Efectele Diabetului Zaharat Asupra Produsului de Conceptie

Sarcina cu risc: parametrii nasologici

Într-o definiție foarte strânsă, sarcina cu risc crescut este acea sarcină în care mama / fătul se află sau se pot afla în pericol mărit, factorii de risc acționând în sarcină, în sarcină și travaliu sau numai în travaliu.

Obstetricianul modern trebuie să fie în orice moment în măsură să evalueze atât riscul matern cât și fetal și să intervină preventiv prin aplicarea unor metode raționale.

Sarcina la femeia diabetică, constituie un risc major. Riscul privește atât mama cât și fătul. Înainte de apariția și folosirea pe scară largă a insulinei, sarcina producea efecte dezastroase, ducând de multe ori atât la moartea mamei cât și a fătului. Mortalitatea maternă era aproximată la 25-30%, iar cea fetală depășește 50-60%, lucru care a determinat pe autorii din acele timpuri să afirme că: ″adevăratul diabet este incompatibil cu sarcina″. După anul 1922 folosirea insulinei a schimbat net datele problemei – prognosticul matern a fost îmbunătățit, iar prognosticul fetal a fost și el îmbunătățit dar nu în aceiași proporție ca cel matern. Depistarea precoce a diabetului la gravide, și mai ales urmărirea strictă de către medicul diabetolog, obstetrician și medicul pediatru a sarcinii și diabetului au dus la progrese remarcabile privind prognosticul matern și fetal.

Fiziologia sarcinii

Dezvoltarea produsului de concepție cere substanțe energetice de la mamă. Dintre acestea, glucoza este cel mai important constituent folosit de făt.

Sarcina în primele luni se caracterizează prin:

tendința la hipoglicemie având drept rezultat scăderea insulinei circulante

hipoaminoacidemie

accelerarea lipolizei cu predispoziție la cetoză.

În sarcina avansată – nevoile nutritive ale fătului cresc, deci nevoia de glucoză crește și ea. Totodată în sarcină se secretă hormoni hiperglicemianți antagonici insulinei: HPL, cortizolul, estrogenii și progesteronul. Placenta are de asemenea un efect de degradare a insulinei printr-o acțiune de potențare a insulinazei.

Rezumând se poate spune că în sarcină se realizează un nou echilibru metabolic, cerut de dezvoltarea fătului, prin apariția unor factori diabetogeni, modificări care duc la mărirea progresivă a secreției de insulină printr-un hiperinsulinism reactiv. Totodată, se instalează o creștere progresivă a rezistenței la acțiunea hipoglicemiantă a insulinei.

Concluzia finală a studiului mecanismelor metabolice ale hidraților de carbon în sarcină este că sarcina poate fi socotită un stres diabetogen.

Diabetul zaharat – generalități. Spectrul diabetului în sarcină

După definiția dată de Organizația Mondială a Sănătății, diabetul zaharat este o stare de hiperglicemie cronică, care rezultă din acțiunea combinată a unor factori genetici și de mediu la indivizii genetic susceptibili pentru boală.

Diabetul zaharat nu mai poate fi astăzi considerat ca o singură boală cu o cauză unică. Studiile epidemiologice, clinice și de laborator au evidențiat heterogenitatea acestei afecțiuni, cu mecanisme patogenice multiple, dar care are două caracteristici comune: creșterea glicemiei ….. sau după încărcarea cu glucoză și apariția unor complicații ce pot afecta fiecare țesut din organism.

Criteriile OMS de diagnostic ale DZ

Un număr important de nașteri au loc la femei diabetice. Astfel, cca 0,5% dintre femeile care nasc sunt suferinde de diabet zaharat insulinodependent. Studiile recente apreciază că din totalul femeilor însărcinate diabetice, 60% au DZ tip I, iar 40% au DZ tip II.

În cazul în care DZ nu este echilibrat corect, apar complicațiile, mai grave la gravidă (cetoacidoză diabetică, nefropatia și oftalmopatia diabetică, hipertensiunea, ….., chiar MSOF). De asemenea, fătul are și el de suferit, descriindu-se deseori cazuri de hidramnios și nașteri premature, existând și un risc de afecțiuni congenitale, tulburări de creștere sau instabilitate metabolică postnatală.

Astfel, se observă că netratarea corectă a diabetului în sarcină implică un cost social și economic enorm. Pe de altă parte, s-a demonstrat că o urmărire timpurie și atentă a sarcinii diabetice reduce, atât morbiditatea, cât și timpul de spitalizare al mamelor.

Statisticile au arătat că sarcinile complicate prin diabet de maturitate preexistent, sunt în număr aproape egal cu cel al gravidelor diabetice. Deși multe femei cu DZ noncetozic sunt asimptomatice, ele au un risc substanțial de a dezvolta complicații oftalmologice, cardiovasculare, renale sau obstetrice. Fătul este predispus la greutate crescută la naștere, sarcină cu risc crescut, distocie de umăr, accidente la naștere și obezitate.

Intoleranța tranzitorie la glucoză (diabet gestațional) apărută în timpul sarcinii este întâlnită la 1-4% dintre gravide, și într-un proces mai mare la unele populații (cum este cea hispanică) sau la vârstnice. Deși diabetul gestațional se asociază cu un risc matern relativ minor în timpul sarcinii, s-au descris sechele importante la făt și nou-născut în cca 50% din cazuri, chiar în cazul unui program optim de control și tratament al gravidelor diabetice, sarcina diabetică se confruntă cu o rată crescută de morbiditate și mortalitate atât pentru mame cât și pentru copii.

Clasificarea diabetului în sarcină

Deoarece DZ nu este o boală singulară, ci un grup heterogen de tulburări genetice și clinice care au în comun intoleranța la carbohidrați, este extrem de important să se definească și să se clasifice cât mai precis sindromul metabolic specific.

Astfel, specificitatea DZ are o relevanță particulară în timpul sarcinii, când ajustările metabolice ale gestației sunt suprapuse pe o varietate de tipuri de intoleranță la carbohidrați, care necesită programe de individualizare crescută.

Descrierile inițiale ale sarcinilor diabetice se realizau pe baza clasificării lui White (1974), care se efectua în primul rând în funcție de factorii anamnestici: vârsta de debut, durata bolii, complicații. De aceea pacientele au fost deseori reclasificate în cursul sarcinii, determinând neconcordanța datelor clinice.

În 1979 a fost propusă o clasificare fiziopatologică a intoleranței la glucoză în sarcină.

Clasificarea fp. a intoleranței la glucoză în sarcină

Această nomenclatură este un ghid util, însă trebuie avută în vedere heterogenitatea considerabilă a fiecărui tip de intoleranță la glucoză din sarcină. Trebuie reținute în special tipurile I și II, care reprezintă tipurile majore de DZ, având însă o fiziopatologie complet diferită.

Particularități diferențiale. DZ tip I / DZ tip II

Structura, funcțiile și modificările vasculare ale placentei în DZ

Sarcina la femeia diabetică este asociată cu risc fetal în ceea ce privește prezența malformațiilor, morbiditatea și mortalitatea. Deși unele din aceste complicații au fost atribuite diverselor modificări morfologice observate în placenta diabeticelor, lipsesc informațiile clare privind relația dintre diabet, structura și funcțiile placentei, creșterea și maturitatea fetală, mecanismele secretorii și de transport ale acestui organ în timpul gestației.

Studii ultrastructurale au demonstrat că numărul de microvili prezenți pe suprafața sincițială este scăzut în placenta gravidelor cu diabet. De asemenea fluctuațiile de glucoză și insulină la femeile diabetice gravide afectează metabolismul placentar și transportul transplacentar al glucozei.

În diabetul gestațional și în diabetul fără complicații vasculare, placenta este în general mai mare și mai grea decât în sarcinile normale. Anomaliile în structura trofoblastului, în stromă și în vascularizația vilozităților terminale ale placentei au fost asociate cu creșterea incidenței morții perinatale și a sindromului de detresă respiratorie.

Întrucât multe din anomaliile placentare semnalate în diabet se întâlnesc și în sarcina necomplicată, se pare că diferențele sunt mai mult cantitative decât calitative. Cum la copilul macrosom cu mană diabetică se confirmă eficacitatea placentei în aprovizionarea cu nutrienți necesari, ajungem la concluzia că în absența complicațiilor vasculare severe la mama diabetică, placenta funcționează în general satisfăcător.

În caz de angiopatie diabetică severă la mamă, apar infarcte placentare extensive, mai ales înainte de săptămâna 32-34. Întârzierea creșterii intrauterine este asociată cu placente mici și cu absența unei artere ombilicale. În general, în diabet există o imaturitate față de vârsta gestațională în ceea ce privește structura placentei.

Microangiopatia diabetică ce afectează vascularizația uterină, poate contribuii la scăderea perfuziei placentare cu hipoxie intrauterină cronică consecutivă.

Influența sarcinii asupra DZ

Diabetul reprezintă o insuficiență a celulelor pancreatice de a secreta insulină și deci de a face față homeostaziei carbohidraților.

Sarcina la rândul ei reprezintă de asemenea o solicitare a mecanismelor echilibrului glucidic. La femeile gravide, cu diabet, manifestările obișnuite ale diabetului se accentuează sau, chiar mai mult, sarcina poate induce apariția unui diabet manifest.

Etiopatogenic, această stare se explică prin incapacitatea celulelor pancreatice, și așa atinse de diabet, de a realiza efortul funcțional impus de evoluția sarcinii și a fătului. Diabetul se accentuează, gravitatea clinică fiind direct proporțională cu gradul insuficienței morfofuncționale a aparatului insulinosecretor. Dereglări minore anterioare sarcinii, privind homeostazia glicemică, frecvent fără ilustrare clinică, devin evidente biochimic și cu manifestări clinice la femeia gravidă, apărând astfel un diabet neexistent sau latent înainte de sarcină.

Sarcina acționează diferit asupra diabetului după cum este vorba de:

primul trimestru de sarcină

Modificările sunt mai puțin pronunțate în ceea ce privește accentuarea diabetului. Totuși modificările existente ale sistemului glicoreglator fac ca vărsăturile și scăderea apetitului să ducă la hipoglicemie

ultimul trimestru de sarcină (perioada cea mai critică de decompensare a diabetului)

Este perioada de elecție când se instalează dezechilibrul metabolic al diabetului. Explicația este că în această perioadă necesitățile crescute de insulină nu mai pot fi compensate de pancreasul diabeticei. Principalul pericol al modificărilor metabolice în acest ultim trimestru, cu un răsunet atât asupra mamei, cât și a fătului, este cetoacidoza. De asemenea infecțiile urinare sunt mai frecvente.

Studii recente au arătat că severitatea și durata diabetului au importanță prognostică mai mare decât apariția sarcinii. Astfel, femeile cu diabet gestațional, sau diabet latent au un risc minim de retinopatie diabetică, iar cele cu diabet manifest au prezentat o agravare a retinopatiei în cursul sarcinii, parțial reversibile postpartum, în funcție de severitatea și durata bolii.

Majoritatea femeilor cu diabet tip I cu nefropatie preexistentă au prezentat de asemenea îmbunătățirea funcției renale, mai ales în trimestrul II. În timpul trimestrului III, când TA medie și rezistența vasculară cresc, femeile diabetice cu boală micrivasculară prezintă diminuarea marcată a funcției renale asociată cu o creștere a HTA preexistente sau debutul HTA indusă de sarcină. Poate apare ulterior insuficiență renală francă, dar este extrem de rară.

travaliu

Se consumă mai multă glucoză, principalul substrat energetic. Dacă aceasta nu este înlocuită, sau doza de insulină nu este redusă adecvat poate apărea hipoglicemia de aceea se administrează glucoză I.V.

postpartum

Deoarece sunt eliminați factorii antagoniști ai insulinei care erau hiperglicemianți, fac ca și necesitățile insulinice pentru diabetică să scadă.

Sarcinile care au apărut la paciente cu complicații ale diabetului zaharat au avut un efect dezastros atât asupra fătului, ducând la moarte intracționează diferit asupra diabetului după cum este vorba de:

primul trimestru de sarcină

Modificările sunt mai puțin pronunțate în ceea ce privește accentuarea diabetului. Totuși modificările existente ale sistemului glicoreglator fac ca vărsăturile și scăderea apetitului să ducă la hipoglicemie

ultimul trimestru de sarcină (perioada cea mai critică de decompensare a diabetului)

Este perioada de elecție când se instalează dezechilibrul metabolic al diabetului. Explicația este că în această perioadă necesitățile crescute de insulină nu mai pot fi compensate de pancreasul diabeticei. Principalul pericol al modificărilor metabolice în acest ultim trimestru, cu un răsunet atât asupra mamei, cât și a fătului, este cetoacidoza. De asemenea infecțiile urinare sunt mai frecvente.

Studii recente au arătat că severitatea și durata diabetului au importanță prognostică mai mare decât apariția sarcinii. Astfel, femeile cu diabet gestațional, sau diabet latent au un risc minim de retinopatie diabetică, iar cele cu diabet manifest au prezentat o agravare a retinopatiei în cursul sarcinii, parțial reversibile postpartum, în funcție de severitatea și durata bolii.

Majoritatea femeilor cu diabet tip I cu nefropatie preexistentă au prezentat de asemenea îmbunătățirea funcției renale, mai ales în trimestrul II. În timpul trimestrului III, când TA medie și rezistența vasculară cresc, femeile diabetice cu boală micrivasculară prezintă diminuarea marcată a funcției renale asociată cu o creștere a HTA preexistente sau debutul HTA indusă de sarcină. Poate apare ulterior insuficiență renală francă, dar este extrem de rară.

travaliu

Se consumă mai multă glucoză, principalul substrat energetic. Dacă aceasta nu este înlocuită, sau doza de insulină nu este redusă adecvat poate apărea hipoglicemia de aceea se administrează glucoză I.V.

postpartum

Deoarece sunt eliminați factorii antagoniști ai insulinei care erau hiperglicemianți, fac ca și necesitățile insulinice pentru diabetică să scadă.

Sarcinile care au apărut la paciente cu complicații ale diabetului zaharat au avut un efect dezastros atât asupra fătului, ducând la moarte intrauterină, cât și asupra mamei, producând invalidități grave sau chiar moartea mamei.

Influența DZ asupra sarcinii

În primele 28 de săptămâni

întreruperea frecventă a cursului sarcinii prin avort de obicei prin moartea intrauterină a fătului.

Explicația avortului este dată de patologia vasculară existentă în diabet. Posibilitatea de întrerupere a sarcinii este cu atât mai mare cu cât diabetul evoluează de mai mult timp și prezintă complicații vasculare. Deci,cu cât gravida aparține unei clase mai înaintate (C, D, etc.) cu atât probabilitatea avortului este mai mare, iar la gravidele din clasele inferioare și cele tratate ….. și susținut procentul avorturilor spontane este apropiat de normal.

b) disgravidia de prim trimestru cu gravitate mai mare decât la nediabetice. Disgravidia, dacă nu este mai frecventă, este mai gravă, modificarea metabolismului apărând și așa pe un teren cu homeostazie glucidică și lipidică perturbată.

c) tendința la infecții

Infecțiile mai frecvente sunt la nivelul tractului urinar, dar și vulvo-vaginale. Infecția urinară este mai frecventă datorită atât condițiilor existente în orice sarcină (hipotonie, stază), dar și datorită neuropatiei diabetice care agravează hipotonia. Glicozuria din diabet este un mediu excelent dezvoltării bacteriene.

Între săptămânile 28-41

Această perioadă este grevată de complicații care afectează atât compartimentul matern cât și fetal.

întreruperea cursului sarcinii prin naștere prematură.

Studii relativ recente au descris o rată crescută a nașterilor premature la diabetice, respectiv 31,1% față de 20% la nediabetice.

Debutul nașterii premature la femeile diabetice nu este legat de controlul metabolic, sugerând astfel controlul atent al contracțiilor uterine premature la toate sarcinile diabetice. Factorii inițiatori cerți ai sarcinii premature la diabetice descriși în literatură sunt sarcina gemelară, nașterea prematură anterioară, afecțiuni anatomice uterine cum sunt un miom sau uter bicorn, intervenții chirurgicale anterioare. Pacientele cu acești factori de risc trebuie astfel investigate și urmărite intensiv în ultimele 20 de săptămâni, prin educarea acestora asupra semnelor și simptomelor sarcinii premature și prin examene cervicale frecvente. Se consideră că o frecvență de peste 4 contracții pe oră reprezintă un risc crescut de naștere prematură.

Odată ce se stabilește diagnosticul de naștere prematură, trebuie estimat riscul acesteia pentru făt. Astfel, trebuie revăzute contraindicațiile tocolizei și excluse ….. de inițierea ei. În general, o reanalizare atentă a datelor obstetricale trebuie să preceadă intervenția; pentru aprecierea maturității pulmonare fetale (vârsta gestațională peste 34 de săptămâni) se efectuează amniocenteza pentru profilul fosfolipidic, colorații Gram și culturi.

Alegerea agentului tocolitic depinde de experiența practicianului, dificultatea întâmpinată în supresia contracțiilor și gradul de prematuritate. Oricum, mulți agenți farmacologici convenționali, utilizați pentru controlul nașterii premature, afectează semnificativ controlul metabolic al pacientei diabetice. Agenții utilizați includ: beta-mimetice, cum sunt ritodrina și terbutalina, indometacinul, sulfatul de Mg sau blocantele canalelor de calciu. Studiile efectuate recent au demonstrat eficiența acestui tratament, atât în sarcinile diabetice cât și în cele nediabetice. Efectele adverse (hiperglicemie, hiperinsulinemie, acidoză) fac indezirabile aceste medicamente pentru pacientele diabetice, studiile efectuate arătând nivele semnificativ hiperglicemice la pacientele diabetice în cursul tocolizei și necesitatea creșterii dozelor de insulină. Dacă este utilizată ritodrina ca tocolitic, atunci ar trebuii amestecată într-o soluție neglucidică și administrată în perfuzie, asociată cu o perfuzie separată de insulină 0,5-1,5 UI / h astfel încât să se mențină glicemia la valori de 80-100 mg / dl.

Mai avantajos este sulfatul de Mg, care oferă aceiași eficiență, dar fără risc de hiperglicemie sau alte efecte adverse cardio-vasculare care limitează eficiența beta-mimeticelor, astfel că medicamentul de elecție pentru tocoliză este sulfatul de Mg.

patologia anexelor fetale – hidramniosul

Controlul slab al diabetului este asociat cu creșterea volumului lichidului amniotic. Frecvența acestei complicații este de 1-2% la sarcinile normale și crește la 18% la diabetice. Fiziopatologia hidramniosului la diabetice nu a fost elucidată, teoriile recente centrându-se pe 4 mecanisme posibile: producerea unei cantități crescute de urină de către făt, diminuarea cantității de lichid amniotic înghițit de către făt, echilibru osmatic amniotic-matern deficitar și anomalii congenitale, în special de SNC, torace sau tract gastrointestinal.

Studiile ecografice au arătat o creștere a ratei de producție la unii feți ai gravidelor diabetice. De asemenea, și teoria creșterii ….. fluidului amniotic datorită nivelului crescut de glucoză este o ipoteză plauzibilă. Creșterea cantității de lichid se poate datora și aonmaliilor congenitale cum sunt atrezia de esofag sau obstrucția prin formațiuni toracice (hernie diafragmatică, sechestrări pulmonare).

Definiția clinică a hidramniosului variază, acest diagnostic fiind considerat prin observarea unei cantități de peste 2 litri de lichid la naștere sau prin aprecierea ecografică a înălțimii pungii de lichid > 8 cm.

Diagnosticul hidramniosului este important datorită asociației sale cu nașterea prematură.

Conduita în hidramnios la pacientele diabetice

disgravidia de ultim trimestru – formele grave de tipul eclampsiei sunt

mai frecvente la diabetice.

Travaliul, nașterea

incidența crescută a prezentațiilor distocice

nașterea pe căi naturale este traumatizantă asupra filierei pelvigenitale.

Efectul DZ asupra produsului de concepție

Etiopatogenie și fiziopatologie

Pentru a înțelege mai bine modificările care apar la nou-născutul din mamă diabetică este necesar să trecem în revistă câteva date privind mecanismele care duc la aceste modificări.

Un prim mecanism este pus pe seama hiperinsulinismului fetal. Hiperinsulinismul este responsabil de principalele modificări și anume: macrosomia, hiperglicemia, sindromul detresei respiratorii. Teoriile mai vechi explică acest hiperinsulinism fetal prin hiperglicemia maternă care ar duce astfel la dezvoltarea celulelor β pancreatice fetale. Dacă ipoteza hiperglicemia maternă – hiperinsulinism fetal este în continuare adevărată, trebuie însă să i se aducă un corectiv în ceea ce privește influențarea răspunsului fetalși de către modificările aminoacizilor, a acizilor grași și trigliceridelor. Apare astfel probabila că modificările întregului spectru de material energetic matern și nu numai glucidele sunt responsabile de apariția fetopatiei diabetice. În fine, și mai recent, se incriminează modificarea răspunsului secreției de glucagon la feții din mame cu diabet .

Efectele DZ asupra produsului de concepție sunt negative mergând de la :

complicații fetale:

– avortul

– anomalii congenitale

– asfixia și mortalitatea perinatală

– hipoxie

– tulburări de creștere fetală (macrosomia, restricția de creștere intruterină RCIU)

2) complicații neonatale

– nașterea prematură

– sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului

– tulburări metabolice și hematologice postnatale:

– policitemia și hipervâscozitatea

– hipoglicemia neonatală

– hipocalcemia neonatală

– hipomagneziemia neonatală

– hiperbilirubinemia

– tromboza venei renale

– cardiopatia hipertrofică și congestivă.

COMPLICAȚII FETALE

Avortul

Deși posibilitatea ratei crescute a avortului spontan la diabetice a fost amplu dezbătută, studiile relativ recente au arătat că nu există o diferență semnificativă la acestea față de populația sănătoasă, dacă există un control bun al diabetului.

Miodovnik și ….. au demonstrat într-un studiu prospectiv că rata avortului spontan este mai crescută la clasele White avansate de diabet (C, D, F). Aceste rezultate au dus la concluzia că este important să se asigure un control atent al diabetului încă din perioada preconcepțională.

Malformații congenitale

La copiii proveniți din mame diabetice s-a descris o rată a anomaliilor congenitale de 2-3 ori mai mare față de cei proveniți din mame nediabetice. Acești copii cu anomalii congenitale reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la nou-născuții din mame diabetice (aproximativ 40%).

Deși se presupun mai multe mecanisme etiopatogenice care ar putea explica frecvența mai mare a anomaliilor congenitale în DZ, nici unul nu a putut fi probat. În cadrul acestor mecanisme au fost discutate: hiperglicemia, teratogenitatea insulinei, afectarea vasculară (uterină și placentară) care se interferează cu nutriția și oxigenarea fetală, aberații cromozomiale.

În urmă cu 30 de ani, J. Pedersen a emis ipoteza referitoare la rolul primordial jucat de hiperglicemia maternă în constituirea ….. fetale. Totuși nu este demonstrată o relație cauzală între hiperglicemie și apariția malformațiilor congenitale, putând fi implicate și alte tulburări, cum sunt cetonemia, variațiile mari ale glicemiei cu episoade de hipoglicemie, tulburări ale fluxului lipidic și aminoacizilor sau predispoziția genetică.

Malformațiile sunt în legătură cu echilibrul diabetului în momentul fecundației și în primele 7-8 săptămâni de gestație. Dovada este că malformațiile care apar, interesează sediile organogenezei înaintea săptămânii a 7-a, de unde și necesitatea prevenirii anomaliilor congenitale prin echilibrarea atentă a homeostaziei glucidice din primele săptămâni de gestație.

Malformațiile cele mai frecvente sunt:

agenezia și hipoplazia membrelor inferioare

malformații articulare

malformații ale aparatului genito-urinar – agenezia renală, ureter dublu.

malformații ale aparatului digestiv inferior – atrezia anală

anencefalia și meningomielocelul

malformații cardiovasculare

Asfixia și mortalitatea perinatală

În prezent, ratele mortalității perinatale sunt de aproximativ 2 ori mai mari decât în rândul gravidelor non-diabetice. Moartea intrauterină a fost mai frecvent întâlnită la femeile care au mai avut morți intrauterine în antecedente și la cele încadrate în clasele D, F și R, la acele gravide la care diabetul este defectuos controlat și care prezintă macrosomie fetală. Sarcinile complicate cu preeclampsie și polihidramnios sfârșesc mai des cu moarte intrauterină. În ultima decadă au fost raportate doar câteva decese intrauterine, reflectând urmărirea și monitorizarea mult mai atentă a acestor sarcini, persistând însă asfixia și moartea intrauterină subită.

Deși aceste accidente sunt mai frecvente după săptămâna a 36-a, ele pot apărea chiar la începutul trimestrului III. În efortul de a evita moartea intrauterină, obstetricianul obișnuiește să termine evoluția sarcinilor complicate cu diabet cu câteva săptămâni înainte de termen. Aceste încercări de a evita moartea intrauterină a produsului de concepție au dus inițial la o mortalitate crescută prin prematuritate iatrogenă.

Tulburările de creștere fetală

Macrosomia

Macrosomia este definită prin greutatea la naștere peste 90% din greutatea gestațională sau prin greutatea la naștere peste 4000 g și apare la 15-45% din nașterile diabetice.

Macrosomia se manifestă nu numai ca greutate dar și ca lungime mai mare a corpului. Aspectul clinic descris de Fruhinsholz este de ″colos cu picioare de argilă″.

Macrosomia include și splahnomegalia, exceptând greutatea creierului. Pe lângă macrosomia menționată, fătul are un aspect caracteristic: facies cushingoid, erupții peteșiale, colorație icterică intensă.

Fiziopatologia creșterii fetale excesive este complexă. Prima ipoteză a fost formulată de Pedersen în 1951 și sugera că hiperglicemia maternă ar stimula hiperinsulinismul fetal, care accelerează anabolismul și creșterea fetală.

Ogata și ….. au stabilit în 1980 că tulburările de creștere diabetică sunt reprezentate de: creșterea volumului celulelor adipoase datorită acumulării de trigliceride, sporirea numărului de celule adipoase și prin creșterea cantitativă de glicogen în țesutul adipos.

Alți autori au sugerat că creșterea anormală fetală se datorează tulburărilor nivelelor plasmatice ale lipidelor și aminoacizilor, precum și cetonemiei din circulația uterină.

Macrosomia este caracteristică tuturor claselor de diabet, sugerând că ar fi efectul mai degrabă al tulburărilor metabolice ale ultimului trimestru al sarcinii. Studiile recente au sugerat că un control bun al glicemiei materne reduce incidența macrosomiei, dar există date care nu concordă cu această concluzie.

Fătul macrosom pune probleme deosebite: în primul rând nu se poate aprecia vârsta corectă a sarcinii. De asemenea fătul mare pune probleme, în mecanismul de naștere ducând la imposibilitatea nașterii pe cale vaginală sau la rupturi ale filierei pelvigenitale în momentul expulziei, crește riscul leziunilor fetale (distocie de umăr, leziuni de plex brahial și de nerv facial, asfixie).

Numeroase studii au arătat că alterarea parametrilor de creștere fetală persistă și ulterior, în copilărie. Astfel, Silverman și colab. Au urmărit copiii diabeticelor până la vârsta de 8 ani și au observat că aproximativ 50% dintre nou-născuți aveau greutatea cu cel puțin 90% mai mare pentru vârsta lor, iar în primul an de viață nu au avut o creștere mai mare decât copiii nediabeticelor, însă la vârsta de 8 ani aproximativ 50% dintre ei cântăreau mai mult decât cei mai grei copii din grupul de control.

Restricția de creștere intrauterină (RCIU)

Considerația generală că fătul de la mamele diabetice este macrosom nu este o regulă. Diabetul, prin complicațiile vasculare pe care le produce, determină modificări placentare importante care duc la o malnutriție fetală responsabilă de dezvoltarea insuficientă a fătului. Alți factori care cresc incidența RCIU sunt reprezentați de anomaliile structurale și de HTA maternă.

Specific pentru nou-născutul cu RCIU este scăderea depozitelor adipoase de pe trunchi, deshidratarea și masa musculară hipotrofică. De asemenea în viața intrauterină apare oligoamniosul, insuficiența utero-placentară, hipoxia, suferința fetală și decesul intrauterin.

Nou-născutul prezintă un diabet tranzitor, iar diagnosticul se stabilește prin constatarea glicozuriei și hiperglicemiei.

COMPLICAȚII NEONATALE

Nașterea prematură

În sarcinile diabetice, această problemă persistă, în ciuda controlului meticulos al glicemiei materne, datorită incidenței crescute a complicațiilor materne: preeclampsie, diminuarea funcției renale, insuficiență utero-placentară.

Sindromul de detresă respiratorie al nou-născutului (SDRN)

SDR este o complicație frecventă și potențial severă a nou-născuților din mame diabetice (NNMD). Ea nu are drept cauză numai boala membranelor hialine. ″Retenția pulmonară de lichid amniotic″ secundară operației cezariene, tahipneea tranzitorie a nou-născutului, policitemia cu hipervâscozitate și hipoglicemia, sunt alte etiologii ale detresei respiratorii neo-natale. Dar, în timp ce cauzele metabolice și de tranziție sunt benigne și se rezolvă de obicei în primele 2-3 zile de viață, boala membranelor hialine poate fi mult mai severă, în special pentru copiii născuți la o vârstă gestațională mai mică de 33-34 săptămâni. Maturarea pulmonară apare la fătul din mamă diabetică în săptămânile 37-38 și nu în săptămânile 35-36 ca în sarcina normală.

SDR neonatală se dezvoltă datorită imaturității pulmonare a nou-născutului și constituie o cauză majoră de mortalitate neonatală.

Aprecierea gradului de maturitate pulmonară se face cu ajutorul unor substanțe lipidoproteice din lichidul amniotic. Clasic se apreciază raportul lecitină / sfingomielină care trebuie să fie mai mare sau egal cu 2 pentru a arăta o maturație suficientă. Pentru că acest raport nu este suficient, mai nou s-au folosit încă două substanțe și anume fosfatidilinozitolul și fosfatidilglicerolul.

Fiziopatologie

Plămânul imatur nu secretă suficient surfactant, astfel încât pentru a-l expansiona nou-născutul are nevoie de o forță mai mare decât cea pe care o posedă. Plămânii devin atelectatici și alveolele sunt tapetate cu un exudat fibrinos numit membrană hialină. Surfactantul este o mixtură de lipide și proteine, secretată continuu de pneumocitele de tip II din peretele alveolar. El formează un monostrat pe suprafața apoasă a alveolei, diminuând astfel tensiunea superficială la nivelul interferenței aer-alveolă și facilitând expansiunea pulmonară. Atelectazia și hipoxia duc la vasoconstricție pulmonară și apariția cianozei. Aceasta este agravată de șuntul dreapta-stânga prin foramen ovale și ductus arteriosus.

Gluck și Kulowich au remarcat că DZ este asociat cu o întrziere a maturizării pulmonare pentru clasele A, B, C și o accelerare pentru clasele D, E, F.

Clinic

Semnele principale sunt dispneea și cianoza. Dispneea este de la început o polipnee depășind 50-60 respirații pe minut. Amplitudinea mișcărilor respiratorii a cutiei toacice este redusă, însoțită de tiraj subcostal și intercostal, bătăile aripilor nazale și jenă respiratorie care corespunde unui expir cu glota semiînchisă, menținând o capacitate funcțională reziduală mai mare. Respirația poate deveni neregulată și poate apărea apneea, mai mult sau mai puțin prelungită.

Cianoza, asociata adesea dispneei, se accentuează treptat. La început apare în crize pentru ca apoi să se permanentizeze. Auscultația este săracă în semne: câteva raluri sau diminuarea murmurului vezicular, constatându-se intensitatea semnelor funcționale.

Paraclinic

Radiografia toracică tipică evidențiază o imagine reticulo-granulară. Ea apare la aproximativ 12 h de la debutul clinic al sindromului. Examenul radiologic precizează forma anatomo-clinică a sindromului (pneumotorax, pneumomediastin, hernie diafragmatică). Cardiomegalia sugerează de obicei o boală congenitală asociată.

Analiza gazelor sangvine este esențială. Vaorile PaO2 permit reglarea concentrației O2 necesar pentru a menține valorile fiziologice (70-80 mmHg). O valoare scăzută face să persiste hipoxia, în timp ce hiperoxia poate fi toxică. Valorile PaCO2 traduc eficacitatea ventilației pulmonare (N=5-45 mmHg).

Valorile pH-ului trebuie menținute între 7,35-7,40. Acidoza poate antrena o vasoconstricție capilară pulmonară. Ea trebuie corectată prin administrarea de ioni bazici (soluție semimolară de bicarbonat de sodiu).

Tratament

Introducerea în incubator a nou-născutului este indispensabilă pentrui a-i menține homeostazia termică.

Oxigenarea este obligatorie și are ca scop dispariția cianozei. Ea va fi continuu controlată iar gazul va fi umidifiat și încălzit. Cifra de 60 mmHg este o valoare medie fiziologică care trebuie menținută.

În cazuri grave oxigenul se administrează prin aparate de ventilație asistată cu intubație traheală.

Cateterizarea ombilicală va fi realizată cât mai rapid posibil. Ea permite prelevări sangvine, hidratarea, alimentația precum și injectarea medicamentelor.

Este obligatorie monitorizarea zilnică a diurezei, ionogramei, glicemiei și calcemiei. Existența unei acidoze, constatată în taoate cazurile grave, trebuie combătută prin administrarea de ser semimolar 42%.

Tulburări metabolice și hematologice postnatale:

Hipoglicemia neonatală

Glucoza și insulina, ca mulți alți constituenți ai organismului, se găsesc în lichidul amniotic în concentrații care sunt ușor de măsurat. Observații recente sugerează corelația concentrației insulinei cu glucoza în lichidul amniotic, atât în sarcinile normale cât și în cele diabetice și că aceste concentrații pot reflecta relațiile lor în circulația fetală.

PAUZĂ

Evaluarea antenatală a status-ului fetal

Obstetricienii au recunoscut de multă vreme suferința fetală care apare în travaliu, prin înregistrarea bradicardiei și a colorației meconiale a lichidului amniotic.

Status-ul fetal poate fi apreciat în trimestrul al III-lea de sarcină, prin mijloace biochimice (estriol, lactogen placentar) sau biofizice (testul non-stress, testul la oxitocină, ecografia). De obicei rezultatul dă asigurări că sarcina poate evolua în siguranță. Incidența rezultatelor fals-negative este redusă, iar a rezultatelor fals-pozitive (absența unor afecțiuni fetale sau modificări placentare la naștere, când testele au fost anormale) variază între 40-60%. Intervenția pe baza unui singur rezultat anormal, mai ales când status-ul pulmonar fetal este incert, va fi de excepție și justificată doar de alterarea stării mamei. Cu toate progresele înregistrate, recunoașterea suferinței fetale nu este suficient de precoce. Astfel se explică moartea fetală antenatală în sarcinile complicate cu DZ sau HTA.

Testele pentru evaluarea stării fătului vor fi indicate atunci când există un risc de „insuficiență utero-placentară” (IUP). IUP, deși nu este bine definită, se dovedește o modalitate utilă de conceptualizare a fătului în suferință. Placenta are atât funcție respiratorie, cât și metabolică. Ea trebuie să fie capabilă să furnizeze substratul necesar pentru o creștere adecvată și o dezvoltare fiziologică în cursul gestației, dar în același timp să mențină și o rezervă funcțională suficientă pentru a face față necesităților adiționale impuse de travaliu și uneori de afecțiuni materne.

Deși placenta este capabilă să realizeze, adecvat aceste funcții în marea majoritate a sarcinilor, sunt și numeroase situații clinice care sunt considerate capabile să genereze schimburi neadecvate nutritive și/sau gazoase materno-fetale și care sunt definite ca reprezentând IUP. Formarea mai puțin severă a IUP este caracterizată de scăderea capacității funcționale de rezervă a unității utero-placentare. Feții afectați nu sunt capabili să tolereze stress-ul travaliului. În timpul travaliului, ei prezintă riscul de a dezvolta suferința fetală acută cu hipoxie fetală, așa cum este evidențiată de decelerațiile tardive ale BCF. Dacă funcția utero-placentară este mai serios afectată, fătul este în situația de a nu primi substratul necesar pentru a-și menține creșterea și dezvoltarea în timpul perioadei antenatale. Se pot întâlni grade variate de privațiune fetală. Se spune că fătul este într-o stare de „suferință fetală cronică”. În forma sa cea mai severă, IUP este asociată cu întârzierea creșterii intrauterine și moartea fătului în uter. Principala preocupare a îngrijirii obstetricale antenatale este identificarea feților cu risc de IUP.

Testele biochimice de determinare a excreției urinare de estriol au azi valoare istorică.

Actualmente, testele biochimice au fost înlocuite cu teste biofizice care apreciază funcția respiratorie feto-palcentară (testul non-stress, testul la oxitocină, testele activității fetale).

1.Evaluarea feto-placentară antenatală

1.1 Testul la oxitocină (oxitocyn challenge test, contraction stress test)

Întrucât contracțiile uterine sunt asociate cu o reducere a fluxului sanguin utero-placentar, contracțiile uterine spontane sau cele induse de oxitocină, pot fi utilizate clinic drept teste standard de apreciere a funcției respiratorii feto-placentare. În anul 1966, Hammacher a sugerat că răspunsurile BCF la contracțiile uterine spontane sau induse în timpul perioadei antenatale, pot fi utilizate ca mijloc de evaluare a stării de suferință fetală. Ulterior mulți autori au confirmat aceste constatări și au notat corelația dintre un test la oxitocină negativ și un pronostic favorabil. Acest test permite identificarea feților care, ocazional, prezintă rezerve sub optimare de oxigen. Spre deosebire de feții normali care nu prezintă modificări semnificative, feții cu suferință cronică intrauterină au rezervele diminuate și prezintă decelerații tradive repetate, asociate contracțiilor uterine de orice frecvență.

În general rezultatul negativ al unui test la oxitocină (TO) permite clinicianului să evite o interventie prematură, inutilă. Un rezultat pozitiv alertează medicul de o posibilă suferință fetală și permite intervenția înainte ca moartea sau suferința fetală să se producă. Larga răspândire a testului la oxitocină se datorează celor două avantaje pe care le prezintă: este simplu de efectuat și spre deosebire de testele biochimice, rezultatele pot fi utitlizate clinic în aceeași zi.

Indicațiile TO: testul non-stress nereactiv; diabetul zaharat; preeclampsia; HTA cronică; întârzierea creșterii intrauterine; sarcina prelungită de 42 săptămâni; antecedente de feți morți; boli pulmonare cronice; boli cardiace organice; izoimunizare Rh; colorația meconială a lichidului amniotic.

Contraindicațiile relative ale TO : uter cicatricial; membrane rupte; placenta praevia; sângerare uterină nediagnosticată; suspiciune de dezlipire placentară; naștere prematură în antecedente; incontinența cervicală; polihidramnios.

Momentul gestației în care se efectueazăTO. Decizia de a monitoriza antenatal BCF trebuie individualizată. Un TO poate fi indicat incă din săptămânile 26 – 28 la gravidele cu HTA avansată sau DZ, sau poate fi întârziat până la 42 săptămâni dacă evoluția până în acel moment nu a înregistrat complicații. De regulă TO nu va fi efectuat înainte de momentul gestației în care clinicianul ar lua în considerație terminarea evoluției sarcinii pentru indicații fetale.TO furnizează informații limitate înainte de 30 săptămâni de gestație.

Tehnica (Ray).Gravida este în poziție semi-Fowler, cu o ușoară latero-deviație stângă pentru a minimaliza riscul de hipotensiune clinostatică. Aceasta poate reduce fluxul utero-placentar și poate crește incidența rezultatelor fals-pozitive. Presiunea arterială va fi măsurată la fiecare 10 minute. Contracțiile uterine vor fi monitorizate cu un tocodinamometru extern, pentru detectare și înregistrare. Monitorizarea BCF poate fi efectuată cu un ecograf, cu un fonocardiograf sau cu un electrocardiograf fetal abdominal. La începutul testului se înregistrează un traseu de bază de 10 min. Vor fi notate variațiile de bază ale BCF și accelerațiile asociate mișcărilor fetale. Activitatea uterină este evaluată prin contracțiile spontane. Dacă nu se înregistrează contracții spontane (3 contracții cu o durată de 40-60 s. timp de 10 min.), se va administra oxitocina, cu un ritm de 0,5 mU/min. Doza administată va fi dublată la fiecare 20 min. Când au apărut contracții adecvate, administrarea oxitocinei încetează. Monitorizarea continuă până când activitatea uterină revine la nivelul de bază preocitocic (după aproximativ 30 min).

Interpretare.Răspunsul cordului fetal la oxitocină poate fi clasificat în 5 categorii separate. Acestea se bazează pe clasificarea propusă de Huddleston și Freeman (2) :

a) suspiciune, hiperstimulare și răspuns nesatisfăcător la ocitocină (în aproximativ 25% din teste). Orice test clasificat astfel va fi repetat în 24 ore; deciziile clinice nu vor fi luate pe baza unor date incomplete

b) testul negativ (la 85-90% din cazuri). Un test negativ este un indiciu de bunăstare fetală; repetarea sa se face săptămânal.

c) test pozitiv (în 3-10% din cazuri). Semnificația clinică a unui test pozitiv nu este la fel de bine precizată ca a unui test negativ.

TO poate furniza rezultate fals-pozitive (în 20-50% din cazurile cu TO pozitiv, nu apar semne de suferință fetală în travaliu).

Rata crescută a rezultatelor fals-pozitive a fost atribuită efectului „poseiro” (compresiune aorto-cavă din timpul contracțiilor) și creșterii tonusului uterin în timpul contracțiilor induse de oxitocină.

1.2 Testul non-stress (TNS)

Deși TO este un test deosebit de util în monitorizarea fetală antenatală, el nu este testul ideal. Pe lângă rezultatele fals-pozitive, există și complicații ale sarcinii care contraindică utilizarea TO. În timpul efectuării TO, mai mulți autori au constatat apariția unor accelerații periodice ale BCF, asociate mișcărilor fetale. Aceste accelerații se produc și după contracțiile Braxton- Hicks. Kubli și Hamacher au sugerat că apariția accelerațiilor BCF odată cu mișcările fetale sunt un semn de bunăstare fetală și dacă ele sunt prezente, TO poate să nu mai fie necesar.

Indicați: TNS va fi realizat pentru aceleași indicații ca și TO, neexistând contraindicații pentru realizarea lui. Etapele inițiale pentru realizarea TNS și a TO sunt identice. Monitorizarea va fi continuată până când se înregistrează că mișcările fetale sunt însoțite de o accelerație a BCF cu 15 bătăi / min., sau dacă timp de o oră nu se înregistrează mișcări sau accelerații ale BCF. Limita de o oră se bazează pe durata stărilor „active” și de „liniște” care apar la fătul normal. Perioadele de „liniște” au o durată de 20 min. până la o oră. În timpul acestor perioade variațiile BCF și mișcările fetale sunt în mod normal scăzute sau absente. Dacă fătul va fi monitorizat numai în timpul perioadelor de „liniște”, traseele pot fi incorect interpretate ca fiind non-reactive, deci anormale.

Interpretare. Pe baza clasificării propusă de Nochimson, aspectele BCF înregistrate în timpul TNS pot fi grupate în 4 categorii:

TNS reactiv. Se poate permite sarcinilor cu risc să-și continue evoluția atât timp cât TNS este reactiv. Un test reactiv sugerează o bunăstare fetală și o evoluție perinatală favorabilă.

TNS nereactiv. TNS este interpretat ca nereactiv în absența accelerațiilor BCF, sau a unei variabilități adecvate a BCF. Deși un test nereactiv poate identifica feții cu risc, trebuie avută în vedere și posibilitatea testelor fals-pozitive. Un astfel de test poate fi legat de: un timp neadecvat de monitorizare (monitorizare în perioada de „liniște”), nerecunoașterea hipotensiunii ortostatice (în timpul înregistrării se va măsura TA) și de medicația maternă (MgSO4, barbiturice, narcotice, antihipertensive). Un TNS nereactiv necesită o evaluare imediată a status-ului clinic fetal prin alte teste (inclusiv TO).

TNS sinusoidal. Un aspect sinusoidal se referă la o activitate cardiacă cu o frecvență ciclică de 2-5 per minut. Deși acest traseu a fost asociat cu o anemie severă, se pare că aspectul sinusoidal tranzitor nu este corelat cu o evoluție postnatală rezervată.

TNS nesatisfăcător. Va fi repetat după 24 h sau se va face o evaluare imediată prin TO.

2. Evaluarea maturității fetale

2.1. Amniocenteza

În clinică a fost pentru prima dată aplicată ca mijloc de evaluare a status-ului fetal în izoimunizarea Rh. Utilitatea ei în trimestrul al II-lea al sarcinii (14-15 săptămâni) este legată de detectarea prezenței unor boli genetice (metabolice, cromozomiale), de determinare a sexului fetal și a nivelului α-fetoproteinei (utilă în detectarea defectelor de tub neural).

Nivelul creatininei în lichidul amniotic a fost folosit pentru estimarea maturității renale fetale, o valoare de 2 mg/dl sugerând maturizarea. Celulele conținute în lichidul amniotic se pot colora cu albastru de Nil în albastru (celulele epiteliale fetale), sau în orange (celulele anucleate, descuamate din glandele sebacee). Prezența corpilor orange depășind 10% sugerează de obicei o vârstă gestațională de 35 săptămâni sau mai mult. Valoarea testului este redusă de tendința celulelor la aglutinare. Valorile scăzute nu sugerează prematuritatea.

În prezent, indicatorii obișnuiți ai maturității pulmonare fetale sunt raportul L/S și profilul pulmonar. Clinic este mult mai importantă predicția maturității pulmonare funcționale decât predicția vârstei gestaționale de 36-37 săptămâni, așa cum o realzează studiul celularității lichidului amniotic.

Tehnica amniocentezei. Amniocenteza se efectuează cu anestezie locală și sub ghidaj ultrasonic, pentru a evita lezarea placentei. Manevra se execută în condiții sterile. Cantitatea de lichid aspirată este de cel mult 30 ml.

Complicațiile amniocentezei. Acestea sunt rare, iar beneficiile depășesc riscurile materne și fetale. Comlicațiile fetale includ traumatismul direct, hematomul cordonului ombilical, hemoragia, nașterea prematură și ruperea prematură a membranelor. Cele materne sunt reprezentate de amniotită, transfuzia feto-maternă și embolia cu lichid amniotic. De aceea, unii cercetători au recomandat ca gravidelor Rh negative, nesensibilizate, să li se administreze înainte de amniocenteză imunoglobulina anti-Rho. Recomandarea este și mai fermă dacă placenta este localizată pe peretele uterin anterior.

2.2. Maturitatea pulmonară

Plămânii sunt tapetați cu un epiteliu cilindric în porțiunea superioară a arborelui respirator și cu un epiteliu cuboidal de tranziție, în porțiunea inferioară. Sacii alveolari rudimentari își fac apariția în jurul vârstei de 32 săptămâni. Deși maturitatea anatomică este esențială pentru viața extrauterină, plămânii trebuie, în aceeași măsură, pregătiți și funcțional. Maturitatea funcțională depinde în mare măsură de formarea de surfactant, substanța tensioactivă ce tapetează alveolele pulmonare și reduce tensiunea de suprafață la nivelul interfeței aer-țesut. Epiteliul alveolar este format din celule scuamoase (tip I) și celule septale (tip II). Caracteristica celulelor de tip II este prezența unor corpi lamelari de incluziune, care sunt responsabili de sinteza surfactantului. Celulele de tip I și II se diferențiază între săptămânile 20 și 24 de gestație iar corpii lamelari își fac apariția la scurt timp după aceste date. Numărul celulelor de tip II crește rapid și un număr crescut de corpi lamelari vor fi eliberați în alveole și de aici în lichidul amniotic, corelându-se cu creșterea surfactantului alveolar și cu creșterea cantității de lecitină din lichidul amniotic.

Gluck și Kulovich au observat că raportul lecitină/sfingomielină (L/S) în lichidul amniotic este corelat direct cu maturitatea pulmonară fetală și deci cu posibilitatea ca nou-născutul prematur să dezvolte SDR. În acest sindrom, deficiența de surfactant duce la expansiunea incompletă a plămânului postnatal, atelectazia expiratorie și perturbarea schimburilor gazoase.

Dacă nașterea se produce înainte ca plămânul fetal să fie protejat adecvat de surfactant, inevitabil, nou-născutul va dezvolta SDR sau boala membranelor hialine (la necropsie, alveolele sunt tapetate cu o membrană hialină).

Surfactantul, eliberat de corpurile lamelare în lichidul amniotic, este un amestec de substanțe care acționează reducând tensiunea superficială alveolară și, în același timp, tendința de colabare a alveolelor. Constituenții surfactantului pot fi măsurați și prezintă schimbări caracteristice în concentrație pe masură ce sarcina evoluează. Aproximativ 80-90% din lipide sunt fosfolipide, iar lecitina este cea mai importantă (70-80%). Proteinele (10-20%) și hidrații de carbon (1-2%) reprezintă restul. Dipalmitoil-lecitina saturată reprezintă 50% din totalul lecitinei. Fosfatidil-glicerolul (PG), fosfatidil-inozitolul (PI) și fosfatidil-colina (PC) sunt fosfolipide acide care au importanță în stabilizarea lecitinei în stratul de surfactant. Dintre ele PG pare să fie cel mai activ; el apare în lichidul amniotic la 35-36 săptămâni de gestație, crescând apoi rapid.

Raportul L/S. În circumstanțe obișnuite, lecitina începe să apară în lichidul amniotic la 26-27 săptămâni de gestație. Sfingomielina apare mai devreme, iar concentrația este mai ridicată la începutul trimestrului al III-lea. Deoarece concentrația sfingomielinei variază puțin pe măsură ce sarcina evoluează, ea poate fi folosită drept standard pentru lecitină, prin calcularea raportului L/S. În general, înainte de săptămânile 30 și 32, în sarcinile necomplicate, raportul e mai mic de 1.5. La vârsta de 34-35 săptămâni se produce o creștere marcată a lecitinei, în timp ce sfingomielina rămâne relativ stabilă sau scade. Raportul L/S cu valoarea 2, de obicei întâlnit la 35-36 săptămâni de gestație este accpetat ca un indicator clinic adecvat al maturitîții pulmonare (vezi figura).

Raportul L/S și nivelul cortizolului în lichidul amniotic sunt strâns corelate, ceea ce sugerează că un important factor fiziologic de reglare a producției de surfactant este cortizolul fetal.

Momentul maturizării pulmonare poate fi influențat de o serie de afecțiuni materne sau fetale, iar uneori factorii care alterează surfactantul devin aparenți numai după naștere. Diabetul zaharat clasa A și întârzierea creșterii intrauterine sunt 2 astfel de situații. Nu e surprinzător că, în grupuri neselecționate de gravide, raportul L/S poate să nu aibă nici o relație cu vârsta gestațională sau greutatea la naștere. Deci, clinicianul nu poate preciza maturitatea pulmonară fetală, chiar atunci când cunoaște sigur data ultimei menstruații. Stabilirea activității surfactantului este importantă, indiferent de data ultimei menstruații, când se ia în considerație intervenția pentru indicații materne, fetale sau temporizarea nașterii.

Un raport L/S mai mare de 2 prezice corect maturitatea pulmonară fetală în aproximativ 98% cazuri; numai 2% din cazurile cu astfel de valori ale raportului vor dezvolta SDR (falsă maturitate). Multe din rezultatele fals-mature sunt asociate cu asfixie perinatală, diabet matern sau incompatibilitate Rh. În contrast, un raport L/S mai mic decât 2 nu are aceeași valoare predictivă.

Profilul pulmonar. În situațiile în care raportul L/S este scăzut, intermediar s-au falsificat (DG, DZ clasele A-C, incompatibilitate Rh, asfixie perinatală), profilul pulmonar, așa cum a fost sugerat de grupul Gluck, poate fi extrem de util în predicția SDR. Profilul constă în raportul L/S și testul procentajelor lecitinei desaturate, PG-ului și PI-ului. Dintre acestea PG-ul pare să fie cel mai important; dacă el este absent din lichidul amniotic, SDR pare să fie inevitabil; indiferent de valoarea scăzută sau intermediară a raportului L/S, dacă PG-ul este prezent în concentrație de 3% sau mai mult, plămânul fetal poate fi considerat matur. Lecitina desaturată și PI-ul sunt parametrii adiționali care completează profilul.

Evaluarea surfactantului în sarcina cu risc crescut. Momentul maturizării funcționale a plămânului fetal poate varia în funcție de afecțiuni materne sau fetoplacentare. Maturitatea funcțională se evidențiază când PG-ul este mai mare de 3%, manifestându-se de obicei la 35 săptămâni. Ea poate apărea și mai devreme, la 28 săptămâni, corelată cu clasele F și R ale DZ, cu sarcinile complicate, cu HTA severă și membrane rupte prematur. În clasa A a DZ, maturitatea este adesea întârziată. Rezultatul evaluării surfactantului în sarcinile complicate cu DZ matern este controversat. În mod obișnuit, nou-născutul unei mame diabetice are un risc de 6 ori mai mare de a dezvolta SDR. În general, se acceptă ca evaluarea tradițională a surfactantului prin raportul L/S poate furniza date false la 5-6% din gravidele diabetice, față de o incidență d 2% în populația normală. Stabilirea vârstei gestaționale este adesea dificilă la gravida diabetică. Reiese că prezența PG-ului mai mare de 3% este cea mai bună dovadă a maturității pulmonare fetale la gravidele la care raportul L/S este mai mare sau egal cu 2. Sarcina complicată cu HTA, în special atunci când este severă și asociată cu proteinurie semnificativă sau infarcte placentare, poate fi asociată cu o maturizare pulmonară accelerată care se manifestă prin creșterea rapidă a raportului L/S. În unele cazuri, chiar dacă raportul L/S este mai mic de 2, PG-ul poate atinge un nivel de 3% care semnifică maturitatea la 29-30 săptămâni. Ruperea prematură a membranelor poate fi asociată cu maturizarea pulmonară precoce.

Testul rapid pentru evaluarea surfactantului (shake test).Deși raportul L/S este larg acceptat ca predictiv al maturității pulmonare fetale, testul este lent, costisitor, complicat și supus unor erori de precizie. Drept urmare Clements și colab. au pus la punct un test rapid (shake test). Procedeul constă în a amesteca lichidul amniotic cu ser fiziologic (NaCl 0.9%) în proporții variabile până la un volum de 1 ml, după care se adaugă 1 ml etanol 95%. Amestecul rezultat este agitat 15 s și apoi lăsat în repaus 15 min. Apariția unui inel de precipitare stabil la nivelul meniscului diluțiilor 1:1 și 1:2, reprezintă un rezultat pozitiv; prezența inelului la diluția 1:1, dar nu și la diluția 1:2, un rezultat intermediar, iar absența inelului la diluția 1:1, un rezultat clar negativ. Deși a existat o anume reținere în a accepta testul, s-a constatat că rezultatele fals-pozitive (fals-mature) sunt similare cu cele ale raportului L/S. Rezultatul pozitiv prezice cu acuratețe maturitatea pulmonară fetală; rezultatele intermediare și negative, indică un risc crescut de SDR.

2.3. Mișcările respiratorii fetale (MRF)

Deși mișcările toracelui fetal au fost semnalate de multă vreme, abia în 1970 Dawes și colaboratorii săi au pus în evidență prezența unor fluctuații negative ale presiunii toracice, independente de modificările de presiune ale lichidului amniotic, prin introducerea unui cateter endotraheal (experiențe pe miel). Deși controlul MRF este similar controlului activității respiratorii neonatale, pare să existe o diferență față de controlul respirației adultului; aceasta din urmă depinde de maturizarea sistemului de control al respirației care se realizează după perioada neonatală. S-au descris două tipuri de mișcări respiratorii:

mișcări rapide, superficiale, care reprezintă aproximativ 90% din MRF

mișcări sporadice, profunde și lente, cu o frecvență de 1-4 pe minut, care reprezintă aproximativ 5% din MRF.

Primul tip de mișcări este corelat cu somnul, cu mișcări rapide ale globilor oculari; cel de-al doilea nu este corelat cu somnul sau cu vreo altă stare particulară. MRF sunt secundare activității musculare diafragmatice, mai mult decât musculaturii costale. Controlul pare să fie central, generat de centrul respirator medular și transmis diafragmului prin nervul frenic.

Aplicație clinică. Studiile clinice de până acum evidențiază că MRF au aceeași valoare predictivă ca și testul non-stress. Detectarea lor se face ecografic (real-time ultrasound).

2.4. Mișcările fetale (MF)

Au fost descrise mai multe modalități de a număra mișcările fetale, nici una dintre ele nefiind superioară. O gravidă care are o sarcină „cu risc crescut” va număra mișcările fetale de la ora 9 a.m. sau 9 p.m., după preferință, până va înregistra 10 mișcări într-o perioadă de 1-3 ore. Dacă va număra mai puține mișcări în această perioadă va atenționa medicul.

2.5. Profilul biofizic fetal (PBF)

Evaluarea a 5 determinări biofizice a fost combinată într-un „profil”, în efortul de a identifica feții cu risc, cu o mai mare acuratețe. Datele existente sugerează că PBF (testul non-stress, mișcările fetale, mișcările respiratorii fetale, tonusul fetal, volumul lichidului amniotic si grading-ul placentar) s-a dovedit a fi mai exact în identificarea fătului în suferință decât oricare test antenatal, analizat izolat. Activitățile biofizice dinamice nu sunt evenimente aleatorii, ci sunt inițiate și reglate de un mecanism complet, integrat de SNC fetal. Prezența unei activități biofizice normale este evidența indirectă că o porțiune a SNC care controlează această activitate este intactă și funcționează, deci nu este afectată de hipoxie. Absența unei activități fetale biofizice date este mult mai greu de interpretat, deoarece ea poate reflecta fie o depresie patologică, fie o periodicitate normală. Periodocitatea activităților biofizice fetale este scurtă (20-40 min) sau lungă, similară ritmului circadian din viața extrauterină.

Factorii care determină depresia SNC fetal pot reduce sau aboli activitățile biofizice fetale. Hipoxemia fetală produce o scădere dramatică a reactivității frecvenței cordului fetal și a mișcărilor respiratorii: când este severă va determina o reducere sau o absență a mișcărilor fetale și a tonusului fetal (conceptul hipoxiei gradate). Cea mai frecventă eroare de utilizare a PBF se datorează stabilirii deciziilor numai pe baza acordului. Corect trebuie analizate și componentele acestuia.

2.6. Ecografia

Această metodă a fost folosită intens în obstetrică, în ultimii ani, în scopul diagnosticării întârzierii creșterii intrauterine. În acest scop s-au efectuat cefalometrii seriate (măsurarea diametrului biparietal – DBP). Azi se acceptă că DBP este un indicator relativ insensibil, datorită unor variații largi ale normalului, în orice săptămână de gestație. Din aceste motive, mulți autori recomandă în prezent măsurarea lungimii calotă-pelvis, a ariei trunchiului, a lungimii femurului și a volumului lichidului amniotic, în scopul creșterii preciziei estimării vârstei și greutății fetale. Este unanim admis că prima ecografie screening trebuie efectuată între 16 și 20 săptămâni.

2.7. Testele biochimice

În trecut, multe centre de referință realizau măsurători seriate ale estriolului urinar și HPL plasmatic după vârsta de 30 săptămâni de gestație, în scopul monitorizării evoluției fetale în sarcinile cu risc crescut. S-a dovedit că acest screening de rutină nu are valoare reală și în cele mai multe centre testele biologice au fost abandonate.

3. Concluzii

recunoașterea suferinței fetale nu este încă suficient de precoce;

evaluarea antenatală corectă a status-ului fetal este realizată prin teste biofizice; acestea vor fi indicate atunci când există un risc de insuficiență utero-placentară;

testele biochimice nu mai au valoare în estimarea antenatală a status-ului fetal;

momentul maturizării funcționale a plămânului fetal poate varia în funcție de afecțiuni materne sau feto-placentare;

creșterea acurateții determinării maturizării pulmonare fetale se face prin profilul pulmonar;

profilul biofizic fetal crește acuratețea identificării antenatale a feților cu risc; deciziile obstetricale nu vor fi luate numai pe baza scorului, ci și pe analiza componentelor acestuia;

valoarea ecografiei în creșterea preciziei estimării vârstei și greutății fetale implică determinarea mai multor parametri și nu numai a DBP; prima ecografie trebuie efectuată între 16-20 săptămâni.

Ereditatea și sfatul genetic în diabetul zaharat

Scopul sfatului genetic constă în a evalua și a explica riscul de naștere a unui copil anormal, de a exprima un pronostic și de a-i informa pe cei doi genitori de alternativele existente pentru a evita acest risc.

Cele mi multe cupluri care solicită sfatul genetic au de obicei un copil anormal; dezvoltarea posibilităților de detectare a unor anomalii a făcut ca sfatul genetic să fie solicitat de unele cupluri premarital și preconcepțional.

Datele necesare pentru un sfat genetic includ: 1) un diagnostic corect, 2) cunoașterea modului de transmitere a bolii, 3) cunoașterea riscului de recidivă, 4) intuiția variațiilor bolii și a prognosticului său.

Perinatologii sunt preocupați de multe aspecte ale DZ, printre care situându-se și caracterul genetic al afecțiunilor, precum și apariția acesteia la descendenții mamelor diabetice. Caracterul genetic al afecțiunii fiind neclar, sfatul genetic este dificil. Descendenții mamelor diabetice par să dezvolte mai frecvent anomalii congenitale decât descendenții mamelor nediabetice; totuși, amploarea acestui risc nu este cunoscută și nu s-a descris un tip constant de anomalii.

1.Caracterul ereditar al diabetului zaharat

Este acceptată unanim ideea că la baza etiopatogeniei DZ stă interacțiunea factorilor ereditari și a celor de mediu. Prezentarea amănunțită a aspectelor genetice nu poate fi făcută unitar. Existența numeroaselor lacune și contradicții au făcut din DZ un „coșmar al geneticianului”.

1.1. Studii gnetice tradiționale

Caracterul familial al DZ a fost recunoscut de mai multe decenii, dar modul (modurile) de transmitere ereditară nu a fost elucidat de investigațiile genetice tradiționale.

Neluând în considerare vârsta debutului sau severitatea bolii, s-a constatat că 4-8% din părinții subiecților diabetici au ei înșiși DZ. De asemenea, 4-6% din descendenții pacienților diabetici sunt afectați în mod similar în comparație cu mai puțin de 1% în grupul martor. Dacă se efectuează testul de toleranță la glucoză sau testul de provocare cu cortizon, 10-30% din rudele de gradul I ale probanților diabetici sunt similar afectate. Aproximativ 80% din gemenii monozigoți sunt concordanți pentru DZ de tip II, în timp ce la gemenii dizigoți concordanța este de numai 20%. Deși agregarea familială există, probabilitatea cavrudele de gradul I să fie afectate este decât se așteaptă după modelele genetice pentru o singură genă dominantă autosomală care este complet penetrantă sau pentru o singură genă autosomal recesivă.

Ereditatea print-o singură genă recesivă a fost sugerată de Pincus, White și Allan în 1933. Genotipul diabetic ar consta dintr-o doză dublă a unei gene mutante dintr-un singur locus autosomal; afecțiunea va apărea numai în situația de homozigot a genei mutante (dd). Situația de heterozigot (Dd) nu duce la diabet, dar posesorii acestei condiții genetice pot transmite afecțiunea.

Datele statistice nu concordă însă cu modelele experimentale în stabilirea unui caracter ereditar unic al DZ. S-a pornit de la ipoteza că DZ este o entitate unică, deși această supoziție este probabil eronată. Dacă DZ rezultă dintr-o alelă autosomal recesivă, s-ar putea aștepta apariția unor descendenți multipli afectați de DZ (25%), în timp ce părinții ar fi neafectați. Faptul că 4-8% din părinții subiecților cu DZ au ei înșiși DZ nu concordă cu ipoteza că DZ rezultă dintr-o singură alelă autosomal recesivă, exceptând situația în care alelele DZ sunt atât de comune încât mulți părinți homozigoți le-au reprodus frecvent în populație; dacă homozigoții s-ar reproduce frecvent cu heterozigoții s-ar putea ajunge la o frecvență foarte mare a descendenților afectați, ceea ce nu se observă. În plus, ipoteza că toți descendenții unor genitori diabetici vor fi diabetici, nu este confirmată.

Dacă DZ ar rezulta din alele autosomal dominante, ar trebui să se observe familii caracterizate prin membri afectați, în două sau mai multe generații, cu 50% descendenți și cel puțin un părinte afectat, cu aceeași afecțiune ca și probandul. Pentru a explica frecvența relativ scăzută a descendenților afectați, penetranța pentru o alelă autosomal dominantă a DZ trebuie să fie foarte scăzută (20-30%), dacă se presupune că cei mai mulți descendenți apar într-un cuplu în care un părinte este afectat, iar celălalt neafectat.

Unii cercetători consideră că modul de transmitere poligenic/multifactorial explică mult mai satisfăcător riscul de recidivă observat. Conform acestei teorii DZ nu s-ar datora unei singure gene mutante, ci mai multora. Acest mecanism complex nu exclude posibilitatea ca una din gene să fie preponderentă sau esențială, nici ca unele gene să se transmită dominant și altele recesiv. Rezultatul final depinde de efectul aditiv al tuturor acestor gene. Afecțiunile despre care se consideră că sunt transmise ereditar după model poligenic/multifactorial prezintă de obicei un risc de recidivă de 2-5%, risc care nu este mult diferit de cel întâlnit la rudele de gradul I ale probanților diabetici. De fapt, relativ puține gene pot produce suficiente genotipuri în populație pentru a se apropia de o distribuție continuă care să țină seama de numărul acestora. Un astfel de mecanism ar sprijini ipoteza că indivizii cu DZ nu prezintă o perturbare discretă a metabolismului hidrocarbonaților, ci mai degrabă se situează în extremitatea finală a distribuției continue a nivelelor glucozei. În general nu există diferențe între modelul unei singure gene dominante cu penetranță incompletă și modelul poligenic/multifactorial.

1.2.Dovezi indirecte în sprijinul heterogenității genetice

Studii recente au clarificat în mare măsură genetica DZ, demonstrând că acesta reprezintă nu una, ci mai multe entități genetice diferite.

DZ cu debut juvenil (tip I) a fost de multă vreme suspectat de a fi diferit genetic de DZ de maturitate (tip II). Cu toate că și alți autori au sugerat această posibilitate, Rimoin și colab. au impus aplicarea în clinică a conceptului heterogenității genetice a DZ. Heterogenitatea genetică implică faptul că afecțiuni similare fenotipic rezultă din etiologii genetice diferite, în mod specific din alele mutante diferite. Heterogenitatea este bine stabilită pentru multe caractere (de exemplu –disgeneziile gonadale). Rimoin și colab. au stabilit totodată câteva elemente care susțin heterogenitatea genetică a DZ. În primul rând DZ reprezintă una din multiplele trăsături caracteristice a peste 30 de sindroame genetice malformative; de aceea el poate rezulta din mutații ale diferitelor locus-uri. În al doilea rând, DZ prezintă considerabile varietăți de expresie în rândul diferitelor grupuri etnice, care nu pot fi explicate numai pe baza diferențelor de mediu. De exemplu, cetoacidoza și complicațiile vasculare sunt relativ obișnuite printre evreii ashkenazi diabetici care utilizează o dietă bogată în lipide și hidrocarbonați. Pe de altă parte, indienii pima și seneca precum și evreii sefarzi rodezieni care au o dietă similară, au complicații vasculare, dar o tendință mai redusă către cetoacidoză. În al treilea rând, dovezile heterogenității genetice au fost studiate la șoarece, specie la care diferite gene diabetice pot fi identificate. Concluzia acestor experiențe este că aceeași genă mutantă produce diferite fenotipuri diabetice în funcție de terenul gazdei.

1.3. Concluzii, sfatul genetic

Confuzia genetică inițială referitoare la DZ a fost înlocuită de înțelegerea că heterogenitatea genetică nu numai că există, dar poate explica și multe observații genetice neclarificate până atunci.

În particular, există o formă autosomal dominantă, necunoscută anterior – diabetul de tip MODY (maturity onset diabetes of the young people).

Diabetul zaharat cu debut la maturitate (tip II) și cel cu debut juvenil (tip I) sunt entități genetice distincte, deși pentru nici una din ele nu a fost stabilit un mod specific de moștenire. DZ de tip I poate rezulta din gene autosomal recesive, care pot conferi susceptibilitatea de diabet cu debut juvenil unui individ care va fi afectat numai după expunerea la factori exogeni necunoscuți. Totuși, heterogenitatea genetică există și printre indivizii cu DZ de tip I, iar variatele forme de DZ de tip I pot fi sau nu moștenite în mod similar. Rata înaltă a concordanței pentru DZ de tip I printre gemenii monozigoți sugerează factorii genetici, dar frecvența concordanței nu implică un mod specific de transmisie și este compatibilă cu multiple moduri de moștenire. Aceste observații constituie baza, deși nu pe deplin satisfăcătoare, pentru sfatul genetic. Sfatul genetic va lua în considerație nu numai riscul de a moșteni diabetul, ci și riscul celorlalte malformații congenitale care apar cu o incidență mai mare la descendenții diabeticelor.

Dacă un proband are DZ de tip MODY cu un caracter dominant autosomal, probabilitatea ca rudele de gradul I (frați, surori, părinți, descendenți) să fie similar afectate, este de 50%. Dacă un proband are DZ tip I sau DZ tip II, afecțiuni al căror mod (moduri) de transmisie este neclar, sfatul genetic se bazează pe date empirice. Dacă un proband are DZ de tip I, probabilitatea ca orice frate sau soră să aibă aceeași afecțiune este de 10%. Probabilitatea ca un descendent al unui proband cu DZ de tip I să fie afectat pare să fie de numai 2%. Dacă un proband are DZ de tip I, probabilitatea ca o rudă de gradul I să aibă DZ de tip II pare să fie mai mare față de populația generală;date mai precise nu sunt încă disponibile. Dacă un proband are DZ de tip II, probabilitatea ca o rudă de gradul I să facă DZ de tip 2 este de aproximativ 5-10%.

În 1965, un comitet de experți ai OMS considera că diabeticii trebuie sfătuiți astfel: „să nu se căsătorească cu un alt diabetic, sau dacă se căsătorește cu un alt diabetic să nu aibă copii, deoarece diabetul conjugal poate crește numărul descendenților diabetici și poate determina apariția diabetului la o vârstă mai tânără”. Aceste recomandări erau bazate pe ipoteza că DZ de tip I ar fi moștenit după un mod autosomal recesiv. Cu toate acestea, se poate demonstra că dacă o genă recesivă este relativ rară, evitarea reproducerii între homozigoții care au aceleași caractere recesive, va avea un efect mic atât asupra frecvenței caracterului, cât și frecvenței genei în populație.

Deci sfaturile eugenice referitoare la DZ de tip I nu ridică numai obiecții etice, dar sunt și inexacte din perspectivă genetică (din punct de vedere medical sunt potențial greșite).

Pavel și Pieptea propun căsătoria între diabetici considerând-o avantajoasă pentru ambii părinți care, fiind diabetici, vor înțelege mai bine sfatul genetic pentru limitarea procreerii și autoprofilaxiei limitând astfel proliferarea genei diabetice în populație.

În ceea ce privește căsătoriile mixte, pornind de la conceptul transmisiei recesive, unii autori consideră că nu există restricții referitoare la procreerea și la numărul copiilor. Pe de altă parte, nu există garanții că partenerul „sănătos” nu este heterozigot. Acești autori consideră că recomandarea strictă de a nu avea copii trebuie făcută numai celor cu diabet cu debut juvenil tip I (probabil homozigot).

În privința numărului de sarcini și de nașteri permise femeii diabetice, acestea nu sunt o problemă medicală, ci o hotărâre a cuplului respectiv. Numărul mare de copii presupune o serie de complicații sociale care trebuie avute în vedere de către mama diabetică. Din acest motiv se consideră că pentru femeia diabetică se poate limita numărul copiilor la 3. Este posibil ca unele femei diabetice să dorească numai un copil sau doi, iar altele mai mulți de 3. Decizia este individuală, dar mediul trebuie să informeze tânăra mamă diabetică asupra servituților legate de sarcinile multiple. Din punct de vedere medical nu există nici o dovadă că sarcinile multiple agravează prin ele însele evoluția diabetului sau a complicațiilor acestuia. Cum însă complicațiile deja apărute pot influența evoluția sarcinii și, respectiv, a produsului de concepție, se recomandă ca decizia pentru păstrarea sarcinii să se facă cât mai curând după căsătorie.

Dată fiind natura heterogenă a DZ, este clar că un sfat genetic pertinent nu poate fi dat în prezent. În cele mai multe familii modul precis de moștenire rămâne imposibil de determinat, iar rolul exact al factorilor de mediu este la fel de dificil de stabilit.

Rolul potențial de marker al antigenelor HLA poate fi utilizat pentru sfatul genetic. În cazul unui cuplu care are un descendent cu DZ și care dorește să cunoască riscul viitorului descendent, acesta poate fi apreciat prenatal prin determinarea antigenelor HLA de pe celulele fetale prelevate prin amniocenteză. Dacă fătul este identic cu fratele/sora diabetică, s-ar putea anticipa cu acurtatețe predicția, dar datorită penetranței incomplete și a heterogenității, incertitudinea continuă să planeze și în cel mai bun caz poate fi estimat un risc de 50%.

Unii medici ezită să recomande avortul terapeutic astfel de circumstanțe, spre deosebire de alte afecțiuni diagnosticate prenatal (sindromul Down).

Până când vor fi făcute progrese în determinarea cu precizie a factorilor de risc specifici pentru diabet, în marea majoritate a cazurilor se calculează un risc empiric pentru sfatul genetic. În estimarea empirică a riscului pentru DZ sunt luați în calcul mai mulți factori. Cel mai important este prezența bolii în familie (istoric familial precis). Al doilea factor este vârsta debutului. Obezitatea este de asemenea un factor de risc. Alți factori adiționali sunt sexul, paritatea femeii, apariția unor complicații ale diabtului.

Decizia de a avea sau nu copii nu depinde de procentajul mare sau mic al riscului calculat empiric, dar și de alte considerente, cum ar fi stabilitatea căsătoriei, sănătatea ambilor parteneri și înțelegerea lor pentru diabet, ca boală. Luând în considerare acest complex de factori, recomandarea ca un cuplu să nu procreeze pentru că unul din membri este diabetic, nu pare înțeleaptă.

Edwards a constatat că și în situația în care frecvența DZ la descendenții din părinți diabetici s-a dublat, numai jumătate din aceste căsătorii pot fi implicate, astfel încât numărul total de copii afectați nu ar fi crescut. În plus, un copil diabetic va fi mai bine înțeles și educat de părinți care sunt similar afectați.

Trebuie reamintit de asemenea faptul că decizia de a nu avea copii este o hotărârea de a folosi metode de contracepție. Aceasta trebuie particularizată pentru femeia diabetică, care prezintă un risc crescut de complicații recurgând din folosirea unor măsuri contraceptive.

1.4. Planificarea familială în diabetul zaharat

Termenul de planificare familială implică faptul că nașterea fiecărui copil să fie hotărâtă și dorită de părinți. Pentru a preveni copii neplanificați sau nedoriți, un cuplu poate recurge la contracepție (evitarea temporară a sarcinii), sterilizare (prevenirea permanentă a sarcinii) sau avort terapeutic (evacuarea voluntară a produsului d concepție înainte ca acesta să devină viabil).

Ideal, toate sarcinile trebuie planificate, dar acest lucru este dificil la femeia diabetică la care este necesară normalizarea nivelului glicemiei înainte de concepție. Existența unor nivele anormale ale glicemiei în primele 7-8 săptămâni de sarcină, exprimate prin hemoglobină glicozilată A1c cu valori 9% sau mai ridicate, crează un risc de 5-6 ori mai mare de dezvoltare a anomaliilor congenitale fetale.

Din nefericire cele mai multe din femeile cu diabet cunoscut fac prima vizită medicală atunci când au deja câteva săptămâni de gestație. Alte cazuri de intoleranță asimptomatică la glucoză care antedatează sarcinii rămân nedetectate timp îndelungat sau și mai grav sunt depistate prin complicațiile pe care le generează. În cursul vizitelor medicale, toate femeile diabetice vor fi informate despre contracepție și vor fi chestionate în legătură cu planurile de maturitate. Se va accentua importanța sfatului preconcepțional.

Pentru a detecta în rândul femeilor care doresc sarcina pe cele al căror status al toleranței la glucoză nu este cunoscut, se poate determina glicemia la 2 ore după administrarea unui prânz care să conțină 100 g hidrocarbonate. Valorile mai mari de 120 mg/dl impun urmărirea periodică, pentru evaluare și intervenție înainte de concepție. Când efectuarea acestui screening nu poate cuprinde toate femeile, el va avea un caracter selectiv (intoleranță la glucoză preexistentă, istoric familial de diabet, obezitate, macrosomie, morți inexplicabile și malformații congenitale la copii născuți anterior, glucozurie, infecții recurente urinare sau vaginale).

Femeia și partenerul său vor trebui să-și modifice stilul de viață în noile condiții impuse de diabet și sarcină. Scopul principal este adaptarea dozei de insulină, dietei și activității fizice. Îndrumarea și controlul gravidei diabetice vor fi realizate de o echipă care să cuprindă un nutriționist, un obstetrician și o asistentă de ocrotire.

Utilizarea mijloacelor contraceptive este recomandată până când condițiile de sarcină sunt optime. Se vor face determinări seriate ale glicohemoglobinei și glicemiei, pentru a realiza un control optim necesar unei bune evoluții a sarcinii. Obiectivul principal este realizarea euglicemiei preconcepționale.

Obezelor li se recomandă scăderea ponderală. Diabeticelor care doresc o sarcină în viitorul apropiat li se vor stabilii un plan care să cuprindă doza de insulină, aportul caloric și numărul meselor în primul trimestru de sarcină. Modificările bruște ale dietei, activității sau dozelor de insulină, în cursul perioadelor critice de embriogeneză, cresc riscul de anomalii fetale secundare perturbării metabolice.

Recomandarea măsurilor contraceptive la femeile cu DZ are o serie de particularități. Teoretic toate metodele curente sunt aplicabile, dar în practică unele nu vor fi folosite deoarece raportul risc-beneficiu este influențat de starea de boală.

1.4.1. Abstinența periodică

Rata sarcinii cu această metodă contraceptivă variază între 15 și 20/100/femei ani. Este recomandabilă femeilor care au un ciclu menstrual regulat, dar mai puțin aplicabilă cuplurilor tinere sau femeilor cu cicluri menstruale neregulate. Aplicarea temperaturii bazale, ca metodă de determinare a momentului ovulației, este utilă pentru femeia diabetică.

1.4.1. Contraceptivele orale

Cele mai utilizate conțin combinații estro-progestative și au cea mai mare eficiență contraceptivă (rata sarcinii este mai mică de 1/100/femei ani). Folosirea contraceptivelor orale este însoțită de apariția unor factori de risc corelați cu efectele metabolice sistemice secundare folosirii lor. Efectele principale metabolice sunt următoarele:

a) Metabolismul proteic. Estrogenii determină hiperfuncția hepatocitelor cu producerea unor cantități variabile de proteine plasmatice. Se constată creșterea nivelului plasmatic al fibrinogenului, β-globulinelor și a unor substanțe carrier (transferina, ceruloplasmine, etc.).

În plus, crește substratul hepatic al angiotensinogenului care servește la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. În consecință femeile care folosesc contraceptive orale, au tendința la creșterea presiunii sanguine și în 5-10% din cazuri devin hipertensive. Manifestările sunt complet reversibile după 3 luni de la întreruperea medicației.

b) Metabolismul lipidic. Estrogenii din compoziția contraceptivelor orale cresc producția de trigliceride hepatice, prin scăderea activității hipoproteinlipazei. Folosirea contraceptivelor orale produce o hiperlipidemie

Tabel 1. Incidența nașterilor din mame diabetice pe ani de studiu

Tabel 2. Incidența tipurilor de diabet

Tabel 3. Incidența diabetului matern pe mediul de proveniență

Tabel 4. Incidența complicațiilor fetale la nou-născuții din mame diabetice

Tabel 5. Incidența nașterilor cu feți morți, macrosomi, malformați și a avorturilor spontane în antecedentele mamelor diabetice

Tabel 6. Rangul la naștere al fetițelor din mame diabetice

Tabel 7. Corelația valori glicemie – complicații fetale

Tabel 8. Incidența formelor cl de diabet pe grupe de vârstă

Tabel 9. Studiul nașterilor în funcție de nr de săptămâni la care s-a efectuat cezariana/nașterea spontană

Tabel 10. Incidența op. cezariene/nașteri spontane

Tabel 11. Scorul Apgar la feții din mame diabetice

Tabel 12. Incidența tratamentului cu insulină, sulfamide și a regimului igieno-dietetic

Tabel 13. Incidența complicațiilor postoperatorii