Dr. Cornelia Nițipir [310886]

Dr. Cornelia Nițipir

Factorii de risc

în apariția cancerului

Editura ETNA

2015

Toate drepturile asupra prezentei ediții aparțin autorului.

Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată fără acordul scris al autorului. Răspunderea privind conținutul științific aparține autorului.

[anonimizat], [anonimizat].

În ultimii 14 ani Editura ETNA a [anonimizat].ro

Redactor: Dr. Maria Alexandra Barbu

Cuprins

Cuvânt înainte……………………………………………………….. 5

Prefață………………………………………………………………….. 7

[anonimizat], terțiară – date generale.. 9

Cancerul mamar…………………………………….13

Cancerele sferei genitale feminine……………31

II.1. Cancerul colului uterin…………………….31

II.2. Cancerul vulvei……………………………………………….45

II.3. Cancerul vaginal……………………………………………..48

II.4. Cancerul ovarian……………………………………………..53

II.5. Cancerul corpului uterin…………………………………..60

III. [anonimizat]…………………………………65

Neoplasmele urologice……………………………72

IV.1. Cancerul renal………………………………………………..72

IV.2. Neoplasmul de vezică urinară………………………….77

IV.3. Cancerul de prostată…………………………81

IV.4. Cancerul testicular………………………………68

IV.5. Cancerul penian…………………………………72

Cancerele sferei digestive……………………..75

V.1. Cancerul esofagian…………..75

V.2. Cancerul gastric…………………….81

V.3. [anonimizat]………………86

V.4. Neoplasmul primitiv al ficatului……………127

V.5. Cancerul pancreasului………………………….130

VI. Cancerele de cap și gât…………………………………………..135

VII. Cancerele cutanate……………………………………………….142

VII.1. [anonimizat]……………………142

VII.2. Melanomul malign……………………………………………146

VIII. Sarcoame…………………………………………………………..151

IX. Tumori neurologice………………………………………………154

[anonimizat]………………………………………………………..158

Curriculum vitae dr. Cornelia Nițipir…………………160

Rezumat…………………………………………………………………….197

Abstract……………………………………………………………………..199

Cuvânt inainte

Incidența mortalității prin cancer este într-o creștere fără precedent. Anual, [anonimizat] 7 milioane dintre decese se datorează cancerului. [anonimizat] a se lua cât mai grabnic noi măsuri de prevenție; aceasta se poate face doar prin cunoașterea cât mai deplină a factorilor de risc.

Factorii care determină alterarea mecanismelor celulare și moleculare care duc la transformarea celulelor normale în celule canceroase nu sunt pe deplin cunoscuți. Totuși, cerce-tările și studiile epidemiologice au evidențiat un considerabil număr de factori de risc care, fie singuri fie cumulați cu factori genetici și factori de mediu, cresc riscul unei persoane de a dezvolta cancer. Cunoașterea acestor factori de risc este o pri-mă condiție în prevenția acestei maladii.

În acest sens, această carte acoperă o zonă importantă a medicinei și vine la un moment protrivit, prezentând concis și clar o actualizare a factorilor de risc cunoscuți în diferite forme de cancer.

Medicii și rezidenții de orice specialitate sau publicul larg găsesc descrise într-o formă succintă metode variate de prevenție și de screening, metode eficiente și sigure care pot duce la scăderea incidenței acestei boli.

Factorii de risc, prevenția, depistarea precoce, sunt cuvinte care revin în descrierea fiecărui tip de cancer, cu intenția vădită a autoarei, dr. Cornelia Nițipir, de a sublinia continuu rolul important al măsurilor de prevenție care ar trebui să fie luate, în principal la nivelul factorilor de mediu și al modului de viață al cetățeanului modern.

Printr-o prezentare concisă dar completă, autoarea reușește să tragă un semnal de alarmă asupra efectului factorilor de risc în diverse tipuri de cancer precum și asupra importanței prevenției și depistării precoce a uneia dintre cele mai grave maladii care afectează populația globului.

Cu siguranță, atât specialiștii în domeniu cât și publicul larg vor beneficia citind această carte – care ascunde între rânduri – dorința doamnei doctor Cornelia Nițipir de a preveni extinderea acestei maladii.

Academician Maya Simionescu

Prefață

Cancerul, o afecțiune de care auzeam rar în anii `60, a ajuns să determine o mortalitate mai mare decât bolile cardio-vasculare la adulții cu vârste sub 85 ani.

Datele de epidemiologie oncologică demonstrează o scădere semnificativă a vârstei de debut clinic pentru mai mul-te tipuri de neoplazii la populațiile care sunt expuse la anumiți factori de risc.

Luarea măsurilor de prevenție a dus la o incidență sta-bilă sau la o scădere pentru anumite tipuri de cancer. De exem-plu în populațiile în care numărul fumătorilor a scăzut, a scă-zut și incidența neoplaziilor legate de acest factor de risc.

Studiile recente aduc date valoroase despre rolul facto-rilor de risc și de protecție. Uneori factorii de risc cunoscuți pentru anumite tipuri de cancer îsi demonstrează rolul și în alte localizări ale bolii. De exemplu, un studiu recent relevă o core-lație pozitivă între neoplasmul de vezică urinară și obezitate.

Studiul dinamicii factorilor de risc și de protecție este extrem de important, deoarece ideal ar fi să prevenim această boală.

Lucrarea de față analizează rolul celor mai importanți factori de risc și de protecție pentru neoplaziile cu incidență crescută în populație. Sunt aspecte utile atât medicilor oncologi, cât și medicilor din alte specialități și medicilor de familie. Un efort comun poate duce la scăderea incidenței cancerului în țara noastră.

Profesor Universitar Doctor Rodica Anghel

Profilaxia primară, secundară, terțiară – date generale

În anul 2008 au fost raportate la nivel mondial 12,7 milioane cazuri de neoplasme și 7,6 milioane decese cauzate de cancere1,2. Deși procentul de supraviețuire la 5 ani a crescut în ultima vreme datorită noilor ghiduri de tratament, anual mai mult de jumătate de milion decese cauzate de cancer există în Statele Unite ale Americii. S-a observat în America de Nord că mortalitatea prin cancer a trecut pe primul loc, depășind bolile cardio-vasculare la persoanele cu vârsta sub 85 ani.3

În România anului 2012 s-au raportat 78760 cazuri noi de cancer la toate grupele de vârstă, pe ambele sexe.4

Prevenția primară reprezintă, conform ghidurilor Organizației Mondiale a Sănătății, depistarea pacienților înaintea declanșării bolii și are ca scop reducerea frecvenței cancerelor prin identificarea și evitarea factorilor de risc.

Prevenția secundară presupune identificarea precoce și tratarea leziunilor precursoare cancerului sau diagnosticarea neoplasmului în stadii incipiente, non-invaziv. Prevenția secundară include screeningul și depistarea precoce.

Prevenția terțiară reprezintă măsurile de prevenire a recidivelor loco-regionale și/sau a bolii metastatice după terapia inițială cu intenție curativă (chirurgie, chimioterapie, radioterapie), dar și tratamentul neoplasmelor avansate dar asimptomatice, necomplicate.

În 1968 Wilson și Jungner au sumarizat într-un tabel criteriile conform cărora o maladie poate fi supusă screening-ului în populația asimptomatică:

Boala trebuie să fie o problemă importantă de sănătate publică,

Pacienții diagnosticați să poată beneficia de tratament disponibil la acel moment,

Metodele de diagnostic și tratament ale bolii să fie disponibile,

Boala să aibă o perioadă de latență asimptomatică (preclinică),

Să existe un test potrivit sau o examinare posibilă,

Testul să fie acceptat de populația generală și de me-dici,

Istoria naturală a bolii să fie pe deplin înțeleasă,

Să existe un protocol care să decidă ce pacienți pot fi incluși în programul de screening,

Costurile screeningului, diagnosticului și tratamentului să fie echilibrat din punct de vedere economic în relație cu posibilele costuri în tratamentul cazului în totalitate,

Depistarea cazurilor îmtâmplătoare să reprezinte un proces continuu, nu un exemplu unic.5

Criteriile sunt acceptate și în zilele noastre de Organizația Mondială a Sănătății, dar analizele epidemiologice, sensibili-tatea, specificitatea, randamentul, fezabilitatea testelor și costu-rile au un rol important în stabilirea și acceptarea programelor de screening la nivel mondial.

În România există 3 programe de screening pentru can-cerul mamar (mamografie), cancerul de col uterin (test cito-logic Babeș Papanicolau) și cancerul colo-rectal (test hemocult, colonoscopie digestivă inferioară).

Evaluarea permanentă a metodelor de screening și îmbunătățirea lor, a tratamentelor și a vaccinurilor, pot schimba criteriile de includere a populației generale în programe de pre-venție. Se estimează că aproximativ 50% dintre cancere pot fi prevenite, așadar importanța informării populației generale și a personalului medical asupra factorilor de risc și a importanței screeningului reprezintă o prioritate la nivel global.6

I. Cancerul mamar

Introducere

Cancerul de sân este cel mai frecvent neoplasm diag-nosticat la nivel mondial și cauza principală de mortalitate la femei, reprezentând aproximativ 23% din totalul cancerelor și 14% din categoria deceselor cauzate de cancer. Există variații ale incidenței neoplasmului mamar astfel: în SUA și Europa de Vest incidența cancerului mamar este de 5 ori mai mare față de țările din Africa și Asia.1,2 În 2012 au fost diagnosticate la nivel global 1.7 milioane de cazuri noi de cancere mamare.3

Începând cu 1990, datorită introducerii screeningului prin mamografie și terapiei oncologice adjuvante, s-a observat o scădere a incidenței deceselor legate de neoplasmul mamar la pacienții din America de Nord și din Europa de Vest3. În ulti-mii 10 ani, mortalitatea legată de cancerul de sân a scăzut la 9.8%, dar a rămas principala cauză a decesului la femeile cu vârsta peste 65 ani.4

Factori de risc

Majoritatea cancerelor de sân sunt sporadice, nu sunt asociate cu o predispoziție familială și aproximativ 50% dintre femeile care dezvoltă neoplasm mamar nu prezintă niciun factor de risc identificabil.2,4

Factori generali:

ș Sexul – neoplasmul mamar la bărbați este rar, mai puțin de 1% din totalul cancerelor de sân. 5

ș Rasa – rasa albă are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sân față de rasa neagră.

ș Vârsta – incidența cancerului mamar crește o dată cu vârsta. Aproximativ 75% dintre cazuri apar la femeile în post-meno-pauză. Riscul dezvoltării unui neoplasm mamar la 25 ani este de 1 la 19608, în schimb, la vârsta de 80 ani riscul crește la 1 la 8. Cele două vârfuri de incidență se situează în România între 40-49 și 60-69 de ani.4

Iradierea – iradierea toracelui prin raze X sau computer tomograf pentru alte patologii (radiografii pulmonare, iradi-ere pentru cancere, investigatii diagnostice, etc.) crește semnificativ riscul de cancer mamar, 4,6,7

Expunerea la radiații ultraviolete,

Traumatisme mici și repetate la nivelul sânilor – prin biopsii repetate sau intervenții de mică chirurgie la nivelul glandei mamare poate crește riscul de cancer mamar.

Dieta – studii observaționale au demonstrat că o dietă boga-tă în grasimi și dulciuri crește riscul cancerului de sân, însă o metaanaliză a 8 dintre studiile prospective nu a prezentat date concludente. Obezitatea este asociată cu creșterea ris-cului de neoplasm mamar la femeile în menopauză și cu mortalitate ridicată la aceste paciente.2

Consumul de alcool – consumul de alcool atât la vârstă tânără cât și în perioada adultă a fost incriminat în creșterea incidenței cancerului mamar. Aceasta s-a dovedit a fi de-pendentă de doză, 2,4,8-10

Estrogenii – administrarea estrogenilor a fost incriminată în creșterea riscului de cancer mamar datorită activității lor biologice: stimulează diviziunea celulară de la nivelul celu-lelor glandei mamare, acționează în perioadele critice ale dezvoltării și creșterii glandei mamare, susține dezvoltarea tumorilor hormono-dependente.

Avortul, ligatura tubară, fumatul – nu s-a dovedit o legatură directă între numărul de avorturi, sterilizarea chirurgicală și fumat în apariția cancerului de sân.2

Profesia – nu exista o legătură directă între profesie și etio-logia cancerului mamar.

Implantul mamar – studiile nu au arătat creșterea riscului de cancer de sân la femeile cu implant mamar. În schimb implantul mamar face dificilă examinarea prin mamografie a țesutului glandular.6

Factori endogeni:

Existența în antecedente a unui cancer la sân (dacă acesta a apărut înainte de menopauză) sau a unui neoplasm ovarian, endometrial sau de colon.

Menarha – prima menstruație înainte vârstei de 12 ani se asociază cu risc crescut de cancer mamar.4

Menopauza tardivă peste > 55 de ani crește riscul de cancer mamar. Menopauza precoce sau menopauza chirurgicală < 40 ani, scade riscul de cancer mamar.4

Nuliparitate sau prima sarcină la o vârstă mai mare de 35 de ani crește riscul apariției neoplasmului mamar,

Obezitate – în climax riscul de cancer de sân crește la femeile cu o greutate cu 10kg peste limita normala comparativ cu femeile normo-ponderale.11-18 La femeile aflate la vârsta reproductivă, ovarul este principala sursă de estrogeni. La femeile obeze aflate la menopauză sursa de estrogeni o reprezintă conversia periferică din țesutul adipos.

Ovare micro-polichistice – Obezitatea, tulburările de ciclu menstrual, tulburările metabolice sunt o caracteristică a sindromului de ovare micro-polichistice. Expunerea cronică la estrogeni se poate asocia cu creșterea riscului de cancer. Studiile nu au arătat o legătură directă între cancerul mamar și sindromul ovarelor micropolichistice. Pe de altă parte, s-a observat că femeile care dezvoltă ovare micro-polichistice au avut istoric familial de cancer mamar.19

Leziuni benigne ale sânului – majoritatea nu sunt asociate cu o creștere a riscului dezvoltării neoplasmului mamar. Hiperplazia cu atipii este considerată o boală proliferativă asociată cu un risc de 8% de a dezvolta neoplasm mamar la pacientele fără istoric familial și cu un risc de 20% la cele care au antecedente heredo-colaterale.4

Factori genetici:

Cancerul mamar este rezultatul mutațiilor survenite la nive-lul uneia sau mai multor gene critice 20-21:

BRCA1 – este cea mai importantă genă implicată în apariția cancerului de sân. Este localizată pe cromo-zomul 17 (17q21),

p53 – este localizată tot pe cromozomul 17 (17p13) și este o genă tumorală supresoare,

BRCA2 – este localizată pe cromozomul 13,

Gena receptorului androgenic – este localizată pe cro-mozomul Y, iar mutațiile acesteia au fost implicate în apariția unor cazuri de cancer la bărbați, nu și la femei.

Alte anomalii genetice s-au constatat la nivelul:

factorilor de creștere: MDGF1 (factorul mamar de creștere derivat),

oncogenelor (c-sis, c-HER, c-myc),

genelor tumorale supresoare (RB, NM23).

S-au descris:

sindromul de instabilitate cromozomială (BRCA1, BRCA2),

sindromul de agregare familială (Lynch II),

sindromul Li-Fraumeni (p53).

Transmiterea familială se poate realiza pe cale maternă sau paternă, într-o manieră autozomal dominantă. În aceste familii, riscul de apariție a cancerului de sân este de cel puțin 50%.22 Aspectele istoricului unui bolnav care are risc crescut de a fi purtător de mutații BRCA sunt următoarele:

pentru femeile non Ashkenazi:

2 rude de gradul I cu neoplasm mamar, una din-tre ele diagnosticată anterior vârstei de 50 ani,

3 sau mai multe rude de gradul I sau II cu neoplasm mamar diagnosticat la orice vârstă,

Neoplasm de sân și de ovar la rude de gradul I și II,

Rudă de gradul I cu neoplasm bilateral de sân,

Neoplasm mamar la o rudă de genul masculin,

2 sau mai multe rude de gradul I sau II cu neoplasm de ovar.

Pentru femeile evreice Ashkenazi:

Rudă de gradul I cu neoplasm de sân sau ovar,

2 rude de gradul II cu neoplasm de sân sau ovar.2,6

Factori cunoscuți care scad riscul de cancer mamar:

Prima sarcină la vârstă tânără <18 ani,2

Menopauza precoce sau menopauză artificială înainte de 37 de ani,

Alăptatul prelungit la sân,

Exercițiul fizic: majoritatea studiilor descriu o asociere inversă între activitatea fizică și riscul de cancer mamar.4

Prevenție

Prevenția se referă la toate măsurile care au ca scop scăderea numărului de noi cazuri de cancer mamar.

► Cunoașterea și evitarea, dacă este posibil, a acestor factori de risc.

► Schimbarea stilului de viață – exerciții fizice, dieta echili-brată, evitarea factorilor nocivi.

► Pentru femeile cu neoplasme familiale mamare sau ovariene se recomandă consiliere genetică, cu evaluarea oportunității intervențiilor chirurgicale de tipul mastectomie bilaterală, ane-xectomie bilaterală, în funcție de tipul de mutație genetică detectată.

Depistare precoce:

Auto-examinarea și controalele periodice sunt modali-tățile cele mai simple prin care canacerul mamar poate fi diag-nosticat.

Depistarea precoce reprezinta succesul tratamentului curativ în cancerul glandei mamare. O educare a femeilor și respectarea controalelor anuale, îmbunătățește semnificativ vindecarea și rata de supraviețuire a pacientelor.

Recomandări:

pentru vârste mai mici de 30 de ani: auto-examinare lunară a sânilor.

pentru vârste cuprinse între 30 și 40 de ani: examen clinic efectuat de un medic specialist anual, cu efec-tuarea unei mamografii la primul examen,

pentru vârste cuprinse între 40 și 49 de ani: examen clinic efectuat de un medic specialist anual, cu efec-tuarea unei ecografii sau mamografii la un interval de 2 ani,

pentru vârste mai mari de 50 de ani: examen clinic și mamografic bi-anual.

Pentru femeile cu istoric familial de cancer mamar, cu prezența sau absența mutațiilor genei BRCA, screeningul anual cu IRM mamar, completat de mamografie poate detecta un neoplasm în stadiu incipient, față de screeningul doar prin mamo-grafie. Ghidurile europene recomandă IRM mamar anual, concomitent sau alternând la 6 luni cu mamografie, în-cepând cu 10 ani mai devreme față de vârsta la care a apărut în familie un caz de cancer mamar.6

În practica medicală, mijloacele imagistice cele mai fo-losite sunt mamo- și ecografia.

Mamografia – detectează aproximativ 85% din cancerele ma-mare. O mamografie de screening este o examinare cu raze X a sânului pentru a detecta modificări la femeile care nu prezintă semne sau simptome. O mamografie de diagnostic reprezintă un examen cu raze X pentru a evalua o pacientă care prezintă un nodul/tumoră mamară. Aproximativ 45% dintre tumorile de sân pot fi vizualizate la mamografie înainte de a putea fi palpate. Mamografiile digitale obțin imagini superioare față de mamografiile standard, utilizând doze mai mici de radiații4.

Figura 1 Structură fibro-glandulară densă heterogenă, cu micro și macro-chiste calcificate diseminate difuz. Central profund opacitate izodensă cu parenchimul mamar, parțial bine delimi-tată datorită țesutului dens adiacent, necesitând compresie foca-lă și ecografie mamară complementară. BIRADS 0. ACR 3 (imagini din colecția doamnei Dr. Dana Bădițescu).

Sân stâng Sân drept

Sân stâng Sân drept

Figura 2 Îngroșare areolo-mamelonară, opacități spiculate și focar de micro-calcificări pleomorfe cu caractere suspecte. Bloc adenopatic axilar. BIRADS 5AC R2

(imagini din colectia Dr. Dana Bădițescu).

Figura 3 Sân drept: opacitate bine conturată- fibro-adenom? BIRADS 2.ACR 1.

Sân stâng: fără focare suspecte de micro-calcificări, fără opaci-tăți spiculate. Calcifică ri vasculare și microchiste calcificate. BIRADS 1.ACR 1

(imagini din colectia Dr. Dana Bădițescu)

Sân stâng Sân drept

Sân stâng Sân drept

Figura 4 Gineco-mastie după tratament pentru neoplasm de prostată

(imagini din colectia Dr. Dana Bădițescu)

Sân stâng Sân drept

Sân stâng Sân drept

Clasificarea BI-RADS conform American College of Radiology 2013

Neoplasmul mamar reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la nivel global. Introducerea metodelor de screening, informarea populației generale asupra bolii și edu-carea ei asupra factorilor de risc, modernizarea tratamentului specific oncologic, pot duce la diagnosticul precoce și la creș-terea supraviețuirii și calității vieții pacienților.

II. CANCERELE SFEREI GENITALE FEMININE

Afecțiunile maligne ale tractului genital feminin constituie aproximativ 20% din cancerele viscerale la femei1. Există mai multe tipuri de localizări neoplazice ginecologice, care, deși prezintă anumite similitudini diagnostice și terapeutice, sunt foarte diferite, ceea ce determină prezentarea lor separată.

II.1. Cancerul colului uterin

Introducere

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, cancerul de col este forma de cancer care poate fi prevenită cel mai ușor. Citologia cervicala este o metoda de screening cu rata rezo-nabilă de detectare a cancerului de col, cu un grad de sensibili-tate 30-87% și o specificitate 86-100%.2,3 Ea poate fi folosită singură sau combinată cu genotiparea HPV. Deși este metodă simplă pentru screening, nu reprezintă metoda de diagnostic cu excepția rezultatelor HSIL. O citologie pozitivă impune efectu-area de teste suplimentare pentru diagnostic – colposcopie și/ sau biopsie.

Cancerul de col uterin este al 4-lea cancer la femei, ca frecvență și al 7-lea per total. Marea majoritate (85%) apare în țările mai puțin dezvoltate (Africa), unde reprezintă aproxi-mativ 12% din totalul cancerelor apărute la femei.4

Incidența cancerului de col tinde să reflecte practicile culturale ale zonelor respective, fiind mai mare în țările unde metodele de screening nu sunt accesibile și unde prevalența HPV este mare.5

Totuși, în țara noastră, acest neoplasm are o incidență crescută, 34.9%, iar în multe cazuri este descoperit în faze avansate. Astfel, cancerul colului uterin este răspunzător de 14,2% dintre decesele prin neoplaziile feminine. Din punct de vedere al incidenței, în România, acest cancer ocupă locul 2 în rândul neoplaziilor sexului feminin, după cancerul mamar.6

Carcinomul scuamos invaziv este rezultatul progresiei leziunilor displazice.

Leziunile precanceroase (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia), în funcție de gradul de modificari histologice au fost clasificate în CIN1, CIN2, CIN3:

CIN1 – displazie ușoară,

CIN2 – displazie moderată,

CIN3 – displazie severă.

Sistemul Bethesda (2001) – folosește un alt tip de clasificare:

A-SCUS – Aypical Squamous Cells, care nu exclude HSIL.

L-SIL – Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – include modificari HPV/CIN1/CIN2,

H-SIL – High Grade Squamous Intraepithelial Lesion – include modificări CIN2, HPV, CIS.1,5

Figura 5 Aspect colposcopic normal CIN I (imagini din colecția personală a Dr. A. Ștefănescu, Spitalul Universitar de Ur-gență ’Elias’ București)

Figura 6 – Aspect colposcopic CIN I (imagini din colecția personală Dr. A. Ștefănescu, Spitalului Universitar de Urgență ’Elias’ București)

Figura 7- Aspect colposcopic CIN II (imagini din colecția personală a Dr. A. Ștefănescu, Spitalul Universitar de Urgență ’Elias’ București)

Figura 8 Aspect colposcopic CIN III (imagini din colecția personală a Dr. A. Ștefănescu, Spitalul Universitar de Urgență ’Elias’ București)

Figura 9 Aspect colposcopic CIS (imagini din colecția personală a Dr. A. Ștefănescu, Spitalul Universitar de Urgență ’Elias’ București)

Figura 10 – Aspect colposcopic de carcinom invaziv col uterin (imagini din colecția personală a Dr. A. Ștefănescu, Spitalul Universitar de Urgență ’Elias’ București).

Profilaxie primară și secundară

HPV (Human Papillomavirus) este detectat în 99% dintre cancerele de col uterin, mai ales subtipurile 16 și 18. În timp ce frotiurile au devenit o metodă clasică de screening, testarea ADN-ului HPV, introdusă în 2008, este folosită în zone restrânse, în țările dezvoltate.7

Profilaxia primara și secundara se refera la mijloacele de screening care au ca scop depistarea timpurie a cancerelor și metodele secundare de supravehere a leziunilor cu potențial malign.8

Printre metodele folosite pentru prevenție enumerăm:

Citologia cervicală;

Tratamentul leziunilor displazice;

Vaccinarea.

Unii autori au împărțit femeile în mai multe grupe de risc, în funcție de care au indicat o anumită atitudine de prevenție.

Astfel au fost identificate următoarele grupe de risc:

Risc scăzut:

Femei fără activitate sexuală,

Femei la care s-a practicat histerectomie totală,

Femei cu vârsta mai mare de 60 de ani la care s-au practicat examene citologice cervicale periodic în timpul vieții.

Atitudine de prevenție:

controale ginecologice cu efectuarea examenului citologic vaginal Babeș-Papanicolau la intervale de 2 ani.

La pacientele cu leziuni vizibile la examenul ginecologic, chiar dacă frotiul Babeș-Papanicolau este normal, biop-sierea zonelor suspecte este obligatorie.

Pacientele cu frotiuri Babeș-Papanicolau anormale, fără le-ziuni vizibile la examenul ginecologic, vor efectua examen colposcopic cu prelevarea de biopsii din zonele anormale.

Risc mediu:

Femei cu activitate sexuală,

Femei cu avorturi multiple și/sau sarcini multiple,

Femei cu ectropion cervical persistent.

Atitudine de prevenție:

Screening-ul inițial se începe la femei cu vârsta > 21 de ani.9 Examenul ginecologic se face împreună cu un examen citologic vaginal Babeș-Papanicolau la intervale de 1 an; după 3 examene negative se va efectua examen citologic vaginal Babeș-Papanicolau la intervale de 3 ani.10

Screeningul cancerului cervical în funcție de vârstă și cito-logie cervicala negativă

Recomandari: American Cancer Society (ACS); American Society for Coplposcopy and Cervical Pathology (ASCCP); American Society for Clinical Pathology (ASCP); American College of Obstetricians and Gynecologists

Testarea HPV – în 2015 Societatea Americană de Gineco-logie Oncologică și Societatea Americană de Colposcopie și Patologie Cervicală – sugerează ca prima testare HPV să fie făcută la femeile peste 25 de ani 11,12.

La pacientele cu leziuni vizibile la examenul ginecologic, chiar dacă frotiul Babeș-Papanicolau este normal, trebuie să se efectueze biopsii din zonele suspecte.

Pacientele cu frotiuri Babeș-Papanicolau anormale, fără leziuni vizibile la examenul ginecologic trebuie să benefi-cieze de examen colposcopic cu prelevarea de biopsii din zonele anormale.

Risc crescut:

Viață sexuală începută precoce (sub vârsta de 20 de ani),

Parteneri sexuali multipli,

Căsătorii multiple,

Nivel social scăzut,

Igienă sexuală deficitară.

Atitudine de prevenție:

Examen ginecologic cu efectuarea unui examen citologic vaginal Babeș-Papanicolau la intervale de 3 ani (tabel),

La pacientele cu leziuni vizibile la examenul ginecologic- biopsii din zonele suspecte,

Pacientele cu frotiuri Babeș-Papanicolau anormale, fără leziuni vizibile la examenul ginecologic trebuie să benefi-cieze de examen colposcopic cu prelevarea de biopsii din zonele anormale.

Vaccinarea – vârsta optimă pentru vaccinarea anti HPV este de 11-12 ani. Sunt eligibile pentru vaccinare și adoles-centele între 13 și18 ani, dar și tinerele între 19-26 ani.

Factori de risc

Vârsta – Mai mult de jumătate din cancerele de col sunt diagnosticate la femeile cu vârsta cuprinsă între 35-55 de ani. Acest procent este dat de istoricul sexual al femeii, antecedentele familiale și mutațiile genetice acumulate pe parcursul vieții13. Sub 20 de ani cancerele de col reprezintă un procent mic.

Infecții cu:

Papilloma virus: pentru tipurile 6 și 11 infecția se manifestă de obicei sub formă de Condyloma acu-minata; tipurile 16, 18, 31 și 33 sunt frecvent asoci-ate cu transformarea malignă, iar tipul 18 a fost aso-ciat cu tipurile histologice slab diferențiate, cu o incidență crescută a metastazelor limfatice,

Herpes simplex virus tipul 2,

Cito-megalo-virusuri,

Streptococi,

Stafilococi,

Candida albicans,

Chlamidia,

Mycoplasma,

Trichomonas vaginalis,

Neisseria gonorrhoeae.1,5

Debut precoce al vieții sexuale (< 20 ani),1

Vârsta mică la prima căsătorie,

Prima sarcină la vârstă mică,

Multiparitate,

Avorturi multiple,

Parteneri sexuali multipli,

Afecțiuni benigne ale colului uterin,

Folosirea anticoncepționalelor orale,

Fumatul,

Status socio-economic scăzut,

Dieta,

Deficite imune,

Rolul factorilor genetici, familiali:

oncogene: c-myc, Ha-ras, c-ErbB-2,

alterări ale genelor tumorale supresoare: p53,

alterări cromozomiale și numerice la nivelul cromo-zomilor: 1, 4, 5, 6, 11, 13, 17, 18, 21,

studii flow-citometrice au demonstrat, în cazul neo-plasmului de col uterin, creșterea numărului de ce-lule aneuploide și a procentului de celule aflate în faza S.1,5

II.2. Cancerul vulvei

Introducere

Cancerul vulvar poate fi localizat la nivelul vestibulului vaginal, labiilor mari, labiilor mici sau la nivelul clitorisului. El constituie aproximativ 3% – 4% din leziunile maligne ale trac-tului genital feminin. Boala este mai frecventă la femeile în post-menopauză, cu vârstă mai mare de 50 de ani, cu o vârstă medie la diagnostic de 65 de ani.1

Este mai frecvent la femeile în a 7-a decadă de viață, dar oca-zional este diagnosticat și la paciente mai tinere de 40 ani.2

Factori de risc

Vârsta – cancerul vulvar este un cancer al femeilor în vârstă. Incidenta cancerului vulvar inainte de menopauză este neglijabilă1,2.

Leziuni atipice localizate la nivelul vulvei:

leucoplazia,

boala Bowen,

boala Paget,

Kraurozis vulvar.3

Infecția virală determinată de:

virusul Papilloma, în special tipul 16, manifestată sub formă de condiloma acuminata sau koilocitoză,

virusul Herpes simplex de tip 2.

Infecția determinată de Treponema pallidum,

Alte afecțiuni granulomatoase veneriene,

Istoricul medical asociat cu un risc crescut de cancer vulvar include: obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, arterioscleroză, fumat, menopauza la vârstă precoce,

Deficite imune,

Igiena deficitară a regiunii vulvare.3,4

Prevenție primară și secundară

Înlăturarea și controlul a cât mai mulți dintre factorii de risc menționați mai sus.

Examinarea ginecologică anuală, de rutină, a tuturor feme-ilor în post-menopauză, incluzând întrebări specifice despre disconfortul sau pruritul vulvar, precum și inspecția atentă și palparea vulvei, pentru a decela eventualele zone indu-rate sau tumorale. Pentru toate zonele suspecte se recoman-dă biopsie și tratament adecvat2.

Un alt grup cu risc crescut îl reprezintă femeile în preme-nopauză care prezintă leziuni genitale sugerând o infecție cu Papilloma virus, pentru care se recomandă biopsie ur-mată de un tratament adecvat.

Educarea femeilor aflate la risc și informarea lor asupra examenelor ginecologice, ecografiei endo-vaginale și testului Babeș Papanicolau pot duce la depistarea precoce a cancerului vulvar și la creșterea supraviețuirii și a calității vieții pacien-telor.

II.3. Cancerul vaginal

Cancerul vaginal primitiv reprezintă 2% dintre cance-rele tractului genital feminin.1,2 Modificările displazice ale mucoasei vaginale par să fie precursori ai carcinomului in situ (VAIN – Vaginal Intraepithelial Neoplasia). Probabilitatea de apariție a cancerului vaginal este crescută la femeile cu antece-dente de cancer de col uterin. Aproximativ 80% – 90% dintre cazurile de cancer vaginal sunt determinări secundare și trebuie tratate conform leziunii primare.3

Patologia maligna vaginala cuprinde mai multe sub-tipuri de cancer. Cele mai frecvente forme de cancer vulvar pri-mitiv sunt: carcinomul scuamos, adenocarcinomul, sarcomul, melanomul, carcinomul cu celule mici, limfomul, cancerul ne-diferentiat, carcinoidul. Cel mai des intâlnit tip este carcinomul scuamos (80-90%), iar cea mai rară forma este carcinoidul.1,4

Factori de risc

Factorii de risc incriminați în apariția cancerului vaginal sunt comuni cu cei din cancerul de col uterin. Este o boală care afectează în mod special pacientele cu vârsta peste 60 ani (70-80% dintre cazuri apar în decada a 7-a de viață). Cu excepția carcinomului cu celule clare care este asociat cu expunerea la di-etil-stilbestrolul maternal (DES), carcinomul invaziv vaginal este extrem de rar la femeile cu vârsta sub 40ani.1

Vârsta: femei cu vârsta peste 60 ani,

Leziuni displazice localizate la nivelul vaginului (VAIN),

Human papilloma virus – studiile de specialitate au aratat că infecția cu virusul Papiloma este implicată în 60-65% din cancerele vaginale,1,5

Infecția cu Treponema Pallidum sau alte afecțiuni granulo-matoase veneriene,

Histerectomia pentru leziuni benigne sau maligne cervico-uterine crește riscul de apariție a cancerului vulvar,1,6

Expunerea in utero la di-etil-stilbestrol (DES) – carcinomul cu celule clare este cea mai frecventă formă de cancer vaginal care apare în urma expunerii in utero la di-etil-stilbestrol, la femeile cu vârsta<40 ani. Acest subtip de carcinom vulvar are un prognostic bun, cu risc mic de a dezvolta determinări secundare. Femeile ale caror mame a fost tratate în timpul sarcinii cu estrogeni sintetici prezintă de asemenea și un risc crescut de a dezvolta neoplasm ma-mar după vârsta de 40 ani.1,3,7,8

Adenoza vaginală – este prezentă la aproximativ 45% dintre femeile expuse la DES. Aproape toate pacientele cu carci-nom de vagin cu celule clare sunt diagnosticate și cu ade-noză vaginală.3

Prevenție primară și secundară

Înlăturarea a cât mai mulți dintre factorii de risc menționați mai sus.

Examenul citologic vaginal Babeș-Papanicolau este baza screeningului în populația generală. Metodologia de reali-zare a acestuia este cea recomandată la cancerul de col ute-rin.

Până la 30% dintre pacientele cu cancer vaginal au un isto-ric de neoplasm in situ sau invaziv de col uterin. La aceste paciente examenul citologic vaginal Babeș-Papanicolau tre-buie efectuat anual.

Femeile cu un istoric de expunere in utero la di-etil-stilbestrol (DES) trebuie să beneficieze de examen gineco-logic cu examen citologic vaginal Babeș-Papanicolau anual începând cu vârsta menarhei. Pacientele aflate înainte de menarhă, care au fost expuse la DES in utero, trebuie exa-minate la primul semn de sângerare, deoarece carcinomul vaginal cu celule clare poate apărea și în copilărie. Este extrem de importantă palparea atentă a mucoasei vaginului. Pentru toate zonele suspecte sunt necesare biopsii și trata-mente corecte.

Vaccinarea – ca și în cazul cancerului de col, în etiologia cancerului vaginal HPV este responsabil de apariția can-cerului vulvar. Vaccinarea reprezintă o formă de prevenție relativ simplă.

II.4 Cancerul ovarian

Cancerele ovariene reprezintă tumori cu origine epite-lială, cu celule germinale și cu origine la nivelul celulelor cor-doanelor stromale sexuale. Cancerul ovarian epitelial apare în general la femeile în postmenopauză, majoritatea tumorilor cu origine germinală afectează femeile tinere, iar tumorile cu punct de plecare la nivelul cordoanelor stromale sexuale se pot dezvolta la femei de orice vârstă. Aproximativ 90% dintre cancerele ovariane sunt epiteliale.1

Neoplasmul de ovar reprezintă principala cauză de mor-talitate printre cancerele ginecologice și al 5-lea cel mai frecvent neoplasm la femeile din Statele Unite ale Americii.2

Factori de risc

Neoplasmul ovarian este asimptomatic în stadiile incipi-ente, iar majoritatea pacientelor sunt diagnosticate în stadiile IIIC sau IV.3 Este importantă educarea medicală a femeilor și informarea lor asupra factorilor de risc care pot determina apariția cancerului ovarian.

Individuali:

Vârstă: frecvență crescută în peri/post-menopauză. Vârsta medie la momentul diagnosticului este 60 de ani, dar femei-le cu predispoziție genetică pot dezvolta neoplasm ovarian la vârste mult mai mici. Incidența cancerului ovarian crește proporțional cu vârsta,1

Menarha precoce, menopauza tardivă, vârsta ovulatorie prelungită,2,4

Nuliparitatea, infertilitatea – folosirea Clomifenului citrat în tratamentul infertilității crește riscul de apariție al canceru-lui de ovar. Studiile au arătat că folosirea lui pentru stimu-larea ovariană pe termen lung (> 1 an) se asociază cu apariția cancerului de ovar.

Endometrioza – este considerată factor de risc independent pentru dezvoltarea neoplasmului ovarian.2

Antecedente personale oncologice: femeile cu un istoric personal de cancer endometrial sau mamar prezintă un risc crescut de a dezvolta un neoplasm ovarian.1,2,3

Neoplasmele ovariene cu predispoziție genetică: apariția acestor cancere este în relație cu unele oncogene (Ki-ras, c-myc, c-erbB-2, c-gip), alterarea genelor tumorale supre-soare (p53, RB), anomalii ale genelor BRCA1 și BRCA2.

Aproximativ 5% dintre neoplasmele epiteliale ovariene au un caracter familial sau ereditar:

Sindrom de cancer ovarian – cancer mamar,

Sindrom de cancer ovarian familial,

Sindromul Lynch II – familii cu multiple neoplasme colonice și extra-colonice: ovariene, endometriale, mamare, gastrice, pancreatice, urologice.

Sindromul Peutz-Jeghers, unele disgenezii gonadale sunt asociate cu un risc crescut de apariție a neo-plasmului ovarian.2,3

Dependenți de mediu:

Condiții socio-economice – cele mai ridicate incidențe ale cancerului ovarian sunt înregistrate în țările industrializate,3

Factori chimici – expunerea intraperitoneală la talc a fost asociată cu o creștere ușoară a riscului dezvoltării neoplas-mului ovarian,

Radiații ionizante,

Alimentația (aport crescut de grăsimi),

Fumatul – poate crește riscul apariției unor subtipuri de neoplasm ovarian,2

Factori virali – există opinii contradictorii ale diverșilor autori despre rolul unor virusuri, cum ar fi cel rujeolic, ru-beolic sau gripal, în apariția cancerului ovarian.

Există și factori care scad riscul apariției cancerului de ovar:

Folosirea contraceptivelor orale pe o perioadă mai lungă de 5 ani, în special în premenopauză,

Multiparitatea,

Ooforectomia: reduce riscul cu 90% la femeile cu mutații BRCA1 sau BRCA2

Lactația prelungită.1,3

Prevenție primară și secundară

Nu sunt date suficiente care să susțină screeningul cance-rului de ovar în populația generală.

Femeile cu istoric familial de neoplasm epitelial ovarian au un risc de două ori mai mare pentru acest cancer. Femeile cu istoric familial de cancer mamar sau ovarian sau cu un istoric personal de cancer mamar au de asemenea un risc de două ori mai mare de a dezvolta un neoplasm ovarian. Femeile cu muta-ții ale genelor BRCA1 și BRCA2 reprezintă 5 – 10% din totali-tatea pacientelor cu neoplasm ovarian. Riscul apariției neoplas-mului ovarian este de 10 – 27% pentru aceste femei. În cazul femeilor cu sindromul Lynch II riscul de cancer ovarian este de 2 – 4 ori mai mare decât în populația generală.

Pentru persoanele din aceste grupuri se recomandă consi-liere genetică și luarea în considerare a ooforectomiei atunci când femeile nu mai doresc să aibe copii. Cu toate acestea, oo-forectomia bilaterală profilactică nu oferă protecție totală, deoarece pot apărea carcinoame peritoneale și după operație. Pentru aceste femei nu s-a stabilit clar valoarea screeningului pentru CA-125 și a ecografiei trans-vaginale, aceste metode nedovedind superioritatea în identificarea neoplasmului ovarian în stadii incipiente și nici îmbunătățirea supraviețuirii generale.1,2,3

Femeile cu risc înalt a dezvolta neoplasm ovarian sau care prezintă simptomatologie specifică sunt îndrumate de cabine-tele de medicină generală să efectueze periodic următoarele in-vestigații clinice și paraclinice:

Ecografia – este o metodă simplă de evaluare. Ecografia trans-vaginală permite o mai bună vizualizare a uterului și ovarelor, având o sensibilitate de 80-100%. Folosirea semnalului Doppler îmbunătățește acuratețea diagnos-ticului.

Examenul ginecologic – trebuie făcut de către medic la fiecare control pentru depistarea maselor tumorale pel-vine, dar nu reprezintă metoda de elecție în screening-ul cancerului ovarian. O masă tumorală ovariană detec-tabilă la examenul ginecologic bimanual are un prog-nostic nefavorabil.5

Markerii tumorali – CA-125 este o glico-proteină cu specificitate limitată în screening-ul cancerului ovari-an. Aproximativ 50% dintre cancerele ovariene se aso-ciază cu creșterea CA-125 și circa 80% dintre cancerele ovariene în stadiu avansat au o creștere semnificativă a CA-125.6

Creșterea nivelului seric al CA-125 mai poate fi întâl-nită și în alte afecțiuni: endometrioză, boală inflama-torie pelvină, fibromatoză uterină, în timpul menstrua-ției, pancreatită, hepatită, boli autoimune. 7,8

HE4 (Human Epididymis Protein 4) – studiile au con-cluzionat că are aceeași senzitivitate ca și CA-125.

II.5. Cancerul corpului uterin

Cancerul corpului uterin este a 6-a cea mai frecventă formă de cancer la femeile din lumea întreagă, iar în țările dez-voltate ocupă locul 4. Mai mult de 90% din cazuri apar la fe-meile cu vârste peste 50 ani (cu o mediană a vârstei de 63 ani).1 Majoritatea pacientelor cu neoplasm de endometru, cu vârste mai mici de 40 ani, prezintă sindromul Stein-Leventhal (sindromul ovarelor polichistice).2

Factori de risc

Etiologia exactă a cancerului endometrial rămâne necunos-cută, însă au fost identificați mai mulți factori care favorizează apariția lui:

Expunerea prelungită la estrogeni fără a asocia proge-steron crește riscul de cancer endometrial de 1,5-15 ori.3,5,6

Unele medicamente folosite în tratamentul cancerului mamar (Tamoxifenul) cresc riscul de cancer endometrial. Utilizarea acestei terapii în neoplasmul de sân la femeile în post-menopauză trebuie făcută atent, cu monitorizarea clinică ginecologică periodică.2,3

Afecțiuni medicale care determină creșterea expunerii la estrogeni netamponați:

Boala polichistică ovariană (cicluri menstruale ano-vulatorii cu sau fără hirsutism și alte anomalii endocrine),

Cicluri menstruale anovulatorii,

Obezitatea,

Tumori ovariene de granuloasă sau oricare alte tu-mori secretante de estrogeni,

Boli hepatice în stadii avansate. 2

Alte afecțiuni medicale asociate cu un risc crescut de can-cer endometrial:

Infertilitatea, nuliparitatea, cicluri menstruale nere-gulate,

Diabetul zaharat,

Hipertensiunea arterială,

Istoric de cancere multiple în familie,

Istoric personal de cancer mamar sau colo-rectal.

Factori ereditari: sindrom Lynch,2,3 până la vârsta de 70 ani, 40% dintre aceste paciente pot fi diagnosticate cu neo-plasm de endometru.2

Prevenție primară

Prevenția primară se adresează atât populației generale cât și femeilor aflate în grupa de risc. Recomadările ghidurilor internaționale sunt:

Mentinerea greutății în limite normale;

Pacientele cu diabet – controlul glicemiei;

Activitatea fizică: studii epidemiologice susțin scăderea incidenței neoplasmului de endometru la pacientele care au activitate fizică zilnică;

Contraceptivele orale care includ progestin – administrarea lor pe termen lung (>12luni) are rol protectiv în apariția cancerului de endometru, scăzând riscul relativ cu 50%;7

evitarea tratamentului cu estrogeni netamponați în post-menopauză;

Femeile cu cicluri menstruale anovulatorii sau cele care prezintă hiperplazie endometrială fără atipie trebuie tratate cu progesteron administrat ciclic.

Depistarea precoce

Nu este recomandată includerea în programul de scree-ning a femeilor care nu au factori de risc. Evaluarea femeilor cu risc de cancer de endometru:

Femeile în post-menopauză care prezintă sângerări anor-male sub tratamentul cu estrogeni,

Femeile obeze aflate în post-menopauză, în particular cele cu istoric familial puternic de cancer endometrial, mamar, de colon sau de ovar,

Femeile în premenopauză cu cicluri anovulatorii pe o peri-oadă îndelungată (de exemplu: boala polichistică ovariană),

Femeile în post-menopauză care prezintă sângerări abun-dente sau piometrie,

Femeile în peri-menopauză care prezintă sângerări severe intermenstruale sau cicluri menstruale din ce în ce mai abundente,

Femeile în premenopauză care prezintă sângerări uterine anormale, în special dacă au avut cicluri anovulatorii pe o perioadă îndelungată.3,7

Pentru a realiza prevenția primară și secundară a acestei afec-țiuni este necesară:

înlăturarea, dacă este posibil, a factorilor de risc menționați mai sus,

controale ginecologice anuale în populația generală,

cunoașterea grupurilor cu risc crescut și urmărirea lor în dinamică.

III. CANCERUL BRONHO-PULMONAR

Cancerul bronho-pulmonar este cauza principală a decesului la pacienții oncologici la nivel mondial.1 În America reprezintă principalul tip de cancer, iar în România este cel mai frecvent neoplasm apărut la bărbați și al patrulea cel mai frec-vent la femei.2 S-a observat o creștere a incidenței cancerului pulmonar la femei, concomitent cu scăderea incidenței la băr-bați.3

Factori de risc

Fumatul:

Activ este cauza a 80% – 90% din cazurile de cancer bronho-pulmonar, iar riscul de cancer bronho-pulmonar este de 30 de ori mai mare la fumători decât la nefumă-tori. Fumatul de trabucuri sau de pipă dublează riscul de apariție al cancerului bronho-pulmonar,

Pasiv crește frecvența apariției cancerului bronho-pulmonar de două ori,4

Una din 7 persoane care fumează mai mult de 2 pachete țigări pe zi moare din cauza neoplasmului pulmonar, După încetarea fumatului, riscul dezvoltării cancerului pulmonar scade, apropiindu-se de cel al nefumătorilor după 15 ani de abstinență,

Neoplasmul pulmonar cu celule mici este aproape întot-deauna asociat cu fumatul, iar mai puțin de 10% din cancere apar la non-fumători.3,4

Azbestoza determină mezoteliomul malign. Expunerea la azbest a fumătorilor crește riscul de cancer pulmonar de trei ori,4,5

Expunerea la radiații crește frecvența cancerului pulmo-nar cu celule mici atât la fumători, cât și la nefumători,

Radonul a fost asociat cu până la 6% din cazurile de can-cer pulmonar (la foștii lucrători în minele de Uraniu5),

Substanțe anorganice: Arsenic, Nichel, Crom, Beriliu, Cadmiu,

Substanțe organice: clorura de vinil, eteri halogenici, ulei izo-propilic, etc.,

Poluarea atmosferică,

Investigațiile imagistice de tipul CT/ PET CT: expunerea la radiații în aceste cazuri este cumulativă, iar riscul dez-voltării neoplasmului pulmonar a fost calculat folosind mo-delul supraviețuitorilor bombei atomice din Japonia. Con-form acestor calcule, chiar și dozele mici cumulative pre-zintă un risc mic de apariție a cancerului pulmonar.5

Afecțiuni pulmonare preexistente: cicatricile pulmonare, afecțiunile pulmonare cronice obstructive și chiar istoric personal de neoplasm pulmonar sunt asociate cu un risc crescut de cancer pulmonar.4,5

Factori genetici: cancerul pulmonar nu este privit ca o boală genetică, dar există modificări genetice care ar putea fi transmise familial, realizând ceea ce numim “predispozi-ție genetică”:

Una din primele dovezi ale predispoziției genetice este frecvența ridicată a antecedentelor familiale oncologice la 30 – 40% dintre persoanele cu neo-plasm pulmonar.

Un alt argument epidemiologic a fost constatarea riscului crescut al apariției celei de-a doua malig-nități la pacienții cu neoplasm pulmonar vindecat.

Au fost implicate enzime al căror metabolism este controlat genetic: debrisoquina, aril-hidro-carbon-hidroxilaza, glutation-S-transferaza.

Principalele modificări moleculare întâlnite în cancerul pulmonar sunt:

Activarea unor bucle autocrine, care implică GRP (bombe-sina), ERB B1 și ERB B2,

Mutații RAS,

Amplificări MYC,

Mutații p53,

Expresia anormală a p53,

Absența expresiei RB,

Mutația p16,

Pierderea hetero-zigozității pentru diverși markeri 3p,

Pierderea hetero-zigozității 4p,

Pierderea hetero-zigozității 4q,

Pierderea hetero-zigozității 8p21-23,

Expresia BCL-2,

Alterarea activității telomerazei,

Alterarea apoptozei,

Metilarea anormală5.

Prevenția este cea mai bună cale de a reduce rata mortali-tății prin neoplasm pulmonar.

Mai mult de 90% dintre pacienții cu neoplasm pulmonar n-ar fi dezvoltat boala dacă nu ar fi fumat.

Există în desfășurare câteva studii care evaluează rolul reti-noizilor și al altor substanțe în prevenirea tumorilor secun-dare. Trialurile despre rolul analogilor vitaminei A și al beta-carotenului nu și-au demonstrat beneficiul.4

În cazul antecedentelor familiale oncologice, determinarea anomaliilor enzimelor al căror metabolism este controlat genetic constituie o modalitate promițătoare de a evalua ris-cul apariției cancerului.

Depistarea precoce a cancerului pulmonar prin scree-ningul populațiilor cu risc crescut cu ajutorul radiografiilor toracice și prin citologia sputei nu a demonstrat clar îmbu-nătățirea ratelor de supraviețuire. Pentru screeningul populației la risc a fost studiat și computer tomograful cu doză mică de radiație. Acesta se referă la examinarea CT efectuată în mai puțin de 25 secunde, folosind o doză de radiație mai mică de 3 ori față de CT-ul standard.6

Figura 11 Carcinom in situ la nivelul pintenelui traheal –

aspect înainte, în timpul și după rezecția Nd-YAG laser (imagini din colecția personală a Prof. Universitar asociat Dr. Ruxandra Ulmeanu, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” București)

Figura 12 Carcinom in situ distal la nivelul traheei, fără expresie la bronhoscopia virtuală

(imagini din colecția personală a Prof. Universitar asociat Dr. Ruxandra Ulmeanu, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, București)

Pentru a realiza prevenția primară și secundară a acestui cancer sunt necesare:

Informarea populației de către medicii de familie și prin mijloace media asupra factorilor de risc,

Oprirea fumatului,

Controale oncologice anuale cu stabilirea grupelor de risc,

În cazurile de agregări familiale ale bolii se pot deter-mina anomaliile enzimelor cu metabolism controlat ge-netic, implicate în apariția bolii.

IV. NEOPLASMELE UROLOGICE

IV.1.Cancerul renal

Cancerul renal reprezintă aproximativ 2% din numărul total de cazuri de neoplasm la nivel mondial, dar incidența va-riază în funcție de regiune, cea mai mare rată observându-se în America de Nord și Cehia.1,2,3

Bărbații au un risc de 1.5-2 ori mai mare de a dezvolta neoplasm renal față de femei, iar populațiile afro-americană și hispanică prezintă un risc crescut față de locuitorii din Asia1,4. Incidența crește o dată cu vârsta, cancerul renal apărând mai frecvent la pacienți în decadele 6-8 de viață, cu o mediană de 64 ani. 4,5,6

Factori de risc

Endogeni:

Vârsta – cancerul renal este o boală a adulților și apare mai ales în decadele 6-8 de viață; apare ex-trem de rar la pacienții cu vârste<40 ani sau la copii,

Sex: mai frecvent la bărbați,

Obezitatea în special la femei, în relație strânsă cu dezechilibrele hormonale, metabolismul insulinei sau sistemul imun,

Hipertensiunea arterială: studiile au demonstrat o relație directă între severitatea și durata hiper-tensiunii arteriale, dar riscul apariției neoplasmului renal este asociat și cu expunerea prelungită la diu-retice,

Hemodializa,

Sindroame genetice asociate cu risc crescut de neoplasm renal sunt:

Boala Von Hippel-Lindau, datorată genei VHL situată pe cromozomul 3; 35 – 45% dintre persoanele care prezintă aceste modi-ficări vor dezvolta cancer renal, frecvent multiplu și bilateral,

Neoplasmul renal ereditar tipul 2: asociat cu mutații în proto-oncogena MET,

Sindromul Birt-Hogg-Dube,

Boala polichistică renală,

În ultimii ani au fost descoperite noi gene cu implicare în dezvoltarea cancerului renal (PBRM1, SETD2, BAP1), dar studii ulte-rioare sunt necesare pentru validarea lor.1,7,8,9

Exogeni:

Fumatul: riscul de apariție a cancerului renal este 38% la pacienții fumători sau foști fumători,

Mediul urban: țările din zonele dezvoltate au un risc mai mare de apariție a neoplasmului renal,

Expunerea la thorotrast, Cadmiu,

Fenacetina în administrări prelungite.1,7

Prevenție

Incidența cancerului renal poate fi redusă prin evitarea fumatului, a poluării atmosferice, a expunerii la substanțele im-plicate în apariția lui.1,7

Depistarea precoce

Educarea medicală a populației cu privire la factorii de risc și la simptomele precoce ale neoplasmului renal (hema-turie) poate fi primul pas în detectarea precoce a cancerului renal.

În cazul pacienților diagnosticați cu sindroamele genetice cu risc crescut de apariție a neoplasmului renal, nu există metode de screening acceptate la nivel mondial. Controlul anual la medicul de familie, ecografia abdominală și consilierea gene-tică sunt recomandate de ghidurile internaționale.

IV.2. Neoplasmul de vezică urinară

Cancerul de vezică urinară este cel mai comun neo-plasm care afectează sistemul urinar și al 9lea cel mai frecvent la nivel mondial.1

Tipul histopatologic urotelial reprezintă aproximativ 90% din totalul neoplasmelor de vezică în Europa de Vest și SUA, iar tipul non-urotelial este mai frecvent în Orientul Mijlociu din cauza prevalenței schistosomiazei.2

Factori de risc:

Sexul: raportul incidenței bărbați:femei este 2:1,

Vârsta: debutul bolii este mai frecvent în decadele a 6-a și a 7-a de viață, 2/3 din cazuri aparand la pacienți cu vârsta mai mare de 70 ani,3,4

Fumatul: pacienții fumători au un risc de 3 ori mai mare față de populația generală de a dezvolta neoplasm de vezică urinară, iar subiecții fosti fumători prezintă un risc de 2 ori mai mare,5

Factori de risc profesionali (amine aromate, coloranți ani-linici, arsenicul, substanțe folosite în industria cauciucului, a pielăriei și a vopselelor): 20% dintre cazurile de neoplasm de vezică urinară sunt asociate cu expunere profesională la toxice,4,6

Factori de risc alimentari: cafea, ceai, zaharina, ciclama-tul sodic,4

Factori de risc medicamentoși: ciclo-fosfamida, fenaceti-na5, folosirea îndelungată a medicației analgezice crește ris-cul de cancer vezical, 7,8

Factori de risc infecțioși: Schistosomum haematobium- asociat cu neoplasmul de vezică urinară cu celule scua-moase, în zonele endemice din Africa,6

Factori de risc familiali: istoric familial de cancer de căi urinare,

Factori de risc genetici: deleții ale cromozomilor 9q, 11p, 17p, 3p, alterarea genelor tumorale supresoare (RB),5

Iradierea pelvisului crește riscul de cancer de vezica uri-nară de patru ori.4,6

Prevenție

Protejarea muncitorilor din anumite domenii de expunerea la carcinogeni ai vezicii urinare (ex.: echipament de protecție),

Întreruperea fumatului,

Sunt în studiu efectele reducerii consumului de cofeină și îndulcitori artificiali asupra apariției can-cerului de vezică urinară,

există studii care încurajează consumul de apă și vitamine pentru prevenirea cancerului de vezică uri-nară, dar niciunul nu a arătat un efect benefic major.5

Depistare precoce:

Informarea populației asupra simptomelor (hematurie, disurie), efectuarea testelor specifice la apariția primelor semne (sumar de urină, citologie, ecografie pelvis, consult nefrologie/ urologie) și controlul anual prin medicul de familie, contribuie la depistarea precoce a neoplasmului de vezică și a pacienților cu risc înalt de a dezvolta acest tip de cancer.9

IV.3. Cancerul de prostată

Introducere:

Cancerul de prostată reprezintă unul dintre cele mai frecvente neoplazii în rândul bărbațiilor, fiind considerat în SUA cel mai frecvent diagnosticat cancer visceral. Din punctul de vedere al incidenței este situat după cancerele cutanate non-melanom și cancerul pulmonar.1

Supraviețuirea depinde de mai mulți factori, dar cel mai important este stadiul la momentul diagnosticului. Astfel, în boala localizată, supraviețuirea la 5 ani este 100 %, în timp ce în stadiul metastatic suraviețuirea la 5 ani este de 31.9 %.

Timpul de dedublare celulară este scăzut, acest lucru fiind susținut și de incidența crescută a dianosticării post-mortem, în timpul necropsiilor, cu o prevalență de 30% la vârsta de 50 ani, respectiv 60% la 80 ani.1,2

Factori de risc

Deși există mai mulți factori de risc ce pot contribui la apariția celulelor maligne prostatice, vârsta rămâne cel mai im-portant, fapt ce ghidează și indicațiile de screening.

Factori generali6:

ș Vârsta: incidența este foarte scăzută sub 40 ani, dar apoi crește considerabil cu fiecare an, estimându-se că aproximativ 70% dintre bărbații peste 65 ani au cancer de prostată.

ș Rasa neagră are un risc mai mare de a dezvolta cancer de prostată față de rasa albă, urmate apoi de asiatici.

ș Dieta:

grăsimile animale cresc incidența, în special prin in-gestia crescută de acid alfa- linoleic, 3, 4

vegetalele: consumul scăzut crește riscul de cancer de prostată, dar nu s-a dovedit o corelație între con-sumul crescut și scăderea riscului,

alcoolul consumat în cantități crescute >50 g/zi creste riscul de cancer de prostată,

consumul de vitamine și minerale, în special vita-mina B12 și zincul pot favoriza tranformarea malig-nă.

ș Fumatul crește riscul apariției cancerului de prostată și influ-ențează prognosticul prin creșterea mortalitatății și a riscului de recurență.

Factori hormonali:6

ș Valorile serice ale testosteronului și di-hidro-testosteronului nu s-au dovedit a fi implicate în creșterea incidenței,

ș Insulina și factorul de creștere insulinic pot favoriza apariția cancerului de prostată, dar riscul este minim,

ș Obezitatea nu s-a dovedit a fi clar implicată în geneza acestei neoplazii, dar o dată apărut, duce la creșterea agresivității și re-căderi precoce.

Alți factori:6

ș Infecțiile și inflamațiile cronice:

prostatitele au un rol minim în apariția celulelor neoplazice,

în cazul infecției cu Trichomonas Vaginalis nu s-a dovedit o corelație statistică, deși au existat loturi de pacienți diag-nosticați cu cancer de prostată la care acestă infecție a fost pozitivă,

ș Factorii de mediu: expunerea la pesticide, insecticide, bis-phenol A s-a corelat pozitiv cu apariția cancerului,

ș Factorii psiho-emoționali, precum depresia, au un rol impor-tant în apariția neoplasmului de prostată și în creșterea riscului de recurență.

Factori cunoscuți care scad riscul de cancer de prostată:

ș Dieta:

consumul de soia prin conținutul crescut de fito-estrogeni,5

consumul de produse din roșii prin conținul crescut de lico-pene,6

cafeaua conferă protecție pentru cancerul de prostată letal (metastatic sau fatal),

vitaminele și multimineralele precum Seleniu și vitamina E,

ș Expunerea la raze ultraviolete.

Screening-ul în cancerul de prostată

Depistarea precoce a cancerului de prostată se reali-zează prin dozarea serică a Antigenului prostatic (PSA) și prin tușeu rectal. Deși există controverse între aceste modalități, ghidurile recomandă utilizarea acestor metode simultan.7

ș PSA-ul

S-a observat că țesutul tumoral prostatic secretă de aproximativ 10 ori mai mult PSA decât cel nomal. Valoarea de cutt- off este considerată a fi de 1 ng/ml pentru pacienții cu vâr-ste între 45 și 75 ani și de 3 ng/ml pentru pacienții peste 75 ani.7

Free PSA reprezintă varianta nelegată de proteine plas-matice. Raportul dintre free PSA/ PSA este scăzut la pacienții cu cancer de prostată și poate fi folosit pentru depistarea preco-ce.

PSA-ul nu se efectuează după tușeu rectal sau în timpul episoadelor de prostatită. Se recomandă efectuarea la 48 ore post ejaculare.1

ș Tușeul rectal

Această metodă descrie modificări precum noduli, asi-metrie sau indurații apărute pe suprafața prostatei, 85 % dintre tumori fiind localizate periferic.

Recomandări pentru metodele de screening:

ș începând cu 40 ani pentru pacienții de culoare sau cei cu an-tecedente heredo-colaterale,2

ș începând cu 45- 50 ani pentru pacienții caucazieni.7

Testarea PSA-ului la pacienții asimptomatici cu vârsta peste 70 ani nu este recomandată de ghidurile internaționale.

IV.4. Cancerul testicular

Cancerele testiculare sunt cele mai frecvente neoplasme întâlnite la bărbații cu vârste cuprinse între 15 și 35 ani și re-prezintă 1% dintre cancerele apărute la populația de sex mascu-lin. Incidența variază la nivel mondial, cea mai mare fiind întâlnită în Scandinavia, Elveția, Germania, iar cea mai mică incidență în țările din Africa și Asia.1,2,3,4

Factori de risc

Incidența cancerului testicular la rasa neagră reprezintă 1/6 din incidența lui la rasa albă.

Criptorhidia: pacienții cu criptorhidism au un risc de 8 ori mai mare de a dezvolta cancer testicular decât cei cu testi-culi coborâți normal. Riscul de apariție al cancerului într-un testicul este 1 la 80 dacă testiculul este oprit din coborâre în canalul inghinal și de 1 la 20 dacă rămâne în cavitatea abdominală. Pentru a reduce riscul de apariție al cancerului testicular trebuie efectuată orhido-pexia înainte de vârsta de 4 ani. Cu toate acestea, 25% din cazurile de criptorhidism apar la nivelul testiculilor normali, coborâți în scrot.5,6

Hipospadias – barbații cu istoric de hipospadias au risc crescut de cancer testicular.7

Sindroamele de feminizare testiculară cresc riscul de cancer testicular de 40 de ori. Tumorile care apar la acești pacienți sunt adesea bilaterale.4

Predispoziția genetică – barbații cu antecedente familiale de neoplasm testicular au un risc crescut de a dezvolta ma-ladia față de populația generală (riscul crește de 8 ori dacă subiectul are un frate cu neoplam testicular și de 4 ori dacă tatăl său a avut boala).1,6

Antecedentele personale de neoplasm testicular cresc ris-cul relativ de 25 ori de a dezvolta cancer la testiculul contra-lateral.5

Sindromul Klinefelter – poate asocia tumori extra-gonadale (mediastinale) cu celule germinale.6,8,9

Sindromul Down – bărbații cu sindrom Down prezintă riscul de a dezvolta cancer testicular.10

Sindromul Peutz-Jeghers crește riscul apariției neoplas-mului testicular cu celule Sertolli.6

Sarcoidoza: există studii care asociază această boală cu un risc crescut de apariție a cancerului de testicul.6

Infertilitatea – testiculul atrofic și infertilitatea au fost asociate cu un risc crescut de apariție a cancerului testicular.5,6

Prevenție primară și secundară

□ Imediat după naștere, la copiii de sex masculin trebuie veri-ficată coborîrea testiculelor în scrot.

Criptorhidismul trebuie corectat înainte de pubertate (de obicei înaintea vârstei de 4 ani), pentru că riscul de trans-formare malignă este foarte mare.

La pacienții aflați în post-pubertate trebuie efectuată înde-părtarea profilactică a testiculilor necoborâți; rata de com-plicații este minimă, testiculii necoborâți sunt nefuncționali și există proteze pentru a umple scrotul gol.

Identificarea prin palpare a unei mase tumorale la nivelul testiculului necesită continuarea investigațiilor cu ecografie testiculară, biopsie sau excizie integrală a testicului și exa-men histo-patologic dacă formațiunea este suspectă ima-gistic.4

Screening

Nu există date care să încurajeze screeningul la populația de sex masculin, foarte puține cazuri fiind descoperite inci-dental, la examenul clinic. Vizita anuală la medicul de familie, examenul fizic complet și informarea asupra pri-melor semne care apar în cancerul testicular pot duce la prevenția și diagnosticarea precoce a neoplasmului testi-cular.

IV.5. Cancerul penian

Neoplasmul penian este un cancer rar, reprezentând 0.4% din tumorile maligne ale bărbaților în țările din America de Nord, Europa de Vest, dar incidența lui poate ajunge până la 10-20% din cancerele bărbaților în Africa, Asia, America de Sud.1,2

Este frecvent la pacienții aflați în a 6-a decadă de viață, însă poate apărea și la pacienții mai tineri de 40 ani3,4.

Factori de risc

Igiena personală – incidența este mai mare în țările subdezvoltate, cu o igienă personală precară.2

Fimoza – determină creșterea incidenței bolii, mai ales în țările cu condiții socio-economice scăzute. În popu-lația evreiască, unde băieții sunt circumciși imediat du-pă naștere, boala aceasta este aproape inexistentă, iar la musulmani (la care circumcizia este practicată la puber-tate) există un risc intermediar de dezvoltare a neo-plasmului penian față de populația generală.5

Inflamațiile cronice la nivel penian – balanitele, bala-no-postitele constituie factori favorizanți pentru cance-rul penian.2

Bolile venerice

Condilloma acuminata (Boala Buske-Lowenstein) – excizia chirurgicală este obligatorie.5

Invectia HPV – virusul HPV a fost identificat în pro-porție de 30-50% dintre carcinoamele penisului.6,7

Leziuni precursoare:

Leucoplazia: asociată aproape mereu cu neoplasmul penian,

eritroplazia Queyrat: se poate transforma în cancer penian la 10 % dintre pacienți.

carcinomul intra-epitelial (Boala Bowen),

balanita xerotică obliterantă,5,8

Vârsta: bărbați aflați în a 6-a decadă de viață,

Fumatul reprezintă un factor de risc individual.2

Prevenție primară și secundară

Prevenția cancerului de penis se poate realiza prin cir-cumcizia de rutină, la vârste mici.

Igiena personală trebuie explicată de către medicii de familie și respectată de toți pacienții.

Inflamațiile cronice la nivel penian, leziunile precan-ceroase și fimoza trebuie corect tratate de medici speci-aliști.

Vaccinarea băieților împotriva HPV este deocamdată controversată.2

La toți pacienții de sex masculin, în cadrul controlului oncologic anual trebuie realizat examenul clinic al pre-puțului și glandului. Leziunile suspecte vor fi biopsiate. 2,5,6

V. CANCERELE SFEREI DIGESTIVE

V.1. Cancerul esofagian

Variabilitatea epidemiologică a cancerului de esofag se datorează diferitelor tipuri histo-patologice (scuamos/ adeno-carcinom), este dependentă de zonele geografice, de sex, rasă și de obiceiurile etnice.1

Zonele cu cea mai mare incidență a neoplasmului de esofag sunt: Turcia, Iran, țările din sudul fostei Republici Sovi-etice și China de Nord.1

Deși cancerul esofagian în America este relativ rar, ris-cul de a dezvolta această boală fiind de 1%, în Europa inciden-ța este de 4.5 cazuri/100000/an, cu variații geografice impor-tante (Grecia 3/100 000, Franța 10/100 000).2 S-a observat, în special în țările vestice, o creștere a incidenței subtipului adenocarcinom și scăderea riscului de apariție a neoplasmului esofagian cu celule scuamoase.3

Factori de risc

Carcinogeni:

Consumul îndelungat de alcool și tutun: este considerat a fi factorul major în dezvoltarea neoplasmului esofagian la nivel mondial. 65% din cancerele cu celule scuamoase sunt atribuite fumatului (mai mult de 6 luni) la bărbații cau-cazieni. Întreruperea fumatului poate determina o scădere a riscului dezvoltării neoplasmului esofagian scuamos cu 50%. Consumul de alcool în cantități mari, pe o perioadă îndelungată este responsabil de 80% din cancerele esofa-giene scuamoase în USA,1,3

Infecția cu papilloma virus uman (HPV) este asociată cu neoplasmul esofagian cu celule scuamoase în zonele cu in-cidență mare precum Asia și Africa de Sud,1,7

Carcinogenii alimentari care sunt asociați cu neoplasmul esofagian cu celule scuamoase:

Plantele care cresc în pământ cu deficit de Molibden au un conținut redus de vitamina C și determină hiperplazia mucoasei esofagiene, un precursor al cancerului esofagian,

Consumul exagerat de nitrați (în apa potabilă),

Alimente care conțin fungi: Geotrichum candidum (murături), Fusarium sp., Aspergillous sp (porumb),

Pâinea coaptă o dată pe săptămână și consumată când a mucegăit,

există studii care confirmă efectul protectiv al dietei bogate în fructe și legume, în special cele neprepa-rate termic,

Consumul exagerat de produse animale a fost aso-ciat cu un risc crescut de dezvoltare a carcinomului esofagian.1,3

Factori predispozanți pentru neoplasmul esofagian cu celule scuamoase:

Sindromul Howel-Evans (hiperkeratoza palmelor și plantelor) este o boală genetică rară, aproximativ 40% dintre subiecți dezvoltând un cancer esofagian,

Stricturi caustice esofagiene- până la 30% dintre paci-enții cu această afecțiune dezvoltă neoplasm esofagian,

Acalazia esofagului- crește riscul apariție neoplasmului esofagian cu celule scuamoase de 16 până la 30 ori,

Hemoragii esofagiene în pânză,

Sindromul Plummer-Vinson sau sindromul Paterson-Kelly (anemie hiposideremică, glosită, cheilită, spleno-megalie): 10% dintre pacienți dezvolta neoplasm eso-fagian,

Esofagul scurt-risc de apariție a cancerului esofagian de 5%

Esofagita peptică: 1% dintre pacienți dezvoltă neoplasm esofagian

Alte afecțiuni asociate cu neoplasmul esofagian cu ce-lule scuamoase:

Pacienții cu neoplasme de cap și gât (teoria cancerizării a lui Field),

Pacienții cu maladie celiacă,

Esofagita cronică fără esofag Barrett,

Arsuri esofagiene datorate consumului de ceai sau cafea foarte fierbinți1,3,4,5,6.

Factori predispozanți pentru adenocarcinomul esofa-gian:

Esofagul Barrett este înlocuirea prin metaplazie a epite-liului scuamos cu epiteliu intestinal columnar:

Adenocarcinoamele asociate cu esofagul Barrett con-stituie cancerele a căror incidență prezintă cea mai rapi-dă creștere în întreaga lume, în special la bărbați cauca-zieni,

În SUA incidența adenocarcinomului esofagian a cres-cut de 6 – 7 ori din 1970. Pacienții cu esofag Barrett au un risc de 30 – 125 ori mai mare de adenocarcinom esofagian comparație cu media populației din SUA3.

Obezitatea: un index de masă corporală mare este consi-derat factor de risc independent în apariția neoplasmul eso-fagian, acești pacienți având un risc de 7 ori mai mare de a dezvolta maladia.8

Esofagita de reflux: reprezintă unul dintre cei mai impor-tanți factori în apariția adenocarcinomului esofagian.

Refluxul cronic esofagian este asociat cu risc înalt de apa-riție a esofagului Barett.1,3,4

Figura 13 Esofagită (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina București).

Figura 14 Neoplasm esofagian (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina București).

Prevenție primară și secundară

Cunoașterea factorilor de risc de către populația generală și evitarea lor, în măsura în care acest lucru este posibil,

În China, se utilizează screeningul în masă, cu un dispozitiv denumit “balonul chinezesc” (un tub gastric lung cu un ba-lon acoperit cu nylon la capătul distal). Acest balon este in-trodus în stomac, este umflat și apoi este retras încet pe toa-tă lungimea esofagului; se realizează apoi studiul citologic al celulelor de pe suprafața balonului. În SUA screeningul pentru neoplasmul esofagian nu este realizat în populația generală, dar la pacienții cu risc, cum sunt cei cu stricturi esofagiene post-caustice sau cu esofag Barrett, endoscopia digestivă superioară este recomandată periodic.

Stabilirea grupelor de risc de către medicii de familie este important pentru efectuarea unui plan de urmărire și detec-tare precoce a eventualelor leziuni maligne. Endoscopia di-gestivă superioară și prelevarea de biopsii (unde este cazul) sunt recomandate pentru pacienții aflați în grupul cu risc crescut de a dezvolta neoplasm esofagian.

V.2. Cancerul gastric

Adenocarcinomul gastric a reprezentat pentru mare parte din secolul 20 principala cauză a decesului la pacienții oncologici. La nivel mondial se află acum pe locul 4 (după neoplasmul de plămân, de sân și colo-rectal), cu 986 000 de cazuri noi diagnosticate anual.1,2 Incidența crește cu vârsta și atinge vârful în decada a 8-a de viață, numai 8% dintre pacienți fiind diagnosticați sub vârsta de 55 ani.2,3

În ultimii ani, incidența neoplasmului gastric a scăzut, în principal datorită reducerii metodelor toxice de conservare a alimentelor (afumarea și sărarea), scăderii consumului de sare, utilizării pe scară mai largă a congelării și creșterea consumului de vegetale și fructe, dar boala rămâne endemică în Japonia, unde pacienții sunt diagnosticați la vârste din ce în ce mai tinere.1,4 Mortalitatea cea mai mare se întâlnește în Costa Rica și Asia de est, iar cea mai mică în USA.4

În prezent, o treime din cancerele gastrice sunt localizate la nivelul stomacului proximal, predominant cardia și joncțiunea gastro-esofagiană.4

Factori de risc

Pot fi identificate două tipuri de cancer gastric prin factorii lor de risc și prin histologie: tipul difuz (asociat cu factori ere-ditari, cu localizare proximală) și tipul intestinal (localizare dis-tală, la pacienți tineri, endemic, asociat cu Helicobacter pylo-ri).4

Dieta:

Alimente conservate prin fum sau prin sărare, lipsa conservării alimentelor prin înghețare,

Prepararea alimentelor în grăsimi încinse, cu ex-ces de condimente,

Nitrați,

Alcool, fumat,

Aflatoxine,

Exces de carbohidrați, aport scăzut de vitamina A, C, E, fibre, fructe, citrice, vegetale.

S-a demonstrat că dieta bogată în Selenium este invers proporțională cu riscul apariției cance-rului gastric.

Infecția cu Helicobacter pylori este asociată cu un risc crescut de cancer gastric și poate fi un cofactor în pato-geneza cancerului gastric care nu este localizat la nive-lul cardiei. H. pylori a fost identificat în 89% din cazu-rile de cancer gastric, tipul intestinal și în 32% din ca-zurile de cancer gastric, tipul difuz. Aceste observații au dus la ideea viitoarelor trialuri randomizate, care să rea-lizeze prevenția gastritei atrofice și a cancerului gastric, tipul intestinal, prin eradicarea infecției cu H. pylori.

Infecția cu virusul Ebstein Bar – este asociată cu nu-meroase neoplazii dintre care și cancerele naso-faringi-ene și gastrice.

Anemia pernicioasă, aclorhidria și gastrita atrofică. Anemia pernicioasă crește de 3 – 18 ori riscul de cancer gastric, față de cel al populației generale.

Rezecțiile gastrice anterioare pentru ulcer peptic: a-cești pacienți pot dezvolta neoplasm gastric la distanță de 15-20 ani de la momentul intervenției.

Mucoasă displazică: riscul apariției neoplasmului gas-tric este proporțional cu extensia mucoasei metaplazice.

Polipi gastrici: pacienții diagnosticați cu polipi adeno-matoși sau cu polipoză familială trebuie supravegheați periodic prin endoscopie digestivă superioară.

Gastrită cronică: gastrita atrofică cronică, infecția cu H. Pylori, boala Menetrier – toate sunt asociate cu o in-cidență mare a neoplasmului gastric.

Factori genetici: supraexpresia oncogenelor K-ras, N-ras, HER 2/NEU (ERB B2), ERB B3, EGF, pierderea genelor tumorale supresoare (MCC, APC, p53).

Ereditatea și rasa. Africanii, asiaticii și hispanicii americani au un risc mai mare de cancer gastric față de caucazieni. Tipul histologic difuz al cancerului gastric este cel mai adesea observat în familiile în care există cancer gastric la mai mulți membri ai familiei.

Individuali: vârsta 40 ani, sexul (M/F = 2.2/1), grupul sanguin A,

Mediu social: s-a observat la nivel mondial o creștere a incidenței la pacienții proveniți din medii sociale săra-ce.2,4,5,6

Figura 15 Gastrită atrofică (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina București).

Figura 16 Neoplasm gastric (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina București)

Prevenție primară și secundară

Educarea populației cu privire la factorii de risc și înca-drarea pacienților în grupe de risc este o măsură importantă în screening și prevenție

Depistarea precoce a cancerului gastric a fost substanțial îmbunătățită de investigarea precoce a simptomelor persis-tente ale tractului gastro-intestinal superior. În Japonia exis-tă stații mobile pentru detectare, echipate cu gastro-camere video, iar aceste metode au determinat descoperirea timpurie a cancerului gastric. Cu toate acestea, SUA nu recomandă screening pentru persoanele expuse la factorii de risc menționați.2

Recomandările societăților de gastro-enterologie și onco-logie sunt, în cadrul controlului medical anual, stabilirea grupelor de risc, iar la cei cu un risc crescut de neoplasm gastric efectuarea anual a tranzitului baritat cu dublu con-trast și endoscopie digestivă superioară cu examen citolo-gic. În cazul leziunilor suspecte trebuie realizate biopsii din aceste zone.

Bibiografie

DeVita and al, Cancer principles and practice of Onco-logy, 10th edition, 2015, chapter 47:644-645

J. Cassidy et al. Oxford Handbook of Oncology, 4th edition, 2015, chapter17: 318

Gastric cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2013 [accesat 23octombrie2015 http://www.esmo.org/ Guidelines/Gastrointestinal-Cancers/Gastric-Cancer]

Dennis A Casciato, Manual of Clinical Oncology, seventh edition,2012, chapter9: 232-237

Tsugane S, Sasazuki S. Diet and the risk of gastric cancer: review of epidemiological evidence. Gastric Cancer 2007; 10:75.

Peleteiro B, Lopes C, Figueiredo C, Lunet N. Salt intake and gastric cancer risk according to Helicobacter pylori infection, smoking, tumour site and histological type. Br J Cancer 2011; 104:198.

V.3. Cancerul colo-rectal

Neoplasmul colo-rectal este al 4lea cel mai comun cancer la nivel mondial, afectând bărbații și femeile în mod egal1. Aproximativ 1 200 000 de cazuri noi apar anual. Deși in-cidența a scăzut în ultimii ani în SUA datorită screeningului agresiv la subiecții peste 50 ani, s-a înregistrat o creștere sem-nificativă la populația tânără, cu vârste cuprinse între 20 și 49 ani.2

Incidența este mai mare în zonele dezvoltate din punct de vedere economic (SUA, Europa de vest) față de țări precum cele din Africa, Asia sau America de Sud. 2,3

Factori de risc

Predispoziție genetică

Prezența unei rude de gradul I cu neoplasm de colon crește riscul dezvoltării unui cancer de colon de 2 ori, dacă vârsta la care ruda a fost diagnosticată cu maladia este mai mică de 60 ani, riscul crește exponențial. Aproximativ 15% din totalul cancerelor de colon apar la pacienți cu istoric familial.2,4

Antecedente familiale sau personale

Polipoză adenomatoasă familială (FAP) – se trans-mite autozomal dominant, gena răspunzătoare fiind APC,

Cancer ereditar non-polipoză (HNPCC) – se trans-mite autozomal dominant și este responsabil de 5-15% din cancere. Acesta include:

Sindromul Lynch I- dezvoltarea timpurie de cancer de colon drept,

Sindromul Lynch II- dezvoltarea de cancer de colon drept asociat cu neoplasme de sân, gastrice, de căi biliare, endometriale, ovari-ene, de vezică urinară, ureterale,

Istoric familial de cancer de colon – se transmite printr-o genă autozomal dominantă nespecifică.

Genetică moleculară

Supraexpresia unor oncogene: K-ras, c-myc

Alterarea genelor tumorale supresoare (APC, MCC, DCC, p53),

Pentru HNPCC este determinat de o anormalitate gene-tică la nivelul mecanismelor de reparare care determină secvențe repetitive anormale de ADN cunoscute ca “in-stabilitate micro-satelită”. Menținerea acestor secvențe duce la expresia unui fenotip mutant caracterizat prin erori frecvente de replicare a ADN (fenotip RER), care predispune persoana la malignitățile enumerate mai sus, la sindromul Lynch II. Au fost asociate cu HNPCC ge-nele specifice care prezintă mutații de pe cromozomii 2 și 3, cunoscute ca hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2.

Dieta:

obezitatea și aportul mare de calorii sunt factori independenți pentru cancerul colo-rectal. Un index de masă corporală mare este asociat cu un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta neoplasm de colon,

aportul crescut de carne roșie crește riscul de can-cer colo-rectal,2

consumul de cafea: studii recente conduse de National Institutes of Health-AARP Diet and Health study, au demonstrat o asociere pozitivă între consumul de cafea cofeinizată cu scăderea riscului apariției neoplasmului de colon și între consumul de cafea decofeinizată cu scăderea incidenței neoplasmului de rect,2

fibrele: nu există date concludente privind consumul unei diete bogate în fibre ca factor protector împotriva cancerelor colo-rectale,2

fructe și legume: există studii care asociază consumul fructelor și legumelor nepreparate termic cu un risc scăzut de a dezvolta neoplasm de colon.2

Stilul de viață:

Sedentarismul este asociat cu un risc crescut de apariție a cancerului de colon,

Consumul de alcool în cantități mici a fost aso-ciat cu un efect minim pozitiv,

Fumatul >35 pachete țigări pe an crește riscul de cancer colo-rectal,

Expunerea la azbest crește riscul de cancer de 1,5-2 ori față de populația generală.2,4

Medicamente

Antiinflamatorii non-steroidiene: studiul CAPP 2 a demonstrat efectul protectiv al aspirinei la pacienții cu sindrom Linch,

Bifosfonații: studiul condus de Singh asupra pa-cienților tratați cu bifosfonați a demonstrat efec-tul protectiv împotriva cancerului colo-rectal.2

Virusul HP (Human Papillomavirus): primele aso-cieri între HPV și cancerul colo-rectal au fost descrise în 1990, dar studiile ulterioare nu au evidențiat o core-lație clară între cele două entități.2

Afecțiuni preexistente:

Afecțiuni inflamatorii ale colonului:

Boala Crohn: risc de apariție a neoplasmului de colon de 1.5-2 ori mai mare față de populația generală,

Recto-colita ulcero-hemoragică: prezintă un risc mai mare față de pacienții cu boala Crohn,

Colite ulcerative: 1% dintre pacienții diagnos-ticați cu neoplasm colo-rectal au istoric de colită ulcerativă.

Boli maligne preexistente (colon, sân, ovar),

Radioterapia anterioară pe pelvis (pentru cancer de endometru, vezică urinară),

Chirurgie pentru leziunile preexistente non-cance-roase,

Polipoză adenomatoasă tubulară, viloasă: polipec-tomiile urmate de colonoscopiile de screening pot reduce riscul dezvoltării cancerului colo-rectal cu 90%;4

Displazia.

Figura 17 Boală inflamatorie intestinală (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina, București)

Figura 18 Neoplasm colon (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina București)

Figura 19 Neoplasm colon stenozant (imagini din colecția personală a Dr. Andrei Haidar, medic primar gastro-enterolog Spitalul Clinic Colentina București).

Prevenție primară și secundară

Educația medicală a populației, cunoașterea și evitarea factorilor de risc reprezintă primul pas pentru o prevenție pri-mară a cancerului de colon.

Se recomandă:

Dieta cu un conținut bogat în fibre, scăderea consumului de colesterol, grăsimi totale, acizi biliari,

Colonoscopie periodică și eradicarea leziunilor premaligne înainte de transformarea lor în cancer și depistarea precoce a bolii.

Screening:

Ghidurile americane și europene de cancer recomandă pentru populația cu vârstă peste 50 ani efectuarea unei sigmoi-doscopii la 3-5 ani, iar tușeul rectal și testul hemoragiilor ocul-te anual. Screeningul pentru grupul de pacienți aflați la risc înalt, cu istoric familial de cancer colo-rectal este recomandat de la vârsta de 40 ani, iar testarea genetică este obligatorie.4,5,6

Bibiografie

J. Cassidy et al. Oxford Handbook of Oncology, 4th edition, 2015, chapter15:300

DeVita and al, Cancer principles and practice of Oncology, 10th edition, 2015, chapter57: 768-773

Jame Abraham and al.The Bethesda handbook of clinical oncology, third edition, 2010, chapter 8: 96-97

Dennis A Casciato, Manual of Clinical Oncology, seventh edition, 2012, chapter9: 239-249

Familial risk-colorectal cancer:ESMO Clinical practice guidelines, 2013 [accesat la 24 octombrie 2015 http: //www.esmo.org/Guidelines/Gastrointestinal-Cancers/ Familial-Risk-Colorectal-Cancer]

NCCN guidelines- colon cancer version3.2015 [accesat la 24 octombrie 2015 http://www.nccn.org/ professionals/ physician_gls/pdf/colon.pdf].

V.4. Neoplasmul primitiv al ficatului

Cancerul primitiv al ficatului reprezintă al 5-lea cel mai comun cancer diagnosticat la nivel mondial și este a 2-a cea mai frecventă cauză a decesului la pacienții oncologici.1

Incidența la nivel mondial variază extrem de mult, de la 115 cazuri la 100000 locuitori în China și Thailanda, până la 1-2 cazuri la 100000 locuitori în Marea Britanie.2

Cele mai comune cancere primitive ale ficatului sunt hepato-carcinomul (75%) și colangio-carcinomul (20%).3

Factori de risc

Vârsta mai mare de 50 de ani (>60 ani frecvență maximă),

În zonele cu incidență mare există un raport M:F = 7:13

Factori de risc etnici: incidența cancerului hepatic este mai mare la asiatici și la afro-americani,

Factori de risc chimici: aminele și amidele aromate, hidro-carburi halogenate, cloroform, pesticide organo-clorurate, insecticide, erbicide, solvenți, combustibili lichizi: hidrazi-na, nitrozamine, clorura de vinil, tetra-clorura de carbon, N-nitrozo-dimetil-amina (din mâncarea tratată cu nitriți sau nitrați), thorotrastul, carcinogenii din fumul de țigară, sol-venții de curățire (tri-cloro-etilen),1

Factori de risc alimentari: plante tropicale, deficit nutriți-onal, micotoxine, aflatoxine (aflate pe alune, porumb), gri-seofulvina, acid tanic, taninuri,2

Factori de risc medicamentoși: hormonali (contraceptive orale folosite mai mult de 8 ani, tratamente hormonale cu androgeni, steroizi anabolizanți), produse farmaceutice (oxazepam, fenobarbital, tiouracil, etc.),

Factori infecțioși și parazitari:

Infecția cu virus hepatitic B și C,

Palludismul,

Echinococoza,

Schistostomiaza,

Sifilisul.

Steatoza hepatică non-alcoolică: în special la pacienții obezi,

Consumul de alcool, tutunul: sunt considerați factori de risc independenți.

Afecțiuni asociate cu carcinomul hepato-celular:

Ciroza hepatică: 20-40% dintre pacienții cu ciroză dezvoltă carcinom hepato-celular,

Boli metabolice: hemocromatoza genetică, boala Wilson, tirozinemia ereditară, deficitul de 1-anti-tripsină, ataxia teleangiectazia, boli cu acumulare de glicogen de tip 1 și 3, galactozemie, citrulinemie, teleangiectazia hemoragică ereditară, porfiria cuta-nată tardivă, aciduria orotică, sindromul Alagile. 2,3

Istoric familial de neoplasm hepato-celular.

Prevenție primară și secundară

Recomadările ghidurilor internaționale de oncologie și gastro-enterologie sunt: stabilirea grupelor de risc, înlătu-rarea factorilor de risc individuali și de mediu, vaccinarea pentru virusul hepatitic B conform protocoalelor naționale, tratamentul și urmărirea periodică a pacienților diag-nosticați cu hepatită B, C.

V.5. Cancerul pancreasului

Neoplasmul de pancreas este al 5-lea cel mai comun tip de cancer în SUA și ocupă locul 10 în Marea Britanie.1,2 Cancerul pancreatic este al 4-lea neoplasm la bărbați (după cancerele de la nivelul plămânului, digestiv și de prostată) ca număr de decese și tot al 4-lea în cazul femeilor (după neo-plasmul de sân, colo-rectal și plămân).3

La nivel global, incidența cea mai mare este observată în Europa centrală (Letonia, Ungaria, Cehia), Japonia, Germa-nia și SUA.2

Factori de risc

Vârsta: incidența maximă a carcinomului pancreatic se în-registrează în a VII-a decadă de viață. Două treimi din ca-zurile noi se înregistrează la indivizi cu vârste > 65 ani.

Sexul masculin este mai des afectat față de cel feminin.

Rasa: incidența este mai mare la populația afro-americană.

Factori de mediu:

Fumatul: marii fumători au un risc de cel puțin 1.5 ori mai mare de a dezvolta cancer pancreatic față de nefumători,

Dieta: dietele bogate în carne și grăsimi se asociază cu un risc crescut de cancer pancreatic. Factorii ali-mentari protectori sunt fructele și legumele proas-pete,

Compușii N-nitrozo folosiți drept conservanți în produsele de carne,

Consumul de alcool și cafea este, după unii autori factor de risc pentru apariția cancerului de pancreas,

Factorii industriali: expunerea la solvenți indus-triali (benzidina și beta-naftil-amina), derivații de distilare ai petrolului, 2-naftil-amina, derivații de gazolină, derivații de DDT cresc de 5 ori riscul de a dezvolta neoplasm de pancreas. Cei mai expuși sunt muncitorii din carierele de piatră, industria cimen-tului, industria textilă, grădinarii.2,4,5

Factori medicali:

Diabetul zaharat, cel mai ridicat risc avându-l dia-betul non-insulino-dependent și pacientul diagnos-ticat la o vârstă mai mică de 40 de ani,

Pancreatita cronică crește riscul apariției neoplas-mului de pancreas de 15 ori,

Intervențiile chirurgicale anterioare la nivelul trac-tului digestiv superior (gastrectomii parțiale): repre-zintă un factor de risc la 15-20 ani post intervenție,

Colecisto-kinina: s-a demonstrat că pacienții cole-cistectomizați, cu niveluri crescute de colecisto-kinină au un risc mai mare de a dezvolta cancer de pancreas față de populația generală,

Helicobacter pylori, virusul hepatitic B și HIV sunt asociate cu un risc mai mare de apariție a cancerului de pancreas,3

Tromboza venoasă profundă idiopatică este statistic corelată cu apariția carcinomului mucinos de pan-creas.5

Amigdalectomia: poate fi un factor protectiv împotriva dez-voltării cancerului de pancreas.2

Factori genetici: se apreciază că aproximativ 3% din can-cerele pancreatice au o origine ereditară, prin transmitere autozomal dominantă, deși agregări familiale de cancer pot apărea și în afara transmiterii genetice. În peste 50% din cancerele pancreatice sunt detectate anomalii ale expresiei genelor p53 și K-ras. Principalele sindroame predispozante pentru cancerul pancreatic exo- și endocrin sunt:

Sindromul MEN I (multiple endocrine neoplasia),

Pancreatita ereditară,

Sindromul Lynch II,

Sindromul von Hippel-Lindau,

Ataxia teleangiectazia.1,2,3,4

Prevenția primară și secundară:

Recomandările oncologilor sunt: stabilirea grupelor de risc, informarea pacienților asupra factorilor de risc exogeni și modalităților de înlăturare a acestora,

Pentru pacienții aflați în grupele de risc înalt (vârsta >60 ani, fumători, recent diagnosticați cu diabet zaharat, etc.) se recomandă control periodic, efectuarea CA 19-9, ecografia abdominală.
La pacienții cu agregări familiale de cancer pancreatic se va efectua diagnosticul genetic.

VI. CANCERELE DE CAP ȘI GÂT

Cancerele primitive de cap și gât constituie un grup he-terogen de malignități, care determină anual 3% dintre cazurile noi de cancer la oameni, fiind al 10-lea cel mai comun cancer la nivel mondial.1 Incidența la bărbați ajunge la 20/100 000 locuitori în Franța, Hong Kong, Europa centrală și de Est, Spa-nia, Italia. Neoplasmele de la nivelul cavității bucale și limbii sunt comune în sub-continentul Indian, cancerul de nazo-faringe este mai frecvent în Hong Kong, iar neoplasmele de fa-ringe și laringe sunt mai frecvente la celelalte populații.2,3

Factori de risc

Fumatul și consumul de alcool sunt principalii factori de risc. Persoanele care fumează și consumă alcool au un risc de 35 ori mai mare față de populația generală de a dezvolta neoplasm de sferă ORL,4

Expunerea la radiații ionizante,

Expunerea la radiații ultraviolete,

Expunerea prelungită la soare și la vânt,

Iritații cronice inclusiv la nivelul lucrărilor dentare,

Mestecarea de betel,

Igiena orală deficitară,

Dieta: În etiologia acestor cancere au fost implicate defici-ențe ale unor vitamine (A, E, C), a unor elemente (Fe) și absența legumelor din alimentație.4

Factori de risc profesionali: desfășurarea activității în in-dustria lemnului, industria maselor plastice, industria texti-lă, industria metalelor feroase și neferoase, expunerea la Nichel,

Sindromul Plummer-Vinson,

Alte tumori maligne ale epiteliului respirator (se esti-mează că în 5% dintre cazurile de cancere de cap și gât, pacienții au mai avut alte cancere ale epiteliului respirator),

Afecțiuni precanceroase:

Fibroza submucoasă,

Lues,

Lupusul eritematos sistemic,

Lichenul plan,

Xeroderma pigmentosum,

Leziuni precanceroase:

Leucoplazia,

Hiperkeratoza,

Keratoza palatului,

Eritroplazia,

Papilomatoza orală floridă,

Metaplazia epidermoidă a epiteliului de tip respirator,

Papilomul cornos al adultului,

Modificări genetice

Alterări ale genelor p53,

Mutații ale genei p16,

Alterări cito-genetice la nivelul cromozo-milor 3p, 5q, 8p, 18q, 21q,

Modificări ale genelor ras,

Supra-expresia factorului de creștere epidermal,

Supra-expresia factorului de creștere transformat .

Virusuri oncogene:

Virusul Ebstein Barr: a fost identificat în majorita-tea neoplasmelor de sferă ORL necheratinizante, nediferențiate,5

Herpes Virus 6,

Papilloma virus (HPV 16, cel mai frecvent): este factor de risc independent de fumat și alcool.

Pacienții cu neoplasm de sferă ORL, HPV pozitivi, au un prognostic mai bun.1,2

Figura 20 Carcinom pe baza limbii (imagini din colecția personală a Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL Spitalul Uni-versitar de Urgență Elias, București)

Figura 21 Carcinom de nazo-faringe (imagini din colecția personală a Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL Spitalul Universitar de Urgență Elias, București)

Figura 22 Neoplasm de amigdală (imagini din colecția perso-nală a Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL Spitalul Univer-sitar de Urgență Elias București)

Figura 23 Plasmocitom de sinus maxilar (imagini din colecția personală a Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL Spitalul Universitar de Urgență Elias, București)

Prevenție și depistare precoce

Nu există programe de screening național pentru neo-plasmele de sferă ORL, dar controlul medical anual și vizita re-gulată la medicul stomatolog pot contribui la educația popula-ției și la identificarea grupelor de pacienți cu risc crescut.

Principalele metode de prevenție și depistare precoce sunt:

Informarea pacienților despre factorii de risc și mo-dalitățile de prevenție a transformării maligne,

Limitarea sau eliminarea consumului de alcool și tutun (inclusiv mestecatul de tutun),

Igiena orală,

Consum crescut de vitamina A, -caroten și -toco-ferol, evitarea deficitului de Fe și încurajarea consu-mului de legume,

Chemo-prevenție cu Isotretinoin. Acesta poate re-converti leucoplazia orală și pare să reducă inci-dența celui de-al doilea neoplasm la pacienții tratați pentru neoplasmele scuamoase primare de cap și gât; totuși, medicamentul nu previne recidiva neo-plasmului primar.1,4

VII. CANCERELE CUTANATE

VII. 1. Carcinoamele bazo- și spino-celulare

Neoplasmele pielii “non-melanoame” (în special carci-noamele bazo- și spino-celulare) sunt cele mai frecvente tipuri de cancere la nivel mondial, dar ele sunt responsabile de mai puțin de 0.1% dintre decesele prin neoplasm. Carcinomul bazo-celular este de 4-5 ori mai frecvent față de carcinomul spino-celular.1,2

Factori de risc

Expunerea prelungită la soare: 90% dintre carcinoame apar pe zonele expuse la soare,

Expunerea la Arsenic, quinacrina ș.a.,

Iradierea pentru afecțiuni benigne,

Expunerea profesională la radiații: persoane care lucrea-ză în mine de Uraniu, antecedente personale de radiotera-pie pentru alt tip de cancer,

Traumatismele leziunilor preexistente,

Imunosupresia: pacienții transplantați au un risc de 60-250 ori mai mare față de populația generală de a dezvolta car-cinom scuamo-celular.

Unele leziuni cutanate determinate de afecțiuni variate (inflamația cronică, traumatisme, etc):

Osteo-mielita cronică,

Fistule,

Dermatita de stază,

Arii de leucoplazie iritativă,

Arsuri termice sau electrice,

Expunerea cronică la căldură,

Leziunile atrofice cutanate.

Factori ereditari:

Xeroderma pigmentosum – se transmite autozomal recesiv, pacienții pot dezvolta carcinoame bazo-celulare, spino-celulare și melanoame în copilărie

Sindromul Gorlin de nev bazal celular se transmite autozomal dominant, apar numeroase carcinoame bazo-celulare la pubertate.

Infecții:

Epidermo-displazia veruciformă,

Infecțiile cu HPV 16 și 18 la nivelul regiunii geni-tale și anale,

Infecțiile periunghiale cu HPV 16 sunt factor de risc pentru SCC la acest nivel,

Oncogene:

K-ras, N-ras, c-myc, ș.a.,

Alterări ale genei tumorale supresoare p53.1,3,4

Figura 24 Carcinom bazo-celular (imagini din colecția per-sonală Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, dermato-venerologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias București)

Figura 25 Carcinom spino-celular (imagini din colecția per-sonală a Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, dermato-venerologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias București)

Prevenție primară și secundară

Prevenție primară

Vizita medicală anuală la medicul de familie este foarte im-portantă pentru identificarea persoanelor cu risc crescut de apa-riție a carcinoamelor bazale și spino-celulare. Controlul leziu-nilor suspecte de medicul dermatolog trebuie respectat conform indicațiilor acestuia.

Informarea pacienților despre factorii de risc, evitarea ex-punerii prelungite la soare, folosirea cremelor cu factor de protecție UV, vaccinarea împotriva HPV, reprezintă primii pași în prevenția primară a carcinoamelor bazo- și spino-celulare.

Prevenție secundară

Se realizează prin tratamentul leziunilor conform ghidurilor internaționale, printr-o monitorizare riguroasă (40% dintre pa-cienții cu carcinoame bazo- sau spino-celulare vor dezvolta un alt carcinom pe piele în următorii 5 ani).1

VII.2. Melanomul malign

Incidența melanomului malign este în creștere la nivel mondial și variază de la 3 la 5 cazuri noi /100 000 locuitori/an în țările mediteraneene, până la 12-25 în țările nordice din Europa.5

În ciuda unor progrese impresionante în domeniul imu-noterapiei, prognosticul pacienților cu melanom malign rămâ-ne nefavorabil.

Factori de risc

Expunerea la soare și la radiații UV: studii epidemiolo-gice au demonstrat că expunerea la soare și arsurile cauzate de acesta în copilărie cresc riscul apariției melanomului malign. De asemenea, folosirea “solarelor” pentru bronzat este asociată cu un risc mare de dezvoltare a neoplaziei.1

Factori ereditari (aproximativ 10% din melanoame):

“Melanoamele ereditare” par să se transmită domi-nant cu penetranță incompletă,

Sindromul de molă atipică (AMS) sau sindromul de nev displazic (DNS) pare să se transmită autozomal dominant cu penetranță și expresie incomplete.

Nevii – aproximativ 70% dintre pacienții cu melanoame au nevi preexistenți la nivelul locului de apariție al tumorii primare,

Expunerea la agenți chimici,

Expunerea la agenți fizici:

Radiații ultraviolete non-solare,

Radiații ionizante,

Traumatisme,

Arsuri.

Imuno-supresia: riscul de apariție a melanomului la paci-enții transplantați este de 2,7 ori mai mare față de populația generală.

Oncogene:

Mutații la nivelul oncogenelor N-ras, Ha-ras, K-ras,

Amplificări ale oncogenelor N-ras, Ha-ras,

Mutații ale antioncogenelor p53.

Figura 26 Nev displazic torace anterior (imagini din colecția personală a Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, dermato-venerologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias București)

Figura 27 Nev displazic abdomen superior (imagini din colecția personală a Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, dermato-venerologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias București)

Figura 28 Melanom malign (imagini din colecția personală a Prof. Dr. Călin Giurcăneanu, dermato-venerologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias București)

Prevenție primară și secundară

Prevenție primară. În cadrul controlului oncologic anual se va efectua evaluarea pacienților din punctul de vedere al riscului de apariție al melanomului malign și informarea acestora despre factorii de risc și modalitățile de prevenție a transformării maligne. Pacienții trebuie educați asupra măsu-rilor de prevenție a apariției melanomului malign: evitarea ex-punerii prelungite la soare sau la solarul pentru bronzat, folosi-rea hainelor adecvate în timpul verii, utilizarea cremelor de protecție UV.

Prevenție secundară. În cadrul consultului oncologic anual se va efectua examinarea fizică atentă a tuturor leziunilor cutanate și se vor practica biopsii din cele suspecte sau excizia lor completă.

VIII. SARCOAME

Sarcoamele reprezintă mai puțin de 1% din totalul can-cerelor la adult și circa 12% din cancerele la copii1,2. Ele se dezvoltă din țesutul mezenchimal, 80% dintre aceste cancere fiind ale țesuturilor moi.

La copii, majoritatea sarcoamelor de țesuturi moi (STM) sunt reprezentate de rabdo-mio-sarcoame și tumori ne-diferențiate cu originea în regiunea capului și a gâtului.

La adulți, STM apar mai frecvent la nivelul extre-mităților sau a retro-peritoneului și mai puțin în regiunea capu-lui și gâtului. Osteo-sarcoamele sunt frecvente la pacienți cu vârste cuprinse între 10 și 20 de ani (sarcoamele osteogenice) sau între 40 și 60 de ani (condro-sarcoame).

Factori de risc

Diverse tipuri de sarcoame sunt asociate cu expunerea la agenți specifici sau cu anumite afecțiuni medicale coexistente:

Limfangiosarcomul -limfedemul membrului superior post-mastectomie (Sindromul Stewart-Treves) în cazul femeilor operate pentru neoplasm mamar,

Angiosarcomul și alte sarcoame de țesuturi moi – expu-nerea prelungită la clorura de polivinil, dioxid de thoriu, dioxina, arsenic, androgeni,

Osteo-sarcomul – expunerea la Radiu, iradierea postmas-tectomie, boala Paget a osului,

Fibro-sarcomul – postiradiere, boala Paget a osului,

Sarcomul Kaposi – virusul citomegalic și virusul imuno-deficienței umane tipul 1 (HIV-1),

Leio-mio-sarcomul – HIV-1 la copii,

Afecțiuni transmise genetic:

Sindromul Li-Fraumeni – variate tipuri de sarcoa-me (în special rabdo-mio-sarcoame) și carcinoame de sân, plămân și cortico-suprarenală (gena p53),

Sindromul Beckwith-Wiedemann – tumora Wilms, anomalii genito-urinare, aniridia, hemi-hipertrofia,

Neuro-fibromatoza – schwannoame (gena NF1),

Retino-blastomul familial – osteo-sarcomul (gena RB1),

Aberații cromozomiale – sunt întâlnite în aproape toate sarcoamele. Au fost definite translocații caracteristice, în special cele care implică factorii ce afectează transcripția ADN (de exemplu: translocația X;18 în sarcoamele sino-viale și translocația 11;22 în sarcoamele Ewing).3,4

Prevenție primară și secundară:

Nu există programe naționale pentru screenigul sarcoa-melor. Vizita anuală la medicul de familie și informarea paci-enților asupra factorilor de risc și modalităților de evitare a acestora reprezintă primul pas în diagnosticul precoce al aces-tor neoplazii.

Persoanele care aparțin grupului cu risc crescut de a dezvolta sarcoame vor fi evaluate periodic prin consult clinic și imagistic în cazul apariției leziunilor suspecte, iar bolnavii cu afecțiuni transmise genetic vor fi consiliați corespunzător.

IX. TUMORI NEUROLOGICE

Incidența tumorilor maligne ale creierului este uniformă la nivel global, reprezentând 2% din numărul total de cancere în Statele Unite. Există însă un număr mai mare de tumori pineale în Japonia și o incidență mai mare de limfoame de sis-tem nervos central la pacienții HIV pozitiv.1,2,3

Factori de risc

Sindroame neuro-cutanate ereditare:

Neuro-fibromatoza I – gena răspunzătoare pentru această maladie este situată pe cromozomul 17q11.2, iar produsul său “neuro-fibromin” este o genă tumorală supresoare, care este un regulator major negativ al căii Ras, ce transmite semnalele mitogenice nucleului,

Neuro-fibromatoza II – gena răspunzătoare pentru această maladie este situată pe cromozomul 22, iar produsul său, “merlin”, codifică un membru al familiei ezrin-radixin-moesin (ERM) și proteinele cito-scheletale despre care se crede că sunt importante pentru motilitatea și adeziunea celulară,

Scleroza tuberoasă (Boala Bourneville) – genele răspun-zătoare pentru această maladie sunt genele tumorale supre-soare: TSC-1 (cromozomul 9) și TSC-2 (cromozomul 16),

Sindromul de carcinom bazal nevoid celular (sindromul Gorlin) – este determinat de pierderea genei tumorale su-presoare de pe cromozomul 9.

Sindroamele neoplazice ereditare:

Boala von Hippel – Lindau – este determinată de pier-derea a două gene tumorale supresoare de pe cromo-zomul 3. Acestea determină supra-expresia creșterii endoteliului vascular și a eritropoietinei, care în mod normal sunt induse de hipoxie,

Sindromul Turcot – este o boală familială rară asociată cu neoplasmul de colon, glio-blastomul și neuro-blas-tomul,

Sindromul Li – Fraumeni – este un sindrom familial de cancer de sân, sarcoame, tumori cerebrale primitive, care este asociat cu mutații ale p53 (cromozomul 17).

Factori de risc din mediu:

Iradierea craniană în antecedente este un factor de risc cert în cazul tumorilor cerebrale,

Alți factori de risc implicați în progresia tumorală, dar observați doar la un număr mic de pacienți sunt:

Traumatismele cerebrale,

Expunerea cronică la substanțe chimice (industria petrolului),

Muncitorii din industria aero-spațială,

Folosirea telefoanelor mobile: nu s-a demonstrat o asociere între folosirea telefoanelor mobile și inci-dența tumorilor cerebrale, însă studii noi, cu o peri-oadă de urmărire mai mare se află în derulare.

Infecții virale: incidență mai mare a tumorilor cerebrale în cazul pacienților cu virus Epstein Barr, HIV sau Cito-megalo-virus.1,2

Imuno-supresia: pacienții transplantați au un risc mai ma-re de a dezvolta limfoame cerebrale.2

Prevenție primară și secundară

În cadrul controlului oncologic anual se va evalua riscul de apariție al tumorilor neurologice, cu stabilirea grupelor de risc.

În cazul persoanelor cu afecțiuni ereditare se va avea în ve-dere riscul crescut de apariție a unei tumori neurologice și se va oferi consiliere genetică.

Rezumat

Apariția tumorilor solide maligne presupune un proces îndelungat, multistadial, definit prin acumularea unui număr de alterări genetice (mutații, deleții, amplificări genice) și alterări epigenetice (modificări ale statusului de metilare a ADN care produc activarea sau supresia unor gene). Fiecare tumoră este caracterizată de istoria sa naturală de la debut până la decesul gazdei fără intervenție medicală. Progresia biologică a neoplas-mului depinde de localizarea tumorii solide, de căile de meta-stazare, de viteza de multiplicare a celulelor maligne, de meca-nismele de apărare ale gazdei, dar și de alți factori variabili, co-existenți.

Aproximativ 50% dintre pacienții diagnosticați cu o for-mă de cancer pot preveni apariția bolii. Îmbunătățirea stilului de viață are un impact important în ceea ce privește incidența cancerului, dar și a altor boli cronice precum cele cardio-vasculare, neurologice, diabet, etc.

Recomandările generale ale ghidurilor internaționale privind stilul de viață sunt: evitarea fumatului (activ/pasiv), a consumului de alcool și a expunerii excesive la soare, activita-tea fizică zilnică, dietă bogată în legume și fructe proaspete cu păstrarea unui indice de masă corporală în limite normale, pro-tecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală și nu în ultimul rând participarea la programele de screening în vigoare în acest moment.

Din cauza variațiilor mari în ceea ce privește incidența diverselor tipuri de cancer precum și a politicilor și economii-lor diferitelor țări, există o mare diferență în ceea ce privește implementarea unor programe de screening și supraveghere pentru neoplazie la nivel mondial.

În această carte abordăm tumorile solide în funcție de localizarea lor, subliniem importanța factorilor de risc în inci-dența și prevalența neoplasmelor și menționăm metodele de prevenție primară și secundară la nivel global și în mod parti-cular în România.

Abstract

The development of malignant solid tumors is a com-plex multistage process, characterized by the accumulation of a number of genetic (mutations, deletions and amplifications) and epigenetic anomalies (methylation anomalies resulting in either gene overactivation or supression) over a long period of time. Each tumor has a particular evolution, from an early stage and leading up to the death of the host in the absence of ade-quate medical intervention. Biological progression of the neo-plasm is dependent on its localization, the mytotic index, the routes of metastasis and host defense mechanisms as well as on other coexisting, variable factors.

For approximately 50% of the patients diagnosed with a form of cancer it is believed that disease onset might have been prevented with early intervention. In this sense, lifestyle chan-ges can have a great impact in altering the incidence of cancer as well as other chronic conditions such as cardiovascular and neurologic diseases, diabetes, etcaetera.

General recommendations from international guidelines regarding lifestyle interventions include avoiding smoking (both passive and active), excessive alcohol consumption and excessive exposure to sunlight. Daily physical activity and a diet rich in vegetables and fresh fruit are highly recommended, with emphasis on maintaining an adequate body mass index. Protection against sexually transmitted disease and partici-pating in available screening programs are also highly encou-raged.

However, because of the important differences in the incidence of various forms of cancer worldwide and different economic and political considerations, there is a high degree of variability in the setup and implementation of screening and surveillance programs for neoplasia.

In this book we discuss solid malignant tumors according to their localisation, we highlight the importance of risk factors for both incidence and prevalence of these neo-plasms and we also underscore the methods of primary and secondary prevention available, with an emphasis on those currently available in Romania.

www.etna.ro

Editura ETNA vă oferă următoarele cărți:

1. Tratat de îngrijiri paliative la domiciliu, sub red. dr. Marinela Olăroiu, București: Editura Etna, 2015, 120 lei

2. Agendă medicală 2016, 68 lei

3. Memomed 2016, 73 lei

4. Actualități în clasificarea tumorilor intra-craniene, Ed. Universitară, 2011, V. Ciurea, 80 lei

5. Biomarkeri tumorali, Ed. Academiei, Nicolai Z. Bruja, 45 lei,

6. Electrocardiografia de la teorie la practică, Gabriela Silvia Gheorghe, București: Editura Etna, 2015, 45 lei

7. Tehnici ecografice în detecția cancerului de prostată, Daniel Liviu Bădescu, București: Editura Etna, 2015, 80 lei

8. Osteoporoza, Horațiu Bolosiu,Cluj, 2010, 50 lei

9. Boala degenerativă cronică a coloanei vertebrale, Spondilartroza, Horațiu Bolosiu, Cluj, 2014, 50 lei

10. Rezultate ale tratamentului multimodal în can-cerul pancreatic, Roxana Andreea Rahnea-Nita, Editura Etna 2014, 45 lei

11. Sinteza teoretică și practică a îngrijirii paliative, tratat pentru asistenții medicali, red. Gabriela Rahnea-Nita, Editura Etna 2014, 35 lei

12. Analize medicale explicate, de la firul de păr la ADN, ed.7a, Ioana Soare, Editura Etna 2015, 25 lei

13. Fizio-patologie, Atlas color, Callisto, 2011, 120 lei- foi veline, tipar color

14. Dicționar de imunologie medicală, 2010, Editura Carol Davila, 150 lei

15. Nume proprii în medicina- boli și sindroame cu nume proprii, Ioana Soare, Editura Etna, 5 lei

16. Atlas farmacologie, Farmamedia, format mic, 95 lei, toate paginile color

17. Urgențe neurologice la nou născut, Adrian Ioan Toma, Editura Etna 2013, 30 lei

18. Protezarea și ortezarea membrului inferior, Mihaela Buzatu, București: Editura Etna, 2015, 50 lei

19. Artropatia psoriazică, Simona Liana Soare, Bucu-rești: Editura Etna, 2013, 35 lei

20. Totul despre concedii medicale și alte indemnizații de asigurări sociale de sănătate, Adrian Ienea, București: Editură Etna, 2013, 25 lei

21. Elemente de demografie și sănătate publică, Adrian Ienea, București: Editura Etna, 2013, 20 lei

22. Compendiu de neurologie, Farmamedia, format mic 25 lei

23. Clasificări medicale, Farmamedia, format mic 50 lei
24. Diagnostic diferențial, Farmamedia, format mic 45 lei
25. Neuropatia diabetică, Farmamedia, format mic 20 lei

26. Medicina și globalizare- Jurnalul unui medic cosmopolit, Marinela Olăroiu, 2012, 35 lei

Pentru a comandă vă rog să încercuiți și să trimiteți pe fax la 0318105942 această pagină cu datele de mai jos completate, necesare pentru factură: CMI……………………………… CUI……………………………. sau Nume……………………….. prenume……………………………….. CNP……………………….Adresa……………………………………………………………………………………………………………………… tel…………………….