EFECTUL ȚESUTULUI ADIPOS PERILEZIONAL ASUPRA VULNERABILITĂȚII PLĂCILOR CORONARIENE LA PACIENȚII CU ANGINĂ STABILĂ, EVALUAT CU AJUTORUL ANGIOGRAFIEI CT [307939]

[anonimizat],

[anonimizat]:

Prof. Dr. Benedek Imre

Absolvent:

Mátyás Botond – Barna

TÂRGU MUREȘ

2020

MAROSVÁSÁ[anonimizat]ÓGYSZERÉSZETI,

TUDOMÁNY- ÉS TECHNOLÓGIAI EGYETEM

ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR

A PLAKK KÖRÜLI ZSÍRSZÖVET HATÁSÁNAK VIZSGÁLATA A

KOSZORÚÉR PLAKKOK VULNERABILITÁSÁRA STABIL ANGINÁVAL

DIAGNOSZTIZÁLT BETEGEK ESETÉBEN SZÍV – CT SEGÍTSÉGÉVEL

ÁLLAMVIZSGA DOLGOZAT

Témavezető:

Prof. Dr. Benedek Imre

Hallgató:

Mátyás Botond – Barna

MAROSVÁSÁRHELY

2020

TARTALOMJEGYZÉK

BEVEZETÉS 4

1. ÁLTALÁNOS RÉSZ 5

1. 1. Akut koronáriaszindróma 5

1. 1. 1. Az akut koronáriaszindróma formái 5

1. 1. 2. Az akut koronáriaszindróma kórlefolyása 5

1. 1. 3. Tünettan 6

1. 1. 4. Diagnosztika 6

1. 2. Epikardiális zsírszövet 8

1. 2. 1. Az epikardiális zsírszövet anatómiai tulajdonságai 8

1. 2. 2. Az epikardiális zsírszövet élettani szerepe 9

1. 2. 3. Az epikardiális zsírszövet megjelenítésére alkalmas képalkotó módszerek 11

1. 2. 4. Az epikardiális zsírszövet egyéb meghatározói 14

1. 3. Az akut koronáriaszindróma és az epikardiális zsírszövet 15

1. 3. 1. Az epikardiális zsírszövet szerepe a koszorúér – ateroszklerózis kialakulásában 16

1. 3. 2. Az epikardiális zsírszövet prognosztikai értéke koszorúér – ateroszklerózisban 17

1. 3. 3. Az epikardiális zsírszövet szerepe más kardiológiai betegségek kialakulásában 18

2. GYAKORLATI RÉSZ 20

2. 1. Bevezetés 20

2. 1. 1. Az epikardiális zsírszövet és a koszorúér – plakkok vulnerabilitása 20

2. 1. 2. A plakk körüli zsírszövet fogalmának jelentése 20

2. 2. Hipotézis / Célkitűzés 20

2. 3. Anyag és módszer 21

2. 3. 1. Betegpopuláció 21

2. 3. 2. Transztorakális echokardiográfia vizsgálat 21

2. 3. 3. Komputertomográfiás vizsgálat 22

2. 3. 4. A CT képek feldolgozása 22

2. 3. 5. Plakkok morfológiai összetétele 23

2. 3. 6. A plakk körül zsírszövet meghatározása 24

2. 3. 7. Statisztikai analízis 25

2. 4. Eredmények 25

2. 4. 1. A koszorúér plakkok morfológiai jellemzőinek CT vizsgálata 33

2. 4. 2. A plakk körüli zsírszövet, a perikardiális zsírszövet és a mellkasi zsírszövet hatása a plakkok vulnerabilitására 40

2. 4. 3. Összefüggések a plakk körüli zsírszövet, a teljes perikardiális zsírszövet és a plakkokkal összefüggő térfogatok között 43

2. 5. Megbeszélés 47

KÖVETKEZTETÉS 50

IRODALOMJEGYZÉK 51

MELLÉKLETEK 57

BEVEZETÉS

A szív – és érrendszeri betegségek továbbra is a leggyakoribb halálozási okok között szerepelnek Európa – szerte, míg a diagnosztikai és kezelési lehetőségek folyamatos fejlődése több országban is a kardiovaszkuláris halálozási arány csökkenésé[anonimizat]ámarányosan továbbra is a halálesetek közel felét okozzák [1]. Európában átlagosan minden hatodik férfi és hetedik nő szívinfarktusban halálozik el. A kardiovaszkuláris betegségek incidenciája az életkor előrehaladtával növekszik, de sajnos napjainkban már a fiatalabb korosztály is nagymértékben érintett [2]. Legfontosabb tényezők melyek felelőssé tehetők az esetek növekvő előfordulásáért, a krónikus dohányzás, a szedentarizmus (ülő életmód) és az elhízás.

1. Ábra. Az elhalálozás okainak eloszlása Romániában az európai átlaghoz képest.

Romániában napjainkban a legtöbb haláleset kardiovaszkuláris betegséghez köthető, ezen belül is leginkább a heveny koszorúér – betegség különböző formái (instabil angina pectoris, akut miokardiális infarktus, hirtelen szívhalál – összefoglaló nevén akut koronáriaszindróma (ACS – Acute coronary syndrome)) miatt haláloznak el a betegek. Romániában a kardiovaszkuláris betegségek által okozott mortalitás háromszor nagyobb, mint a daganatos betegségek okozta mortalitás. Hazánkban évente megközelítőleg 45.000 új esetet diagnosztizálnak szívelégtelenséggel és ezen esetek 7.7%-a elhalálozik, így mondhatni óránként történik egy – egy újabb haláleset és emiatt Romániában a várható élettartam körülbelül 10 évvel alacsonyabb, mint az európai átlag [3].

ÁLTALÁNOS RÉSZ

Akut koronáriaszindróma

Az akut koronáriaszindróma formái

Az akut koronáriaszindrómát (ACS) két fő csoportra osztjuk: ST – elevációval járó miokardiális infarktus (STEMI), ami az EKG-n ST-szakasz elevációt mutat, valamint ST-elevációval nem járó miokardiális infarktus (N-STEMI), ami az EKG-n egyéb eltéréseket, például ST-depressziót, T-hullám változást (leginkább negatívba fordulást) mutat vagy pedig nem láthatók eltéréseket egyáltalán. Instabil angina pectorisról pedig akkor beszélünk, amikor a későbbiekben elvégzett biomarker-vizsgálat miokardium nekrózist igazol, amely nem járt ST-elevációval és a nekrózist jelző enzimek emelkedésével [4].

Az akut koronáriaszindróma kórlefolyása

A STEMI és a N-STEMI sok szempontból különböző kórkép. A N-STEMI-s betegek általában idősebbek és több kísérő betegséggel (cukorbetegség, veseelégtelenség, szívelégtelenség, perifériás érbetegség) rendelkeznek, mindemellett pedig a koszorúér érintettsége is kiterjedtebb, nem mindig található egy jól körülhatárolt, súlyos szűkület vagy okklúzió, amely egyértelműen felelőssé tehető a heveny tünetek jelentkezéséért. A STEMI kapcsán viszont legtöbbször jól körülírt koszorúér elzáródás látható. A STEMI-hez képest a N-STEMI kórjóslata kifejezetten rosszabb [5]. Az aktuális nekrózis mérete mellett fontos anatómiai tényező az infarktus keletkezésekor meglévő balkamra – funkció, ugyanis ha már visszaesett vagy károsodott a bal kamra, akkor egy kismértékű nekrózis is az élettel összeegyeztethetetlen balkamra – funkcióhoz vezethet.

Az akut miokardiális infarktus (AMI – Acute myocardial infarction) kórlefolyása az elmúlt évtizedekben nagymértékben javult, ennek első kiváltó tényezője a trombolitikus kezelés volt, viszont a további ugrásszerű javulást az azonnali intervenciós szívkatéteres eljárás, a primer perkután koronária intervenció (PPCI – Primary percutaneous coronary intervention) hozta. A PPCI segítségével napjainkban a korai elhalálozás 5-6%-ra csökkent.

Tünettan

Az AMI egy heveny betegség és csak az esetek mintegy felében szerepel a kórelőzményben a stabil angina pectoris. Az infarktust közvetlenül megelőző, prodromális tünet nem gyakori és nem jellegzetes, mellkasi diszkomfort érzés, esetleg levertség, fáradtságérzés lehet. Típusos esetben a jelentkező tünet a hirtelen fellépő erős, nyomó retrosternalis mellkasi fájdalom, amely sokszor a hátba, a bal karba, illetve nyakba – állba sugárzik. A fájdalmat rendszerint kísérhetik vegetatív tünetek, mint a sápadtság, gyengeség, émelygés, verejtékezés, hányinger, hányás, esetleg halálfélelem. A fájdalom az esetek egy bizonyos részében akár hiányozhat is, legfőképpen időskorban, illetve cukorbetegség esetén. Egy kiterjedt infarktus jelentős akut balkamrafunkció – csökkenést és következményesen nehézlégzést – dyspnoe-t, orthopnoe-t okoz, mégsúlyosabb esetben kardiogén sokkot eredményezhet (tachycardia, perifériás keringési zavar, oliguria, tudatzavar, stb.) majd hirtelen halált [4].

Diagnosztika

Az EKG egészen 1896-tól mind a mai napig a kardiológia egyik alapvizsgálata és különösen így van ez az AMI esetében. A diagnózis a hagyományos 12 elvezetéses EKG alapján születhet meg, és ezután kell dönteni a beteg további kezeléséről. A két alapvető kórtani csoportban más és más EKG-jelek figyelhetők meg. Az infarktus kiterjedését és a miokardiális nekrózis nagyságát a gyakorlatban leginkább laboratóriumi vizsgálatokkal igazolhatjuk (troponin, CK/CK-MB). Az Európai és az Amerikai Kardiológusok Társaságának együttes állásfoglalása révén azt a klinikai képet, amely miokardiális iszkémiával kapcsolatos (mellkasi fájdalom, ST-elváltozás) troponinszint – növekedést mutat, miokardiális infarktusnak kell tekinteni [6]. Az 1. 1. táblázat összefoglalja a legfontosabb diagnosztikai eljárások közül az EKG-t és a “nekróenzimeket”, a CK/CK-MB szintet és a troponin szintet.

1. 1. Táblázat. Az akut miokardiális infarktus legfontosabb diagnosztikai eljárásai.

Az echokardiográfia (szívultrahang) AMI esetén választ adhat, a szegmentális falmozgászavar mértéke függvényében a csökkent (hipo-) kinézisről, a teljes akinézisről, illetve a passzív (nekrótikus területet jelentő) diszkinézisről. Így a legfontosabb feladata meghatározni az iszkémia, valamint a nekrózis pontos lokalizációját.

Epikardiális zsírszövet

A szív zsíros elváltozását (“fatty heart”) már a XIX. századi orvostudomány is a kardiológiai betegségek legszámottevőbb kiváltójának tartotta, többek között a hirtelen szívhalálénak is [7]. Ennek az elméletnek az egyik legnevesebb képviselője Richard Quain, ugyanis ő ismerte fel az összefüggést a szív felszínén felszaporodott zsírszövet mennyisége és a koszorúér – elzáródása között. Habár az adott kórban divatosnak számító “zsíros szív” elméletet később felváltotta a fibrózus szívbetegség és a krónikus miokarditisz említése, mégis ezen kórmeghatározásokat a XX. század közepére az iszkémia – elmélet megcáfolta. Annak ellenére, hogy a szív felszínén felhalmozódott zsírszövet – mennyiség és a kardiológiai betegségek közötti patológiai kapcsolatot már 150 éve lejegyezték, sokáig mégsem foglalkoztak részletesen ezzel a területtel. Az obezitás „népbetegség” – jellegű elterjedésével és az imagisztikai eljárások dinamikus fejlődésével párhuzamosan újra a szív körüli zsírkompartimentumok vizsgálatát helyezte előtérbe a kardiovaszkuláris medicina.

Az epikardiális zsírszövet anatómiai tulajdonságai

A miokardium és a viszcerális perikardium között elhelyezkedő zsírszövetet nevezzük epikardiális zsírrétegnek és a koszorúereket közvetlenül a perivaszkuláris / perikoronáriás zsírszövet öleli körbe. A perikardiális zsírszövethez a két perikardiumréteg közötti, illetve a külső szívburokhoz kapcsolódó zsír tartozik [8]. Az epikardiális és a perikardiális zsírszövet közötti lényeges eltéréseket az 1. 2. táblázat összegzi.

1. 2. Táblázat. Az epikardiális és a perikardiális zsírszövet közötti eltérések.

Az epikardiális zsírszövet hozzávetőlegesen a szív felszínének 80%-át borítja és fiziológiás körülmények esetén ez a zsírmennyiség a szív tömegének körülbelül 20%-át teszi ki [9]. Inhomogén módon körülöleli a jobb kamra egészét és a szívcsúcsot, az atrioventrikuláris sulcusokat, a szív bázisát, a nagy erek eredését majd végigfut a koronáriák mentén is. Fontos tényező, hogy a zsírréteg és az alatta található miokardium között nincsen elhatároló fascia – réteg, így közvetlen kapcsolatot képez a miokardiummal.

Az epikardiális zsírszövet élettani szerepe

A szívet körülölelő zsírszövetnek elsődleges szerepe van a miokardium energiaellátásában, ugyanakkor védi a miokardiumot a mechanikus behatásokkal szemben (artériás pulzushullám, szívizomkontrakció okozta torzító hatások) és egy esetleges hipotermiával szemben is.

Habár a zsírszövet metabolikus és immunológiai hatásai továbbra is vitatottak, a mechanikai jellegű szerepkörön túl a gyulladásgátló citokinek kiválasztódása révén szabályozza a miokardiális rostok oxidatív reakcióit, és így befolyásolja a szív kontraktilitását, vezetőképességét és ingerlékenységét [10]. Ezenkívül, mivel a zsigeri zsírszövethez hasonló tulajdonságokkal is rendelkezik, úgy tűnik, hogy az ateroszklerótikus léziók progressziójában is szerepet játszik [11].

A szívműtétek során összegyűjtött epikardiális zsírszövet fragmensekkel végzett hisztopatológiai vizsgálatok során kimutatták, hogy számos gyulladásos biomarkert tartalmaz, alfa tumornekrózis faktort (TNF-α), interleukineket és citokineket, amelyek hozzájárulhatnak az inzulinrezisztencia kialakulásához és progressziójához, ezáltal pedig felgyorsítják az érrendszeri gyulladásos folyamatokat [12].

A zsírszövet (AT – Adipose tissue) képes különféle biológiailag aktív molekulát, úgynevezett adipocitokineket kiválasztani, melyek a szív – és érrendszert befolyásolják. Ezen adipocitokinek közül néhány (például az adiponektin, omentin) általános védőhatással rendelkezik a szívre és az érrendszerre. Ezzel szemben más adipocitokinek (például a rezisztin, leptin, TNFα és az IL-6) elősegítik a gyulladást és az oxidatív stresszt, megkönnyítik a miokardiális – károsodást és a szívben történő remodellációt, valamint az endotél – diszfunkciót és a vaszkuláris simaizomsejtek (VSMC) proliferációját az erekben [13]. Másrészt az epikardiális zsírszövet (EpAT – Epicardial adipose tissue) az adiponektin – szekrécióval biztosítja a zavartalan koszorúér – keringést az antiaterogén tulajdonságai által, ugyanakkor serkenti a neoangiogenézist a krónikus koszorúér elzáródásban szenvedő betegek esetében [12,14]. A zsírszövet és a kardiovaszkuláris rendszer kölcsönhatásainak áttekintését az 1. 1. ábra szemlélteti.

1. 1. Ábra. A zsírszövet és a kardiovaszkuláris rendszer kölcsönhatásainak áttekintése [13].

Az elmúlt években az epikardiális és perivaszkuláris zsírszövetet intenzíven vizsgálták a szív – és érrendszeri betegségek szinte teljes spektrumával kapcsolatban, mivel központi szerepet játszik a gyulladásos folyamatok kialakulásában és progressziójában [15,16]. A zsírszövet általános hatását a kardiovaszkuláris rendszer biológiájára a védő és a káros adipocitokinek közötti egyensúly határozza meg. Az 1. 2. ábra vázlatosan ábrázolja a zsírszövet komplex szerepét több patológiában is.

1. 2. Ábra. A zsírszövet komplex szerepének vázlatos ábrázolása több patológiában.

A zsírszövet és a kardiovaszkuláris rendszer közötti komplex kölcsönhatások további vizsgálatai új diagnosztikai, prognosztikai és terápiás stratégiákat tárhatnak fel a kardiovaszkuláris betegségek ellen.

Az epikardiális zsírszövet megjelenítésére alkalmas képalkotó módszerek

Az epikardiális zsírszövet értékelésére szolgáló, nem invazív képalkotó eljárások közül a legfontosabb az echokardiográfia, a natív szív – CT és az MRI – vizsgálat.

1. 3. Ábra. Az epikardiális zsírszövet meghatározására alkalmazott fő képalkotó módszerek.

A transztorakális echokardiográfia (TTE – Transthoracic echocardiogram) gyors, könnyen elérhető, viszonylag olcsó nem invazív eljárás, amely közvetlenül ábrázolja az epikardiális zsírszövet vastagságát. A mérés során a jobb szívkamra anterior szabad falán levő zsírréteg vastagságát mérjük három egymást követő szívciklus végdiasztolés fázisában. Echoszegény térként jelenik meg a miokardium és a viszcerális perikardium között (1. 4. ábra). Tünetmentes populációban az átlagos epikardiális zsír vastagsága <7 mm, de már az ˃5 mm-nél nagyobb epikardiális szöveti vastagságra úgy kell tekinteni, hogy emelkedett [17]. Az echokardiográfiás mérés hátránya, hogy az a szívfelszín egy pontján történik, így nem tükrözi pontosan a valódi zsírmennyiséget, nehézkes a reprodukálhatósága, és a pontossága a vizsgálótól függően változik.

1. 4. Ábra. Az epikardiális zsírtérfogat kvantifikálása transztorakális echokardiográfiával.

A paraszternális echo – ablakban készült képen a miokardium és a

viszcerális perikardium között látható echoszegény terület.

Az MRI (Nukleáris mágneses rezonancia) továbbra is a Gold – standard technikája nemcsak az epikardiális zsírszövet, hanem az összes zsigeri zsír meghatározásának. Pontosan képes meghatározni a zsírmennyiséget, viszont sürgősségi klinikai helyzetekben nem alkalmazható, ugyanis alapvetően drágább és ebből adódóan nehezebben elérhető, mint a többi módszer.

A szív komputertomográfia (CT) alkalmas a szív 3D-s leképezésére, térbeli felbontása jobb az echokardiográfia, illetve az MRI-hez viszonyítva, ezért a CT nagyobb szenzitivitású és specificitású zsírkvantifikálásra képes az előbbi módszereknél, ugyanakkor képes értékelni a kapcsolódó koszorúér léziókat és azok kalcifikációjának mértékét is [18,19,20]. A mérés szeletenként történik a pulmonális artériák oszlásától a rekeszizom szintjéig. A zsírszövet azonosítása egy specifikus sugárgyengítési értéktartományon alapszik, melynek felső határa -250 Hounsfield és -190 HU között és az alsó határ −50 HU és −30 HU között határozható meg. Az epikardiális zsírszövet mennyiségi meghatározása történhet globálisan, a teljes térfogat meghatározásával, szegmensenként, az egyes koszorúereket körülvevő zsírszövet mennyiségének meghatározásával, vagy kizárólag a lézió mentén. Az 1. 5. ábra vázlatosan ábrázolja a zsírszövet mennyiségének különféle mérési módszereit.

1. 5. Ábra. A zsírszövet mennyiségi meghatározásának különféle mérési módszerei.

1. 6. Ábra. Az epikardiális zsírtérfogat kvantifikálása 128 szeletes szív-CT-vel és a CT Syngo Via Frontier szoftver segítségével történő feldolgozással. (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból, a koordinátór archívumából, Prof. Dr. Benedek Imre)

Az epikardiális zsírszövet egyéb meghatározói

Az epikardiális zsírszövet mérésére használt technikák mellett a kapott értékek széles egyéni változatosságot mutatnak, amelyek összefüggnek a vizsgált alany egyéb jellemzőivel, ideértve az elhízást, az életkort, a nemet, az etnikumot vagy a genetikai jelleget. Számos kutatás szerint az elhízás összefüggésben áll a zsigeri zsírszövet mennyiségével. Egy kutatás mely 60 olyan beteget foglalt magába akiknél a koszorúér ateroszklerózis gyanúja állt fenn bebizonyította, hogy mind a teljes epikardiális zsírszövet, mind a perikoronáriás zsírszövet szignifikánsan összefügg az elhízás és metabolikus szindróma jelenlétével [21].

Kutatások azt is kimutatták, hogy a a metabolikus szindrómában szenvedő betegek szignifikánsan magasabb epikardiális zsírszövet vastagságot mutatnak a TTE vizsgálat során, mint a metabolikus szindrómában nem szenvedők (p˂0.001). A vizsgálat azt is kimutatta, hogy a 9,5 mm-es zsírszövet vastagság szignifikánsan társult az inzulinrezisztencia progressziójához [18].

Az elhízás és a testtömeg közötti összefüggést olyan tanulmányok is alátámasztják, amelyek kimutatták, hogy az alacsony kalóriatartalmú étrend, a folyamatos testmozgás vagy a bariátriai műtétekkel való fogyás szignifikánsan hozzájárul az epikardiális zsírszövet csökkenéséhez. [21,22,23].

Valószínűleg az életkor előrehaladtával is fokozódik az epikardiális zsírszövet mennyisége, ugyanis a 65 év feletti egyéneknél átlagosan 22%-al magasabb a mért érték, ennek az oka feltehetően a zsírok újraoszlása a törzsben és a zsigerekben, a kor előrehaladtával. Időskorban a nők esetében fokozottabb az epikardiális zsírszövet felhalmozódás [24].

Az etnicitás hozzájárul az epikardiális zsírszövetek morfológiai és mennyiségi változatosságához abban az értelemben is, hogy a viszcerális elhízás az afroamerikai alanyoknál jobban befolyásolja az inzulinrezisztenciát, mint a kaukázusi egyének esetében. Viszont a hasonló bőrszínű populációk közötti különbségekről kevés adat áll a rendelkezésünkre [25,26].

Az akut koronáriaszindróma és az epikardiális zsírszövet

Az epikardiális zsírszövet (EpAT), amelyet a közelmúltban a test gyulladásos státusával kapcsolatban közvetlenül leírtak, úgy tűnik szorosan kapcsolódik számos más markerhez, amelyek felelősek az iszkémiás szívbetegség súlyosságáért és előrehaladásáért, valamint az akut koronáriaszindrómák előfordulásáért.

1. 7. Ábra. Az akut koronáriaszindróma és az epikardiális zsírszövet.

A gyulladás és az ateroszklerózis közötti összetett kapcsolat még nem teljesen tisztázott folyamat, amely magában foglalja az anti – és a gyulladáscsökkentő reakciók elmozdulását és így meghatározza az ateroszklerótikus betegségek előrehaladását.

Az AMI előfordulása egyenesen arányos az epikardiális zsírszövet tömegének növekedésével, mivel a koszorúér – betegségben szenvedő betegek esetében, súlyos kardiovaszkuláris mellékhatások előfordulásához vezet [24,27]. Ezenkívül az epikardiális zsírszövet vastagsága közvetlenül korrelál az AMI-n átesett betegek multivaszkuláris károsodásával [28].

Az epikardiális zsírszövet szerepe a koszorúér – ateroszklerózis kialakulásában

Valószínűleg az epikardiális zsírszövet és a koszorúerek anatómiai közelsége alapozta meg azt a hipotézist, amely szerint a perivaszkuláris zsírszövetnek szerepe van az ateroszklerótikus plakkok kialakulásában és progressziójában [29,30].

Az epikardiális zsírszövet és a koszorúér – ateroszklerózis közötti összefüggést számos tanulmány bizonyította, amelyek kimutatták, hogy az epikardiális zsírszövet mennyisége szignifikánsan magasabb azon betegek esetében, akiknél előrejelezhető egy jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris esemény (MACE) kialakulása [31]. Az epikardiális zsírszövet túlzott felhalmozódása fontos szerepet játszik a koszorúér – ateroszklerózis patogenézisében a gyulladásos mediátorok (TNFα, IL-6, adiponektin, leptin) szekréciójának parakrin és endokrin mechanizmusai révén [32]. A módosult adipocita – működés révén létrejövő gyulladásos környezet a szoros közelség alapján leginkább parakrin hatással befolyásolja a ateroszklerótikus plakk progresszióját. A 1. 8. ábra az epikardiális zsírszövet és az ateromatózus plakkok vulnerabilitásának előrehaladása közötti összefüggéseket szemlélteti.

1. 8. Ábra. Az epikardiális zsírszövet és az ateromatózus plakkok vulnerabilitásának előrehaladása.

Az epikardiális zsírszövet különböző szakaszokban különböző módon befolyásolja az ateromatózus plakkok alakulását, progresszióját az endotél rendellenességek korai szakaszától kezdve egészen a plakk – erózióig, – ruptúráig, majd végül az akut koronáriaszindrómáig, amely már a trombózis megjelenéséhez vezethet [33,34].

Az epikardiális zsírszövet marker szerepének a megnövekedett kardiometabolikus kockázathoz való hozzárendelése azon a feltevésen alapul, hogy ez a szövet befolyásolhatja a koszorúér aterogenézist, mivel nincs olyan anatómiai fascia – gát, amely akadályozza annak közvetlen hatását az alatta lévő érrendszer falára.

Az epikardiális zsírszövet prognosztikai értéke koszorúér – ateroszklerózisban

Azon betegek esetében, ahol a kórtörténetben kardiovaszkuláris betegség jelenléte van, fokozott veszély áll fenn egy MACE kialakulásához, ami leginkább akut miokardiális infarktusra, ismételt koszorúér – revaszkularizációra vagy a kardiovaszkuláris okból történő rehospitalizációra vonatkozhat. A MACE fontos morbiditási és mortalitási ok a koszorúér – ateroszklerózisban szenvedő betegeknél, akiknél perkután koronária intervenciót (PCI) végeztek [35]. Az epikardiális zsírszövet mennyiségének prognosztikai értéke van és további adatokat szolgáltat az akut koronáriaszindrómában szenvedő betegek jövőbeli súlyos kardiovaszkuláris eseményeiről. A megnövekedett epikardiális zsírszövet mennyisége előrejelző prognosztikai faktor az akut miokardiális infarktusra, majd az esetlegesen azt követő kardiovaszkuláris elhalálozásra, koszorúér – ateroszklerózisban szenvedő betegeknél [36,37].

Az epikardiális zsírszövet szerepe más kardiológiai betegségek kialakulásában

Az epikardiális zsírszövet és a pitvarfibrilláció

A zsírtérfogat mennyisége szoros kapcsolatban áll a perzisztáló és a paroxizmális pitvarfibrilláció (PF) jelenlétével, viszont nagyobb a zsírszövetmennyiség a perzisztáló PF esetében [38]. A PF a leggyakoribb ritmuszavar időskorban és a kór előrehaladtával folyamatosan nő az előfordulása. A becslések szerint Európában 2060-ig körülbelül 18 millió embert érint majd [39,40]. A megnövekedett testtömeg – index és a perikardiális zsírszövet térfogata egyaránt kapcsolódik a PF kialakulásának kockázatához [41,42,43].

1. 9. Ábra. Az epikardiális zsírszövet pitvari átalakulása és a pitvarfibrilláció kialakulása.

Az epikardiális zsírszövet és a metabolikus szindróma

Általában a II-es típusú cukorbetegséget az inzulinrezisztencia szindróma (metabolikus szindróma) előzi meg, amely a túlsúlyos egyéneknél fordul elő és ez lehet a cukorbetegség tünetmentes szakaszának első kóros stádiuma. A megnövekedett viszcerális zsírtérfogat kapcsán kialakuló metabolikus eltéréseket (HDL-koleszterin < 1,0 mmol/l, szérumtriglicerid > 1,7 mmol/l, vérnyomás > 130/85 Hgmm, éhomi szérumglukóz > 5,6 mmol/l) foglalja magában, amely következésképpen megnöveli a kardiovaszkuláris kockázatot [44,45]. A szindróma kialakulásának kulcsfontosságú eleme az elhízás, dominálóan ektópiás (viszcerális, epikardiális) zsírszövet lerakódások, de a parenchymás szervekben is zsírfelhalmozódás megy végbe [46]. Az epikardiális és a viszcerális zsírszövet fejlődéstanilag rokonságban áll egymással és mennyiségük pozitív korrelációt mutat obezitás esetén és mindemellett a metabolikus szindróma mérhető paramétereivel is összefüggést mutatnak [47].

GYAKORLATI RÉSZ

Bevezetés

Az epikardiális zsírszövet és a koszorúér – plakkok vulnerabilitása

Az epikardiális zsírszövet a szív – és érrendszeri patológiákra kifejtett hatásának köszönhetően széles körben tanulmányozásra került az elmúlt évek során. Néhány évvel ezelőtt felismerték, hogy az epikardiális zsírszövet fontos szerepet játszik a koszorúér – ateroszklerózis kialakulásában és progressziójában és emiatt megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot jelent. Ugyanakkor a már kialakult ateromatózus koszorúér plakkok morfológiai összetételét és vulnerabilitását is nagymértékben befolyásolhatja, ami magas kockázatot (plakk instabilitás esetén eróziót, ruptúrát, majd trombózist) jelent és akut koronáriaszindrómához vezethet. Tehát a “vulnerábilis plakk” fogalma olyan lézióra utal, amely hajlamos egy jelentős nemkívánatos kardiovaszkuláris esemény (MACE) létrehozására.

A plakk körüli zsírszövet fogalmának jelentése

A plakk körüli zsírszövet (PPF – Periplaque fat) az epikardiális zsírszövetnek azon része, ami közvetlen érintkezésben van a koszorúér falával és mivel gyulladást elősegítő tulajdonságokkal bír, parakrin hatásának köszönhetően a plakk progresszióját vagy akár repedését is okozhatja [18].

Hipotézis / Célkitűzés

A tanulmányunk elsődleges célja a PPF és a koszorúér – plakkok vulnerabilitása közötti összefüggés vizsgálata stabil anginával diagnosztizált betegek esetében, koronária komputertomográfiás angiográfia (CCTA) segítségével. Továbbá olyan imagisztikai markerek azonosítása, amelyek a jelenleg alkalmazott kockázatbecslő rendszerekbe könnyedén beilleszthetők, elősegítve azok pontosabb alkalmazását.

Másodlagos cél pedig az volt, hogy a teljes perikardiális zsírszövet és a plakk vulnerabilitási markerei közötti kapcsolatot is kiértékeljük, ugyanis a jelenlegi kockázatbecslő rendszerek a kardiovaszkuláris halálozások 1/3-át nem képesek azonosítani, jellemző módon túlértékelik a kis kockázattal és alulértékelik a nagy kockázattal rendelkező betegeket.

Anyag és módszer

Betegpopuláció

A tanulmány prospektív jellegű, amelybe 103 olyan stabil anginával diagnosztizált beteget vontunk be akiknél a vezető tünetek, a prekordiális fájdalom, a légszomj és a fáradékonyság voltak. Minden vizsgált betegünk teljes klinikai vizsgálaton esett át, amelyhez hozzátartozott a 12 elvezetéses EKG vizsgálat, TTE vizsgálat és a 128-szeletes CT vizsgálat. A fő bevonási kritérium a minimum egy olyan lézió jelenléte volt ami legalább 50%-os sztenózist mutatott. Az akut koronáriaszindróma (STEMI, N-STEMI, instabil angina pectoris) fokozott klinikai gyanújával rendelkező betegeket kizártuk és tovább irányítottuk egy invazív sürgősségi angiográfiás vizsgálatra. Továbbá kizárási kritériumoknak tekintettük a következőket is: akut veseelégtelenség vagy krónikus végstádiumú veseelégtelenség, terhesség illetve a szoptatási idő alatt, dokumentált allergia a jód alapú kontrasztanyaggal szemben, aktív rosszindulatú daganat, vagy a tanulmányban való részvételhez szükséges iratok aláírásának megtagadása. A plakkok vulnerabilitása (pozitív remodelláció, alacsony denzitású plakk, pontszerű kalcifikációk, napkin – ring jel) révén a vizsgált populációt két fő csoportra osztottuk a következők szerint: 1. csoport – egy plakk vulnerabilitási markerrel rendelkezők és 2. csoport – egynél több vulnerabilitási markerrel rendelkezők.

Transztorakális echokardiográfia vizsgálat

Minden betegnél teljes TTE vizsgálatot végeztünk és a mérés során a jobb szívkamra anterior szabad falán levő zsírréteg vastagságát mértük három egymást követő szívciklus végdiasztolés fázisában. Az epikardiális zsírszövet echoszegény térként jelent meg a miokardium és a viszcerális perikardium között. Az összes echokardiográfiás vizsgálatot VIVID E9 echokardiográfia készülékkel végeztük (General Electric Vingmed Ultrasound, Horten, Norvégia).

Komputertomográfiás vizsgálat

A komputertomográfiás (CT) vizsgálatokat a Somatom Definition AS 128 – szeletes készülékkel (Siemens AG, Erlangen, Németország) végeztük a Cardiomed Egészségügyi Centrumban, retrospektív CT technikával és EKG követéssel. A protokoll szerint először egy natív mellkasi letapogatás készült, majd ezt egy kontrasztanyagos mellkasi letapogatás követte. A jód alapú kontrasztanyagot vénás úton juttattuk a szervezetbe, majd ezt követően fiziológiás sóoldattal mosást végeztünk. Azon betegek esetében, akiknél a szívfrekvencia meghaladta a 65 ütés/perc-et a vizsgálat kezdetekor, orális β-blokkolót adagoltunk.

A CT képek feldolgozása

A CT képek utófeldolgozását egy dedikált Frontier SyngoVia (Siemens AG, Erlangen, Németország) nevezetű kutatási szoftver (2. 1. ábra) segítségével végeztük. Azokat a plakkokat vettük számításba, amelyeknél minimum 50%-os sztenózist találtunk és legalább egy vulnerabilitási marker jelenlétét. A CCTA protokoll szerint akkor tekintettük a plakkokat vulnerábilisnak ha a következő vulnerabilitási markerek megtalálhatóak voltak: pozitív remodelláció, alacsony denzitású plakk (< 30 HU), pontszerű kalcifikációk, napkin – ring jel (2. 2. ábra). A CCTA képes a perikardiális zsírszövet mennyiségének pontos mérése mellett a koszorúér ateroszklerótikus plakkjainak megjelenítésére és kvantifikálására használt nem invazív SYNTAX pontszám kiszámítására, valamint az ateromatózus plakk jellemzőinek értékelésére [48].

2. 1. Ábra. Az ateromatózus plakk – komponensek mennyiségi meghatározására szolgáló felület a Frontier szoftverben (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból)

2. 2. Ábra. A plakk vulnerabilitás markereinek CT képei részletesen [49].

A plakkok morfológiai összetétele

A Frontier szoftver koszorúér – plakk elemző platformját használtuk a plakkok morfológiai összetételének kvantitatív kiértékelésére. A következő specifikus sugárgyengítési értéktartományokkal határoztuk meg a plakkok összetételének fő komponenseit: a lipidben gazdag szövetrész (-100 HU és -30 HU között), a fibrózus szövetrész (-30 HU és -400 HU között) és az elmeszesedett szövetrész (-400 HU és -950 HU között).

A plakk körül zsírszövet meghatározása

A plakk körüli zsírszövet térfogatát egy specifikus sugárgyengítési értéktartománnyal határoztuk meg, amely -100 HU és -30 HU között mozgott és 10 mm-el mértük a vizsgált plakk körül vagy a legközelebbi eltérő sugárgyengítési értéktartományú anatómiai szerkezettől (2. 3. ábra). A teljes epikardiális zsír és a mellkasi zsír mennyiségének a mérését automatikusan a Frontier szoftver Cardiovascular Risk platformja segítségével hajtottuk végre (2. 4. – 2. 5. ábrák).

2. 3. Ábra. A plakk körüli zsírszövet mennyiségi meghatározása a Frontier szoftver segítségével (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból).

2. 4. Ábra. A teljes epikardiális zsírszövet mennyiségi meghatározása a Frontier szoftver segítségével (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból).

2. 5. Ábra. A mellkasi zsírszövet mennyiségi meghatározása a Frontier szoftver segítségével (kép a Cardiomed Egészségügyi Centrumból).

Statisztikai analízis

A statisztikai analízist a GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, Inc., San Diego, AEÁ) segítségével végeztük és a statisztikai szignifikancia küszöb p ≤ 0.05 volt. A normalitás ellenőrzésére a D’Agostino-Pearson-féle teszt elvégzését részesítettük előnyben és a folyamatos változók átlag ± standard deviációként voltak kifejezve, a kategorizált változók pedig számokban és százalékokban. A korrelációs elemzések szemléltetésére a Spearman vagy Pearson együtthatókat használtunk. A konfidencia intervallum (CI) 95%-on belül volt.

Eredmények

A vizsgálatba bevont 103 beteg közül 52 személynél csak egy plakk vulnerabilitási marker volt megtalálható (1. csoport) míg 51 egyén esetében egynél több vulnerabilitási marker volt kimutatható (2. csoport). A vizsgált populációban az átlagéletkor 61.18 +/- 10.98 év volt és a nemek szerinti megoszlás tekintetében 28 alany volt férfi (27.19%) és 75 alany volt nő (72,81%) (2. 6. ábra).

2. 6. Ábra. A csoportok nemek szerinti eloszlása

A tanulmányozott csoportok demográfiai jellemzőit a 2. 1. táblázat foglalja össze.

2. 1. Táblázat. Demográfiai jellemzők.

Nem találtunk szignifikáns eltéréseket a következő kardiovaszkuláris rizikófaktorok esetében: életkor (p = 0.895) (2. 7. ábra), magasvérnyomás (p = 0.264) (2. 8. ábra), cukorbetegség (p = 0.079) (2. 9. ábra), perifériás artériás betegség (p > 0.999) (2. 10. ábra), akut miokardiális infarktus a kórelőzményben (p > 0.999) (2. 11. ábra), krónikus dohányzás (p > 0.999) (2. 12. ábra).

2. 7. Ábra. Az átlagéletkor a vizsgált csoportokban.

2. 8. Ábra. A magasvérnyomás (HTA) előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 9. Ábra. A cukorbetegség (DM) előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 10. Ábra. A perifériás artériás betegség (PAD) előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 11. Ábra. Az akut miokardiális infarktus (AMI) előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 12. Ábra. A krónikus dohányzás előfordulása a vizsgált csoportokban.

2. 2. Táblázat. Klinikai jellemzők.

Minden eddigieket egybe vetve, demográfiai és klinikai szempontokból nem találtunk szignifikáns eltéréseket a két csoport alanyai között és a nemek közti eltérések terén sem mutatott egyik csoport sem jelentős aránykülönbséget. (p = 0.507) (2. 13. ábra).

2. 13. Ábra. A férfiak és a nők megoszlása a vizsgált csoportokban.

A plakk vulnerabilitás CT markereinek eloszlását a 2. 3. táblázat mutatja be.

2. 3. Táblázat. A plakk vulnerabilitás CT markereinek megoszlása a vizsgált csoportokban.

A plakkok vulnerabilitásának CT markerei kapcsán fontos különbségeket fedeztünk fel a vizsgált csoportok között. Először is az első csoportban csak egyetlen egy napkin – ring jelet sikerült azonosítani (2. 14. ábra), illetve a leggyakrabban azonosítható vulnerabilitási markernek a pontszerű kalcifikációk bizonyultak, amik 48.08%-ban fordultak elő a csoport alanyainál (2. 15. ábra). A második csoportban már számottevően másképp alakult a helyzet, ugyanis itt a leggyakrabban azonosítható vulnerabilitási marker a pozitív remodelláció volt, ami az esetek 78.43%-ban jelen volt (2. 16. ábra). Ezenkívűl a pontszerű kalcifikációk tekintetében (p = 0.0146), az alacsony denzitású plakkok tekintetében (p = 0.0018) (2. 17. ábra) és a Napkin – ring jelek tekintetében (p = 0.0004) is szignifikánsan magasabb eltérést mutatott a második csoport az elsőhöz képest.

2. 14. Ábra. A Napkin – ring jelenléte a vizsgált csoportokban.

2. 15. Ábra. A pontszerű kalcifikációk jelenléte a vizsgált csoportokban.

2. 16. Ábra. A pozitív remodelláció jelenléte a vizsgált csoportokban.

2. 17. Ábra. Az alacsony denzitású plakk jelenléte a vizsgált csoportokban.

A koszorúér plakkok morfológiai jellemzőinek CT vizsgálata

A felfedezett plakkok CT – vel történő morfológiai kielemzése során nem találtunk szignifikáns különbségeket a csoportok között a következő esetekben: a minimális lumenfelület (p = 0.050) (2. 18. ábra), az extrentricitási index (p = 0.933) (2. 19. ábra) és a lumen – térfogata (p = 0.236) (2. 20. ábra) tekintetében. A koszorúér plakkok morfológiai jellemzőinek csoportonkénti eloszlását a 2. 4. táblázat foglalja össze.

2. 18. Ábra. A minimális lumenfelület a vizsgált csoportokban.

2. 19. Ábra. Az excentricitási index vizsgált csoportokban.

2. 20. Ábra. A lumen-térfogat a vizsgált csoportokban.

2. 4. Táblázat. A koszorúér plakkok morfológiai jellemzői a vizsgált csoportokban.

Az eredmények alapján szignifikánsan hosszabb plakkokat azonosítottunk a második csoportba tartozó betegek esetében (p = 0.021) (2. 21. ábra), súlyosabb sztenózist (p = 0.029) (2. 22. ábra), nagyobb mértékű remodellációs indexet (p = 0.0001) (2. 23. ábra), nagyobb mértékű vaszkuláris – térfogatot (p = 0.009) (2. 24. ábra) és jelentősen nagyobb térfogatú plakkokat (p = 0.004) (2. 25. ábra).

2. 21. Ábra. A plakkok hosszának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 22. Ábra. A koszorúér sztenózisának súlyossága a vizsgált csoportokban.

2. 23. Ábra. A plakkok remodellációs indexe a vizsgált csoportokban.

2. 24. Ábra. A vaszkuláris-térfogat átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 25. Ábra. A plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

A plakkok morfológiai elemzése során további szignifikáns eltérések fedeztünk fel a két csoport betegei között, mégpedig a nem kalcifikált plakkok térfogata (p = 0.001) (2. 26. ábra), a lipidben gazdag plakkok térfogata (p = 0.014) (2. 27. ábra), illetve a fibrotikus plakkok térfogata (p = 0.004) (2. 28. ábra) szempontjából. Annak ellenére, hogy az emlitett pontszerű kalcifikációk az 1. csoportban a legnagyobb mértékben voltak jelen, nem azonosítottunk szignifikáns különbséget a két csoport között a kalcifikált plakkok térfogatainak tekintetében (p = 0.661) (2. 29. ábra).

2. 26. Ábra. A nem kalcifikált plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 27. Ábra. A lipidben gazdag plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 28. Ábra. A a fibrotikus plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 29. Ábra. A kalcifikált plakkok térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

A plakk körüli zsírszövet, a perikardiális zsírszövet és a mellkasi zsírszövet hatása a plakkok vulnerabilitására

A különböző elhelyezkedésű zsírszövetek tekintetében is találtunk néhány fontos eredményt a csoportjainkat összevetve. Azoknál a betegeknél, akiknél egynél több vulnerabilitási marker volt megtalálható (2. csoport), a plakk körüli zsírszövetnek a mennyisége szignifikánsan nagyobb volt, mint az 1. csoport alanyai esetében (p = 0.0157) (2. 30. ábra). A teljes perikardiális zsírszövet térfogatának szempontjából nem azonosítottunk szignifikáns különbséget a két csoport között (2. 31. ábra), viszont a mellkasi zsírszövet térfogata már mást mutatott, ugyanis szignifikánsan nagyobb volt a 2. csoportban (p = 0.0372) (2. 32. ábra).

2. 5. Táblázat. A különböző zsírszövetek hatása a plakkok vulnerabilitására.

2. 30. Ábra. A plakk körüli zsírszövet térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 31. Ábra. A teljes perikardiális zsírszövet térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

2. 32. Ábra. A mellkasi zsírszövet térfogatának átlaga a vizsgált csoportokban.

Végeztünk egy olyan elemzést is amiben a plakk körüli zsírszövet térfogatát az azonosított vulnerabilitási markerek számának függvényében vizsgáltuk. Ezzel kapcsolatban az eredmények azt mutatták, hogy szignifikánsan nagyobb mennyiségű zsírszövet található azon betegek esetében, akiknél 3-4 vulnerabilitási markert fedeztünk fel, szemben azokkal, akiknél mindössze 1-2 markert (p = 0.007) (2. 33. ábra).

2. 33. Ábra. A plakk körüli zsírszövet térfogatának átlaga a vulnerabilitási markerek számának függvényében.

Összefüggések a plakk körüli zsírszövet, a teljes perikardiális zsírszövet és a plakkokkal összefüggő térfogatok között

A lineáris regressziós analízis szignifikánsan pozitív korrelációt mutatott a plakk körüli zsírszövet térfogata és a nem kalcifikált (r = 0.398, 95% CI: 0.2162 – 0.5534, p <0.0001) (2. 34. ábra) valamint a lipidben gazdag (r = 0.256, 95% CI: 0.0607 – 0.4337, p = 0.0088) (2. 35. ábra) és a fibrózus-zsírszövetben gazdag (r = 0.378, 95% CI: 0.1945 – 0.5375, p <0.0001) (2. 36. ábra) plakkok térfogatai között. Ugyanakkor nem találtunk szignifikáns összefüggést a PPF térfogata és a kalcifikált plakkok térfogata között (r = 0.002, 95% CI: -0.3520 – 0.2011, p = 0.9832) (2. 37. ábra).

2. 34. Ábra. A PPF térfogata és a nem kalcifikált plakkok térfogatainak regressziós analízise.

2. 35. Ábra. A PPF térfogata és a lipidben gazdak plakkok térfogatainak regressziós analízise.

2. 36. Ábra. A PPF térfogata és a fibrotikus plakkok térfogatainak regressziós analízise.

2. 37. Ábra. A PPF térfogata és a kalcifikált plakkok térfogatainak regressziós analízise.

A további regressziós analízisek során észrevettük, hogy szignifikánsak korellál a PPF a teljes perikardiális zsírszövet térfogatával (r = 0.245, 95% CI: 0.0487 – 0.4239, p = 0.0124) (2. 38. ábra) és a mellkasi zsírszövet térfogatával (r = 0.335, 95% CI: 0.1466 – 0.5015, p = 0.0005) (2. 39. ábra) is.

2. 38. Ábra. A PPF térfogata és a teljes perikardiális zsírszövet térfogatának

regressziós analízise.

2. 39. Ábra. A PPF térfogata és a mellkasi zsírszövet térfogatának regressziós analízise.

A lineáris regressziós analízis a teljes perikardiális zsírszövet térfogata szempontjából nem mutatott szignifikáns korrelációt a plakkok térfogata (p = 0.09), a kalcifikált plakkok térfogata (p = 0.70), a lipidben gazdag plakkok térfogata (p = 0.22) és a fibrotikus plakkok térfogata (p = 0.06) között. Azonban a nem kalcifikált plakkok térfogatának mennyisége szignifikáns korrelációban volt a teljes perikardiális zsírszövet mennyiségével (p = 0,03) (2. 40. ábra).

2. 40. Ábra. A teljes perikardiális zsírszövet térfogata és a nem kalcifikált plakkok térfogatainak regressziós analízise.

Megbeszélés

Jelen tanulmány arra hivatott, hogy a plakk körüli zsírszövet térfogata és a plakk vulnerabilitásának CT-vel vizsgált markerei közötti összefüggéseket kiértékelje azon betegek esetében, akik jelentős koszorúér – ateroszklerózisban és stabil angina pectorisban szenvednek. A szívet körülölelő zsírszövettel, pontosabban az epikardiális és perikardiális zsírszövettel számos tanulmány foglalkozott, amelybe egyaránt bevontak koszorúér – betegségben szenvedő betegeket [50,51].

Az epikardiális zsírszövet az zsigeri zsírszövet, amely a miokardium és a viszcerális perikardium között helyezkedik el, míg a koszorúereket közvetlenül a perivaszkuláris / perikoronáriás zsírszövet öleli körbe. A perikardiális zsírszövethez a két perikardiumréteg közötti, illetve a külső szívburokhoz kapcsolódó zsír tartozik [8].

Az epikardiális zsírszövet nem invazív értékelése elvégezhető transztorakális echokardiográfiával, amely a zsírszövetet echoszegény területként ábrázolja a miokardium és a viszcerális perikardium között, vagy szív komputertomográfiával, aminek a jobb térbeli felbontása hozzájárul a nagyobb szenzitivitású és specificitású zsírkvantifikálásra. Mindemellett a Gold – standard vizsgálati módszer azért továbbra is a mágneses rezonancia marad a zsírszövet kiértékelése szempontjából, viszont alapvetően drágább és ebből adódóan nehezebben elérhető, mint a fentebb említett módszerek [52,53,54].

A perikoronáriás / perivaszkuláris zsírszövet nemrégiben rengeteg tanulmány alapját képezte, melyekben olyan új imagisztikai markerek azonosítása volt a cél, amelyeknek az ismerete a kockázatbecslő rendszerek hatékonyabb alkalmazását eredményezhetné. A hisztopatológiai vizsgálatok során azt is kimutatták, hogy az epikardiális zsírszövet számos gyulladásos biomarkert tartalmaz, amelyek hozzájárulhatnak az ateroszklerózis kialakulásához és progressziójához egyaránt [12,45,55].

Tanulmányunkban olyan jelentős ateroszklerózisban szenvedő betegeket vizsgáltunk, akiknél azonosíthatóak voltak a vulnerabilitási markerek és ezek számának függvényében két csoportra osztottuk őket: az 1. csoportba az egy plakk vulnerabilitási markerrel rendelkezők kerültek és a 2. csoportba az egynél több vulnerabilitási markerrel rendelkezők. A vulnerabilitási markerek a következők voltak: pozitív remodelláció, alacsony denzitású plakk, pontszerű kalcifikációk és a napkin – ring jel.

Az vizsgált plakkokat körülvevő zsírszövet mennyiségeinek kiértékelése után megállapítottuk, hogy szignifikánsan nagyobb mennyiségű zsírszövet található azon betegek esetében, akiknél 3-4 vulnerabilitási markert fedeztünk fel, szemben azokkal, akiknél mindössze 1-2 markert.

Továbbá szignifikáns lineáris összefüggéseket azonosítottunk a plakk körüli zsírszövet térfogata és a nem kalcifikált, a lipidben gazdag, valamint a fibrózus-zsírszövetben gazdag plakkok térfogatai között. Az eredményeink pozitív korrelációt mutatnak a koszorúér elváltozások körül elhelyezkedő egyéb komponensek térfogatai és a megnövekedett mennyiségű zsírszövet jelenléte között, ami a lézió magas fokú instabilitását eredményezhetik. Mindemellett a fenti eredmények ellenére mégsem igazoltunk szignifikáns összefüggést a plakkok magas fokú vulnerabilitása és a teljes perikardiális zsírszövet térfogata között.

KÖVETKEZTETÉS

A hemodinamikailag jelentős koszorúér léziók körül elhelyezkedő epikardiális zsírszövet térfogata magasabb fokú koszorúér plakk vulnerabilitással hozható összefüggésbe. A plakk körüli zsírszövet térfogata szignifikánsan korrelál a nem kalcifikált, a lipidben gazdag, valamint a fibrózus – zsírszövetben gazdag plakkok térfogataival. Leegyszerűsítve ez azt jelenti, hogy azon egyéneknél, akiknél nagyobb mértékű plakk körüli zsírszövetet azonosítottunk, nagy valószínűséggel nagyobb mennyiségű nem kalcifikált, lipidben gazdag és fibrózus – zsírszövetben gazdag szövetet fogunk találni.

Ezáltal, a natív szív CT-vel meghatározott plakk körüli zsírszövet térfogata új koronária plakk vulnerabilitási markerré válhat a jövőben és így segítheti a jelenlegi kockázatbecslő rendszerek minél jobban történő felhasználását, amivel nagyban hozzájárulhat a betegek megfelelő kórismézésében.

IRODALOMJEGYZÉK

Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P – Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016 – Eur Heart J., 2016; 37 : 3232 – 3245.

Atlas Writing Group, Timmis A, Townsend N – European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2017 – Eur Heart J., 2018; 39 : 508 – 579.

Ovidiu C, Gabriel TC, Ruxandra C, Ioan MC, Dan D, Dragos V – Characteristics of patients with heart failure from Romania enrolled in – ESC – HF long – term (ESC – HF – LT) registry, Romanian Journal of Cardiology, Vol. 25, No. 4, 2015.

Gerd Herold és munkatársai – Belgyógyászat, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2017.

Montalescot G, Dallongeville J, van Belle E – STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry), Eur. Heart J., 2007, 28 : 1409 – 1417.

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS – Third universal definition of myocardial infarction, Eur. Heart J., 2012 Aug. 24.

Bedford E – The story of fatty heart. A disease of Victorian times, Br Heart J., 1972; 34 : 23 – 28.

Iacobellis G, Bianco AC – Epicardial adipose tissue: emerging physiological, pathophysiological and clinical features, Trends Endocrin Met 2011; 22 : 450 – 457.

Rabkin SW – Epicardial fat: properties, function and relationship to obesity, Obes Rev 2007; 8 : 253 – 261.

Antonopoulos AS, Antoniades C – The role of epicardial adipose tissue in cardiac biology: classic concepts and emerging roles, The Journal of Physiology, 595(12), 3907 – 3917, 2017.

Alexopoulus N, Raggi P – Epicardial Adipose Tissue: Another Tassel in the Complex Fabric of Atherosclerosis, Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2018; 18 : 17 – 26.

Mazurek T, Zhang L, Zalewski A – Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators, Circulation, 2003; 108 : 2460 – 2466.

Akoumianakis I, Akawi N, Antoniades C – Exploring the Crosstalk between Adipose Tissue and the Cardiovascular System, Korean Circulation Journal, 47(5), 670, 2017.

Iacobellis G, Pistilli D, Gucciardo M – Adiponectin expression in human epicardial adipose tissue in vivo is lower in patients with coronary artery diseas, Cytokine, 2005; 29 : 251 – 255.

Benedek T, Rodean I, Ratiu M – Periodontal Disease, Inflammation and Atherosclerosis Progression in Patients with Acute Coronary Syndromes – the ATHERODENT Study, Journal of Cardiovascular Emergencies, 2018; 4 : 17 – 23.

Rat N, Opincariu D, Márton E – The Effect of Periplaque Fat on Coronary Plaque Vulnerability in Patients with Stable Coronary Artery Disease – a 128-multislice CT-based Study, Journal of Interdisciplinary Medicine, 2018; 3 : 69 – 76.

Iacobellis G, Willens HJ – Echocardiographic epicardial fat: a review of research and clinical applications, J Am Soc Echocardiog, 2009; 22 : 1311 – 1319.

Iacobellis G, Willens H, Barbaro G, Sharma AM – Threshold values of high risk echocardiographic epicardial fat thickness, Obesity (Silver Spring), 2008; 16 : 887 – 892.

Shmilovich H, Dey D, Cheng V – Threshold for the upper normal limit of indexed epicardial fat volume: derivation in a healthy population and validation in an outcome- based study, Am J Cardiol, 2011; 108 : 1680 – 1685.

Nelson M, Mookadam F, Thota V – Epicardial fat: an additional measurement for subclinical atherosclerosis and cardiovascular risk stratification?, J Am Soc Echocardiogr., 2011; 24 : 339 – 345.

Kim MK, Tomita T, Kim MJ, Sasai H, Maeda S, Tanaka K – Aerobic exercise training reduces epicardial fat in obese men, J Appl Physiol (1985), 2009; 106 : 5 – 11.

Rosito GA, Massaro J, Hoffmann U – Pericardial fat, visceral abdominal fat, cardiovascular disease risk factors, and vascular calcification in a community-based sample: the Framingham Heart Study, Circulation., 2008; 117 : 605 – 613.

Willens HJ, Byers P, Chirinos JA – Effects of weight loss after bariatric surgery on epicardial fat measured using echocardiography, Am J Cardiol., 2007; 99 : 1242 – 1245.

Silaghi A, Piercecchi-Marti MD, Grino M – Epicardial adipose tissue extent: relationship with age, body fat distribution, and coronaropathy, Obesity, 2008; 16 : 2424 – 2430.

Duncan BB, Chambless LE, Schmidt MI – Correlates of body fat distribution. Variation across categories of race, sex, and body mass in the atherosclerosis risk in communities study. The Atherosclerosis Risk in communities (ARIC) Study Investigators, Ann Epidemiol., 1995; 5 : 192 – 200.

Willens HJ, Gómez-Marín O, Chirinos JA, Goldberg R, Lowery MH, Iacobellis G – Comparison of epicardial and pericardial fat thickness assessed by echocardiography in African American and non-Hispanic White men: a pilot study, Ethn Dis., 2008; 18 : 311 – 316.

Mahabadi AA, Massaro JM, Rosito GA – Association of pericardial fat, intrathoracic fat, and visceral abdominal fat with cardiovascular disease burden: the Framingham Heart Study, Eur Heart J., 2009; 30 : 850 – 856.

Jeremias Zs, Rat N, Benedek I, Rapolti E, Ratiu M, Muresan A – High iliac calcium score is associated with increased severity and complexity of peripheral arterial disease and predicts global atherosclerotic burden, Vasa, 2018; 1 : 1 – 10.

Abbara S, Desai J, Cury R, Butler J, Nieman K, Reddy V – Mapping epicardial fat with multi-detector computed tomography to facilitate percutaneous trans-epicardial arrhythmia ablation, Eur J Radiol. 2006; 57 : 417 – 422.

Gorter PM, van Lindert AS, de Vos AM – Quantification of epicardial and peri-coronary fat using cardiac computed tomography; reproducibility and relation with obesity and metabolic syndrome in patients suspected of coronary artery disease, Atherosclerosis, 2008; 197 : 896 – 903.

Hodas R, Pop S, Opincariu D – Correlations Between Severity of Coronary Lesions and Epicardial Fat Volume in Patients with Coronary Artery Disease – a Multislice CT- based Study, Journal of Interdisciplinary Medicine, 2016; 1 : 71 – 78.

Yamada H, Sata M – Does Echocardiographic Epicardial Adipose Tissue Thickness become a Usefull Biomarker?, Journal of Atheroscler and Thromb., 2015; 22 : 555 – 556.

Cheng KH, Chu CS, Lee KT – Adipocytokines and proinflammatory mediators from abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease, Int J Obes., 2008; 32 : 268 – 274.

Talman A, Psaltis P, Cameron D – Epicardial adipose tissue: far more than a fat depot., Cardiovasc Diagn Ther., 2014; 4 : 416 – 429.

Nyulas T, Morariu M, Rat N – Epicardial adipose tissue role as a marker of higher vulnerability in patients with coronary artery disease, Journal of Interdisciplinary Medicine, 2018; 3 : 77 – 83.

Tanindi A, Erkan A, Ekici B – Epicardial adipose tissue thickness can be used to predict major adverse cardiac events, Coronary Artery Disease, 2015; 26 : 686 – 691.

Hajsadeghi F, Nabavi V, Bhandari A – Increased epicardial adipose tissue is associated with coronary artery disease and major adverse cardiovascular events, Atherosclerosis, 2014; 237 : 486 – 489.

Al Chekakie MO, Welles CC, Metoyer R, Ibrahim A, Shapira AR, Cytron J – Pericardial fat is independently associated with human atrial fibrillation, J Am Coll Cardiol., 2010; 56 : 784 – 788.

Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ – ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society, Circulation, 2006; 114 : 257 – 354.

Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ – Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060, Eur Heart J., 2013; 34 : 2746 – 2751.

Wang TJ, Parise H, Levy D – Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation, JAMA., 2004; 292 : 2471 – 2477.

Kenchaiah S, Evans JC, Levy D – Obesity and the risk of heart failure, N Engl J Med., 2002; 347 : 305 – 313.

Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Steinberg JS – Atrial fibrillation and obesity – results of a meta-analysis, Am Heart J., 2008; 155 : 310 – 315.

Borch-Johnsen K, Wareham N – The rise and fall of the metabolic syndrome, Diabetologia, 2010; 53 : 597 – 599.

Nagy E, Jermendy AL, Merkely B, Maurovich Horvath P – Clinical importance of epicardial adipose tissue, Arch Med Sci., 2017; 13 : 864 – 874.

Lamb HJ – Total body fat distribution as part of multiorgan MR imaging: new tool for risk assessment in the metabolic syndrome?, Radiology, 2010; 257 : 307 – 308.

Yorgun H, Canpolat U, Hazirolan T, Ates AH, Sunman H, Dural M – Increased epicardial fat tissue is a marker of metabolic syndrome in adult patients, Int J Cardiol., 2013; 165 : 308 – 313.

Nakanishi R, Rajani R, Cheng VY – Increase in epicardial fat volume is associated with greater coronary artery calcification progression in subjects at intermediate risk by coronary calcium score: a serial study using non-contrast cardiac CT, Atherosclerosis, 2011; 218 : 363 – 368.

Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, Truong QA, Lee H, Fleg JL – High – Risk Plaque Detected on Coronary CT Angiography Predicts Acute Coronary Syndromes Independent of Significant Stenosis in Acute Chest Pain, Journal of the American College of Cardiology, 2014; 64(7), 684 – 692.

Hou ZH, Lu B, Gao Y – Prognostic value of coronary CT angiography and calcium score for major adverse cardiac events in outpatients, JACC Cardiovasc Imaging, 2012; 5 : 990 – 999.

Sinha SK, Thakur R, Jha MJ – Epicardial Adipose Tissue Thickness and Its Association With the Presence and Severity of Coronary Artery Disease in Clinical Setting: A Cross-Sectional Observational Study, J Clin Med Res., 2016; 8 : 410 – 419.

Iacobellis G – Epicardial Fat Thickness as a Biomarker in Cardiovascular Disease, Biomarkers in Cardiovascular Disease, 1 – 11, 2015.

Machann J, Thamer C, Schnoedt B – Standardized assessment of whole body adipose tissue topography by MRI, J Magn Reson Imaging, 2005; 21 : 455 – 462.

Sarin S, Wenger C, Marwaha A – Clinical significance of epicardial fat measured using cardiac multislice computed tomography, Am J Cardiol., 2008; 102 : 767 – 771.

Sacks HS, Fain JN – Human epicardial adipose tissue: a review, Am Heart J., 2007; 153 : 907 – 917.

MELLÉKLETEK

Sinteza lucrării în limba română – A dolgozat román nyelvű összefoglalója

Orvostudományi Értesítőben publikált cikk

A Tudományos Diákköri Konferencián való részvételt bizonyító okiratok

SINTEZA LUCRĂRII ÎN LIMBA ROMÂNĂ

CUPRINS

INTRODUCERE 59

PARTEA GENERALĂ 60

1. Introducere 60

2. Ipoteză / obiectivul 60

3. Material și metodă 61

3. 1. Populația generală 61

3. 2. Examinarea ecocardiografică transtoracică 61

3. 3. Examinarea prin tomografie computerizată 62

3. 4. Reconstrucția imaginilor CT 62

3. 5. Compoziția morfologică a plăcilor 62

3. 6. Determinarea țesutului adipos epicardic perilezional 62

3. 7. Analiză statistică 63

4. Rezultate 63

4. 1. Analiza CT a caracteristicilor morfologice ale plăcii coronariene 66

4. 2. Țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și țesutul adipos toracic în vulnerabilitatea coronariană 70

4. 3. Corelații dintre țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și volumele asociate plăcilor 71

5. Discuții 71

6. Concluzii 72

INTRODUCERE

Bolile cardiovasculare rămân principala cauză de morbiditate și mortalitate în Europa, în timp ce dezvoltarea continuă a metodelor de diagnostic și tratament a dus la reducerea ratei de deces de cauză cardiovasculară în multe țări, acestea continuă să provoace mai mult de jumătate din decesele de orice cauză la nivel european [1]. În Europa, în medie, unul din șase bărbați și una din șapte femei mor în urma unui infarct miocardic acut. Prevalența bolilor cardiovasculare a crescut odată cu creșterea vârstei populației, iar din păcate, în ziua de azi chiar și populația tânără este grav afectată [2]. Cei mai importanți factori de risc care pot fi responsabili pentru creșterea incidenței cazurilor sunt tabagismul cronic, sedentarismul (stilul de viață care implică lipsa de mișcare) și obezitatea.

Figura 1. Distribuția cauzelor de deces în România comparativ cu media europeană.

În zilele de azi, majoritatea deceselor în România se datorează bolilor cardiovasculare, în special a diferitelor forme de sindroame coronariene acute (angină pectorală instabilă, infarct miocardic acut, moarte cardiacă subită). În România, mortalitatea provocată de bolile cardiovasculare este de trei ori mai mare decât cea cauzată de cancer. Aproximativ 45.000 de cazuri de insuficiență cardiacă (IC) sunt diagnosticate în țara noastră, în fiecare an, iar 7,7% dintre pacienții cu IC decedează (1 deces pe oră), ceea ce înseamnă că speranța de viață în România este cu cca. 10 ani mai redusă decât media europeană [3].

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Țesutul adipos epicardic (TAE) a fost studiat extensiv datorită efectului său asupra unor numeroase patologii cardiovasculare. Cu câțiva ani în urmă s-a recunoscut faptul că TAE joacă un rol important în progresia aterosclerozei, fiind asociat cu creșterea riscului cardiovascular [29,30]. În același timp s-a sugerat că TAE ar putea influența compoziția plăcii ateromatoase (risc crescut de ruptură, eroziune și tromboză) și ar putea fi implicat în procesul complex de vulnerabilizare a plăcii coronariene și dezvoltarea consecutivă a sindromului coronarian acut [24,27,28]. În ultimii ani, a apărut conceptul de „pacient vulnerabil” și de „placă vulnerabilă”. Pacienții vulnerabili sunt cei care prezintă un risc crescut de a dezvoltă evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) [31].

Țesutul adipos epicardic perilezional (TAEP), ca parte componentă a țesutului adipos pericardic, este localizat în contact direct cu peretele coronarian, are proprietăți pro-inflamatorii prin efectul paracrin și eliberarea locală de citokine pro-inflamatorii, fapt care poate declanșa formarea, progresia, vulnerabilizarea și chiar ruptura plăcilor coronariene [18].

Ipoteză / obiectiv

Obiectivul principal al studiului nostru a fost investigarea relației dintre țesutul adipos perilezional, cuantificat în proximitatea unei leziuni coronariene semnificative și gradul de vulnerabilitate al plăcii, la pacienții diagnosticați cu angină pectorală stabilă, explorați prin angiografie coronariană computer tomografică (CCTA).

Obiectivele secundare au inclus evaluarea relației dintre țesutul adipos pericardic și markerii de vulnerabilitate a plăcilor coronariene. În plus față de cele menționate mai sus, identificarea unor markeri imagistici care pot fi integrați ușor în sistemele de evaluare a riscurilor cardiovasculare, facilitând aplicarea lor mai exactă.

Material și metodă

Populația generală

Am derulat un studiu prospectiv, în care am inclus 103 de pacienți diagnosticați cu următoarele simptome semnificative pentru boală coronariană: durere precordială, dispnee și fatigabilitate. Pentru fiecare pacient a fost realizată o analiză completă a factorilor de risc cardiovasculari, EKG în 12 derivații, ecocardiografia transtoracică și o explorare angiografică prin tomografie computerizată 128 – multislice. Fiecare pacient a fost evaluat din punct de vedere al statusului clinic, fiind efectuate testele de laborator de rutină (colesterolul total, LDL – colesterol, trigliceride, creatinină). Subiecții incluși în acest studiu au fost pacienții cu minim o leziune cu efect de stenoză de peste 50%. Pacienții cu suspiciune clinică înaltă de sindrom coronarian acut (angină pectorală instabilă, infarct miocardic acut – STEMI, N-STEMI) au fost excluși, iar următoarele criterii de excludere au fost luate în considerare: insuficiența renală acută sau boală cronică renală în stadiu terminal, sarcină sau perioada de alăptare, alergie cunoscută la substanța de contrast pe bază de iod, boală malignă activă sau refuzul de a participa la studiu. Datorită prezenței markerilor de vulnerabilitate a plăcilor (remodelare pozitivă, plăci cu atenuare scăzută, calcificări punctiforme, semnul napkin – ring), populația studiată a fost împarțită în două grupuri principale: grupa 1 – pacienți cu 1 marker de vulnerabilitate a plăcii coronariene, grupa 2 – pacienți cu mai mult de 1 marker de vulnerabilitate.

Examinarea ecocardiografică transtoracică

La toți pacienții s-a efectuat o examinare ecocardiografică transtoracică completă pentru măsurarea grosimii țesutului adipos epicardial. Grăsimea epicardică a apărut ca un spațiu hipoecogen între peretele liber al miocardului și membrana viscerală a pericardului. Examinările ecocardiografice au fost efectuate cu echipamentul ecocardiografic VIVID E9 (General Electric Vingmed Ultrasound, Horten, Norvegia).

Examinarea prin tomografie computerizată

Examinările computer tomografice au fost efectuate utilizând aparatul CT Somatom Definition AS 128 slice – uri (Siemens AG, Erlangen, Germania) utilizând tehnica CT retrospectivă cu monitorizarea EKG. Conform protocolului, evaluarea a început cu o scanare toracică nativă utilă, urmată de o fază de scanare toracică îmbunătățită cu substanța de contrast. Substanța de contrast folosită în examinările CT este pe baza de iod și a fost administrată pe cale intravenoasă. Procedurile imagistice din studiu s-au efectuat la Centrul Medical Cardiomed Târgu Mureș.

Reconstrucția imaginilor CT

Post – procesarea imaginilor de CT au fost reconstruite și analizate utilizând software-ului de cercetare numit Frontier SyngoVia (Simens AG, Erlangen, Germania). Alegerea plăcilor s-a făcut în funcție de prezența unei stenoze semnificative (îngustare luminală mai mare de 50%) și asociată cu cel puțin un marker de vulnerabilitate.

Compoziția morfologică a plăcilor

Platforma de analiză a plăcilor coronariene ateromatoase (Frontier) a fost utilizată pentru evaluarea cantitativă a compoziției morfologice a plăcilor. Structura plăcilor a fost evaluată în funcție de densitatea CT, cu următoarele intervale: cantitatea de lipide (între – 100 HU și -30 HU) țesutul fibrotic al plăcii (între -30 HU și -400 HU) și calcificarea plăcii (între -400 HU și -950 HU).

Determinarea țesutului adipos epicardic perilezional

TAEP a fost măsurată prin valoarea specifică de atenuare, cu o densitate CT cuprinsă între -100 HU și -30 HU, care înconjoară leziunea culprit (egal leziunilor “vinovate”) cu 10 mm sau până la cea mai apropiată structură anatomică cu densitate diferită (Figura 2.). Măsurarea grăsimii epicardice și a grăsimii toracice a fost realizată automat folosind platforma de risc cardiovascular a software-ului Frontier.

Analiză statistică

Analiză statistică a fost realizată folosind programul GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, Inc., San Diego, USA), iar pragul de semnificație statistică a fost stabilit la o valoare a p ≤ 0.05. Pentru a testa distribuția datelor numerice s-a folosit testul normalitate D’Agostino Pearson și datele numerice au fost exprimate ca medie ± deviație standard sau mediană când a fost cazul iar datele calitative au fost exprimate ca valoare numerică și procent. Coeficienții Spearman sau Pearson au fost utilizați pentru a ilustra analizele de corelație, iar intervalul de încredere (CI) a fost, de 95%.

Rezultate

Dintre cei 103 pacienți înscriși în studiu, 52 au prezentat un singur marker de vulnerabilitate (grupul 1), în timp ce 51 au prezentat mai mult de un marker de vulnerabilitate (grupul 2). Vârsta medie în populația studiului a fost de 61.18 +/- 10.98 ani, iar din punct de vedere al distribuției pe sexe 28 dintre subiecți au fost bărbați (27,19%) și 75 subiecți au fost femei (72,81%) (Figura 4. 1.).

Figura 4. 1. Distribuția pe sexe în grupurile studiate.

Caracteristicile demografice ale grupurilor studiate sunt centralizate în Tabel 4. 1.

Tabelul 4. 1. Caracteristici demografice.

Nu au fost găsite diferențe semnificative statistic în ceea ce privește vârsta (p = 0.895), sau următorii factori de risc cardiovascular: hipertensiunea arterială (p = 0.264), diabetul zaharat (p = 0.079), boala arterială periferică (p > 0.999), infarct miocardic în antecedente (p > 0.999), tabagism cronic (p > 0.999). Cu toate acestea, nu au fost identificate diferențe semnificative din punct de vedere demografic și clinic în grupurile studiate. Caracteristicile clinice ale grupurilor studiate sunt centralizate în Tabel 4. 2.

Tabel 4. 2. Caracteristice clinice.

Distribuția markerilor CT de vulnerabilitate a plăcilor coronariene este prezentată în Tabelul 4. 3.

Tabel 4. 3. Prezența caracteristicilor de vulnerabilitate în grupurile studiate.

În cadrul primului grup a fost identificat un singur semn napkin – ring în urma analizei plăcilor (Figura 4. 2.), iar cel mai frecvent marker de vulnerabilitate descoperit a fost prezența calcificărilor punctiforme într-un procent de 48.08% (Figura 4. 3.). În cel de-al doilea grup, situația a fost semnificativ diferită, deoarece cea mai frecventă caracteristică de vulnerabilitate a fost prezența remodelării pozitive, care a fost prezentă în 78,43% din cazuri (Figura 4. 4.). În plus, cel de-al doilea grup a prezentat într-un procent semnificativ mai mare plăci coronariene cu calcificări punctiforme (p = 0.0146), cu atenuare scăzută (p = 0.0018) (Figura 4. 5.) și cu semnul napkin – ring (p = 0.0004).

Figura 4. 2. Prezența semnului

napkin – rink în grupurile studiate.

Figura 4. 3. Prezența calcificărilor punctiforme în grupurile studiate.

Figura 4. 4. Prezența remodelării

pozitive în grupurile studiate.

Figura 4. 5. Prezența plăcilor coronariene cu atenuare scăzută în grupurile studiate.

Analiza CT a caracteristicilor morfologice ale plăcii coronariene

În timpul analizei prin CT a caracteristicilor plăcilor coronariene țintă, nu am găsit diferențe semnificative între grupuri referitor la următoarele cazuri: aria minimă a lumenului (p = 0.050), indexul de excentricitate (p = 0.933), volumul lumenului (p = 0.236). Distribuția caracteristicilor morfologice ale plăcilor coronariene este rezumată în Tabelul 4. 4.

Tabel 4. 4. Analiza CT a caracteristicilor morfologice ale plăcii în grupurile studiate.

Pe baza rezultatelor, am identificat plăci semnificativ mai lungi în rândul pacienților grupului 2 (p = 0.021) (Figura 4. 6.), stenoză mai severă (p = 0.029) (Figura 4. 7.), un index de remodelare mai mare (p = 0.0001) (Figura 4. 8.), un volum al vasului mai mare (p = 0.009) (Figura 4. 9.), dar și un volum al plăcii semnificativ mai mare (p = 0.004) (Figura 4. 10.)

Figura 4. 6. Lungimea medie a plăcilor coronariene în grupurile studiate.

Figura 4. 7. Gradul stenozelor coronariene analizate în grupurile studiate.

Figura 4. 8. Indexul de remodelare a plăcilor coronariene în grupurile studiate.

Figura 4. 10. Volum mediu al plăcilor coronariene în grupurile studiate.

Figura 4. 9. Volumul vascular mediu al plăcilor coronariene în grupurile studiate.

Figura 4. 11. Volum mediu al plăcilor coronariene necalcificate în grupurile studiate.

În timpul analizei morfologice a plăcilor, s-au constatat alte diferențe semnificative între pacienții din cele două grupuri, pacienții cu mai mult de 1 marker de vulnerabilitate coronariană (grupa 2), au prezentat valori semnificativ mai mari pentru volumul plăcii necalcificate (p = 0.001) (Figura 4. 11.), volumul bogat în lipide (p = 0.014) (Figura 4. 12.), respectiv volumul fibrotic (p = 0.004) (Figura 4. 13.) (Tabel 4. 4.). Nu am identificat o diferență semnificativă statistic între cele două grupuri din punct de vedere al volumului plăcii calcificate (p = 0.661) (Figura 4. 14.).

Figura 4. 12. Volum mediu al plăcilor corona-riene bogate în lipide în grupurile studiate.

Figura 4. 14. Volum mediu al plăcilor coronariene calcificate în grupurile studiate.

Figura 4. 16. Volum mediu al țesutului adipos pericardic total în grupurile studiate.

Figura 4. 13. Volum mediu al plăcilor coronariene fibroase în grupurile studiului.

Figura 4. 15. Volum mediu TAEP

în grupurile studiate.

Figura 4. 17. Volum mediu al țesutului adipos toracic total în grupurile studiate.

Țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și țesutul adipos toracic în vulnerabilitatea coronariană

La pacienții cu mai mulți markeri de vulnerabilitate (grupa 2), am identificat un volum semnificativ mai mare al țesutului adipos dispus în jurul plăcii comparativ cu primul grup (p = 0.0157) (Figura 4. 15.). Nu au fost identificate diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește volumul total al țesutului adipos pericardic (Figura 4. 16.), dar volumul țesutului adipos toracic a fost semnificativ mai mare în grupul 2 (p = 0.0372) (Figura 4. 17.).

Tabel 4. 5. Efectul țesuturile adipoase asupra vulnerabilității plăcilor.

De asemenea, am efectuat o analiză în care volumul țesutului adipos dispus în jurul plăcii a fost examinat în funcție de numărul de markeri de vulnerabilitate identificați. În acest sens, rezultatele au arătat prezența unui volum semnificativ mai mare de țesut adipos la pacienții care au prezentat 3 – 4 markeri de vulnerabilitate comparativ cu subiecții la care s-au evidențiat numai 1 – 2 markeri (p = 0.007) (Figura 4. 18.).

Figura 4. 18. Volum mediu TAEP în funcție de numărul markerilor de vulnerabilitate.

Corelații dintre țesutul adipos perilezional, țesutul adipos pericardic și volumele asociate plăcilor

Analiza prin regresie liniară a arătat o corelație pozitivă semnificativă statistic între volumul țesutului adipos perilezional și următoarele volume asociate plăcii: volumul componentei non – calcificate (r = 0.398, 95% CI: 0.2162 – 0.5534, p <0.0001), volumul lipidic (r = 0.256, 95% CI: 0.0607 – 0.4337, p = 0.0088), volumul fibroadipos (r = 0.378, 95% CI: 0.1945 – 0.5375, p <0.0001). Cu toate acestea, nu a fost găsite corelații semnificative între TAEP și volumul plăcii calcificate (r = 0.002, 95% CI: -0.3520 – 0.2011, p = 0.9832). În același timp, TAEP s-a corelat semnificativ cu volumul total al țesutului adipos pericardic (r = 0.245, 95% CI: 0.0487 – 0.4239, p = 0.0124) și volumul țesutului adipos toracic (r = 0.335, 95% CI: 0.1466 – 0.5015, p = 0.0005).

Discuții

Studiul nostru este conceput pentru evaluarea relației dintre volumul țesutului adipos perilezional și prezența markerilor CT de vulnerabilitate a plăcilor coronariene la pacienții cunoscuți cu ateroscleroză coronariană semnificativă și angină pectorală stabilă.

Țesutul adipos epicardic este țesutul adipos visceral situat între celulele miocardice și peretelui visceral al pericardului, în timp ce țesutul adipos pericoronarian / perivascular este dispus în imediata apropiere a vaselor coronariene. Țesutul adipos pericardic este dispus între cele două straturi ale membranei pericardice [8].

Evaluarea non – invazivă a țesutului adipos epicardic poate fi realizată prin ecocardiografie transtoracică, sau prin angiografie coronariană computer tomografică (CCTA) [52,53,54].

În studiul nostru, am examinat pacienții cu ateroscleroză semnificativă, care au prezentat plăci coronariene cu risc înalt cu unul sau mai mulți markeri de vulnerabilitate. Datorită prezența markerilor de vulnerabilitate a plăcilor (remodelare pozitivă, plăci cu atenuare scăzută, calcificări punctiforme, semnul napkin – ring), populația studiată a fost împarțită în două grupuri principale: grupa 1 – pacienți cu 1 marker de vulnerabilitate a plăcii coronariene, grupa 2 – pacienți cu mai mult de 1 marker de vulnerabilitate.

După evaluarea volumului de țesut adipos perilezional, am constatat că subiecții la care s-au identificat 3 sau 4 markeri de vulnerabilitate au prezentat un volum semnificativ mai mare al țesutului adipos perilezional comparativ celor cu 1 sau 2 markeri de vulnerabilitate.

Mai mult, studiul de față a identificat corelații liniare semnificative între volumul de țesut adipos perilezional și o serie de volume derivate ale plăcii care indică tendința spre o vulnerabilitate mai mare, inclusiv cu volumul non-calcificat, lipidic și fibroadipos. Rezultatele noastre arată corelații semnificative între prezența unui volum crescut de țesut adipos perilezional și volumele crescute ale componentelor plăcii, ceea ce poate duce la un grad ridicat de instabilitate a leziunii. Cu toate acestea, nu am identificat o asociere semnificativă între vulnerabilitatea plăcii și volumul total de țesut adipos pericardic.

Concluzii

Volumul țesutului adipos epicardic localizat în jurul leziunilor coronariene semnificative hemodinamic a fost asociat unui grad crescut de vulnerabilitate a plăcilor, conform evaluării CCTA. Volumul țesutului adipos epicardic localizat în jurul plăcilor, s-a corelat semnificativ cu volumele non-calcificate, lipidice și fibro-adipoase.

Astfel, volumul țesutului adipos epicardic localizat în jurul leziunilor coronariene determinate cu CCTA, poate deveni un nou marker de vulnerabilitate a plăcilor coronariene în viitor, care poate fi integrat ușor în sistemele de evaluare a riscurilor cardiovasculare, facilitând aplicarea lor mai exactă.