Durerea la Nivelul Epicondililor Humerali

Capitolul I: Fundamentarea teoretico-științifică a temei de cercetare

I.1. Kinetoterapia – evoluție și necesitate

Preocupările privind aplicarea mișcării în scop profilactic și terapeutic datează din cele mai vechi timpuri, fiind întâlnite la toate popoarele din antichitate.

În Egiptul antic, exercițiile fizice erau practicate chiar în școală și aparțineau gimnasticii, atletismului și sporturilor de luptă.

”Bazoreliefurile de la Ptah-Hotep confirmă existența unor ”academii” de forță musculară și frumusețe plastic, încă din primul imperiu (3000-2500 î.H.). Celebrele fresce de la Beni-Hassan ale imperiului de mijloc (2000-1555 î.H.) înfățișează toate tipurile de exerciții.”

În India antică, istoria copilăriei lui Guatama (Buddha) prezintă formele generale de educație ale tinerilor din clasa nobiliară: lupte, sărituri, alergări și înot. Legile lui Manu, considerau că băile în lacuri și râuri mențin sănătatea fizică.

În China antică se practicau: înotul, aruncarea cu piatra și scrima cu sabia.

”În timpul împăratului Hoang Ti (fondatorul primei dinastii, 2698 î.H.), medical Kong-Fu a creat un system de educație fizică medicală pe care împăratul l-a introdus în ritualul religios. Sistemul avea la bază constatarea că bolile își au originea în anumite ”congestii și paralizii” ale organelor și pot fi înlăturate prin exerciții fizice însoțite de gimnastică respiratorie.”

În Grecia antică poemele homerice sunt izvorul essential al practicării exercițiilor fizice.

În ”Iliada” – cartea XXIII și în ”Odessea” – cartea VIII-a se prezintă cu lux de amănunte întreceri de: alergare, box, luptă cu sabia, aruncarea suliței și discului, precum și exerciții corporale.

Grecii au creat cuvântul gimnastică pentru a desemna cu un nume generic totalitatea exercițiilor fizice, practicate cu scopul întreținerii sănătății și înfrumusețării vieții spiritual. Treptat, o data cu evoluția omenirii, marii înțelepți ai timpului, medici, poeți și mai târziu profesori au susținut practicarea activităților fizice și au promovat beneficiile acestora asupra organismului.

”După T. Sbenghe recuperarea medicală sau funcțională ca parte integrantă a asistenței medicale, este considerată ”medicina a treia” în ideea succesiunii logice după asistența profilactică (medicina întâi) și cea terapeutică (medicina a doua).”

După 1992, când la București, Bacău și Oradea s-au înființat primele facultăți de kinetoterapie, putem spune că echipa de recuperare medicală a câștigat specialistul recuperator kinetoterapeut.

Pregătirea de bază – ne referim la disciplinele: Kinetologie generală, Anatomie, Fiziologie, Fiziopatologie, Patologie, Semiologie, Bazele teoretice ale exercițiului fizic în kinetoterapie, mijloae asociate din educație fizică și sport.

Pregătirea de specialitate – realizată prin aplicații ale kinetologiei medicale în afecțiunile posttraumatice ale aparatului locomotor, sistemului nervos, cardiovascular, respirator și abdominal-ginecologic etc.

Pregătirea complementară – prin parcurgerea disciplinelor: Masaj și tehnici complementare, Igienă, Balneoterapie, Hidroterapie, Terapie ocupațională, Psihologie clinică, Psihoterapie și psihodiagnostic.

Pregătirea practică – prin lucrări practice din domeniul studiului mișcării, al kinetologiei generale, al kinetologiei speciale pentru recuperarea în afecțiunile diferitelor aparate și sisteme.

Formarea inițială – este completată cu o pregătire psihopedagogică și metodică prin parcurgerea disciplinelor: Logică, Psihologie școlară, Pedagogie, Practică pedagogică în învățământul special.

I.2. Structura anatomică

Mișcarea a specializat un aparat diferențiat – aparatul locomotor – care are ca unitate componentă de bază unitatea kinetică, alcătuită din articulație – mușchi – nerv. Fiecare din aceste trei structuri își are un rol bine precizat, dar care nu se motivează decât în relația de interdependență a întregii unități kinetice.

”Scheletul osos al corpului este format din schelet axial, reprezentat de coloana vertebrală, la care se adaugă ca anexe coastele și sternul formând împreună trunchiul osos. La scheletul axial se adaugă scheletul membrelor precum și cel al extremității cefalice.”

Osul, cu excepția suprafețelor acoperite de cartilajul articular, este învelit la exterior de o membrană fibroasă de natură conjuctivă numită periost. Este de culoare albă – gălbuie, gros de aproximativ 1 mm la nivelul diafizei și de 1-3 mm la nivelul epifizelor.

Cavitățile substanței osoase spongioase precum și cavitatea medulară sunt umplute cu o substanță moale, semifluidă, buretoasă, bogată în elemente sanguine denumită măduva osoasă.

Principalele proprietăți fizice ale oaselor sunt: rezistența și elasticitatea. Rezistența la presiune este deosebită; oasele sunt de aproximativ 30 ori mai rezistente la presiune decât cărămida.

Elasticitatea oaselor explică de ce oasele se rup foarte greu și este determinată de modul în care sunt dispuse trabeculele osoase în concordanță cu acțiunea liniilor de forță.

I.2.1. Scheletul membrului superior

”Membrul superior este format din patru segmente: umăr, braț, antebraț și mână. Fiecare din aceste segmente prezintă câte un schelet osos. Astfel, la nivelul umărului se descriu clavicula și omoplatul, scheletul brațului este format din humerus, la nivelul antebrațului se găsesc cubitusul și radiusul. Scheletul osos al mâinii este format din 27 oase așezate pe trei rânduri: 8 sunt oasele carpiene, 5 oase metacarpiene, 14 falange.”

Figura 1. Membrul superior

Humerusul

Humerusul este un os pereche lung care realizează singur scheletul brațului.

Extremitatea superioară a humerusului este formată din: capul humeral, gâtul humeral, marea tuberozitate humerală, mica tuberozitate humerală, șanțul bicipital sau culisa bicipitală.

Corpul humerusului are forma unei piramide triunghiulare torsionate în axul lung.

Extremitatea inferioară este turtită în sens antero-posterior și recurbată în sens anterior, este destinată articulării cu oasele antebrațului. Pentru descriere prezintă: suprafața articulară (capitul humeral, trohleea humerală, foseta supracondiliană, fosa olecraniană, șanțul condilo-trohleean), epicondilul humeral și epitrohleea humerală. Inervația humerusului provine din nervul musculo-cutanat.

Figura 4. Humerusul

Cubitusul

Cubitusul este un os lung, pereche poziționat intern, la nivelul antebrațului, în supinația antebrațului este paralel cu radiusul.

Extremitatea superioară prezintă următoarele elemente anatomice: apofiza olecraniană, marea cavitate sigmoidă, mica cavitate sigmoidiană.

Corpul cubitusului are formă prismatică, mai voluminoasă în partea superioară.

Figura 5. Cubitusul și radiusul

Extremitatea inferioară prezintă:

capul cubitusului care se va articula extern cu mica cavitate sigmoidiană a osului radius și inferior cu osul piramidal;

apofiza stiloidă cubitală.

Radiusul

Radiusul este un os lung, pereche situat extern față de cubitusul la nivelul antebrațului.

Extremitatea superioară prezintă urmptoarele elemente anatomice: capul radiusului, gâtul anatomic, tuberozitatea bicipitală.

Corpul radiusului are formă de prismă triunghiulară: fața anterioară, fața posterioară, fața externă rotunjită, pronator.

Extremittea inferioară este voluminoasă și are forma unei piramide patrulater: fața superioară, fața inferioară, fața anterioară, fața posterioară.

I.2.1.1. Articulațiile membrului superior

”Articulațiile membrului superior pot fi împărțite din punct de vedere didactic în articulații ale centurii scapulare care leagă membrul superior de partea superioară a trunchiului și articulații ale membrului superior liber propriu-zis.”

În studiul nostru ne interesează articulația cotului, motiv pentru care vom descrie această regiune în detaliu.

Articulația cotului

Figura 6. Articulația cotului

Articulația cotului este complexă din punct de vedere anatomic, existând practic 3 articulații înglobate într-o singură capsulă articulară: humero-cubitală, humero-radială, radio-cubitală proximală.

”Din punct de vedere fiziologic la nivelul cotului se descrie: o articulație tip trohle-artroză între humerus și cubitus, una elipsoidală humero-radială (ambele în raport cu mișcările de flexie/extensie ale antebrațului față de braț) și o articulație tip trohoid radio cubitală proximală, ultima în raport de mișcările de pronație ale antebrațului.”

Articulația humero-radială și humero-cubitală

Suprafețele osoase participante la articulație sunt epifiza distală humerală, epifiza proximală a cubitusului și epifiza proximală radială.

”Epifiza distală humerală reprezentată prin trohlee, capitul, șanțul intermediar.”

Trohleea humerală – este situată lateral intern la nivelul epifizei distale a humerusului prezentând două versante: unul extern mic și altul intern mai dinăuntru în afară. Anterior și superior față de trohlee se găsește foseta coronoidiană. Posterior și superior față de trohlee este situată foseta olecraniană.

Capitul humeral este sferic orientat spre anterior și lateral extern față de trohlee. Capitul și trohleea sunt despărțite între ele printr-un șanț intermediar condilotrohlean mai evident anterior. Superior și anterior față de capitul se află foseta supracondiliană.

Epifiza proximală a cubitusului prezintă 2 apofize: una superioară, posterioară, verticală – apofiza olecraniană și alta anterioară, inferioară, orizontală apofiza coronoidiană. Între acestea două, anterior, se formează marea cavitate sigmoidiană cea care se va articula cu trohleea. Pe mijlocul marii cavități sigmoidiene se formează o creastă verticală ce reprezintă mulajul invers al șanțului oblic al trohleei. Inferior, lateral extern față de marea cavitate sigmoidiană se află mica cavitate sigmoidiană pentru articulația cu radiusul.

Epifiza proximală radială participă la articularea cu capul radial. Aceasta prezintă pe fața superioară o depresiune denumită foseta capului radial care se articulează cu capitul humeral. Lateral intern și inferior față de fosetă se descrie o mică suprafață articulară pentru articulația mica cavitate sigmoidiană.

Toate suprafețele osoase articulare sunt acoperite de cartilaj hialin de aproximativ 1,5 mm grosime.

Capsula articulară menține suprafețele osoase în contact și se inseră pe cele trei oase participante la articulație astfel:

Anterior: deasupra fosei capului radial și a celei coronoidiene;

Posterior: la periferia fosei olecraniene;

Inferior și medial: marginea cavității sigmoidiene;

Inferior și lateral ajunge până la 5-6 mm sub capul radial.

Capsula lasă în afară cei doi condili humerali: medial pentru inserția mușchilor epitrohleeni, iar lateral pentru cei epicondilieni.

Stratul profund al capsulei articulare, sinoviala, acoperă fața anterioară a fosei coronoidiene și a celei radiale formând un fund de sac bilobat anterior. Posterior acoperă fosa olecraniană formând un fund de sac posterior subtricipital în care se inseră terminal câteva fibre din tricepsul brahial – fasciculele tensoare ale stratului sinovial.

Figura 7. Ligamentele cotului

Ligamentele articulației cotului sunt dispuse peste capsula articulară:

Ligamentul colateral este format din:

Fascicul anterior – humero-coronoidian – care unește epitrohleea cu marginea internă a apofizei coronoide;

Fasciculul posterior – ligamentul Bardinet humero-olecranian ce unște epitrohleea cu marginea internă a olecranului. Dintre cele două fascicule pornește de pe epitrohlee oblic în jos, în afarp banda oblică;

Fasciculul mijlociu – ligamentul Poirier – ce unește epitrohleea cu tuberculul coronoidian;

Ligamentul colateral radial este un ligament puternic care pornește de la epicondilul lateral humeral și se împarte în două fascicule divergente: unul anterior și altul posterior ambele orientate spre capul radial. Fibrele acestui ligament au raporturi intime cu cele ale ligamentului inelar radial.

Ligamentele colaterale radiale limitează mișcările de adducție ale antebrațului.

Ligamentul anterior este subțire și are originea în apropierea fosei coronoide și se dirijează prin trei fascicule:

Superficial spre ligamentul orbicular, inelar;

Mijlociu vertical spre apofiza coronoidiană;

Transvers perpendicular pe primele două.

Ligamentul posterior este format din fibre:

Humero-humerale dispuse în punte între marginile medială și laterală a cavității olecraniene;

Humero-olecraniene ce unesc marginea cavității olecraniene cu marginea olecranului.

Ligamentul inelar unește marginea anterioară cu cea posterioară a incizurii radiale menținând astfel un contact permanent între cele două oase.

Vascularizația articulației este realizată din arterele ulnară, brahială, interosoasă.

Inervația articulației este realizată mai ales din nervul radial și musculocutanat dar, și din musculocutanatul brahial, brahialul anterior, ulnar.

I.2.2. Musculatura cotului

”Articulația humero-cubito-radială este o trohleartroză și permite mișcarea de flexie/extensie a antebrațului pe braț. Ea este pusă în mișcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptivă, mușchi flexori și extensori.”

Figura 8. Musculatura cotului (anterior și posterior)

Mușchii flexori sunt bicepsul și brahialul anterior, ca flexori principali, și mușchii epicondilieni, ca accesori. Când ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe acțiuni:

proiectează înainte și rotează înăuntru brațul;

flexează antebrațul supinat pe braț;

rotează antebrațul în afară (deci efectuează mișcarea de supinație);

prin porțiunea scurtă este adductor al brațului iar prin porțiunea lungă este abductor.

Acțiunea cea mai importantă este supinația, bicepsul brahial fiind cu preponderență supinator și numai pe plan secundar flexor al antebrațului pe braț. Când ia punct fix pe antebraț (ca în poziția atârnat), bicepsul brahial flexează brațul pe antebraț și apropie omoplatul.

Brahialul anterior, când ia punct fix pe humerus, flexează antebrațul braț, când ia punct fix pe cubitus, flexează brațul pe antebraț.

Mușchii extensori sunt tricepsul, ca extensor principal, anconeul și mușchii extensori ai degetelor, ca mușchi accesori.

Tricepsul brahial ocupă singur fața posterioară a brațului și prezintă trei capete superioare de inserție și unul inferior. Când ia punct fix proximal, tricepsul este un extensor al antebrațului pe braț. Prin lunga lui porțiune este adductor al brațului. Când ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie coborâtor, fie ridicător al omoplatului, după cum membrul superior este orientat în jos sau în sus.

Anconeul este extensor al antebrațului pe braț, când ia punct fix pe humerus, iar când ia punct fix pe cubitus, este extensor al brațului pe antebraț. Joacă un rol important în mișcările de lateralitate ale cubitusului, în timpul pronosupinației. Degetul mic și cubitalul posterior participă ca mușchi accesori în efectuarea extensiei antebrațului.

”Flexia/extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal care se supune practic liniei biepicondiliene. Flexia și extensia active au amplitudine medie normală de 150° iar pasiv au amplitudine medie normală de 160°. Mișcarea de flexie este oprită, prin pătrunderea ciocului apofizei coronoide în foseta corespunzătoare de pe fața anterioară a paletei humerale, de țesuturile moi din plica cotului și de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulației cotului. Mișcarea de extensie este limitată de vârful olecranului, care se oprește în fundul fosei olecraniene și de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.”

I.2.2.1. Mușchii epicondilieni

Mușchiul brahioradial

Origine:

Marginea laterală a humerusului;

Spetul intermuscular lateral al brațului.

Inserția terminală este la baza procesului stiloid al radiusului.

Raporturi:

Este acoperit de fascia antebrahială;

Acoperă mușchii: extensori radiali ai carpului, rotundul pronator și radiusul;

Marginea radială are raporturi cu ramura superficială a nervului radial și cu vasele radiale;

Este încrucișat de tendoanele mușchilor lung abductor al policelui și extensor scurt al policelui.

Acțiunea:

Flexor al antebrațului pe braț;

Supinator, dacă antebrațul este în pronație forțată;

Pronator, dacă brațul este în supinație completă.

Inervația provine din nervul radial.

Mușchiul supinator

Origine:

Suprafața rugoasă de sub incizura radială a ulnei;

Creasta mușchiului supinator;

Ligamentul colateral radial;

Ligamentul inelar;

Epicondilul humeral lateral.

Inserția terminală:

Supinator al antebrațului;

Supinator al mâinii;

Raporturile mușchiului sunt cu extensorii radiali ai carpului, extensorii degetelor, extensorul degetului V, extensorul ulnar al carpului.

Inervația provine din nervul radial prin ramura sa profundă.

Mușchiul flexor radial al carpului

Originea este la nivelul:

Feței anterioare a epicondilului medial;

Despărțitoarelor fibroase care-l separă de mușchii rotund pronator (lateral) și palmarul lung (medial);

Fasciculele musculare se orientează în jos și în afară formând la nivelul porțiunii mijlocii a antebrațului un tendon. Inserția terminală: tendonul se inseră printr-o expansiune fibroasă la baza metacarpianului al doilea.

Raporturi:

Acoperă mușchiul flexor superficial al degetelor;

Lateral: cu mușchiul rotund pronator;

Împreună cu tendoanele mușchiului brahioradial formează un șanț prin care trec vasele radiale și ramura superficială a nervului radial;

Împreună cu tendoanele mușchiului palmar lung formează un șanț prin care trec tendoanele mușchiului flexor superficial al degetelor și nervul median.

Acțiunea:

Flexor al mâinii pe antebraț;

Slab flexor al antebrațului pe braț;

Slab abductor al mâinii;

Pronator al mâinii când mâna este în extensie.

Inervația este dată de nervul median.

Mușchiul palmar lung

În 20% din cazuri poate fi absent. Când este prezent are originea la nivelul epicondilului medial.

Inserția terminală este pe retinaculul flexorilor.

Mușchiul are raporturi cu:

Superficial: mușchiul flexor superficial al degetelor;

Nervul median, în partea distală.

Acțiunea este de slab flexor al mâinii față de antebraț.

Inervația provine din nervul median.

Mușchiul flexor ulnar al carpului

Originea se realizează prin două porțiuni:

Capul humeral: la nivelul epicondilului medial;

Capul ulnar: pe marginea medială a olecranului și la nivelul a 2/3 superioare ale marginii posterioare a cubitusului.

Cele două capete sunt unite printr-o arcadă fibroasă pe sub care trece artera recurentă ulnară posterioară împreună cu nervul ulnar. Inserția terminală este la nivelul osului pisiform.

Raporturi:

Cu nervul ulnar aflat între capetele de origine ale mușchiului;

Acoperă mușchii flexor superficial și profund al degetelor;

Posterior și medial cu cubitusul.

Acțiunea:

Flexor al mâinii;

Adductor al mâinii;

Inervația se realizează prin nervul ulnar.

Mușchiul flexor superficial al degetelor

Originea:

Capului principal, humero-ulnar, la nivelul epicondilului medial și pe amrginea internă a procesului coronoid;

Capului accesor, radial, pornește de la marginea anterioară a radiusului în porțiunea proximală.

Între cele două capete de origine se formează o arcadă tendinoasă pe sub care trec nervul median împreună cu artera ulnară.

Masa mușchiului se dispune într-un strat superficial destinat degetelor III și IV.

În timp fibrele musculare pentru degetele II și V se găsesc într-un strat mai profund. La nivelul extremității distale a antebrațului, corpul mușchiului se împarte în patru porțiuni ce se termină prin câte un tendon.

Inserția terminală se descrie la nivelul falangei proximală a degetelor II și V. Inserția terminală se realizează la nivelul falangei medii, pe fețele laterale ale acesteia.

Raporturi:

acoperă mușchiul flexor profund al degetelor, între cei doi mușchi se găsește nervul median și vasele ulnare;

profunde cu mușchii flexor profund al degetelor, lung flexor al policelui precum și nervul median.

Acțiunea este:

de flexia articulațiilor peste care trece fiind un mușchi poliarticular;

adductor al mâinii;

adductor al degetelor aflate în abducție.

Mușchiul extensor al degetelor

Originea este pe:

epicondilul lateral;

ligamentul colateral radial;

fascia antebrahială;

despărțitoarele fibroase care-l separă de mușchii din vecinătate.

Corpul mușchiului se împarte în patru tendoane pentru degetele de la II-V. Inserția terminală: fiecare dintre cele 4 tendoane se împarte la rândul său în câte trei ramuri aponevrotice: ramura mediană se fixează pe fața dorsală a falangei medii în timp ce celelalte ramuri se inseră pe fața dorsală a falangei distale.

Raporturi:

fața posterioară: este acoperită de piele și de fascia antebrahială, la nivelul antebrațului,

proximal este superficial; distal trece pe sub retinaculul extensorilor;

acoperă mușchiul supinator;

marginea laterală: cu mușchiul scurt extensor radial al carpului;

marginea medială: extensorul auricularului.

Acțiunea:

extensor: al falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximală, a falangei proximale pe metacarp și a mâinii pe antebraț;

adductor al mâinii;

abductor al degetelor.

Inervația se realizează prin ramul profund al nervului radial.

Mușchiul extensor al degetelui mic

Originea este pe:

epicodilul lateral;

fascia antebrahială;

pe despărțitoarele fibroase care îl separă de mușchii vecini.

Inserția terminală: la nivelul ultimelor două falange ale degetelui mic printr-un tendon comun cu al mușchiului extensor al degetelor.

Raporturi:

profunde ca și ale mușchiului extensor al degetelor;

este acoperit parțial în porțiunea laterală de către extensorul ulnar al carpului.

Acțiunea:

extensor al auricularului;

slab extensor al mâinii.

Inervația provine din nervul radial.

Mușchiul extensor ulnar al carpului

Originea pe:

epicondilul lateral: capul humeral;

marginea posterioară a cubitusului: capul ulnar și fascia antebrahială.

Inserția terminală este la nivelul extremității proximale a metacarpianului V.

Acțiunea este de:

extensor al mâinii;

adductor al mâinii.

Inervația provine din ramura profundă a nervului radial.

Mușchiul anconeu

Originea este pe partea postero-medială a epicondilului lateral.

Inserția terminală este în 1/3 proximală a feței posterioare a ulnei.

Raporturile mușchiului sunt cu articulația cotului.

Acțiunea este de extensie a antebrațului pe braț.

Inervația provine din nervul radial.

Bilanțul muscular al cotului

Flexia este realizată de mușchii: biceps brachial, brachial anterior și brahioradial.

Mușchiul biceps brahial

Acțiuni:

Flexia antebrațului pe brat;

Supinația antebrațului: este realizată în paralizia scurtului supinator; acțiunea crește când cotul este flexat la 90°;

Coaptația capului humeral, prin lunga porțiune.

Poziție:

Pentru f0-f1 decubit dorsal sau așezat, membrul superior cu cotul în ușoară flexie, antebrațul în supinație, susținut de kinetoterapeut;

Se indică subiectului să execute flexia antebrațului pe brat. Se poate palpa atât tendonul – la nivelul plicii cotului, cât și corpul muscular – pe fața anterioară a brațului.

Pentru f2 așezat, cu brațul în flexie și ușoară abductee, cotul sprijinit pe planul mesei de testat, antebrațul în supinație, pumnul relaxat. Se fixează paleta humerală. Se indică subiectului să execute, în amplitudine completă, flexia antebrațului pe brat, menținând supinația.

Pentru f3-f5 așezat, cu brațul pe lângă trunchi, antebrațul în supinație. Se fixează umărul în pensă acromio-claviculară și paleta humerală.

Pentru f3 se indică subiectului să execute în amplitudine completă, flexia antebrațului pe brat, cu antebrațul în supinație, menținând pumnul relaxat în timpul mișcării.

Pentru f4-f5 mișcarea se execută împotriva unei rezistențe crescânde, aplicată în 1/3 inferioară a feței anterioare a antebrațului.

Mușchiul brahial anterior

Acțiuni:

Fexia antebrațului pe brat; nu intervine în mișcările de pronosupinație; eficiența maxima se situează în jurul amplitudinii de 135°.

Tensor al capsule articulației cotului.

Poziție:

Pentru f0-f1 decubit dorsal sau așezat, cu antebrațul în pronație. Se indică subiectului să execute flexia antebrațului pe brat, evitând supinația. Palparea tendonului se realizează la nivelul feței mediale a brațului, sub triceps.

Pentru f2 așezat, cu brațul în flexie și ușoară abductee, sprijinit pe planul mesei de testat, cotul în extensie și antebrațul în pronație. Kinetoterapeutul fixează paleta humerală. Se indică subietului să execute, în amplitudine completă, flexia antebrațului pe brat, menținând pronația și pumnul relaxat.

Pentru f3-f5 așezat, brațul pe lângă trunchi, cotul în extensie, antebrațul în pronație. Kinetoterapeutul fixează atât umărul în penso acromio-laviculară, cât și paleta humerală.

Pentru f3 se indică subiectului să execute, în amplitudine completă, flexia în pronație a antebrațului pe brat.

Pentru f4-f5 mișcarea se execută împotriva unei rezistențe crescânde, aplicată în 1/3 inferioară a feței antero-laterale a antebrațului.

Mușchiul brahioradial

Acțiuni:

Flexia antebrațului pe brat din poziție intermediară de prono-supinație, cu amplitudine maxima în jurul valorii de 100-110°.

În pronație maxima devine supinator și invers;

Rol static, fiind considerat stabilizator al cotului.

Poziție:

Pentru f0-f1 decubit dorsal sau așezat, cu brațul pe lângă trunchi, cotul în ușoară flexie, antebrațul în poziție intermediară de pronosupinație. Se indică subiectului să execute flexia antebrațului pe brat. Se palpează mușchiul pe fața lateral a antebrațului.

Pentru f2 așezat, cu brațul în flexie și ușoară abductee sprijinit pe planul mesei de testat, antebrațul în poziție intermediară. Se fixează paleta humerală. Se indică subiectului să execute în amplitudine completă flexia antebrațului pe brat, menținându-se pronosupinația.

Pentru f3-f5 așezat, cu cotul orientat către trunchi cu antebrațul în poziție intermediară. Kinetoterapeutul fixează umărul, (în pensă acromio-claviculară) cât și paleta humerală.

Pentru f3 subiectul execută în amplitudine completă flexia antebrațului pe brat, cu menținerea pronosupinației.

Pentru f4-f5 mișcarea e=se execută împotriva unei rezistențe crescânde, aplicată în 1/3 inferioară a feței laterale a antebrațului.

Extensia

este realizată de mușchii triceps brachial și anconeu.

Mușchiul triceps brahial și anconeu

Acțiuni:

extensia antebrațului pe brat;

participă la extensia brațului;

flexia brațului favorizează acțiunea tricepsului, esențială în folosirea cârjelor;

intervine în mișcările de împingere.

Poziție:

pentru f0-f1 decubit ventral sau așezat, brațul în abducție, cu pernuță în 1/3 inferioară, cotul ușor flexat, în afara mesei de examinat. Se indică subiectului să execute extensia antebrațului pe brat. Tendonul tricepsului se palpează în partea superioară a olecranului, iar anconeul, lateral pe tendonul tricpesului.

Pentru f2 decubit lateral, cu brațul și cotul în flexie, susținute de kinetoterapeut, poziție care ușurează acțiunea lungii porțiuni a tricpesului. Se indică subiectului să execute, în amplitudine completă, extensia antebrațului pe braț.

pentru f3-f5 decubit ventral, cu brațul în abducție, cotul flexat, antebrațul în afara mesei de testat. Kinetoterapeutul susține brațul în 1/3 inferioară.

Pentru f3 se indică subiectului să execute, în amplitudine completă, extensia antebrațului pe brat, cu menținerea antebrațului în poziție intermediară.

Pentru f4-f5 mișcarea se execută împotriva unei rezistențe crescânde, aplicată în 1/3 inferioară a antebrațului, fața posterioară.

I.3. Epicondilita

Epicondilita este o inflamație a tendoanelor musculare care se inseră pe epicondilii humerali și este rezultatul unor activități sportive de performanță sau urmarea unor activități zilnice. Musculatura  antebrațului, îndeosebi cea care comandă extensia, flexia și rotația sau pronosupinația mâinii și degetelor, își are originea pe epicondilii humerali. Acești mușchi sunt solicitați în practicarea anumitor sporturi, precum tenisul și golful, dar și prin numeroasele gesturi ale vieții zilnice sau profesionale.

De fapt, afectarea tendoanelor de la nivelul articulației cotului poartă numele de tendinită. Aceasta se poate manifesta fie pe partea laterală, fie pe partea medială, descriind epicondilita laterală denumită și „cotul tenismenului” (fiind afectată partea laterală a cotului) sau epicondilita medială, numită „cotul jucătorului de golf” (fiind afectată partea mediană sau internă a cotului). Dintre cele două forme, epicondilita laterală are o frecvență mai mare decât epicondilita medială.

Tendinita cotului este una dintre cele mai discutate afecțiuni la acest nivel datorită absenței în prezent a unei metode optime pentru rezolvarea acestei afecțiuni. Tratamentul se bazează pe efectuarea unor exerciții regulate care ulterior vor stimula răspunsul de vindecare a organismului.

Incidența cea mai mare se găsește la persoanele cu vârste cuprinse între 40-50 ani și la jucătorii amatori de tenis, iar explicația ar putea fi lipsa de tehnică. Dacă la tenismeni este afectat tendonul mușchiului scurt extensor radial al carpului, la tendinită, aflată în legătură cu activitățile cotidiene, este afectat tendonul mușchiului extensor comun al degetelor. În acest caz, tendinita apare din cauza microtraumelor și a suprasolicitarii îndelungate a mușchilor extensori.

Tendinita apare în urma microtraumatismelor și a suprasolicitării îndelungate a mușchilor extensori. Tendoanele afectate sunt:

tendonul mușchiului scurt extensor radial;

tendonul muschiului extensor comun al degetelor.

Procesul degenerativ la nivelul zonei de inserție a tendoanelor caracterizează “cotul tenismenului”. Astfel, în urma stresului provocat la acest nivel, zona de inserție a tendoanelor se adaptează la stres printr-o schimbare a matricei extracelulare, a lățimii fibrelor de colagen și a fibrelor conjunctive. Odată ce dispare capacitatea de regenerare și adaptare la stres, se instalează procesele degenerative.

În această afecțiune, studiile efectuate până în prezent nu au putut evidenția nici un proces inflamator. Astfel că, durerea este cauzată de modificarea structurii chimice a matricei extracelulare, prezența tesutului fibros sau iritarea terminațiilor nervoase libere.

I.3.1. Simptome

În epicondilita laterală, pacientul prezintă dureri la locul de inserție al tendonului și sensibilitate la nivelul zonei laterale a cotului, cea mai sensibilă zonă fiind situată anterior și distal de epicondilul lateral al humerusului. În acest caz durerea poate iradia la nivelul antebrațului și, foarte rar, către braț datorita faptului ca nervul radial are traiect prin partea laterala a cotului.

Sunt afectate activitățile care implică mișcări de apucare și strângere, cum ar fi strângerea de mână sau deschiderea unor recipiente cu capac.

I.3.2. Diagnostic

Pentru a pune diagnosticul corect, medicul va lua în considerare mai mulți factori, printre care modul de apariție al simptomelor, factorii de risc ocupaționali și participarea la activități sportive recreaționale.

La examenul clinic, la palpare se exacerbează durerea  la nivelul epicondililor humerali. Prin ecografia de părți moi sau rezonanță magnetică nucleară  se poate evidenția gradul de degenerare și situația părților moi.

Capitolul II: Premisele cercetării: Ipoteză, scop, sarcini

II.1. Motivarea alegerii temei

Organismul uman suferă o serie de schimbări o dată cu înaintarea în vârstă, determinată de creșterea incidenței apariției anumitor afecțiuni, printre care și epicondilita lateral, numită și ”cotul tenismenului”. Cei tineri sunt mult mai puțin predispuși spre boală, astfel ei necesită intervenția din partea specialistului kinetoterapeut de cele mai multe ori doar în cazul unor accidente. Cei care au cea mai mare nevoie de ajutorul nostru sunt cei cu vârste înaintate. Principalul motiv ce ne-a determinat să alegem această tema a fost de a studia această afecțiune pentru a găsi metode și mijloace cât mai eficiente în vederea vindecării într-un timp cât mai scurt.

Un alt motiv a fost acela de a sistematiza un set de mijloace specifice, de a urmări aplicabilitatea acestora în funcție de particularitățile fiecăruia și de a urmări evoluția vindecării. Prin notițele luate, prin observații și teste de-a lungul cercetării vom putea obține date importante ce vor putea fi valorificate și îmbunătățite în viitor în momentul în care voi lucara cu pacienții ce prezintă astfel de afecțiuni.

Îmi doresc ca acest studiu să îl pot continua în viitor prin aplicarea mijloacelor în sportul de performanță, în tenisul de câmp, pentru a urmări diferențele de adaptare în recuperare, determinate atât de vârsta pacienților cât și de capacitatea organismului de vindecare a unui sportive față de a unui sedentar.

II.2. Actualitatea temei de cercetare

Această afecțiune se întâlnește la aproximativ 5-8% dintre jucătorii de tenis, deși este denumită “cotul tenismenului”. De asemenea, se întâlnește la violoniști, medici chirurgi, halterofili, muncitori la rindea, muncitori la pickamer, persoanele care bat la mașină (secretarele).

Cea mai mare incidență este prezentă la grupele de vârstă cuprinse între 40-50 ani, în special la jucătorii amatori de tenis (datorită lipsei tehnicii de joc). Afecțiunea apare la persoanele ce folosesc articulația cotului în mod excesiv, fie în desfășurarea activității profesionale (pickamer, chirurg, violonist), fie într-o activitate sportivă (haltere, culturism) în contextual în care tehnica nu este cea corespunzătoare.

Printre factorii favorizanți mai putem enumera și alimentația dezechilibrată, dominată de alimente procesate și nesănătoase ce nu oferă nutrienții necesari organismului în vederea refecerii țesuturilor și susținerii activității cotidiene în condiții optime (lipsa calciului, potasiului, fierului).

II.3. Ipotela cercetării

Ne propunem să demonstrăm că prin folosirea mijloacelor selectate putem îmbunătăți procesul recuperator.

În această afecțiune cea mai indicată formă de vindecare este repausul, perioadă în care se pierde din tonusul muscular și forță. După perioada de repaus vom folosi exerciții specifice menite să crească forța musculară la nivelul membrului superior afectat.

Programului de exerciții specifice kinetoterapiei i se adaugă reeducarae prehensiunii, ergoterapia, masajul și schemele de mișcare Kabat.

II.4. Scop și obiective

Scopul acestei lucrări a fost realizarea unor programe de recuperare funcțională care să ajute la recuperarea cât mai rapidă și mai eficientă a articulației cotului în urma epicondilitei de suprasolicitare.

Obiective

Identificarea și selectarea celor mai adecvate metode, procedee și tehnici ce pot îmbunătăți procesul recuperator;

Învățarea și evitarea mișcărilor ce produc durere în prima fază;

Structurarea programelor kinetoterapeutice pe etape în funcție de rezultatele obținute;

Educarea pacienților în vederea înlăturării cauzelor ce au determinat producerea traumatismului;

Tonifierea musculaturii brațului și antebrațului;

Îmbunătățirea mobilității articulare.

II.5. Metode utilizate în cercetare

Metodele de cercetare utilizate pentru a ajunge la îndeplinirea obiectivelor au fost studiul de caz, statistico-matematică și observației.

Metoda studiului de caz

Studiul de caz este o metodă de cercetare prin care se investighează un fenomen contemporan în contextul său din viața reală, în special atunci când granițele între fenomen și context nu sunt foarte bine delimitate.

Prin această metodă am realizat aplicarea mijloacelor specifice și am urmărit evoluția subiecților în procesul recuperator. Fiecare subiect răspunde diferit în funcție de planul terapeutic urmat, de contextul socio-cultural și economic și de mulți alți factori monitorizați pe durata efectuării studiului.

Prin metoda studiului de caz am urmărit evoluția recuperării unor pacienți cu diferențe de sex, situație materială, precum și a caracteristicilor somato-funcționale. Programele sunt adaptate în funcție de particularitățile acestora, iar evoluția diminuării efectelor afecțiunii au fost monitorizate în vederea selectării celor mai potrivite mijloace ce vor fi folosite cu viitorii pacienți.

Studiu de caz este utilizat pentru creșterea bazei de cunoștințe și informații, pentru a scoate în evidență anumite particularități referitoare la indivizi, grupuri, organizații, societate și alte fenomene înrudite. Prin această metodă se pot extrage caracteristicile evenimentelor din viața reală.

Datorită posibilității de cunoaștere amănunțită a cazului (specific studiului de caz) se dă posibilitatea formulării unor ipoteze multiple care urmează a fi verificate pentru confirmarea unora dintre ele.

Metoda statistico-matematică

Prin intermediul acestei metode am realizat introducerea datelor într-un sistem de date și interpretarea rezultatelor prin sub formă grafică. Astfel, prin această metodă, am transformat rezultatele, exprimate prin cifre, în grafice ce permit interpretarea și înțelegerea mai bună a rezultatelor obținute, precum și evoluția pacienților.

Metoda observației

Observația este contemplarea intenționată a unui obiect, fenomen, individ sau a unei activități în vederea cunoașterii științifice a acestora prin înregistrarea și prelucrarea datelor obținute. Ea are la baza un sistem de date de referință furnizate de experiență și studiu.

În kinetoterapie, observația se efectuează atât statistic asupra subiectului cât și asupra comportamentului motric al acestuia. Elementele care se mai pot evidenția prin observație sunt legate de impactul pe care afecțiunea sau tulburările funcționale îl au asupra subiectului și influiențele pe care le are asupra comportamentului acestuia.

În aplicarea acestei metode a fost necesară menținerea permanentă a unei stări de vigilență și a spiritului de observație, mai ales pentru identificarea acelor aspecte pe care subiectul le prezintă atunci când nu se știa observat. Metoda a fost folosită chiar fără știrea pacienților, pentru a nu-i inhiba sau influiența modificându-și comportamentul.

Prin această metodă am obținut date importante despre evoluția subiecților prin consemnarea observațiilor realizate în perioada efectuării studiului.

II.6. Teste utilizate în cercetare

Bilanțul articular al cotului

Cotul are un singur ax de libertate.

”Mișcări în plan sagital și ax frontal – reprezentate de flexie și extensie; axul mișcării trece +prin mijlocul trohleei și capitulului humeral.”

Poziția subiectului: stând sau așezat, cu membrul superior pe lângă trunchi.

Poziția zero (0):

Cotul în extensie maximă;

Mâna în supinație.

De cele mai multe ori se recurge la o poziție preferențială, care permite kinetoterapeutului o tehnicitate mai bună:

Umăr flexie de 90°;

Cotul în extensie maximă;

Mâna în supinație.

Goniometrul se plasează astfel:

Axul: pe proiecția cutanată a axului biomecanic al cotului;

Brațul fix: pe linia mediană a feței laterale a brațului;

Brațul mobil: pe linia mediană a feței laterale a antebrațului.

Flexia constă în apropierea feței anterioare a antebrațului de fața anterioară a brațului; mișcarea activă progresează de la 0° la 140° și crește la 160° când este pasivă.

Extensia este mișcarea inversă flexiei și constă din îndepărtarea feței anterioare a antebrațului de fața anterioară a brațului; este practic revenirea la zero (0). Se observă că la nivelul cotului nu există extensie în cursă internă. Sunt și excepții, cazuri de hiperlaxitate articulară, în care putem depista valori de 5-10°, mai ales la femei, copii și gimnaști.

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanțul articular constă în aprecierea gradului de mobilitate într-o articulație, prin măsurarea analitică a unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice posibile, în planurile și axele corespunzătoare.

După numărul axelor de mișcare și forma suprafețelor articulare, deosebim articulațiile:

Uniaxiale – cu o singură axă de mișcare: trohleare (humero-ulnare, interfalangiene), trohoide (radioulnară proximală și distală, atlantoaxoidiană);

Biaxiale – cu două axe de mișcare, perpendiculare una pe cealaltă: elipsoidală (radiocarpiană, metacarpofalangiene) și articulații în șa (carpometacarpiană a policelui, trapezometacarpiană);

Triaxiale – care permit mișcări în toate planurile spaiului și includ articulații sferoidale, cotilice numite și enartroze (umăr, șold).

Posibilitățile de apreciere ale unghiurilor maxime de mișcare sunt numeroase, dar goniometria rămâne cea mai utilizată.

Goniometrele sunt de diferite modele și mprimi, adaptate dimensunilor segmentelor de studiat.

Se compun dintr-un raportor (0-180°) și două brațe: unul fix și celălalt mobil. Cele două brațe se întâlnesc într-un punct, care reprezintă axul goniometrului.

Condiții de aplicare ale goniometrului:

Raportorul se plasează în planul mișcării;

Axul goniometrului se așează în axul biomecanic al mișcării, mai precis pe proiecția lui cutanată, definită cu precizie clinică relativă, respectiv prin repere vizibile sau palpabile;

Brațele se așează paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează unghiul articular ce urmează a fi măsurat, astfel: brațul fix pe segmentul fix, iar brațul mobil pe segmentul mobil care execută mișcarea, deci practic se aliniază pe segmentele situate de o parte și de alta a articulației;

Nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat ușor, pentru a nu limita mișcarea;

Articulația de testat, va fi poziționată în zero (0) anatomic (poziția neutră) sau într-o poziție preferențială;

Poziția subiectului va fi comodă și relaxantă, subiectul dezbrăcat la nivelul segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corectă a amplitudinii de mișcare în articulația testată;

Poziția kinetoterapeutului va fi de asemenea comodă și relaxantă, pentru a asigura o maximă tehnicitate.

Valorile obșinute în urma măsurătorilor se exprimă în grade de la 0 la 180, deoarece orice mișcare se încadrează între aceste limite. Înregistrările se notează în diverse sisteme de tabele, grupând valorile mișcărilor opuse pe același ax (flexia și extensia, abducția și adducția, rotația internă și rotația externă), alături de valorile standard.

Bilanțul muscular

Bilanțul muscular reprezintă evaluarea forței musculare prin examen manual; este deci o metodă subiectivă, dependentă de experiența kinetoterapeutului.

Evaluarea este globală, când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitică, atunci când, prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat, în condițiile în care, din considerente anatomo-funcționale, individualizarea este imposibilă.

Tehnica bilanțului muscular a fost revoluționată de Ch. Rocher. El a folosit tehnica a 3 teste A, B, C pe o scală de evaluare cu 11 trepte. Tehnica se bazează pe utilizarea gravitației ca factor facilitator sau rezistiv la care se adaugă și alte rezistențe externe.

Lovett stabilește o altă tehnică de bilanț articular care utilizează aceiași factori facilitatori și rezistivi. Scala de evaluare are 6 trepte (0-5) și a fost preluată, și ulterior revizuită, de Fundația Națională de Paralizie Infantilă.

În serviciile noastre de recuperare mediclă se folosește această scală, care evaluează forța musculară astfel:

F0 (zero): mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă;

F1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru mușchii superficiali; pentru cei profunzi nu se observă diferența între f1 și f0;

F2 (mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul în amplitudine completă, numai cu eliminarea gravitației; pentru aceasta se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic sau lemn sau se susține segmentul de către kinetoterapeut);

F3 (acceptabilă): reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă împotriva gravitației fără alte mijloace rezistive;

F4 (bună): este forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă și împotriva unei rezistențe cu valoare medie;

F5 (normală): reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare, împotriva unei rezistențe maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, cât mai distal.

Scala analog vizuală

Pentru evaluarea severității și intensității durerii am utilizat scala analog vizuală. Pe această scală pacientul indică intensitatea durerii pe care o acuză. Nivelul 0 înseamnã absența durerii, nivelul 10 indică o durere de intensitate insuportabilă.

Figura 1. Scala analog vizuală (sursa: http://www.nature.com)

Teste adiționale utilizate în diagnosticare

”cot de tenisman”: cotul în flexie, pronație maxima, se execută extensie, iar dacă apare durerea la nivelul epicondilului lateral se indică acest diagnostic. Ca și alternative durerea poate să apară și prin pronația mâinii cu cotul în extensie maxima.

Testul cu scaunul: pacientul este rugat să ridice un scaun (cântărind aproximativ 3,5 kg), cu coatele în extensie și umerii flexați la 60°. Dificultăți în efectuarea acestui test, cumulate cu durerea care apare lateral la nivelul cotului, sunt suggestive pentru ”cotul de tenisman”.

Testul Thomsen: pacientul este rugat să închidă pumnul, să facă dorso-flexia articulației mâinii și extensia cotului. Se încearcă o flexie palmară a mâinii, în timp ce pacientul opune rezistență. Durerea severă la nivelul epicondilului este sugestivă pentru ”cotul de tenisman”.

Capitolul III: Organizarea cercetării

III.1. Durata și locația cercetării

Studiul l-am efectuat în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iași în perioada ianuarie – iunie 2014, sub îndrumarea profesorului kinetoterapeut Florin Lozneanu. În această perioadă am evaluat pacienții și am aplicat mijloacele specifice afecțiunii prezetate de pacienți. Pentru buna desfășurare a programului de kinetoterapie am folosit aparatura disponibilă din cadrul spitalului: gantere, scripeți, bănci de gimnastică, spaliere, saci de nisip, suluri de burete pentru corecție. Pentru evaluarea pacienților am folosit goniometrul.

III.2. Lotul de subiecți

În acest studiu am analizat evoluția recuperării a patru pacienți cu epicondilită.

Subiectul nr. 1

Nume: M.V.

Sex: F

Vârsta: 45 ani

Data luării în evidență: 11.01.2014

Data ieșirii din evidență: 15.06.2014

Diagnostic principal: Epicondilită cot drept

– edem MS drept în urma intervenției chirurgicale aproximativ după 3 luni;

– dureri cu caracter mecanic cotul drept.

Profesia: secretar

Palparea:

sensibilitatea maximă este resimțită la 1-2 cm față de originea mușchilor inserați pe epicondili;

se observă prezența unei dureri severe în strângerea mâinii și în supinație.

Rezultatul ecografiei:

pe fața laterală a cotului drept se evidențiază edem subcutanat extins proximal și distal de cot. La nivelul epicondilului lateral se constată entezofite și modificări moderate de entezită la inserția tendonului comun extensor carp și degete.

Motivul internării:

durerea resimțită la nivelul cotului drept.

Scala analog vizuală: 8

Bilanț articular: 0 – 135°

Bilanț muscular: F3

Subiectul nr. 2

Nume: L.G.

Sex: F

Vârsta: 64 ani

Data luării în evidență: 14.01.2014

Data ieșirii din evidență: 15.06.2014

Diagnostic principal: Epicondilită cot stâng

Durere cu caracter mixt la nivelul cotului stâng.

Profesia: Pictor

Palpare:

Durerea crește la încercarea pacientului de a ridica spătarul unui scaun cu articulația cotului în extensie și articulația mâinii în pronație.

Sensibilitatea maximă este resimțită la 1-2 cm față de originea mușchilor inserați pe epicondili;

Rezultatul ecografiei:

Pe fața laterală a cotului stâng, tendonul extensor comun prezintă o calcificare voluminoasă în zona entezei, amorf de 12 mm spre fața radială, în proximitatea calcifierii se constată un chist paratendinos de 6/6 mm.

Motiv internare:

Durerea resimțită în mișcările ce implicau articușația cotului.

Scala analog vizuală: 9

Bilanțul articular: 10°-135°

Bilanțul muscular: F3

Pacientul nr. 3

Nume: G.E.

Sex: M

Vârsta: 30 ani

Data luării în evidență: 13.01.2014

Data ieșirii din evidență: 15.06.2014

Diagnostic principal: Epicondilită bilaterală profesională

Profesia: dulgher

Palparea:

sensibilitatea maximă este resimțită la 1-2 cm față de originea mușchilor inserați pe epicondili;

extensia rezistentă a degetului mijlociu este de asemnea dureroasă secundar stresului plasat pe tendon, fiind stresat în mod special în această poziție când trebuie să se contracte sinergic.

Motiv internare:

scăderea forței de prehensiune.

Scala analog vizuală: 8

Bilanțul articular: 10°-135°

Bilanțul muscular: F3

Pacientul nr. 4

Nume: S.A.

Sex: F

Vârsta: 53 ani

Data luării în evidență: 11.01.2014

Data ieșirii din evidență: 15.06.2014

Diagnostic principal: Epicondilită bilaterală profesională

Profesia: gravor

Palparea:

Durerea este de intensitate mare la extensia forțată a articulației, cu articulația deviată lateral, pronată cu cotul extins.

Durerea crește la încercarea pacientului de a ridica spătarul unui scaun cu articulația cotului îne xtensie și articulația mâinii pronate maximal.

Motiv internare:

Durerea resimțită la nivelul articulației coatelor.

Scala analog vizuală: 7

Bilanțul articular: 0°-130°

Bilanțul muscular: F3

III.3. Mijloace utilizate în studiu

III.3.1. Exerciții pentru refacerea forței musculare

În așezat, cu antebrațul supinat și sprijinit pe masă: prize pe fața anterioară a brațului și pe cea a antebrațului: subiectul începe exercițiul prin flexia SH, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistențelor opuse de asistent;

Idem, dar prizele sunt pe palmă și pe antebraț: se execută întâi flexia degetelor și pumnului cu contrarezistenă, apoi a cotului cu rezistență (exercițiu disto-proximal).

În decubit dorsal, cu brațul în abducție orizontală, cotul extins, antebrațul supinat: prizele, pe braț și pe palmă, se opun flexiei mâinii și adducției orizontale a brațului; concomitent se flexează cotul (exercițiu disto-proximal și proximo-distal);

Pacientul în așezat sau ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mâna supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului și a umărului – revenire lentă (contracție excentrică);

În așezat, cu brațul fixat în semiflexie: se fac tracțiuni ale unei greutăți trecute pe un scripete și reveniri lente;

Pacientul în decubit dorsal, cu cotul întins; prin prize asistentul se opune flexiei cotului făcute concomitent cu pronația antebrațului – brațul nu trebuie extins;

În decubit dorsal, cu SH, C și P flexate, antebrațul în supinație: priză posterioară pe braț și pe dosul mâinii; subiectul execută extensia degetelor, pumnului, cotului și umărului; flexia inițială a SH solicită lunga porțiune a tricepsului (facilitare proximo-distală), iar solicitarea extensorilor mâinii este o facilitare disto-proximală.

În așezat, cu MS lângă trunchi, antebrațul supinat: priză unică pe fața posterioară a brațului; subiectul face extensia degetelor și pumnului (facilitare disto-proximală), apoi extensia SH cu opoziție – extensorii C intră în contracție izometrică.

Pacientul în decubit ventral, cu brațul în abducție orizontală și rotație externă, antebrațul în supinație, cotul flexat: se execută extensia anti-gravitație;

Subiectul în decubit dorsal, cu brațul la trunchi, cotul în flexie completă, antebrațul în pronație, în mână cu o halteră, care va fi dusă spre zenit prin flexia SH și extensia cotului.

În decubit ventral, cu brațul în extensie, menținut așa de o pernă dură; antebrațul supinat sau în poziție neutră, în mână cu o ganteră: greutatea trebuie deplasată dorsal prin extensia cotului; brațul, deja în extensie maximă, anihilează luga porțiune a tricepsului;

Pacientul în așezat, cu brațul la orizontală (flexat sau abdus) în rotație internă maximă, C extins, antebrațul maxim pronat: priza ”în brățară” aplicată pe braț îl menține rotat intern, priza pe pumni-mână menținând pronația; subiectul execută rotația externă a SH, urmată de supinația antebrațului;

Subiectul în ortostatism, cu MS atârnând pe lângă corp, cu brațul în rotație internă, antebrațul în poziție neutră: priza dublă ”în brățară”, aplicată de către asistent pe braț, în treimea distală, menține rotația; pacientul face rotația externă pe braț, continuând cu supinația;

În decubit dorsal, cu MS ridicat la verticală prin flexia SH, antebrațul pronat: priză ”în brățară” pe treimea distală a antebrațului și pumn; subiectul execută supinația asociată rotației externe SH – bicepsul intră foarte puțin în joc;

Pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lângă corp și în rotație externă, C extins, antebrațul supinat: execută o rotație internă din SH concomitent cu pronația; asistentul, cu prize pe braț și mână, se opune.

III.3.2. Masajul

Procedeele principale de masaj

Încadrarea în această categorie a unor manevre este determinată de utilizarea lor în orice ședință de masaj, indiferent de specificul regiunii sau a segmentului masat. Structurile anatomice moi ale organismului se prelucrează metodic, din aproape în aproape, în ordinea așezării lor anatomice, de la suprafață spre profunzime.

Din acest considerent, aplicarea procedeelor de masaj fundamentale (principale) respectă următoarea succesiune:

Netezirea;

Fricțiunea;

Frământatul;

Baterea;

Vibrațiile.

III.3.3. Schemele Kabat

Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior, și șold, pentru cel inferior.

Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație internă sau externă.

În articulațiile distale denumirea vizează componentele care aparțin strâns respectivei scheme de mișcare.

Într-o articulație sau schemă de mișcare componentele sunt specifice. Diagonalele de mișcare pentur membrele superioare și inferioare, notate D1 și D2 sunt prezentate în tabelul următor:

Diagonalele se efectuează pe câte două direcții: de jos în sus și invers.

Schemele de mișcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.

Membrul superior

La nivelul umărului: flexia și extensia sunt combinate cu abducția și adducția. Rotația externă este totdeauna comb-nată cu flexia, iar rotația internă cu extensia.

Supinația antebrațului și abducția mâinii se combină cu flexia și rotația externă a umărului. Pronația și adducția se combină cu extensia și rotația internă a umărului.

Flexia mâinii se asociază cu adducția umărului, iar extensia cu abducția.

Flexia și adducția degetelor sunt însoțite de flexia mâinii și adducția umărului; extensia și abducția degetelor se asociază cu extensia și abducția umărului.

Degetele se înclină pe partea radială concomitent cu supinația antebrațului și flexia-rotația externă a umărului.

Înclinarea ulnară se însoțește de pronația antebrațului și extensia-rotația internă a umărului.

Flexia policelui se asociază cu flexia-adducția-rotația externă a umărului.

Abducția policelui se combină cu extensia lui în secvența abducție-extensie-rotație internă a umărului.

Flexia policelui se asociază cu adducția umărului, iar extensia lui cu abducția umărului.

Diagonalele membrului superior

Pentru mișcările de sus în jos, kinetoterapeutul va adopta inițial poziția stând lateral, cu membrul inferior drept paralel cu diagonala mișcării.

Priza se va realiza cu mâna stângă.

Pentru mișcările de sus în jos kinetoterapeutul se va poziționa cu membrul inferior stâng paralel cu diagonala.

Priza se va realiza cu mâna dreaptă.

Diagonala 1 – mișcarea de jos în sus (flexia-adducția-rotația externă)

Poziția inițială a kinetoterapeutului: stând lateral dreapta, la nivelul brațului pacientului, cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept poziționat paralel cu diagonala mișcării, stângul perpendicular pe aceasta.

Pacientul urmărește cu privirea mișcarea.

Priza: kinetoterapeutul cuprinde cu mâna stângă fața palmară a mâinii drepte a pacientului, astfel încât policele se sprijină pe metacarpianul II, iar degetele II-V pe marginea ulnară.

Poziția inițială corespunde poziției finale a mișcării de jos în sus:

Umăr: flexie, abducție, rotație externă;

Antebraț: supinație;

Mână: extensie, abducție;

Degete: extensie; police – extensie.

Din această poziție se execută mișcarea în diagonală la comanda ”acum prinde și trage în jos mâna mea”.

Mișcarea reprezintă de fapt revenirea în poziția inițială a mișcării de jos în sus:

Degete: flexie, în special mediusul și indexul; policele – abducție;

Mâna: flexie, adducție;

Antebraț: pronație;

Umăr: extensie, adducție, rotație internă;

Scapula: abducție.

Poziția finală a kinetoterapeutului: în decursul mișcării kinetpterapeutul își transferă greutatea corpului pe membrul inferior drept.

Prin pivotare membrul inferior stâng se poziționează perpendicular pe direcția diagonalei, iar dreptul paralel cu aceasta (corespunde poziției inițiale D2-Flexie).

Această schemă de mișcare se poate executa cu extensia sau flexia cotului.

În diagonala 2 schemele de mișcare sunt inițiate și conduse practic de police și partea radială a membrului superior.

Opoziția policelui permite efectuarea unor acțiuni motrice care solicită multă îndemânare: scrisul, cusutul etc.

III.3.4. Reeducarea prehensiunii

În reeducare prehensiunii trebuie să se țină cont că extensorii mâinii, flexorii și adductorii degetelor lucrează sinergic cu flexorii mâinii, extensorii și abductorii degetelor. Sinergia este evidențiată prin ”strângerea pumnului” care constă în: extensia mâinii, flexia și adducția degetelor și ”deschiderea” acestuia, care însumează flexia mâinii, extensia și abducția degetelor.

Această sinergie musculară este utilizată în reeducarea musculară compensatorie, care se realizează cu atât mai ușor, cu cât funcția compensatorie a mușchilor este mai importantă. Astfel, flexorii mâinii pot compensa acțiunea extensorilor degetelor.

În această situație, kinetoterapia va avea ca obiectiv tonifierea analitică a mușchilor compensatori, deoarece prelucrarea noii funcții determină scăderea forței musculare.

Mușchii interosoși și lombricali sunt în același timp flexori și extensori, eoarece prin originea lor, pe mușchiul flexor profund al degetelor și inserția, pe aponevroza dorsală a mâinii, unesc flexorii și extensorii degetelor.

Abducția degetelor este posibilă când articulațiile metacarpofalangiene sunt extinse. Când degetele sunt flexate, în amplitudine maximă, din aceste articulații, abducția nu se mai poate realiza nici activ nici pasiv.

În plus, intervin și ligamentele colaterale. Când articulațiile metacarpofalangiene sunt extinse, ligamentele se relaxează și permit abducția degetelor; când articulațiile sunt flexate, ligamentele se scurtează și împiedică abducția degetelor.

Această stabilitate a articulațiilor degetelor, în poziție de flexie, permite priza grosieră palmară, de forță, în momentul strângerii pumnului. Pentru păstrarea ei, imobilizarea articulațiilor metacarpofalangiene se realizează în flexie 60-80°, cu policele în opozabilitate medie

Imobilizarea îne xtensie determină scurtarea ligamentelor, cu redoare secundară.

Cel mai important mușchi al prehensiunii este flexorul profund al degetelor.

Conservarea sau redobândirea forței lui se realizează prin mișcări de flexie în articulațiile interfalangiene distale și proximale, cu menținerea îne xtensie a metacarpofalangienelor pentru a compensa efectul extensor al mușchilor lombricali.

Când mușchiul flexor digitorum profundus nu mai poate acționa, se produce așa numita priză lumbricală, care folosită pentru o perioadă de timp periclitează posibilitatea de glisare a ligamentelor flexoare, de aceea se recomandă folosirea unor orteze funcționale.

Sensibilitatea epicritică a mâinii este asigurată – pentru police, index și medius de nervul median.

În cazul lezării acestuia, sensibilitatea tactilă este preluată de nervul ulnar, care asigură în mod normal sensibilitatea degetelor IV și V.

Obiectivele reeducării prehensiunii se sistematizează în:

Generale: constau în redobândirea capacității funcționale a mâinii, prin recuperarea prizelor normale sau formarea și învățarea unor prize compensatorii;

Locale – variază de la caz la caz și constau în:

Ameliorarea circulației;

Combaterea durerii;

Relaxarea musculaturii contractate;

Creșterea amplitudinii articulare;

Îmbunătățirea capacității de glisare a tendoanelor;

Alungirea musculaturii scurtate;

Tonifierea musculaturii hipotone;

Ameliorarea sau corectarea atitudinilor vicioase și a prizelor compensatorii;

Îmbunătățirea abilității;

Învățarea folosirii unor mijloace ajutătoare;

Normalizarea ”unității de mișcare” reprezentată de mână-braț-centură scapulară-coloană vertebrală.

Metode și mijloace de recuperare funcțională a mâinii

Exercițiile active sunt cele mai indicate și se execută liber, cu sau fără aparate sau cu rezistență progresivă, utilizându-se în acest scop și tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă.

De regulă se începe cu exerciții de umăr și cot.

Pentru reeducarea prehensiunii se vor exersa mișcări analitice sau globale, la nivelul tuturor articulațiilor membrului superior, astfel:

Flexia degetelor se obține prin strângerea unor obiecte (mingi de burete) sau materiale moi, țesături, plastilină, hîrtie;

Exersarea globală a articulațiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și distale se obține cu un dispozitiv simplu numit ”scândurică de fixare a mâinii”;

Mușchii lumbricali vor fi exersați la marginea mesei;

Extensia analitică a degetelor și globală a mâinii se va executa împotriva rezistenței manuale opusă de kinetoterapeut;

Abducția degetelor se va exersa analitic, tot împotriva rezistenței manuale opusă de kinetoterapeut;

Extensia și abducția degetelor se va exersa global, prin întinderea unui elastic circular;

Mobilizarea simultană a mâinii și cotului se va realiza prin mișcări active, executate cu obiecte portative;

Stabilizarea mâinii și antebrațului pentru redobândirea prizei de forță se va obține tot prin exerciții cu obiecte portative (măciuci, bastoane etc).

Exercițiile pasive sub forma manipulărilor se folosesc numai în cazul paraliziilor; ele întind capsulele și ligamentele rticulare, prevenind astfel apariția contracturilor.

III.3.5. Ergoterapia

Ergoterapia sau terapia ocupațională este un mijloc terapeutic care utilizează activități productive și corporale, pentru restabilirea cpacității funcționale normale sau dezvoltarea compensatorie a funcțiilor restante sănătoase, precum și pentru neutralizarea tulburărilor de comportament, încât individul să se poată autoservi, deplasa cu mijloace de transport speciale sau în comun, să practice anumite jocuri, sporturi, activități zilnice sau chiar să-și exercite profesia.

Efecte:

Promovarea unei mișcări a cărei forță și amplitudine vor crește treptat. Prin mișcare se efectuează deplasarea unui segment corporal, de exemplu a unui membru în raport cu celălalt.

Mișcarea este rezultatul acțiunii unui mușchi, stimulat de contracția mușchilor sinergici.

Promovarea unui ansamblu de mișcări utilitare, care inițiază și dezvoltă alte calități ale mușchiului, mai fine și mai elaborate, dar care solicită participarea susținută a sistemului nervos: viteză, ritm, adresă, economie, armonie. În caz de eșec ireductibil, se vor folosi compensațiile.

Ergoterapia se sistematizează în:

Specifică, funcțională;

Nespecifică, globală sau ocupațională.

Activitățile practice utilizate de ergoterapie sunt sitematizate în mai multe clase.

Ergoterapeutul este cadrul specializat abilitat să recomande practicarea uneia sau mai multoe clase; recomandarea este precedată de un bilanț complex:

Bilanț cutanat important în condițiile aplicării unor proteze sau orteze;

Bilanț neurologic;

Bilanț funcțional: articular, muscular, al amplitudinilor gestuale și al nivelului de independență în viața cotidiană (autoîngrijire, autoservire, posibilități de comunicare și deplasare);

Analiza efectelor activităților susceptibile a fi realizate din punct de vedere cinetic, organic și fiziologic;

Alegerea scopului activității practice sau al ocupației terapeutice;

Obținerea acordului și a participării pacientului.

Indicații metodice:

Să fie profesia pacientului sau, dacă nu este posibil, o ocupație obișnuită cunoscută: tricotat, brodat, cusut, tâmplărie, împletit de nuiele etc;

Să fie simplă, ușor de înțeles și de executat;

Să fie utilă, iar produsele să poată fi comercializate (ergoterapie retribuită);

Să fie adaptată caracteristicilor ergofuncționale ale segmentelor care trebuie recuperate; pentru recuperarea mâinii se vor indica activități cu solicitarea prehensiunii.

Să fie variată, pentru a evita monotonia;

Să fie executată în grup, pentru a crea emulația de grup;

Să solicite efort progresiv: ritmul și intensitatea activităților să crească, iar perioadele de rapaus să se scurteze.

III.4. Tratament

Pacientul nr. 1

Exerciții pentru refacerea forței musculare:

Ex. 1: În decubit dorsal, cu brațul în abducție orizontală, cotul extins, antebrațul supinat: prizele, pe braț și pe palmă, se opun flexiei mâinii și adducției orizontale a brațului; concomitent se flexează cotul (exercițiu disto-proximal și proximo-distal).

Ex. 2: Pacientul în așezat sau ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mâna supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului și a umărului – revenire lentă (contracție excentrică).

Ex. 3: În decubit dorsal, cu SH, C și P flexate, antebrațul în supinație: priză posterioară pe braț și pe dosul mâinii; subiectul execută extensia degetelor, pumnului, cotului și umărului; flexia inițială a SH solicită lunga porțiune a tricepsului (facilitare proximo-distală), iar solicitarea extensorilor mâinii este o facilitare disto-proximală.

Ex. 4: Pacientul în decubit ventral, cu brațul în abducție orizontală și rotație externă, antebrațul în supinație, cotul flexat: se execută extensia anti-gravitație.

Ex. 5: În decubit ventral, cu brațul în extensie, menținut așa de o pernă dură; antebrațul supinat sau în poziție neutră, în mână cu o ganteră: greutatea trebuie deplasată dorsal prin extensia cotului; brațul, deja în extensie maximă, anihilează luga porțiune a tricepsului.

Ex. 6: Subiectul în ortostatism, cu MS atârnând pe lângă corp, cu brațul în rotație internă, antebrațul în poziție neutră: priza dublă ”în brățară”, aplicată de către asistent pe braț, în treimea distală, menține rotația; pacientul face rotația externă pe braț, continuând cu supinația.

Ex. 7: Pacientul în așezat, cu brațul la orizontală (flexat sau abdus) în rotație internă maximă, C extins, antebrațul maxim pronat: priza ”în brățară” aplicată pe braț îl menține rotat intern, priza pe pumni-mână menținând pronația; subiectul execută rotația externă a SH, urmată de supinația antebrațului.

Ex. 8: În decubit dorsal, cu MS ridicat la verticală prin flexia SH, antebrațul pronat: priză ”în brățară” pe treimea distală a antebrațului și pumn; subiectul execută supinația asociată rotației externe SH – bicepsul intră foarte puțin în joc.

S-au efectuat câte 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare exercițiu.

Procedee de masaj aplicate:

În tratamentul pacientului am folosit netezirea, fricțiunea și manevre mai ușoare de frământat.zona masată este cea a cotului stâng.

Schemele Kabat

S-a folosit executarea diagonalelor Kabat: D1F – D1E pentru MS drept cu cotul ușor flexat, cu ușoară rezistență din partea kinetoterapeutului.

Exerciții de prehensiune:

Ex. 1: Flexia degetelor prin strângerea mingii de burete în mână.

Ex. 2: Stabilizarea mâinii și antebrațului pentru redobândirea prizei de forță se va obține tot prin exerciții cu măciuci

S-au executat câte 3 serii a câte 15 repetări din fiecare exercițiu.

Terapia ocupațională:

Fiind femeie cu o vârstă mai înaintată am ales următoarele activități: brodat și cusut.

Timpul alocat acestei activități a crescut treptat în timp, de la 10 minute până la o oră.

Pacientul nr. 2

Exerciții pentru refacerea forței musculare:

Ex. 1: În așezat, cu antebrațul supinat și sprijinit pe masă: prize pe fața anterioară a brațului și pe cea a antebrațului: subiectul începe exercițiul prin flexia SH, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistențelor opuse de asistent;

Ex. 2: Idem, dar prizele sunt pe palmă și pe antebraț: se execută întâi flexia degetelor și pumnului cu contrarezistenă, apoi a cotului cu rezistență (exercițiu disto-proximal).

Ex. 3: Pacientul în așezat sau ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mâna supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului și a umărului – revenire lentă (contracție excentrică).

Ex. 4: În așezat, cu brațul fixat în semiflexie: se fac tracțiuni ale unei greutăți trecute pe un scripete și reveniri lente;

Ex. 5: În decubit ventral, cu brațul în extensie, menținut așa de o pernă dură; antebrațul supinat sau în poziție neutră, în mână cu o ganteră: greutatea trebuie deplasată dorsal prin extensia cotului; brațul, deja în extensie maximă, anihilează luga porțiune a tricepsului.

Ex. 6: În așezat, cu MS lângă trunchi, antebrațul supinat: priză unică pe fața posterioară a brațului; subiectul face extensia degetelor și pumnului (facilitare disto-proximală), apoi extensia SH cu opoziție – extensorii C intră în contracție izometrică.

Ex. 7: În decubit dorsal, cu MS ridicat la verticală prin flexia SH, antebrațul pronat: priză ”în brățară” pe treimea distală a antebrațului și pumn; subiectul execută supinația asociată rotației externe SH – bicepsul intră foarte puțin în joc.

Ex. 8: Subiectul în decubit dorsal, cu brațul la trunchi, cotul în flexie completă, antebrațul în pronație, în mână cu o halteră, care va fi dusă spre zenit prin flexia SH și extensia cotului.

Ex. 9: Pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lângă corp și în rotație externă, C extins, antebrațul supinat: execută o rotație internă din SH concomitent cu pronația; asistentul, cu prize pe braț și mână, se opune.

S-au efectuat câte 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare exercițiu.

Procedee de masaj aplicate:

Am folosit următoarele procedee: netezirea, fricțiunea și manevre mai ușoare de frământat. Zona masată este cea a cotului drept.

Schemele Kabat:

S-au efectuat diagonalele Kabat D2F-D2E pentru MS stâng cu cotul extins, cu ușoară rezistență din partea kinetoterapeutului.

Exerciții de prehensiune:

Ex. 1: Flexia degetelor se obține prin strângerea unor materiale moi.

Ex. 2: Extensia analitică a degetelor și globală a mâinii se va executa împotriva rezistenței manuale opusă de kinetoterapeut.

Ex. 3: Extensia și abducția degetelor se va exersa global, prin întinderea unui elastic circular;

Terapia ocupațională:

La fel ca în cazul pacientei numărul 1, am folosit brodatul și cusutul, cu creșterea treptată a timpului de lucru ajungând până la o oră.

Pacientul nr. 3

Exerciții pentru refacerea forței musculare:

Ex. 1: În așezat, cu antebrațul supinat și sprijinit pe masă: prize pe fața anterioară a brațului și pe cea a antebrațului: subiectul începe exercițiul prin flexia SH, apoi continuă cu cea a cotului contra rezistențelor opuse de asistent;

Ex. 2: Pacientul în așezat sau ortostatism, cu brațul la trunchi, cotul extins, în mâna supinată cu o ganteră: se execută flexia cotului și a umărului – revenire lentă (contracție excentrică);

Ex. 3: În așezat, cu MS lângă trunchi, antebrațul supinat: priză unică pe fața posterioară a brațului; subiectul face extensia degetelor și pumnului (facilitare disto-proximală), apoi extensia SH cu opoziție – extensorii C intră în contracție izometrică.

Ex. 4: Pacientul în decubit ventral, cu brațul în abducție orizontală și rotație externă, antebrațul în supinație, cotul flexat: se execută extensia anti-gravitație;

Ex. 5: Subiectul în ortostatism, cu MS atârnând pe lângă corp, cu brațul în rotație internă, antebrațul în poziție neutră: priza dublă ”în brățară”, aplicată de către asistent pe braț, în treimea distală, menține rotația; pacientul face rotația externă pe braț, continuând cu supinația;

S-au efectuat câte 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare exercițiu; fiecare exercițiu a fost executat atât pentru membrul superior stâng cât și pentru cel drept.

Procedee de masaj aplicate:

Am folosit următoarele procedee: netezirea și fricțiunea. S-a masat zona ambelor coate.

Schemele Kabat:

S-au efectuat diagonalele Kabat D1F-D1E pentru MS drept și stâng cu cotul extins cu rezistență medie din partea kinetoterapeutului:

Exerciții de prehensiune:

Ex. 1: Flexia și extensia degetelor mâinii;

Ex. 2: Exerciții de flexie a degetelor (strângerea pumnului) cu baston.

S-au executat câte 3 serii a câte 15 repetări din fiecare exercițiu.

Terapia ocupațională:

La acest pacient am ales utilizarea plastilina termo-maleabilă pentru realizarea diferitelor figurine. Prin această activitate am putut solicita ambele MS.

Pacientul nr. 4

Exerciții pentru refacerea forței musculare:

Ex. 1: În așezat, cu brațul fixat în semiflexie: se fac tracțiuni ale unei greutăți trecute pe un scripete și reveniri lente;

Ex. 2: Pacientul în decubit dorsal, cu cotul întins; prin prize asistentul se opune flexiei cotului făcute concomitent cu pronația antebrațului – brațul nu trebuie extins;

Ex. 3: Subiectul în decubit dorsal, cu brațul la trunchi, cotul în flexie completă, antebrațul în pronație, în mână cu o halteră, care va fi dusă spre zenit prin flexia SH și extensia cotului.

Ex. 4: Pacientul în așezat, cu brațul la orizontală (flexat sau abdus) în rotație internă maximă, C extins, antebrațul maxim pronat: priza ”în brățară” aplicată pe braț îl menține rotat intern, priza pe pumni-mână menținând pronația; subiectul execută rotația externă a SH, urmată de supinația antebrațului;

Ex. 5: Pacientul în decubit dorsal, cu brațul pe lângă corp și în rotație externă, C extins, antebrațul supinat: execută o rotație internă din SH concomitent cu pronația; asistentul, cu prize pe braț și mână, se opune.

S-au efectuat câte 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare exercițiu; fiecare exercițiu a fost executat atât pentru membrul superior stâng cât și pentru cel drept.

Procedee de masaj aplicate:

Am folosit următoarele procedee: netezirea și fricțiunea. S-a masat zona ambelor coate.

Schemele Kabat:

S-au efectuat diagonalele Kabat D2F-D2E pentru MS stâng și drept cu cotul extins, cu rezistență medie din partea kinetoterapeutului.

Exerciții de prehensiune:

Ex. 1: Flexia și extensia degetelor mâinii;

Ex. 2: Exerciții de flexie a degetelor (strângerea pumnului) cu mingile moi în mâini

Ex. 3: Extensia și abducția degetelor se va exersa global, prin întinderea unui elastic circular.

S-au executat câte 3 serii a câte 15 repetări din fiecare exercițiu.

Terapia ocupațională:

La acest pacient am ales o activitate reprezintă o pasiune mai veche – desenul. Această activitate a fost efectuată cu mâna dreaptă, în timp ce pentru mâna stângă am ales manevrarea plastilinei și realizarea diferitelor figurine.

Capitolul IV: Interpretarea rezultatelor

Rezultatele cercetării

Pacientul 1

Figura 1. Pacientul 1: Scala analog vizuală

Figura 2. Pacientul 1: Bilanțul articular

La evaluarea inițială pacientul 1 reușea să efectueze extensia completă dar resimțea dureri la efectuarea flexiei, după 135°. La evaluarea finală pacientul a reușit să execute o flexie completă fără să resimtă dureri mari.

Figura 3. Pacientul 1: bilanțul muscular

Pacientul 2

Figura 4. Scala analog vizuală

Figura 5. Pacientul 2: Bilanțul articular

La evaluarea inițială pacientul simțea dureri puternice în efectuarea extensiei antebrațului sub 10° și în flexie peste 135°. La evaluarea finală s-a obținut o îmbunătățire a mobilității de 5° în extensie și 5° în flexie.

Figura 6. Pacientul 2: Bilanțul muscular

Pacientul 3

Figura 7. Pacientul 3: Scala analog vizuală

Figura 8. Pacientul 3: Bilanțul articular

La evaluarea inițială a pacientului 3, acesta nu putea executa extensia sub 10° din cauza prezenței durerii și nici flexia mai mult de 135°. La evaluarea finală s-a observant o îmbunătățire a mobilității cu 5° la extensie și 10° la flexie. S-au obținut aceleași valori pentru ambele MS.

Figura 9. Pacientul 3: Bilanțul muscular

Pacientul 4

Figura 10. Pacientul 4: Scala analog vizuală

Figura 11. Pacientul 4: Bilanțul articular

La evaluarea inițială a acestui pacient mobilitatea articulației era între 0°-130°, iar în final între 0°-145°.

Figura 12. Pacientul 4: Bilanțul muscular

Interpretarea rezultatelor

La pacientul 1 se observă o diminuare a durerii resimțite la nivelul cotului și o îmbunătățire cu 10° a mobilității. Forța musculară s-a dezvoltat pe parcursul efectuării tratamentului înregistrându-se o diferență de la F3 la F5.

În urma evaluărilor pacientului 2 am observat o diminuare a durerii resimțite la nivelul cotului, puțin mai mică decât în cazul primului pacient, dar cu o îmbunătățire de 10° a mobilității, din care 5° pe faza de extensie și 5° pe faza de flexie. În privința forței s-a înregistrat o îmbunătățire de la F3 la F4, o evoluție mai slabă față de pacientul 1.

Vârsta de 64 de ani a pacientului 2 a jucat un rol important în perioada în care se înregistrează efectele pozitive ale tratamentului. Acest subiect a obținut rezultatele cele mai slabe, dar este și cel mai în vârstă dintre toți.

Evaluarea pacientului 3 indică o diminuare remarcabilă a durerii resimțite și o îmbunătățire de 15° a mobilității articulare. Diferența cea mai mare s-a realizat în faza finală de efectuare a flexiei. În ceea ce privește dezvoltarea forței musculaturii cotului s-a înregistrat o optimizare de la F3 la F5.

Vârsta de 30 de ani a acestui pacient de sex masculin a avut un efect pozitiv în procesul de recuperare, atât prin prisma capacității crescute de regenerare și refacere a țesuturilor cât și prin prisma implicării subiectului în efectuarea cu conștinciozitate a tratamentului aplicat, dublate de exercițiile efectuate acasă.

Pacientul 4 a înregistrat o diminuare a durerii resimțite de la 7 la 3 și o îmbunătățire de 15° a mobilității în articulația cotului, practic pacientul reușește să efectueze mișcare în amplitudine maximă până la 145° în flexie. Dezvoltarea forței musculare s-a realizat de la F3 la F5.

Concluzii

După aplicarea tratamentului, cuprins în acest studiu, am observant o îmbunătățire a următorilor parametric:

Durerea: durerea resimțită de fiecare pacient a fost diminuată, cu o diferență mai mare înregistrată de subiecții de sex masculin, ce au și vârsta mai mică.

Mobilitatea articulară: o dată cu diminuarea durerii resimțite la nivelul articulației cotului, în urma aplicării tratamentului, am obținut și îmbunătățirea mobilității, atât în flexie cât și în efectuarea extensiei.

Forța musculară: forța mușchilor epicondilieni s-a dezvoltat la fiecare pacient cu diferențe de la un caz la altul; pacienții de sex masculin, mai tineri, au obținut valori mai mari.

Rezultatele obținute confirmă ipoteza conform căreia am presupus că prin folosirea mijlaocelor selectate putem îmbunătăți procesul recuperator.

Bibliografie

Albu C. și colab., Dictionar de kinetoterapie, Editura Polirom, 2007

Baciu C., Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1981

Cordun, Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, București, 1999

Drosescu, Paula, Anatomia aparatului locomotor, Editura Pim, Iași, 2002

Mc. Minn, Atlas de anatomie a omului – Ediția a lV-a, Editura All, 1999

Netter, Frank, Atlas de anatomie umană, Editura medicală Callisto, București, 2003

Papilian V., Anatomia omului-aparatul locomotor-volumul l – Ediția a 12-a, Editura Bic All, București, 2006

Sbenghe T., Kinesiologie – știința mișcării, Editura Medicală, București, 2002

Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987

Sbenghe T., Recuperarea bolnavului la domiciliu, Editura Medicală, București, 1996

Zoltan, Pasztai, Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Editura Universității din Oradea, Oradea, 2001

Bibliografie

Albu C. și colab., Dictionar de kinetoterapie, Editura Polirom, 2007

Baciu C., Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1981

Cordun, Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, București, 1999

Drosescu, Paula, Anatomia aparatului locomotor, Editura Pim, Iași, 2002

Mc. Minn, Atlas de anatomie a omului – Ediția a lV-a, Editura All, 1999

Netter, Frank, Atlas de anatomie umană, Editura medicală Callisto, București, 2003

Papilian V., Anatomia omului-aparatul locomotor-volumul l – Ediția a 12-a, Editura Bic All, București, 2006

Sbenghe T., Kinesiologie – știința mișcării, Editura Medicală, București, 2002

Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987

Sbenghe T., Recuperarea bolnavului la domiciliu, Editura Medicală, București, 1996

Zoltan, Pasztai, Kinetoterapia în recuperarea funcțională a aparatului locomotor, Editura Universității din Oradea, Oradea, 2001