Eficienta Fizio Kinetoterapiei In Paralizia de Plex Brahial
Cuprins
Introducere
Importanța și actualitatea temei
Motivația și alegerea temei
Ipotezele lucrării
Scopul și obiectivele lucrării
Capitolul 1. Fundamentul teoretic
Neuro-anatomie
Anatomia si biomecanica membrului superior
Descrierea plexului brahial
Descrierea paraliziilor de plex brahial si etiologie
Capitolul 2. Abordarea planului de recuperare
Examenul clinic
Obiectivele fizio-kinetoterapiei
Metode si tehnici fizical-kinetice de recuperare
Capitolul 3. Organizarea și desfășurarea cercetării
Locul de desfășurare a cercetării
Durata și etapele cercetării
Metode de cercetare folosite
Selecția și prezentarea cazurilor
Rezultatele generale pe lotul studiat
Concluzii
Anexe
Bibliogafie
Introducere
Importanța și actualitatea temei Kinetoterapia ultimilor ani, a reprezentat un domeniu apreciat de persoanele care au urmat un astfel de tratament. Kinetoterapia de recuperare este cea mai nouă componentă a medicinei fizice și în același timp reprezintă metodologia activă de bază pentru refacerea funcțiilor sistemelor complexe mio-artro-kinetice și cardio-respiratorii ale organismelor afectate de boală sau traumatisme.
Aproape 15 la suta din accidentele rutiere produse in 2010 in Romania au implicat motociclisti si mopedisti. Traumatismele care au ca urmare, lezarea plexului brahial este intr-un procent de creștere. Cele mai multe persoane sunt de sex masculin. Accidentele rutiere ocupa un procent net superior din punct de vedere al modului, mijloacelor de producere. Aproape un procent suferă un traumatism la nivelul plexului brahial. Aproximativ 4,2% dintre motocicliștii implicați într-un accident și 4,8% dintre persoanele implicate în accidente de snowmobil sunt victime cu urmări grave la nivelul plexului brahial. Interesarea este supraclaviculară în procent de 62% și infraclavicularp pentru 38% din cazuri.Traumatismele supraclaviculare sunt mai suspectibile de a se agrava în comparație cu cele infraclaviculare care sunt neuropraxice în 50% din cazuri. Afectările plexului brahial depasește un procent dintre victimile cu plotraumatisme. Accidentele de motocicletă ori snowmobil reprezintă un risc major, unde incidența traumatismelor se apropie de 5%. Traumatismele la nivelul capului, al toracelui, fracturile sau luxațiile care afectează umărul sau coloana vertebrală au de cele mai multe ori și un sediu plexural al traumatismului. Traumatismele supraclaviculare sunt mai frecvente, cu un grad mai mare de severitate fiind asociate cu un prognostic sumbru, în comparație cu afectările infraclaviculare. În România, numărul accidentelor rutiere este în permanentă creștere, ceea ce duce și la creșterea numărului de persoane care suferă de paralizii de plex brahial. Deasemeni, acidentele de bicicleta contribuie la creșterea numărului persoanelor cu o astfel de suferință.De regulă, cele mai frecvente accidente se petrec în timpul anotimpului friguros, prin accidente sportive, la schi, săniuș, cu snowmobilul, ori datorită căderilor pe gheață , ori, în timpul anotimpului cald. Acest tip de leziune este întâlnit la persoanele care cad de la inălțime, deseori din pomii fructiferi, fie având contact direct cu solul, fie prin încercarea de a evita concatul cu solul, prinzându-se de crangă, astfel tracționând structurile nervoase. Dincolo de etiologia acestei suferințe, importanța temei de studiat, constă în faptul că, aceast traumatism, determină limitări fizice, economice, sociale, psihice mergând chiar până la dependeța de o altă persoană sau de mijloace ajutătoare, cu alte cuvinte putând fi invocat caracterul invalidant.
Motivația alegerii temei Paralizia de plex brahial de cauză traumatică prentu o persoană adultă, trebuie privită în mod divers față de cea de cauză obstetricală, adică față de cea a unui copil. În literatura de specialitate se cunosc mai multe cauze ale producereii unei astfel de paralizii, însă paraliziile obstetricale de plex brahial, la nou născuți împreună cu cele de origine traumatică sunt printre cele mai cunoscute. Recuperarea paraliziilor de plex brahial, la copii sau la adulți, diferă din numeroase puncte de vedere. Copilul, este în plină creștere si dezvoltare, deasemeni, sistemul nervos fiind în proces de plină dezvoltare în timp ce in cazul adultului, sistemul nervos este ajuns la maturitate având un comportament divers, iar odată cu înaintarea în vârstă a adultului, sistemul nervos cunoaște declin fiziologic. Motivele alegerii acestei teme se bazează pe experiențe anterioare, confruntându-mă cu astfel de cazuri și observând caracterul invalidant generat, dificultatea generată pentru autoîngrijire, declinul pihologic generat mai cu seamă în cazul persoanelor care nu urmează un program de recuperare dar deopotrivă și interesul personal pentru ramura medicală a neurologiei. Interesarea poate fi unilaterală, sau bilaterală, situație extrem de dificilă pentru o persoană în cauză. La fel de dificil este atunci când o personă suferă un traumatism, cu lezarea plexului brahial de partea dominantă a corpului, aceasta, având să se confrunte cu mari probleme de mobilitate a membrului superior afectat, implicit întâmpinând dificultăți în activitățile zilnice. Odată cu înaintarea în vârstă, organismul uman, intră într-un proces de regresie, ceea ce inseamnă că în sistemul nervos apar modificări ale transmisiei influxului nervos. Acest aspect devine interesant în cazul persoanelor înaintate în vârstă care suferă de paralizii de plex brahial, recuperarea lor fiind mai dificilă. Odată cu trecerea timpului, tehnica, tehnologia și cercetările medicale, deschid noi căi pentru recuperarea paraliziilor de plex brahial și totodată lasă deschis drumul spre noi descoperiri, inovații de tehnică sau procedură. Deaceea în vederea progresului spre sanatatea omului, metodele actuale sunt dintre cele mai diverse însă nu toate acestea sunt și potrivite în tratarea paraliziilor de plex brahial. Astfel, este important de observat care este influența fizioterapiei, alături de kinetoterapie în recuperarea paraliziilor de plex brahial, cunoscându-se și diversele tehnici chirugicale de transplant muscular sau nervos, neuro-chirurgie.
1.3.Ipotezele lucrării Lucrarea își propune să demonstreze dacă metodele fizioterapeutice, kinetoterapeutice contribuie la îmbunătățirea capacității funcționale și a calității vieții la pacientii cu paralizii de plex brahial, având ca punct central importanța recuperării, redobandirea capacității de autoîngrijire, creșterea autonomiei și reintegrarea sociale a acestora. Deasemeni, lucrarea își propune sa observe importanța ordinii în care sunt aplicate procedurile de fizioterapie si cele de kinetoterapie.
Formularea ipotezelor:
Dacă kinetoterapia are un aport în prevenirea, sechelelor specifice .
Dacă kinetoterapia este utilă în diminuarea apariției sechelelor.
Dacă prin kinetoterapie se pot recupera sechele funcționale cauzate de boală.
Dacă există diferențe în scăderea intensității dureroase la pacienții care fac în primă fază fizioterapie si apoi kinetoterapie comparativ cu cei care urmează întăi kinetoterapie și apoi fizioterapie.
Dacă fizioterapia aplicată înainte de kinetoterapie, determină rezultate mai bune comparativ cu inversarea ordinii de aplicare a procedurilor, cu privire la caștigarea forței musculare a amplitudinii de mișcare, respectiv îmbunătățirea controlului motor
Dacă prezența fizio-kinetoterapeutului are un rol motivant în executarea metodelor și exercițiilor kinetoterapeutice de catre pacient.
1.4.Scopul și obiectivele lucrării Lucrarea își propune să verifice ipotezele iar în funcție de rezultate să contribuie la eficientizarea procesului de recuperare. Deasemeni, să demonstreze dacă metodele și exercițiile aplicate contribuie la îmbunătățirea capacității funcționale și a calității vieții la pacienții cu patologie specifică având punct de plecare, importanța recuperării și reintegrării sociale a persoanelor cu această afecțiune.
În acest sens obiectivele lucrării sunt:
Stabilirea gradului de actualitate al temei și nivelul cercetărilor din domeniu prin studiul literaturii de specialitate.
Elaborarea planului de lucru.
Consultarea literaturii de specialitate .
Întocmirea ipotezelor de cercetat și a mijloacelor de cercetare.
Selectarea cazurilor necesare atingerii scopurilor și obiectivelor propuse.
Elaborarea propriuzisă a activității de recuperare.
Înregistrarea datelor obținute pentru fiecare subiect.
Verificarea ipotezelor formulate.
Consultarea literaturii de specialitate și a altor mijloace informative de actualitate în vederea cunoașterii impactului afecțiunii asupra organismului și a manifestărilor lor clinice precum și stabilire strategiei fizio-kinetoterapeutice.
Colaborarea și consultarea cu specialiștii urmărind opiniile cu privire la lucrarea de față.
Stabilirea locului de desfășurare, a eșantionului de subiecți și a programului de aplicare a tratamentului fizio-kinetoterapeutic în vederea realizării eficiente a cercetării.
Structurarea obiectivelor și a conținutului tratamentului fizio-kinetoterapeutic prin selectarea și stabilirea celor mai potrivite metode, procedee și tehnici de evaluare în conformitate cu particularitățile subiecților.
Finalizarea cercetării prin redactarea lucrării.
Capitolul 1
Fundamentul teoretic
1.1.Neuro-anatomie
Din intreaga serie animală, sistemul nervos central al omului a atins cea mai inaltă cotă de organizare și perfecționare a țesutului nervos. De-a lungul timpului, din punct de vedere morfologic, el și-a adăugat noi etaje evident diferite ca vârstă filogenetică, etaje dependente unele de altele.Totalitatea acestor eraje, în componența cărora intră țesutul nervos specializat în recepție, transmitere și prelucrare a informațiilor, alcătuiește sistemul nervos. În funcție de topografia sa, sistemului nervos i se pot descrie două elemente constitutive: sistemul nervos central și sistemul nervos periferic. Neuronul, unitatea structurală și funcțională a sistemului nervos, este acea celulă specializată în conducerea de semnale de natură specializată în conducerea de semnale de natură electrochimică numite impulsuri nervoase.
Prin diferitele sale părți, componenta neuronului are minim patru funcții importante:
Primește informații de la alți neuroni
Execută o sumare a potențialelor excitatorii și inhibitorii de la nivelul somei
Conduce potențiale de acțiune de/a lungul axonului
Transferă informația primită altor neuroni sau celule efectoare
Cea mai mare celulă a organismului uman este metoneuronul. Corpul neuronului (soma, pericarionul) are un diametru de 5-100 microni, este delimitat de membrană, conține citoplasmă, nucleu și organite celulare. Membrana realizază un înveliș continuu pentru corpul celular, dendrite și axon; ea este alcătuită din proteine insolubile (55%), lipide (40%) și polizaharide (5%). Microscopic, membrana lipoproteică este trilamelară, prevăzută cu pori (cu un diametru de 3Ä). Existența porilor explică permeabilitatea membranei. Citoplasma este alcătuită din hialoplasmă și organite intracelulare. În compoziția sa predomină apa (65-95%), iar dintre componentele citoplasmatice amintim proteinele( 15-20% din greutatea celulei), glucidele (inclusiv glicogen), lipide și enzime. Mitocondriile sunt slab reprezentate față de alte celule ale organismului; sunt aglomerate în special la nivelul sinapselor, în apropierea membranei. Corpii Nissl sunt caracterizate ca fiind mase dense de mambrane endoplasmatice (reticul endoplasmatic) asociate cu granulații tipice (ribozomi). Ribozomi sunt sediul sintezei proteice neuronale. Neurofibrilele sunt reprezentate de o rețea omogenă de fibre ce traversează întreaga citoplasmă și corpii Nissl. Nucleul este situat central și delimitat de o membrană dublă prevăzută cu pori. Este alcătuit din cromatină, cariolimfă ( entele citoplasmatice amintim proteinele( 15-20% din greutatea celulei), glucidele (inclusiv glicogen), lipide și enzime. Mitocondriile sunt slab reprezentate față de alte celule ale organismului; sunt aglomerate în special la nivelul sinapselor, în apropierea membranei. Corpii Nissl sunt caracterizate ca fiind mase dense de mambrane endoplasmatice (reticul endoplasmatic) asociate cu granulații tipice (ribozomi). Ribozomi sunt sediul sintezei proteice neuronale. Neurofibrilele sunt reprezentate de o rețea omogenă de fibre ce traversează întreaga citoplasmă și corpii Nissl. Nucleul este situat central și delimitat de o membrană dublă prevăzută cu pori. Este alcătuit din cromatină, cariolimfă ( suc nuclear sau nucleoplasmă) și nucleol. Nucleul reprezină 1/4-1/3 din volumul celulei.
Prelungirile neuronale:dendritele și axonul
Dendritele sunt prelungiri neuronale specializate în generarea dar mai ale în recepția impulsurilor nervoase, pe care le transmit apoi somei neuronale. Sunt întâlnite numeroase dendrite scurte și bogat ramificate. Suprafața dendritelor este rugoasă din cauza prezenței numeroaselor sinapse. Axonul este prelungirea neuronală cu lungimi de la câțiva microni la peste un metru. Are un nucleu central, axoplasmă și conține neurofibrile. Este delimitat de membrană (axolemă). Axonul este învelit într-o serie de lame lipoproteice constituind în ansamblu teaca de mielină, ce îl izolează de-a lungul întregii sale lungimi. Rețeaua de mielină a fibrelor nervoase periferice este acoperită la rândul ei de celulele Schwan, spiralate în jurul axonului, iar în cazul sistemului nervos central, teaca de mielină este acoperită de celulele oligodendrogliale. Teaca de mielină este întreruptă în sens longitudinal de niște strangulații ( noduri Ranvier), iar în segmentul internodal teaca prezintă 20-30 incizuri oblice ( ce nu ajung până la axon). Rolul tecii de mielină este de protecție și izolare a fibrei nervoase față de stimulii conduși în fibrele vecine, precum și de nutriție a fibrei. Celulele Schwan au funcție mielino-geneză și participă de asemenea la generarea circuitului bioelectric la nivelul nodurilor ranvier, nutriția axonului ți schimburile de ioni ți molecule. Nodurile Ranvier sunt cmune tuturor fibrelor mielinizate. De altfel, regiunea nodală are o mare importanță fiziologică, fiind substratul conducerii saltatorii a procesului de excitație, în timp ce segmentul internodal servețte doar ca un element de conducere pasivă.
Fig. 1.1. Strucura neuronului
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a9/Complete_neuron_cell_diagram_en.svg/819px-Complete_neuron_cell_diagram_en.svg.png
Fluxul axoplasmic
Migrarea substanțelor spre prelungirile neuronale(fenomen dependent de energie) a fost denumită flux axoplasmic. Viteza sa variază între 35-70mm/zi și 800mm/zi (exemplu fluxul pentru catecolamine). Ca urmare a intervenției mecanismelor pasive și active, nervul este polarizat intocmai ca un condensator electric încărcat și care se autoîncarcă permanent în tot timpul repausului (potențial de repaus), rămânând în această stare până când este actiat de un stimul care generează impulsul nervos (potențial de acțiune). Potențialul de acțiune se propagă apoi obligatoriu cu o anumită viteză de-a lungul fibrei nervoase. Astfel, în cazul fibrelor nervoase amielinice, propagarea impulsului se face din aproape în aproape prin curenții de depolarizare numiți curenți locali Hermann. În cazul fibrelor nervoase mielinice, al căror segment internodal este practic inexcitabil, propagarea potențialului se face în salturi. Această conducere „saltatorie” crețte viteza conducerii impulsului de 10-15 ori comparativ cu cea din fibrele amielinice ( consumul energetic este de 300 ori mai mic comparativ cu cel al fibrelor amielinice).
Viteza de conducere a fibrelor nervoase Este în funție de diferitele fibre constitutive ale nervului, de diametrul axonului, de absența sau prezența mielinei precum și de grosimea acesteia, de lungimea internodală și de temperatură. Deosebim:
Fibre A, mielinice (cele mai groase), cu cea mai mare viteză de conducere (120m/sec).
Fibre B, mielinice (mai subțiri) cu viteză 3-5m/sec (întâlnite în sistemul nervos vegetativ).
Fibre C, amielinice (foarte subțiri), cu viteză 0,5-2m/sec (fibre vegetative postganglionare).
Transmiterea sinaptică Regiunea de contact între doi neuroni se numește sinapsă. Contactul funcțional între terminațiile nervoase ale neuronilor motori și celulele musculare se numește joncțiune neuro-musculară. În cadrul acestui concat funcțional, neuronii participanți își mențin suprafețele membranare intacte, fiind separate una de alta printr-un spațiu sinaptic (fantă sinaptică) de aproximativ 200-300Ä, plin cu lochid extracelular (teoria contiguității neuronale). Transmiterea se face prin intermediul mediatorului chimic. Existența spațiului și a veziculelor sinaptice, transmiterea informației cu oarecare întârziere (întârziere sinaptică) și numai într-un singur sens (legea polarizării dinamice a lui Bell și Magendie) sunt argumentr esențiale care pledează pentru o mediație chimică. Întârzierea suferită de influxul nervos la nivelul sinapselor se explică tocmai prin timpul necesar eliberării, difuziunii și inactivării mediatorului, procese necesare pentru producerea unui influx de ioni și generarea unui potențial postsinaptic excitator sau inhibitor de o anumită valoare, care sa poată genera la rândul său potențialul de acțiune.
Figura.1.2.Sinapsa neuronală http://medicalplace.blogspot.ro/2012/02/transmiterea-sinaptica.html
Clasificarea sinapselor Sinapsele pot fi clasificate ca fiind chimice sau electrice. În cazul sinapselor chimice, efectul lor asupra elementelor postsinaptice constă în producerea de neurosecreții la nivelul membranei presinaptice, acest tip de sinapse se gaseșteîn special la om. În ceea ce privește sinapsele electrice, în cazul lor, transmiterea impulsului nervos presinaptic asupra membranei neuronului postsinaptic se face prin curent de acțiune. Acest tip de sinapsă este întâlnit la nevertebrate și doar unele vertebrate.
Tabel 1.1.Clasificarea sinapselor
:
Sinapsele au anumite caracteristici funcționale:
Toți butonii sinaptici ai aceluiași neuron conțin același neurotransmițător
Doi neuroni adiacenți pot alibera diferite substanțe transmițătoare
Substanța transmițătoare eliberată este rapid inactivată de enzimele specifice
Sinapsa reprezintă șocul neuronal cel mai propice de acțiune a agenților toxici și farmacologici.
Proprietăți ale sinapselor
La nivelul sinapsei există un interval de minim 0,5 secunde ( numit întârziere sinaptică) înainte de a obține un răspuns în neuronul postsinaptic. Această întârziere sinaptică este datorată:
Eliberării mediatorului prin butonii presinaptici;
Difuziunii mediatorului spre membrana neuronală postsinaptică;
Acțiunii mediatorului asupra receptorilor membranei postsinaptice;
Difuziunii interioare a sodiului
Creștere a potențialului postsinaptic exitator la o valoare suficient de mare pentru a fi generat potențialul de acțiune.
Sinapsele permit conducerea impulsurilor nervoase într-o singură direcție, datorită mediatorului chimic prezent în butonii sinaptici ai fibrelor presinaptice.
Sinapsele sunt mult mai sensibile decât fibrele nervoase la hipoxie
Stimularea repetitivă și la o rată ridicată a terminațiilor presinaptice face ca numărul descprcprilor prin neuronul postsinaptic să devină progresiv mai mic. Acest fenomen se numește oboseală sau „fatigabilitate” a transmisiei sinaptice.
Dacă impulsul nervos este mai slab decât pragul pentru desfășurarea unui potențial de acțiune postsinaptic este necesară o sumare a impulsurilor nervoase.
În cazul unor excitanți puternici, stimularea concomitentă a doi nervi aferenți determină un răspuns mai slab decât suma răspunsurilor separate ale fiecăruia. Fenomenul este denumit ocluzie și este expresia convergenței centrale a celor două căi aferente.
După o stimulare repetitivă (tetanizare) aplicată pe terminațiile presinaptice ale neuronilor, neuronii devin mai excitabili decțt normal. Fenomenul se numește facilitare sau potențare posttetanică.
O excitație aplicată pe nervul aferent este urmată de o descprcare eferentă prelungită a neuronului și după încetarea excitației aferente, fenomen numit postdescărcare.
1.2. Anatomia și biomecanică membrului superior Articulațiile membrului superior pot fi împărțite în două mari grupe: articulațiile centurii pectorale și articulațiile membrului liber sau propriu-zis. În această din urmă categorie se încadrează: articulația scapulohumerală, articulația cotului, articulațiile radioulnare, articulațiile mâinii și articulațiile degetelor.
Articulația umărului Această articulație unește capul humeral și cavitatea glenoidă a scapulei, formând o articulație sferoidală. De partea humerusului există capul humeral. El este acoperit de un cartilaj hialin care se întinde până la buza medială a colului anatomic și are o grosime uniformă. De partea scapulei găsim cavitatea glenoidă care are o formă ovală și este limitată de o sprânceană osoasă glenoidală. In centrul cavității se găsește tuberculul glenoidal. Ea este acoperită de un cartilaj hialin, mai gros la periferie și mai subțire în porțiunea sa centrală.
Mijloacele de unire. La menținerea în contact a suprafețelor articulare contribuie capsula, o serie de ligamente și mușchii periarticulari.
Raporturile articulației scapulo-humerale
1) Conul musculo-tendinos format: înainte de mușchiul subscapular, înapoi de mușchiul subspinos și rotundul mic, în sus de mușchiul supraspinos, iar în jos de lunga porțiune a tricepsului.
2) Deasupra articulației se află bolta acromio-coracoidiană, acoperită, la rândul ei, de mușchiul deltoid.
3) Medial, articulația prezintă raporturi cu organele din cavitatea axilară. Vom reține, de asemenea, faptul că articulația este străbătută de tendonul capului lung al mușchiului biceps.
4) Raportul cu cartilajul de creștere al epifizei superioare a humerusului este important pentru clinicieni: cartilajul este în cea mai mare parte extra-articular, devine intra-articular în jos și medial.
Biomecanica articulației scapulo-humerale prezintă mișcările următoare: flexie, extensiunea, abducția, adducția, circumducția, rotația interna, rotația externă.
1. Abducția-adducția. Abducția este mișcarea prin care brațul se îndepărtează de corp. Adducția este mișcarea de sens opus, adică de apropiere a segmentului respectiv de corp. Aceste mișcări se execută în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin partea inferioară a capului humeral. În abducție se pot distinge două faze: una, în care brațul este dus până la poziția orizontală; în această situație, tuberculul mare, ajungând în raport cu partea superioară a cadrului glenoidian, împiedică continuarea mișcării; în cea de-a doua fază are loc continuarea ridicării brațului până la verticală. Acest fenomen nu se mai petrece în articulația scapulohumerală, ci devine posibil printr-o mișcare de basculare a scapulei.
2. Proiecția înainte (flexia) și proiecția înapoi (extensiunea). Proiecția înainte a brațului ajunge până la aproximativ 120°. Proiecția înapoi este mult mai redusă – aproximativ 30°. Ambele mișcări se efectuează împrejurul unui ax transversal care trece prin centrul tuberculului mare al humerusului și prin centrul cavității glenoide. Mișcarea de proiecție înainte (flexiune) este limitată de întinderea ligamentului coracohumeral și a părții posterioare a capsulei, precum și a mușchilor rotund mic și subspinos. Mișcarea de proiecție înapoi (extensiunea) este limitată prin întinderea părții anterioare a capsulei și prin contracția mușchiului subscapular.
3. Circumducția rezultă din executarea alternativă a mișcărilor precedente:
flexie, abducție, extensie, adducție.
4. Rotația înăuntru și în afară. Se execută împrejurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului humeral și al capitulului humeral. Mișcările de rotație ale brațului completează pe cele de pronație-supinație ale antebrațului. Pentru acest considerent, unii autori folosesc termenii de „pronație" și „supinație" și în cazul humerusului.
Figura 1.3. Biomecanica umărului
http://bestperformancegroup.com/wp-content/uploads/2014/03/glenohumdof.jpg
Articulația cotului La formarea articulației cotului participă trei oase: humerusul, ulna și radiusul. Pentru acest motiv, teoretic la acest nivel se descriu trei articulații: humero-ulnară, humero-radială și radio-ulnară proximală. Dacă luăm în considerație faptul că pentru toate acestea există o singură capsulă și o singură sinovială, atunci ne apare îndreptățită părerea acelor autori care descriu la nivelul cotului o singură articulație. Din punct de vedere fiziologic trebuie descrise însă două articulații diferite, una în raport cu mișcările de pronație-supinație, și alta în raport cu mișcările de flexiune-extensiune. Articulația radio-ulnar ă proximală (Articulatio radio-ulnaris proximalis) este o trohoidă, în raport cu mișcările de rotație (pronație-supinație); pe când celelalte două, humero-ulnară (Articulatio humeroulnaris) o trochleartroză, și humero-radială (Articulatio humero-radialis) o elipsoidă, sunt în raport cu mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului pe braț. Deoarece considerentele funcționale au prevalat asupra celor anatomice, s-a convenit de către majoritatea autorilor, ca în articulația cotului să se recunoască de fapt două articulații:
1) articulația humerusului cu oasele antebrațului (humero-antebrahială);
2) articulația dintre extremitățile proximale ale radiusului și ulnei (radioulnară proximală). După cum vedem, pentru mișcarea de flexiune-extensiune articulația humero-ulnară este hotărâtoare. Articulația humero-radială (elipsoidală) este astfel conformată încât urmează mișcările articulației humeroulnare. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de ligamente. Capsula articulară este constituită din două straturi: unul extern fibros și altul intern sinovial. Membrana fibroasă prezintă o inserție humerală și alta antebrahială. Inserția humerală se face de a lungul unei linii ce trece înainte, deasupra fosei coronoide și a celei radiale; înapoi la periferia fosei olecramene. Lateral și medial ea coboară pe partea inferioară a epicondilului lateral și a celui medial. Cei doi epicondili rămân astfel liberi pentru inserții musculare. Inserția antebrahilă se face după cum urmează: pe radius, împrejurul colului, la 5-6 mm sub capul radial, iar pe ulnă, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radială, pe olecran și pe procesul coronoidian. Vârfurile olecranului și procesului coronoid se găsesc în interioml capsulei. Inserția capsulei ne ajută să înțelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa și capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor o vor evita. Raporturi. Fața anterioară a articulației constituie planul profund al regiunii plicei cotului. Fața posterioară face parte din regiunea oleocraniană. Cartilajele de conjugare ale extremității inferioare a humerusului și cele superioare ale radiusului și ulnei se găsesc în raporturi imediate cu sinoviala. Așa se explică de ce în cazurile de osteomielită inflamație purulentă a osului) infecția, după ce a perforat cartilajul de conjugare, poate invada epifiza și de aici articulația. Biomecanica. În articulația cotului, partea ei humeroantebrahială, articulație uniaxială, sunt posibile două mișcări: de flexiune (apropierea antebrațului de braț) și de extensiune (în sens invers). Axul articular este transversal și el trece prin mijlocul trohleei și al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afară-înăuntru, dinainte-înapoi și de sus-în jos, în ambele mișcări brațul și antebrațul nu se vor comporta unul față de altul ca ramurile unui compas. Astfel, în mișcarea de flexiune, antebrațul ajunge puțin medial față de braț, iar când acesta este dus în extensiune, cele două segmente formează un unghi deschis în afară. La aceasta contribuie și traiectul spiroid al șanțului trohleei. Între flexiunea maximă și extensiunea maximă mișcarea atinge o valoare de 140°. Limitarea flexiunii este făcută de întinderea părții posterioare a capsulei și de mușchiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea părților moi între braț și antebraț, precum și pătrunderea procesului coronoid în fosa coronoidă. în extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar porțiunea anterioară a capsulei și mușchii anteriori vor fi întinși la maximum. Ulna este osul care participă obligatoriu la mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului, iar radiusul urmează ulna. în articulația cotului se mai produc și foarte reduse mișcări de înclinație marginală. Articulația humeroradială participă și la mișcările de pronație și supinație.
Figura 1.4. Flexia-Extensie
http://meditatiimedicina.files.wordpress.com/2013/01/flexie-en-extensie.png
Articulațiile radio-ulnare
Oasele antebrațului, radiusul și ulna, sunt unite între ele la nivelul epifîzelor proximale și a celor distale prin două articulații trohoide, iar la nivelul diafizelor, printrosindesmoză. Articulațiile sunt numite radio-ulnare. Ele alcătuiesc o unitate funcțională legată de mișcarea de
pronație și supinație. Biomecanica articulației radio-ulnare. Pentru înțelegerea acestor mișcări este necesar să ne referim la conformația suprafețelor articulare care participă la formarea unei articulații care face parte din grupul trohoidelor. In principiu, într-o asemenea articulație este posibilă o singură mișcare: rotația. Această mișcare la nivelul antebrațului devine pronație, respectiv supinație. Tratarea biomecanicii articulațiilor radio-ulnare implică definirea corectă a celor două sensuri ale rotației: pronație-supinație, atât în poziție de repaus cât și în poziția orizontală a antebrațului.
Figura 1.5. Supinație-Pronație http://meditatiimedicina.files.wordpress.com/2013/01/supination-pronation_imagelarge.jpg
Articulațiile mâinii
Grupeză articulația radio-carpiană și articulațiile oaselor care formează mâna propriu-zisă, adică articulațiile oaselor carpului și ale metacarpului. Articulațiile degetelor, având o independență anatomică și funcțională, se studiază într-un capitol aparte. Articulațiile mâinii sunt următoarele:
1) articulația radio-carpiană;
2) articulațiile carpului;
3) articulațiile carpo-metacarpiene,
4) articulațiile intermetacarpiene.
Unii autori deosebesc la acest nivel o articulație proximală (radio-carpiană) și alta distală (medio-carpiană). Biomecanica articulațiilor mâini. Flexia este mișcarea prin care palma se apropie de fața anterioară a antebrațului. Extensia este mișcarea prin care dosul mâinii se apropie de fața posterioară a antebrațului. Adducția-abducția. Adducția sau înclinarea ulnară este mișcarea prin care marginea ulnară a mâinii se înclină către marginea respectivă (ulnară) a antebrațului. Abducția sau înclinarea radială este mișcarea prin care marginea radială a mâinii se înclină către marginea radială a antebrațului. Mecanismul acestor mișcări este de o mare complexitate și încă nu pe deplin elucidat. Majoritatea autorilor au în vedere totuși următoarele elemente: mișcările de înclinare ulnară și radială au loc în ambele articulații, adică atât în cea radiocarpiană, cât și în cea mediocarpiană. Aceste mișcări se execută împrejurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul osului capitat. Mișcarea de circumducție. Rezultă în urma executării succesive a mișcărilor de flexiune, abducție, extensiune, adducție sau invers. Această mișcare nu reproduce un cerc perfect, ci o elipsă, deoarece flexiunea și extensiunea sunt mai ample decât înclinarea laterală. Rotația mâinii este imposibilă în articulațiile mâinii; ea se face prin pronație-supinație, în articulațiile radio-ulnare.
Figura 1.6. Mișcările mâinii și policelui
http://www.scrigroup.com/sanatate/Notiuni-fundamentale-de-anatom61631.php
Musculatura membrului superior
Figura 1.7. Musculatura membrului superior
Centura scapulara si umăr Mușchii dispuși în jurul centurii scapulare formează un sistem din trei centuri: descendentă (trapez, romboid, mare dințat) , orizontală( dințat mare, trapez mijlociu, romboid, pectoral mare), ascendentă ( mic pectoral, mare dințat inferior, trapez, pectoral mare, mare dorsal). Mușchii care participă la efectuarea mișcărilor articulației scapulo-humerale fac parte din mai multe categorii, mușchi posteriori ai coloanei vertebrale, toracobrahiali și mușchi scapulobrahiali.
Deltoidul- este cel mai superficial și voluminos mușchi al umărului și are forma unei bolți triunghiulare. Este un abductor al brațului.
Coracobrahialul- este un mușchi fuziform cu inserție pe coracoidă țli pe treimea mijlocie a humerusului. Când ia punct fix pe humerus, este proiectator înainte, adductor, rotator, iar când ia punct fix pe humerus, îl apropie pe acesta de apofiza coracoidă, de omoplat ca în poziția atârnat și mișcările de cățărare.
Supraspinosul-când ia punct fix pe omoplat, este abductor al brațului, iar când ia punct fix pe humerus, trage omoplatul către acesta.
Subspinosul-punct fix pe omoplat este rotator al brațului în afară iar când ia punct fix pe humerus, trage omoplatul către acesta.
Micul rotund- punct fix pe când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către acesta.
Marele rotund-punct fix pe omoplat este adductor iar când ia punct fix pe humerus este ridicător al omoplatului.
Subscapularul-punct fix pe omoplat-rotator și adductor al brațului iar când ia punct fix pe humerus trage omoplatul către acesta.
Cotul Articulația humerocubitoradială este pusă în mișcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptivă, mușchii flexori și extensori. Mușchii flexori sunt bicepsul și brahialul anterior, ca flexori principali și mușchii epicondilieni, ca accesori. Bicepsul brahial este un mușchi fuziform cu două capete superioare și unul inferior. Când ia punct fix pe omoplat, proiectează înainte li rotează înăuntru brațul, flectează antebrațul supinat pe braț, rotează antebrațul în afară, prin portțiunea scurtă este adductor al brațului iar prin orțiunea lungă abductor. Cea mai importantă acțiune este supinația, apoi flexia antebrațului pe braț. Când ia punct fix pe antebraț, flectează brațul pe antebraț și apropie omoplatul. Brahialul anterior se afla sub biceps, fiind un mușchi aplatizat. Când ia punct fix pe humerus, flectează antebrațul pe braț, când ia punct fix pe cubitus, flectează brațul pe antebraț. Mușchii epicondilieni sunt: brahioradialul, primul și al doilea radial extern și scurtul supinator. Tricepsul brahial: ocupă singur fața posterioară a brațului. Când ia punct fix proximal, este extensor al antebrațului pe braț.
Antebrațul Prezintă 20 de mușchi, care pot fi împărțiți în 3 grupe: anteriori, posteriori și externi. Acești mușchi anteriori sunt: rotund pronator, marele palmar, micul palmar,cubitalul anterior, flexorul comun superficial al degetelor, flexorul propriu al policelui, flexorul comun al degetelor, pătratul pronator. Mușchii posteriori sunt: extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, cubitalul posterior și anconeul, lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui, extensorul propriu al indexului. Mușchii externi sunt: brahioradialul, primul radial, al doilea radial extern, scurtul supinator. Musculatura antebrațului, din punct de vedere biomecanic, este răspunzătoare de mișcările de flexie, extensie, înclinare radiala, cubitala din articulația pumnului, cât și de mișcarea de prono-supinație.
Mâna Membrul superior se termină cu mâna, segment indispensabil complicatelor procese de prehensiune și muncă. Acest segment este format din 27 de piese osoase, 30 de articulații și 19 mușchi intrinseci și reprezintă nu numai a treia parghie principală a membrului superior, cât și un organ specializat al sensibilității. Mușchii antebrațului reprezintă grupa mușchilor de forță ai mâinii și acționează atât asupra degetelor cât și asupra articulației gâtului mâinii. Mușchii intrinseci ai mâinii sunt reprezentați în număr de 19, aflandu-se pe fața palmară a mâinii și acționează exclusiv asupra degetelor reprezentând grupul mușchilor de finete și de precizie a mâinii, fiind imărțiți în trei grupe, în raport cu regiunile unde se gasesc: mușchii tenari, hipotenari, mușchii lojii mijlocii.
Conformația pârghiilor la nivelul membrului superior Pârghia este probabil cel dintâi mecanism simplu folosit de om încă din antichitate. Studiul pârghiilor este important deoarece pe principiul acestora, funcșionează numeroase dispozitive și instrumente, ori se gasesc in mediul natural ori în organisme, precum și în cazul omului. O definiție clasică spune ca pârghia este un corp rigid ce se poate roti în jurul unei axe și pe care mai multe forțe tind să-l rotească în sensuri opuse. Redusă la forma cea mai simplă, ea este o bară dreaptă pe care doău forțe rind să o rotească în sensuri opuse în jurul unui punct de sprijin. Pentru, o mai ușoară deosebire a celor două forțe, se va marca cu F, forța care reușește să rotească parghia iar cu R, forța de rezistență, adică acea forță care se opune rotației.
Clasificarea pârghiilor:
Parghia de specia I este caracterizată de punctul de sprijin care se află între forță și rezistență. Întrucât punctul de sprijin este mai aproape de rezistență, se va face economie de forță, însă nu se va face economie de deplasare.
Pârghia de specia II, este caracterizată de rezistența care se află între punctul de sprijin și forță. Într-o astfel de situație se va face economie de forță însă nu și economie de deplasare.
Pârghia de specia III se caracterizează prin forța aflată între puncutl de sprijin și rezistență, în acest caz, fiind o economie de forță. La cest tip de parghii, viteza cu care este deplasat punctul de aplicație a rezistenței este mai mare decât viteza cu care se deplaseazp punctul de aplicașie al forței, astfel mai fiind numită și pârghie de viteză.
Pârghiile de specia III, sunt printre cele mai întâlnite la om, datorită particularităților sale anatomice. Membrul superior reprezintă un ansamblu de pârghii de specia III. În biomecanică, cel mai întâlnit exemplu este cel al flexiei antebrațului unde pârghia este antebrațul( radius și ulna), punctul de sprijin este oferit de articulația cotului iar forța este cea care apare în biceps, iar rezistența este dată de greutatea antebrațului și eventual greutatea ținută în mână. Abducția brațului din articulația umărului, este un alt caz care arata ca această articulație funcționează precum o parghie de specia III. Punctul de sprijin este oferit de aticulația umărului, pârghia este humerusu iar forța este asigurată de acțiunea mușchiului deltoid, iar rezistența de către greutatea membrului superior.
Figura 1.8. Tipuri de pârghii
http://optional11b2.wikispaces.com/Parghiile+in+organismul+uman#3333
1.3. Descrierea plexului brahial
Inervația membrului superior este asigurată de plexul brahial (plexus brachialis) care rezultă din împletirea ramurilor ventrale a ultimilor patru nervi rahidieni cervicali și primul dorsal. El conține atât fibre efectorii și receptorii de relație, cât și vegetative. Plexul brahial își are originea în ultimele patru rădăcini anterioare cervicale (C5-6-7-8) și prima toracală (T1). Deseori participă și o mică parte din C4 și T2. De asemenea, se adaugă și fibre simpatice postganglionare cu originea în ganglionii simpatici cervicali inferior și mijlociu. În dreptul marginilor laterale ale scalenilor, rădăcinile C5-C6 se unesc formând tunchiul superior, iar C8-T1, trunchiul inferior, în timp ce rădăcina C7 rămâne independentă, intrând singură în trunchiul mijlociu. Rădăcinile anterioare și posterioare ale nervilor rahidieni se comportă diferit. În timp ce răcădinile posterioare au o mare analogie a distribuției lor, rădăcinile anterioare, mult mai complexe, au tendința de a se anastomoza. Ele se unesc și se despart în modurile cele mai diverse formând în ansamblul lor „plexuri nervoase”. Aceasă dispoziție în plexuri are ca consecință inervarea unei regiuni sau a unor organe de către mai mulți nervi spinali. Plexul brahial se formează din rădăcinile anterioare ale ultimelor patru nervi cervicali, C5,6,7,8, la care se adaugă rădăcinia anterioară a primului nerv dorsal. Rădăcina anterioară a celui de-al 5-lea nerv cervical se unește cu rădăcina anterioară a celui de-al 6-lea nerv cervical, formând un cordon unic lateral, care după un scurt traiect, se bifurcă într-o ramură superioară și una inferioară. Se formează astfel un„X”. Rădăcina anterioară a celui de-al 8-lea nerv cervical se unește cu rădăcina anterioară a primului nerv dorsal, formând un al doilea cordon medial, care se bifurcă și el într-o ramură superioară și una inferioară, rezultând astfel un al doilea „X”, situat inferior de primul. Între acești doi „X” se află izolată rădăcina anterioară a celui de-al 7-lea nerv cervical. După un scurt traiect descendent, ea se bifurcă într-o ramură superioară, care se unește cu cordonul superior și o ramură inferioară, care se unește cu cordonul inferior. Din punct de vedere topografic, dacă luăam ca zonă de referință clavicula, putem descrie plexul brahial în trei zone:
Zona supraclaviculară sau cervicală
Zona retroclaviculară sau porțiunea mijlocie
Zona subclaviculară sau axilară.
Plexul brahial se anastomozează cu următoarele formațiuni nervoase:
Cu plexul cervical printr-o ramură care coboară de la a 4-a la a 5-a rădăcină anterioară a nervilor cranieni
Cu marele simpatic
Cu al doilea nerv intercostal
Din punct de vedere al distribuției, ramurile nervoase ce provin din plexul brahial sunt în număr de 18, cu excepția unor nervi foarte subțiri care se îndreaptă imediat de la originea lor, spre mușchii scaleni și poartă numele de „nervii mușchilor scaleni”.
Din perspectivă didactică,ramurile plexului brahial se împart în:
Ramuri colaterale
Ramuri terminale
Ramurile colaterale ale plexului brahial – sunt în număr de 12. În funcție de direcția lor, după emergența din plex, ele sunt împărțite în trei grupe:
Ramuri anterioare
Ramuri posterioare
Ramuri inferioare sau descendente
Ramurile anterioare sunt:
Nervul mușchiului subclavicular
Nervul mușchiului pectoral mare
Nervul mușchiului pectoral mic
Ramurile posterioare:
Nervul mușchiului subscapular
Nervul mușchiuluiangular
Nervul mușchiului romboid
Nervul superior al mușchiului supraclavicular
Nervul inferior al mușchiului subscapular
Nervul mușchiului dorsal mare
Nervul mușchiului rotund mare
Ramurile inferioare sau descendente:
Nervul mușchiului dințat mare
Accesor al nervului brahial cutanat intern
Ramurile terminale ale plexului brahial sunt în număr de șase:
Nervul circumflex
Nervul brahial cutanat intern
Nervul musculocutanat
Nervul median
Nervul ulnar
Nervul radial
Toate ramurile terminale iau naștere în axilă sepârandu-se de partea inferioară a plexului brahial în felul următor:
Nervul median ia naștere prin unirea a două rădăcini, una externă și alta internă, care se unesc în partea inferioară în „V”.
Nervul musculocutanat se desprinde din rădăcina externă a nervului median.
Nervul brahial cutanat intern și nervul cubital se desprind din rădăcina internă a nervului median.
Nervul radial și nervul circumflex se desprinde din cordonul posterior al plexului brahial.
Ramurile terminale ale plexului brahial inervează membrul toracic (membrul superior).
Figura 1.9. Plexul brahial
http://electromiografie.info/plexul-brahial
Descrierea paraliziilor de plex brahial și etiologie
Etiopatogenie Plexul brahial poate fi lezat la diferite nivele, începînd cu emergența nervilor spinali din măduva spinării și continuînd cu ramurile sale terminale. Dacă ar fi să stabilim o scară a frecvențelor cauzelor paraliziilor traumatice ale plexului brahial aceasta ar fi următoarea : cel mai frecvent factor. etiologic — traumatismul; cel mai frecvent factor traumatic – factorul fizic ; cel mai frecvent factor fizic — factorul mecanic și cel mai frecvent factor mecanic – compresiunea. Din punct de vedere clinico-recuperator, pe lîngă factorul etiologic, o problemă importantă o ridică topografia leziunii. Cele mai importante zone topografice interesate sînt: emergența rădăcinilor din măduva spinării și regiunile tronculare și fasciculare ale plexului. Mecanismul traumatic cel mai frecvent întîlnit la bolnavii aflați în serviciile de recuperare este mecanismul traumatic indirect. Dura mater, foarte rezistentă, nu cedează la tracțiune și se produce smulgerea rădăcinilor nervoase, mai mult sau mai puțin gravă (dilacerare, smulgere etc).
Figura 1.10. Tipologie lezională
Steven L. Moran et al,Editure Elsevier Saunders,Adult Brachial Plexus Injuries: Mechanism, Patterns of Injury, and Physical Diagnosis, 2005 pg. 13–24
Leziunile tronculare și fasciculare se realizează fie prin mecanism indirect, prin solicitarea simultană în direcție opusă a umărului și gîtului cind se produce elongația bruscă a plexului între coloana cervicală și umăr elementele nervoase făcînd „căluș" pe găurile intervertebrale și coasta I, fie prin mecanisme directe ce induc compresiune și/sau ischemie.Traumatismele plexului brahial sunt determinate de cauze foarte variate dar acționează în principiu prin mecanismul „tracțiunii” plexului. Rănirea directp prin plagă împușcată sau secțiuni prin plagă tăiată sunt rare astăzi. Tracțiunea plexului apare în majoritatea cazurilor în paralizii obstetricale, în accidente de circulație sau de muncă. Tracțiunea înseamnă creșterea bruscă și forțată a distanței acromiomastoidiene ceea ce duce la elongarea plexului. Tracșiunea poate determina leziuni ale plexului localizate extraspinal sau intraspinal, respectiv smulgeri ale rădăcinilor , care determinp formele cele mai grave de paralizie. Compresia plexului este o modalitate cu cauzalitate traumatică mult mai rară, ea rămânând modalitatea de lezare a plexului în alte etiologii ( tumori, procese inflamatorii, anomalii). Din punct de vedere anatomo-clinic, paralizia plexului brahial se traduce printr-o impotență funcțională mai mult sau mai puțin marcată a umărului și membrului superior. De abia după câteva săptămâni se va putea aprecia ce tip lezional există: neurapraxia, axonotmesis sau neurotmesis.
Tipul de lezare a plexului brachial Neuropraxia- reprezintă cea mai ușoară formă de leziune nervoasă care poate fi recuperată complet. În această situație axonul ramane intact, însă mielina este afectată fiind cauza întreruperii impulsului nervos. Frecvent implică compresia fibrelor nervoase sau înreruperea alimentării cu sange ce determină ischemie. Reprezintă o pierdere temporară a funcției, putând fi reversibilă în ore sau chiar luni de zile, media fiind de 9 saptămâni. Cel mai frecvent este vorba despre o implicare a funcției motorii decât a celei senzoriale.
Axonotmesis – este o leziune nervoasă mai severă cu întreruperea axonul neuronal dar cu menținerea perineumului.Acest tip de leziune poate fi cauza unei paralizii motorii și senzoriale. Dacă forța care lezează nervul este ândepărtată în timp utile, axonul poate fi regenerat astfel fiind posibilă recuperarea. Din punct de vedere electric, nervul este predispus la o degenerare rapidă și completă cu pierdere unitaților motorii voluntare. Regenerarea placilor motorii va fi posibilă atât timp cât tubii endoneurali sunt intacți. Axonotmesis implică pierderea continuității relative ale axonul, învelit în mielină, cu conservarea cadrului tesuturilor nervoase. Deoarece continuitatea axonală este pierdut, se produce degenerarea valleriana. Pierderea funcțiilor senzoriale și motorii este mai intensă comparativ cu neurapraxia iar recuperare se poate face în condițiile regenerării axonale, proces care necesită timp. Axonotmesis este de obicei rezultatul unor accidente severe sau contuzii decât neurapraxia dar poate deasemeni apărea atunci când nervul este întins, fără afectarea perineumului. Există, de obicei, un element de degenerare proximale retrogradă de axon, iar ca regenerarea sa apară, această pierdere trebuie să fie depășită. Regenerare fibrelor trebuie să traverseze locul leziunii și regenerare în zona proximale sau retrograd de degenerare poate necesita cateva saptamani. Regenerarea poate dura săptămâni sau ani.
Neurotmesis – este cea mai severă leziune cu potențial de recuperare. Apare datorită datorită contuziilor severe, întinderilor, rupturilor sau datorită anestezicelor locale toxice. Nu doar axonul ci și țesuturile adiacente pierd continuitatea. Cel mai extrem grad de neurotmesis este secțiunea transversală, dar majoritatea leziunilor de neurotmesis nu suferă o mare pierdere de continuitate nervoasă dar mai degrabă intrerupere internă a arhitecturii nervului suficient cât să implice perineumul si endoneureum precum li acoperirea neuronilor. In acest caz, este implicată pierderea funcțiilor motorii și senzoriale.
Figura 1.11. Tipologia leziunilor neuronale
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-282X2013001100811&script=sci_arttext&tlng=es
Agenții traumatici: mecanici, toxici, termici etc.. iar acțiunea lor se poate exercita direct pe plex ( secțiuni, rupturi, compresiuni, striviri) prin acțiunea nemijlocită a agentului vulnerant sau indirect ( smulgere, compresiune). Mecanismul indirect este cel mai frecvent întâlnit mai ales în timp de pace și în condițiile mecanizării și perfecționării tehnicii industriale și mijloacelor de transport. Leziunea mecanică, directă cum ar fi acțiunea cu un obiect tăios și curată, neinfectată este cea mai “fericită” prezentând cel mai bun prognostic. Agravarea leziunii și a prognosticului este determinata de coexistent altor leziuni, tipul agentului traumatizant ( chiar o plagă punctiformă cauzată de o armă de foc, prin fragmente de îmbrăcăminte și epiderm introduse prin conul de presiune.
Figura 1.12. Mecanisme traumatice frecvente
Steven L. Moran et al,Editure Elsevier Saunders,Adult Brachial Plexus Injuries: Mechanism, Patterns of Injury, and Physical Diagnosis, 2005 pg. 13–24
Dacă ar fi să stabilim o scară a frecvenței cauzelor paraliziilor traumatice ale plexului brachial, acesta ar fi cel mai frecvent factor etiologic= traumatismul :cel mai frecvent factor traumatic = fizic , cel mai frecvent factor fizic= mecanic , cel mai frecvent factor mecanic = compresiunea. Compresiunea da o întrerupere de transmisie totală dacă se exercita direct pe nerv cu o forță de 400-500 mm Hg, iar la valori de 200-300 mm Hg, întreruperea de transmisie se menține 3-1- ore. Nivelul leziunilor este variat, dar, din punct de vedere diagnostic și terapeutic, două regiuni sunt de menționat: emergenta rădăcinilor din măduvă, regiunile tronculara și fasciculara ale plexului. Leziunile meningo-medulo-radiculare sunt relativ frecvente și se produc prin mecanism indirect. Duramater, rezistenta, nu cedează la tracțiune smulgând rădăcinile. Uneori datorită unei eschile osoase care o lezează, dura se cicatrizează ducând la arahnoidite locale care comprima dau irita rădăcină. Și măduva suferă acest nivel, prezentând edem, sufuziuni subpiale, turgescenta și tromboză a vaselor sanguine elemente care agravează leziunea radiculară. Leziunile meningo-medulo-radiculare întâlnite în cazul smulgerii parțiale sau totale ale rădăcinilor se caracterizează prin :leziuni focale constând din edem periependimar, hemoragii punctiforme sau mai mari, cu evoluție spre restituție sau spre glioza și cicatrice, leziunile de vecinătate prin extinderea craniocaudala a leziunilor; leziuni la distanță,polimorfe, nespecifice, sunt reprezentate de tulburări vasculare, necroze, infiltrate, demielinizări. Rădăcinile nervoase prezintă smulgeri mai mult sau mai puțin importante, dilacerări, secțiuni. În cazul leziunilor mixte meningo-redulo-radiculare, evoluția paraliziilor este agravata de șocul spinal care apare imediat după traumatism precum și de tulburările trofico-vegetative ulterioare. În situația prezenței tulburărilor vasculare de tip ischemic, de un prognostic mai prost se bucura paraliziile, neuronii motori fiind mai sensibili la anoxie decant neuronii din ganglionii spinali și din columnele posterioare ale măduvei. Leziunile tronculare și fasciculare ale plexului brahial se produc mai frecvent. Factorii traumatici direcți sunt mai rari în timp de pace decât cei indirecți. Mecanismul indirect cel mai des întâlnit este smulgerea. Aceasta se realizează de obicei prin solicitarea în direcții opuse ale umărului și gâtului, de aceeași parte: căderi de pe motocicletă, de la înălțime. Mecanismul acestui tip de leziunie este elongația bruscă a plexului între coloana vertebrală cervical și umăr, care sunt solicitate brusc, în direcții opuse, elementele nervoase făcând căluș pe găurile intervertebrale și coasta I. Compresiunea este un mecanism lezional destul de frecvent întâlnit.Poate fi obstetricala și profesională. Ischemia se întâlnește forțe rar , cu mecanism lezional izolat.Deși leziunea prin tracțiune sau elongație este cea mai frecvență la nivelul plexului brahial, trebuie specificat că forța acesteia trebuie să fie deosebit de mare, nervii fiind foarte rezistenți la tracțiune.
Manifestări clinice Se cunoaște că indiferent de sediul leziunii , sindromul de neuron motor periferic prezintă o serie de caractere generale:
Hipotonie musculară
Deficit motor (proporțional cu unitățile motorii lezate)
Reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite
Atrofie musculară precoce și importantă ( în cazurile ce includ compromiterea integrității neuronului motor)
Modificări de electromiografie caracteristice de tip neurogen.
Se știe că există și o serie de particularități ale paraliziilor și ale simptomelor asociate, care permit diferenției ale topografiei lezionale. Pentru kinetoterapeut este absolut necesară cunoașterea principalelor acțiuni motorii segmentare, precum și corespondența inervației radiculo-medulare și periferice, în tabelul urmator fiind prezentate aceste date de mare importanță pentru kinetoterapeut, cu referire la membrul superior.
Tabel 1.2. Invervația plexului brahial
Tsoukas Evangelos,Neuro-anatomie pentru kinetoterapeuți, Editura Alexandru 27, București 2001, p.47-48
Sindromul de plex brahial apare ca urmare a unor leziuni radiculare (C5-T1), leziuni ale trunchiurilor primare ( superior, mijlociu și inferior), leziuni ale trunchiurilor secundere ( superior, inferior și posterior) sau în caz de leziuni ale plexului însuși, rezultând patru variante semiologice. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) – apare în leziunea căii motorii periferice care începe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare și celulele motorii,leziunea nervilor cranieni, rădăcinilor, trunchiurilor, plexurilor și nervilor periferici. Clinic se manifestă prin:
a. Tulburări ale motricității active: pareze și paralizii care sunt limitate la nervul, rădăcina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesați. De obicei parezele și paraliziile sunt parcelare, interesând numai unitățile motorii ale cărui neuron este lezat, așa încât deseori numai un grup muscular prezintă deficit motor. b. Modificări ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit și interesează grupele musculare paralizate. c. Modificări ale reflexelor: ROT și cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este întreruptă componenta eferentă a arcului reflex.
d. Prezența fasciculațiilor musculare când leziunea interesează perocarionul (scleroză laterală amiotrofică, poliomielita anterioară cronică).
e. Atrofia musculară este localizată pe grupele musculare paralizate.
Tipuri de SNMP (Sindrom de Neuron Motor Periferic) : Leziunea pericarionului (poliomielită, scleroză laterală amiotrofică, siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea rădăcinilor anterioare la nivelul membrului superior avem 3 tipuri (manifestările clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate rădăcinile C5-C6); mediu (afectată rădăcina C7); inferior (afectate rădăcinile C8-T); la MI – întâlnim sindromul de „coadă de cal” care determină paralizie flască, tulburări de sensibilitate, tulburări deevacuare a vezicii, tulburări erectile și constipație).
Clasificarea paraliziilor de plex brahial
– Tipul superior – afectată rădăcinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitudinea particulară: braț în ADD șirotație internă, antebraț extins și pronat. Deficit motor: afecate mișcările în articulația umărului și cotului. Poate să execute mișcarea de ridicare a umărului (prin trapez inervat de nervul accesor), flexia antebrațului este mult redusă. Musculatura afectată: deltoid, dorsal mare, parțial pectoral mare și mic, supra și subspinos, subscapular, dințat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT(Reflexe Osteo Tendinoase) diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulburările de sensibilitate: bandă de hipoestezie pe toată fața laterală a MS, de la umăr la police.Tulburări trofice: hipotrofia musculaturi umărului, umăr în „epolet”.
– Tipul mijlociu – afectată rădăcina C7 (Remak). Atitudinea particulară: antebraț și pumn ușor flectate. Deficit motor: dificultăți în extensia antebrațului, pumnului și primei falange a degetelor. Musculatura afectată: triceps, extensor lung degete, rotund și pătrat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulburările de sensibilitate: bandă de hipoestezie pe zona laterală a mâinii și degetele II-III. Tulburări trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsală braț și antebraț.
– Tipul inferior – afectată rădăcinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particulară: mâna „în grifă” -policele se așează în planul celorlalte degete, degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange și flexia celorlalte două. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abducția, adducția policelui, abducția, adducția și flexia primei falange și extensia celorlalte două a degetelor II-V. Musculatura afectată: afectați mușchii flexori ai degetelor, interosoși, lombricali, mușchii eminenței tenare și hipotenare. Reflexe osteo tendinoase: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulburările de sensibilitate: zonă de hipoestezie pe marginea anteromedială a MS și a degetelor IV-V. Tulburări trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom ClaudeBernard-Horner (ptoză și mioză) de partea afectată ca urmare a conținutului de fibre vegetative din
rădăcinile C8-T1.
– Tipul total – afectată rădăcinile C5-T1. Atitudinea particulară: membrul superior flasc, atarnă pe lângă trunchi datorită paraliziei tuturor mușchilor. Deficit motor: sunt afectate toate mișcările MS, poate doar să ridice umărul (trapez). Musculatura afectată : toți mușchii. Reflexe osteo tendinoase: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulburările de sensibilitate: zonă de hipoestezie ce cuprinde întreg MS. Tulburări trofice: „umăr în epolet”, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie musculară pe întreg membru, edem, cianoză, hipotermie.
Capitolul 2
Abordarea planului de recuperare fizio-kinetic
2.1. Examenul clinic al bolnavului cu paralizie de plex brahial presupune:
Examenul clinic general
Examenul membrului superior în ansamblu și pe segmente,
Stabilirea „restantului funcțional” adică a segmentelor neafectate, care trebuie menținute, tonifiate și asuplizate cu ajutorul mijloacelor terapeutice și de profilaxie de care dispunem;
Înregistrarea dinamică, în fișa de dispensarizare a bolnavului cu paralizie de plex brahial a datelor de bilanț osteoarticular și muscular atât pentru segmentele afectate, cât și pentru cele libere, pentru a surprinde precoce orice modificare survenită în timp.
Examenul membrului superior În practica terapeutică membrul superior trebuie privit ca un întreg și apoi trebuie examinat fiecare segment al său în parte.
Inspecție
În poziție ortostatică membrul superior are o proiecție rectilinie în plan frontal; în plan sagital se identifică o ușoară flexie în zona articulației cotului.
Inspecția se face din față, din spate și din profil.
Palpare
Membrul superior se palpează în condiții de relaxare musculară. Se pot evidenția contracturi sau retracturi musculare, apariția durerii sau alte tipuri de manifestări.
Evaluaren funcționala
Goniometrie și bilanț muscular
Evaluarea funcțională presupune complianță din partea pacientului și multă răbdare din partea kinetoterapeutului. Accentul se pune atât pe o evaluare analitică cât și pe acele funcții și mișcări globale, activități cotidiene (din grupa ADL-urilor) în care este implicat segmentul sau membrul a cărei inervație este asigurată de structura nervoasă periferică interesată, se evaluează prehensiunea. Cunoașterea gradului de mișcare a unei articulații sau a valorii forței unui mușchi de a executa mișcarea unui segment este absolut necesară pentru a putea stabili un diagnostic funcțional în cadrul bolilor care afectează aparatul locomotor.
Testarea musculo-articulară este necesară kinetoterapeutului care alcătuiește programul de lucru pornind de la cunoasșterea foarte precisă a gradului de disfuncționalitate mioartrokinetic. Examenul aparatului locomotor apreciază:
Aspecul, modificările clinice articulare și periarticulare, atitudini particulare, deviații
Mobilitatea articulară și modificările ei în diverse axe de mișcare
Aspectul maselor musculare, tonusul și forța musculară, prezența unor modificări fiziopatologice (hipo/atrofie, contractură-retractură, spasticitate).
Se poate aprecia mobilitatea și fără goniometru prin comparație cu mobilitatea normală sau a membrului contralateral. În analiza mobilității articulare se apreciază atât gradul maxim de mobilitate ( în toate axele și planurile de mișcare fiziologică), cât și prezența unghiului funcțional. Acest unghi denumit și unghi de mișcare este zona cea mai solicitată în viața cotidiană și profesională, deci este unghiul de mișcare absolut necesar pentru dezvoltarea mișcărilor fiziologice. Așadar, va reprezenta modalitatea prin care se va aprecia, calitativ și cantitativ, capacitatea de”mișcare” a sistemului mio-articular. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulară poartă numele de ”bilanț articular” sau ”testing articular”, iar analizarea forței diverselor grupe musculare este denumită ”bilanț muscular” sau ”testing muscular”. Bilanțul muscular- presupune evaluarea forței musculare. Se cere pacientului să execute mițcări libere, cu sau fără ajutor, sau mișcăricontra rezistență în diverse segmente. Deficitul total de forță poartă numele de plegie iar deficitul parțial poartă numele de pareză. Scara obișnuită de evaluare a forței musculare are următoarele grade:
5-forță normală
4-mișcare posibilă împotriva unei rezistențe moderate
3-mișcare completă posibilă împotriva gravitației, fără altă rezistență
2-mișcare completă posibilă dacă se elimină efectu gravitației
1-schițe de contracție musculară
0-flaciditate
Deoarece paralizia de plex brahial este o afecțiune caracterizată de limitarea amplitudinilor de mișcare, sunt necesare teste și masurători pentru evaluarea gradului de limitare, rezultatele ulterioare fiind necesare stabilirii programului kinetoterapeutic individual.
2.2. Obiectivele specifice paraliziei de plex brahial :
Prevenirea redorilor articulare și a pozițiilor disfunctionale;
Stimularea tonusului musculaturii afectate;
Menținerea tonusului musculaturii normale;
Prevenirea și tratarea fenomenelor vasculotrofice;
Reeducarea musculaturii reinervate;
Caștigarea funcționalității și abilitații membrului superior.
Alte obiective urmărite în aplicare programului de fizio-kinetoterapie:
Combaterea durerii
Formarea și consolidarea reflexului de atitudine în mod static și dinamic
Tonifierea musculaturii membrului superior și a centurii scapulare
Creșterea și dezvoltarea flexibilității și supleții articulare
Creșterea mobilității membrului superior
Dezvoltarea abilității și coordonării mișcărilor
Reducerea deviațiilor compensatorii și evitarea acestora
Prevenirea și corectarea modificărilor de poziție ale celorlalte segmente corporale
Metode și tehnici fizical – kinetice de recuperare
Metodele și tehnicile necesare combaterii acestei patologii au în vedere următoarele aspect:
1. Corectarea, evitarea apariției deformărilor, redorilor articulare și atitudinilor vicioase:
posturări în poziție funcțională prin folosirea de atele simple, mulate plastice, ușoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonistă celei paralizate, aplicații de masaj și căldură locală, electroterapie (ex. ultrasunet în zona mușchi-tendon); 2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimulări cu curenți exponențiali, elemente de facilitare (atât extero câtși proprioceptive) și tehnici FNP în special întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea pentru menținerea imaginii kinestezice, biofeedback. 3.Creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase: mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mișcării folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera ușoară, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie și extensie pentru membre superioare aplicate în funcție de tipul leziunii), mișcări efectuate în apă (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizări active și active cu rezistență, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupațională. 4.Redobândirea coordonării mișcărilor: exerciții active pe diferite scheme de mișcare, terapie ocupațională.
5. Menținerea/îmbunătățirea mobilității și forței segmentelor neafecate de paralizie: exerciții active pe toată amplitudinea de mișcare, exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență. 6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la
presiune și durere, propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea a două puncte, stereognozia. 7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevată, ortezare, mănușă elastică,
gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), băi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igienă locală și generală.
8. Recâștigarea maximului funcțional: terapie ocupațională.
2.3.1. Mijloace specifice kinetoterapeutice
Tehnicile care stau la baza realizării unui program de kinetoterapie se clasifică în două mari categorii: tehnici akinetice și tehnici kinetice.
Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: imobilizarea, posturarea
Din categoria tehnicilor kinetice fac parte:tehnici kinetice statice (contracța izometrică, relaxarea musculară); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe și voluntare) și pasive (prin tracțiuni, prin asistență, sub anestezie, autopasivă, pasivo-activă, prin manipulare).
Programele akinetice au ca obiective principale:
Punerea în repaus a sistemelor de mișcare
Protejarea articulațiilor și a structurilor periarticulare
Prevenirea unor mișcări anormale
Corectarea deformațiilot sau a tendinței de deformare pe structurile somatice.
În aceste condiții trebuie respectate cateva reguli:
Să nu compromită vascularizația și să favorizeze tulburările trofice
Să nu favorizeze deprecieri articulare de vecinătate și deformări sau deviații prin adoptarea unor posturi sau poziții vicioase,având în vedere poziția funcțională.
Programe kinetice
Kinetoterapia activă liberă se referă la programe de exerciții fizice de solicitare medie, când subiectul poate mobiliza diverse segmente, obținîndu-se mișcări simple repetitive, urmărindu-se solicitarea antigravitațională.
În acest caz se realizează:
Mobilizarea activă articulară cu tendința de creștere a unghiului de mișcare, când sunt interesate structurile periarticulare
Întreținerea tonusului și forței musculare, plecând de la solicitarea antigravitației și rezistenței moderată
Refacerea schemelor de mișcare de o manieră activă în care se urmărește concomitent și refacerea coordonării.
Kinetoterapia activă asistată se efectuează în condițiile scăderii forței de contracție musculară,fiind o formă particulară a kinetoterapiei active,în care activitatea segmentului se realizează ajutat sau facilitat prin:
Ajutor manual al kinetoterapeutului
Scheme mecanice facilitatorii
Kinetoterapia face parte dintre mijloacele de recuperare medicală a deficienților motori. Este o metodă terapeutică cu amplitudine mare de aplicare, din faza imediat următoare traumatismului, continuând cu etapa recuperărilor spontane și terminanad că adjuvant prețios și pre- postoperator în faza sechelelor.Kinetoterapia trebuie să inițieze și sa perfecționeze motilitatea restanta sau recuperate a involidului, în cadrul procesului complex de readaptare psihică, profesionla și socială a acestuia. Aceasta terapeutică trebuie concepută complex, în cadrul unor programe complexe terapeutice psihomotorii, efectuate de preferință în centre sau secții specializate, unde sub supravegherea unor cadre competente, bolnavii cu deficient similare se întrajutorează, se stimulează, dezvoltându-și spiritu de emulație. Rolul kinetoterapiei în cadrul reabilitării complexe a deficienților motori , este deosebit de important în toate fazele evoluției bolii.
Scopul kinetoterapiei Îmbunătățirea capacității motorii generale.Aceasta se obține prin gimnastică generală respiratorie și antrenament sportive, în afară treatamentului recuperator local. Ameliorarea funcției membrului sau segmentului lezat.Aceasta se obitne prin gimnastică medicală selective, reeducarea prehensiunii, ergoterapie. Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate în funcție de tipul leziunii, de evoluția ei, de psihicul invalidului, mai trebuie ținut seama și de : forma clinică a cazului, momentul intervenției kinetoterapiei etc.. Aceasta compensare înseamnă un proces neuromuscular complex câștigat care se întreține prin kinetoterapie dirijată mai ușor decât orice altă legătură de tip temporar cu condiția repetărilor continue ale antrenamentului.pg 126 Stimularea psihică, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria sa recuperare.
Formele kinetoterapiei În sfera kinetoterapiei nu intră doar procedeele cinetice prin care să se inițieze și apoi să se perfecționeze cupluri și lanțuri cinematice ci și procedee așa –zise pasive. Se poate stabili o ordine a formelor kinetoterapiei din momentul accidentului și până în momentul redării bolnavului circuitului social:
1.Postura dirijată, realizată prin aparate ghipsate sau ortopedice, “ de postura” în general amovibile și care are ca rol : combaterea simptomelor supărătoare, prevenirea pozițiilor vicioase, realizarea pozițiilor funcționale și de repaos ale articulațiilor și segmentelor respective.
Aceste aparate de postura permit mobilizările passive, pasajele, menținerea igienei membrului sau segmentului respective, aplicarea unor procedure fizioterapice.
Bine dirijată, postura controlată poate realize un repaus articular și muscular care să prevină chiar redorile articulare. În ceea ce privește repausul creat prin aparatele ghipsate, acesta trebuie să urmărească două scopuri: să fie activ, să se realizeze în poziții funcționale pentru segmentele și articulațiile respective.El va fi de scurtă durată în cazul tulburărilor subiective și de lungă durată și mai bine controlat în afecțiuni mai grave. În cazurile care necesită imobilizări prelungite se poate utilize dacă este posibil “ metoda posturilor alternative”, adică posture care să realizeze cele câteva poziții funcționale principale ale articulațiilor și segmentelorumarului bolnav. Pentru articulațiile și segmentele membrului superior, pozițiile funcționale sunt următoarele:
– umărul : abducție 60-90 grade cu anteductie ( flexie) 45 de grade;
– cotu l: flexie 75-80 de grade în ușoara pronație 10 grade. La cot se pot folosi posturile alternative: flexie 80 de grade-extensie 160 de grade, câte 12-48 ore fiecare;
– pumnul: dorsiflexie 45 de grade și înclinare ulnara 10 grade.În această poziție se pot relua imediat mișcările de prehensiune sau mișcările de reeducare a opoziției policelui și prehensiunii;
– policele : se poate imbiliza cel mai bine în semipozitie cu margnea să ulnara, privind fața volara a indexului flectat în articulația carpometacarpiana 30 de grade și în abducție 30 de grade.
– degetele : au poziție funcțională ușor de realizat: începând cu articulația metacarpofalangiana și terminând cu articulația interfalangiana distal, flexia lor scade de la 60-25-30 de grade. De asemenea, începând de la index auricular, flexia acestor articulații crește cu câte 5 grade. Contracțiile izometrice interesează grupe muscular sau mușchi izolați și încep cât mai precoce, cu scopul menținerii tonusului și capacității contractile a mușchilor neparalizați, chirurgical al sechelelor, grăbirea recuperării neuromusculare, prevenirea tulburărilor trofice. Exercițiile postulare sunt utilizate atât în scop corectiv cât și în scop tonic, local și general. Mobilizările active încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări sau la 15-45 de zile de la reanimarea unei mișcări prin transpoziție sau transplantare muscular sau tendinoasa. Mișcările la început vor fi schițate după modelul de mișcare pasivă arătat în prealabil bolnavului. Pentru că aceste mișcări să fie cât mai ample și mai ușor de executat se cauta degajarea de acțiune a gravitației.. În acest scop se folosesc mobilizările active în apă sau mobilizările cu suspendare în cadre GUTHRIE –SMITH , cutii tip ROCHER,cadru “ Kinetoterapic BACIU. Aceste cadre sau cutii prezintă posibilitatea suspendării membrelor, cu ajutorul unor scripeți într-o multitudine de poziții, precum și posibilitatea executării unei mari game de mișcări.Pe măsură câștigării noilor stereotipuri și a controlului active al amplitudinii mișcărilor, se încep exercițiile de mobilizare active contra unor rezistente progresive. Fără să fie neglijate, în cursul acestor etape descries, mijloacele kinetoterapice de tonifiere generală. Imitațiile și jocurile, aplicabile la copii, mai ales, au utilizare și pentru adulții care-și reeduca unele mișcări ale membrului superior. Gimnastică generală și respiratorie este importantă în toate etapele procesului de reabilitare. Gimnastică medicală selectivă constituie al doilea element de specializare a kinetoterapiei și cuprinde programe de complexitate progresivă care să asigure în final, gesture sau mișcări cu finalitate directă. Mișcările imaginare , constau în imaginarea mișcărilor, care antrenează o serie de reacții biologice la nivelul grupelor muscular, menținând în același timp un tonus cortical normal. Contracțiile izometrice continua antrenamentul grupelor muscular pe cale de recuperare sau adaptare la noile condiții. Posturile alternate active se deosebesc de cele passive , prin aceea că sunt realizare de bolnav și menținute până la oboseală fiziologică a mușchiului sau grupei muscular solicitate. Mișcările pasive trebuie începute după reluarea celor active.Anumite articulații trebuie menajate în cursul manevrelor pasive care, făcute intempestiv, pot agrava redorile articulare. În cazul articulațiilor, metacarpofalangiene, mișcările passive pot precede cele active, ele fiind necesare menținerii supleței acestor articulații, până când recuperarea nervoasă permite reluarea mișcărilor active. La aceste articulații trebuie insistat în mod deosebit asupra mișcărilor abductie-adductie, combinate cu flexia și extensia, mișcările de lateralitate , mobilizând ligamentele accesorii care fixează tecile fibroase ale tendoanelor muschiolor flexori și ligamentele colaterale ale acestor articulații în timpul mișcărilor, ligament care trebuie să-și mențină elasticitatea. Mișcările active cu rezistenta încep în momentul redobândirii unui tonus suficient muscular. Rezistentele opuse sunt variate: mana kinetoterapeutului, greutăți trecute peste scripeți sau mufe, arcuri plasate în plan vertical sau orizontal, dispositive dinamometrice.
Facilitare neuroproprioceptivă
Facilitarea neuroproprioceptiva este definită ca fiind un concept de tratament. Filozofia care stă la bază, este că toate ființele umane, incluzând și persoanele cu dizabiliăți dispun de potențiale existente neexplorate. Luând separat fiecare cuvând care compune acest concept, constatăm cele trei părți componente și anume propriocepția, facilitarea și termenul compus, neuro-muscular. Propriocepția se referă la receptorii senzoriali care oferă informații despre mișcare și poziția corpului care este în strânsă legatură cu structurile neuro-musculare adică nervii și mușchii. A treia componentă , facilitarea are caracteristica de a îmbunătăți, de a face mai ușor procesul motric.
Controlul motor
Atunci când este vorba despre promovarea mișcărilor sau reeducarea funcșională a lor trebuie avut în vedere etapele controlului motor: mobilitatea, stabilitatea, mobilitatea controlata, abilitatea.
Mobilitatea- abilitatea de a iniția o mișcare ca și de a executa mișcarea pe toată amplitudinea ei fiziologică. Reeducarea mobilității implică recâștigarea aplitudinii articulare, refacerea forței musculare sau chiar a ambelor.
Stabilitatea- capacitatea de a mentține posturile gravitaționale și antigravitaționale, pozițiile mediane ale corpului.
Mobilitatea controlată- abilitatea de a executa mișcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota capul și trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi. Necesită obținerea unei forțe musculare în limita disponibilă de mișcare, promovarea unor reacții de echilibru în balans, dezvoltarea unei abilități de utilizare a amplitudinii funcșionale de mișcare atât în articulațiile proximale, cât și în cele distale.
Abilitatea- reprezintă stadiul final al controlului motor, care conferă capacitatea de mișcare libere.
Clasificarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă
Tehnicile fundamentale de facilitare proprioceptivă vizează prizele mâinilor, comenzile vocale, streachingul, tracțiunea, compresia, rezistența maximală, secvențialitate, întărirea, mișcări de decompensare.
Tehnici speciale cu caracter general: inversare lentă și inversare lentă cu opunere, contrații repetate, secvențialitate pentru întărire, inversare agonistică
Tehnici specifice
Tehnci pentru promovarea mobilității: inițierea ritmică, mișcarea activă de relaxare opunere, relaxare-opunere, relaxare contracție, stabilizare ritmică.
Tabel 2.1. FNP-promovarea stabilității
Tehnici pentru promovarea stabilității: contrația izometrică în zona scurtată, izometria alternantă.
Tabel 2.2. FNP-promovarea stabilității
Tehnici pentru promovarea mobilității controlate: se umărește acomodarea pacientului cu aplitudinea de mișcare si variația pozițiilor cât și creșterea fortei musculare.
Tabel 2.3.FNP-promovarea mobilității controlate
Tehnici pentru promovarea abilității: progresia cu rezistență, secvențialitatea normală.
Tabel 2.4. FNP- promovarea abilității
Metoda Kabat Herman Kabat, medic neurofiziolog, pe baza studiilor precursorului său Sherrington, dezvoltă tehnicilile de facilitare neuromusculară proprioceptivă. Datorită complexității metodei, nu se poate vorbi de simple exerciții ci de o metodă, metodă care introduce schemele de mișcare globală ca element facilitator proprioceptiv. Kabat, a observat faptul ca mișcările pe care omul le execută, în mare parte sunt în spirală, conform orientării musculutarurii. Metoda sa, descrie pentru fiecare segment două diagonale de mișcare, la randul lor având alte două scheme, atât pe flexie cât și pe extensie. Această metodă are rolul de a facilita procesul motric, în cazul paraliziilor de plex brahial, de a readuce pacientul în postura de a recâștiga abilitatea membrului afectat.
Figura 2.1. Diagonalele Kabat pentru membrul superior
Voss D. Et all, Proprioceptive facilitation patterns and techniques, 1985
2.3.2. Mijloace specifice de fizioterapie Fizioterapia este o ramură medicală care folosește în scop profilactic și/sau terapeutic proprietățile diverșilor factori fizici naturali (apă, nămol, clima) și artificiali (curentul electric). Orice factor fizic natural sau artificial, se adresează întregului organism care răspunde , de asemenea, ca un întreg. Orice factor fizic terapeutic acționează nespecific influientand reactivitatea organismului și obligând “ răspunsuri” adecvate , care de fapt sunt evaluate ca rezultate terapeutice.Și pentru că toți acești factori fizici naturali sau artificiali au o acțiune excitantă asupra organismului, fizioterapia constituie o “ excitoterapie nespecificată” care impune oganismului adaptare. Fizioterapia se deosebește de terapia medicamentoasă prin faptul că nu acționează etiologic asupra bolii, ci patogenic și uneori simptomatic. Eficiența terapeutică, se explică prin modificarea reactivității și a antrenării organismului prin mobilizarea rezervelor sale funcționale.
Aceasta, este un adjuvant valoros în recuperarea deficientelor motorii și uneori senzitive cauzate de lezarea compresiunilor plexului brahial. Deseori are efecte evidente și asupra tulburărilor trofice și vegetative. Fizioterapia plasată într-un cadru de informații riguroase și executate cu o tehnică precisă și ingrjita, poate fi o armă terapeutică valoroasă la care se poate recurge în toate cazurile unei paralizii posttraumatice: în perioada inițială, în faza recuperării spontane, în timpul etapei chirurgicale a sechelelor, în etapa recuperării funcționale și profesionale. Aplicațiile fizioterapice au atât acțiune locală adresându-se direct leziunilor nervoase, cât și generală. Acțiunea directă pe leziunea nervoasă se folosește în cazul cicatricilor care au invadat leziunea, după suturile proaspete, nervoase, sau în contuzii ale regiunii claviculare, scapulohumerale sau cervical inferioare laterale, când sunt de presupus leziuni tisulare capabile de a genera o jenă nervoasă. În aceste cazuri se poate recurge la ionizări în doze antiinflamatorii care au efecte sclerolitice și revascularizante. Acțiunea indirectă se exercita asupra teritoriului paralizat. Ea se poate adresa atât tulburărilor motorii cât și senzitive sau trofice. Miotrofiile, dermatitele distrofice, anesteziile, paresteziile, redorile articulare, “ răcirea mușchilor” pot beneficia de pe urmă fizioterapiei. Tulburările motorii se pot ameliora prin aplicarea de curenți excito-motori pe un singur mușchi sau pe grupe musculare. Electrodul negativ se aplică pe punctual motor al mușchiului, intensitatea sau frecvența curentului putând fi variate în funcție de necesități. Scopul acestei proceduri este de a obține contracții maxime cu minimum de senzatie dezagreabila pentru bolnav.
Tulburările senzitive pot fi tratate cu ajutorul galvanizarilor longitudinale sau faradizărilor. Faradizările cu “pensula” provoacă o scânteiere între piele și firele pensulei de cupru, legată la sursă și plimbată pe pielea vaselinata în prealabil. Faradizările au acțiune analgezică și permit sendinte prelungite și repetate, fără a avea efect nociv asupra tegumentelor. Efectele faradizărilor sunt foarte bune când se asociază la tulburările senzitive și tulburări trofice cutanante. Pentru sindroamele asociate ca: tulburări trofice cutanante, tulburări vasculare, redori articulare, paralizii atrofii, se pot utilize radiațiile infraroșii și ultrascurte. Ultrascurtele în aplicații calde sau reci, acționează profund, încălzind în adâncime formațiunile anatomice. Au acțiune trofică omogena și acțiune antalgică pe articulații. Tratamentul simptomatic este îndreptat în general spre combaterea durerii, redorilor articulare etc.. În acest scop se pot aplica curenți de joasă frecvență la nivelul articulațiilor sau segmentelor dureroase sau cu redori, iar pe măsură scăderii durerilor se poate adăuga și o termoterapie slabă. Contracturile muscular pot beneficia de curenți diadinamici, nemectron, infraroșii, Solux, bai de lumină, vibromasaj, masaj subacvatic. În contracturile mari sau reacțiile musculare pe cale de fibrozare, se pot asocia și ultrasunete. Atrofiile muscular pot beneficia de procedee activatoare ale irigației sanguine și tonusului ca algitoniflux, curenți galvanic, dus, masaj, curenți diadinamici. Tonusul general și psihicul bolnavului pot fi influientate favorabil de magnetodiafluxul sedative în regim continuu. Fizioterapia, ca și alte aplicații legate de agenții fizici poate duce, cu timpul, la un fel de obișnuință care face că procedeele să devină ineficace. De aceea, în aceste situații se vor substitui procedurile sau se vor asocial cu kinetoterapia, balneoterapia, etc..
Electroterapia
Electroterapia constă în folosirea curentului electric pentru stimularea țesuturilor, cu scopul vindecării diferitelor afecțiuni sau al recuperării anumitor funcții pierdute ale oganismului.
Este o formă de terapie fizică de tip conservator care utilizează diferitele forme de curenți electrici precum și diverse forme de energie derivate din curentul de înaltă frecvență( unde scurte, microunde, ultrasunet, laser, etc.) sau de joasă frecvență (câmpuri magnetice) , destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii.
Ocupa un loc important în cadrul terapiei moderne, cuprinzând metode care folosesc în mod terapeutic:
– forme de curent electric : curent continuu, curenți de joasă frecvență, de medie frecvență
– forme ale energiei electromagnetice de înaltă frecventa-undele scurte
– vibrațiile mecanice-ultrasunetul
– câmpuri electromagnetice.
Această formă de terapie nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora și controla:
– elementele fiziopatologice: inflamații, edem, hipotonie, durere, hipotrofie muscular
– elemente clinice, simptomatice și funcționale: durere contracture muscular, redoare articulara, etc.
Curentul electric se definește ca deplasare a particulelor încărcate electric ( electroni) , iar mediul în care se produce această mișcare constituie un conductor electric. Organismul uman, datorită componentelor sale, intra în categoria conductorilor de gradul II( electrolit-numeroase săruri fiind dizolvate în mediul lichidian). În compoziția corpului, apa este prezentă în proporție de 75-80%. La trecerea curentului se produce disocierea ei în H și OH. Ionii de H determină gradul de aciditate al țesutului respective, iar OH gradul de alcalinitate. Numeroasele reacții din organism depind de pH-ul mediului. Sărurile minerale sunt constituite majoritar din săruri de Na, K, MG, Ca. Ionii de Na și K cresc excitabilitatea țesuturilor, ioni de Ca și Mg o scad.
Curentul electric în organismul uman, caracteristici:
– indiferent de locul unde sunt amplasați electrozii, liniile de forță ale curentului se raspândesc în tot corpul cantitatea cea mai mare trecând însă pe zonele ce opun rezistență cea mai mică.
– pe regiunea cuprinsă între electrozi intensitatea curentului nu este egală ci proporțională cu conductibilitatea electrică a țesuturilor.
– un țesut nu este un conductor uniform deoarece membrane celulară și spațiile intercelulare opun rezistente diferite trecerii curentului electric.
– conductibilitatea electrică a unui țesut este direct proporțională cu conținutul lui în apă. Din acest punct de vedre, Lichidul Cefal-Rahidian, limfa, secreția biliară, sângele sunt cele mai bune conductoare de electricitate; rău conductoarele sunt țesutul gras și osos.
Modul de penetrare al curenților în țesuturi este diferit în funcție de tipul curentului:
– curentul galvanic și curentul alternativ de joasă frecvență se răspândesc exclusive în spațiul intercelular, deoarece membrana celulară le opune rezistență
– Curentul alternativ de înaltă frecvență nu întâmpină rezistență din partea membrane celulare.
Elemente de Electrofiziologia
Proprietatea( capacitatea) celulelor vii de a reacționa la un stimul-iritabilitate; ca o reacție primară la un stimul apare un răspuns local. Exitabilitatea este considerată ca o reacție secundară a țesuturilor și se traduce prin transmiterea mai departe a stimulului de către celulele fibrale nervoase. Pentru a declanșa o excitație , stimulul trebuie să aibă o excitație minimă precisă numită intensitate de prag a stimulului. În plus, stimulul trebuie să acționeze un anumit timp minim pentru provocarea excitației. Numai stimulii “ peste prag” pot determina o reactive care se propagă ca unda de excitație ce poate fi măsurată la distanță de locul excitației. Stimulii sub nivelul pragului au o acțiune limitată la locul unde sunt aplicați; o creștere a intensității stimulului peste valoarea pragului nu duce la creșterea răspunsului. Acest comportament al structurilor nervoase la diferitele grade de intensitate ale stimulului reprezintă legea “ totul sau nimic”.
Electroterapie de electrostimulare
Principalele caracteristici terapeutice constau în:
Aplicația direcă a electrozilor pe tegument, cu închiderea unor circuite de curent electric ( galvanic, de joasă frecvență cu impulsuri, de medie frecvență)
Apariția la închiderea circuitului, a efectelor de excitare, electrostimulare.
În principal efectele de electrostimulare pot fi de tip excitomotor sau analgetic. Din punct de vedere al comportamentului electric, organismul uman, este considerat ca fiind un conducător de ordin II, având în vedere prezența soluțiilor electrolitice și coloidale dar și gradul mare de heterogenitate al comportamentului electric în diferite tipuri de țesuturi. Aceste particularități, țin pe de o parte de proporția variabilă de apă (45-80%) și pe de altă parte de diversele categorii de ioni precum Na+ și K+ (care măresc excitabilitatea țesuturilor) sau Ca²+ și Mg²+ ( care scad excitabilitatea țesuturilor).
Matricea moleculei de apă este esențială la trecerea curentului electric deoarece disociază în protoni de hidrogen (H+) ce au rol de catalizator, creează aciditate, influențează dinamica fenomenelor membranare, concomitent cu apariția protonilor de hidrogen apar și grupările hidroxil (OH) care influențează nivelul alcalinității. În cazul aplicației curentului excitabil de tip curent continuu sau curent de joasă frecvență cu impulsuri, excitația pe substratul biologic se explică pe baza următoarelor teorii:
Teoria ionică, în care susține rolul esențial al proceselor de membrană, în funcție de repartiția inegală a ionilor, de o parte și de alta a membranei (depolarizarea, calitățile permeabilității de membrană, variația rezistenței electrice)
Teoria proteicp, în care se consideră că rolul de bază în excitație revine structurilor proteice, a căror stare se modifică, considerând modificările ionice drept secundare.
Electroterapia de stimulare electrică
Motivația utilizării curentului electric de excitație în scop terapeutic – are la bază proprietățile biofizice, respectiv particularitățile electrice ale membranelor celulare date de:
Prezența membranei trilamelare și soluțiile de continuitate la nivelul membranar
Sarcinile electrice repartizate diferențiat, de o parte și de alta a membranei celulare
Prezența pompelor ionice
Aceste premise determină realizarea potențialului electric de membrană, potențial dinamic, sensibbil la transferul de materie, energie sau informație la nivel celular. Repartiția ionică diferențiată cu Na+ crescut extracelular, cu K+ și anioni proteici crescuți intracelular, determină inițial potențialul de repaus (aproximativ 90mV). Deplasarea sarcinilor electrice, cu inversarea progresivă în repartiția ionică, duce la modificări de potențial de membrană de tip static până la un potențial critic (circa -60mV), moment din care se produc modificări dinamice cu apariția potențialului de acțiune (30mV), când apar evidente diferitele acțiuni ale celulelor ( secreții, contracții). În perioada de depolarizare există un moment definit ca faza refractară absolută în care membrana nu răspunde la stimuli suplimentari ( răspuns după legea totul sau nimic), urmată de faza refractară relativă. Primul grupaj de electroterapie determină trei tipuri de acțiuni bilogice și terapeutice:
Acțiune ionizantă ce permite penetrația substanțelor chimice prin piele, datorită acțiunii particulare a curentului galvanic-galavanoterapie
Acțiune antialgică-prin blocajul transmiterii durerii
Acțiune excitomotorie- pe musculatura normal inervată sau pe musculatura striată denervată (deficit motor de tip periferic)
Modul de aplicare al curentului este alt factor de influențare al răspunsului la excitația electrică. Substratul neuro-muscular inervat răspunde la stimuli aplicați brusc ( curent rectangular). Dacă pe un substrat neur-muscular normal inervat se aplică un stimul a cărui intensitate crește lent, progresiv, stimulul devine ineficient chiar la valori supraprag, fiind definit ca fenomen de acomodare. Această caracteristică tipică substratului neuro-muscular normal inervat apare la aplicația curenților de tip : exponențial, triunghiular, trapezoidal- fiind condiționat de inactivarea progresivă a sistemului de transport pentru sodiu. Această proprietate este folosită cu succes, în cazul electrostimulării pe musculatura parțial sau total denervată, mușchii denervați nu au acomodare, putând fi stimulați selectiv cu impulsuri cu pantă lină..
Aplicații asupra musculaturii denervate, mod de acțiune Musculatura normal inervată răspunde la stimuli electrici cu declanșare bruscă, precum impulsurile dreptunghiulare. La stimulii a căror intensitate crește lent, progresiv, sub formă de pantă ( impulsuri exponențiale), mușchii normo-inervați nu mai răspund, datorită capacității lor de acomodare. De asemenea, fibrele nervoase senzitive integre prezintă acomodare la stimulii pantă. Spre deosebire de acestea, musculatura total denervată răspunde selectiv la stimularea prin impulsuri exponențiale de lungă durată, cu pantă de creștere lentă sau foarte lentă, deoarece degenerescența nervoasă a dus la pierderea capacității de acomodare a mușchiului care poate răspunde la intensități mai reduse de curent. Cu cât este mai lungă durata impulsului, cu atât este mai lină panta s-a de creștere. Descoperirea și precizarea acestor caracteristici a facut deci posibilă excitarea selectivă a mușschilor denervați și utilizarea metodei în tentativele terapeutice de recâștigare a capacității lor de contracție.
Forme de curenți Una din formele de curenți cu creștere treptată a intensității a fost reprezentată de curenți progresivi Lapique, utilizați în trecut în tratarea selectivă a musculaturii denervate. Aceștia au durate de imulsuri cuprinse între 100 și 1000 ms și frecvențe cuprinse între 1 și10 impulsuri pe secundă. Curenții cu impulsuri trapezoidale rezultate din combinarea celor triunghiulare și dreptunghiulare, având platouri de intensitate staționară și fronturi de creștere și descreștere de diferite forme, au fost utilizați și ei în stimularea grupelor musculare prezentând diferite grade de denervare. Curenții triunghiulari, cu fronturi de creștere liniare- dar mai ales exponențiale- sunt frecvent utilizați în stimularea selectivă a mușchilor scheletici afectați prin lezarea și deteriorarea integrității nervilor periferici. Utilizarea lor evită excitarea musculaturii normal inervate precum și a fibrelor nervoase senzitive, care datorită creșterii treptate a intensității curentului la curenții triunghiulari și exponențiali, „îi suportă” pe aceștia la valori crescute. Stimularea cu impulsuri triunghiulare previne, frânează și încetinește instalarea atrofiei musculaturii denervate, în aceasta constând valoarea terapeutică a metodei, ca nefiind o procedură de recuperare în sine, ci pregătind inițierea kinetoterapiei recuperatorii. Dacă panta ascendentă capătă forma unei curbe convexe de formă specială care corespunde unei funcții matematice exponențiale, impulsul capătă denumirea de „exponențial”, acesta este utilizat selectiv în electrostimularea musculaturii denervate. Impulsurile trapezoidale rezultă din combinația impulsurilor dreptunghiulare cu cele triunghiulare. Pantele ascendente pot fi linare sau curbe.
Figura 2.2. Impulsuri triunghiulare, exponențiale și trapezoidale
Andrei Rădulescu et al, Electroterapie, Editura Medicală S.A., București 2005, pg 140
Capitolul 3
Organizarea și desfășurarea cercetării
3.1. Locul de desfășurare a cercetării Activitatea de cercetare propriuzisă pe pacienți s-a desfășurat, în două locuri, Centrului de recuperare Transmed Iași și Secția de Recuperare Medicala Baleno-Boltă a Spitalului Clinic„Sf. Spiridon” Iași, în colaborare cu personalul de specialitate, pe pacienți diagnosticați de către medicul specialist, cu paralizie de plex brahial de tip superior, Duchenne Erb pentru a evidenția potențialul terapeutic al metodelor fizical-kinetice.
3.2. Durata și etapele cercetării
Perioada de cercetare s-a desfășurat în perioada octombrie 2013 – Iunie 2014, cuprinzând mai multe etape:
în prima etapă: a avut loc consultarea literaturii de specialitate pentru stabilirea gradului de actualitate a temei și nivelul la care aceasta este cercetată, documentarea teoretică privind aspectele caracteristice afecțiunii; metodelor și testelor de evaluare specifice cât și metodele de recuperare; noțiuni teoretice privind aspectul, atitudine corectă, rolul în menținerea unei bune funcționări a organismului, importanța desfășurării în bune condiții a activităților cotidiene.
în a 2-a etapă: am selectat subiecții în vederea aplicării testelor de evaluare, a principalilor indici funcționali; aplicarea metodelor de evaluare și explorare în scopul observării sechelelor, a gradului acestora precum și pentru observarea evoluției pacientului pentru a compara testările inițiale cu cele finale; au fost realizate fișe individuale de evaluare funcțională la care s-au înregistrat datele inițiale și cele finale.
în a 3-a etapă: aplicare programelor de fizio-kinetoterapie modificate la intervale de timp în funcție de evaluarea pacientului și de sechelele acestuia.
în etapa a 4-a : în această etapă au avut loc testările și măsurătorile finale și înregistrarea datelor obținute în fișele individuale.
în etapa a 5-a : a avut loc prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute, urmate de prezentarea concluziilor și redactarea lucrării care sa verifice ipotezele formulate.
3.3. Metodele de cercetare folosite
3.3.1. Metoda documentării teoretice
Pentru fixarea obiectivelor și scopului cercetării, a premiselor inițiale, a fost necesară o activitate de documentare riguroasă, referitoare la cercetările efectuate până la această dată și rezultatele acestora. Se subînțelege că documentarea a continuat pe toată durata cercetării, în vederea elucidării teoretice a unor probleme sau fenomene nou apărute, sau din necesitatea introducerii unor tehnici și metode de lucru noi, mai adecvate. În acest sens am obținut informațiile necesare pentru studierea unor surse informaționale diverse: manuale, tratate medicale, reviste de specialitate, note de curs, articole publicate pe internet etc., menționate de altfel în lista bibliografică.
3.3.2. Metoda observației
Fiind una din metodele principale de investigație discretă, a reprezentat punctul de plecare în obținerea informațiilor concrete despre pacienți, care au constituit apoi baza analizei. Aplicarea acestei metode a constat din urmărirea intenționată, atentă și sistematică a comportării subiecților și a efectelor măsurătorilor asupra lor, în condiții obișnuite de desfășurare a întregii activități experimentale, în sensul sesizării aspectelor esențiale sau a celor diferențiale.
Somatoscopia sau inspecția pacientului s-a efectuat privind subiectul static, în ortostatism, de la distanța de 2-3 m, din față, profil și spate, în decubit ventral și dorsal și dinamic în diferite mișcări.
La examenul din față s-a apreciat aspectul membrului superior în plan frontal, gradul de asimetrie ale claviculelor și umerilor, eventualele atrofii musculare cât și aspectele generale precum triunghiurile taliei, situația bazinului în plan frontal, aspectul centurii scapulare.
La examenul din profil s-au urmărit eventualele atitudini de flexie, proiecții și deformări ale membrelor.
La examenul din spate s-au apreciat:aspectul musculaturii și al tegumentului axa umerilor, poziția omoplaților, triunghiul taliei, poziția membrelor superioare generală, poziția bazinului în plan frontal, încurbările coloanei și gibozitățile existente.
Observația, ca metodă de investigație s-a efectuat visual încă de la începutul primului contact cu pacienții și până la sfârșitul cercetării.
3.3.3. Metoda anchetei
Face parte dintre metodele cercetării complexe și cu rol important în obținerea datelor privind cunoașterea subiecților în dinamica evoluției lor, cunoașterea condițiilor și cauzelor elementelor de genetică ce pot da prin corelație un tablou cât mai complex asupra aspectelor obiective și subiective legate de subiecți și perspectiva acestora în timp. Din discuțiile cu pacienții, am aflat un scurt istoric referitor la evoluția afecțiunii din momentul diagnosticării.
3.3.4. Metode de explorare și evaluare
Metodele de explorare și evaluare au fost utilizate în vederea stabilirii stadiului, a gradului deficienței și progresului care permite încadrarea subiecților într-o anumită categorie.
Antropometria este un mijloc obiectiv de apreciere a dezvoltării fizice. Ea este foarte importantă în examinarea deficientului fizic pentru că ne dă posibilitatea aprecierii dezvoltării sale fizice actuale și în evoluție, în funcție de tratamentul pe care îl urmează. Acesta constă în evaluarea greutății, talia, înălțimea bustului, perimetru toracic în cursul respirației, în inspirație forțată, perimetrul abdominal, diametru biacromial și bitrohanterian, indicele de elasticitate toracică ( diferența dintre perimetrul toracic în inspirul profund și perimetru toracic în expirul forțat).
3.3.5. Utilizarea tehnicilor moderne de înregistrare
Dintre tehnicile moderne de înregistrare, folosite ca metode obiective de susținere a conținutului cercetării, am apelat la fotografii, surprinzând o serie de imaginii ce reprezintă anumite momente în cadrul cercetării, testării, tehnici și metode concrete de lucru.
3.3.6. Prelucrarea statistică și reprezentarea grafică
Concomitent cu cercetarea propriu-zisă, s-a efectuat și înregistrarea fenomenelor studiate și consemnarea rezultatelor obținute.
În urma strângerii tuturor datelor necesare cercetării și a aplicării programului de fizio-kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidență cât mai clar raporturile studiate.
3.4. Selecția și prezentarea cazurilor Pentru a verifica ipotezele au fost incluși în studiu pacienții diagnosticați cu paralizie de plex brahial de tip superior, Duchenne Erb , clinic și imagistic și electomiografic; pacienți care au fost disponibili și s-au putut obține în momentul studiului date clinico-funcționale complete conform obiectivelor de studiu; pacienți care au urmat programul complex de evaluare și recuperare. Tratamentul subiectilor a fost urmat in paralele pe langa fizio-kinetoterapie și de celelalte forme de terapie administrate conform indicațiilor medicului precum tratament medicamentos după caz. Conform ipotezelor și obiectivelor lucrării, trei dintre pacienți au urmat tratamentul recuperator în următoarea ordine: fizioterapie și kinetoterapie; celelalte trei persoane aflate în studiu au urmat următoarea ordine a tratamentului recuperator: kinetoterapie și apoi fizioterapie pentru a evidenția avantajele ordinii procedurilor.[Tabel 3.1.]
Tabel 3.1.Repartiția pacienților în funcție de modul de abordare terapeutică
În perioada Ianuarie 2014 – Iunie 2014 am înscriși în studiu un număr de 8 persoane dintre care 2 persoane au părăsit cercetarea din motive medicale de altă natură decât afecțiunea studiată. Așadar am avut în supraveghere, un număr de 6 pacienți, diagnosticați cu paralizie de plex brahial de tip superior, Duchenne Erb asupra cărora am efectuat tratamentul fizio-kinetoterapeutic în ordinile menționate mai sus. [Tabel 3.2]
Tabel 3.2.Repartiția pacienților înscriși în studiu
Proveniența pacienților din lotul studiat a fost atât din mediul rural cât și din mediul urban în proporții de câte 50% pentru fiecare dintre cele două categorii studiate. Repartiția sexuală a fost predominant masculină.[ Tabel 3.3.]
Tabel 3.3.Repartiția pacienților in funcție de mediul de proveniență și sex
Pacienții luați în studiu aveau vârste cuprinse între 24 și 40 de ani, aceștia fiind diagnoticați cu aproximație în aceeași perioadă, cu paralizie de plex brahial. Au fost incluși în studiu un număr de doi pacienți ce aveau vârste cuprinse cuprinse între 25 și 28 de ani. Alți de doi pacienți incluși în studiu aveau vârste cuprinse între 29 și 32 de ani. Alte două persoane aveau vârste cuprinse între 33 și 35 de ani. [Tabel 3.4.]
Tabel 3.4. Repartiția pacienților în funcție de vârstă
Având în vedere gravitatea praraliziei de plex brahial, este important sa se cunoască modul în care s-a produs leziunea, etiologia. Așadar, în urma anamnezei cu fiecare persoană am stabilit modul de producere a traumatismului care vine în susținerea statisticilor deja cunoscute.[Tabel 3.5.]
Tabel 3.5. Etiologia paraliziei de plex brahial
În urma anamnezei și a consultării cu specialiștii s-a stabilit tipologia leziunii pentru fiecare pacient implicat în studiu. Așadar toate cele șase persoane implicate în studiu au suferit aceelași tip de traumatism al plexului brahial, axonotmesis.[Tabel 3.6.]
Tabel 3.6. Tipul leziunii plexului brahial
Grupul de studiu a fost stabilit, având in vedere criterii plurifactoriale ceea ce se traduce printr-o apreciere cat mai apropiată cât mai fidelă a rezultatelor finale.
Am efectuat evaluare funcțională a pacienților luați în studiu, masurând parametrii funcționali ai aparatului locomotor în speță a membrului superior afectat dar și contralateral în vederea comparării și evaluării procesului de evoluție pe timpul tratamentului, înainte de aplicarea tratamentului fizio-kinetoterapeutic respectiv kineto-fizioterapic cât și la finalul studiului pentru a evalua eficacitatea metodelor și tehnicilor aplicate.
Prezentare caz clinic
Fișa individuală
Nume și prenume: T.V.
Vârsta: 29
Sex : M
Mediu de proveniență : rural
Ocupația: muncitor necalificat, zilier
Date examen clinic:
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Antecedente personale: nu a susținut existența unor antecedente până la diagnosticare
Diagnostic: a fost diagnosticat în luna Iunie a anului 2013 cu Paralizie de plex brahial, de tip superior, Duchenn Erb, prin lezarea nervoasă de tip axonotmesis, membrul superior drept
Acuze subiective: incapacitatea de utilizare în activitățile zilnice a membrului superior drept în condițiile anterioare accidentului, ușoare tulburări de sensibilitate
Atitudine globală: ușoară atrofie a deltoidului, bicepsului brahial, ușor flexum de cot.
În urma examenului funcțional s-au înscris valorile inițiale care au fost comparate la sfârșitul programului kinetoterapeutic cu cele finale
Obiectivele propuse în urma examenului funcțional:
Scăderea intensității sensației dureroase
Creșterea/Menținerea amplitudinii de mișcare în segmentele implicate
Creșterea/Menținerea amplitudinii de mișcare la nivelul articulațiilor adiacente
Îmbunătățirea/menținerea unei posturi generale cât mai corecte
Corectarea poziției articulațiilor interesate
Armonizare musculară și asuplizare
Creșterea forței musculare pe musculatura afectată
Menținerea funcționalității articulațiilor neafectate
Recâștigarea unei mai bune sensibilități
Câștigarea unui grad mai mare de autonomie motrică
Aplicațiile din cadrul programul fizio-kinetoterapeutic au fost adaptate conform posibilităților fizice ale pacientului având un caracter progresiv. Pacientul, în primă fază a urmat procedurile de fizioterapie urmate apoi de partea de kinetoterapie. Principala metodă de interes în aplicarea procedurilor de fizioterapie a constat în aplicarea electroterapiei de electrostimulare a musculaturii afectate. Deasemeni, electroterapia s-a folosit și în scop anagetic. În terapia de electrosimulare s-au folosit curenți de joasă frecvență ( 1-1000Hz), utilizând impulsuri cu pantă progresivă de tipul impulsurilor exponențiale, triunghiulare și trapezoidale., forme amintite în capitolul anterior. În special s-a urmprit obținerea efectului excitomotor asupra mușchilor biceps brahial, brahial anterior, deltoid. [Anexele 2,3] Procedura a respectat protocolul de aplicare a electroterapie, folosindu-se electrozi placă alături de un strat hidrofil bine umectat pentru un contact cât mai intim și pentru prevenirea leziunilor curanate de tip arsură. [Anexa1] Utilizarea aplicațiilor laser pe punctele dureroase a avut un rol analgezic dar în acelși timp și de a conlucra pentru regenerarea tisulară, creșterea aportului sangvin în regiune. Acesta a fost aplicat anterior procedurii de ultrasunet pentru obținerea unor rezultate cât mai favorabile.[Anexa 4] Aplicațiile de ultrasunet împreună cu un gel cu substanță medicamentoasă (diclofenac), aplicație denumită și sonoforeză, a avut ca și obiectiv prin efectul de cavitație introducerea de substanță medicamentoasă direct asupra focarului dureros, obținerea efectelor termice de profunzime care în limeratura de specialitate figurează ca având efecte benefice de lungă durată.[Anexa 5] Magnetoterapia, deasemeni are un rol pregătitor asupra musculatorii și a întregului organism.[Anexa 6] Masajul regional a precedat kinetoterapia, făcând trecerea de la fizioterapie la kinetoterapie.[Anexa 7] Kinetoterapia a reprezentat a doua etapă a procesului de recuperare care a avut ca și scop dobandirea obiectivelor mai sus menționate.[Anexele 8,9,10,13] Oxigenul, este un gaz vital pentru organismul uman și cu predilecție pentru sistemul muscular, motiv pentru care ședințele de kinetoterapie aveau ca punct de pornire exerciții respiratorii precum cele menționate mai jos.
P.I.= Poziția inițială ; T1 = Timpul 1; T2 = Timpul 3 ; Doza = Numărul de repetări ;
P.I. : decubit dorsal cu genunchii flectați la 90˚ și tălpile pe saltea
T1: inspir profund concomitent cu bombarea abdomenului
T2 : expir profund cu presiunea mâinilor pe abdomen
Doza : 10 repetări
P.I. : decubit dorsal cu genunchii flectați la 90˚ și tălpile pe saltea și un saculeț cu nisip pe abdomen
T1:inspir profund
T2 : expir profund
Doza : 10 repetări
Cele mai importante aplicații kinetoterapeutice au constat în aplicarea tehnicilor de facilitare neuroproprioceptivă, menționate în capitolul anterior, diagonalele Kabat, exercițiile autopasive, exercițiile ative, active cu rezistență și de relaxare. [Anexele11,12,14,15]
Compararea rezultatelor obținute cu cele inițiale În urmă ultimelor măsurători și a discuției cu pacientul au rezultat imbunătățiri la nivelul indicilor și parametrilor măsurați la începutul programului fizio-kinetoterapeutic. S-a constata o creștere a amplitudinii articulare, creșterea forței musculare și diminuarea senzației dureroase.
Tabel 3.7. Goniometrie articulația umărului
Tabel 3.8. Goniometrie articulația cotului
Tabel 3.9. Bilanț pe musculatura afectată-articulația umărului în raport cu mișcarea
Tabel 3.10. Bilanț pe musculatura afectată-articulația cotului în raport cu mișcarea
Tabel 3.11. Bilanț pe musculatura afectată-articulația pumnului în raport cu mișcarea
Recomandări În cadrul celor 10 ședinte de recuperare, pacientul a primit indicații igieno-dietetice, indicații kinetoterapeutice, consiliere în vederea oportunităților de terapie cât și încurajarea pentru continuarea programului kinetoterapeutic la domiciliu, program învățat la sala de kinetoterapie.
Prognosticul este favorabil, în cazul paraliei de plex brahial de tip Duchenn Erb, succesul depinzând în mare măsura de frecvența efectuării programului kinetoterapeutic iar dacă este posibil și de frecvența efecuării programului fizioterapeutic.
3.5. Rezultatele generale pe lotul studiat În urma confruntărilor datelor finale pe cele două grupe de pacienți studiate studiate, au rezultat următoarele grafice:
Grafic 3.1. Amplitudine activă/pasiv, câștigată exprimată în ° pentru grupa A (fizo-kinetoterapie) și B (kineto-fizioterapie), articulația umărului
Grafic 3.2. Amplitudine activă/pasiv, câștigată exprimată în ° pentru grupa A (fizo-kinetoterapie) și B (kineto-fizioterapie), articulația cotului
Grafic 3.3. Coeficientul de forță câștigat asupra musculaturii umărului, pentru grupa A (fizo-kinetoterapie) și B (kineto-fizioterapie)
Grafic 3.4. Coeficientul de forță câștigat asupra musculaturii articulației cotului, pentru grupa A (fizo-kinetoterapie) și B (kineto-fizioterapie)
Grafic 3.5. Coeficientul de forță câștigat asupra musculaturii articulației pumnului, pentru grupa A (fizo-kinetoterapie) și B (kineto-fizioterapie)
Recomandări generale
Pacienților ce suferă de parazilie de plex brahial le este recomandat ca pe lângă tratamentul medicamentos sa urmeze cu rigurozitate un program de kinetoterapie, mișcarea având un rol deosebit în această afecțiune și dacă este posibil continuarea tratamentului fizioterapic sub supravegherea unui specialist. Deasemeni se reomandă evitarea pozițiilor vicioase care ar putea contribui la deformari articulare. Kinetoterapia alături de terapia medicamentoasă este recomandată până la reuperarea completă întrucât progsnosticul pentru tipul superior de paralizie de plex brachial, Duchenn Erb este favorabil.
Concluzii
La sfârșitul programului de kinetoterapie, pacienții au fost încurajați în vederea continuării programului de recuperare și în scop preventiv, pentru a evita eventualele instalarea unor sechele
Pe toată durata programului kinetoterapeuti, asupra grupului care au efectuat în primă faza kinetoterapie și apoi fizioterapie, nu s-au înregistrat noi forme de sechele. În continuarea celeiași idei, nici pe grupul care a efectuat în primă fază fizioterapie și apoi kinetoterapie, nu s-au înregistrat apriții a unor sechele ceea ce susține ipoteza conform căreia kinetoterapia are un aport favorabil cu privire apariția sechelelor funcționale.
În urma măsurătorilor efectuate inițial și prin compararea cu cele finale, se susține ipoteza conform căreia prin kinetoterapie se pot recupera sechelele specifice patologiei, însă cu rezultate mai bune asupra grupului care a efectuat în primă fază fizioterapie și apoi kinetoterapie.
Pacienții din primul grup de studiu, care au efectuat fizioterapie și apoi kinetoterapie au cunoscut o scădere mai rapidă a intensității dureroase față de grupul al doilea unde ordinea a fost aplicată invers.
Întrucât un impediment în aplicarea programului kinetoterapeutic este durerea, asupra grupului care a efectuat fizioterapie și apoi kinetoterapie, s-au înregistrat mai rapid scăderea intensității dureroase, creșterea forței musculare, creșterea amplitudinii de mișcare, îmbunătățirea controlului motor, comparativ cu grupul pe care s-a aplicat întăi kinetoterapie și apoi fizioterapie.
Prezența unui fizio-kinetoterapeut conferă pacientului cu paralizie de plex brahial, încredere, dorință de perseverență, acesta fiind motivat sa progreseze atât prin dorință proprie cât și prin indicațiile date de fizio-kinetoterapeut de urmat la domiciliu.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Eficienta Fizio Kinetoterapiei In Paralizia de Plex Brahial (ID: 156595)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.