Drenajul Pericardic Percutan Subxifoidian ÎN Pericardite

UNIVERSITATEA DE MEDICIĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ABSOLVENT COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Răzvan-Valentin Florescu Șef de lucrări Univ. Dr. Demetrian Alin

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICIĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DRENAJUL PERICARDIC PERCUTAN SUBXIFOIDIAN ÎN PERICARDITE

ABSOLVENT COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Răzvan-Valentin Florescu Șef de lucrări Univ. Dr. Demetrian Alin

CRAIOVA

2016

CUPRINS

INTRODUCERE

Drenajul pericardic percutan subxifoidian, subiectul lucrării de față, reprezintă o manevră medicală în scop diagnostic sau terapeutic, constând in extragerea sterilă a revărsatului lichidian acumulat in sacul pericardic.

Motivația alegerii temei ce face obiectul tezei de față o reprezintă importanța deosebită a tehnicii si impactul efectuării acesteia, responsabilitatea și atenția deosebită ce trebuie acordate bolnavului pornind de la pregătirea acestuia, efectuarea manevrelor numai sub ghidaj imagistic, alegerea sediului puncției și a variantelor tehnice de abord cât și monitorizarea ulterioară a pacientului.

Patologia inflamatorie a pericardului, apărută fie izolat, fie în asociere cu afectarea miocardului și a endocardului sau în cadrul altor boli cardiace sau sistemice poartă numele de pericardite.

Din punctul de vedere al clasificării, acestea se împart în două categorii principale:

Pericardite Acute ( pericardita acută uscată, pericardita acută exudativă – forma comună și tamponada cardiacă )

Pericardite Cronice ( pericardita cronică exudativă, pericardita cronică neconstrictivă, pericardita cronică constrictivă)

Lucrarea de față este structurată în două părți:

O parte generală, unde am pus în lumină anatomia și fiziologia pericardului, tipurile principale de pericardite cunoscute, împreună cu descrierea acestora, cât și tehnicile de tratament abordate , atât pe cale medicală, cât și chirurgicală.

O parte specială, cuprinzând un studiu statistic al cazurilor tratate în cadrul clinicilor universitare din țară, ce implicau afecțiuni care au impus efectuarea unor puncții evacuatorii prin drenaj percutan subxifoidian. Studiul efectuat cuprinde: descrierea materialelor și a metodei, o parte de discuții asupra cazurilor prezentate, rezultatele împreună cu analiza obiectivă a acestora și, nu în ultimul rând, concluziile studiului efectuat.

Un aspect deosebit de important în cuprinsul lucrării o reprezintă argumentarea eficienței drenajului pericardic percutan subxifoidian chirurgical (subxiphoid surgical pericardial drainage ), descrisă amănunțit în partea de tratament a pericarditelor.

Analizând din punctul de vedere al pacientului, pentru a efectua în mod corespunzator o astfel de metodă invazivă și adeseori supusă unor riscuri, consider că înainte de a începe propiu-zis procedura, cadrul medical ce intervine trebuie să dețină atât noțiunile teoretice, cât si practice de a executa o astfel de tehnică.

Din acest considerent, prin prezenta lucrare, am acordat în egală masură importanță atât descrierii si înțelegerii agenților cauzali ai pericarditelor, cât și argumentării alegerii tehnicii de drenaj pericardic percutan subxifoidian.

CAPITOLUL I

ANATOMIA PERICARDULUI

1.1. Generalități

Inima împreuna cu terminația vaselor mari ce își au originea în cadrul acesteia sunt acoperite de catre un sac fibro-seros.

Acest sac fibro-seros, prezintă două porțiuni:

O porțiune externa superficială, de structură fibroasă, ce poartă denumirea de pericard fibros

O porțiune internă de componență seroasă, definita drept pericard seros. Acesta este alcătuit dintr-o foiță parietală, ce este mulată pe fața profundă a pericardului fibros si dintr-o foiță viscerală, denumita si epicard, aceasta tapetand suprafața inimii. Cele doua foițe se continuă de-a lungul unor linii de reflexie, iar un spațiu virtual numit cavitate pericardica se închide între acestea, conținând o lama fină de lichid pericardic, aceasta cavitate putând sa devină reală prin acumulare de colecții patologice.

Rolul pericardului își face simțită prezența în dinamica inimii. Acesta permite fixarea organului în cavitatea toracică cât și permite alunecarea în cadrul mișcarilor legate de revoluția cardiacă.

1.2. Pericardul fibros

1.2.1. Definiție

Pericardul fibros este un sac al cărui baza este reprezentată de diafragm și varful superior, învelind inima și vasele mari ale inimii. Acesta prezintă un vârf și patru fețe : două laterale, una anterioară, una posterioară.

1.2.2. Mijloacele de fixare ale pericardului fibros ( ligamentele pericardului)

a) Ligamentele sternopericardice :

ligamentul sternopericardic superior / manubriopericardic ( Lannelongue) – formează limita inferioară a lojei timice

ligamentul sternopericardic inferior / xifopericardic – delimiteză spațiul xifo-freno-pericardic al lui Barbier

b) Ligamentele frenopericardice – unesc baza pericardului de centrul frenic al diafragmeni :

ligamentul frenopericardic anterior

ligamentele frenopericardice laterale ( stâng și drept)

c) Ligamentele vertebropericardice Beraud – continuă în mediastin lamele sagitale ale fasciei cervicale.

d) Ligamentele accesorii / Ligamentele visceropericardice

ligamentul traheo-bronho-pericardic

ligamentul tiropericardic

ligamentul esofagopericardic al lui Treitz

1.2.3. Raporturile pericardului fibros

Vârful – are raporturi cu: crosa aortei, nervul laringeu recurent stâng, bifurcația traheei, ganglionii limfatici intertraheobronșici

Baza – prezintă o formă tringhiulară, aderă la diafragmă prin intermediul căreia are raporturi cu viscere subdiafragmatice lobul stâng al ficatului, fundul stomacului

Fața anterioară:

sternul

cartilajele costale

spațiile intercondrale

mușchii intercostali

mușchii transverși ai toracelui

vasele toracice interne

recesurile pleurale costomediastinale anterioare

marginile anterioare ale plămânilor

ligamentele sternopericardice

Fața posterioară:

esofagul

nervii vagi

ligamentul esofagopericardic

ligamentele vertebropericardice

recesurile pleurale mediastinale (preesofagiene și retroesofagiene)

ligamentul interpleural posterior MOROSOW

aorta descendentă toracică

canalul toracic

vena azygos și venele hemiazygos

lanțurile simpatice toracale

vertebrele cardiace GIACOMINI (T5-T8)

Fețele laterale:

nervii frenici

vasele pericardofrenice

pleurele mediastinale

fețele mediastinale ale plămânilor

1.3. Pericardul seros

1.3.1. Definiție și alcătuire

Se prezintă sub forma unui dublu sac seros, alcătuit dintr-o foiță viscerală și una parietală. Foița viscerală poartă numele de epicard și aderă la suprafața inimii , iar cea parietală aderă la fața profundă a pericardului fibros.

Un spațiu virtual se formeză între foițele seroase, denumit cavitate pericardică. Această cavitate este plină cu lichid pericardic

Cele două foițe se continua la nivelul unor linii de reflexie ce se realizează în jurul pediculilor vasculari ai cordului

Prin reflexia foițelor pericardului seros se formează:

-Sinusul lui Theile, numit și sinusul transvers al pericardului, fiind un tunel seros între pediculii arteriali și vasculari ai cordului

-Invaginări în deget de mânușă ale pericardului seros între elementele pediculilor vasculari ai cordului, numite recesurile pericardului seros.

1.4. Sinusul transvers al pericardului (Sinusul lui Theile)

1.4.1. Definiție

Este un tunel situat între pediculii arterial și venos al inimii.

Pediculul arterial este format din aorta ascendentă și trunchiul pulmonar și are o teacă seroasă

Pediculul venos are și el o teacă seroasă ce prezină doua părți:

Partea stângă:venele pulmonare stangi

Partea dreapta: venele cave și venele pulmonare drepte

1.4.2. Raporuri

Anterior -pediculul arterial al inimii:

aorta ascendentă

trunchiul pulmonar

Posterior -fețele superioare ale atriilor stâng și drept

Superior – a.pulmonară dreaptă

Inferior – unghiul diedru dintre atrii și pediculul arterial

1.4.3. Orificiile de comunicare

Extremitatea dreaptă o formează recesul inter-cavo-aortic.

Sinusul transvers al pericardului (sinusul lui THEILE) comunică prin 2 orificii cu cavitatea pericardică:

Orificiul drept -raporturi

stânga – aorta ascendentă

dreapta – v.cavă superioară

inferior – atriul drept, urechiușa dreaptă

superior – pericardul ce trece între aorta ascendentă și v.cavă superioară

Orificiul stâng -raporturi:

anterior – trunchiul pulmonar

inferior:

atriul stâng

urechiușa stângă

artera coronară stângă

posterior – vena pulmonară stângă superioară

superior – originea arterele pulmonare stângi

1.4.4.Recesurile pericardului seros

La nivelul pediculului arterial al inimii

între bifurcația trunchiului pulmonar și aortă – recesul arterei pulmonare

postero-lateral de originea trunchiului brahiocefalic – recesul aortic

La nivelul pediculului venos stâng al inimii

recesul pulmonar stâng – între artera pulmonară stângă și vena pulmonară stângă superioară

recesul interpulmonar stâng – între venele pulmonare stângi

La nivelul pediculului venos drept al inimii

foseta retrocavă Allison – între V.C.S. , vena pulmonară dreaptă superioară și artera pulmonară dreaptă

recesul interpulmonar drept – între venele pulmonare drepte

recesul dintre vena pulmonară dreaptă inferioară și V.C.I.

Între pediculii venoși stâng și drept ai inimii

Sinusul oblic al pericardului(fundul de sac al lui HALLER)

Raporturi:

1/ anterior – fața posterioară a atriului stâng, acoperită de epicard

2/ posterior – pericardul parietal și cel fibros, esofagul

3/ la stânga – venele pulmonare stângi

4/ la dreapta – venele pulmonare drepte

5/ superior – mezocardul

1.5 Notiuni de embriologie

1.5.1. Generalități

Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului cardiovascular, începe încă la embrionul de 1,5 mm, la sfârșitul săptămânii a III-a. Circulația sângelui la embrionul uman apare în stadiul de 7 somite, respectiv în săptămâna a IV-a de viață intrauterină.

De timpuriu, la nivelul extremității cefalice, anterior de placa neurală și lama procordală (viitoarea membrană bucofaringiană), în regiunea numită arie cardiogenă, se diferențiază din mezenchim primele celule angioformatoare. Acestea vor forma un plex vascular endotelial în strânsă relație cu splanchnopleura, din care iau naștere două tuburi endoteliale, unul stâng și altul drept.

Datorită flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele două tuburi se apropie median tot mai mult și, treptat, fuzionează unul cu altul în direcție cranio-caudală. Se formează astfel tubul cardiac primitiv unic, stratul său endotelial devenind endocardul cordului definitiv.

Concomitent, se formează cavitatea pericardică. Tubul cardiac este suspendat de pericard prin mezocardul dorsal. Formarea și accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determină bascularea cu 1800 în jurul unui ax transversal a primordiului pericardului și cordului.

Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul anterior și superior de sacul vitelin și septul transvers unde formează umflătura cardiacă (proeminența cordis).

Fig Secțiune transversă prin embrion, în diverse etape de dezvoltare, arătând formarea unui unic tub cardiac din cele două primordii

Odată cu aceste procese, celulele mezenchimale din splanchnopleură se dispun ca o manta în jurul tubului endocardic. Din ele se vor diferenția celulele musculare ale miocardului și celulele mezoteliale ale epicardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rămâne legat de pericard doar la extremități, în rest fiind liber în cavitatea pericardică. Tubul cardiac are un capăt arterial, cefalic și altul venos, caudal. Între extremități se diferențiază dilatațiile, separate la exterior de șanțuri. Dilatația dinspre capătul arterial poartă numele de bulbul primitiv al cordului , după care urmează ventriculul primitiv și atriul primitiv în care se deschide sinusul venos (sinus venosus) care are două coarne (cornua sinus), unul stâng și altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv și și ventricul se numește canal atrioventricular. De menționat că inițial atriul primitiv și coarnele sinusului venos sunt extrapericardice, ele fiind ulterior încorporate în cavitatea pericardică.

Bulbul cordului se continuă cranial cu sacul aortic sau cu aortele ventrale din care pleacă succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele branchiale, care după ce străbat antero-posterior arcurile branchiale se deschid în aortele dorsale. La extremitatea opusă în fiecare corn al sinusului venos, se deschid câte o venă vitelină, vena ombilicală și vena cardinală comună (ductul lui Cubier) formată prin fuziunea venei precardinale cu vena postcardinală de aceeași parte.

În etapa care urmează, cordul primordial (cor primordiale) nu se dezvoltă uniform, ci bulbul cordului și ventriculul prezintă un ritm mai rapid de creștere în lungime față de celelalte cavități ale sale. Ca urmare, el nu mai rămâne rectiliniu, ci se curbează, mai întâi luând forma literei „U” cu concavitatea anterior și la dreapta, iar apoi forma literei „S” cordul sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul situat posterior de ventricul.

Schimbările de poziție ale cavităților cordului se continuă și în dezvoltarea ulterioară, până când se ajunge la forma sa definitivă. Concomitent, cordul și pericardul coboară în regiunea cervicală spre torace – „descensus cordis” – și tot acum are loc procesul de septare a cavităților primitive ale cordului.

1.5.2. Septarea cordului

Separarea sângelui venos de cel arterial la nivelul cordului, s-a realizat treptat în filogeneză. La pești, inima rămâne ca un tub mic cu părți mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni, atriul primitiv se septează în două cavități. Un atriu primește sângele circulației sistemice și altul sângele oxigenat din plămâni. Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rămâne unic. Ca urmare, septarea la aceste vertebrate este incompletă, sângele fiind amestecat. La reptile, separarea se extinde și la ventriculi. Dar, cu excepția crocodililor, la care septul intraventricular este aproape complet, la celelalte reptile sângele se amestecă în mare parte. La vertebratele cu sânge cald, păsări, mamifere, la care metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient, separarea între inima venoasă și cea arterială după naștere este completă.

Septarea atriului primitiv și soarta sinusului venos

La nivelul canalului atrioventricular, care are poziție transversală, apar prin proliferarea celulelor endocardice două proeminențe – pernuțe endocardice – una ventrală și alta dorsală, denumite în Nomenclatura Embriologică Internațională – tuber endocardiale atrioventriculare. Prin fuziunea lor ia naștere septul intermediar , care împarte canalul atrioventricular într-un ostiu atrioventricular drept și altul stâng.

Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se dezvoltă septul prim care crește descendent spre a fuziona cu septul intermediar. Dar, precedând această fuziune, între marginea septului prim și septul intermediar se delimitează un orificiu numit foramen primum.

Înainte ca foramen primum să dispară prin obliterare, în partea centrală a septului prim, prin proces de resorbție, se formează un alt orificiu numit foramen secundum. Prin acest orificiu atriul drept este în comunicare cu atriul strâng. Tot acum, de pe tavanul atriului drept se dezvoltă septul secund care crește descendent și tinde să oblitereze foramen secundum. Septul secund nu ajunge însă să fuzioneze cu septul intermediar. Marginea sa liberă delimitează cu marginea liberă a părții inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii, numit formen ovale. Marginea liberă a părții inferioare a septului prim îndeplinește rol de valvă la nivelul de foramen ovale. El împiedică trecerea sângelui din atriul stâng în cel drept, permițând doar trecerea în sens invers. În acest fel, o parte a sângelui din atriul drept trece în atriul stâng și mai departe în circulația generală (sistemică), ocolind astfel circulația mică sau pulmonară, căci după cum se știe până la naștere plămânul fetal nu îndeplinește funcții de hematoză.

După naștere, în mod normal, foramen ovale se închide și întreg sângele venos din atriul drept trece în ventriculul drept și de aici la plămân pentru hematoză. Închiderea se realizează prin fuziunea septului prim cu cel secund. Datorită creșterii presiunii în atriul stâng, septul prim este împins către cel secund, realizând astfel fuziunea și separarea completă a celor două atrii. Marginea septului secund devine limbul fosei ovale .

Odată cu schimbarea poziției atriului primitiv, se schimbă și poziția sinusului venos al inimii. De asemenea, cornul drept al sinusului venos crește mai rapid decât cel stâng. Aceste din urmă, prin obliterarea părții terminale a venei viteline stângi și a venei ombilicale stângi, primește o cantitate mai mică de sânge. În final, cornul stâng al sinusului venos devine sinus coronar, cea mai mare venă a inimii, care colectează sângele venos din pereții cordului. Treptat, sinusul venos și cornul său drept care crește rapid vor fi încorporate în atriul drept. Ostiul sinoatrial, inițial în poziție transversală, devine vertical. El are formă ovală și este mărginit de o valvulă venoasă dreaptă și alta stângă. Prin fuziunea extremităților craniale ale acestor valvule venoase, se formează septum spurium. După încorporarea sinusului venos în atriul drept, septum spurium devine creastă terminală a atriului drept, marcând în interior limita dintre partea sinusală și atriul drept propriu-zis, căreia la suprafață îi corespunde șanțul terminal. Totodată, valvula stângă a ostiului sinoatrial involuează și dispare, iar valvula dreaptă va da naștere valvulei venei cave inferioare (Eustachio) și valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius).

În atriul stâng se deschide vena pulmonară care are patru afluenți venoși mari. În cursul dezvoltării, vena pulmonară va fi încorporată în peretele atriului stâng, iar cei patru afluenți ai săi ajung să se deschidă în atriu, formând cele două vene pulmonare drepte și două vene pulmonare stangi.

Fig. Stadiul final de dezvoltare al venelor mari

Partea peretelui atriului stâng dintre vărsarea venelor pulmonare stângi și drepte provine din peretele venei pulmonare și nu din cel al atriului primitiv. Totodată, la nivelul atriului drept și stâng se dezvoltă câte un diverticul care devine auricul drept și auricul stâng (urechiușe).

Septarea ventriculului primitiv și soarta bulbului cordului

Septarea ventriculului primitiv se realizează prin formarea septului interventricular. Aceasta apare în săptămâna a IV-a pe planșeul ventriculului primitiv. El crește ascendent către pernițele sau tuberculii endocardici care prin fuziune au format septul intermediar. Ventriculul în acest stadiu nu este septat complet. Între marginea semiinelară liberă a septului muscular și pernițele endocardice, se delimitează orificiul interventricular .

Acest orificiu se va închide odată cu formarea părții membranoase a septului interventricular care rezultă din fuziunea septului spiral bulbar cu septul intermediar.

Odată cu septarea ventriculilor din partea proximală a bulbului cordului, care se septează prin apariția septului spiral aorticopulmonar, se formează și se încorporează în ventriculul drept definitiv conul arterial sau infundibulum. În partea stângă din el ia naștere vestibului aortic.

Partea distală a bulbului cordului poartă numele de trunchi arterial care, prin formarea septului spiral aorticopulmonar va da naștere părții proximale a aortei și trunchiului pulmonar.

După individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea septului intermediar, din mezenchim se diferențiază valvele tricuspidă și mitrală sau dicuspidă, legate prin cordaje tendinoase de mușchii papilari la nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de către septul aorticopulmonar, se formează valvulele semilunare pulmonare, una anterioară și două posterioare și valvulele semilunare aortice, două anterioare și una posterioară.

Fig. Secțiune frontală prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul interventricular primar, și comunicarea atriului stâng cu ventriculul stâng primitiv

Țesutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul sau trunchiul atrioventricular – cu crusdexter și crussinister, precum și rețeaua Purkinje, se dezvoltă prin diferențierea locală a celulelor mușchiului cardiac. El este așezat sub andocard și începe să bată ritmic din săptămâna a IV-a.

Fig. Secțiune frontală prin inima embrionului de 35 de zile

CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA PERICARDULUI

2.1. Generalități

Principalele funcții pe care le indeplineste pericardul sunt:

1.Lubrifierea suprafețelor inimii

2.Stabilizarea poziției anatomice a inimii

3.Izolarea inimii de structurile invecinate, împiedicând formarea aderențelor cât și răspândirea proceselor inflamatorii și neoplazice

4.Limitarea dilatării cordului în diastolă, reducând astfel tensiunea endomiocardică

5.Prevenirea apariției hipertrofiei în condiții de presiune crescută

6.Reducerea efortului depus de ventriculul drept în condiții de insuficiență ventriculară

7.Prevenirea întoarcerii sângelui atriventricular în sens retrograd în timpul valorilor tensionale diastolice ridicate

8.Prevenirea apariției presiunii negative în cadrul cavității toracice

9.Rol în timpul stimulării nervoase pentru obținera unui răspuns și a reglării frecvenței cardiace și a presiunii sangelui arterial

10.Formarea unei presiuni hidrostatice compensatorii asigurându-se astfel că presiunea finală diastolică rămâne aceeași la toate nivelele hidrostatice

În literatură a fost precizată că atât pericardul parietal cât și cel visceral (uman, canin și porcin) prezină acceleași propietăți mecanice, cu mici diferențe cantitative. În vitro, studiile pe pericard canin au demonstrat prezența unui răspuns vâsco-elastic, în special datorat aranjamentului fibrelor de colagen si elastină.

Propietățile pericardului parietal sunt responsabile pentru participarea modulării ventriculare, interacțiunile interventriculare, cât și participarea în cadrul relațiilor dintre presiunea ventriculară diastolică și volum.

2.2.Noțiuni de hidrodinamică

În condiții optime, cavitatea pericardică umană conține între 20-60 ml de lichid.

De asemenea, la fiecare 5-7 ore, lichidul pericardic este drenat prin vasele limfatice. Volumul de lichid pericardic este determinat de echilibrul dintre producția și drenajul acestuia. Există numeroase dovezi că lichidul pericardic este derivat din ultrafiltrarea plasmei prin capilarele epicardului, cât și în mică masură lichidul interstițial din cadrul miocardului, în timpul ciclului cardiac.

Mișcările lichidului prin lamina pericardică este un echilibru a presiunii hidrostatică/osmotică , dintre microcirculație și cavitatea în sine.

Fig Producția lichidului pericardic . Presiunile hidrostatice epicardului și pericardului (P) și presiunile coloidosmotice (II). Există o diferență netă de presiune de 2-10 mmHg care împinge lichidul din epicard

Mișcarea Lichidului Pericardic =L×S[(Pcap−Pp)−σ×(Πcap−Πp)]

P și II reprezintă presiunile hidrostatice și osmotice din interiorul capilarului (cap) și din interiorul pericardului (p).

L este o membrană conductoare contantă a lichidelor, iar S este suprafața. σ este constanta osmotică a endoteliului / interstițiului care reprezină o barieră pentru proteine (Yuan et al. 2000)