Efectele Kinetoterapiei ÎN Spondilolisteza Lombosacrată

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ și FARMACIE

din TÎRGU MUREȘ

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PROGRAMUL DE STUDIU

BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

LUCRARE DE LICENȚĂ

EFECTELE KINETOTERAPIEI ÎN SPONDILOLISTEZA LOMBOSACRATĂ

Coordonator științific:

Dr. Sólyom Árpád

Absolvent:

Salamon Péter

Tîrgu Mureș

2016

Cuprins

Introducere

Partea I – Fundamentare teoretică

Capitolul I. Coloana vertebrală – prezentare generală

Anatomie

Joncțiunile coloanei vertebrale

Biomecanica coloanei vertebrale

Capitolul II. Spondilolisteza

2.1 Spondiloliza și spondilolisteza

2.1.1. Clasificare

2.1.2. Incidență

2.2.Simptomatologie

2.3.Diagnostic

2.4.Tratament

2.4.1.Tratamentul nechirurgical

2.4.2.Tratamentul chirurgical

Partea II-a Cercetare – metodologie

Capitolul III.

Organizarea cercetării

3.1.Motivul alegerii temei-actualitatea problemei

3.2.Tipul de cercetare

3.3.Ipoteza cercetării

3.4.Scopul cercetării

3.5.Metoda de cercetare

3.6.Locul și perioada cercetării

3.7.Criterii de includere

3.8.Program de recuperare pentru spondilolisteza lombosacrată

3.8.1.Protocol de recuperare preoperator

3.8.2.Protocol de recuperare postoperator

3.9.Rezultatele

3.10.Interpretarea rezultatelor cercetării

3.11.Concluzii

3.12.Propuneri, recomandări

Summary

Bibliografie

Anexa

Introducere

Coloana vertebrală este un factor determinant al mișcării noastre, este stâlpul de sprijin al trunchiului care determină forma și mărimea corpului. Cel mai important rol al coloanei este protejarea măduvei spinării, de a ține capul și de a sprijini trunchiul. Solidaritatea și mobilitatea coloanei vertebrale este dată de corpurile vertebrale și articulațiile.

Spondilolisteza este una dintre bolile coloanei vertebrale, prin care se înțelege alunecarea unei vertebre înaine, față de vertebra situată cu un nivel mai jos. Această boală cel mai frecvent apare la femei și în cel mai mult caz la regiunea L5-S1. Cauzele apariției al spondilolistezei sunt de origine istmică, modificări degenerative, malformație, traumă, patologic. În majoritatea cazurilor, tratamentul spondilolistezei este conservator. La persoanele fără răspuns la tratamentul conservator se intervine chirurgical.

Tema lucrării mele este efectele kinetoterapiei în spondilolisteza lombosacrată. Am ales această temă, pentru că coloana vertebrală joacă un rol foarte important în construcția corpului uman și foarte mulți oameni suferă de dureri de spate. În zilele noastre sunt puține persoane care acordă atenție posturii corecte a coloanei vertebrale. Postura corectă este protecția esențială a coloanei vertebrale. Trebuie acordat mare atenție coloanei vertebrale, pentru că este un element de bază, fără o coloană sănătoasă nu avem postură corectă. Cu efectuarea corectă și sistematică a kinetoterapiei putem preveni apariția spondilolistezei, putem ameliora durerile și putem să prevenim intervenția chirurgicală. Kinetoterapia făcută sistematică și corectă după intervenția chirurgicală este indispensabilă pentru bolnav. Trebuie făcute exerciții pentru întărirea mușchiilor trunchiului și spatelui, cu aceste exerciții pacientul poate recâștiga postura corectă.

Rezultatele obținute reflectă, că kinetoterapia joacă un rol esențial în recuperarea cât mai rapidă a pacientului înaintea și după intervenției chirurgicale. Ajută foarte mult în recuperarea cât mai rapidă a pacientului, care poate să recâștige în scurt timp echilibrul, forța musculară, postura corectă și ajută revenirea pacientului în executarea activităților zilnice.

Partea I – Fundamentare teoretică

Capitolul I. Coloana vertebrală – prezentare generală

1.1.Anatomie

Coloana vertebrală este o parte componentă a scheletului axial al corpului. Rezultată din succesiunea alternantă a vertebrelor și discurilor intervertebrale prezintă o structură heterogenă complexă. Sunt legate de ea toate celelalte segmente ale trunchiului (toracele și bazinul), precum și craniul, membrele superioare și inferioare. Face posibilă atât mobilitatea, cât și stabilitatea corpului și ea protejează sistemele de comunicare ale organismului. Este o formațiune unică de integrare a sistemului osos, muscular și nervos.

Coloana vertebrală reprezintă un segment complex de o mare importanță funcțională conform sintezei statistice prezentată de Reinberg, constituit din 33-34 piese osoase, 344 de suprafețe articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 ligamente și 730 puncte de origine și inserție ale fasciculelor musculare. Structura multisegmentară a coloanei vertebrale este determinată de funcțiile statice și dinamice complexe pe care le îndeplinește, diversitatea mișcărilor, rezistența față de forțele de gravitație și inserție, distribuirea segmentară a nervilor spinali, susținerea capului. [1.]

Vertebrele coloanei poartă diferite denumiri împrumutate de regiuni respective:

Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 și se notează de la C1 la C7: formează împreună coloana cervicală.

Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează de la T1 la T12) împreună formând coloana toracică.

Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5 (se notează de la L1 la L5) și formeză împreună coloana lombară.

Vertebrele coloanei cervicale, toracale și lombare sunt oase independente și mobile; din această cauză ele se mai numesc vertebre adevărate.

Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S1 la S5) și vertebrele coccigiene în număr de 4-5 (se notează de la CO1-CO5) răspund pelvisului. Ele se sudează dând naștere la două oase: sacrul, respectiv coccigele. Între ele se mai numesc vertebre false, fiind oase sudate. [2.]

Fig.1.1.Coloana vertebrală [3.]

1.1.1.Joncțiunile coloanei vertebrale

Joncțiunile coloanei vertebrale sunt următoarele:

Sindezmozele coloanei vertebrale,

Sincondrozele coloanei vertebrale,

Articulația atlantooccipitală,

Articulația atlantoaxială mediană,

Articulația atlantoaxială laterală,

Articulațiile apofizelor articulare,

Articulația lumbosacrală,

Articulația sacrococcigiană. [4.]

1.1.2.Biomecanica coloanei vertebrale

Intervin mai multe segmente vertebrale în mișcările coloanei vertebrale care sunt complexe. Suma micilor deplasări dintre două vertebre este reprezentată de amplitudinea mișcărilor. Este posibilă mișcarea datorită rolului de rulment al nucleului pulpos. Este limitată mișcarea de forma articulațiilor intervertebrale,de ligamente și gradul de compresibilitate al discurilor intervertebrale.

Coloana vertebrală în ansamblul ei din punct de vedere biomecanic este o articulație triaxială. Sunt permise următoarele mișcări:

Flexia coloanei. Această mișcare necesită și participarea centurii scapulare.

Extensia (retroflexia). La nivel cervical este cea mai mare extensia – cca. 60° și este inițiată de mușchii șanțurilor vertebrale.

Înclinarea laterală pură, este redusă în plan frontal, dar mărimea înclinării laterale crește mult, dacă se face și o ușoară rotație concomitentă

Rotația în segmentul cervical este maximă, de 75° și aproape că nu este posibilă în segmentul lombar.

Circumducția este însumarea mișcărilor de mai sus, cum este flexia, extensia, înclinarea laterală și rotația. [4.]

Fig.1.1.2. Disc intervertebral [5.]

Capitolul II.

Spondilolisteza

2.1.Spondiloliza și spondilolisteza

Spondiloliza și spondilolistezis sunt condiții separate, dar conectate. Nu întotdeauna, dar de obicei spondiloliza apare prima. “Spondilo” înseamnă coloană vertebrală și “liza” înseamnă a împărți. Spondiloliza este o rupere sau defalcare a podului îngust dintre fațetele superioare și inferioare, numit pediculul intervertebral. Are potențialul de a se dezvolta spondilolistezis dacă spondiloliza este prezentă.

Fig. 2.1.Spondiloliza [6.]

Spondilolistezisul este alunecarea, luxație sau subluxație, anterioară a unui corp vertebral, față de corpurile vertebrale subiacente. Cea mai frecventă luxație este luxația vertebrală anterioară, care este numit antelistezis sau poate să apare o luxație posterioară care este numit retrolistezis.

Fig.2.2.Spondilolisteza [7.]

2.1.1.Clasificare

Spondilolisteza este clasificată după Wiltse, Newman și Mac Nab (1976), în prezent această clasificare este unanim acceptată:

Tip I – Displazic (denumit formal congenital) spondilolistezis survenit la nivel L5-LS. Acest tip al spondilolistezisului este cauzat de un defect congenital al coarnelor sacrate sau al elementelor posterioare vertebrei L5. Vertebra L5 va aluneca de sacru anterior.

Tip II A – Istmic este determinat de o fractură în pars interarticularis sau un defect. Spondilolistezisul istmic este cel mai frecvent, este frecvent afectată joncțiunea lombosacrată.

Tip II B – prin micro-fracturi repetate în pars, în tipul B, pars rămâne intactă. Determină subluxații anterioare această alungire progresivă.

Tip III – Degenerativ apare la L4-L5 și această este cel mai frecvent, consecința modificărilor degenerative ale fațetelor articulare. Este degenerat discul L4-L5 ca urmare a mobilității escesive a nivelului L4-L5. Apare des această formă de spondilolistezis la femei.

Tip IV – Traumatic. Această formă a spondilolistezisului apare ca urmare a fracturii vertebrale situată altundeva decât în pars, cu luxație progresivă.

Tip V – Patologic, este determinat de o boală osoasă, secundar unei fracturi pe tumoară sau osteoporoză.

Tip VI – Iatrogenic. Acest tip este indus de destabilizări excesive ale arcului posterior. [8.]

2.1.2.Incidență

Spondilolisteza apară cel mai frecvent la femei. La toată populația incidența spondilolistezisului este de aproximativ 3-4 %. Prezintă rar spondilolistezis copii tineri, cei sub 6 ani, dar, odată cu vârsta, la adolescenți afecțiunea se amplifică în frecvență, cu o creștere a incidenței la cei cu de peste 20 de ani. Rămâne apoi incidența stabilă. Nu s-au identificat încă anomalii genetice, dar pare să fie o asociere de factori ereditari în spondilolistezis. La sportvi – halterofili, gimnaști, luptători, la cei care fac eforturi fizice mari de ridicare de greutăți există o creștere a incidenței spondilolistezisului. Spondilolisteza cel mai frecvent apare în regiunea lombosacrată prin alunecarea L5 pe S1. [9.]

2.2.Simptomatologie

Cei cu defect istmic dintre adolescenții și copii, 21%, adică aproximativ o cincime, prezintă o simptomatologie clinică și numai 9%, a zecea parte, solicită o îngrijire medicală. Leziunea este asimptomatică în majoritatea cazurilor și rămâne fără manifestări clinice evidente și la adult.

Tabloul clinic poate cuprinde:

Durerea lombară – cea mai frecventă;

Sciatica radiculară;

Sindrom de coadă de cal tip inferior;

Claudicație neurogenă intermitentă;

Tulburări genetice de mers;

Poziții vicioase: scolioza sau accentuarea lordozei;

Deformare locală lombară inferioară și fesieră.

Este legată de instabilitatea clinică simptomatologia și are pondere mai mare la adolescent și copil, pentru ca la adult simptomele să fie atenuate în general. Fără a stabili o regulă, se consideră că este corelată cu gradul luxației vertebrale simptomatologia. Tabloul clinic cuprinde aceleași semne în spondilolistezisul degenerativ, însă cu alt istoric privind debutul și accentuarea progresivă a simptomatologiei. Deformarea locală și tulburarea spastică de mers lipsește. [10.]

Fig.2.3.Istmic spondilolistezis [11.]

2.3.Diagnostic

Explorarea paraclinică se realizează în spondilolistezis prin toate procedeele de explorare spinală: explorarea radiografică spinală este completată prin tomografie computerizată spinală, mielografie computerizată și rezonanță magnetică nucleară.

Radiografia spinală permite evaluarea gradului alunecării vertebrale și stabilirea tipului de spondilolistezis, evidențiază spondiloliza și spondilolistezisul. Se efectuează radiografii vertebrale lombosacrate în incidențele: de față, de profil, dreapta și stânga, în clinostatism și ortostatism, incidențele oblice (3/4).

Radiografia spinală de profil arată alunecarea vertebrală și gradul acesteia.

Radiografia oblică de ¾, bilaterală, este indicată pentru evidențierea istmului vertebral, pentru că realizează un unghi de 45° față de planul medio-sagital spațiul interarticular al micii articulații.

Computer tomografia spinală în plan axial și imaginile de reconstrucție 3D oferă informații în stabilirea relațiilor anatomice vertebro-duro-radiculare și pentru stabilirea etiologiei tulburărilor neurologice. Stabilirea gradului și a tipului, diagnosticarea spondilolistezisului nu impun explorarea prin tomografie computerizată.

Rezonanța magnetică nucleară este mai puțin specifică decât CT în detectarea fracturilor de la nivelul arcului neural, dar imaginile RMN permit evaluarea țesuturilor moi, aprecierea degenerării discului intervertebral și relația duro-radiculară cu structurile vecine. [10.]

Fig.2.4.Computer tomografia [12.]

2.4.Tratament

Există un număr mare de tratamente disponibile pentru spondiloliza și spondilolisteza. Problema fundamental este luarea unei decizii: care este cel mai bun tratament pentru pacient? Factorii care trebuie să fie luate în considerare sunt: a).cauzele principale, b).vârsta, c).sex, d).date fizice, e).gradul de deplasare și f).unghiul de alunecare. Trebuie subliniat faptul că gradul de deplasare în sine nu este factor în alegerea tratamentului.

În cazul spondilolizei, un pacient asimptomatic cu defecte ale parsului interarticular, descoperite pe filmele accidentale nu necesită tratament. În cazul în care creșterea este completă, nu este necesară monitorizare. Pacientul cu un defect dureros, trebuie plasat să facă exerciții pentru întărirea musculaturii coloanei vertebrale și musculaturii abdominale și până când simptomele dispar, pacientul să aibă activități excesive limitate.

În cazul pacientului cu spondilolistezis care nu are simptome dar cu o leziune descoperită pe filmele accidentale nu necesită tratament dacă alunecarea este mai mică de 50 la sută. Alunecarea mai mare de 50 la sută trebuie să fie tratat.

Este indicat să încercăm în primul rând tatamentul nechirurgical, adică kinetoterapia.[13.]

2.4.1.Tratamentul nechirurgical

Majoritatea pacienților nu vor necesita nici un tratament chirurgical până spondilolisteza lor este stabilă, adică vertebra nu mai alunecă în față. Tratamentul initial pentru spondilolistezis este conservator și bazează pe simptome.

O scurtă perioadă de repaus (2-3 zile în pat) sau evitarea activităților , cum ar fi ridicarea și îndoirea și atletismul poate ajuta la reducerea simptomelor. Terapia fizică poate contribui la creșterea razei de mișcare a coloanei vertebrale lombare și ischiogambieri precum și întărirea mușchilor abdominali de bază. Sunt bune exercițiile cu impact redus, înotul sau mersul pe jos în apă. Medicamentele anti-imflamatoare pot ajuta la reducerea durerii prin reducerea inflamației mușchilor și a nervilor. Pacienții care au durere, amorțeală, furnicături la nivelul picioarelor pot beneficia de un steroid (cortizon) epidurală. Remediile naturale pentru spondilolistezis sunt similare cu cele pentru dureri de spate și include gheață, căldură și anagezicele over the counter, cum ar fi acetaminophen (paracetamol) și medicamentele anti-inflamatorii.[14.]

2.4.2.Tratamentul chirurgical

Pentru pacienții ale căror simptome nu se ameliorează cu tratament conservator, chirurgia poate fi o opțiune. În cele mai multe cazuri de spondilolistezis , tratamentele non-chirurgicale sunt încercate timp de mai multe luni. Dacă tratamentele nechirurgicale nu atenuează durerea, medical poate recomanda o intervenție chirurgicală.În timp ce cei mai mulți chirurgi sunt de acord că decompresia nervilor poate fi benefic pentru pacient, întrebare este dacă vertebra alunecată trebuie să fie realiniată deloc. Tipul de operație se bazează pe tipul de spondilolistezis.

Există trei procedure chirurgicale tipice pentru spondilolistezis: ALIF, PLIF și TLIF. “LIF”-ul în fiecare abreviere înseamnă artrodoza lombară. Prima literă din fiecare abreviere desemnează abordarea fuziunii vertebrale: anterior (față), posterior (spate) și transforaminal (lateral). ALIF, PLIF și TLIF toate au aceleași obiective chirurgicale. Prin utilizarea acestor tipuri de intervenții chirurgicale, chirurgul are de obicei 3 obiective principale:

Elimină presiunea asupra nervilor spinali (decompresie)

De a fixa alinierea coloanei vertebrale

Stabilizarea coloanei vertebrale

Îndepărtarea unui disc și/sau altă structură la nivelul coloanei vertebrale face coloana vertebrală instabilă. În cazul în care chirurgul ar părăsi “decalajul” în coloană, coloana vertebrală nu ar putea funcționa în mod corespunzător. Pentru a rezolva acest lucru, chirurgul va stabiliza coloana vertebrală folosind o fuziune.[15.]