Drd. Dr. Anamaria Victoria Bumbu [306977]

[anonimizat], ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE „George Emil Palade”

TâRGU MUREȘ

Facultatea de Medicină

SPECIALIZAREA MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator Științific:

Prof. Dr. Klara Brînzaniuc

Îndrumător:

Drd. Dr. Anamaria Victoria Bumbu

Absolvent: [anonimizat]

2019

[anonimizat], ȘTIINȚE ȘI TEHNOLOGIE „George Emil Palade”

[anonimizat] A [anonimizat]. STUDIU HISTOLOGIC.

Coordonator Științific:

Prof. Dr. Klara Brînzaniuc

Îndrumător:

Drd. Dr. Anamaria Victoria Bumbu

Absolvent: [anonimizat]

2019

I.PARTEA GENERALĂ

1.1 INTRODUCERE

Regenerarea neuronală a [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat], cu rezultate cât mai pozitive.

Metodele de reconstrucție nervoasă stau la baza regenerării neuronale cât mai aproape de starea de funcționalitate ințială a nervului periferic. [anonimizat]. Astfel, în toate studiile se încearcă minimalizarea formării țesututului cicatriceal în urma procedurilor chirurgicale efectuate pe nervii periferici. Se știe că după o secțiune completă a [anonimizat]-se așa numitul nevrom. Nevromul este țestutul cicatriceal care apare la nivelul suturii chirurgicale și care provoacă disfuncționalitatea nervului.[1]

În vederea evitării apariției nevromului s-au încercat multiple tehnici și metode chirugicale cum ar fi plasarea porțiunii suturate a [anonimizat], aplicarea de factori de creștere în jurul plăgii pentru îmbunătățirea regenerării și înfășurarea suturii în „tuburi” de colagen. De asemenea au fost evaluate și metodele de secționare oblică a [anonimizat] a acestuia.[2,3,4,5,6,7]

Mulți autori din literatura de specialitate au considerat eficient ca unul din capetele nervului secționat a [anonimizat]-se o regenerare a celulelor nervoase mult mai rapidă și mai eficace. [anonimizat], vârstă și comorbidități dar și de rețeaua dezvoltată între vasele locului receptor și lamboul liber de țesut moale înfășurat în jurul plăgii nervoase. Totodată, s-a [anonimizat], precum și eficacitatea grefelor nervoase. [8, 9, 10, 11, 12]

1.2 EMBRIOGENEZA ȘI STRUCTURA NERVULUI PERIFERIC

Sistemul nervos periferic reprezintă o structură importantă care are două mari funcții. În primul rând difuzează informații din sistemele nervoase centrale și asigură interpretarea corectă de către organele țintă a acestor informații. În al doilea rând , colectează informații din periferie, traduce semnalul nervos, îl procesează și îl transmite înapoi în sistemul nervos central.[13]

Sistemul nervos periferic se referă la părți ale sistemului nervos în afara creierului și măduvei spinării. Acestea includ nervii cranieni, nervii spinali, rădăcinile și ramurile acestora, nervii periferici și joncțiunile neuromusculare.Sistemul nervos periferic formează căi de comunicare între piele, mușchi și sistemul nervos central. [14]

Nervii periferici sunt organe reticulare care ajung în toate părțile corpului pentru a asigura inervația motorie și/ sau senzorială și au rol în transmiterea impulsului electric de la periferie spre sistemul nervos central. [15, 16]

În termeni generali, anatomic nervii periferici pot fi împărțiți în trei straturi și anume: endoneurium, perineurium și epineurium.

Axonii sunt aranjați în mănunchiuri și găsiți în endoneurium. O singură celulă Schwann din endoneurium cuprinde mai mulți axoni nemielinizați iar o altă celulă Schwann furnizează multiple straturi ale membranei plasmatice care formează teaca de mielină a unui axon mielinizat. Celulele Schwann asociate cu axonii nemielinizați și cu cei mielinizați sunt acoperite de o membrană bazală. În endoneurium mai sunt găsite capilare și fibre de colagen, dispuse longitudinal între axoni. Celulele Schwann, axonii, fibrele de colagen sunt grupate într-o fasciulă de perineurium. [17]

Perineuriumul permite mișcarea axonilor din interiorul unui fascicul, menține presiunea intrafasciculară și deservește ca o barieră împotriva rănirii mecanice. Epineuriumul format dintr-un țesut dens de colagen formează limita externă a nervului periferic. Este permeabil și nu formează o barieră ca perineuriumul.

Nervii periferici au două surse vasculare interconectate independente.Vascularizația externă provine din arterele, arteriole și venele aflate în epineurium, în timp ce vascularizația internă cuprinde un grup de capilare dispune longitudinal în interiorul fasciculelor și al endoneuriumului. [17, 18]

1.3 TRAUMATISMUL NERVILOR PERIFERICI

1.3.1 Morfologia și fiziopatologia nervului periferic lezat

În urma unui traumatism toate componentele nervului periferic pot fi afectate: fibrele nervoase, țesutul conjunctiv și vasele intraneurale. Aceste structuri reacționează în moduri diferite la traumatisme; se pot demieliniza sau se pot degenera, datorită ischemiei sau compresiunii, este întrerupt transportul de organite celulare și macromolecule dinspre corpul celular spre terminațiile sinaptice, pot apărea diferite grade de deteriorare a funcției nervului periferic prin distrugerea parțială sau totală a microcirculației intraneurale.

Gradul traumatismului determină răspunsul fibrei nervului periferic, astfel demielinizarea focală și remielinizarea pot să apară într-un traumatism mediu, pe când degenerarea axonală și regenerarea, într-un traumatism sever. [18]

După lezarea unui nerv periferic, se derulează câteva etape complexe care ajută la eliminarea țesutului deteriorat și începe procesul reparativ. Spre deosebire de refacerea celulară în alte zone ale corpului, răspunsul nervului periferic la injurie nu implică mitoză și proliferare celulară. Răspunsul nervului la injurie nu este localizat doar la nivelul leziunii, ci implică și celulele localizate atât la nivelul măduvei spinării cât și în ganglioni. [19]

Deteriorarea celulelor neuronale este cea mai evidentă consecință a leziunii nervului periferic. Nervul este în esență o structură care menține fibrele nervoase organizate și protejate de forțele exterioare. Localizarea corpilor celulari în măduva spinării și în ganglionii rădăcinii dorsale, fac ca toate leziunile de la nivelul nervilor periferici să apară la nivelul proceselor celulare – axonii. [20]

În cadrul unui traumatism complex, interesarea nervilor este de cele mai multe ori prezentă. Se întâlnește destul de des și în traumatisme cu fracturi închise Traumatismele nervilor periferici apar cel mai frecvent la nivelul membrelor superioare, iar de cele mai multe ori mecanismul de producere al traumatismului este prin tăiere sau înțepare.

Factorii etiologici cei mai des întâlniți din cadrul leziunilor nervilor periferici sunt reprezentați în principal de diverse mașini tăietoare utilizate cel mai frecvent în industria de prelucrare a lemnului. Trebuie menționate și leziunile provocate de topor, cuțit, accidente rutiere.

Din punct de vedere al mecanismului leziunii, sunt descrise cel puțin trei fenomene: smulgere, tăiere și strivire. Leziunile prin tăiere- ghilotinare au indicația și șansa de reușită a neurorafiei, cu cele mai bune rezultate, spre deosebire de cele prin strivire și smulgere care conduc la leziuni extensive crescând dificultatea neurorafiei.

Durata de recuperare funcțională a traumatismelor nervilor periferici, necesită mult timp, iar reintegrarea socio-profesională necesită de asemenea un interval lung de timp. Aceste leziuni ale nervilor periferici pot duce la pierderi funcționale substanțiale, cu consecințe sociale majore. [21, 22, 23, 24, 25]

1.3.2 Clasificarea leziunilor traumatice ale nervilor periferici

Traumatismul nervului periferic poate îmbrăca o multitudine de aspecte. În anul 1942 H.J Seddon, a descris leziunile care provoacă întreruperea influxului nervos, în context anatomo-clinic la nivelul nervului traumatizat. S. Sunderland (1951), dezvoltă clasificarea lui Seddon și descrie diferite grade de la I la V, unde I corespunde neuropraxiei, II corespunde axonotmesis, iar V corespunde neurotmesis. Susan E. Mackinnon (1989) a descris un al șaselea grad de leziune. [26, 27]

Leziunea de gradul I ( Neuropraxis) – traumatismul provoacă o întrerupere funcțională axonală, fără nicio modificare anatomică vizibilă. dar există o afectare fiziologică de obicei un focar ischemic reversibil care împiedică conducerea nervoasă normală. Deși paralizia și anestezia completă motorie și vasomotorie sunt posibile, deficitele neurologice sunt de cele mai multe ori incomplete. Datorită faptului că axonii rămân intacți, degenerarea Walleriană nu se produce distal față de leziune și nu apare nici atrofia în mușchii inervați de nervul afectat. Spre deosebire de leziunile unde există leziuni axonale ale nervului, în cazul nervului neuropraxic acesta continuă să conducă influxul distal de leziune. [26]

Leziunea de gradul II (Axonotmesis)- traumatismul provoacă întreruperea anatomică a axonilor, dar elementele țesutului conjunctiv (endoneuriul, perineuriul și epineuriul) rămân intacte. Acest tip de injurie nervosă duce la degenerarea Walleriană a axonilor distal de leziune. Cu toate acestea dacă structurile de susținere care învelesc axonii lezați rămân intacte, recuperarea spontană a funcției poate să apară deoarece axonii se regenerează de-a lungul căilor stabilite anterior. Aceste leziuni apar în urma unor compresiuni nervoase prelungite sau în urma unor întinderi nervoase. Gradul de recuperare funcțional este mai bun în comparație cu cel obținut după neurotmesis. Recuperarea funcțională completă nu poate să apară, depinde de gravitatea și durata compresiei. [26, 28]

Leziunea de gradul III – peretele endoneural este distrus. Regenerarea nervoasă este posibilă cu riscul dezorganizării axonale deoarece ghidajul peretelui endoneural este pierdut. Aceste leziuni sunt adesea asociate cu sângerare și edem intrafascicular, determinând fibroza intrafasciculară care poate limita în continuare regenerarea nervului. Fără repararea nervului, recuperarea senzorială și motorie este întotdeauna incompletă din cauza erorilor de orientare și fibroză intraneurală. [28]

Leziunea de gradul IV – În acest stadiu doar epineuriul este intact. Macroscopic nervul pare în continuitate. Structura internă și aranjamentul fascicular sunt însă complet dezorganizate, cu întreruperea anatomică a fasciculelor și perineuriului. Regenerarea spontană, de obicei, nu se poate face prin zona lezată datorită producerii unei cicatrici blocante – nevrom- și a dezorganizării complete fasciculare. [29]

Leziunea de gradul V (Neurotmesis) – leziunea traumatică provoacă întreruperea completă anatomică a nervului, fără revenire funcțională spontană., determinând paralizia completă, atrofia mușchilor inervați de nerv și anestezia totală a distribuției cutanate a nervului. Recuperarea spontană nu apare după neurotmesis. Dacă se intervine chirurgical un anumit grad de recuperare poate fi observat, dar nu va fi complet. Recuperarea completă nu este posibilă din cauza modificărilor degenerative care afectează mușchii țintă, organele efectoare și datorită regenerării dezordonate axonale la nivel anastomozei. [4, 26]

Leziunea de gradul VI ( leziuni mixte, nevrom discontinuu) – în acest timp de leziune pot exista câteva fascicule perfect normale în apropierea fascilulelor ce prezintă grade diferite de leziune. [26, 30]

1.4 DEGENERAREA ȘI REGENERAREA NERVILOR

În raport cu localizarea , reacția axonală se încadrează într-o serie de fenomene fiziopatologice care implică:

Degenerescența Walleriană, la nivelul segmentului distal;

Degenerescența retrogradă, la nivelul segmentului proximal.

Regenerarea și creșterea fibrelor nervoase. [31]

1.4.1 Degenerescența Walleriană, la nivelul segmentului distal

Termenul de degenerare walleriană, reprezintă o serie de modificări fiziopatologice reversibile la capătul distal al unui axon lezat. Degenerarea walleriană începe la nivelul leziunii imediat după injurie și durează 3-6 săptămâni.

Inițial, apare o dilatație la nivelul secțiunii, unde se acumulează organite citoplasmatice și mitocondriale. Neurotubulii și neurofilamentele își pierd orientarea longitudinală. Degenerarea continuă cu dispariția axolemei și cu fragmentarea axoplasmei, cauzată de proteoliza microtubulilor și a neurofilamentelor. Pierderea structurilor microtubulare duce apoi la imposibilitatea transportului axonal și accelerează în continuare procesul de degenerare.

La nivelul corpului celular se evidențiază edem, migrarea nucleului la periferie și cromatoliză.

După 24-36 de ore la nivelul mielinei, structurile lamelare încep să dispară, determinând fragmentarea și scindarea mielinei. [32, 33, 34]

Concomitent cu degenerarea mielinei, citoplasma celulelor Schwann devine granulară și metacromatică. Nucleul lor se mărește și apar nucleoli suplimentari, se acumulează mitocondrii, ribozomi și reticul endoplasmatic. Aceste modificări caracterizează creșterea activității lor metabolice.

Proliferarea continuă a celulelor Schwann conduce la formarea de coloane de celule Schwann, numite și benzile lui Bungner, scopul lor fiind acela de a ghida creșterea axonală. La nivelul bontului distal se produce fenomenul de neurotizare determinat de această creștere axonală. Fiecare con de creștere dă naștere la mai mulți muguri.

Celulele Schwann proliferează activ la nivelul capătului distal, se unesc cu fibroblaștii și formează bulbul gliofibromatos. După aproximativ 7 zile, bulbul este îmbrăcat de o calotă conjunctivă fibroasă, ce formează gliomul. [34, 35]

1.4.2 Degenerescența Walleriană (retrogradă ), la nivelul segmentului proximal.

Imediat după secționarea prelungirii axonale sau dendritice, se produce încetarea activității celulei neuronale. Transportul axoplasmatic retrograd dispare, iar cel anterograd întreține pierderea citoplasmatică. La 24 de ore după lezare se pot observa primele modificări ale fibrei nervoase, urmând ca la aproximativ 7 zile să atingă intensitatea maximă, terminându-se în ziua 21. Consecința imediată o reprezintă retragerea parțială a segmentului proximal, lăsând tuburile învelite de celulele Schwann goale. În același timp, axonii lezați își izolează axolema pentru a preveni scurgerea axoplasmică pentru a evita moartea celulară determinată de pierderea unei cantități importante de axoplasmă.

Segmentul proximal după retragere, începe să producă germeni regenerativi. Concomitent cu acest proces, axonul întrerupt care conține reticulul endoplasmatic, mitocondrii și microtubuli, începe să se inflameze datorită transportului axonal distorsionat. La nivelul inflamației începe reorganizarea citoscheletului microtubular, care la un axon normal este dispus longitudinal și în toate punctele distale ale axonului. Această umflare foarte probabil dă baza pentru dezvoltarea bulbilor axonali, care are loc în intervalul 24-48 de ore de la rănire. [20,31]

1.4.3 Regenerarea și creșterea fibrelor nervoase.

Singurul țesut nervos capabil biologic cu capacitatea de refacere prin regenerare este cel din nervii periferici. Ranvier (1877) deschide un nou domeniu în practica medicală și anume cel a chirurgiei nervilor periferici și a microchirurgiei fasciculare. Totodată descrie apariția fibrelor de neoformație, după ce constată că toți cilindraxonii dispar în extremitatea distală a segmentului proximal, între a 4- 10 zi după leziune, iar după 60-70 de zile axonii sunt din nou vizibili. [36]

În acest proces este necesară prezența neurilemei, fapt pentru care fibrele sistemului nervos central nu se pot regenera. Regenerarea implică refacerea tecilor nervoase și restabilirea continuității filamentului axial secționat. Scopul este de a restabili conexiunea dintre cele 2 segmente , astfel, regenerarea începe prin proliferearea celulelor Schwann restante, atât la nivel distal cât și la nivel proximal. Proliferarea dă naștere cordonului Bungern, format din benzi protoplasmatice. Acest cordon străbate capătul proximal până la fanta sinaptică. [31, 37, 38, 40, 41]

Există situații în care regenerarea se va face defectuos ca de exemplu : distanța dintre segmentul proximal și cel distal este mare, în cazul amputațiilor sau când capatul distal dispare complet, ducând la dezvoltarea nevromului de amputație.

Se formează dintr-o fibră nervoasă nou crescută, care ia forma unei mese buloase, pseudo-tumorale. În schimb, refacerea integrității unui nerv este compromisă dacă leziunile sunt severe. Astfel, regenerarea neuritului nu va avea loc, iar celulele Schwann vor prolifera haotic, dând naștere unui tip particular de tumoră numită schwanomul sau neurinomul de amputație. [31, 37, 38, 40, 41]

1.5 FACTORI IMPLICAȚI ÎN REGENERAREA NEURONALĂ

Cea mai cunoscută sechelă aparută în urma lezării unui nerv periferic este nevromul dureros, rezistent la tratamentul farmacologic, care necesită reintervenție chirurgicală. Trebuie acordată o deosebită atenție când operăm o leziunea la nivelul unui nerv periferic pentru a minimalize șansele de formare a unei cicatrici nervoase. Reconstrucție nervoasă directă, grefare nervoasă sau alte metode chirurgicale de reparare nervoasă trebuie imediat efectuate după lezarea nervului. [41]

După reconstrucția unui nerv secționat, unul dintre cei mai importanți factori ai refacerii nervoase este reprezentat de lungimea spațiului de secțiune dintre cele două capete. Dacă există spații mai mari de 2 centimetrii, trebuie construite punți care să suporte regenerarea axonală. Din capătul proximal al nervului lezat, pornesc axonii care se regenerează spre cel distal. Între cele două capete nervoase există o atracție între celulele Schawann emigrante și fibroblastele endoneurale, fapt ce denotă implicare în ghidarea axonală de-a lungul spațiului secțiunii. [42]

Proteinele necesare pentru supraviețuirea și creșterea neuronilor sunt neutrofinele. O parte din aceste neutrofine sunt produse de mușchi sau de alte structuri inervate de neuroni. La nivelul terminațiilor nervoase aceste proteine se leagă de receptori, de unde sunt transportate ulterior spre corpul celular și stimulează dezvoltarea, creșterea și supraviețuirea neuronală.[43]

Alți factori care stimulează creșterea neuronală sunt: factorul neurotrofic ciliar, factorul neurotrofic derivate din celule gliale și factorul inhibitor leucemic. Au efecte diferite asupra celulelor neuronale, completând efectele neutrofinelor. Celulele Schwann produc factorul neurotrofic ciliar, localizat în citoplasma, acest factor fiind responsabil de supraviețuirea neuronilor lezați și ai celor embrionari medulari. Factorul neurotrofic administrat sistemic, crește reinervarea fibrelor musculare, stimulează mielinizarea axonilor care se regenerează și ramificarea intramusculară a nervului. [44]

Factorul de creștere glială are o contribuție indirectă la regenerarea nervoasă, face parte din categoria neuroregulinelor. Acest factor este produs de neuroni și este implicat în stimularea proliferării celulelor Schwann. [45]

Progesteronul sintetizat în celulele gliale ale sistemului nervos periferic, stimulează creșterea neuritului, accelerează maturarea axonilor și stimulează remielinizarea fibrelor nervoase regenerate. [46]

1.5.1 Formarea nevromului.

Tecile nervoase și tumorile neuroectodermice sunt derivate din țesutul neuroectodermic sau creasta neurală a embrionului în curs de dezvoltare. În general, nervii se pot repara prin proliferarea proximală a celulelor Schwann; atunci când repararea este întreruptă sau nu poate avea loc într-un mod ordonat, aspectul proximal al nervului creează o proliferare dezorganizată a nervilor, adică un nevrom. Nevromul traumatic este o leziune neoplazică care apare ca răspuns la leziuni sau intervenții chirurgicale. Nevroamele sunt în principal leziuni reactive ale nervului existent.

Macroscopic se observă o îngroșare sub forma unui bulb de culoare gri albiciosă, formată din fibre nervoase neregulate Din punct de vedere microscopic, nevromul este o masă dezorganizată ale fasciculelor nervoase mici, care conțin axoni, celule Schwann, celule perineurale și sunt înconjurate de fibroză.

Patogeneza dezvoltării nevromului după trauma nervului nu este în totalitate clarificată, dar câteva mecanisme implicate sunt acceptate. În cursul degenerării walleriene, factorii neurotrofici produși în capătul distal al nervului difuzează și atrag fibrele nervoase din multe direcții diferite, iar cicatricea de țesut conjunctiv care se formează dispersează aceste fibre producând o activitate anormală care stimulează neuronii centrali.[47,48]

1.5.2 Aspecte clinice în leziunile nervilor periferic

Semnele clinice apărute după traumatismul nervului, împreună cu istoricul instalării lor, au importanță atât în stabilirea nivelului leziunii cât și a intensității ei, iar uneori chiar în stabilirea felului leziunii. Astfel, dacă semnele neurologice sunt imediate și complete de la început, leziunea nervului este direct. Dacă semnele neurologice apar mai târziu, la interval de ore, zile sau săptămâni sau tabloul neurologic se completează si agravează progresiv, leziunea nervului este indirectă prin ischemie, hematom al părților moi, prindere sau întindere prin callus sau dislocație (paralizii traumatice tardive). [29]

Clinic, singura examinare posibilă a nervului este palparea ( nevromului) și percuția pentru punerea in evidență a semnului Tinel. Testarea prezenței sau lipsei integrității nervului periferic are în vedere însă testarea sensibilității tegumentare și a funcției și forței musculare. Gradul de sensibilitate este greu de testat. Obiectiv, atrofia pulpară, textura tegumentară, suplețea, alinierea degetelor pot indica deficite sensitive. [49]

O importanță majoră în leziunile nervilor periferici este tratamentul chirurgical. Au fost studiate mai multe tehnici de reparare a nervului periferic pentru rezultate optime:

Sutura directă termino- terminală

Sutura epineurală

Neurorafia intraneurală

Refacerea continuității printr-o singură sutură

Refacerea continuității prin substanțe adezive

Sutura fasciculară

Sutura cu ghid interfascicular

Sutura epiperineurală

Sutura perineurală- fasciculară

Grefele de nerv

Folosirea tecilor pentru ghidarea creșterii nervului periferic [50, 51]

I.Sutura directă termino- terminală

Sutura directă este preferată atunci când distanța între cele două capete ale nervului secționat pot fi aproximate cu o tensiune minimă. Pentru ca regenerarea nervului să fie optimă, fibrele nervoase trebuie afrontate exact, reparate atraumatic, cu o deterionare minimă a țesutului și cu un număr minim de suturi. [50]

Prezintă următoarele variante:

Sutura epineurală

Este una din cele mai utilizate metode de refacere a continuității nervului periferic lezat.Nu necesită un antrenament deosebit, fiind ușor de realizat iar timpul necesar este relativ scurt. Din păcate dezavantajele sunt multiple, chiar și atunci când este executată corect, deoarece alinierea fasciculelor nu este posibilă totdeauna, iar sutura epinervului se poate suprapune peste un defect fascicular al axonului nervului periferic. Multiplele puncte de sutură epineurală, respective ale țesutului conjunctiv duc la formarea inevitabilă a cicatricei. [51]

Neurorafia intraneurală

Are ca și avantaj rapiditatea de execuție și “adormirea conștiinței”, în sensul că nervul are continutitatea refăcută.[ 51]

Refacerea continuității printr-o singură sutură

Peacock și Van Winkle au propus tehnica de refacere a continuității printr-o singură sutură,această tehnică este luată în considerare din punct de vedere microchirurgical în reconstrucția nervilor digitali.[52]

Refacerea continuității prin substanțe adezive

Aceste substanțe adezive utilizate până în prezent în refacerea continuității nervului periferic (poliuretani, siliconi, sodium Teflon, adezivi micropori, cleiuri plastic) nu și-au dovedit utilitatea reală, deoarece au determinat apariția unui grad important de fibroză. [52]

Sutura fasciculară

Pentru a îmbunătății alinierea fasciculară au fost folosite numeroase metode microchirurgicale. Scopul acestora era acela de a ghida fasciculele corespondendente proximale cu cele distale spre mușchi și de a conecta căile senzitive dinspre distal spre proximal, pentru a se obține transmiterea mesajului senzitiv. [51]

Sutura cu ghid interfascicular

Acest tip de sutură trece circumferențial prin epinerv ca și prelunigirea interfasciculară a acestuia. Se realizează o aliniere bună a fasciculelor dar trauma epinervului scade șansa unei recuperări bune prin cicatricea interfasciculară care comprimă fasciculele aliniate. [51]

Sutura epiperineurală

Este o sutură care interesează epinervul și perinervul fasciculelor corespondente, iar prin alinierea perfecta nu determină iritația țesutului interfascicular. Rezultatele obținute sunt mult mai bune fapt dovedit prin cicatricea de mici dimensiuni. [51]

Sutura perineurală- fasciculară

Tehnica de sutură fasciculară conferă modalitatea alinierii perfecte a fasciulelor motorii și sensitive corespondente, chiar dacă această aliniere este posibilă doar prin observarea tranșei de secțiune sub microscopul optic. [51]

II. Grefele de nerv

Atunci când defectele de continuitate sunt prezente la nivelul nervul lezat sau sunt create în pregătirea nervului pentru reparație, poate fi indicată o procedură de grefă nervoasă

Capetele nervoase trebuie să prezinte un model bun fascicular. Defectele sunt măsurate, iar grefa recoltată trebuie să aibă o lungime corespunzătoare pentru a permite reconstrucția fără tensiune. [53]

Nervii cutanați favorabili ca nervi donori sunt: n.sural, n.safen, n.femuro-cutanat lateral, n.antebrahio-cutanat medial, n.intercostali. [51]

III.Folosirea tecilor pentru ghidarea creșterii nervului periferic

În cazul lipsei de substanță la nivelul leziunii nervoase de până la 4 cm se poate trata prin aplicarea tubului de creștere. Mai multe tipuri de membrane biologice au fost încercate ( vase de sânge, amnios) dar și o varietate de substanțe sintetice care reprezintă un tunel pentru mugurii de creștere ce sunt direcționate către bontul de nerv distal. În ciuda materialului utilizat, fibrozele au fost prezente, mai mult sau mai puțin extinse. Dintre membranele biologice, cel mai bine s-au comportat tuburile arteriale, au favorizat creșteri axonale de câțiva milimetri, dar în final rezultatul fiind de cele mai multe ori deficitar. Cele sintetice sunt formate din material absorbabil (colagen, fibronectină) și non-absorbabil (silicon, gore-tex). [54]

II. PARTEA SPECIALĂ

2.1 Introducere

În cadrul chirurgiei plastice, una dintre cele mai provocatoare patologii este reprezentată de leziunile nervilor periferici. Încă din cele mai vechi timpuri datează încercările de tratare a leziunilor nervilor periferici. Metodele de reconstrucție sunt în continuă dezvoltare, iar cele vechi sunt îmbunătățite, deoarece recuperarea funcțională după repararea nervoasă este adesea incompletă. [55, 56]

De cele mai multe ori, leziunile nervilor periferici apar în urma compresiilor, lacerațiilor sau zdrobirilor datorate unor accidente (de mașina, de muncă sau sportive) sau în urma avulsiilor. Numeroase studii au demonstrat faptul că secționările complete a nervului periferic, determină întârzieri în recuperarea funcțională totală, în ciuda tehnicii chirurgicale exemplare. [57, 58)]

Câteva tehnici care ar putea îmbunătăți recuperarea funcțională și morfologică a nervului au fost dezvoltate și anume: înfășurarea locului suturii cu o varietate de structuri, cum ar fi: țesut muscular, țesut adipos, canale conductive- vene. [59, 60, 61, 62] Tuburile nervoase (tuburi biologic autogene, non autogene și tuburi non absorbabile) sunt utilizate în cadrul altor tehnici. Aceste tuburi sunt utile dacă există defect nervos mai mare de 5 cm și sunt folosite pentru a inhiba apariția țesutului cicatricial, având același rol ca și înfășurarea nervului. [63, 64, 65, 66]

Întrucât traumatismele nervilor periferici sunt de cele mai multe ori asociate cu traume severe, celule furnizează un suport unic în regenerarea țesuturilor distruse. Celulele musculare au în structură celule stem rotunde, minim aderente și prezintă proprietatea de contracție spontană. [67, 68, 69, 70]

Rolul celulelor stem derivate din celule musculare este unul promițător în medicina regenerativă. Beneficii au de asemenea și grefele autogene adipoase constând în întregul țesut adipos. Celulele stem adipoase au un mare potențial terapeutic prin aptitudinile lor de diferențiere și secreție de factori trofici. [71-78]

Unele studii, au demonstrat din punct de vedere structural că folosind împachetarea nervului (cu celule musculare și adipoase) după sutura primară poate scădea formarea țesutului cicatricial. Aceste rezultate au fost obținute prin diferite metode ca RMN (imagistică prin rezonanță magnetică) și analizare histologică. [63, 64, 65]

Repararea unui nerv periferic nu are întotdeauna rezultate clinice favorabile și constau în pierderea funcției musculare, tulburări neurologice. Șobolanul rămâne modelul experimental de elecție pentru multe cercetări, deoarece posedă un bagaj genetic în mare parte identic cu cel al omului, este ușor de studiat și ieftin. [79, 80, 81]

De asemenea, pentru cercetările asupra sistemului nervos periferic, șobolanul este utilizat ca model experimental având fibrele nervoase periferice asemănătoare atât în mărime cât și în morfologie cu cele umane, totodată prezintă și o capacitate de regenerare identică cu cea a oamenilor. [82]

2.2 Scopul studiului

Studiul se desfășoară cu aprobarea protocolului studiului de către Comisia de Etică a Universității de Medicină și Farmacie, Științe și Tehnologie „George Emil Palade” din Târgu- Mureș, conform documentului nr.84/06.06.2018.

Scopul studiului este de a analiza efectul învelirii cu un grefon muscular sau cu grefon adipos sutura primară a unui nerv motor traumatizat, pentru a vedea procesul de regenerare din punct de vedere histologic.

Analiza histologică a regenerării nervoase este una dintre metodele cele mai utilizate pentru a demonstra formarea nevromului, chiar dacă există și alte metode inovatoare utilizate cum ar fi relaxometria RMN și conductibilitatea electrică.

2.3 Material și metodă

2.3.1 Intervenția chirurgicală

Cercetările s-au efectuat pe șobolani din specia Albinos de Wistar, de sex masculin, cu greutate medie de 300 g, ajunși la maturitate, proveniți din Biobaza Universității de Medicină și Farmacie Tg. Mureș. Au fost folosiți douăzeci și patru de șobolani, ulterior fiind împărțiți în trei grupuri egale. Șobolanii au fost anesteziați cu ketamină/xylazină (75mg/5mg/kg i.m).

După anestezierea șobolanilor, s-a efectuat aseptizarea câmpului operator cu soluție de betadină, s-a poziționat animalul în decubit lateral pe masa de lucru, au fost toaletate zonele unde a fost practicată incizia prin tundere și dezinfectare a tegumentului expus. Timpul operator a presupus identificarea nervului sciatic, secționarea nervului.

S-a început cu o incizie a tegumentului până pe fața posterioară a coapsei, s-a evidențiat mușchiul biceps femural, cel mai lung și cel mai lat mușchi al coapsei. Pentru expunerea nervului sciatic s-a efectuat o incizie la nivelul mușchiului biceps femural, divizând mușchiul.

La toate animalele nervul sciatic stâng a fost secționat folosind o lamă numărul 11 și reparat prin microsuturi, sub lupe microscopice (2.5x Keeler).

Fig. 2.3.1.1 Nervul sciatic izolat înainte de secționare.

2.4 Loturi

În experiment s-au folosit douăzeci și patru de șobolani, grupați în mod egal în trei loturi, a câte opt șobolani fiecare. În toate cazurile după expunerea nervului sciatic, s-a efectuat secționarea acestuia.

Primul lot, care reprezintă lotul control, s-a realizat repararea nervului prin sutură directă, la lotul 2 sutură directă și aplicare de grefon muscular în jurul leziunii, iar la lotul 3 sutură directă și aplicare de grefon adipos în jurul leziunii (Fig. 2.4.1 ).

Fig. 2.4.1- Reprezentare schematică a neurorafiei nervului sciatic la cele 3 loturi

Lotul 1 (de control):

Nervul sciatic a fost secționat și reparat prin microsuturi, cu fir 10.0 Prolene, sutură directă sub lupe chirurgicale (2.5x Keeler) prin neurorafie termino-terminală, adică sutură directă.

Fig. 2.4.2. Primul grup-nervul sciatic stâng cu sutură directă, aspect intraoperator.

Lotul 2

Nervul sciatic stâng a fost secționat și reparat prin microsuturi, cu fir 10.0 Prolene, sub lupe chirurgicale (2.5x Keeler)., prin următorul procedeu: cele două capetele ale nervului secționat se suturează prin sutură directă, iar zona de reconstrucție a fost înfășurată într-un lambou muscular local.

Fig.2.4.3 Al doilea grup- nervul sciatic stâng cu sutura directă înfășurată în grefon muscular local, aspect intraoperator.

Lotul 3

Nervul sciatic a fost secționat și reparat prin microsuturi, cu fir 10.0 ,sub lupe chirurgicale (2.5x Keeler) prin următorul procedeu: cele două capetele ale nervului secționat se suturează prin sutură directă, iar zona de reconstrucție a fost înfășurată într-un lambou de țesut adipos, prelevat din zona interscapulară a aceluiași șobolan.

Fig. 2.4.4. Regiunea interscapulară; lamboul adipos prelevat.

Fig. 2.4.5 Al treilea grup- nervul sciatic stâng cu sutura directă înfășurată în grefon adipos recoltat din regiunea interscapulară, aspect intraoperator.

2.5. Întreținerea și sacrificarea animalelor

Animalele au beneficiat de adăpost corespunzător, cu aer filtrat cu o temperatură de 22+/- 2̊C și o umiditate de aproximativ 50+/- 20 %, și un ciclu de 12 ore lumină/ întuneric menținut. Experimentele au fost efectuate între orele 8 dimineața și 15 după-masa pentru a minimaliza varațiile diurne. Animalele au fost alimentate cu hrană pentru șobolani și apă ad libidum. Metodele de anestezie au inclus o anestezie prealabilă cu xilazină 10 mg/kg și ketamină 75 mg/kg intraperitoneal. Efectul a durat între 40 și 60 de minute, timp suficient pentru a efectua manoperele chirurgicale.

Fig. 2.5.1. Adăpostul animalelor postoperator.

Experimentul a fost clasificat ca fiind cronic, cu o durată de maximum 10 săptămâni, iar pe parcursul perioadei au fost sacrificați câte 2 șobolani din fiecare lot la 4 săptămâni, la 6 săptămâni, la 8 săptămâni și la 10 săptămâni.

Procedura de eutanasiere a cuprins sedarea prealabilă cu jumătate din dozele uzuale de xilazină și ketamină intraperitoneal folosite în anestezie , urmată de T61 0,1 ml, intraperitoneal (care conține embutramidă 200 mg, tetracaină clorhidrică 5 mg, mebezonium iodid 50 mg).

2.6 Descrierea activităților

2.6.1 Evalurea clinică a regenerării nervului sciatic

Recuperarea funcției nu se corelează neapărat cu evidența histologică a regenerării. Totodată cel mai important test pentru demonstrarea unei reinervări reușite rămâne recuperarea funcțională. Șobolanii dețin pași accentuați și cuantificabili la o viteză constantă. [83]

Pașii se succed simetric, regulat, și produc modele de amprente ale piciorului. Deficitul funcțional al membrelor posterioare este evident pe șobolani prin modificări ale pașilor, ale fazelor mersului și prin modificări directe ale forței membrelor inferioare. De Medinaceli dezvoltă teste prin care determină funcția degetului, piciorului, a gambei alături de caracteristicile de mers și postură. [84]

Postoperator, condiția funcțională a animalelor a fost evaluată la intervale regulate prin folosirea indicelui funcțional sciatic- SFI la 4, 6, 8, 10 săptămâni. Experimentul s-a desfășurat într-un tunel de sticlă, unde a fost analizată urma lăsată de laba piciorului impregnată cu cerneală albastră.

Au fost urmăriți următorii parametrii: lungimea amprentei PL ( distanța de la călcâi la vârfului degetului 3), distanța degetelor TS (distanța între degetul 1 și degetul 5) și distanța intermediară a degetelor ITS ( între degetul 2 și degetul 4).

S-au folosit pentru calculul SFI: factorul lungimii amprentei- FPL=(EPL-NPL)/NPL, factorul depărtării degetelor- TSF=(ETS-NTS)/NTS și factorul distanțării intermediare ITF=(EIT-Nit)/NIT. E- partea experimentală, iar N-normală.

SFI= -38,3(EPL-NPL/NPL)+109,5(ETS-NTS/NTS)+13,3(EIT-NIT/NIT)-8,8.[84,85]

O valoare a SFI = 0 este considerată normală, iar – 100, indică afectare totală.

Scor SFI după Medinaceli 1982

2.6.2 Evaluarea regenerării nervilor periferici prin metode histopatologice

După expunerea nervului sciatic, au fost notate modificările vizibile macroscopic, reacția inflamatorie minimală notată cu +, reacția moderată notată cu ++, reacția marcată +++ și nevromul ++++. Segmentele recoltate au fost fixate într-un amestec de paraformaldehidă/glutaraldehidă (2%/1,5%).

Pentru examinările histopatologice, probele au fost procesate prin tehnica includerii la parafină. Secțiuni longitudinale și transversale din nerv sciatic de la fiecare șobolan, din zona lezionată au fost colorate HE și examinate la microscopul optic.

Principiul tehnicii histologice impune transformarea unui prelevat dintr-un organ sau țesut dintr-o masă tisulară opacă într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopică a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta, prelevatul suferă următoarele transformări succesive:

Fixarea- previne alterarea și autoliza țesutului

Prelucrarea histopatologică- (deshidratare, clarificare și impregnare cu parafină)

Includerea în blocul de parafină

Secționarea la microtom a prelevatului inclus în parafină

Etalarea secțiunilor pe lame (obținerea preparatului histopatologic necolorat)

Colorarea lamelor

Montarea lamelor- permite protecția și conservarea preparatului histopatologic colorat

Produs final – preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corectă în vederea stabilirii diagnosticului.[86]

Fixarea s-a făcut în formol 10% tamponat timp de 24 h, urmând să fie efectuată deshidratarea prin 3 băi de alcool etilic 96 grade/ 1 oră fiecare, în recipiente închise ermetic, într-o cantitate de 2-3 ori mai mare decât volumul pieselor, 2 băi alcool etilic absolut/ 1 oră fiecare, 1 baie alcool etilic absolut până a doua zi. Ulterior s-a realizat impregnarea piesei cu un solvent al parafinei, operațiune realizată la temperatura camerei, în recipient din sticlă închis ermetic, reactive în cantitate de 2-3 ori mai mare decât volumul piesei. [87]
Pentru includerea în parafină se folosesc casete metalice speciale pentru includere, peste care se toarnă parafină lichidă până la acoperirea completă a casetei.

Fig. 2.6.2.1.-Casetă metalică specială pentru includere.

Operațiunea se execută la cald în termostat, la 58-60 grade Celsius. Se lasă până la solidificarea completă a parafinei pe masa de lucru, apoi se scoate blocul de parafină din caseta metalică și se fasonează.

Fig. 2.6.2.2.-Blocurile de parafină după solidificare.

Se continuă cu secționarea blocurilor de parafină la microtom până la obținerea unei secțiuni complete a piesei incluse. Secțiunile astfel întinse se etalează pe lama port.

Fig. 2.6.2.3- a) Secționare blocurilor de parafină la microton.b)Etalarea secțiunilor pe lama port.

Deparafinarea și rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea), alcool etilic și apă de robinet.

Coloratia hematoxilina-eozina

I. Deparafinare

II. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

III. Spălare

IV. Diferențiere rapidă în alcool-acid clorhidric

V. Spălare

VI. Eozină 10-15 secunde

VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)

Clarificare – 3-5 bai toluen

Montare. [86,87,88]

Colorarea lamelor a fost efectuată conform protocolului menționt mai sus.

Secțiunile au fost analizate cu microscopul optic Leica DM2500 cu cameră foto digitală Leica MC 170HD, utilizând obiectivele 10x,20x,40x, sub îndrumarea dr. Kovecsi Attila.

Analiza histologia a inclus pe lângă evidențierea prezenței nevromului la nivelul liniei de sutură și urmărirea prezenței reacției inflamatorii, a reacției conjunctive și a reacției granulomatoase, notate cu 1/0.

Semnele histologice specifice nevromului includ preponderent prezența țesutului fibros, arhitectura fasciculară dezorganizată și neregulată, înconjurat de o stromă fibroconjunctiv.

2.7 Rezultate

În studiul experimental nici unul dintre animalele folosite nu au dezvoltat complicații intra/postoperatorii. Toate animalele au supraviețuit până în momentul recoltării probelor histologice.

Evaluarea funcțională a regenerării nervului sciatic la șobolan, poate fi apreciată prin determinarea în dinamică a indicelui funcțional sciatic- SFI. Valorile standard ale SFI sunt reprezentate în tabelul

În urma evaluării clinice, prin analiza pașilor de mers nu s-a evidențiat diferențe semnificative între cele trei loturi. Totuși cele mai bune valori ale SFI-ului se întâlnesc la nivelul lotului I și II.

Fig2.7.1.- Evoluția indicelui SFI la animalele din cele 3 loturi

Gradul de fibroză apreciat macroscopic prezintă cele mai mari valori la nivelul lotului B și cele mai mic la nivelul lotului C ( Fig 2.7.2. ).

Fig.2.7.2 – Reacția fibrotică apreciată macroscopic la nivelul liniei de sutură pentru cele 3 loturi

După examenul histologic, cele mai bune rezultate microscopice s-au înregistrat la nivelul lotului III ,unde 4/8 șobolani nu au dezvoltat nevrom la nivelul nervului sciatic operat. În cazul celui de al doilea lot doar 2 șobolani nu au dezvoltat nevrom, iar în lotul 1 doar unu. (Fig.2.7.3 ).

În urma analizei lamelor pentru prezența reacției inflamatorii, a reacției conjunctive și a reacției granulomatoase a reieșit faptul că la 6/8 șobolani din lotul I este confirmată reacția inflamatorie, la lotul II 7/8, iar la lotul III 6/8. Reacția conjunctivă în cazul lotului I prezentă la 7/8 șobolani, lotul II 5/8, iar la lotul III 4/8 șobolani. La lotul I reacția granulomatoasă este prezentă la 6/8 șobolani, la lotul II 5/8 șobolani, iar lotul 3 4/8 șobolani.

Fig.2.7.3 – Rezultate privind prezența nevromului la nivelul lamelor analizate.

Fig.2.7.4 – Rezultate privind prezența reacției inflamatorii/ conjunctive/ granulomatoase.

Fragmentele examinate de la nivelul nervilor periferici prezintă fasciule nervoase de mici dimensiuni, dispune într-un aranjament hadardiform, care conține axoni regenerați (evidențiați imunohistochimic cu Neurofilament), însoțiți de celule Schwann ( evidențiate imunohistochimic cu S100). Axonii fibrelor nervoase sunt mai puțin mielinizate, comparativ cu nervul nelezat. Între fascicule se văd fragmente de material de sutură, înconjurate de celule gigante multinucleate de tip corp străin și de fibroză. Stroma care înconjoară fasciculele este fibroconjunctivă. La examinarea lotului II se poate observa extinderea fasciculelor nervoase în țesutul muscular striat înconjurător, iar la examinarea lotului III fasciculele nervoase se extind în țesutul adipos înconjurător.

Fig.2.7.5. Lot1. a) Colorație HE, obiectiv 20x, b) Neurofilament, obiectiv 20x ; c) S100, obiectiv 20x.

Fig.2.7.6. Lot2 a) Colorație HE, obiectiv 20x, b) Neurofilament, obiectiv 20x ; c) S100, obiectiv 20x.

Fig.2.7.6. Lot2 a) Colorație HE, obiectiv 20x, b) Neurofilament, obiectiv 20x ; c) S100, obiectiv 20x.

2.8 Discuții

În ciuda dezvoltării tehnicilor microchirurgicale, de puține ori rezultatul funcțional al traumatismelor nervilor periferici este satisfăcător, acest motiv impune în continuare o cercetare experimentală amănunțită, pentru dezvoltarea tehnicilor care favorizează regenerarea. [89]

Nervul sciatic de șobolan a fost folosit pe scară largă în studiile experimentale, fiind descrise multe metode de evaluare ce privesc regenerarea. [85, 90, 91]

În loturile cu sutură directă cu lambou muscular și lambou adipos, valorile SFI se normalizează, după aproximativ 8 săptămâni. Aceste rezultate se corelează cu datele din literatura de specialitate care precizează de asemenea utilizarea metodei noninvazive, cantitative prin determinarea SFI în vederea evaluării abilității mersului.

Această metodă are câteva avantaje și anume faptul că este noninvazivă, nu necesită aparatură costisitoare, iar implementarea este simplă. [85, 89]

În studiul nostru , s-a evidențiat faptul că sutura termino-terminală a nervului sciatic învelit într-un grefon adipos este viabilă, capabilă să genereze un răspuns clinic și regenerare histologică bună.

În mai multe studii publicate, se precizează faptul că țesutul adipos este bogat în celule stem, chiar dacă acestea nu sunt izolate, având un mare potențial terapeutic prin capacitatea lor de a secreta factori neurotrofici, de a se diferenția în celule Schwann și de a participa la formarea mielinei. [92, 93]

Am observat prezența nevromului încă din a patra săptămână atât la lotul I cât și la lotul II, în comparație cu lotul III, unde nevromul a apărut doar din săptămâna a opta.

În literatura de specialitatea examenul histologic al nervilor periferici este adesea completat de analiza morfometrică, capabilă să furnizeze informații cantitative a structurilor analizate, ca de exemplu: numărul de fibre nervoase, grosimea fibrelor și grosimea tecii de mielină după reconstrucție.

Cu toate acestea, atât morfometria complet automatizată, cât și interactivă, necesită un echipament specializat și tehnici costisitoare. [91, 94]

Deseori în literatura de specialitate se încearcă stabilirea unei corelații între evaluarea funcțională și alte măsuri de evaluare în regenerarea nervului periferic.

Procedurile au fost efectuate având puține informații referitoare la corelațiile posibile cât și lipsa de echipament specializat ceea ce a rezultat la limitarea studiului.

Astfel, nu s-a evidențiat nici o corelație între determinările funcționale și cele histologice, fapt ce atestă că ele trebuie luate separat în studii experimentale. Se poate totuși explica absența corespondenței între cele două determinări prin reorganizarea globală a nervului după secțiune și neurorafie. [95, 96, 97]

2.9 Concluzii

În urma rezultatelor histopatologice, neurorafia termino-terminală învelită într-un lambou adipos este capabilă să genereze un răspuns favorabil în recuperarea structurală a nervului perific lezat, totuși, prima opțiune terapeutică în cazul secțiunii unui nerv periferic rămâne coaptarea directă termino- terminală.

Din punct de vedere funcțional, folosind indicele funcțional sciatic, reiese că grupul cu sutura directă prezintă o recuperare funcțională bună.

În concluzie, deși cercetarea în domeniul regenerării nervoase este în continuă ascensiune, noi recomandăm folosirea suturii directe a nervilor periferici și utilizarea unui lambou adipos la locul suturii pentru a reduce formarea nevromului, astfel îmbunătățind regenerarea nervoasă, atît din punct de vedere funcțional cât și structural.

Bibliografie

Watson J,Gonzales M, Romero A et al- Neuromas of the Hand and Upper Extremity, J Hand Surg 2010,35A:499-510.

Yan H,Zhang F,Chunyang W et al-The Role of an Aligned Nanofibre Conduit in the Management of Painful Neuromas in Rat Sciatic Nerves, Ann Plast Surg, 2015, 74:454-461.

Laird J,Mason G,Thomas K et al- Acidic fibroblast growth factor stimulates motor and sensory axon regeneration after sciatic nerve crash in the rat, Neuroscience, 1995, 65:209-216.

Boldyreva A,Bondar I,Stafeev I et al- Plasmid based gene therapy with hepatocyte growth factor stimulates peripheral nerve regenerationafter traumatic injury, Biomedicine & Pharmacotherapy, 2018,101:682-690.

Joo-Yup L,Parisi T,Friedrich P et al- Does the addition of a nerve wrap to a motor nerve repair affect motor outcomes?, Wiley Periodicals,Inc.Microsurgery, 2014, 34:562-567.

Wieslaw M,Katarzyna K,Larysz-Brisz M et al- Prevention of painful neuromas by oblique transection of peripheral nerves, J Neurosurg, 2006,104:285-289.

Economides J,DeFazio M,Attinger C et al- Prevention of painful neuromas and phantom limb pain after transfemoral amputations through concomitant nerve coaptation and collagen nerve wrapping, Neurosurgery, 2016,79:508-513.

Lewin-Kowalik J, Marcol W,Kotulska K et al- Prevention and management of painful neuroma, Neurol Med Chir,2006,46:62-68.

Navarro X,Meritxell V,Valero-Cabre A – Neural plasticity after peripheral nerve injury and regeneration, Progress in Neurobiology,2007, 82:163-201.

Chaudhari N,Gould J- Pedicle and free flaps for painful nerve, Foot Ankle Clin N Am, 2011, 16:339-343.

Di Summa P,Kalbermatten D,Pralong E et al- Long term in vivo regeneration of peripheral nerves through bioengineered nerve grafts, Neuroscience,2011,181:278-291.

Suganuma S,Tada K,Hayashi K et al-Uncultured adipose-derived regenerative cells promote peripheral nerve regeneration, J Orthop Sci,2013,18:145-151.

N

Ionescu D- Microchirurgia nervilor periferici, Ed.Medicală, București,1989, 13-29

Onger, M. E., Türkmen, A. P., Elibol, , G., Deniz, O. G., Altunkaynak, B. Z., & Kaplan, S. (2015). Embryology of the Peripheral Nerves. Nerves and Nerve Injuries, 37–40.

Reina, M. A., Sala-Blanch, X., Arriazu, R., & Machés, F. (2015). Microscopic Morphology and Ultrastructure of Human Peripheral Nerves. Nerves and Nerve Injuries, 91–106 .

N

Ionescu D- Microchirurgia nervilor periferici, Ed.Medicală, București,1989, 29-38

Burnett, M. G., & Zager, E. L. (2004). Pathophysiology of peripheral nerve injury: a brief review. Neurosurgical Focus, 16(5), 1–7.

Tomas Madura (2012). Pathophysiology of Peripheral Nerve Injury, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), ISBN: 978-953-51-0407-0, InTech,

Manikowski W, Romanowski L, Czaja A- The results of untreated nerve injuries in the forearm. J of Hand Surg. 1996, 21B, 1:6.

Novak CI, Mackinnon SE- Peripheral nerve injuries. eMedicine. 2005

McAllister RM et al.- The epidemiology and management of upper limb peripheral nerve injuries in modern practice. J of Hand Surg. 1996, 21B(1): 4-13

Johnson EO, Zoubos AB- Regeneration and repair of peripheral nerves. Injury. 2005, 36: 24-29.

Burnett MG, Zager EL- Patophysiology of Peripheral Nerve InjuryȘ A Brief Review. Neurosurgery Focus. 2004, vol 16.

Ditty, B. J., Omar, N. B., & Rozzelle, C. J. (2015). Surgery for Peripheral Nerve Trauma. Nerves and Nerve Injuries, 373–381.

Mackinnon SE- Surgical Management of the Peripheral Nerve, Gap. Clin Plast. Surg. 1989, 16 (3): 587.

Fisher, K. W., & Hattab, E. M. (2015). Nerve Tumors. Nerves and Nerve Injuries, 823–838.

Arsenie C, Oprescu I, – Neurotraumatologie, Ed. Didactică și pedagocică 1983, pag 489-505.

YukiFujiharaKevin C.ChungJennifer F.Waljee, Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery (Third Edition)2018, Pages 515-524

Borda A,Gliga C,Marcu S,Fulop E,Loghin A,Moldovan C- Histologie-tesuturile, Ed.University Press, Târgu-Mureș, 2010,153-183.

Stamate T- Microchirurgia reconstructive a nervilor periferici, Editura Technopress 1998, 59-69.

Lykissas M, Sakellariou E – Axonal regeneration stimulated by erythropoietin: An experimental study in rats. J of Neuroscience Methods. 2007, 164:107-115.

McCallister W, Tang P, – Axonal regeneration stimulated by the combination of nerve growth factor and ciliary neurotrophic factor in an end-to-side model. J Hand Surg 2001, 26(3): 478-487.

Battiston B, Tos P et al.- Alternative techniques for peripheral nerve repair: conduits and end-to-side neurorhaphy. Acta neurochir Suppl 2007; 100:43-50.

Haninec P et al- End- to-side anastomosis of peripheral nerve in experimental and clinical model. International Congress Series. 2004, 1259.

Kreindler A, Voiculescu V- Anatomo-fiziologia clinică a sistemului nervos central, Ed.Academiei Republicii Populare Romîne,București,1957,37-39.

Boron W,Boulpaep E,Zăgrean L- Fiziologie medicala, Ed.Hipocrate, București, 2017,268.

Gordon T,Sulaiman O,Gordon-Boyd J- Experimental strategies to promote functional recovery after peripheral nerve injuries, Journal of the Peripheral Nervous System, 2003, 8:236-250.

Joo-Yup Lee, Thomas J. Parisi, Patricia F. Friedrich et al- Does the adition of a nerve wrap to a motor nerve repair affect motor outcomes?, Wiley Periodicald,562-567.

Lewin- Kowalik J, Marcol W, Kotulska K, Mandera M, Klimczak A- Prevention and management of Painful Neuroma. Neurol. Med. Chir. (Tokyo) 2006, 46:62-68.

Abernethy DA, Thomas PK, Rud A, King RH- Mutual attraction between emigrant cells from transected denervated nerbe. J. Anat. 1994, 184(2): 239-249.

Williams KL, Rahimtula M, Mearow KM – Hsp27 and axonal growth in adult sensory neurons in vitro. BMC NEUROSCI: 2005; 6:24.

Mandemakers W, Zwart R, Jaegle M, Walbeehm E, BVisser P, Grosveld F, Meijer D- A distal Schwann cell- specific enhacer mediates axonal regulation of the Oct-6 transcription factor during peripheral nerve development and regeneration. EMBO J.2000, 19(12): 2992- 3003.

Wachs FP, Winner B, Couillard Despres S, Schiller T, Winkler J, Bogdahn U, Aigner LJ- Transforming growth factor- betal is a negative modulator of adult neurogenesis. Neuropathol Exp Neurol. 200, 65(4):358-370.

Koenig HL, Gong W.H., Perlissier P- Role of progesterone in peripheral nerve repair. Rev Reprod. 2000, 5(3):189-199.

Andrew L. Folpe, MD and Carrie Y. Inwards- Bone and Soft Tissue Pathology, Nerve Sheath and Neuroectodermal Tumors, 2010, pag 193-238.

LEWIN-KOWALIK, J., MARCOL, W., KOTULSKA, K., MANDERA, M., & KLIMCZAK, A. (2006). Prevention and Management of Painful Neuroma. Neurologia Medico-Chirurgica, 46(2), 62–68.

Ionescu D- Microchirurgia nervilor periferici, Ed.Medicală, București,1989,39-50

MATSUYAMA, T., MACKAY, M., & MIDHA, R. (2000). Peripheral Nerve Repair and Grafting Techniques. A Revrew. Neurologia Medico-Chirurgica, 40(4), 187–199.

Ionescu D- Microchirurgia nervilor periferici, Ed.Medicală, București,1989, pag.63-74.

Millesi H- Microsurgery of peripheral nerves. Hand 1973, 5(2):157-60.

Lascăr I- Principii de chirurgie plastică și microchirurgie reconstructive, Editura Național 2005, 170-171.

Kline DG, Hudson AR – Nerve Injuries – Operative Results for Major Nerve Injuries. Entrapment and Tumor 1995, 13-15.

Joo- Yup Lee, Thomas J. Parisi, Friedrich P.F, Bishop A.T, Shin A.Y- Does the adition of a nerve wrap to a motor nerve repair affect motor outcomes?, Wiley Periodicald, pag. 562-567.

Allan CH, Functional results of primary nerve repair. Hand Clin; 16, 2000, pafg.67-72.

Fox IK, Brenner MJ, Johnson PJ et al- Axonal regeneration and motor neuron survival after microsurgical nerve reconstruction; Microsurgery,2012; 32: 552–562.

Xu J, Varitimidis SE, Fisher KJ et al -The effect of wrapping scarred nerves with autogenous vein graft to treat recurrent chronic nerve compression; J Hand Surg Am, 2000,25: 93–103.

Jones NF, Shaw WW, Katz RG et al- Circumferential wrapping of a flap around a scarred peripheral nerve for salvage of endstage traction neuritis. J Hand Surg Am, 1997,22:527–535

Lindsey JT, Bryan WW, Robinson JB Jr, Orenstein HH. The effect of a muscle wrap on nerve healing in a rat model. J Reconstr Microsurg, 12, 1996, p. 475–478.

Meek MF, Coert JH, Nicolai JP- Amnion tube for nerve regeneration; Plast Reconstr Surg,2001,107:622–623.

Mathieu L, Adam C, Legagneux J et al- Reduction of neural scarring after peripheral nerve suture: An experimental study about collagen membrane and autologous vein wrapping. Chir Main,2012,31:311–317.

Kim PD, Hayes A, Amin F et al- Collagen nerve protector in rat sciatic nerve repair: A morphometric and histological analysis; Microsurgery,2010,30:392–396.

Kim SS, Sohn SK, Lee KY et al- Use of human amniotic membrane wrap in reducing perineural adhesions in a rabbit model of ulnar nerve neurorrhaphy; J Hand Surg Eur,2010,35:214–219.

Bogdan Andrei Suciu, Ioana Hălmaciu, Vasile Bud et al- The use of polypropylene mesh in the reconstruction techniques of the thoracic wall after resections of the thoracic wall; Mat Plast, 2017,54(4):626-628.

Muscle-derived stem cells in peripheral nerve regeneration: reality or illusion?

Tamaki T, Okada Y, Uchiyama Y et al- Clonal multipotency of skeletal muscle-derived stem cells between mesodermal and ectodermal lineage. Stem Cells, 2007,25(9):2283–2290.

Beane OS, Fonseca VC, Cooper LL et al-Impact of aging on the regenerative properties of bone marrow-, muscle-, and adipose-derived mesenchymal stem/ stromal cells; PLoS ONE, 2014,9(12): e115963.

Tamaki T, Uchiyama Y, Hirata M et al- Therapeutic isolation and expansion of human skeletal muscle-derived stem cells for the use of muscle-nerve-blood vessel reconstitution; Front. Physiol.,2015,6:165.

Frances M. Walocko, Roger K. Khouri Jt., Melanie G. Urbanchek et al- The potential roles for adipose tissue in peripheral nerve regeneration, Microsurgery, 2016, 36(1).

Lopatina T, Kalinina N, Karagyaur M, et al- Adipose-derived stem cells stimulate regeneration of peripheral nerves: BDNF secreted by these cells promotes nerve healing and axon growth de novo; PloS One,2011,6: e17899.

Marconi S, Castiglione G, Turano E et al- Human adipose-derived mesenchymal stem cells systemically injected promote peripheral nerve regeneration in the mouse model of sciatic crush. Tissue Eng A,2012,18:1264–1272.

Zuk PA- The adipose-derived stem cell: looking back and looking ahead. Mol Biol Cell,2010,21:1783–1787.

Yang J, Zhang H, Zhao L et al- Human adipose tissue-derived stem cells protect impaired cardiomyocytes from hypoxia/reoxygenation injury through hypoxia-induced paracrine mechanism; Cell Biochem Funct,2012,30:505–514.

Lee ST, Chu K, Jung KH et al- Slowed progression in models of Huntington disease by adipose stem cell transplantation. Ann Neurol,2009,66:671–681.

Razavi S, Razavi MR, Zarkesh Esfahani H et al- Comparing brain-derived neurotrophic factor and ciliary neurotrophic factor secretion of induced neurotrophic factor secreting cells from human adipose and bone marrow-derived stem cells.; Dev Growth Differ,2013,55:648–655.

Reid AJ, Sun M, Wiberg M.- Nerve repair with adipose-derived stem cells protects dorsal root ganglia neurons from apoptosis; Neuroscience,2011,199:515–522.

Anamaria Victoria Bumbu, Radu Fechete, Marcel Perian et al- Sciatic Nerve Regeneration in Wistar Albino Rats Evaluated by in vivo Conductivity and in vitro 1H NMR Relaxometry. Acta Medica Marisiensis,2018,64(1):22-27

Schmidhammer R- Synergistic terminal motor end-to-side nerve graft repair: investigation in a non- human primate model. Acta Neurochirurgia Suppementum. 2007,100:97-101.

Schiaveto De Souza A, Da Silva C, Del Bel E- Methodological evaluation to analyze functional recovery after sciatic nerve injury. J Neurotrauma 2004, 21(5):627-635.

George LT, Myckatyn TM, Jensen JN, Hunter DA, Mackinnon SE- Functional recovery and Histomorphometric assessment following tibial nerve injury in the mouse. J Reconstr Microsurg 2003, 19(1):41-48

Dijkstra JR, Meek MF, Robinson PH, Gramsbergen A- Methods to evaluate functional nerve recovery in adult rats: walking track analysis, video analysis and the withdrawal reflex. J Neurosci Meth 2000, 96(2):89-96.

Dellon, A. L., & Mackinnon, S. E. (1989). Sciatic nerve regeneration in the rat. Validity of walking track assessment in the presence of chronic contractures. Microsurgery, 10(3),220-225.

De Medinaceli L, Freed WJ, Wyatt RJ- An index of functional condition of rat sciatic nerve based on measurements made from walking tracks. Exp Neurol. 1982, 77:634-639

Varejao As, Meek MF, Ferreira AJA, Patricio JAB, Cabrita AMS- Functional evaluation of peripheral nerve regeneration in the rat nerve regeneration. Neurol Res 2004, 26:186-194

Bancroft's Theory and Practice of Histological Techniques (Eighth Edition) 2019, Pages 40-63

Bancroft's Theory and Practice of Histological Techniques (Eighth Edition) 2019, Pages 73-83

Bancroft's Theory and Practice of Histological Techniques (Eighth Edition) 2019, Pages 126-138

Varejao AS, Meek MF, Ferreira AJA, Patricio Jab, Cabrita AMS- Functional evaluation of peripheral nerve regeneration in the rat: walking track analysis. J Neurosci Methods 2001, 24:1-9.

Nichols CM, Myckatyn TM, Rickmana SR, Fox IK, Hadlock T, Mackinnon SE- Choosing the correct functional assay:a comprehensive assessment of functional tests in the rat. Behav Brain Res 2005, 163:143-158.

Dellon AL, Mackinnon SE- Sciatic nerve regeneration in the rat. Validity of walking track assessment in the presence of chronic contractures. Microsurgery 1989, 10:220-225.

Kilic, A., Ojo, B., Rajfer, R. A., Konopka, G., Hagg, D., Jang, E., … Tang, P. (2013). Effect of white adipose tissue flap and insulin-like growth factor-1 on nerve regeneration in rats. Microsurgery, 33(5), 367–375.

Ren, Z., Wang, Y., Peng, J., Zhao, Q., & Lu, S. (2012). Role of stem cells in the regeneration and repair of peripheral nerves. Reviews in the Neurosciences,Vol. 23(2): 135–143, 2012 .

Urso-Baiarda, F., & Grobbelaar, A. O. (2006). Practical nerve morphometry. Journal of Neuroscience Methods, 156(1-2), 333–341.)

Martins RS, Siqueira MG, Da Silva CF, Godoy Bo, Plese JPP- Electrophysiologic assessment of regeneration in rat sciatic nerve repair using suture, fibrin glue or a combination of both techniques. Arq Neurosiquiar 2005, 63:601-604.

Shen N, Zhu J- Application of sciatic functional index in nerve functional assessment. Microsurgery 1995, 16:552-555.

Kanaya F- Sciatic nerve conduction tests, muscle contraction and axon morphometry as indicators of regeneration. Microsurgery 2002, 2:45-51.

ANEXE

Anexa 1 – Decizia Comisiei de Etică

Anexa 2

Participarea la Congresul Internațional Marisiensis 27 martie – 31 martie 2019, Tîrgu- Mureș, la secțiunea Clinical – Surgical , cu lucrarea “ Reconstruction methods of post traumatic peripheral nerve injuries in order to avoid the formation of neuroma. Histological study”, pag.27.

Anexa 3 – Diplomă de participare la congres.