Doctor Conf. LILIANA PĂDURE [305023]

Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila’’, București

Facultatea de Moașe și Asistență Medicală

Specializarea Balneofiziokinetoterapie și recuperare

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator Științific:

Doctor Conf. LILIANA PĂDURE

Absolvent: [anonimizat], 2017

Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Carol Davila’’, București

Facultatea de Moașe și Asistență Medicală

Specializarea Balneofiziokinetoterapie și recuperare

LUCRARE DE LICENȚĂ

„[anonimizat]-medulare la copil”

Coordonator Științific:

Doctor Conf. LILIANA PĂDURE

Absolvent: [anonimizat], 2017

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………………………………………………………………..4

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. Anatomia coloanei vertebrale…………………………………………………………………5

I.1.Structura coloanei vertebrale…………………………………………………………………………………………5

I.2.Anatomia vertebrelor……………………………………………………………………………………………………5

I.3.Coloana vertebrală ca întreg………………………………………………………………………………………..11

I.4.Biomecanica rahisului………………………………………………………………………..15

CAPITOLUL II. Măduva spinării………………………………………………………………………..17

II.1.Anatomia măduvei spinării………………………………………………………………….17

II.2.Nervii spinali…………………………………………………………………………………20

II.3.Fiziologia măduvei spinării………………………………………………………………….21

CAPITOLUL III. [anonimizat]………………………………………23

III.1.Definiție…………………………………………………………………………………….23

III.2.Etiopatogenie……………………………………………………………………………….23

III.3.Mecanisme de producere……………………………………………………………….……24

III.4.Criterii de clasificare ale TVM……………………………………………………………..24

III.5.Tablou clinic…………………………………………………………………………………25

III.6.[anonimizat]……………………………………..25

III.7.Scala ASIA/AIS……………………………………………………………………………..27

III.[anonimizat]……………………………………………30

CAPITOLUL IV. Sechele neuromotorii ale TVM……………………………………………32

IV.1. Caracteristici……………………………………………………………………………….32

IV.2.Tetraplegia/Tetrapareza…………………………………………………………………….32

IV.3.Paraplegia/Parapareza……………………………………………………………………….32

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I. [anonimizat]…………………………………………34

I.1.Posturare/Ortezare…………………………………………………………………………….34

I.2.Terapia respiratorie……………………………………………………………………………37

I.3.Kinetoterapia………………………………………………………………………………….37

I.4.Toxina botulinică…………………………………………………………………………..…45

I.5.Ergoterapia…………………………………………………………………………………….45

I.6.Stabilometrie…………………………………………………………………………………..46

I.7.Electroterapie………………………………………………………………………………….48

CAPITOLUL II. Prezentarea lotului de pacienți. Evaluare și tratament…………………..49

CAPITOLUL III. Analiza și interpretarea rezultatelor.…………………………………….79

Concluzii………………………………………………………………………………………….87

Bibliografie……………………………………………………………………………………….88

[anonimizat], respectiv a [anonimizat], cât și pshic. [anonimizat] ori, cu deficite neurologice, iar lupta pentru integrarea în noile condiții de viață este nesfârșită.

La copil, astfel de traumatisme apar, preponderent, în urma accidentelor rutiere, a plonjonului în apă sau în urma căzăturilor de la înălțime.

Dacă în trecut lezarea măduvei era considerată ,,de netratat” și deseori se solda cu moartea pacientului, în prezent se fac permanent progrese nu numai pentru supraviețuirea pacientului neurologic, dar și pentru tratarea acestuia, ajungându-se chiar la recuperarea completă a abilităților pierdute (atunci când măduva nu a fost complet secționată).

Recuperarea medicală vine în completarea terapiilor chirurgicale și medicamentoase prin programe de fizio-kinetoterapie, ce susțin pacientul și îl ajută să depășească sechelele dizabilitante. Principalele obstacole ce încetinesc procesul de reabilitare sunt prezența vezicii neurogene și a paraliziei, în special a membrelor inferioare.

Lucrarea de față este structurată în două părți, o parte generală și una specială. Partea generală abordează anatomia și fizio-patologia coloanei vertebrale, iar partea specială expune obiectivele recuperării, date despre lotul de pacienți ales și evoluția fiecăruia in urma programului de kinetoterapie creat în funcție de posibilitățile individuale.

În timpul stagiilor de practică efectuate in cadrul Centrului de Recuperare Neuro-psiho-motorie ,,Nicolae Robănescu”, am putut observa lupta zilnică a pacienților cu TVM.

Am rămas impresionată de modul în care acești copii, în ciuda vârstei fragede, acceptau condiția în care se aflau și, mai mult decât atât, munceau zi de zi și se ambiționau să progreseze continuu.

Este important ca familia și echipa medicală să conștientizeze situația copilului și să i se asigure toate mijloacele de reintegrare în noul mediu.

Cu ajutorul kinetoterapiei și al implicării pacientului, pe parcursul a mai multor internări, s-a putut vedea o îmbunătățire a funcției motorii, scăderea considerabilă a spasticității și atingerea unui nivel mai înalt de independență, iar aceste lucruri reprezintă motivul pentru care am dezvoltat acest studiu.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

I.1. Structura coloanei vertebrale

Coloana vertebrală reprezintă cea mai importantă componentă a aparatului locomotor, având trei roluri majore: protecția măduvei, rol static și rol biomecanic. Aceasta este situată medial și posterior, dând naștere scheletului axial al trunchiului. Elementele sale sunt unite printr-o serie de articulații intervertebrale, formând astfel un suport flexibil, dar totodată neuroprotector, pentru trunchi și membre.

Rahisul este format prin suprapunerea celor 33-34 de vertebre care poartă diferite denumiri, în funcție de regiunea căreia îi corespund. Astfel, se descriu:

-7 vertebre cervicale, notate de la C1 la C7, ce formează coloana cervicală

-12 vertebre toracale, notate de la T1 la T12, rezultând coloana toracală

-5 vertebre lombare (L1-L5), ce reprezintă coloana lombară

-5 vertebre sacrate (S1-S5), ce corespund sacrului

-4/5 vertebre coccigiene ce s-au sudat și formează coccisul.

Fig.1.Coloana vertebrală

I.2. Anatomia vertebrelor

În funcție de mobilitate și gradul de independență, există vertebre adevărate (vertebrele cervicale, toracale, lombare) și vertebre false (sacrul și coccisul formate prin sudare).

VERTEBRELE ADEVĂRATE

Sunt reprezentate de vertebrele care și-au păstrat independența și mobilitatea. Vertebrele adevărate sunt constituite după un tipar comun, astfel că, toate au anumite caractere generale. Din cauza diferitelor raporturi anatomice și a particularității funcționale, apar modificări ce formează caracterul regional al vertebrelor. Anumite vertebre prezintă specificitate chiar și în cadrul regiunii din care fac parte, rezultând caracterele speciale ale vertebrelor.

Caracterele generale ale vertebrelor adevărate

Vertebra adevărată este alcătuită dintr-o parte anterioară –corpul vertebrei- și una posterioară -arcul vertebrei-. Partea posterioară este constituită din cei doi pediculi ai arcului vertebral și două lame vertebrale. Corpul vertebral și arcul delimitează gaura vertebrală.

Vertebra tip are următoarea structură: corp vertebral, arc vertebral și gaură vertebrală.

Fig.2.Structura vertebrei

Corpul vertebrei are forma unui cilindru scurt și este cea mai voluminoasă parte a vertebrei. Prezintă două fețe intervertebrale (superioară și inferioară) și o circumferință. Rolul fețelor este de a se articula cu structurile vecine și sunt formate dintr-o porțiune centrală ciuruită de multiple găurele și o bandă periferică de țesut compact ce înconjoară partea centrală. Spațiul dintre două vertebre succesive este ocupat de discul intervertebral. Totalitatea discurilor intervertebrale alcătuiesc zidul somatic.

Arcul vertebral formează peretele posterior al găurii vertebrale si este alcătuit din următoarele elemente:

-procesul spinos, ce se prelungește înapoi. Acesta are un vârf, o bază, două fețe laterale și două margini (superioară și inferioară)

-două lame vertebrale ce se găsesc între apofiza spinoasă și procesele articulare

-procesele transverse:două proeminențe laterale, stângă și dreaptă

-procesele articulare, două superioare și două inferioare

-pediculii arcului vertebrei sunt două punți care unesc arcul vertebral de corp.

Între două vertebre subiacente, spațiul care se formează prin suprapunerea pediculilor, poartă denumirea de gaură de conjugare, iar prin acest spațiu ies nervii spinali.

Gaura vertebrală este delimitată, anterior, de corpul vertebrei și posterior, de arcul vertebral, iar lateral se găsesc pediculii vertebrei. Suprapunerea tuturor găurilor vertebrale dă naștere canalului vertebral, care adăpostețte măduva spinării.

Caracterele regionale ale vertebrelor

Vertebrele cervicale (C1-C7) au un corp vertebral mic și alungit transversal. Specifică acestor vertebre este prezența a două creste (procese unciforme) aflate pe marginile laterale ale fețelor articulare superioare, orientate antero-posterior. Procesele transverse au baza străbătută de gaura transversală, iar vârful este împărțit în doi tuberculi (anterior și posterior). Apofiza spinoasă este scurtă și are vârful bifid, iar procesele articulare sunt orizontalizate.

Fig.3.Vertebra C4

Vertebrele toracale (T1-T12)au corpul ușor alungit antero-posterior și prezintă o față costală superioară și una inferioară de fiecare parte a vertebrei. Ele au rolul de a se articula cu capul coastei. Procesele articulare sunt verticale și situate în plan frontal, procesul spinos este prismatic triunghiular și are tendința de verticalizare. Procesele transverse au câte o față costală transversală ce se articulează cu tuberculul coastei, iar gaura vertebrală este rotundă. Toate aceste caracteristici îi dau vertebrei toracale aspectul de vertebră tip.

Fig.4.Vertebra T6

Vertebrele lombare (L1-L5) au corpul voluminos, cu concavitatea orientată posterior. Procesele costale (resturi de coastă) se găsesc antero-lateral de procesele transverse (procese accesorii) care au dimensiune redusă. Apofiza spinoasă este dreptunghiulară și bine dezvoltată, având direcție orizontală. Procesele articulare au fețele cilindrice concave (superior) și convexe (inferior).

Fig.5.Vertebra L2

Caractere speciale ale unor vertebre

Atlas este prima vertebră cervicală, formată din două mase laterale, corpul vertebral fiind absent. Masele laterale sunt unite prin două arcuri (anterior și posterior) rezultând gaura vertebrală. Acestea prezintă o cavitate articulară superioară (ce se articulează cu condilul occipitalului), o fată articulară medială pe care se inseră ligamentul transvers al atlasului, o față

articulară inferioară pentru articulația cu procesele articulare superioare ale axisului. Se descrie si o față laterală, de unde pleacă procesele transverse.

Pe fața sa posterioară, arcul anterior se articulează cu dintele axisului, iar arcul posterior prezintă superior sanțul arterei vertebrale care este traversat de artera omonimă.

Fig.6. Atlas

Axis- a doua vertebră cervicală ce prezintă o formațiune osoasă specifică –dinte- situat pe fața superioară a corpului.

Între atlas și axis există o articulație intre arcul anterior al atlasului și fața anterioară a dintelui și o altă articulație formată din ligamentul transvers al atlasului și fața posterioară a dintelui. Astfel, atlas se rotește în jurul axisului (mișcarea stânga-dreapta). Această mișcare de amplitudine redusă, combinată cu o ușoară alunecare laterală, fac posibilă menținerea integrității canalului spinal posterior.

Fig.7.Axis

Vertebra C7 (Vertebra proeminentă)este specială prin lungimea apofizei spinoase, constituind un important reper în medicină și anatomie.

Fig.8.Vertebra C7

Vertebra T12 se caracterizează printr-o singură scobitură pe corpul vertebral, ce este destinată capului coastei corespunzătoare. De remarcat este faptul că fața costala este absentă de pe procesul transvers, întrucât costa a XII-a nu formează o articulație cu procesul transvers al acestei vertebre.

Fig.9.Vertebra T12

VERTEBRELE FALSE

Sacrul este un os situat median, în continuarea coloanei lombare, deasupra coccisului. Are formă triunghiulară și a rezultat în urma fuziunii celor 5 vertebre sacrale.

Fața pelvină este concavă, iar fața dorsală este alcatuită din îmbinarea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrate. Se remarcă prezența găurilor sacrale posterioare prin care pătrund ramurile dorsale ale nervilor sacrați. Hiatusul sacral (un orificiu in formă de V răsturnat) este delimitat de coarnele sacrale.

Pe fețele laterale se intâlnesc: o față articulară pentru osul coxal și tuberozitatea sacrală, unde se

inseră anumite ligamente puternice.

Sacrul formează unghiul promontoriu cu ultima vertebră lombară, acest lucru având o imortanță majoră în obstretică.

Coccisul-omologul scheletului cozii la mamifere. Este un os mic, triunghiular, rezultat în urma sudării a 4/5 vertebre. Se situează în continuarea sacrului cu care se articulează (articulația fiind frecvent sudată).

Structural, el prezintă o bază orientată superior, două fețe, două margini și un vârf.

Fig.10.Sacrul si coccisul

I.3.Coloana vertebrală ca întreg

Rahisul este axul central al structurii noastre fizice. Fiind un segment complex, aici se intâlnesc 344 de suprafețe articulare, 23 de discuri intervertebrale si 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserție. Ca musculatură, există 730 de muschi cu acțiune directă.

Prin sistemul său complex, coloana vertebrală dovedește fenomenul de adaptare la stațiunea bipodală, greutatea corpului fiind transmisă către pelvis și membrele inferioare.

Pentru a beneficia de elasticitate si rezistență sporite, rahisul dezvoltă patru curburi fiziologice; acestea, în același timp, au și rolul de a amortiza șocurile venite de la membrele inferioare.

CURBURILE

-sunt dispuse în plan frontal și în plan sagital.

În plan sagital se descriu lordoze (au convexitatea orientată înainte) și cifoze (convexitatea orientată înapoi):

Lordoza cervicală, convexă anterior, se dezvoltă după naștere la III-V luni, ca urmare a ridicării capului de către nou-născut

Cifoza toracică apare la copil în jurul lunii a VI-a, când acesta stă în șezut

Lordoza lombară apare la vârsta de 2 ani ca și consecință a locomoției si a stațiunii bipede

Curbura sacro-coccigiană, convexă posterior, este prezentă încă din viața intrauterină a fătului

În plan frontal, curburile sunt mai puțin pronunțate și au convexitatea orientată către stânga sau dreapta:

Curbura cervicală, cu convexitatea la stânga

Curbura toracală, cu convexitatea spre dreapta

Curbura lombară, convexitatea la stânga

La stângaci, curburile din plan frontal sunt dispuse invers.

Fig.11.Curburile coloanei vertebrale

ARTICULAȚIILE

Coloana vertebrală este organul axial al trunchiului și se articulează cu craniul, cu coastele și cu oasele coxale.fiecare segment al rahisului este conectat prin articulații mobile ce îi dau flexibilitatea necesară desfășurării diferitelor mișcări ce stau la baza activităților cotidiene.

Tipurile de articulații sunt:

sindesmoze (ligamente lungi și scurte)

sinelastoze (ligamente galbene)

sincondroza (discurile intervertebrale)

sinostoze (între vertebrele sacrale)

simfize (între sacru si coccis)

diartoze (între apofizele articulare)

VERTEBRELE se unesc între ele prin articulații cu mobilitate redusă. Sunt prezente trei puncte care formeazăarticulația: posterior, două puncte care joncționează cu apofizele articulare, iar anterior este situat al treilea punct care unește corpurile vertebrale, prin discurile intervertebrale.

Discul intervertebral este o formațiune fibrocartilaginoasă, alcătuit dintr-o parte fibroasă (periferic) –inel fibros- și una centrală –nucleu pulpos-.

-inelul fibros este format din lamele de fibre de colagen dispuse concentri și încrucișat în jurul nucleului pulpos, cu scopul de a face față presiunilor din timpul șocurilor.

-nucleul pulpos are o consistență gelatinoasă cu un conținut bogat in apă. Nutriția lui se face prin imbibiție. Are rolul de a amortiza si distribui presiunea in timpul mișcărilor. Se deplasează posterior în timpul flexiei trunchiului si anterior, în timpul extensiei, iar orice traumă asupra inelului fibros produce hernierea nucleului.

Fig.12.Discul intervertebral

ARTICULAȚIILE PROCESELOR ARTICULARE sunt mijloace de unire plane, pluriaxiale și puțin mobile; pemit alunecarea suprafețelor articulare una peste cealaltă.

ARTICULAȚIILE PROCESELOR SPINOASE se unesc prin ligamente interspinoase și ligamentul supraspinos. Acesta din urmă este cunoscut și sub denumirea de ligament cervical posterior deoarece mențiune pasiv capul și gâtul, împiedicând alunecarea.

ARTICULAȚIA ATLANTOOCCIPITALĂ se formează între condilii occipitali și fosetele articulare superioare ale maselor laterale ale atlasului. Ambele oase sunt unite prin membrana atlantooccipitală anterioară șo membrana atlantooccipitală posterioară.

ARTICULAȚIA ATLANTOAXIALĂ are o structură complexă ca urmare a faptului că atlasul se articulează cu axis prin trei puncte separate: două articulații atlantoaxiale laterale și o articulație atlantoaxială mediană.

LIGAMENTUL LONGITUDINAL ANTERIOR traversează partea anterioară a coloanei până la sacru. Acesta aderă la corpurile vertebrale, limitând mișcarea de extensie.

LIGAMENTUL LONGITUDINAL POSTERIOR unește fața posterioară a corpurilor vertebrale și, spre deosebire de ligamentul longitudinal anterior, aderă la discurile intervertebrale sărind peste partea mijlocie a corpurilor.

Fig.13.Ligamentele intervertebrale

MUȘCHII TRUNCHIULUI

Un rol importantîn susținerea posturii bipodale îl au mușchii, situați ventral și dorsal de coloană. Acești mușchi îi permit rahisului să suporte presiunile intregului corp, să mențină echilibrul trunchiului în timpul mersului, dar, de asemenea, prin intermediul lor se pot realiza serii de mișcări în toate planurile.

Grupele musculare ce sprijină coloana sunt dispuse:

-pe fața anterioară a trunchiului, realizând flexia

-pe fața dorsală a trunchiului și realizează extensia

-lateral, efectuând mișcarea de înclinațielaterală

Fig.14.Mușchii trunchiului

Clasificarea grupelor principale de mușchi care se inseră la nivelul coloanei vertebrale:

Mușchii gâtului: mușchiul drept anterior al capului, lungul gâtului, pielosul gâtului, mușchii scaleni, splenius al capului și al gâtului, sternocleidomastoidian, partea superioară a trapezului.

Mușchii abdomenului: marele drept abdominal, marele oblic și micul oblic, pătratul lombelor și iliopsoas.

Mușchii posteriori ai trunchiului se găsesc între șanțurile vertebrale formate din procesele spinoase și coaste. Mușchii paravertebrali (spinali) sunt: iliocostalul, intertransversalul, mușchii interspinoși, lungul dorsal și spinotransversalul.

I.4. Biomecanica rahisului

Mișcările coloanei vertebrale se efectuează concomitent în articulația dintre corpurile vertebrale și în articulația apofizelor articulare. Un rol deosebit aparține nucleului pulpos, el acționând ca un rulment ce permite realizarea oricărui tip de mișcare.

Mișcarea intervertebrală propriu-zisă este limitată, însă prin însumarea deplasărilor intervertebrale de mici amplitudini, ia naștere o mișcare mai amplă și completă.

Biomecanica este influențată de:

înălțimea discului intervertebral

forma și orientarea apofizelor articulare

forma și orientarea apofizelor spinoase și a apofizelor transverse

Mișcările de la nivelul coloanei sunt:

Flexia (înclinarea înainte) și extensia (aplecarea coloanei înapoi) realizate în jurul axului frontal. Flexia coloanei are o amplitudine de 110̊-135̊, iar extensia: 50̊-75̊.

Înclinarea laterală (dreaptă sau stângă) în jurul axului sagital, cu o amplitudine de 60̊-80̊.

Rotația spre dreapta sau spre stânga în jurul unui ax vertical ce trece prin centrul discurilor intervetrebrale. Ampltitudinea este de 75̊-105̊.

Circumducția reprezintă însumarea tuturor mișcărilor enumerate mai sus.

Zona cervicalăare cea mai mare amplitudine de mișcare, aici se pot efectua toate mișcările specifice coloanei.

La nivelul coloanei toracale mișcările sunt îngreunate de articulațiile cu capul coastelor, însă aici mișcare de înclinație laterală are cea mai mare amplitudine.

Coloana lombară este limitată în mișcare de dimensiunea vertebrelor și a discului intervertebral. Rotația la acest nivel se poate realiza în timpul extensiei, deoarece în flexie mișcarea este blocată de poziția verticală a condililor vertebrali.

Fig.15.Mișcările coloanei vertebrale

CAPITOLUL II. MĂDUVA SPINĂRII

II.1. Anatomia măduvei spinării

Măduva spinării este situată în canalul vertebral. Cu o lungime de 43-45 cm (cu variații individuale), măduva nu ocupă întreg canalul vertebral, având ca limite:

-superior: orificiul occipital prin intermediul căruia se face comunicarea cu craniul

-inferior: vertebra L2

După limita inferioară, măduva se preungește cu conul medular, iar acesta la răndul său, cu filum terminale. Coada de cal este formată de nervii lombari și sacrali, așezați de o parte și de alta a conului medular și a filum-ului terminale.

Măduva are aspectul unui cordon cilindric, turit ușor în sens antero-posterior. Aceasta însoțește toate curburile coloanei, iar în dreptul regiunilor toracală și lombară există două dilatări ce corespund membrelor.

Suprafața măduvei este traversată de șanțuri longitudinale care o împart în trei fețe:

Fata anterioară:prezintă fisura mediană anterioară unde este regăsită comisura alba anterioară, la nivelul căreia trec vasele spinale

Fața posterioară:șanțul median posterior de unde pleacă septul median posterior, ce conține tesut glial

Fețele laterale,unde se află un șanț colateral anterior pe unde ies rădăcinile anterioare ale nervilor spinali și un șanț colateral posterior pe unde ies rădăcinile dorsale ale nervilor spinali

După originea nervilor spinali, măduva este împarțită în cinci regiuni:

Zona cervicală, corespunde cu 8 perechi de nervi spinali

Zona toracală (12 perechi de nervi spinali)

Zona lombară (5 perechi de nervi rahidieni)

Zona sacrală (5 perechi de nervi spinali)

Zona coccigiană unde se intâlnește o singură pereche de nervi.

MENINGELE MĂDUVEI SPINĂRII

Nevraxul este constituit din trei membrane care sunt dispuse de la interior la exterior în următoarea ordine:

Pia mater

Arahnoida

Dura mater

PIA MATER aderă la măduvă și o învelește în întregime. Ea este o membrană fibro-vasculară ce are rolul de a hrăni substanța nervoasă, prin vasele sale. Participă la formarea barierei hematoencefalică împreună cu celulele gliale și ramurile arteriale.

ARAHNOIDA este formată din celule epiteliale și are structură conjunctivă. Se separă de pia mater prin spațiul subarahnoidian și de dura mater prin spațiul subdural. În spațiul subarahnoidian se află lichidul cefalorahidian -LCR-.

DURA MATER este o structură fibroasă, de o rezistență crescută, care conține țesut conjunctiv, țesut adipos și plexul venos vertebral intern. Se separă de peretii canalului vertebral prin spatiul epidural.

Fig.16.Măduva Spinării

STRUCTURA INTERNĂ A MĂDUVEI

Într-o secțiune transverală, măduva are forma unui fluture (sau forma literei ″H″), cu două corne anterioare și două posterioare, unite prin comisura cenușie, care este străbătută de canalul ependimar. Între cornele anterioare și cele posterioare se află și coarnele laterale, mai evidențiate in zona toracică și lombară.

Măduva este formată din substanță cenușie (unde se întâlnesc celulele nervoase) și substanță albă (unde predomină axonii celulelor nevoase).

SUBSTANȚA CENUȘIE este alcătuită din două mase laterale unite printr-o comisură cenușie. Aici se găsesc corpii neuronilor dispuși longitudinal sub formă de columne cenușii. Neuronii de aici realizează sinapse între ei, iar corpii neuronali formează nuclei.

Substanței cenușii i se descriu:

două coarne anterioare mai volominoase, ce conțin neuroni somatomotori α și γ. Axonii acestor neuronialcătuiesc rădăcina anterioară a nervilor spinali

două coarne posterioare ce prezintă neuroni senzitivi, axonii lor formând rădăcinile posterioare

două coarne laterale unde se găsesc neuroni viscerosenzitivi cu rol in dezvoltarea căilor reticulare ascendente. Tot de aici pornesc și axoni ai neuronilor vegetativi simpatici care trec prin ramura comunicantă albă și intră în alcătuirea rădăcinii ventrale.

Pe secțiune orizontală columnele cenușii au aspect laminar, astfel au fost descrise zece lamele; primele IV aparținând cornului posterior, lamelele VII și X aparțin cornului lateral și comisurii cenușii, iar lamelele VIII și IX țin de cornul central. Lamelele VII, VII și IX reprezintă substanța fundamentală.

-lamelele I-IV au funcții senzitive, motorii si viscerale

-lamelele V-VI: aici se primesc informațiile cu rol în intergrarea reflexului de precizie a gestului

-lamela VII stabilește conexiuni cu cerebelul și mezencefalul, deci cu rol în reflexele vegetative

-lamela VIII modulează activitatea motorie, în special pe cea a neuronilor γ

-lamela IX: reprezintă aria motorie

-lamela Xcorespunde substanței cenușii centrale

SUBSTANȚA ALBĂ este alcătuită din cordoane anterioare, posterioare și laterale (constituite, la rândul lor, din fasciculul fundamental și tractusuri) și comisura albă.

cordoanele anterioare unde se întâlnesc fasciculul fundamental și tractusurile spinotalamic ventral, corticospinal anterior și vestibulospinal.

cordoanele laterale alcătuite din fasciculul fundamental și tractusurile spinotalamic lateral, spinocerebelos anterior și posterior, corticospinal lateral, tectospinal, rubrospinalși olivospinal

cordoanele posterioare reprezentate de fasciculul fundamental si tractusurile spinobulbare

comisura albă: situată între baza șanțului lateral anterior și comisura cenușie, face legătura între cordoanele anterioare medulare. Este alcătuită din axonii fasciculului piramidal direct, care se încrucișează la nivelul măduvei.

Fig.17.Structura internă a măduvei

II.2.Nervii spinali

Nervii spinali sunt căile de conducere ale influxului nervos de la periferie spre măduva spinării și invers. Există 31 de perechi de nervi spinali care se dispun de o parte și de alta a măduvei:

8 perechi de nervi cervicali

12 toracali

5 lombari

5 sacrali

pereche de nervi coccigieni

Nervii spinali sunt micști, astfel asigurând inervația întregului corp (exceptând zona cervicală, cu a cărei inervație se ocupă nervii cranieni). Nervul spinal este alcătuit din două rădăcini (posterioară si anterioară), un trunchi și ramuri periferice.

Fig.18.Nerv spinal

RĂDĂCINA ANTERIOARĂ: este motorie, formată din axonii neuronilor motorii din coarnele anterioare și axonii neuronilor visceromotorii din coarnele laterale.

RĂDĂCINA POSTERIOARĂ: este senzitivă și prezintă pe traiectul ei ganglionul spinal, în care se găsesc protoneuronii tuturor căilor sensibilităților somatice și vegetative. Dendritele neuronilor pseudounipolari ajung la structurile receptoare, iar axonii intră în măduvă pe calea rădăcinii posterioare.

TRUNCHIUL NERVULUI SPINAL: este mixt, format prin unirea celor două rădăcini. La ieșirea din canalul vertebral se divide în ramuri periferice (ventrală, dorsală, comunicantă albă și ramura meningeală).

RAMURILE VENTRALE: mai voluminoase, își distribuie fibrele în mușchii și în pielea regiunii anterioare a gâtului, trunchiului, membrelor superioare și inferioare. Ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali își amestecă fibrele și formează plexurile: cervical, brahial, lombar, sacral si coccigian.

RAMURILE DORSALE: mai scurte, își distribuie fibrele în tegumentul și musculatura regiunii dorsale a trunchiului.

RAMURA COMUNICANTĂ ALBĂ: conține fibre vegetative preganglionare

RAMURA MENINGEALĂ: inervează meningele spinale și vasele sangvine de la acest nivel.

II.3.Fiziologia măduvei spinării

Măduva spinării prezintă două funcții importante:

Funcția de centru reflex

Funcția de conducere

Funcția de centru reflex este realizată prin intermediul centrilor nervoși somatici de la nivelul coarnelor anterioare și prin intermediul centrilor vegetativi, localizați la nivelul coarnelor laterale.

Excitația se transmite prin arcul reflex, de la receptorii periferici la centrii nervoși, iar de aici, la nivelul organelor efectoare. Arcul reflex este constituit din receptor, calea aferentă (senzitivă), centrul reflex, calea aferentă și efector.

Reflexele spinale somatice se împart în reflexe scurte și lungi. Cele scurte sunt reprezentate de refelexul monosinapstic și de către reflexele polisinaptice. Reflexele somatice lungi antrenează în realizarea lor un număr crescut de grupe musculare și cuprind mai mulți centrii medulari. Aici se pot încadra și reflexele vegetative (pilomotorii, sudoripare, vasomotorii, de defecație, sexuale) ce își au centrii nervosi la nivelul coarnelor medulare laterale.

Funcția de conducere a impulsului nervos este realizată în substanța albă, prin intermediul căilor ascendente (spino-encefalice, prin care se transmit excitațiile sub formă de influx nervos de la receptori către centrii nervoși) și descendente (encefalo-spinale, prin care se transmit comenzile sub forma de influx nervos motor de la centrii nervoși la organele efectoare).

Căile ascendente se împart în două categorii:

→specifice pentru fiecare tip de sensibilitate, formate din trei neuroni (protoneuron, deutoneuron și al treilea neuron) ce conduc impulsuri cu rol în perceperea și discriminarea stimulilor.

→nespecifice, reprezentate de substanța reticulată din jurul canalului ependimar și dintre coarnele posterioare și laterale. Conduc, împreună cu fasciculul spinotalamic, sensibilitatea interoceptivă (informații venite de la nivelul organelor).

Căile ascendente conduc sensibilitățile:

▪EXTEROCEPTIVĂ: tactilă grosieră, termică și dureroasă, tactilă fină și vibratorie.

▪INTEROCEPTIVĂ: de la nivelul organelor

▪PROPRIOCEPTIVĂ: conștientă-kinestezică, inconștientă-de reglare a tonusului muscular.

Căile descendente (ale motilității) conduc impulsul nervos de la celulele motorii din encefal spre organele efectoare. Se realizează prin intermediul căilor motorii piramidale și extrapiramidale.

→căile piramidale sau ale motilității voluntare pornesc din centrii motori ai scoarței cerebrale. Formează fasciculul piramidal direct, ce ajunge ăn cordoanele anterioare și fasciculul încrucișat (decusația piramidală) ce ajunge la cordoanele laterale.

Fasciculul corticobulbar se ocupă cu inervația mușchilor capului și ai gâtului, iar fasciculele piramidale vor realiza inervația trunchiului și a membrelor. Aproximativ jumătate din fibrele piramidale se termină în zona cervicală, restul ajungând la nivelul regiunii dorsale, lombare și sacrale.

→căile extrapiramidale sau ale motilității involuntare efectuază mișcările involuntare, automate ale mușchilor scheletici (scrisul, ingestia alimentelor, îmbrăcatul). Sunt alcătuite din axonii neuronilor motori de la nivelul nucleilor extrapiramidali ai emisferelor și ai trunchiului cerebral, rezultând fasciculele: rubrospinal, olivospinal, nigrospinal, reticulorspinal și vestibulospinal.

Fig.19.Căile de conducere

CAPITOLUL III. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

III.1. Definiție

″Cred că fiecare clinician ce își dedică viața profesională traumatismelor vertebro-medulare, valorează cât greutatea sa în aur″- Wagih S El Masry (Președinte al Societății Internaționale a Măduvei Spinale)

Patologia vertebro-medulară este reprezentată de traumatismele coloanei vertebrale ce se soldează cu lezarea măduvei spinării. Lezarea măduvei are consecințe grave, complex dizabilitante, cu paralizii ce deseori devin permanente.

Întreruperea parțială sau totală a măduvei determină pierderea funcțiilor acesteia (funcția motorie, senzitivă, vegetativă, reflexă), astfel se compromit funcțional și trofic regiuni motorii și regiuni viscerale. Cu cât lezarea este mai sus, cu atât prognosticul recuperării este mai rezervat si invers.

III.2. Etiopatogenie

Cea mai frecventă cauză de producere a TVM o reprezintă accidentele rutiere, cu un raport de 4-1 față de alte cauze. Patologia apare frecvent la tineri, cu un stil de viață activ. La copii se observă o proporție de 5% la cei cu vârsta sub 9 ani. La bătrâni poate sa apară pe fondul bolii deja existente (spondilita anchilozantă, osteoporoza vertebrală).

Traumatismele vertebro-medulare apar frecvent vara și iarna în urma practicării sporturilor sezoniere. 15% din pacienții cu TVM nu supraviețuiesc drumului până la spital, decesul acestora fiind corelat cu severitatea leziunilor. O rată mai mică de mortalitate apare în centrele de specialitate, unde se oferă asistență calificată, aproximativ 5%, spre de deosebire de 25-40% din centrele nespecializate.

Fig.20.Cauze frecvente ale TVM

III.3. Mecanisme de producere

Mecanismele de producere a traumatismelor vertebro-medulare determină tipul leziunii vertebrale și al leziunii neurologice și sunt de două tipuri:

Indirectprin:

-hiperflexia coloanei vertebrale, produce decelerare bruscă. Se localizează frecvent in zona cervicală și la joncțiunea toraco-lombară, unde mobilitatea este maximă. Este o fractură stabilă.

-hiperextensia coloanei; este mai rară, dar mai gravă. Apare în urma plonjonului în apă mai puțin adâncă sau în timpull accidentelor rutiere cand mașina este lovită din spate.

-rotația coloanei, apare asociată cu hiperextensia și hiperflexia.

-înclinarea laterală

-compresiune verticală, apare ca urmare a căzăturilor de la înălțime, când forța se transmite axial. Ca și consecință rezultă a explozie a corpurilor vertebrale, iar în canalul vertebral se găsesc elemente compresive.

-forfecare, la nivel toracal, în urma unui impact unilateral. Se produce fractura proceselor articulare și ruptura ligamentelor.

Direct prin:

-forțe care au acțiune directă asupra măduvei (prin intermediul părților osoase, ligamentelor, discului intervertebral) și pot determina contuzia, dilacerarea sau secționarea măduvei.

-ischemie; întreruperea aportului sangvin duce la necroză medulară

-hemoragie; hematoame compresive

III.4. Criterii de clasificare ale TVM

După nivelul osos:

-leziuni la nivel cervical (fractura Jefferson sau fractura bilaterală a arcului posterior al atlasului, fracturile procesului odontoid, fractura spânzuraților care constă în deplasarea corpului vertebral C2 pe corpul vertebral C3).

O traumă la nivelul C1-C2, cu afectarea bulbului, produce moarte prin stop cardio-respirator. Atunci când fractura nu implică bulbul sau măduva, pacientul își recapată funcția neurologică, dar poate dezvolta tetrapareza la câteva luni după accident.

La nivel C3-C5 apar tulburări respiratorii prin atingerea nervului frenic.

Fracturile C5-C6 determină paralizia bicepsului brahial, iar la nivelul C7-paralizie a tricepsului brahial, a extensorilor mâinii și a pronatorilor ai antebrațului.

-leziuni la nivel toracal și lombar, de la T2 la L5 se produce paraplegie.

Vertebrele T10-T11 și L1-L2 sunt cel mai des implicate în fracturi.

După soluția de continuitate:

TVM mai pot fi împărțite și în leziuniînchise sau deschise, în funcție de prezența sau absența soluțiilor de continuitate în regiunea traumatică spre exterior. Într-o fractură deschisă substanța nervoasă sau LCR se pot exterioriza.

După modul implicării măduvei

În funcție de pensarea măduvei se disting leziuni complete și incomplete. Scala Frankel este esențială pentru a evidenția nivelul de compresie/lezare.

III.5. Tablou clinic

Lezarea măduvei duce la alterarea legăturii dintre aceasta și creier și, totodată, prin compromiterea nervilor din acea zonă, sunt afectate și anumite segmente ale corpului. De remarcat este faptul că deasupra nivelului lezional, de regulă, este păstrată inactă funcția segmentului respectiv, însă vor fi afectate ariile corpului situate dub leziune.

Ca și tablou clinic, traumatismele vertebro-medulare apar însoțite de durere regională,tulburări motorii, tublurări senzitive, iar în funcție de gravitatea afectării, pot să apară și tulburări sfincteriene.

Durerea locală la nivelul coloanei vertebrale, contractura paravertebrală (uneori sub formă de torticolis cervical), impotența funcțională, contuziile sau plăgile localizate la nivelul rahisului sunt indicatori ai traumatismelor vertebro-medulare. Însă, trebuie subliniat faptul că o leziune a segmentelor vertebrale poate să nu implice afectarea medulară, dar acestea pot fi produse ulterior, ca urmare a mobilizării incorecte a unei coloane instabile.

III.6. Sindroame de interesare traumatică vertebro-medulară

În funcție de gradul leziunii, de deficitul neurologic și de severitatea afectării, se disting:

LEZIUNI COMPLETE

-cea mai severă manifestare a traumatismelor vertebro-medulare o reprezintămielopatia transversă sau sindromul medular transvers complet.

Sindromul medular transvers complet evoluează în trei faze:

″faza 1: durează de la 1-3 săptămâni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faza de șoc spinal se manifestă prin para- sau tetraplegie flască, anestezie totală sublezionară, areflexie, Babinski negativ, retenție de urină și fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburări trofice.

faza 2: durează câțiva ani. Este faza de reapariție a reflexelor osteotendinoase însoțite de clonus, reflexul de triplă flexie, semne de revenire a forței musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale și rectale.

faza 3: faza terminală când orice activitate reflexă dispare, se instalează atrofii musculare, tulburări trofice majore, cașexie (pacientul se opreste în evoluție, apoi moare)″. (″Kinetoterapia în afecțiuni neurologice″-Constantin Florin Drăgan)

În cazul acestei afectări, toate funcțiile neurologice sub nivelul lezional, sunt compromise, astfel că apare paraplegia sau tetraplegia, în funcție de segmentul atins. De asemenea, prezintă și tulburări ale sistemului nevos vegetativ, inclusiv ale motilității digestive și urinare:

→Deficitul motor

Afectarea la nivelul superior al măduvei se caracterizează prin paralizie, imposibilitatea efctuării mișcărilor voluntare, hipertonie musculară și hiperreflexivitate. Traumatismele în segmentul lomba care secționează coada de cal sunt caracterizate prin hipotonie musculară și lipsa reflexivității. Leziunile la nivel dorso-lombar, care cuprind conul medular și coada de cal, produc manifestări mixte.

→Deficitul senzitiv

În secționarea completă a măduvei, la nivelul leziunii, sunt întrerupte tracturile aferente care transmit impulsuri pentru diferitele sensibilități. Astfel, sunt compromise senzațiile termice, tactile, dureroase și proprioceptive, sub nivelul afectării. Totodată, este perdută și sensibilitatea viscerală. Rareori, se poate înregistra o creștere anormală a percepției senzitive în teritoriile inervate de un nerv lezat, generând hiperestezie/hiperalgezie.

→Deficitul vegetativ

Controlul vasomotor: leziunile cervicale și toracale înalte pot cauza hipotensiune ortostatică severă, ca rezultat al diminuării întoarcerii venoase.

Controlul termic: reglarea termică afectată din cauza alterării mecanismelor vegetative de prodecere a vasoconstricției și a vasodilatației.

Tulburări de motilitate viscerală: pe parcursul perioadei de șoc spinal, paralizia flască sub nivelul afectării cuprinde și funcțiile vezicii urinare, astfel că apre retenția urinară acuta cu incontinență prin supraplin. În leziunile medulare superioare, activitatea reflexă revine după trecerea fazei de șoc medular. Reflexul mictional nu este atins în leziunile situate deasupra conului medular, astfel că vezica va avea activitate reflexă involuntară, golindu-se când se declanșează reflexul de micțiune (vezica neurogenă). În faza acută apar dilatația gastrică și ileusul pancreatic.

LEZIUNI INCOMPLETE

În situația unei lezări incomplete, care afectează parțial un nivel medular, apare o clasificare a câtorva sindroame distincte, în funcție de localizarea traumatismului.

Sindromul centro-medular acut: întâlnit în leziunile cervicale survenite pe un teren degenerativ, în prezența unui canal vertebral îngust; apare prin hiperextensia coloanei cervicale. Leziunea este situată central, se remarcă deterioarea corpului neuronilor din coarnele anterioare, rezultând paralizia flască a musculaturii inervate de segmentul medular implicat. Apare deficit motor mai pronunțat la nivelul membrelor superoare, tulburări senzitive și disfuncții vezicale. Tracturile lungi rămân intacte.

Sindromul cervical antero-medular: în urma comprimării porțiunii anterioare a măduvei prin flexie forțată (consecință a pojonului în apă). Se produc leziuni ale tracturilor piramidale și spinotalamice, cu tetraplegie și pierderea sensibilităților dureroase, termice și

tactile protopatice. Se păstrează într-o oarecare măsura, sensibilitatea tactila epicritică și proprioceptivă, acestea fiind transmise pe calea cordoanelor posterioare.

Sindromul de hemisecțiune medulară (Brown-Sequard): poate fi cauzat de traumatism direct, înjunghiere și se manifestă prin sindromul de neuron motor periferic, ca urmare a distrugerii tracturilor piramidale. Apare paralizia membrelor sub nivelul lezional, homolateral (de aceeași parte), alături de pierderea sensibilității termoalgice și tactile protopatice, heterolateral (de parte opusă).

Sindromul de con medular: în cazul atingerii rădăcinilor lombare inferioare. Se caracterizează prin abolirea reflexelor vezicii, intestinelor și ale membrelor inferioare.

Sindromul de coadă de cal: traumatisme sub nivelul vetebrei L2. Determină paralizie flască areflexă, tulburări de sensibilitate, afectare vegetativă și urinară. Se caracterizează prin dureri lombo-sacrate, dar care pot fi resimțite și în teritoriul inervat de rădăcinile L2-S5, parestezii, hipoestezie sau anestezie a segmentului de interes.

III.7. Scala ASIA/ AIS

-scorurile motorii și senzitive sunt valori numerice atribuite funcției motorii și funcției senzitive pentru a cuantifica deficitul neurologic.

Frankel a conceput, în 1969, prima clasificare funcțională a statusurilor post traumatisme vetrebro-medulare. American Spinal Injury Association (ASIA) a dezvoltat prima ediție a Standardelor Internaționale pentru Claificarea Neurologică și Funcțională a Traumatismelor Vertebro-medulare, bazată pe clasifiarea lui Frankel. Ulterior a apărut Scala AIS (ASIA Impairment Scale) care este cea mai utilizată metodă de evaluare a TVM pe plan internațional. (Ghid de diagnostic, tratament si reabilitare în suferințe după TVM-Prof. Univ. Dr. Gelu Onose, Șef de lucrări univ. Dr. Med. Aurelian Anghelescu)

Scala Frankel pune în evidență gradele de eficit neurologic și se notează cu litere de la A la E. Evaluarea senzitivă se bazează pe testarea sensibilității tactile și dureroase în punctele cheie ale fiecarui dermatomer.

Tabel I. Scala Fankel

Scorul ASIA/ AIS se ocupă cu aprecierea deficitului motor, bazându-se pe utilizarea scorului motor de la nivelul mușchilor cheie. În același timp, realizează și evaluarea senzitivă, prin testarea sensibilității tactile și dureroase în punctele cheie ale fiecărui dermatom.

Evaluarea senzitivă: ″se testează pe câte un punct cheie în fiecare dintre cele 28 de dermatoame de pe partea dreaptă și stângă a corpului. Se acordă un scor numeric separat (pe o scală de la 0 la 2) pentru senzația la atingere ușoară și respectiv, la înțepătură:

-0 = absent

-1 = anormal (senzație diminuată sau alterată, inclusiv hiperestezia)

-2 = normal

-NT= netestabil

Următoarele puncte cheie trebuie testate bilateral, pentru ambele tipuri de sensibilitate:

C2: protuberanța occipitală

C3: fosa supraclaviculară

C4: partea superioară a articulației acromio-claviculare

C5: partea laterală a fosetei antecubitale

C6: degetul I

C7: degetul III

C8: degetul V

T1: partea internă a fosetei antecubitale

T2: apexul axilei

T3: spațiul III intercostal, pe linia medio-claviculară

T4: spațiul IV intercostal, pe linia mamelonară

T5: spațiul V intercostal, mijlocul distanței între T4-T6

T6: spatiul VI intercostal, pe linia medio-claviculară

T7: spațiul VII intercostal, mijlocul distanței între T6-T8

T8: spațiul VIII intercostal, mijlocul distanței între T6-T10

T9: spațiul IX intercostal, mijlocul distanței între T8-T10

T10: spațiul X intercostal, ombilic, pe linia medio-claviculară

T11: spațiul XI intercostal, mijlocul distanței între T10-T12

T12: mijlocul ligamentului inghinal

L1: jumătatea distanței între T12-L2

L2: partea mijlocie a coapsei anterioare

Fig.21. Dermatoame →L3: condilul femural medial

L4: maleola internă

L5: fața dorsală a piciorului, la nivelul articulației III MTF

S1: fața laterală a călcâiului

S2: fosa poplitee, pe linia mediană

S3: tuberozitatea ischiatică

S4-S5: aria perianală (considerată ca un singur nivel)″

Fig.22. Scala ASIA

III.8. Complicații ale traumatismelor vertebro-medulare

La copilul cu traumatism vertebro-medular, cele mai des întâlnite complicații sunt:

1. Spasticitatea

2. Vezica neurogenă

3. Colon neurogen

4. Disreflexia autonomă

5. Escare

6. Complicații respiratorii (TVM cervical)

7.Hipotensiune ortostatică

8.Tromboflebita (tromboza) venoasă profundă

Spasticitatea este o ″activitate musculară excesivă, involuntară, generată de exacerbarea patologică a reflexelor spinale, în special a reflexului miotatic/de întindere. Este frecvent întâlnită în urma unui TVM, mai ales când nivelul afectat este T10-T11.

Manifestarea sindromului de neuron motor central se caracterizează prin: rigiditate musculară și articulară, mișcări involuntare, ROT exagerate, clonus sau pot fi: pareză, slăbiciune musculară, pierderea dexterității, oboseală rapidă în mișcările voluntare.″ (Ghid de diagnostic, tratament și reabilitare în suferințe după TVM- prof. Dr. Gelu Onose, Dr. Aurelian Anghelescu)

Pentru a putea cuantifica spasticitatea, se apelează la scala Asworth Modificată.

Tabel II. Scala Asworth modificată

Vezica urinară neurogenăeste o complicție frecvent întâlnită în rândul pacineților cu TVM, iar această afecțiune duce la scăderea calității vieții pacienților. Ea reprezintă disfuncția reflexului de micțiune, cauzată de alterarea unității morfo-funcționale detrusor-trigon vezical-sfinctere, astfel fiind afectate funcțiile de rezervor și capacitatea de micțiune ale acesteia.

Atunci când leziunea este localizată suprasacrat apare spasticitatea musculaturii striate, hiperreflexia detrusorului, sinergia sfincterului intern si dissinergia sfincterului extern și rezultă obstrucția funcțională cu retenție de urină (″vezică de luptă″). Dacă leziunea se localizează sacrat

determină areflexia detrusorului, sfincter intern competent, absența reflexelor bulbo-cavernos și a celui cutanat anal. Astfel apare vezica neurogenă flască, pacientul fiind predispus la incontinență urinară.

Disfuncția colorectală neurogenă are ca efect alterarea vieții sociale a pacientului și trebuie tratată cu atenție. În cazul constipației, simptomele au tendința să se agraveze în timp, iar atunci când apare incontinența, simptomele rămân constante.

Disreflexia autonomă sau hiperactivarea simpatică sub nivel lezional apare in traumatismul vertebro-medular cu leziunea deasupra segmentului T6. Se caracterizează prim creșterea tensiunii arteriale și poate duce la accidente cardiovasculare (potențial letale) atunci când este meglijată. Poate să se manifeste după 4-6 luni de la traumatism, atunci când este depășită etapa de șoc medular și reapar reflexele spinale.

Escarele au șanse mai mari de apariție la pacienții cu leziune completă a măduvei, ăn urma imobilizării prelungite. Aceste ulcerații de presiune sunt periculoase pentru pacienți pentru că reprezintă porți deschise pentru infecții sau se pot pierde cantități mari de lichide și proteine la nivelul lor. Infectarea escarelor determină sepsis, ceea ce poate fi letalmpentru un pacient cu imunitatea scăzută.

O altă complicație a escarelor este îngreunarea procesului recuperator. Profilaxia, întoarcerile în pat sunt vitale pentru a evita formare escarelor de decubit.

Retențiile de secreții la nivel pulmonar, bronșic, plus infecțiile bacteriene și virale reprezintă complicații respiratorii (în cazul pacientilor cu traumatism vertebro-medular cervical). O urmare a acumulării secrețiilor în arborele bronșic este dispneea. Se recomandă aspirația sau lavajul alveolar.

Aproximativ 73,6% din pacientii cu TVM dezvoltă hipotensiune ortostatică. Aceasta se manifestă prin cefalee, amețeli, vedere îngreunată, grețuri, dureri nucale. Se recomandă verticalizările progresive pentru a evita aceste simptome.

Tromboflebita venoasă profundă se remarcă la nivrl gambier, crural sau pelvin și, mai rar, la nivel brahial. Aceasta este o cauză majoră de morbiditate. Se posturează membrele în declin pentru a favoriza întoarcerea venoasă.

CAPITOLUL IV. SECHELE NEUROMOTORII ALE TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE

IV.1. Caracteristici

Sechelele neuromotorii definesc invaliditatea corporală și se pot localiza fie doar la nivelul anumitor segmente, fie la nivelul întregului corp.

Acestea influențează negativ funcția motrică, dar în funcție de localizare pot fi implicate și funcția cardiacă și cea respiratorie.

Cele mai frecvent întâlnite TVM implică vertebrele cervicale C5, C6, C7 și joncțiunea toraco-lombară T12-L1.

Paralizia repezintă pierdea mișcării și/sau a sensibilității prin lezarea sistemului nervos.

IV.2. Tetraplegia/Tetrapareza

Pierderea completă a funcțiilor motorii și/sau senzitive la nivelul măduvei cervicale este denumită tetraplegie. Această pierdere apare în urma lezării elementelor neurale din interiorul canalului rahidian și se caracterizează prin invaliditatea celor patru membre, a trunchiului și a organelor pelvine.

Tetrapareza reprezintă paralizia parțială în urma lezării incomplete a măduvei.

Leziunea incompletă poate conserva parțial, sub nivel lezional, funcția senzitivă sau motorie, incluzând segmentul sacral S4-S5. Există mai multe tipuri de afectare incompletă, ca urmare, persoanele care au implicată în traumatism aceeasi arie medulară, nu vor prezenta și același grad de dizabilitate.

O leziune la nivel C1-C2 determină tetraplegie completă, iar în cele mai multe cazuri, pacienții vor avea nevoie de dispozitive speciale pemtru asistarea respirației din cauza lezarii mușchiului diafragmatic.

În leziunea C4 este păstrată întreaga mobilitate la nivelul capului și a gâtului.

Lezarea rădăcinilor C5-C6 se carcterizează prin dificultatea menținerii antigravitaționale a cotului, păstrarea funcției rotatorilor externi ai umărului (biceps, detoid) și posibilitatea de a realiza anumite ADL cu instrumente adaptative.

În tetraplegia la nivel C7-C8 se menține intactă funcția flexorilor pumnului, extensorilor degetelor, tricepsului, bicepsului brahial. Acești pacienți pot realiza independent transferul din pat în fotoliul rulant, se pot ridica în așezat și pot efectua unele ADL.

IV.3. Paraplegia/Parapeza

Para-afectarea picioarelor (uneori și a trunchiului) printr-o leziune completă -papaplegie- sau incompletă -papapareză-, în urma atingerii bilaterale a căii piramidale medulare.

Paraplegia se caracterizează prin lezarea segmentului T1 și inferior de acesta. În paraplgia completă este afectată trasmiterea impulsurilor nervoase motorii și senzitive spre grupurile musculare inervate de nervii de la nivelul T1 sau mai jos. Sub nivelul afectării se pierde controlul senzitiv, însă acești pacienți nu prezintă o afectare a brațelor.

Dacă leziunea este în regiunea T6-T12 este păstrată forța musculară a trunchiului.

Parapareza (paralizia incompletă) este caracterizată prin fdeficit al funcțiilor motrice și senzoriale în jumătatea inferioară a corpului.

Traumele lombare și sacrale determină afectarea flexorilor șoldului și a membrelor inferioare, dar sunt cuprinse și funcțiile intestinale și ale vezicii urinare.

Paraplegia spastică se caracterizează prin impotența membrelor inferioare, clonus, contracturi, semnul Babinski pozitiv, creșterea ROT. În mers, pacientul are coapsele abduse, târăște picioarele (aflate în varus equin). În cazul în care spasticitatea este foarte gravă, apare imobilizarea la pat, în urma căreia, pacientul dezvolta atrofii și fibroze musculo-ligamentare.

Paraplegia flască se poate instala brusc și este definită de hipotonie musculară, flacciditate, cu afectarea musculară a centurii pelvine, reflexele cutanate abdominale si reflexele osteotendinoase sunt abolite și pierderea sensibilității superficiale și profunde. Consecințe pot fi escarele, ulcerații necrotice severe, infecții urinare recurente.

″Spectrul severității diagnosticului de externare post-TVM cuprinde: tetraplegia completă 17,5%, paraplegia completă 27,7%, tetraplegia incompletă 29,9%, paraplegia incompletă 20,5%, cu o tendință de diminuare lentă a procentelor leziunilor complete, în paralel cu creșterea lejeră a cazurilor cu tetraplegie incompletă.″(Ghid de diagnostic, tratament și reabilitare în suferințe după TVM- prof. Dr. Gelu Onose, Dr. Aurelian Anghelescu)

Diagrama 1. Sechele neuromotorii

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I. PRINCIPII ÎN RECUPERAREA POST TVM

Scopul lucrării: prin intermediul acestui studiu am urmărit evoluția unor pacienți cu traumatism vertebro-medular, am analizat impactul terapeutic al programelor de recuperare medicală și al noilor modalități de evaluare și îmbunatățire a controlului motor.

Fiecare pacient a beneficiat de un tratament adaptat capacității individuale.

În această lucrare vor fi prezentate evoluția fizică și amelioarea calității vieții copiilor cu TVM.

Pentru copii cu sechele post-TVM, terapia fizică este esențială, însă ca aceasta să fie benefică la capacitate maximă este nevie și de suport psihologic. De aceea este extrem de important ca întreaga echipă medicală (neurochirurg, medic recuperator, ortoped, urolog, logoped, kinetoterapeut, ergoterapeut, psihoterapeut) să comunice și să coopereze pentru elaborarea unui program recuperator special, care să cuprindă obictivele de etapă în conformitate cu nivelul funcțional al pacientului.

Alimentația este la fel de importantă pentru acești copii care au tendința să prezinte un surplus ponderal, ca urmare a lipsei de mișcare.

Obiective terapeutice în recuperarea sechelelor posttraumatism vertebro-medular:

Elaborarea unui regim alimentar special, în vederea echilibrării tulburărilor metabolice

Creșterea rezistenței fizice a organismului prin activități funcționale

Obținerea unui grad maxim de independență

Explorarea potențialului vocațional/reinserția socială

Suport psihosocial

Reamenajarea locuinței corespunzător cu dizabilitatea pacientului

Există mai multe mijloace prin intermediul cărora este alcatuit un program recuperator complet. Acestea sunt:

I.1. Posturare/Ortezare

I.2. Terapia respiratorie

I.3. Kinetoterapia

I.4. Toxina Botulinică

I.5. Ergoterapia

I.6. Stabilometrie

I.7. Electroterapie

I.1. Posturare/Ortezare

Posturările sunt utile pentru prevenirea deformărilor, profilaxia retracțiilor/scurtărilor musculo-tendinoase, menținerea alungirii musculaturii (după injectarea neurotoxinei botulinice), dar mai ales pentru prevenirea escarelor de decubit ce pot întârzia procesul de recuperare.

Posturările pot fi făcute din decubit dorsal sau lateral și trebuie sa fie comode pentru bolnav.

Ortezele sunt dispozitive externe aplicate la nivelul unui segment al corpului pentru a preveni/corecta dezechilibre ale lanțului muscular sau articular. Acestea mețin postura fiziologică a articulației de interes.

În traumatismele cervicale este folosit deseori, colarul Philadelphia-orteza semirigidă din material plastic, poate avea un grad de extensie toracală, mai ales când este afectat segmentul C6-T2. Totodată, limitează lateralitatea și rotația la acest nivel, în special după intervenția chirurgicală.

Fig.23. Orteză cervicală Philadelphia

Pentru suferințele la nivelul segmentului T6-L2 se utilizează orteze toracolombare sau orteze toracolombosacrate.

Fig.24. Orteză toracolombosacrată

.

Orteza KAFO (Knee-Ankle-Foot Orthosis, Orteza Genunchi-Gleznă-Picior) este utilă în cazul traumatismelor la nivelul T9-T12.

Fig.25. Orteza KAFO

Orteza AFO (gleznă-picior) este folosită atunci când leziunea este situată inferior, L4-L5, când piciorul este în var equin, dar și pentru diminuarea spasticității la acest nivel. Orteza dinamică AFO menține articulația subtalară și antepiciorul într-o poziție neutră și permite, pe amplitdini limitate, mișcări de inversie, eversie, flexie dorsală, flexie plantară ale gleznei.

Fig.26. Orteză AFO dinamică

I.2.Terapia respiratorie

Terapia respiratorie este foarte importantă pentru copiii cu traumatisme vertebro-medulare. Există o sferă largă de metode și obiective ce au ca scop corectarea diverselor mecanisme perturbate ale funcției respiratorii. Respirația ritmată și conștientizată contribuie la desfășurarea unui program kinetoterapeutic eficient.

Majoritatea exercițiilor sunt executate pe timpii respirației: inspir-expir, pentru ideea ritmării și duratei exercițiului și pentru a crește ventilația pulmonară.

Ca etape se descriu:

-relaxarea

-posturarea

-gimnastica corectoare

-reeducarea respiratorie

-antrenamentul la efort dozat

-educarea tusei

-educarea vorbirii

Reeducarea respiratorie poate corecta deformități la nivelul coloanei; pe această tehnică bazându-se terapia Schroth. Kinetoterapeutul poate postura pacientul pentru a trimite aerul inspirat in zonele de interes sau poate aplica mici rezistențe la nivelul toracelui pe parcusul inspirului.

Rezultatele acestei terapii sunt:

-conștientizarea mișcării costale, diafragmatice

-favorizarea inspirului de tip abdominal

-mărirea ventilației pulmonare

-creșterea forței musculaturii inspiratorii

I.3. Kinetoterapia

Kinetoterapia este modalitatea specifică tratamentului recuperator, iar fundamentul acesteia este mișcarea.

Atunci când este aplicată corect și din timp, kinetoterapia contribuie la recuperarea functionalității fiecărui caz în parte. Un program kinetic se stabilește în funcție de vârsta și sexul pacientului, de nivelul lezional și gradul de afectare motorie/senzitivă. Trebuie luate în considerare și complicațiile asociate traumatismului, astfel că programul kinetic va fi individualizat pentru fiecare copil în parte.

Obiectivele de bază ale kinetoterapiei sunt:

RELAXAREA

CORECTAREA POSTURII ȘI ALINIAMENTULUI CORPULUI

CREȘTEREA MOBILITĂȚII ARTICULARE

CREȘTEREA FORȚEI MUSCULARE

CREȘTEREA REZISTENȚEI MUSCULARE

CREȘTEREA COORDONĂRII, A CONTROLULUI ȘI A ECHILIBRULUI

CORECTAREA DEFICITULUI RESPIRATOR

ANTRENAMENTUL LA EFORT

REEDUCAREA SENSIBILITĂȚII

Principalele metode de kinetoterapie utilizate în tratamentul recuperator al TVM sunt:

Kinetoterapia pasivă

Reprezintă mobilizarea anumitor segmente de interes prin intervenții exterioare și cuprinde: mobilizări pasive, posturi, tracțiuni/elongații și manipulări.

Mobilizarea pasivă este utilă în cazul unui deficit muscular sever, iar mișcare activă nu este posibilă. Are rol în prevenirea pozițiilor vicioase și a redorilor articulare, în evitarea apariției edemului și a escarelor de imobilizare.

Posturile sunt impuse pacientului, cu scopul de a corecta pozițiile vicioase sau de a recâștiga amplitudinea de mișcare la nivel articular. Acestea au scop sedativ (postură antalgică) sau morfologic (corectează malpoziții articulare).

Tracțiunile sunt continue, aduc un membru intr-o anumită poziție prin întinderea acestuia și au ca scop diminuarea redorilor sau discontinue, care măresc mobilitatea unei articulații printr-o tracțiune elastică sau un resort spiralat.

Manipulările sunt mișcări pasive, scurte, unice și forțate ale unor segmente. Acestea nu trebuie sa depășească amplitudinea fiziologică de mișcare și nu trebuie să fie dureroasă.

Reguli și principii generale pentru mobilizarea pasivă:

″Cunoașterea bolnavului, a bolii și a leziunilor.

Câștigarea încrederii bolnavului în terapeut. El trebuie să arate importanța cooperării pacientului și felul în care trebuie să colaboreze bolnavul.

Poziționarea bolnavului. O mobilizare pasivă, bine efectuată, necesită o poziționare prealabilă adecvată bolnavului.

Calmul terapeutului este în măsură să mențină relaxarea locală și generală a pacientului.

Să nu se depășească pragul durerii, acest lucru fiind posibil dacă pacientul informează mereu terapeutul de tot ceea ce simte.

Cunoașterea de către terapeut a anatomiei funcționale și a fiziologiei aparatului locomotor.

Mobilizarea pasivă trebuie sa aibă caracter analitic, efectuându-se articulație cu articulație.

Mobolizarea pasivă se adaptează scopului ce trebuie atins.

Mobilizările manuale sunt cele mai precise, cele mai delicate și necesită cele mai multe cunoștințe teoretice și practice. Aplicată corect, aceasta devine o artă.″- Metodologie și tehnici de kinetoterapie-C. Florin Drăgan, Liliana Pădure

Mișcarea activă

-Presupune desfășurarea voluntară a unor activități fără intervenția forțelor din exterior. Mobilizarea activă se realizează prin contracții musculare izometrice și izotonice.

Contracția izometrică realizează lucru static, fără a învinge rezistența ce i se opune, iar lungimea mușchiului rămâne neschimbată. Pentru a putea realiza o contrcție izometrică sistemul nervos trebuie sa fie intact. Acest tip de mișcare este eficient pentru pacienții imobilizați, deoarece ajută la conservarea masei musculare și la conștientizarea schemei corporale. Pacienților li se recomandă sa repete seriile de contracții izometrice de mai multe ori pe zi, iar durata fiecăreia să fie de 4-6 secunde,

Contracția izotonică realizează lucru dinamic, se modifică lungimea mușchiului și rezultă deplasarea unui segment corporal într-un interval de timp variabil. Contracția izotonică este descrisă prin: mișcarea izotonică asistată (importantă în reeducarea musculară, se efectuează după contracția izometrică dacă este posibil), mișcarea activă cu sau fără rezistență (realizată în întregime de către pacient; are ca scop menținerea supleții musculare sau, atunci când lucrează impotriva unei rezistențe, se urmărește dezvoltarea și tonifierea masei musculare), exercițiile funcționale (stabilite de către kinetoterapeut individual pentru fiecare pacient, ținându-se cont de etapele care compun un exercitiu: poziția inițială, atitudinea pregătitoare, execuția mișcării propriu-zise, atitudinea finală, repausul).

Pentru a aprecia forța unui mușchi de apelează la Scala MRC.

Tabel nr.III. Gradele de deficit motor MRC Scale (Medical Research Council)

C. Stimularea neuro-proprioceptivă

Propriocepția reprezintă capacitatea de a cumula stimuli din exterior în vederea stabilirii unei imagini de ansamblu asupra corpului în spațiu.

Afectarea propriocepției împiedică formarea unei imagini corecte asupra întregului corp și poate să implice și locomoția.

Propriocepția este antrenată prin aplicarea de stimuli la nivelul musculaturii unde forța este mai mică de 2. Stimulii sunt reprezentați de mobilizări repetate pasive sau active.

Mobilizările pasive sunt blânde, efectuate fără a brusca segmentul, nu se depășește amplitudinea normală de mișcare; urmăresc combaterea durerilor articulare și corectarea imobilizărilor prelungite. Mobilizările active se aplică pe musculatura unde există forță restantă, post leziune medulară.

D.Metoda Bobath

Metoda Bobath este bazată pe reacțiile de redresare ale capului și corpului și urmărește modificări –facilitare sau inhibiție- ale tonusului muscular.

Metoda se aplică la copii urmărind etapele de dezvoltare neuromotorie a copilului normal, dar este eficientă și în sindromul de spasticitate la adult.

Factorii care contribuie la pierderea controlului motor sunt:

-tulburările senzitive de diferite grade

-spastcitatea

-perturbarea mecanismului postural reflex (care asigură poziția corectă a capului în spațiu, reacțiile de echilibru ale corpului și conștientizarea schimbărilor continue ale tonusului muscular)

-lipsa abilității de mișcare selectivă

Principiul I

Inhibarea activității tonice reflexe- prin adoptarea unor poziții reflex-inhibitoare care blochează fluxul impulsurilor nervoase pe căile stabilite de pacient și deschid căi noi pentru activități normale.

Deseori, pozițiile reflex-inhibitorii sunt opuse posturii inițiale anormale a pacientului. În cadrul posturilor anormale ale bolnavilor spastici există ″puncte-cheie″ ale controlului, asupra cărora dacă se acționează generează reducerea spasticității și facilitarea mobilizărilor active.

Principalele ″puncte-cheie″ sunt la nivel proximal: gâtul, coloana, umărul, șoldul; dar pot fi șii distale: glezna, pumnul, detegele mâinilor și ale picioarelor.

De o importanță majoră în metoda Bobath sunt reflexele tonice cervicale asimetrice și rotația/rostogolirea trunchiului din decubit dorsal în decubit ventral și invers.

Principiul II

De interes este stimularea reacțiilor de echilibru ale corpului. Acestea trebuie provocate și întărite prin repetare.

Atunci când copilul este așezat sau în patru labe se aplică ușoare împingeri la nivelul umerilor. Se urmărește ca pacientul să ridice brațul de partea înspre care a fost împins. De altfel, se stimulează și reacțiile de echilibru ale membrelor inferioare din ortostatism prin balansări ce determină ducerea în față a unui membru pentru redresarea corpului.

Se respectă stadiile de dezvoltare, iar trecerea prin acestea se face progresiv, de la rostogolire la târâre, ridicare în așezat, mers în patru labe, mers pe genunchi, ortostatism și, in final, mers independent.

E.Metoda Kabat

Metoda Kabat presupune facilitarea actului motorvoluntar prin sumarea de stimuli ai sistemului neuromuscular.

Pornind de la axioma lui Beevor și Jackson -″Creierul ignoră acțiunea proprie a mușchiului, el recunoaște numai mișcarea″-, metoda Kabat introduce schemele de mișcare globală, ca element facilitator proprioceptiv.

Fundamentul terapiei constă în faptul că majoritatea mișcărilor umane se fac în diagonală și spirală, iar, de asemenea, și orientarea mușchilor, a inserțiilor și a ligamentelor urmărește aceeași direcție.

Procedeele de facilitare utilizate sunt următoarele:

Rezistența maximă (se opune mișcării active a pacientului și determină mușchiul să se contracte izometric)

Întinderea musculară (un mușchi paralizat poate deveni activ atunci când este întins și asupra lui acționează o rezistență)

Scheme globale de mișcări (mișcări pentru activitățile curente normale ale omului)

Reflexoterapia

Alternarea antagoniștilor (inducție succesivă:constă în a excita contracția unui mușchi și a facilita contracția lui prin contracția la efort a antagonistului său)

DIAGONALELE KABAT

1.MEMBRUL SUPERIOR

Diagonala I a membrului superior

Mișcarea de jos în sus: pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior întins pe lângă corp, în abducție ușoară (45̊), mâna se află în extensie și pronație, iar degetele sunt extinse și abduse. De aici brațul pacientului face o mișcare pe diagonală spre umărul opus, ca și cum ar arunca ceva. Fața pacientului urmărește mișcarea, mâna este în supinație, brațul flectat, umîrl addus și în rotație externă. Se reia mișcarea astfel încât membrul să ajungă în poziția inițială.

Diagonala II a membrului superior

Mișcarea de sus în jos: pacientul este poziționat în decubit dorsal, membrul superior este ridicat deasupra capului și abdus la 30̊ , antebrațul pronat, brațul în rotație externă, iae degetele sunt extinse și abduse. De aici se execută mișcare pe diagonală: se îndoaie degetele, apoi mâna, se supinează antebrațul. Iar brațul este addus și rotat intern, policele fiind flectat și opozând palma.

2.MEMBRUL INFERIOR

Diagonala I a membrului inferior

Mișcarea de jos în sus: decubit dorsal, genunchiul extins, degetele piciorului extinse, piciorul în flexie dorsală și inversie, coapsa este addusă și rotată extern. Din această poziție se execută invers: flexia degetelor picioarelor, flexia plantară a piciorului, extensia, abducția și rotația internă a coapsei.

Diagonala II a membrului inferior

Se execută următoarele mișcări pe amplitudine maximă: extensia degetelor, flexia dorsală și eversia piciorului, flexia coapsei cu abducție și rotarea sa externă.

Pentru fiecare diagonală există variante: pentru membrul superior-variante cot, iar pentru membrul inferior-variante genunchi.

3.EXERCIȚII PENTRU CAP

Flexii și extensii ale capului, în afara mesei, sub acțiunea unei rezistențe care se opune mișcării.

4.EXERCIȚII PENTRU TRUNCHI

Decubit dorsal, membrele superioare deasupra capului, unite, brațele și trunchiul fac o mișcare de flexie pe diagonală (ca în activitatea de spart lemne).

Decubit lateral, kinetoterapeutul în fața pacientului, cu o mână pe genunchi și alta pe frunte, se opune mișcării de flexie a pacientului, iar în mișcarea inversă, mâna kinetoterapeutului este pe ceafă, respectiv zona poplitee și se opune extensiei trunchiului, a capului și a membrelor.

Din așezat, kinetoterapeutul este situat în spatele bolnavului și se opune cu ambele mâini la nivelul umerilor, mișcării de aplecare înainte si înapoi. Mâinile terapeutului sunt întotdeauna poziționate în fața mișcării.

Din șezând, mâna stângă a kinetoterapeutului se opune proiecției anterioare a umărului stâng al pacientului, iar mâna dreaptă se opune proiectării înapoi a umărului drept.

F.Metoda Margareth Rood

În momentul în care intensitatea spasmului s-a diminuat, poate începe stimularea musculaturii cu ajutorul proprioceptorilor de la nuvelul mușchilor, tendoanelor și articulațiilor.

Principiile metodei Margareth Rood sunt construite pe baza baza schemei de mișcare complexă, globală, însă această metodă se adresează selectiv prin inhibarea și activarea unui segment muscular.

Terapia urmărește tratarea disfuncțiilor existente, obținerea unui răspuns cât mai normal și, dacă este posibil, automat. Stimulii senzitivi sunt utilizați pentru a inhiba sau activa reacții posturale ce urmează o anumită secvență de dezvoltare.

Reeducarea se aplică în secvența dezvoltării filogenetice senzitivo-motorii:

MOBILITATEA

-modelul flexiei dorsale permite integrarea centrală a RTCA, ceea ce determină eliberarea mișcărilor bilaterale ale extremităților

-postura păpușii

-rostogolirea

STABILITATEA

-poziția în patru labe

-ortostatismul

MOBILITATEA CONTROLATĂ

-mers

-alergare

-coordonare ân activități complexe

-prehensiune

ABILITATEA

Mijloacele terapeutice folosite:

1.-posturi relaxante

2.-posturi facilitatoare

3.-stimularea reacțiilor de echilibru

4.-trecerea activă dintr-o postură în alta

5.-stimularea proprioceptivă

Stimularea proprioceptivă

Stimulări tegumentare:

-pensulare (produce inhibarea spasmului în mușchiul antagonist)

-stimulări cu gheață (după această stimulare, pacientul poate executa contracții izometrice)

-mângâierea ușoară (utilă pentru relaxare)

-apăsarea articulară (crește stabilitatea prin excitarea proprioceptorilor articulari, facilitează contracțiile mușchilor ce au rol postural)

b. Alte stimulări

-ciocănirea călcâiului sau a altor repere

-flexia rapidă (inhibă flexorii)

-mișcări ritmice, lente ale extremităților

c. Mișcări ajutătoare:

-vibrații (cresc tonusul muscular)

-execiții cu inele de cauciuc extensoare

-prehensiunea

Pentru relaxare sunt de preferat:

postura fetală

legănarea

rostogolirea

Dezvoltarea funcției vitale presupune 7 etape:

1.Etapa respiratorie (ritmul inspir-expir)

2.Consolidarea ritmului respirator prin reacțiile de apărare (țipăt, strănut, tuse)

3.Supt

4.Deglutiție

5.Fonația

6.Mascticația (după Rood, aceasta este prima mișcare antigravitațională)

7.Vorbirea articulată (exerciții de respirație, frecarea peribucală cu gheață)

G. Metoda Kenny

Această metodă pune accent pe confortul pacientului: posturarea, imobilizare, ambianță, sunet, lumină, deoarece acestea pot influența spasmul muscular.

Posturile

-atunci când spasmul a cedat în intensitate, se imprimă copilului o postură corectoare pe care o va păstra pe durata convalescenței. Postura trebuie sa fie simetrică, mâinile pe langă corp, palmele privesc spre pat, brațele adduse, dar nu lipite, picioarele flectate la 90̊ față de gambe.

Tratamentul spasmului

-împachetări calde

-căldura alternată cu rece produce restabilirea circulației în teritoriile afectate

Reeducarea neuromotorie prin stimulare musculară

-prin stimularea proprioceptorilor din mușchi și tendoane

Reeducarea neuromotorie propriu-zisă

-restabilirea conștienței mintale a mușchilor

-restabilirea coordonării

-restabilirea funcției musculare

-ortostatism și mers

Transferurile

Transferurile pacientului cu traumatism vertebro-medular se realizează sunt îndrumarea kinetoterapeutului, la început, acesta învățând pacientul pozițiile pe care trebuie să le adopte în fotoliul rulant, explicând necesitatea acestei tehnici de deplasare, dar, totodată, kinetoterapeutul subliniază și ce dificultăți pot să apară pe parcursul realizării unui transfer.

De reținut este faptul ca transferul poate fi antrenat atunci caând bolnavul poate menține poziția șezând și are forță suficientă în membrele superioare.

Se antrenează transferul din pat în scaunul rulant, din scaunul rulant la baie, etc. Se pot utiliza: placa de alunecare sau un sistem de pârghii până când copilul câștigă independență și se poate deplasa singur.

Fotoliul rulant este un echipamnent ortopedic utilizat la scară largă pentru pacienții cu suferințe locomotorii. Prin intermediul acestuia i se permite pacientului să se deplase și are ca scop reinserția socială, participarea la diverse acțiuni și chiar desfășurarea anumitor sporturi, în funcție de capacitățile copiilor.

Fig.27. Fotoliu rulant

I.4. Toxina Botulinică

Toxina botulinică este o substanță secretată de bacteria Clostridium botulinium. Aceasta reprezintă o neurotoxină și, deși există mai multe tipuri, în terapie este folosită doar cea de tip A.

Neurotoxina actionează prin blocarea eliberării de acetilcolină din segmentul presinaptic al joncțiunii neuromusculare, ceea ce scade cu mult contracția musculară de tip spastic.

Toxina produce o relaxare temporară a mulșchiului spastic și scăderea forței (dacă aceasta este restantă la nivelul mușchiului de ineteres), asfel membrul revine în poziția fiziologică.

Toxina botulinică acționează numai asupra componentei neurogene a spasticității, componenta biomecanică urmând a fi controlată doar printr-un program de streching din cadrul recuperării medicale.

Injectarea se face în mușchii afectați, iar efectele devin vizibile după 4-7 zile și durează între 12-16 săptămâni.

I.5. Ergoterapia

Terapia ocupațională sau ergoterapia este o metodă kinetologică de recuperare ce are ca scop învățarea pacienților să facă față diverselor activități cotidiene cu cât mai puțin ajutor posibil.

Obiectivele ergoterapiei constau în refacerea controlului voluntar, al mișcării controlate și al abilității, dar totodată, se axează și pe partea psihologică, susținînd pacientul, antrenându-l și ambiționându-l.

Este cu mult mai importantă pentru pacienții post-TVM, întrucât aceștia au nevoie de un grad cât mai mare de independență și de control al membrelor superioare.

Prin intermediul acestei forme de terapie, sunt facilitate ADL-uri precum: îmbrăcatul, hrănirea, igiena personală, mersul la baie și transferurile de orice tip.

Un dispozitiv cu efecte favorabile asupra mobilității și coordonării membrelor superioare este reprezentat de ARMEO. Acesta este un exoschelet care controlează mișcarile și permite desfășurarea lor pe amplitudini mai ample.

Cu ajutorul jocurilor și programelor de antrenare a membrului superior, pacienții reușeșc sa își îmbunătățească abilitățile motorii și să capete independență (efectele necesită timp și diferă la fiecare caz, în funcție de nivelul traumatismului și a forței restante sub-lezional).

Fig.28. ARMEO

I.6. Stabilometrie

Stabilometria reprezintă o ramură importantă a programului de recuperare medicală. Prin intermediul acestuia se pot emite informații referitoare la tulburările de echilibru static sau dinamic și cu privire la aliniamentul structurilor corpului.

Prin studiul posturii se urmărește recuperarea abilității de mișcare și conștientizarea de către pacient a schemelor corecte de mișcare.

Pentru analizarea și antrenarea controlului postural au fost descoperite anumite dispozitive proprioceptive ce evaluează eventualele tulburări ale aliniamentului.

Dispozitivul ISO-SHIFT este un sistem funcțional cu cabluri, care permite recunoașterea mișcărilor utilizatorului și, totodată, echilibrul și poziția lui. Aceasta realizează antrenarea izotonică a membrelor superioare și a membrelor inferioare, iar exercițiile pot fi efectuate cu greutatea corpului sau cu greutăți exterioare.

ISO-SHIFT permite elaborarea următoarelor teste:

Range of Motion (ROM): amplitudinea mișcării articulare, pentru fiecare articulație; se măsoară în grade.

Centre of Pressure (COP): centrul de presiune sau greutate al corpului, împărțit în plan antero-posterior și medio-lateral; se măsoară în cm2.

Trunk Swinging: balansările trunchiului în plan sagital și în plan frontal; sunt măsurate în grade.

Fig.29. ISO-SHIFT

Un alt dispozitiv este PRO-KIN-instrument dinamic are permite stabilirea unei corecții de mișcare pentru a obține o postură adecvată.

Cu ajutorul acestuia se pot executa: Testul de echilibru Tinetti și Testul Romberg.

Fig.30. PRO-KIN

Obiective ale stabilometriei:

Promovarea stării de bine, stimularea și participarea activă a pacientului

Conștientizarea percepției de sine a bazinului (cu ajutorul dispozitivului Pro-Kin)

Întărirea musculaturii pelvine, paravertebrale și abdominale.

Promovarea extensiei axiale, a extensiei și abducției membrelor superioare

Antrenarea membrelor superioare (Iso-Shift)

Dezvoltarea musculaturii posterioare a corpului cu scopul prevenirii căderilor înainte

Dezvoltarea reflexelor statice în vedea controlului musculaturii trunchiului-ortostatismul

Generarea de stimuli proprioceptivi și exteroceptivi prin acțiunea directă a presiunii plantare pentru îmbunătățirea activității musculaturii antigravitaționale

Îmbunătățirea stabilității în plan sagital și frontal

Inițierea capacității funcționale a unuia sau a amândurora dintre tricepsii surali cu scopul menținerii ortostatismului

Tratament aplicat:

Pacientul a fost poziționat astfel încât suprafața posterioară a coapselor să fie în contact cu scaunul, genunchii flectați la 90̊ , plantele sprijinite, cu execuția exercițiilor următoare:

Mișcări pasive, pasivo-active, active, active sub rezistență

Mișcări de extensie ale trunchiuui (pregătirea pentru ridicarea în ortostatism)

Balansări laterale pentru a facilita transferurile

Execiții pe scaunul rotator

I.7. Electroterapia

Electroterapia este o ramură a fizioterapiei utilă in tratamentul pacienților cu TVM, poate fi aplicată pentru stimularea musculaturii denervate (unde este leziune completă) sau parțial-denervate (în cazul lezării parțiale), dar are efecte benefice și pentru vezica neurogenă flască (nivel S4-S5), des întâlnită la acești pacienți.

Stimularea musculaturii

pentru musculatura total denervată sunt folosiți curenții triunghiulari. Intensitatea stimulării electrice poate crește lent, progresiv sau în pantă. Scopul urmărit în acest tip de terapie este menținerea troficității musculaturii denervate.

Pentru musculatura normo-inervată se apelează la curenți cu impulsuri rectangulare, ce cresc forța musculară. În cazul traumatismelor vertebro-medulare se utilizează la nivelul musculaturii fesiere și a musculaturii extensoare a genunchiului pentru a putea menține ortostatismul și a iniția mersul.

O altă formă de fizioterapie este reprezentată de terapia cu unde scurte–SHOCK WAVE-. Prin intermediul presiunii exercitate, aceasta este benefică asupra musculaturii spastice a copilului cu leziune medulară, având rolul de a relaxa segmentul afectat. De asemenea, scade durerea și crește mobilitatea.

Stimularea vezicală

în cazul vezicii neurogene se urmărește stimularea contracției mușchilor detrusor și sfincter vezical.

Curenții interferențiali de medie frecvență, atât în aplicație manuală (domeniu înalt-100 Hz), dar și în aplicație tip spectru (cu frecvență 0-100 Hz) au dovedit a avea efecte favorabile asupra controlului vezical. Ca orice alt mijloc terapeutic, necesită timp și repetare pentru a obține efectele dorite.

CAPITOLUL II. PREZENTAREA LOTULUI DE PACIENȚI.

-EVALUARE ȘI TRATAMENT-

Pentru elaborarea acestui studiu RETROSPECTIV am folosit metoda observationala asupra a 9 pacienți pe parcursul a două sau trei internări, în perioada iulie 2016-iulie 2017, în cadrul Centrului de Recuperare Neuro-psiho-motorie ″Nicolae Robănescu″.

Fiecăruia dintre acești pacienți i s-au efectuat: o evaluare inițială, o serie de teste analitice și o evaluare finală, în urma programului de recuperare stabilit, pentru a observa evoluția acestor copii cu leziune medulară.

Vor fi prezentați copiii, diagnosticul, evaluările și tratamentul recuperator efectuat, împreună cu achizițiile motorii dobăndite pe parcursul internărilor.

CAZURI CLINICE

Caz I

Nume: A.O.

Sex: Masculin

Data nașterii: 25.06.1999, 18 ani

Diagnostic: politraumatism soldat cu tetraplegie flască (faza acută) în urma unui traumatism vertebro-medular, fractură cominutivă C5 operată, cu lezare completă, Frankel A

Cauza traumatismului: plonjon în apă

În faza acută pacientul prezenta: tetraplegie flască de la nivel C4, vezică și colon neurogen, amiotrofii intense, guler cervical, eritem fesier la nivel sacrat și trohanterian bilateral, sondaj intermitent.

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, iunie 2016

-contracturi remarcabile la toate grupele musculare

– flexum de șold mai accentuat pe partea stângă

-devierea coloanei spre stânga și dorsal spre dreapta (compensator)

-greu de realizat toaleta și igienizarea zilnică

-infecție urinară (contraindicație electroterapie pe perioada infecției)

-MAS: 3-biceps brahial bilateral; 4-brahioradial drept; 3-brahioradial stâng; 3-ischiogambieri; 3-adductori coapsă bilateral; 4-iliopsoas stâng; 3-iliopsoas drept

-toxină botulinică: biceps brahial bilateral, brahioradial drept, psoas stâng, ischiogambieri bilateral, adductori coapsă bilateral

A doua internare, octombrie 2016

-membrele superioare fixate în flexum de degete ireductibil pe dreapta cu flexum de cot cu retractură de biceps brahial

-scolioză dorso-lombară dreaptă, poziție vicioasă

-membrul inferior întins cu flexum de degete stâng ireductibil

-escară trohanter drept, 2/2 cm, grad II-III

-picioare fixate în var equin bilateral

-sondaj intermitent 3-4 ori pe zi

-constipație cronică (1 scaun/saptămână)

-toxină botulinică: brahioradial drept, biceps brahial bilateral, flexor superficial drept, adductori coapsă bilateral,gracilis drept, ischiogambieri bilateral

A treia internare, ianuarie 2017

-membrele superioare-flexum de cot, retracșie biceps brahial bilateral, flexum degete

-membrele inferioare-fixate în var equin, flexum de genunchi ireductibil, flexum degete

-scolioză dorso-lombară dreaptă, malpoziție în fotoliul rulant

-spasmele au crescut ca număr spre deosebire de internarea precedentă, clonus achilean

-escară trohanteriană dreaptă

-sondaj intermitent

Fig.31. Radiografie bazin A.O.

Tratament aplicat:

În faza acută:

– s-au efectuat serii de mobilizări pasive ușoare la nivelul segmentelor paralizate pentru a preveni retracturile musculo-tendinoase și anchilozele articulare.

-pacientul a fost posturat în pat (în decubit dorsal și lateral) pentru a nu se instala atitudinile vicioase sau escarele de decubit ce au efecte grave și pot încetini programul recuperator

-mișcări de flexie plantară și flexie dorsală la nivelul gleznei ce au ca scop stimularea musculaturii anterioare a gambei (tibialul anterior) și a musculaturii posterioare a gambei (tricepsul sural, solearul este stimulat când genunchiul este flectat, iar gemenii împreună cu solearul sunt stimulați atunci când membrul inferior este întins)

-exerciții pentru îmbunătățirea volumului respirator: învățarea pacientului să inspire diafragmatic sub acțiunea unei rezistențe la nivel abdominal

În faza subacută:

-au fost utile diagonalele Kabat pentru menținerea musculaturii și diminuarea spasticității la nivelul membrelor superioare și inferioare

-s-a căutat antrenarea controlului postural (în așezat, balansări stânga-dreapta pentru stimularea reacțiilor de echilibru și a celor de apărare)

-totodată, pacientul a desfășurat o serie de exerciții pentru întărirea musculaturii abdominale și paravertebrale

-pacientul a purtat corset și orteze cu scopul de a nu dezvolta atitudini vicioase sau pentru a le corecta atunci când sunt deja instalate

-verticalizatorul prezintă un sistem de fixare a pacientului prin curele la nivelul genunchilor, abdomenului și toracelui. Scopul urmărit este realizarea unei întinderi axiale și menținerea bolnavului într-o poziție corectă o perioadă de timp. Întotdeauna verticalizarea se va face progresiv.

La efectuarea testării ASIA s-a remarcat că pacientul percepe atingerea sau înțepătura până la următoarele nivele:

ATINGERE ÎNȚEPARE

Dreapta/Stânga Dreapta/Stânga

C2 -2/2 C2 -2/2

C3 -2/2 C3 -2/2

C4 -2/2 C4 -2/2

C5 -2/2 C5 -2/2

C6 -1/1 C6 -1/1

C7 -1/1 C7 -1/1

C8 -0/0 C8 -1/1

T1 -0/0

Caz II

Nume: D.R.

Sex: Masculin

Data nașterii: 27.01.2000; 17 ani

Diagnostic: tetraplegie flască prin fracturarea corpului vertebral C5, leziune completă-Frankel A

Cauza traumatismului: plonjon în apă

În faza acută pacientul prezenta tetraplegie flască, atrofii musculare, vezică neurogenă.

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, septembrie 2016

-pacientul prezenta deficit motor global, tetrapareză flască, predominat localizată la membrele inferioare

-poate realiza abducția brațului până deasupra umărului sub rezistență

-execută flexia degetelor cu dificultate

-la nivelul membrelor inferioare nu se remarcă mișcare

A doua internare, ianuarie 2017

-poate abduce brațele și le poate pune pe occiput

-poate iniția mișcări active minore cu membrele inferioare

-prezintă cifoscolioază ca urmare a poziției vicioase în scaunul rulant

-lipsa controlului vezical

-acuză dureri lombare joase

A treia internare, aprilie 2017

-copilul evoluează în urmă programelor de recuperare stabilite

-poate realiza cu minim ajutor transferul prin spijin pe membrele superioare

-poate duce mâinile la ceafă

-extensia degetelor e efectuată cu ușoară dificultate

-toxina botulinică are rezultate favorabile

Fig.32. Radiografie coloană D.R.

Tramanent aplicat:

În urma colaborării echipei medicale, pacientului D.R. i s-a stabilit un program de recuperare care cuprinde:

-mobilizări/manipulări pasive ale membrelor pentru menținerea troficității locale și pentru a evita instalarea retracturilor.

-au fost indicate și diagonalele Kabat pentru membrele superioare

și cele inferioare

Fig.34.Diagonale Kabat-membrul superior

Fig.33.Mobilizări

-pentru a stimula reacțiile de echilibru și postură au fost efectuate exerciții pentru întărirea musculaturii abdominale și paravertebrale

Fig.35.Exerciții pentru musculatura trunchiului

-s-a insistat asupra tonifierii musculaturii fesiere prin ridicări de bazin, abducții ale membrelor inferioare sub rezistență

Fig.36.Antrenarea musculaturii fesiere

-pacientul a beneficiat de tratament prin hidroterapie, scopul acesteia fiind de a permite desfășurarea exercițiilor mai ușor, mai relaxat

-programul de ergoterapie si stabilometrie a constat în dezvoltarea musculaturii membrelor superioare prin intermediul dispozitivelor ARMEO și ISO-SHIFT și a controlului în șezut cu ajutorului PRO-KIN

-un alt dispozitiv robotic important pentru pacienții cu probleme locomotorii este G-EO. Acesta permite antrenarea mersului, urcatul scărilor, mersul în pantă și, în același timp oferă informații despre pacientși modul în care acesta se implică în acțiune.

Fig.37.G-EO

Caz III

Nume: G.D.O.

Sex: Masculin

Data nașterii:13.12.2011, 6 ani

Diagnostic: TCC și TVM, leziune medulară incompletă-Frankel C, tetrapareză spastică cu precădere pe hemicorpul stâng

Cauza traumatismului: Accident rutier-pieton

În faza acută pacientul prezenta tetrapareză spastică, afectare mai severă pe partea stângă. Deviație dorso-lombară stângă a coloanei, gib costal, tensiune tricipitală bilaterală, semnul Babinski spontan pe stânga. Flexia pasivă a genunchiului prezintă dificultate în efectuare pe partea stângă.

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, septembrie 2016

-pacientul preferă exclusiv decubitul dorsal, se rostogolește din decubit dorsal în decubit lateral

-merge în patru labe

-poziționat în șezut stă cu sprijin anterior

-în ortostatism, membrele inferioare au tendința de forfecare

-membrele stângi au spasticitatea mai crescută, spre deosebire de cele drepte

-reflexe osteotendinoase prezente bilateral, fară clonus plantar

-nu are control sfincterian

A doua internare, ianuarie 2017

-deficit neuromotor de tip spastic

-MAS: 2/3-triceps sural bilateral; 3-adductori coapse; 1-biceps brahial; 1-rotund pronator; 2-flexor ulnar al carpului

-stă în șezut, dar prezintă hipotonie axială cu deviere dorso-lombară stângă

-merge în patrupedie

-ROT prezente

A treia internare, mai 2017

-pacientul a regresat deoarece nu lucrează și acasă, nu poartă orteze

-plânge la decontracturări

-membrul superior stâng este mai dificil de mobilizat

-merge în patrupedie și pe genunchi

-i s-a administrat toxina botulinică pe: gemeni bilateral, rotund pronator stâng, flexor ulnar și superficial stâng

Tratamentul aplicat:

După stabilirea nivelului neuromotor al copilului și al controlului restant în urma traumatismului, programul de recuperare al copilului a cuprins mai multe mijloace terapeutice:

-în programul de kinetoterapie, prin intermediul metodei Bobath, s-a antrenat controlul posturii în așezat, ortostatism, rostogolirea, mersul în patru labe, mersul pe genunchi

-de asemenea, metoda Margareth Rood, viza stimularea proprioceptorilor din articulații prin apasări articulare (presiuni în ax pe genunchi și în poziția cavaler, compresia pe șoldul flectat în axul femural pentru a stabiliza patrupedia, apăsarea pe umeri în ortostatism, crește echilibrul postural și reacțiile de apărare)

-mobilizări pasive, pasivo-active, active la nivelul membrelor afectate

-tehnica Le Metayer din decubit dorsal

-antrenament membre superioare și inferioare la MotoMed și antrenarea mersului prin intermediul dispozitivul robotic G-EO

-ARMEO, pentru a caștiga independență la nivelul membrelor superioare

-Nirvana-stimulare senzorială prin intermediul jocurilor proiectate

Caz IV

Nume: D.D.A.

Sex: Feminin

Data nașterii: 13.11.2010, 7 ani

Diagnostic:tetrapareză spastică (predominant pe hemicorpul stâng) în urma TVM, luxație C2-C3, Frankel D

Cauza traumatismului: accident rutier

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, decembrie 2016

-deficit motor predominant pe hemicorpul stâng

-copilul este cooperant

-la nivelul membrelor inferioare se remarcă genu valgum

-în mersul autonom prezintă picior plat bilateral

-indice mic de stabilitate (antero-posterior mai bun față de cel medio-lateral)

A doua internare, februarie 2017

-pacienta prezintă picior plat și valg

-genu valgum

-dificultate în desfășurarea mișcărilor fine (de precizie) cu membrul superior stâng

-nu se remarcă modificări față de internarea precedentă

A treia internare, aprilie 2017

-tegumente icterice, zone de ihtioză la nivelul plicii cotului stâng

-forța musculară a abdomenului este 2

-ca urmare o poziției vicioase, copilul a dezvoltat atitudine scoliotică cu convexitatea spre stânga și un grad mic de cifoză toracală

Fig.38. Radiografie Coloană D.D.A.

Tratament aplicat:

-programul Nirvana pentru stimulare senzorială

-sprijin plantar pentru a primi informații cu privire la distribuirea greutății corpului și a presiunilor exercitate în timpul mersului

-diagonalele Kabat pentru membrul inferior afectat cu scopul restabilirii schemelor corecte de mișcare

-exerciții de mers pentru corectarea piciorului plat și genu valgum

-purtarea de orteze pentru membrele inferioare (îmbunătățirea posturii și a mersului)

-la stabilometrie s-a urmărit: dezvoltarea atenției distribuitive prin intermediul jocurilor, învățarea pacientului să conștientizeze postura corectă a corpului, stabilirea centrului de greutate

-programul de recuperare a avut efecte favorabile, copilul dobândind noi achiziții funcționale

Tabel nr.IV. Testul de echilibru Tinetti

Caz V

Nume: M.A.V.

Sex: Feminin

Data nașterii: 02.03.2008, 8 ani

Diagnostic: tetraplegie flască post TVM, cu fractură T4-T6 operată, leziune completă-Frankel A, fractură bazin, picior equin

Cauza traumatismului: accident rutier

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, septembrie 2016

-deficit motor de tip flasc

-spasticitate pe ischio-gambieri și adductori ai coapsei

-reflexe cutatane absente în teritoriul plegic

-reflexe osteotendinoase absente

-picior în equin ireductibil

-prezența reflexelor patologice-reflexul de triplă flexie

-amiotrofie generalizată, mai evidentă la nivelul gambelor

-se ridică singură în șezut

-schițează flexia de gleznă și genunchi a membrului inferior stâng la stimularea în talpă

-tulburări de sensibilitate

-incontinență urinară, infecție urinară

A doua internare, decembrie 2016

-deficit motor al membrelor inferioare de tip spastic pe anumite grupe musculare: triceps sural stâng care generează picior ezuin greu reductibil

-ROT mai vii pe partea stângă decât pe dreapta

-MAS: triceps sural stâng=4; triceps sural drept=3; drept intern=4

-abdomen mărit în volum (strat adipos)

-reușește să se ridice singura în șezut

-se deplasează singură sprijinindu-se pe mâini

-a dezvoltat forță musculară mai mare la nivelul membrelor superioare

-memține poziția de patrupedie

Fig.39. Radiografie coloană M.A.V.

Tratament aplicat pacientei:

-programul de kinetoterapie a cuprins printre alte metode, mobilizări pasive al căror scop este de a preveni contracturile la nivelul membrelor afectate

-Margareth Rood, presiuni în ax pentru a stimula musculatura cu funcții posturale

-stabilometrie (PRO-KIN) pentru antrenarea stabilității și a echilibrului în șezut

-Bobath a vizat etapele dezvoltării dezvoltării neuromotorii individuale ale copilului (menținerea posturii în șezut, patru labe)

-reeducare posturală globală

-Motomed-antrenament membrele inferioare, 30 min/2 ori pe zi

-ergoterapie (ARMEO) pentru dobândirea deprinderilor de autonomie gestuală

-educație terapeutică

-fizioterapie: curenții interferențiali, SHOCK WAVE pentru combaterea spasticității

-injectare de Dysport în adductori și gemeni bilateral

Programul de recuperare a avut rezultate favorabile, pacienta a dobândit amplitudini mai mari de mișcare, s-a redus spasticitatea pe perioada tratamentului. Pentru o evoluție continuă, copilul trebuie sa continue exercițiile și acasă.

Caz VI

Numele: Z.A.

Sex: Masculin

Data nașterii: 03.05.2001, 16 ani

Diagnostic: TCC, Tetrapareză flască asimetrică (stângă> dreaptă) post-TVM cervical (C4), leziune incompletă-Frankel C

Cauza traumatismului: Cădere de la înălțime

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, iulie 2016

-pacientul este diagnosticat cu Tetrapareză flască asimetrică, cu ușoare tulburări de sensibilitate

-ROT absente la membrele inferioare

-cifoză dorsală

-în ortostatism și în mers, umărul stăâng este mai ridicat, asimetrie de pliuri, pliul drept mai șters

-halux valgus bilateral

-mersul pe vârfuri și pe călcâie este posibil, mai scapă piciorul stâng

-la flexia anterioară a trunchiului apare gib dorsal drept de aproximativ 1cm

-fără diferență de forță musculară a hemicorpului stâng față de cel drept

-deficit senzitiv la atingere și înțepare, nivel L3 bilateral, mai bine pe partea dreaptă

-pe parcursul internării a prezentat intercurență respiratorie cu evolușie favorabilă sub tratament simptomatic

A doua internare, aprilie 2017

-gib dorsal drept evident

-în ortostatism și în mers prezintă umăr stâng ascensionat

-asimetrie de bazin, șoldul stâng proiectat anterior

-membrele inferioare simetrice, egale=90 cm

-acuză dureri la genunchiul stâng

-musculatura abdominală are forța musculară=4

-îmbunătățire din punct de vedere al sensibilității

Fig.40. Radiografie coloană Z.A.

Tratament:

În urma testelor efectuate pacientului s-a elaborat un program de terapie recuperatorie ce viza următoarele modalități de tratament:

-Kinetoterapie, urmărindu-se, în principiu, tonifierea generală a musculaturii întregului corp. Exerciții efectuate la saltea, la spalier (genuflexiuni, ridicări de bazin, abdomene, extensii de trunchi). Pentru combaterea atitudinii vicioase a fost utilă metoda Klapp

-Terapie educațională (diverse jocuri ce au ca scop antrenarea atenției distribuitive, a controlului mișcărilor și a coordonării)

-Ergoterapie (ARMEO) pentru a dezvolta deprinderile de autonomie gestuală

-Sprijin plantar și analiza mersului pentru a învața pacientul să își controloze postura în ortostatism și în mers

-purtarea unui corset pentru a stopa evoluția scoliozei, dar și pentru a reduce gradele pe care aceasta le dobândise

-Stabilometrie pentru antrenarea echilibrului și pentru stimularea reacțiilor de apărare (PRO-KIN)

Fig.41. Antrenarea echilibrului și a stabilității

Programul terapeutic a fost foarte eficient în recuperarea lui Z.A., acesta căpătând îndependență în desfășurarea activitătilor zilnice.

Caz VII

Nume: C.A.M.

Sex: Feminin

Data nașterii: 15.07.1998, 19 ani

Diagnostic: Sindrom de coadă de cal, parapareză post-TVM de corp vertebral L4-operat, deficit motor incomplet-Frankel C, tulburări de sensibilitate L4-L5, vezică neurogenă

Cauza traumatismului: Cădere de la înalțime (tentativă de suicid)

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare

-deficit motor de tip flasc al membrelor inferioare

-dureri la nivel dorsal

-traumatism calcanean operat

-forța musculară MRC 3/5 proximal și 2-3/5 distal

-ROT absente pe membrele inferioare

-hipoestezie de la nivel L4 simetric (stâng>drept)

-tulburări sfincteriene în remisie

A doua internare

-merge cu spijin pe membrul inferior drept și cu trunchiul anteflectat

-la executarea flexiei anterioare se evidențiază gib costal drept

-dureri la flexia sau extensia trunchiului

-ROT rotuliene absente, achiliene prezente

A treia internare

-mers imbunătățit

-dureri lombare cu durată scurtă

-psihic echilibrat, orientată temporo-spațial

-în mersul autonom, pliul stâng al taliei este șters

-la flexia anterioară apare gib costal drept

-forța musculară a mușchilor abdomenului este de 2-3.

-scolioză T5-T10 cu rotație vertebrală

Fig.42. Radiografii C.A.M.

Tratament:

-mobilizări pasive, pasivo-active, active, fără a depăși pragul durerii. Flexii dorsale, flexii plantare ale piciorului, flexii-extensii ale genunchiului, flexii de coapsă, abducții-adducții de coapsă.

-Metoda Margareth Rood a fost utilă pentru stimularea propriocepției, au fost aplicate presiuni la nivelul umerilor în ortostatism, ușoare împingeri sternale și la nivelul bazinului și al umerilor pentru întărirea stabilității și a mușchilor ce au rol postural

-tonifierea musculaturii corpului, abdomene (cu sprijin până când capătă autonomie), ridicări de bazin, extensii de trunchi, exerciții cu baston

-ARMEO pentru antrenarea trenului superior

-Electroterapie pentru a stimula contracțiile musculaturii membrelor inferioare

-Hidrokinetoterapie pentru a produce relaxare și pemtru a câștiga un control mai bun asupra mișcărilor

-purtarea unui corset ce are ca scop menținerea coloanei în poziție fiziologică

-Motomed 30 minute/2 ori pe zi pentru a preveni atrofia musculară și pentru a imprima imaginea corectă a mișcării asupra creierului

-recuperarea mersului (mers la paralele, apoi independent)

-antrenament la Lokomat G-EO pentru a menține tonusul muscular

Caz VIII

Nume: L.A.

Sex: Feminin

Data nașterii: 05.08.2000, 17 ani

Diagnostic: Tetraplegie flască post-TVM cervical, fractură C3-C5 cominutivă-operată, leziune completă, Frankel A

Cauza traumatismului: accident rutier

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, ianuarie 2017

-deficit motor global

-vezică și colon neurogene

-dureri la nivelul cotului drept

-flexia-extensia pasive, pronația și supinația se desfășoară în limite normale (supinația ușor redusă)

-piciorul este fixat în equin, dar cedează puțin în urma toxinei (piciorul stâng cedează mai bine)

-cracmente în articulația genunchiului stâng și rotula excentrică

-extensia pasivă a genunchiului stâng se face cu palparea unei crepitații în articulație

-extensia genunchiului drept poate fi efectuată pasiv

-nu reușeste să se târască în decubit ventral din cauza spasticității crescute a membrului superior stâng

-infecție urinară

A doua internare, martie 2017

-deficit motor global de tip paretic pe membrele superioare și de tip plegic pe membrele inferioare

-absenta reflexelor Babinski și a reflexelor cutanate abdominale

-ROT rotuliene prezente bilateral

-vezică și intestin neurogene

-tulburări de sensibilitate, simte furnicături în talpă

-menține pozișia șezând și poate realiza mișcări active de la acest nivel, însă are nevoie de sprijin

-spasticitate accentuată a membrelor inferioare, flexum de genunchi reductibil

-flexum de cot stâng

-are mobilitate mai mare în efectuarea exercițiilor cu membrul superior drept, cu acesta controlează și rotoliul rulant

-percepția mișcărilor pelvisului este una slabă

Fig.43.Radiografie coloană L.A.

Tratament aplicat:

-Kinetoterapie: mobilizări pasive ușoare ale segmentelor afectate cu scopul prevenirii și combaterii pozițiilor vicioase, a redorilor sau retracturilor musculo-tendinoase. Diagonalele Kabat pentru membru superior și inferior pentru a reduce spasticitatea. Prin intermediul metodei Bobath s-a urmărit dezvoltarea abilităților restante post-leziune (echilibrul în șezând, stat în patrupedie).

De asemenea, metoda Margareth Rood a fost eficientă, constând în dezvoltarea mobilității, stabilității, a mobilității controlate și a abilității.

-Electroterapie: curenți interferențiali pentru stimularea vezicii, SHOCK WAVE pe musculatura spastică

-antrenarea mersului cu exo-scheletul G-EO

-Motomed ce vizează menținerea troficității musculare a membrelor inferioare

Fig.44.Motomed L.A.

-ARMEO și ISO-SHIFT cu scopul de a căpăta autonomie gestuală și fortă la nivelul membrelor superioare

-PRO-KIN a fost eficient pentru conștientizarea de sine a bazinului, întărirea musculaturii pelvine și paravertebrale, promovarea extensiei axiale

-Toxină botulinică injectată în gracilis bilateral, în gemenii interiori și exteriori ai gambei,

bilateral.

-Verticalizare progresivă

Caz IX

Nume: I.E.

Sex: Feminin

Data nașterii:25.03.2002, 15 ani

Diagnostic: paraplegie flască post-TVM, nivel T6-T10-operat, deficit motor complet-Frankel A

Cauza traumatismului: accident cu sania

Examinarea obiectivă a pacientului:

Prima internare, aprilie 2016

-14 ani

-deficit motor de tip flasc al membrelor inferioare

-nu inițiază nicio mișcare activă pe mebrele inferioare extinse

-amiotrofie

-Babinski este prezent la tripla flexie

-picior fixat în equin

– reflexele cutanate abdominale, abolite

A doua internare, iulie 2016

-deficit motor de tip plegic la nivelul membrelor inferioare

-control motor absent

-ușoare senzații tactile

-picior deviat în var equin bilateral, flexie dorsală bilaterală

-amiotrofii ale membrelor inferioare

-ROT rotuliene prezente

-clonus al membrului inferior stâng

-se ridică în șezut prin sprijin pe membrele superioare

A treia internare, mai 2017

-deficit motor de tip plegic al membrelor inferioare

-nu are reflexe osteotendinoase rotuliene sau achiliene

-hipotonie cu retracții achiliene

-coloana deviată toraco-lombar spre dreapta sub nivelul leziunii, T12-L$ cu unchiul Cobb=23̊

-se întoarce singură din decubit dorsal în decubit ventral și invers

-membrele superioare susțin greutatea corpului

-poate realiza transferul din pat în scaunul rulant cu ajutor

Fig.45.Radiografie coloană I.E.

Tratament aplicat pacientei:

-mobilizări pasive ale membrelor inferioare din decubit dorsal și ventral pentru a preveni redorile articulare, posturări ale membrelor inferioare și ale trunchiului

-exerciții cu bastonul pentru creșterea forței musculare a brațelor

Fig.46. Exerciții cu bastonul

-abdomene cu spijin, extensii ale coloanei, ridicări de bazin, ridicări ale umerilor, abducții-adducșii brațe

-corset pentru corectarea unghiului de deviație al coloanei

-exerciții pentru îmbunătățirea controlului respirator și pentru tonifierea diafragmului; s-au efectuat presiuni la nivelul toracelui, abdomenului

Fig.47.Exerciții de respirație

-Electroterapie pentru a stimula musculatura extensoare a genuchiului aplicare spectru 0-100Hz, curenți interferențiali pentru determinarea contracției detrusorului și a sfincterului vezical

-PRO-KIN pentru obținerea unui control mai bun bun în șezut și pentru a distribui uniform greutatea corpului

-T-BED: cu ajutorul jocurilor se realizează o analiză asupra presiunilor pe care pacienta le exercită în diverse activități (în cazul ei, presiunile de la nivelul umerilor)

Fig.47.Exerciții T-BED

-Motomed, antrenament pasiv al membrelor inferioare

-exerciții de stabilizare în patrupedie, presiuni la nivelul bazinului și al umerilor (metoda Margareth Rood)

-G-EO: simularea mersului cu scopul menținerii circulației sangvine și a mobilității articulare

Fig.48.Motomed Fig.49.Antrenament G-EO

Scala GMFCS:

-sitem de clasificare pe 5 grade a statusului funcțional, raportându-se la abilitățile copiilor ce țin de mișcare, la autoinițierea mișcării de sine stătătoare, dar și la nevoia de asistare tehnică a mișcării (fotoliul rulant).

Gradele sunt diferite și analizează capacitatea fiecaruia de a se deplasa. Totodată, scala GMFCS este descrisă pe 4 categorii de vărstă: sub 2 ani, între 2 și 4 ani. Între 4 și 6 ani și între 6 și 12 ani.

Gradul I: merge fără restricții. Copiii se pot deplasa în orice mediu, pot urca scări fără spijin pe mâini. Pot alerga, sări, însă viteza, coordonare și echilibrul sunt afectate.

Gradul II: merge cu restricții. Copiii se pot deplasa acasă și în mediul exterior cu spijin pe balustradă la urcatul scărilor. Apar probleme la urcarea în pantă, la mersul pe teren accidentat. Săritul și alergatul prezintă dificultate în desfășurare.

Gradul III: merge ajutat de dispozitivele mauale pentru deplasare. Acești copii pot merge pe suprafețe plane cu ajutorul dispozitivelor asistive, pot urca scări numai ținându-se de balustradă. Pot propulsa cu ajutorul membrelor superioare un scaun rulant, dar au nevoie să fie transportați atunci cănd merg pe teren inegal sau pe distanțe lungi.

Gradul IV: deplasarea independentă este limitată, dar poate utiliza dispozitivele cu control electric. Copiii pot participa la transferuri, se pot deplasa pe distanțe mici cu cadrul de mers, iar pentru mediul extern se folosesc de fotoliul rulant electric.

Gradul V: copilul are funcția motorie afectată în toate ariile, este limitat motor și nu are control voluntar al mișcărilor sau capacitatea de a susține capul și trunchiul antigravitațional. Nu se poate deplasa independent, fiind nevoie de o altă persoană ce manevrează scaunul cu rotile.

CAPITOLUL III. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Analizând lotul de pacienți s-a ajuns la concluzia că traumatismele vertebro-medulare afectează în proporții relativ egale atât baieții, cât și fetele.

Diagrama 2. Afectare în funcție de sex

Din punct de vedere al vârstei sunt valori diferite, însă variază și numărul internărilor sau vârsta propriu-ziusă la care s-a produs traumatismul.

Diagrama 3. Vârstele pacienților

Raportat la cauzele acestor leziuni medulare, s-a remarcat că cele mai multe sunt produse prin accidente rutiere, urmate de căderea de la înălțime sau plonjonul în apă.

Diagrama 4. Cauzele TVM

Studiul asupra leziunii a evidențiat faptul că majoritatea pacienților sufereau de traumatism vertebro-medular la nivel cervical (6/9), restul având leziune la nivel toracic (2/9) sau lombar (1/9).

Diagrama 5. Nivelul lezional

În funcție de tipul de afectare s-a elaborat următoarea clasificare: 4/9 copii=tetraplegie flască, 2/9 copii=tetrapareză spastică, 1/9 copii=tetrapareză flască, 1/9 copii=paraplegie flască, 1/9 copii=parapareză flască.

Diagrama 6. Tipul de afectare

Analizând Scala Frankel, s-a constatat că cei mai mulți pacienți au fost internați cu o valoare Frankel=A.

Diagrama 7. Scala Frankel

Interpretarea rezultatelor:

Ca evaluare finală, în urma internărilor, s-a utilizat scala funcției motorii grosiere (GMFCS), iar pe baza acesteia s-a constatat că majoritatea pacienților au făcut progrese cu cel puțin 1 grad.

Tabel nr.V. Interpretare GMFCS

În continuare va fi expusă evoluția fiecărui pacient, stabilită pe baza gradelor GMFCS, în urma internărilor din cadrul CNCRNC ″Dr. Nicolae Robănescu″.

A.O. 18 ani:

Fig.50. Evoluție GMFCS A.O.

D.R. 18 ani:

Fig.51. Evoluție GMFCS D.R.

G.D.O. 6 ani:

Fig.52. Evoluție GMFCSG.D.O

D.D.A. 7 ani:

Fig.53.Evoluție GMFCS D.D.A.

M.A.V. 8 ani:

Fig.54. Evoluție GMFCS M.A.V.

Z.A. 16 ani:

Fig.55. Evoluție GMFCS Z.A.

C.A.M. 19 ani:

Fig.56. Evoluție GMFCS C.A.M.

L.A. 17 ani:

Fig.57. Evoluție GMFCS L.A.

I.E. 15 ani:

Fig.58. Evoluție GMFCS I.E.

Bilanțul mscular al membrelor superioare și cele inferioare ale pacienților a fost notat intr-un tabel ce prezintă forța musculară restantă post-TVM și evoluția acesteia în urma terapiilor de recuperare.

Tabel nr.VI. Bilanțul muscular al pacienților

CONCLUZII:

Prin această lucrare am remarcat faptul că pacienții cu traumatism vetrebro-medular tind să recupereze parțial sau în întregime mișcările membrelor superioare, mai ales atunci când leziunea cervicală este joasă.

Mai greu de recuperat este forța musculară a membrelor inferioare, iar la anumiți pacienți aceasta nu s-a modificat deloc pe parcursul internărilor.

Cele mai des întâlnite complicații în cazul acestor copii sunt vezica neurogenă și spasticitatea, iar pentru acestea este nevoie de atenție deosebită, deoarece pot încetini procesul de recuperare dacă sunt neglijate.

Deși programul kinetic a continuat și acasă, nu există rezultate notabile în ceea ce privește redobândirea funcției motorii, evaluată înaintea fiecărei internări.

De reținut este ca traumatismul vertebro-medular este o condiție sever dizabilitantă pentru pacienți și este nevoie de timp și consecvență pentru a obține rezultate favorabile.

Copiii ce au suferit o leziune medulară nu vor prezenta niciodată aceleași caracteristici și, de asemenea, modul în care se recuperează va fi diferit pentru foecare caz.

Pentru a obține un progres este important ca terapia recuperatorie să fie instituită din timp și să fie elaborată individual pe baza colaborării echipei medicale.

Familia joacă un rol deosebit și trebuie instruită sa ajute și să susțină pacientul în funcție de nevoile sale.

Dar, pentru ca toate mijloacele de recuperare să fie eficiente, este important ca și copilul să fie informat cu privire la formele de tratament, să fie conștient și să participe în redobândirea independenței.

Bibiografie:

1.Cinteză D., Poenaru D.-″ Ortezarea în recuperarea medicală″, 2004: 40-49

2.Drăgan C. Florin-″Kinetoterapia în afecțiuni neurologice″ 2015: 66-70, 151-167

3.Drăgan C. Florin, Pădure Liliana-″Metode și tehnici de kinetoterapie″ 2014: 11-17, 28-39, 52-64

4.Onose G., Anghelescu A.-″Ghid de diagnostic, tratament și reabilitare în suferințe după traumatisme vertebro-medulare″ 2011: 13-15, 25-32, 56, 116-121

5.Papilian V.-″Anatomia omului″, volumul I, 2003: 17-23

6.Pădure Liliana, Onose Gelu-″Ghid de diagnostic, tratament și reabilitare în afecțiunilepediatrice neoprogresive ale sistemului nervos central″, 2008: 230-239

7.Rotman, Simeone-″The Spine″ volumul I,2006: 16-28, 84-91,132-152

8. Sbenghe T.-″Kinetologie medicală, profilactică, terapeutică și de recuperare″ 1978: 219-226, 251

9.Sidenco E. Luminița-″Ghid practic de evaluare articulară și musculară în kinetoterapie″, 2012:26-44

10. Ștefăneț Mihail-″Anatomia omului″, volumul II, 2008:352-372

Surse Online:

1. www.anatomiaomului.usmf.md

2. www.anatomie.romedic.ro

3. www.esanatos.com

4. www.medicinasportiva.ro

5. www.prostemcell.org

6. www.referate.com

7. www.wikipedia.org

D E C L A R A Ț I E

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul ″Tratament recuperatorîn sechele post-TVM la copil″este scrisă de mine si nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Absolvent,

Dumitrescu Laura-Gabriela

Data: 01.08.2017