Echinococcus Granulosus

Hidatidoza (Echinococcoza) umană, subiectul acestei lucrări, se prezintă drept o zoonoză foarte frecventă în România, în ciuda faptului că aplicarea unor măsuri simple de profilaxie ar conduce la scăderea considerabilă a numărului de îmbolnăviri. Boala reprezintă o adevarată problemă actuală de sănătate publică pentru numeroase țări din lume, inclusiv România, datorită impactului medico-biologic, economic și social grav pe care îl afișează. Motivul pentru care am ales această temă este tocmai paradoxul evidențiat mai sus. Există suficiente cunoștințe în ceea ce privește această boală în rândul populației? Cunosc persoanele măsurile de profilaxie? Sunt acestea suficient de propagate? Este sau nu înrădăcinată în țara noastră ideea conform căreia boala este mai costisitoare comparativ cu sănătatea? Toate acestea sunt interogațiile la care m-am străduit să găsesc un răspuns, poate nu complet, iar rezultatul analizei mele va fi pe larg dezbătut în partea a II – a a lucrării de față.

Lucrarea cuprinde o parte generală, teoretică, și una specială, care constă dintr-un studiu individual. Partea teoretică cuprinde atât datele clasice, ușor de găsit în orice carte de parazitologie, cât și informații actualizate, imagini de microscopie optica și electronică, imagini de ecografie sau computertomografie, date de imunohistochimie preluate din surse ca Medline sau diverse web-site-uri medicale de profil. Partea specială cuprinde un studiu retrospectiv bazat pe foile de observație din [NUME_REDACTAT] [NUME_REDACTAT], [NUME_REDACTAT] Parazitare din Bucuresti. Studiul însumează cazurile internate în perioada mai 2009 – august 2014, totalizând 85 de pacienți. În prelucrarea datelor am întâmpinat unele dificultăți, în sensul ca nu am avut la dispoziție toate rezultatele analizelor, din motive de cele mai multe ori obiective. Unele analize cum ar fi serologia anticorpilor anti Echinococcus granulosus necesită mai mult timp, iar bolnavii au fost externați înainte de sosirea rezultatelor, astfel încât ele nu figurau în foile fizice, astfel încât ele au trebuit căutate în arhiva electronică. Întrucât acest lucru s-a întâmplat doar pentru un număr redus de cazuri și de asemenea am putut soluționa problema, prelucrarea datelor si interpretarea rezultatelor a fost posibilă, iar în comentariile făcute am specificat întotdeauna numărul de pacienți luați în calcul. Realizarea grafică și statistica au fost efectuate utilizând programele Excel ’97 și [NUME_REDACTAT]’ 98 .

Țin să mulțumesc în mod special pentru sprijinul și sugestiile oferite de personalul de la [NUME_REDACTAT] de [NUME_REDACTAT] a [NUME_REDACTAT] Colentina, precum și de cel de la Centrul de Informare și [NUME_REDACTAT], București.

CAPITOLUL 2. ECHINOCOCCUS GRANULOSUS

2.1 Morfologia parazitului

Date de microscopie optică și electronică

Parazitul are formă și dimensiuni specifice corespunzătoare stadiului de dezvoltare în care se află. Parazitul adult, înâlnit în special la câini, dar și la alte carnivore sălbatice, precum lupul și vulpea, este cel mai mic cestod de importanță medicală, având o lungime ce variază de la 2.5 la 9 mm. Alcătuirea lui este simplistă, descriindu-se un scolex, un gât și un strobil compus din 3 proglote.

Scolexul (vezi Figura 1) se prezintă ca fiind o structură cu formă sferică, cu un diametru de 0.3 mm și este dotat cu un rostru de aproximativ 0.13 mm ce posedă 4 ventuze și 28-46 croșete (cârlige) așezate sub forma unei coroane duble. În timp ce ventuzele (cu un diametru de aproximativ 0.14 mm) au doar rol în fixarea cestodului în mucoasa intestinală, croșetelor li se mai descriu și alte proprietăți, după cum urmează (vezi Figura 2, Figura 3).

Sunt descrise două arii diferite din punct de vedere structural la nivelul acestor cârlige: o arie centrală, având o compoziție bogată în acid hialuronic, mucopolizaharide neutre, proteine reduse (bogate in aminoacizi de tipul histidinei si triptofanului) și o arie periferică, alcătuită din mucopolizaharide sulfatate și neutre, cărora li se adaugă proteine asemănătoare celor din aria centrală. Un detaliu interesant în structura cârligelor îl reprezintă un grup de celule glandulare ce se constituie într-o glandă. Substanțele produse de această glandă ar prezenta două calități diferite:

una hormonală, importantă în reglarea creșterii cestodului

una histolitică, cu rol în proteoliza locală din apropierea scolexului, proces ce ar putea avea o semnificație în hrănirea teniei. Se crede, de asemenea, că produsul ar avea și proprietăți antigenice.

Este de remarcat faptul că existența acestei glande face ca scolexul unui cestod adult să se diferențieze de cel al unui stadiu larvar din chistul hidatic. De aceea, în urma studiilor efectuate în acest sens, s-a propus modificarea denumirii de scolex al stadiului larvar în cel de protoscolex.

Scolexul se îngustează posterior pentru a forma un gât subțire care, deși scurt, prezintă proprietăți contractile.

Figura 1. Morfologia parazitului Echinococcus granulosus. Detaliu – scolex

Figura 2. Scolex – ventuze și coroana de cârlige Figura 3. Scolex – contrast de fază

Strobilul și proglotele componente se prezintă după cum urmează:

prima are formă pătrată, este scurtă, lipsindu-i organizarea reproducătoare.

a doua, având lungimea de două ori mai mare decât lățimea, este segmentul adult, având bine dezvoltate organele reproducătoare.

Aparatul sexual masculin este alcătuit din 50-60 testicule care ocupă complet jumătatea anterioară a celei de-a doua proglote. Aparatul sexual feminin este constituit dintr-o glandă compusă din doi lobi mari, ce umplu aproape complet jumătatea posterioară a celei de-a doua proglote. Se mai citează, de asemenea, o glandă vitelogenă puțin dezvoltată, un vagin aproape rectiliniu și un uter situat in poziție mediană.

– a treia proglotă, cea mai alungită (lungimea este egală cu jumatate din toată mărimea cestodului), este segmentul bătrân (gravid). Aici, uterul este compus din mulți diverticuli laterali, scurți și groși, care, pe măsură ce se umplu, cresc în dimensiune și ajung să conflueze, conferind proglotei înfățișarea unui sac plin cu ouă (=embriofori) în număr de 400-800. Acest segment se va desprinde și astfel ouăle vor fi eliminate o dată cu fecalele animalului purtător. Cu puțin înainte de desprinderea celui de-al treilea segment, în regiunea gâtului începe să se dezvolte un nou segment, astfel încât, pentru un scurt timp, cestodul va avea patru segmente.

Ouăle sau embrioforii sunt structuri ovale, ce măsoară 34-41µ în diametru, cu o structură asemănătoare celorlalte ouă de tenii: o membrană cu striații radiare care înconjoară embrionul hexacant (onosfera). Sunt extrem de rezistente la o varietate de agenți fizici naturali, o dată ce sunt eliminate în mediul extern.

2.2 Ciclul evolutiv

Oul, o dată expulzat de gazda definitivă (câine sau alte carnivore sălbatice) ajunge să contamineze hrana ierbivorelor (animalele cele mai infectate). În mod accidental, omul se poate infecta pe cale digestivă, prin alimente contaminate de tipul vegetalelor nespălate sau mâini murdare. Atât ierbivorele, cât și omul sunt gazde intermediare, deoarece sunt purtători doar a stadiului larvar (o dată ingerat oul, sub influența proceselor digestive, va elimina embrionul hexacant – larva). Aceasta va penetra mucoasa intestinală și va ajunge fie într-un vas limfatic și ulterior în circulația sangvină, fie într-un vas al sistemului venei porte (venulele mezenterice). Din acest punct, larva poate avea trasee diferite; fie poate fi oprită de rețeaua capilarelor hepatice și să își continue evoluția în ficat, fie poate traversa această rețea, ulterior ajungând în vena cavă, de aici mai departe în cordul drept, artera pulmonară până în plămân. Dacă traversează și rețeaua pulmonară, prin vena pulmonară va ajunge în cavitatea stângă a inimii și de aici în circulația sistemică prin aortă, putând ajunge mai departe în orice organ (splină, rinichi, creier, oase, orbită) (vezi Figura 4). Tot acest traseu este posibil datorită plasticității crescute a larvei, care se poate subția și modifica forma, pentru a putea circula prin toate vasele, indiferent de calibrul acestora, reușind astfel să străbată cele două filtre hepatic și pulmonar. Este explicată astfel frecvența mai mare a hidatidozei hepato-pulmonare comparativ cu cea cranio-cerebrală sau vertebro-medulară.

Embrionul, o dată fixat într-un organ, va evolua dând naștere unei vezicule uniloculare numită hidatidă sau chist hidatic.

Figura 4. Ciclul evolutiv al parazitului Echinococcus granulosus

Chistul este compus dintr-o cuticulă groasă acoperită la interior de o membrană proligeră, iar la exterior de adventice. În interiorul hidatidei se găsește lichid hidatic și numeroși protoscolecși.

Membrana cuticulară sau laminată, cum mai este numită, este cea mai rezistentă componentă a parazitului, fiind alcătuită printr-o suprapunere concentrică de lamele stratificate și care poate varia ca grosime de la câțiva mm până la 1 cm. În starea naturală, membrana laminată are o culoare alb-lăptoasă, comparabilă cu albușul de ou coagulat, fiind foarte elastică și permițând destinderea ei sub presiunea lichidului din interiorul chistului. Un fragment din această membrană laminată secționat are tendința de a se rula în cornet. Din punct de vedere chimic, membrana este compusă din mucopolizaharide. Nu prezintă circulație proprie, difuzinea fiind modul prin care se mediază schimburile între chist și mediul extern. Hrănirea hidatidei se realizează prin intermediul suprafeței vasculare a țesuturilor adiacente, care funcționează asemenea unei membrane osmotice permeabilă pentru cristaloide, coloide, toxalbumine produse de chist și, de asemenea și pentru fracțiunea glucidică a lichidului hidatic care difuzează lent, realizând starea de permanentă alergie în care se găsește un purtător de chist hidatic.

Această membrană este un produs de secreție al membranei proligere. Cercetările au arătat că protoscolecșii cultivați in „vitro” se veziculează rapid, secretând în același timp și o membrană laminată. Aceasta poate proveni în urma interacțiunii unor mucopolizaharide, rezultate ca un produs de metabolism al protoscolecșilor, cu un factor neidentificat ce aparține gazdei.

Membrana proligeră sau germinală este reprezentată de o masă granulară cu o grosime cuprinsă între 10-25 de microni, cu o structură fină și puțin rezistentă. Ea căptușește la interior membrana laminată, după cum am menționat mai sus, și este adaptată pentru asigurarea absorbției și a transportului substanțelor nutritive în chist.

Ea este un material fin granular în care întâlnim variate elemente celulare cu un perete bine definit și bogate în glicogen și lipide. Celula fundamentală este de tip mezenchimal și embrionar, prezentând prelungiri de aspect coraliform. Analizându-se prin metoda Feulgen nucleii compacți din membrana germinală, s-a demonstrat că aceștia erau în realitate cromozomi, cu un număr de 2n=18, una dintre perechi având formă de banană. Membrana proligeră este permemabilă pentru apă. Suspendarea hidatidelor in diverse soluții (KCl) poate duce la reducerea membranei proligere față de membrana cuticulară, arătând astfel ca această membrană are o permeabilitate diferită față de membrana cuticulară. De asemenea, această permeabilitate a membranei mai poate fi influențată prin sistemul acetil-colina-colinesterază. Este acceptat faptul că permeabilitatea naturală a celor două membrane depinde în mare măsură de concentrația, mărimea și polaritatea particulelor, de gradul de ionizare al soluțiilor, de structura chimică și morfologia membranelor, de temperatură și mecanismele enzimatice.

Din punct de vedere fiziologic, membrana proligeră mai contribuie, în afara formării membranei cuticulare, la formarea prin înmugurire a veziculelor proligere, care vor constitui porțiunea fertilă a chistului, asigurând reproducerea hidatidei în viitor.

În afara chisturilor fertile, în organismul gazdelor intermediare mai pot exista și hidatide ale căror membrane rămân sterile, negenerând nici protoscolecși, nici vezicule proligere. Aceste hidatide poartă denumirea de acefalociste, prezentând o membrană proligeră de culoare galben-murdară. Cercetările au arătat că aceste hidatide nu sunt capabile să provoace infecție la canidele gazdă definitivă.

După o perioadă de aproximativ 6-8 luni, sun influența unor factori înca nedeterminți, pe frontul intern al membranei proligere apar puncte de înmugurire. La suprafața membranei germinative apar zone de multiplicare mai intensă a celulelor din care este constituită, cu aglomerări de nuclei mari, dând aspectul unui plasmodiu nuclear. Masele celulare devin pediculate și în centrul lor începe să se formeze o cavitate în care vor aparea din loc în loc, tot prin înmugurire, protoscolecși (în medie 10-50), proces care duce la apariția capsulelor proligere. Dimensiunea acestor vezicule poate ajunge până la 250-300 de microni. Protoscolecșii sunt în legătură cu peretele veziculei printr-un pedicul fin, scurt și friabil, care se poate rupe cu ușurință.

Spontan sau în urma unor lovituri, aceste vezicule-fiice se pot desprinde de membrană, plutesc liber în lichidul hidatic și ajung să se sedimenteze la baza hidatidei, dând astfel naștere așa-numitului nisip hidatic. Acesta conține de asemenea, pe lângă aceste vezicule, și numeroși protoscolecși liberi sau aglutinați în grunji și resturi ale protoscolecșilor dezintegrați (de obicei cârlige). Un cm³ de nisip hidatic poate conține aproximativ 400.000 de protoscolecși.

Într-o hidatidă fertilă se găsesc aproximativ 5-6 cm³ de nisip hidatic, lucru care atestă activitatea intens proliferativă a membranei germinale, cât și puterea deosebit de infectantă a unui chist hidatic, atât pentru gazdele definitive care îl vor ingera, cât și pentru organismul în care ia naștere.

Protoscolexul – denumire utilizată pentru desemnarea stadiului larvar conținut în hidatidă – este o formațiune de formă ovalară, cu o lungime cuprinsă între 10-190 de microni, care de regulă este invaginat. Rostrul prezintă 30-40 de croșete, de dimensiune mai mică decât ale scolexului adult.

În afara coroanei de cârlige, larva prezintă și 4 ventuze cu rol esențial în fixare (vezi Figura 2). Mobilitatea protoscolexului este asigurată de o musculatură puternică divizată în trei grupe principale:

– fibre circulare longitudinale superficiale – având funcție evaginatorie;

– fibre musculare care controlează mișcarea ventuzelor și a cârligelor;

– fibre musculare cu rol în invaginare.

Aparatul excretor al protoscolexului este compus din celule exctretoare cu flamă vibratilă, în număr variabil, legate între ele printr-o rețea fină canaliculară, care se va deschide în canalele excretoare comune. Acestea din urmă se vor uni și ele într-un canal excretor comun poziționat în partea inferioară a protoscolexului, canal care poate părăsi protoscolexul și se poate uni cu canalele unor protoscolecși vecini, dând naștere unei rețele canaliculare externe.

Lichidul hidatic reprezintă secreția larvei închistate și este de asemenea conținut în chistul hidatic. Datorită limpezimii sale mai este numit și apă de stâncă.

Din punct de vedere chimic, prezintă o reacție neutră, ușor alcalină, deținând un pH cuprins între 7,2-7,4, uneori ajungând chiar la 9. În urma unei analize efectuate pe 173 chisturi hidatice fertile și nefertile provenind de la bovine, s-a demonstrat că în timp ce majoritatea chisturilor nefertile aveau un pH sub 7 (6,6-6,9), cele fertile prezentau un pH de 7,2-7,6 sau 7,8. S-a presupus atunci că acest pH este în strânsă legătură cu evoluția parazitului, în sensul că în formele tinere din care parazitul nu ajunge la stadiul proliferativ, lichidul hidatic este ușor acid sau neutru, pentru a ajunge să dobândească o tendință spre alcalinizare în chistul fertil, în momentul în care se adaugă în conținutul lichidului secreția protoscolecșilor.

Densitatea lichidului este cuprinsă între 1007 și 1015.

În urma manipulării chimice s-au separat două fracțiuni principale având efecte biologice diferite.

– fracțiunea glucidică, dializabilă prin membranele intacte ale chistului hidatic, care reprezintă un puternic alergen și care dă rezultate precise în faza precoce a intradermoreacției Casoni. Această fracțiune constituie un slab antigen.

– fracțiunea protidică, care nu se poate dializa prin membranele intacte ale chistului hidatic și care va avea reacție tardivă în cadrul intradermoreacției Casoni. Această fracțiune este un puternic antigen.

Pe lângă glucide și proteine, în compoziția lichidului întâlnim și enzime proteo- și glicolitice și săruri minerale.

Când un chist hidatic atinge o oarecare maturitate (se admit aproximativ 10-12 luni de la infecție) datorită unor condiții de dezvoltare incomplet elucidate poate da naștere unor mici hidatide de dimensiunea și aspectul unor boabe de strugure care poartă de numirea de vezicule fiice. Acestea prezintă aceeași structură ca a chistului din care au provenit, conținând la interior o membrană proligeră. La fel ca și chistul, și această membrană poate suferi zone de înmugurire, care vor da naștere la capsule proligere cu protoscolecși sau chiar vezicule de gradul II sau vezicule nepoate.

În funcție de poziționarea lor în chist, veziculele fiice se pot prezenta în două moduri: vezicule exogene și vezicule endogene.

Modul de producere al veziculelor endogene a fost intens speculat și dezbătut, în final elaborându-se mai multe păreri. Unii autori consideră că aceste vezicule provin din veziculele proligere, care și-au elaborat o membrană laminată, sau se formează în cadrul unui proces de transformare veziculară a unor protoscolecși din lichidul hidatic. Alți autori afirmă că aceste vezicule ar lua naștere direct din masa plasmodială nediferențiată a membranei proligere, pentru ca, după ce au atins un anumit grad de dezvoltare, să se desprindă și să plutească în lichidul hidatic al chistului din care s-au format.

Veziculele exogene se vor dezvolta pe seama resturilor de membrane germinative, care pot exista între lamelele membranei cuticulare, și datorită presiunii exercitate de foițele membranei laminate pot părăsi chistul din care au provenit. Aceste chisturi sunt rarisime la om și atunci când apar realizează chisturi hidatice multiple care constituie chistul hidatic polichistic. Vezicule hidatice fiice exogene se întâlnesc mai ales în hidatidoza peritoneală și osoasă.

În zona de contact , între parazit și organul infectat se formează un înveliș dens, care poate atinge o grosime de 1-2 mm, realizată prin condensare și inflitrarea organului în care chistul de dezvoltă. Aceasta poată denumirea de membrană adventice sau perichist (vezi Figura 5).

Celulele din această zonă se vor degenera în timp, persistând numai fibre de colagen, cu o vascularizație săracă. Între membrana descrisă și cea cuticulară există un spațiu virtual, care însă poate deveni real în cazul unei infecții supraadăugate la nivelul chistului.

Din punct de vedere structural, se descriu trei zone ale acestei membrane perichistice:

– o zonă internă constituită dintr-un țesut fibros hialin;

– o zonă mijlocie, formată din țesut conjunctiv, bogat vascularizată. În rețeaua țesutului conjunctiv se află numeroase eozinofile, lucru care atestă răspunsul local al organismului în fața dezvoltării parazitului;

– o zonă externă care cuprinde o zonă de atelectazie a organului invadat și care se continuă treptat cu țesutul normal al organului respectiv. Această zonă are o importanță deosebită pentru ireversibilitatea leziunilor, după extirparea parazitului.

Inițial, atîta vreme cât conținutul chistului este limpede, membrana se menține subșire și transparentă. Ea aderă intim la parenchim și nu poate fi îndepărtată decât cu mari riscuri.

Pe măsură ce chistul se dezvoltă, o dată cu trecerea timpului, adventicea se individualizează de țesuturile din jur, prin intermediul unei acțiuni mecanice de turtire, la care se adaugă reacția inflamatorie și granulomatoasă.

Din punct de vedere histologic, piesele constitutive sunt lamelele concentrice, care, pe măsură ce se depărtează de centru, se rarefiază progresiv, își pierd forța de coeziune, pentru ca spre periferie să dispară în întregime. Într-o secțiune transversală membrana adventițială se prezintă ca un țesut cicatriceal, deseori cu prezența degenerescenței hialine, cazeoase sau calcare. Pe măsura dezvoltării parazitului, adventicea crește în grosime. Se trage astfel concluzia că ea reprezintă de fapt țesutul nobil, devenit fibros prin închistarea hidatidei.

La un moment dat în grosimea adventicei se pot distinge două zone – una externă, recuperabilă, formată din țesut conjunctiv tânăr, viabil și alta irecuperabilă, care se află în contact direct cu parazitul, formată din țesut fibros, compromis, care a suferit un proces de degenerescență.

Figura 5. Secțiune prin hidatidă de Echinococcus granulosus

Creșterea chistului hidatic se produce concentric într-un ritm de 1-5 cm pe an, iar formarea protoscolecșilor durează mai mult de 1 an.

La om chisturile pot atinge un volum de mai mulți litri și pot conține sute de mii de protoscolecși. Potențialul infectant al chistului hidatic este imens, o singură veziculă proligeră conținând între 10-120 scolecși, 1 cm³ de nisip hidatic conține 400.000 de scolecși, iar un chist hidatic poate cuprinde 5-6 cm³ de nisip hidatic.

Protoscolecșii pot evolua în două direcții: fie se transformă în adulți daca ajung în gazda definitivă, fie într-o altă hidatidă, secundară, dacă prin ruprerea chistului primar rămân în organismul gazdei intermediare.

În momentul în care protoscolecșii sunt ingerați se gazda definitvă corespunzătoare, aceștia vor evagina în intestinul subțire și se atașează de vilozitățile intestinale, unde încep să formeze strobile.

2.3 [NUME_REDACTAT] etiologic clasic al hidatidozei este Echinococcus granulosus (Taenia echinococcus) din genul Echinococcus, familia Taeniidae, ordinul Cyclophyllidea, clasa Cestoda, încregătura Platyhelminthes. Un total de 16 specii au fost descrise până în prezent, dar numai 4 prezintă și le-au fost descrise caracteristici bine definite și sunt general acceptate ca fiind valide din punct de vedere taxonomic: E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli și E. oligarthus. Cu excepția ultimei (E. oligarthus), toate celelalte specii sunt considerate agenți etiologici ai bolii hidatice.

E. multilocularis produce hidatidoza multiloculară, iar E. vogeli hidatidoza polichistică. În timp ce E. granulosus prezintă drept gazdă definitivă canidele și gazdă intermediară omnivorele, celelalte au niște gazde mai specifice: E. multilocularis are drept gazdă definitivă câinele sau pisica, iar E. vogeli câinele de tufiș; drept gazdă intermediară, E. multilocularis are rozătoarele, iar E. vogeli șobolanul sau rozător ul paca.

Statusul taxonomic ale variantelor din cadrul speciilor este nesigur. Actualmente, variantele intraspecie din genul Echinococcus au primit denumirea de tulpini. Termenul de tulpină este utilizat pentru descrierea variantelor din cadrul aceleeași specii care diferă prin frecvența genelor sau secvențe ADN și prin unul sau mai multe caractere de importanță actuală sau potențială pentru epidemiologia și controlul bolii (Thompson and Lymbery, 1988; McManus and Bowles, 1996; Bowles et al, 1995). Extensivele variante intraspecie ale numitului E. granulosus pot influența tiparele ciclului de viață, specificitatea de gazdă, rata dezvoltării, antigenicitatea, dinamica transmiterii, precum și sensibilitatea la agenți chemoterapeutici și patologia (Thompson and Lymbery, 1988; Thompson and McManus, 2001; 2002).

Existența acestor tulpini, în special în cadrul speciei E. granulosus, este strict stabilită în anumite părți ale lumii. Importanța lor în epidemiologia hidatidozei a evidențiat nevoia stabilirii unor criterii pentru diferențiere și caracterizare. Limitările morfologiei ca simplu criteriu de diferențere au fost intens subliniate.

Variațiile genetice în cadrul speciei Echinococcus au fost investigate atât în genomul nuclear, cât și în cel mitocondrial. ADN mitocondrial s-a dovedit a fi extrem de folositor pentru diferențierea organismelor strâns relaționate datorită ratei de evoluție relativ rapidă. Apariția reacției de polimerizare în lanț (PCR) a furnizat o abordare înalt sensibilă care este utilizată în prezent pentru procese de identificare ale Echinococcis, inclusiv în diferențierea ouălor acestora.

Compararea secvențelor din segmente mitocondriale ale genelor cox1 și nad1 s-a dovedit valoroasă în aceste studii, dar și alte gene mitocondriale, cum ar fi cele care codifică pentru citocromul b (cob) sau ATPaza 6 (atp6) s-a demonstrat a fi la fel de folositoare.

Până în prezent, studiile moleculare utlizând în principal secvențe de ADN mitocondrial (ADN mt), au identificat 9 tipuri genetice distincte (genotipuri G1-9) în cadrul E. granulosus (McManus, 2002). Aceste genotipuri prezintă patogenitate diferită la om, existând inclusiv genotipuri nepatogene (G4).

CAPITOLUL 3. EPIDEMIOLOGIA

Distribuția geografică a lui E. granulosus cuprinde teritorii dintre [NUME_REDACTAT] de Nord și Țara de Foc, la gazde definitive sau intermediare, extrem de diferite.

Canidele, precum și unele felide (leu, jaguar, pantere) sunt importante pentru gazdele definitive, alături de mai multe specii de ierbivore (oi, capre, bovine, cămile, cervide, cai), rozătoare și accidental omul drept gazdă intermediară. S-a speculat existența mai multor tipuri de cicluri biologice cu mare rol epidemiologic – ciclul peridomestic, ciclul silvatic, precum și existența unor cicluri de viață comune ale paraziților, atunci când există posibilitatea ca animalele, gazda definitivă sau cea intermediară, să treacă dintr-un areal în altul.

Au fost făcute numeroase cercetări de biologie, genetică, microscopie electronică, izolări și cultivări „in vitro” însoțite de tehnici de izolare, toate pentru determinarea originii și caracteristicilor parazitare, pentru a se cunoaște ce subspecie (tulpină) de parazit circulă în diferite zone. Cercetările au fost completate de alte studii în domeniul patogenicității, al imunologiei sau al aspectelor fenotipice ale parazitului.

Izolarea și cultivarea „in vitro” a celulelor germinale de E. granulosus au o mare importanță în determinarea originii și caracteristicilor acestora, însă tehnicile de de izolare a celulelor parazitare cu excluderea celulelor provenite de la gazdă reprezintă încă o problemă dificilă și controversată. Mai mult, celulele parazitare sunt greu de menținut in vitro o perioadă mai îndelungată. Asemenea investigații pot concluziona faptul că celulele germinale se comportă diferit în diversele specii de gazdă și pot elucida care sunt factorii care generează aceasta.

De obicei, în corpul rozătoarelor, gazde intermediare pentru E. multilocularis, forma larvară se dezvoltă rapid și produce protoscolecși, după care proliferarea este redusă, în timp ce la om procesul de proliferare poate continua nedefinit și se formează foarte puțini protoscolocși. Și la E. granulosus s-a observat o asemenea evoluție contrastantă în funcție de specia gazdă.

Nu este de ignorat nici rolul unor factori imunologici ai gazdei în producerea impulsului care declanșează proliferarea celulelor germinale și producerea de protoscolecși.

Chiar dacă unele celule germinale inițiază procesul de formare a veziculelor proligere și a protoscolecșilor, o cantitate de celule nediferențiate va rămâne în stratul germinativ în scopul de a iniția cicluri noi de multiplicare asexuată.

Un număr crescut de specii sau variante de specii de E.granulosus a fost descris în diferite zone geografice. Cele două regimuri de reproducere a teniei pot favoriza producerea de specii diferite. În primul rând, se consideră că la viermii adulți se produce cel mai frecvent fenomenul de autofertilizare și astfel mutațiile survenite în celulele germinale se pot transmite la urmași. În al doilea rând, protoscolecșii se reproduc asexuat într-o gazdă intermediară, astfel încât un număr mare de indivizi identici din punct de vedere genetic pot apărea dintr-un singur urmaș mutant. Această clasă de indivizi mutanți poate constitui o nouă specie.

Se speculează și posibilitatea reproducerii viermilor și prin fertilizare încrucișată, mai ales când paraziții sunt într-un numar foarte crescut în intestinul gazdei definitive. Speciile vor rezulta astfel din diferențierea populațiilor izolate artificial din cicluri diferite.

Autofertilizarea sau fertilizarea încrucișată s-a observat la E. granulosus, E. multilocularis și E. oligarthus, colectați din gazdele definitive, intermediare sau experimental.

Analiza atentă a genomului de E. granulosus provenit de la gazde domestice din Australia arată că atât procesul de autofertilizare, cît și cel de fertilizare încrucișată survin la populațiile naturale

Toate informațiile prezentate anterior constituie începutul în domeniul epidemiologiei hidatidozei. Cunoașterea agentului cauzal al bolii face parte din lanțul epidemiologic, asemenea și rezervorul de infecție, mecanismul de trasmitere și populația receptivă.

3.1 Factori determinanți și factori favorizanți

Dezvoltarea și extinderea infecției hidatice în variate regiuni ale globului este condiționată de factorii de mediu favorizanți, dintre care se menționează factorii fizici, telurici, hidrografici și climatologici, precum și factorii ecologici (determinanți) considerați drept principalii factori alături de factorul „om”.

3.1.1 Factori telurici

Constituția solului reprezintă un element important în transmiterea bolii. Solurile halomorfe, cu procent ridicat de săruri la suprafață, nefiind propice pentru agricultură, sunt folosite pentru pășunat, fapt ce susține dezvoltarea endemiei hidatice. Un aspect interesant totuși, deșertul Sahara, deși deține un sol salin propice pentru dezvoltarea bolii, nu favorizează evoluția ei din cauza acțiunii sterilizante a razelor soarelui.

[NUME_REDACTAT] de Sud s-a observat o predominanță a infecției în zonele de creștere a oilor: în sudul Americii de Sud (Argentina, Chile, Uruguay, Peru și sudul Braziliei), repartiția cazurilor fiind însa inegală de la o regiune la alta, precum și de la o formă de relief la alta.

[NUME_REDACTAT], drept exemplu, datorită caracteristicilor geografice ale acestei țări, există trei regiuni distincte: zona de coastă, zona Anzilor (Sierra) și zona forestieră care ocupă 2/3 din suprafața întregului teritoriu.

3.1.2 Factori hidrografici

În ceea ce privește factorii hidrografici, aceștia creează, de asemenea, posibilitatea răspândirii bolii, aceasta lipsind acolo unde există apă sărată.

Un exemplu relevant ar fi provincia [NUME_REDACTAT]; în zonele cu o mai mare salinitate a solului și a apei, care corespunde zonei de sud-est, hidatidoza descrește și nu este prezentă în vasta zonă a stepei saline.

3.1.3 Factorii climatologici

Un rol deosebit îl posedă și factorii climatologici. În zonele unde temperatura medie oscilează între +10º – +20ºC (regiunile temperate), hidatidoza este mai răspândită. Frecvența hidatidozei umane este aici proporțională cu frecvența parazitozei la animalele domestice.

Uneori, condițiile meteorologice – seceta – pot determina recrudescența bolii, din cauza mortalității catastrofice, așa cum s-a întâmplat în Algeria, în perioada 1945-1946, 1953-1954 când au murit 2.570.000, respectiv 1.590.000 de oi, având drept consecință infectarea tuturor câinilor și șacalilor din regiune, variațiile infecției la ovine ajungând după aceea la 81%. De asemenea, tot în Algeria, proveniența animalelor care vin din teritoriile cu procentul cel mai ridicat de precipitații a arătat o frecvență a parazitozei de 21,8% la ovine și de 30,5% la bovine.

Răspândirea hidatidozei, în mod normal, ar trebui să depindă de procentul infecției canine, de numărul oilor pe cap de locuitor, deoarece, în aparență, gradul de infecție al omului și al oilor este paralel cu cel al câinilor.

O concluzie interesantă a studiilor întreprinse a fost aceea că boala tinde să devină o gravă problemă de sănătate publică, când raportul oaie/om într-o țară depășește 0,4%.

3.1.4 Factorul uman

În afara factorilor determinanți și favorizanți menționați mai trebuie luat în considerare și factorul individual – omul.

Hidatidoza a fost considerată în general o infecție a țărilor sărace, cu deficiențe igienice în standardele de viață, cu o educație sanitară precară. Condițiile favorizante mai pot fi puse în relație cu vârsta, profesia, obiceiurile de viață, cu deprinderile, cu religia.

Contaminarea pare a avea loc, în general, în copilărie – perioada mersului în „patru labe”, a „mâinilor murdare” precum și a jocului cu câinele, dublate și de lipsa de cunoștințe igienice elementare atât ale părinților, cât și a copiilor.

Profesia unui om poate constitui un factor important pentru incidența bolii, hidatidoza fiind o maladie a crescătorilor de vite, a ciobanilor, a persoanelor care prelucrează pieile de animale sălbatice. Elementul profesional poate fi însă influențat uneori de către arealul geografic. [NUME_REDACTAT], spre exemplu, cel mai mare procentaj de îmbolnăviri îl au vânătorii, lucru valabil și în alte zone nordice (Canada, Alaska, [NUME_REDACTAT]). În zonele centrale ale globului însă, după cum am menționat, sunt afectați în special crescătorii de vite.

Obiceiurile culturale pot influența și ele apariția și dezvoltarea bolii.

Religia mahomedană și normele de cult din India socotesc câinele un animal „impur”, sursă de rău și murdărie, nefiind permisă intimitatea cu acesta. Boala este foarte rară în [NUME_REDACTAT] unde nu există câini; este de trei ori mai răspândită la creștini decât la mahomedani, iar raritatea bolii în Somalia este în strânsă legătură cu absența contactului dintre câinele „impur” și om.

Cu toate acestea, pe fondul unei endemicități recunoscute, în zona Africii de Est se diferențiază un focar hiperepidemic cuprinzând populațiile de păstori nomazi din regiunea semideșertică, din NE Ugandei, S-SE Sudanului, SV Etiopiei și NV Kenyei. În momentul în care serviciile medicale au început să se dezvolte, numărul cazurilor operate la om a crescut de la 40ᵒ/ₒₒₒₒ de locuitori în 1964 la 96ᵒ/ₒₒₒₒ de locuitori în 1976, pentru ca să atingă valoarea de 220 ᵒ/ₒₒₒₒ de locuitori în 1982.

În urma unui studiu serologic și ultrasonic pe populația din zonă, s-au evidențiat faptul că aproximativ 70% din totalul celor investigați erau purtători de chisturi hidatice. Zoonoză parazitară cu patologie deosebit de complexă întâlnită relativ frecvent în populația umană și foarte frecvent la animalele domestice, hidatidoza constituie în România principala helmintozoonoză din cauza formelor clinice în organismul invadat.

OMS declară această parazitoză ca fiind o ciclozoonoză, pentru că speciile de paraziți trec prin mai mult de o gazdă vertebrată pentru a-și desăvârși ciclul biologic.

Hidatidoza este larg răspândită pe glob, dar pentru anumite zone, cele pastorale de exemplu, manifestă un pronunțat caracter endemic. Incidența este mai scăzută în Europa de Nord, în Polonia și țările scandinave fiind semnalate doar cazuri sporadice, spre deosebire de Europa de Sud (Franța, Italia, Spania, Serbia, Grecia), care alcătuiește așa numitul „bazin mediteranean” de hidatidoză.

Infecția este răspândită și în România, circa 45% din teritoriul țării fiind afectat. Există județe (Constanța, Tulcea, Ialomița, Călărași, Brăila, Galați, Buzău, Dolj, Teleorman, Timiș, Sibiu, Alba, Cluj) care potrivit normelor OMS pot fi considerate ca endemice sau chiar hiperendemice (Ștefănoiu 1999).

Gravitatea acestei boli este recunoscută de toate organizațiile mondiale de sănătate, clasând-o în grupul zoonozelor de importanță mondială, iar Comitetul de Experți OMS chiar a înscris-o pe lista bolilor profesionale ale muncitorilor agricoli.

CAPITOLUL 4 HIDATIDOZA

4.1 [NUME_REDACTAT] hidatic se poate dezvolta în corpul uman în două situații. Primul mod este acela în care embrioforii eliminați de câine sunt ingerați de către om, urmând a se forma o hidatidă primară, localizată în diferite organe, dictată de migrarea pasivă a parazitului cu torentul circulator. Majoritatea embrionilor este reținută în rețeaua capilară hepatică (60-70%), în special în lobul drept, 20-30% dintre embrioni vor fi reținuți de rețeaua pulmonară și doar 10% vor ajunge în marea circulație, de unde pot disemina în mușchi (4%), splină (2%), creier (1%), rinichi (1%), tiroidă (1%), orbită (0,5%), oase (1-2%). Acest tip de chist formează ceea ce s-ar numi hidatidoza primară, fiind rezultatul infecției după „marele ciclu echinococic”.

De regulă, se localizează într-un singur organ, dar sunt descrise în literatura de specialitate și cazuri de localizări pluriviscerale. Se speculează faptul că aceasta depinde foarte mult de intensitatea contaminării; cu cât numărul de oncosfere ingerate este mai mare, cu atât probabilitatea de dezvoltare a bolii în mai multe organe este mai mare.

Al doilea mod de producere a bolii se produce prin ruptura unui chist hidatic primar, cu eliberarea ulterioară a protoscolecșilor conținuți. Aceștia din urmă se vor transforma în noi hidatide, producându-se hidatidoza secundară locală, sau dacă diseminarea se produce la distanță de focarul primitiv, echinococcoza secundară sistemică. Ruptura poate fi cauzată de un traumatism sau prin manevre intraoperatorii, metastazele putându-se raspândi oriunde în organism purtate fiind de torentul sangvin. Această modalitate de infecție a fost denumită „micul ciclu echinococic”.

Chistul hidatic este de fapt consecința celor două cicluri menționate anterior, reprezentând dezvoltarea tumorală, veziculară a larvei de Echinococcus.

Clasic, se recunosc două perioade evolutive: stadiul de debut pretumoral și stadiul tumoral sau perioada de stare, urmat de cele mai multe ori de perioada complicațiilor.

Ritmul, uneori lent, de dezvoltare al chistului face ca de la primele simptome până la precizarea diagnosticului să se scurgă un interval cuprins între 6 luni și 15 ani, adeseori chiar mai mult.

Fertilitatea și dezvoltarea unui chist hidatic nu sunt aceleași în toate localizările din organism și nici la toate organismele. Mulți autori descriu o dezvoltare mai rapidă a chisturilor hidatice formate în organismele mai tinere, cele mai în vârstă având parte de o dezvoltare mai lentă a acestora; de asemenea, un aspect foarte interesant care merită menționat este acela că infecțiile cu Taenia saginata pot determina o imunitate încrucișată protectoare față de infecția cu echinococ.

Organul parazitat influențează dezvoltarea ulterioară a hidatidei, determinându-i atât forma, cât și perioada de latență în care va deveni simptomatic. Ritmul dezvoltării, după cum am mai menționat, variază în funcție de gazdă și țesutul parazitat, fiind condiționat de fertilitatea chistului, precum și de toleranța organului. Un exemplu elocvent este cel al dezvoltării chistului în țesutul nervos. La acest nivel, din cauza faptului că substanța nervoasă nu opune nicio rezistență, chistul se va dezvolta rapid. Datorită lipsei aproape complete a țesutului conjunctiv nu se va forma o adventice fibroasă care să limiteze dezvoltarea chistului, drept urmare, creșterea lui intracraniană va determina destul de repede tulburări de compresiune în interiorul cavității craniene inextensibile, spre deosebire de localizările hepatice, unde există o perioadă de latență mult mai mare (24-29 de ani).

Prezența chistului determină modificări importante la nivelul organului parazitat, întreprinzând o acțiune de distrugere a parenchimului, însoțită de hipertrofia țesutului indemn.

La nivel hepatic, hidatida dobândește raporturi de vecinătate cu rețeaua bilio-vasculară, evoluând în funcție de localizarea, dimensiunea și vârsta chistului.

Un chist tânăr de dimensiuni reduse condensează în jurul canaliculelor biliare creând astfel o adevărată rețea polichistică. În această etapă lichidul din interiorul chistului este limpede, iar prin adevnticea transparentă se poate observa relieful canalelor biliare. Ea aderă de parenchim înglobând canaliculele biliare din jur care, ajungând în contact cu membrana, vor facilita difuziunea unor particule ultrafiltrabile din lichidul hidatic. Presiunea din chist depășește de câteva ori presiunea din canalele biliare, dirijând filtrarea dinspre chist spre căile biliare.

Compresiunea exercitată de chist asupra peretelui canalicular înglobat în adventice va creea tulburări trofice locale soldate ulterior cu stabilirea unei soluții de continuitate între cavitatea chistului și lumenul canalului biliar. Presiunea intrachistică, depășind presiunea canalelor biliare favorizează trecerea lichidului hidatic, declanșând colica hepatică. Reducerea temporară a presiunii intrachistice permite o absorbție activă a bilei de către chist, provocând evoluția ulterioară către infecție, urmată apoi de moartea parazitului.

Pe măsură ce chistul se dezvoltă, acesta va turti parenchimul hepatic tot mai mult și va compromite rețeaua bilio-vasculară, producând fisuri în pereții canalelor biliare și tromboze în sistemul vascular. Obstrucțiile circulatorii afectează vitalitatea parenchimului hepatic învecinat care suferă un proces de degenerescență fibroasă.

În plămâni tulburările provocate de chist depinde de sediul, dimensiunea și numărul chisturilor. țesutul pulmonar elastic se colabează în urma acțiunii mecanice generate de creșterea chistului. Aceste leziuni care constituie perichistul, se continuă cu parenchimul sănătos fără ca între chist și țesutul pulmonar să existe un plan de clivaj. Leziunile sunt reversibile însă, daca acțiunea mecanică este suprimată.

Arborele bronșic este lezat diferit datorită structurii sale mai rigide. În primă fază se va produce o dislocare, ulterior compresiunea persistă producând deformarea, iar într-o fază mai avansată se poate ajunge chiar la degenerare cartilaginoasă cu formarea de fistule bronșice.

O dată definitivat chistul hidatic poate urma 3 căi evolutive: spre involuție spontană, infecție sau ruptură.

Involuția se poate prezenta sub mai multe forme:

– involuție prin retractarea membranelor prin moartea parazitului, putându-se observa semne de degenerescență pe fața internă a hidatidei. Membrana germinală va căpăta o tentă cenușie, uneori gălbuie, ulterior devine translucidă, apoi se colorează în galben-portocaliu, se plisează și începe să se fragmenteze. Involuția spontană este un eveniment rar. După decolarea membranei de adventice, spațiul periparazitare devine din virtual real, membrana cuticulară împreună cu cea germinală degenerează (suferă o degenerare gelatiformă), lichidul se tulbură și se poate îngroșa, transformându-se într-o magmă cazeoasă, cu aspect pultaceu, gelatinos (este bogată în colesterol și acizi grași). Rareori este posibilă reabsorbția lichidului, așa cum se întâmplă în „chisturile uscate ale pulmonului”, și alterarea gelatinoasă a cuticulei. Cavitatea chistului hidatic involuat este înconjurată de o capsulă fibroasă, mai mult sau mai puțin retractată și al cărei conținut nu se infectează decât foarte rar.
– involuția prin calcificarea chistului poate surveni uneori după moartea parazitului, dar există și cazuri în care o poate provoca. Au fost descrise și chisturi hidatice care sunt calcificate, dar care au membrana germinală intactă și protoscolecșii vii. Acest tip de calcificare poate apărea o dată cu trecerea timpului, când atât peretele cât și conținutul acestuia se încarcă cu săruri minerale. Absența țesutului conjunctiv la nivelul encefalului poate fi motivul pentru care calcificările chisturilor hidatice de la acest nivel sunt rarități, comparativ cu ficatul, organ bogat în țesut conjunctiv, unde calcificarea este frecventă.

– hipertrofia malformantă a membranei cuticulare, ce va produce modificări la nivelul chistului hidatic care constau în apariția pe fața internă a acestei membrane a unor fenomene de „chitinogeneză” sau „vilozități chintoase”.

Ruptura chistului constituie cea mai de temut complicație a bolii hidatice, întrucât o dată petrecut acest eveniment, repercusiunile ce apar în organismul gazdă sunt imprevizibile. Uneori se poate solda cu declanșarea șocului anafilactic. După cum am mai menționat, ruptura se poate produce fie în urma unui traumatism (lovire, mișcare bruscă a organului respectiv, examen clinic prin palpare – în special dacă localizările sunt hepatice, splenice sau abdominale – sau prin puncție hepatică), fie datorită creșterii presiunii toracice, așa cum se petrece în cazul chisturilor cu localizare pulmonară.

Infecția lichidului hidatic este o eventualitate frecventă. Modificările morfologice ale peretului chistului se pot solda cu afectarea permeabilității selective a membranei, făcând posibil transferul germenilor în interiorul chistului. Din cauza faptului ca lichidul hidatic constituie un excelent mediu de cultură, infecția acestuia va rezulta în abcedarea hidatidei, în special pt cele cu localizare hepatică sau pulmonară.

4.2 [NUME_REDACTAT] ceea ce privește aspectele imunologice ale infecției cu E. granulosus, trebuie să menționăm că există haplotipuri care conferă rezistență naturală la îmbolnăvire (HLA-BL14) și haplotipuri care determină susceptibilitate la infecția hidatică (HLA-B5, HLA-B18, HLA-B28).

Constelația antigenică deosebit de complexă a parazitului include două antigene cu importanță majoră în declanșarea răspunsului imun. Antigenul 5 este o lipoproteină termolabilă cu GM de 400 kDa, subunitatea sa 38 fiind cea mai specifică pentru E. granulosus, prezentă în protoscolecși și vezicule proligere (Capron, 1971). Acesta, împreună cu celulele sistemului imun sunt responsabile de producerea excesului de complexe Ag-Ac în organism.

Antigenul B se prezintă drept o proteină termolabilă, cu GM=120-160 kDa, cu 3 subunități (Oriol, 1971): 8, 16 și 24 kDa. Antigenul B este prezent în lichidul hidatic și este responsabil de inducerea reacțiilor de hipersensibilitate (alergiile și șocul anafilactic).

În lichidul hidatic și membrana germinativă mai pot fi întâlnite proteinaze, în special metaloproteinaze, cu rol în invadarea tisulară a hidatidei și Teg – responsabilă de inhibarea recrutării și chemotaxiei polimorfonuclearelor neutrofile, precum și de blocarea cooperării limfocitului T cu macrofagul.

Imunitatea din infecția cu E. granulosus este atât celulară, cât și umorală. Pe linie celulară, predomină activitatea limfocitelor Th2 (exces de IL4, IL6 și IL10), cu inhibarea limfoceitelor Th1, lucru dovedit de deficitul de γ- interferon. Pe linie umorală au fost dovedite două profiluri ale subunităților de IgG și IgE cu rol prognostic, după cum urmează: dacă infecția este activă se înregistrează o scădere a IgG1 și IgG3 și o creștere a IgG2a, IgG4 și a IgE; dacă infecția este inactivă se observă o creștere a IgG1 și IgG3 și o scădere a IgG2a, IgG4 și a IgE.

În studiile întreprinse de Richard și Willis (1982) aceștia consideră că aspectele imunologice în boala hidatică îmbracă aspecte specifice fiecărei etape de evoluție a chistului: fază inițială, anterioară formării cuticulei și faza ulterioară formării acesteia, altfel spus înainte și după primele 2-4 săptămâni de la momentul infecției.

În ceea ce privește faza inițială a infecției majoritatea studiilor sunt experimentale și au fost efectuate pe animale de interes veterinar și zootehnic sau pe animale de laborator. La om, această fază este practic imposibil de determinat dat fiind lipsa manifestărilor clinice. Se apreciază existența unei susceptibilități diferite față de infecție în funcție de specie, vârstă, sexul gazdei intermediare. Spre exemplu, faptul că bovinele infectate produc chisturi hidatice nefertile indică existența unor particularități ale răspunsului imun la aceste gazde.

În cazul infecțiilor primare, la animalele studiate, primii anticorpi de tip IgG apar în funcție de specia gazdei, între 2 și 11 săptămâni de la infecție. Concomitent are loc și un răspuns celular concretizat în creșterea locală a numărului de leucocite (inclusiv ale eozinofilelor), de limfocite și macrofage. Acest răspuns conjugat se pare că poate avea un anumit rol în distrugerea încă din această fază a oncosferei proaspăt fixată în țesuturile gazdei.

Despre infecțiile secundare, diversele studii au arătat că în prezența protoscolecșilor diseminați are loc încă din primele zile o acumulare de macrofage, neutrofile și eozinofile. Aproape in același timp, apar interleukinele (IL10, IL4, IL6, IL5), factorul de necroză tumorală (TNFα), interferonul gamma (IFNγ) și IgG1, aspecte care atestă participarea în cadrul răspunsului imun a limfocitelor Th2 chiar din această fază. Apariția însă a IgM și a IgG3 în prezența antigenelor protoscolecșilor, arată implicarea și a altor mecanisme imune independente de limfocitele T.

Răspunsul imun față de chisturile formate a beneficiat de studii extensive pe om. S-a putut astfel observa că infecția produce titruri crescute de IgG, IgM și IgE. Din categoria anticorpilor IgG, IgG1 care recunoaște antigenul specific de arc 5 și IgG4 care recunoaște antigenul spceific B, sunt în cantitate mare. Fără a produce un proces inflamator puternic, la limita dintre țesutul gazdei și cuticula chistului se formează adventicea, vascularizată și inifiltrată cu neutrofile, eozinofile, macrofage și fibrocite. Deși eozinofilia periferică nu crește semnificativ, numărul mare al eozinofilelor tisulare activate de citokine pot avea un rol local, antiparazitar. Citokinele au rolul de a stimula diferențierea liniilor de limfocite B, care la rândul lor vor asigura varietatea răspunsului umoral.

Producția de citokine este asigurată de două populații limfocitare: Th1 și Th2, populații bine exprimate pe toată perioada de timp a unor chisturi viabile. Limfocitele Th1 produc IL2, IFNγ și limfotoxină, iar cele Th2 produc IL4, IL5, IL6 și IL10. Un nivel ridicat al citokinelor este înregistrat în serul pacienților cu hidatidoză hepatică și pulmonară, iar nivelul acestora e legat de un număr corespunzător de limfocite Th1 și Th2. Este dificil de menționat cum anume acționează cele două tipuri de celule în distrugerea parazitului știind că ele însele au acțiune antagonică una față de cealaltă (IFNγ inhibă proliferarea limfocitelor Th2, iar IL10 inhibă sinteza citokinelor produse de Th1).

IL5 se găsește în titru crescut în serul a 90% dintre bolnavii de hidatidoză. Această citokină intervine în reglarea producției de IgE specific, a IgG4 (Rigano și colab., 1996) și a eozinofilelor. [NUME_REDACTAT] Snick (1990), producția acestei interleukine este specifică în raport cu antigenul.

IL6 intervine mai ales în procesul de diferențiere a liniilor celulare B producătoare de anticorpi specifici, dar conform [NUME_REDACTAT] (1990), în boala hidatică aceasta pare a fi produsă nespecific. Niveluri crescute de IgE și IgG4 se înregistrează în nenumărate cazuri la pacienții cu hidatidoză secundară, de asemenea apar ridicate și IL5, IL4 și IL10 comparativ cu pacienții cu infecții primare, în cadrul cărora se înregistrează titruri crescute de IL5, IL2 și IFNγ (Rigano și colab., 1996).

S-a studiat intens și rolul complementului, observându-se că în boala hidatică titul acestuia este scăzut. Experimental, s-a concluzionat că fracșia C5 poate împiedica fixarea parazitului sau poate încetini dezvoltarea infecției o dată instalată, probabil prin stimularea procesului de infiltrare a eozinofilelor în țesuturile adiacente (Diaz și colab., 1999).

Luând în considerare mecanismele imune de mai sus și multe altele ce au rezultat din multitudinea de studii conduse până în prezent, este greu de afirmat daca acestea au vreun rol practic în limitarea infecției hidatice. Ce se poate concluziona cu certitudine este că la sacrificarea unor animale s-au găsit chisturi hidatice oprite în evoluție. În mod asemănător, investigații imagistice impuse de prezența unor manifestări clinice sau acte chirurgicale au arătat inclusiv la om existența unor chistuir hidatice cu conținut dens, cazeos sau calcificat. Dacă moartea acestor chisturi este rezultatul reacției imune a organismului sau nu, este greu de afirmat.

Complexul de mecanisme pasive, dar mai ales active de interacțiune ale infecției cu răspunsul imun, acțiune care are drept rezultat ineficiența acestuia din urmă, explică de ce de multe ori infecția evoluează putând afecta gazda ani de zile.

O sinteză a tuturor acestor factori este expusă după cum urmează:

– imposibilitatea difuzării antigenelor și „deghizarea antigenică”

– mimetism molecular

– polimorfismul antigenic sau al ADN-ului

– producția de proteaze

– inhibarea proteazelor

– interferența cu activitățile complementului

– alterarea funcțiilor macrofagelor și ale leucocitelor

– alterarea structurilor oganelor limfoide

– depleția limfocitelor T

– stimularea celulelor cu funcție supresoare

– alterarea acțiunii anticorpilor

– alterarea răspunsului proliferativ al limfocitelor

– inhibarea celulelor efectuare chemotactice (Zhang și colab., 2003)

4.3 Tabloul clinic

Multe infecții evoluează asimptomatic. Este cazul celor determinate de chisturi hidatice de mici dimensiuni, ce sunt descoperite imagistic întâmplător. În toate celelalte cazuri, tabloul clinic este alcătuit în funcție de localizarea, dimensiunea sau starea chistului: intact, fisurat sau infectat.

Rareori, se poate stabili momentul exact al infectării, perioada de latență fiind variabilă, adesea prelungindu-se la câțiva ani (5-20 de ani).

Majoritatea infecțiilor se întâlnesc în sectorul de vârstă 10-50 de ani, dar acest lucru nu exclude faptul că infecția se poate produce la orice vârstă.

Chistul hidatic hepatic este de regulă bine tolerat, fiind localizat într-un organ de dimensiuni mari și cel mai important, într-o regiune distensibilă a corpului.

Ceea ce pune probleme de diagnostic la nivel de examen clinic, în absența metodelor imagistice este faptul că boala hidatică hepatică produce o simptomatologie de împrumut, semnele proprii fiind prezente doar într-o mică măsură. În funcție de mărimea și localizarea lor, chisturile pot fi sau nu palpabile. Când se poate palpa, se decelează o tumoră localizată la nivelul ficatului, de mărime variabilă, formă rotunjită, netedă și nedureroasă. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul porțiunii superioare a lobului drept hepatic. Venind în contact cu hemidiafragmul drept, vor produce o simptomatologie corespunzătoare iritației diafragmatice și a bazei plămânului drept: tuse seacă, dispnee, sughiț, dureri care iradiază în umărul drept. La percuția formațiunii se evidențiază o zonă de matitate localizată în hipocondrul drept, cu convexitatea craniană.

Chisturile cu localizare antero-inferioară produc o bombare a regiunii hepatice, o hepatomegalie neuniformă, prezentând o bună palpare a chistului; se poate observa freamătul hidatic produs de ciocnirea veziculelor fiice. Chistul inferior determină compresiuni asupra somacului, duodenului, pancreasului, venei porte, venei cave inferioare, căilor biliare.

Chisturile cu dezvoltare dorsală sunt mai rare și se prezintă sub aspectul unei formațiuni tumorale cu contact lombar ce mimează tumorile renale.

În boala hidatică complicațiile sunt frecvente și grave. Fisurarea chistului în căile biliare se manifestă prin apariția unor dureri în hipocondrul drept, a unor tulburări dispeptice și pusee de urticarie, iar dacă în căile biliare pătrund fragmente parazitare, apare colica hepatică, angiocolită și icter. Au fost descrise și posibile fistule biliare cu drenarea conținutului pe cale digestivă, uneori eliminarea având loc prin vomă.

Chistul hidatic se poate rupe spontan sau în urma unui traumatism, producându-se deschiderea acestuia în cavitatea peritoneală, când se manifestă fie dramatic cu sindrom peritoneal și șoc anafilactic, fie evoluează asimptomatic un timp, pentru a aparea tardiv o metastazare parazitară peritoneală.

Prin diseminarea protoscolecșilor, pot surveni și determinări secundare pulmonare. Se consideră că peste 25% dintre purtătorii de chisturi hidatice hepatice au și chisturi hidatice pulmonare secundare (Schantz, 1986). Apariția acestor cazuri secundare este posibilă atât prin diseminare pe cale hemo-limfatică, cât și prin eventuale extinderi transdiafragmatice (Lazăr și colab., 2002).

Deschiderea hidatidei într-un vas mare, dacă nu este fatală, va genera o echinococoză secundară generalizată.

Celelalte complicații se înâlnesc mai rar și constau în compresia căilor biliare și hipertensiune portală.

Chistul hidatic pulmonar se întâlnește în 30-40% din cazuri, fiind ori primitiv, ori secundar unei hidatidoze hepatice. De multe ori este asimptomatic, fiind descoperit la un examen radiologic de rutină. S-a dovedit că în țesutul pulmonar evoluția larvei este mai rapidă, putând ajunge în 6 luni la un diametru de 2 cm.

Deseori este bine tolerat mult timp, dar lipsa de protecție a vaselor pulmonare prin țesutul conjunctiv și deschiderea chistului în bronhii explică posibilitatea evoluției spre hemoragii și supurații.

Simptomatologia chistului hidatic pulmonar este legată de stadiul evolutiv, dimensiunea și eventualele complicații.

La fel ca în cazul chistului hepatic, boala evoluează un timp asimptomatic, iar ulterior, când chistul începe să crească în dimensiune, apare durerea toracică care inițial este surdă și se accentuează la efort. Mai târziu se instalează tusea chintoasă, constantă și rebelă la tratament. Tusea devine umedă o dată cu instalarea preoceselor congestive pulmonare perichistice sau cu deschiderea, suprainfectarea și abcedarea chistului. În această situație, tusea este urmată de expectorație muco-purulentă în care se pot observa resturi de membrane.

Sputa poate conține striuri sanghinolente, iar anterior de eventualitatea ruperii chistului pot apărea hemoptizii. Ele se produc fie ca urmare a ruperii vaselor de neorformație care înconjoară chistul aflat în tensiune, fie provocate de tuse violentă. Un simptom specific care marchează deversarea chistului într-o bronhie este vomica hidatică. Uneori, acest fenomen poate fi urmat de vindecarea spontană și completă. Atunci când se produce fracționat și se elimină cantități mici de lichid hidatic un timp mai îndelungat, chistul este predispus la suprainfectare cu bacterii. În momentul în care se produce suprainfecția, simptomatologia se modifică, apare febra, pulsul devine tahicardic, sputa devine purulentă, iar starea generală de alterează. Vomica se poate însoți de elemente anafilactice: crize de urticarie, fenomene de congestie a mucoasei bronșice, congestii masive pulmonare, convulsii. Ruptura chistului poate fi agravată de hemoptizii, pe când pătrunderea lichidului hidatic sau a fragmentelor de membrane în bronhii poate provoca asfixie.

Ruptura unui chist în cavitatea pleurală provoacă dureri toracice violente, acompaniate de febră, dispnee, urticarie și fenomene alergice generale, șocul anafilactic și colapsul fiind însă întâlnite destul de rar.

În 40% din cazurile de boală hidatică pulmonară primară, apar și forme secundare hepatice (Schantz, 1986).

Cei mai mulți pacienți se prezintă cu unul sau mai multe chisturi hidatice într-un singur organ, dar în 10% din cazuri sunt implicate și alte organe. Practic, boala hidatică se poate manifesta la nivelul tuturor organelor.

Chistul hidatic osos se prezintă într-o manieră specială, acesta neavând membrană adventicială, fapt ce-i permite extensia prin spațiile intratrabeculare. Este o structură semisolidă, invadează cavitatea medulară și erodează încetul cu încetul osul, producând fracturi patologice.

Chistul hidatic cardiac poate provoca rupturi ventriculare și pericardită.

În splină chistul este de multe ori bine tolerat, cu excepția cazurilor în care se produce ruptura lui în cadrul unui traumatism sau al unei puncții intempestive.

Chisturile hidatice renale generează durere în loja renală și hematurie. În cazul unei eventuale fisuri, în urină poate apărea material hidatic.

Hidatidoza cerebrală se prezintă sub două forme anatomice clinice; primară, atunci când embrionul hexacant, adus de torentul sangvin, s-a implantat în creier și de regulă, în acest caz se va forma un chist unic, aspectul clinic fiind al unui proces expansiv intracranian. Cea de-a doua formă, cea secundară sau metastatică, este determinată de protoscolecșii proveniți dintr-un chist hidatic rupt intracardiac, mai rar hepatic sau pulmonar și purtați de torentul sangvin. În această situație, chisturile sunt multiple, frecvent situate bilateral, în regiunile corticale și subcorticale și pot fi grupați în leziuni polichistice.

În creier creșterea chistului este rapidă, de aproximativ 4-5 cm/an, comparativ cu alte organe în care creșterea se realizează numai cu aproximativ 1cm/an.

Clinica hidatidoizei cerebrale diferă la copil față de adult. Cu toate că starea generală rămâne mult timp bine conservată, evoluția chistului determină o hipertensiune intracraniană ce poate determina chiar atrofie de nerv optic secundară, cu cecitate și tulburări focale. La examenul obiectiv se observă: creșterea diametrului cutiei craniene, adeseori asimetric, cu sau fără boseluri, care la palpare prezintă o senzație pergamentoasă, parțial reductibilă. La percuția craniului se obține „zgomot de oală spartă”. Starea generală se menține nemodificată, semnele de localizare precisă sunt sărace, dar sunt prezente alte simptome mai mult sau mai puțin specifice.

Cefaleea este, de regulă însoțită de vărsături care uneori ameliorează durerea de cap. Crizele convulsive au deseori debut jacksonian motor sau senzitiv și cuprind fie un membru, fie se extind la întregul hemicorp, fie se generalizează. Uneori, crizele au aspect temporar. Deficitul motor variază de la diminuarea forței musculare până la un deficit spastic, ajungând uneori la o alterare marcată a amobilității.

Tulburările de sensibilitate au mare valoare în lateralizarea leziunii, pacientul prezentând hemihipoestezie și astereognozie. Tulburările de vorbire și cele psihice sunt rare la copil comparativ cu adultul. Tulburările oftalmologice sunt adesea sub forma unei pareze de ner VI ca și în alte sindroame de hipertensune intracraniană. Staza papilară se instalează destul de rapid, pentru a ajunge la atrofie optică cu cecitate.

La adult, perioada scurtă de la debut și până la apariția manifestărilor neurologice este mai scurtă decât la copil, fiind cuprinsă între 3-6 luni. Uneori, nici o particularitate nu ne permite să diferențiem un chist hidatic la adult de un alt proces expansiv cu sindrom de hipertensiune intracraniană.

Majoritatea cazurilor debutează prin crize jacksoniene senzitivo-motorii sau prin crize de hemiplegie. Prezența masei chistice se manifestă încă de la început destul de violent, întrucât la adult lipsesc posibilitățile de adaptare craniană prezente la copil.

Cefaleea este în general unilaterală, apare în accese, se ameliorează după vărsături, însă nu întotdeauna corespuned amplasării chistului. Crizele sunt uneori atât de intense încât interferă cu activitățile cotidiene ale bolnavului.

La adult deficitul focal este cel mai frecvent întâlnit, urmat de semne și simptome de creștere a presiunii intracraniene. Convulsiile apar numai în 10% din cazuri preoperator, însă postoperator sunt întâlnite mai frecvent. Tulburările psihice se întâlnesc în 40% din cazuri și sunt de tip frontal cu apatie, lipsă de inițiativă, pasivitate, tulburări de comportament, atitudini necontroclate, diminuare globală a funcțiilor cu scăderea performanțelor cognitive, dezorientare temporo-spațială sau chiar sindrom demențial.

Este citat în literatura de specialitate și cazul unei femei cu chist hidatic gigant frontal stâng care prezenta semne de afectare a axului hipotalamo-hipofizar: amenoree, galactoree și creștere ponderală.

CAPITOLUL 5: DIAGNOSTICUL BOLII HIDATICE

Încep prin a menționa că diagnosticul bolii hidatice este unul extrem de complex; acesta beneficiază pe lângă un examen clinico-epidemiologic și de multiple investigații paraclinice: investigații de laborator, investigații imunologice, investigații imagistice, investigații genetice.

Determinarea constantelor biologice

VSH-ul este de cele mai multe ori normal, excepție făcând cazurile infectate. Hiperleucocitoza este inconstantă, putând apărea în faza inițială a dezvoltării chistului, dar și în caz de infecție a acestuia. Activitatea polimorfonuclearelor determinată prin chemoluminescență, prin indexul fagocitar și producerea de oxigen este semnificativ crescută la pacienții cu chist hidatic necomplicat, comparativ cu pacienții sănătoși. În cadrul cazurilor cu chist hidatic activ complicat, activitatea polimorfonuclearelor este scazută. Pacienții cu chist hidatic calcificat nu au prezentat modificări în activitatea polimorfonuclearelor.

Eozinofilia nu este caracteristică, putându-se întâlni la aproximativ 30% dintre cazuri, iar conform altor autori la 5-10% putându-se orienta spre o parazitoză.

În majoritatea cazurilor, albuminele pot fi diminuate, dar sunt compensate de o creștere a fracțiunilor β și γ, menținând astfel o preteinemie totală normală. Electroforeza proteinelor arată o micșorare a Apo-A1, prealbuminei, retinol binding protein, în timp ce α1-glicoproteina acidă, α1-antitripsina, haptoglobina, Ig A, M, G și E și fracțiunile C3 și C4 ale complementului sunt semnificativ crescute.

Markerii tumorali (alfafetoproteina, antigenul carcinoembrionar) se află în limite normale, ca și hemopexina, ceruloplasmina, transferina și apolipoproteina B.

Producția de interleukină-4 și interferon γ și modificările în activarea complementului pe cale alternă se pot întâlni în hidatidoză. Unii autori confirmă creșterea producției de IL-5 și IL-6, care însă nu se corelează cu răspunsul terapeutic și creșteri ale IL-2, IL-4 și TNF.

[NUME_REDACTAT] imunodiagnostice se bazează pe detectarea anticorpilor antiparazitari sau a antigenelor parazitare în fluidele gazdei, sau a antigenului direct în materialul obținut prin biopsie sau postintervenție chirurgicală.

Detectarea anticorpilor în boala hidatică

Răspunsul imun umoral este intens folosit în diagnosticul bolii de față. Multiple teste au fost utilizate în ultimele decenii pentru detectarea anticorpilor IgG, IgA, IgM și IgE la pacienții bolnavi. Acestea sunt: reacția de fixare a complementului, hemaglutinarea indirectă sau testul de aglutinare latex, intradermoreacția Casoni, ELISA și teste de precipitare.

Răspunsul IgG este de preferat pentru detectarea infecției, nivelele rămânând crecute un timp după intervenția chirurgicală sau chimioterapie.

În imunodiagnostic sunt folosite antigenele membranare, protoscolecșii și mai ales lichidul hidatic provenit de la chist fertil sau nefertil, dar viabil. Antigenicitatea lichidului diferă în funcție de gazdă și de chist. Cele mai bune sunt cu proveniență de la chisturile fertile ce conțin protoscolecși de la oaie, cal, cămilă sau om. Un chist îmbătrânit sau mort va înceta să stimuleze antigenic gazda, astfel că purtătorul lui va fi serologic negativ. Folosirea unui compus proteinic ca sursă antigenică poate determina reacții fals pozitive și fals negative. Se utilizează Ag purificate sau semipurificate care cresc specificitatea, determinând un procent redus de reacții încrucișate. Și localizarea are o importanță în rezultatele obținute la aceste reacții imunologice; astfel s-a demonstrat că hidatidele pulmonare și cerebrale sunt mult mai puțin imunogene decât cele hepatice.

Răspunsul serologic variază în funcție de parazit, de originea geografică a pacientului și de diferențele în relația gazdă-pacient.

Cum am descris într-un capitol anterior, există două antigene majore în lichidul hidatic denumite Antigenul 5 și Antigenul B împotriva cărora organismul fabrică anticorpi ce vor fi dozați prin diversele reacții imunologice.

Pentru screening-ul inițial se folosește testul ELISA, pentru care este necesară o cantitate mică de antigen și ser. Testul prezintă o specificitate de 75-90% și sensibilitate de 80-90%, dacă se utilizează antigen provenit din ser proaspăt. Reacții încrucișate apar cu serurile persoanelor cu hidatidoză alveolară, cicticercoză, filarioză, schistosomiază. Anticorpii dominanți în hidatidoză sunt IgG. Probele pozitive ELISA vor fi supuse testelor de precipitare sau de imunobloting.

În testele de precipitare în gel, identificarea Ac față de Ag5 se face prin imunoelectroforeză, unde serul pacienților infectați formează un arc de precipitare distinct (arcul 5) cu lichidul hidatic. Se folosește testul dublei difuzii (DD5), care este mai simplu și cu o sensibilitate de 66-75% și specific, cu excepția unor reacții de încrucișare pe care le dă cu E. multilocularis, E. vogeli și uneori cu cisticercoza. O altă metodă de precipitare este contr-imunoelectroforeza, dar este mai complexă și mai puțin utilizată.

Dintre metodele clasice menționăm hemaglutinarea indirectă, ce prezintă o sensibilitate crescută (75-94%) (Hess și colab., 1974, Schantz și colab.,1983, Auer și colab., 1988), dar care are dezavantajul de a rămâne multă vreme pozitiv, chiar și după îndepărtarea chirurgicală a chistului.

Cu valoare istorică merită menționat și IDR la antigen Casoni (lichid hidatic extras de la bovine), un test extrem de util, dar grevat de unele inconveniente, dintre care menționăm: un procent de aproximativ 18-20% de reacții fals pozitive și de asemenea faptul că reacția rămâne pozitivă chiar și după îndepărtarea chirurgicală sau după moartea și calcificarea chistului.

Detectarea antigenelor în boala hidatică

Detectarea antigenelor circulante sau a complexelor specifice imune circulante poate fi utilă în imunodiagnosticul bolii hidatice, mai ales când anticorpii specifici nu pot fi detectați sau sunt la nivele reduse în serul pacientului suspectat (chist pulmonar, cerebral, calcificat).

Detectarea antigenelor este mai utilă în urmărirea postchirurgicală și postchimioterapie decât detectarea anticorpilor. Dar, în urma cercetărilor, se pare că detectarea antigenelor este mai puțin sensibilă decât dectectare anticorpilor.

Cea mai bună metodă rămâne ELISA, ea dovedindu-se sensibilă și reproductibilă, sau detectarea directă a parazitului din lichidul extras prin biopsie sau chirurgie. Până la 57% din reacțiile negative la detectarea anticorpilor se pozitivează în cazul detectării antigenului specific prin teste ELISA sau prin reacția de precipitare.

Detectarea antigenului direct în lichidul hidatic se practică când serologia este negativă.

Când protoscolecșii nu se pot aspira sau chistul este steril și nu se poate preleva țesut pentru examinarea histologică, se caută în lichidul hidatic antigenul specific. Se utilizează testul DD5 și ELISA fără captura anticorpilor.

Urmărirea serologică după inițierea terapiei

Pentru tratarea hidatidozei se utilizează două mijloace principale: chimioterapia și cura chirurgicală. Evaluarea acestora este dificilă și la anumiți pacienți există chiar incertitudini în privința curei terapeutice. Recurența după chimioterapie sau hidatidoza secundară post intervenție chirurgicală poate fi vizibilă chiar câțiva ani mai târziu.

Urmărirea serologică postchirurgicală prin detectarea anticorpilor nu este foarte folositoare în special din pricina celor reziduali chiar după înlăturarea completă a chistului.

Antigenele circulante și complexele imune circulante detectate prin ELISA sunt parțial folosite posttratament. Nivelele serice de antigen devin negative între 10 zile și 10 luni după îndepărtatrea chistului. Nivelele de IgG specifice complexelor imune circulante scad mai rapid decât anticorpii (IgG sau IgM) după chirurgia cu succes a chistului. IgM sunt detectate prin ELISA.

Un marker important s-a dovedit a fi IgG4 care, după o cură chirurgicală de succes, scade repede din ser în mod obișnuit; astfel, în cazul recăderilor, IgG4 reapare (sau nu dispare) și se menține la titruri ridicate (Rigano și colab, 1998).

Controlul terapiei medicamentoase prin serologie este chiar mai dificil și se cercetează în continuare. Dificultatea rezidă în faptul că materialul chistului degenerat sau mort stimulează în continuare producerea anticorpilor.

Nivelurile serice ale acestora urmărite în evoluție în timpul și după chimioterapie sunt mai utile decât valorile absolute, acest lucru rămânând valabil și pentru valorile antigenelor circulante și a complexelor imune circulante (IgM). O proteină parazitară marcată EF-1β/δ, prezentă atât în protoscolecși cât și în lichidul hidatic s-a dovedit un marker valabil pentru chisturile moarte, calcificate. Această proteină apare doar în aceste cazuri, iar în serul pacienților apar anticopri ce recunosc această fracție antigenică (Margutti și colab, 1999).

În concluzie, diagnosticul imunologic poate fi de mare ajutor pentru stabilirea patologiei parazitare, dar un rezultat negativ nu va exclude diagnosticul de hidatidoză, deoarece unii purtători de chisturi hidatice nu au anticorpi decelabili.

Diagnosticul imagistic

Radiologia convențională

În ceea ce privește diagnosticul imagistic, hidatidoza poate fi descoperită de regulă de un examen radiologic de rutină, în special în localizările pulmonare, unde se prezintă ca o opacitate netă, rotundă cu contur net, în plin parenchim pulmonar. Leziunile nu se calcifică, spre deosebire de leziunile hepatice, care în 50% din cazuri prezintă o margine subțire de calcificare.

Examenul radiologic convențional, are azi o utilizare limitată în diagnosticul chistului hidatic hepatic, datorită creșterii semnificative a performanțelor și accesibilității ecografiei și computertomografiei. Metodele de radiologie convențională pot totuși contribui la diagnosticul atât a chistului hidatic simplu, cât și a celui complicat și chiar în echinococoza alveolară a ficatului, care se întâlnește la noi în țară mai rar. În cadrul metodelor

radiologice convenționale sunt indicate două tipuri de procedee, unele fără substanță de contrast ( radiografia toracică și radioscopia abdominală ,, pe gol “) și altele care utilizează substanță de contrast ( colangiografia peroperatorie, colangiografia endoscopică retrogradă E.

R.C.P ).

[NUME_REDACTAT] este cea mai valoroasă și mai folosită metodă imagistică de diagnostic al chistului hidatic hepatic, deoarece prezintă o serie importantă de avantaje, printre care o acuratețe deosebită, între 83 – 93% din cazuri, în studii confirmate de abordul chirurgical. Ecografia este o metodă de analiză neinvazivă, bazată pe reflexia ultrasunetelor la nivelul interfeței dintre două medii cu densități diferite. Analiza computerizată a profilului oscilațiilor sonore reflectate, oferă o imagine tridimensională a suprafețelor care sunt ascunse vizualizării directe. Chistul apare ca o masă transonică lichidiană, cu margini bine delimitate amplificând posterior ecoul. Veziculele fiice apar ca niște mase solide intrachistice care reflectă ultrasunetele, iar membrana proligeră decolată, care plutește în chist, apare ca ecostructură lineară solidă. Aspectul este patognomonic.

Ecografia prezintă și o serie de limite, care trebuie cunoscute.Un dezavantaj al metodei îl reprezintă faptul că este artefactogenă, datorită particularităților de propagare ale ultrasunetelor prin diferite țesuturi: reflexii, reverberații, interferențe, difracții, toate

conducând la apariția unor ecouri ce duc la formarea de imagini ,,false” sau artefacte.

Alt dezavantaj al ecografiei, este că rezultatul, deci diagnosticul ecografic, depinde de fiecare

examinator, metoda fiind deci o interpretare subiectivă a unei realități obiective. Interpretarea

imaginii depinde foarte mult de modul în care se reglează echipamentul, de modul în care se

obține planul de secțiune, de transductorul folosit, precum și de calea de acces, denumită

,,fereastră ecografică”.

În concluzie, limitele examenului ecografic țin atât de performanța aparatului, de experiența medicului examinator, cât și de starea pacientului ( suferință, cooperare, pregătire pentru examinare ).

În prezent, pe plan mondial se utilizează două clasificări: Gharbi și OMS pe care le voi prezenta în continuare.

[NUME_REDACTAT] ecografică a chisturilor hidatice după [NUME_REDACTAT] OMS este defapt o clasificare Gharbi modificată și adăugită care cuprinde șase categorii ecografice (Figura).

[NUME_REDACTAT] OMS a chisturilor hidatice

Din punct de vedere al metodelor imagistice cele mai implicate în diagnosticul CHH și anume al ecografiei și al computertomografiei se pot face următoarele comentarii cu privire la clasificarea Gharbi:

Tipul I. Acest tip de chist se prezintă ecografic ca o formațiune înlocuitoare de

spațiu, ce are perete propriu fin, omogen și cu conținut pur transonic de

asemenea omogen, formațiunea prezentând întărire acustică posterioară. Computertomografia evidențiază o formațiune cu perete propriu fin și densități fluide interne, cu valori apropiate de lichidul pur ( 010 HU ). Formațiunea este net delimitată de parenchimul înconjurător, uneori cu un halou periferic extern capsulei chistice, de densitate intermediară, considerat a fi rezultatul compresiei celulelor hepatice adiacente chistului. Acest tip de chiste pot fi diagnosticate cu ușurință de ambele metode, însă performanța ecografiei este ceva mai mare

pentru chistele mici situate subdiafragmatic, pentru că mișcările generate de cord, fac ca secțiunile axiale ale CT ului să fie mai puțin performante.

Figura 6. CHH Gharbi I

Figura 7. CHH Gharbi I, imagine [NUME_REDACTAT] color ce relevă circulația de tip venos în apropierea peretelui chistului

· Tipul II .Atât ecografia cât și computertomografia, evidențiază cu ușurință septările interne ale chistului, dar nici tipul I și nici tipul II, nu prezintă elemente patognomonice pentru chist hidatic ( vezicule fiice sau prezența membranei proligere )

· Tipul III. Aspectul specific este dat de prezența veziculelor fiice, acesta fiind evidențiabil prin ambele metode. La examenul ecografic se pot obține măsurători mai exacte ale dimensiunilor, datorită posibilității de examinare multiplanară, față de CT care vizualizează doar în plan axial, lăsând loc posibilității apariției erorilor de volum parțial.

Figura 8. CHH Gharbi III cu două vezicule fiice

· Tipul IV. Acest tip pune cele mai dificile probleme de diagnostic, atât în ceea ce privește examenul ecografic cât și cel computertomografic. Ecografic, poate mima o masă parenchimatoasă tumorală, fiind necesar diagnosticul diferențial cu procese tumorale tisulare, sau hemangioame cavernoase. Acestea din urmă pretează cel mai mult la confuzii, deoarece au atât întărire acustică slabă ( ca și chistul hidatic tip IV ), cât și lipsa semnalului Doppler intern, ca și hemangioamele ( fluxul sangvin intern în hemangioame este prea lent pentru a

determina variație Doppler ). O altă entitate cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial ecografic este abcesul hepatic.

La examinarea computertomografică ,,parenchimizarea” modifică dramatic aspectul acestor CHH, datorită creșterii densității măsurate, care este apropiată de cea tisulară. Examinarea CT cu administrare de contrast i.v. este metoda de diagnostic cu randament maxim aici, evidențiind formațiuni net delimitate, cu densități interne variabile, la limita fluidsolid, dar lipsite complet de iodofilie (tumorile prezintă grade diferite de iodofilie, hemangioamele se încarcă lent și centripet, iar abcesele prezintă iodofilie la nivelul peretelui).

Figura 9. CHH Gharbi IV imagine heterogenă, cu predominanța matricei hiperecogene

· Tipurile V. și VI. Sunt caracterizate de prezența calcificărilor peretelui chistului. Ecografia ar putea pune probleme în determinarea calcificărilor masive, care produc efect de umbrire posterioară, care poate masca imaginea chistului propriu zis. Calcificările sunt foarte bine evidențiabile CT.

Elementele de noutate aduse de clasificarea OMS, constau în încadrarea chisturilor pe baza imaginii ecografice în trei grupe ce corespund evoluției naturale a parazitului: etapa activă, intermediară și inactivă ( faza de parazit mort ). De asemenea se solicită pentru fiecare caz în parte precizarea dimensiunilor chistului precum și a vârstei pacientului.

Examenul computertomografic

Clasic se consideră că CT este metoda cea mai precisă de diagnostic al CHH, oferind un plus de precizie față de ecografie. Odată cu progresele înregistrate în ce privește achiziția ( CT spiral, multislice ), timpul de reconstrucție, precum și prelucrarea de imagine (achiziții multiplanare și 3D), practic întreaga patologie hepatică este complet acoperită. Această metodă imagistică asigură o vizualizare performantă tridimensională și este foarte

utilă în planificarea tacticii chirurgicale. Computer tomografia oferă posibilitatea inspectării

organelor vecine, permite măsurarea chistului și facilitează diagnosticul diferențial al CHH cu alte leziuni neparazitare. Limitări ale performanței diagnosticului nu există, având în vedere că CT pune în evidență orice structură chistică din ficat.

Figura 10. CT – CHH cu vezicule fiice și perete calcificat (Gharbi V)

Figura 11. CH în lobul drept hepatic, cu membrană proligeră decolată (Gharbi II)

[NUME_REDACTAT] este utilă doar în faza preoperatorie, furnizând chirurgului o cartografiere vasculară indispensabilă, dacă se urmărește o hepatectomie.

Diagnosticul anatomopatologic

Acesta se realizează doar intraoperator sau din vomica/ hidatidurie (macroscopic – fragmente cuticulare și microscopic – othoscolex sau metascolex la testul de viabilitate cu eosină). Totuși este de menționat că puncția exploratorie este formal contraindicată, avându-se în vedere riscul de însămânțare secundară. Cât privește prezența parazitului în urină sau fecale, aceasta este o eventualitate rară.

CAPITOLUL 6: TRATAMENTUL HIDATIDOZEI

6.1 Terapia medicală

Încă din anii 1970, anumiți derivați benzimidazolici s-au dovedit eficace împotriva Echinococcus granulosus, urmând ca de atunci înainte Mebendazolul și Albendazolul să fie folosite pentru eradicarea parazitozei.

Aceste medicamente inhibă tubulina, proteină ce intră în componența microtubulilor citoplasmatici, inducând blocarea absorbției glucozei, depleția glicogenului și degenerarea reticulului endoplasmic și a mitocondriilor stratului germinal, creșterea lizozomilor și autoliza celulei.

Date preliminare experimentale privind evoluția hidatidozei la oi tratate cu derivați bezimidazolici relevă frecvent, la examinarea histologică a chistului, un proces inflamator asemănător celui observat în cazul vindecării spontane.

Aceste date sugerează că derivații benzimidazolici nu afectează simultan părți diferite ale chistului, ci ele atacă mai întâi stratul extern al membranei, determinând reacții inflamatorii marcate ce alterează echilibrul gazdei parazitului, până când protoscolecșii și stratul germinativ devin treptat devitalizați.

Albendazolul are tendința de a fi mai eficient în hidatidoză. Este mult mai bine absorbit comparativ cu Mebendazolul, iar metabolitul său numit ”albendazol sulfoxid” este de asemenea activ. Nivelurile serice sunt de aproximativ 10 ori mai mari ca cele produse de doze similare de Mebendazol. Preziquantelul este un alt chimioterapic activ față de protoscolecșii de E. granulosus.

Este dificil de stabilit criterii obiective care să cuantifice eficacitatea terapeutică. Sigur că dispariția chistului urmată de restitutio ad integrum este scopul final, dar din păcate acest deziderat se atinge în puține cazuri tratate strict medicamentos.

Deși sub tratament cele mai multe chisturi suferă modificări degenerative (reducerea volumului, alterări morfologice precum solidificarea, detașarea membranelor, calcificări), evoluția ulterioară este diferită: unele mor, iar altele recideivează după terminarea chimioterapiei.

După cum s-a specificat în multe lucrări, calcificarea chisturilor nu este un indicator de moarte a parazitului.

Pe de altă parte, derivații benzimidazolici pot steriliza chisturile și pot omorî parazitul fără a determina modificări decelabile prin imagistică. Dar pentru a face o apreciere a eficacității tratamentului, urmărirea pacienților trebuie să fie pe o perioadă de timp de cel puțin 10 ani (deci îndelungată).

Dintre factorii care influențează terapia, putem menționa:

Schemele de tratament si drogul folosit. În ceea ce privește acest aspect Albendazolul poate fi administrat în cicluri de 3 luni neîntrerupt sau cicluri de 1 lună cu 15 zile pauză între ele. Administrarea neîntreruptă este mult mai utilă pentru gazdă, cea intermitentă favorizând parazitul.

Vârsta chistului și a pacientului. Chisturile cu o vechime sub 2 ani și chisturile pacienților cu vârstă mai mică de 20 de ani reacționează net superior la terapie celor mai vechi de această vârstă, respectiv celor aparținând pacienților vârstnici. A fost emisă ipoteza că hidatidele tinere au o membrană externă mai subțire și un metabolism mai activ mult mai susceptibil la acțiunea chiomioterapicelor.

Morfologia chistului. Solidificarea chisturilor este mai frecventă la cele cu vezicule fiice, în timp ce decolarea membranei proligere precum și reducerea dimensiunilor chistului au fost mai frecvent observate la chisturile fără vezicule fiice.

Localizarea chistului. Localizarea abdominală și pulmonară sunt o țintă mult mai ușoară pentru Mebendazol, comparativ cu localizarea hepatică, explicașia fiind că adventicea este mai slab dezvoltată în cazul primelor două localizări. În cazul Albendazolului această diferențiere este absentă.

Sensibilitatea intrinsecă a chistului. Orice chist hidatic are o anumită sensibilitate la derivații benzimidazolici. Teoria aceasta a fost susținută de observațiile conform cărora rezultatetele terapiei pentru chisturile aceluiași pacient situate în același organ sunt diferite. Nu s-a demonstrat o corelație pozitivă între nivelele serice ale derivațilot benzimidazolici și eficacitatea lor.

În unele cazuri, chimioterapicele au efect parazicid, alteori efect parazitostatic, ipoteză care reiese din recăderile frecvente post oprire tratament antiparazitar. După tratamentul medical, chistul prezintă aceleași modificări morfologice ca și în cazul evoluției naturale a bolii.

Tratamentul după recăderi și-a dovedit eficiența în aproximativ 95% din cazuri; sunt citate în literatura de specialitate cazuri în care recăderi numeroase răspund la fel la medicație.

Tratamentul medical este recomandat în momentul în care chirurgia nu este o alternativă posibilă, nu este eficientă sau este refuzată de pacient, sau ca terapie de primă intenție. Cele două opțiuni terapeutice trebuie să fie complementare.

Copley și colab. precizează că chimioterapicele antiparazitare nu pătrund în chisturile mari atât de bine încât să poată renunța la tratamentul chirurgical. Totuși, pentru eradicarea chisturilor hidatice mici, care sunt inaccesibile prin localizare, folosirea unor doze mari de Albendazol pe perioade lungi de timp pare să fie benefică în eliminarea hidatidelor.

Albendazolul (Zentel)

Medicamentul este un antihelmintic cu spectru larg, efectul său bazându-se pe blocarea sistemelor enzimatice implicate în captarea glucozei, scăzând depozitele de glicogen, imobilizând și omorând parazitul. Prezintă o absorbție orală bună, o metabolizare hepatică, prin oxidare, rezultând metabolitul sulfoxibenzadol. Se elimină preponderent pe cale urinară, curba de concentrare plasmatică atingând un vârf la 8 ore și scăzând treptat la 24 de ore.

Doza și durata recomandată sunt diferite în funcție de greutatea corporală, variind între 400-800 mg/zi.

În ceea ce privește toxicitatea sa, Albendazolul este în general bine tolerat, dar poate produce ocazional următoarele reacții adverse: greață, colici abdominale, vomă, cefalee, amețeli, prurit cutanat, leucopenie, citoliză hepatică. Are contraindicație strictă în sarcină, la copiii sub 2 ani și în afecțiunile hepatice. Se poate administra singur sau în asociere cu alte antiparazitare.

Albendazolul este bine absorbit în sânge, țesuturi și chisturi. Penetrarea depinde de grosimea și de prezența calcificărilor în perete. Se pare că acționează gradual, prevenind eliberarea masivă de antigene parazitare ce este responsabilă de inducerea șocului anafilactic. Realizează concentrații mai mari în ser și pătrunde în interiorul chistului unde realizează concentrații de aproximativ 100 de µg/l.

Poate fi utilizat, de asemenea, pentru tratamentul chisturilor mari, inițial inoperabile, putând reduce dimensiunile, omoară scolecșii și protoscolecșii și împiedică diseminarea veziculelor fiice. Concentrația sa intrachistică crește dacă este asociat cu Cimetidină 20 mg/zi timp de 4 săptămâni, cu 10 zile pauză.

Mebendazolul (Permax, Thelmox, Vermin, Vermox, Wormin)

A fost primul compus utilizat în tratamentul hidatidozei. Cu toate că mecanismul de acșiune nu este complet elucidat, se speculează faptul că acesta acționează prin inhibarea recaptării glucozei de către parazit și producției de adenozintrifosfat. Având în vedere că atacă stratul germinativ al parazitului, produce degenerarea acestuia, perturbând hemostaza.

Studiile arată că are o absorbție slabă, ceea ce rezultă într-o concentrație în ser și intrachistică scăzută. Este administrat în doză de 50-100 mg/kg/zi, pe o perioadă de minim 3 luni.

Întrucât există variații mari ale absorbției medicamentului la diferiți indivizi, concentrația lui serică trebuie monitorizată. Este speculat faptul că la o valoare plasmatică de 100 µg/l medicamentul este eficient din punct de vedere farmacologic.

Acest chimioterapic este mai greu absorbit după administrarea orală, determinând astfel concentrații reduse în plasmă și intrachistic. Luând în considerare acest aspect, precum și cele de mai înainte, se poate observa cu ușurință de ce Mebendazolul este considerat inferior Albendazolului.

Praziquantelul (Epiquantel)

Este un derivat piperazinizochilinic cu spectru larg. Mecanismul său de acțiune este interesant, producând paralizia spastică a viermilor sensibili. Concentrații mai mari produc lezarea tegumentului paraziților. Administrat oral, este absorbit rapid și în cea mai mare parte se metabolizează. Prezintă o toleranță bună. In mod excepțional produce greață, dureri abdominale, cefalee, somnolență.

Este activ față de protoscolecșii hidatici la o concentrație de 20 µg/l, într-o perioadă de activitate de minim 3 zile.

Dezavantajul medicamentului este acela că nu reușește să traverseze peretele chistului, dar compensează printr-o acțiune puternică letală asupra scolecșilor liberi.

6.2 Terapia chirurgicală

Intervenția chirurgicală asupra chistului hidatic urmărește îndepărtarea intactă a lui fără ruperea peretelui, eveniment ce este urmat de recidivă în majoritatea cazurilor sau de șoc anafilactic. Se recomandă drept tratament de elecție atunci când hidatida este mai mare de 10 cm, rezultatele fiind îmbucurătoare în 90% dintre cazuri. De asemenea, este de preferat această terapie pentru chisturile hepatice care conțin vezicule fiice, pentru cele hepatice situate superficial, care sunt supuse riscului rupturii spontane sau în urma unui traumatism, pentru chisturile infectate, precum și pentru cele situate în alte organe. Primele tehnici chirurgicale au fost descrise în 1935 de către Schroeder și în 1952 de către [NUME_REDACTAT] Imaginario, procedee ce au suferit anumite modificări moderne de-a lungul timpului.

Tratamentul este contraindicat bolnavilor cu mai multe chisturi situate într-un organ sau în organe diferite, chisturile greu accesibile și chisturile calcificate. Chisturile multiple fac dificilă acuratețea diagnostică din cauza chisturilor mici din vecinătatea celor mari ce nu pot și evidențiate imagistic.

Cura PAIR (puncționare, aspirare, injectare, reaspirare) descrisă în 1986 este o alternativă la actul operator asupra CH hepatic. Presupune puncționarea chistului sub ghidaj ultrasonografic, urmată de aspirarea lichidului hidatic și apoi de injectarea de soluții protoscolicide (clorură de sodiu 20% sau etanol 95%) care sunt lăasate să acționeze timp de 15 min, după care fluidul este reaspirat. Această tehnică este recomandată bolnavilor inoperabili li poate fi utilizată pentru chisturile hidatice situate în ficat, cavitatea abdominală, splină, rinichi sau oase. În scopul reducerii riscului de recidivă post intervențională este recomandat un tratament pre- și postoperator cu Albendazol, tratament ce va începe cu cel puțin 4 zile înaintea intervenției și va continua 1-3 luni. Chimioterapicul induce ramolirea chistului, ceea ce va rezulta într-o diminuare a presiunii intrachistice, facilitând astfel evacuarea chirurgicală a acestuia.

Pentru a nu se produce colangite sclerozante, această terapie nu se aplică la pacienții care au dezvoltat fistule biliare. În scopul descoperirii acestora se va testa lichidul pentru prezența bilirubinei.

Complicațiile postoperatorii depind foarte mult de localizarea chistului; astfel, dacă vom considera un chist cerebral, sunt descrise în literatura de specialitate următoarele complicații postoperatorii, ordinea lor descrescătoare fiind: scăderea acuității vizuale, epilepsie, colecții subdurale, hemipareze, tromboze venoase profunde, pneumocefalie, fistule LCR, oftalmoplegie totală, infecții superficiale.

De asemenea, complicații postoperatorii demne de menționat sunt și hipertermia (39-40º C) și hidropneumochistul. Hipertermia poate apărea destul de precoce și poate dura mai multe zile. A fost întâlnită atât în procedeele de injectare de substanțe parazicide, cât și în ablația în masă. Datorită faptului că această reacție are posibil un mecanism alergic, se recomandă administrarea unor substanțe antihistaminice de sinteză.

Hidropneumochistul se prezintă ca o complicație a cavității secundare, așa cum se întâmplă deseori și în cazul altor procese cu cavități mari reziduale. Postoperator cavitatea continuă să exudeze lichid, iar aerul rămas în cavitate îsi mărește volumul, ambii factori accentuând presiune intraorgan, care se manifestă diferit în funcție de localizare. Dacă vom considera același chist cerebral, bolnavii pot deveni violenți, cu stări de agitație, delir, cefalee, febră cărora le urmează torpoare și semne de iritație meningeală.

CAPITOLUL 7. EVOLUȚIE, PROGNOSTIC ȘI PROFILAXIA BOLII

Evoluția poate îmbrăca unul din urmatoarele aspecte:

Vindecare ad integrum cu tratament în chisturile unice, cu dimensiune mică sau medie, tinere, necomplicate și în special aparținând pacienților tineri.

Recidive, întâlnite cu frecvență crescută în special post tratament medicamentos strict și în cazul rupturii accidentale a chistului în cadrul intervenției chirurgicale de excizie a acestuia.

Vindecare cu sechele: persistența cavității posthidatice, punct de plecare al tuturor complicațiilor post operatorii. În scopul tratării cavității reziduale s-au elaborat numeroase tehnici chirurgicale, grupate în două mari categorii: metode conservatoare, care lasă pe loc perichistul după extragerea hidatidei și metode radicale care au ca obiectiv principal înlăturarea, împreună cu parazitul al țesutului fibros creat în ficat de către acesta.

Complicații: ale chistului (abcedare, ruptură), ale tratamentului medicamentos (reacții adverse), ale terapiei chirurgicale sau complicații post intervenție chirurgicală, în special pentru chistele cu localizare deosebită (exemplu chistul cerebral), dar și sechele postoperatorii (pahipleurite sechelare, sechele hepatice etc.).

Prognosticul bolii depinde de mai mulți factori, cei mai importanți fiind dimensiunile chistului, localizarea chistului, vârsta bolnavului, statusul imunitar al gazdei, perioada de timp scursa de la infecție până la diagnostic și inițierea terapiei, deci vechimea chistului, complicațiile apărute în cursul evoluției bolii, precum și tarele preexistente îmbolnăvirii. În general, prognosticul este bun în cazul chisturilor unice, de dimensiune medie, tinere, aparținând pacienților tineri și nefavorabil (grevat de recidive) în cazul chisturilor multiple, cu localizare deosebită, complicate, la pacienții vârstnici, necomplianți.

În ceea ce privește profilaxia, măsurile de prevenție sunt obligatorii la nivel uman și veterinar, cu dificultăți generate de condițiile geo-climaterice, obiceiurile și tradițiile culinare și pastorale, reflectate, de altfel, în variațiile mari ale prevalenței hidatidozei în lume.

Program de educație sanitară a populației (igienă personală, controlul sacrificării animalelor în abatoare și gospodării, inactivarea viscerelor infectate)

Depistarea parazitului la câine (prin depistarea coproantigenelor sau examen corpoparazitologic)

Reducerea/ interzicerea câinilor vagabonzi

Tratamentul câinilor infectați – doză unică de Praziquantel – eficientă în zone insulare (Islanda, Cipru, Chile)

Vaccinarea câinilor și oilor (vaccin recombinat la oi GST 95, 2 doze de 50 µg 95% protecție și la câine MAWs – [NUME_REDACTAT] Worms).

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 1. MATERIAL ȘI METODĂ

Pentru realizarea părtii speciale a acestei lucrari am efectuat un studiu retrospectiv, ce cuprinde un lot de 85 de cazuri de hidatidoză internate în perioada mai 2009- octombrie 2014 în secția de [NUME_REDACTAT] a [NUME_REDACTAT] Colentina din București. Studiul are ca sursă de date foile de observație aflate in arhiva spitalului, fiind luate în considerare toate cazurile existente în dosar. Datele extrase din arhiva si utilizate in analiza ce urmeaza sunt redate in Anexele 1 si 2.

Pacienții au fost urmăriți pe perioada spitalizării, în majoritatea cazurilor fiind necesară reinternarea pentru control, sau în cazul celor la care nu s-au înregistrat recidive, controalele efectuate în ambulator au fost suficiente.

Din punct de vedere al repartiției geografice a cazurilor, acestea provin din toate regiunile țării, având în vedere gradul de adresabilitate la clinica de boli parazitare, fiind secție cu paturi unicat în România. Cu excepția unui singur caz (pacient cu hidatidoză hepatică a cărui soție prezenta de asemenea antecedente de boală hidatică hepato-pulmonară), cercetarea mea nu a identificat focare familiale de hidatidoză.

Criteriile după care au fost studiate cazurile sunt urmatoarele:

Criterii epidemiologice:

[NUME_REDACTAT]

Mediul de proveniență

Nivelul de studii

Antecedentele heredo-colaterale

Sursa de infecție

Criterii clinice:

Existența CHH unic/ CHH multiplu/ CH extrahepatic și caracterul de leziune primară sau secundară

Debutul simptomatic sau insidios al bolii

Manifestările clinice

Prezența hepatomegaliei

Prezența manifestărilor alergice

Prezența patologiei parazitare asociate

Asocierea unor condiții de disimunitate

Criterii paraclinice:

Modificările de hemoleucogramă

Prezența sindromului inflamator (leucocitoză cu neutrofilie, VSH/PCR, fibrinogen)

Prezența sindromului de hiperIgE

Modificările transaminazelor hepatice

Modificări ale electroforezei proteinelor sangvine

Anticorpi anti Echinococcus granulosus

Topografia CHH (lob stâng/ lob drept hepatic)

Criterii terapeutice:

Tipul de terapie efectuata (medicamentoasă/chirurgicală/mixtă)

Tratamentul antiparazitar cu Albendazol , numărul de cure efectuate și reacțiile adverse ale acestuia

Asocierea terapiei simptomatice și patogenice (AINS și antibiotice)

Evoluția pacienților din punct de vedere clinic, paraclinic și imagistic.

Prelucrarea statistică a datelor și realizarea graficelor au fost efectuate folosind programul Excel 2007.

CAPITOLUL 2. REZULTATE ȘI COMENTARII

Criterii epidemiologice

Sexul

O analiză a repartiției pe sexe a numărului de cazuri de îmbolnăvire în lotul studiat a relevat o afectare relativ echilibrată, procentul de femei fiind ușor mai ridicat (61%), față de cel al bărbaților (39%).

Tabel nr. 1 Distribuția pe sexe a numărului de cazuri din lotul studiat

Grafic nr. 1 Distribuția pe sexe în lotul studiat exprimată procentual

[NUME_REDACTAT] pe grupe de vârstă a cazurilor din lotul studiat arată o afectare destul de echilibrată a grupelor 20 –29 ani, 30 –39 ani, 40- 49 ani și respectiv 60 –69 ani de câte 15 procente, 13 procente, 14 procente și respectiv 15 procente, în timp ce vârstele extreme sunt mai puțin afectate. Se observă că numărul cel mai mare de cazuri este întâlnit în sectorul de vârstă 50-59 ani.

Tabel nr. 2 Distribuția numărului de cazuri pe grupe de vârstă

Grafic nr. 2 Distribuția pe grupe de vârstă a bolnavilor exprimată procentual

În ceea ce privește grupa de vârstă <20 ani, reprezentată prin cel mai mic procent (6%), explicația rezultatului ar fi aceea că spitalul este de adulți, copiii diagnosticați și tratați aici fiind considerate cazuri excepționale. Un procent mic se înregistrează și în sectorul de vârstă >70 ani, în cadrul căruia menționez că numai 2 pacienți din totalul de 85 au avut vârsta >80 ani.

Mediul de proveniență

Din lotul studiat 38 de cazuri proveneau din mediul urban și 48 din mediul rural, ceea ce aparent demonstrează o frecvență mai ridicată a îmbolnăvirilor în mediu rural.

Tabel nr. 3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență a bolnavilor

Grafic nr. 3 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de mediul de proveniență

În exprimare procentuală se observă dominanța celor de proveniență rurală, comparativ cu cei de provenință urbană. Nu se poate preciza însă cu exactitate dacă acestea sunt procentele reale din două motive: primul ar fi că o parte din cei din mediul urban au menționat că se află în posesia de gospodării cu animale aflate în mediul rural. Al doilea motiv ține mai mult de condițiile socio- culturale, având în vedere că adresabilitatea la medic a populației de la țară este mult mai mică în comparație cu situația celor de la oraș, astfel încât am motive să cred că forme ușoare și asimptomatice au ramas neînregistrate, lucru ce s-ar traduce printr-un număr mult mai mare al îmbolnăvirilor ce se produc în mediu rural.

Nivelul de studii

Rezultate interesante din punct de vedere al educației sanitare a populației am obținut analizând lotul de adulți (81 cazuri) sub aspectul nivelului de studii. Cu excepția cazurilor care nu au dorit să specifice nivelul studiilor, eșantionul majoritar este alcătuit din persoanele care au menționat liceul drept ultima formă de învățământ absolvită (25%), în timp ce doar 11% dintre adulți au studii superioare.

Tabel nr. 4 Distribuția numărului de pacienți adulți în funcție de nivelul de studii

Grafic nr. 4 Distribuția procentuală a pacienților adulți în funcție de nivelul de studii

Un procent semnificativ de 20% este reprezentat de persoanele care au absolvit doar ciclul gimnazial, ceea ce ridică un semn de întrebare serios asupra nivelului de educație sanitară al acestei categorii de cazuri. Este de menționat că nu au fost luați în considerare copiii, deoarece ei nu și-au definitivat încă studiile, fapt ce ar fi putut denatura rezultatele și interpretarea datelor.

Antecedentele heredo-colaterale

După cum am menționat și mai sus, datele mele nu au relevat existența unor focare familiale bine definite de hidatidoză. Doar în 1% din cazuri au existat relatări în fișa medicală în ceea ce privește existența unor membrii din familia pacienților care au sau au avut boală hidatică.

Grafic nr. 5 Distribuția procentuală a cazurilor în funcție de prezența sau absența AHC

Sursa de infecție

În ceea ce privește existența unei surse de infecție, o majoritate de 51% dintre pacienții pe care i-am cercetat au precizat că se află în posesia unui animal de companie sau că au contact cu animale fie direct (au gospodării cu animale în mediul rural), fie indirect, prin natura muncii pe care o desfășoară (de exemplu manipularea pieilor de animale).

Tabel nr. 6 Prezența sau absența sursei de infecție în cadrul pacienților

Grafic nr. 6 Numărul de cazuri în funcție de prezența/absența sursei de infecție în exprimare procentuală

Din lotul studiat, doar 3% au declarat contact absent cu animalele, iar restul de 46% este reprezentat de cei care nu au precizat prezența sau absența unei posibile surse de infecție. Este lesne de înțeles că și dintre aceștia, o parte au contact cu animale, dar această informație, nefiind eminamente de ajutor în stabilirea diagnosticului sau modalității terapeutice, nu i s-a acordat o atenție sporită.

Criterii clinice

Existența CHH unic/ CHH multiplu/ CH extrahepatic și caracterul de leziune primară sau secundară

Conform datelor obținute din fișele de observație, în cadrul totalului de 85 de pacienți aparținând lotului studiat s-au evidențiat procente aproximativ egale între cei cu leziune hepatică unică și cei cu leziune hepatică multiplă, cu o ușoară predominență a celor cu chist hidatic hepatic multiplu (58%).

Tabel nr. 7 Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de afectarea hepatică unică sau multiplă

Grafic nr. 7 Repartiția procentuală a pacienților privind afectarea hepatică unică sau multiplă

În ceea ce privește caracterul de leziune primară sau secundară, din totalul de 36 de pacienți care au prezentat chist hidatic hepatic unic s-a evidențiat o majoritate covârșitoare de 97% ca fiind leziune hidatică primară. Restul de 3% a reprezentat pacienții cu leziune hidatică secundară.

Menționez că pentru a facilita analiza datelor, am considerat drept leziune hepatică secundară atât chisturile recidivate în cavitatea restantă postoperator, cât și chisturile apărute în alte segmente hepatice decât cel din care a fost inițial excizat chistul primar.

Tabel nr. 8 Caracterul de leziune primară sau secundară în cadrul pacienților cu CHH unic

Grafic nr. 8 Pacienții cu CHH unic în funcție de tipul de leziune primară sau secundară în exprimare procentuală

În cadrul pacienților cu boală hidatică hepatică multiplă (48 de cazuri) se observă prin analiza datelor că proporția celor cu leziune multiplă secundară o depășește detașat pe cea a celor cu leziune multiplă primară (63 %, respectiv 37%).

Tabel nr. 9 Caracterul de leziune primară sau secundară în cadrul pacienților cu CHH multiplu

Grafic nr. 9 Pacienții cu CHH multiplu în funcție de tipul de leziune primară sau secundară în exprimare procentuală

Se constată că dintre pacienții diagnosticați secundar cu boală hidatică sistemică (51 de cazuri) cea mai mare pondere a localizării extrahepatice se înregistrează la nivel pulmonar (41%), urmată îndeaproape de localizarea intraperitoneală (31%). Cantonarea pulmonară este ușor explicabilă datorită drenajului venos al organismului, în cadrul căruia ce-al de-al doilea mare filtru venos, după cel hepatic, este cel situat la nivelul capilarelor pulmonar. Cât privește localizarea intraperitoneală, este foarte ușor ca în cursul manevrării chirurgicale a chisturilor sa se producă scurgeri minime de lichid hidatic cu protoscolecși în cavitatea peritoneală ce vor duce la apariția de noi vezicule hidatice; chiar și în absența intervenției chirurgicale, se pot produce însămânțări peritoneale prin existența de mici fisuri la nivelul chistelor existente datorită presiunii crescute din interior, fisuri prin care, din nou, se poate scurge lichid hidatic infectant.

Un procent semnificativ de 16% înregistrează și localizarea renală, pe când localizările rare de tipul cardiac, ovarian sau cervical au în comun o pondere infimă (2%).

Tabel nr. 10 Distribuția pacienților studiați în funcție de localizarea extrahepatică a CH

Grafic nr. 10 Exprimarea procentuală a datelor înregistrate în tabelul nr. 10

Am mai fost interesată și de aspectul dimensiunii CH extrahepatice, în special de categoriile care erau cel mai bine reprezentate procentual: localizarea pulmonară, peritoneală și renală. Menționez că am luat în considerare următoarea clasificare a mărimilor chisturilor hidatice: leziune mică – < 30 mm, leziune medie – 30 – 60 mm și leziune mare – > 60 mm.

Din totalul pacienților cu chisturi hidatice pulmonare, majoritatea (11 cazuri) au avut leziuni mici, 7 cazuri au prezentat leziune medie și doar 3 cazuri au avut chisturi > 60 mm. Dintre pacienții cu chisturi hidatice peritoneale 7 cazuri s-au prezentat cu leziune mică, 5 cazuri cu leziune medie și 4 cazuri cu leziune mare. În cadrul pacienților cu chisturi hidatice renale au lipsit leziunile considerate mari, aceștia împărțindu-se în mod egal ca număr între leziunile mici și cele medii (4 cazuri pentru fiecare dintre cele două).

Debutul simptomatic sau descoperirea incidentală a bolii hidatice

În lotul de pacienți pe care l-am studiat s-au evidențiat trei modalități prin care boala hidatică a fost diagnosticată; fie prin simptomatologie acută, de tipul manifestărilor alergice grave ce puneau în pericol viața pacientului, fie prin simptomatologie insidioasă ce produceau o alterare a stării de bine a pacientului (disconfort abdominal, fatigabilitate, astenie etc.) sau fără simptomatologie, caz în care boala ajunge să fie diagnosticată în urma unei ecografii abdominale mai mult sau mai puțin de rutină.

Tabel nr. 11 Modalitatea de debut a bolii hidatice în lotul studiat

Grafic nr. 11 Exprimarea procentuală a datelor afișate în tabelul nr. 11

Ponderea cea mai mare, așa cum probabil era de așteptat, aparține celei de-a doua categorii, pacienții cu simptomatologie insidioasă (75%), iar procentul cel mai mic aparține primei categorii, pacienții cu simptomatologie acută (4%).

Manifestările clinice ale hidatidozei

În cadrul pacienților simptomatici din lotul studiat (67 de cazuri), cele mai frecvente manifestări clinice întâlnite au fost: disconfortul abdominal, sindromul dispeptic biliar, fatigabilitatea, durerile toracice, tulburările de micțiune și manifestările alergice acute. Dintre toate acestea, disconfortul abdominal și fatigabilitatea au reprezentat ponderea cea mai mare (52%, respectiv 23%). Cel mai puțin reprezentate au fost durerile toracice și tulburările de micțiune (4%, respectiv 3%), fiind însă frecvente la pacienții cu hidatidoză extrahepatică pulmonară, respectiv renală.

Tabel nr. 12 Exprimare numerică a manifestărilor clinice în lotul de pacienți

Grafic nr. 12 Manifestările clinice exprimate procentual în cadrul lotului de pacienți

Menționez că pacienții au mai prezentat și manifestări clinice de tipul hemoptizie, dispnee, tuse seacă, precordialgii, însă acestea au fost rarissime în lotul pe care l-am studiat, fapt care m-a determinat să nu le includ în exprimarea procentuală a datelor.

Prezența hepatomegaliei

Din totalul de 85 de pacienți incluși în lotul de studiu, se poate observa că în ceea ce privește modificarea dimensiunilor ficatului prin prezența chistului(elor) hidatic(e), reprezentările grafică și numerică a datelor relevă o pondere relativ egală între cele 2 categorii de pacienți, cu o ușoară predominență a celor cu hepatomegalie prezentă (52%). Rămâne de studiat în ce măsură se corelează dimensiunea și numărul CHH cu modificările morfologice ale ficatului.

Tabel nr. 13 Reprezentarea numerică a prezenței/absenței hepatomegaliei în cadrul pacienților studiați

Grafic nr. 13 Exprimarea procentuală a prezenței/absenței hepatomegaliei în cadrul pacienților studiați

În ceea ce privește ce anume determină hepatomegalia, fie dimensiunea mare a CH, fie numărul crescut al acestora vom analiza datele următoare (Tabel nr. 14). Reamintesc că am folosit aceeași clasificare a dimensiunilor chisturilor hidatice pe care am menționat-o într-un subpunct anterior; cât despre numărul chisturilor hidatice, am considerat drept ”multe” numărul de vezicule hidatice > 2.

Tabel nr. 14 Exprimarea numerică a pacienților cu hepatomegalie în raport cu ce a determinat-o

Grafic nr. 14 Exprimarea procentuală a datelor din Tabelul nr. 14

Observăm din reprezentările de mai sus că la cei mai mulți dintre pacienții cu hepatomegalie aceasta a fost determinată în special de dimensiunea mare a veziculelor hidatice (58% din pacienți au avut chisturi > 60 mm) (Grafic nr. 14). Țin să precizez că o parte din pacienții cu modificări de dimensiune a ficatului au avut atât chisturi multe, cât și mari, deși aceștia au reprezentat un număr destul de mic din totalul pacienților.

Prezența manifestărilor alergice

Observând reprezentările numerică și grafică de mai jos, se poate observa cu ușurință că procentajul pacienților care nu a manifestat fenomene alergice este net superior celor cu fenomene alergice (în speță prurit alergic sau urticarie alergică) (72% față de 28%).

Tabel nr. 15 Reprezentarea numerică a pacienților după criteriul prezenței/absenței fenomenelor alergice

Grafic nr. 15 Exprimarea procentuală a datelor din tabelul nr. 15

Din cei 24 de pacienți din lotul de studiu care au prezentat manifestări alergice m-a interesat câți dintre ei au avut în plus față de boala hidatică și o altă parazitoză (Toxocaroză sau Toxoplasmoză). Deși m-aș fi așteptat ca cei care au mai multe parazitoze să fie cei care au mai frecvent reacții alergice comparativ cu cei diagnosticați doar cu hidatidoză, studiul a revelat procentaje egale între cele două categorii (14%).

Voi studia în cadrul criteriilor paraclinice în ce măsură prezența manifestărilor alergice la pacienți se corelează cu un nivel crescut al eozinofiliei și cu sindrom de hiper IgE.

Prezența patalogiei parazitare asociate

Din totalul de 47 de cazuri care au prezentat o altă parazitoză asociată în afara bolii hidatice, se evidențiază că mai mult de jumătate din cazuri au asociat Toxocaroză (81%) și doar 13% au asociat Toxoplasmoză.

Tabel nr. 16 Exprimarea numerică a pacienților cu parazitoze asociate

Grafic nr. 16 Exprimarea procentuală a pacienților cu parazitoze asociate

Cei care au fost diagnosticați cu triplă boală parazitară (Hidatidoză, Toxocaroză, Toxoplasmoză) au înregistrat cel mai mic procent (6%), respectiv doar 3 cazuri din totalul de 47.

Asocierea unor condiții de disimunitate

Din lotul studiat s-a evidențiat un total de 27 de pacienți care au asociat o condiție de disimunitate. Am considerat drept condiție de disimunitate oricare dintre următoarele: hepatită cu virus C sau B, orice formă de patologie tumorală cu sau fără tratament antitumoral urmat (radio-/chimioterapie), neutropenie, splenectomie (de regulă ca urmare a unui chist hidatic cu localizare splenică) sau patologia tiroidiană (tiroidite, hipertiroidie etc.).

Tabel nr. 17 Reprezentarea numerică a pacienților care asociază condiții de disimunitate

Grafic nr. 17 Reprezentarea procentuală a pacienților cu condiții de disimunitat

În urma analizei statistice, se observă ca ponderea cea mai mare aparține hepatitei C aflată la egalitate cu existența neutropeniei (probabil ca reacție adversă a tratamentului cu Albendazol) (30%).

Criterii paraclinice

Modificări de hemoleucogramă

Studiul a dorit sa arate în ce măsură pacienții cu hidatidoză prezintă modificări ale hemoleucogramei. Pentru aceasta am cercetat valorile hemoglobinei și ale numărului de hematii la pacienții în cauză. Am considerat drept anemie valori ale Hb <13,5 g/dl și ale RBC < 4,20*10⁶/μL.

Tabel nr. 18 Valorile numerice ale Hb și ale RBC la pacienții din lotul studiat

Grafic nr. 18 Ponderea pacienților cu Hb <13,5 g/dl în funcție de sex

Grafic nr. 19 Ponderea pacienților cu RBC < 4,20*10⁶/μL în funcție de sex

Rezultatele au fost după cum urmează: din totalul de 85 pacienți, 32 au prezentat valori scazute la Hb, iar așa cum este de așteptat, ponderea mai mare aparține sexului feminin (87%). Interesant este faptul că RBC a fost oarecum în disonanță cu valoarea Hb; astfel, doar 6 pacienți din cei 32 de mai sus au prezentat RBC scăzut, dar și aici procentajul a fost mai mare în cazul femeilor (67%).

Prezența sindromului inflamator

În ceea ce privește prezența sindromului inflamator, am observat că acesta a fost prezent la majoritatea pacienților din lotul de studiu. Au existat, însă, diferențe în distribuția pe diversele teste biologice ce atestă prezența acestei reacții inflamatorii în organism. Am considerat pe de o parte componenta celulară a inflamației (leucocitoză +/- neutrofilie), iar pe de altă parte componenta nespecifică a inflamației (VSH, PCR, fibrinogen).

Tabel nr. 19 Reacția inflamatorie în exprimare numerică la pacienții studiați

Grafic nr. 20 Reprezentarea procentuală a reacției inflamatorii la pacienții studiați

Rezultatele obținute în urma analizei au fost următoarele: din totalul de 85 de pacienți cei mai mulți au avut modificări ale testelor nespecifice, dintre care cel mai puternic exprimat a fost VSH (79 de pacienți). Foarte puțin exprimată a fost componenta celulară (2% din pacienți), comparativ cu cea nespecifică ce a dominat cu 98 de procente.

Prezența sindromului de hiper IgE

Sindromul de hiper IgE a fost inconstant prezent în lotul de pacienți pe care am ales să-l studiez. Astfel, în urma analizelor, a reieșit că doar puțin mai mult de jumătate dintre pacienți (55%) au prezentat valori ale IgE > 100 U/l. Restul de 45 de procente nu au înregistrat valori crescute peste limita normală ale IgE, așa cum reiese din Graficul nr. 21.

Tabel nr. 20 Prezența sindromului de hiper IgE la pacienții studiați

Grafic nr. 21 Reprezentarea procentuală a datelor din Tabelul nr. 20

Am mai fost de asemenea interesată să observ dacă această creștere a IgE s-a datorat exclusiv bolii hidatice sau, din contră, a mai existat și o altă parazitoză asociată. Astfel, după cum se poate observa atât în datele din Tabelul nr. 20, cât și în reprezentarea din Graficul nr. 21, din totalul de 47 de pacienți cu sindrom de hiper IgE 32 dintre aceștia au prezentat și o altă parazitoză în afara hidatidozei (cel mai frecvent toxocaroza) (37% din totalul de 55% cu sindrom hiper IgE). În restul cazurilor, totalizând 18%, creșterea IgE s-a datorat exclusiv chistului hidatic.

Modificarea transaminazelor hepatice

Având în vedere subiectul tratat de către lucrarea de față, și anume chistul hidatic hepatic, am considerat necesar să investighez în ce măsură este afectată funcția ficatului de prezența chistului/chisturilor, prin prisma valorilor TGP și GGT, urmând ca într-un subpunct următor să vedem și în ce măsură este afectată sinteza proteică.

Tabel nr. 21 Markerii citolizei hepatice la pacienții studiați

Grafic nr. 22 Markerii citolizei hepatice în exprimare procentuală

Observăm din datele ilustrate în Tabelul nr. 21 că din totalul de 85 de pacienți incluși în lotul de studiu, doar 20 dintre ei au avut valori crescute ale TGP și doar 34 au prezentat valori crescute ale GGT.

Trebuie, însă, făcut un comentariu în ceea ce privește natura acestor rezultate și relevanța lor pentru boala hidatică. Nu se poate spune în ce măsură citoliza hepatică are într-adevăr legătură cu boala hidatică în sine (agresiunea dată de parazit sau de tratamentul cu Albendazol), în condițiile în care, reamintesc că unii pacienți prezentau de asemenea și hepatite (B sau C) care ar putea modifica valorile transaminazelor. În plus, știm că etilismul cronic este o patologie frecventă în țara noastră și nu numai, ceea ce ar putea explica valorile crescute ale GGT.

Modificări ale electroforezei proteinelor

Un alt indicator al afectării funcției hepatice prin prisma sintezei proteice de aceasta dată este electroforeza proteinelor sau mai bine spus, modificări ale acesteia. Avem în vedere aceeași mențiune pe care am făcut-o mai sus, aceea că nu putem spune cu certitudine în ce măsura afectarea sintezei proteice se datorează parazitului sau altei patologii asociate.

Tabel nr. 22 Existența afectării sintezei proteice în lotul de studiu

Grafic nr. 23 Reprezentarea procentuală a alterării sintezei proteice la pacienții studiați

Observăm din reprezentările grafice de mai sus că un număr mic de pacienți prezintă alterări ale sintezei proteice (18% reprezentând 15 pacienți din totalul de 85)(vezi Tabel nr. 22 și Grafic nr.23).

În continuare am fost interesată să cercetez numărul pacienților care s-au prezentat într-adevăr cu disfuncție hepatică și dacă aceasta există, cărui determinant i se datorează. Din nou fac mențiunea că am făcut abstracție în reprezentarea de mai jos (Tabel nr. 23) de bolile asociate (hepatite, etilism cronic) care ar fi putut contribui ca determinant al disfuncției hepatice.

Tabel nr. 23 Determinanții disfuncției hepatice în lotul de studiu

Se poate observa că din totalul de 85 de pacienți doar 21 au prezentat disfuncție hepatică, restul nefiind afectați de prezența chisturilor hidatice în ficat. Dintre cei afectați, cei mai mulți au prezentat afectare hepatică grosieră, respectiv citoliză hepatică (10 cazuri), urmați îndeaproape de cei care au asociat citolizei și alterări ale electroforezei proteinelor (9 cazuri). Un număr infim a reprezentat categoria de pacienți care a prezentat strict doar afectare hepatică intimă, respectiv alterare a electroforezei proteice (3 cazuri din totalul de 21 de pacienți cu disfuncție hepatică).

Anticorpi anti Echinococcus granulosus

Cât privește investigațiile paraclinice imunologice, determinarea prezenței anticorpilor anti Echinococcus granulosus prin tehnica ELISA la pacienții cu chist hidatic este una dintre analizele care oferă un diagnostic de certitudine.

Am analizat două aspecte ale problemei: pe de o parte prezența sau absența anticorpilor și pe de altă parte titrul acestora. Am considerat următoarele valori: titru mic de Ac < 3, titru mediu 3-9 și titru mare >9.

Se observă că majoritatea pacienților au avut Ac pozitivi la testul ELISA (86 de procente), dintre aceștia cei mai mulți încadrându-se în categoria titrului mediu (40 de cazuri din totalul de 73 cu ELISA + ). Titru mic de anticorpi am întâlnit la 27 de cazuri, în timp ce titru mare de anticorpi a prezentat doar o minoritate de 6 pacienți (vezi Tabel nr.24 și Grafic nr. 24).

Tabel nr. 24 Prezența anticorpilor anti E. granulosus în cadrul lotului de pacienți

Grafic nr. 24 Exprimarea procentuală a prezenței Ac anti E. granulosus la pacienții studiați

În cadrul pacienților cu titru mare de anticorpi a fost interesant de observat dacă există o corelație între tipul de leziune hidatică primară sau secundară și valoarea titrului de anticorpi. Ar fi de așteptat ca pacienții cu leziune secundară să aibă un titru de anticorpi mai ridicat, având în vedere faptul că organismul este sensibilizat la prezența parazitului și deci stimularea antigenică va fi mai intensă. În lotul meu de pacienți lucrurile au stat însă altfel; din cei 6 pacienți cu ELISA >9 majoritatea (4 cazuri) au prezentat leziune primară și doar 2 pacienți au avut chist hidatic secundar.

Topografia CHH (lob stâng/ drept hepatic)

Un aspect asupra căruia ar merita să ne oprim este localizarea chistului hidatic la nivelul lobului stâng sau drept hepatic. Din reprezentările de mai jos reiese că majoritatea pacienților au prezentat vezicule hidatice la nivelul lobului drept (59%).

Tabel nr. 25 Topografia CHH la pacienții studiați

Grafic nr. 25 Reprezentarea procentuală a datelor din Tabel nr. 25

Restul pacienților s-au împărțit în procente aproape egale între localizarea în cadrul lobului stâng hepatic și localizarea globală hepatică (în ambii lobi).

Criterii terapeutice

Tipul de terapie efectuată (medicamentoasă/sandwich/mixtă)

În privința terapiei urmate de pacienții incluși în studiu menționez că au existat trei modalități prin care s-a încercat soluționarea chisturilor hidatice: terapia medicamentoasă cu Albendazol, terapia sadwich (se începe tratamentul cu Albendazol, este urmat de cură chirurgicală și terminat cu o altă cură medicamentoasă) și terapia mixtă (tratamentul debutează cu o cură chirurgicală fiind urmat de cură medicamentoasă pentru profilaxia recidivelor).

Din totalul de 85 de pacienți majoritatea a urmat un tratament mixt (45%), restul procentelor împărțindu-se aproape egal la pacienții rămași (29 de procente a înregistrat terapia sandwich și 26 de procente terapia strict medicamentoasă).

Tabel nr.26 Tipul de terapie urmat de pacienții din lotul de studiu

Grafic nr. 26 Reprezentarea procentuală a datelor din Tabel nr. 26

Am dorit, de asemenea, să cercetez în ce măsură tipurile de terapii chirugicale (sandwich și mixtă) se corelează cu un grad mai mare sau mai mic de recidivă. Astfel a rezultat că din 25 de pacienți cărora li s-a aplicat terapia sandwich, la 17 dintre ei s-au înregistrat recidive, iar din 38 de pacienți tratați mixt, s-au înregistrat recidive în 22 din cazuri. Putem astfel concluziona că terapia mixtă a fost mai eficientă decât terapia sandwich în eradicarea chisturilor și profilaxia recidivelor.

Tratamentul antiparazitar cu Albendazol , numărul de cure efectuate și reacțiile adverse ale acestuia

Tratamentul folosit pentru eradicarea chistului hidatic la pacienții din lotul ales a fost Albendazolul. Am dorit să analizez corelația dintre numărul de cure medicamentoase administrat și terapia chirurgicală, precum și existența sau absența reacțiilor adverse ale medicamentului.

Tabel nr. 27 Numărul de cure medicamentoase urmat de pacienții din lotul de studiu

Analizând tabelul de mai sus putem observa că majoritatea pacienților a urmat un număr de cure medicamentoase cuprins între 6 și 10, în timp ce intervalul numeric 26-30 a fost urmat de cei mai puțini pacienți. Cât privește tipul de terapie urmată, pacienții care au urmat terapie strict medicamentoasă au necesitat între 1 și 39 de cure pentru eradicarea chistului hidatic. Urmează să comparăm cele două tipuri de terapii chirurgicale, sandwich și mixtă; din analiza datelor reiese că nu a existat o diferență considerabilă între terapiile chirurgicale. Numărul minim de cure medicamentoase a fost în ambele cazuri 3, în timp ce numărul maxim pentru terapia sandwich a fost 34, iar pentru terapia mixtă 36.

Tabel nr. 28 Prezența reacților adverse la pacienții din lotul de studiu

Dintre reacțiile adverse ale Albendazolului în lotul pe care l-am cercetat s-au evidențiat 3: trombocitopenia, citoliza hepatică și alopecia. Observăm din Tabel nr. 28 că doar 16 pacienți din totalul de 85 au manifestat reacții adverse la Albendazol. Dintre aceștia jumătate au prezentat citoliză hepatică (10% din total). În proporții mai mici au fost reprezentate și celelalte două: 7% din total pentru trombocitopenie și doar 2% din total pentru alopecie.

Grafic nr. 27 Reprezentarea procentuală a distribuției reacțiilor adverse în lotul studiat

Reamintesc faptul că citoliza hepatică poate reprezenta la unii pacienți triplă agresiune a ficatului: agresiune dată de parazit și de Albendazol, agresiune dată de hepatită B/C și agresiune dată de ingestia de alcool.

Asocierea terapiei simptomatice și patogenice (AINS și antibiotice)

O parte din pacienți a necesitat terapie cu AINS sau antibiotice asociată curei chirugicale sau terapiei strict medicamentoase cu Albendazol. Se observă din reprezentările de mai jos că mai mult de jumătate dintre pacienți a fost în această situație (55%); dintre aceștia, majoritatea au beneficiat doar de terapie cu AINS (31% reprezentând 26 de cazuri din totalul de 47), în timp ce o proporție mai mică a beneficiat doar de terapie cu antibiotic asociată Albendazolului (22%). Doar la 2% din pacienți li s-a administrat terapie dublă cu AINS și antibiotic (vezi Tabel nr. 28 și Grafic nr. 29).

Tabel nr. 28 Folosirea AINS și/sau antibioticelor la pacienții stuadiați

Grafic nr. 29 Reprezentarea procentuală a datelor din Tabel nr. 28

Un aspect care mai merită a fi menționat este acela că din totalul de 47 de pacienți care a primit terapie asociată, doar 14 dintre ei au beneficiat de terapie exclusiv medicamentoasă, restul suferind intervenție chirurgicală de îndepărtare a chistului, fie că a fost terapie sandwich sau mixtă, rezultând că terapia asociată este mult mai intens utilizată în cazul celor operați.

Evoluția pacienților din punct de vedere clinic, paraclinic și imagistic.

Din punct de vedere al evoluției pacienților am luat în considerare cele 3 criterii clinic, paraclinic și imagistic. Un pacient ameliorat clinic este declarat în cazul dispariției simptomatologiei și ameliorării stării generale; pentru ameliorarea paraclinică urmărim dispariția sindromului inflamator, dispariția eozinofiliei, ameliorarea citolizei hepatice și negativarea anticorpilor anti E. granulosus. Cât privește ameliorarea imagistică se înregistrează tendința de involuție a chistului hepatic (scăderea dimensiunii, densificarea chistului, decolarea membranei proligere), cât și aspectul cicatricei hepatice post excizie chirurgicală a chistului. Din contră, creșterea în dimensiuni a chistului sau apariția unui nou chist pledează pentru o agravare a hidatidozei.

Tabel nr. 29 Evoluția clinică, paraclinică și imagistică a pacienților studiați

Grafic nr. 30 Evoluția clinică a pacienților

Grafic nr. 31 Evoluția paraclinică a pacienților

Grafic nr. 32 Evoluția imagistică a pacienților

În urma analizei datelor am înregistrat următoarele rezultate: din punct de vedere clinic 74% dintre pacienți au prezentat o ameliorare în urma terapiei, restul fiind staționari; din punct de vedere paraclinic aproape jumătate au fost declarați ameliorați (49 de procente) și doar la 13% s-a observat o agravare, în special în sensul augmentării titrului de anticorpi. Cât privește evoluția imagistică 52% au prezentat semne de involuție a chistului și doar la 6% dintre pacienți s-a înregistrat o agravare ecografică.

Ca o concluzie, din totalul de 85 de pacienți au înregistrat o ameliorare pe toate planurile (clinic, paraclinic, imagistic) un număr de 32 de pacienți.