DOMENIUL SĂNĂTATE PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ [608687]

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
DOMENIUL SĂNĂTATE/ PROGRAMUL DE STUDIU MEDICINĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT : IF

Chirurgia bariatric ă

Coordonator stiințific:
Prof. Univ. Dr. Maghiar Adrian Marius
Asist. Univ. Dr. Dejeu George
Absolventă :
Bumba Carmen Adelina

ORADEA
2018

2

Cuprins

PARTEA GENERAL Ă
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 4
2. Date generale despre obezitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 5
2.1. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
2.2. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 5
2.3. Grade ș i tipuri de obezitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 6
2.4. Fiziopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 8
2.5. Morfopatologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 10
2.6. Tablou clinic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 10
2.7. Evoluție și complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 10
2.8. Diagnosticul pozitiv ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 12
2.9. Prognostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 13
3. Tratamentul obezității ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 14
3.1. Istoria chirurgiei metabolice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 15
3.2. Metode și obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 17
3.3. Ce beneficii are chirurgia bariatrică? ………………………….. ………………………….. ………………….. 18
3.4. Contraindicațiile tratamentului chirurgical ………………………….. ………………………….. ………….. 18
3.5. Clasi ficarea tehnicilor chirurgicale ………………………….. ………………………….. …………………….. 19
3.5.1. Tehnici restrictive ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 19
3.5.1.1. Inelul g astric ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 19
3.5.1.2. Gastric sleeve ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 21
3.5.1.3. Balonul intragastric ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 25
3.5.2. Tehnici malabsorbtive ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 27
3.5.3. Tehnici combinate: restrictive ș i malabsorbtive ………………………….. …………………………. 28
3.5.3.1. Bypassul gastric (Roux -en-y Gastric Bypass) ………………………….. ………………………. 28
4. Complicații ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 32

3

PARTEA SPECIAL Ă
1. Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 34
2. Material și metodă ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 34
3. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 35
3.1. Repartiția pacienților pe sexe ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 35
3.2. Partajarea în funcție de mediul de proveniență ………………………….. ………………………….. …… 38
3.3. Repartiția în funcție de IMC ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 39
3.4. Distribuția în funcție de diagnosticul de internare ………………………….. ………………………….. . 39
3.5. Repartiția în funcție de valorile HDL -colesterolului ………………………….. ………………………… 40
3.6. Repartiția în funcție de valorile LDL -colesterolului și trigliceridelor ………………………….. … 41
3.7. Numărul de pacienți în funcție de valorile glicemice ………………………….. ……………………….. 42
3.8. Repartiția pacienților dup ă funcția hepatică ………………………….. ………………………….. ……….. 43
3.9. Distribuția pacienților în funcție de comorbidități ………………………….. ………………………….. . 44
3.10. Numărul pacienților în funcție de metodele de tratament ………………………….. …………………. 45
3.11. Procentajul în funcție de zilele de spitalizare ………………………….. ………………………….. ……… 47
4. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 49
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 51

4

PARTEA GENERALĂ

1. Introducere

În cadrul acestei lucrări am structurat două părți esențiale : partea generală și partea
specială. În partea generală am descris ideea de obezitate cu tot ce implică ea , iar în partea
specială am realizat un studiu analitic, retrospectiv, pe un număr de 36 de pacienți c are au
fost internați la spitalul Pelican din Oradea pe o perioadă de 3 ani, aproximativ
(22.01.2014 -13.12 .2016). Subiecții au fost aleși din număr ul total de paci enți internați î n
această perioadă. Criteriile de selectare au fost: diagnosticul de obezitate, respectiv,
tratamentul prin tehnici de chirurgie bariatrică.
Astăzi obezitatea reprezintă o problemă medicală și socială, atingând proporții
epidemice la nivel mondial. În anul 2014, 600 de milioane de adulti erau obezi, ceea ce
reprezintă un procent de 13% din populația globului. Supravegherea, investigarea și tratarea
pacienților obezi prin tehnici de chirurgie bariatrică, înseamnă a crea o șansă în vederea
descoperirii precoce a îmbolnăvirilo r, a prevenirii complicațiilor și a descoperirii factorilor
de risc pentru a fi eliminați. (6)
Scopul lucrării este de a sublinia profilul de siguranță și de a dovedi eficacitatea
chirurgiei bariatrice, su bliniind impac tul pe care î l are asupra pacienților care suferă de
obezitate.

5

2. Date generale despre obezitate

2.1. Definiție
Obezitatea este o afec țiune cronică caracterizată prin creșterea greutății corporale cu
un procent de peste 25% față de normal , prin acumu larea unei cantități mari de gră sime,
atât în țesutul subcutan at cât și în jurul viscerelor. Obezitatea este însoțită de un sindrom
metabolic de origine plurifactorială, definit printr -o creștere a masei de grăsime pe seama
creșterii numerice și în volum a adipocitelor. (2)

2.2. Epidemiologie
Prevalența obezității are importante variații în funcție de:
-zona geografică: obezitatea fiind mai frecventă în țările dezvoltate;
-sex: predomină la femei și deseori are un substrat hormonal;
-vârstă: prevalența obezității crește cu vârsta;
-influența nivelului socio -cultural: obezitatea este cel mai frecvent întâlnită în tările
dezvoltate și în cele în curs de dezvoltare.
În societatea modernă obezitatea are o prevalenț ă îngrijorătoare . Urbanizarea
însoț ită de in dustrializare este o trăsă tură defi nitorie a unei societăți predispuse la obezitate.
Principalele cauze includ : stresul cotidian, lipsa educaț iei, alimentația hipercalorică de tip
fast-food, consum crescut de alcool și cel mai frecvent, scăderea gradului de activitate
fizică. Determinismul genetic poate juca un ro l important în patologia obezită ții. Există
unele tipuri dismorfice de obezitate î n care factorul genetic are un rol major: sindromul
Prader -Willi, sindromul Laurence -Moo -Biedl -Bardet, sindromul Alstrom. (6)

6
Obezitatea rezultă, mai frecvent, din aportul caloric în exces (diete bogate în gră simi
și carbohidrați rafinați) asociat cu un stil de viață sedentar, dar și din î ncetinirea
metabolismului. Sedentarismul, factor cauzator de obezitate, poate fi: habitual (lipsa
obiceiului de a face mi șcare, progresul tehnologic) sau forțat (în urma imobilizării, în
contextu l unei afecțiuni).
Există unele tulbură ri psihologice primare ca: anxietatea, depresia, tulburările de
personalitate, care pot constitui factori eiopatogenetici prin inducerea tulburărilor de
comportament alimentar. Cele mai frecvente astfel de tulburări alimentare sunt: gustări
interprandiale cu un bogat conținut caloric, ingestie crescută de dulciuri, apo rt alimentar
crescut î nainte de culcare sau noaptea , bulimie, hiper fagie și consum crescut de alcool care
prin aport ul caloric și stimularea apetitului este factor favorizant pentru obezitate . (1)
O serie de medicamente pot modifica balanța energetică favorizând câștigul
ponderal (corticosteroizi, litiu l, antidepresive le, benzodiazepine le, antipsihotice le) mai rar,
unele boli endocrine pot accelera c âștigul ponderal și conduc la dificultăți î n tratamentul
obezității (hipotiroidismul, sindromul Cushing, sindromul ovarului polichistic). (2)

2.3. Grade ș i tipuri de obezitate :
Două dintre cele mai uzitate clasificări ale obezității sunt: clasificarea obezității
elaborate de Organizația Mondială a Sănătății și clasificarea după Standardul Societății
Americane de Chirurgie Bariatrică .
Indicele d e masă corporală (IMC) este o mă surătoare statistic ă definită ca raportul
dintre masa corporală, exprimată în kilograme, î mpărțită la pătratul înălțimii, exprimată î n
metri. Este util î n aprecierea stării de nutriție a unui individ și are o valoare orientativă.
Alți indicatori fol osiți pentru definirea gradului de obezitate sunt: grosim ea pliului
cutanat (la nivel sub scapular, tricepsului, bicepsului, supraili ac etc.), circumferința taliei
(normal sub 80 cm la femei și sub 94 cm la bărbați), raportul circumferință
talie/circumferință șold. Toți acești paramentri antropometrici permit stabilirea claselor de
risc clinic prin ajust area valorilor indicelui de masă corporală.

7
Status
nutriționa l

IMC
Subponderal <18,5
Normal 18,5-24,9
Supraponderal 25,0-29,9
Obezitate gradul I 30,0-34,9
Obezitate gradul II 35,0-39,9
Obezitate gradul III >40
Tab.2. 3.1. Statusul nutrițional definit prin IMC1

La indivizii obezi se cunosc două modele de bază ale distribuției țesutului adipos:
1. Obezitat ea centrală (androidă sau abdominală ) cu două componente : viscerală și
subcutanată, cu acumularea țesutului adipos în j umătatea superioară a corpului. Depozitele
viscerale sunt mai puțin active metabolic și produc cantități mai mari de adipokine (ex:
TNF -alfa, adiponectină ) și acizi grași liberi care ajung direct î n circulația hepatică , cu două
consecințe: crește rea sintezei și stocării de trigliceride la nivel hepatic, degenerând în
steatoză hepatică , însoțită de fenomene de ins ulinorezistență . Se asociază cu o prevalență
crescută de boli cardio vasculare (cardiopatie ischemică ș i AVC ).

2. Obezitatea ginoidă (gluteo -femurală) : țesutul adipos predomină în p artea inferioară
a corpului. Diametrul bitrohanterian este mai mare decât cel biacromial, musculatura est e
slab dezvoltată și se asociază cu o prevalență c rescută a varicelor ș i afecțiunilor articulare.
(2)

1 Scott Klarenbach, Raj Padwal, Natasha Wiebe, maureen hazel, Daniel Birch, Braden
Mans, Shahzeer Karmali. Arya Sharma, Marcello Tonelli – Bariatric Surgery for Severe
Obesity: Systemic Review and Economic Evaluation, September 2010;

8
2.4. Fiziopatologie:
Obezitatea se caracterizează pr in creșterea masei de țesut adipos, datorită
hiperplaziei și/sau hipertrof iei adipocitelor care se î ncarcă cu trigliceride . Pentru a studia
patogeneza obezității, vom considera organi smul , un sistem termodinamic la care vom
aplica principiul I al termodin amicii pentru a ved ea dacă este încălcat.
Principiul I al termodinamicii:
Ei +/ – ΔEp = Ec
Unde: Ei = energia indusă (aport alimentar)
Ec = energia consumată (consum caloric)
ΔEp = rezerva energetică sub formă de țesut adipos .
În cazul în care crește Ei și/sau Ec scade, apare dezechilibrul energetic caracteristic
obezității: Ei >Ec.
Consecința acestui dezechilibru es te înmagazinarea excesului sub formă de
trigliceride de depozit cu creș terea țesutului adipos.
Mecanism ele des implicate î n patogenia obezită ții sunt: creșterea aportului
energetic, reducerea cheltuielilor energetice și modificările metabolismului țesutului adipos.
(3)
a) Creș terea aportului energetic
Tulburările cantitative ale comportamentului alimentar sunt î n directă legă tură cu
sistemul de control al ingestiei alimntelor care include u n centru al sațietății, situat î n
hipotalamusul centromedial ș i un centru al foamei, situat î n hipotalamusul lateral. O
excitare a centrului sațietății determină inhibiția centrului foamei, e xcitarea centrului
foamei induce î nsă, creșterea aporului al imentar. Aceste tulburări pot să apară î n contextul
unei leziuni hipotalamice (tumoră, lez iune inflamatorie, traumatism) î nsă, cel mai des, nu
au o cauz ă cunoscută . (5)
Ar mai putea intra î n discuție și teoria statu sului ponderal care face referire la
existența unui nivel de r eglare al componentei genetice î n raport cu factorii generați de
obiceiurile familiale. La obez, statusul poderal poate fi reglat la un nivel foarte ridicat al
rezervei energetice sub influența stimulilor externi (dispoziție, gust) care determină aport
alimentar mai mult decât senzația de foame.
Tulburările calitative sunt ge nerate de dezordinea determinată de factorii simbolici
socio -economici ș i cultuali la n ivelul ratei alimentare, producâ nd accese de bulimie,

9
supraconsum de glucide, lipide sau alcool care generează obezitate pe un teren
predispus. (5)
Un alt rol deosebit de important îl are leptina. Ț esutul adipos eliberează un semnal
difuzabil î n circulație care informează centri i hipotala musului asupra masei ț esutului adipos
și produc modificări la nivelul centrului foamei și al sațietății . Gen a leptinei se află pe
brațul lung al cromozomului 7, tra nscrie un ARN mesager, regă sit și î n țesutul adipos.
ARN -ul mesager al leptinei conținut î n adipocit are un nivel mai ridicat î n timpul
procesului de maturare ș i diferențiere al adiocitelor , prin urmare, la obezi este de aproape
două ori mai crescut decât la persoa nele normoponderale. Leptina acț ionează asupra unor
receptori specifici d in hipotam alus, stimulând centrul sațietății. Obezitatea ar putea fi
consecința apariției unor mutații la nivelul genei leptinei sau a unei transcripții eronate a
informației genetice, fapt care duce la sinteza unei leptine anormale care nu mai este
recunoscută de r eceptorii specifici de la nivelul hipotalamusului . De asemenea apariția unei
patologii de receptor a leptinei duce la scă derea activității acesteia la nivelul centrului
sațietății din hipotalamus, determinând apariția obezității. (3)

b) Reducerea cheltuielilor energetice
Componentele energiei de consum sunt:
1. Energia f olosită pentru cheltuielile de î ntreținere (metabolismul bazal);
2. Energia utilizată pentru creștere și dezvoltare;
3. Energia utilizată pentru termorelgare;
4. Energia folosită î n activitățile musculare;
5. Energia dinamică spec ifică.
Scăderea metabolismului bazal și a activității dinamice specifice au fost incriminate
în etiopatogenia obezităț ii. Cauzele ce le mai frecvente care duc la scă derea consumului
energetic fiind scă derea energiei folosite în activitatea fizică și în termoreglare. Obezii
pierd mai puțină caldură d eoarece prezintă o vasoconstricție periferică , iar țeutul adipos
este un bun izolator. (3)

c) Modificările de metabolism ale țesutului adipos
Principalele perturbări ale adipogenezei sunt: creșterea lipogenezei, inhibiția
lipolizei, creșterea conținutului de colesterol.

10
Adipocitele reprezintă un rezervor de energie care se extinde sau se retrage î n raport
cu echilibrul energetic al organismu lui. Se dezvoltă din precursorul, numit preadipocit,
pentru a î ncorpora e xcesul de calorii. Adipocitele î și cresc greutatea pâ nă la 1µg maxim.
Dacă aportul de energie continuă se formeaza noi adipocite, numă rul acestora crescând
treptat la fel și dimensiunile lor. Odată celulele grase formate, dediferențiere a lor este foarte
dificilă. Dacă există o pierdere în greutate, numărul adipocitelor rămân, dar ele î și
micș orează greutatea. (3)

2.5. Morfopatologie
Masa țesut ului adipos depinde de numărul ș i volumul adipocitelor. Nu se poate face
o distincție netă, dar morfopatologic se diferențiază două tipuri de obezitate: hiperplazică ș i
hipertrofică. Primul tip debutează în copilărie, persistă toată viața ș i se caracterizează prin
creșterea numărului de adipocite. În timp ce la a doua formă se remarcă o creștere î n volum
a adipocitelor, adipocitele sunt „obeze” , își pierd funcția metabolică, devenind adevărate
depozite de gr asime, adipostate, incapabile să mai răspundă la regim sau medicație de
slăbire. (2)

2.6. Tablou clinic
Inițial este prezent doar excesul ponderal care se evidențiază: prin aspectul somatic,
măsurarea pliu lui cutanat ș i prin cântărire. În evoluție, din cauza incărcării hemodinamice ș i
respiatorii apar: palpitații, dispnee de efort, edem e maleolare, dureri articular e, mai ales î n
zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe. Ulterior trec pe primul plan si mptomele
legate de complicații ș i de efectele pe care obezitatea le are asupra organismului. (5)

2.7. Evoluție și complicații
În evoluția obezității există mai întâi o fază dinamică, caracterizată prin hiperfagie
și lipogeneză accentuat ă. Urmează apoi o fază statică î n care se produce o stabiliz are
ponderală, in această fază s e instaleaz ă numeroase complicații ale bolii.

11
A. Complicații cardiovasculare:
1. Insuficiența coronariană ;
2. Insuficiența cardiacă, î n special insuficiența ve ntriculară stâ ngă;
3. Ateroscleroza favorizată de : dislipidemie, reducerea efortului fiz ic,
hipertensiunea arterială;
4. Varicele membrelor inferioare , compli cate cu tromboflebite și cu tulburări
trofice, sau cu tromboflebite venoase profunde;
5. Hipe rtensiunea arterială î nsoțește aproape invariabil obezi tatea, mecanismele
sunt imprecis e, un factor incriminat ar putea fi hiperinsulinismul care determină resorbția
crescută de sodiu. Reducerea greutății conduce la scăderea valorilor tensionale. (5)
B. Complicații metabolice:
1. Hiperlipoprotein emiile ș i hiperuricemiile manifestate printr -o concentrație
joasă a H DL-colesterolului, dar cu LDL -colesterol crescut. Hipertrigliceridemia se
datorează hiperinsulinemiei ș i insulin o-rezistenței, care duc la o secreție cr escută de
trigliceride. Totodată clearance -ul uratului este scăzut, dar producția de urat este crescută.
2. Diabet ul zaharat tipul II apare datorită faptului că această celulă grasă este
mai puțin sensibilă la acț iunile antilipolitice ș i lipogenice ale insulinei , rezultând insulin o-
rezistență ș i hiperinsulinism. Pe măsură ce insulin o-rezistența este mai profundă, captarea
glucozei de către ț esuturile periferice este alterată și eliberarea glucozei de către ficat crește.
(5)
C. Complicații mecanice:
1. Artroza (genunchi, sold, coloană vertebrală) este cea mai frecventă ș i mai
gravă. Obezul suferă de lombalgie cronică și tulburări de static ă.
2. Osteonecroza aseptică a capului femu ral și guta sunt frecvente la obezi. (5)
D. Complicații respiratorii: includ sindromul restri ctiv, caracterizat prin
diminuare a capacității pulmonare totale ș i a com plianței pulmonare, fiind urmat de
anomalii de ventilație ș i de perfuzie pulmonare. Uneori se instalează sindromul de apnee î n
somn. Aceste complicații pot duce la instalarea cordului pulmonar cronic. (5)
E. Complicații digestive frecvente : litiaza biliară (cu ca lculi de colesterol),
herniile ș i eventrațiile abdominale . (5)
F. Complicații trofice : varice ș i ulcere varicoase, intertrigo -micotic, dermatite
infecțioase, vergeturi prin leziunea fibrelor elastic e cutanate. (5)

12
G. Complicații psihologice. Obezitatea , indiferent de gradul ei, acț ionează
asupra psihicului. Determină uneori , subapreciere personală, î nsoțită de un sentiment de
vinovăție cu tendinț ă depresivă, alteori, din contră , obezul are un tonus social crescut,
originea unui echilibru psihologic fragil, care la modificarea regimului ș i stilului de viață
poate fi ușo r bulversat. (5)

2.8. Diagnosticul pozitiv :
Diagnosticul pozitiv presupune: evaluarea greutății corporale și a masei țesutului
adipos, diagnosticul formelor clinice de obezitate , dar și diagnosticul complicațiilor și
asocierilor morbide.
Pentru evaluarea obezității ca factor de risc, pentru st udii populaționale, precum și
compararea datelor pe plan mondial , O.M.S. recomandă folosirea formulei de calcu l a
indicelui de masă corporală (IM C) cunoscut și sub denumirea de indice Quetelet. A cest
indice corelează cel mai bine cu masa totală de țesut adipos di n organism.
Formula de calcul a indicel ui abdominal (IAF) este folosită pentru determinarea
tipului de obezitate, deoare ce studiile populaționale au arătat o corelație st rânsă între
obezitatea de tip central ș i anumite afecțiuni. IAF este raportul dintre circumferința
abdominală (CA) î n cm și circumferința fesieră (CF) î n cm.
IAF normal: sub 0,85 m la femei și sub 0,95 m la bărbați. Depășirea acestor limite
încadrează pacientul î n tipul central de obezitate. Du pă cum am amintit la clasificarea
obezității, termenul de obezitate se referă la cazurile cu un IMC mai mare de 30 kg/m2, iar
obezitatea morbidă are un IMC mai mare de 40 kg/m2. (2)
Diagnosticul complicațiilor este stabilit prin inves tigații specifice fiecărei afecț iuni
în parte, stabilindu -se gradul de severitate.

2.9. Diagnosticul diferențial
 Edemele de diverse cau ze (renale, cardiace, etc) sunt greu de confundat cu obezitatea
dacă se iau î n considerare , variabilitatea acestuia și contextul clinico -biologic. O situație

13
problemat ică este atunci câ nd excesul adipos și excesul lichidian sunt asociate (de p ildă, la
un obez cu insuficiență renală).
 Unele leziuni și tulburări nervoase (tumori hipotalamice, sechele după traumatisme
cranio -cerebrale) se pot î nsoți de obezitate. În aceste situații obezitatea reprezintă de obicei
numai o manifestare secundară, tabloul clinic fiind dominat de alte aspecte, ce orientează
diagnosticul.
 Obezitatea endocrină trebuie diferențiată de obezita tea comună. Hipotir oidismul se
însoțește de creșterea greutății corporale, diagnosticul diferențial se face prin examenul
general al bolnavului care este caracteristic afecțiunii. Hiperinsulinismul ca sindrom
separat, poate fi asociat cu un surplus ponderal, dar prezintă pe prim plan hiperglicemiile
specifice . Sindromul Cushing are o dispoziție specifică a țesutu lui adipos , dispoziție facio –
tronculară și este însoțit de osteoporoză, hipertensiun e arterială, vergeturi rozacee ș i
hiperglicemie. Insuficiența gonadică p rodusă pri n tulburări ovariene și testiculare poate
evolua cu obezitate, dar tabloul clinic este dominat de aspectele endocrinogenitale. (4)

2.10. Prognostic:
Prognosticul depinde de gradul și vechimea obezităț ii, inițial prognosticul vital ș i
fucțional al capacității de muncă pot fi relativ favorabile , cu timpul , pe măsura apariției
complicațiilor, prognosticul este influențat de severitatea acestora și mai puțin de obezitate
în sine. Totuși, obezitatea are și ea o contribuție independentă la crșterea mortalității, fapt
demonstrat prin numeroase studii epidemiologice.
Prognosticul pe termen lung al obezității este mediocru și se apreciază î n funcție de
posibilitățile de slăbire, dar frecvent obezitatea se menține.

14

3. Tratamentul obezității
De-alungul timpului au fost propus e numeroa se strategii pentru tratarea obezită ții.
Tratamentul de azi cuprinde trei linii directoare:
1. modificarea stilului de viaț ă
2. farmacoterapia
3. abordul chirurgical .
Modificarea stilului de viață face referire la modificarea dietei, activitatea fizică și
modificarea comportamentului. O dietă cu un conținut caloric scăzut (800 -1200kcal/zi) este
recomandată față de o dietă hipocalorică. Dieta hipocalorică reduce greutatea în medie cu
8%, determinând reducerea țesutului adipos după o perioadă de aproximativ 6 luni.
Activitatea fizică, 3 -7 sedințe săptămânale cu o durată de 30 -60 min, poate determina o
reducere a greutății cu 2 -3%. Terapia comportamentală vizează , de fapt , modificarea
comportamentului a limentar prin identificarea stimulilor alimentari, autoevaluare, grupuri
de susținere etc. Asocierea dietei hipocalorice cu activitatea fizică susținută și cu terapia
comportamentală , s-a dove dit a da rezultate mai bune decât dieta sau activitate a fizică
izolate. Obectivul tratamentului est e scăderea ponderală și totodată atenuarea efectel or
secundare câș tigate în contextul obe zității . Scăder i ponderale moderate de 5 -10% sunt
relativ ușor de obținut dar insuficiente î n tratarea obezități i morbide. (4)
Farmacoterapia este recomandată atunci când modificarea stilului de viaț ă este
ineficient ă. Tratamentul medicamentos al obezității a fost asoc iat cu efectele secundare,
abuz și recăderi, determinând practicien ii să fie ezita nți în a prescrie medicamente, î n ciuda
preferinței pacienț ilor pentru rezultatele obținute mai ușor. Se foloseș te medicație pentru
inhibarea apetitului alimentar, pe ntru stimularea catabolismului ș i diuretice pentru
eliminarea apei. Anorexigenele sunt medicamente care reduc senzația de foame sau
prelungesc senzația de sațietate. Din lista lor sunt: Anapetolul, Silutin Gastrofibranul,
Orlistat, Sibutramina. Această medicație poate prezenta reacții adverse: scaune uleioase,
moi, deficit de vitamine liposolubile , de tip: A, D, E, K și chiar tahicardie. Aceste

15
medicamente produc o pierdere î n greutate d e 6-10% din greutatea inițială î n decurs de un
an, d ar cu o creștere semnificativă î n greutate imediat ce medicația este stopată. (4)
Chirurgia bariatrică trebuie rezervată pacienților cu un IMC mai mare de 35 -40
kg/m2, cu comorbidități asociate. Trebuie luat ă în considerare dup ă eșecul ter apiei
convenționale prin : modificarea dietei, a comportame ntului, activitate fizică regulată ș i
farmacoterapia . Tratamentu l chirurgical este recomandat să fie aplicat după cel puțin un an
în care a f ost încercat tratamentul medicamentos , iar obezi tatea trebuie să fie stabilă, să nu
se fi agravat î n ultimii cinci ani. (2)

3.1. Istoria chirurgiei metabolice
Este greu de precizat perioada în care chirurgia met abolică a fost practicată pentru
prima oa ră. Pe de o parte putem spune că bazele ei au fost puse încă de p e vremea când
ulcerul peptic a î nceput să fie tratat prin: gastrectomie subtotală, vagotomie cu sau fără
antrectomie sau pilorotomie. Aceste proceduri chiruricale nu erau menite să tratez e un
pacient de obezitate, dar î n timp s -a observat asocierea scă derii ponderale cu reducerea
comorbidităților.
Probabil că începu tul chirur giei bar iatrice a fost atunci când a apă rut prima intenț ie
de a trata chirurgic al un pacient cu obezitate morbidă. Inițiativa îi aparț inea chirurgului
R. L. Varco, î n anul 1953, care a efectuat o jejunoileostomie cu o ileocecostomie pentru
drenarea segmentului ocolit. Aceasta a fost prima procedură malabsorbtivă. În timp
procedurile chirurgicale care tratează obezitatea s -au dezvoltat pe trei categorii: proceduri
restrictive, proceduri malabsorbtive ș i proceduri care combină malabsorbția cu restricția.
Procedurile restrictive urmăresc să reducă rația alimentară car e ajunge în stomac ș i
care trece prin stomac, această tehnică are unele avantaje: nu apar complicațiile date de
malabsorbție, nu modifică trecerea fiziologică a alimentelor prin intestinul subț ire. Prima
tehnică de acest fel a fost descrisă în anul 1971 de către Mason ș i Printen, și a fost numită
gastroplastie or izontală. Prin ac eastă intervenție stomacul era î mpărțit în două camere care
aveau un spaț iu de comunicare de -a lungul marii curburi. Totuși reușitele nu au fost
extraordinare, probabil din cauza di latării porțiunii comunicante. În anul 1979 , Long
descrie o nouă abordare , gastroplastia orizontală , efectuată pe peretele gros al stomacului

16
de-a lungul micii curburi . Pe urmă Mason revine cu o nouă tehnică, ga stroplastia verticală
cu inel, în care forma o cavitate î n jurul micii curburi care avea un orificiu î nfășurat cu o
bandă protetică. Procedura a fos t practicată timp de 20 de ani î n Tările de Jos, a pierdut
teren însă din cauza faptului că nu avea rezultate durabile.
Tehnica inelului gastric a fost r einventată, au apărut inele care erau pla sate î n partea
superi oară a stomacului, pentru a reduce diam etrul. Au fost descoperite și aplicate inele
ajustabile , care erau conectate la un orif iciu cutanat, acestea erau confecționate dintr -o
bandă silastică, g onflabilă și li se putea micșora sau mări diametrul. În anul 1986 această
procedură a fost realizată de că tre Cantona prin chirurgie laparoscopică, atunci a ajuns să
fie efe ctuată pe scară largă, astfel că în 2008 doar în SUA au fost trataț i aproximativ
125,000 de pacienți prin această metodă .
În zilele noastre cea mai folosită procedură este aceea de Gastric Sleeve, unde o
mare parte din stomac este rez ecat, a fost descrisă prima oară de Marceau î n 1993.
Stomacul este rezecat pe o porți une longitudinală, astfel volumul lui este micșorat cu circa
80%, astfel că senzația de sațietate apare precoce. Principiul metodei era deviația
biliopancreatică .
S-au încercat unele progrese și pe part ea de proceduri malabsorbtive, î n 1979
Scopinaro, a introdus o nouă procedură sub acel ași principiu de deviere biliopancreatică.
Inițial s-a efectu at o gastrectomie parțială, porțiunea care conținea duo denul era e liminată,
apoi jejunul era impărțit î n două la 250 de cm de valva ileocecală, prima porțiune era
anastomozată stoma cului, iar porțiunea distală era conectată la ileon la 50 cm de valva
ileocecală. Această intervenție era urmată de o pierdere î n greutate de 75% pe termen lung,
dar avea numeroase complicații, cum ar fi: diaree, dereglări metabolice și reducerea calității
vieții, fiind practicate doar î n cazuri extrem de rare ș i de grave.
După toate aceste descoperiri , s-a încercat combinarea cel or două tehnici,
malabsorbtivă si restrictivă astfel încât să se combine doar avantajele lor. Se practica o
micșorare de stomac, după care se scurta traiectul parcurs de alimente prin tractul digestiv.
Cea mai reușită procedură a fost descrisă de Mason și Ito î n 1966, au secți onat stomacul
orizontal, conectâ nd la cavitatea formată jejunul. În 19 67 Griffin vine cu o completare,
anastomoza în „Y” a ansei jejunale, acest fapt a eliminat diversele complicații cum ar fi

17
refluxul bili os și a fost definit ca și adevă ratul concept al tehnicii malabsorbtive. Numărul
aplicaț iilor a crecut din 1993 cand procedura a fost pr acticată prin laparoscopie de că tre
Wittgrove ș i Clarke.
O altă procedură menționată anterior este diversia biliopancreatică cu switch -ul
duodenal . Aceasta este alcătuită din procedura de gastric sleeve combi nată cu deviația
biliopancreatică prin devierea intestinului subțire. În 1986 H ess reviz uiește procedura și
propune pă strarea orificiului piloric, pentru a preveni apariția ulcerului. Această procedură
este utilizată la pacienți cu un stomac supradimension at. (1)

3.2. Metode și obiective:
Chirurgia bariatrică este cel mai eficient tratament al obezității morbide. Obezitatea
a devenit o problemă serioasă de sănătate publică în majoritatea țărilor, afectând un
segme nt de populație în continuă creș tere. Obezitatea, înainte de orice trebuie considerată
mai puțin o problemă estetică și mai mult o problemă de sănătate care atrage după sine
complicații serioase, dizabilități temporare sau chiar permanente, scăderea duratei de viață
și nu în ultimul rând costuri mari pentru societate, investiție î n tratarea acestor bolnavi.
Obiectivele chirurgiei bariatrice urmăresc o scădere ponde rală durabilă cu amelioararea
stării de sănătate, diminuarea sau dispariția comorbidi tăților și îmbunătățirea cal ității vieții
pacienț ilor.
Tehnicile ș i metodele chir urgiei bariatrice influențează î n mod radical balanța
echilibrului energetic, diminuând considerabil aportul alimentar și absorbția nutrienților,
prin micșorarea dimensiunilor stomacul ui și în consecință , prin scăderea aportului
alimentar, sau prin scurtarea traseului alimentelor la nivel de intestin subțire, astfel va fi
diminuată absorbția. În aceste condiții organismul este o bligat să consume energia din
rezervele acumulate. Reducerea depozitelor energ etice inseamnă diminuarea țesutului
adipos, scădere ponderală, ușurarea funcțiilor vitale, dispariția sau ameliorarea
comorbidităț ilor apărute pe seama obezității. Slăbirea se produce treptat și pacienții ar
trebui sa aj ungă la o greutate convenabilă î n circa 8-12 luni de zile de la operație și să
mențină această greutate pe termen lung. Chirurgia bariatrică îmbunătățește calitatea vieții

18
și oferă rezultate imediate, aici vorbim, despre pacienți diabetici care nu mai au nevoie de
tratament la câ teva zile după operație. (1)
3.3. Beneficiile chirurgiei bariatrice
 Elimin ă definitiv excesul ponderal
 Îmbunătățește semnificativ calitatea vieții și starea generală de sănătate
 Ameliorează până la vindecare afecțiunile asociate obezității: diabet zahara t tip II,
hipertensiune arterială, d islipidemie , stea toză hepatică, dispnee, apnee de somn,
suferințe osteo -articulare, insuficie nță venoasă cronică, insuficienț ă ovariană.
Beneficiile te hnicilor chirurgicale laparoscopice în chirurgia bariatrică:
 Limitarea dure rilor post operatorii
 Grăbirea vindecării
 Reducerea perioadei de convalescență
 Reluarea rapidă a activităților cotidiene (2)

3.4. Contraindicaț iile tratamentului chirurgical
 Tulburări psihiatrice ;
 Afecțiuni ale glandelor suprarenale sau ale tiroidei ;
 Pacient cu o patologie inflamatorie cronică a tubului digestiv ;
 Alcoolismul ș i toxicomania . (1)
Pentru ca tratamentul să obțină rezultate câ t mai bune, este necesară o serie de
condiții:
1. Selecționarea pacienților trebuie sa fie facută de o echipă medicală pluridisciplinară
(chirurgi, psihiatri, nutriționiști);
2. Pacientul sa aibă între 16 și 55 de ani, să fie cu un istoric de obezitate de minim 5 ani;
3. Pacientul trebuie informat câ t mai clar și să prezinte riscuri operatorii minime;
4. O evaluare preoperatorie c omplexă este obligatorie înainte de intervenția chirurgicală:
hemogramă , examene de imagistică medicală, consult chirurgical ș i preanestezic,
consult cardiologic;
5. Intrevenția trebuie realizată de un chirurg cu experiență, care lucrează intr -un spațiu
adecvat ;

19
6. Mediul spitali cesc trebuie să pună la dispoziție un abord pluridisciplinar , cu o urmărire
postoperatorie pe viață ;
7. Supravegherea postoperatorie și recomandarea unei diete pentru pacient. (3)
3.5. Clasificarea tehnicilor chirurgicale:
Există trei tipuri principale de intervenții care sunt realizate pentru tratamentul
obezității, aceste tipuri includ pe râ nd tehnici chirurgicale specifice :
1. Tehnici restrictive: inel gastric , gastric sleeve si balonul gastric;
2. Tehnici malabsorbtive: diversie bi liopancreatică cu switch duodenal ;
3. Tehnici combinate restrictive și malabsorbt ive: bypass -ul gastric cu ansa î n „Y”.
(1)

3.5.1. Tehnici restrictive:
Aceste tehnici au ca principiu diminuare a capacității gastrice , prin construirea unui
rezervor gastric proximal de 15 – 20 ml, limitân d ingestia de alimente solide, induc precoce
senzația de sațietate. Vom descrie: banding -ul gastric, gastric sleeve și balonul gastric .

3.5.1.1. Inelul Gastric

Acest tip de intervenție chirurgicală presupune montarea unui inel de silicon fix sau
ajustabil în jurul porțiunii superioare a stomacului, împărțind stomacul în două porțiuni
inegale. Porțiunea superioară realizează un rezervor gastric de aproximativ 15 ml care
comun ică cu restul stomacului printr -un canal permis de inel. Cu cât inelul are un diametru
mai mic cu atât trecerea alimentelor va fi mai limitată.
Inelul gastric este con ectat la un dispozitiv care se plasează subcutanat și care
permite umplerea inelului cu ser fiziologic. Cu ajutorul acestui sistem se reglează diametrul
orificiului de evacuare . Avantajele inelului gastric sunt: simplitatea procedurii,
reversibilitatea tehnicii, faptul că nu se modifică anatomia tunului digestiv și nu neces ită
anastomoze digestive. După î ndepărtarea inelului gastric , stomacul revine la condiția
anatomică și fiziologică anterioară intervenției. Această tehnică a fost descrisă încă din anul

20
1978, a luat amploare î n anii 90 odată cu lucrările l ui Belacew și a altor ch irurgi care au
plasat acest inel prin chirurgie laparoscopică . Studiile au arătat o scădere efectivă în
greutate (SEG) de 38 -47% la un an, de 47 -52% la doi ani și 44 -68% la 3 -5 ani. (1)

Fig.1. Inelul gastric ajustabil2.

Complicațiile c ele mai frecvente care apar după intervenția de banding gastric sunt:
dilatația rezervorului proximal gastric, prolapsul peretelui gastric prin inel, obstrucția
gastrică la nivelul inelului, disfuncții ale sistemului de umplere, leziuni ale stomacului
produse de inel. O ma re parte din complicații pot fi rezolvate pe cale laparoscopică , fie prin
îndepărtarea inelului, fie prin înlocuirea lui cu unul nou. Un număr redus de cazuri necesită
laparotomia, spre exemplu necroza rezerv orului gastric, astfel de caz constituie o urgen ță.
Mortalitatea după BG pe cale laparoscopică nu depășește 0.17 %, iar morbiditatea variază
între 2 și 10%. (2)

2 Sursa: https://www.google.ro/ search?q=inelul+gastric&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj0t4qbn8HaAhXtZpoKHeS –
Cb8Q_AUICigB&biw=1366&bih=650#imgrc=L3k5tCWgz4n95M:&spf=1523965848879

21
Este demonstrat că BG induce și o reducere semnificativă a comorbidităților,
îmbunătățind , totodată , calitatea vieții . Banding -ul gastric asociază un disconfort pentru
alimentele solide, acestea sunt mai greu de ingerat, pacientul î nsă nu trebuie să
suplimenteze cu alimente lichide sau semisolide bogate î n calorii. Este necesară o
modificare și o adaptare a comportamentului alimentar.
În pre zent sunt folosite dou ă tipuri de inele, ajustabile sau fixe. Intervenția
chrurgicală nu este extrem de laborioasă, durează pâna la 30 de minute , se efectuează pe
cale laparoscopică, iar spitalizarea durează 48 ore. (1)

3.5.1.2. Gastric sleeve

Gastric sleeve -ul (gastrectomia longitudinală) este o tehnică restrictivă , realizată
prin mijloace laparoscopice avansate, care presupun rezecția a două tremi din stomac, fapt
care determină diminuarea volumului intragastric . Cantitatea de alimente ajunsă în stomac
este dimiuată, senzația de sațietate apare precoce, iar apetitul este mult diminuat.
O cantitate mai mică de mâncare determină o distensie precoce a stomacului
stimulând receptorii din peretele gastric. Semnalele nervoase sunt transmise prin ne rvul vag
la nucleul tractului solitar care le transmite înspre hipotalamus, apoi la nivelul cortexului
este percepută senzația de sațietate. În urma rezecției fundului gastric este redusă secreția
de glerină, hormon care crește apetitul, deoarece partea rezecată este locul unde aceasta este
secretată, astfel că senzația de sațietate este mai pregnantă. Prin intermediul procedurii se
va elimina uneori până la 85% din stomac.
În comparație cu inelul gastric, gastric sleeve are avantajul că nu presupune
introducerea unui corp străin în interiorul abdomenului, ceea ce poate determina complicații
specifice. Mai mult, datorită faptului că este stopată secreția glerinei, după procedura de
gastric sleeve, senzația de foame este foarte diminuată. (1)

22
Pentru că nu există nicio componentă de malabsorbție, posibilitatea de a avea
nevoie de suplimente vitaminice și proteice după gastric sleeve este mică, comparativ cu
intervențiile de bypass gastric, de asemenea posibilitatea de ocluzie intestinală și sindrom
de dumpin g este aproape de zero.
Candidații pentru gastric sleeve, sunt cei cu un indice de masă corporală (IMC) mai
mare de 35 sau 40 și asociază încă o altă afecțiune cauzată de obezitate: diabet zaharat tip
II, hipertensiune arterială, sindromul de apnee în som n, artrită severă, hipercolesterolemie
și boli cardiovasculare. (2)

Fig. 2 . Gastric sleeve3.

3 Sursa: https://chirurgie -drfodor.ro/interventii/obezitate/chirurgie -bariatrica/reducerea -volumului -stomacal -gastrectomia -longitudinala -gastric –
sleeve?gclid=EAIaIQobChMIgtH3_7nm1wIVljLTCh2gxgoREAAYAyAAEgIRNvD_BwE

23
Tehnica operatorie:
Preoperator sunt luate mă suri antiembolice și se administreaă antibioterapie
specifică. Trocarul optic , de 12 mm, este plasat la 15 cm su b apendicele xifoid și la 3 cm î n
stânga liniei mediane . Este introdus apoi un laparoscop la un unghi de 45 de grade, plasat î n
cavitatea peritoneală, î n flancul stâng , lângă lini a mediană a colonului, la acelaș i nivel cu
poarta de intrare periombilicală. O altă poartă de intrare este realizată cu un trocar de 5 mm,
plasat în dreptul marginii i nferioare a rebordului costal, între procesul xifoid ș i poarta din
flancul stâng. O altă poartă de intrare de 12 mm este plasată în dreapta regiunii epigastrice,
iar a patra poartă este plasată î n mijlocul regiunii epigastrice, caudal și medial de cele
descrise anterior.
Ficatul va fi ridicat, astfel stomacul va putea fi vizualizat în întregime . Inițial este
evidenț iat pilorul ș i marea curbuă și prin incizia marelui epiplon stomacul este rezecat de -a
lungul curburii mari, disecția incepe la 2 cm de la pilor și se extinde până la unghiul lui His.
Gastrectomia este vizualizată cu un endoscop. Marea curbură este indepărtată
definitiv și es te scoasă prin orificiul creat în flancul stâng , iar marginile incizate sunt
suturate. Aproximativ 75% din stomac este îndepărtat, noul stomac format are aspect de tub
sau mânecă și are un volum de aprox imativ 100-150 ml. La final este lăsat un tub de dren î n
cavitatea peritoneală pentr u evacuarea sângelui și a lichidelor restante. Fascia flancului
stâng este suturată cu fir resorbabil pentru a preveni hernierea intestinelor.
Rezultatele intervenției sunt es timate la o rată de scădere ponderală de 33 -83% în
următoarele 6-36 de luni . Stud iile demonstrează că sunt ameliorate și comorbiditățile,
uneori până la vindecare, ceea ce este mai important, ca rezultatele se mențin pe termen
lung. (1)

Complicațiile postoperatorii
Atât procedura de gastric sleeve cât și toate celelalte interven ții chirurgicale
bariatrice , in general, comportă posibile comp licații ce pot apărea atât în timpul cât și după
procedura în sine. Pentru pacienții care au trecut prin procedura de gastric sleeve, există o

24
perioadă mai critică, în primele 24 -48 de ore pot sa a pară complicații nespecifice , iar până
la 30 de zile după operație complicați a cea mai de temut, fistula gastrică.
Complicațiile chirurgicale :
 Sângerarea internă
În general compl icațiile legate de sângerarea internă apar î n primele 24 -36 de ore și
presupun următoarele simptome: dispnee, tahicardie, ten palid, amețeală la eforturi minime,
diureză scăzută, sângerări rectale .
 Fistula gastrică
Apare pe traiectul suturii, prin desfacerea unei capse, acidul gastric ajunge î n
cavitatea abdominală dezvoltân d o peritonită care poate evolua spre sepsis, iar î n cazul în
care nu sunt luat e mă surile necesare , aceste complicații pot duce chiar la deces. De aceea
este foarte importantă monitorizarea diferitelor semne ce pot sugera apariția unei fistule
gastrice după gastric sleev e: febră, dureri abdominale, tumefiere abdominală, respirație
dificilă, superficială, insoțită de tahipnee, senzație de o boseală și slăbiciune.
Fistula gastrică este o complicație redutabilă, foarte gravă daca nu este descoperită
la timp. Nu există niciun test care confirmă 100% această complicație din timp, de aceea
este necesar ca pac ientul, î mpreună cu chirurgul să aibă m ereu în atenție orice semn ce
apare în primele 30 de zile de la operație. Rata de apariție a acestei complicații este de 1
până la 3%. Din seria complicațiilor mai pot fi amintite: infecția plăgilor, eventrațiile,
stenozele gastrice etc.
Din categoria complicațiilor neurochirurgicale amintim: tromboza venoasă profundă
și trombembolismul. Un cheag de s ânge este un real risc pentru pacienți și poate determina
complicații de temut ( AVC ischemic, trombembolie pulmonară), tocmai de aceea se
administrează anticoagulante preoperator și deseori în cadrul operației de gastric sleeve se
montează ciorapi compresivi.
Mobili zarea precoce s -a dovedit a fi î nsă cea mai importantă masură care trebuie
luată pentru evitarea acestor complicații, mersul ușor distanțe fo are mici poate î ncepe chiar
la două ore după intervenție . Pot să mai apară complicații numeroase pe diferite aparate și

25
sisteme, amintim, complicațiile pulmonare: pneumonii, atelectazii, insuficiență respiratorie,
la nivel cardiovascular: insuficiență card iacă, aritmii, accidente vasculare cerebrale. Poate
să apară o insuficiență renală sau hepatică, complicații de ordin psihosocial: anorexie,
bulimie, depresie postoperatorie, psihoze și nu în ultimul rând deces. (1)
Pot fi amintite unele complicații mai pu țin problematice: infecții ale plagilor,
cicatrici cheloide, infecții urinare, grețuri, vărsături, intoleranță la anumite alimente,
esofagite, boală de reflux gastro -esofagian, hipoglicemii, hipotensiune arterială, stenoze sau
dilatări ulterioare ale stoma cului, anemie, deficite temporare de vitamine sau minerale,
tulburări de tranzit intestinal, litiază biliară, gastrită sau pierdere insuficientă în greutate. (2)

3.5.1.3. Balonul intragastric

Balonul intragastric este un dispozitiv medical din silicon care se montează în
stomac printr -o procedură asistată endoscopic. O intervenție minim i nvazivă , care are la
bază un principiu restrictiv, balonul ocupă o parte din volumul gastric. Pierderea în greutate
se realizează prin diminuarea importantă a volum ului de alimente ingerate și determină un
anumit comportament dietetic . (2)
Această intervenție se realizează cu analgo -sedare și constă în introducerea, unui
balon siliconat dezumflat în stomac, după o prealabilă endoscopie pentru evaluarea
integrității tubului d igestiv superior (esofag, stomac, duoden). Ulterior balonul este umplut
sub control endoscopic cu o cantitate care variază între 400 și 700 ml de solutie salină
colorată cu albastru de metilen, rolul acesteia este de a anunța o spargere accidentală a
balon ului cu exteriorizarea lichidului prin micțiune sau vomă. În aceste situații este
necesară extragerea de urgență a balonului pentru a evita o eventuală obstrucție intestinală.
Extragerea definitivă a balonului se face după aproximativ 6 luni, tot pe cale e ndoscopică
sub o usoară sedare, după extragerea conținutului cu un ac endoscopic special. (1)

26

Fig.3. Balonul intragastric4.

Indicațiile si contraindicatiile acestei metode terapeutice
Balonul intragastric este recomandat: pacienților cu un IMC între 30-35 kg/m2,
pacienților cu lipsă de raspuns la tratamentul igieno dietetic și medi camentos, pacienților cu
un IMC peste 35 kg/m2, pentru selecționarea celor care ar raspunde optim la chirurgia
bariatrică restrictivă consecutivă , la pacienți obezi care au contraindicație pentru
procedurile chir urgicale bariatrice, pacienti obezi c are trebuie să piardă repede în greutate
pentru a beneficia de intervenț ii pe cord sau ortopedice și la pacienții obezi peste 60 de ani.
Contraindicațiile tramentului cu balon intragastric implică: prezența unor proceduri
restrictive prealabile, existența unor forme avansate de esofagiă, gastrită, ulcer, hernie
hiatală peste 5 cm, diateze hemoragice, consum de alcool sau droguri, pacienț i care necesită
tratament agresiv pentru s tomac cum ar fi anticoagulantele, cortizon, antiinflamatoare
nesteroidiene, existența unei sarcini sau perioadă de lăuzie sau pacienți cu tulburări psihice .
(1)

4 Sursa:
https://www.google.ro/search?q=balonul+intragastric&sour ce=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjXgpXoncHaAhUJEywKHVcID
80Q_AUICigB&biw=1366&bih=650#imgrc=OHAm981HftSsFM:&spf=1523965616275

27
Posibile complicații
Balonul intragastric este un corp străin pe care stomacul va încerc a să îl elimine, în
primele zile po ate să apară : greață, vărsături, durere epigastrică , simptome tranzitorii care
pot fi diminuate cu medicație ș i regim hidric. Alte complicați i posibile sunt legate de
perforarea accidentală a balonului, această situație necesită o extragere urgentă a balonului ,
pentru a nu avansa pe calea intestinală și să provoace ocluzie. În cazul unor varsăt uri
abundente pacientul poate să prezinte tahicardie și deshidratare. (3)
Rezultatele tratamentului
Eficacitatea tratamentului depinde de relația dinte capacitatea gastrică și volumul
balonului. Obiectivul constă în reducerea aportului alimentar cu aproximativ 50%. Această
metodă are avantajul că nu modifică conformația anatomică a tractului digestiv. Balonul
trebuie extras după o pe rioadă de 6 luni în care producătorul garantează pentru rezistența
materialului din care este confecționat la actiunea aciduli gastric. Prin această metodă se
pierd între 5 și 35 de kg în sase luni , cu o medie de 16 kg și o scădere a IMC -ului de 4,5
kg/m2. Există riscul de a recâștiga greutatea pierdută după extragerea balonului , de aceea
pacientul trebuie antrenat în ideea de schimbare totală a stilului de viață și păstrarea
acestuia după extragerea balonului. Balonul intragastric este cel mai blând tratam ent non –
conservator al obezității care nu necesită intervenție chirurgicală sau terapie
medicamentoasă. (3)

3.5.2. Tehnici malabsorbtive
Au fost utilizate cu succes în trecut, prototi pul fiind bypassul jejuno -ileal. D eși
rezultatele au fost bune, această tehnic ă a fost abandonată, datorită complicațiilor:
malnutriție proteică, dezechilibre electrolitice, litiază renală, insuficiență hepatică.
Intervenția cea mai frecvent folosită , astăzi , este diversia biliopancreatică (DBP ) cu sau fără
switch duodenal. Î n prezent aceasta constă în gastrectomie longitudinală cu închiderea
bontului duodenal, gastrojejunoanastomoză cu ultimii 250 cm de jejunoileon și anastomoza
segmentului biliopancreatic lung la aproximativ 50 cm de joncțiunea ileocecală .

28
Principalele con scecințe ale procedurii malabsorbtive sunt legate de malabsorbția
calciului, proteinelor și a fierului . Neajunsurile acestea pot fi combătute intr -o oarecare
măsură prin administrarea de suplimente alimentare , plus administrare de antidiareice.
Switch -ul duo denal prezintă avantajul unei deficiențe proteice mai puțin severe și a
unei rate mai scăzute a ulcerului marginal . Gradul malabsorbți ei depinde de lungimea
segmentului comun intestinal unde se realizează combinarea alim entelor cu enzimele
digestive. În di versia b ilio-pancreatică, cele mai frecvente complicații sunt: ulcerul la
nivelul anastomozei jejuno -gastrice , ocluzia intestinală, infecția plăgii, embolia pulmonară
și tromboza venoasă profundă. Procedura are o mortalitate de 1% și o morbiditate de 20 –
25%. Anemia este întâlnită în 5 -40% din cazuri, iar malnutriția proteică la 8 -12% din
pacienți. (1)

3.5.3. Tehnici combinate: restrictive ș i malabsorbtive
Intervențiile chirurgicale mixte constau în asocierea unui procedeu de restricție
gastrică c u o deviație intestinală care să antreneze un grad de malabsorbție. Intervenția de
acest tip cea mai frecvent realizată este bypass -ul gastric cu ansă in „Y” (BPG) denu mit și
Gastric Bypass Roux -en-Y. (1)

3.5.3.1. Bypass-ul gastric (Roux -en „Y” Gastric Bypass)

Bypass -ul gastric este o procedură chirurgicală practicată in intreaga lume . Este
alcătuită dintr -un grup de operații similare care presupune secționarea stomacului într -o
pungă superioară și o altă pungă inferioară, mult mai volumi noasă, rearanjând intestinul
subți re pentru a se conecta la ambele pungi gastrice. De -a lungul timpului chirurgii au
dezvoltat diferite tehnici de a reconecta intestinele, luând naș tere diferite denumiri ale
bypass -ului gastric, î n acest context va fi prezentată procedura numită Bypass -ul Gastric
Roux -en-Y. Orice astfel de procedură determină reducerea marcată a volumului funcțional

29
gastric. Operația este indicată pentru a trata obezitatea morbidă și complicațiile ei: diabetul
zaharat de tip II, hipertensiunea arterială, apneea in somn și alte condiții comorbide . (1)

Fig.4 . Bypass -ul gastric5.

Indicaț iile si contraindicaț iile by pass-ului gastric
Procedura este indicată pentru tratamentul chirurgical al obezității morbide. Se
aplică atunci când pacientul prezintă o obezitate severă și nu s-a reuș it o scădere ponderală
prin alte mijloace, dietetice sau medicamentoase și mai ales dacă pacient ul suferă și alte
comorbidități . Institutul National de Sănătate din America recomandă următoarele criterii
pentru recomandarea operațiilor bariatrice , inclusiv bypass -ul gastric: perosane cu un IMC
peste 40 kg/m2, persoanele cu un IMC peste 35 kg/m2 și una sau mai multe comorbidități
asociate: diabet zaharat, sindrom Pickwick, cardiomiopati e, sindromul de apnee de somn,
osteoartrită severă.

5
Sursa :https://www.google.ro/search?biw=1366&bih=650&tbm=isch&sa =1&ei=s0mWtKULsbRwAL8grWACw&q=gastric+bypass+poze&oq=gastri
c+bypass+poze&gs_l=psy -ab.3…35526.36852.0.37646.5.5.0.0.0.0.178.612.1j4.5.0….0…1c.1.64.psy –
ab..0.3.408…0i19k1j0i8i30i19k1.0.hmshNf2I3F4#imgrc=DwE_rZXjPpGa3M:&spf=1512492575405

30
Contraindicațiile operației includ: abuzul de medicamente sau droguri, istoric de
tulburări psihiatrice majore, insuficienț ă de organ (cord, ficat, rinichi,plamani). (1)
Tehnica operatorie
Bypass -ul gastric, î n diferitele sale forme, numără majoritatea procedurilor
chirurgicale bariatrice efectuate. Un număr crescut din aceste operații sunt efectuate , în
prezent , prin laparoscopie, tehnică cu abord limitat. Chirurgia laparoscopică este efectuată
folosind câteva incizii mici, numite port -uri: unul pentru a insera telescopul chirurgical,
conectat la o cameră video, iar restul port-urilor sunt pentru a permite accesu l
instrumentelor speciale. (2)
Procedeul gastric restrictiv constă în construirea unui rezervor gastric de până la 30
cm, care este anastomozat la o ansă jejunală montată in „Y” cu o lungime între 50 ș i 150
cm. Astfel este restricționat volumul de alimente care poate fi ingerat. Componenta
malabsortivă și gradul de malabsorbție este determinat de lungimea celor două anse,
alimentară și biliopancreatică . Reconstrucția tractului gastrointestinal, este concepută
pentru a permite drenajul ambelor segmente gast rice. Tehnica specială folosită pentru
aceste proceduri de reconstituire produce diferite variante ale operației, în funcție de
lungimea intestinului subtire folosit, de gradul în care este afectată absorbția alimentelor și
de riscul efectelor adverse nutr iționale. (1)

Variațiile bypass -ului gastric
Bypass -ul gastric Roux -en „Y” proximal
Aceast a este ce -a mai folosită tehnică de bypass gastric în chirurgia bariatrică.
Intestinul subțire este împărțit la 45 de cm sub pilor și este r earanjat într -o configurație de
„Y”, permițând drenajul alimentelor din punga gastrică superioară prin „membrul Roux ”.
În versiunea proximală intersecția în formă de Y este plasată lângă capătul proximal al
intestinului subtire . Membrul Roux este construit folosind 80 -150 cm din intestinul subțire,
păstrând restul intestinului pentru procesul de absorbție al nutrienților. Stomacul se va
umple repede, iar senzația de sațietate este instalată precoce.

31
Bypass -ul gastric Roux -en „Y” distal
Intestinul subțir e are o lungime de 6 -10 m. Pe măsură ce conexiunea în „Y”
avansează mai mult spre partea distală, intestinul disponibil pentru a absorbi nutrienții este
progresiv redus. Conexiunea în „Y” a jejunului cu stomacul se face cât mai aproape de
capătul distal a l intestinului, la 100 -150 cm, determinând malabsorbția alimentelor.
Grăsimile neabsorbite trec în clon, unde flora bacteriană acționează asupra lor, producând
substanțe iritante și gaze în exces.

Mini -bypass -ul gastric
Procedura implică realizarea unei formațiuni tubulare construită din corpul
stomacului, de -a lungul micii sale curburi. O ansă din intestinul subțire este anastomozată
acestui tub, la aproxi mativ 190 cm de ligamentul lui T reitz. Numeroase studii au arătat că
această reconstrucție (gastroje junostomia Billroth II) este mai eficientă când este plasată în
partea inferioară a stomacului și poate avea rezultate dezastruoase dacă este plasată
adiacent esofagului. Această procedură a fost suge rată ca alternativă la tehnica Roux -en
„Y” dator ită fapt ului că este mai simpl ă și are complicații reduse, in ultima vreme devine
din ce în ce mai populară și oferă o pierdere în greutate susținută. (1)

Mecanismul și fiziologia bypass -ului gastric
Bypass -ul gastric reduce dimensiunea stomacului cu peste 90 %, stomacul neoperat
îsi poate î ntinde pereții până ajunge la un volum de 1000 ml, în timp ce punga g astrică a
bypass -ului ajunge la un volum de 15 ml. Această pugă este construită din partea cea mai
putin elastică a stomacului, prevenind modificări majore ale volumului său , cu timpul aces t
rezervor se va mai dilata, dar până în acel moment scă derea ponderală va fi una deja
importantă. Pacientul ingeră doar o mică cantitate de alimente, peretii gastrici se destind
stimulând nervii care anunță creier ul despre plenitudinea gastrică, astfel pacientului i se
induce senzația de sațietate.

32

4. Complicații
Orice intervenție chirurgicală majoră implică potențiale complicații. Unele dintre
ele sunt complicații comune tuturor intervențiilor pe abdomen, altele s unt specifice acestei
proceduri.
Complicațiile chirurgiei abdominale:
Infecția inciziilor abdominale poate să apară datorită eliberării de bacterii din
intestine. Infecțiile nosocomiale cum este pneumonia, infectii urinare sau sepsisul sunt de
asemenea posibile. Antibioterapia de scurtă durată , incurajarea activ ității fizice la câteva
ore după intervenție poate reduce acest risc.
Trombemolismul venos apare datorită creșterii funcției de co agulare a sângelui.
Odată cu scă derea activității fizice , există p osibilitatea formării cheagurilor de sânge î n
venele membrului inferior, care pot să migreze în alte teritorii determinând complicații
(AVC, trombembolism pulmonar). (2)
În urma vindecării defectuoase a incizie i și a rearanjării intestinului se poate
produ ce hernierea unei por țiuni din intestin fapt care favorizează obstrucția intestinală.
Riscul hernierii este diminuat î nsă de chirurgia laparoscopică. Chirurgia abdominală
determină întotdeauna leziuni cicatriciale aderente ale intestinului. Când se formează
aderențe între intestine, aces tea pot să fie constrânse, îngustate provocând obstructii, uneori
tardiv, iar pentru a corecta complicația este nevoie de o alta intervenție. (2)
Complicatiile bypassului gastric
Prima complicație este reprezentată de dehis cența anastomotică care poate să apară
în contextual unei suturi ineficiente în ca drul anastomozei dintre stomac ș i intestine, sau
dintre intestin și intestin. Dacă sigilarea nu este completă fluidele tractului gastrointestinal
se pot scurge în cavit atea abdominală, provocând in fectii și abcese. Scurgerile ma sive
necesită reintervenție de urgență, o scur gere minoră poate să fie tratată cu antibiotic e.
Strictura anatomică apare dacă anastomoza gastrojejunală nu se vindecă corect. De
obicei trecerea alimentelor prin anastomoză o va menține deschisă, dar dacă inflamația și

33
procesul de vindecare previn întinderea cicatricii, lumenul se poate contracta astfel încât nu
mai permite nici pasajul alimentelor lichide. În acest caz se in tervine prin gastroscopie , se
face întinderea cicatricii prin plasarea unui balon în interiorul acesteia.
Ulcerația anastomozei apare la 1 -16% dintre pacienți. Posibilele complicații pot
apărea în urma : vasculariz ației deficitare la nivelul anastomozei, tens iunii locale, acidității
gastric e, infecției cu Helicobacter Pylori, fumatul ui și administrării de antiinflamatoare
nesteroidiene. Această condiție poate fi tratată prin: administrarea inhi bitorilor de pompă de
protoni (O meprazol), adm inistrarea unui citop rotector (S ucralfat), restricția temporară a
consumului de alimente solide. (1)
Hiperparatiroidismul apare secundar ab sorbției deficitare de calciu. Î n mod normal
calciul este absorbit în duoden, care este bypassat prin operație. Nivelul calciului poate fi
restabilit prin administrarea de suplimente pe bază de vitamin D și citrat de calciu. Fierul
poate fi deficitar, de asemenea și sulfatul feros care poate determina tulburări digestive, se
recomandă administrarea de f umarat feros sau o formă chelată a fierului. Semnele
defici tului de zinc pot determina: ecz eme, acne e, că derea părului, depresie, amnezie și
letargie . Vitaminele liposolubile sunt deficitar absorbite, astfel putem avea un deficit de
vitamin A. Vitamin a B 12 este absorbită cu ajutorul factorul ui intrinse c din mu coasa
gastrică, la pacientii cu o pungă gastrică mică , aceasta nu poate fi absorbită, iar deficitele ei
determină anemie pernicioasă și neuropatii. Vitamin a B12 sublinguală daca nu este
suficientă se poate asocia cu forme injectabile. Ma lnutriția proteică este un risc real, mulț i
pacienți necesită suplimentare proteică pentru a nu pierde masa musculară . (1)

34
PARTEA SPECIALĂ

1. Scopul lucrării
În cadrul acestei lucrări se urmărește efectuarea unui studiu teoretic și statistic
privind tratamentul obezității prin tehn icile chirurgiei bariatrice, evidențiind progresul
incredibil în tratarea pe aceeași cale a numeroaselor complicații .
Scopul lucrării este de a sublinia profilul de sig uranță și de a dovedi eficacitatea
chirurgie i bariatrice și impactul pe care îl are asupra pacienților suferind de obezitate.
Conculziile acestui studiu doresc a demonstra eficacitatea crescută a tratamentului
folosind tehnicile de gastric sleeve sau balo nul intragastric . Acest tratament are rezultate
vizibile în timp scurt, contribui nd odată cu pierderea excesului ponderal , la ameliorarea sau
chiar vindecare a afecț iunilor secundare și categoric, la îmbunătățirea calității vieții
pacienților .
2. Material și metodă
Studiul a fost realizat pe un lot de 36 de pacienți din cadrul Spitalului Pelican,
Oradea, sectia Chirurgie Generală, internați cu diagnostic ul de obezitate, cu sau fără
complicații. Acești pacienți au fo st spitalizați în perioada 22.01.2014 -13.12 .2016,
aproximativ trei ani, fiind tratați prin tehnici de chirurgie bariatrică. Partajarea și expunerea
datelor refer itoare la încadrarea pacienților î n tratamentul chirurgical va urmări câteva etape
și ține cont de :
1. Sexul pacienților raportat la numărul to tal de pacienți incluși în studiu
2. Mediul de proveniență
3. Categoriile de vârstă
4. Tipul patologiei
5. Analize de laborator: LDL, HDL, glicemie
6. Comorbidități
7. Tipul de intervenție ales
8. Durata de spitalizare

35
9. Data de la internare pâna la intervenție
10. Morbiditate și mortalitate .

3. Rezultate si discuții
Obezitatea constituie un factor de risc cu implicații asupra s ănătății, predispunând
pacienții la boli cardiovasculare, boli metabolice, boli ale aparatului locomotor etc . A
supraveg hea, a investiga și a trata acești pacienți înseamnă a crea șansa descoperirii precoce
a îmbolnăvirilor , de a preveni apariția complicațiilor și de a descoperi factorii de risc
implicați pentru a fi eliminați.
Rezultatul unor asemenea activităț i ar duce , desigur , la scăderea mo rtalității
generale cu creșterea speranței de viată , ar reduce unele aspecte de morbiditate și ar preveni
instalarea complicațiilor, deci ar crește calitatea vieții reducând prevalența handicapului și a
infirmității.
Pe baza criteriilor menționate , am asimilat și prelucrat datele pacienților și le -am
reprezentat grafic, pentru a ilustra cu exactitate rapoartele anamnestice și clinice,
evidențiind o medie a numărulului de pacienți care apelează la tratamentul c hirurgical al
obezității .

3.1. Repartiția p acienților pe sexe
Din totalul pacienților incluși în studiu repartiția pe sexe este o susținere a
statisti cilor realizate la nivel global și demonstrează clar că incidența obezităț ii este mai
crescută în rândul femeilor.
Total 36 100%
Bărbați 6 17%
Femei 30 83%
Tab.3.1 .1. Repartiția pacienților pe sexe

36
Este evident faptul c ă în cazul femeilor , factorii de risc sunt mai numeroși , odată cu
înaintarea în vârstă și insta larea menopauzei, au loc schimbă ri hormonale majore , perturbări
ale metabolismului, scăderea masei musculare, care este mare consumator de energie, sau
un caștig ponderal în urma sarcinilor. Raportul sex feminin/ sex masculin în cadrul acestui
studiu este de 5:1, acest rezultat arată o prevalență clară în favoarea sexulu i feminin , dar și
o mai mare preocupare pe ntru tratarea obezității , deoarece constituie o serioasă problemă
de natură estetică .
Din totalul de 36 de pacienți , care reprezintă 100%, raportul procentual se descrie
astfel: 83 .33% sunt femei și 16.66 % barbați.

Fig.3.1. 1. Pepartiția pacieților pe sexe.

3.2. Repartiția pacienților pe categorii de vârstă

Total 36 %
16-30 ani 11 30.55
31-50 ani 20 55.55
51-59 ani 3 8.33
Peste 60 ani 2 5.55
Tab.3.2.1 . Repartiți a pacienților pe categorii de vâ rstă
0%20%40%60%80%100%
barbati femeiReparti ția pacienților pe sexe
nr. pacienți

37
Am observat că există o varietate mare în ceea ce privește categoriile de vârstă,
deoarece factorii favorizanț i împreună cu predispoziț ia genetică și biologică pot determina
apariția obez ității chiar la vârste fragede. P ersoanele care apelează la serviciul de chirurgie
bariatrică pentru tratament sunt cuprinse între 16 și 60 de ani.

Fig.3.2.1. Categoriile de varstă
Dintre cei care au apelat la metodele bariatrice de tratament , cei mai mulți au fost
din categoria de vârstă 31-50 de ani, urmată de categoria 16 -30 de ani, apoi 51 -59 de ani și
ultima categorie cuprinde pacienții peste 60 de ani.

Fig.3.2.2 . Procentaj pe categorii de vârstă .
05101520
16-30 ani 31-50 ani 51-59 ani peste 60 aniVârsta pacienților

Nr. pacienți
30.55%
55.55% 8.33% 5.55% Procentajul pe categoriile de vârstă
16-30 ani
31-50 ani
51-59 ani
peste 60

38
Raportul procentual a fost însumat pe perioada celor 3 ani, dar s -a observat o usoară
creștere a numărului de pacienți tratați prin chirurgie bariatrică, în a nul 2015 cu
aproximativ 30% fată de anul 2014, după care în 2016 se produce din nou o scădere cu
aproximativ 20%.

3.3.Partajarea în funcție de mediul de proveniență
Total 36 100%
Rural 14 38.88%
Urban 22 61.11%
Tab.3.3 .1. Partajarea pacienților în funcție de mediul de proveniență
În reprezentarea grafică de mai jos, observăm un număr crescut al pacienților obezi ,
din mediul urban , care aleg chirurgia bariatrică ca metodă de tratament pentru obezitate .
Procentele se împart în: 61,11% pacienți proveniti din urban, respectiv 38,88% pacienți din
mediul rural .

Fig.3 .3.1. Repartiția procentuală a pacie nților pe mediile de proveniență. 38.88 61.11
0 20 40 60 80RuralUrbanMediul de proveniență
% pacienti

39
3.4. Repartiția în funcție de IMC
Nr. Total 30-35 35-40 >40
36 8 17 11
% 22.22 47.22 30.55
Tab.3 .4.1. Repartiția în funcție de IMC .

În funcție de indicele de masă corporală , am observat că din 36 de pacienți , 8 avea u
un IMC între 30 -35kg/m2 (22.22%), 17 aveau IMC între 35 -40kg/m2 (47.22 %) și restul de
11 pacienți aveau valori ale IMC peste 40 kg/m2 (30.55 %).

Fig.3 .4.1. Distribuția pacienților în funcție de valorile IMC .

3.5. Distribuția în funcție de diagnosticul de internare
Diagnosticul de internare, al fiecărui pacient inclus în studiu , este obezitatea de
diferite tipuri și cauze , cu simptomele specifice pentru fiecare categorie.
01020304050
30-35 35-40 >4022.22 47.22
30.55 Repartiția în funcție de IMC
% pacienți

40
Total 36 %
Obezitate de gr I 8 22.22
Obezitate de gr II 17 47.22
Obezitate de gr III 11 30.55
Tab.3.5.1. Repartiția pacienților în funcție de diagnosticul de internare .

Cel mai mare procentaj îl are obezitatea de gradul II (47.22%), urmată de obezitatea
morbidă (30.55 %) și obezitatea de gradul I (22.22 %).

Fig.3.5.1 . Reparti ția pacienților în funcț ie de diagnosticul de internare .

3.6. Repartiția în funcție de valorile HDL -colesterolului
În cazul pacienților care suferă de obezitate pot fi întâlnite o serie de modificări ale
analizelor de laborator. La unii pacienți s -a observat o dislipidemie secundară , cel mai
frecvent pacienții dislipidemici au valori crescute ale colesterolului total sau/și
trigliceridelor sa u doar valori anormale ale LDL sau HDL colesterolului . 8 17 11
0 5 10 15 20Obezitate gr IObezitate gr IIObezitate gr IIINumărul de pacienți în funcție de diagnosticul de
internare

Obezitate gr I
Obezitate gr II
Obezitate gr III

41
Nr. pacienți HDL >60 mg/dl HDL< 60mg/dl
36 12 24
% 33.33 66.66
Tab.3.6 .1. Repartiția pacienților în funcție de valorile HDL -colesterolului .

Fig.3.6.1. Procentajul in funcție de valorile HDL -colesterolului.

În ce privește HDL -colesterolul ale cărui valori normale sunt peste 60 mg/ dl, doar 12
pacienți se î ncadrează în parametrii.

3.7. Repartiția în funcție de valorile LDL -colesterolului și trigliceridelor
În cadrul studiului am observat că din totalul de 36 de pacienți, doar 16 aveau
LDL -colesterolul în limite normale, sub 100 mg/dl. 52.77% din pacienții examinați aveau
trigliceridele peste valoarea medie, 150 mg/dl.
Un nivel crescut al LDL -colesterolului și trigliceridelor accelerează procesul de
ateroscleroz ă și crește riscul incidentelor cardiovasculare și vasculocerebrale.
33.33%
66.66% Procentajul în funcție de valorile HDL – colesterolului
Normal
Sub 60 mg/dl

42
Total 36 100%
<100mg/dl 16 44.44%
>100mg/dl 20 55.55 %
<150mg/dl 17 47.22 %
>150mg/dl 19 52.77 %
Tab.3.7 .1. Repartiția procentuală în funcție de valorile LDL -colesterolului

Fig.3.7 .1. Repartiția în funcție de valorile LDL -colesterolului și trigliceridelor .

3.8. Numărul de pacienți în funcție de valorile glicemice
Trebuie menționat faptul că din totalul de 100% al pacienților , 88.88% a veau
glicemia în limit e normale, în acest procent se î ncadrează doi pacienți cu diagnostic de
diabet zaharat, însă bine controlat. 5.55% dintrei ei aveau glicema între 120 -160 mg/dl și
alți 5,55% aveau o valoare glic emică de peste 160 mg/dl.
0102030405060
44.44 47.22 55.55 52.77
% % LDL-colesterol Trigliceride
valori normale valori patologice

43

Fig.3 .8.1. Numărul pacienților în funcție de valorile glicemiei .

3.9.Repa rtiția pacienților după funcția hepatică
În contextul obezității morbide, deseori , se instalează un grad mai mic sau mai mare
de steatoză hepatică. Diagnosticul este confirmat ecografic, î nsă valori cresc ute ale
transaminazelor ne pot ridica această suspiciune , în prima fază. În cadrul studiului am
constatat că 9 din pacienți aveau TGP crescut, situație particulară pentru obezitate și doar 2
din ei aveau ambele transaminaze TGP, TGO crescute peste limita normală.

Fig.3 .9.1. Procentajul pacienților cu valori TGO și TGP modificate sau normale .
010203040
Total <120 mg/dl 120-160 mg/dl >160 mg/dlNumărul pacienților în funcție de valorile glicemice
Nr. pacienți
75%
19.44%
5.55%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
TGO și TGP normale TGP>56 UI și TGO
normal TGO>38 UI și TGP>56
UI Distribuția pacienților în funcție de
valorile TGO și TGP
nr. pacienți

44
3.10. Distribuția pacienților în funcție de comorbidități
Comorbiditățile au fost evaluate pe baza datelor anamnestice relatate în foile de
observație ale pacienților implicați în studiu . Am observat că din totalul de 36 de pacienți,
11 prezentau măcar o afectiune asociată, reprezentând 30%, 40% prezentau două sau mai
multe afecțiuni asociate dint re care cele mai frecvente sunt:
– HTA esențială
– Dislipidemie
– HTA cu insuficiență cardiacă congestivă
– Diabet zaharat tip II
– Gastrită cronic ă
– HTA esențială cu insuficiență ventriculară stângă
– Apnee de somn

În tabelul următor am grupat pacienți i astfel încât cele mai des întâlnite afecțiuni să
fie prezentate în ordine descrescătoare, în funcție de procentul de pacienți ce suferă de
afecțiunea respectivă. Prin urmare, hipertensiunea arterială ocupă locul I în topul celor mai
frecvente comorbidități , cu un procent de 19.44%, urmat ă de dislipidemie , în procent de
16.66 %, ultimele locuri fiind ocupate de afecțiuni precum : gastrită cronică 5.55% , apnee de
somn ș i insuficiență ventriculară stâ ngă, cu un procent de 2. 77%. S -a constata t faptul că
30.55% din cei internați nu au boli asociate.

Comorbidități Nr. Pacienți Procentaj
HTA esențială 7 19.44%
Dislipidemie 6 16.66 %
Insuficiență cardiacă congestivă 4 11.11%
Diabet zaharat tip II 3 8.33%
Gastrită cronică 2 5.55%
Apnee de somn 1 2.77%
Insuficiență ventriculară stangă 1 2.77%
Tab.3.10.1. Incidența complicațiilor raportat ă la grupul țintă .

45

Fig.3.10.1. Procentaj ul pacienților cu comorbidități.

3.11. Numărul pacienților în funcție de metodele de tratament
În cadrul spitalului Pelican din Oradea, in perioada 22.01.2014 -13.12 .2016 s -au
efectuat la un număr de 36 de pacienți obezi, intervenții chirurgicale bariatrice . Tehnicile
folosite sunt: gastric sleeve și implantarea balonului intragastric . Tipul intervenției a fost
ales în funcție de : starea generală, gradul și tipul de obezitate, prezența complicațiilor și a
comorbid ităților, evaluarea riscurilor, raportate la gravitatea fiecărui caz în parte,
tratamentul chirurgical fiind metoda de elecție în er adicarea obezității morbide, evitarea
complicațiilor și îmbunătățirea calităț ii vieții fiecarui pacient .

Tipul intervenției Gastric sleeve Balon gastric
Nr. pacienți 23 13
Procente 63.88% 36.11%
Tab.3.11 .1. Numărul și procentele pacienților în funcție de tipul intervenției.
Apnee de
somnInsuficiență
cardiacă
congestivă Dislipidemie HTA
esențială Diabet
zaharat tip IIGastrită
cronică2.77% 11.11% 16.66% 19.44%
8.33%
5.55%

46

Fig.3 .11.1. Numărul pacienților în funcție de tipul intervenției .
Cazuistica a relatat faptul c ă toate intervențiile de gastric sleeve , mai exact, un
procent de 63.88% au fost efectuate laparoscopic, această metod ă a caștigat mult teren în
ultimii ani având aceleași rezultate și o recuperare postoperatorie mai rapidă , fiind bine
tolerată de pacienți. Sunt bine cunoscute avantajele laparoscopiei: reducerea spitalizării la
2-3 zile, reducerea complicațiilor parietale (sepsis, eventrație), reintegrare rapidă în viața
socio -profesională, reducerea costu rilor intervenției, mai cu seamă prin reducerea zilel or de
spitalizare, cât ș i un aspect estetic mai plăcut, cu cicatrici mai puțin vizibile.
La restul, 36.11% din pacienți , s-a montat balon intragastric, procedură asistată
endoscopic. Este avantajos din prisma faptului că nu modifică anatomia sis temului digestiv,
este o metod ă emina mente rev ersibilă, se îndepărtează după 6 luni.
Candidații proceduri i de gastric sleeve au fost cei cu un indice de masă corporală
(IMC)>40 kg/m2 sau IMC>35 kg/m2 ce asociază o altă afecțiune cauzată de obezitate, cum
ar fi : diabet zaharat tip II, hipertensiune arterială, sindrom de apnee în somn,
hipercolesterolemie, boli cardiovasculare , etc.
Pacienții la care s -a montat balonul intragastric sunt: cei cu un IMC i ntre 30 -35
kg/m2, la marii ob ezi cu afecțiuni circulatorii ș i respiratorii care au contraindicație la
0510152025303540
Total Gastric sleeve Balon gastric36
23
13 Numărul pacienților în funcție de tipul
intervenției
nr. pacienți

47
intervenția chir urgicală, la cei care trebuie să piardă ra pid în greutate în vederea pregă tirii
pentru o intervenție chirurgica lă sau ortopedică sau la pa cienții obezi peste 60 de ani.

Fig.3.11.2. Procentele pacienților raportat la t ipul intervenției .

3.12. Procentajul în funcție de zilele de spitalizare
Durata spitalizării variază în funcție de structura anatomică specifică a fiecărui
pacient în parte. S-a putut observa că în funcție de tipul intervenției alese, cea mai scurtă
durată de spitalizare a fost cuprinsă între 1 și 5 zile, în urma montării balonului intragastric.
Zilele de spitalizare după intervenția de gastric sleeve au variat în intervalul 2-10 zile ,
deoarece acești pacienți au avut nevoie de îngrijire medicală și monitorizare cât mai atentă.

Fig.3 .12.1. Repartiția pacienților în funcție de zilele de spitalizare
63.88% 36.11% Procentajul în funcție de tipul
intervenției
Gastric sleeve
Balon gastric
Durata de
spitalizare1-3 zile 4-7 zile 8-10 zile
nr. pacienți 11 16 905101520Durata de spitalizare

48
Un alt element care a determinat variații ale numărului de zile de spitalizare se
datorează pacienților cu fibrilație atrială, aflați sub tatament anticoagulant. Pacienții au fost
internați înainte de intervenție cu una sau două zile pentru a li se opri trat amentul în vederea
pregătirii pentru intervenția chirurgicală .

Fig.3.12.2. Procente le pe durata zileleor de spitalizare.

30.55%
44.44% 25% Durata de spitalizare
1-3 zile
4-7 zile
8-10 zile

49

4. Concluzii
Procedurile chirurgic ale bariatrice reprezintă modalității esențiale de eliminare a
cercului vicios al obezității și îmbunătățesc , incontestabil , calitatea vieții pacienților care
apelează la aceste soluții de tratament.
1. Scopul chirurgiei , ca tratament al obezi tății, este de a obține un risc minim (mortalitate,
morbiditate), cu o rată de scădere în greutate cât mai importantă pe termen lung.
2. În cadrul studiului prezentat am observat o prevalență clară în favoarea sexului
feminin, cu un raport de 5:1 și un procent de 83% fe mei si 17% barbați.
3. Din totalul pacienților care au apelat la chirurgia bariatrică pentru a fi tratați de
obezitate, cei mai multi se încadrau în intervalul 31 -50 ani (56%).
4. În urma analizei numerice în funcție de mediul de proveniență am observat un număr
mai crescut a l pacienților din mediul urban 61.11% .
5. Din totalul pacienților tratați, cel mai mare procent 47.22% erau pacienți cu obezitate
de gradul II, apoi 30.55% pacienți cu ob ezitate morbidă, și 22.22% obezitate de graul I.
6. 66.66% din pacienți aveau valori scăzute ale HDL -colesterolului sub 60mg/dl.
55.55% prezentau valori crescute ale LDL colesterolului peste 100mg/dl . 19.44% aveau
valori crescute ale TGP >56mg/dl , situație particulară pentru obezitate. Majoritatea
pacienților prezentau triada: dislip idemie, obezitate, steatoză hepatică.
7. Dintre comorbidități, cea mai frecvent întâlnită este hipertensiunea arterială
(19.44%), dislipidemia (16.66%), insuficiența cardiacă congestivă (11.11%) și diabetul
zaharat (8.33%).
8. Indicațiile , privind o anumită tehnică , variază în funcție de valoarea IMC și de
prezența comorbidităților . Chirurgia laparoscopică pentru obezitatea morbidă prezintă
avantaje in ceea ce privește rata morbidității, durata spitalizării și recuperarea
postoperatorie.
9. Evaluarea riscului postoperator implică evaluarea comorbidităților și a gradului de
suferință, în așa fel incât rata complicațiilor i ntraoperatorii să scadă semnificativ, iar
urmărirea postoperatorie să nu implice reintervenții sau tratamente ulterioare. La 63.88%
din pacienți s -a efectuat intervenția de gastric sleeve, pe cale laparoscopică, iar la restul de
36.11% s -a montat balon intragastric sub ghidaj endoscopic.

50
10. În general durata de spitalizare a pacienților cu gastric sleeve a durat între 4 ș i 7,
chiar până la 10 zile, deoarece se va lua în calcul perioada de pregătire preoperatorie, cât și
timpul necesar pentru îngrijiri medicale și monitorizare în perioada postoperatorie imediată.
11. Timpul de spitalizare a fost însă mai scurt în cazul celor cu montare de balon
intragastric , între 1 și 3 zile, deoarece manevra fiind realizată endoscopic nu comportă
numeroase complicații, singura chestiune problematică poate să fie acomodarea pacientului
cu dispozitivul intragastric.
12. Numărul zilelor de pregătire preopera torie au fost una sau două în funcție de
comorbiditățile fiecărui pacient, acest timp fiind extrem de important pentru pacienții care
necesitau oprirea tratamentului anticoagulant.
13. În rândul pacienților implicați în studiu nu au fost semnalate complicatii
postoperatorii.
Studiul de față si -a atins scopul prin demonstrarea frecvenței crescute a obezității în
rândul populației, mai ales a celei de sex feminin, respectiv includerea pacienților în
tratamentul chirurgical adecvat fiecărui caz.

51
Bibliografi e
1. Daniel A. Ollendorf, Christopher G. Cameron, Anne M. Loos, Patricia G. Synnott,
Steven D. Pearson, – Bariatric Surgery: Final Evidence Report, April 10, 2015;
2. Scott Klarenbach, Raj Padwal, Natasha Wiebe, maureen hazel, Daniel Birch, Braden
Mans, Shahzeer Karmali. Arya Sharma, Marcello Tonelli – Bariatric Surgery for Severe
Obesity: Systemic Review and Economic Evaluation, September 2010;
3. Kyung -Yul Hur – Bariatric to metabolic Surgery, Dept of Surgery Soonchunhyang
Univ. Hospital, Seoul, Korea
4. Bray G.A. – Obezity: Basic aspect and clinical implication ;
5. Gherasim L. – Medicină internă, vol II, Boli Cardiovasculare și metabolice, Editura
medicală, Bucuresti, 1998;

Webografi e
6. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp -content/uploads/2016/05/Analiza -de-situatie -pt-
ZEIO -2016.pdf
7. https://www.google.ro/search?q=inelul+gastric&source=lnms&tbm= isch&sa=X&ved=
0ahUKEwj0t4qbn8HaAhXtZpoKHeS –
Cb8Q_AUICigB&biw=1366&bih=650#imgrc=L3k5tCWgz4n95M:&spf=15239658488
79
8. https://chirurgie -drfodor.ro/interventii/obezitate/chirurgie -bariatrica/reducerea –
volumului -stomacal -gastrectomia -longitudinala -gastric –
sleeve?gclid=EAIaIQobChMIgtH3_7nm1wIVljLT Ch2gxgoREAAYAyAAEgIRNvD_
BwE
9. https://www.google.ro/sear ch?q=balonul+intragastric&source=lnms&tbm=isch&sa=X
&ved=0ahUKEwjXgpXoncHaAhUJEywKHVcID80Q_AUICigB&biw=1366&bih=650
#imgrc=OHAm981HftSsFM:&spf=1523965616275
10. https://www.google.ro/search?biw=136 6&bih=650&tbm=isch&sa=1&ei=s0mWtKULs
bRwAL8grWACw&q=gastric+bypass+poze&oq=gastric+bypass+poze&gs_l=psy –
ab.3…35526.36852.0.37646.5.5.0.0.0.0.178.612.1j4.5.0….0…1c.1.64.psy –
ab..0.3.408…0i19k1j0i8i30i19k1.0.hmshNf2I3F4#imgrc=DwE_rZXjPpGa3M:&spf=15
1249 2575405