Edenentatia Subtotala

Introducere

D

in ce în ce mai mult edentația totală și subtotală, în ultimul timp, se protezează mai puțin convențional datorită deficiențelor oferite de acest tip de protezare.

În zilele noastre aportul major benefic oferit de implantologia orală și a mijloacelor de investigație paraclinice moderne au permis renunțarea la protezarea convențională în favoarea supraprotezării pe dinți naturali și miniimplante.

În contextul actual problema care apare în acest tip de protezare este determinarea corectă a spațiului protetic vertical deoarece în acest tip de protezare trebuie să avem o DVO corectă (fără a mări DVO-ul) suficient spațiu atât pentru dinții artificiali și baza protezei cât și pentru sistemele speciale.

În cadrul stagiului de protezare din anul V am participat la rezolvarea mai multor cazuri de supraprotezare. Dintre acestea, două cazuri clinice (datorită particularităților anatomice, clinice și socio-economice) au fost mai complexe reprezentând obiectul de studiu expus în această lucrare.

Parte Generală

Capitolul I: Edentația subtotală

I.1. Generalități:

Edenentația subtotală este definită ca fiind starea clinică în care sunt prezenți pe arcadă doar 2-3 dinți sau resturi radiculare, situație clinică ce poate fi întâlnită atât la maxilar cât și la mandibulă. Această situație clinică este de cele mai multe ori doar un stadiu, de durată variabilă, de trecere de la edentația parțială la edentația totală.

Etiologia edentației subtotale este variată influențând în mod direct morfologia câmpului protetic, care la rândul ei influențează alegerea conduitei terapeutice. Incidența crescută la nivel populațional poate fi explicată print-o alimentație diversificată ce crește incidența cariilor și a parodontopatiilor.

Când este avută în vedere apariția edentației parțiale extinse se iau în calcul două categorii de factori: factori determinați și factori favorizanți:

Factori determinanți:

1.cauze congenitale

2. cauze aparente

3.cauze dobândite: locale și generale

B. Factori favorizanți:

1. factori genetici

2. factori de risc

3. factori socio-economici

Cauzele congenitale ale edentației parțiale întinse se datorează acțiunii unor factori,începând cu săptămâna a 6-a de viața intrauterină , ce se reflectă la nivelul arcadelor dentare prin agenezia mugurilor dentari. Hipodonția și mai ales oligodenția sunt incriminate în aparitia edentației subtotale.

Cauzele aparente ale edentației parțiale extinse se referă la orice spațiu potențial protetic consecință a absenței erupției unui dinte pe arcadă sub aspectul incluziei sau anclavării dentare. Asocierea dintre incluzia dentară fie ea parțială sau totală cu cauze colaterale precum iatrogenii, diverse tipuri de patologii dobândite de-a lungul vieții contribuie la extinderea edentației.

În ceea ce privește cauzele dobândite acestea ocupă primul loc în etiologia prevalenței edentației subtotale, putând fi împărțite în cauze dobândite locale și cauze dobândite generale. Printre cauzele dobândite locale se numără: caria dentară și complicațiile ei, parodontita marginală, extracția în scop ortodontic, traumatismele complexe, osteomielitele maxilare, tumori maxilare, boala de focar, nevralgia de trigemen , supraerupția dinților prin fenomen de atriție și nu în ultimul rând iatrogenia, iar dintre cauzele generale putem aminti diabetul zaharat, osteoporoza senilă și rahitismul. Cauzele dobândite locale se împart în afecțiuni odontale, afecțiuni pulpare, afecțiuni parodontale și afecțiuni periapicale.

Cauzele locale, după Prof. Dr. Gafar și Prof. Dr. Iliescu, ale afecțiunilor odontale se împart în:

Leziuni ale țesuturilor dure dentare: care la rândul lor în funcție de factorii determinanți pot fi de etiologie carioasă sau necarioasă

Anomaliile coronare dentare: ce apar datorită unor anumiți factori ce acționează în perioada de dezvoltare dentară și erupției dinților la nivelul arcadelor și pot fi modificări de forma,culoare, volum, număr și poziție

Afecțiunile pulpare în marea lor majoritate se datorează cariei dentare dar nu sunt excluse și alte cauze precum traumatismele se datorează permeabilității dentinare. În condiții fiziologice smalțul și cementul acționează ca o bariera relativ impermeabilă stimulilor din mediul extern. Când această barieră este întreruptă canaliculele permit pătrunderea diverșilor iritanți care difuzează către pulpă determinând o reacție din partea acesteia.

Afecțiunile periapicale reprezintă leziuni cu caracter necrotic și distructiv ce apar la nivelul apexului și parodonțiului apical al unui dinte ce prezintă un proces septic; de cele mai multe ori sunt complicații ale necrozei septice a dintelui denumite gangrene. În situațiile clinice în care tratamentul conservator al dintelui nu dă roade, fie el chirurgical fie endodontic rămâne doar alternativa extracției dentare ce creează premisele apariției edentației subtotale în condițiile absenței și altor unități dento-parodontale.

Afecțiunile parodontale sunt afecțiuni de tip inflamator ce debutează mai întâi la nivelul parodonțiului superficial avansând către cel profund datorate plăcii bacteriene fiind cele mai frecvente afecțiuni de tip inflamator prezente la oameni. Factorul determinant al acestora este placa bacteriană căreia i se adaugă o serie întreagă de factori atât locali favorizanți cât și sistemici. Factorii favorizanți sunt acei factori care determină acumularea plăcii bacteriene la nivelul dintelui fără a putea declanșa apariția bolii parodontale, factorii funcționali sunt acei factori care accelerează acumularea plăcii bacteriene și nu în ultimul rând factorii sistemici ce acționează prin diminuarea potențialului de apărare al țesuturilor. Pe măsură ce boala parodontală avansează dintele pe lângă celelalte semne ale afectării parodontale ( sângerare, supurație, halitoză) capătă, mobilitate care de cele mai multe ori indică fie extracția dintelui fie în unele cazuri expulsia spontană a dintelui afectat. Acesta etiologie conferă suportului muco-osos premise dificile tratamentului protetic.

Etiologia mixtă: boala parodontală și boala carioasă determină în cele mai multe cazuri o agravare semnificativă a simptomatologiei și apariția precoce a edentațiilor fiind prezentă în special la tineri.

Boala de focar din punct de vedere clinic poate fi localizată în teritoriul oromaxilofacial sub forma unor complicații periapicale ale afecțiunilor pulpare sau sinuzite odontogene cât și în teritoriul ORL sub forma unor amigdalite sau sinuzite crornice putând avea un ecou articular, renal sau cardiac. În trecut boala de focar era considerată o indicație de extracție, ducând la apariția rapidă a unor edentații parțiale întinse, subtotale și totale, dar actualmente acest concept a fost abandonat.

Osteomielitele maxilare reprezintă inflamația atât a țesutului osos dur cât și a structurii sale medulare; cea mai frecventă cauză este contaminarea prin contiguitate – infecții periapicale sau parodontale dar există și posibilitatea diseminării hematogene a infecției. Tratamentul acestei afecțiuni osoase grave include extracția dinților cauzali și a celor din focarul supurativ uneori pe segmente întinse de arcadă, producând edentații de mari dimensiuni.

Tumorile benigne și maligne determină apariția endentațiilor atât prin acțiune directă, prin evoluția sa tumora determină expulzia dinților de pe arcadă cât și indirect prin îndepărtarea dinților în timpul operațiilor chirurgicale de excizie a tumorii sau prin radioterapia ce este folosită de asemenea ca tratament.

În cazul fracturilor oaselor maxilare respectiv mandibular păstrarea dinților în focarele de fractură atrage după sine consolidări vicioase, apariția și menținerea unor focare septice ce pot genera complicații grave cum ar fi osteite, osteomielite sau supurații în loje.

Nevralgia de trigemen prin durerile ei de mare intensitate adeseori insuportabile poate duce la extracția dinților indicați de pacient ca fiind sediul durerii, manopere ce nu calmează sau îndepărtează durerea.

Deși este greu de admis, iatrogenia stomatologică reprezintă una din cele mai frecvente cauze ale edentației, aceasta datorându-se: unei erori de diagnostic, lipsei de pregătire a cadrului medical ce se traduce prin manopere terapeutice incorecte, alegerea unei soluții terapeutice ce nu este în concordanță cu cerințele cazului clinic, fie lipsei dotării corespunzătoare unui anumit act medical. După formă iatrogeniile ce conduc în final la extracții dentare sunt:

Erori în terapia afecțiunilor coronare odontale: – nerespectarea metodologiei corespunzătoare – aceste elemente se traduc prin recidive la carii și carii secundare ce sunt generatoare de afecțiuni pulpo-apicale care în final conduc la o extracție ce poate determina instalarea edentației parțial întinse

Erori în tratamentul afecțiunilor pulpo-periapicale: fracturarea instrumentarului în canalele radiculare, perforații, căi false ce impun de cele mai multe ori extracția dintelui în cauză, determinând apariția edentației parțial extinse mai ales când acesta reprezintă stâlpul distal al unei edentații preexistente.

Erori în tratamentul bolii parodontale: în cadrul terapiei bolii parodontale pot fi folosite o multitudine de manopere, de la cele mai moderne cum ar fi terapia laser sau regenerarea osoasă ghidată până la cele clasice detartraj, periaj, terapie medicamentoasă sau imobilizare însă din păcate din diverse motive aceste manopere nu sunt aplicate fiind preferată extracția dentară.

Erori în tratamentul anomaliilor dento-maxilare: de cele mai multe ori acesta nu este aplicat corect. Fără a se lua în calcul tendințele de creștere și dezvoltare ale osului maxilar și mandibular, extracția dentară în scopul obținerii spațiului pentru alinierea celorlalți dinți reprezintă una dintre cele mai frecvente iatrogenii în ortodonție.

Erori în tratamentele chirurgicale: pot genera la rândul lor extracții în cazul complicațiilor postchirurgicale, utilizarea unor mijloace agresive de imobilizare în fracturi, neechilibrarea ocluzală post mobilizare.

Erori în tratamentele protetice: acestea intervin în etapa de evaluare clinică și paraclinică ducând la o concepere greșită a planului de tratament ce se reflectă atât în apariția unor etape de tratament incorecte cât și asupra rezultatului final.

Absența corectării complicațiilor locale și loco-regionale: cu menținerea parametrilor negativi dento-parodontali și muco-osoși, fără redimensionarea etajului inferior și repoziționarea cranio-mandibulară și aplicarea soluției definitive greșite ce conduc în final la un real eșec

Erori în etapa protetică propriu-zisă: în cadrul acestei etape pot apărea numeroase greșeli cum ar fi:

incorecta preparare fără folosirea răcirii unui bont vital ce atrage după sine apariția complicațiilor și în final a extracției

O amprentă greșită poate traumatiza atât din punct de vedere chimic, termic

cât și mecanic structurile moi sau dure ale cavității bucale

Erori în înregistrarea relațiilor maxilo-madibulare ce determină pierderea unităților dento-parodontale.

Însă cea mai frecventă iatrogenie este reprezentată de execuția incorectă a pieselor protetice care de cele mai multe ori se soldează cu extracția dinților stâlpi ce agravează o edentație deja existentă prin nerespectarea modelajului ocluzal, al corpului de punte, a elementelor de menținere sprijin și stabilizare în cazul protezării mixte

Nerespectarea principiului biomecanic în conceperea design-ului viitoarei restaurări ce conduce la mobilizarea dinților stâlpi și în final la pierderea acestora

Alegerea incorectă a elementelor de agregare sau un design greșit al conectorului principal poate determina în cazul unei edentații parțiale, o transmitere nefiziologică a forțelor ocluzale ce se soldează într-un final cu pierderea dinților.

Cauzele generale dobândite se referă la acele boli generale ce accelerează și potențează efectul factorilor etiologici locali. După Clay și Sanpedro diabetul zaharat, osteoporoza senilă și rahitismul reprezintă factori de risc pentru edentație. Diabetul zaharat datorită rezistenței scăzute a organismului la infecții, alterarea rapidă a ligamentelor parodontale și osteoporoza ce se instalează per secundam favorizează edentația. Rahitismul și osteoporoza datorită mineralizării slabe a osului favorizează și ele la rândul lor pierderea unităților dento-parodontale.

Factorii favorizanți genetici afectează în proporție de 80% rezistența individuală, rasa neagră prezintă o rezistență crescută a structurilor dento-parodontale fiind astfel mai puțin expusă edentației. În ceea ce privește vârsta și sexul este bine cunoscut faptul că edentația este un marker al îmbătrânirii și senescenței oaselor maxilare.

Consumul de alcool și tutun cât și anumite profesii cum ar fi patiseri, cofetari, tipografi și mineri cresc incidența bolii dento-parodontale care este un factor determinant al pierderii structurilor dentare.

Statutul socio-economic al pacientului este un factor favorizant al apariției edentației prin conduita terapeutică pe care pacientul o impune: extracția în detrimentul unui tratament conservator mult mai costisitor.

Evoluția edentației conform Prof. Dr. Hutu:

Modificări osoase:

Odată instalată edentația parțial întinsă, pe măsura evoluției sale, produce modificări morfo-funcționale ale aparatului dento-maxilar și agravează simptomatologia asociată acesteia ducând la complicații grave: la distantă, digestive, psihice și articulare.

După extracția unităților dento-parodontontale se produce atrofia și resorbția proceselor alveolare și în timp chiar resorbția oaselor maxilare. Imediat post extracțional la nivelul alveolei se formează coagulul sanguin apoi acesta este acoperit de către epiteliu dând naștere cavității postextracționale; osul suferă numeroase procese de reorganizare ce se întind pe o perioadă de timp de 9 până la 12 luni, însă nu se opresc aici ci continuă tot restul vieții, având tipare diferite:

Diminuarea masei osoase la un an de la extracție este 2-3 mm pentru maxilar și 4-5 mm pentru mandibulă

Continuarea resorbției produce o pierdere osoasă de aproximativ 0.5mm pe an la mandibulă și mai puțin la maxilar

La aproximativ 2 ani de la extracție resorbția încetinește foarte mult la maxilar în timp ce în cazul mandibulei sunt necesari aproape 7 ani pentru ca aceasta să își încetinească ritmul, urmând o perioadă de stabilizare în care pierderea osoasă este de doar 0.1-0.2 mm pe an .

Făcând comparație între cele două maxilare, mandibula are o rată de resorbție de 4 ori mai mare decât a maxilarului

Refacerea osoasă după extractie se realizează prin umplerea progresivă a alveolelor cu os identic cu cel al corticalelor osoase vestibulară și linguală, acest os având totuși o densitate mai mică

Gradul și evoluția resorbției și atrofiei este dependent de etiologia edentației, în cazul dinților pierduți prin boala parodontală resorbția este mult mai importantă decât în cazul edentației de natură carioasă

Tallgren consideră că există o strânsă relație între morfologia facială și înălțimea crestelor edentate deasemenea între lungimea mandibulei și înălțimea crestei respective; astfel la brahicefali cu o mandibulă lungă și ocluzie adâncă resorbția este mai importantă în zona posterioară maxilară și mandibulară în timp ce diocefalii ce prezintă o mandibulă relativ scurtă și ocluzie deschisă, resorbția este mai redusă.

Atrofia maxilarelor poate fi simetrică ( în cazul în care s-au pierdut dinți simetrici pe ambele hemiarcade concomitent sau la un interval mic de timp) sau asimetrică ( pacientul a prezentat o edentație terminal unilateral întinsă)

Atrofia maxilarului superior are de obicei un tipar centripet, datorită înclinației axelor dinților superiori, aceste axe fiind convergente superior în timp ce atrofia mandibulei este centrifugă, axele dinților având o divergentă apicală

Maxilarul superior se atrofiază mai lent în timp ce mandibula se atrofiază mai mult și mai rapid decât maxilarul

Modificări ale mucoasei fixe și mobile

Odată cu evoluția resorbției și atrofiei osoase se produc și modificări ale mucoasei ce acoperă crestele edentate ( care la început este de grosime și consistența uniformă). Această evoluție poate lua formele:

Mucoasa nu urmărește tiparul de atrofie al crestei, aceasta rămânând balantă sub forma așa numitei “creste de cocoș”.

Mucoasa suferă un proces de îngroșare, crescându-i astfel reziliența.

Mucoasa suferă un proces de subțiere, făcând-o astfel mai susceptibilă fenomenelor dureroase.

Rugile palatine se desfac iar papila bunoidă și frenul buzei superioare se aproprie de vârful crestei.

La nivelul mandibulei în anumite cazuri mucoasa fixă poate dispărea complet datorită resorbției osoase foarte avansate.

Fundurile de sac se pot apropia foarte mult de vârful crestei edentate în cazul unui proces resorbitiv avansat.

Modificările musculare

Mușchii ridicători ai mandibulei în cazul pacienților cu edentații întinse se contractă mai mult decât în cazul unui pacient dentat, fiind vizați în principal fascicolul vertical al maseterului și fasciculele posterioare ale temporalului, proces ce se soldează cu scurtarea acestora. În concordanță mușchii coborâtori ai mandibulei suferă procesul invers, alungirea. Modificarea tonusului musculaturii orofaciale se soldează cu afectarea menținerii viitoarei proteze iar limba prin relaxarea și lățirea ei ( prin absența dinților) își modifică la rândul ei tonusul căpătând poziții variate.

Modificări ATM

Datorită edentațiilor mandibula capătă o libertate mult mai mare de mișcare, nemaifiind necesară coborârea acestei în timpul mișcărilor de propulsie și lateralitate, condilul deplasându-se astfel orizontal, fapt ce are consecințe nefaste asupra tuberculului articular. Presiunile anterioare manifestate duc la resorbția porțiunii anterioare a meniscului articular și a tubercului ce are ca manifestare Sindromul disfuncțional al lui Costen.

I.2 Simptomatologie

Datorită gravității modificărilor la nivel local și loco-regional,ce generează modificări majore la nivelul sistemului stomatognat, edentația subtotală creează un algoritm de evaluare și tratament bine ierarhizat.

Clinic,edentația parțial extinsă îmbracă mai multe forme în strânsa legătură cu numărul de dinți absenți. O importanță clinică deosebită o au complicațiile locale apărute, manifestate prin migrări dentare atât în plan orizontal cât și în plan vertical ce atrag după sine malocluzii și disfuncții cranio-mandibulare.

Înfundarea obrajilor sau a buzelor și subdimensionarea etajului inferior al feței, marker al dezechilibrului ocluzal și articular sunt doar o mică parte a modificărilor aspectului facial ce reprezintă o complicație a edentației subtotale.

Simptomatologia edentației parțial extinse este împărțită în semne subiective, ce determină prezentarea pacientului în cabinetul de medicină dentară și cele obiective identificate de stomatolog odată cu prezentarea acestuia la unitatea medicală.

A.Semne subiective:

Semnele subiective, sunt acele fenomene ce determină pacientul să apeleze la servicii medicale specializate, de cele mai multe ori fiind vorba fie de fenomenele dureroase fie de diferitele tulburări funcționale survenite ca urmare a pierderii unui număr mare de dinți.

1. Fenomenul dureros este frecvent prezent în tabloul clinic al edentației subtotale sub cele două forme ale sale: durerea acută și cea cronică. Manifestările dureroase la pacientul edentat subtotal se pot găsi sub următoarele forme:

Hiperestezia alveolară este un fenomen dureros ce apare la atingerea crestei edentate de către pacient cu limba, diferite alimente sau chiar cu baza protezei; printre factorii declanșatori nominalizându-se spiculii osoși de la nivelul feței alveolare pe baza unui prag dureros scăzut al pacientului.

Hiperestezia dentinară este un fenomen dureros ce apare la unitățile dento-parodontale restante în cavitatea orală, manifestată de obicei la nivelul coletului dinților și decelată clinic prin prezența ariilor de demineralizare, a petelor albe cretoase și a cariilor de colet.

Durerea fantomă reprezintă apariția unei dureri la nivelul unui dinte absent de pe arcada dentară, mecanismul fiind reprezentat de memorarea la nivelul centrilor corticali și subcorticali a unei senzații dureroase anterioare, menținând astfel transmiterea stimulilor dureroși chiar dacă organul dentar respectiv nu mai este prezent la nivelul cavității bucale.

Sindromul de bont dureros este datorat de formarea unor mici “neurinoame” în procesul de cicatrizare a fibrelor nervoase ca urmare a extracției dentare.

Disfuncția sistemului stomatognat apare ca urmare a complicațiilor loco-regionale de ordin mecanic și biologic ce determină un adevărat sindrom disfuncțional al acestuia la nivelul căruia durerea ocupă un loc bine stabilit, frecvent la nivelul ATM.

2. Modificările funcționale

Modificările funcționale date de edentația parțială extinsă reprezintă un alt motiv ce facilitează conștientizarea problemelor stomatologice de către pacient și care îl determină pe acesta să ceara îngrijire medicală specializată. Topografia, numărul de dinți absenți și complicațiile formei de edentație determină afectarea uneia dintre funcțiile fiziologice sau mai multor funcții ale sistemului stomatognat.

2.1. Tulburări masticatorii:

Gradul în care este afectată funcția masticatorie este dependent strict de numărul de unități masticatorii pierdute și de topografia edentației cât și de cele mai multe ori de prezența la nivelul cavității orale a pacientului a unor piese protetice incorecte din punct de vedere al adaptării și al morfologiei. Edentația din zona anterioară a maxilarelor afectează în mod direct incizia alimentelor iar cea din zona laterală afectează triturarea acestora și formarea bolului alimentar.

Accelerarea ritmului de masticație ce permite ca pragul deglutiției să rămână nemodificat , creșterea ciclurilor masticatorii și prelungirea pragului de deglutiție sunt doar câteva dintre fenomenele adaptative pe care le suferă sistemul stomatognat la noua situație clinică apărută. Prin aceste modificări sistemul stomatognat poate compensa lipsa 1-2 unități dento-parodontale, eficiența masticatorie scăzând direct proporțional cu numărul de unități odontale pierdute.

Prin traumatizarea directă a crestei edentate de către diferitele alimente în timpul masticației poate apărea durerea, durere ce poate fi evitată prin schimbarea tiparului masticator, modificarea alimentației fiind considerată o modificare adaptativă directă a pacientului la edentația parțială la extinsă.

Tulburări fizionomice:

Problemele de ordin estetic pe care pacientul edentat subtotal le prezintă și îl determină pe acesta să se prezinte la cabinetul de medicină dentară sunt subiective și direct proporționale cu vârsta, gradul de cultură și de educație al acestuia, gradul de exigentă al profesiei și al mediului în care își desfășoară activitatea, aceste probleme fiind decisiv modelate de topografia și amplitudinea edentației.

Primele semne ce apar ca urmare a edentației sunt înfundarea fie a buzelor, în cazul pierderii dinților frontali, fie a obrajilor, ca urmare a unei edentații terminale, aceste semne fiind decelabile la primul contact cu pacientul.

În insuficiența funcției fizionomice la un pacient edentat parțial extins protezat poate fi incriminată și discordanța dintre estetica lucrării protetice și cerințele lumii contemporane sesizându-se adesea discrepanță între aspectul protezei mobile și al dinților naturali sau al lucrărilor protetice fixe.

2.3. Tulburări fonatorii:

Dinții alături de buze, limbă și palat dețin un rol important în formarea canalului fonetic, dispariția acestora ducând la modificarea poziției buzelor și a limbii crescând astfel spațiul minim de vorbire. Nu numai absența dinților frontali poate altera semnificativ funcția fonetică ci și pierderea dinților laterali ce duc la o hipertrofie linguală marcantă, marginile limbii atingând pereții obrajilor.

Prin decomprimarea rapidă a coloanei de aer ce plecă din laringe la nivelul breșei edentate frontale sunt afectate mai ales fonemele dentale și sibilante. Cu ajutorul feedback-ului auditiv pacientul reușește să-și corecteze singur problemele fonatorii în aproximativ două săptămâni, corecție ce este direct proporțională din punct de vedere al dificultății cu întinderea breșei edentate frontale. O altă consecință secundară a edentației frontale poate fi considerată proiecția de salivară în timpul actului fonator, consecință ce nu poate fi corectată în totalitate de către pacient cu ajutorul buzelor.

În cazul edentațiilor laterale funcția fonetică este minim afectată, însă la pacienții cu edentații laterale întinse apare o modificare a rezonatorului bucal ce poate fi compensată, cu dificultate printr-o protezare adecvată.

2.4. Tulburări de deglutiție:

“Gradul de afectare al deglutiției este în principal dependent de numărul și localizarea contactelor ocluzale pierdute.”

Edentația frontală prin dispariția dinților anteriori permite realizarea de către pacient a unei deglutiții asemănătoare cu cea de tip infantil ce constă în inserarea limbii în spațiul lăsat liber în urma pierderii unităților dento-parodontale din zona anterioară.

Edentația subtotală fie ea intercalată fie ea terminală produce o instabilitate a mandibulei față de maxilar ceea ce presupune eforturi suplimentare din partea individului pentru realizarea deglutiției. Luând în considerare mișcările pe care limba le realizează în timpul deglutiției în cazul unui pacient ce prezintă o edentație parțială extinsă, aceasta va fi comprimată la nivelul dinților restanți și al breșelor edentate; în cazul breșelor edentate prin relaxarea ei, limba pătrunde în spațiile respective.

2.5. Tulburări psihice:

Se constată o retragere treptată a pacientului edentat parțial extins din societate însă există mulți pacienți ce prezintă o capacitate bună adaptativă și pot trece ușor peste aceste probleme obișnuindu-se și ignorând edentația.

Depresiile, nevoile și problemele zilnice reprezintă la rândul lor factori favorizanți de instalare a problemelor de ordin psihic induse de către edentație, este bine cunoscut faptul că un individ trece prin mai multe perioade de depresie pe parcursul vieții fără a fi etichetat cu o tulburate psihica. Marea problemă apare însa atunci când un episod depresiv coincide cu debutul tratamentului curativ al edentației subtotale.

În cele mai multe din cazuri pierderea unui număr mare de unități dento-parodontale într-un timp scurt este percepută de către pacient ca un fenomen de amputare, de neapartenență la propria-i persoană.

2.6 Tulburări ale funcției de automenținere:

Arcadele dentare joacă un rol extrem de important în echilibrul bio-funcțional al sistemului stomatognat iar tulburările secundare date de către edentație obligă întregul ansamblu la eforturi suplimentare adaptative, care de cele mai multe ori reușesc o compensare parțială și nu totală nici măcar după protezare a funcțiilor sale.

B. Semne obiective

Edentația subtotală poate fi decelată atât prin semnele obiective prezente la nivel facial cât și prin semnele obiective intraorale caracterizate prin modificarea parametrilor caracteristici câmpului protetic.

1. Semne faciale:

Modificările faciale pe care pacientul edentat parțial extins le prezintă sunt direct proporționale cu topografia și numărul unităților dento-parodontale prezente la nivelul câmpului protetic, cu cât numărul acestora este mai redus individul se apropie mai mult de aspectul facial al edentatului total. Pierderea unui număr mare de dinți se reflectă la nivel facial prin asimetriile și inegalitatea etajelor feței consecutive unor alterări ale relațiilor maxilo-mandibulare, afectând în același timp profilul facial.

Modificările antropometrice induse de edentația parțială întinsă de mare amplitudine se poate cuantifica prin valoarea indicelui facial

Indicele facial = (diametrul vertical al feței/diametrul orizontal al feței) * 100 = (Gn-Of)/zy-zy *100

Cu cât numărul de dinți prezenți este mai mic diametrul longitudinal al feței scade, modificând indicele facial. În aceste situații în care întreg ansamblul facial este modificat de pierderea unui număr mare de unități dento-parodontale, valoarea indicelui facial scade sub 84 mm încadrându-se în forma clasică de europrosopie,( pacient cu fața lată, arcade zigomatice proeminente, orbite și fantă nazală largă)

Datorită faptului că mușchii ridicători ai mandibulei acționează mai puțin asupra ramului orizontal iar mușchii coborâtori tracționează mandibula vor apărea modificări la nivelul unghiului mandibular a cărei valoare crește și ajunge în apropierea celei din perioada copilăriei 130-140.

Tulburări ale morfologiei faciale după Prof. Dr. Forna:

Mentonul se apropie de vârful nasului realizând profilul de pasăre de pradă

Obrajii și buzele se invaginează datorită dispariției suportului reprezentat de arcadele dentoalveolare precum și datorită tracționării comisurilor prin mușchii buccinatori simetrici

Invaginarea buzelor provoacă diminuarea rosului buzelor (buze subțiri cu aspect răutăcios)

Curbarea fantei labiale cu concavitatea spre inferior, destinderea arcului lui Cupidon

Șanțurile periorale preexistente se adâncesc (șanțul labio-genian, labio-mentonier, filtrul buzei superioare) iar paracomisural apar două șanțuri verticale

Fanta labială se continuă cu două șanțuri în zona comisurilor, astfel încât apare mărită căpătând aspect de gură de pește

Marginea bazilară, unghiul goniac și mentonul apar proeminente ca o rezultantă a căderii comisurilor și invaginării buzelor acompaniate de diminuarea rosului buzelor și a pomeților obrajilor

În cazul indivizilor ce prezintă edentații subtotale, datorită lipsei dinților per total faciesul este de tip volterian iar în cazul celor ce prezintă edentații terminale reduse modificările faciale sunt de cele mai multe ori insesizabile.

In cele mai multe din cazuri modificările faciale sunt dictate de topografia edentației întinse ce generează asimetrii faciale datorate malpozițiilor mandibulare în raport cu maxilarul ca o consecință a lipsei contactelor interdentare pe partea afectată.

2. Modificări tisulare faciale:

Odată cu înaintarea în vârstă a individului se produce un proces de degenerescentă ce se poate reflecta și la nivelul țesuturilor moi din sfera oro-maxilo-facială, acestea pierzându-și elasticitatea și devenind mai uscate, proces ce trebuie diferențiat de manifestările secundare ale edentației; dar în cele mai multe situații cele două procese se suprapun deducând astfel importanța terapiei protetice pentru rezolvarea acestor probleme.

3. Egalitatea etajelor feței:

Orice modificare a egalității etajelor feței în sensul subdimensionării etajului inferior este considerată patologică indiferent că această modificare este consecutivă unei edentații parțiale extinse cu pierderea contactelor dento-dentare în zona laterală sau a unor restaurări protetice incorecte sau modificate de trecerea timpului și evoluția câmpului protetic, astfel modificarea dimensiunii etajului inferior în raport cu celelalte două etaje este considerată patologică datorită malrelațiilor maxilo-mandibulare generate.

C. Semne intraorale

Semnul considerat patognomonic al edentației este spațiul lăsat în urma pierderii dinților cunoscut și sub numele de spațiul potențial protetic. Acest spațiu este caracterizat de o serie de parametrii ce la rândul lor evoluează în funcție de etiologia edentației, a topografiei acesteia și de complicațiile locale și loco-regionale datorate lipsei unităților dento-parodontale.

Spațiul potențial protetic este spațiul ce rezultă consecutiv extracțiilor dentare ca rezultat al afecțiunilor dento-parodontale, traumatismelor, tumorilor și nu în ultimul rând iatrogeniilor acesta fiind caracteristic fiecărei etiologii.

Limitele spațiului protetic sunt următoarele:

Mezio-distal: fețele proximale ale dinților restanți

Ocluzal: planul de ocluzie sau suprafață ocluzală a arcadei antagoniste, suprafața ocluzală a dinților limitrofi edentației dinților antagoniști

Inferior : muchia crestei alveolare edentate

Parametrii ce caracterizează spațiul protetic reprezintă analiza tridimensională a breșei edentate și aceștia sunt:

Înălțimea spațiului protetic este apreciată în plan vertical intre muchia crestei alveolare edentate inferioare și planul de ocluzie al arcadei antagoniste, în cazul absenței dinților antagoniști este apreciat în funcție de înălțimea dinților vecini spațiului protetic și muchia crestei edentate. Pot apărarea modificări ale înălțimii în sensul creșterii – atrofiei accentuate a crestei alveolare, extruzii și agresiuni, ocluzie deschisă- sau al micșorării – abraziuni sau distrucții coronare ale dinților vecini, subocluzia dinților limitanți breșei, agresiunea sau extruzia dinților antagoniști.

Lățimea se obține prin măsurarea în plan frontal a fie a două planuri imaginare tangent la suprafețele vestibulare sau orale ale dinților limitrofi sau fie a tangentelor la versanții vestibulari sau orali ai crestei edentate. Lățimea este supusă deseori modificărilor în sensul măriri – înclinări vestibulo-orale ale dinților, tratamente odontale sau protetice necorespunzătoare pe dinți limitrofi sau existența unor exostoze pe creste- sau al micșorării- rotații în ax a dinților limitrofi, preparării ale dinților limitrofi, atrofia crestei alveolare.

Amplitudinea reprezintă distanța în plan sagital între limitele meziale și distale ale spațiului edentat, acesta poate fi delimitat fie numai mezial, fie numai distal fie limitat atât mezial cât și distal. Amplitudinea poate suferi modificări în sensul creșterii acesteia- migrări sau versiuni ale dinților limitanți ai breșei către dinții vecini sau alte spații edentate, modificări de volum ale structurilor odontale prin preparare sau distrucție coronară- sau al micșorării- migrări corporale ale dinților limitrofi spre breșa edentată, modificări ale dinților limitanți prin obturații debordante sau lucrări protetice supraconturate.

Elementele componente ale spațiului potențial protetic:

Creasta edentată: delimitează spațiul potențial protetic și este reprezentată de osul alveolar rezultat în urma extracției dinților din zona respectivă, putând fi caracterizată prin:

Amplitudinea crestei edentate: variază în funcție de migrările și morfologia dinților limitrofi,fiind micșorată sau mărită sau poate fi normală când aceste migrări nu s-au produs

Lățimea crestei edentate: reprezintă distanța măsurată între versanții orali și vestibulari ai crestei, având o valoare scăzută direct proporțională cu atrofia și resorbția crestei sau poate crește odată cu apariția unor exostoze sau a unor procese tumorale

Înălțimea crestei: are o valoare normală cuprinsă între 4-6 mm, fiind măsurată de la limita de reflexie a mucoasei mobile până la vârful crestei edentate; scăderea înălțimii crestei este o consecință directă a atrofiei osului alveolar

Muchia crestei: forma acesteia poate îmbrăca aspecte variate: rotunjită, ascuțită, concavă, convexă sau cum este cazul atrofiilor marcante, poate devenii o suprafața. Aspectul muchiei crestei variază nu numai în funcție de suportul osos ci și în funcție de suportul fibro-mucos.

Baza crestei: aceasta poate fi îngustă sau largă în funcție de gradul de resorbție și atrofie osoasă

Versanții: pot avea o orientare oblică, pot fi convecși sau cu convexități marcante ca urmare a unor exostoze sau pot fi concavi ca urmare a exciziei unei formațiuni tumorale sau a unei extracții laborioase

Forma pe secțiune: este în mod normal triunghiulară cu baza spre osul mandibular sau maxilar însa alte forme nu pot fi excluse: trapezoidală cu baza mare spre maxilar/mandibulă ca în cazul resorbției marcante a crestei

Profilul crestei edentate: acesta poate fi regulat sau neregulat ca în cazul extracțiilor ce s-au succedat la o perioadă relativ mare de timp sau a extracției fără regularizarea substratului osos

Orientarea crestei: aceasta poate fi ascendentă sau descendentă

Elementele odonto-parodontale limitrofe ale spațiului potențial protetic

Datorită solicitărilor suplimentare apărute la nivelul unei arcade ce prezintă edentație subtotală asupra dinților apare fenomenul de abraziune, fenomen ce poate fi de mai multe grade ducând fie la transformarea muchiei incizale a dinților frontali în suprafață fie în scăderea înălțimii dinților laterali și planarea suprafeței ocluzale a acestora.

Datorită malpozițiilor dinților limitrofi ce tind să închidă breșa edentată, aceștia expun spre contact cu antagoniștii alte suprafețe decât cele normale, se pierde totodată contactul cu dintele vecin,desființându-se punctele de contact, fenomen ce determină astfel perturbări ale rapoartelor statice și dinamice ocluzale.

Migrarea dinților antagoniști în plan vertical către breșa edentată se poate face cu sau fără procesul alveolar îmbrăcând forma unei extruzii sau egresiuni.

Nu numai arcada ce este afectată de edentație suferă modificări ci și cea antagonistă la nivelul căreia apar fenomene de abraziune patologică și leziuni odontale iar pierderea contactelor cu antagoniștii duce la migrarea în plan vertical a dinților ce determină perturbarea planului de ocluzie.

Capitolul II: Supraprotezarea pe dinți naturali

II.1 Avantaje

Conceptul de supraprotezare a fost introdus în cadrul Congresului Mondial de Stomatologie din anul 1861 de către Butler Roberts, iar conceptul de supraprotezare actual a fost formulat, în anul 1970 la o sesiune a American Dental Assosiation, de către Charles Bolender.

Supraprotezarea reprezintă o metodă de tratament a edentației parțiale extinse sau totale ce se caracterizează prin confecționarea unei proteze totale ce pe fața mucozală încastrează o parte a dinților restanți sau a implantelor prin diferite mijloace și tehnici. Dinții restanți sau implantele inserate la nivelul câmpului protetic pot fi utilizate fie izolat fie prin solidarizarea lor prin intermediul unor sisteme speciale conferind astfel piesei protetice o menținere și o stabilitate superioară unei proteze totale clasice. În cazul supraprotezării pe dinți naturali se urmărește păstrarea mai ales a rădăcinii în detrimentul coroanei pentru ca brațul de rezistență să fie mai mare decât cel de forță.

Există mai mulți termeni care definesc supraprotezarea: overlay denture, overdenture, superimposed prosthesis, proteza telescopată, proteza biologică ce pot genera adesea confuzii.

Prin supraprotezare se înțelege o restaurare protetică mobilă care se sprijină pe unul sau mai mulți dinți restanți sau implante, acoperindu-i/le în totalitate având drept scop îmbunătățirea sprijinului, stabilității și retenției protezei. Supraprotezarea ca procedeu de restaurare reunește tehnici terapeutice parodontale și protetice. În cazul în care dinții restanți la nivelul câmpului protetic nu sunt suficienți ca număr, stabilitate și poziție pentru a oferi suportul necesar unei proteze parțiale fixe sau mobilizabile se poate opta pentru supraprotezare, acest lucru nu înseamnă ca orice dinte restant poate fi păstrat în vederea supraprotezării . Fiecare dinte prezent la nivelul arcadei trebuie evaluat corect, i se va realiza un tratament atât parodontal cât și endodontic corect în vederea supraprotezării.

Supraprotezarea se realizează atât pe miniimplante cât și pe dinți stâlpi naturali ce vor fi neacoperiți sau acoperiți cu cape prevăzute cu sisteme speciale sau magneți.

După Ieremia și Colaboratori metodele actuale de restaurare protetică sunt ancorate în concepția profilactică de păstrare a unui număr cât mai mare de dinți și rădăcini tratabile utilizate pentru a asigura sprijinul protezei mobile, generând astfel noi posibilități de tratament prin intermediul supraprotezării.

Avantajele supraprotezării sunt atât pentru câmpul protetic, pentru dinți și creste edentate cât și pentru proteze în sine și desfășurarea funcțiilor aparatului dento-maxilar.

După Prof. Dr. Bratu avantajele supraprotezării față de protezarea convențională:

Prevenirea unei resorbții accentuate a crestelor alveolare prin fenomene de suprasolicitare biomecanică, prin păstrarea unor structuri dento-parodontale care să asigure stimularea osoasă întârziind astfel procesul de atrofie osoasă.

Prin păstrarea propriocepției parodontale a dinților restanți se asigură exercitarea funcțiilor esențiale ale sistemului stomatognat (masticație, deglutiție, fonație, inclusiv cele nervoase de sterognoză și topognoză) prin intermediul unor mecanisme reflexe.

Dinții ce sunt menținuți ca stâlpi pentru supraprotezare constitue stopuri verticale pentru baza protezei

Prin creșterea stabilității și sprijinului supraprotezei se încearcă reducerea la maximum a solicitărilor ocluzale asupra țesuturilor subiacente.

Forțele orizontale și cele de torsiune sunt mult diminuate

Sunt create condiții favorabile pentru determinarea și înregistrarea relațiilor intermaxilare corecte, dimensiunea verticală de ocluzie fiind menținută în timp după supraprotezare.

Frecvența apariției leziunilor de decubit este mai scăzută decât în cazul protezării clasice.

Prin creșterea menținerii și stabilității protezei la nivelul câmpului protetic se realizează o mai bună transmitere a forțelor masticatorii asigurându-se astfel o eficiența masticatorie crescută față de protezele clasice.

Asigurarea sprijinului mixt realizează o protejare a țesuturilor de sprijin a protezei și o asimilare pshihocorticală mai ușoară a acesteia; chiar și un singur dinte restant la mandibulă poate determina un prognostic mai favorabil.

Supraprotezarea este o soluție mult mai avantajoasă atât din punct de vedere medical cât și pentru pacienții vârstnici, oferindu-le acestora o perioadă de acomodare până la trecerea la proteză totală.

Supraprotezele pot fi integral sau parțial fizionomice comportându-se și având avantaje similare a unei proteze totale imediate – supraprotezele se pot transforma ușor în proteze totale.

1. Menținerea osului alveolar

Osul alveolar suferă permanent procese de resorbție și apoziție osoasă.

Pierderea dinților accelerează procesul de resorbția osoasă în special la mandibulă, astfel după 25 de ani de la pierderea grupului frontal resorbția osoasă este 9-10 mm în timp ce maxilarul superior suferă o resorbție osoasă de numai 2.5-3mm. Rata de resorbție maxilar-mandibulă este considerată a fi 1:4.

Un studiu efectuat pe două grupuri de bărbați ce prezentau înaintea începerii tratamentului protetic dinți naturali, primul grup a beneficiat de protezare maxilară totală clasică și supraprotezare mandibulară în timp ce al doilea grup a beneficiat de protezare totală clasică atât maxilară cât și mandibulară. După efectuarea unor radiografii cefalometrice la un interval de timp de 5 ani la cele două grupuri de bărbați s-a evidențiat că la cei care au beneficiat de supraproteze resorbția a fost de numai 0,6 mm din înălțimea verticală în zona frontală în timp ce grupul care a fost tratat protetic prin proteze clasice totale resorbția a fost de aproximativ 5.2 mm. Pierderea de țesut osos la ambele grupuri, la nivelul maxilarului a fost aceeași deoarece au beneficiat de proteze convenționale totale. Acest studiu relevă faptul că rădăcinile mențin osul alveolar atât în stricta lor vecinătate cât și în zonele adiacente.

Este sugerat faptul că sensibilitatea proprioceptivă a ligamentelor parodontale acționează ca un semnal împotriva suprasolicitării fiziologice, reducând resorbția osoasă.

Odată cu înaintarea în vârstă adaptarea protezelor mandibulare este mult mai dificilă decât a protezelor maxilare. Creasta alveolară maxilară este predispusă unui proces de resorbție excesivă doar în cazul în care aceasta prezintă antagoniști dinți naturali, țesuturile de sprijin fiind înlocuite de o creastă fibroasă. O astfel de situație este relativ comună, deoarece aproximativ 30% din numărul pacienților ce suferă de o edentație totală maxilară au restanți la nivelul mandibulei grupul frontal.

Este bine cunoscut faptul că osul alveolar este menținut doar dacă sunt păstrați dinți sau rădăcini sănătoase, numeroase sunt cazurile în care resorbția procesului alveolar este mai mare în zona laterală datorită pierderii dinților în urmă cu mai mulți ani pe când în zona frontală existând dinți, resorbția nu există. Prezența acestor stâlpi facilitează supraprotezarea permițând repartizarea forțelor ocluzale pe o arie mai largă asigurând totodată menținerea unei forme adecvate a crestei reziduale cu o înălțime și volum mai mare. Menținerea osului alveolar adiacent rădăcinilor restante este direct proporțională însă cu sănătatea țesuturilor parodontale.

2. Păstrarea feed-back-ului senzorial

Păstrarea osului alveolar adiacent rădăcinilor restante reprezintă un plus datorită păstrării receptorilor parodontali. Succesul sau eșecul unei protezări totale este dependent atât de integritatea feed-back-ului senzorial cât și de răspunsul motor și desfășurarea stereotipului masticator în funcție de informațiile de la receptorii din ATM, mușchi, ligamente, mucoasă, dinți și parodonțiu. Odată cu extracția dinților de la nivelul crestei se pierd proprioceptorii parodontali iar aceasta nu va mai putea oferi același feed-back senzorial.

După Prof. Dr. Bratu cele mai frecvente influențe ale feed-back-ului senzorial de la nivelul dinților constau în:

Intervenția asupra controlului forțelor masticatorii

Recunoașterea mărimii și texturii obiectelor plasate între dinți

Monitorizarea poziției mandibulei în timpul funcțiilor

Feed-back-ul senzorial determină pe parcursul timpului apariția a două tipuri de fenomene: unul care recunoaște pragul minim de solicitare și celălalt care are capacitatea de a diferenția și de a recunoaște particulele plasate între dinți.

Proprioreceptorii de la nivelul ligamentului parodontal au capacitatea de a diferenția solicitările, evindețiindu-se faptul că există diferențe mici între capacitatea discriminatorie a incisivilor și a caninilor. Studii efectuate arată că un dinte frontal poate detecta sarcini de 1g în timp ce la nivelul dinților posteriori sarcina minimă este de 8-10 g.

Sensibilitatea la solicitări laterale este de 2-5 ori mai mare decât în cazul solicitărilor axiale deși nu s-a putut demonstra o diferență notabilă între forțele axiale și cele laterale. Răspunsul receptorilor individuali este dependent de direcția de aplicare a stimulilor, dinții pe care sunt aplicate forțe laterale fiind mai sensibili decât cei pe care s-au aplicat forțe axiale, ceea ce denotă existența unui mecanism de protecție față de forțele nocive prevenindu-se astfel afectarea țesuturilor parodontale. În ceea ce îi privește pe purtătorii de proteze totale aceștia au un prag crescut de sensibilitate la forțe. Prezența dinților restanți ce servesc ca dinți stâlpi pentru o supraproteză conferă o capacitate crescută a discriminării forțelor în timpul masticației, chiar și la forțe mici. Ele facilitează aplicarea fermă a protezei pe dinții stâlpi și cresc totodată performanțele receptorilor senzoriali de la nivelul ligamentului periodontal.

Capacitatea pacienților purtători de proteze totale de a discrimina obiectele foarte mici interpuse între arcade este de 6 ori mai redusă față de cei ce prezintă dinți naturali. Comparativ cu pacienții cu dentiții naturale, pacienții purtători de proteze au o capacitate scăzuta de detectare a particulelor fine și a modificărilor din textura alimentelor. Instabilitatea protezei la nivelul câmpului protetic reduce și mai mult această capacitate discriminatorie, se pare că în cazul purtătorilor de supraproteze datorită stabilității net superioare această capacitate discriminatorie crește.

3. Creșterea performanțelor masticatorii

Datorită unui feed-back senzorial mult crescut purtătorii de supraproteze au și o eficiență masticatorie mult îmbunătățită comparativ cu pacienții purtători de proteze totale convenționale, ligamentul periodontal reprezentând doar o parte din componentele feed-back-ului senzorial.

Datorită păstrării dinților pentru o supraprotezare ulterioară , aceasta va fi mai stabilă și datorită contactului intim dintre proteză și dinții restanți se va îmbunătăți sensibilitatea tactilă și performanța neuromusculară. Pacientul ce beneficiază de tratament protetic prin supraprotezare va avea capacitatea de a dezvolta forțe mult mai mari în timpul masticației totodată având și un control mai precis asupra acestora.

4. Reducerea traumei psihologice

Extracția ultimilor dinți prezenți la nivelul arcadei reprezintă o adevărată traumă pentru mulți pacienți, aceștia nefiind de acord cu tratamentul prin proteză totală, păstrarea câtorva dinți chiar dacă aceștia vor fi acoperiți ulterior de către proteză reprezintă o ușurare pentru pacient facilitând în același timp adaptarea sa la situația clinică.

Păstrarea la nivelul arcadei a ultimilor dinți prezenți, tratați corect din punct de vedere endodontic și parodontal determină o protejare a osului alveolar împotriva fenomenelor resobitive, determină o creștere a feed-back-ului senzorial, îmbunătățește performantele masticatorii ale pacientului atât din punct de vedere a forțelor dezvoltate cât și din punct de vedere al controlului acestora în timpul actului masticator și nu în ultimul rând facilitează adaptarea pacientului la noile piese protetice. Primele două avantaje oferă supraprotezării o mai bună retentivitate și stabilitatea, o repartizare mai armonioasă a solicitărilor ocluzale la nivelul țesuturilor de sprijin și un control real în timpul funcțiilor.

Indicațiile supraprotezării enunțate de Prof. Dr. Preoteasa:

Edentația subtotală

Edentația subtotală este definită ca situația clinică în care un pacient prezintă pe arcadă doar 2-3 dinți restanți sau resturi radiculare, această situație clinică fiind posibilă atât la maxilar cât și la mandibulă, fiind de cele mai multe ori doar un stadiu de o mai lungă sau mai scurtă durată de trecere de la o edentație parțială la una totală.

Atunci când la nivelul unei arcade dentare mai sunt prezenți doar 1-2 dinți sau resturi radiculare indicația pentru un anumit tip de restaurare protetică trebuie să aibă în vedere nu numai rezultatul imediat al tratamentului cât și consecințele pe termen lung legate de tratament și edentație, uneori extracția ultimilor dinți de la nivelul câmpului protetic generează relativ rapid situații greu de protezat ce dau un anumit grad de insatisfacție după protezarea totală. Renunțarea, prin extracție, la ultimii dinți sau resturi radiculare duce în cele mai multe din cazuri la fenomene de resorbție accentuate a crestei edentate, insuficiență funcționala și acomodare dificilă și îndelungată la protezele totale. Din contră păstrarea ultimilor dinți sau resturi radiculare irecuperabile prezente la nivelul câmpului protetic are drept consecință apariția fenomenelor parodontale ce duc în final la o atrofie osoasă accentuată la nivelul crestei edentate ce vor ridica ulterior mari dificultăți în protezare.

Atitudinea corectă față de ultimele unități dento-parodontale de la nivelul arcadelor din punct de vedere terapeutic trebuie să urmărească aplicarea corectă a principiilor generale din protezare:

Crearea celor mai bune condiții de echilibru pentru viitoarele proteze

Respectarea și restabilirea unei bune fucționalități a aparatului dento-maxilar

Profilaxia structurilor aparatului dento-maxilar

Aplicarea unei atitudini clinice corecte față de ultimii dinți poate conduce la prezența acestor dinți timp îndelungat la nivelul arcadelor. Conservarea retentivităților anatomice, în special al crestelor și ghidarea mandibulei spre relații intermaxilare corecte vor determina rezolvarea unor probleme de ordin fizionomic și funcțional și la prevenirea unor complicații de ordin emoțional.

Supraprotezarea este indicată în următoarele situații de edentație subtotală:

Dinții sau resturile radiculare ce nu oferă condiții favorabile pentru o protezare fixă sau parțial mobilizabilă: insuficienți ca număr, poziție nefavorabilă sau suport dento-parodontal redus. Renner 1984, Ettinger 1988, Taylor 1989

Dacă ultimii dinți prezintă semne de afectare parodontală trebuie realizată o evaluare corectă a afectării parodontale, a resorbției osoase și implantării dinților.

Când dinții sunt migrați orizontal sau vertical afectând spațiul protetic

Când dinții au o dispoziție nefavorabilă la nivelul câmpului protetic în vederea realizării unei proteze mobilizabile

În caz de zone edentate caracterizate de retentivități anatomice reduse: creste, tuberculi piriformi, la care se adăuga o arcadă antagonistă naturală, punte sau proteză parțială (Lord, Teel 1974). O indicație majoră a supraprotezării o reprezintă situația clinică în care unul dintre maxilare este edentat total iar celălalt este dentat sau protezat conjunct mai ales în cazul în care maxilarul superior este edentat iar cel inferior este dentat. Acești pacienți dezvoltă o forță mare asupra arcadei antagoniste consecința fiind resorbția accelerată a maxilarului edentat total respectiv cel superior.

Prognosticul tratamentului prin protezare totală este nefavorabil prin atrofie marcantă a crestelor, xerostomie sau sialoree

Edentație subtotală la pacienți cu vârste tinere

Edentație subtotală la care se supraadaugă afecțiuni generale care contraindică extracția sau șlefuirea dinților

Supraprotezarea pe dinți este preferată celei pe miniiplante din rațiuni economice și anatomice

Uzura accentuată a structurilor dentare

Uzura dinților duce la reducerea înălțimii coronare până la colet cu deplasarea spre colet a centrului de rotație, cu posibila păstrare a vitalității pulpare. Aceasta indica, chiar în prezența unui număr mic de dinți, supraprotezarea. Apariția acestor condiții de modificare a morfologiei coronare și a relațiilor funcționale maxilo-mandibulare duce la imposibilitatea de restaurare prin proteze fixe.

Din punct de vedere al pregătirii clinice, pentru acești dinți, este necesară doar deretentivizarea lor și doar în anumite cazuri tratamentul lor endodontic, când uzura dentară a survenit treptat urmată de depuneri de dentină secundară de reactive, iar supraproteza trebuie să respecte caracteristicile funcționale ale dimensiunii verticale de ocluzie.

În caz de defecte muco-osoase la nivelul bolții palatine sau a crestelor după accidente sau extirpări de formațiuni tumorale

Prin afectarea structurilor de suport în vederea obținerii unor mai bune condiții pentru o proteză chirurgicală în prezența ultimilor dinți pe arcadă se indică la acești pacienți păstrarea ultimilor dinți și realizarea supraprotezării.

Cerințele estetice

În cazul unor dinți restanți la nivelul câmpului protetic modificați din punct de vedere coloristic, formă, volum sau topografic rezolvarea problemelor estetice constă în scoaterea acestora din câmpul de vizibilitate.

În afecțiuni congenitale

Supraprotezarea este indicată în oligodenție sau hipodenție, despicături de boltă palatină, în ameloenesis imperfect. Acești pacienți chiar la vârste fragede prezintă dinți reduși din punct de vedere numeric ,modificați ca formă, volum sau structură ceace de cele mai multe ori nu permite realizarea unor lucrări protetice fixe sau parțial mobilizabile indicându-se supraprotezarea.

Supraprotezarea este tratamentul protetic indicat și la indivizii ce prezintă despicături palatine cu sau fără intervenții chirurgicale de corectare. Luând în considerare deficitului de creștere verticală a bolții palatine afectate de despicături și de intervenția chirurgicală de corectare se creează condiții dificile de protezare și se indică păstrarea oricărui dinte prezent pentru supraprotezare.

La persoanele cu afectare psihică sau necooperante

În prezența afecțiunilor psihice atât la vârste tinere cât și la cele înaintate, supraprotezarea devine o soluție de tratament chiar în prezența unui număr mai mare de dinți ce au rolul de a îmbunătăți stabilitatea protezei.

Utilizarea supraprotezei în aceste cazuri reduce numărul de ședințe, dificultatea tehnică de protezare și problemele de inserție și dezinserție comparativ cu proteza scheletată dar în același timp dacă se prevăd probleme de igienizare se optează totuși pentru o proteză totală clasică.

II.2 Dezavantaje:

În majoritatea cazurilor supraprotezarea pe bonturi neacoperite are rezultate foarte bune în timp dar sunt situații clinice când este necesară asigurarea unei retenții suplimentare.

Utilizarea sistemelor speciale este indicată în următoarele situații:

Pentru menținerea protezei la nivelul câmpului protetic ca de exemplu în cazul unei edentații unimaxilare cu un fund de sac de adâncime redusă, unei bolți palatine ogivale, antagoniștii fiind reprezentați de lucrări protetice fixe sau dinți naturali.

Dacă aripa vestibulară a protezei nu poate fi conformată pentru obținerea unei retenții rezonabile din diverse motive.

Pacientul nu poate tolera acoperirea de către lucrarea protetică a întregului palat fiind necesară o reducere posterioară a bazei palatine.

În condițiile în care este necesară solidarizarea a doi dinți stâlpi prin intermediul unei bare.

Dezavantajele folosirii sistemelor speciale sunt următoarele:

Creșterea prețului de cost al tratamentului

Menținerea în timp este mai complicată

Se fragilizează baza protezei putând apărea chiar fractura ei

Realizarea unui control al plăcii bacteriene este mult mai greu de realizat mai ales când se utilizează sistemul cu bare

Asupra dinților stâlpi se vor transmite solicitări mai mari în timpul masticației, atunci când se inseră și dezinseră proteza

Datorită faptului că dinții ce vor urma să primească sisteme speciale au nevoie de un suport parodontal bun și să permită prepararea pentru aplicarea sistemului special respectiv foarte mulți clinicieni preferă să abordeze varianta simplă de tratament prin supraprotezare. Decizia de a aplica sisteme speciale se va lua doar în condițiile în care nu se poate obține o retentivă adecvată prin varianta simplă.

Dezavantajele supraprotezării pe dinți naturali decurg din dezavantajele sistemelor speciale folosite pentru asigurarea sprijinului, menținerii și stabilității supraprotezei la nivelul câmpului protetic. Prin conservarea pentru o mai lungă perioadă de timp a unei suprafețe de sprijin mai mari și cu retentivități mai bune se obține o reducere a posibilităților de înfundare a protezei pe câmpul protetic, protezele prezentând în general o mai bună menținere și stabilitate.

Protezele totale sunt din punct de vedere clinico-tehnic mai simple iar din punct de vedere al prețului de cost mai ieftine decât o proteză scheletată. Ocluzia trebuie să respecte toate regulile ocluziei funcționale, echilibrate, acest obiectiv fiind mai ușor de atins în prezența elementelor sistemului neuro-senzitiv de la nivel parodontal cu rol în controlarea mișcărilor mandibulare de la nivelul ultimilor dinți.

Funcția ocluzală este mai ușor de restabilit prin prezența sistemului neuro-senzitiv de control al aparatului dento-maxilar și în plus sunt posibile o serie de avantaje pentru relațiile ocluzale prin dispariția dinților naturali din câmpul protetic ocluzal:

Planul de ocluzie poate fi stabilit corect, el nemaifiind influențat de dimensiunea și topografia ultimilor dinți

Aranjamentul dinților se poate realiza corect fără a fi influențat de ultimii dinți posibil migrați atât în sens orizontal cât și vertical

Raporturile de ocluzie cu arcada antagonistă pot fi realizate mult mai corect și nu mai sunt influențate de dinți migrați care ar impune un anumit raport ocluzal

Din punct de vedere tehnic o supraproteză este mai ușor de reparat decât o proteza scheletată.

În continuare vom discuta despre dezavantajele supraprotezării pe dinți naturali în funcție de tipul de sistem special pe care îl alegem:

Capele metalice: forma de cupolă a acestora nu asigură o rentenție și o stabilitate foarte bună, dar prezintă pe de altă parte o multitudine de avantaje fiind preferate de clinicieni în majoritatea cazurilor și implică de cele mai multe ori realizarea unui tratament endodontic.

Capsele: necesită o igienă foarte bună și un control corespunzător al plăcii bacteriene deoarece în caz contrar eșecul terapeutic survine rapid, în plus costul foarte ridicat și complexitatea acestor sisteme speciale fac ca utilizarea lor în tratamentul prin supraprotezare să fie relativ redus

Sistemele bară cu călăreț: printre dezavantajele majore ale acestui tip de sistem special se număra controlul dificil al plăcii bacteriene și ulterioarele căptușiri și rebazări sunt greu de realizat.

Sistemele telescopate: nu asigură economia de substanță dentară dură fiind necesară asigurarea unui paralelism strict între acestea, se recurge în cele mai multe din cazuri la devitalizarea dinților stâlpi pentru a se contracara complicațiile pulpare și fricțiunea de lungă durată este asigurată doar la folosirea sistemelor telescopate din anumite aliaje

Magneții: datorită forțelor aplicate constant asupra crestei edentate aceasta poate suferi fenomene resorbitive.

Există totuși situații în care este contraindicat tratamentul prin supraprotezare datorită terenului pacientului atât la nivel local cât și la nivel general:

1 . Contraindicații generale:

Afecțiuni sistemice grave cașectizante

Boli metabolice

Entități morbide degenerative

Anumite disendocrinii severe

Unele afecțiuni ale SNC: Boala Alzheimer

Accidente vasculare cu hemiplegii sau paraplegii

Boli grave cardiovasculare

Pacienții care nu acceptă niciun fel de protezare, practicianul neputând colabora cu ei

2. Contraindicații parodontale:

Mobilitatea dentară de gradul III

Defecte osoase și sau ale țesuturilor moi care nu pot fi corectate prin procedee chirurgicale

Pacienți ce nu pot menține o igienă corespunzătoare

3. Contraindicații endodontale:

Fractura verticală a rădăcinilor

Perforarea mecanică a rădăcinilor

Resorbția internă sau granulomul Palazzi

Ace rupte pe canal

Fracturi radiculare mult sub nivelul crestei osoase

Capitolul III: Supraprotezarea pe miniimplante

3.1 Miniimplantele în creșterea echilibrului protezei

Actual există două modalități de tratament a pacienților cu edentații total sau parțial extinse: metoda clasică, convențională și metoda modernă, supraprotezarea pe implante sau miniimplante.

Metoda de tratament prin proteza acrilică deși poate fi aplicată în majoritatea cazurilor clinice, o bună parte din pacienți semnalează, ulterior tratamentului, deficiențe atât din punct de vedere al echilibrului piesei protetice pe câmp cât și din punct de vedere al restabilirii funcționalității aparatului dento-maxilar. În aceste cazuri de relativ insucces al tratamentului nu medicul este întotdeauna vinovat. Pentru remedierea acestor probleme sunt necesare eforturi importante atât ale medicului cât și ale pacientului din punct de vedere tehnic și emoțional. Apariția acestor deficiențe pot genera frustrări pentru practician care poate cataloga acest tip de pacient drept “imposibil de tratat”

În trecut lipsa de adaptare a protezei era pusă pe seama fie a lipsei de corectitudine a execuției piesei protetice fie a factorilor morfologici ce țin de câmpul protetic,studii ulterioare au incriminat și un factor psihologic al pacientului

Proteza convențională oferă neajunsuri semnificative datorate lipsei de menținere sprijin și stabilitate ce afectează în mod direct funcțiile aparatului dento-maxilar al pacientului ce va avea ecouri asupra stării nutriționale, generale și a sentimentului de încredere în sine.

Implantologia orală a revoluționat stomatologia și în mod special protetica, la ora actuală un număr impresionant de persoane beneficiind de tratament prin supraproteză ancorată implantar, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacienților.

Indicația primordială a supraprotezării pe miniimplante este reprezentată de acei pacienți care dintr-un motiv sau altul se adaptează greu la protezele convenționale sau refuză să le poarte, după Prof. Dr. Forna aceștia prezintă:

câmpuri protetice deficitare

coordonare ineficientă a musculaturii sistemului stomatognat

toleranță scăzută a țesuturilor moi

parafuncții ce duc la instabilitatea protezei

aprecierea nerealistă a stării de edentație totală

reflexe exagerate de vomă în contact cu piesele protetice

toleranță psihologică scăzuta a protezelor chiar dacă acestea au o stabilitate acceptabilă

Marea majoritate a acestor pacienți solicită o soluție terapeutică care să le asigure un confort atât funcțional cât și psihologic.

Cel mai mare avantaj ce reprezintă în același timp și cea mai de preț indicație a miniimplantelor este reprezentată de stabilizarea protezelor mandibulare, care în decursul timpului au ridicat numeroase probleme atât pacienților cât și medicilor stomatologi. O bună parte din pacienții cu edentații întinse în suprafață se plâng de instabilitatea protezei la nivelul câmpului protetic ce creează un real disconfort în timpul vieții cotidiene. În cazul acestor pacienți cu experiențe neplăcute în ceea ce privește protezele clasice se poate opta cu real succes, pentru rezolvarea acestor probleme la alternativa supraprotezării pe miniimplante.

Miniimplantele sunt de niște microșuruburi, confecționate din aliaje ale titanului, material cu o deosebită biocompatibilitate dovedită clinic, ce se comportă asemănător rădăcinii naturale a dintelui. Dimensiunile foarte reduse face posibilă inserarea lor direct prin mucoasa crestei alveolare în osul alveolar subiacent evitându-se astfel etapa chirurgicală și realizarea unui lambo deschis necesar implantelor convenționale. Deasemenea un alt avantaj demn de luat în seamă al miniimplantelor față de implantele clasice îl reprezintă posibilitatea de adaptare a protezei clasice a pacientului, reducându-se astfel semnificativ costurile totale.

Principalele avantaje ale miniimplantelor ce le indică în tratamentul curent al edentațiilor

Necesită pentru inserare o procedură miniminvazivă reducând astfel stresul operator resimțit de pacient

Sunt adresate în principal pacienților care dintr-un motiv sau altul se confruntă cu instabilitatea protezei convenționale

Timpul alocat etapei de stabilizare a protezei scade simțitor

Metodă modernă pentru îmbunătățirea calității practicii medicale

Miniimplantele pentru a putea fi inserate necesită cinci pași față de implantele clasice ce necesită un număr consistent mai mare de pași

Inserarea miniimplantelor se face după un protocol patentat bine pus la punct

Pot fi utilizate ca elemente de menținere atât pe timp scurt cât și pe o perioadă îndelungată

Metodă eficientă, rapidă și bine tolerată de pacient pentru ancorarea protezelor

Nu necesită o intervenție de osteotomie grăbind și facilitând vindecarea

Mini-implantele dentare pot fi folosite când nevoia critică de suport osos o cere și unde structura osoasă și circumstanțele clinice implică utilizarea lor, ele putând funcționa mai bine ca structură de suport pe termen lung decât ca dispozitive pe termen scurt sau mediu. Deși mulți practicieni le folosesc pentru perioade limitate de timp, acestea se mențin cu succes în osul alveolar perioade îndelungate de timp. De altfel sunt deosebit de eficiente atât în lucrări protetice fixe de tipul punților dar și al restaurărilor unidentare. În cazul protezării unei edentații ce are drept etiologie boala parodontală se constată o pierdere cantitativ însemnată de os alveolar în sens vertical și orizontal.Încercarea plasării unui implant mai profund decât nivelul osos al dinților vecini probabil va cauza pierderi osoase suplimentare, ca urmare a apropierii dintre implant și dinte. Un implant de 2.4 mm diametru dintr-o singură bucată fără conexiune cu un alt stâlp permite un spațiu mai mare între implant și dinții adiacenți astfel descrescând riscul pierderii osoase..

Refacerea funcționala, în special masticatorie, este dependentă de asigurarea menținerii lucrării protetice la nivelul câmpului, ajungându-se la un consens în literatura internațională, protezarea convențională nu reface decât parțial masticația, existând și dificultăți legate de vârstă (reducerea forței musculare, afectarea percepției senzoriale, a salivației etc.), cu implicații asupra statusului nutrițional și general. Astfel, Helkimo (1977), Haraldson (1979) și Michael (1990) susțin ideea reducerii forței de ocluzie la edentatul total protezat la 20% din cea a dentatului. Ca urmare, pacientul edentat total sau protezat mobil își selectează alimentele, fiind astfel afectată calitatea dietei. Tratamentul prin supraprotezare pe miniimplante este urmat de obicei de îmbunătățirea funcției masticatorii și de creșterea valorii forțelor ocluzale maxime pe care pacienții le pot dezvolta, toate aceste deziderate obținându-se în timp putând chiar prelungi timpul de viața al protezelor.

Etapele clinico-tehnice de inserare a unui implant:

Selecția pacienților

Majoritatea pacienților ce optează pentru acest tip de tratament sunt:

Pacienți care datorită rezervei osoase scăzute nu li se poate asigura o stabilitate satisfăcătoare a protezei clasice

Pacienți care nu pot tolera placa palatină la maxilar

Pacienți ce prezintă un torus maxilar sau mandibular de dimensiuni importante

Pacienți ce sunt preocupați de aspectul social al edentației

Pacienți ce doresc un plus de confort față de metoda clasică de protezare

Pacienți cu posibilității financiare reduse ce optează pentru miniimplante datorită costului mult mai redus

Examenul imagistic și stabilirea numărului de implante

Planificare radiologica

Ortopantonograma: cel mai des folosit examen imagistic, acesta oferă o imagine de ansamblu a elementelor anatomice demne de luat în seamă cât și a cantității de os folosit (Fig. 3.1)

Radiografie cefalometrică laterală: este utilizată mai ales în cazul unei oferte osoase restrânse

Tomografia computerizată: deși utilizarea acesteia este larg răspândita în cazul folosirii implantelor clasice, miniimplantele datorită simplități lor nu necesită neapărat acest tip de examen imagistic (Fig. 3.2)

În mod clasic pentru stabilizarea unei proteze sunt suficiente patru miniimplante mandibulare în timp ce la maxilar sunt necesare șase astfel de implante, dar în unele cazuri, în concordanță cu cazul clinic, se poate face abatere de la această regulă.

Determinarea mărimii potrivite a miniimplantului

Aceasta se face în funcție de cantitatea și densitatea disponibilă de os a pacientului, clinicianul optând pentru implantul cu diametrul cel mai mare în funcție de cazul clinic ce necesită tratament.

Determinarea lungimii optime a implantului trebuie făcută cu o atenție deosebită pentru a evita inserarea acestora în sinusul maxilar și canalul mandibular. ( Fig. 3.3 & Fig. 3.4)

Marcarea viitoarelor poziții de inserare a implantelor

Însemnarea locului de inserare a viitoarelor implante se poate realiza cu:

Creion chimic

Marker chirurgical pentru tegumente

Freza bila

Cum am amintit anterior sunt necesare patru miniimplante pentru stabilizarea protezei mandibulare ce se vor poziționa între cele două găuri mentoniere în timp ce pentru maxilar sunt necesare șase implante ce se vor poziționa pe locul premolarilor și al molarilor de 6 ani.

Anestezia

După marcarea locului de inserție a viitoarelor implante următoarea etapă indispensabilă este anestezia. În funcție de amplitudinea operațiunii și zona vizată , anestezia poate fi:

Anestezie prin infiltrație: utilizată pentru zona frontală atât maxilară cât și mandibulară

Anestezie tronculară periferică: este cel mai indicat tip de anestezie aceasta fiind utilizată cu precădere la mandibulă dar și la maxilar pentru eliminarea percepției somatosenzitive (Fig. 3.5)

Realizarea orificiului pilot

Freza pilot este folosită inițial numai pentru a penetra țesutul osos fără a freza osul, ulterior după localizarea suprafeței osoase, cu freza în rotație se realizează orificiul pilot, un element important al acestei etape este irigarea din abundență. Angulația frezajului are deasemenea o importanță deosebită. De evitat este și suprainstrumentarea. (Fig. 3.6)

Miniimplantele asemănător implantelor convenționale suferă un proces de osteointegrare, proces căruia îi sunt necesare câteva luni.

De menționat este de asemene faptul că miniimplantele pot fi încărcate imediat prin autoînfiletare comportându-se asemănător unui osteotom, putând suporta forțe funcționale imediat după inserare. În eventualitatea în care gaura pilot s-a realizat accidental pe toată lungimea implantului, acesta se va putea folosi numai pe termen scurt, fiind imposibilă folosirea acestuia ca element definitiv de ancorare a supraprotezei.

Inserția efectivă a implantelor

Primul pas în inserția implantului este plasarea acestuia la nivelul găurii create anterior, acest lucru fiind posibil cu ajutorul unui dispozitiv din titan. Clinicianul va înfileta implantul pe cât posibil cu ajutorul forței degetelor. (Fig. 3.7)

Pentru a se crea o pârghie suplimentară se apelează la dispozitivul cu aripioare, fluturașul, care deasemenea este din titan. După inserția provizorie a implantului, ultimele ture ale acestuia trebuie realizate cu pauze, evitând astfel fractura osului și permițând inserția totală a acestuia. (Fig. 3.8)

Cu ajutorul unei chei dinamometrice se realizează fixarea definitivă a miniimplantului în cavitatea bucală. Putem considera că un implant este inserat în totalitate când nici o spiră nu rămâne supragingival și 1 până 1.5 mm din capătul implantului rămâne vizibil în cavitatea bucală. (Fig. 3.10)

Aplicarea protezei și tehnici de protezare

În ceea ce privește tehnicile de protezare medicul trebuie să opteze de la bun început dacă inițial se inseră miniimplantele și ulterior vindecării țesuturilor moi se va realiza proteza sau dacă inserarea implanturilor precede realizarea piesei protetice în laborator. (Fig. 3.11 & Fig. 3.12)

Deasemenea se poate opta pentru încărcarea imediată a miniimplantelor sau se temporizează această încărcare pentru 3-6 luni, timp necesar pentru asigurarea osteointegrării.; Balkin a dovedit osteointegrarea la nivel microscopic a mini-implantelor cu încărcare imediată

Dacă se realizează transformarea protezei convenționale a pacientului în supraproteză după ce miniimplantele au fost inserate se realiză cu ajutorul unei freze de tip pară niște orificii pentru implantele deja inserate. Capele trebuie așezate pe implante. Urmează adaptarea perfectă a protezei pe câmp. Pentru a împiedica acrilatul sau rășina să pătrundă sub cape în timpul fixării acestora sau la îndepărtarea de pe câmp, pe implante se plasează discuri izolatoare care să blocheze acest lucru. Orificiile forate în vechea proteză trebuie umplute cu acrilat autopolimerizabil de culoare roz, pentru a împiedica pătrunderea acrilatului sub cape acestea au fost izolate inițial. Înainte de finalizarea prizei acrilatului, piesa protetică se așează pe câmp și pacientul este rugat să muște și să mențină această poziție stabilă timp de 3-5 min, timp necesar definitivării prizei acrilatului. Excesul de rășină acrilică trebuie îndepărtata iar fața mucozală a protezei pentru a evita viitoarele leziuni de decubit va fi finisată minuțios.

Dacă realizarea protezei secondează inserarea implanturilor, etapele clinico-tehnice sunt asemănătoare protezei convenționale:

Amprentare preliminară

Turnarea modelului preliminar

Confecționarea lingurilor individuale

Amprenta funcțională

Turnarea modelului funcțional

Confecționarea șabloanelor de ocluzie

Determinarea relațiilor intermaxilare

Stabilirea culorii și modului de montare a dinților

Proba machetei

Realizarea protezelor definitive

De menționat este faptul că în etapa amprentei funcționale, capele vor fi protejate cu o folie de diga pentru a împiedica materialul de amprentă să refuleze sub acestea. După priza materialului capele rămân fixate în amprentă urmând a fi trimise la laborator. Tehnicianul va aplica analoagele de transfer în capele din amprentă urmând a turna un model ce va mima cu maximă fidelitate situația clinică a pacientului. Capele pot fi recuperate după demularea amprentei.

Instrucțiuni postoperatorii

După aplicarea protezei în cavitatea bucală pacientul va fi programat la 24 de ore pentru un consult, în tot acest timp pacientul are obligația:

Să poarte în permanență lucrarea protetică

Să clătească gura cu apa sărată călduță

Să aplice un prișniț rece extraoral

Este de maximă importanță ca pacientul să poarte lucrarea protetică în primele 24 de ore pentru a împiedica proliferarea țesutului gingival spre coletul implantelor

Dispensarizarea pacientului

În cadrul acestor ședințe clinicianul urmărește ocluzia pacientului iar proteza va suferi ultimele retușuri. Prima vizită postoperatorie în cabinetul de medicină dentară este la 24 de ore urmată de vizite la 3 zile și o săptămână, în tot acest timp pacientul este instruit să poarte proteza tot timpul pentru a depista eventualele nereguli.

În primul an postoperator pacientul este îndrumat să se prezinte la stomatolog la 3 luni urmând ca ulterior acesta să se prezinte o dată la 6 luni.

Pacientul are datoria de a acorda igienei orale o maximă importanță și să se prezinte regulat la medicul dentist pentru igienizarea profesională a implantelor și a protezelor.

III.2 Dificultăți în protezare

Cu toate beneficiile aduse prin prisma creșterii echilibrului protezei ce au ecou atât în îmbunătățirea funcțiilor sistemului stomatognat cât și a stării psihice a pacientului, decizia de inserare a miniimplantului trebuie cântărită cu atenție. Majoritatea pacienților ce solicită acest tip de tratament sunt pacienți de vârsta a III-a care cel mai probabil prezintă patologii asociate.

Este de datoria medicului ca în cazul în care observă o rezervă osoasă redusă ce face imposibilă inserarea implantului /miniimplantului sau pacientul suferă de o afecțiune generală ce reprezintă contraindicație absolută a implanturilor să prezinte această opțiune de tratament. Imposibilitatea realizării clinice a acestei scheme de tratament poate afecta psihicul pacientului.

Deși metoda modernă de supraprotezare pe miniimplante este superioară metodei clasice, convenționale, miniimplantele reprezintă totuși corpuri străine ce urmează a fi introduse în organism. Clinicianul este obligat să explice clar, pe înțelesul pacientului, impactul unui asemenea tratament asupra vieții sale cotidiene viitoare dar și imediate. Inserarea miniimplantelor, deși mai puțin traumatică decât a implantelor clasice, necesită o etapă de tratament mai lungă comparativ cu protezarea convențională.

Un alt aspect demn de luat în seamă este și costul sensibil mai mare al tratamentului, care în majoritatea cazurilor nu este suportat de casele de asigurări de sănătate, urmând a fi suportat direct de către beneficiar.

Contraindicațiile supraprotezării pe miniimplante decurg atât din terenul local cât și general al pacientului acestea îngreunând munca medicului stomatolog, acestea reprezentând de fapt „Dificultăți în protezare”. Majoritatea contraindicațiilor generale ale supraprotezelor sunt asemănătoare celorlalte tipuri de proteze și nu diferă de contraindicațiile generale ale domeniului. De amintit este faptul că în anumite țari pacienților fumători le este îngrădit legislativ accesul la acest tip de tratament. (Tabel 1 & Tabel 2)

Factori generali:

Tabel 1

Tabel 2

Factori locali

Un alt factor demn de luat în seamă și care îngreunează simțitor activitatea medicului, este cantitatea de os restantă a pacientului. Este bine cunoscut faptul că după extracția unităților dento-parodontale osul aveolar suferă un proces de involuție caracterizat prin resorbție și atrofie ce poate fi lent sau mai alert în funcție de etiologia edentației .

După schema clasificării lui Misch și Judy pentru diviziunile osului disponibil în implantologia dentară creasta edentată poate fi împărțită în patru diviziuni, de la A până la D, bazată pe câteva considerente anatomice: lățime(l), lungime(L), înălțime(h), angulație(a) și raportul coroană /implant

Clasa A: rezervă suficientă de os pentru inserarea oricărui tip de implant atât la mandibulă cât și la maxilar

Clasa B: La ambele maxilare pot fi inserate implante intraosoase de tip rădăcina cu dimensiuni reduse având totuși un pronostic mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Cei doi autori recomandă inserarea mai multor implante pentru creșterea interfeței de contact intre implant și os.

Clasa C: Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea unor implante de tip rădăcină de dimensiuni reduse doar la mandibulă în zona frontală, la nivelul maxilarului acest lucru fiind imposibil

Clasa D: inserarea implantelor numai prin intervenții ajutătoare de adiție de os, în sens contrar acest lucru este imposibil

Realul beneficiu adus pacienților de către implante este unanim acceptat cu toate că există studii care atestă faptul că implantele de tip rădăcina nu pot fi inserate la pacienții încadrați în clasa D în ciuda operației de adiție de os. În cazul acestor pacienți se optează pentru:

Implante subperiostale: indicația majoră a acestui tip de implant este edentația mandibulară dar pot fi utilizate cu succes și la maxilar; actual, deși noi studii au fost reluate, aceste implante au fost abandonate datorită prejudiciilor aduse patului osos cu precădere osteoliza

Implante intracorticale: sunt implante confectionate în laborator dupa o amprentă a corticalei osoase descoperită printr-un lambo; corticala se reface și va acoperi într-un final implantul

Implante intraosoase: sunt cele mai folosite tipuri de implante, fiind comercializate sub o gamă largă din punct de vedere al designului: șuruburi, cilindrii, hibrizi și lame

O mare masă a solicitanților acestui timp de tratament necesită de cele mai multe ori realizarea a două proteze simultan, atât maxilar cât și mandibular, lucru ce solicită pe de-o parte mai mult pe medic , dar și pe pacient din punct de vedere al adaptării acestuia la noile proteze. Determinarea relațiilor intermaxilare deși este asemănătoare cu etapa omoloagă din cadrul etapelor clinice de realizare a protezei acrilice, necesită o deosebită atenție și iscusință din partea practicianului.

Două dintre obstacolele majore ale folosirii implantelor în vederea înlocuirii dinților lipsă sunt lățimea osoasă neadecvată și lipsa spațiului interdentar. Transformarea crestei edentate cu o resorbție avansată într-o crestă ce poate beneficia de tratament implantar se realizează prin tehnici de adiție osoasă. În cazul unei edentații subtotale este necesară tracționarea ortodontică prealabilă a dinților în poziții favorabile înainte inserării implantelor. Ambele deziderate pot fi atinse prin folosirea unor implante de diametru scăzut cum ar fi miniimplantele fără a necesita intervenții ortodontice sau chirugico-parodontale.

Un alt element demn de luat în seamă este închiderea spațiului interdentar, fenomen prezent în cazul pierderii unor dinți cu diametru mic, al endentațiilor vechi neprotezate sau al edentărilor frontale. Acest fapt corelat și cu o lipsă de spațiu interarcadic și o lățime osoasă neadecvată impun folosirea miniimplantelor ca metodă obligatorie de tratament deoarece nu necesită intervenții chirurgicale ajutătoare. Utilizarea miniimplantelor este o modalitate nouă de tratament și o alternativă la tratamentul cu implante convenționale.

Capitolul IV: Etape de tratament în supraprotezare

4.1 Examinarea pacientului edentat parțial întins

Examenele clinice și paraclinice ale pacientului edentat parțial extins constitue etapele de bază în elaborarea unui diagnostic al cazului clinic ce atrage după sine alegerea soluției terapeutice indicate.

Examinarea clinică debutează cu luarea datelor anamnestice ale pacientului, sexul, vârsta și profesia fiind factori ce pot modifica soluția terapeutică finală. În ceea ce privește sexul este bine cunoscut faptul că în cazul unui pacient de sex masculin funcționalitatea primează în raport cu estetica în timp ce în cazul unui pacient de sex feminin primordială este estetica. Vârsta pacientului influențează soluția finală de tratament prin starea generală a pacientului iar etapizarea planului de tratament este influențat de domiciliul pacientului. Profesia pacientului poate orienta clinicianul asupra etiologiei edentației și uneori este definitorie pentru alegerea conduitei terapeutice. Anamneza se încheie cu încă un set important de date ce sunt obligatoriu culese de la acesta și anume condițiile de viață și muncă.

Motivele prezentării pacientului în cabinetul de medicină dentară sunt de cele mai multe ori diverse fiind în legătură directă cu etiologia proceselor patologice și cu prezența și amploarea complicațiilor:

După Prof. Dr. Forna motivele prezentării reunesc:

Tulburări de diverse grade generate de disfuncții masticatorii, fizionomice și fonetice

Tulburări articulare, musculare, leziuni ale mucoasei

Reoptimizarea unor restaurări protetice vechi, necorespunzătoare din punct de vedere al refacerii morfo-funcționale

1.Examenul anamnestic ocupă un rol deosebit de important în timpul examinării clinice a pacientului edentat subtotal, acesta culegând informații despre:

Istoricul afecțiunii

Antecedente generale și stomatologice

Antecedente heredocolaterale și personale

Istoricul afecțiunii informează practicianul asupra debutului și evoluției edentației,timpul scurs de la pierderea ultimului dinte, tratamentele urmate de pacient și receptivitatea pacientului din punct de vedere funcțional și psihic a acestora, starea câmpului protetic ca urmare a etiologiei și cronologiei extracțiilor dentare.

Antecedentele generale orientează asupra conduitei terapeutice ce trebuie particularizată în funcție de acestea datorită interferenței dintre unele afecțiuni generale și teritoriul de interes pentru medicul stomatolog. În cadrul antecedentelor personale generale sunt de interes acele afecțiuni ce prezintă manifestări complexe ce interferă cu patologia orală.

Principalele afecțiuni generale de interes pentru medicul stomatolog sunt:

Afecțiunile cerdiovasculare: miocardiopatii, endarterite,hipo/ hipertensiune arterială

Afecțiuni ale aparatului respirator: astm bronșic, emfizem pulmonar,scleroze pulmonare, obstrucții ale căilor aeriene superioare

Afecțiuni ale aparatului digestiv : gastrite, ulcere, hepatite cronice, ciroze hepatice

Afecțiuni metabolice: diabet zaharat, avitaminoze

Afecțiuni ale aparatului renal: insuficiența renală, nefropatii, sindroame renale

Discrezii sanguine: anemii, leucocitoze, sindroame hemorangipare

Afecțiuni ale sistemului endocrin

Afecțiuni ale sistemului nervos: epilepsie, boala Parkinson

Intoxicații și boala de iradiere

Afecțiuni contagioase: hepatita virală și gripa

Cancerele și stări precanceroase

Concordanța dintre patologia orală și starea generală a pacientului impune anumite precauții în alegerea abordării terapeutice:

Alegerea unui anestezic fără vasoconstrictor

Evitarea manoperelor ce provoacă durere

Respectarea protocolului terapeutic pentru profilaxia endocarditei infecțioase

Certitudinea că pacientul respectă medicația pentru patologia generală

O colaborare interdisciplinară cu medicul specialist pentru fiecare tip de afecțiune generală

Temporizarea manoperelor stomatologice până la stadiul de compensare a bolii generale

Inițierea terapiei protetice după identificarea afecțiunii generale de bază pentru a nu afecta viabilitatea soluției terapeutice

Afecțiunile alergice, în special alergia la acrilate impune alegerea unui acrilat monomer-free

Aplicarea unei antibioterapii de protecție în cadrul manoperelor sângerânde pentru protecția împotriva unor bacteriemi tranzitorii

Antecedentele personale stomatologice presupune identificarea tipului și cronologia acestora la un pacient. Pentru a stabili așa numitul “istoric stomatologic” al unui pacient sunt necesare o serie de date de importanță majoră ce se referă la:

Susceptibilitatea pacientului pentru un anumit tip de afectare stomatologică

Rata afectării

Evoluția și importanța acordată de pacient afecțiunilor orale

Tratamentele anterioare și gradul de satisfacție al pacientului la soluțiile terapeutice anterioare

Descoperirea eventualelor parafuncții, a tiparului acestora și a manifestărilor generate la nivel oral

În cazul unui pacient protezat mobil este importantă obținerea a cât mai multe date referitoare la momentul protezării, modul în care a decurs și a fost acceptat și integrat de pacient tratamentul.

Tratamentele chirurgicale anterioare din sfera oro-maxilo-facială sunt deasemenea foarte important de consemnat

Antecedentele heredo-colaterale reunesc două mari categorii: generale și stomatologice. Prin anchetele familiale se pot depista boli sistemice ce afectează ultimele 3 generații ale familiei pacientului, medicul stomatolog fiind interesat mai ales de acele afecțiuni cu determinism genetic, al bolii cu risc de transmitere, bolile mamei din perioada de sarcină. Antecedentele heredocolaterale stomatologice se analizează în vederea depistării acelor afecțiuni cu transmitere genetică cum ar fi anomaliile dento-maxilare, parodontopatii, carii multiple sau malformațiile congenitale.

Condițiile de viață și muncă reprezintă o serie e factori ce trebuie luați în seamă, aceștia având impact direct asupra unor afecțiuni atât stomatologice cât și generale cu răsunet asupra cavității bucale, datele colectate de la pacient vizează:

Mediul în care pacientul își desfășoară activitatea

Caracterul muncii și eventualele ticuri profesionale dezvoltate de pacient

Tipul de alimentație, consumul de alcool, tutun sau condimente

Ritmicitatea meselor, ritmul masticator, preferința pentru textura alimentelor, stereotipul masticator

Examenul clinic al sistemului stomatognat presupune investigarea clinică a regiunilor învecinate cervico-faciale și a cavității orale utilizând metodele clasice: inspecție, palpare, percuție și chiar în unele cazuri auscultație.

Examenul cervico-facial:

Este realizat prin metodele clasice amintite mai sus, efectuându-se o inspecție atât din norma frontală cât și laterală , o palpare atât profundă cât și superficială și o auscultație a articulației temporo-mandibulare.

2.1 Inspecția

În concordanță cu întinderea edentației și prezența complicațiilor locale și loco-regionale la pacienții cu edentații întinse se pot decela asimetrii faciale, modificări antropometrice patologice, înfundarea simetrică sau asimetrică a obrajilor și accentuarea șanțurilor perilabiale.

Inspecția de față are în vedere analiza mai multor elemente:

Aspectul morfologic static și dinamic de ansamblu

Conturul feței ce se corelează cu tipul constituțional: important deoarece există o corelație între conturul feței și forma dinților ce se reflectă în alegerea corectă a dinților pentru o lucrare protetică mobilă

Expresia feței

Simetria facială și tipul facial

Proporția etajelor

Colorația tegumentelor

Integritatea tegumentelor : decelarea prezenței unor deformări, tumefieri, ulcerații, tumori, cicatrici, etc.

Elementele constitutive ale feței

Simetria și forma extremității cefalice

Simetria facială se apreciază în sens transversal în raport cu axul vertical imaginar median trasat prin TR-N-Sn ce trebuie să coincidă cu liniile interfrenulare și interincisive atât maxilare cât și mandibulare și la care se raportează distanța până la punctele paramediane Zy și Go atât în partea dreaptă cât și în cea stângă. Eventualele asimetrii faciale pot fi localizate la nivel articular,osos, muscular, ocluzal cât și la nivelul părților moi.

În plan vertical se urmărește egalitatea etajelor feței, cel inferior fiind cel care este afectat frecvent atât prin subdimensionare datorită abraziunii și edentației cât și prin supradimensionare datorită unor lucrări protetice incorect realizate. Această dimensiune se măsoară atât în relație centrică cât și în relație de postură, diferența dintre aceste valori în mod normal variind între 2 și 4 mm.

În relație de postură etajul inferior poate fi mărit datorită unor hipotonii musculare a mușchilor ridicători mandibulari sau a unor hipertonii a mușchilor coborâtori mandibulari și poate fi micșorat în cazul unor hipertonii musculare sau spasme a mușchilor ridicători sau hipotonii pe mușchii coborâtori

În relație centrică etajul inferior poate fi micșorat datorită unor anomalii dento-maxilare sau pierderii stopurilor ocluzale în timp ce mărirea etajului inferior apare ca urmare a unei anomalii dento-maxilare primare cu supra-alveolei și mordex apertus sau datorită unor refaceri protetice incorect realizate.

Inspecția de profil urmărește următoarele elemente:

Profilul facial care în funcție de planul lui Simon, Dreyfus și Frankfurt poate fi concav, convex sau drept

Unghiul nazo-labial , fiziologic, acesta este de 90 de grade dar poate fi modificat în funcție de absența sau poziția dinților superiori

Postura buzelor: protruzivă sau retruzivă

Treapta labială: fiziologic buza superioară depășește sau acoperă ușor buza inferioară, aceasta putând fi modificată în sensul accentuării sau inversării

Șanțul labio-mentonier: care în funcție de prezența sau absența dinților inferiori poate fi normal, șters sau accentuat

Unghiul goniac: ce are valori cuprinse între 110-125 de grade după vârsta de 12 ani și poate ajunge până la 130-140 de grade la vârstnici

Ramul bazilar în funcție de aspect și orientare

Palparea ce se realizează atât în plan profund cât și superficial și urmărește în cele două etape următoarele elemente:

Palparea superficială:

Temperatura: ce poate fi crescută în cazul unei stări generale alterate sau în cazul unei leziuni inflamatorii locale; temperatura scăzută împreună cu transpirații reci reprezintă o urgență semnalând o stare generală alterată

Hidratarea/deshidratarea tegumentelor

Sensibilitatea termică/tactilă și dureroasă

Elasticitatea țesuturilor și cantitatea de țesut subcutanat este verificată prin pensarea acestora

Palparea profundă:

Reliefurile osoase mandibulare: se insistă pe palparea ramului ascendent și a marginii bazilare a mandibulei

Mușchii: se realizează intraoral și extraoral atât în poziție statică cât și dinamică urmărindu-se modificările volumetrice, punctele dureroase cât și zonele de iradiere ale acestora, tonicitatea cât și puterea de contracție musculară evaluându-se dezvoltarea musculară cu eventualele modificări volumetrice, de sensibilitate decelându-se punctele dureroase, zonele de iradiere și trigger, consistența și tonicitatea

Planul osos: urmărește examinarea contururilor osoase și a suprafețelor osoase simetric , comparativ și descendent urmărindu-se : integritatea osoasă, atrofiile osoase, sensibilitatea, deformările, denivelările în treaptă și mobilitatea anormală a unor segmente osoase

Punctele de emergență trigeminale: se palpează cu policele prin realizarea unei presiuni simetrice la nivel supraorbital, suborbital și mentonier.

Grupele ganglionare: palparea se face de asemenea simetric, pe grupe ganglionare evaluându-se ganglionii: suboccipitali, retroauriculari, preauriculari, genieni, submandibulari, submentali, jugulo-carotidieni, supra-claviculari și grupele ganglionare cervical anterioare și posterioare aceștia fiind în mod fiziologic nepalpabili devenind palpabili în procese inflamatorii și tumorale

Glandele salivare mari: palpându-se parotidele, glandele submandibulare și sublinguale asociată cu exprimarea secreției salivare la nivelul orificiilor de secreție

2.3 Examenul articulației temporo-mandibulare: este realizat atât în poziție statică, ocluzie centrică și repaus mandibular cât și în dinamică în strânsă legătură cu examenul mușchilor și ocluzie prin inspecție, palpare și auscultație.

Inspecția: static se realizează la nivelul regiunii pretragiene și mentoniere, comparativ stânga-dreapta atât din profil cât și din față, decelându-se modificările de culoare, integritate și eventualele asimetrii, în timp ce inspecția dinamică la închiderea și deschiderea gurii urmărește excursiile condiliene, excursiile mentonului din față și profil și amplitudinea deschiderii gurii.

Palparea se realizează de asemenea atât static, a regiunii pretragiene cât și dinamic la închiderea și deschiderea gurii evaluându-se sensibilitatea regiunii pretragiene, poziția condililor, denivelările regiunii pretragiene, excursiile condiliene și zgomotele articulare.

Auscultația se poate realiza atât direct cât și indirect prin utilizarea unui dispozitiv intermediar pentru decelarea zgomotelor articulare fie succesive fie concomitente.

3. Examenul bucal

Este o etapă de extremă importanță ce trebuie realizată cu deosebită atenție urmărindu-se în ordine: orificiul bucal, mucoasa jugală, vestibulul bucal, arcadele dentare, suportul dento-parodontal, palatul dur cât și cel moale, limba, planșeul bucal și examenul ocluziei, examenul relațiilor mandibulo-craniene.

3.1 Examinarea orificiului bucal

Este realizată atât static cât și dinamic. La examenul static se analizează culoarea și textura buzelor, a fantei labiale, treapta labială și simetria arcului lui cupidon cât și philtrumul buzei superioare; în cazul unui pacient edentat în zona frontală de cel puțin 2 consecutivi se constată o înfundare a buzei cu micșorare consecutivă a rosului buzei. Examinarea în dinamică a orificiului bucal poate denota o amplitudine mărită a deschiderii gurii datorită laxității capsulei articulare sau din contră micșorată datorită unei microstomii, anchiloze a ATM sau trismus de maseter. În cadrul examenului orificiului bucal se mai analizează și simetria deschiderii gurii, amplitudinea spațiului interlabial și a distanței intercomisurale în timpul vorbirii, surâsului și râsului.

3.2 Examinarea mucoasei labio-jugale și al vestibulului bucal

Se realizează o examinare generală a mucoasei labio-jugale trecându-se în revistă integritatea, colorația, prezența amprentei dinților și a interliniului articular, prolabarea mucoasei spre spațiul edentat ca urmare a ticurilor de succiune, aspectul canalului Stenon consemnându-se numai aspectele patologice. În cazul unor edentații terminale care apelează la o protezare parțială mobilă este absolut obligatorie descrierea zonelor funcționale periferice.

Zonele funcționale

Se vor examina atât din punct de vedere dimensional cât și din punct de vedere al conținutului și al calității suportului muco-osos apreciindu-se limitele anatomice, amplitudinea, înălțimea, lățimea, zona de mucoasă pasiv-mobilă și prezența unor eventuale formațiuni patologice.

Punga Eisenring

Se examinează prin inspecție și prin palpare apreciindu-se corect dimensiunile, aprecierea înălțimii se face prin bascularea mandibulei de partea zonei examinate iar a lățimii prin basculare de partea opusă examinării. Zona de mucoasa pasiv-mobilă se examinează prin inspecție și palpare din aproape în aproape.

Zona frontală

Examinarea zonei frontale, situate între cele două plici alveolojugale, se efectuează tracționând buza ușor în afară. Trebuie realizată o examinare corectă a acestei zone din considerente fizionomice pentru detectarea înălțimii, a inserției frenului labial, a retentivității versantului vestibular cât și pentru o determinare corectă a zonei de mucoasă pasiv mobilă ceea ce uneori este destul de greu de realizat datorită cantității mari de țesut submucos.

Linia Ah

Este o zonă cheie de închidere marginală cu rol în realizarea succiunii, examinarea sa se realizează prin inspecții observându-se diferența de culoare a mucoasei dintre palatul dur și palatul moale, palparea se face dinspre anterior spre posterior cu ajutorul unui instrument bont. Examinarea dinamică se realizează prin manevra Valsalva sau prin pronunția prelungită a vocalei “A” ceea ce pune în tensiune vălul palatin; lățimea liniei Ah variază în funcție de poziția vălului palatin ce poate fi verticală, oblică sau orizontală.

Zona vestibulară laterală sau punga lui Fisch

Se examinează cu gura întredeschisă. Fiind dominată de acțiunea mușchiului buccinator, această zonă este importantă deoarece permite îngroșări ale marginii protezei pentru mărirea menținerii și stabilității acesteia.

Zona vestibulară centrală mandibulară

Examinarea acestei zone se realizează printr-o ușoară tracțiune a buzei inferioare, este o zona cheie de realizare a închiderii deoarece musculatura din această zonă are o inserție perpendiculară.

Zonele funcționale periferice lingual- mandibulare

Examinarea acestor zone se poate realiza atât static prin inspecție și palpare cât și dinamic prin mobilizarea limbii având în vedere faptul că cu cât sunt mai ample mișcările linguale cu atât modificările acestor zone sunt mai mari.

Zonele retromolare Ney și Bowmann

Examinarea se realizează prin palpare și inspecție, importanța acestor zone fiind posibilitatea de extindere a bazei protezei în funcție de retentivitatea dată de înclinarea ramului ascendent și unghiul goniac.

Zona linguală laterală

Examinarea acestor zone se realizează prin balansarea dintr-un obraz în altul a limbii de către pacient, iar prin palparea digitală se poate aprecia corect profunzimea , poziția și aspectul liniei oblice interne sau inserția mușchiului milohioidian. Uneori în zona premolară pe fața internă a mandibulei se poate decela așa numitul torus mandibular ce trebuie în cele mai multe din cazuri foliat sau rezecat chirurgical.

Zona linguală centrală

Zona cheie de realizare a închiderii marginale asemănătoare liniei Ah de la maxilar, fiind dominată de inserția mușchiului genioglos. Mărimea acestei zone este în strânsă legătură cu poziția limbii, o limbă cu poziție anterioară scade dimensiunile acestei zone totodată scade menținerea protezei datorită mobilizării frenului lingual.

3.3 Examenul arcadelor dento-alveolare

Examenul se începe cu aprecierea formei, simetriei și continuității acestora, fiind urmată de apelul dinților. Se va examina în continuare suportul odontal prin metodele clasice, inspecție, palpare și percuție din punct de vedere al morfologiei coronare, tratamentelor odontale, culorii, vitalității, implantării și poziției pe arcadă.

Percuția se realizează atât în axul longitudinal al dintelui cât și transversal apreciindu-se atât răspunsul cât și intensitatea lui. Un răspuns pozitiv sau intens la percuție în ax trădează un proces apical acut în timp ce un răspuns ușor pozitiv va semnala un proces periapical cronic. Percuția transversală pozitivă trădează o afectare parodotală a dintelui, intensitatea răspunsului fiind direct proporțională cu gravitatea inflamației.

Este semnalată prezența abraziei dacă aceasta există și caracterul unidentar sau de grup al acesteia. În continuare se analizează tipul de contact interdentar fie punctiform fie în suprafață.

Pentru a certifica vitalitatea dinților stâlpi cât și a celorlalte unități odontale se utilizează teste de vitalitate. Testele de vitalitate sunt metode de determinare a sensibilității pulpare la dinții la care se suspicionează o afectare a pulpei comparativ cu dinții vecini sau omologi ce sunt considerați ca fiind vitali înregistrându-se de fapt statusul fibrelor nervoase și nu al vaselor de sânge. Având în vedere diferențele între pragurile de sensibilitate a doi pacienți cât și a diferenței de morfologie dentară la același pacient se pot obține variații ale răspunsului pozitiv de la un individ la altul cât și de la un dinte la altul. Testele de vitalitate se realizează cu stimuli termici, electrici sau mecanici dar indiferent de tipul acestuia trebuie să se țină seama de o serie de reguli generale:

Se va explica pacientului în ce constă testul și modul în care acesta va semnaliza un răspuns pozitiv

Testul se va realiza întâi pe un dinte martor pentru a determina pragul fiziologic de apariție a unui răspuns după care se va trece la testarea dintelui afectat

Dintele testat va fi izolat și uscat

Stimulul nu va fi aplicat pe dentina descoperită pentru a nu produce senzații dureroase foarte intense dar nici pe opturații sau lucrări protetice pentru a nu produce un răspuns fals fie el pozitiv fie negativ.

Testele de vitalitate la cald se realizează de cele mai multe ori cu un fuloar de ciment încălzit sau cu gutaperca încălzită prin plasarea acestora pe fața vestibulară în treimea cervicală a dintelui izolat și uscat. Pe dinții acoperiți cu coroane metalice vitalitatea acestora se va testa cu un polipant în turație mare pe fața orală a coroanelor.

Testele de vitalitate la rece se realizează cu clorura de etil freon sau batoane de gheață prin plasarea acestora la nivel dentar.

Testele de vitalitate electrice se folosesc pentru a provoca un răspuns pulpar prin excitarea electrică a elementelor neuronale din pulpă însa răspunsul pulpar la stimularea electrică nu oferă date suficiente pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine. Aceste teste utilizează curenți continui rectangulari, testarea făcându-se prin creșterea treptată a intensității curentului electric.

Testele de vitalitate mecanice constau în trepanarea unui dinte la locul de elecție la turație redusă și fără răcire avansându-se către pulpă, în cazul unui dinte vital va apărea o senzație dureroasă aproape imediată.

3.4 Spațiul protetic

În edentația parțială întinsă spațiul protetic potențial este reprezentat atât de edentația delimitată mezial și distal cât și de cea nedelimitată mezial și distal. Pentru a defini un spațiu potențial protetic este necesară precizarea și măsurarea limitelor, amplitudinii, lățimii și înălțimii acestuia.

O atenție deosebită îi va fi alocată crestei osoase alveolare acoperită de fibromucoasă, precizându-se prin inspecție și palpare digitală înălțimea, lățimea, profilul, orientarea, forma pe secțiune, direcția și retentivitatea versanților vestibular și oral. În cazul unei edentații terminale maxilare se vor analiza tuberozitățile maxilare determinându-se mărimea, retentivitatea și mucoasa acoperitoare. Zona de sprijin mandibulară este mult mai redusă decât la maxilar fiind alcătuită din tuberculul piriform și creasta edentată. Examinarea începe cu analiza tuberculului piriform menționându-se orientarea, mărimea, mobilitatea și calitatea fibromucoasei precum și raportul cu ligamentul pterigo-mandibular. Tuberculul piriform alături de tuberozitatea maxilară reprezintă zone biostatice ce trebuie obligatoriu acoperite de proteza mobilă.

Când există lucrări protetice fixe acestea trebuie apreciate atât la nivelul elementelor de agregare cât și la nivelul corpului de punte, lucrările protetice mobile sunt apreciate în funcție de materialul din care sunt realizate, al rectitudinii conceperii și a execuției tehnice, al stabilității statice și dinamice, al rapoartelor cu dinții restanți și cu arcada antagonistă.

3.5 Examenul parodontal

Cuprinde aprecierea proceselor de natură patologică existente precum inflamația, retracția, prezența pungilor parodontale și mobilitatea dentară. Examenul parodontal este realizat prin metodele clasice, inspecția și palpare și cuprinde următorii parametrii:

Aspectul gingiei

Existența sângerării la sondaj parodontal

Mobilitatea dentară

Importanța pierderii de atașament

Examenul gingival cuprinde atât aspectul gingiei , existența sângerării la sondaj cât și cantitatea de lichid gingival urmărindu-se anumite aspecte precum: culoarea gingiei, conturul marginii gingivale, volumul, textura și consistența gingiei.

Mobilitatea dentară, dupa Prof. Dr. Bratu, este definită ca o creștere a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei forțe care se aplică asupra ei și poate fi fiziologică sau tranzitorie sau patologică, fie reversibilă, fie ireversibilă fiind dependentă de inflamație, existența forțelor excesive și absența funcției. Mobilitatea dentară se apreciază în funcție de direcția și amplitudinea deplasării fiind împărțită în diferite grade.

Evaluarea parodonțiului de susținere se realizează cu ajutorul unei sonde parodontale și se urmărește, prin evaluarea pierderii gradului de atașament la nivel osos , determinarea gradului de afectare al componentelor parodonțiului de susținere. Sondajul parodontal urmărește identificarea întinderii distrucției parodontale prin evaluarea: pierderii de atașament, înălțimii gingiei restante, defectelor muco-gingivale, nivelul crestei osoase și a topografiei leziunii, gradul de interesare a furcațiilor, tendinței la sângerare și a perioadelor de activitate a bolii parodontale.

3.6 Examenul bolții palatine

Aceasta se va analiza din punct de vedere al simetriei, formei, adâncimii totodată descriindu-se suportul osos și cel fibromucos.În cazul depistării torusului palatin se vor nota mărimea și poziția acestuia încadrându-l în clasificarea Landa. La nivelul bolții palatine se vor aprecia papila bunoida, numărul, simetria, dispoziția și raportul lor cu creasta edentată. Suportul fibromucos va fi analizat din punct de vedere al integrității și rezilienței acestuia.

3.7 Examenul planșeului bucal și al limbii

Este realizat prin palparea simetrică bimanuală a planșeului iar examenul limbii se realizează prin inspecție și palpare constatându-se modificările de volum, consistență și mobilitate dacă acestea există. O importanță deosebită se acordă mucoasei linguale căreia i se va analiza culoarea, integritatea și distribuția zonelor papilare.

3.8 Examenul ocluziei

Este o componentă obligatorie și indispensabilă a examenului edentatului parțial întins și apreciază morfologia ocluzală precum și rapoartele statice și dinamice. Tipul ocluziei artificiale va fi direct influențat de valoarea unghiului intraalveolar format din prelungirea axelor celor două creste alveolare reziduale.

Pentru a putea stabili un diagnostic și un plan de tratament corect trebuie analizați și cuantificați următorii parametrii ocluzali:

Morfologia ariilor ocluzale

Cuspizii de sprijin

Cuspizii de ghidaj

Curba de ocluzie sagitală

Curba de ocluzie transversală

Curba frontală

Planul de ocluzie

După examinarea și consemnarea caracteristicilor morfologice și funcționale se trece la analiza rapoartelor ocluzale interarcadică sau ocluzia statică, analizându-se poziția mandibulei față de maxilar în cele trei planuri, sagital, transversal și vertical la nivelul reperelor molar, canin și incisiv. Se urmărește apoi marcarea contactelor dento-dentare interarcadice, în ocluzii normale acestea corespund din punct de vedere calitativ unor parametrii: punctiforme, de tip margine incizala- suprafață palatină, cuspid-foseta, cuspid-ambrazură, să se realizeze între suprafețe netede și convexe, să fie multiple, stabile, precise și să fie uniform și armonios distribuite la nivelul arcadei pe toți dinții. Calitatea contactelor dento-dentare poate fi investigată atât clinic prin inspecție cât și paraclinic prin analiza unor modele de studiu. Marcarea și înregistrarea contactelor interarcadice se realizează atât în intercuspidare maximă cât și în relație centrică cu consemnarea corelației dintre acestea.

Dinamica mandibulară se modifică odată cu pierderea dinților fiind direct proporțională cu aceasta, mișcările mandibulare devenind în unele cazuri dezordonate iar ciclurile masticatorii devenind modificate. Ocluzia statică corespunde acelor etape finale ale dinamicii mandibulare și numai două dintre acestea au semnificație funcțională: traiectoria de închidere în relație centrică și traiectoria de închidere posturală. Traiectoria de închidere în relație centrică reprezintă o mișcare de rotație pură și faza finală a acestei mișcări este caracterizată prin realizarea contactelor ocluzale în relație centrică, pe traiectoria de închidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relația de postură și intercuspidarea maximă. Ocluzia terminal posturală realizează trecerea de la relația mandibulo-cranian dimanică pe traiectoria menționata la relația madibulo-craniană de intercuspidare maximă. în cazul unei ocluzii echilibrate în urma parcurgerii celor două traiectorii ce trebuie să fie libere, fără interferențe rezultă contacte ocluzale multiple, stabile și netraumatizante.

O altă etapă foarte importantă este reprezentată de verificarea și înregistrarea mișcărilor și pozițiilor test cu contact sau fără contact, precizându-se amplitudinea, simetria și traiectoria de mișcare. În mod fiziologic în mișcarea de lateralitate pe partea nelucrătoare se produce dezocluzia dinților laterali mișcarea fiind condusă fie de canin fie de grupul lateral pe partea activă. În propulsie se produce dezocluzia dinților laterali cu preluarea mișcării de către panta retroincisivă. Păstrarea contactelor dento-dentare pe partea inactivă determină suprasolicitări ale articulației temporo-mandibulare pe deoparte și o solicitare excesivă a dintelui causal.

3.9 Examenul relațiilor fundamentale mandibulo-craniene

Cuprinde dirijarea mandibulei în relația de postură apoi se verifică reperele:

Spațiul de inocluzie fiziologica în zona frontală ce are o valoare cuprinsă intre 2-4mm și în zona laterală 1,8-2,7mm

Relația centrică ce poate fi indusă prin mai multe metode: Dawson, Ramfjord verificându-se totodată reperele relației centrice. Relația centrică este fiziologică atunci când rapoartele de ocluzie se păstrează în limitele triunghiului de toleranță al lui Spirgi, depășirea acestui triunghi determină stabilirea intercuspidarii maxime în relații de malpoziție. Relația centrică este instabilă la edentatul parțial întins neexistând contacte dento-dentare care să permită stabilizarea mandibulei.

3.10 Examenul funcțiilor

Funcția masticatorie este afectată atunci când se constată o eficiență scăzută a masticației, scăderea ariei masticatorii, realizarea unei masticații unilaterale și tulburarea ciclurilor masticatorii.

La un examen amănunțit al deglutiției se poate constata persistența deglutiției de tip infantil, traumatizarea articulară datorită absenței unui tampon ocluzal, traumatizarea excesivă a dinților datorită unor contacte premature și un efort lingual sporit.

În cazul unor edentații extinse în zona frontală fizionomia și fonetica sunt primele funcții afectate.

4. Examenele paraclinice

4.1 Examenele paraclinice generale

Examenele paraclinice generale se indică în cazul unui pacient ce prezintă boli generale ce cuprind manifestări orale sau în cazul unor afecțiuni cu risc vital pentru pacient. Mare parte a acestor examene presupune colaborarea interdisciplinară cu alți medici și doar o mică parte pot fi făcute în cabinetul de medicină dentară.

Tomografia reglatorie cumputerizată

Doppler vascular

4.2 Examenele paraclinice locale și loco-regionale

Aceste examene se adresează mucoasei orale, salivei , unităților dento-parodontale, componentelor muco-osoase, ATM, musculaturii mobilizatoare, ocluziei dentare, dinamicii mandibulare și relațiilor mandibulo-craniene.

4.2.1 Mucoasa orală:

Teste complementare:

Examen citologic

Examen stomatoscopic

Testul la vitamina C

Examenul anatomopatologic

Colorații intravitale

Examen bacteriologic

4.2.2 Teste salivare:

Se analizează cantitativ fluxul salivar stimulat și de repaus și calitativ prin analiza capacității de tampon a salivei și ph-ul acesteia.

4.2.3 Unitățile odonto-parodontale:

Modelul de studiu

Prin examinarea modelelor de studiu este facilitată vizualizarea unor zone greu accesibile examenului clinic cât și o mai bună apreciere atât a elementelor pozitive cât și negative ale câmpului protetic. Modele se vor examina în primă etapă separat apoi împreună montate într-un simulator de ocluzie. În fazele pre și postprotetice analiza lui va urmări etapele examenului clinic iar în fazele de stabilire a tentativelor de proiect pentru protezele mobile se va analiza și echilibrul forțelor active și de rezistență.

Modelul de studiu asigură datorită măsurătorilor ce pot fi efectuate la nivelul acestuia o analiză mult mai riguroasă a spațiului potențial protetic.

Camera intraorală

Pentru examinarea zonelor greu accesibile sau inaccesibile vederii directe este indicat folosirea unei camere intraorale, aceasta producând și un impact mare asupra comunicării medic pacient în special la tineri.

Examenul radiologic

Fiind principalul examen complementar în medicina dentară acesta reprezintă suportul paraclinic al diagnosticului în protetică.

Rx retroalveolară

Este deosebit de importantă pentru a putea analiza din punct de vedere dento-parodontal dinții restanți. Principalele metode de realizare a acesteia sunt tehnica bisectoare, tehnica paralelismului și tehnica bite-wing.

Principalele obiective ale acesteia după Prof. Dr. Forna:

Analiza cantitativă și calitativă a procesului alveolar al dinților

Lamina dură la nivelul dinților stâlpi

Spațiul periodontal la care urmărim lărgimea acestuia de cauză infecțioasă acută/ cronică sau etiologie traumatică

Rădăcinile dinților stâlpi

Coroana dentară la care se urmăresc cariile secundare, raportul obturațiilor sau leziunilor odontale cu camera pulpară, aspectul adaptării la colet a lucrărilor protetice existente

Crestele edentate: existența sau inexistența corticalei externe care acoperă creasta alveolară, mărimea, continuitatea și orientarea traveelor osoase.

Rx digitală

Utilizează un senzor plasat la nivelul cavității orale ce reacționează la razele X asemănător unei camere video înregistrând radiația luminoasă și transformând-o în imagine.

După Prof. Dr. Forna are următoarele avantaje:

Permite o mai bună vizualizare a zonelor cu densități mici ale osului oferind imagini fidele

Oferă posibilitatea unei prelucrări ulterioare a imaginii

Expunerea la radiații este redusă până la mai puțin de 10 % comparativ cu tehnicile convenționale

Rx panoramic

Oferă atât o imagine de ansamblu a arcadelor dento-alveolare permițând astfel observarea spațiilor cât și evaluarea complicațiilor locale și loco-regionale.

Avantajele OPG după Prof. Dr. Forna:

Posibilitatea examinării concomitente a rapoartelor de intercuspidare, de postură, a ATM, rapoartele între elementele anatomice, structura osoasă, ramul ascendent al mandibulei, apofizele condiliene, forma și structura condililor temporali și mandibulari, sinusurile maxilare, fosele nazale, canalul mandibular

Deformarea filmului este minimă

Cantitatea de radiații x este mult diminuată

Rx cefalometrică

Utilizată pentru aprecierea modificărilor morfologice ale substratului osos, anomalii primare sau secundare sau în decelarea unor asimetrii craniofaciale

TeleRx de profil

Utilă pentru studiul anomaliilor dento-maxilare și al disproporționalităților scheletice care coexistă cu edentațiile.

Sistemul Diagnodent

IV.2 Alegerea modalității de păstrare și utilizare a dinților în supraproteze

Pentru a putea păstra dinții sub proteze Prof. Dr. Preoteasa indică:

Păstrarea prin înfundare sub mucoasă a rădăcinilor dentare. Studiile și observațiile clinice au arătat că rădăcinile dentare pot fi păstrate, fără a prezenta vreun semn de îmbolnăvire, perioade îndelungate submucos dar trebuie avută în vedere o păstrare simetrică a dinților pentru a se realiza o bună stabilizare

Păstrarea unor rădăcini cu porțiune supragingivală fiind cea mai frecventă modalitate în practica clinică

Păstrarea unor dinți vitali după reducerea din porțiunea coronară

Dinții aleși pot fi dinți vitali, dinți devitali dar cu un tratament endodontic realizat corect ce prezintă obturații la nivelul emergenței canalului radicular sau chiar dinți acoperiți cu cape sau sisteme speciale prefabricate.

În cazul unui pacient cu un număr redus de dinți restanți se practică adesea amputația coronară, după un tratament endodontic adecvat și ulterior utilizarea dispozitivelor radiculare confectionate sau prefabricate, sigulare sau solidarizate prin bare prezentând într-un final avantaje atât pentru dinții restanți și crestele alveolare cât și pentru piesa protetică finală. În această situație clinică supraprotezarea face o trecere lentă spre o proteză totală.

Există aproximativ 50 de tipuri de sisteme speciale singular utilizate în protezarea scheletată și în supraprotezare, la acestea se adaugă și sistemele speciale solidarizate de tip bare cu călăreț, ce la rândul lor pot fi Akermann sau Dolder. În ultima perioadă au fost introduse sistemele speciale de magnetizabile, acestea pot fi aplicate atât pe dinți naturali cât și pe implante crescând posibilitatea de menținere a supraprotezelor.

Rezultatul favorabil al tratamentului cu supraproteze ancorate pe sisteme speciale este direct proporțional cu sănătatea dinților pe care acesta este aplică și nu cu complexitatea lui. Capele, ca și sistemele speciale, sunt indicate pentru dinții ce prezintă îmbolnăvire parodontală sau implantare deficitară, deoarece acestea necesită o reducere coronară ce scade brațul de pârghie extraalveolar al dintelui prelungind astfel prezența dintelui pe arcadă îmbunătățind totodată și sprijinul piesei protetice.

Odată cu extracția dinților procesele alveolare devin creste edentate apărând fenomenul de resorbție și atrofie a crestei alveolare sub presiunile masticatorii acestea nefiind concepute să suporte solicitările funcționale din timpul procesului masticator. Conservarea pe cât posibil a dinților sau a resturilor radiculare la nivelul crestei edentate are ca rezultat o încetinire a vitezei și ritmului de resorbție.

VI.3 Tratamentul preprotetic și proprotetic

Tratamentul preprotetic în supraprotezare are ca scop realizarea unei igienizări a cavității bucale și totodată îndepărtarea tuturor structurilor patologice și corectarea disfuncționalităților.

Conform Prof. Dr. Preoteasa intervențiile în scop preprotetic cuprind:

Intervenții chirurgicale în special extracția dinților irecuperabili sau unele intervenții ajutătoare tratamentelor endodontice, adresate unor dinți cu valoare deosebită pentru echilibrul viitoarei proteze

Tratamentul unor stomatopatii protetice, determinate mecanic, chimic, alergic sau microbian cu tratamentul corespunzător

Intervenții parodontale: igienizarea cavității bucale cu înlăturarea plăcii bacteriene, a tartrului, utilizarea agenților antimicrobieni locali sau generali, înlăturarea țesuturilor patologice din pungile parodontale prin intervenții chirurgicale sau biostimulatoare

Intervenții ocluzale: nivelarea planului de ocluzie, îndepărtarea contactelor premature și a interferențelor, redimensionarea corectă a etajului inferior al feței

Tratamentele odontale constau în tratamentul endodontic al dinților vitali sau refacerea acestor tratamente în caz de incorectitudine

Transfixații sau protezări provizorii: tatonări de recondiționare, de redimensionare verticală a etajului inferior al feței

Intervențiile ce vizează dinții antagoniști migrați consecutiv edentațiilor în vederea nivelării planului de ocluzie constau in:

Remodelări coronare

Reducerea coronară și acoperirea dinților

Ablația unor lucrări protetice necorespunzătoare: microproteze, punți fără respectarea morfologiei ocluzale sau palatinale în zona frontală sau cu plan de ocluzie denivelat

Extracția unor dinți migrați vertical, uneori cu rezecția modelantă a crestei sau a tuberozității

Tratamentul proprotetic:

Tratamentul proprotetic reprezintă prima etapă a tratamentul și se adresează în mod special dinților ce vor fi pregătiți în mod diferit în funcție de tipul supraprotezei și metoda de ancorare a acesteia. În cadrul acestei prime etape în anumite cazuri se indică fie solidarizarea anumitor dinți prin cape sau bare fie, în caz de risc crescut carios, acoperirea cu microproteze.

Dinți neacoperiți

În cazul în care se optează pentru neacoperirea dinților, se urmărește deretentivizarea acestora pentru a facilita inserția și dezinserția viitoarei proteze; în timp ce folosirea resturilor radiculare, implică un proces de șlefuire pentru a se putea obține o formă cât mai neretentivă și o suprafața de secțiune cât mai rotunjită, obturându-se intrarea în canal cu diferite materiale.

Dinți acoperiți cu cape

Acoperirea dinților cu cape este obligatorie în cazul pacienților tineri sau a acelor ce prezintă un risc carios crescut. Se va urmări secționarea dinților respectivi până la 2 mm superior de linia coletului asigurându-se astfel suficient spațiu protezei. Agregarea capelor este întotdeauna intraradiculară pe 1/3 sau 1/2 din rădăcină și implică realizarea unui tratament endodontic corect, acestea având o suprafață coronară neretentivă. Primul pas al amprentării preparației dentare este reprezentat de o amprentă cu silicon chitos ce este de urmată de o amprentă de spălare cu silicon fluid. După realizarea piesei în laborator, aceasta este inspectată pentru a se depista eventualele nereguli și este cimentată în cavitatea bucală.

Parte Specială

Capitolul V

Studiu clinic

În partea specială voi prezenta 2 cazuri relevante menite să ilustreze problematica abordată.

Primul caz este reprezentat de un pacient cu edentație subtotală bimaxilară, pacient care în urma analizei condițiilor de echilibru a fost reabilitat protetic prin 2 supraproteze pe dinți naturali restanți (canini) acoperiți cu cape metalice. La acest pacient se vor efectua măsurătorile spațiului protetic vertical pe modelele de studio gipsate în ocluzor la DVO corect stabilit de supraproteze,cu relații de ocluzie materializate prin cheia vestibulară de silicon realizată. Tot la acest pacient se vor realiza măsurători și pe teleradiografia de profil realizată cu supraproteza mandibulară aplicată,ale cărei arcade dentare artificiale au fost radiopacizate cu aceeași rășină siliconică. Rezultatele obținute vor fi comparate și analizate.

Al doilea caz este al unei paciente ce prezintă o supraproteză maxilară pe capse, iar ca antagonist,o supraproteză mandibulară pe miniimplante, proteză ce a fost realizată înainte de aplicarea miniimplantelor, în vederea poziționării miniimplantelor în condiții optime de echilibru în raport cu arcada antagonistă, conform cu spațiului protetic existent vertical, pentru realizarea RIM corecte. Pe acest caz se vor efectua măsurători ale spațiului protetic vertical, comparându-se măsurătorile prin 3 metode pe modele de studiu gipsate în ocluzor la DVO stabilit de proteze, pe teleradiografia de profil, cu arcade artificiale radioopace precum și pe OPG radio opac cu proteză inferioară aplicată

Cazul 1: Supraprotezare pe dinți naturali

1.Date Pacient:

Nume pacient: Ștefanovici M.

Vârsta: 36 ani

Ocupație: șomer

Sex: M

Înălțime: 180 cm

Greutate: 95 kg

Dezvoltare generală: normosom

Tip constituțional: ectomorf

Domiciliu: București

Contact: 0735338835

2.Anamneza

1. Motivul prezentării: restabilirea funcționalității (masticație, fonație) și mai ales a esteticii ADM .

2. Status general: Hepatita C , dobândită în urma consumului de substanțe opioide (Heroină – până în 2004)

3. Medicație:

Leponex 200 mg,

Bioeel Metadon 90 mg

4. Etiologia edentației:

caria și complicațiile cariei

tratamentul cu metadonă

4. Cronologia edentației :

primii dinți extrași : 4.6, 4.7 în anul 2004

Noiembrie 2013 : extracțiile resturilor radiculare sub anestezie generală, cu conservarea caninilor bilateral bimaxilar : 1.3; 2.3; 3.3; 4.3;

Fig. 5. 2

3. Evaluare Clinică :

Pacient edentat subtotal bimaxilar,

adult tânăr,

din mediu urban,

condiții sociale și economice medii,

neprotezat anterior .

ETAPE CLINICE DE TRATAMENT

Examenul Exobucal:

La examenul exobucal din norma frontală nu se constată asimetrii faciale importante, rosul buzei superioare fiind diminuat consecutiv edentației maxilare. Din norma laterală se poate constata un profil ușor convex al pacientului și o ușoară diminuare a șanțului labio-mentonier.

2.Examenul Endobucal

La examenul endobucal se constată prezența, consecutiv extracțiilor dentare, a caninilor maxilari și mandibulari sub formă de resturi radiculare. (Fig.5.4 & Fig.5.5)

Limba hipertonă cu poziție medie. (Fig. 5.5)

Examenul câmpului protetic maxilar

Arcada maxilară are formă de trapez și prezintă atrofie asimetrică, în cadranul I atrofia și resorbția osului alveolar fiind mai însemnată decât în cadranul II. Tuberozitatea maxilară dreaptă prezintă o retentivitate atât în sens mezio-distal cât și vestibulo-oral fiind procidentă în timp ce tuberozitatea stângă este ștearsă și neretentivă. Creasta edentată este bine reprezentată, înaltă, lată cu o direcție descendentă spre distal. (Fig. 5.6 & Fig. 5.7)

Mucoasa crestei este de colorație și grosime normală prezentând o reziliență mare de aproximativ 2-3mm.

Bolta palatină este în formă de U, adâncime medie cu rugi palatine accentuate și prezintă un torus de dimensiuni reduse în 1/3 posterioară.

Fig. 5. 7

Concluzie: Având în vedere că substratul muco-osos oferă condiții bune pentru protezare putem spune că valoare protetică este bună.

Examenul câmpului protetic mandibular

Creasta mandibulară prezintă o rezorbție medie, neregulată, cu prezența de exostoze osoase în zona frontală. Creasta are o direcție ascendentă distal, cu tuberculi piriformi de dimensiune mică prezenți pe ambele părți, cu direcție orizontală, acoperiți de mucoasă de reziliență normală. (Fig.5.8 & Fig.5.9)

Mucoasa ce acoperă crestele este de aspect normal, grosime și reziliență medie, fără modificări patologice și zone de sensibilitate.(Fig. 5.8)

Concluzie: Datorită crestei cu rezorbție mai accentuată comparativ cu cea maxilară,neuniformă,cu direcție ascendentă distal,câmp protetic dur, cu exostoze în dreptul proceselor alveolare 3.3 si 4.3 prezente putem concluziona că valoarea protetică este medie.

Soluție:

Tratament proprotetic : devitalizarea caninilor,obturația de canal, prepararea în vederea acoperirii cu cape metalice.

Supraprotezare bimaxilară , cape metalice de acoperire la nivelul caninilor în vederea reducerii ratei resorbției osoase de la nivelul crestelor .

Realizarea protezelor

Etapa 1:

În cadrul acestei etape:

s-au aplicat protezele în cavitatea bucală cu material de amprentă semifluid de tip Oranwash și concomitent un rulou de silicon chitos în vederea înregistrării DVO si relațiilor de ocluzie stabilite de proteze. (Fig. 5.11 & Fig. 5.12)

S-au turnat modele de studiu care s-au gipsat în ocluzor conform dimensiunii verticale de ocluzie înregistrate anterior. (Fig. 5.13)

S-a măsurat spațiul protetic vertical bilateral (Fig. 5.14 & Fig 5.15)

Fig. 5.14 Fig. 5.15

Etapa 2:

Proteza mandibulară, respectiv dinții artificiali au fost impregnați cu o rășina artificială siliconică radioopacă, în vederea opacizării arcadelor artificial, pentru realizarea teleradiografiei de profil (Fig. 5.16)

Se efectuează măsurătorile pe teleradiografie la scara 1:1 (Fig. 5.17)

Fig. 5.17

3 .Se materializează planul de ocluzie (Fig 5.18)

Fig. 5.18

Cazul 2: Supraprotezare pe miniimplante

1.Date Pacient:

Nume pacient: Adamachi A.

Vârsta: 42 ani

Ocupație: Casnică

Sex: F

Înălțime : 165 cm

Greutate: 65 kg

Dezvoltare generală : normosom

Tip constituțional : mezomorf

Domiciliu: București

Contact: –

2.Anamneza

1. Motivul prezentării: restabilirea funcționalității (masticație, fonație) și mai ales a esteticii ADM .

2. Status general: pacienta neagă orice antecedente heredo-colaterale semnificative

3. Medicație: pacienta neagă medicația cronică

4. Etiologia edentației:

caria și complicațiile ei,

boala parodontală

tratamente iatrogenice anterioare

3. Cronologia edentației :

Ultimii dinți extrași au fost frontalii mandibulari în urmă cu aproximativ un an. În urma extracțiilor s-a realizat adiție de os pentru a reconstitui și a limita pierderile osoase din zona frontală mandibulară. (Fig. 5.20)

3.Evaluare Clinică :

Pacienta edentată total mandibular și subtotal maxilar

Persoană adultă

Din mediul urban

Condiții socio-economice medii

Protezată anterior defectuos

ETAPE CLINICE DE TRATAMENT

Examenul Exobucal:

La examenul clinic exobucal, din norma frontală, s-a observat că nu există asimetrii faciale notabile și rosul buzelor este diminuat prin înfundarea buzelor. Din norma laterală se poate afirma că pacienta are un profil drept ușor concav și etaj inferior mărit. Șanțul mento-labial este șters, iar mentonul este ușor proeminent.

2.Examenul endobucal:

La examenul clinic intraoral se constată prezența unei edentații subtotale maxilare, cu prezența dinților restanți 1.4, 1.3, 2.3, 2.4 resturi radiculare, și a edentației totale la nivelul mandibulei. Limba este hipertonă și are o poziție posterioară.

Examenul câmpului protetic maxilar

Arcada maxilară are formă de trapez și prezintă atrofie asimetrică. În partea dreaptă, atrofia este mai severă în zona sinusului maxilar. Tuberozitatea maxilară de această parte este de dimensiuni mari, retentivă și este de consistență fermă. În partea stângă, creasta edentată are o înălțime medie și este îngustată. Tuberozitatea maxilară are dimensiuni medii. (Fig. 5.22)

În zona frontală, creasta prezintă o resorbție severă cu mucoasa acoperitoare de tip balant. În ceea ce privește mucoasa, există o diferență evidentă de culoare a mucoasei de la nivelul bolții și a vălului palatin. Gradul de reziliență este redus în zona posterioară a zonei de sprijin. Pe partea dreaptă, la nivelul crestei edentate, se observă o cicatrice postextracțională.

Bolta palatină este de adâncime medie, fără prezența de torus la palpare.

Concluzie: Substrat muco-osos care oferă condiții relativ bune pentru protezare,valoare protetică medie.

Examenul câmpului protetic mandibular

Creasta mandibulară prezintă o rezorbție medie, neregulată, cu prezența de exostoze osoase în zona frontală. Creasta are o direcție ascendentă distal, cu tuberculi piriformi prezenți pe ambele părți, cu direcție oblică, acoperiți de mucoasă de reziliență normală.

Zona de mucoasă fixă keratinizată este redusă, acoperind coama crestei edentate, în special în zona laterală. Trecerea dintre mucoasă fixă și mobilă se face treptat, aspectul mucoasei pasiv mobile fiind sub formă de bandă, favorabil închiderii marginale a protezei.

Se mai observă existența bridelor canine, câte una pe fiecare parte, cu inserție lineară, la distanță de mijlocul crestei. (Fig. 5.23)

Concluzie: Având în vedere gradul de complexitate crescut al cazului, cu un istoric stomatologic încărcat și vârsta tânără a pacientei, reabilitarea edentației totale mandibulare a acestui caz s-a hotărât a se face prin aplicarea de 4 mini-implante la mandibulă.

Soluție :

Tratament proprotetic: verificarea corectitudinii realizării obturațiilor de canal anterioare la nivelul caninilor și primilor premolari maxilari radiologic, prepararea acestora în vederea acoperirii cu capse metalice

Supraprotezare bimaxilară: maxilară pe dinți naturali, mandibulară pe miniimplante în vederea reducerii ratei rezorbției osoase de la nivelul crestelor

Realizarea protezei –înainte de aplicarea miniimplantelor

Etapa 1:

În cadrul acestei etape:

s-au aplicat protezele în cavitatea bucală cu material de amprentă semifluid de tip Oranwash și concomitent un rulou de silicon chitos în vederea înregistrării DVO si relațiilor de ocluzie stabilite de proteze.(Fig. 5.26 & Fig. 5.27)

S-au turnat modele de studiu care s-au gipsat în ocluzor conform dimensiunii verticale de ocluzie înregistrate anterior. (Fig 5.28)

S-a măsurat spațiul protetic vertical bilateral (Fig. 5.29)

Et2:

Etapa 2:

Proteza mandibulară, respectiv dinții artificiali au fost impregnați cu o rășina artificială siliconică radioopacă, în vederea opacizării arcadelor artificial, pentru realizarea teleradiografiei de profil. (Fig 5.30)

Se efectuează măsurătorile pe teleradiografie la scara 1:1 (Fig. 5.31)

Fig. 5.31

Se materializează planul de ocluzie (Fig. 5.32)

Fig. 5.32

Capitolul VI

Rezultate și Discuții

Cazul 1: Ștefanoici M. – Supraprotezare pe dinți naturali

Etapa 1: Măsurători pe modelul de studiu

Model de studiu montat în ocluzor: situația pancientului după cimentarea capselor. (Fig. 6.1)

Măsurarea spațiului protetic în plan vertical bilateral de la punctul cel mai decliv al capselor superioare la punctul superior al capselor inferioare cu ajutorul unui compas . (Fig. 6.2)

Valoarea spațiului protetic măsurat anterior. (Fig. 6.3)

Valoarea spațiului protetic vertical măsurat în partea dreaptă este de 12 mm. (Fig 6.4)

Valoarea spațiului protetic vertical măsurat în partea stângă este de 12 mm. (Fig.6.5)

Etapa 2: Măsurarea pe teleradiografia de profil

Cel mai important punct al acestei etape este păstrarea proporției de 1:1 în timpul măsurătorilor acest lucru este facilitat de prezența riglei etalon pe teleradiografia de profil.

Măsurarea spațiului protetic vertical pe teleradiografia de profil: Se urmărește cel mai decliv punct al radioopacității superioare, reprezentate de capsa din metal și punctul superior al omoloagei sale inferioare. (Fig. 6.7)

Valoarea spațiului protetic vertical este de 12 mm identic cu valoarea obținută la măsurătoarea bilaterală pe modelul de studiu. (Fig. 6.8)

Cazul 2: Adamachi A. – Supraprotezare pe miniimplante

Etapa 1: Măsurători pe modelul de studiu

Modelul de studiu montat în ocluzor: Situația pacientei după inserarea miniimplantelor. (Fig. 6.9)

Fig 6.9

Măsurarea spațiului protetic în plan vertical de la punctul cel mai decliv al capselor superioare la punctele superioare ale miniimplantelor mandibulare bilateral cu ajutorul unui compas. (Fig. 6.10)

Valoarea spațiului protetic măsurat anterior. (Fig. 6.11)

Valoarea spațiului protetic vertical măsurat în partea dreaptă este de 15 mm. (Fig. 6.12)

Valoarea spațiului protetic vertical măsurat în partea stângă este de 15 mm. (Fig. 6.13)

Etapa 2: Măsurarea pe teleradiografie de profil

Cel mai important punct al acestei etape este păstrarea proporției de 1:1 în timpul măsurătorilor acest lucru fiind facilitat de prezența riglei etalon pe teleradiografia de profil.

Măsurarea spațiului protetic vertical pe teleradiografia de profil: se urmărește cel mai decliv punct al radioopacității superioare, reprezentată de capsa din metal și punctul superior al miniimplantelor inferioare. (Fig. 6.15)

Valoarea spațiului protetic vertical este de 15 mm identic cu valoarea obținută la măsurătoarea bilaterală pe modelul de studiu. (Fig 6.16)

Deși este una din cele mai folosite metode imagistice în implantologia orală, Ortopantonograma nu este neapărat în relevanță în acest caz. Datorită curburilor anatomice si suprapunerii acestora, dar mai les datorită imposibilității subiecților de a menține o poziție fixă pe timpul înregistrării acesteia, spațiul protetic vertical nu poate fi măsurat, obținându-se valori eronate – de obicei în zona frontală valori mai mari în timp ce în cea posterioară valori mai mici. OPG oferă doar o imagine de ansamblu a cavității bucale, și raporturile dintre diferitele structuri prezente, neoferind oportunitatea unor măsurători concrete și exacte. (Fig.6.17)

Valoarea obținută a spatiului protetic vertical al pacientei, realizată pe OPG-ul de control postimplantar relevă o valoare mai mare a acestui spațiu -16,5mm > 15mm.

Discuții

1. Supraprotezarea pe dinți naturali sau pe miniimplante este o alternativă de tratament a edentației totale sau subtotale cu numeroase avantaje în domeniul obținerii unor condiții de echilibru optime ale protezelor, confort sporit pentru pacient și profilaxia suportului osos.

2. În acest tip de supraprotezare, medicul dentist se confruntă deseori cu limitarea spațiului protetic vertical, ceea ce de multe ori duce la supradimensionari ale dimensiunii verticale de ocluzie generând probleme estetice, fonetice și ocluzo-articulare care conduc la eșecul tratamentului.

3. Elaborarea planului de tratament protetic trebuie să țină cont de spațiul protetic vertical necesar la DVO corectă în alegerea design-ului supraprotezei, a sistemelor speciale de menținere și a intervențiilor chirurgicale proprotetice (aplicare de implanturi convenționale sau miniimplante).

4. Montarea modelelor de studiu în ocluzor sau articulator cu dimensiunea verticală predeterminată este metoda cea mai sigură, acurată de determinare a spațiului protetic vertical disponibil întru eleborarea planului de tratament.

5. Utilizarea unor metode imagistice de tipul teleradiografiei de profil cu substanță radioopacă se dovedește a fi utilă în astfel de evaluări prin posibilitatea oferită de materializare a planului de ocluzie și calcularea împărțirii optime a spațiului protetic vertical pentru ambele arcade, atât pentru dimensiunea dinților artificiali cât și pentru grosimea bazei protezei și alegerea elementelor de menținere.

6. Utilizarea ortopantomografiei în evaluarea spațiului protetic vertical nu s-a dovedit a fi de interes având în vedere diferențele dimensionale caracteristice acestui tip de investigație imagistică. Aceasta se dovedește a fi de interes în amplasarea implantelor sau miniimplantelor în raport optim cu arcadele artificiale pentru realizarea unor relații de ocluzie corecte.

Bibliografie:

Mihaela Pauna, Elena Preoteasa Aspecte practice în protezarea edentației totale: Editura Cernaprint: 2002, 2005

Hutu, Emilian. Edentația totală. București : Editura Național, 2005.

Norina Forna Protetică dentară vol. I, Editura Enciclopedica, 2011

Norina Forna Protetică dentară vol. II, Editura Enciclopedica, 2011

Dorin Bratu, Lucian Ieremia, Sorin Uram-Țuculescu Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației totale: Editura medicală, 2005

Dorin Bratu, Emanuel Bratu, Sergiu Antonie: Restaurarea Edentațiilor parțiale prin proteze mobilizabile: Editura medicală, 2008

Balkin. 1 Mini dental implant insertion with auto advance technique for ongoing application., 2001, J. Oral Implantol., Vol. 27.

Bergendal, T și Engquist, B. Implant supported overdentures: A longitudinal prospective study. 1998, Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Vol. 13

Burlui V., Forna N. Clinica si terapia edentatiei partiale intinse: Editura Apollonia 2004

Burns, DR. Mandibular implant overdenture treatment:consensus and controversy. J prosthodont. 2000

Burns, DR. Mandibular implant overdenture treatment:consensus and controversy. J prosthodont. 2000

Gotfredsen, K și Holm, B. Implant- supported mandibular overdenture retained with ball or bar attachments: A randomized prospective 5 – year study. 2000, Int. J. Prosthodont, Vol. 13

Griffitts, TM. 5 Mini dental implants an adjunct for retention, stability and confort for the edentoulous patient., November 2005, Oral Sur.Oral Med. Oral Path Oral Radiol. Endod., Vol. 100

Devlin, H. Complete Dentures: A Clinical Manual for the General Dental Practitions. Heidelberg : Springer, 2002.

Griffitts, TM dental implants an adjunct for retention, stability and confort for the edentoulous patient. 5, November 2005, Oral Sur.Oral Med. Oral Path Oral Radiol. Endod

Shatkin, Todd Ellis. Mini-Dental Implants for General Dentist:A Novel Tehnical Approach for Smaller Diameter Implant Placement. Compendium. Suppl1, November 2002,

Bibliografie:

Mihaela Pauna, Elena Preoteasa Aspecte practice în protezarea edentației totale: Editura Cernaprint: 2002, 2005

Hutu, Emilian. Edentația totală. București : Editura Național, 2005.

Norina Forna Protetică dentară vol. I, Editura Enciclopedica, 2011

Norina Forna Protetică dentară vol. II, Editura Enciclopedica, 2011

Dorin Bratu, Lucian Ieremia, Sorin Uram-Țuculescu Bazele clinice și tehnice ale protezării edentației totale: Editura medicală, 2005

Dorin Bratu, Emanuel Bratu, Sergiu Antonie: Restaurarea Edentațiilor parțiale prin proteze mobilizabile: Editura medicală, 2008

Balkin. 1 Mini dental implant insertion with auto advance technique for ongoing application., 2001, J. Oral Implantol., Vol. 27.

Bergendal, T și Engquist, B. Implant supported overdentures: A longitudinal prospective study. 1998, Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Vol. 13

Burlui V., Forna N. Clinica si terapia edentatiei partiale intinse: Editura Apollonia 2004

Burns, DR. Mandibular implant overdenture treatment:consensus and controversy. J prosthodont. 2000

Burns, DR. Mandibular implant overdenture treatment:consensus and controversy. J prosthodont. 2000

Gotfredsen, K și Holm, B. Implant- supported mandibular overdenture retained with ball or bar attachments: A randomized prospective 5 – year study. 2000, Int. J. Prosthodont, Vol. 13

Griffitts, TM. 5 Mini dental implants an adjunct for retention, stability and confort for the edentoulous patient., November 2005, Oral Sur.Oral Med. Oral Path Oral Radiol. Endod., Vol. 100

Devlin, H. Complete Dentures: A Clinical Manual for the General Dental Practitions. Heidelberg : Springer, 2002.

Griffitts, TM dental implants an adjunct for retention, stability and confort for the edentoulous patient. 5, November 2005, Oral Sur.Oral Med. Oral Path Oral Radiol. Endod

Shatkin, Todd Ellis. Mini-Dental Implants for General Dentist:A Novel Tehnical Approach for Smaller Diameter Implant Placement. Compendium. Suppl1, November 2002,