni somatice (greutate, compoziție corporală), determinarea plicilor și date fiziometrice (forța dinamometrică a flexorilor mâinii, umerilor).

Examenul radiologic – ne poate oferi date referitoare la oase, raporturi articulare.

Examenul dinamic al coloanei vertebrale

Evaluarea motilității pasive efectuată de examinator prin mișcările diferitelor segmente ale aparatului locomotor.

Evaluarea amplitudinii de mișcare (bilanțul articular), ce presupune măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare, ne poate oferii informații și aprecieri cu privire la mișcările anormale în respectiva articulație, ce pot determina redori sau ankiloze datorate spasticității și pot afecta chiar întregul echilibru fizic. Pentru aprecierea unghiurilor maxime de mișcare cea mai utilizată metodă rămâne goniometria – hidrogoniometrul Geigy pentru felxie și extensie.

Evaluarea mobilității coloanei vertebrale lombare se face inițial la nivel global și apoi segmentar. Mobilizarea sa antrenează și mobilizarea altor segmente (coloana dorso-lombară și articulațiile coxo-femurale).

Flexia toraco-lombară se măsoară clinic incluzând și flexia în coxofemurală.

Flexia lombară se apreciază prin manevra Schober. Indicele Schober lombar se determină prin aprecierea distanței dintre punctul lombar inferior (linia bicretă, spațiul S1) și punctul superior (10 cm mai sus). Prin flexie această distanță trebuie să crească cu 5 cm (N=5cm). Flexia lombară mai poate fi evaluată prin măsurarea din ortostatism (șezând în pat cu genunchii întinși), a distanței între vârful degetelor și sol – indicele Tomayer (N=0).

Extensia lombară (20-30̊ ) care include și extensia în coxo-femurale, se apreciază prin manevra inversată – indicele Schober inversat (N=3cm), distanța dintre punctul lombar inferior (linia bicretă, spațiul S1) și punctul superior (10 cm mai sus) trebuind să scadă.

Înclinația laterală (stângă-dreaptă) la nivelul coloanei dorso-lombare, este evaluată prin aprecierea unghiului de inflexiune între verticala mediană a corpului (ridicată din S1) și linia S1-C7 (30-40̊ ).

Rotația dorso-lombară se evaluează prin aprecierea unghiului de rotație format de planul frontal și linia umerilor (30-45̊ ), micșorându-se odată cu coborârea spre ultimile vertebre lombare datorită limitării acestuia de către apofizele articulare și de lama vertebrală subiacentă.

Evaluarea mersului este de fapt o apreciere analitică pe segmente, globală a complexului funcțional neuro-mio-artrokinetic static și dinamic, și a echilibrului, ce se realizează prin observația testatorului. Pentru această evaluare pacientul este pus să efectueze mers normal, rapid, în lateral, în tandem, peste mici obstacole și urcat-coborât de scări. Sunt urmărite în timpul mersului, rotația și înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mișcarea piciorului și a genunchiului și deplasarea laterală a pelvisului. În afectarea coloanei lombare, în mers apare tendința de flexie a trunchiului, cu sprijin pe membrul inferior de partea neafectată.

Testarea musculară (bilanțul muscular) vizează atât o evaluarea cantitativă, a forței musculare a abdominalilor, paravertebralilor, psoasului și a pelvitrohanterienilor, cât și una calitativă, a tonusului muscular și a reliefului maselor musculare.

Flexia dorso-lombară. Mușchii abdominali (marele drept, marele oblic, micul oblic și transversalul): contracția simetrică flectează coloana dorso-lombară, în timp ce contracția unilaterală rotează coloana. [5]

Testarea funcției de flexie a dreptului abdominal se face din decubit dorsal cu genunchii flectați și tălpile pe planul de examinare și brațele în antepulsie. Kinetoterapeutul fixează genunchii pacientului și cere acestuia să se ridice în șezând fără sprijin pentru: examinarea prin palpare, fără ridicarea trunchiului; se ridică trunchiul de pe masa de examinare; se ridică până în vârful omoplaților; în poziția șezând cu mâinile întinse înainte; se ajunge în poziția șezând cu mâinile la ceafă (după J. Godebout și M. Vidal).

Testarea funcției de flexie a marelui oblic și micului oblic abdominal coincide cu testarea marilor drepți.

Testarea analitică a funcției de flexie a transversului abdominal se referă la funcția sa de centură fiziologică abdominlă (retrage peretele abdominal) și la cea de mușchi respirator și se realizează prin măsurarea perimetrului abdominal în relaxare și apoi în retragere prin expirație.

Testarea funcției de extensie a iliocostalului, lungului dorsal, supraspinosului, semispinosului, transversului spinos, intertransverșilor și a interspinoșilor se realizează din decubit ventral, cu membrele inferioare atârnând la marginea mesei, subiectul prinde cu mâinile marginea mesei și ridică regiunea sacrată de pe masă, prin accentuarea lordozei lombare.

Flexibilitatea musculară se evaluează prin observarea următoarelor aspecte:

retractura dreptului anterior și a tensorului a fasciei lata, antrenează anteversia bazinului și rupe raportul normal dintre segmentul lombar ți cel sacral;

deficitul de flexibilitate al ischio-gambierilor prin afecatarea nervului sciatic – fals semn Lasegue.

contractura mușchilor piramidali determină limitarea rotației interne în articulația coxo-femurală, o îngustare a spațiului articular sacro-iliac și poate duce la un mers șchiopătat.

Examinarea funcțională exprimă impactul real al suferinței aupra gesticii uzuale de autoservire, profesională a bolnavului.

Examinări ce evidențiază sindromului dural și radicular: semnul Nerri, semnul Lasegue (semn radicular) și Lasegue inversat, semnul Bragard și semnul flepping (echer).

Evaluarea ADL-urilor se realizează pe etape, pe grade de dependență sau independență, urmărindu-se testarea abilităților personale și de timp liber; posibilităților de comunicare, pentru activități lucrative personale și de transport; a activităților în favoarea altora; abilităților educaționale, etc. prin întrebări puse familiei, anturajului sau observația proprie a examinatorului.

Evaluarea sensibilității

evaluarea sensibilității subiective – cuprind: paresteziile și durerea;

evaluarea sensibilității obiective – trebuie efectuată: într-o cameră liniștită cu temperatură de confort; pacientul ține ochii închiși pentru a nu vedea excitantul; excitant pe care îl aducem la cunoștința pacientului dinînainte; se face comparativ, pe zone simetrice, regiunea cu tulburări se delimitează cu un creion;

Evaluarea reflexelor:

evaluarea reflexelor osteotendinoase – utilizează un ciocan de reflexe, pentru percuția tendonului, urmărindu-se răspunsul mușchiului (contracția): reflex bicipital, tricipital, achilian, rotulian și medioplantar;

evaluarea reflexelor cutanate – prin excitarea cu un ac al tegumentelor din diferite regiuni (reflexul cutanat abdominal, plantar, reflexul cremasterian, plantar);

evaluarea reflexelor patologice – reflexul Babinski, în afecțiunile piramidale (la excitarea cu un ac a marginii externe a feței plantare, are loc extensia halucelui și uneori și răsfirarea degetelor ca un evantai).

Evaluarea cardio-respiartorie, ce include determinarea: frecvenței cardiace, tensiunii arteriale în clino- și ortostatism, și electrocardiograma.

Evaluarea activității psihice, presupune cunoașterea psihologică a pacientului pentru individulizarea tratamentului și stabilirea comunicării eficiente dintre echipa mondială și bolnav.

3.5 Ipoteza de lucru și obiective pogramului kinetic

Ipoteza de lucru. În lucrarea de față mi-am propus să urmăresc evoluția, a pacienților în a căror recuperare au fost asociate, tratamentul kinetoteraputic cu cel conservator medicamentos, considerând prin asocierea acestora prognosticul recuperator va fi unul mai bun, comparativ cu pacienții cărora li s-a aplicat doar tratament medicamentos.

În acest scop am încercat prin prezentul studiu să stabilesc importanța programului kinetoterapeutic în recuperarea bolnavului cu discopatie lombară în diferite stadii. În acest sens este necesară elaborarea unui program de recuperare, fără ca acesta să înlocuiască tratamentul etiologic sau patogenetic, cu diversele terapii fizice, ci să asocieze aceste terapii, în vederea obținerii unei recuperari optime. Precocitatea programului de recuperare este foarte importantă, și numai strânsa colaborare a echipei de medicii de diferite specialități, asistenți și kinetoterapeut pot face posibilă elaborarea individualizată și standardizată a programului kinetoterapeutic.

Obiectivele kinetoterapeutice

În perioada acută:

Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ – posturări, repaus la pat în ușor Trendelemburg, masaj foarte blând paravertebral, căldură neutră în zonă;

Relaxarea generală – metoda Jacobson, Schultz și metoda reciprocă;

Scăderea iritației radiculare – posturi antalgice, în decubit dorasl cu genunchii flectați, tracțiuni veretebrale continue la pat cu cadru special sau improvizat.

În perioada subacută:

Ameliorarea durerii;

Combaterea tulburărilor de sensibilitate, troficitate și a deficitelor motorii – electroterapie;

Relaxarea musculaturii contractate – tehnica hold-relax;

Asuplizarea coloanei vertebrale lombare – faza I și II a programului Williams.

În perioada cronică:

Consolidarea asuplizării coloanei vertebrale lombare;

Tonifierea musculaturii trunchiului – faza III a programului Williams.

În perioada de remisie completă:

Controlul posturii corecte a coloanei lombare și bazinului;

Autoblocarea coloanei lombare;

Menținerea (creșterea) forței musculare.

3.6. Metodologia de tratament

Înainte de a întreprinde metode kintoterapeutice de recuperare, am apelat la mijloacele profilactice, măsuri de igienă posturală esențiale mai ales în faza de debut și stadiile evolutive.

Am recomandat pacienților în faze incipiente foarte dureroase ale bolii, reapus pe pat tare, în decubit dorsal, fără pernă, iar în anumite cazuri am recomandat introducerea unei perne sub regiunea lombară pentru a combate dispariția lordozei lombare, concomitent am urmărit menținerea unei poziții funcționale a articulațiilor periferice.

În gradarea programelor kinetoterapeutice se va avea în vedere că poziția culcat necesită pentru bolnav cel mai slab efort, în timp ce ortostatismul impune un efort mult mai mare. [5]

În reeducarea funcțională ne folosim de mișcări care să mobilizeze coloana vertebrală și mișcări de tonifiere a abdominalilor și fesierilor, mușchi necesari în păstrarea unei poziții corecte a bazinului.[15]

TEHNICI AKINETICE

Posturile antalgice pentru reechilibrarea sistemului nervos vegetativ și scăderea iritației radiculare.

Din decubit dorsal:

Cu o pernă sub cap, un rulou sub genunchi flectați, tălpile pe sol;

Genuchii și coapsele flectate, gambele sprjinite pe rulou.

Din decubit ventral:

Se introduce o pernă mai mare și mai dură sub abdomen pentru cifozarea coloanei lombare.

Din decubit lateral:

Coapsele și genunchii se flectează pentru cifozarea colanei lombare.

Din ortostatism:

Cu spatele la perete se presează zona lombară de perete.

Posturi corective și mișcări cotidiene delordozante

Din decubit dorsal: genuchii flectați, pernițe sub umeri.

Din decubit lateral: coapsele și genuchii flectați.

Șezând: linia genuchilor cu 10cm mai sus decât linia șoldurilor, spatele lipit de spătar.

Din ortostatism:

Aplecare în față, prin flectarea șoldurilor;

Ridicarea de greutăți prin flexia genunchilor și a șoldurilor.

Elongații vertebrale pentru depărtarea platourilor vertebrale, în vederea creeri unui vid ce aspiră nucleul pulpos spre centru. Realizate la mese speciale, la care bolnavul este așezat în decubit ventral, genunchii sprijiniți, brațele fixate în axile. Tehnica se aplică ulterior unui masaj și unei băi calde, urmând ca tracțiunile făcute cu greutăți de până la 15-20 kg să alterneze cu masjul pentru relaxarea lombarilor. Se recomandă 5-10 elongații, câte una pe zi, iar dacă după 3-4 elongații nu se observă niciun efect se renunță la această tehnică.

Manipulările vertebrale făcute de specialist, pornesc de la o poziție de tensiune, dar fără depăsirea limitelor anatomice.

Manipularea, în principiu, este o formă pasivă de mobilizare, dar prin particularitățile de manevrare, de tehnică, este considerată ca făcând parte din grupul metodelor și tehnicilor kinetologice speciale. [16]

Mobilizările pasive ale trunchiului:

Exercițiul 1- flexia trunchiului

pacientul: decubit dorsal;

kinetoterapeutul: plasat homolateral de pacient, o mână o trece în partea posterioară, în zona dorsală a trunchiului, iar cealaltă peste partea antero-superioară a trunchiului, pentru a încrucișa mâinile, bazinul fixat cu o chingă.

acțiune: kinetoterapeutul execută lent flexia trunchiului, revenire, flexie laterală și rotație stânga -dreapta.

Exercițiul 2-extensia trunchiului

pacientul: decubit ventral;

kinetoterapeutul: plasat deasupra pacientului, trece mâinile pe sub axile, apucându-l de partea superioară a umerilor;

acțiune: kinetoterapeutul execută lent extensia trunchiului și revenire.

Exercițiul 3-rotația trunchiului

pacientul: așezat;

kinetoterapeutul: plasat homolateral de pacient, realizează priză cu o mână trecută prin partea posterioară, în zona lombară, iar cealaltă prin partea anterioară apucă umărul heterolateral;

acțiune: kinetoterapeutul execută lent rotația stânga-dreapta a trunchiului.

În recuperarea durerii lombare joase s-a folosit Programul Williams, ce are trei faze, a câte 6, 5 și 3 exerciții. În faza acută s-au folosit diagonalele Kabat, iar în faza subacută, partea I a programului Williams.,

În perioada acută:

– reechilibrarea sistemului bervos vegetativ:

1. Posturări în decubit dorsal, cu o pernă mare sub abdomen;

2. Posturări în decubit lateral ,, în cocoș de pușcă,, presând o pernă sub epigastru;

3. Repaus la pat în ușor Trendelemburg;

4. Masaj ușor paravertebral;

5. Aplicare de căldură neutră în zona lombară.

– relaxarea generală:

1. Metoda Jacobson;

2. Metoda Schultz;

3. Metoda reciprocă.

– scăderea iritației radiculare:

1. posturi antalgice – decubit dorsal cu genunchii flectați etc.

2. tracțiuni vertebrale continue la pat.

– relaxarea musculaturii lombare:

1. Tehnica hold-relax;

2. Masaj blând paravertebral.

În perioada subacută

Bibliografie

Victor Papilian, Anatomia omului – aparatul locomotor, vol. I, ediție revizuită inregral de prof. Ion Albu, ediția a XI-a, Editura ALL, 2003, (pag. 17, 92, 94-95);

Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Atlasul corpului″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 44, 47);

C.Th. Niculescu, B. Voiculescu, C. Niță, R. Cârciumaru, C. Sălăvăstru, C. Ciornei, Compendiu anatomia și fiziloogia omului, ediția a II-a, Editura Corint, București, 2009, (pag. 95);

Dr. Mihaela Poeană, Curs anatomie, Universitatea A.I.Cuza, Iași, ( pag.28);

I. Stroescu, colab. M. Negoescu, M. Stoicescu, Gizela Drafta, Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Editura Medicală, București, 1979, (pag. 129-130);

Dumitru Moteț, Enciclopedia de kinetoterapie, vol. I, Editura Semne, București, 2009, (pag. 268)

Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Medicină generală:reumatologie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 14, 15);

Prof. Dr. I.I. Bruckner, cooautori Dinu M. Antonescu, Ioana Bruckner, A. Gurghean, Semiologie medicală și diagnostic diferențial, Editura Medicală, București, 2013, (pag.77) ;

Eugen D. Popescu, Ruxandra Ionescu, Compendiu de reumatologie, Eitura Tehnică, București, 2002, (pag. 381-);

Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Chirurgie: Ortopedie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 8);

Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Imagistică: IRM ″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 3);

Const. Albu, Tiberiu-L. Albu, Adriana Albu, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004, (pag. 28).

Prof, dr. Dan Nemeș, Armand Gogulescu, Curs de kinesiologie funcțională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2009, (pag. 44-48, 65-66, 76- 78).

Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987, (pag.54

Dumitru Dumitru, Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport-Turism, București, 1981, (pag. 185);

Dorina Flora, Tehnici de bază în kinetoterapie,Ediura Universității di Oradea, 2003, (pag. 95)