Dumitru C. Recuperarea Gleznei [628410]

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII
ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ
„SFÂNTUL IERARH NECTARIE”

PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL :
SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ:
ASISTENT MEDICAL DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE
ȘI RECUPERARE

ÎNDRUMĂT OR:
PROF.K t NICA IULIAN V ALENTIN

CANDIDAT: [anonimizat]
2019

TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN
FRACTURILE DE GLEZN Ă

CUPRINS

ARGUMENT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 4
CAPITOLUL I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 5
GLEZNA – ANATOMIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
CAPITOLUL II ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 10
2.1 Biomecanica glezna ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 10
2.2.Bilanțul articular și muscular al gleznei: ………………………….. ………………………….. ………. 14
CAPITOLUL III ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 20
FRACTURA DE GLEZNĂ – PREZENTARE GENERALĂ ………………………….. …………. 20
3.1 Definiție: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 20
3.2 Cauze: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 20
3.3 Simptomatologie: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 20
3.4 Clasificare: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 21
3.5 Diagnostic: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 21
3.6 Tratament: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 22
3.7 Complicații: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 26
CAPITOLUL IV ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 27
TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN FRACTURILE DE GLEZNĂ ……………………….. 27
4.1 Princi piile și obiectivele tratamentului BFKT: ………………………….. ………………………….. .. 27
4.2 Hidrotermoterapia: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 28
4.3 Electroterapia: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 31
4.4 Kinetoterapie: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 33
4.5Masaj: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 40
4.6Tratament balneologic: ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 42
CAPITOLUL V ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 44
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ………………………….. ………………………….. ……. 44
5.1 Cazul 1: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 44
5.2 Cazul 2: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 46
5.3 Cazul 3: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 48
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 50
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 51
BIBLIOGRAFIE IMAGINI ………………………….. ………………………….. ………………………. 53

4

ARGUMENT

O gleznă ruptă este cunoscută și sub denumirea de fractură de gleznă. Acest lucru
înseamnă că unul sau mai multe dintre oasele care formează glezna sunt rupte.
Fractura de gleznă poate merge de la simpla rupere a unui singur os, până la fracturi
multiple, care dislocă glezna și pentru care este necesar ca pacientul să evite să se sprijine pe
piciorul afectat un timp mai îndelungat. Cu alte cuvinte, cu cât sunt fracturate mai multe oase,
cu atât glezna devine mai instabilă. Este posibil ca fracturile de glez nă să fie asociate cu
leziuni ale ligamentelor, acestea fiind cele care mențin oasele gleznei și articulația în poziția
corectă.
Fracturile de gleznă afectează persoane de toate vârstele. În ultimii 30 -40 de ani,
medicii au constatat o creștere a numărului și gravit ății fracturilor de gleznă.
Mi-am ales această temă pentru absolvirea examenului de absolvire, impresionată
fiind de importanța tratamentului recuperator în tratarea acestei fracturi.
Lucrarea cuprinde noțiuni de anatomie, noțiuni generale, trata ment recuperator BFKT
și un studiu individual. Noțiunile de anatomie, generale și tratamentul recuperator, înglobează
atât datele clasice, ușor de găsit în orice carte de specialitate, cât și informații actualizate,
imagini, preluate din diverse web -site-uri medicale de profil.

5 CAPITOLUL I
GLEZNA – ANATOMIE

1.1 Articulația gleznei este ca o balama. Dar este mult mai mult decât o simplă
balama, glezna este formată din mai multe structuri importante. Modelul unic al gleznei face
articulația f oarte stabilă. Articulația trebuie să fie stabilă pentru a susține greutatea co rporală
de 1,5 ori când persoana merge și de opt ori când persoana aleargă. Funcționarea normală a
gleznei este necesară pentru un mers ușor și fără efort. Mușchii, tendoanele ș i ligamentele
care sprijină articulația gleznei funcționează împreună pentru a propulsa corpul. Condițiile
care tulbură funcționarea normală a gleznei pot face dificilă desfășurarea lor fără durere sau
alte probleme.

Fig.1 Glezna
Structuri importante:
Structurile importante ale gleznei pot fi împărțite în mai multe categorii. Acestea sunt:
 Oasele și articulațiile;
 Ligamentele și tendoanele;
 Mușchii;
 Nervii;
 Vasele de sânge.

Fața piciorului care poate fi văzută de persoana ce stă în picioare, se numește f ața
dorsală a piciorului. Fața piciorului pe care persoana se sprijină, poartă numele de suprafață
plantară.
Oasele și articulațiile:
Articulația g leznei este formată din conexiun ea a trei oase. Osul gleznei poartă numele
de talus; fața superioară a talusu lui se potrivește într -un locaș format din capetele inferioare
ale tibiei și fibulei (osul subțire al gambei); fața inferioară a talusului stă pe osul călcâiului

6 numit calcaneu. Talusul funcționează ca o balama în locașul său pentru a permite piciorului să
se miște în sus (dorsiflexie) și în jos (flexie plantară).

Fig.2 Oasele gleznei
Lucrătorii în lemn și artizanii sunt familiarizați cu modul de funcționare al acestei
articulații. Ei folosesc o construcție similară pentru a crea structuri stabile. Este f olosită de
rutină pentru realizarea unor obiecte robuste, cum ar fi mobila sau construcții. În interiorul
articulației, oasele sunt acoperite cu un material alunecos numit cartilaj articular. Acesta este
un material care permite oaselor să se miște ușor un ul pe lângă altul în orice articulație a
corpului. Grosimea cartilajului este de aproximativ 0,6 cm în majoritatea articulațiilor care
suportă greutăți, cum ar fi glezna, șoldul sau genunchiul. Este suficient de moale pentru a
permite absorbția șocurilor ș i destul de puternic pentru a rezista toată viața, atâta timp cât nu
este lezat.

Ligamentele și tendoanele:
Ligamentele sunt țesuturi moi care leagă oasele între ele. Acestea sunt asemănătoare
tendoanelor, doar că acestea din urmă unesc mușchii de oase. L igamentele și tendoanele sunt
structuri formate din fibre mici dintr -un material numit colagen. Fibrele de colagen sunt unite
între ele pentru a forma o structură asemănătoare unei frânghii. Ligamentele și tendoanele au
mărimi diferite și la fel ca frânghi a, sunt formate din multe fibre de dimensiuni mici. Cu cât
ligamentul sau tendonul este mai gros cu atât acesta este mai puternic.

7
Fig.3 Ligamentele gleznei
Ligamentele de ambele părți ale gleznei ajută la menținerea oaselor împreună. Trei
ligamente real izează ligamentul lateral complex, pe partea laterală a gleznei, la distanța cea
mai mare față de cealaltă gleznă (lateral înseamnă mai departe decât centrul corpului).
Acestea includ ligamentul talofibular anterior, ligamentul calcaneofibular și
ligame ntul talofibular posterior. Un ligament gros, numit ligamentul deltoid susține glezna
medial (pe fața cea mai apropiată de cealaltă gleznă).
Ligamentele susțin, de asemeni, capătul inferior al gambei unde se formează balamaua
gleznei. Această serie de liga mente susțin sindesmoza (sinartroza) gleznei, o porțiune a
gleznei unde capătul inferior al fibulei se unește cu tibia. Cele trei ligamente principale susțin
această zonă. Ligamentul care trece prin fața gleznei și leagă tibia de fibulă este numit
ligament tibiofibular antero -inferior. Ligamentul fibular posterior are inserțiile pe fața
posterioară a tibiei și a fibulei. Aceste ligamente includ ligamentul tibiofibular infero –
posterior și ligamentul transvers. Ligamentul interosos se găsește între tibie și f ibulă
(interosos înseamnă între oase). Ligamentul interosos reprezintă țesutul conjunctiv care unește
tibia și fibula pe întreaga lungime a acestora, de la genunchi până la gleznă.
Ligamentele care înconjoară glezna ajută la formarea capsulei articulare. O capsulă
articulară este un sac impermeabil care se formează în jurul oricărei articulații. Este formată
din ligamentele din jurul articulației și din țesutul moale aflat între l igamentele, care umple
spațiile lăsate de acestea și formează un sac .
Articu lația gleznei, este susținută, de asemeni, de tendoanele din jur. Tendonul Achile
este cel mai important tendon pentru mers, alergat și sărit. Se atașează de mușchii gambei și
apoi de calcaneu, mergând până la nivelul degetelor. Tendonul tibial posterior a tașează unul
dintre mușchii mici ai gambei de fața inferioară a piciorului. Acest tendon ajută la sprijinirea
arcului și permite întoarcerea piciorului spre interior. Tendonul tibial anterior permite

8 ridicarea piciorului. Două tendoane merg prin spatele ma leolei laterale; acestea, numite
peroneale, ajută la răsucirea piciorului în jos și în afară.

1.2 Mușchii :
Majoritatea mișcărilor gleznei sunt determinate de mușchii puternici ai gambei, ale
căror tendoane trec de gleznă și se înseră la n ivelul piciorului. Contracția mușchilor gambei
este principala modalitate de mișcare a gleznei când persoana merge, sare sau aleargă. Cei
mai importanți mușchi pentru glezn ă au fost discutați în secțiunea despre ligamente și
tendoane.

Fig.4 Mu șchii glezn ei
Acești mușchi și acțiunile lor sunt:
 Mușchii peroneali (lung și scurt) situați pe fața posterioară a gleznei ajută la mișcarea
piciorului în jos și în afară;
 Mușchii gambei (gastrocnemian și soleus) se înseră de calcaneu prin tendonul lui
Ahile. Când ac ești mușchi se contractă produc flexia plantară a piciorului;
 Mușchiul tibial posterior sprijină arcul piciorului și ajută la răsucirea acestuia spre
interior;
 Mușchiul tibial anterior produce flexia dorsală a piciorului.
Nervii:
Inervația gleznei este rea lizată prin intermediul nervilor care trec prin această zonă în
drumul lor spre picior. Nervul tibial trece prin spatele maleolei mediale. Alt nerv trece prin
fața gleznei în drumul său spre picior. Există și un alt nerv care trece pe fața externă a
picior ului. Nervii care trec pe marginea exterioară și fața gleznei, controlează mușchii din
această zonă și culeg informații senzoriale din partea superioară și marginea externă a
piciorului.

9
Fig.5 Vasculariza ția gleznei
1.3 Vasele de sânge :
Vasc ularizația gleznei se realizează din arterele din jur, care traversează zona gleznei
în dru mul lor spre picior. Altă arter ă mare, numită artera tibială posterioară, trece prin spatele
maleolei mediale. Aceasta trimite vase de sânge mai mici spre marginea i nterioară a gleznei.
Alte artere mai puțin importante care intră la nivelul piciorului din alte direcții, asigură
și vascularizația gleznei.

10 CAPITOLUL II

2.1 Biomecanica glezna
Articulația gleznei formează jonc țiunea dintre scheletul gambei și piciorul transformat
într-o platformă orizontală, mobilă, adaptabilă la neregularitățile suportului. Ea este legată
funcțional de articulațiile situate la nivelul retro – și antepiciorului cu care formează un
complex articu lar ce permite orientarea piciorului în toate direcțiile spațiului, absorbția
șocurilor și transmiterea greutății spre suportul de sprijin în statică și locomoție.
Privită anterior are aspectul unei chei formată din extremitățile inferioare ale tibiei și
fibulei ce se mulează pe o suprafață situată pe fața posterioară a astragalului (trohleea
talusului).
Privită din profil se observă că cele două suprafețe articulare au o formă cilindrică
(superior un cilindru gol, inferior un cilindru plin). Aceste suprafe țe sunt acoperite de cartilaj.
Corespondența dintre suprafețele articulare este destul de precisă: trohleea talusului
este prelungită lateral de cele două fețe maleolare ce se vor articula cu cele două maleole. În
partea internă (tibială), suprafețele sunt aproape verticale. În partea externă (fibulară),
suprafețele sunt mai curbate, oblice și coboară mai jos.
Cinematica articulației gleznei:
După forma suprafețelor articulare, glezna este considerată o trohleartroză („ginglym”)
care permite uniplanar reali zarea mișcărilor de flexie plantară și dorsiflexie. Unii autori
consideră că articulația talocrurală este o articulație în „șa”, în care mișcările în plan sagital
sunt favorizate. Ca în orice trohleartroză, conducerea mișcărilor articulare este dublă,
ligamentară și osoasă. Indiferent de geometria articulară luată în considerație, axul
biomecanic în jurul căruia se execută aceste mișcări, deși este transversal, face un unghi de 8°
cu linia bimaleolară, așa încât, dacă piciorul se așează în flexie dorsală, v ârful lui se duce în
adducție. Dar față de axul transversal de flexie -extensie al genunchiului, plasat în plan frontal
strict, axul transversal de flexie -extensie al articulației tibiotarsiene are o înclinație de 20 -50°,
datorită rotației externe normale a tibiei. Glezna deține o stabilitate articulară intrinsecă care
ține de geometria elementelor osoase componente.
În articulația talocrurală au loc mișcările de flexie și extensie ale piciorului. Flexia sau
flexia dorsală este mișcarea prin care fața dorsal ă a piciorului se apropie de fața anterioară a
gambei, iar extensia sau flexia plantară este mișcarea în sens invers, prin care fața dorsală a
piciorului se îndepărtează de gambă. Amplitudinea totală a mișcărilor de flexie și extensie
este de 70°, dintre c are 18° -20° revin flexiei dorsale, iar 45° -50° flexiei plantare. În flexia
plantară sunt posibile și mișcări laterale de mică amplitudine. Mobilitatea articulației

11 talocrurale variază de la individ la individ. Aceste mișcări reprezintă părți constituente a le
diferitelor faze ale mersului. În cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie
forțată, astfel că piciorul, prelungind gamba, ajunge la un unghi drept față de sol, ca în poantă
de balet (”coup -de-pied”).
Articulația gleznei este foarte impor tantă în realizarea mersului. În momentul atacului
calcanean, poziția articulației este în ușoară flexie plantară, care se accentuează pe măsură ce
piciorul rulează spre contactul plantar complet. Tricepsul sural se opune flexiei dorsale în
timpul momentul ui de sprijin, stabilizând astfel piciorul. Mușchii încep să se contracte când
planta atinge solul și acțiunea devine maximă o dată cu ridicarea calcaneului de pe sol, când
piciorul ajunge oscilant, acțiunea tricepsului sural încetează.
Statica articulație i gleznei:
Când un pacient este în sprijin bipodal, fiecare articulație a gleznei preia jumătate din
greutate corpului. Într -o analiză statică, forța care acționează în articulația gleznei este
influențată de acțiunea mușchilor gastrocnemieni și solear, pr in intermediul tendonului lui
Ahile.
1) R – forța rezultantă ce acționează asupra articulației gleznei;
2) S – forța de reacțiune din partea solului;
3) A – forța cu care acționează mușchii solear și gemeni (gastrocnemieni) prin
intermediul tendonului lui Ahile.
Cea mai importantă dintre mișcările efectuate de gleznă este flexia plantară (extensia).
Piciorul poate să acționeze:
a. Ca o pârghie de gradul I (forță – sprijin – rezistență);
b. Ca o pârghie de gradul II (forță – reziste nță – sprijin);
c. Ca o pârghie de gradul III (rezistență – forță – sprijin).
În prima fază a mersului piciorul se comportă ca o pârghie de gradul II (F.R.S.), iar în
a II-a fază ca o pârghie de gradul I (F.S.R.). Când membrul inferior acționează ca un lanț
cinematic deschis gamba acționează cu piciorul ca o pârghie de gradul III (pârghie de viteză),
ex.: lovirea mingii de fotbal.
Tricepsul sural făcând parte din lanțul muscular al triplei extensii are un rol foarte
important în mișcarea de impulsie și amorti zare, în cadrul mers ului, alergării, săriturii etc.
Lanțul triplei extensii asigură atât impulsia cât și amortizarea, cu deosebirea că la
impulsie se depune o activitate dinamică de învingere, iar la amortizare o activitate dinamică
de cedare care ani hilează treptat forța reacției sprijinului.
Din punct de vedere biomecanic, stabilitatea, adică “starea de echilibru”, conform legii
echilibrului se realizează atunci când proiecția verticală a centrului de greutate principal al

12 corpului cade în interiorul bazei de susținere. Deoarece stabilitatea poziției este cu atât mai
mare cu cât proiecția centrului de greutate este mai apropiată de centrul bazei de susținere,
pentru menținerea echilibrului urmează ca activitatea tuturor grupelor musculare să fie
coord onată în acest sens.
Din punct de vedere neuromuscular menținerea stării de echilibru în poziție ortostatică
este rezultatul unui ansamblu de acte reflexe în cadrul cărora atât exteroceptorii, cât și
proprioceptorii au un rol foarte important.
Stațiunea b ipedă este posibilă fară intervenția vreunui mușchi, prin mijloace de
stabilitate pasivă. Punerea în tensiune a ligamentelor posterioare ale genunchiului,
inextensibilitatea capsulei și tensionarea ligamentului ilio -femural Bertin -Bingelow sau chiar
simpla hiperextensie de șold și genunchi cu excepția acțiunii tonice a tricepsului sural, care
împiedică glezna să se flecteze sub greutatea corpului fac posibilă menținerea stațiunii bipede.
Ciclul de mers conține o serie de configurații la un moment dat, 7 mo mente de tip stop
cadru ce permit o definire exactă a fazelor mersului. Momentele fundamentale ale ciclului de
mers sunt: contactul inițial, ridicarea degetelor membrului contralateral, ridicarea călcâiului
membrului de referință, contactul inițial contral ateral, ridicarea degetelor membrului de
referință, picio are adiacente, tibia verticală.
În ciclul de mers, greutatea corporală se lasă pe un singur membru, în timp ce corpul
încearcă să găsească o modali tate de a transfera masa corporală de pe acel membru mai
departe. Cel mai eficient mod de a determina avansarea este trecerea prin ciclul “rulare” (the
rocker cycle): rularea călcâiului (heel rocker), rularea gleznei (ankle rocker), rularea
antepiciorului (forefoot rocker).
Pentru a preveni căderea, membrul inferior se configurează ca o coloană cu
genunchiul extins. Contactul inițial se realizează cu călcâiul. La impact corpul acționează cu
forța gravitațională, perpendiculară pe sol. La nivelul gleznei, în timpul contactului inițial,
există un moment extern de flexie plantară determinat de vectoru l reacțiunea solului (RS)
(talpa rămâne în poziție plantigradă), contracarat de un moment intern de flexie dorsală
realizat de contracția izometrică a mușchilor co mpartimentului anterior al gambei: tibial
anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor. În acest moment, avansarea
corpului sub forța gravitațională creează un vector vertical care trece prin călcâi și este
anterior atât genunchiului, c ât și șoldului.
Încărcarea masei corporale este mișcarea de la contactul inițial până la ridicarea
degetelor membrului contralateral. Corpul avansează prin mecanismul heel rocker (rularea
călcâiului). În mersul normal se realizează simultan coborârea deget elor (rularea călcâiului) și
verticalizarea gambei. Apare o flexie plantară de 5° ce permite amortizarea avansării forțate a

13 genunchiului în față.Contracția concentrică a mușchilor compartimentului anterior al gambei
permite rostogolirea controlată a ansam blului (tibia avansează) ce împiedică apariția șocurilor
de la nivelul gleznei.
Faza de sprijin intermediar începe cu ridicarea degetelor membrului controlateral și
până la ridic area călcâiului ipsilateral. Șoldul trece de la 10° de flexie la extensie prin
contracția mușchiului gluteus mijlociu. Genunchiul ajunge în flexie maximă și apoi începe să
se extindă prin contracția excentrică a mușchiului cvadriceps. Mecanismul esențial î n această
fază este ankle rocker (rularea gleznei). Momentul extern de flexie dorsală (5°) este
contracarat de un moment intern de flexie plantară determinat de contracția excentrică a
mușchiului triceps sural (mușchiul solear în principal), în regim de al ungire, prin care
progresia tibiei este controlată, în așa fel încât să nu depășească articulația
metatarsofalangiană. Apare un moment de gravitație pentru avansare în această primă fază de
sprijin intermediar.
În faza d e sprijin final obiectivele funcționale sunt: avansarea corpului și sprijinul
unipodal. Intervine mecanismul forefoot rocker (rularea antepiciorului). Glezna este blocată în
10° de flexie dorsală pentru a realiza rularea antepiciorului, lucru posibil prin contracția
mușchiului solear, la final isometrică. Este nevoie de mai mult de jumătate din forța maximă a
mușchiului solear pentru rularea antepiciorului. Efectul constă în ridicarea călcâiului
membrului de referință realizată la nivelul articulației metat arsofalangiene în condițiile în care
există 10° de flexie dorsală, mișcare determinată de vectorul gravitație. Din această cauză
tensiunea devine mare la nivelul tendonului lui Ahile, iar masa corporală apasă pe tendon.
Pre-balansul este ultima fază a perioadei de sprijin și începe cu contactul inițial
contralateral până la ridicarea degetelor membrului de referință. Apare transferul de greutate
și descărcarea membrului de referință ce determină flexia genunchiului, rezultând scoaterea
bruscă din tensiune a întregului ansamblu triceps sural. Consecințele din faza de pre -balans
sunt: șoldul devine mai puțin extins, flexia genunchiului (40°), avansarea tibiei prin eliberarea
forței elastice de la nivelul tricepsului sural, 15° fl exie plantară.
Forța elastică eliberată de la nivelul ansamblului triceps sural determină un vector
oblic ce realizează deplasarea spre anterior a tibiei, flexia plantară, flexia genunchiului și
flexia șoldului. Apare o sincronizare antagonică a fazelor de mers. Fazei de pre -balans îi
corespunde faza de încărcare a masei corporale.
Cele trei structuri principale care înconjoară, conectează și stabilizează articulațiile
sunt tendoanele, ligamentele și capsulele articulare. Deși a ceste structuri sunt pasive, fiecare
joacă un rol esențial în mișcarea articulară. Rolul ligamentelor și a capsulei articulare,
structuri care fac conexiunea os -os, este de a crește stabilitatea mecanică a articulației, de a

14 ghida mișcarea articulară și de a preveni o mișcare exagerată. Funcția tendoanelor este aceea
de a atașa mușchii de os, deci, de a contribui la producerea mișcării articulare. De asemenea,
tendonul face posibil ca mijlocul mușchiului să fie la distanță optimă de articulația asupra
cărei a acționează, fără a fi necesară o lungime mare între originea mușchiului și inserția
acestuia.

2.2.Bilanțul articular și muscular al gleznei:
În articulația gleznei au loc mișcări de flexie, extensie, inversie și eversie ale
piciorului. Axa b iomecanică în jurul căreia se execută aceste mișcări, deși este transversală,
face un unghi de 80° cu linia bimaleolară, așa încât, dacă piciorul se așează în flexie dorsală,
vârful lui se duce și în adducție. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanțul ui articular
constă în aprecierea gradului de mobilitate în articulație, prin măsurarea analitică a
unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice posibile, în planurile și axele corespunzătoare.
Flexia plantară/extensia gleznei :

Fig.6 Flexia plantară
Goniometrie:
Flexia plantară a gleznei este mișcarea posterioară a piciorului într -un plan sagital.
Poziția de start este așezat, cu genunchiul flectat la 90°, piciorul flectat pe gambă la
90°. O altă variantă este în decubit dorsal, cu genunchiul ușor f lectat, piciorul în poziție
neutră.
Poziția finală este aceea în care piciorul se mișcă astfel ca degetele să se îndrepte în
jos; determinând planul sagital.
Goniometrul este compus dintr -un raportor și două brațe: unul fix și celălalt mobil.
Axul goniomet rului se așează în axul biomecanic al mișcării, prin călcâiul piciorului.
O altă variantă de plasare a goniometrului este pe fața mediană a gleznei, la circa 1
inch sub maleolă.

15 Brațele se așează paralel cu axele longitudinale, astfel: brațul fix de -a lung ul
peroneului fiind segment fix, iar brațul mobil de -a lungul celui de -al 5-lea metatarsian fiind
segmentul mobil care execută mișcarea.
Valorile obținute în urma măsurătorilor trebuiesc cuprinse între 0° – 50°.
Bilanț muscular:
Bilanțul muscular reprezint ă evaluarea forței musculare prin examen manual.
Amplitudinea de mișcare este cuprinsă între 0° și 40° – 45°. Factorii care limitează
mișcarea sunt: tensionarea ligamentului peroneo -astragalian anterior plus fibrele anterioare
ligamentului deltoidian; tens ionarea mușchilor flexori dorsali ai gleznei; contactul părții
posterioare a astragalului cu tibia.
Stabilizarea mișcării este dată de greutatea coapsei.
Muschi principali sunt: menul intern și gemenul extern, solearul.
Mușchii accesorii: tibialul posterior, lungul peronier lateral, scurtul peronier lateral ,
lungul flexor propriu al halucelui, lungul flexor comun al d egetelor, im plantarul subțire.
Testing muscular: se ridică pe vârful piciorului pe toată amplitudinea de 4 -5 ori. Se dă
notă dacă subiectul execută greu mișcarea pe toată amplitudinea sau obosește repede.
a. Împotriva gravitației – forță 3: în ortostatism pe membrul de examinat, genunchiul
extins; subiectul execută o flexie plantară suficientă pentru a detașa talonul de pe sol.
b. Fără gravitație – forță 2: decubit lateral, piciorul de examinat în repaus pe fața sa
externă, genunchiul în extensie și piciorul în poziție intermediară, gamba fixată;
subiectul execută flexia plantară pe toată amplitudinea de mișcare.
c. Fără gravitaț ie – forță 1: se percepe contracția gemenilor și a solearului palpând
tendonul deasupra calcaneului.

Flexia dorsală/flexia gleznei:

Fig.7 Flexia dorsală

16

Goniometrie:
Flexia dorsală a gleznei este mișcarea anterioară a piciorului într -un plan sagi tal.
Poziția de start este așezat, cu genunchiul flectat la 90°, piciorul la 90°, flectat pe
gambă. O altă variantă este în decubit dorsal, cu genunchiul ușor flectat, piciorul în poziție
neutră.
Poziția finală este aceea în care piciorul se mișcă astfel c a degetele să se îndrepte în
sus; determinând planul sagital.
Axul goniometrului se așează în axul biomecanic al mișcării, prin călcâiul piciorului.
O altă variantă de plasare a goniometrului este pe fața mediană a gleznei, la circa 1
inch sub maleolă.
Brațele se așează paralel cu axele longitudinale, astfel: brațul fix de -a lungul
peroneului fiind segment fix, iar brațul mobil de -a lungul celui de -al 5-lea metatarsian fiind
segmentul mobil care execută mișcarea.
Valorile obținute în urma măsurătorilor tre buiesc cuprinse între 0° – 20°.
Bilanț muscular :
Amplitudinea de mișcare este cuprinsă ȋntre 0° și 20°. Factorii care limitează mișcarea
sunt: tensionarea ligamentelor externe ale talusului; tensionarea lungului peronier lateral plus
scurtului peronier lat eral; contactul oaselor tarsului pe marginea internă.
Stabilitatea mișcării este dată de greutatea gambei.
Mușchii principali:
 Gambierul anterior.
Testing muscular :
a. Împotriva gravitației – forță 4,5: așezat, gambele atârnate și fixate; subiectul duce
picio rul ȋn dorsi -flexie. Se aplică rezistență pe dosul piciorului și pe marginea internă.
b. Împotriva gravitației – forță 3: așezat, gambele atârnate și fixate; subiectul duce
piciorul ȋn dorsi -flexie.
c. Fără gravitație – forță 2: decubit lateral, gamba de deasupr a susținută; gamba de pe
planul patului se fixează; subiectul execută dorsi -flexia.
d. Fără gravitație – forță 1: se poate palpa tendonul tibialului anterior pe fața plantară
internă a gleznei.

17

Inversia piciorului :

Fig.8 Inversia piciorului
Goniometri e:
Inversia piciorului este mișcarea piciorului prin care aduce talpa ca față medială.
Poziția de start este în decubit dorsal, genunchiul flectat, piciorul în poziție neutră.
Poziția finală este aceea în care talpa piciorului devine vizibilă medial, până la limita
de mișcare; se va evita rotația externă a șoldului.
Axul goniometrului se așează în axul biomecanic al mișcării, într -un punct lateral,
paralel cu axul longitudinal al piciorului.
Brațele se așează paralel cu axele longitudinale, astfel: brațul fix de -a lungul liniei
mijlocii a feței laterale a gambei, iar brațul mobil încrucișând talpa plus antepiciorul.
Valorile obținute în urma măsurătorilor trebuiesc cuprinse între 0 -35°.
Bilanț muscular:
Amplitudinea de mișcare este cuprinsă între 0 -35°.
Factorii care limitează mișcarea sunt: tensionarea ligamentelor externe ale tarsului;
tensionarea mușchilor peronieri; contactul oaselor tarsului pe marginea internă.
Stabilizarea mișcării este dată de greutatea gambei.
Mușchii principali: tibialul posterior ,mușchii accesori ,l ungul flexor comun al
degetelor , l ungul flexor propriu al halucelui ,g emenul intern.
Testing muscular:
a. Împotriva gravitației – forță 4,5: decubit lateral, piciorul în flexie plantară, gamba
fixată; se evită să se exercite o presiune pe tibialul posterior; subiectul face inversia pe
toată amplitudinea de mișcare; rezistența se aplică pe marginea internă a părții
anterioare a piciorului.

18 b. Împotriva gravitației – forță 3: decubit lateral, piciorul în flexie plantară și sprijin pe
marginea e xternă, gamba fixată; subiectul ridică piciorul în inversie pe toată
amplitudinea de mișcare.
c. Fără gravitație – forță 2: decubit dorsal, piciorul în flexie plantară și depășind
marginea mesei, gamba fixată; subiectul face inversia piciorului pe toată ampli tudinea
de mișcare.
d. Fără gravitație – forță 1: se poate palpa tendonul tibialului posterior între maleola
internă și scafoid; putem să -l palpăm și deasupra maleolei.

Eversia piciorului :

Fig.9 Eversia piciorului
Goniometrie:
Eversia piciorului este mișc area piciorului prin care aduce talpa ca față laterală.
Poziția de start este în decubit dorsal, genunchiul flectat, piciorul în poziție neutră.
Poziția finală este aceea în care talpa piciorului devine vizibilă lateral, până la limita
de mișcare; se va e vita rotația internă a șoldului.
Axul goniometrului se așează în axul biomecanic al mișcării, într -un punct medial,
paralel cu axul longitudinal al piciorului.
Brațele se așează paralel cu axele longitudinale, astfel: brațul fix de -a lungul liniei
mijlocii a feței mediale a gambei, iar brațul mobil încrucișând talpa plus antepiciorul.
Valorile obținute în urma măsurătorilor trebuiesc cuprinse între 0 -15°.
Bilanț muscular:
Amplitudinea de mișcare este cuprinsă între 0 -15°.
Factorii care limitează mișcarea su nt: tensionarea ligamentelor interne ale tarsului;
tensionarea tibialului anterior și a tibialului posterior, contactul oaselor tarsului pe marginea
externă.
Stabilizarea mișcării este dată de greutatea gambei.
Mușchii principali: lungul peronier lateral; scurtul peronier lateral.

19 Mușchii accesori: extensorul comun al degetelor; peronierul anterior.

Testingul muscular:
a. Împotriva gravitației – forță 4,5: decubit lateral, piciorul în flexie plantară, gamba
fixată; subiectul face eversia și comprimă capul pri mului metatarsian; pentru evaluarea
scurtului peronier lateral se aplică rezistența pe marginea externă a piciorului; pentru
evaluarea lungului peronier lateral se aplică rezistența pe fața plantară a capului
primului metatarsian; se pot evalua împreună pr intr-o mișcare de rotație; extensorul
comun al degetelor trebuie să rămână relaxat.
b. Împotriva gravitației – forța 3: decubit lateral, piciorul în flexie plan tară și sprijinit pe
marginea sa internă, gamba fixată; subiectul face eversia pe toată amplitudine a de
mișcare comprimând primul metatarsian.
c. Fără gravitație – forță 2: decubit lateral, piciorul în flexie plantară depășind marginea
mesei, gamba fixată; subiectul face eversia pe toată amplitudinea de mișcare,
comprimând primul metatarsian.
d. Fără gravitaț ie – forță 1: se poate palpa tendonul scurtului peronier lateral deasupra
bazei metatarsianului 5 pe marginea externă a piciorului; se poate provoca o contracție
a lungului peronier lateral printr -o presiune ușoară dirijată spre în sus, sub capul
primului metatarsian.

20 CAPITOLUL II I
FRACTURA DE GLEZN Ă – PREZENTARE GENERAL Ă

3.1 Definiție:
Fractura de gleznă este o ruptură sau o discontinuitate a unui os ce compune articulația
gleznei. Cele trei oase ale gleznei sunt tibia (maleola medială și posterioară), peroneul
(maleola laterală) și talusul, denumit și astragal.
Articulația de gle znă se împarte în două articulații, sindesmoza (compusă din tibie,
peroneu și ligamente), respectiv articulația tibio -fibulătalară (compusă din tibie, peroneu și
talus).
Fracturile de gleznă se produc prin sucirea în eversie sau inversie și pot varia ca
severitate, de la simpla discontinuită a unuia din cele 3 oase, până la rupturile grave în care
sunt implicate două sau mai multe oase.
De multe ori, atunci când fractura de gleznă este ușoară, acest lucru nu împiedică
persoana afectată de la a merge și a -și continua activitățile, însă cu un anumit disconfort.
Atunci când dimpotrivă, fracturile sunt grave și dislocă glezna de la locul său, piciorul
nu mai suportă greutate pentru câteva luni. Astfel, cu cât există mai multe oase rupte, cu atât
mai instabilă devine articulația gleznei.
De asemenea, alte leziuni colaterale ce apar frecvent și se asociază cu fractura de
gleznă sunt rupturile de ligament e.

3.2 Cauze:
Fractura de gleznă afectează persoanele de toate vârstele și se produce de obicei
datorită sucirii sau rotirii excesive a articulației gleznei. Alte cauze des întâlnite sunt
împiedicarea și căderea cu aterizare greșită de la înălțime.
Princi palele cauze de apariției a fracturii de gleznă sunt:
 Răsucire, rotire sau sucire gleznă;
 Împiedicări sau căderi;
 Accidente auto cu impact asupra gleznei.

3.3 Simptomatologie:
Fractura de gleznă are următoarele simptome:
 Durere acută, imediată;
 Umflare, inflamare și deformare gleznă;
 Înroșirea gleznei, echimoză;

21  Zgomot înfundat de pocnitură în momentul accidentului;
 Limitarea mișcărilor, furnicături și amorțeli;
 Senzația de picior rece;
 Durere și sensibilitate la atingere sau palpare.
Deoarece simptomele de fracturi de gleznă se confundă deseori cu o luxație sau cu o
entorsă, trebuie precizat că diferența este următoarea:
a. Fractura de gleznă se produce prin întreruperea a cel puțin unuia din cele 3 oase ce
compun articulația: tibia (maleola medială), perone ul (maleola laterală) și talusul.
b. Entorsa de gleznă este o afecțiune în care se produce doar supraîntinderea
ligamentelor sau ruptura lor fără ca oasele de care acestea sunt prinse să părăsească
articulația. Deși făcută cu disconfort, mobilizarea gleznei e ste posibilă în caz de
entorsă.
c. Luxația de gleznă are ca efect pierderea contactului dintre suprafețele articulare,
ligamentul și capsula articulară se rup, iar oasele ies din cavitate. Datorită durerilor,
mobilizarea sau sprijinul pe gleznă sunt acțiuni i mposibil de urmat.

3.4 Clasificare:
Fracturile de gleznă sunt împărțite în mai multe tipuri, corespunzător locului în care s –
a produs ruptura. Atunci când discontinuitatea se produce la extremitatea tibiei sau
peroneului, avem de -a face cu o fractură de m aleolă.
În funcție de osul afectat, fractura de maleolă poate fi de mai multe tipuri. De
exemplu, fractură extremității inferioare a peroneului este denumită fractura de maleolă
laterală. Un alt exemp lu sunt fracturile extremității inferioare a tibiei ce poartă denumirea de
fractură de maleolă mediană, respectiv fractură de maleolă posterioară.
Atunci când ambele maleole sau toate cele trei maleole ale gleznei se fracturează,
doctorii ortopezi pun diag nosticul de fractură bimaleolară, respectiv fractură trimaleolară de
gleznă.
Atunci când apare o fractură de gleznă există riscul ca aceasta să fie însoțită de lezarea
sindesmozelor tibio -fibulare, respectiv de entorsa sau ruptura ligamentelor dintre tibie și
fibulă (anteroinferior, posteroinferior și transversal tibiofibular).
Dacă în urma acestui tip de fractură glezna prezintă instabilitate se acționează prin
tratament chirurgical și fixare șuruburi.

3.5 Diagnostic:
Istoric medical și examin area medicală:

22 După prezentarea istoricului medical, a simptomelor și a cauzelor leziunii, medicul va
trece la examinarea amănunțită a gleznei, piciorului și gambei.
Teste imagistice:
În cazul în care se suspectează existența unei fracturi a gleznei, docto rul ortoped poate
solicita teste suplimentare pentru a obține mai multe informații despre leziunea respectivă.
Radiografii:
Radiografiile reprezintă tehnica de diagnosticare imagistică cea mai cunoscută și
utilizată. Radiografiile detectează fractură și gr adul de deplasare a fragmentelor osoase. Ele
pot oferi de asemenea informații despre tipul fracturii dacă este simplă sau există mai multe
fragmente osoase. E posibil să vi se recomande și efectuarea unor radiografii suplimentare de
gambă și picior pentru a exclude alte leziuni posibile.
Testul de stres:
În funcție de tipul de fractură a gleznei, medicul poate aplica presiune pe gleznă și
efectua o radiografie specială denumită radiografie de stres. Această radiografie specială ajută
doctorul ortoped să înț eleagă mai bine fractura și leziunile ligamentare de la nivelul gleznei.
Tomografie computerizată (CT):
Rareori necesară în cazul acestor fracturi. Acest tip de investigație poate oferi o
imagine radiologică în secțiune a gleznei și este uneori solicitată pentru a evalua mai în
detaliu leziunea produsă.
Scanarea prin rezonanță magnetică nucleară (RMN):
Acest test oferă o imagine de mare rezoluție a oaselor dar mai ales a țesuturilor moi
precum ligamentele. Pentru anumite tipuri de fracturi ale gleznei, test ul RMN poate fi cerut
pentru evaluarea ligamentelor gleznei.

3.6 Tratament:
Fracturile de gleznă pot implica doar maleola laterală, maleola laterală și medială
(bimaleolară), sau toate cele 3 maleole (trimaleolară).
Tratament fractură de maleola laterală :
Fractura maleolei laterale este o fractură a fibulei.
Există mai multe niveluri la care poate fi fracturată fibula și în funcție de acest nivel se
va stabili și tratamentul.
Tratament nechirurgical:
Intervenția chirurgicală nu este o opțiune dacă glezna este stabilă, adică în cazul în
care osul rupt nu este deplasat iar ligamentele sunt intacte. Tipul de tratament necesar poate
varia și în funcție de locul în care osul este fracturat.

23 Tratamentul conservator constă în imobilizarea gleznei cu un aparat gip sat circular sau
o orteză pe parcursul vindecării fracturii. Pacientul va trebui să se prezinte în mod regulat la
doctorul ortoped pentru repetarea radiografiilor gleznei, pentru că acesta să se asigure că
fragmentele de fractură nu s -au deplasat în timpul procesului de vindecare.
Tratament chirurgical:
Dacă fractura este deplasată sau glezna este instabilă, fractura are indicație de
tratament chirurgical. Astfel, fragmentele osoase sunt mai întâi repoziționate (reduse) pentru o
alinierea normală. Ele sunt apoi fixate prin șuruburi și plăci metalice atașate pe suprafața
exterioară a osului. În unele cazuri, se va utiliza un șurub sau o tijă (broșa) introdusă în
interiorul osului pentru a fixa fragmentele osoase pe parcursul vindecării.
Tratament fractura de maleolă medială:
Fractura de maleolă medială reprezintă o fractură a tibiei, la nivelul proeminentei sale
inferioare. Fracturile maleolare mediale sunt asociate adesea cu fractura peroneul ui (maleolei
laterale), fractura maleolei posterioare (posteriorul t ibiei) sau cu leziunea ligamentelor
gleznei.
Tratament nechirurgical:
Dacă fractura nu este deplasată, ea poate fi tratată fără intervenție chirurgicală. În acest
sens, se recomandă efectuarea unei radiografii de stres pentru a vedea dacă fractura și glezn a
sunt stabile.
Fractura poate fi tratată cu ajutorul imobilizării gipsate sau printr -o orteză de gleznă.
De regulă, pacientul trebuie să evite calcatul pe piciorul afectat timp de aproximativ 6
săptămâni.
Pacientul trebuie de asemenea să se prezinte în m od regulat la doctor pentru repetarea
radiografiilor și pentru a se asigura că fractura nu se deplasează.
Tratament chirurgical:
Dacă fractu ra este deplasată sau glezna este instabilă, se recomandă intervenția
chirurgicală. În unele cazuri, operația este o opțiune chiar dacă fractura nu este deplasată,
pentru a reduce riscul ca aceasta să nu se vindece (pseudartroza) și pentru a permite
pacientului să înceapă mai devreme să -și miște glezna.
În funcție de fractură, fragmentele osoase pot fi fixate cu ajutoru l șuruburilor, a unei
plăci cu șuruburi sau a altor tehnici de fixare (broșe).
Tratament fractură de maleolă posterioară:
O fractură de maleolă posterioară reprezintă fractura porțiunii posterioare a tibiei la
nivelul articulației gleznei.

24 Fracturile de ma leolă posterioară sunt d e regulă însoțite și de fractura maleolei laterale
(a fibulei), iar acest lucru se întâmplă deoarece cele două maleole sunt conectate prin
ligamente. Este posibilă deasemenea și asocierea cu o fractură a maleolei mediale.
În funcție de cât de mare este fragmentul osos fracturat, posteriorul gleznei poate fi
instabil. Anumite studii au arătat că dacă fragmentul reprezintă mai mult de 25% din
articulația gleznei, glezna devine instabilă, caz în care se recomandă intervenția chirurgical ă.
Diagnosticarea corespunzătoare și tratamentul adecvat al fracturii de maleolă
posterioară sunt extrem de importante pentru evitarea riscurilor de apariție a artrozei. Partea
posterioară a tibiei unde are loc fracturarea osului este acoperită cu un carti laj. Cartilajul
reprezintă suprafața netedă care acoperă o articulație. Dacă fragmentul osos reprezintă mai
mult de 25% din gleznă și este dislocat mai mult de câțiva milimetri, suprafața cartilaginoasă
nu se va vindeca în mod corespunzător și nu va mai fi netedă. Această suprafață inegală
conduce de regulă la o presiune crescută și inegală asupra suprafeței articulației, care
cauzează deteriorarea cartilajului și apariția artrozei.

Tratament nechirurgical:
Dacă fractura nu este deplasată și glezna este st abilă, tratamentul se poate face
nechirurgical. Acesta constă în aplicarea unui aparat ghipsat sau a unei orteze de gleznă. De
regulă pacienții sun sfătuiți să nu se sprijine pe glezna afectată timp de 6 săptămâni.
Tratament chirurgical:
Dacă fractura este deplasată chiar și câțiva milimetri sau glezna este instabilă, se
recomandă intervenția chirurgicală.
Sunt disponibile mai multe opțiuni chirurgicale pentru tratarea fracturilor de maleolă
posterioară. Una dintre aceste opțiuni implică fixarea cu ajutorul unor șuruburi din partea
anterioară a gleznei înspre partea posterioară sau vice -versa. O altă opțiune presupune
aplicarea unei plăci și a unor șuruburi de -a lungul posteriorului tibiei.
Tratament fractură bimaleolară și fractură echivalentă de bimaleolar ă:
"Bi" înseamnă doi. "Bimaleolară" înseamnă că două din cele trei maleole ale gleznei
sunt fracturate.
În majoritatea cazurilor de fractură bimaleolară, maleola laterală și cea medială sunt
fracturate și glezna devine instabilă.
O fractură "echivalentă bi maleolară" înseamnă că, în afară de fracturarea maleolei
laterale, ligamentele de pe interiorul (zona medială a) gleznei sunt rupte și ele. De regulă,
acest lucru înseamnă că fracturarea fibulei acompaniază leziunea ligamentelor mediale,

25 conducând la insta bilitatea gleznei. Pentru diagnosticarea fracturii echivalentă de bimaleolară
medicul ortoped va poate indica o radiografie de stres a gleznei.
Fracturile bimaleolare sau fracturile bimaleolare echivalente sunt fracturi instabile și
pot fi asociate unei lu xați de gleznă.
Tratament nechirurgical:
Aceste leziuni sunt considerate instabile și se recomandă de regulă intervenția
chirurgicală.
Tratamentul nechirurgical poate fi luat în considerare în cazul pacienților cu afecțiuni
severe, pentru care riscul opera ției este prea mare sau dacă aceștia sunt imobilizați la pat și nu
se deplasează.
Tratamentul imediat include de regulă imobilizarea cu atele a gleznei până când se
retrage edemul, după care se aplică un aparat gipsat. Ghipsul poate fi schimbat frecvent pe
măsură ce inflamația gleznei se reduce.
Este obligatorie vizita regulată la medic și repetarea radiografiilor pentru a vedea dacă
glezna rămâne stabilă.
În majoritatea cazurilor plasarea greutății pe piciorul afectat este interzisă timp de 6
săptămâni.
Tratament chirurgical:
Tratamentul chirurgical este adesea recomandat deoarece aceste fracturi fac glezna să
fie instabilă.
Fracturile maleolei laterale și mediale sunt tratate cu același tip de tehnici chirurgicale
ca cele descrise mai sus pentru fiecare ti p de fractură.
Tratament fractură trimaleolară:
"Tri" înseamnă trei. Fracturile trimaleolare înseamnă că toate cele trei maleole ale
gleznei sunt rupte. Acestea sunt leziuni foarte instabile și se asociază frecvent cu luxația
gleznei.
Tratament nechiru rgical:
Fiind fracturi instabile, de regulă pentru ele se recomandă intervenția chirurgicală.
Ca și în cazul fracturilor bimaleolare, tratamentul nechirurgical poate fi o opțiune dacă
pacientul are probleme serioase de sănătate și pentru care riscul chirur gical poate fi prea mare
sau pentru cei care nu se pot deplasa.
Tratamentul nechirurgical este similar celui din cazul fracturilor bimaleolare, așa cum
a fost descris mai sus.
Tratament chirurgical:

26 Fiecare fractură poate fi tratată folosind aceleași tehni ci chirurgicale descrise mai sus
pentru fiecare tip de fractură în parte.
Tratament leziunea sindesmozei tibio -peroniere:
Sindesmoza tibio -peronieră este articulația dintre tibie și peroneu, cele două oase fiind
strâns unite prin ligamente. Ruptura acestor ligamente fac ca glezna să fie foarte instabilă, cel
mai frecvent leziunea sindesmozei fiind asociată cu una sau mai multe fracturi ale gleznei. De
cele mai multe ori aceste leziuni necesita o intervenție chirurgicală pentru vindecare, fixarea
sindesmozei tibio-peroniere făcându -se cu șuruburi.

3.7 Complicații:
Fumătorii, persoanele care suferă de diabet sau vârstnicii sunt mai predispuși riscurilor
de complicații postoperatorii, inclusiv problemelor de vindecare a rănilor, iar procesul lor de
recuperare poate dura mult mai mult.
După tratamentul nechirurgical :
Fără intervenție chirurg icală, există riscul ca fractura să se deplaseze înainte de
vindecare. De aceea, este importantă respectarea cu strictețe a recomandărilor medicului
ortoped.
Situația în care fragmentele de fractură se deplasează, iar osul se vindecă în acea
poziție se numește „consolidare vicioasă". Tratamentul acestei complicații depinde de cât de
mult au migrat oasele și în ce măsură acest lucru afectează mișcarea gleznei.
În cazul în care apare consolidarea vicioasă sau glezna devine instabilă după
vindecare, acest lucru poate conduce în cele din urmă la artroza gleznei.

După tratamentul chirurgical:
Riscurile c hirurgicale includ, în general: infecția, sângerarea, durerea, f ormarea
cheagur ilor de sânge la nivelul picioarelor, l eziunea vaselor de sânge, tendoanelor sau
nervilor.
Riscurile aferente tratamentului chirurgical al fracturii de gleznă includ: dificultatea
vindecării fracturii, artroza, proeminen ța plăcii și șuruburilor utilizate p entru fixarea fracturii.
Unii pacienți aleg ca acestea să le fie îndepărtate la câteva luni de la vindecarea
fracturii.

27 CAPITOLUL I V
TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN FRACTURILE DE GLEZN Ă

4.1 Principiile și obiectivele tratamentului BFK T:
Combaterea durerii: acolo unde se simte durerea spontan sau la presiune, acolo este și
leziunea. Durerea posttraumatică are la bază inflamația, edemul, tensiunea aponevrotică și
capsula ligamentară, tracțiunea tenomusculară, hiperemia pasivă osoasă, rea cția periostală,
iritația directă a nervilor.
Refacerea echilibrului muscular: acest proces este legat de statică normală a
piciorului. Echilibrul de repaos este asigurat de ligamente și doar tricepsul sural este în
activitate, trăgând gamba posterior. Orice deviație a vectorului de echilibru pune în contracție
musculatura extrinsecă și intrinsecă a piciorului. Activitatea musculaturii pusă în jos pentru
asigurarea echilibrului în ortostatism nu este valabilă și în mers. Refacerea echilibrului
muscular al p iciorului comportă două etape:
A. În prima etapă se lucrează pentru tonifierea musculaturii prin metode obișnuite de
izometrie și exerciții cu rezistență progresivă.
B. În a doua etapă se practică exerciții de coordonare și refacere a echilibrului senzitivo –
moto r.
Refacerea mobilității articulare: redoarea posttraumatică a gleznei și piciorului
determină un handicap funcțional care se manifestă mai ales în mersul pe teren accidentat.
Mișcările piciorului sunt: flexia -extensia asigurate de articulația tibiotarsia nă cu o
mică participare a articulației subastragaliene; inversia -eversia le asigură articulațiile
subastragaliană și mediotarsiană; abducția -adducția este realizată de articulația
subastragaliană cu participarea articulației tibiotarsiene și în mică măsur ă cea mediotarsiană;
circumducția este o mișcare combinată; elasticitatea piciorului se realizează în articulația
tarsului anterior; flexia -extensia degetelor este asigurată în articulațiile metatarsofalangiene.
Câștigarea acestor mișcări se poate realiza numai în măsura în care structura
anatomică și raporturile forțelor articulare sunt respectate. Edemul posttraumatic este
elementul cel mai important care afectează aparatul fibros al piciorului.
Refacerea bolții plantare:
Aproape toate tipurile de trauma tisme sau imobilizări necesitate de acestea, lasă ca
sechela o perturbare de statică prin modificările bolții plantare. Piciorul este compus dintr -un
sistem de oase, realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și
aponevroza și tens ionate de tonusul muscular. Există două arce longitudinale (intern și extern)
și unul anterior (transversal).

28 Refacerea alinierii piciorului:
Un picior funcțional normal trebuie să respecte orientarea axială a componentelor
osoase, în special al piciorului posterior și a degetelor. Lezarea rectitudinii degetelor pert urbă
statica și mersul.
Fracturile gleznei și piciorului, prin frecvența lor ca și prin sechelele pe care le lasă
reprezintă un procent important în practica serviciilor de fizioterapie și recup erare. Asistența
de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechelă.
În general, în perioada de imobilizare la pat, se va avea în vedere: păstrarea posturii
antideclive pentru evitarea edemului, mobilizarea articulațiilor libere prin exerciți pasive sau
active ajutate (o atenție deosebită trebuie acordată evitării fixării în grefă a degetelor), masajul
pentru asigurarea troficității țesuturilor și facilitarea întoarcerii venolimfatice, diapulse pentru
grăbirea formării calusului și vin decării procesului lezional, gimnastică generală și
respiratorie.
În perioada de mers în aparat gipsat se vor continua măsurile de mai sus, încărcarea pe
pe piciorul lezat se va face progresiv, în mod adecvat tipului de fractură, exerciții de izometrie
sub gips.
După scoaterea aparatului gipsat – îndepărtarea edemului, ameliorarea fenomenelor
vasculotrofice, recâștigarea forței musculare, recâștigarea mobilității articulare, refacerea
reflexelor proprioceptive, refacerea staticii piciorului.
Tardiv de la fr actură recuperatorul este pus în fața consecințelor dureroase de statică și
dinamică determinate de dezvoltarea calusului vicios, secundar care poate bloca mobilitatea
articulațiilor.
Dezaxările produse vor perturba repartiția presiunilor articulare de und e rapidă
regenerare a cartilagiului articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul
conservator, oricât de intensiv și prelungit ar fi, nu poate realiza decât ameliorări parțiale și
tranzitorii, în consecință impune intervenția operatori e corectoare.

4.2 Hidrotermoterapia:
Obiective ale Hidrotermoterapiei:
Factorul cel mai activ este factorul termic la care se adăugă, în cazul unor proceduri,
factorul mecanic și într -un grad mai puțin factorul chimic. Acești factori influențează
numeroas ele terminații nervoase din piele, iar impulsurile reflexe care iau naștere ajung, pe
căile centripete, până în sistemul nervos central de unde, pe căi centrifuge, se răspândesc în
organism, varietate, reacții de răspuns. Totodată tratamentul prin hidroter moterapie vizează în
mod deosebit combaterea durerii.

29 Durerea posttraumatică are la bază inflamația, edemul, tensiunea apronevrotică și
tensiunea capsuloligamentară, tracțiunea tenomusculară, hiperemia pasivă osoasă, reacția
periostală, iritația directă a nervilor (nevroame).
Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicată doar în procesele
inflamatorii acute și în algoneurodistrofii stadiile inițiale și are contraindicație parțială în
edemul local. Acest edem este totuși un îns oțitor frecvent în stările post traumatice ale
piciorului. De aceea se preferă, în aceste cazuri, termoterapia prin băile calde simple, sau băile
calde cu vârtejuri de apă (Whirl -Pool).
Compresele calde sunt folosite în tratamentul anchilozei gleznei, temperatura la care
se aplică fiind de 36 – 430C pentru cele calde și 500C pentru cele fierbinți. Factorul este,
deasemenea, folosit în terapie. El are câteva proprietăți care contribuie la realizarea factorului
terapeutic. În apă, greutatea corpului este diminuată, aceasta fiind un bun conducător și
transport al factorului termic, stând astfel la baza multora dintre procedurile termoterapice.
Împachetările, cu nămol cald sau rece, sunt proceduri care constau în aplicarea
nămolului la o temperatură de 38 -400C pe o an umită regiune. Alături de factorul termic mai
acționează și factorul chimic al substanțelor conținute de nămol. Acelorași condiții și indicații
li se încadrează și băile de nămol, tehnica de aplicare fiind, însă, diferită.
Se mai fac împachetări cu parafin ă care constau în aplicare pe zona infectată a unor
plăci de parafină cu o temperatură de 40 -500C peste care se pune o mușama, durata ședinței
fiind de 20 -30 de minute, până la răcirea plăcii de parafină după care se îndepărtează și zona
tratată apare hipe remiată, se spală cu o compresă la temperatura camerei pentru a se închide
porii tegumentului care s -au dilatat în urma căldurii produse de parafină. Această procedură
are ca scop vasodilatația vaselor sanguine cu hiperemie deci îmbunătățirea circulației l ocale și
odată cu ea și cea generală.
Crioterapia: recele, ca agent fizical terapeutic, este folosit în tratarea articulațiilor,
inflamația scăzând spasmul muscular și în același timp aducând o îmbunătățire a circulației
locale. Crioterapia este reprezent ată prin punga cu ghiață, masaj cu ghiață și pulverizații cu
chelen.
Afuziunea : procedură ce constă în proiectarea fără presiune a unor coloane de apă
asupra diverselor regiuni ale corpului. Efectul lor se bazează pe factorul termic.
Tehnica de aplicare: materiale necesare – 2 furtunuri lungi de 1.5 m, cu diametrul de 3
– 5 cm, cu o baterie de apă caldă și rece și un grătar de lemn. Afuziunea la picioare se aplică
asupra piciorului până la articulația tibiotarsiană. Bolnavul stă în picioare pe grătarul de lemn
cu spatele spre tehnician. Afuziunea se începe la articulația astragalocalcaneană și pe partea
distală a tendonului lui Ahile întâi la un picior apoi la celălalt de câteva ori. Apoi bolnavul se

30 întoarce cu fața și se continuă turnarea, începând cu de getul mare, apoi pe marginea internă a
piciorului, până la articulația tibiotarsiană, se coboară pe partea externă până la degetul mic.
Se execută alternativ la fiecare picior, până se înroșește tegumentul. Dacă bolnavul are
piciorul rece se aplică afuziu ni alternante.
Baia caldă simplă se execută în cadă obișnuită, cu apă caldă la temperatura de 36 –
370C și cu durata de 15, 30 sau 60 de minute.
Mod de acțiune: factorul termic și presiunea hidrostatică a apei; acțiunea antispastică
și sedativă generală.
Baia caldă cu vârtejuri (Whirl -Pool) se practică într -o cadă obișnuită care are adaptat
un sistem de valuri. Se umple cada cu apă la temperatura de 28 -320C pe jumătate sau trei
sferturi. Bolnavul stă culcat pe spate, cu picioarele depărtate și genunchii în doiți. La nivelul
picioarelor, dispozitivul se scufundă și se ridică ritmic deplasându -se de la picioare către
umăr. În lipsa dispozitivului valurile sunt provocate de tehnician prin mișcări cu palmele de la
picioare către piept.
Mod de acțiune: factorul termic și factorul mecanic. Durată 3 -4 minute.
Prin complexul de factori utilizați ce oferă, alături de celelalte părți componente ale
tratamentului, o seamă de remedii eficiente ajutante în programul de recuperare a gleznei, se
folosesc:
 Băile cu plante medicinale (la temperatura de 36 -370C);
 Băile kineto (la temperatura de 36 -370C după care se face mobilizarea articulației);
 Băile galvanice bicelulare pentru activarea circulației.
Roentgen – terapie pentru influențarea componentei inflamatorii.
Factorul t ermic (căldur a) prezintă o deosebită importanță prin efectele pe care le are
asupra organismului, cum ar fi: creșterea metabolismului, creșterea hiperemiei cutanate prin
fenomenul de vasoconstricție, efect decontracturant și de relaxare a musculaturii, scă derea
vâscozității lichidului articular ușurând astfel realizarea mișcărilor prin creșterea mobilității,
efect antialgic și creșterea fluxului sanguin la nivelul mușchilor.
Băile cu plante medicinale – băile de malț, tărâțe de grâu sau amidon; se folosesc 3
kilograme de malț pentru o baie generală. Malțul se fierbe și se strecoară înainte de folosire.
Pentru băile de tărâțe 1 – 1,5 kg de tărâțe ce se fierb în apă clocotită apoi se toarnă totul
în baie. Pentru băile cu amidon se folosesc 1 -2 kg amidon pentr u băile generale.
Acțiune: datorită slabei termoconductibilități aceste substanțe mențin timp mai
îndelungat temperatura apei de baie crescută și au acțiune emolientă asupra pielii. Sunt
indicate în afecțiuni ortopedice.

31 Baia kinetoterapică este baia cu mi șcări, baie caldă la care se asociază mișcări în
articulațiile bolnavului. Se efectuează într -o cadă mai mare ce se umple trei sferturi cu apă la
temperatura de 36 -380C. Bolnavul este invitat să se așeze în baie și timp de 5 minute este lăsat
liniștit. După aceea tehnicianul execută sub apă, în mod pasiv, la toate articulațiile, toate
mișcările posibile în timp de 5 minute. Bolnavul este lăsat în repaos 5 minute după care este
invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.
Durata băii, 20 -30 de minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.
Mod de acțiune: factorul termic și factorul mecanic. Mobilizarea în apă este mai puțin
dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii
greutății corpului. Este de subliniat importanța psihică a mișcării pasive.
Baia galvanică bicelulară se poate folosi în combinații diferite în funcție de efectele
urmărite. Se combină acțiunea curentului continuu cu acțiunea termică a apei (apa este
mijlocitoare între electrod și tegument). Pentru această baie sunt necesare 2 vane speciale, din
faianță, sub formă de cizmă (pot fi și din porțelan sau masă plastică), prevăzute cu câte o
despărțitură lateral în care se pune electrodul și racordate la sursa de current continuu, având
polarități diferite. Un taburet rotativ permite așezarea bolnavului la înălțimea dorită. Electrozii
sunt din cărbune de retorta de formă dreptunghiulară groase de 10 mm cu lungimea de 400
mm. Durata ședinței este de 10 -30 de minute.
Ritmul de aplicare: zilnic sau de una la două zile.

4.3 Electroterapia:
Prin diversitatea posibilităților de utilizare a curentului electric tratamentul prin
electroterapie ocupa un loc important în tratamentul recuperator. Pentru obținerea analgeziei
necesară aproape în toate cazurile posttraumatice ale gleznei se folosesc:
Curentul galvanic cutoate formele sale, galvanizări simple, băi galvanice și
ionogalvanizări. Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ al
polului. În cadrul băilor galvanice este cumulat și efectul termic al apei, iar în cadrul
ionogalvanizării, proprietățile substanțelor farmacologice active introduse cu ajutorul
curentului galvanic.
Curentul de joasă frecvență , cu o frecvență de până la 100 Hz, este utiliza t în
procesul analgetic pe care unii dintre bolnavi îl au. Astfel vom utiliza încadrul curenților
diadinamici, următoarele forme de curent: difazat fix (cu acțiunea nalgezică), perioadă lungă
și perioadă scurtă. Tot în acest scop se mai folosesc unii curen ți Träbert tot cu acțiune
analgezică.

32 Curenții de medie frecvență sunt curenții sinusoidali cu frecvența cuprinsă între
3000 -10.000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenții interferențiali ce au un efect analgezic
(80-100 Hz).
Curenții de înaltă frecvență . În rândul acestora vom avea undele scurte care au un
important efect analgetic și miorelaxant. Tot în această categorie se întâlnesc și undele
decimetrice, ultrascurtele și ultravioletele doza eritem.
Ultrasunetele : au efect analgetic obținut într -un mod a semănător cu al curenților de
joasă frecvență. Deasemenea electroterapia oferă și posibilitatea obținerii efectelor de excitare
a musculaturii, efect hiperemiant și decontracturant. Ultrasunetul se va aplica atât în câmp
continuu cât și în câmp discontinuu . Apli carea în câmp continuu se face când avem o undă
ultrasonoră longitudinală și neîntreruptă cu acțiunea continuă asupra mediului. Aplicarea în
câmp discontinuu se face când avem o întrerupere ritmică a undei ultrasonore, se folosește cu
ajutorul unui g enerator de impulsuri.
Tratamentele se pot efectua în două modalități: aplicând capul emițător prin contact
direct asupra tegumentului, folosind ulei, gel, vaselină. Capul emițător se plimbă circular sau
linear fără a se apăsa prea tare și cu viteză foart e mică; trebuie să fie mereu în contact perfect
cu tegumentul, poziționat vertical și să evite proeminențele osoase sau regiunile bine
vascularizate. Aplicarea indirectă, în apă, se face când avem de tratat extremitățile, care
anatomic au multe suprafețe n eregulate și multe proeminente osoase. În acest caz, într -o baie
călduță se introduce mâna sau piciorul bolnav și capul emițător. Se execută mișcări lente,
liniare sau circulare la aproximativ 3 cm distanță de tegumente având grijă ca suprafața
emițătorulu i să fie paralelă cu tegumentul.
Magnetodiafluxul : are o serie de efecte benefice cum ar fi: accelerează cicatrizarea
diverselor plăgi, grăbește vindecarea țesutului cutanat, realizează o topire a calcificărilor
organizate în structura părților moi din bur site și tendinite.
Curentul galvanic – galvanizarea simplă sau utilizarea curentului continuu cu
ajutorul electrozilor (plăci metalice de plumb laminat de diferite dimensiuni în funcție de
regimul de aplicare și de efectele de polaritate). De obicei sunt dreptunghiulari cu mărimi
variind între 50 și 800 cm² dar pot avea și forme speciale (punctiformi, formă de ochelari).
Modalități de așezare a electrozilor: transversală (electrozii sunt așezați de o parte și
de alta a regiunii afectate), longitudinală (a șezați la distanță unul față de celălalt). Intensitatea
curentului este strâns legată de sensibilitatea și toleranța tegumentului, de evoluția afecțiunii,
de mărimea electrozilor și de durata aplicației.
Durata 30 de minute. Ritmul de aplicare și numărul procedurilor sunt variabile cu
diagnosticul afecțiunii.

33 Ionizarea: este procedura prin care se introduce în organism, cu ajutorul curentului
continuu, diferite substanțe medicamentoase cu acțiune farmacologică.
Tehnica de aplicare: diferența dintre ionogal vanizare și galvanizarea simplă, constă în
îmbibarea țesutului hidrofil ce îmbracă electrozii cu o soluție medicamentoasă în loc de apă
simplă. Pentru o eficiență maximă polul activ trebuie să fie mult mai mic decât polul pasiv.
Polul activ este dependen t de încărcarea electrică a soluției medicamentoase.
Substanțele încărcate cu semn + se vor pune întotdeauna la electrodul pozitiv, iar cele
încărcate cu semn – la polul negativ.
Ex: la polul + metale (Li, Ca, Fe, Zn, Cu), radicali amoniu, alcaloizi (hist amina,
cocaina, stricnina, novocaina). La catod – halogenii (Cl, Br, Iod), radicali acizi (acid sulfuric,
azotic, salicilic). Soluțiile folosite se fac cu apă distilată, concentrația de ioni trebuind să fie
cât mai mică pentru că disocierea electrolitică e cu atât mai puternică cu cât soluția este mai
diluată.
Ultravioletele: datorită faptului că sensibilitatea la radiații ultraviolete este foarte
diferită, în funcție de individ, de regiunea corpului, de vârstă și de alți factori, se recomandă o
atenție deo sebită în alegerea dozei. Biodozimetria reprezintă măsurarea timpului necesar
pentru obținerea celui mai slab eritem pe tegument și preceda în mod obligatoriu orice
tratament cu ultraviolete.
Tehnica de aplicare: se aplică lampa la o distanță fixă de 50 c m față de regiunea de
aplicat. Bolnavul este culcat în decubit dorsal, se acoperă celelalte zone cu un cearșaf lăsând
liberă zona gleznei (aproximativ 10/10 cm). Aplicațiile de ultraviolete în scop antalgic se fac
cu succes în sechelele posttraumatice ale gleznei, dozele eritem indicate fiind cele moderat de
2-3 biodoze. Pentru biodozimetrie se folosește biodozimetrul Gorbacev.

4.4 Kinetoterapie:
Kinetoterapia este o terapie realizată cu ajutorul mișcării prin care se încearcă să se
restabilească anumite f uncții ale organismului.
Prin intermediul metodelor și tehnicilor sale specifice folosite în tratamentul artrozei,
poate ajuta mult în ceea ce privește calmarea durerilor și într -o oarecare măsură și în ceea ce
privește recuperarea artrozei, precum și prev enirea riscurilor pentru recidivarea afecțiunii.
Kinetoterapia, în tratamentul artrozei, urmărește deasemenea redobândirea mobilității
articulațiilor afectate prin adoptarea unor posturi specifice, prin mobilizări autopasive și
mișcări active. Această tera pie impune efectuarea anumitor exerciții atent monitorizate și
gradate, adaptate pentru fiecare pacient în parte, în scopul redobândirii forței musculare a
musculaturii flexoare, extensoare, supinatoare și pronatoare.

34 Obiectivele kinetoterapiei în artroză sunt:
 Ameliorarea durerii;
 Scăderea contracturii musculare și ameliorarea mobilității;
 Întârzierea degenerescenței structurilor articulare;
 Creșterea forței și a stab ilității articulațiilor .
Mobilizarea articulațiilor (kinetoterapia) este de 3 feluri: pasi vă, activă și activă cu
rezistență. În cazul gleznei se fac mișcări cu încărcare de greutăți.
Mișcările pasive:
Ținem cu o mână contrapriza pe metatars, iar cu cealaltă, pe toate degetele se face
flexia plantară (extensia) apoi flexia dorsală a piciorulu i pe gambă, flexia laterală (dreapta și
stânga), chiar depărtând și apropiind degetele, pronația, supinația și circumducția. Se mai
poate face și elongația pentru fiecare deget în parte sau abducția și adducția între degete.
Pentru gleznă, mișcările pasiv e sunt: cu o mână se ține contrapriza pe partea inferioară
a gambei, iar cu cealaltă mână priza pe oasele tarsiene și se face flexia dorsală pe gambă a
labei piciorului, apoi flexia plantară (extensia) flexia laterală stângă și dreaptă, pronația și
supinaț ia, elongația și circumducția.
Mișcările active :
Sunt aceleași mișcări ca și cele pasive, cu deosebirea că mișc ările le execută bolnavul,
iar specialistul le dictează.
Mișcările active cu rezistență:
Sunt pentru flexie dorsală, specialistul ținând contrar ezistență cu mâna pe partea
dorsală a plantei. Pentru flexie plantară specialistul ține rezistență pe partea plantară, iar
pentru flexia laterală ține contrarezistență pe partea opusă mișcării.

Exerciții de întindere musculară:
Întinderea tendonului lui Ahile.
Principalele grupe de mușchi lucrate : complexul gastrocnemian -solear (partea
posterioară a gambei); Trebuie să resimțiți o întindere a musculaturii în gambă și în gleznă.

35
Fig.10 Întinderea tendonului lui Ahile
Echipament necesar : nici unul.
Repet ări: 2 seturi de câte 10.
Zile pe săptămână: 6-7.
Instrucțiuni detaliate:
 Stați cu fața la perete și cu piciorul sănătos îndreptat în față. Îndoiți ușor genunchiul.
Țineți piciorul afectat în spate și drept (genunchiul în extensie), cu talpa și degetele
ușor îndreptate spre interior;
 Țineți ambele tălpi pe podea și împingeți coapsele înspre zid;
 Mențineți poziția timp de 30 de secunde și relaxați pentru încă 30 de secunde. Repetați
mișcarea.
Important: nu arcuiți spatele.
Întinderea tendonului lui Ahile cu genunchiul îndoit.
Principalele grupe de mușchi lucrate : mușchiul solear; trebuie să resimțiți această
întindere în gambă, în exteriorul gleznei și în talpă.

Fig.11 Întinderea tendonului lui Ahile cu genunchiul îndoit

Echipament necesar: nici unul.
Repe tări: 2 seturi de câte 10.
Zile pe săptămână: 6-7

36 Instrucțiuni detaliate:
 Stați cu fața la perete și cu piciorul sănătos îndreptat în față. Îndoiți ușor genunchiul.
Țineți piciorul afectat în spate, cu genunchiul îndoit și degetele ușor îndreptate spre
interior;
 Țineți ambele tălpi pe podea și împingeți coapsele înspre zid;
 Mențineți poziția timp de 30 de secunde și relaxați pentru încă 30 de secunde. Repetați
mișcarea.
Important: țineți șoldurile centrate pe ambele picioare.
Întinderea tendonului lui Ahile cu genunchiul îndoit . Principalele grupe de mușchi
lucrate : fascia plantară; trebuie să resimțiți această întindere în talpă.

Fig.12 Întinderea tendonulu i cu o minge de tenis

Echipament necesar: o minge de tenis.
Repetări: 1.
Zile pe săptămână: zilnic .
Instrucțiuni detaliate:
 Așezați -vă pe un scaun stabil și puneți ambele tălpi pe podea;
 Rulați timp de 2 minute o minge de tenis cu bolta tălpii piciorului afectat.
Important: stați cu spatele drept și călcâiul îndreptat spre scaun.

Extensie pasivă cu ajutorul unui prosop.
Principalele grupe de mușchi lucrate: complexul gastrocnemian -solear (partea
posterioară a gambei); trebuie să resimțiți această întindere în gambă și în călcâi.

37
Fig.13 Extensie pasivă cu ajutorul unui prosop

Echipament necesar: un prosop.
Repetări: 2 seturi de câte 10.
Zile pe săptămână: 6-7.
Instrucțiuni detaliate:
 Așezați -vă pe jos cu ambele picioare întinse în față;
 Înfășurați un prosop în jurul vârfului labei piciorului și prindeți capetele prosopului cu
mâinile;
 Țineți piciorul afectat întins în față și trageți marginile prosopului spre corp;
 Mențineți timp de 30 de secunde și relaxați pentru alte 30 de secunde. Repetați
mișcarea de 3 ori.
Important: stați cu spatele drept și cu picioarele întinse bine.
Exerciții de tonifiere mu sculară:
Ridicări pe vârful picioarelor.
Principalele grupe de mușchi lucrate: complexul gastrocnemian -solear (partea
posterioară a gambei); trebuie să resimțiți acest exercițiu în partea posterioară a gambei.

Fig.14 Ridicări pe vârful picioarelor

38 Echipa ment necesar: un scaun de sprijin.
Repetări: 2 seturi de câte 10.
Zile pe săptămână: 6-7.
Instrucțiuni detaliate:
 Stați în picioare, astfel încât greutatea corporală să fie distribuită în mod egal pe
ambele picioare; țineți -vă de spătarul unui scaun sau de un perete, pentru echilibru;
 Ridicați piciorul sănătos de pe podea astfel încât toată greutatea să fie pe piciorul
afectat;
 Ridicați călcâiul piciorului afectat cât de sus puteți, și apoi coborâți;
 Repetați mișcarea de 10 ori.
Important: nu îndoiți genunc hiul piciorului cu care lucrați.
Mobilizarea gleznei.
Principalele grupe de mușchi lucrate: mușchii ce mobilizează glezna; trebuie să
resimțiți acest exercițiu de la vârful piciorului până la gleznă.

Fig.15 Mobilizarea gleznei.
Echipament necesar: nici unul.
Repetări: 2 seturi.
Zile pe săptămână: zilnic.
Instrucțiuni detaliate:
 Așezați -vă jos astfel încât laba piciorului să nu atingă podeaua;
 Cu ajutorul labei piciorului, scrieți în aer fiecare literă a alfabetului.
Important: faceți mișcări mici, utiliz ând doar laba piciorului și glezna.
Onduleuri cu prosopul.
Principalele grupe de mușchi lucrate: mușchii flexori ai piciorului; trebuie să resimțiți
acest exercițiu la nivelul degetelor.

39
Fig.16 Onduleuri cu prosopul
Echipament necesar : un prosop de mâini.
Repetări : 5.
Zile pe săptămână : zilnic.
Instrucțiuni detaliate:
 Așezați -vă cu ambele picioare pe podea și plasați un prosop mic pe podea în fața dvs.;
 Apucați centrul prosopului cu degetele de la picioare și răsuciți -l spre dvs.;
 Relaxați și repetați.
Important: puteți crește dificultatea acestui exercițiu prin amplasarea unei greutăți la
capătul prosopului.
Flexia plantar ă și flexia dorsală a gleznei.
Principalele grupe de mușchi lucrate : tricepsul sural (partea posterioară a gambei),
tibialul anterior; trebuie să resimțiți acest exercițiu în gamba, spatele călcâiului și vârful
piciorului.

Fig.17 Flexia plantară și flexia dorsală a gleznei

Echipament necesar : utilizați o bandă elastică cu un grad potrivit de rezistență.
Repetări : 3 seturi de câte 10.
Zile pe săptămână : 3.

40 Instrucțiuni detaliate:
 Așezați -vă pe podea cu picioarele întinse bine în față;
 Pentru flexia dorsală, prindeți banda elastică de un scaun sau de piciorul mesei și
înfășurați -o apoi în jurul labei piciorului;
 Trageți degetele de la pici oare înspre dumneavoastră și reveniți apoi ușor la poziția
inițială;
 Pentru flexia plantara, înfășurați banda elastică în jurul labei piciorului și țineți
capetele în mâini;
 Întindeți ușor degetele de la picioare spre înainte și reveniți ușor la poziția in ițială.
Repetați de 10 ori.
Important: țineți piciorul drept și călcâiul sprijinit de podea.

4.5Masaj:
Efectele fiziologice ale masajului asupra elementelor aparatului locomotor:
Masajul exercită o serie de acțiuni foarte utile asupra elementelor aparatul ui
locomotor: mușchi, tendoane, fascii și aponevroze, teci tendinoase și alte formațiuni fibroase
asupra țesuturilor moi articulare și periarticulare și chiar asupra periostului și osului.
Prin masajul musculaturii scheleticii se influențează organismul în mod substanțial. În
acești mușchi se produc diferite fenomene fizice și chimice, metabolice sau energetice, care
pot fi mai mult sau mai puțin stimulate sau încetinite prin mijloacele noastre.
Prin acțiunea mecanică a manevrelor de masaj executate stăruit or și într -un ritm viu,
putem îmbunătăți proprietățile funcționale ale mușchilor, făcând să crească excitabilitatea
conductibilitatea și contractilitatea lor.
Prin tensiuni și destinderi alternative putem dezvolta elasticitatea mușchilor, una dintre
cele m ai importante proprietăți ale lor. Prin manevre ușoare executate într -un ritm lent, putem
obține relaxarea mușchilor încordați sau obosiți. Prin manevrele de presiune și stoarcere,
activăm circulația în vene și capilare, vasta rețea vasculară care înconjoa ră și străbate
musculatura scheletică. Sub influența acestor manevre de masaj se lărgesc capilarele de
rezervă, crește debitul sanguin local și se accelerează curentul de limfă. Masajul are influență
evidentă asupra mușchilor atrofici și atoni contracturaț i sau traumatizați.
Masajul tendoanelor și al tecilor tendinoase se execută, practic, odată cu masajul
mușchilor. Se folosesc îndeosebi manevre cu efect circulator (neteziri și fricțiuni relaxante) și
se tratează astfel unele leziuni și tulburări care trec nebăgate în seamă. Locul de inserție al
tendoanelor pe os sau periost poate fi sediul unor complexe leziuni și tulburări. Aceste inserții
se masează cu băgare de seamă, prin manevre blânde dar insistente. Tendoanele și tecile

41 tendinoase au un important ro l static și dinamic. Masajul lor are aceeași importanță ca și
masajul mușchilor, iar uneori și mai mare. De acest lucru ne dăm seama când la nivelul lor se
produc tulburări traumatice, inflamații și alte procese de atrofie și de degenerescența care
necesit ă o atenție deosebită și un tratament de lungă durată.
Masajul articulațiilor necesită o tehnică adaptată la forma și structura definită a lor.
Masajul acționează și la nutriție în țesuturile articulației (piele, țesut conjunctiv, vase,
nervi, tendoane și mușchi) la întreținerea supleții și rezistenței, condiții indispensabile pentru
o bună funcționare articulară. Efectele circulatorii și trofice ale masajului articular, aplicat
direct pe capsula articulară și pe ligamentele care o însoțesc în exterior, se resimt și asupra
membranei sinoviale care o căptușește pe partea sa internă. Masajul articular și activarea
circulației în musculatură și țesuturile din jurul și de deasupra articulației, contribuie la
resorbția sau impregnarea în circulația generală a li chidelor seroase sau a sângelui revărsat în
cavitatea articulară.
Prin masaj și gimnastică medicală, se previn și se combat: aderentele, retracțiile,
cicatricile vicioase, depozitele patologice periarticulare și alte urme ale accidentelor și bolilor
articu lare (traumatisme, reumatism, artrite și artroze) care limitează mișcările normale.
Oasele beneficiază de efectele circulatorii și trofice ale masajului numai în mod
indirect, prin intermediul țesuturilor moi, pe care le acoperă și în care se ramifică rețe aua
vasculară și nervoasă.
Aceste efecte sunt mai sigure atunci când sunt masați mușchii cu care oasele au
legături funcționale. În același fel se pot explica și influențele masajului periostal asupra
circulației sângelui și asupra nutriției din interiorul osului.
Tehnica masajului:
Masajul gambei se va face succesiv la următoarele grupuri musculare:
a) Grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor și extensorul propriu –
zis al degetului mare, la care se face mai întâi netezirea cu o singură mână , cu policele
pe marginea anterioară a tibiei și celelalte degete pe partea externă a gambei.
Netezirea se face de jos în sus, apoi sub formă de pieptene cu partea dorsală a
falangelor. Urmează frământatul cu două degete.
b) Grupul peronierilor se masează cu o mână, ca și grupul anterior, poziția fiind ceva
mai laterală, cu policele alunecând pe musculatura anterioară, paralel cu creasta tibiei,
iar celelalte degete pe musculatura posterioară. Urmează, după netezire, petrisajul cu
două degete și mangăluirea.

42 c) Grupul mușchilor posteriori se masează la început prin netezire, de jos în sus, cu o
mână sau cu două. Urmează frământatul sub formă de presiune, stoarcere, mangăluire,
ciupire -geluire. Deasemenea se poate aplica baterea cu partea cubitală a mâinii.
Masaju l articulației gleznei începe cu netezirea care se poate executa cu ambele
mâini, urmată de presiune în zona perimaleolară și de fricțiune a articulației tibiotarsiene.
Fricțiunea începe cu tendonul lui Ahile, sub maleola externă, apoi pe fața dorsală și d in nou
către tendonul lui Ahile, pe sub maleola internă.
Masajul piciorului :
Pentru masajul piciorului pacientul stă în decubit dorsal cu membrul inferior întins. Pe
partea dorsală a piciorului se face netezirea, cu palma, având degetele depărtate pentru f iecare
metatarsian în parte, pornind de la vârful degetelor bolnavului către gleznă. Aici se face
netezirea specifică gleznei, cu cele două police pornind de la mijlocul articulației după care se
ocolesc cele două maleole (internă și externă) concomitent. Pe regiunea plantară – netezirea
pieptene – se derulează pumnul de la rădăcină până la vârfuri pe aponevroza plantară. Tot pe
partea dorsală se mai fac geluirile ca formă de frământat. Cu degetele depărtate pe
metatarsiene, iar pe partea plantară se fac fr ământări cu 4 degete pe mușchii tenari, hipotenari,
bureletul plantar și geluiri pe aponevroza plantară de la bureletul plantar până la calcaneu.
Fricțiunea se face ținând contrapriză cu o mână pe calcaneu pornind cu poziția deget
peste deget, de la mijloc ul articulației tarsiene, ocolind maleola după care se schimbă mâna
contrapriză și se lucrează pe partea cealaltă. Se face fricțiunea și la calcaneu la inserția
tendonului lui Ahile. Fricțiunea se mai execută la toate articulațiile interfalangiene cu polic ele
deasupra și arătătorul dedesubt, cu mișcări circulare la fiecare articulație. Tapotamentul se
execută pe partea plantară cu o singură mână, cu toate formele lui. Vibrația se execută atât pe
partea dorsală cât și pe partea plantară cu palma întreagă, re alizând trenuri vibratorii succesive
în lungul fibrei musculare cu efect sedativ. Masajul se încheie cu neteziri atât pe partea
dorsală a piciorului (cu palma întreagă) cât și pe partea plantară (netezirea pieptene).

4.6Tratament balneologic:
Apele oligom inerale se împart în:
Ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 0C.
Ape akratoterme cu temperatura de peste 20 0C la izvor. Această categorie de ape
minerale se utilizează cu predilecție în cură externă. Mecanismele de acțiune și efectele
terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic și de substanțele absorbite
transtegumentar.

43 Se indică în afecțiuni posttraumatice ale aparatului locomotor. Stațiuni principale:
Băile Felix (47 0C), Băile 1 Mai (42 0C), Geoagiu (31 -36 0C), Moneasa (32 0C).
Apele al calino -teroase sunt cele ce conțin cationi de calciu -magneziu, în combinație cu
anionul bicarbonic. Se indică în procesele de decalcifiere (călușuri osoase incomplet
consolidate, osteoperoze după imobilizări).
Nămolurile – proprietăți fizice:
 Greutatea sp ecifică (datorită conținutului de minerale);
 Hidropexia (capacitatea de reținere a apei);
 Termopexia (conservarea calorică) – proprietatea de a absorbi și de a păstra
căldură.
Plasticitatea – proprietatea de a se întinde și de a se mula pe suprafața corpul ui.
Tehnica de aplicare – metoda ce mai utilizată este împachetarea și constă în acoperirea
parțială sau totală a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 cm cu nămol. Băile de nămol se aplică la
36 – 40 0C, iar cataplasmele sunt aplicații locale pe suprafețe limi tate la temperatura 45 – 50
0C. Oncțiunile cu nămol și expunerile l a soare sunt utilizate și ele.
Indicații – afecțiuni ale aparatului locomotor.
Stațiuni – Nămolurile sapropelice se găsesc pe fundul lacurilor. Ex: Techirghiol

44 CAPITOLUL V
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

5.1 Cazul 1:
 Nume: R.S;
 Vârsta: 38 ani;
 Sex: Masculin;
 Motivele prezentării :impotență funcțională la mers, dureri mecanice la nivelul
gleznei drepte;
 Diagnostic clinic: Fractură de tibie gleznă dreaptă.

Examen clinic general:
 Greutate: 91 kg;
 Înălțime: 1,81 cm .
 Examen obiectiv: La evaluarea forței subiectul primește nota 2. Amplitudinea de
mișcare în articulația gleznei este la flexia dorsală de 5°, iar la flexia plantară este de
25°.
 Anamneza: pacient în vârstă de 38 de ani, diagnosticat cu fractură tibie dreaptă,
vindecat chirurgical și radiologic se internează pentru tratament recuperator;

Tratament recuperator:
 Medicamentos : Etoricoxib 120 mg., Oxycodone 10 mg în combinație cu Paracetamol.
 Tratament fizical -kinetic :
Electroterapie 10 ședințe .
Denumirea procedurii:
 Ionizare 5 mA/cm², latero -lateral gleznă dreaptă, cu Ketonal, 15 minute ;
 Ultrasunet 0,6 W/cm², câmp mobil perimaleolar bilateral interliniu articulației, cu
Ortogel, 6 minute .
a. Masaj tonifiant gambe și pici oare, bilateral, 15 minute .
b. Kinetoterapie:
 Tonifierea musculaturii membrelor inferioare;
 Creșterea mobilității articulare;
 Îmbunătățirea circulației periferice;
 Reeducarea mersului.

45 Evoluție: evoluție generală pozitivă, mers corect, sindrom algic redus.

Bilanț articular:
 Flexie plantară 30°;
 Flexie dorsală 20°;
 Inversie 20°;
 Eversie 10°.
Bilanț muscular:
 Forță globală flexie plantară 5;
 Forță globală flexie dorsală 3;
 Forță globală inversie 4;
 Forță globală eversie 4.

Recomandări la externare:
 Evitarea c reșterii greutății corporale;
 Evitarea o rtostatismul ui prelungi t;
 Interzis mersul pe teren accidentat;
 Purtarea unei încălțăminte adecvate.

46 5.2 Cazul 2:
 Nume: L.F;
 Vârsta: 33;
 Sex: Feminin;
 Motivele prezentării : durere, impotență fun cțională, mers dificil, greoi;
 Diagnostic clinic :Fractură de tibie și peroneu;
 Examen clinic general:
 Greutate: 65 kg;
 Înălțime: 165 cm;
 Examen obiectiv: La evaluarea forței subiectul primește nota 2. Amplitudinea de
mișcare în articulația gleznei este la flexia dorsală de 10°, iar la flexia plantarăeste de
30°.
 Anamneza: pacienta în vârstă de 33 ani, se internează pentru tratament recuperator în
urma unei fracturi de tibie și peroneu;

Tratament recuperator
 Medicamentos: Diclofenac, 25 mg;
 Tratament fizica l-kinetic:
Electroterapie 10 ședințe
Denumirea procedurii:
 Magnetodiaflux, forma continuă 50 și 100 Hz, 20 minute;
 Laser baleiaj perimaleolar 3,6 j/cm², 4 minute;
 Ultrasunet 0,6 W/cm², câmp mobil perimaleolar bilateral interliniu articulației, cu
Regenovex Gel, 6 minute .
a. Masaj tonifiant gambe și picioare, bilateral, 15 minute .
b. Kinetoterapie:
 Tonifierea musculaturii membrelor inferioare;
 Creșterea mobilității articulare;
 Îmbunătățirea circulației periferice;
 Reeducarea mersului.

Evoluție: simptomatologie î n curs de ameliorare.

47
Bilanț articular:
 Flexie plantară 29°;
 Flexie dorsală 10°;
 Inversie 10°;
 Eversie 7°.
Bilanț muscular:
 Forță globală flexie plantară 4;
 Forță globală flexie dorsală 3;
 Forță globală inversie 4;
 Forță globală eversie 4.

Recomandăr i la externare:
 Evitarea ortostatismului prelungit;
 Purtarea unei încălțăminte adecvate;
 Se va evita creșterea greutății corporale

48 5.3 Cazul 3:
 Nume: I.D
 Vârstă : 42 ani;
 Sex: Feminin;
 Motivele prezentării : durere,mers greoi, impote nță funcțional ă;
 Diagnostic clinic :Fractură de tibie, HTA;

Examen clinic general:
 Greutate: 60 kg;
 Înălțime: 1,60 cm;
 Examen obiectiv : La evaluarea forței subiectul primește 2. Amplitudinea de mișcare
în articulația gleznei este la flexia dorsală de 10 °, iar la flexia plantară este de 30 °.
 Anamneza : pacienta în vârstă de 42 ani, se internează pentru tratament recuperator în
urma unei fracturi de tibie și peroneu;
 Tratament recuperator:
 Medicamente:
 Algocalmin – 1 fiolă pe zi iv.;
 Sulfat de magneziu – 40 mg. la 24 de ore iv.;
 Glucoză 10% – 500 ml perfuzie iv..
 Tratament fizical -kinetic:
Electroterapie 10 ședințe
Denumirea procedurii:
 CDD perimaleolar, DF 2’+2’, PL 4’+4’;
 Ultrasunet 0,6 W/cm², câmp mobil perimaleolar bilateral interliniu articulației, cu
Artrosalz Gel, 6 minute;
 CIF bipolar perimaleolar 15’, M 5’, S 10”.
a. Masaj tonifiant gambe și picioare, bilateral, 15 minute.
b. Kinetoterapie:
 Tonifierea musculaturii membrelor inferioare;
 Creșterea mobilității articulare;
 Îmbunătățirea circulației periferice;
 Reeducarea mersului.

49 Evoluție: evoluția a fost una bună, mers normal, fără redori articulare, osoase sau
musculare și fără sprijin de nici un fel (baston, cârjă).

Bilanț articular:
 Flexie plantară 35° ;
 Flexie dorsală 15° ;
 Inversie 10° ;
 Eversie 10° .
Bilanț muscular:
 Forță globală flexie plantară 5;
 Forță globală flexie dorsală 4;
 Forță globală inversie 4;
 Forță globală eversie 4 .

Recomandări la externare:
 Evitarea mersului pe teren accidentat;
 Evitarea ortostatismului prelungit;
 Purtarea pantofilor cu to curi joase, moi.

50 CONCLUZII

În urma realizării acestui proiect, esențial de reținut, că o concluzie finală, este faptul
că în profesia de asistent medical kinetoterapeut trebuie avut în vedere următoarele:
 Respectarea valorilor umane;
 Îndeplinirea cu corectitudine a sarcinilor ce sunt repartizate la nivelul gradului
de pregătire;
 Culegerea, analiza și întocmirea unui plan de recuperaare, sesizând situațiile
de urgență, posibilele complicații , precum și îngrijirile potențiale;
 Încurajarea pacient ului dând explicații permise gradului de pregătire;
 Respectarea protocoalelor de execuție a fiecărei tehnici specifice după timpii
învățați: gândire, pregătire, execuție, reorganizare, notare, transmiterea
sarcinilor;
 Efectuarea controlului și aspec tului durerii folosind mijloace nefarmacologice
(stimulare cutanată , tehnici de relaxare);
 Obiectivitate și perseverenta în îndeplinirea tuturor sarcinilor care sunt primate;
 Colaborarea permanentă cu pacientul, familia, echipa de sănătate sesizând,
preco ce, modificările apărute în evoluția bolii, precum și modificările apărute
la nivel psihic și comportamental al pacientului.
 Studiile de față subliniază importanța monitorizării durerii și activității vieții
zilnice la pacienții cu artroză.
 O caracteristic ă importantă a fost reprezentată de stadiul clinic al bolii. Am
observat că majoritatea pacienților au f ost ȋn stadiu evoluat al bolii.
 Ameliorarea temporară a durerii demonstrează necesitatea tratamentului d e
recuperare la fiecare 6 luni.
 Terapia fizical -kinetică ȋmbunătățește manifestările clinice și funcționale pe
termen scurt, ȋncetinește evoluția bolii, dar durerea și restricția de activitate
duce la afectarea calității vieții și la pos ibile intervenții chirurgicale.
 Deficitul de activitate ocupațional ă ne indică faptul că, acești pacienți au o
limitare, care le afectează capacitatea de a performa activități cotidiene de bază.
 În concluzie datele prezentate ne permit să tragem un semnal de alarmă asupra
utilității inițierii precoce a terapiei medicament oase și de recuperare fizical –
kinetică la toți pacienții cu artroză a membrelor inferioare.

51 BIBLIOGRAFIE

1. Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped . 1999;
2. Alexander P. Spence, Elliot B. Mason – Human Anatomy And Physiology, Third
Edition, Be njanim/Cumming Publishing Company, 1987;
3. Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early
mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;
4. Baciu C. – Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medicală, București
1975 ;
5. Baciu Clement – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura
Stadion, București, 1972;
6. Campbell’s Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale,
James H. Beaty;
7. Costache Marcel, Seres -Sturm, Ludovic – Anatomia o mului – Anatomia sistematică și
topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu,
2005;
8. Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau
fractures. Radiography . 2004;
9. De Boeck H, Opd ecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment
by posterior approach. Clin Orthop 1995;
10. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high -energy
proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized
protocol. J Orthop Trauma;
11. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
Bartleby.com, 2000;
12. Hohl M, Luck JV . Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J
Bone Joint Surg Am . Oct 1956;
13. Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura
Didactică și Pedagogică, București, 1978;
14. Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau:
evaluation of three fixation methods. J Ortho p Trauma 1996;
15. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian – Traumatologie Osteoarticulară,
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu“, Cluj -Napoca, 2001;
16. Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds.
Plannin g and Reduction Technique in Fracture Surgery . Berlin: Springer -Verlag, 1989;

52 17. Moore TM. Fracture – Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res . May 1981;
18. Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high -energy tibial plateau
fractures. Orthop Clin North Am 2002;
19. Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura
ALL, 2003;
20. Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium:
introduction. J Orthop Trauma;
21. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2006;
22. Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale
of Operative Fracture Care . Berlin: Springer -Verlag, 1987;
23. Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgäwer M, Schneider R,
Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation . Berlin: Springer -Verlag, 1995;
24. Trosc P., Radu D. – Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iași 1978;
25. Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial pla teau fractures.
Orthop Rev 1994;
26. Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and hybrid
external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 1995 .

53 BIBLIOGRAFIE IMAGINI
Fig. 1 – sursa : https://a natomie.romedic.ro/piciorul
Fig. 2 – sursa: http://mihairascu.ro/artroscopia -de-glezna/
Fig. 3 – sursa: https://picswe.net/pics/laba -piciorului -umflata -deasupra -70.html
Fig. 4 – sursa: https://picswe.net/pics/laba -piciorului -umflata -deasupra -70.html
Fig. 5 – sursa: https://anatomie.romedic.ro/sistemul -venos
Fig. 6 – sursa: http://kinetopro.blogspot.com/2012/05/recuperarea -gleznei.html
Fig. 7 – sursa: http://kinetopro.blogspot.com/2012/05/recuperarea -gleznei.html
Fig. 8 – sursa: http://kinetopro.blogspot.com/2012/05/recuperarea -gleznei.html
Fig. 9 – sursa: http://kinetopro.blogspot.com/2012/05/recuperarea -gleznei.html
Fig. 10 – sursa: https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 11 – sursa: https://www.doctorortop ed.ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 12 – sursa: https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 13 – sursa: https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 14 – sursa: https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 15 – sursa: https://www.doctorortoped .ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 16 – sursa: https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -glezna
Fig. 17 – sursa: https://www.doctorortoped.ro/recuperare/program -recuperare -glezna