Durerea Si Tratamentul Medicamentos al Durerii

Argument

In 1986 Asocatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP) defineste durerea ca: „o experienta dezagreabila senzoriala si emotionala asociata unei leziuni tisulare reala, potentiala sau descrisa in termenii unei astfel de leziuni'. Leziunile care pot declansa acest raspuns complex al organismului definit ca durere pot fi reale (traumatism, arsura, incizie chirurgicala, etc.), percepute ca reale (durerea reflectata: durerea din regiunea scapulo-humerala dreapta in colica biliara), sau potentiale (durerea in membrul 'fantoma', dupa extirparea unor regiuni anatomice: membrul inferior amputat, mastectomia radicala, etc.). Conform definitiei aceasta experienta neplacuta insotita de un raspuns complex al organismului nu poate sa apara decat in contextul prezentei starii de constienta.

Conform datelor actuale, experimentale si clinice, durerea este, in fapt, expresia sumatiei complexe dintre senzatia dureroasa initiala, declansata de actiunea unui stimul dureros care are o baza neurofiziologica si neurobiochimica, si comportamentul „algic”, respectiv totalitatea reactiilor de raspuns ale organismului fata de aceasta senzatie dureroasa.

Durerea constituie o experienta frecvent intalnita in cursul existentei fiintelor vii. Pentru specia umana, paralel cu evolutia sa si, ulterior, a societatii umane, aparitia si dezvoltarea conceptului de durere urmeaza o traiectorie interesanta. Initial termenul de durere era inclus in sfera mult mai complexa a notiunii de suferinta.

Mult timp necesitatea combaterii durerii nu a fost insa clar definita. In mediul medical, cel chirurgical mai ales, durerea era considerata drept o componenta 'fiziologica', indisolubil legata de boala si/sau actul operator. Astfel, sunt bine cunoscute cuvintele care erau adresate de catre chirurgi pacientilor: 'sufera sau mori'. Atitudinea corpului medical fata de durere incepe sa se modifice din a doua jumatate a secolului XIX, o data cu descoperirea efectelor analgetice ale opiumului, protoxidului de azot, eterului sulfuric si utilizarea acestora cu scopul de a cupa durerea din timpul interventiilor chirurgicale. Anul 1846 este considerat anul aparitiei anesteziei ca viitoare specialitate, odata cu realizarea primelor interventii chirurgicale 'nedureroase'

Introducere

Scurt istoric al durerii

Termenul de „durere” deriva, in limba romana, din latinescul „dolor”. Durerea, si mai ales tratarea ei, a prezentat un interes crescut inca din cele mai vechi timpuri, fapt sustinut prin existenta dovezilor arheologice ce atesta folosirea opiului de catre civilizatia sumeriana in jurul anului 5000 i.Hr. pentru tratamentul durerii. In 1664, in lucrarea „De homine”, René Descartes descrie durerea ca fiind consecinta unei perturbari care se transmite de-a lungul fibrelor nervoase pana la creier. Pana in secolul XIX, cand s-au descoperit efectele analgezice si hipnotice al eterului si cloroformului, tratamentul durerii s-a imbunatatit considerabil. John J. Bonica, parintele algeziologiei, infiinteaza in 1973, impreuna cu alti colegi de diverse specialitati, Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (International Association for the Study of Pain (IASP)), iar in 1991 se va infiinta si la noi in tara A.R.S.D. (Asociatia Romana pentru Studiul Durerii).

Conform Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii , conceptual de durere este definit astfel: ,,o experienta emotionala si senzoriala neplacuta asociata cu afectarea reala sau potentiala a tesutului sau descrisa in termenii respectivei afectari.’’

Durerea reprezinta principalul motiv al prezentarii la medic, prevalenta ei crescand odata cu varsta. Durerea nu reprezinta doar un simptom, ci o entitate multidimensionala, ce depaseste cadrul individual sau al unei institutii medicale. In 2004, durerea a fost recunoscuta drept al cincilea semn vital, iar calmarea acesteia face parte din Drepturile Fundamentale ale Omului, fapt confirmat si de catre OMS in 2007. Pentru a facilita adoptarea precum si respectarea acestui drept, in timpul desfasurarii Congresului Mondial de Durere, din septembrie 2010, a fost semnata Declaratia de la Montreal.

Procesarea durerii se realizeaza in trei etape si anume

etapa periferica  se realizeaza cand stimulul nociceptiv vine in contact cu tesuturile periferice unde se afla localizati nociceptorii: mecanici, termici, chimici si polimodali

 etapa medulara -informatiile nociceptive periferice ajung pe calea fibrelor Aδ – ce conduc „durerea primara” si a fibrelor de tip C – ce conduc „durerea secundara”, la nivelul cornului medular posterior) si 

etapa talamo-corticala -al doilea neuron va ajunge in talamus unde va face sinapsa cu al treilea neuron, care se va proiecta in ariile somatosenzitive primara si secundara.

Definitie si clasificare

„Societatea Internationala de Cefalee“ prezintă durerea de cap ca un simptom nespecific care poate apare in multe conditii, cum ar fi oboseala cronica, stress, intoxicatii medicamentoase, infectii, traumatisme craniene, hemoragii intracraniene, tumori cerebrale, sinuzite, boli dentare si multe altele. 

Clasificarea durerii a fost in permanenta supusa modificarilor. Insa aceasta distribuire a durerii se face in functie de localizarea durerii, modul de prepagare si durata. Atfel dupa criteriul de localizarese avem urmatoarea repartizarea:

durere somatica   – superficiala declansata la nivel cutanat, subcutanat sau la nivelul membranelor mucoase;

                         – profunda    – declansata la nivelul musculaturii striate, al atriculatiilor, ligamentelor, periostului;

durere viscerala  – generata de distensia organelor cavitare sau a capsulei de invelis a organelor compacte, de fenomene  ischemice sau de tractiune la nivelul unor zone intens reflexogene (mezouri);    

durere reflectata (referita) – durerea resimtita la distanta fata de locul de actiune al stimulului dureros, datorita caracteristicilor dezvoltarii embriologice, a fenomenului de migrare a tesuturilor cat si datorita fenomenului de convergenta a aferentelor viscerale si somatice spre SNC;

durerea psihogena (functionala) – este durerea care apare/persista in absenta unei leziuni reale (durerea in  membrul fantoma).

Pe baza criteriului de preparare se imparte in:

durere primara- reprezinta peste 90% din totalitatea durerilor de cap si include migrena, cefalee de tensiune, cefaleea „cluster“, nevralgia de trigemen, cefaleea primara din timpul activitatii sexuale, cefaleea de somn etc

durere secundara- reprezinta durerea de cap aparuta in cursul diferitelor maladii, cum ar fi: sinuzite, otite, meningite, glaucom, tumori cerebrale, hemoragia subarahnoidiana cauzata de rupturi anevrimale sau ale malformatiilor vascualre etc

Ultimul criteriu de clasificare, durata consta in :

durere cronica;

durere acuta.

Durerea cronica este larg privita ca reprezentand boala insasi. Ea poate fi mult inrautatita de catre factorii de mediu si cei psihologici. Aceasta persista o perioada de timp mai lunga decat durerea acuta si este rezistenta la majoritatea tratamentelor medicale. Ea poate si adesea chiar cauzeaza probleme grave pentru pacient. Semnalele dureroase raman active in sistemul nervos timp de saptamani, luni sau ani.

Efectele fizice includ tensiunea musculara, mobilitatea limitata, lipsa de energie si schimbari in pofta de mancare.Efectele emotionale includ depresie , suparare, anxietate si teama de reimbolnavire. O asemenea teama poate impiedica persoana sa revina la munca sa obisnuita sau la distractiile sale.

Cuzele fecvente de durere cronica includ :

Durerea de cap

Durerea dorso–lombara ( de sale)

Durerea legata de cancer

Durerea artritica

Durerea neurogena (durerea rezultata din lezarea nervilor)

Durerea psihogena (durere datorata nu unei boli trecute sau leziuni sau vreunui semn vizibil de leziune interioara )

Durerea cronica poate avea la origine o trauma initiala/leziune sau infectie sau poate exista o cauza permanenta a durerii. Totusi, unii oameni sufera de durere cronica in absenta oricarei leziuni trecute sau a oricarei dovezi de leziune corporala. Sute de sindroame dureroase sau tulburari compun spectrul durerii. Exista cele mai benigne, trecatoare senzatii de durere, cum sunt cele ca intepatura de ac. Exista durerile nasterii, durerea infarctului miocardic, precum si durerea ce uneori survine dupa amputarea unui membru. Exista si durerea care insoteste cancerul si durerea care urmeaza unei traume severe, cum este cea legata de leziuni la nivelul capului si al coloanei vertebrale. O mostra a sindroamelor dureroase frecvente este expusa mai jos in ordine alfabetica :

Arahnoidita

Artrita

Durerea de spate

Durerea de arsura

Durerea de cancer

Durerile de cap

Sindroamele de durere musculara miofasciale

Durerea neuropatica

Sindromul distrofiei simpatice reflexe

Leziuni de stres repetat

Sciatica

Zona Zoster si alte tulburari dureroase care afecteaza pielea

Raniri sportive

Stenoza spinala

Dureri de interventie chirurgicala

Tulburari temporomandibulare

Traume

Boli vasculare sau leziuni vasculare

Durerea acuta rezulta in cea mai mare parte din boala, inflamatie sau lezare a tesuturilor.Acest tip de durere apare in general brusc, de exemplu dupa traume sau interventii chirurgicale, si poate fi insotit de anxietate sau stres emotional. Cauza durerii acute poate fi de regula diagnosticata si tratata iar durerea este autolimitativa, adica este limitata la o perioada de timp si la o anume severitate. In unele cazuri rare ea poate deveni cronica.Serveste ca o avertizare privind o boala ori o amenintare pentru organism. Durerea acuta poate fi cauzata de multe evenimente sau circumstante, incluzand :

Interventie chirurgicala

Oase rupte

Lucrari dentare

Arsuri sau taieturi

Travaliu si nastere

Durerea acuta poate fi mai usoara si poate dura doar un moment sau poate fi severa si poate dura saptamani si luni. In majoritatea cazurilor durerea acuta nu dureaza mai mult de 6 luni si dispare cand cauza de baza a fost tratata sau vindecata. Durerea acuta de care nu se scapa poate conduce la durere cronica.

Tratamentul medicamentos al durerii

1. Analgezice topice

Analgezicele topice se aplică direct pe zona dureroasă, fără a afecta semnificativ fluxul sangvin. Aceste analgezice penetrează tegumentul și structurile subcutanate (mușchi, ligamente,tendoane, nervi) în zona pe care sunt aplicate. Pot fi incluse într-un plan de tratament împotriva durerii deja existent, fără a ne pune problema interacțiunilor medicamentoase cu alte analgezice, având un risc scăzut de efecte secundare. Ele oferă o alternativă pentru pacienții care se tem de tratamentele injectabile sau au contraindicații pentru acestea (anticoagulare) sau au tulburări de deglutiție. Ca efecte adverse, putem enumera reacțiile locale (alergii, modificări pigmentare).

2. Antiinflamatoare nesteroidiene și acetaminofenul

Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt printre cele mai prescrise medicamente în cazul durerilor ușoare și moderate. Printre ele se numără aspirina, ibuprofenul și naproxenul. Mecanismul acestora este reprezentat de inhibarea ciclooxigenazei, ceea ce reduce sinteza prostaglandinelor. Acestea sunt compuși-cheie în cascadă inflamatorie, care cresc sensibilitatea receptorilor durerii la histamină și bradikinină, substanțe extrem de importante în mecanismul durerii. Nu se recomandă administrarea concomitentă a mai multor antiinflamatoare. Aceste medicamente trebuie prescrise cu grijă, din cauza efectelor adverse gastrointestinale, cardiovasculare și renale. Comparativ cu opioidele, antiinflamatoarele au un nivel de limită maximă, peste care intensitatea efectelor adverse depășește beneficiul efectului analgezic. Foto: Fotolia Tento clanek podleha autorskemu zakonu a jeho vyuziti je mozne v souladu s pravnim prohlasenim: www.prolekare.cz/prohlaseni www.prolekare.cz | stazeno: 19.3.2016 Anul IX • Nr. 146 (3/2012) 58 supliment analgezicele la adulți

3. Analgezicele opioide Opioidele se administrează în special în durerea produsă de cancer, dar pot fi utilizate și pentru durerile cronice de cauză non-malignă. Medicamentele opioide se leagă de receptorii opioizi și produc efecte analgezice și alte efecte prin imitarea acțiunilor compușilor opioizi endogeni la nivelul receptorilor μ, κ și δ. Analgezicele opioide pot avea acțiune de scurtă sau de lungă durată, în funcție de tipul preparatului și pot fi administrate pe diverse căi, în funcție de nevoile pacientului. Este necesară monitorizarea pacientului de către medic înainte și pe tot parcursul tratamentului, din cauza riscului crescut de instalare a dependenței fizice și psihice, cât și de apariție a unor efecte adverse cum ar fi depresia respiratorie și constipația. Opioidele pot fi administrate și intraspinal sau intratecal printr-un cateter parțial extern sau printr-un cateter care este parte a unui sistem intern de administrare medicamentoasă. Această metodă de administrare poate fi utilizată în combinație cu analgezicele nonopioide administrate oral, cutanat.

4. Analgezicele adjuvante Analgezicele adjuvante sunt medicamente care nu au ca indicație primară durerea, dar care pot fi analgezice în anumite circumstanțe. Printre cele mai utilizate sunt antidepresivele și anticonvulsivantele. Asocierea acestora în tratamentul durerii presupune o bună cunoaștere a efectelor adverse ale acestor medicamente și a situațiilor în care acestea pot fi utilizate în siguranță. Alte metode utilizate în tratamentul durerii sunt: 1. blocada neuronală temporară, metodă utilizată și în diagnosticarea căilor nervoase implicate în apariția durerii; 2. blocada neuronală permanentă, ce presupune aplicarea unui agent fizic sau chimic distructiv asupra unui nerv, cu scopul creării unui efect permanent de lungă durată de întrerupere a transmisiei neuronale; 3. blocada simpatică, al cărei scop este păstrarea funcțiilor motorii și a stimulului tactil, în paralel cu blocarea selectivă a nervilor simpatici, și poate fi utilizată în scopul diferențierii dintre o durere cauzată de sistemul nervos simpatic și o durere independentă de acest sistem, fiind parte a tratamentului multimodal al durerii. n 1. http://www.medicinenet.com 2. International Association for the Study of Pain. (2005). Pain terms, 2006. Retrieved from http://www.iasp-pain.org 3. Harrison’s Manual of Medicine – 17th Edition. 4. Mechanisms of pain, Cheryl L. Stucky, Michael S. Gold, Xu Zhang, Department of Cell Biology, Neurobiology, and Anatomy, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226; Department of Oral and Craniofacial Biological Sciences, University of Maryland, Baltimore, MD 21201; and Institute of Neuroscience, Shanghai Institu

Cum se diagnosticheaza durerea ?

Nu exista nici un mod de masurare a durerii cuiva. Nici un test nu poate masura intensitatea durerii, nici un dispozitiv imagistic nu poate arata durerea si nici un instrument nu poate localiza precis durerea. Uneori, in caz de durere de cap, doctorii descopera ca cel mai bun ajutor pentru stabilirea diagnosticului este propria descriere a pacientului privind tipul, durata si localizarea durerii. Definind durerea ca ascutita sau difuza, constanta sau intermitenta, arzatoare sau durere simpla, se poate da cea mai buna indicatie care sa conduca la gasirea cauzei durerii. Aceste descrieri sunt parte din ceea ce se cheama istoricul durerii, solicitata de medic in timpul examinarii preliminare a unui pacient cu dureri. Doctorul are o serie de tehnici pe care le foloseste pentru a descoperi cauza durerii. In primul rand acestea includ :

Proceduri de electrodiagnostic

Imagistica, in special, rezonanta magnetica sau RMN

Radiografiile produc imagini ale structurilor corpului, cum sunt oasele si articulatiile

Care este rolul varstei si sexului in durere ?

Durerea afecteaza diferit barbatii si femeile. 

Acum exista pe scara larga convingerea ca barbatii si femeile sunt afectati in mod diferit de durere. In timp ce hormonii sexuali, estrogenul si testosteronul, joaca in mod cert un rol in acest fenomen, cultura si psihologia ,pot explica cel putin partial diferentele intre modul cum primesc femeile si cum primesc barbatii semnalele dureroase. De exemplu, copiii pot invata sa raspunda la durere pe baza modului cum sunt tratati cand au o durere. Unii copiii pot fi luati in brate si linistiti in timp ce altii pot fi incurajati sa fie puternici si sa nu bage in seama durerea.

Multi cercetatori isi indreapta atentia catre studierea diferentelor de sex si a durerii. Multi specialisti sunt de acord ca femeile isi revin mai repede din durere, cauta mai repede ajutor pentru durerea lor si sunt mai putin susceptibile de a lasa durerea sa le controleze viata. De asemenea, este mai probabil ca ele sa puna in actiune o varietate de resurse – abilitati de a face fata, sustinere si distragere a atentiei – cu care sa se lupte cu durerea.

Sistemele nervoase
Sistemul nervos central (SNC) se refera la creier si la maduva spinarii. Sistemul nervos periferic se refera la fasciculele de nervi cervicali – toracici, lombari si sacrali – care duc de la coloana la membre. Mesajele legate de functionare (cum este miscarea) sau de disfunctii (cum este durerea) se deplaseaza de la creier la maduva spinarii si de aici la alte regiuni din corp si inapoi la creier. Sistemul nervos vegetativ (autonom) controleaza functiile involuntare din corp, cum este transpiratia , tensiunea arteriala, pulsul sau bataile inimii. Acesta se imparte in sistem nervos simpatic si sistem nervos parasimpatic. Sistemele nervoase simpatic si parasimpatic au legaturi cu organe si sisteme importante din corp ; de exemplu, sistemul nervos simpatic controleaza inima, vasele de sange si sistemul respirator, in timp ce sistemul nervos parasimpatic controleaza capacitatea noastra de a dormi, manca si digera hrana.

Sistemul nervos periferic include si 12 perechi de nervi cranieni. Majoritatea conduc mesaje de natura senzoriala. Ei includ nervii : olfactiv (I), optic ( II), oculomotor (III), trohlear (IV) ,trigemen(V), abducens (VI), facial (VII), vestibulocohlear (VII), glosofaringian (IX), accesoriu (XI) si hipoglos (XII). Nevralgia, ca aceea de trigemen, este un termen care se refera la durerea care provine din activitatea anormala a unui fascicul de nervi sau a ramificatiilor lui. Tipul si severitatea durerii asociata cu nevralgia se inscriu intr-o varietate foarte larga .

Tratamentul durerii

Scopul tratamentului durerii este imbunatatirea functionarii, permitand individului sa lucreze, sa mearga la scoala sau sa participe la alte activitati zilnice. Pacientii si medicii lor au mai multe optiuni pentru tratarea durerii; unele dintre ele sunt mai eficiente decat altele. Uneori, relaxarea si folosirea imageriei pentru distragerea atentiei poate oferi ameliorare. Aceste metode pot fi eficiente, in functie de persoana care le recomanda. Indiferent de tipul de tratament, trebuie retinut ca durerea este un simptom tratabil.

Tratamente frecvente

Urmatoarele tratamente sunt dintre cele mai frecvente:
– Acetaminofen. Este ingredientul de baza ce se gaseste in analgezicele care se elibereaza fara prescriptie medicala si are multe echivalente generice. El poate fi eliberat si pe baza de reteta atunci cand este combinat cu codeina. 

– Acupunctura. Dateaza de 2500 de ani si implica aplicarea unor ace in anumite puncte precise ale organismului. Face parte dintre metodele traditionale de tratament chineze sau orientale. Acupunctura ramane o metoda controversata dar este destul de raspandita si poate fi folositoare intr-o varietate de afectiuni. 

– Analgezicele. Se refera la o clasa de medicamente care include medicamente pentru tratarea durerii printre care aspirina, acetaminofen si ibuprofen. Cuvantul analgezic deriva din greaca vece si insemana ceva care opreste durerea. Analgezicele care se elibereaza fara reteta sunt de obicei folosite pentru tratarea durerilor usoare si moderate. Analgezicele eliberate cu reteta sunt folosite pentru durerile moderate si severe. 

– Anticonvulsivante. Sunt folosite pentru tratamentul convulsiilor, dar sunt recomandate si pentru tratamentul durerii. Carbamazepina este de obicei folosita pentru tratarea unor afectiuni dureroase, printre care nevralgia de trigemen. Alt medicament antiepileptic, gabapentin, este inca studiat pentru proprietatile sale analgezice, in special pentru tratamentul durerii neuropate. 

– Antidepresivele. Sunt uneori folosite pentru tratamentul durerii si, alaturi de neuroleptice si litiu, apartin categoriei de medicamente numite psihotrope.In plus, medicamentele folosite pentru tratarea anxietatii, numite benzodiazepine actioneaza si ca relaxante musculare si sunt folosite uneori pentru reducerea durerii. De obicei medicii incearca sa trateze afectiunea cu analgezice inainte de a prescrie aceste tipuri de medicamante. 

– Antimigrenoase. Aceste medicamante includ triptanii – sumatriptan, naratriptan si zolmitriptan – si sunt folosite specific pentru cefaleea migrenoasa. Aceste medicamante pot avea efecte adverse serioase la unii pacienti si de aceea, la fel ca in cazul altor medicamente eliberate cu prescriptie medicala, ar trebui folosite doar sub supreveghere medicala. 

– Aspirina este poate cel mai raspandit analgezic disponibil din 1905 ca tratament pentru febra, cefalee si dureri musculare. 

– Biofeedback-ul este folosit pentru tratamentul multor tipuri de probleme, in special cefaleea si durerea de spate. Folosind un aparat electronic special, pacientul este invatat sa devina constient de, sa urmareasca si sa controleze animite functii ale organismului, inclusiv tensiunea musculara, pulsul si temperatura pielii. Persoana este apoi invatata sa efectueze o schimbare in raspunsul sau la durere, spre exemplu, prin folosirea tehnicilor de relaxare. Biofeedback-ul este folosit in combinatie cu alte metode de tratament, in general fara efecte secundare. Similar, folosirea tehnicilor de relaxare in tratamentul durerii poate duce la cresterea senzatiei de bine pentru pacient. 

– Capsaicina este o substanta naturala ce se gaseste in chilli si este un ingredient principal in multe creme si unguente analgezice. 

– Chemonucleoliza este un tratament in care o enzima, chimopapaina, este injectata direct in discul vertebral herniat in efortul de a dizolva materialul din jurul discului, reducand astfel presiunea si durerea. Procedura poate fi folosita intr-un numar limitat de cazuri, partial din cauza faptului ca unii pacienti pot avea reactii alergice amanintatoare de viata la chimopapaina. 

– Chiropractica se refera la manipularea manuala a coloanei vertebrale, de obicei pentru ameliorarea durerii si este o metoda de tratament care continua sa creasca in popularitate printre persoanele care doresc ameliorarea durerilor de spate. Este o metoda controversata, totusi. Eficienta chiropracticii pentru tratamentul durerilor de spate este, cel putin partial, limitata la un grup de pacienti cu dureri acute, necomplicate, de spate care pot obtine ameliorare de pe urma componentei de masaj a acestei terapii. 

– Terapia cognitiv-comportamantala implica o larga varietate de abilitati de aface fata durerii si metode de relaxare pentru a ajuta pacientul sa faca fata durerii. Este folosita pentru durerea postoperatorie, durerea din cancer, si durerile nasterii. 

– Consilierea poate oferi pacientului care sufera de durere cronica, sprijinul de care are nevoie, indiferent daca este vorba de terapie de familie, de grup, sau consiliere individuala. Grupurile de suport pot fi adjuvante medicamentelor si interventiilor chirurgicale. Tratamentul psihologic ii poate ajuta pe pacienti sa invete despre modificarile fiziologice produse de durere. 

– Inhibitori de COX-2 pot fi eficiente pentru persoanele care sufera de artrita. De multi ani, cercetatorii au incercat sa gaseasca un medicament la fel de eficient ca si morfina, dar fara efectele secundare ale acesteia. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene sunt eficiente prin blocarea a doua enzime, ciclooxigenaza-1 si ciclooxigenaza-2, ambele promovand producerea unor hormoni numiti prostaglandine, care determina inflamatie, febra si durere. Noile medicamante COX-2 blocheaza mai intai ciclooxigenaza-2 si au un risc mai mic de aparitie a efectelor secundare gastrointestinale produse de antiinflamatoriile nesteroidiene. 

Acest medicament a fost aprobat si pentru tratamentul durerii cronice. Efectele pe termen lung ale inhibitorilor de COX-2 sunt inca in curs de evaluare, in special in lumina noilor informatii care sugereaza ca aceste droguri pot creste riscul pentru infarct miocardic si accident vascular cerebral. Pacientii care urmeaza tratament cu acest tip de medicamente ar trebui sa revada, impreuna cu medicul, planul de tratamant. 

– Stimularea electrica, care include stimularea electrica transcutanata, stimularea electrica nervoasa prin implant si stimularea profunda cerebrala sau spinala, este o extensie moderna a unei practici vechi in care nervii ce deservesc muschii sunt supusi unei varietati de stimuli, printre care caldura si masajul. Stimularea electrica, indiferent de forma sa, implica o procedura chirurgicala severa si nu este pentru toti pacientii sau nu este eficienta 100%.

Tehnici cu echipament specializat

Urmatoarele tehnici necesita un echipament specializat si personal cu experienta in procedura folosita:
– Stimularea electrica transcutanata foloseste un impuls electric foarte mic, transmis prin piele la fibrele nervoase, pentru a determina modificari la nivelul muschilor, cum ar fi amortire sau contractie. Aceste reactii produc in schimb ameliorarea temporara a durerii. Exista evidente ca aceasta tehnica poate activa subseturi ale fibrelor nervoase periferice care pot bloca transmiterea durerii spre maduva spinarii. 

– Stimularea nervoasa periferica foloseste electrozi plasati chirurgical in zone bine selectate ale corpului. In acest fel pacientul este capabil sa expedieze curentul electric necesar catre zona afectata, folosind o antena sau un transmitator. 

– Stimularea coloanei vertebrale foloseste electrozi inserati chirurgical in spatiul epidural al coloanei vertebrale. Pacientul este astfel capabil sa elibereze un impuls electric spre coloana vertebrala folosind un transmitator asemanator unei cutii mici si o antena prinse la nivelul pielii. 

– Stimularea profunda cerebrala sau intracerebrala este considerata un tratament extrem si implica stimularea chirurgicala a creierului, de obicei a talamusului. Este folosita pentru un numar limitat de afectiuni, printre care durerea severa, sindromul durerii centrale, durerea din cancer, durerea membrului fantoma, si alte dureri neuropate. 

– Exercitiul fizic a devenit o parte importanta a regimului de tratamant prescris de catre medic pacientilor cu dureri. Intrucat este cunoscuta legatura dintre multe tipuri de durere cronica si muculatura slaba si tensionata, exercitiul fizic – chiar si cel usor sau moderat cum ar fi plimbarea sau inotul – pot contribui la o stare generala de bine prin imbunatatirea vascularizarii si a oxigenarii tesuturilor musculare. Asa cum se stie ca stressul contribuie la aparitia durerii, se stie si faptul ca exercitiul fizic, somnul si relaxarea pot contribui la reducerea stressului, ajutand astfel la ameliorarea durerii.Exercitiul fizic s-a dovedit folositor multor pacienti cu durere lombara. Este important, totusi, ca pacientii sa urmeze indicatiile medicale. 

– Hipnoza continua sa creasca in popularitate, in special ca adjuant al medicatiei analgezice. In general, hipnoza este folosita pentru controlul functionarii fizice sau al raspunsurilor, aceasta fiind cantitatea de durere pe care un individ o poate suporta. Felul in care actioneaza hipnoza nu este pe deplin inteles. Unii cred ca hipnoza face ca pacientul sa intre intr-o stare asemanatoare transei, in timp ce altii cred ca persoana este mai capabila sa se concentreze si sa se relaxeze sau este mai responsiva la sugestie. Hipnoza poate determina ameliorarea durerii actionand asupra mediatorilor sistemului nervos central, incetinind impulsurile.Daca si cum actioneaza hipnoza implica o autoevaluare mai mare si cercetari aprofundate in mecanismele constientei umane. 

– Ibuprofen este un analgezic din familia aspirinei, un medicament antiinflamator nesteriodian. Poate fi eliberat fara reteta sau poate fi gasit in produse farmaceutice combinate. 

– Laser-ul de putere mica a fost folosit ocazional de unii terapeuti fizici ca tratament pentru durere, dar ca si in cazul altor tratamente, si aceasta metoda prezinta unele controverse. 

– Magnetii reprezinta o metoda populara printre atleti care pot depune marturie asupra eficacitatii lor pentru controlul durerilor legate de sport si alte conditii dureroase. De obicei folositi ca un colier sau bratara, folosirea magnetilor ca tratamant dateaza de pe vremea Egiptului si a Greciei antice. Desi este considerata o escrocherie sau pseudostiinta de unii sceptici, cei care o propun ofera o teorie prin care magnetii pot realiza modificari ale celulelor sau in biochimia corpului, si prin acestea ameliorand durerea. 

– Narcotice 

– Blocarea nervoasa implica folosirea unor droguri, agenti chimici sau tehnici chirurgicale pentru a intrerupe legatura dintre mesajul dureros din anumite arii ale organismului si creier. Exista mai multe nume diferite pentru aceste proceduri, in functie de tehnica sau agentul folosit. Tipurilor de blocare nervoasa chirurgicala include neurectomia, rizotomia spinala, craniana si trigeminala si simpatectomia, numita si blocarea simpatica. 

– Medicamantele antiinfalmatorii nesteroidiene (printre care aspirina si ibuprofenul) sunt larg prescrise si uneori numite analgezice ne-narcotice sau ne-opioide. Ele actioneaza prin reducerea raspunsului inflamator de la nivelul tesuturilor. Multe dintre aceste medicamante irita stomacul si din acest motiv sunt de obicei administrate impreuna cu hrana. Desi acetaminofenul poate avea unele efecte antiinflamatorii, este tratat separat de celelalte antiinflamatorii nesteriodiene. 

– Opioidele sunt obtinute din semintele unei specii de mac si sunt printre cele mai vechi medicamente cunoscute de om. Ele includ codeina si probabil cel mai cunoscut narcotic dintre toate, morfina. Morfina poate fi administrata intr-o varietate de forme, inclusiv pompa pentru autoadministrare. Opioidele au un efect narcotic, adica induc sedarea alaturi de ameliorarea durerii, si unii pacienti pot deveni dependeti fizic de morfina. Pentru acest motiv, pacientii care primesc opioide ar trebui monitorizati cu atentie; in unele cazuri medicatia stimulanta poate fi prescrisa pentru contracararea efectului sedativ.In afara de ameteli, alte efecte secundare comune includ constipatia, greata si varsaturile. 

– Terapia fizica si reabilitarea se regaseste in practicile antice folosirii tehnicilor si metodelor fizice, cum ar fi caldura, frigul, exercitul fizic, masajul si manipularea, in tratamantul anumitor afectiuni. Acestea pot fi aplicate pentru cresterea functionalitatii, controlul durerii si reducerea timpului de recuperare a pacientului. 

– Placebo ofera anumitor pacienti ameliorarea durerii desi modul in care apare acest efect este misterios si foarte controversat. Placebo sunt substante inactive, cum ar fi pastilele de zahar, sau anumita proceduri, cum ar fi injectiile saline, folosite in general in studiile clinice ca factori de control pentru a ajuta la determinarea eficientei unor tratamante active. Desi placebo nu are un efect direct asupra cauzei durerii, datele din studiile clinice sugereaza ca multe afectiuni dureroase cum ar fi migrenele, durerea de spate, durerea postchirurgicala, artrita reumatoida, angina, sidepresia uneori raspund bine la placebo. 

Acest raspuns pozitiv este cunoscut sub numele de efect placebo, care este definit ca o modificare observabila sau masurabila care apare la pacient dupa administrarea unui preparat placebo. Unii experti considera ca efectul este psihologic iar placebo are efect deoarece pacientul crede sau se asteapta ca acesta sa fie eficient. Altii considera ca placebo amelioreaza durerea prin stimularea mecanismelor analgezice proprii creierului si pun in miscare fortele de autovindecare ale organismului. O a treia teorie sugereaza ca actul administrarii placebo micsoreaza stresul si anxietatea – care agraveaza unele afectiuni dureroase – si, astfel, fac ca pacientul sa se simta mai bine. Totusi, placebo este controversat deoarece prin definitie substantele sunt inactive si nu au o valoare curativa reala. 

– O.G.C.R-odihna, gheata, compresiune si ridicare – sunt patru componente prescrise de multi ortopezi, antrenori, asistente si alt profesionisti pentru afectiunile temporare musculare si articulare, cum ar fi intinderile sau luxatiile. In timp ce multe probleme ortopedice pot fi controlate cu acesti patru pasi simpli, in special cand sunt combinate cu analgezice eliberate fara reteta, afectiuni mai serioase pot necesita interventii chirurgicale sau terapie fizica, incluzand exercitii, miscari articulare sau maniulare articulara si stimulare musculara. 

– Chirurgia, desi nu intotdeauna o optiune, poate fi necesara pentru ameliorarea durerii, mai ales a celei cauzate de probleme ale spatelui sau leziuni musculoschletale serioase. Interventia chrirgicala poate fi realizata pentru blocarea nervoasa sau pentru ameliorarea durerii determinate de ruperea unui disc. 

Procedurile chirurgicale pentru problemele spatelui includ discectomia sau, cand sunt folosite tehnicile microchirurgicale, microdiscectomia, in care intregul disc este indepartat; laminectomia, o procedura in care chirurgul indeparteaza doar un fragment de disc, avand acces de intrare prin portiunea de arc a vertebrei; si fuziunea spinala, o procedura in care intregul disc este indepartat si inlocuit de o grefa osoaosa. In cazul fuziunii spinale, doua vertebre sunt apoi lipite una de alta. Desi operatia poate face coloana sa devina mai intepenita, rezultand o pierdere a flexibilitatii, procedura are un scop critic: protejarea maduvei spinarii. 

Alte interventii chirurgicale pentru durere includ rizotomia, in care un nerv este taiat in apropiere de maduva, si cordotomia, in care filetele nervoase de la nivelul maduvei sunt separate. Cordotomia este in general folosita doar pentru tratamantul durerii din cancerele terminale care nu raspunde la alte terapii. Alta operatie pentru durere este operatia zonala a nervilor dorsali, in care neuronii spinali care raspund de durerea pacientului sunt distrusi pe cale chirurgicala. Intrucat interventia chirurgicala poate avea ca rezultat o cicatrice care poate determina probleme aditionale, pacientii sunt sfatuiti sa solicite o a doua opinie inainte de interventie. 

Ocazional, interventia este realizata cu ajutorul unor electrozi care distrug selectiv neuronii in zona tintita din creier. Aceste proceduri determina rareori ameliorarea pe termen lung a durerii, dar atat medicul cat si pacientul pot decide daca procedura chirurgicala va fi suficient de eficienta pentru a justifica riscurile. In unele cazuri, rezultatele interventiei sunt remarcabile.Spre exemplu, multi pacienti care sufereau de nevralgie de trigemen neresponsiva la tratamant medicamantos au avut succes cu o procedura numita decompresie microvasculara, in care mici vase de sange sunt indepartate chirurgical de pe nervii inconjuratori.

Capitolul I

Durerea

Cuvântul "durere" derivă, în limba română din latinescul "dolor"; în terminologia utilizată în terapia durerii se mai folosesc termeni ce derivă din rădăcina indo-europeană "algo", care la greci (algeo) definea durerea fizică (nevralgie, hiperalgezie, analgezie), rădăcina "angh" (din greacă, latină și sanscrită – intră în constituția cuvintelor angină, anxietate) și rădăcina "spao" (din lb. greacă, spasm). Dacă pentru durere se mai folosește și sinonimul "algie", pentru suprimarea durerii, în limba română se folosește cuvântul "analgezie" (an-fără, algos-durere) și algeziologie pentru disciplina care studiază durearea și tratarea sa. Definiția I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) a durerii este "o senzație și o experiență senzitivă și emoțională neplăcută, asociată cu o leziune tisulară existentă sau potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986). Această definiție implică atât factori senzitivi (de ex. nocicepția) cât și emoționali (ex. suferința). Se formulează de asemenea evenimente "actuale" dar și "potențiale".

Uzual durerea semnalează o leziune tisulară prezentă sau iminentă permițând prevenirea sau agravarea leziunii având un rol protector. Singurul stimul extern cauzator de leziune care nu este recunoscut decât foarte târziu prin durere este radiația. Transmiterea informațiilor nociceptoare poate fi modulată (creșterea sau scăderea pragului, sensibilizare) în cornul dorsal medular, dar și la alte nivele. Același stimul nociceptiv evocă în creier răspunsuri diferite după cum subiectul este în stare de alarmă, în stare de veghe, somnolent, în somn profund sau sub influența drogurilor/medicamentelor.

Nu există măsurători obiective pentru durere. Putem ști că o persoană “are durere“ doar pe baza afirmațiilor sau acțiunilor sale. Aceste acțiuni pot fi măsurate obiectiv, dar aceste măsurători nu pot să evalueze evenimentele care au dus la apariția lor. Impulsurile nociceptive pot fi, teoretic, măsurate dar nu pot defini gradul de suferință și nici răspunsul personal. Măsurarea răspunsului nu permite identificarea stimulului și stimulul nu poate fi măsurat. Durerea inițiază un răspuns complex neuro-umoral care inițial ajută menținerea homeostaziei în prezența unei injurii sau afecțiuni acute. Dacă aceste leziuni sunt excesive, durerea poate deveni cauzatoare de morbiditate. Răspunsul fiziologic al țesuturilor la injurie și durere acută este similar indiferent dacă are drept sursă actul chirurgical, trauma, arsura sau afectarea viscerală. Intensitatea depinde de extensia leziunii dar și de experiența fiecăruia. Transmisia durerii acute implică activarea receptorilor senzitivi pe fibrele periferice tip C: nociceptorii. Odată lezat țesutul sau inflamația realizată, acțiunea prostanoidelor, bradikininei (BK), serotoninei, asupra receptorilor lor joacă un rol major în sensibilizarea și activarea fibrelor C. Leziunea țesuturilor produsă de injurie, boală sau inflamație eliberează substanțe endogene în fluidul extra-celular care înconjură nociceptorii. Aceste substanțe includ H+, K+, serotonina, histamina, prostaglandinele, bradikinina, substanța P (SP) și multe altele. Receptarea inițială a stimulilor dureroși este realizată de neuroni aferenți primari cunocuți ca nociceptori. Recepția stimulilor noxici se produce în terminațiile nervoase specializate funcțional din piele, mușchi, articulații, viscere și dura mater. Stimulii noxici cutanați (mecanici, termici, chimici) sunt transferați prin nociceptorii care răspund cel mai bine la stimuli mecanici (mecano nociceptori), mecanici și termici (mecano-termo nociceptori) sau mecanici, termici și chimici (nociceptori polimodali). Tipurile comune de nociceptori cutanați sunt mecano-receptorii Adelta și fibrele tip C. Terminații nociceptive mai sunt localizate în mușchi, fascia și adventicia vaselor sanguine, articulații, dura mater și viscere.

Sistemul endogen de control al durerii Nocicepția este corelată cu mecanisme activate de stimuli care amenință integritatea organismului. La nivel periferic, fibrele tip C nemielinizate (nociceptori polimodali) sau fibrele mielinizate subțiri tip Adelta sunt excitate de stimuli noxici, direct sau indirect, prin procesele inflamatorii. Fibrele aferente nociceptive se termină în lamelele superficiale ale cornului dorsal medular unde informația este integrată și controlată. Aceste prime sinapse sunt modulate de către aminoacizii excitatori (Glutamat și Aspartat) și câteva peptide (substanța P, CGRP, colecistokinina, opioide endogene). Majoritatea căilor ascendente implicate în nocicepție sunt localizate în cadranul ventrolateral controlateral al măduvei (tracturile spinoreticular și spinotalamic). Mai multe situri supra-pinale sunt activate după stimularea nociceptivă: formațiunea reticulată a trunchiului cerebral (inclusiv subnucleus reticularis dorsalis), regiunea ponto-mezencefalică și talamusul. Amigdala și zone hipotalamice sunt implicate în reacțiile emoționale și adaptările neuro-endocrine la evenimentele noxice. Și cortexul (cingular, insular și somato-senzitiv) primește informații nociceptive. Semnalele nociceptive sunt modulate la toate nivelele de transmisie, cea mai studiată fiind modularea la nivel spinal. Semnalele spinale pot fi inhibate și prin activarea unor căi inhibitorii bulbospinale și eliberare de serotonină, noradrenalină și, indirect, opioide endogene. Aferența nociceptivă înspre SNC nu este doar o recepție pasivă ci este subiectul modulării prin plasticitatea medulară și prin influența descendentă de la siturile supraspinale activate de o varietate de semnale din mediu, inclusiv semnalul nociceptiv însuși (acut sau persistent) și stimuli emoționali. Rolul semnificativ al receptorilor NMDA și al producției de NO în sensibilizarea centrală, în hiperalgezie și în durerea cronică a fost demonstrat în numeroase modele de injurie periferică. S-a dovedit că aferențele nociceptive sunt subiectul unei modulări descendente atât facilitatorie cât și inhibitorie de la sit-uri supra-spinale, bulbare. Modularea descendentă de la bulbul rostral ventro-medial pare să contribuie la hiperalgezia observată în țesuturile inflamate, la distanță de locul insultei (hiperalgezie secundară) și implică mecanisme similare celor din măduva spinării (receptori NMDA, producere de NO). Organismul răspunde la cererile crescânde fizice sau psihologice prin activarea axelor hipofizo-corticoadrenală și simpato-meduloadrenală. Hormonii produși prin aceste activări contribuie la răspunsul adaptativ al organismului în menținerea homeostaziei. Acțiunile lor includ creșterea consumului de energie, adaptarea sistemului cardio-vascular, recrutarea sistemului imun dar și învățarea și autoanalgezia. În acest sens suprimarea durerii poate fi văzută ca un răspuns adaptativ la stres. Este de notorietate că o mare proporție dintre victimele unei traume acute nu resimt nici o durere în perioada imediat următoare injuriei. Beecher raportează că 70% dintre soldații americani răniți în bătălia de la Anzio nu resimțeau nici o durere sau aceasta era atât de mică încât nu doreau nici o medicație analgezică Datele au fost confirmate de Melzack și col., care au găsit că aproximativ 1/3 din 138 de victime consecutive ale unor accidente prezentate la camera de gardă au avut o perioadă fără durere, chiar după injurii severe. Toate acestea indică că situațiile extraordinare pot declanșa puternice mecanisme endogene, localizate în sistemul nervos central, care, odată activate, sunt capabile să modifice profund reacția la stimulii dureroși ca și trăirea lor. Stresul este un determinant puternic pentru eliberarea opioidelor endogene. De exemplu beta-endorfina este foarte concentrată în hipofiză, iar stresul produce coeliberarea de opioide și ACTH din hipofiză. În plus medulo-suprarenala conține peptide opioide care sunt eliberate în aceleași circumstanțe care duc la eliberarea de catecolamine (noradrenalina și adrenalina, agoniști naturali de alfa2-receptori) la nivelul terminațiilor nervoase și a medulo-suprarenalei.

Funcția de conducere a măduvei spinării

Caile sensibilitatii dureroase

Maduva spinarii conduce:

excitațiile sub formă de influx nervos senzitiv de la receptori către centrii nervoși (prin căi ascendente);

comenzile sub formă de influx nervos motor de la centrii nervoși la organele efectoare (prin căi descendente).

Fibrele nervoase mielinice intră în componența

fasciculelor ascendente (ale sensibilității) și

descendente (ale motilității);

Cele scurte formează fascicule de asociație sau intersegmentare.

Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul reflex (reflexul).Actul reflex este procesul fiziologic de raspuns la actiunea unui stimul asupra unei zone receptoare.Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex.Arcul reflex este format din 5 componente: receptor, cale aferenta, centru nervos, cale eferenta si efector.

RECEPTOR  >>> calea aferenta >>> CENTRU NERVOS >>> calea eferenta >>> EFECTOR

1.Receptorul
Este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potential gradate, proportional cu intensitatea stimulului.Rolul receptorului este de a transforma energia stimulului in influx nervos.Receptorii pot fi clasificati dupa mai multe criterii.
1.Dupa localizare
-exteroceptori situati la nivelul pielii, se afla la periferia organismului si primesc informatii din mediul extern.
-propioceptori sunt localizati in muschi, tendoane, articulatii, periost (membrana conjunctiva a oaselor) pericondru (invelis conjunctiv al cartilajelor).
-interoceptori (visceroceptori) sunt situati in peretii organelor interne (viscerelor) si primesc informatii din interiorul organismului.
2.Dupa natura agentului excitant
-mecanoreceptori stimulati de atingere, presiune, lovire
-termoreceptori stimulati de diferentele de temperatura
-chemoreceptori stimulati de modificarea concentratiei unor substante (olfactivi si gustativi)
-fotoreceptori stimulati de lumina
-algoreceptori (nociceptori) stimulati de orice excitant care produce durere
-baroreceptori pentru presiune
-osmoreceptori pentru presiune osmotica
3.Dupa viteza de adaptare
-fazici activitatea creste la aplicarea stimulului si scade la mentinerea lui
-tonici activitatea este constanta pe toata durata aplicarii stimulului
2.Calea aferenta
Este senzitiva.Face legatura intre receptori si centri nervosi.
Este reprezentata de dendritele si axonii neuronilor senzitivi din ganglionii spinali; si de dendritele si axonii neuronilor senzitivi de pe traseul unor nervi cranieni.
3.Centrul nervos
Reprezinta toate structurile sistemului nervos central care analizeaza si prelucreaza informatiile primite si genereaza impulsuri nervoase.
Fiecare centru nervos are doua compartimente functionale: 
1.compartimentul senzitiv unde sosesc informatiile de la receptori
2.compartimentul motor care transmite comenzile catre efectorii
In sistemul nervos exista 3 nivele majore unde se afla centrii nervosi care coordoneaza diferite tipuri de reflexe
-nivelul subcortical (diencefal, cerebel, trunchi cerebral)
-nivelul cortical, cortex cerebral (scoarta cerebrala) 
-maduva spinarii
4.Calea eferenta
Este motorie.Face legatura intre centrii nervosi si efectori.Este reprezentata de axonii neuronilor motori din maduva spinarii; si de fibrele motorii ale nervilor cranieni.
5.Efectorul
Executa comanda primita de la centru nervos.Efectorii sunt reprezentati de muschi, care raspund prin contractie, si glande, care raspund prin secretie: muschii striati (efectori ai sistemului nervos somatic), muschi netezi (efectori ai sistemului nervos vegetativ), glande exocrine si glande endocrine.

Căile ascendente

Transmit informații de la receptori (extero-, proprio- și interoceptori) către centrii nervoși.

Sunt de două tipuri:

specifice pentru fiecare tip de sensibilitate (exteroceptivă și proprioceptivă), care sunt alcătuite din trei neuroni și conduc impulsuri cu rol în perceperea și discriminarea fină a stimulilor. Proiecția lor corticală se face într-o zonă limitată.

nespecifice (reprezentate de substanța reticulată din jurul canalului ependimar și dintre coarnele posterioare și laterale, conțin peste trei neuroni. Acestea, împreună cu calea spinotalamică, conduc sensibilitatea interoceptivă.

Conduc sensibilitățile:

exteroceptivă (tactilă protopatică, termică și dureroasă, tactilă epicritică și vibratorie);

proprioceptivă:

conștientă (kinestezică);

inconștientă (de reglare a tonusului muscular);

interoceptivă.

Căile sensibilității exteroceptive sunt reprezentate prin fascicule alcătuite din trei tipuri de neuroni (cele spinotalamice și cel spinobulbar).

Primul neuron sau protoneuronul se află în ganglionul spinal; prelungirea periferică ajunge la receptori, iar cea centrală intră în măduvă.

Al doilea neuron al căii sau deutoneuronul se află în cornul posterior medular, pentru sensibilitățile: tactilă protopatică, termică și dureroasă. Axonii deutoneuronilor decusează (se încrucișează) median și formează:

fasciculul spinotalamic anterior (în cazul sensibilității tactile protopatice);

spinotalamic lateral (pentru sensibilitatea termică și dureroasă).

Al treilea neuron este situat într-un nucleu de releu talamic, iar axonii se proiectează cortical, în ariile somestezice II (fasciculul spinotalamic anterior) și I (fasciculul spinotalamic lateral).

În cazul sensibilității exteroceptive, tactile apicritice și vibratorii, prelungirea centrală a primului neuron intră în cordonul posterior de aceeași parte și formează fasciculul spinobulbar (Goll și Burdach), care se termină în nucleii omonimi din bulb. Axonii deutoneuronilor se încrucișează în bulb, formând decusația senzitivă, apoi urcă spre al treilea neuron talamic. Axonul acestuia se proiectează cortical, în aria somestezică I.

Căile sensibilității proprioceptive conștiente (kinestezice) sunt aceleași ca și pentru sensibilitatea exteroceptivă tactilă fină și vibratorie.

Calea sensibilității proprioceptive inconștiente (de reglare a tonusului muscular) este reprezentată de fasciculele spinotalamice cerebeloase direct și încrucișat.

Primul neuron este situat în ganglionul spinal. Prelungirea periferică ajunge la proprioceptori (fusuri neuromusculare, corpusculii tendinoși Golgi), iar prelungirea centrală ajunge în măduvă și face sinapsă cu al doilea neuron.

Deutoneuronul se află în cornul posterior medular.

dacă axonul este scurt, trece în cordonul lateral de aceeași parte și formează fasciculul spinocerebelos direct.

dacă axonul este lung, decusează, trece în cordonul lateral opus, formând fasciculul spinocerebelos încrucișat.

Ele intră în paleocerebel prin pedunculii cerebeloși: inferior (PCI), primul, și superior (PCS), cel de-al doilea, terminându-se în scorț paleocerebelului. Ambele fascicule conduc impulsuri generate de proprioceptorii de la nivelul trunchiului și membrelor inferioare.

Căile sensibilității interoceptive transportă informații de la nivelul organelor interne.

În condiții normale, viscerele nu reacționează la stimuli mecanici, termici, chimici, iar influxurile nervoase interoceptive nu devin conștiente. Numai în condiții anormale viscerele pot fi punctul de plecare al senzației dureroase.

Receptorii se găsesc în pereții vaselor și ai organelor.

Protoneuronul este reprezentat prin neuronul viscerosenzitiv din ganglionul spinal; prelungirea lui periferică ajunge la interoceptorii, situați în pereții viscerelor și vaselor de sânge, iar prelungirea centrală intră în măduva spinării, din care se desprind colaterale spre deutoneuronul fasciculelor spinotalamice, spre neuronii viscerosenzitivi ai substanței intermediare medulare și spre substanța reticulată periependimară.

Deutoneuronii sunt cei care aparțin fasciculelor spinotalamice și neuronilor viscerosenzitivi. Axonii lor se află alături de fibrele substanței reticulate (spinoreticulotalamice). Această cale este polisinaptică.

Al treilea neuron se află în nucleii talamici. Axonul celui de-al treilea neuron se proiectează în ariile somestezice, în primul caz, și difuz, în cel de-al doilea caz. În ariile somestezice se formează senzațiile durerii viscerale, greu de localizat, din cauza numărului mic de interoceptori pe unitatea de suprafață viscerală.

Căile descendente (ale motilității) se clasifică în:

căi piramidale ale motilității voluntare și

căi extrapiramidale ale motilității automate și semivoluntare.

Căile piramidale au originea în ariile corticale motorii. Axonii neuronilor piramidali (fibre corticospinale) urmează un traseu descendent spre măduvă.

unele fibre corticospinale decusează în partea inferioară a bulbului (80%), trecând în partea opusă emisferei cerebrale în care își au originea, formânf fasciculul piramidal încrucișat.

celelalte fibre corticospinale ajung în cordonul medular anterior, unde formează fasciculul piramidal direct, apoi fibrele lui decusează, ajungând în cornul anterior opus.

*** în concluzie, calea sistemului piramidal are doi neuroni:

un neuron cortical, central, de comandă;

un neuron inferior, periferic sau de execuție, care poate fi situat în măduvă sau în nucleii motori ai nervilor cranieni.

Căile extrapiramidale au origine corticală și subcorticală. În traiectul lor descendent spre măduvă , trec în afara piramidelor bulbare. Căile extrapiramidale descarcă impulsuri pe motoneuronii medulari, prin fasciculele cu originea în nuclei ai trunchiului cerebral. Aceștia sunt sub influența ariilor corticale și a corpilor striați.

Fibrele întregului sistem motor (piramidal și extrapiramidal) fac sinapsă în cornul medular anterior cu neuroni somatomotori ai căror axoni urmează traiectul nervului spinal, inervând musculatura striată scheletică.

CALEA SENSIBILITĂȚII TERMICE ȘI DUREROASE

Receptorii se găsesc în piele. Pentru sensibilitatea dureroasă, ca și pentru cea termică, receptorii sunt terminațiile nervoase libere.

Protoneuronul se află în ganglionul spinal. Dendrita lui este lungă și ajunge la receptori, iar axonul pătrunde în măduvă.

Deutoneuronul se află în neuronii senzitivi din cornul posterior al măduvei. Axonul lui trece în cordonul lateral opus, unde formează fasciculul spinotalamic lateral, care, în traiectul său ascendent, străbate măduva și trunchiul cerebral, îndreptându-se spre talamus.

Al III-lea neuron se află în talamus. Axonul lui se proiectează pe scoarța cerebrală, în aria somestezică I din lobul parietal.

CALEA SENSIBILITĂȚII TACTILE PROTOPATICĂ (GROSIERĂ)

Receptorii situați în piele sunt reprezentați de corpusculii Meissner și de discurile tactile Merkel.

Protoneuronul se află în ganglionul spinal. Dendrita acestui neuron, lungă, ajunge la nivelul receptorilor, iar axonul pătrunde pe calea rădăcinii posterioare în măduvă.

Deutoneuronul se află în neuronii senzitivi din cornul posterior. Axonul acestor neuroni trece în cordonul anterior opus, alcătuind fasciculul spinotalamic anterior care, în traiectul său ascendent, străbate măduva, trunchiul cerebral și ajunge la talamus.

Al III-lea neuron se află în talamus. Axonul lui se proiectează în scoarța cerebrală, în aria somestezică I.

CĂILE SENSIBILITĂȚII TACTILE FINE (EPICRITICE) ȘI SENSIBILITĂȚII KINESTEZICE

Sensibilitatea kinestezică (simțul poziției și al mișcării în spațiu) utilizează calea cordoanelor posterioare, împreună cu sensibilitatea tactilă epicritică.

Receptorii

pentru sensibilitatea tactilă epicritică sunt aceiași ca și pentru sensibilitatea tactilă protopatică, însă cu câmp receptor mai mic;

pentru sensibilitatea kinestezică, receptorii sunt corpusculii neurotendinoși ai lui Golgi și corpusculii Ruffini.

Protoneuronul se află în ganglionul spinal a cărui dendrită ajunge la receptori. Axonul pătrunde în cordonul posterior, formând la acest nivel fasciculul Goll (gracilis) și fasciculul Burdach (cuneat). Aceste două fascicule – numite fascicule spinobulbare, urcă spre bulb.

Deutoneuronul se află în nucleii Goll și Burdach din bulb. Axonii celui de-al II-lea neuron se încrucișează în bulb și formează decusația senzitivă, după care devin ascendenți și se îndreaptă spre talamus.

Al III-lea neuron se află în talamus. Axonul celui de-al III-lea neuron se proiectează în aria somestezică I.

CALEA SENSIBILITĂȚII PROPRIOCEPTIVE DE CONTROL AL MIȘCĂRII

Această cale este constituită din două tracturi:

tractul spinocerebelos dorsal (direct) – Flecshig;

tractul spinocerebelos ventral (încrucișat) – Gowers.

Receptorii acestei căi sunt fusurile neuromusculare.

Protoneuronul este localizat în ganglionul spinal; dendrita ajunge la receptori, iar axonul, pe calea rădăcinii posterioare, intră în măduvă, în substanța cenușie.

Deutoneuronul se află în neuronii senzitivi din cornul posterior al măduvei. Axonul celui de al II-lea neuron se poate comporta în două moduri:

fie se duce în cordonul lateral de aceeași parte, formând fasciculul spinocerebelos dorsal (direct);

fie ajunge în cordonul lateral de partea opusă, deci se încrucișează și formează fasciculul spinocerebelos ventral (încrucișat).

Ambele fascicule au un traiect ascendent, străbat măduva și ajung în trunchiul cerebral, unde se comportă în mod diferit:

fasciculul spinocerebelos direct străbate numai bulbul și apoi, pe calea pedunculului cerebelos inferior (PCI), ajunge la cerebel.

fasciculul spinocerebelos ventral străbate bulbul, puntea și mezencefalul și apoi, mergând de-a lungul pedunculului cerebelos superior (PCS), ajunge la cerebel.

Capitolul II

Farmacoterapia durerii

Analgezice opioide Analgezice antipiretice Antimigrenoase

Durerea reprezintă o experiență senzorială sau afectivă neplăcută dată de o leziune tisulară veritabilă sau potențială.

Baze anatomo- fiziologice

Durerea are la bază un arc reflex cu următoarele componente:

1. Receptorii pentru durere = Nociceptori – sunt situați periferic, fie la exteriorul organismului (ex: la nivelul pielii), fie în interiorul acestuia (visceral). Îi putem clasifica în funcție de stimulii care îi activează în: mecanoreceptori (activați de presiune), termoreceptori, chemoreceptori (activați de histamină, serotonină, bradikinină, PGE1, substanța P)

2. Căile aferente și căile ascendente

Căile aferente sunt reprezentate de fibrele senzitive nociceptive (somatice sau vegetative) și sunt incluse în nervi spinali și nervi cranieni. Au rolul de a conduce informația de la nociceptori la centrii nervoși de la nivel spinal.

Căile ascendente formează fascicule: fasciculul spinotalamic și talamocortical. Au rolul de a conduce informația de la centrii inferiori la centrii superiori de integrare a durerii.

3. Centrii nervoși de percepere și integrare a durerii:

– subcorticali: situați la nivelul sistemului limbic si formațiunii reticulate La nivelul acesta are loc o percepere a durerii inconștientă, nelocalizată, însoțită de o alertă generală a organismului cu hiperreflectivitate și reacții vegetative.

– corticali: situați în zona somestezică din lobii parietali Perceperea durerii este conștientă, localizată, cu reacții corespunzătoare.

4. Căile descendente – sunt căi de control, inhibare și modulare a durerii. Pleacă de la nivelul scoarței cerebrale și inhibă transmiterea impulsului nervos dureros la nivelul coarnelor posterioare din măduva spinării. ! Serotonina și Noradrenalina – mediatori ai acestei căi !

5. Organul efector: Ex – contracția unui mușchi, secreția unei glande etc

Componentele durerii

1. Perceperea durerii – fenomen neurologic caracterizat de pragul perceperii durerii = cea mai mică intensitate a unui stimul dureros resimțit ca durere.

2. Reacția la durere – fenomen psihic, somatic și vegetativ, caracterizat de pragul reacției la durere = cea mai slabă intensitate dureroasă care antrenează: reacții psihice (agitație, anxietate), reacții somatice (contracție musculară), vegetative (adrenergice: ↑ TA, tahicardie, transpirație)

Mediatorii chimici ai durerii

1. Periferici: acționează la nivelul nociceptorilor Au rol algogen: serotonina, bradikinina, PGE1, etc

2. Centrali: – rol algogen: substanța P, neuromediatorii excitatori (glutamat, aspartat), NO – rol analgezic: opioidele endogene, serotonina, NA, aminoacizii inhibitori (GABA, glicina), somatostatina

Clasificarea durerii

– După localizare: durere somatică, durere viscerală, durere centrală (leziuni la niv. măduvei spinării), durere psihică

– După evoluție: 1. Durere acută: reprezintă un simptom din cadrul unei boli care dispare după vindecare fără a lăsa sechele fizice sau psihice. Răspunde la terapia analgezică uzuală. 2. Durere cronică: reprezintă o boală în sine care persistă variabil și antrenează tulburări la niv. SNC (insomnie, depresie). Rezistentă la terapia analgezică uzuală.

Farmacoterapia durerii

Se folosesc medicamente care acționează la diferite niveluri în arcul reflex:

I. Medicamente care inhibă formarea impulsului nervos la niv. nociceptorilor: Ex: anestezice locale med. fiziopatogenice – antiinflamatoare, antianginoase, antispastice, vasodilatatoare

II. Medicamente care împiedică transmiterea impulsului nervos dureros prin căile aferente și ascendente: Ex: anestezice locale

III. Medicamente care acționează la niv. centrilor nervoși de percepere și integrare a durerii: – prin mec. nespecifice: Ex – anestezice generale – prin mec. specifice: ● ↑ pragul perceperii durerii – analgezice morfinomimetice și antipiretice ● ↑ pragul reacției la durere – analgezice morfinomimetice

IV. Medicamente care acționează la niv. căilor descendente inhibitoare ale durerii: – analgezicele cu mecanism mixt: opioid + monoaminergic spinal (inhibă recaptarea 5HT, NA) – analgezice nespecifice: Pot fi coanalgezice (medicamente care asociate analgezicelor propriu-zise realizează o potențare a analgeziei) sau paraanalgezice (med. care, pe lângă acț. de bază, au și efect analgezic) Ex: antidepresivele clasice (inhibă recaptarea 5HT, NA)

Tratamentul durerii se face de obicei în trepte.

● Durerea acută se tratează cu analgezice conform scalei analgezice ± medicație adjuvantă (antiinflamatoare, antispastice etc) – durerile acute slabe sau moderate: corespund treptei I Tratament: analgezic antipiretic ± adjuvante – dureri persistente crescânde: treapta a IIa Tratament: analgezic opioid mediu (codeină, tramadol) ± analgezic antipiretic ± adjuvante – dureri f. intense: treapta a IIIa Tratament: analgezic opioid forte ± adjuvante

● Durerea post-operatorie se tratează cu un analgezic opioid timp de 24-48 h după intervenție (administrare pe diferite căi – injectabil), apoi cu un analgezic antipiretic cât mai este nevoie.

●Analgezia preemtivă – administrarea de analgezice înainte de intervenție pentru a înlătura hiperexcitabilitatea si hiperalgezia. Hiperalgezie = perceperea durerii la o intensitate mult crescută față de intensitatea stimulului. Alodinie = resimțirea unei dureri la aplicarea unor stimuli nedureroși în mod obișnuit.

● Durerea cronică neoplazică se tratează conform scalei: – slabă sau moderată: trat. cu analgezice antipiretice – persistentă: analgezice opioide medii ± analgezice antipiretice – f. intensă: analgezice opioide forte ± analgezice antipiretice

● Durerea cronică de orice altă cauză se tratează cu medicație fiziopatogenică în funcție de mecanismul de producere

● Migrena (durerea migrenoasă) – Tratamentul crizei: analgezice antipiretice, dar uneori și opioide medic. fiziopatogenică: triptani, ergotamina – Profilaxiile: medicație fiziopatogenică

● Nevralgiile se tratează simptomatic cu analgezice Nevralgia de trigemen: carbamazepină Durerile neuropate: gabapentină

ANALGEZICE MORFINOMIMETICE (OPIOIDE)

Sunt medicamente care suprimă durerea (atât percepția durerii, cât și reacția la durere) acționând la nivelul căilor ascendente spinotalamice și la nivelul centrilor nervoși superiori de integrare a durerii.

Baze neurochimice

În algie și analgezie sunt implicate predominant 2 categorii de sisteme:

I. Sistemul opioid endogen (rol analgezic) în corelație cu sistemul substanței P (rol algic) II. Sistemul monoaminergic spinal: mediatori – NA, 5HT

Funcțiile sistemului opioid endogen: efect analgezic, efect euforizant, implicare în stres (împreună cu sistemul adrenergic și corticosteroizii), efect de modulare a altor transmisii sinaptice (adrenergică, P-ergică, glutamatergică)

Receptorii opioizi:

 R μ(MOP), k(KOP), δ(DOP) – la activarea lor apare efectul analgezic – R μ: analgezie supraspinală, spinală și periferică – R k și δ: analgezie spinală și periferică  R NOP – agonistul endogen pentru acești receptori este nociceptina, iar la activarea lor apare efectul algic

Agoniștii endogeni specifici:

 β endorfine: μ, k și δ  Dinorfine: k, μ și δ  Enkefaline: δ, μ și k  Endomorfine: μ

Alte efecte ale stimulării receptorilor:

Receptorii μ: – Deprimarea centrului respirator (pt. această acțiune se dezvoltă toleranța, permițându-ne să creștem dozele) – Sedare – Euforie (potențial de farmacodependență) – Mioză (semn al intoxicației cu opioide) – excepție petidina – produce midriază – Imunodeprimare – Greață și vărsături – ↑ tonusului m.netezi din tubul digestiv și vezica urinară + contracția sfincterelor => constipație (↓ motilității GI) + retenție urinară. Acestea sunt efecte periferice care pot fi combătute prin adm. de METILNALTREXON= antag. μ care acționează exclusiv periferic Receptorii k Receptorii δ – Sedare – Deprimare respiratorie doză- dependentă – Disforie – Efecte antidepresive – Posibile efecte psihotomimetice (halucinații ← potențial fdep) – Dependență fizică – Inhibarea secreției de ADH – ↓ motilității GI

Clasificarea analgezicelor opioide

I. După natura substanței:

1) Opioide naturale: morfina, codeina

2) De semisinteză: hidromorfona, oximorfona, hidrocodona, dihidrocodeina

3) De sinteză: restul

II. După mecanismul de acțiune:

1) Agoniști totali (μ, k, δ), forte – au eficacitate maximală (acț. analgezică de intensitate >> a morfinei ← de referință) FENTANIL OXICODONA SUFENTANIL MORFINA REMIFENTANIL PIRITRAMID LEVORFANOL DEXTROMORAMID METADONA PETIDINA (MEPERIDINĂ)

2) Agoniști totali slabi – au eficacitate submaximală (< a morfinei) CODEINA DIHIDROCODEINA DEXTROPROPOXIFEN (retras)

3) Agoniști parțiali – acționează agonist pe unii R opioizi și antagonist pe alții

a) Agoniști μ și antagoniști k BUPRENORFINA

b) Agoniști k și antagoniști μ PENTAZOCINA BUTORFANOL NALBUFINA NALORFINA

c) Agoniști δ și antagoniști k și μ NALMEFEN

Agoniștii parțiali prezintă efect analgezic atunci când sunt administrați singuri, neasociați cu un agonist total. În asociere cu un agonist total, își manifestă proprietățile antagoniste și reduc efectul analgezic al agonistului total (ex. Pentazocina administrată singură are efect analgezic; administrată în asociere cu morfina, pentazocina reduce efectul analgezic al morfinei). ! Agoniștii parțiali pot declanșa sindrom de abstinență în cazul toxicomanilor prin deplasarea morfinei de pe R μ. !

4) Antagoniști totali (antidoturi)

NALOXON NALTREXON METILNALTREXON (acțiune exclusiv periferică)

* Uneori, se poate folosi ca antidot și nalorfina prin efectul său antagonist μ.

5) Analgezice cu mecanism mixt: opioid + monoaminergic spinal

TRAMADOL TAPENTADOL

Farmacocinetică

Absorbția este bună după administrare pe căi injectabile și mai redusă după adm. pe căi naturale.

Morfina are o biodisponibilitate p.o. de ~ 25% și absorbția este f. variabilă din cauza lipofiliei scăzute și coef. de extracție la nivelul primului pasaj hepatic ridicat. Căile naturale se folosesc mai ales pentru opioidele cu lipofilie ↑ : fentanil (forma farm: plasturi, comprimate sublinguale) butorfanol (spray nazal în crize de migrenă) buprenorfina (compr. sublinguale)

Transportul în sânge Legarea de proteinele plasmatice este redusă- medie: 30-70%. !! Excepție: metadona – 90% => are t1/2 lung și durată lungă de acțiune, putându-se administra la 6-8 h. Atenție, însă! Poate induce și deprimare respiratorie de lungă durată.

Difuziunea – prin bariera hematoencefalică (mai ales cei cu lipofilie ↑ – fentanil, metadonă, codeină) – prin placentă și bariera sânge-lapte: apar deprimare resp. la făt/sugar, întârzierea apariției la nou- născut, sindrom de abstinență la nou- născut.

Biotransformarea are loc majoritar hepatic. Morfina se biotransformă într-o singură fază de glucuronoconjugare directă rezultând: 3 glucuronid morfina – metabolit inactiv 6 glucuronid morfina – metabolit activ

Farmacodinamie și Farmacotoxicologie

 la nivel SNC: – acț. analgezică – efect euforizant – deprimarea centrului respirator (mai ales la adm. iv) – sedare cu ↓ capacității de concentrare și a activității fizice (este CI tratamentul ambulator la șoferi, pers. a căror activitate necesită atenție sporită) – deprimarea centrului tusei din aria postrema => efect antitusiv util în terapie Codeina, având un potențial toxicomanogen redus, se folosește pe scară largă în tratam. tusei. Celelalte opioide se folosesc doar în tusea extrem de intensă prezentă în cadrul unor patologii care contraindică absolut tusea – EPA, IMA, fracturi de coaste – stimularea centrului vomei => efect sec – greață și vărsături (mai ales la adm. iv)

 la nivelul aparatului respirator: – deprimare respiratorie prin mecanism central – bronhoconstricție (mai ales morfina) prin dublu mecanism: eliberare de histamină și PSM ! Precauție mare la pacienții cu astm bronșic sau BPOC!

 la nivelul ap. digestiv – ↑ tonusul m. netezi din tubul dig. – contracția sfincterelor (piloric, anal) – ↓ secrețiilor intestinale Efect secundar: ↓ peristaltismului, constipație cu utilitate terapeutică în diaree (antidiareice opioide – loperamid) – contracția sfincterului Oddi cu ↑ presiunii în arborele biliar → efecte nedorite în cazul unor colici biliare. Se asociază cu un PSL pentru relaxarea sfincterului Oddi – acțiune vomitivă prin mecanism central

 la nivelul ap. renal – ↑ tonusului musculaturii vezicii urinare + contracția sfincterelor => retenție urinară → CI în HPB

 la nivel cardiovascular – tendință spre hTA – în special la morfină prin eliberare de histamină

 la nivel ocular: – contracția m. circulari ai irisului => mioză (este unul din semnele intoxicației cu morfină deoarece nu apare toleranță pt. acest efect) ! Excepție: petidina – midriază (efect PSL)

 efecte neuroendocrine: consecința stimulării R opioizi din axul hipotalamus- hipofiză- suprarenale – ↓ eliberarea de hormoni sexuali – în tratam. cronice poate apărea hipogonadismul – ↓ secreția de oxitocină – ↓ eliberarea de dopamină la niv. hipofizar => ↑ secreția de prolactină

Alte Reacții Adverse:

 Potențial toxicomanogen: – toleranță cronică (obișnuință) – mai ales pt efectul analgezic, dar și deprimant respirator. NU apare pt constipație, mioză. – farmacodependență psihică – farmacodependență fizică → la oprirea bruscă apare sindromul de abstinență cu manifestări adrenergice (tahicardie, palpitații, transpirații) și P-ergice (dureri intense). Tratamentul toxicomaniei la opioide se realizează în spitale de psihiatrie și centre speciale prin scăderea treptată a dozelor și înlocuire cu un opioid cu potențial de toxicomanie mai redus (metadona), care se reduce ulterior la rândul său.

 Hiperalgezie și Alodinie prin scăderea pragului nociceptiv. Apar de obicei la întreruperea tratamentului, dar uneori și în timpul acestuia.

 Reacții alergice (prurit, urticarie) – mai ales la morfină prin eliberare de histamină

Tramadol

Farmacocinetică: – Bd. orală f. bună, > 90% → Dozele p.o. sunt aprox. egale cu dozele injectabile. – Biotransformare hepatică cu CYP3A4 și CYP2D6 → ! Atenție la interacțiuni.

Farmacodinamie: analgezic cu mecanism mixt – agonist total slab pe R μ, k și δ + mecanism monoaminergic spinal cu inhibarea recaptării NA și 5HT la niv. căilor descendente inhibitoare ale durerii

Farmacotoxicologie: – efecte secundare: de tip opioid (greață, vărsături la doze uzuale, deprim. resp., sedare la doze mari) adrenergice (tahicardie, HTA) – s-au raportat convulsii la doze uzuale => CI la epileptici – obișnuința și riscul de abuz și dependență sunt mai scăzute dar este totuși CI oprirea bruscă a tratamentului.

Tramadol

Interacțiuni: – inductoarele enzimatice puternice (carbamazepina) îi scad eficacitatea – asocierea cu medicamentele care cresc nivelul de serotonină (antidepresive ISRS sau clasice, petidina, IMAO) pot conduce la sindrom serotoninergic sever

Farmacoterapie și Farmacografie: Indicat în dureri moderate acute și cronice care nu răspund la analgezice antipiretice, la pacienți la care AINS sunt CI (au ulcer, astm bronșic).

Doza maximă zilnică = 400 mg – adulți 300 mg – vârstnici

ANALGEZICE ANTIPIRETICE = medicamente care reduc/suprimă durerea și combat febra.

Febra = creșterea temperaturii corpului din cauza funcționării centrilor termoreglatori din hipotalamus la un nivel exagerat, dar cu păstrarea echilibrului dintre termogeneză și termoliză.

Baze farmacodinamice Majoritatea acțiunilor apar în urma inhibării COX (ciclooxigenazei).

Acțiunea analgezică: – mecanism periferic de inhibare a COX cu ↓ formării de PGE1 (algogenă) → ↓ eliberării de substanță P – mecanism central, talamic de ↑ a pragului perceperii durerii

Acțiunea antipiretică: inhibarea COX la nivel central, hipotalamic, cu ↓ formării de PGE2 (pirogenă) → este readus la normal nivelul crescut al funcționării centrilor termoreglării

Acțiunea antiinflamatoare: inhibarea COX, mecanism comun cu AINS

Acțiunea antispastică: mecanism musculotrop

COX prezintă 2 izoforme:

• COX-1: izoformă constitutivă, prezentă în toate țesuturile. Participă la formarea eicosanoidelor benefice: PGE2 – acțiune bronhodilatatoare, protectoare gastrică, vasodilatatoare pe arteriolele renale → ↑ filtrarea glomerulară, efect natriuretic PGI2 (prostaciclina) – acțiune antitrombogenă, antiaterosclerotică, protectoare gastrică, vasodilatatoare renală

Astfel, inhibarea COX-1 conduce la apariția efectelor secundare nedorite!

• COX-2: constitutivă în unele țesuturi, inductibilă în toate țesuturile organismului în prezența stimulilor proinflamatori. Participă la formarea eicosanoidelor cu rol algic, inflamator: PGE1, PGF1α

Inhibarea COX- 2 de către medicamente conduce la apariția efectelor antiinflamatoare benefice.

Farmacoterapie – Indicații

– Dureri slabe sau moderate de diverse etiologii – cefalee, nevralgii, artralgii, dismenoree, colici, fracturi – Scăderea febrei ca medicație simptomatică în infecții virale, microbiene – Pentru efectul antiinflamator se folosește aspirina în doze mari în reumatism articular acut, poliartrită reumatoidă (indicație depășită terapeutic)

De obicei, se folosesc asocieri:

– Aspirină + paracetamol – sinergism de adiție – Analgezic antipiretic + analgezic opioid – sinergism de potențare – Analgezic antipiretic + cafeină în migrenă – Analgezic antipiretic + decongestionante SM (pseudoefedrină)

Clasificare

– După structura chimică: 1) derivați de acid salicilic: ACID ACETILSALICILIC 2) derivați de pirazolonă: AMINOFENAZONA (retrasă din cauza ↑ incindenței cancerului gastric) NORAMINOFENAZONA (METAMIZOL) PROPIFENAZONA 3) derivați de p-aminofenol: PARACETAMOL (ACETAMINOFEN)

– După intensitatea acțiunii: în ordine descrescătoare: – Acț. analgezică: M> AAS> Paracetamol – Acț. antipiretică: M> AAS> P – Acț. antiinflamatoare: AAS>> M – Acț. antispastică: M> propifenazona

Reprezentanți

Acidul acetilsalicilic

Farmacocinetică: Se absoarbe relativ bine mai ales în stomac și duodenul superior. Bd. orală depinde de:

● forma fizică: AAS cristalizat din etanol > cel cristalizat din hexan

● forma farmaceutică: comprimatele efervescente realizează conc. de 2x > comprimatele obișnuite

Biotransformarea: prin hidroliză în componente – acid salicilic și acid acetic. Acidul salicilic se biotransformă hepatic prin: – conjugare cu glicina => acid saliciluric – hidroxilare => acid gentizic – metabolit activ Cinetica de biotransformare este de tip Michaelis Menten. La doze mari, se produce saturarea sistemului enzimatic, orice creștere mică a dozei putând duce la creșteri marcate ale concentrației plasmatice.

Farmacodinamie:

 Analgezic antipiretic moderat  Antiagregant plachetar la doze mici, subanalgezice – prin inhibarea COX-1 din trombocite, cu inhibarea formării de TXA2  Uricozurică la doze mari. La doze uzuale, AAS crește uricemia => CI în gută  Hipocolesterolemiantă  Hipoglicemiantă

Farmacotoxicologie:

1) Efecte secundare – ap. digestiv: hipersecreție gastrică acidă, ↓ cantității de mucus gastric protector => gastralgii, reactivarea ulcerului la ulceroși (prin ↓ formării de PGE2, PGI2) microhemoragii gastrice (↓ formării de TXA2) Este CI la pacienții cu ulcer gastro-duodenal.

– ap. respirator: bronhoconstricție (↓ formării de PGE2) Este CI la pacienții cu astm bronșic.

– ap. excretor renal: ↓ filtrarea glomerulară → retenție hidrosalină

– la niv. sanguin: – hipocoagulabilitate cu favorizarea hemoragiilor la doze mici – hipercoagulabilitare (hiperagregare plachetară) cu favorizarea accidentelor trombotice la doze mari, antiinflamatoare. Este CI în diateze hemoragice, înaintea intervențiilor chirurgicale.

2) Efecte toxice la doze mari: – la nivel central: euforie, tulburări de echilibru, tulburări auditive (acufene)

3) Reacții alergice: erupții cutanate, edem laringian, șoc anafilactic – mai ales la indivizii cu teren atopic

4) Sindromul Reye: hepatită severă, edem cerebral Apare frecvent la copiii mai mici de 4 ani care primesc AAS ca antipiretic în infecțiile virale.

5) Intoxicația acută cu salicilați: manifestată prin alcaloză respiratorie, urmată de acidoză metabolică, convulsii, delir

Farmacoepidemiologie: Este CI în sarcină deoarece poate întârzia travaliul și produce microhemoragii la făt. Este admis AAS în doze antiagregante.

Farmacoterapie și farmacografie:

– Dureri moderate, febră: Doze = 500 mg x 3-4/zi – Afecțiuni tromboembolice – profilactic în doze de 75-300 mg/zi – Afecțiuni reumatismale: rar, în doze de 1g x 3-5/zi

Metamizol

Farmacodinamie: – analgezic antipiretic mai intens – efect antispastic – efect antiinflamator slab la doze terapeutice

Farmacotoxicologie: – cazuri de agranulocitoză (de aceea, a trecut de la OTC la prescripție) – posibili noduli locali după adm. intravasculară

Farmacografie: în dureri, febră Doze = 500 mg-1 g x 2-3/zi la adult = 125-375 mg x 2-3/zi la copil

Paracetamol

Farmacocinetică: Bd. po mare Biotransformare hepatică pe mai multe căi, inclusiv cu SOMH cu formare de N-acetil benzochinonimină → metabolit inactivat de grupările –SH ale glutationului. La doze mari, capacitatea glutationului este depășită, iar legarea se va face de grupările –SH ale proteinelor hepatice => citoliză hepatică.

Farmacodinamie: acțiune analgezică, antipiretică moderată. NU prezintă efect antiinflamator la doze terapeutice.

Farmacotoxicologie: La doze mari apar următoarele reacții adverse – toxicitate hepatică, toxicitate renală, methemoglobinemie. Mai rar: trombocitopenie, rabdomioliză, erupții cutanate

La doze duble față de doza maximă zilnică (4 g/zi) apare intoxicația acută manifestată prin necroză acută hepatică, dureri în hipocondrul drept, hepatomegalie, icter, ↑ transaminazelor hepatice, encefalopatie. 20% din cazuri au sfârșit letal. Antidot specific: acetilcisteina, administrată i.v. în primele 12h.

Interacțiuni: CI asocierea cu alte medicamente hepatotoxice (fenotiazine, tuberculostatice). Indicat în dureri ușoare și febră, în doze asemănătoare metamizolului.

ANTIMIGRENOASE

Sunt medicamente folosite în tratamentul acut al migrenei, dar și în profilaxia crizelor.

Baze fiziopatologice

Migrena reprezintă un tip particular de cefalee vasculară pulsatilă, frecvent unilaterală și repetitivă. Cauze – tulburări în transmisia serotoninergică.

În faza prodromală, 5-HT acumulată activează R serotoninergici din vasele

cerebrale cu vasoconstricție. În urma stimulării exagerate, are loc o internalizare a R => vasodilatație pulsatilă generatoare de cefalee și durere.

Clasificarea antimigrenoaselor

1) Antimigrenoase utile în criză: a) agoniști ai R adrenergici α1 și α2 și ai R 5HT-1 Alcaloizi din cornul secarei: ERGOTAMINA, DIHIDROERGOTAMINA Provoacă frecvent reacții adverse: greață și vărsături.

b) agoniști selectivi ai R 5HT-1B și 5HT-1D → vasoconstricție mai selectivă pe arterele intracraniene SUMATRIPTAN RIZATRIPTAN Se folosesc în crize rebele deoarece ↑ dozelor duce NARATRIPTAN la apariția de RA: vasoconstricție la alte niveluri – ZOLMITRIPTAN risc de HTA sau coronaroconstricție, cu crize de angină

2) Antimigrenoase folosite profilactic: – antagoniști serotoninergici: metisergida, ciproheptadina – antidepresive triciclice: amitriptilina – simpatolitice centrale: β blocante lipofile, agoniști α-2 presinaptici