Efectele Informatiilor Privind Tehnicile Moderne de Recuperare Neuropsihica Asupra Pacientilor

Efectele informațiilor privind tehnicile moderne de recuperare neuropsihică asupra pacienților

Cuprins

CAP. 1. ASPECT ALE DEZVOLTĂRII NEUROPSIHICE

1.1 Noțiuni generale despre dezvoltarea psihomotorie, intelectuală și afectivă.

1.2 Ontogeneza sistemului nervos și perioadele critice în procesul de maturizare.

CAP. 2 DEPISTAREA TULBURĂRILOR DE DEZVOLTARE NEURO-PSIHICĂ

2.1 Metode de depistare ale tulburărilor neuropsihice

2.1 Factori de risc

2.3 Principalele probleme de patologie neurologică

CAP. 3 TEHNICI DE RECUPERARE NEUROPSIHICĂ

3.1 Asistența mediacală

3.2 Terapii specifice:

3.2.1.Terapia Ocupațională

3.2.2. Psihoterapia

3.2.3. Socioterapia

3.2.4. Terapia cognitiv-comportamentală

3.2.5. Terapii neconvenționale (sauna criogenică)

3.2.6. Kinetoterapia

3.2.7. Hipoterapia

3.2.8. Laserterapia

3.2.9. Insulinoterapia

CAP. 4. METODOLOGIA CERCETĂRII

4.1. Desfășurarea cercetării

4.2. Materiale și metoda de cercetare

4.3. Concluzii

CAP. 1 . ASPECTE ALE DEZVOLTĂRII NEUROPSIHICE

Noțiuni generale despre dezvoltarea psihomotorie, intelectuală și afectivă.

Cunoașterea dezvoltării psihomotorii, intelectuale și afective a copilului, împreună cu dezvoltarea lui somatică, reprezintă un obiectiv obligatoriu pentru aprecierea dezvoltării lui normale. Studiul dezvoltării psihomotorii, intelectuale și afective la copil este complex și solicită cunoașterea și a unor noțiuni de bază de neurologie și psihologie specifice copilului.

Pentru o apreciere corectă a acestei dezvoltări se impune urmărirea și cunoașterea copilului în timp și în corelație cu o bună informație și cunoaștere a mediului său psiho-familial.

De asemenea trebuie făcută o analiză completă prin întrunirea tuturor criteriilor de apreciere. Valoarea lor este determinată de urmărirea separată și apoi în ansamblu a fiecăreia din componentele dezvoltării motorii, psihice, intelectuale și afective și în mod diferențiat pentru fiecare perioadă a copilăriei. Este de reținut faptul că foarte multe dintre criterii considerate ca repere de apreciere normală între anumite vârste, pot avea o interpretare cu caracter de patologie prin prezența lor la alte vârste.

În studiile de specialitate este precizat că dezvoltarea neuropsihică cuprinde: dezvoltarea motorie, psihică, intelectuală și afectivă. În continuare acestea vor fi discutate pe larg.

Dezvoltarea motorie poate fi apreciată prin evoluția următoarelor repere:

1. poziția

2.motricitatea

3.tonusul muscular

4.reflexele

Dezvoltarea senzorială

1.Văzul. Vede la naștere, la lumină clipește de la naștere. Clipitul de apărare apare mult mai târziu. Nou-născutul pe scurt timp fixează mâna ocular. De la 2 luni activitatea organizată, la 3-4 luni descoperă corpul, se studiază. Către 4 luni devine eficace privirea convergentă, dezvoltându-se în paralel percepția vizuală maculară.

2.Auzul. Nou-născutul răspunde printr-un reflex global de închidere, reflexul Moro. La stimuli auditivi puternici el răspunde prin grimasă sau plâns, surâs, mimică. La 5-6 luni apare conjugarea mișcărilor capului și ochilor către sursa sonoră. Controlul și supravegherea simțurilor auzului și văzului sunt obligatorii din perioada de nounăscut.

3.Gustul este prezent de la naștere. Nou-născutul reacționează la substanțele acide, amare sau sărate. Răspunde printr-un reflex de supt la cele dulci. Gustul se dezvoltă în raport cu alimentația copilului. Gustul la ei este adesea paradoxal, bizar și capricios.

4. Mirosul în mod practic are o dezvoltare mai puțin cunoscută. După 1 an reacționează la mirosurile plăcute și dezagreabile. Dezvoltarea lui este mult influențată de dezvoltarea gustului.

5. Sensibilitatea tactilă, termică și dureroasă sunt prezente de la naștere și se dezvoltă pe măsura creșterii, cu timpul răspunsul la acești stimuli este mai adaptat.

Principalele aspecte ale dezvoltării psihice.

Primele manifestări ale dezvoltării psihice coincid cu momentul când copilul începe să-și descopere propriul corp și mediul său înconjurător.

Descoperirea propriului corp.

Se manifestă la 4 luni. După 4 luni sugarul schițează unele interese pentru funcțiile sale excretorii, suporturi viitoare importante pentru educația sfincteriană, care obișnuit începe după vârsta de 8- 10 luni și chiar mai târziu prin cerutul oliței etc.

De asemenea poate surâde la vederea imaginii sale. Către vârsta de 1 an este interesat îndeaproape de imagine și de a descoperi ceea ce se află în spatele oglinzii. După vârsta de 1,5-2 ani copilul își recunoaște unele componente ale corpului său, pe care le arată cu interes la solicitare.

2. Descoperirea mediului înconjurător este legată în mod direct de relațiile sugarului și copilului mic cu persoanele din jur, descoperirea obiectelor și a spațiului, precum și a mijloacelor lui de comunicare, în principal limbajul.

Motricitatea. Mișcările bruște, necoordonate de la 3 ani sunt treptat înlocuite de mișcări tot mai bine armonizate. Pe prim plan trece încărcătura psihologică a mișcării, repetarea ei la obiecte, imagini, intenții. Preșcolarul simte o adevărată plăcere să imite adulții, să-și exprime trăirile emoționale prin gestică, mimică și pantomimică. Din acest motiv, preșcolaritatea a mai fost denumită și vârsta grației. Grația se dezvoltă și pentru că preșcolarului îi place să fie în centrul atenției, să fie admirat și lăudat. Cu timpul, grația începe se devină tot mai palidă, locul fiind luat de rigoare, de precizie, acestea devenind principalele caracteristici ale motricității copilului.

Este perioada în care prin stereotipizare, mișcările duc la formarea deprinderilor, la îmbogățirea conduitelor. Nevoia de acțiune, trăită prin executarea mișcărilor stă la baza dezvoltării psihice ( percepția se formează în cursul acțiunii cu obiectele, ea se corectează, se verifică numai astfel). De aceea, se recomandă lărgirea posibilităților de acțiune cu obiectele. Împreună cu motricitatea, acțiunea cu obiectele, sprijină nu numai îmbogățirea planului cognitiv, ci și dezvoltarea personalității.

Senzorialitatea. Spațiul în care se deplasează copilul se extinde considerabil; de la interiorul casei la cel al grădiniței, a străzilor parcurse pentru a ajunge la aceasta, dar și pentu a se juca în fața blocului. Se dezvoltă numeroase trebuințe, dintre care cea de cunoaștere, de investigare este prezentă. Prin sensibilitatea vizuală și cea auditivă se captează cele mai multe informații. Încep să diferențieze și să denumească culorile, diferite tipuri de activități, de unelte, semne de circulație. Sensibilitataea auditivă devine de 2 ori mai fină în această perioadă iar cea tactilă se subordonează văzului și auzului ca modalități de susținere a lor și de control. Se dezvoltă mult auzul verbal și cel muzical, fapt care-i va da posibilitatea recunoașterii obiectelor după sunetele provocate de atingere, lovire, etc.

Deși încărcate afectiv și situațional, senzațiile vor fi integrate percepțiilor, surprinzând caracteristicile reale. Apar noi forme de percepție cum este observația cu scop, organizată și planificată.

Percepția mărimii obiectelor ca și a constanței de mărime sunt deficitare. Două cutii de aceeași formă, culoare dar diferite ca mărime sunt diferențiate nu atât după mărime cât după așezarea lor spațială.

Percepția distanței, a orientării în raport cu anumite repere sus, jos, stânga, dreapta se face treptat, pe măsura implicării în diferite activități; încep să apară și forme ale percepției succesiunii timpului. Desprinderea unor însușiri mai importante ale obiectelor, întărirea lor prin cuvinte constituie premisa formării reprezentărilor care la aceastã vârstă sunt încărcate de însușiri concrete și situationale. Are un rol imens în viața copilului, pentru că pe de o parte îl ajută să cunoască obiectele în absența lor (animale, plante), iar pe de alta să-și reactualizeze experiența și s-o integreze în cea prezentă. Încep să-și dezvolte atât reprezentări bazate pe memorie cât și pe imaginație ( reprezentarea personajelor din diferite basme).

Caracteristici intelectuale.

Intelectul, formațiune psihică deosebit de complexă, cuprinde procese și activități psihice variate și dificile precum: gândire, memorie, limbaj, imaginație, atenție, care îl ajută să se desprindă de stimulul concret, să depășească expriența senzorială. Deși încă în formare, intelectul în periada preșcolară înregistrează importante restructurări.

Gândirea. Copilul operează cu o serie de constructe, care nu sunt nici noțiuni individualizate, dar nici noțiuni generale, ceea ce înseamnă că are un caracter preconceptual, cvasiconceptual.

Cu ajutorul cuvântului, care este un simbol, preconceptele câștigă în generalitate și precizie și treptat se ajunge la construirea claselor logice. Totuși gândirea are un caracter intuitiv, rămâne tributară caracteristicilor concrete, senzoriale, este strâns legată de percepții, de imagine. Însușirile perceptive sunt considerate ca absolute, nu sunt puse în relație unele cu altele. Copilul gândește ceea ce vede, raționamentul lui are încă un curs aderent la sensul unic al percepției și nu o organizare de ansamblu.

Gândirea preconceptuală și intuitivă este o gândire egocentrică și magică, nereușind să facă distincție între realitatea obiectivă și cea personală, generează egocentrismul, crezându-se centrul universului.

Din egocentrism derivă o altă caracteristică și anume artificialismul, convingerea că totul este fabricat de om. Treptat, gândirea începe să se desprindă de egocentrism, prin compararea cu gândirea altuia, trece la analiza mai obiectivă a realității, începe să imită lucrurile reale, să țină cont de partenerul de joc. Totuși, rămâne la o gândire sincretică, bazată pe relaționarea la întâmplare a însușirilor obiectelor, face confuzii între parte și întreg. Aceastã caracteristică se explică prin caracterul inconsistent al reprezentărilor și slaba dezvoltare a capacității de a raționa.

O altă caracteristică la fel de importantă este conturarea primelor operații și organizarea structurilor operative ale gândirii. Piaget consideră că este perioada preoperatorie a gândirii, bază pentru apariția noțiunilor empririce. Copilului îi este greu să treacă peste aspectele de formă, culoare, nu surprinde relații privind permanența. „De ce-urile” copilului arată existența precauzalității intermediare între cauza eficientă și cauza finală; caută o relație, procesele fizice sunt asimilate la acțiunile proprii.

Treptat, precauzalitatea nu se mai asimilează cu acțiunile proprii, ci cu operațiile, acestea fiind coordonări generale, ale acțiunilor. Preșcolarul întimpină de asemenea dificultăți în ceea ce privește aprecierea ordinii directe și inverse.

Piaget consideră că preșcolaritatea este o perioadă de organizare și pregătire a dezvoltării gândirii, abia între 7,8 ani și apoi între 11,12 ani are loc desăvârșirea operațiilor concrete.

Limbajul. Limbajul copiilor de 3 ani este destul de dezvoltat, în sensul că poate chiar susține o conversație. Totuși, limbajul preșcolarului se deosebește de cel al adultului prin:

– pronunțarea este imperfectă, mai ales la începutul preșcolarității. Sunt posibile omisiuni, substituiri, inversiuni de sunete;

– privind structura gramaticală, în utilizarea verbelor cel mai bine se fixeazã timpul prezent, care se extinde și asupra altor timpuri.

Numărul erorilor scade treptat și își însușește morfologia și sintaxa în practica vorbirii.

În ceea ce privește structura limbajului, încp mai dominp limbajul de situație, din faza anteprescolară, care are caracter concret, este legat de situațiile particulare la care participă cei implicați. Treptat se face trecerea spre limbajul contextual. Cele două forme coexistă, deși ca o tendință generală trebuie semnalată diminuarea caracterului situativ odată cu intrarea în preșcolaritatea mare.

Din limbajul monologat apare treptat la începutul preșcolarității limbajul interior care are un rol mare în ordonarea, proiectarea și reglarea acțiunilor. Sub raport cantitativ, vocabularul se îmbogățește substanțial. De la 5-10 cuvinte pronunțate de copil la un an, la 300-400 de cuvinte pronunțate la 2 ani, 800-1000 de cuvinte pronunțate la 3 ani, 1600-2000 de cuvinte la 4 ani, 3000 la 5 ani, ajunge până la 3500 de cuvinte la 6-7 ani, deși semnificațiile cuvintelor nu sunt precise.

O altă caracteristică este și formarea independentă a cuvintelor, inventarea lor pe baza creșterii capacității de generalizare a unor relații gramaticale deja învățate.

Pot apare și defecte de vorbire sub formă de dislalie, pronunția incorectă a unor forme, prin înlocuirea lor cu altele sau prin omitere; bâlbâiala-întreruperea cursului firesc al vorbirii prin repetarea unor sunete, silabe sau oprirea bruscă înaintea pronunțării lor.

1.2. Ontogeneza sistemului nervos și perioadele critice în procesul de maturizare.

In ontogeneză diferite compartimente ale SN se integrează într-un sistem funcțional unic, activitatea căruia cu vârsta se complică și se desăvârșește. Cel mai intens se dezvoltă SN la copiii de vârstă fragedă și îmbină factorul ereditar și educativ.

Principalele faze ale ontogenezei cerebrale în perioada embrionară cuprind în ordine succesivă:

1. neurulația

2. formarea veziculelor cerebrale   (prozencefalizarea)

3. neurogeneza (maturația)

1. Neurulația se produce din ziua 14 pâna în ziua 30 de gestatie (g) și constă în formarea și închiderea tubului neural, care anterior plutea sub formă de placă neurală în lichidul amniotic. Treptat, în saptamâna a 3-a placa neurală începe să se largească și să se învecineze înspre mezoderm și endoderm, pentru a se închide formând tubul neural. Defectele de neurulație determină în patologie disrafiile (anencefalie, encefalocel, meningocel, spina bifida etc.).

2. Începând din zilele 25-30 de gestatie (g) și continuând pâna în zilele 80-90 gestaționale, urmează faza de formare a emisferelor cerebrale (prozencefalizarea).

Înainte ca partea caudală să fie deplin dezvoltată, partea anterioară a primei somite cervicale începe să se evagineze și să formeze flexiuni și cavități, fiecare cu anumite semnificații în dezvoltarea ulterioară. Inițial se produc 3 evaginari: prozencefalul (creierul anterior), mezencefalul (creierul mijlociu), și rombencefalul (creierul posterior). Cu timpul, pe părțile laterale ale prozencefalului apar alte 2 evaginari – veziculele optice – din care apoi se vor dezvolta nervii optici și o parte din globii oculari. În ziua 36, prozencefalul se divide în diencefal (posterior) și anterior în 2 vezicule telencefalice, care ulterior devin cele 2 emisfere cerebrale. Simultan se formează și cavitățile telencefalice, care pe parcurs formeaza ventriculii cerebrali. În acelasi timp cu divizarea creierului anterior (prozencefalul), se divide și cel posterior (rombencefalul) în 2 structuri: una anterioară, constituind viitoarea punte și cerebelul și una posterioara – viitorul bulb și începutul măduvei spinării.

Cavitățile corespunzatoare devin ventriculul IV. Mezencefalul ramâne neschimbat, din el dezvoltându-se pedunculii cerebrali și lama cvadrigeminală. Creșterea și dezvoltarea continuă și spre luna a 3-a. Concomitent, coarda spinală se extinde caudal, odată cu dezvoltarea coloanei vertebrale. Agresiunile de orice tip sau perturbarea acestei importante etape de formare a sistemului nervos induce malformații morfologice majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia, agenezia de corp calos etc.       

          3. Neurogeneza, care începe între saptamânile 8-10 și continuă și după naștere, constă în proliferarea și migrarea neuronilor. Multiplicarea neuroblaștilor în zonele germinative periventriculare din prima jumatate a sarcinii face ca stocul total de neuroni să fie constituit definitiv spre 20 saptamâni de gestație (exceptie fac neuronii granulari din cortexul cerebelos și din fascia dentată din hipocamp). La ultima lor mitoza neuronii migreaza de-a lungul unor ghizi gliali, conform unei determinari genetice, pentru a constitui placa corticală. Ultimii neuroni care migrează se aseaza în partea cea mai externă, așa încât straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai târziu decât cele profunde.

Anomaliile din perioada neurogenezei pot produce reducerea migrarii (microencefalie, agirie, lisencefalie), dezordini în locul ocupat de neuroni în cortexul cerebral (displazii celulare) sau aglomerari în substanta alba de neuroni care nu mai ajung la locul lor predestinat din scoarța cerebrală (heterotopii). În perioada dintre lunile 3-9 (perioada fetală) sistemul nervos intră într-o fază distinctă și importantă de dezvoltare numita perioada de maturație, care nu se încheie decât după câțiva ani de la naștere. În luna a 3-a, sistemul nervos central (SNC) este deja schițat în structura sa generală.

Deși în formă rudimentară, există toate componentele creierului, maduvei spinarii și a celor 2 organe de simț – ochiul și urechea, strâns legate de dezvoltarea sistemului nervos. Ulterior apar conexiuni între ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce în mărime și se diferențiază comisurile interemisferice (corpul calos, trigonul  și comisura albă anterioară). În a 2-a perioadă de maturație, care acoperă ultimele 20 saptamâni, se produce creșterea cerebrală, legata pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, începutul mielinizării și creșterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizează sistemul enzimologic cerebral.

Macroscopic apar primele rudimente ale scizurilor care se conturează net abia spre sfârșitul perioadei (luna 4- scizura silviană, luna 5- scizura Rolando, luna 6g- scizura calcarină și șanturile principale ale lobilor frontal și temporal). La sfârsitul lunii 8. sunt formați toți lobii cerebrali.

La nivel microscopic, în perioada fetală începe un proces foarte important pentru dezvoltarea sistemului nervos central deoarece între procesul de mielinizare și dezvoltarea funcțiilor specifice SNC există un paralelism linear.

Mielinizarea este considerată principalul indicator al maturizării sistemului nervos. Ea continuă și după naștere (3 ani 1/2) dupa un program foarte strict înscris în genom. Astfel, există o ordine a mielinizarii diverselor fascicule, cele ascendente fiind mielinizate înaintea celor descendente. Mielinizarea este precedată de o marcată proliferare a celulelor gliale care sintetizează mielina (oligodendroglia). Se constituie o adevarată unitate funcțională neuron – nevroglie. Mielinizarea începe de la structurile mai vechi filogenetic și se termină la ultimele apărute pe scara evoluției. Având în vedere ca structura creierului este, în mare, formată în perioada fetală, aspectele patologice ce se produc în aceasta perioadă de dezvoltare rezultă în special din procese distructive, ischemice sau infecțioase și nu realmente malformative.

Particularitățile anatomo-fiziologice ale encefalului la copii.

Creierul copilului cântărește: 85g la 1 an, greutatea se triplează față de naștere la 3 ani (1200g) și la pubertate cântărește 1300-1400g.

Creșterea creierului sugarului se face prin multiplicarea și diferențierea celulelor cerebrale, care se încarcă cu pigment și se mielinizează. Primii care se mielinizeaza sunt receptorii și analizatorii cutanați, gustativi, olfactivi, acustici și optici. Scizurile și circumvoluțiunile cerebrale se accentuează în primii ani de viață.

Maturarea morfologică a diferitelor segmente celulare este în funcție de activitatea lor. Dezvoltarea motorie a sugarului se face în sens cranio-caudal și proximo-frontal.

Caracterele dezvoltării psiho-sociale și motorii, în funcție de anumite perioade ale copilăriei, se împart astfel:

De la 0 la aproximativ 15 luni: vârsta celei mai mici copilării;

De la 1la 3 ani: perioada expansiunii subiective;

De la 3 la 6 ani: vârsta descoperirii realității externe;

De la aproximativ 6 la 9 luni ani: vârsta dezagregării subiective inițiale;

De la aproximativ 9 la 12 ani: perioada maturității copilului.

Particularitățile anatomo-fiziologice ale măduvei spinării și lichidului cefalo-rahidian la copii de diferite vârste.

Maduva spinării la naștere este mai bine dezvoltată decat SNC. Ingroșările cervicale și sacrale se conturează după 3 ani de viață.

Intrauterin SN începe să se dezvolte de la I săptămână formând o foiță medulară, care pe parcursul săptămânii II ia forma unui tub medular. La 5-6 săptămâni se pot distinge 5 compartimente a SNC:

•telencefalon

•diencefalon

•mezencefalon

•metencefalon

•mielencefalon

Cea mai intensă perioadă de diviziune celulară revine perioadei 10-18 săptămâni intrauterin.

Acest răstimp este critic în formarea SNC. Mai târziu începe diviziunea accelerată a celulelor gliale care continuă și pe parcursul anului doi de viață. Dacă am considera numărul celulelor nervoase la matur 100%, la nou-născut sunt 25 % și spre sfârșitul primului an sunt aproape 90-95%.

La nou-născut substanța cenușie nu este bine diferenciată de substanța albă. Celulele sunt compact

așezate una față de alta, superficial. Practic este absent învelișul mielinic. Cu vârsta se schimbă topografia, forma și numărul circumvoluțiunilor. Acest proces este foarte intens în primul an de viață; mult mai încet acest proces se desfășoară după 5 ani.

Procesul de diferențiere nervoasă are loc pe seama creșterii axonilor, mielinizării lor, prin creșterea și ramificarea dendritelor, formarea sinapselor interneuronice.

Cu cât copilul este mai mic cu atât procesele de mielinizare sunt mai energice. Foarte active sunt

procesele de creștere în primele 3 luni de viață. La 8 ani structura scoarței cerebrale este asemănătoare maturilor.

Mielinizarea are loc mai intens I — II an de viață ,când copilul începe să meargă. În ansamblu mielinizarea nervoasă se finisează în primii 3-5 ani de viață. Mielinizarea definitivă a fibrelor nervoase se termină la 30-40 ani. Mielinizarea nedesăvârșită determină viteza mică de conducere a impulsului nervos. Circulația sanguină a creatului la copii este mai bună decât la adulți.

Acest fenomen se explică prin perfecționarea rețelei capilare după naștere. Această situație a SNC în creștere necesită cantități mari de oxigen. Necesitatea SNC în oxigen este de 20 de ori mai mare decât a mușchilor. Din motivul, că refluxul venos este dificil la copii până la închiderea fontanelelor se creează premize pentru acumularea substanțelor toxice și a diferitor metaboliți în caz de diferite afecțiuni acute prin ce și se explică la copii de vârstă fragedă prezența complicațiilor neurotoxice. E dovedit experimental, că hipertensiunea intracraniană provoacă schimbări degenerative a celulelor nervoase, iar o acțiune de lungă durată a hipertensiunii duce la atrofie și moartea celulelor nervoase.

Măduva spinării la naștere este mai bine dezvoltată decât SNC. Ingroșările cervicală și sacrală se conturează după 3 ani de viață.

CAP. 2 DEPISTAREA TULBURĂRILOR DE DEZVOLTARE NEURO-PSIHICĂ

2.1 Metode de depistare ale tulburărilor neuropsihice

Tulburările mintale sunt conceptualizate ca fiind dereglări funcționale ale creierului, care pot fi cauzate de procese de dezvoltare modelate de interacțiunea complexă a geneticii cu experiența individuală. Cu alte cuvinte, bolile psihice ar avea la bază dezechilibre ale creierului determinate de influențele ereditare asupra dezvoltării acestuia, în funcție de contextele biologice și de mediu. 

Peste o treime din populația totală a lumii suferă de tulburări mintale. Factorii declanșatori sunt deseori explicați prin intermediul modelului diateza-stres (stresul survine peste o vulnerabilitate sau predispoziție genetică) și modelul biopsihosocial (care pune accent pe corelația dintre minte, organism și influența factorilor sociali).

Diagnosticarea bolilor psihice este realizată de medicul specialist psihiatru sau psiholog, folosind diferite metode; în acest scop, importante sunt: istoricul medical al pacientului, observația și chestionarele. Tratamentele medicamentoase vor fi recomandate doar de medicii psihiatri, iar ședintele de psihoterapie vor fi sustinute atât de psihiatrii cât și de psihologi.

Psihoterapia și medicația sunt principalele opțiuni de tratament care implică intervenția socială (presupune stabilirea relației interpersonale între specialist și pacient), suport și contribuție personală. In funcție de gravitatea cazurilor, poate fi necesară internarea sau supravegherea medicală directă și tratamentul involuntar al bolnavilor, dacă legislația permite acest lucru.

Examenul unui bolnav cu afecțiune neurologică cuprinde interogatoriul, examenul fizic și examene paraclinice.

Interogatoriul trebuie să cerceteze sistematic simptomele de care se plânge bolnavul (durere, tulburări de mers), tulburări sfmcteriene, de limbaj și psihice (afectivitate, atenție, raționament, voință, memorie, orientare în timp și spațiu, comportament).

Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis și se face de obicei într-o anumită ordine.

A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene și al stării de constiență. Acest examen implică la rândul său:

a) Examenul sensibilității face necesară colaborarea bolnavului și se începe cercetând tulburarile subiective, care eventual pot exista: senzațiii de înțepături, furnicături, amorțeli, dureri spontane etc. dupa care se cercetează sensibilitatea obiectivă. Se cere bolnavului să închida ochii și se explorează succesiv sensibilitatea superficială (tactilă, termică și dureroasă), profundă și complexă.

Sensibilitatea tactilă se explorează punând în contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucată de vată; sensibilitatea dureroasă, înțepând tegumentele cu un ac; sensibilitatea termică, aplicând succesiv pe tegumente două eprubete cu apa caldă și apă rece, cerând bolnavului să comunice imediat senzația resimțită. Se acordă întotdeauna atenție unei posibilități de simulare.

Sensibilitatea profundă se explorează urmărind dacă bolnavul percepe vibrațiile unui diapazon sau are simțul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplică un diapazon care vibrează pe regiunile osoase proeminente (simțul vibrator) sau se imprimă de către examinator o anumită mișcare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) și se cere acestuia să pună membrul corespunzator de partea opusa în aceeași poziție (simțul artrokinetic).

Examenul sensibilității se completează cu cercetarea simțului sterognostic, care constă în recunoașterea unui obiect prin atingere, cu ochii închiși. Imposibilitatea recunoașterii se numește asteorognozie. În terminologia neurologică se desemnează prin anestezie- pierderea sensibilității, prin hipoestezie- diminuarea acesteia, iar prin hiperestezie-accentuarea anormală a sensibilității, mergând până la senzație dureroasă, adesea cu caracter de arsură.

b)  Examenul motilitătii voluntare urmărește depistarea deficitului motor prin studiul mișcărilor active și al forței musculare segmentare. Se începe examenul cerând bolnavului să execute mișcări de flexie, extensie, abducție, rotație si se observă daca acestea se execută cu ușurință sau nu. Forța musculară segmentară se cerceteaza cerând bolnavului să execute mișcări, în timp ce examinatorul se opune în efectuarea lor. Modificările patologice poartă urmatoarele denumiri: pareza (slabire a forței musculare),  paralizie  (absența completă a forței musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumătăți de corp), paraplegie (paralizie a părții inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezării căii piramidale sau a neuronului motor periferic.

c) Examenul tonusului muscular se realizează cerând bolnavului să-și relaxeze complet membrul examinat, în timp ce examinatorul mobilizează pasiv fiecare membru, cercetând rezistența musculară și amplitudinea mișcării. Tonusul normal este caracterizat print-o slabă rezistență. Se întelege prin hipertonie sau contractura musculară -creșterea rezistenței, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie musculara- diminuarea acesteia. Hipertoniile musculare se întâlnesc în leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipo-tonia, în leziunile neuronului motor periferic și în leziunile cerebelului.

d) examenul contractiilor și al mișcărilor involuntare. Mișcările automate fiziologice – clipitul, pendularea membrelor în mers etc. – sunt diminuate sau abolite în sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contracțiile și mișcările involuntare apar de asemenea în numeroase boli sub diferite forme:

– tremurături: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza în placi;

– contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos;

–  mișcări coreice (mișcări involuntare dezordonate, bruște și rapide): coree, hemi-balism;

–  mișcări atetozice (mișcări involuntare, lente, care se schimba fără încetare): leziuni extrapiramidale;

– convulsii tonico-clonice: apar în crizele epileptice.

e)  Coordonarea mișcărilor este facultatea de a pune în acțiune mai mulți muschi pentru a efectua o mișcare. Se realizează prin mecanisme complexe, la care participă cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral și scoarța cerebrală. Excitațiile de la periferie, culese de proprioceptorii din mușchi, tendoane și articulații, de receptorii vestibulari și vizuali, informează precis despre poziția corpului în spațiu, stadiul mișcărilor și tonusului muscular. În funcție de aceste informații, sunt emise impulsuri care reglează tonusul muscular în raport cu modificările echilibrului corpului și cu mișcările în curs de executare. Se studiază cerând bolnavului să execute anumite mișcări ca: aducerea indexului pe vârful nasului, a călcâiului pe genunchi sau executarea rapidă de gesturi alternative (mișcări rapide de supinație și pronație). Tulburarile de coordonare poarta numele de atoxie și pot fi provocate de leziuni cerebeloase.

f) Examenul stațiunii și al mersului implică nu numai coordonarea mișcărilor, dar și echilibrarea acestora. Se examinează observând bolnavul în ortostatism, pe vârful picioarelor sau pe calcâie, precum și caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizează adesea diagnosticul.

g) Examenul echilibrului se face în ortostatism, cerând bolnavului să-și lipească picioarele: daca-și pierde echilibrul în timp ce sta cu ochii deschiși, tulburarea este de natura cerebeloasă; dacă-și pierde echilibrul numai la închiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibulară, fie spinală (tabes,sindrom neuro-anemic etc.).

h) Examenul reflexelor comportă cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postură și patologie. Reflexele osteotendinoase se examinează prin percuția cu ciocanul de reflexe a tendonului, mușchiului care provoacă la omul normal contracția mușchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt următoarele: reflexe ahilian -care constă în flexia plantară a piciorului prin percuția tendonului ahilian; reflexul rotulian – care constă în extensia gambei pe coapsă prin percuția tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital – se examinează percutând tendonul bicepsului la plica cotului și provoacă flexia ușoară a antebrațului; reflexul tricipital – în care prin percuția tricepsului în vecinatatea olecranului se produce extensia ușoară a antebratului etc. în timpul cercetării reflexelor, bolnavul trebuie să fie în relaxare musculară completă. Reflexele osteotendinoase în situatii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a căii piramidale, diminuate sau abolite (coma, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes).

Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contracția mușchilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuțită a unui ac) și refluxul cutanat plantar  (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor).

Reflexele de postură se examinează prin opoziția la punctul de inserție a unui muschi, după care se lasă liber. Întinderea lentă produsă din tendința de a reveni la poziția inițială declanșează o contracție a mușchiului, care duce la creșterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar în leziunile căii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski – extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantara a celorlalte degete, la zgârierea ușoara a marginii externe a plantei.

i) Examenul troficității permite de asemenea informații importante. Atrofiile musculare sunt în general de origine periferica (poliomielita). Când se însoțesc de fibrilații musculare, sunt de natură medulară (scleroza laterală amiotrofică). Alte tulburări trofice de natură nervoasă se pot întâlni, la articulații (tabes) sau tegumente, pielea fiind subțire, lucioasă (leziunile nervilor periferici) etc.

j) Examenul limbajului constă în punerea în evidență a tulburărilor de vorbire. Tulburările de vorbire pot interesa înțelegerea limbajului, afazie (care se caracterizează prin imposibilitatea exprimării și înțelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) și pronunțarea acestora – disfazia (bâlbâiala), disladia (imposibilitatea de a pronunța anumite sunete).

Punctele examenului neurologic:

1.Atitudini particulare

2.Ortostatism și mers

3.Motilitate activă și forță segmentară

4.Coordonare

5.Mișcări involuntare

6.Tonus muscular și motilitate pasivă

7. Examenul reflexelor

8.Tulburări trofo-vegetative

9.Sensibilitate

10.Nervi cranieni

11.Tulburări de limbaj și praxie

12.Teste psihologice

ANAMNEZA cuprinde:

• Motivele internării specifice mai frecvente sunt:

-astenie, apatie

-tulburări de memorie și intelect

-cefalee

-crize de pirdere a cunoștinței, cu detalii asupra caracterului crizelor

-tulburări de vedere

-tulburări de auz

-pierderea echilibrului, vertij

-modificări ale vorbirii și dificultate la înghițit

-existența unui deficit motor, a unor mișcări involuntare

-durere de spate

▪AHC:

-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronică, ataxii spinale

-pentru circumstanțe favorizante: pentru epilepsie

-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroză

-pentru transmitere transplacentară a sifilisului, toxoplasmozei

▪Antecedente personale fiziologice și patologice:

-circumstanțe ale gestației și nașterii, bolile copilăriei, traumatisme, etc (în special la copii)

-menarha, menopauza

-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace și respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme și spitalizari anterioare;

▪Condiții de viață și muncă: ocupație, consum de alcool, tutun, droguri

▪Medicație anterioară și curentă

▪Istoricul bolii:

-simptome

-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (săptămâni, luni)

-succesiunea în timp a simptomatologiei

-ce tratament a urmat bolnavul și dacă acesta a fost eficient

Examenul obiectiv:

-aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală, sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.

-aparat cardio-vascular: existența unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză

-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson

-aparat uro-genital: tulburări sfincteriene și sexuale pot apare în compresiuni medulare, tabes, scleroza multiplă, osteomielită,

Examenul neurologic:

-este o examinare într-o ordine precisă care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective

-după examenul neurologic trebuie sa putem preciza:

-există semne și simptome neurologice?

-care este nivelul sistemului nervos afectat:

-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele cerebrale

de cerebel)

-subtentorial (conținutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)

-spinal

-periferic

-mai mult decât un singur nivel

-localizarea și tipul leziunii responsabile de simptomatologie:

-focală dreaptă

-focală stângă

-focală centrală

-difuză

-efectul leziunii –cu efect de masă

-fără efect de masă

-care este etiologia cea mai probabilă

-vasculară

-degenerativă

-inflamatorie

-imunologică

-neoplazică

-toxică-metabolică

-traumatică

2.1 Factori de risc

Cele mai multe tulburări mentale nu sunt direct transmise de la o generație la alta genetic, și nu există nici un motiv unic pentru boli psihice. Mai curând, acesta este rezultatul unui grup complex de genetică, psihologic, și factori de mediu. Genetic, se pare că cele mai multe ori nu există o predispoziție genetică de a dezvolta o boală psihică. Totuși, de la starea de spirit, comportamentale, de dezvoltare, și tulburări de gândire sunt considerate a avea un risc genetic pentru dezvoltarea condiției.

Afecțiuni medicale pot predispune un individ la dezvoltarea unei boli psihice. De exemplu, depresia este mai probabil să apară cu anumite boli medicale. Acestea “co-apar” Condițiile includ boli de inima, diabet, cancer, tulburări hormonale (în special perimenopauza sau hipotiroidism), Parkinson, și a bolii Alzheimer. Deși nu rezultă că alergiile provoca depresie sau invers, persoanele care suferă de alergii nealimentare s-au dovedit a fi oarecum mai vulnerabile la depresie decât persoanele care nu au alergii.

Unele medicamente folosite pentru perioade lungi de timp, cum ar fi Prednison, anumite medicamente recomandate tensiunii arteriale, somnifere, antibiotice, și chiar pilulele contraceptive, în unele cazuri, poate provoca depresie sau depresie. Unele medicamente antiseizure, ca lamotrigină (Lamictal), topiramat (Topamax), și gabapentin (Neurontin), poate fi asociată cu un risc mai mare de sinucidere.

Ecologic, riscurile de a dezvolta boli mintale pot apărea chiar înainte de naștere. De exemplu, riscul de schizofrenie este crescut la persoanele ale căror mamă a avut anumite infecții în timpul sarcinii. Circumstanțe dificile de viață în timpul copilăriei, cum ar fi pierderea precoce a unui parinte, sărăcie, agresiune, martorii violenței părinților; sau abuz fizic sau de neglijare fizică, atașament nesigur, toate au fost asociate cu dezvoltarea de schizofrenie.

Unele cercetări indică faptul că minoritățile etnice ar putea fi mult mai expuse riscului de a dezvolta tulburări mentale .

Stresul a fost dovedit a fi un factor care contribuie semnificativ la dezvoltarea celor mai multe boli mentale, inclusiv tulburarea bipolară. Șomajul crește în mod semnificativ raportul cotă a unui individ de a dezvolta o tulburare psihiatrică.

Acesta aproape triplează șansele de a avea o fobie sau o boală psihotică cum ar fi schizofrenia.

Factorii etiologici principali sunt:

a. ereditari genetici

b. somatici

c. psihodinamici

d. socio-culturali

a. Factorii ereditari genetici

Această grupă poate fi pusă în evidență prin întocmirea arborelui genealogic în vederea evaluării riscului de îmbolnavire prin carența psihopatologică sau prin efectuarea cariotipului. Bolile psihice pot avea uneori caracterul unei transmiteri genetice ca atare, dar de cele mai multe ori ele sunt consecința transmiterii unei predispoziții genetice, în sensul unui teren constituțional zdruncinat sau fragilizat, care, în anumite relații endo-exogene, permite decompensarea funcțională a creierului și în consecință apariția tardivă a demodulărilor sau îmbolnăvirilor psihice. Factorul de predispoziție poate fi evidențiat sau declanșat de factorii exogeni ocazionali. Rolul acestor factori a fost pus în evidență în: schizofrenie, psihoze, epilepsie, oligofrenii, psihopatii sau în alcoolism.

In corelatia ereditate-bagaj genetic și factorii somatici și de mediu exista o influență reciprocă. O ereditate predispozantă spre îmbolnavire psihică la care se adaugă acțiunea nefavorabilă a factorilor exogeni, poate acționa asupra unui individ, fie separat, fie cumulativ, generând astfel patologicul.

b. Factorii somatici pot acționa fie prin interesarea directă a substanței cerebrale (sindroame psihoorganice cerebrale), fie ca traire psihică a bolii somatice generale.

– dintre factorii prenatali ce generează fetopatii se pot cita: circumstanțele concepționale, intoxicația alcoolică cronică a gravidelor, traumatismele din timpul sarcinii, unele tratamente hormonale, subalimentația sau incompatibilitățile serologice între mamă și făt.

– de asemenea, factorii natali au o importanță deosebită pentru dezvoltarea neuropsihică a copilului: o strâmtorare a bazinului, o circulare de cordon, manevre obstreticale brutale, forcepsul, pot provoca asfixii ce pot duce la tulburări neurologice sau psihiatrice.

– în opinia psihanaliștilor, chiar și expulzia dureroasă a copilului generează o angoasă înscrisă în memoria inconștientă a acestuia și poate constitui punctul de plecare al nevrozelor.

– factorii biochimici și electrochimici – tulburări ale metabolismului apei, unele dezechilibre ionice (Na, K, Ca, Mg), hipo și avitaminozele, tulburările de oxigenare cerebrală, pot produce tulburări psihice diverse.

– de asemenea neuromediatorii au un rol însemnat în procesul psihopatologic prin perturbările calitative și cantitative.

– factorii infecțioși și parazitari (tuberculoza, meningita, toxoplasmoza, în general infecțiile virale, fie ele generale sau cerebrale) sunt susceptibili însoțiți de o serie de tulburări psihice variate

– factorii toxici medicamentoși (stupefiante, amfetamine, antibiotice, antituberculoase), generează tulburări psihice diverse.

– nu trebuie uitați nici factorii endocrini ce acționează la nașterea copilului, menopauza, andropauza, naștere, alăptare sau avort.

– alti factori etiologici pot fi traumatici sau cu localizare intracraniană (tumori cerebrale)

c. Factorii psihodinamici pot fi determinanți sau declanșanți ai bolii mintale:

– în opinia lui Freud, agresiunile din copilarie au lasat cicatrici psihologice ce impiedică dezvoltarea normală și generează nevroze.

– surmenajul după eforturile intelectuale sau după afecțiunile somatice poate produce stări neurasteniforme.

– stările de captivitate, de emigrare, pot provoca reacții depresive cu tentative suicidare;

– contagiunea psihică se află la originea unor psihoze colective.

d. Factorii socio-culturali constituiți de condiționarea mediului social și a mentalității grupului din care face parte sau în care evoluează individul, pot fi implicați în determinarea, declanșarea, favorizarea și constituirea bolii psihice.

– factorii sociali generali ce țin de influența rasei, de dezvoltarea generală a generației, de cultura grupului social – acești factori pot fi strâns legați de boala psihică.

– factorii educativi: deprinderile, obiceiurile privind alimentația, instrucția școlară, profesională, religioasă – toți acești factori au o importanță deosebită în bolile psihice, în special în nevroze și caracteriopatii (tulburări de caracter).

Dupa funcția lor, agenții etiologici se împart în:

1. factori declanșatori – acei factori care produc în mod direct simptomatologia; ei sunt necesari declanșării tabloului clinic, dar adesea nu sunt și suficienți. Unul dintre factorii declanșatori cei mai importanți în psihopatologie se referă la discrepanța cognitivă dintre motivația pacientului (ex. scopuri, motive, dorințe, așteptări și expectanțe etc.) și evenimentele propriu-zise care au loc. cu cât această discrepanță este mai mare cu atât problemele psihologice sunt mai severe.

2. factori determinanți – au aceleași caracteristici ca cei declanșatori – produc în mod direct simptomatologia – dar ei sunt specific legați de un tablou clinic (ex. HIV pt SIDA), în timp ce factorii declanșatori nu sunt specific legați de un tablou clinic.

3. factori favorizanți – sunt acei factori ce eficientizează acțiunea factorilor declanșatori și determinanți în apariția tabloului clinic.

4. factori predispozanți – au caracter general, sunt constituționali, au fost prezenți înainte de instalarea tabloului clinic, iar prin interacțiune cu ceilalți factori (declanșatori, determinanți și / sau favorizanți) duc la apariția tabloului clinic.

5. Factori de menținere – au rolul de a susține simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declanșatori, determinanți, favorizanți sau predispozanți care au declanșat tabloul clinic, dar și de alți factori care au apărut după generarea tabloului clinic.

Toți acești factori etiologici descriși interactionează pentru a genera un anumit tablou clinic, dar aceasta nu înseamnă ca de fiecare dată când apare un tablou clinic trebuie să fie prezenți factori din fiecare categorie menționată.

2.3 Principalele probleme de patologie neurologică

Funcționarea organismului depinde de funcțiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate și conduse de sistemul nervos. Acesta coordonează activitatea tuturor organelor, precum și relațiile organismului, ca întreg, cu mediul extern. Datorită coordonării și reglării nervoase menționate, organismul se comportă ca o unitate funcțională. Proprietatea sistemului nervos de a realiza această coordonare se numește funcție integrativă. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisa, care subordonează și funcțiile celorlalte etaje, este scoarța cerebrală. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ și un sistem nervos al vieții de relație, alcatuit din sistemul nervos central și sistemul nervos periferic.

Sistemul nervos vegetativ nu este – cum se credea în trecut – un sistem autonom, independent. Este o componentă a sistemului nervos, care își poate desfășura activitatea și independent de voință. Activitatea sa este reglată de segmentele superioare ale sistemului nervos central și în mod special de scoarță. Sistemul nervos vegetativ coordonează activitatea organelor interne: bătăile inimii și presiunea sanguină distribuția sângelui, frecvența mișcărilor respiratorii, secreția etc. Cele două componente ale sistemului nervos vegetativ – simpaticul și parasimpaticul – exercită asupra fiecărui organ acțiuni antagoniste: unul stimulează, celalalt inhibă.

Excitația simpatică, mărește catabolismul, deci crește căldura, glicemia, accelerează bătăile inimii, diminua circulația periferică și crește circulația centrală. Parasimpaticul are acțiune antagonistă: el crește anabolismul.

Țesutul nervos este constituit din două elemente esențiale: neuronul (celula nervoasă propriu-zisă) și nevroglia (țesutul de susținere).  Neuronul – unitatea anatomo-funcțională a sistemului nervos – este alcătuit din corpul celular și prelungirile sale. Acestea sunt: axonul – prelungire de obicei unică și lungă, prin care influxul nervos pleacă de la celulă –  și dendritele – prelunigri scurte, prin care influxul vine la celulă. 

Fibra nervoasă este continuarea axonului și este constituită dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, învelit sau nu de o teacă de mielină. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizează legătura între doi neuroni, legătura care poartă denumirea de sinapsă.

Circulația influxului nervos la nivelul sinapsei se face într-o singură direcție, de la cilindrax, spre dendrite și corpul celular. Energia care circulă de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent –  care conduce impulsul de la periferie către centru (calea senzitivă) – și un neuron eferent – care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).

Sistemul nervos periferic, alcătuit din fibre nervoase și organe terminale, deservește informația. La modificări corespunzatoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiți, se produc excitații (în organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru.

Excitațiile mediului extern și excițatiile pornite de la mușchi, tendoane, articulații, se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieții de relație, iar excitațiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. 

În patologia musculară și a S.N. periferic se folosesc ca metode paraclinice EMG (electromiografia) care studiază biocurenții mușchiului, examenul vitezei de conducere în nervul periferic și biopsia musculară.

Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul său encefalic sau medular.

Sindromul cerebelos este un sindrom care apare în cazul lezării cerebelului sau a căilor cerebeloase. Principalele funcții ale cerebelului sunt: coordonarea mișcărilor și reglarea echilibrului și a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoacă mai ales tulburări de echilibru (ataxie cerebeloasă), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburări de coordonare a mișcărilor.

Tulburările de coordonare influențează deseori scrisul și vorbirea. Scrisul este tremurat, inegal și mare, iar vorbirea este sacadată, explozivă, lentă, ezitantă;

Tulburările de tonus; bolnavul prezintă hipotonie musculară, membrul de partea atinsă cade inert când se ridică și se lasă brusc. Amplitudinea mișcărilor depășește limita fiziologică (genunchiul atinge cu ușurință toracele);

Tulburări de echilibru: bolnavul cu sindrom cerebelos își depărtează picioarele pentru a-și lărgi baza de susținere în timpul ortostatismului. De obicei, deși oscilează, nu cade (cu excepția cazurilor grave). Tulburările de echilibru nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre deosebire de tabes și sindromul vestibular. Mersul este dificil, nesigur, cu tendința la deviere de partea leziunii, picioarele sunt depărtate și, în general, creează impresia unui om beat (mers ebrios);

– tremurătura, semn important în bolile cerebelului, lipsește în repaus și apare în mișcările voluntare. De aceea se numește tremuratura intențională. Oscilațiile sunt ample și neregulate;

–  nistagmusul – mișcări ritmice și simetrice ale globului ocular – apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu sistemul vestibular.

Sindromul vestibular

Poziția organismului în spațiu se modifică continuu. Această adaptare este posibilă datorită unui sistem care înregistrează orice schimbare de poziție, realizând funcția de echilibru a organismului. Rolul cel mai important în reglarea echilibrului îl deține sistemul vestibular, care cuprinde un aparat de recepție (porțiunea vestibulară a urechii interne, numită și labirint), o cale de transmitere (nervul vestibular) care duce la nucleii vestibulari din bulb și protuberanța, și căile vestibulare centrale, dintre care unele se termină în lobul temporal. Organul periferic, vestibular, este format din două vezicule: utricula și sacula, și din trei canale semicirculare, orientale spre cele trei direcții ale spațiului. Aparatul vestibular recepționează două categorii de excitații: accelerațiile, adică trecerea de la repaus la mișcare, și schimbările de poziție ale capului.

Sindromul senzitiv

Tulburările de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentând senzațiile pe care le descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Există și tulburări obiective de sensibilitate, în care deficitul sensibilității este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. în cadrul tulburărilor subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena și unele nevralgii.

Sindromul de deficit motor

Deficitul motor apare într-o gamă largă de afecțiuni, cele mai importante sindroame anatomo-clinice fiind: sindromul muscular, sindromul de neuron motor periferic, sindroamele hemiplegie, paraplegie și tetraplegic.

Bolile infecțioase ale sistemului nervos

Definiție: sunt boli determinate de agenți infecțioși variați: bacterii (meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene (tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, dar de cele mai multe ori sunt datorite neuroinfecțiilor virotice.

După localizare se grupează în meningite  (afecțiuni inflamatorii ale meningelor), encefalite (afecțiuni inflamatorii ale encefalului) și mielite (afecțiuni inflamatorii ale măduvei) și forme complexe, cu atingere și a sistemului nervos periferic (encefalo-mielo-radiculo-nevrite).

CAP. 3 TEHNICI MODERNE DE RECUPERARE ÎN PATOLOGIA NEUROPSIHICĂ

3.1 Asistența medicală

Cadrele sanitare care se dedică îngrijirii bolnavilor psihici trebuie să aibă o pregătire teoretică și practică deosebită, să aibă calități morale deosebite. Rolul lor este considerabil alături de medic, din momentul primului lor contact cu bolnavul psihic în spital, pe toată durata tratamentului, cât și după externare, în ambulatoriu, în policlinici sau dispensar.

Asistența medicală trebuie să-1 cunoască îndeaproape pe bolnav și să stabilească raporturi afective sănătoase și de încredere reciprocă, trebuie să țină seama ca, fie și numai internarea într-un spital de psihiatrie, poate constitui o situație stresantă. Deci momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul, prima injecție, contactul cu ceilalți bolnavi și felul cum este primit, au mai multă importanță decât în toate celelalte boli și pentru evoluția ulterioară a procesului patologic.

Tratamentul bine și conștiincios aplicat, administrarea medicației orale direct în gura bolnavului, pentru ca acesta să nu sustraga drogul în scop de suicid, adresarea unui cuvânt încurajator și blând, chiar în situația în care bolnavul este agitat, agresiv, constituie premise de evoluție favorabilă a bolii. Asistenta medicală trebuie să urmarească bolnavul tot timpul și să raporteze verbal medicului sau să consemneze în raport orice eveniment survenit în comportarea sa.

O atenție deosebită trebuie acordată controlului bolnavului în turele de noapte: dacă dorm sau nu sau, în general, dacă sunt agitați sau prezintă alte fenomene morbide și, pe cât posibil, să se instituie o conduită terapeutică eficientă în aceste cazuri. Tot un control deosebit se impune în cazul bolnavilor nou-internați, al bolnavilor care au făcut electroșocuri sau al bolnavilor fără tratament, în vederea unor examene psihologice, electroencefalografice sau a altor examinări.

Cadrele medii trebuie să vegheze asupra ambianței în care stau bolnavii, igienei saloanelor, a paturilor, așternuturilor, igienei personale a bolnavilor, căutând să realizeze un climat cald, contribuind la realizarea unui sentiment de siguranță. Rolul asistentei medicale nu este numai de a administra medicația și a recolta analize, ci și de a convinge bolnavul de eficacitatea tratamentului.

Mai mult, dupa tratamentul efectuat în perioada acută a bolii, bolnavul va fi orientat spre ergoterapie. Asistenta face parte din corpul medical, care este obligat să facă și educația sanitară a bolnavilor și familiilor acestora, în orele de vizită. O atenție deosebită trebuie să se acorde relațiilor ce se dau familiilor bolnavilor, în cazurile de urgență psihiatrică, cadrele medii sunt obligate a interveni blând, dar ferm, să cunoască bolnavul și metodele cele mai eficace de a-1 liniști. Nu trebuie să se uite că, de multe ori, bolnavii psihici disimulează simptomele scopuri diverse.

Insulinoterapia, întrebuințată și astazi destul de mult, constă în producerea unei stări de șoc hipoglicemic prin injectarea de insulină. Acest Tratament necesită o supraveghere permanentă și atentă a bolnavului de către personalul medical. Coma se produce prin administrarea unor doze crescânde de insulină. Pacientul este apoi scos din aceasta stare prin injecții de glucoză 40%, iar imediat ce poate înghiți, se dau 100 – 200 g zahar diluat în ceai. Cantitatea de zahăr administrată trebuie sa fie dublată față de numărul de unități de insulină, nesocotind glucoza introdusă intravenos.

Psihoterapia este metoda prin care se acționează asupra bolnavului prin mijloace psihice. Deși la prima vedere pare o metodă foarte simpla, psihoterapia impune o serioasă pregătire de specialitate. Există o psihoterapie neorganizată, care privește modul de a te apropia de bolnav, de a-i da unele sfaturi, de a-1 încuraja etc. Psihoterapia organizată se poate face numai de către specialiști.

3.2 Terapii specifice:

Există o lungă serie de metode terapeutice în psihiatrie, ca: meloterapia (terapia prin muzică), terapia prin pictură, sculptura, terapia prin dans etc.

Principalul, în orice acțiune terapeutică psihiatrică, este să-i creem bolnavului un mediu cât mai asemănător cu cel din afara spitalului, să nu îl facem să se simtă izolat, respins de societate.

3.2.1.Terapia Ocupațională și ergoterapia

Terapia ocupațională. Pentru sustragerea bolnavului din starea nevrotică sau psihotică sunt puse la dispoziția sa preocupări dirijate care să determine o descărcare afectivă, resocializarea și dezalienarea acestuia. Activitățile ușoare, simple și reconfortante desfășurate în cluburi, cenacluri, reuniuni literar-muzicale, play- și hobyterapia crează posibilitatea îndeplinirii acestor obiective.

Ergoterapia. Pornind de la premiza că munca este o datorie a omului, dar și o modalitate de comunicare interumană, în acest context este privită sub mai multe aspecte. Lipsa posibilității de a presta o activitate de muncă, poate constitui pentru un bolnav cu afecțiune psihică un handicap în plus, accentuând psihologic infirmitatea acestuia. Integrarea unui astfel de bolnav într-un flux ergonomic interuman, devine o condiție terapeutică prin reintroducerea bolnavului în lume. Terapia ocupațională și ergoterapia, prin intermediul cărora bolnavii psihici sunt stimulați, normalizează relațiile dintre aceștia, dintre aceștia și personalul medical și cel de deservire, reprimă stările lor agresive sau de vegetație pasivă, de inactivitate și introvertire, conduce la coordonarea gesturilor, reflexelor, gândurilor, echilibrează afectivitatea, stimulează memoria, voința, în general activitatea.

Munca este considerată ca fiind o activitate conștientă a omului, îndreptată spre realizarea unui anumit scop. "Punând în mișcare organele corpului său și mijloacele de muncă, omul acționează asupra naturii … își cheltuiește forța fizică și intelectuală și transformă obiectele și forțele naturii în produse necesare pentru satisfacerea multiplelor și variatelor sale trebuințe."

Tot mai multe științe colaborează în prezent pentru îmbunătățirea calității vieții omului. Dintre acestea amintim: științele socio-umane (economice și politice), unele discipline ca psihologia socială, ergonomia, terapia ocupațională, ergoterapia și studiul muncii, în a căror componente se include și îngrijirea sănătății populației.

Sănătatea omului, deziderat de care depinde însăși calitatea vieții, este domeniul de studiu și activitate al multor științe, în principal al celor medicale și sociale întrucât "crearea de resurse sporite necesare progresului societății rămâne dependentă și de o creștere numerică a forței de muncă."

Accidentele de muncă, accidentele rutiere, condițiile de viață, stress-ul, bolile, conflictele armate prezente în unele zone ale lumii, determină creșterea, din ce în ce mai mare a numărului de persoane cu handicapuri de diferite feluri (în întreaga lume).

În prezent, invalidul sau handicapatul, care era considerat subiect de caritate sau/și filantropie, trebuie tratat ca oricare om valid, cu perspectiva reluării locului în societate, prin participare activă, chiar productivă acolo unde este posibil.

Sănătatea, concepută ca o stare dinamică, este „expresia relațiilor interne, concrete ale organismului cu mediul ambiant, pe linia realizării unui echilibru activ cu acesta sau, altfel exprimat, este capacitatea de a răspunde la modificările acestuia printr-o adaptare corespunzătoare."1

Pentru realizarea acestui echilibru, a stării de sănătate, pe lângă măsurile profilactice și curative se impun măsurile de recuperare a capacității de muncă a celor care din anumite motive devin invalizi (deficiențe congenitale, deficiențe dobândite în cursul vieții). Recuperarea prezintă un aspect umanitar, dar și un caracter economic, prin faptul că tot ce se investește în scopul recuperării invalidului și reintegrării lui în comunitatea productivă, se compensează ulterior sub forma creșterii potențialului uman. Recuperarea este un proces continuu, începând de la patul bolnavului până la reîntoarcerea acestuia în muncă.2

Lumea medicală caută căi de recuperare a forței de muncă, procesul fiind foarte complex, dictat de interesele personale ale subiecților respectivi, cât și de interesele societății, necesitatea și importanța muncii fiind imperativul comun.

Complexul de acțiuni și practici adoptate în direcția recuperării deficiențelor, indiferent de natura acestora, poartă denumiri diferite, cu toate că urmărește același scop comun. Astfel, termenul de reabilitare este folosit de anglo-americani, iar cei de readaptare și reeducare sunt folosiți în țările francofone. Dar, indiferent de terminologia folosită, activitatea de recuperare în esență urmărește refacerea deficientului și transformarea sa într-un membru activ al comunității în care trăiește. Procesul complex desfășurat în acest scop este continuu, el finalizându-se odată cu încadrarea subiectului recuperat într-o ocupație, de preferință remunerată.

Terapia ocupațională și ergoterapia sunt căi de obținere a acestui proces, cunoscute de mult timp și care se bazează pe conceptul că cel mai bun doctor pe care n-il oferă natura este activitatea, munca. Caracterul terapeutic al muncii este recunoscut de foarte mult timp, iar în acest domeniu munca este considerată metodă de tratament.

Diferența între terapia ocupațională și ergoterapie constă în diversitatea formelor, în mărimea sferei de aplicabilitate și adresabilitate a celor două metode care urmăresc ca bolnavul, prin îngrijire medicală să depășească stadiul de infirmitate și să poată deveni folositor lui și societății.

Terapia ocupațională urmărește stimularea interesului bolnavului pentru activități oarecare, evidențiindu-se în acest context playterapia, artterapia, cultterapia, kinetoterapia, etc.

Ergoterapia are la bază semnificația intrinsecă a muncii remunerate, exercitate prin reinserție profesională și socială a bolnavului. Printre activitățile frecvent adoptate de către bolnavii cu afecțiuni de lungă durată sunt: țesutul covoarelor, confecționarea articolelor de croitorie, broderie, activitățile zootehnice, agricole (legumicultura, floricultura și pomicultura), etc. Acestea, prin stimuli corespunzători, urmăresc să trezească interesul pentru muncă, pentru formarea unor stereotipuri dinamice, iar mai apoi să conducă la o recuperare socială. Recuperarea în cadrul ergoterapiei are un sens mai larg, incluzând aplicarea procesului medical cu finalitate socială în toate unitățile sanitare și de asistență socială, scopul medical fiind cel inițial, iar efectul activității de muncă fiind considerat cel mai fiziologic și eficace mijloc terapeutic.

Pornind de la constatarea că inactivitatea prelungită duce la pierderea capacității de efort și a aptitudinilor psihomotorii, organizarea timpului liber al bolnavilor face ca, după aplicarea tratamentului medical și ergoterapeutic, reluarea muncii să fie posibilă fără dificultăți importante de ordin fizic și psihic. În această idee, încă din perioada spitalizării, bolnavii trebuie să fie pregătiți pentru activitatea profesională practicată (înainte de îmbolnăvire) sau dacă acest lucru nu este posibil, trebuie să fie reorientați și inițiați în alte profesii accesibile stării lor actuale.

În cadrul terapiei ocupaționale și ergoterapiei, recuperarea stării de sănătate este primordială, dar nu trebuie neglijat scopul economic care de asemenea are o mare importanță prin:

– reducerea perioadei de readaptare la procesul muncii;

– reducerea numărului de zile de concediu medical;

– valoarea bunurilor materiale produse în timpul spitalizării (conduce la îmbunătățirea condițiilor de spitalizare a bolnavilor, dar și cei în cauză, în afara obținerii instruirii sau reprofesionalizării pot obține un venit din valorificarea muncii prestate).

Se poate afirma că munca dirijată și supravegheată medical, în cadrul terapiei ocupaționale și ergoterapiei, are atât efecte morale cât și materiale.

Terapia ocupațională și ergoterapia s-au dezvoltat mai ales în cadrul profilelor tradiționale care sunt psihiatria și unitățile recuperatorii pentru handicapați motori, dar pot fi extinse ca metode terapeutice și la alte profile ca: neurologie, geriatrie, medicină internă (cu excepția spitalelor de urgență), cât și în unitățile de ocrotire socială. Atât terapia ocupațională cât și ergoterapia au la bază realitatea handicapului. Școlarizarea, inserția profesională și socială a persoanelor deficiente se sprijină pe rezultatele reeducării, pe gradul de autonomie dobândit.

Ideea care conduce acest proces nu constă numai în a-l reintegra pe deficient în societate ci în a-l împiedica să iasă din ea, dificultatea fizică nu trebuie să-l excludă din comunitate.

Experiența dobândită în aceste domenii terapeutice se impune a fi cunoscută de către toți cei implicați în recuperarea capacității de muncă, atât sub aspectul factorului uman cât și sub aspectul factorului economic pe care îl determină.

În realizarea obiectivelor terapiei ocupaționale și ergoterapiei sunt numeroase aspecte ce trebuiesc cunoscute și dezvoltate, cel mai important fiind introducerea lor în toate unitățile de recuperare indiferent de profilul medical al acestora.

Aspectele implicate, cele interdisciplinare, problemele specifice fiecărei specialități, de ordin fiziologic și fiziopatologic, posibilitățile de adaptare ale bolnavului la efort, metodele kinetoterapiei folosite nu sunt simple și necesită cunoașterea lor aprofundată.

O altă problemă a domeniului este cea a pregătirii specialiștilor pentru unitățile sanitare de profil, care să conducă la creșterea interesului și valorii acestor metode terapeutice.

Crearea unităților sanitare și de asistență socială de profil, care să asigure condițiile necesare de tratament și timpul necesar pentru formarea unor deprinderi corespunzătoare unor munci adecvate invalizilor cu anumite specificități sunt necesare, dar în egală măsură depind de posibilitățile economice, de finanțare, mai greu de realizat în prezent.

Unitățile de profil existente în domeniul terapiei ocupaționale și ergoterapiei, au stabilite metode de finanțare, organizare și desfășurare specifice, iar instituțiile de stat și particulare trebuie stimulate să accepte și să încurajeze încadrarea în muncă a persoanelor cu handicap, pregătite pentru exercitarea unor munci adecvate posibilităților lor.

Afecțiunile psihiatrice, care perturbă pentru o perioadă îndelungată relațiile bolnavului mintal cu existența normală, mențin un ridicat potențial invalidant al acestuia.

Recuperarea în aceste afecțiuni necesită un ansamblu organizat de măsuri medico-psiho-sociale, care să conducă spre integrarea durabilă a bolnavului, cât mai apropiată de viața normală și cu un grad cât mai redus de dependență socială.

Spre deosebire de trecut, în care spitalele pentru bolnavii psihici erau denumite ospicii și în majoritatea cazurilor cei ajunși acolo rămâneau izolați de lumea din afară, în prezent statutul bolnavului psihic este cu totul altul. Psihiatria dispune de o lege ergoterapeutică, de un cadru juridic prin care bolnavul este protejat pentru a nu deveni victima vreunei forme de exploatare. La bolnavii psihici cuprinși în activități de terapie ocupațională și ergoterapie, numărul faptelor grave comise de aceștia (violența, fuga, ostilitatea) este în descreștere.

3.2.2.Psihoterapia

Psihoterapia ca definiție, reprezintă ansamblul metodelor curative care folosesc mijloacele psihologice. J.D. Frauk consideră elemente curative comune tuturor psihoterapiilor (individuale sau de grup) următoarele:

relația de încredere, încărcată emoțional, cu un terapeut cu statut social;

un cadru protejat (setting) în care pacientul se manifestă, se exteriorizează, fără a se teme de consecințe;

o terapie care să permită medicului terapeut explicația unor întâmplări sau probleme din viața pacientului;

un proces izvorât din această teorie și reunind adeziunea pacientului și a psihoterapeutului;

caracteristicile comune oricăror orientări psihoterapeutice sunt: încrederea pacientului în actul terapeutic, descătușarea stărilor sale emoționale, redobândirea încrederii în sine, prin trăirea unor experiențe reușite.

Acești factori, deși sunt independenți se influențează reciproc.

Rolul încrederii pacientului în actul terapeutic. Terapeutul, prin descrierea făcută în prealabil a proprietăților tratamentului prescris, trebuie să trezească încrederea pacientului și să mobilizeze optimismul acestuia. Aceste aspecte influențează considerabil efectul terapeutic.

Starea emoțională și atitudinea. Un nivel optim emoțional influențează evoluția atitudinii pacientului. Starea emoțională pozitivă este favorabilă schimburilor cu mediul ambiental, fiind în strânsă legătură cu cea a terapiei ocupaționale și ergoterapiei. Înlăturarea modului patologic de a gândi și a se comporta favorizează atingerea unui nivel superior de integrare a structurii sale psihice, stimulează receptivitatea bolnavului față de conduita terapeutică.

Sentimentul încrederii în sine. În anumite situații de boală, pacientul nu este capabil să-și stăpânească sentimentele, gândurile sau comportamentul, datorită unor suferințe, prezintă o stare de descurajare. Aceasta apare datorită incapacității individului de a face față unei situații existențiale normale. Această stare pe care o percepe el însuși, cât și cei din jur, fac ca persoana în cauză să se replieze asupra ei însăși, să se simtă izolată, dezarmată, fără speranță. Semnele obișnuite de descurajare sunt: anxietatea, depresia, agresivitatea, culpabilitatea, rușinea, amărăciunea, simptome care reduc capacitatea pacientului de a face față situației.

Prezența simptomelor respective conduce la depresie, iar aceasta agravează simptomele. Sunt multe persoane care având unele din aceste simptome nu ajung să ceară ajutorul specialistului, psihoterapeutului (în cazurile obsesiilor, alcoolismului, al halucinațiilor). Caracteristica esențială a psihoterapiei este de a restabili moralul pacientului, indiferent de natura simptomului pe care acesta îl prezintă. Pentru acest fapt este mai importantă participarea medicului decât tehnica pe care o folosește, cât și relația dintre suferințele bolnavului și stresul specific la care acesta este supus. Prognosticul terapeutic depinde de un număr de caracteristici personale care constituie așa numita “forță a eului”. Atitudinea medicului terapeut, de la primul său gest, îi poate trezi pacientului sentimentul propriei sale valori, terapia urmărind limpezirea trăirilor sale tulburate și favorizarea unor experiențe reușite. Prin acestea, se poate ajunge la un rezultat favorabil, la consolidarea sentimentului de încredere în sine.

Psihoterapiile individuale. Relația care se stabilește între pacient și medicul terapeut, se încarcă de o “condiție particulară” (V. Predescu). Relația interpersonală, “transferul” respectiv, constituie elementul esențial al terapiei. Personalitatea medicului terapeut, angajarea activă a acestuia, imprimă și nuanțează receptivitatea bolnavului față de actul terapeutic. Metodele psihoterapeutice individuale vizează liniștea, securizarea, asigurarea bolnavului, în scopul reconstituirii disponibilităților și posibilităților sale de vindecare.

Psihoterapia de grup. În cadrul psihoterapiei de grup, metodele folosite sunt acțiuni interpsihologice, ca de exemplu: improvizația dramatică, “jocul”, prin care este stimulată în scop terapeutic acțiunea binefăcătoare, rezolutivă, reeducatoare a interrelațiilor dintr-un mediu organizat. Ea se bazează pe încrederea bolnavului în medicul terapeut și pe comparația pe care acesta o face cu ceilalți membri ai grupului. Identificarea pacientului cu ceilalți duce la înțelegerea rezistențelor personale, permițând ameliorarea simptomatică, încurajarea și asumarea unor roluri care până acum i se păreau inabordabile, fortificând “eul” persoanei în cauză. Manifestarea emoțională până atunci reprimată, deschiderea față de ceilalți conduce la redobândirea încrederii în sine și la reintegrare socială.

Psihoterapiile instituționale. Terapiile instituționale reprezintă ansamblul de măsuri care constituie tratamentul unui bolnav, aplicat într-un spital, utilizând organizarea însăși a spitalului (J.M. Sutter). Acestea sunt: socioterapia, terapia ambientală, terapia ocupațională și ergoterapia.

3.2.3. Socioterapia

Socioterapia. Originea socioterapiei moderne se află în Grecia antică, în Pergam și Epidaur. Începând cu secolul al VIII-lea (Benjamin Rusch, Pinel, Esquirol) s-au pus bazele unei organizări de terapie ocupațională și ergoterapie în azilele de bolnavi psihici. În a doua jumătate a secolului XX, în cadrul serviciilor psihiatrice s-au structurat adevărate “comunități terapeutice”, elaborându-se și concepția de “terapeutică colectivă instituțională”, cu acțiune integratoare a bolnavului într-un climat social favorabil. Societățile terapeutice nu trebuie să fie rigide ci să se adapteze permanent la schimbările survenite, să țină cont de intenția terapeutică și de opinia bolnavilor, de componența bolnavilor la un moment dat, de evoluția bolii, de economia, administrația și organizarea instituției respective. Socioterapia are ca prim nivel terapia ocupațională în care se stabilesc relațiile de grup, realizarea lor prin comunicare și printr-o activitate care intenționează să determine o activitate productivă. În continuare, ergoterapia are o eficiență mult mai mare, mai ales atunci când se apropie de relațiile sociale productive. În această etapă este necesară protejarea pacientului de către mediul ambiant psihologic, special creat pentru tratament.

Terapia ambientală. Pentru a preciza noțiunile legate de terapia ambientală este necesar să precizăm noțiunile de climat terapeutic și relațiile psihoterapeutice.

Climatul terapeutic. Toate elementele care contribuie la tratament se înscriu în conceptul de “Milieuthérapie”. Aceasta include echipa terapeutică, organizarea spațiilor și a programului zilnic, ambianța localului secției medicale, a fiecărui salon.

Relațiile psihoterapeutice. Relațiile echipei terapeutice și a întregului personal cu bolnavul au un rol deosebit de important. De asemenea, relațiile dintre un bolnav și ceilalți, realizarea acestora și caracterul lor constituie grija permanentă a fiecărui serviciu de acest fel.

Comunitatea terapeutică este constituită din echipa terapeutică care își asumă rolul activ în organizarea generală, în sens de mediu social în scop terapeutic.

În prezent, conduita terapeutică în afecțiunile neuropsihice pune accent pe resocializarea bolnavului, pe o cât mai armonică reinserție a acestuia în mediul său socio-profesional. Secția sau spitalul de psihiatrie are pe lângă menirea terapeutică și pe aceea de a reintegra în societate un număr de persoane sănătoase. În acest scop s-a recurs la o lărgire și diversificare a instituțiilor ambulatorii și cu staționare pe timp de zi, care să preia cu timpul o parte a cazuisticii.

Acest progres se datorește pe de o parte psihotropelor, dar, în cea mai mare măsură depinde de metodele de factură psihoterapeutică, dintre care: relațiile medic-bolnav, bolnav-medicament, bolnav-mediu social și cultural, interferența efectelor psiho-dinamice farmacogene motivate social. Terapiile neconvenționale constau în acele proceduri și acțiuni medicale nemedicamentoase, asociate în terapie, în scopul vindecării și resocializării bolnavului.

Tot ca formă de terapie neconvențională se include și socioterapia, care are rol de mediator între societate și bolnav, sprijinindu-l în problemele de serviciu, locuință, în problemele juridice, serviciul de asistență socială poate contribui la reinserția bolnavului în societate.

În această categorie, în afară de terapia ocupațională și ergoterapie care și-au dobândit un statut propriu, se includ:

instaurarea unei atmosfere de optimism și încredere (sanogenetică), prin folosirea factorilor ambientali ai încăperilor, asistența terapeutică fiind desfășurată într-un cadru optim pentru maladiile respective;

kinetoterapia cu întreaga paletă de proceduri (de la gimnastica de înviorare la jocurile sportive). Această terapie urmărește redarea încrederii bolnavului în forțele proprii, reinserția în propria schemă corporală, realizări importante ca suport pentru echilibrul său psihic;

procedurile fizioterapeutice, dintre care: dușurile scoțiene, masajul, sauna, înotul, urmăresc aceleași efecte ca și kinetoterapia;

psihoterapia de grup și cea individuală, cu activitățile recunoscute ca: artterapia, meloterapia, cenaclul literar, etc.

3.2.4. Terapia cognitiv-comportamentală

Psihoterapia cognitiv-comportamentală îmbină tehnicile terapiei cognitive (restructurare cognitivă) cu cele ale terapiei comportamentale (tehnici de expunere) și pune accent pe rolul gândirii, al luării deciziilor, al îndoielii și al acționării, dupa modelul psiho-educațional în care terapia este un proces de învățare – achizitionarea și practicarea de noi aptitudini de a face față problemelor și moduri de gândire.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală pornește de la ideea ca modul în care gândim determină modul în care ne simțim și comportamentul pe care îl adoptăm. Distorsionările gândirii produc tulburări comportamentale și emoționale. Pacientul trebuie să se axeze pe identificarea elementelor eronate din cadrul sistemului de valori și atitudini, înlocuirea acestora cu credințe și acțiuni utile, adaptive. Terapeutul va prezenta dovezi pentru a confrunta gândirea distorsionată a pacientului.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale terapeutul are rol de educator ce îl învață pe pacient elementele de bază ale unui model de gândire sănătos. Relația dintre cei doi este una de colaborare. Pacienții trebuie să conștientizeze problemele pe care le au și să participe activ la schimbarea gândirii și a comportamentului lor.

Dovezile empirice arată ca psihoterapia cognitiv-comportamentală este eficientă în tratarea unei multitudini de afecțiuni psihice: atacuri de panică, tulburări specifice copilului și adolescentului, fobie socială și alte tipuri de fobii, tulburare de anxietate generalizată, tulburări depresive, tulburare obsesiv-compulsivă, tulburări alimentare, dificultăți legate de furie și agresivitate, abuz de substanțe, tulburare de stres posttraumatic, tulburări de somn.

Acest tip de terapie este utilizată pe larg pentru copii și adolescenți.

Etape în psihoterapia cognitiv-comportamentală

Acest tip de terapie este considerată a fi de scurtă durată, cu 5 – 20 de ședințe pentru un tratament. O ședință durează aproximativ 45 – 50 minute. În cazurile mai complexe însă pot fi necesare și câteva sute de ședințe. Terapia cognitiv-comportamentală se bazează pe urmatoarele principii: stările emoționale și comportamentul sunt determinate de modul de gândire; tulburările emoționale și de comportament sunt produse de o gândire negativistă și neconformă cu realitatea; iar ameliorarea și eliminarea acestor tulburări se poate realiza prin modificarea gândirii.

Primul pas în psihoterapia cognitiv-comportamentală îl reprezintă conștientizarea convingerilor, credințelor, gândurilor, motivelor, dorințelor, percepțiilor, reprezentărilor și evaluărilor distorsionate care produc un comportament dezadaptiv. Odată identificate, terapeutul dezvăluie modul în care gândirea distorsionată produce probleme emoționale și comportamentale; gândurile negative trebuie să fie evaluate și restructurate, pentru a fi mai raționale.

Tehnicile utilizate sunt dialogul socratic și contra argumentarea, cu ajutorul cărora pacientul va testa veridicitatea gândurilor și a convingerilor sale. Dacă acestea se dovedesc a fi reale și justificate trebuie sa fie acceptate și pacientul trebuie să învețe să facă față situației, însă în caz contrar acestea sunt respinse.

Trebuie să se facă diferența între stările normale și cele patologice- spre exemplu, tristețea sau îngrijorarea sunt stări normale, însă disperarea sau panica nu.

A doua componentă a psihoterapiei cognitiv-comportamentale constă în modificarea comportamentelor nedorite. Pentru a realiza acest lucru se acționează la nivelul situațiilor declanșatoare sau prin manipularea consecințelor ce întăresc comportamentul. Prin tehnici cognitive și/sau comportamentale, terapeutul îl învață pe pacient să își schimbe gândirea și să achizitioneze aptitudini eficiente pentru a-și organiza viața.

Tehnicile și strategiile terapiei cognitiv-comportamentale îl ajută pe terapeut să îl ghideze pe pacient pentru a-și rezolva singur problemele. Cei doi colaborează în depășirea dificultăților, însă pacienții sunt învățați într-un fel să devină proprii lor terapeuți și să aplice ei înșiși principiile acestei psihoterapii. Tocmai din acest motiv psihoterapeuții oferă teme pentru acasă. Deprinderile învățate în timpul terapiei trebuie să fie păstrate și chiar îmbunătățite după încheierea intervenției. 

3.2.5. Terapii neconvenționale- terapia prin frig (sauna criogenică)

Eficiența medicală a acestei proceduri este determinată de nivelul temperaturii la care este expusă zona afectată, dar și de viteza scăderii temperaturii. Procedura se desfășoară cu ușa cabinei închisă. Gazul criogenic este eliberat în criosaună, temperatura scade de la -20°C la -140°C în 30 de secunde. Dupa aceea, nivelul temperaturii rămâne constant. Durata procedurii este de 60 – 180 de secunde, putând fi crescută pe parcursul ședințelor.

Tratamentul cuprinde 10 – 20 sau mai multe proceduri. Procedurile preventive se pot desfășura zilnic sau la 2 – 3 zile.

Este cunoscut că eficiența mecanismelor de termoreglare ale organismului este foarte ridicată: răcirea excesivă a corpului (prin expunere de 1 – 3 minute la aer cu temperaturi de pana la -120°C sau răcirea, pentru câteva minute, a unor segmente corporale până la temperaturi de -180°C) determină un lanț de reacții de apărare, dar, în același timp, nu se constată o suprastimulare a mecanismelor de termoreglare.

Influenta aerocrioterapiei (ACT) asupra sistemului neuromuscular:

Răspunsul inițial al organismului la ACT este legat în primul rând de stimularea receptorilor cutanați. Răcirea prelungită determină inhibarea lor și, parțial, paralizia lor, manifestate prin simptomele subiective ale pacienților: mai întâi se percepe frig, apoi arsură și înțepătură, apoi durere, care este înlocuită de anestezie și analgezie.

Capacitatea de a regla tonusul muscular este una din cele mai valoroase proprietăți ale ACT. Majoritatea autorilor folosesc frigul pentru a reduce contractura musculară, alții invers, pentru a crește tonusul muscular. Ultimii își ating scopul prin expunerea la temperatura scăzută moderată (circa 0°C). Rezultatul este creșterea forței musculare și a rezistenței organismului.

Reducerea contracturii musculare are o mare importanță practică. Relaxarea musculara se înregistrează după o răcire mai îndelugată (de peste 10 minute) la o temperatura medie de 0°C sau dupa o expunere de scurta durată, dar intensă, la frig (până la -180°C).

Cercetătorii au demonstrat că terapia prin frig cu aplicare de gheață, la fel ca și expunerea la aer rece (de până la -180°C) pentru 2 – 3 minute ori introducerea în criosaună (la circa -110°C) nu modifica temperatura la nivelul mușchilor sau filetelor nervoase. Efectele decontracturante ale ACT sunt datorate sistemului exteroceptiv cutanat și sistemului gama motoneuronic.

Principalele afecțiuni neurologice de aplicare a ACT sunt:

nevroze

migrene

tulburari de somn

radiculite

boli care evolueaza cu spasticitate musculara (post accident vascular cerebral, scleroza multipla, boala Parkinson, parapareza spastica)

3.2.6. Kinetoterapia

Kinetoterapia face parte din medicina fizică – specialitate terapeutică, care utilizează ca metode: mișcarea, căldura, curentul electric, climatul, masajul și apa. Kinetoterapia este cea mai nouă componentă a medicinii fizice și reprezintă metodologia activă de bază pentru consolidarea sau refacerea funcțiilor unor părți ale corpului uman afectate de boală sau de traumatisme. 

Kinetoterapia se definește, ca terapie prin mișcare efectuata prin programe de recuperare medicală, care urmăresc refacerea unor funcții diminuate sau creșterea nivelului funcțional în diverse suferințe.

Kinetoterapia este o forma terapeutică individualizată, care, plecând de la programe de exerciții fizice statice și dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative și de recuperare. Astfel, kinetoterapia își găsește aria de utilizare în cele trei secțiuni de asistentă medicală, putându-se descrie:

kinetoterapia profilactică, ce cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare a tratamentului, prin care se urmărește: menținerea unui nivel funcțional satisfăcător, creșterea nivelului funcțional (profilaxie primară sau gimnastică de întreținere, plimbări, jogging, gimnastica aerobică, pentru menținerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariție a complicațiilor în unele boli cronice (profilaxie secundara);

kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic și de recuperare;

Kinetoterapia de recuperare reprezintă secțiunea cea mai importantă în programul de recuperare medicală și urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice: refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională (în cazul în care, de exemplu, un anumit mușchi este afectat ireversibil, se încearcă tonifierea altor mușchi, care îi preiau parțial funcțiile în scopul realizării mișcării în limite acceptabile).

3.2.7. Hipoterapia

Hipoterapia este o metodă de terapie cu ajutorul calului. Această practică datează din Grecia antică, unde soldații răniți au fost ajutați prin această terapie să revină cât mai repede în șa. În 1952 o daneză paralizată a câștigat titlu olimpic la călărie.

Prin această terapie pot fi ajutați copiii și adulții care au afecțiuni neuromotorii, cei cu dizabilități, cei paralizați. Aceasta este o metodă unică de reabilitate, mersul pe cal acționând asupra organismului uman în două feluri – psihogen și biomecanic.

Călăreții își depășesc deficiențele fizice, dar și fobiile psihice prin ajutorul motivației care se fomează cu ajutorul comunicării cu animalul.

Ședințele de terapie durează între 20-60 de minute, depind de un program individualizat pentru fiecare afecțiune în parte.

Față de celelalte forme de terapie, hipoterapia are marele avantaj de a deschide oportunitatea petrecerii timpului în aer liber, ajută sau chiar obligă la socializare prin numărul mare de persoane care sunt lângă cal, oferind astfel celor care o practică, posibilități crescute de evadare din cotidian.

3.2.8. Laserterapia

Laserterapia este o procedură terapeutică noninvazivă, utilizată în practica de zi cu zi în cabinetele de fizioterapie și nu numai. Denumirea de Laser provine de la initialele din limba engleză ale cuvintelor care exprimă faptul că aceasta este o emisie stimulată de radiație luminoasă amplificată, mai exact, Light Amplificațion by Stimulated Emission of Radiațion.

Dacă radiația Laser este de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisă substratului, apare efectul termic, distructiv, utilizat în chirurgie și microchirurgie în scopul de a tăia, distruge, evapora, cauteriza țesuturile țintă.

Dacă intensitatea radiatiei Laser este scăzută, utilizarea sa este aceea de a stimula sau biostimula substratul cu efecte benefice, după cum se va arata în cele ce urmează. Unda Laser de putere și intensitate scăzută, bine controlată și care nu depășește 500 mW are un efect stimulator excelent asupra substratului biologic pe care se aplică. În vederea terapiei cu Laser, ne vor interesa parametrii fizici ai acestuia pentru a putea recomanda o aplicație terapeutică eficientă.

Gradul de penetrare a radiei Laser intratisular depinde de lungimea de undă a acesteia. Cele mai folosite lungimi de undă sunt cele din spectrul roșu și infraroșu. Laserul în spectrul roșu are o pătrundere intratisulara de 2-3 cm, după care intensitatea și eficiența terapeutică scad. Pornind de la cele afirmate, acest tip de laser se recomandă a se utiliza în tratamentul afecțiunilor tegumentare și în cele ale mucoaselor. Se recomandă utilizarea sondei cu o putere de max. 50 mW. Laserul în spectrul infraroșu iși reduce intensitatea la 50% după ce pătrunde în țesuturi, dincolo de 2-3 cm adâncime, drept pentru care sunt recomandate în tratarea suferințelor de profinzime, precum cele musculo-ligamentare, capsulare, tendinoase, meniscale, discale etc.

Se recomandă utilizarea unor sonde cu o putere crescută, de cel putin 50 mW. În lumina celor prezentate, efectele biologice ale laserului terapeutic, de joasă putere sau laser non-invaziv vor fi: analgezia, miorelaxarea, decontracura musculară, efectul entiedematos, de combatere a stazei și de drenaj veno-limfatic, biostimulare tisulară și a proceselor biologice, efect vasodilatator.

Toate cele menționate de referă la orice suferință reumatismală indiferent de localizare (spondiloză, lombosciatică, hernia de disc, gonartroză, coxartroză, artroze ale degetelor mâinii etc), la statusul după traumatisme (fracturi, entorse, lovituri sau contuzii, intinderi sau rupturi musculare sau ligamentare etc), după artroscopia de genunchi, afecțiuni neurologice periferice (nevralgii, parezele faciale a frigore), suferințe din sfera stomatologică (postextracție dentară, granuloame, alte inflamații) sau în suferințe ale parților moi, precum cicatrici vicioase, aderențe, fibroze, inclusiv în cadrul mediatizatei suferințe inflamatorii ale țesutului grăsos subcutanat, numită celulită, indiferent de stadiul evolutiv.

CAP. 4. METODOLOGIA CERCETĂRII

Pentru a observa efectele informării asupra tehnicilor de recuperare asupra pacienților am analizat răspunsurile unui grup de 20 de subiecți, aflați sub tratament și observație neuropsihiatrică. Această alegere a fost justificată din dorința de a obține un grup de studiu cât mai omogen.

Obiectiv : Evaluarea efectelor pe care le are informarea pacienților cu privire la metodele moderne asupra lor.

Ipoteza : Cu cât pacienții sunt mai bine informați cu privire la metodele moderne de tratament ale propriei boli, cu atât sunt mai motivați să se îndrepte către aceste terapii.

4.1.Desfășurarea cercetării:

Subiecții au fost selecționați din cadrul pacienților de la Spitalul Clinic Județean Constanța, secția Neurologie, cu vãrste cuprinse între 54-83 ani. Subiecții au răspuns la întrebările din cadrul ghidului de interviu. Ghidul de interviu a urmărit să evidențieze efectele pe care le are informarea pacienților, privind metodele moderne de terapie, asupra motivației pacienților de a alege una dintre aceste metode.

4.2. Materiale și metode

Ancheta

Ancheta este una dintre cele mai complexe metode de investigație sociologică, atât de complexă încât uneori este identificată, în mod nepermis, cu cercetarea sociologică însăși. Complexitatea ei este dată de ansamblul instrumentelor (chestionare, ghiduri de interviu, planuri de anchetă), a tehnicilor (de codificare, scalare, analiză, prelucrare etc.), pe care le folosește și de faptul că adeseori utilizează, în mod complementar, alte metode și tehnici de cercetare (observația, analiza documentară etc.).

Specificitatea și complexitatea anchetei sociologice sunt determinate în același timp de obiectul său de cercetare foarte larg, în care intră: a) opiniile, atitudinile, comportamentele oamenilor; b) aspirații, trebuințe, motivații care stau la baza acțiunilor, conduitelor, atitudinilor; c) cunoștințe, mărturii ale oamenilor despre fapte, fenomene, evenimente adeseori trecute sau inaccesibile cercetatorului; d)caracteristici demografice – structuri familiale, structuri de vârstă, structuri socioprofesionale etc.; e) caracteristici ale mediului social și modului de viață al oamenilor – ocupații, venituri, condiții de locuit, servicii sociale și, în general, factorii social-economici care influențează viața și activitatea lor. Primele trei categorii de fapte sociale constituie prin excelență obiect al anchetelor sociologice, asupra lor neexistând documentații cu caracter statistic. Asupra ultimelor două categorii de fapte sociale informațiile statistice existente (recensăminte, anuare etc.) sunt adeseori prea generale și nu satisfac cerințele unei cercetări științifice.

În mod precumpănitor, prin anchetă se studiază opiniile oamenilor (ideile, părerile, atitudinile și motivațiile lor) motiv pentru care adeseori i se mai spune și ancheta de opinie. Ancheta este și rămâne o metodă de bază a sociologiei, subordonând o gamă largă de fapte, fenomene sociale, care pot fi investigate cu ajutorul ei. „Nu există – spune I. Dragan – latură sau domeniu al vieții sociale în raport cu care oamenii să nu-și formuleze păreri și nu există atitudini sau conduite – de la cele economice până la cele etice, politice, religioase – în care factorul opinie să nu intervina ca element activ' (Ion Dragan, 1968).

Deși în ansamblul mijloacelor de investigație sociologică ancheta este clasificată printre metodele descriptive, datele obținute cu ajutorul ei pot servi unor țeluri multiple. Astfel, prin anchetă se obțin informații cu privire la fenomenele studiate; ea ajută la descrierea, clasificarea, ttipologizarea faptelor sociale, permite verificarea unor ipoteze și oferă date care permit explicații cauzale, teoretice. Studiile bazate pe anchete pot oferi concluzii, constatări care să permită elaborarea unor programe de măsuri de perfecționare a activității sociale într-un domeniu sau altul.

Ca și experimentul, ancheta este o metodă activă de cercetare. Aplicarea ei înseamnă implicit „acțiune socială', proces de influențare, instruire, educare a subiecților investigați.

Caracterul activ al anchetei constă în aceea că, prin conținutul întrebărilor sale, ea atrage atenția subiecților investigați asupra problemelor supuse cercetării. Cu acest prilej, fapte necunoscute sau puțin cunoscute pot deveni pe deplin cunoscute; importanța acordată lor în cadrul anchetei poate fi revelatoare asupra faptelor ca atare pentru cei anchetați. Opinii, idei, păreri latente, difuze în conștiința subiecților, pot deveni, ca urmare a anchetei, clare, conștiente, manifeste.

Valoarea anchetei constă în faptul că permite culegerea unei mari varietăți de informații într-un timp relativ scurt și face posibilă prelucrarea acestora cu ajutorul calculatorului. Pe de altă parte, este de reținut, că un avantaj, aria mare de aplicabilitate pe populații numeroase, reprezentative din punct de vedere statistic. Chestionarele standardizate pot fi aplicate folosind colaboratori locali în calitate de operatori de ancheta, după o instruire prealabila. Prin aceasta se reduc și costurile materiale ale cercetarii care, de regula, sunt destul de mari.

Studiul de caz

Studiul de caz este o analiză amănunțită a unei persoane sau a unui grup, pentru a surprinde un model al unui fenomen social. Cazul trebuie situat în context și trebuie formulată corect problematica.

Etape: proiectare, culegerea datelor, analiza și elaborarea raportului de cercetare.

Se utilizează date din documente sociale, date de arhivă, interviuri, observație directă, observație participantă etc.

Clasificări ale studiilor de caz:

– un caz detaliat ;

– mai multe cazuri (generalizările se fac analitic, nu statistic); studiile cu multiple cazuri permit generalizări mai certe și pentru situații similare.

În analiza lotului de subiecți am urmãrit urmãtorii parametri:

-Mediu de proveniențã

-Nivelul de pregătire

-Stare civilã

-Numărul de internãri anterioare

Tabelul nr.1.Mediul de proveniențã al subiecților

1)Mediul de proveniențã

Am studiat de asemenea,mediul de proveniențã (urban sau rural) din care provin subiecții din lotul studiat.

În urma analizei lotului de studiu din 20 de subiecți,a fost evidențiat faptul cã ponderea cea mai mare a cazurilor existã în mediul urban de aproximativ 70%, totalizând un numar de 12 subiecți. In mediul rural avem un procent de aproximativ 30%, totalizand un numar de 8 subiecți.

Graficul pentru tabelul nr. 1

2)Nivelul de pregãtire al pacieților

În ceea ce privește pregãtirea profesionalã a pacienților, datele sunt trecute în tabelul nr.2:

Repartiția pacienților în raport cu nivelul pregãtirii, evidențiazã cã din lotul de subiecți studiat de 20 de pacienți, 5 subiecți reprezentând 22,22%, erau neșcolarizate, 9 pacienți, reprezentând 49,16% cu studii elementare, 4 pacienți, reprezentând 19,51% cu studii medii și 2 pacienți, adică 8,11% din total cu studii superioare.

S-a observat și o strânsã corelație între mediul de proveniențã și nivelul de pregãtire intelectualã. Mediul rural deține ponderea cea mai mare în cadrul pacienților neșcolarizați, iar cel urban în cadrul pacienților școlarizați.

Graficul pentru tabelul nr.2

3)Starea civilã

Tabelul nr.3 Distribuția pacienților în funcție de starea civilã

În funcție de starea civilã am gãsit o incidențã mai mare la pacienții căsătoriți 50,43%, fațã de cei necãsãtoriți 8,40%, divorțați 25,81% și un procent de 17,37% la pacienții văduvi.

Graficul pentru tabelul nr.3

4) Factori legați de familie

Poate, mai mult decât la oricare altã afecțiune, suferința de tipul demenței la un membru din familie, afecteazã întreaga familie.

Pacienții cu demențã, indiferent de tipul acesteia nu pot locui singuri.

Tabel nr.4. Factori legați de familie

Graficul pentru tabelul nr.4

Din acest studiu am constatat cã aproape toți pacienții locuiesc fie cu soțul/soția (50,43%) fie cu copiii (7,24%) sau sunt în grija unui îngrijitor (16,22%). Dintre acești pacienți, doar o pacientă locuiește singurã în apartamentul sãu și douã paciente sunt înstrăinate de cãtre familie și locuiesc într-un centru.

Pentru 16 subiecți, reprezentând aproape 85% din totalul subiecților lotului studiat, singura sursă de venit este pensia, restul beneficiind doar de ajutor social.

5)Numãrul de internãri

Instituționalizarea trebuie să asigure păstrarea demnității și, pe cât posibil, autonomia persoanelor, suplinind rolul familiei și pe cel al îngrijitorului.

Decizia de a interna o rudă într-o instituție de îngrijire este dificilă, fiind însoțită de sentimente de culpabilizare, dar are și aspecte pozitive cum ar fi îmbunătățirea relațiilor și a dispoziției familiei.

Studierea acestui parametru este importantã pentru cã permite evidențierea timpului scurs de la debutul bolii, și de asemenea permite evidențierea recãderilor.

Tabelul nr.5. Numãrul internãrilor anterioare

Astfel repartiția lotului în funcție de numãrul de internãri anterioare relevã ca mai mult de 62% din pacienți au mai mult de trei internãri anterioare, iar 27% dintre pacienți sunt la prima internare.

Dintre pacienții instituționalizați pe perioade mai mari de timp fac parte mai ales cei cu modificări de comportament, în particular tulburări ale somnului și probleme fizice cum ar fi imobilizarea și inconștiența.

Grafic pentru tabelul nr.5.

Pentru verificarea ipotezei de cercetare au fost analizate răspunsurile subecților la itemii din ghidul de interviu. Ghidul de interviu cuprinde 4 itemi care vizează atitudinea subiecților în legătură cu diversele metode terapeutice, prezentate de doctori.

Ipoteza de cercetare susține că subiecții cu cât sunt mai bine informați despre un tip de terapie, cu atât vor fi mai motivați să urmeze acel tip de terapie.

Itemul 1

Ați auzit despre:

Terapia Ocupațională

Psihoterapia

Socioterapia

Terapia cognitiv-comportamentală

Terapii neconvenționale (sauna criogenică)

Kinetoterapia

Hipoterapia

Laserterapia

Insulinoterapia

Din analiza graficului anterior se poate observa că cei mai mulți subiecți sunt familiarizați cu terapia ocupațională, psihoterapia și kinetoterapia. (18, 20 și respectiv 19 subiecți). Aceștia au identificat ca sursă de informare principală doctorul terapeut.

La polul opus se găsesc metodele neconvenționale (sauna criogenică), insulinoterapia și laserterapia. Cei mai mulți subiecți nu dețineau informații despre aceste metode și au afirmat că nu au urmat un asemenea demers terapeutic.

Item 2

Care din aceste tehnici v-a vost explicată de terapeutul dumneavoastră?

Terapia Ocupațională

Psihoterapia

Socioterapia

Terapia cognitiv-comportamentală

Terapii neconvenționale (sauna criogenică)

Kinetoterapia

Hipoterapia

Laserterapia

Insulinoterapi

Din analiza graficului anterior se poate observa o concordanță între informațiile pe care le dețin subiecții participanți la studiu despre metodele terapeutice și informațiile prezentate de doctori.

Doctorii reprezintă principala sursă de informare asupra metodelor terapeutice (95% din subiecți), alte surse identificate fiind: internetul, persoane având probleme similare (4% și respectiv 1%).

Item 3

Care dintre tehnicile prezentate anterior credeți că se aplică bolii dumneavoastră?

Din analiza răspunsurilor date de subiecții participanți la studiu se poate observa că cele mai portivite metode pe care aceștia le identifică, sunt kinetoterapia, terapia ocupațională și psihoterapia.

Din analizele anterioare, se poate observa că acestea sunt și metodele despre care subiecții dețin și cele mai multe informații. Aceste rezultate arată că există un grad ridicat de încredere între pacienți și doctorii terapeuți, subiecții fiind convinși că demersurile terapeutice cele mai potrivite pentru ei, fiind cele prezentate de către doctori.

Grafic nr. 9

Item 4

Având toate aceste informații, care este atitudinea dvs în continuarea terapiei?

Din graficul anterior, reiese că există un procent ridicat de subiecți care sunt mulțumiți de metoda terapeutică de care beneficiază (85%), în timp ce un procent mult mai redus au declarat că ar fi dispuși să încerce și o altă metodă terapeutică (15%).

Alături de analiza statistică a datelor rezultate în urma aplicării chestionarelor, cercetarea de față și-a propus și o analiză calitativă a informațiilor, concretizată prin realizarea a 2 studii de caz.

Scopul acestor analize a fost de a aprofunda această realitate și de a evidenția efectul pe careinformațiile despre terapii și terapia în sine, îl au asupra pacientului.

Studiu de caz 1:

Aplicabilitatea și intervenția prin terapie ocupațională este diferită în funcție de domeniu. Astfel , terapia ocupațională aplicată la domeniul psihiatriei este diferită față de domeniul persoanelor vârstnice sau față de domeniul dizabilității. Scopurile primare și principiile de bază rămân aceleași însă modalitățile de intervenție diferă. Studiul ce urmează se referă la aplicabilitatea terapiei ocupaționale la adultul cu paralizie cerebrală.

Dezvoltarea neurologică deficitară afectează abilitatea persoanei de a participa la ocupațiile acestora: auto- îngrijire, învățare, interacțiune socială, traiul în comunitate sau ocupațiile vocaționale.

Deficițele (senzoriomotorii, neuromusculare, cognitive, perceptuale, psihosociale) afectează abilitatea persoanei de a se dezvolta sau achiziționa abilități necesare pentru implicarea cu succes în ocupații cu semnificație pentru aceștia.

Intervenția terapeutică va avea în vedere atât deficițele de natură fizică cât și pe cele de natură psihică.

Istoricul cazului

A.D. este un pacient de sex feminin, în vârstă de 30 ani.

Provine dintr-o familie organizată, compusă din patru membrii. Locuiește în mediul rural, având o stare materială de nivel mediu.

A.D. a fost diagnosticată cu paralizie cerebrală (forma tetrapareză flasco-spastică) în primul an de viață. Mama devine asistent personal, și o însoțește de-a lungul anilor la diverse terapii recuperatorii. A.D. beneficiază de o intervenție multidisciplinară: kinetoterapie, balneofizioterapie, terapie ocupațională și activități educaționale.

În copilărie a frecventat grădinița specială din cadrul unui ONG local, după care a fost integrată în învățământul de masă. Medical, paralizia cerebrală a fost cauzată de probleme intervenite perinatal. Prezintă o afectare generalizată a motricității întregului corp datorită unei musculaturi flasco-spastice. Suferă o intervenție chirurgicală pentru subluxație coxofemurală partea stângă.

Evaluare

Evaluarea a fost dirijată către trei direcții principale:

evaluarea a dizabilității

evaluarea psihologică

evaluarea ocupațională.

Evaluarea dizabilității a fost realizată cu ajutorul Clasificării Internaționale a Funcționării, Dizabilității și Sănătății . Această clasificare complexă poate identifica problemele pe care le are o persoană și care sunt în legătură cu dizabilitatea sa.

În cadrul evaluării psihologice, pentru identificarea nivelului intelectual, s-au aplicat probele MP Raven Color și Binet Simon, ambele evidențiind o deficiență mentală ușoară (CI -87). Există deficite ușoare în sfera atenției și memoriei, obține rezultate slabe la probele de natură grafică, comunicarea verbală este prezentă, cu dificultăți de articulare a sunetelor (dizartrie spastică), dificultăți de fluență, viteză și ritm al vorbirii.

Un temperament introvert, timiditate, optimism, fire veselă.

Pentru realizarea evaluării ocupaționale au fost folosite o serie de instrumente specifice terapiei ocupaționale, și anumite puncte cheie reieșite în urma acesteia sunt legate de funcționarea motorie generală. Așa cum am mai spus în istoricul cazului, pacientul prezintă o afectare motorie generalizată la nivelul întregului corp datorită spasticității .

Mersul independent nu este posibil. În terapia ocupațională, poziționarea este foarte importantă. Dacă copilul își petrece momentele zilei în poziții vicioase, care nu îi conferă confortul necesar, atunci orice activitate este din start compromisă. Pozițiile în care pacienta realizează diverse activități sunt multiple: semișezut, decubit ventral, lateral și dorsal. O altă informație importantă este faptul că pacientul nu își poate menține drept trunchiul în cadrul poziției șezut.

Reușește să se hrănească singură atât cu mâna cât și cu un instrument (lingura), însă prezintă mișcări asociate care îngreunează acest proces precum și dificultăți funcționale ale membrului superior.

În cadrul activităților de îmbrăcare-dezbrăcare, acestea se pot realiza însă cu ajutor. Abilitățile de joc sunt prezente, însă pot fi perfecționate printr-o poziționare adecvată și învățarea unor mișcări corecte. Alte abilități precum : cogniția, senzorialitatea, afectivitatea, comunicarea , au fost avute în vedere în cadrul evaluării psihologice.

Planul (stabilirea obiectivelor terapeutice în funcție de nevoile funcționale)

În cadrul intervenției, s-au identificat următoarele probleme :

• spasticitatea generalizată la nivelul întregului corp împiedică funcționalitatea eficientă a mâinilor.

• Poziționarea inadecvată nu îi asigură confortul pentru realizarea unor activități.

S-au stabilit următoarele obiective terapeutice :

• Reducerea spasticității prin exerciții de tip streching

• Reeducarea mișcărilor la nivelul membrelor superioare

• Îmbunătățirea scrisului prin adaptarea mijloacelor

Intervenția

Pacientul beneficiază de două ședințe săptămânal, fiecare ședință având o durată de 40 minute. Ședința debutează cu o serie de exerciții fizice care au rol în diminuarea spasticității și relaxarea musculaturii :

• Exerciții de mobilitate articulară, în poziția decubit dorsal pentru membrele superioare (umăr,cot antebraț) – 5 minute.

• Exerciții de rostogolire, din decubit dorsal în laterale (stânga-dreapta). Din decubit ventral – poziționare pe coate (cu realizarea și controlul poziției simetrice, capul sus). -5 minute

• Poziția de relaxare – 3 minute Următoarea etapă a terapiei constă în pregătirea pentru activități prin adaptarea sistemului pentru șezut, în funcție de nevoile pacientului – tălpile se sprijină pe o suprafață plană iar masa de tip cut- out este așezată la nivelul coatelor. Adaptarea scaunului și a mesei trebuie să îi permită o bună poziționare precum și posibilitatea de a realiza eficient diverse activități. Scaunul este adaptat cu două centuri de siguranță la nivelul pieptului și al pelvisului pentru o mai bună fixare a trunchiului, iar între picioare a fost montat un despărțitor de abductori.

În această poziție se efectuează alte exerciții pentru controlul spasticității :

• Exerciții pentru controlul spasticității membrelor superioare (streching, mobilizări pasive)

• Exerciții de prindere (a unui obiect rotund sau a unui obiect tubular) – 5 minute Ultima parte a terapiei constă în realizarea unor activități (în poziția șezut):

a. Jocul inelelor : trebuie să prindă, elibereze, să întindă mâna după, să treacă inelul dincolo de linia mediană.

b. Jocul cu bila : combinații între prindere-eliberare, pensă , coordonare ochi-mână -12 minute.

c. Jocul cu materialul tip plastilină : trebuie să împingă în jos, înainte și exerciții pentru apucare, prindere, pensă, eliberare.

d. Jocul cu cutiuțele de plastic și mingile mici : trebuie să ridice mâna, să o întindă înainte, să prindă, să elibereze obiectele.

REZULTATE

Cazul prezentat s-a dorit a fi o exemplificare a modului în care trebuie gândită o intervenție prin terapie ocupațională la persoana cu paralizie cerebrală. A.D. se află și în acest moment în terapie, beneficiind de o intervenție multidisciplinară.

Este foarte important să gândim intervenția prin terapie ocupațională la persoana cu paralizie cerebrală și din prisma dizabilităților fizice prezente. Pe lângă cunoștințele de psihologie și psihopedagogie specială, sunt foarte importante și cele de kinetoterapie și medicină. Astfel putem avea o imagine de ansamblu a problemelor asupra cărora trebuie să ne îndreptăm atenția.

Informațiile primite de pacient și familia acesteia, au dus la formarea unei relații de încredere între subiect și terapeut. Pe parcursul desfășurării terapiilor, au fost încercate mai multe metode care urmăreau ameliorarea problemelor cu care se confruntă subiectul. În urma informării corecte, aceștia au putut să aleagă cea mai potrivită metodă și să colaboreze într-o manieră eficientă cu doctorul terapeut.

Studiu de caz 2

Prezentare generala

Pacienta Anca L., în vârstă de 45 ani, absolvent al facultății de chimie, consilier imobiliar la o firmă de profil, solicită suport psihologic datorită traumelor care i-au afectat viața și pentru ajutor de specialitate în „ detașarea de trecut”.

Problema psihologică a pacientei se referă la stres post-traumatic repetat ca urmare a mai multor situații grave de viață, care au afectat-o fizic și psihic, pacienta având și probleme de natură vicioasă prin abuzul de alcool instalat la un moment dat.

Pentru acest motiv apelează la suport psihologic, deși, trebuie menționat că pacienta este o fire extrem de pragmatică și puternică, o luptatoare care nu dorește să se lase învinsă de destin; ignoră partea fizică afectată cât și traumele suportate în plan fizic și psihic; este puternic controlată de soț pentru a nu avea recăderi în dependența de alcool suprimată, dar continuă însă consumul de cafea și tutun peste măsura acceptată în cazul sau.

Istoricul bolii:

Primul eveniment major care a marcat existența pacientei a fost de fapt compus dintr-o pleiadă de evenimente succedate și s-a datorat în primă fază unui accident grav de mașina pe care aceasta l-a suferit în urmă cu cațiva ani, urmările fiind o perioadă de coma, imobilizare la pat după ieșirea din coma pe o perioada de șase luni, umilința suferită în această perioadă datorită soțului, care a înșelat-o. Pe lângă efectele traumei fizice, apare și depresia manifestată în timpul imobilizării la pat pentru care urmează medicație ortotimizantă și neurotropă. Acest episod depresiv s-a remis în urma tratamentului medicamentos.

Al doilea eveniment traumatizant a apărut o data cu demiterea sa dintr-un post de lucru pe care-l ocupa în funcția de chimist, datorita abuzului de alcool și dependenței de acesta.

Al treilea eveniment marcant pentru psihicul deja fragil al pacientei a apărut după ce aceasta împreună cu cel de-al doilea soț pierd o casă la munte datorită unui incendiu de proporții în care pierde marea majoritate a lucrurilor deținute, casa care trebuia utilizatată pentru deschiderea unei pensiuni, o data cu depistarea unui cancer de col uterin, boala pe care pacienta o atribuie în întregime evenimentelor traumatizante și stresante din viața sa, care ar fi declanșat apariția unor chisturi ovariene dovetite a fi maligne.

Demersul terapeutic:

Pacienta prezintă nerabdare, inversiune afectivă față de părinți. Complexitatea cazului a facut necesara elaborarea unei stratageme de terapie adecvate.

S-a optat pentru terapia cognitiv-comportamentala și cea suportivă bazată pe deschidere, expunere și comunicare, numeroase studii demonstrând că pacienții care beneficiază de această metodă de terapie nu prezinta tulburari depresive o perioada mai îndelungată decât pacienții tratați doar medicamentos, ceea ce înseamnă ca aceștia și-au elaborat anumite tehnici de autoreglare psihică, tehnici care le vor permite să facă față stresului care ar putea să apară ulterior.

Evaluarea progresului:

Pacienta a început să privească viața diferit, cu mai multa ușurință, mai liniștită, încercând din răsputeri să uite și să accepte în adevaratul sens al cuvântului neliniștea în privința sănătății și viitorului în acest sens, să lupte să se concentreze pe îndeplinirea sarcinilor asumate și pentru o viață relaxată.

Relația cu cei din jur a început să se îmbunătățească și se observă un real progres în îndeplinirea sarcinilor primite în terapie. Inițial pacienta a fost destul de circumspectă la sugestiile primite de la terapeut, fapt datorat lipsei de încredere pe fondul unei informări necorespunzătoare.

Recunoscand beneficiile terapiei va știi precis cum să acționeze pentru a-și induce autorelaxarea și starea de bine. Deoarece s-a pus accentul de autoeducarea capacității de autocontrol, pacienta a început, sub supravegherea și la indicațiile terapeutului, să se documenteze privind diverse tehnici de relaxare și automotivare.

Concluzii:

Informarea pacientului este un drept recunoscul legislativ și trebuie efectuată de către personal medical specializat ori de câte ori acest lucru este posibil (situația în care pacientul este conștient sau are în preajma sa aparținători care pot înțelege informația, ajută în procesul de consimțire dar numai atunci când pacientul agreează participarea acestora și, în unele cazuri îi delegă să ia decizii în locul lui).

Urgența medicală nu scutește medicul de informarea pacientului asupra stării sale de sănatate și a procedurilor ce urmează a fi aplicate pentru ameliorarea acuzelor de natură medicală. Atât timp cât pacientul poate comunica și este conștient și apt de a lua o decizie, informarea este necesar să fie realizată.

Refuzul unui pacient de participare la un act terapeutic trebuie respectat, dar în cazul în care aceasta nu reprezintă cel mai bun interes al său, el își asumă, în scris, responsabilitatea deciziei sale.

Legea drepturilor pacientului (legea nr. 46 din 21 ianuarie 2003), la capitolul II, prevede dreptul pacientului de a primi informații cu privire la serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza, la identitatea și statutul profesional al furnizorilor serviciilor de sănătate, la restricțiile și regulile impuse de spitalizarea într-un centru medical. Pacientul are, de asemenea, dreptul de a beneficia de informații cu privire la starea lui de sănătate, la intervențiile medicale care ar ajuta la restabilirea sau îmbunătățirea stării sale de sănatate și de a fi sau nu informat asupra afecțiunii pe care o prezintă, dacă dezvăluirea i-ar putea produce suferință.

Bibliografie:

Albu, E., (2002), Manifestări tipice ale devierilor de comportament la elevii preadolescenți. Prevenire și terapie, Editura „Aramis”, București

Ainsworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S (1998): Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Atkinson, R., L., (coordonator), (2002), Introducere în psihologie, Editura Tehnică, București

Birch, A., (2000), Psihologia dezvoltării, Editura Tehnică, București

Bowen M (1998): Family therapy in clinical practice, London: Aronson.

Boțiu, V., Mihailiuc, H., (1993), Copilul și lumea sa, Editura de Vest, Timișoara

Ghislain Magerotte,Eric Willaye: Interventia comportamentala clinica, formarea in A.B.A

Hayes, N., Orell, S., (1997), Introducere în psihologie, Editura ALL Educational S.A., București

Florin Tudose, Letitia Dobranici, Catalina Tudose -Tratat de psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Sigma, București

Hillard JR: Manual of Clinical Emergency Psychiatry, Washington: American Psychiatric Press, 1990;

Klaus Dörner, Ursula Plog, Christine Teller, Frank Wendt- Manual de psihiatrie socială și psihoterapie, Ed. Trei , București

Leroy, G., (1974), Dialogul în educație, Editura Didactică și Pedagogică, București

Martin Mueller (2010), Ergoterapia în psihiatrie, Ed. Sigma

Miroiu, M., (2002.), Convenio (Despre natură, femei și morală), Editura Polirom, București

Morand de Jouffrey, P., (1999), Psihologia copilului, Editura Teora, București

Muntean, A., (2006), Psihologia dezvoltării umane, Editura Polirom, Iași

Piaget, J., (1965), Psihologia inteligenței, E.D.P., București

Prelici, V., (1997), A educa înseamnă a iubi, Editura Didactică și Pedagogică, București

Radu, I., (coordonator), (1983), Psihologia educației și dezvoltării, Editura Academiei R.S.R., București

Rousselet, J., (1969), Adolescentul – acest necunoscut, Editura Politică, București

Steinem, G., ( 2001), Revoluția interioară (cartea respectului de sine), Editura Polirom, București

Yeager KR, Roberst AR: Differentiating among stress, acute stress disorder, crisis episodes, trauma, and PTSD: Paradigm and treatment goals, Brief Treatment and Crisis Intervention, 2003; 3:3-25;