Ed811cc95b2950440312698be6911852cb849cef 99846 1 [611280]

1
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII

Toate statisticile mondiale, ca și ale țării noastre, arată fără nici o îndoială o creștere
alarmantă a incidenței traumatismelor umărului cu afectarea plexului brahial , afectând toate
vârstele cu precădere desigur vârstele active. În fruntea cauzelor se pla sează fracturile cauzate
de accidente rutiere și cele de muncă. Traumatismele umarului cu afectarea plexului brahial
sunt din ce în ce mai des întâlnite în practica traumatologică.
Pierderile de zile de muncă cauzate de traumatismele umarului cu afectarea plexului
brahial au ajuns pe locul II în lista cauzelor de incapacitate de muncă.Toate aceste aspecte au
determinat o serie de revizuiri de atitudini medicale și sociale în ceea ce privește a sistența
acestor pacienți.
Au apărut tehnici noi ortopedo -chirurgicale ca și metode și metodologii tot mai adecvate
pentru recuperarea funcțională a sechelelor lăsate de traumatismele umarului cu afectarea
plexului brahial .Asistența recuperatorie a acest or pacienți acoperă azi o mare parte din
capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recu perare medicală.
În majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foarte bună, refăcând capacitatea
funcțională, iar de cele mai multe or i și pe cea de muncă a acestor suferinzi. Durata recuperării
funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat,
numărul leziunilor etc. În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul
săptămâni lor și lunilor.
În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va
demara la domiciliu, ceea ce va implica obligatori u și tehnicianul kinetoterapeut. Pacientul cu
traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial se reântoarce la domiciliu în stadii
diverse de evoluție.
Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente,
obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să se deplaseze cu sau fără sprijin etc.
Evident abord area asistenței recu peratorii în continuare va fi adecvată situațiilor respective.

2
Traumatismele umarului cu afectarea plexului brachial pot afecta provizoriu sau definitiv
capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a
locului de muncă.Aceste aspecte vor cădea în sarcina tehnicianului.
Există o anumită particularitate a abordării asistenței de recupe rare la un pacient: [anonimizat]
a bolnavului cronic cu deficit funcțional. Într -o boală cronică, asistența de recupe rare se
împletește strâns cu regulile de profilaxie secundară, neputându -se spera într -o „vindecare,, a
bolii cronice.Această asis tență practic poate dura toată viața.
Traumatismele umarului cu afectarea plexului brahial au dese ori șansa să se vindece
complet, iar deficitul funcțional determin at de ele să poată fi recuperat total. Caracterul
asistenței de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic,, înscriindu -se într -o peri –
oadă determinată de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:
1.Asistența de recuperare a unui pacient: [anonimizat] i cu afectarea plexului
brahial trebuie organi zată intensiv și continuu până la realizarea rezolvării deficitului instalat.
2.Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parți ală denotă existența unei
sechele indelebile, iar asistența medicală nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli și
deficite pe care le poate induce secundar.
Gama sechelelor după traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brahial este extrem
de mare deter minând incapacități diverse: respiratorii, ci rculatorii, senzoriale etc.În multe
cazuri, se poate acționa prin similitudine cu programele de recuperare.
Totuși dat fiind această mar e incidență a sechelelor ca urmare a traumatismelor umarului
cu afectarea plexului brachial vor prezenta în continuare câteva generalități asupra acestui
capitol de patologie care sper să orienteze mai bine ,asupra înțelegerii și atitudinii de urmat în
această problemă.
Ceea ce poate frapa la un pacient cu traumatism al umarului cu afectarea plexului brahial
este discrepanța între varietatea lezională și stereotipia disfuncționalităților instalate, iar în
corelare cu aceasta, monotoneitatea obiectivelor terapeutico -recuperatorii. În fond, aceste
obiective pentru un astfel de pacient se reduc la:
●prezervarea sau promovarea mobilității articulare;
● refacerea forței și rezistenței musculare;
●refacerea coordonării mișcărilor;

3
Desigur că obiectivul final va fi recâștigarea capacității de muncă sau cel puțin a capacității
de ajutorare, de desfășurare a activități lor vieții zilnice obișnuite.În prezența unui pacient cu
traumatism al umărului cu afectarea plexului brahial ,tehnicianul trebuie să caute să dea
răspunsuri complete la 3 întrebări:
a.Care este raportul între traumatismele umarului cu afectarea plexului b rahial și sechelele
induse de aces tea? este de fapt o inventariere a urmărilor traumatismelor .
Desigur că la această întrebare se răspunde de către medicul chirurg, ortoped etc, care
primește pacientul după accident, dar este necesar ca acest raport să fie bine cunoscut și mai
târziu de medicul recuperator care începe asistența de recuperare funcțională.
b.Care este raportul între leziunile lăsate de traumatismele umarului cu afectarea plexului
brahial și disfuncțiile induse de acestea? Răspunsul la ac eastă întrebare determină practic
obiectivele programului de recuperare. Consolidarea unor traumatisme ale umărului cu
afectarea plexului brachial interesează în egală măsură pe medic și pe pacient.
Din păcate, evoluția regenerării osoase rămâne un proces foarte greu controlabil atât sub
raportul influențării directe prin mijloace medicale, cât și a aprecierii exacte a calității
călușului, a gradului de consolidare. Desi gur, se cunosc o mulțime de aspecte ale acestui
proces de care medi cul ține înt otdeauna seama în aprecierea etapei de consolidare ,durata
crescând cu vârsta .
1.1.Actualitatea temei

Lucrarea ACTUALITĂȚI PRIVIND TRAUMATISMELE UMĂRULUI CU
AFECTAREA PLEXULUI BRAHIAL ÎN FUNCȚIE DE LOCALIZARE tratează o temă de
actualitate , întrucât omul este ființa gânditoare și conștientă ,capabilă de acte ca forme de
manifestare ale voinței sale,cu reacții și conduite specifice la care participă în totalitate,atât cu
trupul,cât și cu sufletul.
În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o
bibliografie selectivă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în care
sunt implicate traumatismele umărului cu afectarea plexului brachi al în funcție de localizar,
fiind structurată în 5 capitole .

4
1.2.Motivarea alegerii temei

Actualitățile privind traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial în funcție de
localizare intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului
terapeutic general, fără a exclude alte terapii .Utilizarea combinată a tuturor metodelor
moderne de recuperare ,oferă avantajul de a furniza un rezultat multiplu cât mai apropiat de
starea reală de sănătate a p acienților, permițând totodată adaptarea mijloacelor terapeutice în
scopul îmbunătățirii acesteia.
Motivul acestei lucrări este :
● Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de
diagnostic și tratament;
● Gruparea proce deelor și a mijloacelor utilizate în ceea ce privește actualitățile
privind traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial în funcție de localizare;
● Analiza diferențelor existente între datele de referință din literatura de specialitate și
cele efectuate în cadrul acestui studiu .

5
CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A PROBLEMEI STUDIATE
2.1.Anatomia plexului brahial

Inervația membrului superior este asigurată de plexul brachial.Numai mici regiuni ale
segmentelor proximale sunt deservite de motor (m.trapezius ,m.levator scapulae) sau senzitiv
(pielea umărului tegumentele regiunilor acromială și claviculară) de către ramuri ale plexului
cervical. (fig.1)

Fig.3.Plexul brachial (Corneliu Zaharia ,Oliviu Ghișe –Traumatismele plexului brahial)

Situație și raporturi .Plexul brachial,format din anastomozele ramurilor interioare
ale nervilor spinali C 5-T1 ( care primesc și filete de la C 4-T2) îmbracă forma unui triunghi
culcat cu baza în regiunea lateral a coloanei vertebrale cervicale inferioare și cu vârful în
axilă.Ramurile anterioare ale nervilor spinali C 5,C6,C7,ies în șanțul de pe fața superioară a
apofizelor transverse ale vertebrelor cervicale ,între mușchii intertransversali anterior și
posteriori,ca apoi să se angajeze între mușchii scalene anterior și mijlociu.Ramurile anterioare
C8 și T 1 părăsesc găurile intervertebrale în dreptul fosetei sup raretropleurale (medial și
superior de domul pleural).În raport cu clavicula,plexului brachial I se descriu
,topographic,două porțiuni:pars subclavicularis și pars axilaris.Din fasciculele lateral și medial
,care -și continuă drumul spre braț,se desprind c âte o rădăcină (radix lateralis și
respective,radix medialis) care se unesc înaintea arterei axilare,alcătuind m.median.
Alcătuire .După ce ramurile anterioare ale nervilor spinali C 5 și T 1 primesc câte un ram
anastomotic din C 4 și ,respective ,T 2 se unesc între ele după cum urmează:
-C5( +C 4) cu C 6 rezultând trunchiul superior ;

6

Fig.1 .Plexul brahial (Corneliu Zaharia ,Oliviu Ghișe –Traumatismele plexului brahial)

-C8 cu T 1(+T 2),rezultând trunchiul inferior
– C7,singur ,dă trunchiul medius
La scurtă distanță după formarea lor,aceste trei trunchiuri se divid în câteva un ram
anterior și altul posterior .
Diviziunile posterioare ale celor trei unghiuri se unesc într -un singur fascicule ,fasciculul
posterior (contingentul de fibre date acestui fascicule de trunchiul inferior este cel mai slab
dintre cele trei trunchiuri).Primele două diviziuni (C5-C6 și C 7) se unesc în fasciculul lateral
,iar diviziunea ventrală din trunchiul inferior, cea mai voluminoasă ,va alcătui fasciculul
medial .
Fasciculul posterior (neuromeri C 5-T1) va da naștere la două ramuri terminale ale plexului
brachial:n.radialis și n.axillaris (circumflex).
Fascicu lul lateral ( neuromeri C 5-C7) va da naștere la n.musculocutaneus și radix lateralis
,n.mediani (C 6-C7).
Fasciculul medial ( neuromeri C 8-T1) dă naștere mai multor nervi: radix
medialis,n.mediani (C8-T1),n.ulnaris ,n.cutaneus,brachii medialis și n.cutaneus anterbrachii
medialis.
Date fiind raporturile și modul de formare ale plexului brachial ,unii anatomiști îl impart
în patru etape sau zone:
Etapa I= cele 3 ramuri ventral ale nervilor spinali C 5-T1
Etapa II = cele 3 trunchiuri (superior ,mijlo ciu ,inferior)
Etapa III= împărțirea celor trei trunchiuri în câteva trei diviziuni anterioare și trei
posterioare
Etapa IV= formarea celor trei fascicule (lateral ,medial și posterior).

7
Fiecare din aceste ,,etape,, are caracteristicile ei în ceea ce pr ivește gravitatea leziunilor
,prognosticul precum și rezolvarea lor terapeutică.Primele două etape se desfășoară
supraclavicular ,a treia retroclavicular, iar ultima în axilă . Practic ,din punct de vedere
topographic ,plexul brachial ia sfârșit în spațiul dintre marginea inferioară a.m. pectoralis
minor și procesul coracoids ,nivel la care apare în axilă ,înmănunchiate ,ramurile terminale ale
sale.
Ramuri de distribuție . Plexul brachial furnizează ramuri mușchilor și tegumentelor din
regiunile centurii s capulare și extremității libere ale membrului superior.Aceste ramuri sunt de
două categorii:colaterale și terminale.

2.2.Etiopatogenia traumatismelor umărului cu afectarea plexului
brahial în funcție de localiza re

Plexul brahial poate fi lezat la diferite nivele ,începând cu emergența rădăcinilor nervilor
spinali din măduva spinării și continuând cu ramurile sale terminale.Obiectivul lucrării de față
este de a studia leziunile plexului brahial de etiologie traumatic ,exceptând ramurile sale
termina le,patologia acestora .Agenții traumatic i pot fi multipli:mecanici ,toxici,termici
,ischemianți,etc.Acțiunea lor se poate exercita direct pe plex ( secțiuni
,rupture,compresiuni,striviri),prin acțiunea nemijlocită a agentului vulnerant (proiectil,fractură
de claviculă ,fractură a marginii laterale a scapulei -B.Allende -plagă înțepată sau tăiată) sau
indirect (smulgere ,elongație ,torsiune , compresiune).Mecanismul indirect este cel mai
frecvent întâlnit ,mai ales pe timp de pace și în condițiile mecanizării și perfecționării tehnicii
industrial și a mijloacelor de tra nsport Leziunea mecanică ,direct ,netă ,cum ar fi secțiunea cu
un obiect tăios și curată ,neinfectată ,este cea mai ,,fericită,, , prezentând cel mai bun
prognostic.Agravarea leziunilor și a pro gnosticului este determinată de coexistența altor
leziuni ( politraumatisme), infecție, tipul agentului traumatizant ( chiar o plagă punctiformă
cauzată de o armă de foc ,prin tromboze și ischemie perilezionale pe care le determină ,poate fi
de o gravit ate deosebită).Dacă ar fi să stabilim o cauză a frecvenței cauzelor traumatice
aleumărului cu afectarea plexului brahial ,aceasta ar fi :
●cel mai frecvent factor etiologic =TRAUMATISMUL
●cel mai frecvent factor traumatic= FIZIC

8
●cel mai frecvent factor fizic =MECANIC
●cel mai frecvent factor mechanic=COMPRESIUNEA
Compresiunea ( Lazăr,Maros) dă o întrerupere de transmisie totală dacă se exercită
direct pe nerv cu o forță de 400 -500 mm Hg,iar la valori de 200 -300 mm Hg , întreruperea de
transmisie se menț ine 3 -10 ore.Nivelul leziunilor este variat ,dar , din punct de vedere
diagnostic și terapeutic ,două regiuni sunt de menționat : ●emergența rădăcinilor din măduvă;
●regiunile tronculară și fasciculară a plexului.
Leziunile meningo -medulo -radiculare sunt relative frecvente și se produc prin
mechanism indirect (smulgere). Drumater ,rezistentă ,nu cedează la tracțiune,smulgând
rădăcinile .Uneori, datorită unei eschile osoase care o lezează ,dura se cicatrizează ,ducând la
arahnoidite locale care comprimă sa u irită rădăcina.Și măduva suferă la acest nivel, prezentând
edem,sufuziuni ,turgescență și tromboză a vaselor sanguine ( mai grave în regiunea
cervical,care prezintă particularități de irigație locală),elemente care agravează leziunea
radiculară.Leziunile meningo -medulo -radiculare întâlnite în cazul smulgerii parțiale sau totale
ale rădăcinilor se caracterizează prin:
●leziuni f ocale ( sindrom centromedular posttraumatic -Scneider) constând din edem
periependimar ,hemoragii punctiforme sau mai mari,cu evol uție spre restitu șie sau spre glioză
și cicatrice;
●leziunile de vecinătate prin extinderea craniocaudală a leziunilor;
● leziuni la distanță ,polimorfe ,nespecifice ,sunt reprezentate de tulburări vasculare ,
necroze , infiltrante ,demielinizări.
Rădăcinil e nervoase prezintă smulgeri mai mult sau mai puțin importante ,dilacerări
,secțiuni .În cazul leziunilor mixte meningo -medulo – radiculare ,evoluția traumatismelor
umarului cu afectarea plexului brahial este agravată de șocul spinal care apare imediat după
traumatism precum și de tulburările trofico -vegetative ulterioare.În situația prezenței
tulburărilor vasculare de tip ischiemic ,de un prognostic mai prost se bucură traumatisme ale
umarului cu afectarea plexului brahial.
Leziunile tronculare și fas ciculare ale plexului brahial se produc mai frecvent.Factorii
traumatic direcți (plăgi,arme de foc ,fracture de claviculă deschise) sunt mai rare în timp de
pace decât cei indirecți.

9
Mecanismul indirect cel mai frecvent întâlnit este smulgerea (elongația).Aceasta se
realizează de obicei prin solicitarea în direcții opuse ale umărului de aceeași parte: ●căderi pe
umăr de la înălțime ( schelă); de pe motocicletă, bicicletă;
●tracțiuni pe membrul superior ,mână prinsă de o curea de transmisie ,sau între valțuri;
●căderi de la înălțime cu agățare ulterioară a mâinilor;
●solicitarea în jos a umărului de către obiecte dure;
● căderea unei greutăți pe umăr;
●ciocnirea cu un vehicul;
●accidente sportive (bodycheck,la hockey ,placaje la rugby).
Meca nismul acestui tip de leziune este elongația bruscă a plexului între coloana
vertebrală cervical și umăr,care sunt solicitate brusc ,în direcții opuse ,elemente nervoase
făcând căluș pe găurile intervertebrale și coastă.
Compresiunea este un mechanism le zional destul de frecvent întâlnit.Poate fi
obstetrical ( în cursul unor nașteri cu prezentație pelvină sau prodalică),profesională (
hamali,greutățile care le poartă provocând pensări repetate ale plexului între claviculă și
coasta I).
Ischemia se întâl nește foarte rar ,ca mechanism izolat.

2.2.1.Etiopatogenia cauzalgiei

Diverse statistici dau frecvențe ale cauzalgiei ,la bolnavii cu traumatisme ale umarului
cu afectarea plexului brachial ,între 1 și 8 %.Cauzalgia la acești bolnavi ,nu se asociează
obligatoriu cu formele hiperalgice ale traumatismelor umarului cu afectarea plexului
brahial.Explicația apariției acestor cauzalgii prin teoria ,,nevritei ascendente,, nu pare să fie
valabilă , deoarece cauzalgiile din leziunile traumatismelor umarului cu afectarea plexului
brachial apar tardiv ,ori leziunile acestuia sunt foarte apropiate de măduvă ceea c ear
presupune apariția lor precoce.
Cauzele apariției cauzalgiilor sunt ,în cea mai ma re parte ,necunoscute.O serie de
factori pot fi ,însă ,incriminați :
●terenul special ( tare organice , cicatrizări vicioase ,constituție psihică deosebită);
● tehnică operatorie defectuoasă sau intervenții intempestive în plex;

10
●alcoolismul ,toxicomania ;
● distonii neurovegetative ,cenestopatii ,climax.
Factorii generali de care mai trebuie ținut seama în traumatismele
umarului cu afectarea plexului brachial ,sunt :
●sexul ( în statistica noastră 90 % sunt bărbați);
●vârsta ,care înregistrează o curbă ascendentă a frecvenței
accidentelor,între 7 -10 ani, apoi între 20 -25 ani ( cel mai înalt nivel al
curbei).Curba scade apoi ,cu un platou în dreptul vârstei de 40 de ani;
●profesia : constructori ( zidari) ,sportive ( motocicliști ,rugbyști ,hamali).

2.2.Simptomatologia traumatismelor umarului cu afectarea plexului brahial

La vârstnici , traumatismele umarului cu afectarea plexului brahial, sunt accidente
obișnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate și mortalitate. Traumatismele
umarulu i cu afectarea plexului brahial, sunt caracterizate atât prin frecvența lor,cât și prin
gravitate. Traumatismele umarului cu afectarea plexului brahial, se produc frecvent prin
traumatisme directe ,fie în urma căderilor ,laterale ,fie în urma căderilor ,în față,pe
proeminențe dure ,din fugă sau de la înălțime,fie în urma loviturilor umărului cu un corp tare
(,vehicul,accident casnic,cădere de la înălțime). În cazul traumatismelor umarului cu afectarea
plexului brahial,împărțirea clasică a sindroamelor nu este mereu respectată de leziuni.
Leziunile ,deseori deosebite ,implică examinări atente în vederea stabilirii celor mai bune
indicații terapeutice.
Lezarea plexului în totalitate ,are un aspect clinic characteristic: membrul superior
atârnă balant (,, în limbă de clopot),în rotație internă ( nu pronație !),cu amiotrofie marcată și
reflexe osteotendinoase abolite.Sensibilitatea este variabil afectată ,dar tulburările vegetative
sunt constant prezente.Bolnavul prezintă dureri în regiunea gâtului și umărului de partea
bolnavă. Leziunile ,deseori deosebite ,implică examinări atente în vederea stabilirii celor mai
bune indicații terapeutice.

11
Leziunile rădăcinilor și trunchi urilor primare se diagnostichează relative ușor.Rădăcinile
C5-C6 ,dau simptomatologia cunoscută: tulburări motorii și sensitive pe neuromerii
respective. Aceste traumatisme trădează o ruptură a rădăcinilor medial de originea nevoilor
thoracicus longus și n.scapular dorsal. Articulațiile afectate de traumatismele umarului cu
afectarea plexului brachial sunt scapulohumerală ( cel mai mult).
Rădăcinile C8-T1 dau tulburări motorii și sensitive pe teritoriile nervilor ulnar și
median.Mișcările mâinii și degetelor sunt afectate ,apar anestezii ,tulburări trofice și vegetative
în aceleași teritorii.Deseori apar și sindromul Horner ( mioză,ptoză palpebrală,enofta lmie) prin
lezarea fibrelor simpatico al ganglionului cervical inferior ,care părăsesc măduva prin rădăcina
C8.În aceste cazuri ,membrul lezat va prezenta și vasoplegie ,lipsa sudorației.

Fig.3 .Paralizie postraumatică a plexului brachial ,totală ,cu afectarea umărului
(Corneliu Zaharia ,Oliviu Ghișe – Traumatisme ale Plexului Brahial , pg.61 ,2004,)

Rădăcina C7 este rareori lezată izolat ,rupture ei asociindu -se cu cea a rădăcinilor C 5 și
C6 ( cel mai des).Fenomenele senzitivo -motorii apar pe teritoriile nervilor radial și axilar ,cu
păstrarea integrității m.brahioradial ( uneori).
Miologia poate fi de un real ajutor pentru stabilirea nivelului rupturii rădăcinii (
Murphey ,Hartung ,Kirkiln ,Rigaukt,Arseni) . Scurgerea lichidului opac în afara canalului
rahidian trădează o ruptură foarte înaltă,intrarahidiană a rădăcinii respective ceea ce
contraindică tentative de sutură chirurgicală.O ruptură ,însă, în afara canalului rahidian și ,
mai ale s,lateral de originea nervilor thoracicus și scapular dorsal, poate fi sutură cu șansă de
succe s ( în traumatismele de tip superior) .Există și tablouri clinice atipice ,în care leziunile
plexului cu afectare a umerilor se asociează cu leziuni ale ramurilor sale terminale.

12

Fig.4 .Paralizie postraumatică a plexului brachial de tip superior (C 5-C6).
Se observă paralizia m.deltoid
(Corneliu Zaharia ,Oliviu Ghișe – Traumatisme ale Plexului Brahial , pg.62 ,2004,)

Leziunile trunchiurilor și fasciculelor dau sindroame mail imitate ,mai puțin precise
,dar cu unele semen constant ,oarecum patognomice.
Fasciculul lateral :tulburări senzitivo -motorii pe teritoriul n.musculocutanat și teritoriul
rădăcinii laterale a n.median .
Fasciculul posterior : tulburări senzitivo motorii pe teriutoriul n.subscapular
,n.thoracodorsal și n.axilar.
Fasciculul medial :realizează tabloul leziunii mixte de n. ulnar și n. median,cu anestezia
feții mediale a antebrațului și jumătății mediale a mâinii.
Acestor traumatisme li se po ate asocia traumatisme ale unor mușchi ai centurii scapulare
,cauzată de rupture sau elongația unor ramuri colaterale ale plexului brachial.
Traumatismul n.thoracicus longus se exteriorizează prin imposibilitatea ridicării
membrului superior asociată cu propulsia sa ,peste nivelul umărului.Tentative de realizare a
acestei mișcări se soldează cu proeminarea marginii mediale și a unghiului inferior al scapulei
,din cauza lipsei acțiunii de aplicare a scapulei pe torace,realizată de m. serratus anterior.
Leziunile n.axillaris este realizată de plăgi penetrante ,luxații scapulohumerale,fracture ale
capului și colului humeral.Clinic ,se traduce prin reducerea până la aboli rea abducției brațului
cu atrofia m.deltoid și hipoestezie în teritoriul respective. Anestezia nu este
obligatory.Explorarea m. m.teres minor nu este obiectivă ,deseori acesta fiind adherent la m.
infraspinatus și antrenat în mișcările acestuia.

13
Testul Fro ment (tragerea mâinii) este characteristic pentru traumatismele deltoidului:la
tragerea mâini,cu antebrațul semiflectat din cot ,m.deltoid nu se contract.
Leziunile postraumatice ale plexului bra hial,la nivelul extremității libere a umărului
,îmbracă forma leziunilor unuia din nervii terminali sau a 2 -3 nervi , combinate . Clinic
traumatismele mușchilor scapulei se manifestă printr -o instabilitate a omoplatului ,mai ales în
timpul executării unor manevre care presupun fixarea rădăcinii membrului superior
(sprijin).Bolnavul se plânge de senzația de umăr instabil ,munca cu membrul superior
respective este ineficientă.În timp ,apar manifestări de ordin esthetic ( scapula alată ,scolioze
toracale superioare sau cervicotoracice).Principalii mușchi afectați a căr or traumatisme
dezechilibrează scapula în m. serratus anterior ( dințat anterior),m. trapezius ,m. levator
scapulae ( ridicător al scapulei).Deficitul cel mai supărător la nivelul umărului este lipsa
abbducției.Uneori întâlnim umere balente ,la care rot atorii sunt afetați ,împreună cu mușchii
pectoral mare ,latissimus dorsi ,rotund mare.În aceste cazuri , alături de abbducție ,și
antepulsia este deficitară .Situațiile sunt mai rare ,cel mai frecvent fiind afectată abducția în
condițiile unui umăr ,,stab il ,, anterior și posterior.

Fig.5 .Leziune a fascicului posterior al plexului brahial .Atrofia m.deltoid
(Corneliu Zaharia ,Oliviu Ghișe – Traumatisme ale Plexului Brahial , pg.6 ,2004,)

Refacerea abducției comport operații active (transpoziții musculare ) și mixte (artroze cu
artrodeze scapuloumerale) izolate,dar mai rar,eficiența lor fiind limitată.Transpozițiile
muscular reprezintă o mare cucerire în chirurgia umărului afectat (Leo Mayer),mai ales că au
venit după eșecurile sistematice ale anas tomozelor nervoase de tip Vulpius ( sutura capului
distal al n. axilar la n. median sau ulnar ).

14
Lezarea deltoidului și a m. supraspinat este cea care trebuie suplinită.Transpoziția m.
trapez pe humerus (Leo Mayer) are ca principiu coborârea inserției distal a trapezului pe
inserția humerală a a.m.deltoid și fixarea ei ( Mayer o face cu o bandă de fascia ,lată,Lange cu
fire de mătase).Contraindicațiile operației sunt limitate : subluxația articulației
scapulohumerală , situație în care se face și artrodeza. Pentru ca suplinirea abducției să se facă
în cele mai bune condiții este obligatoriu ca o serie de mușchi stabilizatori ai scapulei și
umătului să fie funcâionali ( dințat anterior ,pect oral mare ,romboizi ,ridicători al scapulei).
Traumatismele umarului cu afectarea plexului brahial prezintă toate semnele clasice
ale:durere,tumefacție,impotență funcțională,deformație,atitudine vicioasă,scurtare ,mobilitate
anormală,crepitații osoase,st are de ușoară agitație ,frisoane ,cefalgii ,ușoară
hipertermie,polakiurie.La copii ,în traumatismele umarului cu afectarea plexului brachial
,semnele clinice sunt foarte evidente. Umărul traumatizat ,datorită prezenței hematomului
fracturar, important ,a pare foarte tumefiat ,iar datorită dislocării fragmentelor ,apare și foarte
deformată .
Durerea spontană,este evidentă prin starea de suferință a pacientului, iar impotența
funcțională este absolută .Elementul durere poate să lipsească în cazul politraumatizaților ,care
sunt aduși în stare gravă de șoc sau comoție cranio -cerebrală.Durerea are origi ni multiple:
Os-prin hiperemia de stază
Articulație -prin creșterea presiunii intraarticulare,determinată de scăderea suprafeței
portante sau de contracture musculară
Periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic și a hematoamelor musculare.
Lupta con tra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism
sau operație,încă în perioada de imobilizare, ca și,în continuare,după degipsare.
Echimoza ,decelabilă imediat numai în cazul traumatismelor directe, în general ,apare
târziu și este foarte întinsă.Nu este necesar un examen clinic minuțios pentru ca să se fixeze
diagnosticul.Simpla inspecție a umărului devine suficientă.Cu toate acestea ,există cazuri ,rare
de altfel, de diagnostic dificil ,cum ar fi cazul unei contuzii simple a umărului cu hematom
important al părților moi,însoțită de dureri și de impotență funcțională sau cazul unei fracturi
incomplete ,al unei fracturi angrenate sau telescopate,precum și cazul unei fracturi fără
dislocare,survenită la un bătrân politraumatizat ,în stare de șoc cu leziuni osoase multiple;în
acest ultimo caz ,numai examenul sistematic al scheletului și examenului radiologic pot să

15
deceleze leziunea fracturară ,care oricum nu mai reprezintă o urgență ,față de prognosticul de
ordin vital al trauma tizatului.
În fracturile incomplete , sau în fracturile fără dislocare sau angrenate ,tabloul clinic este
dominat de impotența funcțională, tumefacție și durere la palpare.La aceste cazuri radiografia
devine indispensabilă. Tulburările trofice și vegetative sunt discrete fiind mai accentuate în
leziunile combinate ,dealtfel destul de rare .Etiopatogenia leziunilor acestui nerv , este variată
în luxațiile scapula -humerale .
2.3.Evoluția

Este destul de greu de clasificat evoluția diferiteor forme pe care le îmbracă
traumatismele umarului cu afectarea plexului brachial.Din relatarea simptomatologiei și
explicațiilor fiziopatologice ale diverselor manifestări din cursul acestor afecțiuni ale plexului
brachial ,reiese în general ,care este evoluția diferitelor tipuri de leziuni. Evoluția spontană a
traumatismelor umarului cu afectarea plexului brachial ,în general,nefavorabilă.Doar în cazul
unor traumatisme simple ,care nu a influențat vascularizația,ne putem aștepta la o evoluție
favorabilă cu consolidare -prin imobilizare -bună,refacere de traverse osoase
normale. Intotdeauna apare riscul patologiei și complicațiilor de imobilizare, care grăbesc
degradarea fizică a bolnavului, determinând complicațiile psihice și somatice care duc la
exitus.Pot ap ărea stări confuzionale, tulburări de comportament, adeseori complicații
cardiovasculare, boli infecțioase, infecții urinare, incontinență, escare de decubit, etc. Ingrijirea
precoce și reeducarea dețin un rol important
Neuropraia tuturor rădăcinilor evo luează bine .În circa 60 -180 zile de la accident
,remisiunea este totală.
Neurotmezisul tuturor rădăcinilor duce la paralizia totală și definitivă a membrului
respective. Axonotmezisul evoluează diferit,pentru rădăcinile superioare și pentru cele
inferioar e.Rădăcinile C 5 și C 6 își revin primele,deși regenerarea lor este destul de lentă ( 6 –
15 luni).Primele mișcări care revin sunt abducția și rotația laterală a brațului,apoi flexia
cotului.
Leziunile mixte ,de departe cele mai frecvente ,sunt mai grave dacă au atins rădăcinile
superioare ( elongația în special).Ele pot evolua spre paralizia definitivă a umărului și flexiei
cotului sau spre recuperarea rapidă,centripetă,dacă leziunile nu sunt prea grave.

16
În acest caz ,înainte de 2 luni,primii care recuere ază sunt mușchii mâinii.Deci ,dacă
mușchii teritoriului radicular superior recuperează,acestea o fac sub 2 luni sau în 6 -15 luni.
Mușchii mâinii recuperează sub 2 luni sau deloc.Mușchii antebrațului recuperează sub
2 luni sau într -un an și jumătate -doi an i ,dar incomplete.De reținut este varietatea și
specificitatea , uneori,a manifestărilor întâlnite în leziunile plexului brachial,precum și
eforturile cercetătorilor de a găsi semne și de a imagina teste ,probe clinice sau de laborator cât
mai caracterist ice acestor manifestări.Recomandări asupra unor ,, baterii,, de probe sau teste
sunt greu de făcut.Fiecare practician sau cercetător , în funcție de aparatura și mijloacele avute
la dispoziție ,de varietatea cazurilor întâlnite,adoptă un anumit stil de inv estigare.Interesantă
este schema de explorări deosebit de completă,propusă de G.E.Omer jr (1974) ,destinată
examinării periodice cantitative a leziunilor plexului brachial:
-semnul precutoriu Tinel ,dinspre distal spre proximal
-testul sudoral cobalt chlor ide
-electrostimularea faradică și galvaniă,explorarea electric a tetanosului
– electromiografia
-contracția muscular voluntară,cu aprecierea valorii fiecărui mușchii
-forța degetelor ( în întregime ,apoi falange distale) și a pumnului la ridicarea de
greutăți.
2.4.Diagnosticul diferențial al leziunilor posttraumatice ale plexului brahial

Diagnosticul pozitiv al acestor leziuni este ușurat de factorul traumatic din istoricul
afecțiunii,precum și de simptomatologie
Diagnosticul etiologic decurge din analiza modului de acțiune al agentului
vulnerant.Clarificarea mecanismului leziunii este importantă ,diferitele mecanisme
determinând leziuni variate ( compresiune ,elongație ,smulgere)
Diagnosticul formei clinice sau a sediului leziunii este relative ușor de făcut ,datorită
posibilităților de stabilire precisă a topografiei segmentelor suferinde din membrul afectat. Sunt
însă situații când agentul traumatic nu acționează o singură dată și violent ,ci insidios
,progresiv sau prin microtraume re petate (hematom în curs de organizare ,cicatrici ,calus
vicios sau exuberant ,sprijinul axilar pe câ rje ,căratul obiectelor grele pe umăr,etc) sau când
trauma coincide cu alte situații ,capabile să determine leziuni nervoase ( viroze ,infecții

17
,intoxicații ,lucrul în mediu cu noxe ,boli metabolice sau de nutriție) și când se impune un
diagnostic diferențial.
Radiculitele au etiologie infecțioasă ,iritativă locală ( hernii de disc,tumori),toxică ,și
se caracterizează prin durere ,care respectă destul de exa ct metamerul respectiv ,durabilă
,exacerbată la creșterea presiunii L.C.R. ( tuse ,efort).Mai târziu rămân tulburările de
sensibilitate de toate tipurile.Afectarea motorie este slabă ( fibrilații),în situația menținerii
cauzei ,evoluând spre pareză și para lizie ,deci invers decât evoluează o leziune traumatică.
Poliriadiculonevrita spinală poate fi primativă sau secundară unor viroze sau precoce
toxicoalergie .Este o afecțiune senzitivo -motorie cu predispoziție proximală ,interesând ,deci
centurile.Debut ează brusc cu deficit motor rizomelic ,tulburările de sensibilitate de tip
radicular ,modificări vegetative ,trofice și ale ROT.Analiza LCR arată o disociație
albuminocitologică cu reacție celulară săracă.
Degenerescențele spinocelulare sunt ereditate ș i au un tablou clinic caracteristic (
ataxie,mioatrofii)
Miopatia are caracter familial și ereditar recesiv,legat de sex.Apare în copilărie sau
tinerețe,lent,progresiv ,începând cu centurile și evoluând distal.Atrofia musculară este precoce
și evoluează concomitent cu deficitul funcțional .Contracția idiomusculară și ROT
dispar.Biopsia musculară și excitația galvanică a mușchiului sunt revelatoare .Transmisia
nervoasă este bună.Nu dă tulburări senzitive tegumentare .
Luxația scapulohumerală ,fractura cap ului sau colului humeral,fractura de
claviculă , pot da impotențe funcționale ale membrului superior care imite paralizii de plex
brahial ,dar un examen clinic atent ,completat de un examen radiografic al regiunii , înlătură
imediat posibilitatea unei greșeli de diagnostic atât de flagrantă.
Simulațiile sunt ușor decelabile prin explorări electrice,studiul sudorației după
aplicarea căldurii pe segment sau după ingestia de lichide calde ,examinarea ROT .De
asemenea ,simularea anesteziei se evidențiează simplu:la aplicarea unui excitant dureros pe
zona respectivă ( înțepătură ,pensare),apare midriază.
Poliomielita acută anterioară este de etiologie virală cu poartă de intrare digestivă
,apare în epidemii cu fenomene digestive ,urmate de un sindrom meninge al și după, 4 -17
zile,apar paraliziile flasce ,cu ROT ,abolite ,însoțite uneori de dureri .După 6 -7 zile paraliziile

18
retrocedează parțial sau total ,lăsând sechele paralitice.Nu există tulburări senzitive ,decât
extrem de rar.â
Poliomielita anterioară cron ică ,contestată cu entitate nosologică de mulți autori
,apare spre decada a 4 a a vieții ,la bărbați ,sub forma atrofiei mușchilor mici ai mâinii
,unilateral ,apoi bilateral ,cu progresiune proximală ,încât membrele iau un aspect
scheletic.Mai apar jenă f uncâională , fasciculații,crampe.Amiotrofiile progresează , fără a se
asocia tulburări de sensibilitate

2.4.Tratamentul postraumatic ale plexului brahial

Tratamentul postraumatic ale plexului brahial este deosebit de dificil și de
complex,privit prin prisma indicațiilor,momentului intervenției terapeutice și , mai ales,a
rezultatelor deseori decepționate .Rezultatele nu prea încurajatoare ale terapeuticii instituite la
un moment dat trebuie să determine specialistul în a persevera în continuare până la epuizarea
tuturor paliativelor ,și a nu capitula,perseverență dublată de abordarea logică a etapelor de
tratament care să asigure recuperarea maximă a unei invalidități deosebit de penibile.Trebuie
avut în vedere că cel mai adesea este vorba de bolnavi tineri care , din punct de vedere al
recuperării ,prezintă un mare avantaj –tinerețea -cu marea ei capacitate de adaptare la noi
situații și noi serotipuri -precum și un mare dezavantaj -al psihicului unor invalizi cu
perspectiva celor mai activi ani ai vieț ii petrecuți în condițiile unei grave invalidități.
Tratamentul complex încearcă să cuprindă toate aspectele afecțiunilor la nivelul și
are două scopuri:
●Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice afecțiunilor la nivelul umărului cu
afectarea plexului brahial manifestate ,printr -un tratament simptomatic;
●Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care
constituie cauza apariției afecțiunilor la nivelul umărului cu afectarea plexului brahial ,printr –
un tratament etiopatogenic.
Tratamentul secundar. Această etapă vizează următoarele scopuri:
●prevenirea redorilor articulare și atrofiilor musculare ;
● combaterea tulburărilor vegetative secundare ;
● realizarea continuității nervoase la nivelul leziunii ,prin neutro fie secundară .

19
Tratamentul cu scop etiopatogenic nu este ușor de realizat,în afară de cazul unor
vicii arhitecturale, care antrenează o reparație neuniformă a presiunilor la nivelul umărului.
Tratamentul cauzalgiei .Cauzalgia ,symptom foarte penibil ,tra tată uneori destul de
precoce , pentru că durerile de tip special prin care se manifestă ,precum și tulburările psihice
și de comportament pot anula toate eforturile terapeutice adresate paraliziei , din cauza
cooperării nule a bolnavului la recuperarea funcțională a membrului.Cauzalgia cedează uneori
, spontan , după unul sau doi ani și dacă este suportabilă , nu se intervine chirurgical
.Indicațiile de tratament în cauzalgie variează de la caz la caz:
●Cazurile ușoare sau de gradul I pot beneficia de un tratament medicamentos:
preparate de ergotină ( Hydergin),ușoare ,,șocuri ,, insulinice urmate de administrare de
glucide per os sau intravenous , vitamine B în două doze mari,preparate Filatrov.
●Cazurile medii sau de gradul II pot beneficia,pe lângă tr atamentele menționate , de
procedee fizioterapeutice ( rontgenterapie , ultrasonoterapie) și de infiltrații cu xilină 1 % sau
procaină 1 % în regiunea ganglionului.
●Cazurile severe sau de gradul III trebuie să sufere , în majoritatea situațiilor
,interven ții operatorii.
Tratament medicamentos .Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu
numai cu aspect mecanic ci apar și în repaus mai ales noaptea. Activitatea
antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoas e justifică
utilizarea lor în tratamentul simptomatic al afecțiunilor la nivelul umerilor.
Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată
antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea proce sului
inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul
cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare
precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .
●Salicilații și în special aspirina, introduși în terapeutică și -au dovedit eficacitatea în
combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra
algocalmin, paracetamol, tramal,nurofen .
●Derivații pirazolonici , piramidonul – au efecte antipiretice și antalgice .
●Produșii antiinflamatori de sinteză – fenilbutazonă ,alindor.ibuboprofen,brufen.

20
Medicamente cu acțiune lentă :Medicație de fond ,fără efecte antiinflamatorii ,dar care
ar modifica evoluția procesului m orbid .Este medicație pe termen lung ,de luni și ani de zile al
cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3 -6 luni.( Tudor Sbenghe,Kinetologie
profilactică ,terapeutică și de recuperare ,pg.505 -506,2008)
Tratamentul chirurgical .Marea majoritatea tulburărilor la nivelul plexului brahial
,cauzate de un traumatism,retrocedează spontan.
Leziunile grave retrocedează parțial sau aproape total ,lăsând în urma lor deficite
definitive ,uneori cu toate eforturile terapeutice depuse .Acestea nu trebuie să fie un motiv de
resemnare din partea specialistului , ci din , contră ,să -i impună interve nția terapeutică cât mai
precoce , pentru a limita dezastrele lăsate în urma lor de leziunile neglijate ale plexului
brahial.

2.5.Rrecuperarea medicală în traumatismele umărului cu afectarea plexului
brahial în funcție de recuperare

Obiectivele tratamentului sunt :
Obiectivele :
1.Combaterea durerii si redorii articulare:
2.Recuperarea mobilitatii controlate si a fortei musculare:
3.Refacerea stabilitatii miscarii controlate si abilitatii:
●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece
antalgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;
●Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor
articulare posttraumatice și postoperatorii .Mobilitatea arti culară se realizează prin mișcări
pasive și active .
●Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea
mișcărilor .
●Stabilitatea și mobilitatea umărului sunt cele două concepte contradictorii care
explică com plicitatea articulației normale.

21
●Stabilitatea artic ulară se obține prin tonificar ea musculaturii. ( Ion Stroescu cu
colaborarea Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta – Recuperarea Funcțională
,Editura Medicală,București,2000,pg .130 -136)

2.5.1. Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse
activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și
terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând
funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile
vieții curente. Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat
pe perioade mai lungi, trezindu -i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel
la readaptarea funcțională la efort. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplica rea
terapiei ocupaționale sunt:
●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;
●dezvoltar ea forței musculare;
●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai
important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea
tratamentului;
●etapa de tratament (asistența propriu -zisă).

2.5.2. .Electroterapia – actualități în aplicarea programelor în traumatismele
umărului cu afectarea plexului brahial

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii
diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop cur ativ sau
profilactic.
Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800 -1000 KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea
aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma
unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului. Pentru ca transmiterea

22
undelor la boln avi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare
și tegument care se realizează folosindu -se un strat de gel, ulei sau apă . Ședințele au o durată
variabilă cuprinsă între 15 -30 minute și se reco -mandă zilnic sau la 2 zile.
Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.
Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul
pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați
contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze
concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină,
aconidină sau revulsiv cu histamină). Aplicarea electrozilor la pacient se face transeve rsal
electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim
un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea
curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30 -50 mA).Durata
este aproximativ de 30 -40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm
zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.
Ionizare a cu novocaină sau calciu are efect analgezice dato rită scăderii excitabilității
polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).Pentru
ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de
sub electrodul activ. De aici acesta m igrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor
sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii
sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația generală.
Durata proceduri i—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco -dinamic al
soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu. Efect de
depozit —realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.
Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în: Aplicarea în câmp
condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale
armăturilor condensatorului.Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau
cauci uc constituind de fapt electrozi.Acești electrozi sunt formați dintr -un disc metalic de
1mm , grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște
brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

23
Aplicarea în câmp inductor -folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și
cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10 -15 minute, se aplică
zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ș edințe.
Efectele undelor scurte :●Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic; ●Vasodilatator
și metabolic;Antialgic.
Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de
lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este
utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii. Aplicațiile de radiații inf laroșii în
terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa -numitelor băi de lumina
proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa -nummitelor
aplicații de sollux . (Ion Stroescu cu colaborarea Miha i Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela
Drafta – Recuperarea Funcțională ,Editura Medicală,București,2000,pg .137 .
În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60 -70-
80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5 -20 minute. După
expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul
principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîțiva
centimetri în profunzime, acționînd atît asupra țesutului conjunctiv, cît și asupra glandelor și
metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.
Curentul diadinamic .Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă
lungă, de 4 m inute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă
10-14 ședințe. Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o
produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesut urile la trecerea
energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.
Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea
dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.Aceste
proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și
modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

24
2.5.3. Termoterapia – actualități în aplicarea programelor în traumatismele
umărului cu afectarea plexului brahial

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr
variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație
, ca și unele tehnici strâns legate de acestea . Imersia este simplă când se limitează doar la
schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări. Mediul
acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori me canici, chimici și
termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :
●excitația termică , care depinde exclusiv de temperatura apei ;
●excitația mecanica , ce este dată de presiunea apei asupra corpului
Pielea, fiind boga t vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează
impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor
binefăcătoare.Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt : compres ele
;împachetările ; fricțiunile ; băile terapeutice .
Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .Durata
dușului cu aburi este de 3 -6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să
prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură
de răcire -spălare sau duș de 18 -20° C .Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra
circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .
Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30 -40 °
Cconcomitent aplicându -se și masajul conform tehnicii obișnuite .Ca mod de acțiune trebuie
specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiune a
tratată având un important efect resorbant și tonifiant .( Vasile Marcu –Kinetoterapie și
metode de recuperare ,Editura Medicală , București 2006,pg.432 )

2.5.4 .Masajul

Reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr -un
ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se
poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitat ă

25
fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de
circulația în sistemul venos (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să
depășească cu p uțin viteza sângelui prin vene. Masajul este o manipulare terapeutică a părților
moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau terapeutic
.Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:
•Se depistează punctul cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii
musculare obținută printr -o contracție izometrică;
•Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapus ;
•Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenâ nd
pielea perpendicular pe direcția fibrelor;
•Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se
intensifică pe măsură ce durerea scade;
Durata ședinței nu va depăși 20 minute.
Manevrele de întindere capsuloligamenta re .Manevrele umărului este imposi bilă fără ca
laxitatea capsuloligamentară să permită mișcarea brațului prin alunecarea capului humeral în
glenă.În abducție ,capul humeral alunecă în jos ,flexia (anteducția) se însoțește de o translare
în jos și poste rior ,iar în extensie capul humeral alunecă în jos și înainte .Fie direct, datorită
traumatismului ,fie mai ales secundar mobilizării (de tip,,cot la trunchi,,),apare capsulita
retractilă, sechelă care blochează aceste alunecări.Tehnicile manevrelor de înt indere
capsuloligamentare sunt cele mai indicate pentru a remobiliza capul humeral în glenă.Toate
aceste tehnici se execută în doi timpi .Inițial ,se pune în tensiune țesutul prin manevra
respectivă ,apoi se accentuează tracțiunea câteva secunde.Această f orțare la punctul de
tensiune (punctul limită al mișcării pasive) unii o execută liniar , unii preferă circumducții de
foarte mică amplitudine.Când durerea ajunge la nivelul suportabilității,se relaxează
brusc.Aceste manevre sunt ( după tehnicile Institu tului universitar de medicină fizică și
reeducare din Geneva ).
a.Tracțiunea axială .Pacientul se găsește în decubit dorsal.Priză deasupra cotului ,prin care
se trage brațul în jos.Cealaltă mână a asistentului ,care în punctul maxim de tensiune își
rotea ză trunchiul în afară în același timp trăgându -l înapoi ( Tudor Sbenghe,Recuperarea
medicală a membrelor ,pg.172,1999)

26

Tracțiune axială
Rezultat : întinderea capsulei superioare și ligamentelor glenohumeral superior și
coracohumeral;lărgirea spațiului sub acromial prin coborârea capului humeral.
b.Decoaptarea glenohumerală : -pacientul șezând.Asistentul introduce un antebraț sub
axilă,impingând în sus;ia,de asemenea ,priză deasupra cotului ,făcând o adducție forțată
.(Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a mem brelor ,pg.173,1999)

Decoaptare glenohumerală (I)
-pacientul în decubit dorsal,cu cotul flectat.Poziția mâinilor asistentului este aceeași.Mâna
din axială apasă brațul spre exterior ,în timp ce,de la cot,se încearcă adducția
Rezultat : întindere capsuloligamentară,ca la manevra precedentă,dar cu întinderea capului
humeral de suprafața glenoidă.

Decoaptare glenohumerală (II)

c.Alunecarea posterioară a capului humeral:

27
-pacientul în poziție șezândă,cot flectat mult,braț flectat spre 900.Din spa tele pacientului,
asistentul apasă cu sternul pe scapulă.Mâinile reunite fac priză pe cot și împing humerusul în
ax de la cot spre umăr

Alunecarea posterioară a capului humeral (I)

-pacientul în decubit dorsal,cu membrul superior în aceeași poziție ca mai
sus.Asistentul ,cu o mână de la cot brațul axial diafizei (figura 8)
Rezultat :întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu atât mai puternică cu cât flexia
brațului este mai aproape de 900).

Alunecarea posterioară a capului humeral (II)

d.Tracțiunea în afară a capului humeral.Pacientul în decubit dorsal,cu brațul elevat la
900.Asistentul,cu o mâinile reunite în priză strânsă pe braț în 1/3 superioară ,trage în afară ,în
timp ce cu umăr împinge înnăuntru (adducție) 1/3 inferioară a brațului
Rezultat : coborârea capului humeral și întinderea capsulei superioare și a ligamentului
coracohumeral.( (Tudor Sbenghe,Recuperarea medicală a membrelor ,pg.173,1999)

28

Tracțiunea în afară a capului humeral
Aceste manevre trebuie executate de un kinetoterapeut cu practică în acest
domeniu.Manevrele sunt contraidicate în:
-fazele dureroase ale sechelei;
-în retracțiile capsulare ,sechele ale umărului luxat ( mai ales când luxațiile sunt
recidivante);
-în fracturile capului și 1/3 superioare a diafizei humerale;
-în sindroamele umăr -mână,în fazele inițiale,cu hipersensibilitate.
Pentru o recuperare și mai eficientă ,,la un pacient ,ordinea și tehnica de prelucrare mai
poate fi următoarea :
Poziția pacientului :în decubit lateral pe partea opusă umărului de prelucrat sau în șezut
Poziția maseurului : în ortostatism sau în șezut ,lateral față de umărul de prelucrat
.Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ci numai când se
schimbă .Fiecare manevră (cu forme le ei) se repetă de 3 -5 ori , pe aceeași linie și în cadrul
acelorași limite .În cadrul acestei regiuni ,masajul transversal se execută pe articulația
umărului ,a omoplatului și pe articulația acromioclaviculară ,manevrele pe care se pune
accentul fi ind geluirea și fricțiunea.Pentru obținerea unui efect mai mare ,ordinea de
prelucrare este următoarea : partea posterioară ,superioară și anterioară a hemitoracelui ,brațul
și articulația propiu -zisă a umărului .
Tehnica Neil -Ascher -noutăți în aplicarea programelor în periartrita scapula –
humerală .Tehnica Neil -Ascher este un sistem modrn , folosit în ultimul timp de tot mai
mulți specialiști ,deoarece pune în aplicare tehnici ale masajului și inhibări profunde însoțite
de metode coregrafice.În această tehnică punctele de plecare sunt apreciate ca fiind
,,pătrunde ri,, în sistemul nervos central și măduva spinării ,această acțiune fiind datorată
punctelor de plecare care sunt foarte dureroase iar stimularea acestora au repercursiuni
profunde asupra sistemului nervos.

29
Tehnica Neil -Ascher folosește reflexe autoim mune însoțite cu punctele de plecare ,în
mod special inhibare ,coordonare,neuroplasticitate,răspunsuri vegetative,relaxare
postizometrică.Pentru traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial ,tehnica Neil-
Ascher este o metodă dureroasă deoarece , în aceste cazuri , umăru l este parțial sau total
imobil. Primele ședințe ale tehnicii Neil -Ascher sunt însoțite de inflamație a
rotatorilor,accentual punându -se pe îmbunătățirea mișcărilor.Tehnica Neil -Ascher a fost
inițiată în anul 1999 și pune în mișc are mușchii din jurul articulației; ca un răspuns
pozitiv,există o creștere a dinamismului și a puterii.În traumatismele umărului cu afectarea
plexului brachial ,tehnica Neil -Ascher evidențiează trei etape,începând cu durere însoțită de
rigiditate urmată de declinirări ce favorizează durere .(Crețu -Ghid Clinic terapeutic fizical și
kinetic, editura. Universul, București ,2007,pg.95 )
Metoda One -To-Zero – noutăți în aplicarea programelor în traumatismele umărului
cu afectarea plexului brahia l .Această metodă a fost inițiată de Peter Thiel El în anul 2002 și
a considerat este o metodă inovatoare îmbunătățită progresiv de calitățile existente. Folosită în
scop t erapeutic , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial ,metoda One -To-Zero
are meri tul de a figeneralizată .
Metoda are câteva moment precise :segmental de manipulate trebuie început poziționat
(,,punerea în poziție,,) în așa fel încât din acea poziție să permit mișcarea pasivă utilizată.De
aici ,în mod pasiv,cu musculatura perfectă rel axată,segmental este mișcat de către
kinetoterapeut ,până la limita maximă permisă de respective direcție de mișcare -aceasta este o
,, mobilizare ,,. Metoda One -To-Zero aduce țesuturile arti culare și periarticulare la nivelul de
tensiune (,,punerea în ten siune,,).De la acest nivel ,kinetoterapeutul execută mișcare ,unică.De
obicei,în acest moment de solicitare suplimentară a direcției de mișcare,se simte că o rezistență
cedează cu câteva grade.Se poate auzi și un crac ment,dat de fenomenul de cavitație,când se
separă capetele articulare.metoda One -To-Zero evidențiează trei moment precise :punerea în
poziție ;punerea în tensiune ;impulsul
Terapia Shockwave – noutăți în aplicarea programelor în periartrita scapula –
humerală . Pentru traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial Terapia Shockwave
este o tehnică modernă ce folosește undele de șoc eficient tratamentul durerilor cornice
.Literatura de specialitate menționează faptul că unda de șoc are o viteză mai mare decât

30
viteza sunetului pentru a tre ce prin țesuturi .Pentru traumatismele umărului cu afectarea
plexului brahial avantajele acestei terapii sunt :
-folosind această terapie , nu va fi nevoie de folosirea medicamentelor
-terapia este de scurtă durată –între 15 -25 minute
-tratamentul nu este invaziv sau chirurgical
-crește mobilitatea si tratează cu ușurință durerile cornice
– eficiența este în 80 -90 % din pacienții cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului
brahial .Alegerea atitudinii kinetoterapeutice este dificilă,deoarece se va o scila între atitudinea
față de un umăr dureros și cea adoptată în fața unui umăr cu mobilitatea limitată. Procedurile
recuperatorii în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial cu ajutorul terapiei
Shockwave – trebuie să înceapă acolo unde s -a instalat sau este în iminență de a se instala un
deficit funcțional cu tendință de durată.
Precocitatea începerii recuperării ,prin terapia Shockwave,complexitatea acesteia sub
aspect medical și socio -profesional ,ca și continuitatea pe o perioadă lungă de timp (și după
intrarea sau reintrarea deficientului în activitate) și tehnicitatea echip ei de recuperare sunt
atribuite ale unei acțiuni științifice și deci eficiente.Din punct de vedere practic terapia
Shockwave aplicată la pacienții cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brahial , este
activitate terapeutică eficientă ( Kiss, I. – Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală ,Editura
Tehnică,București, pg.72 -73,București,2003 ).
Bandajarea neuro -musculară – noutăți în aplicarea programelor în traumatisme ale
umărului cu afectarea plexului brahial. Adaptată particularităților morfo -funcți onale în
traumatisme ale umărului cu afectarea plexului , bandajarea neuro -musculară permite
menținerea ,,în formă,, prin utilizarea optimă a rezervelor funcționale folosite prin mișcare. În
perioada de început se urmărește ,, recuperarea primară ,, cu ,, restitution ad integrum ,, prin
mijloace terapeutice cu ajutorul bandajării neuro -musculare ,în care aceasta joacă un rol
esențial . Trebuie menționat faptul că folosirea acestei metode este nouă în domeniul
recuperării , iar avantajele sale sunt :
-efect de ridicare în stratul epidermei
-efect de ,, lifting,, (îmbunătățește circulația și drenajul limfatic);
-creează mai mult spațiu în zona subacută

31
Elasticitatea benzii are aceleași asemănări specifice cu elasticitatea pielii ceea ce are un
efect pozit iv în ceea privește traumatismele umărului cu afectarea plexului. Bandajarea neuro –
musculară , în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial întreține tonusul
muscular și realizează o bună funcționalitate a umărului, ceea ce asigură o adaptare a
organismului la situații noi.S -a demonstrat științific că bandajarea neuro -musculară , în
traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial favorizează un tratament terapeutic
eficient pentru pacient
Consider însă că răspunsul la întrebarea,,de ce es te bandajarea neuro -musculară un mijloc
de tratament pentru pacienții cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brachial ar
dezlega câteva neclarități încă persistente chiar și în rândul specialiștilor. Prin bandajarea
neuro -musculară , în traumat ismele umărului cu afectarea plexului brahial problema este însă
mai complexă și implică alte condiții cum ar fi :
-funcționarea eficientă a umărului
-o stare de bine,de confort fizic,psihic și social
-adaptabilitate eficientă la mediul extern
Bandajarea neuro -musculară , în traumatismele umărului cu afectarea plexului
brahial ,fiind un tratament cu ajutorul benzii,este prin excelență un tratament prin stimuli –
stimulul exercitat direct pe sistemul NMAK fiind exercitat în vederea mobilizării pro priilor
resurse bio -funcționale ale umărului .Măsurile de recuperare prin bandajarea neuro -musculară
urmăresc creșterea sau compensarea funcțiilor deficitare ale umărului ,în funcție de faza
evolutivă a bolii . .(Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperare a medicală . București,
pg.92,București, 2009 )

2.5.4. Corectarea deficiențelor umărului umărului cu afectarea plexului
brahial cu mijloacele gimnasticii

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului
progresivității.Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea
ei se va orienta după următoarea metodologie:
a.Pentru tonifierea musculaturii:
-creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei;

32
-eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări;
-creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate
adăugată;
– modificarea ritmului unei mișcări;
-creșterea rezistenței aplicate;
-prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;
b.Pentru creșterea amplitudinii:
-modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine;
-adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;
c.Pentru îmbunătățirea coordonării:
-trecerea progresivă de la mișcări în articulaț ii mari la mișcări în articulații mici ;
-creșterea preciziei mișcării;
-combinarea mișcării în diverse articulații și segmente
Pentru elaborarea programului trebuie cunoscute trei aspect practice:
-metodele generale de recuperare analitică a mișcărilor fundamentale ale umărului;
-metodele particulare ale recuperării umărului în diferite deficiențe;
-completarea programului de recuperare analitică printr -un program de readaptare a
umărului la gestualitatea curentă și profesională.

2.5.5. Exerciții pentru traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial

Exerciții de flexia umărului (antepulsia )
●din poziția șezând,umărul este împins înainte și mâna este plasată în spatele umărului
opus;
●din genunchi se efectuează târâre cu brațele înainte ca la mișcarea brațelor din
înotul,,crawl,,;
●cu mâinile sprijinite pe perete,trunchiul cade înainte prin flexie la nivelul gleznelor și
împingând cu mâinile în perete să recâștige poziția inițială;
●flotări cu brațele;
●din poziția șezând sau cvadrupedică s e ridică alternativ brațele în sus;

33
●din decubit dorsal, ridicarea brațului spre verticală pentru a trece o minge dintr -o
mână în alta ;
●din decubit ventral pe bancă ,se apucă bine banca și se împinge cu capul înapoi de -a
lungul băncii.
Pentru aceste exerciții,ca și pentru altele care se pot imagina ,se opun contrarezistențe
variate și gradate de către kineziterapeut sau flectând umărul concomitent cu purtarea în mână
a unor greutăți sau contrarezistențe manipulare cu ajutorul scripeților.

Exerciții d e extensia umărului (retropulsia)
●din decubit ventral se ridică capul și umerii ,iar brațele se duc înapoi;
●din ortostatism cu trunchiul aplecat și membrele inferioare îndepărtate ,brațele se duc
înainte și înapoi alternativ;
●bolnavul așezat sub o bară pe care o ține cu mâinile flectează brațele pentru a atrage
toracele spre bară;
●contrarezistența la mișcările de extensie din umăr poate fi opusă de kineziterapeut
,care plasează o mână în spatele cotului în timp ce pacientul își duce brațul în jos și îna poi
ținând în mână o greutate ,trăgând un mâner cu resort sau manevrând contragreutăți cu ajutorul
scripeților.
Exerciții de abducția umărului
●din ortostatism sau șezând se efectuează abducții repetate ale brațelor;
●așezat lateral față de un perete,brațul se cațără treptat pe perete;
●din poziția șezând brațele se ridică lateral și în sus pentru a trece o minge dintr -o
mână în alta;
●din ortostatism rotarea brațelor lateral și în sus;
●rotarea brațelor în cercuri mici,membrele superioare fiind în abducție (aceste exerciții
permit o activitate musculară deosebită în special izometrică); se poate realiza prin rotarea
unor inele în jurul pumnului;
●contrarezistența se poate opune prin mâna kineziterapeutului care efectuează presiune
la nivelul umă rului ( peste deltoid),folosind arcuri (extensoare) scripeți sau țin’nd în mână
greutăți în timpul mișcărilor de abducție din exercițiile precedente.
Exerciții de adducția umărului

34
În ortostatism mișcările de adducție sunt efectuate prin gravitate și contr olate de
abductorii umărului.Deoarece toți adductorii lucrează în cursul altor mișcări ale umărului se
pune rareori problema reeducării lor separate ( în instabilități ale umărului sau în miopatii
asociate afectării articulare);
●din decubit ventral se retropulsează brațul și se duce mâna până la fesa opusă;
●din poziția șezând sau ortostatism ,plecând de la poziția brațului în abducție brațul în
timp ce kineziterapeutul se opune la această mișcare (la aceeași mișcare contrarezistența poate
fi realizată prin contragreutăți cu ajutorul scripeților).
Rotația externă
●din poziția șezând cu cotul flectat se fac mișcări largi cu antebrațele în plan orizontal ,
,,aplaudând,, , cu accent pe îndepărtarea palmelor;
●din poziția șezând,baterea palmelor deasupra capului;
●din ortostatism,un baston ținut cu ambele mâini este trecut,prin ridicarea brațelor și
flexia cotului,în spatele umerilor;
●din ortostatism,se trece o minge dintr -o mână în cealaltă în spatele toracelui;
● cu mâinile la ceafă se trag coatele înap oi;
●în poziție ghemuit,capul se găsește pe genunchi acoperit cu mâinile,apoi se ridică sus
capul și trunchiul,brațele rămânând fixate pe cap (fața se ascunde,apoi se arată);
●rezistență manuală la mișcările de rotație se poate opune de kineziterapeut prin
presiune asupra mâinii sau pumnului în timpul rotației externe de umăr;
●din decubit lateral cu brațul în adducție și cu o greutate în mână, antebrațul este
ridicat până la verticală în timp ce brațul este fixat de kineziterapeut în adducție.

Metode par ticulare ale recuperării umărului în diferite deficiențe
Repaus al umărului cu sprijin în eșarfă al antebrațului ,în timpul ortostatismului,în
ușoară abducție obținută cu ajutorul unei perini insinuate între braț și peretele toracic sau cu
ajutorul unei al tele metalice maleabile (care permite creșterea amplitudinii de abducție în
funcție de progresul obținut de bolnav);în decubit sau în cursul nopții se păstrează aceeași
postură de repaus în abducție (sprijinul în eșarfă nu mai este necesar);o pernă mică in trodusă
sub omoplat este favorabilă scăderii durerilor.

35
Kineziterapia poate începe cu mobilizări pasive atunci când există încă dureri la
mobilizare activă (acestea au și meritul că sporesc încrederea bolnavului în faptul că brațul
poate fi mișcat);mobili zările active ajutate au de asemenea rol important în această fază în
care mai persistă dureri la mobilizări active.În continuare exercițiile care se recomandă vizează
toate mișcările umerilor ,se efectuează activ ,libere și cu contrarezistență ,gradul ace steia
crescând pe măsura progresului obținut de bolnav în amplitudinea mișcării și forța musculară .
Exerciții de rotație internă
●ducerea brațelor la spate și înaintarea cu mâinile de -a lungul coloanei în sus ;
●bolnavul ține la spate un baston pe verticală;membrul superior care ține partea de jos
a bastonului lucrează în rotație internă (celălalt în rotație externă);se alternează brațele.
Exemple de exerciții libere (exersarea concomitentă a mai multor tipuri de mișcări);
●aruncarea și prinderea unor cercuri;
●aruncarea unei mingi pe deasupra capului;
●succesiuni de mișcări repetate ale brațelor:lateral,lateral și în sus,rotiri în cerc.

36
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII
OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII
3.1.Obiectivele cercetării

Obiectivele acestei lucrări au importanță deoarece tratarea traumatismelor umărului cu
afectarea plexului brahial în funcție de localizare trebuie să se realizeze printr -un ansamblu
de metode active din ce în ce mai p erfecționate , care vizează inițial menținerea și
readucerea pacienților într -o stare fizică și psihică satisfăcătoare.La astfel de pacienți se
impun o serie de exerciții în vederea unei recuperări cât mai eficiente .
Obiectivele ur mărite au fost :
●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei
și posibilitățile de intervenție terapeutică ;
●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare
funcțional ă ;
●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice pentru cazul
prezentat ;
●Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;
●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele
care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;
●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat
trastamentul medicamentos ;
●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpreta rea
rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită .
●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a
evidenția evoluția pacientului în dinamica sa;
●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășu rarea și rezultatele finale ale cercetări
în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;
●Prevenirea apariției recidivelor prin kinetoterapie secundară și terțiară și protejarea
structurilor lezate prin programe kinetoterapeutice de întreținere.

37
3.2.Ipoteza cercetării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:
1.În ce măsură aplicarea tratamentului precoce recuperator prin kinetoterapie asigură
optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere pentru cazul prezentat;
2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o
scurtare a timpului de tratament în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial în
funcție de localizare cu ajutorul mijloacelor kinetoterapiei.
3.În ce măsură aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapiei poate influența evoluția
parametrilor de mișcare (mobilitate, forță).

3.3.Scopul cercetării

Scopul studiului este compararea impactului a două programe de asistență medicală
asupra parametrilor durere și self -controlului. Scopul fundamental a fost demonstrarea atât a
importanței și eficienței pe care o dețin traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial în
funcție de localizare și a introducerii și conceperii cât mai precoce a unui plan te rapeutic
complex în cadrul reabilitării pacientului cu durere,precum și implicațiile acestuia asupra self –
controlului și calității vieții . Cu alte cuvinte s copul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele
formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator
în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.Prin urmare scopul
fundamental a fost dublu :
●alcătuirea unui model de evaluare clinico -funcțională;
●alegerea unui program terapeut ic optim,bazat pe kinetoterapie;am încercat să stabilesc
aportul exerci țiilor kinetice aplicate precoce și correct pentru recuperarea acestui tip de
patologie.
3.4. Metodele de cercetare

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor și prel ucrării subiectului și
interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode
ca:

38
Metoda documentării teoretice .Documentarea teoretică a presupus căutarea
resurselor bibliografice în care era tratată problema cer cetată, consemnarea și selectarea lor,
urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice,
m-am informat despre efectele exercițiilor fizice asupra organismului, a modalităților de
aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici
prezentate de un pacient cu traumatisme ale umărului cu afectarea plexului brahial în funcție
de localizare.
Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișei medicale al pacientului și a
discuțiilor purtate cu personalul medical. Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor
necesare cunoașterii cât mai complexe a subiectului, în dinamica evoluției sale, și a dec elării
cauzelor care au generat afecțiunea. În cadrul acestei metode am folosit interviul
anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la
antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și st ilul de viață al
pacientului. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și
factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat
prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tr atamentul prescris, de evoluția stării generale a
pacientului. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort
la care apar simptomele, durerile.
Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de inve stigație directă a
realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au
constituit apoi baza analizei. Pe parcursul convorbirilor pe care le -am avut cu pacientul în
timpul aplicării tratamentului, bolnavul fiind preocupat de relatarea simptomelor resimțite de
el, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea
sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am
observat și m -am ghidat după reacțiile bolnavului la tratament. Am văzut dacă și cum se
modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței),
dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavului la tratament.Examenul clinic general mi -a dat
posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului
cardio -vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării
temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, p unctele dureroase resimțite de
pacient la palparea diferitelor zone ale umărului.

39
Metode de măsurare (explorare și evaluare) .Cercetarea științifică este un demers
care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea
diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori
anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere
informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării. În activitatea
experimentală pe care am desfășurat -o am măsurat: Inspecția s-a realizat prin observarea
directă și atentă a pacientului, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de
durere precum și cele care prezintă contracturi , intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile
pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale ale articulației umărului, asupra
performanțelor fizice ale acestuia.
Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, p uncte de
stres, tendoane și ligamente.
Bilanțul funcțional : am urmărit dacă pacientul prezintă jenă în activitatea zilnică
(îmbrăcat, spălat pe dinți, mâncat, ridicat anumite greutăți, etc.).În afară de acest lucru, la
fiecare ședință am mai avut în vedere la pacientul experimental cât și cel de control evaluarea
următoarelor aspecte:
●Intensitatea durerii resimțită de pacient la palparea umărului;
●Intensitatea durerii resimțite de pacient la activitățile zilnice
●Intensitatea durerii resimțite de pacient în momentul mișcării
Metoda interviului și convorbirii directe cu cadrele medicale și cu pacientul s -a
desfășurat după un plan dinainte stabilit urmărind obținerea datelor necesare despre subiectul
în cauză și evoluția lui precedentă cercetării.
Metoda experimentului a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității,
caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din
observație cât și din teste.Experimentul a presupus o stare activă a subiectului și a implicat o
activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei. În cercetarea
desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel
organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingeri i scopului propus.

40
Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor au
urmărit stabilirea nivelului de abilitate ,consolidarea deprinderii mișcărilor și a gradul de
abatere de la normal.
3.5.Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am ales un pacient în vârsta de 35 de ani,diagnosticat cu leziune
postraumatică ale plexului brahial,la nivelul extremității libere a umărului stg. (rezultat in
urma unui accident rutier cu aproximativ 3 luni în urmă) .Pacientul a b eneficiat de servicii de
recuperare , în cadrul Cabinetului de Kinetoterapie din orașul
în perioada aprilie -mai 2017.Asistența medical ă de recupe rare a constat din 12 ședințe
kinetice (antrenament fizic de 3 ori/săptămână ). Datele personale ale pacientului au fost
culese din condicile de consultații și foile de observație aflate în arhiva spitalului.Au fost
determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Progresele înregistrate în
terapia afecțiunii de care suferea pacien tul ,m-a îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal
revenindu -mi rolul hotărâtor în a conferi pacientului,supus cercetării ,o viață normală ,cu
condiția să -i pun la dispoziție o terapie completă și complexă.Activitatea practică mi -a
demonstrat influen ța nefavorabilă a leziunilor postraumatice ale plexului brachial asupra
pacientului.În utilizarea și dozarea tehnicilor propuse în programul de recuperare am ținut
cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta pacientului și gradul de alterare a stării
generale,recuperarea presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s -a urmărit îmbinarea
kinetoprofilaxiei cu kinetologia de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor
caracteristice bolii.În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției
bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de
testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru
utilizată a constituit -o ședințele individ uale de recuperare folosind tehnicile de recuperare cu
un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la
o durată de aproximativ 30 minute.Programul de recuperare propriu – zis a fost precedat de
tehnici de rel axare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe
toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca baia
termală,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacient fiind de 15.Cond ițiile de bază
materială de care dispune spitalul ,unde s -a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:

41
●secție de electroterapie;
●secție de kinetoterapie;
●secție de masaj.
Modelul de evaluare clinico -funcțională a fost realizat prin parcurgere a următoarelor
etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.
Criteriile de includere au fost :
●durerea mecanică trenantă ala nivelul umărului
●prezența semnelor inflamatorii la nivelul umărului
●absența altor programe de reabilitare kineti ce anterioare pentru statusul algo –
disfunțional.
Studiul s -a derulat timp de 3 luni.
La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacientul ,în momentul unei noi
experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și
biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității umărului.
●inspecție – s-a urmărit aspectul morphologic ,starea de nutriție,precum și formarea și
dezvoltarea musculară;
●amplitudinea de mișcare și testing manual muscular – pentru toate mișcările în toate
planurile ,active și pasiv ,apreciindu -se existența focarelor de mobilitate anormală.
Palparea – mi-a oferit informații asupra:
●cu atenție pentru reperele osoase,aprecierea tegumentului umărului ,punctele
dureroase ,tonusul și troficitatea grupelor musculare,tulburări de sensibilitate superficială;
 temperaturii tegumentelor care a indicat:
-procese inflamatorii (tegumente calde);
-procese algodistrofice (tegumente reci);
 gradul de suplețe:
 uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;
 tegum ente umede au indicat algodistrofia inițială
 depistarea punctelor dureroase la presiune;
 depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia
musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

42
Prin anamneză s -a reușit stab ilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte
suferințe pe care pacientul le -a prezentat. Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general apoi
examenul obiectiv al umărului suferind. Umărul a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija
nici o re giune a sa , cu pacientul în decubit dorsal ,ortostatism prin inspecție ( morfologia
umărului ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ,
reflex plexului brahial).
Simptomele prezentate de pacientă au fost : durere cu caracter cauzalgic, accentuate
noaptea ,dureri persiste în special în timpul mișcării,diminuarea mișcării în activitățile
zilnice.Acestui pacient i s -a recomandat începerea tratamentului recuperator . Parametrii
studiați au fost durerea –scala VAS și scorul scalei ASES ( Artriths Self -Efficacy Scale ) pentru
calitatea vieții.Aprecierea s -a realizat inițial și după un interval de 1 lună.
După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor
aparatului mioartrokinetic a pre supus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat
inițial mușchii necesari mișcărilor umărului și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația
axială) .
Evaluarea paraclinică a constat din probele screening de laborator ,examinarea
imagistică radiologică și RMN ,unde a fost strict necesară eliminarea altor suferințe. Atenția
medicală complexă a umărului a urmărit obiective,componență și metodologie kinetică.
Dintre aceste modalități de explorare,am derulat doar examinarea ecografică a umăru lui.
Evaluarea funcțională am realizat -o în conformitate cu clasificarea internațională
ICF;pacientul a compl etat două scale de evaluare,iniț ial ( la momentul includerii programului
de reabilitatre ,la un interval de 1 lună)
Prezentarea parametrilor s -a făcut În funcție de:
1.Determinarea efectului antalgic am folosit Scala vizual analoga rezultatului
VAS .Scala VAS pentru durere – a constat dintr -o linie orizontală pe care pacientul a î ntretăiat -o
cu o linie vertical ă ( între 0 -10) acolo unde a considerat că este gradul de durere pe care o
acuza în momentul respectiv. (Tabelul nr.1)

43

Tabelul nr.1. Scala VAS
Nr Întrebări
1 Este dureros atunci când ridicați greutate pe umăr ?
2 Aveți insomnii din cauza durerilor de umăr ?
3 Atunci când practicați sporturi (ex.tenis /caiacanoie) durerile sunt limitate sau de
intensitate maximă ?
4 Aveți nevoie de ajutor pentru a ridica greutate ?
5 Aveți nevoie de ajutor la aranjarea îmbrăcămintei () ex.cravată/guler de la cămașă ?
6 Rotirea membrelor superioar e din interior în exterior se limitează la mai puțin de
5/10 minute ?
7 Menținerea membrului superior într -o poziție nemișcată ,este limitată ?
8 Durerea din zona umerilor este mai intensă dimineața , seara sau noaptea ?
9 Când desfășurați o activitate , aveți nevoie de ajutor ?

Ca urmare a evaluării pacienții au avut mobilitate redusă :●rotație externă -300● rotație
internă -500● amplitudinea în abducția brațului -700●extensia brațului -100●flexia brațului -1000
Pe o scală a durerii de la 0 la 10, pacienț ii au menționat că au dureri constant
.Evaluarea scalei durerii a fost de 9 ceea ce înseamnă că durerea era severă. Așadar pentru
parametrul durerii am pus î n evidență scala vizuală analogă ,cunoscută sub numele VAS.Cu
ajutorul acestei scale pacient ul și-a făcut evaluarea durerii cu o cifră ce a pornit de la 0 la 10:
●0 –reprezintă absența durerii
●10-durere de intensitate maximă
Răspuns
Nu -0 puncte
Da -1 punct
Notă :scorul total este suma punctelor obținute în urma răspunsurilor date de pacienți la
cele 9 întrebări adresate
Astfel :Scorul maxim este 9 și Scorul minim este 0
În cazul pacientului supus cercetării ,s -au evidențiat ele trei momente ale
evaluării,urmân d a se face calculul mediei și intervalul de confidență.
2.Atenția medicală complexă a afecțiunilor umerilor a urmărit obiective,componență și
tehnici ale masajului transversal profund.
3.Scala de evaluare ASES p ntru aprecierea st ării de bine ( tabelul 2)

44
Tabelul 2 .Scala ASES
Elemente componente ,referitoare la boală Cotație
minimă Cotație
maximă Cotație
prezentă
Cât de sigur sunteți că vă puteți diminua durerea? 1 10
Cât de sigur sunteți că puteți avea grijă ca durerea să nu vă
tulbure somnul ? 1 10
Cât de sigur sunteți că puteți avea grijă ca durerea să nu vă
deranjeze de la treburile pe care doriți să le faceți ? 1 10
Cât de sigur sunteți că puteți adapta activitatea dv astfel
încât să fiți active fără să vă agravați boala? 1 10
Cât de sigur sunteți că puteți avea grijă ca oboseala cauzată
de boală să nu vă deranjeze de la treburile pe care doriți să
le faceți ? 1 10
Cât de sigur sunteți că puteți face ceva pentru a vă ajuta să
vă simțiți mai bine în cazul în care vă este bine? 1 10
În comparație cu alte personae care au aceeași afecțiune ca a
dv cât de sigur sunteți că vă puteți controla durerea în timpul
activităților zilnice ? 1 10
Cât de sigur sunteți că vă puteți împăca cu frustrările
provocate de boală ?

Tratamentul de reabilitare a pus accent pe menținerea poziției corecte a umărului
înainte și după programul de kinetoterapie .
Obiectivele principale au fost :
● combaterea durerii;
●înv ățarea și adoptarea unor posturi corecte în viața zilnică ș i profesională,precum și
îndepărtarea factorilor mecanici iritativi;
●îmbunătățirea funcției respiratorii,prin restabilirea unei mecanici respiratorii funcționale
bazată pe un control bun al participării costale și amplificarea cursei diafragmatice;
●refacerea mobilității;
●refacerea forței, stabilității și abilității;
●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;
●o bună inserție familială, socială și profesională.
Îmbunătățirea self -controlului ș i calitatea vieții.
Pentru combaterea durerii s -au folosit următoarele mijloace medicamentoase:
♦masajul sedativ și procedure de electroterapie antalgică de joasă frecvență (TENS;
curenți dinamici).

45
Asuplizarea locală a zonelor cu rigiditate a fost blâ ndă și riguros adaptată pacientului
,aceasta s -a realizat prin stretching ș i mobilizări active.Pentru tonifierea musculaturii s -a recurs
la exerciții resistive cu obiecte tip halteră și exerciții izometrice.Reeducarea postural ă s-a
făcut în fața oglinzii și în diverse moment fără control prin: cunoașterea poziției defectuoase
,învățarea poziției corecte, susținerea acestora și folosi rea lor în diferite activități .
Prezentarea fișe i de evaluare
Parametrii Inițial Intermediar Inițial
Impotență Evidentă
Foarte mare
Jenă ( discretă)
Absentă
Mare Foarte mare Ridicare de
greutăți în
mână Jenă
Durere La ridicarea sau rotirea
brațului
Repaus
Absență
Mobilizare articulară Mobilizare articulară Ridicare de
greutăți pe
umăr Plat

Prezentarea fișei măsurătorilor efectuate

Articulația umărului

Bilanțul articular Umăr stâng Umăr drept
Internare După 3 luni Internare După 3 luni
Mișcare activă de flexie -extensie <10⁰ 3⁰ <10⁰ 5⁰
Mișcare pasivă de flexie –extensie <10⁰ 7⁰ <10⁰ 9⁰

La paplare s-a pus în evidență o durere localizată la nivelul umărului .Mobilizarea a pus în
evidență semnul de raclare dureroasă. Au fost efectuate radiografii. Prima etapă recuperatorie s –
a efectuează sub aparat gipsat, în perioada de imobilizare (perioadă stabilită de medicul
specialist).
Program de kinetoterapie pentru etap a de imobilizare :În această perioadă am avut în
vedere realizarea următoarelor obiective:
•Asigurarea drenajului veno -limfatic (evitarea edemului).
•Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat creșterea
tonusului muscular la n ivelul umărului .

46
•Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.
Mijloace: Pentru asigurarea drenajului veno -limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și
gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Mijloace: Pentru asigurarea drenajului veno -limfatic s-au utilizat:posturi antideclive și
gimnastică vasculară Bürger;gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).
Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s -au utilizat:gimnastică de
activare a m arilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);mobilizări active, active cu
rezistență pentru toate articulațiile libere;mobilizări active și active cu rezistență pentru
membrele superioare.
Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării
Etapa I .Obiective:• Evitarea edemului. •Combaterea contracturilor și retracturilor
musculare. •Menținerea tonusului muscular.
Mijloace, metode și principii:• posturarea;•masajul membrului superior prin procedeele
cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru u mărul dureros;•efectuarea gimnasticii
Bürger;•aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4
ori/zi;•dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie, crioterapie:
dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție
reciprocă;•tehnici de facilitare neuroproprioceptive.
Masaj transversal profund pe tendoanele subscapularului
●simntomatologie – durere la contracția rotatorilor interni atunci când cotul este flectat la
900 ,antebrațul se afglă în plan sagital și brațul este ținut vertical
●am așezat pacientul cu cotul flectar la 900 ;pentru degajarea tuberozității ,am sugerat
pacienșilor să lase brațul pe lângă corp ,în ușoară rotașie externă
●scopul urmărit –am ținut cont de faptul că trohinul este un reper important situat în
partea exterioară, drept pentru care am imprimat brațul pacientului efectuând mișcări de
rotație în exterior și în interior.În momentul efectuării acestor mișcări ,poziția mea era î n fața
pacientului
●am masat cu policele contra sprijin cu celelalte degete condusă înainte și înapoi;
●pe o suprafață mare am executat de sus în jos masajul.Profunzimea leziunii a necesitat o
presiune puternică ;ținând cont de faptul că mâinile mele su nt mici iar unii pacienții erau
foarte musculoși ,trebuie să menționez faptul că această tehnică a fost greu de realizat .

47
●tehnica masajului transversal profund pe tendoanele subscapularului a fost asociată cu
relaxarea rotatorilor interni folosind m etoda Kabat

Demonstraț ia nr.1.

Masaj transversal profund pe tendoanele subscapularului

Masaj transversal profund pe tendoanele supraspinposului

●simptome existente -la adducția activă pacientul acuza durer mai accentuată ;semnul
blocajului a fost dat la sfârșitul mișcărilor pasive de flexie ,când s -a constatat durere locală.
●pacientul a fost așezat cu brațul în retropulsie cu mâna la spate;scopul este de a
evidenția durerea
●pentru evidențierea durerii ,am palpat spina omoplatului din inte rior spre exterior
,marginea externă a acromionului a fost masată ușor până în zona acromio -claviculară.
●în momentul efectuării tehnicii ,poziția mea era în spatele pacientului,masând oblic –
lateral contra articulației trată;Cu indexul întărit de medius am masat contrasprijin cu policele.
●leziunea era de profunzime medie întânzîndu -se în exterior și în interior;Masajul l –
am realizat din exterior spre interior și invers;presiunea a fost orientată de sus în jos și
transversal pe suprafața tuberozității. Folosind această tehnică am încercat să pun problema
unei tonifieri musculare a abductorilor în interiorul segmentului de contracție.

48

Demonstraț ia nr.2.
Masaj transversal profund pe tendoanele supraspinposului

În urma aplicării programului special conceput pentru leziune postraumatică ale
plexului brachial,la nivelul extremității libere a umărului rezultatele obținute s -au înregistrat într –
o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.
Fișă de observație
Nume Domiciliu Sex Vârsta Diagnostic A beneficiat de tratament
de recuperare kineto
P.M. Urban Masculin 35 ani Leziune postraumatică ale
plexului brachial,la nivelul
extremității libere a
umărului Da

Durere
Inițial Final
Mobilizare articulară Durere resimțită la ridicatul sau rotirea brațului sau folosirea în activitățile zilnice

Goinometrie
Inițial Intermediar Final
Flexie Abducție Flexie Flexie Abducție Flexie Flexie Abducție Flexie
95 16 16 90 18 25 16 16 95

Analiza cazuisticii aflată în tratament :
Pacientul P.M. în vârstă de 35 de ani s -a prezentat la data 22.01.2017 cu diagnosticul de
Leziune postraumatică ale plexului brachial,la nivelul extremității libere a umărului .La
începerea tratamentului de kinetoterapie pacientul prezenta următoarele modificări

49
locale:dureri moderate la nivelul umărului (provocate de imobilizarea anterioară în aparat
gipsat) de valoare 5;tumefacția articulației scapuloumerale.Aceste tulburări s-au ameliorat în
urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări
articulare, masaj) ortetic (purtarea susținătoarelor plantare) precum și fizioterapie.

Parametri biomecanici ai umărului

Inițial (
momentul 1) Final ( momentul 2)
Mobilitate anormală Imposibilitatea
mișcării Imposibilitatea mișcării
Forța
musculară ( cotația
de la 1 → 5)
FM = 5 → maximă
FM = 1 →
schițată

mușchii necesari
mișcărilor umărului

La aprecierea dinamicii membrului superior s -a remarcat:
•după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității
articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.Reintegrarea pacientului în activitatea
socio -profesională s -a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La
sfârșitul tratamentului pacientul a fost instruit asupra programului de întreținer e și de prevenire
a recidivelo
3.6.Etapele cercetării
Etapele cercetării au fost următoarele:
Etapa I = am stu diat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare
al cazului, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de
recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor ap licate și
rezultatelor lor, care mi -au oferit informații pentru alcătuirea tehnicilor ce se impun în leziunea
postraumatică ale plexului brachial,la nivelul extremității libere a umărului.
Etapa II =Am ales 1 pacient diagnosticat cu leziune postraumatic ă ale plexului
brachial,la nivelul extremității libere a umărului ,scopul fiind acela de a obține o recuperare
eficientă .Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare al cercetării , materialele și

50
instrumentele necesare explorării și evaluării; a poi am trecut la alcătuirea fișei personale cu
datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico -funcțional.
Etapa III = s-a aplicat tratament recuperator în scopul observării evolu ției pacientului în
cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările ini țiale și cele finale,în
vederea verifcării eficien ței mijloacelor aplicate.
Etapa a IV =am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a pacientului.

51
CAPITOLUL 4
REZULTATE ȘI DISCUȚII

Toate măsurile terapeutice sunt eficiente în ameliorarea parametrului de durere,dar
măsurile kinetice asigură îmbunătățirea calității vieții ,cu impact pozitiv asupra statusului de
self/control.Studiul derulat și prezentat a fost fundamentat pe apreciere a frecvent dezbătută în
literatura medicală de specialitate ։ perturbare în activitatea cotidiană, generează pierderea de
energie și scăderea randamentului.După cum am menționat,am efectuat un studiu clinic pe un
pacient în vârstă de 35 de ani care a fost diagnosticat cu leziune postraumatică ale plexului
brachial,la nivelul extremității libere a umărului ,după ce acesta s -a prezentat inițial la cabinetul
medical pentru dureri persistente la nivelul umărului.Alcătuirea studiului s -a fundamentat pe
obținerea consimțământul pacientului de a participa la activitatea de cercetare
medical.Criteriile de includere au fost:
●durerea mecanică,trenantă ;
●absența altor afectări ale umărului ,cu excepția tulburărilor de postură funcțională.
Menționez că pacientul a acce ptat să efectueze exercițiile kinetic pentru corectarea
statusului algo – disfuncțional umeral.Așa cum este precizat în literatura de
specialitate,programul kinetic adaptat e în traumatismele umărului cu afectarea plexului brahial
în funcție de localizare are un rol deosebit în controlul parametrului durere și a self –
controlului ,cu impact favorabil direct asupra calității vieții .Am constat că valorile medii ale
celor două scale studiate au avut o evoluție favorabilă .Nu au existat diferențe semnificative
între valorii medii ale celor două scale .Scorul mediu al scalei VAS s -a ameliorat cu peste 30
% rezultatele precizate au fost confirmate prin aspectul histogramelor obținute când am
efectuat curba de regresie pentru parametrul durere , pentru fiecare din tre ele .Atât corelația
(R) cât și predictivitatea (R pătrat) au avut o semnificație static mai bună.În ceea ce privește
ameliorarea scorul scalei ASES am cons tat că procentul a fost relativ egal ,cu ușoară
superioritate.

52

Valorile medii ale durerii
Valorile medii inițiale și finale ale celor două scale VAS și ASES ,confirmând efectul
favorabil complex al asocierii programului kinetic în traumatismele umărului cu afectarea
plexului brahial în funcție de localizare Vechimea durerii =exprimată în lunil e de zile și
tulburarări funcționale , s-a diminuat.Nu este posibilă o postură adecvată a trunchiului dacă
aferentarea de la propioceptori la mușchi,tendoane,articulații nu se transmite și se prelucrează
corect în sistemul nervo s,cu elaborarea e ferențelor la periferie și obținerea unui tonus muscular
adecvat pentru pozițiile corecte în diferite circumstanțe biomecanice . Prin programul kinetic
derulat se refac aceste aspecte ale unității morfofuncționale neuro -mio-artro -kinetice.Educarea
funcției de atit udine se bazează pe două principii sau căi aflate în strânsă corelație =reflexul de
atitudine există doar dacă musculatura are tonus normal, iar musculatura nu asigură o atitudine
corectă fără educarea reflexului de atitudine.
Compararea rezultatelor (ini țială și finală )

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientului. În urma aplicării
programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s -au putut
remarca următoarele:
●Din punct de vedere al tonifierii grupelor musculare hipotone s -a constat îmbunătățirea
forței musculare.
●Pentru mușchii necesari mișcărilor umărului evoluția a fost concordant cu cea altor
mușchi în limite ușoare inferioare.
●Mobilitatea umărului s -a normalizat iar cea anormală s -a amel iorat semnificativ .
●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai
bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio -profesionale a pacientului studiat;
012345
scala VAS SCALA ASES

53
●Pacientul a colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare
practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, a putut înregistra, în final, o refacere
cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării umărului și implicit a membrului
superior;
●Urmărindu -se ca o biective principale reeducarea post -traumatică a mobilității și forței
musculare am putut evalua că pacientul studiat s -a refăcut în proporție de 85 – 100 % .
●Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare trebuie
selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientului la
aplicarea lor;
●Ședințele de tratament trebuie să aibă un caracter permanent de reeducare a funcțiilor
diminuate în urma afectării zonei implicate în traumatism care să asig ure pacientului
integrarea cât mai completă;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:
•scăderea valorilor durerii;
•accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;
•refacerea forței și rezistenței musculare;
•refacerea controlului motor și a a bilității membrului inferior afectat;
Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate ca valoare
în obținerea rezultatelor au fost:•crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru
efectele sale antalgice și antiinflamatorii;•electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;
•tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;•exercițiile cu rezistență normală
aplicate în scopul creșterii forței musculare sunt ușor acceptate de pacient întrucât se pot d oza
până la limita durerii;•exercițiile de tonifiere extrinsecă sunt executate lent cu rezistențe
minimale;
Revenirea în activitatea socio -profesională a pacientului cu Leziune postraumatică ale
plexului brachial,la nivelul extremității libere a umărului trebuie făcută când:•există o
amplitudine a mișcării de 85 – 100 %;•o restabilire a forței musculare în valoare de 4 – 5 deci
85 – 100 %;•readaptarea la mișcările normale va fi maximă.
Pentru exercițiile de reeducare propriu – zise, a fost vorba de mobili zări active
reprezentând sinteze ale mai multor mișcări analitice.În sectorul extrem al amplitudinii

54
mișcării respective s -a putut menține contracția 2 -3 secunde .Combinațiile diverselor mișcări
analitice au permis o varietate de exerciții reeducative.De l a începerea primelor ședințe de
recuperare ,pacientul a simțit o ameliorare a durerilor ,suportabilitate crescută în realizarea
activităților.Până la finalizarea tratamentului recuperator ,starea pacientului s -a
îmbunătățit. Durerea s -a diminuat Pacientul acuză dureri ușoare în funcție de temperatură sau
în cazul când suprasolicită membrul superior afectat. Mobilitatea membrului inferior afectat a
cresut ,astfel încât :●la finalul tratamentului flexia era de 1800●rotația inter nă 700●rotație
externă -750● adducția -1650●extensia -450
Stabilitatea și forța membrului superior au crescut astfel încât la sârșitul programului
pacientul a reușit s ă aibă un control asupra mișcărilor Tratamentul de recuperare s -a efectuat
zillnic pe to ată perioada spitalizării , cu recomandarea de a continua și după externare Efectele
masajului au fost de activare circulatorie,troficitate,contracturare , sedare.
Concluziile la care s -a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei d e
la care s -a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de
tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central
în recuperarea funcției pierdute

55

CONCLUZII

În deficiențele umărului, pacienții pot face mișcări cu greutate,performanțele de mobilitate
sunt permanent scăzute ca forță și precizie,ceea ce înseamnă că pe lângă medicație, se impune
și un amplu program de recuperare integrat în terapia simptomatică a afecțiunilor la nivelul
umerilor, care să îmbunătățească condiția acestuia.Deficiențele funcționale la pacientul supus
studiului au fost :
I. Deficiențe funcționale accentuate:
● deficiență de mișcare în sensul că pacientul putea mișca umăr ul cu mare dificultate prin
forță proprie;
● deficiență de manipulare, în sensul imposibilității efectuării eficiente a oricărei
gestualități ;
● dureri continue sau în crize, cu frecvență medie (tip cauzalgie) rezistente la tratament,
care a împiedicat ef ectuarea activității profesionale.
II. Deficiențe funcționale:
● deficiență de manipulație totală sau parțială.
La toate acestea, recuperarea integrată în terapia simptomatică , a avut un rol bine definit
pentru sănătatea bolnavului.Prin urmare :
Cu ajut orul recuperării am reușit menținerea în activitatea profesională cât mai deplină a
pacientului avut sub observație;
Am reușit să ameliorez performanțele funcționale ale articulațiilor indemne și ameliorarea
parametrilor funcționali ai articulațiilor pri nse ( redori articulare, hipotonii și hipotrofii
musculare) iar ,în câteva cazuri am reușit să încetinesc evoluția afecțiunilor existente.
Am insistat asupra importanței și eficienței recuperării în stadiul clinico -evolutiv al bolii
, durerea și disco mfortul articular provocate de masaj fiind cele care au stat la baza orientării
intensității mobilizării articulare,apariția acestora relevându -ne că programul executat este
adecvat.
Lucrul în echipă a stat la baza întregii activități,colaborarea dintre medic -kinetoterapeut –
asistenta de fizioterapie,iar a întregii echipe cu pacientul,constituind cheia succesului în
tratarea pacientului.

56
Cu alte cuvinte din analiza rezultatelor obținut e de-a lungul desfășurării experimentului pe
care s -a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii:
Toate ipotezele au fost verificate;
Aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic la pacientul cu traumatisme ale
umărului cu afectarea plexului brahi al în funcție de localizare a dus la rezultate bune privind
refacerea funcțională a zonei afectate într -un timp relativ scurt.
●Pentru realizarea unui tratament de recuperare funcțională eficient a fost necesar să se
facă apel la toate posibilitățile de c are dispune terapia modernă, realizându -se așa -zisa
recuperare multifuncțională;
●Instruirea pacientului încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor
urmărite și efectele exercițiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivații puternice,
au dus la optimizarea tratamentului prin participarea conștientă și activă a acestuia.

57
BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian, -Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,Bucure ști,1999
Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura
Medicală,București, 2008
Corneliu Zaharia , Oliviu Ghișe –Postraumatisme ale plexului bracial ,Editura Univers
, București,2010
Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta -Recuperarea
funcțională în traumatologie ,Editura Medicală,București,2000
Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală ,
București 2001
Anghel Diaconu –Tehnica masajului aplicat în diferite afecțiuni ,Editura
Polirom,București ,2009
Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu -Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura
Polirom,București,2007
Ion Stroescu Mihai Negoescu -Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)
Kiss, I., – Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București,
1999
Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora,
Craiova ,2007
Revista română de kinetoterapie ,Nr.7/2009 -Editura Federația Română a asociațiilor de
C.F.M. și kinetoterapie

58

59

60