Econimia Serviciilor de Sanatate

Cuprins

1. NOȚIUNI GENERALE DE ECONOMIE SANITARĂ

1.1. Definiții

1.2. Noțiuni și termeni de bază

2. PARTICULARITĂȚILE ECONOMIEI SANITARE

3. CEREREA SI OFERTA

3.1.Cererea de îngrijiri de sănătate.

3.2.Elasticitatea cererii

4. PIAȚA ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE

4.1. Îngrijirile de sănătate

4.2. Economia pieței îngrijirilor de sănătate.

Siguranța asupra apariției nevoilor s

Lipsa externalităților

Consumatori informați

Existența preferințelor

Număr mare de producători

4.3. Piețele dirijate

Competența piețelor

Supravegherea contractelor

Agenții de piață

Eșecul pieței serviciilor de sănătate

5. EVALUAREA ECONOMICĂ

5.1.Măsurarea costurilor.

5.2.Clasificarea costurilor.

5.3.Calcularea costurilor.

5.4.Actualizarea costurilor.

5.5.Măsurarea consecințelor.

5.6.Tehnici de evaluare economică.

Analiza de minimizare a costurilor

Analiza cost-eficacitate,

Analiza cost-beneficiu.

Analiza cost-utilitate.

5.7. Limitele evaluării economice

1. NOȚIUNI GENERALE DE ECONOMIE SANITARĂ

1.1 Definitii

Economia sanitară este o componentă a științelor economice.

Științele economice studiază fenomenele legate de producția și alocarea bunurilor și serviciilor în condițiile unor resurse limitate. Ea se bazează pe două lucruri universale:

nevoile și dorințele consumatorilor sunt nelimitate;

resursele disponibile pentru a le satisface sunt limitate.

Având în vedere aceste aspecte, științele economice încearcă să răspundă la trei întrebări fundamentale:

ce bunuri și servicii trebuie produse ?

în ce mod trebuie produse aceste bunuri și servicii ?

către cine trebuie repartizate aceste bunuri și servicii ?

Astfel economia studiază modul în care resursele sunt folosite pentru satisfacerea dorințelor, uneori fiind denumită „știința sărăciei” (Witter, 2000).

Economia poate fi abordată în două moduri, putând vorbi astfel despre:

economie pozitivă – studiază ceea ce există în realitate; ce bunuri sunt produse, cum anume și către cine sunt distribuite;

economie normativă – studiază ceea ce ar trebui să fie și modul de a pune în practică.

Un sistem economic se definește ca un ansamblu structural de relații de bază, tehnice și instituționale care caracterizează organizarea economică a unei societăți și condiționează sensul general al deciziilor sale fundamentale și cauzele predominante ale activității sale. Există două sisteme economice polare sau extreme:

sistemul de piață – în care se realizează un schimb liber de produse și factori de producție, proprietatea resurselor productive este privată și alocarea resurselor se face sub formă automată lăsând să funcționeze liber forțele autoreglatoare ale pieței (statul poate avea însă rolul de a distribui resursele inițiale între indivizi pentru a atinge obiective de echitate);

sistemul economiei centralizate – în care schimburile sunt dirijate total de guvern și în care toate resursele productive sunt în proprietatea statului, iar statul evaluează nevoile consumatorilor și decide ce bunuri să fie produse, în ce cantitate și cum anume, precum și distribuția acestor bunuri.

În practică aceste forme de organizare nu sunt pure, majoritatea societăților au sisteme economice de natură mixtă, în care elementele care caracterizează sistemele extreme se combină în forme variabile.

Economia sanitară este o aplicație a științelor economice, care studiază modul în care sunt produse și furnizate îngrijirile de sănătate, în condițiile unor resurse limitate. Cele trei întrebări fundamentale ale economiei sunt valabile și pentru economia sanitară, cu specificarea că bunurile și serviciile produse sunt reprezentate de îngrijirile de sănătate. Acesta este motivul pentru care se mai folosește în loc de economie sanitară și termenul de economia îngrijirilor (serviciilor) de sănătate.

Economia sanitară s-a dezvoltat puternic în ultimele decenii, după o perioadă de incertitudine datorată teoriei conform căreia resursele pentru sănătate nu trebuie limitate (Fuchs, 1986). Această teorie susținea că resursele pentru sectorul sanitar nu trebuie limitate, și că se poate ajunge la un viitor previzibil în care nevoile de îngrijiri de sănătate vor putea fi acoperite de resursele disponibile. Această situație nu este însă previzibilă, deoarece înseși nevoile pentru îngrijiri de sănătate nu sunt aceleași, ele cresc în mod continuu, cauzele principale fiind îmbătrânirea populației, presiunea noilor tehnologii cu scop diagnostic și terapeutic, creșterea așteptărilor populației etc. Astăzi este evident pentru toată lumea că nici o țară nu poate aloca resurse nelimitate pentru îngrijirile de sănătate, indiferent de nivelul dezvoltării sale economice, și că există o interrelație între resursele alocate îngrijirilor pentru sănătate și celelalte domenii economice.

1.2. Noțiuni și termeni de bază

Dintre noțiunile de bază cu care științele operează și care își găsesc aplicare în economia sanitară mai importante sunt următoarele:

Alegerea rațională – alegerea bazată pe compararea beneficiilor unei activități în raport cu costul oportunității acelei activități.

Competiția perfectă – când producătorii și consumatorii sunt prea numeroși pentru a avea control asupra prețului, piața fii reglată de legea cererii și ofertei.

Competiția imperfectă – când această condiție nu este îndeplinită și poate apare monopolul.

Costuri fixe – totalul costurilor care nu variază cu nivelul producției.

Cost marginal – costul adițional necesitat de producerea unei unități în plus, din produsul unei activități date.

Costul oportunității – costul unei activități măsurată prin volumul rezultatelor ce ar fi fost produse prin activitatea cea mai bună, sacrificată ca urmare a alegerii variantei studiate.

Costuri variabile – totalul costurilor care variază cu nivelul producției.

Costul total – volumul de resurse consumate de o activitate.

Investiția – producția acelor bunuri care nu sunt pentru consum imediat.

Elasticitate – o măsură a gradului de răspuns a unei variabile rezultative la schimbarea unei variabile determinate a acesteia.

Mecanismul prețului – sistemul care într-o economie de piață acționează în așa fel încât cererea să devină egală cu oferta.

Piața – zona de interacțiune dintre vânzător și cumpărător (furnizor – cumpărător)

O noțiune din economia generală care are importanță deosebită în economia sanitară este cea de bun public. Există o categorie de bunuri pe care piața liberă, perfectă sau imperfectă nu le va produce în cantitate suficientă. Acestea se numesc bunuri publice. Bunurile publice au două caracteristici importante:

– au beneficii externe mari în comparație cu cele private, ca atare ele sunt dezirabile social dar neprofitabile din punct de vedere privat (nici o persoană individuală nu va plăti să i se asfalteze strada pe care stă)

– odată bunurile publice furnizate nu poate fi exclus nimeni de la utilizarea lor.

2. PARTICULARITĂȚILE ECONOMIEI SANITARE

Starea de sănătate este condiționată pe lângă sistemul îngrijirilor de sănătate și de alți factori: condiționarea genetică la nivel de individ, mediul socio-economic și comportamentul individual) au un rol decisiv și foarte important în definirea stării de sănătate a fiecărui individ.

Un sistem economic reprezintă un mod de distribuție a resurselor astfel încât să fie satisfăcute nevoile, deci să răspundă celor trei întrebări fundamentale: ce producem, cum producem și pentru cine producem (Witter S., 2000).

Spre deosebire de alte sectoare ale economiei, în domeniul economiei sanitare pot fi identificate o serie de particularități esențiale care influențează orice modalitate de reglare, de control al costurilor.

Din gama particularităților esențiale fac parte:

natura producției și a consumului – se bazează pe relația bipolară medic/persoană asistată. Această relație este:

esențială pentru individ dar este esențială și pentru societate deoarece face posibil accesul la consumul de alte bunuri și servicii. Acesta este unul din motivele pentru care serviciile de sănătate se bucură de o înaltă prioritate în rândul populației și a decidenților politici din țările occidentale.

Cererea de servicii de sănătate, este practic nelimitată datorită valorii subiective pe care o are consumul medical. Consumul medical nu coincide cu costul resurselor folosite pentru producția serviciilor de sănătate.

Producția și consumul de servicii sunt ambigue, finalitatea lor este vagă. Este dificil să se formuleze obiective precise în domeniul asistenței medicale. De aici dificultatea evaluării eficacității lor.

Aceste trei caracteristici esențiale ale naturii producției și consumului sanitar antrenează la rândul lor și următoarele particularități:

utilitatea socială a serviciilor de sănătate sau satisfacția pe care o generează sunt percepute global ca fiind foarte înalte;

utilitatea crescută a consumului medical contribuie la reducerea importantă a costurilor de oportunitate;

utilitatea individuală și socială înaltă insensibilizează cererea în funcție de preț;

decizia inițială a consumatorului nu este luată complet liber; constrângerea generată de nevoi creează o obligație obiectivă sau subiectivă, socialmete legitimă;

produsul și activitatea de îngrijiri se confundă; produsul apare în actul de producție;

consumul de îngrijiri este prin definiție descentralizat din punct de vedere structural;

producția de îngrijiri nu poate fi complet standardizată atâta vreme cât se manifestă cel mai adesea în colocviul singular medic-pacient;

fiecare pacient tratat poate fi considerat ca un produs particular al aparatului de îngrijiri. Intrările (factorii de producție), procesul de transformare, ieșirile (persoanele tratate) și rezultatele (modificarea sănătății fiecărui pacient) sunt extrem de eterogene. De aici decurge dificultatea stabilirii unor relații concurențiale,

consumul și producția de îngrijiri sunt parțial indivizibile. Organizarea sistemului de îngrijiri și complexitatea tratamentelor fac, mai ales în spital, dificilă consemnarea actelor de îngrijire a fiecărui bolnav în parte. Aceasta limitează conținutul informațional al prețurilor, reduce posibilitățile de gestiune corectă a sistemului de îngrijiri și face aproape imposibilă atribuirea unui rezultat calitativ unor factori clar definiți;

relația de îngrijiri produce efecte tehnice (ameliorarea sănătății) și netehnice ilustrate prin semne adresate personalului medical (recunoaștere, statut, etc.) și utilizatorilor (susținere morală, consolare, etc.).

incertitudinea – se distribuie în diferite etape ale procesului de producție și consum, astfel:

resursele financiare aparent bine cunoscute de fiecare unitate de îngrijiri sau de furnizorii independenți devin imprecise prin agregarea lor pe ansamblul serviciilor de sănătate;

factorii de producție (personal, echipament, clădiri, etc.) bine cunoscuți în fiecare unitate de îngrijiri devin neclari pentru analiză la nivele superioare datorită agregării statistice a informațiilor;

cererea primară, nevoia resimțită dar neexprimată, este și ea insuficient cunoscută;

cererea secundară, nevoia exprimată și diagnosticată, poate da o idee mai clară asupra spitalizărilor numai în unitățile care utilizează procedee de tip DRG (CASE-MIX).

finanțarea indirectă

alte specificități ale economiei sanitare

3. CEREREA SI OFERTA

Cererea reprezintă cantitatea de bunuri sau servicii pe care cumpărătorii sunt dispuși să le cumpere, la un preț dat, la un anumit moment.

Teoria cererii are în vedere cât de mult doresc oamenii un bun sau un serviciu ținând cont și de restricția bugetară (veniturile disponibile). Prin urmare cererea nu se confundă cu nevoia, ci reprezintă exprimarea efectivă a acesteia din urmă.

Conform legii cererii, dacă prețul unui bun sau al unui serviciu crește, cantitatea scade.

Cererea pentru un bun este determinată de două grupuri de factori:

factori specifici individuali sau „gusturi”, care țin de vârstă, gen, obiceiuri, cultură, educație, etc.

factori externi indivizilor, dar comuni societății:

prețul bunului (relația între prețul unui bun și cererea pentru bunul respectiv determină curba cererii);

prețul celorlalte bunuri (substituibile și complementare). Bunurile substituibile (alternative) sunt acele bunuri care se pot cumpăra și consuma în locul bunului respectiv. Cererea pentru un produs crește în momentul creșterii prețului bunurilor substituibile și invers. Bunurile complementare sunt acele bunuri care se consumă împreună cu bunul respectiv. Cererea pentru un produs scade în momentul creșterii prețului bunurilor complementare și invers.

prețul viitor al bunurilor, în sensul că o creștere previzibilă a prețului la un produs duce la creșterea cererii actuale pentru produsul respectiv;

mărimea pieței și distribuția veniturilor în interiorul pieței.

venitul indivizilor; în funcție de modul de variație al cererii pentru bunuri, fașă de variația venitului individual, bunurile pot fi:

dacă cererea pentru anumite bunuri crește proporțional cu creșterea venitului acestea sunt considerate bunuri superioare

bunurile pentru care cererea creste proporțional mai puțin decât creșterea venitului sunt bunuri normale

daca cererea pentru bunuri scade odată cu creșterea venitului acestea vor intra în categoria bunurilor inferioare

Cu cât prețul unui produs este mai mare, cu atât se găsesc mai puțini cumpărători și cantitatea cerută este mai mică, iar cu cât prețul este mai mic cu atât vor fi mai mulți cei vor dori să cumpere și, deci, cererea va fi mai mare. Reprezentarea grafică a relației între prețul unui produs și cantitatea cerută la un moment dat este curba cererii (fig. 1)

Prețul

Cantitatea

Fig. 1. Curba cererii

Oferta reprezintă cantitatea de bunuri sau servicii pe care producătorii sunt dispuși să le ofere, la un preț dat, la un anumit moment. În economie există, de asemenea, o lege a ofertei. Conform acesteia, dacă prețul unui bun sau al unui serviciu crește, cantitatea oferită de către furnizor crește. Dacă prețul scade, cantitatea oferită scade și ea.

Într-o piață liberă perfectă, furnizorii doresc să-și maximizeze profitul, au stimulente pentru a produce ceea ce vor consumatorii și au stimulente să producă la costuri minime. De asemenea, pe piață pot intra noi furnizori care să-și vândă produsele la prețurile la care vor să cumpere consumatorii, eliminând de pe piață furnizorii ineficienți.

Factorii care influențează oferta de bunuri sau servicii sunt:

maximizarea profitului; însă nu întotdeauna firmele doresc maximizarea profitului, existând chiar furnizori (firme) cu statut non-profit;

forma de proprietate; de cele mai multe ori firmele cu acționariat privat fac eforturi mai mari pentru creșterea eficienței și maximizarea profitului;

schimbările tehnologice, modificarea factorilor de producție, schimbări ale costurilor resurselor utilizate; toate acestea pot determina reducerea (sau creșterea) cheltuielilor la nivelul furnizorilor, cu impact asupra ofertei;

taxele/subvențiile

schimbări în prețul celorlalte bunuri.

Alți factori care influențează oferta menționam:

costul de producție

profitabilitatea bunurilor/serviciilor alternative

profitabilitatea produselor complementare

anticipările privind modificarea prețului în viitor

scopul urmărit de producător

Reprezentarea grafică a relației între prețul unui produs și cantitatea oferită spre vânzare la un moment dat este curba ofertei (fig.2)

Prețul

Cantitatea

Fig. 2. Curba ofertei

Presupunând că un producător încasează pentru fiecare produs același preș, prețul ultim la care ar dori să vândă este cel care să-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de produs, deci prețul minim acceptat este costul marginal al ultimei unități de produs.

Pe o piață liberă, prețul unui bun este cel care aduce în balanță cererea și oferta determinând echilibrul pieței. Prețul la care cererea pentru un bun este egală cu oferta pentru același bun se numește preț de echilibru (fig. 3).

Prețul

Cantitatea

Fig. 3. Stabilirea prețului de echilibru

Studiul ofertei de îngrijiri de sănătate este util pentru:

estimarea costurilor serviciilor oferite

compararea costurilor diverselor servicii sau modele de furnizare a îngrijirilor

evaluarea posibilităților de a reduce costurile de personal sau de a înlocui o categorie de personal cu alta

cercetarea piețelor pentru resurse (medici, personal cu pregătire medie, medicamente, echipamente) și modul în care aceste piețe funcționează evaluarea impactului pe care diversele sisteme de remunerare îl au asupra comportamentului furnizorilor de servicii.

3.1.Cererea de îngrijiri de sănătate.

Din punctul de vedere al unor economiști, sănătatea este mai puțin importantă decât îngrijirile de sănătate, deoarece nu poate avea un caracter comercial. Sănătatea are doar valoare de utilizare, nu și valoare de schimb. Ea nu poate fi considerate un bun de larg consum deoarece nu poate fi cumpărata în mod direct, așa cum pot fi cumpărate serviciile de sănătate.

Serviciile de Îngrijire a sănătății sunt considerate bunuri de consum, având totuși unele caracteristici particulare:

existența unei asimetrii în informație între producătorul de servicii (medic) și consumatorul acestora (pacient)

consumatorul este aproape întotdeauna nesigur asupra calității produsului

cererea pentru servicii de îngrijire a sănătății este imprevizibilă și nu are un caracter regulat

• costul serviciilor de îngrijire a sănătății este destul de mare

Nevoia vs. cererea

Nevoia pentru servicii de îngrijiri de sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma unui tratament.

Nevoia pentru sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma unei stări fizice sau psihice, în așa fel încât individul să-și poată desfășura activitatea în cadrul societății.

În momentul în care nevoia este exprimată, ea se transformă în cerere, dar acest lucru se întâmplă doar în cazul în care nevoia este resimțită, iar individul este capabil și dorește să plătească pentru a-și satisface nevoia respectivă.

Cererea pentru sănătate depinde de cererea pentru o alimentație sănătoasa, pentru o rețea de canalizare corespunzătoare, igiena, exercițiu fizic, consum moderat de alcool, absența fumatului, condiții bune de locuit, ocupații care nu implică risc, și multe altele.

Cererea pentru îngrijiri este derivată din cererea pentru sănătate. Câteodată, cererea pentru sănătate și cererea pentru îngrijiri de sănătate sunt invers proporționale. Cu cât este mai mare cererea pentru sănătate, cu atât este mai scăzută cererea pentru îngrijiri.

Cererea pentru sănătate este influențată în principal de: nivelul de educație, venitul indivizilor, modul de apreciere și valoarea acordată de individ propriei stări de sănătate, perceperea importantei vieții, cultura.

Cererea pentru îngrijiri de sănătate este influențată de trei tipuri de factori:

1. factori care țin de pacient

nevoi percepute

caracteristici personale (vârsta, sex, rasă, etc.)

educație/nivel de cunoștințe

comportament față de îngrijirea de sine

venit

cererea pentru sănătate

2. factori care țin de serviciile de sănătate

costul serviciilor

accesibilitate

comportamentul profesioniștilor

îngrijirile preventive

educația pentru sănătate

3. factori care țin de societate

nivel de dezvoltare socio-economică

caracteristici demografice (mărime, structura pe grupe de vârsta, etc.)

perceperea valorii stării de sănătate

3.2.Elasticitatea cererii

Elasticitatea reprezintă modul în care o cantitate cerută sau oferită variază la modificarea unuia dintre factorii care o influențează (prețul, venitul, etc.).

Măsurarea efectului modificării unuia dintre factorii care influențează cererea (ex. preț, venit) asupra cantității cerute se realizează cu ajutorul elasticității (E).

schimbarea procentuală a cantității

E =

schimbarea procentuală a prețului/venitului

Dacă schimbarea procentuală a cantității este mai mare decât a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mare decât 1 (ignorăm semnul negativ). În acest caz, spunem că fenomenul analizat este elastic. Dacă schimbarea procentuală a cantității este mai mică decât a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mică decât 1, deci fenomenul este inelastic. În cazul în care schimbarea are loc în aceeași proporție elasticitatea va fi egală cu 1; fenomenul analizat este unitar elastic.

Cea mai comună măsură este elasticitatea cererii în raport cu prețul.

În mod normal valorile elasticității în raport cu prețul sunt negative, deoarece la o creștere a prețului cantitatea cerută scade. În funcție de valorile obținute la calculul elasticității în raport cu prețul (Ep). Cererea pentru un anumit bun sau serviciu poate fi:

Cerere inelastică -1 < Ep < 0

Cerere perfect inelastica Ep = 0

Cerere elastica Ep ≤1

În același mod se poate calcula răspunsul cererii la schimbările de venit = elasticitatea cererii în raport cu venitul (Ev). Pentru bunurile și serviciile normale Ev ia valori pozitive, și de asemenea, cererea poate fi de trei tipuri în funcție de valorile Ev.

Cerere inelastică 0< Ev < 1

Cerere perfect inelastică Ev = 0

Cerere elastica Ev > 1

Cererea de servicii de îngrijiri de sănătate este inelastică în raport cu prețul – cererea scade într-o proporție mai mică decât creșterea prețului. Cu toate acestea, persoanele cu venituri mici, au o mai mare elasticitate a cererii pentru serviciile de îngrijiri de sănătate în raport cu prețul, decât persoanele cu venituri mari.

Deoarece s-a pornit de la ideea că răspunsul cel mai bun la întrebările fundamentale ale economiei este oferit de un sistem economic care are la bază piața liberă, adică interacțiunea liberă între cererea și oferta până la atingerea unui preț de echilibru, în continuare sunt prezentate condițiile optime de funcționare a unei piețe libere.

Condițiile necesare pentru ca o piață să funcționeze liberă și astfel să rezulte o alocare optimă a resurselor în societate sunt:

existența unui grad cât mai mare de competiție între furnizori; se poate realiza prin:

intrare liberă pe piață;

cunoașterea perfectă a tranzițiilor de piață;

stimulare a cât mai mulți furnizori și cumpărători, astfel încât nici unul dintre ei să nu poată influența singur prețul;

costuri egale de transport și tranzacție;

mobilitate a factorilor de producție;

un grad mare de omogenitate a bunurilor (să fie comparabile);

scală a costurilor de producție constantă (sau descrescătoare).

– existența unei piețe complete; piețele incomplete sunt acelea în care prețul bunurilor de pe piață nu reflectă exact toate costurile implicate. Unii dintre factorii care stau la baza piețelor incomplete sunt:

externalitățile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau cumpărarea unui bun care se reflectă și asupra altora decât cei implicați în tranzacție, și care nu se reflectă în prețul bunului tranzacționat; externalitățile pot fi pozitive (imunizarea) sau negative (poluarea).

bunurile publice: sunt bunuri „fără rival și de la care nu poate fi exclus nimeni”, adică bunuri pe care nu poți opri lumea să le consume și a căror disponibilitate nu este afectată de numărul consumatorilor;

bunurile valoroase: bunuri față de care decidenții nu sunt neutrii (indiferenți) în legătură cu cât se consumă;

necesitatea consumatorilor de a avea și de a fi capabili să înțeleagă informațiile asupra prețurilor cât și asupra eficacității și calității bunurilor; de asemenea presupune că fiecare consumator știe cu certitudine ceea ce-și dorește;

existența unei distribuții echitabile a veniturilor înainte ca tranzacțiile să aibă loc, pentru a se putea realiza o maximizare a utilității la nivelul societății.

4. PIAȚA ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE

4.1. Îngrijirile de sănătate

Sănătatea este un bun fundamental care nu se poate cumpăra în cadrul unei piețe, iar determinanții ei sunt „bagajul” genetic, stilul de viață, mediul înconjurător și îngrijirile de sănătate. Deoarece nevoia de îngrijiri de sănătate este determinată de nevoia de sănătate, spunem despre îngrijirile de sănătate sunt un bun derivat și că cererea de îngrijiri de sănătate este o cerere derivată.

De ce există o cerere de sănătate? Se spune că sănătatea este cerută atât pentru a fi consumată cât și pentru faptul că este o investiție. Dorim o sănătate mai bună deoarece obținem beneficii psihice simțindu-ne bine, în timp ce, dacă suntem bolnavi obținem beneficii negative. Ne dorim o sănătate mai bună deoarece dacă suntem bine putem să muncim și astfel să câștigăm bani, în timp ce venitul nostru poate scădea, dacă suntem bolnavi.

Îngrijirile de sănătate au următoarele caracteristici:

sunt esențiale, adică este dificil să le substituim cu alte bunuri;

sunt un bun derivat; îngrijirile de sănătate sunt doar unul dintre bunurile necesare menținerii sau îmbunătățirii sănătății;

beneficiile unor îngrijiri de sănătate sunt nesigure; nu este dovedită eficacitatea tuturor îngrijirilor de sănătate care se furnizează pacienților.

Este evident că la baza cererii de îngrijiri de sănătate sunt nevoile de îngrijiri de sănătate. Alți determinanți ai cererii de îngrijiri de sănătate sunt:

prețul acestora; prețul reprezintă un determinant important al cererii individuale; în general costul care stă la baza prețului este format din două componente: costurile medicale directe și costurile indirecte;

prețul altor bunuri, deoarece acestea pot influența costul resurselor necesare îngrijirilor de sănătate;

venitul individual; în general creșterea venitului determină o cerere mai mare pentru anumite îngrijiri de sănătate (gen corecții estetice, etc.), dar sunt situații când creșterea venitului poate determina o scădere a cererii de îngrijiri de sănătate, deoarece persoanele cu venituri mai mari au o stare mai bună de sănătate;

vârsta, nivelul educațional, obiceiurile familiale.

Principalele tipuri de nevoi referitoare la îngrijirile de sănătate sunt:

nevoia percepută – ceea ce pacientul consideră că ar avea nevoie (dorința lui);

nevoia cerută – ceea ce pacientul solicită unui furnizor de îngrijiri de sănătate;

nevoia normativă – ceea ce consideră un profesionist că ar avea nevoie pacientul;

nevoia comparativă – la nivel populațional, plecând de la nevoile observate la alte populații.

Așa cum se observă nevoia de îngrijiri de sănătate este un concept relativ care implică atât individul cât și societatea, totul având drept punct de plecare sărăcia informațiilor (a cunoștințelor) de care dispune un pacient în legătură cu „nevoile” sale de îngrijiri de sănătate. Această problemă a determinării nevoi de îngrijiri de sănătate stă la baza relației de agenție care apare între furnizorii de îngrijiri de sănătate și pacienți. Specificul relației de agenție în cadrul îngrijirilor de sănătate este cel care determină fenomenul cunoscut sub numele de cererea indusă de ofertă.

Oferta de îngrijiri de sănătate este reprezentată de ceea ce se furnizează consumatorilor de către producătorii de servicii de sănătate.

Factorii care influențează oferta sunt:

costul de producție, care uneori este și foarte greu de calculat;

tehnicile alternative de producție, (îngrijirile primare vs. secundare, etc.);

substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu forța de muncă);

piața resurselor (influențarea comportamentului furnizorilor în funcție de sistemul de plată);

alte sectoare ale economiei (autoritățile locale, serviciile sociale, organizațiile voluntare).

Principalele unități de furnizare al ofertei de îngrijiri de sănătate la nivelul unui sistem de sănătate sunt:

practicianul de îngrijiri de sănătate (medicii generaliști, de familie sau de alte specialități care acordă îngrijiri pacienților în ambulatoriu);

unitățile sanitare cu paturi (în care cel mai cunoscut tip este spitalul).

Nici una din aceste unități de producție nu corespunde teoriei economice a firmei, care este caracterizată prin dorința de maximizare a profitului și posibilitatea de alegere a resurselor și a rezultatelor. Ambele tipuri de unități de producție pot fi considerate ca firme multiprodus ale căror rezultate au atât dimensiuni cantitative cât și calitative.

Practicianul de îngrijiri primare de sănătate are următoarele caracteristici:

timpul său este principala sa resursă ( prin timpul alocat practicii el își pune în valoare expertiza profesională);

nu reprezintă o unitate tipică de producție deoarece serviciile (îngrijirile) furnizate sunt foarte eterogene;

nu poate aborda o standardizare a îngrijirilor;

pune accent pe importanța discreției medicale și a libertății clinice;

cel mai frecvent are rolul de „filtru” pentru accesul la serviciile spitalicești.

Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sănătate. Principalele sale caracteristici sunt:

spitalul nu poate fi asimilat unei fabrici; eterogenitatea serviciilor este foarte mare, iar standardizarea procedurilor nu este posibilă pentru toate activitățile mai ales în zonele clinice; cu toate acestea protocoalele de practică sunt unelte utile în îmbunătățirea managementului din spital și standardizare a procedurilor;

spitalul acționează rareori ca un antreprenor pentru maximizarea profitului (clinicienii și managerii au alte scopuri – maximizarea beneficiilor pacienților, etica, etc.);

cadrul legal determină spitalele să nu poată face un profit „excesiv”;

un rol foarte important în funcționarea spitalelor îl are discreția clinică și confidențialitatea informațiilor legate de starea de sănătate a pacienților, ceea ce presupune anumite costuri suplimentare și proceduri specifice.

Există două caracteristici principale care diferențiază spitalul de majoritatea firmelor:

natura eterogenă a spitalelor și diversitatea factorilor în funcție de care putem face gruparea lor: mărime, specialități, etc.

identificarea celor care decid este foarte dificilă, deoarece responsabilitatea este împărțită între un număr de indivizi. Problemele care decurg de aici sunt următoarele:

dificultatea identificării decidenților reali;

conducerea se face mai degrabă pe considerente medicale, decât economice;

o incertitudine incertă prevalează asupra fiecărui caz, de unde rezultă dificultatea evaluării exacte a resurselor necesare.

Un factor important care influențează activitatea furnizorilor de îngrijiri de sănătate îl reprezintă calitatea îngrijirilor de sănătate. Modul în care calitatea influențează oferta derivă din următoarele aspecte:

calitatea este legată de natura și rezultatul îngrijirilor primite;

calitatea este un factor foarte important al pieței medicale;

accentul pus pe pregătirea medicală poate duce la o variație a calității;

sunt situații când se oferă resurse doar spre creșterea calității.

În concluzie, oferta de îngrijiri de sănătate este o problemă foarte complexă, ea fiind „o complicată secvență de răspunsuri adaptative în fața incertitudinii.

4.2. Economia pieței îngrijirilor de sănătate.

Piețele au două componente, și anume, pe de o parte cererea, în care rolul este jucat de consumatori, iar de cealaltă parte oferta, în care rolul este jucat de producători. Prin piață se înțelege mecanismul de echilibrare a cererii și ofertei, care permite schimbul de bunuri și servicii între consumatori și producători fără să fie necesară intervenția guvernului.

Piețe care să funcționeze liber, în domeniul îngrijirilor de sănătate, sunt foarte rare, în majoritatea sistemelor existând un anumit grad de implicare a guvernului. Pe de altă parte, chiar în sistemele publice, mecanismele de piață funcționează. Posibilitățile de aplicare și limitele mecanismelor de piață trebuie luate în considerare în toate dezbaterile care caută soluții privind metodele de finanțare și de alocare a resurselor în domeniul sănătății.

Principalul factor care realizează echilibrul dintre cerere și ofertă este prețul. Producătorii își vând produsele, iar consumatorii își cheltuiesc veniturile de care dispun, în funcție de cerințele și dorințele lor, la un anumit preț. Într-un sistem de piață perfectă, atât producătorii, cât și consumatorii sunt satisfăcuți de rezultatul schimbului realizat. La un anumit preț (preț de echilibru), producătorii vor fi capabili să vândă tot ceea ce doresc, mărindu-și astfel profitul, iar consumatorii vor putea să cumpere tot ce vor ei, mărindu-și utilitatea. În această situație se atinge echilibrul de piață.

Astfel, dacă mecanismele de piață duc la atingerea acestui echilibru, și deci implicit la maximizarea utilității, e de dorit să se lase piețele să funcționeze după propriile lor legi, fără intervenția guvernului. cu atât mai mult cu cât, intervenția guvernului în administrarea resurselor este destul de costisitoare. Piețele evită utilizarea resurselor necesare de obicei în administrație transmițând informații de la consumatori la producători și invers prin intermediul semnalelor de piață care sunt reprezentate de pre-uri și de cantitatea de bunuri sau servicii furnizate.

Piața stabilește punctul în care cererea egalează oferta. Acest punct se numește punctul de echilibru și corespunde unui anumit preț și unei anumite cantități de produs. Egalarea cantității de bunuri cerute de consumatori cu cantitatea oferita de producători înseamnă că nu există risipă. Mecanismele de piață asigură atingerea echilibrului.

Pentru a funcționa la echilibru, mecanismul de piață necesită existența unor anumite condiții (condiții ideale) – în realitate neîndeplinite chiar toate, în nici o piață.

siguranța/certitudinea indivizilor asupra apariției nevoilor

lipsa externalităților

consumatorii au cunoștințe asupra bunurilor/serviciilor

existența preferințelor consumatorilor

mulți producători a căror intrare pe piață să fie liberă

l. Siguranța asupra apariției nevoilor se referă la faptul ca toți consumatorii știu foarte bine ce au nevoie, când au nevoie și de unde pot obține ceea ce au nevoie. Aceasta ar da posibilitatea ca obținerea de îngrijiri să fie planificată așa cum se fac planuri pentru consumul săptămânal de hrană". Desigur, unele îngrijiri pot fi planificate astfel. Din păcate însă, nu toate îngrijirile de sănătate pot fi planificate în acest mod, din cauză că majoritatea bolilor vin pe neașteptate, iar îngrijirile/serviciile de obicei sunt scumpe și oamenii nu și le pot permite. Din astfel de cauze, au apărut piețele de asigurări de sănătate care pot suporta financiar apariția subită a bolilor. Dar aceste piețe întâmpină problemele sistemelor finanțate public, și din această cauză au nevoie de intervenția guvernului.

2.Lipsa externalităților. Producerea sau consumul unor bunuri au efecte pozitive sau negative asupra altor indivizi (externalități), fără a putea fi sub controlul producătorilor sau consumatorilor. Costurile și beneficiile acestor efecte, de obicei, nu sunt luate în considerare în tranzacțiile de piață. Dacă producătorul nu obține întregul beneficiu de pe urma producerii unui bun, atunci el tinde să renunțe la producerea acelui bun. Dacă producătorii care determină astfel de efecte negative nu au de suportat costul acestor efecte, ei vor produce cât de mult fără să le pese. Piețele care nu sunt supuse reglementărilor guvernamentale nu iau în considerare asemenea efecte, și tind să ofere foarte puține astfel de servicii. Și în îngrijirile de sănătate unii oameni pot beneficia de pe urma altora care consumă servicii (de ex. vaccinarea).

3.Consumatori informați. Prezumția că populația are cunoștințe medicale duce la concluzia conform căreia consumatorul își cunoaște propria stare de sănătate precum și toate opțiunile care le are pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate. La fel de importantă este presupunerea că populația poate cântări fiecare dintre aceste opțiuni și poate lua decizii asupra opțiunii care îi poate aduce cele mai mari beneficii. Acest lucru ar putea fi adevărat pentru unele tulburări minore sau pentru o boală cronică. Pentru cele mai multe probleme de sănătate e însă puțin probabil să întâlnim această situație. Chiar și în cazul bolilor familiare pacienților, pot apare noi descoperiri în domeniul sănătății care nu ajung direct la pacienți. În cazul serviciilor de îngrijiri de sănătate consumatorul apelează la sfatul unui specialist (între consumator și producător stabilindu-se o relație de agenție).

4.Existența preferințelor. Plecând de la presupunerea că oamenii au cunoștințe complete, facem raționamentul că aceștia pot judeca singuri asupra propriului lor interes când trebuie să ia decizia asupra a ce să consume și ce să nu consume. Producătorii, acționând în propriul lor interes, oferă bunuri pentru care consumatorii ar plăti cel mai bine. Dar, datorită lipsei de cunoștințe medicale a consumatorilor, medicii sunt puși în situația de a sfătui consumatorii în privința serviciilor oferite de ei sau de colegii lor. Astfel, furnizorii de servicii de sănătate sunt în poziția de a influența substanțial cererea pentru îngrijiri.

5.Număr mare de producători. În piețele perfecte se presupune că există mulți producători, dar mici, și de aceea nu au nici o putere pe piață. Ei concurează unii cu alții numai în privita prețurilor. Pentru a atrage consumatorii, producătorii trebuie să mențină prețurile cât mai reduse cu putință. Astfel, costurile de producție sunt ținute în frâu, ceea ce s-ar întâmpla, și ar fi de dorit să se întâmple și cu producerea de servicii de sănătate. Acest proces nu funcționează în cadrul serviciilor de sănătate datorită nevoii de a avea producători licențiați. Intrarea medicilor pe piață este limitată de obținerea acestor licențe și în acest caz nu se poate obține același sistem competițional cu mulți producători care să mențină prețurile scăzute. Tot din cauza numărului limitat de medici, cantitatea de servicii care ar putea fi oferită este menținută la un nivel scăzut. Având un nivel scăzut al ofertei, evident, prețul serviciilor va fi mai mare decât ar fi în alte condiții. În ciuda acestor deficiențe, licența este foarte necesară pentru menținerea unor anumite standarde. O metodă posibilă de a ieși din aceasta dilemă este de a remunera medicii în așa fel încât să îi încurajeze să ofere servicii de calitate la un preț scăzut și, de asemenea, să se implice guvernul (ca reprezentant al consumatorilor) în negocierea numărului de personal medical calificat necesar.

4.3. Piețele dirijate

Piețele pot funcționa perfect când sunt lăsate să lucreze liber și mai ales când sunt îndeplinite cele cinci condiții ideale. În unele cazuri, însă, pentru a putea funcționa, piețele ar trebui dirijate.

Managementul piețelor are trei roluri principale:

reglementarea și monitorizarea pentru asigurarea competenței

supravegherea încheierii contractelor (pentru a ne asigura că în cadrul lor se încheie contracte corespunzătoare și eficiente)

monitorizarea activității agențiilor care lucrează în cadrul piețelor.

Competența piețelor poate fi asigurată prin crearea de piețe concurențiale (posibila amenințare de a intra pe piață noi firme, ar fi o posibilitate prin care firmele existente să acționeze ca și cum ar lucra în sistem de competiție). Pentru aceasta trebuie evaluată structura, puterea și autonomia unei piețe prin evaluarea aspectelor de concentrare a firmelor într-o piață.

Supravegherea contractelor. Încheierea unui contract între două părți la fel de bine informate, conduse de propriul interes duce în final la satisfacție reciprocă față de termenii și clauzele stipulate în contractul respectiv. În cadrul serviciilor de sănătate, părțile contractuale pot să nu fie la fel de bine informate, iar cel mai informat partener se găsește astfel în poziția de a influența condițiile prevăzute de contract pentru ca acesta să lucreze în propriul său interes.

Astfel, la încheierea contractelor apar fenomene de oportunism:

selecția adversă (ex. – evitarea pacienților cu risc crescut de îmbolnăvire, stipularea până unde are unitatea sanitară obligația să trateze pacientul)

riscul moral (ex. – tendința de a crește cererea, fie din partea consumatorului, fie din partea producătorului)

Modele de contract:

contractele bloc – fondurile sunt transferate în bloc unității furnizoare, iar unitatea are responsabilitatea de a îndeplini serviciile descrise in contract

contractele cost-volum – în schimbul unei anumite sume de bani unitatea va oferi un anumit volum de servicii menționat în contract

contractul plata pe servicii – este specificat un anumit cost pentru fiecare serviciu furnizat

Agenții de piață sunt persoane sau companii specializate care reprezintă părțile contractuale. Dacă dorim să avem succes, motivarea agenților de piață este una din condițiile esențiale.

În rețeaua serviciilor de sănătate, îngrijirile de sănătate sunt rar cumpărate direct de pacienți. De obicei interesele acestora sunt reprezentate de un organism, cum ar fi casa de asigurări, direcția județeană de sănătate publică sau o altă autoritate locală. Echipa care cumpără îngrijiri trebuie să fie motivată, pentru a avea siguranța că se negociază cele mai eficace îngrijiri. Exemple de motivații pentru agenții pacienților ar fi etica profesională, plata în funcție de performanțele profesionale și posibilitatea de a face carieră. De asemenea se pot fixa penalizări pentru cazurile în care aceștia nu reprezintă interesele pacienților.

Pe de alta parte, personalul medical din unitățile producătoare este reprezentat de un manager care trebuie să fie motivat pentru a negocia cele mai bune condiții pentru contractul încheiat, iar acesta trebuie să-și motiveze în același timp echipa să depună eforturile necesare pentru a realiza serviciile specificate în contract. Pe lângă stimulentele de ordin financiar, o metodă de a menține standardele este de a acorda medicilor nu numai responsabilități medicale, ci și financiare (buget pe secție, buget de practică. Pe lângă plata în funcție de performanțele profesionale, atât medicii cât și managerii trebuie să fie monitorizați prin anchete clinice sau contabile. Principalii actori (producători – medici, cumpărători – pacienți), nu au de cele mai multe ori posibilitatea să evalueze modul în care au acționat agenții lor sau să determine factorii externi care au intervenit în succesul sau eșecul afacerii lor.

Eșecul pieței serviciilor de sănătate

Faptul că piața serviciilor de sănătate nu este o piață liberă se întâlnește în literatură sub denumirea de eșecul pieței („market failure”). Competiția restrânsă asimetria informațională, prezența externalităților, eterogenitatea îngrijirilor de sănătate sunt doar câteva dintre motivele care conduc la eșecul funcționării piețelor serviciilor de sănătate ca o piață liberă.

Cauzele pentru care piața serviciilor de sănătate nu poate funcționa adecvat ca o piață liberă sunt următoarele:

competiție absentă sau diminuată, datorită: restricțiilor la intrarea pe piață (trebuie o atestare pentru a putea furniza servicii), mobilității reduse a factorilor de producție, eterogenității îngrijirilor de sănătate, existenței economiilor de scală și de scop;

imperfecțiuni informaționale și asimetrie informațională datorită: cunoștințelor limitate asupra propriei stări de sănătate, dificultății evaluării eficacității clinice, specificul relației de agenție și cererii induse de ofertă, competiției nu pentru prețuri, ci pentru calitate;

piețe incomplete, datorită: prezenței externalităților (pozitive și negative) considerării sănătății ca bun valoros, existenței bunurilor periculoase (bunuri al căror consum are efect negativ asupra sănătății), implicării altor valori, cum ar fi altruismul;

argumente de genul echității, datorită: distribuției inegale a veniturilor și existenței unor nevoi de sănătate mai mari la cei cu venituri mici.

În fața acestui eșec al pieței libere în sfera serviciilor de sănătate, se pune întrebarea dacă trebuie să intervenim pe această piață. Motivele principale ale intervenției pe piața îngrijirilor de sănătate sunt: reducerea riscului financiar asociat bolii, pentru a crește consumul anumitor îngrijiri de sănătate, pentru creșterea accesibilității private la unele servicii de sănătate, pentru scăderea consumului de bunuri periculoase, pentru creșterea competiției pe piață, pentru restrângerea/controlul costurilor, etc.

Cum anume se poate interveni pentru rezolvarea acestor aspecte ale pieței serviciilor de sănătate? Cele mai frecvente soluții utilizate sunt: introducerea asigurărilor private (voluntare) sau publice (obligatorii), subvenționarea acordării unor servicii, subvenționarea/transferul veniturilor între diferite categorii de persoane, acțiunile de promovare a sănătății, reglementarea publicității, stabilirea de diferite taxe și impozite pentru comportamentele nocive sănătății, încurajarea competiției între furnizorii de servicii de sănătate, utilizarea unor sisteme de plată cu stimulente adecvate situațiilor locale, informarea mai bună a cumpărătorilor,finanțarea cercetării pentru programe de sănătate cât mai cost-eficace, controlul finanțării globale, încurajarea reglementărilor profesionale/etice, negocierea tarifelor; stimularea sănătății publice, stimularea unui rol mai activ „cumpărătorilor” etc.

„Problema de bază este că piața nu poate fi eficientă în schimburile care se concentrează pe termen scurt între un număr mic de oameni care tranzacționează, unde informația atât asupra naturii bunului cât și asupra rezultatului așteptat este necunoscută, unde bunul este puțin substituibil între consumatori și unde sunt mari probleme potențiale legate de incertitudinea și complexitatea luării deciziei” (McGuire, 1994).

5. EVALUAREA ECONOMICĂ

Evaluarea economică are rolul de a sprijini luarea deciziei atunci când trebuie să se aleagă între mai multe alternative.

Caracteristicile fundamentale ale unei evaluări economice sunt:

evaluarea economică analizează atât costurile cât și consecințele unei activități;

analiza economica impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate serviciile, chiar dacă unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare, trebuie făcute alegeri între diferite alternative pe baza unor criterii.

Pe baza acestor doua caracteristici, putem defini evaluarea economică: "o analiză comparativă a costurilor și consecințelor diferitelor activități alternative".

5.1.Măsurarea costurilor.

Costul reprezintă măsura pierderii valorii monetare în momentul consumării unei resurse. Pentru fiecare activitate, produs sau serviciu există mai multe tipuri de costuri, deoarece acestea se pot calcula prin metode diferite, în funcție de scopul urmărit. Din moment ce costurile apar datorită activităților desfășurate, pentru a le cunoaște trebuie, în primul rând, să examinăm în ce constă activitatea respectivă.

5.2.Clasificarea costurilor.

În funcție de comportamentul lor, costurile pot fi clasificate în:

costuri fixe deoarece, rămân nemodificate indiferent de schimbările apărute în nivelul activității

costuri semi-fixe se modifică odată cu creșterea sau scăderea nivelului activității, dar nu proporțional

costuri semi-variabile au o componentă fixă și una variabilă

costuri variabile se modifică direct proporțional cu schimbările apărute în nivelul activității

Costurile unitare reprezintă costurile medii pe unitatea de produs sau de serviciu și se calculează prin raportarea costului total la numărul de unități de produs.

Costul total se referă la suma tuturor costurilor implicate în realizarea unei activități, furnizării unui serviciu, funcționarii unui spital sau a unei secții.

Costurile directe sunt costurile resurselor utilizate de către o secție în efectuarea activităților acesteia.

Costurile indirecte sunt costurile serviciilor oferite de alte secții (ex. radiologie, laborator, etc.). În categoria costurilor indirecte intră și costurile de regie. Acestea nu sunt legate în mod direct de volumul serviciilor oferite de secția respectivă, și includ costurile pentru activitatea managerială, încălzire, electricitate, serviciul de pază etc.

Clasificarea cea mai frecvent utilizată în evaluarea economică este cea care are drept criteriu perioada de timp la care apar costurile. Acest criteriu împarte costurile în costuri de capital și costuri recurente.

Costurile de capital sunt costurile resurselor care au o durată de utilizare mai mare de un an clădirile, echipamentul, vehiculele, pregătirea profesională.

Costurile recurente sunt costurile care apar într-un interval mai mic de un an: costuri de personal, materiale, întreținere, pregătire etc.

În analiza costurilor unui serviciu sau a unui program de sănătate trebuie să avem în vedere că acestea sunt suportate atât de sectorul de sănătate, cât și de către pacienți și familiile lor, precum și de alte sectoare.

Exemple de astfel de costuri sunt:

Costuri suportate de sectorul de sănătate

costuri de personal

materiale

echipamente

costuri de capital

Costuri suportate de pacienți și familiile lor

plăți efectuate din buzunar

resursele pacientului și ale familiei pentru tratament

timpul pierdut de la locul de munca

costurile psihice (intangibile)

Costuri suportate de alte sectoare

În cadrul evaluării economice costurile pot fi clasificate în funcție de modul de măsurare în:

costuri tangibile

costuri intangibile

Costurile tangibile sunt la rândul lor directe si indirecte. Cele directe sunt costurile suportate direct de către sectorul de sănătate, iar cele indirecte sunt suportate de alte sectoare sau de familiile pacienților.

Costurile intangibile sunt cele care nu pot fi măsurate direct în unități monetare și se referă la: durere, anxietate, incapacitate, dependență economică reducerea activității, oportunități pierdute, pierderea timpului liber, izolarea socială.

5.3.Calcularea costurilor.

Etapele parcurse în procesul de calculare a costurilor sunt următoarele:

identificarea – prin descrierea amănunțită a tipului de resurse utilizate

măsurarea – prin evaluarea cantităților de resurse de fiecare tip

estimarea costului unitar pentru fiecare resursă utilizată

calcularea costului total pentru fiecare resursă și pentru fiecare activitate

actualizarea temporală – datorită posibilității ca cheltuielile să apără la momente diferite în timp

5.4.Actualizarea costurilor.

În studiile asupra costurilor, prețurile trebuie să fie exprimate în unități comparabile. În toate studiile trebuie să se țină seama de valoarea în timp a banilor și să se ajusteze corespunzător în funcție de timp. În timp apar variații ale costului datorită fenomenului de inflație (creșterea preturilor). Astfel se definesc două tipuri de costuri:

– costuri nominale sau actuale – cele exprimate prin valoarea actuală fără a fi ajustate

– costuri reale sau constante – cele ajustate la o valoare unitară, standard

Pentru a aduce prețurile la valori comparabile, se utilizează indicatori specifici, cum ar fi:

indicele prețurilor de consum – care se calculează pe baza unor măsurători anuale ale prețurilor diverselor produse dintr-o anumită categorie {"coșuri de bunuri specifice") și indică creșterea relativă în timp a costului de cumpărare a acelor bunuri

indicele deflației produsului intern brut – care indica creșterea prețului pentru întreaga economie

costul actual x indicele deflației pentru anul de calculat

Costul real ═

indicele deflației pentru anul în care a apărut costul

Un alt aspect este reprezentat de teoria preferințelor în timp, conform căreia oamenii preferă să consume în prezent decât să consume în viitor și să plătească în viitor decât să plătească în prezent. Acest lucru duce la o rată pozitivă a preferinței în timp și la dobânzi pozitive. Dobânzi pozitive înseamnă ca 1 leu, astăzi, valorează (pentru o rata a dobânzii de 5%) 1,05 lei după un an și 1,1025 lei după doi ani. Valoarea prezenta a costurilor unui program se poate calcula cu următoarea formulă:

Vo ═ Vn (1+r) -n

Vo- valoarea prezentă

Vn – valoarea în anul apariției costului

r – rata de actualizare

Ajustarea în funcție de timp este utilizată atât pentru costuri cât și pentru beneficii pentru a le aduce la valoarea prezentă. Diferența dintre beneficiile și costurile actualizate se numește valoare netă actuală.

Costurile de capital se măsoară prin calcularea deprecierii (amortizării) lor. Aceasta reflectă uzarea fizică și morală în timp a bunurilor de capital și se poate calcula:

prin împărțirea costului unui bun la numărul de ani de viață ai acestuia, obținându-se un cost anual constant

prin atribuirea unei proporții constante în fiecare an (reprezentând consumul anual), astfel ca valorile costurilor alocate în fiecare an vor fi descrescătoare

costul echivalent anual care incorporează atât conceptul de depreciere cât și conceptul de cost al oportunității, și se calculează cu ajutorul formulei

C

E=

A (y,r)

C = costul de cumpărare

A (y,r) = factorul de anualizare, care depinde de durata de viață a bunului respectiv și de rata dobânzii

5.5.Măsurarea consecințelor.

Rezultatele unui program de sănătate pot fi exprimate sub trei aspecte:

Efecte – reprezentate de schimbări fizice, sociale și emoționale ale indivizilor (efecte/rezultate terapeutice). Acestea, pot fi măsurate în unități naturale sau fizice.

Beneficii – reprezentate de schimbări în utilizarea resurselor pentru organizarea și funcționarea serviciilor de sănătate și măsurate în unități monetare. Beneficiile pot fi directe sau indirecte. De ex. un program eficace de screening pentru boala hipertensivă, elimină costurile viitoare care s-ar putea cheltui pentru îngrijirea pacienților cu accidente vasculare cerebrale. Economiile realizate printr-un asemenea program sunt numite de economiști beneficii directe ale programului de screening. Luând în considerare întregul sistem de sănătate, de multe ori beneficiile directe ale unui asemenea program pot fi și "negative". De ex. existența unei alte boli, să zicem artrită, va duce la creșterea utilizării serviciilor de sănătate de către bolnavii salvați prin programul de screening (beneficii directe "negative"). Beneficiile indirecte apar în afara sectorului de sănătate, fie pentru societate în general – cum ar fi creșterea productivității muncii, fie pentru pacient și familia lui – reducerea cheltuielilor pentru îngrijiri de sănătate, mai mult timp liber, reducerea timpului de muncă pierdut și creșterea venitului familiei.

III. Utilități – exprimă schimbări în calitatea vieții indivizilor în funcție de percepția subiectivă a acestora. Calitatea vieții obținută în urma aplicării unei terapii este distinctă de efectele terapeutice în sine, prin semnificația sau valoarea pe care pacienții o acordă acelor efecte. Calitatea vieții are mai multe dimensiuni printre care: starea fizică, starea psihică și emoțională, relațiile sociale, aspectele economice, funcțiile intelectuale, senzația generală de bine.

Pentru efecte se pot calcula ratele medii pentru cele două alternative și apoi se compară. De asemenea se poate calcula rata marginală.

costuri

Rata medie =

efecte

costuri(i) – costuri (j)

Rata marginală =

efecte (i) – efecte(j)

Metodele de măsurare a beneficiilor se bazează pe teoria capitalului uman și dorința oamenilor de a plăti. Exprimarea în termeni monetari a beneficiilor se poate face fie prin venitul pe care o persoana l-ar pierde datorită stării de boala, fie prin suma pe care o persoană ar fi dispusă să o cheltuie pentru a evita starea de boală.

Beneficiile sunt măsurate în cadrul analizei cost-beneficiu. Este singurul tip de analiză în care nu este neapărat necesar să se compare două alternative, ci se calculează raportul beneficiu/cost. Dacă acest raport este mai mic decât 1, atunci proiectul nu merită luat în considerare. De asemenea se poate calcula beneficiul net care este dat de diferența dintre beneficiu și cost și care, pentru a ne decide asupra proiectului în discuție trebuie să aibă o valoare pozitivă.

Utilitatea este dificil de măsurat. Cea mai cunoscută metodă de măsurare a utilității este QALY = ani de viață câștigați ajustați cu calitatea vieții acestor ani.

5.6.Tehnici de evaluare economică.

În funcție de modul în care sunt analizate consecințele, evaluarea economică este cunoscută sub patru aspecte;

analiza de minimizare a costurilor

analiza cost-eficacitate

analiza cost – utilitate

analiza cost beneficiu

Analiza de minimizare a costurilor. Să presupunem că vrem să comparăm două programe care implică procedee chirurgicale de complexitate redusă, pentru adulți. Singura diferență între cele două programe o constituie faptul că unul necesită internare în spital de cel puțin o noapte în timp ce celălalt (program de chirurgie de zi) nu necesită. Consecințele sunt identice în ambele cazuri. Dacă considerăm că rezultatul dorit îl reprezintă operațiile reușite, vom constata că putem ajunge la același rezultat (număr de pacienți vindecați) cu ambele programe, deși probabil cu costuri diferite. Evaluarea economică în acest caz își propune să găsească alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel de analize se numesc analize de minimizare a costurilor.

Analiza cost-eficacitate, Să presupunem că suntem interesați în prelungirea vieții celor care suferă de insuficiență renală și vrem să comparăm costurile și consecințele dializei și ale transplantului de rinichi. În acest caz rezultatul care ne interesează, numărul de ani câștigați, este comun ambelor programe. Totuși, programele pot avea consecințe diferite după cum și costuri diferite. Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel mai ieftin program. Pentru compararea acestor două alternative vom calcula anii de viață câștigați și vom compara costul pe an de viață câștigat. Astfel de analize în care costurile sunt corelate cu un singur efect (măsurat în unități naturale – ex. număr ani de viață câștigați care poate să difere în magnitudine de la un program la altul se numesc analize cost-eficacitate. Rezultatele unor astfel de analize pot fi exprimate fie sub forma costului pe unitate de efect (cost/an de viață câștigat), fie sub forma efectelor pe unitate de cost (ani de viață câștigați/milion de lei cheltuit).

3.Analiza cost-beneficiu. De multe ori, consecințele programelor alternative nu sunt identice. De exemplu, suntem puși în situația de a compara un program de screening pentru hipertensiune arterială, care are ca scop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare împotriva gripei, care urmărește prevenirea zilelor de incapacitate. În aceasta situație, pentru a putea face o comparație ar trebui să găsim un numitor comun. Acest lucru ar putea fi posibil, exprimând rezultatele celor două programe în valori monetare. În acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicării fiecărui program cu valorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe.

4. Analiza cost-utilitate. Utilitatea se referă la valoarea unei anumite stări de sănătate și poate fi măsurată prin preferințele indivizilor sau societății pentru o anumită combinație de nivele de sănătate. Să presupunem că doi gemeni, identici în toate aspectele, mai puțin ocupația (unul este pictor, iar celălalt fotbalist) își rup amândoi piciorul drept. Starea lor de sănătate este identică în acest caz. Dacă însă îi rugăm să ordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scală de la 0 (deces) la 10 (perfect sănătos), preferințele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanței pe care fiecare o atașează piciorului rupt (din cauza ocupației). În consecință ne putem aștepta ca evaluarea utilității tratamentului (măsura în care tratamentul îmbunătățește calitatea vieții lor) să difere semnificativ. Analiza cost-utilitate ia deci în considerare calitatea vieții, atunci când compară costuri și consecințe. Măsura folosită se numește QALY (quality adjusted life-years).

5.7. Limitele evaluării economice

Rezultatele unei evaluări economice nu pot fi generalizată datorită diferențelor culturale și de conjunctură.

Într-o evaluare economică este dificil de analizat distribuția costurilor și a consecințelor unui program/serviciu între diferitele categorii socio-economice de populație, și deci este dificil de analizat desirabilitatea socială a unui program sau a unui serviciu.

Utilizarea tehnicilor de evaluare economică presupune economisirea unor resurse și realocarea acestora pentru alte programe sau servicii. Acest lucru necesită o analiză minuțioasă a alternativelor, astfel, resursele nu numai că pot fi irosite, dar pot atrage costuri mult mai crescute pentru sănătate ca sistem.

Evaluarea economica se bazează pe culegerea de date. Dacă aceste date nu sunt fiabile, rezultatele evaluării economice vor fi desigur eronate.

Realizarea unei evaluări economice presupune utilizarea unor resurse. Din acest motiv, tehnicile de evaluare economică utilizate trebuie să fie corect elaborate, să se determine cu exactitate scopul evaluării și să fie realizate de personal calificat.