Eficienta Hidrokinetoterapiei In Recuperarea Deviatiilor Coloanei Vertebrale la Copii

CUPRINS

I. COLOANA VERTEBRALĂ – DEVIAȚIILE COLOANEI

I.1. DATE GENERALE

I.1.1.DEFINITIE, GENERALITATI

Numită și rahis, axul median și posterior al corpului, coloana vertebrală are un rol esențial în cadrul aparatului locomotor, atât în statică cât și dinamică, exprimând diferite grade de mobilitate ce variază de la o regiune la alta. Ea nu reprezintă o rectilinie ci, descrie mai multe curburi în cele două planuri, frontal și sagital, ca rezultat al utilizării predominante a unuia dintre membrele superioare și al tendinței de adaptare la poziția ortostatică și mersul biped.

Când vine vorba despre exagerarea sau dimpotrivă reducerea amplitudinii curburilor fiziologice ale coloanei, limitele între normal și patologic variază foarte mult datorită diferențelor individuale ale fiecărui pacient.

Apar situații în care zona toracica prezintă o curbură exagerată în plan sagital(hipercifoza toracică) sau “spate rotund”, cutia toracică este inițial suplă, umerii sunt aduși înainte și coborâți, deformația având tendința de a se accentua progresiv și de a se fixa. Când dimpotrivă întâlnim situații în care se observă proeminența anterioară a abdomenului putem deduce o accentuare a lordozei lombare, care de asemenea în timp se poate structura determinând rigiditatea coloanei. În multe cazuri cele două deformații se asociază. Există cazuri unde se poate observa diminuarea curburilor fiziologice sau situații, mai rar, când aceste curburi în plan sagital depășesc limitele normale realizând astfel cifoza totală sau lordoza totală.

Deviațiile în plan sagital sunt relativ frecvente apărând în diverse situații. Coloana vertebrală nu prezintă modificări structurale, deformațiile se reduc în decubit dorsal uneori chiar și prin simpla contractură voită a corpului. Trebuie însa acordată o mare atenție deoarece o persistență îndelungată a unor deviații funcționale poate determina structuralizarea lor. Există multe atitudini vicioase mai ales la copii precum:

Hiperlordoza primei copilării între 1-5 ani situație în care copii prezintă hiperlaxitate articulară iar deformația se poate asocia cu picior plat și genu valgum.

Cifoza asociată tulburărilor de vedere a copilului(miopie).

Luxația congenitală de șold, mai ales bilaterală determină hiperlordoza.

În perioada prepubertara unii copii pot prezenta accentuarea cifozei sau lordozei așa numita atitudine astenică.

Cifoza tinerelor fete care încearcă să mascheze din pudoaree sânii ce încep să se dezvolte în perioada pubertară.

La copii, în plan frontal, coloana vertebrală este aproape rectilinie, prin lipsa dezvoltării musculaturii membrului dominant, orice deviație în acest sens fiind considerată patologică. În astfel de situații întâlnim scoliozele nestructurale sau funcționale care reprezintă devieri în plan frontal care însa nu se însoțesc de modificări structurale și care se reduc în totalitate în decubit dorsal sau prin suspendarea picioarelor(scolioza statică, scolioza profesională, scolioza antalgică, atitudinea scoliotică). (1)

I.1.2.FACTORI FAVORIZANTI – CAUZE IN APARITIA DEVIATIILOR

Fiind vorba despre o varsta fragila, vorbind ce copii aflati in perioada de crestere, adolescenti, este dificil sa indicam o anumita cauza pentru aparitia unei anumite deviatii.

In cazul atitudinii cifotice putem vorbi despre pozitia defectoasa a elevilor in banca scolara ori acasa la biroul unde acestia isi fac temele. Un studiu specializat afirma ca un elev isi petrece in timpul zilei in total 6-8 ore intr-o asemenea pozitie. Daca aceasta pozitie nu este compensata prin exercitii fizice dinamice, jocuri in aer liber sau printr-o educatie a unei tinute corecte, in timp se va ajunge la instalarea acestor atitudini.

Cifozele sunt intalnite frecvent la elevi, indeosebi la baieti, fiind determinate mai ales de activitatiile scolare, de perioada de crestere si dezvoltare fizica, precum si de incapacitatea de autocontrol asupra atitudinii corpului la aceasta varsta.

In cazul scoliozelor de-a lungul timpului au existat numeroase teorii. Intr-un final s-a ajuns la urmatoarea concluzie: scolioza nu are o cauza specifica. Totusi datorita unor studii s-a constatat ca un factor in aparitia scoliozelor il reprezinta factorul genetic si cel endocrin. Aparitia scoliozei poate fi determinata de anumite patogenii: malformatii ale vertebrelor sau coastelor, infirmitati motorii cerebrale, boli neuromusculare, neurofibromatoze.

In cele mai intalnite cazuri, scoliozele incep sa se dezvolte in perioada de crestere(8-10 ani), coloana fiind slab stabilizata de catre musculatura paravertebrala. Este momentul optim pentru o profilaxie adecvata.

Lordozele pot fi cauzate de catre cresterea exagerata in inaltime, obezitate. Este mai des intalnita la sexul feminin datorita pozitiei reprezentative cu pieptul inainte si zona fesiera orientata spre posterior. (10)

I.2. DEVIATIILE COLOANEI VERTEBRALE

I.2.1. CIFOZA

Cifoza reprezintă o încurbare anterioară( în plan sagital) a coloanei vertebrele, ce se traduce clinic prin existența unei proeminențe dorsale situate în continuitatea proceselor spinoase. Curbura prezentă la nivelul coloanei în cazul cifozei trebuie deosebită de gibusul scoliotic, care reprezintă o proeminență dorsală aflată în afara proceselor spinoase și care se datorează proeminențelor arcurilor vertebrale transverse rezultate prin rotația vertebrelor. Cifoza poate fi observată în momentul în care coloana vertebrală este în repaus și se accentuează în poziție antalgică datorită descărcării ligamentelor vertebrale anterioare.(2)

Cifozele sunt cele mai des întalnite curburi la nivelul coloanei vertebrale. Acestea pot înfațișa o gamă largă de aspecte și caractere, datorită modului în care s-au dezvoltat( cauze și mecanisme de producere), precum și de forma, întinderea și localizarea lor, de evoluția și posibilitatea de corectare la nivelul coloanei vertebrale.

Clasificarea cifozelor – manifestările clinice

Cifozele se pot clasifica în funcție de anumite criterii, unele dintre acestea fiind comune tuturor deficiențelor fizice, altele însa fiind caracteristici specifice acestei deviații vertebrale. În această clasificare vom aprofunda în special anumite aspecte precum mecanismul de producere, forma clinică, simptomele caracteristice și tratamentul ce se impune.

Daca luăm în considerare unde sunt situate aceste curburi la nivelul coloanei vertebrale, acestea se împart în doua tipuri: cifoze tipice și atipice.

cifozele tipice( comune) sunt exagerări de la normal ale curburii coloanei din regiunea dorsală, care în mod normal este de 20 grade.

cifozele atipice reprezintă curburi localizate în zona cervicală sau lombară, unde fiziologic se află curburi lordotice, localizate la nivelul de tranziție dintre curburile fiziologice( cervico-dorsală, dorso-lombară), precum și curburi ce cuprind întreaga coloană vertebrală.

Când vine vorba de lungimea segmentului deviat, întalnim o gamă largă după cum urmează: cifoza scurtă( apare la nivelul câtorva vertebre), cifoza medie( cifoza care se întinde la un număr mai mare de vertebre), lungă( cifozele cuprind un număr mare de vertebre) și cifoza totală( aceasta se întinde pe întreaga coloană vertebrală).

Acest tip de deviație a coloanei vertebrale prezintă o formă a curburii variată ce este condiționată îndeosebi de întinderea cifozei. Astfel cifozele scurte au un aspect angular, cele mijlocii prezintă o formă rotunjită, iar în cazul cifozelor lungi întalnim un aspect ovalar.

Cifozele pot apărea într-un anumit moment al dezvoltării coloanei vertebrale după cum urmează:

cifoze primare: cele care apar primele, fiind determinate de cauze proprii și avînd evoluție de sine stătătoare;

cifoze secundare: sunt cifoze rezultate în urma evoluției cifozelor primare nerecuperate, apărând deci după acestea și având rol compensator, de reechilibrare.(3)

După tipul sau forma clinică în care se încadrează( care sunt determinate de cauzele și mecanismul de producere a deviației, de simptomele și manifestările ei specifice, precum și de tratamentul necesitat), cifozele se împart în două grupe principale: cifoze funcționale și cifoze patologice.

Cifozele funcționale sunt deviații tipice, provocate și întreținute de tulburările funcționale ale coloanei vertebrale, cu un prognostic favorabil, datorită faptului că se păstrează multă vreme mobilitatea coloanei ceea ce permite corectarea curburii prin exerciții specifice. Sunt foarte întalnite la copii de vârstă școlară. Le putem clasifica în: atitudini cifotice, cifoze habituale și cifoze compensatorii.

Atitudinea cifotică este o exagerare a curburii fiziologice, care se poate prelungi în zona lombară superioară, cervicală inferioară sau poate cuprinde întreaga coloană. Este cifoza cea mai des întalnită și forma de început pentru majoritatea cifozelor. Se întâlnește îndeosebi în perioada de creștere, fiind specifică pubertății. Energia necesară menținerii active a poziției corecte este înlocuită de rezistența pasivă a ligamentelor și de hipotonia mușchilor care sunt incluși, constituindu-se astfel cu o poziție relaxatoare, dăunătoare.

Cifozele prin deprindere sau habituale se deosebesc de atitudinea cifotică prin apariția unor modificări de structură ale elementelor de sprijin ale trunchiului. Acest tip de cifoză prezintă o deviație produsă în urma unei lungi obișnuințe a copiilor de a păstra o poziție cifotică și se produce de obicei în perioada de creștere activă când rezistența și forța mușchilor spatelui sunt mai scăzute, fiind considerată ca o deviație specifică elevilor.

Cifozele compensatorii reprezintă o deviație secundară care apare numai după ce deviația primară, lordoza, a ajuns la un anumit stadiu de dezvoltare. Ea rămâne multă vreme suplă și reductibilă.

Cifozele patologice sunt deviații mai accentuate și mai grave decât cifozele funcționale fiind precedate și însoțite întotdeauna de modificări profunde de formă și ale aspectelor funcționale ale coloanei vertebrale. În perioada de creștere pot fi întâlnite după cauzele care le-au generat, următoarele cifoze patologice: cifoza congenitală, cifoza rahitică, paralitică și prin tuberculoza osteoarticulară a coloanei vertebrale, cifozele grave ale adolescenților, cifozele neuropsihice, traumatice și altele.

Cifozele congenitale apar datorită unor malformații ale vertebrelor și ale articulațiilor intervertebrale fiind întalnite în etapa primei copilării sub forma unor curburi accentuate și atipic localizate. Aceste malformații sunt prezente îndeosebi în zonele de trecere sacro-lombare, lombo-dorsale și dorso-cervicale. La nivelul vertebrelor apare o anumită aplazie, turtire, sau alte deformări. Astfel mobilitatea coloanei este păstrată deasupra și dedesubtul deviației favorizând compensarea curburii primare.

Cifozele rahitice, după cum sunt și denumite, sunt generate de rahitism. Acest tip de cifoză este întalnit, la fel, foarte frecvent în prima copilărie. Apare în perioada în care copilul începe să stea în poziția șezând, sub forma unor deviații lungi și accentuate a spatelui întreg cu maximum de curbura între vertebrele a IX-a și a X-a dorsală sau a III-a și a IV-a lombară. Această curbură se accentuează în poziția șezând, iar când copilul începe să meargă la școală, din cauza menținerii ei un timp mai îndelungat, poate să provoace fixarea. Pentru a preîntâmpina deformarea vertebrelor se instituie un tratament precoce complex constând într-un regim alimentar corespunzator, cu folosirea intensivă a agenților fizici naturali: aerul, soarele, apa, dar mai ales a exercițiilor fizice în scopul corectării atitudinii pe tot parcursul creșterii copilului.(4)

I.2.2. SCOLIOZA

Scolioza este o deviatie a coloanei in plan frontal, o boala evolutiva ce afecteaza aliniamentul coloanei vertebrale. Aceasta deviatie nu este depistata decat atunci cand apar semne vizibile cum ar fi asimetriile umerilor sau ale bazinului si departarea scapulei de torace de partea scoliozei.

Scolioza se caracterizeaza prin una sau mai multe curburi laterale, astfel intalnind scolioza in “C”( cu o singura curbura) sau scolioza in “S”( cu doua sau mai multe curburi). In cazul scoliozei cu o singura curbura, aceasta se poate intinde pe toata lungimea coloanei sau numai in anumite segmente: cervicala, toracala sau lombara. In cazul celei cu mai multe curburi sunt prezente curburi alternative dealungul coloanei care o compenseaza pe cea initiala.

Scolioza se poate prezenta ca o simpla atittudine scoliotica cum este cea in cazul fetitelor in perioada de crestere, datorata pozitiei gresite a trunchiului in banca sau cand compenseaza o inclinare a bazinului, ca urmare a scurtarii unui membru inferior, in cazul luxatiei congenitale de sold sau a piciorului plan unilateral. In cazul acestei atitudini scoliotice, recuperarea se va face cu usurinta deoarece nu s-a ajuns la modificari osoase, ci vorbim doar despre o intindere a discurilor intervertebrale de partea curburii si o presare de partea opusa. (5)

Ca o clasificare generala a scoliozelor, putem identifica doua mari grupe: scoliozele nestructurale( functionale) si scoliozele structurale.

Scoliozele nestructurale sunt tranzitorii si pot fi corectate pasiv, reprezentand o tulburare de echilibru spinal in ortostatism, fara modificari anatomice a vertebrelor sau a discurilor intervertebrale. Cele mai frecvente cauza ale scoliozei functionale sunt: micile diferente de lungime ale membrelor inferioare, contracturile musculare unilaterale paravertebral, torticolisul, asimetria membrelor superioare.

In cazul scoliozelor functionale putem vorbi de 3 categorii:

Scolioza posturala( defecte de postura);

Curburi scoliotice reductibile;

Scolioza compensatorie.

Defectele posturale sunt posturi scoliotice fara o cauza evidenta ce apar in timpul copilariei. Ele pot fi intermitente sau permanente, nu sunt insotite de rotatie vertebrala, nu evolueaza in scolioza structurala si dispar pe parcursul debutului cresterii pubertale.

Curburile scoliotice reductibile sunt, de obicei, posturi antalgice datorate unor lombalgii, sciatalgii, inflamatii vertebrale( tbc, osteomielite, miozite). Corectarea cauzei duce la corectarea scoliozei.

Scoliozele compensatorii se dezvolta din cauza unor defecte situate la o anumita distanta de coloana vertebrala ce pot fi depistate cu usurinta printr-o atenta examinare clinica: diferentele de lungime ale membrelor, posturile inadecvate ale bazinului, scurtarea musculara ireductibila. (6)

Scoliozele structurale, fata de cele functionale, se caracterizeaza prin existenta unor modificari anatomice vertebrale ce se agraveaza indeosebi in perioada de crestere.

Aceste modificari sunt mai accentuate la nivelul curburilor primare, putand depasi limitele fiziologice. Curburile se asociaza cu o rotatie a corpilor vertebrali in jurul unui ax vertical ce trece prin canalul rahidian( determina aparitia gibusului lateral). Dupa un anumit timp se pot observa si modificari stucturale cum ar fi: vertebre cuneiforme, rotate spre apexul curburii primare si vertebre romboide la extremitati. Scolioza devine evidenta cand trunchiul se apleaca usor inainte si nu se corecteaza prin suspendare, inclinare laterala sau decubit dorsal.

Intalnim 4 tipuri de scolioze structurale:

Scolioze idiopatice( esentiale) – cele mai frecvente( 70%);

Scolioza osteopatica( congenitala, castigate);

Scolioze neuropatice;

Scolioze miopatice. (7)

Scolioza idiopatica, avand origini necunoscute, reprezinta majoritatea scoliozelor structurale, cu o incidenta mai mare asupra sexului feminin in raport de 6/1 fata de cel masculin, ea find observata in jurul varstei de 10-15 ani. Cand vine vorba de recuperare, scoliozele idiopatice, a caror cauza si mecanism patologic sunt inca obscure, ridica probleme terapeutice deosebit de grele, evolutia lor neputand fi stapanita, aceasta putandu-se agrava in orice moment al perioadei de crestere a copilului, dar mai ales in perioadele de accelerare a cresterii, putandu-se continua chiar si la varsta adulta.

Putem totusi enumera diferite ipoteze aparute in timp in legatura cu etiopatogenia scoliozelor idiopatice dupa cum urmeaza: etiologia( ereditatea, conditiile de mediu si cele fiziologiece, varsta, cauze endocrine, alimentatia deficitara, intoxicatiile cornice alimentare, epidemii cu paralizii discrete la diferite grupe musculare), patogenia( teoria musculo-ligamentara, teoria osteopatica), clasificarea( dupa varsta la care apar: infantile, juvenila, a adolescentilor, a adultului; dupa forma anatomo-clinica: dorsala, dorso-lombara, lombara, cervico-dorsala, cu doua curburi majore – primare, sau combinata; dupa valoarea unghiului curburii: scolioza usoara – sub 30 grade, medie sub 50 grade, grava – sub 90 grade, scolioza foarte grava – peste 90 grade; dupa supletea curburii: scolioza mobila, partial mobile si fixate). (8)

I.2.3. LORDOZA

Lordozele se prezinta ca find inclinari ale coloanei vertebrale in plan sagital, cu concavitatea orientate dorsal. Ele sunt curburi fiziologice in regiunea cervicala si lombara insa pana intr-un anumit punct, cand se depaseste o limita considerata normala, un anumit grad al unghiului fiziologic. Exagerarea lor, mai ales in regiunea lombara, in cazul pacientilor ce prezinta si o scolioza idiopatica toracala pune probleme terapeutice deosebite.

In cazul lordozelor, limitele dintre normal si patologic pot varia si sunt destul de greu de precizat. Putem intalni lordoze foarte accentuate in zona lombara, insa o problema mult mai grava o reprezinta lordoza ce tinde sa se dezvolte mai sus in refiunea toracala. Cand se pune problema de o lordoza atat de inalta putem vorbi de probleme grave la nivelul organelor mediastinale si, in special, la nivelul cordului si a vaselor mari.

Ca si localizare, intalnim o dispunere variata insa cele mai intalnite lordoze sunt prezente in regiunea lombara sau toracolombara si pot imbraca diverse forme:

Inclinarea statica, intalnita in cazul cifoticilor sau la bolnavii cu pelvisul basculat posterior, cu un unghi lombosacrat inchis posterior;

Lordozele fixe, care sunt rezultatul unor traumatisme sau al unei retractii fibroase postinflamatorii;

Lordoze de sinergie dinamica, ce apar in urma unor dezechilibre intre flexorii si extensorii trunchiului, de exemplu in atoniile abdominale din rahitism.(9)

O alta clasificare a lordozelor poate fi facuta in funtie de intinderea acestora:

Lordoze scurte sau partiale: care intereseaza un numar redus de vertebre;

Lordoze lungi sau totale: intalnim doua cazuri, primul in care lordoza se extinde si in regiunea dorsala la nivelul ultimelor vertebre toracale, al doilea in care aceasta cuprinde intreaga regiune dorsala.

Cea mai importanta clasificarea insa este facuta dupa modificarile substratului anatomic:

Lordoze functionale: de regula, aceste deviatii sunt unele usoare, lipsite de modificari structurale sau cu modificari minore; se dezvolta lent, foarte rar producand dureri sau contracturi musculare, functia motorie fiind afectata doar in cazul accentuarii sau fixarii lordozei; acest tip de lordoza se prezinta sub 3 forme:

Atitudinea lordotica: reprezinta o accentuare a curburii lombare fiziologice; este des intalnita in cadrul prescolarilor si a scolarilor mici, la cei grasi/obezi, la fete in perioada pubertatii;

Lordozele profesionale(habituale): mentinuta o perioada indelungata, atitudinea lordotica devine obisnuita, transformandu-se in asa numita lordoza habituala; in urma acestei obisnuinte, corpul sufera anumite modificari la nivelul mecanismului normal de coordonare neuromotorie a pozitiei corpului, a atitudinii corecte, tesuturile aparatului de sustinere suferind astfel transformari care vor intretine si adanci lordoza;

Lordoze compensatorii: sunt curburi lordotice secundare ce incearca sa compenseze o curbura cifotica sau o inclinare anterioara a bazinului reechilibrand astfel statica coloanei vertebrale.

Lordoze structurale(patologice): sunt caracterizare de o cauza si un inceput bine precizate, cu manifestari caracteristice, in functie de cauza si evolutie; sunt rar intalnite insa se disting diferite forme clinice:

Lordoze congenitale: produse prin malformatii congenitale ale vertebrelor(sacralizari si lombalizari ale acestora);

Lordoze rahitice: sunt rezultate ale modficarilor rahitice; apar in regiunea lombara sau toraco-lombara fiind favorizate de laxitatea capsule-ligamentara si hipotonia musculaturii abdominale;

Lordoze paralitice: apar in urma unor pareze sau paralizii, mai ales a musculaturii abdominale; evolutie rapida si grava, datorita tulburarii accentuate a staticii si dinamicii coloanei vertebrale;

Lordoze miopatice: prezente in special la fete(7-14 ani), produse prin miopatie(afectiune foarte grava a muschilor); intereseaza mai ales musculature regiunii lombare si a membrelor inferioare care determina o lordoza caracteristica datorita contracturii insotita de atrofie;

Lordoze reumatice: cauzate de contracturile musculare si de durerile din faza acuta a reumatismului; dispar odata cu mecanismul si cauza care le-a produs;

Lordoze datorate modificarilor de forma si ale functiilor articulatiilor coxofemurale si membrelor inferioare: apar in cazul luxatiei congenitale coxofemurale, coxavara, coxita tuberculoasa, sau in urma unor procese infectioase la nivelul articulatiei coxofemurale;

Lordoze diverse: sunt hiperlordoze ce pot fi cauzate de rotatia in afara sau abductia membrelor inferioare, anchiloza in flexie a unui genunchi sau a ambilor.

Spate lordotic: coloana vertebrala se prezinta sub forma unei curburi lordotice lungi si accentuate ce poate fi compensate de catre o cifoza in regiunea cervico-dorsala superioara; spatele lordotic poate fi intalnit si in cazul unor lordoze primare, ca cea rahitica, paralitica sau miopatica. (11)

II. HIDROKINETOTERAPIA

II.1. DEFINITIE, GENERALITATI

Hidrokinetoterapia reprezinta un tratament ce utilizeaza efectele fizice, psihice si motrice ce rezulta din imersia corpului intr-un mediu acvatic, ca o sursa auxiliara pentru recuperare si preventie in schimbarile functionale cauzate de o anumita boala sau de anumite deficiente. Actiunea terapeutica care are loc intr-un cadru acvatic la o temperatura ambianta are tendinta de a creste metabolismul si de a scadea tensiunea musculara fapt ce conduce la o mai buna relaxare a pacientului. Totodata, un alt efect benefic cauzat de imersia intr-un mediu acvatic il reprezinta cresterea nivelului de dopamina de la nivelul sistemului nervos central, care se mentine pentru cateva ore dupa imersie. (12)

II.2. AVANTAJE – BENEFICII

La nivel de hidrokinetoterapie este utilizata apa ca si factor terapeutic in scopul cresterii imunitatii organismului, normalizarii functiilor sale alterate si combaterii anumitor simptome din patologia umana. In cazul hidrokinetoterapiei beneficiile in diverse afectiuni sunt uluitoare datorita presiunii hidrostatice si a fortei de impingere a corpului scufundat in apa, principiu definit de legea lui Arhimede. Datorita exercitiilor fizice realizare in apa se dobandeste in primul rand reeducarea musculaturii deficitare prin crestere de forta musculara, de rezistenta si de coordonare dar si o diminuare a durerii si a spasmului si o relaxare atat generala cat si locala. Avantajele utilizarii apei ca factor terapeutic intr-un program de kinetoterapie sunt reprezentate de descarcarea de greutate a corpului, de factorul termic, de utilizarea turbulentei apei pentru exercitiile cu rezistenta, dar si de posibilitatea mai eficare de reeducare a mersului si de utilizare a inotului ca factor terapeutic. (13)

Efectele exercitiilor fizice executate in apa sunt numeroase, cum ar fi: antialgic(reducerea durerii), cresterea amplitudinii mobilitatii articulare, coordonarea miscarilor si a mersului. Pe langa acestea, imersia in apa este insotita de un raspuns psihologic pozitiv, deoarece, scufundarea in apa ii ofera pacientului confortul psihic care-l face sa aiba incredere in sine. Aceste reactii pot fi explicate prin efectul de facilitare al mobilitatii diferitelor segmente in apa.

II.3. INDICATII – CONTRAINDICATII

Ca in orice mijloc de recuperare si in cazul hidrokinetoterapiei exista o serie de indicatii si contraindicatii in privinta utilizatii acesteia.

Aceasta metoda de recuperare este indicata in cazul sechelelor posttraumatice, in suferintele ortopedice de tipul distrofiilor de crestere, in reumatologie, in suferintele neurologice, in cardiologie si pneumologie pentru programele de reantrenare la efort.

Contraindicatiile se pot imparti in doua categorii:

conctraindicatii ce tin de starea pacientului: este strict interzisa efectuarea programului hidrokinetic in afectiuni acute, stari febrile, leziuni cutanate, afectiuni care agraveaza suferintele cardiovasculare si respiratorii si contraindica efortul fizic prin riscul de decompensare;

contraindicatii ce tin de gradul de solicitare a exercitiilor in apa: boli infectioase care prin leziuni cutanate(eczeme, fistule, escare, micoze), bronsita acuta, angina, sinuzita, diaree pot contamina apa; nu trebuiesc uitati pacientii ce pot avea fobie de apa. (14)

II.4. EFECTELE BENEFICE ALE HIDROSTATICII, HIDRODINAMICII

Dupa cum se stie, presiunea este o forta exercitata perpendicular pe suprafata corpului datorita greutatii fluidului. Atunci cand un corp este in imersie, simte o anumita presiune, mai evidenta in zona toracala datorita rezistentei de ventilatie acvatica. Aceasta presiune creste odata cu densitatea si adancimea la care este scufundat corpul, deci asupra membrelor inferioare esta mai crescuta decat in cazul membrelor superioare.

Senzatia de ingreunare a exercitiilor efectuate in apa se datoreaza vascozitatii, aceasta fiind data de forta de frecare intre moleculele de lichid.

Rezistenta din jurul corpului aflat in imersie face ca orice miscare sa necesite un lucru mechanic al muschilor agonisti si antagonisti, usurand restabilirea echilibrului.

Membrele superioare ajuta in propulsie si inaintare, in timp ce membrele inferioare au rol in echilibru. Schimbarea pozitiei de echilibru apare din cauza mecanismului de propulsie a mediului acvatic. Miscarile de ridicare ale membrelor inferioare se realizeaza mai usor datorita flotabilitatii care contracareaza forta gravitationala. Daca un corp este scufundat, asupra lui actioneaza doua forte, una de sus in jos, gravitatia, iar cealalta de jos in sus, impulsia. Cu cat corpul este mai adanc scufundat, cu atat isi reduce greutatea, deci forta de propulsie va fi mai mare si circulatia venoasa catre inima se realizeaza cu mai putin efort. (15)

In ultimii ani hidrokinetoterapia a avut o asccensiune rapida datorita cunostintelor despre proprietatile fizici ale apei si despre efectele fiziologice asupra corpului uman in momentul si pe perioada imersiei, cunostinte esentiale pentru utilizarea judicioasa a exercitiilor, fara a pune in pericol pacientii.

Diferentele fata de kinetoterapia specifica facuta in salile de recuperare le reprezinta efectele benefice ale hidrostaticii si hidrodinamicii asupra exercitiilor utilizate in recuperarea medicala prin hidrokinetoterapie. Miscarea in apa beneficiaza de efectele hidrodinamicii care usureaza deplasarea segmentelor(miscare care, uneori, este imposibil de executat pe uscat).

Forta asccensionala are rolul de a reduce partial efectul gravitatiei. Anumite studii au demonstrat ca greutatea unui corp scufundat in apa se reduce proportional cu nivelul la care respectivul corp este scufundat. Astfel intalnim urmatoarea scara de valori:

95% pana la nivelul gambelor;

80% pana la jumatatea coapsei;

66% pana la linia trohanteriana;

50% pana la zona ombilicala;

33% pana la linia mameloanelor;

7% pana in zona cervicala.

In hidrokinetoterapie aceasta partiala neutralizare a gravitatiei este utilizata pentru a descarca greutatea avuta de diferite segmente, prin plasarea subiectilor la diferite adancimi, ceea ce permite mobilizarea unor segmente imposibil de miscat pe uscat. Conform legii lui Pascal, asupra corpului scufundat in apa actioneaza presiunea hidrostatica care este aplicata egal pe toate suprafetele acestuia. Aceasta presiune este direct proportionala cu adancimea la care se gaseste corpul.

In corectarea deficientelor, presiunea hidrostatica are urmatoarele influente:

favorizeaza reintoarcerea venoasa prevenind stagnarea sangelui la nivelul extremitatilor inferioare;

opune rezistenta muschilor in inspiratie si ajuta la expiratie;

permite o mai buna perceptie a membrelor(stimulare senzoriala);

ajuta musculatura sa se relaxeze datorita cresterii cantitatii de sange circulant;

ajucata la descresterea edemelor datorita presiunii create constant in jurul membrelor.

Apa este de 12 ori mai vascoasa decat aerul si de aceea produce o rezistenta mai mare la miscare comparativ cu miscarea pe uscat. Astel vascozitatea permite:

crearea unor programe de exercitii cu rezistenta progresiva;

perceptia mai buna a pozitiei membrelor;

imbunatatirea echilibrului.

Totodata rezistenta hidrodinamica( care este de 900 ori mai ridicata decat a aerului) asigura:

decontractie musculara mai buna;

inhibarea reflexelor de incordare a musculaturii antagoniste;

dozarea exercitiilor, acestea putand fi executate atat lent, cat si rapid;

opozitia la un curent de apa permite un lucru mecanic de tip isometric fara mobilizare articulara. (16)

II.5. OBIECTIVE GENERALE, CARACTERISTICI HKT

Ca si obiective urmarite in cadrul recuperarii medicale prin hidrokinetoterapie ne putem propune urmatoarele:

reeducarea musculaturii alungite si a celei scurtate;

deprinderea atitudinilor corecte ale corpului;

corectarea deficientelor secundare, de tip compensator;

urmarirea refacerii generale a capacitatii de miscare;

normalizarea functiei segmentului(sau a unei anumite regiuni de segment) afectat de deficienta;

favorizarea procesului de reabilitare prin stimulare psihica(gimnastica respirarorie, exercitii corective acvatice simple).

Caracteristicile hidrokinetoterapiei adaptate dupa anumite lucrari(medicina terapeutica) pot fi:

in cazul oricarui tratament de recuperare prin hidrokinetoterapie trebuie luata in seama si corectarea pozitiei corpului in viata cotidiana(adaptarea mesei, biroului de lucru, in special al spatarului scaunului utilizat etc.)

continuarea(chiar si dupa finalizarea programului de recuperare) de-a lungul vietii a exercitiilor specifice deficientei fiecarui pacient;

hidrokinetoterapia are un rol important in cazul optarii folosirii unor aparate ortopedice, prin crearea indicilor de suplete ai structurilor musculo-ligamentare;

imobilizarea prin aparate ortopedice necesita o intretinere a troficitatii globale si, in special, a celei musculare realizata prin hidrokinetoterapie;

tonifierea musculaturii si redresarea posturala prin aceasta metoda de recuperare pre- si postortezare;

fiind aplicata precoce postoperator, hidrokinetoterapia accelereaza integrarea sociala datorita simplului fapt ca pune mai devreme in relatie pacientul cu alte personae, inaintea terapiei terestre.

hidrokinetoterapia asigura si mentinerea si dezvoltarea capacitatii respiratorii care este, de obicei, redusa(de exemplu in deviatiile vertebrale evolutive). (17)

II.6. CARACTERISTICILE PROGRAMULUI DE RECUPERARE

Progromul de recuperare utilizeaza in scop facilitator sau de ingreunare caracteristicile mecanice si termice ale apei. Astfel, miscarile se efectueaza in conditii de descarcare cu amplitudine maxima si cu solicitari musculare minime. Hidrokinetoterapeutul dirijeaza tratamentul si tine sub observatie fiecare pacient, fiind prezent pe parcursul intregii sedinte de recuperare, ce variaza in functie de starea patologica, de varsta si de stadiul de recuperare a pacientului.

Organizarea sedintei de recuperare. Inaintea inceperii sedintei de recuperare, pacientul va face un dus complet. Pacientului i se va sugera sa poarte papuci de baie in incinta centrului de recupare.

Contactul cu apa. In majoritatea cazurilor, pacientul intra singur in apa, utilizand scara prevazuta cu bare de acces. Cand vorbim de pacienti imobilizati, acestia pot accesa planul inclinat cu cate bazinul trebuie prevazut. Contactul cu apa va fi facut mereu progresiv datorita necesitatii adaptarii treptate la termperatura apei. Hidrokinetoterapeutul va fi alaturi de pacient standu-i la dispozitie in orice situatie, pentru a preintampina manevrele defectuoase, chiar accidentele.

Adaptarea cu apa. Vilbe(1990) intelege prin obisnuirea cu apa: mersul, alergarea, sariturile si jocurile cu si in apa. “Omul trebuie sa se imprieteneasca intai cu conditiile diferite ale apei si sa se elibereze de prejudecatile formate pe uscat.”

Conditiile diferite intalnite in apa se leaga de:

incetinirea miscarilor – este consecinta densitatii crescute a apei, comparativ cu cea a aerului; astfel nu mai sunt posibile miscarile rapide realizate in x secunde;

respiratia ingreunata – presiunea apei poate exercita un fel de apasare, care se resimte cu precadere in zona toracica;

pierderea echilibrului – prin forta ascensionala, corpul isi poate pierde echilibrul in functie de adancime(chiar si in cazul imersiei pana la nivelul soldurilor este dificila mentinerea pozitiei verticale);

usturimea ochilor – prin stropirea sau scufundarea corpului, apa patrunde in ochi si, datorita substantelor dezinfectante, cum ar fi clorul, mucoasa de protectie a ochilor este afectata;

scaderea capacitatii de orientare spatiala – provocata de inchiderea ochilor sau inotul pe spate;

senzatia de frig.

In vederea obisnuirii pacientului cu mediul acvatic, vom incerca deprinderea unor anumite aptitudini:

prinderea apei;

perceperea rezistentei apei la nivelul suprafetelor palmare si plantare;

folosirea fortei ascensionale a apei, a portantei, pentru determinarea nivelului optim de imersie;

deprinderea respiratiei acvatice – se respire linistit si ritmic, in pofida rezistentei apei;

scufundarea fetei si apoi a capului, cu mentinerea ochilor deschisi.(18)

Timpul destinat sedintei de recuperare si ritmul exercitiilor. In alcatuirea programului de recuperare se va tine cont de principiul progresivitatii, atat ca ingreunare, cat si ca durata. In acest fel, imersia in vederea acomodarii cu mediul acvatic va dura maxim 5 minute, dupa care se va desfasura programul propriu-zis. Acesta dureaza in perioada de inceput a recuperarii maxim 10-15 minute si creste treptat pana la 30-40 minute, putand fi repetat chiar si de 2 ori pe zi.

Pacientii ce nu prezinta alte afectiuni grave de sanatate pot opta pentru sedinta de recuperare realizata prin inot terapeutic ce dureaza aproximativ 45-60 minute, pentru obtinerea unor rezultate stabile. Tratamentul se va putea intinde pe o perioada de timp variata, de la cateva luni pana la cativa ani. Pentru ca un pacient sa se poata bucura pe deplin de toate beneficiile induse de catre hidrokinetoterepie, acesta trebuie sa continue inotul pe tot parcursul vietii.

Program individual sau de grup. Programul de recuperare in apa se efectueaza individual sau in grup. Hidrokinetoterapia individuala este indicata in special in cazurile in care terapeutul trebuie sa asiste pacientul in apa. Individualizarea va tine cont de: diagnostic, varsta, stadiul bolii, starea generala a pacientului, bolile associate.

Terapia in grup se va practica in situatiile unor deficiente omogene, cu simptomatologie asemanatoare. Pentru eficienta, grupa trebuie sa cuprinda intre 3 si 10 persoane cu stari clinice similare. Avantajele create sunt de natura pragmatica(constau in posibilitatea tratarii mai multor pacienti intr-o unitate de timp) si psihica(motivatia si stimularea intre pacienti pentru invatarea unui program de exercitii va scadea durata tratamentului recuperator, factorul social devenind unul de ordin terapeutic). Singurul dezavantaj consta in imposibilitatea sau capacitatea redusa a hidrokinetoterapeutului de a corecta individual pacientii.

Succesul terapeutic consta in alcatuirea unui bun plan de recuperare, in imaginatia hidrokinetoterapeutului si in promovarea lucrului in echipa alaturi de medic si, eventual, de psiholog. (19)

II.7. BAZA MATERIALA DE RECUPERARE

Programele de hidrokinetoterapie cuprind exercitii corective desfasurate in spatii special amenajate in cadrul clinicilor private, centrelor de recuperare, statiunilor balneare cum ar fi: piscine cu apa incalzita, bazine cu ape termale, cazi de baie obisnuite sau special concepute.

Temperatura apei reprezinta un factor important. In bazinele destinate hidrokinetoterapiei, apa trebuie sa aiba o temperatura constanta intre 30-38°C. Ca aceasta sa poata fi omologata si folosita in programele de recuperare, trebuie sa indeplineasca anumite proprietati de natura fizica si chimica si anume:

Proprietatile fizice ale apei utilizata in cadrul sedintelor de recuperare:

mirosul sa fie de natura organica, minerala(cum este in cazul sarurilor minerale si al clorului);

poate avea culoare, miros sau gust doar in cazul dizolvarii anumitor substante sau prezentei particulelor aflate in suspensie;

prin prezenta unui surplus de saruri minerale sau al altor elemente chimice cunosctute de catre hidrokinetoterapeut, apa poate avea diverse gusturi.

Proprietatile chimice ale apei din bazinele de recuperare:

poate prezenta o cantitate de oxigen dizolvata in plus;

poate avea elemente minerale dizolvate(Ca, Fe, Mg);

poate fi sulfuroasa sau cloro-sodica;

nu poate contine substanta organice vii sau in descompunere – microorganisme sau amoniac, nitrite, nitrati.

Un aspect foarte important este reprezentat de igiena bazinului. Privind organizarea, se impun anumite aspecte:

suprafata apei destinata fiecarui pacient sa fie de cel putin 1m²;

adancimea apei poate fi variabila, dar nu peste 1,80m;

bazinul trebuie sa fie prevazut cu suporti de prindere, bare de sprijin;

apa poate prezenta saruri minerale dizolvate(sulf, iod, clorura de sodium);

apa va fi schimbata periodic sau va fi recirculata prin filtre;

dezinfectia apei se face la intervale stabilite prin norme stricte, impuse de cadrele responsabile.

Microclimatul normal din interiorul incintelor bazinelor cu profil hidrokinetoterapeutic se asigura prin buna incalzire si ventilatia corespunzatoare. Acesta trebuie sa aiba urmatorii parametrii:

temperatura este data de tipul de tratament;

umiditatea este relativa 35-65%;

concentratia dioxidului de carbon din aer este de cel mult 0,1%;

apa calda schimba proprietatile aerului din incapere, chiar daca sisteme de aerisire si poate provoca pacientilor cefalee, astenie si, implicit scaderea capacitatii de efort.

Cazile. Sunt utilizate cazi in trefla cu scobituri care permit kinetoterapeutului posibilitatea supravegherii si mobilizarii comode a tuturor articulatiilor pacientului.

Bazinele sunt in gerenal de marimi modeste, inaltimea medie a apei este cuprinsa intre 0,80-1,30m. Sunt fiabile tehnologic, fiind construite din otel, protejate in interior de suprafete polimerizate, rezistente la raze ultraviolete, bacterii si alge. Bazinele de recuperare au lungimi si inaltimi variabile, prevazute cu bare metalice, trepte, planuri inclinate.

Piscinele au dimensiuni mari si se utilizeaza pentru inot terapeutic. Ele sunt intalnite in spatii deschise, unde beneficiile se datoreaza influentelor factorilor de mediu, sau sunt acoperite. Se deosebesc de piscinele olimpice prin temperature mai ridicata a apei, barele de sprijin, sistemele de ridicare si coborare, pentru imersia bolnavului in brancard.

Materialele folosite in timpul sedintei de recuperare se impart in doua categorii:

dispozitive fixe: masa de reeducare, planul inclinat, scaunele, barele de sprijin, aparatele de tractiune, suporturile pentru imersie;

dispuzitive mobile: pentru plutire se utilizeaza centuri, veste, colaci, flotoare gonflabile de tip colier pentru articulatii, covoras plutitor; pentru masaj: dusuri subacvale in jet sau vartej; pentru cresterea rezistentei la miscare: labe de scafandru, palmare, flotoare pentru franarea miscarii, combinezoane. (20)

III. TEHNICI SI TRATAMENTE

BILANTUL ARTICULAR

Bilantul articular reprezinta masurarea diverselor amplitudini de miscare in cadrul unei articulatii, pe toate directiile de miscare. Aprofunzand, odata cu executarea acestor masuratori se fac si alte aprecieri asupra respectivei articulatii(miscari anormale, temperature crescuta, cresterea de volum), observatii carora li se va adauga examenul radiologic pentru un diagnostic cat mai exact.

Exista posibilitatea ca aceste masuratori sa fie executate sub diverse forme. Se va urmari aprecierea unui unghi maxim al unei anumite miscari. Astfel putem intalni urmatoarele metode:

subiectiv, prin evaluare directa “din ochi”: se traseaza imaginar un unghi drept(90º) si bisectoarea lui(45º); se apreciaza unghiul facut de aceasta bisectoare cu una din laturi(135º) si se evalueaza, fata de aceste linii virtuale, pozitia segmentului care se misca;

cu goniometrul se va masura unghiul de miscare(cea mai utilizata metoda);

prin masurarea distantei dintre doua puncte notate pe cele doua segmente care alcatuiesc unghiul de miscare;

cu ajutorul firului de plumb(pendulului): pozitia pendulului fixeaza verticalitatea, iar unghiul masurat semnifica deplasarea maxima a segmentului de la verticalitate(pacientul va fi testat in pozitie ortostatica).

In cazul coloanei vertebrale, cele 24 de vertebre(fara sacru) se articuleaza intre ele printr-un dublu sistem articular:

articulatia discovertebrala, formata din corpurile vertebrale si discul fibros, ce se prezinta ca o amfiartroza cu 5 grade de libertate(flexie-extensie, inclinare laterala, rotatie, miscari de alunecare, de indepartare si apropiere intre doua vertebre);

articulatiile apofizelor posterioare: compuse din suprafetele apofizelor articulare dintre doua vertebre – cate doua articulatii pentru fiecare vertebra; aceste articulatii nu sunt altceva decat artrodii ce permit simple alunecari anterioare, posterioare sau laterale fiind invelite de un aparat capsuloligamentar.

Pozitia zero a coloanei este inregistrata in pozitia ortostatica, in rectitudine, avand urmatoarele repere:

verticala pendulului(firul de plumb), care coboara posterior de la protuberanta occipitala, de-a lungul spinelor vertebrale, in santul interfesier pana la nivelul solului, intre cele doua maleole;

linia descrisa intre varfurile scapulelor si linia bicreta, care sunt orizontale si paralele;

occipitalul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sunt tangente in plan vertical(la perete);

vertical ce trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a marelui trohante, marginea externa a piciorului, la nivelul liniei Chopart.

Interpretarea miscarilor coloanei se face pornind de la pozitia zero fixand bazinul, fapt deosebit de dificil datorat miscarilor din articulatiile coxofemurale. O pozitie mai mult sau mai putin fixa o putem intalni in pozitia sezand. Mobilitatea coloanei poate varia foarte mult in funcite de varsta fiziologica a amplitudinilor de miscare ce nu este standardizata in corelatie cu acest important parametru.

TESTAREA COLOANEI CERVICALE

Pentru testare(inregistrare masuratori), pozitia utilizata este in ortostatism sau sezand.

Flexia masoara 30-45º(din care 20º la nivelul articulatiei atlantoocipitale); se apreciaza fie dupa distanta menton-stern(normal mentonul putand atinge sternul), fie cu goniometrul, reper fiind linia dintre locul urechii si comisura gurii(bratul fix al goniometrului plasat orizontal, bratul mobil urmeaza miscarea acestei linii);

Extensia masoara 35-45º, din care 30º in articulatia atlantooccipitala;

Lateralitate(flexia laterala, inclinarea laterala) 40-45º, din care 15-20º in atlantooccipitala; se interpreteaza prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontala a umerilor(distanta dintre acromion si tragus);

Rotatia – 45-70º(fara participarea articulatiei atlantooccipitale); se apreciaza prin unghiul format de linia ce trece prin cele doua conducte auditive externe, in pozitia zero, cu linia ce trece prin aceleasi repere dupa executarea rotatiei(se poate realiza prin intermediul goniometrului Ciba ce masoara rotatia cervicala);

Circumductia reprezinta o miscare alcatuita din celelalte patru miscari.

TESTAREA COLOANEI DORSOLOMBARE

O apreciere exacta se poare realiza doar prin intermediul radiografiei, in care se pot masura correct componentele dorsala si lombara. Chiar daca se utilizeaza hidrogoniometrul Geigy pentru flexie si extensie, corectitudinea masuratorii este mai mult decat indoielnica.

Flexia masoara 80-90º, din care 50º din coloana dorsala si 40º din cea lombara: masurand distanta degete-sol, distanta degetul III – haluce; masurand cu un metru(panglica) distanta dintre C7 si S1; goniometru – pacientul in ortostatism(bratul fix este plasat la nivelul crestei iliace, parallel cu podeaua, iar bratul mobil, pe linia medioaxilara);

Extensia este mult mai limitata – 20-30º si aproape imposibil de masurat clinic(eventual cu goniometrul ca in cazul flexiei);

Lateralitatea, apreciata la 20-35º, poate fi masurata cu pacientul in ortostatism: punctul de pe fata laterala a membrului inferior pe care il atinge varful degetului III; goniometrul: bratul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat intre S1 si C7, iar bratul mobil urmeaza linia S1-C7 dupa inclinare;

Rotatia masoara 30-45º pe fiecare parte si se apreciaza prin unghiul format intre linia umerilor si linia bicreta a pelvisului;

Miscarile maxime pe care coloana le poate realiza inregistreaza urmatoarele valori: flexie – 110-135º, extensie – 50-75º, lateralitate – 60-80º, rotatie – 75-105º.

Curburile fiziologice ale coloanei, cu pozitia de functiune corespunzand pozitiei zero, au urmatoarele valori: cervicala(36º), dorsala(35º), lombara(50º), calculate radiologic pe baza inclinarii platourilor vertebrale.

BILANTUL MUSCULAR