DOMENIUL/PROGRAM DE STUDIU MEDICINĂ FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT ZI CONDUITA TERAPEUTICĂ ȘI TRATAMENTUL ÎN CADRUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE INFERIOARE… [302246]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

DOMENIUL/PROGRAM DE STUDIU MEDICINĂ

FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT ZI

CONDUITA TERAPEUTICĂ ȘI TRATAMENTUL ÎN CADRUL HEMORAGIILOR

DIGESTIVE INFERIOARE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Șef lucrări Dr.Șandor-Huniadi Mircea Ioan

ABSOLVENT: [anonimizat]

2015

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………….pag.4

PARTEA GENERALĂ………………………………………………………………………………………pag.5

Capitolul I. Anatomia tractului digestiv…………………………………………………….pag.6

I.1. Tract digestiv inferior……………………………………………………………………………pag.7

I.2. Joncțiunea DuodenoJejunală………………………………………………………………….pag.11

Capitolul II. Hemoragie Digestivă Inferioară Definiție. Scurt Istoric………….pag.13

Terminologie……………………………………………………………………………………………..pag.14

Capitolul III. Epidemiologie……………………………………………………………………..pag.15

Capitolul IV. Etiologie……………………………………………………………………………..pag.16

Capitolul V. Fiziopatologie……………………………………………………………………….pag.23

Capitolul VI. Diagnosticul Hemoragiilor digestive inferioare…………………….pag.24

VI.1. Anamneza………………………………………………………………………………………..pag.24

VI.2. Examenul clinic…………………………………………………………………………………pag.25

VI.3. Investigații de laborator……………………………………………………………………..pag.30

Capitolul VII. Diagnostic diferențial. Prognostic……………………………………….pag.36

Capitolul VIII.Tratamentul hemoragiilor digestive inferioare…………………..pag.37

VIII.1. Tratamentul medical……………………………………………………………………….pag.38

VIII.2. Tratamentul chirurgical……………………………………………………………………pag.41

VIII.3. Tratamentul chirurgical un unor patologii ce cauzează frecvent HDI (hemoroizi, [anonimizat], neoplasm intestin gros)…………………………………………pag.45

PARTEA SPECIALĂ………………………………………………………………………………………..pag.51

Capitolul IX. Studiul statistic.Rezultate…………………………………………………….pag.52

IX.1. Scopul lucrării…………………………………………………………………………………..pag.52

IX.2.Obiectivele lucrării……………………………………………………………………………..pag.52

IX.3. Material și metodă…………………………………………………………………………….pag.52

IX.4. Rezultate………………………………………………………………………………………….pag.53

Capitolul X.Concluzii………………………………………………………………………………pag.75

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………….pag.78

INTRODUCERE

Hemoragiile digestive reprezintă pierderi de sânge în lumenul tubului digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene și până la anus. [1i]

După sediul sângerării deosebim două grupe mari de hemoragii digestive:

1. Hemoragiile digestive superioare (H.D.S.) în care sunt cuprinse toate hemoragiile ce provin din 1/3 distală a esofagului până la unghiul duodenojejunal inclusiv, indiferent de etiologie. Ele au în practica clinică frecvența cea mai mare și ridică dificile probleme de diagnostic și atitudine terapeutică.

2. Hemoragiile digestive inferioare (H.D.I.), în care sunt incluse pierderile de sânge de la nivelul jejunului, ileonului, colonului, rectului și anusului. Ele au o frecvență mai mică și de obicei au un tablou clinic mai puțin dramatic.[2i]

În studiul ce urmează a fi prezentat, se va pune accentul pe importanța în special, a hemoragiilor digestive inferioare, mergând de la etiologie, tablou clinic, tratament până la impactul actual pe care îl are această patologie prin complicațiile sale și coexistența ei cu boala de bază ce o provoacă.

În prezent, hemoragiile digestive inferioare reprezintă aproximativ 20-33 % din episoadele de hemoragie gastrointestinală, cu o incidență anuală de 20-27 de cazuri la 100.000 de locuitori. Totuși , deși hemoragia digestivă inferioară este mai puțin comună decât hemoragia digestivă superioară, a fost evidențiat faptul că hemoragiile inferioare rămân neraportate datorită procentului crescut de pacienți afectați ce nu solicită ajutor medical. Ea continuă să fie o cauză frecventă de internare spitalicească și este un factor de morbiditate si mortalitate actual, distinctă de hemoragia digestivă superioară, pornind încă de la etiologie, prognostic și ajungând până la tratament. [3i]

Îmbunătățirile în diagnosticul hemoragiilor digestive inferioare alături de colonoscopia terapeutică și angiografia intervențională au redus necesitatea unui tratament chirurgical. Managmentul efectiv cu modalități minim invazive au redus costul tratamentului și, mai important este faptul că au redus mortalitatea și morbiditatea în cadrul acestei boli.[4i]

PARTEA GENERALĂ

I.Anatomia tractului digestiv

Tractul digestiv sau gastrointestinal, se întinde de la cavitatea bucală până la anus. Împărțirea tractului gastrointestinal în cel superior și inferior este un subiect de confuzie și dezbatere. Din punct de vedere al embriologiei, tractul gastrointestinal ar trebui să fie divizat în superior (cavitate bucală până la papila majoră duodenală) , mijlociu (de la papila duodenală până la colonul transvers) și, nu în ultimul rând în etajul inferior (de la colonul transvers până la anus).

Totuși, în mod convențional tractul digestiv este împărțit în superior (cavitate bucală până la ileon) și inferior (de la cec până la anus). Din punct de vedere al sângerărilor de la acest nivel, demarcarea între cele două zone o reprezintă joncțiunea duodenojejunală, delimitată de ligamentul lui Treitz. Astfel sângerările de deasupra joncțiunii sunt numite hemoragii digestive superioare, iar cele de sub joncțiune reprezintă hemoragiile digestive inferioare.

Fig.1. Sistemul digestiv

I.1Tract digestiv inferior

Cecul este porțiunea inițială a intestinului gros și este situat în fosa iliacă dreaptă, pe care nu o ocupă în întregime. De el este legat apendicele vermiform, cu rol important în patologia chirurgicală. Are formă saculară. Este închis în partea inferioară, liberă, și se continuă în sus cu colonul ascendent. Pe fața lui medială se inseră apendicele vermiform.De la rădăcina acestuia pleacă cele 3 tenii musculare care diverg și urcă pe cec și apoi pe colon. Cecul măsoară aproximativ 7 cm în toate cele trei dimensiuni ale sale (înălțime, adâncime, lățime). Capacitatea lui este de aproximativ 100 cmc.

La interior, cecul prezintă dispoziție anatomică inversă celei exterioare. La nivelul teniilor musculare, în loc de depresiuni vom găsi niște proeminențe longitudinale. Hasutrelor de la exterior le corespund niște adâncituri numite celule cecale iar șanțurilor ce separă la exterior haustrele le corespund la interior crestele falciforme sau plicile semilunare ale cecului.

Valva ileocecală sau valva ileală. Extremitatea terminală a ileonului se invaginează în peretele medial al intestinului gros, imediat înaintea teniei postero-mediale. Prin această invaginare ia naștere valva ileocecală, o formațiune cu rol de supapă, împiedicând refluxul chilului.

Fig.2 Regiunea ileocecală Fig.3. Poziție anatomică Cec

Arterele cecului și apendicelui provin din artera ileocolică(ramură a arterei mezenterice superioare). Ea emite în vecinătatea unghiului ileocolic : a.) artera cecală anterioară, b.) artera cecală posterioară și c.)artera apendiculară. Venele sunt satelitele arterelor. Ele se strâng în vena ileocecală. Limfaticele joacă un rol important in patologia regiunii.Ele iau naștere din rețele de capilare situate în tunica mucoasă.

Colonul reprezintă porțiunea intestinului gros situată între cec și rect. Cu alte cuvinte începe la nivelul valvei ileocecale și se termină la nivelul celei de-a treia vertebră sacrată. Este segmentul cel mai lung al intestinului gros. Lungimea lui variază între 1.25 si 1.50 m. Diametrul lui descrește de la origine unde are aproximativ 5 cm iar spre terminație măsoara 2,5-3cm. Este format din : colon ascendent, colon transvers, colon descendent și ultima porțiune colonul sigmoid.

Colonul ascendent are o direcție verticală și se întinde de la planul transversal care trece prin valva ileocecală până sub fața viscerală a ficatului, având o dimensiune de 12-15 cm. Ocupă partea superioară a fosei iliace drepte și regiunea lombară dreaptă.

Colonul transvers are o direcție oblică ușor ascendentă de la dreapta spre stânga . Se extinde aproximativ de la extremitatea anterioară a coastei a 10-a din dreapta la extremitatea anterioară a coastei a 8-a din stânga și răspunde succesiv hipocondrului drept, epigastrului și hipocondrul stâng. Are o lungime medie de 50-60 cm. Calibrul lui este de obicei mai mic decât al colonului ascendent. Cuprinde două segmente : unul drept mai scurt, relativ fix datorită mezocolonului foarte scurt și altul stâng mai lung, cu o mobilitate mare dată de porțiunea bine dezvoltată , mai înalta a mezocolonului transvers.

Colonul descendent coboară până la creasta iliacă și măsoară 14-20 cm. Prezintă aceleași catactere precum cel ascendent, doar că are un diametru mai redus, este mai fix și mai profund față de colonul anterior.

Colonul sigmoidian se mai numește și colon iliopelvin, colon terminal sau după tradiția clinică –sigmă. Lungimea sa este variabilă de la un subiect la altul, măsoară în medie 35-45 cm. Colonul sigmoidian desenează forma literei S și i se descriu două porțiuni :iliacă și pelvină.

În constituția colonului intră cele patru tunici cunoscute : seroasă, musculara, submucoasă și mucoasă. Arterele provin din artera mezenterica superioară (ileocolică, colică dreaptă, artera unghiului drept și colica mijlocie). Venele se formează din rețele dispuse la nivelul tunicii mucoase și muscularei. De aici venele însoțesc arterele omonime.

Limfaticele iau naștere în tunica mucoasă. Nervii sunt de natură vegetativă și provin din simpatic și parasimpatic. În peretele colonului se întâlnesc cele două plexuri : mienteric Auerbach și submucos Meissner.

Fig.4. Structura Intestin Gros (Cec,colon,rect) Fig.5. Vascularizația arterială I.G

Rectul reprezintă ultima parte a intestinului gros. Limita superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian ce corespunde vertrebrei a 3-a sacrate. Limita inferioară este reprezentată prin orificiul anal.

Lungimea sa variază între 14-18 cm. Calibrul său diferă pe parcursul traiectului său de la 4cm ( de unde continuă colonul pelvic) la 7.5 cm la nivelul porțiunii mijlocii (ampula) reducându-se din nou spre porțiunea terminală.

Cuprinde două porțiuni : una pelviană, mai lungă și mai largă numită ampula rectului și alta perineală, îngustă și mai scurtă numită canalul anal.

Forma, conformația exterioară și dimensiunile rectului variază în raport cu gradul de umplere al acestuia. Când este gol are aspectul aproape tubular, mai larg în porțiunea ampulară , turtit în sens antero-posterior, cu un diametru de 5-6 cm. În stare de distensie medie, obișnuită, rectul ia o înfățișare fuziformă cu o porțiune mijlocie dilatată-răspunzând ampulei- și cele două porțiuni îngustate. Rectul este foarte extensibil, mai ales în porțiunea sa ampulară. El este dilatat în mod lent , progresiv de materiile fecale.

Conformația interioară este diferită în funcție de cele două porțiuni. Ampula rectală cuprinde o serie de plice longitudinale pasagere, iar relieful intern arată câteva cute transversale permanente-numite plice transversale ale rectului sau valvulele Houston . Canalul anal este caracterizat de prezența coloanelor Morgagni, valvulelor și sinusurilor anale.

În structura rectului vom întâlni aceleași patru straturi pe care le-am întânit și în celelalte segmente ale canalului alimentar (seroasă/adventiție, muscular, submucoasă, mucoasă). Anusul este orificul prin care rectul se deschide la exterior, fiind situat în perineul posteior, în profunzimea șanțului interfesier, înaintea coccisului.

Fig.6. Rectul Fig.7. Structura Rect

I.2.Joncțiunea Duodenojuejunală

Porțiunea ascendentă a duodenului și flexura duodenojejunală se găsesc în dedesubtul mezocolonului transvers, iar prin intermediul acesteia și a bursei omentale vin în raport cu peretele posterior al stomacului. Unghiul duodenojejunal are o mare importanță în chirurgie pentru identificarea anselor intestinale.

Flexura duodenojejunală este situată imediat sub rădăcina mezcolonului transvers și sub fața inferioară a a corpului pancreatic. La stânga se găsește rinichiul de care e separată prin arcul vascular Treitz iar la dreapta se află coloana vertebrală (a 2-a vertebra lombară).

Fascia retro-duodeno-pancreatică a lui Treitz este o lamă de țesut conjunctiv , o fascie de coalescență între organele ce îi dau numele, și peretele abdominal.

Fig.8. Flexura Duodenojejunală.

Ligamentul lui Treitz este un marker anatomic important al flexurii deuodenojejunale, separând hemoragiile digestive superioare de cele inferioare.

De exemplu, hematemeza sau melena, de obicei indică o hemoragie digestivă localizată în tractul digestiv superior. În contrast, hematochezia, indică în majoritatea cazurilor o hemoragie digestivă localizată inferior.

Fig.9.Malrotația Ligamentului Treitz

Fig.10.Ligamentul Treitz

II.Hemoragii Digestive Inferioare

Definiție.Scurt Istoric

Hemoragiile digestive reprezintă pierderi de sânge la nivelul tubului digestiv de la esofag până la segmentul terminal ano rectal. Hemoragiile digestive sunt o urgență medico chirurgicală foarte des întâlnită în practică.

Hemoragiile digestive inferioare sunt definite ca eliminarea de sânge prin anus, sursa hemoragiei fiind situată între unghiul duodeno-jejunal și anus.

Înțelegerea patogeniei, a diagnosticului și a tratamentului hemoragiilor digestive inferioare s-a schimbat drastic de-a lungul ultimilor 50 de ani. În prima jumătate a secolului 20, neoplasmele intestinale de dimensiuni mare se credeau a fi cauza cea mai frecventă a hemoragiilor digestive inferioare. În 1950, condiției de hemoragie digestivă i s-a atribuit ca și cauză diverticuloza. Tratamentul consta în rezecție oarbă a segmentului intestinal, cu rezultate dezamăgitoare. Pacienții ce au urmat această metodă de tratament aveau o rată crescută de repetare a hemoragiilor (până la 75% ) , morbiditate (până la 83%) și mortalitate (până la 60%) .

În ultimele 4 decenii, metodele de diagnostic pentru localizarea precisă a hemoragiei eu evoluat foarte mult. Endoscopul flexibil a fost dezvoltat în 1954, colonoscopul în 1965 în Japonia. Tot în 1965 Baum et al au descris angiografia mezenterică selectivă, care permitea identificarea anormalităților vasculare și localizarea precisă a hemoragiei. Prima endoscopie și colonoscopie au fost realizate în 1969.

Experiența cu angiografia mezenterică la sfârșitul anilor 1960 și 1970 a sugerat faptul că angiodisplazia și diverticuloza sunt cauzele cele mai frecvente cauze ale hemoragiilor digestive inferioare. Încă de la descoperire, angiografia mezenterică rămâne criteriul standard în localizarea precisă a hemoragiei.

Rosch et al au descris arteriografia viscerală supraselectivă cu injectare de vasoconstrictori în 1971 și embolizarea supraselectivă a vaselor mezenterice ca și o tehnică alternativă la tratamentul hemoragiilor digestive inferioare masive in 1972. Cea mai de temut complicație a embolizației vaselor mezenterice este colita ischemică, ceea ce i-a limitat utilizarea în hemoragiile gastrointestinale.

Experiența inițială a injectării cu vasopresină a fost raportată în 1973-1974. Vasopresina cauzează vasoconstricție și oprește hemoragia în 36-100 % din pacienți. Rata de recurență urmată după injecatrea completă cu vasopresină poate fi mare până la 71%. Așadar, vasopresina este utilizată pentru a temporiza evenimentele acute și pentru a stabiliza pacienții înainte de intervenția chirurgicală.

Controlul endoscopic al hemoragiei cu modalități termice sau agenți de scleroză au fost folosiți încă din 1980. Unul dintre avantajele evaluărilor endoscopice este aceea că oferă modalități de administrare a terapei la pecienții cu hemoragii digestive.

Scintigrafia nucleară a fost utilizată din 1980, ca și un mijloc foarte sensibil de diagnostic și în evaluarea hemoragiei digestive. Această metodă poate detecta o hemoragie cu debit scăzut, precum 0.1 mL/min.

TERMINOLOGIE

Hemoragia digestivă superioară (HDS)= hemoragie cu sediul situat în segmentul digestiv situat deasupra unghiului lui Treitz.

Hemoragia digestivă inferioară (HDI)= hemoragie de la nivelul unghiului lui Treitz până la anus.

Hematemeza= vărsătură cu sânge ce caracterizează HDS. Dacă hemoragia este abundentă vârsătura va conține cheaguri și sânge roșu. Dacă hemoragia este lentă, hemoglobina va fi transformată de către acidul clorhidric în hematină (maronie) iar vărsătura capătă aspectul tipic de “zaț de cafea”.

Melena= exteriorizarea sângelui prin defecație, scaunul are aspectul de păcură, moale neformat, negru lucios. Acest aspect se datorează digestiei sângelui în tractul digestiv. Este tipică pentru HDS, dar și o sângerare la nivelul intestinului subțire sau colonului drept poate avea aspect de melenă.

Hematochezia= exteriorizarea sângelui proaspăt și cheaguri pe cale rectală. Caracteristică hemoragiilor digestive inferioare, dar poate fi și manifestarea unei hemoragii digestive superioare asociate cu tranzit accelerat.

Rectoragia= eliminare sânge la nivelul rectului; în limbaj practic medical se folosește foarte frecvent în locul termenului de hematochezie.

Hemoragii oculte= expresia unei sângerări de intensitate mică, fără expresie clinică, când se repetă timp de zile/săptămâni când duce la anemie feriprivă. Sunt evidențiază prin teste Hemocult.

III.Epidemiologie

Cazurile de hemoragie digestivă inferioară ce necesită spitalizare reprezintă mai puțin de 1 % in USA. Într-un sudiu , incidența ratei anuală a fost estimată la 20.5 pacienți la 100.000 locuitori ( 24.2 bărbați versus 17.2 femei).

Hemoragia digestivă inferioară este mai comună la bărbați decât femei, din cauza diverticulozei și bolilor vasculare întâlnite mai frecvent în cadrul sexului masculin.

Principala cauză a unei hemoragii digestive inferioare semnificative o reprezintă angiodisplazia sau diverticuloza. Diverticuloza adună în jur de 30-50% în cadrul hemoragiilor digestive inferioare, pe când angiodisplazia doar 20-30% din cazuri.

Hemoragiile digestive inferioare sunt mai comune la persoanele vârstnice decât la tineri, deoarece diverticuloza și bolile vasculare sunt mai comune în această categorie de vârstă. Unii experți consideră că angiodisplazia este cea mai comună cauză a hemoragiilor digestive inferioare la pacienții cu vârsta peste 65 ani.

Hemoroizii sunt printre cele mai comune cauze de HDI la pacienții sub 50 ani, dar sângerarea este de obicei minoră, și de aceea ei sunt rar cauze de HDI semnificativă. În urma unui studiu ce a cuprins 7 serii de pacienți cu HDI, cauza cea mai frecventă a fost diverticuloza însumând aproximativ 33 % urmată de cancer și polipi, ce împreună au adunat 19%.

IV.ETIOLOGIE

Cunoașterea și înțelegerea etiologiei hemoragiei digestive inferioare este esențială în managementul pacientului. Diagrama de mai jos subliniază cele mai comune cauze de hemoragie digestivă inferioară.

Fig.11. Cauzele frecvente HDI

a) boli congenitale – sunt cauze rare de hemoragie digestivă inferioară la adult. Se întâlnesc mai frecvent la copii și la tineri:

– sindromul Peutz-Jeggers;

– duplicația de intestin;

– polipoza recto-colonică (Sindrom Gardner -seric);

– anginomatoza hemoragică congenitală Rendu-Osler;

b) Leziuni anale:

– hemoroizii – reprezintă una din cauzele cele mai frecvente de hemoragie digestivă inferioară, este o sângerare cu sânge proaspăt care survine la sfârșitul defecației sau după eliminarea scaunului;

– fisura anală – eliminarea scaunului se însoțește de dureri intense;

– leziuni veneriene;

– cancerul ano-rectal – care adesea, la început, se poate confunda cu fisura anală.

c) Leziuni colorectale:

– cancerul – este una din cauzele care trebuie căutate sistematic în fața unei hemoragii digestive inferioare, la toți subiecții de peste 60 de ani, mai ales dacă se asociază cu pierdere ponderală și modificări de tranzit și, uneori, cu dureri abdominale;

– tumori benigne – evoluția lor este lentă, fără simptomatologie zgomotoasă, hemoragia putând fi semn revelator;

– diverticuloza colorectală – diverticulii pot fi localizați la nivelul colonului stâng sau drept, uneori la nivelul întregului colon, de obicei nu sunt simptomatici, adesea hemoragia fiind semnul revelator, sau pot fi descoperiți întâmplător cu ocazia unui examen colonoscopic sau irigoscopic pentru o altă afecțiune;

– angiodisplaziile colonice – se întâlnesc de obicei la persoane peste 50-60 de ani, localizarea cea mai frecventă este la nivelul colonului drept, hemoragia este, de obicei, de mică intensitate și sunt dificil de diagnosticat;

– boala Crohn – se întâlnește de obicei la tineri, sângerările sunt rare și numai în puseurile acute;

– rectocolita ulcero-hemoragică;

– colitele ischemice;

– colitele rădice;

– colitele infecțioase;

Cauze rare:

– corpi străini;

– traumatisme;

– ulcerul solitar de rect;

– endometriaza colonică;

– varice rectale (în cadrul hipertensiunii portale).

Cauze iatrogene:

– terrhometrizare rectală – poate produce uneori sângerări abundente care necesită hemostază chirurgicală;

– după colonoscopie sau rectosigmoidoscopie;

– după extirparea pe cale endoscopică a polipilor rectali și coloniei;

– după biopsii colorectale.

d) Leziuni ale intestinului subțire:

– diverticulul Meckel – este una din cauzele cele mai frecvente de hemoragie digestivă inferioară la copil și adolescent, diagnosticul este greu de pus, de obicei prin scintigramă cu Tehnețiu;

– tumorile intestinului subțire – sunt rare și se însoțesc aproape întotdeauna de tulburări de tranzit;

– invaginația intestinală – frecventă la copil, mai ales în viciile de coalescență colonică. La adult este întotdeauna secundară unei tumori.

– alte cauze: boala Crohn; infarct entero-mezenteric; malformații vasculare.

e) Cauze medicamentoase

– tratamente cu anticoagulante;

– tratamente cu substanțe antiinflamatorii; acestea pot produce ulcer atât la nivelul intestinului subțire, cât și al rectocolonului;

– tratamente cu tablete de clorură de potasiu care produc aceleași leziuni ca și substanțele antiinflamatorii.

f) Discrazii sangvine:

– hemofilia A și B;

– purpura trombocitopenică;

– leucemia;

– boala hemoragică a nou-născutului prin deficit de protrombină;

– colagenoze.

g) Boli infecțioase:

– enterocolite acute;

– unele boli parazitare;

– dizenteria;

– febra tifoidă;

– tuberculoza intestinală.

Tabel nr.1. Cauze HDI la adult

Cauzele frecvente ale hemoragiilor digestive inferioare la copii, adolescenți diferă de cele întânite la adult. Diverticul Meckel, polipi se găsesc cel mai frecvent la această categorie de vârstă. (Tabel nr 2 ).

Tabel.nr.2. Cauze HDI copil și adolescent

Cele mai frecvente cauze de H.D.I., pe grupe de vârstă, sunt:

Tabel.nr.3. Cauze HDI pe categorii de vârstă

______________________________________________________________________________

Diverticuloza

Este patologia dominantă în etiologia hemoragiei digestive inferioare, raportată ca și motivul frecvent pentru hemoragie digestivă inferioară masivă. Cele mai multe hemoragii diverticulare apar fără diverticulita concomitentă, diverticulita necrescând riscul de hemoragie. Factori favorizanți în hemoragia diverticulară includ lipsa fibrelor vegetale din dietă, constipație, vârsta înaintată, și folosirea antinflamatoarelor nesteroidiene și a aspirinei.

Angiodisplazia

Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt anomalii vasculare (capilare, arteriolare, venulare si venoase) localizate în structura peretelui organelor tubului digestiv de la stomac pânã la anus. Ele sunt afecțiuni dobândite si mult mai rar congenitale, manifestate clinic (hemoragii digestive repetitive de amploare variabilã) sau latente, evoluând fie ca localizãri singulare sau în diverse asocieri, inclusiv cu alte concomitente comorbidități . Pe de altã parte P.G. Foutch definește angiodisplaziile la ASGE Ninth National Interim Postgraduated Course în 1992, ca fiind un sindrom idiopatic constând în ectazia venelor submucoase intestinale cu sau fãrã ectazia capilarelor mucoasei supreiacente.

Angiodisplazia este asociată cu un număr variabil de boli incluzând stenoza aortică, boala von Willenbrand, și insufieciența renală cronică.

Colita ischemică si colita post radioterapie

Colita ischemică este rareori o cauză semnificativă de pierderi sanguine. Injuria tisulară este cauzată de hipotensiune și vasoconstricție, ce duce la friabilitatea mucoasei. Colita ischemică de obicei include partea stângă a colonului. Sunt mai susceptibili la a dezvolta o hemoragie digestivă pacienții în vârstă ce au asociate diferite comorbidități, precum insuficiența cardiacă și aritmii.

Radioterapia poate cauza leziuni inflamatorii la nivelul intestinului rezultând la nivelul mucoasei apariția de teleangiectazii, ce pot sângera. Când acest tratament este folosit pentru neoplasmele abdominale sau pelvice, hemoragiile rezultate în urma lezării mucoasei colonice poate duce la complicații de colită sau ulcerații acute. Complicațiile pot apărea precoce sau tardiv, cu o rată de apariție între 9 – 15 luni postradioterapie. Factori de risc în postradioterapie includ arterioscleroza și chimioterapia asociată radioterapiei.

Colita infecțioasă

Cele mai frecvente cauze de colită infecțioasă la nivel mondial sunt Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E.Coli și Entamoeba histolytica. Acești agenți microbieni cauzează diareea inflamatorie, caracterizată prin febră, diaree sanguinolentă, crampe la nivel cadranului abdominal inferior, și tenesm.

Neoplasm

Cauze de HDI datorate neoplasmului pot fi polipii sau carcinoamele. Cancerul de colon este cauza predominantă în cadrul hemoragiilor și este responsabil de aproximativ 10 % de rectoragie, la pacienții peste 50 de ani. Hemoragia postpoliectomie apare în aproximativ 0.1-3% din pacienți, și este mai des de tip arterial, putând fi semnificativă. Poate apărea în timpul intervenției chirurgicale dar se poate manifesta și la câteva ore sau săptămâni după intervenție.

Boli anorectale

-precum hemoroizii, fistule, fisuri, cauzează hemoragii intermitente. [41]

Fig.12. Diverticuloza

V.Fiziopatologie

Pierderea de sânge poate avea două aspecte:

– sânge negru, care a stagnat în tubul digestiv, asemănător cu melena, el fiind totdeauna un sânge digerat, cu origine în segmentele mai înalte, jejuno- ileale sau colon;

– sânge proaspăt, roșu, care a fost eliminat imediat; provine, de obicei, din regiunea anală, rect

și, uneori, sigmoidul inferior.

Exteriorizarea sângelui din HDI se face prin hematochezie sau rectoragie.

Hemoragiile digestive inferioare sunt, de obicei, de mică intensitate, nu au acel aspect dramatic al majorității hemoragiilor superioare. De obicei pierderea de sânge este lentă, ducând la diverse grade de anemie.

Uneori bolnavul nu observă nici o modificare de colorație a scaunului și, totuși, în materiile fecale există sânge. Sunt acele hemoragii oculte prezente mai mult în hemoragiile digestive inferioare, dare și în cele superioare, fiind, de obicei, caracteristice etiologiei tumorale.

Modificările homeostaziei induse de hemoragia digestivă sunt multiple și depind de numeroși factori, dintre care amintim:

1) Vârsta bolnavului: cu cât este mai avansată, cu atât posibilitățile de reaalizare a hemostazei spontane sunt mai mici, în special datorită vaselor ateromatoase.

2) Afecțiunile asociate pot imprima hemoragiei digestive o gravitate deosebită:

 afecțiunile cardiovasculare în antecedente (cardiopatia cronică ische¬mică, infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral) în condițiile anemiei induse de hemoragie pot genera decompensări sau recidive ischemice grave;

 hepatopatiile cronice (ciroza hepatică) evoluează rapid și grav în condițiile unei hemoragii digestive spre insuficiență și comă hepatică;

 afecțiunile renale în prezența unei anemii instalate rapid se pot decompensa, clinic apărând o insuficiență renală acută;

 prezența unei anemii sau a altor afecțiuni hematologice imprimă hemoragiei digestive o gravitate deosebită.

3) Gravitatea hemoragiei depinde de mai mulți factori, printre care:

cantitatea de sânge pierdut;

viteza pierderilor sanguine – există situații aflate deasupra mijloacelor terapeutice (ruptura unui anevrism de aortă în lumenul digestiv);

reluarea (repetarea) hemoragiei la intervale scurte de timp.

Clinic, hemoragia digestivă determină pe de o parte modificări sistemice induse de pierderea sanguină din sistemul circulator, iar pe de altă parte modificări legate de prezența anormală a sângelui în lumenul digestiv.

a) Pierderile sanguine generează o hipovolemie care poate merge până la colaps circulator (paloare, amețeli, lipotimie, acufene, fosfene, polipnee, tahicardie, hipotensiune) și șoc hemoragic. Dacă pierderile volemice mari sunt incorect tratate, evoluția șocului hemoragic se face spre insuficiență multiplă de organe și exitus.

b) Prezența anormală a sângelui în tubul digestiv generează:

inapetență, discomfort digestiv, meteorism, vărsături;

tranzit intestinal accelerat;

exacerbarea florei de putrefacție;

creșterea ureei sanguine, prin degradarea masivă a proteinelor din sângele aflat în intestin;

suprasolicitarea funcției de detoxifiere a ficatului;

creșterea permeabilității mucoasei intestinale;

apariția fenomenului de translocație bacteriană cu repercursiuni sistemice imediate.

VI.Diagnosticul Hemoragiilor Digestive Inferioare

Diagnosticul hemoragiilor digestive inferioare sebazează pe anamneză, examenul clinic, imagistic și de laborator al bolnavilor.

VI.1Anamneza

Poate fi mai relevantă pentru diganostic decât în cazul hemoragiilor digestive superioare, astfel:

O sângerare masivă neacompaniată de durere apare mai frecvent în diverticulite, teleangiectazii intestinale, sau la pacienții tineri, în diverticulita Meckel;

O hematochezie masivă precedată de dureri abdominale sugerează fie ischemia intestinală, boala inflamatorie sau ruptura unui anevrism de aortă în colon

Antecedente recente de diaree, afte, artrită, anorexie, febră pot acompania hematochezia din bolile inflamatorii ale intestinului.

Antecedente de ingestie de antiinflamatoare nesteroidiene pot sugera o hemoragie digestivă inferioară de etiologie medicamentoasă.

Relatarea unei sângerări cu sânge roșu ce apare după scaun, lăsând urme pe vasul de toaletă sau lenjerie se datorează cel mai frecvent unor hemoroizi sau unei fisuri anale.

O dâră de sânge pe fecale de consistență normală este cel mai frecvent dată de un neoplasm sau polip situat la nivelul colonului stâng.

Durerea la defecație urmată de sângerare cu sânge proaspăt este asociată cu fisura anală.

VI.2 Examen clinic

Examenul clinic începe cu anamneză bolnavului care trebuie să evidențieze: caracterele sângerării (debutul, frecvența, abundența), circumstanțele de apariție (înainte, în timpul scaunului sau după scaun), semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom dispeptic, febră, alterarea stării generale).

Vârsta, antecedente familiale, dacă bolnavul a ingerat medicamente antiinflamatorii sau face tratament cu substanțe anticoagulante. La inspecție vom observa culoarea tegumentelor, circulația colaterală (dacă există), teleangiectazii etc. La palpare vom încerca să evidențiem eventualele tumori abdominale palpabile.

Tușeul rectal – este obligatoriu în inspecția regiunii anale se poate observa existența burelețiilor hemoroidali și/sau a fisurilor anale; se va explora mucoasa rectală pe ultimii 6-7 cm pentru a infirma sau confirma prezența unor tumori și, de asemenea, se va recolta scaun pe degetul de mănușă pentru a-i observa culoarea și a face proba cu apă oxigenată. Tușeul rectal a fost și rămâne explorarea clinică de bază pentru depistarea afecțiunilor anale și rectale inferioare.[46]

Examenul fizic general poate decela: un suflu abdominal (anevrism de aortă), degete hipocratice(asociate unei boli inflamatorii intestinale), diaree(creșterea peristaltismului intestinal datorită prezenței sângelui în intestin), semne de anemie cronică sau acută(paloare, tegumentediaforetice, tahicardie, hipotensiune ).

Vârsta pacientului este orientativă pentru cauza hemoragiei; la un vârstnic nu ne vom gândi la o sângerare dintr-un diverticul Meckel, în timp ce la un copil nu vom lua în discuție o ischemie mezenterică. Tușeul rectal este o etapă obligatorie la orice bolnav cu hemoragie digestivă inferioară.În situația în care tușeul rectal nu evidențiază sânge , dar bănuim o hemoragie ocultă se poate face testul cu guaiac al materiilor fecale.

Hemoragia digestivă inferioară este clasificată în 3 grupe conform cantității de sânge pierdută.

Tabel.nr.4. Tipuri hemoragie digestivă inferioară

Hemoragia digestivă masivă este definită prin următoarele criterii:

Pasajul unui volum mare de sânge roșu aprins/ închis la nivelul rectului

Instabilitate hemodinamică și șoc

Scăderea Hematocritului

Hemoragie ce continuă 3 zile

Sângerare masivă apărută din nou într-o săptămână

Hemoragie digestivă infeiroară datorată prezenței diverticulilor

Deși ssângerarea din cadrul bolii diverticulare nu este dureroasă, pacienții pot prezenta crampe abdominale datorită sângelui aflat în lumenul intestinal ceea ce duce la contrații spastice ale peretelui colonic.

Hemoragia este de obicei acută, fără simptome în antecedente , și este autolimitantă în aproximativ 70-80% din cazuri. Sângerarea poate apărea din nou la 25% din pacienți. Este posibil, dar nu comun, ca pacientul să piardă mult sânge astfel încât el să prezinte amețeli, și episoape de lipotimie.

Fig.13. Diverticuli colonici Fig.14. Hemoragie diverticulară

Dacă hemoragia este voluminoasă, pacienții pot fi hipotensivi și pot prezenta semne de șoc. Sângerările cronice, intermitente, cu pierderi minime la nivel rectal sunt puțin probabil de a fi cauzate de diverticuloză, doarece hemoragia în cadrul acestei boli este de origine arterială.

Hemoragia în cadrul angiodisplaziei

Hemoragia corelată angiodisplaziei , asemenea celei din cadrul diverticulozei, se prezintă ca fiind nedureroasă, autolimitantă, cu hematochezie sau melenă redusă. Hemoragia în acest caz este de origine venocapilară. În contrat cu sângerarea din diverticuloză, angiodisplazia are tendința de a cauza hemoragii lente, dar repetate, pacienții prezentând test Hemocult pozitiv, anemie feriprivă și sincope. Ocazional, pot prezenta și hemoragii masive.

Fig.15. Angiodisplazie Fig.16. Angiodisplazie Colonoscopie

Colita

Colita ischemică poate sau nu să se prezinte cu dureri abdominale și asociată cu diaree sanghinolentă. Cea din urmă este autolimitantă doar poate reapărea dacă boala de bază nu este corectată. Colita ischemică poate fi fulminantă, prezentând abdomen acut chirurgical, rectoragie, și hipotensiune sau poate fi insidioasă, prezentând durere și rectoragie pe durată a câteva săptămâni.

Este mai frecventă printre populația ce depășește vârsta de 60 de ani. Poate fi diagnosticată incorect deoarece este ușor de confundat cu alte probleme digestive. Colita ischemică se poate vindeca de la sine, dar este nevoie de medicamente pentru a preveni infecția, sau chiar intervenție chirurgicală dacă a fost grav afectat colonul.

Colita infecțioasă diferă la examenul clinic în funcție de cantitea de sânge pierdută, extinderea durerii abdominale, și semnele de acompaniere de tip peritoneal. Examenul clinic ce prezintă febră, diaree, deshidratare și durere abdominală poate fi cauzată de un număr crescut de bacterii,viruși sau paraziți patogeni. Etiologia poate fi stabilită prin izolarea agentului patogen din scaun, sânge sau alte lichide biologice.

Neoplasm colon

Hemoragia asociată cancerului de colon, în mod particular cea de parte dreaptă , poate fi insidioasă, cu pacienți ce prezintă anemie feriprivă și sincope.

Cacnerul de colon de parte dreaptă se prezintă cu scaune maronii, închise la culoare sau melenă în timp ce neoplasmele colonului stâng prezintă rectoragii, ce uneori sunt confundate cu sângerarile din cadrul hemoroizilor.

Fig.17. Adenocarcinom Colon

Boli cu localizare anorectală

Sângerarea în cadrul hemoroizilor este de cele mai multe ori neînsoțită de durere, pe când sângerarea secundară fisurii este dureroasă. Hemoroizii mai pot duce la strangulații, hematochezie sau prurit. Tipic, sângele roșu deschis “coafează” materiile fecale la sfârșitul defecației sau prezența urmelor de sânge pe hârtie de toaletă.

VI.3.Examinări Paraclinice

Investigații de laborator

Atât pentru hemoragiile digestive superioare, cât și pentru hemoragiile digestive inferioare se efectuează proba hemoragiilor oculte (Addler), care evidențiază Fe din scaun.

Pentru hemoragiile digestive inferioare – specific sunt testele Hemocult I și II, care sunt teste de depistare în masă a bolnavului cu hemoragie digestivă inferioară; ele permițând o selecție a suspecților care ulterior vor fi investigați în amănunțime.

Într o hemoragie digestivă sunt indispensabile următoarele investigații:

→ hematocritul și hemoglobina: permit aprecierea gravității hemoragiei;

→ grupul sanguin și Rh ul;

→ testele de explorare a hemostazei și coagulării (numărul de trombocite, testele de fragilitate vasculară, fibrinogenemia, timpul de protrombină, timpul Howell, timpul de sângerare, timpul de coagulare, retracția chea¬gului): ne permit sesizarea unei hemoragii datorate unei diateze hemoragipare;

→ ureea sanguină și creatinina. Ureea crește în hemoragiile digestive mari datorită digestiei și resorbției sângelui din intestin (azotemie extrarenală);

→ glicemia;

→ enzimele hepatice, bilirubinemia, electroforeza, amoniemia: oferă date pentru evaluarea stării funcționale hepatice.

Explorări Paraclinice și Imagistice

Anuscopia – este un examen simplu,foarte util în decelarea afecțiunilor rectale inferioare. Este o etapă obligatorie, prin care se vizualizează leziuni de la nivelul canalului anal (fisuri, hemoroizi, cancer, polipi).

Rectoscopia-(cu rectoscop rigid), sau mai bine , direct sigmoidoscopia (cu tub flexibil), pot identifica : cancere sau polipi rectosigmoidieni, ulcere rectale sau hemoroizi, leziuni hemoragice difuze ale mucoasei (așa cum apar ele în rectolcolite sau tulburări hematologice). În principiu alegerea următoarelor investigații depinde de oprirea (spontan la 75% pacienți) sau nu a hemoragiei. În situația în care hemoragia se oprește se pot efectua: irigografie, colonoscopie sau ambele. . Reprezintă explorarea de bază la ora actuală în patologia rectală; metoda pe lângă explorarea uzuală directă permite biopsia și chiar tratamentul unor tumori mici.

Irigografia -este explorarea radiologică obligatoriu de efectuat, capabilă să evidențieze leziunea hemoragică în peste 90% din cazuri.

Irigografia cu dublu contrast (cu insuflare de aer), are o acuratețe de 90 %, dar poate “rata” unele leziuni precum malformații arteriovenoase. A nu se folosi radiografia cu contrast de bariu în cazul hemoragiilor acute.

Fig.18 Irigografie dublu contrast

Colonoscopia – la majoritatea pacienților cu HDI, colonoscopia este metoda de diagnostic inițială de ales. Pune diagnosticul de HDI în 74-82 % din cazuri. În plus față de utilitatea acesteia în diagnosticare, colonoscopia oferă și oportunitatea de intervenție terapeutică în tratamentul ectaziilor vasculare, sângerări diverticulare, leziuni neoplazice și procese ulcerative. Lavajul colonic rapid cu GoLYTELY(pe cale orală sau prin tub nazogastric) eliberează sângele intraluminal și materiile fecale, oferind un mediu propice pentru vizualizarea hemoragiei, mucoasei și a leziunilor.

Ghidul 2008 SIGN recomandă folosirea precoce a colonoscopiei pentru a determina cauza și locul hemoragiei digestive inferioare. Procedura poate fi folosită cu CT, angiografie sau angiografie digitală. Dacă colonoscopia eșuează în definirea locului sângerării la pacienții cu HDI masivă, embolizarea arterială angiografică este recomandată în controlul hemoragiei.

Avanatajele colonoscopiei includ următoarele:

-leziune sângerândă este localizată la 50-70% din pacienți;

-tratament definitv, precum injectare epinefrină, aplicare clip, sau fotocoagulare laser, ce sunt posibile în timpul procedurii ;

-leziuni cu sângerare masivă ce s-au oprit din sângerare sunt identificate mai des cu ajutorul colonoscopiei decât cu angiografia.

Dezavantajele colonosopiei sunt:

-colonoscopia de urgență poate fi făcută doar de un endoscopist experimentat

-colonoscopia de urgență necesită o preparare a pecientului ce poate cauza o întârziere de la 4 la 6 ore;

-o perforație apărută în timpul examinării este posibilă;

-problemele tehnice duc la stabilirea dificilă a diagnosticului și a tratamentului;

-dacă se utilizează în plină sângerare apar dificultăți tehnice legate mai ales de blocarea cu cheaguri a canalului de aspirație și creșterea riscului de perforare iatrogenă a colonului.

Angiografia – în 1965 Baum et al, au descris angiografia mezenterică selectivă în cadrul diagnosticării hemoragiilor tractului digestiv. De atunci, valoarea acestei examinări în diagnosticul și managementul HDI a fost bine stabilită.

Angiografia este realizată când hemoragia continuă și în urma colonoscopiei, care va identifica locul sângerării în 60-80% din cazuri, condiția fiind un debit de sângerare mai mare de 0.5 mL/min.

La un pacient cu hemoragie digestivă inferioară activă, radiologul va canula prima dată artera mezenterică superioară, doarece majoritatea hemoragiilor semnificative au originea în colonul drept.

Extravazarea materialului de contrast reprezintă un răpsuns pozitiv. Dacă examinarea este negativă, artera mezenterică inferioară va fi canulată urmată de trunchiul celiac.

Odată ce hemoragia a fost identificată, angiografia oferă opțiuni de tratament, precum injectare selevtivă de vasopresină și embolizare.

Avantajele angiografiei sunt :

– oferă localizare precisă a hemoragiei;

-are utilitate terapeutică ce include injectare de vasopresină sau embolizare;

-nu necesită o pregătire prealabilă a intestinului;

Dezavantajele angiografiei cuprind:

-are o sensibilitate de 30-47 %;

– poate fi efectuată doar în cursul hemoragiilor active;

-are o rată de complicație de 9%; complicații precum: tromboză,embolizare, insuficență renală.

Fig.18. Angiografie mezenterică selectivă,la un pacient cu HDI acută, ce arată extravazare material contrast la nivelul sigmei.

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 – la pacienții care sângerează cu un debit de cel puțin 0.1 mL/min, condiția este ca sângerarea să nu fie intermitentă, așa cum este de multe ori în hemoragia digestivă inferioară.

Se realizează prin injectare i.v. de radiomarcatori (hematii,albumine) marcați cu radioizotopi (Technetium 99) și vizualizarea imaginilor între 60-90 minute. Dacă testul este pozitiv, imaginile 2 D vor demonstra localizarea anormală a radiomarcatorilor, care cu schimbarea poziției își vor schimba și ei locația datorită peristalticii intestinale.

Marele avantaj al acestei metode de examinare este abilitatea de a detecta debite de sângerare mai mici de 0.05-1.0 mL/min. Are sensibilitate mare și specificitate raportate la o rată de 93% respectiv 95%., din acest motiv preferându-se mai degrabă decât angiografia.Pe lângă acestea, este o metodă noninvazivă și nu necesită nicio pregătire specială a pacientului.

Fig.19. Scintigrafie cu hematii marcate Tc 99

Computer Tomografia.

Macari et al, au atribuit abilitatea cumputer tomografiei pentru diferențierea ischemiei intestinale și hemoragiile intramurale: tipic ischemia include un segment lung cu îngoșarea peretelui <1 cm, pe când hemoragia intramurală tipic include un segment scurt și perete îngroșat cu 1 cm sau mai mult. CT helicoidal al abdomenului și pelvisului poate fi folosit când celelalte metode de diagnostic au eșuat în a determina cauza hemoragiei gastrointestinale.

În hemoragiile importante este necesară eliminarea unui hemoragii superioare prin montarea undei sonde de aspirație și/sau efectuarea unei endoscopii superioare.

Endoscopia este realizată atunci când pe tubul nazogastric de aspirație apare sânge. Dacă pe sonda tubului nazogastric apare bilă, hemoragia digestivă superioară este practic exclusă.

În situația în care niciuna din metodele de mai sus nu evidențiază leziunea se practică laparotomia exploratorie. În sângerările masive se recomandă direct laparotmia exploratorie combinată cu lavaj și colonoscopie și/sau enteroscopie (“push enteroscopy”) pe masa de operație. În astfel de situații chirurgul nu mai poate pierde timpul cu investigațiile.

Fig.20.Reconstrucție 3D CT

VII.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL.PROGNOSTIC

Media vârstei la pacienții ce prezintă hemoragie digestivă inferioară este de peste de 60 ani în majoritatea cazurilor. În ciuda îmbunătățirilor în diagnosticul imagistic și procedurilor , 10-20% din pacienți cu HDI nu au sursa de sângerare evidențiabilă, și 5-10% prezintă episoade recurente de HDI masive fără evidențierea locației a sângerării. Acești pacienți necesită internări multiple precum și multiple transfuzii sanguine. Așadar, această problemă medicală necesită o evaluare sistematică pentru a reduce cazurile nediagnosticate și netratate de hemoragie digestivă inferioară.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele :

Enterită/proctită cronică postradioterapie

Colita ischemică/ insuficiență vasculară mezenterică

Diverticuloză intestin subțire

Diverticul Meckel

Colopatie portală

Sindrom ulcer rectal solitar

Sindromul leziunii Dieulafoy al colonului

Sindromul leziunii Dieulafoy al intestinului subțire

Ulcerație la nivelul intestinului subțire

Invaginații

Endometrioză

PROGNOSTIC

Hemoragiile digestive inferioare se pot prezenta de la forma banală a hematocheziei până la hemoragie masivă cu șoc, și reprezintă aproximativ 24 % din cadrul hemoragiilor tractului gastrointestinal. Această patologie este asociată cu o rată de morbiditate și mortalitate cuprinsă între 10-20%.

Pacienții de vârstă înaintată și pacienții care prezintă și comorbidități alcătuiesc categoria riscului crescut. Identificarea locației hemoragiei este pasul cel mai important în tratamentul HDI.

VIII.TRATAMENTUL HEMORAGIILOR DIGESTIVE INFERIOARE

Trebuie efectuat nuanțat în funcție de de gravitatea cazului. În principiu cuprinde următoarele măsuri obligatorii:

Resuscitare

Susținere funcții vitale

Oprirea hemoragiei

Secvența utilizării acestor modalități depinde de statusul clinic al pacientului, debitul de sânge. În cazul unei intervenții chirurgicale, localizarea preoperativă a hemorragiei este esențială, doarece colectomiile segmentare efectuate după ce hemoargia a fost localizată sunt asociate cu morbidiatate și mortatlitate scăzută.

Hemostaza

Hemoragiile digestive inferioare sunt mai puțin dramatice decât cele cu origine în partea superioară a tubului digestiv, dar, uneori pot îmbrăca forme severe care necesită hemostaza de urgență.

Astfel sunt câteva situații ca:

a) Ruptura hemoroidală. Atunci când sângerarea este abundentă, de peste 1 ml/min, este necesară ligatura vasului care sângerează.

b) Diverticuloza rectosigmoidiană – adesea poate produce sângerarea abundentă. în această situație, dacă este posibil, se va face o arteriografie selectivă de arteră mezenterică inferioară cu precizarea vasului care sângerează și embolizarea lui. Dacă nu avem această posibilitate se impune o clismă baritată care, pe lângă diagnosticul leziunii, poate opri și hemoragia. Dacă, totuși, hemoragia nu se oprește, indicația de hemostaza chirurgicală se impune.

c) Angiodisplaziile colonice sunt afecțiuni rare, care, uneori, pot sângera abundent. Singura explorare care poate pune diagnosticul este arteriografia selectivă de arteră mezenterică superioară și/sau inferioară. Tot pe cale arteriografică se poate încerca embolizarea vasului care sângerează. Dacă hemoragia nu se mai oprește, atunci colectomia segmentară se impune, iar atunci când leziunile sunt întinse se poate ajunge chiar la colectomie totală.

d) Tumorile ulcerate – cel mai frecvent. Sângerarea este mică și nu necesită hemostaza de urgență, totuși, uneori, ele pot sângera abundent și singura atitudine justificată este hemostaza chirurgicală. în restul cauzelor, atunci când sângerarea este medie sau mică, după o bună explorare care să precizeze cu certitudine diagnosticul, tratamentul se va adresa bolii care a produs hemoragia, având strategii specifice medicale și chirurgicale pentru fiecare boală în parte.

Adesea bolnavii cu hemoragie digestivă inferioară se prezintă la internare cu anemii importante, anemii instalate în timp, care necesită reechilibrare volemică, hidro-electrolitică și proteică.

Modalitățile terapeutice sunt medicale și chirurgicale.

VIII.1.Tratamentul medical

a.) Resuscitarea și reechilibrarea în hemoragiile grave cu hipovolemie severă*

Resuscitarea când este cazul, după protocolul clasic A/B/C (Airways, Breathing, Circulation), care asigură permeabilitatea căilor aeriene, respirația și circulația .

Poziționarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele ușor ridicate (poziția Tredelenburg)

Determinarea și monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator)

Cateterizarea a 1-2 vene; pe acestea se recoltează imediat: grup sanguin, hemoglobină, hematocrit, trombocite, eritrocite, teste coagulare, uree .etc.

Cateter Swan-Ganz la bolnavii cardiaci

Oxigenoterapia

Sondă nazogastrică, care are o mare importanță, oferind unele date asupra locului hemoragiei, dar mai ales asupra continuării sau nu a sângerării. În plus, pe ea se poate evacua cheagul inițial din stomac și se spală cu soluții reci.

Monitorizarea diurezei (control al funcției renale și al eficienței resuscitării)

Reechilibrare volemică :

-sunt utilizate soluții cristaloide (ringer, ser fiziologic) sau coloidale de tipul albuminei (mai ales dacă există hipoalbuminemie)

-dextran, având proprietățile antiagregante, nu se administrează decât după ce s –a realizat hemostaza;

-în general , cu soluții cristaloide se poate compensa o pierdere până la 1 litru de sânge, fără a fi nevoie de tranfuzii;

Transfuziile (sânge și produse de sânge). Oportunitatea administrării și cantitatea sunt decise în funcție de gravitatea hemoragiei și particularitatea cazului astfel:

-la hipertensivi se preferă masa eritrocitară pentru a nu se produce supraîncărcare volemică

-la bolnavii cu insuficiență renală acută preexistentă este mai bine să se menține valoarea hematocritului în jur de 25 %, în timp ce la coronarieni pentru a nu agrava ischemia hematocritul trebuie menținut peste 33 %.

-la cirotici este de preferat sânge proaspăt, care pe lângă o amoniemie scăzută(după 24 de ore amoniacul ajunge la 0.015%0) aduce și factori de coagulare;

-în transfuzii masive se impun unele corecții precum : alcalinizare cu THAM sau bicarbonat 1,4%, administrare de calciu gluconic (1g/ 500 ml sânge transfuzat), glucoză tamponată cu insulină, tonicardiace.

b.) Corectarea coagulării se poate realiza cu:

plasmă proaspătă congelată (PPC);

masă trombocitară (în trombocitopenii);

fitomenadionă (vitamina K1), calciu gluconic (1g la 500 ml sânge transfuzat), etamsilat de sodiu, Venostat, Adrenostazin. Acestea sunt recomandate mai ales în hemoragiile digestive de etiologie cirotică.

c.)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic ; se poate administra injectabil ( 1 U/min) sau direct la locul sângerării prin angiografie selectivă; scade rapid presiunea portală, dar eficiența sa în controlarea hemoragiei este de scurtă durată; trebuie folosită cu preudență la coronarieni (eventual sub protecție de nitroglicerină).

Vasopresina este un hormon pituitar ce cauzează vasoconstricție severă în patul splahnic. Vasoconstricția reduce debitul sanguin și facilitează hemostază în vasul sângerând. Injectarea vasopresinei este eficientă în cadrul sângerării diverticulare, ce este de tip arterial, în timp ce hemoragia din angiodisplazie este de tip venocapilar. Injectare intra-arterială a vasopresinei începe cu un debit de 0.2 U/min, cu repetarea angiografiei după 20 minute. Sângerarea se oprește la aproximativ 91 % din cazuri ce primesc vasopresină intra-arterial, dar reapare in 50% din pacienți când injectarea este oprită. Dacă hemoragia persistă, debitul crește la 0.4-0.6 U/min. Odată ce hemoragia este controlată, injectarea continuă într-o secție de terapie intensivă pentru 12-48 ore. La pecienții ce reapare sângerarea se ia în calcul intervenția chirurgicală.

Complicații:

-ischemie miocardică, hipertensiune, hiponatriemie;

-angiografia selectivă induce peretelui intestinal contracții și spasme, ce nu trebuiesc confundate cu ischemia peretelui intestinal.

d.)Somatostatina provoacă vasoconstriție splahnică și scade presiunea portală, are mai puține efecte secundare ca și vasopresina.

e.)Embolizarea supraselectivă

O alternativă la injectarea cu vasopresină o reprezintă embolizarea cu agenți precum burete de gelatină, alcool polivinilic, culoloză oxidată.

Ea presupune cateterizarea supraselectivă a vasului ce sângerează pentru a minimaliza necroza, cea mai de temută complicație a colitei ischemice. Este indicată ca modalitate de tratament la pacienții la care vasopresina nu are efectul dorit sau contraindicată.

Experiențele inițiale cu embolizare au evidențiat complicații precum infarct enteric cu o rată crescută până la 20%. Cu introducerea cateterizării supraselective și a embolizării a vasei recta, a scăzut mult rata infarctului intestinal. Embolizarea se face cu ajutorul unui microcateter 3 Frech, plasat coaxial pe lângă cateterul de diagnostic 5 French.

Complicații: Infarct colonic,ischemia intestinală ,reluarea hemoragiei.

f.) Colonoscopia terapeutică

Colonoscopia este utilă în cadrul hemoragiilor digestive din cadrul radioterapiei și în tratamentul leziunilor polipilor colonici. Tratamentul endoscopic al hemragiilor postradioterapie includ aplicații topice cu formalin, terapie laser cu laser Nd:YAG și coagularea cu argon. Sângerările neoplazice datorate polipilor necesită polipectomie.

Fig.21. Laser Nd:YAG

g.) Terapia endoscopică

Unul din avantajele endoscopiei superioare sau inferioare este faptul că pe lângă diagnosticare poate fi folosită și în cadrul tratamentului hemoragiilor digestive. Controlul endoscopic al sângerării poate fi realizat folosind termoterapie sau agenți slerozanți(alcool absolut).

Injectarea endoscopică a epinefrinei este frecvent utilizată datorită costului redus, aceesibilitate rapidă și riscul scăzut de complicații.

Endoscopia folosind termoterapia (fotocoagularea laser, electrocoagularea, aplicarea căldurii directe) poate fi de asemenea folosită pentru oprirea hemoragiei. Controlul endoscopic al hemoragiilor este indicată în cadrul polipilor, cancerului, malformații arteriovenoase, leziuni ale mucoasei, hemoragie postpolipectomie, endometrioză, varice colonice sau rectale. Hemoragia postpolipectomie poate fi oprită cu ajutorul electrocoagulării sau injectare epinefrină.

h.) Terapia hormonală (estrogeni sau combinații estrogen-progesteron) se utilizează la pacienții cu malformații arteriovenoase la care nu se poate interveni chirugical din cauza bolilor cardiovasculare asociate

VIII.2.Tratament chirugical

Este indicat în cazul în care:

instabilitate hemodinamică cu hemoragie activă

hemoragie recurentă, persistentă

transfuzie mai mare de 4 unități cu masă eritrocitară în 24 ore, cu hemoragie activă recurentă

Intervenția chirurgicală este necesară la 10-25% din pacienți cu hemoragie digestivă inferioară la care managementul nonoperativ nu a avut succes. Totodată, factori precum comorbidități asociate decid care pacienți necesită intervenție chirurgicală.

Rezecție intestinală segmentară sau colectomie subtotală

Rezecția segmentară intestinală urmează localizarea precisă a hemoragiei și este bine aceeptată din punct de vedere chirurgical la pacienții stabili hemodinamici. Colectomia subtotală este procedura de ales la pacienții cu hemoragii active cu surse necunoscute. Conform ghidului SIGN 2008, colectomia subtotală este recomandată în managementul hemoragiei colonice ce nu poate fi controlată cu alte proceduri.

Endoscopia superioară și colonoscopia intraoperativă poate fi de ajutor în diagnosticarea hemoragiilor digestive masive ce nu au fost diagnosticate. În funcție de condiția pacientului, este uneori mai bine să se efectueze o colectomie subtotală cu inspecție ileală distală decât a se încerca alte teste.

Paciențiilor stabili hemodinamici ar trebui să dispună de localizarea preoperatorie a hemoragiei, pacienții ce sunt intabili hemodinamici cu hemoragie activă pot urma o laparotomie exploratorie de urgență cu endoscopie intraoperatorie. La pacienții stabili, odată ce locul hemoragiei este localizat preoperator, vasopresina intra-arterială este utilizată ca măsură de temporizare pentru a reduce hemoragia înainte ca pacienții să beneficieze de colectomia subtotală.

La pacienții instabili, este de preferat o procedură în doi timpi : ileostomă temporară și ileoproctostomie întârziată.Într-un grup mic de pacienți stabili hemodinamic cu morbiditate minimă, această procedură poate fi efectuată într-un singur timp : ileoproctostomie. Diareea postoperativă poate fi o problemă semnificativă la un pacient vârstnic ce urmează colectomie subtotală sau ileoproctostomie.

Este contraindicată rezecția segmentală oarbă. Practicienii trebuie să înțeleagă faptul că această intervenție este prefereabil de a nu fi utilizată datorită riscului crescut de resângerare, de până la 75% cu o rată de morbiditate de până la 83% și riscul mortalității de 60%. Odată ce locul sângerării a fost localizat, ar trebui efectuată o rezecție segmentară limitată.

Colectomia totală sau subtotală este ocazional recomandată pacienților cu o colită fulminantă sau carcinoame colonice sincrone. În această procedură vasele ileocolice (drepte, mijlocii și stângi) sunt ligaturate și divizate. Vasele rectale superioare sunt prezervate. Este de preferat în a se păstra intact sigmoidul, vasele distale sigmoidiene și se creează o anatomoză între ileon și colon sigmoid distal (colectomie subtotală cu anastomoză ileosigmoidiană).Dacă sigmoidul trebuie rezecat, vasele sigmoidiene sunt ligaturate și divizate, și ileonul este anastomozat rectului superior (colectomie abdominală totală cu anastomoză ileorectală). Dacă anastomoza este contraindicată, atunci se va crea o ileostomă definitivă-procedura Hartmann.

Se preferă incizia pe linia mediană doarece nu interferează cu locul ileostomei. Totodată lasă neatins cadranul abdominal inferior stâng, fără cicatrici, în cazul în care se decide formarea ileostomei și reimplantarea pe viitor.

Pe de altă parte, mulți chirurgi folosesc o incizie paramediană stângă pentru a permite o margine mai largă între ileostomă și cicatrice. Incizia trebuie să se întindă de la epigastru până la nivelul pubisului.

Fig.22. Incizie mediană

Proctocolectomia reconstructivă în care întreg colon și rect sunt rezecate, dar mușchii sfincterului anal și o porțiune variabilă din porțiunea distală a canalului anal sunt păstrate. Continuitatea intestinală este refăcută prin anastomoza unui rezervor ileal la canalul anal. Tehnica originală includea o mucosectomie transanală și anastomoză ileoanală. Susținătorii acestei tehnici argumentează prin faptul că mucosectomia garantează îndepărtarea mucoasei lezate, inclusiv zona de tranziție anală, și așa scade riscul recurenței bolii, sau a displaziei, sau chiar a carcinomului. Cei ce se opun acestei tehnici susțin faptul că aceasta crește riscul incontinenței în urma mucosectomiei.

Oricare ar fi tehnica de anastomoză, mulți chirurgi recomandă ca pacienții să urmeze anual controlul sitului de anastomoză și/sau zona de tranziție anală, prin tușeu rectal, anuscopie sau rectoscopie.

Neorectul este format din anastomza terminală a ileonului, aliniat sub forma literei “J”, “S” sau “W”. Doarece cea sub forma de “J” este cea mai simplă de format a devenit și cea mai folosită.

Fig.25. Anastomoză ileoanală tip “S”, cu ileostomă definitivă

Experiența în creștere în colectomia laparoscopică sau robotică, unele centre de chirurgie au început efectuarea proctocolectomiei cu reconstrucție ileo-anală folosind tehnici minim invazive.

Rezecția anterioară. Se referă în general pentru a descrie rezecția rectului din punct de vedere al apropierii abdominal spre pelvis, fară rezecție perineală, sacrală sau oricare alta.

Rezecția anterioară superioară se referă la rezecția sigmoidului distal și a recylui superior și este operație de elecție în cadrul leziunilor benigne și a bolilor localizate la nivel rectosigmoidian precum diverticuloza.

Rezecția anterioară inferioară este folosită pentru îndepărtarea leziunilor situate la nivelul rectului superior și mijlociu. Rezecția inferioară extinsă este necesară pentru a îndepărta leziunile localizate în rectul distal, dar la câțiva centimetri deasupra sfincterului.

Procedura Hartmann și fistula mucoasă. Procedura Hartmann se referă la rezecția colonului sau rectului fără anastomoză, în care se crează o colostomă sau ileostomă iar restul colonului sau rectului este lăsat ca o pungă oarba. Termenul este frecvent folosit când colonul stâng sau sigmoidul sunt rezecate și partea cea mai apropiată de rect este lăsată în pelvis. Dacă colonul distal este destul de lung pentru a ajunge la peretele abdominal, se crează o fistulă mucoasă suturând lumenul la piele.

Rezecția abdominoperineală include îndepărtarea întregului rect, a canalului anal și a anusului cu construția unei colostomii permanente la nivelul colonului descendent sau sigmoid.

Fig.26. Tipuri colectomie. 1. Anterioră, 2. Inferioară întinsă, 3 Abdominoperineală

VIII.3. Tratamentul chirurgical al unor patologii ce cauzează frecvent HDI

Tratamentul chirurgical în cazul hemoroizilor

Indicațiile intervenției chirurgicale:

-hemoroizi de gradul trei și patru;

-hemoroizi de gradul doi ce nu au putut fi tratați prin tratament non-operativ;

-fibrozarea hemoroidului;

-hemoroid interoextern atunci când partea externă este mai bine definită;

-o indicație importantă este sângerarea dată de hemoroizi ce poate duce până la anemie;

Fig.27. Hemoroid prolabat sângerând Fig.28. Hemoroid de gradul trei

Tehnică:

Principiul care stă la baza tratamentului chirurgicaleste de a diminua aportul de sânge arterial în hemoroizi, făcându-i astfel să dispară. Tratamentul chirurgical cu o reputație destul de rea în trecut, pare să-și fi clarificat indicațiile, astfel încât astăzi este perfect codificat.

Ca și metodă preoperativă, pacientului i se vor administra laxative și clismă pentru eliberarea rectului. Procedura este de obicei realizată sub anestezie generală sau regională. Îndepărtarea hemoroizilor se poate face prin tehnică deschisă sau închisă.

Cea deschisă este folosită des în Marea Britanie și este cunoscută sub denumirea de operația Milligan-Morgan, numită astfel după chirurgii ce au descris-o. Tehnica închisă este mai populară în Statele Unite. Amândouă includ ligaturarea și excizia hemoroidului, dar în tehnica deschisă, mucoasa anală și pielea sunt lăsate deschise pentru a se vindeca cu intenție secundară (vezi Fig.29.) în timp ce în tehnica închisă plaga este suturată.(vezi Fig.30).

Dearterializarea transanală a hemoroizilor (THD) este folosită în cazul tratamentului hemoroizilor de gradul doi și trei. Unii au introdus recent ligatura transanală Doppler ghidată a vaselor ce furnizează sânge hemoroizilor, însă este cunoscută recurența crescută în cazul hemoroizilor de gradul patru.

Fig.30. Tehnica deschisă Fig.30. Tehnica închisă

Tratamentul chirurgical în cazul fistulei anale

Acest tratament este exclusiv chirurgical. Tratamentul medical ca și cel sclerozant sunt sortite eșecului. Antibioterapia trebuie evitată în perioadele de reîncălzire, ea putând fi indicată în fistulele complexe sau complicate ce impun o disecție largă sau în fistulele tuberculoase. Vaccinarea preoperatorie cu vaccin polimicrobian (0,20-0,25 ce la 2 zile, 5-6 inoculări) poate avea efect pregătitor favorabil.

Dificultatea tratamentului fistulelor anale estedată de faptul că obiectivele urmărite au caractercontradictoriu: deschiderea sau excizia traiectelor fistuloase dar respectând funcția sfincteriană și structura anatomică a canalului anal.

Fistulotomia este metoda cea mai sigură de a îndepărta fistula, dar , prin definiție, include divizarea tutror structurilor ce sunt între deschiderea externă și internă. Este aplicată așadar fistulelor intersficteriene și trans-sfincteriene ce includ mai puțin de 30% din musculatură.

Fistulectomia iclude îndepărtarea de la bază a fistulei, de obicei prin cateterzizare. Permite o vizualizare anatomică mai bună a fistulei decât fistulotomia.

Principii generale:

– deschiderea și excizia traiectelor fistuloase pentru a asigura un drenaj corect și progresiv al fistulei, care este de fapt un abces trecut în stadiul subacut sau cronic;

– respectarea integrității funcționale a sfincterului și arhitecturii canalului anal, fie prin segmentarea timpului operator, fie prin secțiune elastică lentă și progresivă;

– descoperirea și deschiderea orificiului primar prin injectări de aer și/sau colorant;

Pentru realizarea acestor deziderate există o multitudine de procedee care se aplică în funcție de leziunea locală cât și de experiența fiecărui chirurg. Aceste metode se pot grupa totuși astfel:

– metode care urmăresc excizia traiectului fistulos și secționează sfincterul;

– metode ce tind să desființeze traiectul fistulos fără a secționa sfincterul – metoda este indicată în fistulele simple liniare, subcutanate sau anale joase;

– metode ce utilizează secționarea lentă a sfincterului, asigurând totodată un drenaj continuu. Secționarea lentă se face prin ligatura traiectului fistulos cu o ansă metalică, nylon sau fir elastic.

Fig.31.Fistulotomie

Tratamentul chirurgical al fisurilor anale

Sfincterotomia internă laterală – neglijează fisura, practicându-se o secțiune musculară de 1,5 cm după o incizie de 1 cm la 1 cm de marginea anală la ora 3 în poziție ginecologică.

Sfintecrotomia, prin divizarea musculaturii sfincteriene, predispune la incotinență până la 35 % din cazuri. Îndepărtarea chirurgicală a fisurii (fisurectomie) cu utilizarea ulterior a izosorbidinitrat cremă sau injectare de botox, are o rată de recurență de 0% și totodată nu prezintă postoperator defecte interne. Totuși, în ultimele analize ale Nelson et al, sfincterotomia laterală rămâne “gold standardul” acestei patologii.

Tratamentul chirurgicale ale neoplasmelor intestinului gros

Colectomia dreaptă

Carcinomul cecului sau al colonului ascendent este tratat prin această tehnică chirurgicală atunci când tumora este rezecabilă. În operația deschisă, peritoneul lateral colonului ascendent este incizat, iar incizia continuă în jurul flexurii hepatice. Colonul drept este ridicat, cu peritoneul ce conține vasele și ganglionii limfatici, de pe peretele posterior, având însă grijă să nu afectăm ureterul, vasele duodenului. Artera ileocolică este ligaturată aproape de origine de la artera mezenterică superioară și divizată. Când este clar că exită o aprovizionare adecvată de sânge la nivelul marginilor rezecate, colonul drept este rezecat, urmat de anastomoza dintre ileon și colonul transvers. Dacă tumora este la nivelul flexurii hepatice, rezecția trebuie extinsă de-a lungul colonului transvers și va include și divizarea ramurii drepte a arterei colice mijlocii.

Fig.32. Ilustrare schematică a colectomiei drepte

Colectomie dreaptă extinsă

Carcinoamele colonului transvers și a flexurii splenice sunt cel mai des tratate prinr-o colectomie dreaptă extinsă. Întinderea rezecției este de la colonul drept până la colonul descendent

Colectomie stângă

Este metoda de ales în cazul neoplasmelor colonului descendent și a sigmoidului. Jumătatea stângă a colonului este mobilizată complet de-a lungul liniei albe ce marchează atașarea laterală a mezocolonului. În timp ce mezenterul sigmoid este mobilizat, trebuie identificate ureterul stâng petru a îl proteja.

Artera mezenterică inferioară de sub ramura stângă colică împreună cu ganglionii limfatici paracolici sunt de asemenea rezecați, cu ligaturarea arterei mezenterice inferioare cât mai aproape de origine.

Fig.33.Ilustrare schematică a colectomiei stângi.

Partea specială

IX.STUDIUL STATISTIC.

REZULTATE.

IX.1. Scopul lucrării

A fost realizat un studiu statistic retrospectiv pe un eșantion de 128 pacienți ce prezentau hemoragie digestivă inferioară, internați în timpul 1 ianuarie 2012 – 31 decembrie 2014 în cadrul secției de Secției Chirurgie Generală a Spitalului Clinic CF Oradea.

IX.2.Obiectivele lucrării

În urma culegerii informațiilor atăt din bibliografia de specialitate, cât și din statisticile oferite de evidența națională a populației, dorim să includem în acest studiu câteva obiective.

În primul rând vom lua în considerare grupul de pacienți examinați, principalele caracteristici epidemiologice și etiologice după care vom continua cu datele anamnestice (patologice și personale), sexul, vârsta, condiții de viață și muncă și nu în ultimul rând nivelul de trai al acestor pacienți.

IX.3. Material și metodă

Lucrarea clinico-statistică actuală, cuprinde ca și material de lucru, studiul folosit în cadrul unui lot de 128 de pacienți diagnosticați cu hemoragie digestivă inferioară, internați pe secția de Secției Chirurgie Generală a Spitalului Clinic CF Oradea, pe o perioadă de trei ani, respectiv 1 ianuarie 2012– 31 decembrie 2014.

În cadrul lucrării au fost selectați, doar cei ce au prezentat ca și patologie hemoragia digestivă inferioară, ce include ca și manifestări clinice hematochezia și rectoragia.

Metodă

Foaia de observație clinică, ce cuprinde date etiologice, manifestările clinice ale bolii, importanța antecedentelor persoanale și patologice precum și evoluția pacienților de la internare până la externare,folosită ca și criteriul de includere a pacienților, a stat la baza realizării acestui studiu. Totodată menționăm utilizarea și altor parametri, precum date privind mediul de proveniență, utilizarea sau nu a toxicelor, prezența sau nu o comorbidităților asociate, tratamentul medical sau chirurgical aplicat. Nu în ultimul rând, reamintim importanța rezultatelor investigațiilor și a foilor de internare/externare, ce au fost de mare folos în stabilirea rezultatelor finale ale acestui studiu.

Puse cap la cap toate aceste date, a rezultat în final o cunoaștere mai bună asupra patologiei caracteristice pacientului, precum și a abordării fiecărui caz în parte, alcătuind astfel “cartea de vizită” al acestui studiu.

Datele obținute în urma studierii tuturor acestor parametrii, au fost centralizate cu ajutorul Microsoft Office Word 2010 și Microsoft Office Excel 2010.

IX.4.Rezultate

În primă fază, am dorit să calculăm peocentul cazurilor de hemoragie digestivă inferioară internate în cadrul Secției de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic CF Oradea, în raport cu toate cazurile internate în perioada 1 ianuarie 2012- 31 decembrie 2014, acesta însumând un număr total de 3417 cazuri.

Fig.IX.1.Raportul privind procentul cazurilor de HDI față de numărul internarilor totale

În primele rezultate în cadrul acestui studiu, aflăm din imaginea de mai sus prezentată faptul că din numărul total de internări , și anume 3417, ce reprezintă un procent de 96.26 %, cazurile cu HDI reprezintă doar 3.74 % din numărul total ceea ce corespunde lotului nostru de 128 de pacienți.

Fig.IX.2. Raportarea cazurilor de HDI pe ani

Se observă în graficul aminitit mai sus, faptul că incidența HDI în cadrul anilor ce cuprinde studiul și anume 2012-2013-2014 este în creștere. Dacă anul 2012 cumula 38 de cazuri, anul 2013 mai adaugă încă 5 în plus , și anume 43, ca ultimul an, 2014 să cumuleze maximul de 46 cazuri. Aceeași situație o vom întâlni și în graficul de mai jos, incidența în creștere a cazurilor.

Fig.IX.3. Numărul cazurilor HDI raportate în cursul anilor 2012-2013-2014

Fig.IX.4. Raportul cazurilor HDI raportate pe ani 2012-2014.

Se observă, procentual, că anul ce deține cele mai multe cazuri este reprezentat de anul precedent, anul 2014, cu un procent de 35.9 %. Ultima poziție o deține anul 2012, cu un procent de 29.6 %, iar locul doi este reprezentat de anul 2013, cu un procent de 33.5%.

Fig.IX.5. Raportul pe sexe a cazurilor de HDI

În cadrul raportării pe sexe, se observă o mică diferență între sexul masculin și cel feminin, diferență reprezentată de 8 cazuri, în favoarea bărbăților. Așadar, numărul cazurilor de HDI întâlnite la sexul feminin reprezintă un număr de 60 din totalul de 128, iar numărul cazurilor întâlnite în cadrul sexului masculin este reprezentat de 68.

Fig.IX.6. Procentul de cazuri de HDI raportat pe sexe

În figura de mai sus, graficul exprimă procentual, raportul pe sexe a cazurilor de hemoragie digestivă inferioară. Cum am amintit anterior, numărul cazurilor este mai crescut, nu cu mult în cadrul sexului masculin, în raport procentual avem la nivel de sex masculin un raport de 53.12 % iar la nivelul sexului feminin un raport de 46.87 %.

Un parametru important folosit în studiul nostru a fost vârsta pacientului. În graficul de mai jos putem observa raportul cazurilor de hemoargie digestivă inferioară pe diferite categorii de vârstă. Primul loc este ocupat de categoria de vârstă situată între 30-40 ani, cu 31 cazuri. La această vârstă etiologia bolii este dată în mare parte de bolile inflamatorii (diverticuloză, boala Crohn) și de bolile benigne anorectale(hemoroizi, fistule anale). Umătoarea categorie este cea cuprinsă între 40-50 ani, cu 30 cazuri, unde la fel frecvent întâlnim ca factor etiologic cele aminitie mai sus. Locul trei este ocupat de categoria de vârstă 50-60, cu o sumă de 26 de cazuri, unde primează boala hemoroidală, iar între 60-70 (21 cazuri) și 70+ (11 cazuri) cu incidența crescută a neoplasmelor. Așadar fruntașă este categoria de vârstă 30-40 ani iar categoria cu un total de 0 este cea sub 18 ani.

Fig.IX.7. Vârsta pacienților raportată la numărul total de cazuri.

Fig.IX.8. Procentual, vârsta pacienților raportată la numărul total de cazuri.

Categoria de vârstă fruntașă, cea între 30-40 ani adună un procent de 24.21%, urmată de categoria cuprinsă între 40-50 ani, cu un procent de 23.43%.

Umătoarele, 50-60 de ani cu un procent de 20.31%, 60-70 de ani cu procentul de 16.40%, și nu în ultimul rând 70+, cu un procent de 8.59%. Categoria tânără <18, are 0%, iar între 20-30 ani adună un procent de 7.03%.

Tabel Nr.IX.1. Vârsta raportată pe sexe la numărul total de cazuri

În tabelul de mai sus se poate observa cum sexul masculin este dominant în toate categoriile de vârstă, dar o dată cu înaintarea în vârstă are loc echilibrarea balanței,când la un moment dat în jurul categoriilor de vârstă între 50-60 de ani balanța să fie egală între cele două sexe.

În diagrama de mai jos avem aceleași date la fel ca cele din tabel, unde se poate observa mai bine apropierea celor două sexe de un raport egal odată cu înaintarea în vârstă.

Fig.IX.10. Vârstă pe categorie, raportată pe sexe.

Fig.IX.11. Mediul de proveniență al pacienților, raportat la numărul total de cazuri

Din punct de vedere al mediului de proveniență, putem observa că cele mai multe cazuri provin din mediul urban, cu un total de 83 de cazuri, pe când cei proveniți din mediul rural, au un total de 45 de cazuri.

Fig.IX.12. Mediul de proveniență procentual

Procentual pacienții proveniți din mediul urban reprezintă 64.84% iar cei proveniți din mediul rural au un procent de 35.15 %.

Fig.IX.13. Mediul urban în funcție de sex

Rămânem la mediul urban, unde diferențierea pe sexe ne dă un număr de 55 în favoarea bărbaților și respectiv 28, număr înclinat în balanța sexului feminin.

La mediul rural, raportul este tot în favoarea sexului masculin cu un număr de 26, sexul feminin nedepășind pragul de 20, având respectiv 19 paciente de sex feminin.(Fig.IX.14)

Fig.IX.14. Mediul rural în funcție de sex

Mediul urban este în topul mediilor de proveniență, depășind mediul rural cu 38 de pacienți, probabil datorită și mediului mult prea industrializat, poluării excesive, modului haotic de alimentație și un mediu de viață nu tocmai sănătos, afectând preponderent sexul masculin.

Cum aminteam și înainte, ca și etiologie putem aminti câteva din cele mai frecvente patologii ce duc la hemoragie digestivă inferioară: diverticuloza, coagulopatii și angiodisplazia, boli benigne anorectale, boli inflamatorii și nu în ultimul rând neoplasmele. În tabelul de mai jos vom regăsi cauzele cele mai frecvente cauze ale hemoragiei digestive inferioare, raportate la întreaga populație.

Tabelul.nr.IX.2. Cauze frecvente ale HDI

După cum putem observa în tabelul prezentat anterior, locul întâi al cauzei HDI îl ocupă bolile benigne anorectale reprezentând 40-45% , urmate de diverticuloza și neoplasmul de intestin gros cu un procent egal cuprins între 15-20 %. Raportate cu vârsta întânim unele patologii ce în mod normal nu apar cu o frecvență mare la tineri precum la cei vârstnici și invers.

Așadar persoanele peste 30 de ani, vor suferi mai des de boli inflamatorii,, diverticuloză, boli benigne anorectale, boala Crohn față de cei de peste 70 de ani unde vom întâlni, cu o incidență crescută, neoplasmele și mai puțin frecvent angiodisplazia. Undeva la mijlocul celor două categorii de vârstă, aproximativ 50/50 + , cel mai frecvent vom întalni ca și cauze coagulopatiile,hemoroizii, și uneori boli inflamatorii sau prezența unuia sau mai mulți polipi.

Tabelul.nr.IX.3.Cauze frecvente HDI pe categoria de vârstă

Fig.IX.15. Cauzele ce au dus la HDI raportate la numărul total de cazuri

Fig.IX.15 prezintă principalele cauze ce au provocat HDI, în cadrul pacienților din studiul nostru. Se poate observa cum cauza principală este reprezentată de bolile benigne anorectale, cumulând un număr de 58 de cazuri, urmată la mare distanță de diverticuloză, cu un număr de 25 de cazuri. Ultimul loc este ocupat de malformații cu un număr total de 3 cazuri, urmat de coagulopatii cu un număr de 6 cazuri.

Cum majoritatea cazurilor sunt cuprinse între vârsta de 30-50 de ani, se explică astfel incidența crescută a cazurilor cu boli benigne anorectale, urmată de diverticuloză și bolile inflamatorii.

Fig.IX.16. Procentul cauzelor ce au dus la HDI raportate la numărul total de cazuri

Din punct de vedere procentual, bolile benigne anorectale reprezintă un procent de 45.31 %, urmat de diverticuloză cu un procent de 19.53%. Patologiile aflate pe ultimul loc cumulează pe rând 4.68% pentru coagulopatii, respectiv 2.34% în favoarea malformațiilor. Menținăm faptul că neoplasmele intestinului subțire întrunesc un procent de sub 0.3 %.

Fig.IX.17. Cazurile HDI în funcție de sex

În cadrul raportării etiologiei în funcție de sexul pacienților, obervăm că sexul feminin primează în cazurile precum diverticuloza (13 la 12 cazuri), coagulopatii (4 la 2 cazuri) și malforații (2 la 1). Sexul masculin este dominant în următoarele circumstanțe : bolile inflamatorii (7 la 6 ), neoplasm intestin gros (12 la 11) și boli benigne anorectale (34 la 24).

Din informații precum antecedentele heredo-colaterale, am aflat faptul că 38 de cazuri amintesc patologii precum boli benigne anorectale (hemoroizii fiind în prim plan) respectiv 19 cazuri, neoplasm intestin gros 14 cazuri, boli inflamatorii 5 cazuri (în principal Boala Crohn).

În funcție de durata de internare vom prezenta mai jos, durata internării ce variază astfel : mai puțin de 1 săptămână, între 1-2 săptămâni, mai mult de 2 săptămâni. Majoritatea cazurilor au necesitat internare mai puțin de 1 săptămână, 61 de cazuri mai exact, urmat de 40 de cazuri ce au necesitat internare 1-2 săptămâni. 27 de cazuri au avut nevoie de internare pe o perioadă mai mare de 2 săptămâni.

Fig.IX.18. Perioada de internare a pacienților cu HDI

Din punct de vedere procentual, perioada de spitalizare sub 1 săptămână adună un procent de 47.65% , perioada între 1 -2 săptămâni un procent de 31.25 %, iar cea mai mare de 2 săptămâni cumulând un procent de 21.09%. Aceste date pot fi observate în graficul de mai jos.

Fig.IX.19.Grafic privind perioada internării.

Motivul principal trecut la motivele internării în cazul majorității cazurilor a fost rectoragia sau hematochezia. Puține cazuri acuzau scaune închise la culoare, de tipul melenei (<10 cazuri)iar la examenul clinic se putea depista o eventuală anemie feriprivă datorită pierderilor cronice de sânge.

Fig.IX.20. Principalele acuze la internare a pacienților

În graficul expus anterior observăm că majoritatea pacienților au acuzat la motivele internării, prezența scaunelor sangvinolente, într-un numă de 49 de cazuri, urmat imediat de tenesm rectal cu prezența sângerarii ulterioare, în număr de 38 de cazuri. În raport mai mic, urmează schimbări ale tranzitului intestinal în sensul accelerării sau încetinirii acestuia în număr de 25 de pacienți iar pe ultimul loc aflându-se sângerarea semnificativă ce adună un număr total de 16 pacienți.

Fig.IX.21.Principalele acuze la internare a pacienților, procentual

Procentual, principalele acuze la internare, în ordine, sunt următoarele : scaun sangvinolent cu un procent de 38.28%%, tenesm rectal urmat de sângerare 29.68%, accelerare/incetinire tranzit intestinal cu un procent de 19.53% și , nu în ultimul rând sângerare semnificativă cu procentul cel mai mic, și anume12.50%

Ca și condiții de viață și muncă, vom nota faptul că niciunul din pacienți nu aveau loc de muncă ce prezenta riscuri sau condiții favorizante de dezvoltare a bolii. Ca toxice vom nota fumatul, ce are un impact social în creștere, iar în cazul nostru mai mult de jumătate se declară fumători.

Fumatul produce, pe lângă afectarea sistemului respirator, o afectare a sistemului circulator, afectând circulația și totodată vasele de sânge, care fiind expuse factorilor nocivi ai fumului de țigară, vor duce la friabilitatatea acestora, pierderea elasticității, și nu în ultimul rând neoxigenarea corespunzătoare a organismului. În ultimul timp, raportul fumători/ nefumători este tot în creștere, în favoarea fumătorilor.

În cadrul studiului nostru putem afirma faptul că 71 de pacienți se declară fumători în timp ce 57 sunt nefumători. În procente acest lucru se traduce prin: fumători- 55.46 % iar nefumători – 44.54 %.

Fig.IX.22. Raportul fumători/ nefumători

Fig.IX.23.Raportul procentual între categoria fumători/nefumători.

În funcție de sex, cel masculin deține și la această categoria locul întâi, cu un număr total de 48 de fumători pe când cel feminin ajunge la 23 de cazuri.

Fig.IX.24. Raport fumători/nefumători în funcție de sex.

Rămânem la capitolul de toxice, unde intră și consumul de alcool. Pacienții consumatori de alcool spun că, acest lucru îi face să uite și/sau să accepte boala, sau pur și simplu consumă de plăcere. În cadrul studiului nostru, din 128 de pacienți 54 sunt consumatori de alcool din care 45 sunt consumatori cronici. Domină consumul de alcool tare precum pălincă, cea mai frecventă, vin, vodkă, într-un număr de 38 cazuri, pe când restul de 16, consumă alcool slab , precum berea.

Fig.IX.25. Raport consumatori/neconsumatori alcool Fig.IX.26.Tipuri de alcool consumat

Majoritatea dintre cei ce consumă alcool sunt de sex masculin, așadar din 54 dintre cei ce consuma alcool 36 sunt de sex masculin iar restul intră în categoria sexului feminin, respectiv 18.

Fig.IX.27. Consumatori alcool în funcție de sex.

Fig.IX.28.Procentual pacienți consumatori de alcool și cei ce nu consumă alcool

Din punct de vedere procentual, cei ce consumă alcool întrunesc un procent de 42.12 % pe când procentul celor ce nu consumă alcool au un procent de 57.88%.

Majoritatea acestor pacienți în funcție de mediul de proveiență sunt din mediul urban. Raportat la fumători din 71 de pacienți fumători, 48 sunt din mediul urban iar restul de 23 provin din mediul rural. În cazul celor ce consumă alcool, din cei 54 de potatori, 32 sunt din mediul urban iar 22 provin din mediul rural, lucru ce se poate observa în graficul de mai jos.

Fig.IX.29 Consumul de toxice în funcție de mediul de proveniență

Fig.IX.30. Procentual consumul de toxice în funcție de mediul de proveniență.

Din punct de vedere procentual în mediul urban, pacienții fumători întrunesc un procent de 37.50% față de cei fumători proveniți din mediul rural unde procentul este de 17.96%.În cazul consumului de alcool, pacienții proveniți din mediul urban au un procent de 25% pe când cei din mediul rural au un procent de 17.18%.

Un risc crescut în evoluția bolii îl reprezintă patologii asociate, ce cresc riscul de mortalitate și morbiditate a bolii. În cadrul studiului nostru, din 128 de pacienți 29 prezintă pe lângă boala de bază asociate boli ale sistemului cardiovascular, boli respiratorii 9, patologii ale apartului urinar 13, alte probleme 11 (ciroză hepatică, metastaze ficat/plămân).

Datorită altor patologii asociate HDI, tratamentul trebuie stabilit astefel încât să nu agraveze și mai tare starea pacientului, trebuie avut în vedere tratamentul bolii cronice înaintea inițierii unui tratament HDI. Pacienții cardiaci prezintă riscul cel mai mare de mortalitate asociată cu HDI, urmat de bolile renale și hepatice.

Fig.IX.31. Patologii asociate HDI

Fig.IX.32. Procentual Patologii Asociate

Procentual, fruntașe sunt, ca și în graficul anterior, bolile cardiovasculare cu un procent de 22.65%, urmate de bolile renale cu un procent de 10.15%, și alte patologii cu un procent de 8.59% . Ultimul loc este ocupat de bolile respiratorii cu un procent de 7.03 %.

Fig.IX.33. Patologii asociate în funcție de sex

În funcție de sex putem observa că sexul feminin domină categoria bolilor cardiovasculare cu un număr de 16 cazuri în schimb sexul masculin având un număr de 13 cazuri.

Balanța se schimbă în cadrul celorlalte patologii, unde sexul masculin domină, respectiv în cadrul bolilor respiratorii cu un număr de 6 cazuri (3 cazuri sex feminin), 7 cazuri în cazul bolilor renale (6 cazuri sex feminin) și 6 cazuri în cadrul altor patologii(5 cazuri sex feminin).Din punct de vedere al tratamentului aplicat, majoritatea pacienților au beneficiat de intervenții chirurgicale.

Din 128 de cazuri 76 de cazuri au necesitat intervenția chirurgicală, 33 de cazuri au beneficiat doar de tratament medical, iar 19 cazuri au beneficiat întâi de tratament medical urmat de cel chirurgical, rezultat expus în graficul de mai jos.

Fig.IX.34. Tratamentul aplicat celor cu HDI

Fig.IX.35. Procentual tratamentul aplicat celor cu HDI

În cadrul tratamentului aplicat, primează cel chirurgical cu un procent de 59.37%. Cel medical este următorul cu un procent de 25.78%, iar pe ultimul loc este combinația celor 2 amintite anterior cu un procent de 14.84 %.

Deși s-a urmat in tratament corect aplicat, există cazuri în care a avut loc recurența bolii, cu pronirea unei noi sângerări, la scurt timp după tratament. În cazul nostru se vorbește de un număr de 13 cazuri în care hemoragia a apărut din nou la pacienții tratați.

Procentual vorbim de o frecvență a recurenței hemoragiei de 10.15 %, față de cei la care o nouă sângerare nu intră în discuție,ce au un procent de 89.84 % .

Recurența HDI are o incidență scăzută față de HDS unde este cu mult mai mare riscul recurenței, chiar în urma tratamentului corect aplicat.

Fig.IX.36 Recurența HDI procentual

X.CONCLUZII

Hemoragia digestivă inferioară, deși nu așa frecvtentă precum cea superioară, prezintă totuși o incidență în creștere, datorită creșterii numărului cauzelor ce o provoacă: boli benigne anorectale, neoplasme, boli inflamatorii. În cadrul studiului nostru, putem afirma că din totalul de 3417 de cazuri internate în cadrul Secției de Chirurgie a Spitalului CF Oradea, în perioada 1 ianuarie 2012- 31 deecembrie 2014, hemoragiile digestive inferioare reprezintă un număr de 128 de cazuri, resprectiv un procent de 3.74 %.

Pe parcursul celor 3 ani în care a fost realizat studiul nostru, incidența cazurilor crește de la un an la altul, astfel : în 2012 erau înregistrate 38 de cazuri de hemoragie digestivă inferioară, în 2013 un număr de 43 de cazuri iar în anul 2014 un număr maxim de 46 de cazuri. Procentual aceste date corespund anilor de studiu în felul următor : anul 2012 întrunește un procent de 29.60%, urmat de un procent de 33.50% corespondent anului 2013, iar în ultimul an, 2014, un procent de 35.90%.

În cadrul “bătăliei sexelor”, sexul masculin este fruntaș în ceea ce privește incidența cazurilor de hemoragii digestive inferioare, având un număr de 68 de cazuri, în defavoarea sexului feminin ce cumulează un număr de 60 de cazuri, din numărul total de cazuri și anume 128. Așadar balanța înclină spre sexul masculin. Procentual, vorbind de aceleași date, putem spune faptul că sexul masculin adună 53.12 % procente față de sexul feminin, ce reprezintă un procent de 46.57 %.

Vârsta pacienților, un factor important utilizat de noi în cadrul acestui studiu, relevă următoarele date: pacienți cu vârsta sub 18 ani- 0 cazuri. Categoria de vârstă între 20-30 de ani cuprinde un număr de 9 pacienți, categoria 30-40 de ani un număr de 31 de cazuri, categoria 40-50 de ani aproximtativ egală cu cea amintită anterior, cu un număr de 30 de cazuri, urmată de categoria de 50-60 de ani cu un total de 26 de pacienți. Între 60-70 de ani numărul scade la 21 , iar cei peste 70 de ani reprezentând 11 cazuri. Așadar categoria de vârstă cu numărul maxim de pacienți este cea între 30-40, iar cea minimă este reprezentată de cei cu vârsta peste 70 de ani.

Dacă adăugăm la criteriul de vârstă și diferențierea pe sexe vom afla faptul că odată cu înaintarea în vârstă are loc echilibrarea balanței, până când la un moment dat, și mai exact între 50-60 de ani, raportul să fie egal între cele 2 sexe, și anume 13 cazuri la 13 cazuri.

În funcție de mediul de proveniență, majoritatea pacienților provin din mediul urban, cu un total de 83 de pacienți. Mediul rural, în schimb, are puțini reprezentanți, și anume 45 de cazuri. Din punct de vedere procentual, mediul urban primește un procent de 64.84% față de cel rural ce adună doar un procent de 35.15%. În ce privește sexul pacienților în funcție de mediul de proveniență aflăm, că din mediul urban provin 55 de bărbați și 28 de femei, iar în mediul rural avem 26 de pacienți de sex masculin și 19 paciente de sex feminnin.

Poate parametrul cel mai important folosit în cadrul studiului nostru, a fost să aflăm cauza ce a dus la hemoragie digestivă inferioară. Astfel, pe primul loc se află bolile benigne anorectale , cu un număr total de 58 de pacienți, urmate de diverticuloză cu un număr de 25 de cazuri și nu în ultimul rând, de neoplasmele intestinului gros cu un total de 23 cazuri. Restul cauzelor, bolile inflamatorii adună doar 13 pacienți, coagulopatiile 6 cazuri iar pe ultimul loc, malformațiile cu 3 cazuri. Procentual acest lucru se traduce astfel : bolile benginge anorectale 45.31%, diverticuloza 19.53 %, neoplasnele intestinului gros 17.96%, boli inflamatorii 10.15 %, coagulopatii 4.68% și malformațiile 2.34%. Menționăm faptul că neoplasmele intestinului subțire au un procent de sub 0.3 %.

În funcție de sexul afectat, cel masculin domină categoria bolilor benigne anorectale (34 la 24 de cazuri), a bolilor inflamatorii (7 la 6 cazuri) și cea a neoplasmelor intestinului gros (12 la 11 cazuri). Sexul feminin, domină pe de-o parte, celelalte categorii ale cauzelor HDI, și anume diverticuloza (13 la 12 cazuri), malformații (2 la 1 cazuri) și nu în ultimul rând coagulopatiile (4 la 2 cazuri).

În ceea ce privește perioada de internare, majoritatea pacienților au beneficiat de o perioadă de sub 1 săptămână, și anume 61 de pacienți, ceea ce corespunde unui procent de 47.65 %. Există totodată și pacienți ce au avut nevoie de internare prelungită, peste 2 săptămâni, și anume 27 de pacienți, respectiv un procent de 21.07 %.

Din punct de vedere al principalelor motive de internare a pacienților vom expune procentual următoarele : în ordine, sunt următoarele : scaun sangvinolent cu un procent de 38.28%%, tenesm urmat de sângerare 29.68%, accelerare/incetinire tranzit intestinal cu un procent de 19.53% și , nu în ultimul rând sângerare semnificativă cu procentul cel mai mic, și anume12.50%. Așadar frecvența crescută se află în cadrul scaunelor cu prezența sângelui. Deși pacienții acuzau tenesm și dificultăți la defecație, majoritatea pacienților nu s-au prezentat la medic decât după constatarea hemoragiei.

Condițiile de viață a pacientului relevă consumul de toxice la unii, repectiv fumat și conusm de alcool. În studiul nostru putem afirma că 71 de pacienți sunt fumători din care 48 sunt bărbați și 23 femei, majoritatea provenind din mediul urban (37.50 % mediul urban față de 17.96 % mediul rural). Consumatorii de alcool adună în total 54 de pacienți, din care 36 bărbați și 18 femei, majoritatea fiind din mediul urban ( 25% mediul urban față de 17.18 % mediul rural).

Există unii pacienții ce prezintă pe lângă hemoragia digestivă inferioare, patologii asociate, ce cresc riscul de morbiditate și mortalitate, precum și faptul că limitează tratamentul medical ce se aplică în mod obișnuit în cadrul hemoragiilor digestive. Avem astfel 29 de pacienți (16 femei și 13 bărbați) cu boli cardiovasculare, 9 pacienți cu boli respiratorii (6 bărbați și 3 femei), 13 pacienți cu boli renale (7 bărbați și 6 femei) și 11 pacienți cu alte patologii(ciroza hepatică, metastaze hepatice/pulmonare/osoase).

Din punct de vedere al tratamentului aplicat, majoritatea pacienților au beneficiat de intervenții chirurgicale. Din 128 de cazuri 76 de cazuri au necesitat intervenție chirurgicală, 33 de cazuri au beneficiat doar de tratament medical, iar 19 cazuri au beneficiat întâi de tratament medical urmat de cel chirurgical.

Deși s-a urmat in tratament corect aplicat, există cazuri în care a avut loc recurența bolii, cu pronirea unei noi sângerări, la scurt timp după tratament. În cazul nostru se vorbește de un număr de 13 cazuri în care hemoragia a apărut din nou la pacienții tratați. Procentual vorbim de o frecvență a recurenței hemoragiei de 10.15 %, față de cei la care o nouă sângerare nu intră în discuție,ce au un procent de 89.84 %

BIBLIOGRAFIE

[1i]- Tratat de patologie chirurgicală, sub redacția Nicolae Angelescu, Editura Medicală, București 2003 –pag.2165

[2i]- PALADE R. Hemoragiile digestive în Chirurgie, vol.II, sub redacția PRIȘCU AL., Ed. didactică și pedagogică, R.A. București, 1994, p. 570 – 575

[3i], [4i]- http://emedicine.medscape.com/article/188478-overview#a2 ; Burt Cagir, MD, FACS Assistant Professor of Surgery, State University of New York Upstate Medical University; Consulting Staff, Director of Surgical Research, Robert Packer Hospital; Associate Program Director, Department of Surgery, Guthrie Clinic

1.Victor Papilian, Atlas de anatomia omului, vol. 2, editia a XII-a, editura ALL, an 2006, București

2.Tratat de patologie chirurgicală sub redacția Nicolae Angelescu, Editura medicală 2003 2154-2168

3. PALADE R. Hemoragiile digestive în Chirurgie, vol.II, sub redacția PRIȘCU AL., Ed. didactică și pedagogică, R.A. București, 1994 570-575

4.Nicolae Angelescu Chirurgie Generală-Curs pentru studenții anilor IV-V, Editura medicală, 2000, pag.775-790

5. Frank H. Netter ,Atlas of Human Anatomy, Sixth Edition, , MD, Editura Saunders Elsevier ,2014

6. R.D. SINELNIKOV – „Atlas of Human Anatomy”, volumul II, Editura – Mir Publishers Moscow

7. Radu Serban Palade Manual de chirurgie generala, vol.II, ditura ALL Bucuresti 2008 Limba Romana

8. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gastrointestinal-bleeding/care-at-mayo-clinic/tests-diagnosis/con-20035736 ;

9. http://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/diverticular-disease-of-the-colon

10. http://www.gastrohep.com/images/image.asp?id=761

11. http://www.medicaldaily.com/guanylin-hormone-loss-triggers-colon-cancer-hormone-replacement-therapy-potential-306700

12. McMinn’s și Abraham’s Atlas de Anatomie Umană, ediția a 7-a,Elsevier Mosby Limited ,2013

13. Terapia curentă în Chirurgia vasculară,ediția a 5-a, Stanley&Veith&Wakefield, editura Elsevier inc, 2014

14. http://www.directindustry.com/prod/continuum/product-27505-1290451.html

15. Scurta practică a chirurgiei a lui Bailey și Love,ediția 26, CRC Press, 2013

16. Strategia operativă a lui Chassin în operațiile pe colon și rect, editura Springer, 2006,

17. Principile Chirurgiei Schwartz,ediția 10-a, F.Charles Brunicardi, Editura Medicală,2015

18. http://colorectalcare.org/patient-guides/ulcerative-colitis-surgical-options/

19. Urban & Fisher Sobotta, Atlas de anatomie umană, volumul 2, ediția 15, © E lse vie r G m b H , M u n ic h , 2011

20. https://www.cancersa.org.au/information/a-z-index/surgery-for-bowel-cancer

21. 4.VLAD L.(2003)-Patologie chirurgicala.Intestin gros si rect

22. – Prof. Univ. Dr. Docent Cornel Toader, “Patologie Chirurgicală”, vol.II, editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2005

23. Josef.E.Fisher,Kirby I.Bland, Mark P.Callaery, G.Patrick Clagett, Daniel B.Jones, Frank W.LoGerfo, James M. Seeger, “Mastery of surgery”, fifth edition, editura Lippincott Williams & Wilkins, 2007, USA

24. https://en.wikipedia.org/wiki/Cecum

25. http://www.slideshare.net/shirleyroses/anus-rectum-and-prostate330gsu

26. https://en.wikipedia.org/wiki/Duodenojejunal_flexure

27. https://en.wikipedia.org/wiki/Suspensory_muscle_of_duodenum

28. http://gallery4share.com/l/ligament-of-treitz-malrotation.html

29. http://gallery4share.com/l/ligament-of-treitz.html

30. http://www.revistachirurgia.ro/cuprinsen.php?EntryID=649 . Tonea, S. Andrei, D. Andronesi, M. Ionescu, C. Gheorghe, V. Herlea, Monica Hortopan, Adriana Andrei, Andreea Andronesi, C. Popa, I. Popescu (Chirurgia, 103 (5): 513-528)

31. http://www.i-medic.ro/boli/diverticuloza-colonica

32. Andronescu PD. Tumorile rectale benigne și maligne. In: angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgicală, vol. II. București: Editura Medicală; 2003

33. Stephen C. Hauser, MD. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, 3rd ed., 2008.

34. http://www.webmd.com/digestive-disorders/tc/diverticulosis-topic-overview

35. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ischemic-colitis/basics/definition/con-20026677 By Mayo Clinic Staff

36. Chirurgie Generală-Curs pentru studenții anilor IV-V, Nicolae Angelescu, Editura medicală, 2000

37. Chirurgie Colorectala, O. James Garden &Simon Paterson-Brown& Robin K.S. Phillips & Sue Clark, Saunders Elsevier, 2014