Edentația totală, Ediția a ll-a, Em. Huțu, Mihaela Păuna, V.Bodnar, București 1998 [310009]

Universitatea Ovidius din Constanța

Facultatea de Medicină Dentară

Programul de studii Medicină Dentară

Lucrare de licență

Coordonator științific: Petrovici Doru Florin

Absolvent: [anonimizat] 2019

Universitatea Ovidius din Constanța

Facultatea de Medicină Dentară

Programul de studii Medicină Dentară

Protezarea edentatului total si subtotal

Coordonator științific: Petrovici Doru Florin

Absolvent: [anonimizat] 2019

Bibliografie

https://www.scribd.com/document/215891571/Protetica-Edentatia-[anonimizat] a ll-a, Em. Huțu, Mihaela Păuna, V.Bodnar, București 1998

[anonimizat], [anonimizat], Lucia-[anonimizat] 2004

Proteza totală, V. Dociu, D. David, H. Șerb, I. Pătrașcu Irina Donciu

Protetica dentară volumul 1, [anonimizat], V. Donciu, D. David, I. [anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat]-o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat] a străluci pe stradă sau pe paginile de socializare.

[anonimizat].. [anonimizat], [anonimizat], însă nu doar aceste două trăsături definesc ansamblul esteticii.

[anonimizat]. [anonimizat].

Deci, [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat], congenital. Având în vedere că sexul feminin este considerat sexul frumos propun să aflăm care sunt metodele de refacere a fucției estetice și funcționale pentru protezarea edentatului total și subtotal.

[anonimizat], ori nu sunt acceptate de pacient. În continuare voi prezenta câteva tipuri de protezare a edentatului total si subtotal pentru a [anonimizat].

[anonimizat], care în prealabil au erupt și au format arcadele dentare. Acest proces de pierdere a [anonimizat], pacientul trecând de la situația clinică de edentat parțial la edentat total unimaxilar (la maxilar sau la mandibulă) sau bimaxilar, sau o cobinație de edentat total unimaxilar ce coexistă cu un maxilar dentat sau cu un maxilar parțial edentat.

Așa cum am menționat în introducere edentația totală este mai frecventă la femei, și mai des întalnită in mediul urban, acolo unde și educația pentru sanătatea dentară este mult scazută față de mediul rural. În țara noastră edentațiile sunt prezente intr-un număr alarmant pornind de la vârste fragede.

Edentația totală are cele mai putine date exacte de referință , parametrii individuali ai ocluziei, formei și poziției dinților. Arcadele dentare sunt greu de apreciat, receptivitatea pacientului de obicei mult scăzută deci cele mai precare condiții de protezare care îngreunează succesul acesteia.

Din aceste motive protezarea totală este rezultatul unui proces indelungat de cunoaștere profundă a aspectelor clinico-terapeutice și respectarea lor, dar in același timp, cu puțin noroc poate fi și rodul întâmplării.

Etiologia edentației totale prezintă urmatoarele cauze: congenitale, dobandite si favorizante.

Cauza congenitală este numită si anodonția totală. Ea apare datorită lipsei congenitale a tuturor mugurilor dentari (temporari și sau permanenți) și este însoțită de o dezvoltare insuficientă a maxilarelor ceea ce va face dificilă restaurarea protetică. Aceste suferințe grave sunt rare ca și frecvență, iar de obicei se asociază cu alte tulburari de dezvoltare cum ar fi: întarziere psihică, anomalii ale masivului facial, absența totală sau parțială a glandelor sudoripare.

Cauze dobândite: în prima decadă a vieții apar complicațiile cariei dentare care duc la pierderea dinților prin distrucția lor în suprafață și în profunzime și transformarea lor în resturi irecuperabile. În cazul bolii parodontale, in U.E. se pierd in jurul varstei de 30 de ani mai multi dinți prin parodontopatie decât prin carie. Alte cauze: procese infecțioase ale oaselor maxilare și parților moi perimaxilare sau traumatisme ale oaselor maxilare sau dento-alveolare prin accidente rutiere sau casnice. Frcvența traumatismelor înregistrează o creștere îngrijorătoare, iar cea mai vizată zonă în producerea edentațiilor este zona frontală. Factori iatrogeni cum ar fi protezări incorecte ale edentațiilor parțiale care determină îmbolnăvirea parodontală a dinților restanți prin suprasolicitări ocluzale sau utilizarea unor elemente de sprijin, stabilitate și menținere a protezelor mobile, total inadecvate. Prezența proceselor tumorale care de multe ori duce la extracția dinților aflați in regiunea tumorală.

Cauze social-economice datorate lipsei de educație sau educație deficitare, lipsa suportului financiar, lipsa cabinetelor dentare in multe din zonele rurale, slaba decontare a serviciilor medicale de către casele de asigurări de sănătate.

Cauze favorizante: diabet, osteoporoză generalizată, osteomalacia(formă de decalcifiere a oaselor provocată de tulburări profunde în metabolismul fosforului și al calciului din substanța osoasă) și rahitismul(slaba mineralizare a oaselor maxilare) au o acțiune negativă asupra dinților, fibomucoasei și osului alveolar (Oana Adina Pacă, Anamaria Bechir, Iulian Damian, Lucia-Elena Moldoveanu 2004)

Clasificarea edentației se face identic atât pentru arcada maxilară cât si pentru arcada mandibulară, astfel:

Edentația totală reprezintă lipsa tuturor dinților.

Edentația subtotală când pe arcadă mai sunt prezenți cel mult trei dinți.

Edentația parțială când pe arcadă lipsesc cel mult 12 dinți.

Edentația parțială redusă când lipsesc cel mult 3 dinți consecutiv(sau cei 4 incisivi).

Edentația parțială întinsă cand lipsesc mai mult de 3 dinți consecutiv cu excepția lipsei celor 4 incisivi.

Edentația extinsă este cea care cuprinde si caninul.

O altă clasificare, clasificarea lui E.Costa se realizează în funcție de poziționarea dinților restanți pe arcada dentară astfel: edentația terminală este delimitată doar mezial de dinți, edentația laterală este delimitată de dinți atât mezial cât și distal și nu in ultimul rând edentația frontală o formă particulară in care dinții restanți care delimitează breșa edentată sunt localizați distal de aceasta. Întotdeauna clasificarea începe din cadranul unu, iar în momentul în care se trece la cadranul doi, dacă nu există incisiv central se va nota linia mediană cu M sau – . Breșele din același cadran se despart prin virgulă. Absența molarului de minte de pe arcadă nu se consideră edentație, în schimb prezența lui pe arcadă are importanță în denumirea edentației. O breșă frontală chiar dacă depășește linia mediană primește o singură denumire.

Clasificarea lui Kennedy

Eduard Kennedy (1923, New York) a elaborat o clasificare ce ține cont de topografia breșelor edentate și care a rezistat în timp datorită simplității și caracterului ei practic, astfel autorul a descris numai 4 grupe pe care le-a denumit clase.

clasa I cuprinde edentațiile biterminale, spațiile edentate se află pe ambele hemiarcade fiind delimitate numai mezial de dinți

clasa a II-a cuprinde edentațiile uniterminale la care breșa este situată pe o singură hemiarcadă și delimitată numai mezial de dinți restanți

clasa a III-a cuprinde edentațiile din regiunile laterale ale arcadei mărginite atât mezial cât și distal de dinți restanți

clasa a IV-a breșa edentată este situată în regiunea frontală, de o parte și de alta a liniei mediane, fiind delimitată distal de dinți.

La aceste 4 clase, Kennedy a adăugat ulterior și alte subclase, complicând astfel clasificarea. Astfel că breșa cea mai distală va da numele clasei de edentație, iar restul se consideră modificări ale clasei respective.

Primele trei clase pot prezenta până la 4 modificări, iar clasa a lVa nu prezintă modificări ( https://www.scribd.com/document/215891571/Protetica-Edentatia-partiala ).

Fig. I Fig. II

Edentație clasa 1 Edentație clasa a-ll a

Fig. lll Fig. lV

Edentație clasa a-lll a Edentație clasa a-lV a

Appelgate completează clasificarea facută de Kennedy cu incă două clase in care înglobează edentațiile subtotale astfel:

clasa a-V a în care unitățile odonto-parodontale sunt prezente în zona laterală

clasa a-Vl a în care unitățile odonto-parodontale sunt situate în zona frontală

Întrucât aceste clasificări se leagă doar de topografia edentației, Lejoyeux vine în completarea lor cu date despre calitatea suportului dento-parodontal și muco-osos prezentând patru subclase notate de la A la D astfel :

subclasa A caracterizează suportul muco-osos și dento-parodontal sănătos

subclasa B doar suportul dento-parodontal este sănătos, cel muco-osos fiind afectat

subclasa C cu suportul dento-parodontal afectat și cel muco-osos sănătos

subclasa D cu ambele suporturi afectate.

Clasificarea lui Cummer 1921

Prima clasificare a arcadelor dentare edentate parțial bazându-se pe principiul topografic și terapeutic. Această clasificare nu precizează numărul și poziția dinților absenți ea ține seama mai mult de forma protezelor parțiale mobilizabile și de linia croșetelor decât de situația clinică inițială. Linia croșetelor, “fulcrum line” sau „kippline” în jurul căreia protezele basculează trece prin “dinții ancoră”.

După Cummer edentațiile sunt împărțite în 4 clase:

clasa I linia croșetelor trece în diagonală față de linia mediană a arcadei;

clasa a II-a linia croșetelor trece transversal peste linia mediană a arcadei;

clasa a III-a linia croșetelor este unilaterală fără să treacă peste linia mediană a arcadei dentare;

clasa a IV-a linia croșetelor este poligonală.

Fig.l Clasificarea lui Cummer

Clasificarea lui Dubecq si Delmas-Marsalet se leagă de raportul dintre piesa protetică și organul de susținere care trebuie să atingă un echilibru total când centrul de greutate al protezei cade in zona de maximă stabilitate adică la nivelul bolții palatine pe rafeul median la unirea 2/5 posterioare cu 3/5 anterioare. Astfel prezintă:

clasa l proteze simetric echilibrate realizate numai atunci când proteza este situată distal de linia interpremolară

clasa a-ll a proteze nesimetric echilibrate, sunt protezele incisivo-canine al căror centru de greutate pică in fața zonei de stabilitate maximă

clasa a-lll a proteze parțial echilibrate, sunt acele proteze cu elemente atât din regiunea frontală cât și din regiunea laterală ( Protetica dentară volumul 1, Norina Forna)

Rumpel prezintă o clasificare a protezelor parțial mobilizabile astfel:

clasa l proteză parțial mobilizabilă fiziologică cu sprijin dento-parodontal

clasa ll proteză parțial mobilizabilă nefiziologică cu sprijin muco-osos

clasa lll proteză parțial mobilizabilă nefiziologică cu sprijin mixt ( https://www.scribd.com/doc/270201215/Cursul-1-Clinca-Edentatie-Partiale ).

Caracteristicile edentatului total si subtotal

Simptomatologia edentatului total

Stadiul de edentat total este caracterictic adultului vârstnic, de obicei se ajunge lent prin pierderea unitaților dentare. Brusc se ajuge doar foarte rar prin pierderea concomitentă a tuturor dinților, de obicei pacinții trecând printr-un stadiu intermediar de edentație netratată sau tratată.

Edentația totală veche și neprotezată are consecințe dintre cele mai grave si duce la apariția unor simptome subiective si obiective de alterări morfologice și funcționale complexe ce se agravează progresiv, iar capacitatea de adaptare a subiectului este în majoritatea cazurilor incompletă. Pacientul nu poate ascunde tulburările caracteristice acestei stări întrucât cuprind unele din cele mai importante funcții ale sistemului stomatognat. Ca urmare a edentației totale apar modificari la nivel fizionomic, fonetic, masticator și psihic, ulterior se instalează modificari la nivelul tuturor structurilor sistemului oro-facial: oase maxilare, mucoasa bucală, limbă, articulație temporo-madibulară, muschii mobilizatori ai aparatului dento-maxilar, astfel vom discuta pe rând despre fiecare.

Tulburările masticatorii

Apar progresiv începănd cu edentatul parțial si accentuându-se la edentatul total. Cele mai importante tulburări sunt prezente la edentatul total neprotezat care preferă alimente de consistență moale sau lichidă deoarece nu poate realiza corect si complet triturarea. Ciclurile masticatorii devin atipice si prelungite, alimentele sunt insuficient insalivate si fărâmițate, fapt ce va duce la tulburări gastro-intestinale crescând motilitatea stomacală si secreția gastrică. Datorită dificultăților în alimentație și insuficienței nutritive pacientul scade în greutate si devine slăbit. Dificultăți masticatorii apar și la edentatul total protezat datorită menținerii și stabilității deficitare a protezelor și datorită reliefului ocluzal șters.

Tulburări fizionomice

Depind de situația clinică a pacientului. Dacă se transformă din edentație parțială protezată in edentație totală protezată modificările nu sunt notabile, dacă in mod rapid se transformă in edentație totală doar în cazul în care este protezată rapid evităm efectul șocant de îmbătrânire, altfel se va declanșa o gravă tulburare fizionomică datorită modificarilor la nivelul reliefului părților moi ale feței. Tonicitatea musculaturii orofaciale se modifică, buzele si obrajii se înfundă dispărând roșul buzelor și diminuând „arcul lui Cupidon”, adâncirea șanțurilor periorale si perinazale, micșorarea etajului inferior al feței cu apropierea mentonului de vârful nasului, aspect asemănător profilului de pasăre, modificarea dimensiunii verticale de ocluzie toate aceste caracteristici conturează tabloul pregnant de îmbatrânire cu atât mai șocant cu cât pacientul este mai tânăr.

Tulburări fonetice

Modificările fonatorii se instalează treptat, odată cu instalarea edentațiilor, dar devine sugestivă odată cu dispariția tuturor dinților. Dacă edentația totală se instalează brusc fonația este grav afectată, împiedicând pacientul să-și continue activitatea normală în societate întrucât timbrul vocii este modificat prin alterarea consoanelor labio-dentale, linguo-dentale și sifilante. Odată cu trecerea timpului fonația poate fi compensată în mare măsură chiar și în cazul pacienților neprotezați.

Tulburări psihice

Sunt de fapt mixul tulburărilor masticatorii, fonatorii dar mai ales fizionomice care trădează starea de edentație și marchează îmbatrânirea influențând starea sistemului nervos central. Apar modificări în comportamentul normal al pacientului care se pot manifesta minor sau pot duce la adevărate complicații psihice care vor îngreuna tratamentul edentației totale. Pacienții sunt triști, deprimați, labili psihic, impactul asupra psihicului fiind cu atât mai mare cu cât pacientul este mai tânăr.

Modificări ale oaselor maxilare

După extracția dinților maxilarele suferă fenomele de resorbție și atorfie osoasă atât la nivelul proceselor alveolare cât si elementele osoase propriu-zise. Ample modificări structurale suferă postextracțional timp de 9-12 luni timp în care se produce resorbiție, iar după această perioadă procesul de restructurare nu se oprește, ci continuă într-un ritm mult mai încetinit prin atrofie.

Resorbția este fenomenul de dispariție treptată, parțială sau totală a unui țesut care devine inutil organismului prin încetarea funcției pentru care prezența lui era necesară. În urma extracției dinților procesul alveolar nu își mai exercită funcția și treptat fosta alveolă dispare.

Atrofia se caracterizează prin reducerea în volum si greutate a unui organ, din cauza scăderii capacității de nutriție a țesutului, produsă de încetarea unora din funcțiile la care participase ( Oana Adina Pancă et al 2004).

La un an după extracție masa osoasă scade cu 2-3 mm la maxilarul superior respectiv 4-5 mm la mandibulă. Diminuarea se continuă cu aproximativ 0,5 mm pe an la mandibulă și mai puțin la maxilar până la 2 ani postextracțional pentru maxilar respectiv 7 ani pentru mandibulă când pierderea osoasă va fi de doar 0,1-0,2 mm pe an (Em. Huțu et al 1998).

La maxilar atrofia este centripetă, arcul crestei edentate micșorându-se pe măsura atrofiei acesteia. Resorbția osului maxilar urmează direcția convergentă a axelor de înclinație ale dinților superiori, prezentând zone în care resorbția este diminuată ( la nivelul frenului buzei superioare si în dreptul inserției mușchiului canin). Deși maxilarul se atrofiază într-un timp mai lent, atrofia poate să ajungă în zona anterioară a maxilarului pâna la spina nazală anterioară.

La mandibulă atrofia este centrifugă, arcul crestei edentate lărgindu-se odată cu atrofia. Rezorbția osului mandibular respectă și ea direcția axelor de înclinare a dinților (divergent spre apical). Acespte procese pot ajunge până la linia oblică internă și externă, iar orificiile mentoniere în acest caz sunt prezente pe creasta edentată, producând dificultăți de protezare. Resorbția la nivelul crestei frontale este mai accentuată vestibular, la nivelul premolarilor este egală, iar la nivelul molarilor, rezorbția predomină pe versantul lingual.

Gradul și evoluția resorbției și atrofiei sunt influențate de o serie de factori:

cauza pierderii dinților: dinții pierduți în urma unei afectări parodontale provoacă o resorbție mult mai accentuată decât in cazul pierderii de cauză cariogenă întrucât structura osoasă este afectată, astfel va rezulta o creastă nefavorabilă protezării

momentul, cornologia și modalitatea în care s-a realizat pierderea dinților: cu cât timpul scurs de la extracție este mai mare cu atât atrofia este mai mare și cu cât dinstanța între extracții este mai mare, cu atât diferențele de atrofie sunt mai pronunțate, deci atrofia poate fi simetrică când extracțiile se produc pe ambele hemiarcade la același moment sau la intervale scurte de timp, sau asimetrică când între extracții trece o lungă perioadă de timp.

corectitudinea protezării anterioare: dacă au existat protezări incorect adaptate care au suprasolicitat structura muco-osoasă, resorbția și atrofia prezintă un grad accelerat, iar calitatea mucoasei este negativ influențată

cauze favorizante: osteoporoza, osteomalacia și boala Paget accentuează resorbția si atrofia.

Sangiuolo clasifică câmpurile maxilare edentate astfel :

La maxilar :

clasa l prezintă substrat osos putin atrofiat, creste edentate înalte, rotunde, tuberozități bine reprezentate, boltă adâncă fară torus

clasa a-lla creste edentate si tuberozități și boltă palatină medie, torus palatin prezent

clasa a-llla creste edentate si tuberozități mult atrofiate, boltă palatină plată

La mandibulă:

clasa l creastă edentată de înălțime mai mare sau egală cu 10 mm, cu o inserție joasă a frenurilor, tuberculi piriformi duri și bine formați

clasa a-ll a creastă edentată cu aceleași caractere ca la clasa l dar cu aspect hiperplazic

clasa a-llla creste atrofiate, plate, cu hiperplazie de planseu

clasa a-lV a creste negative.

În urma apariției edentației totale, se produce o lărgire in sens orizontal a corpului mandibulei, mandibula se deplasează înainte și își schimbă înfățișarea prin apoziție la nivel bazal si atrofie osoasă în regiunea anterioară a ramurii verticale. Unghiul goniac se mărește ajungând la 120-130 de grade, iar apofiza coronoidă capătă aspect de cărlig datorită contracției mai frecvente la edentatul total a mușchiului temporal.

Modificările mucoasei fixe si mobile

Modificările la nivelul mucoasei pot fi observate atât anatomic cât și histopatologic. Inițial crestele alveolare sunt acoperite de o mucoasă aderentă, cu grosime și consistență uniformă, însă ea este supusă unor modificări ce apar datorită atrofiei osului alveolar, astfel că mucoasa poate să rămână in strat gros sub formă de creastă de cocoș atunci când nu urmează atrofia osoasă, în acest caz indicată este îndepartarea ei, sau în caz contrar, tehnici speciale de amprentare trebuiesc aplicate.

Altă situație avem atunci când stratul de mucoasă fixă se îngoașă devenind compresibilă reversibil in sens vertical sau când mucoasa devine foarte subțire și tot odată foarte sensibilă la presiune.

În caz de mandibulă foarte atrofiată mucoasa poate exista sub formă de linie sau poate să nu existe și tot în acest caz frenurile se pot situa foarte apoape de creasta edentată sau chiar pe creastă, iar inserția frenurilor linguale și labiale se poate apropia de inserția crestei edentate, punând probleme la producerea închiderii marginale a protezei.

La maxilar rugile palatine se deschid în evantai sau devin șterse mai ales la pacientii protezați cu proteze mobilizabile vechi. Papila bunoidă se apropie de muchia crestei edentate sau se poate afla chiar pe creastă, iar frenul buzei superioare poate avea inserția foarte aproape de papilă.

Îintr-o cavitate bucală sănătoasă mucoasa poate suporta presiunile normale ale protezei, în schimb, dacă mucoasa este subțire poate fi usor traumatizată. Dacă este inflamată, edemațiată sau slab inserată va fi ușor mobilizabilă, iar sprijinul și stabilitatea protezei sunt afectate.

Modificări ale musculaturii sistemului oro-facial

Odată cu edentația totală are loc si o înfundare a mușchilor coborâtori ai mandibulei și o scurtare a celor ridicători dată de contracția mai mare produsă la edentatul total. Modificarea interesează în mod special fascicolul vertical al maseterului și fascicolele posterioare ale temporalului.

Prin atrofia osului alveolar, mușchiul milohioidian se apropie de vârful crestei edentate, sau se poate afla chiar pe creastă.

Foarte important pentru menținerea viitoarei proteze este pastrarea normală a tonusului muscular, însă odată cu edentația tonusul muscular scade, periclitând închiderea externă a portezelor. Un alt mușchi al cărui tonus este modificat este limba. Ea se relaxează si se lățește putând îngreuna tratamentul protetic. Limba îsi găsește poziții variate, luând contact cu creasta edentată sau cu mucoasa obrazului. Poziția ei, anterioară sau retrasă este importantă în momentul amprentării câmpului protetic mandibular.

Modificări la nivelul articulației temporo-mandibulare

Datorită edentației totale prezente la nivelul arcadelor și lipsei stopurilor ocluzale, mișcările madibulare devin mai libere, astfel că în realizarea mișcării de propulsie și lateralitate mandibula nu trebuie să mai coboare ci poate trece direct la aceste mișcări. Condilul tinde să se deplaseze orizontal, exercitând presiuni asupra cavității glenoide și porțiunii anterioare a condilului temporal care cu timpul se aplatizează, deci condilul mandibular poate avea diferite poziții in cavitatea glenoidă. Cu timpul aceste presiuni duc la creșterea laxității ligamentare și articulare, resorbția părții anterioare a meniscului sau perforarea lui și apariția durerii. Dacă edentatul va fi protezat atunci aria de mișcări va fi mai redusă și posibilitatea de apariție a durerii mai mică.

Cămpul protetic în edentația totală si subtotală

Definește teritoriul biologic sau cu alte cuvinte totalitatea țesuturilor cu care vine în contact proteza. Aceste țesuturi sunt: crestele edentate, bolta palatină, mucoasa fixă, mucoasa mobilă și mucoasa aflată la trecerea dintre palatul dur și palatul moale, iar o analiză minuțioasă a lor este o atitudine indispensabilă în reușita tratamentului protetic.

Câmpul protetic cuprinde două zone caracteristice: zona de sprijin reprezentată de substratul osos și mucoasa acoperitoare și zona de succiune sau menținere la periferia zonei de sprijin, reprezentată de o bandeletă de mucoasă ce face trecerea între mucoasa fixă si cea mobilă și poartă denumirea de mucoasă pasiv-mobilă, iar pe de altă parte este reprezentată și de mucoasa mobilă care acoperă fața externă a protezei.

Cele două zone vor fi descrise amănunțit și separat pentru maxilar și pentru mandibulă astfel:

Câmpul protetic maxilar

Zona de sprijin alcătuită din crestele edentate, tuberozități maxilare, boltă palatină.

Crestele edentate sunt reprezentate de proeminențele osoase sub formă de porcoavă rezultate din apofiza alveolară maxilară. Pot prezenta forme și volum diferit în funcție de resorbție și atrofia postextracțională, astfel se deosebesc creste edentate înalte (13-15 mm) medii ( 6-12 mm) și joase ( sub 6 mnn).

Dacă imediat postextracțional crestele sunt înalte cu versantul vestibular retentiv, ulterior ele se micșorează , și gradul de retentivitate scade iar versantul vestibular devine drept (creastă neutră), atrofia tot continuă și versanul vestibular devine oblic în jos și catre linia mediană (creste neretentive) ele oferă un perimetru redus presiunilor ocluzale care se descompun și au efect nociv accelerând procesele de atrofie și resorbție. În cazul edentațiilor vechi cu procese intense de resorbție și atrofie a crestelor edentate, trebuie menționat faptul că la nivelul frenului buzei superioare și al bridelor laterale nu se produce resorbție , câmpul protetic având aspect de pentagon. De obicei crestele înalte de volum mare preiau în totalitate presiunile ocluzale și se asociază cu boltă palatină adâncă. Crestele neutre se asociază cu bolta palatină medie, iar cele neretentive cu o boltă plană. Neregularitățile si proeminențele produc leziuni de decubit după protezare, de aceea în practică cele mai apreciate creste sunt cele înalte, late și neutre, fară neregularități și fară retentivitate verticală vestibulară bilaterală care împiedică inserția protezelor, fiind necesară osteoplastia.

Înălțimea și forma crestei edentate în secțiune trasversală diferă, astfel că edentația de cauză cariogenă și anomaliile dento-maxilare cu procese alveolare bine dezvoltate sunt urmate de creste edentate bine reprezentate, în timp ce boala parodontală întotdeauna va fi urmată de o creastă nefavorabilă redusă ca înălțime și lățime. Crestele nefavorabile sunt cele subțiri , șterse, negative sau cu înălțime inegală.

Creasta edentată maxilară se termină în regiunea posterioară cu două proeminențe distale numite tuberozități considerate zone biostatice care se rezorb si se atrofiază foarte lent, cu rol important în menținerea și stabilitatea protezei. Au forme extrem de variate, în esență prezentându-se sub forma a două îngoșări distale, rotunjite ale crestelor alveolare maxilare. Apreciate într-o secțiune vestibulo-frontală și sagitală tuberozitațile pot fi voluminoase, retentive nefavorabile protezării, medii și retentive favorabile protezării, neretentive vestibular sau șterse, absente de pe arcadă nefavorabile protezării. Mai există o situație specială când tuberozitatea are un volum crescut spre arcada mandibulară, situație în care protezarea este nefavorabilă si poartă denumirea de tuberozitate procidentă. Atat în cazul tuberozității procidente cât și în cazul tuberozităților retentive voluminoase se va apela la remodelarea chirurgicală pentru a facilita inserția și dezinserția protezei de pe câmp, acestea având un important rol în stabilitatea verticală, sagitală și transversală.

Bolta palatină formată din unirea apofizelor palatine ale osului maxilar în cele două treimi anterioare și din lamele orizontale ale oaselor palatine în trimea posterioară, unire realizată prin sutura palato-maxilară sau sutura transversală. Limita posterioară a palatului este de fapt marginea distală a lamelor orizontale ale oaselor palatine care prezintă pe linia mediană spina nazală posterioară, un reper important în stabilirea limitei distale a protezei totale care nu trebuie să depașească cu mai mult de 1-1,5 mm această zonă. Bolta formează peretele superior al cavitații orale și o parte a câmpului protetic maxilar. Mărimea si forma ei influențează direct stabilitatea protezei, astfel fenomenul de adeziune este direct proporțional cu mărimea suprafeței pe care se aplică, iar distribuirea presiunilor ocluzale care apar in urma contactelor ocluzale se face pe o suprafață întinsă. În medie adâncimea bolții palatine este de 15-17 mm măsurați de la un plan ce trece prin vârful crestelor alveolare pâna la adâncimea maximă a bolții, astfel rezultând trei tipuri de bolți palatine: plate, medii și adânci sau ogivale. Cea mai favorabilă dintre ele din punct de vedere al succiunii si adeziunii este bolta palatină medie prezentă de obicei la pacienții care și-au pierdut dinții datorită unor complicații carioase. Bolta palatină plată apare în urma unor extracții de cauză parodontală și favorizează doar fenomenul de adeziune, iar bolta palatină adâncă este prezentă la pacienții care în copilărie au avut obiceiuri vicioase sau respirație orală și favorizează fenomenul de stabilitate în plan sagital și transversal.

Pe linia mediană poate fi situată o proeminentă osoasă numită torus palatin de dimensiuni și forme diferite, vizibil la inspecție sau doar palpabil, situat in treimea anterioară, mijlocie sau posterioară, două treimi anterioaro-median, două treimi posterioaro-median sau antero-posterior. Prezența torusului palatin este inconstanta. Poate fi înalt, șters, ovalar sau alingit. Importanța majoră este poziția lui în raport cu zona de închidere distală (linia Ah). Când această zonă este cuprinsă vor exista dificultați de realizare a închiderii marginale si de etanșeizare a protezei, de aceea se practică folierea acestei formațiuni osoase.

Suprafața de sprijin maxilară suportă presiuni masticatorii cuprinse între 1,265-1,687kg/cm2, adică destul de mari, deci transmiterea prin intermediul protezelor a unor presiuni prea mari pot provoca resorbție osoasă și de multe ori hiperplazia mucoasei acoperitoare. O proteză instabilă sau care presează excesiv ori inegal pe câmpul protetic duce frecvent la resorbția osului. Un element important în evoluția osului este interacțiunea proteză câmp protetic, astfel o presiune continuă duce la resorbție osoasă, o presiune discontinuă favorizează osteogeneza când intervalul de repaus este mare, altfel favorizează tot resorbția pentru ca orice modificare a vascularizației fie ischemie, fie hiperemie traduc osteoliza.

Fibromucoasa maxilară

Prezintă trei porțiuni cu interes și valoare protetică: fibromucoasa aderentă, pasiv-mobilă (neutră) și mobilă.

Fibromucoasa aderentă situată pe zona de sprijin tapetează crestele edentate și bolta palatină. Reziliența fibromucoasei, adică gradul de comprimabilitate al ei, creste in prezența țesutului lax și țesutului gras, astfel că la nivelul bolții palatine avem urmatoarele grade de reziliență: scăzut la nivelul rugilor palatine (1/3 anterioare) și cele 2/3 posterioare (foarte redusă în zona mediană, scăzută la nivelul torusului si paramedian ).Tot o reziliență scăzuta avem și la nivelul crestelor edentate. Reziliență mai mare avem paramedian la linia Ah, si mai redusă median pe linia Ah. În treimea posterioară a bolții palatine la nivelul premolarilor, sunt zonele Shroder alcătuite dintr-un bogat țesut glandular și adipos, având o reziliență mare, iar în treimea anterioară se află papila retroincisivă care acoperă canalul nazo-palatin.

Umectarea permanentă a mucoasei realizată de secreția glandelor salivare, salivă bogată în mucină ce asigură automenținerea protezei si păstrarea țesuturilor mucoasei bucale într-o stare fiziologică normală.

Zona de succiune sau zona de închidere marginală

Fibromucoasa pasiv-mobilă sau neutră, la limita de trecere între fibromucoasa aderentă si mucoasa mobilă, la nivelul fundurilor de sac și de-a lungul zonei Ah, situată la trecerea de la palatul dur la palatul moale formează zona de succiune sau de menținere a protezei reprezentând totodată și zona limită de extindere a protezei. Mucoasa acestei zone este reprezentată de țesut submucos lax, puțin aderent la periost care îi permite să fie mobilizată de medic sau pacient prin mișcări funcționale. Lățimea ei variază între 1-3 mm, cu cât este mai lată zona cu atât fenomenul de succiune se instalează mai ușor.

Mucoasa pasiv-mobilă face trecerea spre mucoasa mobilă net vizibilă diferența prin coloristica specifică mucoasei mobile dată de bogata vascularizație. Mucoasa mobilă tapetează restul cavitații bucale, cuprinzând mucoasa jugală, labială, frenul buzei superioare, bridele laterale și mucoasa vălului palatin. Mobilitatea ei este dată de suportul muscular.

Inserția frenurilor și bridelor influențează stabilitatea protezei. Când frenurile sunt scurte, se află la baza crestei edentate, când frenurile sunt lungi, pot să ajungă pâna la coama crestelor edentate.Această ultima situatie este nefavorabila protezarii si se poate corecta chirurgical. Întotdeauna marginile protezelor vor ocoli frenurile si bridele.

Câmpul protetic mandibular

Zona de sprijin reprezentată de creasta edentată mandibulară si tuberculul piriform.

Crestele edentate mandibulare sunt componente ale ramului mandibular, cu un grad de atrofie mult accentuat fata de maxilar datorită slabei vascularizatii si implicit a troficitatii osului maxilar inferior la care se adaugă pierderea timpurie a dinților. Din acest motiv suprafața de sprijin mandibulară este mai deficitară decat la maxilar si produce dificultăți în terapia prin intermediul protezelor mobile.

Vestibular, zona de sprijin mandibular este delimitată de linia oblică externă- sediul inserției mușchiului buccinator, aceasta fiind si limita de extindere a protezei mandibulare. În caz de atrofie accentuată linia oblică externă se apropie foarte mult de creasta edentată astfel încat putem găsi fibre musculare între periost si mucoasă, iar limita de extindere a protezei este redusă.

Lingual, zona de sprijin mandibular este delimitată de linia oblică interna. Liniile oblice internă și externă au traiect descendent dinspre posterior către anterior. Linia oblică externă coboară de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent până la nivelul găurii mentoniere care în caz de atrofie accentuată se poate situa chiar pe muchia crestei edentate. Linia oblică inernă se întinde de la apofizele genii (sediul inserției mușchilor geniogloși și geniohioidieni) și urcă ascendent spre posterior pe fața inernă a ramului vertical mandibular

.Pe linia oblica inernă avem sediul inserției muschiului milohioidian, de aceea mai poartă si denumirea de creastă milohioidiană. Creasta milohioidiană de cele mai multe ori este ascuțită si proeminentă. Din acest motiv ea reprezintă limita de extindere liguală a protezei mandibulare. Deasupra liniei milohioidiene, in dreptul premolarilor se pot găsi una sau două proeminențe osoase rotunjite, de mărimea unui bob de mazăre, mai mare sau de dimensiuni diferite atunci când sunt două. Această formațiune poartă denumirea de torus mandibular. Zona poate fi remodelată chirurgical deoarece produce leziuni de decubit în protezarea mobilă. De cele mai multe ori, postoperator torusul recidivează.

Alte elemente anatomice importante situate pe fața internă a mandibulei în zona linguală centrală poartă denumirea de apofizele genii. Pe ele se inseră muschii geniogloși iar marginile protezei nu le pot depăși.

Zona de sprijin mandibular este delimitată posterior de tuberculii piriformi, formațiune anatomică ce ia naștere în urma extracției molarului de minte inferior. La început are poziție orizontală și este acoperit de o mucoasă groasă aderentă la periost, pe masura atrofiei osului alveolar capăta o pozitie oblică sau chiar verticală iar mucoasa acoperitoare devine moale și balantă. În porțiunea superioară a tubercului piriform se inseră ligamentul pterigomandibular. Această zonă anatomică trebuie acoperită de proteza mobilă până la treimea posterioară a tuberculuilui piriform.

Creasta mandibulară edentată poate prezenta diferite forme. Poate fi înaltă, voluminoasă cu contur rotunjit, situație foarte rară, poate fi medie cu contur rotunjit, ascutită înalta si subțire, ștearsă atrofiată sau negativă. În general, imediat postextractional zona frontală este înalta cu pereți verticali favorabili protezarii însă înălțimea sa scade spre regiunile laterale ajungând în zona distală la o înaltime de numai 2-3 mm.

Fibromucoasa mandibulară la fel ca și la maxilar este alcatuită din fibromucoasă aderentă care acoperă zona de sprijin. În atrofiile accentuate fibromucoasa aderentă din zona molarilor poate include fibre din mușchii buccinator si milohioidian care stânjenesc protezarea.

Mucoasa mobilă acoperă restul cavitatii bucale cuprinzând mucoasa planseului bucal, frenul buzei inferioare, frenul lingual, mucoasa limbii, mucoasa jugală, labială și bridele laterale având rol în închiderea marginală externă. Nu se acoperă niciodată de proteză, si poate fi mobilizată în toate sensurile.

Zona de succiune mandibulară

Zona de închidere marginală aflată la trecerea dintre mucoasa fixă și mocasa mobilă poartă denumirea de mucoasă pasiv-mobilă și este tapetată de un tesut submucos ce permite să fie mobilizată față de planul osos. La maxilarul inferior lățimea mucoasei pasiv mobile variază între 1-3 mm. O lătime redusă îngreunează închiderea marginală în timp ce o lățime mare situată cât mai profund în apropierea fundului de sac favorizează mult apariția succiunii. Greu de precizat este delimitarea între mucoasa mobilă si cea fixă în special lingual acolo unde apar cele mai multe eșecuri în realizarea închiderii marginale.

Musculatura din vecinatatea câmpului protetic

Mușchii mobilizatori ai mandibulei, mușchii mimicii, mușchii limbii si mușchii vălului palatin interesează în mod deosebit în relația directă cu periferia câmpului protetic. Pentru stabilitatea si menținerea viitoarei proteze este importantă direcția de inserție a fibrelor musculare, astfel că inserția perpendiculară pe periferia câmpului protetic va duce la dezinserția protezei atunci când fibrele se contractă dacă marginea protezei le depașește.

Zonele cu fibre musculare orientate perpendicular se împart astfel:

La maxilarul superior pe zona Ah majoritatea mușchilor vălului palatin se inseră perpendicular

La mandibulă există mai multe zone cu insertie musculară periferică: zona vestibulară centrală cu mușchii mentalis și cei ai buzei inferioare, zona linguală periferică cu inserția mușchilor milohioidian si genioglos.

Mușchii orofaciali vor fi prezentați în ordinea importanței lor în protezarea edentatului total astfel:

Mușchiul buccinator cu ale sale fibre paralele cu câmpul protetic si cu urmatoarele inserții: superior inserție osoasă de la tuberozitate până în dreptul molarului prim superior; inferior se inseră pe fața externă a mandibulei de-a lungul liniei oblice externe din zona trigonului retromolar până în dreptul primului molar inferior; posterior se inseră pe ligamentul pterigomandibular; anterior buccinatorul se inseră pe pielea comisurii formând modiolusul, loc de inserție si pentru alți mușchi ai mimicii.

Situat in grosimea fiecarui obraz , atât fibrele superioare cât si cele inferioare participă la formarea mușchiului orbicular al buzelor. Când gura este închisă buccinatorul împreună cu mucoasa bucală formează în vestibulul bucal doua spații importante din punct de vedere protetic, unul în vestibulul superior ce poartă denumirea de spatiul Eisering si unul în vestibulul inferior descris de Fish.

Mușchiul orbicular al buzelor, un adevarat sfincter aflat în grosimea buzelor a cărui fibre sunt aproximativ paralele cu marginile protezei deoarece au o directie relativ orizontală, și au rolul de a menține proteza. Există o anumită legatură functională între mușchiul orbicular si mușchiul buccinator participând la deschiderea gurii deoarece fibrele lor se întrepatrund. În timpul constricției mușchiul se aplică pe partea vestibulară a protezelor în dreptul dinților frontali și permite prehensiunea alimentelor.

Spre deosebire de acești mușchi, genioglosul si milohioidianul a căror fibre au inserția perpendiculară pe periferia câmpului protetic și între care există o interdependență functională aceștia au rol desstabilizator al protezei prin contractia lor. Jena provocată de contractia unuia din acești mușchi deranjează si contracția celuilalt.

Mușchiul marele zigomatic sau mușchiul râsului cu inserția pe porțiunea postero-externă a malarului și în comisură are rolul de a trage comisura în sus și înapoi.

Muschiul mic zigomatic situat paralel dar mai intern fața de mușchiul marele zigomatic se inseră inferior în buza superioară. Prin contracția lui fața capată o alură tristă.

Mușchiul canin prin contracția lui exprimă tristete sau agresivitate și se inseră superior în fosa canină si inferior în comisură.

Mușchiul triunghiular al buzei inferioare coboară comisura și exprimă dezgustul prin contracția sa.

Mușchiul patrat al buzei inferioare poartă denumirea de mentalis și se inseră pe rebordul alveolar al dinților inferiori cu terminatie în tegument, limitând astfel întinderea vestibulară a protezei.

În concluzie toți acești mușchi au rol în menținerea și stabilizarea protezei, dar totodată și în delimitarea ariei de închidere marginalș a protezei.

În relația câmp edentat-proteză mai sunt și alți mușchi care intervin. Mușchiul maseter prin fascicolul sau superior poate veni în contact cu marginea protezei mandibulare. La fel mușchiul temporal poate veni la nivelul trigonului retromolar în contact cu proteza.

Un alt muschi este cel al limbii, format de fapt din 17 muschi striati care la edentatul total neprotezat se hipertofiază, se lățește uneori până acoperă crestele edentate și mobilitatea ei scade considerabil. Deci odată cu proteza, limba trebuie reasezata în spațiul ei vital. La edentatul total limba poate prezenta două poziții, una anterioară când vârful limbii acoperă versantul lingual al crestei din zona frontală,această pozitie fiind ideala pentru închiderea marginală a protezei și una posterioară când planșeul bucal devine vizibil pe o distanță antero-posterioară de 1-2mm favorizănd astfel intrarea aerului sub proteză. Genioglosul este principalul muschi mobilizator al limbii cu insertie pe apofizele genii. Între el si milohioidian exista o strânsă legatură, astfel jena în contractie a unuia dintre mușchi atrage dupa sine probleme și în contracția celuilalt. Este mușchiul cu inserția osoasă cea mai anterioară, deci are o puternică implicare în protracția limbii, adeseori duce la destabilizarea protezei mandibulare. Din acest motiv, de o parte și de alta a liniei mediene pe o distanță de aproximativ 1,5 cm marginea linguală a protezei se va îngrosa.

Mușchii vălului palatin reprezintă limita până la care trebuie să se întindă baza protezei totale maxilare, în caz contrar încurcă deglutiția, fonația și stimulează reflexul de vomă. Ei sunt în număr de cinci perechi, însă cu importanță în protezarea edentatului total sunt mușchii ridicători ai valului palatin cu rol în modificarea poziției palatului moale în timpul pronunției vocalei „A” și mușchii coborâtori ai vălului ( glosostafilin sau palatoglos și faringostafilin) utilizați în timpul amprentării pentru delimitarea posterioară a protezei totale maxilare. Toți acești mușchi au inserție perpendiculară pe periferia câmpului protetic. Pentru a nu jena contracția mușchilor, marginea protezei trebuie să se afle ușor înaintea inserției lor.

Mușchii faringelui, mai exact fascicolul milohioidian al constrictorului superior poate veni în contact cu proteza madibulară la nivelul zonei retromilohioidiene, și poate produce dificultăți în deglutitie.

Zonele fucționale ale câmpului protetic

Zonele funcționale ale câmpului protetic maxilar se examinează prin inspecție și palpare. Musculatura aferentă zonei are fibrele orizontal așezate, adică favorizează menținerea și stabilitatea. Întreaga zonă periferică a câmpului protetic maxilar se împarte într-o regiune vestibulară și una distală. Zona distală este putin favorabilă protezării deoarece fibrele vălului palatin inserate perpendicular au rol destabilizator al protezei, iar închiderea marginală externă nu e posibilă. La rândul ei regiunea vestibulară se împarte în :

Zona vestibulară retrozigomatică sau punga lui Eisering

Zona vestibulară laterală

Zona vestibulară anterioară sau labială.

Spațiul retrozigomatic stâng și drept se întinde între șanțul pterigo-maxilar și creasta zigomatoalveolară. Clinic se apreciază adâncimea și lățimea spațiului retrozigomatic. Adâncimea maximă poate fi observată cu gura deschisă ușor și mandibula deviată de partea examinată. Lățimea minimă se apreciază când pacientul are gura întredeschisă și mandibula deviată de partea opusă celei examinate, moment în care procesul coronoid ajunge în spatiul retrozigomatic și îl îngustează, uneori lasând o ușoară concavitate e versantul vestibular al protezei. Fundul spațiului este reprezentat de inserția superioară a muschiul buccinator, țesutul submucos conjunctiv lax și mucoasa fundului de sac, iar modelarea marginală se va face prin deschiderea maximă a gurii și miscarea madibulei stânga-dreapta, însă la unii pacienți nu se poate realiza balansarea și în acest caz ce va presa și rota zona tegumentară corespunzatoare acestui spațiu. Amprentarea corectă și completă a acestiu spațiu este foarte importantă pentru realizarea unei bune mențineri a protezei.

Spațiul vestibular lateral situat anterior de punga lui Eisering și delimitat posterior de apofiza zigomato-alveolară și anterior de frenul bucal. Examinarea zonei are rolul de a delimita corect înaltimea versantului protezei care va ajunge în fundul de sac vestibular corespunzător zonei. Grosimea bazei influențează estetica întrucât ea are rolul de a reface conturul obrajilor. Adâncimea spațiului de obicei este mai mică decât in zona retrozigomatică pentru ca resorbția crestei este mai accentuată. Lațimea este influentată de fibrele orizontale ale buccinatorului și de morfologia versantului vestibular. Mobilizarea mucoasei fundului de sac se face prin zâmbet exagerat sau mișcări de rotație accentuate executate pe modiolus. Atenție la frenul lateral care trebuie ocolit de baza protezei. El se pune în evidență prin tractionarea orizontală a obrazului.

Spațiul vestibular labial sau anterior se întinde intre cele două frenuri bucale si este împărțit de frenul labial superior în doua zone care de obicei nu sunt simetrice. La acest nivel grosimea marginii protezei este extrem de importantă pentru că ea reface conturul buei superioare care nu vrem sa fie nici exagerat nici absent. Pentru a viziona fundul de sac se va tracționa buza superioară în direcție orizontală. Frenul labial întotdeauna va trebui ocolit de proteză, asa cum se procedează cu toate frenurile si bridele. Inserția frenului trebuie analizată, pentru ca în cazul în care frenul se inseră pe muchia crestei edentate se recomandă sectionarea lui si aplicarea imediată a protezei cu rol de conformator.

Zona de închidere marginală distală cunoscută si sub denumirea de linia Ah este reprezentată de cele două santuri pterigomaxilare și de linia vibratorie a vălului palatin, nivel la care se face închiderea marginală prin înfundarea în țesuturile moi reziliente. Un reper imporant al acestei zone sunt foveele palatine, două mici concaviăți din apropierea liniei mediene. Adâncimea șanțurilor pterigomaxilare se apreciază la palparea cu un fuloar sau cu sonda asezată pe lat. Dacă proteza se realizează prea scurtă, atunci nu se va realiza înfundarea în mucoasa rezilenta, dacă este prea lungă va interfera cu ligamentele pterigomaxilare și de va dezinsera de pe camp la deschiderea totală a cavității. Lătimea zonei de închidere marginală depinde de poziția vălului palatin descrisa de Landa astefel:

Poziție orizontală când valul palatin prelungeste palatul dur, iar zona Ah se întinde pe 2-5 mm ce cuprind foveele palatine iar mucoasa este rezilienta favorabilă protezării

Poziție oblică când planul moale cade ca o perdea , situație în care limita posterioară a câmpului protetic se reduce la o simplă linie, iar foveele palatine rămân posterior de proteză. Rezultatul este incert, închiderea se face cu greutate.

Poziție medie, între cea orizontală si cea oblică.

Etanșeizarea marginilor protezei la acest nivel se face numai pe partea ei internă, lipsind închiderea externă.

Zonele functionale ale câmpului proetic mandibular

Tot prin inspecție si palpare, ca și la maxilar se vor examina zonele situate periferic fată de zona de sprijin, zone ce poartă denumirea de zone funcționale mandibulare. Prezentăm trei zone pereche : zona tubercului priform, zona linguală laterală si vestibulară laterală și două zone fără pereche anume zona linguală centrală și zona vestibulară centrală. La periferia campului protetic musculatura prezintă inserție perpendiculară.

Zona tuberculului piriform

Zonă cu dublu rol, participă la stabilitatea și menținerea protezei totale mandibulare pentru că se sprijină pe tuberculul piriform și participă la închiderea marginală a protezei totale mandibulare. Zona este delimitată anterior de o linie imaginară care intersectează vestibular linia oblică externă și lingual linia oblică internă și care trece inapoia feței distale a molarului de 12 ani. Posterior este delimitat de inserția ligamentului pterigomaxilar care nu trebuie depăsit.Asa cum am prezentat la zona de sprijin, tuberculul se formează imediat postextractional având initial o pozitie orizontală, fiind acoperit de o mucoasă groasă însă ulterior poziția se schimbă odată cu resorbția devenind din ce în ce mai oblic iar mucoasa din ce în ce mai subtire și mai mobilă. Proteza mobilă trebuie sa acopere această zonaăpentru ca oferă menținere sprijin și stabilitate, însa de obicei nu se acoperă în intregime ci doar douaătreimi anterioare pentru că posterior se inseră ligamentul pterigomandibular care mobilizează proteza. Tot rol mobilizator au si fibrele tendinoase ale mușchiului temporal care pot ajunge în aceasta zona. În porțiunea vestibulară a tubercului piriform se găsesc inserțiile fibrelor muschiului maseter, din acest motiv atât pe lingura individuală cât și în proteză se va realiza o scobitură. Lingual, în porțiunea cea mai posterioară a tubercului piriform se gșseste nisa retromolara, zona unde nu se va extinde niciodată proteza pentru că ar produce dezechilibru în deglutiție. În aceasta nișă sunt inserați mușchii palatoglos și constrictor superior al faringelui cu rol mobilizator al protezei.

Zona vestibulară laterală

Zonă pereche delimitată posterior de linia imaginară ce trece înapoia feței distale a molarului de 12 ani și anterior de frenul bucal. Această zonă cuprinde punga lui Fish sau punga jugală delimitată inferior de inserția muschiului buccinator și superior de creasta edentată. Ea permite extinderea protezei până la linia oblică externă. Mucoasa din zona vestibulară laterală este una groasă atât pe versantul vestibular cât și în fundul de sac. La acest nivel se produce o închidere marginală externă foarte bunaă produsă de contactul obrazului cu fața externă a protezei. Întotdeauna marginea protezei trebuie să ocolească fenurile și breidele prezente.

Zona vestibulară centrală

Numită și zona vestibulară labială, se întinde între cele două frenuri bucale. Mobilitatea fundului de sac vestibular este influențată de inserția perpendiculară ăn această zona a urmatorilor mușchi : muschiul mentonier și pătratul bărbiei a căror intervenție este cu atât mai mare cu cât creasta este mai atrofiată, în acest caz inserția lor apropiindu-se de creastă. Pentru a evita destabilizarea protezei, la acest nivel se practică realizarea unor margini scurte, și ocolirea frenurilor și bridelor. Dacă vorbim despre un fren cu inserție foarte aproape de creastă sau chiar pe creastă, acesta se va exciza chirurgical iar proteza de multe ori este folosită ca si conformator care dirijeaza vindecarea. O importanță mare o are mușchiul orbicular al buzelor care exercita forte de presare asupra protezei, etanseizand-o extern. La acest nivel marginile protezei se realizează mai gros pentru că ele au rol de suport al buzelor și obajilor. Întotdeauna se ține cont de tonicitatea mușchilor în stabilirea grosimii. În ceea ce privește lungimea protezei se respectă lungimea fundului de sac vestibular.

Zona linguală laterală

Este o arie pereche ce se întinde între fața distală a molarului de 12 ani și spațiul dintre canin si premolarul unu. Lungimea protezei nu este dictată de mucoasa pasiv mobilă ci de linia oblica interna pe care se insera perpendicular milohioidianul. Aceasta linie oblică coboară descendent dinstre distal spre mezial permițând extinderea protezei la nivel mezial unde formeaza așa numitele aripioare sublinguale. Unii autori consideră că linia oblică internă poate fi depășită de marginea protezei cu 4-6 mm în special atunci când aceasta este ușor rotunjită. Spațiul dintre limba și versantul lingual al crestei alveolare uneori este foarte strâmt, alteori prezintă o adâncitură la nivelul premolarilor .

Zona linguală centrală

Această zonă este comparată cu linia Ah, întrucat participă și la menținere și la stabilizare.

Ea se întinde pe o distanță de 3 cm, 1,5 la dreapa și la stânga liniei mediene. Este o zonă dificilă la nivelul căreia gasim frenul lingual, o mucoasă subțire și inserția perpendiculară a mușchiului genioglos. Genioglosul este un mușchi puternic ce modifică nivelul fundului de sac în timpul diferitelor mișcări funcționale ale limbii. Marginea linguală a protezei trebuie să fie îngrosata si sa aibă contact permanent cu mucoasa planșeului bucal atât în repaus cât și în mișcarea de protracție a limbii pentru o bună menținere. Importantă este si poziția limbii care cu cât este mai anterioară cu atât etanjeizarea externă a protezei este realizată mai bine. Pentru a amprenta corect această zonă astefel încăt să existe contact permanent atât în poziția de repaus cât și în timpul protracției limbii între proteză și mucoasa planșeului bucal, în timpul amprentării se va cere pacientului să umezească roșul buzei inferioare cu limba. Schreinemarkers afirmă că în timpul amprentării pacientul trebuie să efectueze protracția maximă a limbii, însă s-a observat că are o semnificație fuctională redusă , fiind rar efectuată de pacienti.

Zona neutrală (spatiul protetic)

Investigarea suprafețelor mucozale și ocluzale a durat un timp îndelungat, s-au facut eforturi de optimizare în această direcție pentru că foarte multi pacienți nu își foloseau protezele. Până s-a descoperit zona neutrală, adică spatiul liber dintre obraji si limbă rezultat dupa pierderea dinților naturali. Ei bine, protezele totale trebuie să respecte tunelul muscular labio-genio-lingual, modificat față de cel al unei persoane dentate, prin pierderea unităților dento-parodontale și pierderea prin resorbție a osului alveolar. La acest nivel presiunile linguale centrifuge sunt neutralizate de musculatura obrajilor și buzelor. După cum am scris mai sus exista mușchi care contribuie la menținerea și stabilizarea protezei, dar și muschi a caror contracție determină dislocarea protezei. Prin anestezia zonelor de închidere marginală și mucoasă jugală demonstram practic contribuția acestora la menținerea protezelor care scade cu pana la 50 % .

Practic pentru a respecta zona neutrală trebuie să plasăm arcadele dentare artificiale în zona de echilibru dintre cele doua grupuri musculare și să respectăm un gabarit vestibulo-oral adecvat fiecarui caz.

Patologia la nivelul articulatiei temporomandibulare

Articulația temporo-mandibulară este singura articulație dublă, mobilă a craniului care face legatura între baza acesteia și mandibulă. O articulație unicat deoarece deține propria inserție musculară pe disc. Este cea mai evoluată dintre articulații având mobilitate dublă, având două compartimente cu sinoviale diferite : compartimentul disco-temporal și condilo-discal. Revenim la mișcările articulație care sunt de două tipuri, anume miscarea de rotație și mișcarea de translație ce contribuie la închiderea și deschiderea gurii, propulsia, retropulsia și miscarea de lateralitate a mandibulei, mișcare ce se folosesc în timpul masticației, deglutiției și fonației. Dinamica mandibulei este limitată de contactele dento-dentare la închiderea cavitații bucale, situatțe care lipseste la edentatul total. Modificările articulare la edentatul total neprotezat sunt tocmai determinate de lipsa contactelor dento-dentare. Din această cauză apare tendința de propulsie și lateralitate orizontală. Importantă este și consistența alimentației edentatului care influențează direcția și amplitudinea mișcărilor mandibulare, articulația având o mare capacitate de adaptare.

Tulburările funcționale și sau organice ale articulației temporo-mandibulare sunt reprezentate de : durere, limitarea deschiderii gurii, devierea mandibulei de partea afectată, cracmente, crepitații, blocaje articulare.

Durerea este frecvent unilaterală, surdă profundă, accentuată la masticație. Apare la nivelul oaselor maxilare, mușchilor feței, strict la nivelul articulației, poate să apară și cefalee, amețeală sau dureri cervicale.

Zgomotele articulare apar frecvent în mișcarea de lateralitate sau la începutul deschiderii cavitații bucale, sfarșitul deschiderii, la mijlocul deschiderii și chiar la sfărsștul închiderii cavității bucale.

Salturile articulare se produc datorită asincronismului de contracție a fasciculelor mușchiului pterigoidian extern, care produce o asimetrie a dinamicii condililor și devierea traseului normal mandibular. Aproape constant salturile articulare sunt însoțite de cracmente.

Bruxismul prezent la dentat se transmite și la edentatul protezat cu efecte de autodistrugere evidente la nivelul câmpului protetic.

Pierderea dinților naturali și înlocuirea lor cu proteze mobile determină instalarea unor modificări biomecanice la care articulația temporo-mandibulară se adaptează, însă în timpul trecerii de la dentat la edentat total sau subtotal pot apărea modificări preponderent la nivelul discului articular. În măsura în care musculatura se readaptează dimensiunii verticale de ocluzie suferințele articulației vor fi minime.

Patologia secreției salivare

În protezarea totală trebuie să tinem seama de cantitatea de salivă produsă de galndele salivare pentru că ne putem întalni cu diferite situații, cum ar fi asialia ( absența salivei), hiposialia (secretă o cantitate mică de salivă) xerostomia (senzația de uscaciune a gurii dată de o secreție salivară de 0,1ml/min). Xerostomia este prezentă la 10% din populație, și este frecventă la bătrâni, fiind determinată de tratamente medicale, afecțiuni endocrine, maladii sistemice, radioterapia tumorilor din sfera cervicofacială.

La edentatul total, simptomele asociate xerostomiei sunt reprezentate de: buze uscate, tegumente uscate, senzația permanentă de gât uscat sau de arsură a cavității bucale, saliva este vâscoasă și diminuată, modificarea gustului datorită bolului alimentar impregnat insuficient cu salivă, costipatie, candidoze bucale, dureri articulare, dificultatea de a menține protezele totale. Xerostomiile pot fi prodese de medicamente psihotrope, diuretice, analgezice, antihipertensive, antiaritmice, tratamente cu antitumorale ce duc la atrofia ireversibilă a glandelor salivare etc. În cadrul anamnezei trebuie să diagnosticam xerostomiile atat de frecvente la bătrani, pentru ca saliva are un rol imporatnt în realizarea adeziunii între proteză și câmpul edentat, mai are rol și în formarea și deplasarea bolului alimentar, mentinerea integra a mucoaselor etc.

Factori care acționează pozitiv în tratamentul edentatiei totale

Câmpul protetic favorabil cu creste alveolare înalte, late, bine reprezentate, acoperite de o mucoasă aderentă, bride și frenuri cu inserție cât mai joasă.

Relația medic-pacient. Pacient receptiv, deschis la un tratament adecvat ce va necesita adaptare la noua situație clinică.

Capacitatea cuplului medic-tehnician de a efectua competent fiecare etapa clinico-tehnică ce va duce la realizarea unei lucrari protetice corespunzatoare din punct de vedere biologic si fiziologic.

Factori care impiedică sau întarzie tratamentul edentației totale

Câmpul protetic nefavorabil cu creste șterse, ascuțite, retentive vestibular, cu mucoasa balantă. Câmp protetic dur cu rezilienta fiziologică scazută sau câmp protetic foarte moale cu reziliență foarte mare. Bridele și frenurile au inserție aproape de mijlocul crestei edentate sau chiar pe creastă.

Incapacitatea pacientului de a dezvolta reflexe mioneurale de menținere și stabilitate necesare în timpul masticației , fonației și în actele funcționale.

Deficiențe clinico-tehnice:

-lipsa închiderii marginale

– montarea dintilor laterali în afara zonei neutrale

-ocluzie neechilibrată cu contacte premature sau interferențe ocluzale ce limitează mișcările mandibulare

-omiterea folierii torusului

4. Alte cauze care împiedică integrarea biologică:

-greutatea protezei maxilare

-alimentele lipicioase

– ticuri, obiceiuri vicioase sau profesii: instrumentist, suflător .

Menținerea și stabilitatea protezelor totale

Prin menținere se întelege imposibilitatea de a desprinde în sens vertical de pe campul protetic proteza mobilă.

Stabilitatea reprezintă imposibilitatea de a deplasa în sens orizontal proteza.

Sprijinul reprezintă modalitatea de transmitere a presiunilor ocluzale asupra elementelor câmpului protetic prin intermediul protezei.

Condițiile de echilibru necesare protezei atât în repaus cât și în timpul desfasurării funcției aparatului dento-maxilar se realizează respentând sprijinul, menținerea și stabilitatea.

Forțele retentive definesc fenomenul de menținere și acționează pe cele trei suprafete ale protezei astfel :

-suprafața ocluzală este parte a protezei ce vine în contact cu dinții antagoniști naturali sau artificiali.

-suprafața externă este porțiunea de proteză întinsă între margini și suprafața ocluzală, li se adaugă suprafața palatinală.

-suprafața mucozală este porțiunea protezei ce rezultă în urma amprentării câmpului protetic, incuzând marginile protezei.

Forțele retentive care acționează asupra acestor suprafețe sunt două la numar: forța musculară și forța fizică. Cea musculară exercită în mod direct forțe pe suprafața externă a protezei și forțe indirecte ce actioneaza la nivelul suprafetei ocluzale. Cea fizica apare intre suprafata mucozala a protezei si mucoasa subiacenta in prezenta unei pelicule de saliva.

Forțele dislocante

Forțe dislocante care acționează pe suprafața ocluzală se referă la contactul ocluzal unilateral și masticația care duc la desprinderea protezei. Dinții artificiali trebuie montați pe mijlocul crestei edentate și niciodată pe porțiunea cea mai posterioară a mandibulei în zona tuberculului piriform pentru că în timpul masțicatiei se va bolul alimentar preseaza pe aceasta portiune si produce deplasarea spre anterior a protezei.

Forțele care actionează pe suprafața externă a protezei sunt reprezentate de musculatura periorală și forța de gravitație. Prin poziția incorectă a dinților artificiali, musculatura preiorală poate deplasa proteza, de exemplu la mandibulă când dinții sunt așezați prea vestibular, buza inferioară va deplasa proteza spre posterior. În ceea ce privește forța gravitațională trebuie să ținem cont de materialele din care se confecționează proteza. Acestea trebuie sa fie cât mai usoare, să se evite folosirea metalului în proteză.

Mijloace exceptionale de menținere și stabilitate

Când nu se poate realiza succiunea totală se apelează la succiunea limitată prin camere de vid, liniile americane și ventuzele de cauciuc.

Camerele de vid sunt localizate median sau paramedian (când sunt două) pe fața mucozală . Eliminarea aerului din aceste camere creează succiunea partială, dezavantajul este că se produce aspirația mucoasei și în timp apare hipertrofia.

Liniile americane sunt de fapt niste nervuri sub formă de creste localizate pe fața mucozală, paramedian unde reziliența mucoasei este mai mare și aceste linii se pot înfunda.

Ventuzele de cauciuc fixate în centrul plăcii palatine pe fața mucozală cu forma de palnie ce va deveni orizontală odată cu presiunea exercitată pe câmpul protetic, deși au o acțiune eficientă de menținere, în timp produc hipertrofia mucoasei și resorbții accentuate ale osului, uneori producând comunicări buco-nazale.

Arcurile intermaxilare împing protezele pe câmpul protetic când nu există contact între protezele dentare.

Magnetii fixati în șeile protezelor, dar cu polaritate identică astfel încât să se respingă în ocluzie și să producă menținere și stabilitate.

Barele de plumb folosite la protezele inferioare pe motiv că ar menține gravitațional proteza.

Implante aloplastice, o metoda nouă, laborioasă de inserare intraosoasă sau subperiostal, la distanțe egale a unor implante ce se acoperă de bonturi care fac legatura prin telescopare cu proteza mobilizabilă. Baza protezei nu mai acoperă în întregime bolta palatină, iar proteza nu mai are tendința de a se desprinde prea ușor. În plus, crește eficiența masticației si scade considerabil ritmul de resorbție osoasă. Alte sisteme speciale utilizate în supraprotezare sunt reprezentate de telescoape, magneți, capse sau bare aplicate pe două-patru implanturi

Supraprotezarea este un procedeu eficient pentru restaurarea dintilor pierduți și pentru îmbunatățirea contururilor faciale care respectă etapele protezării totale, diferența este reprezentată de incorporarea între matrice și patrice. Pe rădăcinile păstrate și preparate corespunzător se realizează dispozitive radiculare tip Richmond. Aceste dispozitive cimentate pe dinți sunt numite coroane primare sau patrice. Părțile din supraproteză care vin în contact cu acestea se numesc coroane secundare sau matrice iar conjunctorii pot fi solidarizați.
Pulberi, geluri, paste abrazive pentru a îmbunătați menținerea. Inainte de aplicare proteza trebuie spalată și uscată. Timp de actiune 3-4 ore.

Autocontrolul pacientului prin controlul musculaturii orofaciale , pacientul reușesșe să mentină proteza pe campul edentat în perioadele de repaus dar și în timpul exercitarii funcțiilor sistemului stomatognat.

Cazuri clinice

Protezarea edentatului total cu proteză totală mobilă mandibulară

Anamneza

Date personale:

Nume: I.B.

Sex: masculin

Vârsta: 51 ani

Ocupație: mecanic auto

Domiciliu: Valu lui Traian

Condiții de viață: bune

Motivele prezentării: tulburări masticatorii, fonatorii, fizionomce și de deglutiție.

Antecedente personale patologice generale:

-fară antecedente

Antecedente personale stomatologice: extracții dentare neprotezate și protezate, leziuni carioase tratate corect si incorect, tratamente endodontice corect și incorect realizate.

Antecedente heredo-colaterale generale: nu se cunosc

Antecedente heredo-colaterale stomatologice: nu se cunosc.

Comportament: receptiv-cooperant.

Examen obiectiv

EXAMENUL CLINIC GENEAL:

Tipul constituțional: ectomorf

Tipul somatic: normosom

EXAMENUL CLINIC AL EXTREMITĂȚII CEFALICE:

INSPECTIA DIN NORMA FRONTALĂ:

-forma feței: patrat

-simetrie facială

-etajul inferior al feței micșorat

-șantțurile nasio-labiale accentuate

-buze subțiri

-bărbie pătrată

Fig. 1-Fotografie normă frontală

Fig, 2-Fotografie normă laterală dreapta

INSPECTIE DIN NORMA LATERALĂ

-profil convex

-treapta labială cap la cap

-unghi nazo-labial < 90

– șanț mentonier accentuat

Fig,3-Forografie normă laterală stânga

EXAMEN CLINIC EXTRAORAL

Aspect: tegumente integre și deschise la culoare.

Palpare superficială: temperatură, umiditate și sensibilitate normală.

Palpare profundă:

-integritatea si continuitatea contururilor osoase

-musculatură normotonă, normotrofică, normokinetică

-puncte de emergență trigeminală nedureroase

-puncte sinusale nedureroase

-sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Articulația temporo-mandibulară

Inspecție: nu prezintă formațiuni patologice pretragiene, amplitudinea deschiderii gurii în limite normale. Mișcarea de deschidere și închidere a gurii se face în baionetă.

Palpare statică si dinamică:

-excursia condiliană asimetrică, fară simultaneitate, nedureroasă

-excursia denivelată a mentonului

-fară dureri articulare

Ascultație: cracmente la deschiderea maximă a gurii.

EXAMENUL ENDOORAL

Examinarea orificiului oral: textură și culoare normală, cu normotonie musculară, arcul lui Cupidon șters.

Mucoasa labio-jugală: aspect, culoare și integritate normală.

Orificiul canalului Stenon permeabil, salivă in cantitate normală, de consistență vâscoasă.

Zona vestibulară maxilară: normal conformată, fară formațiuni patologice, cu inserția medie a frenurilor.

Examinarea bolții palatine, a vălului palatin și mucoasei faringiene: nu prezintă modificări patologice. Cu bolta palatină adancă, simetrică și fără torus palatin. Zona AH cu poziție intermediară.

Arcada dento-alveolară maxilară are formă de parabolă, simetrică.

Fig.4-Arcada maxilară

Arcada dento-alveolară mandibulară în formă de hiperbolă.

Fig. 5-Arcada mandibulară

Examinarea limbii: aspect, culoare și tonicitate normală.

Examinarea glandelor salivare: aspect și consistență normală.

Apelul dinților:

1.8-protezat

1.7, 1.6, 1.5-absent

1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3-protezat

2.4-absent

2.5-protezat

2.6, 2.7-absent

2.8-protezat

3.8-rest radicular

3.7, 3.6,3.5-absent

3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5-rest radicular

4.6, 4.7, 4.8-absent

EXAMENUL FUNCTIILOR SISTEMULUI DENTO-MAXILAR:

Masticație perturbată de absența unităților dentare, neprotezate și prezența resturilor radiculare.

Deglutitia :de tip adult însa perturbată de absența unităților dentare neprotezate.

Fonația și fizionomia: perturbată datorită absenței unităților dentare neprotezate și numeroaselor resturi radiculare inferioare.

EXAMENE COMPLEMENTARE:

Examen radiologic:

DIAGNOSTICE:

General-

De urgentă-

Fig. 6-Aspectul inițial al pacientului

Odontal: leziuni carioase complexe și complicate netratate și tratate incorect

Parodontal: parodontită cronică profundă

Edentație: la maxilar- după Kennedy: edentație clasa lll cu două modificări

-după Costa: latero-M-latero-laterală, protezată de la 1.8-2.8

la mandibulă-după Kennedy: edentație clasa ll cu o modificare

-dupa Costa: termino-M-laterală neprotezată

Etiologic: microbian

De ocluzie: ocluzie denivelată și plan de ocluzie denivelat consecutiv edentațiilor

ATM: disfuncție secundară edentației netratate

Chirurgical: 3.8 ,3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 rest radicular irecuperabil

Ortodontic:

Functional: disfuncție fizionomică, masticatorie, de deglutiție și fonatorie

Evolutiv: Progresiunea stării prezente va determina amplificarea modificărilor morfologice și functionale, cu repercusiuni biologice la nivelul sturcturilor restante și cu modificarea stării generale de sănătate a pacientului.

Prognostic: favorabil în urma tratamentului stomatologic.

TRATAMENT

TRATAMENT PROPROTETIC:

Pregătirea psihologică a pacientului, constientizarea afecțiunior existente, metodei de tratament, acceptul pentru un tratament complex și nu în ultimul rând conștientizarea importanței și metodei de autoigienizare.

TRATAMENT PREPROTETIC:

Igienizare: periaj profesional

Extractii: 3.8 ,3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.2, 4.4, 4.5

TRATAMENT PROTETIC PROPRIU-ZIS:

Realizarea unei proteze mobile acrilice inferior. Amprentarea maxilară și mandibulară în vederea obtinerii modelului de lucru. Materialul folosit a fost silicon de condensare chitos (Zeta plus) și alginat (Tropicalgin). Datorită senzatiei excesive de voma lingura superioară nu s-a umplut cu material de amprentare.

Fig, 8- Amprenta preliminară

Fig. 9- Amprenta functională luată în lingură individuală

Fig.10-Șablon de ocluzie

Protezarea edentatului total și subtotal cu proteză totală acrilică maxilar și supraprotezare pe dispozitive corono-radiculare mandibular

Anamneza

Date personale:

Nume: I.N.

Sex: feminin

Varsta: 48 ani

Ocupație: consilier

Domiciliu: Valu lui Traian

Condiții de viață: bune

Motivele prezentarii: tulburări masticatorii, de deglutiție, fonatorii și fizionomice.

Antecedente personale patologice generale: operație fibrom uterin

Antecedente personale stomatologice: extracții dentare neprotezate și protezate incorect, leziuni carioase tratate incorect, tratamente endodontice corect realizate

Antecedente heredo-colaterale generale: nu se cunosc

Antecedente heredo-colaterale stomatologice: nu se cunosc.

Comportament: receptiv-cooperant.

Examen obiectiv

EXAMENUL CLINIC GENEAL:

Tipul constituțional: ectomorf

Tipul somatic: normosom

EXAMENUL CLINIC AL EXTREMITAȚII CEFALICE:

INSPECTIA DIN NORMĂ FRONTALĂ:

-forma feței: ovală

-simetrie facială

-etajele feței proporționate

-șanturile nasio-labiale și labio-mentoniere accentuate

-arcul lui Cupidon păstrat

Fig.10,11-Fotografie normă frontală

INSPECTIE DIN NORMA LATERALĂ

-profil concav

-trapta labială cap la cap

-bărbie proeminentă

-unghi nazo-labial < 90

Fig.12- Fotografie din normă laterală dreaptă și stângă

EXAMEN CLINIC EXTRAORAL

Aspect: normal, tegumente deschise la culoare cu numeroase pete pigmentare

Palpare superficială: temperatură, umiditate și sensibilitate normale

Palpare profundă:

-integritatea și continuitatea contururilor osoase

-musculatură normotonă, normokinetică

-puncte de emergență trigeminală nedureroase

-puncte sinusale nedureroase

-sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Articulatia temporo-mandibulară:

Inspecție: nu prezintă formațiuni patologice pretragiene, amplitudinea deschiderii gurii în limite normale, din normă frontală amplitudinea gurii se realizează urmând un traiect vertical

Palpare statică și dinamică: excursie condiliană simetrică, sinergică, simultană, nedureroasă la închiderea și deschiderea gurii, excursia normală a mentonului.

Ascultație: fară zgomote articulare.

EXAMENUL ENDOORAL

Examinarea orificiului oral: textura și culoare normală, cu tonicitate musculară normală.

Mucoasa labio-jugală: aspect, culoare și integritate normală.

Orificiul canalului Stenon permeabil, salivă în cantitate normală, de consistență apoasă.

Zona vestibulară maxilară: normal conformată, fară formațiuni patologice, cu inserția medie a frenurilor și plicilor față de creastă.

Examinarea bolții palatine a vălului palatin și mucoasei faringiene: nu prezintă modificări patologice. Bolta palatină medie, simetrică, fară torus palatin. Zona AH cu poziție intermediară.

Arcada dento-alveolară maxilară are formă de parabola, iar arcada dento-alveolară mandibulară are formă de semielipsă.

Fig.13 Fotografie arcada dentară superiară și inferioară

Examinarea limbii: aspect, culoare și tonicitate normală.

Examinarea glandelor salivare: aspect și consistență normală.

Apelul dinților:

1.8, 1.7, 1.6, 1.4-absent

1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6-rest radicular

2.7, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 -absent

3.3, 4.3-resturi radiculare recuperabile

EXAMENUL FUNCTIILOR SISTEMULUI DENTO-MAXILAR:

Masticația, deglutiția și fonația: perturbate de absența unităților dentare protezate incorect și neprotezate.

EXAMENE COMPLEMENTARE:

Examen radiologic:

Fig. 14-Ortopantomogramă

DIAGNOSTICE:

General-

De urgentă-

Odontal: leziuni carioase complexe si complicate netratate si tratate incorect

Parodontal: parodontită cronică profundă

Edentație: la maxilar- după Kennedy: edentație clasa ll cu 2 modificări

-după Costa: termino-M-latero-terminală

la mandibulă-edentație subtotală

-dupa Costa: termino-fronto-terminală neprotezată

Etiologic: microbian

De ocluzie: ocluzie denivelată și plan de ocluzie denivelat consecutiv edentațiilor neprotezate și protezate incorect

ATM: disfunctie secundara edentatiei netratate

Chirurgical: 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 resturi radiculare irecuperabile

Ortodontic:

Functional: disfuncție fizionomică, masticatorie, de deglutiție și fonatorie

Evolutiv: Progresiunea stării prezente va determina amplificarea modificărilor morfologice și functionale , cu repercusiuni biologice la nivelul sturcturilor restante și cu modificarea stării generale de sănătate a pacientului.

Prognostic: favorabil în urma tratamentului stomatologic.

TRATAMENT

TRATAMENT PROPROTETIC:

Pregătirea psihologică a pacientului, constientizarea afecțiunior existente, metodei de tratament, acceptul pentru un tratament complex și nu în ultimul rând conștientizarea importanței și metodei de autoigienizare.

TRATAMENT PREPROTETIC:

Extractii: 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6

TRATAMENT PROTETIC PROPRIU-ZIS:

Realizarea unei proteze mobile pe dispozitive corono radiculare inferior și a unei proteze mobile acrilice superior.

Amprenta maxilară în vederea obținerii modelului de lucru. Materialul folosit a fost silicon de condensare chitos și fluid (Zetaplus, respectiv Oranwash) pentru amprentarea bonturilor, respectiv Tropicalgin (alginat) pentru amprenta preliminară a campului edentat.

Fig.15- Amprenta preliminară

Fig.16-Șablon de ocluzie și amprentă funcțională

Fig.17- Dispozitive corono-radiculare

Fig.18-Macheta inferioară

Fig.19-Aspect final

Protezarea edentatului total mandibular prin supraprotezare pe implanturi

Anamneza

Date personale:

Nume: S.N.

Sex: masculin

Varstă: 48 ani

Ocupație: șofer

Domiciliu: Tulcea

Condiții de viață: bune

Motivele prezentării: tulburări masticatorii, de deglutiție, fonatorii și fizionomice.

Antecedente personale patologice generale: nu există

Antecedente personale stomatologice: extracții dentare neprotezate și protezate incorect, leziuni carioase netratate.

Antecedente heredo-colaterale generale: nu se cunosc

Antecedente heredo-colaterale stomatologice: nu se cunosc.

Comportament: receptiv-cooperant.

Examen obiectiv

EXAMENUL CLINIC GENEAL:

Tipul constituțional: ectomorf

Tipul somatic: normosom

EXAMENUL CLINIC AL EXTREMITAȚII CEFALICE:

INSPECTIA DIN NORMA FRONTALĂ:

-forma feței dreptunghiulară

-simetrie facială

-etajul inferior al feței micșorat

-șanturile nasio-labiale și labio-mentoniere accentuate, arcul lui Cupidon șters.

Fig, 20- Fotografie normă frontală Fig.21- Fotografie normă laterală dreapta

INSPECTIE DIN NORMĂ LATERALĂ

-profil concav

-trapta labială inversată

-bărbie proeminentă

-unghi nazo-labial < 90

EXAMEN CLINIC EXTRAORAL

Aspect: normal, tegumente închise la culoare

Palpare superficială: temperatură, umiditate și sensibilitate normale

Palpare profundă:

-integritatea și continuitatea contururilor osoase

-musculatură hipotonă, hiokinetică

-puncte de emergență trigeminală nedureroase

-puncte sinusale nedureroase

-sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Articulația temporo-mandibulară:

Inspecție: nu prezintă formațiuni patologice pretragiene, amplitudinea deschiderii gurii în limite normale, din normă frontală amplitudinea gurii se realizează urmând un traiect vertical

Palpare statică și dinamică: excursie condiliană simetrică, sinergică, simultană, nedureroasă la închiderea și deschiderea gurii, excursia normală a mentonului.

Ascultație: fară zgomote articulare.

EXAMENUL ENDOORAL

Examinarea orificiului oral: textură și culoare normal.

Mucoasa labio-jugală: aspect, culoare și integritate normală.

Orificiul canalului Stenon permeabil, salivă în cantitate normală, de consistență vâscoasă.

Zona vestibulară maxilară: normal conformată, fară formațiuni patologice, cu inserția medie a frenurilor și plicilor față de creastă.

Examinarea bolții palatine a vălului palatin și mucoasei faringiene: nu prezintă modificări patologice. Bolta palatină medie, simetrică, fară torus palatin. Zona AH cu poziție intermediară.

Arcada dento-alveolară maxilară are formă de parabolă, iar arcada dento-alveolară mandibulară are formă de hiperbolă.

Examinarea limbii: aspect, culoare și tonicitate normală.

Examinarea glandelor salivare: aspect și consistență normală.

Fig.22-Arcada maxilară

Fig.23-Arcada mandibulară

Apelul dinților: la arcada maxilară lipsesc toate unitățile dentare, la arcada mandibulară 3.3 și 4.3 dinți cu leziuni carioase, 3.4,3.7 stâlp de punte.

EXAMENUL FUNCTIILOR SISTEMULUI DENTO-MAXILAR:

Masticația, deglutiția și fonația: perturbate de mobilitatea unitaților dentare protezare și neprotezate.

EXAMENE COMPLEMENTARE:

Examen radiologic:

Fig.24-Ortopantomogramă

DIAGNOSTICE:

General-

De urgentă-

Odontal: leziuni carioase complexe si complicate netratate

Parodontal: parodontită cronică profundă

Edentație: la maxilar- edentat total protezat cu proteză mobilă acrilică

la mandibulă-edentație extinsă protezată

-dupa Costa: termino-fronto-laterală, protezată cu lucrare fixă metalo-ceramică de la 3.4 la 3.7 și proteză parțială cu croșete metalice

Etiologic: microbian

De ocluzie: ocluzie denivelată și plan de ocluzie denivelat

ATM: disfuncție secundară edentatiei netratate

Chirurgical: 3.3, 3.4, 3.7, 4.3 dinți irecuperabili

Ortodontic:

Functional: disfunctie fizionomică, masticatorie, de deglutiție

Evolutiv: Progresiunea stării prezente va determina amplificarea modificărilor morfologice și functionale , cu repercusiuni biologice la nivelul sturcturilor restante și cu modificarea stării generale de sănătate a pacientului.

Prognostic: favorabil în urma tratamentului stomatologic.

TRATAMENT

TRATAMENT PROPROTETIC:

Pregătirea psihologică a pacientului, conștientizarea afecțiunior existente, metodei de tratament, acceptul pentru un tratament complex și nu în ultimul rând conștientizarea importanței și metodei de autoigienizare.

TRATAMENT PREPROTETIC:

Extractii: 3.3, 3.4, 3.7, 4.3

TRATAMENT PROTETIC PROPRIU-ZIS: Realizarea unei proteze mobile acrilice maxilar și inferior supraprotezare pe implanturi.

Fig.25- Aspect inițial

Fig.26-Instrumentar chirurgical

Fig.27-Implantul dentar

Fig.28- Radiografie postoperatorie

Fig.29-Arcadă inferioară restaurată prin supraprotezare pe implanturi

Fig.30-Aspect final

Protezarea edentatului total și subtotal cu proteză totală acrilică maxilara și proteză totală acrilică pe capă

Anamneza

Date personale:

Nume: P.I.

Sex: masculin

Varsta: 68 ani

Ocupație: pensionar

Domiciliu: Constanța

Condiții de viață: buna

Motivele prezentării: nemulțumit de aspectul fizionomic.

Antecedente personale patologice generale: nu există

Antecedente personale stomatologice: extracții dentare protezate cu proteze totale acrilice

Antecedente heredo-colaterale generale: nu se cunosc

Antecedente heredo-colaterale stomatologice: nu se cunosc.

Comportament: receptiv-cooperant.

Examen obiectiv

EXAMENUL CLINIC GENEAL:

Tipul constituțional: ectomorf

Tipul somatic: normosom

EXAMENUL CLINIC AL EXTREMITAȚII CEFALICE:

INSPECTIA DIN NORMĂ FRONTALĂ:

-forma feței ovală

-simetrie facială

-proporționalitatea etajelor păstrată

-șanturile nasio-labiale si labio-mentoniere accentuate, arcul lui Cupidon șters

Fig.31- Fotografie din normă frontală

Fig.32-Fotografie normă laterală

INSPECTIE DIN NORMĂ LATERALĂ

-profil drept

-trapta labială inversată

-barbie proeminentă

-unghi nazo-labial > 90

EXAMEN CLINIC EXTRAORAL

Aspect: normal, tegumente rozalii

Palpare superficială: temperatură, umiditate și sensibilitate normale

Palpare profundă:

-integritatea și continuitatea contururilor osoase

-musculatură normotonă, normokinetică

-puncte de emergență trigeminală nedureroase

-puncte sinusale nedureroase

-sistem ganglionar nepalpabil, nedureros

Articulația temporo-mandibulară:

Inspecție: nu prezintă formațiuni patologice pretragiene, amplitudinea deschiderii gurii în limite normale, din normă frontală amplitudinea gurii se realizează urmând un traiect vertical

Palpare statică si dinamică: excursie condiliană simetrică, sinergică, simultană, nedureroasă la închiderea și deschiderea gurii, excursia normală a mentonului.

Ascultație: fară zgomote articulare.

EXAMENUL ENDOORAL

Examinarea orificiului oral: textura și culoare normală, cu tonicitate musculară normală.

Mucoasa labio-jugală: aspect, culoare și integritate normală.

Orificiul canalului Stenon permeabil, salivă în cantitate normală, de consistență vâscoasă.

Zona vestibulară maxilară: normal conformată, fară formațiuni patologice, cu inserția medie a frenurilor și plicilor față de creastă.

Examinarea bolții palatine a vălului palatin și mucoasei faringiene: nu prezintă modificări patologice. Bolta palatină medie, simetrică, fară torus palatin. Zona AH cu poziție intermediară.

Arcada dento-alveolară maxilară are formă de hiperbolă, iar arcada dento-alveolară mandibulară are formă de semicerc

Examinarea limbii: aspect, culoare și tonicitate normală.

Examinarea glandelor salivare: aspect și consistență normală.

Fig.33-Arcada maxilară

Fig.34-Arcada mandibulară

Apelul dinților: la arcada maxilară lipsesc toate unitățile dentare, la arcada mandibulară 3.3 este prezent.

EXAMENUL FUNCTIILOR SISTEMULUI DENTO-MAXILAR:

Masticația, deglutiția și fonația: sunt realizate cu ajutorul protezelor totale, însă acestea nu mai sunt fizionomice.

EXAMENE COMPLEMENTARE:

Examen radiologic:

Fig.35-Ortopantomogramă

DIAGNOSTICE:

General-

De urgentă-

Odontal-

Parodontal: parodontită cronică profundă

Edentație: la maxilar- edentat total protezat cu proteză mobilă acrilică

la mandibulă- edentație subtotală protezată cu proteză totală acrilică

Etiologic: microbian

De ocluzie: ocluzie pastrată

ATM: disfuncție secundară edentatței

Chirurgical:-

Ortodontic:

Funcțional: disfuncție fizionomică

Evolutiv: Progresiunea stării prezente va determina amplificarea modificărilor morfologice și functionale , cu repercusiuni biologice la nivelul sturcturilor restante și cu modificarea stării generale de sănătate a pacientului.

Prognostic: favorabil în urma tratamentului stomatologic.

TRATAMENT

TRATAMENT PROPROTETIC:

Pregatirea psihologică a pacientului, constientizarea afecțiunior existente, metodei de tratament, acceptul pentru un tratament complex și nu în ultimul rând conștientizarea importanței și metodei de autoigienizare.

TRATAMENT PREPROTETIC:

Șlefuirea lui 3.3 pentru capă

TRATAMENT PROTETIC PROPRIU-ZIS: Realizarea unei proteze mobile acrilice maxilar și inferior supraprotezare pe capă

Amprentarea preliminară cu silicon fluid (Oranwash)

Fig.36-Amprenta preliminară maxilară

Fig.37-Amprentă preliminară mandibulară

Fig.38-Amprentă funcțională maxilară

Fig.39-Amprentă funcțională mandibulară

Fig.40-Șablon de ocluzie

Fig.40-Cimentarea capei

Fig.41-Aspect inițial

Fig.42.Aspect final

Trebuie sa adaug ultimul caz.