DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ A ADULTULUI , [625337]

DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ A ADULTULUI ,
EVALUARE DIAGNOSTICÄ ÖI TRATAMENT .
GHID DE PRACTICÄ PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicä a fost
posibilä datoritä cooperärii de peste 12 anicu organizaüia olandezä „Improving Qualityof Health Care in Romania“ öi a susüineriifinanciare oferite de Ministerul AfacerilorExterne din Olanda, prin programul MATRA.
Acest ghid de practicä este agreat de
Societatea Naüionalä de Medicina Familiei /
Medicinä Generalä.

DUREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ
A ADULTULUI , EVALUARE
DIAGNOSTICÄ ÖI TRATAMENT .
GHID DE PRACTICÄ
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecüia „Ghiduri de practicä pentru medicii de familie“
Editura Infomedica / 2005

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE ?
Räspunsul la aceastä întrebare este clar öi limpede: pentru a
oferi îngrijiri de înaltä calitate profesionalä pacienüilor lor.
Ghidurile de practicä sunt o colecüie de recomandäri privind
stabilirea diagnosticului, monitorizarea öi tratarea bolilor öiacuzelor pacienüilor. Recomandärile se bazeazä pe studiul celormai recente publicaüii ötiinüifice. O analizä atentä a acestorresurse relevä ce acüiuni de diagnosticare, terapie sau prevenüies-au dovedit a fi cele mai eficiente în activitatea medicului defamilie. La prima vedere poate pärea foarte uöor sä scrii ghiduri.Nu este deloc aöa.
Medici de familie cu experienüä studiazä literatura ötiinüificä
dupä o anumitä metodologie, evalueazä critic articolele aferentesubiectului öi fac o selecüie adecvatä a acestora.
De ce medicii de familie?
Pentru cä numai ei ötiu circumstanüele în care lucreazä
medicul de familie. Aceste circumstanüe sunt deosebit deimportante în realizarea unui ghid pe care ei înöiöi îl vor aplica.Faptul cä medicii de familie îöi elaboreazä propriile ghidurifolosind în acest scop metodologia europeanä öi adaptând
5
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFPREFAÜÄ

recomandärile experienüei öi activitäüilor lor, nu poate duce
decât la creöterea calitäüii serviciilor oferite de aceötia pa-cienüilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dupä cele ale altor üäri. Ele reflectä
adeväruri ötiinüifice adaptate experienüei medicilor din üara undeîöi desfaöoarä activitatea. Acest lucru le conferä valoare öi ducela dobândirea de înaltä expertizä calificatä.
Cea mai bunä formulä este ca fiecare üarä sä-öi producä
propriile ghiduri, în propria specialitate. Conüinutul ghidurilorüine seama de aspecte ca: funcüionarea öi funcüionalitatea siste-mului de sänätate, rolul medicului de familie în sistem, diviziu-nea atribuüiilor între ceilalüi specialiöti öi medicul de familie etc.
Dupä elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul
urmätor, cel mai important, este implementarea acestora încabinetele medicilor de familie. În acest moment ne afläm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicarea
ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai când medicul aînüeles foarte bine motivaüia pe care se bazeazä ghidurile. Numaiîntelegând corect menirea acestora, medicul de familie le vafolosi constructiv öi în scopul pentru care au fost create.
Un ghid este de fapt o informaüie datä medicului care are
datoria sä o foloseascä inteligent. Inüeleg prin aceasta cä, înanumite situaüii medicul va reflecta, va analiza atent öi va hotärîîn ce cazuri nu va urma recomandärile ghidului. Alegerea sava fi bazatä pe consideraüii formulate cu argumente binemotivate.
Pe scurt spus, ghidurile îl ajutä pe medicul de familie sä afle
care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o pro-blemä în practica lui.
Întrucât dezvoltarea ötiintificä este într-o continuä eferves-
cenüä öi pentru cä circumstanüele în care medicii de familie îöi
6
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

desfäöoarä activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite
în mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuiesä o îndeplineascä în viitor, odatä ce au pornit la acest demerscare le-a oferit experienüä öi i-a fäcut sä înüeleagä valoarea öiimportanüa lucrului bine fäcut.
Mä refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea
intensivä öi inspiratä a CNSMF, reuöind astfel sä realizeze unmare pas înainte privind calitatea în MF.
Este un pas pe care asistenüa primarä din România îl face
cätre calitate.
Îmi manifest speranüa cä decidenüii din sistemul de sänätate
românesc vor recunoaöte acest lucru öi vor susüine derulareaactivitäüilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie dinRomânia.
Doresc sä-mi exprim respectul faüä de membrii öi colabo-
ratorii CNSMF care au parcurs treaptä cu treaptä etapele munciiatât de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune öi däruire.
Cu deosebitä consideraüie,
Dr. Jan van Es
PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI , OLANDA
7 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
A. G RUPUL DE LUCRU QUALY MED
Dr. Paul ăerban, medic primar, formator MF, Botoșani
Dr. ăerban Mircescu, medic primar, formator MF, Brașov
Dr. Ruminiüa Papuc, CNSMF, medic primar, formator MF,
Suceava
Dr. Marius Alexandru Poterașu, medic specialist, București
Dr. Sãvel Nicolae, CNSMF, medic primar, formator MF, Brașov
Dr. Graüiela Câmpean, CNSMF, medic primar, formator MF,
Teiuș
Dr. Marina ăoavã, CNSMF, medic primar, formator MF, București
Dr. Steluüa Georgescu Mariuüan, CNSMF, medic primar,
formator MF, București.
B. E XPERÜI INTERNAÜIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de medicina familiei,
Olanda
Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei, Univer-
sitatea Maastricht, Olanda
Prof. Dr. Theo Voorn, Profesor de Medicina Fmiliei, Univer-
sitatea Utrecht, Olanda
8 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

Dr. Gerda van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie,
Olanda
Dr. Wietze Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda
C. C ONSULTANÜI ÖTIINÜIFICI
Prof. Dr. Viorela Enãchescu, Universitatea de Medicinä și
Farmacie, Craiova
Conf. Dr. Mihai Berteanu, Universitatea de Medicinã și
Farmacie „Carol Davila“, București
Conf. Dr. Viorel Nicu Pârvulescu, Universitatea de Medicinã
și Farmacie, Craiova
Asist. Univ. Dr. Radu Necula, medic specialist ortoped, Facul-
tatea de Medicinã, Universitatea Transilvania, Brașov
Dr. Vasile Leca, medic primar radiologie și imagisticã, Spitalul
Militar, Iași
Dr. Ecaterina Petrescu, medic primar reumatolog, Botoșani
Dr. Florin Gheorghiu, medic primar reumatolog, Botoșani
Dr. Grigore Bușoi, medic primar MF, București
D. R EFERENÜI
Conf. Dr. Cristina Panea, Universitatea de Medicinä și Far-
macie, București
Prof. Dr. ătefan ăuüeanu, Universitatea de Medicinä și Farmacie,
București
Conf. Dr. Rodica Scarlet, Universitatea de Medicinä și Farmacie,
București
9 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Dr. George Remus Lupu, medic de familie, București
Dr. Gheorghe Moldoveanu, medic de familie, București
Dr. Elena Daniela Cãșãriu, medic de familie, București
Dr. Valerica Luminiüa Cioca, medic de familie, Buzãu
Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic de familie, Buzãu
Dr. Simona Ionescu, medic de familie, Craiova
Dr. Ileana Neaca, medic de familie, Craiova
Dr. Mihaela Pop, medic de familie, com. Graüia, Teleorman
Dr. Cristina Târșoagã, medic de familie, București
Dr. Lucian Ivãnuüã, medic de familie, București
Dr. Elena Beatrice ăerb, medic de familie, București
Dr. Doiniüa Rãdulescu, medic de familie, București
Dr. Ana Lupescu, medic de familie, Timișoara
Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie, București
Dr. Mihaela Beuran, medic de familie, Cluj Napoca
Dr. Cristina Isar, medic de familie, București
10 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

MULÜUMIRI
Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei
mulüumește pe aceastã cale D-lui Prof. Dr. Jan van Es , profesor
emerit de medicina familiei și echipei de experüi din Olandaconstituite din: Prof. Dr. Victor Dubois , profesor de medicina
familiei, Universitatea Maastricht; Dr. Theo Voorn , profesor de
medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Gerda van der
Weele , Dr. Wietze Eizenga , membri ai Colegiului Medicilor de
Familie din Olanda și personalului de la universitãüile dinMaastricht și Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat îndocumentarea și realizarea acestui ghid.
Mulüumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx , profesor
de medicina familiei și epidemiologie de la Universitãüile dinMaastricht și Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant , profesor de
medicina familiei la Universitatea din Maastricht și Drs. Marjan
van den Akker , epidemiolog la Universitatea din Maastricht,
pentru suportul permanent și eforturile de a împãrtãși grupuluicunoștinüele preliminare necesare, din domeniul cercetãrii șimedicinei bazate pe dovezi.
Mulüumiri speciale Acad. Prof. Dr. ătefan ăuüeanu , specialist
reumatolog, Conf. Dr. Mihai Berteanu , specialist în balneo-
fizioterapie și recuperare medicalã, Conf. Dr. Cristina Panea ,
specialist în neurologie, și Dr. Vasile Leca , specialist radiolog,
pentru sprijinul acordat în revizuirea materialelor preliminareși pentru clarificarea unor aspecte, fãrã de care calitatea acestuighid ar fi avut de suferit.
11
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Mulüumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile
din ședinüele de consens și care au fãcut posibilã realizareaacestui ghid.
Mulüumim tuturor medicilor de alte specialitaüi și
medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor
de lucru, contribuind la apariüia unei ediüii finale, sperãm, deutilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.
În final, dar nu în cele din urmã, mulüumiri membrilor
grupului de redactare a ghidului și familiilor acestora,pentru efortul susüinut și entuziastmul de care au dat dovadãpe parcursul celor 3 ani de pregãtire și realizare a ghidului.
Mulüumiri Guvernului Olandez, susüinãtor prin
proiectul MATRA al programului Qualy-med alCNSMF și Ambasadei Olandei la București, alcãror suport logistic, financiar și moral a fostesenüial pentru ca acest proiect sã prindã viaüã.
12
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

LISTA DE ABREVIERI
AINS Antiinflamatorii nesteroidiene
AP Anteroposterior
CM Concediu medical
CNSMF Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei
COX-1 Ciclooxigenaza – 1
COX-2 Ciclooxigenaza – 2
DL Durere lombarã
DLN Durere lombarã nespecificã
DLNa Durere lombarã nespecificã acutã
DLNcr Durere lombarã nespecificã cronicã
DLNsa Durere lombarã nespecificã subacutã
DZ Diabet zaharat
EA Electro-acupuncturã
GI Gastro-intestinal
H2 Antagoniști de receptori histaminici 2
h Orã/ore
hTA Hipotensiune arterialã
HTA Hipertensiune arterialã
Hz Hertz
IC Insuficienüã cardiacã
IH Insuficienüã hepaticã
IR Insuficienüã renalã
IRC Insuficienüã renalã cronicã
ITM Incapacitate temporarã de muncã
L4, L5 Vertebrele lombare 4 și 5
LAT Lateral
LT Laser terapie
13 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

MF Medicinã de familie, medic de familie
mg Miligrame
MSSA Masaj sub anestezie/analgezie
NA Noradrenergic
NNT Numãr necesar pentru a trata
OMS Organizaüia Mondialã a Sãnãtãüii
PENS Percutan electrical nerv stimulation – stimularea electricã
percutanatã a nervului
RBP Recomandare de bunã practicã
RCT Randomised controled trial – Trial controlat randomizat
RMN Rezonanüã magneticã nuclearã
Rx Radiografie, radiologie
S Serotonergic
SAV Scalã analogã vizualã
SIGN The Scottish Intercollegiate Guidelines Network
S-NA Serotonergic-noradrenergic
SUA Statele Unite ale Americii
T° Temperatura mãsuratã în grade Celsius
TA Tensiunea arterialã
TC Tomografie computerizatã
TENS Transcutan electrical nerv stimulation _ stimulare electricã
transcutanã a nervului
UGD Ulcer gastro-duodenal
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
14 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

MESAJE-CHEIE
Este dificil de precizat cauza anatomicã a durerii lom-
bare nespecifice.
Evoluüia naturalã a DLN este favorabilã și pacienüii
trebuie sã primeascã aceastã asigurare.
În evaluarea durerii lombare, utilizarea examinãrilor
radiologice va fi limitatã doar la pacienüii care prezintãsemnele clinice ale unei afecüiuni sistemice, iar inves-tigaüiile imagistice avansate vor fi recomandate doarpacienüilor potenüial candidaüi la intervenüii chirurgicale.
În DLN, repausul la pat nu este indicat ca metodã
terapeuticã; revenirea la activitãüile normale esterecomandarea cea mai indicatã.
Exerciüiile fizice pentru tonifierea musculaturii spatelui
nu sunt recomandate în DLN acutã, dar sunt utilepentru prevenirea recurenüelor și în tratamentul DLNcronice.
15
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF1
2
3
54

Tratamentul medicamentos vizeazã ameliorarea durerii
și constã în administrarea de acetaminofen și AINS,timp de 2-4 sãptãmâni.
La pacienüii cu sensibilitate gastrointestinalã se vor
administra AINS asociate cu gastroprotectoare.Inhibirorii COX-2 reprezintã o alternativã doar lapacienüii cu DLN fãrã afectare coronarianã conco-mitentã, în administrare de scurtã duratã.
Recomandãrile pentru pacienüi au rolul de a-i fami-
liariza cu semnele afecüiunii, cu metodele de auto-îngrijire la domiciliu, iar pentru cei cu DLN cronicã,cu metodele pentru evitarea apariüiei recãderilor.
16
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie6
7
8

CUPRINS
1. INTRODUCERE 19
1.1. Contextul clinico-epidemiologic 19
1.2. Scopul öi obiectivele ghidului 22
1.3. Cui se adreseazä ghidul 23
1.4. Forma de prezentare 23
1.5. Planificarea reviziei recomandärilor 24
2. METODOLOGIA 25
3. IERARHIA DOVEZILOR ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR 27
4. LISTA TABELELOR ÖI ANEXELOR 28
5. GHIDUL 29
5.1. Durerea lombarä nespecificä – încadrarea problemei 29
5.2. Consultaüia iniüialä 31
5.3. Revizuirea diagnosticului 40
5.4. Investigaüii paraclinice 43
5.5. Interpretarea algoritmului de diagnostic 45
5.6. Tratamentul durerii 51
5.6.1. Recomandäri de aplicare a tratamentului
nefarmacologic 52
5.6.1.1. Activitäüile curente 525.6.1.2. Exerciüiile fizice 535.6.1.3. Repausul la pat 545.6.1.4. Tratamentul fizical 555.6.1.5. Terapii complementare 555.6.1.6. Terapia comportamentalä 565.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 565.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 57
5.6.2. Tratamentul farmacologic 57
5.6.2.1. Analgezicele 585.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 585.6.2.3 Inhibitorii de Cox-2 59
17 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

5.6.2.4. Miorelaxantele 59
5.6.2.5. Antidepresivele 605.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 605.6.2.7. Opioidele 61
5.6.3. Asociaüii morbide care pot influenüa tratamentul
farmacologic 62
5.6.4. Efecte secundare ale medicamentelor utilizate
în tratamentul DLN 63
5.6.5. Îmbunätäüirea complianüei la terapia farmacologicä 64
5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic în DLN 65
5.7. Evoluüia, monitorizarea öi evaluarea DLN 68
5.7.1. Evoluüia DLN 685.7.2. Monitorizarea DLN 69
5.8. Sfaturi pentru pacienüi 70
5.9. Prevenüia apariüiei DLN öi a recurenüelor 71
6. IMPLEMENTARE ÖI CRITERII DE AUDIT 72
7. GLOSAR DE TERMENI 75
8. ANEXE 80
9. BIBLIOGRAFIE 86
18 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

1. INTRODUCERE
1.1. C ONTEXTUL CLINICO -EPIDEMIOLOGIC
DLN este un sindrom clinic dureros multifactorial bio-
psihosocial, fãrã cauze anatomice decelabile, caracterizatprin durere localizatã în zona cuprinsã între ultimelevertebre dorsale și sacru, asociatã sau nu, cu iradiere înmembrele inferioare, care determinã limitarea activitãüilorcurente și impotenüã funcüionalã.
În funcüie de durata simptomelor, DLN poate fi clasificatã în
trei categorii:
9DLN acutã (a) este definitã prin prezenüa durerii mai puüin
de 6 sãptãmîni.
9DLN subacutã (sa) are o duratã de 6-12 sãptãmîni.
9DLN cronica (cr) se manifestä mai mult de 12 sãptãmâni.
Este o cauza majorã de invaliditate ce poate altera calitatea
vieüii și poate duce la întreruperea activitãüii la locul demuncã.
Durerea lombarã nespecificã (DLN) este una dintre cele mai
comune afecüiuni și reprezintã o provocare în practica medicineide familie.
Studiile epidemiologice efectuate în diferite populaüii au
arãtat o prevalenüã a DLN cu variaüii între 7,6% și 37%. Vârfulde prevalenüã este atins de grupul cu vârste între 45 și 60 deani, dar se întâlnește și la adolescenüi și la adulüii de orice vîrstã
1.
19 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Este asociatã cu costuri mari în asistenüa medicalã și pierderi
indirecte prin incapacitate temporarã de muncã (ITM). 60% dinpacienüii cu DLN acutã iși reiau activitatea în mai puüin de olunã, iar 90% revin la activitãüile curente în termen de trei luni.Cu un minim de intervenüie, majoritatea pacienüilor iși îmbunã-tãüesc starea din primele sãptãmâni
1.
Apariüia DLN este influenüatã de asocierea mai multor factori:
anatomici (structurali), vîrsta, condiüiile de lucru, condiüiile demediu, factori rasiali, factori psihosociali, factori conjuncturali etc.
Factorii de risc implicaüi în apariüia DLN pot fi separaüi în
douã categorii: factori de risc legaüi de tipul de activitate și
condiüiile in care se desfașoarã aceastã activitate și factori de
risc individuali (vîrsta, statura, greutatea corporalã ș.a.).
Dintre factorii anatomici, DLN este cel mai adesea asociatã
cu tonusul muscular diminuat al mușchilor extensori ai spatelui.
2
Condiüiile de lucru și mediul în care oamenii iși desfașoarã
activitatea, au importanüã în apariüia DLN.
Prevalenüa DLN este mai mare la persoanele aflate în activi-
tate, de aproximativ 79%.
Numeroase studii indicã faptul cã anumite tipuri de activitãüi,
în special cele care implicã muncã fizicã grea , sunt cel mai
frecvent asociate cu riscul de a dezvolta DLN. Nu toate studiileidentificã, totuși, o asociere între apariüia DLN și desfãșurareaactivitãüilor de mare intensitate.
La muncitorii din industrie , durerea lombarã este provocatã
de anumiüi factori de risc legaüi de locul de muncã, cum ar fi:munca fizicã/manualã grea, mânuirea greutãüilor, rãsucirea șiaplecarea corpului cu greutãüi, expunerea corpului la vibraüiiîn vehicule cu motor, traumatizarea (lovirea) spatelui sau defactori psihologici.
Factorii psihosociali și cei fizici s-au dovedit a fi asociaüi
cu apariüia DLN. Acești factori includ: o meserie ce necesitãactivitãüi fizice grele într-un ambient sãrãcãcios; discordanüadintre locul de muncã și nivelul de educaüie; un loc de muncãnesatisfacãtor și lipsa suportului colegilor de muncã.
20
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

O incidenüã crescutã în apariüia DLN se gãsește și la asis-
tentele medicale care ridicã bolnavii (57,9% dintre asistente
au prezentat DLN, iar 40,5% dintre ele prezinta o forma cronicade DLN).
În Olanda DLN este una din cele mai frecvente afecüiuni
pentru care este consultãt MF. DLN deüine locul doi întremotivele de prezentare la medic în SUA. În Marea Britanie,numãrul anual de consultãüii acordate de MF pentru DLN esteestimat la 14-15 milioane.
Un studiu efectuat în Olanda, în care au fost implicaüi 26 MF
care au efectuat înregistrãri computerizate (și codificate cuajutorul sistemului ICPC (International Classification of PrimaryCare) a motivelor de prezentare la medicul de familie a 650pacienüi, a evidenüiat faptul cã 59% din pacienüii consultãti auavut cel putin un episod de DLN în decursul vieüii, iar 41% auprezentat în medie trei episoade dureroase
12.
În România, într-un studiu realizat pe o perioada de 6 luni
(1.11.2001-30.04.2002), de cãtre 52 medici de familie, cu 104.471pacienüi înscriși pe liste, în cadrul programului «Reüeaua deDispensare Santinelã MEDINET»
13, s-au inregistrat și codificat
cu ajutorul unui soft computerizat:
93.172 afecüiuni musculo-scheletale (7,7% din totalul diag-
nosticelor);
9pe primul loc s-au situat dorsopatiile (41,4%), din care,
238 de cazuri (10%), cele fãrã iradiere;
9vârsta medie, 55 de ani, cu o incidenüã mai mare în rândul
femeilor (59,8%), comparativ cu barbaüii (40,2%).
Durerea lombarã apare la aproximativ 80% din populaüie, în
diferite etape din perioada vârstei active. Mai puüin de 1%prezintã o afecüiune gravã (cancer osos, abces paravertebral,artrita, traumatism sau leziune de «coadã de cal»), iar sub 5%prezinta o hernie de disc intervertebral. Toüi cei rãmași pot fiuniüi sub umbrela termenului de durere lombara de cauzämecanicã.
21
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

1.2. S COPUL ÖI OBIECTIVELE GHIDULUI
Ghidul se referã la DLN a adultului cu vârsta peste 18 ani și
se concentreazã pe diagnosticul și tratamentul formelor acute,subacute și cronice ale afecüiunii menüionate.
Acest ghid nu include referinüe despre durerea lombarã de
cauze specifice, durerea lombarã cauzatã de sarcinã sau durereaînsoüitã de sciaticã. Toate aceste cauze reprezintã criterii dediagnostic diferenüial și de trimitere la specialiștii din altedomenii.
Ghidul prezintã toate aspectele cheie ale diagnosticului și
tratamentului DLN.
Ghidul nu prezintã aspecte legate de modul de organizare
în aplicarea diagnosticului și a tratamentului. Nu oferã modelede îngrijire, rolul sau compoziüia echipelor de îngrijiri medicaledin eșalonul primar sau secundar și nici competenüe, abilitãüisau antrenamentul necesar acestora.
OBIECTIVE
Sã stabileascã un punct de referinüã în practica medicalä a
MF prin elaborarea sistematizatã de procedee care sã vinã atîtîn ajutorul practicianului cât și al pacientului, pentru a putealua decizii în circumstanüe specifice.
Sã elaboreze un instrument de lucru pentru MF, pentru
oferirea de servicii optime pacienüilor cu DLN; fiecare practicianva avea la dispoziüie un set de proceduri care sã ofere cele maibune mijloace de rezolvare a celor mai comune problemeclinice legate de DLN și sã mãreascã eficacitatea și calitateaserviciilor oferite.
Sã educe pacienüii pentru auto-îngrijire. Pacienüii pot utiliza
acest ghid pentru înüelegerea mecanismelor care pot duce laapariüia DLN, modul cum trebuie tratatã și ce trebuie fäcutpentru a preveni apariüia DLN, recãderile sau cronicizareadurerii.Toate acestea vor fi gãsite într-o broșurã separatã,dedicatã pacienüilor și intitulatä «Broșura pentru pacienüi».
22
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

1.3. C UI SE ADRESEAZÄ GHIDUL
Ghidul de DLN se adreseazã medicilor de familie , con-
fruntaüi frecvent în cabinetele lor cu aceastã afecüiune. Ghidulde DLN pune la dispoziüia utilizatorilor recomandãri explicitepentru rezolvarea celor mai comune probleme legate de aceastãafecüiune, în scopul creșterii eficienüei serviciilor oferite.
Ghidul prezintã și o «interfaüã» între sectorul îngrijirilor
medicale primare și cel al îngrijirilor medicale secundare,reprezentatã de circumstanüele în care pacientul trebuie sã fietrimis de cãtre MF la specialiștii din alte domenii și sã primeascãserviciile oferite de aceștia.
Acest ghid poate fi utilizat și de alte categorii de furnizori
de servicii medicale , asistenüi și specialiști din alte domenii
medicale, cum ar fi: reumatologie, balneofizioterapie și recu-perare medicalã, medicinã sportivã, medicina muncii, neuro-logie, medicinã alternativã.
Ghidul de faüã se adreseazã cu informaüii legate de profilaxie
și tratament pacienüilor potenüiali sau deja afectaüi de aceastã
suferinüã.
1.4. F ORMA DE PREZENTARE
Ghidul este disponibil în patru forme de prezentare: _ Forma scurtã pentru medicii de familie , conüine
recomandãrile și fișele de lucru necesare practicii de zi cuzi: lista de control, chestionarul Rolland-Morris, algoritmiide diagnostic și tratament (instrumente de referinüã rapidãîn cabinet),
_ Forma detaliatã , care conüine „in extenso“ recomandãrile
fãcute pe baza dovezilor din literatura studiatã și poate ficonsultãtã pe adresa www.ghiduridepractica.ro
_ Forma destinatã pacienüilor , formuleazã recomandãri
într-un limbaj accesibil și aduce instrumente de lucru utilepacienüilor,
23
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

_ Forma plastifiatã , instrument util unei decizii diagnostice
și terapeutice rapide.
1.5. P LANIFICAREA REVIZUIRII GHIDULUI
Colectivul de elaborare a prezentului ghid își propune
revizuirea și adaptarea acestuia dupä o perioadä de 4 ani de lafinalizarea lui.
Revizuirea poate începe și mai repede, dacã vor fi identificate
dovezi semnificative care sã afecteze recomandãrile prezenteiediüii.
24
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

2. M ETODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practicã în medicina
de familie, în România, a fost preluatã și adaptatã dupã meto-dologiile organizaüiilor internaüionale specializate în elaborareade ghiduri de practicã (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fãcut princonsensul grupului de elaborare și cu sprijinul consultãnüilorde la Universitatea din Maastricht și ai Colegiului Olandez alMedicilor de Familie.
Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp în
care au fost parcurse toate etapele descrise în varianta docu-mentarã a ghidului.
Ghidul formuleazã recomandãri pentru o bunã practicã în
medicina de familie, ca rãspuns la cele mai importante problemepe care medicul de familie le întâlnește în practica sa de zi cu zi.
Întrebãrile formulate au stat la baza elaborãrii unei strategii
de cãutare sistematicã a celor mai relevante articole din perioada1985-2003, în baze de date electronice. Articolele gãsite au fosttriate dupa criterii de relevanüã și validitate, dupã o analizãcriticã riguroasã. Concluziile articolelor considerate valide staula baza formulãrii recomandãrilor.
Formularea recomandãrilor a fost fãcutã în așa fel încât sã existe
o corespondenüã clarã între recomandare (cuantificatã prin puterearecomandãrii) și studiile pe baza cãrora ele au fost formulate.Acolo unde la aceeași întrebare au existat concluzii divergente,recomandarea a fost formulatã pe baza concluziilor studiilor celormai valide (celor mai atent construite și cu riscul cel mai mic deeroare), precum și prin consensul colectivului de elaborare.
25
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Ghidul vã pune la dispoziüie un tabel de convergenüã între
recomandãri (cuantificate prin „puterea recomandãrii“, notat culitere: A, B, C sau RBP) și tipurile de studii care stau la baza lor(cuantificate prin „nivelul dovezii“, notate cu cifre romane și litere:I, Ia, Ib etc.). Atragem atenüia în mod expres cã, uneori, rãspunsulla anumite tipuri de întrebãri, nu poate fi gãsit prin studiiputernice, de tip meta-analizã sau trial controlat randomizat, ceeace face ca din start, gradul recomandãrii sã fie „inferior“. Aceastanu înseamnã cã recomandãrile sunt lipsite de importanüã.
Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: Grupul de elaborare propriu-zis , alcatuit din MF voluntari,
cu expertizã în domeniul medicinei de familie și care au parcursetapele unei pregãtiri specifice privind metodologia elaborariighidurilor, respectiv medicina bazatã pe dovezi.
Grupul de coordonare , reprezentat de un grup de experüi
ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.
Grupul de consultanüi alcãtuit din reprezentanüi ai MF și ai
celorlalte specialitãüi medicale implicate în îngrijirea persoanelorcu boala respectivã, care au participat la întâlniri de lucru.
Grupul de referenüi care au recenzat ghidurile și au for-
mulat observaüii pentru modificarea lor.
Pentru detalii privind metodologia, puteüi consultã versiunea
documentarã a ghidului.
Centrul Naüional de Studii pentru Medicina Familiei
a evitat orice conflicte de interes care ar putearezulta din colaborarea sa sau a membrilorproiectului cu organizaüii finanüatoare partinice.În acest sens dorim sã subliniem cã recomandãrileformulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice aliteraturii și se doresc a fi instrumente de creșterea calitãüii actului medical.
26
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

3. IERARHIA DOVEZILOR
ÖI PUTEREA RECOMANDÄRILOR (DUPÄ NICE)
27 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFIERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILOR
NIVEL – TIPUL DOVEZII
Ia _ Dovezi obüinute din recenzii
sistematice și meta-analize detrialuri (clinice) controlaterandomizate
Ib _ Dovezi obüinute din analiza a
cel putin un singur trialcontrolat randomizat
IIa _ Dovezi obüinute din cel putin
un trial clinic nerandomizat,bine fãcut
IIb _ Dovezi obüinute din cel puüin
un studiu clinic de orice tip,bine fãcut, quasi-experimental
III _ Dovezi obtinute din studii
descriptive neexperimentale,bine facute, cum ar fi studiicomparative, studii corelativeși studii de caz
IV _ Dovezi obüinute din rapoartele
sau opiniile comitetelor deexperti, sau cele provenitedin experienüa clinicã apersonalitãüilorCLASA – STUDIUL PE BAZA CÃRUIA
S-A FÃCUT RECOMANDAREA
A _ Cel puüin un trial controlat
randomizat ca parte a literaturiistudiate, foarte bine realizat șicu referiri consistente privindrecomandarea respectivã
B _ Un studiu clinic bine condus
dar nu un trial clinic randomizataxat pe subiectul recomandãrii
_ Prin extrapolare de la un studiu
de tip I
C _ Rapoartele sau opiniile
comitetelor de experti. Aceastaclasã indicã faptul cã suntabsente studiile de calitate și cuaplicabilitate directã
_ Prin extrapolare de la un studiu
de tip I, II sau III
Puterea recomandãrilor apare în dreapta textului fiecãrei recomandãri
cu caractere îngroșate (bold).
RBP este abrevierea de la «Recomandare de Bunã Practicã», pusã în
dreptul recomandãrilor fãcute de autori, recomandãri pentru care nu s-augãsit studii corespunzãtoare, dar autorii au considerat cã este bine sã serespecte în practicã asemenea indicaüii.

28 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieNr. tabel Titlu Pagina
Tabelul 2 Teste pentru determinarea afectãrii rãdãcinilor
nervoase 38
Tabelul 3 Asocieri morbide majore cu impact asupra
tratamentului în DLN 62
Tabelul 4 Efecte secundare ale tratamentului farmacologic în DLN 63
Tabelul 5 AINS ce pot fi administrate în tratamentul DLN 66
Tabelul 6 Criterii de audit 73
Anexa 1 Clasificarea OMS a consecinüelor unei îmbolnãviri –
Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH) 80
Anexa 2 Lista de control în diagnosticul DL 82Anexa 3 Chestionarul Rolaland Morris 844. L ISTA TABELELOR ,
FIGURILOR ÖI ANEXELOR

29 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF5. GHIDUL
5.1. D UREREA LOMBARÄ NESPECIFICÄ – ÎNCADRAREA PROBLEMEI
Noua definiüie a DLN indicã o schimbare de paradigmã:
trecerea de la conceptul de durere lombarã interpretatã ca«afecüiune» biomedicalã, la cel de sindrom dureros multifactorial
biopsihosocial. Schimbarea a apãrut în contextul creșterii
interesului, în medicina primarã, pentru medicina bazatã pe
dovezi , în ceea ce privește DLN.
DLN poate fi clasificatã în trei categorii, în funcüie de durata
simptomelor:
9DLN acutã (a) este definitã prin prezenüa durerii mai
puüin de 6 sãptãmâni. Este comunã și auto-limitantã în
majoritatea cazurilor. Poate fi tratatã foarte bine printr-obunã evaluare, explicând pacientului și asigurându-l cãtrebuie sã-și continue activitãüile și sã se aștepte larecuperare. Dacã este necesar se va aplica un tratamentcu analgezice simple și/ sau manipularea coloanei. Se varecomanda evitarea repausului la pat mai mult de 2 zile.
9DLN subacutã (sa) are o duratã de 6-12 sãptãmâni.
Este destul de frecventã și se poate trata ca în cazul
episoadelor acute.
9DLN cronicã (cr) se manifestã mai mult de 12 sãptãmâni.
Este o cauzã majorã de invaliditate ce poate altera calitatea
vieüii și poate duce la întreruperea activitãüii la locul demuncã. Este dificil de tratat; de cele mai multe ori estemai uöor sã previi cronicizarea decât sä tratezi afecüiunea.Este frecvent asociatã cu factorii de risc psihosociali.

Considerãm cã este de un real ajutor explicarea modalitãüilor
de producere și apariüie a durerii lombare. Primele douãmodalitãüi sunt rezultatul direct al unei afecüiuni sau leziuni.
1. Afecüiuni sau leziuni (fizice sau chimice) care implicã
üesuturile spinale (vertebrele, mușchii, ligamentele, articulaüiilesau discurile intervertebrale cartilaginoase), prin:
9Iritarea terminaüiilor nervilor receptori locali, duce la
apariüia durerii localizatã la nivel lombar. Termeni cum ar
fi lumbago sunt sinonimi pentru astfel de durere.
9Presiunea exercitatã asupra mãduvei spinãrii, la nivelul
rãdãcinilor nervoase emergente sau pe traiectul nervilor
spinali. Astfel de presiuni pot provoca apariüia dureriilocalizate la nivel lombar sau la distanüã de locul unde seexercitã presiunea. Sciatica se referã la o astfel de durerecare apare la nivelul coapsei sau a piciorului, iradiind petraiectul nervului sciatic.
2. Afecüiuni sau leziuni ale üesuturilor și organelor localizate
în afara coloanei vertebrale care pot cauza durere perceputãca venind de la nivel lombar (durerea referitã). Durerea de acesttip, localizatã la nivel lombar, este rezultatul unor afecüiuniapãrute în alte pãrüi ale organismului.
Cel de al treilea mecanism de producere al durerii ne oferã
o înüelegere mai profundã a modului de apariüie și persistenüãa durerii lombare în absenüa unei afecüiuni sau leziuni continue.
3. Biologia durerii este mult mai complexã decât modelul
simplu „minte-corp“ care descrie mesajele dureroase primitede creier, de la üesuturile periferice iritate. Sistemul nervos centralare abilitatea de a-și aminti, reproduce și elabora durerea, chiarși în absenüa unei iritaüii continue a üesuturilor periferice, încontextul unor stimuli sosiüi din altã parte a organismului lanivelul sistemului nervos central, așa cum se întâmplã în depresiisau în cazuri de teamã, fricã.
30
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

5.2. C ONSULTAÜIA INIÜIALÄ
Diagnosticul de DLN nu se pune pe baza unui singur test,
ci a unui raüionament clinic rezultat din compararea datelorobüinute prin anamnezã, examen clinic și eventuale investigaüii.
Creșterea abilitãüii de examinare clinicã a unui pacient cu
afecüiune musculo-scheletalã reprezintã o prioritate în educaüiamedicalã a medicilor de familie.
Înlãnüuirea logicã a etapelor de urmat în examinarea regio-
nalã, la un pacient cu acuze sau modificãri locale identificatemai întâi prin anamnezã și inspecüie, este puüin descrisã înliteraturã.
Punctul de plecare trebuie sã fie întrebarea «cum poate fi de-
finitã examinarea regionalã musculo-scheletalã și în ce constã ea?»
Anamneza cuprinzãtoare și examinarea fizicã pot identifica
procentul mic de pacienüi cu afecüiuni serioase, care necesitãevaluare complexã imediatã. Acestea includ: infecüiile, bolilemaligne, afecüiunile reumatologice și neurologice. Trebuie luatãîn considerare și posibilitatea ca durerea sã fie referitã de laalte organe
19. IV
Dacã pacientul se prezintã la consultaüie cu acuze la nivelul
regiunii lombare:
9Cãutaüi afecüiunile cu potenüial de gravitate care pot
determina apariüia DL,
9În absenüa semnelor de alarmã nu sunt necesare
investigaüii suplimentare, știut fiind cã DLN este o boalã
cu evoluüie autolimitantã și cã se remite spontan în primele2-4 sãptãmâni.
Anamneza
Concentraüi anamneza pe caracterizarea durerii pacientului.
Aflarea caracteristicilor durerii ajutã la stabilirea unui plan
propriu de diagnostic și tratament.
31 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

9Localizarea durerii: Un factor important al anamnezei îl
reprezintã localizarea durerii. Cereüi pacientului sã descrie
tipul și localizarea durerii pe o diagramã a durerii (vedereanterioarã, posterioarã și lateralã a corpului uman).
9Factorii provocatori: Puneüi întrebãri despre factorii care
provoacã sau intensificã durerea. Aceste informaüii pot
oferi cheia posibilei etiologii sau pe cea a afecüiunilorasociate.
9Factorii de calmare: Întrebaüi pacientul ce determinã
alinarea durerii. De exemplu, odihna poate diminua
durerea de origine musculo-scheletalã.
9Calitatea durerii: Cereüi pacientului sã descrie calitatea
durerii. Diferiüi termeni pot fi utilizaüi la descrierea calitãüii
durerii: pulsatilã, apãsãtoare, junghi, înüepãturã, sfrede-litoare, loviturã de cuüit, lancinantã, tãioasã, presantã,crampã, zdrobire, arsurã, penetrantã, perforantã, strân-gere.
9Iradierea durerii: Întrebaüi pacientul dacã durerea se
întinde sau iradiazã. Durerea întinsã sau iradiatã caracte-
rizeazã neuropatiile.
9Severitatea și intensitatea durerii: Utilizaüi un „sistem tip“
de evaluare a severitãüii sau intensitãüii durerii, cu un grad
de obiectivitate și reproductibilitate cunoscute. Pot fiutilizate diferite scale ale durerii. Scalele numerice suntfolositoare și de încredere. Scala analog vizualã (SAV) esteuna din cele mai comune scale numerice utilizate.
SCALA ANALOG VIZUALÃ 0-10
Pe aceastã scalã pacientul indicã, cu mâna, intensitatea durerii
pe care o acuzã. Nivelul 0 înseamnã absenüa durerii, nivelul 10indicã o durere de intensitate insuportabilã.
32
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie1234567891 0

Istoricul medical :Întrebaüi pacientul despre alte afecüiuni
sau accidente avute în antecedente, durata acestora și dacã auexistat sau nu manifestãri asociate.
Faceüi anamneza specificã pe sisteme sau afecüiuni:
9Musculo-scheletale,
9Neurologice,
9Ginecologice și obstetricale,
9Urologice,
9Gastro-intestinale,
9Psihologice: O anamnezã psihosocialã sau psihosexualã
este necesarã atunci când sunt excluse posibile cauze
organice ale durerii lombare sau când sunt sugerateafecüiuni psihiatrice coexistente. Trebuie sã obüineüi sufi-ciente date anamnestice pentru a evalua: depresia, anxie-tatea, somatizarea, abuzul fizic sau sexual, abuzul/depen-denüa de droguri, probleme familiale/maritale sau sexuale.Somatizarea este o afecüiune psihologicã prezentä frecventla femeile cu sindrom dureros cronic.
O bunã anamnezã trebuie sã identifice și factorii de risc ai
afecüiunilor grave , așa numiüii «factori de alarmã» , care sã
determine trimiterea la medicul specialist de profil:
9Sindromul cozii de cal: prezintã simptome caracteristice
_ în special retenüia de urinã, semne și simptome neuro-
logice bilaterale, anestezie «în șa»; necesitã trimitereaimediatã la consult neurologic.
9Traumatisme importante
9Pierderea în greutate, fãrã a üine un regim special de
slãbire
9Neoplazii în antecedente
9Febra
>38C, mai mult de 48 de ore
9Droguri injectate intravenos
9Tratamente cu steroizi
33 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

9Vîrsta >50 de ani
9Durere severã, care nu cedeazã în timpul nopüii
9Durerea care se accentueazã atunci când pacientul stã
întins pe pat 19,21IV
Examenul fizic
Ghidat de anamneza efectuatã, examenul fizic include:
_ Inspecüia generalã a pacientului,_ Examinarea regiunii spatelui,_ Cãutarea semnelor neurologice,_ Testele de elongaüie a sciaticului.
Examinarea obiectivã a pacientului permite culegerea de
informaüii preüioase, care orienteazã cãtre un diagnostic cât maiprecis posibil:
9Aspectul general – observarea: posturii, expresiei, a
modului cum suportã durerea, evidenüierea emacierii, a
unor formaüiuni tumorale decelabile la examenul fizic șisugestive pentru patologia neoplazicã,
9Examinarea fizicã generalã – amänunüitã, cu atenüie
specialã pentru zonele indicate de anamnezã,
9Evaluarea neurologicã – examinare neurologicã
minimalã, pentru evidenüierea deficitelor senzitive și
motorii actuale și a evoluüiei lor în timp,
9Examinarea spatelului – la acest nivel sunt de observat:
_ Modificãri de consistenüã ale coloanei (împãstare, contracturã),
decelate prin palpare și/sau percuüie – sugestive pentru:infecüii, neoplazii, fracturi (posttraumatice). Palparea regiuniiparaspinale poate identifica zone sensibile sau spasmmuscular. Sensibilitatea dureroasã la palparea șanüului sciatic,cu iradiere spre picior, indicã frecvent iritarea sciaticului saua rãdãcinilor nervoase.
_ Libertatea de mișcare sau contracturä dureroasã.
34
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

_ Üinuta în timpul mersului. La pacienüii cu DLN existã dovezi
ale schimbãrii controlului postural al trunchiului, mersul șipostura fiind sugestive: imposibilitatea mersului pe vîrfuri(mușchii gambei slãbiüi, afectare frecventã a rãdãcinii S1) saupe cãlcâie (slãbirea gleznei și a mușchilor dorsiflexori aiantepiciorului, afectare a rãdãcinii L5 și o parte a L4) șiefectuarea de genoflexiuni cu ridicare (mușchiul cvadricepsslãbit prin afectarea frecventã a rãdãcinii L4), pot evidenüiaun sindrom sever de coadã de cal sau altã afectare neuro-logicã
1,22IV.
_ Deformãrile coloanei. Scolioza poate fi funcüionalã și indicã
un spasm muscular sau o cauzã neurogenicã 1. IV
_ Mobilitatea: se va testa cu pacientul așezat, întins pe spate
sau în picioare. Medicul examinator înregistreazã flexiaanterioarã, extensia, flexia lateralã și rotaüia lateralã atrunchiului. Durerea la aplecarea înainte are cauze mecanice.Dacã durerea apare la extensie, poate fi luatã în calcul stenozaspinalã. Din pacate, evaluarea gradului de mobilitate estepuüin utilizatã în diagnosticare, deși este utilã pentruplanificarea și monitorizarea tratamentului
1,23.I V
Manevrele de elongaüie ale sciaticului
pot detecta tensiuni la nivelul rãdã-cinilor nervoase L5 și/sau S1. Testele deelongaüie pot reproduce durerea la nive-lul piciorului, prin întinderea rãdãcinilor
35
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF
între
300-600

nervoase iritate de hernierea discului intervertebral. Executarea
acestor manevre implicã parcurgerea unor timpi:
1) Cereüi pacientului sã se culce pe canapeua de consultãüii,
în decubit dorsal și cât mai drept posibil; cereüi pacientului sãse relaxeze.
2) Cu mâna plasatã deasupra articulaüiei genunchiului
membrului examinat se va exercita o presiune suficientã cât sãproducã extensia maximã a articulaüiei.
3) Cu cealaltã mânã, plasatã sub cãlcâi, ridicaüi încet membrul
inferior respectiv. Spuneüi pacientului sã vã anunüe atunci cândapare senzaüia de durere, pentru a opri mișcarea de ridicare apiciorului.
4) Urmariüi orice mișcare a bazinului, înainte de apariüia
durerii. Iritaüia sciaticului va declanșa durerea înainte camușchiul biceps femural sã fie întins la maximum și sã miștebazinul.
5) Apreciaüi unghiul de ridicare a piciorului la care apare
senzaüia dureroasã (între 30° și 60°). Apoi determinaüi distanüala care se transmite durerea: este localizatã la spate, iradiazã înfesã, la nivelul coapsei, deasupra sau sub genunchi.
36
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

6) În timp ce mentineüi ridicat piciorul, la acest nivel,
executaüi dorsiflexia labei piciorului pe gleznã. Notaüi momentulîn care se agraveazã durerea. Rotaüia – internã sau externã amembrului inferior – poate crește, de asemenea, tensiunea lanivelul rãdãcinilor nervului sciatic. Durerea iradiatã sub nivelulgenunchiului, la un unghi de 60°-70° a membrului inferiorridicat, agravatã prin dorsiflexia piciorului sau rotaüia acestuiaeste foarte sugestivã pentru iritaüia rãdãcinilor nervoase L5 sauS1 produsã de compresia discului intervertebral herniat. Repro-ducerea durerii numai prin elongarea sciaticului, la ridicareapiciorului, nu indicã leziuni semnificative ale rãdãcinilornervoase. Îndoind genunchiul în timpul menüinerii flectate acoapsei, durerea poate reapãrea, iar prin presiune exercitatãîn regiunea poplitee durerea se poate accentua (test de com-presie popliteal).
7) Durerea încrucișatã apare atunci când ridicãm piciorul
întins, iar pacientul resimte durerea în piciorul opus picioruluiridicat. Durerea încrucișatã este un puternic indicator alcompresiei exercitate asupra rãdãcinilor nervoase.
8) Tensionarea sciaticului se mai poate efectua și cu pacientul
șezând (pe scaun sau pe marginea canapelei), cu coapsele și
37
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

genunchii flectaüi la 90°. Fãcând extensia ușoarã a genunchiului,
vom încerca sã ridicãm cât mai sus membrul inferior. Aceastãmanevrã întinde nervul sciatic la fel de mult ca și poziüia dedecubit dorsal. În aceastã poziüie, pacientul cu iritaüie semni-ficativã a rãdãcinilor nervoase acuzã durere la ridicareapiciorului și are tendinüa de a se lãsa pe spate.
_ Testarea reflexelor rotulian și achilean, la pacienüii cu
simptomatologie radicularã, ajutã la determinarea nivelului lacare este afectatã mãduva spinãrii. Alterarea izolatã a celor douãreflexe nu necesitã efectuarea de investigaüii invazive, deoareceaceste stãri sunt, în general, tranzitorii și complet reversibile.
_ Testarea reflexului Babinski face diagnosticul diferenüial
între deficitul motor periferic, întâlnit în DL specificã (Babinski -)și deficitul motor central (Babinski +).
_ Sensibilitatea la dorsiflexia antepiciorului sau a gleznei
poate indica disfuncüia rãdãcinilor L4 și L5. Testarea senzorialãmedialã (L4), dorsalã (L5) și lateralã (S1) oferã alte indicii aledisfuncüiei rãdãcinilor nervoase.
Tabel nr. 2 – Teste pentru determinarea afectärii
rädäcinilor nervoase
38 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieRãdãcina
nervoasã
Traiectul
dureriiiradiateL4
Durerea iradiazã
oblic, postero-lateral, în regiuneafesierã și partealateralã a coapseisuperioare,coboarã antero-lateral în 1/3medie și inferioarãa coapsei, apoi pefaüa anterioarã agambei, spregleznãL5
Durerea iradiazã
oblic pesteregiunea fesierã șicoboarã pe faüalatero-posterioarãa coapsei șigambei, pânã lagleznã.S1
Durerea iradiazã
pe faüa posterioarãa regiunii fesiere,coborând de-alungul feüeiposterioare acoapsei și gambei,pânã la gleznã șipartea laterala aplantei.

39 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFSenzatia de
amorüealã
Deficit motor
(slãbiciune)
Testul
examinatorROTLocalizatã în 1/3
inferioarã acoapsei, antero-medial
Extensia
mușchiuluicvadriceps femuralGenoflexiune șiridicareReflex rotuliandiminuatLocalizatã la
nivelul regiuniilaterale a gambei,între genunchi șigleznã.Dorsiflexia ante-piciorului și aplanteiMers pe cãlcâi
Modificãri
nespecificeLocalizatã pe faüa
posterioarã agambei și lanivelul marginiiexterne a planteiFlexia plantarã aante-piciorului și aplanteiMers pe vârfuri
Reflex achilean
diminuat
R1. Diagnosticul de DLN este prin excelenüã un
diagnostic clinic de excludere a altor afecüiunicare evolueazã cu durere lombarã. O anamnezãatentã și detaliatã trebuie însoüitã de un examenclinic amãnunüit pentru a identifica semnalele dealarmã și pentru a evita agravarea și/saucronicizarea simptomelor. Când este cazul serecomandã și efectuarea de examinãriparaclinice.
R.2. Identificaüi semnalele de alarmã folosind cu
ocazia fiecãrei evaluãri lista de control (Anexa 2).Prezenüa semnalelor de alarmã exclude DLN șiimpune trimiterea pentru investigaüiisuplimentare. Urmãtoarele elemente reprezintãsemnale de alarmã:
_ Vîrsta >>50 de ani.
_ Antecedente neoplazice sau/și infecüioase,_ Tratamente imunosupresive sau cortizonice,_ Traumatisme recente,_ Scãdere nejustificatã în greutate,_ Febrã >>38°C, peste 48 h,
_ Durere care nu cedeazã noaptea,_ Durere accentuatã în decubit dorsal,C
RECOMANDÄRI
C

5.3. R EVIZUIREA DIAGNOSTICULUI
Abordarea diagnosticului și tratamentului în DLN s-a schimbat
considerabil în ultimii ani. Fundamentalã în înüelegerea DLNeste recunoașterea faptului cã DLN este un simptom și nu o
afecüiune bine determinatã. DLN nu depinde doar de natura șidurata afecüiunii propriu-zise, ci și de percepüia celor care acuzãsimptomele.
Un diagnostic anatomic precis e greu de stabilit. În locul
unei examinãri exhaustive este mult mai util sã ne punem 3întrebãri:
1. Este durerea cauzatã de o afecüiune sistemicã?2. Existã o suferinüã socialã sau psihologicã care poate
amplifica sau prelungi durerea?
40
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie_ Semne neurologice evolutive,
_ Sindromul ,,cozii de cal“
R3. Aprecierea intensitãüii durerii pacienüilor cu DLN
se face cu ajutorul scalei analog vizuale (SAV) adurerii. Urmãrirea în dinamicã a intensitãüiidurerii poate aduce informaüii despre efecteletratamentului.
R4. La toüi pacienüii cu DL trebuie efectuat testul de
elongaüie a sciaticului, cu pacientul în decubitdorsal sau în poziüie șezând. Rezultatul negativ altestului indicã cu mare probabilitate DLN.
R5. Un examen neurologic minimal poate fi suficient
pentru excluderea radiculopatiilor.
R6. Evaluarea iniüialã cât și reevaluãrile ulterioare
trebuie sã ia în considerare factorii psihosocialilegaüi de viaüa privatã sau de la locul de muncã.Acești factori pot influenüa evoluüia DLN și trebuieluaüi în calcul în elaborarea strategiilor detratament.C
B
C
A

3. Existã o afectare neurologicã care necesitã evaluare chirur-
gicalã?
Pentru majoritatea pacienüilor, la aceste întrebãri se poate
rãspunde printr-o anamnezã și un examen fizic efectuate cuatenüie. Examenul radiologic nu este decât rareori necesar.
28IV
Se afirmã frecvent cã peste 90% dintre episoadele de DLN
se rezolvã spontan, în decurs de o lunã.
În aceastã situaüie nu se impune revizuirea diagnosticului,
pentru cã evoluüia pacientului este bunã și acuzele se remit.Va fi utilã doar vizita de control, pentru a-i reaminti pacientuluirecomandãrile fãcute și a-l asigura cã evoluüia este ceaașteptatã.
Datele din literaturã sunt neuniforme în ceea ce privește
definiüia recuperãrii în DLN. Rezultatele unei analize sistematiceau arãtat cã totuși, DLN nu se rezolvã de la sine, dacã esteignoratã.
29Ia
Atunci când se constatã cã evoluüia DLN nu se îndreaptã
cãtre ameliorarea acuzelor și diminuarea gradului de invaliditate,dupã parcurgerea etapelor terapeutice recomandate și de comunacord cu pacientul, se va face o reevaluare diagnosticã, pentrudeterminarea cauzelor evoluüiei nefavorabile.
Reevaluarea «semnelor de alarmã» se poate face pe baza
aceleiași «liste de control» ca și la evaluarea iniüialã. Este
recomandabil ca medicul sã o aibã în faüã la anamnezã șiexaminarea clinicã a pacientului. (Vezi Anexa 2) Elementele decontrol fie din anamnezã, fie de la examenul clinic trebuiecãutate și bifate.
O mare problemã de diagnostic în DLN o reprezintã
modificãrile anatomice observate la examenele radiologice, caresunt comune și indivizilor sãnãtoși. De multe ori, acestemodificãri apar odatä cu schimbãrile degenerative, normale
41
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

prin înaintarea în vârstã, dar care pot apãrea și la adulüii tineri.
În medicina primarã, 75%-85% dintre pacienüii cu DL au fieDLN, fie modificãri degenerative.
30IV
Medicul trebuie sã urmãreascã dacã episodul de boalã se
rezolvã în modul așteptat. Supravegherea pacientului depindede situaüia lui clinicã: de severitatea simptomatologiei, prezenüaunor deficite neurologice, istoricul episoadelor anterioare și alüifactori medicali și/sau psihosociali.
Pe lîngã factorii clinici și factorii psihosociali pot întârzia
ameliorarea acuzelor din DLN, ceea ce determinã nevoia dereevaluare a diagnosticului. Acești factori, asociaüi DLN, potspori riscul dezvoltãrii sau perpetuãrii pe termen lung ainvaliditãüii și zilelor de ITM. Identificarea acestor factori de riscoferã informaüii importante pentru strategiile de tratamentcomportamental, în vederea obüinerii de rezultate eficiente.
32Ia
Pentru identificarea acestor factori de risc și a rolului lor înevoluüia DLN, se folosesc chestionare privind invaliditatea,privind strategiile de obüinere a cunoștinüelor și de învingere ainvaliditãüii. Un astfel de chestionar este «Chestionarul RollandMorris privind durerea lombarã și impotenüa funcüionalã indusãde aceasta». (Vezi Anexa 3)
În evaluarea unei DLN trenante medicul va trebui sã aibã în
vedere și o altã categorie de pacienüi: pacientul care înfrumu-seüeazã istoricul medical, exagereazã simptomatologia dure-roasã, dovedește cunoașterea fiziologiei procesului dureros șila care diferite examinãri dau rezultate variabile. Un astfel depacient poate fi testat în mod particular, pentru a vedea dacãnu avem în faüã un «simulant».
Testul de elongare a nervului sciatic va fi aplicat mai energic,
fie când este în decubit dorsal, fie când stã la marginea canapeleide consultaüie. Dacã pacientul nu acuzã durere, atunci ne putemgândi cã nu are o suferinüã cauzatã de factori fizici.
42
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

«Conduita pacientului vis-à-vis de durere» – comunicarea ver-
balã sau non verbalã a tristeüii sau suferinüei – cum ar fi: grimaseamplificate, mers sau posturã modificate, gemete sau masa-rea/frecarea regiunii durer oase, poate fi determinatã de alte
cauze decât DLN. Este util ca medicul sã analizeze asemeneacomportamente și sã le interpreteze în mod corect. Uneori pa-cientul poate fi angajat într-un serviciu inadecvat vârstei sau stãriilui de sãnãtate. Alteori, pacienüi care exagereazã simptomatologiaDL pot fi dintre cei care au avut episoade repetate și au învãüatobiceiurile, din evaluãrile precedente. La acești pacienüi, estebine ca medicul sã caute și sã identifice existenüa unor factoripsihosociali, care pot influenüa pozitiv conduita terapeuticã.
Principalele üinte ale medicului de familie vor fi controlul
durerii și prevenirea invaliditãüii. Identificarea indivizilor la riscface posibilã în majoritatea cazurilor prevenüia pe termen lungși evitã dezvoltarea DLN cronice.
5.4. I NVESTIGAÜII PARACLINICE
Testele de laborator nu sunt necesare în evaluarea iniüialã a
DLN acute. Dacã se suspecteazã o tumorã sau infecüie vor ficerute hemoleucograma completã și VSH. Alte analize ale
43
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR7. Se recomandã o vizitã de control dupã 4-6
sãptãmâni de evoluüie a DLN, pentru a reamintipacienüilor mesajele esenüiale ale conduiteiterapeutice și pentru a reevalua diagnosticul șiterapia. Dacã situaüia o cere, vizita se poate facemai devreme.
R8. Revizuirea diagnosticului DLN se face üinând cont
de aceleași aspecte ca la evaluarea iniüialã.
R9. La revizuire, examinarea ar trebui orientatã
numai pe principalele probleme identificate.RECOMANDÄRI
A
CRBP

sângelui precum identificarea unor antigene sau electroforeza
nu sunt recomandate decât cu justificarea clinicã. Teste delaborator adiüionale, cum ar fi analiza urinii, vor fi solicitatedoar dacã anamneza și examenul clinic identificã afecüiuni caresã le justifice.
44
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR10. Testele de laborator și investigaüiile imagistice
nu trebuie recomandate în prima lunã, dacã nuexistã indicii clinice care sã le cearã.
R11. Medicii de familie trebuie sã evite recomandarea
efectuãrii radiografiei de coloanã în examenulde rutinã al DLN, dacã nu sunt elemente careimpun aceastã investigaüie.
R12. RMN și TC trebuie recomandate pacienüilor cu
DLN numai pe criterii clinice bine argumentate.RECOMANDÄRI
A
BB

45 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF
5.5. A LGORITMUL DE DIAGNOSTIC

INTERPRETAREA ALGORITMULUI
Pacientul care solicitã o consultaüie pentru acuze dureroase în
regiunea lombarã. Solicitarea se poate face telefonic sau prin pre-zentare la cabinet. Se va face o evaluare diagnosticã preliminarã .
_ Se culeg date despre:
9Durata simptomelor: <6 sãptãmâni = DLN ac; >6 sãptãmâni
= DLN cr,
9Când au apãrut simptomele și ce le-a cauzat,
9Dacã a fost un accident și cum s-a produs,
9Intensitatea durerii (SAV 0-10),
9Alte afecüiuni medicale coexistente,
9Istoric de acuze dureroase.
_ Percepem cazul ca pe o urgenüã?
9Dacã da, se impune consultul imediat
9Se identificã eventuale «semne de alarmã»:
_ T° >38° C, mai mult de 48 h,
_ persistenüa durerii pe timpul nopüii,_ durere iradiatã în membre, sub nivelul genunchilor, cu
disfuncüie neurologicã,
_ incontinenüã sfincterianã,_ deficit neurologic progresiv.
9Nu este o urgenüã, dar se impune – totuși – o evaluare
diagnosticã, atunci când:
_ pacientul prezintã acuze la manevrarea greutãüilor,_ istoric cu cel puüin un episod dureros,_ durere >6 sãptãmâni,
_ pierdere inexplicabilã în greutate,_ vârsta >50 ani,
_ istoric neoplazie.
9Dacã prezintã numai DL și nu este asociatã cu alte
elemente (prezentate mai sus), se recomandã tratament
analgezic, menüinerea activitãüilor în limitele toleranüei ladurere și evitarea repausului prelungit la pat.
46
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

În situaüia în care acuzele nu se remit, se va solicita o eva-
luare diagnosticã :
_Evaluarea diagnosticã implicã efectuarea anamnezei, a
examenului clinic și evaluarea factorilor psihosociali întreüinãtori.Dacã sunt identificate «semne de alarmã» (neoplasm, sindromulcozii de cal, un deficit neurologic semnificativ/progresiv saualte afecüiuni sistemice), se va face un consult üintit pe afecüiunesau pacientul va fi trimis la consult interdisciplinar. Folosiüi listade control!
_ Anamneza include:
9Factori de risc neoplazic:
_ vârsta >50 ani
_ istoric neoplazic_ pierdere nejustificatã în greutate_ eșecul tratamentului conservativ timp de 4-6 sãpt.
9Posibilitatea unei infecüii spinale
9Semne/simptome ale sindromului «cozii de cal»
_ anestezie perinealã «în șa»
_ sciatalgie unilateralã/bilateralã _ deficit motor și/sau se_ teste de elongare a sciaticului modificate
9Modificãri neurologice:
_ disfuncüii la nivelul membrelor inferioare
_ iradierea durerii sub nivelul genunchilor
9Factori psihosociali:
_ eșec terapeutic în antecedente
_ abuz de droguri/medicamente_ invaliditate compensatorie
Vor fi analizaüi factori ca: teama de consult, problemele
financiare, furia, depresia, insatisfacüii profesionale, problemede familie, stress, factori care prelungesc invaliditatea.
_ Examenul fizic cuprinde:
9Inspecüia și palparea regiunii spinale
47
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

9Teste neuromusculare:
_ dorsiflexia gambei
_ dorsiflexia antepiciorului_ reflexele achilean și rotulian_ examinare cutanatã senzorialã.
Dacã se constatã un deficit neuromotor semnificativ și/sau
progresiv, se impune trimiterea la medicul specialist (neuro-chirurg).
9Manevre de elongare a sciaticului: ridicarea întinsã a
piciorului, cu pacientul în decubit dorsal, manevra fiind
efectuatã bilateral, pentru evaluarea afectãrii rãdãcinilornervoase, prin compresia discului intervertebral.
_ testul pozitiv, la un unghi de 30° – 60°, este sugestiv pentru
hernia de disc și are indicaüie de trimitere la specialist
_ testul negativ exclude, în 95% din cazuri, hernia de disc
_ Analize de laborator vor fi fãcute doar dacã sunt indicii
clinice
_ Efectuarea Rx lombare (AP și lateral) nu este necesarã în
DLN ac, dar poate fi solicitatã dacã se întrunesc anumite criteriiclinice:
9Vârsta >50 ani _ risc crescut de neoplasm sau fracturi
compresive pe os patologic
9Durere persistentã în timpul nopüii și al repausului la pat
_ risc de afectare gravã
9Istoric neoplazic cu posibile metastaze osoase vertebrale
9Febra peste 38°C, mai mult de 48 de ore
9Deficit neuromotor
9Accidente sau traumatisme grave _ cãdere de la înãlüime,
accidente rutiere
9Eșecul tratamentului timp de 4-6 sãptãmâni.
9Abuzul de alcool/droguri _ crește incidenüa traumatismelor,
fracturilor, osteomielitei
9Semne clinice de spondilitã anchilozantã.
48
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

_ La încheierea evaluãrii se va face un bilanü clinic, de
ierarhizare a cazurilor dupã duratã și intensitatea simptomelordureroase, în: DLN ac (4-6 sãptãmâni), DLN sub ac (6-12sãptãmâni) și DLN cr ( >12 sãptãmâni), dacã durerea este aso-
ciatã sau nu cu iradiere, deasupra sau sub genunchi. In funcüiede acest bilanü preliminar se va stabili și strategia terapeuticã.
_ Dacã pacientul are DLN, evoluüia este favorabilã și se poate
rezolva cu ajutorul tratamentului conservativ și al îngrijirilor ladomiciliu, constând din:
9Menüinerea activitãüilor curente în limitele toleranüei la
durere
9Evitarea repausului prelungit la pat
9Tratament analgezic și/sau de recuperare
_ Având în vedere cã peste 90% din cazuri sunt DLN, ne vom
aștepta ca situaüia sã se rezolve în 4-6 sãptãmâni, cu tratamentconservativ; consultaüia de control se va impune numai dacãapar modificãri în evoluüia clinicã sau dacã simptomatologia nuse remite sub tratament.
_ Dacã simptomele nu se remit în primele 6 sãptãmâni, se
impune revizuirea diagnosticului și a tratamentului. Esteimportant ca pacientul sã menüinã legãtura cu medicul, pentrua-l informa asupra evoluüiei simptomelor sau apariüiei reacüiiloradverse la tratament.
_ Medicul va informa pacientul despre:
9evoluüia așteptatã a bolii
9datele tratamentului (doze, intervale de administrare,
eventuale efecte secundare)
9modul cum trebuie desfãșurate activitãüile fizice (reluare
gradualã, cât mai timpuriu, în limitele toleranüei la durere)
9va recomanda și instrui pacientul sã efectueze exerciüii fizice
usoare, în scopul întãririi musculaturii trunchiului și a
49
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

prevenirii viitoarelor episoade dureroase (programele de
exerciüii vor fi continuate și dupã remisia episodului dureros)
9va recomanda relaxarea, în vederea eliberãrii de tensiuni
psihice
9va instrui pacientul sã revinã la consultaüie, dacã: apar
modificãri care agraveazã simptomele; nu apar îmbunãtãüiri
dupã aplicarea tratamentului; intensitatea ridicatã a dureriipersistã mai mult de o sãptãmâna; simptomele persistã,se agraveazã sau progreseazã
9va oferi pacientului o broșurã cu instrucüiuni
_ Dacã starea pacientului se amelioreazã pânã la prima vizitã
de control, programatã la sfârșitul primei sãptãmâni dupãconsultul iniüial, pacientul va continua aplicarea recomandarilor.
_ Dacã starea pacientului nu se amelioreazã, se impune
revizuirea diagnosticului și a tratamentului:
9Dacã la reluarea anamnezei se evidenüiazã «semne de
alarmã», se va aprofunda examenul clinic și se vor face
investigaüii suplimentare (de laborator sau imagistice) sause va solicita evaluarea interdisciplinarã
9Dacã nu sunt relevate «semnele de alarmã», se reconsiderã
schema terapeuticã
9Analizarea factorilor psihosociali va servi la elaborarea
unui program de recuperare comportamentalã
9Tratamentul conservativ va consta, în continuare, din
recomandãri privind desfãșurarea activitãüilor curente,
efectuarea unui program de exerciüii fizice și proceduricomplementare, administrarea tratamentului medicamentosanalgezic sau asocierea de medicamente (în limiteletoleranüei pacientului la tratament)
_ Pacienüilor care sunt salariaüi, li se va recomanda reluarea
activitãüilor lucrative cât mai repede posibil, chiar dacãsimptomatologia dureroasã nu s-a rezolvat în totalitate. Se va
50
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

colabora cu medicul de întreprindere și/sau cu angajatorul, ca
pacientul sã desfãșoare activitãüi mai ușoare, pânã la reintegrareaîn activitãüile obișnuite. Se va explica pacientului cã și în situaüiaprezenüei DLNcr, activitãüile se pot desfãșura în mod normal,dacã va respecta indicaüiile referitoare la controlul mișcãrilor,ridicarea și transportul greutãüilor, folosirea suporturilor lombare.
_ La acești pacienüi se vor analiza factorii psihosociali legaüi
de relaüia cu colegii de muncã și satisfacüiile profesionale.
_ Vizitele de control vor fi programate la interval de 1-3
sãptãmâni.
9Dacã se constatã ameliorarea simptomatologiei, se va
recomanda continuarea tratamentului.
9Daca evoluüia treneazã, se va lua în considerare varianta
cronicizãrii afecüiunii și se va menüine contactul cu
pacientul pentru supravegherea evoluüiei.
9În acest caz, de mare valoare este educarea pacientului și
se va lua în considerare trimiterea pacientului catre un
kinetoterapeut antrenat în educarea pacienüilor cu DLNcr.
9Tratamentul va include «școala spatelui», programe de
exerciüii, terapii alternative, tratamente chiropractice.
9Efectuarea Rx de coloanã se va efectua numai daca
semnele clinice, argumentate, o impun.
9Dacã nu se constatã ameliorarea simptomatologiei, se va
lua în considerare trimiterea cãtre un consult interdisciplinar.
5.6. T RATAMENTUL DURERII
Tratamentul DLN are la bazã un nou concept, cheia
succesului fiind educaüia și nu folosirea unui nou medicamentsau dispozitiv de înaltã tehnicitate. Mijloacele existente pot ajutadacã medicii și asistentele sunt bine instruiüi, înlãturã ideilepreconcepute și își asumã responsabilitatea de a oferi un buncontrol al durerii.
51
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Datele folosite la elaborarea ghidurilor determinã creșterea
încrederii în tratarea cu succes a DLN la nivelul medicului defamilie, prin:
9încurajarea menüinerii activitãüilor curente de câtre pacient,
9convingerea pacienüilor cã DLN nu este o afecüiune gravã,
9controlul simptomelor prin mijloace terapeutice,
9modificarea percepüiei legate de corelarea durerii cu
deteriorarea stãrii generale și invaliditatea.
Obiectivele tratamentului DLN sunt controlul durerii și
prevenirea invaliditãüii. Identificarea indivizilor la risc face posibilãprevenüia afecüiunii pe termen lung. Alt obiectiv important esterevenirea la activitãüile curente, cu reluarea lucrului.
Mulüi dintre cei care au suferit un singur puseu de durere
lombara acutã, se refac dupã câteva zile pânã la o sãptãmâna,dar atacurile pot reapãrea, iar simptomele se pot croniciza lapersoanele cu predispoziüie, în special dacã sunt angajate înactivitãüi care-i solicitã fizic sau psihologic.
Analizele de laborator și investigaüiile imagistice oferã
informaüii utile în stabilirea diagnosticului și dezvoltarea unuiplan terapeutic, la pacientul cu durere lombarã.
Succesul tratamentului depinde de înüelegerea, de cãtre
pacient, a mecanismului apariüiei durerii și a rolului sãu înpreîntâmpinarea recurenüelor sau cronicizãrii. Programeleeducaüionale învaüã pacienüii sã previnã apariüia durerii, poziüiilecorecte de ședere (pe scaun – la birou, în timpul conduceriiunui autovehicul) sau de ridicare corectã a greutãüilor.
5.6.1. Recomandãri de aplicare a tratamentului
nefarmacologic
5.6.1.1. Activitãüile curente 38-40
Dovezile studiilor care analizeazã recomandarea de menüi-
nere a activitãüii de cãtre pacienüii cu DLN acutã, sunt promi-
52 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

üãtoare, dar nu concludente. Sfãtuirea pacienüilor de a fi cât mai
activi posibil nu pare sa fie dãunãtoare și multe rapoarte aratãbeneficii pe termen lung. Practicienii trebuie sa aibã în vederefaptul cã aceste recomandãri nu se referã și la pacienüii cu semneneurologice.
5.6.1.2. Exerciüiile fizice 41-49
Practicarea cu regularitate a exerciüiilor fizice este cea mai
eficientã cale de prevenüie a DLN cr, îmbunãtãüind condiüia fizicãgeneralã și ajutând la pierderea excesului de greutate caresolicitã coloana vertebralã.
Exerciüiile fizice contribuie la:
9Menüinerea sau creșterea flexibilitãüii mușchilor, tendoa-
nelor sau ligamentelor,
9Întãrirea mușchilor care susüin spatele,
9Creșterea forüei braüelor, picioarelor și a regiunii abdomi-
nale și lombare,
9Îmbunãtãüirea posturii,
9Sporirea densitãüii osoase,
9Dacã este prezentã osteoporoza, prin exerciüiile de întãrire a
mușchilor spatelui, se pot preveni facturile prin compresiune.
53
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR13. Menüinerea activitãüilor curente, în limita
toleranüei la durere, trebuie recomandatã pentrucã determinã diminuarea nivelului durerii,îmbunãtaüirea statusului funcüional și conduce la orecuperare mai rapidã, diminuând absenteismul.
R14. Menüinerea activitãüilor curente trebuie asociatã
cu terapie analgezicã.
R15. Practicienii trebuie sa aibã în vedere cã nu pot
generaliza recomandarea de menüinere aactivitãüilor curente la pacienüii cusimptomatologie neurologicã importantã.A
RECOMANDÄRI
B
A

5.6.1.3. Repausul la pat 40,50-53
Repausul la pat a fost mult timp recomandat ca remediu
pentru ameliorarea durerii lombare. Valoarea sa terapeuticã afost analizatã critic în comparaüie cu efectul menüineriiactivitãüilor cotidiene și cu exerciüiile fizice.
54
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR16. În tratamentul DLN ac nu trebuie recomandate
exerciüiile fizice, existând pericolul agravãriisimptomatologiei.
R17. Terapia prin exerciüii fizice trebuie recomandatã
la pacienüii cu DLN cr întrucât favorizeazãreluarea activitãüilor zilnice și a lucrului șireduce numãrul de recãderi.
R18. Motivarea pacienüilor pentru efectuarea
exerciüiilor fizice trebuie susüinutã și dupãterminarea tratamentului DLN cr în scopuldiminuãrii intensitãüii durerii, invaliditãüii șiameliorarea abilitãüilor la locul de muncã.
R19. Practicarea exerciüiilor fizice trebuie
recomandatã deoarece este un mijloc detratament cost-eficient al DLNcr.A
RECOMANDÄRI
A
A
A
R20. În DLN ac repausul la pat nu trebuie recomandat
deoarece continuarea activitãüilor cotidiene, înlimita toleranüei la durere, duce la o recuperaremai rapidã.
R21. Repausul la pat trebuie recomandat numai în
cazuri specifice, nu mai mult de 2 zile și cudiscontinuitate.ARECOMANDÄRI
A

5.6.1.4. Tratamentul fizical – fizioterapia 54-61
DLN fiind una dintre cele mai frecvente afecüiuni, foarte mulüi
pacienüi se îndreaptã cãtre terapii analgezice nefarmacologice,cum ar fi terapiile neuromodulatoare: stimularea electricãtranscutanatã a nervilor (TENS), acupunctura, electroacupunctura(EA) și stimularea electricã percutanã a nervilor (PENS).
Pe lângã aceste proceduri terapeutice se mai folosesc și
aplicaüii de cãldurã localã, crioterapia (aplicaüii reci ex gheaüã),precum și laser terapia (LT).
5.6.1.5. Terapii complementare (neconvenüionale)
Acupunctura, Chiropractica, Masajul, Manipularea și
Mobilizarea coloanei vertebrale
Acupunctura 62-68este utilizatã pe scarã largã, fiind cea mai
folositã dintre terapiile complementare. Chiropractica 69-70este
o metodã terapeuticã manipulativã, utilizatã frecvent în tratareadurerii acute sau cronice. Pentru DLN ac sau DLN cr, chiroprac-ticienii utilizeazã tehnici de manipulare spinalã. Masajul
68,71,72
provoacã relaxare muscularã și mentalã în ideea de a creștepragul sensibilitãüii dureroase. Pare sã aibã potenüial terapeuticîn tratarea DLN. Manipularea
73-75necesitã îndemânare crescutã
55 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR22. PENS trebuie recomandat la pacienüii cu DLNcr
pentru cã are eficienüã crescutã în îmbunãtãüireafuncüiilor fizice comparativ cu TENS.
R23. EA trebuie recomandatã pentru perioade scurte
de timp, în tratamentul DLN.
R24. Cãldura localã trebuie aplicatã pe timpul nopüii
întrucât are efecte pozitive în diminuareacontracturii musculare și a durerii și duce lacreșterea mobilitãüii.ARECOMANDÄRI
A
A

în lovirea unei articulaüii, imprimându-i o mișare limitatã, iar
mobilizarea utilizeazã manevrabilitatea redusã a mișcãrilorpasive limitate de articulaüie.
5.6.1.6. Terapia comportamentalä 76-77
Tratamentul DLN cr. nu este concentrat pe înlãturarea unei
cauze organice, ci pe reducerea infirmitãüii prin evitarea unorfactori de întreüinere. Intervenüiile comportamentale suntfrecvent folosite în tratarea invaliditãüii din DLN cr.
5.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 78-80
Programele multidisciplinare de reabilitare biopsihosocialã
sunt larg aplicate pacienüilor cu DLN cr. Factorul cheie în reușita
56 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR25. Acupunctura trebuie recomandatã în tratarea
DLN cr. ca adjuvant la tratamentele standard.
R26. În tratamentul DLN ac./cr. procedurile
chiropractice trebuie aplicate perioade redusede timp.
R27. Prin efectul relaxant asupra musculaturii
spatelui, masajul trebuie recomandat în DLN cr.în combinaüie cu exerciüiile fizice și metodele deautoîngrijire.
R28. Manipularea sau mobilizarea coloanei lombare
ar trebui recomandate în tratamentul DLN șipracticate sub anestezie/analgezie întrucât au oeficacitate crescutã.A
RECOMANDÄRI
A
A
B
R29. T erapia comportamentalã trebuie recomandatã în
DLN cr, având efecte pozitive asupra statusuluifuncüional și intensitãüii durerii. ARECOMANDÄRI

treatamentului îl reprezintã motivaüia pacientului de a aborda
un program complet de reabilitare.
5.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 81-86
Alte metode nefarmacologice, cu efecte mai mult sau mai
puüin eficiente în tratarea DLN sunt relaxarea, suporturilelombare și tracüiunile.
5.6.2. Tratamentul farmacologic
Tratamentul medicamentos este solicitat de marea majoritate
a pacienüilor cu DLN.
Tratamentul va fi adaptat fiecãrui pacient în parte, cu
necesitatea trimiterii cãtre consult interdisciplinar dupã caz șiluãrii în calcul a sugestiilor adecvate.
Este responsabilitatea medicului care prescrie medicamentele
sã verifice dozajul acestora și contra-indicaüiile. În general,dozele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei DLN potfi ajustate în funcüie de rãspunsul pacientului la tratament.Încercãrile de modificare a tratamentului vor fi fãcute dupã ce
57
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR30. Programele multidisciplinare trebuie aplicate
lucrãtorilor din întreprinderi pentru cãfavorizeazã refacerea funcüionalã, determinãreluarea mai rapidã a activitãüilor pacienüilor cuDLN ac/cr. cu reducerea absenteismului și avândun bun raport cost-eficienüã.A RECOMANDÄRI
R31. Relaxarea, ca metodã terapeuticã în DLN cr, trebuie
recomandatã în cadrul programelor educaüionale.CRECOMANDÄRI

ne asigurãm cã pacientul este tratat cu dozele dovedite eficace
(rezultate din studii). Dacã acest lucru nu este posibil, vom luaîn calcul doza maximã toleratã.
5.6.2.1. Analgezicele 87-92
În așteptarea refacerii naturale (zile sau sãptãmâni), pentru
ameliorarea durerii se pot folosi medicamentele analgezice.Produsele OTC sunt eficace pentru mulüi pacienüi cu DLN.
5.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 93-97
AINS sunt analgezice eficiente în durerea acutã și cronicã
(dovada eficacitãüii AINS în comparaüie cu placebo estecopleșitoare). Dar AINS sunt asociate cu efecte adverse dintrecare cele mai importante sunt cele asupra tractului gastro-intestinal, prin iritare și eroziune ulcerogenã a mucoaseigastrice.
58
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR32. În cazul DLN cu durere ușoarã se recomandã
iniüierea tratamentului cu paracetamol; în caz dedurere moderatã sau severã se administreazãparacetamol + codeinã.ARECOMANDÄRI
R33. AINS se recomandã în tratamentul durerii de
scurtã duratã din DLN ac/cr. Dacã se asociazã și o componentã inflamatorie,AINS pot fi terapia iniüialã, având efecteanalgezice similare paracetamolului.
R34. Alegerea medicamentului: nu existã diferenüe
semnificative între diferitele tipuri de AINSprivind eficacitatea în tratamentul DLN ac.A
RECOMANDÄRI
AB

5.6.2.3. Inhibitorii de ciclooxigenazä Cox-2 98-101
Inhibitorii enzimei ciclooxigenaza-2 (Cox-2) fac parte tot din
clasa AINS, dar pentru efectul lor protector asupra mucoaseigastrice sunt prezentate, ca subgrup, separat. Studiile de ultimãorã au impus scoaterea unora dintre aceste medicamente dinadministrarea de lungã duratã, datoritã efectelor cardiovasculareadverse. Utilizarea lor însã rãmâne indicatã în administrarile descurtã duratã, mai ales la pacienüii tineri cu durere lombarã,fãrã boalã coronarianã concomitentã*.
5.6.2.4. Miorelaxantele 91,101,103
Miorelaxantele sunt prescrise frecvent în tratamentul DLNa
în încercarea de a îmbunãtãüi limitãrile iniüiale ale mișcãrilorcauzate de spasmul muscular și de a întrerupe ciclul durere-spasm-durere. Limitarea spasmului muscular și îmbunãtãüireamișcãrii, vor pregãti pacientul pentru terapia prin exerciüiifizice.
59
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR37. Inhibitorii selectivi de enzime Cox-2 pot fi
administraüi în caz de intoleranüã la AINS, avândefecte analgezice similare. ARECOMANDÄRIR35. Efectele secundare diferã cu doza și tipul
medicamentului, iar apariüia lor trebuie evitatãprin asocierea cu gastroprotectoare(cf algoritmului de tratament). Ibuprofenul dãcele mai reduse efecte secundare și are un bunraport cost-eficienüã.
R36. În tratamentul DLN trebuie evitatã asocierea a
douã sau mai multe preparate de AINS(indiferent de mecanismul lor de aüiune). A
A

5.6.2.5. Antidepresivele 91,104-108
În timp ce unele clase de medicamente antidepresive au fost
utilizate cu succes în tratamentul diferitelor sindroame dureroase,în literatura de specialitate se susüine tot mai puternic faptul cãantidepresivele triciclice, în special, au efecte analgezice.
5.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 91,109-114
Steroizii orali s-au dovedit eficienüi în tratamentul reacüiilor
inflamatorii asociate cu afecüiuni alergice, reumatice, autoimunesau respiratorii. În ultimele decade, studiile au evidenüiat și unrol în tratamentul DLN.
60
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR38. Miorelaxantele sunt eficiente în tratamentul
DLNa și trebuie administrate în primele zile demanifestare ale episodului dureros; dacã seasociazã cu un analgezic/antiinflamator creșteeficienüa tratamentului.
R39. Miorelaxantele trebuie administrate pe duratã
scurtã de timp, pentru a evita apariüia efecteloradverse.ARECOMANDÄRI
A
R40. Antidepresivele trebuie recomandate în
tratamentul DLNcr asociate cu o componentãneuropaticã, psihogenã sau somatomorfã,reducând durerea fãrã sã modifice statusulfuncüional al pacienüilor.
R41. În alegerea tipului de medicament trebuie sã se
üinã cont de faptul cã subgrupa antidepresivelorS-NA este mai eficientã decît subgrupa S înameliorarea durerii în DLNcr, efectul analgezicobüinindu-se cu doze mici de medicament.A
RECOMANDÄRI
A

5.6.2.7. Opioidele
Opioidele ocupã treapta a doua, pe scara analgezicã a OMS,
în tratamentul durerii de naturã canceroasã moderatã și severã șisunt în mod frecvent prescrise și în durerea postoperatorie, undetrateaza cu succes atît simptome dureroase locale, cât și generale.
Efectul analgezic al opioidelor se realizeazã prin legarea lor
de receptorii specifici din organism.
Opioidele cresc eficienüa analgezicelor în DLNa. Deși sunt
mai bine tolerate din punct de vedere gastric, prezintã efectesecundare multiple.
5.6.3. Asociaüii morbide care pot influenüa
tratamentul farmacologic
Prezenüa unor boli asociate poate modifica efectul medica-
mentelor utilizate în tratamentul DLN sau poate spori riscul deapariüie a unor efecte secundare nedorite.
Pentru optimizarea regimului farmacoterapeutic trebuie üinut
cont de opüiunile pacientului, dar și de ansamblul de factoriclinici și economici.
61
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR42. Injectarea epiduralã de corticosteroizi și
asocierea cu manipularea coloanei, trebuierecomandatã cazurilor de DLNcr care nurãspund la terapiile obișnuite.BRECOMANDÄRI
R43. Opioidele pot fi recomandate în tratamentul
DLNcr atunci când eșueazã tratamentul cu AINSsau când acestea sunt contraindicate. Opioidele cresc eficienüa analgezicelor în DLNadar prezintã efecte secundare multiple. ARECOMANDÄRI
A

62 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieTabel nr. 3 Asocieri morbide majore
cu impact asupra tratamentului în DLN
BOLI ASOCIATE COMENTARII
Afecüiuni psihice _ Tratamentul cu antidepresive și
miorelaxante poate acoperi atât efectulanalgezic cât și manifestãrile bolii asociate.
_ Corticosteroizii se vor administra cu
prudenüã, având în vedere efectul psihotic.
Afecüiuni respiratorii _ Steroizii orali pot fi administraüi în astmul bronșic,
combinînd efctul respirator cu cel analgezic.
_ AINS se vor administra cu precauüie în
afecüiunile cu componentã bronhospasticã.
Afecüiuni cardiace _ Se vor evita preparatele AINS sau Cox-2
care pot favoriza retenüia hidro-salinã șiapariüia edemelor în IC.
_ Corticosteroizii se vor administra cu prudenüã
pentru aceleași motive și în caz de HTA,unde pot determina creșterea valorilor TA.
_ Analgezicele compuse sunt contraindicate în IC._ Antidepresivele sunt contraindicate în IC și
în tulburãrile de conducere.
Afecüiuni digestive _ Analgezicele simple sau compuse pot afecta
funcüia hepaticã dacã se administreazã îndoze mari și timp îndelungat; suntcontraindicate în IH.
_ AINS sunt contraindicate în caz de
intoleranüã gastricã, situaüie în care se voradministra asociate cu protectoare alemucoasei sau se vor înlocui cu inhibitoriCox-2, cu toleranüã crescutã, dacã pacienüiinu au boalã coronarianã asociatã.
Agenüi gastro-protectori: inhibitori ai
pompei de protoni (omeprazol); antagoniștiireceptorilor-H2 (ranitidina); prostaglandine tipE (misoprostol).
_ Corticosteroizii sunt contraindicaüi în ulcerul
gastro-duodenal, dar pot fi administraüi înafecüiuni hepatice cu indicaüie pentru acestepreparate.

Afecüiuni renale _ Analgezicele simple și cele compuse
afecteazã funcüia renalã în tratamentul deduratã și cu doze mari.
_ AINS pot afecta funcüia renalã în IRC._ Corticosteroizii favorizeazã retenüia
hidrosalinã și duc la pierderi de potasiu.
Afecüiuni alergice _ Reacüii alergice la orice tip de substanüã, din
componenüa claselor de medicamenteprezentate, va determina administrarea cuprudenüã a preparatului sau va duce laschimbarea tratamentului.
Diabetul zaharat _ Corticosteroizii se vor administra numai la
dozã de întreüinere, în cazul DZ echilibrat șise vor evita în caz de DZ complicat.
Guta _ Se va administra colchicinã cu efecte
antiinflamatorii și analgetice.
_ AINS vor fi evitate.
5.6.4. Efectele secundare ale medicamentelor utilizate
în tratamentul DLN
Toate medicamentele au efecte secundare. Majoritatea efec-
telor nedorite produse de medicamentele utilizate în tratamentulDLN sunt listate în tabelul Nr. 4.
Tabel nr. 4 Efecte secundare
ale tratamentului farmacologic în DLN
CLASA MEDICAMENTE COM PLICATII
Analgezice Comune: reacüii alergice, trombocitopenie,
agranulocitozã, hepatitã, colicã renalã.
Grave: IRC la tratament în doze mari și
prelungit; IH în caz de leziuni hepaticepreexistente.
AINS Comune: cefalee, insomnie, ameüealã,
greüuri, dispepsie, edeme periferice.
Grave: ulceraüii și hemoragie GI; reacüii
alergice și anafilactice.
63 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Inhibitori de Comune: edeme ale extremitãüilor inferioare,
enzimã Cox-2 pirozis, disconfort epigastric.
Grave: agravarea IR în caz de leziuni renale
preexistente; agravarea IC și a cirozei; crizeacute de astm.
Miorelaxante Comune: greaüã, vomã, pirozis, somnolenüã.
Grave: sângerãri intestinale; agraveazã IH
și IR.
Antidepresive Comune: sedare, uscaciune a gurii,
constipaüie.
Grave: apariüia delirului la psihotici; hTA; risc
suicidar.
Atenüie! La șoferi și persoane cu activitãüi de
precizie se interzic aceste activitãüi când seadministreazã tratamentul.
Corticosteroizi Comune: pirozis, epigastralgii.
Grave: acutizarea și agravarea DZ; acutizarea
sau agravarea UGD; hipercorticism exogen(facies în „lunã plinã“)
Opioide Comune: constipaüie, greaüã, ameüeli
somnolenüã, dependenüã.
Grave: edem Quinke; bronhospasm; șoc
anafilactic.
Atenüie! La șoferi și persoane cu activitãüi de
precizie se interzic aceste activitãüi când seadministreazã tratamentul.
Colchicina Comune: fenomene de gastroenteritã acutã
(greaüã, vomã, diaree, colici).
Grave: anemie megaloblasticã; leucopenie;
agranulocitozã.
Este important ca aceste posibile reacüii adverse sã fie
discutate cu pacienüii și cu cei care îi îngrijesc.
5.6.5. Îmbunätäüirea complianüei la terapia
farmacologicä 123-126
Existã dovezi care sugereazã cã neaderenüa la tratamentul
prescris este o cauzã importantã a recãderilor și cronicizãrii
64 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

DLN. Existã multe cauze care pot duce la neaderenüa pacienüilor
la tratament. Aceste cauze pot fi accidentale sau deliberate.Pentru perioade scurte de timp (mai mici sau egale cu 2sãptãmâni), aderenüa la medicaüia prescrisã este ușor de obüinutprin oferirea de instrucüiuni clare.
5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic în DLN
65 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR44. Dozarea medicamentelor trebuie facutã cât mai
simplu posibil, iar medicul trebuie sã se asigurecã pacientul și cei care îl îngrijesc sunt bineinformaüi despre medicaüia administratã.BRECOMANDÄRI

Pacienüii cu DLN trebuie sa fie trataüi cu urmätoarele
medicamente (daca sunt tolerate și nu au contraindicaüii) sauproceduri, în secvenüele indicate. De asemenea, atunci când seimpune pacienüii vor primi recomandãri în conformitate custadiul de evoluüie al acuzelor și rãspunsul la tratamentul aplicat.Utilizatorul ghidului va trebui sã parcurga textul ghidului pentrua lua cunoștinüã, în detaliu, de discuüiile legate de fiecarerecomandare în parte.
9Recomandaüi menüinerea activitãüilor cotidiene în limita
toleranüei la durere, tuturor pacienüilor cu DLN.
9Dacã acuzele sunt ușoare sau moderate recomandaüi un
analgezic simplu, paracetamol în doze de 500-1000 mg,
la 4-6h, fãrã a depãși 4g/zi.
9Pentru acuze de intensitate mai mare recomandaüi un
analgezic compus, paracetamol+codeinã, în doze de
600/650 mg+60 mg sau 1000 mg+60 mg, la 4-6h.
9AINS se vor administra în cazul în care acuzele sunt
asociate și cu o componentã inflamatorie, iar pacientul nu
prezintã intoleranüã la aceste medicamente și nu areafecüiuni cronice digestive asociate.
Se pot administra:
Tabel nr. 5 AINS ce pot fi administrate
în tratamentul DLN
66 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieMedicament
Aspirinã
DiflunisalIbuprofenFlurbiprofenKetoprofenNaproxenIndometacinPiroxicamNabumetoneKetorolacDozã uzualã
500-1000 mg, la 4-6h
500-1000 mg, la 8-12h
200-400 mg, la 4-6h
50-100 mg, la 6-8h
25-75 mg, la 4-8h
250-500 mg, la 6-8h
25-50 mg, la 6-8h
20 mg, la 24h
500-1000 mg, la 12-24h
10 mg, la 6hDozã max. zilnicã
4000 mg
1500 mg2400 mg
300 mg300 mg
1250 mg
150 mg
40 mg
1000 mg
40 mg

9În caz de intoleranüã sau apariüia unor efecte secundare
se vor asocia cu gastroprotectoare:
_ antagoniști ai receptorilor H2: Ranitidinã, 150 mg, la
12 h;
_ inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, 20 mg, la
24 h;
_ derivaüi de prostaglandine de tip E: Misoprostol, 200 mg
la 6 h.
9Tot în caz de intoleranüã digestivã se pot administra
inhibitori de enzimã ciclooxigenazã 2 și anume: Nimesulid
(Aulin), 100 mg x 2/zi, maxim 400 mg/zi, Celecoxib(Celebrex), öi alüii.
9AINS se pot asocia cu un miorelaxant: Clorzoxazonã, în
doze de la 250-500 mg, la 6-8h, pânã la 750-1250 mg/zi.
9Antidepresivele se vor administra în cazuri bine identi-
ficate, în special la cei care au o componentã depresivã
ca urmare a persistenüei acuzelor dureroase sau la cei cusindroame depresive asociate: Amitriptilina, 25-50 mg, la8-12 h. Dupã obüinerea efectului scontat, posologia sestabilește la doza minimã eficace.
9Corticosteroizii cu administrare oralã sau injectabilã se
administreazã în doze de atac, care apoi se scad pâna la
doza de întreüinere: Dexametazonã, oral 3-15 mg/zi, apoi0,5-1,5 mg/zi; injectabil, 0,5-20 mg/zi, doza maximã,80 mg/zi.
9Opioidele se administreazã în tratamentul durerilor de
intensitate moderatã-severã, acute și cronice. Trama-
dolul se administreazã în dozã de 50 mg, care se poaterepeta dupa 30-60 min.; doza maximã nu va depãși400 mg/zi.
9La pacienüii care au asociatã și simptomatologie gutoasã
se va administra Colchicinã în dozã de 6 mg/zi.
9Toate aceste recomandãri terapeutice pot fi asociate sau
nu cu proceduri nefarmacologice, în funcüie de natura
acuzelor (acute sau cronice) și de preferinüele pa-cientului.
67
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

9ăi, în ultimul rând, vom avea grijã ca sã nu recomandãm
repaosul la pat decât acelor pacienüi care prezintã și acuze
neurologice, dar nu mai mult de 2 zile și atunci cuintermitenüe, amintind mereu pacientului sã nu uite demenüinerea activitãüilor sau reluarea lor, cât mai curând,posibil.
5.7. E VOLUÜIA ÖI MONITORIZAREA DLN
5.7.1. Evoluüia DLN 127-137
Pacienüii consultã frecvent MF pentru durere lombarã. Pentru
majoritatea pacienüilor simptomatologia este nespecificã.Majoritatea episoadelor de DLNa sunt autolimitante și mulüipacienüi se trateazã singuri, fãrã a mai consulta medicul.
Majoritatea episoadelor de DLNa se rezolvã sau se ame-
lioreazã în câteva sãptãmâni. Totuși, episoadele recurente saucronice sunt frecvente.
68
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR45. Pacienüilor trebuie sã li se explice cã majoritatea
episoadelor de DLNa sunt autolimitante șievolueazã cãtre vindecare, dacã se aplicã untratament corect.
R46. Deși remiterea acuzelor și a invaliditãüii se
realizeazã în primele sãptãmâni, trebuie üinutcont cã recurenüele sunt totuși frecvente.
R47. Evoluüia spre cronicizare a episoadelor de DLN
trebuie avutã în vedere atunci când:
_ se asociazã mai multe afecüiuni
musculoscheletale;
_ existã factori „premorbizi“ asociaüi cu factori
agravanüi ai episodului de DLN;A RECOMANDÄRI
A
B

5.7.2. Monitorizarea DLN 127, 138-144
Episoadele acute de DLN sunt cele mai frecvente și de obicei
sunt autolimitante, ceea ce îi face pe pacienüi sã nu soliciteconsultarea unui medic. Atunci când solicitã MF pentruconsultaüie pacientul beneficiazã de diagnostic și tratamentcorespunzator. Anamneza și examenul clinic oferã în modobișnuit atât evidenüierea unor cauze rare de DL dar cu potenüialagravant, cât și identificarea pacienüilor cu risc pentru orecuperare de duratã. Acești pacienüi trebuie sã fie monitorizaüi.
69
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF_ existã o asociere multifactorialã: biomecanicã,
fiziologicã, psihosocialã și de motricitate careduce la întârzierea ameliorãrii acuzelordureroase.
R48. Pentru refacerea deplinã și evitarea
recurenüelor, durata optimä a CM pentru ITM lamuncitorii cu DLN trebuie sã üinä cont deurmätoarele criterii.
_ Locul de muncä – industria construcüiilor,_ Vîrsta înaintatã,_ Timpul necesar vindecãrii membrului inferior
accidentat,
_ Durere iradiatã în picior,_ Prezenüa a trei sau mai multe semne
nonorganice Waddell, pozitive,
_ O valoare ridicatã a scorului realizat din
chestionar,
_ Caracterul intermitent al durerii,_ DLN în antecedente.B

5.8. S FATURI PENTRU PACIENÜI 146-152
Îngrijirile bazate pe dovezi oferite pacienüilor cu DLN conduc
la rezultate imediate cu puüin mai bune decât îngrijirile uzuale.Pe termen lung însã, îngrijirile bazate pe dovezi dau rezultateclinice net superioare, cu puüini pacienüi care necesitã îngrijiricontinue și cu durere persistentã.
Pacienüii acceptã îngrijirile bazate pe dovezi. O importanüã deosebitã o are comunicarea și informaüiile
oferite pacienüilor cu DLN. Alegerea cu atenüie și prezentareainformaüiilor și a sfaturilor despre DLN pot avea un efect pozitiv
70
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieR49. Nu este necesarã monitorizarea pacienüilor cu
DLNa fãrã semne „de alarmare“ sau factoripsihosociali asociaüi. În aceste cazuri estesuficientã vizita de control.
R50. Chiar dacã prognosticul este bun trebuie sã se
üinã seama de faptul cã multe episoade seprelungesc sau se cronicizeazã.
R51. Evaluarea parametrilor funcüionali și a durerii
trebuie sã indice gradul de recuperare apacienüilor cu disfuncüii lombare.
R52. În cazul stabilirii cronicizãrii DLN, efortul
medicului trebuie orientat cãtre stabilirea celeimai adecvate conduite terapeutice.
R53. Tratamentele multidisciplinare trebuie testate în
recuperarea statusului funcüional al pacienüilor,pentru a preveni prelungirea episoadelor.
R54. În monitorizarea cazurilor trebuie sã se üinä
cont și de nivelul educaüional al pacienüilor,factor ce poate compromite evoluüia șirãspunsul terapeutic în DLN cr.
R55. În evaluarea gradului de recuperare a invaliditãüii
trebuie folosit chestionarul Roland-Morris.A
RECOMANDÄRI
B
B
B
B
B
A

asupra încrederii pacienüilor și asupra rezultatelor clinice. Oferirea
broșurilor pentru pacienüi duce la o îmbunãtãüire statisticsemnificativã a încrederii cu care au abordat pacienüii starea deboalã și a înlãturat teama de a desfãșura activitãüi fizice obișnuite.
5.9. P REVENÜIA APARIÜIEI DLN ÖI A RECURENÜELOR
Strategiile de prevenüie a DLN ocupaüionale au dovedit cã doar
modificãrile de la locul de muncã și programele de exerciüii fizicepar sã aibã un efect protector. Sunt necesare eforturi suplimentare,atât în domeniul ocupaüional, cât și în cel neocupaüional care sãdezvolte strategii eficiente de prevenüie a DLN în viitor
153.
71 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFR56. Pacienüilor trebuie sã li se ofere informaüii despre
afecüiunea pentru care solicitã consultaüia.
R57. Br oșurile informative trebuie sã conüinã date despre:
_ Cauzele și modul de apariüie a bolii,_ Simptomele prin care se manifestã,_ Cum evolueazã,_ Când trebuie sã se prezinte la medic,_ Care trebuie sa fie atitudinea faüã de
simptomele resimüite,
_ Ce trebuie sã facã pânã se prezintã la medic,_ Ce tratament poate sã urmeze fãrã prescripüia
medicului,
_ Dacã primește o shemã terapeuticã de la medic,
sã o urmeze întocmai,
_ Cum sã se îngrijeascã singur,_ Ce sã urmãreasca în evoluüia episodului și cum
sã informeze medicul.
R58. Programele educaüionale pentru pacienüii cu
DLNcr sau recurenüã trebuie desfãșurate în cadrul«școlii spatelui».
R59. Programele educaüionale trebuie asociate cu cele
comprehensive de reabilitare în vederea spoririieficacitãüii tratamentului.A
RECOMANDÄRI
B
A
A

6. IMPLEMENTARE ÖI CRITERII DE AUDIT
Implementarea și diseminarea ghidului se va face prin
prezentarea mesajelor cheie și a recomandãrilor în cadrulconferinüelor cu tematicã adresatã medicilor de familie și prinwork-shop-uri.
Criteriile de audit sunt axate pe recomandãrile cheie facute
pentru tratamentul DLN în medicina primarã. Modalitãüile decolaborare referitoare la aplicarea acestor recomandãri vor fielaborate pe plan local. Este important ca îmbunãtãüireacriteriilor de audit în medicina de familie sã se realizeze an dean și sã se poatã face comparaüia cu alte specialitãüi medicalecu care vine în contact MF în domeniul DLN. Toate acestea potduce la stabilirea unor jaloane realiste în atingerea standardelorpropuse.
O potenüialã problemã în stabilirea criteriilor de audit ar
putea fi aceea a medicilor practicieni care identificã puüinecazuri de DLN (din cauza codificãrii greșite sau a evaluãriinecorespunzãtoare), avînd astfel o ratã aparent crescutã acazurilor rezolvate dupã aceste criterii.
72
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

Tabel Nr. 6. Criterii de audit
73 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMFRecomandãri
cheie
Diagnosticul de DLN se
stabilește pe bazaanamnezei și aexamenului fizic care factriajul între DL de cauzãnespecificã și cea decauzã specificã. Cazurilede DLN beneficiazã derecomandãrile acestuighid.Examinãrile paraclinice seimpun dacã existã criteriiclinice clare
Analgezicele se
recomandã în toatecazurile ca terapie iniüialã.
AINS se recomandã
pentru efectul analgezic șipentru cel antiinflamatorCriteriu
de audit
1. Înregistrarea cazurilor.
% de pacienüi cu DLNconfirmatã în medicinaprimarã.
2. Examinãri imagistice.
% de pacienüi cu evoluüietrenantã, tratament eșuatsau „semne de alarmã“3. Paracetamol +/-codeinã.% de pacienüi care auprimit acest tratamenturmat de ameliorareasimptomatologiei.4. Ibuprofen sau alt AINS.% de pacienüi care auprimit acest tratamenturmat de ameliorarea
Alte recomandãri
relevanteExcepüii
Alegerea
pacientului; sepoate solicitaRx dacã evolu-üiasimptomatolo-giei estetrenantã.
Alegerea
pacientului
Alegerea
pacientului;intoleranüã lamedicamente.
Alegerea
pacientului;intoleranüa laAINS duce laDefiniüia
termenilor
Algoritmul de
diagnosticprecizeazãpașii de urmatpentrustabilireadiagnosticului.

74 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familieToüi pacienüii vor fi moni-
torizaüi/evaluaüi la uninterval de 4-6 sãptãmînipentru a urmãri efecteletratamentului șidepistarea unor factoriagravanüi.Trimiterea la specialist seva face cînd:- se identificã „semnelede alarmã“;- tratamentul eșueazã;- apar factori psihosociali.
Tratamentul DLN trebuie
privit ca o colaborareîntre medic și pacient.simptomatologiei.
5. Monitorizare /evaluare.
% de pacienüi chemaüi lacontrol dupa 4-6sãptãmîni.
6. Trimiterea la specialist.
% de pacienüi cu „semnede alarmã“, terapii eșuate,factori psihosociali.
7. Complianüa și
înüelegerea pacientului.Pacienüii vor primi obroșurã și un chestionar.Frecvenüa con-
troalelor va de-pinde deevoluüiaacuzelor șirecuperareastatusului fizic.Perioadele decontrol pot fiscurte (zile/sãptãmîni) înfuncüie derezultatultratamentu-luisau de schim-barea terapiei,dar nu maipuüin de 6-7zile.asocierea unui
gastroprotectorsau înlocuireacu un preparatde Cox-2Alegereapacientului;apariüia de e-fecte secundarela tratament sauagravareasimptomelor.Alegereapacientului;solicitã consultinterdisciplinarpentru a fievaluat de unalt specialistAlegereapacientului

7. G LOSAR DE TERMENI
Algoritm _ succesiune de operaüii elementare care constituie
o schemã de rezolvare a unei probleme.
Autodiagnostic _ definirea caracteristicilor unei boli de cãtre
persoana care le resimte.
Autosupraveghere _ observare atentã pentru controlarea
propriilor simptome.
Autotratament _ îngrijirea propriei persoane printr-un
tratament adecvat.
Critical Appraisal Skills Programme _ Program pentru
însușirea unor aptitudini de evaluare criticã.
Cãutãtorul _ persoana care cautã informaüia în bazele de date
bibliografice disponibile.
Coordonatorul echipei _ persoana care coordoneazã
activitatea de elaborare a ghidului.
Consens _ acordul majoritãüii asupra unei probleme.
Analiza cost_beneficiu _ analizã economicã ce convertește
efectele în aceeași termeni monetari ca și costurile și îicomparã.
Analiza cost_eficacitate _ analizã economicã ce convertește
efectele în termeni de sãnãtate și descrie costurile pentruun câștig adiüional de sãnãtate (de ex. costul pentru unaccident vascular cerebral adiüional prevenit).
Analiza cost_utilitate _ analizã economicã ce convertește
efectele în preferinüe personale (sau utilitãüi) și descrie câtde mult costã un câștig adiüional de calitate (de ex. costulpe calitatea adiüionalã – ajustatã pe an de viaüã).
Evaluarea criticã _ procesul de evaluare și interpretare a
dovezilor analizând în mod sistematic validitatea sa,rezultatele și relevanüa.
75
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Evaluatorul _ persoana care evalueazã critic articolele gãsite,
dupã metodologia CASP.
Fișã de cãutare _ Formular care conüine întrebarea cu privire
la obiectivul clinic reformulatã PICO, tipul de articoledorite și cuvintele cheie.
Eficacitate _ gradul în care o intervenüie specificã, când se aplicã
în împrejurãri obișnuite, realizeazã ceea ce își propune.Trialurile clinice ce evalueazã eficacitatea sunt denumitecâteodatã trialuri management. Vezi intenüia de a trata.
Excerpta Medica Database _ bazã de date electronicã
europeanã de literaturã farmacologicã și biomedicalã,cuprinzând 3 500 de jurnale din 110 üãri. Perioada deacoperire: din 1974 pânã în prezent.
Empiric – Rezultatele empirice se bazeazã pe experienüã (sau
observaüie) într-o mãsurã mai mare decât pe raüionament.
Incidenüa _ numãrul de noi cazuri de boalã sau evenimente
într-o populaüie într-o perioadã determinatã de timp.
Ghid bazat pe dovezi _prezintã în mod explicit studiile pe
care autorii s-au bazat când au stabilit fiecare recomandare.
Ghid de diagnostic și tratament _ recomandãri dezvoltate
în mod sistematic, bazate pe dovezi știinüifice privindîngrijirile care trebuie acordate într-o anumitã circumstanüãclinicã.
Implementatorul _ persoana care observã procesul de realizare
a ghidului și coordoneazã implementarea acestuia.
MEDLINE (MEDlars onLINE) _ bazã de date electronicã creatã
de Biblioteca Naüionalã de Medicinã a SUA. Ea cuprindemilioane de articole din jurnale selecüionate (în jur de3.700). E valabilã pentru majoritatea bibliotecilor și poatefi accesatã pe CD-ROM, pe Internet și pe alte mijloace.Perioada de acoperire: din 1966 pânã în prezent.
Meta-analizã _ este utilizarea tehnicilor statistice în recenziile
sistematice pentru a integra rezultatele studiilor incluse.De asemenea, se referã la recenziile sistematice ceutilizeazã metaanaliza.
76
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

PICO _ model de întrebare bine formulatã pentru a putea cãuta
dovezile în literatura medicalã. Conüine p=pacient sauproblemã (cãruia/cãreia i se aplicã o intervenüie);i=intervenüie/procedurã (o cauzã, factor de pronostic, untratament despre care dorim sã aflãm informaüii);c=compararea intervenüiei (alternativa, dacã este necesar);o=rezultat așteptat în urma aplicãrii tratamentului sauprocedurii respective.
Proiectul Qualy -Med _ program CNSMF de crestere a calitatii
medicinei de familie prin elaborarea de ghiduri de practicamedicalã.
Protocoale _ proceduri adaptate local sau liste, algoritmi produși
în mod sistematic și care prezintã pași ce trebuie urmaüi înanumite condiüii. Scopul lor este standardizarea procesului.Sunt stricte, rigide, iar abaterea de la ele este permisã doarîn cazuri excepüionale. Sunt dezvoltate de reprezentanüi aituturor profesioniștilor implicaüi în îngrijirea pacienüilor.
Recenzie (trecere în revistã) _ este o recenzie sistematicã și
un rezumat al literaturii medicale.
Recenzie sistematicã _ sumarizare (rezumat) a literaturii
medicale în care se folosesc metode explicite pentru aevalua critic studii individuale.
Recomandare _ rãspuns la o întrebare clinicã formulat pe baza
dovezilor.
Relevanüã _ vezi sinonim aplicabilitate.
Reüeaua de Dispensare Santinelã Medinet _ unul dintre
primele proiecte ale Societãüii Naüionale de MedicinaFamiliei _ Medicinã Generalã care are ca obiectiv creareaunui sistem informatic pentru colectarea datelor dinasistenüa medicalã primarã în vederea cunoașterii situaüieireale în acest sector al sistemului de îngrijiri de sãnãtate.
Scriitorul _ persoana care asambleazã și redacteazã forma
finalã a ghidului în toate cele patru variante.
Scrisoare metodologicã _ descrie procedurile preventive, de
diagnostic, tratament și intervenüii de reabilitare care sunt
77
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

bazate pe consensul unor experüi cunoscuüi și care servesc
ca directive pentru furnizorii de servicii medicale. Nu oferãalternative în ceea ce privește îngrijirile, efectele adverseși riscurile asociate intervenüiei la care se referã.
Secretar _ persoana care participã la fiecare întâlnire de lucru
a grupului și întocmește minutã; are evidenüa scrisã aevoluüiei elaborãrii ghidului în toate etapele.
Sensibilitate _ proporüia studiilor din MEDLINE care întrunesc
criteriile știinüifice și relevanüã clinicã.
Specificitate _ proporüia studiilor mai puüin sau deloc relevante
care sunt excluse de strategia de cãutare.
Studiu caz-control _ (sinonime: case referent study,
retrospective study) un studiu ce începe cu identificareaoamenilor care au rezultatul sau boala ce prezintã interes(cazurile) și grupurile de control potrivite, fãrã rezultat sauboalã. Relaüia dintre un atribut (intervenüie, expunere saufactor de risc) și rezultatul interesat e examinatã comparândfrecvenüa sau nivelul atributului în grupul de cazuri șigrupul de control. De exemplu, pentru a determina dacãtalidomida cauzeazã defecte la naștere, un grup de copiicu defecte la naștere (grupul de cazuri) ar putea ficomparat cu un grup de copii fãrã defecte la naștere(grupul de control). Atunci grupurile ar trebui comparaterespectând rata (the proportion) expunerii la talidomidãprin administrarea medicamentului mamelor lor.
Studiu cohortã _ (sinonime: incidenüã, studiu prospectiv) un
studiu observaüional în care un grup definit de persoane(cohorta) e urmãrit în timp, iar rezultatele sunt comparateîn subgrupuri ale cohortei, care au fost sau nu expuse,sau au fost expuse într-o anumitã mãsurã la o intervenüiesau alt factor de interes. Cohortele pot fi asamblate înprezent și urmãrite în viitor (studiu de cohortã prospectiv)sau identificate din dosare realizate în trecut și urmãritepânã în prezent (studiu de cohortã istoric). Deoarecedistribuirea randomizatã nu se utilizeazã, ajustarea
78
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

statisticã trebuie realizatã pentru a ne asigura cã grupurile
de comparare sunt similare, în mãsura în care este posibil.
Studiu transversal _ (sinonime: studiu de prevalenüã) un
studiu ce examineazã relaüia dintre boli (sau altecaracteristici de sãnãtate) și alte variabile de interes așacum existã ele la un moment dat într-o populaüie definitã.Secvenüa temporalã a cauzei și efectului nu poate fi, înmod necesar, sã fie determinatã într-un studiu secüionalîncrucișat.
Tratament de primã intenüie _ primul tratament recomandat.
Trial clinic controlat – studiu ce comparã unul sau mai multe
grupuri de intervenüie cu unul sau mai multe grupuri decomparaüie (de control). Nu toate studiile controlate suntrandomizate, pe când toate trialurile randomizate suntcontrolate.
79
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

8. A NEXE
Anexa 1
Clasificarea OMS a consecinüelor unei îmbolnãviri –
Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH)
Aceștia sunt termenii generici adoptaüi de Organizaüia
Mondialã a Sãnãtãüii în clasificarea internaüionalã a consecinüelorunei îmbolnãviri. Sistemul, ca un întreg, nu este utilizat în modparticular ca instrument de clasificare a DLN, dar este util însublinierea conceptului de durere lombarã. Un diagnosticcomplet de DLN face referire și la atingerea capacitãüiifuncüionale zilnice a fiecãrui individ.
9Deteriorarea stãrii fizice
Reprezintã modificarea unei structuri sau funcüii normale ca
rezultat al unei afecüiuni sau leziuni. Termenul acoperãsimptome și semne și intereseazã atât funcüiile fizice cât și celepsihice. Durerea lombarã este o deteriorare a stãrii normale.Poate fi catalogatã fãrã a se face referire la patofiziologiaspecificã, de exemplu prin: intensitate, iradiere, duratã,periodicitate și prezenüa deteriorãrii stãrii fizice. Aceastã gruparepoate fi fãcutã fãrã a implica diferitele categorii reprezentând„afecüiuni“ particulare.
80
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

Termenul tradiüional de deteriorare a stãrii fizice în abordarea
medicalã era de a fi privit ca o consecinüã a unei cauze saupatologii și nu ca un semn sau simptom. Modelul DIH,dimpotrivã, ne prezintã consecinüele pe care, deteriorarea stãriifizice, le poate avea asupra desfãșurãrii vieüii zilnice. Aceastareprezintã un avantaj atunci când caracterizãm un simptomdureros, cum este durerea lombarã, a cãrui cauzã de producere,de cele mai multe ori, nu poate fi precizatã.
9Infirmitatea fizicã
Reprezintã orice restricüie în activitãüile zilnice (fizice sau
psihologice) ca rezultat al deteriorãrii stãrii fizice. Aceastãinfirmitate este rezultatul efectului pe care îl exercitã deteriorareastãrii fizice asupra funcüiilor generale. Prezenüa durerii lombarela o persoanã, poate însemna faptul cã acea persoanã esteincapabilã sã ridice o valizã, are dificultãüi în a se deplasa înstaüia de autobuz sau nu poate sta timp îndelungat pe scaun.
9Handicapul fizic
Se referã la impactul actual al infirmitãüii fizice în desfãșurarea
unei funcüii sociale individuale. Acest lucru se referã la oricedeteriorare sau infirmitate fizicã individualã. Dacã persoanarespectivã nu poate sã se deplaseze pentru a lua un mijloc detransport, aceastã stare este datã de infirmitatea fizicã cauzatãde durerea lombarã, ca deteriorare a stãrii fizice și nu este unhandicap fizic neuromotor. Prin schimbarea faptului cã ani dezile o persoanã a fost capabilã sã ia un mijloc de transport iaracum, dintr-o datã, nu mai poate face acest lucru din cauzadurerii lombare, reprezintã un handicap pentru acea persoanã.
Metodele de tratament care alinã durerea, dar care nu se
adreseazã direct cauzei de producer e a durerii, pot reduce
apariüia infirmitãüii și a handicapului fizic. Dacã durerea persistã,tratamentul poate reduce infirmitatea fizicã prin îmbunãtãüireazilnicã a funcüiilor fizice și psihologice.
81
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Anexa 2
Lista de control în diagnosticul DL
ANAMNEZA:
Vârsta: <50 ani …sau >50 ani …
Antecedente:
9neoplazice …
9infecüii …menüionaüi ce fel………….………………………..
9tratamente imunosupresive …cortizonice …
9traumatisme recente …cãdere de la înãlüime …acc. de
circulaüie …acc. minore vârstnici …
9scãdere în greutate (fãrã cauzã decelabilã) …
9febra >38°C …
9dureroase >6 sapt. …exacerbate de mișcare …persistente
în repaus …
_ iradiere: färä …la nivelul fesei/coapsei …sub nivelul
genunchiului …
_ fenomene de însoüire: deficit neurologic …motor
senzitiv …control sfincterian …retenüie urinarã …altele
…care anume……………………………………………………….
Condiüii de viaüã și muncã (factori psihosociali) :
9alcool …tutun …droguri …probabilitatea simulãrii …
altele …
9stress …anxietate/depresie …
9loc de muncã …satisfacüie profesionalã …
9condiüii socio-familiale: cãsãtorit …necãsãtorit …locuinüa…
abandon familial …
82 CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

EXAMENUL FIZIC
Aspect general: normal …emaciat …
Examen local: deformãri …formaüiuni tumorale …
contracturã …împãstare …
Deficit neurologic: nou apãrut …progresiv …
sechelar/constant în timp …
_ Motor: mers dificil pe vârfuri …mers dificil pe cãlcâi …
genoflexiuni cu ridicare …Babinski …reflex
achilean …reflex rotulian …
_ Senzitiv: tactil …dureros …proprioceptiv …anestezie
perinealã (în șa) …termic
Teste speciale: de elongare a sciaticului (Lassègue)
homolateral …contralateral …test popliteu …
83 Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

Anexa 3
CHESTIONARUL ROLLAND-MORRIS
Privind durerea lombarã și impotenüa funcüionalã indusã deaceasta.
Vã rugam citiüi instrucüiunile: veüi constata cã atunci când vã
doare spatele este dificil sã desfãșuraüi unele activitãüi curente.Indicaüi (marcaüi) numai propoziüiile care descriu starea dvs.prezentã.
1. Stau acasã aproape tot timpul din cauza durerii lombare.
2. Îmi schimb poziüia frecvent, pentru a încerca sã-mi atenuez
durerea lombarã.
3. Merg mai încet decât de obicei, din cauza durerii lombare.4. Durerea lombarã mã împiedicã sã-mi desfãșor activitãüile
casnice obișnuite.
5. Din cauza durerii lombare, sunt nevoit sã folosesc
balustrada când urc scãrile.
6. Durerea lombarã mã determinã sã mã culc frecvent, pentru
a mã odihni.
7. Din cauza durerii lombare trebuie sã mã sprijin de ceva,
pentru a mã ridica.
8. Din cauza durerii lombare încerc sã gãsesc persoane care
sã mã ajute în activitãüile curente.
9. Durerea lombarã mã obligã sã mã îmbrac mai încet decât
de obicei.
10. Din cauza durerii lombare sunt nevoit sã stau în picioare
perioade mai scurte de timp.
11. Durerea lombarã mã împiedicã sã mã aplec și sã înge-
nunchez.
84
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

12. Din cauza durerii lombare mã ridic cu greu de pe scaun.
13. Mã doare spatele aproape tot timpul.14. Îmi este greu sã mã întorc în pat, de pe o parte pe alta,
din cauza durerii lombare.
15. Din cauza durerii lombare pofta de mâncare mi s-a diminuat.16. Nu pot sã mã încalü cu șosete (ciorapi) din cauza durerii
lombare.
17. Din cauza durerii lombare nu pot sã parcurg decât
distanüe scurte.
18. Din cauza durerii lombare dorm mai puüin bine.19. Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei
persoane pentru a mã îmbrãca.
20. Durerea lombarã mã determinã sã stau toatã ziua pe scaun.21. Durerea lombarã mã determinã sã evit muncile casnice
care necesitã efort fizic mare.
22. Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil și mã
port urât cu ceilalüi.
23. Durerea lombarã mã determinã sã urc treptele unei scãri
mai încet decât de obicei.
24. Durerea lombarã mã obligã sã stau în pat aproape tot
timpul.
INSTRUCÜIUNI ăI INTERPRETARE
1. Pacientul va fi instruit sã bifeze în dreptul afirmaüiei care
i se potrivește.
2. Medicul va face suma afirmaüiilor bifate. Spre deosebire
de autorii chestionarului de incapacitate de muncã / impotenüãfuncüionalã Oswestry, Rolland și Morris nu au descris diferitelegrade de impotenüã funcüionalã, (de ex. 40% – 60% reprezintãimpotenüa funcüionalã severã).
3. Ameliorarea clinicã în timp poate fi cuantificatã prin analiza
scorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dacã la începutultratamentului scorul unui pacient a fost 12 și la sfârșitultratamentului 2 (10 puncte îmbunãtãüire), vom calcula oameliorare de 83% (10/12 x 100).
85
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

9. B IBLIOGRAFIE
1. Robert L. Bratton, MD. Assessment and management of acute
low back pain. AFP- November 15, 1999.
2. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical
factors and incidence of low back pain. J. Orthop. SportsPhys. Ther. 2002 Sep; 32(9): 447-60.
3. Levangie PK. Association of low back pain with self-reported
risk factors among patients seeking physical therapyservices. Phys. Ther. 1999 Aug; 79(8): 757-66.
4. Friedrich M, Cermak T, Heiller I. Spinal troubles in sewagw
workers: epidemiological data and work disability due tolow back pain. Int. Arch. Occup. Environ Health (2000)73: 245-254.
5. Ratti N, Pilling K. Back pain in the workplace. British Journal
of Rheumatology 1997; 36: 260-264.
6. Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto.
An epidemiological study on occupational low back painamong people who work in construction. J. Nippon Sch.2001; 68(4).
7. Bovenzi M, Hulshof CTJ. An update review of epidemiologic
studies on the relationship between exposure to whole-body vibration and low back pain (1986-1997). Int. Arch.Occup. Environ. Health (1999) 72: 351-365.
8. Chiou WK, Wong MK, Lee YH. Epidemiology of low back
pain in Chinese nurses. Int. J. Nurs. Stud. 1994 Aug.; 31(4):361-8.
9. Chiou WK, Wong MK. Epiodemiology of low back pain in
the nurses of Chang Gung Memoriel Hospital. ChanggengYi Xue Za Zhi 1992 Jun; 15(2): 64-71.
86
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

10. Carey TS, Mills Garrett J. The relation of race to outcomes
and the use of health care services for acute low backpain. PMID: 12590217 [PubMed _ in process].
11. Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RW, Wells RP,
Neumann WP, Bombardier C. Biomechanical andpsychosocial risk factors for low back pain at work. AmJ Public Health. 2001 Jul;91(7):1069-75.
12. Maurits W van Tulder, Bart W Koes, Job FM Metsemakers
and Lex M Bouter. Chronic low back pain in primary care:a prospective study on the management and cours. FamilyPractice Vol. 15. No 2. Oxford University Press 1996.
13. Dorsopatiile in medicina de familie. Studiu in cadrul
proiectului „Dispensare santinela Medinet“ Timisoara 2003.
14. Methods of the Evidence Review and Recommendation
Development. AHCPR 1996.
15. Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles,
Jeremy Grimshaw. Developing guidelines. BMJ1999;318:593-596 (27 February).
16. Robin Harbour, Juliet Miller. A new system for grading
recommendations in evidence based guidelines. BMJ2001;323:334-336 (11 August).
17. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the
medical literature:I. How to get started. JAMA1993;270:2093-5.
18. Coady DA, Walker DJ, Kay L. How would you define
regional musculoskeletal examination? Epidemiology andHealth Service Research. 2002.
19. Atul T. Patel, M.D and Abna A. Ogle, M.D. Diagnosis and
management of acute low back pain. AFP _ March 15,2000.
20. Manish K Singh, MD, Jashvant Patel, MD, Rollin M Gallagher,
MD, MPH. Chronic pain syndrome. eMedicine WorldMedical Library. Aug. 2, 2002.
21. New Zealand Guideline Group _ New Zealand Guideline.
New Zealand acute low back pain guide. 2002.
87
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

22. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction
of transversus abdominis in low back pain associated withmovement of the lower limb. J Spinal Disord 1998Feb;11(1):46-56.
23. Halbertsma JP, Goeken LN, Hof AL, Groothoff JW, Eisma
WH. Extensibility and stiffness of the hamstrings in patientswith nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil2001 Feb; 82(2):232-8.
24. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review
of the passive straight leg raising test as a diagnostic aidfor low back pain (1989 to 2000). Spine. 2002 Sep1;27(17):E388-95.
25. Paul Little, Lisa Smith, Ted Cantrell, Judith Chapman, John
Langridge, Ruth Pickering. General practitioners’management of acute back pain: a survey of reportedpractice compared with clinical guidelines. BMJ
1996;312:485-488 (24 February)
26. Prodigy Clinical Recommendation _ Back pain _ lower. 200227. Byrns GE, Bierma TJ, Agnew J, Curbow B. A new direction
in low-back pain research. AIHA J (Fairfax, Va) 2002 Jan-Feb;63(1):55-61.
28. Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein,
D.O. Low Back Pain. The New England Journal ofMedicine. 2003
29. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain:
what is the long-term course? A review of studies ofgeneral patient populations. Eur Spine J. 2003Apr;12(2):149-65. Epub 2003 Jan 28.
30. Richard A Deyo, MD, MPH. Diagnostic evaluation of LBP.
Arch. Intern Med. 2002; 162: 1444-1447.
31. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R,
Pringle M. The role of radiography in primary care patientswith low back pain of at least 6 weeks duration: arandomised (unblinded) controlled trial. HealthTechnology Assessment 2001; Vol. 5: No. 30.
88
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

32. Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW,
Bouter LM. Systematic review of psychosocial factors atwork and private life as risk factors for back pain. Spine.2000 Aug 15;25(16):2114-25.
33. Robin Waxman, Alan Tennant, Philip Helliwell. Community
survey of factors associated with consultation for low backpain. BMJ 1998;317:1564-1567 (5 December).
34. Joines J D, McNutt R A, Carey T S, Deyo T A, Rouhani R.
Finding cancer in primary care outpatients with low backpain: a comparison of diagnostic strategies. Journal ofGeneral Internal Medicine, 2001;16(1):14-23.
35. Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink (Pit) E, Lord J.
Routine referral for radiography of patients presentingwith low back pain: is patients’ outcome influenced byGPs’ referral for plain radiography? Health TechnologyAssessment 2000; Vol. 4: No. 20.
36. Hollingworth W, Gray DT, Martin BI, Sullivan SD, Deyo RA,
Jarvik JG. Rapid magnetic resonance imaging fordiagnosing cancer-related low back pain. J Gen InternMed. 2003 Apr;18(4):303-12.
37. Hourcade S, Treves R. Computed tomography in low back
pain and sciatica. A retrospective study of 132 patients inthe Haute-Vienne district of France. Joint Bone Spine 2002Dec;69(6):589-96.
38. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed
rest and advice to stay active for acute low back pain.British Journal of General Practice, 1997;47:647-652.
39. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay
active as a single treatment for low back pain and sciatica(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
40. Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Unto Häkkinen, M.Sc., Ph.D.,
Timo Aro, M.D., Ph.D., Maj-Len Heinrichs, R.N., LiisaKoskenniemi, M.D., Eeva Kuosma, M.Sc., Seppo Lappi,M.D., Raili Paloheimo, M.D., Carita Servo, M.D., VesaVaaranen, M.D., Ph.D., and Sven Hernberg, M.D., Ph.D.
89
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

The treatment of acute low back pain _ Bed rest, exercises,
or ordinary activity? The New England Journal ofMedicine. February 9, 1995; No. 6 Vol. 332:351-355.
41. Harreby M, Hesselsoe G, Kjer J, Neergaard K. Low back
pain and physical exercise in leisure time in 38-year-oldmen and women: a 25-year prospective cohort study of640 school children. Eur Spine J 1997;6(3):181-6.
42. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low back
pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc2001 Jun;33(6 Suppl):S551-86; discussion 609-10.
43. Jenkins EM, Borenstein DG. Exercise for the low back pain
patient. Baillieres Clin Rheumatol 1994 Feb;8(1):191-7.
44. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise
therapy for low back pain (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.
45. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of
specific stabilizing exercises for first-episode low backpain. Spine 2001 Jun 1;26(11):E243-8.
46. Foster DN, Fulton MN. Back pain and the exercise
prescription. Clin Sports Med 1991 Jan;10(1):197-209.
47. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I.
Combined exercise and motivation program: effect on thecompliance and level of disability of patients with chroniclow back pain: a randomized controlled trial. PMID:9596385 [PubMed – indexed for MEDLINE]
48. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer,
David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin,Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise forlow back pain: clinical outcomes, costs, and preferences.BMJ 1999;319:279-283 (31 July).
49. Brian J. Shiple. Treating low- back pain. Exercise knowns
and unknowns. The Physician and Sportsmedicine- Vol.25 – No. 8 – Aug. ’97.
50. Michael S Wilkes. Chronic back pain: does bed rest help?
West J Med 2000; 172: 121.
90
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

51. Andrew J. Cole, MD. Myths about treatment. Spine-health.
Com, November, 2000.
52. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially
harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet1999;354:1229-33.
53. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for
acute low back pain and sciatica (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 4, 2002.
54. El-sayed A. Ghoname, MD, William F. Craig, MD, Paul F.
White, PhD, MD, FANZCA, Hesham E. Ahmed, MD,Mohamed A. Hamza, MD, Noor M. Gajraj, MD, Akshay S.Vakharia, MD, and Carl E. Noe, MD. The Effect of StimulusFrequency on the Analgesic Response to PercutaneousElectrical Nerve Stimulation in Patients with Chronic LowBack Pain. Anesth Analg 1999;88:841.
55. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell
P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review).The Cochrane Library, Issue 3, 2002.
56. Herman E, Williams R, Stratford P, Fargas-Babjak A, Trott M.
A randomized controlled trial of transcutaneous electricalnerve stimulation (CODETRON) to determine its benefitsin a rehabilitation program for acute occupational low backpain. Spine 1994 Mar 1;19(5):561-8.
57. Tsukayama H, Yamashita H, Amagai H, Tanno Y.
Randomised controlled trial comparing the effectivenessof electroacupuncture and TENS for low back pain: apreliminary study for a pragmatic trial. Acupunct Med2002 Dec;20(4):175-80.
58. Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA,
Weingand KW. Overnight use of continuous low-levelheatwrap therapy for relief of low back pain. Arch PhysMed Rehabil 2003 Mar;84(3):335-42.
59. Shao ZH. Cryotherapy for low-back pain. Zhonghua Wai
Ke Za Zhi. 1992 Nov;29(12):721-3, 796.
91
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

60. Gur A, Karakoc M, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Karakoc M.
Efficacy of low power laser therapy and exercise on painand functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med.2003;32(3):233-8.
61. de Bie R A, Verhagen A P, Lenssen A F, de Vet H C, van den
Wildenberg F A, Kootstra G, Knipschild P G. Efficacy of904 nm laser therapy in the management ofmusculoskeletal disorders: a systematic review. PhysicalTherapy Reviews, 1998;3(2):59-72.
62. Vickers A, Wilson P and Kleijnen J. Acupuncture. Effective
Health Care 2001;7:1_12.[RTF bookmark start: ]R2[RTFbookmark end: ]R2
63. E Ernst, AR White. Acupuncture for back pain: A meta-
analysis of randomised controlled trials. Archives ofInternal Medicine 1998 158: 2235-2241.
64. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.
Acupuncture for low back pain (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.
65. Leibing E, Leonhardt U, Koster G, Goerlitz A, Rosenfeldt
JA, Hilgers R, Ramadori G. Acupuncture treatment ofchronic low-back pain — a randomized, blinded, placebo-controlled trial with 9-month follow-up. Pain 2002Mar;96(1-2):189-96.
66. Molsberger AF, Mau J, Pawelec DB, Winkler J. Does
acupuncture improve the orthopedic management ofchronic low back pain—a randomized, blinded,controlled trial with 3 months follow up. Pain 2002Oct;99(3):579-87.
67. Ezzo J, Berman B, Hadhazy V A, Jadad A R, Lao L, Singh B
B. Is acupuncture effective for the treatment of chronicpain: a systematic review. Pain, 2000;86(3):217-225.
68. Daniel C. Cherkin PhD; David Eisenberg, MD; Karen J
Sherman, PhD; William Barlow, PhD; Ted J Kaptchuk,OMD; Janet Street, RN,MN,PNP; Richard A Deyo, MD,MPH. Randomized trial comparing traditional Chinese
92
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care
education for chronic low back pain. Arch. Intern Med.2001; 161: 1081- 1088.
69. Ernst E, Assendelft WJJ. Chiropractic for low back pain. BMJ
1998;317:160-160 (18 July).
70. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der Heijden GJMG, Bouter
LM. The effectiveness of chiropractic for treatment of lowback pain: An update and attempt at statistical pooling.Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.1996; 19(8): 499-507.
71. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic
review. Journal of Pain and Symptom Management,1999;17(1):65-69.
72. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for
low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library,Issue 4, 2002.
73. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM,
Knipschild PG. Spinal manipulation and mobilisation forback and neck pain: a blinded review [see comments].BMJ. 1991; 303: 1298-303.
74. Mohseni-Bandpei M A, Stephenson R, Richardson B. Spinal
manipulation in the treatment of low back pain: a reviewof the literature with particular emphasis on randomizedcontrolled clinical trials. Physical Therapy Reviews,1998;3(4):185-194.
75. Dreyfuss P, Michaelsen M, Horne M. MUJA: manipulation
under joint anesthesia/analgesia: a treatment approachfor recalcitrant low back pain of synovial joint origin. JManipulative Physiol Ther 1995 Oct;18(8):537-46.
76. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ,
Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment forchronic low back pain (Cochrane Review). The CochraneLibrary, Issue 3, 2002.
77. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive
93
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain
in adults, excluding headache. Pain, 1999;80:1-13.
78. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R,
Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinarybiopsychosocial rehabilitation for subacute low back painamong working age adults. (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.
79. Jaime Guzmán, Rosmin Esmail, Kaija Karjalainen, Antti
Malmivaara, Emma Irvin, Claire Bombardier.Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain:systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-6.
80. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relative
cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinarytreatment programs versus treatment as usual for patientswith chronic low back pain on long-term sick leave:randomized controlled study. Spine 2002 May 1;27(9):901-9; discussion 909-10.
81. van Poppel MNM, Koes BW, van der Ploeg T, Smid T,
Bouter LM. Lumbar supports and education for theprevention of low back pain in industry. JAMA1998;279:1789-94.
82. Mireille NM van Poppel, MSc; Bart W Koes, PhD; Trudy van
der Ploeg, MD; Tjabe Smid, PhD; Lex M Bouter, PhD.Lumbar supports and education for the prevention of lowback pain industry. A randomized controlled trial. JAMA.1998; 279: 1789- 1794.
83. Tulder MW van, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson
AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention andtreatment of low back pain. (Cochrane Review). TheCochrane Library, Issue 3, 2002.
84. Carroll D, Seers K. Relaxation for the relief of chronic pain:
a systematic review. Journal of Advanced Nursing,1998;27(3):476-487.
85. Andrew R. Block, PhD. Specific coping techniques. Spine-
health.com June 13, 2000.
94
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

86. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar
traction in the management of patients with low backpain. Rheumatol Int 2003 Mar;23(2):82-6.
87. Henry McQuay, Andrew Moore, Douglas Justins. Fortnightly
review: Treating acute pain in hospital. BMJ 1997;314:1531(24 May).
88. RA Moore, S Collins, D Carroll, HJ McQuay. Paracetamol
with and without codeine in acute pain: a quantitativesystematic review. Pain 1997 70:193-201. RA Moore, SLCollins, D Carroll, HJ McQuay, J Edwards. Single doseparacetamol (acetaminophen), with and without codeine,for postoperative pain. The Cochrane Library, UpdateSoftware, Oxford 2000. LA Smith, RA Moore, HJ McQuay,D Gavaghan. Using evidence from different sources: anexample using paracetamol 1000 mg plus codeine 60 mg.BMC Medical Research Methodology 2001, 1:1. J Barden,JE Edwards, RA Moore, SL Collins, HJ McQuay. Singledose paracetamol (acetaminophen) plus codeine forpostoperative pain. The Cochrane Library, UpdateSoftware, Oxford 2002.
89. Anton J M de Craen, Giuseppe Di Giulio, Angela J E M
Lampe-Schoenmaeckers, Alphons G H Kessels, JosKleijnen. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: asystematic review. BMJ 1996;313:321-325 (10 August).
90. Malanga GA, et al. Pharmacologic Treatment of Low Back
Pain. In Physical Medicine and Rehabilitation State of theArt Reviews, Philadelphia, Hanley and Belfus Vol.13, No.3,October, 1999.
91. Lipetz JS, Malanga GA. Oral medications in the treatment
of acute low back pain. Occup Med. 1998 Jan-Mar;13(1):151-66.
92. Arendt-Nielsen L, Nielsen JC, Bjerring P. Double-blind,
placebo controlled comparison of paracetamol andparacetamol plus codeine—a quantitative evaluation by
95
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

laser induced pain. Eur J Clin Pharmacol. 1991;
40(3):241-7.
93. NSAIDs and adverse effects. Bandolier Library No. 54.94. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Non-
steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000396.
95. Koes BK, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of
non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain:a systematic review of randomised clinical trials. AnnRheum Dis. 1997; 56:214-223.
96. Peter C Gøtzsche. Non-steroidal anti-inflammatory drugs.
BMJ 2000;320:1058-1061 (15 April).
97. Gerard Malanga, MD. NSAIDs in the treatment of acute low
back pain. Spine Universe.com Jul. 31, 2002.
98. Cox-2 roundup. Bandolier Library. 30-Oct.- 2002.99. Deborah Josefson. COX 2 inhibitors can affect the stomach
lining. BMJ 1999;319:1518 (11 December).
100. Peter Jüni, Anne WS Rutjes, Paul A Dieppe. Are selective
COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? BMJ 2002;324:1287-1288 (1 June).
101. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment
of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized,double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine.2000 Jun 15;25(12):1579-85.
102. Gerard Malanga, MD. Muscle relaxant in the treatment of
acute low back pain. Spineunivers.com Jul.31, 2002.
103. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter
LM. Muscle relaxant for non-specific low back pain(Cochrane Review). The Cochrane Lbrary, Issue 3, 2003.
104. Gerard Malanga, MD. Anti-depresant medication used to
treat low back pain. SpineUnivers.com Aug. 6, 2002.
105. Turner J A, Denny M C. Do antidepressant medications
relieve chronic low back pain?. Journal of Family Practice,1993;37(6):545-553.
96
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

106. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of
antidepressant treatment on chronic back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2002 Jan 14;162(1):19-24.
107. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA, Zisook
S, Pruitt SD, Epping-Jordan JE, Patterson TL, Grant I,Abramson I, Garfin SR. Effects of noradrenergic andserotonergic antidepressants on chronic low back painintensity. Pain. 1999 Nov;83(2):137-45.
108. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with
antidepressants. Annals of Medicine, 2000;32(5):305-316.
109. Gerard Malanga, MD. Corticosteroids in the treatment of
acute low back pain.SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.
110. Boqing Chen, MD, PhD, Patrick M Foye, MD, FAAPMR,
FAAEM. Epidural Steroid Injections. eMedicine WorldMedical Library. March 11, 2002.
111. McQuay H. J, Moore R. A. Epidural steroids for sciatica.
Anaesthesia and Intensive Care 1996 24:284-5 (Letter).Watts R. W, Silagy C. A. A meta-analysis on the efficacyof epidural corticosteroids in the treatment of sciatica.Anaesthesia and Intensive Care. 1995; 23: 564-569.
112. Koes B W, Scholten R J, Mens J M, Bouter L M. Efficacy of
epidural steroid injections for low-back pain and sciatica:a systematic review of randomized clinical trials.. Pain,1995;63(3):279-288.
113. Nelemans PJ, Bie RA de, Vet HCW de, Sturmans F. Injection
therapy for subacute and chronic benign low back pain.(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002.
114. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E,
Ravaud P. Efficacy of epidural steroids in low back painand sciatica: a critical appraisal by a French Task Forceof randomized trials. Revue Du Rhumatisme. Englishedition, 1999;66(2):79-85.
115. Nelson L, Aspegren D, Bova C. The use of epidural steroid
injection and manipulation on patients with chronic lowback pain. J Manipulative Physiol Ther 1997 May;20(4):263-6.
97
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

116. Tonkovich-Quaranta LA, Winkler SR. Use of epidural
corticosteroids in low back pain. Ann Pharmacother 2000Oct;34(10):1165-72.
117. Gerard Malanga, MD. Opioids in the treatment of acute
low back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.
118. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of
tramadol in treatment of chronic low back pain. JRheumatol. 2000 Mar;27(3):772-8.
119. Gerard Malanga, MD. Colchicine in the treatment of acute
low back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002.
120. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin
A and chronic low back pain: a randomized, double _blind study. Neurology, 56; 2001: 1290-1293.
121. Difazio M, Jabbari B. A focused review of the use of
botulinum toxins for low back pain. Clin J Pain. 2002 Nov-Dec;18(6 Suppl):S155-62.
122. Chrubasikl S, Kțnzel O, Model A, Conradt C, Black A.
Treatment of low back pain with a herbal or synthetic anti-rheumatic: a randomized controlled study. Wilow bark extractfor low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393.
123. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients
follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA.2002 Dec 11;288(22):2880-3.
124. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to
enhance patient adherence to medication prescriptions:scientific review. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2868-79.
125. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the
associations between dose regimens and medicationcompliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310.
126. Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitation
programs and back school for patients with low back pain:a meta-analysis. Phys Ther. 1995 Oct;75(10):865-78.
127. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low
back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med.2001 Feb;16(2):120-31.
98
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

128. Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D. Natural history
of low back pain. A longitudinal study in nurses. PMID:9836356 [PubMed – indexed for MEDLINE]
129. Liset H M Pengel, Robert D Herbert, Chris G Maher, Kathryn
M Refshauge. Acute low back pain: systematic review ofits prognosis. BMJ 2003; 327: 323 (9 August).
130. Ferguson SA, Marras WS, Gupta P. Longitudinal quantitative
measures of the natural course of low back pain recovery.PMID: 10908939 [PubMed – indexed for MEDLINE]
131. Berit Schiøttz-Christensen, Gunnar Lauge Nielsen, Vivian
Kjær Hansen, Torben Schødt, Henrik Toft Sørensen andFrede Olesen. Long-term prognosis of acute low back painin patients seen in general practice: a 1-year prospectivefollow-up study. Family Practice Vol. 16, No. 3, 223-232.
132. Natvig B, Eriksen W, Bruusgaard D. Low back pain as a
predictor of long-term work disability. Scand J PublicHealth. 2002;30(4):288-92.
133. Elaine Thomas, Alan J Silman, Peter R Croft, Ann
C Papageorgiou, Malcolm I V Jayson, Gary J Macfarlane.Predicting who develops chronic low back pain in primarycare: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-1667 (19 June).
134. Burton AK, Tillotson KM. Prediction of the clinical course
of low-back trouble using multivariable models. Spine.1991 Jan;16(1):7-14.
135. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DP, Macfarlane
GJ. Predictors of low back pain in British schoolchildren:a population-based prospective cohort study. Pediatrics.2003 Apr;111(4 Pt 1):822-8.
136. McGill S, Grenier S, Bluhm M, Preuss R, Brown S, Russell
C. Previous history of LBP with work loss is related tolingering deficits in biomechanical, physiological, personal,psychosocial and motor control characteristics.Ergonomics. 2003 Jun 10;46(7):731-46.
137. McIntosh G, Frank J, Hogg-Johnson S, Bombardier C, Hall
H. Prognostic factors for time receiving workers’
99
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

compensation benefits in a cohort of patients with low
back pain. Spine. 2000 Jan 15;25(2):147-57.
138. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, LeParc JM,
Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acutelow back pain: an inception cohort study in primary carepractice. BMJ 1994;308:577-580 (26 February).
139. Cox ME, A sselin S, Gracovetsky SA, Richards MP, Newman
NM, Karakusevic V, Zhong L, Fogel JN. Relationship betweenfunctional evaluation measures and self-assessment in non-acute low back pain. Spine 2000 Jul 15;25(14):1817-26.
140. Ren XS, Selim AJ, Fincke G, Deyo RA, Linzer M, Lee A,
Kazis L. Assessment of functional status, low backdisability, and use of diagnostic imaging in patients withlow back pain and radiating leg pain. J Clin Epidemiol1999 Nov;52(11):1063-71.
141. MW van Tulder, BW Koes, JF Metsemakers and LM Bouter.
Chronic low back pain in primary care: a prospectivestudy on the management and course. Family Practice,Vol 15, 126-132.
142. van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT,
Bouter LM. The prognosis of low back pain in generalpractice. Spine. 1997 Jul 1;22(13):1515-21.
143. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Boekgaard P. Functional
restoration for chronic low back pain. Two-year follow-up of two randomized clinical trials. Spine. 1998 Mar15;23(6):717-25.
144. Bombardier C, Hayden J, Beaton DE. Minimal clinically
important difference. Low back pain: outcome measures.J Rheumatol. 2001 Feb;28(2):431-8.
145. Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, Deyo RA, Barlow
WE, Checkoway H. Formal education and back pain: areview. J Epidemiol Community Health 2001;55:455-468(July).
146. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety,
efficacy, and cost effectiveness of evidence-based
100
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

guidelines for the management of acute low back pain in
primary care. Spine 2001 Dec 1;26(23):2615-22.
147. Burton AK, Waddell G, Tillotson KM, Summerton N.
Information and advice to patients with back pain canhave a positive effect. A randomized controlled trial of anovel educational booklet in primary care. Spine. 1999Dec 1;24(23):2484-91.
148. Coudeyre E, Poiraudeau S, Revel M, Kahan A, Drape JL,
Ravaud P. Beneficial effects of information leaflets beforespinal steroid injection. Joint Bone Spine 2002Dec;69(6):597-603.
149. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A
comparison of physical therapy, chiropractic manipulation,and provision of an educational booklet for the treatmentof patients with low back pain. The New England Journalof Medicine. Vol. 339: 1021-1029; Oct. 8, 1998, No. 15.
150. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back
schools for non-specific low back pain. PMID: 10796335[PubMed – indexed for MEDLINE]
151. Koes B W, Vantulder M W, Vanderwindt D A W M, Bouter
L M. The efficacy of back schools: a review of randomizedclinical trials. Journal of Clinical Epidemiology,1994;47(8):851-862.
152. Di Fabio R P. Efficacy of comprehensive rehabilitation
programs and back school for patients with low back pain:a meta-analysis. Physical Therapy, 1995;75(10):865-878.
153. Kaplansky BD, Wei FY, Reecer MV. Prevention strategies
for occupational low back pain. Occup Med 1998 Jan-Mar;13(1):33-45.
154. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness
study of back pain in The Netherlands. Pain. 1995Aug;62(2):233-40.
155. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review
of the evidence for the effectiveness, safety, andcost of acupuncture, massage therapy, and spinal
101
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF

manipulation for back pain. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;
138(11):898-906.
156. Skargren E I, Oberg B E, Carlsson P G, Gade M. Cost and
effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapytreatment for low back and neck pain: six-month follow-up. Spine, 1997;22(18):2167-2177.
157. Mannion[RTF bookmark start: ]RFN1[RTF bookmark end:
]RFN1 A F, Müntener M, Taimela S and Dvorak J.Comparison of three active therapies for chronic low backpain: results of a randomized clinical trial with one-yearfollow-up. Rheumatology 2001; 40: 772-778.
158. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer,
David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin,Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise forlow back pain: clinical outcomes, costs, and preferences.BMJ. 1999 July 31; 319 (7205): 279_283.
159. Smith M, Stano M. Costs and recurrences of chiropractic
and medical episodes of low-back care. PMID: 9004117[PubMed – indexed for MEDLINE]
160. Lawren H. Daltroy, Dr.P.H., Maura D. Iversen, B.S.P.T.,
S.D., Martin G. Larson, S.D., Robert Lew, Ph.D., ElizabethWright, Ph.D., James Ryan, M.D., M.P.H., Craig Zwerling,M.D., Ph.D., Anne H. Fossel, and Matthew H. Liang, M.D.,M.P.H. A controlled trial of an educational program toprevent low back pain injuries. The New England Journalof Medicine. Vol. 337;322-328. July 31, 1997, No. 5.
161. Hochanadel CD, Conrad DE. Evolution of an on-site
industrial physical therapy program. J Occup Med 1993Oct;35(10):1011-6.
162. Carey T S, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J,
Smucker D R. The outcomes and costs of care for acutelow back pain among patients seen by primary carepractitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. NewEngland Journal of Medicine, 1995;333(14):913-917.
102
CNSMF | Ghiduri de practicä pentru medicii de familie

163. Anderson JJ, Ruwe M, Miller DR, Kazis L, Felson DT,
Prashker M. Relative costs and effectiveness of specialistand general internist ambulatory care for patients with 2chronic musculoskeletal conditions. J Rheumatol. 2002Jul;29(7):1488-95.
164. Timm K E. A randomized-control study of active and
passive treatments for chronic low back pain followingL5 laminectomy. Journal of Orthopaedic & Sports PhysicalTherapy, 1994;20(6):276-286.
165. Maher C G. A systematic review of workplace interventions
to prevent low back pain. Australian Journal ofPhysiotherapy, 2000;46(4):259-269.
166. Malter A D, Larson E B, Urban N, Deyo R A. Cost-
effectiveness of lumbar discectomy for the treatment ofherniated intervertebral disc. Spine, 1996;21(9):1048-1055.
167. Ko CW, Deyo RA. Cost-effectiveness of strategies for
primary prevention of nonsteroidal anti-inflammatorydrug-induced peptic ulcer disease. J Gen Intern Med. 2000Jun;15(6):400-10.
168. Liu AC, Byrne E. Cost of care for ambulatory patients with
low back pain. J Fam Pract 1995 May;40(5):449-55.
169. Darryl T. Gray, MD, ScD, William Hollingworth, PhD, C.
Craig Blackmore, MD, MPH, Michael A. Alotis, BA, BrookI. Martin, BS, Sean D. Sullivan, PhD, Richard A. Deyo,MD, MPH and Jeffrey G. Jarvik, MD, MPH. ConventionalRadiography, Rapid MR Imaging, and Conventional MRImaging for Low Back Pain: Activity-based Costs andReimbursement. Radiology 2003; 227: 669-680.
170. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain:
a review of studies published between 1996 and 2001.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002 Jan;16(1):23-30.
103
Ghiduri de practicä pentru medicii de familie |CNSMF