Eficienta Aplicarii Precoce A Programului Kinetoterapeutic LA Pacientii Tineri CU Spondilita Anchilozanta

=== 9b931a319dcdd61db7b8d89503145b92035d521c_596905_1 ===

Manifestările extra-articulare

●afectări oculare – irita sau iritocilita, uveita anterioară, conjunctivita;

●afectări cardiace – insuficiența aortică, tulburari de conducere, tulburări de ritm, afectări pericardice;

●afectări respiratorii – fibroza pulmonară, cel mai adesea la nivel apical;

●manifestări neurologice – apariția sindromului de coadă de cal.

Articulațiile sacroiliace Sacroileita, care poate rezuma pentru o bunǎ perioadǎ de timp simptomatologia în spondilita anchilozantă , este responsabilǎ de apariția precoce a durerilor lombare, cu sau fǎrǎ iradiere sciaticǎ. Palparea profundǎ sau percuția la acest nivel este dureroasǎ la 50 % din bolnavi. De regulǎ este prezent un grad moderat de contracturǎ muscularǎ, fǎrǎ limitarea mișcǎrilor coloanei lombare. În prezența unei dureri sacrolombare, participarea articulațiilor sacroiliace poate fi evidențiatǎ cu ajutorul “manevrei centurii”. Bolnavul este invitat sǎ flecteze capul încercând sǎ atingǎ solul cu mâinile. Examinatorul, plasat în spatele sǎu, susține bazinul cu ajutorul unei centuri trecute prin dreptul spinelor iliace anterosuperioare. Suprimarea durerii în cursul acestei manevre exclude originea ei sacroiliacǎ. Manevrele de mobilizare a articulațiilor sacroiliace produc durere localǎ. În practicǎ sunt utile urmǎtoarele procedee:

●Pacientul în decubit dorsal, examinatorul exercitǎ simultan o presiune asupra spinelor iliace anterosuperioare încercând apoi sǎ apropie coxalele între ele.

●Pacientul în decubit ventral, examinatorul aplicǎ o presiune puternicǎ asupra sacrului.

●Pacientul în decubit lateral, coapsa aflatǎ în contact cu patul este puternic flectatǎ (bolnavul ajutǎ flexia trǎgând cu mâinile genunchiul) , examinatorul, în spatele bolnavului executǎ extensia forțatǎ a coapsei dispre zenit (manevra lui Menell) .

●Pacientul în decubit dorsal, cu fesele la marginea patului de consultative, examinatorul executǎ concomitent flexia coapsei de o parte pe bazin și extensia coapsei opuse sub planul patului (manevra lui Gaenslen) . Trebuie sǎ se știe cǎ în formele avansate de sacroileitǎ izolatǎ, când articulațiile sunt anchilozate, simptomele și semnele locale lipsesc cu desǎvârșire, iar manevrele de mobilizare nu evidențiazǎ durerea.

Articulațiile periferice în spondilita anchilozantă. intereseazǎ în aproximativ 20-30 % din cazuri și alte articulații decât cele ale scheletului axial, cu tendința de a realiza artrite permanente și invalidante mai ales pe articulațiile centurilor (coxofemurale, scapuloumerale) .

Restul articulațiilor mobile ale membrelor sunt afectate de obicei în procese inflamatoare tranzitorii și complet reversibile. Artrita coxofemuralǎ (38 % din cazuri) , aproape întotdeauna bilateralǎ (91 %) și adesea simetricǎ, greveazǎ capacitatea funcționalǎ a spondiliticilor, care sunt astfel practic lipsiți de ultimul mijloc de compensare relativǎ a infirmitǎții datǎ de anchiloza în poziție vicioasǎ a coloanei vertebrale. Debutul pe articulațiile coxofemurale, urmat de o rapidǎ rǎspândire a procesului anchilopoietic, a fost semnalat în formele juvenile generalizate. Sunt descrise și forme izolate, monoarticulare ale determinǎrilor periferice din cadrul spondilitei anchilozante.

Coloana cervicalǎ .Suferința coloanei cervicale în cadrul spondilitei anchilozante se caracterizeazǎ prin dureri locale iradiate spre umǎr sau regiunea occipitalǎ, contracturǎ muscularǎ, limitarea dureroasǎ a mișcǎrilor capului, îndeosebi cele de înclinare lateralǎ. În formele mai avansate, capul este de obicei fixat în flexie și protracție anterioarǎ, uneori cu ușoarǎ înclinație lateralǎ. Bolnavul are dificultǎți în încercarea de a privi obiectele aflate în fațǎ, iar pentru urmǎrirea obiectelor laterale este obligat sǎ se întoarcǎ cu tot corpul. De mare utilitate în aprecierea mobilitǎții coloanei cervicale se dovedesc mǎsurǎtorile simple: distanța menton-stern, distanța occiput-perete. Procesul patologic la nivelul coloanei vertebrale în cadrul spondilitei anchilozante are un caracter progresiv. În stadiile inițiale, rigiditatea se datoreazǎ contracturii musculare reflexe legatǎ de suferința articulațiilor vertebrale posterioare. De altfel, bolnavii au tendința de a adopta o poziție de flexie permanentǎ a trunchiului care sǎ degajeze articulațiile interapofizare. Evoluția spre anchilozǎ, care se face resimțitǎ în stadiile tartive, se grefeazǎ pe atitudinile vicioase altalgice fixând coloana vertebralǎ în cele mai variate poziții, în care activitatea motoare a bolnavilor este serios compromisǎ. De cele mai multe ori, dupǎ mai mulți ani de suferințǎ, bolnavii prezintǎ o atitudine posturalǎ caracteristicǎ prin cifozǎ toracolombarǎ, protracția capului și semiflexia compensatoare a articulațiilor coxofemurale și a genunchilor (“poziție de schior”) .

Coloana dorsalǎ și toracele .Afectarea segmentului dorsal al coloanei vertebrale, la care se asociazǎ, încǎ din stadiile relativ precoce ale evoluției, manifestǎri din partea micilor articulații costovertebrale, costocondrale, condrosternale și sternoclaviculare, realizeazǎ un tablou clinic de suferințǎ în care nota dominantǎ este datǎ de împiedicarea dinamicii respiratorii a cutiei toracice.

Bolnavii acuzǎ senzația de o presiune toracicǎ, dureri bazale “în centurǎ”, dureri la inspirație profundǎ accentuate pânǎ la limita tolerabilitǎții în caz de tuse sau strǎnut. Toracele apare turtit în sens antero-posterior (torace “în expirație”) lipsit de elasticitate, cu expansiunea inspiratoare uneori sever limitatǎ. Cifoza toracolombarǎ, respirația de tip abdominal și durerile la apǎsarea sternului completeazǎ manifestǎrile spondilitei anchilozante la acest nivel. Stadiile precoce ale afectǎrii toracelui în spondilita anchilozantă beneficiazǎ de aportul metodei mǎsurǎrii perimetrului la nivelul mameloanelor, înainte și dupǎ inspirație forțatǎ.

Coloana lombarǎ .Afectarea coloanei lombare în cursul spondilitei anchilozante nu apare aproape niciodatǎ izolatǎ, ea însoțește simptomele și semnele de sacroileitǎ sau mai degrabǎ urmeazǎ acestora. Bolnavul se plânge de dureri lombare, de intensitate moderatǎ sau mare, însoțite de o senzație particularǎ de înțepenire care însǎ de regulǎ nu-l determinǎ sǎ-și limiteze activitatea motoare. Radiculalgiile sciatice sunt frecvente și se manifestǎ, în cursul evoluției, când de o parte, când de alta (sciatica “în basculǎ”) . La examenul obiectiv se constatǎ semne revelatoare alea acestei localizǎri: ștergerea sau dispariția lordozei fiziologice, durere la flexie și extensia trunchiului, sensibilitate la percuție sau palpare profundǎ, contractura musculaturii paravertebrale și rigiditatea segmentului lombar. Rigiditatea coloanei lombare poate fi evidențiatǎ prin câteva manevre speciale:

●Solicitarea de aplecare a trunchiului se soldeazǎ cu o mișcare limitatǎ în care segmentul lombar nu se curbeazǎ, bolnavul efectuând flexia din articulațiile coxofemurale, cu genunchii îndoiți.

●Dacǎ se marcheazǎ cu creionul dermatograf pe apofizele spinoase, douǎ puncte, la o distanțǎ de 10 cm între ele, și bolnavul este invitat sǎ execute o flexie a trunchiului, distanța rǎmâne nemodificatǎ, spre deosebire de omul sǎnǎtos la care se înregistreazǎ o creștere pânǎ la 15 cm (testul Schober) .

●Înclinarea lateralǎ a coloanei lombare este limitatǎ și concomitent cu mișcarea apare o contracturǎ muscularǎ neobișnuitǎ homolateralǎ (semnul “coardei de arc”, descrisǎ de Forestier) .

Manifestǎri viscerale . Insuficiența aorticǎ izolatǎ apare în 1-4% din cazurile de spondilită anchilozantă .

Dezvoltarea defectului valvular poate fi precedatǎ de crize de anginǎ pectoralǎ și tulburǎri de conducere pe ECG. Zgomotul II în zona aorticǎ devine accentuat, apoi este înlocuit cu suflul caracteristic de regurgitare sigmoidianǎ. În stadiul de insuficiențǎ cardiacǎ congestivǎ poate apǎrea un suflu de tip Augustin-Flint. Leziunile miocardice concomitente pot fi responsabile de tulburǎrile de ritm. Au fost citate cazuri de spondilită anchilozantă cu valvulopatie mitralǎ sau pericarditǎ. Aproximativ 13 % din bolnavi cu spondilită anchilozantă prezintǎ semne oculare de iridociclitǎ actualǎ sau sechelarǎ, la primul examen clinic. Acest procent crește la 20% în cazul bolnavilor supraveghiați activ timp de 10-20 de ani. Întrucât manifestarea ocularǎ poate preceda simptomatologia articularǎ, constatarea unei iridociclite, mai ales la un bǎrbat tânǎr, poate fi consideratǎ ca și un criteriu de suspiciune în direcția unei spondilite anchilozante, evident dacǎ existǎ și un alt motiv (VSH acceleratǎ și/sau minime manifestǎri lombare) . Cazurile severe și vechi de boalǎ pot evolua cu fibrozǎ pulmonarǎ cavitarǎ și amiloidozǎ.

2.4.Evoluția

Evoluția este în general lentă și relativ bine tolerată ,cu pusee mai dureroase ,pe un fond dureros de intensitate variabilă dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a durerilor.În general ameliorarea radiografică este rară. Evoluția simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent împortant de cazuri.Metoda folosită constă din depistarea sistematică și cât mai precoce,a oricăror disfuncții musculo-ligamentare discrete sau tulburări evidente ale staticii vertebrale,capabile să favorizeze leziuni disco-vertebrale.

2.5.Diagnostic

Obiectivele diagnosticului sunt:

● limitarea expansiunii toracice în inspir;

● irita, sau sechele de irită prezente, sau irită în antecedente;

● limitarea mișcărilor coloanei vertebrale lombare;

● durere lombară inferioara și redoare, datând de peste 3 luni, necalmată de repaus, de tip inflamator; ;

● durere și redoare toracică.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe sediul durerilor,pe iradierile acestora și pe modificările radiologice caracteristice.

Diagnosticul diferențiar se face cu fracturile cu dislocație cervicală sau leziunile prin smulgere .Spondiloscitele cu piogeni sau tuberculoase,ca și tumorile,se diagnostighează radiologic sau prin scaning scintigrafic.Sindromul canalului carpian se constată prin dureri și parestezii în zona nervului median și a degetelor,cu sensibilitate deosebită în numita zonă anatomică.Compresiunea nervului cubital se distinge prin tulburările pe traseul și în zona inervată de acest nerv.

Date de laborator .Singura examinare de laborator cu adevǎrat valoroasǎ în spondilita anchilozantă este VSH, care este acceleratǎ la aproximativ 80 % din bolnavi, atingând valori între 20 și 60 mm la o orǎ. Accelerarea VSH este consideratǎ ca și un indicator de activitate al spondilitei anchilozante, cu toate cǎ fluctuațiile sale în cursul evoluției nu sunt atât de fidele. Pe o serie de 100 bolnavi cu spondilită anchilozantă, KASS semnaleazǎ teste pozitive pentru depistarea factorilor reumatoizi la 3 bolnavi, anemie moderatǎ și modificǎri electroforetice în proporție variabilǎ (hipoalbuminemie, hiper-alfa-2 și hipergamaglobulinemie) . De remarcat cǎ dupǎ unii autori proporția testelor pozitive pentru factorii reumatoizi crește în formele de spondilită anchilozantă cu interesarea articulațiilor periferice pânǎ la 19 %.

Examenul coloanei vertebrale .Se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativă în diagnosticul spondilitei anchilozante:

●Semnul corzii de arc al lui Forestier constă în contractarea mușchilor paravertebrali de aceeasi parte cu înclinarea trunchiului (invers decât normal). Distanța bărbie-stern – normal este zero. Distanța occiput-perete – normal este zero.

●Înclinarea laterală a capului – normal, urechea atinge umărul.

●Unghiul vizual Hepp – la normal este considerat 240°-268°.

● Semnul Schöber și Schöber modificat explorează mobilitatea coloanei lombare: se reperează un punct situat la mijlocul distanței dintre cele două spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se măsoară apoi în sens cranial 10 cm. După o flexie maximă cu genunchii perfect întinși, devine, la normal, 14,5 -15 cm (crește cu 5 cm). În spondilită, distanța poate fi mai mică cu câțiva cm sau zero.

●Schöber modificat. Se mai notează un semn sub L5, la 5 cm. În flexie maximă distanța crește, la normal, cu 6-7 cm.

● Semnul Ott: Se măsoară de la T1 în jos 30cm; în flexie maximă, distanța devine de 33-33,5 cm, la normal.

● Semnul Stibor. Se măsoară distanța de la procesul spinos C7 la S1. În flexie maximă, distanța crește cu 10cm.

● Distanța degete-sol, normal este zero.

● Limitarea extensiei coloanei lombare.

Limitarea rotației trunchiului: examinatorul cuprinde cu mâinile ambele crește iliace ale bolnavului în ortostatism; bolnavul execută o rotație maximă a trunchiului de o parte, apoi de cealaltă. La tentativa bolnavului de a face maxima rotație posibilă, examinatorul va înregistra o presiune puternică a pelvisului de partea opusă rotației, căreia trebuie să i se opună cu toată forța. Se poate măsura distanța dintre L5 și foseta jugulară, înainte și după efectuarea rotației.

●Limitarea înclinării laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde brațele acestuia, imediat deasupra cotului. În acest timp, bolnavul va înclina trunchiul de o parte, apoi de cealaltă.

●Semnul Mendel. Bolnavul stă în decubit ventral. Se efectuează o rotație a pelvisului, odată cu rotarea externă a membrului inferior flectat din genunchi și ușor extins din șold. Hemipelvisul opus se menține fixat pe planul patului.

● Semnul trepiedului se efectuează producând dureri în articulațiile sacroiliace prin apăsarea sacrului, când bolnavul se află în decubit ventral pe un plan dur.

Semne paraclinice.Lipsesc semnele de activitate biologică.

Examenul radiologic este deosebit de important.Cele mai multe modificări se găsesc la C5-C8-.De obicei se văd osteofite,osteoscleroză și uneori subluxații.Când modificările neurologice sunt grave și se are în vedere intervenția chirurgicală,se face mielografia.Alte metode de explorare în condițiile de explorare în condițiile arătate sunt :arteriografia,scaningul cu izotopi, ( mai ales în suspiciunile de tumori) și tomografia transaxială. Manifestǎrile radiologice ale spondilitei anchilozante sunt caracteristice. Ele produc modificǎri care apar la nivelul articulațiilor sacroiliace, ligamentelor paraspinale și articulațiilor interapofizate în stadiile avansate. Sinovita purǎ fǎrǎ alterarea cartilajului, nu poate fi evidențiatǎ radiologic. Din acest motiv, boala poate evolua luni și chiar ani de zile, fǎrǎ semne radiologice revelatoare.Cu toate cǎ sunt întotdeauna de același grad de intensitate, semnele radiologice ale sacroileitei din spondilita anchilozantă apar aproape invariabil bilateral.

Se pare cǎ existǎ o relație între severitatea alterǎrilor radiologice ale articulațiilor sacroiliace și intensitatea manifestǎrilor clinice vertebrale ale bolii.Semnele sacroileitei sunt de regulǎ primele care apar în evoluția spondilitei anchilozante. Primul stadiu este caracterizat printr-o falsǎ lǎrgire a spațiului articular, îndeosebi în treimea lui inferioarǎ și medie. Zona subcondralǎ a sacrului și ilionului își perde netitatea, devenind neregulǎ printr-un proces de osteoporozǎ marginalǎ. Uneori ariile izolate de rarefiere osoasǎ suprapuse conferǎ aspectul caracteristic de “șirag de mǎrgele”. În al doilea stadiu predominǎ procesele de remaniere, care inițial se manifestǎ prin neregularitatea spațiului articular (aspect de “timbru poștal”) , îngustarea lui și formarea unor mici punți osoase transversale. În același timp, scleroza osoasǎ tinde sǎ regreseze devenind neomogenǎ, ceea ce realizeazǎ aspectul “tigrat” al treimii superioare a articulației. În stadiul final linia articularǎ este complet dispǎrutǎ din cauza anchilozei osoase, în care se pot observa, în stadiile mai avansate, trasee care continuǎ liniile de forțǎ ale scheletului axial.

Modificǎri similare și uneori precoce, pot fi evidențiate și la nivelul altor articulații semimobile: simfiza pubianǎ și articulația manubriosternalǎ (semnul lui Androic) . Sindesmofitoza (sindesmos-unire, fitos-vegetație) este alǎturi de sacroileitǎ, semnul radiologic cel mai caracteristic al spondilitei anchilozante cu condiția sǎ fie suficient de extinsǎ. Sindesmofitele apar ca niște calicifieri fine, liniare, adiacente marginii corpilor vertebrali și discurilor intervertebrale, cu tendințǎ la extensiune verticalǎ și confluentǎ. Uneori umbra radiopacǎ semilunarǎ apare “suspendatǎ” în spațiul intersomatic, într-o zonǎ care corespunde pǎrți periferice a inelului fibros al discului. Discurile și corpii vertebrali nu suferǎ modificǎri atât de importante ca cele din cadrul spondilozei.Cu toate cǎ sunt întotdeauna de același grad de intensitate, semnele radiologice ale sacroileitei din spondilita anchilozantă apar aproape invariabil bilateral. Se pare cǎ existǎ o relație între severitatea alterǎrilor radiologice ale articulațiilor sacroiliace și intensitatea manifestǎrilor clinice vertebrale ale bolii.În ansamblu complexitatea modificǎrilor radiologice ale scheletului axial în spondilita anchilozantă realizeazǎ aspecte foarte caracteristice în stadiile avansate ale bolii. Astfel, anchiloza osoasǎ a articulațiilor interapofizate suprapuse realizeazǎ douǎ benzi opace paralele, vizibile pe radiografia din fațǎ (semnul “șinelor de tranvai”) la care se poate adǎuga banda opacǎ datǎ de calcifierea ligamentelor mediene (longitudinal, anterior și/sau interspinoase) (semnul “firului electric”) .

Sindesmofitele și calcifierea ligamentelor laterale, în alternanțǎ cu osteoporoza corpilor vertebrali, realizeazǎ aspectul clasic în “bǎț de bambus” al coloanei vertebrale. Evident fixarea coloanei în poziție vicioasǎ prin anchilozǎ este ușor de observat pe filmele radiologice. Calcifierea ligamentelor spinale, în special a ligamentelor laterale și a celui longitudinal anterior este întâlnitǎ în stadiile mai avansate ale spondilitei anchilozante. Un semn radiologic relativ precoce este osteoporoza difuzǎ și hipertransparența corpilor vertebrali (aspect “sticlos”) , cu periferia evidentǎ, parcǎ trasatǎ cu creionul. Pe clișeele din profil se observǎ o aliniere caracteristicǎ a corpilor vertebrali și aplatizarea marginii lor anterioare (corp rectangular sau “vertebrǎ pǎtratǎ”a lui Louyot) .

2.7.Profilaxia

Folosind o metodă de examinare complexă (clinico-radiologică și funcțională) la pacienții care acuzau rahialgii persistente ( accentuate la efort și fără modificări radiologice) s-au putut pune în evidență în majoritatea cazurilor,disfuncții ale aparatului neuro-musculo- ligamentar al coloanei,în aparență fără importanță,dar care cu timpul sunt capabile de a antrena adevărate,,distonii de atitudine,, ,care treptat devin ireductibile ,se însoțesc de o scădere a capacității de muncă,de o inaptitudine a coloanei la eforturile specifice locului de muncă ,orice solicitare funcțională mai prelungită a coloanei fiind urmată de apariția rapidă a unei oboseli dureroase . În cadrul programelor aplicate ,am insistat totdeauna pe ameliorarea acelui system mechanic care era mai solicitat de specificul profional. La cazurile de rahialgii la care reușim să depistăm disfuncții musculo-ligamentare sau tulburări statice vertebrale,se elaborează metode de profilaxie axate pe particularitățile anatomoclinice și funcționale.

2.8.Tratament

Tratamentul igieno-dietetic și educațional Vizează asigurarea cooperării pacientului și a complianței la terapie. Regimul de viață: se impune continuarea activității obișnuite cu repaus de noapte pe pat tare 8-9 ore, fără pernă sau cu pernă cilindrică su ceafă și evitarea ridicării genunchilor (pentru prevenirea flexumului de genunchi). În timpul zilei se indică folosirea de scaune dure cu spătar drept sau scaune speciale. Dieta este hipercalorică, cu vitamine și hiposodată.

Tratamentul igieno-postural constă în:

● decubit ventral cu pernă sub torace și sub frunte, cu saci de nisip pe coloana dorsală și bazin;

● decubit dorsal cu pernă sub coloana dorsală, fără pernă sub cap, mâinile la ceafă, coatele pe planul patului;

● decubit dorsal cu perna sub coloana dorsală și săculeți de nisip pe umeri și genunchi.

Tratamentul spondilitei trebuie început cât mai devreme, trebuie ghidat in funcție de:

-manifestarile clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extra-articulare);

-simptomatologia pacientului și factorii de pronostic: activitatea bolii (inflamație, durere, nivel funcțional), dizabilitate, afectarea articulațiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei vertebrale;

-factori individuali (sex, vârsta, medicație concomitentă)

Tratamentul complex încearcă să cuprindă unele aspecte și are două scopuri:

-Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice ,manifestate printr-un tratament simptomatic;

-Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza instalării durerii în zona cervicală.

Deoarece manifestările clinice pot avea un mare răsunet psihic și visceral asupra bolnavilor sensibili,este bine să li se explice procesul nosologic. De asemenea trebuie să evite eforturile sau mișcările care provoacă dureri sau suprasolicitări în coloana cervicală.

-Anumite profesiuni legate de poziția flectată a coloanei pot determina sau agrava suferința. (Ion Stroescu,Mihai Negoescu,Gizela Drafta -Recuperarea funcțională în practica reumatologică,pg.149,2008).

Tratamentul medicamentos A. I. N. S. ameliorezǎ durerea și reduc inflamația articularǎ și contractura muscularǎ, crescând astfel mobilitatea și permițând efectuarea exercițiilor care previn instalarea contracturilor. Majoritatea A. I. N. S. sunt eficiente în spondilita anchilozantă , alegerea unui anumit preparat fǎcându-se în funcție de toleranțǎ și toxicitate. Doza zilnicǎ de A. I. N. S. trebuie sǎ fie cât mai micǎ posibil, dar în timpul bolii active poate fi necesarǎ administrarea unor doze maxime. Introducerea administrǎrii antiinflamatorului trebuie fǎcutǎ gradat, dupǎ o remisie de câteva luni a simptomelor sistemice și articulare care indicǎ activitatea bolii.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile apar în repaus mai ales noaptea.Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic spondilozei anchilozante .

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca fiind elementul cel mai important în recuperarea spondilozei cervicale deoarece ,permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special Aspirina, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra Algocalmin, Paracetamol, TramaL,Nurofen.

● Derivații pirazolonici , Piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – Fenilbutazonă ,Alindor,Ibuboprofen,Brufen

● Corticoterapia pe cale generală are indicații bune spondiloze cervical fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii-Prednison 5 mg;Hidrocortizon 20 mg;Metil-prednison 4mg ;Triamcinolon 4mg.

●Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase , prin blocarea sinapselor interneuronale-Clorzoxazon ; Mydocalm, Myolastan ( la nevoie).

Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care ar modifica evoluția procesului morbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni .

Tratamentul ortopedico-chirurgical Mǎsurile ortopedice se referǎ mai ales la posturile preventive și corectoare: în marile cifoze, osteotomia posterioarǎ poate aduce beneficiu; artoplastiile în anchilozele coxofemurale nu au dat rezultatele așteptate, care se pot spera însǎ prin proteza totalǎ de șold; capsulotomii, tenotomii, rezecții artroplastice se pot folosi pentru corectarea unor deformații la nivelul articulațiilor periferice.

Tratamentul recuperator și urmărește:

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.●Corectarea poziției vicioase,

●Realiniamentul coloanei vertebrale,

● Recâștigarea mobilității vertebrale,

●Tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale și a pectoralilor punându-se accent pe mușchii extensori ai coloanei,

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente.

Tratamentul profilactic are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale deoarece acestea pot să reducă la minim suferința.

Se va face pentru profilaxia atitudinilor vicioase recomandându-se :

●Cunoașterea cauzelor și a înprejurărilor care determină atitudinea vicioasă și înlăturarea lor la timp;

●Îmbunătățirea stării de sănătate a organismului prin procedee de călire, exerciții fizice, etc.

●Îmbunătățirea factorilor și a condițiilor activităților zilnice;

●Asigurarea obligatorie a odihnei zilnice.

Prognosticul poate fi influențat de anumiți factori.Deși afecțiunea are o evoluție progresivă ea nu ajunge decât rareori în formele grave, infirmizante și dureroase.(Gheorghe Mogoș-Mică Enciclopedie de Boli Interne,pg.585,2006)

CAPITOLUL.3

EFICIENȚA APLICĂRII PRECOCE A PROGRAMULUI KINETOTERAPEUTIC LA PACIENȚII TINERI CU SPONDILITĂ ANCHILOZANTĂ

Tratamentul recuperator și urmărește :

●Combaterea simtomelor supărătoare ;

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Acestea permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării.

●Corectarea poziției vicioase,

●Realiniamentul coloanei vertebrale,

● Recâștigarea mobilității vertebrale,

● Tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale și a pectoralilor punându-se accent pe mușchii extensori ai coloanei,

● Combaterea contracturilor, în cazul în care acestea sunt prezente

3.1.Tratament kinetic

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului cu spondilită anchilozantă. Dacă acesta este antrenat în exerciții, poate proteja articulația de stresuri fizice ulterioare.Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

3.2.Hidrokinetoterapia

Numită corect și,,hidrokinetologie,,-metoda exercițiilor kinetic în apă-hidrokinetoterapia a luat o mare amploare .Există două modalități bine distinct de hidrokinetoterapie :

●parțială:imersia doar a unui membru sau segment de membru

●generală:imersia întregului corp

Hidrokinetoterapia generală se realizează prin imersia întregului corp în bazine individuale ,în bazine mai mari collective sau în piscine.Utilizarea kinetoterapiei în apă se bazează pe două fenomene :plutirea corpului și rezistența opusă de masa lichidioană pe anumite direcții de mișcare .Plutirea este consecința principiului lui Arhimede .Descărcarea de greutate a corpului este determinată de raportul dintre greutatea specifică sau densitatea apei ,care este 1 ,și greutatea specifică ( sau densitatea relativă) a corpului .După calculul lui Dupertzins și Pitts ,greutatea specifică a corpului uman ,cu aer în plămân ,este de 0,974.Diferența de 0,026 este suficientă pentru a asigura plutirea și a anhila aproape forțele gravitaționale.

Datorită acestui fenomen ,hidrokinetoterapia permite utilizarea de forțe musculare reduse pentru mobilizarea articulară,creșterea capacității de relaxare musculară pentru postura ortostatică și mers (în leziuni musculare sau articulare severe ale membrelor inferioare),pentru scăderea durerii articulare prin diminuarea presiunii intraarticulare.Fenomenul de plutire poate fi accentuat prin utilizarea de flotoare de ,diverse mărimi și material pentru întreg corpul sau doar pentru unele segmente.Un grad mai mare de flotație se obține în bazinele care utilizează apa mineral.Cu cât această apă minerală are o greutate specifică mai mare ,plutirea corpului va fi mai ușoară.Orice mișcare executată de jos în sus,deci în sensul flotării,va fi facilitată,putându-se executa cu un minimum de forță musculară.Fenomenul de rezistență opusă de apă se manifestă la mișcările laterale sau la cele de sus în jos.Rezistența crește cu viteza mișcării și cu suprafața frontal de contact.Această suprafață poate fi mărită prin aplicarea pe corp sau membere de plăci mai mult sau mai puțin late , care îngreunând mișcarea,determină creșterea forței și rezistenței muscular.Ca și în cazul hidrokinetoterapiei parțiale,căldura apei își exercită din plin avantajele descrise mai sus.

Căldura apei scade vâscozitatea tisulară ( de unde rolul important în contracturile muscular sau în procesele de aderențiale),dar scade și vâscozitatea apei,ceea ce va scădea rezistența opusă de apă.În general se utilizează temperature între 33 și 360 . Hidrokinetoterapia este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului . Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută mișcări,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate.Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul cu spondilită anchilozantă este șters și lăsat să se odihnească .Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv, pecific ,antispastic.

Figura

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie sau se poată face cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

Figura .Recuperare prin hidrotermoterapie

Ajută la încordarea mușchilor și reduce reacția inflamatorieCompresele sunt utilizate în sindroamele dureroase cronice

Nămolurile terapeutice ,sunt acele substanțe formate sub influența condițiilor naturale.Aceste substanțe amestecate cu apa au efect terapeutic în diferite afecțiuni , printre care și spondilita anchilozantă. Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Fugura

3.3.Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general.

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă in cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozii se fixează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:•Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;•Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode:

• lămpile de tip Solux și băile de lumină.

În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri:în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de sollux. În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pană la cațiva centimetri în profunzime, acționând atât asupra țesutului conjunctiv, cât și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice.Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Figura.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Figura..Procedură ,folosind căldura având ca scop recuperărea bolnavului

3.4.Balneoterapia

Balneoterapia în diferitele stațiuni,dată fiind compoziția diferită a apelor minerale:carbogazoase ,alkaline,alkaline-saline (clorurosodice, iodurate ,bromurate ,sulfuroase ,feruginoase) și crenoterapia (utilizarea apelor pentru băut),sau în aerosoli ,au indicații speciale.

Pentru tratamentul spondilitei anchilozante, balneofizioterapia ocupă un loc important în cadrul acțiunilor de recuperare medicală. Potrivit literaturii de specialitate ,balnefizioterapia este ramura medicinei în care se folosesc în scop terapeutic agenți fizici și balneari naturali sau artificiali. Pentru recuperarea spondilitei anchilozante, balneoterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice ,ci numai le completează ,intervenind fie simultan ,fie ,mai des ,succesiv.Tratamentul medicamentos și igieno-dietetic al spondilitei anchilozante, va fi continnuat în prima parte a tratamentului balnear,precum și în puseurile acute ale procesului,pentru a-l opri cât mai repede,permițând astfel un tratament balneo-fizical. Gradul de solicitare al procedurilor de tratament în spondilita anchilozantă, poate să varieze de la starea de hipersensibilitate,până la lipsa totală a oricăror reacții făcând aproape imposibilă alcătuirea unei scheme valabile pentru fiecare caz în parte , dacă nu sunt respectate prescripțiile medicale.

Alegerea stațiunii și individualizarea tratamentului se vor face în funcție de vârsta bolnavului, de starea neurovegetativă ca și de bolile asociate. Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.Dintre apele minerale folosite în spondilita anchilozantă,din punctul de vedere al compoziției chimice și al propietăților fizice menționăm:apele sulfuroase;apele clorurate sodice ;apele oligometalice și termale;nămolurile sau pieloizii.Băile cu ape sulfuroase exercită și o acțiune tonică generală,chiar excitantă.În decursul băilor se constantă adesea apariția unei reacții balneare destul de intensă ,care se traduce atât prin simptome generale mai mult sau mai puțin intense (ascensiune termică,crește V.S.H),precum și o activare a simpotmelor locale sau de focar.

Mineralizarea este și ea variată ,de la izvoare oligometalice,nedeterminate ,până la izvoare hipertonice.Se folosesc la exterior sub forma de băi generale sau parțiale ,precum și în ingestie. Acțiunea apelor minerale termale asupra organismului este complex.

Apele termale aplicate sub formă de băi au în același timp o acțiune generală și o acțiune locală,utilizată mai ales asupra aparatului locomotor.În general exercită o acțiune activantă asupra arderilor de fond.Au efect piretogen evident în cursul băii de lungă durată ,care se potențializează în timpul curie.Sub influența băilor termale se mai exercită o acțiune antiinflamatoare,dovedită prin tendința la normalizare a vitezei de sedimentare a hematiilor,prin influențarea axei hipofizo-corticosuprarenale,tradusă prin scăderea importantă a eozinofilelor și o neregularitate a eliminărilor de 17 cetosteroizi,precum și echilibrarea disproteinemiei patologice.

3.4.Gimnastica

Obiectivele gimnasticii în spondilita anchilozantă sunt de a dirija creșterea coloanei lombare și a întregului organism în condiții în care cât mai apropiate de cele normale.Creșterea odată terminată,este foarte greu să se obțină redresări ale curburilor.De asemenea,gimnastica în spondilita anchilozantă urmărește ameliorarea funcțiilor vitale.

Principiile acestei gimnastici sunt următoarele։

-lămurirea bolnavului asupra formei și gravității bolii sale, precum și asupra modalităților de evoluție și de influențare a acesteia prin tratament susținut,de lungă durată.

-reducerile pasive,prin elomgații și tracțiuni progresive,menite să asuplizeze aparatul musculo-ligamentar al coloanei.

-stimularea autocorecției bolnavului atât prin mijloace statice,gimnastică posturală,cât și prin mijloace dinamice,în mișcare.

După un interval de timp variind între 2 și 10 zile,în raport cu evoluția sindromului dureros ,se adaugă progresiv și sistematic,exercițiile dinamice de gimnastică prin care urmărim:

1.Concentrarea atenției bolnavului și dezvoltarea controlului voluntar segmentului lombar,prin două grupe de exerciții printre care:

●Exerciții în decubit dorsal,în care bolnavul încearcă să diminue până la dispariție,distanța dintre coloana lombară și planul de sprijin în așa fel,încât să nu mai poată introduce palma între trunchi și planul de sprijin.Aceasta se obține prin contractarea mușchilor abdominali și fesieri.

2.Exerciții pentru întărirea mușchilor fesieri:bolnavul în decubit dorsal cu genunchii semiflectați și tălpile sprijinte își ia punct de sprijin pe tălpi și regiunea cervico-dorsală exectuând mișcări de ridicare și basculare anterioară a bazinului cu revenire lentă la planul orizontal.În acest fel,după o perioadă de 4-5 săptămâni,toți bolnavii reușesc să se concentreze controlând volunrar poziția coloanei și mișcările pe care acesta le efectuează.

În ultima perioadă a tratamentului,cooperarea bolnavului,fiind mult mai mare,se trece la executarea de exerciții menite să corecteze pozițiile și gesturile vicioase profesionale,să contracareze efectul acestora,în vederea readaptării și reâncadrării bolnavilor la locul de muncă.Aceasta este partea cea mai dificilă a kinetoterapiei și necesită cunoașterea amănunțită a profesiogramei bolnavului respectiv. Bolnavul este învățat să execute gesturile profesionale în condițiile noii static vertebrale care se realizează prin blocajul lombar.Procesul de readaptare la noile condiții poate fi mai simplu sau mai complex,în funcție de individ și de ocupațiile sale.

Scopul exercițiilor în spondilita anchilozantă prin gimnastică ,este de a întări musculatura posterioară a spatelui și de a antrena bolnavul la păstrarea unei poziții permanente,,atât în ortostatism,în poziția șezând,în mers ,și în exercitarea profesiunii,inclusiv atunci când se exercită mișcarea de flexie anterioară.După însușirea exercițiilor posturale se recomandă bolnavilor efectuarea unor mișcări în vederea creșterii forțelor mușchilor erector ai rahisului ,mișcări de basculare posterioară a bazinului,precum și exerciții de flexie a coapsei pe trunchi (excentrice) .Din punctul de vedere al justificării fiziopatologice a gimnasticii ,ideea de bază a gimnasticii în spondilita anchilozantă este că prin exerciții speciale de întărire a musculaturii erectoare a rahisului să se determine fixarea segmentului lombar ,în așa fel,încât indiferent ce mișcări va efectua pacientul respectiv cu membrele inferioare sau cu coloana vertebrală,raporturile anatomice dintre diferitele vertebre lombare,adiacente discului afectat,să se schimbe cât mai puțin cu putință.

Lipsa schimbării raporturilor anatomice condiționează o stabilitate a condițiilor biomecanice și de repartizare a forțelor și în consecință o stabilitate a nucleului pulpos la locul său normal și în felul acesta o probabilitate redusă de migrare și de herniere a acestuia.Un loc mai redus în cadrul metodelor kinetoterapice de reeducație vertebrală îl ocupă gimnastica patrupedică și exercițiile de relaxare.

Gimnastica patrupedică,care este o variantă a metodei Klapp,este metoda care permite exersarea electivă a unor segmente vertebrale și a unor grupe musculare paravertebrale și abdominale (mușchii transverși abdominali).Folosind metoda de relaxare (prin care se învață bolnavul să-și decontracte conștient grupa musculară afectată),după exerciții repetate s-a ajuns,în cazurile la care mai important de decontracturare a grupei musculare afectate (electiv),fără angajarea funcțională a grupelor musculare învecinate.În general ,punerea în repaus a segmentului vertebral dureros atrage după sine o scădere a durerilor și a fenomenelor de tenomiozită;în plus prezintă un mijloc de profilaxie a recidivelor ,iar prin susținerea peretelui abdominal se normalizează presiunea intraabdominală,înlăturându-se staza venoasă în micul bazin.

3.4.1.Gimnastica de aucontrol

Gimnastica de aucontrol se desfășoară în grupe de mai mulți bolnavi,în fața oglinzii,solicitându-se din plin colaborarea bolnavului.În general se utilizează două procedee:

-poziția de drepți ,în fața oglinzii,cu membrele superioare în rotație externă și bărbia retropulsată.Bolnavii se controlează singuri, în oglindă,sau unii pe alții.

Diferite posturi dirijate prin poziționarea deosebită a membrelor superioare și inferioare,pentru corectarea curburilor coloanei :

-pentru curburile toracale,în decubit dorsal se va face abducția gradată a membrului superior de partea concavă,cu sac de nisip sub gibozitate

-pentru curbura lombară,în decubit ventral,se recomandă bascularea membrelor inferioare,unite ,către partea convexă a curburii.Șoldul de partea convexă va fi ridicat pe o pernă,pentru diminuarea rotației.

-pentru curbura toraco-lombară se combină cele două posturi de mai sus,în decubit ventral: membrul superior din partea concavă se ridică în abducție,iar membrele inferioare se translatează lateral,de partea convexă a curburii.

3.4.2.Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice

Gimnastica bolnavilor cu corsete ortopedice se face atât cu corsetul instalat ,cât și fără corset.În cazul rahialgilor mai accentuate se preferă exercițiile izometrice, statice,care sporesc forța musculară fără a deplasa segmentele corporale respecticve.În cazurile de dureri reduse se preferă exercițiile izotonice,dinamice,constând din deplasări active și apoi contra unor rezistențe progresive.

Exercițiile pentru fesieri se fac în din decubit ventral,cu o pernă sub abdomen;în timpul inspirației,se ridică de pe sol coapsa ,cu genunchiul îndoit la 900,fără a ridica bazinul.Se repetă aceleași exercițiu cu coapsa cealaltă ,apoi cu ambele membre inferioare ținute în extensie și în abducție inspiratorie ,după care membrele inferioare se apropie și se coboară ,în timp ce bolnavul face expirație.Exercițiile se pot efectua apoi cu trunchiul sprijinit în procubitus pe masă și cu membrele inferioare în afara mesei .Se execută ridicarea și abducția membrelor inferioare până la orizontală (dacă are tendință la hiperlordoză lombară,punem o pernă sub abdomen).

Exercițiile pentru abdominali sunt dominate de metoda izometrică (contracții statice abdominal,cu trunchiul imobil).Progresiunea și rezistența se obțin prin contribuția membrelor superioare care exercită o tracțiune în sus sau a membrelor inferioare care tracționează bazinul în jos.Dacă toți mușchii abdomino-spinali se contractă simultan (cum este cazul eforturilor violente însoțite de apnee) masa hidroaerică deformabilă și compresibilă a viscerelor se transform într-un nucleu dur , pe care se sprijină mușchii abdomino-spinali și ai centurilor pentru a se contracta cu forță (presiunea abdominală crește brusc ,întreg trunchiul devine rigid).Acest exercițiu în apnee este unul dintre cele mai eficace pentru tonificarea spinalilor ,dar este contraindicat la cei cu dehiscențe ale peretelui abdominal (diastasis ,hernii) ca și la cardio-pulmonari.După o inspirație profundă,se flectează o coapsă pe torace, fără a decola fesa ,și se continuă expirația până când piciorul revine pe sol.Același exercițiu pentru coapsa opusă ,apoi cu ambele coapse simultan.Progresiunea exercițiului se face prin întinderea gambei după flexia coapsei respective,prelungind expirația pe tot timpul mișcării; aceleași exerciții se fac apoi cu ambele coapse.

3.5.Masajul medical

Masajul, este parte componentă a kinetoterapiei, fiind considerat metodă profilactico-terapeutică. Metodologia aplicării masajului, ca metodă de sine stătătoare, determină caracterul și scopul acestuia. Un caracter relevant al aplicării masajului în spondilita anchilozantă îl constituie asigurarea unui mediu ambiant relaxant, prin eliminarea factorilor perturbanți. O altă caracteristică elocventă o constituie încrederea pacientului în tehnicianul care aplică masajul.După A.N.Ionescu, ,,masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului,prin acțiuni manuale sau mecanice ,în scop fiziologic sau curativo-profilactic,,.Spunem că masajul este o ,,prelucrare ,deoarece se acționează din afară asupra corpului,pacientul masat nu cheltuie energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.Această prelucrare este ,,metodică,, deoarece este bine sistematizată ,se desfășoară după anumite principii și reguli,are un început ,o desfățurare prestabilită,un sfârșit.În ultimul timp,tot mai mulți specialiști pun accentul pe influențele reflexogene ale masajului ,acesta fiind numit chiar ,,arta de a produce reflexe de intensitate dorită ,într-o anumită zonă,bine delimitată,a corpului,,.Masajul influențează diferențiat terminațiunile nervoase periferice,cu aceleași manevre ( doar modificând tehnica și metodica aplicării lor),obținându-se efecte stimulante,sau efecte calmante,liniștitoare.De altfel,efectele determinate de masaj sunt nu numai senzitive ci și de ordin motor și trofic.Masajul medical , în spondilita anchilozantă ,constă în mișcări manuale aplicate pe suprafața organismului în scop terapeutic sau igienic.Poate să fie automasaj sau făcut de un specialist .Manevrele de masaj sunt: netezirea,atingerea apăsată, sau alunecarea apăsată,frământatul,fricțiunea și vibrația.Poate să se facă loco regional sau general.Acțiunea masajului este locală (calmantă și de activare a circulației locale) și general ( de stimulare a funcțiilor aparatului circulator și respirator,creșterea metabolismului bazal),efecte favorabile asupra stării generale a organismului,îmbunătățirea somnului,îndepărtarea oboselii musculare .

Manevrele masajului:

Frǎmântarea diferǎ în funcție de regiunea unde este aplicatǎ. Poate fi fǎcutǎ sub forma unei compresiuni ca o stoarcere, mâna luând diferite forme în funcție de regiunea care trebuie masatǎ. Petrisajul se face cu ajutorul pulpei degetelor, pe suprafețele mai mari se aplicǎ palma în întregime. Tot în cadrul petrisajului intrǎ și ciupirea efectuatǎ cu indexul și policele.

Fricțiunea: este o manevrǎ care se deosebește de netezire, deoarece mâna se deplaseazǎ relativ odatǎ cu tegumentul în limitele permise de elasticitatea tegumentarǎ. Manevra este asemǎnǎtoare cu efleurajul, însǎ mai puternicǎ, executând o compresiune în același timp. Fricțiunea se face în general cu vârful degetelor executând concomitent cu presiunea respectivǎ mișcǎri longitudinale în cazul tegumentelor mai mici, circulare sau spirale pentru suprafețe mai mari.

Netezirea sau efleurajul: este manevra cu care se începe și se terminǎ întotdeauna un masaj și este practic o atingere apǎsatǎ pe piele. Se exercitǎ cu toatǎ palma sau cu pulpa degetelor sau cu trei degete. Se executǎ în sensul de întoarcere a sângelui.

Baterea sau percuția: constǎ în ciocǎnirea țesuturilor cu ajutorul mâinilor a cǎror poziție variazǎ de la caz la caz. Aceastǎ procedurǎ se aplicǎ bolnavului în mai multe feluri: cu palma întinsǎ puțin în serii de lovituri mici, cu partea cubitalǎ a mâini, cu dosul mâinii, cu vârful degetelor, cu pumnul întredeschis fǎrǎ ca loviturile sǎ fie prea puternice.

Vibrația: poate fi executatǎ fie ca manevrǎ, fie în cadrul celorlalte manevre de masaj și constǎ într-o serie de tremurǎturi rapide transmise tegumentului bolnavului printr-o succesiune de presiuni și relaxǎri fǎrǎ ca mâna maseorului sǎ se desprindǎ de pe tegument.

Mișcǎrile vibrației ale maseorului se fac din articulațiile pumnului sau cotului mai rar din umǎr și se executǎ cu policele, cu 2-3 degete sau chiar cu toatǎ palma. Vibrația presupune efort mare din partea maseorului, au fost imaginate diferite dispozitive automate pentru a executa: dispozitive de masaj vibrator, masa vibratoare și chiar acele vibratoare care se gǎsesc în comerț. Orice masaj trebuie sǎ fie urmat în mod obligatoriu de mobilizarea articulației sau regiunii din vecinǎtatea zonelor masate. Aceastǎ mobilizare nu trebuie sǎ fie niciodatǎ dureroasǎ, iar în cazul redorilor articulare trebuie aplicatǎ cu extremǎ prudențǎ. Pentru efectuarea masajului avem nevoie de pat sau banchetǎ de cca 2 m lungime, 70 cm lǎțime, acoperitǎ cu o mușama, de preferat este ca aceastǎ banchetǎ sǎ fie rabatabilǎ, un scaun cu speteazǎ scurtǎ pe care se efectueazǎ masajele cervicale și ale coloanei dorsal superioare, tamburel pentru maseor, pudrǎ de talc, iar în situații speciale anumite creme sau loțiuni. Talcul se folosește pentru a aluneca mâna maseorului mai ușor. Poziția în timpul ședinței a pacientului sǎ fie cât mai corectǎ, relaxatǎ, durata la masajul local poate fi 15-30 min. , iar cel general 50-60 min. , nu trebuie sǎ depǎșeascǎ 60 min. pentru a nu deveni obositor atât pentru maseor cât și pentru pacient.

3.5.Scheme de kinetoterapie aplicabile

Menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului. Tendința bolii este de a determina flexie cervicală, cu sau fără înclinare laterală, cifoză dorsală, delordozare lombară, cu bascularea înainte a bazinului și flexia șoldurilor. Se vor urmări prevenirea și combaterea acestor deposturi prin:

●Adoptarea anumitor posturi în activitățile cotidiene:

-Decubit dorsal pe pat tare, fără pernă, cu șoldurile și genunchii, perfect întinși.

– Ședere pe scaun cu spătar înalt, realizând un contact permanent al spatelui cu spătarul până la spinele scapulare.

– Masa de lucru trebuie să fie la nivelul pieptului, antebrațele pe masă -atitudine ce forțează menținerea corectă a trunchiului.

– Evitarea unei șederi îndelungate pe fotoliu sau pe scaun.

– În ortostatism se menține o distanță maximă între pube și xifoid.

●Posturi corectoare:

– Decubit dorsal fără pernă sub cap, cu o perniță sub coloana dorsală cu mâinile sub ceafă – coatele să atingă patul.

– Decubit dorsal cu o perniță sub coloana toracală, doi saci de nisip de 2 kg pe fața anterioară a umerilor și pe genunchi.

– Decubit ventral în sprijin pe antebrațe (poziția “sfinxului”) .

– Decubit ventral cu pernă sub piept, perniță sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsală și pe bazin. Posturile se execută de 2-4 ori pe zi, pe o durată de 15-20 minute, fiind întrerupte dacă durerea devine prea intensă.

●Exerciții corectoare și de conștientizare pozițională:

Exercițiul 1 – în ortostatism, cu călcâiele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplații, apoi cu occiputul; se “rupe” poziția, după care se reface.

Exercițiul 2 – în șezând, cu spatele la zid, se caută realizarea contactului prin trei puncte, ca mai sus, ”derulând” coloana de-a lungul zidului.

Exercițiul 3 – din poziția “patrupedă”, cu brațele flectrate, nasul la sol, se lordozează, apoi se cifozează coloana, pentru conștientizarea poziției coloanei.

Menținerea și corectarea supleței articulare

Se urmărește creșterea amplitudinii mișcărilor cervico-dorso-lombare și ale articulațiilor rădăcinilor prin executarea acestor exerciții:

– În decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°, bazinul fixat la masă printr-o chingă: se ridică brațele pe lângă cap cu inspir, și revine cu expirație.

– Șezând călare pe o banchetă, se fac rotații de trunchi stâng-drept cu brațele la orizontală. – Din genunchi, mâinile la ceafă, se execută aplicări laterale ale trunchiului.

– Într-un genunchi, celălalt întins în lateral, mâna în axilă, brațul ridicat pe lângă cap: se fac aplecări laterale ale trunchiului.

– Șezând călare pe banca de gimnastică, cu mâinile la ceafă trase înapoi: se inspiră, în acest fel se întind pectoralii și se mobilizează și articulațiile sternocostale.

– Din poziția “patrupedă” se ridică întins câte un membru inferior executând o extensie în șold și lombă.

– Din aceeași poziție “patrupedă” se duce un braț spre zenit, rotind trunchiul și după mână.

Menținerea și corectarea tonusului muscular

Obiectivul principal al acestor exerciții este tonifierea în primul rând a musculaturii erectoare a trunchiului și a musculaturii abdominale.

– În decubit ventral, cu bazinul pe marginea mesei, membrele inferioare atârnând: se fac extensii de șold cu genunchii întinși.

– În decubit ventral, se ridică un braț la orizontală, concomitent cu membrul inferior opus.

– În decubit ventral, se balansează stânga-dreapta; brațele “în cruce”.

– Idem; forfecarea membrelor inferioare și/sau ridicări ale membrelor inferioare cu genunchii întinși.

– În decubit ventral, membrele superioare, cu coatele extinse, se duc înspre dușumea și oblic în sus pe lângă cap; apoi mâinile cu gantere se aduc la piept.

Menținerea și creșterea volumelor respiratorii mobilizabile

În stadiile preanchilozice, când prinderea coloanei dorsale și a articulațiilor costovertebrale nu este un fapt împlinit, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectivă și pe reeducarea respirației toracice. Pe măsură ce funcția toracelui și mecanica ventilatorie scade, se începe reeducarea respirației abdominale, fără să se abandoneze, însă exercițiile destinate respirației toracice. Numai în cazurile în care procesele anchilozice toracice sunt terminate, gimnastica respiratorie toracică nu- și mai are rostul.

PROGRAMUL WILLIAMS Cuprinde următoarele exerciții:

Exercițiul 1-Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2-Decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi.

Exercițiul 3-Ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

Exercițiul 4-Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii genunchi concomitent.

Exercițiul 5-Decubit dorsal, cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90°, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 6-În șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetă.

Exercițiul 7-Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.

Exercițiul 8-Decubit dorsal: călcâiul drept se așează pe genunchiul stâng: se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează.

Exercițiul 9-Decubit dorsal: se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins. Primele 6 exerciții se execută în faza I de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori /zi. După circa 2 săptămâni, în partea a II-a a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăugânduli-se cele din faza I.