Eficiența Masajului Transversal Profund Integrat în Terapia Simptomatică a Afecțiunilor la Nivelul Umerilor

=== 55daed86f8477bf2d6dfdfd1b0263335f7940623_75549_1 ===

CAPITOLUL 1.

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

Masajul, este parte componentă a kinetoterapiei,fiind considerat metodă profilactico-terapeutică.Metodologia aplicării masajului,ca metodă de sine stătătoare,determină caracterul și scopul acestuia. Un caracter relevant al aplicării manevrelor masajului în afecțiunile umărului îl constituie asigurarea unui mediu ambiant ,relaxant ,prin eliminarea factorilor perturbanți.O altă caracteristică elocventă o constituie încrederea pacientului în tehnicianul care aplică manevrele de masaj.

1.1.ACTUALITATEA TEMEI. REZULTATE ALE UNOR CERCETĂRI ANTERIOARE PRIVIND TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR LA NIVELUL UMERILOR

Lucrarea EFICIENȚA MASAJULUI TRANSVERSAL PROFUND INTEGRAT ÎN TERAPIA SIMPTOMATICĂ A AFECȚIUNILOR LA NIVELUL UMERILOR, tratează o temă de actualitate, întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă, capabilă de acte ca forme de manifestare ale voinței sale, cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate, atât cu trupul, cât și cu sufletul.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicată eficiența masajului transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor, fiind structurată în 5 capitole :

Capitolul 1 – aprofundează pe larg fundamentarea teoretică punând accent pe introducerea în problematica cercetării

Capitolul 2- evidențiează anatomia și evaluarea umărului

Capitolul 3- se implică în organizarea și desfășurarea cercetării

Capitolul 4- evidențiează rezultatele și discuțiile cercetării

Menționez că această parte finală este complexă prin analiza subieților prezentați și încheie lucrarea, nu înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii succeptibile.

Bibliografia este selectivă și de actualitate ,dând posibilitatea acestei lucrări de a fi prezentată în anul 2017.

1.2.MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Masajul transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii.

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de recuperare, oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacienților, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Motivele care m-au determinat să aleg această temă de cercetare au avut la bază dorința de a:

● studia incidența, posibilitățile de diagnostic și tratament, prognosticul și evoluția afecțiunilor la nivelul umerilor;

● depista mijloacele terapeutice și recuperatorii folosite cel mai frecvent și structura programe kinetoterapeutice cât mai eficiente;

● depista cele mai eficiente modalități de integrare a masajului transversal profund în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor și evalua eficiența sa;

● compara rezultatele obținute, pentru a stabili măsura în care masajul transversal profund își dovedește eficiența.

CAPITOLUL 2.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

2.1. ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A UMĂRULUI

"Umărul este cea mai mobilă articulație, având poate cea mai imperfectă coaptare a suprafețelor articulare. Acest neajuns morfologic este suplinit printr-un sistem de structuri capsulotendinoase de mare eficiență morfofuncțională, care în majoritatea stau la baza disfuncționalității umărului" (Victor Papilian-Anatomia omului ,Vol.I., pg.136,1992)

Figura 1.Anatomia umărului, vedere per ansamblu (Sbenghe, T., 2008)

Corpul (corpus humeri) este aproape cilindric în porțiunea superioară, prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală (facies anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial.Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară Este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trece nervul radial și artera brahială profundă. Deasupra tuberozității, fața anterolaterală este înconjurată de nervul axial.

Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului.

Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

– gaura nutritivă a osului;

– șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară;

– o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coracobrahial.

Fața posterioară (facies posterior) este străbătură oblic de șanțul nervului radial.Deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală (margo lateralis) și marginea medială (margo medialis) sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

Epifiza sau extremitatea superioară este unită cu corpul prin colul chirurgical (collum chirurgicum) al osului. Cele mai frecvente fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical. Tot aici are loc dezlipirea traumatica a epifizei, care se poate produce la copil și tineri, deoarece epifiza superioară și diafiza se sudează abia la vârsta de 20-25 ani. Epifiza superioară sau proximală prezintă mai multe elemente descriptive.

– Capul humerusului (caput humeri) – este o suprafață articulară netedă, reprezentând o treime dintr-o sferă. Privește medial, în sus și puțin posterior. Axul său formează cu axul diafizei un unghi de 130o.

– Colul anatomic (collum anatomicum) – este un șanț circular, care separă capul de restul epifizei.

– Tuberculul mare (tuberculum majus) – este situat pe partea lateral a capului; prezintă trei fețișoare pentru inserții musculare. Pe fețișoara superioară se inseră mușchiul supraspinos, pe cea mijlocie mușchiul subspinos, iar pe cea inferioară mușchiul rotund mic.

– Tuberculul mic (tuberculum minus) – este situat pe partea anterioară a epifizei. Pe el se inseră mușchiul subscapular.

– Șanțul intertubercular (suculus intertubercularis) sau culisa bicipitală. Este un șanț vertical care pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se termină pe fața anteromedială a diafizei.

El este limitat de creasta tuberculului mare (crista tuberculi majoris), situată anterior și de creasta tuberculului mic (crista tuberculi minoris), situate posterior. Prin șanț alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe creasta tuberculului mare se inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.

Extremitatea sau epifiza inferioară este turtită și recurbată dinapoi înainte, astfel că diametrul transversal este cu mult mai mare ca cel anteroposterior. Epifiza distală prezintă un condil și doi epicondili2.

Condilul humerusului (condilus humeri) prezintă, la rândul lui, două categorii de formațiuni.

Suprafețele articulare: sunt destinate radiusului și ulnei. Ele sunt reprezentate de:

– Trohleea humerusului răspunde scobiturii trohleare de pe ulnă: este formată din două margini, două povârnișuri și un șanț. Șanțul are un traiect spiroid de jos în sus și mediolateral, imprimând direcția mușchilor din articulația cotului.

– Capitulul este o proeminență rotunjită situată lateral de trohlee: răspunde fosetei de pe capul radiusului.

– Șanțul intermediar separă trohleea de capitul: este articular, răspunzând marginii fosetei de pe capul radiusului.

Fosele sunt în număr de trei.

– Fosa coronoidiană este situată deasupra trohleei, pe fața anterioară a epifizei. În ea pătrunde procesul coronoidian al ulnei în mișcările de flexie ale antebrațului.

– Fosa radială este situată deasupra capitulului. În ea pătrunde capul radiusului în mișcările de flexie.

– Fosa olecraniană este situată deasupra trohleei, pe fața posterioară a epifizei. În ea pătrunde olecranul, în mișcările de extensie ale antebrațului.

Epicondilii sunt două proeminențe care servesc pentru inserții muscular; una este medial, iar alta lateral.

– Epicondilul medial: este o puternică proeminență triunghiulară,la care se termină marginea medială a diafizei. Se poate explora prin inspecție și palpare. Fața lui posterioară prezintă șanțul nervului ulnar, pe unde trece nervul omonim. Pe epicondilul medial se inseră mușchii pronatori ai antebrațului, respectiv flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor (rotundul pronator, flexor medial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor).

-Epicondilul lateral: este mai mic ca cel medial. La el se termnină marginea lateral a diafizei. Se poate explora prin inspecție și palpare, fiind un reper important (ca și epicondilul medial) pentru proiecția formațiunilor de la nivelul antebrațului. Pe el se inseră mușchii supinatori ai antebrațului, respective extensori ai antebrațului, mâinii și degetelor (scurt extensor radial al carpului, supinator, extensor al degetelor, extensor al degetului mic, extensor al carpului ulnar, ancopeu).

,,Clasic, umărului i se descriu 5 articulații, dintre care 3 reale (scapulohumerală, acromioclaviculară și sternoclaviculară) și 2 false, numite și suprafețe de alunecare (scapulotoracică și bursa seroasă subacromiodeltoidiană). Conceptul de centură scapulă înglobează articulațiile sternoclaviculară, acromioclaviculară și scapulotoracică,, (Ion Stroescu cu colaborarea Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta- Recuperarea Funcțională ,Editura Medicală,București,2000).

a.Articulația sternoclaviculară (o diartroză) permite următoarele mișcări:ridicarea-coborârea claviculei (trapez, sternocleidomastoidian, capul clavicular și, respectiv, marele pectoral, deltoid, subclavicular), proiecția înainte și înapoi a claviculei (marele pectoral, deltoid, subclavicular, respectiv trapez și sternocleidomastoidian ) și circumducția.

b. Articulația acromioclaviculară (o artrodie) permite mișcări de alunecare de mică amplitudine.

c. Articulația scapulotoracică (o sisartroză) face joncțiunea între fața anterioară a scapulei și mușchiul subscapular și între fața externă a coastelor și mușchii intercostali. Între cele două fețe se întinde marele dințat, care delimitează interseratosubscapular și spațiul intereseratotoracic.

Mișcarea pe care o permite această articulație este o basculare de 450 a scapulei; ridicarea scapulei (îndepărtarea de coloana vertebrală)- prin trapez, romboid, angular -și coborârea scapulei (adducția)- prin trapez, dințatul mare, dorsalul mare.

d.Articulația scapulohumerală (o enartroză) în care sunt posibile toate mișcările cu mare amplitudine.

,,Dinamica acestei articulații este asigurată de un mare număr de mușchi, grupați de unii autori (destul de criticabili) în trei categorii (Ion Stroescu cu colaborarea Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta- Recuperarea Funcțională ,Editura Medicală,București,2000):

● mușchii posteriori ai coloanei vertebrale (trapezul, marele dorsal, romboizii, angularul);

● mușchii toracobrahiali (marele pectoral, micul pectoral, subclavicularul, marele dințat);

●mușchii scapulobrahiali (deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul, micul rotund, marele rotund)".

Cavitatea glenoidă este mărită de un burelet glenoidian, dar nici așa nu acoperă capul humeral. Capsula cu întăriturile ei ligamentare (ligamentul coracohumeral, cele trei ligamente glenohumerale), ca și tendoanele fuzionate ale subscapularului, supraspinosului și rotundului mic creează un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior.

Mobilitatea glenohumerală nu este responsabilă de toată amplitudinea de mișcare a brațului, la care contribuie și celelalte articulații și, în primul rând, articulația scapulotoracică.

a. Flexia glenohumerală este de 600, adică aproape o treime din totalitatea acestei mișcări. Există o flexie anatomică, ce se realizează în plan sagital și o flexie funcțională, realizată într-un plan perpendicular pe planul scapular, adică o flexie combinată cu o adducție de 300.

b. Extensia se realizează prin trecerea brațului posterior de planul frontal al corpului. Și aici se diferențiează o extensie anatomică și una funcțională, care continuă planurile de mișcare ale flexiei.

c. Abducția se realizează în plan frontal (anatomică), prin îndepărtarea brațului de corp și atinge 900 (la restul de 900 ajungându-se prin celelalte articulații). Există și abducție funcțională, care face un unghi de 300 cu planul frontal și se realizează în planul scapulei. Abducția orizontală sau transversală se execută în plan perpendicular pe planul frontal.

Abducția are ca mușchi principali: fibrele mijlocii ale deltoidului (rădăcina principală C5; nervul circumflex) și supraspinosul (rădăcina principală C5; nervul suprascapular).

Când se exercită o rezistență puternică intervine și lungul biceps. La abducția peste 900 intervin, de asemenea, trapezul superior și marele dințat. Pentru bilanțul analitic se palpează contracția fasciculului acromial al deltoidului și a supraspinosului în fosa supraspinoasă. Subiectul fiind în poziție așezat, se comandă abducția brațului (cu palma în pronație) și apoi se aplică o contrarezistență la nivelul cotului.

,,Exercițiile reeducative de abducție activă se fac în decubit, dacă abducția este mult redusă, sau în poziția așezat, dacă mișcarea este parțial posibilă. Kinetoterapeutul exercită apoi o contrarezistență deasupra coatelor, în timp ce subiectul ridică ambele brațe în abducție. Se fac apoi exerciții de abducție cu contrarezistență progresivă la instalația de scripeți și cu haltere,, (Victor Papilian-Anatomia omului ,Vol.I., pg.137,1992).

d. Adducția este de aceleași tipuri ca și abducția mișcare executându-se în aceleași planuri, dar în sens invers. Adducția are ca mușchi principal marele pectoral (inervație pluriradiculară C6-D1; nervul superior și inferior al marelui pectoral), iar ca mușchi accesoriu fibrele anterioare ale deltoidului. Cuplul romboid- marele rotund și lungul triceps-marele dorsal au de asemenea o componentă adductoare. Pentru bilanțul analitic se palpează marele pectoral la inserțiile sale pe marginea externă a jgeabului bicipital, pe fața anterioară a sternului și a primelor șase cartilaje costale și pe marginea anterioară a claviculei, apoi se testează adducția activă și contrarezistența. "Exercițiile reeducative de adducție activă se fac din poziția așezat sau din decubit cu brațul în abducție de 900. Contrarezistența se aplică pe fața internă a cotului. Ulterior, se fac exerciții de adducție-retropulsie (ceea ce face să intervină mușchii interscapulari cu mobilizarea articulației scapulo-toracice): din decubit ventral, subiectul duce mâna la spate până la fesa de partea opusă. Același exercițiu se execută apoi cu arcuri sau la instalația de scripeți" (Victor Papilian-Anatomia omului ,Vol.I., pg.137-138,1992.

e. Rotația internă și cea externă au o singură componentă, discutată la bilanțul articular. Rotația internă are ca mușchi principal subscapularul (rădăcina principală C6; nervul subscapular) și marele rotund (rădăcina principală C6; nervul marelui rotund); ca mușchi accesorii contribuie la mișcare marele dorsal, iar abducția asociată a omoplatului este realizată de marele dințat și micul pectoral. Pentru bilanțul analitic, exercițiile reeducative folosesc aceeași poziție ca pentru rotația externă, firește, cu mișcările inverse.

Ridicarea umărului are ca mușchi principali fasciculul superior al trapezului (rădăcina C1-C2; nervul spinal) și unghiularul omoplatului sau levator scapulae (rădăcina C3-C4; nervul unghiularului și romboidului). Pentru bilanțul analitic, din decubit ventral cu fruntea sprijinită pe masă, se verifică contracția fasciculelor superioare ale trapezului la nivelul cefei; bolnavul apropie umărul de cap, liber, apoi contra unei rezistențe aplicate pe suprafața superioară a umărului. Exercițiile reeducative se fac în ortostatism, se cere subiectului să apuce obiectele situate la o distanță egală cu suma lungimii membrului superior respectiv, plus capacitatea de antepulsie a umărului.

Retropulsia umărului și adducția omoplatului au ca mușchi fasciculul mijlociu al trapezului (rădăcina C1-C4; nervul spinal), romboizii (rădăcina C4-C5; nervul colateral din plexul brahial comun al unghiularului și accesoriu marele dorsal). Pentru bilanțul analitic al trapezului mijlociu, se așează subiectul în decubit ventral, cu brațul în abducție de 900 și antebrațul atârnând la marginea mesei. Se recomandă o adducție a omoplatului (fără participarea articulației scapulo-humerale).

"Pentru exercițiile reeducative, subiectul stând în picioare, cu mâinile unite la ceafă și trunchiul ușor flectat,efectuează retropulsia umerilor și adducția omoplaților. Același exercițiu se face apoi cu exercitarea unei contrarezistențe de către kinetoterapeut, la nivelul feței posterioare a brațelor" (Victor Papilian-Anatomia omului ,Vol.I., pg.138,1992).

Articulația subacromiodeltoidiană (o sissartroză) este formată de spațiul de alunecare între capul humeral și deltoid (în lateral) și acromion (superior), spațiu în care se află bursa subdeltoidiană. Existența acestui spațiu contribuie cu aproape 50 % la amplitudinea mișcărilor humerusului. Organizarea musculaturii umărului este destul de complicată, iar modalitățile de acțiune a diferiților mușchi în diferite situații sunt încă departe de a fi perfect cunoscute.

Eliberarea membrelor superioare odată cu trecerea la bipedism a contribuit la complexitatea acestor activități. În continuare,vor fi prezentate câteva aspecte ale activității unor dintre mușchii umărului, așa cum apar ele într-o serie de studii mai recente.

Figura 2. Articulația scapulo-humerală; suprafețe articulare

(Voiculescu, I.C., 2003)

● Trapezul are un rol considerabil în ridicarea umărului (partea superioară) și în coborârea lui (părțile mijlocie și inferioară), precum și flexia și abducția brațului pe toată cursa de 1800 a acestuia. Cea mai mare activitate a lui este înregistrată în mișcarea de abducție a brațului (în cele 2 /3 inferioare ale mușchiului). Rolul trapezului superior în susținerea centurii de ortostatism este azi infirmat dacă subiectul se relaxează. Chiar dacă se ia în mână o greutate (4-10 kg) și subiectul știe să se relaxeze, nu apare vreo activitate în trapez (important de învățat pentru cei care cară greutăți în mâini).

● Pectoralul mare, prin capul clavicular, realizează flexia brațului, având un maximum de activitate la 1150. Capul sternocostal nu participă la flexie, dar este esențialul în adducție. În rotația internă cu rezistență acționează tot capul clavicular.

● Deltoidul. Deși s-a spus că participă la toate tipurile de mișcare, Basmajian și colab. (1984) consideră că acest mușchi nu participă deloc la rotația internă și aproape deloc la cea externă.

Fasciclul anterior realizează flexia, participă la ridicarea brațului (peste 900) și la adducție: fasciculul mijlociu realizează abducția și ridicarea brațului, participă la flexie și extensia și participă (inconstant) la abducția și ridicarea brațului.

● Bicepsul brahial participă la flexia brațului cu rezistență (cotul întins). Abducția cu rezistență activează ambele capete ale bicepsului (Furlani); acționează și la adducția cu rezistență, dar numai capul scurt. Nu are rol în rotație. Bicepsul menține brațul în abducție dacă acesta este rotat extern, iar antebrațul supinat; dacă brațul este rotat intern, iar antebrațul pronat, bicepsul nu poate participa la abducție.

● Rotundul mare a avut mult timp o acțiune controversată. Nu participă la mișcările libere decât când brațul este în hiperextensie (în spatele corpului) pentru abducție. Dacă se opune rezistență mișcărilor, rotundul mare intră în acțiune pentru rotația internă, adducție și extensie.

● "Marele dorsal este un extensor puternic și un adductor al brațului. Rolul lui de rotator intern este încă controversat (Basmajin îl consideră rotator în mișcarea liberă liberă, dar Sousa și colab. neagă acest rol). În mișcarea cu rezistență este sigur un extensor, adductor și rotator inter; participă și la colaborarea humerusului (Ito și colab.)" (Sbenghe, T., 2007).

● Supraspinosul, care face parte dintre rotatori, are o acțiune cantitativă și nu una calitativă, adică mărește forța mișcării de adducție. Absența lui slăbește abducția, dar nu o suprimă. "Nu este starter-ul mișcării de abducție, cum a fost considerat (Van Linge, Mulder, Basmajian)" (Victor Papilian-Anatomia omului ,Vol.I., pg.138 ,1992).

● Subscapularul, subspinosul, rotundul mic – considerați mușchi depresori ai humerusului-reprezintă un terțet funcțional (Inman și colab.) care acționează ca al doilea grup (inferior) al cuplului de forțe din abducție și flexie, mișcări în care acești mușchi acționează continuu. Subspinosul și micul rotund își cresc activitatea liniar cu progresia abducției. Subscapularul își crește activitatea până la abducția de 900, apoi activitatea lui scade. Supraspinosul, subscapularul, subspinosul și rotundul mic formează mușchii manșonului rotatorilor. Aceștia, alături de deltoid, pectorali, marele dorsal și rotundul mare, alcătuiesc musculatura articulației scapulohumerale.

Rotația scapulei este o importantă funcție realizată de un grup distinct de mușchi organizați într-un cuplu de forțe.

Componenta superioară (partea inferioară a trapezului, ridicătorul scapulei și digitațiile superioare ale dințatului anterior) menține pasiv scapula printr-o continuă activitate, ridică scapula crescându-și activitatea și participă la rotarea ei. Componenta inferioară (partea inferioară a trapezului și digitațiile inferioare ale dințatului anterior) participă la rotația scapulei.

Mușchii rotatori înăuntru ai brațului sunt: subscapular, pectoral mare, dorsal mare, rotund mare, deltoid și biceps. Mușchii rotatori externi sunt subspinosul și rotundul mic. Dacă brațul este ținut orizontal (în abducție 900), anteflexia orizontală atinge 1350-1400, iar retropulsia (extensia orizontală) 300. Deplasarea membrului superior în pozițiile extreme succesive amintite până acum realizează circumducția. În ceea ce privește mișcările propriu zise ale centurii scapulare (articulațiile sternocostoclaviculară, acromioclaviculară și scapulotoracică), vom explora mișcările de ridicare și coborâre ale omoplatului (9-10 cm) ca și mișcările de antepulsie și retropulsie ale omoplatului (10-12 cm). Dintre mișcările test care ne permit o explorare, rapidă și simultană, a mai multor mișcări elementare, amintim:

– Ducerea mâinii la ceafă, care explorează abducția și rotația externă.

– Ducerea mâinii la spate (interscapular), care explorează retropulsia, adducția și rotația internă.

Desigur, "examenul clinic-funcțional trebuie completat cu examenul radiografic al umărului, efectuat în diferite incidențe. În cazurile care ridică probleme de diagnostic, este necesar efectuarea a trei filme antero-posterioare (cu raze tangent la fețele tuberozitare), cu brațul în poziție indiferentă, apoi în rotație internă externă, ceea ce permite evidențierea unor calcifieri ale supraspinosului și unele modificări osoase ale celor două tuberozități ale crestelor subiacente. O radiografie cu brațul în abducție (film anteroposterior) permite o bună imagine a acromio-clavicularei, ca și a trohnului și a crestei subtrohiniene (examen util în tendinita de inserție a subscapularului și tenosinovita bicipitală)" (Sbenghe, T., pg.112,2007).

2.2.REPERE ANATOMO-PATOLOGICE, SIMPTOMATOLOGIA ȘI EVOLUȚIA AFECȚIUNILOR LA NIVELUL UMERILOR

Voi prezenta în acest subcapitol unele afecțiuni și stări patologice disfuncționale,beneficiare aproape în exclusivitate ale metodelor kinetologice recuperatorii cu ajutorul masajului transversal profund pentru a-i pune în evidență eficiența.

Periartrita scapulohumerala (PSH)

Dintre afecțiunile umărului voi prezenta doar Periartrita scapulohumerală (PSH) ,nu numai pentru că este cea mai frecvent întâlnită în sălile de kinetoterapie ,dar și pentru că,de fapt , starea disfuncțională a umărului posttraumatic ,după imobilizare ,reumatic degenerativ sau inflamator ,ca și a celui algoneurodistrofic se prezintă clinic ,în cea mai mare parte ,tot ca o periartrită în diferite stadii.Aceasta se datorează particularităților morfofuncționale ale articulației umărului,precum și faptului că Periartrita scapulohumerala (PSH) nu este o boală ,ci un sindrom dureros însoțit de limitarea mișcărilor,datorită afectării structurilor periarticulare (ligamente ,capsulă,tendoane ,bursă,mușchi).

Periartrita scapulohumerala (PSH) reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin durere, redoare articulară și impotență funcțională determinate de procese patologice localizate la nivelul umărului și care afectează structurile periarticulare: ligamente, capsula articulara, tendoane, bursa și mușchi. Afectarea articulara propriu-zisa se limiteazș mai ales la nivelul articulațiilor acromioclaviculară și sternoclaviculară, deoarece articulația scapulohumerală are cea mai imperfectă coaptare și din acest motiv nu ajunge de obicei prin ea însăși să determine disfuncționalități.

PSH are 5 forme clinico-anatomo-functionale:umăr dureros simplu;umar acut hiperalgic;umar mix;umar blocat;umărul pseudoparalitic.

Originea ei poate fi traumatică (fractura capului humeral,luxația umărului,luxația umărului),dar deseori survine izolat.

Reunește mai multe tablouri clinice și este dată uneori de leziuni de necroză a unui tendon al umărului ( în general tendonul mușchiului supraspinos),alte ori de un puseu acut de calcifiere a unui tendon sau a bursei subacromiale sau de o retracție a capsulei articulare.

În leziunile tendonului supraspinos,dureros este simțită în mod difuz în tot umărul și pe fața externă a brațului;intensitatea durerii crește la anumite gesturi (spălat ,pieptănat,îmbrăcat) și manifestă o recrudescență nocturnă ,care trezește bolnavul din somn.Mobilitatea umărului pune în evidență durerile și este limitată mai ales pentru abducție și rotație externă.

În fața unui umăr dureros, trebuie să avem prezent în minte că umărul poate fi sediul celor mai variate pusee: reumatismale,infecțioase,degenerative, metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale.

"Dintre afecțiunile reumatice care ridică probleme mai deosebite de recuperare funcțională amintim în primul rând periartrita scapulo humerală (reprezentând 80 % din afecțiunile umărului).Termenul de periartrită este imprecis, cuprinzând afecțiuni diferite, cu sediul tendinos sau capsular" (Sbenghe, T.,pg.112, 2007).

Este o afecțiune destul de frecventă în patologia reumatismală. Originea ei poate fi traumatică (fractura capului humeral, luxația umărului), dar deseori survine izolat.

Reunește mai multe tablouri clinice și este dată uneori de leziuni de necroză a unui tendon al umărului (în general tendonul mușchiului supraspinos), alteori de un puseu acut de calcifiere a unui tendon sau a bursei subacromiale sau de o retracție a capsulei articulare.

"În leziunile tendonului supraspinos, durerea este simțită în mod difuz în tot umărul și pe fața externă a brațului; intensitatea durerii crește la anumite gesturi (spălat, pieptănat, îmbrăcat) și manifestă o recrudescență nocturnă, care trezește bolnavul din somn. Mobilitatea umărului pune în evidență durerile și este limitată mai ales pentru abducție și rotație externă" ((Sbenghe, T.,pg.112, 2007).

Masajul are particularități în funcție de forma clinico- anatomo-funcțională.motiv pentru care aceasta trebuie temeinic cunoscută (Tudor Sbenghe,Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.501,2008)

A.Umărul dureros simplu

Are la bazătendinita ,bursita sau tensiovita,putând prezenta,clinic un stadiu acut care evoluează spre subacut,urmat de un stadiu terminal apoi de vindecare.

1.Stadiul acut necesită imobilizarea în poziție de repaus ( pentru detensionarea tendonului afectat),cu brațul la 35-450 în abducție ,cu o pernă mică sub axilă și susâinut de o eșarfă .În timpul nopții abducția este menținută cu o pernă;brațul se sprijină și el pe o pernă o ușoară (pentru a crea o ușoară flexie).

De cele mai multe ori,asocierea rotației externe aduce un plus de ameliorare a durerilor .În acest stadiu nu se execută mișcări în umărul afectat.Unii autori recomandă să se facă mișcări ample în umărul sănătos ,care ar avea efecte favorabile asupra menținerii tonusului muscular și asupra stării vasculotrofice a umărului bolnav.

2.Stadiul subacut permite începerea mobilizării scapulohumerale ,dar prin mișcări pasive ,apoi pasivo-active și active asistate.

3.Stadiul terminal este dominat de următoarele obiective: refacerea forței musculare,a stabilității și mișcării controlate a umărului.Sunt permise toate mișcările ,accentul punându-se pe cele active cu rezistență (realizate prin cele mai variate mijloace),pentru creșterea forței musculare .

B.Umărul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator sau o migrare de elemente calcifiate în bursa ssubacromiodeltoidiană .Nu există în acest caz decât o singură atitudine kinetologică:imobilizarea absolută a brațului în abducție de 700 și ușoară flexie.

După amendarea fenomenelor algice ,se va tatona suportabilitatea începerii mobilizărilor (deci dacă procesul inflamator este pe cale de dispariție) și se va iniția un program de masaj ca pentru umărul dureros simplu (stadiile acut și subacut).

Tendinita de inserție a mușchiului subscapular se caracterizează prin dureri la nivelul trohinului și limitarea rotației interne a brațului.

Tendinita de inserție a coraco-bicepsului (coracoidita) se caracterizează prin dureri elective în punctul coracoidian,exacerbate la rotație internă activă a brațului și la flexia contrariată; limitarea mobilității (antepulsia și adducția brațului) (Tudor Sbenghe,Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.501,2008)

Figura 3. Localizare tendinită (Sbenghe, T., 2008)

Tensiovita lungului biceps se caracterizează prin dureri elective în regiunea intertuberozitară exacerbate la supinația forțată a mâinii (cu brațul atârnând pe lângă corp) sau la flexia contrariată a antebrațului ținut în supinație (semnul Yergaston). Leziunea lungului biceps este de obicei consecutivă perforației rotatorilor umărului.

Ruptura lungului biceps se caracterizează prin dureri fulgurante pe fața anterioară a brațului, retracția capătului tendonului care proemină sub piele, limitarea flexiei antebrațului pe braț.

Tendinitele calficiante realizează tablouri clinice foarte variate: puseuri repetate de umăr acut hiperalgic (inflamația tendonului în contact cu calcifierea sau pătrunderea materialului calcic în bursa subdeltoidiană, provocând o bursită acută) sau poate lua aspectul clasic de umăr dureros simplu, sau de umăr blocat.

Calcifierile pot rămâne uneori latente. Sediul cel mai frecvent este tendonul supraspinosului, mai rar în lungul biceps, subscapular și micuțul rotund.

C.Umărul mixt

Este asocierea dintre un umăr dureros de origine tendinoasă,tendosinovitică sau bursitică și o limitare a mișcării prin contractură musculară antalgică în rotatori ,flexori sau abductorii umărului.

Limitarea mișcării în umărul mixt nu se datorează numai durerii, ca în formele precedente ,ci este și o redoare reală ,structurală ,care nu dispare sub anestezie locală.

Este entitatea care apare cel mai des în serviciile de kinetoterapie ,alături de umărul blocat .Atenție,umărul mixt nu trebuie confundat cu umărul blocat ,încă dureros !.Alegerea atitudinii kinetoterapeutice este dificilă ,seoarece se va oscila între atitudinea față de un umăr dureros și cea adoptată în fața unui umăr cu mobilitatea limitată.

Conduita va fi dictată de situația concretă clinică.În general,se va începe cu programul indicat în cazul umărului dureros simplu ,faza subacută.

Abordarea deficitului de mobilitate se va face separat pentru structurile necontractile și pentru cele contractile.

a.Recuperarea mobilității umărului prin abordarea structurilor necontractile ( capsule articulare,ligamente ,tendoane) se realizează prin posturări ,mobilizări pasive și autopasive .

De o mare valoare sunt tehnicile de alunecare în articulația glenohumerală ( alunecarea caudală,cranială ,dorsală ,ventrală și circumferențială) ca și cele de tracțiune ,cu care se va începe ,pentru a se continua apoi cu mobilizările pasive analitice.

b.Recuperarea mobilității umărului prin abordarea structurilor contractile (mușchii) care sunt în contractură-retractură ,se realizează în această fază prin:

-mobilizare prin schema D1F,cu contrarezistență progresivă;

-mobilizări prin schema inversată a ,,despicatului,, , cu aplicarea tehnicii ,, hold-relax,, la nivelul-limită al mișcărilor (amintim că ,,despicătura,, nu se execută pe ruta D1 ,inversarea făcându-se pe aceeași rută,dar pornind de jos în sus);

-mobilizări prin schema ,, lifting-ului ,, , care pot precede schema D2F unilaterală (amintim că ,, lifting-ului ,, se execută pe ruta D2) ;

-promovarea mișcărilor prin aplicarea tehnicii , relaxare- contracție,, se face în momentul în care durerile aproape au dispărut.

Să menționăm că tehnicile ,,hold-relax,, , ,,stabilizare ritmică ,, și ,,relaxare-contracție ,, se pot combina cu mișcările conform schemei D1F apoi D2F.

Într-o etapă ulterioară se va trece la exercițiile de creștere a forței musculare pe grupele de mușchi care se dovedesc deficitare . (Tudor Sbenghe,Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.502,2008)

C.Umărul blocat

Blocarea umărului are ca substrat capsulita retractilă și se caracterizează,în primul rând,prin limitarea marcată a mobilității umărului,fapt care a și sugerat pentru această entitate numele de ,,număr înghețat ,,.

Umărul blocat ridică probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Sindromul de umăr blocat desemnează o redoare articulară în care atât mișcările active, cât și cele pasive sunt mult limitate și inițial se manifestă prin durere.

Limitarea mobilității: interesează atât articulația gleno-humerală, cât și scapulo-toracica, de multe ori scăpată din vedere și neglijată.

In multe cazuri de umar blocat nu se poate evidenția o cauză intrinsecă, nu este o anchiloza, deși orice mișcare este imposibilă, răspunsul la tratament este variabil (de cele mai multe ori foarte slab) și după o perioadă de evoluție ce durează chiar și un an se constată vindecarea spontană. Din această cauză, umărul blocat nu trebuie considerat ca o maladie, ci mai degraba ca o entitate clinica.

De astfel nu toate redorile secundare ale umărului sunt umere blocate. Este aici o linie foarte ingusta de demarcatie pe care doar experienta clinica o poate sesiza. Se vorbește despre un anumit tip psiho-somatic definit ca “personalitate periartrică”: anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitatii dureroase foarte coborat, etc.

Diagnosticul de umar blocat trebuie suspectat in cazul unei limitari dureroase a umarului la care durerea scade progresiv în intensitate pe masura ce limitarea mobilitatii active si pasive se accentueaza.

Umărul blocat nu este dureros dacă brațul este menținut imobil, dar toate sensurile mișcărilor umărului sunt limitate. Brațul stă lipit de cot în adducție și rotatie interna. Orice tentativa de a-l mobiliza pasiv sau active întâmpină o rezistență crescută neobisnuita si daca se insista pentru invingerea ei, apare durerea. Gradul limitării mobilității este variabil și interesează atât articulația gleno-humerala cat si pe cea scapulo-toracică

Kinetoterapia umărului blocat începe de fapt prin kinetoprofilaxia lui:

-Postura corectă a umărului inflamat (umărul dureros acut, umărul acut kiperalgic) în abducție-rotație externă-flexie de braț;

-mobilizarea precoce și regulată a MS la cei predispuși să facă o periartrită (care au suferit un traumatism ,hemiplegici, coronarieni,operați pe membrul superior sau pe torace,etc);

-kinetoterapia corectă a umărului dureros simplu și a umărului mixt.

În ceea ce privește recuperarea mobilității ,kinetoterapia umărului blocat se suprapune celei indicate pentru umărul mixt ,cu următoarele particularități :

-deoarece umărul blocat are o evoluție lungă (uneori peste 8 luni),programul de kinetoterapie va trebui în așa fel alcătuit ,încât pacientul să-și poată executa exercițiile la domiciliu , controlul kinetoterapeutului făcându-se la intervale de 2-3 săptămâni;

-imobilizarea prelungită atrage scăderi importante ale forței musculare,motiv pentru care se va pune un accent deosebit pe exercițiile de creștere a forței ( prin izometrie și mișcări cu rezistență progresivă);

-aplicarea prelungită de căldură (inclusiv în axilă) înaintea începerii exercițiilor contribuie la obținerea unor rezultate și mai bune ale kinetoterapiei;

-un loc important trebuie acordat terapiei ocupaționale sub diversele ei forme ,prin aceasta prelungindu-se activitatea kinetică a umărului- jocurile sportive sunt recomandate și ele în cadrul terapiei ocupaționale;

-de un real folos sunt exercițiile care utilizează diversele instalații ,,kineto,, pentru umăr:roata,elicea,bacul de vâslit ,diversele instalații cu scripeți;

– la fel de importante sunt și exercițiile care utilizează greutatea propriului corp pentru a forța întinderea structurilor periarticulare (de exemplu la spalier , ,, în patrupedie,, etc);

-comparativ cu umărul blocat ca urmare a altor cauze,intensitatea exercițiilor ,frecvența și durata ședințelor în general sunt mai mari în cazul umărului blocat datorită evoluției reumatismului abarticular (PSH).

Problema trebuie diferențiată în cazul umărului blocat posttraumatic ( după o fractură sau o luxație) sau algoneurodistrofic,ca și în cazul umărului blocat al hemiplegicului.În aceste situații trebuie să se țină seama de calușarea focarului de fractură,de fragilitatea țesuturilor moi ,intensitatea exercițiilor urmând să fie adaptată acestor realități. (Tudor Sbenghe,Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.503,2008)

D.Umărul pseudoparalitic

Are la bază perforarea ,ruptura de diverse grade a manșonului rotatorului ,apărută de obicei pe un fond degenerativ ( tendinoze),dar putând fi semnalată și la tineri ,după un traumatism.

Clinic umărul se prezintă cu o dificultate la mișcările active (ruptură parțială) sau chiar cu abolirea lor (ruptură totală); această dificultate contrastează ci conservarea oricărei mișcări pasive ( excepție făcând cazurile în care se instalează o contractură musculară reflexă,datorită durerii).

Cu excepția cazurilor de rupturi posttraumatice la tineri care după 2-3 luni de recuperare fără succes sunt supuși intervenției chirurgicale restul cazurilor de umăr pseudoparalitic se tratează conservator ,și în primul rând prin kinetoterapie ,având în vedere următorul obiectiv :

-prevenirea trecerii spre o capsulită retractilă care să compromită orice mobilizare ,inclusiv mobilizarea pasivă

Ruptura de tendon supraspinos (ruptura rotatorilor) antrenează o pierdere a abducției active a umărului, în timp ce abducția pasivă rămâne conservată; "se însoțește de o imagine radiologică de ascensiune a capului humeral; poate fi pusă în evidență printr-o artrografie de umăr; evoluează frecvent către o recuperare funcțională suficientă pentru majoritatea cazurilor" (Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,pg,76, ,2008).

Puseele acute de calcifiere ale unui tendon sau ale bursei subacromioclaviculare ,pot fi responsabile de o durere exagerată ,insuportabilă ,care dă insomnii și care iradiează deseori.Radiografia pune în evidență calcifierea ,care uneori este o descoperire întâmplătoare Evoluția este favorabilă sub tratament antiinflamator local sau general.

Bursita este inflamația unei burse seroase ,în general situată în jurul unei articulații,higroma este o varietate de bursită caracterizată prin inchistarea acesteia.

Tratamentul complex încearcă să cuprindă toate aspectele afecțiunilor la nivelul umerilor și are două scopuri:

●Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice afecțiunilor la nivelul umerilor manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza apariției afecțiunilor la nivelul umerilor,printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul unor vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul umărului.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic ci apar și în repaus mai ales noaptea.

Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al afecțiunilor la nivelul umerilor.

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special aspirina, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra algocalmin, paracetamol, tramal,nurofen.

●Derivații pirazolonici , piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .

●Produșii antiinflamatori de sinteză – fenilbutazonă ,alindor.ibuboprofen,brufen.

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni.( Tudor Sbenghe,Kinetologie profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.505-506,2008)

2.3. Fundamentarea teoretică a efectelor masajului transversal profund asupra elementelor periarticulare și asupra articulației umărului

Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau terapeutic .

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;

•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Manevrele de întindere capsuloligamentare .Manevrele umărului este imposibilă fără ca laxitatea capsuloligamentară să permită mișcarea brațului prin alunecarea capului humeral în glenă.

În abducție ,capul humeral alunecă în jos ,flexia (anteducția) se însoțește de o translare în jos și posterior ,iar în extensie capul humeral alunecă în jos și înainte .

Fie direct, datorită traumatismului ,fie mai ales secundar mobilizării (de tip,,cot la trunchi,,),apare capsulita retractilă, sechelă care blochează aceste alunecări.

Tehnicile manevrelor de întindere capsuloligamentare sunt cele mai indicate pentru a remobiliza capul humeral în glenă.Toate aceste tehnici se execută în doi timpi .Inițial ,se pune în tensiune țesutul prin manevra respectivă ,apoi se accentuează tracțiunea câteva secunde.

Această forțare la punctul de tensiune (punctul limită al mișcării pasive) unii o execută liniar , unii preferă circumducții de foarte mică amplitudine.Când durerea ajunge la nivelul suportabilității,se relaxează brusc.Aceste manevre sunt ( după tehnicile Institutului universitar de medicină fizică și reeducare din Geneva ).

a.Tracțiunea axială.Pacientul se găsește în decubit dorsal.Priză deasupra cotului ,prin care se trage brațul în jos.Cealaltă mână a asistentului ,care în punctul maxim de tensiune își rotează trunchiul în afară în același timp trăgându-l înapoi (figura 4) (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.172,1999)

Figura 4.Tracțiune axială

Rezultat :întinderea capsulei superioare și ligamentelor glenohumeral superior și coracohumeral;lărgirea spațiului subacromial prin coborârea capului humeral.

b.Decoaptarea glenohumerală :-pacientul șezând.Asistentul introduce un antebraț sub axilă,impingând în sus;ia,de asemenea ,priză deasupra cotului ,făcând o adducție forțată (figura 5 ) (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.173,1999)

Figura 5.Decoaptare glenohumerală (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu cotul flectat.Poziția mâinilor asistentului este aceeași.Mâna din axială apasă brațul spre exterior ,în timp ce,de la cot,se încearcă adducția (figura 6.)

Rezultat : întindere capsuloligamentară,ca la manevra precedentă,dar cu întinderea capului humeral de suprafața glenoidă.

Figura 6.Decoaptare glenohumerală (II)

c.Alunecarea posterioară a capului humeral:

-pacientul în poziție șezândă,cot flectat mult,braț flectat spre 900.Din spatele pacientului, asistentul apasă cu sternul pe scapulă.Mâinile reunite fac priză pe cot și împing humerusul în ax de la cot spre umăr (figura 7)

Figura 7.Alunecarea posterioară a capului humeral (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu membrul superior în aceeași poziție ca mai sus.Asistentul ,cu o mână de la cot brațul axial diafizei (figura 8)

Rezultat:întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu atât mai puternică cu cât flexia brațului este mai aproape de 900).

Figura 8. Alunecarea posterioară a capului humeral (II)

d.Tracțiunea în afară a capului humeral.Pacientul în decubit dorsal,cu brațul elevat la 900.Asistentul,cu o mâinile reunite în priză strânsă pe braț în 1/3 superioară ,trage în afară ,în timp ce cu umăr împinge înnăuntru (adducție) 1/3 inferioară a brațului (figura 9)

Rezultat : coborârea capului humeral și întinderea capsulei superioare și a ligamentului coracohumeral.( (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.173,1999)

Figura 9.Tracțiunea în afară a capului humeral

Aceste manevre trebuie executate de un kinetoterapeut cu practică în acest domeniu.Manevrele sunt contraidicate în:

-fazele dureroase ale sechelei;

-în retracțiile capsulare ,sechele ale umărului luxat ( mai ales când luxațiile sunt recidivante);

-în fracturile capului și 1/3 superioare a diafizei humerale;

-în sindroamele umăr-mână,în fazele inițiale,cu hipersensibilitate.

Pentru o recuperare și mai eficientă ,,la un pacient ,ordinea și tehnica de prelucrare mai poate fi următoarea :

Poziția pacientului :în decubit lateral pe partea opusă umărului de prelucrat sau în șezut .

Poziția maseurului : în ortostatism sau în șezut ,lateral față de umărul de prelucrat .Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ci numai când se schimbă .Fiecare manevră (cu formele ei) se repetă de 3-5 ori , pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite .În cadrul acestei regiuni ,masajul transversal se execută pe articulația umărului ,a omoplatului și pe articulația acromioclaviculară ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea.Pentru obținerea unui efect mai mare ,ordinea de prelucrare este următoarea : partea posterioară ,superioară și anterioară a hemitoracelui ,brațul și articulația propiu-zisă a umărului .

Umărul drept

Poziția pacientului :în șezut ,pe scaun ,cu mâna în șold

Poziția maseurului : în ortostatism ,în lateral

Netezirea cu o mână :Pe partea anterioară -Palma mâinii stângi ,fixează partea posterioară a articulației umărului ,iar palma mâinii drepte se poziționează pe treimea mijlocie sau distală a brațului ( partea latero-anterioară) cu policele pe vârful V-ului deltoidian , pe șanțul dintre fascicule ( cu vârful orientat spre articulația mărului ) și cu cele late paru degete pe fasciculul anterior ( degetul 5 pe latura anterioară a V-ului deltoidian ) .Urmărind șaese linii ,se efectuează netezirea până pe articulația umărului și ,în continuare , pe partea anterioară a toracelui, îmbrăcând mușchii pectorali, până la nivelul coastei 5-6 .Se revine și se reia .

Pe partea posterioară -Palma mâinii drepte fixează partea anterioară a articulației umărului ,iar palma mâinii stângi pe treimea mijlocie sau distală a brațului ( partea postero –laterală ) , cu policele pe vârful V-ului deltoidian ,pe șanțul acestuia ( orientat spre articulația umărului ) și cu celelalte patru degete pe fasciculul posterior ( degetul 5 pe latura posterioară a V-ului ) .Urmărind aceste linii , se efectuează netezirea îmbrăcând fasciculul posterior al deltoidului până pe articulația umărului și , în continuare , pe muchia superioară a omoplatului ,îmbrăcându-l ,până la vârful inferior .Se revine și se reia .

Netezirea cu două mâini :Palmele se fixează pe treimea mijlocie a brațului ( mâna dreaptă pe partea antero laterală ,iar mâna stângă pe partea postero-laterală ) cu policele la vârful V-ului deltoidian ( pe șanțul dintre fascicule) .Degetele 2-5 de la mâna dreaptă îmbracă fasciculul anterior ,iar degetele de la mâna stângă îmbracă fasciculul posterior ( vârful degetelor este orientat spre articulația umărului ) . Se efectuează netezirea pe deltoid până pe articulația umărului și , în continuare ,palma mâinii drepte alunecă pe sub claviculă și îmbracă mușchii pectorali până la nivelul coastei 5-6 .Concomitent cu mâna dreaptă ,mâna stângă alunecă pe muchia superioară a omoplatului ,îmbrăcându-l până la vârful inferior .

Netezirea se face și în sens invers :de la vârful omoplatului și de la nivelul coastei 5-6 ,îmbrăcând omoplatul și pectoralii până la pe articulația umărului și , de aici ,cu mâna pe mână ,îmbracă deltoidul ,până la nivelul vârfului V-ului deltoidian . Se revine și se reia .

Netezirea cu mai multe degete

Pe partea anterioară .Palma mâinii stângi fixează partea posterioară a articulației umărului ,iar palma mâinii drepte este suspendată la nivelul treimii mijlocii a brațului ( partea antero laterală ) cu indexul pe vârful V-ului deltoidian , pe șanțul dintre fascicule .Se efectuează netezirea pe aceasta până deasupra articulației umărului și , în continuare ,cu indexul și mediusul , pe acromoin și pe partea anterioară a acestuia și pe claviculă ,până la manubriul sternal .Se revine și se reia . Cu degetele de la mâna dreaptă fixate pe partea anterioară a V-ului deltoidian ,se efectuează netezirea pe acesta ,începând de la vârf și până la articulația umărului .Se revine și se reia .

Pe partea posterioară :Palma mâinii drepte fixează partea anterioară a articulației ,iar palma mâinii stângi este suspendată deasupra treimii mijlocii a brațului ,cu indexul pe vârful V-ului deltoidian , pe șanțul dintre fascicule .Se efectuează netezirea până pe articulația umărului și , în continuare ,pe partea posterioară a acromionului și muchia superioară a omoplatului . Totodată ,cu mediusul fixat pe partea posterioară a omoplatului , se continuă netezirea pe omoplat , până la vârful superior al acestuia .Se revine și se reia . Cu indexul de la mâna stângă ,se efectuează netezirea pe partea posterioară a V-ului ,începând de la vârf până la articulația umărului .Se revine și se reia .

Pe omoplat :Mâna stângă este suspendată deasupra articulației umărului ,cu indexul pe partea posterioară a muchiei a omoplatului ,iar mediusul pe muchia anterioară a acestuia .Se efectuează netezirea până la vârful inferior al omoplatului .(Se revine și se reia) . (Anghel Diaconu , Recuperare funcțională aîn diferite afecțiuni ,pg.132 ,2011)

Palma mâinii stângi este suspendată deasupra vârfului superior al omoplatului ,cu indexul pe muchia mediană a omoplatului și mediusul pe partea posterioară .

Se efectuează netezirea până la vârful inferior al omoplatului .(Se revine și se reia ).

Netezirea cu partea cubitală :

Pe partea anterioară :cu mâna stângă ,se susține brațul pacientului ( de la nivel articulației cotului ,cu antebrațul ușor flectat ),ridicat în axa articulației .Cu partea cubitală a mâinii drepte fixată sub extremitatea distală a acromionului , se efectuează netezirea pe linia articulară,până la plica axilei . (Se revine și se reia ).

Pe partea posterioară : Cu mâna dreaptă ,se susține brațul pacientului ( de la nivelul articulației cotului ,cu antebrațul ușor flectat 9 în ușoară proiecție în spate ,ridicat în axa articulației iar partea cubitală a mâinii stângi se fixează sub extremitatea distală a acromionului .Se efectuează netezirea pe linia articulară ,până la plica axială . Se revine și se reia .

Proceduri complementare

Mișcările .Articulația umărului este mobilă ( pluriaxială) .Pentru această articulație ,mișcările sunt pasive ,pasivo-active ,active ,active cu încărcătură și active cu opoziție .

Mișcările pasive :Poziția maseurului :în spatele pacientului .Mâna stângă se fixează deasupra acromionului ,iar cu mâna dreaptă se prinde mâna pacientului de la nivelul articulației cotului , executându-se mișcarea de abducție și adducție ,până la limita dureroasă ( de câte ori este nevoie) .Din aceeași poziție ,se execută mișcarea de proiecție în față și în spate ,mâna pacientului fiind mișcată pe lângă trunchi .Apoi ,mâna pacientului se ridică în axa articulară ,cu antebrațul ușor flectat pe braț .

Mișcarea de rotație în spate și în față ( externă și internă) se execută de la nivelul articulației cotului ( de câte ori este nevoie) .Din aceeași poziție ,mâna stângă se fixează pe acromion și prinde ( cu indexul și policele ) indexul și mediusul pacientului ,iar mâna dreaptă se fixează pe articulația cotului .Se efectuează mișcarea de circumducție în față și în spate ,cu o amplitudine cât mai mare ( de câte ori este nevoie ) .Pentru mușchiul subscapular ,mobilizarea și îndepărtarea omoplatului de pe cutia toracică se efectuează astfel : mâna stângî este suspendată deasupra cutiei toracice( partea latero-externă) , cu indexul sub muchia mediană a omoplatului , iar cu policele sub muchia laterală ( între deschiderea acestora aflându-se vârful inferior al omoplatului ) .Indexul și policele alunecă ușor sub omoplat și îl îndepărtează de pe cutia toracică .Mâna dreaptă se fixează pe treimea inferioară a brațului ,pe care îl ridică ( pentru a reduce tracțiunea omoplatului ) . Mișcarea se repetă până la când pacientul simte o ușoară descongestionare ,prin decontracturarea mușchiului subscapular .Prin această mișcare ,se realizează și mobilizarea articulației acromioclaviculare.

Mișcările pasivo –active ,active cu încărcătură și active cu opoziție .După executarea mișcărilor pasive ,se indică pacientului să le execute ,ajutat de maseur sau singur .În funcție de diagnostic ,maseurul poate exercita încărcătură adecvată sau opoziție la mișcări .Se efectuează netezirea cu două mâini .( Anghel Diaconu , Recuperare funcțională aîn diferite afecțiuni ,pg.134 ,2011)

Frământatul cu două mâini

Pe partea anterioară .

Palma mâinii drepte se fixează la nivelul treimii mijlocii a brațului ,cu policele pe vârful V-ului deltoidian ,pe șanțul dintre fascicule ( orientat spre articulația umărului ) iar cu indexul pe linia anterioară a V-ului deltoidian ( între deschiderea acestora aflându-se fasciculul anterior al deltoidului ) ,mâna stângă fiind oglinda mâinii drepte .Urmărind aceste linii ,se efectuează frământatul (adunând concomitent cu indexurile și policele) până pe articulația umărului .Se revine și se reia

Palma mâinii drepte se fixează pe hemitoracele anterior drept , la nivelul coastelor 5-6 ,cu indexul pe partea antero- laterală a pectoralilor ,iar cu policele pe partea latero-laterală ( între deschiderea acestora aflându-se mușchii pectorali ),mâna stângă fiind oglinda mâinii drepte . Urmărind aceste linii ,se efectuează frământatul ( adunând concomitent cu indexurile și policele ) pășind peste mamelon ,până la articulația umărului .Se va revine și se reia.

Pe partea posterioară .Palma mâinii stângi se fixează pe treimea mijlocie a brațului ( pe partea postero-laterală ),cu policele pe vârful V—ului deltoidian ,pe șanțul dintre fasccicule ( orientat spre articulația umărului) ,iar cu indexul pe latura ăposterioară a V—ului deltoidian ( între deschiderea acestora aflându-se fascciculul posterior al deltoidului ),mâna dreaptă fiind oglinda mâinii stângi .Urmărind aceste linii ,se efectuează frământatul ( adunând concomitent cu indexurile și policele )până pe articulația umărului .Se revine și se reia

Palma mâinii stângi se fixează pe hemitoracele posterior și lateral drept ,cu indexul și celelalte degete pe omoplat ( orientare spre articulația umărului),iar policele pe linia subaxilară mediană (între deschiderea acestora aflându-se mușchii rotundul mare și rotundul mic) mâna dreaptă fiind oglinda mâinii stângi.Urmărind aceste linii ,se efectuează frământatul ( adunând concomitent cu indexurile și policele ) până la articulația umărului . Se revine și se reia

Palma mâinii drepte se fixează pe partea superioară a articulației umărului ( cu vârful degetelor orientat spre C7) cu indexul pe partea superioară și anterioară a fibrelor inferioare ale trapezului ,iar cu policele pe partea posterioară a omoplatului ( între deschiderea acestora aflându-se fibrele inferioare ale trapezului ,supra și subspinosul) mâna stângă fiind oglinda mâinii drepte .Urmărind aceste linii ,se efectuează frământatul ( adunând concomitent cu indexurile și policele ) până la articulația umărului . Se revine și se reia.

Dacă înainte nu se prelucrează partea posterioară a hemitoracelui drept ,frământatul se execută și pe cea de-a șase linie ( mușchii romboide mare și romboidul mic) .SE intercalează netezirea cu două mâini și se trece la frământatul în contratimp . .( Anghel Diaconu , Recuperare funcțională aîn diferite afecțiuni ,pg.136 -137,2011)

Fricțiunea cu două degete

Pe partea anterioară

Palma mâinii stângi fixează partea posterioară a articulației umărului ,iar palma mâinii drepte este suspendată la nivelul treimii mijlocii a brațului ( partea antero-laterală) cu indexul pe vârful V-ului deltoidian ,pe șanțul dintre fasccicule .Se efectuează fricțiunea pe acestea ,până deasupra ariculației umărului și ,în continuare ,cu indexul și mediusul , pe acromion și pe partea anterioară a acestuia și pe claviculă ,pînă la manubriul sternal . Se revine și se reia

Pe partea posterioară

Palma mâinii drepte fixează partea anterioară a articulației ,iar palma mâinii stângi este suspendată deasupra treimii mijlocii a brațului ,cu indexul pe vârful V-ului deltoidian, pe șanțul dintre fascciculele anterior și mijlociu ,iar cu degetul 3 pe șanțul dintre fascicculele anterior și mijlociu,iar cu degetul 3 pe șanțul dintre fascciculele posterior și mijlociu .Se efectuează fricțiunea pe acestea până pe acromion și muchia superioară a omoplatului .Totodată ,cu mediusului fixat pe partea posterioară a omoplatului ,se continuă fricțiunea pe omoplat ,pînă la vîrful superior al acestuia . Se revine și se reia

Pe omoplat .Mâna stângă este suspendată deasupra articulației umărului ,cu indexul pe partea posterioară a muchiei anterioare a omoplatului ,iar cu mediusul pe muchia anterioară .SE efectuează fricțiunea ,până la vârful inferior al omoplatului , Se revine și se reia

Palma mâinii stângi este suspendată deasupra vârfului superior al omoplatului ,cu indexul pe muchia mediană a omoplatului și mediusului pe partea posterioară .Se efeectuează fricțiunea până la vârful inferior al omoplatului . Se revine și se reia

Geluirea se face pe aceleași direcții cu deosebirea că la partea superioară a omoplatului se ia spina între police și se mai frămîntă odată pe șanțurile V-lui deltoidian și fasciculelor . Baterea cu căușul și cu partea cubitală se execută pe deltoid ,pe omoplat și pe pectoral ,iar baterea cu pumnul se execută numai pe deltoid .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații . .( Anghel Diaconu , Recuperare funcțională aîn diferite afecțiuni ,pg.139,2011)

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Așadar scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinic-funcțională cu ajutorul masajului transversal profund aplicat în zonele afectate ale umerilor;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe masajul transversal profund;am încercat să stabilesc aportul tehnicilor de masaj transversal profund aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologoie.

3.2.Obiectivele cercetarii

3.2.1.Obiective generale

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților cu afecțiuni ale umerilor într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazurile prezentate ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul recuperator ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită.

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●Menținerea mobilității articulare la nivelul umărului

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Redarea funcționalității umărului afectat ;

●Combaterea durerii;

●Îmbunătățirea statusului emoțional;

●Bună inserție familială și socială ;

●Mărirea deficitului funcțional;

●Prevenirea recurențelor;

●Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

●Formarea capacității de relaxare;

3.2.2.Obiective practice

● Stabilirea perioadei optime pentru aplicarea tratamentului de recuperare cu ajutorul terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului transversal profund ,pentru diminuarea totală sau parțială a durerii ;

●Stabilirea numărului de ședințe pentru programul de recuperare cu ajutorul masajului transversal profund.

3.3.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului transversal profund asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament.

3.În ce măsură aplicarea precoce a terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

3.4.Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

3.4.1.Metoda documentarii teoretice

Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate la aceste afecțiuni.

3.4.2.Metoda observației

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

3.4.3.Metoda anchetei

S-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale eșantionului de pacienți și a discuțiilor purtate cu personalul medical,direct implicat în recuperarea acestora.

3.4.4.Metoda interviului și convorbirii

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

3.4.5.Metoda experimentului

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a pacienților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

3.4.6.Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor

Metodele de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor a urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de abatere de la normal.

3.5.Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am ales un număr de 15 pacienți ( cu vârste cuprinse între 14 și 40 de ani) împărțit în 3 loturi ,diagnosticați cu afecțiuni la nivelul umerilor ce au beneficiat de servicii de recuperare ,folosind tehnica masajului transversal profund în cadrul Spitalului ,din orașul în perioada .

Datele au fost culese din condicile de consultații și foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosit programul Microsoft Office Excel .

Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile între caracteristicile patologice ale umerilor au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson .

Nivelul de semnificație a fost stabilit la p≤0,05.Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și graficul tip coloană.

Variabilele colectate în studiu au fost,data internării,sexul, vârsta , mediul de proveniență, metoda de tratament și tehnica masajului aplicat .

Progresele înregistrate în terapia acestor afecțiuni,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților cu afecțiuni la nivelul umerilor,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție un terapie completă și complexă folosind tehnicile masajului transversal profund.

Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a afecțiunilor la nivelul umerilor asupra pacienților.

În utilizarea și dozarea tehnicilor de masaj profund transversal propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,masajul transversal profund presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.

Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind masajul transversal profund cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.

Programul de recuperare propriu- zise a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.

Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 14.

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității umărului.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona umărului afectat.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.

Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .Acestor pacienți li s-au recomandat începerea tratamentului recuperator ,folosind ca metodă principală tegnicile masajului transversal profund.

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.

Atenția medicală complexă a afecțiunilor la nivelul umerilor a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat prezența durerilor constante.

3.6.Etapele cercetării

Etapele cercetării au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea tehnicilor ce se impun în masajul transversal profund la nivelul umărului afectat.

În etapa a doua – am ales 15 pacienți cu diferite afecțiuni ale umărului ,scopul fiind acela de a obține o recuperare eficientă ,aplicând masajul transversal profund .

Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al cercetării , materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au aplicat tehnicile specifice masajului transversal profund în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacienților.

Principiile instituirii și aplicării terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului

În instituirea și aplicarea terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului,am urmărit adaptarea și corelarea continuă a tehnicilor ce se impun în masajul transversal profund,succedate de particularitățile și necesitățile individuale ,impunându-mi respectarea următoarelor principii :

•,,Înainte de toate să nu faci rău ,, , principiu care mi-a impus folosirea rațională a mijloacelor și metodelor de aplicare a tehnicilor impuse de masajul transversal profund și evitarea practicării empirice sau generalizarea pripită a tratamentului ;

•Cunoașterea de către pacienți a efectelor profilactice și terapeutice ale masajului transversal profund,a constituit o condiție indisponibilă în indicarea și conducerea tratamentului;

•La baza selecției ,adaptării și combinării procedeelor și tehnicilor folosite în masajul transversal profund a stat principiul accesibilității ,punând accent pe poziția inițială ,ritmul,mișcării ,precum și precizia executării tehnicilor permanent adaptate necesităților și posibilităților pacienților;

•Nu mi-a scăpat din vedere nici dozarea și gradarea efortului, ceea ce necesită o aplicare judicioasă a intensității acestuia,mărimea efortului realizând-o prin creșterea numărului de repetări;

•Prescrierea individualizată a masajului transversal profund în funcție de forma bolii,de reacțiile particulare ale organismului ,condițiile privitoare la vârstă,sex ,au stat la baza dozării efortului;

•Importanță cuvenită am acordat influențării psihice pozitive a bolnavilor ,în sensul asigurării unei bune dispoziții ,a încurajării continue ,prin solicitarea participării active și conștiente.

Enunțarea acestor preocupări am făcut-o în dorința de a asigura o orientare metodologică corectă activității de recuperare pe care am desfășurat-o într-o strânsă colaborare cu întreaga echipă din care fac parte și nu în ultimul rând ,cu pacienții.Masajul a constituit unul din prioritățile principale care au vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.

Structura programului de recuperare

Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor urmărite în terapia somatică a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii.

Înainte de a începe terapia somatică a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului am preferat abordarea exercițiilor specifice pornind de la structura pe care am dat-o programului de recuperare ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor programului de recuperare stabilit.

(total: 47 minute)

Graficul .1.Schițarea programului kinetic pentru grupa I de lucru corespunzător clasei funcționale 1 și 2

(total: 47 minute)

Graficul.2.Schițarea programului kinetic pentru grupa a- II-a de lucru corespunzător clasei funcționale 3

(total: 35 minute)

Graficul.3.Schițarea programului kinetic pentru grupa a III-a de lucru corespunzător clasei funcționale 4

Această structurare a suferit modificări în funcție de încadrarea bolnavilor în trei grupe de lucru ,având ca punct de pornire clasa funcțională ,în dorința și încercarea de a-i menține , cu ajutorul tehnicilor folosite în masajul transversal profund aplicat în terapia afecțiunilor la nivelul umerilor,cât mai mult timp posibil într-o clasă funcțională prezentă sau inferioară.

În prima grupă au fost incluși subiecți având clasele funcționale ( în număr de 6),caracterizați printr-o capacitate funcțională completă și ,respectiv ,normal cu excepția handicapului redorii ;

În cea de-a doua grupă ,cei cu clasa funcțională 3 ( în număr de 4 ),a căror capacitate funcțională a fost limitată și,

În a treia grupă ,pacienții cu clasa funcțională 4 ( în număr de 5) a căror infirmitate a fost importantă.

CAPITOLUL 4

REZULTATE ȘI DISCUȚII

4.1. Prezentarea și analiza datelor

Lotul studiat, format din 15 pacienți diagnosticați cu afecțiuni la nivelul umerilor internați în Spitalul din orașul pentru efectuarea terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul umerilor cu ajutorul masajului a cuprins :

●Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

●Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și funcționale.

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

●când a fost diagnosticat cu afecțiuni la nivelul umerilor;

●Internarea pacienților diagnosticați cu afecțiuni ale umerilor a constituit un eveniment important în viața celor, 15 pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la kinetoterapeut.

Pentru a face prezentarea studiului de caz mai sugestivă s-a optat pentru prezentarea datelor obținute sub formă de grafice și tabele.

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la aceste cazuri prezentate programul de masaj transversal profund a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite,prima dată le-am explicat pacienților în ce constau defectul lor și prin ce mecanisme se pot corecta.

În ultima etapă, programele de recuperare le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcării;

●o reeducare neuromotorie;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacienții au fost nevoiți să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

Pentru pacienți, metodele de recuperare prin metoda masajului transversal profund au dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea tehnicilor de masaj, am ținut cont de :

● localizarea înaltă sau joasă a leziunii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

Testând bilanțul articular și muscular al pacienților ,ținând cont și de diagnosticul precoce și tipul de deformație sau tendința de deformație ,am încercat, cu ajutorul metodelor prezentate ,să elaborez programe de recuperare prin intermediul tehnicilor aplicate în masajul transversal profund obținând rezultate bune în recuperarea acestora.

Pentru mobilizările active analitice, pacienților li s-a recomandat efectuarea unor mișcări active, totdeauna în aceeași succesiune.

Mobilizările active au fost efectuate ,,analitic,, eliminând pe cât a fost posibil mișcările asociate din articulațiile vecine.

Mișcările au fost făcute lent, amplu, fără menținerea pozițiilor extreme.

4.2. Interpretarea rezultatelor

Distribuția pe sexe

Tabelul 1. Distribuția pe sexe a pacienților cu afecțiuni la nivelul umerilor

Graficul 4. Distribuția pe sexe

Distribuția pe grupe de vârste

Tabelul 2.Repartiția pacienților pe grupe de vârstă în funcție de sex

Graficul 5.Distribuția generală a pacienților pe grupe de vârste

Din care :

Graficul 6.Distribuția pe grupe de vârtsă la bărbați

Graficul 7.Distribuția pe grupe de vârtsă la femei

În cadrul lotului de 15 pacienți avuți în observație,s-a constat că vârsta medie la care s-au instalat primele manifestări ale bolii este de 25-30 ani cu o pondere procentuală de 0,3 % .

Tabelul nr.3 .Distribuția în funcție de mediul de proveniență

Graficul 8 .Distribuția în funcție de mediul de proveniență

În funcție de mediul de proveniență un număr de 4 (0,6 %) pacienți incluși în studiu locuiau în mediul rural comparativ cu 11 pacienți (1,65 %) care locuiau în mediul urban.

Această disproporție ar putea fi explicată atât prin adresabilitatea mai scăzută la medic a celor din mediul rural,din cauza unui nivel de cultură sanitară mai mic,dar și a posibilităților materiale reduse.

De asemenea , diferența dintre stilul de viață al celor din mediul urban comparativ cu cel a oamenilor din mediul rural ar putea constitui o altă posibilă explicație .

Prezentarea parametrilor s-a f[cut ]n func’ie de >

1.Determinarea efectului antalgic am folosit Sala vizual analoga rezultatului VAS

2.Atenția medicală complexă a afecțiunilor umerilor a urmărit obiective,componență și tehnici ale masajului transversal profund.Ca urmare a evaluării pacienții au avut mobilitate redusă :

●rotație externă-300

● rotație internă-500

● amplitudinea în abducția brațului-700

●extensia brațului-100

●flexia brațului-1000

Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat că au dureri constante.

Evaluarea scalei durerii a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea era severă.

Asadar pentru parametrul durerii am pus ]n evidență scala vizuală analogă ,cunoscută sub numele VAS.Cu ajutorul acestei scale fiecare pacient în parte și-a făcut evaluarea durerii cu o cifră ce a pornit de la 0 la 10:

●0 –reprezintă absența durerii

●10-durere de intensitate maximă

Dizabilitatea cronică Main și Wandell pentru pacienții cu afecțiuni ale umărului

Scala simplă a lui Main și Wandell este necesară pentru evaluarea pacienților care acuză durere joasă în regiunea umerilor.

Tabelul nr.4.

Răspuns

Nu -0 puncte

Da -1 punct

Notă :scorul total este suma punctelor obținute în urma răspunsurilor date de pacienți la cele 9 întrebări adresate

Astfel :

Scorul maxim este 9

Scorul minim este 0

Cu cât este mai mare numărul de pacienți cu atât nivelul de dizabilitate este mai mare.

În cazul pacienților supuși cercetării ,s-au evidențiat ele trei momente ale evaluării,urmând a se face calculul mediei și intervalul de confidență.

Tabelul nr.5.Rezultatul durerii în urma evaluării conform scalei VAS

APLICAREA TEHNICILOR DE MASAJ TRANSVERSAL PROFUND LA CEI 15 PACIENȚI SUPUȘI CERCETĂRII

1. Masaj transversal profund pe tendoanele subscapularului

●simntomatologie- durere la contracția rotatorilor interni atunci când cotul este flectat la 900 ,antebrațul se afglă în plan sagital și brațul este ținut vertical

●am așezat pacientul cu cotul flectar la 900 ;pentru degajarea tuberozității ,am sugerat pacienșilor să lase brațul pe lângă corp ,în ușoară rotașie externă

●scopul urmărit –am ținut cont de faptul că trohinul este un reper important situat în partea exterioară, drept pentru care am imprimat brațul pacientului efectuând mișcări de rotație în exterior și în interior.În momentul efectuării acestor mișcări ,poziția mea era în fața pacientului.

●am masat cu policele contra sprijin cu celelalte degete condusă înainte și înapoi;

●pe o suprafață mare am executat de sus în jos masajul.Profunzimea leziunii a necesitat o presiune puternică ;ținând cont de faptul că mâinile mele sunt mici iar unii pacienții erau foarte musculoși ,trebuie să menționez faptul că această tehnică a fost greu de realizat .

●tehnica masajului transversal profund pe tendoanele subscapularului a fost asociată cu relaxarea rotatorilor interni folosind metoda Kabat

Demonstrația nr.1.

Masaj transversal profund pe tendoanele subscapularului

2. Masaj transversal profund pe tendoanele supraspinposului

●simptome existente-la adducția activă pacientul acuza durer mai accentuată ;semnul blocajului a fost dat la sfârșitul mișcărilor pasive de flexie ,când s-a constatat durere locală.

●pacientul a fost așezat cu brațul în retropulsie cu mâna la spate;scopul este de a evidenția durerea

●pentru evidențierea durerii ,am palpat spina omoplatului din interior spre exterior ,marginea externă a acromionului a fost masată ușor până în zona acromio-claviculară.

●în momentul efectuării tehnicii ,poziția mea era în spatele pacientului,masând oblic-lateral contra articulației trată;Cu indexul întărit de medius am masat contrasprijin cu policele.

●leziunea era de profunzime medie întânzîndu-se în exterior și în interior;Masajul l-am realizat din exterior spre interior și invers;presiunea a fost orientată de sus în jos și transversal pe suprafața tuberozității. Folosind această tehnică am încercat să pun problema unei tonifieri musculare a abductorilor în interiorul segmentului de contracție.

Demonstrația nr.2.

Masaj transversal profund pe tendoanele supraspinposului

3.Masaj transversal profund pe tendoanele subspinposulu

●simptome- durere continuă de intensitate maximă când pacientul are brațul flectat; contracția maximă a rotatorilor externi ai brațului ( de menționat că în momentul examinării cotul era în flexie de 900 brațul era menținut în formă verticală )

Demonstrația nr.3.

Masaj transversal profund pe tendoanele subspinposului

4.Masaj transversal pe tendonul lung al bicepsului

● simptome –existența unor contracții izometrice dureroase ,variabile și inconstante,însoțite de ușoare limitări ale mișcărilor efectuate de mușchii rotatori.

● Pacientul a fost așezat în decubit dorsal,cu brațul întins pe lângă corp; din exterior s-a efectuat o rotație ușoară

● Brațului i s-au efectuat mișcări de rotație externă și internă,pentru a permite perceperea în interiora tuberozității mici și în exterior tuberozitatea mare.Leziunea a fost reperată de la șanșul intertuberozitar pe o veticală care a poate trecut la 2 cm de vârful acromionului.

●în momentul aplicării tehnicii ,poziția mea era în dreptul părții afectate.

●în funcție de întinderea zonei afectate ,poziția mâinilor au fost contra sprijin cu policele; am efectuat fricțiune cu 1 ,2 sau 3 degete ;

● din cauza situației prezentate ,a fost inutilă punerea în tensiune a tendonului . Afectarea umărului fiind de profnzime medie ,au folosite două tehnici :

1.degetele mele au rămas fixe: am ținut cont de faptul că presiunea trebuie efectuată spre anteroposterior.

2.cu degetul am aplicat presiune oblică ,(interior / exterior ,extrerior/interior )

De menționat faptul că afectarea umerilor a fost însoțită ,în general de durere spontană la mobilizare și de hidrartroză,în 3 cazuri; din numărul total 2 au fost recidivante și severe,cu apariția chistului Baker.

Alte manifestări

Consider că nu sunt lipsit de importanță să amintesc că la 12 pacienți sunt prezente periodic iridociclitele.

Restricțiile respiratorii,mai mult sau mai puțin severe,au fost constatate la aproape toți pacienții ,inspirații fiind ,în general,deficitară,iar în cazurile mai avansate,alterarea dinamicii respiratorii și implicit,o adaptare greoaie la efoer.

Pe lotul de pacienți încadrați în grupele II și III de lucru,corespunzător claselor funcționale 3 și respectiv 4,cu durata medie de evoluție a bolii de 1-2 ani ,am constat în timpul masajului ,că 7 pacienți prezentau respirație de tip abdominal ,ceea ce reprezintă 1,5 %.

Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacienților s-a îmbunătățit.

Durerea de umăr s-a diminuat

Pacienții acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau în cazul când suprasolicită umărul;

Mobilitatea umărului a cresut ,astfel încât :

●la finalul tratamentului flexia brațului era de 1800

●rotația internă 850

●rotație externă-85 0

● adducția brațului-1650

●extensia brațului-750

Stabilitatea și forța umărului a crescut astfel încât la sârșitul programului pacienții au reușit să aibă un control asupra mișcărilor

Masajul transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,

contracturare , sedare.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele masajului transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor , are un rol bine definit pentru recuperarea pacienților.

O altă mențiune care trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite, care singure sau asociate, pot constitui condiții de încadrare în invaliditate sau să conducă la o schimbare a locului de muncă.

În deficiențele umărului, pacienții pot face mișcări cu greutate,performanțele de mobilitate sunt permanent scăzute ca forță și precizie,ceea ce înseamnă că pe lângă medicație, se impune și un amplu program de masaj transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor, care să îmbunătățească condiția acestuia.

Deficiențele funcționale la unii bolnavi cu afecțiuni la nivelului umărului au fost :

I. Deficiențe funcționale accentuate:

● deficiență de mișcare în sensul că bolnavii puteau mișca umărul cu mare dificultate prin forță proprie;

● deficiență de manipulare, în sensul imposibilității efectuării eficiente a oricărei gestualități ;

● dureri continue sau în crize, cu frecvență medie (tip cauzalgie) rezistente la tratament, care a împiedicat efectuarea activității profesionale.

II. Deficiențe funcționale:

● deficiență de manipulație totală sau parțială.

La toate acestea, masajului transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor , a avut un rol bine definit pentru sănătatea bolnavului.

Prin urmare :

Cu ajutorul masajul transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor am reușit menținerea în activitatea profesională cât mai deplină a pacienților avuți sub observație;

Am reușit,prin masajul transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor să ameliorez performanțele funcționale ale articulațiilor indemne și ameliorarea parametrilor funcționali ai articulațiilor prinse ( redori articulare, hipotonii și hipotrofii musculare) iar ,în câteva cazuri am reușit să încetinesc evoluția afecțiunilor existente.

Am insistat asupra importanței și eficienței masajului transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor în stadiul clinico-evolutiv al bolii , durerea și discomfortul articular provocate de masaj fiind cele care au stat la baza orientării intensității mobilizării articulare,apariția acestora relevându-ne că programul executat este adecvat.

De o importanță deosebită s-a dovedit a fi,o dată în plus, principiul continuității și perseverenței în practicarea masajului transversal profund în afecțiunile umărului,receptivitatea și dorința de colaborare din partea pacienților.

Lucrul în echipă a stat la baza întregii activități,colaborarea dintre medic-kinetoterapeut-asistenta de fizioterapie,iar a întregii echipe cu pacientul,constituind cheia succesului în tratarea afecțiunilor umărului cu ajutorul masajului transversal profund.

Individualizarea programului de recuperare și continuarea acestuia la domiciliu de către bolnav au constituit,de asemenea,o preocupare constantă a tuturor celor implicați în recuperare.

Obținerea rezultatelor dorite în lupta dusă pentru ameliorarea parametrilor funcționali a pacienților cu afecțiuni la nivelul umerilor ,și încetinirea evoluției acestor afecțiuni,presupune o continuă pregătire profesională a kinetoterapeutului ,în concordanță cu cerințele practicii profesionale.

Făcând aceste precizări , pot spune cu certitudine că masajul transversal profund aplicat în afecțiunile umărului ,își dovedește în mod evident eficiența .

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999

Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu –Tehnica masajului aplicat în diferite afecțiuni ,Editura Polirom,București ,2009

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,2007

Revista română de kinetoterapie ,Nr.7/2009-Editura Federația Română a asociațiilor de C.F.M. și kinetoterapie

ANEXĂ

Evalzuarea globală a pacienților

Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavului și teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al afecțiunilor de la nivelul umerilor. Această apreciere va fi inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese sunt cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea cuprinde:

•anamneza;

•examenul somatoscopic;

•palparea;

•măsurători;

•testing-ul muscular.

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date ne oferă posibilitatea de a cunoaște pacientul sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – se face prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globale sunt: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul. Apoi se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar, mușchilor.

Palparea – ne poate oferi informații asupra:

temperaturii tegumentelor care indică:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indică tulburări trofice;

tegumente umede – indică algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Măsurători – se fac comparativ cu membrul sănătos – se măsoară:

•circumferința umărului (crescută în edem);

•lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular .Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară se efectuează cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:

•subiectul va fi relaxat, așezat confortabil și instruit asupra manevrelor ce vor urma;

•unghiul de mobilitate articulară se măsoară din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

•goniometrul trebuie presat pe segmente și va fi aplicat pe partea laterală a articulației;

•gradul de mobilitate a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat.

Testing-ul muscular – permite o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta se execută prin metodele Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă (1946) având valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea se face în scara de 6 trepte (5 – 0):

Tabel – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă sunt necesare câteva condiții de respectat:

să fie precedată de o testare articulară;

să nu obosească pacientul;

colaborare bună pacient – testator;

să fie executată în condiții de confort;

înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

să fie făcută de același testator.

=== 55daed86f8477bf2d6dfdfd1b0263335f7940623_75549_2 ===

UNIVERSITATEA“VASILE ALECSANDRI”

DIN BACĂU

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII,

SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. MÂRZA–DĂNILĂ DOINA

Absolvent

NEGURIȚĂ ALEXANDRU

2017

UNIVERSITATEA“VASILE ALECSANDRI”

DIN BACĂU

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII,

SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

Eficiența masajului transversal profund integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul umerilor

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. MÂRZA-DĂNILĂ DOINA

Absolvent

NEGURIȚĂ ALEXANDRU

2017

CUPRINS