Eficienta Programelor DE Kinetoterapie In Recuperarea Coxartrozei Primitive
PARTEA GENERALA
Cuprins:
PARTEA GENERALA
Introducere
Anatomia soldului
Suprafete articulare
Sisteme trabeculare
Capsula articulara
Vascularizatia extremitatii superioare a femurului
Inervatia soldului
Biomecanica articulatiei coxofemurale
Miscarea de flexie – extensie
Miscarea de abductie – adductie
Miscarea de rotatie interna si rotatie externa
Miscarea de circulatie
Conditiile echilibrului bazinului in pozitie monopodala
Mecanismele lubrefierii
Teoriile patogenice [n coxartroza
Coxartroza primitiva
Factori etiologici [n coxartroza
Tabloul clinic al coxartrozei
Semne radiologice
Clasificarea etiologica a coxartrozelor
Coxartroza primitiva
Coxartroza secundara
Evolutia clinica a coxartrozelor
Debutul
Perioada de stare
Perioada terminala
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Forme clinice ale coxartrozei primitive
Coxartroza primitiva simpla
Coxartroza primitiva rapid degenerativa
Coxartroza primitiva anchilozanta
Prognosticul
Complicatii
PARTEA SPECIALA
Tratamentul complex al coxartrozei primitive
Tratamentul recuperator
Scaderea durerilor
Recuperarea mobilitatii articulare
Refacerea fortei musculare
Refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii
Igiena ortopedica a soldului
Material si metode de lucru
Descrierea lotului de pacienti
Scala de parametri urmariti
Schema terapeutica folosita
Rezultate si discutii
Concluzii
INTRODUCERE
Suferintele soldului reprezinta un capitol de patologie de larg interes pentru recuperarea medicala.
Coxartroza, reumatismul degenerativ al soldului este o afectiune invalidanta a v@rstei a III-a si nu numai, ce a devenit din ce [n ce mai frecventa prin cresterea mediei de v@rsta.
Coxartoza apare [n conditii etiologice foarte variate, dar cu acelasi rezultat final, deformarea articulara invalidanta.
Coxartroza reprezinta o entitate patologica cu incidenta crescuta ce afecteaza 2-4% din populatia adulta [ntre 40 – 70 ani, ajung@nd la 10% peste v@rsta de 70 ani.
Diagnosticul precoce are o deosebita valoare, permit@nd aplicarea unei terapii medico-chirurgicale cu valente patogenice si al carui rezultat este bun si de durata.
Anatomia }oldului
}oldul, cea mai mare articulatie a corpului, este sediul a numeroase afectiuni si traumatisme.
Articulatia soldului reprezinta o enartroza situata la jonctiunea dintre trunchi si membrele inferioare. Articulatia participa si asigura ortostatismul si locomotia si realizeaza transmiterea greutatii corpului de la pelvis spre femur, [n faza sprijinului mono sau bipodal, [n faza de pendulare a membrului necesara locomotiei.
I. Suprafete articulare
Sunt reprezentate de cavitatea acetabulara si capul femural care formeaza o articulatie sferoidala cu trei grade de libertate dotata cu o stabilitate intrinseca si cu o mobilitate remarcabila.
I.1. Acetabulul are forma unei hemisfere cu diametrul 60 de mm si cuprinde 2/3 ale capului femural si este orientat lateral, inferior si anterior. Prezinta un compartiment medial neraticular numit fosa acetabulara, constituit din lama patrulatera acoperita de periost. Compartimentul lateral este articular fiind reprezentat de fata lunata cu forma unei potcoave.
I.2. Capul femural reprezinta 2/3 dintr-o sfera cu diametrul intre 42-56 mm (mai mic la femei). Este [ndreptat spre superior, medial si usor anterior, are o suprafata neteda si este [ncercuit lateral [n dreptul diametrului sau maxim, de spr@nceana cotiloida.
I.3. Colul femural este un segment osos cilindric de 50 mm, turtit antero-posterior. El leaga capul de diafiza femurala. Aproximativ 2 cm din fata posterioara a colului ram@n extracapsular.
II. Sisteme trabeculare
La nivelul extremitatii superioare femurale substanta osoasa este dispusa [n doua sisteme trabeculare:
Sistemul trabecular principal este reprezentat de doua componente:
fasciculul arcuat corespunde fortelor de tractiune, pornind de la baza marelui trohanter, din corticala externa si se [ndreapta [n sus si [nauntru. Se termina [n partea infero-interna a capului femural;
fasciculul de sustinere (de compresiune).
Sistemul secundar sau trohanterian reprezentat de doua componente:
a) fascicul de compresiune – preia solicitarile fasciculului arcuat, pornind de la marele trohanter si [ndrept@ndu-se [n jos si [nauntru;
b) fascicul de tractiune – reprezentat de trabeculele orientate paralel cu forta de tractiune a muschilor abductori.
La jonctiunea diafizei femurale cu colul se delimiteaza, [ntre sistemul ogival si evantaiul de sustinere, o zona osoasa cu densitate scazuta: triunghiul Ward (aici apar, [n conditii de osteoporoza, fracturi de col femural).
La nivelul acetabulului, structura traiectoriala se materializeaza [n doua sisteme care transmit efortul [ntre coloana vertrebrala spre articulatia soldului.
Sistemul sacro-acetabular format din doua componente:
fascicul sacro-acetabular superior;
fascicul sacro-acetabular inferior.
Sistemul sacro-ischiadic realizeaza transmiterea greutatii corpului [n pozitia sez@nd spre tuberozitatile ischiadice.
III. Capsula articulara are forma unui manson cilindric cu baza mare spre coxal si baza mica pe femur. Capsula acopera [n [ntregime fata anterioara a colului femural si doar 2/3 mediale din fata posterioara.
Trohanterul mic si mare si fosa trohanterica ram@n [n afara insertiei capsulei. Insertia capsulei la mare distanta de colul femural permite efectuarea unor miscari ample si variate. {n structura capsulei se intrica mai multe categorii de fibre de colagen:
fibre longitudinale acetabulo-femurale dispuse superficial;
fibre oblice acetabulo-femurale, cu directie spiralata;
fibre arcuate acetabulo-femurale situate [n cravata, [n jurul colului femural;
fibre circulare, fara insertie osoasa.
Membrana sinoviala tapeteaza fata profunda a capsulei si cele doua fete ale labrumului acetabular. La nivelul insertiei capsulei pe col, ea se reflecta pe suprafata acestuia si [l imbraca p@na la jonctiune cu capul, acoperind at@t fibrele retinaculare ale capsulei, c@t si vasele cervicale ascendente destinate nutritiei capului femural. Fibrele se grupeaza, form@nd ligamente cu rol de [ntarire a capsulei, asigur@nd soliditatea extremitatii articulare, [n timpul ortostatismului, mersului, alergarii, sariturii, etc.
Articulatia soldului este prevazuta cu cele mai puternice ligamente din organism:
III.1. Ligamentul iliofemural Bertin – Bigelow are aspect de evantai, cu v@rful sub spina iliaca antero-inferioara si baza pe linia intertrohanteriana anterioara. Este cel mai puternic ligament al articulatiei si suporta [n jur de 300-500 kg. Prezinta doua fascicule:
fasciculul iliopretrohanterian lateral, orientat oblic si limiteaza extensia, rotatia externa si abductia;
fasciculul iliopretrohanterian medial, orientat vertical si limiteaza extensia.
Ligamentul iliofemural Bertin – Bigelow reprezinta ligamentul pozitiei ’’[n picioare”.
III.2. Ligamentul pubo-femural se afla pe fata anterioara a articulatiei si se [ntinde de la eminenta iliopectinee, creasta pectineala si ramura superioara a pubisului, la micul trohanter. Actiunea lui principala este limitarea miscarilor de abductie si rotatie externa.
III.3 Ligamentul ischiofemural pleaca de pe ramura superioara a ischionului si regiunea ischiatica a spr@ncenei cotiloide si se [ndreapta [nafara prin doua fascicule – unul spre marele trohanter (fasciculul ischiosupracervical) si altul spre zona orbiculara (fasciculul ischiozonular). El limiteaza rotatia interna si adductia.
III.4 Ligamentul capului femural (ligamentul rotund) este intraarticular. Are forma triunghiulara, cu v@rful inserat [n foseta capului femural si baza reprezentata de trei radacini: posterioara, anterioara si intermediara.
Ligamentul se tensioneaza [n pozitie de semiflexie si adductie.
Contine vase importante [n perioada de crestere, vase ce se oblitereaza cu v@rsta.
Ligamentul rotund si panuculul adipos sunt [nconjurate de un manson sinovial independent de sinoviala propriu-zisa, care se insera de o parte pe foseta capului femural iar de cealalta parte pe marginea fundului cotiloidian.
IV. Vascularizatia extremitatii superioare a femurului
Sistemul arterial al extremitatii superioare a femurului are trei componente:
Arcul arterial extracapsular al colului femurului: [n majoritate ramuri din arterele circumflexe femurale.
Ramuri cervicale ascendente: pleaca din arcul arterial extracapsular, apoi se divid [n ramuri epifizare si ramuri metafizare. Pot fi: anterioare, posterioare, mediale si laterale.
Arterele ligamentului rotund. Din artera femurala porneste artera circumflexa femurala mediala, care trimite spre zona posterointerioara a capsulei arterele cervicale ascendente mediale si spre zona posteroexterioara a capsulei arterele cervicale ascendente posterioare.
Din artera femurala profunda porneste artera circumflexa femurala laterala, care trimite spre zona anterioara a capsulei arterele cervicale ascendente anterioare.
Cele doua artere circumflexe femurale alcatuiesc arcul arterial extracapsular si se anastomozeaza la nivelul fosei trohanteriene posterioare. De la acesta anastomoza porneste spre zona superoexterioara a capsulei artera cervicala ascendenta laterala, sursa cea mai importanta de vascularizatie a capului si colului femural.
Arterele cervicale ascendente, mediale, posterioare si laterale perforeaza capsula articulatiei si realizeaza subsinovial reteaua arteriala intracapsulara, din care pornesc ramurile epifizare si metafizare. Pe masura ce cartilajul de crestere dispare, numarul ramurilor epifizare si metafizare scade, iar ramurile metafizare se anastomozeaza cu cele epifizare ramase.
Starea vascularizatiei extremitatii superioare a femurului detine un rol esential nu doar [n conditionarea aparitiei unor afectiuni evolutive ale soldului, dar conditioneaza si posibilitatile terapeutice.
V. Inervatia soldului
Exista trei teritorii de inervatie senzitiva:
ramura profunda a nervului obturator care se distribuie fetei antero-interna a capsulei; [n 10-30% din cazuri exista si nervul obturator accesor care da ramuri articulare;
nervul crural da ramuri articulare fetei antero-superioare a capsulei; aceste ramuri articulare se desprind din nervul cvadricepsului si din nervul pectineu;
nervul sciatic inerveaza fata posterioara a capsulei; da si o ramura articulara pentru genunchi.
Exista si o inervatie senzitiva simpatica [n spongioasa capului femural, fibrele simpatice perivasculare ce merg spre primul si al doilea ganglion simpatic lombar.
VI. Biomecanica articulatiei coxofemurale
Pentru a descrie biomecanica soldului, trebuie facute c@teva referiri la proprietatile mecanice ale osului, la biologia cartilagiului articulatiei si principiile ce stau la baza miscarii articulare – lubrefierea.
Proprietatile osului au fost studiate si s-a ajuns la urmatoarele concluzii:
osul este un material anizotrop, proprietatile mecanice variind [n functie de directia de aplicare a fortei: osul e mai rezistent la compresie dec@t la tractiune;
v@scoelasticitatea, proprietate ce confera osului un grad mare de rezistenta la eforturi rapide si mai putin la eforturi lente;
marea rezistenta a osului, fapt pentru care a fost comparat cu betonul armat [n care cristalele de apatita sunt betonul iar fibrele de colagen sunt barele de fier.
Articulatia coxofemurala are trei grade de libertate si permite efectuarea miscarilor de: flexie-extensie; abductie-adductie; rotatie si circumductie. Amplitudinile medii normale ale acestor miscari sunt (miscari efectuate cu genunchiul extins):
Flexia -activ- 90-120º
-pasiv- 110-115º
Extensia -activ- 30º
-pasiv- 50º
Abductia -activ- 60-70º
-pasiv- 70- 80º
Adductia -30º
Rotatia externa -activ- 35º
-pasiv- 40º
Rotatia interna- activ- 15º
-pasiv- 20º
Amplitudinea mobilitatii soldului variaza cu pozitia genunchiului; ea creste cu 20-30º atunci c@nd genunchiul este [n flexie.
VI.1.Miscarea de flexie – extensie se exe a descrie biomecanica soldului, trebuie facute c@teva referiri la proprietatile mecanice ale osului, la biologia cartilagiului articulatiei si principiile ce stau la baza miscarii articulare – lubrefierea.
Proprietatile osului au fost studiate si s-a ajuns la urmatoarele concluzii:
osul este un material anizotrop, proprietatile mecanice variind [n functie de directia de aplicare a fortei: osul e mai rezistent la compresie dec@t la tractiune;
v@scoelasticitatea, proprietate ce confera osului un grad mare de rezistenta la eforturi rapide si mai putin la eforturi lente;
marea rezistenta a osului, fapt pentru care a fost comparat cu betonul armat [n care cristalele de apatita sunt betonul iar fibrele de colagen sunt barele de fier.
Articulatia coxofemurala are trei grade de libertate si permite efectuarea miscarilor de: flexie-extensie; abductie-adductie; rotatie si circumductie. Amplitudinile medii normale ale acestor miscari sunt (miscari efectuate cu genunchiul extins):
Flexia -activ- 90-120º
-pasiv- 110-115º
Extensia -activ- 30º
-pasiv- 50º
Abductia -activ- 60-70º
-pasiv- 70- 80º
Adductia -30º
Rotatia externa -activ- 35º
-pasiv- 40º
Rotatia interna- activ- 15º
-pasiv- 20º
Amplitudinea mobilitatii soldului variaza cu pozitia genunchiului; ea creste cu 20-30º atunci c@nd genunchiul este [n flexie.
VI.1.Miscarea de flexie – extensie se executa [n plan sagital, [n jurul unui ax transversal ce trece prin v@rful marelui trohanter. Miscarea de flexie se asociaza cu rotatia interna si extensia cu rotatia externa pentru ca axul real al miscarii este axul central al cavitatii cotiloide.
Flexia cu genunchiul extins este limitata la 90º prin tensionarea muschilor posteriori ai coapsei (ischiogambierii). Flexia cu genunchiul flectat atinge 120º prin relaxarea partii anterioare a capsulei articulare + ligamentul iliofemural.
Principalii flexori : dreptul anterior, psoasul iliac, tensor fascia lata, croitorul, la care se asociaza p@na la orizontala adductorii si dreptul intern si de la orizontala [n sus, fesierul mijlociu.
Principalii extensori : semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural, fesierul mijlociu, fesierul mare, fesierul mic, la care se asociaza dincolo de orizontala adductorii, dreptul intern, obturatorul extern si patratul femural si pentru mentinerea hiperlordozei, fesierul mare.
Goniometrie – goniometrul se aseaza [n plan sagital, pe fata laterala a soldului, cu baza perpendiculara pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului [n dreptul v@rfului marelui trohanter. Pentru determinarea flexiei, pacientul este asezat [n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei, [n decubit ventral.
VI.2. Miscarea de abductie – adductie se realizeaza [n plan frontal, [n jurul unui ax antero – posterior care trece prin centrul capului femural. Aceste miscari se asociaza cu rotatia.
Abductia este limitata de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (coxofemurala extinsa) si de ligamentul pubofemural (coxofemurala flectata).
Adductia este limitata de [nt@lnirea coapselor + tensionarea ligamentului pretrohanterian si rotund.
Principalii abductori: tensor fascia lata, croitorul, fesierul mijlociu.
Principalii adductori: psoasul iliac, fesierul mic, dreptul intern, pectineu, semitendinosul, semimembranosul.
Se constata ca: abductorii sunt mai slabi decat adductorii si ca amplitudinea abductie – adductie creste prin compensarea miscarii de catre bazin si coloana vertebrala lombara, prin [nclinarea anterioara a bazinului + accentuarea lordozei lombare.
Goniometrie: goniometrul se aseaza [n plan frontal, pe fata anterioara a soldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului [n plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale, cu indicatorul [ndreptat distal [n dreptul axei lungi a coapsei.
VI.3.Miscarea de rotatie interna si rotatie externa se realizeaza [n plan transversal, [n jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului femural.
Principalii rotatori externi : fesierul mijlociu (fasciculele posterioare), fesierul mare, gemenii, piramidalul, obturatorii, patratul femural, pectineu, dreptul intern si croitorul. Rotatorii externi sunt mai puternici dec@t cei interni.
Principalii rotatori interni : fesierul mijlociu (fasciculele anterioare), fesierul mic, semitendinosul, semimembranosul.
Rotatia externa este limitata de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural + ligamentul rotund.
Rotatia interna este limitata de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural + ligamentul ischiofemural.
Goniometrie: pacientul [n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90º si cu picioarele la zenit. Goniometrul se aseaza [n plan transversal, pe fata anterioara a genunchiului si a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului [n dreptul v@rfului rotulei si cu indicatorul vertical la zenit, suprapus axului lung al gambei.
VI.4.Miscarea de circumductie este combinarea tuturor miscarilor si [nsumarea lor. {n realizarea ei intervin toate grupele musculare ale soldului.
{n timpul miscarii de circumductie, capul femural se [nv@rteste [n cavitatea cotiloida, epifiza distala a femurului descrie un cerc, iar diafiza un con.
Miscarea de departare: alcatuirea articulatiei permite printr-o tractiune laterala puternica sa se obtina si un mic grup de departare. Aceasta miscare este insa pasiva si nu are importanta in statica si locomotie.
Din punct de vedere al [ntinderii sectiunii transversale, extensorii detin [nt@ietate av@nd o superioritate de 8% fata de flexori. Urmeaza abductorii si apoi adductorii.
Condi|iile echilibrului bazinului {n pozi|ie monopodalA
La trecerea de la pozitia bipodala [n monopodala una din liniile de transmitere a greutatii corpului la sol lipseste si daca nu survine nici o modificare, individul cade pe aceasta parte. Pentru evitarea caderii, el [si deplaseaza centrul de greutate [n asa fel [nc@t linia gravitationala sa cada pe piciorul de sprijin, astfel ca greutatea sa fie repartizata [n mod egal de o parte si de alta a acestei linii.
Pozitia de echilibru cea mai economica este aceea [n care centrul de greutate se [nclina spre soldul portant.
Daca subiectul repuzeaza pe un picior, linia gravitationala divizeaza corpul [n doua parti, echilibrate cu ajutorul modificarilor curburii coloanei vertebrale (vezi figura).
Admit@nd ca din pozitia din figura subiectul mobilizeaza gamba dreapta [n abductie se va produce o deplasare a centrului de greutate spre dreapta, iar echilibrul se restabileste doar prin abducerea bratului st@ng, abductia bratului drept, scolioza dexiloconvexa a coloanei dorsolombare, av@nd ca efect o repartitie egala a fortelor de o parte si de alta a liniei gravitationale, conditie existentiala a echilibrului [n pozitia monopodala.
Deplasarea liniei gravitationale [n afara soldului portant determina pentru stabilirea echilibrului fortelor, pe l@nga o tensionare a adductorilor soldului portant si [ndurarea considerabila a trunchiului [nspre linia gravitationala, abductia bratului corespunzator si adductia bratului opus.
{n afara de situatia pozitiei de echilibru ideal [n care linia gravitationala traverseaza capul femural portant si [n care greutatea pe care o suporta soldul este echilibrata de greutatea corpului din care se scade greutatea membrului de sprijin, [n toate celelalte pozitii soldul suporta greutati mai mari dec@t a sa.
{n cele ce urmeaza prezint influenta suprafetei portante asupra presiunii articulare.
Pawels a prezentat rolul suprafetei portante al articulatiei coxo-femurale [n protejarea arterei. Importanta este [ntinderea suprafetei articulare asupra careia se exercita presiune: daca aceasta suprafata e mica presiunea e mare si viceversa. Prin simplul joc al levierilor soldului se poate provoca la nivelul capului femural, la o persoana de 70 kg, o forta de 250 kg [n cursul mersului: suprafata portanta fiind de 12 cmÞ, rezulta ca presiunea pe cmÞ va fi de 250/12=20,8 kg.
{n practica zilnica se [nt@lnesc artroze la care suprafata portanta se poate reduce la 1 cmÞ ceea ce [nseamna ca la un individ de 70 kg, presiunea unitara atinge 250 kg. Asa se explica fracturile polare superioare ale capului femural observate la unele coxartroze.
Mecanismele lubrefierii
Se considera ca lubrefierea normala a articulatiilor se face printr-un sistem mixt:
{n cazul miscarilor obisnuite din timpul mersului se formeaza din partea lichidului sinovial un film de lubrifiere de tip elasto-hidrodinamic de o grosime de ordinul 104 microni suficient pentru a acoperi iregularitatile cartilajului articular care sunt de ordinul ¼ microni. Acest tip de lubrificare este de altfel asociat cu un fenomen de exudare a cartilajului poros si elastic care realizeaza un sistem hidrostatic autopresurizat;
C@nd articulatia este [n repaus sau la viteza redusa avem o lubrifiere limita, adica cele doua suprafete sunt separate [n permanenta de un strat monomolecular al unui lubrefiant av@nd afinitati fizice si chimice pentru cele doua suprafete portante articulare, realiz@nd o adevarata absorbtie. Aceasta pelicula aderenta si rezistenta este constituita de moleculele de acid hialuronic care se fixeaza pe radicalii liberi ai suprafetei cartilajului si are toate caracteristicile unui lubrefiant limita – mare rezistenta la forte axiale si mica rezistenta la cele laterale – ceea ce explica slabul coeficient de frictiune la miscare dupa repaus sau sarcini mari. Aceasta lubrefiere limita protejeaza suprafetele foarte importante ale articulatiei [n timpul sarcinilor mari si la viteza foarte mica. Grosimea moleculelor este mai mare ca neregularitatile suprafetelor articulare. Frecarea neglijabila pentru miscarea de rulare este prezenta odata cu aparitia miscarii de alunecare.
Spre deosebire de lagarul mecanic care se roteste continuu [i cu viteze mari, articulatia oscileaza lent, viteza scaz@nd p@na la zero c@nd se schimba sensul miscarii. Suprafetele portante sunt acoperite de cartilaj articular, fiind polizat, neregularitatile suprafetelor sale nedepasind 200-2000 Å, fata de 25000 Å [n cazul materialelor cele mai fin polizate.
Teoriile patogenice {n coxartrozA
Teoria osteocondrala elaborata de Axhausen.
Se presupune ca [ntreruperea aportului sangvin sta la baza unei alterari osteocartilaginoase, dar pe l@nga patogenia condrala se presupune a exista o patogenie subcondrala determinata de modificarile vasculare locale, modificari care la r@ndul lor ar fi determinate de alterari cartilaginoase. Tulburarile vasculare vor duce la distrofie osoasa cu deformarea capului femural si aparitia unor leziuni cartilaginoase.
Teoria mecano – functionala, elaborata de Pommer si Lang, care explica coxartroza suprasolicitarilor mecanice.
Dezechilibrul dintre posibilitatile functionale si solicitarile mecanice ale articulatiei duc la alterarea cartilajului, alterari profunde ce nu pot fi compensate si care afecteaza osul subiacent cu aparitia artrozei.
Leziunile cartilajului, cu desprinderea lui de pe os sunt consecinte ale tulburarilor trofice de cauze mecanice. Ele se manifesta initial prin edem circumscris, urmat de descuamarea fibrelor, resorbtie lacunara cu aparitia de fisuri [n cartilajul ce acopera osul.
{n zona portanta se produce vascularizarea cartilajului si aparitia osificarii encondrale, cu formarea unui os trabecular, [ngrosat, consecinta a reactiei.
Uneori exista chiar proliferarea unui panus fibro-vascular ce acopera pierderile de cartilaj.
Aparitia exostozelor marginale este datorata adaptarii articulatiei la echilibrul schimbat, pentru acomodarea la noua distributie a fortelor, exostozele sunt o compensare patologica, un raspuns al articulatiei la suprasolicitarile mecanice. Leziunile [n coxartroza ar fi datorate, [n primul r@nd alterarii calitative a cartilajului articular la limita osteocondrala a zonei de sprijin, factorii determinanti fiind foarte variati, astfel, din acest punct de vedere, coxartroza este secundara, uneori etiologia confund@ndu-se cu patogenia.
Teoria vasculara a lui Harrison – Trueta a revolutionat patogenia.
Ei au demonstrat ca degradarea cartilajului articular apare initial [n zona neoportanta ca o consecinta a lipsei de functiune.
Trueta arata ca artroza se datoreaza unei distributii anarhice a fortelor mecanice asupra articulatiei soldului. Acest dezechilbru functional actioneaza defavorabil asupra nutritiei intime a cartilajului. {n zonele putin solicitate, lipsa de lubrefiere duce la insuficienta de nutritie cu aparitia distrofiei si cu o invazie vasculara patologica. {n zona de suprasolicitare portanta, unde nutritia nu este [mpiedicata, se va produce totusi o pierdere a elasticitatii, o degenerare si necroza prin uzura cartilajului.
Degenerarea [ncepe [n zona neoportanta si se extinde spre zona portanta cu evolutie diferita. {n sectorul neoportant, ca o consecinta a vascularizatiei abundente epifizare, apar osteofitele, pe c@nd [n sectorul portant, care scade treptat, se produce o densitate a spongioasei [ntr-un teritoriu [n forma de con cu baza spre suprafata si v@rful spre centrul capului.
Proliferarea vasculara, ca fenomen reactiv reparator, apare de la [nceput si [nsoteste procesul de remaniere [ntins din zona portanta. Ea lipseste doar [n zonele cu forte de compresiuni foarte mari, unde capilarele dispar pe directia transmiterii maxime a presiunii, cu aparitia sechestrelor [n aceasta zona.
Tulburarile vasculare reactive modifica structura osului si a cartilajului si stau la baza durerii [n coxartroza.
Spre deosebire de teoria osteocondrala cu hipovascularizatie, Trueta arata ca exista o hipervascularizatie.
Teoria dezechilibrului morfologic dependenta de dezechilibrul functional, adica dezechilibrul [n raportul rezistenta tesutului osos si solicitarile mecanice. Se considera ca [n anumite conditii greutatea poate fi foarte mare pentru un tesut normal (supra[ncarcare absoluta) sau osul este slabit pentru solicitarile fiziologice (supra[ncarcare relativa), ceea ce explica necrozele osteocitare ce apar [n supra[ncarcarea relativa care explica geneza zonei de scleroza. Ceea ce s-a putut preciza [n patogenia coxartrozei este faptul ca leziunile de debut apar la nivelul cartilajului articular [n zona de descarcare.
COXARTROZA PRIMITIVA
Coxartroza sau artroza articulatiei soldului este o boala frecventa la adulti si reprezinta 95% din coxopatii. Ea atinge de la 2 p@na la 4% dintre subiectii [ntre 40 si 70 ani, cu o predominanta a sexului feminin.
Obezitatea si insuficienta veno-limfatica pe teren varicos au fost incriminate ca factori favorizanti.
I.Factori etiologici [n coxartroza
I.1. V@rsta – s-a afirmat ca v@rsta [naintata ar fi un factor patogenic al artrozei dat fiind faptul ca artroza se [nt@lneste cu o frecventa mai mare la v@rstnici si ca unele modificari ale cartilajului senescent sunt asemanatoare cu cele [nt@lnite [n artroza.
Legatura [ntre senescenta si artroza ram@ne [nca interpretabila.
Pentru unii cercetatori, leziunile cartilajului senescent ram@n diferite de cele ale cartilajului artrozic, caci la nivelul femural ele sunt discrete si limitate la zonele neoportante.
{n artroza [n schimb ele se situeaza [n zona portanta a capului femural, sunt [ntinse si se traduc prin manifestari clinice.
Se poate admite ca v@rsta nu este cauza artrozei ci doar unul din factorii ei etiologici.
I.2. Sexul – la barbati este mai frecvent monoarticulara posttraumatica, aparuta [nainte de 45 ani, la femei este poliarticulara aparuta postmenopauza.
I.3. Ereditatea – nu are un rol dovedit [n etiologia coxartrozei.
I.4. Factorii endocrini – au fost incriminati [n geneza artrozei mai cu seama [n ceea ce priveste rolul hormonilor sexoni. Frecventa coxartrozei la menopauza a fost atribuita unei carente de estrogeni, cu at@t mai mult cu c@t unele lucrari experimentale tineau sa demonstreze ca estrogenii au un rol protector asupra cartilajului si ca atare previn instalarea artrozei, [n vreme ce testosteronul are actiune inversa.
Cercetari [n continuare au aratat ca eliminarea estrogenilor [n urina este normala la coxartrozici si ca nu este at@t de sigur astazi ca estrogenii protejeaza cartilajul. Hormonii corticoizi s-au dovedit a fi daunatori caci altereaza cartilajul, dar rolul [n producerea artrozei primitive nu pare important. {n schimb diabeticii par sa prezinte mai frecvent artroza si forme mai grave. Se cunoaste frecventa mare a artrozelor la acromegali.
I.5. Factorii metabolici – [n special tulburari [n metabolismul lipidic.
I.6. Factori mecanici – presiunea pe o suprafata limitata, uzura, surmenajul articular, au rol esential [n etiopatogenia coxartrozei.
II.Tabloul clinic al coxartrozei
Debutul bolii este insidios.
Simptomul subiectiv care domina tabloul clinic al coxartrozei este durerea, care are mai multe sedii:
[n regiunea inghinala cu iradiere pe fata anterioara a coapsei, catre genunchi;
pe fata externa a regiunii trohanteriene cu iradiere pe fata externa a coapsei;
c) [n regiunea fesiera cu iradiere pe fata posterioara a coapsei (confuzie cu durerea sciatica);
o durere izolata a genunchiului.
Ritmul de aparitie al durerii este de tip „mecanic” : se agraveaza [n mers si se calmeaza [n repaus, totusi unii bolnavi sufera [n cursul noptii, nu numai la miscari, ci chiar [n pozitie imobila.
Impotenta functionala este de intensitate variabila, la inceput ca o fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scarilor, apoi ca o jena ce-l impiedica sa-si lege sireturile („semnul pantofului”), sau sa-si incruciseze picioarele, schiopatarea apar@nd [n general dupa 2 – 5 ani de evolutie.
La examenul obiectiv se pune [n evidenta dificultatea [n mers, aparitia schiopatatului pentru ca bolnavul evita sa se sprijine pe membrul inferior afectat.
{n ortostatism se observa o atitudine vicioasa, cu membrul inferior [n usoara flexie si rotatie externa. Mai t@rziu, pe masura ce se instaleaza hipotrofia musculara se observa si cobor@rea pliului fesier de partea articulatiei afectate. {n decubit se observa o limitare dureroasa a flexiei coapsei pe bazin, abductiei si rotatiei.
{n decubit ventral se observa limitarea extensiei coapsei.
III.Semne radiologice
Examenul radiologic are o importanta majora [n stabilirea diagnosticului de afectiune, [n precizarea formei etiologice, a evolutiei si prognosticului si pentru formularea indicatiilor terapeutice si verificarea eficientei acestora.
Radiografia de fata a bazinului :
Se face [n scopul obiectivarii la soldul opus a unor fenomene de preartroza sau artroza incipienta, precum si [n vederea evidentierii unor leziuni ale articulatiei sacroiliace.
Radiografia de profil a soldului afectat :
Se face pentru obtinerea aspectului anteversiunii colului femural si a imaginii capului femural si a cotilului. {n cazul unei coxartroze evidente radiografia deceleaza o serie de leziuni:
[ngustarea spatiului articular;
alterarea structurii osoase;
osteofitele;
d) deformarea capului femural si cotilului.
Coxartroza primitiva se caracterizeaza radiografic prin imagini ale unor alterari structurale la nivelul capului femural si osteofitoza marginala si mai t@rziu si a spr@ncenei cotiloidiene.
IV.Clasificarea etiologica a coxartrozelor
IV.1. Coxartrozele primitive (primare, esentiale sau idiopatice): reprezinta procesul artrozic degenerativ general, localizat si la nivelul articulatiei soldului concomitent cu alte localizari articulare (coloana, genunchi).
Fenomenele sunt bilaterale si aproape perfect simetrice ca modificari anatomice.
Radiologic, [n afara de o coroana de osteofite, nu se evidentiaza distructii sau pensarii importante ale spatiului articular. Aparitia acestora trebuie sa excluda diagnosticul de coxartroza primitiva desi uneori se pare ca nu exista un factor displazic evident. {n realitate, [n aceste cazuri este vorba de o coxartroza secundara cu o cauzalitate mascata (o coxa valga, o coxita, o zona necrotica).
Coxartrozele primitive sunt cauzate de factori generali [nca necunoscuti ce altereaza metabolismul cartilajului articular duc@nd la uzura precoce.
IV.2. Coxartrozele secundare: se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente ce modifica anatomia generala (displazii coxofemurale congenitale). Ele sunt de obicei unilaterale, dar pot fi si bilaterale fara simetrie perfecta din punct de vedere radiologic si clinic.
V.Evolutia clinica a coxartrozelor
V.1. Debutul :
{n coxartroza debutul este insidios si de durata, ceea ce l-a [ndemnat pe Grasset sa afirme ca „boala nu are [nceput”.
Durerea inghinala moderata si intermitenta, cu iradiere spre genunchiul afectat, constituie simptomul relevator.
Apare durerea cu sediul inghinal si cu iradiere spre genunchiul omolateral. Pacientul acuza oboseala cresc@nda pe parcursul activitatii fizice.
Faza de debut dureaza [ntre 6 luni si 3 ani.
V.2. Perioada de stare :
{n aceasta faza leziunile anatomopatologice care sunt deja avansate se traduc clinic prin 3 simptome cardinale:
a) Durerile – au sedii si iradieri variabile. Sediul cel mai frecvent este cel de la baza trigonului Scarpa. Mai rar se [nt@lneste durerea cu sediul fesier sau retrotrohanterian. Adesea poate aparea gonalgia. Lequesne atrage atentia ca gonalgia reflexa poate sa ram@na singura manifestare dureroasa [n 10% din coxartroze.
Ca iradieri :
de-a lungul zonei anterioare a coapsei spre genunchi;
[n zona antero-interna a coapsei (obturatorie);
[n zona posterioara, ca sciatalgia atipica, [n regiunea fesiera si trece de nivelul genunchiului.
Durerea [n mers este simptomul major aparut dupa parcurgerea unei distante variabile intre 200 si 1000 metri, simptom care forteaza pacientul la un repaus obligatoriu.
Durerile cu caracter artrozic sunt exacerbate la mers, [n special pe teren accidentat, la urcatul si cobor@tul scarilor, la ortostatism prelungit si sunt meteorotrope.
Manifestarile dureroase dispar [n sez@nd si [n clinostatism (diagnostic clinic diferentiat cu coxita) si reapar [n momentul ridicarii.
Durerea la ridicarea din pat dimineata este tipica si cedeaza dupa o perioada de „demaraj”.
Apare mersul schiopatat, cu pasi mici, pacientul folosindu-se precoce de un baston.
Durerea poate fi obiectivata la examenul fizic prin presiune [n zona inghinala sau retrotrohanteriana.
Limitarea mobilitatii articulare (redoarea) este cel de-al II-lea simptom din coxartroza.
Miscarile limitate mai timpuriu sunt:
extensia
rotatia interna (nu poate sta picior peste picior)
abductia (sta greu calare pe bicicleta).
Limitarea flexiei este mai tardiva, dar este cea mai jenanta.
{n faza de limitare a flexiei pacientul nu se poate [ncalta, nu poate face genuflexiuni si nu poate sta pe scaun scund.
Semne clinice pentru evidentierea deficitului functional :
-semnul pantofului Duvernay – pacientul nu poate face [ncaltarea dec@t prin spate prin ducerea gambei mult [n flexie; se constata [ntr-o forma mai avansata a coxartrozei.
-semnul rulmentului Forestier – se evidentiaza cu pacientul [n decubit ventral, cu gambele [n flexie 90º se fac cu gambele miscari transversale [n arc de cerc care dau dureri si duc la scaderea amplitudinii miscarii de rotatie [n articulatia coxofemurala.
-semnul rulmentului Joyeux apare destul de precoce [n coxartroza – se face manevra cu pacientul [n decubit dorsal, cu membrele inferioare [n extensie si calc@iele sprijinite pe pat; se imprima miscarea de rotatie [nauntru si [n afara ambelor picioare; de partea afectata rotatia este redusa [n articulatia soldului.
-semnul Patrik – se invita pacientul, care este [n decubit dorsal sa-si aseze maleola externa a membrului inferior afectat pe genunchiul membrului opus, [n acelasi timp fac@nd tentative de atingere a planului patului cu fata externa a genuncghiului.
Limitarea miscarii pasive se apreciaza prin masurarea gradelor de mobilitate articulara.
Atitudinea vicioasa a soldului este un simptom important [n coxartroza fiind urmarea unor vechi contracturi antalgice ale musculaturii coapsei.
Atitudinea vicioasa tipica : flexie, adductie si rotatie externa a coapsei ca urmare a contracturii flexorilor, adductorilor, iliopsoasului si rotatorilor externi. La palpare se percepe contractie dureroasa a musculaturii adductoare. Invaliditatea apare tardiv si e inconstanta. Pozitia vicioasa rezultata e [n general moderata, spre deosebire de cea antalgica a coxitelor [n care predomina flexia si abductia. Ea poate fi omisa la un examen mai superficial, fiind mascata p@na la un punct de reactiile compensatorii ale bazinului si coloanei lombosacrate. Astfel hiperlordoza lombara spontana reuseste sa compenseze flexia coapsei; ridicarea bazinului de partea afectata cu scolioza lombara compenseaza adductia coapsei, iar antepulsia hemibazinului poate compensa incomplet rotatia externa a membrului inferior.
Aprecierea amplorii atitudinii vicioase se exprima [n grade: sold [n flexie 60º, adductie 10º, rotatie externa 30º.
Statica este cu sprijinul pe soldul sanatos, mersul schiopatat, aplecarea corpului [nainte (mers „salut@nd”).
Tabloul clinic se completeaza cu alte semne clinice de mai mica importanta:
tulburari trofice – atrofia musculaturii coapsei (a cvadricepsului si fesierilor) = scaderea circumferintei coapsei si aplatizarea fesei, cu stergerea santului subfesier;
tulburari circulatorii periferice – se evidentiaza prin scaderea indicelui oscilometric la nivelul gambei;
cracmente articulare – care sunt rezultatul alterarii cartilaginoase;
blocaj articular (semnul acrosajului) – apare rar, [n timpul mersului sau la anumite miscari.
V.3.Perioada terminala
Evolutia lunga si lenta a acestei boli se termina de obicei printr-o stare de capacitate functionala aproape totala a soldului, caracterizata prin blocarea miscarilor, deseori extrem de vicioasa. Acestei infirmitati i se adauga durerile care apar si se accentueaza la cel mai mic efort, slabirea fortei musculare cu mersul din ce [n ce mai penibil, produc@nd [n ansamblu o impotenta functionala marcata [n ciuda unei stari generale bune.
{n scopul unei sinteze a starii morfofunctionale a coxartrozei si a aprecierii obiective a suferintei bolnavului, Merle D’ Aubigné a propus o cotatie cu 7 grade evolutive av@nd drept criterii: amploarea durerii, gradul mobilitatii si posibilitatile mersului. De retinut ca se [nregistreaza numai gradul mobilitatii [n flexie si abductie, fiind cele mai utile. Varianta Judet, care consta din sase etape, marcheaza, la capitolul mobilitatii, suma gradelor tuturor miscarilor soldului afectat.
Cotatie evolutiva a soldului
VI.Diagnosticul pozitiv
Este finalizat pe baza datelor clinice confruntate cu cele radiografice. Pentru diagnosticul clinic pledeaza caracterul durerilor, limitarea progresiva a miscarii soldului, atitudinea viciosa caracteristica precum si o stare generala si biologica [n limitele normalului.
Potrivit lui Duvernay, acest diagnostic este posibil de afirmat c@nd sunt [ntrunite patru simptome si/sau semne clinice :
durere inghinala;
limitarea miscarii de abductie si adductie a coapsei pe bazin;
semnul pantofului;
conservarea miscarii de flexie a coapsei pe bazin;
semnul „rulmentului”.
VII.Diagnostic diferential
Cel mai important diagnostic diferential este coxartroza – coxita;
Sciatica la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive;
Osteonecroza idiopatica a capului femural.
VIII.Forme clinice ale coxartrozei primitive
Coxartroza primitiva apare dupa 45 ani pe sold fara anomalii structurale preexistente si fara o cauza aparenta.
Coxartrozele primitive pot fi subdivizate [n:
VIII.1. Coxartroza primitiva simpla;
VIII.2. Coxartroza primitiva rapid degenerativa;
VIII.3. Coxartroza primitiva anchilozanta.
Identificarea c@t mai exacta a formei clinice permite si o abordare terapeutica adecvata:
VIII.1.Coxartroza primitiva simpla – intereseaza si sexul feminin si cel masculin. Are un debut [n jurul v@rstei de 50-60 ani. Se caracterizeaza clinic prin:
a) durere inghinala cu iradiere pe fata interna a coapsei p@na la nivelul genunchiului;
b) impotenta functionala minima;
c) limitarea progresiva a mobilitatii soldului.
Indicatia majora este de tratament conservator pentru ca aceasta forma are evolutie lenta, bine tolerata.
VIII.2. Coxartroza primitiva rapid degenerativa – intereseaza [n mai mare masura sexul feminin. Debutul este mai tardiv, peste 60 de ani. Este o condroliza care poate evolua, fiind urmata de osteoliza cu remodelajul capului femural si a cavitatii cotiloide.
Tabloul clinic – durere intensa, uneori nocturna evoc@nd un aspect inflamator.
– impotenta functionala precoce, evolutiva p@na la invaliditate. Indicatia terapeutica este de artroplastie totala de sold.
VIII.3. Coxartroza primitiva anchilozanta – intereseaza mai frecvent sexul masculin. Are un debut greu de precizat, din cauza durerii minime sau chiar absente. Aceasta coxartroza apare uneori [n cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier. Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulatiei si instalarea unei atitudini vicioase [n flexie, adductie si rotatie externa. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee evolutive.
Indicatia principala este de tratament fizical-kinetic pentru conservarea unor amplitudini articulare functionale.
IX.Prognosticul
Prognosticul [n coxartroza este grav, fiind conditionat de modul [n care evolueaza boala si de gradul infirmitatii.
{n formularea prognozei se recurge, printre altele la unele criterii dovedite valoroase, cum este evaluarea cotatiei examenului soldului, dupa Merle d’ Aubigne, care ne pune la dispozitie date despre capacitatea functionala si de perspectiva a soldului bolnav.
Aspectul, prioritatea si evolutia osteofitozei, ca si gradul osteoporozei pelvifemurale constituie un alt criteriu.
Prognosticul si legat de el, atitudinea terapeutica trebuie sa tina seama si de relatiile date si, [n acelasi timp, de clinica si radiologie.
Formele clinice invalidante trebuie rezolvate chirurgical, {n schimb o suferinta moderata, cu leziuni radiologice impun o oarecare temporizare chirurgicala [n favoarea tratamentului medical.
X.Complicatii
{n evolutia unei coxartroze, este de asteptat aparitia unor complicatii, relativ putine, dar care pot modifica cursul bolii.
Bilateralizarea leziunilor artrozice si consecutiv infirmizarea importanta a bolnavului, costituie cea mai severa si frecventa complicatie.
Protruzia acetabulara a capului femural este o eventualitate rara [n decursul unei coxartroze, dar cu consecinte funtionale agravante.
Tulburarile statico-functionale ale membrului pelvin contralateral, ca anchilozele sau scurtarile scheletice, ca si tulburarile generale: ateroscleroza generalizata, boala hipertonica, boala Parkinson si altele, pot complica [n diferite grade evolutia coxartrozei.
Supraponderea, prin [ncarcarea articulara excesiva, constituie un factor agravant recunoscut. Interlatia dintre coxartroza si obezitate este practic dificil de [nlaturat – viata sedentara a bolnavului faciliteaza supraponderea care, la r@ndul ei, va influenta negativ boala.
Fracturile extremitatii proximale a femurului, mai cu seama cele ale trohanterului, la o coxartroza, nu sunt mai frecvente dec@t pe soldul normal, desi se admite ca at@t osteoporoza zonala, c@t si redoarea soldului artrozic sunt factori favorizanti pentru producerea fracturilor.
PARTEA SPECIALA
TRATAMENTUL COMPLEX AL COXARTROZEI PRIMITIVE
Tratamentul igienico – dietetic
Recomandarile privind modul de viata, igiena vietii coxartrozicului sunt indicate [n toate cazurile, indiferent de v@rsta, forma anatomo-clinica, stadiul de evolutie, at@t cele operate c@t si cele care nu au beneficiat de mijloace chirurgicale. Ele trebuie respectate practic toata viata, deoarece boala cel mult se stabilizeaza prin mijloace chirurgicale, adesea cu infirmitati reziduale.
Foarte des [nsa pacientii se plictisesc de repetarea zilnica a preceptelor igienice si abandoneaza un mijloc din cele mai eficace de a [nt@rzia evolutia bolii.
Balanta activitate repaus
Igiena de viata, evitarea surmenajului articular, constituie prima regula a coxartrozicului. Pacientul [si va restructura viata si activitatea de asa maniera [nc@t sa evite la maximum ortostatismul si mersul prelungit, pe teren accidentat, urcatul si cobor@tul frecvent al scarilor sau mersul cu purtarea de greutati, evitarea sederii [ndelungate pe scaun sauu fotoliu ([n fazele acute) ceea ce ar favoriza redoarea coxo-femuralei [n flexie. Utilizarea bastonului, a una sau doua c@rje sau mersul pe bicicleta pe anumite portiuni de teren sunt utile prin despovararea partiala a soldului respectiv. Oboseala zilnica trebuie prevenita prin una-doua pauze de c@te o ora, c@nd bolnavul va sta [n decubit.
Aceste masuri sunt justificate de factorul mecanic-presiune intermitenta. El este realizat de forta gravitationala [n sprijin ortostatic si este diminuat odata cu limitarea mersului si ortostatismului fr@n@ndu-se astfel evolutia coxartrozei spre agravare.
{n cazurile [n care deficitul functional este destul de avansat pot fi folosite diverse obiecte adaptate gradului de deficit, astfel [nc@t bolnavul sa-si conserve capacitatea de autoservire: dispozitive speciale pentru [mbracare, cum ar fi c@rligul special pentru sosete, [ncaltatorul cu m@ner lung.
{n orientarea profesionala recomandam meseriile care nu impun ortostatism prelungit si mersul pe distante mari.
Activitati fizice
Un program de gimanstica medicala adecvat pentru mentinerea la maximum posibil a mobilitatii articulare si pentru [ntretinerea unei musculaturi adecvate, care sa asigure stabilitatea si [n general functionalitatea soldului trebuie urmarit constiincios si este de preferat a fi executat [n decubit.
Mersul pe bicicleta are avantajul ca faciliteaza mobilitatea articulara, fara [mpovarare precum si ca permite marirea ariei de deplasare a bolnavului.
Bicicleta ergometrica, prin posibilitatea utilizarii ei indiferent de anotimp si la domicilui (de exemplu pedalier fixat pe dusumea, cu o realizare simpla si economica), este preferata de bolnavi.
{n sf@rsit, natatia-[notul [n piscina, de preferinta zilnic – sau chiar hidrokinetoterapia realizeaza concomitent cu mobilizarea articulara si o tonifiere generala a musculaturii si [n particular a celei de la nivelul soldului.
Dieta
Alta regula importanta de igiena este respectarea unui regim alimentar hipocaloric, capabil sa previna sau sa combata obezitatea ce p@ndeste pe acesti bolnavi, constr@nsi sa-si restr@nga activitatea fizica.
La nivelul unei articulatii portante, cum este soldul, orice suprapondere reprezinta o sarcina ce [ncarca excesiv suprafetele articulare. Supraponderea prin obezitate reprezinta deci un efort presional sporit, resimtit de cartilajul si asa afectat, deci cu potential de evolutivitate mult mai rapid. Asadar, scaderea ponderala este primul principiu al tratamentului igienico-dietetic al oricarei articulatii portante, deci si a soldului.
Ca sa dam un exemplu elocvent, amintim ca [ncarcarea unui sold normal [n sprijin unipodal este circa patru ori greutatea corpului, deci o slabire de numai 5 kg antreneaza o despovarare de 20kg pentru fiecare sold bolnav. Aceasta justificare, chiar ea singura, este elocventa pentru relevarea valorii luptei [mpotriva obezitatii.
TRATAMENTUL RECUPERATOR
Articulatia coxofemurala este o articulatie portanta ale carei functii normale sunt dependente de indoloritate, de mobilitate si de capacitatea de sustinere unipodala si mers. Pe baza acestor elemente trebuie apreciata starea functionala a soldului si, deci, stabilit programul de recuperare.
Asistenta medicala a coxartrozei trebuie sa aiba la baza conceptul ca aceasta afectiune este [n primul r@nd una ortopedico- chirurgicala si abia [n al doilea r@nd o suferinta reumatologica.
Acest concept obliga orice medic care a suspicionat diagnosticul de coxartroza sa trimita pacientul mai int@i la ortoped, care va urma sa aprecieze oportunitatea interventiei chirurgicale.
Exista numeroase situatii [n care operatia nu este posibila sau nu este acceptata de bolnav. {n aceste situatii se va recurge chiar de la [nceput la terapia conservatoare care consta [ntr-un program de profilaxie si recuperare functionala.
Aplicarea cu consecventa a unui program de gimnastica medicala poate creste at@t amplitudinea mobilitatii articulare c@t si forta de contractie a musculaturii stabilizatoare.
Programul de kinetoterapie se orienteaza [n functie de stadiul clinico – functional al afectiunii, apreciat pe baza testarii functionale articulare si a radiografiei bazinului.
Coxartrozei i se pot descrie trei stadii clinico- functionale:
a)stadiul initial: dureri la ortostatism si mers prelungit; reducerea amplitudinilor „de lux” ale soldului;
b)stadiul evolutiv: dureri inclusiv [n repaus; reducerea amplitudinilor de utilizare curenta; atitudini vicioase corectabile;
c)stadiul final: dureri intense; reducerea marcata a mobilitatii articulare p@na la anchiloza; atitudini vicioase ireductibile.
Scopurile programului recuperator complex in coxartroza sunt urmatoarele:
I. Scaderea durerilor
Recuperarea mobilitatii articulare
Refacerea fortei musculare
IV. Redob@ndirea stabilitatii, miscarilor controlate si abilitatii.
Scaderea durerilor
Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama larga de proceduri
tratament medicamentos: antialgic, antiinflamator decontracturant;
termoterapie bazata pe efectul antialgic si decontracturant al caldurii( parafina, hidroterapie);
masoterapie bl@nda, decontracturanta;
electroterapie preferentiala pentru undele scurte ce actioneaza profund pe musculatura retractata, dar se mai pot folosi curenti galvanici si diadinamici;
posturi.
II. Recuperarea mobilitatii articulare
Posturile: coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si [n special flexumul si rotatia externa care agraveaza disfunctionalitatea.
Posturile au caracter preventiv [n stadiul initial, sunt corectoare [n stadiul evolutiv si devin inutile [n stadiul final.
posturile libere se folosesc pentru evitarea flexumului( se pastreaza 10- 30 minute) si pentru evitarea rotatiei externe c@nd se mentin 50 secunde – 1 minut;
posturile fixe se utilizeaza pentru noapte, oblig@nd membrul inferior sa ram@na [n pozitie anatomica si se realizeaza prin atele.
II.1. Reeducarea flexiei
Posturi:
sprijin pe membrul inferior sanatos, piciorul homolateral ridicat pe un scaun; [naltimea scaunului si aplecarea trunchiului [n fata maresc gradul de flexie al articulatiei;
corpul pe o planseta inclinata, piciorul homolateral se sprijina pe un scaunel: [naltimea scaunelului este [n functie de posibilitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, fiind si un mijloc de gradare.
b) Mobilizari pasive:
Se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur, [ntotdeauna cu genunchiul flectat, pentru destinderea ischiogambierilor.
pacientul [n decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins; kinetoterapeutul aplica priza pe 1/3 inferioara a coapsei, execut@nd flexia articulatiei coxofemurale.
pacientul [n decubit controlateral; kinetoterapeutul mobilizeaza coapsa [n flexie av@nd grija sa mentina coloana lombara dreapta;
pacientul [n pozitie sez@nd la marginea mesei de lucru; asistentul fixeaza coapsa afectata printr-o presiune asupra genunchiului [n axul coapsei; pacientul flecteaza anterior trunchiul; kinetoterapeutul cuprinde regiunea lombara a bolnavului cu ambele m@ini, favoriz@nd bascularea anterioara a bazinului.
c) Mobilizari autopasive:
pacientul [n decubit dorsal se prinde cu m@inile de coapsa si se tractioneaza;
pacientul [n pozitie patrupeda din care se forteaza flexia coxofemuralei prin greutatea trunchiului;
automobilizarea se poate realiza prin scripeti si suspendare [n diverse montaje.
Mobilizari active:
pacientul [n decubit dorsal: executa flexia coapsei cu genunchiul flectat si/sau extins; bazinul este fixat cu o chinga la planul patului;
pacientul [n decubit lateral pe o placa lucioasa sau cu placa intre membrele inferioare executa flexia din articulatia coxofemurala cu genunchiul flectat si/sau extins si cu bazinul fixat de planul patului;
pacientul [n ortostatism, cu spatele lipit de perete, flecteaza soldul cu genunchiul flectat, trag@nd coapsa la piept;
pacientul va executa genuflexiuni din ortostatism, cu trunchiul usor anteflectat.
Metode de facilitare:
Facilitarea flexiei soldului este data de schema : flexie- adductie- rotatie externa, asociata cu inversia si extensia piciorului si degetelor.
inversia lenta (IL): decubit dorsal la marginea patului: se efectueaza schema diagonalei D1F a membrului inferior, imediat urmata de cea a diagonalei D1E; miscarea activa a bolnavului este controlata de kinetoterapeut, fara a o bloca.
inversare lenta cu opunere (ILO): la tehnica anterioara se adauga o izometrie scurta la sf@rsitul cursei diagonalei.
initiere ritmica (IR): este o mobilizare pasiva, apoi pasivo – activa, executata pe diagonala.
II.2. Reeducarea extensiei:
a) Posturi:
pacientul [n decubit ventral cu bazinul fixat [ntr-o chinga, cu perne sub coapse si genunchi;
pacientul [n decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior bolnav [ntins, celalalt [n flexie – retroversia bazinului;
pacientul [n decubit dorsal cu bazinul la marginea mesei; piciorul homolateral suspendat de un arc; o greutate at@rnata de coapsa; membrul inferior controlateral flectat.
b) Mobilizari pasive:
pacientul [n decubit dorsal cu membrul inferior opus flectat la maximum, cu genunchiul si coapsa pe piept; bascularea bazinului extinde articulatia coxofemurala afectata.
pacientul [n decubit ventral; kinetoterapeutul fixeaza cu o m@na bazinul iar cu m@na opusa, trecuta pe sub gamba, genunchi si coapsa, executa extensia soldului.
c) Mobilizari autopasive:
pacientul [n decubit dorsal tine cu m@inile genunchiul opus la piept; membrul inferior afectat este [ntins pe un plan [nclinat.
din pozitia de fandare, [n care este fortata flexia articulatiei coxofemurale opuse, se [ntinde energic iliopsoasul ([ntindere inghinala).
d) Mobilizari active:
din decubit ventral pacientul executa extensii din articulatia coxofemurala, cu si fara flexia genunchiului; bazinul este fixat;
din decubit dorsal pacientul prinde cu m@inile o bara, ridica bazinul, calc@iele ram@n@nd sprijinite pe sol.
e) Metode de facilitare:
Se practica, inversate, schemele de la reeducarea flexiei.
II.3. Reeducarea abductiei:
a) Posturi:
[n decubit dorsal cu un suport triunghiular [ntre coapse – pentru abductie bilaterala.
[n decubit dorsal cu membrul inferior at@rn@nd la marginea mesei – pentru abductie unilaterala.
pozitia sez@nd calare pe o bancheta.
Mobilizari pasive:
pacientul [n decubit dorsal; kinetoterapeutul fixeaza cu o m@na bazinul, cu cealalta execut@nd abductia, cu priza la nivelul condilului intern al femurului;
pacientul [n ortostatism cu picioarele [ndepartate; asistentul, din spatele lui, [i prinde din lateral bazinul [mping@ndu-l spre partea sanatoasa;
pacientul [n decubit lateral pe partea sanatoasa, cu genunchiul [n flexie; kinetoterapeutul [i prinde pe antebrat coapsa, cu cotul celalalt [i fixeaza bazinul, realiz@nd o tractiune [n ax si o abductie – concomitente.
Mobilizari autopasive:
pacientul [n ortostatism cu membrul inferior afectat [ntins si [n usoara abductie, executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos (cu sprijinul m@inilor pe un scaun).
pacientul [n decubit lateral pe partea sanatoasa, cu membrul inferior afectat suspendat printr-un scripete si tractionat [n sus prin priza manuala.
Mobilizari active:
pacientul [n decubit lateral pe partea sanatoasa ridica membrul inferior afectat cu genunchiul extins.
din ortostatism pacientul executa fandari laterale.
din at@rnat la spalier se executa abductii cu ambele membre inferioare; apoi se fixeaza membrul inferior [ndemn pe treapta spalierului si se efectueaza abductii cu membrul inferior lezat, nesprijinit.
e) Metode de facilitare:
Schema de facilitare a abductiei soldului este:
D1E: extensie – abductie – rotatie interna + eversia si flexia plantara a piciorului.
[n schema antagonista a tehnicii relaxare – opunere (RO): este dusa coapsa [n rotatie interna maxima si adductie, kinetoterapeutul [ncerc@nd sa execute rotatie externa cu abductie, pacientul tin@nd [nsa [n contractie izometrica.
[n schema agonista: este dusa coapsa [n rotatie externa, abductie si extensie sau flexie p@na la punctul maxim, kinetoterapeutul opun@ndu-se continuarii miscarii.
II.4. Reeducarea adductiei:
a) Posturi:
din decubit dorsal pacientul [ncruciseaza membrele inferioare cu genunchii [n extensie, membrul inferior afectat fiind dedesubt.
din sez@nd se adopta pozitia „picior peste picior”.
din decubit homolateral, membrul inferior opus este flectat din articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului.
b) Mobilizari pasive:
din decubit dorsal se face flexia coxofemurala si kinetoterapeutul executa tractiunea de adductie, fix@nd bazinul.
din decubit controlateral cu membrul inferior flectat din coxofemurala si genunchi; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata de kinetoterapeut.
c) Mobilizari autopasive:
din decubit homolateral cu membrul inferior opus flectat si sprijinit pe o perna: membrul inferior afectat prins [n chingi de un scripete si tractionat manual [n adductie.
d) Mobilizari active:
din decubit dorsal pacientul executa [ncrucisari ale membrelor inferioare cu genunchii [n extensie.
Metode de facilitare:
De regula nu sunt necesare [n reeducarea adductiei.
II.5. Reeducarea rotatiei:
a) Posturi:
[n decubit dorsal cu membrul inferior bolnav cu genunchiul [n flexie, gamba [ntr-o directie sau alta si membrul inferior sanatos [n extensie; corpul rasucit [ntr-o parte sau alta.
sez@nd pe sol cu genunchii [n flexie si picioarele [n afara axului coapsei (RI) sau [nauntrul axului (RE).
b) Mobilizari pasive:
pacientul [n decubit dorsal; kinetoterapeutul face priza pe 1/3 inferioara a coapsei rul@nd-o [n afara sau [nauntru cu genunchiul [n extensie.
pacientul [n decubit ventral; kinetoterapeutul fixeaza bazinul cu o m@na, cu cealalta prinz@nd gamba si mobiliz@nd-o [n ambele parti.
pacientul [n sez@nd cu genunchiul flectat, at@rn@nd la marginea mesei; asistentul face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba [n interior / exterior.
c) Mobilizari autopasive:
[n decubit dorsal cu membrul inferior indemn flectat din coxofemurala si genunchi, iar membrul inferior lezat [n abductie si extensie, prins [n chingi de un scripete la nivelul piciorului si tractionat manual pentru executarea de miscari de rotatie alternative.
d) Mobilizari active:
din decubit dorsal cu bazinul fixat si cu soldul si genunchiul [n flexie de 90º, pacientul executa miscari ale gambei spre [nauntru / [nafara.
din decubit dorsal cu bazinul fixat si cu membrele inferioare extinse se rotesc picioarele [nauntru / [nafara.
din decubit ventral cu genunchiul flectat se deplaseaza gamba [ntr-o parte si [n alta.
din sez@nd turceste se apasa cu m@inile genunchii [n jos (rotatie externa).
din ortostatism se orienteaza v@rfurile picioarelor spre interior ( rotatie interna) si exterior (rotatie externa).
Metode de facilitare:
Indiferent de tehnica, rotatia externa se cupleaza cu adductia, iar rotatia interna cu abductia.
Inversia piciorului se asociaza cu rotatia externa, iar eversia cu rotatia interna.
III. Refacerea fortei musculare
{n cadrul controlului motor, recuperarea fortei musculare face parte at@t din recuperarea mobilitatii c@t si a stabilitatii.
Deosebit de importanta este tonifierea musculaturii abductoare a soldului care este responsabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul echilibrat fara latero- flectari homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu si fesierul mic, ca si tensor fascia lata, reprezinta musculatura principala abductoare si laterostabilizatoare.
La coxotici, pe baza bilantului muscular, de obicei este nevoie si de tonifierea muschilor rotatori (mai ales a rotatorilor interni), a muschilor extensori ai soldului si extensori ai genunchiului, apoi a muschilor flexori ai soldului.
Exercitiile pentru refacerea fortei musculare depind de gradul deficitului motor.
Pentru fortele 0 – 1 – 2, tehnicile de facilitare sunt singurele modalitati de lucru:
a) reflexele tonice ale g@tului: induc cresterea tonusului musculaturii flexoare sau extesoare a membrului inferior [n cazurile severe de deficit motor.
b) tehnicile de facilitare neuroproprioceptiva (TFNP) fundamentale:
[ntinderea prin stretch- reflex simplu sau printr-o diagonala adecvata;
compresiunea;
[ntarirea prin iradierea influxului de la musculatura puternica la cea slaba.
c) alte tehnici de facilitare neuroproprioceptiva:
inversare lenta (IL)
inversare lenta cu opunere (ILO)
initiere ritmica (IR)
relaxare- contractie (RC)
Aceste tehnici se realizeaza fie pe schemele [n diagonala, fie [n miscarea simpla agonista – antagonista.
d) elemente facilitatorii ale raspunsului – sunt asociate [n cazurile de forta sub gradul 3:
vibratia;
atingerea cu m@na sau cu calupul de gheata;
periajul;
priza (contactul manual);
elemente senzoriale (vazul, auzul).
Reeducarea fortei musculare [ncep@nd de la forta de gradul 3 [n sus se face prin tehnicile obisnuite de izometrie si miscari active cu rezistenta progresiva.
III.1. Tonifierea musculaturii abductoare :
Este obiectiv principal pentru asigurarea stabilitatii unipodale, [n mers, respectiv refacerea bratului fortei al balantei Pauwels.
Semnul Duchenne-Tredendelenburg (bascularea bazinului pe partea neportanta, asociata cu bascularea umerilor pe parte protanta) din suferintele soldului se datoreaza insuficientei abductorilor. Deci, abductorii asigura orizontalitatea bazinului, fiind responsabili de stabilitatea laterala a acestuia. Principalul abductor este fesierul mijlociu, dar tensorul fasciei lata si fesierul mic sunt si ei abductori accesori.
Exercitiile de tonifiere se executa din decubit controlateral. Pentru accentuarea antrenamentul fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins si [n rotatie externa (pentru anularea partiala a tensorului fasciei lata).
[n decubit controlateral, cu membrul inferior opus flectat, membrul inferior afectat [ntins si addus; bazinul fixat cu o chinga; se executa abductia contrarezistentei opuse de kinetoterapeut (priza pe glezna si pe condilul femural)
[n sez@nd, se aplica o contrarezistenta pe fata laterala a genunchiului si a piciorului, dupa care se executa abductia
[n decubit controlateral, cu membrul inferior opus flectat si membrul inferior afectat cu genunchiul flectat; se opune rezistenta pe fata laterala a genunchiului.
III.2. Tonifierea musculaturii flexoare
Flexorii soldului nu au rol important [n statica, dar sunt indispensabili [n mers, pentru ridicarea de la sol a membrului inferior. Psoasul iliac este principalul flexor al coapsei, dar la aceasta miscare contribuie toti muschiii situati pe un plan anterior al articulatiei: dreptul anterior, tensorul fasciei lata, croitorul. P@na la pozitia orizontala a coapsei contribuie si adductorii (fara adductorul mare) si dreptul intern, iar de la orizontala [n sus intra [n joc si fesierul mijlociu. {n general, flexia se [nsoteste de o rotatie interna, asa cum [n extensie coapsa se roteaza intern.
a) exercitii globale:
-miscari active libere pe flexori (cu genunchiul [ntins):
din decubit lateral pe placa talcata;
din decubit lateral cu membrul inferior suspendat [n doua chingi.
din decubit dorsal cu genunchiul extins: ridica membrul inferior spre verticala; pe gamba, [n trimea distala, se ataseaza greutati progresive [n tehnica tip De Lorme.
instalatie de scripeti cu contragreutate la flexia coapsei.
exercitii selective pentru psoasul iliac:
din decubit dorsal cu coxofemurala si genunchiul flectate si piciorul pe pat; membrul inferior opus extins; kinetoterapeutul aplica rezistenta pe fata anterioara a treimii distale a coapsei; contrapriza este pe spina iliaca anterosuperioara; bolnavul executa flexia coapsei.
[n sez@nd pe scaun: pacientul flecteaza coapsa, kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata anterioara a acesteia.
III.3. Tonifierea musculaturii extensoare
Principalii muschi extensori sunt monoarticulari (fesierul mare si fesierul mijlociu, prin fibrele sale posterioare) si poliarticulari ischiogambieri.
Ca extensori accesori sunt considerati adductorii, cand coapsa este [n flexie. Marele fesier joaca un rol important [n stabilitatea soldului si bazinului [n plan anteroposterior. Este indispensbil la urcatul unei pante sau a scarilor, la alergat. Testarea fortei lui poate fi [ngreunata de contractura sau retractura flexorilor care pot face dificila si antrenarea lui.
Tonifierea fesierului mare trebuie sa se faca cu excluderea ischiogambierilor.
Dupa cum arata Plas si Neiger, rezultatul izometriei pentru tonifierea marelui fesier este [n functie de pozitia coapsei si de gradul de fixare a bazinului. Din decubit dorsal, fixam cu o chinga coapsa la tavanul custii de recuperare. Prin [mpingerea [n jos a coapsei, contra chingii, realizam exercitiul izometric. Forta dezvoltata va fi mult mai mare (cu 40-50%) daca bazinul este fixat la planul patului cu o alta chinga. De asemenea, un rol important [l joaca unghiul facut de coapsa pe bazin. Forta dezvoltata de fesierul mare este cu at@t mai mare cu c@t unghiul creste de la 0º spre 90º. Astfel, la 0º forta este de 52 kg, la 30º este de 106,9 kg, iar la 90º, forta atinge 113 kg.
a) Exercitii globale:
din decubit dorsal la marginea mesei, cu coxofemurala [n flexie si genunchiul extins; kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a treimii distale a coapsei; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masa; bolnavul executa flexia degetelor, extensia piciorului, apoi flexia genunchiului si [n final extensia articulatiei coxofemurale. Asistentul opune rezistenta acestei miscari.
din decubit controlateral cu coxofemurala [n flexie si genunchiul [n extensie, cu gamba si coapsa suspendate [n chingi: se executa extensii genunchiul ram@n@nd extins
„tripla extensie”: [n decubit dorsal cu flexia coxofemuralei genunchiului si gleznei; asistentul se opune miscarii triplei extensii.
b) Exercitii selective pentru marele fesier
[n decubit dorsa la marginea mesei, membrul inferior opus se sprijina cu talpa pe masa, membrul inferior afectat are coapsa [n flexie la 60º, genunchiul flectat: se executa extensia articulatiei coxofemurale, kinetoterapeutul opun@nd rezistenta pe fata posterioara a coapsei
[n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90º: se executa extensia coapsei cu contrarezistenta.
III.4. Tonifierea musculaturii adductoare:
Adductorii soldului pun mai rar probleme de recuperare a fortei.
Functia de adductie o pot realiza foarte multi muschi, toti muschi situati intern de planul sagital ce trece prin centrul articulatiei coxofemurale (dreptul intern, semimembranosul, semitendinosul, bicepsul, marele fesier, obturatorii, patratul crural, pectineul si cei trei adductori).
Adductorii au rol [n echilibrul bipodal alaturi de abductori, pe care [i contrabalanseaza.
Duchenne de Boulogne arata ca munca statica a adductorilor si a abductorilor se executa [n sprijin bipodal si ca fixatori c@nd coapsa se flecteaza.
Asa cum s-a aratat, contractie izotonica cu scurtare nu avem [n activitatea obisnuita. {n schimb, adductorii intra [n contractie izotonica cu alungire [n momentul mersului pe teren alunecos, [ncerc@nd blocarea alunecarii [n abductie a membrului.
Deci, adductorii se comporta ca muschi tonici.
[n decubit dorsal cu membrele inferioare extinse si abduse; rezistenta se aplica pe fata interna a piciorului si genunchiului; miscarea [ncepe cu o inversie a piciorului si apoi se executa adductia completa.
[n sez@nd cu genunchiul flectat; adductia este precedata de rotatia interna a genunchiului.
III.5. Tonifierea musculaturii rotatoare externa:
{n functie de pozitia articulatiei coxofemurale, rotatia externa este realizata:
cu coapsa [n rectitudine de pelvitrohanterieni, fesierul mare si adductori, iar accesoriu de psoasul iliac si croitor;
cu coapsa flectata la peste 70º, de catre psoasul iliac si croitor.
Exercitii globale:
[n decubit dorsal cu membrele inferioare [ntinse; piciorul membrului inferior afectat executa o flexie dorsala cu pronatie si o abductie; se continua cu o rotatie externa contrata de kinetoterapeut prin prize la nivelul piciorului (marginea externa a antepiciorului si fata interna a calcaneului).
[n decubit homolateral cu coxofemurala si genunchiul moderat flectat, membrul inferior opus sprijinindu-se pe o perna: ridica piciorul si gamba homolaterala contra opozitiei m@inii asistentului, care face o priza pe condilul femural intern, pentru a-l stabiliza si alta, de rezistenta, pe glezna.
[n decubit ventral: pacientul va duce gamba flectata la 90º spre linia mediana; miscare contrata de asistent.
III.6. Tonifierea musculaturii rotatoare interna:
Rotatia interna este realizata de muschi rotatori interni monoarticulari: micul fesier, fasciculul anterior al fesierului mijlociu si fasciculul al treilea al adductorului mare, precum si de muschi poliarticulari: tensorul fasciei lata si dreptul intern.
Exercitii globale:
[n decubit dorsal cu membrele inferioare [ntinse; membrul inferior afectat [n rotatie externa cu piciorul [n eversie; kinetoterapeutul face priza cu o m@na pe fata interna a antepiciorului, iar pacientul executa o inversie cu flexie plantara, urmata de rotatie interna a coxofemuralei; cu cealalta m@na asistentul poate ajuta rotatia la nivelul trimii inferioare a coapsei.
[n ortostatism cu sprijin pe membrul inferior opus; membrul inferior afectat face o flexie dorsala a piciorului, calc@iul r@manand [n contact cu solul, execut@ndu-se [n continuare o adductie a piciorului cu rotatie interna a coxofemuralei.
[n decubit dorsal la marginea mesei cu gambele at@rn@nd; piciorul membrului inferior afectat se aseaza pe coapsa sanatoasa astfel [nc@t coxofemurala este [n flexie – abductie – rotatie externa; asistentul ia priza pe fata interna a genunchiului, iar pacientul se opune [ncercarii acestuia de a deplasa genunchiul [nafara.
Refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii
Refacerea stabilitatii se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara. Aceste exercitii se adreseaza [ndeosebi abductorilor si pelvitrohanterienilor.
IV.1. Exercitii pentru refacerea stabilitatii controlaterale:
Sinergiile cele mai eficiente pentru stabilizare si echilibrare sunt cele care utilizeaza musculatura agonista sau antagonista a membrului inferior opus pentru inducerea incrucisata a activitatii [n musculatura membrului inferior afectat.
[n decubit dorsal cu coxofemurala si genunchiul flectate; executa concomitent o flexie a soldului drept si o extensie a soldului st@ng, cu opozitia din partea asistentului.
calare pe o bancheta sau pe un scaun; picioarele efleureaza solul; cu membrul inferior st@ng executa o extensie care dezechilibreaza trunchiul, ceea ce atrage imediat o flexie a membrului inferior drept (se procedeaza invers pentru promovarea extensiei membrului inferior drept).
[n decubit dorsal cu bazinul fixat printr-o chinga la masa; membrul inferior st@ng extins, membrul inferior drept tot extins, cu gamba si glezna trecute peste gamba st@nga: opune rezistenta (contractia adductorilor) la presiunea asistentului, care [ncearca sa-i deplaseze piciorul st@ng [nafara (abductia coxofemuralei); cu piciorul drept asezat peste cel st@ng, pacientul [ncearca sa ajute adductia membrului inferior st@ng, realiz@nd deci o contractie statica a abductorilor pe partea dreapta.
[n decubit dorsal cu membrele inferioare [ntinse; asistentul, la picioarele pacientului, face priza cu m@inile incrucisate pe marginea externa a picioarelor, pentru aplicarea rezistentei la contractia rotatorilor externi si priza directa, pe marginea interna a picioarelor, pentru rezistenta la contractia rotatorilor interni (rezistenta cea mai mare se aplica pe partea membrului inferior sanatos).
[n ortostatism cu membrele inferioare usor [ndepartate: din spate, kinetoterapeutul prinde cu m@na dreapta, prin fata, aripa iliaca dreapta, iar cu cea st@nga prinde din spate aripa iliaca st@nga; se solicita pivotarea trunchiului pe cele doua solduri spre st@nga, activ@ndu-se astfel rotatorii externi drepti si rotatorii interni st@ngi.
IV.2. Exercitii pentru refacerea controlului muscular si abilitatii
Aceste exercitii urmaresc refacerea automatismelor se echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanturi kinetice [nchise sau deschise, dar cu raporturi [ntre trunchi si articulatiile periferice, [ntr-un sens sau altul: lanturi kinetice axio- periferice si periferice- axio- periferice.
Pentru flexie – extensie:
[n sez@nd la marginea mesei cu gambele at@rn@nd, si m@inile sprijinite pe solduri; kinetoterapeutul [mpinge [n sacade din ce [n ce mai intense, cu ambele m@ini, umerii pacientului, incerc@nd sa-l rastoarne spre spate sau [nainte; pacientul se opune, mentin@nd echilibrul (se realizeaza deci contractia lantului flexor anterior si respectiv a celui extensor posterior: cap-trunchi-sold).
[n decubit dorsal cu membrele inferioare intinse; kinetoterapeutul exercita o presiune [n jos pe spina iliaca antero-superioara; pacientul se opune, lu@nd ca puncte de sprijin umerii si taloanele si [ncerc@nd sa desprinda bazinul de pe masa.
[n pozitie patrupeda; asistentul asezat la capul pacientului trage de umerii acestuia [n fata; pacientul se opune, realiz@nd punerea [n tensiune a flexorilor soldului. Dirijarea fortei asistentului [n sens invers va pune [n tensiune extensorii soldului.
pedalaj pe bicicleta.
[n bazin: batai ritmice cu membrele inferioare [ntinse, ca la craul.
Pentru abductie-adductie:
din pozitia „cavalerului servant” (sez@nd pe genunchiul drept, genunchiul st@ng flectat), asistentul aplica la nivelul soldului flectat o forta dirijata dorso – caudal, apoi medial, pacientul opun@ndu-se prin contractia extensorilor articulatiei coxofemurale st@ngi, apoi a abductorilor coxofemuralei drepte.
din sprijin unipodal: pe soldul de sprijin se executa de catre asistent [mpingeri orizontale [ntr-un sens sau altul; pacientul se opune prin contractia abductorilor sau adductorilor, ca si a musculaturii laterale a trunchiului.
pacientul [n ortostatism l@nga un perete cu umarul st@ng sprijinit de perete: ridica piciorul st@ng de pe sol; bazinul este translat spre perete, fiind antrenata stabilitatea de pe dreapta.
c) pentru rotatia interna – rotatia-externa:
[n sez@nd cu m@inile pe solduri; asistentul dezechilibreaza pacientul [mping@ndu-l spre dreapta; pacientul opune rezistenta, ceea ce antreneaza miscarea spre st@nga a membrelor inferioare, cu rotatie externa pe dreapta si rotatie interna pe st@nga.
[n ortostatism cu un picior pe un suport rotativ si celalalt pe un suport fix: se executa rotatii [n [ncarcare.
IGIENA ORTOPEDICA A }OLDULUI
Profilaxia secundara a coxartrozei se realizeaza prin asa numita „igiena articulara” a soldului si care cuprinde reguli de comportament care sa protejeze articulatia [n decursul anilor.
Principalele reguli sunt:
sa se evite ortostatismul prelungit;
sa se evite mersul pe jos prelungit;
sa se evite mersul pe teren accidentat;
odihna, repausul se vor face [n decubit;
se vor evita pozitiile fixe prelungite;
utilizarea bastonului [n m@na opusa soldului afectat;
se evita mersul schiopatat;
se evita purtarea tocurilor;
mentinerea unei greutati normale;
executarea de doua ori pe zi a programului de gimnastica.
La 2-3 luni bolnavul se prezinta la un control de reevaluare a stadiului de recuperare si pentru a largi sfera exercitiilor de recuperare.
MATERIAL }I METODA DE LUCRU
Acest capitol cuprinde:
– descrierea lotului de pacienti
– parametrii urmariti [n acest studiu
– mijloace terapeutice folosite
Descrierea lotului de pacienti
Am studiat coxartroza pe un lot format din 30 de bolnavi internati [n Clinica de Medicina Fizica, Balneoclimatologie si Recuperare Medicala din cadrul Spitalului Universitar Bucuresti [n perioada 30.01.2003 – 01.02.2004. Bolnavii au fost internati cu diagnosticul de coxartroza primitiva, diagnostic confirmat [n urma mai multor internari anterioare.
Dintre cei 30 de bolnavi luati [n studio, 20 aveau coxartroze primitive vechi, cu diagnosticul confirmat [n urma mai multor internari anterioare. Din aceasta categorie, 4 au fost supusi interventiei chirurgicale de implantare de proteza totala de sold si au fost internati pentru recuperare. Ceilalti 10 au fost diagnosticati cu coxartroza primitiva incipienta, 6 din ei fiind la prima internare.
Diagnosticul a fost pus pe baza examenului clinic coroborat cu examenele paraclinice, [n principal cu cel radiologic, la bolnavii vechi reconfirm@ndu-se diagnosticul precizat [n urma mai multor internari anterioare (boala fiind crinica).
La 20 din cei 30 de bolnavi luati [n studio coxartroza era bilaterala, la ceilalti 10 fiind unilaterala. Dintre cei 10 numai 2 aveau coxartroza primitiva incipienta.
Bolnavii au urmat tratamente recuperatorii ale leziunilor determinate de coxartroza primitiva [n spital si o parte din ei au continuat aceste tratamente [n ambulator, sub supravegherea colectivului clinicii. Din lotul de bolnavi, 25 au fost urmariti personal si 5 pacienti au fost urmariti din foile de observatie.
Lu@ndu-se [n considerare consecintele functionale ale afectarii articulatiei soldului, scopul principal al tratamentului este recuperarea fortei musculare a stabilizatorilor soldului [n coxartroza primitiva.
Din lot 22 de persoane sunt de sex feminin si 8 persoane sunt de sex masculin.
Urmarind [n anamneza v@rsta de la debutul bolii, se remarca faptul ca v@rful incidentei la decada a 5-a si a 6-a ale vietii aceste date fiind conforme cu datele clasice din literatura medicala. V@rsta medie a bolnavilor a fost de 62,8 ani, la femei oscil@nd [n jur de 65 de ani si la barbati 66 ani.
Av@nd [n vedere etiologia necunoscuta, probabil multifunctionala, [n care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil, se remarca circumstantele asociate cu aparitia bolii precum susceptibilitatea genetica si agregarea familiala.
La evaluarea lotului am consemnat existenta de antecedente personale patologice legate de coxartroza primitiva la 9 bolnavi (legate mai ales de bilateralizarea coxartrozei sau de interventii chirurgicale).
Nu am am consemnat antecedente heredocolaterale semnificative legate de afectiunea studiata.
De-a lungul evolutiei bolii, toti bolnavii au urmat tratament medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice minore decontracurante si de asemenea toti 30 au facut tratament recuperator fizical kinetic, iar dupa perioada internarii 16 bolnavi au facut cura balneara la un interval de doua p@na la patru luni de la internare.
2.Scala de parametri urmariti
At@t la internare c@t si la finalul tratamentului recuperator, am urmarit si cuantificat anumiti parametri clinici, pentru a putea evalua rezultatele obtinute.
Acesti parametri sunt:
A.Mobilitatea
Am studiat mobilitatea articulatiilor coxofemurale [n miscarile de flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna, rotatie externa at@t la internare c@t si la externarea bolnavilor. Toate evaluarile s-au facut at@t cu genuchiul flectat c@t si cu el extins. Astfel am observat ca mobilitatea este afectata p@na la pierdere [n primul r@nd la nivelul miscarilor de abductie, rotatie interna si rotatie externa, de asemenea extensia se diminueaza p@na la zero, flexia coapsei pe abdomen fiind mai putin afectata.
Pentru fiecare miscare (flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna, rotatie externa) evaluata at@t cu genuchiul extins, c@t si cu el flectat, am notat cu zero puncte functia afectata si cu un punct functia ce nu a fost afectata.
Durerea localizata la nivelul soldului (peritrohanterian, trunchiul Scarpa, fesier)
Am folosit urmatorul punctaj:
absenta durerii – 3 puncte;
durere usoara – 2 puncte;
durere de intensitate medie – 1 punct;
durere de intensitate mare – 0 puncte.
Deci intensitatea durerii este mai mare la punctajul mai scazut.
Durerea a fost corelata cu indicatorii functionali (mobilitate, tipul de sprijin, perimetrul de mers, tulburari de mers, forta musculara, capacitatea de urcare si cobor@re a scarilor si a pantelor).
Tipul de sprijin.
Am notat cu:
3 puncte – mersul fara sprijin [n baston sau c@rje;
2 puncte – mersul cu sprijin intermitent;
1 punct – mersul cu sprijin [n baston;
0 puncte – mersul cu sprijin [n doua c@rje ori cadru.
Sprijinul la mers este necesar [n coxartrozele decompensate algic, static si dinamic.
Perimetrul de mers:
Cu c@t decompresarea este mai importanta, cu at@t functionalitatea articulara este mai afectata si perimetrul de mers este mai diminuat.
Am notat cu :
3 puncte – un perimetru de mers mai mare de 1000 m;
2 puncte – un perimetru de mers cuprins [ntre 500 – 1000 m;
1 punct – un perimetru de mers mai mic de 500 m;
0 puncte – un perimetru de mers mai mic sau egal cu 100 m.
Tulburari de mers (mers schiopatat, scurtarea pasului):
0 puncte – sunt prezente;
1 punct – sunt absente.
Hipotrofia coapsei:
1 punct – absenta;
0 puncte – prezenta.
Forta musculara globala de la nivelul stabilizatorilor soldului (cvadriceps, ilio-psoas, fesier mijlociu, fesier mare):
1 punct – normala;
0 puncte – scazut.
Prezenta pe pozitii vicioase:
0 puncte – daca exista;
3 puncte – daca sunt absente.
Acest parametru are o pondere clinica mai mare si prin urmare si punctajul a fost stabilit corespunzator.
Prezenta durerilor referite (gonalgia):.
0 puncte – daca exista;
1 punct – daca sunt absente.
Capacitatea de urcare si cobor@re a scarilor sau pantelor:
0 puncte – daca este afectata;
2 puncte – daca nu este afectata.
Din [nsumarea notelor obtinute la parametrii clinici se tine un scor clinic general ce variaza [ntre 0 si 30 puncte. Am putut grupa cazurile clinice si evolutia lor [n clase de gravitate [n functie de scorul clinic general astfel:
clasa I: gravitate mare – 0-10 puncte;
clasa II: gravitate medie – 11-20 puncte;
clasa III: gravitate mica – 21-30 puncte.
Evaluarile s-au efectuat la [nceputul si finalul tratamentului, bolnavii fiind comparati cu ei [nsisi pe baza parametrilor si a scorului clinic general urmarit. Rezultatele au fost interpretate statistic – matematic.
3. Schema terapeutica folosita
Bolnavii din lotul de studio au fost internati [n clinica noastra pe o perioada de 21 zile, fiind tratati complex medicamentos si fizical-kinetic. Din punct de vedere medicamentos s-au administrat antiinflamatoare nesteroidiene mai ales de tip indolic (Indometacin doua supozitoare pe zi), antialgice minore (tip Paracetamol, Fasconal, Algocalmin, Antinevralgic), decontracturante (Clorzoxazona 3-6 comprimate pe zi) si dupa caz, sedative-tranchilizante ori alt tip de medicatie.
Din punct de vedere fizical-kinetic, tratamentul a urmarit, ca obiective, combaterea durerii si inflamatiei articulare, cresterea stabilitatii si a mobilitatii si recuperarea mersului [n conditii c@t mai aproape de normal.
Lucrarea de fata se refera la recuperarea mobilitatii si deci centreaza programul fizical-kinetic pe kinetoterapia de recuperare a mobilitatii. Kinetoterapia trebuie pregatita si urmata de o serie [ntreaga de proceduri auxiliare.
Astfel, [n scopul combaterii durerii, folosim din gama de electroterapie [n principal curenti interferentiati [n formula analgetica (manual 100 Hz – 10 min. + spectrul 0-100 Hz – 10min) datorita faptului ca penetratia curentilor interferentiali este foarte buna: eficienta lor exprim@ndu-se la nivelele profunde.
De asemenea cu efect antialgic aplicam ultrasunete puritrohanterian (0,6-0,8 W/cmÞ, 5-6 min), efectul exprim@ndu-se la nivelul insertiei musculare peritrohanteriene.
Restul procedurilor de electroterapie analgetica, mai ales de joasa frecventa, nu prezinta interes pentru efectul de modulare a durerii la nivelele profunde [n patologia soldului, pentru ca penetratia lor reala este foarte mica: ori articulatia soldului este foarte profunda si deci eficienta acestor forme terapeutice este foarte slaba.
Tot din spectrul electroterapiei putem folosi, ca modalitate de pregatire a sedintei de kinetoterapie, [nalta frecventa. Undele scurte, (doze medii sau calde), microundele, undele radar reprezinta modalitati terapeutice importante care prin efectul lor profund [n principal de [ncalzire, antreneaza cresterea nivelului circulatiei profunde, ameliorarea schimburilor metabolice, combaterea fenomenelor dureroase si nu [n ultimul r@nd asigura ameliorarea elasticitatii si supletii structurilor periarticulare.
Av@nd aceste efecte favorabile prin ele [nsele si prin profunzimea lor, undele scurte, alaturi de alte proceduri de termoterapie (la care vom reveni), [mbunatatesc conditiile de desfasurare a kinetoterapiei.
Din domeniul termoterapiei si al hidrotermoterapiei putem folosi ca proceduri de pregatire a kinetoterapiei urmatoarele:
baile calde si fierbinti (la temperaturi mai mari de 37ºC) au efect termic profund sedative-at@t local c@t si general-relaxant, hiperhemiant vasodilatator, si nu [n ultimul r@nd [mbunatatesc conditiile de elasticitate ale structurilor periarticulare.
aplicatia de parafina sub forma de chilot sau semichilot (la 50ºC, 20-30min.) reprezinta o modalitate de crestere a vascularizatiei profunde, deci de hranire a tesuturilor degenerescente, dar si de [mbunatatire a conditiilor mecanice de miscare: desigur ca din domeniul termoterapiei mai pot face parte, dupa caz, [mpachetarile ori baile cu namol, baia de nisip, baile de lumina generale sau partiale, bai de abur, sauna: efectele pentru care apreciem si dupa caz folosim aceste mijloace de termoterapie, sunt [n linii mari aceleasi.
Programul recuperator este centrat [n jurul kinetoterapiei, care ram@ne elementul fundamental de recuperare ce asigura [mbunatatirea functionalitatii coxofemurale afectate, dar [n contextul recuperarii lanturilor kinetice ale [ntregului membru inferior afectat, [n contextul compensarii staticii si dinamicii [ntregului membru inferior.
Programul kinetic [n coxoza primitiva, pre ori postoperator sau la cazurile care nu necesita interventie chirurgicala respecta [n linii mari aceleasi obiective cunoscute [n recuperarea soldului.
{n cadrul programului complex de recuperarea a soldului cresterea fortei musculare ocupa un loc important. Cresterea stabilitatii soldului se bazeaza pe tonifierea musculaturii stabilizatoare, urmarind nu doar stabilizarea soldului bolnav ([n cazul coxozelor unilaterale) ci si a celui contralateral, [n scopul preluarii de sarcina, ca si a stabilizatorilor genunchiului si gleznei membrului inferior afectat, [n scopul [ntaririi lantului kinetic homolateral.
Cresterea mobilitatii soldului se limiteaza [n aceasta patologie exclusiv la unghiurile de misare implicate [n activitatile citidiene: mers, eventual asezat si/sau urcat ori cobor@t scari, desigur ca limitarea miscarii nu poate fi evaluata dec@t in contextul interpretarii obiective a posibilitatilor reale de recuperare, a limitelor impuse de particularitatile fiecarui caz.
Posibilitatile tehnice ale kinetoterapiei [n recuperarea soldului [ncep cu hidrokinetoterapia datorita avantajelor care le prezinta miscarile de descarcare [n apa calda si continu@nd cu exercitii pasivo-active, active asistate si [n final active cu rezistenta, folosind eventual mijloace auxiliare de tipul scripetoterapiei si altele.
Iata programul kinetic de crestere a fortei musculare a stabilizatorilor soldului aplicat pacientilor din lotul luat [n studiu:
Sinergiile cele mai eficace pentru stabilizare si echilibrare sunt cele care utilizeaza musculatura similara sau antagonista a membrului opus pentru inducerea [ncrucisata a activitatii [n musculatura membrului afectat. Subiectul [n decubit dorsal cu coxo-femurala si genunchii flectati executa concomitent o flexie a soldului drept si o extensie a celui stang cu opozitie din partea asistentului.
Se [ncepe cu tentativa de extensie a coapsei st@ngi contrata apoi treptat, se [ncepe flexia coapsei drepte deasemenea contrata.
Exercitiul activeaza flexorii sold drept. Daca se [ncepe cu flexia soldului drept si apoi se trece la extensia celui st@ng exercitiul va realiza activarea extensorilor sold drept.
Cele doua exercitii pot alterna, apoi directiile se inverseaza pentru realizarea cocontractiei.
Subiectul calare pe o bancheta sau pe un scaun sa. Picioarele efleureaza solul, cu membrul inferior st@ng executa o extensie care dezechilibreaza trunchiul ceea ce atrage imediat o flexie a membrului inferior drept. Se promoveaza [n acest fel flexia membrului inferior drept (invers pentru promovarea extensiei membrului inferior st@ng). Exercitiul poate fi facut cu contrarezistenta.
St@nd [n bipodal, cu membrul inferior drept [n spate, membrul inferior st@ng [nainte – se face tentativa de a se duce [n extensie membrul inferior st@ng (cu piciorul fixat la sol, deci fara miscare). Se induce contractia [n flexorii membrului inferior drept. Se alterneaza tentativele apoi se schimba pozitia membrului inferior.
Subiectul [n ortostatism cu membrele inferioare usor [ndepartate – se tenteaza o abductie (dar piciorul ram@ne la sol) cu efort. Abductorii opusi se contracta si ei. Se alterneaza pe adductori [n acelasi mod.
Pacientul [n decubit dorsal cu bazinul fixat printr-o chinga la masa – membrul inferior st@ng [ntins iar cel drept tot [ntins cu gamba si glezna trecute peste gamba stanga. Se opune rezistenta (contractia adductorilor) la presiunea asistentului care cauta sa-i deplaseze piciorul st@ng [n afara (abductia coxofemuralei). Cu piciorul drept asezat peste cel st@ng, pacientul “[ncearca sa ajute”, adductia acestuia realiz@nd o contractie statica.
Pacientul [n decubit dorsal cu membrele inferioare [ntinse si lipite unul de altul – asistentul asezat pe partea st@nga a pacientului [mpinge cu o m@na fata externa a gleznei st@ngi iar cu cealalta trage de aripa iliaca dreapta. Pacientul se opune acestei forte deci realizeaza contractia abductorilor st@ngi si a adductorilor drepti. Apoi asistentul [si schimba locul pentru a alterna grupele musculare.
Pacientul [n decubit dorsal, cu membrele inferioare [ntinse – asistentul asezat la piciorul lui face prize cu m@inile [ncrucisate pe marginea externa a picioarelor pentru aplicarea rezistentei la contractia rotatori externi si priza directa – pe marginea interna a piciorului pentru a opune rezistenta rotatorilor interni.
{n ortostatism cu membrele inferioare usor [ndepartate – se tenteaza rotatiile fara ca piciorul sa alunece pe sol. {n functie de pozitia piciorului pe sol sunt activati la diverse lungimi muschii rotatori.
Pacientul [n ortostatism, cu membrele inferioare usor [ndepartate – din spate asistentul prinde cu m@na dreapta prin fata aripa iliaca dreapta iar cu cea st@nga contacteaza posterior aripa iliaca st@nga. Se solicita pivotarea trunchiului pe cele doua solduri spre st@nga activ@ndu-se astfel rotatia externa dreapta si rotatia interna st@nga.
REZULTATE }I DISCU|II
Realiz@nd – pe baza parametrilor descrisi [n capitolul precedent – o evaluare clinica comparativa a pacientilor [nainte si dupa aplicarea tratamentului, am urmarit evidentierea eficientei reale a programului complex recuperator [n patologia studiata, respective [n coxartrozele primitive.
Asa cum am mai afirmat, recuperarea fortei musculare a stabilizatorilor soldului este un obiectiv important al kinetoterapiei [n coxartroze primitive.
Studiind evolutia parametrului mobilitate observam ca scorurile de lot sunt foarte joase pentru toate miscarile, at@t la evaluarea cu genunchiul flectat c@t mai ales la evaluarea cu genunchiul extins, deci 8 pacienti prezentau unghiuri normale si 22 aveau miscare limitata. Pentru o evaluare suficient de elocventa a implicatiei reale a programelor kinetoterapeutice [n recuperarea mobilitatii am grupat de la [nceput pacientii pe sectoare de miscare astfel: din cei 30 pacienti studiati am spus ca la [nceput 8 (27%) pacienti efectuau miscari de flexie la unghiuri normale (testarea cu genunchiul extins), restul de 22 realiz@nd miscarea sub 90º. Dintre acestia limitare severa (miscare [ntre 0-30º) prezentau la [nceputul tratamentului 5 pacienti (17%), [n intervalul 31-60º se [ncadrau 6 pacienti (20%) iar intervalul 61-90º restul de 11 pacienti (37%).
Dupa tratamentul fizical kinetic aplicat constatam ca la determinarea cu genunchiul extins flexia ajunge sa depaseasca 91º (sectorul 91-120º) [n 13 cazuri (43%) si ajunge intre 61-90º [n 17 cazuri (57%) iar scorul acestei miscari 8 la 27 puncte, ceea ce dovedeste o crestere a cursei de miscare cu 70,4% la aceasta determinare. Dovedim astfel eficienta exercitiilor de asuplizare pregatite corespunzator prin procedurile fizice [n ameliorarea flexiei.
La [nceputul tratamentului la determinarea flexiei active cu genunchiul flectat majoritatea pacientilor se plasau [n sectoarele sub 90º (17 pacienti – 57%) restul de 13 pacienti (43%) depasind de la [nceput 90º de flexie active, dar de regula pe un sector limitat. {n acest caz scorul flexiei a fost 13 puncte.
Dupa aplicarea programului kinetic constatam ca majoritatea pacientilor (29 cazuri 96,66%) se [ncadreaza [n grupa de flexie 91-120º, nedepasind-o [nsa, doar un singur pacient(3,33%) ram@n@nd la o valoare [n jur de 80º scorul flexiei ajung@nd la 29 puncte ceea ce reprezinta o crestere cu 55,2% fata de scorul obtinut [naintea tratamentului.
Flexia pasiva a reprezentat de la [nceput un parametru limitat [n 23 cazuri (77%), doar 7 pacienti prezent@nd de la [nceput flexie posibila peste 90º.
Dupa tratament majoritatea pacientilor ram@n [n aceleasi repartitii de miscare, diferenta fiind minima: 20 pacienti (66,66%) [ntre 31-66ºde flexie pasiva, datorita faptului ca flexia pasiva poate fi mai putin influentata de programul kinetic propriu-zis, ea fiind determinata la cazurile noastre de modificarile putin reversibile cu potential de compensare mic aparute datorita modificarilor de parti moi, modificari secundare procesului degenerativ.
{n consecinta, scorul 7 obtinut [naintea tratamentului se va mentine si dupa aplicarea acestuia.
Evolutia parametrului flexie sub cele 3 aspecte de determinare exprima de fapt posibilitatea reala a programului kinetic de asuplizare de a [mbunatati unghiul de miscare la solduri coxotic. Posibilitatile reale sunt limitate, dar totusi programul poate sa asigure la majoritatea pacientilor unghiuri care sa permita angulatia si chiar unele tipuri de activitate.
EVOLU|IA PARAMETRULUI “LIMITAREA FLEXIEI” CU GENUNCHIUL EXTINS
EVOLU|IA PARAMETRULUI “LIMITAREA FLEXIEI” CU GENUNCHIUL FLECTAT
Evident ca este esentiala precocitatea instituirii tratamentului si nivelul de afectare functionala de la care pornim. Este deci dovedita eficienta exercitiilor de asuplizare pregatite corect prin procedurile electro-termo-masoterapice care asigura o [mbunatatire [n medie cu 39% a flexiei sub toate aspectele ei.
O evolutie paralela cu a flexiei constatam si [n cazul extensiei, at@t active c@t si pasiva. Se constata ca [n cea mai mare parte la determinarea extensiei cu genunchiul extins la [nceputul tratamentului se [ncadrau [n grupa [ntre 11-15º: 17 cazuri – 57% si doar 3 pacienti depaseau la aceasta determinare 15º: o parte importanta a lotului (11 pacienti – 36,66%) se [ncadrau sub 100º de extensie active cu genunchiul extins.
Dupa programul kinetic aplicat constatam ca 24 pacienti (80%) reusesc sa faca extensia cu genunchiul extins peste 10º, dintre care 5 pacienti chiar spre 20º .
Scorul extensie cu genunchiul extins evolueaza deci de la 3 la 5 puncte [nregistr@nd o crestere cu 40%. Aceasta ameliorare evoca acelasi aspect al oportunitatii tratamentului kinetic de asuplizare, dar se constata totusi ca nu se poate depasi pragul de 10-15º extensie dec@t de un numar relativ mic de cazuri.
Extensia activa cu genunchiul flectat a fost de la [nceput puternic limitata (sub 5º-25 cazuri 83,33%) scorul fiind de 5 puncte.
Chiar si dupa tratament nu se reuseste dec@t [n 16 cazuri (53%) ameliorarea doar cu 5º (p@na la 10º amplitudine de miscare) pentru acest tip de miscare scorul ajung@nd la 16 cresc@nd deci cu 68,75%. Este confirmata astfel constatarea aparuta si [n alte studii, conform careia posibilitatile reale de [mbunatatire a extensiei sunt net limitate fata de cele ale flexiei.
EVOLU|IA PARAMETRULUI „LIMITAREA EXTENSIEI” CU GENUNCHIUL EXTINS
EVOLU|IA PARAMETRULUI „LIMITAREA EXTENSIEI” CU GENUNCHIUL FLECTAT
Extensia pasiva a prezentat si ea o afectare semnificativa [nca de la [nceputul tratamentului. Astfel, 16 cazuri (53%) prezentau extensie pasiva sub 10º, 3 pacienti chiar sub 5º, iar 11 cu putin peste 11º.
Dupa tratament [mbunatatirea a fost putin semnificativa, repartitia fiind schimbata nesemnificativ: 13 pacienti peste 11º si 17 p@na la 10º amplitudine.
Ca si [n cazul flexiei, extensia pasiva nu prezinta posibilitati de compensare, fiind influentata [n principal de modificarile ireversibile ale partilor moi.
Miscarile de abductie, adductie cu genunchiul extins si flectat au fost afectate la cea mai mare parte din pacientii de la [nceputul tratamentului, evolutia dupa recuperare fiind semnificativa: adductia cu genunchiul extins se [mbunatateste [n 5 cazuri (16,6%), cu genunchiul flectat [n 9 cazuri (30%), [n vreme ce abductia se [mbunatateste [n 4 cazuri cu genunchiul extins (13,3%) si 6 cazuri (20%) cu genunchiul flectat.
evolu|ia parametrului „abduc|Ie cu genunchiul extins”
evolu|ia parametrului „abduc|ie cu genunchi flectat”
Din punct de vedere al scorului, abductia a evoluat de la 5 la 9 puncte la miscarea cu genunchiul extins si de la 6 la 10 puncte cu genunchiul flectat, cresc@nd cu 44,44% [n primul caz, respectiv cu 40% [n cel de-al doilea.
{n cazul adductiei, evolutia a fost de la 5 la 8 puncte (cu genunchiul extins) si de la 5 la 11 puncte (cu genunchiul flectat) scorul cresc@nd cu 37,5% respectiv 54,54%
evolu|ia parametrului „adduc|ie cu genunchi extins”
evolu|Ia parametrului „adduc|ie cu genunchi flectat”
Rotatia interna cu genunchiul extins nu poate fi [mbunatatita dec@t [n 4 cazuri (13,33%), iar cu genunchiul flectat la doar 3 cazuri (10%). [n primul caz scorul evolueaza de la 3 la 7 puncte, deci creste cu 57,14%, iar [n al doilea caz de la 9 la 12 puncte respectiv 25%.
evolu|ia parametrului „rota|ie internA cu genunchi extins”
evolu|ia parametrului „rota|ie internA cu genunchi flectat”
Rotatia externa se amelioreaza dupa tratament la determinarea cu genunchiul extins [n 6 cazuri (20%) si cu genunchiul flectat [n 7 cazuri (23,33%) scorul cresc@nd de la 6 la 11 (cu 45,45%) respectiv de la 7 la 14 (50%) la determinarea cu genunchiul flectat.
evolu|ia parametrului „rota|ie externA
cu genunchi extins”
evolu|ia parametrului „rota|ie externA
cu genunchi flectat”
Acest aspect evoca posibilitatile reale limitate ale grupelor musculare rotatorii, afectate de procesul degenerativ sa raspunda efectiv programului de asuplizare.
Rezultatele prezentate mai sus dovedesc ca programul kinetoterapeutic sustinut prin mijloace fizicale adaptate patologiei studiate, permit recuperarea mobilitatii la unghiuri utile, [n general [n plan sagital si mult mai putin [n plan frontal si/sau transversal. Acest rezultat nu trebuie sa [mpiedice [nsa instituirea c@t mai precoce a programului de asuplizare, care alaturi de cel de tonifiere urmareste sa conserve o functionalitate la parametri c@t mai [nalti a soldului coxotic [ncerc@nd sa evite limitarea drastica a mobilitatii care [n timp antreneaza infirmitatea, influent@nd prin limitarea cursei de miscare flexia efectiva [n grupele musculare care actioneaza asupra soldului.
Tipul de sprijin este sugestiv at@t din punct de vedere al evolutiei functionale a durerii (cu c@t durerea este mai accentuata, cu at@t sprijinul este mai dificil) c@t si datorita faptului ca tipul de sprijin evoca gradul afectarii globale functionale a articulatiei si a [ntregului membru inferior.
Astfel daca la [nceputul tratamentului 10 cazuri prezentau mers cu sprijin [n baston si 8 aveau mers cu sprijin intermitent, restul [ncadr@ndu-se [n grupul de mers fara sprijin, astfel [nc@t totalul scorului pe grup a fost de 65 puncte, la final 2 pacienti au ramas [n grupul de mers cu sprijin permanent [n baston, 8 au ajuns [n grupul de mers cu sprijin intermitent, majoritatea de 20 ajung@nd [n grupul de mers fara sprijin. Deci scorul final a ajuns la nivelul de 80 de puncte, ceea ce reprezinta o crestere globala a valorii parametrului cu 18,75%.
evolu|ia parametrului „tip de sprijin”
TIPUL DE SPRIJIN
evolu|ia parametrului „mers cu sprijin {n baston”
Parametrul „perimetrul de mers” a avut o evolutie ascendenta, ca si celelalte criterii clinice urmarite.
Astfel, daca la [nceputul tratamentului, [n grupa av@nd perimetrul de mers mai mic de 500 m se [ncadrau 3 pacienti, [n grupa cu perimetrul cuprins [ntre 500-1000 m se [ncadrau 10 cazuri si [n grupa cu perimetrul mai mic de 100 m 3 persoane astfel [nc@t scorul general initial a fost la acest parametru de 66 puncte din care [n grupa de gravitate minima (perimetru mai mare de 1000 m) s-au [ncadrat 14 cazuri, la finalul tratamentului doar un pacient a ramas [n grupa de gravitate maxima (perimetru mai mic de 100 m) 2 pacienti au ramas [n grupa cu perimetru mai mic de 500 m si numai 3 [n grupa cu perimetrul cuprins [ntre 500 si 1000 m, restul de 24 ajung@nd [n grupa de gravitate minima cu perimetrul de mers mai mare de 1000 m, astfel [nc@t scorul clinic general final a ajuns la 80 de puncte.
{n consecinta, constatam o crestere a valorii generale a parametrului cu 18%, crestere care s-a realizat mai ales pe seama cresterii grupei de gravitate minima.
Parametrul reprezentat de tulburarile de mers a fost asociat tipului de sprijin si perimetrului de mers, exist@nd o concordanta clara [n cadrul acestei triade clinice. Astfel, la [nceput tulburarile de mers au fost prezente la 24 cazuri [n vreme ce dupa tratament au ramas doar 7, ceea ce reprezinta o ameliorare de 65,4% a acestui parametru, ameliorare care este convergenta cu evolutia favorabila a celorlalti parametri de mai sus.
evolu|ia parametrului „tulburAri de mers”
{n ceea ce priveste evolutia parametrului „hipotrofia coapsei”, s-au constatat urmatoarele: daca la [nceput hipertrofia coapsei, comparata la 10 cm suprapatelar cu coapsa sanatoasa, a aratat o hipotrofie [ntre 1-3 cm [n 20 de cazuri, la final acest parametru n-a mai fost prezent dec@t la 3, ceea ce a aratat ca dupa tratamentul complex recuperator 27 din cei 30 pacienti ai lotului s-au [ncadrat [n aceste limite fiziologice, acest parametru dispar@nd, ceea ce a reprezentat o ameliorare a parametrului cu 90%.
Hipotrofia coapsei
Un alt parametru clinic urmarit a fost forta musculara globala pe stabilizatorii soldului afectat.
Astfel, scaderea de forta musculara sub 4 s-a [nregistrat [n 9 cazuri si sub 5 [n 16 cazuri, deci scorul initial pentru acest parametru a fost de 3.
Dupa tratamentul recuperator se constata ca forta musculara a stabilizatorilor s-a [mbunatatit, ajung@nd [n limitele normale la 20 dintre pacientii urmariti, ceea ce reprezinta o ameliorare cu 85%.
Ameliorarea parametrului “for|a muscularA stabilizatori”
Pozitiile vicioase s-au [nregistrat doar [n patru cazuri si din pacate au ramas prezente si dupa tratament [n doua dintre acestea. Explicatia consta [n aceea ca instalarea pozitiei vicioase este rezultatul final al evolutiei lanturilor fiziopatologice caracteristice suferintei reprezent@nd rezultatul [nsumarii mai multor tipuri de tulburari clinice (legate de articulatii, de musculatura, de functionalitatea globala articulara) ceea ce explica de ce odata instalate aceste pozitii sunt foarte greu reductibile.
Evolu|ia parametrului „pozi|ii vicioase”
Parametrul reprezentat de „durerea referita” la nivelul genunchiului,
Evolu|ia parametrului „gonalgia reflexA”
respectiv gonalgia reflexa, a fost prezent doar [n 5 cazuri si nu s-a ameliorat semnificativ, ram@n@nd [n continuare prezenta si dupa tratament [n 4 cazuri.
Ultimul parametru cercetat a fost capacitatea de urcare si cobor@re a scarilor sau pantelor, parametrul care exprima de fapt capacitatea functionala a soldului afectat.
Deficitul sau a fost decelat [n 20 din cazurile studiate [n lot. La finalul tratamentului acest factor s-a ameliorat cu 52,63%, deficitul fiind [nca prezent la 10 din pacientii lotului.
Ameliorarea acestui parametru functional trebuie interpretata ca un succes important al terapiei, at@t timp c@t avem de a face cu o suferinta cronica la care afectarea functionala este o constanta a tabloului clinic si ameliorarea stari functionale reprezinta obiectivul final al oricarui program recuperator. Urcatul si cobor@tul scarilor sau a pantelor este o activitate importanta at@t [n interesul global functional al pacientului, c@t si ca mijloc de evaluare imediata a eficientei terapiei.
Evolu|ia parametrului „capacitatea de urcare }i coborAre a scArilor”
Ameliorarea sa trebuie privita si [n contextul [n care eventualele suferinte degenerative instalate compromit functionalitatea mult mai greu reversibil.
Daca la [nceput [n clasa I de gravitate s-au [ncadrat 10 bolnavi ceea ce reprezinta 33,33%, deci aproximativ o treime din lot, 12 pacienti s-au [ncadrat [n clasa a II-a de gravitate (40%) si numai 8 s-au [ncadrat [n clasa a III-a prezent@nd urme usoare de boala.
Dupa tratament, evolutia a fost net favorabila [n sensul ca [n clasa de gravitate maxima au ramas doar doua cazuri (6,6%) [n vreme ce [n clasa de gravitate mica (clasa a III-a) au ajuns 16 cazuri, reprezent@nd 53,33%. [n clasa a II-a de gravitate s-au mentinut acelasi numar de pacienti – 12, ceea ce reprezinta 40%.
Concluzia este ca repartitia dupa tratament a fost net favorabila, ponderea pacientilor cresc@nd [n favoarea clasei a III-a de gravitate mica (de la 26,6% la 40%).
CONCLUZII
Patologia soldului reprezinta [n general un capitol divers, care cuprinde afectiuni variate al caror numitor comun [l reprezinta limitarea functionalitatii articulatiei coxo-femurale, articulatie portanta, deosebit de importanta [n statica si locomotie.
Coxartroza primitiva este o afectiune invalidanta, cu incidenta mare la populatia de v@rsta a treia si nu numai, care a devenit din ce [n ce mai frecventa, prin cresterea mediei de v@rsta.
Recuperarea medicala reprezinta un complex terapeutic deosebit de util pentru compensarea alterarilor frunctionale aparute [n cursul evolutiei acestei suferinte si de asemeni reprezinta singura modalitate care asigura exploatarea maxima a restantului functional.
Programele de recuperare [n aceste cazuri se concentreaza pe kinetoterapie, care foloseste totalitatea tehnicilor si a mijloacelor specifice, urmarind sa [ntretina stabilitatea statica si dinamica, mobilitatea utila si functionalitatea globala necesare pastrarii articulatiei [n conditii de activitate suficienta pentru [mpiedicarea invaliditatii.
{n recuperarea soldului care este o articulatie portanta deci pentru care e cu mult mai importanta stabilitatea, refacerea fortei musculare a stabilizatorilor soldului ram@ne un obiectiv important si necesita un program kinetic eficient,
Chiar daca restantul functional real este limitat, programul kinetic reuseste sa antreneze ameliorari semnificative de p@na la 66% pentru miscarile de flexie si abductie. Chiar daca raspund mult mai putin, adductia si extensia manifesta o tendinta limitata de ameliorare, nesemnificativa statistic. Rotatiile raspund mai slab la programul kinetic.
{n orice caz, [n coxartroxele neoperate sau operate, [nainte si dupa interventia chirurgicala, programul kinetic reprezinta o modalitate de [ntretinere a functionalitatii pacientilor si de mentinere a autonomiei lor [n viata.
Mijloacele fizicale auxiliare (hidro-, termo-, electro-, masoterapice, etc) sustin corespunzator programul kinetic, combat@nd eficient durerea si inflamatia articulara si contribuind la [mbunatatirea parametrilor de functionalitate musculo-ligamentara.
Rezultatele obtinute si [n cadrul acestui studiu, confirm@nd alte studii cunoscute din literatura, dovedesc implicatia favorabila a programelor complexe recuperatorii [n coxozele primitive, sanctionate sau nu chirurgical.
Bibliografie
BACIU, C. – Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor, Editura „Sport-Turism”, Bucuresti – 1977
BACIU, C. – Aparatul locomotor, Editura Medicala, Bucuresti – 1981
Conf. Dr. POPESCU, Mihai – Artrologie si biomecanica. Articulatia centurii pelvine si ale membrelor inferioare. Biomecanica centurii pelvine si a membrelor inferioare, 1999
DENISCHI, A. – Coxartroza, Editura „Publistar” – 1998
PAPILIAN, V. – Anatomia omului – 1977
POPESCU, Eugen, IONESCU, Ruxandra – Compendiu de reumatologie, editia a treia, Editura Tehnica – 1999
RADULESCU, A. – Electroterapia, Editura Medicala, Bucuresti – 1995
KISS, I. – Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, Editura Medicala – 1999
SIDENCO, Elena Luminita – Evaluare mioarticulara [n kinetoterapie si medicina sportiva, Editura „Fundatia Rom@nia de M@ine”, Bucuresti – 2003
SBENGHE, T. – Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti – 1987
SBENGHE, T. – Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala, Bucuresti – 1996
SBENGHE, T., DUMITRESCU, S. – Principii si metode de recuperare a soldului posttraumatic, Editura Medicala – 1987
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Eficienta Programelor DE Kinetoterapie In Recuperarea Coxartrozei Primitive (ID: 151519)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.