Doresc să dedic acestă teză de doctorat părinților mei, care au reprezentat un real suport moral, m-au susținut și încurajat permanent și cărora le… [306437]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

CAROL DAVILA

BUCUREȘTI

TEZĂ DE DOCTORAT

Abordări terapeutice în

reconstrucția de sân

Doctorand: [anonimizat]

2016

[anonimizat], m-au susținut și încurajat permanent și cărora le mulțumesc în mod special. Mulțumiri adresez întregii mele familii care m-a sprijinit în pregatirea mea profesionala.

Recunoștință deosebită datorez Dl. Prof. Dr. [anonimizat], profesionalismul, toleranța de care a [anonimizat]-a oferit-o în timpul cercetării doctorale.

[anonimizat]-mi exprim recunoștința și mulțumirile colegilor mei care m-au învațat și sfătuit de fiecare dată când am avut nevoie și care m-au susținut în elaborarea lucrării.

INTRODUCERE

Trauma psihică prin care trece o femeie diagnosticată cu cancer mamar nu poate fi exprimata în cuvinte.

[anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

Pentru a-și redobândi respectul de sine și pentru a se echilibra psihic este necesară reconstrucția sânului.

[anonimizat], cu morbiditate din ce în ce mai scăzută. Alegerea metodei reconstructive trebuie să țină seama de particularitățile fiecărei paciente și trebuie să-i ofere confortul psihic necesar.

În lucrarea de cercetare “Abordări terapeutice în reconstrucția de sân” [anonimizat], [anonimizat] o planificare corecta a intervenției chirurgicale și să minimalizeze lezarea vaselor în timpul disecției lambourilor.

Buna stăpanire a [anonimizat].

[anonimizat], numărul, distribuția, lungimea de la vasul sursă a vaselor perforante ale peretelui abdominal. Acest studiu a fost efectuat la Institutul Național de Medicina Legala “Mina Minovici” [anonimizat].

Cu această ocazie doresc să multumesc Dl. Dr. Căpățână de la I.N.M.L. “Mina Minovici” pentru ajutorul acordat în furnizarea materialului de lucru.

Studiul anatomic pe cadavre formolizate a reușit să scoată în evidență diferitele variante anatomice ale vaselor de la nivelul peretelui abdominal care pot compromite o intervenție chirurgicală pentru reconstrucția de sân. Acest studiul a fost efectuat la Catedra de Anatomie și Embriologie a Universității de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din Bucuresti. Cu aceasta prilej doresc să îi multumesc D-nei. Dr. Carmen Cristescu pentru sprijinul acordat în realizarea acestui proiect.

Studiul clinic a fost realizat în secțiile de Chirurgie Plastică ale Spitalelor Clinice de Urgență “Sfântul Ioan” și “Bagdasar Arseni” din Bucuresti.

Studiul s-a desfășurat pe o perioada de 4 ani si 6 luni și a înglobat o paletă largă de tehnici reconstructive și a fost ( fiind) efectuat cu acordul șefilor secțiilor amintite, dorind astfel să-mi exprim recunoștința față de Dna. Dr. Carmen Giuglea, pentru încrederea și ajutorul pe care mi le-a acordat, și Dl. Dr. Silviu Marinescu.

Totodată doresc să adresez calde mulțumiri celor cu care am format o echipă pe plan profesional și care m-au încurajat în acest proiect: Dr. Crenguța Coman, Dr. Ruxandra Mihai, Dr. Șerban Dumitrache, Dr. Andrei Oană. De asemenea doresc să le mulțumesc pentru ajutor și Dl. Dr. Dragoș Zamfirescu și Dumitru Totir.

Fotografierea lamelor preparate din piesele histologice a fost realizată la Laboratorul de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar Arseni”. Doresc sa mulțumesc Dl. Dr. Bedereag Ștefan pentru sugestiile furnizate.

Fotografierea lamelor obținute din piesele embrionare și fetale, preparate pentru microscopie optică, precum și a pieselor disecate a fost realizată la Disciplina de Anatomie și Embriologie a U.M.F. „Carol Davila”.

În perioada 26 mai – 14 iunie 2014 am efectuat un stagiu de pregătire profesională pe Secția de Chirurgie Plastica, Reconstructivă și Estetică a Spitalului Universitar de Medicină “Cebeci” din Ankara, Turcia. În timpul acestui stagiu am participat în operații de reconstrucție mamară, reușind să asimilez informații utile studiului meu.

Teza de doctorat a fost elaborată la Catedra de Chirurgie Plastică, Estetică și Microchirurgie Reconstructivă a UMF Carol Davila, sub conducerea Prof. Dr. Ioan Petre Florescu și cuprinde două părți.

Partea generală a tezei de doctorat reprezintă o sinteză a noțiunilor clasice și a celor mai noi date din literatura de specialitate privind cancerul mamar și tehnicile de reconstrucție mamară, sistematizate în două capitole:

I. Noțiuni privind cancerul de sân, cu subcapitolele:

Particularitățile glandei mamare

Repere istorice privind cancerul mamar

Epidemiologia cancerului mamar

Factorii de risc ai cancerului de sân

Concepții moderne în carcinogeneza

Clasificarea și stadializarea cancerului de sân

Tipuri de mastectomii

II. Strategiile chirurgicale în reconstrucția de sân, cu subcapitolele:

Reconstrucția mamară totală

Reconstrucția mamară cu țesut alloplastic

Reconstrucția mamară cu țesut autolog

Reconstrucția parțială de sân

Tehnici chirurgicale complementare

A doua parte a lucrării, contribuțiile personale, este reprezentată de două studii originale, unul anatomic și unul clinic:

I. Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare, subâmpărțit(subîmpărțit) în:

Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice, ce evidențiază cauzele ontogenetice ale particularităților de vascularizație ale mușchiului drept abdominal

Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare, ce reprezintă o cercetare originală care fundamentează o hartă a perforantelor de la nivelul peretelui abdominal, hartă ce stă la baza conceperii unui lambou de o complexitate ridicată care se utilizează pentru reconstrucția de sân – lamboul DIEP.

II. Studiul clinic al reconstrucției sânului după mastectomie

Concluziile generale ale celor două studii sunt prezentate sintetic, într-un capitol separat.

Bibliografia cuprinde 125 de titluri de lucrări clasice și articole recente și indicații privind weblografia studiată.

Doresc sa menționez că am realizat această teză cu ajutorul Proiectului cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, cu titlul: Cercetarea doctorală și postdoctorală prioritate a învățământului superior românesc (Doc-Postdoc) și numărul de identificare al contractului: POSDRU/159/1.5/S/137390, beneficiar fiind Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București.

Rezultatele parțiale ale studiului au fost comunicate și publicate.

Articole publicate in extenso în reviste de specialitate:

Iulia Mihaela Iacob, Carmen Giuglea, Crenguța Coman, Ruxandra Mihai, Dragoș Zamfirescu, Șerban Dumitrache, Ioan Petre Florescu. The Benefit of Breast Reconstruction after Mastectomy. Revista Modern Medicine – The Journal of Bucharest College of Physicians and the of Medical Sciences 2015, 22 (4): 320-327, ISSN 1223-0472, indexată EBSCO și Index Copernicus

Iulia Mihaela Iacob, Carmen Giuglea, Crenguța Coman, Ș. Dumitrache, Ruxandra Mihai, Carmen Cristescu, P. Florescu. Anatomic Study of Perforators from Inferior Epigastric Artery – Original Study. Revista Română de Anatomie funcțională și clinică, macro- și microscopică și de Antropologie 2015, XIV (2): 134-138, ISSN 1583-4026, indexată Index Copernicus, DOAJ și EBSCOhost.

Comunicări științifice prezentate în cadrul unor manifestări științifice

Carmen Giuglea, Dumitrache Ș, Iulia Iacob, Crenguța Coman, Oană A. Considerations on breast reconstruction after oncological mastectomy. 14th Congress of ROAPS (Romanian Association of Plastic Surgeons), First Conference of PS Residents and 10th Congress of RASS (Romanian Aesthetic Surgery Society), ISAPS symposium, EASAPS meeting, Bucharest, 8-11 june 2016, Prezentare orală

Iulia Iacob, Carmen Giuglea, Crenguța Coman, Dumitrache Ș, Ruxandra Mihai, Carmen Cristescu, Florescu IP. Studiul anatomic bazat pe arterele perforante musculo-cutanate abdominale care susțin lamboul DIEP (deep inferior epigastric perforator). Al XVI-lea Congres al Societății Române de Anatomie, București, 7-9 mai 2015, Prezentare orală, publicat în volumul de rezumate al congresului ISBN-978-973-708-830-7

Iulia Mihaela Iacob, Carmen Giuglea, Crenguța Coman, Ș Dumitrache, I P Florescu. Identitatea dupa mastectomie. A X-a ediție a Simpozionului Academician Nicolae Cajal, București, 01-04 aprilie 2015, Poster, publicat în Journal of Translational Medicine and Research Supl. Nr. 1, vol. 20, p. 45, ISSN 2392-7232

Iulia Iacob, Carmen Giuglea, Crenguta Coman, Totir D, Dumitrache S. Reconstrucția de sân – parte integrantă a tratamentului complet al cancerului mamar. Congresul Național de Chirurgie, Sinaia, 21-24 Mai 2014, Prezentare orala

Iulia Iacob, Florescu I. P. Reconstrucția de sân – considerații anatomice. Conferința lunară a Asoiciației Chirurgilor Plastici din România, București, 31 martie 2014, Prezentare orală

Carmen Giuglea, D. Totir, Crenguta Coman, Iulia Iacob, Ș. Dumitrache. Reconstrucția sânului – etapă integrantă a tratamentului cancerului de sân. Conferința Națională de Medicină de familie, 26-29 Martie 2014, Prezentare orală

Iacob Iulia Mihaela. Considerații asupra bazelor anatomice ale lambourilor abdominale bazate pe perforante utilizate în reconstrucția de sân postmastectomie. Referat susținut în catedra de Chirurgie Plastică a Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni”, București, 17 martie 2014, Prezentare orală

Iacob Iulia Mihaela. Metodele de reconstrucție mamară postmastectomie oncologică. Referat susținut în catedra de Chirurgie Plastică a Spitalului Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni”, București, 11 februarie 2013, Prezentare orală

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

I. Noțiuni privind cancerul de sân 1

1. Particularitățile glandei mamare 1

2. Repere istorice privind cancerul mamar 7

3. Epidemiologia cancerului mamar 9

A. La nivel mondial 9

B. La nivel european 10

C. În România 11

4. Factorii de risc ai cancerului de sân 12

5. Concepții moderne în carcinogeneza mamară 15

6. Clasificarea și stadializarea cancerului de sân 17

7. Tipuri de mastectomii 20

II. Strategiile chirurgicale în reconstrucția de sân 26

1. Reconstrucția mamară totală 28

A. Reconstrucția mamară cu țesut alloplastic 28

B. Reconstrucția mamară cu țesut autolog 30

1. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea spatelui 31

2. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea abdominală 33

a. Reconstrucția cu lamboul musculo-cutanat TRAM 33

b. Reconstrucția mamară cu lamboul DIEP 37

c. Reconstrucția mamară cu lamboul SIEA 39

3. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea fesieră 40

a. Cu lamboul bazat pe aa. perforante din artera fesieră sup. 41

b. Cu lamboul bazat pe aa. perforante din artera fesieră inf. 42

4. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea coapsei 42

a. Reconstrucția mamară cu lamboul TUG 43

b. Reconstrucția mamară cu lamboul PAP 43

c. Reconstrucția mamară cu lamboul DFAP 44

d. Reconstrucția mamară cu lamboul Rubens 45

2. Reconstrucția parțială de sân 45

A. Reconstrucția mamară cu lamboul LAP 45

B. Reconstrucția mamară cu lamboul ALT 45

C. Reconstrucția mamară cu lamboul TFL 46

D. Reconstrucția mamară cu lamboul TDAP 46

E. Reconstrucția mamară cu lamboul ICAP 47

F. Reconstrucția mamară cu lamboul SAAP 48

G. Reconstrucția mamară cu lamboul SEAP 48

H. Reconstrucția mamară cu lamboul IMAP 49

I. Reconstrucția mamară cu lamboul LTAP 50

J. Reconstrucția mamară cu lamboul PUP 50

K. Reconstrucția mamară cu lamboul omental 51

3. Tehnici chirurgicale complementare 51

A. Simetrizarea 51

B. Reconstrucția complexului areolo mamelonar 51

C. Lipofillingul 52

D. Transplantul autolog de ganglioni limfatici 53

CONTRIBUȚII PERSONALE

I. Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale

arterei epigastrice inferioare 57

A. Motivația studiului 57

B. Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice 60

B. 1. Metodologia studiului 60

B. 2. Rezultate și discuții 62

C. Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare 75

C. 1. Metodologia studiului 75

C. 2. Rezultate și discuții 77

II. Studiul clinic al reconstrucției sânului după mastectomie 90

A. Obiectivele studiului 90

B. Metodologia studiului 91

C. Rezultate și discuții 94

D. Cazuri semnificative 110

III. Concluzii 130

Bibligrafie 134

LISTA ABREVIERILOR

A – arteră

Aa – artere

ALT – acronim pentru anterolateral thigh – utilizat curent și cu sensul de lambou fascio-cutan din regiunea antero-laterală a coapsei, pe pedicul reprezentat de ramura descendentă a arterei circumflexe femurale laterale

BRCA1 – gena Breast cancer 1

BRCA2 – gena Breast cancer 2

DCIA – acronim pentru deep circumflex iliac artery – utilizat curent și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera circumflexă iliacă profundă

DFAP – acronim pentru deep femoral artery perforator –variantă de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera femurală profundă

DIEP – acronim pentru deep inferior epigastric perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera epigastrică inferioară profundă (a. epigastrică inf., conform N.A./T.A.)

ELD. – acronim lambou extins din latissimus dorsi

ICAP – acronim pentru intercosta artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă dintro arteră intercostală. În funcție de originea perforantei, se împart în :

LICAP – pe ramurile cutanate laterale, din aa. intercostale posterioare

AICAP – pe ramurile cutanate anterioare, din aa. intercostale anterioare

IGAP – acronim pentru inferior gluteal artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera gluteală inferioară (a. fesieră inferioară)

IMAP – acronim pentru internal mammary artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera mamară internă (a. toracică internă)

Inf – inferior

LAP – acronim pentru lumbar artery perforator flap – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă dintro arteră lombară

LD. – acronim pentru mușchiul latissimus dorsi (marele dorsal), utilizat și cu sensul de lambou din m. latissimus dorsi

LTAP – acronim pentru lateral thoracic artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera toracică laterală

M – mușchi

N. A. – acronim pentru Nomina Anatomica, care a constituit standardul internațional privind terminologia anatomică umană din 1955, când a apărut prima ediție, în urma deciziei Federației Internaționale a Asociațiilor de Anatomiști, pentru a institui o terminologie internațională comună care să elimine confuziile datorate tradițiilor școlilor naționale de anatomie (pentru cei 5400 de termeni incluși în prima ediție a N.A., existau circa 50000 de termeni!). N.A. a fost înlocuită, la congresul de la Rio de Janeiro 1989, cu Terminologia Anatomică (T.A).

Din păcate, cei ce ar fi principalii beneficiari, clinicienii și mai ales chirurgii, încă utilizează termenii din vechile nomenclaturi, franceză sau anglo-saxonă, ceea ce duce la confuzii atunci când apelează la cărți moderne de anatomie.

PAP – acronim pentru profunda artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din ramura circumflexă medială a arterei femurale profunde

PUP – acronim pentru paraumbilical perforator – variantă de DIEP

SAAP – acronim pentru serratus anterior artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe pedicul reprezentat de o ramură din a. toracodorsală pentru m dințat anterior

SEAP – acronim pentru superior epigastric artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera epigastrică superioară

SGAP – acronim pentru superior gluteal artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera gluteală superioară (a. fesieră superioară)

SIAS – acronim pentru spina iliacă antero-superioară

SIEA – acronim pentru superficial inferior epigastric artery – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera epigastrică inferioară superficială (a. epigastrică superficială, conform N.A./T.A.)

SIEV – acronim pentru vasele epigastrice inferioare superficiale (vasele epigastrice superficiale, în T.A.)

SIPS – acronim pentru spina iliacă postero-superioară

Sup – superior

TDAP – acronim pentru toracodorsal artery perforator – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe perforantă din artera toracodorsală

TFL – acronim pentru m tensor al fasciei lata – utilizat cu sensul de lambou musculo-cutan sau de lambou fascio-cutan, pe pedicul din ramura ascendentă a arterei circumflexe femurale laterale

TRAM – acronim pentru transverse rectus abdominis myocutaneous – utilizat și cu sensul de lamboul musculo-cutanat din m. drept abdominal

TUG – acronim pentru transverse upper gracilis – utilizat și cu sensul de lambou fascio-cutan pe pedicul vascular al m. gracilis, din ramura circumflexă medială din a femurală (ocazional, gracilisul poate fi vascularizată de o ramură din artera obturatoare, care însoțește ramura anterioară a nervului obturator) și ramura post a venei safene mari

VMI – acronim pentru vasele mamare interne (toracice interne)

PARTEA

GENERALĂ

CAPITOLUL I

NOȚIUNI PRIVIND CANCERUL MAMAR

I. 1. Particularitățile glandei mamare

Glanda mamară este un derivat ectodermal, ce se formează prin evoluția unor glande apocrine cu care este înrudită din punct de vedere embriologic, structural, funcțional și al controlului hormonal.

Împreună cu părțile moi adiacente, alcătuiește mamela (din limba latină – mamma) sau sânul, pentru specia umană (din limba latină – sinus, ce semnifică curbură, sinuozitate sau pliu, de unde derivă și termenul de senologie).

Termenul de sân este specific omului pentru că definește o particularitate, unică în cadrul clasei mamiferelor și chiar a ordinului primatelor, relieful sânului își păstrează, aproximativ, același aspect ”plin” pe toată perioada de activitate genitală, de la pubertate la menopauză. La toate celelalte mamifere, inclusiv la restul primatelor, mamela are aspect plin doar în perioada de lactație, în restul timpului fiind plonjantă și cu un aspect degonflat.

După reputatul zoolog Desmond Morris , oricât de ciudat ar părea la prima vedere, relieful caracteric al sânului, datorat unei dezvoltări particulare a țesutului adipos din regiune, este o adaptare la bipedalism.

Bipedalismul uman întărește camuflajul oœstrului, deja scăpat de sub influența unui control hormonal ciclic. În contextul unui dimorfism sexual destul de redus la om, bipedalismul ar promova dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare: extinderea fesei, relieful caracteristic al șoldului, determinat de lărgirea pelvisului și, binențeles, relieful sânului, caractere ce dobândesc rol erotic.

Sânul (sau glanda mamară) este singura glandă care are ca scop supraviețuirea speciei și nu cea a individului, funcția sa fiind cea de a secreta laptele, singurul aliment adecvat pentru nutriția nou-născutului și protejarea sa imunologică împotriva unor infecții în perioada perinatală, când sistemul său imun este încă insuficient dezvoltat.

Această funcție explică și existența secreției feromonale la nivelul glandelor areolare, ca mecanism de semnalare a sursei de lapte pentru copil, al cărui organ Jacobson (implicat în recepția feromonilor), atrofiindu-se, în general, după primele luni de viață.

Clasic, după Carl Linnaeus (sau Carolus Linnaeus, 1707 -1778), "părintele taxonomiei moderne" care a introdus clasificarea binomială,, mamela constituie un important caracter filogenetic, prezența sa separând vertebratele inferioare de cele superioare, respectiv mamiferele (din limba latină mamma și ferre – a purta, deci animale care au mamele).

Clasificarea lui Linnaeus a revoluționat științele naturale, detronând clasificarea lui Aristotel (384 î.Hr.- 322 î.Hr.) din Historia Animalium (Descrierea animalelor) și pe cea a lui John Ray ( mai puțin cunoscută, datând din 1693) și care împărțea animalele în ovipare și vivipare, fiind și la ora actuală în vigoare, deși a fost făcută înaintea descoperirii celor mai puțin evoluate mamifere, prototerienii sau monotremele (reprezentate, de exemplu, de ornitorinc).

Aspecte ale dezvoltării filogenetice a glandei mamare

Conform teoriei macroevoluției, modificările structurale și funcționale nu apar din senin, ci implică modificări la scară largă, desfășurate pe lungi perioade de timp.

Dacă mamela, ca organ unitar, este atributul mamiferelor, lactația, ca o componentă necesară dezvoltării produsului de concepție, apare mult mai timpuriu, la strămoșul comun al mamiferelor, respectiv la sinapside din triasic ( cu peste 300 de milioane de ani în urmă).

Sinapsidele timpurii depuneau ouă cu coajă pergamentoasă, cu intoleranță la uscare, motiv pentru care, pentru perpetuarea speciei, a fost necesare o modificare adaptativă, respectiv dezvoltarea unor glande cutanate, specializate în secreția unui lichid ce să mențină gradul necesar de umiditate.

În timp, compoziția chimică a secreției s-a modificat, ajungând să conțină lizozim, proteine implicate în imunitate și micropicături de lipide, care au devenit un mod de transfer de energie primară.

Conform legilor evoluției, succesul lactației, în ceea ce privește asigurarea viabilității produsului de concepție, a dus la selecția și fixarea mutației, conducând, în final, la apariția mamiferelor.

La cele mai evoluate mamifere, om, primate (maimuțele Bonobo, o specie particulară de cimpanzeu) și la delfini, în funcție de contextul cultural și educațional, sânii au au rol în seducție, erotism și sexualitate.

De remarcat faptul că, la aceleași specii femelele prezintă etapă de menopauză, perioadă în care pierd capacitatea de reproducere și preiau funcția de educare a puilor grupului.

Cu alte cuvinte, menopauza ar trebui privită ca un caracter benefic evolutiv: pe de-o parte exclude de la reproducere femelele cu material genetic îmbătrănit, fenomen cu atât mai riscant din punct de vedere al perpetuării speciei cu cât este vorba de specii monoembrionare, și oferă puilor șansa instruirii de către exemplare a căror experiență le-a asigurat supraviețuirea.

Aspecte ale dezvoltării ontogenetice a glandei mamare

Glanda mamară este una dintre puținele structuri tisulare ale mamiferelor care pot suferi, în mod repetat, cicluri de creștere, diferențiere funcțională și de regresie, timp de decenii.

Morfogeneza glandei mamare sau mamogeneza, adică evoluția de la apariția primordiului embrionar la stadiul final, secretor, este cel mai îndelungat proces de diferențiere din organism, comparabil doar cu cel al celulelor gonadale.

Prin natura funcției sale, glanda mamară atinge gradul maxim de dezvoltare (diferențere) și capacitatea funcțională doar în perioada de alăptare.

Acest fenomen, care poate avea loc de un număr variabil de ori, în decursul perioadei de activitate sexuală, se bazează pe o capacitate remarcabilă de regenerare și remodelare a structurilor secretorii ale lobulului mamar pe seama unui fond de celule stem cu capacitate de autoreînnoire ce persistă la nivelul epiteliului.

În ultimii 100 de ani, motivați de dorința de a înțelege mecanismul apariției cancerului mamar, cercetătorii au studiat asiduu morfogeneza glandei mamare la animalele de laborator și la om. De-a lungul ultimului deceniu, glanda mamară a devenit un important model de sistem, de sine stătător, pentru înțelegerea biologiei celulare a morfogenezei tisulare.

Multiplele căi de semnalizare tisulară, de la mai multe tipuri celulare, factori mecanici, rearanjarea și apoptoza celulară sunt orchestrate împreună pentru a crea pattern-ul dezvoltării glandei mamare.

Căile de semnalizare mecanice și moleculare, intricate, care controlează morfogeneza mamară constituie, actualmente, un model pentru reglarea dezvoltării altor organe epiteliale. Mai mult, cercetătorii consideră că aceleași mecanisme și chiar aceleași mecanisme de semnalizare moleculară, care reglează morfogeneza normală a glandei mamare, intervin și în procesul carcinogenezei mamare.

Dezvoltarea glandelor mamare începe precoce, la embrionul de 6 mm. Primul stadiu în dezvoltarea glandei mamare îl constituie apariția crestelor mamare, îngroșări ectodermale (proliferare ectodermală pluristratificată) situate simetric pe fața ventrală a embrionului, de la rădăcina mugurelui membrului superior (viitoarea regiune axilară), până pe fața medială a mugurelui membrului inferior (viitoarele regiuni inghinală și pubiană) – „linia laptelui” și care se înfundă în mezodermul subiacent (fig. G. I. 1).

Dezvoltarea glandei mamare implică inducția reciprocă între ectoderm și mezoderm și este coordonată temporal și spațial prin diverse căi de semnalizare.

Cu toate ca mai multe gene sunt susceptibile de a controla dezvoltarea glandei mamare, rolurile funcționale au fost identificate precis doar pentru genele din clasa Wnt, FGF (factorul de creștere a fibroblastelor) și cele legate de proteina de semnalizare a hormonului paratiroidian, PTHrP (Parathyroid hormone-related protein) .

Conform celebrului aforism a lui E. Haeckel, conform căruia „ontogeneza repetă filogeneza”, prezența crestelor mamare la embrionul uman reprezintă un vestigiu filogenetic, de la speciile cu poliembrionie fiziologică, din care se vor forma un număr caracteristic speciei de perechi de glande mamare, în funcție de numărul mediu de pui pe care îi nasc femelele.

Astfel, numărul de perechi de glande mamare poate varia de la 2 la 12 (la tanrec, un mamifere insectivor din Madagascar).

La nivelul crestelor mamare, sub influența unor gene homeotice ce controlează dezvoltarea de-a lungul axului rostro-caudal, are loc al doilea stadiu de dezvoltare, constând în apariția a 5-7 perechi de muguri ectodermali mamari lentiformi, numiți și placode mamare, dispuși simetric și formați prin proliferare ectodermală secundară.

Sub influența unor factori de transcripție, cu originea în mezodermul subiacent, placodele mamare cresc, iar porțiunile crestei mamare situate între aceștia se atrofiază și dispar (fig. G. I. 2).

Fig. G. I. 1 Linia laptelui la embrion (A) și posibila localizarea a polimastiei sau politeliei la adult (B), după Skandalakis

Placodele mamare constituie punctul de plecare al viitoarelor glande mamare.

Fiecare pereche de noduli are propriul său set de coordonare genetică (gene și de factori de transcripție – fig. G. I. 2), fapt ce explică diversitatea anomaliilor congenitale ale glandelor mamare, datorate lipsei de expresie a unora dintre gene sau, invers, expresia unor gene ce ar fi trebuit să fie reprimate. De exemplu, expresia ectopică a FGF 1 determină apariția de glande mamare ectopice, iar în lipsa PTHrP, placoda mamară nu evoluează și apare amastia.

În mod normal, încă de la sfârșitul săptămânii a 7-a, la embrionul uman persistă numai câte o singură placodă, în regiunea toracală a fiecărei creaste – mugurele mamar primitiv, formându-se astfel primordiul unei singure perechi de glande mamare.

Mugurele mamar primitiv începe să se înfunde în mezoderm, astfel încât suprafața sa se deprimă, formând foseta lactată. Fundul fosei este reprezentat de proliferarea ectodermală, clasic denumită placă Langer, ce constituie originea sistemului canalicular lactifer (fig.G. I. 3).

Fig. G. I. 2 Mecanismul genetic de control al placodei mamare 3 la șoarece, după Veltmaat

În luna a II-a de viață intrauterină, foseta mamară (sau lactiferă) se accentuează, iar în luna a III-a începe al treilea stadiu de dezvoltare al glandei, constând în formarea sistemului ductal al glandei.

Sub influența mezodermului local, pe fața profundă a plăcii Langer, ectodermul proliferează și formează 15-20 muguri epiteliali, ce cresc în mezenchimul adiacent, de care rămân separați prin membrana bazală și din care se formează cordoane celulare pline, primordiul sistemului ductal (fig.G. I. 3).

Fig. G. I. 3. Dezvoltarea glandei mamare, după Skandalakis

La început, aceste cordoane celulare ectodermale nu au lumen. În lunile V-Vl cordoanele se tunelizează, prin necrobioză axială și apare un lumen central, formându-se astfel ductele galactofore primare. Acestea se ramifică prin formarea de muguri secundari, dând astfel naștere canalelor galactofore secundare.

Procesul de ramificare continuă până spre sfârșitul lunii a VII-a, când începe procesul de formare al acinilor glandulari, care rămân în stadiul de structuri celulare pline până când, în cursul unei viitoare sarcini, glanda își va relua dezvoltarea, pregătindu-se pentru lactație.

Mezenchimul imediat adiacent mugurilor ectodermali se diferențiază și va forma ulterior stroma intralobulară, constituind o unitate funcțională cu sistemul canalicular intralobular.

În cursul dezvoltării, prin factorii de transcripție pe care îi secretă (în special PTHrP), acest mezenchim deține rolul esențial în stabilirea direcției diferențierii tisulare ectodermale. Când rolul inductor mezenchimal este perturbat, celulele ectodermale ale placodei mamare urmează calea dezvoltării epidermice, fiind supuse diferențierii scuamoase, iar mamogeneza eșuează (amastie).

Mecanismul de semnalizare PTHrP este esențial și pentru inducerea ectodermului din vecinătatea fosetei mamare (lactifere), cu transformarea sa în complex areolo-mamar.(areolo-mamelonar) Lipsa expresiei PTHrP determină atelia, iar supraexpresia – politelie sau chiar transformarea întregului tegument ventral în epiteliu areolar, la animalele de laborator. Expresia PTHrP înafara crestei mamare poate induce ectotelia, prezența ectopică de complexe areolo-mamelonare, în literatură fiind descrise cazuri de ectopie la nivelul feței, antebrațului, pe spate și chiar la nivelul plantei.

Rezultatele studiilor de manipulare genetică a mecanismelor de semnalizează ne fac să credem că, într-un viitor nu prea îndepărtat, reconstrucția complexului areolo-mamelonar ar putea deveni o problemă de inginerie genetică.

Mezodermul din jurul sistemului canalicular și a stromei intralobulare va forma stroma extralobulară, inertă funcțional, reprezentată de septurile interlobulare și interlobare, ce conțin și o cantitate semnificativă de țesut adipos, aspect specific glandei mamare.

De remarcat faptul că, fiind o glandă ectodermală, glanda mamară nu prezintă o capsulă glandulară propriu-zisă.

Tulburările de dezvoltare ale crestelor mamare, datorate perturbărilor mecanismului de semnalizare, determină anomalii congenitale de număr și poziție ale mamelelor și mameloanelor:

persistența crestelor mamare în alte regiuni generează polimastia sau politelia. Polimastia si politelia apar doar de-a lungul crestelor mamare, prezența lor înafara crestei mamare constituind ectopie mamară sau mamelonară. Polimastia este o afecțiune destul de frecventă (3-15% cazuri, în funcție de rasă) și prezența sa este extrem de importantă în cazul persoanelor cu risc crescut de cancer mamar, aceste glande supranumerare trebuind să fie diagnosticate, urmărite și, eventual extirpate.(excizate)

tulburarea de evoluție a porțiunii persistente a crestelor mamare determină amastie, atelie sau tulburări de conformație a papilei mamare (hipotrofie, papilă ombilicată).

dezvoltarea inegală și asimetrică a mugurilor mamari determină anizomastia.

fuzionarea celor două creste mamare, situație fiziologică la bovine, caprine și ovine (formarea ugerului), determină sinmastia.

Dezvoltarea postnatală a mamelei

La naștere, la nounăscuții (nou-nascutții) de ambele sexe poate exista o hipertrofie a mamelei, însoțită uneori chiar și de o secreție ce durează cateva zile și care se datorează secreției de prolactină, determinată de întreruperea bruscă a stimulării estrogenice materne.

Fiind un caracter dependent hormonal, mamelele sunt mici și fără diferențiere intersexuală în copilărie. Diferențele apar la instalarea pubertății, când:

la sexul masculin, glanda rămâne mică (3 cm/0,5 cm), rudimentară, cu structură simplă și nefuncțională. In cursul unor boli endocrine, după tratamente hormonale sau cu substanțe cu structură înrudită cu a hormonilor gonadali feminini, sau după andropauză, mamela se poate dezvolta și la bărbat, pe seama componentei glandulare, a țesutului adipos sau a ambelor componente, situația purtând numele de ginecomastie (la nounăscuții de sex masculin ginecomastia este fiziologică).

la sexul feminin, dezvoltarea marcată a mamelei, după pubertate, constituie un caracter sexual secundar, după scorul Tanner Whitehouse, datorat secreției de estrogen. Datorită intrării în activitate a gonadei, mamela se dezvoltă în două salturi, dependente hormonal:

saltul pubertar, când mamelele cresc rapid, în special pe seama țesutului celulo-adipos dintre lobuli și acini

saltul perioadei de sarcină și alaptare, când mamelele cresc în special pe seama dezvoltării rapide a canalelor intralobulare și formării de noi muguri, ce devin noi acini secretori.

După ablactare, mamelele revin progresiv spre dimensiunile dinafara lactației.

După menopauză începe atrofia parenchimului glandular, sistemul ductal putând prezenta, uneori, dilatări chistice.

Aspecte ale stratigrafiei și structurii sânului

Stratigrafic, la nivelul mamelei întâlnim următoarele planuri, , :

pielea, cu două regiuni distincte:

zona periferică, cu tegument fin, subțire, cu puțini foliculi pilosebacei

zona centrală, alcătuită din:

areaola mamară – arie circulară, cu delimitare periferică mai mult sau mai puțin netă, cu diamteru de aproximativ 15-30 mm și care are aspect și pigmentație diferite de cele ale tegumentului din jur. Culoarea areolei depinde de gradul de pigmentare al persoanei respective, variind de la roz pal la brun Ea conține glande sudoripare, sebacee, unele cu structura intermediară și chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, formând mici noduli pe suprafața areolei, numiți tuberculi Morgagni. Aceștia cresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscuți sub denumirea de tuberculi .

Secreția acestor glande conține feromoni, stimuli pentru reflexul de supt al nou-născutului. In luna a II-a de sarcină, areola se extinde formând areola secundară și se hiperpigmentează, gradul de pigmentare diminuând după ablactare.

papila mamara (mamelon) – proieminență cilindrică sau conică, numită mamelon, cu o lungime de 10-l2 mm și diametru de 8-l0 mm, având pe extremitatea liberă un numar de 20 30 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore sau lactifere. Ocazional, mamelonul poate fi hipertrofic, hipotrofic sau chiar ombilicat, ultimele două variante fiind incompatibile cu alăptarea.

mușchiului neted areolo-papilar, mușcchi neted cutanat, anexat tegumentului ariei areolo-papilare, responsabil de modificările de relief ale regiunii areolo-papilare. Componenta areolară a mușchiului are aspectul unei rețele cu fibrele orientate circular și radiar. La periferia areolei, fibrele mușchiului se prind prin fascicule elastice pe dermul pielii, iar în regiunea centrală, la baza papilei, se continuă cu m. papilei. Componenta papilară a mușchiului are fibrele periferice dispuse spiralat , iar cele centrale, vertical. Prin contracție, fibrele m papilar comprimă papila la bază, o rigidizează și o proiectează înainte (telotism). La erecția mamelonului contribuie și dilatarea venelor, ce formează la acest nivel un adevărat plex venos erectil. Mușchiul este inervat de fibrele simpatice postganglionare din structura nervilor intercostali și, fiind un mușchi neted, răspunde și la stimulii hormonali adrenergici.

țesutul celulo-adipos premamar, absent în zona centrală și mai gros la periferia mamelei, unde fuzionează cu stratul celulo-adipos retromamar.

corpul mamelei (glanda mamară), care prezintă:

față anterioară, convexă, neregulată, datorita crestelor fibroglandulare Duret (fig. G. I. 4), separată de tegumentul regiunii prin tesutul celulo-adipos premamar, compartimentat prin lamele fibroconjunctive ce se inseră în derm. Aceste lamele conjunctive aderă la crestele fibroglandulare, strabat corpul mamelei și se inseră pe fascia pectorală și pe claviculă, constituind ligamentele suspensoare ale mamelei (ligamentele Cooper sau retinaculele mamelei).

În cancerul mamar cu invazie dermală, retracția ligamentelor Cooper se reflectă clinic prin apariția unei zone deprimate, cu pielea modificată – îngroșată, fixată de planurile subiacente, cu pigmentație modificată și crustehiperkeratozice.

Aceste modificări trebuie diferențiate de aspectul de "coajă de portocală", ce constă în piele neregulată, asprită, determinat de obstrucția tumorală a vaselor limfatice superficiale, care nu mai pot prelua lichidul interstițial, ducând la apariția unui edem al tegumentelor.

față posterioară, plan-concavă, separată de fascia m pectoral mare prin țesutul celulo-adipos retromamar

circumferință, neregulată, ce poate prezenta prelungiri – axilară Spence (cea mai mare și mai fig. G. I. 4), claviculară, hipocondrică, epigastrică, sternală

două porțiuni:

periferică, formată preponderent din parenchim glandular, mai moale și de culoare mai roșiatică, datorată vascularizației mai dezvoltate la nivelul porțiunii secretorii a glandei

centrală, formată preponderent din ductele lactifere, înconjurate de stromă densă, mai dură la palpare și de culoare albicioasă.

a. b.

Fig. G. I. 4. Disecția sânului Piesă din colecția Muzeului Disciplinei de Anatomie UMF Carol Davila 1. mamelon 2. areolă 3. creastă fibroglandulară Duret 4. m areolar 5. prelungire axilară Spence (A, B?)

Structural, corpul mamelei este alcatuit din, , :

parenchim glandular, alcatuit din:

10-30 de lobi, glande elementare tubulo-alveolare, de formă piramidală, cu baza spre periferie și vârful continuat printr-un duct lactifer, separați prin septuri interlobare din țesut conjunctiv dens, ce contine o mare cantitate de țesut adipos.

fiecare lob este compartimentat prin septuri conjunctive fine (septuri interlobulare) intr-un numar variabili de lobuli, care conțin acini glandulari de la care pornește sistemul canalicular și care sunt înconjurați de stroma intralobulară.

sistemul canalicular este format din ducte intralobulare, ducte interlobulare și ducte lactifere, care prezintă o dilatare fuziformă (sinus lactifer) și se deschid la nivelul papilei prin 15-20 de orificii lactifere (sau galactofore).

Înafara lactației, ductele intralobulare se termină «în fund de sac», sub forma unor muguri celulari plini – muguri de așteptare sau acini rudimentari, din care, în ultima perioadă a gestației și în cursul lactației se formează acinii sau alveolele secretoare (fig. G. I. 5).

Canaliculul lactifer intralobular și acinii glandulari dependenți de el, înconjurați de stroma funcțională intralobulară, alcătuiesc unitatea terminală ducto-lobulară (UDTL), descrisă de Wellings.

În cancerul mamar, structura ductală se descompune, generând o masă de celule epiteliale. Colorarea imunohistochimică cu anticorpi specifici pentru receptorul de estrogen (ER; nuclee colorate maro), arată că doar o mică parte din celulele epiteliale sunt ER pozitive în țesutul mamar normal, în timp ce ele sunt abundente în tumori (fig. G. I. 6).

În jurul acinilor și al canalelor galactofore se găsesc celule mioepiteliale ce intervin în ejecția laptelui.

Fig. G. I. 5. Diagrama de segmentare a ductelor lactifere (galactoforice), după Trojani (citat de Tourasse și col.)

1. duct lactifer lobar, de calibru mare 2. duct lactifer interlobular, de calibru mediu 3. duct lactifer interlobular, de calibru mic 4. unitate terminală ducto-lobulară (UDTL)

a. b.

Fig. G. I. 6. Reacție imunohistochimică pentru receptorii de estrogen, după Ali S.

șesut normal, cu 1 – celule epiteliale 2 – fibroblaste 3. celulă cu ER

țesut tumoral mamar

stroma corpului mamelei:

stroma interlobară și interlobulară, mai densă, nefuncțională și cantitativ

stroma intralobulară, funcțională, ce suferă influențe hormonale ce determină remanieri stromale.

Inafara gestației, în corpul mamelei predomină stroma.

Glanda mamară este învelită de o pseudocapsulă fibroasă (denumirea corectă ar fi cea de fascie mamară), dependentă de fascia superficială, care se împarte într-un strat superficial și altul profund, care fuzionează la periferia glandei și se continuă superior până la claviculă, printr-o lamă conjunctivă imprecis delimitată, ce constituie un fel de ligament suspensor al mamelei, iar inferior, unde este mai densă, fuzionează cu fascia pretoracică, ducând la apariția șanțului inframamar.

Nefiind o veritabilă capsulă, fenestrațiile sale permit trecerea vaselor și continuitatea dintre țesutul adipos prefascial și cel din stroma glandei, constituind astfel o cale de propagare a infecțiilor și tumorilor.

țesutul celuloadipos retromamar, subțire, interpus între corpul mamelei și fascia muschiului pectoral mare, constituind un spațiu de clivaj folosit în extirpările glandei sau inserția unui implant retromamar.

I. 2. Repere istorice privind cancerul mamar

Cancerul nu este o boala moderna, ci a existat, în mod clar, și acum milioane de ani, după cum dovedesc descoperirile paleontologilor, care au găsit și raportat fosile de dinozauri cu leziuni osoase ce sugerează tumori maligne, încă de la începutul secolului XX.

Cea mai veche tumoră malignă a unui hominid a fost găsită de Louis Leakey, în 1932, în la Homo erectus, sau Australopithecus, ce trăia în urmă cu aproximativ 4000000 de ani.

Cele mai vechi leziuni canceroase umane sunt datate cu 3000 de ani îCh și au fost identificate la scheletele mumiilor egiptene.

Frecvența crescută a cancerului în zilele noastre se datorează creșterii numerice a populației globului și creșterii speranței de viață, în special prin scăderea mortalității prin boli infecțioase; să nu uităm că speranța de viață în egiptul faraonic abia depășea 40 de ani, iar epidemiile decimau populația, cu o frecvență foartte ridicată.

Datorită vizibilității sale, cancerul mamar a fost cea mai frecventă formă de cancer descrisă în documetele antice.

Antichitate

Sumer Deși interesul crescut pentru hieroglifele egiptene i-a făcut pe mulți autori să acorde întâietate egiptenilor, adevărul istoric este că scrierea cuneiformă, pe tăblițe de lut, este cea mai veche formă de scriere, cu o vechime probabilă de aproximativ 5000 de ani.

Cum, odată cu apariția scrisului se trece de la protoistorie la istorie, Kramer avea dreptate când și-a botezat cartea ”Istoria începe în Sumer”

Târziu descoperită și puțin înțeleasă la ora actuală, scrierea cuneiformă ne oferă informații prețioase despre o civilizație uluitor de dezvoltată. Să precizăm doar că, fiind o metodă necostisitoare în comparație cu scrierea pe papirus sau piatră, aproape toată populația știa să scrie și să citească și chiar și un simplu crescător de animale își ținea propria ”contabilitate”. Mai mult, cu aproximativ 2000 de ani înaintea erei noastre au inventat metode care să împiedice falsificarea înscrisurilor!

Aproape în fiecare casă existau adevărate ”biblioteci” (sau poate, mai corect, ”lutoteci”?), iar ziguratele adăposteau colecții impresionante de tăblițe inscripționate. Din păcate, perisabilitatea lutului a făcut ca mare parte dintre acestea să fie distruse.

Totuși, din descifrarea inscripțiilor de pe tăblițele de lut descoperite și, mai ales, a incripțiilor în piatră am aflat că sumerienilor li se datorează primele coduri de legi, prima legiferare a ”malpraxisului, primele ”tratate de medicină”, primele contracte scrise, primele rețete scrise, alfabetul modern și chiar și teorema lui Pitagora!

Scrierea sumeriană a fost succedată de cea akadiană, din care au derivat limbile asiriană și babiloniană, care au devin ”internaționale”, propagând cunoștințele și cultura mesopotamiană în tot bazinul mediteranian.

În secolul al XIX-lea îHr., în micul regat Ugarit (Siria modernă), apare un nou sistem de scriere, aramaică, mai ușoară decât cea akkadiană, se răspândește în tot bazinul mediteranian și India, datorită negustorilor fenicieni, devenind noua limbă de circulație internațională și originea alfabetului modern.

Însăși termenul de alfabet, introdus de greci și format prin alăturarea primelor două semne ale alfabetului ("Alpha-beta") provine, de fapt de la akkadieni – "A" de la Alpum (vită în akkadiană, devenit Aleph în ebraică și Alpha în greacă). Al doilea semn, litera "B", provine de la bitum (casa în akkadiană, devenit bet în ebraică și beta în greacă).

La sumerieni, ca de altfel la toate popoarele antice, practicile medicale erau puternic influențate de credințele religioase (se considera că toate bolile, cu excepția rănilor, erau provocate de zeități sau duhuri), motiv pentru care erau tratate dual, de către un asû, ehivalentul unui medic laic și un āšipu, vraci sau expert în magie, ambii aflați sub patronajul zeiței Gula, principala zeiță a vindecării, cunoscută și ca Ninkarrak sau"Doamna din Isin" și simbolizată de un câine, dovadă că sumerienii remarcaseră efectul favorabil al salivei de câine asupra rănilor (efectul antimicrobian al lizozimului și lacto-transferinei). Din tăblițele descoperite la Ninive, ce alcătuiesc așa numitul ”Tratat de diagnostic și prognostic”, compilație de texte mai vechi realizată de asû Esagil-kin-apli, reiese că utilizau cîinii în tratarea rănilor.

Fiul zeiței Gula, Ninazu era considerat tot un zeul al vindecării, simbolul său fiind șarpele încolăcit pe un toiag, pe care îl vom regăsi ulterior ca simbol al lui Asclepios la greci, respectiv a lui Esculap, la romani și care încă simbolizează științele medicale

Medicina sumeriană era destul de avansată, în special în domeniul chirurgiei (mai ales a traumatologiei, ceea ce nu este de mirare ținând cont că era un popor războinic) și ginecologiei, principiile lor de tratament fiind cel puțin comparabile cu cele din perioadele timpurii ale evului mediu european!

În tăblițele traduse se regăsesc descrieri ale unor cazuri ce ar putea corespunde cancerului mamar, pe care îl considerau provocat de demonul Asu. Atât în Codul Lipit-Iștar, cât și în Codul lui Hamurabi (1900, respectiv 1700 î Ch.) este precizată retribuția pentru intervențiile chirurgicale (10 șekeli sau sicli – dublă, față de cea a unui medic ce nu folosea cuțitul de bronz), asû se fereau să opereze în astfel de cazuri, de unde reiese că sumerienii aveau deja cunoștințe privind evoluția cancerului, iar pedepsele pentru nereușite erau usturătoare.

Egipt Cea mai veche descriere a cancerului, descoperită în Egipt, este cunoscută ca papirusul Ebers, care datează din perioada faraonului Den – prima dinastie, 3000 î.Hr. și care a fost descoperit în 1875.

Papirusul Edwin Smith, un adevărat manual de medicină, datat din 1600 î.Hr. și atribuit lui Imhotep, a fost descoperit în 1930. Pe lângă 48 de cazuri de răni ale capului, gâtului, umerilor, pieptului, fiecare caz fiind însoțit de descrieri amănunțite și urmat de prescripții, în papirus sunt descrise și 8 cazuri de tumori sau ulcerații ale sânului care au fost tratate prin cauterizare, cu ajutorul unei unui instrument special conceput. Totuși, autorul, care nu i-a dat niciun nume bolii, specifică faptul că nu există niciun tratament pentru ea.

India. Epoca de aur a chirurgiei în India antică se bazează, în mare măsură pe umerii Susruta, Părintele chirurgiei, care a trăit cândva între 700 și 600 î.Hr. Susruta a practicat și promovat arta chirurgiei la Universitatea din Benares. Tratatul său monumental despre chirurgie, Susruta Samhita, este primul care impune necesitatea cunoștințelor de anatomie, dobândite prin disecții și promovează principii terapeutice chirurgicale, valabile până în zilele noastre. În tratatul său, sunt descrise diversele tipuri de tumori, inclusiv mamare, primele lambouri cutanate liber transferate,utilizate pentru rinoplastie și otoplastie și este descrisă prima intervenție chirurgicală pentru tratarea cataractei.

Primul imperiu persan Medicina persană antică a pătruns indirect în istorie, prin descrierile lui Herodot, care relatează cazul reginei Atossa, fiica lui Cyrus cel Mare și căsătorită cu Darius I, care avea o tumoră mamară ulcerată ce i-a fost extirpată cu succes, cel puțin temporar, de un medic-sclav grec, Democede (Demasitis).

În istoria sa despre cancer, The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer, Siddhartha Mukherjee descrie o călătorie imaginară a regineiAtossa, emblemă a bolnavilor de cancedr, prin toate timpurile, descriind astfel evoluția concepției despre tratamentul cancerului și prognosticul pacientului de-a lungul secolelor

Grecia Lexiconul oncologic își datoreaza originile scrierilor elenistice.

Termenul de cancer derivă din ”karkinos”, care desemnează în limba greacă crabul (și, prin extensie, racul, formă sub care boala era denumită popular, la români). Termenul era folosit, încă din secolul V î.Hr., de asclepiades, preoții-medici din templul lui Asclepios, care denumeau astfel un grup de boli caracterizate printr-o tumefacție, ulcerată sau neulcerată, fără nici o tendință de vindecare spontană. Utilizarea termenului de karkinos sugerează faptul că se practicau intervenții chirurgicale de extirpare, fiind sugestivă asocierea dintre crab și aspectul macroscopic al tumorii, cu tumora propriu-zisă reprezentând corpul crabului, iar extensiile în țesuturile învecinate și venele dilatate ce iradiază de la tumoră, picioarele și cleștii crabului.

Asocierea a pătruns în mentalul social, crabul (și, prin extensie, racul, formă sub care boala era denumită popular, la români)exact aceslasi lucru este scris cu cateva randuri mai sus simbolizând la multe popoare cancerul. Mai mult, această asociere a generat și injoncțiunea prin care era denumit cancerul în evul mediu – ”Noli me tangere” (preluare a unui verset biblic)– atât pentru a marca interdicția de intervenție, ce ar declanșa o reacție agresivă, cât și pentru a masca diagnosticul în fața pacientului.

Termenul a fost preluat în scrierile sale de Hipocrate din Kos (460-375 î.Hr), considerat Părintele Medicinei, care a făcut prima descriere a stadiilor progresive ale cancerului, pe care îl atribuia dezechilibrului dintre umorile organismului.

Tot din limba greacă provin și termenii de schir (skirros – dur, în limba greacă) și neoplazie (neos – nou și plaseo – formațiune, în limba greacă).

Imperiul roman Medicul-enciclopedist roman Aulus Cornelius Celsus, supranumit ”Hipocrate al Romei” sau ”Cicero al medicinii” a tradus în latină, adică în „cancer ” termenul grec karkinos în volumul 3 al lucrării sale, “De Medicinae”.

Galen (și cancer, pentru a ilustra venele dilatate ce iradiază de la tumoră

Aelius Claudius Galenus sau Galen din Pergam (129-199 e.n.), medic roman de origine greacă, a utilizat pentru tumori termenul de „oncos”, care, în greacă semnifică umflătură, dar și cel de karkinos. El a împărțit tumorile în forme ulcerate (karkinos) și forme solide (karkinomas). Prolificitatea sa, constând în sute de lucrări, compilații și observații proprii a făcut ca influența sa să domine lumea medicală până în perioada Renașterii, când multe dintre teoriile sale au fost infirmate.

Galen a fost prolific, cu sute de numele său la tratate. El a compilat toate gândurile medicale grecești și romane semnificative până în prezent, Influența lui a domnit suprem peste medicament timp de 15 secole după moartea sa. Nu a fost până la Renaștere că multe dintre teoriile sale au fost respinse.

Leonida din Alexandria, în secolul 1 d.Hr., a introdus noțiunea marjei de siguranță în excizia și cauterizarea tumorilor, prevestind principiile chirurgicale contemporane ale practicii oncologice.

Evul Mediu european

În perioada dintre 476 și 1500, creșterea influenței bisericii și credințele creștine timpurii, conform cărora vindecarea nu se putea obține decât prin credință au dus la o stagnare a evoluției științelor medicale, în comparație cu medicina asiatică.

Decretele papale ale lui Inocentiu al IV-lea (1195–1254) au interzis disecțiile și au exclus chirurgia, considerată barbară, din unversitățile medicale. Chirurgia s-a declasat, fiind practicată doar de chirurgii-bărbieri, la niște standarde foarte scăzute.

Tratatele de chirurgie a le lui Avicenna (Ibn Sina, Persia) și Albucasis (Abu Al-Qasim Al-Zahrawi, Spania), din secolulul al X-lea, precum și instrumentele chirurgicale specifice, au fost introduse în Franța abia în secolele XIII-XIV, de către Henri de Mondeville, "părintele chirurgiei franceze" și Guy de Chauliac, oferind baza relansării chirurgiei din perioada Renașterii, ai cărei străluciți reprezentant au fost: Ambroise Paré, Andreas Vesalius, John Hunter, etc.

Secolul XIX a fost ”epoca de aur de chirurgiei”. Descoperirea anesteziei generale și introducerea dezinfectării și sterilizării au revoluționat chirurgia, descoperirea microscopului (Antonie Van Leeuwenhoek) a permis evidențierea diferențelor dintre celulele normale și tumorale (Muller și Virchow) și a permis explicarea fenomenului de metastazare. Demonstrarea faptului că tumorile maligne de sân metastazează pe cale limfatică a constituit baza unei varietăți de tehnici de excizie.

Sfârșitul secolului XIX a fost marcat de descoperirea razelor X (Röntgen și soții Curie), ce a stat la baza radiodiagnosticului și radioterapiei și de apariția principiilor hormonoterapiei în cancerul mamar (Beatson)

Secolul XX a fost ”epoca reinventării chirurgiei”, a revoluționării tehnicilor chirurgicale și introducerii microchirurgiei.

Din punctul de vedere al chirurgiei tumorilor mamare, secolul XX este marcat de evoluția de la mastectomia radicală Halstead la cea consevatoare skin-sparing și/sau nipple-sparing.

Sfârșitul secolului XX aduce introducerea, pe scară largă, a reconstrucției mamare, mai întâi în Franța, de unde s-a răspândit în toate țările europene avansate și, ulterior în America, care a recuperat rapid decalajul de aproape 20 de ani.

I. 3. Epidemiologia cancerului mamar

3. A. La nivel mondial

Pe plan internațional, incidența cancerului mamar a crescut constant, din anii 50, ajungând, la, nivelul anului 2008, cea mai frecventă formă de cancer.

Dacă în deceniul trecut, în țările în curs de dezvoltare, principala cauză de deces prin cancer la femei era cancerul de col uterin, un studiu din anul 2011 arată că, acum, cancerul de sân este cel mai frecvent cancer diagnosticat, reprezentand 23% din cazurile de cancer și principala cauza de deces prin cancer, reprezentand 14% din decesele prin cancer.

La nivelul anului 2012, cancerul mamar s-a clasat pe locul al doilea după cancerul pulmonar, reprezentând aproximativ 12% din toate cazurile noi de cancer și 25% din toate cazurile de cancer la femei. Cancerul mamar are o rată de incidență de 23,8 la 100.000 de persoane (cu o variație semnificativă între Africa, Orientul Mijlociu și Asia de Est, cu o rată de 27 la 100.000 și SUA, cu o rată de 92 la 100.000 ) și o rată a mortalității de aproximativ 20,4 la 100.000,. Practic, una din 8 femei riscă să facă cancer mamar!

Creșterea numărului de cazuri noi depistate anual se datorerază și creșterii speranței de viață, precum și îmbunătățirii mijloacelor de depistare, inclusiv introducerea metodelor screening de depistare.( metodelor de screening pentru depistare?)

Cancerul de sân este deja o problemă urgentă de sănătate publică, atât în regiunile puternic dezvoltate, cât și în cele cu nivel mediu de dezvoltare și în cele cu resurse reduse.

În ciuda unei păreri adânc înrădăcinate conform căreia cancerul de sân este predominant o problemă a țărilor bogate, majoritatea deceselor provocate de cancer de sân apar, de fapt, în țările în curs de dezvoltare

Mai mult, dacă ratele globale de incidență a cancerului de sân au crescut cu circa 0,5% anual, începând din 1990; prin contrast, în țările slab dezvoltate, rata de incidență a cancerului mamar a crescut chiar și cu 5% și asta în lipsa unor testelor de depistare în masă.

De fapt, în aceste țări, femeile se prezintă la medic în stadii avansate ale bolii, ceea ce explică și nivelul ridicat de mortalitate.

Ținând cont de aceste rate de creștere a incidenței cancerului și de evidentele modificări demografice, disproporționate, este de presupus că în mai puțin de 20 de ani (2002-2020), incidența cancerului mamar va crește cu 55%, iar mortalitatea prin această maladie, cu 58%.

La nivel global, repartiția numărului de cazuri noi depistate, în funcție de vârsta pacientei la diagnosticare, evidențiază creșterea progresivă a numărului de cazuri după pubertate, cu o accentuare la 45-50 de ani, corespunzător menopauzei (fig. G. I.7.).

Tendința de stagnare ce se remarcă în cazul țărilor subdezvoltate corespunde, de fapt, speranței de viață mai scăzută decât în țările dezvoltate.

Fig. G. I. 7 Repartiția numărului de cazuri noi, în funcție de vârsta pacientei la diagnosticare

3. B. La nivel european

În Uniunea Europeană, neoplasmul mamar are o incidență medie de 109,8/100.000 femei/an. Este de remarcat faptul că frecvența cancerului mamar este mai mare în țările din nordul Europei, față de cele central europene și cele din sudul Europei (fig. G. I.8.).

De asemenea, trebuie precizat faptul că, în 2012, dintre primele 20 de țări cu ratele cele mai mari în ceea ce privește cancerul de sân, 9 sunt țări europene, primele în acest nedorit ”top 20” fiind Belgia, urmată de Danemarca și Franța (fig. G. I. 9 ).

3. C. În România

În ultimii ani, prevalența cancerului la sân a crescut enorm, ajungând să se situeze pe primul loc în patologia oncologică la femei, atât ca incidențâ cât și ca mortalitate.

Astfel, incidența a crescut de la 33,39 /100000 paciente, în anul 2000, la 46,2/100000 paciente, în anul 2010 (fig. G. I. 10 ). În aceeași perioadă, mortalitatea a crescut de la 16,7/100000 paciente, la 28,2/100000 paciente.

a. b.

Fig. G. I. 8 Evoluția incidenței cancerului de sân și a mortalității, raportate la 100000 de locuitori în țări europene,

Evoluția incidenței cancerului de sân

Evoluția mortalității prin cancer de sân.

Fig. G. I. 9 Tabel cu frecvența cancerului de sân în unele țări europene

La nivelul anului 2012, conform Institutului Oncologic București, peste 6.000 de cazuri noi sunt diagnosticate anual în România și, deși creșterea mortalității este mai puțin marcată decât cea a prevalenței, statisticile din țara noastră înregistrează un procent al mortalității prin cancer mamar de 36% (din cazurile diagnosticate), valoare mai mare decât cea din țările central europene, decât media europeană (29%) și chiar decât cea mondială (31%).

În plus, pe fondul unei educații sanitare destul de precare a populației, activitatea de prevenție este la un nivel îngrijorător de scăzut, prezentarea la controale medicale fiind la fel de scăzută atât în mediul urban, cât și în cel rural.

În consecință, majoritatea cazurilor noi se prezintă la medic în stadiile 2-3.

Mai mult, probabil și pe fondul utilizării necontrolate a mijloacelor contraceptive hormonale, se constată o scădere a vârstei de diagnosticare a procesului neoplazic.

Dacă frecvența cancerului de sân crește dramatic după menopauză, agresivitatea procesului neoplazic este mult maimare la vârste mai scăzute. Astfel, cancerul de sân este principala cauză de deces la femeile cu vârste cuprinse între 40 și 55 ani.

Fig. G. I. 10 Evoluția incidenței cancerului de sân în România

I. 4. Factorii de risc ai cancerului de sân

Ca cele mai multe tipuri de cancer, cancerul de sân este o boală multifactorială și complexă, în apariția căreia este implicată o combinație de factori de risc endogeni, intrinseci persoanei respective și exogeni, asociați mediului și condițiilor de viață, precum și unui anume stil de viață.

Factorii endogeni sunt reprezentați de factorii genetici și cei epigenetici, o gama vastă de mecanisme moleculare (endogene, sau exogene), ce exercită un control diferențiat asupra expresiei genelor, activând sau dezactivând o genă.

Capitolul II

STRATEGIILE CHIRURGICALE ÎN RECONSTRUCȚIA DE SÂN

Reconstrucția mamară după mastectomie reprezintă recrearea sânului( crearea unui nou sân), încercând să se asigure o simetrie naturală între cei doi sâni, cu scopul creșterii calității vieții pacientei, prin îmbunătățirea imaginii de sine și facilitarea reabilitării psiho-emotionale și a reinserției familiale și socio-profesionale.

Intenția reconstrucției mamare este de a reface nu numai volumul sânului, ci și de a restabili forma și conturul acestuia, prin recrearea (crearea) pantei superioare, proiecției și ptozei. De asemenea, pacienta trebuie să fie informată cu privire la posibilitățile de echilibrare a volumului și formei sânului contralateral, neafectat, deoarece se consideră ambii sâni ca un singur organ, cu simetrie și armonie a formei și a poziției. În conformitate cu situația anatomică și nevoile individuale, se poate realiza fie o mamoplastie de reducere cu mastopexie, fie o mamoplastie de augmentare, pentru a îmbunătăți rezultatul estetic și, consecutiv, satisfacția pacientei.

Sânul reconstruit va deveni parte integrantă a corpului pacientei, pacienta putând desfășura activitățile zilnice, fără restricții. Are un aspect real, asemănător cu cel natural, însă, în mod evident, nu este și nu poate deveni vreodată funcțional.

Reconstrucția mamară este o intervenție chirurgicală puternic personalizată, măiestria chirurgului plastician constând în alegerea soluției potrivite pentru cazul respectiv, în funcție de tipul mastectomiei și starea țesuturilor pacientei și cu acceptul avizat al acesteia, astfel încat să obțina rezultatul optim și satisfacția pacientei.

Spre deosebire de chirurgia estetică, în care se lucrează cu ”materialul clientei”, în chirurgia reconstructivă, chirurgul se confruntă cu rezultatele unei intervenții mutilante, cu cicatrici și sechele ale radioterapiei, motiv pentru care trebuie să se asigure că așteptările pacientei sunt realiste.

Excizia tegumentului mamar este impus de rațiuni oncologice, respectiv extensia tumorii la piele, iar amploarea exciziei, de o limită de siguranță de 2 cm, față de limitele leziunii. Rezultatele estetice (depind) de cantitatea de piele excizată, fiind cu atât mai proaste cu cât excizia este mai largă și cicatricea este mai lungă.

Langer a descris orientarea, predominant circulară a fibrelor de colagen în pielea sânului, recomandând utilizarea de incizii chirurgicale care să respecte aceste linii. Ulterior, Kreissl, a demonstrat că liniile de relaxare a tensiunii maxime la nivelul pielii sânului au o dispoziție cu o curbură mult mai puțin accentuată, ceea ce a dus la utilizarea unor linii de excizie cu o curbură mai puțin marcată.

Se consideră că inciziile care sunt paralele cu liniile Langer sau Kreissl se cicatrizează mai rapid și au cele mai mici rate de cicatrici hipertrofie și formare de cheloid (fig. G. II. 1).

Oricum, exciziile eliptice și cicatricile liniare au rezultate estetice nesatisfăcătoare după reconstrucția mamară, datorită efectului ”patchwork” (de ”peticire”) și efectului de aplatizare a sânului, datorat efectului legii Laplace (fig. G. II. 2).

În chirurgia oncoplastică modernă sunt recomandate intervențiile conservatoare (intervenția se adresează glandei, nu pielii, dacă aceasta este indemnă) și inciziile de tip ”ancoră” sau tip ”gaură de cheie” (key-hole), ce permit abord larg asupra tumorii, eventuala conservare a mamelonului și premizele unei reconstrucții mamare cu rezultate calitative superioare, inclusiv pentru etapa de simetrizare a sânului contralateral, (fig. G. I. 20).

Factorii care pot afecta rezultatul estetic includ și proporția țesutului excizat și localizarea tumorii. Excizia tumorile situate în cadranul mamar infero-medial are, în general, efect negativ asupra rezultatului estetic al reconstrucției, comparativ cu tumori situate în alte cadrane.

În funcție de amploarea intervenției pentru terapia cancerului mamar, reconstrucția mamară poate fi totală sau parțială. În funcție de momentul intervenției, reconstrucția mamară poate fi imediată, în același timp operator cu mastectomia, sau poate fi la distanță de mastectomie, după efectuarea tratamentului adjuvant.

c.

Fig. G. II. 1. a. liniile Langer b. liniile Kreissl c. tipuri de incizii eliptice (după Dixon M.)

a. b.

Fig. G. II. 2.

a. ”efectul patchwork”

b. aplatizarea sânului (după Aronowitz A. J)

Reconstrucția imediată este recomandată pacientelor cu cancer de sân în stadiul I sau II și nu este indicată pentru cele care urmează să facă radioterapie. Reconstrucția la distanță se poate începe la 4 luni după terminarea tratamentului chimioterapic și la 6 luni după cel radioterapic, dar poate avea loc și mai târziu.

În funcție de materialul utilizat pentru refacerea volumului, există 2 tipuri de reconstrucție a sânului, bazate pe implanturi sau proceduri(procedee) autologe. Pentru reconstrucțiile la distanță, se preferă cele cu țesut autolog, în special dacă pacientele au fost supuse radioterapiei.

II. 1. RECONSTRUCȚIA MAMARĂ TOTALĂ

II. 1. A. RECONSTRUCȚIA MAMARĂ CU ȚESUT ALLOPLASTIC

Reconstrucția mamară postmastectomie folosind materiale alloplastice, implantul mamar, reprezintă cea mai ușoară metodă din punct de vedere tehnic, însă această metodă este contraindicată atunci când țesuturile supraiacente sunt de proastă calitate, subțiri și cu modificări, apărute în special după radioterapie.

Implantul mamar se folosește pentru reconstrucție atunci când există suficient țesut pentru acoperirea implantului.

Există și dezavantaje în folosirea materialelor alloplastice, dintre care amintim faptul că reconstrucția cu implant nu va produce ptoza gravitatională firească a sânului sau un șanț mamar bine definit. De aceea, implantul este utilizat când pacienta are un sân contralateral mic și fără ptoză semnificativă.

În caz contrar se folosește tehnica reconstrucției mamare în 3 timpi: în primul timp se introduce un expander tisular, în al doilea timp se realizează expandarea țesuturilor supraiacente (fig. G. II. 3 a), iar în al treilea timp se realizează schimbarea expander-ului cu un implant.

Procesul de expansiune tisulară a fost introdus în 1982 de către Radovan.

a. b.

Fig. G. II. 3. Reconstrucția mamară cu implant

a. expander tisular b. matrice dermică

În mod curent, expandarea se începe la 2-4 săptămâni după introducerea acestuia, continuând umplerea expander-ului, prin injectare percutană, la 1-2 săptămâni, până la mărimea necesară, proces ce durează, în medie, 3 luni. După o perioada de 2 luni de la umplerea completă a expander-ului, acesta se poate înlocui cu un implant.

Un studiu recent, efectuat de Gabriel A. și col., a demonstrat că, în cazul utilizării expanderului tisular, infiltrarea mușchiului pectoral mare cu toxină botulinică A poate fi benefică prin reducerea durerii și accelerarea extinderii tisulare, ceea ce reduce numărul de etape de umplere.

Tehnica chirurgicală:

Pacientă se poziționează în decubit dorsal cu brațele depărtate de corp, sânul contralateral fiind în câmpul operator și vizualizând șanțul inframamar, care se marchează.(șanțul se marchează cu pacienta in picioare)

Se face incizia tegumentară în 1/3 laterală a cicatricii postmastectomie. Incizia mușchiului mare pectoral la nivelul marginii libere laterale sau mai central de-a lungul fibrelor musculare.

Se disecă buzunarul submuscular, cu eliberarea inserțiilor medială și inferioară ale mușchiului. Se insera submuscular tuburi de dren.

Se inseră expander-ul parțial umflat/implantul în buzunarul submuscular.

Pentru a permite o ulterioară ptoză mamară, expanderul se poziționează cu polul inferior sub nivelul șanțului submamar. în acest mod, se obține un surplus de piele de bună calitate, ce va fi refixată la nivelul șanțului submamar.

După inserția expanderului, se închide buzunarul cu fire separate și se suturează tegumentul.

Dacă se folosește reconstrucția în trei timpi chirurgicali, atunci se va introduce expander-ul în primul timp, urmând să se schimbe cu un implant după expandarea tisulară.

Timpii operatori sunt aceeași(la implant nu se utilizează tub de dren), cu mențiunea că este necesară efectuarea de capsulotomii multiple pentru a pregăti buzunarul în care intră implantul. Pentru a crea extensia polului inferior al sânului se practică multiple capsulotomii cu direcție radială și transversală în raport cu șanțul inframamar.

Pentru crearea șanțului inframamar se ancorează fascia superficială de la acest nivel de musculatura peretelui toracic.

Pentru un aspect estetic mai natural, proteza mamară folosită trebuie să fie puțin mai mică decât volumul expanderului, pentru a se crea aspectul de ptoză.

Există și expandere ce pot servi și ca implant definitiv, ceea ce are avantajul de a evita cea de a treia etapă. În cazul utilizării unui astfel de implant, valva de umplere se îndepărtează după o anestezie locală.

Folosirea matricei dermice acelulare este indicată pentru acoperirea polului inferior al implantului, în cazul reconstrucției mamare cu poziționarea implantului în “dual-plane” (fig. G. II. 3 b.).

Matricea dermică acelulară este o grefă moale, realizată din matricea colagenică a țesutului dermic, creată printr-un proces care duce la decelularizare. Acest proces permite păstrarea matricei extracelulare intacte.

Această matrice acționează ca o platformă ce va fi populată cu celulele proprii ale pacientei și se va revasculariza, prin vase de neoformație, constituind astfel un țesut de susținere stabil.

Matricea dermică acelulară este folosită din 2001 în chirurgia sânului. Folosirea matricei dermice acelulare în reconstituiri(reconstrucții) de sân a fost raportată pentru prima dată de Breuing și Warren, în anul 2005.

Există mai multe tipuri de matrici acelulare dermice: umane, porcine (derm porcin – Strattice tm), bovine (derm fetal bovin – Surgimend tm) și umane, cele umane fiind cele mai folosite.

Avantajele folosirii acestei matrice dermice sunt reprezentate de faptul ca susțin implantul la nivelul polului inferior prin sutura acesteia de marginea inferioară a mușchiului mare pectoral, prevenind astfel migrarea cranială a implantului, precum și faptul că definesc bine șanțul inframamar.

Una dintre cele mai severe complicații ale reconstructiei mamare cu implant este contractura capsulară.

În jurul implanturilor, datorită reactivității organismului care tinde să izoleze corpul străin, se formează o capsula periprotetică, care de obicei rămâne, în mod normal stabilă.

În 10-15% din cazuri, prin exacerbarea reacției organismului, la nivelul acestei capsule pot să apară procese fibrotice anormale care determină contractura capsulei, care va avea ca rezultat comprimarea implantului.

Implantul se deformează și devine ferm, determinând un discomfort de grad variabil.

Pe măsura ce contractura se agravează, apare deformarea tegumentului cu un rezultat estetic nesatisfăcător.

Pentru prevenirea contracturii capsulare se pot aplica urmatoarele reguli:

preoperator – planificarea plasării submusculare a implantului, folosirea unui implant cu suprafață netedă, utilizarea implanturilor ajustabile, antibioterapie profilactică, prevenirea hematoamelor, oprirea fumatului;

intraoperator – prevenirea contaminării implantului, inclusiv folosirea unor manuși fără talc, pentru a evita reacția de corp străin care poate contribui la apariția contracturii capsulare, prevenirea sângerării intraoperatorii;

postoperator – prevenirea apariției hematomului prin evitarea suprasolicitării, compresie locală, mobilizarea precoce a implantului în primele 2 zile postoperator, prevenirea infecției.

Inhibitorii de leukotriene au fost folosiți în tratarea contracturii capsulare, însa pot fi folosiți și în profilaxia contracturii capsulare. În 2013 Fernandes a efectuat un studiu în care a demonstrat scăderea cu 50% a grosimii capsulei precum și scăderea răspunsului inflamator.

Pentru acest lucru a folosit tehnica de pasivizare fotochimică a țesuturilor, o nouă tehnică de stabilizare a țesuturilor, ceea ce presupune acoperirea țesuturilor cu un colorant fotosensibil și expunerea suprafeței respective la laser timp de 3 minute.

O complicație rară, însă gravă, este apariția limfomului anaplastic cu celule mari, o forma de cancer ce se dezvoltă din capsula implantului mamar.

II. 1. B. RECONSTRUCȚIA MAMARĂ CU ȚESUT AUTOLOG

Reconstrucția mamară folosind țesut autolog oferă avantaje net superioare față de reconstrucția cu implant, în sensul unui rezultat cosmetic superior, cu realizarea pliului submamar și o consistență asemanatoare cu sânul contralateral.

Bineînțeles că există și o serie de inconveniente care țin de amploarea intervenției chirurgicale și de faptul că pot vor exista cicatrici suplimentare.

De asemenea trebuie ținut cont și de eventualele complicații care pot apărea în timpul intervenției și postoperator (necroza parțiala sau totală a lamboului).

B. 1. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea spatelui

În regiunea spatelui, sistemul vascular subscapular oferă opțiunea de a alege, în funcție de necesități, unul din următoarele lambouri (fig. G. II. 4):

lambouri fasciocutanate, pe ramuri din artera circumflexă a scapulei

lamboul scapular transversal

lamboul parascapular

lambouri miocutanate, pe ramuri din artera toracodorsală

lamboul muscular din m. dorsal mare

lamboul muscular din m. dințat anterior

Reconstrucția mamară cu lamboul musculo-cutanat latissimus dorsi

Tansini a folosit pentru prima dată, în 1906, lamboul musculo-cutan latissimus dorsi (LD) pentru închiderea unui defect după mastectomie realizând pentru prima dată o reconstrucție mamară cu acest tip de lambou.

În perioada respectivă, chirurgia plastică a străbătut timpuri potrivnice(a avut o evoluție nefavorabilă), fiind sub influența concepțiilor lui Halsted.

Mușchiul LD este imaginea în oglindă a mușchiului pectoral mare. Mușchiul are originea la nivelul proceselor spinoase ale vertebrelor T7-T12, prin fascia toraco-lombară, ligamentele supraspinoase ale vertebrelor lombare și sacrale și pe partea posterioară a buzei externe a crestei iliace.

Fig. G. II. 4. Lambourile pe perforante din arterele circumflexă a scapulei și toracodorsală

1. a. axilară 2. a. circumflexă a scapulei 3. a. subscapulară 4. a. toracodorsală 5. lambou TDAP 6. lambou parascapular (pe r. cutanată descendentă) 7. lambou scapular (pe r. cutanată transversă) După Antony Fama și col.

Mușchiul se inseră printr-un tendon aplatizat, de 7 cm lungime, pe creasta tuberculului mic, împreună cu mușchiul rotund mare,, în jurul căruia se spiralează.

După clasificarea Mathes și Nahai, este un mușchi de tip V, ceea ce înseamnă că are un pedicul dominant, reprezentat de artera toracodorsală și vena comitantă și mai mulți pediculi secundari segmentari, reprezentați de 4-6 perforante din arterele intercostale posterioare și 4-6 perforante care provin din arterele lombare.

Inervația este asigurată de nervul toraco-dorsal.

Lamboul LD pediculat (fig. G. II. 5) este un lambou versatil, având vase de calibru mare și un pedicul lung. Lamboul LD pediculat are rata cea mai mică de eșec dintre toate metodele de reconstrucție cu țesut autolog.

Contraindicațiile sunt reprezentate de distrugerea pediculului în urma unor operații anterioare, absența congenitală a mușchiului, toracotomie postero-laterală, comorbidități semnificative ale pacientei.

Indicațiile pentru folosirea acestui lambou sunt reprezentate de sâni de mărime medie ptozati, atunci când țesutul de la nivelul abdomenului nu poate fi utilizat – volum insuficient, multiple cicatrici, ca metodă secundară după eșecul unui lambou din regiunea abdominală.

În reconstrucția imediată este indicat atunci când se efectuează mastectomie cu skin sparing, păstrandu-se șanțul inframamar și tegumentul neafectat.

În reconstrucția la distanță, trebuiesc(trebuie) marcate preoperator câteva elemente importante, de exemplu șanțul inframamar, cicatricea postmastectomie și linia medio-sternală. Se marchează limitele mușchiului:

marginea laterală, de-a lungul liniei axilare posterioare, până la nivelul crestei iliace posterioare, cu brațul în abducție și împingând în jos

marginea superioară, palpând vârful scapulei când brațele sunt pe langă corp.

Se marchează insula tegumentară necesară, care poate fi oblică, transversală sau verticală.

Recoltarea minim invazivă a lamboului LD se efectuează endoscopic, doar în anumite centre, datorită dificultății tehnice și limitării instrumentelor endoscopice.

Platforma robotică este superioară tehnicii endoscopice, atât în ceea ce privește instrumentarul, cât și în ceea ce privește claritatea, magnificația si rezoluția înaltă.

O variantă a lamboului clasic este LD extins (ELD), care este utilizat pentru pacientele la care lamboul TRAM este contraindicat.

LD poate fi recoltat, împreună cu țesut suplimentar, în 3 moduri: creșterea țesutului tegumentar – recoltarea lamboului folosind incizia în stea sau fleur-de-lis, recoltarea de țesut subcutanat de deasupra mușchiului, în afara de cel de sub insula tegumentară, recoltarea lamboului din regiunea inferioară a spatelui, unde exista mai mult țesut adipos.

Fig. G. II. 5. Lambou musculo-cutanat latissimus dorsi

Tehnică chirurgicală:

Pacienta se poziționează în decubit lateral.

Se incizează insula tegumentară și se începe disecția, care se efectuează sub fascia superficială. Se separă de mușchiul dințat anterior. Lamboul este ridicat de-a lungul marginii laterale. Este separat de fascia muschilor paraspinoși. Se identifică fibrele mușchiului trapez, care se protejează. Se separă de mușchiul rotund mare.

Se ridică lamboul către axilă, identificând pediculul toraco-dorsal, la intrarea sa în mușchi.

La nivelul axilei se crează un tunel subcutanat, prin care se transferă lamboul la nivelul defectului. Se suturează mușchiul la nivelul liniei axilare anterioare pentru a nu permite migrarea lamboului și a implantului. Prin această metodă se protejează și pediculul de tensiune.

Se introduce tub de dren la nivelul zonei donatoare și se închide în planuri anatomice.

Se repoziționează pacienta în decubit dorsal și se introduce expander-ul/implantul, sub lambou. Se suturează lamboul de mușchiul pectoral mare restant, în partea medială, superior și inferior. Se realizează capitonaj și sutura tegumentului.

B. 2. Reconstrucția mamară cu lambouri abdominale

2. a. Reconstrucția cu lamboul musculo-cutanat TRAM

Mușchiul drept abdominal este un mușchi lung, aplatizat, pereche.

Mușchiul are originea pe fața anterioară a cartilajelor costale V, VI, VII și pe procesul xifoid și se inseră pe creasta pubiană și pe simfiza pubiană.

Este separat de mușchiul drept abdominal contralateral, prin linia albă.

Fibrele mușchiului drept abdominal sunt întrerupte de trei benzi fibroase sau intersecții tendinoase: una situată la nivelul ombilicului, una la vîrful procesului xifoid și a treia la mijlocul distanței dintre cele două anterior menționate.

Este un mușchi de tip III în clasificarea Mathes și Nahai, având doi pediculi separați, ambii dominanți, proveniți din artere diferite: artera epigastrică superioară, care provine din artera mamară internă și artera epigastrică inferioară, care provine din artera iliacă externă.

Dreptul abdominal furnizează un lambou musculo-cutanat excelent, datorită bogatei sale vascularizații și datorită faptului că mușchiul este separat de țesuturile înconjurătoare prin teaca dreptului abdominal.

Inervația mușchiului este asigurată de ramuri terminale ventrale ale ultimilor 6-7 nervi spinali toracici prin nervii intercostali și subcostal(subcostali).

Fig. G. II. 6. Lambou musculo-cutanat TRAM pediculat

Lamboul TRAM a fost descris pentru prima dată de către Hartrampf, în 1982 și a devenit o opțiune populară, datorită capacității sale de a oferi un volum mare de țesut, fără a mai fi nevoie de protezare.

Lamboul TRAM poate fi recoltat fie pediculat (fig. G. II. 6), fie transferat liber.

Avantajele lamboului pediculat, în contrast cu cel liber transferat, sunt reprezentate de timpul operator mai scurt, de faptul că nu este necesară anastomoza microchirurgicală, iar monitorizarea postoperatorie este mai limitată.

Dezavantajele sunt reprezentate de sacrificarea întregului mușchi, cu complicațiile aferente și de potențialul mai mare de necroză adipoasă.

Atunci când lamboul este pediculat, acesta se bazează pe vasele epigastrice superioare și folosește toată lungimea mușchiului drept abdominal.

Când este folosit ca lambou liber transferat, utilizează doar o porțiune din mușchi și se bazează pe vasele epigastrice inferioare, care se anastomozează microchirurgical la vasele receptoare,.

În planificarea lamboului musculo-cutanat, trebuie ținut cont de faptul că principalele perforante sunt situate periombilical și că acestea trebuiesc(trebuie) incluse în lambou, indiferent de orientarea insulei tegumentare.

TRAM pediculat

Lamboul poate fi pediculat, fie contralateral, fie ipsilateral. Pediculul contralateral determină un aspect estetic mai bun, deoarece reduce proeminența din epigastru și evită modificarea șanțului inframamar.

Tehnica chirurgicală

Desenul preoperator se face cu pacienta stând în picioare.

Se începe cu incizia superioară, care se face deasupra ombilicului. Incizia inferioară se face suprapubian, ca pentru o abdominoplastie. Se circumscrie ombilicul.

Disecția se efectuează până la nivelul tecii dreptului abdominal și a aponevrozei oblicului extern și se ridică lamboul superior.

Se efectuează incizia inferioară, profund de fascia Scarpa, ajungând la nivelul tecii dreptului abdominal.

Lamboul se ridica dinspre lateral spre linia mediană. Este important să se păstreze un fragment din teaca dreptului abdominal, pornind de la linia mediană până la 4-5 cm lateral de ea, deoarece aici se găsesc perforantele.

Se evită disecția mușchiului la nivelul inserțiilor tendinoase, această manevră fiind sângeroasă. Se disecă mușchiul și se ligaturează artera epigastrica inferioara profundă.

Se ridică lamboul și se tunelizează la nivelul toracelui, unde formează noul sân.

Defectul de la nivelul abdomenului se închide folosind o plasă chirurgicală, cu închiderea ulterioară a tegumentului și repoziționarea ombilicului.

Lamboul se dezepitelizează și se păstrează cât tegument este necesar.

Conceptul Hartrampf

Eplipsa tegumentară abdominală din lamboul TRAM pediculat este perfuzată central cu scăderea perfuziei către periferie.

Zonele de vascularizație ale peretelui abdominal descrise de Hartrampf sunt în număr de 4 (fig. G. II. 7):

zona I – tegumentul situat deasupra mușchiului care se recoltează

zona II – tegumentul situat deasupra mușchiului contralateral

zona III – situată lateral de dreptul abdominal ipsilateral

zona IV – zona lateral de dreptul abdominal contralateral.

Zona I este vascularizată direct din perforante musculo-cutanate, zona II – din vasele colaterale, iar zonele III și IV sunt pe circulație întâmplătoare.

Fig. G. II. 7: Zonele de vascularizație ale peretelui abdominal descrise de Hartrampf, după Eduardo Margy Keppke

În 2006, Charlotte Holm a publicat rezultatele unui studiu desfășurat între anii 2003-2004 pe 15 paciente, care au fost supuse unei reconstrucții mamare cu lambou DIEP. Scopul acestui studiu a fost evaluarea zonelor de vascularizație a peretelui abdominal în cazul lamboului transferat liber, bazat pe pediculul epigastric inferior profund, spre deosebire de lamboul pediculat abdominal bazat pe pedicului epigastric superior, a lui Hartrampf.

Rezultatele au arătat că zonele de vascularizație descries de Hartrampf ar trebui revizuite, în sensul schimbării între ele a zonelor II și III, precum și renunțarea la zona IV, a cărei vascularizație este critic redusă.

Jumătatea ipsilaterală este vascularizată axial, pe când jumătatea contralaterală este vascularizată pe circulație întâmplătoare (fig. G. II 8).

TRAM “amânat”: se folosește în cazul pacientelor cu risc de necroză adipoasă, adică pentru pacientelee fumătoare și pacientele obeze.

Înainte de recoltarea lamboului se ligaturează, ipsilateral, arterele epigastrică inferioară profundă și superficială, pentru a induce creșterea fluxului sanguin.

a. b.

Fig. G. II. 8. Zonele de vascularizație ale peretelui abdominal inferior

a. zonele convenționale, descrise de Hartrampf

b. zonele reale, după Holm C.

TRAM pediculate supraîncărcat: augmentarea vascularizației lamboului, prin efectuarea unei anastomoze microchirurgicale între vasele epigastrice inferioare profunde și vasele receptoare (mamara internă, toracodorsala).

TRAM bipediculat: presupune recoltarea ambilor mușchi drepți abdominali, pentru a îmbunătăți vascularizația, în special la pacientele cu risc ridicat de vascularizație precară. Se poate recolta o insula tegumentară mare, conservând și zonele III și IV.

VRAM – vertical rectus abdominis myocutaneous – este adecvat pentru defecte lungi, subțiri și verticale. Insula tegumentară este orientată vertical și se poate extinde pe toată lungimea mușchiului.

Este un lambou pediculat ipsi sau contralateral. Nu necesită izolarea pediculului, însă este necesară dezinserția mușchiului drept abdominal de pe coastele inferioare, pentru a permite transpoziția fără tensiune a lamboului.

TRAM liber transferat. Proiectarea lamboului este identică cu cea a TRAM pediculat.

Lamboul este ridicat dinspre lateral către medial, pe fiecare parte.

Se vizualizează perforantele. Se incizează teaca dreptului abdominal, la 2-3 cm de rândul lateral de perforante, pe partea pediculului.

Se vizualizează mușchiul, care se secționează la 1,5 cm de rândul lateral de perforante și câțiva centimetri sub ombilic.

Se identifică pediculul epigastric inferior peofund, care de disecă până la origine.

Urmeză anastomoza microvasculară cu vasele receptoare, care au fost disecate și expuse, înainte de secționarea pediculului.

2. b. Reconstrucția mamară cu lamboul DIEP

Allen and Treece au descris lamboul DIEP (deep inferior epigastric perforator) pentru reconstrucția de sân, în anul 1994.

Lamboul se bazează pe 1-3 artere perforante din artera epigastrică inferioară profundă și nu sacrifică mușchiul drept abdominal și nici foița anterioară a tecii dreptului abdominal, reducând morbiditatea regiunii abdominale, comparativ cu lamboul TRAM.

Anatomia lamboului DIEP

Artera epigastrică inferioară profundă ia naștere din artera iliacă externă și se îndreaptă către marginea laterală a mușchiului drept abdominal, intrând în profunzimea acestuia. Cel mai frecvent (57-84%) artera epigastrică inferioară profundă se împarte în 2 ramuri în interiorul mușchiului. Cele două ramuri dau naștere celor 2 rânduri de ramuri perforante: medial și lateral. În 27-29% din cazuri, artera nu se bifurcă, iar în 14-16% din cazuri, aceasta se trifurcă. Perforantele pot fi de 2 tipuri: perforante musculo-cutanate, care trec prin mușchi în traseul lor și extramusculare, care nu au un traseu intramuscular și sunt reprezentate de perforante paramediane, paramusculare și tendinoase.

Rândul medial de perforante este interconectat cu cel lateral, direct și indirect.

Ramurile rândului medial de perforante au direcție atât către medial, cât și către lateral. De asemenea, ele au trecut de linia mediană, către partea contralaterală, fiind conectate cu cele contralaterale prin plexul subdermic.

Teriroriul vascularizat de ele este situat medial, față de cel al perforantelor din rândul lateral.

Teritoriul vascularizat de rândul lateral de perforante asigură perfuzia hemiabdomenului respectiv, ele netrecând de linia mediană.

Pe langă metodele clasice de depistare preoperatorie a perforantelor cutanate (ecografia Doppler, ecografia Duplex – Doppler color, angiografia CT, angiografie RMN) există și posibilitatea evaluării perforantelor, folosind termodetecția.

Termodetecția captează radiațiile infraroșii emise de un obiect, producând o imagine bazată pe căldura locală, motiv pentru care poate fi folosită pentru a evalua fluxul sanguin cutanat. Există aparate de fotografiat termosensibile, din ce în ce mai mici, care realizează acest procedeu.

Tehnica chirurgicală

Desenul preoperator se efectuează cu pacienta în ortostatism, marcându-se o insulă tegumentară fusiformă la nivelul regiunii abdominale, centrată pe perforantele periombilicale. Limitele lamboului sunt reprezentate de ambele SIAS , ombilic și creasta pubelui.

Disecția suprafascială se efectuează cu pacienta este în decubit dorsal. Se practică incizia lamboului, conform desenului preoperator și incizie circumferentială a ombilicului, până la nivelul fasciei.

Se începe disecția suprafascială, din partea laterală a lamboului către medial, până la nivelul marginii laterale a mușchiului drept abdominal, când disecția este mai atentă, pentru identificarea perforantelor.

În momentul în care se găsește o perforantă cu calibrul suficient de mare pentru a susține lamboul, se incizează fascia și se urmărește perforanta până la origine. Este indicat să se recolteze lamboul DIEP pe o parte, ulterior recoltandu-se și contralateral.

Disecția intramusculară constă în împărțirea longitudinală a mușchiului, cu vizualizarea și disecția perforantei până la origine.

Disecția submusculară constă în ridicarea marginii laterale a mușchiului drept abdominal, cu vizualizarea pediculului epigastric inferior profund, care se disecă, până când partea proximală a pediculului este eliberată.

Variantă a lamboului DIEP: lamboul DIEP redus (fig. G. II 9) – se utilizează la paciente cu dimensiuni mici sau moderate ale sânilor, pentru a minimaliza cicatricea postDIEP conventional. Limita inferioară a lamboului este reprezentată de creasta pubelui, marginea superioară fiind determinată prin testul pinch-and-pull-down, care estimează excesul cutaneo-adipos. În general, această limită este la 4-6 cm subombilical, astfel încât perforanta aleasă să fie cuprinsă în lambou. Disecția este aceeași, ca și la DIEP conventional, însă pentru această variantă de DIEP este necesară recoltarea venei epigastrice superficiale.

Fig. G. II. 9. Lambou DIEP redus (desenul nu corespunde cu textul)

2. c. Reconstrucția mamară cu lamboul SIEA

Este un lambou fascio-cutan care conține tegument și țesut celular subcutanat de la nivelul regiunii abdominale inferioare, pediculul lamboului fiind reprezentat de artera epigastrică inferioară superficială (superficial inferior epigastric artery) – cred ca putem sa o stergem, care are un traseu subcutanat de la nivelul originii din artera femurală.

A fost descris, în 1991, de Grotting. Lamboul nu este folosit de rutină, datorită faptului că, la majoritatea pacientelor, artera lipsește sau nu are un calibru suficient de mare pentru a perfuza lamboul. De asemenea, rata de tromboză vasculară a pediculului și necroza lamboului sunt semnificativ mai mari decât în cazul lambourilor DIEP sau TRAM liber transferat.

Avantajul major este că determină o morbiditate foarte mică a zonei donatoare și că lamboul este ridicat în totalitatea pe vasele epigastrice inferioare superficiale, fără a fi făcute incizii ale tecii dreptului abdominal (fig. G. II 10).

Lamboul SIEA unilateral nu poate perfuza și drena zona III sau IV (în funcție de care arteră se recoltează). De aceea, acest lambou este nerecomandat pentru reconstrucția bilaterală de sâni, ci este ridicat și utilizat ca un lambou de hemiandomen inferior. Dacă este necesară utilizarea întregului lambou abdominal inferior, atunci se disecă pediculii vasculari epigastrici inferiori superficiali bilateral.

Fig. G. II. 10. Lambou SIEP(SIEA), după Holm

Tehnica chirurgicală:

Pacientă este în decubit dorsal. Incizia se efectuează în porțiunea inferioară a lamboului, cu grijă să nu secționăm SIEV, care se gasește la câțiva milimetri profund de derm, la pacientele mai slabe.

Pediculul vascular al acestui lambou se referă la vasele abdominale inferioare superficiale, vasele epigastrice superficiale și cele circumflexe iliace superficiale.

SIEV se găsește la unirea 1/3 medială cu 2/3 laterale ale liniei ce unește tuberculul pubic cu SIAS. SIEA se află imediat lateral de SIEV, superficial de fascia Scarpa. Dacă artera are un calibru prea mic sau lipsește, căutăm spre lateral SCIA (artera iliacă circumflexă superficială), care ajunge la 2-3 cm medial de SIAS. SIEA nu crește semnificativ în diametru pe masură ce ne apropiem de originea sa, din artera femurală.

Atât SIEV, cât și vena comitantă a SIEA pot drena adecvat un hemiabdomen. Lungimea pediculului este mai mică decât a lamboului TRAM sau DIEP (10-12 cm.), respectiv 6-8 cm.

Pediculul se anastomozează microchirurgical la vasele toracodorsale, sau la vasele mamare interne. Calibrul mic al vaselor (0,6 – 1,6 mm) poate duce la compromiterea lamboului.

De asemenea, faptul că vasele sunt deosebit de vulnerabile la spasm, atât în timpul disecției, cât și după, crește șansa de trombozare a vaselor. Datorită faptului că vasele sunt superficiale, acestea sunt predispuse la o vasoconstricție mai mare decât vasele sistemului profund în caz de hipotermie, hTA, anemie.

B. 3. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea fesieră

Mușchiul fesier mare are originea la nivelul liniei fesiere posterioare a osului iliac, fața posterioară a părții inferioare a sacrului și coccisului, ligamentul sacrotuberos și se inseră pe tractul iliotibial. Pediculul vascular dominant este, de obicei, artera fesiera inferioară, care vascularizează 2/3 din mușchi, și cel secundar este reprezentat de artera fesieră superioară.

Artera fesieră superioară reprezintă continuarea principală a trunchiului posterior al arterei iliace interne, părăsește pelvisul prin marea gaură sciatica și se imparte în ramuri superficiale și profunde. Artera fesieră inferioară este cea mai mare ramură terminală a trunchiului anterior al arterei iliace interne.

3. a. Reconstrucția cu lamboul bazat pe artere perforante din artera gluteală superioară

În 1975, Fujino și colab. au folosit lamboul musculo-cutan fesier pentru reconstrucția de sân. În 1995, Allen and Tucker au fost primii care au descris lamboul fesier bazat pe perforante din artera gluteală superioară, transferat liber microchirurgical, în reconstrucția de sân. Koshima a observat că 3 perforante iau naștere din artera fesieră superioară.

Când lambourile abdominale sunt inadecvate pentru folosire în reconstrucția mamară, se pot folosi lambouri din regiunea fesieră.

Lambourile musculo-cutanate fesiere au multiple dezavantaje: pedicul vascular scurt, disecție dificilă, cu riscul de a leza nervul sciatic, discrepanța considerabilă în diametrul vaselor donatoare și cele receptoare, sacrificarea unei porțiuni mari din mușchi.

Descoperirea perforantelor a determinat evoluția lambourilor din regiune fesieră, contracarând dezavantajele lambourilor musculo-cutanate. Lamboul SGAP (superior gluteal artery perforator) este constituit din țesut adipos și cutanat din 1/3 superioară a fesei, bazat pe una sau două perforante din artera gluteală superioară.

Perforanta se găsește la nivelul joncțiunii 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare pe o linie care unește spina iliacă postero-superioară cu marele trohanter. Insula tegumentară este proiectată ca o elipsă oblică de 10X22 cm, centrată pe vasul perforant(fig. G. II 11 a.) .

Tehnica chirurgicală

Pacienta este în decubit lateral. Se efectuează incizia tegumentară pe desenul preoperator.

Disecția începe dinspre superficial și continuă până la fascia mușchiului fesier mare. Având în vedere că perforantele sunt situate medial, desecția începe dinspre lateral, deasupra fasciei lata, către medial, până se vizualizează prima perforantă.

Disecția subfascială este mai facilă decît cea suprafascială și, în momentul în care se vizualizează mușchiul, se incizează fascia, care se păstrază în lambou. Atunci când se identifică perforanta, se începe disecția intramusculară. Perforanta, fiind predispusă la spasm, se irigă cu soluții vasodilatatoare – lidocaină.

Toate atașamentele fasciale ale muschilor fesier mare, fesier mic și piriform sunt incizate, pentru a urmări traseul perforantei către origine.

Lungimea pediculului este de 8-10 cm, diametrul arterei la nivelul orificiului suprapiriform fiind de 1-2,5 mm. Disecția se efectuează controlând hemostaza riguros.

Se închide zona donatoare, prin miorafie la nivelul mușchiului fesier mare, se fac (se montează) drenaj aspirativ, se face sutura fasciei Scarpa, capitonaj, sutura tegumentului. Pacientul (pacienta) se poziționează în decubit dorsal pentru a se efectua anastomozele vasculare arteriale și venoase, sub microscop.

Se poziționează lamboul orizontal, pentru a reconstrui sânul și se fixează la peretele toracic și la fascia pectoralului.

În cazul în care se dorește un lambou inervat, atunci se recoltează și o ramură dorsală a nervilor lombari segmentari, care se găsește în regiunea supero-medială a lamboului. Această ramură se anastomozează la al patrulea nerv intercostal.

a.

b.

Fig. G. II. 11. Lambouri bazate pe perforante din arterele gluteale superioară (a) și inferioară (b)

3. b. Reconstrucția cu lamboul bazat pe artere perforante din artera gluteală inferioară

Koshima a observant că 2-4 perforante iau naștere din artera fesieră inferioară.

Avantajele și evoluția observate în cazul folosirii lamboului bazat pe perforante din artera fesieră superioară au dus la crearea lamboului bazat pe perforante din artera fesieră inferioară.

Tehnică chirurgicală

Preoperator se efectuează desenul lamboului (fig. G. II 11 b.). Cu pacienta în poziție bipedă, se marchează limita inferioară a lamboului, care este la 1 cm inferior și paralel cu șanțul fesier. Intraoperator pacienta este așezată în decubit lateral, se incizează elipsa tegumentară de 7X18 cm, disecția continuînd până la nivelul mușchiului fesier mare. Cînd se vizualizează mușchiul, se începe disecția subfascială, fie dinspre lateral către medial, fie în sens invers. Când se vizualizează perforanta care va susține lamboul, se începe disecția intramusculară, care va continua spre originea pediculului, până în momentul când artera și vena vor avea un calibru suficinent de mare pentru a permite anastomoza, respectiv 2-2,5 mm pentru arteră și 3-4 mm. pentru venă. Se recoltează lamboul și se închide zona donatoare în straturi anatomice, lăsând un tub de dren aspirativ. Se practică anastomozele microchirurgicale la nivelul sânului care trebuia(trebuie) reconstruit.

B. 4. Reconstrucția mamară cu lambouri din regiunea coapsei

Se bazează pe ramuri din artera femurală profundă. Artera femurală profundă ia naștere din artera femurală comună la 3,5 cm de ligamentul inghinal. Ramurile principale sunt reprezentate de artera femurală circumflexă laterală și artera femurală circumflexă medială (fig. G. II 12). Artera femurală profundă dă 4 perforante, dintre care ultima este continuarea arterei femurale profunde.

Fig. G. II. 12 Artera femurală 1. a. femurală 2. a. femurală profundă 3. a. circumflexă femurală laterală 4. r. ascendentă 5. r. transversă 6. r. descendentă 7. a. circumflexă femurală medială 8. prima r. perforantă a a. femurale profunde 9. a rușinoasă externă inf. 10. ramură musc. pentru gracilis, din a. femurală profundă 11. r musc. din a. femurală.

4. a. Reconstrucția mamară cu lamboul TUG (transverse upper gracilis)

Lamboul este proiectat ca o insulă tegumentară semilunară, centrată pe axul longitudinal al mușchiului gracilis, cu insula tegumentară orientate transversal, cu limita superioară la un deget de plica inghinală, anterior și central, dar extins posterior către plica fesieră. Lungimea lamboului este de 25 cm, iar lățimea, de 12 cm central (fig. G. II 13).

Fig. G. II. 13. Lambou TUG

Tehnica chirurgicală

Pacienta este în decubit dorsal cu coapsa în abducție și genunchiul flectat. Ramura posterioară a venei safene este recoltată în lambou.

Disecția lamboului se începe dinspre anterior, disecția este suprafascială pînă la nivelul marginii mediale a mușchiului adductor lung.

La acest nivel se incizează fascia longitudinal și se identifică pediculul pentru mușchiul gracilis (din vasele circumflexe femurale mediale) în spațiul dintre acesta și adductorul lung.

Disecția posterioară a lamboului este suprafascială până la nivelul mușchiului gracilis, unde va devei subfascială. Se secționează superior și inferior mușchiul gracilis superior și inferior.

Lungimea pediculului este, în medie, de 6,7 cm.

Se folosește pentru paciente care au pierdut mult în greutate și au sâni hipoplazici. Indicațiile pentru utilizarea acestui lambou sunt sânii de dimensiuni moderate, care necesită reconstrucție imediată după mastectomie tip skin-sparing.

b. Reconstrucția mamară cu lamboul PAP (profunda artery perforator)

A doua, a treia și a patra perforantă din artera femurală profundă pot reprezenta pediculul lamboului. Rezultatele sunt superioare celorlalte lambouri de la nivelul coapsei, din punctul de vedere al aspectului zonei donatoare. De asemenea nu apare limfedem la nivelul membrului pelvin, de unde s-a recoltat lamboul.

Lamboul este indicat pentru paciente cu sâni mici sau moderați și care au un surplus adipos la nivelul coapsei, în porțiunea posterioară. Perforantele tegumentare sunt atât mediale, cât și laterale, cele mediale fiind mai ușor de recoltat.

Marcajul preoperator al lamboului are limita superioară la 1 cm caudal de plica fesieră, iar cea inferioară, la 7 cm de limita superioară.

Lamboul este conceput ca o elipsă cu lungimea de 27 cm.

Tehnica chirurgicală

Pacienta este în decubit ventral. Se incizează elipsa tegumentară și se începe disecția suprafascială dinspre lateral. Atunci când este vizualizată perforanta, se începe disecția subfascială până la originea acesteia, recoltând lamboul. Se închide zona donatoare în planuri anatomice, după ce a fost instalat un tub de dren. Se practică anastomozele microchirurgicale cu vasele receptoare. Lungimea pediculului este de 10 cm, cu diametrul vaselor de 2,2 mm pentru arteră și de 2,8 mm pentru venă.

c. Reconstrucția mamară cu lamboul DFAP (deep femoral artery perforator)

Lamboul recoltează țesut din același teritoriu cu cel al lamboului IGAP, însă pediculul este reprezentat de o altă perforantă. Pediculul lamboului este scurt – 6 cm, diametrul arterei este de 2 mm, iar cel al venei/venelor este de 2-3 mm. Pediculul este reprezentat de o performantă din artera femurală profundă, care trece posterior de porțiunea proximală a femurului, profund de mușchiul fesier mare și intră în paniculul adipos trohanterian.

d. Reconstrucția mamară cu lamboul Rubens

Lamboul a fost descris pentru reconstrucția de sân de Hartrampf, în 1994. Pediculul este de 5-6 cm lungime, diametrul arterei este de 2-3 mm, iar al venei de 2.5-4 mm. Lamboul este bazat pe artera circumflexă iliacă profundă (DCIA). Lamboul este proiectat deasupra crestei iliace și se extinde de la SIAS, către posterior, spre SIPS. De obicei dimensiunile lamboului sunt de 6-12 cm, fiind însă raportate în literatura de specialitate și dimensiuni mai mari.

Unul dintre avantajele lamboului este că pediculul este lung și cu un calibru suficient de mare pentru anastomoza cu vasele receptoare.

Tehnica chirurgicală:

Pacienta este în decubit dorsal, având sub fesă un suport care ridică șoldul, permițând astfel accesul la porțiunea posterioară a lamboului. Incizia se face deasupra vaselor femurale, pentru a evidenția originea vaselor circumflexe iliace profunde. Se secționează ligamentul inghinal și se disecă pediculul lamboului. Este necesară includerea în lambou a unei porțiuni din mușchii oblici intern și extern, existând postoperator riscul de hernie. Periostul de la nivelul crestei iliace trebuie decolat de pe os și inclus în lambou, pentru a prinde în lambou perforantele, care merg de-a lungul osului. Se recoltează lamboul și se anastomozează la vasele receptoare.

Din punct de vedere al tehnicii chirurgicale este mai dificil de recoltat decât TRAM, însă cu rezultate excelente.

Lambourile Rubens, SGAP, IGAP, TUG sunt considerate a fi opțiuni de rezervă în cazul în care pacienta a avut în antecedente o reconstrucție de sân cu lamboul TRAM și ulterior a efectuat mastectomie oncologică la sânul contralateral, sau în cazul în care pacienta nu are țesut abdominal adecvat.

II. 2. RECONSTRUCȚIA PARȚIALĂ DE SÂN

2. A. Reconstrucția mamară cu lamboul LAP (lumbar artery perforator) flap)

Lamboul a fost descris de Weerd, în 2003. Perforantele lombaresunt ramuri ale arterelor lombare, ce iau naștere din aortă. Pediculul lamboului este reprezentat de a treia sau a patra perforantă lombară. Lungimea pediculului este de 5 cm, diametrul arterei este de 1,5 mm, iar al venei de 2 mm.

Dimensiunile lamboului: 9X20 cm. Desenul preoperator se face cu pacienta în ortostatism (fig. G. II 14). Se marchează perforanta dominantă, identificată în prealabil prin angiografie CT. Se marchează insula tegumentară eliptică, cu axul lung transversal, usor ascendent, netrecând posterior de linia mediană, iar anterior până în regiunea abdominală laterală.

Tehnica chirurgicală:

Pacienta este în decubit lateral. Se incizează marginea inferioară laterală. Disecția începe dinspre lateral către medial, identificându-se perforanta lombară si eliberându-se din fascia toraco-lombară care o înconjoară. Se urmărește pediculul și se disecă între mușchiul patratul lombar și mușchii paravertebrali. Disecția pediculului se efectuează până a ajunge la procesele transverse. Datorită pediculului scurt și a diametrului mic al vaselor față de vasele receptoare se va folosi o grefă de interpoziție recoltată de la nivelul pediculului epigastric inferior profund.

Fig. G. II. 14. Lambou TUG

2. B. Reconstrucția mamară cu lamboul ALT (anterolateral thigh)

Calitatea tegumentului și a țesutului adipos ale lamboului antero-lateral de coapsă este asemănătoare cu lambourile abdominale inferioare. Dezavantajul lamboului este cicatricea zonei donatoare, care este vizibilă și nu este acceptată de toate pacientele. Pediculul lamboului este lung și diametrul vaselor este adecvat.

Pediculul lamboului este ramura descendentă a arterei femurale circumflexe laterale, însă lamboul poate fi ridicat și pe artere perforante din femurala profundă sau perforante din ramura transversală a arterei femurale circumflexe laterale.

Lamboul ALT poate fi utilizat și pentru reconstrucția bilaterală de sâni atunci când lambourile abdominale sunt contraindicate. Acest lambou reprezintă a alternativă bună în aceste cazuri.

Tehnica chirurgicală

Pacienta este în decubit dorsal. Se crează un lambou eliptic, centrat pe mijlocul distanței dintre SIAS și partea supero-laterală a rotulei, având axul lung paralel cu cel al coapsei. Lățimea lamboului este de maximum 8 cm, pentru a permite sutura primară a donei donatoare. Incizia tegumentului și disecția lamboului se fac dinspre medial spre lateral, disecția fiind subfascială. Se ridică lamboul de pe mușchiul drept femural și se identifică pediculul, în septul intermuscular dintre dreptul femural și vastul lateral. Se ridică lamboul, împreună cu un fragment muscular din vastul lateral, pentru protejarea pediculului și pentru fixarea lamboului în zona receptoare, fixarea făcându-se de mușchiul pectoral mare restant.

II. C. Reconstrucția mamară cu lamboul TFL (tensor fascia lata)

În 1990 Elliot a descris lamboul musculo-cutanat TFL pentru reconstrucția de sân și ulterior în 2011 Kind a descris lamboul TFL bazat pe artere perforante.

Tehnica chirurgicală

Pacienta este în decubit dorsal, disecția lamboului începe dinspre cranial spre caudal, se identifică septul dintre TFL și fesierul mijlociu, identificând perforanta până la originea din ramura ascendentă a arterei femurale circumflexe laterale.

II. D. Reconstrucția mamară cu lamboul TDAP (toracodorsal artery perforator)

Avantajele lamboului sunt reprezentate de păstrarea inervației și vascularizației mușchiului LD, complicațiile zonei donatoare sunt minime, precum și restabilirea unui contur ideal al sânului. Dezavantajele sunt reprezentate de variațiile topografice ale perforantelor din această zonă și de necesitatea unei experiențe microchirurgicale vaste.

Lamboul TDAP propeller a fost descris prima dată de Angrigiani, iar reperele perforantelor au fost stabilite de Kim. Dimensiunile lamboului, care poate fi recoltat pe baza unei singure perforante, sunt mari – 15-20 cm.

Folosit în combinație cu materiale alloplastice (expander/implant) poate produce o rată a contracturii capsulare mai mare decât dacă s-ar fi folosit mușchi pentru acoperirea acestora.

Lamboul se poate utiliza pentru reconstrucția parțială de sân, reconstrucția completă a sânului și pentru ajustările ulterioare ale sânului, atunci când este necesar un volum suplimentar, în cazul reconstrucției complexului areolo-mamelonar.

Lamboul este indicat pentru paciente cu sâni mici sau moderați ca dimensiune

Pediculul este reprezentat de prima perforantă a ramurii descendente a arterei toracodorsale. Desenul preoperator se face cu pacienta în ortostatism. Se evidențiază marginea anterioară a mușchiului LD și se marchează perforanta la 8 cm sub șanțul axillar. Lamboul este ridicat dinspre caudal către cranial, suprafascial, identificându-se perforanta. Se disecă lamboul în jurul pediculului și se rotește 180 grade la nivelul mastectomiei.

II. E. Reconstrucția mamară cu lamboul ICAP (intercostal artery perforator)

Lamboul fascio-cutan intercostal bazat pe perforante, fără a include mușchiul subiacent, a fost descris de Badran and El-Helaly.

Perforantele intercostale se găsesc anterior de marginea a mușchiului LD, disecția acestora putându-se efectua fără a sacrifica pediculul toraco-dorsal. Cea mai mare perforantă care poate susține lamboul se găsește în spațiul intercostal 4/5.

Există mai multe tipuri de lambouri bazate pe vasele perforante intercostale utilizate pentru reconstrucția de sân (fig. G. II 15):

LICAP – pe artere perforante intercostale laterale, care provin din segmentul costal și se găsesc la intersecția liniei axilare medii și marginea inferioară a coastelor, corespunzând spațiilor intercostale 3-11.

AICAP – artere perforante intercostale anterioare, care provin din segmentul muscular și se găsesc la 1-3 cm lateral față de marginea sternului, în spațiile intercostale 1-9.

LICAP – se utilizează pentru reconstrucția defectelor parțiale ale sânului, în special pentru defecte aflate în cadranul lateral.

Arterele intercostale posterioare iau naștere din aorta posterioară, fiind în număr de 9 perechi, la nivelul spațiilor intercostale 3-11. Lamboul se bazează pe ramurile intercostale laterale a arterelor intercostale posterioare. Cele mai multe perforante dominante au fost găsite în spațiile intercostale 5-8

Tehnica chirurgicală:

Dimensiunile lamboului pot fi de 20-25 cm lungime și 12 cm lățime, pentru a putea închide primar zona donatoare. Marginea posterioară a lamboului este la 5 cm înapoia liniei axilare posterioare, pentru a include în lambou ramura cutanată laterală a arterei intercostale posterioare. Se practică incizia posterioară a lamboului, cu vizualizarea marginii anterioare a mușchiului LD și identificarea ramurii mici posterioare a arterei cutanate intercostale laterale. Se disecă mușchiul oblic extern și se identifică ramura anterioară a ramului cutanat lateral, pe care se recoltează lamboul, lungimea pediculului fiind de 3-5 cm.

Fig. G. II 15. Schema lambourilor pe perforante intercostale, după Munhoz

AICAP – este un lambou pediculat, bazat pe vase perforante din arterele intercostale anterioare, care au traiect intramuscular prin mușchiul drept abdominal sau oblic extern (fig. G. II 15). Pediculul lamboului este scurt, putând acoperi defecte de la nivelul cadranele inferioare sau mediale. Dimensiunile lamboului sunt de 6-12 cm lățime și de 6-20 cm lungime, cu un pedicul de 3-5 cm. Marginea superioară a lamboului este la 5-6 cm deasupra șanțului inframamar, iar cea inferioară, la 5-10 cm sub șanțul inframamar, în funcție de laxitatea tegumentului. Perforantele care susțin lamboul se găsesc în spațiile intercostale 5-7..

Tehnica chirurgicală:

Disecția se începe dinspre lateral către medial și dinspre caudal spre cranial. Se identifică perforanta și se disecă intramuscular până la origine. Se ridică lamboul și se transpoziționează la defect. Închiderea zonei donatoare se face prin sutura țesutului subcutanat la peretele toracic, pentru a recrea șanțul inframamar.

II. F. Reconstrucția mamară cu lamboul SAAP (serratus anterior artery perforator)

Lamboul SAAP se bazează pe o anastomoză între ramura toraco-dorsalei către mușchiul dințat și perforantele intercostale. Atunci când această conexiune există (în 21 % din cazuri), se poate recolta acest lambou fără a recolta mușchii subiacenți. Pentru desenul preoperator, se marchează marginea anterioară a mușchiului LD, se identifică preoperator perforanta cu eco Doppler și se marchează și proiectează(, se marchează șe se proiectează) lamboul orizontal, în funcție de dimensiunile necesare.

Tehnica chirurgicală

Pacienta este în decubit lateral. Se practică incizia insulei tegumentare. Disecția în plan suprafascial, cu evidențierea perforantei în fața marginii anterioare a mușchiului LD și disecția subfascială a acesteia, în lungul fibrelor mușchiului dințat anterior.

II. G. Reconstrucția mamară cu lamboul SEAP (superior epigastric artery perforator)

Lamboul SEAP se bazează pe vase perforante care iau naștere fie din ramura superficială, fie din cea profundă a arterei epigastrice superioare (continuarea arterei mamare interne), fiind denumite SSEAP și DSEAP(la abrevieri). Lamboul este proiectat sub șanțul inframamar, de-a lungul coastelor.

Lamboul poate avea o orientare verticală sau transversală. Se identifică preoperator cu eco Doppler perforantele sub rebordul costal. Se incizează insula tegumentară și se disecă lamboul, vizualizând perforanta/perforantele la nivelul tecii dreptului abdominal. Disecția distală se face până la nivelul fasciei dreptului abdominal, în cazul insulei verticale, și până la nivelul fasciei oblicului extern, în cazul insulei transversale. Se ridică lamboul dinspre distal către proximal, fără a include mușchiul sau fascia.

O nouă metodă de recoltare a lamboului SEAP este aceea propusă de Kundu în 2014, metodă în care folosește țesutul abdominal inferior în același mod ca și recoltarea DIEP-ului. Acest studiu preclinic, pe cadavre, identifică vascularizația în abdomenul inferior prin intermediul unei singure perforante din artera epigastrică superioară, sistemul epigastric inferior fiind ligaturat. Avantajul față de DIEP este acela că disecția perforantei se efectuează superior de linia arcuată. Se știe ca cele mai multe hernii și eventrații apar sub linia arcuată.

II. H. Reconstrucția mamară cu lamboul IMAP (internal mammary artery perforator)

Lamboul se bazează pe perforante din artera mamară internă. Artera mamară internă dă perforante la nivelul spațiilor intercostale 1-5. În reconstrucția parțială de sân este utilă perforanta din spațiul intercostal 4, această perforantă vascularizând întreaga regiune a spațiului inframamar.

II. I. Reconstrucția mamară cu lamboul LTAP (lateral thoracic artery perforator)

Artera toracică laterală ia naștere din artera axilară în majoritatea cazurilor. Desenul preoperator: pacienta fiind în ortostatism se marchează margimea laterală a sânului și marginea anterioară a mușchiului LD. Perforantele care susțin lamboul sunt situate în spațiile intercostale 3-4, la 2 cm de pliul lateral al sânului și la 1 cm anterior de marginea anterioară a LD. Marginile anterioară și superioară ale lamboului sunt reprezentate de pliul lateral al sânului. Restul lamboului este proiectat în funcție de poziția perforantelor identificate, în prealabil, cu eco Doppler-ul, de laxitatea tegumentară și de dimensiunea necesară pentru acoperirea defectului. Lățimea lamboului este de 8-10 cm, lungimea fiind de până la 30 de cm.

Tehnica chirurgicală Disecția lamboului începe dinspre lateral către anterior, în plan subfascial. Se identifică perforanta dominantă, care ia naștere din artera toracică laterală și se disecă până la origine. Se ridică lamboul și se mobilizează la defect.

II. J. Reconstrucția mamară cu lamboul PUP (paraumbilical perforator)

Kosima(Koshima) a descris lamboul cutaneo-adipos paraombilical, bazat pe o singură perforantă periombilicală. Este un lambou bazat pe artere perforante din epigastrica inferioară profundă. Lamboul nu include mușchiul drept abdominal și nici vasele epigastrice inferioare profunde. Lamboul este indicat pacientelor tinere care doresc o sarcină în viitor. Se incizează inferior ombilicul și se disecă suprafascial pentru a identifica perforantele. Se crează lamboul la nivelul abdomenului inferior (dimensiuni de 30X11 cm). Se dezepitelizează lamboul și se disecă suprafascial. Se identifică perforantele care penetrează mușchiul drept abdominal și se secționează, imediat deasupra fasciei. Se recoltează lamboul și se face anastomoză la nivelul regiunii receptoare.

O modificare a lamboului lui Kosima este lamboul cutaneo-adipos bazat pe perforante paraombilicale, însă cu disecția intramusculară a perforantei, pentru a obține o lungime mai mare a pediculului. Disecția începe din porțiunea inferioară a lamboului și, când se vizualizează perforanta paraombilicală, se incizează fascia în jurul acesteia și se disecă intramuscular 3 cm. Astfel nu este necesară supermicrochirurgia – anastomozarea vaselor cu diametru sub 0,7 mm

II. K. Reconstrucția mamară cu lamboul omental

Lamboul omental poate fi utilizat în reconstrucția de sân după mastectomie oncoplastică, pentru reconstrucția parțială, fie pediculat, fie liber transferat.

Când este pediculat, lamboul este transferat subcutanat la nivelul sânului.

Când este liber transferat, se recoltează laparoscopic, pediculul fiind artera gastroepiploică dreptă și se extrage din cavitatea abdominală printr-o incizie abdominală laterală.

I. 4. Factorii de risc ai cancerului de sân

Ca cele mai multe tipuri de cancer, cancerul de sân este o boală multifactorială și complexă, în apariția căreia este implicată o combinație de factori de risc endogeni, intrinseci persoanei respective și exogeni, asociați mediului și condițiilor de viață, precum și unui anume stil de viață.

Factorii endogeni sunt reprezentați de factorii genetici și cei epigenetici, o gama vastă de mecanisme moleculare (endogene, sau exogene), ce exercită un control diferențiat asupra expresiei genelor, activând sau dezactivând o genă.

Factorii epigenetici (endogeni și exogeni) sunt reprezentați de:

semnale între celule Transferul intercelular al informației se realizează direct prin membrane, prin interacțiuni de membrană sau prin trecerea directă a unor factori citoplasmatici de la o celulă la alta, prin structuri membranare, numite conexoni. Prin decalarea conexonilor sau prin imunoneutralizarea conexinei, se blochează pasajul intercelular. Fiind lipsită de controlul extrinsec, celula va evolua strict după propriul program. Perturbări ale structurii și/sau funcțiilor conexonilor ar putea sta la baza creșterii aberante a celulelor tumorale.

inductori sau factori de transcripție Orice perturbare a echilibrului între activitatea factorilor de transcripție și răspunsul țesutului indus determină anomalii de diferențiere.

hormoni

anticorpi

vitamine

metaboliți

factori fizici, chimici și infecțioși.

A. Factorii de risc intrinseci

1. Sexul Frecvența cancerului mamar este de 100 de ori mai mare la femei decât la bărbați, datorită estrogenilor. Inclusiv la femeile aflate la menopauza, riscul de cancer de sân este asociat cu nivelurile de estrogeni endogeni circulanț, în asemenea măsură încât determinarealor lor este considerată o metodă de stratificare a riscului în metodele de screening și de prevenire a apariției cancerului mamar.

2. Vârsta

Aceasta este un factor comun de risc pentru toate tipurile de cancer, deoarece reflectă timpul de expunere la anumiți factori.

Legat de vârstă, ur rol important îl deține și procesul de îmbătrânire a celulelor, care au capacitate din ce în ce mai mică de a asigura repararea ADN-ului deteriorat și de a distruge celulele anormale , facilitând astfel apariția celulelor canceroase.

După Susan G. Komen, riscul de a face cancer mamar crește cu vârsta (fig. G. I. 11). Riscul pe întreaga durată a vieții, de la 0 la 85 de ani este de 1 din 8 femei

Fig. G. I. 11 Evoluția incidenței cancerului de sân în funcție de vârstă

3. Predispoziția genetică

95% din cazurile de cancer de sân apar sporadic.

Formele familiale, determinate de o mutație genetică reprezintă doar 5-10% din numărul total de cazuri de cancer de sân, dar reprezintă 25-40% din cazurile de cancer de sân diagnosticate înainte de vârsta de 35 de ani.

Originea genetică a cancerului de sân este puternic suspectată, dacă mai multe persoane din aceeași familie sunt afectate, din mai multe generații și, în special, în cazul în care boala se depistează înainte de 40 de ani.

Riscul de a dezvolta cancer de san este de aproximativ 60-80%, pentru persoanele predispuse genetic, în timp ce acesta este de doar 10% în populația generală.

Principalele gene implicate sunt, în ordinea frecvenței, genele cu înaltă penetranță:

BRCA1, localizată pe cromozomul 17

BRCA2, localizată pe cromozomul 13

genele supresoare tumorale PTEN, ce determină sindromul Li-Fraumeni și P53, ce determină boala Cowden.(nu este citat)

4. Prezența unor tumori benigne sa a unor liziuni precanceroase, ca:

hiperplazie ductală sau lobulară atipică

leziunile sclerozante (adenoza sclerozantă, noduli Aschoff)

papiloame

metaplazii columnare cu atipii.

Diagnosticarea lor necesită o monitorizare specială.

5. Viața sexuală

Această categorie cuprinde o serie de factori de risc ce țin de condițiile și de durata de expunere a țesutului mamar la estrogeni și sunt reprezentați de:

pubertate instalată precoce

menopauză instalată târziu

nuliparitatea sau primiparitate după 35 de ani

lipsa alăptării

obezitate, care crește riscul de 1,5-2 ori.

6. Densitatea țesutului mamar

Densitatea sânului este determinată de proporția relativă dintre țesutul adipos și țesutul glandular și poate fi cuantificată la examenul mamografic. Creșterea densității, între două mamografii semnifică creșterea proporției țesutului glandular, ceea ce este exclus înafara unei sarcini sau apariția unei neostructuri glanulare, cu suspiciune ridicată de leziune precanceroasă (hiperplazie ductală) sau canceroasă.

7. Apartenența la grupul Ashkenazi

Ashkenazi sunt un subgrup populațional de evrei central europeni, care, datorită religiei, progromurilor și enclavizării, de-a lungul istoriei, au ajuns să aibă un grad ridicat de cosanguinitate, ceea ce-i face să fie populația cu cel mai ridicat risc de mutații specifice în genele BRCA1 și BRCA2

B. Factorii de risc extrintrinseci

Sunt reprezentați de factori fizici, chimici și infecțioși, ce afectează accidental sau iatrogen organismul și pot interveni în procesele de diferențiere celulară, producând anomalii

În ultimii ani, în apariția cancerului mamar au fost incriminați și factori precum :dieta bogată în grăsimi, consumul de alcool, fumatul și sedentarismul, , .

I. 6. Clasificarea și stadializarea cancerului de sân

Cancerul de sân este considerat, unanim, o boală heterogenă, diferitele tipuri tumori mamare având caracteristici histopatologice și biologice diferite, evoluție clinică diferită, un răspuns diferit la terapiile sistemice și un prognostic diferit. Având un asemenea grad de heterogenitate, necesită o clasificare în subgrupe omogene, ceea ce a constituit o adevărată problemă de taxonomie.

În principial, o clasificare adecvată a oricărei boli trebuie să fie utilă științific și clinic, ușor de aplicat și replicabilă pe scară largă. Din păcate și în ciuda tuturor eforturilor, o clasificare "perfectă" a cancerului de sân nu a fost încă făcută.

Clasificările uzuale ale cancerului de sân se referă la clasificarea histologică, clasificarea după gradul tumorii (clasificarea TNM sau clasificarea anatomică), clasificarea genetică și clasificarea moleculară.

A. Clasificarea histologică a tumorilor mamare (fig. G. I. 16-18)

Din punct de vedere histologic, există mai multe tipuri de cancer mamar: in situ (carcinom ductal in situ, carcinom lobular in situ, boala Paget) și invaziv (carcinom lobular invaziv, carcinom ductal invaziv, carcinom tubular, carcinom cribriform, carcinom papilar, carcinom secretor, carcinom chistic hipersecretor, carcinom mucinos, carcinom medular, carcinom apocrin, carcinom cu celule acinice, carcinom adenoid chistic, carcinom sarcomatoid).

Carcinomul lobular in situ este o entitate rară, multicentrică, de obicei bilaterală.

Carcinomul ductal in situ se caracterizează prin leziuni în care creșterea neoplazică a celulelor ductale este limitată în cadrul sistemului ductal și este considerat a fi un precursor direct al carcinomului invaziv.

Radioterapia nu este necesară în tratamentul acestui tip de cancer, însă utilizarea Tamoxifenul a arătat o reducere semnificativă a carcinoamelor ulterioare.

Boala Paget este o boală rară care se asociază frecvent (93-100%) cu carcinomul intraductal in situ sau cu carcinoame invazive. Din această cauză, atunci când este diagnosticată această boală, trebuie să fie căutate și alte tipuri de neoplasme.

Carcinomul invaziv, care se poate dezvolta, este fie carcinom ductal – în majoritatea cazurilor, fie lobular – în 25-37%. Se referă la proliferarea anormală a celulelor maligne, care depășesc membrana bazală, pătrunzând în stroma intralobulară și apoi, în cea interlobulară.

ș Carcinomul ductal invaziv (CDI) poate sa apară în prezența sau absența unui carcinom ductal in situ. Tipul nespecific de carcinom ductal invaziv este cel mai comun tip de carcinom ductal invaziv, reprezentând 40-75% din toate carcinoamele mamare invazive.

ș Carcinomul lobular invaziv (CLI) are tendința de a fi multifocal la nivelul sânului și metastazează, inclusiv în sistemul gastrointestinal și ovare, însă interesant este faptul că metastazele rămân, de cele mai multe ori oculte, determinând o morbiditate relativ mica.

Restul tipurilor de cancer invaziv sunt rare și foarte rare.

Fig. G. I. 15 Clasificarea histologică OMS, după Bonadonna G.

B. Clasificarea anatomică TNM (fig. G. I. 19)

Este sistemul de clasificare cel mai utilizat în clinică, fiind considerat standardul de aur pentru stabilirea stadiului bolii și a atitudinii terapeutice, strict în cazul carcinomelor.

Acest sistem a fost adoptat în comun de ”American Joint Committee of Cancer” (AJCC) și Uniunea Internațională pentru lupta împotriva cancerului (UICC).

Cele trei litere ale acronimului TNM, cu indicii lor numerici de la 0 la 4, definesc caracteristicile tumorii primare (T), gradul de invazie în nodulii limfatici (N) și eventuala metastazare (M), la distanță de tumora primară și de nodulii limfatici regionali.

Pricipalele stadii ale cancerului mamar sunt:

Stadiul 0, reprezentat o stare precanceroasă sau prezența markerului (uneori denumit carcinom ductal in situ)

Stadiile 1-3, definite ca ”early cancer”, potențial curabil

Stadiul 4, care constituie cancerul avansat și/sau metastatic și este incurabil.

Fig. G. I. 16 CDI cu invazie în derm Imagine din colecția proprie

Fig. G. I. 17 CDI cu invazie în ganglion limfatic Imagine din colecția proprie

Fig. G. I. 18 Cancer medular cu infiltrație inflamatorie cronică Imagine din colecția proprie

Fig. G. I. 19. Stadializarea TNM

I. 7. Tipuri de mastectomii

Leonides, chirurg al Școlii alexandrine, a descris tehnica chirurgicală pentru cancerul mamar care cuprindea partea superioară a sânului și era limitat ca extindere. Acesta îndeparta chirurgical sânul până în țesut normal și folosea fierul de călcat încins pentru a cauteriza plaga și pentru a distruge celulele tumorale reziduale. Plaga era pansată cu cataplasme pentru a grăbi vindecarea.

Pentru tumorile care cuprindeau tot sânul și erau fixate de peretele toracic, Leonides contraindica intervenția chirurgicală.

Galen a avut o altă abordare a rezecției cancerului mamar; el îndeparta chirurgical tumora de sân, la limita dintre țesutul afectat și cel normal și nu folosea ligatură sau cauterul.

Cu timpul, s-au descoperit mai multe lucruri despre aceată boală și tehnicile chirurgicale s-au modificat. Secolul XIX a reprezentat un progres uriaș în medicină, descoperindu-se atât noțiuni despre patologia umană, cât și despre arta chirurgicală.

A. Mastectomiile radicale

William S. Halsted a descris mastectomia radiacală, care îndeparta în bloc sânul (tegumentul și glanda mamară) împreună cu mușchiul mare pectoral și cu evidare ganglionară axilară. În 1984 a publicat rezultatele a 50 de pacienți care au fost supuși acestui tip de mastectomie și a arătat că recurența locală a tumorii a fost de 6%, comparativ cu 56-81% în Europa.

Meyer a raportat o mastectomie similară, doar că a excizat și micul pectoral, metodă pe care a preluat-o și Halsted ulterior.

În ambele abordări au fost sacrificați nervul toracic lung și pachetul vasculo-nervos toraco-dorsal.

Patey a introdus mastectomia radicală modificată, în care a conservat mușchiul pectoral mare, având aceeași rată de recidivă locală ca și în mastectomia Halsted.

În mastectomia radicală modificată Madden se păstrează ambii mușchi pectorali.

B. Mastectomia conservatoare

Chirurgia conservatoare se adresează tumorilor depistate precoce și în care volumul tumorii este mic în comparație cu volumul sânului:

tumori cu dimensiuni de până la 2 cm, în cazul sânilor de mici dimensiuni

tumori cu dimensiuni de până la 4 cm, în cazul sânilor voluminoși.

În ciuda evoluției naturale către o chirurgie cât mai conservatoare, Margolis și col. au evidențiat, într-un studiu recent, un trend neașteptat. Astăzi, cel puțin una din trei paciente, care sunt eligibile pentru terapia conservatoare, alege să fie supusă în schimb mastectomiei, iar datele arată că acest număr ar putea crește.

Cu toate ca ratele de mastectomie a scazut global între 1998-2005, procentul de mastectomii a crescut de la 38,8% la 45% între 2005-2007, printre pacientele cu cancer de sân în stadiu incipient.

In plus, rata mastectomiilor a depășit lumpectomiile, crescând de la o cotă de 35%, până la 60% din 2004 până în 2007, în ciuda consilierii pacientelor cu privire la opțiunile de tratament.

C. Chirurgia oncoplastică reprezintă excizia tumorii prevenind diformitățile care pot apărea în urma terapiei conservatoare, respectând principiile chirurgiei plastice, în sensul orientării cicatricilor si rearanjarea țesuturilor moi (fig. G. I. 20).

Este esențial de menționat ca excizia tumorii se face respectând principiile oncologice, excizia realizându-se cu margini de siguranța, deținând astfel controlul loco-regional adecvat al bolii

D. Mastectomiile skin-sparing și nipple-sparing (fig. G. I. 21)

Mastectomia skin-sparing îndepărtează sânul, complexul areolo-mamelonar, inciziile biopsiei anterioare și tegumentul supraiacent tumorilor superficiale.

Mastectomia nipple-sparing păstrează și complexul areolo-mamelonar.

Un avantaj al acestei metode este acela că pacientele au o percepție mult mai bună a imaginii corpului lor dupa intervenția chirurgicală, reducând astfel sechelele psihologice postoperatorii.

Prezervarea șanțului inframamar, a tegumentului original și, uneori, a complexului areolo-mamelonar determină imbunătațirea aspectului estetic în reconstrucțiile imediate.

Torresan și col. au raportat că studiul histologic al pielii restante din mastectomiile skin-sparing a dovedit că, în 59,5% cazuri, pilea prezenta și țesut glandular rezidual, iar în 9,5% din cazuri, chiar țesut tumoral rezidual.

Fig. G. I. 20: Tehnici de chirurgie oncoplastică a sânului, în funcție de sediul tumorii

Fig. G. I. 21. Diagrama prezintă incizii chirurgicale utilizate pentru mastectomie radicală modificată, mastectomia skin-sparing și mastectomia nipple-sparing

E. Mastectomia profilactică sau mastectomie bilaterală de reducere a riscului

Mastectomia profilactică este indicată, ca opțiune terapeutică, femeilor cu risc foarte ridicat de cancer mamar:

cele care au o mutație cu mare penetrație a uneia din genele asociate cu un risc crescut de cancer de sân, precum BRCA 1, BRCA 2, TP53 sau PTEN.

cele care au un istoric personal de cancer de sân, respectiv antecedente de carcinom lobular in situ (LCIS), plus un istoric familial de cancer de sân

cele care au un puternic istoric familial de cancer de sân (cum ar fi o mamă, o soră, și/sau o fiică care au fost diagnosticate cu cancer de sân bilateral sau cu cancer de sân înainte de vârsta de 50 de ani) sau care au mai mulți membri ai familiei cu cancer mamar și/sau ovarian.

cele cu antecedente de radioterapie toracică (inclusiv a sânilor), înainte de vârsta de 30 de ani, de exemplu, în cazul în care acestea au fost tratate cu radioterapie pentru limfom Hodgkin.

Scopul mastectomiei profilactice bilaterale este de a reduce riscul prin operarea ambilor sâni, înainte de apariția cancerului de sân. Întervenția constă în îndepartarea completă a ambelor glande mamare, inclusiv a complexului areolo-mamelonar (mastectomie totală), sau poate implica îndepărtarea țesutului mamar cât mai mult posibil, lăsând intact complexul areolo-mamelonar (mastectomie subcutanată skin-sparing și/ nipple-sparing).

Mastectomia subcutanată oferă premize mai favorabile pentru o intervenție de reconstrucție mamară, dar nu oferă o reducere a riscului tot atât de eficientă ca mastectomia totală,. Studii recente au demonstrat că mastectomia profilactică bilaterală totală reduce riscul de cancer mamar cu 95% la sută la femeile purtătoare de mutație a genelor BRCA 1 BRCA 2, și cu până la 90%, la femeile care au antecedente heredo-colaterale de cancer mamar.

I. 5. Concepții moderne în carcinogeneza mamară

Clasic, cancerul de sân este o tumoare malignă, în care celulele unităților lobulo-alveolare se multiplică necontrolat, datorită perturbării mecanismului de control al creșterii celulare.

Numeroase studii indică faptul că perturbarea mecanismelor de control se datorează acțiunii factorilor genetici (5-10% din cazuri sunt determinate de mutații în structura genelor de susceptibilitate, cu penetranță ridicată) și epigenetici (reprezentați de factori hormonali, de mediu și virali), dar secvența evenimentelor moleculare în patogeneza acestei boli nu sunt încă pe deplin elucidate.- nu este pe deplin elucidată

Dificultățile privind înțelegerea mecanismelor etiopatogenice ale cancerului de sân se datorează, în principal, faptului că nu este vorba de o boală unică, ci de o adevărată ”colecție” de boli, cu diferite aspecte histopatologive și genetice și diferite moduri de evoluție, ceea ce face aproape imposibilă realizarea unor modele experimentale de studiu, care să îndeplinească toate condițiile

Nivelul actual de cunoaștere a-al biologiei cancerului mamar reprezintă o barieră în identificarea metodelor de ameliorare a mijloacelor de prevenție și de tratare a concerului mamar, inclusiv identificarea de noi metode terapeutice.

Pentru a înțelege mai bine biologia cancerului de sân, mai multe studii au încercat să elucideze natura celulei stem mamare, care a dat naștere la diferite tipuri de celule ale unității terminale ducto-lobulare.

Un echilibru între proliferarea celulelor, diferențierea și apoptoza lor este considerată esențială pentru o dezvoltare normală. Perturbări în acest echilibru, contribuie probabil la apariția cancerului.

Progresul în experimentele de transformare tumorală a celulelor umane au arătat că perturbarea anumitor căi de reglare este suficientă pentru a conferi un fenotip tumorigen unei largi varietăți de celule normale.

Procesul de carcinogeneză a fost, inițial, simplificat în trei faze distincte de către Gescher și col.: inițierea, promovarea și progresia bolii (fig. G. I. 11).

Etapa de inițiere se caracterizează printr-o durată scurtă și este caracterizat de un ADN afectat de un agent cancerigen sau de modificări care afectează stabilitatea genotipului și fenotipului celular normal. Mutațiile în cascadă în aceste gene critice pot fi sinergice și ireversibile.

În faza de promovare, apare expansiunea clonală a celulelor inițiate, induse de promotorii tumori- tumorii(de exemplu, factorii mitogeni). Această etapă poate fi reversibilă și depinde de o varietate de alți factori extracelulari, cum ar fi hormonii și compatibilitatea imunologica.

Faza de progresie reprezintă o prelungire a fazei de promovare, în care proliferarea celulară devine anarhică, ducând la transmiterea la(către) celulele descendente a deteriorărilor genomice apărute în cursul fazei de inițiere, ceea ce va duce la o creștere exponențială a numărului celulelor afectate și, în consecință, a tumorii.

Transformarea neoplazică celulelor epiteliale ducto-lobulare, până la stadiul de cancer de sân metastatic, se datorează unui amalgam (de)factori de epigenetici, modificărilor genetice și interacțiunilor aberante cu micromediul.

În timpul acestui proces cu mai multe etape, controlul proliferării, supraviețuirii, diferențierii și migrării celulelor este profund alterat, datorită interacțiunilor aberante dintre celulare tumorale și celulele stromale intralobulare (stroma reactivă).

Pentru a forma metastaze, celulele trebuie să invadeze membrana bazală a capilarelor, pătrunzând în ele, proces de intravazare, să supraviețuiască în lipsa aderenței intercelulare, să părăsească patul capilar prin extravazare, proces invers intravazării și să formeze o nouă tumoră, în noul micromediu (fig. G. I. 12)

Există numeroase similitudini între celulele stem, precursoarele normale ale liniilor celulare ductale și celulele canceroase, ca de exemplu perioada de latență, procesele de autoreînnoire și diferențiere. Cu alte cuvinte, procesul carcinogenezei urmează aceleași etape cu cele ale mamogenezei normale.

Din acest motiv, cercetătorii au denumit aceste celule canceroase celulestem canceroase sau, mai corect, celule inițiatoare canceroase, ce controlează inițierea, progresia și recurența carcinogenezei

Conform acestei ipoteze, modificările declanșate de factori epigenetici și genetici și care apar în diferite celule stem (inclusiv LT sau LS), progenitoare luminale sau bazale (mioepitheliale) vor da naștere la diferite subtipuri de tumori, formate din fenotipuri celulare diferite sau mixte, care afișează profile caracteristice genelor exprimate și care prezintă prognostice-prognosticuri diferite .

Fig. G. I. 11 Etapizarea procesului de carcinogeneză, după Tracy Vargo-Gogola și Jeffrey M Rosen

1. unități terminale ducto-lobulare 2. hiperplazie ductală atipică, leziune premalignă, considerată precursolul carcinomului ductal in situ, caracterizată de prezența unui epiteliu ductal anormal, pluristratificat 3. DCIS, leziune non-invazivă, care conține celule anormale ce pot evolua spre un cancer invaziv 4. IBC, cancer mamar invaziv 5. metastază

Fig. G. I. 12 Etapizarea procesului de metastazare, după Tracy Vargo-Gogola și Jeffrey M Rosen

1. celule epiteliale luminale 2. celule mioepiteliale 3. membrana bazală 4. capilar

5. celule stromale 6. macrofag 7. reacție de activare stromală 8. interaciuni între celulele tumorale și stromale

Fig. G. I. 12 mai există fig 12 Etapizarea procesului de carcinogeneză, după Tracy Vargo-Gogola și Jeffrey M Rosen

LT – celule stem long term LS – celule stem short term Săgețile marchează etapele în care pot acționa factorii carcinogenetici

II. 3. Tehnici chirurgicale complementare

II. 3. A. Simetrizarea

Intervențiile de simetrizare constă-constau în mamoplastii de reducție sau augumentare, mastopexii și lipofilling.

Dacă este dificil de obținut un aspect identic al celor doi sâni, un grad satisfăcător de simetrie este de obicei posibil, cu atât mai mult cu cât, în mod fiziologic există un mic grad de asimetrie stânga-dreapta.

II. 3. B. Reconstrucția complexului areolo-mamelonar

Reconstrucția complexului areolo- mamelonar (CAM) reprezintă etapa finală a reconstrucției de sân, fără care aceasta este incompletă.

Această intervenție simplă are avantajul major de a permite o mai bună integrare a sânului reconstruit în modelul modelul schemei corporale personale, element esențial pentru recuperarea psihologică a pacientei.

Totuși, reconstrucția complexului areolo- mamelonar nu este obligatorie, ci este o alegere personală a pacientei, unele femei mulțumindu-se doar cu refacerea volumului mamar.

Reconstrucția complexului areolo- mamelonar are ca scop restabilirea pe deplin a acestui simbol al feminității, prin realizarea unei arii areolare pigmentate și a unui relief central, cât mai asemănătoare, din punct de vedere al poziției, culorii și texturii, cu cele contralaterale.

Totodată, intervenția trebuie să asigure durabilitate rezultatelor și riscuri cât mai mici de complicații.

În cazul reconstrucțiilor mamare imediate, la care nu a fost necesară radioterapia postoperatorie, reconstrucția complexului areolo- mamelonar poate fi efectuată la 6 luni după mastectomie, dacă țesuturile sunt perfect refăcute. In cazul radioterapiei postoperatorii, reconstrucția complexului areolo- mamelonar poate fi efectuată, cel mai bine, doar după un an de la efectuarea radioterapiei. Între timp, este recomandată masarea sânului reconstruit, pentru a obține o suplețe cât mai bună a țesuturilor.

În cazul reconstrucțiilor la distanță, poziționarea areolei și a melonului nu se poate face cu exactitate, decât după intervenția de simetrizare a sânilor, deoarece odată realizată intervenția, corecțiile sunt extrem de dificile. Deși unii chirurgi efectuează reconstrucția CAM odată cu intervenția de simetrizare, majoritatea preferă un interval de minim 3 luni, pentru stabilizarea rezultatelor simetrizării și, consecutiv, poziționarea mai bună a CAM. Realizarea simultană a celor două intervenții este necesară doar în cazul în care CAM se realizează – se reconstruiește prin grefarea unui fragment preluat de la areola sânului contralateral.

Există și autori care susțin necesitatea reconstrucției mamelonare simultan cu reconstrucția sânului cu lambou TRAM, pentru a reduce la minimum procedurile operatorii și pentru a finaliza cât mai devreme de reconstrucția de sân.

Pentru refacerea areolei și a mamelonului există numeroase tehnici, care pot fi realizate simultan, dacă pentru refacerea areolei se folosește dermopigmentarea, sau în timpi diferiți, dacă pentru refacerea areolei se folosesc grefe cutanate.

Reconstrucția areolei

Deoarece areola este o structură bidimensională, reconstrucția sa nu ridică probleme, cum se întâmplă în cazul mamelonului. Intervenția se poate realiza prin mai multe metode:

grefă cutanată cu fragment din areola contralaterală, ce are avantajul similitudinii, dar este posibilă doar când areola contralaterală are diametru mare.

grefă cutanată cu piele recoltată din regiunea plicii labio-crurale, sau din regiune-regiunea genitală, zone în care pielea prezintă hiperpigmentație naturală

dermopigmentarea, metodă introdusă de Becker H. în 1988

Reconstrucția areolei cu grefe cutanate este mai laborioasă, necesită internare și anaestezie generală și este mai laborioasă, fără să ofere avantaje estetice deosebite (cu excepția celei cu fragment din areola contralaterală), motiv pentru care s-a redus ca frecvență semnificativ în ultima perioadă. Un rol important în abandonarea acestei metode au avut și:

introducerea pe scară largă a reconstrucțiilor mamare cu țesut autolog- cine ar face o grefă în mijlocul unui lambou!

avantajele dermopigmentării – de ce am expune pacienta la riscurile unor posibile complicații ale zonelor donatoare și/sau receptoare pentru a obține rezultate identice sau mai puțin satisfăcătoare decât cele care se poate-se pot obține cu tatuajul.

Pigmentarea intradermică este strict un efect optic, fără suport structural și fără posibilitatea de a reproduce relieful și textura specifică a regiunii areolo-mamelonare.

În condițiile în care, la ora actuală, există o multitudine de pigmenți la dispoziție, în funcție de talentul celui care realizează intervenția, se pot obține dermopigmentări ” trompe l'oeil” foarte realistice ce pot satisface exigențele estetice ale pacientelor, mai ales dacă se asociază cu reconstrucție mamelonară.

Pigmentarea intradermică se poate realiza ambulatoriu, necesită doar o anestezie locală, este ușor de realizat și permite eventuale retușuri.

Inconvenientul constă în scăderea, în timp, a intensității culorilor, dar acest neajuns poate fi corectat prin refacerea tatuajului.

Indiferent de metoda de reconstrucție, areola reconstruită nu se poate contracta, datorită lipsei mușchiului areolar și își pierde sensibilitatea erogenă (datorată unei mari densități de receptori Krause modificați, ”receptorii voluptății”, caracteristici zonelor erogene primare și secundare), chiar dacă, în timp, dobândește un oarecare grad de sensibilitate exteroceptivă.

Reconstrucția mamelonului

Fiind o structură tridimensională, refacerea volumului și proiecției mamelonului constituie o problemă ce nu și-a găsit încă souția ideală, după cum dovedesc numeroasele tehnici de reconstrucție:

dermopigmentare – soluție nesatisfăcătoare, datorită lipsei volumului caracteristic.

grefă compozită sau partajarea mamelonului (,,niple-nipple sharing”) – constând în reconstrucția mamelonului cu o grefă obținută prin secționarea transversală sau verticală a mamelonului contralateral. Intervenția are risc crescut de necroză a grefei (fig. G. II. ). Totuși Haslik și col. au raportat rezultate bune și un grad ridicat de satisfacție al pacientelor.

diverse tipuri de lambouri locale:

lambou Little (prima tehnică descrisă), ce combină un lambou local utilizat pentru construcția mamelonului, cu o grefă din regiunea inghinală, pentru reconstrucția areolei (fig. G. II. )

lamboul în S sau Z (fig. G. II. )

lambou dublu opozit (fig. G. II. )

lambou în clopoțel

lambou CU sau trilobat

lambou CV (fig. G. II. )

lambou în stea, etc…..

Problema reconstrucției mamelonare este faptul că, în timp, se produce o atenuare a proiecției, pentru remedierea căreia s-a propus utilizarea unui filler, acidul hialuronic sau a hidroxiapatitei calcice, dar care nu a dat rezultatele scontate.

Garramone D.O. și col. au propus utilizarea unei ”pastile” allodermice, rezultatele fiind foarte bune.

Fig. G. II. Grefă compozită

a. Lambou Little

Lambou Z

Fig. G. II. Diverse tipuri de lambouri, după Fitoussi și col.

Fig. G. II. Lambou CV

Fig. G. II. Lambou dublu opozit

II. 3. C. Lipofilling-ul

In 1893, Neuber a descries pentru prima dată transplantarea grăsimii, însa rezultatele au fost efemere, datorită resorbției mari a țesutului adipos transplantat.

In 1895, Czerny a transplantat un lipom la nivelul unui defect rezultat după excizie a-excizia unei tumori benigne a sânului.

Lipoaspirația a fost introdusă de Fischer și Fischer, în 1974.

Transplantul de grăsime, folosit în reconstrucția de sân, este util:

pentru a corecta unele defecte de părți moi, sau a unor asimetrii de la nivelul sânilor

după chirurgia conservatoare, cu sau fara radioterapie

pentru îmbunătățirea calității țesuturilor moi, care acoperă implantul

pentru augmentarea sânilor după reconstrucție cu țesut autolog

pentru reconstrucția întregului sân cu țesut adipos, în mai multe etape

pentru corecția unor cicatrici.

Țesutul adipos uman reprezintă o sursă importantă de celule stem.

Celulele stem au capacitatea de auto-reînnoire și de a crea celule fiice, care dețin funcții specializate. Aceste celule au capacitatea de a se diferenția în mai multe fenotipuri celulare, în scopul reparării țesutului afectat.

Grăsimea transplantată are efecte de reparare asupra țesuturilor înconjuratoare, prin angiogeneză, vasculogeneză, sau prin îmbunătățirea raspunsului imun, datorată plasticității dintre preadipocite și macrophage.

Numeroase studii au arătat siguranța oncologică a transplantului de grăsime la paciente cu mastectomie efectuata pentru cancer.

Folosirea tesutului adipos – lipofilling- în reconstrucția de sân postmastectomie nu reprezinta un risc de recidivă loco-regională sau sistemică, fiind o metoda sigură din punct de vedere oncologic. Un studiu efectuat de Gale, în 2015, arată că nu exista risc crescut oncologic asociat cu transplantul de grasime.

În urma unui studiu multicentric publicat în anul 2011, Petit a concluzionat că lipofilling-ul are o rată foarte scăzută de complicații și nu afectează urmarirea radiologică postoperatorie.

Tehnici de lipofilling:

Tehnica Coleman. Constă în recoltarea țesutului adipos de la nivelul abdomenului, sau coapselor. Țesutul adipos se centrifughează ușor (fig. II. ), pentru a înlatura grăsimile lichide și celulele sanguine, apoi se injectează în zona care trebuie remodelată. Dezavantajul metodei constă în faptul că, la 6 luni, resorbția este mare.

Tehnica de îmbogățire a țesutului adipos cu celule adipoase stromale. Presupune împarțirea lipoaspiratului in 2 părți: o primă parte, care se va injecta nemodificată la nivelul sânului și ă a doua parte, care se va procesa enzimatic cu colagenază, care distruge celulele adipoase adulte, concentrând astfel celulele adipoase stromale. A doua parte a lipoaspiratului, care a fost procesată și conține celule adipoase stromale, se combină cu prima parte, rezultând un țesut adipos îmbogățit cu celule adipoase stromale. Cu acest amestec se remodelează sânul. Această metodă scade rata de resorbție a țesutului adipos.

In momentul în care grefele de grăsime sunt recoltate și manipulate într-o manieră fină și transplantate cu traumatisme minime, acestea pot fi viabile, oferind sânului o formă frumoasă, care nu poate fi obținută doar cu un implant.

Această tehnică necesită, de obicei, mai multe sesiuni pentru a obține un rezultat satisfăcător și pentru a evita complicațiile.

Ca în oricare altă intervenție chirurgicală, și în cazul lipofillingului pot să apară complicații, reprezentate de o necroză a țesutului adipos (liponecroză), calcificări sau formarea de chisturi, .

Fig. G. II. Lipoaspirat

II. 3. D. Transplantul autolog de ganglioni limfatici

Limfedemului membrului superior este o complicație serioasă a intervențiilor chirurgicale extinse ce se realizează în cazul tumorilor mamare invazive, fie că este vorba de o intervenție conservatoare sau o mastectomie, deoare ambele presupun disecția nodulilor limfatici axilari, cu evidarea ganglionară (ce puțin primele două nivele-niveluri de drenaj).

Fibroza cicatriceală, la care se adaugă efectele radioterpiei, perturbă și mai mult drenajul limfatic la nivelul membrului superior, ducând la instalarea limfedemului la 25-30% din aceste paciente.

Limfedemul evoluează progresiv, ajungând uneori la dimensiuni impresionante (fig. G. II. ), cu fibroză, deficite funcționale și infecții cronice, care afectează negativ calitatea vieții pacientei și cheltuielile pentru îngrijiri medicale.

Fig. II. G. Limfedem tipic postmastectomie (după Corinne Becker )

Până relativ recent, singurele tratamente erau cele paleative, inclusiv intervenții chirurgicale de reducție (prin excizie directă sau liposucție circumferențială). Recent, au fost introduse tehnici țintite pe etiologia limfedemului, respectiv:

►bypass limfatico-venular (fig. G. II. ), intervenție ce are rolul de a restabili căi de drenaj limfatic și care beneficiază de avântul pe care l-au luat micro și supermicrochirurgia. Intervenția este cu atât mai eficientă cu cât este efectuată mai precoce, la pacienți cu un grad de fibroză mai redus și cu mai multe vase limfatice intacte. Introducerea tehnicii de mapping a vaselor limfatice permeabile prin limfangiografie fluorescentă cu indocianină verde a dus la reducerea duratei intervenției și ameliorarea semnificativă a rezultatelor.

Fig. G. II. Bypass limfo-venular (după David W. Chang)

► transplantul autolog de ganglioni limfatici – ALNT (autolog limph-node transplantation). Conceptul acestei proceduri este de a elimina țesutul cicatricial din regiunea stației ganglionare afectate și înlocuirea sa cu un transfer de țesut conținând noduli limfatici. Zonele donatoare de noduli limfatici sunt prezentate în fig. G. II

Fig. G. II. Zone donatoare de ganglioni limfatici, după Ito și Suami,

a. regiunea inghinală (ggl. limfatici inhinali superficiali) b. regiunea axilară (ggl. limfatici axilari) c. reg. cervicală (ggl. limfatici cervicali superficiali și ggl. limfatici supraclaviculari)

d. regiunea submandibulară (ggl. limfatici submandibulari)

Ideea transplantului autolog de ganglioni limfatici datează din anii 70. În 1979, Shesol și col. au fost primii chirurgi care au efectua cu succes un transplant autolog de noduli limfatici vascularizați (VLNT), la animale de laborator.

În 1982, Clodius a raportat utilizarea acestei tehnici la un pacient.

În 2006, Becker și col. a raportat rezultatele studiului lor, în care 24 de pacienți cu limfedem al membrului superior au fost tratați cu transplant autolog de noduli limfatici vascularizați (VLNT) în axila ipsilaterală, fără a se efectua anastomoză limfatică. Este necesară doar anastomoza vasculară, între pediculul lamboului care conține ganglionii limfatici, reprezentat de pediculul circumflex iliac superficial și vasele receptoare de la nivelul axilei, reprezentate de artera toracică laterală sau artera circumflexă humerală posterioară.

Modul în care funcționează transplantul autolog de noduli limfatici vascularizați este ilustrat în figura G. II. .

Imediat după intervenția chirurgicală de transfer ganglionar, din limfaticele reziduale și din ganglionii transferați se va dezvolta spontan, la nivelul axilei, o rețea limfatică, datorită nivelurilor crescute de factori de creștere limfatică din corpul adipos al axilei sau din ganglionii transplantați.

Vasele limfatice nou create se conectează cu vasele aferente reziduale ale ganglionilor limfatici transferați, recanalizându-le și incluzând astfel ggl. transferați în rețeaua limfatică locală.

Clearance-ul limfatic este determinat de fluxul arterial de înaltă presiune. Acesta asigură o forță hidrostatică puternică, care acționează ca o pompă limfatică, ce deplasează limfa din teritoriul rerspectiv spre ganglionii limfatici transplantați.

Din ganglionii transplantați, limfa sosită prin vasele limfatice aferente reconstituite poate urma două căi: este drenată prin vase limfatice eferente reconstituite sau este drenată în vena ganglionară.

Fig. G. II. Modul în care funcționează transplantul autolog de noduli limfatici, după Ito și Suami,

a. ggl limfatic transplantat b. recanalizarea vaselor limfatice aferente c. drenaj limfatic prin vena ganglionară d. drenaj limfatic prin vase limfatice eferente reconstituite

După Lin C.H. și col., de la spitalul Chang Gung Memorial, din Taiwan, după transplantarea ganglionilor, volumul membrului superior cu limfedem a revenit la normal la 42% dintre pacienți, iar 63% dintre pacienți au putut să întrerupă terapia conservatoare.

Această metodă, combinată cu reconstrucția mamară cu lamboul abdominal liber transferat reprezintă o metodă excelentă pentru pacientele care prezintă limfedem al membrului superior după mastectomie cu disecție axilară.

Lamboul abdominal utilizat împreună cu transferul ganglionar se bazează pe vasele epigastrice inferioare din regiunea contralaterală – TRAM, DIEP, SIEA.

Disecția începe cu lamboul inghinal din regiunea inghinală contralaterală. Se incizează marginea inferioară a peretelui abdominal și se identifică ganglionii limfatici din jurul vaselor circumflexe iliace superficiale, care se includ în lambou.

Se disecă dinspre lateral către medial urmând pediculul vascular circumflex iliac superficial. Lamboul limfatic rămâne conectat de lamboul abdominal, care se disecă în mod clasic.

După ridicarea lamboului abdominal, împreună cu cel limfatic, se efectuează anastomozele microchirurgicale la zona receptoare, între vasele epigastrice inferioare și vasele toracodorsale/mamare interne.

Dacă se constată o perfuzie nesatisfăcătoare a lamboului limfatic, se anastomozează și pediculul circumflex iliac superficial la vase corespunzătoare.

După reconstrucția sânului, se introduce lamboul limfatic deasupra vaselor axilare.

CONTRIBUȚII PERSONALE

I. Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare

I. A. Motivația efectuării studiului

După Mathes și Nahai, chirurgia reconstructivă are la bază un trepied, reprezentat de: un principiu (scopul intervenției), o bună cunoaștere a detaliilor anatomice ale zonelor donatoare și receptoare și o bună tehnică chirurgicală.

Era lambourilor bazate pe perforante este relativ nouă, ea începând în anul 1989, când Koshima și Soeda au descris pentru prima dată aplicațiile clinice ale acestor lambouri.

Chirurgia lambourilor tisulare bazate pe perforante este încă un subiect intens dezbătut și în continuă evoluție, în ultimele decenii, cercetările privind vascularizația lambourilor reprezentând aproape jumătate din studiile de chirurgie reparatorie.

Prin multiplele surse vasculare și bogăția anastomozelor dintre ele, regiunea peretelui abdominal a devenit rapid regiune de interes maxim ca zonă donatoare, pentru chirurgia reconstructivă. Prezența unui panicul adipos dezvoltat face ca regiunea abdominală inferioară să fie zona donatoare standard pentru lambourile utilizate în reconstrucția mamară.

Acest fapt a reaprins interesul chirurgilor pentru detaliile anatomice ale vascularizației acestei regiuni, interes centrat pe studiul nivelului originii, traiectului și localizarea ramurilor perforante musculocutanate ale arterei epigastrice inferioare.

Pentru reconstrucția mamară, lamboul DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) a fost descris, în 1994, de către Allen și Treece.

Lamboul a câștigat rapid popularitate, deoarece, pe lângă avantajele lamboului TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous), asigură și păstrarea integrității anatomo-funcționale a dreptului abdominal, morbiditate minimă a zonei donatoare, discomfort postoperator redus, aspect și consistență cât mai apropiate de cele ale unui sân normal și reducerea duratei spitalizării.

Din punct de vedere al tehnicii operatorii, intervenția, complexă și de durată, necesită o bună stăpânire a tehnicilor de microchirurgie vasculară și de anatomie, cu atât mai mult cu cât metoda cea mai ieftină și mai lipsită de riscuri de depistare preoperatorie a perforantelor, Dopplerul continuu, are uneori rezultate diferite față de explorarea intraoperatorie și nu poate oferi date referitoare la traseul perforantelor, calibrul sau lungimea acestora.

În esență, reușita intervenției depinde, în mare măsură, de abilitatea și experiența chirurgului, dacă acesta nu are la dispoziție rezultatele unor investigații costisitoare.

Abilitatea și experiența chirurgicală se dobândesc, în ciuda aparențelor, prin numeroase disecții pe cadravre, , relația corectă fiind ”chirurg – cadavru – pacient”, pentru a nu se ajunge la o nefericită relație inversată, ”chirurg – pacient – cadavru”.

Practic, exercițiul la cadavru are ca efect reducerea duratei curbei de învățare a unei tehnici chirurgicale.

Reducerea timpului alocat sau chiar excluderea studiului anatomiei pe cadavre din curriculum unor centre universitare din Marea Britanie și Irlanda, în anii 90, a avut rezultate neașteptat de proaste asupra pregătirii tinerilor chirurgi, ceea ce a dus la ample dezbateri privind rolul și locul disecțiilor în educația medicală.

Disecția a supraviețuit testului pedagogic cel mai riguros – testul timpului.

Cadavrul disecat rămâne cel mai puternic mijloc de însușire a noțiunilor de anatomie descriptivă și topografică, în scopul rezolvării problemelor clinice și ca bază pentru interpretarea corectă a rezultatelor cercetărilor.

În lumina acestor date, cunoașterea aprofundată a arterei epigastrice inferioare, cu raporturile, distribuția, tributarele și anastomozele sale, precum și a ramurilor sale perforante devine esențială pentru proiectarea și disecarea lambourilor.

Studiile anatomice privind ramurile perforante ale arterei epigastrice inferioare, existente în literatura de specialitate, oferă date discordante, atât în ceea ce privește modul de ramificare al arterei, cât și al dominanței ramurilor perforante mediale și laterale. Ele nu fac decât să sublinieze marea variabilitate de ramificare și distribuție a ramurilor arterei epigastrice inferioare, chiar și între cele două hemiabdomene.

Mai mult, aceste studii nu oferă nicio explicație și nicio predictibilitate.

Logica în anatomie este embriologia, mecanismele dezvoltării fiind singurele care ne pot oferi cheia înțelegerii detaliilor de structură, vascularizație și inervație. Cum există foarte puține studii privind dezvoltarea vaselor epigastrice și relația lor cu mușchiul drept abdominal, am considerat utilă includerea unui subcapitol alocat acestui subiect.

Studiul embriologic și anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare a fost efectuat în cadrul Disciplinei Anatomie, a Departementului de Științe Morfologice al U.M.F. Carol Davila, cu acordul d-lui Prof. Dr. Florin M. Filipoiu.

Prin acest studiu, am dorit să contribui la optimizarea protocolului chirurgical pe care îl implică ridicarea lamboului cutaneo-grăsos bazat pe perforante din artera epigastrică inferioară, prin reducerea duratei disecției și manipulării lamboului.

I. B. Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice

I. B. 1. Metodologia studiului

Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și a relațiilor sale cu arterele epigastrice (superioară, inferioară și superficială) a fost efectuat în laboratorul Disciplinei de Anatomie, a Departamentului de Morfologie a UMF “Carol Davila”, pe lame preparate din embrioni și feți umani, de diferite vârste.

Stabilirea vârstei embrionilor și feților se realizează prin măsurarea lungimii pieselor (fig. C. P. M. 1), după metode standard – metoda Mall (1904).

a. b.

Fig. C:P. M. 1. Măsurarea lungimii pieselor

Pentru perioada embrionară (S 4 – S 8, piese cu lungimea până la 30 de mm.), se efectuează două măsurători:

lungime vertex – coccis (fig. C. P. I. 1 a.)

lungimea coloanei vertebrale, între(fig. C. P. I. 1 b.):

un punct superior, situat pe prelungirea liniei ce unește centrul globului ocular cu centrul pavilionului urechii ( corespunde marginii superioare a atlasului )

un punct inferior, reprezentat de vârful curburii coccisului.

Pentru perioada fetală (S 9 – L 9), se utilizează măsurarea lungimii vertex – plantă, “poziție în picioare “, ce reprezintă suma lungimilor:

vertex – coccis

coapsei, măsurată între punctul corespunzător articulației șoldului și punctul corespunzător articulației genunchiului

gambei, măsurată între punctul corespunzător articulației genunchiului și călcâi.

Trebuie avut în vedere că există numeroase variații individuale ale embrionilor la aceeași vârstă.

Variațiile individuale de dezvoltare precum și posibilitatea stagnării în evoluție sau a morții produsului de concepție (situație ce trebuie avută în vedere în cazul avorturilor spontane) anulează valoarea datelor anamnestice (valoare ce este, oricum, grevată de o serie de factori subiectivi).

De asemeni, există variații ale acestor dimensiuni induse de gradul flexurii cervicale. Datorită unor factori ce intervin în timpul prelucrării de laborator, ca de exemplu retracția țesuturilor în timpul fixării, pot apare erori în timpul măsurătorii.

Pentru stabilirea vârstei reale a produsului de concepție uman, datele obținute trebuie corelate cu cele din tabelele standard internaționale, care, utilizând criteriul diferențierii vișcerale, stabilesc stadii de dezvoltare.

Pentru om, cea mai utilizată stadializare este cea elaborată de O’Rahilly în 1978 și revăzută în 2010, cunoscută și sub numele de stadii Carnegie (nume propus de O’Rahilly), după cunoscuta colecție de piese embrionare și fetale.

Piesele fixate în formol neutru 10 %, destinate microscopiei optice, au fost pregătite în vederea examinării.

Piesele fixate au fost deshidratate prin trecerea în băi de alcool etilic de concentrații crescânde, până la alcool etilic absolut, deoarece o incluzionare corectă a piesei în parafină depinde de o bună deshidratare.

Din piesele incluse în parafină au fost efectuate cupe seriate ce au fost fixate pe lame, deparafinate, hidratate și colorate. S-au utilizat colorațiile uzuale: hematoxilină- eozină, hematoxilină ferică, tricromă Masson, precum și colorație monocromă quinonamidică cu albastru de metilen, cu hemalaun

Lamele obținute au fost examinate la microscopul optic și fotografiate.

Pentru a completa informațiile oferite de colecția de la me a Disciplinei de Anatomie am studiat și colecția de lame pentru perioada embrionară, disponibile în spațiul virtual

Pentru aspecte ale vascularizației fetale, am studiat preparate recoltate de la feți la care s-a efectuat injectarea pe vena ombilicală cu o soluție încălzită de gelatină-tuș de China.

Piesele injectate au fost trecute în băile de deshidratare, în alcool etilic de concentrații progresiv crescânde până la alcool etilic absolut, apoi au fost introduse în baia de transparentizare, cu benzoat de benzil.

Preparatele astfel obținute au fost examinate cu lupa și la microscopul optic și au fost fotografiate.

I. B. 2. Rezultate și discuții

Formarea mezodermului somitic

Săptămâna a treia a evoluției este marcată de gastrulație.

Gastrulația reprezintă mai mult decât transformarea discului embrionar didermic în disc tridermic. Ea definește axul cranio-caudal și planul de simetrie bilaterală al viitorului embrion.

Gastrulația permite reasamblarea subgrupelor celulare care pot astfel să acționeze unele asupra altora, prin inducție, și să dea naștere precursorilor tisulari sau schițelor embrionare care stau la originea organelor corpului.

În ziua a 16-a, linia primitivă se întinde pe aproape jumătatea din lungimea embrionului. Pe măsură ce gastrulația progresează, linia primitivă regresează în direcție caudală, devenind din ce în ce mai scurtă, astfel că în ziua 22 nu reprezintă decât 10-20% din lungimea embrionului și dispare în ziua 26.

La nivelul liniei primitive, celulele epiblastului migrează și se insinuază între epiblast și endoblast, formând astfel mezoblastul, cea de a treia foiță embrionară. La sfârșitul gastrulației, foițele embrionare iau numele de: ectoderm, mezoderm și endoderm.

Studiile ce evidențiază filiația celulară indică faptul că majoritatea celulelor epiblastice, inclusiv cele care migrează traversând linia primitivă, sunt celule pluripotente, capabile să se diferențieze în cea mai mare parte de tipuri celulare ale organismului, destinul lor depinzând de locul unde se localizează în viitorul embrion, deci de inductorii locali.

În jurul zilei 20, când procesul notocordal este constituit, se produc schimbări importante care duc la modificarea procesului notocordal, transformându-l în cordon celular.

În ziua 22-24, placa notocordală se detașează complet de mezoblast, transformându-se într-un cilindru solid, numit notocord.

În timp ce linia primitivă regresează, în cursul celei de-a treia săptămâni, celulele mezoblastice care au migrat lateral se condensează, formând structuri cu aspect de cordoane, respectiv foițe, dispuse lateral de notocord.

Acest proces debutează la extremitatea cranială a embrionului și progresează în direcție caudală, pe parcursul săptămânii 3 și 4.

Din ziua a 17-a, mezoblastul situat în contact cu notocordul formează o pereche de condensări cilindrice, ce constituie mezodermul paraaxial (fig. C. P. I. 2).

Între zilele 17-21, o altă pereche de condensări cilindrice, mai puțin marcate, dispuse lateral de mezodermul paraaxial, constituie mezodermul intermediar.

Restul mezodermului formează o foiță aplatizată, ce constituie lama laterală.

Cele trei părți ale mezodermului evoluează diferit:

mezodermul paraaxial se fragmentează într-o serie de formațiuni rotunjite, dispuse metameric, numite somite, din care se diferențiază scheletul axial, musculatura somitică și dermul

mezodermul intermediar migrează ventral, pierde legătura cu somitele și formează de fiecare parte a corpului, cordoanele nefrogenic. Din mezodermul intermediar se dezvoltă sistemul urinar și sistemul genital, strâns asociate, în special în primele stadii ale dezvoltării. În dezvoltarea sa se descriu trei etape succesive, care se suprapun parțial în timp și spațiu: pronefrosul, mezonefrosul și metanefrosul.

mezodermul lamei laterale se împarte în două foițe (fig. C. P. I. 3):

ventrală, asociată endodermului, reprezentată de mezodermul splanhnopleural sau splanhnopleură

dorsală, adiacentă ectodermului, reprezentată de mezodermul somatopleural sau somatopleură.

Cele două foițe delimitează între ele celomul intraembrionar (fig. C. P. I. 2).

Fig. C. P. I. 1 Colorație Hematoxilină ferică Ob. 20 Embrion de 2,5 mm Std. 9 Carnegie (săptămâna a 4-a)

1. cavitate amniotică 2. placă neurală 3. șanț neural 4. mezoderm paraxial (somitic) 5. ectoderm 6. mezoderm lateral 7. aortă dorsală dreaptă 8. mezoderm axial (notocord)

Fig. P. I. 2. Col. Hemalaun. Ob. 10 Embrion uman de 3,8 mm. Std. 10 Carnegie (începutul săptămânii a 5-a)

1. tub neural 2. somitocel 3. mezoderm intermediar nefrogen (pronefros), cu a – tub pronefrotic și b – nefrotom 4. mezoderm lateral somatopleural 5. cavitate celomică intraembrionară 6. mezoderm lateral splanhnopleural 7. șanț intestinal 8. vena ombilicală dreaptă 9. aorta dorsală dreaptă 10 mezoderm axial (notocord)

Evoluția mezodermului somitic

În std. 9 Carnegie (începutul săptămânii a 4-a), mezodermul paraxial începe să segmenteze metameric, formând structuri tranzitorii, numite somite.

Formarea somitelor este un proces complex, multi-factorial, reglat de o serie de gene diferite. Experimentele pe animale de laborator au dovedit implicarea următoarelor gene: FGFR1, Tbx6 și Wnt 3a. Sunt implicate, de asemenea și gene din familiile HOX, pax si bHLH. Toate aceste gene sunt activate în cursul migrării celulelor mezodermale ce formează somitele.

Formarea somitelor progresează, spațial și temporal, cranio-caudal. În total se formează 38 sau 39 de perechi de somite (4 occipitale, 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale și 4 sau 5 perechi de somite coccigiene), nefiind niciodată prezente toate, deoarece, în timp ce somitele superioare generează, deja, derivate, cele inferioare abia se dezvoltă.

Odată formate, la nivelul somitelor, celulele delaminează, formând o cavitate centrală – somitocel.

Celulele din pereții somitocelului se diferențiază și evoluează diferit (fig. C. P. I. 2, 3):

din pereții anterior și medial ai somitelor, celulele se diferențiază și formează sclerotoamele, din care se vor forma componentele scheletale

din pereții superior lateral se diferențiază:

dermatomerele (celulele externe), ce evoluează spre ectoderm, de care rămân separate prin membrana bazală a ectodermului și din care se formează dermul și hipodermul

miomerele (celulele interne), ale căror celule se înmulțesc și formează promioblaști, care se alungesc și fuzionează, formând celule polinucleate, numite mioblaști.

Fig. C.P. I. 3. Detaliu din imaginea precedentă

1. tub neural 2. rădăcina posterioară a nervului spinal 3. ggl. spinal 4. rădăcina anterioară a nervului spinal 5. ectoderm 6. dermo-miotom 7. somitocel 8. slerotom 9. pronefros 10. mezoderm lateral 1. venă postcardinală

La rândul lor, diferențierea fenotipică și direcția migrației celulelor somitice este orchestrată de un complex de factori genetici și factori de transcripție (fig. C.P. I. 4),

Fig. C.P. I. 4. Schema reglării diferențierii celulelor somitice

1. cavitatea tubului neural 2. tub neural 3. notocord 4. sclerotom 5. miotom

6. dermatomer

Astfel, după Ben-Yair și col., notochordul și porțiunea ventrală a tubului neural influențează diferențierea celulelor ventrale ale somitelor, prin intermediul factorilor de transcripție Shh și Noggin. Acțiunea Shh nu este limitată la sclerotom, ci si asupra miotomului, unde participă la inducerea diferențierii spre mioblaști a celulelor și asupra dermatomului, unde inhibă diferențierea celulelor spre fenotipul mioblastic. De asemenea, Shh are și rolul de a contracara acțiunea mioformatoare a Wnt la nivelul regiunii ventro-mediale a somitei, respectiv la nivelul sclerotomului.

Regiunea dorsală a tubului neural controlează, prin Wnt diferențierea celulelor situate dorso-medial în peretele somitocelului, respectiv dermo-miotomul, inducând diferențierea mioblaștilor (prin Wnt 11). La rândul său, expresia Wnt este mediată de proteina BMP (bone morphogenetic protein), sintetizată la nivelul tubului neural. Pe de altă parte, Wnt inhibă formarea celulelor caracteristice sclerotomului în porțiunea dorso-medială a somitei. Influența sa mioformatoare la nivelul dermatomului este inhibată de Noggin, proteină sintetizată la nivelul dermatomului, prin blocarea acțiunii Bmp.

Diferențierea celulelor dermatomului se află sub controlul unoor factori de origine ectodermală, sintetizați la nivelul ectodermului de înveliș, dar a căror structură și mecanism de acțiune nu sunt încă precizate.

La sfârșitul S5, materialul miotoamelor se împarte în (fig. C. P. I. 5, 6):

epimer, porțiune mică dorsală, ce va rămâne în relație cu ramura dorsală primară a nervului segmentar anexat somitei.

hipomer, porțiune mare ventrală, ce va rămâne în relație cu ramura ventrală primară a nervului segmentar anexat somitei.

Din mezodermul epaxial (al epimerelor) se dezvoltă mm autohtoni ai spatelui și cefei, care vor fi inervați de ramurile dorsale ale nervilor spinali.

Mm. scurți, ce se întind între două vertebre (interspinoși, intertransversali, rotatori, ridicători ai coastelor, oblic inferior al capului, oblic superior al capului și micul drept posterior al capului) păstrează dispoziția metamerică. Mm care se întind între mai multe vertebre se formează prin fuzionarea mai multor miotoame succesive și se împart longitudinal în mai multe fascicule. Datorită originii vor fi inervați de ramurile dorsale ale mai multor nervi spinali.

Din mezodermul hipaxial (al hipomerelor) se dezvoltă mm care vor fi inervați de ramurile ventrale ale nervilor spinali.

Hipomerele se dezvoltă ventral (paralel cu dezvoltarea coastelor) și invadează somatopleura. Cu excepția zonei anterioare, care rămâne neclivată (nelaminată), hipomerele se clivează în trei straturi extern, intermediar și extern (fig. C. P. I. 7).

Din zona neclivată se formează sistemul muscular longitudinal dintre menton și pube: mm suprahioidieni (numai mm. geniohioidieni) și mm infrahioidieni, mm sternali (când există, respectiv la 8-15% din populație), mm drepți abdominali și mm piramidali.

Din zona clivată se formează cele trei straturi ale mm intrinseci ai toracelui și ale mm. lați ai abdomenului. La nivelul toracelui, mezodermul hipaxial clivat păstrează dispoziția metamerică și mm vor fi inervați de ramurile ventrale ale nervilor spinali toracali – nn intercostali.

La nivelul abomenului, mușchii lați ai abdomenului se formează prin fuzionarea mezodermului hipaxial din mai multe miotoame iar mușchii astfel formați vor primi ramuri ventrale de la mai mulți nervi intercostali.

Fig. P. I. 5. Col. Hemalaun. Ob. 10. Secțiune transversală prin embrion uman, std. 11 Carnegie

1. hipomer, porțiunea laminată 2. hipomer, porțiunea nelaminată – mugurele m. drept abdominal 3. somatopleură 4. proeminența mezonefrosului 5. veziculă mezonefrică 6. duct mezonefric 7. aorta dorsală 8. mezoderm splanhnopleural 9. lumenul intestinului primitiv 10. epiteliu intestinal endodermal 11. cavitate celomică 12. mezenter comun dorsal

a. b.

Fig. C.P. I. 6. a. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 10. Secțiune transversală prin embrion uman de 6 mm. Std. 11 Carnegie (începutul săptămânii a 5-a) b. detaliu

1. măduva spinării 2. ggl. spinal 3. rădăcină anterioară a nervului spinal 4. rădăcină posterioară a nervului spinal 5. epimer 6. vertebră 7. notocord 8. aortă dorsală 9. a. intersegmentară (viitoare arteră intercostală) 10. mezonefros 11. mezenter comun 12. intestin primitiv

13. ramura ventrală a nervului spinal, cu artera intersegmentară 14. hipomer

Fig. C. P. I. 7. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 10. Secțiune frontală prin embrion uman de 6 mm. Std. 14 Carnegie (sfârșitultul săptămânii a 5-a)

1. tub neural 2. ggl. spinal 3. epimer 4. sept intermuscular 5. hipomer, porțiunea laminată 6. hipomer, porțiunea nelaminată 7. notocord 8. aorta dorsală 9. canal mezonefrotic Wolf

10. mezonefros 11. creasta gonadală 12. mezenter comun dorsal 13. cavitate celomică

Deși, din punct de vedere chirurgical, după clasificarea Mathes și Nahai, mușchiul drept abdominal este considerat mușchi de tip III, având doi pediculi separați, ambii dominanți, proveniți din artere diferite: artera epigastrică superioară, care provine din artera mamară internă și artera epigastrică inferioară, care provine din artera iliacă externă., embriologic, situația este net diferită.

După cum remarcăm, mușchiul drept abdominal se dezvoltă din partea nelaminată a mezodermului hipaxial, care invadează mezodermul somatopleural și migrează ventral, fiind însoțit de ramurile ventrale ale nervilor spinali corespunzători (T6-L2) și arterele intersegmentare – viitoarele artere intercostale și lombare, ce-i asigură vascularizația (fig. C.P. I. 6. și 8)

Aceste artere sunt singurele surse vasculare ale mușchiului pe tot parcursul migrației sale, până ajunge în poziția definitivă, când ajunge în relații anatomice și funcționale (de vascularizație) cu arterele epigastrice, superioară și inferioară.

Se crează astfel o situație unică, fiind singurul mușchi ai cărui pediculi principali nu se dezvoltă în concordanță cu necesitățile metabolice ale mușchiului. Mai mult, cele două artere epigastrice, superioară și inferioară, se dezvoltă complet separat de mușchiul drept abdominal, dar în strânsă corelație cu rețeaua vasculară dermală, pe care o alimentează și au o cu totul altă destinație, pe care o voi detalia ulterior.

În săptămâna a 6-a, std. 17-18 Carnegie, porțiunea dorsală a hipomerului se delaminează în trei straturi, formând primordiile mușchilor lați ai abdomenului.

Încă din acest stadiu se observă că vasele sunt situate în interstițiul dintre primordiile mușchilor oblic intern și transvers abdominal (fig. C.P. I. 8.).

Se poate observa că aceste vase intercostale depășesc anterior nivelul mușchilor abdominali, extinzându-se spre linia mediană (fig. C.P. I. 9.). De asemenea, în zona în care se vor diferenția dermul și hipodermul, pot fi observate o serie de vase secționate, corespunzătoare primei trepte de organizare a plexului vascular dermal.

Sistemul vascular al unui organ, inclusiv al pielii, se edifică prin intermediul a trei procese fundamentale:

vasculogeneză – procesul de formare in situ a vaselor sanguine, din mezodermul angioformator local, proces ce are loc în în embriogeneză, sub influența unor factori inductori locali și în paralel cu diferențierea structurilor organului respectiv. În cazul pielii, vasculogeneza are loc pe seama mezenchimului angioformator somatopleural, sub influența mezodermului dermatomului migrat în regiune.

angiogeneză – procesul de formare de noi vase din cele preexistente (aortă sau ramurile ei, respectiv arterele intersegmentare), prin înmugurire și creștere în direcția unui teritoriu cu factori de chimiotactism local.

fuziunea – procesul prin care cele două tipuri de vase se conectează, edificând rețeaua vasculară definitivă.

În fig. C.P. 8 se evidențiază două posibile vase de angiogeneză (marcate cu săgeți) ce conectează vasele intersegmentare cu rețeaua vasculară dermală.

La nivelul primordiilor mușchilor abdominali, celulele sunt nediferențiate, unicelulare, dispuse mai compact în regiunile din apropierea pericondrului costal, unde stabilesc puncte de inserție.

Pe secțiuni seriate craniocaudal, se observă că diferențierea în trei straturi progresează atât dorso-ventral, cât și craniocaudal, etajul suprraombilical având un avans asupra celui infraombilical, ceea ce era de altfel de așteptat, în contextul evoluției cranio-caudale a somitelor.

Atât supraombilical, cât și subombilical celulele mioblastice sunt mononucleate, nediferențiate.

Fig. C.P. I. 8. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman Std. 18 Carnegie

1. notocord 2. vertebră 3. aortă dorsală 4. suprarenală 5. pericondru 6. cartilaj costal

7. m. oblic extern 8. plex dermal 9. oblic intern 10. transvers abdominal 11 vase intersegmentare 12. m drept abdominal 13. stomac 14. ficat 15. plămân

Fig. C.P. I. 9. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 18 Carnegie

7. m. oblic extern 8. plex dermal 9. oblic intern 10. transvers abdominal 11 vase intersegmentare 12. m drept abdominal 13. stomac 16. mugure pancreatic dorsal 17. ovar

18. plica genitală 19. splină 20 ligament gastro-lienal 21. a lienală

În săptămâna a 7-a, std. 20 Carnegie, mușchiul drept abdominal ajunge în apropierea arterei epigastrice inferioare (fig. C.P. I. 10.).

În acest stadiu se remarcă diferențierea mioblaștilor în fascicule de fibre musculare, chiar și la nivel subombilical. Pe imaginea de detaliu, se observă mioblaști uninucleați alungiți, la nivelul cărora exist, deja miofibrile. Mioblaștii diferențiați sunt diseminați printre fibroblaști și mioblaști nediferențiați (fig. C.P. I. 11).

Fig. C.P. I. 9. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 20 Carnegie

1. plex dermal 2. derm 3. hipoderm 4. m oblic extern 5. m oblic intern 6. m transvers abdominal 7. arteră intersegmentară 8. m drept abdominal 9. m piramidal 10. a epigastrică inferioară 11. a ombilicală 12 canalul alantoidian 13. mezoul vezicii urinare

Fig. C.P. I. 10. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 40. Secțiune prin m. drept abdominal

În săptămâna a 8-a, std. 21 Carnegie, supraombilical, mușchiul drept abdominal este situat în apropierea arterei epigastrice superioare. Anterior și posterior de mușchi (mai puțin evident) începe să se formeze teaca muschiului drept abdominal.

Săgeata din fig. C.P. I. 11 amarchează dedublarea aponevrozei anterioare a m oblic intern, ce participă la formarea ambelor foițe ale tecii dreptului.

Fig. C.P. I. 11 a. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 21 Carnegie

1. m transvers abdominal 2. m oblic intern 3. m oblic extern 4. m drept abdominal

5. foița anterioară a tecii dreptului 6. a epigastrică superioară 7. mezenter și 12. ansă intestinală în hernia fiziologică 8. ficat 9. stomac 10 capul pancreasului 11. duoden descendent 12. a mezenterică superioară

Fig. C.P. I. 11 b. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 21 Carnegie

1. m transvers abdominal 2. m oblic intern 3. m oblic extern 4. vase intersegmentare

5. foița anterioară a tecii dreptului 6. m drept abdominal 7. a epigastrică inferioară 8. a. ombilicală 9. canal alantoidian 10. ficat

La sfârșitul săptămânii a 8-a, raporturile dintre artera epigastrică inferioară și m drept abdominal sunt cele definitive (fig. C.P. 12 și 13). Aceste date corespund cu cel din studiul efectuat de Yang D.J și col.

Fig. C.P. I. 12. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 22 Carnegie

1. foița anterioară a tecii dreptului 2. m drept abdominal 3. foița posterioară a tecii dreptului 4. vase epigastrice inferioare 5. a epigastrică superficială

Fig. C.P. I. 13. Col. tricrom Masson. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 23 Carnegie

1. m transvers abdominal 2. m oblic intern 3. m oblic extern 4. foița anterioară a tecii dreptului 5. m drept abdominal 6. a epigastrică inferioară 7. foița posterioară a tecii dreptului

Datorită diastazisului fiziologic al drepților abdominali în etajul supraombilical (fig. C.P. I. 14), artera epigastrică superioară ajunge mult mai târziu în raport direct cu m drept abdominal.

Fig. C.P. I. 14. Col. tricrom Masson. Ob. 20. Secțiune transversală prin embrion uman . Std. 23 Carnegie

1. m drept abdominal 2. a epigastrică superioară

În perioada fetală (după săptămâna a 8-a) au loc doar procese de diferențiere a structurilor musculo-aponevrotice. În luna a treia, fibrele musculare se maturizează, devin polinucleate și se organizează în fascicule. Mezenchimul nediferențiat se va diferenția în structuri stromale caracteristice mușchiului (matricea extracelulară specifică, endomisium, perimisium și epimisium). Crește cantitatea de colagen, mai ales la nivelul aponevrozelor și a tecii dreptului abdominal. Toate acestea au loc în special sub influența factorilor mecanici, reprezentați de mișcările active fetale.

Din luna a 4-a, aspectul microscopic al mușchiului striat fetal este asemănător cu cel al adultului (fig. C.P. I. 15 și 16).

Fig. C.P. I. 15. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 40. Secțiune transversală prin m drept abdominal fetal, L 5

Fig. C.P. I. 16. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 40. Secțiune transversală prin m drept abdominal la adult

Din imaginile precedente, se observă că diametrul fibrelor musculare striate fetale și densitatea miofibrilelor la nivelul lor sunt mult mai mici decât la adult. La naștere, diametrul fibrelor musculare este de doar 20 μm, creșterea lor până la dimensiunile definitive având loc în copilărie (lent) și la pubertate (rapid, sub influența hormonilor anabolizanți gonadali).

Trebuie remarcat faptul că structura peretelui abdominal este extrem de complexă și este determinată genetic, ca efect al evoluției.

Dacă există un tipar general de organizare a structurilor peretelui abdominal la vertebratele terestre, există totuți diferențe nete între vertebratele inferioare și cele superioare, mamifere, legate de adaptarea la perioada de gestație, care a dus la:

atrofia coastelor din regiunea lombară, cu formarea proceselor costiforme

modificarea formei aperturii toracice inferioare și a celei superioare a pelvisului

formarea unui mecanism de întărire a peretelui anterior al abdomenului prin formarea tecii dreptului abdominal.

Dacă luăm în considerare și modificările induse, de-a lungul timpului, de bipedalism este evident că studiile efectuate la animale de laborator nu pot fi extrapolate la om.

La om, pe lângă acțiunile pe scheletul trunchiului, mm abdominali asigură presa abdominală, cu rol în statica viscerală și participă la o serie de acte fiziologice.

Pentru realizarea rolului de presă abdominală, mm lați ai abdomenului exercită un efect de tracțiune asupra tecii dreptului abdominal. Efectul gravitației asupra viscerelor explică de ce teaca este mai groasă în partea inferioară a foiței anterioare, deoarece la acest nivel viscerele exercitată presiunea maximă pe perete.

Poziția bipedă explică de ce, deși teaca dreptului abdominal este o structură prezentă la toate mamiferele, structura sa este diferită la om față de alte specii (deși există diferențe și între diferitele specii de mamifere patrupede).

Pentru creșterea eficienței, la nivelul dreptului abdominal s-au dezvoltat intersecțiile tendinoase (cel mai frecvent, câte 3 de fiecare parte) care au un multiplu rol, , : ancorează foița anterioară a tecii, asigură gradele variate de flexie anterioară ale coloanei vertebrale lombare (în lipsa lor ar fi necesari mai mulți mușchi) și cresc forța de contracție a mușchiului.

Contrar părerii că ar fi un vestigiu al originii mușchiului din mezodermul mai multor somite, intersecțiile tendinoase apar tardiv în viața fetală (după săptămâna 17), de sus în jos și dinspre lateral spre medial.

Vascularizația mușchiului drept abdominal

Comparând cele două imagini, pe lângă diferențele de dimensiuni și densitate a miofibrilelor fibrelor musculare, se constată diferențe semnificative privind dimensiunea vaselor din interiorul fasciculelor musculare. Astfel, la făt (fig. C.P. I. 15), ramurile vasculare intrafasciculare (marcate de săgeți) sunt mult mai numeroase și de calibru mai mare decât la adult, unde sunt reprezentate doar de capilare.

Explicația acestei situații rezidă în modul de dezvoltare al vascularizației mușchiului.

Mușchiul scheletic este un țesut complex, a cărui dezvoltare depinde de dezvoltarea simultană a vascularizației, a inervației și a matriciei extracelulare specifice.

După cum am menționat, dezvoltarea vascularizației mușchiului, ca organ, constă în trei procese fundamentale:

vasculogeneză – procesul de formare in situ a vaselor sanguine

angiogeneză – procesul de formare de noi vase din cele preexistente (aortă sau ramurile ei, respectiv arterele intersegmentare)

fuziunea – procesul prin care cele două tipuri de vase se conectează, edificând rețeaua vasculară.

În mușchii striați, vasculogeneza pornește de la mezenchimul învecinat blastemului procondral costal (fig. C.P. I. 17) și din plexul vascular subectodermal (fig. C.P. I. 8), ce dau naștere capilarelor din epimisiumul muscular, în curs de dezvoltare.

În mușchii striați, vasele formate prin procesul de vasculogeneză in situ, cu pereți slab diferențiați se conectează, prin anastomoze temporare, cu rețeaua vasculară epimisială, formează pornind de la mezenchimul angioformator învecinat blastemului procondral costal (fig. C.P. I. 17) și din plexul vascular subectodermal (fig. C.P. I. 8).

Ulterior, rețeaua epimisială ajunge să fie alimentată de vasele magistrale, formate prin procesul de angiogeneză și care, în cazul acesta, sunt reprezentate de arterele intersegmentare.

Aceste vase au pereții bine delimitați, cu tunicile corespunzătoare arterelor (fig. C.P. I. 19).

Vasele intramusculare cresc gradual, în strânsă corelație cu diferențierea septurilor interfasciculare și cu diferențierea fibrelor musculare. Pe măsura dezvoltării vaselor intrafasciculare, se pierde legătura cu vasele epimisiale (fig. C.P. I. 20-22).

Rețeaua vasculară capilară se dezvoltă în strânsă legătură cu suprafața fibrelor musculare. Vasele și fibrele musculare cresc proporțional și, astfel, devin evidente trăsăturile rețelei vasculare intramusculare.

Fig. C.P. I. 17. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 10. Secțiune transversală

1. cartilaj costal 2. pericondru 3. m transvers abdominal 4. m oblic intern 5. m oblic extern Săgețile marchează vasele

Fig. C.P. I. 18. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 40. Capilare intrafasciculare cu eritroblaști nucleați

Fig. C.P. I. 19. Col. hematoxilină-eozină. Ob. 40. Detaliu cu arteră intersegmentară

Fig. C.P. I. 20. Secțiune din piesă injectată cu geletină-tuș de china, transparentizată

1. r din artera intersegmentară 2. capilare intrafasciculare 3. rețea epimisială 4. ramuri anastomotice între rețeaua epimisială și vasele intrafasciculare

Fig. C.P. I. 21. Secțiune din piesă injectată cu geletină-tuș de china, transparentizată

1. rețea epimisială 2. r din artera intersegmentară

Fig. C.P. I. 21. Secțiune din piesă injectată cu geletină-tuș de china, transparentizată

1. ”r. perforantă” 2. rețea vasculară dermală

Maturarea rețelei vasculare musculare presupune vaste procese de remodelare, constând în modificarea tiparului rețelei capilare, ale cărei ochiuri devin alungite, paralele cu fibrele musculare și dispariția celei mai mari părți a anastomozelor cu rețeaua dermală, ce alimenta rețeaua intramusculară, înainte de a fi preluată de vasele magistrale. Anastomozele ce persistă devin perforante fasciocutane și musculocutane.

În cazul mușchiului drept abdominal, procesul este mult mai complex, deoarece, de la sfârșitul săptămânii a 8-a, mușchiul înglobează arterele epigastrice superioară și inferioară, inclusiv ramurile lor pentru rețeaua dermală.

Din acest motiv, pe secțiuni, apar multe vase intrafasciculare de calibru mare.

Pe măsura dezvoltării, rețeaua vasculară a mușchiului drept e preluată, în cea mai mare parte, de vasele epigastrice, fără a pierde, însă, conexiunea cu arterele intercostale și lombare.

Astfel, mușchiul drept va avea doi pediculi vasculari principali, reprezentați de cele două artere epigastrice, dar și o multitudine de pediculi secundari, reprezentați de arterele intercostale 6-12 și lombare.

În ceea ce privește originea arterelor epigastrice, după Cronenwett și Johnston, ele s-ar forma ca un sistem de anastomoze verticale între ramurile ascendente și descendente ale arterelor intersegmentare , care se conectează la ramurile formate prin angiogeneză ale arterelor mari, subclavie (segmentul derivat din a 7-a arteră segmentară) și iliacă externă.

Având în vedere lipsa ramificărilor evidente și faptul că sunt identificabile pe secțiuni înainte ca arterele intersegmentare să ajungă la linia mediană, este mai plauzibilă formarea lor prin mecanism angiogenetic, cu aport secundar din ramurile vaselor intersegmentare.

Indiferent de origine, cele două perechi de artere epigastrice îndeplinesc un rol esențial: constituie un dublu sistem de siguranță. Înterconectate între ele și cu aorta descendentă, prin arterele intersegmentare, permit dirijarea fluxului sanguin spre orice teritoriu ischemic de la trunchi și membre (mai ales cele inferioare), în situația unei obstrucții arteriale progresive, ce se instalează lent.

I. C. Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare profunde

1. C. 1. Materiale și metode

Studiul anatomic a fost efectuat pe 5 cadavre formolizate (3 bărbați și 2 femei), din sălile de disecție ale Disciplinei de Anatomie și pe 5 cadavre proaspete (10 hemiabdomene), în cadrul Institutului de Medicină Legală “Mina Minovici”, din București, cu aprobarea Consiliului Institutului și a Comisiei de etică, precum și respectarea normelor în vigoare.

La cadavrele formolizate au fost efectuate disecții detaliate pentru evidențierea originii, traiectului, raporturilor și ramurilor arterei epigastrice inferioare profunde.

Cadavrele proaspete, destinate injectării, au avut vârsta cuprinsă între 39-55 ani.

Criteriile de includere în eșantionul de studiu a cadavrelor utilizate au fost: cadavre cu vârsta cuprinsă între 18-60 ani, fără familie și nerevendicate. Criteriul de excudere a fost prezența cicatricilor la nivelul regiunii abdominale.

La cadavrele pozitionate în decubit dorsal s-a practicat descoperirea arterei epigastice inferioare profunde, care a fost ligaturată distal de originea ramurilor colaterale (artera ligamentului rotund al uterului, ramura suprapubiană și ramura anastomotică cu artera obturatoare), apoi s-a efectuat un lavaj abundent al acesteia, cu ser fiziologic și soluție de heparină, 10 UI/ ml de ser (fig. M. 1.).

Fig. M. 1. Lavajul arterei epigastrice inferioare

Ulterior, în artera epigastrică inferioară profundă a fost injectat un amestec de BIODUR® S 14 Red (fig. M. 2.), polimer de silicon cu vâscozitate scăzută, aparținând clasei substanțelor flexibile, special concepute pentru studiul vaselor sanguine și întăritor S 1, în proporție de 10%, preparat extemporaneu.

Fig. M. 2. Injectarea arterei epigastrice inferioare cu BIODUR® S 14 Red

Fiind colorat, BIODUR® S 14 Red asigură o bună evidențiere, în cursul disecției, a arterelor și arteriolelor, chiar și a celor cu diametru foarte mic. Umplerea arteriolelor din piele determină o colorare a acestora în roz, semn ce indică oprirea injectării.

Fiind flexibil, se pretează disecției, inclusiv a ramurilor de calibru redus, conferind totodată suficientă rigiditate pentru a permite măsurarea dimensiunilor vaselor.

Cadavrele au fost lăsate 24 ore, la temperatura camerei, pentru a se putea polimeriza soluția injectată în artere.

Disecția arterei și a ramurilor sale perforante a fost realizată mezoscopic, cu ajutorul lupei operatorii.

Am ridicat lamboul cutaneo-adipos dinspre lateral, de la marginea laterală a mușchiului drept abdominal, disecând cu atenție până când a apărut primul rând de perforante musculo-cutanate (ramurile perforante laterale).

Ramurile perforante au fost disecate atent și s-a notat numărul perforantelor cu calibru mai mare de 0,4 mm, localizarea exactă (raportată la ombilic) și calibrul acestora (măsurat cu șublerul electronic), la nivelul unde perforau teaca dreptului abdominal (fig. M. 3.).

Fig. M. 3. Măsurarea rr perforante ale arterei epigastrice inferioare cu șublerul electronic

Apoi s-a realizat incizia tecii dreptului abdominal și disecție intramusculară pentru a identifica distanța de la vasul sursă. Același protocol s-a realizat și pentru perforantele din șirul medial.

Au fost de asemenea măsurate, pe marginea laterală a dreptului abdominal, distanța de la ombilic la pubis, de la pubis la intersecția cu traeictul arterei epigastrice inferioare profunde și de la pubis la prima perforantă.

A fost măsurată și grosimea paniculului adipos, la nivelul ombilicului și la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis.

Utilizarea cadavrelor proaspete are avantajul deosebit că permite chirurgului exersarea planificării și disecției lambourilor în condițiile unor țesuturi cu aspect și consistență apropiată de cele ale ale țesuturilor vii.

Exercițiul este cu atît mai instructiv cu cât chirurgul nu are, practic, nicio informație privind distribuția ramurilor arterei, ceea ce duce la necesitatea unei disecții foarte atente a lamboului (fig. M.4 – M.9).

Fig. M. 4. Planificarea lamboului – – exemplificare pe cadavru proaspăt

Limitele lamboului sunt reprezentate de cele două SIAS , ombilic și creasta suprapubiană

Fig. M. 5. Disecția lamboului DIEP – exemplificare pe cadavru proaspăt

Incizia lamboului conform desenului

Fig. M. 6. Disecția lamboului DIEP – exemplificare pe cadavru proaspăt

Se începe disecția suprafascială, din partea laterală a lamboului către medial

Fig. M. 7. Disecția lamboului DIEP – exemplificare pe cadavru proaspăt

Evidențierea rr perforante musculocutanate laterale

Fig. M. 8. Disecția lamboului DIEP – exemplificare pe cadavru proaspăt

În momentul în care se găsește o perforantă cu calibrul suficient de mare pentru a susține lamboul, se incizează fascia și se urmărește perforanta până la origine.

Fig. M. 9. Disecția submusculară a lamboului DIEP – exemplificare pe cadavru proaspăt

Se ridică marginea laterală a mușchiului drept abdominal, se vizualizează pediculul epigastric inferior profund și se începe disecția până când partea proximală a pediculului este eliberată.

I. C. 2. Rezultate și discuții

2. A. Studiul arterei epigastrice inferioare profunde pe cadavre formolizate

Sistemul arterial al peretelui abdominal, extrem de bogat, se distribuie în două planuri:

superficial, ce cuprinde, la nivelul fiecărui hemiabdomen, arterele epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială, rușinoasă externă superioară și ramuri perforante din sistemul profund. Arterele perforante sunt artere de calibru mic dar esențiale pentru vascularizația superficială a peretelui. Sunt în număr de aproximativ 30 pentru fiecare hemiabdomen, și au importanță majoră în chirurgia plastică. Au o dispoziție neregulată în perete, cu o lungme de aproximativ 2-5 cm. și calibrul până la 1,8 mm. Toate perforantele se anastomozează și formează o rețea hipodermică în arcade, ce ia o direcție radiară spre ombilic

profund, ce cuprinde, la nivelul fiecărui hemiabdomen, arterele epigastrică inferioară profundă, epigastrică superioară, circumflexă iliacă profundă, intercostale inferioare și ramuri din arterele lombare.

Între aceste artere, precum și cu arterele din regiunile invecinate, se stabilesc multiple anastomoze, motiv pentru care abdomenul este ideal ca zonă donatoare de lambouri cutanate și musculocutanate.

Ocazional, la vascularizația peretelui abdominal anterior poate participa și a. ombilicală (ramură din a. hipogastrică), dacă porțiunea sa supravezicală nu se obliterează retrograd după ligatura cordonului ombilical.

Prenatal, arterele ombilicale sunt principalele ramuri ale arterei iliace interne (hipogastrice) și au calibru mare (fig. I. C.P. 11 și 12). Ele se găsesc lateral de vârful vezicii urinare și canalul alantoidian, în mezoul vezicii urinare.

Postnatal, în jurul vârstei de 1 an, când copilul începe să meargă și bazinul se dezvoltă, vezica urinară își dobândește poziția pelvină, iar mezoul său fuzionează cu peritoneul parietal primar anterior, formând fascia de coalescență ombilico-prevezicală. La fel ca și în cazul altor fascii de coalescență, la acest nivel se pot stabili conexiuni între vascularizația parietală și cea viscerală. Existența acestor anastomoze este de altfel motivul pentru care persistă lumenul arterei.Această situație trebuie cunoscută de chirurg, pentru a nu fi confundată cu o ramură perforantă medială a arterei epigastrice inferioare.

La toate cele 5 cadavre disecate, artera epigastrică inferioară avea originea pe fața superioară a arterei iliace externe, la 1,5-3,5 cm. proximal de ligamentul inghinal (fig. C.P. I. 22).

Din motive evidente, la cadavrele prospete nu am putut studia originea arterei.

Nivelul originii sale este supus multor variații, , în literatură fiind raportate atât cazuri de origine înaltă, la 6-7 cm proximal de ligamentul Falopio, cât și joasă, la câțiva cm distal de ligament, din artera femurală, singură, sau din trunchi comun cu artera circumflexă iliacă superficială, sau chiar din artera femurală profundă, singură din trunchi comun sau cu artera circumflexă femurală medială.

Fig. C.P. I. 22. Orignea arterei epigastrice inferioare profunde

1. a iliacă externă 2. v iliacă externă 3. n genitofemural 4. ligamentul rotund al uterului

5. a epigastrică inferioară, însoțită de vena omonimă 6. a ombilicală 7. ligamentul inghinal 8. ureter 9. n obturator 10. a obturatoare 11. plica ombilicală mediană, ridicată de uracî 12. vezica urinară 13. uter

De asemenea, încă din 1940, în literatura de specialitate există numeroase articole privind originea arterei epigastrice inferioare profunde în artera iliacă internă, singură sau din trunchi comun cu artera obturatoare, . Uneori, artera epigastrică inferioară poate fi chiar ramură din artera obturatoare.

În fine, în 1% din cazuri, artera epigastrică inferioară poate fi dublă, una dintre artere având originea în artera iliacă externă, iar cealaltă, din artera iliacă internă.

Această mare variabilitate a originii arterei (30% din cazuri) se datorează modului în care se dezvoltă artera în cursul ontogenezei. Primul care s-a ocupat de originea embriologică a arterei a fost Franklin Paine Mall (1862-1917), în 1898. . Cercetările sale au fost completate de multe studii ulterioare, privind dezvoltarea vascularizației membrului inferior.

Dezvoltarea vascularizației membrului inferior este extrem de complexă. În ordine cronologică, prima arteră axială a membrului inferior este continuarea distală a arterei iliace interne, care este ramura ventrală a celei de a 5-a artere intersegmentare lombare (fig. C.P. I. 23. a), care apare la embrionul de 6 mm.

Această arteră va dispare, în cea mai mare parte, când se formează o a doua ramură a celei de a 5-a artere intersegmentare lombare, viitoarea arteră iliacă externă, ce poartă numele de arteră iliofemurală

Paralel cu individualizarea celei de a doua ramuri ventrale, la nivelul pelvisului apare o rețea de canale vasculare – rete pelvicum, ce leagă cele două artere și este conectată cu o vastă rețea de canale vasculare situată în partea anterioară a coapsei – rete femuralis (fig. C.P. I. 23. a).

Apariția precoce a mugurelui arterei epigastrice inferioare va duce la origine sa din artera iliacă internă, iar o apariție tardivă, va duce la o origine joasă, în a femurală sau chiar a femurală profundă.

Resorbția unor canale anastomotice și persistența altora duc la formarea tiparului arterial definitiv al pelvisului și membrului inferior. Unul din canalele cu o persistență remarcabilă este cel ce formează anastomoza dintre artera epigastrică inferioară și artera obturatoare.

În prezent, se acceptă că variantele anatomice (trunchiuri comune) care afectează tiparele arteriale ale pelvisului și membrelor inferioare sunt bazate pe o persistență neobișnuită a canalelor din aceste plexuri vasculare primare.

Fig. C.P. I. 23. Originea embriologică a arterei epigastrice inferioare profunde și variantele sale (după Sañudo JR)

1. a iliacă internă 2. rețeaua vasculară pelvină 3. a sciatică 4. rețeaua femurală 5. ligamentul inghinal 7 a epigastrică inferioară 8. anastomoza cu a obturatoare 9. a obturatoare 10. a femurală 11. a circumflexă femurală medială 12 a femurală profundă

Traiectul arterei are trei porțiuni:

orizontală – paralelă cu ligametul inghinal

oblică – corespunde unei linii ce unește ombilicul cu un punct situat la 2 cm. medial de jumătatea ligamentului inghinal.

verticală – în teaca mușchiului drept abdominal

În porțiunea orizontală, de 2 cm, artera epigastrică inferioară trece deasupra venei iliace externe și se îndreaptă spre orificiului profund al canalului inghinal. Din această porțiune au originea primele ramuri colaterale ale arterei: ramura anastomotică cu artera obturatoare, ramura cremasterică/ramura ligamentului rotund al uterului și ramura pubiană.

R. anastomotică cu a. obturatoare. Această anastomoză, numită "corona mortis", este situată pe fața endoabdominală a ligamentului lacunar Gimbernat, la nivelul marginii sale libere, ce delimitează medial inelul femural și prezintă importanță deosebită chirurgicală. Lezarea ei nu prezintă importanță în gravitatea hemoragiei cât în imposibilitatea de a ligatura artera care se retractă. Această arteră are raporturi cu septul femural fapt ce-i conferă importanță în chirurgia herniilor femurale.

A cremasterică/ a ligamentului rotund al uterului este subțire și lungă. Ea intră în canalul inghinal prin orificiul profund, îl străbate și se termină la bărbat în învelișurile testiculului și la femeie în labiile mari. Artera ligamentului rotund prezintă o ramură retrogradă, ce merge de-a lungul ligamentului și participă la vascularizația cornului uterului. Ocazional, această ramură poate fi destul de importantă. După cum se observă în fig. C.P. I. 24., la unul din cadavrele de sex feminin, artera ligamentului rotund al uterului se bifurcă în ramură anterogradă și una retrogradă.

A. suprapubiană – merge către simfiza pubiană și se anastomozează, înapoia liniei albe, cu cea de partea opusă formând arcada suprapubiană. Din ea pleacă ramuri ascendente pentru peretele abdominal (mușchiul drept abdominal în porțiunea inferioară, piele, regiunea triunghiului pilos pubian).

Fig. C.P. I. 24. Traiectul arterei epigastrice inferioare profunde

1. a epigastrică inferioară 2. plica ombilicală laterală 3. foseta ombilicală medială 4. lig. interfoveolar Hasselbach 5. plica ombilicală medială, ridicată de a ombilicală 6. foseta ombilicală supravezicală 7. plica ombilicală mediană, ridicată de uracă 8. foseta ombilicală laterală 9. a ligamentului rotund al uterului- ramura anterogradă 10. ligamentul rotund al uterului 11. a ligamentului rotund al uterului- ramura retrogradă 12. ureter 13. sigmoid

În porțiunea oblică, de 5-6 cm., artera este situată în spațiul preperitoneal, între fascia transversalis și peritoneal parietal anterior, la nivelul căruia determină apariția plicii ombilicale laterale ce constituie limita dintre fosetele inghinale (ombilicale) laterală și medială.

În această porțiune a traiectului, la schimbarea direcției arterei, din orizontală în oblică, artera formează un cot datorită încrucișării cu ligamentul rotund al uterului, respectiv canalul deferent, care pătrund în canalul inghinal, prin orificiul profund al canalului (fig. C.P. I. 25).

Artera trece în spatele marginii laterale a ligamentului interfoveolar Hesselbach, care constituie limita medială a orificiului inghinal profund, fiind astfel implicată în patologia herniilor oblice externe și directe (poate fi lezată în cura sacului herniar).

În porțiunea verticală, artera epigastrică inferioară profundă se îndreaptă superomedial către teaca mușchiului drept abdominal, în care pătrunde trecând anterior de arcada Douglas (limita inferioară a foiței posterioare a aponevrozei m oblic intern și a aponevrozei m transvers abdominal). Aceasta se găsește la unirea a trei pătrimi superioare cu pătrimea inferioară a m drept abdominal, sau la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioară, așa cum se observă în fig. C.P. I. 26. Ocazional, nu există o adevărată arcadă Douglas, trecerea componentelor aponevrotice spre foița anterioară a tecii dreptului abdominal făcându-se treptat.

Când arcada Douglas are poziție înaltă, artera se ramifică în ramurile sale terminale înainte de a intra în teaca dreptului abdominal (fig. C.P. I. 26.)

În acest traiect, din arteră se desprind o serie de ramuri colaterale – rr peritoneale (fig. C.P. I. 41), dintre care una mai bine reprezentată este ramura ombilicală (fig. C.P. I. 26.)

În teaca dreptului abdominal, artera urcă pe fața profundă a mușchiului (10-15 cm), apoi pătrunde în mușchi și se anastomozează prin inoculație cu a. epigastrică superioară.

De regulă, artera epigastrică inferioară este artera dominantă din punctul de vedere al vascularizației m drept abdominal, anastomoza realizându-se supraombilical.

Fig. C.P. I. 25. Traiectul arterei epigastrice inferioare profunde

1. aponevroza m oblic extern 2. m oblic intern 3. m transvers abdominal 4. tendon conjunct 5. ligament inghinal 6. a epigastrică inferioară 7. orificiul profund al canalului inghinal (continuarea fasciei transversalis cu fascia spermatică internă) 8. funicul spermatic în fascia spermatică internă 9. v femurală 10. r femurală a n genitofemural 11. a femurală 12. n femural

Cel mai frecvent, artera se împarte în două ramuri terminale (fig. C.P. I. 26.): ramură medială, care se îndreaptă spre ombilic și ramură laterală, care urcă până la nivelul intersecției tendinoase superioare a mușchiului drept abdominal.

Ambele ramuri, medială și laterală au conexiuni anastomotice cu artera epigastrică superioară. Acest tip clasic de distribuție l-am găsit la 8 din cele 10 hemiadomene disecate.

La un cadavru, bilateral, ramura laterală era mai scurtă și se termina prin anastomozare cu o arteră intercostală. Bilateral, nu existau anastomoze semnificative cu artera epigastrică superioară nici în cazul ramurii mediale.

Fig. C.P. I. 26 a. Traiectul arterei epigastrice inferioare profunde

1. a epigastrică inferioară 2. plică ombilicală laterală 3. plică ombilicală medială 4. plică ombilicală mediană 5. ombilic 6. arcadă Douglas 7. lig. falciform cu ligamentul rotund al ficatului

Fig. C.P. I. 26 b. Detaliu din imaginea precedentă

1. a epigastrică inferioară 2. r ombilicală 3. rr peritoneale 4. r. medială 5. r laterală

6. arcada Douglas

Fig. C.P. I. 27. Arteră epigastrică inferioară trifurcată

Într-un singur caz, la unul din cadavrele proaspete, am observat o trifurcație a arterei (fig. C.P. I. 27.), deși o asemenea variantă e raportată cu o frecvență de 17%.

În literatura de specialitate există studii în care tipul dominant este cel al al arterei epigastrice inferioare cu o singură ramură principală:

după Milloy F.J. și col., la 55% din cele 115 cazuri studiate (fig. C.P. I. 28)

după Kim D.I. și col., la 86% din cazurile studiate

Fig. C.P. I. 28. Tipurile de ramificare ale arterei epigastrice inferioare și de anastomozare cu artera epigastrică superioară, după Milloy F.J. și col.

Cu toate acestea, la niciunul din cele 20 de hemiabdomene studiate (incluzînd cele de la cadavrele proaspete) nu am întâlnit acest tip de distribuție al arterei.

Asta nu face decât să dovedească faptul că, tipul clasic de distribuție, cu două ramuri terminale, ambele anastomozate cu artera epigastrică superioară, este, de fapt, supus unui grad mare de variație, în ceea ce privește dimensiunile ramurilor și a modului lor de anastomozare cu artera epigastrică superioară.

În ceea ce privește diametrul ramurilor, ele pot fi egale, ca în fig. C.P. I. 26 b sau inegale, situație în care ramura laterală are diametru mai mare, ca în fig. C.P. I. 28.

Diametrul ramurii mediale, precum și dispoziția și dimensiunile ramurilor sale perforante depind de prezența sau absența arterei epigastrice superficiale. Cînd există și este bine reprezentată, artera epigastrică superficială constituie principala sursă de vascularizație a tegumentelor și țesutului adipos subcutanat din porțiunea medială a etajului infraombilical. Cu cât traiectul său este mai scurt și calibrul mai mic, compensator, calibrul ramurii mediale este mai mare și perforantele șirului medial sunt mai bine reprezentate și apar mai jos (fig. C.P. I. 30) și invers (fig. C.P. I. 31-33).

Fig. C.P. I. 29. Bifurcare inegală a arterei epigastrice inferioare

1. epigastrică inferioară 2. r laterală 3. r. medială

Fig. C.P. I. 30. Situație de absență a arterei epigastrice superficiale

1. venă epigastrică superficială 2. r perforantă musculocutană medială din a epigastrică inferioară profundă, cu diametru de 1,2 mm 3. regiunea periombilicală

Fig. C.P. I. 31. Situație cu arteră epigastrică superficială scurtă

1. a circumflexă iliacă superficială 2. arteră epigastrică superficială 3. funicul spermatic 4. orificiu inghinal superficial 5. r perforantă medială semnificativă

Fig. C.P. I. 32. Situație cu arteră epigastrică superficială scurtă

1. artera epigastrică inferioară 2. r medială egală, din punct de vedere al diametrului, cu cea laterală – 3 4. ombilic

Fig. C.P. I. 32. Situație cu arteră epigastrică superficială scurtă

1. foița posterioară a tecii m drept abdominal 2. m drept abdominal 3. r medială 4. r perforantă musculocutanată, ce se desprinde în apropierea originii ramurii mediale 5. r laterală

Fig. C.P. I. 33. Situație cu arteră epigastrică superficială lungă

1. a epigastrică inferioară 2. r laterală, cu diametru mai mare 3. r medială 4. r perforantă musculocutanată medială desprinsă în apropierea ombilicului

La majoritatea cadavrelor ramura laterală a prezentat un traect extramuscular mai lung (fig. C.P. I. 34) decât cea medială (fig. C.P. I. 35), care a pătruns în mușchi întotdeauna infraombilical.

Fig. C.P. I. 34. Ramura laterală a arterei epigastrice inferioare

1. a epigastrică inferioară 2. r medială a arterei epigastrice inferioare 3. r laterală a arterei epigastrice inferioare 4. n subcostal 5. n intercostal XI 6. r perforantă musculocutanată laterală 7. ombilic

Fig. C.P. I. 35. Ramura medială a arterei epigastrice inferioare

La toate cadavrele disecate, ramurile perforante laterale erau mai numeroase, dar mai scurte și de calibru mai mic (fig. C.P, I. 36-37).

Fig. C.P. I. 36. Ramuri perforante musculocutane laterale

Fig. C.P. I. 37. Ramuri perforante musculocutane laterale

La toate cadavrele, se găsesc ramuri perforante voluminoase în apropierea ombilicului (fig. C.P, I. 38).

La nivelul ombilicului se găsește cea de a treia intersecție tendinoasă a dreptului abdominal, iar la nivelul intersecțiilor tendinoase există anumite particularități privind vascularizația, inclusiv prezența constantă a ramurilor perforante.

Explicația este de natură embriologică.

Înglobarea, în săptămâna a 8-a, a arterelor epigastrice, inferioară și superioară și a conexiunilor lor cu rețeaua vasculară dermală, de către m drept abdominal duce la remanierea rețelei vasculare intramusculare, cu preluarea sa de către arterele epigastrice.

Astfel, o parte a ramurilor lor devin ramuri musculare, ce deservesc necesitățile crescute ale fibrelor musculare în curs de dezvoltare și pierd treptat conexiunea cu rețeaua dermală.

Vasele situate în regiunea în care încep să se formeze intersecțiile tendinoase, după săptămâna a 17-a, își păstrează intacte conexiunile cu rețeaua dermală, necesitățile metabolice ale țesutului fibros fiind reduse.

Astfel, prezența unor perforante voluminoase subombilicale pot fi sugestive pentru prezența celei de a 4-a intersecții tendinoase.

Fig. C.P. I. 38. Ramuri perforante musculocutane laterale

Raporturile strânse ale ramurii laterale cu nervii intercostali și rr lor musculare (fig. C.P, I. 34 și 37) fac dificilă disecția sa intraoperatorie, cu atât mai mult cu cât lezarea lor duce la complicații postoperatorii (scăderea forței musculare, deformări, eventrații).

De asemenea, trebuie remarcat raportul ramurii laterale cu arterele intercostale, cu care se anastomozează.

La unul dintre cadavre, bilateral, ramura laterală se anastomoza cap la cap cu artera intercostală IX, eventuala anastomoză cu epigastrica superioară făcându-se doar prin intermediul ramurii mediale (fig. C.P, I. 39).

Acest tip de anastomozare, care reprezintă o persistență a tiparului fetal, are două consecințe:

teoretică, referitoare la originea ramurii laterale. Am putea lua în considerare ipoteza că ramura laterală se formează din anastomozarea ramurilor ascendente și descendente ale arterelor intersegmentare (aa intercostale), în timp ce ramura medială provine din primordiul angiogenetic cu originea în artera iliacă externă.

practică, referitoare la recoltarea ramurii laterale ca pedicul al unui lambou DIEP. În acest caz, lipsa aportului vascular ărin ramurile arterelor intercostale, asociat unui aport insuficient prin anastomozele cu epigastrica superioară ar duce la apariția unor complicații postoperatorii tardive neașteptate.

Fig. C.P. I. 39. Ramura laterală a arterei epigastrice inferioare

1. r laterală a arterei epigastrice inferioare 2. anastomoza cu a intercostală IX 3. a intercostală IX 4. n intercostal IX

2. B. Studiul arterei epigastrice inferioare profunde pe cadavre proaspete

Calibrul arterei epigastrice inferioare, măsurat la origine, a fost cuprins între 2,7 și 4,9 mm, cu o valoare medie de 3,4 mm.

Distanța de la ombilic la pubis a fost de 14,6± 2,5 cm. Distanța de la pubis la intersecția cu traeictul arterei epigastrice inferioare a fost de 4,5± 1,6 cm, iar distanța de la pubis la prima perforantă a fost de 7,5 ± 1,7cm.

La nivelul rândului lateral de perforante, am identificat între 2 și 4 artere perforante, cu un calibru de 0,4-1,2 mm. Cel puțin 1 perforantă la fiecare cadavru, din acest rând lateral, poate susține lamboul DIEP. (Tabel. I)

La nivelul rândului medial de perforante am identificat între 3 și 5 perforante, cu un calibru de 0,3-1,6 mm. Cel puțin 1 perforantă, la fiecare cadavru, poate fi utilizată în recoltarea lamboului DIEP. (Tabel II)

Tabelul I Rândul lateral de perforante din artera epigastică inferioară

A – Distanța medie de la linia ombilico- pubiană la perforantă, în cm B – Distanța medie de la orizontala prin ombilic la perforantă, în cm C – Numărul perforantelor D – Calibrul perforantelor, în mm E – Distanta medie de la vasul sursă, în cm.

Tabelul II Rândul medial de perforante din artera epigastică inferioară

A – Distanța medie de la linia ombilico- pubiană la perforantă, în cm B – Distanța medie de la orizontala prin ombilic la perforantă, în cm C – Numărul perforantelor D – Calibrul perforantelor, în mm E – Distanta medie de la vasul sursă, în cm.

În 9 din cele 10 cazuri, în teaca mușchiului drept abdominal, pe fața profundă a mușchiului, artera epigastrică inferioară s-a bifurcat în ramură medială și ramură laterală (fig. C.P, I. 41). Într-un singur caz, artera s-a trifurcat (fig. C.P, I. 27).

Așa cum se observă în fig. C.P, I. 41, ramura laterală a arterei epigastrice inferioare este în strânsă relație cu ramurile musculare destinate mușchiului drept abdominal, cu originea în nervii subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal.

a.

b.

c.

Fig. C.P. I. 40. Ramuri perforante musculocutane laterale ale arterei epigastrice inferioare

Fig. C.P. I. 41. Arteră epigastrică inferioară bifurcată

1. ramură perforantă musculocutană 2. ramură laterală 3. ramură medială 4. ramuri musculare din nervul subcostal 5. ramuri peritoneale 6. fața profundă a m drept abdominal

Lamboul DIEP poate fi recoltat pe o singură perforantă, fie din rândul medial, fie din cel lateral, concluzie sustinuta și de Wong C.

Perforantele laterale au fost, în medie de calibru mai mic, însă au avut un traiect mai scurt până la originea lor din artera epigastrica inferioară. Traiectul acestora a fost perpendicular pe fibrele musculare.

După Gagnon, perforantele laterale sunt candidate ideale pentru lambouri DIEP de dimensiuni mai mici, deoarece sunt mai ușor de disecat iar ramurile perforante ar fi situate în centrul lamboului. Totuși, trebuie disecat cu atenție pediculul vascular pentru a evita riscul lezării ramurilor nervoase musculare.

Perforantele mediale au avut un calibru mai mare decât cele laterale, însa distanța până la vasul de origine a fost mai mare, ceea ce înseamnă că disecția intramusculară a durat mai mult și a fost mai dificilă. Perforantele mediale sunt însă cele care pot asigura o bună perfuzie în cazul lambourilor de dimensiuni mari, ce depășesc linia mediană

Studiul lui Blondeel a arătat ca numărul maxim de artere perforante de la nivelul regiunii ombilicale se află periombilical, în dreptunghiul care are limite la 2 cm superior de ombilic și la 6 cm inferior de ombilic, precum și la 2-6 cm paraombilical.

Studiul efectuat pe cadavre a arătat o abundența a perforantelor între aceste limite; în afara acestor limite am găsit foarte puține perforante, neglijabile ca și calibru. Practic, până la ramificare, artera epigastrică inferioară nu dă ramuri perforante; majoritatea autorilor raportează prezența ramurilor perforante doar în cele două treimi superioare ale segmentului ombilico-pubian al mușchiului.

Cu toate acestea, la disecția limitei inferioare a lamboului trebuie avute în vedere prezența unor ramuri perforante fine ce provin din ramura suprapubiană a arterei.

Wong, a aratat că perfuzarea lamboului depinde de calibrul perforantelor. Dacă perforantele laterale sunt dominante, atunci vascularizația lamboului este predominant la nivelul regiunii ipsilaterale. Daca perforantele mediale sunt dominante, atunci perfuzarea lamboului este predominant contralateral.

Tot Wong a concluzionat că înțelegerea teritoriului vascularizat de perforante (zonele Hartrampf, revizuite de Holm) ajută la scăderea numărului complicațiilor, respectiv necroza lamboului.

În cursul disecției s-a evidențiat faptul că diametrul perforantelor și densitatea ramificațiilor lor subcutanate este direct proporțională cu gradul de dezvoltare a paniculului adipos (fig. C.P. I. 42).

Mai mult, după Shayan R. și col., calibrul perforantelor și densitatea rețelei din jurul lobulilor adipoși nu se modifică dacă pacienta slăbește ulterior, situație favorabilă pentru asigurarea unei bune perfuzii a lamboului.

Fig. C.P. I. 42 a. Ramificații bogate ale ramurilor perforante în jurul lobulilor de țesut adipos

b.

c.

Fig. C.P. I. 42 b și c. Ramificații bogate ale ramurilor perforante în jurul lobulilor de țesut adipos

Pe de altă parte, după cum a demonstrat studiul efectuat de Carolyn L și col., ridicarea unui lambou prea voluminos, pe pediculi vasculari inadecvați va duce la compromiterea perfuziei, cu apariția necrozei țesutului adipos și eșecul intervenției.

Acest studiu embriologic și anatomic al arterei epigastrice inferioare mi-a permis să evidențiez variabilitatea extraordinară a sistemului arterial epigastric inferior în ceea ce privește relațiile cu artera epigastrică superficială, modul de ramificare, traiectul ramurilor și modul de anastomozare cu arterele intercostale și epigastrică superioară, fapt reflectat și de rezultatele frapant de discrepante ale unor studii similare din literatura de specialitate.

În măsura posibilităților, am încercat și să explic, din punct de vedere embriologic, această situație.

Expicațiile, oricât de satisfăcătoare din punct de vedere teoretic, nu sunt însă suficiente pentru a rezolva problemele de ordin practic ale chirurgului, ele atrag doar atenția asupra obligativității obținerii de informații pertinente preoperator.

Având în vedere variabilitatea distribuției arterei epigastrice inferioare, pentru o mai eficientă planificare a lamboului, reducerea timpului operator și reducerea complicațiilor postoperatorii este necesară o mai atentă investigare preoperatorie, care să permită atât cartografierea perforantelor, cât și obținerea de informații privind modul de ramificare și traiectul vaselor din regiune.

Imagistica detaliată a vascularizației peretelui abdominal anterior reprezintă astăzi o componentă esențială a unei selecții optime a ramurilor perforante ideale, pentru fiecare caz în parte.

Ecografia Doppler, deși evidențiază perforantele, nu furnizează nici o informație cu privire la traiectul vaselor și la diametrul lor.

Ultrasonografia duplex oferă informații mai detaliate despre anatomia sistemului epigastric inferior (poate evalua calibrul vasului și fluxului hemodinamic), dar necesită personal de tehnicieni cu înaltă calificare, este consumatoare de timp și costisitoare și nu poate oferi imagini într-un format pe care chirurgul să le poată vizualiza cu ușurință.

Angio-CT poate demonstra traiectul și ramurile arterelor epigastrice inferioară profundă și superficială, evaluează calibrul lor, poate localiza, cu acuratețe, perforantele și asigură imagini anatomice ușor de interpretat, dar are dezavantaje serioase: expune pacienții la radiații ionizante și este costisitoare.

Angio-RMN permite chirurgului să vizualizeze traiectul și distribuția ramurilor arterelor epigastrice inferioare, superficială și profundă, evidențiază, cu precizie, locul în care perforantele penetrează teaca dreptului abdominal, determină dimensiunea și traiectul ramurilor perforante și evaluează modelul arborizației lor în țesutul subcutanat, permițând astfel selectarea celei mai bune perforante în confortul unui mediu relaxat.

Transferarea procesului de selecție a perforantelor în perioada preoperatorie îmbunătățește eficiența în sala de operație și reduce durata operației.

În concluzie, utilizarea lamboului DIEP pentru reconstrucțiile mamare postmastectomie reprezintă o alegere foarte bună și, cunoscând calibrul, lungimea și numarul perforantelor pe care se poate recolta lamboul, putem reduce timpul și dificultatea procedurii, mărind astfel șansele de reușită ale intervenției.

CONCLUZII

CONCLUZII

I. B. Studiul dezvoltării mușchiului drept abdominal și al arterelor epigastrice

1. Mușchiul drept abdominal este singurul mușchi ai cărui pediculi principali nu se dezvoltă în concordanță cu necesitățile metabolice ale mușchiului. Mai mult, cele două artere epigastrice, superioară și inferioară, se dezvoltă complet separat de mușchiul drept abdominal, dar în corelație cu plexul vascular dermal, pe care îl alimentează.

2. Mușchiul drept abdominal se dezvoltă din partea nelaminată a mezodermului hipaxial, care invadează mezodermul somatopleural și migrează ventral, fiind însoțit de ramurile ventrale ale nervilor spinali corespunzători (T6-L2) și arterele intersegmentare (viitoarele artere intercostale și lombare), ce-i asigură vascularizația.

3. Aceste artere sunt singurele surse vasculare ale mușchiului pe tot parcursul migrației sale, până ajunge în poziția definitivă, când ajunge în relații anatomice și funcționale (de vascularizație) cu arterele epigastrice, superioară și inferioară.

4. La sfârșitul săptămânii a 8-a, raporturile dintre artera epigastrică inferioară și m drept abdominal sunt cele definitive.

5. De la sfârșitul săptămânii a 8-a, mușchiul înglobează arterele epigastrice superioară și inferioară, inclusiv ramurile lor pentru rețeaua dermală.

6. Pe măsura dezvoltării, rețeaua vasculară a mușchiului drept e preluată, în cea mai mare parte, de vasele epigastrice, fără a pierde, însă, conexiunea cu arterele intercostale și lombare.

Astfel, mușchiul drept va avea doi pediculi vasculari principali, reprezentați de cele două artere epigastrice, dar și o multitudine de pediculi secundari, reprezentați de arterele intercostale 6-12 și lombare.

7. Cele două perechi de artere epigastrice îndeplinesc un rol esențial: constituie un dublu sistem de siguranță. Înterconectate între ele și cu aorta descendentă, prin arterele intersegmentare, permit dirijarea fluxului sanguin spre orice teritoriu ischemic de la trunchi și membre (mai ales cele inferioare), în situația unei obstrucții arteriale progresive, ce se instalează lent.

I. C. Studiul anatomic al ramurilor perforante ale arterei epigastrice inferioare profunde

8. La toate cele 5 cadavre disecate, artera epigastrică inferioară avea originea pe fața superioară a arterei iliace externe, la 1,5-3,5 cm. proximal de ligamentul inghinal

9. Marea variabilitate a originii arterei epigastrice inferioare se datorează modului în care se dezvoltă artera în cursul ontogenezei.

Apariția precoce a mugurelui arterei epigastrice inferioare va duce la origine sa din artera iliacă internă, iar o apariție tardivă, va duce la o origine joasă, în a femurală sau chiar a femurală profundă.

Variantele anatomice (trunchiuri comune) care afectează tiparele arteriale ale pelvisului și membrelor inferioare sunt bazate pe o persistență neobișnuită a canalelor din plexurile vasculare primare, pelvin și femural.

10. Raportul dintre bifurcarea arterei epigastrice inferioare și pătrunderea în teaca m drept abdominal depinde de poziția arcadei Douglas. Când arcada Douglas are poziție înaltă, artera se ramifică în ramurile sale terminale înainte de a intra în teaca dreptului abdominal.

11. De regulă, artera epigastrică inferioară este artera dominantă din punctul de vedere al vascularizației m drept abdominal, anastomoza realizându-se supraombilical.

12. Tipul clasic de distribuție al arterei epigastrice inferioare profunde, cu două ramuri terminale, ambele anastomozate cu artera epigastrică superioară, este supus unui grad mare de variație, în ceea ce privește dimensiunile ramurilor și a modului lor de anastomozare cu artera epigastrică superioară.

13. Diametrul ramurii mediale, precum și dispoziția și dimensiunile ramurilor sale perforante depind de prezența sau absența arterei epigastrice superficiale. Cu cât traiectul său este mai scurt și calibrul mai mic, compensator, calibrul ramurii mediale este mai mare și perforantele șirului medial sunt mai bine reprezentate și apar mai jos și invers.

14. La majoritatea cadavrelor ramura laterală a prezentat un traect extramuscular mai lung decât cea medială.

15 La toate cadavrele disecate, ramurile perforante laterale erau mai numeroase și mai voluminoase.

16. La toate cadavrele, se găsesc ramuri perforante voluminoase în apropierea ombilicului, unde există constant o intersecție tendinoasă, la nivelul căreia există anumite particularități privind vascularizația, determinate de modul de remaniere și maturare a rețelei vasculare intramusculare în ontogeneză.

17. Raporturile strânse ale ramurii laterale cu nervii intercostali și rr lor musculare fac dificilă disecția sa intraoperatorie, cu atât mai mult cu cât lezarea lor duce la complicații postoperatorii (scăderea forței musculare, deformări, eventrații).

18. Având în vedere variabilitatea în ceea ce privește relațiile cu artera epigastrică superficială, modul de ramificare, traiectul ramurilor și modul de anastomozare cu arterele intercostale și epigastrică superioară, pentru o mai eficientă planificare a lamboului, reducerea timpului operator și reducerea complicațiilor postoperatorii este necesară o mai atentă investigare preoperatorie, care să permită atât cartografierea perforantelor, cât și obținerea de informații privind modul de ramificare și traiectul vaselor din regiune (angio-RMN).

19. Utilizarea lamboului DIEP pentru reconstrucțiile mamare postmastectomie reprezintă o alegere foarte bună.

Cunoscând calibrul, lungimea și numarul perforantelor pe care se poate recolta lamboul, putem reduce timpul și dificultatea procedurii, mărind astfel șansele de reușită ale intervenției.

II. C. Variabilele clinice ale pacientelor din eșantionul de studiu

C. 1. Antecedente medico-chirurgicale și factorii de risc pentru reconstrucția de sân

În cadrul eșantionului de studiu nu au fost identificate antecedente medico-chirurgicale semnificative, cu excepția:

hipertensiunii arteriale, prezentă la 15 paciente (HTA std. II, sub tratament)

anemiei moderate

În ceea ce privește factorii de risc, în eșantion au fost:

19 paciente supraponderale (în sistem Body Mass Index)

2 paciente obeze (în sistem Body Mass Index)

3 paciente diagnosticate cu diabet insulino-independent, sub tratament

C. 2. Diagnosticul histopatologic al tumorilor de sân pe care le-au(l-au) prezentat pacientele

Din analiza foilor de observație, pacientele din eșantion au prezentat următoarele tipuri de tumori de sân (fig. C.P. II. 8):

carcinom ductal invaziv – 31 cazuri (67,39%)

carcinom lobular invaziv – 5 cazuri (10,86%)

carcinom mixt – 3 cazuri (6,52%)

carcinom mucoid – 2 cazuri (4,34%)

carcinom osteoclastic – 1 caz (2,17%)

carcinosarcom – 1 caz (2,17%)

carcinom medular – 2 cazuri (4,34%)

carcinom medular infiltrativ – 1 caz (2,17%)

Fig. C.P. II. 8. Diagnosticul histopatologic al tumorii de sân

C. 3. Tipul și lateralitatea (stg., dr., bilaterală) mastectomiei

Din numărul total de paciente din eșantion, la 16 (practic, 1/3 din cazuri) mastectomia fusese efectuată cu mai mult de 4 ani înaintea internării pentru reconstrucție mamară, cel mai vechi caz datând din 2006.

Tipul mastectomiei:

mastectomie radicală modificată Madden – 43

mastectomie radicală modificată Madden, cu skin-sparing – 1

mastectomie Patey – 1

mastectomie Halsted – 1

sectorectomie – 1

mastectomie profilactică – 4

Din punctul de vedere al tipului de intervenție chirurgicală, mastectomiile au fost trecute ca intervenții de sine stătătoare, chiar dacă 4 paciente au prezentat mastectomii bilaterale.

De asemenea, am considerat necesar să individualizez cazurile de mastectomie profilactică, chiar dacă, din punct de vedere chirurgical, intervenția era tot o mastectomie Madden.

Lateralitatea mastectomiei

mastectomie dreaptă – 23 cazuri

mastectomie stângă – 19 cazuri

mastectomie bilaterală – 4 cazuri

Fig. C.P. II. 9. Lateralitatea mastectomiei

La nivelul eșantionului avem, deci, un raport de lateralitate stânga/dreapta de 0,82, invers față de localizarea predominantă a tumorilor mamare la nivelul sânului stâng, cu un raport de lateralitate ce variază între 1,05 și 1,45, .

Acest fapt se datorează unui grad de discomfort funcțional post-mastectomie pentru femeile cu monodextrie dreaptă, majoritare în România, ca de altfel și la nivel european.

Diferența față de statisticile europene se datorează faptului că în țările cu nivel economic ridicat, unde gradul de informare al populației, inclusiv din mediul rural și nivelul de educație sanitară al consumatorului de servicii medicale sun net mai ridicate, iar sistemele de asigurări de sănătate au introdus decontarea cheltuielilor pentru reconstrucția mamară încă din anii 80-90, reconstrucția se efectuează la aproape toate pacientele care nu au contraindicații, ceea ce face ca raportul de lateralitate al mastectomiilor să fie foarte apropiat de cel al tumorilor de sân.

Referitor la raportul de lateralitate al cancerelor mamare, a existat un interes crescut încă din anii 50, existând numeroase studii care încearcă să explice cauzele pentru care sunt mai frecvente tumorile maligne localizate în sânul stâng. Interesul pentru acest subiect poate părea ciudat, dar este legat strict de motive obiective: radioterapia are efecte carditoxice.

Cardiotoxicitatea se poate dezvolta în termen de zile, luni sau chiar ani de zile după iradiere (doze de peste 3000 de razi), scade calitatea vieții pacientului și crește riscul de deces din cauze cardiace. Se manifestă prin:

pericardită, ce apare, de obicei, la 6-12 luni după radioterapie

ateroscleroză și cardiopatie ischemică prematură coronariene, ce se manifestă la 10-15 ani de la radioterapie

miocardită

insuficiență cardiacă congestivă

valvulopatii

aritmii

cardiomiopatie.

Recent, interesul a fost orientat spre factorii genetici implicați în raportul de lateralitate, odată cu observarea faptului că există corelații cu semnificație statistică evidentă privind:

localizarea similară a tumorilor mamare la rudele de gradul I

existența unei predilecții de lateralitate stângă pentru tumorile mamare, în timp ce alte tipuri de tumori (pulmonare, renale, testiculare) au predilecție dreaptă.

C. 4. Tipul de reconstrucție de sân

Toate pacientele incluse în eșantionul de studiu au fost urmărite până în etapa finală a reconstrucției mamare.

Reconstrucția mamară, sub variatele sale forme, este o opțiune adecvată pentru pacientele diagnosticate cu cancer mamar, fiind evident beneficiul pe care acesta operație îl oferă.

Este însa importantă selecția atentă și informarea amănunțită a pacientelor asupra posibilităților pe care leau, asupra tipului și duratei procedurilor și a spitalizării, precum și asupra rezultatelor pe care le poate spera(le pot spera).

Este imperios ca pacientele să ia o decizie pe deplin informată asupra tratamentului propus, cu atât mai mult cu cât rezultatele optime se obțin după mai multe etape.

►Repartiția pacientelor după tipul de reconstrucție mamară

Din punctul de vedere al tipului de intervenție chirurgicală, statistic, tehnicile de reconstrucție de sân au fost trecuta ca intervenții de sine stătătoare, chiar dacă la unele paciente au fost utilizate tehnici combinate (ex. lambou musculo-cutanat latissimus dorsi cu expander și, ulterior, implant siliconic).

Tipul reconstrucției de sân poate fi analizat din punctul de vedere al momentului intervenției chirurgicale, sau din punctul de vedere al tehnicii utilizate pentru realizarea reconstrucției, respectiv al materialului utilizat pentru realizarea reconstrucției mamare, material allogenic, țesut autolog sau procedee mixte.

Din punctul de vedere al momentului intervenției de reconstrucție (fig. C.P. II. 10), din cele 46 de paciente din eșantion, doar la două paciente a fost realizată reconstrucția mamară imediată, restul intervențiilor fiind reconstrucții la distanță (44 de paciente).

Cazurile de reconstrucție imediată au fost incluse în eșantionul de studiu mai ales pentru că permit evidențierea avantajelor acestui tip de intervenție, ce poate fi ușor integrat în practica curentă în condițiile unui spital multiclinic, situație care permite abordarea cazului în echipă interdisciplinară.

Cele două cazuri se referă la o mastectomie profilactică (pacienta P.L., 55 ani) și o mastectomie radicală modificată, pentru tumoră mamară în stadiu II (pacienta A.L., 47 ani). În ambele cazuri s-a practicat o tehnică skin-sparing, cu păstrarea complexului areolo-mamelonar pe pedicul superior, iar reconstrucția a fost de tip imediat, cu implant siliconic.

Fig. C.P. II. 10. Repartiția pacientelor după momentul intervenției

Din punctul de vedere al metodei de reconstrucție (tabelele II. 1, 2 și 3 și fig. C.P. II. 11 și 12), la cele 46 de paciente din eșantion s-au efectuat următoarele tipuri de intervenții (cifrele includ și reintervențiile de corecție a unor complicații!):

reconstrucții de sân cu material alloplastic, în număr de 33, dintre care:

8 implanturi directe de proteză siliconică, dintre care un implant a fost efectuat în cadrul unei reintervenții de corectare a unei complicații

25 de proceduri în două etape, constând inserția unui expander tisular și, ulterior, a unui implant siliconic

reconstrucții de sân de tip combinat, constând în reconstrucții cu lambou latissimus dorsi cu expander și implant siliconic, în număr de 11 intervenții, dintre care o intervenție s-a efectuat pentru corecția unei complicații

reconstrucții de sân cu material autolog, în număr de 8, dintre care:

3 reconstrucții de sân cu lambou DIEP

5 reconstrucții de sân cu lambou TRAM, dintre care: 4 pediculate, pe pedicul superior și 1 lambou transferat liber, pe perforantă din artera epigastrică inferioară profundă. Unul dintre lambourile TRAM pediculate a fost utilizat pentru corecția unei complicații.

Deci, pentru 46 de paciente au fost efectuate 52 de intervenții de reconstrucție. Dacă adougăm intervențiile pentru rezolvarea complicațiilor, intervențiile pentru simetrizare (și toate pacientele au beneficiat de cel puțin o intervenție de corecție/și sau simetrizare), intervențiile pentru reconstrucția complexului areolo-mamelonar și, desigur, mastectomiile, începem să vedem amploarea efortului financiar și a serviciilor medicale pe care la solicită această afecțiune, care a devenit o adevărată problemă de sănătate publică.

Fig. C.P. II. 11. Repartiția reconstrucției mamare după tipul intervenției chirurgicale

Fig. C.P. II. 12. Repartiția reconstrucției mamare după tipul intervenției chirurgicale

►Reconstrucția mamară cu material alloplastic

Pacientele care au urmat doar tratament chimioterapic au putut beneficia de reconstrucție doar cu material alloplastic

Pe de altă parte, pentru pacientele care au urmat tratament radioterapic, nu a fost posibila reconstrucția doar cu material alloplastic.

Este binecunoscut faptul că radioterapia influențează, în mod direct, decizia pentru tipul de reconstrucție mamară indicată pacientei Datorită efectului radioterapiei postmastectomie, tegumentul este subțire și cicatricile retractile (fig. C.P. II. 13), necesitant un supliment de țesut autolog. Ocazional, efectele adverse ale radioterapiei pot merge până la atrofii și ulcere locale, efecte ale radionecrozei.

a. b.

Fig. C.P. II. 13. Cicatrici retractile

a. pacienta T.E., de 50 de ani b. pacienta T.G., de 52 de ani

Radionecroza cutanată (fig. C.P. II. 14) este un efect nedorit al radioterapiei oncologice, influențând radical metoda reconstructivă, în sensul că, în acest caz, reconstrucția cu țesut autolog poate fi considerată chiar tratament al leziunilor de radionecroză.

Fig. C.P. II. 14. Leziune de radionecroză, preoperator (arhivă proprie)

Contradicția formală privind reconstrucția mamară cu implant alloplastic la pacientele cu radioterapie în antededente se referă și la riscul apariției contracturii capsulare.

Dacă în cazul pacientelor fără radioterapie riscul de formare al unei unei capsule periprotetice hipertrofice este deja destul de ridicat, 10-20% din cazuri, la pacientele ce au suferit o radioterapie parietală, riscul crește până la 20-40% în cazul radioterapiei parietale, prin exacerbarea reacției fibropare.

Reonstrucția mamară cu materiale alloplastice este recomandată pentru paciente care prezintă tegument de bună calitate, trofic, elastic.

În cazul în care nu există suficient țesut pentru acoperirea implantului, se utilizează în prealabil expander-ul tisular, pentru crearea unui surplus tegumentar, care ulterior este înlocuit cu implantul siliconic.

Avantaje Tehnica operatorie este simplă, durata de spitalizare redusă, recuperarea postoperatorie rapidă cu reinserția socio-profesională imediată. De asemenea nu există cicatrici suplimentare, decât cele de la nivelul sânului. Acestea sunt, de altfel, motivele pentru care multe paciente solicită acest tip de intervenție (fig. C.P. II. 15).

a. b.

c. d.

Fig. C.P. II. 15. Reconstrucție cu material alloplastic. Pacienta V.G.., de 44 de ani

a. aspect postmastectomie b. aspect după inserția expanderului c. pregătire preoperatorie pentru introducerea implantului și d. simetrizare.

Totuși există dezavantaje din punct de vedere estetic, în sensul că sânul nu va avea o consistență naturală, nu va fi la fel de moale ca cel contralateral, și nu va produce ptoză gravitațională. Mult mai importante sunt însă dejavantajele de ordin medical, constând în risc crescut de apariție al unor complicații specifice implantului (subcapitol Complicații).

►Reconstrucția mamară cu țesut autolog

a. Vasele receptoare

La toate cazurile, din acest eșantion, la care s-a realizat o reconstrucție de sân cu lambou liber transferat (TRAM sau DIEP), vasele receptoare au fost reprezentate de vasele mamare interne.

Până în anii 90, vasele receptoare erau reprezentate de vasele toracice laterale și vasele toracodorsale.

Artera toracică laterală este utilă ca vas receptor în transferul liber microchirurgical în cazul reconstrucției mamare primare după efectuarea unei mastectomii oncoplanstice cu skin- și nipple-sparing. Avantajele sunt reprezentate de localizarea centrală, disecția usoară, precum și de posibilitatea pozitionării adecvate a lamboului. Diametrul arterei este, în medie, de 2 mm, iar cel al venei, de 2,75 mm. Pediculul se găsește la marginea infero-laterală a mușchiului mare pectoral și se disecă în timpul mastectomiei.

În general, nervul toracic lung încrucișează posterior vasel în apropierea orinii arterei, apoi coboară pe mușchiul dințat anterior, fiind situat la distanță, posterior, de mănunchiul vascular toracic lateral. Dacă, însă există o variantă anatomică, nervul poate fi lezat în timpul disecției arterei, ceea ce duce la paralizia m dințat anterior, cu perturbarea basculării scapulei și apariția scapulei alata.

Vasele toraco-dorsale reprezinta o alternativă bună, considerată de mulți chirurgi ca fiind de același nivel, nu inferioară fața de artera mamară internă.

Multă vreme au fost preferate deoarece există un risc mult mai mic de pneumotorax în timpul disecției vaselor și se considera că nu sunt afectate în timpul radioterapiei.

Pentru expunerea lor, pacienta este în decubit dorsal, cu brațul în abducție, la 90 de grade. Se excizează cicatricea postmastectomie și se prelungește incizia până la nivelul liniei medio-axilare. La nivelul coastei a 5-a, se ridică un lambou cutaneo-grasos pentru a expune marginea laterală a mușchiului LD. Disecția se efectuează dinspre lateral către medial și dinspre distal către proximal. Se disecă vasele până la origine.

Și în cazul vaselor toracodorsale există riscul leziunii unui nerv, nervul toracodorsal, ce însoțește vasele. Riscul este cu atât mai mare cu cât există reacție fibropară axilară postradioterapie. Studii recente de angio-RMN și angio-CT, au evidențiat faptul că radioterapia poate induce modificări semnificative ale calibrului vaselor toracodorsale (fig. C.P. II. 16). Fiind un mușchi de tipul V, după clasificarea Mathes și Nahai, troficitatea mușchiului LD nu este afectată, dar în cazul realizării unui lambou musculo-cutanat pe pediculul principal, pot apare complicații vasculare ce pot duce la pierdeea lamboului. Aceste studii pot explica unele complicații ce apar, în mod neașteptat, la paciente cu reconstrucție mamară cu lambou LD.

a. b.

Fig. C.P. II. 16. Reconstrucție 3D angioCT a. aspect normal b. arteră toracodorsală îngustată

Artera mamară internă (toracică internă) a fost folosită pentru prima dată, ca vas receptor în reconstrucția de sân, în anul 1980 de către Harashina..

Ca vas receptor, artera mamară internă are câteva avantaje față de artera toracodorsală, ajungând, în scurt timp, să fie artera preferată în reconstrucțiile mamare. Avantajele sunt reprezentate de faptul că artera nu este lezată în timpul mastectomiei, se evită deschiderea axilei – greu de disecat după evidarea ganglionară și radioterapie), localizarea arterei este relativ constantă, calibrul este mare și disecția este ușoara.

În 2016, O’Neill a efectuat un studiu pe 759 cazuri de reconstrucții de sân cu lambouri liber transferate abdominale. In urma acestu studiu, a concluzionat că artera mamară internă poate fi utilizata în siguranță ca vas receptor.

Se identifică spațiului intercostal II sau III, care se incizează transversal, expunând cele două cartilaje consecutive. Se incizează longitudinal pericondrul fiecărui cartilaj costal și se excizează. Se îndepartează mușchiul intercostal.

La nivelul joncțiunii condro-costale se excizează un fragment costal pentru a crea un spațiu adecvat pentru anastomoză (fig. C.P. II. 17). Vasele mamare interne se găsesc într-un strat subțire de grăsime sub mușchiul intercostal.

Tehnica păstrarii carlilajului costal a fost folosită pentru prima dată de către Parrett, în 2008. Evidențierea arterei mamare interne, cu aceasta tehnică, aduce multiple beneficii: un timp de recuperare mai scurt, reducerea durerii și a necesarului de morfină postoperator, conservarea conturului normal al toracelui și îmbunătățirea globală a rezultatului postoperator.

Principalul dezavantaj al acestei metode este acela că oferă un spațiu limitat pentru realizarea anastomozelor vasculare.

Deazavantajul utilizarii arterei mamare interne pentru anastomoza termino-terminală în transferul liber microchirurgical este reprezentat de eliminarea optiunii folosirii acestei artere pentru o viitoare revascularizare a miocardului.

Pentru a putea fi utilizată într-o viitoare revascularizare a miocardului, se folosește anastomoza termino-laterală a arterei mamare interne ca vas receptor.

Se expune pedicului mamar intern prin excizia unui fragment cartilaginos din coasta a treia. Se practică anastomoza clasică termino-terminală venoasă, între vena mamară internă și vena epigastrică inferioară.

La nivelul arterei mamare interne se practică o arteriotomie circulară, efectuandu-se anastomoza termino-laterală, între artera epigastrică inferioară și artera mamară internă, în cazul unei reconstrucții mamare cu lamboul DIEP.

a. b. c

d. e.

Fig. C.P. II. 17. Pregătirea vaselor receptoare mamare interne și anastomozarea cu pediculul lamboului a. expunerea cartilajului costal b. extirparea unui fragment de cartilaj c. și d. expunerea vaselor mamare interne e. realizarea anastomozei arteriale. Aspect intraoperator.

►Reconstrucția mamară cu țesut autolog are avantaje net superioare față de cea cu implant.

Chiar dacă intervențiile sunt de amploare și, din punct de vedere tehnic, necesită o experiență bogată a chirurgului, rezultatele sunt pe măsura așteptărilor.

Sânul arată natural, cu șanț inframamar bine definit și cu formă, volum și consistență asemănătoare cu cele ale sânului contralateral. De asemenea rezultatul obținut se menține în timp și aspectul estetic chiar se îmbunătățește, evoluția fiind una “fiziologică”.

Alte avantaje ale utilizării de țesut autolog sunt reprezentate de eliminarea tensiunii din țesuturi și posibilitatea corecției regiunii axilare anterioare.

Destul de frecvent, mastectomiile radicale și cicatricile retractile postradioterapie, duc la pierderea sau deformarea plicii axilare anterioare (fig. C.P. II. 13). Reconstrucția de sân cu lambou autolog poate corecta această complicație postmastectomie.

Perioada de convalescență este însă una mai îndelungată decât în cazul reconstrucției cu implant.

În cazul utilizării lambourilor musculare, un rol important în recuperarea fizică a pacientei și în combaterea complicațiilor tardive s-a dovedit că îl are kinetoterapia.

În ultimii ani, kinetoterapia a devenit parte componentă a îngrijirii pacientei, în țări cu experiență îndelungată în reconstrucția de sân.

Kinetoterapia începe precoce, postoperator și se continuă în convalescență, pentru mobilizarea precoce a pacientei, corectarea poziției, recuperarea funcțională a mușchilor abdominali, sau o reeducare a articulației umărului (în funcție de tipul intervenției), pentru favorizarea drenajului lamboului și combaterea edemului și a apariției seroamelor.

Nu în ultimul rând, masajul sânului operat reduce fibroza cicatricială și asigură asuplizarea componentei mulculare a lamboului, conferind sânului operat o consistență apropiată de a celui contralateral.

► Lamboul latissimus dorsi

Este folosit ca material de acoperire a implantelor, oferind o ameliorare semnificativă a rezultatelor prin aducerea unui plus de volum, acolo unde este cazul, accentuarea șanțutui inframamar, precum și un contur natural al sânului.

Lamboul permite expandarea tisulară fără a prezenta riscul de compromitere vasculară a acestuia. Este un lambou fiabil, bine vascularizat, prezintă o mobilitate mare și un risc foarte scăzut de necroză.

Dezavantajele lamboului sunt reprezentate de faptul că lasă cicatrici, care sunt totuși acceptabile, fiind ascunse de bareta sutienului, și defecte de contur și relief la nivelul zonei donatoare.

În general, deficitul funcțional este nesemnificativ.

Avantajele acestui tip de lambou pot fi exemplificate prin cazul pacientei L.F., de 58 de ani, internată pentru reconstrucție de sân după mastectomia oncologică a sânului drept (fig. C.P. II. 18 a), cu radioterapie postoperatorie, efectuată cu 2 ani înaintea internării.

Deoarece pacienta avea sânul restant voluminos și plonjant, s-a efectuat reconstr cu lambou LD și expander de 600(650) cc. Ulterior, expanderul a fost înlocuit cu un implant anatomic de 620 g.

Întervenția s-a finalizat prin simetrizare (mamoplastie de reducție și corecție prin lipofilling a sânului reconstruit) și reconstrucția complexului areolo-mamelonar cu lambou trilobat (fig. C.P. II. 18 c).

a. b.

c.

Fig. C.P. II. 18. Lambou LD cu expander și implant Pacienta L.F., de 58 de ani

a. aspect preoperator

b. aspect final, la 7 luni postoperator

c. aspect intraoperator, cu ridicarea lamboului latissimus dorsi

Calitatea rezultatelor explică rata mare de satisfacție obținută cu această tehnică.

► Lamboul TRAM

Lambourile din regiunea abdominală sunt utilizate în reconstrucția mamară atunci când există un exces tisular abdominal suficient și când integritatea peretelui abdominal este păstrată. Tehnica chirurgicală este laborioasă și necesită o sala de operație bine dotată.

Lamboul TRAM poate fi utilizat ca lambou pediculat (fig. C.P. II. 19) sau transferat liber.

Se consideră că rezultatul estetic al acestei tehnici este unul foarte bun la nivelul sânului reconstruit și, în plus, are un efect de abdominoplastie. Cu toate acestea, aceste rezultate nu se regăsesc în studiile multicentrice.

Morbiditatea zonei donatoare este destul de mare, mergând de la dehiscențe ale plăgii, până la o scădere a funcției peretelui abdominal, cu risc de eventrație.

Tehnicile reconstructive cu țesut autolog nu sunt lipsite de complicații.

Complicațiile de temut sunt reprezentate de necroza parțială sau totală a lamboului, cu o frecvență de 5-6% din cazuri.

Necroza totală a lamboului poate să apară dacă a fost lezat pediculul lamboului, sau dacă pediculul receptor a suferit în urma radioterapiei.

Temple a raportat că 17 din 123 de lambouri TRAM planificate pentru transferul liber microchirurgical au fost convertite în TRAM pediculate, datorită vaselor receptoare – vasele mamare interne – care nu au putut fi folosite la paciente cu radioterapie în antecedente.

a.

b.

Fig. C.P. II. 19. Lambou TRAM pediculat Pacienta S.D.G., de 57 de ani

a. aspect preoperator

b. aspect la 6 luni postoperator

Postoperator, pacienta a prezentat atât dehiscență de plagă abdominală, cît și necroză parțială a lamboului (subcapitol Complicații).

► Lamboul DIEP

Lamboul DIEP (fig. C.P. II. 20) reduce morbiditatea zonei donatoare prin faptul că nu slabește rezistența peretelui abdominal. Lamboul are mare libertate de modelare și oferă rezultate estetice foarte bune.

Intervenția chirurgicală necesită o mare experiență microchirurgicală și necesită o atenție deosebită în cursul disecției vaselor perforante.

a. b.

Fig. C.P. II. 20. Lambou DIEP Pacienta M.I., de 49 de ani

a. aspect preoperator

b. aspect la 3 luni postoperator

C. 5. Complicații

Complicațiile majore apărute, au fost în funcție de metoda utilizată și au fost reprezentate de:

1 caz de necroză parțială a lamboului latissimus dorsi (fig. C.P. II. 21)

2 caz de necroză adipoasă sub lamboul TRAM (fig. C.P. II. 22)

1 caz deflație intempestivă a expander-ului tisular

2 caz de extruzie a expanderului (fig. C.P. II. 23)

1 caz extruzie a implantului

2 cazuri de infecții, la paciente cu cu reconstrucție cu implant siliconic

1 dehiscență de plagă abdominală, după recoltarea lamboului (fig. C.P. II. 24)

Cele 10 cazuri de complicații reprezintă 21,07% din pacientele eșantionului studiat, ceea ce depășește valorile din statisticile din revistele de specialitate. O explicație ar putea fi cea legată de numărul mic de cazuri, ceea ce face ca aceste cifre să nu aibă, de fapt, o adevărată semnificație statistică.

Un argument suplimentar ar fi asocierea a mai multe complicații la același caz (o pacientă a prezentat necroză parțială a lamboului latissimus dorsi, extruzia expanderului și extruzia implantului, iar altă pacientă, necroză adipoasă sub lamboul TRAM și dehiscență de plagă abdominală), sugerând o problemă de teren a pacientei, ceea ce perturbă semnificația statistică într-un eșantion de mici dimensiuni.

Referitor la complicații, trebuie amintit că la 9 dintre reconstrucțiile de sân cu lambou latissimus dorsi s-au format seroame în zona donatoare, dar acest fapt corespunde datelor din literatură, seromul fiind o complicație frecventă a lamboului LD.

Fig. C.P. II. 21. Necroză parțială a lamboului latissimus dorsi, cu expunerea implantului Pacienta C. C. M., de 50 ani

Fig. C.P. II. 22. Necroză adipoasă sub lamboul TRAM Pacientă S.D.G., de 57 de ani

Fig. C.P. II. 23. Extruzia expanderului Pacientă P.L.C., de 55 de ani

a.

Fig. C.P. II. 24. Plagă abdominală dehiscentă. Pacienta S.D.G., de 57 de ani

a. plagă abdominală dehiscentă

b. aspect la 6 luni postoperator

Fig. C.P. II. 25. Cicatrice după evacuarea unui serom Pacenta T.G., de 57 de ani

C. 6. Intervenții de simetrizare

Reconstrucțiile de sân necesită uneori intervenții suplimentare la nivelul sânului contralateral, pentru obținerea rezultatului cosmetic satisfăcător.

Intervențiile de simetrizare constă(constau) în mamoplastii de reducție sau augumentare, mastopexii și lipofilling.

În mod evident, pacientele cu sânii restanți voluminoși, mai mult sau mai puțin ptozați, au necesitat cel mai mult intervenții de simetrizare (fig. C.P. II. 26, 27).

Cel mai mare procent de simetrizări corespunde reconstrucțiilor cu implant allogenic, pe de-o parte pentru că aceste intervenți reprezintă 64% din cazuri și, pe de altă parte, pentru că este extrem de greu să obți un aspect natural al sânului cu un implant mamar. De altfel, cel mai reușit aspect estetic al unei reconstrucții cu implant este, desigur, cel din situația pacientelor cu mastectomie bilaterală.

Deși în literatura de specialitate, dintre reconstrucțiile cu țesut autolog, cele cu lambouri musculocutane din latissimus dorsi sunt cele care necesită cele mai puține intervenții de simetrizare, în ețantionul studiat, cele mai puține intervenții de simetrizare au fost necesare în cazul lambourilor DIEP și TRAM. (?)

Doar în 3(5) cazuri au fost necesare intervenții de simetrizare secundare, care s-au realizat prin lipofilling.

Pentru unele paciente, reconstrucția sânului poate fi oportunitatea unei schimbări a siluetei, având ca rezultat final sâni mai ridicați, mai mult sau mai puțin voluminoși sau mai mici decât înainte, în funcție de dorința fiecăreia.

Psihologic, pacienta trebuie încurajată să dorească să finalizeze toate etapele unei reconstrucții, să-și dorească să arate mai bine, acest fapt constituind un semn al recuperării psihice în lupta cu boala.

În acest sens, o pacientă nemulțumită de aspect și care solicită corecții poate fi o veste bună, un semn că ”Eros a învins în lupta cu Tanatos”.

a. b.

Fig. C.P. II. 26. Simetrizare Pacienta B. G., 44 ani Reconstrucție a sânului drept cu expander și implant siliconic submuscular și mastopexie și augumentare cu lipofilling la sânul stg.

a. aspect după introducerea implantului

b. aspect final.

a. b.

c. d.

Fig. C.P. II. 27. Simetrizare Pacienta B. E.S., 58 ani Reconstrucție a sânului stâng cu lambou LD, expander și implant anatomic și mamoplastie de reducție la sânul drept

a. aspect preoperator

b. aspect la 3 luni de la operația de reconstrucție

c. și d.. aspect după simetrizare.

Intervenția chirurgicală de simetrizare are avantajul de a oferi posibilitatea chirurgului de a analiza starea țesutului glandular, pentru a elimina orice tumoră contralaterală ocultă. Analiza histologică de rutină a țesutului glandular îndepărtat după mamoplastia de reducere, în contextul particular al reconstrucției după cancerul de sân permite a evidenția leziuni care au a scăpat de evaluarea pre-chirurgicală.

Gestionarea timpurie a acestor leziuni border-line oculte ar putea reduce numărul de cancere la sânul contralateral la aceste paciente cu risc crescut.

La toate pacientele la care s-au efectuat intervenții chirurgicale de simetrizare, intraoperator au fost prelevate fragmente de țesut, care au fost trimise la examenul histopatologic și nu au prezentat semne de leziuni precanceroase sau tumori.

►Lipofilling-ul

Lipofilling-ul, tehnica Coleman a fost utilizat în 5 cazuri pentru simetrizarea cu sânul contralateral (1 caz înregistrat la pacientele internate la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni și 4 cazuri, la pacientele internate la Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Ioan”.

Cele 4 lipofilling-uri efectuate la Spitalul Clinic de Urgență ”Sfântul Ioan”, au fost realizate pentru simetrizarea cu sânul contralateral, în cazuri de reconstrucție de sân cu lambou musculo-cutan latissimus dorsi (fig. C.P. II. 28-31).

Cazul de la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni a fost efectuat, pentru simetrizare, în cazul unui implant mamar.

a. b.

Fig. C.P. II. 28. Simetrizare prin lipofilling

aspect preoperator

aspect postoperator

a. b.

Fig. C.P. II. 29. Recoltarea țesutului adipos

a. recoltarea țesutului adipos de la nivelul abdomenului

b. lipoaspirat pregătit pentru injectare

Fig. C.P. II. 30. Tehnica injectării

Fig. C.P. II. 31. Simetrizare prin lipofilling Aspect postoperator

C. 1. Reconstrucția complexului areolo-mamelonar

Etapa finală în reconstrucția sânului a fost reprezentată de reconstrucția complexului areolo-mamelonar, care s-a realizat cu lambou local – lamboul trilobat.

Pentru realizarea acestuia se croiesc trei lambouri cutaneo-adipoase în forma de treflă (fig. CP. II. 32 și 33). Baza lamboului se păstreaza de 3 cm, iar lambourile laterale de 1 cm.

Se decolează în plan subcutanat și se ridică cele trei lambouri cu 4-5 mm de țesut adipos.

Cele 2 lambouri laterale se suturează între ele, iar cel inferior se folosește ca un capac, suturându-se la celelalte două.

Se suturează zona donatoare.

Dimensiunea mamelonului trebuie să fie la fel ca cel contralateral/1 cm diametru.

Am ales această tehnică deoarece este o tehnică simplă, cu un aspect estetic și proiecție a mamelonului satisfăcătoare.

Reconstrucția complexului areolo-mamelonar s-a efectuat doar la 3 paciente, la care s-a realizat și tatuarea areolei (fig. CP. II.32-37).

Fig. C.P. II. 32. Pacienta T.G., 52 ani Aspect preoperator

Fig. C.P. II. 33. Pacienta T.G., 52 ani Aspect intraoperator

Fig. C.P. II. 34. Pacienta T.G., 52 ani Aspect intraoperator

Fig. C.P. II. 35. Pacienta T.G., 52 ani Aspect postoperator imediat

Fig. C.P. II. 36. Pacienta T.G., 52 ani Aspect final, la 2 ani

Fig. C.P. II. 37. Pacienta L.F., 58 ani Aspect final, la 7 luni

II. D. Cazuri clinice demonstrative

Cazul 1. Reconstrucție cu expander și implant

Pacienta T.D., în vârstă de 48 ani, se prezintă în clinica noastră cu mastectomie sân stâng, fără radioterapie în antecedente. Se decide reconstrucția mamară cu expander tisular și implant. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, iar aspectul estetic final, deosebit (fig. CP. II. 38).

Fig. C.P. II. 38 a. Aspect preoperator

Fig. C.P. II. 38 b. Aspect după introducerea implantului

Fig. C.P. II. 38 c. Aspect după simetrizare

Cazul 2. Reconstrucție cu lambou L.D., expander și implant

Pacienta G.R., în vârstă de 43 ani, se prezintă în clinica noastră cu mastectomie oncologică la nivelul sânului drept și mastectomie profilactică la nivelul sânului stâng.

Se decide reconstrucția sânului drept cu lambou latissimus dorsi și expander tisular, datorita tegumentului subțire de la nivelul cicatricii postradioterapie, iar la nivelul sânului stâng se decide reconstrucția cu expander tisular (fig. CP. II. 39, 40).

La aproximativ 2 luni, se înlocuiesc expanderele cu impanturi la nivelul ambilor sâni.

La 3 săptămâni postoperator, pacienta se prezintă cu fenomene inflamatorii la nivelul sânului stâng, supraiacente unei zone de fluctuență. Se intervine chirurgical și se constată colecție purulentă, în cantitate mare, în camera implantului.

După extragerea implantului, colecția se evacuează . Se practică lavajul abundent al cavității și meșaj zilnic cu soluții antiseptice. Evoluția locală a fost favorabilă.

După 4 zile se încearcă reintroducerea unui implant la nivelul sânului stâng, însă se constată retracția lambourilor tegumentare și imposibilitatea închiderii defectului.

Se amână intervenția până la obținerea acordului pacientei pentru efectuarea unui lambou musculo-cutanat de latissimus dorsi.

Se obține acordul și se practică reconstrucția cu LD, sub care se introduce implantul.

În ciuda acestei complicații septice, rezultatul final a fost unul foarte bun, pacienta revenind pentru reconstrucția complexului areolo-mamelonar.

a. b.

Fig. C.P. II. 39. Aspect postmastectomie și aspect final

a. b.

Fig. C.P. II. 40. Cicatricile postoperatorii sunt mascate de sutien

Cazul 3. Reconstrucție cu lambou TRAM

Pacienta P.V, în vârstă de 39 ani, se prezintă în clinica noastră cu mastectomie de sân drept, cu radioterapie în antecedente. Se decide reconstrucția mamară cu lambou musculo-cutanat TRAM controlateral pediculat superior (fig. CP. II. 41). .

Evoluția postoperatorie a fost grevată de apariția unei necroze parțiale a lamboului. Se excizează zona de necroză, rezultatul final fiind foarte bun, cu crearea unei ptoze mamare și a unui șanț inframamar, precum și cu crearea unui sân cu consistență asemănătoare cu cel contralateral

Fig. C.P. II. 41. a. Aspect preoperator

Fig. C.P. II. 41. b. Aspect intraoperator, cu ridicarea lamboului TRAM

Fig. C.P. II. 41. c. Aspect la 7 luni postoperator

Cazul 4. Intervenție de corecție

Pacienta I.G., în vârstă de 53 ani, se prezintă în clinica noastră cu reconstrucție mamară inadecvată cu implant, efectuată în altă clinică. Pacienta a avut mastectomie a sânului stâng, pentru carcinom lobular infiltrant.

Se decide extragerea implantului, efectuarea unor incizii de relaxare la nivelul capsulei fibroase a implantului, repoziționarea șanțului inframamar și introducerea unui implant mai mare.

De asemenea a fost necesară și refacerea proiecției mamelonului. După aproximativ 2 luni se efectuează simetrizarea cu sânul contralateral utilizând lipofilling-ul (fig. CP. II. 42).

a. b.

Fig. C.P. II. 42 Intervenție de corecție Aspect la internare(a) și postoperator(b)

Cazul 5. Reconstrucție imediată cu implant

Pacienta A.L., în vârstă de 47 de ani, se internează cu diagnosticul de carcinom ductal invaziv cadran supero-extern sân drept.

Se intervine chirurgical, în echipă multidisciplinară – chirurgi oncologi și chirurgi plastici, si se practică mastectomie skin-sparing cu reconstrucție mamară primară cu implant siliconic și mamoplastie de reducție la nivelul sânului contralateral (fig. CP. II. 43).

Fig. C.P. II. 43 Aspect preoperator, cu planificarea intervenției

Se incizează tegumentul pe desenul preoperator (fig. CP. II. 44) și se păstrează un lambou pediculat inferior care se dezepitelizează. Se efectuează mastectomia și disecția axilară, cu trimiterea pieselor la examen histopatologic extemporaneu (fig. CP. II. 45). Se introduce implantul siliconic care se acoperă cu lamboul dermal (fig. CP. II. 46) și cu mușchiul pectoral mare. Se suturează în planuri anatomice.

Fig. C.P. II. 44 Aspect intraoperator Fig. C.P. II. 45 Piesă pentru ex. histopatologic

Fig. C.P. II. 46 Lambou dermal

Fig. C.P. II. 47 Aspect postoperator la 3 zile

Fig. C.P. II. 48. Aspect postoperator la 3 săptămâni

Cazul 6. Eșec al reconstrucției

Pacienta C.C.M., în vârstă de 50 ani, se prezintă în clinica noastră cu mastectomie dreaptă oncologică, radiotratată și mastectomie stângă profilactică.

Se decide reconstrucția sânului drept cu lambou musculo-cutan latissimus dorsi și expander tisular sub lambou și reconstrucția sânului stâng, cu expander tisular.

La 4 luni postoperator, pacienta se prezintă cu extruzia expander-ului de la sânul drept.

Se decide excizia marginilor defectului, cu crearea unui lambou din capsula expander-ului, cu care s-a întărit defectul cutanat și care să acopere implantul nou introdus.

Se decide introducerea unui implant pentru a (nu) se retracta tegumentul expandat.

Se constată o atrofie marcată a muschiului latissimus dorsi.

În aceeași intervenție, se înlocuiește expander-ul de la nivelul sânului stâng cu un implant siliconic.

Inițial, evoluția a fost favorabilă, însă ulterior se observă necroză marginală la nivelul cicatricii sânului drept.

Se reintervine chirurgical, practicându-se extragerea implantului, lavaj abundent și reintroducerea implantului.

Postoperator se constată suferință tegumentară marginală, la nivelul cicatricii sânului drept și se decide extragerea implantului și înlocuirea sa cu un expander tisular.

Postoperator evoluția a fost favorabilă.

La 2 luni se înlocuiește expander-ul cu un implant, însă postoperator apare un orificiu fistulos la nivelul sânului drept, cu expunerea implantului, care se tratează conservator(fig. CP. II. 49). – CE ESTE SCRIS IN TEXT NU SE POTRIVESTE CU POZA

După 2 luni, pacienta solicită extragerea ambelor implanturi (fig. CP. II. 50).

Fig. C.P. II. 48. Expunerea implantului

Fig. C.P. II. 48. Aspect după extragerea ambelor implanturi