Efectele permeabilizării nazale și faringiene asupra sindromului de apnee obstructivă în somn Coordonator stiințific CONF.DR. MANEA CLAUDIU Absolvent… [309259]

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de medicină dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator stiințific

CONF.DR. MANEA CLAUDIU

Absolvent: [anonimizat]

2017

Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București

Facultatea de medicină dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Efectele permeabilizării nazale și faringiene asupra

sindromului de apnee obstructivă în somn

Coordonator stiințific

CONF.DR. MANEA CLAUDIU

Absolvent: [anonimizat]

2017

CUPRINS

Introducere ………………………………………………………………………………………………………………………

Capitolul I. Etiologia sindroamelor de apnee obstructivă în somn

I.1.Fiziologia somnului……………………………………………………………………………………………………..5

I.2 Anatomia faringelui……………………………………………………………………………………………………..8

I.3 Anatomia și fiziologia nasului………………………………………………………………………………………10

I.4 Factorii de risc pentru tulburările respiratorii în somn…………………………………………………..10

I.4.1 Factorul anatomic………………………………………………………………………………………………10

I.4.2 Factorul neuromuscular………………………………………………………………………………………13

I.4.3 Factorul metabolic……………………………………………………………………………………………..14

I.4.4 Volumul pulmonar………………………………………………………………………………………………15

I.4.5 Tensiunea superficială………………………………………………………………………………………..15

I.4.6. Fumatul și consumul de alcool……………………………………………………………………………16

Capitolul II. Metode de explorare utilizate în diagnosticul și aprecierea severității S.A.O.S

II.1.Anamneza…………………………………………………………………………………………………………………

II.2.[anonimizat]………………….

Capitolul III. Elemente de tratament protetic și chirurgical utilizate în S.A.O.S

Capitolul IV. Studiu clinic prospectiv efectuat în Clinica ORL “Sf. Maria”

V.1 – Material și metodă…………………………………………………………………………………………………..

IV.2– Rezultate…………………………………………………………………………………………………………………

IV.3 – Discuții……………………………………………………………………………………………………………

IV.4 – Concluzii………………………………………………………………………………………………………..

Capitolul V.Bibliografie…………………………………………………………………………………………………..

Introducere

Capitolul I

Etiologia sindroamelor de apnee obstructivă în somn

I.1 Fiziologia somnului

Somnul reprezintă o stare funcțională a [anonimizat]ne repaus motor, lipsă de receptivitate la stimulii obișnuiți ai mediului prin particularități ale activităților vegetative și ale undelor electrice cerebrale. (DEX, 2009)

Starea de somn se caracterizează printr-o alternanță între somnul paradoxal, cu unde rapide (REM – rapid eye movement) și somnul lent sau cu unde lente (NREM- non-rapid eye movement).

Somnul NREM

Somnul NREM are drept caracteristici principale atât o diminuare a activității cerebrale, cât și intensificarea mișcărilor corporale.

Stadiul 1

Un ciclu de somn debutează cu stadiul 1 NREM, denumit și perioada de tranziție. Acest prim stadiu este absent la pacienții ce suferă de afecțiuni neurologice sau narcolepsie, precum și la nou-născuți. Perioada de tranziție are o pondere de 2-5% din durata totală a somnului și este în medie de 1-7 minute. În ceea ce privește analiza encefalometrică a stadiului 1, aceasta evidențiază o trecere de la starea de relaxare, apreciată prin prezența undelor alfa, la unde cu un voltaj mai mic și aspect neregulat. În primul stadiu, somul poate fi întrerupt ușor, frecvențele cardiacă și respiratorie scad, tensiunea arterială și temperatura corporală se diminuează, iar mișcarile corpului nu se mai produc sau sunt foarte rare.

Stadiul 2

Celui de-al doilea stadiu i se atribuie un procent de 45-55% dintr-un ciclu de somn. În faza de debut, stadiul 2 se desfașoară pe o perioadă de 10-25 minute, mărindu-și apoi durata cu fiecare ciclu de somn. Electroencefalograma decelează unde cerebrale mai ample, însoțite de complexele K și undele de tip “fus”. Atunci când persoana se află în acest stadiu, ea poate fi trezită mai greu.

Stadiul 3

Odată cu stadiul 3 începe somnul profund, care durează câteva minute și care are o pondere de 3-8% din totalul ciclului de somn. Activitatea cerebrală înregistrată în acest stadiu se prezintă sub forma unor unde cu amplitudine scăzută – undele delta.

Stadiul 4

Cel mai profund somn este cel caracteristic stadiului 4, fiind în același timp și cel cu durata cea mai mare, între 20-40 de minute. Starea de inconștiență este totală, reprezintă 10-15% dintr-un ciclu de somn, iar electroencefalograma evidențiază prezența undelor lente. La sfârsitul acestui stadiu, subiectul intră din nou în stadiul 2, după care se desfăsoară somnul paradoxal. (Fig. I.1)

Somnul paradoxal REM

Somnul paradoxal reprezintă cea mai profundă perioadă a somnului, în care activitatea cerebrală se intensifică, apar visele, iar electroencefalograma indică prezența undelor neregulate, microvoltaice, numite theta, dar și unde alfa. Mișcările oculare în această etapă sunt rapide și lipsesc mișcarile corporale. În primul ciclu al somnului, perioada REM poate avea o durată de 1-5 minute, ulterior aceasta mărindu-se progresiv. (Sarafoleanu, 2016)

Fig. I.1

Somnul REM începe ca răspuns la semnalele transmise din diferite regiuni ale creierului. Semnalele sunt trimise la cortexul cerebral, care este responsabil pentru învățare, gândire și organizarea informațiilor. Semnalele sunt, de asemenea, trimise la măduva spinării pentru a opri mișcarea, ducând la incapacitatea temporară de a folosi muschii ("paralizie") brațelor și picioarelor. Perturbarea anormală a acestei paralizii temporare, îi poate determina pe oameni să se miște în timp ce visează.(ref : https://www.nichd.nih.gov/health/topics/sleep/conditioninfo/Pages/rem-sleep.aspx)

Echilibrul dintre starea de veghe și cea de somn este indispensabil stării de sănătate. Unele boli se manifestă și prin tulburarea acestui echilibru, în sensul insomniei sau hipersomniei. Sindromul de apnee obstructivă în somn este o tulburare de somn destul de comună, în care are loc obstrucția completă sau parțială a cailor respiratorii, indusă de pierderea tonicității musculaturii dilatatoare faringiane în timpul somnului, ce poate cauza sufocare, treziri frecvente, perturbarea somnului cât și somnolență excesivă în timpul zilei. Termenul de apnee provine din limba greacă și definește întreruperea voluntară sau involuntară (în cadrul unor afecțiuni) a respirației. Atunci când se produce obstrucția căilor respiratorii debitul de aer inspirat poate fi redus (hipopnee) sau chiar absența completă a fluxului de aer (apnee). Sindromul de apnee obstructivă în somn este definit ca 5 sau mai multe episoade de apnee sau hipopnee manifestate în decursul unei ore, cu simptomele asociate, sau ca 15 sau mai multe episoade pe oră, indiferent de simptomele care însoțesc apneea, respectiv hipopneea.
Sindromul de apnee obstructivă în somn este clasificat ca fiind ușor (Indicele apnee-hipoapnee fiind între 5-15), moderat (Indicele apnee-hipoapnee fiind între 16-30) sau sever (Indicele apnee-hipoapnee > 30), în funcție de numărul de pauze în respirație per somn.

Este recunoscut faptul ca acest sindrom este adesea asociat cu complicații severe, inclusiv tulburări cardiovasculare majore, tulburări neurocognitive și tulburări de dispoziție. Într-adevăr, există un număr tot mai mare de dovezi că există o corelație puternică între boala si hipertensiunea arterială, bolile coronariene, insuficiența cardiacă, aritmii și accidentul vascular cerebral. Tulburările cognitive cu modificări ale atenției și concentrării, cu lipsa coordonării mișcărilor fine sunt probleme comune aduse în discuție de către pacienții ce suferă de acest sindrom. În cele din urmă, depresia poate reprezenta o problemă semnificativă în cursul bolii. Odată cu prevalența tot mai mare a obezității , cel mai important factor de risc în tulburările de somn din cauza apneei, numărul de pacienți diagnosticați ca suferind de acest sindrom a crescut drastic în ultimii ani. Astăzi, sindromul de apnee obstructivă în somn reprezintă o problemă majoră de sănătate publică , cu potențiale consecințe sociale, iar diagnosticarea precoce a pacientior cu acest sindrom este esențială.

I.2. Anatomia faringelui

Faringele este un organ musculo-fibros ce se întinde de la baza craniului până la orificiul superior al esofagului, cu care se continuă.

Reprezintă o răspântie a căilor aero-digestive, situată anterior de coloana vertebrală cervicală și înapoia foselor nazale, a cavității bucale și a laringelui.

Din punct de vedere anatomo-topografic, faringele este împărțit în 3 etaje:

1. Rinofaringele reprezintă porțiunea superioară a faringelui ce are o formă cubică, cu 6 pereți. Anterior, rinofaringele se află în raport cu orificiile choanale, iar superior și posterior se găsesc vegetațiile adenoide. Lateral, peretele este musculo-aponevrotic și conține orificiul faringian al trompei lui Eustachio. Acest orificiu este mărginit anterior de plica salpingo-palatină și plica salpingo-faringiană posterioară. Posterior de plica salpingo-faringiană se găsește recesul faringian ( foseta Rosenmüller). Peretele inferior este unul virtual în respirație, dar în deglutiție el devine real, fiind reprezentat de vălul palatin. Pe bolta rinofaringelui se află amigdala faringiană a lui Luska, iar în jurul trompei lui Eustachio se găsesc amigdalele peritubare Gerlach. Mucoasa acoperitoare a rinofaringelui este una de tip respirator.

2. Orofaringele reprezintă porțiunea mijlocie a faringelui ce comunică superior cu rinofaringele, iar inferior prezintă un plan orizontal care trece prin osul hioid. Posterior, corespunde vertebrelor cervicale C1-C3. Lateral, se descrie loja amigdalienă palatină mărginită de 2 plici: una anterioară reprezentată prin arcul palatoglos și una posterioară reprezentată de arcul palato-faringian. Această lojă amigdaliană conține amigdala palatină, organ limfoid ce face parte din inelul limfatic Waldeyer. Amigdala palatină, de forma unei migdale, are o față medială acoperită de mucoasă faringiană și care prezintă orificiile de deschidere ale criptelor amigdaliene și una laterală, acoperită de capsula amigdaliană, cu rolul de a separa amigdala de aponevroza faringiană. Mucoasa orofaringelui este alcătuită dintr-un epiteliu malpighian nekeratinizat.

3. Hipofaringele reprezintă porțiunea inferioară a faringelui. Superior, corespunde planului orizontal care trece prin osul hiod și consecutiv, plicilor faringo-epiglotice. În porțiunea sa inferioară se învecinează cu gura esofagului, posterior corespunde vertebrelor cervicale C3-C6, iar antero-inferior comunică cu laringele la nivelul additus-ului laringian. Hipofaringele conține amigdala linguală, valeculele, și sinusurile piriforme, prin care bolul alimentar este condus spre esofag. Hipofaringele este tapetat de mucoasă de tip digestiv, alcătuită din epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat. (Fig. I.2)

Fig. I.2 – preluare: “Atlas de anatomie umana”- Frank Netter, planșa 59

I.3. Anatomia și fiziologia nasului

I.4 Factorii de risc pentru tulburările respiratorii în somn

I.4.1. Factorul anatomic

Este știut faptul că pacienții care suferă de acest sindrom, tind sa aibă zona faringiană mai îngustată în comparație cu restul populației, aceștia având un lumen ai cailor respiratorii mai mic, ceea ce poate duce ulterior la colap. Îngustarea acestui pasaj poate fi atribuită țesutului din vecinătate, inclusiv țesutului moale al cailor respiratoare superioare, țesutului adipos regional, cât si scheletului craniofacial. S-a demonstrat că pacienții cu sindrom de apnee obstructivă în somn prezintă limba mărită de volum, o grosime mai mare a peretelui lateral al faringelui și o lungime mai mare a vălului palatin. Obezitatea, ca unul dintre factorii majori de risc, este de natură să contribuie la debutul sindromului prin compromiterea directă a spațiului faringian, în urma acumulării de țesut gras atât la nivelul limbii, cât și perifaringian. Este cunoscut faptul că reducerea dimensiunilor cranio-faciale este o caracteristica a SAOS. Micșorarea bazei craniului, micșorarea maxilarului superior și retrudarea mandibulei pot afecta țesuturile moi ale căilor respiratorii superioare, ducând la îngustarea acestora. La copii, cele mai evidente afecțiuni care sunt asociate cu o prevalență crescută SAOS sunt sindroamele Pierre Robin și Treacher Collins. La adult, aceeași afecțiune poate fi corelată cu retrognatismul mandibular, micrognatismul mandibular, ocluzie adâncă în acoperiș sau o boltă palatină adâncă. Scăderea presiunii din țesturile moi înconjurătoare ale faringelui este generată de interacțiunea dintre acestea și structura osoasă adiacentă. Watanabe si colegii săi au propus o "cutie" – concept, în care presiunea exercitată de țesutul faringian din afara lumenului, este direct proporțională cu cantitatea de țesut osos din interiorul "cutiei", care cuprinde bazele osoase ale maxilarului, mandibulei și ale coloanei cervicale (Fig. I.3) .

Fig.I.3 preluare: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1924170

Diametrul căilor respiratorii este determinat astfel de echilibrul dintre cele două. Acest echilibru poate fi perturbat fie printr-un exces de țesut moale, dar cu o componentă osoasă cu caracteristici normale (cum se întamplă în cazul pacienților care suferă de obezitate), fie printr-un țesut moale comprimat în jurul unei componente osoase insuficient dezvoltate. Atât avansarea mandibulei, cât și pierderea în greutate, reduc riscul de îngustare a pasajului faringian, aceasta fiind rezultatul unui dezechilibru anatomic. Etnia sau sexul pacientului pot conduce la instalarea obezității sau la apariția anomaliilor scheletale. Spre exemplu, reducerea dimensiunii craniului studiată la populația chineză și obezitatea înregistrată la populația caucaziană, stau la baza aceluiași grad de severitate al SAOS. Un alt factor anatomic în producerea SAOS este poziția adoptată. Este bine cunoscut faptul că fenomenele respiratorii obstructive apar mai des și sunt de multe ori mai intense, atunci când pacientul se află în decubit dorsal. Există mai multe definiții pentru SAOS-ul dependent de poziție, însă cel puțin jumătate dintre acestea fac referire la decubitul dorsal.

Colapsul căilor aeriene superioare se poate produce mai ușor în clinostatism, comparativ cu poziția de decubit lateral și acest lucru se poate explica prin acțiunea gravitației asupra geometriei căilor respiratorii, capacitatea de reacție a mușchilor dilatatori ai căilor aeriene superioare și prin volumul pulmonar. Gradele mai scăzute de obezitate tind sa se asocieze cu SAOS dependent de poziție. Există o prevalență mai scăzută a sindromului de apnee obstructivă dependent de poziție la pacienții supraponderali ce au suferit operația de bypass gastric, iar creșterea în greutate pare sa schimbe SAOS dependent de poziție cu unul nonpozitional de-a lungul timpului. Pacienții cu sindrom de apnee obstructivă pozițională par să aibă anumite caracteristici cranio-faciale, cum ar fi o mandibulă situată în retropoziție, care poate contribui la un colaps mai marcat al cailor respiratorii în timp ce acesta se află în decubit dorsal. Deși asocierea decubitului dorsal cu severitatea SAOS a fost recunoscută mult timp, s-a demonstrat recent că există o semnificativă variabilitate de la noapte la noapte a implicațiilor poziției în tulburările respiratorii ale unui individ. Cu toate acestea, un raport de persone de sex masculin ce dezvolta SAOS în decubit dorsal, comparativ cu indivizi de sex masculin ce dezvolta același sindrom în decubit ventral de 4:1 poate reprezenta în continuare un fenotip distinct de SAOS dependent de poziție

I.4.2. Factorul neuromuscular

Musculatura căilor aeriene superioare este formată din 24 de perechi de mușchi scheletici striați care se extind de la narine la laringe. Acești mușchi faringieni au relații anatomice complexe, dar pot fi clasificate în general în grupuri care reglează poziția palatului moale, a limbii, a osul hioid, și pereților faringieni. Mușchii acționează în grupuri pentru a controla funcțiile majore ale căilor respiratorii superioare, cum ar fi fonația și deglutiția.

Există două modele generale de descărcare electrică de la mușchii căilor respiratorii superioare, atunci când acestea sunt studiate cu electromiograma multiunit (EMGs): activitate tonică (constantă), independentă de fază a respirației și activitate fazică, care apare într-un singur timp al ciclului respirator. Există cel puțin 10 mușchi ai musculaturii respiratorii superioare, care pot fi clasificați ca "dilatatori ai faringelui” și care sunt inervați de către numeroși nervi cranieni. Unii muschi, cum ar fi muschiul genioglos, sunt clasificați ca dilatatori în virtutea activității lor inspirator fazică.

Alți mușchi, cum ar fi mușchii tensori palatini, nu au în mod clar un efect dilatator, dar demonstrează activitatea tonică pe tot parcursul ciclului respirator și se presupune că "rigidizează" peretele căilor aeriene superioare, scăzând astfel riscul de colaps al pasajului aerian. Este unanim acceptat faptul că mușchii dilatatori ai faringelui joacă un rol critic în păstrarea permeabilității faringiene. Există dovezi din studiile efectuate cu ajutorul electromiografului pe indivizi sănătoși, care arată că activitatea musculaturii dilatatoare începe cu aproximativ 200 de milisecunde înainte de debutul pompei toracice.

Îngustarea căilor aeriene superioare sau obstrucția lor, sunt asociate cu o scădere a activității musculaturii căilor respiratorii superioare, în strânsă legătură cu somnul. Efectul mișcării oculare non-rapide (NREM) în timpul somului asupra funcției musculare a căilor respiratorii superioare este complex și dificil de studiat din cauza provocărilor induse de izolarea altor influențe asupra activității musculare a căilor aeriene superioare, cum ar fi modificări ale debitului de aer, magnitudinea de presiune negativă în căile respiratorii, și volumul pulmonar. Dovezile disponibile indică faptul că somnul NREM este asociat cu o reducere a activității tonice sau EMG fazice a numeroși mușchi, inclusiv a mușchilor ridicători ai vălului palatin, a mușchilor tensori palatini, palatoglos, și a mușchiului geniohioidian. Modificarile EMG sunt însotite de îngustarea căilor respiratorii superioare și o rezistență crescută a căilor respiratorii superioare. Permeabilitatea căilor respiratorii superioare este menținută prin activitatea mușchilor dilatatori ai faringelui. Stabilizarea căilor respiratorii prin reglarea tonusului muscular faringian al cărui muschi genioglos este cel mai mare și cel mai bine studiat, este deosebit de importantă pentru indivizii a căror anatomie a pasajului aerian este deja compromisă. Activitatea dilatatoare a căilor respiratorii este mediată de catre centrii respiratori din trunchiul cerebral, prin intermediul stimulilor primiți de la receptorii mecanici și chimici, cât și prin alternanța stării de veghe cu cea de somn. De aceea, controlul mușchilor faringieni poate fi afectat în mod diferit în funcție de presiunea locală negativă, de respirație și de debutul somnului. (Dement, 2016)

I.4.3. Factorul metabolic

În ultimii ani, implicațiile asocierii SAOS cu obezitatea, au ridicat un interes considerabil, mai multe studii analizând contribuția potențială independentă a sindromului de apnee la patogeneza anomaliilor metabolice, inclusiv diabetul zaharat de tip 2. Noi perspective în domeniul îngrijirii pacienților au fost deschise prin promovarea unor intervenții în stilul de viață, cum ar fi dieta și exercițiile fizice care ar putea ameliora simptomele SAOS și ar putea îmbunătăți profilul metabolic. Consecința clinică a acestor abordări va fi o mai bună definire a strategiilor terapeutice și de prevenire a sindromului de apnee obstructivă în somn. SAOS și diabetul zaharat de tip 2 sunt două condiții frecvent asociate, care împărtășesc aceiași factori de risc. Prevalența diabetului de tip 2 la pacienții SAOS variază de la 15% la 30%, în funcție de populația studiată, de severitatea sindromului și metodele folosite pentru diagnosticarea diabetului de tip 2. (Maria R. Bonsignore, 2013).

Pe baza a numeroase studii în literatura de specialitate, putem susține faptul că obezitatea potențează atât incidența, cât și gravitatea apneei, un indice de masă corporală mai mare de 25 kg/m² având o sensibilitate de 93% și o specificitate de 74% în apariția SAOS. Dispunerea acestor acumulări de țesut adipos este și ea importantă în diagnosticarea sindromului de apnee. Prin urmare, în majoritatea situațiilor, la pacienții cu tulburări respiratorii în somn, în zona gâtului, la nivelul abdomenului și la nivelul toracelui, se va identifica țesut adipos în exces. Îngustarea pasajului aerian survenită în urma depunerii de țesut adipos la nivelul gâtului și implicațiile acesteia, au dus la facilitarea diagnosticării pacienților cu SAOS, clinicienii folosindu-se de circumferința gâtului ca factor antropometric predictibil. Analiza acestui factor s-a dovedit a fi mult mai însemnată decât corelația dintre indicele de masă corporală și apnee. (Sarafoleanu, 2016)

I.4.4. Volumul pulmonar

Volumul pulmonar are, de asemenea, o influență asupra structurii și funcției căilor aeriene superioare. Volumul pulmonar scade în timpul somnului și în decubit. Un volum pulmonar crescut îmbunătățește permeabilitatea căilor aeriene superioare, reduce riscul de colaps și crește suprafața pasajului faringian în secțiune transversală. De asemenea, creșterea volumului pulmonar la pacienții cu SAOS reduce nevoia de terapie cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii. Prin urmare, un volum pulmonar scăzut are un impact negativ asupra permeabilității căilor respiratorii și contribuie la apariția tulburărilor respiratorii în somn.

I.4.5. Tensiunea superficială

Forțele adezive dintre suprafețele mucoase ale căilor respiratorii superioare contribuie la colaps, iar tensiunea superficială mare se opune redeschiderii căilor aeriene superioare în urma închiderii. S-a demonstrat că presiunea necesară pentru a deschide și a închide căile respiratorii superioare are legătură cu tensiunea superficială a lichidului de căptușire al căilor respiratorii superioare. Reducerea tensiunii de suprafață cu ajutorul unui surfactant exogen îmbunătățește permeabilitatea căilor respiratorii superioare. Tensiunea superficială a lichidului de captușire este mai mare la pacienții cu SAOS, comparativ cu martorii sănătoși, deși rata de secreție salivară nu diferă. (Kate Sutherland, 2015)

I.4.6 Fumatul și consumul de alcool

Fumatul reprezintă un factor de risc de luat în seamă atunci când vorbim despre tulburările respiratorii în somn. Deși mecanismul patogenic este insuficient cunoscut, sunt luate în considerare implicațiile fumatului asupra aparatului respirator, consecutiv fenomenele inflamatorii ce persistă la fumători și nivelul ridicat nicotinei în sânge, ce afectează calitatea somnului. Alcoolul este un factor ce intervine în creșterea incidenței episoadelor de apnee în timpul somnului, studiile demonstrând acest efect negativ asupra somnului, la subiecții ce consumă alcool înainte de culcare.

Capitolul II

Metode de explorare utilizate în diagnosticul și aprecierea severității S.A.O.S

Diagnosticarea și aprecierea severității S.A.O.S sunt deosebit de importante în instituirea nevoii de tratament, dar și a măsurilor de prevenție. Alegerea tratamentului într-un mod cât mai corect, se face pe baza unui diagnostic obiectiv. Metodele de explorare ce utilizează metode și tehnologii moderne permit obținerea unui astfel de diagnostic, pornind de la urmatoarele principii:

1.Anamneză riguroasă

2.Investigații clinice și paraclinice ale anatomiei și fiziologiei cervico-faciale

3. Identificarea sediului obstrucției

II.1. Anamneza

Anamneza reprezintă prima etapă în cadrul examinării clinice a bolnavului. Aceasta va oferi informații importante cu privire la condițiile de viață, obiceiurile de somn, prezența sforăitului și a somnolenței diurne. Deseori, pacienții se prezintă la un consult de specialitate atunci când aparținătorii sesizează manifestarile nocturne (sforăit puternic, senzație de sufocare). Pacienții pot însă furniza informații despre manifestările diurne, reprezentate de somnolență excesivă, randament profesional redus, tulburările de memorie sau lipsa de energie și concentrare. Acestor simptome resimțite de pacient și care pot genera anxietate, depresie, ataxie, scăderea libidoului sau disfuncție erectilă, nu le este acordată, în general, o atenție deosebită, pacientul recunoscându-le prezența doar în timpul anamnezei. Somnolența diurnă este simptomul cu cel mai mare răsunet, manifestându-se inițial în situații uzuale, dar pe măsura creșterii severității afecțiunii, acesta devine chiar nociv. Deși trec nesesizate de pacient, microtrezirile, episoadele scurte de întrerupere a somnului, nu permit creierului să se odihnească, contribuind la apariția somnolenței diurne anterior menționată, la stările de iritabilitate, depresie, la cefalee, etc. Trezirea bruscă din somn însoțită de senzația de sufocare, uscăciunea gurii consecutivă respirației orale pot fi, de asemenea, simptome relatate de către pacient.

Evaluarea acestora trebuie să se realizeze utilizând mai multe repere: tipul și durata simptomelor, calitatea sau severitatea acestora, factorii generatori, factorii care agravează sau ameliorează simptomatologia. În cazul evaluărilor subiective, există mai multe scale standardizate, printre care amintim: Scala Epworth, Scala de somnolență Stanford și Scala Analogă a stării de sănătate.

Scala de somnolență Epworth reprezintă un test de auto-raport ce conține 8 întrebări care descriu nivelul individual al somnolenței diurne și posibilitatea de a adormi în ipostaze cotidiene. Scala presupune transpunerea răspunsurilor într-un scor de la 0 la 3, iar scorul total poate varia între 0 și 24 de puncte. Un scor normal este considerat între 0 și 9, pe când un scor mare, peste 10, trădează o somnolență diurnă anormală și necesită asistență de specialitate.

Scala de somnolență Stanford este menită să furnizeze informații subiective referitoare la gradul de somnolență resimțit de pacient, cu un scor de l la 7, testul fiind aplicat la interval de 2 ore. Pentru obținerea acurateții, rezultatele acestui test subiectiv pot fi completate de cele ale unui test obiectiv, respectiv testul de înregistrare a latenței somnului prin determinări multiple.

Testul de înregistrare a latenței somnului prin determinări multiple măsoară cât timp a trecut până când un pacient, a adormit pe timpul zilei, într-o cameră cu puțină lumină și cu o temperatură normală. Mai exact, urmărind traseul electroencefalogramei, la aproximativ 1,5 ore de la trezirea pacientului, i se cere acestuia să încerce sa adoarmă, iar ulterior se apreciază în funcție de timpul scurs, gradul de somnolență. Se realizează 4-5 astfel de teste, în interval de 2 ore.

Istoricul medical al pacientului oferă, de asemenea, informații importante ce pot fi utilizate în elaborarea diagnosticului, urmărindu-se diferite aspecte:

Decelarea unor patologii asociate sau a unor traumatisme în antecedente

Obiceiuri de viață

Tratamentul administrat la domiciliu

Evaluarea subiectivă cu ajutorul testelor standardizate

Măsurători antropometrice (circumferința gâtului > 43 cm, circumferința abdominală, indicele de masă corporală > 30 kg/m²)

Antecedente personale patologice din sfera ORL

II.2.Investigații clinice și paraclinice ale anatomiei și fiziologiei cervico-faciale

II.2.1 Examenul clinic ORL

Examenul clinic ORL presupune examinarea completă a regiunilor cervico-faciale și a anatomiei căilor respiratorii superioare prin diferite metode precum: rinoscopia anterioară și posterioară, bucofaringoscopia, laringoscopia indirectă, inspecția și palparea riguroasă a regiunii cervicale. Datele obținute în urma examinării clinice sunt corelate ulterior cu cele obținute în urma măsurătorilor antropometrice și morfologice ale scheletului facial.

Rinoscopia anterioară și posterioară

Rinoscopia anterioară permite examinarea atentă a vestibulului nazal și a porțiunii anterioare a cavității nazale, precum și identificarea oricăror anomalii de structură sau funcție. (Fig. II.1)

Fig. II.1 – preluare: “Atlas de anatomie umana”- Frank Netter, planșa 33

Rinoscopia posterioară examinează nazofaringele, porțiunea posterioară a cavității nazale, coada cornetelor, și marginea posterioară a vomerului. Deși studii recente au concluzionat că anatomia nasului nu este implicată în etiopatogenia tulburărilor respiratorii în somn, este cunoscut faptul că rezistența la fluxul de aer, consecutiv obstrucției nazale, duce la colapsul pasajului faringian.

Bucofaringoscopia

Bucofaringoscopia este o metodă de explorare a cavității bucale și a bucofaringelui, structuri ce sunt implicate direct în patologia S.A.O.S. În cadrul bucofaringoscopiei, clinicianul, examinează anatomia vălului palatin, regiunea amigdaliană, uvula, palatul dur și corpul limbii. În această etapă se pot decela modificări de volum sau contur ale mucoaselor, asimetrii sau prolapsuri.

Cu scopul de a standardiza evaluarea, gradul de permeabilitate a cailor aeriene superioare este stabilit cu ajutorul scorului Mallampati. Acest scor analizează dimensiunea limbii în raport cu vălul palatin și pilierii amigdalieni. Un scor de gradul III sau IV care se asociază cu obstrucția nazală, oferă o predictibilitate mare diagnosticului de apnee obstructivă în somn. Scorurile de gradul I și II, unde hipertrofia adenoidiană este ușoară, respectiv medie, nu necesită intervenția pe cale chirurgicală, iar în acest caz, obstrucția nazală poate avea drept cauze existența unor anomalii de structură sau patologii inflamatorii. (Fig. II.3)

Fig. II.3 – preluare: https://en.wikipedia.org/wiki/Mallampati_score

Endoscopia nazo-faringo-laringiană

Examenul endoscopic reprezintă un test care se realizează în mod curent la pacienții ce suferă de tulburări respiratorii în somn. Efectuarea ei sub sedare, folosindu-se endoscoape cât mai flexibile, este necesară pentru a localiza cu precizie atât nivelul la care se realizează obstrucția, cât și gradul de severitate al acesteia. Structurile anatomice vizate de endoscopie sunt în sens cranio-caudal rinofaringele și raportul vălului palatin cu peretele posterior al faringelui. De asemenea, tot cu ajutorul endoscopiei putem analiza dimensiunea uvului și raportul acesteia cu baza limbii. Decelarea anomaliilor în regiunile hipofaringiană și laringiană se poate face când pacientul se află în decubit dorsal, dar mai cu seamă în condiții de somn indus și sforăit simulat. Controversele iscate de-a lungul timpului legate de rezultatele obținute în urma examinării endoscopice au dus la introducerea unei noi tehnici pentru a îmbunătăți evaluarea pacientului: endoscopia de somn.

Endoscopia de somn

O metodă utilă, deci importantă în investigarea căilor aeriene superioare în dinamică este endoscopia de somn indus medicamentos. Acest examen fibroscopic nazo-faringo-laringian în timpul somnului indus, la pacienții sedați, are scopul de a determina sediul obstrucției și gravitatea acesteia. Ideal, se efectuează în timpul somnului natural, pentru a nu experimenta și relaxarea musculară indusă de sedative, dar în practica curentă acest lucru este greu de realizat. Pe baza endoscopiei de somn s-au dezvoltat mai multe sisteme care evaluează severitatea și sediul obstrucției. Astfel, zonele de obstrucție au fost clasificate în funcție de gradul de obstrucție după cum urmează:

1. completă (100%)

2. parțială

Endoscopia de somn orientează medicul spre a iniția un plan de tratament corespunzător, ce potențează rezultatele obținute în urma intervenției chirurgicale.

Rinomanometria

Rinomanometria reprezintă o investigație rinologică prin care se determină fluctuațiile presiunilor aerului ce străbate fosele nazale în timpul respirației normale. De asemenea, este măsurată presiunea exercitată de fluxul de aer care se opune acestora. Rinomanometria reprezintă o metodă excelentă pentru a decela amploarea obstrucției nazale, pentru a determina etiologia obstrucției (osoasă sau mucoasă) și pentru efectua o sedință de control al rezultatelor obținute în urma intervenției chirurgicale sau a tratamentului medicamentos.

Rinomanometria pasivă presupune introducerea unui volum de aer din exterior în cavitatea nazală, cu o presiune cunoscută, folosindu-se o pompă și ulterior eliminarea lui prin cavitatea bucală. Se măsoară astfel diferența de presiune. Această metodă nu se regăsește în practica de rutină în rinologie din cauza faptului că nu poate oferi informații exacte cu privire la dinamica fluxului de aer.

Rinomanometria activă presupune analiza dinamicii normale a respirației nazale și poate fi anterioară sau posterioară. În cadrul rinomanometriei anterioare, se acoperă etanș și succesiv câte o fosă nazală, măsurându-se în respirul normal (inspir-expir), debitul de aer și rezistența întâmpinată de fiecare fosă nazală în parte. Deși există rinomanometre care folosesc sondele nazale, uzual sunt utilizate maștile faciale etanșe. Rinomanometria posterioară este metoda rinomanometrică prin care este măsurată presiunea de la nivelul coanelor, folosindu-se o canulă introdusă în cavitatea bucală, în spatele vălului palatin. Fluxul aerian nazal poate fi

măsurat prin ambele fose nazale, simultan sau separat pentru fiecare fosă, prin închiderea etansă a uneia dintre fose. Din cauza prezenței sondei în cavitatea bucală, un procent de 30% dintre pacienți au reflex de vomă, acesta constituind motivul care a dus la renunțarea folosirii tehnicii în practica curentă.

Rinomanometria acustică este metoda prin care se localizează cu precizie sediul obstucției nazale. Astfel, se poate măsura aria secțiunii transversale a cavității nazale, prin fiecare fosă, începând de la orificiul narinar. Reflexia acustică este fenomenul ce stă la baza obținerii informațiilor, decelând astfel și gradul obstrucției.

Atunci când clinicianul a epuizat metodele clinice de explorare, diagnosticul poate fi stabilit cu ajutorul investigațiilor paraclinice precum poligrafia respiratorie și polisomnografia. Aceste investigații sunt utile atât prechirugical, cât și dupa realizarea intervenției chirurgicale pentru aprecierea rezultatelor acesteia.

Polisomnografia

Polisomnografia este o alternativă complexă de explorare, ce cuprinde o serie de factori esențiali ce trebuie analizați: electroencefalograma, electrooculograma, electrocardiograma, electromiograma, efortul respirator, coloana de aer nazală și orală, pulsoximetria, saturația de oxigen, sforăitul, poziția corpului, mișcarea picioarelor. Pentru ca pacientul să se plieze acestei metode, el trebuie să prezinte următoarea simptomatologie: somnolență diurnă, diminuarea capacității de efort, comportament anormal în somn, de obicei, pacientul cu aceste suferințe fiind de sex masculin, cu vârsta peste 40 de ani, supraponderal, fumător, sedentar și a cărui meserie nu presupune un efort fizic crescut. Laboratorul în cadrul căruia se efectuează polisomnografia este necesar să fie dotat corespunzător, să asigure condițiile optime prin care somnul pacientului nu este tulburat de factori din mediul extern, să aibă o cameră de observație pentru personalul pregătit în acest sens, situata în imediata vecinătate a camerei unde se desfăsoară investigația și să existe posibilitatea de comunicare bidirecționala între acestea, inclusiv monitorizare video. De asemenea, echipamentul de investigație trebuie să includă și un aparat pentru ventilație non-invazivă de tip CPAP.

Pregătirea pacientului acasă constă în evitarea consumului de substanțe neurotoxice și neuroexcitante, cât și evitarea somnului pe parcursul zilei. Odată ajuns în laborator, acesta completează un chestionar privind simptomatologia. Ulterior, pacienului i se efectuează un consult ORL, o electrocardiogramă și i se prelevează probe hematologice.

Electroencefalograma (EEG) înregistrează activitatea electrică a creierului uman prin intermediul unor electrozi plasați pe scalp. Monitorizarea EEG în polisomnografie în doua derivații, una recomandată și una alternativă, cea din urmă utilizată atunci când derivația recomandată are erori de funcționare.

Stadiile somnului recunoscute de AASM (American Academy of Sleep Medicine) sunt urmatoarele:

1. Stadiul W (de veghe)

Stadiul W este marcat pe EEG prin unde α și prezintă o activitate constantă de 8-13 Hz. Se înregistrează la nivelul regiunii occipitale clipirea ochilor, mișcări ale globilor oculari care sunt asemănătoare cititului. În acest stadiu de veghe pot avea loc mișcări rapide ale ochilor, atunci când pacientul analizează mediul înconjurător. (Fig. II.4)

Fig. II.4 – preluare după “Tulburările respiratorii în somn” – Codruț Sarafoleanu

2. Stadiul N1

În acest stadiu, determinante sunt activitatea cerebrală diminuată și prezența undelor ascuțite de tip “V” cu durată mai mică de 0,5 s. Este caracterizat de mișcări lente ale globilor oculari și activitate electromiografică variabilă la nivelul bărbiei. (Fig. II.5)

Fig. II.5 – preluare după “Tulburările respiratorii în somn” – Codruț Sarafoleanu

3. Stadiul N2

Caracteristică acestui stadiu al somnului este prezența undelor K, ce se traduce pe EEG ca un complex de unde negative succesoare unei unde pozitive cu o durata totala mai mare de 0,5 s. (Fig. II.6)

Fig. II.6 – preluare după “Tulburările respiratorii în somn” – Codruț Sarafoleanu

4. Stadiul N3

Trecerea de la stadiul N2 este reprezentată prin diminuarea activității undelor ce ajung să aibă o frecvență de 0,5-2 Hz. Mișcările globilor oculari și activitatea electromiografică de la nivelul bărbiei sunt mai scăzute în comparație cu stadiile anterior prezentate.(Fig. II.7)

Fig. II.7 – preluare după “Tulburările respiratorii în somn” – Codruț Sarafoleanu

5. Stadiul REM (Rapid eye movement)

Este somnul profund, ce durează între 80 și 120 de minute în timpul unei nopți, la un pacient ce nu asociază comorbidități. După cum îi spune și denumirea, caracteristica clinică este dată de mișcarea rapidă și neregulată a globilor oculari, reprezentată elecrooculografic prin unde ascuțite cu o durată mai mică de 0,5 s. În acest stadiu, musculatura mentonieră are activitatea cea mai scăzută.(Fig. II.8)

Fig. II.8 – preluare după “Tulburările respiratorii în somn” – Codruț Sarafoleanu

Electrooculograma (EOG) poate fi analizată în doua derivații:

1. Derivația recomandată cu electrozii:

– E1-M2, Electrodul E1 plasat la 1 cm sub și lateral stânga față de unghiul extern al ochiului stâng

– E2-M2, Electrodul E2 plasat la 1 cm deasupra și lateral dreapta față de unghiul extern al ochiului drept

2. Derivația alternativă cu electrozii:

– E1-Fpz,Electrodul E1 plasat la 1 cm sub și lateral stânga față de unghiul extern al ochiului stâng

-E2-Fpz, Electrodul E2 plasat la 1 cm sub și lateral dreapta față de unghiul extern al ochiului drept

Electromiograma (EMG) este utilizată pentru a monitoriza activitatea nervilor periferici și musculaturii cu ajutorul unor electrozi poziționați la nivelul bărbiei pentru mușchii mentonului și la nivel tibial pentru a analiza activitatea musculaturii gambei

Electrocardiograma (EKG) din cadrul investigației polisomnografice utilizează electrozi plasați în derivația Lead II modificată cu un electrod plasat subclavicular, pe toracele superior de partea dreaptă, iar altul montat la jumatatea distanței dintre umărul stâng și șoldul omolateral.

Bruxism

Capitolul III

Elemente de tratament protetic și chirurgical utilizate în S.A.O.S

1.Principii de tratament protetic în tratamentul apneei obstructive în somn

În prezent, terapia cu presiunea pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) rămâne instrumentul cel mai acceptat, comun și eficient de gestionare a sindromului de apnee obstructivă în somn. În acest capitol, voi folosi termenul de tratament, deși este recunoscut faptul că majoritatea dispozitivelor abordează tulburările respiratorii în somn, în întreg spectrul, de la sforăit la S.A.O.S sever, în timp ce unele tipuri de apnee și hipopnee, desaturarea oxigenului, inflamația, somnolența și alterarea funcției cognitive, deși îmbunătățite, pot persista în timp. Cu toate acestea, având în vedere provocările actuale legate de acceptarea și aderarea la terapia cu CPAP, există o nevoie tot mai mare de alternative de tratament fiabile și eficiente. Multitudinea de dispozitivele orale cu design diferit constituie o alternativă solidă utilizată în tratamentul S.A.O.S, al bruxismului nocturn și al ambelor situații atunci când acestea coexistă.

Tratamentul protetic cu ajutorul dispozitivelor orale reprezintă o alternativă eficientă pentru mulți pacienți cu sforăit simplu (primar) și S.A.O.S și au devenit o opțiune de tratament dovedită, validată și acceptată. Odată cu elaborarea numeroaselor studii clinice și a parametrilor de practică publicați care stabilesc eficacitatea lor și disponibilitatea extinsă a acestor dispozitive, ele au devenit o modalitate tot mai frecventă de tratament. Dispozitivele orale oferă mai multe avantaje față de CPAP. Acestea sunt în general bine tolerate de către majoritatea persoanelor, iar rapoartele publicate au evidențiat în mod constant complianța terapeutică și au arătat că în preferințele pacientului se situează la același nivel cu CPAP. În plus, aceste dispozitive nu necesită o sursă de electricitate și pot fi mai ușor de utilizat, în special în timpul călătoriilor sau pentru persoanele care locuiesc într-o zonă cu acces restrâns la electricitate (de exemplu, marinari, pescari, lucrători umanitari, militari). După cum au fost publicate în "Parametrii de practică pentru tratamentul sforăitului și obstructiv al apnee în somn cu aparate orale obișnuite: o actualizare pentru 2005", aceste dispozitive sunt recomandate ca terapie primară pentru pacienții cu sforăit și S.A.O.S ușor până la moderat sau ca o alternativă rezonabilă de tratament la pacienții care preferă aceste dispozitive în detrimentul terapiei CPAP sau care nu tolerează alte tipuri de terapii. Calea către cele mai bune practici actuale acceptate cuprinde rolul medicului curant și al medicului stomatolog în alegerea corectă a pacientului și a dispozitivului adaptat cazului clinic și necesitatea unei abordări interdisciplinare a aplicării adecvate și a îngrijirii permanente a terapiei cu dispozitive orale.

Pe lângă tratamentul consevator cu ajutorul dispozitivelor protetice, există și alternativa chirurgicală ce este indicată în funcție de obstacolul care produce îngustarea lumenului. Acesta se poate găsi la nivelul unei singure structuri anatomice sau poate interesa mai multe etaje ale aparatului respirator. Deciziile terapeutice se fac întotdeauna având în considerare o multitudine de factori individuali precum vârsta pacientului, sediul și severitatea tulburărilor respiratorii.

2.Principii de tratament chirurgical în tratamentul apneei obstructive în somn

2.1 Chirurgia nazo-sinusală în tratamentul sforăitului și sindroamelor de apnee în somn

Este necesar ca orice intervenție chirugicală să fie realizată ulterior unui tratament conservator ce are în vedere administrarea de antiinflamatoare sterioidiene pentru rinita alergică sau non-alergică și de antibiotice și antiinflamatoare steroidiene pentru rinosinuzitele cronice cu sau fără polipi nazali.

2.1.1 Chirurgia valvei nazale

Diagnosticarea cu precizie a sediului obstrucției nazale se va face cu ajutorul rinomanometriei. Ulterior, etapa chirugicală va avea rolul de a normaliza funcția respiratorie și parametrii rinomanometrici. Deficitul valvei nazale se poate corecta prin disecția completă a cozii lui crus lateralis și reimplantarea supero-laterală cu augmentarea unghiului valvei nazale. Valva nazală internă beneficiază tot de tehnici de abducție prin care după secțiunea septo-triunghiulară, un grefon cartilaginos se poziționează între marginea superioară a cartilajului septal și marginea medială a fiecărui cartilaj triunghiular.

2.1.2 Chirurgia septului nazal

În urma diagnosticării corecte și efectuării rinomanometriei se poate lua decizia de a interveni asupra septului nazal la pacienții care se pliază acestei soluții terapeutice. Adesea, obstrucția nazală se produce din cauza cornetelor nazale ce suferă o hipertrofie, dar și deviațiilor uni- sau bilaterale ale septului.

2.1.3 Chirurgia cornetelor nazale

Intervențiile chirurgicale asupra cornetelor nazale hipertrofiate presupun realizarea turbinoreducției cu ajutorul LASER-ului, sub anestezie locală. Tipurile de LASER folosite pentru a reduce dimensiunile cornetelor nazale inferioare sunt cele cu diodă sau cu CO2, diferența dintre acestea constând în capacitatea individuală de a pătrunde în grosimea țesutului, conform lungimii de undă a fiecărui tip. O alternativă a acestei proceduri poate fi chirurgia cu radiofrecvență, având rezultate satisfăcătoare.

Este știut faptul că tratamentul chirurgical al patologiei nazo-sinusale ameliorează sforăitul cronic, duce la dispariția stării de somnolență diurnă și îmbunătățește calitatea somnului, ca o consecință a scăderii numărului de microtreziri din timpul nopții, însă conform literaturii de specialitate nu se produce și ameliorarea indicelui de apnee hipopnee.

2.2 Chirurgia vălului palatin și luetei

Termenul generic de uvulo-palato-faringoplastie însumează totalitatea tehnicilor descrise pentru tratamentul chirurgical al sforăitului. De actualitate sunt chirurgia cu LASER și radiofrecvența, cu marele avantaj de a elimina sângerarea din cadrul acestor manopere.

2.2.1 Uvulopalatofaringoplastia clasică

Această intervenție se realizează sub anestezie generală și intubație nazo-traheală pentru a facilita manevrele de la nivelul oro-faringelui. De primă intenție este amigdalectomia bilaterală, în cazul în care amigdalele palatine sunt hipertrofiate. Următorul pas este rezecția pilierului posterior situat la nivelul zonei de maximă tensiune a mușchiului palatofaringian și sutura acestuia la pilierul anterior.(Fig.III.1) Ulterior, se face rezecția parțială a luetei și se excizează surplusul de mucoasă al pilierilor posteriori, respectiv se realizează sutura acesteia. În urma intervenției chirurgicale se continuă corticoterapia și administrarea de antibiotice pe o durată de 5-7 zile.

Fig. III.1 – preluare după https://www.e-ceo.org/journal/view.php?number=91#F1-ceo-3-141

Complicațiile imediate cele mai des întâlnite sunt isuficiența respiratorie acută sau subacută, edemul, disfagia și deglutiția dureroasă. Sângerarea apare doar excepțional.

Complicațiile tardive pot fi reprezentate de disfagia persistentă, dislalie, insuficiența velopalatină cu rinolalie închisă și refluarea nazală a lichidelor.

Uvuloplastia este o intervenție ce are succes în tratarea sforăitului primar, însă pacienții sunt mai astăzi mai reticenți la această soluție din cauza vindecării dificile și a îngrijirilor postoperatorii mai laborioase. S-a demonstrat în ultimii 20 de ani cu ajutorul studiilor țesutului vălului palatin că acest tip de tratament chirurgical nu are succes la pacienții cu S.A.O.S din cauza polineuropatiei ireversibile cu afectare senzorială secundară. Astfel, orice agresiune chirurgicală asupra infrastructurii mucoasei vălului palatin nu va face nimic altceva decât să agraveze polineuropatia deja existentă.

2.2.2 Uvulopalatoplastia LASER

Acest tip de intervenție chirurgicală este din ce în ce mai raspândită atât în rândul medicilor cât și în rândul pacienților datorită numărului mai mic de complicații post-intervenționale, vindecării mai bune și a rezultatelor mai satisfăcatoare decât în cazul tratamentului clasic. Se utilizează anestezia locală pentru rezecția parțială sau cvasitotală a luetei alungite și hipotone. Primul pas constă în secționarea de-a lungul luetei a două șanțuri paralele cu aceasta, ce vor fi configura designul unei noi luete, mai scurte și mai puțin hipotonă. Dezavatajul acestei operații rămâne durerea postoperatorie destul de însemnată.

Uvulopalatoplastia LASER are rezultate foarte bune pe termen scurt la pacienții cu sforăit primar, ducând la amendarea simptomatologiei cu somnolență diurnă. În comparație cu uvulopalatoplastia care are rezultate satisfăcătoare pe o perioadă mai lungă, la intervenția cu LASER, după câțiva ani, parametrii revin la nivelul anterior tratamentului efectuat.

În comparație cu statusul preoperator, în cazurile de apnee obstructivă în somn, toata simptomatologia este îmbunătățită odată cu ameliorarea indicelui apnee hipoapnee, fără să existe, însă, o monitorizare a stabilității rezultatelor în timp, în literatura de specialitate. Există și autori ce consideră că obstrucția faringiană consecutivă fibrozei post-operatorii duce la agravarea S.A.O.S .

2.2.3 Uvulopalatoplastia cu radiofrecvență

Intervenție minim-invazivă, uvulopalatoplastia cu radiofrecvență se poate realiza fie prin coagularea interstițială, fie similar conceptului clasic. Coagularea interstițială cu radiofrecvență presupune 10-15 inerții intravelare ale electrodului, prin care se urmărește coagularea musculară și rigidizarea cicatriceală a vălului palatin, la pacienții cu sforăit cronic sau forme ușoare ale S.A.O.S. Uvulopalatoplastia cu radiofrecvență se efectuează sub anestezie locală și constă în creșterea dimensiunilor pasajului faringian, reducerea dimensiunilor luetei și rigidizarea vălului palatin. Durerile post-operatorii sunt, în general, mai puțin răsunătoare decât în cazul intervenției cu LASER CO2, însă uneori pot apărea ulcerații la locul de implantare a electrodului, ulcerații ce pot genera dureri accentuate și halenă fetidă.

Comparând cele două tehnici, tehnica LASER și intervenția cu radiofrecvență, majoritatea autorilor o preferă pe cea din urmă, datorită complicațiilor mai puțin severe și rezultatelor mai bune obținute de-a lungul timpului de către clinicieni.

2.2.4 Implantele velare

Indicat în formele ușoare și moderate de apnee obstructivă în somn, implantul velar este considerat a fi o alternativă de tratament ce implică rigidizarea velară cu ajutorul a 3 implanturi de poliester. Rigidizarea velară se va produce atât printr-o reacție de “corp străin” și cicatrizare, cât și prin prezența implantului în sine.

Sub anestezie locală se plasează primul implant intramuscular pe linia mediană, iar următoarele două se inseră la aproximativ 2 mm lateral de primul. (Fig. III.2) La final, se verifică mobilitatea în fonație și se face controlul hemostazei.

Fig. III.2 – preluare după http://www.snoringmouthpieceguide.com/wp-content/uploads/2013/11/pillar-insertion-243×300.jpg

Complicațiile post-operatorii, deși rare, sunt menționate în literatura de specialitate ca fiind următoarele: disfagie sau dificultăți de vorbire, deplasarea implantelor, persistența sforăitului, hemoragii și infecții, senzație de corp străin la nivel velar sau otalgie reflexă.

Este bine cunoscut faptul că acest tip de intervenție poate contribui la ameliorarea indicelui apnee-hipoapnee și a altor parametri ai somnului la pacienții cu forme ușoare sau moderate a S.A.O.S și care au un indice de masa corporală mai mic sau egal cu 30.

2.2.5 Faringoplastia transpalatină

Tehnica uvulopalatoplastiei a fost imaginată în vederea creșterii dimensiunilor orofaringelui și a scăderii posibilității de colaps faringian. Faringoplastia transpalatină sare în ajutorul acestei tehnici și încearcă să satisfacă neajunsuri precum insuficenta creștere a dimensiunilor orofaringiene sau colapsul faringian ce persistă în zona velară.

Intervenția se realizează sub anestezie generală și presupune separarea palatului dur de vălul palatin, secționarea marginii dorsale a palatului dur și suturarea palatului moale la poziția osoasă obținută în urma secționării. Deși studiile arată o îmbunătățire a indicelui apnee-hipoapnee, intervenția este greu acceptată de pacient, fiind însoțită deseori de complicații.

2.3 Chirurgia amigdalelor palatine

2.3.1 Amigdalectomia

Amigdalectomia este intervenția chirurgicală de îndepărtare în totalitate a amigdalelor palatine, adesea efectuată la copii. Este cunoscut faptul că printre factorii cei mai incriminați ai patologiei respiratorii obstructive se regăsește și îngustarea filierei respiratorii consecutiv hipertrofierii amigdalelor palatine. Această tehnică și-a demonstrat utilitatea la pacienții pediatrici cu S.A.O.S. În rândul adulților, hipertrofia amigdaliană este mult mai rară, astfel încât acest tip de intervenție nu este suficient studiat și nici nu este recomandat a se realiza.

2.3.2 Tonsilotomia

Spre deosebire de amigdalectomie, operație ce folosește o tehnică ablativă, tonsilotomia utilizează o metodă eficace de permeabilizare respiratorie prin reducerea volumului amigdalelor palatine. Tehnica are multiple avantaje precum confortul post-operator sau conservarea țesutului limfoid imunocompetent, necesar apărării organismului. Printre variantele tehnice de reducere volumetrică a amigdalelor palatine se regăsesc: tonsilotomia LASER, tonsilotomia cu radiofrecvență, cu argon-plasmă, cu electrocauterul bipolar sau cu microdebrider-ul. Toate acestea au demonstrat potențial terapeutic în cazul pacienților cu S.A.O.S prin ameliorarea indicelui apnee-hipoapnee.

Tipuri de dispozitive protetice

Pentru managementul sforăitului și S.A.O.S, există trei tipuri largi de dispozitive protetice în uz clinic comun:

1.Dispozitivele de repoziționare a limbii

2.Dispozitivele de ridicare a vălului palatin

3.Dispozitivele de repoziționare mandibulară

1. Dispozitivele de repoziționare a limbii

Dispozitivul de fixare a limbii (cunoscut și ca TDR – tongue retaining device) menține limba într-o poziție anterioară în timpul somnului pentru a împiedica obstrucția căilor respiratorii. În caz contrar, din cauza tonului muscular scăzut se produce prăbușirea limbii în pasajul faringian. Prin fixarea limbii, dispozitivul mărește spațiul tridimensional al căilor respiratorii, care este una dintre cele mai eficiente modalități de a menține căile respiratorii deschise în timpul somnului.

Majoritatea dispozitivelor pentru limba sunt confecționate dintr-un silicon moale și nu necesită o adaptare specializată de către un medic dentist, deoarece acestea nu se atașează de dinți și sunt proiectate pentru a fi ușor de utilizat de către fiecare pacient.(Fig. IV.1)

Fig. IV.1 – preluare după https://i.ytimg.com/vi/cHj7EsjSvVk/maxresdefault.jpg

Dispozitivul de reținere a limbii este indicat pentru pacienții cu: sforăit, ușoară și moderată apnee obstructivă în somn, limbă marită de volum sau mușchiul limbii care devine prea relaxat în timpul somnului, amigdalele hipertrofiate.

Hipotiroidismul este o afecțiune în care, din cauza lipsei hormonului tiroidian, pacienții au tendința de a avea o limbă mai mare, precum și depozitele de grăsimi crescute în țesuturile căilor respiratorii superioare. (http://www.sleep-apnea-guide.com/tongue-retaining-device.html)

2.Dispozitivul de ridicare a vălului palatin- palatal lift device

Dispozitivul de ridicare a vălului palatin constă dintr-o plăcuță acrilică, ancorată pe diferite tipuri de croșete ( Stahl, Adams, cervico-alveolar), ce are o prelungire posterioară metalică, protejată sau nu de o pelota de acrilat. Baza acrilică trebuie redusă la nivel frontal, la nivelul coletelor dinților, astfel încât dispozitivul să nu aibă efect ortdontic nedorit. Aplicarea acestui tip de dispozitiv necesită astfel ca pacientul sa nu fie edentat total, și să aibă unități dentare suficiente pentru ancorare. Pe lângă rolul de ridicare a vălului palatin, dispozitivul îl și rigidizează, fiind astfel utilizat în reducerea sforăitului. (Fig.IV.2)

Fig. IV.2 – preluare după:https://www.smlglobal.com/sites/default/files/styles/detail_gallery/public/18_632~9_0.jpg?itok=mGcYePGY

3. Dispozitivele pentru repoziționarea mandibulară

Dispozitivele pentru repoziționarea mandibulară, cunoscute și sub denumirea de mandibulare sau dispozitive de avansare mandibulară, fac obiectul acestui capitol, deoarece acestea sunt utilizate pe scară mai largă în practica clinică și au o bază mai mare de dovezi. Sunt disponibile numeroase tipuri de design, dar aceste dispozitive se încadrează, în general, în configurații dintr-o singură piesă protetică (monobloc) sau din două piese (duobloc). Acestea pot să difere substanțial în funcție de dimensiune, tipul de material, gradul de personalizare a dentiției pacientului și mecanismele de cuplare. În plus, cantitatea de acoperire ocluzală, ajustabilitatea avansării mandibulare, gradul de mobilitate mandibulară permise (verticală și laterală) și toleranța la respirația orală variază de asemenea între diferitele dispozitive disponibile. Deși există dispozitive de avansare mandibulară prefabricate, multe dintre acestea fiind disponibile over the counter, există o mică cantitate de măsuri care să confirme utilizarea lor clinică. Întrucât aceste dispozitive pot oferi un tratament rezonabil și eficient din punct de vedere al costurilor, în special pentru sforăitul primar, datele existente arată eficacitate limitată și rate de acceptare mai reduse comparativ cu dispozitivele personalizate. Ca atare, dispozitivele prefabricate nu sunt recomandate pentru utilizare clinică la pacienții cu S.A.O.S. Dispozitivele din două părți au devenit mai frecvent utilizate în practica clinică și constau în plăci detașabile superioare și inferioare care sunt cuplate împreună pentru a promova avansarea mandibulei și pentru a atenua subluxarea în timpul somnului. Există o varietate de moduri de cuplare între plăcile superioare și cele inferioare, inclusiv conectori elastici sau din plastic, știfturi metalice și conectori cu tuburi, conectori cu cârlig, extensii acrilice și magneți. Dispozitivele duobloc oferă avantaje față de dispozitivele monobloc, permițând ajustarea, ceea ce facilitează obținerea celei mai confortabile și eficiente poziții a mandibulei și un grad mai mare de mișcări mandibulare. Dispozitivele orale care permit mișcarea laterală a maxilarului sau deschiderea și închiderea, menținând avansarea mandibulară, pot oferi avantaje suplimentare prin reducerea riscului de complicații și îmbunătățirea confortului și a acceptării pacientului. Deoarece toleranța pacientului față de mișcarea de protruzie crește în timp, dispozitivele capabile de avansare graduală par să aibă un avantaj practic clar. Aceste dispozitive ajustabile facilitează și cresc eficacitatea, deoarece pot fi ajustate optim pentru eliminarea eventualelor obstacole. Deși aparatele prefabricate sunt disponibile în comerț, eficacitatea și rolul lor potențial ca dispozitiv "trial" au fost puse sub semnul întrebării. Cea mai bună retenție, confort și eficacitate sunt obținute cu aparatele realizate de medicul specialist. Cel mai frecvent utilizat aparat pentru gestionarea bruxismului nocturn (prevenirea uzurii dinților și, eventual, reducerea durerii) este o plăcuță ocluzală (un monobloc dintr-o singură bucată) care poate fi făcută particular pentru a se potrivi fie maxilarului superior, fie celui inferior. Eficacitatea pe termen scurt este recunoscută, dar la pacienții cu S.A.O.S aceasta trebuie utilizată cu prudență, deoarece poate exacerba starea lor. Dovezile actuale sugerează că patologia S.A.O.S reflectă dimensiunea redusă a căilor aeriene superioare și modificarea activității musculare a căilor aeriene superioare, având ca rezultat o diminuare a permeabilității și a obstrucției fluxului de aer. Deși s-a crezut că mecanismul primar de acțiune al dispozitivelor de avansare mandibulară rezultă din mișcarea anterioară a limbii și creșterea în consecință a dimensiunilor anteroposterioare ale orofaringelului, se pare că aceasta este o viziune prea simplistă. Multe studii care utilizează o gamă de modalități imagistice, inclusiv tomografie computerizată, imagistică prin rezonanță magnetică și nasoendoscopie, sugerează că aceste aparate provoacă modificări anatomice mai complexe.O creștere a volumului căilor respiratorii pare a rezulta, în mare parte, dintr-o creștere a secțiunii transversale și a dimensiunii laterale a orofaringelui. Se crede că aceste modificări sunt mediate prin arcurile palatoglos și palatofaringian, care leagă mușchii limbii, palatul moale, pereții faringieni laterali și ligamentele mandibulare. Variabilitatea individuală în modificările de configurație a căilor respiratorii care apar cu avansarea mandibulară poate reflecta variațiile anatomiei și este posibil ca aceasta să aibă relevanță majoră pentru răspunsul clinic variabil asociat cu această modalitate de tratament.

Dispozitivele orale au fost utilizate ca tratament eficient în managementul S.A.O.S. Există dovezi din studiile randomizate controlate că aceste dispozitive produc o reducere semnificativă a indicelui apnee-hipopnee în întregul spectru de severitate al afecțiunii. Abolirea evenimentelor obstructive la o valoare mai mică de 5 evenimente/oră se realizează la 36% până la 70% dintre pacienți. Utilizând un prag al indicelui mai mic de 10/oră, aparatele orale oferă terapie de succes în 30% până la 86%. Probabilitatea unui tratament de succes este progresiv mai mare, cu severitatea mai mare bolii.

Dispozitivele orale fabricate individual, sunt fie fixe (nu se pot regla), fie pot fi ajustate. Dispozitivele care nu se reglează sunt dispozitive monobloc sau monocomponent, în care gradul de avansare mandibulară este fixat permanent. Aparatele titratabile (reglabile sau duobloc) permit reglarea gradului de protruzie mandibulară pentru a optimiza eficacitatea tratamentului. Aceasta este o rațiune importantă în ​​alegerea celui mai eficient tratament. Studiile publicate care utilizează aparate cu poziție fixă ​​sau monobloc pot subestima impactul terapiei comparativ cu aparatele ajustabile. Aparatele reglabile permit protruzia progresivă a mandibulei și cantitatea de mișcare în sens antero-posterioar a mandibulei variază considerabil în rândul pacienților. Studiile anterioare au arătat că eficacitatea terapiei cu dispozitive orale este legată de cantitatea de avansare mandibulară. Determinarea gradului optim de avansare a mandibulei este cel mai important pas în utilizarea terapiei cu succes.O revizuire sistematică a diferitelor tipuri de dispozitive a concluzionat că nu există o caracteristică de proiectare a acestora care să influențeze eficacitatea tratamentului, deși eficacitatea depinde de gradul de protruzie mandibulară și dacă dispozitivul este un aparat fix sau titratabil. Compararea ratelor de eficacitate între aparatele fixe și cele reglabile a demonstrat că dispozitivele ajustabile sunt superioare în capacitatea lor de a reduce indicele apnee-hipoapnee, indiferent de nivelul de severitate a afecțiunii.

Câteva studii randomizate controlate au comparat eficacitatea dispozitivelor orale cu terapia cu presiune pozitivă continuă în tratamentul S.A.O.S. Deși ambele tipuri de terapii au condus la îmbunătățiri ale măsurătorilor obiective de somn cum ar fi ameliorarea indicelui de apnee-hipoapnee și saturația arterială minimă a oxigenului, îmbunătățirile sunt semnificativ mai mari în cadrul tratamentului cu presiune pozitivă continuă. Deși statistic superioare, aceste diferențe nu sunt neapărat semnificative din punct de vedere clinic. Dispozitivele orale reduc atât măsurătorile subiective cât și obiective ale sforăitului la majoritatea. Evaluările subiective și obiective ale somnolenței sunt îmbunătățite în mod similar cu ambele forme de terapie.

Selecția corectă a pacientului și a dispozitivului poate crește probabilitatea succesului, poate îmbunătăți efectul terapeutic și spori rezultatele. Există mai mulți factori care ar trebui luați în considerare în determinarea pacienților care sunt candidați ideali pentru terapia cu dispozitive orale. În mod similar, există mai multe tipuri diferite, modele și mărci de dispozitive OA, fiecare cu avantaje și limitări inerente. Înțelegerea acestor factori poate ajuta medicii să ia decizii adecvate de tratament. Academia Americană de Medicină a Somnului pledează pentru utilizarea acestor dispozitive la pacienții cu S.A.O.S ușoare până la moderate care preferă această formă de tratament în detrimentul terapiei cu presiune pozitivă continuă, sau care nu raspund sau nu sunt în măsură să o tolereze. Selectarea pacienților adecvați pentru terapia cu aparate orale, bazată pe probabilitatea unui tratament de succes, rămâne în prezent un obiectiv puțin evaziv. Întrucât cercetările considerabile au încercat să identifice factorii care prevăd un răspuns bun, utilitatea clinică a unor astfel de abordări rămâne de dovedit. În general, pacienții mai tineri, cu o greutate mai mică, cu un S.A.O.S pozițional, par a fi candidații preferați pentru terapia cu dispozitive orale. Cu toate acestea, în absența unor criterii clare de selecție, medicul trebuie să se bazeze pe judecata clinică și pe preferința pacientului în alegerea abordării terapeutice adecvate. Dentiștii cu experiență în medicina somnului au un rol important în a determina dacă un pacient este un candidat ideal pentru terapia cu dispozitive orale. Pacientii au nevoie de un numar suficient de dinți sănătoși și de o localizare bună a acestora pentru a reține dispozitivul și pentru a promova avansarea mandibulară. În mod specific, pacienții au nevoie de minimum opt dinți pe ambele maxilare, cu cel puțin doi dinți în fiecare cadran. În plus, pacientul trebuie să aibă capacitatea de a realiza propulsia mandibulei, fără să existe vreun impediment.

Nu toți pacienții sunt candidați potriviți pentru utilizarea aparatelor orale din cauza condițiilor și factorilor medicali sau dentari asociați. În general, terapia cu presiune pozitivă continuă oferă o inițiere mai promptă a terapiei. O limitare clinică majoră a terapiei cu dispozitive orale este în situațiile în care există un imperativ pentru inițierea unui tratament mai prompt, deoarece există întârzieri inerente pentru atingerea unei terapii optime cu utilizarea acestor dispozitive. Acestea includ S.A.O.S-ul simptomatic sever (de exemplu, îngrijorarea privind riscul când pacientul se află la volan sau tulburările profunde din timpul zilei) și comorbiditățile medicale coexistente, cum ar fi boala cardiacă ischemică. Mai mult, această modalitate de tratament nu are un rol cunoscut în tratarea apneei centrale de somn sau a stărilor de hipoventilație. În plus, unele rapoarte de caz au arătat agravarea severității S.A.O.S la unii pacienți care utilizează aparatele intraorale. Acest lucru, împreună cu potențialul cunoscut pentru un răspuns placebo, evidențiază necesitatea verificării obiective a rezultatelor tratamentului utilizând testarea somnului în laborator sau la domiciliu cu dispozitivul oral în poziția terapeutică prescrisă. Pacienții cu probleme articulare temporo-mandibulare pot necesita utilizarea concomitentă a exercițiilor pentru a putea adera la terapia cu dispozitive intraorale. De asemenea, prezența bolii parodontale poate favoriza mișcarea excesivă a dinților sau poate duce la agravarea cariilor dentare. Acești factori tind să limiteze sfera de aplicare a acestei forme de terapie. Este, prin urmare, foarte important ca un medic dentist cu expertiză în medicina somnului să evalueze sănătatea dentară și articulația temporo-mandibulară înainte de inițierea terapiei.

Rolul medicului dentist este de a determina care este cel mai potrivit tip de aparat pe baza unor caracteristici clinice specifice, pentru a se asigura că pacientului i se oferă cea mai eficientă terapie. Având în vedere variația largă a eficacității raportate în diferite studii, există o sugestie puternică că designul aparatelor intraorale are o influență importantă asupra rezultatelor tratamentului. Aparatele compuse din 2 plăci, una superioară și alta inferioară, oferă avantajul unui grad mai mare de mișcare mandibulară (verticală și laterală) și de ajustare (avansare), permițând obținerea celei mai confortabile și eficiente poziții a mandibulei. În general, se consideră că cea mai bună retenție este obținută prin dispozitivele care sunt personalizate și fabricate individual folosind amprentele dentare ale pacientului.

Dintre tipurile de aparate intraorale fac parte aparatele Herbst telescopic, aparatul Snore-X, aparatul elastomeric, aparatul Klearway, dispozitivul Tap, sau Silent Nite.

Dispozitivul Herbst

Aparatul Herbst s-a dovedit a fi eficace în tratamentul sforăitului cronic și pacienților cu apnee obstructivă ușoară până la moderată. Versiunea telescopică permite clinicianului să avanseze cu un sfert de milimetru, făcând o rotire completă până la 6-8 mm de la poziția inițială. Aparatul poate fi fabricat din materiale dure acrilice, termoactive și moi și are retenție prin intermediul dinților și croșetelor interdentare. Aparatul Herbst este un dispozitiv de repoziționare mandibular care a fost folosit de mulți ani pentru terapia ortodontică înainte de modificarea acestuia pentru tratamentul S.A.O.S. Cel mai mare avantaj al aparatului Herbst îl reprezintă faptul că permite ajustarea protruzivă a mandibulei foarte rapidă, ușoară și precisă. Aceasta se realizează prin manipularea simplă a mecanismului pistonului / manșonului. (Fig. IV.3)

Fig.IV.3- preluare după: http://www.sleep-apnea-guide.com/mandibular-advancement-device.html#herbst

Dispozitivul Tap (Thornton Adjustable Positioner)

Dispozitivul TAP este un aparat reglabil alcătuit din două părți, personalizat, care este purtat în timpul somnului. Gutierele aparatului se fixează peste arcadele superioară și inferioară și se cuplează împreună. Aparatul TAP menține maxilarul inferior într-o poziție anterioară, astfel încât să nu se deplaseze și să nu se deschidă în timpul nopții. Acest lucru împiedică prăbușirea căilor aeriene. Dispozitivul TAP este singurul dispozitiv de avansare mandibular care poate fi ajustat cu ușurință de către pacient sau practician în timp ce se află în gură. Această caracteristică permite pacienților să aibă întotdeauna controlul asupra tratamentului lor. Designul unic permite de asemenea pacientului să își ajusteze poziția de tratament la domiciliu pentru a obține rezultate maxime. (Fig. IV.4)

Fig. IV.4 – preluare după http://www.sleep-apnea-guide.com/mandibular-advancement-device.html#herbst

Dispozitivul Snore-X

SNOR-X este alcătuit din două gutiere, un manșon pentru limbă și un inel de plastic care se deplasează în jurul dispozitivului și este ținut în poziție prin crestături pe fiecare parte a manșonului. Pacientul își poziționează limba în manșonul pentru limbă și strânge capătul frontal al dispozitivului pentru a crea o aspirație ușoară care ține limba într-o poziție extinsă. Pacientul poate ajusta extensia limbii pentru confort și eficacitate. Gurile de aerisire sunt sculptate pe suprafața superioară a dispozitivului pentru a facilita respirația. SNOR-X este construit din silicon, nu necesită fabricarea în laborator și este disponibil în mai multe dimensiuni. Menține limba într-o poziție anterioară prin presiunea negativă creată în bulbul cu vid anterior. (Fig.IV.5)

Fig. IV.5 – preluare după http://www.carefusion.com/assets/images/our-products/respiratory-care/sleep-diagnostics/apnea-rx_2R_RD_0115-0037.png

Aparatul elastomeric

Realizat într-un laborator dentar, acesta este confecționat dintr-un silicon moale, foarte flexibil, injectat la comandă și este reținut de către convexitățile naturale ale dinților. Nu există cleme sau fire care să fie ajustate. Flexibilitatea materialului conferă un grad ridicat de confort pacienților. Aparatul elastomeric nu poate fi ajustat. Deschiderea verticală este de 5 mm, iar mandibula poate efectua mișcări limitate datorate flexibilității ridicate a materialului. Aparatul elastomeric este recomandat pacienților parțial edentiați și contraindicat bruxomanilor. (Fig.IV.6)

Fig.IV.6–preluare după: http://www.devicemasterslab.com/media/k2/items/cache/85217272b4e7187cce0880e98f060661_XL.jpg

Motivele principale pentru întreruperea tratamentului cu dispozitivele intraorale sunt reducerea insuficientă a sforăitului, persistența evenimentelor apneice și dezvoltarea efectelor secundare asociate tratamentului. Cele mai frecvente motive pentru care pacienții întrerup complet terapia cu aparatele intraorale sunt disconfortul dispozitivului, percepția greoaie și eficacitatea. Majoritatea efectelor secundare cauzate de dispozitivele orale sunt de obicei ușoare și tranzitorii. Cele mai frecvente evenimente raportate sunt salivarea excesivă, uscăciunea gurii, disconfortul gurii sau sensibilitatea dentară, sensibilitatea musculară și rigiditatea maxilarului. Ajustarea dispozitivului poate reduce efectele secundare pe termen scurt prin reducerea presiunii asupra dinților anteriori și avansarea mandibulară excesivă. Importanța clinică a efectelor secundare pe termen scurt a fost comparată cu observațiile din tratamentul cu presiune pozitivă continuă. Utilizând aceeași scală analogică vizuală pentru a clasifica efectele secundare, cele două modalități de tratament au avut un scor de efect secundar similar. Reacții adverse mai persistente și severe, precum disfuncția temporomandibulară și deteriorarea coroanelor dentare, sunt mai puțin frecvente. Întrucât tulburările articulației temporomandibulare au fost de obicei considerate o contraindicație pentru dispozitivele intraorale, un studiu al pacienților cu disfuncție cunoscută sau anterioară a articulației temporomandibulare a constatat că acești pacienți pot deveni eligibili pentru terapia cu aparate intraorale după o fizioterapie. Durerea articulară tranzitorie apare mai frecvent la terapia cu dispositive oralte decât la cea cu presiune pozitivă continuă, dar riscul de apariție a afectării complexului temporomandibular este redus cu utilizarea dispozitivelor de avansare mandibulară pe termen lung. Prin urmare, durerea legată de utilizarea inițială a dispozitivelor orale este în mod tipic tranzitorie și nu este asociată cu un risc semnificativ de complicații pe termen lung sau de limitări funcționale. Efectele secundare pe termen lung ale terapiei cu aparatele intraorale sunt legate de un impact semnificativ asupra ocluziei. Modificările dentiției nu se limitează la terapia cu dispositive orale, deoarece utilizarea măștilor nazale poate altera și structurile craniofaciale. Cu toate acestea, aceste modificări sunt mai însemnate în rândul utilizatorilor de aparate intraorale comparativ cu utilizatorii terapiei alternative. Schimbările observate în structurile craniofaciale au fost în principal legate de modificări dentoalveolare semnificative (migrări ale dinților). Este important de remarcat faptul că tensiunea a fost modificată în mod continuu cu o rată constantă de 0,2 mm pe an în utilizarea dispozitvelor orale. Interesant este faptul că, pe baza evaluării diferitelor studii ale diferitelor modele de aparatură, cum ar fi Herbst, Mobloc, Klearway, SomnoMed și TAP, s-a arătat că modificările survenite la nivel dentar au fost legate de durata terapiei și nu de tipul de aparat folosit . Deși apar modificări în ocluzia dentară, acestea nu sunt, în general, o cauză semnificativă a întreruperii tratamentului. Percepțiile pacienților nu se corelează în mod obișnuit cu măsurătorile obiective, iar schimbările ocluzale trec neobservate. De asemenea, majoritatea persoanelor au dezvoltat noi contacte ocluzale care rezultă din dezvoltarea unui nou echilibru ocluzal în timp. În plus, mai multe rapoarte au constatat în mod constant că pacienții percep efectele secundare dentare ca fiind mai puțin importante decât beneficiile aduse de ameliorarea simptomatologiei. Prin urmare, în ciuda prezenței unor modificări ocluzale ireversibile pe termen lung, tratamentul cu ajutorul dispozitivelor protetice trebuie considerat un tratament pe toată durata vieții pacienților cu S.A.O.S.

PARTE SPECIALĂ

5.1 Material și metodă

Studiul a fost realizat în CLINICA ORL "SF. MARIA", pe un lot de 108 pacienți, din care a fost selectat un numar de 30 de pacienți care au beneficiat de testarea polisomnografică în vederea diagnosticării, de intervenție chirurgicală de repermeabilizare nazo-faringiană (în funcție de etajul anatomic implicat), iar ulterior, la un interval de 6 luni, de o testare polisomnografică pentru urmărirea evoluției pacientului.

Acestui lot de pacienți i-au fost aplicate atât criterii de includere în studiu, cât și criterii de excludere.

Din criteriile de includere fac parte următoarele:

Obstrucții nazale : – deviații de sept

– hipertrofia cornetelor

– polipoză nazală

– vegetații adenoide

Cauze faringiene: – atonia vălului palatin

– hipertrofia luetei

– hipertrofia amigdalei palatine

– hipertrofia bazei limbii

Din criteriile de excludere din acest studiu fac parte următoarele:

Malformații ale masivului facial: retrognatism,etc.

Colapsul pereților laterali în inspir ai faringelui

Pacienții cu apnee de tip pulmonar, neurologic

Pacienții diagnosticați cu forme de apnee severă, a căror indicație este ventilația non-invazivă la domiciliu.

Examinarea pacientului

Examinarea pacientului s-a realizat prin examen clinic general și examen panedoscopic.

Dacă sediul obstrucției este reprezentat de filiera nazală, s-au practicat măsurători rinomanometrice. Rinomanometria este o metodă non-invazivă de evaluare a funcției respiratorii nazale, a fluxului de aer atât în inspir cât și în expir. Este alternativa de elecție în decelarea gradului de obstrucție nazală și în diferențierea tipului de obstrucție: determinată de componenta osoasă sau de cea mucoasă. Congestia nazală poate fi un simptom comun al rinitei (Fig. V.1) (alergice și nonalergice), rinosinuzitei și polipozei nazale. Obstrucția poate fi cauzată de obstrucția fizică a pasajelor nazale și / sau de modularea percepției senzoriale. Inflamația mucoaselor subliniază mulți factori specifici și interdependenți care contribuie la congestia nazală, precum și alte simptome ale rinitei alergice și ale rinosinusitei.

Fig V.1 .1– Obstrucție nazală cauzată de rinita alergică – preluare după: https://i.ytimg.com/vi/0YUoz1gx7rQ/hqdefault.jpg

Congestia nazală poate apărea, de asemenea, secundar cauzelor structurale, cum ar fi devierea septală (Fig. V.1.2), atrezia choanală, pneumatizare anormală a unei structuri anatomice, despicături palatine, hipertrofie adenoidiană sau procese neoplazice. Deviația septală poate afecta fluxul de aer și poate duce la percepția congestiei nazale. Cu toate acestea, există variații anatomice semnificative între indivizi. Hipertrofia adenoidă este un alt exemplu de obstrucție fizică care poate afecta fluxul de aer și poate contribui, de asemenea, la otita medie.

Fig. V.1.2 – Obstrucție nazală prin deviere septală – preluare după: http://syracuseoto.com/wordpress/wp-content/uploads/2014/05/005.jpg

Dacă sediul obstrucției este la nivelul faringelui, trebuie să se stabilească daca obstrucția este dată de amigdalele palatine, de colabarea pereților laterali ai faringelui, sau de vălul palatin și luetă, în acest scop utilizându-se scorul Mallampati descris anterior și endoscopia de somn prin care se urmărește sediul obstrucției în timp real a întregului tract respirator superior (nas, faringe și etaj laringian), timp în care pacientul beneficiază de somn indus – analgosedare. Studiile care utilizează faringoscopia nazală, tomografia computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică sau monitorizarea presiunii faringiene au arătat că unul sau mai multe situsuri din regiunea faringiană orală sunt prezente, de obicei, în cazul în care apare o închidere la majoritatea subiecților cu sindrom de apnee obstructivă în somn și această regiune este de asemenea mai mică la aceiași pacienți. Deși regiunea retropalatală a orofaringelului este cel mai frecvent loc de colaps, îngustarea căilor respiratorii este un proces dinamic, variind semnificativ între subiecți și în interiorul subiecților și include adesea zona hipofaringiană.

Folosirea recentă a tehnicilor cantitative de imagistică a permis progrese care să arate diferențe importante atât în structurile craniofaciale cât și în cele superioare ale țesuturilor moi ale căilor respiratorii la pacientul suferind de S.A.O.S. Dimensiunea redusă a structurilor osoase craniene la pacienții cu S.A.O.S include o lungime redusă a corpului mandibulei, un os hipoid poziționat inferior și o retrudare a maxilarului, toate acestea ducând la compromiterea spațiului aerian faringian.

Ce se urmărește în studiu pentru evaluarea pacientului?

Criterii obiective

Indicele de apnee-hipopnee

Tipul de apnee

Durata evenimentelor respiratorii

Distribuția somnului pe etape: REM

Saturația oxigenului

Ronhopatia – număr de evenimente și durata acestora

Poziția care influențează distribuția evenimentelor obstructive

Scorul microtrezirilor

Mișcărilor globilor oculari și a musculaturii picioarelor

Greutatea pacientului și circumferința gâtului

Vârsta pacientului

Sexul pacientului

Mediul de proveniență

Criterii subiective – Chestionarul Epworth

Fig. V.1.3-

Atitudinea terapeutică

Tratamentul chirurgical se constituie din:

Repermeabilizare nazală

Chirurgia faringelui

Chirurgia LASER

Reducere volumetrică tisulară cu radiofrecvență

Tratamentul non-chirurgical constă în:

Evitarea consumului de alcool

Scăderea în greutate (Fig.V.1.4)

Decongestionante nazale

Administrare de anti-inflamatorii

Dispozitive de dilatare nazală sau avansare mandibulară

6. Terapia cu CPAP

Fig V.1.5- Pacient înainte și după scăderea în greutate

Importanța tratamentului non-chirurgical derivă din interdependența dintre acesta și cel chirurgical. Spre exemplu, în cazul în care se efectuează intervenția chirurgicală de permeabilizare nazală fără a se ține cont de recomandările privind scăderea în greutate, tratamentul chirurgical nu va avea efectul scontat. De asemenea, se impune a se stabili necesitatea tratamentului chirugical sau dacă se poate realiza tratament cu CPAP la domiciliu.

În funcție de sediul la care se efectuează obstucția, pacientul poate beneficia de următoarele intervenții chirurgicale:

Tratamentul chirurgical în cazul obstrucției nazale:

Septoplastie

Metode de reducere volumetrică a cornetelor nazale inferioare:

Mucotomie

Turbinoreducție cu radiofrecvență sau LASER diodă

Tratamentul chirurgical în cazul obstrucției faringiene:

Amigdalectomie extracapsulară

Metode de reducere volumetrică:

Criptoliză cu LASER CO2, LASER diodă

Coblație

Cazuri clinice

Caz clinic Nr.1 – Repermeabilizare nazală

Pacientul în varsta de 37 de ani se prezintă la internare pentru obstrucție nazală bilateral intermitenta, ronhopatie, apnee în somn, ambele semnalate de catre anturaj, scăderea capacității de muncă, somnolență diurnă scor Epworth 14. (Fig.V.1.6)

Simptomatologia a debutat în urmă cu mai multi ani, agravându-se progresiv, concomitent cu câștigul ponderal ( aproximativ 15 KG în ultimii 3 ani/ IMC-30.6Kg/m2). Pacientul este internat în vederea investigațiilor de specialitate – polisomnografie.

Examenul clinic ORL evidentiaza hipertrofia cornetelor nazale inferioare care după anemizare își reduc volumul, creasta septală osteocartilaginoasă deviată la stânga, obstruantă, atonia vălului palatin, hipertrofia luetei, istmul orofaringian îngustat, scor Mallampati II, corzile vocale mobile în fonație și fanta glotică eficientă suficientă.

Examenul polisomnografic inițial evidențiază o apnee în somn – forma moderată, cu un scor IAH-21.6/h, somn REM – 40.5 min, 258 microtreziri, cu un indice-38.5/h, iar eficiența somnului este de 56.6%.

Fig.V.1.6 – Pacient CLINICA ORL “SF.MARIA”, în timpul efectuării polisomnografiei

Comparații preoperator/postoperator

Fig.V.1.7

Din înregistrările din Fig. V.1.7 se observă o creștere a duratei totale a somnului cu 83 de minute/ noapte și o creștere a eficienței somnului cu 19,3% postoperator. În ceea ce privește somnul profund, durata acestuia a crescut cu 31 de minute.

Comparații preoperator/postoperator

Fig. V.1.8

În ceea ce privește microtrezirile, din Fig.V.1.8 observăm o importantă diminuare a acestora, de la 38,5/oră la 9,7 de microtreziri/oră.

Comparații preoperator/postoperator

Fig. V.1.9

Din Fig. V.1.9 putem observa o îmbunătățire a indicelui IAH, valoarea acestuia postoperatorie fiind de ~17 evenimente/oră.

Comparații preoperator/postoperator

Fig. V.1.10

Saturația minimă de O2, conform Fig.V.10, se ameliorează, crescând de la 84% la 88% postoperator.

Comparație pre/postoperator

Fig.V.1.11 – Aspect preoperator/ după intervenția de repermeabilizare nazală

Caz clinic Nr. 2 – Repermeabilizare faringiană

Pacientul în varstă de 40 de ani, lucrator în ture, supraponderal, se prezintă pentru acuzele: ronhopatie și apnee în somn semnalate de către anturaj, somnolență diurnă scor Epworth 12, scăderea capacității de muncă, obstrucție nazală bilateral “în basculă”, rinoree posterioară seromucoasă. (Fig.V.1.12)

Examenul clinic ORL evidențiază moderata hipertrofie a cornetelor nazale inferioare, pituitara congestionată, fără secreții patologice în momentul examinarii, văl palatin pletoric , hipertrofia luetei, istmul orofaringian îngustat – scor Mallampati II, cororana laringiană liberă, corzile vocale mobile în fonație, suple, fanta glotică eficientă.

Examenul polisomnografic: IAH-18.3/h, REM-63.2 minute, 397 microtreziri,

SpO2 min – 84%, eficiența somnului de 69.5%.

Fig.V.1.12 – Pacient CLINICA ORL “SF.MARIA”, în timpul efectuării polisomnografiei

Comparație preoperator/postoperator

Fig.V.1.13

Din înregistrările din Fig. V.1.13 se observă o creștere a duratei somnului NREM cu 24,5 minute în stadiul N1, cu 26,7 minute în stadiul N2 și cu 10 minute în stadiul N3 postoperator. În ceea ce privește somnul profund, durata acestuia a crescut cu ~22 de minute.

Comparații preoperator/postoperator

Fig. V.1.14

În ceea ce privește microtrezirile, din Fig.V.1.14 observăm o diminuare a acestora, de la 28,8/oră la 19,1 de microtreziri/oră.

Comparații preoperator/postoperator

Fig.V.1.15

Din Fig. V.1.15 putem observa o îmbunătățire a indicelui IAH, valoarea acestuia postoperatorie fiind de ~12 evenimente/oră

Comparații preoperator/postoperator

Fig.V.1.16

Saturația minimă de O2, conform Fig.V.16, se ameliorează, crescând de la 84% la 88% postoperator.

Comparație pre/postoperator

Fig.V.1.17 – Aspect preoperator/Aspect în urma uvulopalatoplastiei

Caz clinic Nr.3 – Avansare bimaxilară

Analiza rezultatelor

În studiul realizat pe un lot de 108 pacienți, au fost selectați 30 de pacienți care au beneficiat de testarea polisomnografică în vederea diagnosticării, de intervenție chirurgicală de repermeabilizare nazo-faringiană (în funcție de etajul anatomic implicat), iar ulterior, la un interval de 6 luni, de o testare polisomnografică pentru urmărirea evoluției pacientului.

Criteriile de analiză statistică aplicate pe lotul de studiu de 30 de pacienți sunt următoarele:

Indicele de apnee-hipopnee

Saturația de oxigen

Distribuția somnului pe etape: REM

Distribuția pacienților în funcție de abordul chirurgical

Microtrezirile

Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Distribuția pacienților în funcție de sex

Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Distribuția legată de rezultatele postoperatorii

Evaluarea subiectivă cu ajutorul chestionarului Epworth – comparare pre/postoperator

Indicele de apnee-hipopnee

În urma intervenției de repermeabilizare, indicele IAH a scăzut cu un procent de 31,81%, iar pacienții la care s-a înregistrat un rezultat mai bun sunt pacienții a căror indice IAH initial a avut o valoare mai mică de 20 de evenimente/oră. În cazul pacienților cu un indice IAH cu o valoare mai mare de 40 de evenimente/oră, rezultatele sunt nesatisfăcătoare și se indică tratamentul chirurgical cu rolul de a crește complianța pacienților la terapia cu CPAP.

Saturația de oxigen

În general, saturația medie rămane constantă, iar noi urmărim episoadele în care pacientul desaturează dupa un eveniment respirator obstructiv. Focusarea se va face asupra saturației minime de O2, care conform graficului suferă o creștere de 8,4%.

Distribuția somnului pe etape: REM

Din examenul arhitecturii somnului reținem că perioada de somn REM trebuie să tindă către un procent de 20-25%, procent ce semnifică o perioadă de 90 de minute. De asemenea, acest indice REM, al calității somnului este influențat de diverși factori precum: senzorii EEG, centura toracală, centura abominală, etc.

Distribuția pacienților în funcție de abordul chirurgical

Obstrucția nazală se regăsește mult mai frecvent în rândul pacienților decât obstrucția faringiană, în consecință cazurile de abord chirurgical nazal sunt mai numeroase decât cele în care abordul chirurgical este faringian, cu o valoare de 17 cazuri, în detrimentul celorlalte 13 cazuri de abord chirurgical faringian.

Microtrezirile

Cu cât distribuția microtrezirilor este mai frecventă în timpul somnului, cu atât fragmentarea acestuia este mai importantă, iar un indice de somn profund de tip REM este mai greu de atins din cauza caracterului ciclic al stadiilor somnului. Un posibil factor ce influențează rezultatele polisomnografiei este dat de efectul de primă noapte (first night effect). Din graficul mai jos reprezentat constatăm o scădere a microtrezirilor postoperator cu un procent semnificativ de 42,41%.

Distribuția pacienților în funcție de vârstă

Adresabilitatea la medicul specialist a fost crescută în cazul pacienților cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani, așa cum ne indică și graficul următor, cu un număr de 19 pacienți pentru această categorie de vârstă, 8 pacienți din categoria de vârstă de 20-40 ani și doar 3 pacienți din categoria 60-80 de ani.

Distribuția pacienților în funcție de sex

Unul din criteriile importante este cel privind distribuția pacienților în funcție de sex, patologia în cauză având o prevalență crescută la sexul masculin. Din lotul de 30 de pacienți, 21 de pacienți au fost de sex masculin, în timp ce doar 9 pacienți au fost de sex feminin, motivul principal fiind greutatea crescută a bărbaților, față de femei.

Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

În cadrul distribuției pacienților în funcție de mediul de proveniență, mediul urban furnizează mai mulți pacienți decât mediul rural, din mai multe considerente ce vor fi discutate dupa cum urmează:

– gradul de poluare mai ridicat din mediul urban – cornetele nazale inferioare acționează ca un filtru, eliminând noxele, praful și germenii existenți in aerul insipirat. Cu cât gradul de poluare este mai crescut, cu atât cornetele vor fi mai inflamate și vor duce la apariția rinitelor cronice.

– gradul mai ridicat de conștiinciozitate – pacienții din mediul urban sunt mai deseori conștiincioși în legătură cu problemele de sănătate

– accesul mai facil al personelor din mediul urban la serviciile de sănătate față de cei din mediul rural

Din graficul mai jos reprezentat rezultă că din lotul de 30 de pacienți, 22 de pacienți provin din mediul urban și doar 8 pacienți provin din mediul rural.

Evaluarea subiectivă cu ajutorul chestionarului Epworth – comparare pre/postoperator

Conform graficului mai jos reprezentat, scorul Epworth a suferit o ameliorare postoperator comparativ cu preoperator, valoarea acestuia diminuându-se de la 13 la 5.

Distribuția legată de rezultatele postoperatorii

Din lotul de studiu de 30 de pacienți, au prezentat rezultate postoperatorii nesatisfăcătoare doar 2 pacienți, aceștia fiind îndrumați către terapia cu CPAP.

Discuții

Apneea obstructivă în somn reprezintă o patologie cu afectare multiorgan (inima, plămân, etc.), dar care afectează în același timp și calitatea vieții prin creșterea somnolenței diurne, evaluată cu ajutorul chestionarului Epworth.

În acest studiu am constatat o creștere a prevalenței S.A.O.S în cazul pacienților de sex masculin, în a doua decadă de vârstă, precum și predispoziția crescută la pacienții fumători, consumători de băuturi alcoolice și cu regim alimentar neechilibrat.

În ceea ce privește mediul de proveniență, am constatat în urma studiului o prevalență crescută a pacienților din mediul urban, bazată pe posibilitățile materiale crescute, mediul cu un grad mai ridicat de plouare și accesul mai facil la serviciile de sănătate.

În ultimii ani s-a observat o creștere a prevalenței acestei patologii în rândul pacienților, din cauza numeroșilor factori fiziologici, dar și comportamentali ( alimentație neechilibrată care duce la supraponderalitate sau chiar obezitate, mediul poluat care duce către obstrucția nazală, factorii alergeni, orarul de somn dereglat din cauza lucrului în ture sau a unui stil de viață dezorganizat).

Adresabilitatea pacientului la medicul specialist se face intr-un stadiu tardiv, deoarece semnele primare precum ronhopatia sunt des neglijate de către pacient.

Comparând literatura de specialitate, observăm că rezultatele studiului nostru sunt sensibil egale, fapt ce ne îndreptățește să considerăm veridice datele obținute în acest studiu.

În ceea ce privește rezultatele obținute după chirurgia de repermeabilizare nazală comparative cu chirurgia de repermeabilizare faringiană, în funcție de patologia existentă, observăm o diminuare mai importantă a valorii indicelui IAH la pacienții diagnosticați cu obstrucție de natură faringiană.

De asemenea, ronhopatia a suferit o diminuare semnificativă în cadrul aceleiași intervenții chirurgicale menționate anterior.

În cazuri selectate, s-a observat chiar o creștere a numărului de evenimente de ronhopatie după intervenția de repermeabilizare nazală. Acest fapt devine posibil prin îmbunătățirea fluxului de aer care traversează filiera respiratory nazo-faringiană și pune în mișcare vălul palatin și lueta, rezultând astfel mișcari mai ample ale vălului palatin.

Timpul mediu de internare a pacientului în cazul repermeabilizării faringiene este de o zi (“chirurgia de o zi”), pe când pacienții care au beneficiat de repermeabilizare nazală au stat internați 2 zile.

În stadiile avansate de apnee obstructivă în somn, cu scor IAH > 30 de evenimente/oră, atitudinea terapeutică corectă este reprezentată de terapia cu presiune pozitivă continuă CPAP, la domiciliu. S-au observat însă, rezultate mai bune după ce în prealabil a fost rezolvat sediul obstrucției.

5.4 Concluzii

Chirurgia de repermeabilizare a tractului respirator superior nu inlocuieste terapia CPAP

Chirurgia de repermeabilizare prezinta rezultate superioare obtinute in cazul pacientilor cu apnee in somn forma usoara si moderata

Abordarea corecta – multidisciplinara

Rezultatele postchirurgicale sunt direct influentate de atitudinea pacientului

Tratamentul combinat chirurgie + CPAP= eficacitate maxima

Tratamentul CPAP scade mortalitatea si morbiditatea

Datele preliminare arata o imbunatatire certa atat subiectiv documentata prin chestionar de tip Epworth cat si obiectiv prin evaluare polisomnografica la 6 luni

Prin repermeabilizarea cailor respiratorii superioare se obtine o reducere a indicelui de microtreziti evitandu-se fragmentarea somnului si implicit se ating procente superioare de somn de tip REM

Chirurgia de permeabilizare ORL este adresata pacientilor suferinzi de apnee in somn dar nu inlocuieste tratamentul cu ventilatie la domicliu de tip CPAP

Studii ulterioare vor fi necesare pentru a evidentia raspunsul chirurgiei de permeabilizare nazo-faringiana asupra distributiei somnului