Eficienta Kinetoterapiei In Tratamentul Parezelor Faciale

=== 4c64d0d07710c0d17754b81967782759a75567a5_69567_1 ===

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII ,SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

SPECIALIZAREA: KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

EFICIENȚA KINETOTERAPIEI ÎN TRATAMENTUL PAREZELOR FACIALE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

FACULTATEA DE ȘTIINȚE ALE MIȘCĂRII ,SPORTULUI ȘI SĂNĂTĂȚII

EFICIENȚA KINETOTERAPIEI ÎN TRATAMENTUL PAREZELOR FACIALE

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

CUPRINS

CAP.1.INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII…………….…………………..1

1.1.Actualitatea temei ………………………………………………………….…………………2

1.2.Motivarea alegerii temei ………………………………………………………………………3

CAP. 2.ANATOMIA NERVULUI FACIAL (Nervul Facialis) …………………..……………..5

CAP.3.FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE……………………9

3.1.Pareza facial…………………………………………………………………………………9

3.1.1.Definiție ……………………………………………………………………………………9

3.1.2.Etiopatogenie ………………………………………………………………………………11

3.1.3.Clasificare………………………………………………………………………………….12

3.1.4.Anatomie patologică ………………………………………………………………………16

3.3.Sechele la nivelul feței și riscul netratării lor corespunzător…………………………………17

3.4.Efectele tehnicilor de facilitare neuropropioceptivă asupra organismului ………………….20

CAP. 4.ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII………………………………28

4.1.Obiectivele cercetarii……………………………………………………………………….. 28

4.2.Ipoteza cercetării …………………………………………………………………………….29

4.3.Scopul cercetării ……………………………………………………………………………..30

4.4. Metodele de cercetare ………………………………………………………………………31

4.5.Etapele experimentului …………………………………………………………………………………………..31

4.6 .Desfășurarea cercetării ………………………………………………………………………32

4.7.Principiile instituirii și aplicării tratamentulu kinetic în pareza facială …………………………….34

4.8.Structura programului de recuperare ……………………………………………………….35

CAZUL NR. 1 ………………………………………………………………………………………………………..36

CAZ NR.2………………………………………………………………………………………. 41

CAZUL NR.3 ……………………………………………………………………………………45

CAZUL NR.4…………………………………………………………………………………… 50

CAZUL NR. 5 ……………………………………………………………………….. …………56

CAZUL NR.6 ……………………………………………………………………….. ………….61

CAPITOLUL 5 .REZULTATE ȘI DISCUȚII …………………………………………………..65

CONCLUZII…………………………………………………………………………………… 67

.

=== 4c64d0d07710c0d17754b81967782759a75567a5_69567_2 ===

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului .

Din momentul în care medicina alături de kinetoterapie au avansat și au început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice.

De altfel , cuvântul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .

De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care atât medicina cât și noțiunile de kinetoterapie au căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Încep această lucrare prin a argumena faptul că meseria de kinetoterapeut este una frumoasă și nobilă ,deoarece acesta își desfășoară activitatea în săli de kinetoterapie ori unde s-ar afla acesta,precum și la patul bolnavului,în aer liber ,în spații special amenajate,la domiciliul solicitantului,etc.

Pentru recuperarea pacienților cu paralizie facială, kinetoterapia este un fenomen complex ce însoțește orice formă de recuperare.

El trebuie să facă ,,ceva,, din nimic,ceva care poate însemna la un moment dat totul pentru pacienții cu paralizie facială.

Valoarea incontestabilă și superioritatea acestei,,arte,, constă în faptul că îmbină cu succes cea mai naturală și universală formă de manifestare a vieții-mișcarea,cu unul de gesturile umane cele mai nobile:tratamentul omului suferind.

Când are în grijă pacienții cu paralizie facială,kinetoterapeutul primește de la medicii de specialitate (din specialitățile beneficiare) un bilet de trimitere,din care nu pot lipsi :

-diagnosticul clinic complet (care va face obiectul asistenței kinetice);

-bolile asociate care pot interfera cu programul kinetic;

-eventualele atenționări asupra particularităților patologie severe ale unor pacienții cu paralizie facială,precum și orice alte informații clinice ori paraclinice pe care medicul le consideră necesare kinetoterapeutului în organizarea programului kinetic al fiecărui pacient în parte.

Deși au fost publicate multe studii care descriu evaluarea pacienților cu paralizie facială, la majoritatea, aceasta constă în evaluări clinice subiective și observații, fapt ce m-a determinat să aleg această temă.

Ameliorarea calității vieții trebuie să prezinte obiectivul final al unui bolnav cu paralizie facială.

În cοntеxtul actual în carе în mеdicină sе punе accеntul mai alеs pе prοfilaxia afеcțiunilοr patοlοgicе, am cοnsidеrat nеcеsară abοrdarеa unеi tеmе dе studiu carе să cοntribuiе la actualizarеa unοr aspеctе еsеnțialе în tratarеa și rеducеrеa riscurilοr asοciatе tеrapiеi la paciеnții paralizii faciale.

În prezent un număr impresionat de bolnavi cu paralizii faciale beneficiează de kinetoterapie.

Rezultatele obținute reprezintă însuși argumentul de bază al perenității acestui tip de asistență medicală.

1.1.Actualitatea temei

Lucrarea EFICIENȚA KINETOTERAPIEI ÎN TRATAMENTUL PAREZELOR FACIALE tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că tratamentul în afecțiunile sistemului nervos constituie un câmp larg de aplicații pentru mijloacele kinetoterapiei.

Exercițiul fizic este de multe ori principalul ,,medicament,, indicat atât pentru tratamentul curativ, cât și pentru recuperarea medicală.

Totuși un tratament eficient presupune diferențierea exactă a acestora, formularea clară a indicațiilor și contraindicațiilor în funcție de diagnosticul diferențial.

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care este implicat nervul facial.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării metodelor de intervenție, în ceea ce privește recuperarea bolnavului cu paralizie facial fiind structurată în 5 capitole :

● Capitolele 1 și 2 – aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește paralizia nervului facial făcând o scurtă incursiune în tot ceea ce înseamnă recuperarea bolnavului cu paralizie facială.

De asemenea, în aceste capitole sunt prezentate metodele și tehnicile de recuperare a bolnavului cu paralizie facială

Capitoloele 3 și 4 se implică în organizarea și desfășurarea cercetării .

Menționez că această parte finală este complexă prin analiza recuperării pacienților prezentați și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii și de a oferi o analiză pertinetă asupra în ceea ce privește eficiența kinetoterapiei în tratamentul parezelor faciale și a tratamentelor ce pot fi aplicate în astfel de situații.

În această lucrare am încercat găsirea unor modalități de aplicare precoce și sistematică a mijloacelor și procedurilor recuperatorii prin care să se restabilească pe deplin capacitățile funcționale diminuate sau pierdute de un bolnav cu paralizie facială .

1.2.Motivarea alegerii temei

Utilizarea combinată a tuturor metodelor moderne de evaluare disponibile oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de starea reală de sănătate a pacientului respectiv, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în scopul îmbunătățirii acesteia.

Motivul acestei lucrări este :

● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament;

● Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților diagnosticați cu paralizie facială;

● Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .

CAPITOLUL 2

ANATOMIA NERVULUI FACIAL (Nervul Facialis)

Nervul facial ( perechea a- VII-a) cuprinde fibre motorii ,sensitive ,senzoriale și vegetative.Nervul facial pornește din protuberanța inferioară,având o rădăcină mare motorie și una mică senzitivă.Părăsind nevraxul intră în meatul auditiv cu nervul intermediar Wriesberg .Fibrele senzitive din ganglionul geniculat dau prelungiri la coarda timpanului și cele 2/3 anterioare ale limbii.Nervul străbate canalul Falope din stânca temporală și părăsind craniul,prin gaura stilo-mastoidiană,merge la glanda parotidă,unde se divide la mușchii feței ,urechea externă,frunte și pielosul gâtului.Intrapetros nervul facial este în legătură cu ganglionul geniculat,care ține de nervul intermediar Wriesberg dând un ram și pentru tensorul timpanului1.

Fibrele motorii2.Nucleul de origine al facialului motor se află în partea inferioară a calotei protuberanțiale , sub nucleul nervului motor ocular extern.

Nulcleul facialului cuprinde un grup celular superior ,care primește căi hetero-și homolaterale cortico-nucleare și unul inferior ,la care sosesc numai căi hetero-laterale cortico-medulare .Fibrele facialului înconjoară nucleul oculo-motorului extern și părăsesc trunchiul cerebral prin șanțul bulbo- protuberențial ,la nivelul fosetei supraolivare .După trecerea lor prin unghiul pontocerebelos ,fibrele facialului intră în conductul auditiv intern ,traversează canalul lui Fallope și părăsesc craniul prin gaura stilmastoidiană. (figura 1).

La nivelul lojei parotidiene ,facialul motor se împarte în două ramuri terminale ,care asigură inervația mușchilor mimici expresivi:

1.Ramura superioară temporo-facială primește fibrele sale din partea superioară a nucleului facialului și asigură inervația motorie a mușchilor frontali ,orbiculari ,aripii nasului,obrazului și a buzei superioare.

2.Ramura inferioară cervico-facială primește fibrele din partea inferioară a nucleului facialului și inervează motor mușchii buzei inferioare, regiunii mentoniere și pieloșii gâtului

1.Cezar Ionel –Compendium de neurologie,editura Medicală,București,2002,pg.101

2.C.Arseni-Tratat de neurologie ,editura Medicală,2005,pg.245

Figura nr.1.Nervul facial –privire per ansamblu ((Ion albu, Radu Giorgia -Anatomie topografică-))

În traiectul său ,nervul facial emite următoarele colaterale:

a.nervul mușchiului scăriței

b.ramura pentru mușchiul stilohioidian

c.ramura pentru digastricul posterior

d.ramura pentru mușchii auriculari și epicranieni

Fibrele senzitive3.Neuronii fibrelor faciale senzitive se află în ganglionul geniculat,situate în apeductul lui Fallope.Dendritele acestor neuroni culeg excitațiile sensitive din regiunea conductului auditiv extern, conca pavilionului urechii ( zona lui Ramsay Hunt) și a tegumentelor retroauriculare.Cilindraxii neuronilor ganglionului geniculat intră în nervul intermediar al lui Wrisberg și ajung la rădăcina descendentă a nucleului nervului trigemen.

Fibrele senzoriale.Neuronii care asigură inervația senzorială gustativă a limbii se află tot în ganglionul geniculat.Fibrele care culeg sensibilitatea gustativă din cele două treimi anterioare ale limbii ,ajung la ganglionul geniculat,trecând prin nervul lingual (ramură din trigemen) și prin nervul coarda timpanului .

3.C.Arseni-Tratat de neurologie ,editura Medicală,2005,pg.247

De la ganglionul geniculat,fibrele gustative merg la trunchiul cerebral ,prin nervul intermediar al lui Wrisberg,și se termină în central gustative al lui Nageotte ,din bulb ,format din partea superioară a nucleului solitary și partea i8nferioară a nucleului nervului intermediar al lui Wrisberg.

Fibrele vegetative. Nervul facial conține fibre vegetative parasimpatice , care asigură inervația glandelor lacroâimomuconazale și a glandelor sublinguale și submaxilare .

1.Inervația lacrimomuconazală .În protuberanță,în apropierea nucleului nervului facial se află nucleul vegetative parasimpatic lacrimomuconazal .Fibrele sale ajung ,prin nervul pietros superficial și nervul vidian ,până la ganglionul sfenopalatin .De la acesta pleacă fibre secretorii pentru glanda lacrimală și mucoasa rinofaringiană.

2.Inervația glandelor submaxilare și sublinguale.Tot în protuberanță se află nucleul vegetative parasimpatic salivar inferior ,care asigură secreția glandelor sublinguale și submaxilare .Fibrele ,plecate de la acest nucleu ,urmează calea nervului facial .Imediat deasupra găurii stilomastoidiene ,aceste fibre vegetative intră în coarda timpanului , apoi trec în nervul lingual și se termină în ganglionul submaxilar .De la acesta ,pleacă fibre secretorii pentru glandele submaxilare și sublinguale4.

A.Mușchii bolții craniene5

1.Mușchiul occipitofrontal este format din două porțiuni muscular, între care se întinde aponevroza epicraniană ca un fel de tendon intermediar foarte lat.

2.Mușchiul temporoparietal este o lamă muscular subțire care coboară de pe porțiunea temporal a aponevrozei epicraniene spre cartilajul pavilionului urechii ; e un mușchi rudimentar și foarte variabil în mărime și volum .

B.Mușchii pleoapelor .Mușchiul propriu-zis al pleoapelor este orbicularul ochiului .

Tot aici se mai descriu trei mușchi care merg de la rădăcina nasului la regiunea sprâncenoasă și intersprâncenoasă.Mușchiul orbicular al ochiului.Este situat în grosimea pleoapei și pe circumferința orbitei.Fasciculele musculare nu sunt circulare ,ci au dispoziție de semicerc sau de arc ,care se inseră în cea mai mare parte pe ligamentele palpebrale; între ele ,ci se împletesc;alte fascicule se desprind din traiectul circular trecând spre mușchii vecini cu care se confundă.

4.C.Arseni-Tratat de neurologie ,editura Medicală,2005,pg.247-248

5.Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999,pg.124

Mușchiul corugator al sprâncenei ,mușchiul sprâncenos este un mușchi arciform ,mic, dar foarte puternic ,situat sub precedentul ,a cărui dependență este .

Mușchiul depresor al sprâncenei este așezat medial față de precedentul și reprezintă ca și acesta un fascicul al orbicularului .

C.Mușchii nasului6 .Sunt slab dezvoltați și descriși în mod diferit ,mai ales în privința punctului lor fix și a acțiunilor asupra nărilor.Nomenclatura anatomică descrie mușchiul nazal compus din două porțiuni și mușchiul depresor al septului , care de fapt este un fascicul al orbicularului gurii și lipsit de însemnătate.D.Mușchii din regiunea gurii.Sunt situați în jurul orificiului bucal,formând două sisteme: unul central și altul periferic .Sistemul central este format din fascicule circulare dispuse în jurul orificiului bucal alcătuind mușchiul orbicular al gurii ,care este constrictorul orificiului bucal.

Mușchiul orbicular al gurii alcătuiește suportul muscular al buzelor, este dispus ca o eclipsă în jurul orificiului bucal.

Mușchiul buccinator constituie suportul muscular al obrajilor ,fiind situat pe laturile cavității bucale; este cel mai lat și mai puternic dintre mușchii pieloși și așezat pe un plan mai profund decât ceilalți.

Mușchiul ridicător al buzei superioare și al aripii nasului .Este un mușchi alungit ,care ocupă șanțul dintre nas și obraz (șanțul nazogenian); se inseră pe fața laterală a procesului frontal al maxilei ,merge în jos urmând șanțul nazogenian ,apoi șanțul nazolabial și se termină pe aripa nasului și pe pielea buzei superioare .

Mușchiul zigomatic este o mică panglică musculară situată între ridicătorul buzei superioare și zigomaticul mare .

Mușchiul ridicător al unghiului gurii ,,caninul,, este situat profund, lateral și dedesubtul zigomaticului mic și al ridicătorului buzei superioare în fosa canină.Mușchiul zigomatic mare este subțire și alungit ,dar puternic; este situat superficial în regiunea centrală a obrazului și se inseră pe fața laterală a osului malar.

Mușchiul rizorius este slab,deseori absent și variabil.

Mușchiul coborâtor al unghiului gurii,triunghiularul buzelor are formă triunghiulară7

6.Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999,pg.128

7.Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999,pg.128-12

CAPITOLUL 3

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE

3.1.Pareza facială

3.1.1.Definiție8

Pareza facială constituie afectarea nervului facial. Paralizia facială completă sau parțială,se asociează adeseori cu o paralizie congenitală a nervilor oculomotori ( mai frecvent a abducensului ) și cu tulburări trofice musculare . Nervul facial (perechea VII) cuprinde fibre motorii,sensitive ,senzoriale și vegetative.

Figura 2.Paralizie facială

Examenul nervului facial va viza funcțiile sale motorii ,senzitive, senzoriale și vegetative.Cea mai importantă funcție a nervului facial este cea motorize.Prin fibrele sale ,facialul asigură tonusul muscular și mișcările active,care realizează mimica feței.

Examenul neurologic va acorda atenție trăsăturilor și mișcărilor feței ,executate de diferite grupe musculare.Se vor face aprecieri asupra tonusului muscular ,care este diminuat sau abolit în cursul parezelor sau paraliziilor faciale,sau crescut ,sub formă de hemispasm facial postparalitic sau esențial .Mișcările active permit observații asupra intensității și localizării unei pareze sau paralizii .Trebuie precizat dacă o paralizie facială este de tip central sau de tip periferic.

8.Emil Câmpeanu,D.Argintaru,A.Lakatos,V Mareș,M.Șerban –Neurologie clinic,vol.I, Editura Medicală,București,2007,pg.142

În cea de tip central ,procesul lezional interesează căile corticonucleare, iar paralizia interesează teritoriul ramurii cervicofaciale .În paralizia de tip periferic ,care cuprinde toată hemifața,este afectat nucleul din protuberanță sau nervul facial propriu-zis.În unele paralizii faciale periferice ,bolnavii acuză regiunea auriculară.

Tulburările de sensibilitate obiectivă din aceeași zonă sunt inconstant și nesemnificative.Se impune examenul sensibilității gustative a limbii .Cele patru gusturi primare vor fi investigate ,aplicând pe limbă clorură de sodium ,acid citric ,glucoză și bromhidrat de chinină .Electrogustatometria arată pragul sensibilității gustative,dar nu este introdusă în practică.

Aguezia sau pierderea gustului însoțește paralizia facial determinată de leziuni situate între protuberanță și gaura stilomastoidiană,deasupra căreia se desprinde din facial nervul coarda timpanului.Dacă lezional interesează numai coarda timpanului ,tulburarea de gust rămâne simptom unic.Afectarea lingualului generează asocierea tulburărilor de gust cu o anestezie linguală.

Studiul funcțiilor vegetative nu are valoare practică deosebită în diagnosticul paraliziei faciale.În general ,se menționează o hiposecreție .Cu toate acestea ,datorită paraliziei mușchiului lui Horner ,lacrimile se revarsă pe obraz (epiforă),lăsând impresia unei hipersecreții9.

Cel mai tipic simptom al bolii ,dar nu unul obligatoriu,este de tip periferic,cu apariție progresivă sau bruscă,întotdeauna completă ,mai frecvent unilateral și de aceeași parte cu edemul ,ea se poate extinde și de partea opusă.

La început tranzitorie și recidivantă devine adesea permanent,poate precede sau coincide cu apariția edemului.Etiologia este necunoscută.Afecțiunea este ereditară acvând un caracter familial și transmitere de obicei dominantă.

Tabloul clinic este dominant de paralizia mușchilor feței ,inervați de cele două ramuri ale facialului: temporo facial și cervico-facială.Simptomatologia prezintă însă unele particularități în funcție de localizarea procesului lezional,la diferite nivele,pe traiectul nervului facial.

9.Emil Câmpeanu,D.Argintaru,A.Lakatos,V Mareș,M.Șerban –Neurologie clinic,vol.I, Editura Medicală,București,2007,pg.143

3.1.2.Etiopatogenie10

Cauzele determinante ale paraliziei faciale sunt puțin cunoscute ,în majoritatea cazurilor.

Paralizia facială zisă,,a frigore,, este cea mai frecvent întâlnită,fără însă a se putea stabili originea sa.Se crede că o infecție,probabil virotică,cu un mecanism de producer vascular,ar genera procesul inflamator și implicit creșterea în volum a nervului .

Or , trecerea prin canalul osos al stâncii temporale nu permite dilatarea nervului și se realizează astfel o presiune asupra sa ,care va fi urmată de modificări structurale sub formă de nevrită segmentară periaxială și , în final,o degenerescență walleriană propi-zisă .

Mai rar,paralizia facială periferică este determinată de alte numeroase cauze,dintre care cele mai importante sunt:

a.Traumatismele

●Fractura stâncii temporale;

●Intervențiile chirurgicale asupra stâncii,mastoidei sau parotidei;

●plăgile penetrante.

b.Tumorile

●Neurinomul acustic;

●Tumorile maligne ale parotidei.

c.Infecțiile

●encefalitele acute (scleroza în plăci);

●Meningitele tuberculoase sau purulente.

●zona ganglionului geniculat ,exteriorizată prin hiperacuzie și erupții veziculare în conducrul auditiv extern;

●Tetanosul cefalic al lui Rose;

●otitele acute și 11cronice;

●infecțiile virale (gripe ,mononucleoza infecțioasă);

●uveoparotidele prin tuberculoza sau boala lui Besnier-Boeck –Schaumann;

●poliradiculonevritele.

10.Emil Câmpeanu ,M.Șerban Marius Abrudan–Neurologie clinică clinic,vol.III, Editura Medicală,București,2004,Pg.165

d.Accidentele cerebrovasculare hemoragice sau ischemice

e.Intoxicațiile :endogene (diabet ,uremie),exogene ( oxid de carbon) Boala Lyme

Sindromul Romsay Hunt ,cauzat de virusul herpetic care еstе ο infеcțiе virală cе afеctеază rădăcinilе nеrvοasе. Acest sindrom este asociat paraliziei faciale prin afectarea nervului VIII.11

3.1.3.Clasificare12

A.Pareza facială periferică afectează mușchii frontali și orbiculari

Pareza facială idiopatică (paralizia Bell).La solicitarea de închidere a ochiului,globul ocular deviează în sus și în afară,descoperind mult sclerotic.

Această deviere este fiziologică,vizualizarea sa fiind posibilă datorită paraliziei mușchiului orbicular ,care nu mai poate efectua închiderea pleoapei.

Diplegia facială sau dubla paralizie facial periferică.Se întâlnește în evoluția unor poliradiculonevrite,meningite bazale și în tumorile infiltrative ale bazei craniului.

Sindromul Foviile protuberanțial inferior.În afectarea protuberanței ( hemoragii ,ramolismente ,tumori),paralizia periferică este asociată cu o paralizie a privirii ,ambele simptome homolaterale ,iar ,de partea opusă ,o hemiplegie.

Sindromul Moebius .Constă în asocierea unei paralizii faciale simple sau duble cu paralizii ale oculomotorilor.Această tulbure este congenitală.

Sindromul Millard-Gubler.Este determinat mai frecvent de o leziune vasculară care interesează în protuberanță nucleul facialului și calea piramidală .Clinic,se dezvoltă o paralizie facial periferică homolaterală și o hemipareză contralaterală.

11.Emil Câmpeanu ,M.Șerban Marius Abrudan–Neurologie clinică clinic,vol.III, Editura Medicală,București,2004,PG.165

12.C.Arseni-Tratat de neurologie ,Vol.II,Editura Medicală, București,2009,pg.867

Sindromul Melkerson-Rosenthal (S.M.R.) denumit astfel de Luscher (1949) asociează un complex simptomatic format din reunirea a 3 elemente:macrochelitia, paralizie facială și limbă plicaturată.

Sindromul este caracterizat printr-o paralizie facială periferică recidivantă,asociată cu un edem al feței și o limbă plicaturată.Paralizia facială este unilaterală și rar bilaterală

Ea poate să apară concomitant ,înainte sau după dezvoltarea edemului .Infiltrația cutaneo-mucoasă are aspectul unui placard limitat edematous cu nuanțe cianotic livide.Localizarea este la nivelul feței și cu deosebire la buza superioară.Limba ,mărită de volum ,este plicaturată și cu marginile festinate.

Etiologia acestui sindrom rămâne obscură,originea sa infecto-alergică fiind însă în atenția unor autori.

Biopsiile mucoasei infiltrative au evidențiat fie un edem cu infiltrate limfocitare nespecifice ,fie leziuni granulomatoase ,de tipul sarcoidozei.

Melkerson (1928) a identificat sindromul pornind de la un caz atins din copilărie de paralizie facială periferică recidivantă ,apoi permanent, asociată cu un edem recidivant al buzelor evoluând spre tumefacția cronică a buzei superioare .

Debutul se face în copilărie sau adolescență ,fie printr-un puseu de paralizie facială ,fie prin tumefacția labială care vor recidiva cu remisiuni uneori lungi și complete ,apoi devin permanente .Limba plicaturată este primul semn.

În pareza facială cel mai tipic simptom al bolii ,dar nu unul obligatoriu , este de tip periferic ,cu apariție progresivă sau bruscă ,întotdeauna completă ,mai frecvent unilateral și de aceeași parte cu edemul ,ea se poate extinde și de partea opusă .

La început tranzitorie și recidivantă devine adesea permanent,poate precede sau coincide cu apariția edemului .

Uneori poate fi precedată de crize migrenoase ,tinitus unilateral, tulburări de auz ,grețuri ,disgeusie , sau ageusie.

Palparea regiunii parotidiene nu arată nici o anomalie.Uneori coexist numai cu limba plicaturată.Sediul leziunii este în ganglionul geniculat13.

13.C.Arseni-Tratat de neurologie ,editura Medicală,2005,pg.255

Uneori se poate întâlni un spasm facial postparalitic .Electrocardiomiograma facială este normală cu excepția unui singur caz comunicat cu reducerea potențialului electric,în regiunea mușchilor buzei edematoase.

Alte simptome neurologice au fost semnalate :

●cu interes patogenic:crizele migrenoase ( semnalate de Rosenthal ,1931) sunt frecvent întâlnite,atingerea altor nervi cranieni este rară ( per.III,IV,VI,VIII);

●interesarea per.IX,X determină crize paroxistice de disfagie ( care poate fi de cauză neurologică sau prin tumefacția mucoasei regionale);

●nervul hipoglos poate fi interest ,apărând hemiatrofie lingual (Richter și Johne 1950);

●uneori apar crize de nevralgie trigeminală.

Sunt descrise și atingeri ale sistemului nervos central cu leziuni diseminate: meningoe-mielită ,encefalomielită ca și tablou de scleroză multiplă.

Alte tablouri realizate:arahnoidă bazală, nevrită retrobulbară cu amauroză tranzitorie ,sindrom mieloradicular ,sindrom bulboportin , sindrom extrapiramidal.

Disestezia feței a fost interpretată ca fiind de origine talamică.Modificările diencefalice pot fi responsabile de multiple tulburări ale funcțiilor centrale și pot simila tabloul sindromului psiho- endocrin a lui Bleuler .

B.Paralizia facială de tip central14 întâlnită frecvent în accident vascular cerebral,cauza fiind atât deficitul motor de la nivelul membrelor cât și tulburarea de limbaj.Afectarea se poate observa la nivelul feței.

Procesele lezionale,care determină paralizia facial de tip central,acționează asupra căilor descendente motorii ,situate între scoarța cerebrală și nucleul de origine al facialului ,din protuberanță .

Paralizia facială de tip central însoțește o hemiplegie sau hemipareză de origine vasculară, tumorală ,traumatică ,inflamatorie și rar este datorită altor factori determinanți.

În mod constant,paralizia facială central este unilaterală , uneori însă ea este bilaterală,în sindroamele pseudobulbare.

14.C.Arseni-Tratat de neurologie ,editura Medicală,2005,pg.255-256

Grupa celulară superioară primește fibre corticonucleare directe și încrucișate ,în timp ce grupa celulară inferioară primește numai fibre corticonucleare încrucișate .

De aceea ,lezarea căilor supranucleare se exteriorizează printr-o paralizie facială de tip central, cu simptome manifeste în teritoriul cervico-facială (inervație dublă hetero și homolaterală) simptomele sunt frustre.

De asemenea, literatura de specialitate subliniează observația că,în timp ce în paralizia facială de tip central ,mișcările voluntare sunt abolite ,mimica emoțională este conservată .

În timpul vorbirii ,mișcările sunt abolite ,însă aceeași mușchi devin mobile în cursul râsului sau plânsului spasmodic ,declanșat de o emoție pozitivă sau negativă .Se știe că mimica emoțională este regizată prin eferențele duble ale sistemului extrapiramidal.

Clinic paralizia facială de tip central se caracterizează prin tulburări motorii ,statice și dinamice ,care interesează deci teritoriul ramurii cervico-faciale Semnele clinice motorii sunt identice,în partea inferioară a hemifeței și la nivelul gâtului ,cu cele din paralizia facială periferică.

Semnul lui Revillaud .Bolnavul nu poate închide ochiul din partea paralizată fără a-l închide și pe cel din partea sănătoasă15.

Semnul lui Souques .La închiderea și strângerea forțată a ochilor,genele din partea paralizată se retractă mai puțin și ca atare par mai lungi.

C.Hemispasmul facial .Se caracterizează prin secuse paroxistice care antrenează inițial mușchiul orbicular al pleoapelor și ,în timp ,cuprinde și alți mușchi (orbicularul buzelor).Mișcărilor sunt declanșate de vorbire ,râs sau de excitații senzitivi .

Originea acestui sindrom nu este cunoscută,de aceea în toate publicațiile se vorbește de hemispasm facial esențial.

La unele cazuri au fost evidențiate procese compresive,localizate mai ales la nivelul unghiului pontocerebelos :neurinomul acustic,meningioame și arahnoida chistică.O ameliorare a fost obținută cu carbamazepine16 .

15.C.Arseni-Tratat de neurologie ,Vol.II,Editura Medicală, București,2009,pg.869

16.C.Arseni-Tratat de neurologie ,Vol.II,Editura Medicală, București,2009,pg.870

3.1.4.Anatomie patologică18

Anatomopatologic se constată leziuni ale nucleilor nervilor faciali din protuberanță și neuronilor motori din coarnele anterioare.

În cazurile cu paralizie completă , tulburările se exteriorizează imediat după naștere ,copilul având dificultăți la supt și în ocluzia ochilor în timpul somnului .

Cercetările histologice au dat rezultate contradictorii.Unii nu au găsit decât un edem important disociind țesutul conjunctiv și muscular ,ca infiltrante banale para sau perivasculare exclusive limfocitare.

Alții au găsit în dermul mijlociu și profund , adesea chiar între fibrele muscular ,granuloame din cellule epiteloide cu sau fără coroană de limfociți și fără cazeificare.

Divergențele histologice semnalate au condus la concepții diferite privind S.M.R. și a rapoartelor sale cu cheilita granulomatoasă Miecher.

Formele cu paralizie parțială prezintă o atingere mai importantă a musculaturii jumătății a feței de cea a jumătății inferioare ,aspect ce le diferențiează de celelalte paralizii periferice sau supranucleare.

3.2.Tratamentul actual al parezei faciale19

Având în vedere variabilitatea factorilor determinanți ai paraliziei faciale,tratamentul va fi în primul rând cauzal.Dacă examenul clinic și eventuale examinări complimentare nu se va evidenția nici o afecțiune de bază,iar diagnosticul etiologic stabilit va fi acela de paralizie facial,,a frigore,,,se va aplica un tratament medicamentos și chirurgical,completat cu unele procedee fizioterapeutice.

Tratament medicamentos.

Vitamina B1,fiole a 100 mg,zilnic 1 fiolă,timp de 12 zile.

Vitamina B6 ,fiole a 50 mg,zilnic 1 fiolă,timp de 12 zile.

18.Emil Câmpeanu ,M.Șerban Marius Abrudan–Neurologie clinică clinic,vol.III, Editura Medicală,București,2004,PG.167

19.C.Arseni-Tratat de neurologie ,Vol.II,Editura Medicală, București,2009,pg.871-872

Vitamina B12,fiole a 1000 gama,1 fiolă la interval de 3-4 zile ( 2 fiole la săptămână),total 10 fiole.

Stricnină,2-4 mg/zi,timp de 8-10 zile.

Salicilat de sodium,6-8 g/zi.

Piramidon ,2-3 g/zi.

Cortizon ,25-50 mg/zi,timp de 8-10 zile.

Tratament chirurgical

Tarsorafia,parțială sau totală,se execută la cazurile cu evoluție lungă ,pentru a evita complicațiile oculare.

Trepanera mastoidei, cu decomprimarea nervului facial,practică la 4-6 săptămâni de la debut,nu a dat rezultate satisfăcătoare.

Alcoolizarea facialului se practică în formele severe de hemispasm facoial paralitic,cu mișcări involuntare,rebele la tratamentul medicamentos.

3.3.Sechele la nivelul feței și riscul netratării lor corespunzător

La examenul neurologic,în repaus,frapează asimetria facială, determinată de importante modificări ale hemifeței paralizate:

Dispariția ridurilor tegumentelor frunții

Căderea sprâncenei

Abolirea clipitului

Logooftalmie (ochiul larg deschis)

Pleoapa inferioară este răsfrântă în afară (ectropion)

Epifora (revărsarea lacrimilor)

Hipotonia mușchilor obrazului cu umflarea acestuia la fiecare expirație.

Căderea aripioarei nasului

Ștergerea șanțului nazogenian

Coborârea comisurii labiale

Solicitând bolnavul să execute unele mișcări care activează musculature inervată de facial sau provocând declanșarea unor reflexe ,se constată atât o accentuare a simptomelor descries mai sus,cât și alte modificări:

Lipsa de încrețire a frunții

Imobilitatea sprâncenei

Imposibilitatea închiderii ochiului

Semnul lui Negro:la privirea înainte ,globul ocular,din partea paralizată ,pare mai ridicat ,datorită relaxării mușchiului orbicular.

Reflexele corneean,nazopalpebral și cohleopalpebral sunt abolite.

La deschiderea gurii , ovalul bucal este deformat ,având aspect piriform.

Limba propulsată pare deviată spre partea bolnavă.

La arătarea dinților ,cu gura închisă ,hemiarcadele dentare din partea paralizată ,rămân mult acoperite.

Vorbirea și râsul accentuează mult asimetria.

Bolnavul nu poate sulfa și fluiera din cauza paraliziei orbicularului buzelor.

În timpul masticației ,alimentele stagnează în vestibule ,datorită paraliziei mușchiului buccinators.

Labialele (b,m.p) sunt pronunțate dificil.

Pielosul gâtului nu se contract dacă ne opunem la deschiderea gurii.

Pe lângă aceste simptome,bazate pe disfuncțiile motorii ale facialului consemnăm modificările sensitive,senzoriale și vegetative a căror prezență este condiționată de localizarea factorilor determinanți.

Hiperacuzia dureroasă este semnalată numai dacă leziunea se află deasupra locului de emergență ,din stâncă,a nervului mușchiului scăriței (tensorul timpanului).

Tulburările de sensibilitate obiectivă,sub formă de hipo-sau anestezie în zona Ramsay Hunt și a tegumentelor din apropierea acesteia,sunt prezente numai dacă nervul facial este lezat deasupra găurii stilomastoidiene.

Hiposecreția lacrimomuconazală, este o tulburare consemnată numai în cazul dezvoltării unui process care acționează asupra nervului facial ,până la ganglionul geniculat,din care pleacă fibrele vegetative prin nervul pietros superficial.

Hiposecreția salivară se constată numai atunci când leziunea este supraiacentă emergenței corzii timpanului (deasupra găurii stilomastoidiene).

Procesele patologice care acționează asupra nervului facial,după ieșirea din gaura stilomastoidiană,se traduc printr-o paralizie motorize pură,fără tulburări sensitive ,senzoriale sau vegetative.

Întreruperea nervului la nivelul lojei parotidiene poate genera o paralizie izolată a ramurii temporo-faciale sau numai a celei cervico-faciale.

Riscul netratării paraliziei faciale:

•Tulburări de sensibilitate și termoreglare, sunt neplăcute dar nu sunt considerate grave ;

• Durere, furnicaturi ;

•Disfagie (tulburări la înghițire)

•Probleme digestive apar destul de frecvent în contextul unei paralizii faciale.

•Pe lângă tulburările somatice (fizice), pot apărea și unele manifestări de ordin emoțional și informațional, precum:

Afazia, care se prezintă sub forma tulburărilor de vorbire și limbaj și este datorată lezării porțiunii stângi a creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil de controlul limbajului20.

Problemele cognitive și de memorie, apar în momentul în care sunt lezate anumite arii din encefal care controlează coștiența, capacitatea de învățare sau memoria.

Pacientul relatează tulburări de concentrare, învățare cu amnezie retrogradă sau anterogradă.

Toate aceste tulburări fac dificilă efectuarea unor activități obișnuite mai mult sau mai puțin complexe. În unele cazuri, pacientul nu este conștient de problemele pe care le are și îi este foarte greu să se adapteze la cerințele sociale obișnuite ;

Probleme legate de afectarea hemicorpului, cum se întamplă atunci câd persoana în cauză nu mai poate realiza anumite comenzi a jumătății de corp afectate de paralizie facială (câmpul vizual diminuat pe hemicorpul de aceeași parte, imposibilitatea rotirii capului către partea afectată).

20.Emil Câmpeanu ,M.Șerban Marius Abrudan–Neurologie clinică clinic,vol.III, Editura Medicală,București,2004,Pg.165

Problemele emoționale, însoțesc deseori tulburările neurologice și sunt materializate prin frustrare, frică, agresivitate, anxietate, depresie.

Aproximativ o treime dintre pacienții care au suferit paralizie facială prezintă sindrom depresiv.În cazul în care acesta persistă se recomandă tratament medicamentos de specialitate (de către medical psihiatru ).

3.4.Efectele tehnicilor de facilitare neuropropioceptivă asupra organismului21

Efectele tehnicilor de facilitare neuropropioceptivă asupra organismului urmăresc:

Ameliorarea respirației.Dat fiind deficitul ventilator restrictive care se poate instala la pacienții cu paralizie facial datorită rigidității toraco-abdominale,se impune ca o preocupare diferențiată exersarea unui nou stereotip dinamic ventilator

Se vor executa exerciții de relaxare general și toracică,urmate de exerciții respiratorii toracice,apoi abdominal și , în final,abdomino-toracice inferioare.Exercițiile respiratorii vor fi ritmate pe ,,stimulatoare de respirație ,, sau prin simpla comandă.

Se vor repeta de câteva ori pe zi și vor consta în respirații profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- și heterolateral).

Desigur că ideal ar fi ca bolnavul să execute, asistat de un kinetoterapeut, un program de exerciții de facilitare proprioceptivă.Este posibil ca o parte din acest program să fie însușit de un membru din familie care să lucreze zilnic cu bolnavul.

Ameliorarea mimicii22.Un binecunoscut semn clinic la pacienții cu paralizie facial este rigiditatea feței.În cadrul programului complex de recuperare se va acorda un loc și ameliorării acesteia.

Pentru controlul lor,exercițiile de mimică se execută în fața oglinzii și sunt la început analitice-vizând separate fruntea,sprâncenele,ochii,obrazul,gura-apoi globale,de expresie (de râs ,de plans,mirare,furie).Tehnica de lucru are la bază repetițiile aceleiași mișcări ritmate pe stimuli senzoriali.

21.Tudor Sbenghe-Kinetologie profilactică,terapeutică și recuperare ,Editura Medicală,București,2007,pg445

22.Tudor Sbenghe-Kinetologie profilactică,terapeutică și recuperare ,

Editura Medicală,București,2007,pg446

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt :

•reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

•creșterea amplitudinii respirației;

•reeducarea sensibilității

•reeducarea și tonifierea musculară;

•stimularea circulației atât a limfei cât și a sângelui,prevenindu-se astfel apariția edemelor;

•relaxare generală;

•reeducarea expresivității faciale și a mimicii;

•o stare de bine,de confort fizic psihic și social ,deci și o adaptabilitate eficientă la mediul extern.

Prin apariția bolii ,o verigă din sistemul funcțional și energetic al organismului se rupe ,sistemul se dezechilibrează apărând un cerc viciios care poate deregla funcționarea armonioasă a întregului organism.

Astfel ,boala apare ,folosind un termen împrumutat din psihisatrie ca un ,, sindrom de dezadaptare ,, la mediul extern a unui sistem sau al organismului întreg .

Stoparea acestui cerc vicios ,restabilirea echilibrului funcțional și energetic prin instituirea unui program de mișcări (kinetoterapie) va face posibilă reeducarea funcțională,,,reantrenarea ,, , deci readaptarea nervului facial la mediul extern.

În ceea ce privește pacientul cu paralizie facială ,condiții importante ale succesului terapeutic ar fi posibilă prin fundamentarea regulilor :

•Conștientizarea problemei.

•Pacientul trebuie să conștientizeze că mișcările la nivelul feței trebuie reânvățate pentru tonifierea musculaturii .

•Această reânvățare este destul de dificilă,deoarece aceste mișcări nu sunt altceva decât mișcări de mimică,de expresie a feței , pe care în mod normal la omul sănătos sunt folosite în mod involuntar .

•De aceea se vor folosi cât mai mulți stimuli pentru a facilita contracția musculară , acestea efectuându-se prin ciupituri,contact manual,vibrații , periaj,tamponare cu gheață.

•Înainte de începerea tratamentului se va ține cont de faptul că la începutul tratamentul kinetic trebuie folosit masajul facial extrabucal.

•Prin exerciții kinetice se vor urmări pozițiile de testare.

•Se va ține cont de faptul că exercițiile terapeutice vor fi efectuate lent scopul fiind acela de a permite recuperarea funcțiilor motorii.

•În jumătatea inferioară a feței se va evita acțiunea mușchilor atât timp cât se lucrează mușchii din jumătatea inferioară și superioară.

•Electrostimularea musculaturii poate fi realizată numai cu curenți exponențiali de joasă frecvență după ce în prealabil s-au stabilit electrodiagnosticul care vor stabili parametrii optimii de excitație.

•Masajul local cu gheață va consta în tehnica A-incing.

Înainte de începerea recuperării și evaluării , pacientul va fi poziționat corect cu capul ,poziție ce va fi menținută pe toată durata tratamentului kinetic.

Atunci când musculatura este în stare flașcă ,valoarea inițială la testare fiind 0-2,poziția de lucru va fi de decubit dorsal ,neavând nici un efect asupra refacerii tonusului muscular,dar pentru a beneficia de o eficientizare se va aplica masaj local, ( cu /fără gheață),periaj,întinderi,contracții muscular ,vibrații.

Este nevoie ,deci de o colaborare permanent în acest sens între kinetoterapeut și pacient.

În timpul programului kinetic .kinetoterapeutul are la îndemână și o serie de alți factori fizici ce facilitează sau inhibă mișcarea feței .

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

Aplicarea electrozilor la pacientul cu paralizie facială se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a feței.

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare.Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).

Durata este aproximativ de 30-40 minute. Galvanizările se vor aplica prudent (5-10 ședințe) în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic

În pareza facială sunt interzise ultrasunetele deoarece ele pătrund prin osul cranian fiind contrariate la nivel cerebral și alte organe interne sensibile la acestea.

Ionizarea cu novocaină sau calciu are efect analgezic datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu). Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând in ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici, acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sangvină zonală ajungând în circulația generală.

Durata procedurii este de aproximativ 10 – 15 minute. La efectul farmacodinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Razele infraroșii. Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații infraroșii și este utilizată în terapeutica sub forma așa –numitei helioterapii. În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C).

În funcție de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc.

Curentul diadinamic se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.

Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienții cu paralizie facială pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Termoterapie. Prin termoterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea .

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

În cazul parezei faciale ,mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei .

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice.

Hidroterapie .Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea .

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° C concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul că dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Cura balneară.Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

●Încetinirea procesului degenerativ

●Îmbunătățirea circulației locale și generale

●Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

●Ape termale oligominerale; ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate;

●Ape sărate concentrate și ape sulfuroase termale.

Balneoterapia în diferitele stațiuni,dată fiind compoziția, diferită a apelor minerale:carbogazoase ,alkaline,alkaline-saline (clorurosodice, iodurate ,bromurate ,sulfuroase ,feruginoase) și crenoterapia (utilizarea apelor pentru băut),sau în aerosoli ,au indicații speciale.

Pentru tratamentul paraliziei faciale , balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul acțiunilor de recuperare medicală.

Potrivit literaturii de specialitate ,balnefizioterapia este ramura medicinei în care se folosesc în scop terapeutic agenți fizici și balneari naturali sau artificiali.

Pentru recuperarea paraliziei faciale, balneoterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice ,ci numai le completează ,intervenind fie simultan ,fie ,mai des ,succesiv.

Tratamentul medicamentos și igieno-dietetic al paraliziei faciale, va fi continuat în prima parte a tratamentului balnear,precum și în puseurile acute ale procesului,pentru a-l opri cât mai repede,permițând astfel un tratament balneo-fizical.

Gradul de solicitare al procedurilor de tratament în paralizia facială, poate să varieze de la starea de hipersensibilitate,până la lipsa totală a oricăror reacții făcând aproape imposibilă alcătuirea unei scheme valabile pentru fiecare caz în parte , dacă nu sunt respectate prescripțiile medicale.

Alegerea stațiunii și individualizarea tratamentului se vor face în funcție de vârsta bolnavulu cu paralizie facială, ca și de bolile asociate. Principalele căi prin care apa acționează sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei .

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind acțiunea lor binefăcătoare.Băile cu ape sulfuroase exercită și o acțiune tonică generală,chiar excitantă.

În decursul băilor se constantă adesea apariția unei reacții balneare destul de intensă ,care se traduce atât prin simptome generale mai mult sau mai puțin intense (ascensiune termică,crește V.S.H),precum și o activare a simpotmelor locale.

Mineralizarea este și ea variată ,de la izvoare oligometalice,nedeterminate ,până la izvoare hipertonice.

Se folosesc la exterior sub formă de băi generale sau parțiale ,precum și în ingestie. Acțiunea apelor minerale termale este complexă.

Apele termale aplicate sub formă de băi au în același timp o acțiune generală și o acțiune locală.În general exercită o acțiune activantă asupra arderilor de fond.

Masajul reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul este un procedeu indispensabil oricărei reeducări. Este stabilită valoarea sa în ameliorarea circulației locale, în favorizarea drenajului sanguin și limfatic, în resorbția edemelor, în ameliorarea nutriției țesuturilor, ca și în normalizarea tonusului muscular.

Efecte:

● Antiinflamatorii

●Vasodilatator și metabolic;

●Antialgic

●Dezvoltarea forței musculare

●Relaxarea musculară

●Restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului.

Exercițiul mimic .Acest exercițiu nu este recomandat la câteva zile după apariția paraliziei;degenerarea nervului facial este foarte lentă deoarece mușchii nu prezintă fusuri musculare , ceea ce înseamnă se va acorda un timp nervului facial pentru a începe regenerarea evitțndu-se astfel spasmul.

Aceste exerciții sunt reprezentate de aplicarea căldurii umede în jur de 10 min.

Terapia ocupațională Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

● creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic: primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

CAPITOLUL 4

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.1.Obiectivele cercetarii

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților cu pareză facială într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .

Obiectivele urmărite au fost :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazurile prezentat ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul medicamentos ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

4.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

●În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere pentru;

●Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament în paralizia facială.

●În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

4.3.Scopul cercetării

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Așadar scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinic-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc aportul exercițiilor kinetice aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologoie.

4.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prelucrării subiectului și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentarii teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate în paralizia facială .

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei.

Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacienții s-a desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.

Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiecților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei.

4.5.Etapele experimentului

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am ales 6 pacienți cu pareză facială .

Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacienților.

4.6 .Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am analizat clinic un număr de 6 pacienți ,diagnosticați cu pareză facială ce au beneficiat de serviciile de recuperare balneofiziokinetică la Spitalul ,în perioada noiembrie 2017- februarie 2017 .Progresele înregistrate în terapia acestei boli,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților cu pareză facială,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție un program complet și complex de tratament.

Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a parezei faciale asupra pacienților.

În utilizarea și dozarea exercițiilor propuse în programul kinetic s-a ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinic ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,tratamentul kinetic complex presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului kinetic de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.

Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de kinetoterapie cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute.

Exercițiile de recuperare propriu- zise au fost precedate de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.

Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 14.

Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

●secție de electroterapie;

●secție de kinetoterapie;

●secție de masaj.

Sala de kinetoterapie este dotată cu aparate de gimnastică care mi-au fost de un mare folos.Pentru buna desfășurare a activității de kinetoterapie am urmărit și modul de respectare a regulilor de igienă.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității nervului facial.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru zona parezei faciale.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.

Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile zilnice .Acestor pacienți li s-au recomandat începerea tratamentului recuperator .

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic,imagistic-radiologic (mai multe incidențe),ecografic și rezonanța magnetic nucleară.

Atenția medicală complexă a paraliziei faciale a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienții au menționat prezența durerilor constante.

4.7.Principiile instituirii și aplicării tratamentului

kinetic în pareza facială

În instituirea și aplicarea tratamentului cu mijloacele kinetoterapiei ,am urmărit adaptarea continuă a exercițiilor mimice la particularitățile și necesitățile individuale ,impunându-mi respectarea următoarelor principii :

•,,Înainte de toate să nu faci rău ,, , principiu care mi-a impus folosirea rațională a mijloacelor și metodelor de kinetoterapie și evitarea practicării empirice sau generalizarea pripită a tratamentului ;

•Cunoașterea de către pacienți a efectelor profilactice și terapeutice ale exercițiilor ,a constituit o condiție indisponibilă în indicarea și conducerea tratamentului;

•La baza selecției ,adaptării și combinării procedeelor și metodelor de kinetoterapie a stat principiul accesibilității ,punând accent pe poziția inițială ,ritmul,mișcării ,precum și precizia executării exercițiilor de mimică permanent adaptate necesităților și posibilităților pacienților;

•Nu mi-a scăpat din vedere nici dozarea și gradarea efortului, ceea ce necesită o aplicare judicioasă a intensității acestuia,mărimea efortului realizând-o prin creșterea numărului de repetări;

•Prescrierea individualizată a tratamentului în funcție de forma bolii,de reacțiile particulare ale organismului ,condițiile privitoare la vârstă,sex ,au stat la baza dozării efortului.

•Importanță cuvenită am acordat influențării psihice pozitive a bolnavilor ,în sensul asigurării unei bune dispoziții ,a încurajării continue ,prin solicitarea participării active și conștiente.

Enunțarea acestor preocupări am făcut-o în dorința de a asigura o orientare metodologică corectă activității de kinetoterapie pe care am desfășurat-o într-o strânsă colaborare cu întreaga echipă din care fac parte și nu în ultimul rând ,cu pacienții.

Pacienții au urmat și un amplu program de recuperare prin hidrokinetoterapie ,punându-se la dispoziție multiplele și beneficele efecte ale apei termale.

Masajul a constituit unul din prioritățile principale care au vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale.

Alte obiective ale programului de recuperare al pacienților cu pareză facială de tip central au urmărit :

●combaterea durerii;

●refacerea forței, stabilității și abilității;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor cu ajutorul exercițiilor de mimică;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

4.8.Structura programului de recuperare

Programul de recuperare a fost structurat pe baza obiectivelor kinetoterapiei în pareza facială de tip central și a indicatorilor rezultați în urmării testării inițiale ,cuprinzând partea de introducere cu exerciții de relaxare,urmate de exerciții respiratorii și exerciții de mimică.

Am preferat abordarea exercițiilor specifice recuperării parezei faciale de tip central pornind de la structura pe care am dat-o programului kinetic ,tratarea și aplicarea lor în practică în această ordine și sub această formă,considerând că permite respectarea și realizarea obiectivelor kinetoterapiei în pareza facială de tip central.

CAZUL NR.1

Nume și Prenume :P. M

Sexul : Feminin

Vîrsta :35 ani

Mediu :Urban

Diagnostic:Pareză facială stângă

Motivele prezentării.În momentul prezentării pacienta prezenta asimetrie facială marcată și paralizie în zona hemifeței stângi.

Istoricul bolii.În urmă cu 6 luni a suferit un accident de circulație (căruia nu i-a dat importanță, neavând consecințe grave), dar după un timp acuza dureri permanente la nivelul feței și parestezii în zona hemifeței stângi însoțite de dureri persistente.

Simptome.Durere cu caracter cauzalgic, accentuată ,mobilitate la limită ,cefalee urmată de insomnie, pacienta recurgând în repetate rânduri la somnifere, în special Fenobarbital.

Durata tratamentului aplicat. 22.11.2014 – 08.12.2015- 20 de ședințe

Antecedente fiziologice: fără importanță

Din antecedentele heredocolaterale reținem : tata ,consummator de alcool , a decedat în urmă cu 6 luni AVC.

Antecedentele personate : fără importanță

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – atletic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Talie 185 cm, G 98 kg

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără deposit .

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate .Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 180/75 mmHg

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normala macroscopică. Diureza 1200/zi

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina –D – 1200, albumină, glucoza – absent sediment fără elemente patologice.

Tratament kinetic aplicat:

Pentru ca pacienta să beneficieze de tratament kinetoterapeutic , a fost invitată în sală pentru a aplica programul de gimnastică facial;pentru gimnastica facial pacienta a fost așezată în fața oglinzii;pacienta a fost cooperantă în ceea ce privește exercițiile de mimică.Durata pentru fiecare exercițiu în parte a fost de 10-15 secunde .xercițiile de mimică effectuate de pacientă au fost :realizarea surâsului prin zâmbet larg și relaxat,apăsare,ridicarea sprâncenei.

S-a ținut cont de faptul că înainte de a începe tratamentul s-a efectuat:

●în primele zile s-a efectuat electroneurografia,scopul fiind acela de a aprecia procentul de fibre afectate

●aprecierea obligatorie a tonusului muscular (potrivit literaturii de specialitate 0 prevede un tonus normal ,1-hipotonie;2-atonie).Cu alte cuvinte pacienta a putut fi încadrată la 0- tonus normal;

●EMG –s-a făcut o comparație comparativă dreapta cu stânga pentru viteza de conducere nervoasă

Electroterapie .S-a efectuat cu curenți de joasă frecvență,rectangulari și trapezoidali și au avut ca scop ameliorarea întoarcerii venoase.S-au efectuat aplicații bipolare ,cu 20-22 stimuli /minut , echivalentul a 10 minute ,cu repetare de 3-4 ori /zi.

Curenți interferențiali .După ce pacienta a intrat în cabinet , i-am verificat cu atenție tegumentele pentru a observa eventualele plăgi sau negi pe porțiunea feței afectate.În urma explicațiilor ,m-am asigurat mai întâi că pacienta a înțeles în ce constă această procedură și ce senzații va simți .Pornind aparatul ,am introdus cei doi electrozi în învelișul hidrofil,aplicând imediat comprese umede.Electrodul negativ l-am așezat în zona cervicală iar electrodul pozitiv l-am plasat pe hemifața stângă.

Parametrii de funcționare au fost stabiliți la un timp de 8 minute.În funcție de cum pacienta simțea ,am crescut intensitatea curentului în mod treptat până când pacienta a avut o senzație tolerabilă.De reamintit că ședințele au durat 8 zile.

Masaj. Masajul a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației .Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .

Masajul extern a fost blând ,pornind din punctul central și extinzându-se spre treimea mediană a regiunii anterioare din zona cu păr a capului.

Manevrele folosite au constat în frecții circulare asemănătoare cu acele de ceas și presiuni dinamice care au încercat să mobilizeze pielea cu păr a capului

La nivelul feței am preferat să aplic mișcările de glisare a tegumentului și effleurage-ul; în regiunea temporomandibulară și în zona tâmplelor am aplicat manevra de masaj în formă de ,,în 8,,

În urma acestor manevre ,s-a încercat reducerea edemmului tisular ,efectul fiind circulator favorabil atunci când pcienta era în fază flașcă.De asemenea prin masajul extern s-au constat efecte relaxante în mușchii hipertonici .Trebuie menționat faptul că s-au folosit manevre de întindere pasivă progresivă și blândă.

Exerciți pentru mimică au fost aplicate la un interval de 6 luni de la instalarea paraliziei.Înainte de începerea exercițiilor s-a ținut cont de recomandările specificate în literatura de specialitate :

-s-a evitat apariția spasmului facial

– se va face controlul mușchilor faciali pentru a nu avea fisuri muscular

Exercițiile de mimică s-au folosit doar câteva zile prin aplicații de căldură umedă

Principiile folosite pentru aplicarea exercițiilor de mimică au fost :

-Mușchii paralizați au fost plasați,pe cât posibil în poziție neutră

-s-a încercat anularea acțiunii ce venea din partea mușchilor indemni

-s-a ținut cont de faptul că mușchii paralizați nu trebuie să fie întinți la maxim,motivul fiind acela că fibrele de miozină și actină se pot apropia

-exercițiile s-au aplicat lent ,scopul fiind de a recruta mai multe unități motorii

Exercițiile propriu zise au fost :

-pacienta a încrețit bărbia

– s-a sugerat pacientei să respire profund pe nas

-s-a ținut cont de încrețirea nasului și umflarea nărilor

-s-a urmărit răsucirea interioară a buzei inferioare și protruzia celei superioare

-s-a urmărit modul în care , pacienta în urma indicațiilor a încrețit buzele ca pentru fluierat

– I s-a indicat să apropie apăsat buzele

-s-a încercat ușor mișcarea buzelor asemănătoare cu un zâmbet ,după care I s-a sugerat pacientei să încrețească ușor buzele spre centru

– în urma indicațiilor pacienta a afișat un zâmbet cu și fără arătarea dinților

Terapie cu Laser.În urma studierii fișei medicale,m-am asigurat dacă starea de sănătate îi permite sau nu să accepte tratamentul chinetic.Ca urmare , am invitat pacienta în cabinet,indicândui să se așeze pe pat,pentru a studia cu atenție fața unde paralizia era foarte vizibilă.M-am asigurat că tegumentele pacientei nu prezenta urme de plăgi alunițe sau negi.

În urma fixării parametrilor de funcționare ai aparatului cu Laser la 2J/cm2 cu o frecvență de 3,4 Hz ,timpul acordat fiind între 2 și 3 minute.

Cu sonda fixată pe tegument am insistat pe zonele extreme de afectate.

După expirarea timpului ,aparatul s-a oprit ,îndicându-i pacientei să se pregătească pentru următoarea procedură.

Ca urmare a tratamentului , starea pacientei s-a îmbunătățit.

Tratamentul de recuperare s-a efectuat zilnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare.

Simptome finale. -durerea s-a diminuat,

-nu mai are insomnia

-continuă tratamentul

-revine la control

Recomandări finale. În urma acestor metode , la externare, se poate observa o ușoară ameliorare .Se externează cu recomandarea că revine la recontrol ,peste 2 săptămâni , timp în care tratamentul recuperator continuă zilnic

CAZUL NR.2

Nume și prenume: L.D

Vârstă : 45 ani

Sex: Feminin

Domiciliu: rural

Diagnostic:Paralizie facială stângă

Paralizie facială stângă

Pacienta s-a prezentat în serviciul de urgență (însoțită de soț) acuzând dureri auriculare , acufene cu timbru grav , durere la nivelul urechii medii și corneei , sângerături cu iradiere spre mandibulă și slăbiciune la nivelul hemifeței.

Istoricul bolii : În urmă cu 1 lună, pacienta a suferit un traumatism ca urmare a unui accident casnic, prin cădere de la înălțime Pentru moment, nu a dat importanță, dar a doua zi a simțit o durere în la nivelul urechii medii și corneei ,imposibilitatea de a clipi însoțite de dureri pe partea stângă a feței drept pentru care, medicul de familie i-a recomandat tratament cu algocalmin sau nurofen.În momentul prezentării în serviciul de urgență,starea pacientei s-a agravat,acesta fiind și motivul pentru care s-a recomandat internarea în unitatea sanitară.

Antecedente medicale -Pacienta neagă orice fel de informație.Pacienta acuză simptomele mai sus menționate cu diferența că după 3-4 zile apar dificultăți de masticație iar asimetria feței a devenit vizibilă cu ochiul liber .

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – ponderală (obezitate ,gr.II)

Talie 175 cm, G 110 kg – creștere ponderală 10 kg în 3 luni.

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital.

Sistem osteo-articular și muscular- Integru

Articulații –mobile

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm regulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate.

Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 180/100 mmHg.

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normala macroscopică. Diureza 1200/zi.

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina –D – 1200, albumină, glucoza – absent sediment fără elemente patologice.

Durata tratamentului aplicat: 04.01.2017-15.01.2017 ( 35 de ședințe )

Tratament kinetic aplicat :

Terapia cu laser .Înainte de a pune în aplicare această terapie am examinat tegumentul pentru a nu8 prezenta alunițe ,escoriații sau plăgi.

Pe panoul de control am fixat parametrii de funcționare la 4 j/cm2,cu o frecvență medie de 3,3 ,în timp de 3 minute.Am pornit sonda laser (dezinfectată cu spirt înainte de folosire) pe tegumentul afectat .

Curenți exponențiali .După ce am citit fișa de tratament ,am invitat pacienta în salon,urmând să-i explic procedura pe care o va urma pas cu pas sub atenta mea supraveghere.

Fixând parametrii ( 1 impuls/1-3 sec) am crescut treptat intensitatea până în momentul apariției contracției muscular în fața afectată de paralizie .

Curenți interferențiali.La rugămintea, mea pacienta a intrat în cabinet și s-a așezat cât mai comod pe pat.I-am explicat pacientei în ce constă această procedură,senzațiile posibile pe care le v-a simți .durata procedurii care nu v-a fi mai mult de 3-4 secunde .Pornind aparatul am introdus cei doi electrozi de tip placă în învelișul hidrofil.Peste acest înveliș am pus comprese umede în apă călduță (stoarse bine).Electrodul pozitiv a fost plasat la hemifața stângă ,iar cel negative l-am așezat în zona cervical .Folosind săculeții de nisip am fixat electrozii.

Parametrii de funcționare ai aparatului au fost :

-10 minute timp de funcționare

-manual s-a aplicat AMF0

-3500Mw

Treptat am crescut intensitatea curentului până ce pacienta a vut senzația de vibrație nedureroasă în limite tolerabile.Când tiumpul a expirat intensitatea curentului a fost redusă automat la 0.

Masaj extern

-s-au plasat 4 degete în zona sprâncenelor

-s-au aplicat fricțiunii circulare

-pe tâmple s-a aplicat masaj în formă de 8

Masaj facial :

– M-am asigurat că starea generală a pacientei este stabilă pentru a-I permite acestea efectuarea procedurii

-La indicația mea , pacienta s-a ajezat în decubit dorsal pe masa de masaj , cu fața în sus.Am vewrificat starea tegumentului asigurându-mă că nu prezintă escoriațe ,alunițe ,traumatisme sau plăgi.

-pentru a preveni hemispasmul facial , am realizat masajul ușor cu ajutorul manevrelor de fricțiune ușoare și netezire simetric pe ambele părți .

Începând cu regiunea intersprincenară am continuat cu aripile nasului ,pliul nazo-genian, buza inferioară și superioară ,masând ușor bărbia ;am continuat cu regiunea maxilarelor,urcând încet spre ureche unde am, insistat .

Efectele masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare

Observând o ușoară tetanizare am practicat Masajul endobucal ,asupra mușchiului zigomatic,canin,buccinators

Metoda folosită a fost :Am așezat degetul mare în dreptul urechii,iar cu degetele rămase am efectuat mișcări înainte și în jos (20 secumde) apoi am trecut ușor spre centru urcând în sus spre maxilar

Automasajul s-a efectuat încet de către pacientă la indicațiile mele constituind elemental de bază pentru recuperarea eficientă.Am sfătuit pacienta să introducă indexul în cavitatea bucală pentru a masa ușor fața internă a obrazului.Chiar dacă manevra a fost extreme de dureroasă s-au căutat punctele de inserție ale mușchilor insist=ndu-se ușor .

După ce pacienta li-a masat și și-a întins singură mușchii ,menținând întinderea câteva secunde,s-a constat că a scăzut progresiv forța digital.

Pacienta a fost sf=tuită aplice manevra de automasaj de mai multe ori pe zi insistând pe porțiunea obrazului.

Simptome finale:

-În prezent durerile pe traiectul hemifeței s-au diminuat

– Starea fizică și psihică s-a îmbunătățit.

Recomandări finale

Respectarea regulilor de igienă

Evitarea mersului pe teren accidental

Revine la control peste 3 săptăm’ni .

Tratamentul de recuperare continuă cu 3-4 ședințe /săptămână

CAZUL NR.3

Nume și Prenume :V.B

Sexul : Masculin

Vârsta :46

Mediu :Rural

Data internării :2.01.2017

Data externăriI :12.01.2017

Dg. la internare : Paralizie facială dreaptă ca urmare a unui AVC

Motivul prezentării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului acuzând dureri retroarticulare . Pe partea bolnavă trăsăturile feței sunt coborâte ,fiind deviate spre partea indemnă ,prezintă asimetrie facială ,sindrom Balint, ataxie optică și oculară; amețeală, ,dispnee,cefalee,inapetență , transpirații ,hipertensiune arterială , 160/85

Anamneză

Antecedente fiziologice: fără importanță

Din antecedentele heredocolaterale reținem :

Antecedentele personate : fără importanță-neagă orice informație

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în octombrie noiembrie 2016, cu o stare de agitație accentuată, și TA oscilantă .Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în Spital secția Cardiologie urmând medicație cu Captopril ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală se deteriorează.

Pentru inimă Examenul fizic ( semne )

Inspecție :Poziția pacientului,culoarea tegumentelor și mucoaselor ( paloare cianoză)

Palpare -se stabilește șocul apexian

Percuție –se stabilește matitatea cardiacă

Examen fizic general

Starea generală – alterată

Tip constituțional – astenic

Stare de nutriție – deficitară (inapetență)

Talie 185 cm, G 98 kg

Tegumente palide, mucoase umede, limba fără deposit .

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulații –mobile,

Aparatul respirator – expectorație minimă cu triuri sangvine ,voce bitonată , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min

Aparatul cardio- vascular –ritm neregulat AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fără sufluri supraadăugate; Puls palpabil în toate punctele periferice o TA 180/75 mmHg

Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normala macroscopică. Diureza 1200/zi

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ;

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urina –D – 1200, albumină, glucoza – absent sediment fără elemente patologice.

Tratament medicamentos :vitamina din grupul B (B1 și B12) ;medicație antivirală;

Recuperarea kinetică in perioada precoce de reabilitare

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la acest caz prezentat programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată i-am explicat pacientului în ce constă defectul lui și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de exerciții și masaj .

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de o adevărată schimbare de stil a mișcării la nivelul hemifeței;

La toate acestea, pacientul a fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe muscular de la nivelul feței .Pentru pacient, metodele de kinetoterapie a dominat programele de reeducare.Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Tratament kinetic aplicat :

Poziții de relaxare și asigurarea unei respirații normale

Pacientul așezat pe pat în decubit dorsal.Este de preferat ca patul respectiv să aibă un cap ridicat într-un unghi de 40-450, motiv pentru care pacientul își va așeza capul pe o pernă (de preferință mică) ,brațele vor fi în poziție de abducție (ușoară).

Exerciții de mimică .

Apărând brusc hipertonie urmată de scinezii ,am fost nevoită să plasez mușchii paralizați pentru întindere ,recuperarea efectuându-se în mod progresiv.

Am considerat că este mai efficient să nu efectuez o recuperare globală a acestor mușchi întrucât riscam să se dezvolte un dezechilibru între mușchii constrictor și cei dilatatori Am sfătuit pacientul să încerce să închidă încet ochiul fără a coborâ sprânceana.

La indicația mea ,pacientul a încrețit fruntea ,mimând încruntarea,a încercat să ridice și să mențină în același timp (5-10 secunde) sprânceana stângă ( fând același lucru și cu sprânceana dreaptă).

L-am pus pe pacient să pronunțe literele o.e,i,u,a,să lse buza inferioară înainte și în jos.Pacientul a încercat să zâmbească observându-se atfel mișcarea buzelor.Pacientul a încercat să încrețească în același timp.

Exerciții de mimică

Electroterapia

S-au aplicat infraroșii timp de 5-10 minute (în acest timp ochii au fost protejați)

Ultravioletele au fost aplicate 30 în zonele dintre mandibulă și mastoid

Masajul s-a făcut intra și extrabucal cu mișcări ,fricțiuni circulare și neteziri blânde;presiunile au fost dinamice pentru a mobilize pielea capului

Cu ajutorul acestor manevre s-a urmărit reducerea edemului tisular având effect circulatorfavorabil ,scopul fiind acela de a relaxa hipertonia musculară.

Masajul intrabucal s-a efectuat de către pacient , sub atenta mea supraveghere,scopul urmărit fiind de recuperarea fuuncțională totală sau parțială.

Tehnica urmărită :Pacientul a introdus indexul în cavitatea nucală masând fața internă a obrazului în jos și în afară. I s-a recomandat pacientului ca întinderea obrazului să fie menținută 5 secunde,urmând să se reducă progresiv ,scopul fiind acela de evitare a apariției efectullui de boomerang ce poate fi constat la întreruperea bruscă a întinderii musculare.

Masajul endobucal.

1.Cu policele opus față de partea paralizată,pe fața internă a obrazului.

2 Cu mediusul și indexul de pe fața externă se masează încet obrazul încercând să îl întindă ușor în jos spre partea indemnă fără coborârea pleoapei inferioare.

Simptome la finalul ședințelor:

●obraz semiridicat

●buza inferioară și superioară ridicate

●apariția comisurii labiale și a șanțului naso-labial

Datorită hipotoniei musculare ,în repaus s-a observat pe partea paraliziei ,apariția pliurilor feței,mișcarea narinei în timpul respirației ,mărirea comisurii bucale ,îngustarea fantei palpebrale.

Prognostic și particularități:

● Bolnavul prezintă evoluție favorabilă în stadiile inițiale.

●Bolnavul prezintă prognostic bun, dar , dacă nu urmează indicațiile în ceea ce privește recuperarea , prognosticul de viitor este rezervat.

CAZUL NR.4

Nume și Prenume : S.N

Sex – Masculin

Vârsta 49 de ani

Domiciliu Urban

Data și internării 20.02.2017

Data externării 28.02.2017

Dg. la internare : Pareză facială periferică

Motivul internării:Domnul S. N. Este șef de echipă în depoul CFR ,este căsătorit de peste 20 de ani , are o fiică studentă .Locuiește cu soția, în condiții foarte bune, într-un apartament cu 2 camere .Din informațiile obținute de la soție reiese faptul că starea pacientului s-a înrăutățit în urmă cu 1 an când a avut un accident de lucru soldându-se cu explozia unei capse.

În momentul în care pacientul s-a prezentat acuza că nu poate închide ochii și nu poate încreți fruntea. La examenul medical se constată obraz căzut ,buza înferioară coborâtă ; pacientul evidențiează faptul că secreția lacrimală este de multe ori în canbtități abundente .

Diagnosticul de pareză facială periferică este pus în urma unei explozii de capse .

Istoricul bolii : Bolnavul a suferit un traumatism ca urmare a exploziei unei capse ,în urmă cu 1 an .Soția recunoaște că bolnavul are muncă de răspundere la servici.Temperamental a fost o persoană ativă, dar în prezent nu poate accepta situația în care se află și suferă foarte mult, din cauza aspectului fizic.Pacientul lucrează într-un mediu de stres psihic, având o muncă de răspundere.

Anamneză

Antecedente fiziologice: neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale : neagă orice informație

• examinări profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);

Antecedentele personale : cardiopatie ischemică ținută sub tratament. Nu prezintă alergii medicamentoase.

Examen fizic general:

●starea generală – moderat alterată

●tip constituțional – astenic

●stare de nutriție – deficitară (inapetență)

●talie = 1,75 cm, G= 54 kg – scădere ponderală

●tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

●Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală cu ușoare deformări, dureroase la percuție, membre mobile, fără edeme

●Aparatul respirator – dureri la nivelul hemitoracelui stâng, tuse uscată iritativă, expectorație maximă cu triuri sangvine, voce bitonată, dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min, la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezentă cu o diminuare a sonorității și murmurului vezicular în jumătatea inferioară a hemitoracelui stâng.

●Aparatul cardio-vascular – șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă, ritm regulat, AV 70/minut, zgomote cardiace ritmice bine bătute, fără sufluri supraadăugate, puls palpabil în toate punctele periferice, TA 150/75 mmHg.

●Aparat digestiv- Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara apărare musculara, zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichide, ascita in cavitatea peritoneala, splina nepalpabila, nepercutabila. Pancreas fara simptomatologie dureroasa.

●Aparat urinar- Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi.

●ROT- prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, pupile egale, reflex fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I.

Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Tratament simptomatic :

– Antialgice și opiacee majore – Algocalmin 1 f 3/zi – Piafen 1 f3/zi , Metadona (SINTALGON) 5-10 mg ; Petidina (MIALGIN) 50-100 mg

Tratament kinetic

Înainte de a începe programul de recuperare am analizat o fotografie mai veche de-a pacientului dinaintea paraliziei faciale scopul fiind de a descoperi unele asimetrii existente.

Combaterea durerii determinată de lezarea țesuturilor moi a fost principalul obiectiv .Un alt caracter specific a fost faptul că în această zonă nu au existat, dureri diferite.Acolo unde s-a simțit durerea,spontană sau la presiune ,acolo a fost și leziunea .

Aprecierea cât mai corectă a substratului fiziopatologic al durerii și tratarea corespunzătoare au fost dificile la început,dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic.

Așadar înainte de a începe programul de recuperare a trebuit să fac o evalure complexă asupra pacientului care a a vut în vedere atât unele examene suplimentare în vederea stabilirii topografiei leziunii cât și testarea musculară pentru a evidenția forța de contracție și tonusul muscular.Tonusul muscular evaluat după scala de 3 trepte a fost încadrat la scala 1.hipotonie musculară.

În ceea ce privește bilanțul analitic al funcției muscular s-a efectuat conform scalei de la 0-la 4 ;Cu ajutorul bilanțului analitic s-a urmărit :

•comparația dintre acțiunea musculaturii afectate și contracția musculaturii sănătoase;

•forța și intensitatea contracției;

•amplitudinea cu care pacientul poate să efectueze sau nu mișcarea

•de câte ori pacientul este în măsură să efectueze aceste mișcări

Analiza bilanțului în ceea ce privește sechelele a fost la fel de important și a avut în vedere urmărirea unei eventuale apariții de noi sechele ca urmare a tratamentului kinetic.Practic am urmărit sinceziile muscular și hipertonia musculaturii.

Termoterapia .S-a aplicat termoterapia prin băile calde cu duș.Efectele urmărite au fost hiperemia sistematică și locală și analgezia, aplicându-se în scop terapeutic cataplasme.Cataplasmele calde au avut atât efect rezorbiv / hiperemiant cât și acțiune antialgică/antispastică.

Electroterapia a constat în utilizarea acțiunii energiei radiante luminoase asupra feței (protejând ochii).Lumina este o radiație constituită dintr-un câmp electric și un câmp magnetic perpendiculare între ele și pe direcția de propagare.

Indicații:

afecțiuni posttraumatice.

stimularea mușchilor,efectele fiind de a diminua durerile

stimularea mușchilor efectele fiind de creștere a forței de contracție

Ședințele au avut o durată de 30 minute și s-au aplicat zilnic timp de 1 – 2 săptămâni.

Masajul – a reprezentat prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale feței printr-un ansamblu de procedee manuale și/sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Masajul medical a constat în mișcări manuale aplicate la nivelul feței în scop terapeutic sau igienic.Manevrele de masaj au fost: netezirea,atingerea apăsată, sau alunecarea apăsată,frământatul,fricțiunea și vibrația.Acțiunea masajului locală a fost calmantă și de activare a circulației locale ,având efecte favorabile asupra stării generale a organismului,îmbunătățirea somnului,îndepărtarea oboselii musculare.

Masajul extern l-am aplicat cu mișcări blânde,pornind din punctual central.Manevrele aplicate au fost de fricțiuni circulare și presiuni dinamice care au mobilizat zona cu păr a capului.În regiunea temporomandibulară și la nivelul tâmplelor am aplicat manevra de masaj în forma literei 8.La nivelul feței am preferat să efectuez mișcările de glisare a tegumentului și effleurageul.

Masajul cu gheață (crioterapia) a constat în aplicarea locală de gheață, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiuni și fricțiune. Astfel s-a indus rapid un efect antalgic de suprafață. Vasoconstricția inițială a fost urmată de o vasodilatație activă, reacțională. Crioterapia a reprezentat un mijloc excelent de analgezie a zonei afectate.

Tehnica Cyriax-am executat-o în următoarele etape:

•am depistat punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

•am aplicat pe acest punct dureros policele ,indexul și mediusul suprapuse;

•am executat fricțiuni circulare concentrice și excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

•durerea produsă a trebuit să fie suportabilă, presiunea a fost foarte ușoară la început și s-a intensificat pe măsură ce durerea a scăzut;

•durata ședinței nu a depășit 20 minute

Automasajul.Sub supravegherea mea pacientul a efectuat tehnica automasajului.I-am indicat să introducă în gură policele de la mâna opusă părții paralizate,masând fața internă a obrazului,în timp ce mediusul și indexul au fost plasate pe fața externă a obrazului.

Cu ajutorul celor 3 degete ,pacientul a efectuat bine automasajul pe tot obrazul,întinzând în jos,oblic și înspre partea sănătoasă (fără să coboare pleoapa inferioară).Masajul a avut efecte asupra durerilor nevralgice și muscular

Exercițiile au avut ca scop:

•prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

•eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;

•modificarea ritmului unei mișcări;

•creșterea rezistenței aplicate;

•prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

•îmbunătățirea coordonării;

•creșterea preciziei mișcării;

•combinarea mișcării

Exercițiile au fost executate lent permițând recrutarea maximă .Astfel:

• pacientul a fost sfătuit să nu strângă dinții deoasrece risca să substituieze acțiunea orbicularului cu acțiunea mușchiului buccinators;

•pacientul a închis încet ochii după care a întins puternic unghiul extreme;în acest timp nu a deschis ochii.

Evoluție

●Starea generală a bolnavului s-a îmbunătățit

●Pacientul nu prezintă modificari ale curbei la nivelul hemifeței

●Durerile se ameliorează la administrarea medicației

Prognostic și particularitatea cazului- În urma tratamentului medicamentos și recuperare ,prognosticul este favorabil

CAZUL NR. 5

Nume și Prenume : C. R

Sex –Feminin

Vârsta 47 de ani

Domiciliu Urban

Data și internării 22.02.2017

Data externării 6.03.2017

Dg. la internare : Paralizie Bell

Motivul internării: Bolnava se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului , acuzând durere de intensitate medie în regiunea stângă a hemifeței ,astenie fizică și psihică marcată .S-a efectuat examen clinic general.

Doamna C.R. este de profesie inginer chimist, actualmente pensionară, este căsătorită de peste 25 ani . Locuiește împreună cu soțul, în condiții foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere, au un mariaj armonios, echilibrat. In prezent suferă foarte mult din cauza bolii rezultată ca urmare unui accident de mașină survenit în urmă cu aproximativ 3 luni.

Își cunoaște diagnosticul și fiziopatologia bolii, este revoltată pentru ce i s-a întâmplat și deși are teamă de tratament (efectele secundare), dorește să-și amelioreze starea de sănătate și este cooperantă.

Anamneză

Antecedente fiziologice: neagă orice informație

Antecedentele heredocolaterale: neagă orice informație

Antecedentele personale : redoare la nivelul hemifeței afectate, cardiopatie ischemică ținută sub tratament. Nu prezintă alergii medicamentoase.

Istoricul bolii : Boala actuală a debutat în iulie 2016 în urma unui accident de circulație.

Examen fizic general:

●starea generală – moderat alterată

●tip constituțional – astenic

●stare de nutriție – deficitară (inapetență)

●talie = 1,75 cm, G= 54 kg – scădere ponderală 10 kg în 3 luni

●tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

●sistem ganglionar limfatic – metastaze în ganglionii mediastinului, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrilă 38-390C, transpirații nocturne.

●Sistem osteo-articular și muscular integru, articulații mobile, troficitate bună, coloana vertebrală cu ușoare deformări, dureroase la percuție, membre mobile, fără edeme

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Examene biochimice- Hb =12,6g%, trombocite =150.000/mmc, leucocite =6.200/mmc, Nn-72% Ns – 2%, Eo = 3%, Lf= 15%, Mo= 8%, VSH =75 mm/1 ora.

Biochimie sangvina – glicemie= ll0mg/ml, uree= 25mg%, creatinina= 0,9mg%, TGO= 20U.I.,TGP 24U.I.

Examen sumar urina – D-1200, albumina, glucoza absenta, sediment fara elemente patologice.

Tratament simptomatic :

– Antialgice și opiacee majore – Algocalmin 1 f 3/zi – Piafen 1 f3/zi , Metadona (SINTALGON) 5-10 mg ; Petidina (MIALGIN) 50-100 mg

– Antiemetice – Metoclopramid 1 f 3/zi

Tratament recuperator aplicat

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Examinarea a cuprins date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică apacientei . Această apreciere a fost inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.Datele culese au fost cuantificate și notate în fișa de tratament.Examinarea a cuprins:anamneza;palparea;examinarea dinamicii.

Anamneza s-a realizat prin chestionarea pacientei asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date mi-au oferit posibilitatea de a cunoaște pacienta sub raport psihologic social educațional.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care au indicat procese inflamatorii (tegumente calde);

gradul de suplețe:uscăciunea pielii – a indicat tulburări trofice;

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară.

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să nu obosească pacienta;

●colaborare bună cu pacienta;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Termoterapia s-a aplicat în scop profilactic și curative folosind un număr variat de proceduri , care au avut la bază apa la diferite temperature .Mediul acvatic a oferit avantaje tratamentului recuperator la care a fost supus pacienta.

Dușul cu aburi a constat în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Durata dușului cu aburi a fost de de 3-6 minute . Dușul cu aburi a avut acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj a constat în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul că dușul masaj a provoacat hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Masajul prin metoda fricțiunii s-a adresat în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi. A avut rolul de a crește suplețea și elasticitatea. Pe cale reflexă a avut efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare musculară. De asemenea a determinat analgezie locală.

Masajul prin metoda fricțiunii a constat într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi de la nivelul hemifeței afectate.

Presiunea a fost aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor pe pielea și mușchii pacientei.

Principala tehnică a fricțiunilor au constat în aplicarea unei presiuni ușoare care au întins țesuturile.

Fricțiunile profunde au mobilizeazat pielea,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile au fost frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Masaj extern :-au plasat 4 degete în zona sprâncenelor ;s-au aplicat fricțiunii circulare ;pe tâmple s-a aplicat masaj în formă de 8

Masaj facial : ; M-am asigurat că starea 58ircula a pacientei este stabilă pentru a-I permite acestea efectuarea procedurii

-La indicația mea , pacienta s-a ajezat în decubit dorsal pe masa de masaj , cu fața în sus.Am vewrificat starea tegumentului asigurându-mă că nu prezintă escoriațe ,alunițe ,traumatisme sau plăgi.

-pentru a preveni hemispasmul facial , am realizat masajul ușor cu ajutorul manevrelor de fricțiune ușoare și netezire simetric pe ambele părți .

Începând cu regiunea intersprincenară am continuat cu aripile nasului ,pliul nazo-genian, buza inferioară și superioară ,masând ușor bărbia ;am continuat cu regiunea maxilarelor,urcând încet spre ureche unde am, insistat .

Efectele masajului au fost de activare 59irculatory,troficitate,contracturare , sedare

Observând o ușoară tetanizare am practicat Masajul endobucal ,asupra mușchiului zigomatic,canin,buccinatorsMetoda folosită a fost :Am așezat degetul mare în dreptul urechii,iar cu degetele rămase am efectuat mișcări înainte și în jos (20 secumde) apoi am trecut ușor spre centru urcând în sus spre maxilar

Automasajul s-a efectuat încet de către pacientă la indicațiile mele constituind elemental de bază pentru recuperarea eficientă.Am sfătuit pacienta să introducă indexul în cavitatea bucală pentru a masa ușor fața internă a obrazului.Chiar dacă manevra a fost extreme de dureroasă s-au căutat punctele de inserție ale mușchilor insistându-se ușor .După ce pacienta li-a masat și și-a întins singură mușchii ,menținând întinderea câteva secunde,s-a constat că a scăzut progresiv forța digital.

Pacienta a fost sf=tuită aplice manevra de automasaj de mai multe ori pe zi insistând pe porțiunea obrazului.

Curenți interferențiali.La rugămintea, mea pacienta a intrat în cabinet și s-a așezat cât mai comod pe pat.I-am explicat pacientei în ce constă această procedură,senzațiile posibile pe care le v-a simți .durata procedurii care nu v-a fi mai mult de 3-4 secunde .Pornind aparatul am introdus cei doi electrozi de tip placă în învelișul hidrofil.Peste acest înveliș am pus comprese umede în apă călduță (stoarse bine).Electrodul pozitiv a fost plasat la hemifața stângă ,iar cel negative l-am așezat în zona cervical .Folosind săculeții de nisip am fixat electrozii.

Parametrii de funcționare ai aparatului au fost :10 minute timp de funcționare ;manual s-a aplicat AMF0 ;3500Mw

Treptat am crescut intensitatea curentului până ce pacienta a vut senzația de vibrație nedureroasă în limite tolerabile.Când tiumpul a expirat intensitatea curentului a fost redusă automat la 0.

CAZUL NR.6

Nume și Prenume : S.P.

Sexul : Masculin

Vârsta 60 de ani

Mediul : Urban

Data internării : 11.02.2017

Data externării : 25.02.2017

Diagnostic la internare: paralizie facială dreaptă post AVC

Motivul prezentării – Bolnavul se prezintă în unitatea sanitară ,acuzând durere persistent la nivelul feței,pe partea bolnavă trăsăturile feței sunt coborâte ,fiind deviate spre partea indemnă ,prezintă,sindrom Balint, ataxie ocular.

Bolnavul este în evidență la medical de familie și la cabinetul de neurologie, cu diagnosticul de AVC.

Anamneza – din discuțiile cu bolnavul reiese că nu mai fumează, de câteva luni (deși a fumat timp de 15 ani) suferă de oboseală, datorită insomniilor nocturne care au apărut în ultima perioadă.A fost de meserie sudor timp, de 24 de ani ,în prezent este agricultor.

Antecedente patologice – prezintă o bogată patologie asociată prin boli degenerative (HTA, cataractă senilă, hipoacuzie) și un factor de risc specific (individual) pentru AVC .

Din relatările pacientului reținem că a neglijat prezența afecțiunii timp de 4 luni ;

Și totuși deranjat ,în ultimul timp de simtomele menționate mai sus care au avut caracter repetitiv și acasă, s-a prezentat la consultație clinică.

Istoricul bolii- debut lent în timp, însoțit de dureri la nivelul feței .

Examen fizic general:

Examen obiectiv:

●stare generală – normală;

●stare de conștiență – bună;

●stare de nutriție – normala;

●tegumente și mucoase – normal colorate;

●țesut conjunctiv – normal reprezentat;

●țesut ganglionar – palpabil;

●sistem muscular – hipoton, hyperkinetic.

Aparatul respirator: căi respiratorii permeabile, torace normal conformat, murmur vezicular prezent, amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparatul vascular : cord în limite normale, șoc apoxian în spațiul V intercostal stang pe linia medioclaviculară, bătăi cardiace ritmice, bine bătute, TA- 145/70 mgHg.

Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu respirație, tranzit intestinal prezent.

Examen radiologic – Regiunea pulmonară prezintă pulmon cord normal .

Investigații paraclinice:

Examen de laborator – Uree= 22mg/dl, GLU= 100 mg/dl, ALT= 17,8 mg/dl, AST= 21,2 mg/dl, CA= 6,98 mg/dl, Albumină= abs, Urobinogen= normal, pigmenți biliari= absenți,

epitelii plate- rare, leucocite= rare, HLG= completa, VSH= pozitiva, Transaminaze= pozitiva, Uree= pozitiva.

Modul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale,cu repercursiuniasupra regiunii afectate.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru paralizia facial dreaptă.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacientul le-a prezentat.

Ulterior, am efectuat examenul obiectiv general ,apoi examenul obiectiv al regiunii suferinde.Regiunea afectată a feței a trebuit examinată în ansamblu,fără a neglija nici o regiune a sa,cu pacientul așezat în decubit dorsal și ortostatism.Examinarea feței a constituit unul din elementele clinice care au permis urmărirea evoluției și recuperării.

Simptomele prezentate au fost : durere cu caracter cauzalgic în la nivelul feței, accentuate noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării .I se recomandă începerea tratamentului recuperator.

Evaluarea paraclinică a presupus un examen paraclinic complet-biologic.Atenția medicală complexă a paraliziei facial dreaptă a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.

Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacientul a menționat că are dureri constante.Evaluarea scalei dureri a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea este severă.

Program de recuperare pentru paralizia facial dr.

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții mimice;

Obiectivele programului terapeutic conservator și de recuperare au fost kinetoterapia unde s-au derulat exerciții successive

Electroterapie : s-a efectuat cu ajutorul curenților de joasă frecvență,rectangulari și trapezoidali și au avut ca scop ameliorarea durerii.Stimulările electrice au fost folosite mai ales în scopul prevenirii recidivelor.S-au efectuat aplicații bipolare ,cu 20-22 stimuli /minut , -10 minute ,cu repetare de 3-4 ori /zi. Numărul și ritmul ședințelor a fost de 18 – 20 sedințe /zi

Efecte au fost Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice

Masaj: a constituit unul din prioritățile principale care a vizat calmarea durerilor pe plan local și activarea circulației sanguine și a trioficității locale,reducerea contracturilor musculare.Netezirea și frământatul au fost elementele importante care au stat la baza recuperării .

Automasajul.Sub supravegherea mea pacientul a efectuat tehnica automasajului.I-am indicat să introducă în gură policele de la mâna opusă părții paralizate,masând fața internă a obrazului,în timp ce mediusul și indexul au fost plasate pe fața externă a obrazului.

Cu ajutorul celor 3 degete ,pacientul a efectuat bine automasajul pe tot obrazul,întinzând în jos,oblic și înspre partea sănătoasă (fără să coboare pleoapa inferioară).Masajul a avut efecte asupra durerilor nevralgice și muscular.

Exerciții de mimică .

Apărând brusc hipertonie urmată de scinezii ,am fost nevoită să plasez mușchii paralizați pentru întindere ,recuperarea efectuându-se în mod progresiv.

Am considerat că este mai efficient să nu efectuez o recuperare globală a acestor mușchi întrucât riscam să se dezvolte un dezechilibru între mușchii constrictor și cei dilatatori Am sfătuit pacientul să încerce să închidă încet ochiul fără a coborâ sprânceana.

La indicația mea ,pacientul a încrețit fruntea ,mimând încruntarea,a încercat să ridice și să mențină în același timp (5-10 secunde) sprânceana stângă ( fând același lucru și cu sprânceana dreaptă).

L-am pus pe pacient să pronunțe literele o.e,i,u,a,să lse buza inferioară înainte și în jos.Pacientul a încercat să zâmbească observându-se atfel mișcarea buzelor.Pacientul a încercat să încrețească în același timp.

Revine la control peste o lună.

CAPITOLUL 5

REZULTATE ȘI DISCUȚII

După examinarea clinică completă am constatat faptul că la aceste cazuri prezentate programul de kinetoterapie a constituit un adevărat tratament de fond.

Țin să menționez faptul că oricare ar fi metodele folosite, programele de kinetoterapie le-am sistematizat, astfel:

● Prima dată le-am explicat pacienților în ce constă defectele lor și prin ce mecanisme se poate corecta.

● Am aplicat sistematic programe de masaj,automasaj,exerciții de mimică.

În ultima etapă, programele de kinetoterapie le-am axat pe readaptarea funcțională la gesturile uzuale, fiind vorba de:

● o adevărată schimbare de stil a mișcăriilor mimice;

●o reeducare;

●o reeducare kinestezică și stereognozică.

La toate acestea, pacienții au fost nevoit să învețe să-și ,, simtă,, diversele grupe musculare.

Pentru pacienți, metodele de kinetoterapie au dominat programele de reeducare funcțională .

În alegerea exercițiilor de mimică pe care le-am executat cu pacienții, am ținut cont de :

● localizarea leziunii;

●stadiul evolutiv al puseului respectiv;

●intensitatea sindromului dureros;

● dacă exercițiile pe care le-am impus exagerează sau nu durerile spontane acuzate de pacienți.

Vizavi de exercițiile aplicate am încercat să elaborez o serie de programe de exerciții reeducative specifice, individualizate în funcție de gradul reductibilității deformației.

Testând bilanțul muscular al pacienților ,ținând cont și de diagnosticul precoce și tipul de deformație sau tendința de deformație ,am încercat, cu ajutorul metodelor prezentate ,să elaborez programe de kinetoterapie obținând rezultate bune în recuperarea acestora.

Totodată, am încercat să evidențiez principalele tipuri de exerciții, care s-au dovedit a avea o valoare practică mai mare.

Combinațiile diverselor mișcări analitice au permis o varietate de exerciții de mimică necesare pentru recuperarea pacienților.

De la începerea primelor ședințe de recuperare ,pacienții au simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescute în realizarea activităților.

Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacienților s-a îmbunătățit.

Durerea în zona afectată s-a diminuat

Pacienții acuzau dureri ușoare în funcție de temperatură.

Tratamentul de recuperare s-a efectuat zillnic pe toată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare

Efectele masajului și automasajului au fost de activare circulatorie, și sedare.

CONCLUZII

Majoritatea bolilor neurologice centrale și periferice lasă pentru o perioadă lungă de timp sau definitiv , sechele disfuncționale de gravitate variabilă mergând până la handicapuri indelebile .

Deși infirmitățile determinate de leziunile paraliziei faciale sunt relativ monotone ( afectarea a sensibilității , a vorbirii , a mimicii, etc ) incapacitățile și handicapurile bolnavului pot fi complexe și grave cum ar fi incapacitatea de , , de comunicare , de comportament , etc . sau handicapul de independență fizică , ocupațional , de orientare , de integrare socială , economic .Asistența unui bolnav cu paralizie facială este un proces îndelungat , dacă nu chiar continuu , pentru toată viața .

Desigur că cea mai mare parte a acestei asistențe se va desfășura la domiciliu pacientului cu concursul membrilor de familie , pe baza indicațiilor date de medicul neurolog ,medicul de familie și medicul recuperator .

În general asistența unui bolnav cu paralizie facială începe într-un serviciu de specialitate ( neurologie , neurochirurgie ) , continuă apoi într-un serviciu de recuperare medicală specializat sau nu , în funcție de afecțiunea neurologică și se continuă la domiciliu bolnavului putând desigur exista în timp și alte internări succesive în serviciile spitalicești de mai sus . Actualitatea temei din această lucrare s-a bazat pe faptul că ,kinetoterapia este procesul educativ – terapeutic – recuperator prin care se urmărește îmbunătățirea (optimizarea) stării de sănătate fizică și psihică în vederea integrării sau reintegrării sociale și profesionale a persoanelor cu paralizie facială (care nu au avut sau și-au pierdut aspectul în urma unor îmbolnăviri sau în urma traumatismelor

Kinetoterapia se deosebește de ,, Recuperare,, prin faptul că aceasta este un domeniu de activitate complexă medicală, educațională, socială și profesională, prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de către un individ, în urma unei boli sau traumatism, precum și dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv, o viață independent economic și social

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999

Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

Cezar Ionel –Compendium de neurologie,editura Medicală,București,2002

C.Arseni-Tratat de neurologie ,editura Medicală,2005

Emil Câmpeanu,D.Argintaru,A.Lakatos,V Mareș,M.Șerban –Neurologie clinic,vol.I, Editura Medicală,București,2007

Tudor Sbenghe-Kinetologie profilactică,terapeutică și recuperare ,Editura Medicală,București,2007

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997