Edentatia Totala. Clinica Si Tratament

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

Terapia edentației totale continuă să preocupe specialiștii de pretutindeni, fiind considerată ca un domeniu de o dificultate deosebită, întrucât nu se rezumă numai la conceperea și realizarea unei proteze mobile totale, ci constituie o adevărată „terapie specifică“ ce se adresează unei infirmități dintre cele mai complexe și mai puțin cunoscute.

Instalarea edentației totale trebuie privită ca începutul unui proces evolutiv de perturbare a echilibrului fiziologic, generat de îmbătrânirea constantă a structurilor anatomice ale întregului organism, cu implicații și asupra aparatului dento-maxilar, aspect ce poate declanșa un stres permanent care plasează mai ales persoanele în vârstă într-o stare de labilitate psiho-somatică.

Devin, în 1973, subliniază că factorul psihic domină tratamentul edentației totale, motiv care îl obligă pe practician la cercetarea și descoperirea personalității profunde a edentatului total spre a putea interveni cu eficiență în „rezolvarea problemelor afective și protetice cu triplul lor obiectiv: masticația, fonația și estetica“.

CAPITOLUL II

EDENTAȚIA TOTALĂ. MODIFICĂRI APĂRUTE

LA PACIENTUL EDENTAT TOTAL

II.1. DEFINIȚIE. ETIOLOGIE

Prin edentație totală bimaxilară se înțelege absența tuturor dinților din cavitatea bucală, fenomen produs după erupția lor.

Edentația totală poate fi și unimaxilară. Absența dinților de pe maxilarul superior se numește edentație totală maxilară, iar absența doar a celor de pe maxilarul inferior se numește edentație totală mandibulară.

Edentația totală poate fi congenitală (rar) sau dobândită. Cea congenitală – numită anodonție totală – apare datorită lipsei tuturor mugurilor dentari. Edentația totală dobândită se instalează lent, după edentații parțiale mai întâi reduse, apoi întinse.

Cauzele edentației totale sunt, în ordinea frecvenței, următoarele:

caria dentară și complicațiile ei;

parodontopatiile marginale cronice;

involuția fiziologică a aparatului dento-maxilar;

factorul iatrogen, reprezentat de tratamente stomatologice necores-punzătoare;

afecțiunile tumorale;

traumatismele.

Cauze favorizante:

diabetul – determină apariția îmbolnăvirilor parodontale și agravează evoluția lor;

osteoporoza generalizată – condiționează o slabă implantare a dinților;

osteomalacia;

rahitismul – slaba mineralizare a oaselor maxilare..

Frecvența edentației totale este la ora actuală mai mare la femei și la populația din mediul urban. Analizând pe grupe de vârstă, edentația totală este acum mai puțin întâlnită între 60 și 69 de ani; este mai frecventă după 70 de ani și foarte frecventă după 75 de ani.

II.2. MODIFICĂRI APĂRUTE LA

PACIENTUL EDENTAT TOTAL

Edentația totală agravează tulburările funcționale masticatorii, fizionomice și fonetice apărute de obicei după instalarea edentației parțiale întinse.

II.2.1. TULBURĂRI MASTICATORII

Tulburările masticatorii sunt prezente la pacienții edentați total neprotezați. Posibilitatea triturării alimentelor îi obligă să consume numai alimente moi, efectul nutritiv al acestora scăzând considerabil. În această situație apar frecvent îmbolnăviri gastro-intestinale, cu slăbirea consecutivă a organismului. Afectarea tubului digestiv este provocată și de traumatizarea cronică a mucoasei gastrice de către fragmentele alimentare insuficient fărâmițate și insalivate, ceea ce duce la o hipersecreție gastrică și la o creștere a motilității stomacale.

Dificultăți masticatorii apar și la edentatul total protezat, datorită menținerii și stabilității deficitare a protezei și datorită aspectului necorespunzător al suprafețelor ocluzale ale dinților artificiali.

II.2.2. TULBURĂRI FIZIONOMICE

Edentația totală produsă rapid declanșează o gravă tulburare fizionomică prin modificarea reliefului părților moi ale feței, cu adâncirea șanțurilor peribucale, dispariția roșului buzelor, determinând apariția tulburătoare a imaginii pregnante de îmbătrânire. Toate aceste modificări dau un aspect caracteristic edentatului total bimaxilar, marcat de înfundarea etajului inferior al feței, cu apropirea mentonului de vârful nasului, aspect asemănător profilului de pasăre.

În cazul instalării lente a edentației totale, transformarea pacientului edentat parțial (mai ales subtotal) protezat în edentat total nu provoacă tulburări fizionomice notabile, decât dacă ultimii dinți au fost frontali.

II.2.3. TULBURĂRI FONETICE

Pierderea dinților modifică tubul fonic reprezentat de cavitatea bucală, iar limba nu mai întâlnește suportul pe care se sprijină la emiterea unor consoane numite dentale. Instalarea modificărilor de fonație se face terptat, dar devine caracteristică odată cu dispariția tuturor dinților.

II.2.4. TULBURĂRI PSIHICE

Infirmitatea creată de tulburările masticatorii, fizionomice și fonetice poate afecta și starea sistemului nervos central. Apar dereglări în comportamentul normal al pacientului, acesta fiind trist, deprimat, treptat se instalează o labilitate psihică marcată, între altele, prin lipsa de înțelegere și colaborare în timpul tratamentului.

II.3. MODIFICĂRI MORFO-FUNCȚIONALE

ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR

În edentația totală se constată apariția unor multiple modificări morfologice cu repercursiuni funcționale la nivelul oaselor maxilare, în mucoasa bucală, articulația temporo-mandibulară (A.T.M.), mușchii aparatului dento-maxilar, în limbă, în strânsă corelație cu modificările elementelor fiziologice de reglare și coordonare neuro-musculară caracteristice senescenței.

II.3.1. MAXILARELE

După extracția dinților se produc resorbția și atrofia proceselor alveolare și, în timp, uneori chiar a oaselor maxilare. La ora actuală, în această problemă se disting următoarele concluzii:

a) Diminuarea masei osoase la un an după extracție se sumează la 2-3 mm pentru maxilarul superior și la 4-5 mm pentru mandibulă;

b) Continuarea resorbției produce o pierdere osoasă de aproximativ 0,5 mm/an la mandibulă și mai puțin la maxilar;

c) Făcând o comparație între cele două oase maxilare, resorbția de la mandibulă este în total de 4 ori mai mare decât la maxilarul superior;

d) Atrofia maxilarelor poate fi:

simetrică – când pierderea dinților de pe ambele hemiarcade s-a produs concomitent sau la scurt interval de timp;

asimetrică – pierderea dinților de pe cele două hemiarcade a fost distanțată printr-o lungă perioadă de timp.

e) Atrofia maxilarului superior este de obicei centripetă; în consecință, pe măsura atrofiei osului, circumferința crestei edentate se micșorează;

f) Atrofia mandibulei este centrifugă; în consecință, pe măsura atrofierii, arcul crestelor alveolare mandibulare se deschide;

g) Maxilarul superior se atrofiază mai lent decât mandibula, dar în anumite cazuri nefericite se ajunge repede la atrofii destul de importante.

II.3.2. MODIFICĂRILE MUCOASEI FIXE ȘI MOBILE

Mucoasa care acoperă atât crestele edentate maxilare și mandibulare, cât și bolta palatină, este supusă unor modificări legate de existența în continuare a procesului de atrofie osoasă. La începutul acestui proces, de obicei crestele alveolare sunt acoperite cu o mucoasă cu grosime și consistență uniforme.

Evoluția acestui țesut poate fi următoarea:

a) Mucoasa nu urmează atrofia osoasă. Deasupra crestei alveolare mult atrofiate rămâne un strat de mucoasă ce poate fi mobilizat, balansat ca o „creastă de cocoș“;

b) Mucoasa fixă se îngroașă; în aceste zone mucoasa are o reziliență mare;

c) Mucoasa devine foarte subțire, deosebit de sensibilă, în special pe torusul maxilar, torusul mandibular sau chiar pe creste;

d) rugile palatine (3-7 perechi) devin șterse;

e) la mandibulă, în cazurile de atrofie foarte accentuată, mucoasa fixă se reduce la o simplă linie sau dispare complet;

f) fundurile de sac vestibulare se apropie de muchia crestelor.

II.3.3. MODIFICĂRI MORFO-FUNCȚIONALE ALE

MUȘCHILOR APARATULUI DENTO-MAXILAR

Mușchii suprahioidieni suferă o întindere mai mare. Prin atrofia osului alveolar, mușchiul milohioidian se apropie de vârful crestei. Mușchii orofaciali pot suferi o modificare a tonusului normal, în concordanță cu procesul de îmbătrânire.

Relaxarea și lățirea limbii în urma dispariției arcadelor dentare duce la modificarea tonusului ei normal. Limba capătă, pe lângă rolul de a insaliva și transporta bolul alimentar, și pe acela de a fărâmița alimentele de consistență redusă.

II.3.4. MODIFICĂRILE A.T.M.

Prin dispariția dinților naturali din zona frontală și laterală, mișcările mandibulei devin mai libere. În această situație, pentru a efectua o mișcare de propulsie sau lateralitate, mandibula nu mai trebuie să coboare ci poate trece direct la aceste mișcări. Condilul tinde astfel să se deplaseze orizontal provocând presiuni asupra porțiunii anterioare a tuberculului articular.

Cu timpul, aceste presiuni duc la resorbția părții anterioare a meniscului căt și a unei porțiuni din tuberculul articular. Aceste presiuni pe porțiunea anterioară a articulației stau la baza apariției sindromului disfuncțional dureros al lui Costen.

II.4. CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL

Prin „câmp protetic“ se înțelege teritoriul biologic pe care se aplică proteza mobilizabilă sau, cu alte cuvinte, totalitatea țesuturilor care vin în contact cu proteza respectivă.

Câmpul protetic edentat total este împărțit în două zone caracteristice:

1.ZONA DE SPRIJIN: cuprinde crestele alveolare și tuberozitățile maxilare, bolta palatină, crestele edentate mandibulare (substrat osos) acoperite de o mucoasă fixă;

2. ZONA DE SUCCIUNE: cuprinde mucoasa care vine în contact cu marginile protezei.

II.4.1. CÂMPUL PROTETIC MAXILAR

ZONA DE SPRIJIN are substratul osos reprezentat de:

a) crestele alveolare edentate care rezultă din apofiza alveolară maxilară după extracția dinților.

Pot prezenta forme și volum diferite. Astfel, pot fi mai proeminente, mai puțin proeminente, șterse sau chiar dispărute (la mandibulă). Forma crestelor poate fi favorabilă sau nefavorabilă.

Astfel, crestele pot fi:

– retentive, care se asociază cu o boltă adâncă;

– neutre, se asociază cu o boltă de înălțime medie;

– neretentive, se asociază cu o boltă plată.

b) tuberozitatea maxilară situată în regiunea posterioară a apofizelor alveolare. Aceasta poate fi asemănătoare crestei edentate, adică poate fi retentivă, neutră sau ștearsă și neretentivă.

Retentivitatea tuberozității poate exista în sens vestibulo-oral și în sens sagital sau chiar în ambele sensuri. Când volumul ei crescut face ca tubeeste presiuni duc la resorbția părții anterioare a meniscului căt și a unei porțiuni din tuberculul articular. Aceste presiuni pe porțiunea anterioară a articulației stau la baza apariției sindromului disfuncțional dureros al lui Costen.

II.4. CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL

Prin „câmp protetic“ se înțelege teritoriul biologic pe care se aplică proteza mobilizabilă sau, cu alte cuvinte, totalitatea țesuturilor care vin în contact cu proteza respectivă.

Câmpul protetic edentat total este împărțit în două zone caracteristice:

1.ZONA DE SPRIJIN: cuprinde crestele alveolare și tuberozitățile maxilare, bolta palatină, crestele edentate mandibulare (substrat osos) acoperite de o mucoasă fixă;

2. ZONA DE SUCCIUNE: cuprinde mucoasa care vine în contact cu marginile protezei.

II.4.1. CÂMPUL PROTETIC MAXILAR

ZONA DE SPRIJIN are substratul osos reprezentat de:

a) crestele alveolare edentate care rezultă din apofiza alveolară maxilară după extracția dinților.

Pot prezenta forme și volum diferite. Astfel, pot fi mai proeminente, mai puțin proeminente, șterse sau chiar dispărute (la mandibulă). Forma crestelor poate fi favorabilă sau nefavorabilă.

Astfel, crestele pot fi:

– retentive, care se asociază cu o boltă adâncă;

– neutre, se asociază cu o boltă de înălțime medie;

– neretentive, se asociază cu o boltă plată.

b) tuberozitatea maxilară situată în regiunea posterioară a apofizelor alveolare. Aceasta poate fi asemănătoare crestei edentate, adică poate fi retentivă, neutră sau ștearsă și neretentivă.

Retentivitatea tuberozității poate exista în sens vestibulo-oral și în sens sagital sau chiar în ambele sensuri. Când volumul ei crescut face ca tuberozitatea să se apropie foarte mult de creasta edentată mandibulară sau tuberculul mandibular, vorbim de o tuberozitate „proccidentă“. În acest caz se recomandă remodelarea ei chirurgicală.

c) bolta palatină rezultă din unirea apofizelor palatine ale osului maxilar situate în cele două treimi anterioare ale bolții, cu lamele orizontale ale oaselor palatine situate în treimea posterioară a bolții.

Poate avea diferite forme: adâncă (ogivală), medie sau plată. Pe linia mediană se află torusul palatin care poate avea forme, mărimi și poziții diferite.

Substratul mucos al câmpului protetic maxilar este constituit din mucoasa care acoperă crestele edentate pe bolta palatină și poartă numele de mucoasă fixă.

În caz că mucoasa nu urmează în evoluția sa atrofia osoasă, deasupra crestei alveolare (în special frontale) rămâne un strat de mucoasă balantă – „creasta de cocoș“ – necesitând de regulă excizia chirurgicală preprotetică.

ZONA DE SUCCIUNE sau zona de închidere marginală este reprezentată de mucoasa pasiv-mobilă. Mucoasa pasiv-mobilă are o lățime între 1 și 3 mm și este situată în apropierea fundurilor de sac vestibulare, mai aproape de versantele crestelor edentate.

Zona de mucoasă mobilă cuprinde mucoasa care acoperă buzele, obrajii, vălul palatin și planseul bucal. Această mucoasă nu face parte din câmpul protetic, fiind situată în afara limitelor acestuia, dar are raporturi cu proteza.

II.4.2. CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

ZONA DE SPRIJIN are un substrat osos reprezentat de creasta edentată mandibulară, întotdeauna mult mai redusă decât creasta edentată maxilară. Acest lucru se datorează unei atrofii mai accentuate a osului alveolar mandibular. Zona de sprijin mandibulară este delimitată posterior de tuberculul mandibular, formațiune anatomică ce ia naștere în locul trigonului retromolar în urma extracției molarului de minte. În orice situație, această zonă anatomică trebuie acoperită de proteză. Limita până la care poate fi acoperit tuberculul este treimea sa posterioară, deoarece în această treime se inseră de obicei ligamentul pterigomandibular.

Substratul mucos al zonei de sprijin mandibulare nu este atât de aderent ca la maxilar. Datorită atrofiei mai rapide și mai accentuate a osului alveolar mandibular, mucoasa poate deveni mobilă pe suprafața periostală și poate forma cute, bride longitudinale paralele cu creasta.

ZONA DE SUCCIUNE sau de închidere marginală face trecerea dintre mucoasa fixă și cea mobilă, reprezentată de mucoasa pasiv-mobilă. La mandibulă, mucoasa pasiv-mobilă situată pe versantele vestibulare ale crestelor edentate în apropierea fundurilor de sac vestibulare, are o lățime variabilă între 1-3 mm.

Mucoasa mobilă care acoperă restul cavității bucale, poate fi mobilizată în toate sensurile și are rol în obținerea închiderii marginale externe, aplicându-se pe fața externă a protezei.

CAPITOLUL III

ETAPELE CLINICO-TEHNICE DE

REALIZARE A PROTEZEI TOTALE

Proteza totală este obținută în urma unor etape clinice efectuate de medicul stomatolog și a unor etape tehnice efectuate de tehnicianul dentar. Fiecare etapă de tratament, clinică sau tehnică, are o importanță deosebită, sumarea lor asigurând o piesă protetică ce se poate integra biologic.

Etapele clinico-tehnice sunt următoarele:

1. Examinarea pacientului;

2. Amprentarea preliminară;

3. Confecționarea modelului preliminar;

4. Confecționarea portamprentei individuale;

5. Amprentarea funcțională;

6. Confecționarea modelului funcțional;

7. Confecționarea șabloanelor de ocluzie;

8. Determinarea raporturilor intermaxilare;

9. Montarea modelelor în ocluzor sau articulator;

10. Confecționarea machetelor protezelor totale;

11. Proba machetelor în cavitatea bucală;

12. Confecționarea tiparului;

13. Prepararea și îndesarea acrilatului;

14. Polimerizarea acrilatului;

15. Dezambalarea, prelucrarea și lustruirea protezelor;

16. Aplicarea protezelor în cavitatea bucală.

1. EXAMINAREA PACIENTULUI

Etapă clinică, realizată în exclusivitate de medicul stomatolog, are importanță deosebită nu numai pentru stabilirea diagnosticului, soluției de tratament și caracteristicilor câmpului protetic, ci și pentru alegerea tehnicilor și materialelor de amprentare și a individualizării tratamen-tului în funcție de fiecare pacient în parte.

2. AMPRENTAREA PRELIMINARĂ

Amprenta preliminară sau anatomică este o copie negativă obișnuită a câmpului protetic realizată cu un material de amprentare susținut într-o portamprentă standard care are o formă apropiată maxilarului, respectiv mandibulei. Portamprentele sunt confecționate fie din metal, fie din material plastic și pot fi perforate sau nu pentru a retenționa materialul de amprentare.

Amprenta este denumită preliminară deoarece înregistrează cu exactitate numai zona de sprijin a câmpului protetic și în limite relative zona de menținere. Pentru amprentarea preliminară a câmpului protetic edentat total se folosesc următoarele materiale: gipsul, materialele termoplastice tip Stents și alginatele.

GIPSUL este un material de amprentare care în momentul prizei are o consistență rigidă. Se prepară în amestec cu apă în proporție de 2/1. În amestec se adaugă clorură de sodiu ca accelerator de priză, care se produce după 3-4 minute. Pentru ca gipsul amprentei să se deosebească de gipsul din care se va confecționa modelul, amestecului i se adaugă albastru de metil, eozina etc. Fluiditatea gipsului în stare plastică permite amprentarea câmpului protetic fără a produce deformări.

MASELE TERMOPLASTICE tip Stents sunt materiale de amprentare care în momentul prizei au o consistență semirigidă. Se plastifiază în apă caldă la temperatura de 50-60C. Stentsul se plasează în portamprenta standard și se apreciază când temperatura coboară până când permite amprentarea fără riscul de a produce arsuri pe câmpul protetic. După înregistrarea câmpului protetic, amprenta este răcită cu apă și se îndepărtează din cavitatea bucală.

ALGINATELE sunt materiale de amprentare elastice din categoria hidrocoloizilor ireversibili care se prepară în amestec cu apa. Elasticitatea lor le indică mai ales pe câmpuri protetice retentive întâlnite la maxilar sub forma unor proalveolii sau a unor tuberozități proeminente și oblice. Pierzând apa din compoziție cu multă ușurință, necesită turnarea modelului preliminar imediat, în maximum 30 de minute.

Prin amprenta preliminară sunt reproduse forma și relieful crestelor alveolare, tuberozitățile maxilare, respectiv tuberculii piriformi, iar marginile ei redau în formă și limite relative periferia câmpului protetic, reprezentată de fundul de sac vestibular și zona „Ah“ la maxilar, fundurile de sac vestibulare și linguale la mandibulă.

După amprentare, se realizează controlul amprentei preliminare efectuat mai întâi de medic, apoi de tehnician, iar înainte de a fi trimisă în laborator, se dezinfectează prin scufundarea în diferite soluții dezinfectante.

3. CONFECȚIONAREA MODELULUI PRELIMINAR

Modelul preliminar sau anatomic este o copie pozitivă a câmpului protetic care redă cu exactitate zona de sprijin și în limite relative zona de menținere (succiune). Modelul preliminar este confecționat din gips obișnuit. Tehnica de confecționare cuprinde următoarele etape:

a) spălarea amprentei – este necesară pentru îndepărtarea salivei și a urmelor de sânge;

b) reconstituirea amprentei – este necesară pentru amprentele preliminare din gips care s-au fracturat la îndepărtarea de pe câmpul protetic;

c) izolarea amprentei – este practicată în cazul amprentelor preliminare din gips pentru a se favoriza separarea lor de modelul confecționat din același material

d) turnarea modelului – pasta de gips este depusă numai pe zona cea mai proeminentă a amprentei, vibrarea amprentei în timpul turnării dirijează pătrunderea acesteia în toate zonele și exclude posibilitatea formării bulelor de aer. După ce suprafața amprentei a fost acoperită cu pastă de gips, trebuie realizat soclul modelului înalt de 1,5-2 cm.

e) demularea – este posibilă doar după ce pasta de gips a făcut priză (40-60 min.). Tehnica de demulare este specifică pentru fiecare tip de material de amprentare.

f) conturul periferiei câmpului protetic pe model este accentuat prin înscriere cu ajutorul creionului chimic.

4. CONFECȚIONAREA PORTAMPRENTEI INDIVIDUALE

Portamprenta individuală reprezintă suportul rigid al materialului de amprentare funcțională. Această portamprentă proprie fiecărui pacient, corespunde ca mărime câmpului protetic. Portamprentele individuale, indiferent de materialul din care sunt confecționate, trebuie să posede următoarele caracteristici:

– să fie rigide pentru a nu se deforma în timpul manevrelor de amprentare;

– să fie adaptate intim pe câmpul protetic;

– să aibă marginile la distanță de inserția părților moi pentru ca acestea să se poată mișca liber modelând zonele corespunzătoare ale amprentei;

– să fie ușor de manevrat.

Portamprenta individuală are următoarele componente:

– baza portamprentei;

– elementele accesorii: mânerul, butonii de presiune (numai la portamprenta mandibulară), întăriturile și, uneori, bordurile de ocluzie.

Baza portamprentei este suportul materialului de amprentare funcțională. Se adaptează în limitele trasate cu creionul chimic pe model.

Mânerul este necesar susținerii portamprentei în timpul manevrelor de amprentare funcțională. Mânerul se plasează pe linia mediană, având înălțimea de 10 mm și lățimea de 15-18 mm. Forma fețelor laterale ale mânerului trebuie să fie ușor concavă pentru a favoriza prinderea între degete.

Butonii de presiune sunt aplicați doar la portamprenta mandibulară, de fiecare parte a liniei mediane, în dreptul premolarilor. Sunt necesari pentru ca în timpul amprentării să se exercite presiuni uniforme asupra portamprentei. Sunt modelați de formă paralelipipedică având o lungime de 10 mm, o înățime de 5-7 mm și o lățime corespunzatoare crestei alveolare.

Întăriturile sunt aplicate numai la portamprentele individuale confecționate din placă de bază termoplastică sau polistiren. Sunt necesare pentru a întări aceste materiale la nivelul zonei de maximă solicitare – mijlocul crestelor alveolare. Sunt confecționate din sârmă cu grosimea de 1,5 mm, din care se răsucește o buclă cu rol de suport pentru mâner.

Bordurile de ocluzie sunt confecționate din ceară, înalte de 10 mm și late de 5 mm în regiunea frontală, iar în regiunea laterală înalte de 5 mm, late de 6-8 mm și întinse pe lungimea crestelor alveolare până la nivelul corespunzător feței distale a molarului de 12 ani.

Pentru confecționarea portamprentei individuale sunt utilizate următoarele materiale: placa de bază termoplastică, placa de polistiren, acrilat autopolimerizabil și acrilat termopolimerizabil.

5. AMPRENTA FUNCȚIONALĂ

Amprenta funcțională sau definitivă este o copie negativă a câmpului protetic edentat total înregistrat cu fidelitate maximă pe toată întinderea sa. Se obține după adaptarea riguroasă a portamprentei individuale pe câmpul protetic și prin folosirea unor materiale de amprentare cu calități deosebite. Materialul de amprentare funcțională este ales în funcție de câmpul protetic, în principal de calitatea mucoasei și secundar de substratul osos.

Materialele folosite pentru amprenta definitivă sunt:

pasta de gips – are indicații limitate, este folosită numai la maxilar. Este materialul care, datorită unei plasticități ideale, deformează foarte puțin suprafața câmpului protetic;

masele termoplastice (Stents) – au o vâscozitate foarte crescută și sunt folosite numai pentru câmpurile protetice dure;

materialele bucoplastice – sunt indicate în special pentru câmpurile protetice mandibulare;

pastele de eugenat de zinc – pentru calitățile excepționale pe care le posedă, sunt materiale care nu au contraindicații în ceea ce privește amprentarea definitivă;

materialele elastice de tipul alginatelor – sunt folosite mai puțin, au indicații în amprentarea câmpurilor protetice moi, cu zone retentive;

materialele elastice de tipul elastomerilor de sinteză – sunt materiale stabile, de foarte mare exactitate și cu plasticitate favorabilă pentru amprentarea câmpurilor protetice.

Materialele de amprentare trebuie să posede următoarele calități de bază:

– plasticitatea este calitatea materialului de a se deforma și modela plastic pentru o scurtă perioadă de timp, suficientă pentru a putea reproduce detaliile câmpului protetic;

– exactitatea sau fidelitatea este calitatea de a reproduce în negativ, foarte fidel, detaliile câmpului protetic;

– stabilitatea este calitatea materialului de a-și păstra volumul inițial și compoziția chimică.

6. CONFECȚIONAREA MODELULUI FUNCȚIONAL

Modelul funcțional reprezintă copia pozitivă, foarte precisă a câmpului protetic edentat total, redând cu exactitate atât zona de sprijin, cât și zona de menținere. Modelul funcțional este confecționat din materiale dure, rezistente la manevrele din timpul fazelor de laborator. Aceste calități sunt posedate de gipsurile dure, tip Moldano, cu duritate de zece ori mai mare decât cel obișnuit.

Tehnica de confecționare a modelului de lucru turnat în amprenta definitivă din pastă de oxid de zinc-eugenol sau gips este:

a) îndiguirea amprentei – are ca scop conservarea fundurilor de sac. Îndiguirea constă în lipirea unui rulou de ceară cu secțiunea de 5 mm la o distanță de 3 mm de marginile amprentei. La amprenta funcțională a mandibulei, ruloul de ceară va înconjura amprenta în întregime. În zona corespunzătoare planșeului bucal se va lipi de rulou o plăcuță de ceară asemănătoare acestui planșeu;

b) cofrarea amprentei – este o operațiune de prefigurare a soclului modelului funcțional printr-un cofraj realizat dintr-o fâșie de ceară roz lată de 1,5 cm, lipită de ruloul cu care s-a îndiguit amprenta;

c) izolarea – este necesară doar pentru amprenta funcțională din gips;

d) prepararea pastei de gips prin amestecarea manuală sau mecanică a gipsului dur cu apă;

e) turnarea – structura densă, omogenă a modelului care să confere duritate maximă, este obtinuță dacă se folosesc vacuum-malaxorul și măsuța vibratoare;

f) demularea se execută în mod diferențiat, în funcție de materialul de amprentare: prin ciocănire (gips), prin încălzirea în apă (materiale bucoplastice, termoplastice, pastă de oxid de zinc-eugenol) și prin tracționare (materiale elastice).

7. CONFECȚIONAREA ȘABLOANELOR DE OCLUZIE

Șabloanele de ocluzie sunt piese auxiliare indispensabile în tehnologia protezelor totale, cu ajutorul cărora medicul determină raporturile intermaxilare și stabilește date referitoare la alegerea și poziționarea dinților artificiali. Șabloanele de ocluzie reproduc cu aproximație baza și arcadele dentare artificiale. Șabloanele sunt formate din bază și borduri de ocluzie.

Baza șablonului se confecționează de obicei din placă de bază termoplastică sau polistiren, iar în situații speciale din acrilat. Baza șablonului trebuie să fie stabilă pe câmpul protetic și să aibă menținere bună pentru a permite determinarea raporturilor intermaxilare. Astfel, marginile bazei trebuie să pătrundă în fundurile de sac (zona mucoasei neutre) și să ajungă la zona „Ah“. Baza șablonului inferior, în formă de potcoavă, este de multe ori îngustă și, pentru a-i mări rezistența, este armată cu întăritură de sârmă.

Bordurile de ocluzie sau valurile de ocluzie au forma și dimensiunea viitoarelor arcade dentare artificiale. Sunt confecționate de obicei din ceară, pentru a putea fi prelucrate cu ușurință de medic în cabinet, sau din stents, când la determinarea raporturilor intermaxilare se fac înregistrări grafice prin intermediul unor dispozitive montate pe bordurile de ocluzie.

Dimensiunile bordurilor de ocluzie sunt:

– în regiunea frontală – 10 mm înălțime și 4 mm lățime;

– în regiunea laterală – 5 mm înălțime și 6-8 mm lățime la nivelul molarului de 12 ani. Mai exact, lățimea bordurii în regiunea laterală trebuie să fie cât lățimea crestei alveolare.

Bordurile de ocluzie se solidarizează cu baza șablonului prin lipire cu ceară bine încălzită.

8. DETERMINAREA RAPORTURILOR INTERMAXILARE

Cu ajutorul șabloanelor de ocluzie, medicul stabilește poziția fiziologică a mandibulei față de maxilar în trei planuri: frontal, sagital și orizontal. Această poziție poartă numele de relație centrică și determină poziția de intercuspidare maximă a arcadelor dentare artificiale. Această etapă clinică reprezintă o fază de importanță capitală în cadrul tratamentului protetic și cuprinde următoarele etape:

a) verificarea șabloanelor de ocluzie;

b) determinarea curburii vestibulare a șablonului superior;

c) stabilirea nivelului și direcției planului de ocluzie în regiunea frontală și în cea laterală;

d) determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al feței;

e) determinarea și înregistrarea relației centrice;

f) stabilirea indicațiilor necesare alegerii și montării dinților artificiali.

9. MONTAREA MODELELOR ÎN

OCLUZOR SAU ARTICULATOR

Modelele se fixează în ocluzor prin gipsare, poziția lor unul față de celălalt fiind cea determinată de șabloane. Înainte de fixare se verifică șabloanele de ocluzie urmărindu-se dacă sunt stabile pe modele și bine solidarizate între ele, încât să nu permită deplasarea unui șablon față de celalalt în sens vertical sau orizontal.

Reguli de montare în ocluzor:

planul de orientare ocluzală reprezentat de întâlnirea suprafețelor libere ale celor două borduri de ocluzie ale șabloanelor să fie orizontal, paralel cu planul mesei de lucru;

linia mediană a modelelor, trasată pe soclul modelului superior, să corespundă planului medio-sagital al ocluzorului și să fie perpendicular pe axul balama;

distanța de la punctul interincisiv la axul balama al ocluzorului să fie de 10,5 mm.

Gipsarea modelelor în ocluzor:

– suprafața soclului modelelor se umezește în apă pentru a favoriza aderarea pastei de gips;

– pe masa de lucru se așează o foaie de hârtie (folie de plastic) sau o plăcuță de sticlă.Se prepară pastă de gips, din care o cantitate mică se așează pe hârtie și se aplică ramura inferioară a ocluzorului. Se adaugă o nouă cantitate de gips;

– ansamblul modele funcționale-șabloane se introduce între brațele ocluzorului cu partea distală spre balama;

– se aplică o cantitate mică de gips pe soclul modelului superior și se coboară ramura superioară a ocluzorului înfundându-se în gips. Șurubul ocluzorului se curață de gips pentru a putea fi manevrat;

– după priza gipsului, șurubul ocluzorului se avansează până la contact cu ajutorul piuliței și se lipește cu ceară de lipit.

Montarea în articulatorul mediu:

a) Pregătirea modelelor constă din următoarele etape:

– pe suprafața bazală a soclului modelului superior se trasează linia medio-sagitală și două linii de orientare simetric dispuse față de prima;

– pe șabloane se crează trei puncte de reper care permit repoziționarea lor în relație centrică, apoi se solidarizează între ele;

– modelele sunt umezite pentru a favoriza gipsarea;

– ramurile articulatorului se vaselinizează pe segmentele unde se montează modelele pentru ca gipsul să nu adere.

b) Fixarea modelului superior:

– se ridică ramura superioară a articulatorului;

– șablonul cu modelul superior se așează pe planul de orientare protetică astfel ca linia mediană a modelului să se suprapună cu mediana ramurii superioare, iar punctul interincisiv să vină în contact cu vârful tijei de orientare existentă pe articulator;

– bordura de ocluzie a șablonului superior se lipește cu ceară de planul de orientare protetică;

– se aplică pastă de gips pe suprafața bazală a soclului modelului superior și se coboară ramura superioară a articulatorului până la contact cu modelul.

c) Fixarea modelului inferior:

– se îndepărtează planul de orientare protetică;

– modelul inferior, împreună cu șablonul, este repoziționat față de cel superior în poziția de relație centrică cu ajutorul celor 3 repere;

– se depune o cantitate de gips pe o hârtie peste care se așează ramura inferioară a articulatorului și se coboară modelele asamblate și fixate pe ramura superioară

– platoul incizal pe care ia contact tija verticală, se reglează la înclinarea corespunzătoare indicată de medic.

10. CONFECȚIONAREA MACHETELOR

PROTEZELOR TOTALE

Pentru confecționarea machetelor protezelor totale, tehnicianul dentar primește o serie de indicații de la medicul stomatolog prin șabloanele de ocluzie și fișa de laborator.

I. Indicații date de șabloane

Există două situații distincte montarea dinițlor se face fie după tehnica lui Alfred Gysi, fie după tehnica lui Pedro Saizar.

a) Trasarea reperelor după Gysi:

– linia mediană – corespunde liniei mediane a feței pacientului;

– liniile caninilor – reprezintă spațiul în care trebuie încadrați cei șase frontali superiori;

– linia surâsului – distanța dintre această linie și planul de orientare ocluzală reprezintă înălțimea dinților frontali superiori;

– planul de orientare ocluzală – reprezentat de întâlnirea suprafețelor ocluzale ale bordurilor;

– curbura vestibulară a bordurii de ocluzie superioare – reprezintă arcul de cerc pe care se vor situa fețele vestibulare ale frontalilor superiori.

b) Trasarea reperelor după Pedro Saizar:

– se folosește o plăcuță metalică de forma literei „U“ sau semirotundă care, așezată între bordurile șabloanelor de ocluzie, materializează planul de orientare ocluzală;

– reperele trasate pe bordura șablonului de ocluzie superior, ca și curbura vestibulară a acestuia, sunt trasate direct pe plăcuță.

II. Indicații date în fișa de laborator:

– culoarea dinților artificiali;

– forma dinților artificiali;

– raportul de ocluzie în regiunea frontală;

– dimensiunea vestibulo-orală a dinților laterali;

– relieful ocluzal al dinților laterali;

– artificii de montare;

– materialul dinților artificiali.

După alegerea dinților artificiali urmează pregătirea montării acestora. În acest scop se realizează baza machetei. În realizarea acesteia se disting următorii timpi de lucru:

– izolarea modelului în apă;

– adaptarea intimă a unei jumătăți de placă de ceară roz la suprafața modelului;

– consolidarea machetei bazei cu placă de bază;

– pe mijlocul crestelor alveolare se lipește un rulou de ceară roz, lat de 5 mm și de grosimea dublă a plăcii de ceară din care se confecționează. Acest rulou de ceară constituie suportul în care se vor monta dinții artificiali.

Dinții artificiali se montează după anumite reguli împărțite în două categorii: reguli generale și reguli individuale, pentru fiecare dinte în parte. Aceste reguli au fost stabilite de Alfred Gysi care folosește dinți anatoformi, de formă și dimensiuni identice cu dinții naturali.

Există și metode speciale de montare, când atrofia exagerată a maxilarelor crează un decalaj important între cele două oase, evoluând concentric (centripet) la maxilar și excentric (centrifug) la mandibulă:

– montare labiodontă;

– montare cu intercuspidare inversă;

– montare încrucișată;

– montări cu anomalii dento-maxilare.

Au fost concepute și alte metode de montare a dinților artificiali în scopul ușurării montării sau al obținerii unor proteze cât mai fizionomice sau mai bine stabilizate:

– montarea pe plăcuța lui Pedro Saizar;

– montarea după repere antropometrice;

– montarea pe bordura de ocluzie;

– montarea dinților în cabinet;

– montarea individualizată a dinților;

– montarea miotonică;

– montarea dinților după tehnica Ackerman;

– montarea dinților după metoda Hanau;

– montarea dinților după metoda Monson și Villain;

– montări cu dinți speciali.

11. PROBA MACHETELOR ÎN CAVITATEA BUCALĂ

Medicul stomatolog efectuează un prim control al machetei pe model și apoi în cavitatea bucală. Controlul machetei verifică următoarele obiective:

– dacă au fost respectate indicațiile privind alegerea dinților artificiali;

– dacă s-au realizat rapoartele de ocluzie în poziția de relație centrică: planul și curbele de ocluzie;

– dacă au fost realizate unitățile masticatorii;

– se verifică rapoartele intermaxilare.

Următoarele deficiențe constatate pot fi remediate de medic în cabinet:

– modificările privind poziția dinților frontali: rotări în ax, vestibularizări, inocluzie sagitală, supraocluzie.

Următoarele deficiențe sunt remediate prin colaborarea dintre medic și tehnician:

– dimensiunea verticală determinată incorect;

– determinarea incorectă a relației centrice;

– inocluzia la nivelul dinților laterali.

Următoarele deficiențe sunt remediate de tehnicianul dentar:

– culoarea necorespunzătoare a dinților artificiali;

– gradul de cuspidare și dimensiunea vestibulo-orală a dinților laterali;

– montarea dinților laterali în afara crestei.

După proba machetei în cavitatea bucală și corectarea eventualelor deficiențe, se definitivează baza machetei prin pregătirea modelului de lucru și modelarea finală a machetei. Pregătirea modelului are în vedere asigurarea menținerii și stabilității viitoarei proteze și protecția unor zone ale câmpului protetic. În acest scop se execută următoarele operațiuni:

gravarea modelului la zona „Ah“ pentru perfectarea succiunii totale a protezei superioare. În funcție de gradul de reziliență a mucoasei, se gravează cu spatula un șanț adânc de 1-2 mm și 2-5 mm lățime. Șantul se gravează cu un versant în pantă dinspre anterior spre posterior și un versant drept posterior.

folierea modelului se realizează pentru despovărarea mucoasei unor zone ale câmpului protetic, și anume: papila incisivă, torusul palatin, torusul mandibular și eventualele exostoze. Se realizează cu folii de plumb sau cositor care se vor cimenta pe model. Tot prin folierea modelului se obține succiunea parțială prin camere de vid create în interiorul feței mucozale a protezei.

12. CONFECȚIONAREA TIPARULUI

Tiparul este o piesă intermediară în tehnologia protezei totale, necesar transformării machetei în piesă finită. Este o piesă cavitară care reprezintă negativul machetei, delimitată de pereți groși și rezistenți. Tiparul se obține prin operațiunea de ambalare a machetei împreună cu modelul într-o chiuvetă, în pastă de gips.

Înaintea operațiunii de ambalare se fac următoarele pregătiri:

– dinții artificiali se curăță de urmele de ceară;

– macheta netezită și lustruită este degresată cu solvenți organici;

– modelul împreună cu macheta se desprind din ocluzor sau articulator;

– dacă soclul modelului este voluminos, se reduce prin soclare.

Ambalarea este operațiunea prin care modelul împreună cu macheta sunt incluse în masă de ambalat. În timpul acestei operațiuni, poziția dinților și relația lor cu modelul nu trebuie să se modifice.

Există trei metode de ambalare:

a) ambalarea în ambele părți ale cuvetei, denumită și ambalare indirectă sau fără val. Caracteristica acestei metode este că, după ambalare, la deschiderea conformatorului și eliminarea cerii de machetă, modelul se află într-o parte a tiparului, iar dinții artificiali în cealaltă parte;

b) ambalarea într-o parte a cuvetei, denumită și ambalare directă sau cu val, este foarte rar folosită. Caracteristica metodei constă în faptul că atât modelul cât și macheta sunt cuprinse într-o parte a cuvetei, unde rămân după deschiderea tiparului, iar dinții sunt acoperiți pe fețele vestibulară și ocluzală, respectiv incizală, de un „val“ de gips;

c) ambalarea mixtă este o combinare a celor două metode, realizându-se parțial cu val și parțial fără val. Caracteristica metodei constă în aceea că la deschiderea conformatorului, după îndepărtarea cerii, o parte din dinți sunt în aceeași jumătate a cuvetei unde se află modelul, iar cealaltă parte în a doua jumătate.

După confecționarea tiparului se realizează izolarea acestuia, operațiune prin care pereții tiparului sunt acoperiți cu o peliculă de substanță care are calitatea de a împiedica aderarea pastei de acrilat de gipsul tiparului. Sunt folosite următoarele substanțe:

– soluții alginice tip Pectizol, Izodent;

– clorura de calciu 30% și silicatul de sodiu 86%;

– soluții de amidon;

– lacuri siliconate tip Dentaflex-lac și Kissel-paste.

13. PREPARAREA ȘI ÎNDESAREA ACRILATULUI

Cantitatea de polimer-monomer diferă în funcție de dimensiunile protezei, dar în medie sunt necesare 15-20 g pulbere și proporția corespunzătoare de lichid. Dozarea cantităților de polimer și monomer se poate face în două feluri:

– dozare volumetrică, folosind un cilindru gradat;

– dozare ponderală prin cântărirea polimerului și monomerului în proporție de 2/1.

Foarte des se folosește un recipient din sticlă sau porțelan în care se pun 6-8 ml polimer peste care se adaugă progresiv monomer până la saturare. După omogenizarea amestecului cu un baton de sticlă, recipientul este acoperit cu o plăcuță de sticlă pentru a împiedica evaporarea monomerului. Amestecul trece prin trei stări fizice:

– în prima fază, amestecul are aspectul de zahăr umezit;

– în a doua fază, amestecul este lipicios și se trage în fire;

– în a treia fază, amestecul ia forma unei paste netede, nelipicioase, cu aspect de aluat, care se desprinde ușor de pe pereții recipientului.

Timpul în care amestecul trece prin cele trei faze este variabil de la un material la altul și depinde de temperatura pereților recipientului și a mediului ambiant. Temperatura crescută scurtează timpul în care amestecul ajunge în faza a treia.

Operațiunea de „îndesare“ constă în introducerea pastei de acrilat în tipar. Pasta de acrilat este modelată în formă de rulou și se introduce în jumătatea de tipar în care se găsesc dinții, acoperindu-se toată zona bazei protezei. Se aplică o folie de celofan peste jumătatea tiparului în care s-a introdus pasta de acrilat și se cuplează cu cealaltă jumătate. Tiparul se introduce într-o presă manuală sau hidraulică și se presează lent și progresiv până când marginile cuvetei vin în contact. Materialul acrilic introdus în tipar puțin în exces, se elimină de-a lungul suprafeței de contact a celor două jumătăți ale tiparului. După 5 minute, tiparul se scoate din presă, se deschide, se îndepărtează excesul de material și se elimină folia de colofan controlându-se umplerea cavității. După constatarea umplerii corecte a tiparului, urmează presarea finală timp de 20-30 de minute pentru a se asigura o masă acrilică compactă și o presiune constantă.

14. POLIMERIZAREA ACRILATULUI

Este un procedeu chimic prin care pasta de acrilat trece din starea plastică în cea de corp solid.

Acrilatele din care se confecționează protezele sunt termopolimerizabile. Reacția de polimerizare se declanșează din momentul punerii în contact a monomerului cu polimerul, dar este impulsionată și desăvârsită cu ajutorul căldurii.

În prima fază de încălzire, temperatura este de 60-70C pentru ca în interiorul tiparului să nu se depășească valoarea de 100,3C. Ridicarea temperaturii se face lent în 30 de minute până la 60C unde se menține 60 de minute. După acest interval de timp, temperatura se ridică lent în 30 de minute la 100C, unde se menține încă 30 de minute, iar răcirea tiparului se face lent, în vasul în care a fiert. Timpul de polimerizare este de 150 de minute, în ritm lent, fără a se depăși valoarea de 100,3C, temperatură la care monomerul fierbe, se volatilizează și rezultă o proteză poroasă.

Polimerizarea se poate desfășura sub influența căldurii uscate sau a căldurii umede.

Polimerizarea sub influența căldurii uscate se realizează în aparate asemănătoare pupinelului într-un timp de 8-12 ore.

Polimerizarea sub influența căldurii umede se realizează în aparate tip Autoclav sau într-un vas obișnuit cu apă.

Cuveta în care se află tiparul se scoate de la presă și se strânge într-un cadru metalic cu șurub numit „ring“ în care va sta pe durata polimerizării.

15. DEZAMBALAREA, PRELUCRAREA

ȘI LUSTRUIREA PROTEZELOR

Dezambalarea este operațiunea prin care proteza polimerizată este scoasă din tipar. Cuveta răcită este eliberată din ring și, cu un cuțit introdus între jumătățile conformatorului, se deschide tiparul. Gipsul în care este încorporată proteza este îndepărtat în apropierea marginilor lucrării prin tăiere cu spatula sau cu o daltă-trepan acționată de motorul de tehnică dentară.

Proteza îndepărtată din tipar se spală sub un jet de apă și se îndepărtează cu o spatulă resturile de gips aderent.

Prelucrarea protezei cuprinde operațiunile de planare și netezire.

Planarea este operațiunea care urmărește îndepărtarea plusurilor datorate excesului de material introdus în tiparul care se închide imperfect. Îndepărtarea acestor plusuri se face cu freze pentru acrilat

sau cu pietre mari montate.

Netezirea este operațiunea prin care sunt îndepărtate micile rugozități ale protezei, rezultate fie în urma modelării insuficiente a machetei, fie datorită izolării necorespunzătoare a tiparului.

Lustruirea este operațiunea prin care suprafețele externe ale protezei sunt finisate până la obținerea unui luciu caracteristic. Operațiunea de lustruire se realizează cu ajutorul motorului orizontal de tehnică dentară la care se atașează accesoriile pentru lustru: filțuri, perii și pufuri. Folosirea filțurilor și periilor devine eficientă prin intermediul unor paste de lustruit cu granulație fină, specifice diferitelor lucrări protetice, care se interpun între instrumentul rotativ și piesa protetică. Pentru lustruirea pieselor din acrilat se folosesc pulberea fină de piatră ponce sau pulberea de cuarț și feldspat în amestec cu apă.

După lustruire, proteza se spală cu o soluție de detergenți cu ajutorul unei perii de unghii.

16. APLICAREA PROTEZELOR

ÎN CAVITATEA BUCALĂ

Aceasta fază cuprinde două etape:

– în prima etapă se efectuează un control extrabucal al protezelor; sunt observate pozițiile dinților, calitatea polimerizării și prelucrarea;

– în a doua etapă se efectuează controlul în cavitatea bucală. Fiecare proteză este controlată separat pentru a se constata dacă nu provoacă dureri și dacă se menține pe câmpul protetic.

CAPITOLUL IV

MONTAREA DINȚILOR ÎN ZONA FRONTALĂ

IV.1. ALEGEREA DINȚILOR ANTERIORI

Atât de divers înțeleasă și interpretată, alegerea dinților anteriori apare ca rezultatul unei evoluții progresive în căutarea unei armonii între dimensiunea, forma, culoarea și materialul fiecăruia dintre dinții artificiali și toate elementele generale și locale ale cadrului care le este oferit, adică: tipul morfologic și constituțional al bolnavului, sexul, vârsta, temperamentul și personalitatea sa.

I. DIMENSIUNEA DINȚILOR ANTERIORI

Lee raportează lățimea dinților superiori la lățimea nasului. Distanța care separă fețele externe ale celor două aripi ale nasului corespunde celei care separă vârful cuspizilor celor doi canini superiori, iar lățimea incisivului central superior reprezintă 1/4 din această distanță. Lățimea incisivului central este egală cu lățimea incisivului lateral plus jumătate din lățimea caninului.

Indicele lui Lee.

Alți autori raportează lățimea frontalilor la lățimea feței: lățimea incisivului lateral este egală cu 1/22 din lățimea feței, iar lățimea caninului este egală cu 1/19 din lățimea feței.

Practic, lățimea totală a celor 6 dinți frontali superiori este de obicei egală cu distanța dintre cele două linii ale caninilor, trasate pe bordurile de ocluzie. Se măsoară distanța cu o riglă flexibilă, apoi se alege o garnitură corespunzătoare ca dimensiune.

Pentru Sears, suma diametrelor mezio-distale ale incisivilor și ale caninilor superiori este egală cu 1/3 din diametrul bizigomatic. Ea este de asemenea egală cu 1/3 din circumferința craniană care trece prin glabela și prin punctul occipital posterior.

Lățimea dinților frontali inferiori se alege în concordanță cu a omologilor superiori. Suma diametrelor celor șase frontali inferiori este egală cu 4/5 din suma diametrelor dinților frontali superiori, astfel încât în momentul montării, versantul mezial al caninului superior să angreneze cu versantul distal al cuspidului caninului inferior.

Dacă se vor realiza montări atipice, se vor alege:

– dinți mai lați, dacă se va realiza o montare cu dinți înghesuiți;

– dinți mai înguști, dacă se va realiza o montare cu diasteme și treme.

Înălțimea dinților frontali superiori este aleasă în funcție de mai mulți factori care influențează gradul de vizibilitate a dinților: vârsta pacientului, lungimea buzei superioare și gradul ei de mobilitate, gradul de supraocluzie pe care l-a avut pacientul când era dentat.

Vârsta

Odată cu înaintarea în vârstă, dinții devin mai scurți prin uzură. În același timp, tonusul buzei superioare scade cu vârsta, buza acoperind mai mult dinții. La persoanele tinere, când buza este relaxată, se pot vedea 2-3 mm din porțiunea incizală a incisivilor centrali, în timp ce la persoanele mai în vârstă se poate vedea cel mult 1 mm sau dinții pot fi acoperiți complet de buză. Desigur, există largi variații individuale în această privință.

Lungimea buzei superioare

Înălțimea incisivului central superior se determină în raport cu nivelul până la care se ridică marginea buzei superioare în momentul în care pacientul râde. Această limită se marchează pe ceara șablonului superior și poartă denumirea de „linia surâsului“. La acest nivel trebuie să se plaseze în mod obișnuit coletul incisivului central superior, marginea incizală trebuind să vină la nivelul planului de orientare protetică.

Înălțimea incisivului astfel determinată nu este întotdeauna respectată, ea trebuie corelată și cu alte elemente, deoarece vizibilitatea dinților în timpul surâsului nu este aceeași la toți indivizii.

În practică pot apărea situații speciale:

Este posibil ca între planul de ocluzie al șablonului și „linia surâsului“ să fie doar 3-4 mm:

– dacă acest fapt se datorează excursiei limitate a buzei, coletul dinților trebuie plasat la 3-4 mm deasupra marginii libere a buzei superioare în timpul surâsului;

– dacă dimensiunea verticală e subevaluată, se va determina D.V.O.

Există o distanță foarte mare între planul de ocluzie și „linia surâsului“. Trebuie stabilit dacă:

– pacientul avea dinții foarte lungi;

– există o vizibilitate mare a gingiei în timpul surâsului;

– D.V.O. nu este supraevaluată, situație în care se corectează.

Când pacientul are buza superioară scurtă, e posibil să se vadă jumătate din înălțimea centralului superior atunci când buza este relaxată. O buză lungă poate acoperi dinții în totalitate, chiar când pacientul este tânăr.

Supraocluzia

În ocluzie adâncă acoperită dinții superiori vor fi mai vizibili.

În privința înălțimii incisivului central, s-au făcut diverse măsurători. Berry leagă înălțimea incisivului central de înălțimea feței, apreciind că acest raport este de 1/20.

O soluție foarte bună pentru a verifica alegerea corectă a dimensiunii incisivilor centrali este montarea acestora pe bordura de ocluzie a șablonului superior și aprecierea aspectului în colaborare cu pacientul. Când se lucrează cu garnituri de dinți prefabricate, odată ales incisivul central, incisivul lateral și caninul se armonizează cu el.

Înălțimea frontalilor inferiori se alege în concordanță cu cea a frontalilor superiori, ținând însă seama de faptul că frontalii inferiori trebuie să fie mai puțin vizibili decât omologii superiori. De regulă, când dimensiunile dinților au fost bine alese, este valabilă formula:

Lungimea feței Lungimea dinților

Lățimea feței ¯¯ Lățimea dinților.

II. FORMA DINȚILOR FRONTALI

Forma dinților frontali nu se supune niciunei reguli matemetice, dar există corelații între față și dinți: o armonie dento-facială.

Încă din 1911, Williams a arătat că forma incisivului central superior corespunde cu conturul răsturnat al feței. Williams a clasificat forma feței în pătrată, ovoidală și ascuțită. Astăzi se știe că aceste corelații sunt destul de rare. Totuși aplicarea metodei lui Williams duce la rezultate estetice satisfăcătoare.

Clasificarea formelor faciale ca ghid în selecția formei dinților.

A.pătrată, B.ovoidă, C.ascuțită.

Muzi (1959) introduce noțiunea de armonie dento-somato-facială, arătând că forma incisivilor este corelată și cu forma generală a corpului. În concepția sa, indivizii mici de statură au dinți mai scurți și mai lați, în timp ce indivizii mai înalți au dinți lungi și dreptunghiulari.

Lejoyeux consideră că forma dinților anteriori este influențată constant de mai mulți factori:

a) arhitectura facială osoasă – orientarea a două rigle așezate tangențial la procesele zigomalare și la marginile bazale ale mandibulei permite clasificarea formei incisivului central superior astfel:

– un tip pătrat cu fețele proximale paralele;

– un tip triunghiular cu fețele proximale convergente în partea inferioară;

– un tip ovoidal cu fețe divergente, unde domină liniile curbe;

– tipurile mixte.

Forma dinților anteriori în conformitate cu forma feței.

b) conturul părților moi – unui nas lat de la bază până la extremitatea sa îi va corespunde un dinte lat și pătrat. Unui nas îngust la nivelul bazei îi va corespunde un incisiv central cu un colet mai îngust decât marginea liberă.

În plan sagital, profilul pacientului are de asemenea influență asupra profilului incisivului central. Fruntea, nasul, obrajii intervin în alegerea dinților anteriori. Unei frunți bombate, unor obraji rotunzi trebuie să le corespundă dinți cu un contur asemănător; unei frunți plate și unor obraji scobiți corespund dinți plați. Profilul va fi în general convex în cazurile cuprinse în clasa a II-a Angle și concav în cazurile din clasa a III-a Angle.

Influența profilului pacientului asupra profilului incisivului central.

c) sexul pacientului

La femei, dinții au linii mai blânde și mai rotunjite, formele feminine fiind înscrise într-o sferă.

Dinții masculini trebuie să confere forță, vigoare, o oarecare aparență de rigiditate, formele masculine fiind înscrise într-un cub.

Cu vîrsta însă, noțiunea de sex se estompează, femeia tinde să se virilizeze, iar bărbatul să aibă trăsături mai puțin ferme.

d) vârsta – cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât dintele este mai scurt, cu o margine liberă groasă, iar punctele de contact iau adeseori

aspectul de suprafețe de contact.

e) personalitatea pacientului – reprezintă corelația cea mai dificilă, întrucât alegerea dinților are un impact foarte mare asupra aspectului său fizic în surâs și în vorbire.

Frush și Fischer, autori care s-au ocupat în special de dentogenie, clasifică personatitățile pacienților în trei categorii:

– viguroșii – cu incisivi centrali foarte aparenți, cu alură robustă și primitivă;

– delicații – cu incisivi centrali gracili, fragili și șterși;

– intermediarii – constituind majoritatea, cu dinți agreabili, robuști în mod moderat, sănătoși și plăcuți.

Se consideră că incisivul central reprezintă partea concretă a personalității, în timp ce forma incisivului lateral conferă partea sa abstractă. Cu cât pacientul este mai viguros, mai aspru, mai dur, cu atât incisivul lateral seamănă mai mult cu cel central și este dominat de acesta din urmă. Cu cât pacientul este mai evoluat, mai intelectualizat sau mai efeminat, cu atât incisivul lateral este de o formă mai plăcută, care atenuează impresia creată de incisivul central.

Forma caninului trebuie de asemenea luată în considerare. Caninul este ascuțit la tineri, la viguroși, la agresivi; este pătrat la pacienții robuști, în vârstă; este rotunjit la femei, la persoanele blânde.

III. CULOAREA DINȚILOR FRONTALI

Constituie factorul cel mai important în alegerea dinților, deoarece armonia culorii este mai importantă decât cea a formelor.

Culoarea dinților este dominată de 4 elemente importante:

a) culoarea de bază;

b) strălucirea și luminozitatea;

c) gradul de saturație;

d) transluciditatea.

a) Culoarea de bază este galbenul (culoarea dentinei) la care se adaugă nuanțe de cenușiu, albastru, roz.

b) Strălucirea sau luminozitatea depind de proporția de negru și alb, care intră în compoziția culorii. Cu cât dintele este mai deschis, cu atât intră mai mult alb. Cu cât este mai închis, cu atât intră mai mult negru. Această întunecare poate fi obținută de asemenea prin înlăturarea luciului unei fețe proximale.

c) Gradul de saturație este dat de cantitatea de culoare care intră pe unitatea de suprafață. Un dinte este mai saturat la colet față de treimea incizală.

d) Transluciditatea, datorită smalțului, este mai evidentă spre muchiile incizale.

Alegerea culorii se face în funcție de numeroși factori:

Vârsta

Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât dintele este mai galben, mai puțin luminos, mai saturat, mai puțin transparent. Acest fapt se datorează în primul rând uzurii, mai ales a marginii incizale transparente. De acest fapt trebuie să se țină seama atunci când este necesară modificarea lungimii dinților frontali artificiali.

Dacă pacientul este tânăr, se va reduce din porțiunea de colet, lăsând marginea translucidă intactă. Dacă pacientul este în vârstă, se va reduce din marginea incizală, făcând dintele mai saturat.

Sexul

Dinții sunt mai deschiși la culoare la femei decât la bărbați.

Personalitatea

La pacienții delicați, culoarea este mai deschisă, la cei viguroși este mai închisă.

Cadrul cu care dinții urmează să se armonizeze: carnația, culoarea ochilor, culoarea părului etc.

Culoarea dinților omologi este identică, a celor vecini diferă. În funcție de culoarea incisivului central superior, odată aleasă, incisivul lateral va fi mai deschis, iar caninul mai închis decât centralul. Primul premolar va avea aceeași culoare cu incisivul central, continuând armonios grupul frontalilor.

Lejoyeux recomandă ca alegerea dinților frontali să se facă în următoarele condiții:

Se va stabili culoarea la lumina zilei, în orele de luminozitate maximă. Excepție fac situațiile când pacientul este actor de cinema sau televiziune, când ne vom plasa în condiții apropiate de cele în care acesta își exercită profesiunea.

Se așează pacientul în fața ferestrei, care nu trebuie expusă spre sud, pentru a obține o lumină difuză.

Se umezește cheia de culori. Dacă se folosesc pentru alegerea culorii dinții extrași ai pacientului, aceștia trebuie de asemenea umeziți.

Se privesc dinții 5-10 secunde, apoi privirea trebuie să alunece spre fața pacientului, reconstituind mintal efectul estetic. Nu trebuie să cedăm dorinței pacienților care vor dinți ca în tinerețe, deschiși la culoare, care atrag atenția asupra protezei prin aspectul nenatural.

Cea mai bună verificare este montarea celor șase frontali pe șablonul de ocluzie superior.

În concluzie, alegerea dinților frontali presupune asigurarea unei armonii între mărimea, forma și culoarea acestora și toate elementele cadrului în care vor funcționa și care sunt: sexul, vârsta, personalitatea, tipul constituțional, forma feței și poziția dinților față de buze.

Individualizarea coloristică a dinților

frontali cu ajutorul truselor de machiaj.

IV. MATERIALUL DIN CARE SUNT

CONFECȚIONAȚI DINȚII ARTIFICIALI

Dinții artificiali sunt confecționați din porțelan, rășini acrilice sau materiale compozite. Fabricile producătoare realizează garnituri de dinți de mărimi, forme și culori extrem de diferite, astfel încât practicianul are o largă libertate de alegere.

Din punct de vedere estetic și funcțional, atât dinții din porțelan, cât și dinții din acrilat sau compozit pot fi considerați la fel de buni pentru înlocuirea dinților frontali.

1. DINȚII ARTIFICIALI DIN ACRILAT

Sunt utilizați frecvent datorită unor avantaje:

– pot fi realizați atât industrial, cât și manufactural;

– se prelucrează și se lustruiesc ușor;

– permit individualizarea ocluzală repetată;

– permit modificări de formă și volum pe proteza finită;

– se solidarizează cu șaua protezei printr-o legătură chimică;

– prețul de cost este scăzut.

Dezavantajele dinților confecționați din acrilat sunt:

– se abrazează având rezistență scăzută;

– sunt penetrați de germeni și salivă;

– prezintă instabilitate cromatică.

Dinții din acrilat pot fi realizați industrial sau manufactural în laboratorul de tehnică dentară:

Dinții din acrilat realizați industrial

Metacrilatul de metil este polimerizat în ștanțe metalice la presiuni de 6-8 atmosfere și regim termic de câteva ore. Polimerizarea realizată în aceste condiții oferă dinților din acrilat calități superioare:

– au rezistență mai ridicată la abraziune;

– au o structură mai compactă, fiind mai greu penetrați de germeni și salivă;

– datorită gradului scăzut de penetrare, își păstrează mai mult timp culoarea;

– au un grad de transluciditate și nuanțe coloristice asemănătoare dinților naturali.

Dinți artificiali din acrilat realizați industrial.

Dinții din acrilat realizați manufactural

Pot fi confecționați în tipare metalice sau în tipare din gips.

a) în tipare metalice – dinții au următoarele caracteristici:

– au structură relativ densă;

– sunt penetrați de salivă mai greu, păstrându-și mai mult timp culoarea;

– sunt relativ rezistenți la abraziune;

– necesită o prelucrare minimă, având suprafețe netede și un grad de lustru;

– necesită un timp mai scurt pentru confecționare.

b) în tipare din gips – dinții au următoarele caracteristici:

– au o structură imperfectă;

– sunt penetrați cu ușurință de salivă și germeni, impregnându-se ușor;

– prezintă instabilitate cromatică;

– se abrazează cu ușurință;

– necesită o prelucrare intensă, în special pentru obținerea luciului;

– necesită un timp mai lung pentru confecționare.

c) în amprente-tipar din silicon.

Deși amprentele-tipar din silicon pot fi folosite de mai multe ori, metoda este rar aplicată, necesitând un timp mai mare de lucru, iar dinții obținuți au aceleași caracteristici cu cei confecționați în tipare de gips.

2. DINȚII ARTIFICIALI DIN CERAMICĂ

Dinții din ceramică au următoarele caracteristici:

– au transluciditate și culoare identice cu ale dinților naturali;

– nu se abrazează, menținând ocluzia funcțională;

– au structură compactă, impenetrabilă;

– prezintă stabilitate cromatică.

Dinții din ceramică sunt utilizați rar la proteza totală datorită următoarelor dezavantaje:

– pot fi adaptați cu mare dificultate la dimensiunile modelelor, dar cu riscul desființării retențiilor mecanice;

– fețele vizibile nu pot fi prelucrate pentru că pierd luciul;

– se fixează mecanic pe baza protezei, putându-se desprinde. În acest caz dintele desprins este înlocuit cu un dinte de acrilat sau compozit;

– contactul dinților de pe cele două proteze produce un zgomot caracteristic („zgomot de castagnete“);

– sunt casanți, fracturându-se ușor;

– au preț de cost ridicat;

– laboratorul trebuie să posede garnituri numeroase;

– de regulă, se recomandă montarea dinților frontali din ceramică și a celor laterali din acrilat sau compozit.

Dinți artificiali realizați din ceramică.

3. DINȚII ARTIFICIALI DIN COMPOZIT

Prezintă următoarele caracteristici:

– rezistență la abraziune mai mare decât a dinților din acrilat;

– stabilitate coloristică superioară dinților din acrilat;

– retenționarea de baza protezelor se face chimic;

– preț de cost mai mare decât al dinților din acrilat, dar inferior dinților din ceramică.

Dinți artificiali realizați din rășini compozite.

IV.2. MONTAREA CLASICĂ

Dinții artificiali se montează după anumite reguli împărțite în două categorii

reguli generale de montare

reguli individuale sau particulare de montare, pentru fiecare dinte în parte.

Aceste reguli au fost stabilite de Alfred Gysi care folosește dinți anatoformi de forme și dimensiuni identice cu ale dinților naturali.

A. Reguli generale de montare a dinților anteriori

1. Fiecare dinte articulează cu doi antagoniști formând unități masticatorii. Fac excepție incisivul central inferior și ultimul molar superior care articulează cu un singur antagonist.

2. Fețele vestibulare ale dinților frontali superiori trebuie să se înscrie exact în curba vestibulară a șablonului. Din rațiuni fizionomice, dinții frontali superiori pot fi montați în afara crestei.

3. Marginea incizală a frontalilor superiori trebuie să corespundă planului de orientare protetică.

4. Incisivii inferiori au axele verticale paralele și marginile incizale în general la același nivel.

5. Incisivii inferiori se montează cu marginea incizală înclinată către vestibular, dar fără să iasă în afara perimetrului de sprijin oferit de

creasta edentată.

6. De câte ori este posibil, în regiunea frontală se realizează o supraocluzie de 1-2 mm și o inocluzie sagitală.

OCLUZIA ÎN REGIUNEA FRONTALĂ

În realizarea ocluziei frontale se ține seama de dorința pacientului pentru restabilirea unei fizionomii corecte, care implicit va asigura și o fonație corectă, dar și de condițiile de stabilitate și de raportul dintre creste.

În marea majoritate a cazurilor, pacienții acceptă cu ușurință o supraocluzie minimă, de 1-2 mm, care satisface fizionomia, fonația și stabilitatea în condiții acceptabile.

În cazurile deosebite, când o supraocluzie mare este indicată și din cauza tulburărilor fonetice grave, mai ales la emisiunea fonemelor „F“, „V“ și „S“, se realizează o supraocluzie impusă, printr-o distanțare în sens orizontal, între fețele orale ale dinților superiori și fețele vestibulare ale dinților inferiori (inocluzie sagitală).

Ocluzia frontală cap la cap, considerată la dentați una dintre cele mai echilibrate, realizată la protezele totale, crează o serie de neajunsuri, cum ar fi

– presiuni mari și permanente asupra câmpului protetic și grăbirea ritmului de atrofiere

– presiuni permanente în regiunea frontală superioară, unde dinții se montează de obicei în afara crestei și crează un pericol de slăbire a stabilității protezei.

Din aceste cauze, ocluzia cap la cap se indică numai la dorința expresă a pacientului pentru refacerea funcției fizionomice, sau când raportul dintre creste este nefavorabil realizării unei supraocluzii obișnuite (prognație mandibulară).

Ocluzia frontală inversă se realizează foarte rar din cauza influenței nefavorabile asupra fizionomiei.

B. Reguli individuale de montare a dinților anteriori

Aceste reguli dau posibilitatea montării dinților într-un aranjament ce corespunde pacienților tineri, la vârsta de 20 – 30 de ani, fiind numită montare ideală. Poziția fiecărui dinte este apreciată la valori medii, care favorizează raporturi ideale dento-dentare. Nu corespunde vârstei avansate a edentatului total, dar cunoașterea acestei metode dă posibilitatea adaptării montării la vârsta pacientului. Pentru fiecare dinte există reguli individuale de montare care precizează

– orientarea față de planul de ocluzie

– direcția axului longitudinal în sens vestibulo-oral

– direcția axului longitudinal în sens mezio-distal.

Aceste reguli sunt

1. Incisivul central superior este dintele cu care se începe montarea pe arcada maxilară. Se așează cu fața mezială pe linia mediană, iar marginea incizală vine în contact cu planul de orientare ocluzală reprezentat de plăcuța lui Pedro Saizar sau, pentru metoda lui Gysi, de o placuță de sticlă. Axul longitudinal al coroanei, privit dinspre vestibular, are o înclinare distală de 2-3 și, privit dinspre proximal, are o înclinare vestibulo-palatinală de 5-8, uneori 10, marginea incizală fiind vestibularizată iar coletul oralizat.

Cei doi incisivi centrali, așezați de o parte și de alta a liniei mediane, prezintă o mică divergeță spre colet rezultată din înclinarea axelor lor spre distal.

2. Incisivul lateral superior se montează cu axul longitudinal înclinat cu 3-5, iar în sens palatinal cu 6-10, uneori 12, coletul apărând înfundat spre palatinal comparativ cu cel al incisivului central. Marginea incizală se situează la 0,5-1 mm distanță de planul de orientare ocluzală.

3. Caninul superior se montează cu axul longitudinal înclinat distal cu 1,5-2, iar spre palatinal cu 3-6. Coletul său apare proeminent în vestibul. Atinge planul de orientare ocluzală cu vârful cuspidului său.

4. Incisivul central inferior se montează cu axul longitudinal aproape vertical. Fața mezială se plasează în contact cu linia mediană, iar marginea incizală spre înapoi, sub marginea incizală a incisivului central superior care îl acoperă cu 1-2 mm.

5. Incisivul lateral inferior se montează asemănător cu incisivul central inferior. Marginea incizală se situează cu 0,5-1 mm mai sus față de incisivul central și are contact cu treimea distală a incisivului central superior și cu treimea mezială a incisivului lateral superior.

6. Caninul inferior se montează cu coletul distalizat 1 și ușor vestibularizat, iar cuspidul orientat lingual. Axul caninului este convergent la linia mediană.

Montarea dinților frontali urmărește realizarea unor armonii dento-dentare și dento-faciale cu rol în refacerea fizionomiei pacientului corespunzătoare vârstei. Montarea dinților frontali trebuie făcută în așa numitul „spațiu neutral“ care reprezintă locul unde se neutralizează presiunile exercitate din afară pe buze și dinăuntru pe limbă. În acest fel se obține o stabilitate maximă a protezelor.

IV.3. MONTAREA INDIVIDUALIZATĂ

Numită și montare gerontologică, tehnica urmărește realizarea unor arcade dentare corespunzătoare vârstei pacientului. Caracteristicile specifice involuției aparatului dento-maxilar se obțin prin inegalități de culoare, pete și fisuri ale smalțului, imitarea unor migrări dentare cu înghesuiri sau spațieri interdentare.

Pentru realizarea unei montări gerontologice, practicianul va încerca să respecte sistematic ordinea următoarelor etape

– examenul documentelor preextracționale

– aprecierea aspectului general al părții vizibile

– ameliorarea poziției fiecărui dinte

– aranjarea specială, cât mai plăcută, a ansamblului

– valoarea falsei gingii și aspectul papilelor interdentare

– echilibrul mecanic

– proba fonetică finală.

Examenul documentelor preextracționale, cum ar fi fotografiile, mulajele, vechile proteze parțiale, pot da unele indicații. Dispoziția inițială a blocului anterior va fi totuși imitată cu prudență, în special în cazurile de malpoziție sau de malrelație. În absența unor date valabile, temperamentul, tipul constituțional, sexul, personalitatea, vârsta edentatului și simțul estetic rămân ghizii cei mai importanți.

Incisivii centrali sunt actorii principali, care traduc caracterul major al personalității. Sunt primii dinți care se văd importanța lor rezidă în poziția pe arcadă. Dacă poziția lor este corectă, toți ceilalți dinți vor avea o poziție corectă. Relația incisivilor centrali între ei și variația poziției unuia în raport cu celălalt, de grade mai mult sau mai puțin importante, poate să dea un efect adițional de forță și de vigoare.

Astfel

– doi incisivi centrali formând un unghi ascuțit subliniază un temperament îndrăzneț

Unghiul ascuțit format de doi incisivi centrali.

– unghiul către oral existent între cei doi incisivi centrali subliniază un caracter îndărătnic

Unghiul către oral format de doi incisivi centrali.

– deplasarea către vestibular a unui incisiv central accentuează impresia de forță

Deplasarea către vestibular a incisivului central.

– coborârea celor doi incisivi centrali imprimă o notă veselă, simpatică.

La bărbat, imediat ce buza superioară îi dezvăluie, incisivii centrali superiori trebuie să fie cei mai aparenți. Ei vor fi puși în evidență printr-o rotație vestibulo-distală, accentuată prin rotația mezio-linguală a incisivului lateral. Încălecarea centralului peste lateral asprește puțin expresia fizionomică și dă un aspect mai voluntar.

Încălecarea incisivilor centrali peste incisivii laterali.

La femeie, valoarea incisivului central va fi mascată printr-o încălecare a acestuia de către incisivul lateral în rotație mezio-vestibulară. Pentru a i se vedea cât mai mult fața mezială, rotația incisivului central este recomandată în special la femei.

Încălecarea incisivilor laterali peste incisivii centrali.

Incisivii laterali accentuează sau maschează importanța incisivilor centrali. Ei reprezintă partea cea mai sensibilă și cea mai subtilă a personalității. Astfel, pentru a i se vedea cât mai mult fața meziala, rotația incisivului lateral este recomandată în special la femei.

Caninii domină incisivii laterali din punct de vedere al culorii, formei și poziției. Ei adaugă surâsului o trăsătură de forță sau de delicatețe, de bătrânețe sau de tinerețe. Ei reglează valoarea spațiului liber sau a coridorului situat între fața vestibulară a dinților posteriori și unghiul comisurilor. Poziția corectă a caninului și rotația sa distală împiedică formarea unui surâs de la un molar la altul.

La bărbat, fața mezială a caninului va fi pusă în relief printr-o rotație disto-linguală, înăsprind astfel aspectul montajului. Vestibularizarea caninului asprește expresia și conferă un aspect de agresivitate. La femeie, va fi căutată o linie mai blândă pentru canini.

Nu se recomandă realizarea iregularităților lipsite de armonie sau prea accentuate. Totuși, vârsta poate determina modificarea moderată a axei dinților anteriori sau realizarea diastemelor. Acestea nu vor apărea niciodată între incisivii centrali, ci mai degrabă între incisivul lateral și canin. Ele nu vor fi niciodată simetrice, ci adeseori inegale.

Linia coletului nu trebuie plasată la același nivel. Coletul incisivului central superior este mai sus decât al lateralului, iar al caninului mai sus decât al centralui.

Linia coletului nu se plasează la același nivel.

Linia generală a marginii incizale este mai curbă la persoanele tinere și în special la femei. Rotunjirea mai accentuată a unghiurilor meziale și distale subliniază caracterul de blândețe și de feminitate. Dacă pacientul este un bărbat, linia incizală va fi continuă sau discontinuă, dar întotdeauna orizontală cu accentuarea unghiurilor distale. În ambele cazuri ea tinde să se orizontalizeze la persoanele în vârstă. Uneori, linia incizală are o formă curbă cu concavitatea orientată în jos, spre mandibulă, ceea ce imprimă un aspect trist, de suferință.

Linia generală a marginii incizale.

Linia surâsului constituie de asemenea un ghid important. Marginea liberă a incisivilor superiori trebuie să se armonizeze și să rămână paralelă cu marginea liberă a buzei inferioare atunci când pacientul surâde. În cazurile medii, ținând seama de vârsta și de tipul constituțional, marginea incisivului central este aparentă pe o înălțime de 3 mm la femeile tinere, 2 mm la bărbații tineri și 0 mm la o vârstă medie. Ea dispare sub buza superioară la persoanele mai în vârstă.

Rolul estetic al gingiei artificiale

Gingia artificială intervine în fizionomie prin volum, modelaj și culoa-re. Volumul gingiei artificiale trebuie să redea un contur armonios buzelor, să estompeze șanțurile în concordanță cu vârsta pacientului, să ofere mușchilor condiții optime de acțiune. În plan sagital, procesul alveolar superior natural care se înlocuiește este oblic înapoi și în sus. El formează întotdeauna un unghi cu incisivii centrali. Este necesară respectarea acestui aspect sagital al gingiei artificiale pentru a da buzei superioare forma, grosimea și lungimea cât mai naturale.

În plan orizontal, conturul gingiei artificiale trebuie să fie în armonie cu acela al arhitecturii faciale osoase. El va fi pătrat, triunghiular sau ovoidal, dar în relație directă cu forma feței.

În plan frontal se analizează 3 zone

– zona superioară a gingiei artificiale trebuie să restaureze simultan funcția, fonația și estetica

– zona mijlocie a gingiei artificiale trebuie să fie convexă fără excese. Ea va fi sculptată pentru a sublinia eminențele radiculare. Fiecare spațiu interdentar va fi scobit

– zona inferioară a gingiei artificiale în contact cu dinții este cea mai aparentă, relieful mucoasei gingivale și al papilelor interdentare jucând un rol foarte important. În unghi ascuțit la tineri, vârful papilei interdentare se rotunjește și se înalță progresiv. Avansând în vârstă, ea devine mai netedă, dar rămâne totdeauna convexă în toate direcțiile, după un unghi de aproximativ 45. Ea trebuie să se termine la punctul de contact, pentru a evita formarea depozitelor de tartru și de alimente. Culoarea este în general mai închisă la bărbat decât la femeie. Cu vârsta devine mai puțin vie, dar în armonie cu mucoasele înconjurătoare. Local, culoarea este mai deschisă deasupra coletului dinților – ea subliniază astfel tensiunea țesuturilor situate la nivelul rădăcinilor. Gingia este mai închisă la culoare în șanțurile interradiculare, la nivelul frenurilor, al inserțiilor și al liniei de reflexie a mucoasei.

Acrilatele care au în structură vinișoare dau un aspect estetic deosebit.

În situațiile în care se impune folosirea unui acrilat transparent (în stomatopatii protetice), realizarea în totalitate a bazei din acest material dă un aspect artificial, lipsit de viață. De aceea, este bine ca în porțiunile vestibulare vizibile să fie utilizat totuși un acrilat roz, care să se piardă treptat în cel transparent.

Tehnici de montare a dinților anteriori

1. Montări în anomalii dento-maxilare

a) montarea cu ocluzie distalizată se realizează la pacienții care în perioada de dentație au avut un spațiu de inocluzie sagitală datorită prognatismului maxilar, proalveoliei maxilare sau retrognatismului mandibular. La acești pacienți, se realizează în regiunea frontală o supraocluzie mare și o inocluzie sagitală mare. Uneori se poate încerca realizarea unui contact al incisivilor inferiori cu un platou retroincizal superior.

b) montarea cu ocluzie mezializată se realizează la pacienții care în perioada de dentație au prezentat progenie sau ocluzie labiodontă urmate de o atrofie marcantă a maxilarelor după edentare. Montarea dinților artificiali se realizează în zona frontală în ocluzie labiodontă, iar dacă nu este posibil, se va menține ocluzia inversă. În cazul montării labiodonte, frontalii superiori sunt montați în afara crestei cu înclinare vestibulară, iar frontalii inferiori se montează pe creastă, cu înclinare linguală.

c) montarea în ocluzie adâncă se realizează la pacienții care în sens vertical au avut dinții frontali inferiori acoperiți jumătate din înălțime. La acești pacienți, după edentare, crestele alveolare sunt foarte voluminoase în regiunea frontală comparativ cu regiunea laterală. Montarea dinților artificiali se face cu o supraocluzie frontală, dar se asigură și o inocluzie sagitală de 2-3 mm pentru a permite mandibulei să execute liber mișcarea de propulsie. Dinții artificiali pot fi confecționați cu colet fals, ridicat pe versantul vestibular al șeii.

2. Montarea după repere antropometrice

Această tehnică de montare este indicată în situațiile când atrofia maxilarelor nu este prea mare, iar rapoartele interalveolare nu sunt mult modificate. Caracteristica metodei este situarea fețelor vestibulare ale incisisivilor centrali și caninilor superiori fața de unele repere anatomice situate pe maxilar.

Astfel, incisivii centrali superiori se montează cu fețele vestibulare la o distanță de 8-9 mm de mijlocul papilei incisive, iar caninii superiori se montează cu fețele vestibulare la o distanță de 10-11 mm de extremitatea externă a primei rugi palatine. Linia care unește vârfurile cuspizilor caninilor trece prin mijlocul papilei incisive. Marginile incizale ale dinților frontali superiori sunt situate cu 2-3 mai vestibular față de colet care este orientat palatinal.

3. Montarea miotonică

Pentru asigurarea stabilității protezelor, în special a celei mandibulare, dinții trebuie montați ținând cont de tonicitatea mușchilor orbicular al buzei și buccinator și de tonicitatea, volumul și poziția limbii. Dinții se montează spre oral când există o tonicitate crescută a mușchiului orbicular al buzelor, asociată cu o limbă mică. Tot în această poziție se montează dinții dacă pacientul are o malformație congenitală a buzei superioare, buză de iepure. Dinții se montează spre vestibular când orbicularul buzelor are o tonicitate scăzută, asociată cu o limbă tonică, de volum mare.

CAPITOLUL V

REALIZAREA PRACTICĂ A DIFERITELOR ARTIFICII DE MONTARE A DINȚILOR

ÎN ZONA FRONTALĂ

Caracteristicile specifice involuției aparatului dento-maxilar se obțin prin inegalități de culoare, pete și fisuri ale smalțului, imitarea unor migrări dentare cu înghesuiri sau spațieri interdentare.

Aspectele de uzură se realizează prin șlefuirea marginilor incizale imitând abraziunea inclusiv a vârfului cuspizilor caninilor, imitarea unor fracturi de unghiuri incizale, realizarea în dinții artificiali a unor obturații de culoare diferită.

Artificiile fizionomice în scopul ascunderii stării de protezere cuprind

1. – realizarea diastemei

2. – realizarea tremelor

3. – înghesuiri dentare la nivelul frontalilor inferiori

4. – suprapunerea treimii meziale a incisivului lateral superior peste incisivul central superior

5. – încălecarea incisivilor laterali superiori de către incisivii centrali superiori

6. – încălecări între incisivii centrali superiori

7. – unghiul către oral format de incisivii centrali superiori

8. – inversarea incisivilor centrali superiori

9. – vestibulo-poziție și palato-poziție ale incisivului central superior

10.- linia coletului incisivilor inferiori

11.- coborârea incisivilor centrali superiori

12.- marginea incizală individualizată la incisivii superiori

13.- rotări în ax ale incisivilor centrali sau laterali superiori

14.- individualizări complexe însumând mai multe artificii de montare.

Controlul estetic

În acest scop cele două machete sunt inserate în cavitatea bucală și se observă aspectul facial al pacientului din față și din profil. Examinarea se face cu gura închisă și cu gura semi-deschisă.

Atunci când pacientul este examinat cu gura închisă, se au în vedere următoarele aspecte

Din față

– machetele trebuie să ofere un suport corespunzător buzelor și obrajilor. Șanturile nazo-labiale și paralabiale trebuie să prezinte adâncituri mai șterse decât înainte, dar corespunzătoare vârstei pacientului

– buza superioară trebuie să fie simetrică în ceea ce privește plenitudinea sa

– roșul buzelor trebuie să aibă un aspect acceptabil.

Dacă în relație centrică buzele sunt răsfrânte și proeminente sau roșul buzelor este diminuat, înseamnă că dimensiunea verticală de ocluzie (D.V.O.) este prea mică. Dacă buzele nu se ating, înseamnă că D.V.O. este prea mare.

Din profil

– buza superioară trebuie să fie ceva mai proeminentă decât buza inferioară la pacienții la care regiunea frontală s-a realizat montarea cel mai des folosită – cu supraocluzie frontală. Dacă montarea s-a făcut cap la cap, buzele trebuie să fie în același plan.

În mod excepțional, buza inferioară este mai proeminentă când situația clinică a impus o montare frontală inversă (prognație mandibu-lară).

– marginea vestibulară a machetei superioare să nu bombeze prea mult sub pragul narinar realizând o treaptă, ceea ce conferă un aspect neplăcut buzei superioare. Dacă ceara este suficient de groasă, se va radia până la obținerea efectului dorit. Dacă ceara ar rămâne exagerat de subțire, este preferabil ca modificarea să se facă pe proteza finită. În acest scop se va indica pe fișa tehnicianului să subțieze porțiunea vestibulară a protezei în limitele rezistenței acrilatului.

Dacă nici în aceste condiții nu se estimează că s-ar obține un aspect fizionomic plăcut, înseamnă că situația clinică (creasta vestibulară proeminentă) ar fi impus o corecție chirurgicală înainte de începerea tratamentului protetic.

Când pacientul este examinat cu gura întredeschisă, trebuie luate în considerare următoarele aspecte

– linia mediană interincisivă superioară trebuie să se suprapună pe planul medio-sagital al feței

– lățimea celor șase frontali superiori să se încadreze în cele două comisuri bucale

– curbura vestibulară să fie simetrică

– curbura incizală să se încadreze în armonia feței și să fie aproximativ paralelă cu marginea liberă a buzei inferioare

În surâs, vizibilitatea dinților frontali să fie în raport cu vârsta, iar între fețele vestibulare ale premolarilor și obraji să existe un spațiu – coridorul bucal.

– fața ocluzală a dinților laterali superiori nu trebuie să fie prea vizibilă (planul de ocluzie „să nu atârne“)

– garnitura de dinți aleasă să se potrivească din punct de vedere al formei, mărimii și culorii cu fața pacientului (armonie dento-facială), cât și cu aspectul somatic general (armonie dento-somato-facială).

După ce medicul examinează toate aceste aspecte, este rândul pacientului să-și exprime opinia. În acest sens va fi folosită o oglindă suficient de mare pentru ca pacientul să se poată studia. Ideal este ca în acest moment medicul să stea în spatele pacientului pentru a vedea amândoi în oglindă același lucru și pentru evitarea neînțelegerilor.

Trebuie să se țină seama de toate observațiile juste ale pacientului, pentru a obține un efect estetic cât mai bun, ceea ce va contribui substanțial la integrarea protezei de către pacient.

CAPITOLUL VI

CONCLUZII

Proteza totală, mijlocul de tratament protetic cu care se restaurează edentația totală, rezultă după o succesiune de faze clinico-tehnice în care medicul stomatolog și tehnicianul dentar își asumă responsabilități deosebite. Orice abatere de la rigurozitatea fiecărei etape de lucru poate atrage insuccesul uneia dintre cele mai dificile lucrări protetice.

Mulți pacienți doresc la proteză dinți perfect aliniați și de o culoare mult prea deschisă, chiar dacă nu i-au avut așa în realitate. Dacă tehnicianul a realizat o montare standard, în cabinet trebuie făcută o animare. Această operație poate fi făcută numai de un medic cu multă experiență sau de către un tehnician dentar. Astfel, plecând de la norme geometrice și impersonale, practicianul va putea lăsa simțul creator să abordeze artistic determinarea celor trei elemente destinate să creeze iluzia realului forma, dimensiunea și culoarea fiecăruia dintre dinții anteriori.

Obiectivul fundamental care prezidează alegerea și montarea dinților anteriori este triplu estetic, funcțional și fonetic. În cadrul unui domeniu atât de subiectiv, care în mod constant solicită spiritul artistic al fiecărui practician, este grea stabilirea unor reguli rigide, imperative sau absolute.

Alegerea și montarea dinților anteriori constituie două noțiuni inseparabile, care apar ca rezultat al unei evoluții progresive în căutarea unei armonii între forma, dimensiunea, culoarea fiecărui dinte artificial și toate elementele generale și locale ale cadrului oferit, adică

-tipul morfologic și constituțional al pacientului

-sexul

-vârsta

-temperamentul și personalitatea sa.

BIBLIOGRAFIE

V. DONCIU, D. DAVID, I. PĂTRAȘCU – Tehnologia protezei totale – Editura Didactică și Pedagogică, București 1995.

EM. HUTU, M. PĂUNA, V. BODNAR, M.V. CONSTANTINESCU – Edentația totală – Editura Didactică și Pedagogică – București 1998.

L. ENE, C. POPOVICI – Edentația totală – clinică și tratament – Curs pentru studenți, Litografia I.M.F, București 1988.

J. LEJOYEUX – Traitement de lédentation total – Ed. Meloine, Paris 1976.

J. LEJOYEUX – Proteza totală – Ed. Medicală, București 1968.

I. RÂNDAȘU – Proteze dentare. Vol. II – Ed. Medicală, București 1993.

E. COSTA, I. ENE, S. DUMITRESCU – Protetica dentară – Ed. Medicală, București 1975.