Eficiența Metodelor DE Facilitare Neuroproprioceptivă ÎN Recuperarea Leziunilor Cerebrale Prin Accident Vascular Ischemic

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator Științific:

Lector univ. drd. Buhociu Elena

Absolvent:

Ștefănescu L.L. Nora

2016

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

Kinetoterapie în afecțiuni locomotorii

EFICIENȚA METODELOR DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVĂ ÎN RECUPERAREA LEZIUNILOR CEREBRALE PRIN ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC

Coordonator Științific:

Lector univ. drd. Buhociu Elena

Absolvent:

Ștefănescu L.L. Nora

2016

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA STUDIULUI

1.1. Actualitatea temei

1.2. Motivarea alegerii temei

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. Noțiuni ale sistemului nervos

2.1.1. Clasificare

2.1.2. Examinarea sistemului nervos

2.1.3. Patologia sistemului nervos

2.2. Accidentul vascular cerebral

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

3.1. Sarcinile cercetării

3.2. Scop și ipoteză

3.3. Metode de cercetare

3.4. Principiile procesului de recuperare

3.5. Obiective propuse în tratamentul kinetic

3.6. Programe de kinetoterapie pentru pacienții cu accident vascular cerebral

3.7. Reguli de aplicare a tratamentului kinetic

3.8. Planul de recuperare

CAPITOLUL 4. REZULTATELE STUDIULUI ȘI INTERPRETAREA LOR

4.1. Posturări

4.2. Mobilizări

4.3. Tehnici și metode de facilitare

4.4. Terapia ocupațională

4.5. Planul de recuperare

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

ACTUALITATEA TEMEI

Accidentul vascular cerebral (AVC) este o suferință a țesutului cerebral și al neuronilor centrali. Apar deficiențe la nivel motor, senzitiv și verbal. În a doua jumătate a secolului trecut s-a depistat că motoneuronul periferic are un rol important în accidentul vascular cerebral. Suferința implică hipotrofia musculaturii membrelor paretice, modificări ale electromiografiei (EMG), degenerare transsinaptică. Un semn de întrebare îl constituie reversibilitatea deficiențelor apărute în urma accidentului. Deosebit de actuală tema devine în cadrul lansării teoriei stupefierii țesutului cerebral ischemiat.

1.2. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Tema proiectului meu este ,,Eficiența metodelor de facilitare neuroproprioceptivă în recuperarea leziunilor cerebrale prin accident vascular ischemic’’ și este rezultatul curiozității mele.

Motivul care m-a făcut să aleg această temă este acela că accidentul vascular cerebral este destul de întâlnit în ultima perioadă.

Metodologia de cercetare include prezentarea surselor bibliografice ale acestei teme și prezentarea pașilor urmați în elaborarea lucrării de disertație.

Prima etapă în realizarea lucrării este alegerea temei, apoi documentarea din cărți, lucrări de specialitate, site-uri web.

Structura lucrării de specialitate include capitole, subcapitole, studiu de caz, scopul și obiectivele cercetării. După acest pas se începe scrierea lucrării pe capitole, scopul final fiind acela de a rezulta o lucrare bine structurată.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTARE TEORETICĂ

2.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE A SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos al omului coordonează activitatea  mușchilor, monitorizează organele, primește și prelucrează informațiile primite prin organele de simț și inițiază acțiuni. Cu alte cuvinte sistemul nervos este responsabil pentru menținerea homeostaziei (echilibrul intern al corpului). Elementele principale ale sistemului nervos sunt neuronii și celulele gliale (cu rol de susținere și de protecție). Cu cât urcăm pe scara de evoluție a organismelor, sistemul nervos devine tot mai complex, iar posibilitățile lui de a recepționa, interpreta și reacționa corespunzător informațiilor din mediul înconjurător sunt tot mai perfecționate.

Elementul principal al sistemului nervos este țesutul nervos, format din neuroni interconectați prin axoni și dendrite. La om se întâlnesc și celule gliale, care susțin activitatea neuronilor fără a participa direct în prelucrarea de informații.

Dezvoltarea sistemului nervos presupune procesul complex de generare, formare, dezvoltare și individualizare (specializare) a sistemului nervos.

Dezvoltarea sistemului nervos este afectată pe întreaga durată a vieții umane, de la primele stagii ale embriogenezei, până la senescența neurală și afecțiunile care însoțesc senescența generală. Studiul dezvoltării sistemului nervos are ca obiect cunoașterea și descrierea completă și corectă a bazei microscopice de formare și dezvoltare a creierului uman și organelor nervoase cât și facilitarea înțelegerii depline a mecanismelor de funcționare ale acestui sistem.

De o importanță deosebită, în raport cu funcția de relație, sistemul nervos impune cunoașterea atât a bazelor anatomice funcționale indispensabile vieții, cum ar fi reglarea neuroendocrină, cât și procesele de memorie, stocare și prelucrare a informației, constituirea imaginației și crearea limbajelor de asociație. Defectele care apar în dezvoltarea normală și completă a sistemului nervos pot duce la incapacitate cognitivă, motorie, intelectuală cât și afecțiuni complexe ca autismul, sindroamele neurologice specifice, retardul mental.

2.1.1. Clasificare

după localizare:

– sistem nervos central = SNC – măduva spinării (în coloana vertebrală)

– ENCEFAL (în cutia craniană), format din

– trunchi cerebral,

– cerebel,

– diencefal,

– emisfere cerebrale.

– sistem nervos periferic = SNP – nervi și ganglioni nervoși

Figura nr. 2.1. Nervi și ganglionii nervoși

(http://www.referatele.com/referate/biologie/online8/Sistem-nervos–Sisteme-Vertebrate-Reteaua-de-nervi-referatele-com.php)

accesat la 13.03.2016 ora 20:09

după funcție:

– sistem nervos somatic = SNS – de relație (integrează organismul în mediu)

– sistem nervos vegetativ = SNV (controlează activitatea viscerală):

– SNV simpatic – intervine în condiții neobișnuite de viață (teamă, furie, frică)

– SNV parasimpatic – intervine în condiții obișnuite de viață.

Măduva spinării

– este localizată în canalul vertebral, acesta cuprinde orificiile vertebrale suprapuse;

– măduva spinării are lungimea de 43-45 cm;

măduva spinării este limitată superior de gaura occipitală și inferior de vertebra L2;

protecția și nutriția măduvei este asigurată de cele trei membrane ale meningelor

vertebrale;

Figura nr. 2.2. Sistemul nervos simpatic și parasimpatic

(http://www.e-scoala.ro/biologie/sistem_nervos_autonom.html)

accesat 13.03.2016 ora 20:10

Figura nr. 2.3. Măduva spinării

(http://www.creeaza.com/familie/medicina/REFERAT-LA-NEUROPSIHOLOGIE-Fiz948.php)

accesat 13.03.2016 ora 20:11

măduva se continuă cu conul medular sub vertebra L2, apoi cu filum terminale, care ajunge la coccis pe fața posterioară a celei de-a doua vertebră coccigiană, nervii lombari și sacral, orientați vertical, formează “coada de cal”.

Figura nr. 2.4. Encefalul- secțiune sagitală

(http://www.corpul-uman.com/2012/06/imagini-creierul-uman.html/encefal)

accesat 13.03.2016 ora 20:13

Encefalul este format din:

– trunchiul cerebral este alcătuit din trei etaje:

– bulbul (măduva prelungită), puntea lui Varolio (protuberanța) și pedunculii cerebrali (mezencefal);

– porțiunea ventrală a bulbului și a punții conține substanța albă, iar porțiunea dorsală conține substanța cenușie;

– fața ventrală are 3 etaje: etajul bulbar care are ca limită inferioară marginea caudală a decusației piramidale, iar ca limită superioară șantul bulbo-pontin; etajul pontin este limitat inferior de șantul bulbo-pontin, iar superior de șantul ponto-mezencefalic; etajul peduncular este limitat inferior de șantul ponto-mezencefalic, iar superior de chisma optică, ce se continuă lateral cu tracturile optice;

– fața dorsală a trunchiului cerebral are 3 etaje: etajul bulbar (în partea inferioară este asemănător măduvei, superior se află trigonul bulbar al fosei romboide), etajul fosei romboide (fosa romboidă are forma unui romb și reprezintă podișul ventriculului IV), etajul peduncular (se remarcă la acest nivel prezența celor patru coliculi care formează lama cvadrigemină);

– fosa posterioară a craniului este reprezentată de cerebel, acesta este delimitat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului, are forma unui fluture, prezintă o parte mediană (medisul) și două laterale (emisferele cerebrale), cerebelul are două funcții: reflexă (controlul cerebelos este asigurat de circuite funcționale) și funcția de conducere care se realizează prin căile proprii și căile de proiecție;

– localizarea diencefalul este deasupra mezencefalului și sub emisferele cerebrale, este format din: o față dorsală, două laterale și una bazală, diencefalul este compus din talamus (este un centru senzitiv), metatalamus, epitalamus, hipotalamus (reglează activitatea viscerală și sistemul endocrin);

– partea cea mai voluminoasa a sistemului nervos esunt emisferele cerebrale cu 3 fețe: fața laterală, fața medială și fața bazală.

2.1.2. Examinarea sistemului nervos

Examinarea sistemului nervos central se face cu scanerul, imagine prin rezonanță magnetică (I.R.M), înregistrarea potențialelor evocate (metoda de studiere a activității electrice a căilor nervoase ale auzului, văzului și ale sensibilității corporale), electroencefalografia și analiza lichidului cefalorahidian recoltat prin puncție lombară, prin electromiografie se analizează sistemul nervos periferic.

Neurologie AVC

Investigații paraclinice folosite în diagnosticul AVC:

teste de laborator;

computer tomograf (CT) – arată întinderea și localizarea infarctului cerebral, inclusiv a infarctelor lacunare (0,5-1cm); permite eliminarea imediată a diagnosticului de hemoragie cerebrală vasculară și detectează edemul perilezional;

IRM (imaginea prin rezonanță magnetică) poate diagnostica precoce AVC-ul ischemic – încă din primele ore! Arată întinderea și localizarea, evidențiază infarctele lacunare și poate determina vârsta infarctului cerebral: acut, subacut și vechi;

ARM (angiografia prin rezonanță magnetică) evidențiază arterele majore cervicale și intracraniene și poate detecta neregularitățile lumenului sau ocluzia dată de ateroscleroză;

ultrasonografia Doppler evidențiază arterele carotidiene interne și vertebrobazilare în teritoriul lor cervical și intracranian, determinând steniza vasculară, ocluzia și vascularizația colaterală;

EKG și ecografia cardiacă se recomandă tuturor pacienților cu AVC de etiologie neprecizată.

2.1.3. Patologia sistemului nervos

Cauzele care dezvoltă leziunile sistemului nervos central sunt:

– hematomul post traumatism cranian face compresie pe creier sau pe măduva spinării;

– un traumatism precum secționarea măduvei prin fractura vertebrală duce la distrugerea creierului sau a măduvei spinării;

– printr-o infecție (meningită, encefalită), printr-o intoxicație sau printr-o insuficiență a vascularizării (arterită cerebrală);

– excitația anormală a unor zone ale cortexului (epilepsie);

– degenerescența neuronilor: scleroza în plăci, boala Parkinson, boala Alzheimer, coreea lui Huntington.

Figura nr. 2.5. Imagine prin rezonanță magnetică

(http://snpcar.ro/revista.php?level=articole&an=2011&id=461)

accesat 13.03.2016 ora 20:22

Mononeuropatiile (atingere a unui singur nerv) cauzate de secționarea unui nerv, de compresia uneia din rădăcinile sale (sciatica prin hernie discală) sau de o infecție (zona zoster) și polineuropatiile (atingere a mai multor nervi) de origine virală, imunologică (poliradiculonevrita), carențială (deficit în vitamine) sau toxică (alcoolism) sunt leziunile sistemului nervos periferic. În afara traumatismelor, numeroase alte afecțiuni sunt, de asemenea, responsabile de o atingere a nervilor, ca diabetul zaharat, difteria, lepra sau lupusul eritematos diseminat. Multinevrita apare în momentul afectării mai multor nervi.

2.2. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

2.2.1. Definiție: Accidentul vascular cerebral (AVC) sau atacul cerebral este cauzat de incapacitatea creierului de a primii cantitatea de sânge necesară și deci și de oxigen, lucru care duce la ruperea sau blocarea unuia dintre vasele de sânge ce aprovizionează creierul.

2.2.2. Etiologie

În etiologia AVC intervin trei categorii de factori:

Factori de risc:

vârsta – 40-45 de ani – AVC hemoragic, peste 60-65 de ani – AVC ischemic;

sexul – AVC are o incidență aproximativ egală la cele două sexe, totuși hemoragia cerebrală, ca și infarctul cerebral, apar mai des la bărbați;

factorul nervos.

Stările de încordare psihică și emoțională au o netă acțiune nefavorabilă asupra organismului în ansamblu. Ele induc descărcări repetate și masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive și eterogene; cauzează o serie de disfuncții pe plan metabolic. De obicei factorul nervos acționează cu alți factori de risc: cofeină, alcool, nicotină, toxice.

Consumul excesiv de cafea poate fi considerat un factor de risc; tutunul reprezintă un factor nociv, deoarece nicotina are un efect vasoconstrictor și tahicardizant; alcoolul este un factor de risc deoarece crește grăsimile circulante în sânge, intensifică unele tulburări de coagulare sanguină, mărește concentrația de acid uric în sânge, crește secreția de catecolamine și insulină.

Factori determinanți

HTA – poate provoca hemoragia cerebrală, împreună cu diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Pentru a putea fi rupt un vas de sânge trebuie să fie modificat din punct de vedere structural.

arteroscleroza cerebrală este frecventă și importantă în etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicată în producerea structurii vasculare, cauzatoare de revărsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

Factori declanșanți

traume psiho-afective, stările de încordare, stările conflictuale, stările de tensiune emotională, oboseală fizică, excesele alimentare și/sau alcoolice, insolația, variațiile bruște de temperatură și de presiune, prezența unor dureri viscerale.

Printre cauzele care determină instalarea unui accident vascular ischemic se numără:

ateroscleroza este principala cauză a stenozării și obstrucției vaselor cerebrale;

embolia vasculară;

artrite;

traumatisme directe ale vaselor cervicale;

compresiuni ale vaselor;

tulburări de coagulare ale sângelui;

aritmiile cardiace;

prolapsul de valvă mitrală;

infarctul miocardic;

unele intervenții chirurgicale: pot determina formarea unui cheag de sânge, care poate migra și provoca un accident vascular cerebral.

Cauzele ce determină apariția unui accident vascular hemoragic pot fi:

hipertensiunea arterială;

anevrismul cerebral: există oricând riscul ca vasul dilatat să se rupă;

malformațiile vasculare;

traumatismele craniene;

inflamația vaselor sanguine;

tulburări de coagulare;

iradiere în cazul cancerelor localizate la nivelul capului.

2.2.3. Evoluția pacientului cu AVC

Faza flască

Se caracterizează prin:

hipotonie musculară, flacciditate;

reflexe tonice și spinale dominante, controlul trunchiului fiind scăzut;

abolirea controlului voluntar pe partea afectată;

afectare funcții vitale;

pierderea ,,conștientei’’ asupra părții afectate, asupra existenței părții respective.

Obiectivele stadiului sunt:

ameliorarea funcțiilor vitale;

creșterea ,,conștientizării’’ schemei corporale;

ameliorarea controlului asupra trunchiului;

creșterea abilității de a încrucișa linia mediană a corpului cu membrele afectate;

normalizarea tonusului;

începerea inversării antagoniștilor.

Faza spastică

Caracteristicile stadiului sunt:

tonus muscular crescut;

reflexe tonice spinale în curs de normalizare, cele centrale sunt crescute;

mișcarea sinergistică este completă și încep să fie prezente scheme de mișcare în afara sinergismelor;

inițierea mișcării este ameliorată;

tonusul flexorilor este mult crescut.

Obiectivele acestui stadiu sunt:

promovarea abilității antagoniștilor prin inhibarea musculaturii spastice;

promovarea unei scheme corporale de mișcare;

promovarea începutului controlului motor.

2.2.4. Clasificare

AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoană de vârstă înaintată, coma este instalată acut, rapid, dar nu brutal; există posibilitatea apariției vărsaturilor; este prezentă incontinența sfincterială; respirația este normală sau modificată; este prezentă HTA, hTA sau TA normală; pulsul devine aritmic (fibrilație arterială); tegumentele devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificată; apariția edemului cerebral este progresivă; se instalează hemiplagia membrelor drepte sau stângi, hemiplegie facio-brahială dreaptă sau stângă; redoarea cefei este absentă; tonusul muscular este scăzut; LCR este limpede.

AVC hemoragic apare la o persoană de vârstă medie; instalarea comei este supraacută, brutală; vărsăturile sunt des întâlnite; incontinența sfincteriană este frecventă; respirația este profund alterată; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt roșiatice, facies vultuos; se instalează hipertermia; apariția edemului cerebral se face rapid; se instalează paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tetraplegie; de obicei redoarea cefei este prezentă, tonusul muscular este crescut; LCR este hemoragic.

Encefalopatia hipertensivă apare datorită creșterii TA sistemice, are loc abolirea stării de constientă (coma) precedată de: cefalee, tulburări vizuale (cecitate), vertij, vărsături și este însoțită posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR sanguinolent.

Figura nr. 2.6. AVC hemoragic si AVC ischemic

(http://www.bendo.ro/avc-accidentul-vascular-cerebral-hemoragic/)

accesat 13.03.2016 ora 20:24

Formele de comă sunt:

Gradul I – coma ușoară sau superficială: starea de conștiență nu este complet pierdută; circulația și respirația sunt normale.

Gradul II – coma profundă sau stadiul II: pierderea completă a cunoștinței; pacientul nu mai reacționează la nici un fel de excitanți; reflexele sunt abolite; funcțiile vieții vegetative (respirația și circulația) sunt păstrate.

Gradul III – coma carus sau stadiul III: apar tulburări vegetative (respiratorii și circulatorii); pacientul prezintă midriază, colaps, hipotermie.

Gradul IV – coma depașită sau ireversibilă: pacientul este ținut în viață prin respirație mecanică (asistată).

2.2.5. Tabloul clinic al pacienților cu accident vascular cerebral

Semnele de sindrom piramidal sunt:

reflexele osteotendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni – unul senzitiv, care recepționează excitația de la nivelul tendonului, excitat prin întindere, și unul motor (neuronul motor periferic), care execută răspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidală au acțiune inhibitorie asupra acestor reflexe;

reflexele superficiale (cutanate și mucoase) sunt formate din înlănțuirea mai multor neuroni. Excitația unor zone cutanate mucoase determină contracția mușchilor corespunzători. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare în leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postură au tot un arc reflex alcătuit din doi neuroni, dar sunt reglate în special de sistemul extrapiramidal, care exercită asupra lor o influență moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasivă a poziției unei articulații determină o stare de contracție a mușchilor interesați. În leziunile extrapiramidale, aceste contracții sunt exagerate, în afara acestor reflexe pot apărea și alte reflexe patologice, care se ivesc numai în leziunile neuronului motor central (calea piramidală). În afara reflexelor somatice, măduva este și sediul unor reflexe vegetative (defecație, micțiune, erecție, ejaculație, vasomotricitate).

Reflexe patologice specifice acestui tip de sindrom:

semnul Babinski (extensia halucelui și flexia celorlalte degete cu răsucirea lor ulterioară la atingerea suprafeței externe a plantei cu un obiect bont);

semnul Rossolimo (la percuția bazei degetelor piciorului pe suprafața plantei cu ciocănelul de reflexe se va produce flexia degetelor);

semnul Marinescu-Radovici sau reflexul palmo-mentonier (la atingerea cu un obiect bont a eminenței tenare aflată pe fața medială a palmei între index și police, pacientul va executa reflex mișcarea bărbiei de aceeași parte).

Figura nr. 2.7. Semnul Babinski

(http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/traumatismele-coloanei-vertebrale.html) accesat 13.03.2016 ora 20:26

Sincineziile reprezintă mișcări involuntare ale membrelor afectate de paralizie. Aceste mișcări sunt rareori de sine stătătoare, fiind în general asociate cu alte mișcări sau activități reflexe,cum ar fi căscatul și stranutul, sau asociate mișcărilor voluntare realizate cu membrele sănătoase.

Aceste tipuri de mișcări sunt împărțite în trei categorii și anume:

sincinezii globale care sunt generate de activități reflexe;

sincinezii de imitație în care membrele afectate execută mișcări similare cu cele ale membrelor sănătoase;

sincinezii de coordonare caracterizate prin contracția anumitor grupe musculare rămase integre ale membrelor afectate de paralizie. Când grupele musculare integre realizează o mișcare voluntară, cele paralizate vor realiza la rândul lor o mișcare involuntară.

Figura nr. 2.8. Semnul Rossolimo

(http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/nervous_desease/classes_stud/en/stomat/neurology/ptn/4/01.%20Active%20movements.%20EPS.htm)

accesat 13.03.2016 ora 20:27

Spasticitatea reprezintă rezistența unui mușchii la întinderea pasivă, fiind suportul hipertoniei. În momentul în care examinatorul va încerca să realizeze extensia brațului flectat pe antebraț al pacientului, va întâmpina o rezistență foarte mare care va ceda brusc în momentul în care examinatorul își crește forța de presiune asupra antebrațului pacientului. Acest fenomen de cedare la rezistență crescută se numește "lamă de briceag" și este specific pacienților cu sindrom piramidal.

Simptomele spasticității includ:

tonus muscular crescut;

durere;

abilități funcționale reduse și întârziere în dezvoltarea motorie;

postură incorectă;

contracturi, retracturi (contracții permanente ale mușchilor și tendoanelor datorită rigidității și spasmelor severe persistente);

reflexe tendinoase profunde exagerate;

deformări osoase și articulare;

mișcări spasmodice repetitive (clonus), mai ales când persoana este atinsă sau mișcată;

mers „cosit”.

Cauze posibile:

accidente vasculare cerebrale;

afectarea cerebrală datorită lipsei de oxigen care poate apărea în cazul persoanelor care aproape au suferit un înec sau o sufocare;

paralizia cerebrală;

leziunile craniene;

scleroza multiplă;

boli neurodegenerative – boli care în timp distrug creierul și sistemul nervos;

fenilcetonuria;

leziunile măduvei spinării;

adrenoleucodistrofia.

În hemipareza spastică motilitatea nu este abolită, mișcările sunt făcute cu dificultate, forța musculară este scăzută.

Pacientul nu poate realiza extensia membrelor inferioare și flexia lor, pacienții cu hemipareză spastică au membrul superior în flexie și adductie, antebrațul flectat pe braț și pumnul strans, mâna în pronație și membrul inferior de partea afectată în extensie și piciorul în equin.

Mersul „cosit” apare datorită incapacității de a realiza flexia șoldului și genunchiului, pacientul atinge podeaua întâi cu vârful piciorului și efectuează o mișcare în semicerc ducând întreg membrul inferior dinspre posterior spre anterior similar unei coase.

Apar tulburări de:

limbaj: afazie motorie, disartrie, agrafie, alexie;

sensibilitate: superficială (tactil,termic,dureros) și profundă (mio-artro-kinetică)-abolite sau diminuate pe partea afectată;

trofice;

sfincteriene;

vegetative;

psihice;

coordonare;

echilibru;

oculomotricitate.

Depresia poate afecta recuperarea pacientului hemiparetic.

Există două tipuri de afecțiuni legate de depresie:

A. Afecțiunile psihiatrice

• anxietatea;

• problemele de alimentație;

• tulburările de personalitate;

• schizofrenia;

dependența sau abuzul de alcool sau de alte substanțe.

Figura nr. 2.9. Mersul cosit

(http://www.scrigroup.com/term/mersul-cosit-biomecanica_c-13.php)

accesat 13.03.2016 ora 20:27

B. Afecțiuni somatice

neurologice (epilepsie, accident cerebral, scleroza multiplă, Alzheimer, Parkinson);

endocrine (diabet, hipotiroidism);

cardiovasculare;

neoplasm;

HIV;

obezitate.

Evoluție

Durata minimă naturală a unui episod depresiv este evaluată la 3-9 luni.

În cadrul evoluției episodului depresiv sub tratament se recunosc următoarele faze: acută, de răspuns terapeutic, remisiune, recădere și recurență.

2.2.6. Metode de diagnosticare

Diagnostic pozitiv

Examinatorul își poate da seama de nivelul aproximativ la care a fost lezat tractul corticospinal, înainte de a trimite pacientul către serviciile de imagistică. Dacă pacientul prezintă semne ale afectării limbajului, tulburări senzoriale (văz, auz, olfacție), dezorientare temporo-spațială sau convulsii de tip epileptic se întelege faptul ca leziunea este situată la nivel. Defectele de câmp vizual (hemianopsiile) pot sugera atât o leziune corticală cât și o leziune subcorticală.

Leziunea de peduncul cerebral sau a părții anterioare a punții se exteriorizează prin hemipareza feței, brațului și a piciorului, fără semne asociate și fără deficite senzoriale.

Leziunile segmentelor superioare ale măduvei cervicale determină pierderea sensibilității proprioceptive de aceeași parte cu pareza, alături de pierderea de partea opusă a sensibilității termice și dureroase, caz în care apare sindromul Brown – Sequard. Hemipareza spastică este însă foarte rar asociată cu leziuni la nivelul măduvei spinării, majoritatea leziunilor de secțiune sau compresie medulară determinând tetrapareză sau parapareză, în funcție de nivelul la care este situată leziunea. Asociate cu leziuni ale măduvei spinării sunt și absența semnelor de nerv cranian (absența deficitelor la nivelul nervilor cranieni) și absența slăbiciuinii (hemiparezei) faciale.

Determinarea sediului leziunii se realizează prin tomografie cerebrală. Dacă la tomografia cerebrală rezultatul nu este cel așteptat se face rezonanța magnetică nucleară. Când se depistează o stenoză de arteră carotidă sau un accident vascular cerebral de tip tranzitor, se va face angiografia arterei carotide.

Analiza fluxului sanguin de la nivel cerebral se realizează prin angio-RMN, care este o tehnică non-invazivă aplicată mai ales pentru examinarea arterelor vertebrală și bazilară. În cazul în care se suspectează un embolism, fie el de tip cardiogen (la bolnavii cu fibrilație atrială) sau septic, vor fi efectuate electrocardiograma, ecocardiografia și hemoculturi (în cazul în care pacientul este febril, dar pot fi efectuate și la pacienții afebrili, mai ales dacă ecocardiografia relevă procese de endocardită valvulară).

Diagnostic diferențial

Hemipareza subacută are un diagnostic diferențial lung. Hematomul subdural subacut care se dezvoltă în zile pană la câteva săptămâni; această afecțiune ce necesită tratament prompt trebuie întotdeauna luată în considerare, în special la pacienții în vârstă sau la cei care sunt pe tratament anticoagulant, chiar în absența unui istoric de traumatism. Posibilitățile de infecție includ abcesele bacteriene cerebrale, granuloamele fungice sau meningita și infecția parazitară. Slăbiciunea din neoplasmele maligne primare și metastatice poate evolua de la zile la săptămâni. SIDA se poate prezenta cu hemipareză subacută dată de toxoplasmoza sau de limfomul primar al sistemului nervos central. Procesele inflamatorii neinfecțioase, precum scleroza multiplă sau, mai puțin obișnuit, sarcoidoza, sunt considerații suplimentare. Dacă RMN cerebral este normal, poate fi necesar RMN de coloană cervicală.

Neoplasmul histologic benign face ca hemipareza cronică să se dezvoltă în luni de zile. Inițial se face un RMN cerebral dacă datele clinice sugerează patologie de trunchi cerebral. Dacă RMN cerebral este normal, există posibilități mai puțin probabile de a lua în considerare o leziune de foramen magnum sau de coloană cervicală superioară.

Diagnosticul diferențial se mai face cu:

Hemoragia cerebrală, care poate fi cauzată de:

anomalii ale vaselor de sânge (anevrism sau malformații vasculare);

tensiune arterială crescută (hemoragie intracerebrală hipertensivă);

depozitele de proteine localizate de-a lungul vaselor de sange (angiopatie amiloidă);

leziuni produse ca urmare a unor traumatisme la nivelul creierului.
În general, diagnosticul include:

evaluarea simptomelor fizice;

tomografie a creierului pentru detectarea posibilelor fracturi ale craniului sau pentru confirmarea hemoragiei;

un RMN poate dezvălui cu o claritate mai mare care este cauza sângerării. 

2. Tumorile cerebrale

3. Encefalite cu debut acut

Infecția sistemului nervos central are ca etiologie tumorile intracraniene, bolile de colagen, vasculitele, afecțiunile neoplazice, reacțiile adverse ale medicamentelor, abcesul cerebral, sifilisul, meningita tuberculoasă, meningita fungică.

În encefalite apare statusul mental alterat, deficite motorii sau senzitive, modificări de comportament sau de personalitate, precum și afectarea vorbirii sau mișcării. Alte manifestări neurologice ale encefalitei pot fi : hemipareza, paralizie flască sau parestezii.

4. Meningoencefalite cu debut acut

etiologii bacteriene, parazitare și micotice, forme evolutive ușoare;

amputații;

afecțiuni para sau post-infecțioase, cu evoluție autoimun indusă;

boli neinfecțioase, ce pot evolua cu sindrom meningeal / meningoencefalitic;

sindroame metabolice și toxice cu afectarea sistemului nervos central.

5. Vertijul izolat – frecvent de cauză endolabirintică

Un diagnostic de vertij cauzat de o boală a coloanei vertebrale cervicale este făcut pe baza datelor obținute din examinarea clinică, împreună cu metode de examinare auxiliare. Vertijul se depistează prin teste care permit detectarea cu precizie a rolului crucial al coloanei vertebrale la apariția crizelor de vertij. Tulburările drenajului venos se depistează prin sonografia Doppler a vaselor cervicale.

6. Scurtele pierderi de conștiință (sincope, hipotensiune ortostatică)

7. Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia;

8. Epilepsia focală – senzitivă și senzorială, crizele afazice

Diagnosticul diferențial va lua în discuție:

epilepsia temporală în care focarul EEG localizat temporal nu este reactiv la deschiderea ochilor;

hemicrania bazilară cu anomalii EEG în care simptomele hemicranice sunt secundare interesării trunchiului cerebral;

epilepsiile de lob occipital în care semiologia critică poate fi de tip parțial (focarul EEG nu reacționează la închiderea ochilor, CT-scan relevă leziunea occipitală).

9. Migrena acompaniată

10. Paralizia Todd este o slăbiciune focală într-o parte a corpului, după un atac de apoplexie. Această slăbiciune afectează de obicei anexele și este localizată fie în partea stângă sau dreaptă a corpului. De obicei dispare complet în termen de 48 de ore . Pareza lui Todd poate afecta, de asemenea poziția ochilor .

11. Intoxicația medicamentoasă

12. Poliomelita

Poliomielita este o boală infecțioasă foarte contagioasă cauzată de trei tipuri de poliovirusi. Poliovirusul este un virus cunoscut mai ales prin faptul că distruge sistemul nervos, cauzând paralizie. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor infectate cu acest virus nu au simptome, iar la ceilalți acestea sunt foarte slabe. Boala apare datorită infecției cu virusul poliomielitei.

2.2.7. Evoluția bolii

Evoluția unui AVC cuprinde următoarele faze:

faza acută- perioada imediat post-AVC;

Se caracterizează prin excitabilitate motorie scăzută, astfel că sistemul nervos și implicit musculatura controlată sunt puțin receptivi la „reeducare” prin diferite terapii.

faza subacută – perioada de la 3-4 săptămâni post-AVC și până la reapariția mișcărilor voluntare și a tonusului membrelor paralizate. În această fază pacientul recapată un oarecare control asupra mișcărilor corpului;

faza cronică precoce – se intinde de la 3-4 săptămâni până la 6 luni, maxim 1 an după AVC. Se caracterizează prin modificări cerebrale funcționale ce au la bază plasticitatea neuronală.

Prognosticul hemoragiei cerebrale reprezintă mortalitatea la 60-80% din cazuri; dintre aceștia 65% mor în primele trei zile, 90% în prima săptămână, iar restul peste până la 4 săptămâni.

Prognosticul este îngrijorător cu cât sunt prezente elementele: etatea înaintată, hipertensiunea arterială malignă, debutul brutal, coma profundă, hipertermia înaltă, ictusurile repetate, precocitatea escarelor, paroxismele convulsive care însoțesc ictusul, hemoragiile retiniene, LCR intens sanguinolent, apariția infecțiilor (în special bronhopulmonare și urinare).

Cazurile de hemoragie cerebrală care supraviețuiesc rămân cu grave sechele, recuperarea funcțională este mult redusă, iar o parte dintre hemiplegici au si afazie. Prognosticul îndepărtat este similar căci dintre supraviețuitori mulți prezintă recidive letale.

2.2.8. Complicații

Tulburările ce influențează AVC-ul sunt hiperglicemia, febra și hipertensiunea arterială. Hipertensiunea nu trebuie tratată în prima săptamână, deoarece unele medicamente antihipertensive (mai ales blocanții canalelor de calciu) par să agraveze evoluția, probabil prin reducerea regională a fluxului sanguin cerebral. AVC-urile iscemice mari sunt, adesea, complicate de edem, imbibiție si herniere, ducând la deces; pentru astfel de complicații nu există nici un tratament cu eficiență dovedită.

Pacienții imobilizați prezintă o boală tromboembolică venoasă. Faptul că ciorapii elastici reduc riscul de tromboză venoasă profundă la alte grupuri de pacienți cu risc crescut nu a fost confirmat în ceea ce privește AVC.

2.2.9. Tratament

Individualizarea programului de recuperare este foarte importantă deoarece sunt prezente diferite deficiențe motorii și cognitive, pacienții reacționează diferit. În timpul recuperării se ține cont de partea afectată.

O leziune în hemisferul drept va duce la:

dificultăți de comunicare;

tulburări în programarea mișcării;

pierdere selectivă a vederii;

tulburări somatognozice de schemă corporală (hemiasomatognozie stângă);

anosognozia (negarea bolii, a paraliziei, afirmând că se poate deplasa, chiar încercând să se ridice din pat și să se deplaseze, dar cu cădere imediată, fără a-și explica acest fapt);

anosodiaforia (absența sentimentului de boală).

Leziunea de partea hemisferului stâng are ca și consecințe:

tulburări de limbaj tip afazie;

memorie anterograde.

Obiectivele recuperării sunt următoarele:

prevenirea unui nou AVC sau a complicațiilor secundare AVC-ului;

evitarea decondiționării datorită imobilizării prelungite;

încurajarea autoîngrijirii;

funcționarea independentă în ADL;

suport emoțional din partea familiei;

reintegrare în comunitate.

Aceasta recuperare trebuie să înceapă imediat după ce pacientul a fost stabilizat.

Așa cum am mai amintit, unul dintre obiectivele principale este combaterea spasticității precum și recuperarea neuromotorie progresivă.

Sindromul piramidal are ca și caracteristici: hipersensibilitatea arcului reflex, datorită lipsei controlului supraspinal, este anomalia fundamentală ce antrenează spasticitatea, hiperreflectivitatea și clonusul.

Metodele utilizate sunt: terapia manuală, electroterapia, kinetoterapia, tehnici de facilitare neuroproprioceptiva, terapia ocupațională, ortezarea, terapia psihologică.

Programul kinetic- kinetoterapia pasivă urmărește combaterea sau măcar compensarea contracturilor și retracturilor, ea este esențială în menținerea supleței articulare, un rol important îl au tehnicile de facilitare.

Metoda Rood se aplică pe grupele hipotone stimuli senzitivi, de exemplu: periere sau aplicații de gheață, acești stimuli activează fibrele gamma, cresc sensibilitatea proprioceptivă și apoi urmează întinderea, în urma acestei manevre, contracția voluntară va fi maximă, rezultatul acestei manevre îl constituie contracția mușchilor hipotoni și, în consecință, relaxarea antagoniștilor spastici.

Principiul inducției reciproce a lui Sherrington- acest autor a postulat faptul că motoneuronii unui anumit grup muscular nu pot fi activi, deci nu pot fi excitați în același timp cu motoneuronii antagoniștilor sau că motoneuronii unui grup muscular, dacă sunt stimulați, excitația lor va determina inhibiția motoneuronilor mușchilor antagoniști, respectiv motoneuronii flexorilor și cei ai extensorilor nu pot fi excitați în același timp, excitația motoneuronilor flexorilor determină inhibiția motoneuronilor extensorilor și invers, deci, dacă spasticitatea înseamnă excitația în exces a motoneuronilor unor grupe musculare, scăderea spasticității ar însemna inhibarea acestor neuroni.

Metoda Bobath este o metodă care încearca să combată spasticitatea, ea urmărește 2 aspecte fundamentale: pe de o parte, inhibarea activității tonice, reflexe anormale, prin adoptarea unor poziții inhibitorii opuse celor anormale, pe de altă parte, urmărește intregrarea reacțiilor de echilibru.

În principal, obiectivele urmărite pentru această metodă sunt:

obținerea stabilității prin activarea reflexelor posturale;

controlul mișcărilor izolate prin ruperea sinergiilor de masă.

Ca mijloace, se utilizează: plasarea membrelor în diferite poziții pe care subiectul să le mențină active, se urmărește automatismul și antrenamentul controlului voluntar, menținerea acestor poziții se susține prin tapotamentul mușchilor și presiunii dinamice pe corpul muscular, schimbarea voluntară a poziției din DD în DV, din DV în așezat, din așezat în cvadrupledie, din cvadrupledie în ortostatism.

În toate aceste mișcări, se utilizează posturile reflex inhibitorii care sunt:

reflexele tonice ale gâtului- care la rândul lor, sunt 2: reflexul tonic asimetric al gâtului, rotația și înclinația capului- determină stimularea extensorilor spre menton și a flexorilor spre occiput, reflexul tonic simetric al gâtului, extensia gatului- determină extensia membrelor superioare și flexia membrelor inferioare;

rostogolirea trunchiului din DV în DD și înapoi.

Metoda Brunstrom- principiile acestei metode sunt:

dezvoltarea activității reflexe și a reacțiilor primitive;

dezvoltarea participării voluntare a subiectului.

Această metodă folosește 3 tipuri de excitații simultane:

stimulare periferică cutanată: perierea;

stimulare proprioceptivă cutanată: percuția tendoanelor;

facilitarea centrală.

În funcție de fază, în perioada hemiplegiei flasce, combinația celor trei tipuri de stimuli urmărește dezvoltarea sinergiilor.

În perioada spastică, se urmărește îndepărtarea de sinergie, obținerea independenței față de sinergie și obținerea unor mișcări active, izolate care să permită o coordonare aproape normală. În primul caz – faza flască – se lucrează pe componenta puternică a sinergiei, pentru ca de la această componentă, prin difuzarea excitației, să fie antrenați și mușchii slabi. În faza spastică, când se urmărește ruperea de sinergie și mișcările să fie independente, se lucrează pe componenta slabă și, în timp, se aplică exerciții cu rezistența progresivă care urmăresc ruperea sinergiei și obținerea mișcărilor independente, de exemplu: recuperarea mâinii- primul element pe care să-l recuperăm este stabilizarea extensiei pumnului, se lucrează întâi cu cotul extins, apoi cu creșterea progresivă a flexiei cotului și, în final, cu relaxarea cotului și extensie voluntară, al doilea pas- supinația antebrațului și abducția policelui, al treilea pas- prehensiunea laterală.

Metoda Kabbat – principii:

schemele de mișcare după care funcționează organismul uman, în general, sunt în spirală sau diagonală, așa-numitele ,,scheme de iradiere’’;

mișcările rapide se derulează de la distal la proximal, în vreme ce stabilitatea articulară se realizează întotdeauna invers;

rezistența maximă asigură iradierea schemei de mișcare.

Tehnicile de facilitare neuro-musculară proprioceptivă se referă la întărirea mușchilor slabi și la reechilibrarea agoniști-antagoniști.

Recuperarea prin biofeedback senzorial urmărește:

inițierea activității motorii elementare;

performarea mișcărilor complexe, prin control senzorial.

Prin kinetoterapie se recuperează motricitatea membrelor superioare și inferioare și reeducarea mersului. Programul de recuperare trebuie să înceapă cât mai devreme: în AVC ischemic, după 36 de ore, iar în cel hemoragic, la 10-12 zile după apariția sa. Programul se adaptează în funcție de stadiu. Exercițiile se efectuează zilnic, cu prudență, ținând cont și de bolile asociate.

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA STUDIULUI

3.1. SARCINILE CERCETĂRII

În prima parte a perioadei de cercetare se selectează pacienții și se înregistrează datele inițiale. În continuare, se elaborează programul de recuperare în care se urmărește adaptarea la viața socială a pacientului.

La sfârșitul acestei perioade se înregistrează rezultatele finale și se coroborează cu cele inițiale.

Ca ultimă sarcină se realizează concluziile cercetării.

3.2. SCOP ȘI IPOTEZĂ

Scopul experimentului este acela de a urmării evoluția pacientului cu accident vascular cerebral din punct de vedere al aparatului respirator, aparatului muscular, echilibrului, mersului și coordonării mișcărilor, toate acestea aflate sub influența anumitor tratamente de recuperare.

Pentru realizarea scopului lucrării s-au pus în aplicare următoarele afirmații:

programele intensive de recuperare stimulează mecanismele cerebrale de refacere;

prin folosirea mijloacelor adecvate de recuperare se obține un progres vizibil asupra părții corporale afectate;

recuperarea medicală permite recunoașterea complicațiilor și prevenirea lor, recâștigarea capacităților pierdute în urma apariției bolii, redobândirea independenței funcționale, îmbunătățirea calității vieții, reintegrarea familială și socială în comunitate, prevenirea recurențelor;

pacientul trebuie implicat activ pentru o bună învățare a procesului motor, reeducarea acestui proces se poate face și prin tehnici robotizate (Lokomat).

Ipoteza constituie faptul că aplicarea programului kinetic cât mai precoce determină o recuperare mai completă și mai rapidă a pacienților cu accident vascular cerebral.

3.3. METODE DE CERCETARE

În timpul experimentului s-a apelat la următoarele metode de cercetare:

studiul literaturii de specialitate;

evaluarea pacientului inițială, periodică și finală;

gradul de recuperare post tratament;

aplicarea programului kinetic stardardizat și aprecierea rezultatelor acestuia.

3.4. PRINCIPIILE PROCESULUI DE RECUPERARE

Principiul „primum non nocere”

Principiul de bază al oricărui tratament, vechi cât știința medicală, este acela de a nu face niciodată rău, ci de a îmbunătății starea sănătății pacientului. În domeniul aplicării exercițiului fizic în scop terapeutic, responsabilitatea se împarte între medicul care stabilește diagnosticul și kinetoterapeutul care prescrie și aplică tratamentul complex. Se recomandă ca bolnavului să i se facă primul control medical în prezența kinetoterapeutului, pentru a-i favoriza o cunoaștere cât mai temeinică a pacientului și al diagnosticului.

Pentru că baza tratamentului o constituie exercițiul fizic, condus și aplicat de kinetoterapeut, acestuia îi revine cea mai mare parte din responsabilitate. El este cel care are legatură zi de zi cu bolnavul, dozează efortul, urmărește progresele, ia măsuri impuse de apariția unor situații neprevăzute, colaborând în permanență cu medicul, sesizându-i modificările survenite în starea de sănătate generală și locală a bolnavului.

Kinetoterapeutul va avea cât mai temeinice cunoștințe referitoare la efectele exercițiului fizic și la diagnosticul bolnavului. Tot el este acela care trebuie să schimbe metodele de tratament în funcție de diferitele reacții ale bolnavilor. Kinetoterapeutul trebuie să dea dovadă de tact pedagogic, de înțelegere și apropiere sufletească, pentru a câștiga încrederea bolnavului în efectele mijloacelor de tratament pe care le execută.

Principiul cunoașterii temeinice a diagnosticului, a stării generale de sănătate și a deficitului funcțional

La baza începerii oricărui tratament stă diagnosticul. În funcție de aceasta și de starea generală a sănătății a celui în cauză se poate intui un plan de tratament cu aplicarea celor mai potrivite mijloace.

În urma evaluărilor funcționale se stabilesc obiectivele și mijloacele de tratament, indicațiile și contraindicațiile.

Pentru că diagnosticul nu se menține într-o stare fixă, indicațiile și contraindicațiile vor fi adaptate permanent în funcție de îmbunătățirea sau înrăutățirea stării de sănătate.

Pe parcursul tratamentului eficacitatea metodelor aplicate se va aprecia prin compararea indicilor stabiliți la evaluarea inițială.

Principiul precocității tratamentului

Tratamentul pentru recuperarea funcțională prin mijloace kinetoterapeutice trebuie început cât mai devreme. Factorul timp este dușmanul principal: cu cât mișcările se reiau mai repede, cu atât mai rapidă și mai sigură va fi vindecarea.

În cazul paraliziilor se va respecta principiul progresivității lente pentru a putea dezvolta controlul conștient al unităților motorii.

Principiul individualizării tratamentului

Accidentele vasculare cerebrale se pot întâlni la toate categoriile de persoane, atât femei cât și bărbați. Datorită acestui fapt nu se poate indica un tratament tip, universal valabil.

Instituirea tratamentului trebuie să țină seama de o serie întreagă de factori, fiecare dintre ei având importanța lui.

Aceștia se pot împărți în trei categorii:

factori legați de cel bolnav

Bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul individualizat pe baza tuturor datelor care pot influența într-un fel sau altul evoluția lui. Terapeutul trebuie să-l ajute pe pacient cu necesarul minim. Exercițiile nu trebuie să fie plictisitoare, deoarece pacientul poate să obosească și mental, nu numai fizic. Pacientul trebuie să învețe să-și inhibe musculatura inutilă care se contractă într-un exercițiu. Exercițiile cu rezistență nu sunt de dorit la hemiplegici, deoarece nu este un obiectiv câștigarea forței musculare, ci apariția activității contractile, a controlului motor în mușchiul respectiv.

factori generați de natura accidentului vascular

Evoluția tratamentului de recuperare este în strânsă relație cu accidentul propriu-zis și cu o serie întreagă de aspecte legate de el. Gravitatea accidentului determină în mod firesc durata recuperării funcționale.

factori determinați de calitatea tratamentului

Rezultatele obținute în urma unui tratament de calitate prin mijloace kinetoterapeutice sunt sigure, în majoritatea cazurilor. Ele însă se obțin încetul cu încetul, imperceptibil de la o zi la alta, dar se cumulează cu certitudine în vederea recâștigării integrale a calităților fizice. Tratamentul cu ajutorul exercițiului fizic trebuie început la momentul potrivit, acesta fiind deseori cheia succesului. Întârzierile sunt hotărâtoare în transformarea bolnavului în purtatorul unor sechele recuperabile numai cu ajutorul unor intervenții chirurgicale secundare sau chiar irecuperabile.

Principiul gradării efortului

Gradarea efortului este obligatorie și de importanță hotărâtoare în gimnastica medicală de recuperare. Deși accidentul afectează de obicei numai o parte a corpului, totuși el are drept consecință scoaterea bolnavului din activitățile cotidiene.

Efortul localizat la segmentele afectate trebuie să urmeze o curbă ușor ascendentă, atât în cadrul unei lecții, cât și de-a lungul întregii perioade de tratament. Această curbă trebuie să fie cât mai aproape de limita superioară a posibilităților funcționale, pentru a realiza însănătoșirea în timpul cel mai scurt. Trecerile de la ușor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex sunt reguli ce se impun a fi respectate. Se va începe cu exerciții elementare, și dintre cele mai ușoare, se va trece apoi la exerciții mai complexe și din ce în ce mai multe.

Principiul participării active și conștiente

Tratamentul de recuperare corect și eficient pretinde o colaborare strânsă între kinetoterapeut și bolnav. Cunoștințelor și experienței kinetoterapeutului în ilustrarea și conducerea tratamentului trebuie să li se adauge participarea conștientă a pacientului. Fiecare exercițiu în parte, de la mișcările pasive până la exercițiile cu efort maxim, trebuie executat conștient, nu automat, aceasta cu atât mai mult cu cât orice exercițiu fizic executat incorect sau necontrolat poate face mai mult rău decât bine, și mai ales în prima parte a tratamentului de recuperare.

Înainte de orice, bolnavul trebuie să fie convins de necesitatea tratamentului de recuperare și de urmările lui favorabile. Neexistând altă cale terapeutică, decât cea cu ajutorul exercițiului fizic, subiectul trebuie să învețe noțiuni sumare de anatomie și fiziologie musculară și articulară, îndeosebi referitoare la segmentele afectate. Din acest bagaj de cunoștințe nu vor lipsi date de biomecanica exercițiului fizic și nici date referitoare la tehnica de recuperare.

Principiul continuității tratamentului pâna la recuperarea integrală a capacității funcționale

Tratamentul prin mijloace kinetoterapeutice este de lungă durată. Într-o măsură mai mare decât la orice alt tratament medical, întreruperile nu înseamnă numai oprirea evoluției favorabile ci și un important regres, proporțional cu durata întreruperii.

Principiul asigurării condițiilor de igienă

Efectuarea cu succes al tratamentului prin gimnastică medicală presupune respectarea tuturor condițiilor de igienă, ele se pot împarți în: igiena individuală a bolnavului, igiena sălii de kinetoterapie, educarea sanitară privind aplicarea și respectarea regulilor de igienă.

Sala de kinetoterapie se recomandă să fie spatioasă, curată, bine aerisită, iar aparatele judicios amplasate, verificate periodic și întreținute permanent în condiții optime de funcționare.          

3.5. Obiective propuse ALE tratamentulUI kinetic

combaterea spasticității la nivel superior pe flexori și la nivel inferior pe extensori;

combaterea hipotoniei la nivel superior pe extensori și la nivel inferior pe flexori, scopul final îl constituie reluarea prehensiunii și a mersului.

Recuperarea presupune recâștigarea următoarelor elemente:

forța de contracție;

rezistența musculară;

coordonare musculară;

amplitudine optimă de mișcare;

viteză de execuție.

3.6. Programe de kinetoTERAPIE pentru PACIENȚII cu ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Tratamentul fizioterapeutic

Băile calde produc o relaxare a musculaturii spastice la o temperatură de 25 – 32̊ C, timp de 10 – 15 minute, iar programul kinetic se execută mult mai ușor după aceste băi.  

Galvanizarea decontracturantă se folosește în:

relaxarea ischiogambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului;

relaxarea flexorilor șoldului și a adductorilor coapselor prin aplicarea electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Poate fi utilă și faradizarea (terapia prin impulsuri excitatorii).

Masajul relaxant, este un mijloc terapeutic ajutator, prin efectele sale pozitive asupra organismului. Masajul stimulează circulația sângelui și a limfei, activează nutriția, stimulează elasticitatea țesuturilor, îmbunătătește funcțiile și calitățile mușchiului. Ȋn paraplegiile flasce, majoritatea procedeelor din masaj sunt: neteziri, fricțiuni, frământat, cernut, rulat, scuturături, tapotament, tracțiuni. În paraplegiile spastice, masajul se execută lent, se fac ușoare neteziri, vibrații cu vârful degetelor, precum și tracțiuni pentru relaxarea musculaturii contractate.

Masajul, în lipsa contraindicațiilor, se începe:

în ictus ischemic – la 2-4 zi de boalǎ;

în ictus hemoragic – la 6-8 zi de boalǎ.

Masajul se face în poziția decubit dorsal a bolnavului și pe partea sǎnǎtoasǎ, zilnic, începând cu durata de 10 minute, treptat se mǎrește durata pânǎ la 20 min. Masajul mușchilor poate înfluența starea tonusului muscular: în pareze spastice stimularea energicǎ a țesuturilor duce la creșterea spasticitǎții. Mǎrirea spasticitǎții poate fi cauzatǎ și de tempo-ul mișcǎrilor (semnul lent scade tonusul muscular). Deoarece în hemiplegie este o hipertonie selectivǎ, masajul trebuie sǎ fie tot selectiv. La efectuarea masajului pentru mușchii hipertonici se face netezirea, fricțiunea circularǎ și vibrația neîntreruptǎ. La masarea mușchilor antagoniști se folosește netezirea, fricțiunea și vibrația întreruptǎ.  Masajul se începe de la segmentele proximale și continuǎ spre cele distale ale membrelor. Atenție la masarea m. pectoral mare cu tonus mǎrit (se face netezire lentǎ) și m. deltoid – cu tonus scǎzut (se face masaj stimulant).

  Ergoterapia (terapia ocupațională sau terapia prin muncă) reprezintă o formă prelungită și specializată a kinetoterapiei. Mijloc terapeutic complex, ergoterapia realizează puntea de legătură dintre terapia prin mișcare și viața socială și stă la baza reeducării profesionale.

Scopurile principale ale ergoterapiei sunt următoarele:

contribuie la organizarea unui program zilnic, variat, de kinetoterapie dirijată, în condiții de lucru și de recuperare aplicativă a mișcărilor. Reprezintă astfel o formă nouă de mișcare controlată și dirijată;

stimulează încrederea în sine a bolnavilor și creează condiții optime pentru dezvoltarea personalității lor;

constituie un important test practic asupra capacităților și înclinațiilor profesionale ale bolnavilor, ale orientării profesionale viitoare;

atenuează șocul psihic al bolnavilor la reintrarea lor în societate, ajutând astfel la depășirea cu mai multă usurință a momentului de criză care apare dacă se trece brusc de la inactivitatea fortață, direct în câmpul muncii.

Mijloacele ergoterapiei:

exercițiile de muncă trebuie să fie corelate cu cele recomandate în cadrul programelor de kinetoterapie, pentru ca împreună să creeze stereotipuri motorii dirijate, pe cât posibil, în sensul pregătirii bolnavului pentru viitoarea profesiune. Ritmul și intensitatea activităților cresc progresiv, în timp ce perioadele de repaus se scurtează. Îngreunarea progresivă a întregului proces al muncii se realizează prin: instrumente din ce în ce mai grele;

se tinde astfel să se redea treptat deficientului o capacitate de muncă și o calificare cât mai apropiată de aceea a unui om normal.

3.7. REGULI  DE APLICARE A TRATAMENTULUI KINETIC

Când nu mai există contraindicații medicale se impun următoarele reguli de aplicare a tratamentului kinetoterapeutic :

pacientul trebuie imediat antrenat sǎ se ridice la marginea patului și ȋn ortostatism;

tratamentul trebuie sǎ se bazeze pe câștigarea controlului central al mișcǎrii;

exercițiile trebuie sǎ aibǎ o motivație legatǎ de activitatea funcționalǎ de zi cu zi și de cea profesionalǎ proprie;

pacientul trebuie sǎ ȋnțeleagǎ ceea ce face și sǎ ȋnțeleagǎ logica exercițiilor, terapeutul având obligația sǎ explice permanent mișcǎrile de executat;

exercițiile trebuie executate corect deoarece persistența unei practici incorecte va ȋntârzia progresul, mișcǎrile incorecte fiind mult mai greu de ȋnlocuit cu unele corecte;

importanțǎ foarte mare o are numărul repetărilor care trebuie sǎ fie destul de mare pentru a ȋnvǎța o mișcare coordonatǎ, precisǎ, cu acuratețe;

pacientul trebuie sǎ participe activ și nu sǎ se insiste pe mobilizǎri pasive.

3.8. PLANUL DE RECUPERARE

Prof. Tudor Sbenghe, pe baza evaluǎrii funcționale,  apreciazǎ cǎ acești pacienți pot fi ȋncadrați ȋn trei stadii: inițial, mediu și avansat (de refacere). Metodologia utilizatǎ ȋn recuperare este diferitǎ pentru fiecare dintre aceste stadii.

3.8.1. Stadiul inițial începe din momentul accidentului vascular și dureazǎ câteva zile sau chiar câteva sǎptamâni.

Se caracterizeazǎ prin:

hipotonie muscularǎ, flacciditate, urmate de debutul hipertoniei;

reflexele tonice și spinale dominante, controlul trunchiului și centurilor scǎzute;

abolirea controlului voluntar pe partea afectatǎ, existând însǎ dificultǎți de utilizare și a pǎrții sǎnǎtoase;

funcțiile vitale pot fi afectate;

pierderea  "conștienței" asupra pǎrții afectate, asupra existenței membrelor respective.

Obiectivele de recuperare ale acestui stadiu sunt urmǎtoarele:

ameliorarea funcțiilor vitale (respirație, deglutiție, alimentație);

creșterea conștientizǎrii corporale;

ameliorarea controlului asupra trunchiului și centurilor;

creșterea abilitǎții de a încrucișa linia medianǎ a corpului cu membrele afectate;

menținerea mobilitǎții scapulei, umǎrului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei;

normalizarea tonusului;

începerea inversǎrii antagoniștilor;

ameliorarea abilitǎții funcționale.

Metode și mijloace de recuperare:

Posturile

Postura în pat, în perioada de hipotonie, este decubitul dorsal, care antrenează o spasticitate maximă, capul întors spre partea sanatoasă, brațele pe câte o pernă întinse pe lângă corp, în mână cu un obiect dur pentru a ține deschisă mâna- sau se poziționează degetele în abducție; sub genunchi, o pernă care flectează ușor genunchiul, un sac de nisip pe lateral contra tendinței la rotație externă a membrului inferior. Această poziție se alternează cu decubitul lateral pe partea sănătoasă, cu o ușoară flexie a membrului inferior afectat, în timp ce umărul și brațul membrului superior afectat sunt proiectate înainte și cotul întins. Din când în când se trece bolnavul pe partea afectată. Deși greu suportată, această poziție este necesară pentru prevenirea spasticității în flexie.

Trebuie evitate posturile care ar putea duce la: blocarea și căderea umărului, flexia cotului, pumnului, degetelor, pronația cu deviație ulnară a mâinii, adducția policelui și degetelor.

La membrul inferior se vor evita extensia simultană a șoldului-genunchiului-piciorului, ca și inversia acestuia din urmă, bascularea posterioară a bazinului și rotația externă a coapsei; de asemenea, trebuie contracarate și flexiile laterale (pe partea afectată) ale capului și trunchiului.

Mobilizǎri pasive

În faza de hipotonie sunt indicate pentru menținerea senzației kinestezice, căci mobilitatea articulară nu este limitată. Probleme de limitare treptată pun doar articulațiile umărului, pumnului și gleznei. Mai multă atenție mișcărilor pasive ale umărului, că de multe ori este foarte dureros. Mobilizările se vor face cu blândețe și întotdeauna prin mișcare globală, pentru a nu presa capsula și supraspinosul în cazul unei mișcări exclusiv glenohumerale.

Exerciții terapeutice

Posturile de start

Vor avea o bază de susținere cât mai largă, iar centrul de greutate al corpului va fi cât mai coborât. Iată care sunt aceste posturi: decubit lateral, decubit dorsal, în șezând. Mișcările din posturile menționate vor urmări realizarea controlului trunchiului, acțiunea reciprocă a antagoniștilor, rotarea trunchiului, integrarea celor două jumatăți ale corpului.

Din decubit lateral se realizează mai bine controlul trunchiului și al centurilor, pentru ca efectul gravitației și reflexele tonice sunt diminuate.

Din decubit dorsal se utilizează schemele bilaterale pentru trunchi și extremități.

Din așezat – postura frecvent utilizată chiar în stadiul inițial – se poate realiza controlul trunchiului și al extremităților superioare.

Tehnici

Tipurile de contracție aplicate urmăresc învațarea schemelor de mișcare pentru nivelurile de mobilitate și stabilitate din cadrul controlului motor.

Elementele de facilitare sunt următoarele: comenzile verbale, contactele manuale, gheața, vibrația și periajul, toate trei pot fi utilizate, dar urmărind răspunsul, pentru a fi suspendate imediat ce acesta este negativ.

Controlul trunchiului

Începe cu rostogolirea în pat, mai întâi pe segmente, apoi cu întregul corp.

Tehnica de „inițiere ritmică” este prima utilizată, decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul superior de-a lungul trunchiului, membrul inferior flectat din genunchi, cu gamba pe o pernă. Kinetoterapeutul, cu priza pe umăr și pe antrebraț-pumn, rotește pasiv ventral, apoi spre dorsal jumătatea superioară a trunchiului, capul situat pe o pernă urmărește mișcările. Treptat, pacientul este solicitat să participe cât mai activ la această mișcare, ajungându-se la tehnica „izometriei alternante”, care va controla forța extensorilor și flexorilor trunchiului în întregime, când este rostogolit tot trunchiul sau a musculaturii segmentelor superioare și inferioară, izolate. Posibil ca unii pacienți spre sfârșitul acestui stadiu să poată realiza și tehnica ”stabilizării ritmice” care pregătește cocontracția flexorilor și extensorilor trunchiului.

Din decubit dorsal poate fi lucrată jumătatea inferioară a trunchiului și membrele inferioare, membrele superioare pe pat, genunchii flectați la 90º, picioarele trebuie să aibă sprijin și să nu alunece, membrul superior afectat va fi în rotație externă, brațul ușor abdus, antebrațul supinat, mână întinsă pentru ca să nu intre în schema sinergistică, kinetoterapeutul face priză pe ambii genunchi rotindu-i împreună cu bazinul sau fără bazin într-o parte și în alta.

Controlul extremității inferioare

Utilizează schemele de facilitare de flexie și extensie ale trunchiului inferior. Reamintim că schema ”flexie trunchi inferior” combină diagonalele de flexie a membrelor inferioare, la fel schema ”extensie trunchi inferior” combină asimetric diagonalele de extensie. Ambele scheme se execută din decubit dorsal. Pe partea afectată se vor realiza diagonalele 1 de flexie și extensie. Dacă tonusul extensor este dominant, se va pune accentul pe diagonala 1 de flexie și invers. Pentru mersul hemiplegicului este indicată schema abducție+extensie șold realizată cu contrarezistența în poziția scurtată.

Controlul extremității superioare

Se începe din decubit lateral, odată cu controlul trunchiului superior. Se trece din decubit dorsal la tehnica ”despicare”: pacientul apucă treimea inferioară a antebrațului paralizat, kinetoterapeutul ia priza pe capul și pumnul pacientului, se execută ”inițieri ritmice”, pornindu-se din poziția cu brațele ridicate pe lângă cap pe partea sanatoasă, se duc membrele superioare oblic în jos spre partea bolnavă, capul flectându-se spre această parte. Umerii se ridică și ei, rotindu-se după mișcarea brațelor. Se trece de la mișcarea pasivo-activă la mișcarea activă și activă cu ușoară rezistență, asistentul imprimând o ușoară opoziție asupra capului, pe frunte și asupra articulației pumnului.

Inversul acestui exercițiu este „ridicarea” care pornește de la punctul terminus al „despicatului” către poziția de start a acestuia, prizele kinetoterapeutului pentru rezistența vor fi schimbate.

Aceste două tehnici se execută și din poziția șezând, dar hemiplegicul în stadiul inițial poate întâmpina dificultăți în menținerea acestei poziții.

Pentru a întări stabilitatea pe scaun se recurge la tehnica „izometriei alternante”: prizele kinetoterapeului se aplică pe umerii pacientului, în funcție de direcția mișcării contrate, treptat exercițiul poate deveni mai complex, prin introducerea rotației capului, trunchiului, concomitent cu mișcarea de aplecare în față, în spate sau lateral.

Se utilizează tehnicile „inversarea lentă” și „inversarea lentă cu opoziție”.

În stadiul initial, Bobath recomandă câteva mișcări pasive și active.

Din decubit lateral pe partea sănătoasă se ridică membrul superior în rotație externă, sprijinind mâna pe capul patului, aceeași mișcare de flexie cu rotație externă a brațului, cu cotul întins, mâna și degetele intinse, policele abdus.

Pentru membrul inferior, tot din decubit lateral, se face rotația înainte a bazinului, cu membrul inferior sănătos flectat, pe membrul inferior paralizat se realizează mișcările: extensia coxofemuralei cu flexia genunchiului, apoi flexia coxofemuralei cu extensia genunchiului, în tot acest timp piciorul va fi ținut în dorsiflexie și eversie, degetele în extensie.

Din decubit dorsal, membrul superior va sta pe lângă corp, cu brațul în rotație externă și cotul întins, se execută pronosupinații cu abducții de police, se execută flexii de braț, cu opriri la diverse nivele pe traiect, membrul inferior afectat este flectat, se fac flexii și extensii- dacă flexia este dificilă se va executa o puternică flexie cu membrul inferior sănătos, ceea ce va facilita flexia membrului inferior afectat.

Așezarea la marginea patului este dificilă, pacientul se va sprijini inițial pe partea sănătoasă, inclusiv pe membrul superior, treptat, trece greutatea trunchiului pe partea afectată, având spirijin pe antebraț- mâna de pe pat este deschisă, cu policele abdus, treptat se ajunge la sprijin pe mână, cu cotul întins, presiunea de sprijin fiind în mână.

Frecvent, din șezând hemiplegicul are dificultăți de a privi în sus, se exersează extensia spatelui, apoi ridicarea capului cu ajutorul kinetoterapeului.

3.8.2. Stadiul mediu (de spasticitate)

Este stadiul în care, de multe ori, se oprește procesul de redresare spontanǎ și pacienții încep recuperarea. Caracteristicile stadiului mediu sunt:

tonusul muscular este crescut (s-a instalat hipertonia);

reflexele tonice spinale sunt în curs de normalizare, iar cele centrale crescute;

mișcarea sinergisticǎ este completǎ și încep sǎ fie prezente scheme de mișcare și în afara sinergismelor;

inițierea mișcǎrii este amelioratǎ;

tonusul flexorilor și extensorilor este mult crescut;

rezistenta spasticǎ face ca mișcarea articulației sǎ fie dificilǎ, aproape imposibilǎ.

Obiectivele de recuperare ale acestui stadiu sunt urmǎtoarele:

promovarea activitǎții antagoniștilor prin inhibarea musculaturii spastice (agoniștilor) și facilitarea mișcǎrilor antagoniștilor;

promovarea unor scheme complexe de mișcare;

promovarea controlului musculaturii proximale în timpul unor activitǎți de performanțǎ crescutǎ;

promovarea începutului controlului motor al articulațiilor intermediare (cot, genunchi).

Metode și mijloace de recuperare

Posturile

Se continuă cele din decubit lateral și dorsal: se adaugă, pentru a le conferi complexitate, poziția de decubit cu genunchii flectați, de la care se face trecere spre poziția „în pod”. Pentru antrenarea membrului superior se utilizează poziția în șezând ca și cea stând în picioare cu sprijin pe mâini. În sfârșit, mai tarziu, se poate folosi poziția ortostatică.

Tehnici de facilitare neuroproprioceptivǎ

Promovarea mobilității utilizează „inițierea ritmică”, dar mișcarea rapidă trebuie evitată. Tehnica „MARO” urmărește contracția izometrică a antagoniștilor în zona scurtată. Tehnica „MARO” ameliorează controlul în antagoniști. Tot pentru mobilitate se poate utiliza și tehnica ILO, executată pe toată amplitudinea mișcării.

Pentru creșterea stabilității, tehnicile cele mai utilizate sunt „izometria alternantă” și „stabilizarea ritmică”.

Elementele de facilitare se aleg cu grijă, pentru a nu mări spasticitatea, cea mai utilizată fiind căldura. Periajul și vibrația pot avea de asemenea rezultate bune, dar pot să determine și fenomenul de rebound spastic.

Controlul trunchiului și extremității inferioare

Din decubit lateral se execută tehnica „MARO” modificată: pelvisul ușor rotat în față, șoldul flectat, kinetoterapeutul aplică prizele pe pelvis și coapsă, pentru a se executa izometria contra rotării în față a pelvisului și flexiei coapsei, după oprirea izometriei se execută contracții izotone cu mișcare de la poziția scurtată.

„MARO” este o tehnică de facilitare pentru mușchii hipotoni- în cazul de față flexorii, ca antagoniști ai extensorilor spastici.

Dacă tonusul flexorilor este crescut, atunci se utilizează „inversarea lentă” și „inversarea lentă cu opunere”. Când se execută extensia șoldului trebuie combinată cu flexia genunchiului.

Din decubit dorsal, flexia poate fi de asemenea promovată: flexia coxofemuralei+flexia genunchiului+flexia gleznei cu opoziție facilitează controlul flexor; schema de flexie a trunchiului inferior poate fi aplicată și aici.

Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectați, se poate realiza o bună echilibrare între flexori și extensori, se utilizează tehnica „izometria alternantă”, kinetoterapeutul face priză pe genunchi, ca și „stabilizarea ritmică”.

Pe măsură ce se progresează, executarea acestor tehnici se face scăzând flexia genunchiului și șoldurilor, kinetoterapeutul se va opune alternativ încercărilor de tracționare a genunchilor spre piept și de întindere a lor.

Din decubit dorsal cu coxofemurala și genunchii flectați, se realizează rotația trunchiului inferior, aplicând tehnicile „inversarea lentă” și „inversarea lentă cu opunere”, kinetoterapeutul face priză pe creasta iliacă și pe genunchi, opunându-se rotării bazinului spre partea afectată și blocând încercarea de translare a genunchiului de partea sănătoasă, apoi se inversează.

Din poziția „în pod”: ridicarea bazinului este contrată cu mâinile kinetoterapeutului, în priză pe crestele iliace, se încearcă translarea și rotația spre stânga/ dreapta a bazinului, aplicând „izometria alternantă” și „stabilizarea ritmică”, apoi se trece la „inversarea lentă” și „inversarea lentă cu opunere”. Prizele se fac mai întâi pe bazin, apoi pe genunchi și apoi la nivelul gleznelor. Aceste exerciții ajută la realizarea unui mers cât mai echilibrat.

Controlul extremității superioare

Pentru realizarea controlului se rețin următoarele principii:

Se începe programul cu scapula și umărul, urmând apoi cotul și mână.

Contracția izometrică a mușchilor antagoniști celor spastici se începe din poziția scurtată, pentru ca apoi să se execute mișcarea din poziția lungită.

Se asigură inițial mișcarea unidirecțională pe direcția antagoniștilor și apoi mișcările inversate.

Mișcările inițiale se fac în absența gravitației, aceasta plus tonusul crescut reprezentând elemente de încărcare.

Mișcările inițiale vor fi specificate și doar într-o etapă ulterioară se introduc schemele funcționale.

Rezistența manuală a asistentului se crește gradat, în funcție de evoluția recuperării funcționale.

Controlul mobilității extremității superioare:

se începe din decubit lateral, cu flexia și adducția umărului combinate cu bascularea scapulei și extensia cotului;

decubitul dorsal este poziția adoptată ulterior și în care mișcarea membrelor superioare se va face antigravitațional: pacientul, cu mâna sănătoasă apucă treimea distală a antebrațului afectat, se execută o ridicare deasupra capului, asistentul contrând pe fața posterioară a brațului și pe dosul palmei membrului afectat, degetele trebuie să fie defăcute.

După controlul mobilității se trece la controlul stabilității:

din șezând, cu brațul moderat abdus, rotat extern și retrodus, cotul întins, mâna supinată, cu degetele răsfirate, o presiune exercitată de asistent în axul membrului superior face mai ușor de suportat această poziție;

din ortostatism, cu sprijin pe mâinile așezată pe o masă, cu greutatea trunchiului translată pe membrul superior: se fac mișcări de lateralitate peste membrul inferior afectat, contrate apoi de asistent. Din această poziție se accentuează și controlul motor al extremității inferioare printr-o ușoară flexie a șoldurilor, cu genunchii extinși și gleznele în ușoară dorsiflexie, de asemenea așezarea unui picior în fața celuilalt și invers, ca și rotația bazinului cu hemibazinul părții afectate înainte măresc gradul de dificultate, pregătindu-se controlul pentru mers;

din „patrupedie” se realizează încărcarea membrelor afectate, ca în postura de mai sus: kinetoterapeutul poate mări încărcarea prin presarea în jos a umerilor și/sau a bazinului, se poate obține același rezultat prin translarea greutății corpului, în special pe membrele afectate, pentru întinderea tricepsului se flectează cotul;

din ortostatism: se execută priza pe umăr, pelvis sau pe ambele, contrându-se mișcarea înainte, înapoi, lateralitate, la rotația trunchiului superior și/sau inferior;

din mers cu pași rari, se urmărește antrenarea fiecărei faze de mers, asistentul face prize pe bazin, înregistrând momentul dificil și controlul defectuos prin opunerea rezistenței în faza de mers respectivă.

În etapa următoare se trece la mersul în toate direcțiile: înainte, înapoi, în lateral, cu trunchiul drept, în rotație, în flexie laterală sau înainte.

Bobath recomandă un set de exerciții care pleacă de la poziții facilitatorii:

din decubit dorsal, cu mâna pe frunte: se execută extensii de cot și se revine în flexie;

din decubit lateral, antrenarea membrului inferior pentru mers în vederea mobilizării independente a articulațiilor: se menține șoldul flectat și se extinde- flectează genunchiul, apoi se menține șoldul extins și se fac aceleași mișcări din genunchi, se execută flexii-extensii ale piciorului, acest mișcări se fac în decubit dorsal, apoi în decubit lateral;

rularea din decubit dorsal spre decubit lateral și decubit ventral este important pentru a obișnui pacientul să stea pe partea sănătoasă: se începe cu pelvisul și șoldul, se continuă cu trunchiul și umărul, se ajunge în decubit lateral, de aici se trece în decubit ventral cu sprijin pe antebrațe, palma să fie în sprijin pe pat, degetele desfăcute, mâna trebuie să privească spre înainte, policele abdus, greutatea va fi repartizată egal pe cele două antebrațe, apoi se translează spre partea afectată, dacă umărul are tendința să cadă, asistentul îl va menține ridicat, din această poziție gamba se flectează și se menține așa, pentru a contracara spasticitatea extensorilor;

din patrupedie, se transferă alternativ greutatea corpului pe membrele paralizate: se fac balansări înainte- înapoi, dreapta- stanga, treptat se ajunge să se ridice câte un membru sănătos, apoi ambele;

din patrupedie, pacientul ridică întâi capul, apoi trunchiul, rămânând în spriijin doar pe genunchi;

din poziția pe genunchi, asistentul balansează corpul într-o parte și în alta, mai ales spre partea afectată;

din șezând pe un taburet, cu șoldul și genunchiul flectat la 90 grade, cu piciorul flectat, talonul în sprijin pe podea, se mărește încărcarea pe partea afectată: asistentul excită cu vârful unghiilor talpa și degetele, ca să declanșeze dorsiflexia;

de pe scaune cu diferite înălțimi, pacientul se ridică: asistentul apasă genunchiul afectat ca să ajute postura de flexie, odată corpul ridicat și membrele inferioare extinse, asistentul va tracționa înainte genunchiul, pentru a nu permite hiperextensia;

pacientul în ortostatism, asistentul susținându-l de braț și mâna, se fac balansări, cu mutarea greutății corpului de pe o parte pe alta;

din ortostatism se începe pășirea, la început pe loc, cu analiza flexiei genunchiului și piciorului, făcându-se apoi pașii necesari, se urmărește mersul cu balansarea bratelor și rotația bazinului. Mai târziu se va executa mersul înapoi și în lateral.

3.8.3. Stadiul de refacere

Acestui stadiu îi sunt proprii urmǎtoarele caracteristici:

tonusul muscular se apropie de normal, hipertonia s-a redus;

reflexele nivelurilor superioare- refǎcute;

mișcǎrile în afara schemelor sinergistice sunt posibile, mai ales pentru articulațiile proximale;

se mențin încǎ unele dificultăți în controlul motor al segmentelor distale;

se mențin dificultǎți în abilitate, ca și în viteza de execuție a mișcǎrilor.

Obiectivele de recuperare ale acestui stadiu sunt urmǎtoarele:

promovarea abilitǎții extremitǎților pentru a merge cât mai corect, pentru a utiliza mâna în activitǎțile zilnice uzuale;

ameliorarea controlului motor excentric;

ameliorarea vitezei de mișcare;

ameliorarea automatismului mișcǎrilor.

În acest stadiu hemiplegicul merge relativ bine, dar analiza acestui mers aratǎ cǎ el se realizeazǎ pe o schemǎ anormalǎ: corpul are o rotație inversǎ pasului, membrul superior nu are balansul normal, lungimea pasului este inegalǎ, viteza de deplasare este scǎzutǎ, automatismul contracției- relaxǎrii grupelor musculare implicate în mers este deficitar. De fapt, existǎ o imobilitate staticǎ și dinamicǎ atât proximalǎ, cât și distalǎ.

Programul de kinetoterapie cuprinde, în continuare, exercițiile descrise la celelalte stadii, cǎrora li se va spori gradul de dificultate prin completarea cu unele mai complexe, care necesitǎ deja existența unui control motor mai bun.

Procedee specifice pentru trunchi

Accentul se pune pe redobândirea mișcării de rotație în sens invers a trunchiului în timpul mersului, prin aplicarea tehnicii „inițierii ritmice” și a celei a “inversării antagoniștilor”.

Se lucreaza mai întâi din decubit dorsal, apoi din ortostatism, combinându-se schema extremităților superioare de “despicare” spre partea paralizată cu schema “rotației trunchiului inferior” spre partea opusă, la început mișcarea se execută lent, apoi treptat se mărește viteza de execuție.

Se realizează antrenarea rotației trunchiului inferior prin tehnica de facilitare „secvențialitate pentru întărire”.

Procedee specifice pentru extremitatea inferioară

Se reiau exercițiile din poziția „în pod”, dar cu genunchii foarte puțin flectați, kinetoterapeutul opune rezistența prin prizele aplicate pe glezne și se recurge la tehnica „stabilizării ritmice” pentru a crea cocontrația musculaturii din jurul genunchiului și la tehnica „izometriei alternante”, pentru creșterea forței.

Din aceeași poziție „în pod” se execută exercițiile de mobilizare în lateral a bazinului cu și fără contrarezistentă.

Tot din poziția „în pod” se antrenează controlul excentric al extensorilor șoldului și genunchiului: utilizând tehnica „inversării agoniștilor”, se trece de la contracția concentrică la cea excentrică a acestor mușchi, prin ridicarea și coborârea pelvisului, se poate adăuga contrarezistența bilateral sau doar pe o latură a pelvisului.

În timpul mersului este necesar controlul excentric al ischiogambierilor: pacientul în decubit ventral, cu genunchii flectați bilateral: se aplică tehnica „inversării agoniștilor”, deoarece controlul vizual nu este posibil, se antrenează propriocepția membrului paralizat.

Statul pe scaun și coborâtul scărilor necesită controlul excentric al cvadricepsului, ca și al extensorilor șoldului în poziția lor alungită.

În pasul de mers obișnuit este necesar controlul acestor mușchi în pozițiile lor scurtată și mijlocie.

Poziția „pe genunchi” este favorabilă pentru antrenarea în lant kinetic închis, având și baza de susținere mare și centrul de greutate coborât și realizează un bun control excentric pentru cvadriceps, de asemenea permite antrenarea jumătății inferioare a corpului, asistentul face prize pe pelvis bilateral sau pe o latură a pelvisului și pe umărul opus, executând tehnicile „stabilizarea ritmică”, „inversarea agoniștilor”, „inversarea ritmică oprită”, în scopul creșterii mobilității, forței și stabilității trunchiului inferior, șoldului și genunchiului.

Poziția „pe un genunchi” (a cavalerului servant) face trecerea spre ortostatism, stând pe genunchiul părții afectate, este mult solicitat controlul motor, la fel ca în mers în momentul de sprijin, din această poziție se antrenează rotațiile de bazin, dacă stă pe genunchiul sănătos, membrul inferior afectat va fi în flexie de coxofemurală, genunchi și gleznă.

Antrenarea mișcărilor și stabilității piciorului este un obiectiv care se realizează din poziții fără încărcare. Pentru început aceste mișcări se vor executa punând șoldul și genunchiul în flexie, treptat aceste articulații se vor extinde, se utilizează tehnicile de facilitare: „contracții repetate”, „secvențialitatea pentru întărire”, „inversarea agoniștilor”.

Ortostatismul și mersul vor completa programul realizat pentru pregătirea mobilizării în mers.

Procedee pentru extremitatea superioară

În acest stadiu principalul scop este recâștigarea abilității membrului superior paralizat. Controlul proximal al membrului superior se considerea refăcut în stadiile anterioare, acum fiind necesară redobândirea controlului întregului membru și abilitatea părții sale distale.

Schemele utilizate sunt „diagonala 1 si 2 unilaterale” ale membrelor paralizate, „simetrice și asimetrice bilaterale”, ca și „despicarea” și „ridicarea”. Schemele bilaterale furnizează centrilor superiori o cantitate mare de influxuri senzitive.

Se aplică o diversitate de tehnici: „stabilizarea ritmică”, „inversarea lentă oprită”, „contracțiile repetate”, „secvențialitatea pentru întărire”.

Cele patru scheme unilaterale (diagonala 1 și 2 pe flexie și extensie) se execută cu variate poziții ale cotului (flectat, extins).

Terapia ocupațională asistată va desăvarși abilitatea mâinii.

Bobath consideră că stadiul III, de redresare, este evidențiat clinic prin capacitatea pacientului de a-și utiliza relativ liber mâna și de a merge fără vreun sprijin. Sunt imposibile mișcările localizate la degete sau pumn, gleznă, cot sau genunchi. Scopul este de a promova individualitatea mișcărilor articulare, independent unele de altele și independent de postura.

Se execută mișcări în articulațiile distale, având grijă să blocăm restul articulațiilor și să poziționăm diferit membrul respectiv, la fel pentru gleznă și degetele de la picior.

Pentru mers, dorsiflexia piciorului și degetelor este foarte importantă. O manieră de antrenare este realizarea repetată a semnului Lupulescu din neurologie pentru pareza de SPE. Așezarea piciorului paretic în fața celui sănătos este o altă metodă.

Antrenarea coordonării pentru mers cuprinde:

din ortostatism, cu picioarele lipite, se ia sprijin pe călcâie, se ridică antepicioarele, se rotează spre dreaptă picioarele și se lasă pe podea, apoi la fel cu rotație spre stânga, se poate încerca și din unipodal, pe membrul inferior afectat;

aceeași poziție: asistentul, cu prize pe pelvis, caută să dezechilibreze corpul în toate direcțiile, pacientul reechilibrându-se mereu, fără să se deplaseze.

Recâștigarea abilității mâinii este mult mai dificilă. În general, mișcările care solicită flexia și pronația cu deviație ulnară sunt mai ușor de îndeplinit. Foarte dificile sunt mișcările care necesită extensia-supinația-abducția policelui și deviația radială. Astfel, hemiplegicul poate apuca bine o lingură, dar nu poate să o ducă la gură, căci degetele se deschid și nu mai poate executa prize pe coada lingurii.

Un exercițiu recomandat de Bobath utilizează un prosop făcut sul: de un capăt apucă bolnavul, sulul trece prin palmă, între police și index, iar de celălalt kinetoterapeutul, care, prin intermediul prosopului mobilizează mâna și membrul superior în toate direcțiile, pacientul menținând continuu priza.

Exercițiul de închidere și deschidere a mâinii trebuie să fie repetat cu multă răbdare. Pozițiile cele mai favorabile pentru performarea acestui exercițiu simplu- desfacerea și refacerea prizei- sunt cu membrul superior în rotație internă sau externă, în lateral sau în spatele corpului, așezat în decubit ventral.

De asemenea, se constată că hemiplegicul asociază flexia degetelor cu abducția lor, în timp ce extensia se cuplează cu adducția. Exercițiile trebuie să urmărească și disocierea acestei scheme primitive. Recuperarea hemiplegicului nu se limitează doar la ameliorarea sindromului motor. De mare importanță este reeducarea respiratorie, ca și cea senzitivă periferică.

De o însemnătate deosebită este și reeeducarea masticației, a deglutiției și a vorbirii, care se realizează prin tehnici și programe cu totul speciale. Primele două obiective sunt urmărite imediat după iesirea din comă, acțiunea de reeducare a vorbirii, încredințată specialistului logoped, putându-se continua luni de zile.

CAPITOLUL 4

REZULTATELE STUDIULUI ȘI INTERPRETAREA LOR

În cadrul ședințelor de kinetoterapie s-a apelat la posturări, manipulări ale segmentelor afectate, mobilizări pasive, mobilizări pasivo-active, mobilizări active, tehnici de facilitare proprioceptivă, reeducarea respirației, exerciții pentru tonifierea musculaturii, pentru reeducarea echilibrului, a mersului, a coordonării.

4.1. POSTURĂRI

Posturile reprezintă atitudini impuse corpului, în întregime sau doar unor părți ale sale, în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea unor tulburări de statică, de cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturii este variabilă dar ea trebuie repetată până la obținerea rezultatului scontat. Posturile corective sunt utilizate în mod egal cu posturile de facilitare, de cele mai multe ori urmărind ca posturarea unui membru sau a unui segment de membru paretic să satisfacă ambele deziderente. Menținerea posturilor corective poate fi liberă – postura autocorectivă, liber ajutată – cu suluri, chingi etc. sau fixată – postura exteroceptivă cu ajutorul unor orteze statice. Oricum ar fi realizată posturarea, ea nu trebuie să provoace durere, deoarece durerea poate genera contracturi musculare sau poate mări spasticitatea.

Se așează pacientul într-o poziție comodă însă corectă din punct de vedere funcțional. Acestea au rol în menținerea schemei corporale și previn instalarea redorilor articulare și a contracturilor musculare. Astfel, se așează pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior afectat sub cap, membrul inferior extins sau ușor flectat, cu un prosop sau o pătură făcută sul sub spațiul popliteu și cu piciorul la 90º. De asemenea se poate pune un sul și în lateral pentru a preveni rotația externă.

În timpul pauzelor dintre exerciții este recomandat a se apela la posturări, obișnuind în acest fel pacientul să le aplice și acasă.

4.2. MOBILIZĂRI

Mobilizările articulare pasive sunt foarte importante în menținerea supleței articulare. Inițial se apelează la mobilizările pasive după care se trece la mobilizări autopasive sau active, în funcție de evoluția pacientului.

Mobilizările pasive se realizează de către kinetoterapeut pe toată amplitudinea însă în limita durerii pentru a evita contracturile sau reflexul de apărare dat de stimulii nociceptivi. În cadrul mobilizărilor pasive am apelat la metoda Kabat atât pe membrele superioare cât și pe cele inferioare.

Mobilizările autopasive se pot realiza cu ajutorul scripetoterapiei sau chiar cu ajutorul membrului sănătos. Avantajul acestei metode este faptul că nu depășește pragul durerii și poate fi repetată de mai multe ori pe parcursul unei zile. La membrul superior se poate contracara limitarea mobilității umărului pentru abducție și rotație externă iar la cel inferior, tendința de rotație externă, flexie și adducție a șoldului precum și flexia plantară a piciorului cu scurtarea tendonului ahilean.

Mobilizările active sau active cu rezistență se realizează în momentul în care pacientul reușește să facă mișcări active, în momentul în care îi permit articulațiile și are forță cel puțin 3 pentru a iniția o mișcare.

4.3. TEHNICI ȘI METODE DE FACILITARE

Am apelat la această metodă pentru a reduce spasticitatea și pentru a facilita începerea exercițiilor pe musculatura afectată. Astfel, am executat întinderi lente, întinderi ce în acest caz relaxează musculatura agonistă precum și presiuni pe tendoanele lungi. Aceste presiuni se realizează cu ajutorul policelor până în momentul în care se simte o ușoară relaxare. Aceste elementele de facilitare nu trebuie aplicate excesiv (în general de 2-3 ori) deoarece apare adaptarea.

Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă

Aceste tehnici reprezintă ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații.

În cazul pacienților cu AVC se poate apela la tehnicile generale de facilitare și anume inversare lentă (IL), inversare lentă cu opunere (ILO), contracții repetate (CR) – metoda se alege în funcție de forța pacientului, secvențialitatea pentru întărire (SI).

În cazul în care există dificultăți în mișcarea articulației scapulohumerale sau coxofemurale se poate executa rotația ritmică (RR).

Pacienților care prezintă o forță mai redusă pe un anumit segment de pe partea afectată li se recomandă tehnica MARO (mișcare activă de relaxare-opunere).

Astfel, dacă tricepsul e slab, așezăm pacientul în decubit heterolateral, cu brațul și antebrațul flectat. Se duce mușchiul în zona medie spre scurtă unde se face izometrie. Rugăm pacientul să relaxeze după care se execută o arcuire spre zona alungită a mușchiului și se revine cu izotonie la poziția inițială. Se repetă exercițiul până în momentul în care musculatura capătă forța suficientă.

Pentru stabilitate am utilizat ca și metodă de facilitare cocontracția.

Pacientul așezat în heterolateral, cu șoldul și genunchii flectați. Pacientul încearcă să extindă șoldul și genunchii în timp ce i se opune rezistență pe coapsă și pe gleznă.

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

Aproximativ jumătate din totalul persoanelor care suferă de accident vascular cerebral, la șase luni de la acesta, nu pot să se alimenteze singuri, să se îmbrace sau să meargă la toaletă.

Pacienții care beneficiază de terapie ocupațională au șanse mult mai mari să devină independenți mai repede.

Kinetoterapeutului îi revine obligația de a ajuta pacientul și de a sfătui familia asupra modalităților mai ușoare de autoîngrijire și de conservare a energiei. De exemplu, una dintre modalitățile de a ajuta pacientul să se îmbrace singur ar fi utilizarea unor dispozitive pentru șosete, așa numitele "stocking/sock spreaders" sau inele, panglici/șireturi atașate de cheițele de la fermoar și cârlige de încheiat nasturi. De asemenea i se pot sugera activități relaxante cum ar fi practicarea unui sport. De exemplu pacientul poate fi antrenat în sala de kinetoterapie pentru a juca tenis. Pentru aceasta, se folosesc diagonalele Kabat. Se poate încuraja pacientul să-și reia hobby-urile pe care le avea înainte de accidentul vascular.

Un alt obiectiv important al terapiei ocupaționale este ajutarea pacientului să meargă singur, educându-l să folosească căruciorul cu rotile, cârje sau bastonul. De asemenea, familia este sfătuită cum să-și amenajeze locuința pentru a crea pacientului un grad mare de independență prin scoaterea pragurilor, utilizarea de bări în baie, lângă cadă, toaletă, lărgirea ușilor dacă e vorba de un pacient imobilizat.

PLANUL DE RECUPERARE

Fișa pacientului

Nume, prenume: D. E.

Vârsta: 58 ani

Sex: masculin

Data internării: 25.04.2016

Diagnostic: AVC ischemic subacut de emisfer cerebelos drept

Examen clinic general: stare generală medie, tegumente și mucoase palide, țesut conjuctiv adipos slab, sistem ganglionar normal, sonoritate pulmonară slabă, murmur vezicular prezent bilateral, zgomote cardiace regulate.

Consult neurologic 25.04.2016: istoric recent cu tulburări de vorbire brusc instalate însoțite de parestezii membru drept.

Clinic în prezent: dificultate în a pronunța, ROT diminuate difuz, se recomandă CT cerebral.

CT cerebral: AVC ischemic de emisfer cerebelos drept, atrofie corticală.

Consult neurologic 26.04.2016: dizartrie, fără nistagmus, CT cerebral efectuat în cursul dimineții: plajă hipodensă cerebrală dreaptă cu caracter subacut.

Reevaluare neurologică 27.04.2016: stare generală bună, fără nistagmus, discretă dizartrie, ROT diminuate difuz.

În urma fișei pacientului se pune în aplicare planul de recuperare de mai jos.

Mișcări pasive după diagonalele Kabat

Diagonala 1- membrul superior

Mișcarea de jos în sus: din decubit dorsal, membrul superior întins pe lângă corp în ușoară abducție, mâna în extensie și pronație ,,privește’’ spre masă cu degetele extinse și abduse. Brațul pacientului face o mișcare pe diagonală ca și cum ar arunca peste umărul opus ceva.

Mișcarea de sus în jos: din poziția finală, membrul superior este dus în poziția inițială, urmărind în sens invers mișcarea: rotație externă, extensia și abducția umărului, pronația antebrațului, extensia mâinii, extensia și îndepărtarea degetelor.

Diagonala 2- membrul superior

Mișcarea de sus în jos: pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior ridicat deasupra capului în abducție de 30 grade, antebrațul în pronație, brațul rotat extern, degetele în extensie și abducție. Se îndoaie degetele, apoi mâna, se supinează antebrațul, se abduce brațul, se rotează înauntru, flectându-se și opozează policele.

Mișcarea de trecere a brațului: din poziția finală, membrul superior este dus în poziția inițială, executând extensia degetelor și a mâinii, pronația antebrațului, abducția, extensia și rotația externă a brațului.

Figura nr. 4.1. (a, b) Kabat- diagonala 1 membrul superior

(arhivă personală)

Figura nr. 4.2. (a, b) Kabat- diagonala 2 membrul superior

(arhivă personală)

Diagonalele membrului inferior

Diagonala 1- Se pornește din poziția inițială: flexie, adducție, rotație externă a șoldului, genunchiul în flexie sau extensie, dorsiflexia și inversia piciorului (exemplu: încălțarea pantofului cu piciorul opus), se efectuează mișcarea: extensie, abducție, rotație internă șold, genunchi în flexie sau extensie, flexia plantară, eversia piciorului, flexia degetelor.

Diagonala 2- Se pornește din poziția inițială: flexie, abducție, rotație internă șold, flexie sau extensie genunchi, dorsiflexie, eversie gleznă, extensie degete (exemplu: lovitură karate, apropiere călcâie la înotul bras), se efectuează mișcarea: extensie, adducție, rotație externă șold, flexie sau extensie genunchi, flexie plantară, inversia gleznei, flexia degetelor (exemplu: începutul mersului).

4.4.1. Mișcări activo-pasive

Decubit dorsal:

Pacientul își ține singur membrul superior afectat cu cel sănătos: ducerea brațelor peste cap și revenire.

Figura nr. 4.3. (a, b) Kabat- diagonala 1 membrul inferior

(arhivă personală)

Figura nr. 4.4. (a, b) Kabat- diagonala 2 membrul inferior

(arhivă personală)

Figura nr. 4.5. (a, b, c) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

Pacientul cu membrele superioare flexate din cot, kinetoterapeutul îl ține de mâini: se depărtează simultan coatele de corp.

Figura nr. 4.6. (a, b) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

Membrele superioare pe lângă corp: flexia-extensia lor din articulația cotului, cu ambele odată, kinetoterapeutul îl ajută pe cel afectat.

Figura nr. 4.7. (a, b) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

Închiderea și deschiderea pumnilor simultan, kinetoterapeutul ajută membrul superior afectat.

Figura nr. 4.8. (a, b) Închiderea și deschiderea pumnului

(arhivă personală)

Flexia și extensia membrului superior afectat, kinetoterapeulul ține antebrațul cu degetul mare în sus.

Membrele inferioare cu genunchiul flectat cu tălpile pe pat: depărtarea și apropierea genunchilor cu ajutor pe partea afectată.

Figura nr. 4.9. (a, b) Depărtarea și apropierea genunchilor

(arhivă personală)

Din aceeași poziție se execută flexia dorsală a gleznei ajutată de glezna sănătoasă.

Figura nr. 4.10. (a, b) Flexia dorsală a gleznei

(arhivă personală)

Tot din această poziție, kinetoterapeutulul ține genunchii apropiați: ghemuirea simultană a genunchiului la piept.

Membrele inferioare ghemuite la piept: kinetoterapeulul ține o mână sub genunchi, iar cu cealaltă tălpile și ii cere pacientului să extindă membrele inferioare.

Decubit ventral, membrele inferioare flectate spre șezut și ținute de kinetoterapeut de glezne: se extind ambele membre.

Decubit lateral pe partea sănătoasă: kinetoterapeutul în spatele pacientului, sprijină membrul inferior afectat la nivelul genunchiului și al piciorului și îi cere să il penduleze înainte și înapoi.

Așezat la marginea patului, kinetoterapeutul ține pacientul de mâîni: se imită mișcările de box, flectând un membrul superior, în timp ce celălalt se extinde.

Figura nr. 4.11. (a, b) Ghemuirea genunchilor la piept

(arhivă personală)

Figura nr. 4.12. (a, b) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

Figura nr. 4.13. (a, b, c) Extensia membrelor inferioare

(arhivă personală)

Figura nr. 4.14. (a, b, c) Pendularea membrelor inferioare

(arhivă personală)

Exerciții pentru pareza facială executate din stând: încruntare-mirare, închiderea-deschiderea ochilor, cu mâna se acoperă partea sănătoasă și se închide și se deschide ochiul de pe partea afectată, contracția nasului, trecerea aerului dintr-un obraz în altul, pe partea afectată se umflă obrazul și se lovește cu degetele până iese aerul, fluierat, mișcarea buzelor stânga-dreapta, țuguiatul buzelor- zâmbet, căscat, mestecat (gumă), tragerea buzelor în jos.

Mișcări active

Reeducarea membrului superior

așezat, brațele pe lângă corp, se ridică brațul afectat cu cel sănătos spre tavan iar apoi se revine cu el pe lângă corp;

Figura nr. 4.15. (a, b) Ridicarea brațului afectat

(arhivă personală)

decubit dorsal, brațele pe podea, abduse la 90º, antebrațele în supinație sau rotație internă, în timp ce brațele rămân pe podea, se ridică antebrațele și se duc în rotație externă, se repetă exercițiul;

pacientul în decubit dorsal, cu brațele pe lângă corp, menține cotul drept în timp ce ridică brațul afectat la nivelul umărului, cu mâna arătând spre tavan, în același timp ridicând și omoplatul de pe pat, se menține 3-5 secunde, apoi relaxează, lăsând omoplatul să revină la nivelul patului, se repetă;

Figura nr. 4.16. (a, b, c) Ridicarea brațului afectat și a omoplatului

(arhivă personală)

decubit dorsal, brațele pe abdomen, se împreunează mâinile, se ridică ușor deasupra pieptului și se mișca brațele, pe diagonală, spre dreapta apoi spre stânga cu coatele perfect întinse, se revine cu brațele pe abdomen;

Figura nr. 4.17. (a, b, c,) Mișcarea brațelor pe diagonală

(arhivă personală)

decubit dorsal, cu brațele sprijinite pe lângă corp și un prosop rulat sub cotul afectat, flectați cotul afectat și duceți mâna spre umăr, țineți cotul sprijinit pe prosop, mențineți câteva secunde apoi extindeți cotul și țineți apăsat, se repetă de 10 ori;

Figura nr. 4.18. (a, b, c,) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

așezat pe un scaun, cu un scaun lângă partea afectată, pacientul pune mâna pe acesta, iar cu cea sănătoasă își deschide singur mâna afectată, păstrează degetele extinse în timp ce cu membrul sănătos și cu cotul perfect extins apasă pe mâna care se află cu degetele extinse pe scaun, menține poziția 10 secunde apoi relaxează, se repetă de mai multe ori/zi.

Figura nr. 4.19. (a, b) Exercițiu din așezat

(arhivă personală)

Reeducarea membrului inferior

decubit dorsal, genunchii flectați, călcâiele pe pat, se extinde ușor membrul inferior afectat, talonul alunecând ușor pe podea, se revine la poziția inițială, se repetă de 10 ori;

Figura nr. 4.20. (a, b, c,) Extinderea membrului inferior afectat

(arhivă personală)

decubit dorsal, genunchii flectați, tălpile pe pat, se extind membrele inferioare ușor, genunchii rămân lipiți iar taloanele pe sol, se revine la poziția inițială după care se lasă să cadă genunchii pe partea dreapta, păstrându-i adduși în continuare, se revine la poziția inițială după care se lasă să cadă pe partea stângă, se revine cu tălpile pe sol după care se repetă exercițiul;

Figura nr. 4.21. (a, b, c, d) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

decubit dorsal, membrul inferior neafectat extins în timp ce cel afectat este flectat, cu talpa pe podea, se trece membrul inferior bolnav peste cel sănătos și se revine la poziția inițială, se repetă de 10 ori;

Figura nr. 4.22. (a, b, c, d) Exercițiu din decubit dorsal

(arhivă personală)

decubit dorsal, membrele inferioare întinse pe podea, se ridică ușor bazinul și se menține în aer câteva secunde, apoi se răsucește spre dreapta și spre stânga șoldul, se revine ușor cu bazinul pe saltea;

decubit lateral, coapsa membrului inferior afectat flectată, se extinde șoldul și se revine la poziția inițială;

decubit heterolateral, cu spatele la perete, coapsa flectată, se extinde șoldul și se împinge cu talpa în perete, se menține 5-6 secunde și se revine la poziția inițială;

decubit dorsal, tălpile lipite de un perete, genunchii extinși, se împinge cu talpa în perete, se menține 5-6 secunde și se relaxează;

așezat la marginea patului, cu gambele atârnând, se executa extensia genunchiului;

Figura nr. 4.23. (a, b) Extensia genunchiului

(arhivă personală)

în ortostatism, cu mâinile la nivelul toracelui, se execută mișcări fandări anterioare alternative si laterale alternative.

Figura nr. 4.24. (a, b, c, d) Fandări anterioare și laterale

(arhivă personală)

Reeducarea stabiliății

patrupedie, picioarele și mâinile depărtate, se mișcă trunchiul, în diagonală, spre piciorul drept apoi spre mâna stângă și invers;

patrupedie, se întinde un braț în față, paralel cu solul și membrul inferior opus, se menține apoi se revine cu ele pe podea;

Figura nr. 4.25. (a, b, c) Exercițiu din patrupedie

(arhivă personală)

așezat, se apleacă corpul în față și se atinge cu mâna dreapta talonul stâng, se ridică trunchiul după care se atinge cu mâna stângă talonul drept, se revine la poziția inițială și se repetă exercițiul;

Figura nr. 4.26. (a, b, c) Exercițiu din așezat

(arhivă personală)

așezat pe marginea unui scaun care este în prealabil lipit de perete, tălpile pe sol, membrele inferioare ușor abduse, se împletesc degetele de la mână și se extind coatele după care se apleacă ușor corpul în față, se ridică bazinul de pe scaun după care se așează din nou, se repetă exercițiul;

Figura nr. 4.27. (a, b, c, d) Exercițiu din așezat

(arhivă personală)

ortostatism, cu fața la perete, membrele inferioare perfect drepte, mâna sănătoasă sprijinită de perete, mâna sănătoasă o ține pe cea afectată sprijinită de perete în timp ce coatele rămân extinse, se flectează coatele în timp ce membrele inferioare rămân perfect extinse cu taloanele pe podea, se menține 5-6 secunde după care se revine la poziția inițială, se repetă;

Figura nr. 4.28. (a, b) Exercițiu din ortostatism

(arhivă personală)

ortostatism, cu fața spre spalier și cu mâinile sprijinite, membrele inferioare paralele, se ridică pacientul pe vârfuri, menține 4-5 secunde după care se rulează pe călcâie, se repetă;

ortostatism, cu fața la spalier, mâinile sprijinite pe acesta, se mută greutatea corpului pe membrul inferior drept în timp ce stângul se depărtează, cu genunchiul extins, se revine pe linia mediană după care se trece greutatea corpului pe membrul inferior stâng cu depărtarea celui drept;

pe o minge, membrele superioare extinse în față, se apleacă trunchiul înainte iar apoi se revine extinzând brațele și flectând antebrațele;

așezat pe o minge, membrele superioare abduse, se execută fandări de pe un membru inferior pe altul.

Reeducarea mersului

Mersul între barele paralele

Pacientul se sprijină cu ambele mâini, se execută: ridicarea alternativă a membrelor inferioare la diferite înălțimi, flectarea alternativă a genunchilor, trecerea greutății corpului de pe un membru inferior pe altul, mișcarea de rotație a coloanei vertebrale și a bazinului.

Mersul în 2 timpi (membrul inferior drept nu permite sprijinul)

Timpul 1- se prind anterior, cu ambele mâini barele la lungimea unui pas, se repartizează greutatea corpului pe mâini și se pendulează anterior corpul și membrul inferior drept;

Timpul 2- membrul inferior stâng se deplasează anterior până în dreptul liniei mâinilor.

Mersul în 3 timpi (membrul inferior drept permite sprijin parțial)

Timpul 1- se prind anterior cu ambele mâini barele la lungimea unui pas;

Timpul 2- membrul inferior drept se deplasează anterior, până în dreptul liniei mâinilor;

Timpul 3- membrul inferior stâng se așează lângă dreptul.

Mersul în 4 timpi

Timpul 1- mâna dreaptă prinde bara anterior la lungimea unui pas;

Timpul 2- membrul inferior stâng se deplasează în dreptul liniei mâinii drepte;

Timpul 3- mâna stângă prinde anterior bara la lungimea unui pas;

Timpul 4- membrul inferior drept se deplasează în dreptul liniei mâinii stângi.

Mersul cu cadrul fix sau cadrul cu roți- aceste mijloace ajută la menținerea echilibrului, apoi executarea mersului în 2,3 și 4 timpi.

Mersul în 2 timpi

Timpul 1- se deplasează anterior cadrul fix sau se împinge cadrul mobil la lungimea unui pas, greutatea corpului se repartizează pe membrele superioare, corpul și membrul inferior drept pendulează anterior;

Timpul 2- se deplasează anterior membrul inferior stâng.

Mersul în 3 timpi

Timpul 1- se deplasează sau se împinge cadrul la lungimea unui pas;

Timpul 2- se deplasează membrul inferior drept la lungimea unui pas;

Timpul 3- se așează membrul inferior stâng lângă dreptul.

Mersul în 4 timpi

Timpul 1- se deplasează sau se împinge cadrul la lungimea unui pas;

Timpul 2- membrul inferior drept se deplasează anterior la lungimea unui pas;

Timpul 3- se deplasează sau se împinge din nou cadrul la lungimea unui pas;

Timpul 4- membrul inferior stâng se deplasează anterior la lungimea unui pas.

Mersul cu cârje sau baston

În primul timp cârjele sau bastoanele se deplasează anterior cu lungimea unui pas. Lungimea cârjelor sau bastoanelor se stabilește în funcție de înălțimea pacientului și lungimea pasului său. Pentru menținerea stabilitității, distanța dintre ele trebuie să fie egală cu lățimea umerilor. Se utilizează cârje axilare sau canadiene. Suportul pentru antebraț nu trebuie să depășească articulația cotului. Reeducarea mersului cu aceste mijloace se poate efectua pe teren plat sau înclinat.

Mersul cu două cârje pe teren plat

Mersul în 2 timpi

Timpul 1- se așează ambele cârje anterior la lungimea unui pas, greutatea corpului se repartizează egal pe cârje, în același timp corpul și membrul inferior drept pendulează anterior;

Timpul 2- membrul inferior stâng se deplasează între cele două cârje.

Mersul în 3 timpi

Timpul 1- se așează ambele cârje anterior la lungimea unui pas;

Timpul 2- membrul inferior drept se deplasează anterior, astfel încat antepiciorul să fie plasat între cele două cârje;

Timpul 3- membrul inferior stâng se deplasează lângă cel drept.

Mersul cu două cârje pe trepte- se efectuează în 2,3 și 4 timpi

Tabel nr.4.1 Mersul pe trepte cu două cârje

Cordun, M. (1999). Kinetologie medicală

Tabel nr.4.2 Mersul pe trepte cu două cârje

Cordun, M. (1999). Kinetologie medicală

Mersul pe trepte în 3 timpi cu cârja de partea sănătoasă și balustrade de partea dreaptă

Urcarea (mersul ascendent):

Timpul 1- mâna dreaptă prinde anterior balustrada;

Timpul 2- membrul inferior stâng se deplasează o treaptă mai sus, prin sprijin pe mâna dreaptă se transferă greutatea corpului anterior dreapta;

Timpul 3- cârja de partea stângă și membrul inferior drept se deplasează pe aceeași treaptă cu membrul inferior stâng.

Coborârea (mersul descendent):

Timpul 1- mâna dreaptă alunecă pe balustrade și asigură sprijinul;

Timpul 2- cârja de partea stângă și membrul inferior drept coboară o treaptă;

Timpul 3- membrul inferior stâng se deplasează o treaptă mai jos și se așează lângă celălalt.

La urcarea treptelor cu balustrade și cârjă membrul inferior sănătos va fi deplasat primul, iar la coborâre cel bolnav.

Urcarea și coborârea treptelor se realizează la început cu ajutorul kinetoterapeutului.

La urcare, kinetoterapeutul:

se va plasa oblic în spatele pacientului și cu o treaptă mai jos față de acesta;

va prinde cu mâna dreaptă balustrada pentru a asigura sprijinul personal și al pacientului în situația dezechilibrării posterioare;

va aplica mâna stângă sub axila stângă a pacientului.

La coborare, kinetoterapeutul:

se va plasa oblic în fața pacientului și cu o treapta mai jos față de acesta;

va prinde cu mâna stângă balustrada pentru a preveni dezechilibrarea anterioară a pacientului;

va aplica mâna dreaptă sub axila stângă a pacientului.

Mersul fără mijloace ajutătoare este o nouă etapă a reeducării. Se execută într-un tempo de 60-80-100-120 pasi/ minut, cu pauze de 1-5 minute sau mai mult. Inițial mersul de reia pe teren plat, apoi pe planuri înclinate. În mersul pe teren plat se aplică pe sol întâi călcâiul, apoi vârful piciorului. În mersul ascendent, trunchiul se înclină ușor anterior, genunchiul membrului care realizează pășirea se flectează mult, iar pe sol se aplică vârful, apoi călcâiul. În mersul descendent, trunchiul se înclină posterior, genunchiul membrului care realizează pășirea se extinde mult, iar pe sol se aplică călcâiul, apoi vârful piciorului.

Mersul îngreunat se execută în ultima parte a programului de reeducare. Exercițiile implică următoarele: mers cu opriri bruște, mers în cerc, mers cu schimbarea direcției, cu pași mari sau mici, pe vârfuri, pe călcâie, cu ochii închiși sau cu spatele.

CONCLUZII

1. Metoda principală de recuperare în cazul accidentelor vasculare cerebrale este kinetoterapia, prin intermediul căreia este îmbunătățită dezvoltarea neuro-motorie.

2. În urma ipotezei propuse spre testare s-a dovedit a fi confirmată prin recuperarea rapidă a pacienților în urma aplicării precoce a tratamentului kinetic.

3. Evaluarea corectă și completă a funcționalității motorii la pacienți, constituie o componentă importantă în programul de recuperare.

4. Abordarea terapeutică în recuperarea pacienților cu accident vascular cerebral trebuie să fie complexă și necesită mijloace asociate de recuperare.

5. Evaluarea funcțională a dizabilității anterior și post tratament a remarcat faptul că pacienții au prezentat o bună recuperare funcțională în urma programului kinetic.

6. Orice tratament kinetic presupune refacerea funcționalității, stabilității și mișcărilor controlate, cu prevenirea complicațiilor neurologice și creșterea calității vieții.

7. Prin rezultatele obținute am reușit să subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea și recuperarea funcțională a consecințelor datorate accidentului vascular cerebral, în scopul fundamentării obiectivelor, metodelor și mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare funcțională.

8. Considerăm că lucrarea și-a atins scopul, acela de a prezenta un program recuperator complex, util în practică, menit ameliorării cât mai rapide a stării pacienților, după accidente vasculare cerebrale.

9. În concluzie, considerăm că ipoteza conform căreia aplicarea programului kinetic cât mai precoce determină o recuperare mai completă și mai rapidă a pacienților cu accident vascular cerebral a fost confirmată.

BIBLIOGRAFIE

Cordun, M. (1999). Kinetologie medicală, București: Editura Axa;

Cotoman, R., (2006), Kinetoterapie –Metodica desfășurării activității practice, București: Editura Fundației România de Mâine;

Djamo, O. (2007). Anatomie. București: Editura Fundației România de Mâine;

Drăgan, C.F., Pădure, L. (2014). Metodologie și tehnici în kinetoterapie. București: Editura Național;

Drăgan, C.F. (2015). Kinetoterapia în afecțiunile neurologice, București: Editura Național;

Dumitru, D. (1981) Ghid de reeducare funcțională. București: Editura Sport- Turism;

Fozza, C.A. (2002) Îndrumar pentru corectarea deficiențelor fizice, București: Editura Fundației România de Mâine;

Miu, A.C., Olteanu, A.I. (2003). Neuroștiințe. De la mecanisme moleculare și celulare la comportament și evoluție. Vol. I: Dezvoltarea sistemului nervos. Cluj-Napoca: Editura Dacia;

Olteanu, A., Lupu, V. (2000). Neurofiziologia sistemelor senzitivo-senzoriale. Cluj-Napoca: Presa Universitară Clujeană;

Sbenghe, T. (1996). Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului; București: Editura Medicală;

Sidenco, E.L. (2012). Bazele kinetoterapiei în neurologie in scheme și imagini, București: Editura Fundației Romania de Mâine;

Sidenco, E.L. (2006) Evaluare articulară și musculară a membrului superior; aplicații în kinetoterapie și în medicina sportivă, București: Editura Fundației Romania de Mâine;

Sidenco, E.L., (2006), Coloana vertebrală și membrul inferior; evaluare mioarticulară în kinetoterapie și medicina sportivă, București: Editura Fundației Romania de Mâine;

http//documents.tips/documents/curs-avc-561187ec6caa2.html;

http://www.helpnet.ro/accidentul-vascular-cerebral-cauze-simptome-preventie-tratare.html;

http://www.referatele.com/referate/biologie/online8/Sistem-nervos–Sisteme-Vertebrate-Reteaua-de-nervi-referatele-com.php;

portal.ctcnvk.ro/suporturi-de-curs/sistemul-nervos;

http://www.e-scoala.ro/biologie/sistem_nervos_autonom.html;

http://www.creeaza.com/familie/medicina/REFERAT-LA-NEUROPSIHOLOGIE-Fiz948.php;

encefal

http://documents.tips/documents/igiena-si-bolile-sistemului-nervos-55a0c071444b0.html;

http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/traumatismele-coloanei-vertebrale.html;

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/nervous_desease/classes_stud/en/stomat/neurology/ptn/4/01.%20Active%20movements.%20EPS.htm;

http://www.scrigroup.com/term/mersul-cosit-biomecanica_c-13.php;

http://www.bendo.ro/avc-accidentul-vascular-cerebral-hemoragic/;

http://snpcar.ro/revista.php?level=articole&an=2011&id=461;

http://www.divahair.ro/sanatate/neurologie/accidentul_vascular_-_afla_totul_despre_o_boala_necrutatoare!;

http://www.scritub.com/medicina/TEORIA-RECUPERARII-ACCIDENT-VA213164823.php;

https://ro.wikipedia.org/wiki/Sistem_nervos.