Efectul Analgetic, Local Si Reflex, al Curentului de Joasa Frecventa In Patologia Lombara

INTRODUCERE

Sindroamele dureroase lombare, deși au o expresie clinică relativ monotonă (dureri și tulburări funcționale), au o etiopatogenie foarte variată, frecvent plurifactorială, generând o cazuistică foarte bogată (70-80% din populația adultă prezintă cel puțin o dată în viață un episod dureros lombar). După statistici făcute la noi în țară doar 50 – 55% dintre acestea sunt raportate.

Frecvența foarte mare – și în creștere – a afecțiunilor coloanei se explică prin factorii de risc incriminați, tot mai actuali în societatea noastră: obezitatea, talia (mai mare de 1,70 la femei și 1,80 la bărbați) , tulburările de statică, conducerea autovehiculelor, stresul și nu în ultimul rând sportul (fotbal, rugby, hochei, golf, bowling). Solicitările sporite, asociate sindromului hipokinetic – comun societății actuale – afectează veriga musculară, cu rol funcțional și protectiv în complexul lombar. Asocierea traumatismelor și a sindromului de dezadaptare a termoreglării cresc susceptibilitatea segmentului lombar la decompensare funcțională.

Prognosticul vital este rar compromis, dar durerile au un caracter cvasi-cronic (60% din pacienții care au prezentat un prim atac de lombalgie, repetă episoadele dureroase), cauză care înscrie sindromul dureros lombar între afecțiunile cu mare incapacitate de muncă, cu repercursiuni socio-economice în toate țările. Din acest motiv, tratamentul lombalgiilor acute și subacute trebuie instituit precoce pentru a scădea riscul de evoluție spre cronicizare.

În algologia actuală mijloacele fizice se constituie într-un element terapeutic esențial asociindu-se sau succedând terapiei medicamentoase. Lucrarea de față își propune să evidențieze efectul terapiei cu curenți de joasă frecvență și importanța acestei metode în cadrul fizioterapiei antalgice complexe, particularizând pentru afecțiunile coloanei lombare.

Pentru a se apăra de nocicepție organismul posedă două mari sisteme: inhibitor și morfomimetic. Mecanismele inhibitorii cele mai importante sunt: controlul de poartă și sistemul inhibitor descendent. Descoperirea a numeroase sisteme și trepte de acționare au inițiat cercetări în direcția realizării practice a unor metode de stimulare a sistemelor antialgice proprii organismului. Prima metodă pusă în practică a fost stimularea nervoasă transcutană – TENS, dar în prezent se practică numeroase metode de electrostimulare analgezică din domeniul joasei frecvențe: galvanizări, ionizări cu novocaină 1- 2% și histamină, care acționează la nivelul receptorilor cutanați ca și curenții diadinamici, precum și prin blocarea transmiterii algice la nivelul SNC: curenți de joasă frecvență rectangulari, triunghiulari, cu modulări de frecvență și intensitate.

Beneficiul principal și imediat al folosirii electroterapiei rezidă în obținerea rapidă a unor condiții optime locale a structurilor anatomice care vor intra în programul de kinetoterapie, fapt care scurtează mult durata de spitalizare a bolnavului și crește remarcabil eficiența terapeutică.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE

Coloana vertebrală este segmentul cel mai important al aparatului locomotor, formând scheletul axial al trunchiului. Coloana vertebrală este situată pe linia mediană a trunchiului, în plan posterior și se articulează în sus cu extremitatea cefalică, înainte cu coastele și în jos pe ambele laturi cu oasele coxale.

I. Scheletul coloanei vertebrale lombare

Segment complex, coloana vertebrală rezultă prin suprapunerea a 33 – 34 de piese osoase, numite vertebre. Vertebrele sunt unite între ele prin articulații și ligamente, datorită cărora coloana vertebrală realizează un întreg rezistent și flexibil, permițând trunchiului mișcări variate de flexie, extensie, înclinări laterale și torsiune (răsucire în ax).

În funcție de regiunea topografică căreia îi aparțin, vertebrele se împart în:

vertebre cervicale C1 – C7;

vertebre toracale T1 – T12;

vertebre lombare L1 – L5;

vertebre sacrale S1 – S5;

vertebre coccigiene C1 – C4,5.

Vertebrele primelor trei regiuni sunt oase mobile independente și poartă numele de vertebre adevărate. Vertebrele regiunilor sacrală și coccigiană se sudează la naștere, rezultând două formațiuni osoase: sacrul și coccisul, piesele componente fiind numite vertebre false (vezi Fig. 1).

Caracterele generale ale vertebrelor adevărate

Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp și o parte posterioară, denumită arc. Aceste două părți închid între ele canalul vertebral (vezi Fig.2).

Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă și are forma unui cilindru scurt, care prezintă două fețe (superioară și inferioară) alcătuite dintr-o lamă de țesut osos fibros, numită placă terminală și o circumferință.

Arcul vertebral are o formă neregulată. Posterior și median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse, iar superior și inferior câte două apofize articulare. Între apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi.

Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofuncționale legate de îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale:

funcția de a suporta greutatea capului, trunchiului și membrelor superioare ;

funcția de a asigura o mobilitate suficientă.

Suprafețele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebră la alta, forma lor fiind determinată de solicitările dinamice.

În regiunea cervicală și în cea lombară, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este mai mare decât cel anteroposterior, ceea ce explică posibilitățile mai mari ale acestor regiuni de a realiza mișcările de flexie și extensie.

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

corpul vertebral atinge cele mai mari dimensiuni și are diametrul transvers mai mare decât cel antero – posterior. Văzut din profil, corpul vertebrelor lombare este mai înalt la partea lui anterioară decât la cea posterioară. Cuningham a stabilit un indice lombar după formula:

Valorile normale ale indicelui lombar la om variază între 97,46 și 98,68 (spre deosebire de celelalte animale vertebrate, unde indicele este superior lui 100). Calculul acestuia se face pe radiografia de profil și permite aprecierea obiectivă a lordozei lombare.

Procesul spinos este bine dezvoltat, de formă dreptunghiulară, cu direcție orizontală.

Procesele articulare au o direcție verticală și sunt dispuse în plan sagital. Fețele articulare ale proceselor articulare superioare privesc medial și se prezintă ca segmente de cilindru gol. Fețele articulare ale proceselor articulare inferioare privesc lateral și sunt sub forma unor segmente de cilindru plin.

Procesele costiforme sunt rudimente de coastă, mari, turtite dinainte înapoi și se pot confunda cu procesele transverse. La nivel lombar, adevăratele procese transverse sunt mici proeminențe pe fața posterioară și la rădăcina proceselor costiforme și se numesc procese accesorii.

Gaura vertebrală este de formă triunghiulară, având diametru mare (în raport cu gradul de mobilitate al coloanei).

În afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebră prezintă și diferențieri morfofuncționale individuale, rezultate din adaptarea specifică de-a lungul evoluției filogenetice.

Vertebrele false – coloana vertebrală sacro – coccigiană

În continuarea vertebrelor lombare se află sacrul – os median nepereche, simetric, rezultat prin sudarea celor cinci vertebre sacrate.

Are forma unei piramide cu baza în sus și vârful în jos, articulându-se lateral cu cele două oase coxale prin fațetele auriculare.

Baza sacrului prezintă median o suprafață ovalară pentru articularea cu fața inferioară a corpului celei de-a 5-a vertebre lombare, iar lateral de aceasta, apofizele articulare ale sacrului care se articulează cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei L5.

Sacrul are o direcție oblică dinspre anterior spre posterior, formând cu vertebra lombară L5 un unghi care proemină anterior numit promontoriul.

Vârful sacrului este constituit dintr-o suprafață articulară pentru coccis și din două mici coarne – coarnele sacrului.

Coccisul este situat în continuarea sacrului, fiind format din cele 4-5 vertebre coccigiene atrofiate. Este un os mic, rudimentar, nepereche, de forma unei piramide triunghiulare cu baza în sus.

II. Articulațiile coloanei vertebrale lombare

Articulațiile coloanei vertebrale pot fi împărțite în articulații intrinseci (articulații propriu-zise) și articulații extrinseci (articulații ale coloanei cu oasele învecinate).

Articulațiile vertebrelor adevărate

Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare.

În același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse.

A.1. Articulațiile corpurilor vertebrale

Se încadrează în grupul de articulații numite simfize (amfiartroze semimobile în care țesutul de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos).

Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele superioare și inferioare ale corpurilor vertebrale, fiind ușor excavate, între ele se delimitează un spațiu eliptic în care se găsesc discurile intervertebrale.

Mijloacele de unire sunt discurile intervertebrale și ligamentele longitudinale anterior și posterior.

Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depășesc ușor spațiul lenticular și aderă la ligamentele longitudinale. Fiecărui disc i se descriu două porțiuni: una periferică, inelul fibros și una centrală, nucleul pulpos.

DISCUL INTERVERTEBRAL – ASPECT SUPERIOR ȘI LATERAL

a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul acestora, fibrele conjunctive sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele. Ele se inseră profund pe zona compactă a rebordurilor vertebrale, continuându-se cu fibrele colagene ale osului.

În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite între ele printr-o substanță numită ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă. De asemenea și cimentul interlamelar este în cantitate mai mică la partea posterioară a inelului fibros, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral.

Înainte și lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subțire ca cel anterior. Porțiunea anterioară a inelului fibros este puțin sensibilă, în timp ce porțiunea posterioară și ligamentul posterior sunt foarte bine inervate și extrem de sensibile.

Inervația discală reprezintă suportul durerii în patologia discală, prin fibrele subțiri cu terminații libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia apare prin distensia straturilor periferice, urmată de descompunerea ligamentului longitudinal posterior și a țesutului conjunctiv perivertebral.

Originea inervației discale este nervul sinuvertebral (Luschka), care ia naștere din rădăcina posterioară, după ieșirea din gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin același orificiu și coboară prin țesutul extradural distribuindu-se discului și ligamentului longitudinal posterior, situate cu două segmente mai jos. De aceea, în compresiunile spinale se consideră că localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor trebuie efectuată cu o corecție de două vertebre mai jos.

Experiențele efectuate de Balante au demonstrat că rezistența la tracțiune a inelului fibros se aseamănă cu aceea a tendoanelor și că ea crește de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care sunt supuse și celor mai mari eforturi sunt și cele mai solide.

Văz fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul acestora, fibrele conjunctive sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele. Ele se inseră profund pe zona compactă a rebordurilor vertebrale, continuându-se cu fibrele colagene ale osului.

În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite între ele printr-o substanță numită ciment. Sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă. De asemenea și cimentul interlamelar este în cantitate mai mică la partea posterioară a inelului fibros, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral.

Înainte și lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subțire ca cel anterior. Porțiunea anterioară a inelului fibros este puțin sensibilă, în timp ce porțiunea posterioară și ligamentul posterior sunt foarte bine inervate și extrem de sensibile.

Inervația discală reprezintă suportul durerii în patologia discală, prin fibrele subțiri cu terminații libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia apare prin distensia straturilor periferice, urmată de descompunerea ligamentului longitudinal posterior și a țesutului conjunctiv perivertebral.

Originea inervației discale este nervul sinuvertebral (Luschka), care ia naștere din rădăcina posterioară, după ieșirea din gaura de conjugare, reintră în canalul spinal prin același orificiu și coboară prin țesutul extradural distribuindu-se discului și ligamentului longitudinal posterior, situate cu două segmente mai jos. De aceea, în compresiunile spinale se consideră că localizarea procesului patologic pe baza durerii la presiune a apofizelor trebuie efectuată cu o corecție de două vertebre mai jos.

Experiențele efectuate de Balante au demonstrat că rezistența la tracțiune a inelului fibros se aseamănă cu aceea a tendoanelor și că ea crește de la centru spre periferia inelului. Lamele externe care sunt supuse și celor mai mari eforturi sunt și cele mai solide.

Văzute la microscop, în plan vertical, fibrele inelului se încrucișează oblic sub un anumit unghi. Când discul este încărcat, unghiul se micșorează, discul diminuă în înălțime și se lățește.

DIRECȚIA FIBRELOR INELULUI FIBROS: a) în descărcare; b) în încărcare

b) Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie și consistență crescută la bătrâni. Biochimic este format din condrocite, colagen, proteoglicani (50% din cantitatea uscată a nucleului pulpos) alcătuind un țesut fibros foarte lax infiltrat cu apă (75 – 90% din masa nucleului pulpos).

Datorită compoziției sale bogate în apă, nucleul pulpos este elastic, deplasându-se în timpul mișcării în sens opus direcției pe care o ia coloana, cu rolul de a sigura un contact cât mai bun între vertebre.

Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul pulpos este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a inelului fibros).

POZIȚIA NUCLEULUI PULPOS FAȚĂ DE CORPII VERTEBRALI

Din punct de vedere fizic, nucleul pulpos se comportă ca un gel care pierde apa, diminuându-și fluiditatea în raport direct cu presiunea care se exercită asupra lui. Forța care se dezvoltă în interiorul gelului când acesta pierde apa se numește forță de imbibiție și ea crește proporțional cu cantitatea de apă pierdută până când va echilibra presiunea exercitată asupra nucleului pulpos.

Astfel, presiunea permanentă în care se află face ca orice defect al inelului fibros care îl înconjoară să permită hernierea lui. Limita superioară și inferioară a discului intervertebral este alcătuită din lamele cartilaginoase care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

Până la adolescență, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează în jurul vârstei de 20-25 de ani, pentru ca la adult nutriția cartilajului să se facă prin difuziune.

Rolul discurilor vertebrale este multiplu:

– menținerea curburilor coloanei, prin rezistența lor;

– favorizarea revenirii în starea de echilibru la sfârșitul mișcării, prin elasticitatea lor;

– transmiterea greutății corpului în toate direcțiile, la diferite segmente ale coloanei;

– amortizarea șocurilor sau presiunilor la care este supus fiecare segment în mod special, în cursul mișcărilor sau eforturilor.

2. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică lungă alb-sidefie, fibroconjunctivă, care se întinde de la porțiunea bazilară a occipitalului până la vertebra a-II-a sacrală, pe fața anterioară a coloanei.

Ligamentul aderă intim la corpurile vertebrale și mai slab la discuri. Între ligament, marginea vertebrei și disc se află un spațiu ocupat de țesut conjunctiv lax, plexuri venoase și terminații nervoase – aici pot apare „osteofite”, semnul caracteristic al discartrozelor.

3. Ligamentul vertebral longitudinal posterior, similar la aspect cu primul, este o formațiune fibroconjunctivă aplicată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul canalului rahidian, înaintea măduvei spinării și a durei mater.

Acest ligament se întinde de la fața endocraniană a porțiunii bazilare a occipitalului până la baza coccigelui, este mai lat la nivelul vertebrelor adevărate, iar în canalul sacrat se reduce la dimensiunile unui ligament subțire – ligamentul sacrococcigian dorsal profund.

A.2. Articulațiile proceselor articulare

Articulațiile regiunii lombare sunt articulații de tip trahoid (permit numai mișcări de rotație).

Suprafețele articulare sunt acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin.

Mijloace de unire: sunt reprezentate de o capsulă fibroasă care se inseră pe periferia suprafețelor articulare. Capsulele regiunii toraco – lombare sunt îngroșate comparativ cu regiunea cervicală.

A.3. Unirea lamelor vertebrale

Se realizează prin intermediul ligamentelor galbene, numite astfel datorită culorii lor. Sunt alcătuite din fibre elastice anastomozate între ele, au o formă dreptunghiulară și se întind de la procesul articular până la baza procesului spinos.

Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor, contribuie la readucerea coloanei în poziția normală, după ce a fost flectată;

împiedică flexia bruscă sau exagerată a coloanei, protejând discurile intervertebrale de leziuni;

contribuie la menținerea poziției verticale a coloanei vertebrale.

A.4. Unirea proceselor spinoase

Se realizează prin două feluri de ligamente:

ligamentele interspinoase sunt în număr egal cu spațiile interspinoase; se prezintă ca două lame sagitale aflate în spațiul dintre două procese spinoase vecine; sunt dezvoltate mai bine în regiunea lombară unde sunt lățite, având aspect patrulater.

ligamentul supraspinos, cordon fibros puternic, pe toată lungimea coloanei vertebrale, unește vârful proceselor spinoase; atinge dezvoltarea maximă în regiunea cervicală unde se numește ligamentul nucal.

A.5. Unirea proceselor transverse

Se realizează prin formațiunile fibroase numite ligamentele intertransversale. Ele au o dezvoltare maximă în regiunea lombară (vezi Fig.3).

B. Articulațiile vertebrelor false: coloana vertebrală sacrococcigiană

B.1. Articulația lombosacrată

Unește sacrul cu vertebra a-5-a lombară. În componența acestei vertebre intră: un disc intervertebral; partea inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale: anterior și posterior; o capsulă articulară pentru articulația proceselor interarticulare; ligamentele galbene; ligamentele supraspinos și interspinos.

B.2. Articulația sacrococcigiană

Este de tipul simfizelor. Ea permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccisului în timpul nașterii. Odată cu înaintarea în vârstă această articulație se sinostozează.

Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament interosos și mai multe ligamente periferice.

III. Canalul vertebral

Canalul vertebral este rezultatul suprapunerii găurilor vertebrale, adăpostind în interior măduva spinării. Canalul vertebral se continuă în sus cu cavitatea neurocraniului, iar în jos se termină cu hiatul sacral.

Canalul vertebral urmărește toate inflexiunile coloanei vertebrale.

Măduva spinării se adaptează la curburile fiziologice ale coloanei vertebrale și chiar și la cele patologice. Diametrul canalului vertebral variază: ele sunt mai mari în regiunea cervicală și lombară, în raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale în aceste regiuni.

Măduva spinării

Măduva spinării este segmentul sistemului nervos central conținut în canalul rahidian, pe care nu-l umple în întregime. Superior se continuă cu bulbul, la nivelul articulației atlanto-occipitale (C1), iar inferior se termină la nivelul L2 sub formă de con – conul medular. De aici se continuă până la coccis cu filum terminale, o aglomerare de celule gliale care străbat dura – mater și se fixează pe a-2-a vertebră coccigiană.

În ultima parte a canalului vertebral, trunchiurile nervilor spinali (lombari, sacrali, coccigieni) în drumurile lor spre orificiile intervertebrale, au o direcție oblică în jos și împreună cu filum terminale alcătuiesc așa numita „coadă de cal”. Măduva spinării nu ocupă nici toată grosimea canalului vertebral. Între peretele osos al vertebrelor și măduvă se află cele trei membrane ale sistemului meningeal: piamater, arahnoida și duramater. Între arahnoidă și piamater există un spațiu mai larg în care se găsește lichidul cefalorahidian, cu rol de protecție mecanică și trofic.

A.1. Aspectul exterior al măduvei spinării

La suprafața măduvei spinării se observă o serie de șanțuri: anterior și median se află fisura mediană; posterior și median se află șanțul median dorsal, mai puțin adânc decât fisura mediană și continuat în măduvă cu septul posterior format din celule gliale; lateral de fisura mediană se observă șanțurile anterolaterale prin care ies rădăcinile anterioare ale nervilor spinali, iar lateral de șanțul dorsal se află șanțurile dorsolaterale prin care intră rădăcinile posterioare ale nervilor spinali.

Traiectele nervoase spinale cuprind: rădăcinile posterioare cu ganglionii lor spinali; rădăcinile anterioare; trunchiurile nervilor; începuturile ramurilor anterioare și posterioare.

Toate aceste formațiuni nervoase sunt acoperite de învelișurile meningeale, lângă care se află artera vertebrală. Atât traiectele nervoase cât și artera vertebrală sunt înconjurate de plexuri venoase periradiculare și periarteriale. Ele comunică larg cu sinusul venos epidural din canalul medular. Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar sângele venos este colectat în venele lombare și sacrale prin venele spinale aferente formate din trunchiurile colectoare.

Vascularizația umflăturii lombare și cozii de cal, după: A-Lazorthes; B-Garcin

Limfa circulă în tecile perivasculare și se drenează în spațiul subarahnoidian, deoarece măduva nu are vase limfatice.

A.2. Nervii rahidieni

Rădăcinile anterioară și posterioară ale nervilor rahidieni se găsesc situate în spațiul subarahnoidian spinal, având un traiect cu atât mai oblic cu cât sunt mai jos plasate.

Rădăcina anterioară

Reprezintă rădăcina motorie a nervului spinal. Ea conține axonii neuronilor visceromotori din cornul lateral.

Neuronii somatomotori se disting în axoni cu fibre groase, de tip A, care inervează fibrele musculare striate ale mușchilor scheletici cu care formează o sinapsă neuroefectorie numită placa musculară (contracție musculară) și axoni cu fibre mijlocii, de tip A, care ajung la fibrele intrafusale ale fusurilor neuromusculare (tonus muscular).

Fibrele de tip A sunt fibre tipice mielinizate ale nervilor spinali, având viteză mare de conducere (60 – 120m/s).

La neuronii somatomotori din cornul anterior al măduvei sosesc impulsuri de la scoarța cerebrală pe calea fasciculelor piramidale și extrapiramidale corticale și subcorticale și de la ganglionul spinal de pe rădăcina posterioară a nervului spinal prin axonul neuronului somatosenzitiv care se pune în legătură cu neuronii somatomotori din coarnele anterioare fie direct (reflex monosinaptic), fie prin intermediul neuronilor de asociație (reflex polisinaptic).

În rădăcina anterioară a nervului spinal mai pătrund și axonii neuronilor visceromotori preganglionari (simpatici) din coarnele laterale ale măduvei (din zona visceromotorie), cât și neuronii preganglionari ai parasimpaticului sacrat.

Axonul mielinic al neuronului preganglionar simpatic pătrunde în rădăcina anterioară a nervului spinal pe care apoi o părăsește prin ramura comunicantă albă ajungând la un ganglion vegetativ simpatic latero-vertebral.

La acest nivel face sinapsă cu un al doilea neuron al cărui axon, amielinic, constituie fibra postganglionară. Aceasta, având un traiect de-a lungul unui vas, ajunge la organul efector (mușchi neted sau glandă), fie reintră prin ramura comunicantă cenușie în nervul spinal distribuindu-se la mușchiul firului de păr, glandele sebacee și sudoripare sau la musculatura netedă a vaselor de sânge din piele.

Axonul preganglionar al neuronului parasimpaticului sacrat pătrunde în rădăcina anterioară și pe această cale ajunge la un ganglion previsceral sau intramural. Toate fibrele vegetative postganglionare sunt subțiri, de tip C, amielinice și cu viteză de conducere de 0,5 – 2 m/s.

Rădăcina posterioară (dorsală)

Reprezintă rădăcina senzitivă, receptoare. Pe traiectul rădăcinii dorsale se află ganglionul spinal, la nivelul căruia sunt localizați atât neuronii somatosenzitivi cât și viscerosenzitivi.

Neuronii somatosenzitivi au o dendrită lungă care ajunge la nivelul receptorilor cutanați (exteroreceptori) sau la nivelul receptorilor profunzi ai aparatului locomotor (proprioreceptori). Axonul acestor neuroni pătrunde, pe calea rădăcinii posterioare, în măduvă, unde se poate comporta în patru moduri diferite: face sinapsă cu un neuron somatomotor din cornul anterior formând un arc reflex monosinaptic; face sinapsă cu unul sau mai mulți neuroni de asociație și prin intermediul acestora cu nucleul somatomotor din coarnele anterioare, realizând un reflex polisinaptic; face sinapsă în cornul posterior cu un neuron al cărui axon formează fasciculele spinocerebeloase (direct și încrucișat) și spinotalamice; pătrunde în substanța măduvei, în cordonul posterior, formând fascicolele spinobulbare Goll și Burdach care fac sinapsă cu deutoneuronul în bulb.

Neuronii viscerosenzitivi au o dendrită lungă care ajunge la interoreceptorii din viscere și vase. Axonul lor pătrunde în cornul lateral al măduvei (zona posterioară, viscerosenzitivă) pe calea rădăcinii posterioare. Axonii acestor neuroni sunt fibre de grosimi diferite, care se pot clasifica astfel: mielinice groase, rapide, pentru sensibilitatea proprioceptivă inconștientă; mielinice mijlocii, mai puțin rapide, pentru sensibilitatea proprioceptivă conștientă și tactilă; mielinice subțiri, cu conducere lentă, pentru sensibilitatea termică și dureroasă somatică; amielinice, pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.

Fibrele A conduc impulsuri pentru sensibilitatea tactilă, presională și vibratorie, fibrele A pentru durere tolerabilă, relativ bine localizată, de tipul înțepăturii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariția durerii intense și difuze.

Fibrele A subțiri și sărace în mielină și fibrele C amielinice sunt lent conducătoare, în timp ce fibrele A, cu diametrul mare, sunt rapid conducătoare.

Cele două rădăcini ale nervului spinal, situate în spațiul subarahnoidian, se unesc înainte de a ieși din găurile intervertebrale într-un trunchi comun (vezi Fig.4).

Trunchiul nervului spinal este mixt, alcătuit din fibre senzitive și motorii, somatice și vegetative. Trunchiurile nervoase sunt dispuse simetric în părțile laterale ale măduvei și ies prin orificiile de conjugare ale vertebrelor, distribuindu-se metameric, astfel: 8 nervi cervicali, 12 nervi toracali, 5 nervi lombari, 5 nervi sacrali și 1 nerv coccigian; în total 31 de perechi de nervi spinali.

După un scurt traiect de la ieșirea sa din canalul vertebral, nervul spinal se desface în ramurile sale: ventrală, dorsală, meningeală și comunicantă albă.

Nervii spinali sunt legați de lanțul ganglionar simpatic paravertebral prin ramura comunicantă albă care conține fibre preganglionare plecate din coloana vegetativă intramedulară și ramuri comunicante cenușii cu fibre postganglionare cu origine în ganglionii vegetativi laterovertebrali.

Ramura meningeală are un traiect recurent prin gaura intervertebrală și conține fibre senzitive și vasomotorii pentru meninge.

Ramurile posterioare primare sunt mai mici decât cele anterioare și au în structura lor fibre motorii și senzitive.

Cu excepția C1, C2, S4, S6 și coccigian, se bifurcă mai departe în două ramuri (medial și lateral) care se distribuie mușchilor posteriori (nucali, truncali, lombari și ai șanțului sacrat) și tegumentului regiunilor posterioare corespunzătoare acestor mușchi.

Ramurile posterioare ale nervilor lombari sunt în număr de 5, se divid în ramuri laterale și mediale, inervând motor mușchii multifizi și sacrospinalul, iar din primele trei se detașează nervi care asigură sensibilitatea tegumentului regiunii fesiere.

Ramurile primare posterioare ale nervilor sacrați sunt în număr de 5, primele trei divizându-se în ramuri laterale și mediale. Teritoriul muscular este reprezentat de masa comună sacrolombară și filete pentru marele fesier, iar teritoriul senzitiv este dat de 2-3 ramuri fesiere inervând pielea din regiunea superioară a fesei și de ramuri din ultimii 2 nervi sacrați care se distribuie pielii regiunii coccigiene.

Ramul coccigian nu se divide ci se distribuie pielii regiunii coccisului și atunci când există, mușchiului sacrococcigian posterior.

Ramurile anterioare primare conțin ca și cele posterioare, atât fibre motorii cât și fibre senzitive. Spre deosebire de cele posterioare, care se caracterizează prin analogia distribuției, prin faptul că rămân independente și merg solitare în traiectul lor spre locurile de distribuție, ramurile primare anterioare sunt mai groase și cu excepția celor din regiunea toracică se anastomozează și formează plexuri nervoase. Se delimitează astfel 5 plexuri:

plexul cervical – format din ramurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali;

plexul brahial – format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali și primului toracal;

plexul lombar – format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari;

plexul sacrat – format din ramurile anterioare ale celui de-al 5-lea nerv lombar și a primilor 4 nervi sacrați, (vezi Fig.5);

plexul coccigian – la constituția căruia participă prin ramurile lor anterioare, ultimii doi nervi sacrați și nervul coccigian.

Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu excepția primului toracal), spre deosebire de ramurile precedente, nu formează plexuri. Ele își păstrează distribuția metamerică și merg izolat, ca nervi intercostali, la peretele toracic.

A.3.1. Plexul lombar

Plexul lombar se formează prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor L1, L2 și L3 și ramura ascendentă a nervului L4 (nervul „furcal”)precum și o comunicantă din ramura ventrală a nervului T12 (nervul subcostal).

Rădăcinile de origine ale plexului lombar sunt din ce în ce mai oblice spre inferior și în același timp cresc în volum. Forma plexului lombar este triunghiulară cu vârful spre diafragmă și baza inferioară spre pelvis. Plexul lombar este situat în unghiul diedru format între corpurile vertebrale (medial) și procesele costiforme ale vertebrelor lombare (posterior).

Anterior de plexul lombar se află mușchiul psoas. Abcesele acestuia sau fracturi ale proceselor costiforme ale vertebrelor lombare generează dureri în teritoriul ramurilor nervoase ale plexului.

Din marginea laterală se desprind cele 4 ramuri colaterale, iar din cea inferioară cele 2 ramuri terminale ale plexului, astfel:

ansa anastomotică din ramura anterioară a nervului T12 și ramura anterioară a nervului L1, formează nervul ilioinghinal și nervul iliohipogastric. Aceștia au un traiect comun paralel cu creasta iliacă și inervează motor: mușchiul oblic intern, oblic extern, transvers și drept abdominal iar senzitiv o parte din pielea abdomenului;

din ramura anterioară a nervului L2 împreună cu o ansă anastomotică din L1 se formează nervul femurocutanat lateral și nervul genitofemural. Nervul femurocutanat lateral iese prin spațiul dintre cele două spine iliace (antero-superioară și antero-inferioară) și inervează senzitiv pielea din regiunea laterală a coapsei. Nervul genitofemural are un traiect descendent și se îndreaptă spre locul de bifurcare a arterei iliace comune în iliaca externă și iliaca internă, unde se împarte în două ramuri: ramura genitală, care străbate canalul inghinal și inervează organele genitale externe și o ramură senzitivă pentru pielea de pe fața medială a coapsei.

din ramura anterioară a nervului L3, împreună cu un contingent important din L4 și unul accesor din L2 se formează nervul femural, ramură terminală și cel mai voluminos nerv al plexului lombar. Nervul femural iese din bazin pe sub arcada inghinală și ajunge pe fața anterioară a coapsei unde dă ramuri musculare destinate mușchilor iliopsoas, pectineu, adductor lung, cvadriceps și croitor, precum și ramuri cutanate pentru tegumentul anterior și medial al coapsei. Din nervul femural se desprinde și nervul safen senzitiv, care asigură inervația senzitivă pe fața medială a patelei, gambei și halucelui.

din ramura anterioară a nervului L4, care primește și filete nervoase din L2 și L3 se formează nervul obturator, ramura terminală medială a plexului lombar. El are un traiect descendent și la ieșirea din canalul obturator se împarte într-o ramură anterioară și una posterioară. Din ramura anterioară se desprinde o ramură cutanată pentru cele 2/3 inferioare ale feței mediale a coapsei și pentru fața medială a genunchiului. Restul filetelor nervoase sunt motorii și inervează: mușchiul adductor lung (inervat și de nervul femural) și adductor mic, precum și mușchii obturator extern și drept anterior (gracilis).

Din ramura anterioară a nervului L5, care primește un filet și de la L4, se formează trunchiul lombosacrat, rădăcina superioară a plexului sacrat.

A.3.2. Plexul sacrat

Plexul sacrat este constituit prin fuziunea trunchiului lombosacrat (L5 cu anastomoza din L4) și din ramurile ventrale ale primilor trei nervi sacrali, la care se adaugă ramura superioară desprinsă din ramura ventrală a nervului S4.

Ramura descendentă a nervului S4 se anastomozează cu S5, luând parte la formarea plexului coccigian.

Unii autori împart plexul în două părți:

plexul sacrat propriu-zis, care cuprinde nervi care se distribuie membrului inferior și bazinului;

plexul rușinos (S2, S3, S4), care dă nervi ce merg la organele genitale externe și viscerele pelvine.

Plexul sacrat are forma unui triunghi, cu baza corespunzând unei linii verticale ce unește ultima gaură de conjugare a coloanei lombare cu a patra gaură de conjugare sacrată. Vârful este plasat înaintea incizurii ischiatice.

Plexul sacrat furnizează ramuri colaterale, divizate în anterioare și posterioare și un ram reprezentat de nervul mare sciatic (ischiatic):

Ramurile colaterale anterioare au următorul teritoriu de distribuție: nervul pentru mușchii obturator intern și gemen superior; nervul pentru mușchiul sfincter ani și pielea din această zonă; nervul pentru mușchiul levator ani, nervul rușinos intern – iese din bazin prin partea inferioară a marii incizuri ischiatice, înconjoară spina sciatică și pătrunde în fosa ischiorectală, unde se divide într-un ram inferior, perineal și altul superior, penian; ramul perineal inervează motor mușchii transvers, ischiocavernos și bulbocavernos, iar cel senzitiv, tegumentul perineului anterior, scrotului și mucoasă uretrală; ramul penian inervează tegumentul penian sau tegumentul părții antero-interne a buzelor mari, corpul cavernos, mucoasa glandului sau a clitorisului; ramuri viscerale, care se pierd în plexul hipogastric și sunt destinate organelor conținute în bazin;

Ramurile colaterale posterioare aparțin plexului sacrat propriu-zis și au următorul teritoriu de distribuție:

Teritoriul motor este reprezentat de:

– nervul fesier superior inervează mușchii fesierul mic, fesierul mijlociu și tensor fascia lata;

nervul fesier inferior inervează mușchiul fesier mare,

ramuri musculare pentru mușchii piriform, obturator intern, cei doi gemeni și pătratul femural.

Teritoriul senzitiv este dat de nervul femurocutanat posterior al coapsei ce asigură sensibilitatea tegumentului părților inferioară și externă ale fesei, parțial al perineului și scrotului, părții posterioare a coapsei și părții posterioare a gambei în jumătatea ei superioară.

Leziunea nervului se traduce exclusiv prin tulburări senzitive.

Ramul terminal al plexului sacrat este reprezentat de nervul mare sciatic, care este cel mai lung și mai voluminos nerv din corpul uman. Își are originea în ramurile anterioare L4, L5, S1, S2, S3.

Iese din bazin prin hiatul intrapiriform sub mușchiul marele fesier, coboară spre coapsă, fiind situat deasupra tendonului obturatorului intern, celor doi gemeni și pătratului femural. Descinde pe fața posterioară a coapsei fiind intersectat, în porțiunea superioară, de lunga porțiune a bicepsului femural, iar apoi trece între semimembranos, semitendinos – medial și biceps femural – lateral.

În treimea mijlocie a coapsei se divide în cele două ramuri terminale – nervul tibial și nervul fibular comun.

Teritoriul de distribuție al nervului sciatic este exclusiv motor, reprezentat de: semitendinos, lunga și scurta porțiune a bicepsului femural, semimembranos și parțial, marele adductor.

Ramurile terminale ale nervului sunt:

Nervul sciatic popliteu extern (peronier, fibular) – are un traiect pe lângă marginea medială a mușchiului biceps, înconjoară fața laterală a gâtului fibulei, fiind foarte superficial la acest nivel, pătrunde în loja anterolaterală a gambei, între inserțiile mușchiului peronier lung și se divide în două ramuri terminale, nervii fibulari superficial și profund. Înainte de bifurcare emite un ram cutanat, care se anastomozează cu omologul său din nervul tibial și formează nervul sural.

Teritoriul senzitiv al nervului este reprezentat de tegumentul regiunilor posterolaterală și anterolaterală ale gambei. De asemenea dă ramuri articulare pentru articulația genunchiului.

Nervul fibular profund coboară pe fața anterioară a membranei interosoase, împreună cu artera anterioară, între tibialul anterior și extensorul lung al halucelui, divizându-se, la gleznă, în două ramuri terminale, medială și laterală.

Teritoriul motor este reprezentat de mușchii: tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensor propriu al halucelui, pedios, primul și al doilea interosoși dorsali.

Teritoriul senzitiv este foarte limitat, tegumentul feței dorsale al primului metatarsian și primul spațiu intermetatarsian.

Nervul fibular superficial trece între peronieri și lungul extensor al degetelor, străbate fascia profundă, devine superficial în treimea inferioară a gambei și se divide în două ramuri terminale, care asigură inervația senzitivă de pe fața dorsală a piciorului și degetelor, cu excepția fețelor laterală a halucelui și medială a degetului doi.

Teritoriul motor al nervului este reprezentat de mușchii peronieri. Teritoriul senzitiv este limitat la tegumentul treimii laterale a părții inferioare a gambei și fața dorsală a piciorului, cu excepția degetului V, inervat de safenul extern și a primului spațiu interosos, inervat de tibialul anterior.

Nervul sciatic popliteu intern (tibial) continuă traiectul nervului mare sciatic. Vine în raport cu toate elementele rombului popliteu. La acest nivel emite un ram cutanat, care se va uni cu ramul lateral al fibularului comun. Apoi trece pe sub inelul solearului și pătrunde între tricepsul sural și mușchii profunzi ai gambei. Pe parcurs dă ramuri pentru toți mușchii flexori ai gambei; triceps sural (mușchii gastrocnemieni medial și lateral, solear) și mușchiul popliteu.

Trece pe sub retinaculele flexorilor, înapoia maleolei tibiale și se divide în ramurile terminale: nervii plantari, medial și lateral.

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentele părții posterolaterale din treimea inferioară a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a plantei, feței dorsale a degetului V și a celui de-al cincilea spațiu interosos.

Nervul tibial posterior (plantar medial) merge de-a lungul mușchiului abductor al halucelui și inervează abductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, scurtul flexor al degetelor și cei trei lombricali mediali.

Emite, în continuare, trei nervi digitali comuni, iar aceștia, câte doi nervi digitali proprii, care inervează regiunea laterală a degetelor.

Nervul plantar lateral urmează traiectul arterei plantare laterale și dă un ram superficial (motor și senzitiv), pentru ultimele trei laturi de degete și altul profund (motor), ce pătrunde în profunzimea lojei mijlocii pentru a patrulea lombrical, adductorul halucelui și toți mușchii interosoși.

Deci teritoriul motor este destinat mușchilor tibial posterior, flexor propriu al halucelui, flexor comun al degetelor, scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, accesorul lungului flexor comun, abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic, interosoșii plantari, adductorul halucelui, interosoșii dorsali.

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul feței plantare a regiunii calcaneene, tegumentul feței plantare a piciorului și degetelor.

Plexul rușinos

Este format din nervii S2, S3 și S4 fiind situat pe fața anterioară a mușchiului coccigian. Emite ramuri motorii la mușchiul coccigian și ridicător anal și ramuri viscerale pentru plexurile vegetative ale bazinului.

IV. Importanța funcțională a coloanei vertebrale lombare

Din punct de vedere funcțional, coloana vertebrală îndeplinește trei roluri majore: de protecție a măduvei spinării; rol static; rol biomecanic.

Rolul static al coloanei vertebrale lombare

În ortostatism, coloana vertebrală reprezintă un ax de rezistență solid, capabil să susțină capul, trunchiul și membrele superioare. De asemenea, prin intermediul coloanei se transmite greutatea trunchiului pe pelvis și membrele inferioare. O dovadă a adaptării ei la acest rol este marea dezvoltare a vertebrelor lombare și prezența curburilor coloanei. Acestea au o valoare deosebită în statică, jucând două roluri fundamentale:

Atenuează șocurile verticale;

Crește rezistența și elasticitatea coloanei.

Comparând două coloane, se constată că rezistența unei coloane cu curburi este mai mare decât cea a unei coloane rectilinii după formula:

R = (nr. de curburi)2 + 1

În consecință, deoarece coloana umană are trei curburi, rezistența ei va fi de :

32 + 1 = 10 ori mai mare decât dacă ar fi rectilinie.

Menținerea curburilor coloanei este posibilă datorită tonicității, elasticității ligamentelor și discurilor, precum și îmbinării articulare a pieselor osoase.

Coloana lombară reprezintă sediul solicitărilor, atât în statica, cât și în dinamica corpului omenesc. În condiții statice, la un individ de 80 kg, asupra nucleului pulpos al discului intervertebral L5 – S1 se exercită următoarele forțe: în decubit dorsal, 25 kg f; în decubit lateral, peste 70 kg f; în ortostatism, peste 100 kg f; în poziție șezândă, 142 kg f; în poziție șezândă, aplecat înainte cu 20 și cu 20 kg în mâini, 280 kg f, aplecat înainte cu 20, 150 kg f.

Presiunea suportată de discul intervertebral în funcție de poziție (Nachemson)

A.1. Echilibrul intrinsec

Echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale face ca linia centrului de greutate a organismului, urmărită în proiecție laterală, să treacă în mod fiziologic prin următoarele repere:

tragus (înaintea articulației atlanto occipitale);

partea anterioară a umărului, ușor posterior față de o linie care ar uni cele două capete femurale;

mijlocul feței externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulației genunchiului și puțin posterior celui tibiotarsian.

În ortostatism, centrul de greutate al corpului se află la nivelul marginii superioare a vertebrei S3.

Datorită curburilor coloanei, proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se găsește pe linia proiecției centrului general al corpului. De aceea, acțiunea gravității determină de la o vertebră la alta solicitări rotaționale, care tind să accentueze curburile și care trebuie neutralizate. Forțele care se opun solicitărilor rotaționale sunt ligamentele. De exemplu, la coloana lombară proiecția centrului de greutate trece posterior coloanei, iar forțele care se opun prăbușirii sunt reprezentate de rezistența ligamentului vertebral comun anterior.

Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitările sunt discurile intervertebrale. Ele nu stau în tensiune ca ligamentele, ci sub presiune.

Între aceste două categorii de elemente anatomice, ligamentele pe de o parte și discurile pe de altă parte, supuse unor forțe contrare, se stabilește o anumită stare de echilibru denumită de către Steindler echilibru intrinsec. Relațiile dintre cele două forțe se pot transcrie în următoarea formulă:

A.2. Echilibru extrinsec

În afara echilibrului intrinsec, coloana vertebrală dispune de un mare număr de grupe musculare, care prin tonicitatea lor îi asigură un echilibru extrinsec – corsetul muscular.

Rolul biomecanic al coloanei vertebrale lombare

Deși mișcările permise de fiecare articulație intervertebrală sunt reduse, prin însumarea lor într-un număr mare de mișcări, coloana în ansamblu devine mobilă.

O analiză a mișcărilor coloanei vertebrale evidențiază faptul că mobilitatea cea mai mare aparține segmentului cervical, apoi celui lombar, regiunea dorsală fiind cea mai puțin mobilă. Orientarea curburilor fiziologice indică și sensul mobilității maxime pentru flexie sau extensie: în regiunea cervicală, extensia este mai mare decât flexia, iar în regiunea dorsolombară, flexia este mai mare decât extensia. În regiunile de amplitudine maximă a flexiei și extensiei, mobilitatea este maximă și pentru celelalte tipuri de mișcări: înclinări laterale și răsuciri.

Amplitudinea mișcărilor, diferită pentru fiecare regiune a coloanei vertebrale, este determinată de înălțimea discurilor intervertebrale și de particularitățile articulațiilor intervertebrale regionale. Astfel, amplitudinea mare a flexiei în regiunea lombară este determinată de înălțimea discurilor vertebrale lombare (9 mm) în timp ce mișcarea redusă de rotație la acest nivel este rezultatul îmbinării suprafeței articulare inferioare convexe a vertebrei cu suprafața articulară concavă a vertebrei subiacente contactate.

B.1. Segmentul motor

La baza mobilității coloanei vertebrale se descrie ca unitate funcțională „segmentul motor” vertebral (Schmorl). Astfel, fiecare segment vertebral are două părți:

segmentul pasiv: vertebra propriu-zisă;

segmentul activ: discul, gaura de conjugare, articulațiile interapofizare, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase.

Ligamentele și capsula articulară reprezintă elemente de acțiune pasivă, iar mușchii, elementele active. Unitatea de acțiune o reprezintă mișcarea intersegmentară între două vertebre adiacente, din însumarea cărora rezultă mișcarea globală a întregii regiuni.

La nivelul segmentului motor vertebral apar trei tipuri distincte de mișcări: înclinarea, alunecarea și rotația axială.

Înclinarea reprezintă avansarea pe suprafața sferică a nucleului pulpos; vertebra se deplasează înainte – înapoi pentru a realiza înclinarea (flexie – extensie).

În segmentele motoare în care discul este rectangular predomină alunecarea, iar în cele în care discul are formă de pară (lordoze) domină înclinarea. Rotația se face după un ax vertical posterior de disc, trecând lângă fețele articulare.

Nivelele de specializare motorie sunt foarte bine determinate, coloana cervicală face predominant rotație, iar cea lombară mai ales flexie – extensie.

Astfel, la nivel lombar domină flexia – extensia, câte 10 – 15 în fiecare segment motor (total 80), inflexiuni laterale egale cu 30, rotația egală cu 10 – 15. Segmentul cel mai mobil este segmentul L5 – S1, cu mobilitatea maximă în toate planurile.

În condiții dinamice, forțele care acționează asupra coloanei lombare cresc în raport cu tipul exercițiului efectuat. Mișcările coloanei pe bazin se realizează conform principiilor pârghiilor de gradul I, cu punctul de spijin la mijloc, reprezentat de nucleul pulpos L5 – S1.

Inserțiile maselor musculare agoniste pe arcurile vertebrale posterioare reprezintă punctul de aplicare a forței motorii (F), iar greutatea capului, gâtului, trunchiului și membrelor superioare reprezintă rezistența (R).

În timpul mișcării de flexie a trunchiului (din poziția ortostatică), se pot calcula valorile forțelor care acționează, pentru o persoană de 80 kg, astfel:

Notăm:

R1 – greutatea capului, gâtului și membrelor superioare = 17 kg F;

R2 – greutatea trunchiului = 30 kg F;

d – brațul forței motoare F;

3d – brațul greutății R1;

2d – brațul greutății R2.

Condiția de echilibru a pârghiei de gradul I implică egalitatea momentelor forțelor aplicate.

3d x R1 + 2d x R2 = d x F

F = 3R1 + 2 R2 = (3 x 17 + 2 x 30) kg F = 111 kg F

Este necesar, în consecință, ca masele musculare agoniste (mușchii sacrolombari și erectori spinali, implicați în mișcarea izometrică) să acționeze cu o forță de 111 kg F pentru a se controla flexia trunchiului din poziția ortostatică.

Asupra punctului de sprijin S vor acționa însă atât greutatea trenului superior (47 kg), cât și forța maselor musculare, reprezentând o forță totală de 158 kg F.

Fs = R1 + R2 + F = (17 + 30 + 111) kg F = 158 kg F

În cazul în care mișcarea de flexie a trunchiului se face cu membrele superioare ridicate pe lângă cap, brațul R1 crește, ajungând de 4 ori mai lung decât brațul forței. Forța motoare devine:

F = 4R1 + 2R2 = 128 kg F,

iar forța exercitată asupra punctului de sprijin din coloana lombosacrată este:

Fs = R1 + R2 + R = (47 + 128) kg F = 175 kg F

În cazul în care aceeași mișcare se execută cu o greutate în mâini, aceasta se va adăuga și ea, mărind astfel suplimentar brațul rezistenței R care va trebui învinsă de forța musculară agonistă F. În consecință, vor crește forțele de presiune exercitate asupra punctului de sprijin S.

Cu cât pârghiile sunt mai lungi și greutatea de ridicat este mai mare, greutățile exercitate asupra nucleului pulpos cresc, putând să ajungă până la 1200 kg.

La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui să se fractureze, deoarece experiențele pe corpuri vertebrale izolate au arătat că nu suportă greutăți mai mari de 1000 kg (Boigley).

Calculele anterioare se referă însă exclusiv la forțele care acționează și nu la cele care reacționează pentru a le atenua, dintre care cele mai importante rămân două:

funcția de amortizare a discului;

presa musculară abdominotoracală.

În momentul încărcării discului, 2/3 sau chiar 3/4 din forța exercitată este absorbită de eforturile tangențiale care dilată discul.

La fiecare nivel rămâne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din încărcătura sa să se transmită discurilor subiacente. În plus, în timpul mișcărilor de ridicare a unei greutăți, contracția simultană a mușchilor abdominali, toracici și a diafragmei formează o veritabilă presă musculară cu conținut hidroaeric, deci practic un cilindru semirigid cu punct fix pe bazin, care descarcă coloana de cel puțin 1/3 din încărcătura ei.

B.2. Mișcările coloanei vertebrale lombare

Bilanț articular

Mișcările executate la nivelul coloanei vertebrale sunt de două tipuri fundamentale:

mișcări de înclinație: flexia, extensia, înclinația laterală. Acestea se execută în jurul axelor orizontale (transversale) în mișcarea de flexie – extensie și sagitale pentru mișcarea de înclinare laterală.

mișcări de rotație: se produc în jurul unui ax longitudinal care trece chiar prin centrul discurilor intervertebrale.

Coloana vertebrală lombară oferă condiții optime realizării unui important procent din amplitudinea totală de mișcare a coloanei vertebrale.

În segmentul dorsolombar se realizează:

80 – 90 din totalul de 110 – 135 amplitudine de flexie a întregii coloane;

20 – 30 din totalul de 50 – 75 amplitudine de extensie a întregii coloane;

20 – 35 din totalul de 60 – 80 amplitudine de înclinație laterală a coloanei;

30 – 45 din totalul de 75 – 105 amplitudine de rotație a întregii coloane.

Mișcările se evaluează pornind de la poziția „zero”, din ortostatism, cu bazinul fixat. Evaluarea mișcărilor de inflexiune laterală și de rotație se face din poziția „așezat”, pentru a realiza fixarea scheletului pelvin.

1.1. Flexia

Flexia este mișcarea care determină curbura concavă a trunchiului în sens ventral: lordoza lombară se inversează, cifoza dorsală se accentuează, rahisul cervical devine rectiliniu sau ușor concav înainte.

Cel mai precis, amplitudinea flexiunii dorsolombare se măsoară prin metoda radiologică: unghiul format între pozițiile inițială și finală ale platoului superior al primei vertebre toracale are valoarea 80 – 90, dintre care 50 se fac la nivelul rahisului lombar și 40 la nivelul celui dorsal.

În practică, se poate măsura cu o ruletă flexibilă alungirea distanței între apofizele spinoase C7 și S1, marcate în prealabil cu un creion dermatograf. Alungirea este de 5 cm.

1.2. Extensia

Extensia este mișcarea inversă flexiunii, care curbează coloana pe fața sa dorsală, prin accentuarea lordozelor lombară și cervicală și redresarea relativă a cifozei dorsale.

Metoda radiologică de apreciere a extensiei dorsolombare apreciază unghiul format între pozițiile inițială și finală ale platoului superior al primei vertebre toracale, obținându-se o amplitudine de 20 – 30.

1.3. Înclinațiile laterale (inflexiunile)

Sunt mișcările care curbează rahisul de o parte, fără a obține o curbură perfect concavă.

Radiologic, amplitudinea la nivelul rahisului dorsolombar este 20 – 35. Practic, amplitudinea se poate determina notând nivelul atins de degete de-a lungul membrului inferior omolog (deasupra sau dedesubtul genunchiului).

1.4. Rotația

Este mișcarea de torsiune a rahisului în jurul axei sale longitudinale, însoțită de rotirea privirii de partea de care se face rotația.

Evaluarea directă trebuie să se facă vertical de sus, cu bolnavul având bazinul și genunchii fixați (în poziție „așezat” pe un scaun cu spetează joasă). Planul de referință este planul frontal, trecând prin vertex.

La nivelul rahisului dorsolombar, rotația trunchiului antrenează linia umerilor. Unghiul format între această linie și planul de referință măsoară amplitudinea de rotație a trunchiului care este de maxim 30 – 45 de fiecare parte.

2. Mușchii regiunii lombare implicați în mișcările coloanei vertebrale

2.1. Mișcarea de flexie

În mișcarea de flexie, amplitudinea maximă se realizează în regiunea cervicală și lombară. Pe parcursul mișcării, porțiunea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, în timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși în tensiune.

În poziție ortostatică, mușchii ce inițiază mișcarea de flexie sunt ai peretelui abdominal (drept abdominal, oblic extern și oblic intern), psoasul iliac, mușchii subhioidieni și mușchiul SCM. După inițierea mișcării își începe acțiunea grupul antagonist al extensorilor coloanei, gradând flectarea trunchiului și învingând forțele gravitaționale.

Dintre mușchii implicați în flexia trunchiului, mușchiul iliopsoas aparține regiunii posterioare a abdomenului (regiunea lomboiliacă) și este format din două porțiuni: mușchiul psoas (mare și mic) și mușchiul iliac.

Mușchiul psoas mare

Origine: pe fața laterală a corpurilor vertebrale T12, L1 – L4 și pe fața anterioară a proceselor transverse a tuturor vertebrelor lombare.

Inserție: pe trohanterul mic, printr-un tendon comun cu cel al mușchiului iliac.

Mușchiul psoas mic

Este inconstant, situat anterior de mușchiul psoas mare.

Origine: pe fața laterală a corpurilor vertebrale T12 și L1.

Inserție: pe coasta pectineală a pubisului.

Mușchiul iliac

Origine: în toată fosa iliacă.

Inserție: pe trohanterul mic, prin tendonul comun cu cel al mușchiului psoas mare.

Inervația mușchiului iliopsoas este dată de ramuri colaterale ale plexului lombar L1 – L3 și de nervul femural.

Acțiunea:

– când ia punct fix pe femur, mușchiul iliopsoas flectează trunchiul și coloana vertebrală;

– când ia punct fix pe oasele pelvisului, mușchiul iliopsoas realizează flexia coapsei pe bazin;

– intervine în mers, prin propulsia coapsei membrului oscilant;

– secundar, mușchiul iliopsoas este rotator lateral al coapsei și ușor adductor.

2.2. Mișcarea de extensie

În timpul mișcării de extensie lombară, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate și ligamentul vertebral comun este tensionat.

Extensia este limitată de contactul marginilor articulare inferioare cu lamele vertebrale și apoi de contactul apofizelor spinoase între ele, precum și de tensiunea mușchilor abdominali anteriori.

În poziție ortostatică, mușchii șanțurilor vertebrale (erectori spinali) inițiază mișcarea, care apoi este controlată de grupul anterior. Din punct de vedere al orientării fasciculelor musculare, mușchii erectori spinali se pot sistematiza în patru sisteme de orientare fasciculară (după Braus):

sistemul intertransversar, în care fibrele musculare se întind între procesele transverse sau corespondentele lor, procesele costiforme în regiunea lombară, coaste în regiunea toracică și procesul mastoid la craniu.

Din acest sistem fac parte mușchii dispuși în plan superficial (mai lungi): mușchiul iliocostal, mușchiul lung dorsal și mușchiul spinal; iar în plan profund: mușchii intertransversari care sar peste un număr mai mic de vertebre.

Mușchii superficiali ai sistemului intertransversar

Se contopesc în partea inferioară într-o masă comună, mușchiul sacrospinal. Masa comună se inseră pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, pe creasta sacrală mediană, pe creasta iliacă, pe fața posterioară a sacrului și pe fascia toracolombară.

Plecând de aici, masa comună sacrospinală se desface într-o serie de coloane musculare care urcă de-a lungul coloanei spre torace și craniu. Acestea se dispun astfel:

coloana laterală, leagă bazinul de coaste și coastele între ele, mușchiul iliocostal.

Porțiunea sa lombară pleacă din masa comună și se inseră pe unghiurile costale ale ultimelor șase coaste;

coloana intervertebrală, leagă bazinul de coaste și de procesele transverse, mușchiul lungul dorsal. Fibrele sale cu direcție lombară pleacă din masa comună și se împart în fascicule laterale care se inseră pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare și pe coaste și fascicule mediale care se inseră pe procesele accesorii în regiunea lombară;

coloana medială, unește bazinul cu procesele spinoase între ele, este mușchiul spinal.

Porțiunea toracolombară a mușchiului spinal se caracterizează prin faptul că originea se face prin fascicule unice, iar inserțiile prin fascicule multiple. Originea sa este pe apofizele spinoase ale primelor două vertebre lombare și ale ultimelor două toracale, de unde converg și formează un singur corp muscular care se împarte în fascicule care se inseră pe procesele spinoase ale primelor 7 – 8 vertebre toracale.

Mușchii profunzi

Sunt mușchi intertransversari care se întind între procesele transverse a două vertebre vecine. Mușchii intertransversari lombari sunt câte doi pentru fiecare spațiu intertransversar, unul medial și unul lateral, care poate fi considerat mușchi intercostal.

2. sistemul interspinos, în care fibrele musculare se întind între procesele spinoase; acesta cuprinde în planul superficial mușchiul spinal, iar în plan profund mușchii interspinoși cervicali, toracali și lombari, mușchiul mare drept posterior al capului și mușchiul mic drept posterior al capului.

3. sistemul transvero-spinos, cu originea pe procesele transverse ale vertebrelor inferioare și cu inserția pe procesele spinoase ale vertebrelor superioare, aceștia sunt: mușchiul semispinal, mușchiul multifid, mușchii rotatori și mușchiul oblic superior al capului.

4. sistemul spinotransversar, cu originea pe procesul transvers al unei vertebre inferioare și cu inserția pe procesul transvers al unei vertebre superioare; din acest sistem fac parte: mușchiul spleniusului capului, mușchiul spleniusului gâtului și mușchiul oblic inferior al capului.

Toate aceste formațiuni se încrucișează pe linia mediană la diferite nivele (vezi Fig.6).

Toți mușchii erectori spinali sunt inervați de ramurile posterioare ale nervilor rahidieni, cu excepția mușchilor intertransversali care sunt inervați de ramurile anterioare ale acestora. Cu excepția mușchilor rotatori ai sistemului transvers – spinos (prezenți de obicei în regiunea toracică), toți ceilalți mușchi erectori spinali dau și o inserție în regiunea cervicală, cu rol în extensia capului.Mișcarea de extensie a trunchiului este fixată prin contracția mușchiului fesier mare și a mușchilor ischiogambieri și prin greutatea bazinului și a membrelor inferioare.

2.3. Mișcarea de înclinație laterală

Atinge un maximum de amplitudine în segmentul dorsal. O înclinație laterală care depășește 20 – 35 se poate realiza dacă intervine și răsucirea coloanei.

În mișcarea de înclinare laterală lombară pură intervin mușchii: pătrat lombar, psoas, iliac, mușchii intertransversali. Accesor, contribuie la mișcarea de înclinare laterală și mușchii erectori spinali și cei ai sistemului transvers – spinos. Contracția unilaterală a mușchilor flexori poate provoca de asemenea mișcarea de înclinare laterală.

Mușchiul pătrat lombar are formă patrulateră și este situat pe părțile laterale ale coloanei lombare, el închide spațiul dintre coasta a XII – a și creasta iliacă.

Originea: pe ligamentul iliolombar și 5 cm pe creasta iliacă.

Inserția: pe partea internă a marginii inferioare a coastei a XII – a și pe vârfurile apofizelor transverse ale primelor patru vertebre lombare.

Inervația: este asigurată de nervul subcostal (T12) și din ramurile anterioare ale nervilor lombari L1 – L4.

Acțiune: când ia punct fix pe bazin, înclină coloana lombară de partea lui; când ia punct fix pe torace, înclină bazinul de partea lui; contribuie la menținerea trunchiului în rectitudine; secundar este un mușchi expirator, prin fasciculele iliocostale

2.4. Mișcarea de rotație

Mișcarea de rotație a coloanei vertebrale este maximă în regiunea cervicală (atinge 70). Amplitudinea de mișcare se măsoară cu pacientul în decubit dorsal, când rotația trunchiului se poate face până ce omoplatul de partea umărului care vine înainte se ridică de pe planul mesei.

În ortostatism, rotația segmentului dorsal nu este posibilă decât simultan cu înclinarea laterală, dar și în acest caz are amplitudine redusă. În coloana lombară, mișcările de rotație se execută mai ales când coloana se află în extensie. Când coloana se află în flexie, răsucirea în segmentul lombar este imposibilă, datorită condililor vertebrali care, fiind așezați vertical în articulații, opresc mișcarea. Alți factori care limitează mișcarea de rotație sunt: tensionarea inelelor fibroase dintre vertebre și tensionarea mușchilor abdominali oblici de partea opusă celei care se examinează.

Rotația coloanei se realizează datorită mușchilor oblici abdominali (externi și interni) și intercostali, care acționează folosind coastele drept pârghii. La mișcare contribuie și sistemul spinotransvers al mușchilor erectori spinali. Rotația de aceeași parte se datorează marelui dorsal, spleniusului, lungului gâtului și oblicului mic abdominal, iar rotația de aceeași parte, mușchilor spinotransvers și oblicului extern al abdomenului, iar accesor și mușchilor SCM, trapez și iliac. Mușchiul mare drept abdominal intervine în rotația și flexia combinată a trunchiului. Fixarea mișcării de rotație se realizează prin acțiunea contrară a mușchilor flexori ai coapsei.

CAPITOLUL 2

AFECȚIUNILE COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE – ETIOPATOGENIE ȘI ASPECTE CLINICE

Coloana vertebrală lombară poate fi sediul diverselor afecțiuni degenerative, inflamatorii, neoplazice, metabolice sau traumatice, care se manifestă clinic prin sindroame dureroase sau tulburări motorii.

Sindroamele dureroase lombare au două aspecte clinice:

– nevralgia, sindrom periferic iritativ, caracterizat prin dureri paroxistice în teritoriul de distribuție a neuronului senzitiv;

– neuropatia, sindrom periferic deficitar, caracterizat prin tulburări senzitive, trofice, vegetative și motorii, datorate întreruperii continuității anatomo – funcționale a neuronului motor periferic și protoneuronului senzitiv.

Manifestările clinice ale celor două sindroame sunt deseori combinate, neputându-se face o distincție netă. Tulburările motorii sunt de tip pareze sau paralizii, în raport cu intensitatea procesului lezional și apar ca urmare a interesării neuronului motor central sau a neuronului motor periferic. Durerile lombare se pot prezenta sub forma a trei aspecte clinice principale:

Lombalgia (lumbago acut sau cronic) este sindromul dureros al regiunii lombare.

Lombosciatica este sindromul dureros al regiunii lombare și al teritoriului nervului sciatic.

Lombocruralgia este sindromul dureros al regiunii lombare și al teritoriului nervului crural (femural).

Comparativ cu lombocruralgia, lombosciatica apare în 80% din cazuri. Epidemiologic, s-a constatat că durerile lombare apar la 55% din populația adultă, începând de la vârste tinere până la 60 de ani, cu o incidență anuală de 6%.

Durerile lombare acute și cronice sunt produse de procese patologice ale coloanei vertebrale sau de boli ale organelor abdomenopelvine și retroperitoneale, concretizate într-un număr mare de afecțiuni:

I. Cauze vertebrale de lombalgie și/sau lomboradiculită (clasificare)

Leziuni degenerative ale coloanei lombare:

degenerescența discală fără ruperea inelului fibros (discartroza);

alterări degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul discului (hernia de disc);

boala artrozică, care poate afecta discurile (spondiloza) sau articulațiile apofizelor și ligamentelor (hiperostoză scheletică idiopatică diseminată);

Patologie cu simptomatologie asemănătoare herniei de disc, poate apare în:

stenoza de canal spinal (congenitală sau dobândită);

arahnoidia adezivă lombară;

osteoartritele lombare.

Tulburări de statică ale coloanei vertebrale, apărute în:

anomalii congenitale: spina bifidă, asimetria fețelor articulare, anomalii ale proceselor transverse, lombalizarea S1 sau sacralizarea S5, hemivertebră, spondiloza și spondilolisteza, liza istmică cu sau fără spondilolistezis;

asimetria membrelor inferioare;

scolioza;

hiperlordoză;

sindromul trofostatic.

Lombalgia post – traumatică produsă de: tasarea vertebrală, fisuri, fracturile corpilor vertebrali, fracturile apofizelor transverse, fracturile pediculilor vertebrali, fracturi pe os patologic.

Traumatismele regiunii lombare, chiar minime, pot determina lombalgia sau lombosciatică, apărute imediat sau la distanță de traumatism.

Afecțiunile metabolice ale coloanei vertebrale: osteoporoza, osteomalacia, sciatica din diabetul zaharat, lombalgia produsă de sechelele osteodistrofiei de creștere (boala Scheuermann).

Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale:

neinfecțioase: spondilita anchilozantă, spondilita enteropatică, poliartrita reumatoidă, poliartrita psoriazică, sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy;

infecțioase. Tuberculoza discului și corpului vertebral (Morbul lui Pott), stafilocociile, febra tifoidă, bruceloza;

factori intrarahidieni de natură inflamatorie interesând meningele, arahnoidita spinală, epidurita.

Cauze metastatice și alte afecțiuni vertebrale maligne: lombosacralgiile de cauză tumorală intrarahidiană (neurinom, hemangiom, ependimom); tumori ale sistemului meningeal (subdurale, epidurale); metastazele unui proces neoplazic osteofil, provenind de la un cancer primitiv de : plămân, rinichi, suprarenală, tiroidă, tub digestiv, sân, prostată; mielomul multiplu, limfoame (boala Hodgkin), boala Kahler (osteoporoza difuză inițial la care se asociază imagini lacunare).

II. Cauze extravertebrale de lombalgie și/sau lomboradiculită (clasificare)

Deseori, lombalgia poate fi o durere reflectată, având punctul de plecare organele abdomenopelvine retroperitoneale.

Lombalgiile de origine renală apar în: litiaza reno-uretrală (unilateral), glomerulonefrite, pielonefrite acute și cronice (bilateral), rinichi polichistic, TBC renal, abces pararenal, contuzii renale.

Lombalgiile de origine ginecologică apar în: disfuncții ovariene, metrite, metroanexite acute și cronice, retroversie uterină, tumori uterine.

Lombalgii de origine vasculară apar în: anevrism sau scleroza aortei și ramurilor sale.

Lombalgii de origine digestivă apar în. Ulcer gastric și duodenal, neoplasm gastric, pancreatita acută și cronică, apendicita retrocecală ascendentă, afecțiuni ale colonului: colită, diverticulită, neoplasm de colon sau rect, constipație cronică.

Un procent mai mic al lombalgiilor au cauze neorganice:

lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

lombalgii psihogene: nevroze, psihoze, isteria, personalitate hipocondrică.

Din această patologie foarte variată implicată în sindromul algo-funcțional lombosacrat, tratamentul fizicokinetic se adresează în special lombalgiilor „benigne”, fiind cel mai judicios tratament în cazul etiopatogeniilor care nu sunt contraindicate. În această clasă intră următoarele categorii:

Alterarea degenerativă a discului intervertebral

Degenerescența discală fără ruperea inelului fibros

Alterări degenerative ale discurilor intervertebrale devin mai frecvente paralel cu vârsta, fiind mai accentuate la muncitorii care prestează munci fizice grele, ca și la obezi sau la bolnavi cu tulburări de statică.

Discartroza, neînsoțită de hernie a nucleului pulpos, este întâlnită frecvent. Clinic ea se caracterizează printr-o durere localizată în regiunea lombară joasă; de obicei moderată, durerea poate deveni uneori foarte intensă.

2. Degenerescența discală cu ruperea completă a inelului fibros se realizează un prolaps discal: hernia de disc.

Fiziopatologia lombosciaticii produsă prin hernie de disc

Stadiul de degenerare nucleară (stadiul I al lui De Sze)

Într-o primă etapă a leziunii degenerative a discului intervertebral, la nivelul nucleului pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentrația de proteoglicani și capacitatea de a fixa apa, deshidratarea aducând după sine reducerea volumului nucleului. În aceste condiții, presiunea exercitată asupra discului intervertebral nu se mai repartizează uniform și țesutul nucleului pulpos suferă un proces de fragmentare, rezultând un număr variabil de fragmente solide, libere între ele, înconjurate de o substanță semifluidă omogenă.

La nivelul inelului fibros se produce alterarea structurii fibrilare și hialinizarea amorfă, devenind astfel mai fragil. Scăderea rezistenței fibrelor determină apariția de fisuri concentrice sau radiare (în „spiță de roată”), localizate cel mai frecvent în zonele de minimă rezistență, posterior și postero-lateral. Fisurile pot fi multiple sau numai una.

2) Stadiul de deplasare nucleară (stadiul II al lui De Sze)

La eforturi fizice deosebite, cu flexie importantă a coloanei vertebrale, cu sau fără ridicare de greutăți și eventual cu torsiune, fisurile se lărgesc determinând apariția stadiului de deplasare nucleară.

Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia inelului fibros aflat în contact cu ligamentul posterior. În prima etapă protruzia discală (bombarea exterioară a discului intervertebral) determină contactul între fibrele posterioare ale inelului fibros și ligamentul posterior, ambele bogat inervate senzitiv. Expresia clinică este apariția durerii fără iradiere (criza de lumbago).

Hernia discală (sau prolapsul discal) este stadiul în care nucleul pulpos prolabează în afara inelului fibros prin ruperea completă a acestuia.

În marea majoritate a cazurilor, herniile de disc provoacă prin proeminența fragmentului herniat în canalul vertebral, un conflict mecanic disco-radicular, a cărui consecință clinică este durerea iradiată în teritoriul nervului respectiv. Nervul crural derivă din rădăcinile nervilor L2, L3 și L4, iar nervul sciatic din rădăcinile nervilor L5, S1 și S2. Hernia de disc la nivelul L4-L5 irită rădăcina L5, iar cea de la nivelul L5-S1 irită rădăcina S1. Cea mai frecventă hernie de disc se produce la nivelul L5-S1, fiind întâlnită la 56% din pacienții cu sciatică, comparativ cu hernia L4-L5 prezentă în numai 44% din cazuri. Hernia de disc L3-L4 manifestată clinic cu lombocruralgie apare cu o frecvență foarte redusă. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale și tulburări sfincteriene.

Migrarea nucleului pulpos se poate face și spre anterior și lateral fără consecințe clinice, dar cu apariția de osteofite sau se produce prin înfundare (nodul Schmorel); dacă fibrele inelului fibros sunt puternice, migrarea către platourile vertebrale (în sus și în jos) producând hernii intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni, ani) caracterizându-se prin intermitență (ceea ce corespunde intermitenței sindroamelor algice) și ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datorează fie interferării terapeutice a fenomenelor vasculare (edem, congestie), fie cedării funcționale a rădăcinii comprimate. În cazul în care hernia discală se produce posterior, după o perioadă de rezistență în care ligamentul longitudinal posterior este împins de fragmentul herniar, apare expulzia fragmentelor herniare sub ligamentul longitudinal posterior și afectarea rădăcinii nervoase și durerea iradiază în fesă și în membrul inferior, având un traiect care depinde de rădăcina afectată. Fiind o algie radiculară, respectă distribuția dermatoamelor, distribuindu-se la nivelul membrelor în benzi longitudinale.

Topografia durerii

În funcție de rădăcina afectată, durerea lombară iradiază astfel:

L2: în porțiunea superioară a coapsei (anterior, medial și lateral);

L3: în regiunea antero-externă a șoldului; pe fața anterioară a coapsei; pe fața anterioară a genunchiului;

L4: pe fața externă a șoldului; pe fața antero-externă a coapsei; pe fața anterioară a genunchiului; pe fața antero-internă a gambei până la gleznă;

L5: în fesă; pe fața postero-externă a coapsei; pe fața antero-externă a gambei; în regiunea dorsală a piciorului și maleola externă; haluce;

S1: în fesă; pe fața posterioară a coapsei; pe fața posterioară a gambei; pe tendonul lui Ahile; călcâi; marginea externă a piciorului cu ultimele trei degete; fața plantară a piciorului;

Ca urmare a comprimării sau tracțiunii rădăcinilor nervoase, în evoluția afecțiunii se descriu 3 faze:

Stadiul 1: caracterizat prin parestezii și dureri de tip radicular, ca urmare a fenomenului de iritație radiculară;

Stadiul 2 (sindrom de compresiune radiculară): manifestat prin fenomene de deficit în teritoriul rădăcinii afectate: hipoestezie, deficit de forță, modificări de reflexe;

Stadiul 3 (sindrom de paralizie radiculară sau întrerupere): obiectivizat prin deficit senzitivo-motor în teritoriul de distribuție radiculară.

CELE TREI STADII ALE FAZEI A-III-A A HERNIEI DE DISC:

A-STADIUL DE IRITAȚIE RADICULARĂ;

B-STADIUL DE COMPRESIUNE RADICULARĂ;

C-STADIUL DE ÎNTRERUPERE RADICULARĂ

La fenomenele mecanice se adaugă staza sau inflamația care măresc conflictul discoradicular.

Durerile din nevralgia crurală sunt accentuate de presiune pe plica inghinală în 1/3 internă. Durerile din nevralgia sciatică sunt în general unilaterale (stângi sau drepte), cel mai frecvent, sciatalgiile bilaterale au o semnificație lezională mai gravă.

3) Hernia de disc exteriorizată sau liberă (stadiul III al lui De Sze), când se produce ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea țesutului discal în canalul lombar. Porțiunea herniată poate rămâne atașată de discul lezat (hernia „exteriorizată”) sau se poate detașa complet, găsindu-se în canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia „liberă”). Uneori rezistența ligamentului este mare și atunci țesutul discal herniar produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra și subiacent migrând în spațiul astfel creat și realizând hernia „disecantă” subligamentară.

4) Stadiul de fibroză (Armstrong)

Procesul de fibroză începe, de fapt, odată cu apariția primelor leziuni de degenerescență discală și continuă tot timpul evoluției. Fibrozarea interesează atât fragmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurător, cât și porțiunile de disc herniate. Acestea din urmă, la început sunt elastice pentru ca progresiv să devină dure și fibroase. Volumul lor scade și în stadiul final de evoluție apare calcificarea și o anchiloză fibroasă a vertebrelor supra și subiacente, leziunea devenind inactivă cu dispariția fenomenelor clinice.

Variate grade de hernie de disc:

A-disc normal;

B-protruzie de disc prin degenerare;

B’-protruzie de disc prin imbibiție osoasă;

C-hernie de disc simplă;

C’- hernie de disc disecantă;

D,D’- hernie de disc exteriorizată;

E-hernie de disc liberă;

E’-hernie de disc intratecală;

1-ligament longitudinal posterior;2-dura mater; 3-rădăcinile cozii de cal

HERNIE INTRASPONGIOASĂ:

1-SCHEMĂ;

2-ASPECT ANATOMOPATOLOGIC

Tabloul clinic

Tabloul clinic al herniei de disc este dominat de durere care are următoarele caracteristici:

Simptomul: de debut, preponderent, uneori exclusiv;

Debutează insidios sau brutal (imediat sau la câteva ore după acțiunea unui factor declanșator:

Efortul fizic, de ridicare a greutăților cu coloana flectată, cu sau fără torsiune;

Traumatismul;

Expunerea la frig;

Gesturi neînsemnate – simplă aplecare, strănut.

Uneori nu pot fi identificate nici un fel de condiții declanșatoare ale lombalgiei.

Este intensificată de orice creștere a presiunii intradiscale și în LCR la tuse, strănut, efort de defecație;

Durere de tip mecanic: accentuată de mers, mișcări ale trunchiului, ortostatism și ameliorată de repaus, în clinostatism sau decubit lateral cu membrul inferior în flexie din genunchi și articulația coxo-femurală ca și de tratamentul uzual;

Cel mai frecvent, durerea este localizată inițial strict lombar. Lezional, îi corespund fisuri în inelul fibros, un grad de distensie și distorsiune a acestuia precum și migrări de fragmente ale nucleului pulpos până la stadiul de protruzie. Lombalgia acută (criza de lumbago) apare în general brusc, după o mișcare de rotație forțată sau o expunere la frig. În criza de lumbago durerea este foarte intensă și durează în general 5-15 zile, putând recidiva la intervale variabile (săptămâni, ani). Lombalgia acută se poate continua cu o lombalgie cronică sau reprezintă perioadele de exacerbare ale acesteia. În cazurile de lombalgie cronică, pe lângă leziunile discale, s-au supraadăugat alterări artrozice ale micilor articulații, precum și ale aparatului de contenție interdisco-ligamento-articular. Lombalgia cronică este continuă și de intensitate moderată, mediană sau paravertebrală (de o parte); foarte rar, cu iradiere fesieră. La mulți bolnavi durerea este mai supărătoare dimineața, la sculare, când se însoțește de o redoare mai pronunțată, care diminuă sau dispare după mișcare (în 10-20 de minute) și reapare după efort (în special cu coloana flectată), descriind un ritm caracteristic suferințelor discale. Durerile pot persista săptămâni sau luni și sunt agravate de factorii meteorologici. Examenul obiectiv pune în evidență o reducere a lordozei lombare, scolioză antalgică, diminuarea moderată a flexiei lombare, această mișcare fiind însoțită de dureri. Palparea regiunii este dureroasă, atât la nivelul mușchilor paravertebrali cât și a apofizelor transverse.

Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decât afectarea trunchiului nervos propriu-zis. După Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), și un număr mai mic de cazuri se manifestă cu iradiere în teritoriul nervului afectat: sciatalgia (7%), lombosciatica (7%) și lombocruralgia (10%). Durerea iradiată în membrul inferior apare în momentul în care protruzia discală duce la iritarea și întinderea rădăcinii nervoase corespunzătoare.

Durerilor radiculare li se descriu două componente: nevralgică și mialgică.

Durerea nevralgică, apărută prin tensiune radiculară, este foarte intensă, mai ales distal și are un caracter discontinuu: pusee violente alternând cu faze de dispariție. Durerea nevralgică este exagerată de mișcările coloanei, tuse, strănut – când crește tensiunea rădăcinii afectate și se însoțește de parestezii cu o topografie similară cu cea a durerii.

Durerea mialgică ține direct de gradul de degenerescență discală, calea de transmitere fiind reprezentată de rădăcinile motorii ale nervilor lombosacrați (conducerea antidromică), așa cum demonstrează lucrările lui Forester și Frykholm. Durerea mialgică este descrisă ca o senzație de arsură sau constricție și se însoțește de contractură musculară, mai accentuată în punctele unde filetele nervoase perforează aponevroza (punctele Valleix): lombar, sacroiliac, iliac, fesier, trohanterian, femurale, popliteu, rotulian, peroniero-tibial, maleolar extern și plantar. În nevralgia sciatică la semne de iritație motorie pot apare fasciculații musculare și crampe, în special în fesă și molet. Durerea mialgică este continuă și foarte puțin variabilă la mișcări, tuse, strănut și spre deosebire de durerea nevralgică, este resimțită atât proximal cât și distal.

Durerile mialgice sau nevralgice pot constitui, separat, singura manifestare clinică, dar de cele mai multe ori, există o combinație între aceste două feluri de durere.

Examenul clinic obiectiv

Postura și mersul. În puseul algic, bolnavul adoptă o poziție caracteristică, cu trunchiul înclinat de partea opusă celei dureroase și în anteflexie, cu sprijin pe membrul inferior de partea nedureroasă și semiflexia celuilalt. Mersul este caracterizat prin sprijin pe șold, pași lenți sau uneori este imposibil.

Rectitudinea coloanei vertebrale lombare (cu dispariția lordozei fiziologice): modificare prin care pacientul își diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor lombare, reducând protruzia discală.

Contractura musculaturii paravertebrale determină o redoare dureroasă a coloanei vertebrale lombare de intensitate gradată între limitarea mișcărilor de flexie, extensie și lateralitate la diferite grade și blocaj, iar la palparea și percuția apofizelor spinoase sau regiunii paravertebrale apare durere.

În nevralgia crurală se constată hipotrofia cvadricepsului cu limitarea extensiei gambei pe coapsă și a flexiei pe abdomen. În nevralgia sciatică se constată hipotonie fesieră cu pliu fesier coborât. În sciatica paralizantă cu indicație terapeutică neurochirurgicală apare hipotrofia mușchilor lojei antero-externe a gambei. Hipotrofia musculară se poate însoți de tulburări trofice de tip paloare, cianoză.

Scolioza lombară: unilaterală (concavă de partea bolnavă sau sănătoasă) sau heterolaterală – reprezintă reacția de întindere a rădăcinii nervoase afectată de hernie.

Cifoza toracală poate însoți scolioza având o curbură inversă, compensatoare pentru echilibrul corpului.

Mobilitatea coloanei lombare este mult redusă: după Arseni mișcările coloanei lombare sunt extrem de dureroase, în special flexia anterioară a trunchiului (95% din cazuri), flexia laterală către partea dureroasă (90% din cazuri), extensia (în 35% din cazuri).

Manevre de apreciere a mobilității coloanei lombare

Testul Schober: măsoară distanța dintre două puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la 10 cm unul de altul în poziția verticală și după flexia anterioară a coloanei; distanța crește cu mai puțin de 5 cm în sciatică, prin limitarea flexiei coloanei.

Distanța indice-sol se realizează punând bolnavul să atingă pământul cu vârful degetelor, păstrând genunchii întinși. În cazul subiectului normal această distanță este zero, el putând să atingă solul; dacă este limitată flexia anterioară a coloanei vertebrale, distanța degete-sol crește paralel cu gradul de afectare vertebrală.

Obiectivarea durerii lombare se obține prin manevrele de elongație ale nervului sciatic care sunt următoarele:

Manevra Lasque: din clinostatism se efectuează extensia membrului inferior până la 90; în cazuri patologice apare durere și contractură reflexă în coapsă și gambă la diferite grade (sub 90) de la planul patului.

Manevra Bechterew (manevra Lasque controlaterală) constă în provocarea durerii în membrul inferior controlateral, la ridicarea membrului inferior sănătos – apare în herniile voluminoase care au depășit linia mediană. În herniile mediane, manevra Lasque este pozitivă bilateral.

Manevra Bragard (Lasque sensibilizat) înseamnă ridicarea membrului inferior, plus flexia dorsală a piciorului, până la apariția durerii.

Testul flepping se efectuează prin extensia gambei pe coapsă, bolnavul fiind așezat pe marginea patului, cu membrele inferioare atârnând; în caz de sciatică, această manevră provoacă o durere violentă și răsturnarea bolnavului pe spate.

Manevra Bonnet: tripla flexie a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin și adducția coapsei; declanșează durerea lombară.

Manevra Sicard: flexia dorsală a labei piciorului pe gambă declanșează durere.

Semnul Naffziger: se manifestă prin apariția durerilor lombare la compresiunea jugularelor.

Manevra Keering și Neri constă în determinarea durerii lombare și de-a lungul membrului inferior la anteflexia capului pe torace, prima în clinostatism și a doua în ortostatism.

Manevra Carnley este pozitivă când pacientul își poate ridica membrul inferior în extensie activă doar până la un unghi de 30 – 40 cu orizontala.

Semnul Wassermann: (se folosește ca manevră de elongație femurală ) pacientul în decubit ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanșează durere pe fața anterioară a coapsei pentru rădăcinile L2 și L3 și pe fața medială pentru rădăcina L4.

Sindrom radicular

Tulburări de sensibilitate

Tulburări de sensibilitate superficială: hiperestezie mai frecvent în formele hiperalgice și hipoestezie interesând mai mult sensibilitatea tactilă și dureroasă, mai rar termică. Sensibilitatea profundă nu este afectată.

Parestezii permanente sau intermitente. Topografia lor distală dă indicații asupra localizării herniei și anume:

În hernia de disc L2-L3, tulburările de sensibilitate în 1/3 medie inferioară a feței anterioare a coapsei;

În hernia de disc L4-L5, tulburările de sensibilitate pe fața antero-laterală a gambei, fața dorsală a piciorului și haluce;

În hernia de disc L5-S1, tulburările apar în călcâi și plantă și ultimele trei degete.

În cazul proiecției mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii în zona perianală, fese și sacru, iar micțiunile și defecația pot fi afectate.

Tulburări motorii

Se citează în proporție de 34% din cazuri, sub formă de pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare, cu instalare progresivă, mai rar brutală când au un prognostic nefavorabil. Prezența unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică și anume:

Rădăcina L5 inervează musculatura extensoare a labei piciorului, pe când rădăcina S1 inervează musculatura care determină flexia. În concluzie, pareza flexorilor denotă hernie de disc L5-S1, iar cea a extensorilor, hernie de disc L4-L5.ca urmare, în afectarea rădăcinii L5 mersul pe călcâi este imposibil (semnul talonului) și bolnavul are un mers dureros antalgic pe vârfuri, iar în afectarea rădăcinii S1 mersul pe vârfuri și flexia plantară a piciorului sunt dificile (semnul poantei) și bolnavul are un mers dureros antalgic pe călcâie.

Deficitele motorii proximale se întâlnesc în 2% din cazuri, obiectivându-se prin hipotonie musculară, limitarea flexiei coapsei pe bazin și imposibilitatea de a urca scările. În cazuri mai rare, în herniile de disc lombare superioare poate să apară sindromul de coadă de cal, paraplegie, etc.

Tulburări de reflexe

Modificarea reflexelor osteotendinoase ține de rădăcina afectată, astfel:

În afectarea rădăcinii L5, reflexele osteotendinoase sunt normale;

În afectarea rădăcinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medio-plantar este uneori abolit înaintea celui ahilian;

În afectarea rădăcinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit.

Tulburări sfincteriene și sexuale

Frecvența lor este apreciată între 4 – 12%, apărând sub forma retenției urinare, determinată de iritația rădăcinilor sau incontinenței, datorată întreruperii radiculare. Mai rar apar și tulburări de defecație. Concomitent se asociază și tulburări sexuale cu hipo sau hipersexualitate.

Alte patologii cu simptomatologie asemănătoare herniei de disc

Există cazuri de pacienți care au simptome de hernie de disc, dar cauzele sunt altele. Deseori acești pacienți au avut în antecedente mai multe operații de boli ale discului cu sau fără artroza vertebrelor lombare, dar durerea și invaliditatea nu s-au remis.

Pentru explicarea acestor stări de durere cronică, au fost introduse anumite entități patologice. Prinderea uneia sau a mai multor rădăcini nervoase poate fi consecința,

nu neapărat a unei hernii de disc, ci poate fi rezultatul unor pusee spondilolitice cu stenoze radiale ale canalului intervertebral, hipertrofia fațetelor apofizare sau a altor cauze mai obscure.

Stenoza canalului vertebral este cauzată de excrescențe osoase determinate de osteoartrite sau spondilolisteză, vechi lovituri, boala Paget sau diverse anomalii congenitale. Majoritatea acestor pacienți sunt în vârstă, iar afecțiunea trebuie clar diferențiată de claudicația periferică vasculară. Durerea, în general bilaterală în raport cu distribuția sciatică, devine din ce în ce mai acută la mers sau în ortostatism prelungit și este ameliorată în repaus.

Sindromul proceselor articulare. Este asemănătoare cu fenomenele descrise mai sus, diferența constând în faptul că se manifestă unilateral. Reynolds și colaboratorii au studiat 22 de cazuri în care o monoradiculopatie lombară imită o ruptură de disc: 16 cazuri aveau radiculopatie L3, 3 cazuri radiculopatie S1 și 3 cazuri radiculopatie L4; durerea s-a manifestat în 15 din aceste cazuri. Prin mielografie s-a evidențiat că nu există ruptură de disc. La operație s-a constatat compresia rădăcinii spinale în canalul intervertebral datorită măririi anormale a proceselor articulare superior și inferior. Intervenția chirurgicală a rezolvat 12 din cele 15 cazuri operate.

Arahnoidita adezivă lombară. Această afecțiune se constată la pacienții cu multiple operații lombare în antecedente și constă în dureri în regiunea lombară asociate cu dureri ale gambei și modificări moderate motorii senzitive și modificări ale reflexelor. La operații se constată că membrana arahnoidă este îngroșată și opacă, aderentă la dura mater și strâns lipită de pia mater și rădăcini. Rupturile de disc, mielogramele multiple, infecțiile, hemoragiile subarahnoidiene sunt factori care favorizează evoluția. Tratamentul este nesatisfăcător.

La pacienții cu dureri cronice lombare și sciatice după operații de disc nereușite sau datorită unor pusee spondilolitice, spondiloza, degenerări ale proceselor articulare sau arahnoidite, anumiți medici consideră că „instabilitatea” segmentelor lombare constituie cauza durerilor excesive.

Osteoartritele apar în general la persoane mai în vârstă și pot implica orice parte a coloanei vertebrale. Predomină în general în regiunea lombară și cervicală, iar localizarea exactă determină localizarea simptomelor. Pacienții, în general, se plâng de dureri localizate la coloană, care se intensifică cu mișcarea și sunt asociate în mod invariabil cu rigiditatea și limitarea mișcărilor.

3. Boala artrozică

Boala artrozică este o boală degenerativă a cartilajului articular cu reacții variate ale structurilor articulare și în special ale osului subcondral. În etiopatogenia bolii artrozice sunt implicați factori mecanici, traumatici, endocrini, metabolici, inflamațiile cronice, senescența. La nivelul coloanei vertebrale poate afecta:

Articulațiile interapofizare și ligamentele (hiperostoză scheletală idiopatică diseminată);

Discurile intervertebrale (discartroză).

Modificările articulațiilor interapofizare sunt identice cu ale altor articulații diartradiale periferice, prezentând:

Leziuni cartilaginoase: cartilaj friabil cu fisuri și ulcerații profunde;

Leziuni osoase: proliferări osteolitice la periferia suprafeței articulare, osteoscleroză subcondrală în zonele de solicitare și geode în zonele fără sarcină.

Deformările articulare produc solicitări excesive ale capsulelor și ligamentelor care ulterior se fibrozează. Artroza interapofizară poate produce, în cazuri severe de eroziuni cartilaginoase, o ușoară alunecare anterioară a corpilor vertebrali (spondilolistezis).

Când există apofize spinoase mai mari și în condiții de hiperlordoză (sindrom trofostatic, tasare de corpi vertebrali, turtirea discurilor intervertebrale) apare contactul anormal între două apofize spinoase vecine, urmată de remodelare reciprocă și dezvoltarea unor neoarticulații care prin inflamație devin dureroase.

Această artroză interspinoasă apare cel mai frecvent în regiunea lombară, se produce mai ales la femei și este cunoscută sub numele de sindrom Baastrup.

La nivelul sincondrozelor vertebrale, deși modificările degenerative încep în nucleul pulpos și nu în cartilaj, ulterior acesta este supus acelorași modificări ca în articulațiile diartrodiale.

Scăderea elasticității nucleului pulpos, datorită pierderii de apă sau elasticității mecanice excesive, face ca presiunile preluate normal de acesta să fie transmise inegal structurilor vecine, solicitându-le neuniform.

În consecință, ligamentele vertebrale vor fi împinse, determinând apariția de osteofite dispuse în general pe fața profundă a ligamentului anterior, în vecinătatea discului degenerat, localizare de obicei asimptomatică.

Apariția lor în poziție postero-laterală poate duce la afectarea rădăcinilor nervoase la trecerea lor prin găurile de conjugare determinând o simptomatologie de tip algic radicular.

Uneori, nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al discului și herniază lateral sau median. În localizarea lombară a spondiartrozei, nu se produce un sindrom de compresie medulară, deoarece măduva spinării se termină la nivelul L1.

Hernierea mediană a nucleului pulpos al discului coloanei lombare produce sindromul de „coadă de cal” în care domină tulburările sfincteriene și de sensibilitate în zona perineală. Osteofitoza vertebrală difuză, dezvoltată de-a lungul întregii coloane sau predominând la nivelul unui anumit segment, reprezintă o formă particulară de artroză intervertebrală numită spondiloză.

Tabloul clinic

Simptomatologia în artroza intervertebrală poate lipsi mult timp. Când apare, ea este dominată de durere care poate fi localizată în zona afectată sau poate fi de tip radicular.

Durerea locală își are originea în suferințele ligamentelor paravertebrale destinse anormal, în afectarea capsulei articulare, periostului sau în sinoviala inflamată și este localizată în zona lombară joasă. La durerea locală mai poate interveni și spasmul musculaturii vecine.

Pe fondul durerii cronice, de intensitate moderată, poate interveni criza de lumbago acut caracterizată prin dureri foarte puternice și impotență funcțională marcată, asociată cu contractură musculară, cu durată de zile sau săptămâni.

Durerea radiculară apare prin compresia rădăcinii nervoase, fie prin hernierea laterală a nucleului pulpos al discului intervertebral, fie prin osteofite formate în găurile de conjugare, desenând tabloul clinic al sindromului algo-radicular descris la hernia de disc.

Durerile din artroza intervertebrală sunt de tip mecanic (accentuate de efort, ameliorate de repaus) și au caracter meteotrop.

Semne obiective

La examenul obiectiv se constată:

Un grad moderat de impotență funcțională, manifestată prin limitarea mișcării de flexie, înclinare laterală și rotație în coloana lombară. Limitarea mișcărilor apare în special dimineața sau la reluarea activității după repaus. Mișcarea articulațiilor bolnave produce crepitații sau cracmente articulare;

Anomalii de statică rahidiană (anterioare sau traducând o atitudine antalgică);

La palpare se constată prezența unor puncte dureroase mediane sau latero-vertebrale.

Bolnavii cu artroză intervertebrală au o stare generală bună și sunt normo sau hiperponderali.

Tulburări de statică

Cauzele vertebrale cele mai frecvente după alterările degenerative ale coloanei vertebrale sunt tulburările de statică.

Modificările staticii fiziologice lombare determină, în vederea reechilibrării coloanei vertebrale, contracturi musculare, întinderi ligamentare, solicitări exagerate ale articulațiilor interapofizare.

Ele se întâlnesc în:

Anomalii tranziționale lombosacrate – sunt congenitale și constau în: sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea vertebrei S1 – în care primul segment sacral se aseamănă cu a 6-a vertebră lombară.

În caz de malformații tranziționale lombosacrate, vertebra ambiguă este fixă și mișcările coloanei lombosacrate se efectuează unic, în discul supraiacent, care concentrează pe el toate oboselile, normal repartizate între al patrulea și al cincilea disc lombar, deci ca urmare se deteriorează mai rapid.

Asimetria membrelor inferioare.

Hiperlordoza se manifestă prin accentuarea curburii lombare, ca urmare a tendinței de compensare a greutății anterioare a abdomenului (obezitate, graviditate). În aceste cazuri, centrul de greutate se deplasează spre înainte;

Scolioza este o deformare permanentă a rahisului în plan frontal, lateral, combinată cu proeminența costo-scapulară de partea convexității coloanei, consecutivă rotației vertebrale.

Corpul vertebral este rotat spre convexitatea curburii, procesul spinos spre concavitate, discurile intervertebrale sunt lărgite spre convexitate, pediculii vertebrali sunt subțiați spre partea concavă.

Ca urmare a dezechilibrului vertebral, verticala coborâtă din vârful procesului spinos al vertebrei C7 nu va cădea pe procesul spinos S1. Aprecierea unghiului gibozității corespunde destul de exact gradului de rotație vertebrală.

Tratamentul recuperator al scoliozei trebuie început cât mai precoce și constă în fiziokinetoterapie, tratament ortopedic (corsetul Milwaukee) sau chirurgical (rahisinteză după reducere ortopedică și fixare cu tije Harrington).

Spondilolistezisul este o afecțiune gravă a coloanei vertebrale și apare, așa după cum arată Kapandji, atunci când masa musculară lombosacrată nu poate să asigure o bună chingă regiunii lombosacrate. Reamintim, după Kapandji, mecanismul de producere: ca urmare a înclinării platoului superior al vertebrei S1, corpul vertebral L5 are tendința să alunece în jos și înainte; greutatea corpului este descompusă în două forțe: o forță perpendiculară pe platoul superior al sacrului și o forță paralelă cu platoul superior al sacrului și care trage anterior corpul vertebrei L5. Alunecarea este oprită prin implantarea solidă a arcului posterior L5. Procesele articulare inferioare ale vertebrei L5 se încastrează între procesele articulare superioare ale vertebrei S1 și drept urmare, forța de alunecare aplică procesele L5 pe procesele superioare ale sacrului, ce rezistă de o parte și de alta a direcției forței. Transmiterea se face prin arcul vertebral. Dacă se produce ruptura sau distrugerea arcului se constituie spondiloliza. În cazul în care corpul vertebrei L5 alunecă în jos și înainte apare spondilolistezisul. Singurele elemente ce mai pot ține vertebra L5 pe sacru sunt: mușchii șanțurilor vertebrale și discul lombosacrat.

Spina bifidă este o afecțiune congenitală caracterizată printr-un defect de închidere, pe o lungime variabilă, a canalului rahidian, prin care pot sau nu hernia învelișurile meningeale și formațiunile nervoase. Dacă interesează întreg canalul rahidian, se numește rahischizis sau holorahischizis. De obicei este localizată în regiunea cervico-occipitală sau lombosacrată, fapt ce denotă desincronizarea între închiderea canalului medular și cea a canalului rahidian.

Sindromul trofostatic reprezintă principala cauză a lombalgiilor la femei în jurul vârstei de 50 de ani. Ca urmare a depozitelor de țesut gras de pe abdomen (ce coexistă frecvent) și a relaxării musculaturii abdominale, se produce o hiperlordoză lombară, ceea ce solicită articulațiile interapofizare și determină contactul apofizelor spinoase. Durerea este resimțită mai ales la efort sau după ortostatism îndelungat. La examenul clinic se remarcă prezența obezității și a unei hiperlordoze lombare, cu un șanț vertical median profund, mărginit de mușchii sacrolombari contractați, se observă totodată o cifoză dorsală. Examenul radiologic evidențiază hiperlordoză lombară sau angulația lombosacrată și pseudartroza interspinoasă (sindrom Baastrup).

Leziuni traumatice

Traumatismele constituie cauze foarte frecvente ale durerii lombare joase. În loviri care implică fracturi sau dislocări ale segmentelor vertebrale, medicul examinator trebuie să fie foarte atent pentru a evita producerea altor leziuni.

Luxații, întinderi – se produc prin ridicarea unor obiecte grele, o cădere, o decelerație bruscă în timpul unui accident auto. Afectarea musculaturii și ligamentelor paraspinale dau sindromul miofascial. Pacienții cu asemenea afecțiuni adoptă o poziție caracteristică spasmelor mușchilor sacrospinali. Durerea, în general, este localizată în regiunea lombosacrată și se ameliorează cu medicație analgezică și repaus, în câteva zile.

Fracturile coloanei vertebrale reprezintă circa 50% din totalitatea leziunilor coloanei vertebrale. C. Arseni consideră că aceste leziuni prezintă un potențial de risc medular atât în momentul accidentului cât și tardiv. Cel mai adesea fracturile apar în zona de tranziție toraco-lombară T12-L1, zonă de maximă mobilitate cunoscută sub numele de „zona de inflexiune Lambert”. Fracturile pot avea diferite aspecte, de la fractură parțială a apofizei transverse și până la fracturile totale, cu sau fără leziuni medulare (fracturi amielice sau fracturi mielice însoțite de șoc medular). În fracturile cominutive corpul vertebral este zdrobit, remarcându-se, pe lângă îngustarea anterioară (specifică fracturilor prin tasare) și angulația laterală. În cazul asocierii rotației, vor ceda în ordine: ligamentele posterioare, capsulele articulare și ligamentul longitudinal posterior, producându-se luxația sau fractura-luxație (fractura instabilă). În ceea ce privește tratamentul fracturilor coloanei vertebrale în prezent se consideră că în fracturile stabile imobilizarea este inutilă, refacerea cât mai rapidă a musculaturii reprezentând adevăratul corset protector (Merle d’Aubigne, Nicoll). În cazul fracturilor instabile (40% din totalul fracturilor) atitudinea diferă: fractură de corp vertebral cu compromiterea discului intervertebral – aparat gipsat; fractură cu dislocare – intervenție chirurgicală urgentă.

Afecțiuni metabolice

Afectarea metabolică a coloanei vertebrale:

Osteomalacia;

Osteoporoza;

Hiperparatiroidie;

Boala Paget;

Diabetul zaharat.

În toate aceste afecțiuni bolnavul acuză lombalgii uneori de intensitate mare.

Osteomalacia constă într-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-și păstrează neatinsă funcția osteoblastică. Durerea lombară, simptomul relativ precoce al osteomalaciei, este exagerată de mișcări ale coloanei vertebrale și de ortostatismul prelungit. Pentru precizarea diagnosticului examenul radiologic este deosebit de util.

Osteoporoza este frecvent determinată de un dezechilibru endocrin (menopauză, andropauză, hipercorticism) la care se poate adăuga un aport insuficient de calciu. Durerea lombară de tip mecanic evoluează în puseuri de câteva săptămâni, în timpul cărora este prezentă o redoare importantă. Examenul clinic evidențiază o diminuare a înălțimii și o cifoză dorsală înaltă accentuată. Examenul radiologic evidențiază o transparență exagerată a corpurilor vertebrale, a căror trabecule apar mai evidente, ca o perie; în fazele evoluate ale osteoporozei se remarcă deformările și tasările corpurilor vertebrale rezultând vertebre biconcave, cuneiforme.

Hiperparatiroidia – simptomele legate de leziunile osoase prezente în această boală, apar numai în condițiile unei alimentații sărace în calciu și fosfor; bolnavul acuză dureri în extremități și lombalgii exagerate de tuse și strănut. Examenul radiologic evidențiază leziuni provocatoare de deformări, fracturi patologice, chisturi osoase.

Boala Paget – prezintă adesea o localizare vertebrală, tradusă prin simptome discrete; prezența durerilor violente poate avea semnificația unei transformări sacromatoase. La examenul radiologic se constată o densificare a vertebrelor, care sunt lărgite, o anarhie a traveelor osoase îngroșate.

Diabetul zaharat se întâlnește frecvent în nevrita diabetică, cu deosebire a sciaticului, polinevrita și uneori lezarea nervilor locomotori. În cazuri grave, bolnavul este chinuit, mai ales noaptea, de dureri extrem de violente, provocate de radiculonevrită.

În general, pacienții bănuiți de a avea neoplazii, infecții sau boli metabolice ale coloanei vertebrale trebuie examinați cu atenție, prin mijloace radiografice, TC, RMN și studii de laborator.

Procese inflamatorii

Durerea de cauză inflamatorie are un ritm particular, se intensifică noaptea, trezind adesea bolnavul din somn; dimineața, durerea lombară este intensă și se însoțește de redoare, care cedează cu greu la mișcări. Sunt prezente semnele de inflamație clinice (febră, transpirație, alterarea stării generale) și biologice (VSH crescut, leucocitoză). Inflamația poate proveni dintr-o boală infecțioasă sau în cadrul unei boli cu origine necunoscută, cum este spondilita anchilozantă.

Spondilita anchilozantă (S.A.) este o boală inflamatorie cronică, evolutivă, care afectează scheletul axial și articulațiile periferice. Deoarece afectarea articulațiilor sacroiliace poate fi apreciată ca o regulă, cu rare excepții, boala mai poate fi definită ca o sacroileită simptomatică.

Spondilita anchilozantă face parte din grupul spondilartritelor seronegative.

Morfopatologie

În S.A. mediul principal al modificărilor patogenice îl constituie inserția pe oase a tendoanelor, ligamentelor și capsulelor articulare (entezis). Entezita este inițial distructivă și apoi osifiantă. Osul pe care se inseră entezele este la început distrus și înlocuit cu țesut conjunctiv lax care conține infiltrat limfoplasmocitar, radiologic apărând eroziunea osoasă. Reparația se face prin osificare cicatriceală.

Biopsia articulației sacroiliace la debutul spondilitei anchilozante evidențiază leziuni comparabile cu cele din entezele inflamate, motiv pentru care sacroileita este interpretată ca o inflamație a entezelor, foarte numeroase la acest nivel.

Sindesmofitele rezultă din osificarea cicatriceală a legăturii dintre fibrele periferice ale inelului fibros al discului intervertebral și fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale.

Eroziunea juxtadorsală a marginii vertebrale anterioare face să dispară concavitatea anterioară normală a corpului vertebral astfel încât vertebra capătă aspectul „pătrat” pe radiografia de profil.

Tabloul clinic

Boala afectează adolescentul sau adultul tânăr înaintea vârstei de 40 de ani. Debutul poate fi de tip central manifestându-se prin dureri lombosacrate, de tip periferic, prin afectarea articulațiilor periferice sau mixt având ambele localizări. Durerile lombosacrate au caracter inflamator, apar în timpul nopții, mai ales în a doua jumătate a nopții, trezind bolnavul din somn. Dimineața la sculare durerile sunt prezente, se însoțesc de redoare matinală prelungită – peste o oră. Durerile se ameliorează după mișcări. Durerile lombosacrate pot iradia pe fața posterioară a coapsei alternând de-o parte și de alta, realizând sciatica „în basculă”, perioada dureroasă în S.A. este mare, obișnuit peste 3 luni. Rareori pot fi prezente de la început dureri toracice, mai intense noaptea, cu iradiere pe traiectul nervilor intercostali sau cu redoarea gâtului. Manifestările extraarticulare pot constitui începutul unei S.A. Manifestările generale – stare subfebrilă, inapetență, pierdere în greutate, fatigabilitate. La examenul obiectiv se constată modificări minime, redoarea matinală a coloanei vertebrale lombare, mai ales a mișcărilor de flexie laterală și o reducere a expansiunii toracice. În perioada de stare, durerile și modificările vertebrale au evoluție ascendentă, începând de la nivelul articulațiilor sacroiliace spre coloana lombară, dorsală și cervicală.

Stadiul lombar se manifestă prin dureri lombare sau lombosacrate, uneori cu iradiere sciatică și redoare progresivă a coloanei lombare. La examenul obiectiv se constată ștergerea lordozei lombare fiziologice, rectitudinea coloanei lombare și reducerea mobilității acestui segment (mișcările de flexie anterioară și cele de flexie laterală).

Distanța degete – sol crește, iar la testul Schober, distanța rămâne nemodificată sau crește cu mai puțin de 5 cm. Se poate evidenția de asemenea o sensibilitate la percuția apofizelor spinoase lombare. În stadiul avansat coloana vertebrală își pierde complet mobilitatea (în aproximativ 20 de ani de la debut).

Unii bolnavi au evoluție lentă, suferința rămânând localizată vreme îndelungată la nivelul articulațiilor sacroiliace și lombare. Alți bolnavi au forme rapid evolutive care duc la rigiditatea întregii coloane vertebrale în 1-2 ani.

În stadiul avansat, în lipsa unui tratament corespunzător, bolnavul are aspectul unei „marionete de lemn” cu coloana vertebrală rigidă transformată într-un bloc, cu ștergerea lordozei lombare, cifoză dorsală superioară, lordoză cervicală accentuată și cu genunchi și șolduri flectate.

În spondilodiscitele infecțioase – febră tifoidă, bruceloză, stafilococie, tuberculoză, durerile se accentuează la mișcare și nu se ameliorează la repaus; se constată durere la apăsarea segmentelor implicate din coloană și mersul pe călcâie.

În cazul abceselor epidurale orice germene poate fi incriminat, mai frecvent având etiologie stafilococică și necesită tratament chirurgical de urgență. Simptomele principale sunt reprezentate de dureri localizate, spontane, agravate de percuție și de palpare. Pacientul este febril și prezintă de obicei sindrom radicular sever, adesea bilateral, care progresează rapid spre paraplegie. La pacienții cu SIDA se constată o incidență crescută a abceselor epidurale.

Cancere metastatice – tabloul clinic

Din punct de vedere clinic, metastazele vertebrale lombare, determină lombalgii tenace, a căror intensitate crește rapid, sunt necalmate de repaus și de analgezicele uzuale, antrenând adesea insomnie și necesitând opiacee; starea generală este deseori alterată. Examenul urologic și tușeul rectal se impun de regulă în vederea depistării cancerului primitiv.

Leziunile radiologice constau în distrucții osoase, cu liză și tasare vertebrală, respectând discul intervertebral. Cancerul de prostată dă metastaze osteocondensate. La aproximativ 10% din cazuri localizarea primitivă nu poate fi depistată. În acest caz trebuie confirmat diagnosticul prin biopsie osoasă.

Mielomul multiplu are uneori ca semne de debut dureri osoase difuze, în special lombare; aceste dureri au caracter de malignitate: cresc progresiv, nu se calmează prin repaus și prin analgezicele obișnuite, împiedică bolnavul să doarmă. La examenul radiologic apar geode fără reacție de osteoscleroză, care sunt imagini caracteristice.

E. Lombalgii de cauză extravertebrală

Lombalgia proiectată de la viscerele vecine – este o durere reflectată cu punct de plecare viscerele abdomeno-pelvine și retroperitoneale. De regulă, bolile viscerale pelvine se fac simțite în regiunile sacrate, cele ale regiunii abdominale inferioare în regiunea lombară (L2-L4), iar cele ale regiunii abdominale superioare se proiectează spre coloana vertebrală inferioară ( T8-L2).

Lombalgii de etiologie necunoscută și problematica bolilor psihice.

La anumiți pacienți tineri se constată dureri difuze în spate accentuate de ortostatism prelungit. În mod similar unele persoane de vârstă mijlocie descriu disconfort lombar, fără substrat patologic.

Bolile psihice ca isteria, psihozele, nevrozele pot fi cauze neorganice de lombosacralgie și lomboradiculită. La bolnavii cu isterie, la simulanți, în stările de anxietate cronică sau depresivă pot apare lombalgii, important fiind ca la acești pacienți să se constate precis lipsa leziunilor organice. Chiar în cazul în care există factori organici, durerea poate fi exagerată și prelungită datorită coexistenței factorilor psihici.

CAPITOLUL 3

TRATAMENTUL RECUPERATOR COMPLEX ÎN PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE LOMBARE

Durerea lombo-sacrată localizată sau asociată cu un sindrom radicular constituie peste 50 din cazurile care se prezintă în serviciile de medicină fizică.

Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie să se excludă de la bun început lombosacralgiile de cauze care contraindică acest gen de tratament. Acestea sunt:

Lombosacralgiile de cauză tumorală vertebrală. Cel mai frecvent este vorba de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmon, sân, prostată);

Lombosacralgiile de cauză tumorală intrarahidiană (neurinom, hemangiom, ependinom);

Tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;

Neuropatiile maligne;

Lombalgiile de origine pelvină (ginecologică, vasculară sau viscerală).

O altă categorie sunt sindroamele algice lombo-sacrate care pot beneficia de un tratament fizical simptomatic:

Lombalgiile de cauză endocrino-metabolică: osteoporoza, osteoporomalacia, hiperparatiroidia, boala Paget, guta);

Lombalgiile posttraumatice, tulburările de statică și din distonii musculare;

Lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);

Lombalgiile psihogene

O altă categorie de lombosacralgii o reprezintă cele incluse în tabloul clinic al unor suferințe reumatismale inflamatorii cronice:

Spondilita anchilozantă;

Spondilartritele seronegative;

Pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter).

Tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt

contraindicate și nu se află într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. În această categorie intră discopatiile vertebrale și artroza interapofizară.

Terapia de stimulare, de reacție sau de reglare cum este denumită terapia fizicală și balneară își găsește astăzi o motivație științifică în domeniul fiziologiei fiind denumită terapie de adaptare.

Răspunsurile adaptative complexe ale funcțiilor organismului la aplicarea sistematică, succesivă, dozată a unor factori termici, chimici, mecanici și kinetici pot fi în prezent urmărite științific atât în ceea ce privește principiile de acțiune ale tratamentului fizical și balnear, cât și sub raportul problematicii dinamicii temporale, a structurilor temporare și a problemei de dozare a factorilor terapeutici.

Metodele medicinii fizice și cele ale balneoclimatologiei acționează prin intermediul proceselor de reglare neurovegetative, lor fiindu-le caracteristic faptul că funcționează printr-o alternantă fizică de procese diametral opuse și ritmic repetate pe o durată de aproximativ 20 de zile.

Evoluția tratamentelor fizicale reprezintă un proces ritmic care determină modificări periodice, progresive ale unor funcții ale organismului.

Ceea ce înainte era definit ca efecte de reglare ale fizioterapiei este interpretat în prezent ca tendințe de optimizare a unui sistem cibernetic, vizibile la nivelul verigilor reglatoare sau subsistemelor și în special la nivelul sistemelor de autoreglare.

Principiile care stau la baza tratamentului balneofizioterapic elaborate de Sezonov sunt:

Principiul selectivității procedeelor și implicit de individualizare a tratamentului balneofizioterapic în scopul unei eficiențe optime;

Principiul aplicării progresive – în timp, în durată, în intensitate.

Principiul specificității procedeelor prin axarea de la începutul tratamentului pe două, trei sau patru proceduri cu eficiență maximă.

Principiul menajării organismului, dar și al antrenării, care trebuie să fie progresivă, continuă, dar și precaută.

Principiul tratamentului balneofizioterapic într-o perioadă de timp util.

Principiul neșablonării schemelor de tratament.

Principiul unui tratament complex al tuturor factorilor morbizi printr-un consensualism polidirecțional față de toți aceștia, fie prin mijloace balneofizioterapice, fie prin tratament medicamentos specific.

Principiul activării în zig-zag a procedurilor: prin alternanța procedurilor se antrenează o stimulare a mijloacelor de reactivare ale organismului fără însă a-l solicita în mod permanent.

Principiul unei programări orare judicioase pentru ca succesiunea factorilor să nu obosească organismul.

Principiul aplicării corecte a procedurilor

Tratamentul se face pe verigi fiziopatologice având drept scop îndepărtarea durerii, contracturii, inflamației, dezechilibrelor musculare.

Obiectivele tratamentului vizează:

Asigurarea analgeziei și modularea reactivității individuale față de durere;

Ameliorarea, corectarea procesului inflamator;

Ameliorarea modificărilor de tonus, forță, rezistență ale diferitelor grupe musculare;

Echilibrarea balanței mușchilor agoniști – antagoniști;

Reechilibrarea neurovegetativă, metabolică, endocrină produsă de afecțiunile care au determinat apariția lombosciaticii secundare.

Pentru asigurarea unui răspuns corespunzător din partea țesuturilor este necesar în prealabil un program de pregătire a structurilor.

Aceasta se obține utilizând combinat terapia medicamentoasă și fizicală, dar în principal factorii fizicali.

Analgezia se poate obține prin repaus postural, utilizarea adecvată a mișcărilor, medicației.

Foarte mulți bolnavi cu lombosciatică secundară folosesc în exclusivitate medicamentele antireumatice scontând pe o vindecare cu ajutorul farmacoterapiei, ignorând faptul că aceste afecțiuni sunt în esență mecanice și metabolice, durerea și inflamația fiind determinate atât uzura țesuturilor articulare, cât și de afectarea țesuturilor moi periarticulare ca răspuns la dezaxarea articulară la posturile vicioase ale segmentelor coloanei vertebrale sau la alte tulburări ale mecanicii articulare.

Participarea și a musculaturii prin hipotrofii, hipotonii, contractura de suprasolicitare sau reflexe antalgice, retractive conduce la degradări funcționale și la decompensarea dinamică musculară.

De aici rezultă importanța deosebită care revine metodelor fizicale, în primul rând terapiei prin mișcare, fază aplicabilă numai după dispariția durerii, în scurtatea acestei perioade clinice intervenind electroterapia antalgică.

I. Terapia fizicală

Metodele fizicale utilizate în cadrul curelor complexe balneofizicale, terapeutice și de recuperare cuprind:

Punerea în repaus a coloanei lombare

Elementul central al tratamentului conservator este punerea în repaus a coloanei lombare. Repausul ca terapeutică posturală, realizează prin el însuși ruperea cercului vicios, care întreține suferințele bolnavului, diminuarea contracturii musculare și a congestiei epidurale și mai ales, reducerea sarcinilor statico-dinamice.

Imobilizarea la pat – eficiența acesteia depinde de îndeplinirea următoarelor condiții:

Să fie absolută;

Să aibă durată satisfăcătoare;

Să se facă într-o poziție adecvată.

Imobilizarea trebuie să fie absolută, deziderat greu acceptat de cea mai mare parte a bolnavilor și de aceea rareori respectată în întregime.

Durata imobilizării este variabilă de la autor la autor; majoritatea autorilor consideră ca timp optim două, trei săptămâni.

În funcție de rezultatele obținute (ameliorări sau dureri staționare) se pune problema continuării tratamentului conservator sau se ridică problema intervenției chirurgicale.

Această perioadă este scurtată prin practicarea la începutul imobilizării a unei rahianestezii. Efectul decontracturant și decongestionant al acesteia compensează multe zile de imobilizare simplă.

După rahianestezie, pacientul este imobilizat absolut 3-4 zile, după care este mobilizat progresiv. Întreaga cură durează 5-7 zile.

Bolnavul își poate relua activitatea după trei săptămâni, respectând însă un anumit regim de eforturi fizice ca și un program de gimnastică medicală.

Poziția în care se face imobilizarea urmărește punerea în repaus a coloanei vertebrale lombare prin reducerea până la anulare a lordozei.

Dintre pozițiile cele mai utilizate sunt:

Extensia completă pe un plan tare;

Hiperflexie a coloanei lombare – fie pe un pat obișnuit cu suporturi pentru hiperflexie fie printr-un mulaj ghipsat (plaster-bed), dar este dificil;

În ceea ce privește hiperflexia prin sprijin există mai multe poziții care pot fi adoptate:

În decubit dorsal cu o pernă sub umeri și un rulou sub genunchi;

În decubit dorsal cu gambele așezate pe un suport de 50 cm înălțime;

În decubit ventral cu genunchii flectați și o pernă sub genunchi;

În decubit ventral cu o pernă sub abdomen.

Imobilizarea în corset ghipsat – utilizarea ei rămâne relativ restrânsă, doar la bolnavii care din motive personale au absolută nevoie să-și păstreze posibilitatea de a se deplasa.

Corsetul ghipsat trebuie să fie bine strâns, confortabil, rigid; pentru a fi eficace trebuie să se întindă de la pubis la 1/3 superioară a sternului și posterior din regiunea mijlocie a sacrului până sub scapulă.

Bolnavul poartă corsetul în general 4-6 luni și trebuie să respecte anumite restricții fizice. După înlăturarea corsetului ghipsat, bolnavul trebuie să poarte un lombostat pe o perioadă de încă cel puțin 6 luni, evitând în continuare orice efort fizic.

Hidrotermoterapia- care folosește căldură, se folosesc în afara procedeelor de acutizare:

Generală – sub forma băilor cu ape minerale la cadă sau la bazin la temperaturi de:

36-37C (băi calde);

38-40C (băi hiperterme);

mai rar 40-42C (băi intens hiperterme);

Se pot adăuga aditivi cu acțiune revulsivă. Durata băilor este de 15-30 minute și o cură completă conține 18-20 de băi.

împachetări generale cu nămol la 40-45C;

băi generale de lumină – toate sursele de lumină sunt de asemenea și surse de IRS. Cele mai utilizate raze IR sunt razele scurte, care se întind de la 7600-15000A (sunt bine tolerate și pătrund mai profund decât IR lungi); căldura produsă de IR rămâne superficială, nu depășește 1 cm în profunzime;

băi de abur – în saună temperatura poate atinge și depăși 80C, la început căldură uscată (3-15% umiditate relativă), apoi indicele higrometric al atmosferei crește rapid. Temperatura corpului crește cu 0,5 până la 4C.

Termoterapie locală

împachetări cu parafină – se utilizează un amestec de parafină (7 părți) și ulei mineral (o parte), al cărui punct de fuziune se situează la 50C. Această metodă permite obținerea unei vasodilatații superficiale foarte intense. Se folosește în stadii subacute și cronice pentru efectul antalgic și decontracturant.

băi parțiale – se asociază adesea agitația mecanică a apei care adaugă efectelor căldurii efectele mecanice ale hidromasajului. Se poate realiza acest hidromasaj printr-un jet de apă, dirijat și de intensități variabile (duș subacval).

Altă modalitate de termoterapie este baia contrastantă sau alternantă în care întreg corpul, un membru sau un segment de membru este introdus în totalitate și alternativ într-o baie caldă și apoi una rece, ceea ce permite obținerea unui efect vasodilatator mai marcat. În lombalgia acută se aplică proceduri reci.

Explicația fiziologică este reducerea ratei metabolice și a vasoconstricției arteriale. Blocajul fibrelor nervoase are ca rezultat anestezia regională.

cataplasme cu nămol;

aplicații diatermice de unde scurte sau microunde.

Crioterapia are efect analgezic, decongestionant, decontracturant, fiind indicată în episoadele acute.

Electroterapia – este o metodă de aplicare a curentului electric, energiei cuantice, undelor electromagnetice în scop profilactic și curativ.

Curentul electric reprezintă un stimul pentru celulele vii, interesând un număr mare de receptori și provocând reacții analoage celor ale excitanților specifici.

Se folosește curentul continuu și curentul alternativ, precum și trei game de frecvență a electrozilor:

frecvență joasă – de la 0 la 1000 Hz;

frecvență medie – 1000 la 30000 Hz;

frecvență înaltă – peste 300 kHz.

Curent galvanic

Curentul galvanic (galvanizări, ionizări cu novocaină 2%, clorură de calciu 2%, histamină, etc.) își explică acțiunea antalgică prin 2 mecanisme principale:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scădere a excitabilității structurilor nervoase, interceptării receptorilor și eventual a căilor de conducere a sensibilității dureroase, iar sub polul negativ se realizează fenomenul de depolarizare inducând blocajul catodic cu rezultat de reducere a excitabilității membranare și blocarea transmiterii influxului nervos;

creșterea circulației locale (tegumentare și musculare) prin îndepărtarea din zonă de metaboliți și substanțe de tip histaminic, serotonine, peptide (substanțe P, bradikinine), ioni de hidrogen care ei înșiși se constituie în stimuli clinic nociceptivi.

Trecerea curentului continuu provoacă o acțiune sedativă la toate nivelurilor coloanei vertebrale. Sub electrod se formează o zonă de hipertermie care durează câteva ore.

Când curentul parcurge membrul în sens proximo-distal galvanizarea se numește longitudinală descendentă și longitudinală ascendentă când direcția este aceeași, dar sensul este inversat.

Se atribuie curenților descendenți o acțiune de diminuare a tonusului muscular.

Durata ședinței este la început de 5 minute, apoi se poate prelungii la 10-15 minute. O cură cuprinde cel puțin 12 ședințe.

Se poate folosi și galvanizarea transversală, în care curentul străbate membrul în sens postero-anterior.

Pentru galvanizarea extremităților se mai folosesc băile compartimentale. Bolnavul își păstrează picioarele în cuve cu apă caldă în care se pune un electrod metalic sau de carbon legat la polul pozitiv sau negativ, după sensul pe care dorim să-l imprimăm curentului.

O altă tehnică hidro-galvanică foarte apreciată este baia Stanger, care constă dintr-o baie izolată, pe pereții căreia se aplică electrozi care permit trecerea curentului, după indicație, fie longitudinală, fie transversală. Apoi în baie se adaugă un extract vegetal.

Efectul terapeutic al curentului galvanic este întărit de acțiunea termohidrostatică a apei și aditivului.

Ionogalvanizări – ionoforeza sau dielectroliza permite introducerea transcutanată a unui medicament datorită deplasării ionilor sub acțiunea curentului galvanic (cationii spre catod, anionii spre anod). Salicilații se comportă ca anioni, cationii fiind histamină, Ca, Mg. Soluțiile utilizate în ionoforeză sunt foarte diluate.

Curenții de joasă frecvență

curenții diadinamici (Bernard) au o puternică acțiune analgezică și vasomotoare, de asemenea diminuează contractura musculară, neutralizând punctele dureroase Trigger. Indicația majoră a acestor curenți este episodul acut. Alt avantaj constă în durata mică a ședințelor (se aplică în formula DF = 2 minute, PS = 2 minute, PL = 4 minute), fiind suficiente chiar numai 6 ședințe.

curenții Trbert sau TENS.

Curenții de medie frecvență – au o acțiune trofică și analgezică; curenții interferențiali – doi curenți de frecvență mijlocie, ușor decalați (4000 și 3000 Hz) – au proprietăți analgezice și vasodilatatoare.

Efectul antalgic al curenților interferențiali de medie frecvență se realizează atât prin activarea fenomenului de poartă („gate control”) cât și prin acțiunea vasculotropă cu combaterea hipoxiei generatoare de durere.

Efectul decontracturant se obține la frecvențe de 13-35 Hz, în ritm manual, dar mai ales în aplicare Spectru 0-100Hz, când induce alternanța ritmică a stimulării și relaxării țesutului muscular.

Curenții de înaltă frecvență influențează încălzirea profundă a țesutului, producând vasodilatație în zona de aplicare și îndepărtând stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecințe: efect antalgic sedativ și relaxant al musculaturii striate.

Diatermia cu unde scurte și ultrascurte traversează corpul creând un câmp electric alternativ de înaltă frecvență, modificând la fiecare alternanță sensul orientării dipolilor organici; acțiunea analgezică și sedativă se explică prin hipertermie.

Microundele – cu putere de penetrație mai mare la nivelul țesutului cu conductibilitate proastă ca țesutul subcutanat sau cel grăsos; absorbția este maximă la nivelul țesutului cu proporție mai mare de apă, respectiv musculatură, efectul lor fiind decontracturant.

Ultrasunetele reprezintă tehnica electroterapiei prin care efectul caloric este capabil să pătrundă cel mai profund.

Efectele neurale de inducere a analgeziei reflexe prin ultrasonoterapie se explică prin 2 mecanisme:

circuite reflexe paravertebrale, influențând la distanță procese patologice în funcție de distribuția radiculară;

efecte de simpaticoliză prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici sau a arterelor mari, influențând nervii sau ganglionii și producând efecte la distanță.

Fototerapia cu radiații infraroșii și actinoterapia – ultravioletele în doze eritem sau suberitem, pot fi folosite ca efect revulsiv local sau terapie reflexo-cutanată.

Curenții electromagnetici – magnetodiafluxul, au efect sedativ, antalgic, local și general, aplicat în regim ritmic, continuu cu bobinele cervicale, lombare și locale.

Electrostimularea constituie o metodă modernă de tratament, folosind impulsuri exponențiale pentru excitarea selectivă a fibrelor nervoase musculare; se folosește în formele de radiculită sau paralizante ale lombosciaticii, folosind aparate de tipul TUR RS 12, 21, Neuroton etc.

4. Laserul

Scopul principal al tratamentului cu laser este de a elimina durerea, prin imbibiția stimulilor dureroși, prin îmbunătățirea irigației și oxigenării regiunii, cu efect pe troficitatea sa. În tratamentul durerii de origine discală trebuie folosite două modalități de iradiere:

iradierea sursei generatoare de durere (2-3 j/cm2);

iradierea ariei dureroase (0,5 j/cm2).

Cele două arii nu coincid întotdeauna.

Iradierea focală a sursei dureroase produce și un efect antiinflamator, ducând la decontractură musculară. Laserul este eficient în lombalgia acută.

În caz de lombosciatică, când durerea iradiază la nivel fesier sau al membrelor inferioare trebuie efectuate iradieri multiple pe traiectul întregului nerv sciatic.

Aplicații de factori mecanici

masaj – acțiunea mecanică ajută la întoarcerea venoasă, drenează spațiile limfatice. Are acțiune pe circulația superficială capilară, efect decontracturant muscular și efect sedativ local, reduce sensibilitatea superficială și crește pragul durerii. Masajul manual se aplică cu prudență în zona lombosacrată și pe membrele inferioare, dar nu în stadiul acut.

duș-masaj;

duș subacval;

tracțiuni vertebrale lombare în apă termală;

Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezintă tratamentul de recuperare esențial, oferind metodologii variate.

Kinetoterapia care pune în flexie maximă rahisul lombar are ca urmare destinderea maselor contractate ale extensorilor, decomprimarea discurilor, lărgirea găurilor de conjugare.

În tratamentul lombalgiilor de origine discogenă, kinetoterapia utilizează atât tehnici akinetice, cât și kinetice, începând de la postură și terminând cu exercițiile de contrarezistență, în funcție de etapa de boală.

Obiectivele în perioada acută se limitează la scăderea contracturii musculo-lombare și a iritației radiculare, pe lângă o relaxare generală cu reechilibrarea sistemului neuro-vegetativ.

Se recomandă posturile antalgice, în plus exerciții de facilitare (pe diagonalele Kabat și hold-relax, cu alte cuvinte contracție-relaxare) crioterapia în tratamentul durerii acute.

În perioada subacută, obiectivele kinetoterapiei vizează:

relaxarea musculaturii contracturale;

tonifierea musculaturii abdominale;

asuplizarea trunchiului inferior prin mobilizarea coloanei lombare;

basculări de bazin;

întinderea musculaturii paravertebrale, mușchilor ischio-gambieri și psoas-iliac.

Se folosește programul Williams, precum și exercițiile active (izotonice și izometrice).

În faza cronică a algiei lombare se insistă pe asuplizarea coloanei, tonifierea musculaturii trunchiului (musculatura abdominală și extensoare – mușchii paravertebrali și psoas-iliac) prin aplicarea exercițiilor liber active și cu contrarezistență.

În perioada de remisiune, se urmărește conștientizarea poziției corecte a coloanei și a bazinului cu exerciții de delordozare, menținerea forței musculare și adoptarea de posturi corectoare în executarea diferitelor activități.

Tracțiunea – elongația, manipularea

Mobilizarea coloanei vertebrale se poate realiza printr-un grup de modalități terapeutice care utilizează o forță pasivă pentru refacerea mobilității legăturilor și extensibilității țesuturilor, realizându-se prin presiune redusă și oscilații asupra zonelor afectate.

Tracțiunea are ca scop întinderea musculaturii spinale.

Se poate aplica manual sau folosind mijloace mecanice sau gravitaționale, continuu sau intermitent.

În elongații, greutățile care se aplică, trebuie să fie minim 25% din greutatea corpului, pentru a învinge inerția și rezistența grupelor musculare, până la 60% pentru modificarea presiunii intradiscale.

Tratament balnear

Se indică în formele cronice de lombosciatică, ținând cont de bolile asociate și anume: la persoane tinere se recomandă cură balneară cu ape cloruro-sodice pe litoral – Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud sau stațiuni ca Amara, etc., sau pot beneficia de cură cu ape sulfuroase (Băile Herculane, Pucioasa), stațiunile de pe Valea Oltului.

De la caz la caz în forme trenante, cu frecvente pusee în antecedente, se indică ape acrato-terme (Felix, Geoagiu etc.).

La persoanele cu lombosciatică în faza IV – discopatie cu diartroză se recomandă ape iodurate (Govora, Bazna) și/sau ape sulfuroase (Călimănești, Olănești).

Tratamentul medicamentos

Medicația folosită este de tip analgetic, antiinflamator, sedativ.

Analgeticele

Sunt substanțe care produc diminuarea sau suprimarea senzației dureroase, acționând prin deprimarea selectivă a unor formațiuni centrale. În funcție de proprietățile farmacodinamice se împart în două grupe mari:

Analgetice morfinice, euforizante sau opiacee caracterizate prin acțiunea mai intensă, obișnuința, dependența fizică și psihică, sindromul de abstinență, inhibiția centrului respirator;

Exemple: Fortral, Mialgin, Sintalgon, Hidromorfon, Morfina.

Analgetice antipiretice – cu acțiune mai puțin intensă, absența euforiei, efecte antipiretice și antiinflamatoare. Au acțiune deprimantă selectivă pe sistemul nervos central și acțiune periferică cu efect antiinflamator.

Exemple: Acid acetilsalicilic (3-4 g/zi), Aminofenazonă, Perclusone, Paracetamol.

Antiinflamatoarele

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – ameliorează durerea și fenomenele congestive.

AINS acționează inhibând enzima ciclooxigenază și previn formarea de PGE și PG 12 cu efecte antiinflamatorii periradiculare și antalgice. Se pot administra câte două medicamente combinate în posologii diferite, în funcție de forma clinică de manifestare: nevralgică, hiperalgică, nevritică etc.

Exemple: Indometacin (75-100 mg/zi), Fenilbutazonă (600-800 mg/zi), Acid acetilsalicilic, Paduden, Clofedin, Diclofenac (100-150 mg/zi), Piroxicam.

Antiinflamatoare steroidiene – pot fi utile în formele hiperalgice de sciatică.

Exemple: Prednison (30-40 mg/zi, 10-14 zile), Prednisolon, Dexametazonă, ACTH (Synachten). Terapia steroidă orală, se poate aplica în formele grave sau cele hiperalgice, radiculonevritice, paretice care răspund la un tratament conservator bine aplicat și sunt la limita intervenției chirurgicale.

Sedative – substanțe care produc diminuarea excitabilității sistemului nervos central fără a influența alte funcții nervoase importante.

Exemple: Fenobarbital, Bromura de calciu.

Decontracturante – relaxante musculare prin blocarea polisinaptică, scad contractura patologică a musculaturii striate inhibând reflexele.

Exemple: Clorzoxazona (250 mg/3-4 ori pe zi), Mydocalm (Talperison, 50 mg, de 3-4 ori pe zi).

Miorelaxante

Exemple: Diazepam, Meprobamat, Napoton.

Xilina – folosită în infiltrații paravertebrale în concentrații de 0,5%, 1% pentru anestezie de suprafață sau de profunzime.

Pentru lombosciaticele severe sau care nu răspund în câteva zile la tratamentul standard, se efectuează infiltrații cu anestezice locale sau cu Betametazon (Diprophos). Acestea pot fi paravertebrale – la 3 cm distanță de apofizele spinoase, epidurale – în hiatusul sacrococcigiene sau în prima gaură sacrată și mai ales peridurale.

Tratamentul chirurgical

Indicația operatorie în lombosciatică, după noile date din literatura de specialitate vizează două tipuri de factori: pozitivi (preoperatori) și negativi (contraoperatori), expuși în tabloul alăturat.

Recomandările operatorii în discopatia cu radiculită, se pot rezuma astfel:

Durere instabilă;

Agravarea progresivă a deficitului neurologic;

Sindromul cozii de cal.

Ca indicații absolute, menționăm formele hiperalgice, radiculo-nevrite, care timp de 3 luni nu răspund la un tratament conservator corect, cât și lombosciaticele, paretice, paralizante și cele la care se suspicionează o etiologie tumorală.

Laminectomie decompresivă – chirurgia deschisă are drept scop decomprimarea rădăcinii prin îndepărtarea nucleului pulpos.

Chimionucleoliza se practică în Europa și mai ales în Canada și constă în injectarea intradiscală sub anestezie și control radiologic de Chimopapaină, care dizolvă o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniar, prin hidroliza proteoglicanilor. Metoda dă reacții alergice uneori până la șoc anafilactic și tulburări neurologice.

Nucleotomia percutană este o tehnică mai recentă care realizează prin microaspirație decompresiunea internă a discului prin evacuarea mecanică a unei mici cantități de material discal. Se citează rezultate favorabile la 50% dintre cei operați. Constituie o metodă terapeutică nouă și modernă.

Microdiscectomia constituie o metodă chirurgicală mai puțin traumatizantă, prin faptul că după incizia părților moi și laminectomie sau hemilaminectomie mică, se efectuează discectomia sub microscop, cu traumatism chirurgical redus și perioada de reabilitare postoperatorie mai scurtă.

IV. Profilaxie

Combaterea factorilor de risc este necesară încă din perioada adolescenței, vizând profilaxia primară a lombosciaticii, cât și a cauzelor de întreținere sau provocare a noilor recidive, având drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce poate realiza printr-o schemă terapeutică bine pusă și printr-o educație sanitară adecvată.

În acest scop se recomandă exerciții de kinetoprofilaxie care vizează menținerea forței musculare (la nivelul trunchiului superior și inferior) și exerciții de conștientizare a pozițiilor corecte ale coloanei și bazinului, cu adoptarea de posturi corectoare.

Evoluție și prognostic

Lombosciatica comună prezintă o evoluție favorabilă, vindecându-se în 2-3-4 săptămâni la unii bolnavi, iar la alții poate dura câteva luni.

Se apreciază că 10% din lombosciatice sunt severe, rebele la tratament, conservator, necesitând intervenții chirurgicale, existând posibilitatea ca într-un procent de 5% să apară sechele neuromotorii postchirurgicale.

După vindecarea crizei de lombosciatică aproximativ 1/3 din pacienți acuză o lombalgie cronică, determinând la unii schimbarea profesiei. În alte 25% din cazuri cu lombosciatică, se produc recidive la intervale variabile de timp.

Prognosticul este favorabil în cazurile care răspund la o terapie complexă, bine instituită și este rezervat în special „ad functione” și „ad labore” în formele paretice paralizante sau cu deficit neuromotor accentuat și la bolnavii cu lombosciatică reziduală postlaminectomie, cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor și hipotrofie sau atrofie musculară accentuată (4,8%).

CAPITOLUL 4

I. LOCUL ELECTROTERAPIEI CA FACTOR ANTIALGIC – efectul local și reflex

Încă de la începutul aplicațiilor terapeutice cu curenți excitatori (deceniile 3 și 4) și constatarea efectului lor analgetic, s-a încercat explicarea acestui mod de acțiune, pornindu-se de la cunoașterea substratului anatomic al fenomenului dureros.

Fiziopatologia durerii

Conform definiției dată în 1979 de Asociația Internațională de Studiu a Durerii (IASP), durerea este o experiență senzorială și emoțională, dată de o leziune tisulară actuală sau potențială. Majoritatea injuriilor aduse organismului produc durere, care intervine ca un mecanism de protecție cu rolul de a determina individul să reacționeze pentru îndepărtarea stimulului nociv.

Apariția durerii are mai multe efecte: protejează țesuturile, crește reflex tonusul muscular (durerea profundă), intensifică activitatea SNC (durerea viscerală), produce modificări în psihicul bolnavului (anxietate), perturbă ritmul somn-veghe. Durerea este rezultatul unor mecanisme fiziopatologice complete, nervoase și umorale.

A.1. Mecanismele nervoase ale durerii

Acțiunea agenților mediului extern sau tulburări interne influențează receptorii specifici, care descarcă impulsuri nociceptive care ajung prin căi ascendente specifice și nespecifice la nivelul centrilor nervoși superiori și declanșează senzația de durere.

Receptorii durerii și stimularea lor

Sensibilitatea dureroasă, spre deosebire de celelalte sensibilități, nu are un stimul adecvat, durerea putând fi declanșată de orice stimul foarte puternic care produce leziuni sau degradări tisulare. Stimulii care declanșează durerea sunt reprezentați la nivelul tegumentului de agenți mecanici, termici, electrici, chimici, iar la nivelul organelor interne de distensia bruscă sau spasmul viscerelor cavitare, tracțiunea mecanică sau compresiunea, inflamațiile.

Receptorii pentru durere se clasifică în: algoreceptori mecanici, activați de stimuli mecanici, reprezentați de terminațiile nervoase A; algoreceptori polimodali, activați de stimuli mecanici, termici, chimici, formați fie din fibre subțiri mielinice A, fie din fibre amielinice C.

În afara terminațiilor nervoase libere și alți receptori pot genera senzația de durere când intensitatea stimulării depășește anumite limite: terminații semicapsulate complexe (Merkel, Ruffini), terminații încapsulate (Krause, Meissner, Vater-Pacini).

Modularea durerii la nivelul receptorilor e determinată de o serie de factori: pragul de excitabilitate al nociceptorului, numărul receptorilor activați, apariția factorilor algogeni secundari degradării lezionale, factorilor de mediu. Pentru a determina un răspuns, stimulii trebuie să aibă o anumită intensitate prag. Stimulii subliminari nu determină răspuns, iar cei supraliminari nu determină un răspuns mai puternic decât stimulii prag (legea „tot sau nimic”). Intensitatea diferită cu care e resimțită durerea, e determinată de stimularea unui număr variabil de receptori. Există o „sumație spațială” în care numărul de receptori sunt excitați direct proporțional cu intensitatea stimulului și o „sumație temporară”, în funcție de frecvența și intensitatea excitației. Receptorii pentru durere se adaptează foarte puțin și uneori deloc, iar în anumite condiții excitația fibrelor pentru durere se intensifică pe măsură ce durerea continuă. Această creștere în sensibilitate a receptorilor pentru durere se numește hiperalgezie.

Căile algoconductoare extranevraxiale

b.1. Căile aferente ale durerii superficiale (cutanate)

Sunt fibre provenite din ganglionii rădăcinii posterioare a nervului, protruzând pe această cale în cornul posterior al măduvei spinării, unde realizează prima sinapsă. Prin aceste fibre se transmite durerea de tip mecanic și termic. Sunt constituite din: fibre A, slab mielinizate, cu diametrul 2-5 și viteza de conducere 4-36 m/s. Ele sunt răspunzătoare de declanșarea durerii acute, cu percepere și dispariție rapidă și precis localizată (durerea tip înțepătură). Durerea mediată prin fibrele A se însoțește de reflexe de apărare (hiperemie, hipertermie, hipoglicemie, midriază, fugă); fibre amielinice subțiri de tip C, care au diametrul 0,4-1,2 și viteză de conducere 0,4-2 m/s. prin aceste fibre se propagă durerea persistentă (tip arsură, presiune) percepută tardiv (latență 0,5-0,8 s). Durerea mediată prin fibrele C se însoțește de bradicardie, hipotensiune, vărsături.

b.2. Căile aferente ale durerii profunde transmit impulsuri de la nivelul structurilor somatice subtegumentare (mușchi, tendoane, fascii, articulații, periost, vase sangvine).

b.3. Căile aferente ale durerii viscerale sunt neuroni pseudounipolari din ganglionul spinal al rădăcinii posterioare a nervului spinal. Acești neuroni sunt fibre vegetative de tip C, care în periferie au traseu alături de fibrele efectoare în plexurile periarteriale, străbat lanțul ganglionilor paravertebrali simpatici și trec prin ramura comunicantă albă în trunchiul nervului spinal, apoi în rădăcina posterioară până la nivelul ganglionului spinal de unde pleacă axonul care face sinapsă cu zona vegetativă a măduvei spinării cu protoneuronul căii ascendente. Durerea declanșată este vagă și difuză, cu tendință la iradiere și proiecție cutanată la nivel metameric. Se însoțește de activitate vegetativă (paloare, transpirații, vărsături).

Căile algoconducătoare centrale (intranevraxiale)

Fibrele algoconducătoare A și C (axonii protoneuronului din ganglionii spinali) fac sinapsă la diferite niveluri medulare cu deutoneuronii căii din coarnele posterioare. Axonii acestora trec în cordoanele anterolaterale de partea opusă și după încrucișare parcurg ascendent măduva spinării formând tractele spinotalamice. Sinapsa cu cel de-al treilea neuron al căii se face la nivelul complexului ventral posterior talamic, după care fibrele talamice se proiectează cortical la nivelul lobului parietal. Cercetări recente au dus la concluzia că fibrele algoconducătoare ale protoneuronilor prezintă un fenomen de convergență în urma sinapselor cu unul sau mai mulți neuroni intercalari din formațiunea gelatinoasă Rolando a cornului posterior. Acești neuroni intercalari au axon scurt și fac sinapsă cu un neuron mai mare, care reprezintă neuronul de origine al tractului spinotalamic. Ramuri ale neuronilor intercalari ajung la nivelul cornului lateral, unde fac sinapsă cu neuroni vegetativi.

Neuronii intercalari pot fi divizați în două grupe: 1) neuroni intercalari monomodali care răspund numai unei modalități senzitive; 2) neuroni intercalari polimodali ce răspund mai multor modalități senzitive și care realizează convergența informațiilor din același câmp periferic sau din arii periferice diferite.

Eferența acestor celule poate fi influențată nu numai prin aferențe periferice, dar și prin acțiunea stimulatorie sau inhibitorie a sistemelor centrale descendente. La acest nivel au loc, probabil, interacțiunile dintre grupurile A și C de aferențe nociceptive.

Prin existența neuronilor intercalari s-a modificat concepția clasică în sensul că: neuronul spinotalamic este de fapt neuronul de ordin III, cel de ordin II fiind neuronul intercalar; un impuls nervos declanșează un reflex vegetativ; în cornul posterior medular au loc atât fenomene excitatorii cât și inhibitorii. În afara fibrelor subțiri A și C, la acest nivel ajung și fibre groase mielinizate A, specifice sensibilității tactile, care dau colaterale care excită neuronul intercalar cu rol inhibitor, blocând astfel la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A și C. Asupra mecanismului care intervine în această inhibiție, cea mai acceptată teorie este teoria „controlului de poartă” propusă de Melzack și Wall în 1965 și ulterior completată de numeroși autori.

Funcția de „poartă de control” a fost atribuită interneuronului substanței gelatinoase Rolando prin modularea aferențelor dureroase. Acest neuron exercită un efect inhibitor asupra fibrelor eferente de transmitere a durerii (inhibiție laterală) efect amplificat de aferențe sosite prin fibrele groase A (informații tactile, vibratorii și presionale) și diminuat de aferențe dureroase sosite prin fibrele de diametru mic A și C. În acest mod durerea nu este percepută la nivelul creierului. Inhibiția laterală este constituită din două componente: inhibiție presinaptică și inhibiție recurentă colaterală. În cazul inhibiției presinaptice activarea interneuronului determină depolarizarea prelungită a membranei axonilor neuronilor primari astfel încât potențialul de acțiune care ajunge în porțiunea terminală va avea o amplitudine mai redusă și în consecință va elibera o cantitate mai mică de mediator chimic. Acest fapt determină generarea unui potențial postsinaptic excitator mai mic la nivelul membranei postsinaptice și în consecință probabilitatea de activare a deutoneuronului va fi mai redusă. Mecanismul de modulare al substanței gelatinoase operează, se pare, atât în maniera tonică cât și fazică, în funcție de situația de moment, funcționând ca un mecanism de feed-back negativ asupra aferenței primare, limitând activitatea spațială și micșorând descărcările în neuronii postsinaptici. Fenomenul de inhibiție presinaptică limitează procesele de convergență.

Inhibiția recurentă colaterală se realizează prin intermediul colateralelor deutoneuronului, cu rolul de a activa interneuronul inhibitor care acționează asupra deutoneuronului. În mod normal impulsul aferent poate declanșa un potențial de acțiune la nivelul deutoneuronului. Dacă, însă, aferența ajunge simultan cu potențialul postsinaptic excitator astfel generat nu poate atinge valoarea prag pentru generarea unui nou spike potențial și deci deutoneuronul nu este capabil să transmită impulsul aferent. Acest fenomen de inhibiție recurentă limitează procesele de divergență.

Dacă stimularea periferică a fibrelor specifice pentru durere (A și C) devine predominantă prin intensitate, frecvență sau condiții patologice, se deschide „poarta de control” prin contrareacție pozitivă în straturile cornului posterior (facilitare presinaptică) și va avea loc în acest caz o transmitere a informațiilor dureroase și consecutiv, o percepere a durerii.

Semnificațiile fiziologice ale acestei noi teorii au o serie de implicații terapeutice deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât și de electroterapie a durerii. Referindu-ne la ultimul aspect al analgeziei prin electrostimulare, trebuie să subliniem că în acest mod s-a explicat într-o bună măsură modalitatea de acțiune a unor metode electroterapeutice „convenționale”, precum curenții diadinamici, curenții Trabert, curenții stohastici, pe de o parte, iar pe de altă parte s-a ajuns la dezvoltarea unor metode noi de electroanalgezie: electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantați (percutană) pentru „controlul” durerii – Wall și Sweet, 1967; electrostimularea cordoanelor posterioare medulare pentru „controlul” stărilor dureroase cronice prin intermediul electrozilor implantați în dura mater, prin stimularea antidromică – Shealy și Martimer, 1967; stimularea nervoasă electrică transcutană (SNET sau TENS – după denumirea internațională), pentru „controlul” sindroamelor dureroase acute și cronice, cu ajutorul unor aparate mici (alimentate cu baterii sau la priză) – Shealy, 1972; electropunctura (după 1970), prin stimularea electrică selectivă a fibrelor A – rapid conducătoare, cu închiderea porții pentru fibrele nervoase nociceptive pentru durere.

În ceea ce privește fibrele tractului spinotalamic s-a constatat că cea mai mare parte a lor nu ajung în talamus, ci fac sinapsă cu celule situate la nivelul trunchiului cerebral, în nucleii substanței reticulate (căi spino-reticulate) și de aici ajung la nivel talamic (căi reticulo-talamice). Numai un număr redus de fibre ajung direct în talamus (tractul paleo-spino-talamic) în nucleii intralaminari. Sistemul paleospinotalamic este multisinaptic și conduce impulsurile dureroase lent, mai ales prin fibre de tip C și mai puțin prin fibre A. acest sistem, numit și extralemniscul sau SRAA realizează o mare convergență și din acest motiv durerea condusă are o somatotopie mai puțin precisă. Probabil că nucleii talamici ai acestor fibre nu au conexiuni directe corticale, ci numai prin intermediul nucleilor bazali.

Restul fibrelor alcătuiesc tractul neo-spino-talamic (lemniscal) care se termină în nucleii ventrali postero-mediani și postero-lateral din talamus. Acest tract oligosimpatic este alcătuit din fibre A și A. Somatotopia durerii condusă prin acest tract este foarte exactă.

Între cele două sisteme: lemniscal și extralemniscal există interacțiuni fiziologice, care se pot produce în segmente izolate și la nivele diferite (corn posterior medular) dar mai ales global. Probabil că sistemul lemniscal are efect inhibitor asupra celui extralemniscal prin intermediul unui circuit care trece prin nucleul ventral posterior, cortexul senzitivo-motor și nucleul caudat. Inhibiția este de natură presinaptică, fibrele lemniscale activate tonic inhibă aferențele extralemniscale.

Centrii de integrare ai durerii

d.1. Talamusul

Reprezintă un important centru de reglare al durerii prin grupul nucleilor ventrali, postero-laterali la nivelul cărora primește aferențe de la lemniscul medial și căile extralemniscale și trimite aferențe girusului parietal postcentral (ariile 3.1.2.).

Talamusul are și funcții integrative, recepția dureroasă fiind modificată cantitativ și calitativ (prin formațiunea reticulată) și este în parte nuanțată afectiv (senzația primară de durere). Impulsurile aferente spre scoarță transformă senzația în fenomen conștient dureros iar cele spre sistemul limbic conferă durerii caracterul emoțional. Conexiunile ariilor corticale cu sistemul vegetativ explică reacțiile vegetative ce însoțesc durerea.

d.2. Cortexul senzorial (parietal)

Aria cortexului cerebral unde se proiectează impulsurile sensibilității dureroase de la talamus este situată, la om în girusul postcentral al lobului parietal, ariile 3.1.2. constituind aria senzitivă primară (somestezică). La acest nivel există o somatotopie precisă, reprezentarea corticală realizând „homunculus senzitiv”, proiecțiile diferitelor segmente fiind în raport cu importanța lor și nu cu întinderea lor.

Posterior de SI, în porțiunea inferioară a girusului postcentral se află aria senzitivă secundară (somestezică II-SH). Aceasta are o somatotopie mai puțin precisă decât SI și este implicată mai ales în sensibilitatea termică și dureroasă de tip „înțepătură” și contribuie la corelarea și integrarea informațiilor senzitive primare în percepții sintetice, diferențiate. Sistemul lemniscal proiectează cortical în SI și SII, iar sistemul extralemniscal în SI și SII și difuz în tot corpul. Aria SI se află în legătură cu aria principală constituind aria senzitivo-motorie. Excitarea ariei SI determină în 20% din cazuri răspunsuri motorii și invers.

La generarea senzației dureroase participă și creierul prefrontal, la nivelul căruia ajung impulsurile mediate prin SRAA și conferă durerii o componentă afectivă, caracteristică. Căile descendente (corticale sau subcorticale) exercită un control inhibitor asupra aferenței senzitive la diferite niveluri sinaptice. La rândul lor impulsurile aferente influențează SRAA care controlează și modulează eferențele, uneori determinând chiar generarea de impulsuri la nivel cortical.

A.2. Mecanismele umorale ale durerii

Stimulii nociceptivi lezează celulele și determină eliberarea unor substanțe algogene în câmpul receptor, care cresc excitabilitatea chiar la stimuli slabi. Se sugerează existența unui sistem enzimatic plasmatic, care, activat, produce substanțe de natură polipeptidică denumite kinine plasmatice, din care face parte și bradikinina (cea mai puternică substanță algogenă). Aceste kinine determină: contracția musculaturii netede, vasodilatarea și scăderea presiunii arteriale, hiperpermeabilitatea capilară, durere, hiperalgezie. În plasmă sunt prezentate și kinazele, enzime care inactivează kininele.

Din membranele neuronale s-au izolat niște substanțe de natură proteică: encefalinele și endorfinele, care mimează acțiunea opiaceelor și a celor mai puternice analgezice (acțiunea puternică de lungă durată). Aceste substanțe diminuează percepția dureroasă, produc somnolență, probleme comportamentale, depresie respiratorie, euforie. Descoperirea receptorilor morfinici la nivelul creierului și la nivelul tractului intestinal a permis atribuirea acestor peptide a rolului de neurotransmițător având o mare selectivitate.

Serotonina se găsește la om în celulele enterocromafine ale tractului intestinal (90%). Cantitatea din sistemul nervos central este foarte mică, doar în unele segmente cantitatea de serotonină este ceva mai mare. Serotonina este implicată în fenomenele de analgezie prin: participă la efectele analgezice în legătură cu morfina, scăderea concentrației de serotonină diminuă efectul analgezic al morfinei; rol în percepția senzorială, ca factor limitant al intensității percepției stimulilor și a reacției, motorii corespunzătoare; scade frecvența descărcării spontane în trunchiul cerebral; intervine în modularea sistemului extralemniscal împreună cu encefalinele. Acetilcolina scade acțiunea encefalinelor și morfinei favorizând acțiunea substanțelor algogene (Histamină, Bradikinină) care agravează senzația dureroasă. Noradrenalina are rol inhibitor asupra analgeziei. Dopamina potențează efectul analgezic obținut prin electrostimularea trunchiului cerebral. Există un sistem dopaminergic în cordonul-lateral al măduvei sub locus coeruleus, care exercită un efect inhibitor asupra transmiterii durerii la nivelul măduvei; stimularea locus coeruleus este analgeziantă. Mai mulți aminoacizi sunt implicați în mediația chimică, unii au rol inhibitor (GABA, glicina, alanina, serina) alții cu rol excitator (acid glutamic, acid aspartic). Sinapse GABA-ergice se găsesc la nivelul interneuronilor intercalari din substanța gelatinoasă, de la nivelul „porții de control a durerii”, având efecte la nivelul măduvei. GABA este responsabil de inhibiția postsinaptică (probabil) și în inhibiția presinaptică. În creier scade activitatea excitatorie simpatică. Glicina inhibă neuronii motori și interneuronii din substanța gelatinoasă medulară. Unele polipeptide au rol neuromodulator sinaptic – substanța P scade frecvența și rata descărcărilor neuronilor nociceptivi și reduce latența răspunsurilor. Histamina este mediator al durerii la nivelul terminațiilor senzitive periferice.

Durerea reflectată se referă la situația când individul resimte o durere într-o parte a corpului ce se află la distanță de țesutul lezat (de obicei leziuni viscerale determină leziuni în teritoriul cutanat).

Mecanismul durerii reflectate a fost descris de Sinclair, Weddel și Feindell astfel: ramuri ale fibrelor viscerale ale durerii fac sinapsă în măduva spinării cu unii din aceiași deutoneuroni care primesc fibre ale durerii și de la piele. Când sunt stimulate fibrele viscerale ale durerii, impulsurile dureroase sunt transmise și prin unii neuroni ce conduc impulsuri dureroase de la piele, generând astfel senzația de durere cutanată.

II. ELECTROTERAPIA PRIN CURENȚI DE JOASĂ FRECVENȚĂ

Principiul care stă la baza terapiei prin curenți de joasă frecvență este efectul de stimulare pe care impulsurile electrice din domeniul joasei frecvențe îl exercită asupra unor substraturi excitabile precum fibra musculară sau nervoasă, care răspund în mod caracteristic datorită proprietății de excitabilitate.

Stimularea electrică produce la nivelul substratului vizat o depolarizare membranoasă, având un efect analog cu al excitanților specifici.În baza acestui principiu se realizează compensarea funcției alterate, focalizând acțiunea curentului electric la nivelul zonelor de maximă densitate nervoasă, efectul resimțindu-se în acest caz atât local cât și la distanță(reflex).

(1) Curentul galvanic

Curentul galvanic este un curent de joasă frecvență, cu deplasarea sarcinilor electrice în flux continuu, de la polul pozitiv la cel negativ (de la placă la filament).

A) Acțiunile biologice ale curentului galvanic

Aplicarea curentului galvanic asupra organismului va determina atât efecte polare la nivelul electroliților aplicați cât și efecte interpolare produse în interiorul organismului, în regiunea cuprinsă între cei doi electrozi. Aceste efecte se manifestă concomitent, iar efectul total al curentului se poate că este însumarea lor.

Efectele polare sunt modificările survenite la locul de contact al tegumentului cu electrozii aplicați. Ele sunt consecința electrolizei, cu producere de acid (HCl) la anod și de bază (NaOH) la catod. Ele depind de calitatea electrodului (forma, dimensiunea, compoziția chimică), de calitățile curentului (intensitatea, direcția, sensul, densitatea, durata) și de unele proprietăți ale organismului (starea tegumentului, rezistența electrică, capacitatea, conductibilitatea diverselor țesuturi, reactivitatea generală). În cazuri de supradozare a curentului electric se produc efecte polare extreme: arsuri și necroze.

Efectele interpolare au semnificație terapeutică. Ele se produc ca urmare a modificărilor fizico-chimice tisulare generale de trecerea curentului și constau în procese de bioelectroliză, ionoforeză, electroosmoză, modificări de potențial de membrană, modificări de excitabilitate neuromusculară, efecte termice și de inducție electromagnetică, modificări în compoziția chimică a țesuturilor.

Migrarea ionilor se produce după disociația electrolitică. Ea se desfășoară în spații restrânse, în interiorul celulei și în spațiile intercelulare. Ionii pozitivi, precum H+, migrează către polul negativ (catod); ionii negativi, precum radicalul OH-, migrează spre anod, numindu-se respectiv cationi și anioni.

Electroliza biologică. Ajunși la polii respectivi (reprezentați de electrozi), ionii își pierd sarcina electrică, devenind atomi liberi. Eliberarea atomilor liberi din soluția se numește electroliză. Între atomii neutrii rezultați în acest mod se produc diverse reacții clinice ca fenomene secundare.

Reacțiile produse de trecerea curentului galvanic printr-o soluție de NaCl (element de bază în structurile tisulare ale organismului) se pot reprezenta astfel:

NaCl Na+ + Cl- H2O H+ + OH-

Cl- -1e- Cl (la anod OH- -1e- OH (la anod)

Na+ +1e- Na (la catod) H+ +1e- H (la catod)

Recombinare: Cl + H HCl (la anod)

Na + OH NaOH (la catod)

Prin deplasarea cationilor spre catod și a anionilor spre anod se formează în apropierea electrozilor – paralel cu suprafața lor de contact cu tegumentul – o concentrație de sarcini electrice de semn contrar cu electrodul. Aceste sarcini constituie în țesuturi un electrod nou, „virtual”, care va poseda la un moment dat o diferență de potențial egală cu a electrodului, determinând fenomenul de polarizare biologică. S–a observat că în prezența sarcinilor negative, permeabilitatea membranelor celulare crește și invers, aceasta scade în prezența sarcinilor pozitive.

Acumularea acidului (HCl) și a bazei (NaOH) la nivelul electrozilor respectivi poate produce arsuri și chiar necroze cutanate (acide, respectiv alcaline). Pentru contracararea acestor acțiuni și preîntâmpinarea apariției acestor leziuni cutanate se utilizează straturile hidrofile de protecție plasate între electrozi și tegument; se pot utiliza și soluții de protecție, care au și rolul de a „uniformiza” curentul galvanic, de a îmbunătăți conductibilitatea tisulară la curent și de a favoriza transportul de substanțe din soluțiile utilizate la ionizare.

Ionoforeza este un proces biochimic care are loc în țesuturi și este reprezentat de deplasarea ionilor prin membranele celulare semipermeabile.

Deoarece organismul are în compoziția sa soluții coloidale, la trecerea curentului galvanic se generează fenomene de electroforeză și electroosmoză.

Electroforeza. Moleculele nedisociate din elementele neutre electric, cum sunt de exemplu coloizii, se înconjoară prin absorbție cu ioni și se deplasează în direcția catodului (catelectroforeza) sau a anodului (anelectroforeza), după semnul încărcăturii electrice.

Electroosmoza este deplasarea conținutului de apă din țesuturi prin structurile membranelor sub influența curentului continuu.

B) Efectele fiziologice ale curentului galvanic

Efectele și modificările biologice ale curentului galvanic asupra țesuturilor organismului se manifestă mai ales la nivelul substraturilor ușor excitabile – fibrele nervoase.

Aplicarea curentului electric cu pantă (introducere) lină, cum se utilizează în terapie, produce efecte diferite față de cele obținute la utilizarea acestuia în testările diagnostice: nu apar fenomene de excitație motorie sau senzitivă (contracturi musculare sau dureri); totuși au loc modificări biofiziologice certe, care stau la baza efectelor terapeutice.

1. Acțiunea asupra fibrelor nervoase senzitive:

Receptorii senzitivi din tegument înregistrează la aplicarea curentului galvanic o senzație de furnicătură, care crește proporțional cu intensitatea curentului, transformându-se în înțepături fine, apoi chiar senzația de arsură, mergând până la senzația dureroasă.

După câteva ședințe de aplicație, se constată creșterea pragului sensibilității tactile și dureroase. Această acțiune analgetică se produce la nivelul electrodului pozitiv.

Analgezia galvanică a fost multă vreme explicată sub numele de electrotonus, din care se disting aspectele de anelectrotonus și catelectrotonus, în raport cu polul la nivelul căruia iau naștere.

La polul pozitiv, unde se produce anelectrotonus, membranele celulare se hiperpolarizează și scade excitabilitatea; în cadrul catelectrotonusului are loc o depolarizare și excitabilitatea crește. Electrotonusul variază cu intensitatea curentului: la intensitățile mici predomină catelectrotonusul, la cele mari anelectrotonusul, în timp ce la cele medii s-ar produce un echilibru al electrotonusului.

De asemenea efectul analgetic al curentului continuu s-a descoperit mai târziu că se bazează și pe modificările ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor, precum și pe componenta analgetică a curentului galvanic pe SNC și sistemul circulator.

2. Acțiunea asupra fibrelor nervoase motorii

Polul negativ utilizat ca electrod produce o scădere a pragului de excitație a fibrelor motorii, cu creșterea excitabilității și efect de stimulare. O creștere mai bruscă a intensității curentului, ca și o scădere bruscă a ei, determină o contracție musculară promptă. Se folosește în aplicațiile premergătoare, de pregătire a fibrelor musculare pentru tratamentul cu curenți excitatori al musculaturii denervate.

3. Acțiunea asupra sistemului nervos central

La om, s-a observat o diminuare a reflexelor în cazul aplicării curentului galvanic descendent, în special în băile galvanice (reducerea reflexului patelar), în timp ce în cazul galvanizării ascendente a apărut o creștere a excitabilității.

Organele de simț reacționează specific față de curentul electric: apar reacții vizuale (fosfonele), reacții auditive (acufene), reacția labirintică se manifestă prin vertij „voltaic” (amețeli), cu deviația capului spre dreapta (la normali) sau spre partea bolnavă, reacțiile gustative se traduc prin gust metalic, astringent, la polul negativ și printr-un gust acru la polul pozitiv.

4. Acțiunea asupra fibrelor vegetative vasomotorii

Curentul galvanic are o acțiune hiperemizantă, de activare a vascularizației.

După o scurtă perioadă de vasoconstricție se instalează o hiperemie prin vasodilatație relativă, manifestată prin apariția unui eritem cutanat la locul aplicării și o creștere moderată a temperaturii locale, tradusă printr-o senzație de căldură plăcută. Această reacție se menține și după întreruperea curentului, fiind mai pronunțată și mai persistentă sub electrodul negativ, dispărând lent după câteva ore.

Această vasodilatație se produce atât la nivelul vaselor superficiale, cutanate, cât și la nivelul celor profunde, din straturile musculare.

Îmbunătățirea vascularizației profunde a fost demonstrată; s-au înregistrat creșteri ale circulației cutanate cu până la 500% și ale circulației musculare subiacente cu până la 300% (în raport cu circulația de repaus), efecte persistente timp de 15-30 minute după întreruperea aplicației terapeutice.

Activarea circulației loco-regionale prin curent galvanic are drept consecință o creștere a irigației sangvine cu efecte biotrofice prin îmbunătățirea nutriției tisulare și o resorbție crescută a exudatelor și edemelor locale.

5. Acțiunea asupra sistemului neurovegetativ

Sistemul nervos vegetativ reacționează inconstant și individualizat la aplicarea curentului galvanic, în funcție de predominanța tonusului vagal sau simpatic al bolnavului, de locul de aplicare, de polaritate etc.

Zona „gulerului Scerbac” (din regiunea cervicală și dorsală superioară) ca sediu de aplicație al procedurii, este regiunea de elecție pentru influențarea sistemului nervos vegetativ.

6. Influența asupra sistemului circulator

Curentul galvanic descendent accelerează afluxul sangvin în circulația de întoarcere a sângelui venos din plămâni și membrele superioare și transportul sângelui arterial către sistemul portal. Curentul galvanic ascendent accelerează circulația venoasă de la extremitățile inferioare și de la organele sistemului portal către inimă, favorizează transportul sângelui arterial către plămâni și extremitățile superioare, precum și viteza sângelui venos de la inima către plămâni.

Aceste acțiuni nu sunt general valabile, ci se produc individualizat după reacția specifică a fiecărui bolnav la tipul de galvanizare aplicat.

C) Efectele terapeutice ale curentului galvanic: analgetic, prin scăderea excitabilității nervoase la nivelul polului pozitiv și prin reabsorbția metaboliților din procesele inflamatorii; stimulare neuro-musculară la nivelul electrodului negativ; reglare a modificărilor de excitabilitate a sistemului nervos central, în funcție de modul de aplicație; reglare nespecifică a constelației neuro-vegetative; biotrofic prin îmbunătățirea loco-regională a irigației sangvine și creșterea difuziunii intratisulare; vasodilatator prin hiperemia reactivă la nivelul circulației superficiale și profunde.

D) Modalități de aplicare a galvanizărilor

Galvanizarea poate fi aplicată în următoarele moduri: A- cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci de diferite dimensiuni; B- ca baie hidroelectrolitică (galvanică): B.1) baie parțială (patru-celulară), B.2) baie completă sau generală (Stanger); C- ionoforeza (ionogalvanizarea): metoda de introducere a unor substanțe medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic.

D.1. Băile galvanice

Pentru tratarea unor regiuni mai întinse sau a întregului corp se recomandă utilizarea băilor galvanice, la care se combină acțiunea curentului continuu cu efectul termic al apei. Consecința este că curentul electric este repartizat pe o suprafață corporală mai mare, astfel că densitatea curentului este mai redusă, neexistând pericol de arsuri la intensitatea aplicată, care este în această procedură, mai mare decât la galvanizările simple.

Băile galvanice patru-celulare: tehnică

Bolnavul stă așezat pe un scaun izolat electric de postamentul pe care se află instalată baia galvanică patru-celulară. Apa introdusă în cele 4 vase (celule) trebuie să aibă între 34C și 38c; apa rece accentuează senzația neplăcută dată de trecerea curentului, iar apa caldă (37-38C) putem să aplicăm intensități mai mari, mai bine tolerate.

Putem face aplicații patru-celulare, tricelulare, bicelulare, putem să adaugăm un electrod de plumb sau zinc pe o altă regiune corporală (lombară, lombo-sacrată, abdominală sau cervicală).

Băile galvanice generale (Stanger) hidroelectrolitice

Sunt căzi din material plastic cu capacitate de 650 l prevăzute cu 8 electrozi (de grafit) fixați și conectați în pereții căzii, 3 pe părțile laterale, unul cranial la nivelul regiunii cervico-cefalice și altul caudal la nivelul plantelor. Există și electrozi mobili care pot fi plasați în cadă după necesitatea terapeutică, mai frecvent folosiți pentru regiunea lombară.

Sensul curentului poate fi dirijat în multiple variante între electrozi: descendent, ascendent, transversal (cu polaritatea pozitivă sau negativă fixată de partea stângă sau dreaptă) sau în diagonală.

Intensitatea curentului aplicat este mai mare decât la baia patru-celulară (1000-1200 mA), fiind repartizat pe întreaga suprafață corporală. S-a estimat ca 2/3 din intensitatea curentului se „pierde” în apă și numai 1/3 din aceasta trece prin corp.

La baia Stanger este foarte important să ne orientăm după „senzația de curent” a pacientului, aplicând deci dozarea intensității la nivelul pragului senzitiv, până la senzația de furnicătură plăcută și de ușoară căldură.

Un rol important îl are capacitatea de conducere a mediului lichid din baie. O cantitate mică de săruri prezentă în baie lasă să treacă prin organism o cantitate mai mică de curent, deoarece scade numărul de ioni purtători de sarcini electrice către tegument. Maximul concentrației active este de 2g/l NaCl. În soluții mai concentrate curentul descrește rapid.

Pentru o mai bună eficiență terapeutică a procedurii se pot adăuga diferite ingrediente farmaceutice sau extracte de plante. Acțiunea acestor băi se explică prin efectul termodinamic al apei, prin cel electric al curentului și prin cel clinic produs de ingredientele adăugate.

Tehnica de lucru: se umple vana cu apă la 36-37C sau la 38C dacă dorim să acționăm creștem intensitatea. Terapeutul controlează existența curentului electric înainte de intrarea pacientului prin introducerea mâinii în apă. Se manevrează comutatorul lent pentru dozarea progresivă a intensității curentului – după prescripția medicului și senzația subiectivă a pacientului (în general la nivelul 400-600 mA); se fixează durata procedeului la 15-30 minute. Ritmul ședințelor este de una la 2-3 zile iar seria de tratament cuprinde 6-12 ședințe.

Indicații: tulburări SNC (pareze, paralizii, nevralgii, nevrite, radiculopatii), sindromul mialgic, tulburări vasculare periferice, afecțiuni reumatismale inflamatorii.

D. 2. Ionoforeza

Este procedeul prin care se introduc în organism diferite substanțe medicamentoase cu ajutorul curentului galvanic, care le transportă prin tegument și mucoase, bazat pe fenomene electrolitice. Cu soluția conținând ionul medicamentos pe care dorim să îl aplicăm se îmbibă stratul hidrofil, sub electrodul activ. De aici migrează prin pielea intactă spre polul opus și ajunge în interiorul organismului. Medicamentele sunt preluate de rețeaua limfatică și sangvină și sunt astfel transportate în circulația generală. Concentrația ionilor introduși prin ionogalvanizare nu crește în cuprinsul zonei aflată între cei doi electrozi străbătută de curent, ci se concentrează superficial sub electrodul de semn opus, unde migrează ionii respectivi de semn contrar, de unde sunt răspândiți în circulația sangvină. Caracterul specific al procedurii este acțiunea locală. Indicațiile principale ale ionoforezei sunt date de procesele patologice localizate relativ superficial.

La efectul farmacodinamic al substanțelor medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului galvanic, care scade pragul dureros.

Avantajele ionoforezei: are un efect local demonstrat și recunoscut, are un efect de depozit realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electrozilor, are un efect de pătrundere până la stratul cutanat profund, este posibilă și o acțiune reflexă viscerală la nivelul dermatomioamelor, este posibilă dozarea precisă a substanțelor medicamentoase aplicate, se obțin efecte certe cu cantități infinitezimale de substanțe, evitând totodată tractul gastrointestinal, se poate aplica în orice stadiu de evoluție a bolii.

Inconvenientele ionoforezei: deoarece majoritatea medicamentelor conțin ioni bipolari, în aplicarea curentă acționează de obicei numai componenta influențată de semnul polului respectiv, cealaltă rămânând neutilizată, viteza de migrare a ionilor este diferită, cantitatea substanțelor care pătrund este necontrolabilă.

E) Indicațiile și contraindicațiile galvanoterapiei

Indicații: 1. afecțiuni ale sistemului nervos – a) nevralgii și nevrite diverse (nervul sciatic, plexul cervicobrahial, nervii intercostali, nervul trigemen, nevralgii dentare, nevralgia parestezică, nevralgia occipitală, nevralgia de femuro-cutan); b) pareze, paralizii (paralizii flaste ale membrelor, de diferite etiologii, pareze faciale, pareze de sfinctere – anal, detrusor al vezicii); c) afecțiuni ale organelor de simț (otice – otoscleroza -, oculare – conjunctivite, irite, sclerite); d) sindroame astenonevrotice de suprasolicitare; e) distonii neurocirculatorii; 2. afecțiuni ale aparatului locomotor – a) reumatice (mialgii și neuromialgii cu diferite localizări), tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, periartrite, artroze cu diferite localizări, poliartrita reumatoidă, spondilita ankilopoetică; b) sechele posttraumatice; 3. afecțiuni ale aparatului cardiovascular – a) tulburări de circulație periferică (boala Raynaud, acrocianoza, degerăturile, arteriopatia obliterantă), b) flebitele în faza subacută și cronică; c) boala hipertensivă în stadiul neurogen; 4. afecțiuni dermatologice.

Contraindicații: afecțiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe tegument, precum leziunile de diferite cauze, supurațiile, unele manifestări alergice (însoțite de urticarie), unele eczeme, tuberculoza cutanată, neoplasmele cutanate.

(2) Curenți de joasă frecvență cu impulsuri aplicații în scop analgetic

Curenții diadinamici – după Bernard – sunt rezultatul a două forme de curent: forma de curent galvanic de bază, cu intensitatea de 2 mA și o componentă de curenți cu impuls, reprezentat de 1/2 de undă sinusoidală, cu durata de 10 ms și frecvența de 50 Hz (forma monofazat fix MF) sau 100 Hz (forma difazat fix DF), rezultând un curent sinusoidal redresat. Dacă se aplică cu modulații de frecvență (alternarea frecvenței de 50 cu 100 Hz) se obțin alte trei forme de diadinamici: perioadă scurtă PS, perioadă lungă PL și ritmul sincopat RS.

În funcție de forma, intensitatea și durata de aplicație, curenții diadinamici au mai multe efecte: excitație – în unele condiții inhibitorii, produc un efect excitomotor – facilitare prin dinamogenie. Acțiunea este de durată; se obține cu intensități mari și frecvențe joase – 50 Hz; inhibiție – efect de adaptare, de reglare; este de scurtă durată, crește pragul la curent până la de trei ori într-un minut; efectul analgetic prin inhibiție se realizează cu intensități slabe, cu frecvențe în jur de 100 Hz; se presupune că se realizează succesiv, în trepte; efect decontracturant; efect hiperemiant.

A) Elementele necesare unei prescripții corecte, de care depind efectele: intensitatea, forma de curent, frecvența 50 Hz excitant; 100 Hz inhibator, mărimea polilor, numărul de ședințe pe zi, proprietățile organelor străbătute, durata de aplicare a diferitelor forme, polaritatea, intervalul dintre aplicații, intervalul dintre ședințe.

B) Durata ședinței: forma scurtă – pentru a evita acomodarea 3-6 minute, sau mai scurte; o durată mai lungă a ședinței nici nu dă rezultate, dă și acomodare; durata unei ședințe în scop antialgic nu are voie să depășească 10-12 minute.

C) Numărul de ședințe: una pe zi sau două pe zi în faze acute (are efect numai pentru câteva ore), efectul antialgic poate deveni permanent după 3-4 ședințe, după 6 ședințe nu mai apare nici o ameliorare a durerii; Bernard recomandă ca după 4 ședințe să se facă 7 zile pauză.

D) Formele de curent diadinamic

1. Difazat fix DF – este dublu direcționat prin dublă diodă. În o secundă sunt 50 semiunde pozitive, plus alte 50 semiunde pozitive. Deci frecvența este de 100/sec, fără pauze între semiunde. Rezistivitatea cutanată scade repede, intensitatea crește, dar acest fenomen nu se simte datorită fenomenului de inhibiție.

Pentru a realiza senzații (vibrații și furnicături) trebuie să creștem intensitatea curentului. Dacă se crește mult, se produce efect tetanizant nedureros.

Dozarea intensității: la intensități mici, acțiunea este pe fibre vegetative și musculatura netedă; la intensitate medie, efectul este analgetic, manifestat mai ales în dureri spastice (spasmolitic); crește conductibilitatea curentului în piele și țesutul subiacent; la intensitate mare, efectul este excitomotor până la contracții tetanice.

2. Monofazat fix MF – frecvența de 50 Hz, are 50 semiunde pozitive distanțate cu pauze egale. Au efect diamogen – senzații de vibrație puternică – senzații de presiune a electrodului pe piele. Conductibilitatea electrică cutanată crește foarte puțin, de aceea la MF intensitatea scade pe instrumentul de măsură față de intensitatea la DF. Schimbând forma DF cu MF, intensitatea de la

MF trebuie cel puțin să se dubleze. Aceasta este de fapt și o testare a funcționării lămpii care modulează în PL, deci care precizează că DF este corect la aparat. Contracția la MF este mult mai puternică. Dacă creștem intensitatea apare un efect excitomotor, tetanizant intens. Dacă nu creștem brusc intensitatea, contracțiile sunt nedureroase. Spre deosebire de DF, la care contracția este extinsă pe o distanță mai mare de segment față de electrod, contracția la MF este mai parcelară și bruscă. Efectul analgetic este slab, dar persistent. Se indică în dureri de tip spastic.

3. Ritmul sincopat RS – este derivat din MF, întrerupere a MF pentru o secundă (cu pauze egale).

Este excitomotor foarte puternic, având efect pe mușchii în activitate, în hipotonie. Dacă are intensitatea peste pragul motor realizează electrogimnastica.

4. Perioada scurtă PS – este curent DF modulat în perioade scurte alternante regulată de câte o secundă de DF cu MF. Trebuie reglată intensitatea potrivit atât pentru MF cât și pentru DF – la MF apare contracția, la DF aceasta nu se produce.

Contracția la PS este mai difuză ca la MF, ritmică și fără crampă dureroasă.

Are efecte dinamogenetice (de la MF) și analgetice (de la DF). Este util în adinamii musculare, redori, edeme posttraumatice, contuzii, tulburări trofice după leziuni inflamatorii de țesut conjunctiv cu caracter cronic. Este contraindicat în durerile abdominale spastice.

5. Perioada lungă PL – este o variantă a PS, trecerea de la MF la DF și invers se face lent, cu întrepătrunderea parțială a celor 2 ritmuri, durând 12-16 secunde. Intervalul de la PL se

controlează cu ceasul, variază de la aparat la aparat. DF trebuie să relaxeze complet iar revenirea spre relaxare ( de la MF la DF) este lentă – 1,5 sec nivel optim. Dacă este prea mică nu dă contracție, dacă este prea mare reintră în tetanie. La PL predomină efectul inhibitor; este excitant la musculatura netedă (la intensități mari). Indicațiile sunt: diverse tipuri de mialgii, lombalgii, torticolis, nevralgii, dureri viscerale abdominale, fără adinamie; la intensități mari poate avea efecte în hipotonii viscerale digestive.

6. Monofazat modulat MFM – acțiune 6-8 secunde – durata mare a contracției, pauză 6-8 secunde – durata mare a pauzei. Intrarea în contracție se face lent. Este util în gimnastica musculară în coxartroze.

E) Tehnica de aplicație: Electrozii sunt: unipolari (electrod activ mic; electrod indiferent mare), bipolari (electrozi egali cu schimbare de poli). Intensitatea: se începe cu 0,5-1 mA și apoi se crește. Efectele excitomotorii se obțin cu o intensitate mai mare (la DF și PL intensitatea crește în final la dublu față de intensitatea cu care am tratat la MF respectiv la PS).

Durata unei aplicații nu trebuie să treacă de 4-5 minute. De aceea, dacă într-o ședință dorim să tratăm mai multe puncte, durata unei aplicații va scădea succesiv 3’2’1’.

Ritmul aplicațiilor – la început 2-3 pe zi, apoi 1/zi, în total 6 ședințe.

F) Indicații:

analgezicDFPLPS; sciatalgiiDFPSPL;

entroficPLPLRS; nevralgiiDFPL;

vascularPSPL; mialgiiDFPSPL;

antispasticDF; artrozePSPL;

dinamogenRSPSPL; epicondiliteDFPSPL;

algoneurodistrofii posttraumaticePS transarticular și periarticularDF pe punctele dureroase și pe țesut conjunctiv și pe lanțul simpatic lombar; stări postraumatice – pe puncte dureroasePL, pe articulații și mușchii lezațiPS; ulcer varicos, sechele cicatriceale după arsuri, degerăturiPS 4’; cicatrici cheloidePL 6-10 minute; atonii viscerale DF pe coloana dorsală cu intensități crescânde și apoi pe plexul solarPL 2’ pe colonul ascendentPL 2’ pe colonul descendent; spasme intestinaleDF 2’ cu creșterea foarte mică a intensității apoi se reduce intensitatea cu 1/4MF 2’ cu creșterea lentă și foarte mică a intensității; afecțiuni vasculare tip Raynaud – cu membrul superior între 2 electrozi lungiPSDF pe ganglionul stelat cu intensitate mică; migrenăDF pe punctele cervicale superioare cu electrozi punctiformi și de asemeni pe arcada zigomatică (artera temporală superficială).

Forma de aplicare a curenților diadinamici

Forma de curent și senzația produsă, acțiunea fiziologică și domeniul de aplicare a curenților diadinamici după Bernard

Indicațiile terapeutice pentru tratament cu diadinamici după Bernard

(3) Curenții Trabert rectangulari

Curenții rectangulari cu efect analgezic, hiperemizant, cu durata impulsului de 2 ms, durata pauzei 5 ms și frecvența 140 Hz.. Se obțin prin aparatul TUR RS 10.

Tehnica: electrozi aplicați bipolar; electrozi de aceeași mărime – 3/4, 6/8, 8/12 cm; electrozi cu strat hidrofil foarte gros; distanța între electrozi să fie de 3-5 cm; catodul (-) pe locul cel mai dureros; anodul (+) de obicei proximal de catod, pe același segment.

Intensități: membre (5-10 mA), coloana cervicală (10-15 mA), coloana dorso-lombară (15-20 mA). Intensitatea crește până la senzația suportabilă de vibrație caracteristică; dacă se depășește se instalează o contractură tetanică dureroasă. Rămânem la intensitatea de sub pragul excitărilor. Deoarece intervine fenomenul acomodării (scăderea senzației de vibrație) trebuie să creștem continuu intensitatea, printr-o dozare succesivă în trepte până când ajungem la o senzație de maximă vibrație de mai lungă durată (în 10’) mai constantă, pe care o menținem 15’. La sfârșitul tratamentului intensitatea se va scădea lent, durerile trebuie să dispară imediat.

Aplicații zilnice: dacă nu obținem efecte după trei ședințe, nu se mai continuă. Numărul total de ședințe este de 6-8.

Indicații: radiculopatii prin procese vertebrale degenerative, artroze, mialgii, miogeloze, PSH, spondilită, stări posttraumatice (contuzii, entorse, luxații, întinderi ligamentare).

(4) Curenții stohastici

Încercările și strădaniile specialiștilor în electroterapie care caută necontenit să descopere noi forme de curent care să răspundă cerințelor unei terapii cu rezultate din ce în ce mai bune. În acest sens în ultimii ani atenția se îndreaptă spre găsire posibilităților de producere a unor curenți care să evite cât mai mult instalarea acomodării structurilor excitabile la curent. Apariția acestui fenomen fiziologic este inerentă la aplicațiile de stimuli electrici cu repetare periodică (prezentați până aici). Cu toate dificultățile tehnice în prezent s-au putut produce curenți cu stimuli aperiodici numiți, curenți STOHASTICI. Fiind neregulați acești curenți reduc reacțiile de adaptare, crescând astfel efectul analgetic prin ridicarea mai pronunțată a pragului la durere, precum și durata acestui efect.

Cercetările clinice au demonstrat prin măsurarea pragului la durere înainte și după tratament, că aplicarea acestor curenți produce efecte analgezice semnificativ superioare celor obținute cu cele mai analgetice forme de curenți cu stimuli periodici (Trbert – 140 de Hz). Cele mai eficace sunt impulsurile stohastice din domeniul 5-30 Hz, rezultatele fiind apreciate atât în privința nivelului pragului dureros, cât și a duratei de menținere a efectelor după terminarea aplicației.

(5) Terapia TENS (neoro-stimulare-electrică-transcutanată). Conceptul modern privind modularea sistemului biologic al durerii în condiții normale și patologice, a permis introducerea terapiei TENS care cuprinde stări dureroase de diferite etiologii, cronice sau acute, cu determinările emoționale, raționale și sociale ale durerii.

Modul de acțiune al terapiei TENS se explică prin: 1) – Teoria de control a durerii la nivelul porții. Sistem de control spinal care modulează presinaptic excitația senzorială a diferitelor sisteme nervoase aferente. Stimularea electrică selectivă a fibrelor care pleacă de la neuroreceptori, duc la închiderea porții pentru fibrele subțiri, cu conductibilitate lentă. Există și alte mecanisme inhibitorii supraspinale de la trunchiul cerebral, intermediar, cortex, asupra excitației fibrelor dureroase de la nivel medular. 2) – Procese axonale directe, periferice și de inhibiție – procese de oboseală și inhibare a nervilor periferici care vor suprima durerea și apar la stimuli cu frecvență de 100 Hz. 3) – Analgezia prin hiperstimulare – inducerea analgeziei prin hiperstimulare prin stimuli intenși de scurtă durată, stimuli reci (crioterapia), mecanici (masaj). 4) – Procese de inhibiție supraspinale, mecanisme endogene de suprimare a durerii – mecanisme fiziologice centrale de inhibare a durerii – eliminarea de substanțe naturale de tip morfinic care blochează transmiterea informațiilor nociceptive prin măduva spinării. Efect analgezic prin mecanisme centripete și centrifuge.

Calmostim NST-O2 – aparatul românesc cu ajutorul căruia se execută neurostimulare transcutanată cu impulsuri electrice. Senzația durerii se transmite de la piele prin nervii somatici și de la organele interne prin nervii vegetativi, se propagă în conul posterior al măduvei unde se formează și mediatorii durerii – substanța P. Se stimulează secreția în organism a unor opiacee endogene (endorfine) care reduc parțial sau total formarea substanței P, reducând parțial sau total percepția durerii.

Durata: 10’-30’, ședințele se repetă de 2,4 ori/zi, durata efectului 2-10 ore – 6-10 ședințe.

Caracteristici: frecvența – 15 – 200 Hz; frecvența trenului de impulsuri 2 Hz; durata trenului 180 ms;

Indicații (durere acută, cronică): afecțiuni reumatismale; vasculare; postoperatorii-frontal; osteoporoză; neurologice; posttraumatice;

PARTEA SPECIALĂ

I. Material și metodă

Pentru a evidenția efectul analgetic al terapiei cu curenți de joasă frecvență, am urmărit un lot de 30 de pacienți internați în Clinica de Medicină fizică, Balneologie și Recuperare Medicală a Spitalului Universitar București în perioada 1 octombrie – 1 iulie 1999, având sindroame dureroase lombare.

Dintre aceștia, un număr de 26 pacienți (86,7%) s-au internat sub diagnosticul de lombosciatică și numai 4 pacienți (13,3%) cu diagnosticul de lumbago acut.

81% din cazurile de lombosciatică (21 de pacienți) au apărut în urma conflictului disco-radicular prin hernie de disc. În celelalte 19% din cazuri (5 pacienți) în care a fost infirmat diagnosticul de hernie de disc, s-au corelat datele de laborator, clinice și radiologice, stabilindu-se următoarele patogenii: 3 cazuri de spondiloză și 2 cazuri de artroză interapofizară.

Din lotul de 30 de pacienți, 19 au fost bărbați (63,3%) și 11 au fost femei (36,7%). Această distribuție pe sexe se explică prin diferențele biologice dar și sociale, expunerea profesională la factorii de risc fiind crescută la bărbați.

Vârsta pacienților a variat între 29 și 74 de ani (vârsta medie a lotului este de 51,5 ani), cu următoarea repartiție pe vârste:

între 29-40 de ani, 7 pacienți (23,3%);

între 41-50 de ani, 9 pacienți (30%);

între 51-60 de ani, 10 pacienți (33,4%);

între 60-74 de ani, 4 pacienți (13,3%).

Distribuția pe grupe de vârstă permite aprecierea efectului fenomenelor de uzură asupra elementelor coloanei vertebrale lombare, în raport cu trecerea la o nouă grupă.

FRECVENȚA CAZURILOR IN FUNCȚIE DE VÂRSTĂ

Din pacienții investigați, 27 de pacienți (90%) mai făcuseră tratament înainte:

– 11 pacienți (37%) făceau tratament la domiciliu;

– 9 pacienți (30%) în ambulatoriu;

– 7 pacienți (23%) mai fuseseră internați în alte clinici sau făcuseră cure balneare în sanatoriu.

Pe baza comparării datelor de anamneză efectuată bolnavilor care făcuseră un tratament de întreținere strict medicamentos (11 cazuri) și celor care asociază electroterapie în ambulatoriu (9 cazuri), am constatat un număr mai mic de episoade acute în istoric și o remanență crescută a efectelor analgetice pentru bolnavii din cea de-a doua categorie. Din anamneza celor 9 pacienți care asociază electroterapie în ambulatoriu a rezultat că procedurile fuseseră întrerupte cu minimum 3 luni înaintea episodului actual.

Vechimea suferinței a variat între 2 săptămâni și 20 de ani, cu predominanța formelor cronice cu vechime mare.

Vechimea episodului actual a variat între 5 zile și peste 2 luni, predominant între 2 și 3 săptămâni.

În privința debutului suferinței actuale, numai 2 pacienți (6,7%) din 30 pacienți au acuzat o instalare bruscă, la restul de 28 de pacienți (93,3%) instalarea producându-se progresiv.

Din anamneza bolnavilor s-au obținut următoarele date referitor la condițiile de muncă:

19 pacienți (63,3%) desfășoară muncă fizică în condiții grele (poziții defectuoase în timpul lucrului, ridicarea de greutăți) sau au avut traumatism în antecedente, mai ales sub forma traumatismelor minore, repetate, apărute în cursul pozițiilor incorecte sau mișcărilor bruște;

7 pacienți (23,3%) desfășoară muncă de birou;

4 pacienți (13,3%) sunt pensionari.

Dintre pacienții investigați, 90% (27 pacienți) provin din mediul urban, iar 10% (13 pacienți) provin din mediul rural și nu au încălzire centrală.

În această statistică am găsit protruziile și herniile de disc ca având un maxim de frecvență la bărbații între 30-50 de ani și anume în 68% din cazuri (17 pacienți).

Protruzia nechirurgicală, cu compresiune pe ligamentul vertebral posterior, manifestată clinic numai cu lombalgie a fost în proporție de 16% (4 pacienți), iar protruzia cu compresiune și pe rădăcini, cu sciatică și contractură musculară, în care a existat discuția indicației chirurgicale, în proporție de 84% (21 pacienți).

Cei doi pacienți care au incriminat debutul brusc al afecțiunii s-au încadrat în grupul herniilor de disc în faza de protruzie discală. Factorul declanșator a fost într-unul din cazuri un efort fizic prelungit, asociat cu frigul, iar în cel de-al doilea caz o mișcare bruscă.

La ceilalți doi pacienți aflați în stadiul clinic de lombalgie, suferința s-a instalat insidios. 21 de pacienți cu hernie de disc (88,4%) au acuzat un debut progresiv, cu conflict discoligamentar care a precedat conflictul disco-radicular, sciatica discală fiind precedată de perioade de lombalgie. În cazul herniei de disc, diagnosticul de sediu a fost posibil în 76% din cazuri (16 pacienți) numai prin clinică.

Din grupul pacienților cu radiculită, în majoritatea cazurilor a fost afectat rădăcina L5 (53,8%) – 14 cazuri, urmată în ordinea frecvenței de L4 (38,5% din 26) – 10 cazuri și de S1 (7,7% din 26) – 2 cazuri.

FRECVENȚA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE RĂDĂCINA AFECTATĂ

Toți pacienții se aflau în faza a III-a de lomboradiculită, în unul din următoarele stadii:

stadiul 1 (iritativ: durere în teritoriul nervului afectat);

stadiul 2 (compresiv: parestezii și tulburări de sensibilitate);

stadiul 3 (paralizant: întreruperea radiculară și deficit motor);

stadii intermediare, care au fost integrate stadiului mai grav.

Motivele internării au fost numai durerea (5 cazuri cu lombosciatică și 4 cazuri cu lombalgii) sau asociată cu parestezii (20 cazuri) și pareze (1 caz). Diferențierea acestor grade ale sindromului algic lombar sunt importante în stabilirea planului terapeutic ulterior.

Dintre cazurile studiate, numai un singur caz, aflat în stadiul de lombosciatică paretică, a primit indicație chirurgicală.

Pacienții au fost spitalizați în medie 18 zile, fiind tratați atât medicamentos cât și fizical-kinetic.

Tratamentul s-a desfășurat în 3 etape consecutive, în funcție de intensitatea fenomenului algic.

– Perioada acută este stadiul de evoluție al bolii în care durerile lombare, cu sau fără iradiere, sunt intense, nu se calmează nici în decubit, există contractură musculară paravertebrală cu sau fără blocadă.

În cazul tuturor celor 30 de pacienți din lotul studiat, puseul acut al episodului actual s-a desfășurat în afara spitalului, ceea ce a permis în această perioadă doar imobilizare la pat și tratament medicamentos.

Cu toate că există și în această perioadă indicație terapeutică de folosire a curentului de joasă frecvență cu scop analgetic (aplicat un timp mai îndelungat și în poziție antalgică), inflamația radiculară intensă, riscul mare de agravare și necesitatatea repausului absolut sunt greu compatibile cu fizioterapia, care necesită deplasarea bolnavului.

În privința tratamentului medicamentos:

toți pacienții au primit antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);

toți pacienții au primit medicație simptomatică, după caz (antialgice, decontracturante, sedative, tranchilizante).

Dintre antiinflamatoarele nesteroidiene s-au utilizat, în special, următoarele medicamente:

În lombosciaticele severe s-au folosit și infiltrațiile locale cu Diprofos (1 caz).

Cel mai folosit a fost Diclofenacul, în formă de supozitoare sau unguent (Voltaren). În alegerea AINS s-au urmărit următorii factori:

efect analgetic și antiinflamator rapid;

administrare comodă;

terapie eficientă la administrarea prelungită.

Antiinflamatoarele steroidiene utilizate au fost:

Diprofos (Betametazon) și Hidrocortizon acetat;

Acestea au administrare într-un număr redus de cazuri, pentru a evita efectele administrării prelungite (dependența, alterarea imunității, hiperglicemia).

AIS au fost prescrise deoarece au acțiune puternică prin capacitatea de a scădea permeabilitatea vasculară (reduce migrarea celulelor inflamatorii) și de ameliorare rapidă a fenomenelor algice.

Comparativ cu AINS, utilizate în 100% din cazuri, AIS au fost utilizate numai în 6,67% (2 cazuri).

Decontracturantele și antialgicele minore s-au administrat în special în perioada acută când, indiferent de cauză, fenomenul algic declanșează contractura musculară reflexă.

În perioada subacută durerile din decubit dispar, bolnavul se poate mișca în pat fără dureri foarte mari, poate sta pe un scaun timp limitat și se poate deplasa prin cameră cu condiția să nu-și mobilizeze coloana lombo-sacrată, ceea ce ar provoca exacerbarea durerilor.

În cazul lotului studiat, această perioadă s-a instalat la 7-13 zile (în medie 10 zile) de la debutul episodului acut actual. În această etapă s-a început tratamentul cu curenți de joasă frecvență în scop analgetic, care a cuprins următoarele proceduri:

– Galvanizare longitudinală – cu electrodul pozitiv bifurcat lombar și cu electrodul negativ aplicat pe dosul piciorului (pentru L5) sau tălpii (pentru S1); procedura a durat 20 minute la intensitatea de furnicătură (formulă valabilă și pentru ionogalvanizări). Intensitatea trebuie dozată în funcție de parametrii stabiliți de Gllert, testându-se individual senzația de: furnicături, înțepături, arsură, durere.

Efectele urmărite:

analgetic și decontracturant – intensitatea la prag 0,1 mA/cm2; se obține o senzație plăcută de furnicătură. În formele acute, intensitatea a fost dozată „sub prag” (sub 0,1 mA/cm2).în formele cronice, după testare, intensitatea a fost crescută puțin „peste prag”. În cazurile cu hipoestezie „pragul” a fost testat pe zonele simetrice cu sensibilitate normală, iar în cazurile cu hiperestezie intensitatea a fost dozată la „pragul” de toleranță al regiunii.

Pentru băi galvanice s-a folosit apă la 37C, cu intensitate „la prag” (400 mA), cu polaritate pozitivă, timp de 20 minute.

Vasomotor – intensitatea la prag peste 0,1 mA/cm2.

Curentul galvanic exercită acțiune hiperemizantă, de activare a circulației sangvine, în proporție de 500% pentru piele și 300% pentru mușchi (în raport cu circulația de repaus). În zona de aplicație apare un ușor eritem cutanat și creșterea moderată a temperaturii locale.

Activarea circulației loco-regionale are drept consecință apariția de efecte biotrofice prin îmbunătățirea nutriției tisulare, creșterea metabolismului local și o resorbție crescută a exudatelor și edemelor locale.

Curentul galvanic străbate țesutul sub forma unei curbe largi care realizează un volum conductor datorită structurii lichidiene a țesuturilor; efectul curentului producându-se în jurul traseului cel mai direct dintre electrozi.

Efectul analgetic al curentului galvanic se explică prin două mecanisme:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scădere a excitabilității structurilor nervoase, interceptării receptorilor și căilor de conducere a sensibilității dureroase; iar sub polul negativ se realizează fenomenul de depolarizare care induce blocajul catodic al cărui rezultat este reducerea excitabilității membranare și blocarea transmiterii influxului nervos. În urma tratamentului cu curent galvanic, se obține creșterea pragului sensibilității tactile și dureroase.

Creșterea circulației locale (tegumentare și musculare) produce îndepărtarea din zonă de metaboliți și substanțe de tip histaminic, serotonine, peptide (substanța P, bradikinine), ioni de H care ei înșiși se constituie în stimuli clinici nociceptivi.

Ulterior, efectul analgetic al curentului galvanic a fost atribuit și efectului sedativ exercitat asupra SNC.

Anumite particularități de acțiune ale ionogalvanizării fac ca aceasta să fie preferată în unele cazuri: la efectul analgetic al curentului galvanic se adaugă efectul farmacodinamic rapid al substanțelor medicamentoase (care au eficiență în cantități mult mai mici și se evită și contactul gastric). În afara efectului analgetic local, este posibilă și o acțiune reflexă anti-viscerală la nivelul dermatomioamelor. În afară de aceasta, substanțele analgetice pătrund până în stratul cutanat profund (corion) unde apare un „efect de depozit” realizat prin acumularea substanțelor farmacologice care vor acționa un timp mai îndelungat.

Tratamentul cu curent galvanic s-a aplicat tuturor pacienților din lot, astfel:

Galvanizări simple: 24 cazuri (80%);

Ionogalvanizări: 2 cazuri (6,7%);

Băi galvanice: 4 cazuri (13,3%).

Numărul ședințelor aplicate a variat între 8-17 ședințe, în aplicații zilnice, timp de 5 zile pe săptămână.

Între curenții cu impulsuri de joasă frecvență, cel mai frecvent utilizați în scop analgetic sunt curenții diadinamici.

Ei se folosesc în aplicații longitudinale ce urmăresc traseul rădăcinii interesate în procesul iritativ-compresiv; sau mai frecvent în aplicații locale – procedură care interferează cauza declanșatoare a suferinței la nivel central, respectiv la nivelul emergenței rădăcinii nervoase din cornul posterior al măduvei sau, eventual, la nivelul găurii de conjugare unde rădăcina este deja mixtă. În acest caz, efectul analgetic se resimte atât local, intervenind direct în conflictul dintre rădăcină, pe de o parte și discul herniat sau osteofitul compresiv, pe de altă parte, cât și la distanță, în teritoriul de distribuție al rădăcinii interesate.

Acest tip de efect la distanță exprimă de fapt efectul analgetic reflex al curentului diadinamic, care se aplică lombar (paravertebral latero-lateral), iar efectul analgetic se resimte și la nivelul teritoriului de distribuție al rădăcinii iritate. Acțiunea analgetică reflexă care se realizează prin curentul diadinamic, are ca substrat segmentul funcțional rădăcina nervoasă-miotom-dermatom.

Tot în cadrul terapiei reflexe poate fi considerată și aplicația pe puncte dureroase circumscrise (Trigger points). În această procedură sunt vizate punctele de proiecție tegumentară de pe traiectul rădăcinii interesate în conflictul disco-radicular, urmărind-o de la emergență până la distribuția finală. În acest caz terapia reflexă este de tip metameric, urmărind obținerea unor efecte profunde prin aplicația pe zonele superficiale ale traseului interesat. Parametrii utilizați sunt: electrod punctiform, frecvență 200-500 Hz, intensitate mare, durată mică 1-2 minute. Pentru această procedură se mai pot utiliza și curenții Trbert sau TENS.

Mecanismul de acțiune al terapiei reflexe (dar și locale) se bazează pe teoria „controlului de poartă”: senzația vibratorie produsă de curentul diadinamic este transmisă prin fibre cu conducere rapidă (mielinice, A sau A) în timp ce stimuli nociceptivi sunt transmiși prin fibre cu conducere lentă (amielinice, C). Integrarea excitației producându-se la același nivel (interneuronii cornului posterior medular); excitațiile ajunse mai rapid vor „bloca” interneuronii pentru stimulii nociceptivi. (Acest mecanism a fost descris detaliat în capitolul „Fiziopatologia durerii”).

Pentru obținerea efectului analgetic cu curent diadinamic, pacienților din lotul studiat li s-a aplicat formula:

DF = 2 minute; PS = 2 minute; PL = 4 minute

Această procedură a fost aplicată în toate cazurile studiate, fiind cea mai indicată în sciatalgie.

Curentul difazat fix DF este considerat ca forma cea mai analgetică a curentului diadinamic, ridicând pragul sensibilității la durere. I se atribuie un efect de îmbunătățire a circulației arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive este utilizat ca formă de introducere în aplicațiile cu scop primordial analgetic.

Forma periodică scurtă PS exercită un efect excitator, tonicizant, acționând ca un masaj profund mai intens; componenta vasoconstrictoare (monofazat fix) îi conferă un efect resorbtiv, cu acțiune rapidă în edeme și tulburările trofice. După mai multe minute, produce o analgezie secundară cu o remanență destul de lungă.

Forma perioadă lungă PL prezintă un efect analgetic și miorelaxant persistent, de asemenea are și efect anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunțate și persistente.

Durata ședinței de tratament a fost scurtă, pentru a evita acomodarea (8 minute); o durată mai lungă putând diminua eficacitatea unei aplicații cu scop analgetic. Din același motiv au fost indicate numai 10 ședințe, aplicate zilnic, timp de 5 zile pe săptămână. În cursul procedurii trebuie crescută intensitatea pentru menținerea senzației de vibrație nedureroasă, prin procesul de acomodare acestea scad la un interval de timp după stabilirea pragului inițial de intensitate.

Trebuie subliniat că deși tratamentul cu curent de joasă frecvență produce o ameliorare importantă și destul de rapidă a durerii, perioada subacută reprezintă un stadiu de evoluție extrem de variabil, în care există riscul de reacutizare.

Ceea ce trebuie să aducă o consolidare a remisiunii simptomelor și o profilaxie a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie (Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, T. Sbenghe recomandă aplicarea exercițiului hold-relax modificat, cu rezistență moderată spre minimă. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, cel mai frecvent se utilizează programul Williams).

În acest studiu am urmărit să fac evaluarea finală a pacienților înainte de implicarea acestora în programul kinetic, încercând astfel să evidențiez numai efectele produse de terapia cu curent de joasă frecvență.

Perioada a III-a este perioada cronică, în care durerea permite bolnavului să-și mobilizeze coloana, aceste mobilizări producând o durere suportabilă, slabă sau moderată.

În ortostatism și mers, durerile apar după un interval destul de mare de timp; pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. Perioada de remisiune completă este perioada dintre episoadele algice în care bolnavul este asimptomatic și predispus astfel acelorași greșeli care duc la recidivă.

În acest sens, în țările occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate, așa-numitele „low back school” în care bolnavii sunt învățați să trăiască și să-și desfășoare activitatea profesională în condiții de risc minim.

În perioada cronică sunt indicate cure de tratament în stațiuni balneare sau continuarea tratamentului în ambulator.

Parametrii clinici urmăriți în studiu

Pentru a evidenția efectul analgetic al terapiei cu curenți de joasă frecvență am urmărit o serie de parametrii clinici care înregistrează durerea, cu evoluție subiectivă; iar pentru un studiu cât mai unitar al ameliorării stării inițiale am introdus și parametrii clinici măsurabili obiectiv, care sunt direct corelați cu durerea, depinzând de ea sau determinând-o , considerându-i importanți din acest motiv în evaluarea globală clinică.

Parametrii considerați sunt componentele sindroamelor vertebral static, vertebral dinamic, dural și neuroradicular. Deși îmbunătățirea parametrilor aparținând primelor trei sindroame se datorează mai mult tratamentului complex de recuperare, decât electroterapiei cu curenți de joasă frecvență în particular, a căror implicație majoră este în ameliorarea sindromului neuroradicular, studiul unitar al acestor parametrii corelați fiziologic permite o imagine de ansamblu a tabloului clinic al afecțiunii.

De asemenea, restul parametrilor pot fi mai precis cuantificați comparativ cu durerea, care este un reper subiectiv greu cuantificabil.

În cuantificarea intensității durerii am folosit o scară verbală unidimensională (referitoare exclusiv la senzația dureroasă).

Scara verbală simplă permite autoaprecierea durerii prin răspunsul bolnavului la o serie de întrebări standard, marcate cu 0-5 puncte, de la lipsa durerii până la durerea intensă.

Am introdus ca parametrii și durerea la percuție și limitarea funcționalității (pe baza unui chestionar referitor la desfășurarea activităților cotidiene), considerând că acești doi parametrii întregesc tabloul fenomenului algic.

Dezavantajul scărilor unidimensionale constă în considerarea durerii ca un fenomen simplu, unitar, ceea ce nu corespunde realității, durerea implicând câteva componente în interrelație, dar de sine stătătoare: componenta senzorio-discriminativă, afectivă, cognitivă și comportamentală, care au ponderi individuale și depinzând de tipul și localizarea afecțiunii.

„Nu există o parte a corpului în care interrelația psiho-somatică să fie mai importantă decât regiunea lombosacrată” – Veraguth.

„Frecvența deosebită a tulburărilor psihice la bolnavii cu hernie de disc este subliniată de toți autorii de specialitate” – Arseni.

Între cele mai importante tulburări psihice concomitente discopatiilor lombare, Arseni enumeră:

scăderea pragului de sensibilitate dureroasă (psihotoleranță individuală la durere), bolnavul resimțind acuze mici drept mari suferințe;

generarea psihică a durerii, probabil printr-un fenomen de corticalizare a lombosciaticii anterioare;

apariția sindromului de translație, „o creare continuă a durerii de către durere” (Leriche). Acești bolnavi mută de obicei sediul durerii fie în alt teritoriu al aceluiași picior (de obicei proximal), fie controlateral.

În consecință, se poate aprecia că aplicarea rapidă a electroterapiei cu curenți de joasă frecvență în scop analgetic atenuează nu numai componenta somatică a durerii cu toate consecințele ulterioare, ci previne și instalarea componentelor sindromului neuro-psihic aferent, deși nu am urmărit în această lucrare evoluția acestui parametru, din datele de anamneză ale bolnavilor din lotul studiat am înregistrat perioade de depresie, asociate cu consumul de alcool.

De asemenea, 24 din cei 30 de bolnavi luați în studiu erau fumători.

Parametrii clinici urmăriți în studiu au fost etalonați prin puncte în funcție de prezență sau absență sau după o scară a intensității astfel:

În funcție de punctajul sumat, cazurile au fost clasificate în 3 clase de gravitație:

0-12 puncte: clasa I gravitate mare;

13-19 puncte: clasa a II-a gravitate medie;

20-26 puncte: clasa a III-a gravitate mică.

Rezultate și discuții

Pacienții au fost evaluați pe baza parametrilor de mai sus la începutul și la sfârșitul tratamentului cu curent de joasă frecvență, obținându-se un scor inițial și unul final pentru fiecare parametru.

Ameliorarea scorului după tratament s-a calculat pentru fiecare parametru în parte, iar pe baza însumării scorurilor inițiale și finale ale fiecărui pacient, pacienții au fost clasificați în clase de gravitate care au permis aprecierea ameliorării clinice global.

Centralizarea datelor obținute pe lotul studiat a fost cuprinsă în următoarele tabele:

Pentru a evidenția evoluția pozitivă a întregului tablou clinic, am făcut analiza comparată a tuturor parametrilor luați în studiu pe care i-am reprezentat grafic prin variația scorului exprimat atât procentual cât și în valoare absolută, la început și la sfârșitul tratamentului cu curenți de joasă frecvență, introducând și aspectul ameliorării scorului.

AMELIORAREA SCORURILOR PROCENTUALE (I):

rectitudinea coloanei lombare; b) atitudinea scoliotică; c) contractura paravertebrală antalgică; d) flexia; e) extensia; f) inflexiunea laterală; g) rotația; h) manevra Lasègue; I) durerea lombosacrată; j) durerea iradiată sciatic și/sau crural; k) hipoestezia; l) tulburările de reflexe; m) forța musculară; n) durerea la percuție; o) durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

AMELIORAREA SCORURILOR PROCENTUALE (II):

rectitudinea coloanei lombare;

atitudinea scoliotică;

contractura paravertebrală antalgică;

flexia;

extensia;

inflexiunea laterală;

rotația;

manevra Lasègue;

durerea lombosacrată;

durerea iradiată sciatic și/sau crural;

hipoestezia;

tulburările de reflexe;

forța musculară;

durerea la percuție;

durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

AMELIORAREA SCORURILOR PROCENTUALE (III):

rectitudinea coloanei lombare;

atitudinea scoliotică;

contractura paravertebrală antalgică;

flexia;

extensia;

inflexiunea laterală;

rotația;

manevra Lasègue;

durerea lombosacrată;

durerea iradiată sciatic și/sau crural;

hipoestezia;

tulburările de reflexe;

forța musculară;

durerea la percuție;

durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

AMELIORAREA SCORURILOR ABSOLUTE (I):

rectitudinea coloanei lombare

atitudinea scoliotică;

contractura paravertebrală antalgică;

flexia;

extensia;

inflexiunea laterală;

rotația;

manevra Lasègue;

durerea lombosacrată;

durerea iradiată sciatic și/sau crural;

hipoestezia;

tulburările de reflexe;

forța musculară;

durerea la percuție;

durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

AMELIORAREA SCORURILOR ABSOLUTE (II):

rectitudinea coloanei lombare;

atitudinea scoliotică;

contractura paravertebrală antalgică;

flexia;

extensia;

inflexiunea laterală;

rotația;

manevra Lasègue;

durerea lombosacrată;

durerea iradiată sciatic și/sau crural;

hipoestezia;

tulburările de reflexe;

forța musculară;

durerea la percuție;

durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

AMELIORAREA SCORURILOR ABSOLUTE (III):

rectitudinea coloanei lombare;

atitudinea scoliotică;

contractura paravertebrală antalgică;

flexia;

extensia;

inflexiunea laterală;

rotația;

manevra Lasègue;

durerea lombosacrată;

durerea iradiată sciatic și/sau crural;

hipoestezia;

tulburările de reflexe;

forța musculară;

durerea la percuție;

durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

Referitor la evoluția claselor de gravitate în urma tratamentului cu curenți de joasă frecvență, se constată că dacă la începutul tratamentului majoritatea pacienților 70% ( 21 de cazuri) se aflau în clasa I de gravitate, 23,3% (7 cazuri) făceau parte din clasa a II-a și numai 6,7 (2 cazuri) făceau parte din clasa a III-a; la sfârșitul tratamentului 50,4% din lot (15 cazuri) ajung în clasa de gravitate III, în clasa de gravitate II ajung 23,3% (11 cazuri), iar în clasa de gravitate I rămân doar 13,3% (4 cazuri).

DISTRIBUȚIA PROCENTUALĂ A CLASELOR DE GRAVITATE

Variația scorului procentual al componentelor fiecărui sindrom în parte, între începutul și sfârșitul tratamentului, a fost reprezentată grafic.

I. În cadrul sindromului vertebral static a dominat inițial prezența rectitudinii coloanei lombare 23 cazuri (76,7%) și a contracturii paravertebrale antalgice; 22 cazuri (73,3%)

SINDROMUL VERTEBRAL STATIC IN SCORURI PROCENTUALE:

a) rectitudinea coloanei lombare; b) atitudinea scoliotică;

c) contractura paravertebrală antalgică.

a) Rectitudinea coloanei lombare, cu ștergerea lordozei fiziologice, este o modificare prin care pacientul își diminuează greutatea pe partea posterioară a discurilor lombare, reducând astfel iritația radiculară apărută prin protruzia discală sau contact vertebro-radicular. La sfârșitul perioadei de tratament am obținut ameliorarea acestui parametru în proporție de 43% (20 de cazuri, adică 66,7% au prezentat rectitudine minimă sau dispariția semnului).

Dintre cele 10 cazuri (33,3%) care în finalul tratamentului mai prezentau un grad de rectitudine al coloanei lombare, 2 cazuri s-au aflat de la început într-un stadiu foarte accentuat.

În ameliorarea rectitudinii coloanei lombare, un rol important îl are utilizarea curentului galvanic, care exercită un efect vasomotor hiperemizant, urmat de resorbția crescută a exudatelor și edemelor locale, permițând reducerea inflamației radiculare, îmbunătățirea cu peste 43% a acestui parametru fiind elocventă.

Atitudinea scoliotică s-a înregistrat inițial în 12 cazuri (40%), iar în final a rămas prezentă în 8 cazuri (26,7%); ameliorarea acestui parametru s-a produs în proporție de doar 13,4%.

Ameliorarea redusă a acestui parametru se datorează în parte și unei atitudini învățate, a cărei corecție revine kinetoterapiei.

Atitudinea scoliotică este reacția de întindere a unei rădăcini nervoase datorată unui proces patologic. Scolioza poate fi homo- sau heterolaterală herniei, indicând localizarea acesteia. Hernia mediană în care rădăcina nu este deplasată în plan orizontal nu se însoțește de scolioză. În herniile situate medial față de rădăcină, întinderea rădăcinii este diminuată prin atitudine scoliotică cu concavitatea de partea herniei, iar în herniile situate lateral față de rădăcină, concavitatea este opusă herniei. Concavitatea opusă herniei se poate datora și unei hernii intraforaminale, tinzând să mărească gaura de conjugare și să diminueze compresiunea radiculară. După Hanraets, atitudinea scoliotică poate fi prezentă chiar din stadiul de degenerescență discală, apărută prin decompensarea statică a coloanei lombare.

În această statistică, 8 cazuri (80%) de atitudine scoliotică au apărut în interesarea rădăcinii L4 și numai 4 cazuri (26,7%) în interesarea rădăcinii L5.

În interesarea rădăcinii L4 atitudinea scoliotică a fost mai pronunțată.

c) Contractura musculaturii paravertebrale a fost prezentă inițial la 73,3% din cazuri (22 de pacienți), iar în final în 26,7% din cazuri (8pacienți), deci s-a produs o ameliorare a parametrului de peste 56%, rămânând în final numai 5 cazuri (16,7%) care mai prezentau un grad de contractură. Contractura musculaturii paravertebrale poate fi uni- sau bilaterală, în primul caz fiind mai marcată de partea afectată. Este de origine reflexă, luând naștere prin iritația terminațiilor nervoase de la periferia discului bolnav și din structurile adiacente. Efectul contracturii este limitarea mișcărilor segmentului lombar care sunt întotdeauna provocatoare de dureri.

Din cele 22 de cazuri înregistrate inițial, 21 de cazuri au avut patogenia determinată prin hernie de disc. Procentul bolnavilor cu hernie de disc care au prezentat contractură paravertebrală este mai mic în această statistică decât în datele din literatura de specialitate (84% față de 97% după Arseni).

În cadrul sindromului vertebral dinamic, se constată limitarea dureroasă în toate axele de mișcare, în special în flexie (96,7%) din cazurile studiate).

LIMITĂRI DUREROASE IN SCORURI PROCENTUALE

(SINDROMUL VERTEBRAL DINAMIC):

flexia; e) extensia; f) inflexiunea laterală; g) rotația.

d) Durerile care limitează flexia se datorează flexării anterioare a spațiului intervertebral, care provoacă accentuarea bombării posterioare a discului și micșorarea găurii de conjugare.

Această mișcare prezintă unele particularități:

în timpul flexiei poate apare o scolioză pe care bolnavul nu o prezintă în ortostatism;

revenirea la verticală după flexie este uneori chiar mai dureroasă decât flexia;

în revenire poate apare fenomenul de „roată dințată”: ridicare prin mișcări scurte, sacadate. După Hanrates, acest fenomen este rezultanta îmbinării unor factori mecanici cu factori protectori antidurere, bazați pe contractura musculară. După Hanraets, fenomenul de „roată dințată” este patognomonic în hernia de disc. Ameliorarea acestui parametru s-a produs în proporție de 58,9%.

Extensia dureroasă a fost prezentată inițial în 73,3% din cazuri, acest procent ridicat fiind firesc în contextul faptului că orice mișcare de extensie înseamnă accentuarea lordozei lombare. În finalul tratamentului, extensia a mai fost limitată dureros doar în 33,3% din cazuri (10 pacienți), rezultând o ameliorare de 40%.

Referitor la acest parametru în literatură sunt citate 17% cazuri (după Crețan) în care extensia este dureroasă, iar flexia nu era dureroasă.

Inflexiunea laterală se măsoară prin distanța degete-sol. Inflexiunea laterală a fost limitată inițial într-un număr mai mic de cazuri (66%) comparativ cu flexia și extensia. În finalul tratamentului, inflexiunea laterală mai era limitată dureros în numai 30% din cazuri, ameliorarea acestui parametru producându-se în proporție de 36,7%.

După Arseni, partea în care este mai limitată înclinația laterală nu depinde atât de localizarea herniei, cât de poziția rădăcinii față de hernie, deci nu trebuie considerată ca un indiciu de lateralitate.

Rotația este mișcarea cel mai puțin limitată algic. Deoarece participarea coloanei lombare la această mișcare este foarte mică.

La începutul tratamentului se producea apariția durerii prin rotație în 63,3% din cazuri (19 pacienți), iar în finalul tratamentului numai în 30% din cazuri (9 pacienți). Ameliorarea acestui parametru s-a produs în proporție de 33,3%.

III.h) Prezența sindromului dural a fost obiectivată prin semnul Lasegue: la ridicarea pasivă a membrului inferior extins, cu bolnavul în decubit dorsal, apare durerea la un unghi variabil față de planul orizontal, unghi care este cu atât mai mic cu cât nervul sciatic este interesat de un proces mai mare.

Evoluția acestui parametru a fost reprezentată global (Laseque pozitiv și negativ) prin variația scorului procentual (inițial și în finalul tratamentului)- h, exprimându-se grafic totodată și prin variația procentuală în număr de cazuri: ho-pentru manevra Laseque pozitivă sub 450 ; h1-pentru manevra Laseque pozitivă între 450 și 600 și h2-pentru manevra Laseque negativă.

SINDROMUL DURAL (manevra Lasègue)

h0) frecvența pentru m. Lasègue pozitiv sub 45º;

h1) frecvența pentru m. Lasègue pozitiv la 45º-60º;

h2) frecvența pentru m. Lasègue ;

scor procentual pentru m. Lasègue

În această statistică, acest parametru a înregistrat o ameliorare globală de 30%, rezultată din următoarele date: la începutul tratamentului manevra Laseque a fost pozitivă sub 450 în 13,3% din cazuri (4 pacienți), între 450-600 în 63,4% din cazuri (19 pacienți) și negativ în 23,3% din cazuri (7 pacienți).

În finalul tratamentului nici un pacient nu mai prezenta manevra Laseque pozitivă sub 450, numai 30% (9 cazuri) au prezentat manevra Laseque pozitivă între 450-600, iar 70% (21 de cazuri) au prezentat, s-au încadrat în grupa celor cu manevra Laseque negativă.

Semnul Laseque este un test cu valoare multiplă: indică interesarea radiculară, gradul acestei interesări și progresiunea ei; în cazul herniei de disc dă informații asupra poziției în plan orizontal.

Semnului Laseque nu i se poate atribui o valoare patognomonică pentru hernia de disc, deoarece atât semnul Laseque cât și cele înrudite se pozitivează în orice cauză de radiculite sau nevrite, în anomalii ale cozii de cal și sacului dural, în procesele de spondiloză sau artroză intervertebrală. Explicația producerii semnului Laseque rezidă în dubla mișcare a ultimelor rădăcini lombosacrate (L4, L5, S1), produsă prin ridicarea piciorului : spre gaura de conjugare de partea piciorului ridicat și spre canalul spinal de partea opusă. Această mișcare radiculară este de 2-8 mm (demonstrată de Sjoquist într-un film realizat pe masa de operație).

Durerile apar fie datorită întinderii rădăcinilor pe procesul patologic eventual hernie, fie datorită împiedicării mișcării radiculare prin compresiune, aderențe sau edem.

Și în acest caz trebuie amintit efectul de resorbție a edemelor și exudatelor produs prin acțiunea curentului galvanic.

În cazul hernilor dorso-laterale se produce iritarea rădăcinii și apariția durerii în membrul inferior de partea leziunii. În cazul herniilor mediane și paramediane mari, procesul patologic vine în contact cu rădăcinile de partea opusă producând dureri în membrul controlateral celui extins (Bechterew). Hernia paramediană mare are indicație operatorie.

Arseni menționează poziționarea semnului Laseque încă din faza de protruzie discală. În aceste cazuri este însă pozitiv bilateral și durerea se datorează mobilizării segmentului lombar produsă de ridicarea piciorului, ca și încercării de învingere a contracturii lombare. Manevra Laseque echivalează în aceste cazuri cu încercarea de anteflexie.

Testul Laseque mai poate fi folosit și la precizarea sediului durerii, în cazul bolnavilor care o descriu într-un teritoriu vag. Întinderea pe hernie a rădăcinii afectate exacerbează durerea, permițând o localizare precisă.

La unii bolnavi, ridicarea membrului inferior se face cu ușurință până la apariția durerii, când piciorul devine rigid datorită unei contracturi musculare antalgice, descrisă în literatura de specialitate ca „reflux Laseque”.

În cadrul sindromului neuro-radicular:

Durerea lombosacrată a fost prezentă inițial în toate cazurile investigate, având următoarele intensități: ușoară, 63,3% (19 cazuri); medie 33,3% (10 cazuri); intensă 3,3% (1 caz). După aplicarea tratamentului cu curenți de joasă frecvență în scop analgetic se constată remanența durerii în numai 7 cazuri, din care 5 cazuri /16,7%) au acuzat o durere ușoară și numai 2 cazuri (6,7%) au acuzat o durere de intensitate medie.

Ameliorarea globală a acestui parametru a fost de 36,7%.

Durerea iradiată sciatic a fost prezentă inițial în 26 de cazuri (86,7%), persistând după tratament în numai 7 cazuri (23,4%). Ameliorarea acestui parametru a fost de 63,4%. În cele 7 cazuri în care mai exista durere iradiată în finalul tratamentului, s-a constatat scăderea în intensitate față de momentul începerii tratamentului.

SINDROMUL NEURORADICULAR IN SCORURI PROCENTUALE:

durerea lombosacrată; j) durerea iradiată sciatic și/sau crural;

k) hipoestezia; l) tulburările de reflexe; m) forța musculară.

k) Tulburările de sensibilitate au apărut sub mai multe aspecte:

Paresteziile înglobează senzațiile de amorțeală, de furnicătură, resimțite de bolnavi în membrul inferior. Ele sunt de obicei bine delimitate și apar pe regiuni mici situate distal, localizarea constituind un indiciu al nivelului herniei. Apariția paresteziilor indică un semn de compresiune radiculară.

În acest studiu, paresteziile acuzate subiectiv s-au suprapus cu parametrul obiectiv al hipoesteziei cutanate dermatomiale, înregistrând aceeași ameliorare a scorului.

Hipoestezia interesează rar sensibilitatea termică, frecvent cea tactilă și dureroasă. Anestezia completă apare foarte rar: fie în discopatii vechi cu suferință neurologică îndelungată, fie în patogenii vasculare cu siderare funcțională radiculară completă. În această statistică, hipoestezia a fost prezentă inițial în 63,3% din cazuri (19 pacienți). Acest procent a fost stabilit prin comparație cu zona controlaterală sănătoasă.

Același parametru mai era prezent în finalul tratamentului numai în 23,4% din cazuri (7 pacienți). Ameliorarea obținută a fost de 40%.

Tulburările de reflexe care apar mai frecvent sunt:

reflexul rotulian diminuat sau abolit în afectarea rădăcinii L3 sau L4 (L4 în această statistică);

reflexul ahilean li reflexul medio-plantar diminuate sau abolite în afectarea rădăcinii S1.

Am inclus în această statistică și datele de anamneză referitoare la tulburările sfincteriene (retenție urinară sau tulburări de defecație).

Inițial am găsit tulburări de reflexe în 2 cazuri (6,7% din pacienți) iar în finalul tratamentului am constatat că acest parametru nu s-a ameliorat deloc. Acest rezultat confirmă încă o dată datele din literatura de specialitate care susțin că pierderea unui reflex este în majoritatea cazurilor ireversibilă.

O șansă de recuperare a acestui parametru aparține kinetoterapiei, considerându-se că ameliorarea forței musculare în teritoriul corespunzător ar permite și recuperarea corespunzătoare a funcției. În numeroase cazuri nu se păstrează o concordanță între funcția senzitivo-motorie teritorială și scăderea sau abolirea reflexelor, fiind posibil ca pacientul să-și piardă definitiv ROT corespunzător, dar funcția senzitivo-motorie să se amelioreze complet.

După Armstrong, chiar în împrejurările cele mai favorabile, revenirea reflexului nu se face înainte de 1 an.

m) Forța musculară era afectată inițial în grade variabile, în 26 de cazuri comparativ cu controlateralul sănătos, atât la nivelul miotomului corespunzător cât și

în cadrul unei scăderi globale a forței musculare la membrele inferioare.

Acest rezultat s-a stabilit prin testarea comparativă a extensiei halucelui. Deși clasic se afirmă că deficitul de forță musculară este ultimul ca apariție în seria simptomelor neurologice, în acest studiu am constatat instalarea acestei tulburări chiar din fazele inițiale ale afecțiunii.

Depistarea precoce a deficitului motor mai poate preveni instalarea paraliziilor, în care faza de deficit motor este de cele mai multe ori depășită terapeutic, rămânând sechelară chiar și după extirparea herniei. Din cazurile studiate un singur caz se afla în studiul de lombosciatică paretică. În finalul tratamentului s-a constatat îmbunătățirea situației pe clase de gravitate, înregistrându-se o ameliorare globală de 6%.

Ameliorarea scăzută a acestui parametru se datorează faptului că în această statistică evaluarea finală a pacienților a fost făcută în măsura posibilităților înainte de implicarea în programul kinetic, iar rolul terapiei cu curenți de joasă frecvență în recuperarea acestui parametru se limitează strict la efectul analgetic care pregătește zona afectată pentru introducerea în programul de recuperare prin kinetoterapie.

Durerea la percuție:

Percuția coloanei lombare la nivelul herniei sau conflictului vertebro-discal determină o durere locală cu iradiere de-a lungul sciaticului.

Deși prezența durerii la percuție are valoare diagnostică, Hanraets arată printr-o statistică în care cazurile au fost verificate operator că încercarea de a determina nivelul herniei prin percuție vertebrală a eșuat în peste 75% din cazuri.

La evaluarea inițială a cazurilor, durerea la palpare a fost prezentă în 24 de cazuri (80%) iar la evaluarea finală numai în 3 cazuri (10%). Ameliorarea acestui parametru a fost de 70%.

AMELIORAREA PARAMETRILOR ALGICI:

n) durerea la percuție; o) durerea, apreciată din punct de vedere clinico-funcțional.

o) Pe baza unui chestionar referitor la activitatea cotidiană am apreciat durerea din punct de vedere funcțional, împărțind pacienții pe clase de gravitate. Dacă la începutul tratamentului durerea împiedica activitatea într-un singur caz (3,3%), limita activitatea în 24 de cazuri (80%) și doar în 5 cazuri pacienții au declarat că activitatea zilnică nu este afectată, în finalul tratamentului situația s-a îmbunătățit, 23 de cazuri (76,7%) declarând că nu mai sunt limitați de durere și pot desfășura activitate normală, numai 7 cazuri (23,3%) au declarat că durerea le limitează activitatea cotidiană (necesitatea de a nu sta în picioare sau merge o distanță mai mare) iar pacientul care a declarat inițial că durerea era atât de intensă încât îi limita deseori activitatea cotidiană a declarat că în perioada spitalizării și tratamentului cu curent de joasă frecvență nu a mai prezentat episoade atât de dureroase.

Am considerat importantă introducerea acestui parametru deoarece cuprinde și componenta psihică a durerii, permițând astfel aprecierea finală a scorului general a durerii într-o manieră mai completă.

Deoarece această lucrare și-a propus să evidențieze numai efectul analgetic (local și reflex) al tratamentului cu curent de joasă frecvență am considerat util să calculez scorul clinic general absolut și procentual al durerii și să le reprezint grafic.

Scorul clinic general al durerii a fost obținut prin sumarea scorului următorilor parametrii: durerea lombosacrală, durerea iradiată sciatic precum și: contractura paravertebrală antalgică, limitarea dureroasă în toate axele de mișcare (flexie, extensie, inflexiune laterală, rotație), durerea la percuție și aprecierea durerii clinico-funcțional.

SCORURI TOTALE AL DURERII ȘI SCORUL CLINIC TOTAL

III. CONCLUZII

Etiopatogenia coloanei lombare este foarte variată, de multe ori plurifactorială,; exprimată clinic prin lombalgii cel mai frecvent iradiate (lomboradiculite).

Patogenia coloanei lombare este o problemă importantă de sănătate publică, afectând în general vârsta activă.

Acest fapt impune depistarea și prevenirea factorilor de risc și diagnosticul precoce, corect și complet.

Numai astfel se pot contura obiectivele terapeutice și se pot institui mijloacele tratamentului fizical cel mai adecvat.

Tratamentul instituit precoce previne evoluția cvasi-cronică și progresivă a lombalgiilor, care altfel necesită o întreținere permanentă prin tratament fizical.

Folosirea terapiei cu curenți de joasă frecvență în scop analgetic, local și reflex, este o procedură utilizată în majoritatea suferințelor lombare cu indicații fizicale, fiind permanent reconsiderată atât în țara noastră cât și pe plan mondial.

Folosirea curenților de joasă frecvență asigură obținerea rapidă a unor condiții optime locale la nivelul structurilor afectate, înlăturând componenta algică și pregătindu-le astfel pentru programul kinetic. Rezultatul este scurtarea substanțială a duratei de spitalizare și creșterea importantă a eficienței terapeutice globale.

Pentru realizarea acestui studiu am ales din patogenia foarte variată a coloanei lombare, afecțiunile cu maximă frecvență în categoria populației active: hernia de disc și spondiloza/artroza interapofizară. Pentru a evita cumularea efectelor prin mai multe proceduri, am făcut evaluarea finală a pacienților înainte de implicarea în programul de recuperare kinetică. Rezultatele obținute au fost:

Terapia cu curenți de joasă frecvență în cadrul tratamentului general favorizează repartiția cazurilor în clase de gravitate minimă, în sensul unei evoluții clinice globale favorabile, exprimată asupra tuturor parametrilor clinici din cadrul sindromului algic și corelați cu acesta. În mod concret numărul pacienților încadrați inițial în clasa de gravitate mare a scăzut în finalul tratamentului cu 57% iar numărul pacienților încadrați în clasa de gravitate mică a crescut cu 43%.

Evoluția net favorabilă a parametrilor urmăriți s-a obiectivat și prin creșterea scorului clinic global de la 45% (334 de puncte, la începutul tratamentului) la 78% ( 585 de puncte, la finalul tratamentului). Ameliorarea scorului clinic global în urma tratamentului cu curenți de joasă frecvență a fost de 33%.

Ameliorarea medie procentuală a durerii a fost bună (48%), împărțită pe următoarele componente: durerea lombară s-a ameliorat în proporție de 63,4%, durerea iradiată sciatic s-a ameliorat în proporție de 63,4%, durerea la percuție s-a ameliorat în proporție de 70%, contractura musculară antalgică paravertebrală s-a ameliorat în proporție de 56,7% iar limitarea dureroasă a mobilității s-a ameliorat pe toate axele de mișcare, astfel: flexia în proporție de 58,9%, extensia în proporție de 36,7% și rotația în proporție de 33,3%. Ameliorarea durerii din punct de vedere clinico-funcțional care a cuprins și o componentă psihică rezultată prin autoapreciere, s-a ameliorat în proporție de 31,6%.

Rezultatele acestui studiu demonstrează producerea efectului analgetic local și reflex al curentului de joasă frecvență în tratamentul afecțiunilor coloanei lombare, precum și influența pozitivă asupra întregului tablou clinic al afecțiunii

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C.; Oprescu, I.-„ Durerea ”- Ed. Didactică și pedagogică 1982;

Arseni, C.; Stanciu, M.- „Discopatiile vertebrale lombare”- Ed. Medicală 1970;

Baciu, Cl.- „Anatomia funcțională a aparatului locomotor”- Ed. Medicală 1981;

Banciu, M.- „Balneofizioterapie clinică și recuperare”- Ed. Mirton 1998;

Baican, I.; Sidenco, E.L.; Cinteză, D.- „Dificultăți de diagnostic în sindromul de canal îngust lombar”- Balneofizioterapie și Recuperare medicală 1996;

Chiriac, R.- „Stimularea electrică cu rol analgetic”- Balneofizioterapie și Recuperare medicală 1996;

Danciu, D.- „Lumbago prin tasare osteoporotică la pacientul vârstnic”- Balneofizioterapie și Recuperare medicală 1996;

Guyton, A.C.-„Fiziologie”- Ed. Medicală Amaltea 1999;

Herkowitz, H.N.; Abraham, D.J., Fischgrund, J.S.-„The Diagnosis and Management of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis”- Medscape Ortopaedics & Sports Medicine 2 (1), 1998;

Hurvitz, El.; Morgenstern, H.-„Corelates of Back Problems and Back-related Disability in the United States”- Journal of Clinical Epidemiology 50 (6): 669-81, 1997;

Kiss, I- „Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor”- Ed. Medicală, București 1999;

Klein, J.; Pariser, D.-„Transcutaneous electrical nerve stimulation”-Clinical Electrotherapy (Nelson, R.M.; Currier, P.D., eds” Norwalk, Connecticut: Appleton and Lange, p. 209-30,1987;

Macfarlane, G.J.; Thomas, E.; Papagiorgiu, A.C.; Craft, P.R.; Jayson, M.I.; Silman, A.j.-„Employment and Physical Worc Activities as Predictors of Future Low Back Pain”- Spine 22 (10): 1143-9, 1997;

Nica, A.Mologhianu, G.; Scarlet, R.; Andronache, L.-„Studiul comparativ asupra programelor de recuperare în sindromul dureros lombat”-Balneofizioterapie și Recuperare Medicală, 1996;

Popescu, E.; Ionescu, R.-„Compendiu de reumatologie”- Ed. Tehnică, București, 1998;

Ranga, V.- „Anatomia omului”- volumul II- „Pereții trunchiului”- Ed. Cerma, București 1993;

Rădulescu, A.- „ Electroterapie”- Ed, Medicală, București 1993;

Reed, A.; Low, J.- „Electrotherapy Explained- Principles and practice”- Butterworth-Heinemann Ltd Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, 1992;

Rennie, S.-„Diadynamic current therapy”-Current Physical Therapy (Peat,M. ; ed.) Toronto: B.C. Decker, p 207-211, 1988;

Richardson, J.K.; Chunh, T.; Schultz, J.S.; Hurvitz, E,-„ A Familial Predisposition Toward Lumbar Disc Injury”- Spine 22 (13): 1487-92, 1997;

Rothenbacher, D.; Brenner, H.; Arndt, V.; Frasser, E.; Zschenderlein, B.; Fliedner, T.M.-„Disorders of the Back and Spine in Construction Workers. Prevalence and Prognostic Value fot Disability”- Spine 22 (13(: 1481-6, 1997;

Sidenco, L.;-„ Bilanțul articular și muscular”- Ed. A.P.P., București 1999;

Șuțeanu, Șt.-„ Actualități în Medicina Internă”, Ed. Medicală 1992;

Teleki, N.; Munteanu, L.; Stoicescu, C.; Teodoreanu, E.; Grigore, L.-„Cura balneoclimaterică în România”- Ed Sport-Turism, București 1984;

Thorsteinsson, G.-„Electrical stimulation for analgesia”- Therapeutic Electricity and Ultra-violer Radiation (Stillwell, K.-ed) Baltimore: Williams & Williams, p 109-23, 1983;