Durerea Lombara Joasa

Motivația alegerii temei

Am ales această temă pentru lucrarea de licență deoarece durerea lombară joasă(lombosacralgia) afectează un număr din ce în ce mai mare de pacienți și interferează cu activitățile lor zilnice.

Scopul lucrării este de a arăta efectele benefice ale electrostimulării în cazul pacienților cu lombosacralgie. Astfel, recuperarea medicală prin electrostimulare, grefată pe tratamentul medicamentos corect constituit, alături de celelalte terapii de recuperare (manuale, kinetice, termice, hidrokinetice) duce la creșterea forței musculare contribuind la îmbunătățirea capacității funcționale și a calității vieții.

Din punctul meu de vedere, lombosacralgia are și un impact psihologic puternic asupra pacienților din cauza durerii și impotenței funcționale, evoluția bolii fiind mai agresivă la unii pacienți, acest aspect reieșind din faptul că unii pacienți devin depresivi datorită faptului că depind de o altă persoană în orice activitate pe toată perioada procesului inflamator.

Efectul electroterapiei cu impulsuri de joasă flecvență este diferit de la pacient la pacient, depinzând de grosimea și rezistivitatea electrică a tegumentului și țesutului adipos subtegumentar, indicele de masă corporală a bolnavului, grupele musculare mai dezvoltate sau nu, a regiunii de tratat, vârsta, receptorii periferici de influențat și unitățiile neuromotorii efectoare. De aceste variabile ținem cont în efectuarea electroterapiei, astfel că în cercetarea electroterapiei de joasă flecvență cu impulsuri se dorește și o dezvoltare a ‘’medicinei bazate pe dovezi’’.

PARTEA GENERALĂ

Introducere

Lombosacralgia desemnează durerea lombară joasă inferioară(low back pain) de cauză mecanică, generată de suferința atît a țesuturilor moi ligamentare, cît și a structurilor vertebrale(disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ.

Durerea lombară este definită ca fiind durerea și discomfortul resimțite de pacienți la nivel lombar, cu sau fără durere la nivelul membrelor inferioare. Lombosacralgia reprezintă o problemă de sănătate publică, fiind o cauză frecventă de incapacitate de muncă la adulții tineri și de vârstă medie, aproximativ 80-85 % din populație dezvoltând cel puțin un episod de durere lombară joasă într-un moment al vieții.

Etiopatogenia este complexă, toate structurile de la acest nivel putând declanșa durerea lombară joasă. Printre principalele cauze ale durerii lombare joase sunt:

Degenerative și mecanice care sunt foarte frecvente (boala artrozică, alterări degenerative ale discului intervertebral, anomalii postural de exemplu-cifoza, scolioza, spondiloliza, spondilolistezis, stenoză lombară)

Inflamatorii (spondilartropatii- spondidilita anchilozantă, sacroileită)

Infecțioase-rare (disceită, osteomielită, abcese paraspinale)

Osoase-frecvente (fracturi vertebrale osteoporotice, boala Paget, osteomalacie)

Neoplazice – rare (metastaze, mielom multiplu)

Pentru apariția durerii lombare joase, principalii factori de risc sunt considerați a fi:

Istoricul de durere lombară joasă

Munca fizică grea, actiuni repetitive

Acțiuni frecvente de flexie, ridicare greutății, împingere/ tragere obiecte grele

Menținerea unei poziții statice timp îndelungat

Tulburări de statică, sedentarismul

Sarcina, obezitatea, fumatul

Stress emoțional și mental, anxietate, depresia.

Durerea lombară joasă este considerată acută, dacă episodul dureros durează mai puțin de 6 săptămâni, sub-acută, dacă episodul dureros durează între 6 și 12 săptămâni, și cronică durează mai mult de 12 săptămâni.

Lombosacralgia de cauză mecanică și degenerativă are un caracter acut la debut, fiind ameliorată de repaus și accentuată de mișcare și exerciții, în timp ce durerea lombara joasă de cauză nemecanică este prezentă și în repaus.

Durerea lombară joasă de cauză inflamatorie este accentuată în toiul nopții, fiind asociată cu redoare matinală și ameliorată de mișcare.

Compresiunea rădăcinilor nervoase de la nivel lombar determină iradierea durerii pe membrele inferioare (unilateral sau bilateral ), pe traiectul nervului sciatic(L4, L5, S1) sau pe traiectul nervului femural (L1, L2, L3 ).

La invidizii sub 50 de ani, afectarea rădăcinilor nervoase de la nivel lombar se datorează cel mai frecvent hernierii nucleului pulpos, iar la indivizii peste 60 de ani, cauza cea mai fecventă este stenoza lombară, caz în care durerea este ameliorată în poziția șezând, în ușoară anteflexie.

Afectarea rădăcinilor nervoase va determina și tulburări senzitive, manifestate prin paresteziii, hipo-/ anestezie, tulburări motorii, manifestate clinic prin pareze, paralizii, hipotonii și atrofii musculare progresive, diminuarea sau abolirea reflexelor, tulburări sfincteriene și sexuale.

Sistemul muscular -anatomie

Fiecare mișcare a corpului, de la o clipire a unei pleoape până la un salt în aer, este posibilă datorită mușchilor și tendoanelor – extensii ale mușchilor care joacă un rol crucial în transmiterea forțelor de contracție a mușchiului la osul asupra căruia acționează. În spatele activității musculare există mecanisme sofisticate care fac dintr-o acțiune aparent simplă, cum ar fi mișcarea capului, un proces complicat, ce implică creierul, nervii și organele de simț.

Mușchii reprezintă > 40% din masa organismului la sexul bărbătesc și > 34% din masa organismului la sexul femeiesc. Ei asigură:

– motilitatea voluntară (totalitatea activităților motorii conștiente):

– ortostatismul și mersul

– expresia stărilor afectiv emoționale și a limbajului

– motilitatea involuntară(totalitatea activităților motorii inconștiente, reflexe)

-poziția sau postura corpului, tonusul muscular

– păstrarea echilibrului (static și dinamic).

Figura 1: anatomia coloanei vertebrale posterioare

Mușchii se așează unul lângă altul sau se suprapun pe planuri. În interstițiile dintre ei se găsesc fasciile care duc vasele sangvine și nervii. Mușchii profunzi acoperă articulațiile; cei superficiali vin în raport cu pielea prin intermediul fasciei de înveliș a segmentului respectiv. Planul I pezinta cel mai superficial plan si cuprinde: „Muschiul latisim (dorsal mare )- cel mai lat muschi al corpului situat in partea posteroinferioară a trunchiului. Se insera pe fața externă a ultimelor 3-6 coaste, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrată mediană, creasta iliacă (1/3 posterioara); prin intermediul fasciei toracolombare fibrele converg spre axilă prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente și inferioare aproape verticale. Se torsionează și se inseră la nivelul șanțului intertubercular al humerusului. Acțiune: daca ia punct fix pe coloana vertebrală coboară brațul ridicat,realizând adducție, rotație internă și extensie usoară; dacă ia punct fix pe humerus ridică toracele fiind și mușchi inspirator.Mușchiul dințat posterior și inferior(care face parte din mușchii planului II) se inseră pe procesele spinoase vertebrale T11- L2 respectiv pe ultimele 4 coaste (fața externă). Acțiune: coboară coastele – expirator; inervat de nervii intercostali 9-12.Mușchiul iliocostal (mușchiul sacrolombar care face parte din planul III ) este un mușchi care se desprinde din masa comuna, incrucișeaza toate coastele succesiv până ajunge in regiunea cervicală. Primul fascicul se termină pe ultimele 6 coaste; de aici ia naștere al doilea fascicul care se termină pe primele 6 coaste, în continuare luând naștere un al treilea fascicul care se termină pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupă șanțurile costovertebrale. Mușchii multifizi(planul IV) au inserții pe procesele accesorii lombare și transverse toracocervicale și respectiv pe procesele spinoase ale vertebrelor suprajacente după ce fasciculele sar două sau trei vertebre (multifid scurt si multifid lung). Mușchii intertransversari (planul V) ce leagă o apofiză transversă a unei vertebre de urmatoarea apofiză ; sunt situați posterior de ligamentele intertransversale și mai dezvoltați în regiunea cervicală și lombară.

Mușchii au un rol plastic însemnat. Corpul lor muscular determină prin volum, așezare și starea de contracție sau de relaxare o formă exterioară caracteristică regiunilor.

IV. Sistemul osos

Regiunea lombară este alcătuită din 5 vertebre numerotate de la L1 la L5. Ultima vertebră inferioară, L5, se conectează cu vîrful osului sacral care este un os triunghiular situat la baza coloanei vertebrale și între oasele bazinului.

Fiecare vertebră este formată dintr-un bloc osos rotund numit corpul vertebral. Corpul vertebrelor lombare este mai înalt și mai gros în comparație cu vertebrele celorlalte regiuni. Aceasta se datorează parțial din cauză că se opune presiunii greutății corpului și mișcărilor cum ar fi ridicăturile, transportările, și răsucirile. De asemenea, mușchii voluminoși și puternici atașîndu-se direct sau alături de coloana vertebrală cu o forță suplimentară asupra corpurilor vertebralor lombare.

Între fiecare două vertebre exista două fețe articulare. Fețele articulare sunt situate în partea posterioară a coloanei vertebrale. Există două fețe articulare între fiecare pereche de vertebre, câte una de fiecare parte a coloanei.O față articulară este alcătuită din mici proeminențe osoase care sunt aliniate din posterior de-a lungul coloanei vertebrale. Locul unde micile proeminențe se unesc, formează o articulație care unește două vertebre. Alinierea fețelor articulare a vertebrelor lombare permite mișcările libere odată cu înclinarea înainte și înapoi. Suprafața fiecărei fețe articulare este acoperită cu cartilaj articular. Cartilajul articular reprezintă un material neted și elastic care învelește capetele majorității articulațiilor. El permite mișcările în diferite direcții a capetelor osoase reducând mult forța de frecare.

Articulația sacro-iliacă face parte din grupul articulațiilor sinoviale. Unii autori o consideră o simfiză. Suprafețele articulare sunt reprezentate de fețele auriculare ale osului coxal și cele ale osului sacrat. Aproape plane la fat și copil, ele devin neregulate la adult. Faptul acesta contribuie la o mai bună solidalizare a oaselor bazinului și reduce la minimum mișcările lor, asigurând stabilitatea pelvisului. Suprafețele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin, tapetat la randul său de o lamă fibrocartilaginoasă mai groasă pe sacru (1-4) decât osul coxal(0,3- 0,6mm). De fiecare parte, cele două suprafețe articulare se angrenează între ele datorită formei de „pană” a sacrului. Acesta are baza mai voluminoasă ceea ce împiedică căderea lui în jos. În acelașî timp, partea lui dorsală este mai lată decât cea ventrală, pelvină, și aceasta nu permite pătrunderea lui dinapoi-înainte în bazin. Prin aceasta sacrul transmite în mod elastic greutatea părții superioare a corpului asupra bazinului și apoi a membrelor superioare.

Mijloacele de unire constau dintr-o capsulă întărită de ligamente. Capsula articulară se prezintă ca un manșon ce se inseră la periferia suprafețelor articulare ale coxalelor și a sacrului. Este foarte scurtă și în partea dorsală este înlocuită prin ligamentele sacro- iliace interosoase. Cavitatea articulară este îngustă, de forma unei fisuri.

Ligamentele sacroiliace anterioare sunt formate din fibre subțiri care se inseră în afară, pe aripioara sacrului și pe fața pelviană a osului sacru, lateral de primele două găuri sacrate; de acolo, se îndreaptă lateral către osul coxal, fixandu-se pe partea învecinată a liniei arcuate.Ligamentele sacroiliace posterioare au o direcție oblică, ele unesc spina iliacă posterosuperioară cu creasta sacrată laterală. Fibrele cele mai inferioare sunt lungi și intricate, în parte, cu cele din partea superioară a ligamentului sacrotuberal (ligamentul sacro-iliac posterior lung). Fibrele superioare sunt scurte și aproape orizontale (ligamentul sacro-iliac posterior scurt).

Ligamentele sacroiliace interosoase formează principalul mijloc de unire între cele doua oase. Sunt foarte puternice, umplu spațiul neregulat format imediat deasupra și înapoia cavității articulare. Sunt acoperite de ligamente sacro-iliace dorsale. Aceste ligamente sunt formate din fascicule de fibre scurte, care unesc tuberozitatea iliacă cu tuberozitatea sacrată.

Ligamentul iliolombar este un ligament puternic, situat în spațiul unghiular ce separă coloana lombară de creasta iliacă. El se inseră pe procesele costale(transverse) ale vertebrelor a IV-a și a V-a lombară și de acolo, răsfirîndu-se, se inseră pe creasta iliacă și în fosa iliacă , deasupra feței auriculare. Acest ligament este format din fibre transverse și oblice.

Figura 2: coloana lombo-sacrată

V. Sistemul nervos

Canalul osos format din inelele osoase ale coloanei vertebrale, înconjoară măduva spinării. Măduva spinării este ca un fir construită din milioane de fibre nervoase. Așa cum craniul protejează creierul, la fel și coloana vertebrală apăra măduva spinării.

Măduva spinării se extinde în jos pană la vertebra L2. Mai jos de acest nivel, canalul vertebral îngrădește un mănunchi de nervi care pleacă spre membrele inferioare și organele pelviene. Termenul latin al acestui mănunchi de nervi este cauda equina, ceea ce înseamnă coada calului.

Între vertebre, două ramuri nervoase mari se separă de măduva spinării, una în partea stângă și alta în partea dreaptă. Nervii trec prin orificiul intervertebral al fiecărei vertebre. Acești nervi spinali se grupează împreună și formează nervii principali care pleacă spre organe și membre.

1. În leziunea de la nivelul vertebrei L1 durerea rămâne cantonată la nivel lombar.

2. În leziunea de la nivelul vertebrei L2 durerea iradiază în regiunea zonei inghinale.

3. În leziunea de la nivelul vertebrei L3 durerea iradiază pe fața anterioară pe coapsă.

4. În leziunea de la nivelul vertebrei L4 durerea iradiază pe diagonala coapsei ajungând medial pe gambă până la maleola înternă.

5. În leziunea de la nivelul vertebrei L5 durerea iradiază pe zona postero-laterală a coapsei și pe partea laterală a gambei ajungând până la nivelul călcâiului.

6. În leziunea de la nivelul vertebrei L6 durerea iradiază postero-medial pe tot traiectul membrului inferior până la nivelul degetelor.

Fig.3 Traiectele rădăcinilor lombo-sacrate

VI. Biomecanica

Considerată în ansamblul său între sacru și craniu coloana reprezintă echivalentul unei articulații cu 3 grade de libertate. Ea permite mișcări de flexie–extensie, înclinare laterală (dreapta–stânga), circumducție și rotație axială. Amplitudinile mișcărilor variază la diferite nivele ale coloanei.

Flexia este mișcarea de înclinare anterioară a coloanei. În această mișcare ligamentele coloanei sunt întinse cu excepția ligamentului longitudinal anterior care este relaxat.

Extensia este mișcarea de aplecare a coloanei înapoi. În această mișcare ligamentele coloanei sunt relaxate cu excepția ligamentului longitudinal anterior care este întins.

Mișcările de flexie–extensie se execută în plan sagital. De exemplu, la nivelul craniului acest plan este reprezentat de planul masticator în care între cele două poziții extreme apare o amplitudine de 250°.

Figura 4: amplitudinea flexiei și extensiei

Atlasul efectuează o rotație de aproximativ 90º în raport cu sacrul.Rotația axială la nivelul coloanei lombare este de aproximativ 5º, rotația axială între bazin și craniu atinge sau depășește lejer 90º.Clinic, amplitudinea globală a coloanei poate fi determinată pe radiografiile de ansamblu ale coloanei pentru mișcările de flexie-extensie și flexie laterală.Amplitudinea coloanei poate fi apreciată și cu ajutorul mișcărilor test.

O metodă de măsurare a flexei coloanei lombare constă în măsurarea distanței dintre vîrful degetelor și sol la pacienții în flexie anterioară și cu genunchii întinși.

VII. Electroterapia

Terapia prin curenți de joasă frecvență se bazează pe acțiunea caracteristică de excitare și stimulare a curentului electric asupra substratului neuromuscular. Prin stimularea electrică are loc procesul de depolarizare la nivelul substratului excitabil. Musculatura scheletică normal inervată răspunde la impulsuri de durată scurtă și cu frecvență rapidă. Frecvențele utilizate în scop terapeutic sunt mai crescute, situându-se în domeniul curenților tetanizanți, capabili să producă o contracție prelungită, care durează atât timp cât curentul străbate mușchiul.

Aceasta se bazează pe acțiunea caracteristică de excitare a substraturilor excitabile, precum țesutul muscular și fibrele nervoase, de către impulsurile electrice. Fiecare membrană celulară prezintă o frecvență optimă pentru valoarea de prag a stimulării (depolarizării) sale. Musculatura scheletică normoinervată răspunde la impulsuri de durată relativ scurtă și frecvență relativ rapidă. Frecvențele de 30 Hz sunt capabile să producă contracții musculare succesive, în timp ce frecvențe cuprinse între 40-80 Hz, utilizate în scop terapeutic, sunt urmate de contracții tetanizante.

Formele clasice de curenți utilizați în acest scop sunt curenții dreptunghiulari unici cât și în trenuri de impulsuri, curenții modulați, curenții faradici și neofardici. În acest mod, se pot realiza adevărate programe de electrogimnastică musculară.

Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare și plăcile neuromotorii prezintă o receptivitate selectivă față de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind acțiunea excitomotorie cu producerea de contracții musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescență totală sau parțială. Dispariția excitabilității faradice este un semn revelator al reacției de degenerescență musculară totală sau parțială.

Efectelor prezentate li se adaugă cel vasomotor, cu vasodilatație la acțiunea prelungită a curenților, cât și efectele trofice, revulsive și analgezice secundare vasodilatației. Metodologia aplicării curenților modulați în electrogimnastica musculaturii striate recomandă aplicația bipolară și mai rar monopolară (musculatura mică a mâinii). Electrozii se plasează la nivelul inserțiilor musculare sau pe zonele de trecere mușchi-tendon. La aplicațiile de curent neofaradic, electrodul negativ se plasează la nivelul plăcii neuromotorii a mușchiului afectat. Intensitatea curentului este menită să producă secuse/contracții musculare evidente, să asigure un adevărat antrenament muscular și să nu suprasolicite mușchiul. Frecvența utilizată este scăzută, durata ședinței fiind cuprinsă între 20-30 minute, în serii de 8-12 ședințe pe serie, care se pot repeta.

Formulele terapeutice mai uzitate în practică urmăresc obiectivele ce se pot realiza prin combinarea mai multor formule de curenți cu impulsuri, prescriindu-se de obicei două-trei forme. Practic, la electrodul negativ se realizează efectele cele mai pregnante terapeutic, deci acesta va fi plasat direct pe locul de interes terapeutic, electrodul pozitiv devenind „indiferent” așezat la o distanță de până la 10 cm de primul. Se utilizează și în acest caz stratul hidrofil interpus între tegument și electrod, total fixat, ferm, prin benzi elastice. Se poate utiliza și un electrod negativ de suprafață mai mic decât cel pozitiv, ceea ce duce la realizarea unui efect de vârf, de concentrare a acțiunilor la polul negativ.

Electrozii se pot aplica, in funcție de scopul terapeutic urmărit:

– în aplicații direct pe o zonă dureroasă bine delimitată, polul negativ pe locul dureros

– în poziționarea transversă (față în față) indicat pentru articulații mari umăr antero-posterior, genunchi latero-lateral, transabdominal, ci catodul lombar in lombalgii

– în poziționare longitudinală de-a lungul unui segment, în scop dinamogen pe punctul tendino-muscular, pe traiectul unui nerv (radial, peronier etc.) sau a unui vas principal (arteră, venă), ci anodul poziționat la emergență și catodul în zona de interes terapeutic

– în aplicații paravertebrale foarte des utilizate, catodul pe regiunea rădăcinii în suferință.

Indicațiile terapeutice ale stimulării musculaturii normal inervate:

-hipotrofii și atrofii muscular de inactivitate, provocate fie de imobilizări prelungite(aparat gipsat, imobilizări prelungite în pat), fie de patologie articulară cu redoare, limitare marcată a amplitudinii de mișcare pe diferite planuri, ceea ce obligă mușchiule fector la inactivitate

-musculatură hipotrofiată sau contractată în tulburări de statică a coloanei vertebrale, cum întâlnim și în cifoscolioză, sciatică, lomboscralgie, spondiloză cu dureri de spate, lumbago, nevralgii, cauzalgii,

-hipotrofia de inactivitate a vârstnicilor, sedentarilor, depresivilor.

Comtraindicațiile terapeutice ale stimulării musculaturii normal inervate:

-pacienți purtători de pacemaker, leziuni cutanate

-musculatura denervată total sau parțial, spasme muscular

VIII. Evaluarea inițială a bolnavului cu lombosacralgie

Examinarea pacientului cu lombosacralgie presupune o anamneză amănunțită, un examen clinic complet, cu evidențierea atât a modificărilor aparatului locomotor cât și a posibilelor afectări extraarticulare, precum și un set complet de explorări de laborator și imagistice

Examenul fizic al pacientului cu durere lombară joasă poate decela:

a) simptomele și semnele clinice de afecțiune articulară activă:

-anomalii posturale-hiperlordoză/rectitudine lombară, cifoză toraco-lomboră, scolioză

– Modificări de consistență ale coloanei (contractura), decelate prin palpare și/sau percuție – sugestive pentru: infecții, neoplazii, fracturi (posttraumatice).

– Palparea regiunii paraspinale pentru identificarea zonelor sensibile sau a spasmului muscular. Sensibilitatea dureroasă la palparea șanțului sciatic, cu iradiere spre picior, indică frecvent iritarea sciaticului sau a rădăcinilor nervoase

-mers cu tendință la anteflexie, cu sprijin pe partea neafectată,

-durere la percuția apofizelor spinoase lombare și musculaturii paravertebrale

-limitarea dureroasă a extensiei coloanei lombare – în caz de spondilolisteriz posterior

-tulburări de sensibilitate, tulburări motorii

-diminuarea/abolirea reflexelor rorulian și/ sau achilian

b) statusul funcțional, apreciat prin:

-chestionar(Chestionarul Roland – Morris de Evaluare a Dizabilității datorate Durerii Lombare, Scala Vizuala Analoga a Durerii-VAS)

-teste funcționale: (limitarea flexiei anterioare a trunchiului- testul Schober)

c) statusul mecanic articular:

-pierderea mobilității, instabilitatea articulară

-dezaxarea articulară, deformările articulare

Obiectivarea durerii lombare printeste de elongație a nervului sciatic:

-manevra Lasegue – pacientul în clinostatism, se ridică membrul inferior extins deasupra patului până la 90 de grade

-manevra Bragard (Lasegue sensibilizat)- se adaugă flexia dorsal a piciorului

-manevra Bechterew(Lasegue inversat)- efectuarea manevrei Lasegue pe partea sănătoasă declanșează durere pe partea afectată

-manevra Bonnet- durere la tripla flexie a piciorului pe gambă, a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin și adducția coapsei

Teste dignostice paraclinice:

1.Radiografia de coloană lombară- corelația slabă dintre tabloul clinic și imaginile radiologice nu justifică efectuarea radiografiei de colonă lombară în primele 7 zile ale unui episode de durere lombară joasă, cu excepția situațiilor în care există deficite neurologice.

Radiografiile de coloană lombară pot evidenția modificări degenerative specific spondilartropatiilor, tumori, modificări caracteristice afecțiunilor metabolice.

2.Scintigrafia osoasă-este utilă în depistarea proceselor înfecțioase sau neoplazice.

3.Tomografia computerizată

4.Rezonanță magnetic nuclear- poate evidenția atât structurile osoase, cât și părțile moi, fiind considerate metoda de primă intenție pentru decelarea modificărilor patologice de la nivelul coloanei vertebrale.

IX. Tratamentul

Tratamentul prin kinetoterapie, fizioterapie și masaj terapeutic este cel mai judicious tratamentul al lombosacralgiilor.

Principalele obiective ale tratamentului durerii lombare joase sunt reprezentate de:

-educarea pacinetului cu privire la mișcările premise și cele contraindicate

-managementul durerii, prevenirea recurențelor

Electroterapie scop:

-antalgic și decontracturant – curenți de joasă flecvență, ionizări paravertebrale, ultrasunet în regim pulsat – paravertebral și la nivelul dermatoamelor și miotoamelor

-antiinflamator și la nivelul rădăcinii nervoase – curenți de joasă flecvență, interferențiali, ionizări cu salicilați

-electrostimulare modulată în intensitate și/sau flecvență pentru a crește nivelul de pătrundere spre structuri profunde, acolo unde caracteristicile pacienților împun aceasta.

Kinetoterapie:

-posturări și repaus la pat, în poziții antalgice, cu cifozare lombară sau tracțiuni continue sau semicontinue

-mobilizări analitice în decubit lateral, manipulări sau tracțiuni vertebrale

-tehnici de relaxare, relaxarea musculaturii contractactate, gimnastică respiratorie

-masaj- decontracturant-regiunea lombară, fesieră cu mișcări lungi și blânde

Hidrotermoterapie:

-crioterapie in primele zile, urmată de termoterapie- căldură neutră

Tratamentul igieno-dietetic:

-evitarea factorilor de risc și agravare a simpromatologiei

-‘’școala spatelui’’ – învățarea unor noțiuni simple de anatomie a colonei, a unor noțiuni fundamentale de ergonomie aplicabile în activitățile vieții zilnice, activităților sportive si profesionale, precum și a unui program de exerciții zilnice

-purtarea unui lombostat în timpul activităților fizice, exerciții fizice ce presupun extensie.

PARTEA SPECIALĂ

X. Material și metodă

Am inclus în studiu un număr de 15 pacienți cunoscuți cu diagnosticul de lombalgie, lombosacralgie și lombosciatică din cadrul Centrului Medical Drăgoi și Asociații Timișoara și Clinica de Balneofizioterapie Recuperare medicală și Reumatologie Timișoara, din care 7 pacienți de sex feminin și 8 pacienți de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 27-73 de ani, studiul fiind realizat în perioada octombrie 2015-aprilie 2016.

Prezentăm în continuare date demografice și clinice referitoare la pacienții incluși în studiu.

Tabelul 1. Date demografice și clinice despre pacienți

Distribuția în funcție de sex

Vârsta medie a pacientelor de sex feminin este de ±51 de ani, iar a pacienților de sex masculin este de ±48 de ani.

Distribuția în funcție de vârsta pacienților

Am observat în diagrama de mai sus privind distribuția pacienților pe grupe de vârstă că 6 din 15 pacienți se află în intervalul de vârstă 35- 49 ani, .

Tabelul 2. Date legate de evoluția lombosacralgiei

XI. Evaluarea pacienților

Am evaluat pacienții din punct de vedere al funcționalității și al aprecierii durerii cu ajutorul următoarelor scale: Scala Vizuala Analogă (Visual Analogue Scale), Chestionarul Roland-Moris de Evaluare a Dizabiltății datorate Durerii Lombare, Indexul pentru disabilitatea cronică Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain, scris de Waddell si Main, Scala Quebec de evaluare a incapacității datorate durerii de spate Quebec back pain index.

Chestionarul Roland-Morris de Evaluare a Dizabilității datorate Durerii Lombare

Numele Pacientului: __________________________ Fișier _____ Data:___________ Vă rugăm să citiți instrucțiunile: Când aveți dureri de spate, ați putea avea dificultăți în efectuarea unor activități, pe care în mod normal le efectuați fără probleme. Marcați numai răspunsurile care descriu starea actuală. Întrebări privind percepția actuală a pacientului: ¨

Stau acasă aproape tot timpul din cauza durerii lombare.

Îmi schimb poziția frecvent, pentru a încerca să-mi atenuez durerea lombarã. ¨

Merg mai încet decât de obicei, din cauza durerii lombare.

Durerea lombară mă împiedică să-mi desfãșor activitățile casnice obișnuite.

Din cauza durerii lombare, sunt nevoit să folosesc balustrada când urc scările.

Durerea lombară mă determină să mă culc frecvent, pentru a mă odihni.

Din cauza durerii lombare trebuie să mă sprijin de ceva, pentru a mă ridica.

Din cauza durerii lombare încerc să găsesc persoane care să mă ajute în activitățile curente.

Durerea lombară mă obligă să mă îmbrac mai încet decât de obicei.

Din cauza durerii lombare sunt nevoit să stau în picioare perioade mai scurte de timp. ¨

Durerea lombară mă împiedică să mă aplec și să îngenunchez.

Din cauza durerii lombare mă ridic cu greu de pe scaun.

Mă doare spatele aproape tot timpul.

Îmi este greu să mă întorc în pat, de pe o parte pe alta, din cauza durerii lombare.

Din cauza durerii lombare pofta de mâncare mi s-a diminuat.

Nu pot să mă încalț cu șosete (ciorapi) din cauza durerii lombare.

Din cauza durerii lombare nu pot să parcurg decât distanțe scurte.

Din cauza durerii lombare dorm mai puțin bine.

Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei persoane pentru a mă îmbrăca.

Durerea lombară mă determină să stau toată ziua pe scaun.

Durerea lombară mă determină să evit muncile casnice care necesită efort fizic mare.

Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil și mă port urât cu ceilalți.

Durerea lombară mă determină să urc treptele unei scări mai încet decât de obicei.

Durerea lombară mă obligă să stau în pat aproape tot timpul.

RASPUNS PUNCTE: DA – 1; NU – 0

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situații) Interpretare: • scor minim: 0; • scor maxim: 24 • Cu cat este mai mare scorul cu atât este mai severă dizabilitatea asociată cu durerea de spate. Un scor de 0 indică faptul că nu există dizabilitate, iar un scor de 24 indică faptul că există dizabilitate.

• Un scor > sau = 14 indică un pacient sever afectat.

Alte posibilități de evaluare a pacienților cu lombosacralgie:

I. Indexul pentru disabilitatea cronică Wanddell și Main pentru pacientii cu lombalgie – Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain :

1. Este necesar ajutor sau evită ridicările de obiecte grele (o valiză grea, un copil de 3-4 ani)

2. Statul pe scaun în general se limitează la mai puțin de o jumatate de oră.

3. Transportul cu mașina sau autobuzul în general se limitează la mai puțin de o jumatate de oră.

4. Menținerea unei poziții nemișcat în general se limitează la mai puțin de o jumatate de oră.

5. Mersul în general se limitează la mai puțin de o jumatate de oră.

6. Somnul tulburat în mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamană).

7. Absențe regulate sau limitarea activităților sociale (nu sporturi).

8. Diminuarea frecvenței activității sexuale.

9. Este necesar ajutor in mod regulat cu incălțămintea (legarea șireturilor, punerea ciorapilor etc.)

RĂSPUNS PUNCTE: DA 1, NU 0

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obținute răspuns la cele 9 intrebari)

Interpretare: • scor minim: 0 • scor maxim: 9

• cu cât este mai mare numarul itemi, cu atât este mai mare nivelul de disabilitate.

II. Scala Quebec de evaluare a incapacității durerii de spate

Acest chestionar se referă la felul în care vă afectează durerea de spate viată zilnică. Persoanele cu probleme de spate pot avea dificultăți în realizarea unor activități din viața zilnică.

Am vrea să știm dacă aveți probleme în efectuarea activităților enumerate mai jos. Pentru fiecare activitate corespunde o scala de la 0 la 5. Alegeți una dintre variantele de răspuns pentru fiecare activitate(nu săriți nicio întrebare) și încercuiți numărul corespunzător.

Astăzi, ați avut dificultăți în relizarea următoarelor activități din cauza spatelui?

1. Să vă dați jos din pat?

2.Să puteți dormi noaptea?

3. Să vă întoarceți în pat?

4.Să conduceți mașina?

5. Să stați în picioare 20-30 de minute?

6.Să stați pe scaun câteva ore?

7. Să urcați un etaj?

8. Să mergeți 300-400 de metri?

9. Să mergeți câțiva kilometric?

10. Să ajungeți la rafturile de sus?

11. Să aruncați o minge?

12. Să alegați 100 metri?

13. Să vă scoateți mâncarea din frigider ?

14. Să va puneți ciorapii?

15. Să vă faceți patul?

16. Să vă apecați pentru a spăla cada?

17. Să mutați un scaun?

18. Să împingeți sau să trageți o ușă grea?

19.Să cărați 2 sacoșe cu cumpărături?

20. Să ridicați și să duceți o valiză grea?

0=nicio dificultate

1=dificultate minimă

2=dificultate moderată

3=dificultate mare

4=dificulate foarte mare

5=incapail de a realiza.

Schimbări minim detectabile: 15 puncte.

Fig. Evaluarea lotul de pacienți cu ajutorul Scalei Quebec

III. Scala VAS

O scală a durerii standard este Scala Vizuală Analogică (SVA). Folosind ilustrații, pacienții sunt rugați să indice ilustrația care corespunde cel mai bine stării pe care o resimt. Avantajul acestei scări este adecvarea la toate grupele de vârstă și faptul că nu necesită o înțelegere a descrierilor verbale sau scrise. Iar studiile arată că atunci când scala este folosită corect, aceasta chiar poate fi folositoare

Am evaluat trei tipuri de durere, și anume durerea spontană, durere la palpare și durerea nocturnă utilizând Scala analogică vizuală, iar aceste rezultate reprezintă durerea subiectivă pe o scala de 0 la 10, a pacienților, 0 însemnând fără durere și 10 maximul durerii suportabile.

În acest grafic, am întrodus date obținute de la lotul de 15 pacienți în ceea ce privește durerea în general, înainte de tratament.

După cum putem observa cei mai mulți pacienți au notat durerea cu nota 8, 3 pacienți au acordat durerii nota 7 și 4.Nu s-au înregistrat dureri absente sau nivele minime ale durerii, respectiv nivelul 1 și 2, dar nici durerea maximă tolerată, adică nivelul 10.

XII. Tratamentul de recuperare

Obiectivele tratamentului de recuperare:

1.Educarea pacientului cu privire la managementul durerii

2.Corectarea posturii și aliniamentului corpului

3. Imbunătățirea și menținerea tonusului muscular și a mobilității articulare

4.Prevenirea recurențelor

5.Evitarea factorilor de risc și de agravare a simptomatologiei

Pacientul 1:

Nume și vârsta:O.A. , 54 de ani, sex masculin

Localitate: Timișoara

Diagnostic: Lombalgie prin discopatie L5 S1 cu radiculopatie bilateral

Tratament de recuperare

Electroterapie:

1.Ultrasunet lombar, doză 0,6 W/cm², 5 minute în regiunea lombară

Figura 5. Ultrasunet zona lombară, (colecție personală cu acordul pacientului)

2. Electrostimularea – 2 circuite, intensitatea se reglează în funcție de caracteristicile pacientului: cu cât stratul musculo-adipos este mai mare, cu atât intensitatea trebuie să fie mai mare.

)

Figura 6: Electrostimulare pe zona lombară (colecție personală cu acordul pacientului)

3.Băi galvanice – 2 celulare cu schimb de polaritate intensitatea curentului până la senzația de furnicătură; în scop antalgic, durata 14 minute pe fiecare parte

Fig.7 Băi galvanice bicelulare, la membrele inferioare cu schimb de polariate, 14 minute

Termoterapie

4.Fango lombar- 45, scop relaxant, decontracturant, vasodilatator

Figura 6: Fango- 45°

(colecție personală cu acordul pacientului)

5.Împachetare cu nămol

Se pregătește nămolul prin amestecarea lui cu apă fierbinte până ce se realizează o masă vâscoasă. La temperaturi de 30-400 C se aplică nămolul pe cearșaf, într-un strat gros de 2-3 cm. Se aplică nămolul pe părțile laterale și anterioare ale segmentului. Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresă rece pe frunte. Durata este de 20-40 min. După terminarea procedurii, bolnavului i se aplică un duș cald.

5. Împachetarea cu parafină

Pentru aplicarea parafinei, se topește într-un vas o cantitate de parafină albă în așa fel încât să mai rămână câteva bucăți neâncălzite, în scopul evitării supraâncălzirii.

Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1 cm grosime. Durata este de 30 min. Regiunile păroase se rad sau se ung cu ulei înainte de aplicarea parafinei. Pe regiunile nepăroase înlăturarea parafinei se realizează foarte ușor din cauza transpirației produsă de parafină.

Se repetă manevra de 2-3 ori introducând de fiecare dată segmentul la un nivel inferior față de precedentul. Când temperatura devine suportabilă extremitatea se lasă în parafină un timp mai îndelungat. Parafinaprovoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor. Pielea se încălzește la 38-400 C provocând o transpirație locală abundentă.

6. Laserterapia

Laserterapia este o procedură terapeutică noninvazivă de mare intensitate, prin cantitatea mare de energie transmisă substratului tegumentar, având ca principal scop hipertermia. Efectele biologice ale laserterapiei de joasă putere sunt: analgezia, miorelaxarea, biostimularea tisurală și a proceselor metabologie, vasodilatator și decontracturant. Gradul de penetrare al laserului intratisular depinde de lungimea de undă a acestuia. Cea mai folosită lungime de undă este cea din spectrul roșu, având o putere de penetrare intratisulară de 2-3 cm, după care puterea și intensitatea terapeutică scad.

Fig. 7 Laserterapia în lombalgie(colecție personală cu acordul pacientului)

Terapie Manuală

1.Masaj relaxant pe grupele musculare adiacente

2.Masaj tonifiant al grupelor musculare hipotone

3.Masaj antalgic și decontracturant pe regiunea lombară și pe membrele inferioare

Kinetoterapie

Perioada acută:

1.Relaxarea generală realizându-se prin exerciții de respirație: se înspiră amplu pe nas, se expiră profund și prelungit pe nas.

Rexalarea generală se poate obține și prin metoda Jacobson care are 3 faze. În faza 1-prologul respirator se execută timp de 2-4 minute inspiruri și expiruri ample. În faza 2-antrenamentul propriu-zis se începe cu membrul superior drept, se continuă cu membrul superior stâng, apoi se continuă cu ambele, executându-se inspir amplu, timp în care membrul superior se ridică de pe pat, lent până ce degetele nu mai ating patul, iar apoi brusc, în timpul expirului se lasă membrul superior să cadă în pat, se continuă apoi cu membrele inferioare și trunchiul. În faza 3-revenirea se execută grimase, contracții izometrice pentru a evita vertijul sau hipotensiunea la ridicarea din pat.

Figura 8. relaxarea Jacobson, faza 2-antrenamentul propriu-zis

(colecție personală cu acordul pacientului )

2.Scăderea iritației radiculare și relaxarea musculaturii paravertebrale lombare se execută prin adoptarea unor posturi antalgice precum : decubit dorsal, cu capul și umeri ridicați pe o pernă, genunchii flectați cu un sul sub ei, talpile sprijinindu-se pe sol ; decubit ventral, cu o pernă tare sub abdomen pentru a cifoza coloana lombară ; debubit lateral “ cocoș de pușcă “ , presând perna cu mâinile pe abdomen ; decubit dorsal, cu șoldurile și genunchi la 90°, gambele sprijindu-se pe un scăunel.

Figura 9. posturare:decubit dorsal cu o pernă cu abdomen

(colecție personală cu acordul pacientului)

În perioada subacută putem începe cu exerciții pentru relaxarea musculaturii contracturate și pentru asuplizarea trunchiului inferior din programulWilliams precum:

1. Din decubit dorsal se fectează și se extind ambii genunchi.

2.Decubit dorsal se trage pe rând un genunchi la piept încercând atingerea lui cu fruntea.

3.Decubit dorsal se trag concomitent ambii henunchi la piept.

4.Decubit dorsal cu palmele sub cap, se trage câte un genunchi la piept, apoi se execută exercițiul cu ambii genunchi în același timp.

5.Decubit dorsal cu membrele superioare ridicate deasupra capului, genunchii flectați la 90°, tălpile pe sol, se împinge lomba în planul patului, contractând puternic abdominalii.

6.Stând pe un scăunel cu genunchii îndepărtați se fectează trunchiul ajungând cu mâinele pe sol sub scaun (se menține poziția 5 secunde, apoi se revine).

Fiecare exercițiu se repetă de 4-5 ori, executându-se de 2-3 ori pe zi.

Figura 10. Programul Williams, faza 2 Figura 11. Programul Williams, faza 1

(colecție personală cu acordul) (colecție personală cu acordul)

În faza a 2-a a perioadei subacute se vor executa următoare exerciții din programul Williams.

1.Decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta până ce ating patul, iar capul merge spre stânga, apoi se repetă aceeași mișcare pe partea contralaterală.

2. Decubit dorsal, călcâiul stâng pe genunchiul drept și se realizează abducția șoldului și a genunchiului pâna ce genunchiul stâng atinge patul sau până la limita durerii, apoi se inversează mișcarea.

3.Decubit dorsal se ridică membrul inferior cu genunchiul perfect intins cât mai sus, apoi se realizează aceeași mișcare cu membrul contralateral.

4.În ortostatism se realizează genuflexiunii cu spatele drept, călcâiele rămân pe sol, cu mâinile în spijin pe spătarul scaunului sau pe șipca de la spalier.

Figura 12. programul Williams, faza 2 (colecție personală cu acordul pacientului)

În această fază se indică exerciții din atârnat la spalier precum:

a) cu spatele la spalier, iar mâinile prind șipca deasupra capului cu palmele inainte:

-ridicări și coborâri ale genunchilor

-rotire stânga-dreapta ale genunchilor flectați la 90°

-balcularea în lateral la membrelor inferioare complet extinse

b) cu fața la spalier, mâinile prind bara cu palmele spre zid:

-pendularea bazinului și a membrelor inferioare complet întinse

-cu picoare în sprijin pe ultima șipcă și mâinile prinse deasupra capului se execută cifozări lombare.

În perioada cronică se începe tonifierea lombară și se continuă cu asuplizarea coloanei lombare.

1. Din șezând , se va realiza mișcare de despicare: mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a antebrațului său ; mișcarea este contrată de kinetoterapeut prin priză pe frunte și pe mâna stângă- astfel se execută tehnica ‘’hold relax’’.

2.Decubit dorsal cu tălpile pe pat, genunchii flectați la 90° , se ridică capul, umerii și trunchiul cu membrele inferioare întinse astfel încât palmele să alunece până la nivelul genunchilor. Scopul acestui exercițiu este tonifierea dreptului abdominal.

3.Decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90° și uniții duce ambii genunchii în lateral spre planul patului, la sfârșitul mișcării kinetoterapeutul se opune executând o contracție izometrică maximă.

Pentru continuarea asuplizării coloanei lombare în perioada cronică se realizează exercițiile din Williams, fază 3.

1.Decubit dorsal, genunchii flectați la 90 ° se împinge lomba în planul patului contractând peretele abdominal și basculând sacrul. Treptat se realizează aceeași mișcare până când se extind complet genunchii.

2.În ortostatism, cu spatele la perete, tălpile la 25-30 de cm depărtare de perete, se aplică sacrul și lomba aplatizate pe perete, iar trepat călcâiele se aproprie de perete, menținându-se în permanentă contractul lombei cu perete.

3.Decubit dorsal, se execută bicicleta încercându-se bascularea anterioară la pelvisului.

Program de kinetoprofilaxie secundară, de prevenire a recidivelor prin adoptarea unei posturi corectoare:

1.Decubit dorsal cu genunchii puțin flectați(se poate folosi un sul pentru suport) și umerii ușor ridicați (se poate folosi o pernă ortopedică).

2. Decubit lateral,cu coapsele și genunchii flectați (similar poziției ‘’cocoș de pușcă’’ ).

3.Ortostatism :femeile fără tocuri(sunt acceptate ≤4 cm), presarea lombei de un perete, conștientizarea poziției, a retragerii peretelui abdominal și delordozarea coloanei lombare.

4.În poziția șezând pe scaun linia genunchilor trebuie să fie deasupra liniei șoldurilor.

5.În poziția șezând pe scaun spatele trebuie să fie lipit de spătar(nu se stă pe marginea scaunului).

Pacientul 2

Nume și vârstă: V.M., 46 de ani

Domiciliu: rural

Diagnostic:lombalgie cronică trenantă polidiscopatică bilaterală L4-L5, L5-S1, cu radiculopatie bilaterală.

Tratament de recuperare

Electroterapie:

1.Electrostimulare, modulare în flecvență,pentru o mai bună pătrundere spre strunctura neuromusculară,durată 15 minute.

Fig. 13 Electrostimulare pe musculatura paravertebrală lombară și membru inferior

(colecție personală cu acordul pacientului)

2.Ultrasunet lombar paravertebral doză 0, 6 W/cm², 5 minute.

3.Fango dorsolombar- 45°, 10 minute.

Figura 13.fango 45° dorso-lombar

(Colecție personală cu acordul pacientului)

Terapie manuală

1.Masaj relaxant, sedativ

2.Masaj antalgic și decontracturant.

Figura 14.Masaj relaxant, antalgic (colecție personală cu acordul pacientului)

Kinetoterapie:

În perioada acută se adoptă posturi antalgice precum:

1. Decubit dorsal cu un sul sub genunchi, tălpile pe pat, cu capul și umerii ridicați pe o pernă.

Figura 15. Postură antalgică din decubit dorsal, (colecție personală cu acordul pacientului)

2. Orice poziție în care se simte bine pacientul.

Exerciții aplicabile în perioada subacută:

Relaxarea musculaturii coloanei lombare, cu reducerea lombosacralgiei se poate realiza prin tehnica de facilitarea hold-relax modificată, în care se va aplica o rezistență minimă.Pentru musculatura abdominală și cea a trunchiului se vor aplica diagonalele membrelor inferioare.Dacă contractura lombară este pe parte stângă se va începe cu partea dreaptă pentru activarea musculaturii.

Exercițiul 1. În cadrul primei diagonale de flexie a membrului inferior drept, kinetoterapeutul aplică prize pe treimea inferioară a coapsei și pe fată dorsală a piciorului, contrarezistența aplicând-se în momentul final de scurtare a diagonalei( în tot acest timp genunchiul este în flexie de 90°). Aceasta diagonală activează mușchii abdominali inferiori).

Exercițiul 2. În cadrul diagonalei 1 de extensie a membrului inferior drept (genunchiul este în extensie) priza se pune sub treimea inferioară a coapsei și sub genunchi, priza pe plantă în jumătatea anterioară, iar contrarezistența se aplică la sfârșitul mișcări. Acestă diagonală activează mușchii extensori lombari.

Exercițiul 3. Din șezând, cu membrele inferioare intinse, se realizează mișcarea de ‘’despicare’’ (mâna dreaptă a pacientului prinde treimea inferioară a antebrațului său opus), se plasează membrele spre lateral, înspre coapsa stângă, în același timp se flectează capul; kinetoterapeutul opune rezistență pe fruntea pacientului și pe mâna stânga la încercarea de ridicare a membrelor, fiind executată tehnica ‘hold-relax’’.

Exercițiul 4. Din decubit dorsal, kinetoterapeutul aplică contrarezistență pe occiput pentru extensia capului și pe mână pentru flexia membrelor care se află spre lateral, se ridică membrele superioare pe diagonală. ( ‘’lifting-ul ‘’).

În perioada de remisiune completă, se insistă pe exerciții din ortostatism și patrupedie, dar cel mai important este programul de prevenire a recidivelor, și anume, școala spatelui(school back).

1. Suprafața patului de dormit ar trebui să fie cât mai tare, pentru ca corpul să nu se afunde în ea.

2. Se recomandă coborârea din pat și urcatul în pat folosind tehnica „rotirii în bloc”.

3. Din decubit dorsal, se va evita ridicarea simultană a ambelor picioare.

4. Ridicarea obiectelor se face prin flexia șoldurilor și a genunchilor; coloana lombară are o poziție neutră.

5. Aplecarea și ridicarea din aplecare trebuie strict evitate; în loc de acestea se va sta pe vine sau într-un genunchi.

6. Menținerea unei greutăți corporale ideale nu trebuie neglijată.

7. Pentru munca la sol (de exemplu, lucratul în grădină), trebuie efectuat sprijinul pe un genunchi, păstrând trunchiul drept.

XIII. Rezultatele; evaluarea durerii la 6 luni după tratament

La 6 luni de la finalizarea tratamentului, am reevaluat pacienții utilizând scala analog vizuală, pe baza relatărilor subiective ale pacienților am obținut:

Am putut constata îmbunătățiri semnificative ale acestei evaluări, de la nivele ridicate ale durerii, o pondere mare fiind cuprinsă între valorile 6 și 9, având ca nivel predominant valoarea 8 pe Scala analog vizuală, iar la 6 luni de la tratament am obținut ca și valoare predominantă nivelul 1, acesta regăsindu-se în relatările a 7 pacienți.

Am observat că durerea a fost notată cu valori cuprinse între 0, durere absentă, și 5, durere moderată, care s-a regăsit în cazul celor 5 pacienți, comparativ cu intervalul de durere 3-9 regăsit înainte de începerea tratamentului.

Se poate constata pe baza acestei importante evaluări, că metodele balneofiziokinetoterapeutice sunt benefice stării pacienților.

Evaluarea dizabilității după tratament

La evaluarea dizabilității datorită durerii lombare, la 6 luni după tratament am observat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic și funcțional, comparativ cu rezultatele obținute cu ajutorul chestionarului Roland-Morris înainte de tratament.

Astfel încât 60 % dintre pacienți au relatat că durerile sau ameliorat, durerea fiind foarte mică,aproape ineexistență, 40 % dintre pacienții prezenți în studiu au spus că mai au durerii pe fond de suprasolicitare.

Evaluarea incapacității cu ajutorul Scalei Quebec- la 6 lunii după tratament

După tratament am obținut rezultate semnificative, nemaifiind niciun pacient incapabil de a-și dezvolta acvitațiile zilnice singur, 33% dintre pacienți au spuns că durerile sunt ocazionale, iar 67 % dintre pacienții încluși în studiu au spus că durerile sunt aproape ineexistente, de mică intensitate.

Discuții

Tratamentul de recuperare a fost alcătuit în funcție de sediul fiecărei leziuni, în funcție de afectarea locomotorie, pentru fiecare pacient în parte, având totodată în vedere și diagnosticele heredo-colaterale.

Examinarea clinico-funcțională a fost efectuată atent la fiecare pacient pentru a putea surprinde modificările existente la nivel articular și muscular. În funcție de aceste modificări s-a stabilit planul de tratament medicamentos, planul de tratament de recuperare, precum și regimul igieno-dietetic.

Pacienții au fost informați în prealabil despre modelul terapeutic, despre importanța fiecărei proceduri cât și despre necesitatea adoptării unui regim sănătos de viață.

Electroterapia grefată pe tratametul medicamentos corect constituit, alături de celelalte proceduri de recuperare, cum ar fii: termoterapia, hidrokinetoterapia, au dus la combaterea durerilor, creșterea amplitudinii mobilității articulațiilor și la combaterea incapacității datoritate durerii lombare.

Din cadrul electroterapiei, electrostimularea structurilor neuromusculare a zonei afectate, ținând cont de caracteristicile fiecărui pacient a gradului de denervare prin afectare periferică, are un efect semnificativ în perioada acută și subacută a bolii.

Prin aplicarea masajului stimulant, decontracturant, antalgic și tonifiant am ajutat la tonifierea musculaturii, prin mărirea contractibilității musculare.

Prin aplicarea corectă a programului de kinetoterapie compus din mobilizări pasive, auto-pasive și active, programul Williams, tehnica Kabat și FNP, s-a realizat ușurarea, încurajarea și accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, la acestea adăugându-se și stimularea extero- și telereceptorilor.

Odata cu scăderea gradului de dizabilitate s-a realizat, prin tehnicile de kinetoterapie, tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului superior și inferior, relaxarea generală, scăderea iritațiilor radiuclare, detensionarea musculaturii contracturate și reglarea sistemului neurogevetativ.

Pacienții din acest lot de tratament au avut o compliantă bună la planul de tratament, astfel evoluția lor a fost favorabilă.

XIV. Concluzii

În studiul efectuat asupra lotului compus din 15 pacienți s-au observat următoarele aspecte:

Raportul dintre cele 2 sexe incluse în lot este mai mare în cazul bărbaților (8:7).

Mediul de proveniență este atât cel rural, cât și cel urban, predominant fiind cel urban.

Vârstă predominată a fost următoarea:

35-49=6 persoane

Prin mijloacele terapeutice folosite, se remarcă o îmbunătățire semnificativă a condiției pacientului, reducerea durerii, dar și îmbunătățirea mobilității coloanei lombare.

Programul de recuperare l-am conceput în așa fel în cât să putem alterna activitatea fizică cu repausul pentru a nu intervenii oboseala musulară. Eficiența programului de recuperare a fost condiționat de cooperarea pacientului, care ne-a asigurat continuarea programului în mod corect și acasă, până la următorul control, urmând să primească alte sfaturi după reevaluare.

Eficiența maximă a programul de electroterapie depinde de următorii factori:să nu producă leziuni tegumentare, să nu intervină reacția de acomodare, să fie eficientă, să nu producă reacții de tetanizare la nivelul unității neuro-motorii, să nu producă fenomenul de oboseală musculară.

Marele avantaj al electroterapiei este ca ajută la scăderea durerii, adică produce efectul antalgic, miorelaxant, având rezultate rapide în vederea îmbunătățirii calității vieții.

În schimb, marele dezavantaj al electroterapiei, este că nu rezolvă etiologia afecțiunilor lombo-sacrate( discopatii, radiculopatii , tulburări de statică lombo-sacrată) de aceea bolnavii vor fi educați să acorde atenție coloanei lor și să execute periodic elemente din programul complex de recuperare.

Îmbunătățirea electroperapiei, ținând cont de caracteristicile fiecărui pacient, realizată prin modulările semnalelor de joasă flecvență, sunt o pledoarie în plus în recomandarea electroterapiei bazate pe dovezi.

Bibliografie :

Gogulescu A. “Kinesiologie Funcțională” , Editura Eurobit, Timișoara, 2011

Nemeș D., Onofrei R. “Fizioperapia in afecțiunile musculoscheletale”, Editura Lito U.M.F.T. 2010

Drăgoi M., Milicin C., “ Ghid practic și legislativ de electroterapie’’, Editura LITO U.M.F.T. 2008

Nemeș I. D. A., “Tehnici de kinetoterapie’’ format electronic, UMF Timișoara 2006

Nemeș D, Amăricăi E, Suciu O, Popa D, Cațan L, Surducan D – “Curs: Fizioterapia în afecțiunile neurologice’’, LITO U.M.F.T 2010

Drăgoi M., Milicin C., Gherman F., Drăgoi R. G., “ Ghid practic și legislativ de electroterapie’’ , Lito U.M.F.T. , 2008

Nemeș D., Totorean A., Gogulescu A., Niță A., Jurici M., Amăricăi E., Luca V., Bereteu O., Onofrei R., Popa D., “Tehnici în kinetoterapie’’-format electronic, Timișoara 2006

Totorean A., “Kinesiologie clinică’’-Cursul disciplinei, format electronic, 2014

Nicolai I., “Cercetări privind analiza mersului la pacienții cu lombosciatică cronică trenantă’’, format electronic, Iași, 2010

Rednic S, “ Durerea lombară’’, format electronic, Cluj-Napoca, 2015

Marinescu D., “ Durerea lombară și sciatică’’, Editura Gemma Print, 2009

Niculescu T. C., Carmaciu R., “Anatomia și fiziologia omului’’, Editura Corint, 2009

Stefănuț M., “Anatomia omului, volumul 1’’, Chișinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

Chiriac R., Ancuța C., Munteanu C., Tacu C., Macovei L., “Recuperarea în afecțiunile musculo-scheletatale’’, Revista Medicală Chir Soc Med Iași, 2006

Chiriac R., Ancuța C., Tacu C., “Strategii și metode în medicină fizică și recuperarea medicală a aparatului musculo-scheletal’’, Revista Medicală Chir Soc Med Iași, 2006

Chiriac R., Nacu C., Florica B., Dumitras N., Chiriac C., “Modificari ale musculaturii paravertebrale în lombalgia cronică post hernie de disc operată’’, Editura Medicală 2006

Chiriac R., Florica B., Mutica M., Cardei M., Badea C., Chiriac C., “Rahimetria și tratamentul de recuperare al lomboradiculalgiilor joase’’ , Curier Medical 2006

Rădulescu A., “Electroterapie’’ , Editura Medicală, 2014

Drăgan A., “ Curs de Electroterapie’’, Editura Corint, 2009

Drăgan. A., “ Electroterapia cu curent electric de joasa flecvența(cu impulsuri)’’, Editura Corint, 2008

Cevei M.,“Elemente de electroterapie practică’’, Editura Universității din Oradea, 2009

Ianc D., “ Hidrotermoterapia’’, Oradea, Lito 2014

Popescu R., Patru S., “Hidrotermoterapie și balneologie’’, Editura Medicală Universitară, Craiova 2007

Popescu R., “Balneoclimatologie și Recuperare’’ , Editura Medicală Universitară, Craiova 2006

Marza-Danila D., “ Bazele generale ale kinetoterapiei’’, Editura Alma Mater, Bacău 2012

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27190772

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27190760

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27187219

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27184314

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27167551

Marcu V., Dan M., “Kinetoterapia’’, Editura Universității din Oradea, 2006

Rădulescu A., “ Balneoclimatologie’’, Editura Medicală, 2014