Docgo.net Licenta Osteoporoza [613880]

MOTIVAȚIA LUCRĂRII
Osteoporoza reprezintă un pericol pentru orice persoană poate nu imediat, dar
cu siguranță în jurul vârstei de 40 de ani, iar
în cazuri nefaste, cu ani înainte. Această
boală a atins proporții epidemice în America de Nord și Europa Occidentala, iar în
Regatul Unit o femeie din trei și un bărbat din doisprezece riscă să facă osteoporoză
în
timpul
vie
ii
.
Cu
alte
cuvinte,
riscul
de
a
avea
un
șold
fracturat
datorită
ț

osteoporozei este mai mare decât cel al cancerului de sân, ovare și uter luate
împreună, cu o
probabilitate de deces de
20 la sută
în primul
an. Osteoporoza poate
însemna
lungi
perioade
de
durere,
deformări
generatoare
de
infirmitate
din
cauza
ruperii sau fărâmițării oaselor, sau chiar posibilitatea unei morți premature. Datorită
long
evită
ții vieții din prezen
t, si creșterii numă
rului pers
oane
lor ce depă
esc vârs
ta
ș

de 60 de ani (persoane predispuse osteoporozei), numărul celor care suferă de
această boală este în ascensiune continuă. Osteologii calculează că în anul 2050 în
lume vor fi aproximativ 6.250.000 de fracturi de șold (în anul 1990 s-au produs în
lume 1.600.000 fracturi de col femural la persoanele în vârstă de peste 35 de ani).
Bine
în
eles, aceas
tă cifră
este îngrijo
rătoar
e
și subliniaz
ă, de
asem
enea
,
alătu
ri
de
ț

suf
eri
nța
bo
lna
vil
or
de
ost
eo
por
oz
ă
imp
ort
anț
a
ace
ste
i
afe
cți
uni
.
Org
ani
zaț
ia
Mondială a Sănătății (OMS) consideră osteoporoza ca una din bolile majore ale
epocii moderne. OMS apreciază totodată că în următorii 20 de ani numărul cazurilor
de osteoporoză se va dubla, iar fracturile pe care le determină constituie una
din problemele majore de sănătate pentru societate, căreia autoritățile medicale
tre
bu
ie să îi ac
ord
e o aten
ție pr
ior
ita
ră.
Cu to
ate c
ă în cel
e mai mu
lte ca
zur
i
osteoporoza afectează persoane în vârstă tinerețea nu reprezintă un factor lipsit de
pericol. Există o formă juvenilă a acesteia care îi afectează și pe copii. La femei,
osteoporoza poate apărea după nașterea unui copil, la 20-30 de ani, de asemenea
este uneori generată de medicația cu steroizi la orice vârstă. Un risc oarecare nu
poate fi evitat la o vârstă mai înaintată, dar perspectiva nu este total lipsită de
speranțe.
1

INTRODUCERE
Asistenta medicală,
nursa, trebuie
să asigure
implicarea activă
a individului
și
familiei sale , a grupurilor sociale și comunității in aspectele de îngrijire a sănătății,
adică să încurajeze autosprijinul si autodeterminarea. Nursingul reprezintă o sinteză
a celor mai moderne date ale tehnicilor de îngrijire culese din literatura autohtonă și
in
te
rn
aț
io
na
lă
me
ni
te
a
in
st
ru
i
câ
t
ma
i
am
pl
u
și
pe
un
in
te
rv
al
câ
t
ma
i
în
ti
ns
pe
rs
oa
ne
le
ca
re
se
de
di
că
ac
es
te
i
me
se
ri
i.
În
co
ns
ec
in
ța
,
nu
rs
a
pe
lâ
ng
ă
cunoștințele teoretice și practice pe care le posedă știe să abordeze pacientul în
climatul psihic optim acestuia dând dovada de înțelegere și căldură sufletească
deos
ebite menite a
crea un
conf
ort
psih
ic
plăc
ut
pacie
ntulu
i.
Asist
enta medicală nu
tratează boli, ci pacienți. În tratarea osteoporozei, asistenta medicală are un rol bine
definit și foarte important, de asemenea. Acesta constă în primul rând în misiunea de
a oferi persoanelor predispuse acestei suferințe informațiile necesare pentru evitarea
producerii bolii sau,
în cazul prezențe
i osteoporozei, evitarea
producerii unei fracturi.
Un
as
pe
ct
fo
ar
te
im
po
rta
nt
pe
ca
re
îl
va
pr
om
ov
a
as
is
te
nt
a
me
di
ca
lă
es
te
ali
men
taț
ia
ad
ecv
ată
me
nți
ner
ii
unu
i
org
ani
sm
rez
ist
ent
pre
cum
și
men
țin
ere
a
co
ndi
ție
i
fiz
ice
opt
ime
une
i
osa
tur
i
rez
ist
ent
e.
Un
alt
rol
imp
ort
ant
al
asi
ste
nte
i
medicale în
combaterea oste
oporozei îl cons
tituie aplicarea corec
tă a tratamentului
la indicația medicului .
În
concluzie asistenta
medicală reprezintă
puntea
de
legătură dintre
pacient ,
me
dic
,
apa
rțin
ăto
ri,
în
ap
lic
are
a
măs
uri
lor
nec
esa
re
vin
dec
ări
i
sau
am
eli
oră
rii
problemei de sănătate.
2

ISTORIC
O
s
t
e
o
p
o
r
o
z
a
a
f
o
s
t
m
u
l
t
t
im
p
c
o
n
s
i
d
e
ra
t
ă
c
a
o
s
ta
r
e
n
o
r
m
a
l
a
a
vârstnicilor neacordându-i-se atenție. Dezvoltarea cunoștințelor medicale arată că
osteoporoza nu este specifică numai generației a treia, ea apare și la vârste mai
tinere.
În
România,
în
prezent,
riscul
ca
o
femeie
să
sufere
o
fractură
osteoporotică
se apropie de 40%, iar 20% dintre victimele unei fracturi de șold mor în anul următor,
din cauza complicațiilor.
Riscul de deces:
• fractura de șold: 2.8% (25% dintre persoanele care suferă prima fractură de
șold mor în următoarele 12 luni
din cauza complicațiilor)
• cancerul de sân: 2.8%
• cancer uterin: 0.7%
Osteoporoza poate fi tratată și mai ales prevenită cu succes. Cu cât boala
este depistată într-o fază incipientă, cu atât eficiența intervenției va fi mai mare. Este
bine ca boala să fie tratata înaintea primelor fracturi osteoprotice, deoarece o primă
fractura va iniția apariția altora. Deși nici bărbații nu sunt ocoliți de această boală,
incid
ența este de 2-4 ori mai mare la femei dec
ât la bărba
i (1
din 3 femei adult
e va
ț

dezvolta, de-a lungul vieții, o fractură osteoporotică, pe când doar 1 din 8 bărbați va
suferi din aceeași cauză; la grupa de vârstă 50-60 de ani, incidența este aceeași atât
la femei, cât și
la bărba
i).De aseme
nea, speci
aliști
i au
obse
rvat faptul că incidența
ț

bolii este mai mare la populația indo-europeană și asiatică, decât la populația
africană.
Osteoporoza este o afecțiune cronică cu evoluție îndelungată caracterizată
prin scăderea masei osoase pe unitatea de volum.
Consecință imediată a diminuării masei osoase este creșterea riscului
fracturilor după traumatisme minore.
Osteoporoza reprezintă cauza principală a morbidității osteoarticulare fiind
s
e
c
o
n
d
a
t
ă
d
e
l
e
z
i
u
n
i
l
e
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
c
r
o
n
i
c
e
d
e
g
e
n
e
r
a
t
i
v
e
(
a
r
t
r
o
z
e
)
.
3

În
același
timp
,
osteoporoza
determină
slăbirea
structurii
osoase,caracterizată prin
cre
ște
rea
spa
ții
lor
ost
eon
ilo
r,
cre
ște
rea
spa
tii
lor
med
ula
re
si
red
uce
rea
gro
sim
ii
corti
cale
i.
De asemene
a
oste
oporo
za diminuă propriet
ă
ile mecanic
e
ale osului in
ț

special rezistența si rigiditatea. Afectează cu precădere persoanele în vârstă când
fracturile se pot reduce în urma
unor traumatisme minore.
Clasic fracturile corpilor vertebrali, fracturile colului femural,fracturile
trohanteriene și frac
turile humerusului prox
imal sunt
caracteristice vârstnic
ilor
Fractura de col femural reprezintă prima cauză de mortalitate la
persoanele cu vârsta peste 75 de ani și a doua cauză de deces la cei cu vârsta
cuprinsă între 45-75 de ani.
Recu
perar
ea
aces
tor
bolna
vi
este
ades
ea
incom
pletă
.
Major
itatea
persoanelor vârstnice cu fractură de col femural sunt incapabile să se îngrijească
singure, iar in calitatea vieții
lor este considerabil redusă.
4

DATE DIN LITERATURA MEDICALĂ PRIVIND TEMA
DEFINIȚIE
Numele bolii provine din latină și înseamnă "os poros", și ne spune că oasele
afectate au găuri în structura lor. Termenul este derivat din latinescul "porous bones"
în care oasele sunt poroase,fragile, sfărâmicioase, predispuse să se fractureze la
cel
mai mic traumatism.
Este o boală scheletică sistemică ce se caracterizează printr-o masă osoasă
scăzută cu deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, având ca urmare creșterea
fragilității osoase și susceptibilitatea la fracturare.
Osetoporoza reprezintă una din marile probleme de sănătate, mai ales la
vârstnici. În mod normal există un echilibru între formarea de os și resorbția sa. În
cazul osteoporozei acest echilibru este perturbat în favoarea resorbțiilor.
Foarte importantă este și calitatea osului nou format, în osteoporoză apărând
un os cu structura modificată și fragilitate crescută. Osteoporoza este caracterizată
prin reducerea paralelă a mineralelor osoase și matricei osoase astfel încât osul este
în cantitate scăzută, dar c
u o compoziție normală proce
ntual.
Așadar,
este
o
boală
progresivă
în
care
oasele
devin
în
mod
gradual
mai
slabe determinând schimbări în postură și făcând individul susceptibil la fracturi
osoase.
Osteoporoza nu este încă o condiție curabilă dar există variate metode care
pot încetini procesul de pierdere osoasă. Necunoștința de cauză poate duce la
concluzia greșită că osteoporoza este cauzată numai prin deficiența de calciu din
alimentație si prin urmare poate fi remediată prin luarea de suplimente de calciu; dar
aceasta nu-i tocmai corectă.
5

Factorul important aici este modul in care calciul este absorbit și utilizat de
către organism, nu în mod necesar cantitatea de calciu consumată. Osteoporoza
este supranumită și „hoțul tăcut al calciului” pentru că poate slăbi oasele timp de ani
de zile fără să fie detectată. Deși nu figurează printre primele cauze de deces,
osteoporoza este o afecțiune de temut. Dacă la început se manifestă doar prin
încovoierea
spatelui,
cu
timpul
pot
apărea
complicații
tot
mai
invalidante,
cum
este
de exemplu fractura de col femural. Vestea bună este că osteoporoza este o boală
tr
at
ab
ilă
.
De
și
ap
ar
e
cu
pr
ec
ăd
er
e
la
vâ
rs
tn
ic
i
și
la
fe
me
i
du
pă
me
no
pa
uz
ă,
osteoporoza poate afecta ambele sexe , la orice vârsta. Diagnosticul este dificil de
pu
s
în
fa
ze
le
in
ci
pi
en
te
,
ne
ce
si
tâ
nd
te
st
e
de
de
te
rm
in
ar
e
a
de
ns
ită
ii
os
oa
se
.
ț

Os
te
op
or
oz
a
es
te
as
im
pt
om
at
ic
ă
da
că
nu
es
te
co
mp
lic
at
ă
cu
o
fra
ct
ur
ă
(p
ri
n
compresie vertebrală sau a
pumnului, șoldului, coastelor, bazinului, humerusului)
ANATOMIA ȘI FIZIOLOG
IA SISTEMULUI OSOS
6

Scheletul uman este constituit din două tipuri de os: cortical și trabecular
(s
po
ng
io
s)
.Ț
es
ut
ul
os
os
ar
e
tr
ei
ma
ri
fu
nc
ți
i:
–
se
rv
eș
te
ca
su
po
rt
,
pr
ot
ec
ție
și
locomoție;
– constituie un rezervor de ioni necesar pentru multiple funcții ale corpului ( Ca,
Mg, Na, carbonat, fosfor etc);
– conține țesutul hematopoetic.
Oasele sunt organe vii, active ale corpului, în continuă schimbare și înnoire,
strâns implicate în întreg metabolismul: adică in modul de funcționare a organismului
din punct de vedere chimic.
Caracteristica cea mai importantă a osului este r
igiditatea:
−
dacă oasele ar fi fost la fel de flexibile ca alte țesuturi, am fi fost o masă
fără formă;
−
dacă oasele ar fi avut o structură in totalitate solidă, ar fi fost mult prea
grele
Secretul oaselor constă în structura lor, care este diferită de a oricărui alt
țesut. Fiecare os este compus dintr-o parte numită cortex și partea trabeculară.
Denumirea „cortex” vine din latină și înseamnă „scoarța” și se referă la învelișul
dur,compact ,protector al osului. Reprezintă 80 la sută din masa totală a osului. Osul
c
or
ti
c
al
e
st
e
a
lc
ăt
u
it
di
nt
r-
o
s
er
ie
de
u
ni
tă
ți
c
il
in
dr
ic
e,
n
um
it
e
s
is
te
me
haversiene,situate paralel cu suprafața externă a
osului.
Zona trabeculară, vine din latinescul „trabeculum” care înseamnă „rază” sau
„grindă”.Este un eșafodaj care susține cortexul, constituind restul de 20 la sută din
țesutul osos dar în comparație cu cortexul ocupă mai mult spațiu. Osul trabecular
constă în mai multe sisteme fragmentate de lamele haversiene și lacune acoperite
de numeroase linii de ciment, separate prin
spații mari pline cu
măduvă osoasă. Osul
tr
ab
ec
ul
ar
es
te
ma
i
ac
tiv
de
câ
t
ce
l
co
rt
ic
al
di
n
pu
nc
t
de
ve
de
re
me
ta
bo
lic
și
reacționează mai prompt la diverse mecanisme care reglează remodelarea țesutului
osos.
Țe
su
tu
l
os
os
es
te
al
că
tu
it
di
n
ce
lu
le
,
fi
br
e
de
co
la
ge
n
și
su
bs
ta
nț
ă
fundamentală.
7

Celulele osoase sunt de trei tipuri:
−
osteoblaste ;
−
osteocite ;
−
osteoclaste.
Os
te
ob
la
st
el
e
su
nt
ce
lu
le
bo
ga
te
in
ci
to
pl
as
mă
ba
zo
fi
lă
fu
nd
am
en
ta
lă
,
pr
ot
oc
ol
ag
en
ul
și
fo
sf
at
az
a
al
ca
lin
ă
ce
st
au
la
ba
za
vi
it
or
ul
ui
țe
su
t
os
te
oi
d
nemineralizat.
8

Fig. 1 Osteoblast
Osteo
citele sun
t celule cu citopla
sma bazo
filă
și organit
e puține fiind într-o
st
ar
e
de
re
pa
us
re
la
ti
v.
Os
te
oc
it
el
e
su
nt
ad
ăp
os
ti
te
in
mi
ci
ca
vi
tă
i,
nu
mi
te
ț

osteoplaste iar prelungirile lor in canalicule.
9

Fig. 2 Osteocite
Osteo
clast
ele sunt celule cu
func
ie osteoliti
că de
distru
cție osoas
ă în
curs
ul
ț

remanierii permanente a osului. Substanța fundamentală împreună cu fibrele de
colagen formează matricea sau trama proteică a osului. Substanța fundamentală
reprezintă 5 % iar fibrele de c
olagen 85 %
din matricea proteică. Res
tul de 10% sunt
proteine necolagenice secretate în marea lor majoritate de osteoblaști. Proteinele
ne
co
la
ge
ni
ce
se
ac
um
ul
ea
ză
în
ma
tr
ic
ea
pr
ot
ei
că
și
au
fu
nc
ți
i
di
fe
ri
te
în
mi
ne
ra
li
za
re
,m
ed
ie
re
a
le
gă
tu
ri
i
ce
lu
lă
-ma
tr
ic
e
și
in
te
ra
cț
iu
ne
a
cu
pr
ot
ei
ne
le
structurale de bază.
Dintre proteinele necolagenice 1% sunt reprezentate de așa numiții ,,factori
de creștere” cu rol in reglarea locală a creșterii osului și a vindecării fracturilor. În
af
ar
a
ac
es
to
r
fu
nc
ți
i
de
ba
ză
,,
fa
ct
or
i
de
cr
eș
te
re
”
in
fl
ue
nț
ea
ză
pr
ol
ife
ra
re
a
celulară,diferențierea și producerea matricei proteice.
10

Fig. 3 Osteoclast
Osul mineralizat rezultă în urma depunerii sărurilor minerale în special de Ca
s
i
P
di
nt
re
ca
re
c
el
ma
i
im
po
rt
an
t
es
te
fo
sf
at
ul
tr
ic
al
ci
c
hi
dr
at
at
su
b
fo
rm
a
microcristalelor
de
hidroxiapatită
Ca10(PO4)6(OH)2.
Oa
se
le
ca
și
re
st
ul
or
ga
ni
sm
ul
ui
,
se
af
la
in
tr
-o
pe
rm
an
en
tă
st
ar
e
de
modificare, când țesutul vechi este înlăturat și înlocuit cu material nou, proaspăt.
Celulele roșii din sânge se regenerează din șase în șase săptămâni, iar țesutul din
unghii crește neîncetat. În perioada copilăriei întregul schelet este înlocuit, celulă cu
celulă, la fiecare doi ani; la un adult acest proces durează între șapte și zece ani.
Această
reînnoire
continuă
reprezintă
esența
vieții, permițând
vindecarea
rănilor
și,
într-o
oarecare
măsura,
recuperarea
în
procesul
de
îmbătrânire.
În
cazul
oaselor,
acest proces – care include remodelarea – este deosebit de important în perioadele
de creștere. Dacă toate oasele ar deveni doar mai masive, copiii nu ar mai crește
niciodată în înălțime
CICLUL OSOS
Activarea
este
primul
eveniment.
Grupurile
de
osteoclaste
sunt
atrase
spre
locu
ri
de pe supraf
ața internă a
oase
lor. În
mod obișnui
t,
aces
t
lucru se întâmplă la
in
te
rv
al
e
re
gu
la
te
,d
ar
po
at
e
fi
st
im
ul
at
,
de
ex
em
pl
u,
de
o
ră
ni
re
sa
u,
în
mo
d
paradoxal, de un repaus
îndelungat.
Resorbția este procesul de distrugere a unor mici zone din os pentru a forma
mici cavități. Este realizată de osteoclaste și durează între 4 și 12 zile. Refacerea
constă în umplerea găurilor mici, pe care le-au făcut osteoclastele, cu un ciment
temporar. Celulele care au această responsabilitate se numesc celule de refacere și
activitatea lor durează între 7 și 10 zile. Cuplarea are loc când resorbția și refacerea
s-au încheiat. Este declanșată de celulele de refacere atunci când ele și-au îndeplinit
sa
rc
in
a,
tr
im
ițâ
nd
un
se
mn
al
de
“c
he
ma
re
”
a
os
te
ob
la
st
el
or
.
Ac
um
el
e
pr
ei
au
comanda. Formarea este procesul principal de reconstrucție sau de reformare a
osului, începând cu producerea straturilor matricei. Mineralizarea reprezintă stadiul
final și constă în depunerea de calciu și de alte minerale în osul nou .În primele două
decade ale vieții predomină osteogeneza (formarea), rezultând creșterea.
Urmează o
perioadă de consolidare, aproximativ de 10 ani în timpul căreia individul își atinge
maximul masei sale osoase. Începând cu vârsta de 30 de ani, datorită predominării
11

resorbției, aceasta se va reduce treptat, rezultând o pierdere de aproximativ 3 % pe
de
ce
ni
u.
În
me
no
pa
uz
ă
pi
er
de
re
a
os
oa
sa
se
in
te
ns
ifi
că
,
at
in
gâ
nd
2%
an
ua
l.
Îndepărtarea
și
înlocuirea
țesuturilor
îmbătrânite
implică
în
mod
normal,
în
fiecare
moment , numai 10 la sută din os și aceste procese se produc simultan în diferite
locuri activitatea fiind de patru ori mai intensă în zona trabeculară decât în cea
corticală. Aceasta se întâmplă datorită faptului că suprafața celui dintâi cu barele și
fibrele sale încrucișate , este mult mai mare . În timp ce resorbția durează numai
câteva zile, aspectele de construcție și
mineralizare ale ciclului durează luni.
Aceasta
înseamnă
că
dacă
procesul
ciclic
nu
are
un
ritm
foarte
lent,
resorbția
o
ia
înaintea
reconstrucției și rezultatul net este o pierdere a masei osoase. Stimulentele chimice
ca
re
co
nt
ri
bu
ie
în
mo
d
en
er
gi
c
la
de
sf
ă
ur
ar
ea
pr
oc
es
ul
ui
de
re
so
rb
ți
e
su
nt
ș

hidroxiprolina prezentă în apa și fosfataza alcalină din sânge.
Remodelarea osoasă
Este un proces fiziologic permanent, care interesează atât osul cortical cât și
pe cel spongios, odată ce creșterea osului a încetat. Ea este un proces caracteristic
adultului prin care țesutul osos este reînnoit în permanență. Remodelarea osoasă se
desfășoară în cadrul unor unități de modelare osoasă numite unități multicelulare de
bază (UMB).În fiecare UMB au loc următoarele secvențe cu participarea activă a
celulelor osoase:
unitatea este activată – activarea resorbției osoase nu este clar explicată –
osteoclastele apar și încep să
resoarbă osul producând lacune;
du
pă
câ
te
va
zi
le
os
te
ob
la
st
el
e
mi
gr
ea
ză
că
tr
e
zo
na
de
re
mo
de
la
re
și
sintetizează matricea proteică (osteoidul) tot cu participarea osteoblastelor are loc
mineralizarea matricelor proteice.
Întrucât
acțiunea
osteoclastelor
durează
aproximativ
două
săptămâni,
iar
sinteza osteoidului de către osteoblaste durează șase săptămâni ( după care are loc
mineralizarea) se poate aprecia că întregul ciclu al remodelării osoase durează 3-6
luni. Remodelarea osoasă se produce atât în osul cortical cât și în cel trabecular. La
adult, în jur de 25 la sută din osul spongios este resorbit și înlocuit în fiecare an, în
comparație cu numai 3% din osul cortical.
12

Reglarea remodelării osoase menține în condiții normale un echilibru perfect
între procesul
de
resorbție
litică
și
cel
de
formare
a
țesutului
osos
caracteristic
adultului normal. Ea se exercită asupra celulelor care participă la remodelarea
osoasă.
ECHILIBRUL
În
timpul
copilăriei,
mai
ales
în
primii
2-3
ani
si
apoi
din nou
la
pubertate, are
loc mai mult o construcție decât o distrugere a oaselor. Această tendință scade
treptat în perioada adultă timpurie,iar între 25-35 de ani cele două procese se află în
echilibru: nu se câștigă dar nici nu se pierde masă osoasă. În jurul vârstei de 35 de
ani este un moment hotărâtor în viața oaselor, balanța înclinând în mod decisiv în
favoarea resorbției. Se pierde treptat țesut osos și împreună cu el
substanță minerală
sau calciu. Părțile cele mai afectate sunt zonele trabeculare, fiecare ciclu însemnând
o
pi
er
de
re
in
pl
us
.
Se
in
st
al
ea
ză
ac
um
os
te
op
or
oz
a.
Câ
nd
ac
es
t
pr
oc
es
es
te
acce
lerat, oase
le devin tot
mai fragile (chiar dacă la exterior
pot părea solide
)
și
structura lor se aseamănă tot mai mult cu a unui burete cu găuri mari în interior.
13

Figura 4
Os
normal
Os
cu
osteoporoză
Os
normal
Os cu osteoporoză
Fiecare ciclu din activitatea osului lasă un deficit care se va mări mult când va
exista o creștere a ritmului general al ciclului osos. Acest lucru se întâmplă la
me
no
pa
uz
ă,
tu
lb
ur
ar
ea
ho
rm
on
ilo
r
fe
mi
ni
ni
la
mi
jl
oc
ul
vi
eț
ii
.
De
as
em
en
ea
,
sedentarismul,alte modificări hormonale, unele medicamente, sau chiar îmbătrânirea
accelerează metabolismul osului și duc la osteoporoză. Pe termen scurt există in
mod evident un efect benefic al resorbției osului și al înnoirii lui – în cazul refacerii
văt
ămă
rilo
r de
ori
ce fel – dar pe termen lu
ng, pre
țul est
e o
cre
ter
e a
ș
pierderii de
masă osoasă .
La menținerea echilibrului remodelării osoase participă factori sistemici și
factori locali:
Factorii sistemici (hormonali)
Sunt reprezentați de hormonul paratiroidian, vitamina D și derivații săi activi.
Hormonul paratiroidian stimulează atât osteoblastele cât și osteoclastele. În cazul
unei secreții mari de hormoni paratiroidieni resorbția osoasă depășește formarea de
țes
ut
oso
s.
Hor
mon
ul
par
ati
roi
dia
n
men
țin
e
cal
cem
ia
con
sta
ntă
.
Pri
n
sti
mul
are
a
sintezei formei active a vitaminei D, hormonul paratiroidian mărește indirect absorbția
intestinală a calciului. Vitamina D, în forma sa activă mărește absorbția intestinală a
calciului și favorizează creșterea osului și formarea de os. Vitamina D stimulează
producția de osteocalcină și fosfataza alcalină de către osteoblaste, precum și
diferențierea osteoclastelor și înmulțirea nucleilor lor;
14

prin acest ultim efect, vitamina D determină resorbția calciului și fosfatatului
din schelet. Calcitonina este secretată de celulele C din glanda tiroidă. Secreția sa
este stimulată de concentrația crescută a Ca din sânge. Calcitonina reduce calcemia
acțio
nând
direc
t
pe
osteo
clast
e,
prin
inhib
area
aces
tora,
calc
itonin
a
micșo
rează
reso
rbția osoa
să. Hormon
ul tiroidian est
e necesa
r pentru cre
terea osu
lui și pentru
ș

remodelarea sa;
în
exces, ti
roxina
stimulează resorbția
osoasă, determinând
o
creștere r
apidă
a unităților multicelulare de bază cu
pierdere de țesut osos.
Hormonii sexuali au unele acțiuni asupra țesutului osos, mai ales estrogenii;
declinul secreției de estrogeni în perioada menopauzei se însoțește de o rapidă
pierdere de os, mai accentuată în osul trabecular. Estrogenii acționează asupra
osteoblastelor, stimulare care se constituie într-un semnal pentru osteoclaste care își
reduc activitatea astfel încât estrogenii reduc resorbția osoasă
Hormonii glucocorticoizi, în concentrații fiziologice contribuie la menținerea
unui echilibru între formarea și
resorbția osului.
Factorii locali au de asemenea un rol important în remodelarea osoasă, ei
intervenind în două momente cheie: în faza de activare care corespunde diferențierii
osteoclastice și în cuplajul resorbție – formare care necesită un semnal în urma
căreia resorbția încetează și începe procesul de recrutare a osteoblastelor care vor
iniția osteogeneza: tot ei intermediază și acțiunea locală a unor hormoni asupra
țesutului osos. În general sunt factori de creștere sintetizați de celule osoase sau de
mădu
va hemato
genă
. Cercetăril
e pentru identifi
care și cunoa
terea rolulu
i factorilor
ș

locali în patogenia osteoporozei sunt abia la început. Țesutul osos conține probabil
stimulatori și inhibitori ai formării și resorbției de os care interacționează nu numai
intre ei ci și cu hormonii sistemici. Histologia osului poate fi apreciată prin biopsii.
Masa osoasă a corpului uman crește continuu de la naștere până la vârsta adultă
atingând în jurul vârstei de 30-35 de ani un maximum denumit vârf al masei osoase.
Masa osoasă a persoanelor de sex feminin este
la toate vârstele mai
mică, conținând
în total circa
1 kg calciu decât
a celor de
sex masculin cu 30-50 la
sută, conținând în
total 1.5 kg calciu.
După ce masa osoasă atinge acest maxim, ea
începe să scadă cu
o rată de 0.3-0.5 % pean, diminuând semnificativ la vârstnici și mai ales la persoane
de sex feminin
15

MASA OSOASĂ MAXIMĂ
Reprezintă suma totală a țesutului osos atunci când acesta atinge nivelul
maxim în jurul vârstei de 20 de ani .
De
i oasele înce
teaz
ă să mai creasc
ă in jurul vârste
i de 16-18 ani, den
sitate
a
ș

și tăria lor continuă să sporească încă un număr de ani. Bărbații au oase mult mai
mari și ca atare o masă de substanță osoasă inițială mai maredecât femeile. La fel si
persoanele de culoare de ambele sexe, au o masă osoasă mai mare decât albii
.Osteoporoza nu este o problemă a osului anormal ci a unei deficiențe la nivelul
țesutului osos normal, datorată faptului că pierderea depășește formarea osului
nou .Alimentația deficitară si lipsa calciului si vitaminei D pot contribui la o deteriorare
a procesului de formare a țesutului
osos. Oasele rezultate sunt fragile și casante .
Utilitatea cunoașterii densității masei
osoase:
Se constată dacă există osteoporoză .
Se ur
măre
te ev
oluți
a de-a
lung
ul an
ilor
ș

Se apreciază necesitatea terapiei hormonale de substituție .
Se verifică efectul steroizilor și
al unor tratamente medicamentoase de durată
Se evaluează pericolul producerii unei fracturi-reprezintă un etalon pentru
orice vârstă, sex și masă osoasă.
Cauzele pierderii osoase la adult:
Fiziologice :
după ce vârful densit
ă
ii osoase este atins, densit
atea osoas
ă rămâne stabilă
ț

câțiva ani,apoi descrește. La femei pierderea osoasa începe înaintea menopauzei și
intre 20 –
40 ani la bărb
a
i. După instalare
a menopau
zei rata pierder
ii osoase este
ț

16

accelerată de câteva ori la femei mai ales la osul trabecular (vertebre, oase late,
epifize);
rata pierderii osoase variază considerabil între femei. O categorie la care
osteopenia este mai severă decât ar fi normal pentru vârsta pe care o au este
co
ns
id
er
at
ă
a
av
ea
os
te
op
or
oz
ă
po
st
me
no
pa
uz
ă
sa
u
ti
p
I.
Cl
in
ic
ac
es
t
tip
se
manifestă prin fracturi prin "strivire vertebrală";
osteopenia rezultată prin procesul normal de îmbătrânire care apare atât la
bărb
ați cât
și la
femei a
fost denumit
ă
oste
oporo
ză senilă sau
tipul II.
Apar frecven
t
fra
ctu
ri
ale
șol
du
lui
,
baz
inu
lui
,
art
icu
laț
iei
pum
nul
ui,
hum
eru
sul
ui
pro
xim
al,
tib
iei
proximale, corpilor vertebrali.
FIZIOLOGIE
Procesele fiziologice ale osului sunt osificarea și
resorbția. Osificarea,la rândul
ei,constă din 2 faze succesive și intricate : edificarea matricei proteice și depunerea
sărurilor fosfocalcice.
Edificarea matricei proteice se face sub influența osteoblastelor care secretă
fibrele de protocolagen și substanța fundamentală, iar mineralizarea ei are loc sub
acțiu
nea fosfa
tazei
alca
line, a factoril
or hormon
ali și procese
lor fizico-
chimi
ce.
Resorbția osoasă constă în scăderea conținutului mineral și a celui organic,traveele
osoase devenind mai subțiri și mai rare.
În mod normal exista un echilibru între procesele de osificare și resorbție,
cu predominența unuia sau altuia în diferite perioade ale vieții. Astfel,la tinerețe
pr
ed
om
in
ă
os
if
ic
ar
ea
da
r
od
at
ă
cu
vâ
rs
ta
ac
ea
st
a
di
mi
nu
ea
ză
,
pr
ed
om
in
ân
d
resorbția osoasă cu instalarea osteoporozei.
Pierderea masei osoase începe la 35-40 de ani pentru ambele sexe, inițial la
nivelul osului spongios apoi la nivelul osului cortical. Proporția inițiala a pierderii
masei osoase corticale este de 0,3-0,5% anual atât la femei cât și la bărbați. După
17

apariția menopauzei pierderea masei osoase atinge 2-3% și se menține ridicată 8-10
an
i
pe
nt
ru
a
re
ve
ni
la
pr
oc
en
tu
l
de
pi
er
de
re
in
iț
ia
lă
.
Pr
op
or
ți
a
pi
er
de
ri
i
os
ul
ui
trabecular este între 0,6-2,4% anual la femei și 1-2% anual la bărbați.
În
total
femeile
pot
pierde
în
decursul
anilor
între
35-50%
din
masa
osului
trabecular și 2
5-30%
din masa osu
lui cortical în timp
ce bărbații pot p
ierde 14-45%
din osul trabec
ular și 5-15% din
cel cortical.
Importanța pierderii mas
ei osoase du
pă
instalarea menopauzei explică frecvența mai mare a fracturilor la femei. Indiferent de
ti
pu
l
os
te
op
or
oz
ei
,s
că
de
re
a
de
ns
it
ă
ii
os
oa
se
ca
și
bu
lv
er
sa
re
a
ar
hi
te
ct
ur
ii
ț

funcționale a osului,determină apariția riscului de fractură.
Fig. 4 Os normal
și os cu osteoporoză
ETIOPATOGENIE
Osteoporoza este considerată sindrom anatomoradiologicoclinic, determinată
de numeroase cauze. Clasificarea etiologică a osteoporozei cuprinde următoarele
forme
Osteoporoza idiopatică (primară) :
Osteoporoza comună
– tip I
(postmenopauză, presenilă)
– tip II
(senilă, de involuție)Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr
Osteoporoza idiopatică juvenilă
18

Osteoporoze secundare
:Osteoporoza secundară unor boli endocrine:
– indusă de glucocorticoizi:
a) forma spontană
b) forma iatrogenă
– osteoporoza din:
a) hipertiroidism
b) hipogonadism
c) acromegalie
d) amenoreea atletelor de performanță
Osteoporoza secundară a unor boli
digestive:
– sechele după rezecții gastrice
– sindroame de malabsorbție
– icter obstructiv cronic
– ciroză biliară primitivă
– malnutriție severă
Osteoporoza secundară unor boli metabolice
– diabet zaharat
– hemocromatoză
Osteoporoza de imobilizare
Osteoporoza cosmonauților
Osteoporoza genetică
Osteoporoza de cauze diverse:
– alcool
– tratament prelungit cu heparină
– metastaze carcinoase în
măduva osoasă
19

Osteoporoza idiopatică este tipul cel mei frecvent reprezentând peste 75 la
sută din totalitatea cazurilor de osteoporoză
Osteo
poroz
a
idio
patică reprez
intă în
cazu
l
sexu
lui
femin
in
o
prop
orție de
65-
80
la
sut
ă
din
tot
ali
tat
ea
caz
uril
or;
în
caz
ul
se
xul
ui
ma
scu
lin
,
pro
por
ția
est
e
de
aproximativ 60 la sută . Dintre diversele tipuri de osteoporoză idiopatică, unele sunt
rar
înt
âln
ite
:
ost
eop
oro
za
idi
opa
tic
ă
a
ad
ultu
lui
tân
ăr
și
mai
ale
s
ost
eop
oro
za
idiopatică juvenilă.
O
st
eo
po
ro
z
a
c
om
un
ă,
cu
c
el
e
do
u
ă
su
bt
ip
u
ri
al
e
e
i,
os
te
o
po
ro
za
postmenopauză(întâlnită la femeile în vârstă de 45-60 de ani) și osteoporoza senilă
(osteoporoza vârstnicilor de peste 70 de ani) constituie cea mai frecventă formă de
ost
eop
oro
ză
,
pen
tru
ca
re
su
nt
va
lab
ile
noț
iun
ile
pre
zen
tat
e
mai
su
s
și
ce
le
ce
ur
me
az
ă.
Fa
ct
or
ii
de
ris
c
pr
in
ci
pa
li
ai
os
te
op
or
oz
ei
id
io
pa
ti
ce
su
nt
ge
ne
ti
ci
,
hormonali, alimentari și exogeni. Când aceștia lipsesc,trebuie luate în considerare
cauzele unei osteoporoze secundare.
Osteoporoza secundară are cel puțin șase forme etiologice; pe prim plan se
situează osteoporoza bolilor endocrine, in special osteoporoza cortizonică cum este
cea întâlnită în sindromul Cushing, ca și cea determinată de tratamentul cu hormoni
glucocorticoizi. Osteoporoza secundară este întâlnită la 20 la sută dintre femeile și la
40 la sută dintre bărbații care se prezintă la medic pentru fracturi vertebrale
20

Osteoporoza post
menopauză ( tip I)
Osteoporoza de vârstă
( tip II)
Factori epidemiologici
Vârsta
Raport F/B
Fiziologia osoasă și
metabolismul osos
Patogenia
Masa osoasă pierdută
Rata pierderii osoase
Densitate osoasă
Semne clinice
Alte semne
Examinări de laborator
Calciu seric
Fosfor seric
Fosfataza alcalină
Calciu urinar
Funcția PTH
Conversia renală a 25
(OH) la 1,25 (OH) 2D
Absorbția intestinală a
calciului
51 -57 ani
6:1
Creșterea activității
osteoclastice cu resorbție
osoasă
În special, os trabecular
De durată rapidă
Sub normal
Tasare de corp vertebral,
antebraț distal, col femural
Căderi ale dinților
Normal
Normal
Normal ( crește cu
fractura)
Crescut
Scăzută
Scăzută secundar datorită
scăderii PTH
Scăzută
70
2:1
Descreșterea activității
osteoblastice cu scăderea
formării osoase
Os cortical și trabecular
Durată ușor scăzută sau
lungă
. a
proape
normal
(în
funcție de sex și vârstă )
Fracturi cuneiforme de
corp vertebral, humerus
proximal , trohanteriene
Cifoză dorsală
Normal
Normal
Normal (crește cu fractura)
Normal
Crescută
Scăzută primar datorită
scăderii activității 1
α
OH-
azei
Scăzută
21

Osteoporoza postmenopauză apare după vârsta de 51-57 ani asociată cu
fra
ctu
ri
ale
cor
pil
or
ver
teb
ral
i
si
rad
ius
ulu
i
dis
tal
fiin
d
îns
o
ită
de
pie
rde
rea
osu
lui
ț

trabecular. Osteoporoza de vârstă apare după 70 de ani cu cuneiformizări vertebrale
i
fracturi
de
old
i
se
datorează
pierderii
de
os
cortical
i
trabecular.
Celelalte
cauze
ș
ș
ș
ș

mai pu
in cunoscu
te dar
cu tulburăr
i
clini
ce semnific
ative
, conduc de
asem
enea la o
ț

sc
ăd
er
e
ge
ne
ra
li
za
tă
a
ma
s
ei
os
oa
se
,
fi
e
in
sc
he
le
tu
l
ax
ia
l,
fi
e
la
ni
ve
lu
l
ex
tr
em
it
ă
il
or
.
Pe
rs
oa
ne
le
af
ec
ta
te
in
co
pi
lă
ri
e
sa
u
ad
ol
es
ce
n
a
nu
po
t
ob
in
e
ț
ț
ț

niciodată o masa osoasa normală la vârsta adultului. În afara acestor două tipuri de
osteoporoză
mai există
i osteoporoza
idiopatică a
căror cauz
e sunt do
ar ipotetice:
ș
a.
– genetice (ex: osteog
eneza imperfectă, boala L
obstein).
b.
–
hormonale
(tulburări
în
sinteza
TH
i
PTH,
hipogonadism,
ș

boala Cushing)
c.
– nutri
ionale (tulburări
digestive de absorb
ie, consum
de alcool,
ț
ț

droguri)
d.
– climatice
i profesionale
ș
e.
– patologice (boli cronic
e, infec
ii nediagnosticate)
ț
22

FACTORII DE RISC
Factorii de risc privind această boală invalidantă sunt de două categorii: cei în
legătură cu care nu s
e poate face nimic și cei care po
t fi evitați sau modifica
i
ț
Din multitudinea de
factori implica
i în etiologia oste
oporozei amintim:
ț
1.–
Vârsta
i
sexul
ș
Ref
eri
tor la vârst
a
i
sex sta
tis
tic
ile arat
ă că
mai mult de jumă
tat
e
din
tre
ș

femeile din S.U.A. cu vârsta de peste 50 de ani au semne radiologice evidente de
osteopenie.
Ma
i
mu
lt
de
o
tr
ei
me
di
nt
re
ac
es
te
a
au
pr
ob
le
me
or
to
pe
di
ce
le
ga
te
de
instalarea osteoporozei. Dezvoltarea osteoporozei după menopauză este legată de
nu
me
ro
i
fa
ct
or
i,
di
nt
re care cei mai impo
rt
an
i
su
nt repr
ez
en
ta
i
de def
ic
it
ul de
ș
ț
ț

es
tr
og
en
i.
Al
i
fa
ct
or
i
in
cl
ud
ma
să
os
oa
să
ma
i
mi
că
la
fe
me
i
de
câ
t
la
bă
rb
a
i,
ț
ț

redu
cerea con
cent
ra
iei serice a metab
oli
ilor vitam
inei D active, defic
itul de calciu în
ț
ț

die
ta
ali
men
tar
ă
i
red
uce
rea absor
b
iei
ca
lciu
lui intes
tin
al
car
act
eri
sti
că
pen
tru
ș
ț

bătrâni. Vitamina D
joacă un rol impo
rtant în absorb
ia intestinală a c
alciului printr-un
ț

efect asupra transportului de membrană. Vitamina D (colecalciferol) este cea mai
ac
ti
vă
di
nt
re
to
i
me
ta
bo
li
ii
vi
ta
mi
ne
i
D.
Pe
nt
ru
ac
ti
va
re
a
sa
es
te
ne
ce
sa
ră
ț
ț

transformarea ei în ficat în 25 hidroxicalciferol 25(OH) apoi, în rinichi în1 – 25
dihi
droxic
oleca
lcifer
ol
1-
25
(OH)2
D
sub influen
a
parath
ormon
ului. Osteopo
roza de
ț

vâr
sta e
ste p
rez
ent
ă deo
po
triv
ă atâ
t la bă
rba
i cât
i la fem
ei
i est
e cau
za
tă de
ț
ș
ș

pierd
erea masei osoas
e care
acom
pania
ză vârsta. După 40 de
ani rata resorb
iei
ț

osoa
se cre
te, în timp ce rata formă
rii osoas
e rămâne rel
ativ cons
tantă
, fapt ce duce
ș

la scăderea m
asei osoase. Terme
nul de osteope
nie
este o expresie
genetică ce se
ref
eră la
cal
ita
tea osul
ui, fără
a
da
nic
i
o
inf
orm
a
ie
de
spr
e
eti
olo
gia sau
des
pre
ț

starea matricei osoase mineralizate. Cele două categorii majore ale ostepeniei sunt:
23

osteoporoza
i osteomalac
ia. Osteoporoz
a este
caracterizată
prin scăd
erea matricei
ș

osoase, normal mineralizată. Osteomalacia se referă cel mai des, la o scădere a
matricei osoase insuficient mineralizate. Mult mai frecventă decât osteomalacia,
osteoporoza
este legată
de vârstă
i este cel
mai des întâl
nita la bătrâni.
Ocazional,
ș

po
at
e
fi
de
ca
uz
ă
ge
ne
ti
că
i
ma
i
ra
r
de
al
te
ca
uz
e:
hi
pe
rg
lu
co
co
rt
ic
is
mu
l,
ș

hipertiroidismul,
abuz
de
alcool,
tumori,
imobilizare
i afe
c
iuni
cronice.
Osteomalacia
ș
ț

este m
ai u
or de d
iagno
stica
t în co
pilări
e, în c
az de r
ahitis
m,
i difici
l de dia
gnost
icat
ș
ș

la adul
i. Incide
n
a ei este legată la toa
te grupe
le de vârsta
. Cele mai comun
e cauze
ț
ț

ale osteo
malac
iei sunt: insuf
icien
ă renala cronic
ă, deficit de vitam
ina D, intoxica
ii cu
ț
ț

aluminiu, ac
idoză tubula
ră renală,
hipofosfatemie
i tumori.
Simptomele os
teoporozei
ș

nu sunt evid
en
iate până la apar
i
ia unei fractu
ri spontan
e, când apar dure
ri la nivelul
ț
ț

leziunii. Cele mai frecvente localizări ale osteoporozei sunt: coloana vertebrală,
coas
te,
old, radioc
arp, humer
us proxima
l. În
cont
rast cu aceast
a, osteom
alaci
a
ș

po
ate cauza durer
i
oso
ase gener
ali
za
te
i
se
nsi
bil
ita
te
dur
ero
asă difuz
ă
ca
re
ș

predomină în scheletul membrelor. Modificările radiologice ale celor două tulburări
sunt adesea similare, dar tulburările predominante ale osteoporozei apar la nivelul
co
loa
nei
,
iar ale
ost
eo
mal
aci
ei
la
niv
elu
l
mem
bra
nel
or.
Ost
eom
ala
cia
tre
bui
e
su
sp
ec
ta
tă
în
or
ic
e
fr
ac
tu
ră
pa
to
lo
gi
că
si
me
tr
ic
ă,
fr
ac
tu
ri
tr
au
ma
tic
e,
fra
ct
ur
i
incomplete perpendiculare pe axul osului lung.
Ariile
comune
în
evolu
ie
cuprind
scapula,
coastele,
ramurile
ischiopubiene,
ț

co
lul
fem
ura
l,
rad
ius
ul
dis
tal
.
Dat
ele
de
lab
ora
tor
su
nt
apr
oxi
mat
iv
nor
mal
e
în
osteoporză, dar pot fi modificate în osteomalacie. Prin urmare, osteomalacia trebuie
susp
ectat
ă când nivelu
l calciulu
i seric înmul
it cu nivelul fosfat
ului seric se men
ine
ț
ț

co
ns
ta
nt
pe
pe
rio
ad
e
în
de
lu
ng
at
e
su
b
va
lo
ar
ea
de
30
,
în
sp
ec
ia
l
da
că
es
te
acompaniată de
un nivel ridicat de fos
fatază alcalină. De a
semenea excre
ia calciului
ț

urinar în 24 de ore trebuie să fie mai mică de 50 mg.
Osteo
malac
ia, afec
iune care se
dator
ează defic
itului de vitamină D,
trebui
e
ț

suspectată
i la persoane
cu dureri osoas
e sau fracturi pa
tologice care ia
u tratament
ș

cu
an
ti
co
nv
ul
si
va
nt
e
sa
u
pr
ez
in
tă
în
an
te
ce
de
nt
e
un
si
nd
ro
m
de
ma
la
bs
or
b
ie
ț

intes
tinală
. Osteom
alaci
a trebui
e de asem
enea să fi
e suspe
ctată
i la pacie
n
ii cu
ș
ț

miopatie
generalizată
i
sensibilitate
osoasă
difuză,
precum
i
în
fracturi
simetrice
ale
ș
ș

oaselor lungi. Având în v
edere absorb
ia deficitară a vitaminei D joaca un rol majo
r in
ț

eti
oge
nia boli
i,
est
e
ob
lig
ato
riu dete
rmi
nar
ea nivel
ulu
i
ser
ic al
25 (OH)D
i
1- 25
ș

24

(OH)2D. Diagnosticul este confirmat prin examinări de microscopie fluorescentă ale
trabeculelor
osoase
nedecalcifiate
ob
inute prin
biopsie din
creasta iliacă
prin
esutul
ț
ț

dina
mic al dublei benzi cu tetracicl
ină. Deoar
ece osteop
oroz
a
i osteomala
cia sunt
ș

două afec
iuni asemăn
ătoare
,
un diagnost
ic corect al
osteo
malac
iei trebuie să
fie
ț

exclus prin biopsie osoasă din creasta iliacă.
2.- Factori genetici
De
i oste
oge
nez
a imp
erf
ect
ă est
e o afe
c
iun
e mai ra
ră, e
a răm
âne t
otu
i cea
ș
ț
ș

mai cunoscută cauză ereditară a
osteoporozei.
Tipu
l I (fa
milial
) al o
steo
genez
ei imp
erfec
te are
trans
mitere
auto
somal
ă
i
ș

evol
ueaz
ă
cu surditate
,
scol
ioză medie, sclere albastre
,
scur
tarea membrel
or,
din
i
ț

norm
ali sau op
alesc
en
i, locom
o
ie norma
la sau cu spr
ijin.
ț
ț
Tip
ul II
(co
nge
nit
al) al osteo
gen
eze
i
imp
erf
ect
e este mult mai rar
i are
o
ș

grav
itate deo
sebi
tă fa
ă de primul tip.
ț
Homocistinuria este în legătură cu deficitul enzimei beta cystation- sinteza
care duce la un defect in metabolismul colagenului. Semnele clinice apar în copilărie
i
inc
lud
fra
gil
ita
tea
sch
ele
tul
ui,
cif
oză
sau
sco
lio
ză
sta
tut
ară
îna
ltă,
fra
gil
ita
te
ș

capilară,
arahnodactilie
i
retardare
mintală.
ș
3. – Tulburări endocrine
Deoa
rece
mul
i ho
rmoni
afect
ează
remod
elare
a s
chele
tului
i im
plicit
masa
ț
ș

osoasă, osteoporoza mediată endocrin trebuie să fie suspectă la orice tânăr sau
pe
rso
an
ă
de
vâr
stă
med
ie
cu
ost
eop
eni
e.
La
vâr
stn
ici
,
ost
eop
oro
za
de
nat
ură
endocrină este în legătură cu deficitul de estrogeni postemnopauză sau cu vârsta
paci
en
ilor. În
cont
inuar
e
redăm câtev
a
din tulburăr
ile endocrin
e
cele mai frecvente
ț

care conduc la căderea masei
osoase:
a.- Hiperp
aratiro
idism
ul primar sau secu
ndar produ
ce o cre
tere a turnove
rului
ș

osos
i a remod
elări
i osoas
e, cau
zând o n
etă res
orb
ie a mas
ei osoa
se. Hor
monu
l
ș
ț

pa
rat
iro
idi
an
(pa
rat
hor
mon
ul)
cre
te
ca
lce
mia
pri
n
mob
iliz
are
a
cal
ciu
lui
din
oas
e,
ș

25

a
c
t
i
v
a
r
e
a
v
i
t
a
m
i
n
e
i
D
3
c
u
c
r
e
t
e
r
e
a
a
b
s
o
r
b
i
e
i
i
n
t
e
s
t
i
n
a
l
e
a
c
a
l
c
i
u
l
u
i
.
ș
ț

Hi
pe
rp
ar
at
iro
id
is
mu
l
tr
eb
ui
e
su
sp
ec
ta
t
la
pe
rs
oa
ne
cu
os
te
op
en
ie
câ
nd
es
te
de
sc
op
er
it
ă
in
ci
de
nt
al
o
hi
pe
rc
al
ce
mi
e
i
o
hi
po
fo
sf
at
em
ie
la
ex
am
in
ăr
il
e
de
ș

laborator de rutină.
b. – Hipertiroidismul, indiferent dacă este cauzat de o activitate glandulară
activ
ă sau p
rintr-o t
erapi
e exc
esivă
în caz d
e hipe
rtiroi
dism, c
re
te tur
nover
ul oso
s
i
ș
ș

rem
ode
lar
ea
oso
asă
.
Re
sor
b
ia
oso
asă
exc
es
ede
for
mar
ea
oso
asă
,
duc
ân
d
la
o
ț

scă
der
e
a
mas
ei
os
oas
e.
Pen
tru
det
erm
ina
rea
hip
ert
iro
idi
smu
lui
est
e
nec
esa
ră
evaluarea
serică
a
triiodotironinei
i
tiroxinei.
ș
c.- Hop
igo
nad
ism
ul duc
e la pierd
ere
a mase
i osoas
e atât la bărb
a
i cât
i la
ț
ș

femei. Osteopenia întâlnită după menopauză are o componentă hipogonadală. Alte
cauz
e care duc la o insuf
icien
ă
a gonad
elor cu ost
eopo
roză sec
unda
ră se mai pot
ț

întâlni
în:
sindromul
Klinefelter,
sindromul
Turner,
castrare,
panhipopituitarism,
hiopogonadism idiopatic etc.
d. – Excesul cronic de glucorticoizi, de cauză endogenă (sindrom Cushing),
sau indus iatrogen, conduce la o scădere cronică a masei osoase.
Excesul de glucorticoizi reduce metabolismul mineral al osului,iar prin efectul
lor trofic pe
ce
lul
ele intes
tin
ulu
i
sub
ire scad
e
ab
sor
b
ia
ca
lci
ulu
i.
Niv
elu
l
scă
zut al
ț
ț

ca
lce
mie
i
sti
mul
eaz
ă
axu
l
PT
H-v
ita
mia
n
D
să
res
tab
ile
asc
ă
con
cen
tra
ia
ser
ică
a
ț

ca
lci
ulu
i
ion
iza
t,
pri
n
mec
ani
smu
l
cre
ter
ii
res
orb
iei osoas
e.
În
plu
s,
glu
cor
tic
oiz
ii
ș
ț

ex
erc
ită
i
un efect dire
ct pe
met
abo
lis
mul oso
s, cauzâ
nd o
scă
der
e
pro
fun
dă a
ș

masei os
oase. Se
întâlne
te cu
precădere în
osteoporoză
simptomatică. Trata
mentul
ș

cu
glu
co
rtic
oiz
i
în
afe
c
iun
ile
inf
lam
ato
rii
cro
nic
e,
cu
m
ar
fi
po
lia
rtri
ta
reu
mat
oid
ă,
ț

induce d
e asemenea
osteopenie
i continuă
să fie dific
il de suprav
egheat.
ș
4. –
Def
ici
en
e n
utr
i
ion
ale
ț
ț
Deo
are
ce nu
tri
ia ad
ecv
ata j
oac
ă un ro
l ese
n
ial î
n dez
vol
tar
ea
i men
ine
rea
ț
ț
ș
ț

nive
lului mase
i
osoa
se, defici
en
ele nutri
ional
e pot
cond
uce la osteoporo
ză. Deficit
ul
ț
ț

di
et
et
ic cro
ni
c în calc
iu
i prot
ei
ne
, ca
i ăn
vi
ta
mi
na C (un cof
ac
to
r ese
n
ia
l în
ș
ș
ț

metabolismul colagenului ), poate duce
la scăderea masei osoase.
26

a.
–
Alcoolismul
este
cea
mai
comună
cauză
a
scăderii
masei
osoa
se la bă
rba
ii tiner
i.
ț
b.
Osteoporoza este posibil sa fie în legătură cu dieta săracă a
alco
olici
lor. Î
n pl
us,al
coolu
l poa
te
scăd
ea a
bsor
b
ia in
testi
nală
a ca
lciul
ui
i
ț
ș

poate
fi chiar
toxic direct
asupra
celulelor o
steoformatoare
(osteobla
ti).
ș
c.
B.
–
An
or
ex
ia
ne
rv
oa
să
a
fo
st
re
ce
nt
re
co
ns
id
er
at
ă
ca
o
importantă cauză a osteoporozei la femeile tinere.
d.
C. –
Drogurile ind
uc
i ele
pierderea ma
sei os
oase.
ș
Uti
liz
are
a
de lungă dura
tă a
hep
ari
nei poat
e
con
duc
e
la osteo
pen
ie. De
i
ș

meca
nism
ul
funda
ment
al
este necunos
cută, el
poate fi
pus în
legăt
ură cu
alter
area
metabolismului mucopolizaharidelor. Metotrexatul, care are ambele afecte: citotoxic
i calciuric, a fost
raportat de asemen
ea ca o ca
uză a osteope
niei.
ș
5. – Osteoporoza de imobilizare

Dup
ă imo
bil
iza
re
mas
a oso
asă s
ca
de ra
pid
i pro
fun
d, atâ
t în cee
a ce
ș

priveste
matricea
osoasă,
cât
i
osul
mineral.
ș
Du
pă
as
e
lu
ni
de
im
ob
il
iz
ar
e,
ma
sa
to
ta
lă
po
at
e
fi
re
du
să
cu 30-4
0%
.
ș

Oste
open
ia de
imob
ilizar
e este caracteri
stică
i leziunilo
r degenera
tive joase ale
ș

neuronului m
otor, precum
i în leziun
ile măduvei
care evolueaz
ă cu pa
raplegie sau
ș

tetraplegie. Osteoporoza poate fi întâlnită în caz de imponderabilitate îndelungată la
cos
mon
au
i.
Mi
căr
ile simpl
e
nu
pro
tej
eaz
ă
împ
otr
iva osteo
por
oz
ei,
iar încăr
car
ea
ț
ș

este nece
sară pentru
men
inerea structurii
scheletului.
ț
6. – Boli cronice care
evoluează cu pierderea masei osoase
Afec
iunile
cronice
de
orice
fel
pot
conduce
la
malnutri
ie,
osteopenie
i
ț
ț
ș

afectarea majoră a factorilor care contribuie la
metabolismul osos.
27

a.
–
Bolile
cronice
ale
ficatului,
cum
ar
fi
hepatita
cronică,
sarcoidoza,
precum
i oricar
e a
lte af
ec
iuni c
are n
ecesită
tratament
îndelungat
ș
ț

cu glucorticoizi, pot de asemenea să ducă la scăderea masei osoase.
b.
– Tumori osoase ma
ligne
Ost
eop
eni
a
est
e
de
ase
men
ea
o
com
pli
ca
ie
fre
cve
ntă a
mul
tor
tum
ori
ț

osoa
se malign
e. Mielomu
l
multi
plu se poate asoci
a ce
oste
open
ia profund
ă a
col
oan
ei verte
bra
le
i
ext
rem
ită
ilor
.
Cel
ule
le mielo
mul
ui
po
ten
eaz
ă
act
ivi
tat
ea
ș
ț
ț

oste
oclas
tică care
stimu
lează resorb
ia
osoa
să. Prin
urmare
,
mielo
mul multiplu
ț

trebuie să fie suspectat la orice persoană cu vârsta peste 50 ani care prezintă
osteopenie
i un VS
H peste 100
mm/h. Dacă îns
ă rezultatul es
te neconclude
nt,
ș

trebuie efectuată imunoelectroforeza urinară. Aproximativ 1% din mieloame sunt
nesecretorii, de aceea un diagnostic definitiv prin biopsie medulară osoasă este
nec
esa
r la to
i pac
ien
ii. Le
uc
emi
a
i limf
omu
l pot fi de as
eme
ne
a asoc
iat
e cu
ț
ț
ș

osteoporoza.
Osteoporoza idiopatică
Ambele
tipuri
de
osteoporoză
idiopatică:
juvenilă
i
a
adultului,
sunt
rare.
ș

Afec
iunea juvenilă devine evidentă târziu în copilărie sau în adolescen
a precoce, cu
ț
ț

un
atac
de
osteopenie
i fragi
litate a
scheletului.
ș
Boala
poat
e fi s
everă
i poa
te ca
uza f
ractu
ri ver
tebra
le cu
tasa
re, ci
foză
i
ș
ș

scă
der
e în
înă
l
ime
. Cauz
a afec
iun
ii este nec
uno
sc
ută
. De
i
rem
isi
une
a se produ
ce
ț
ț
ș

spontan,
pacientul
rămâne cu
o inc
apacitate re
ziduală
i nu
mai ob
ine va
lori normale
ș
ț

al
e
ma
se
i
os
oa
se
.
Os
te
op
or
oz
a
id
io
pa
tic
ă
a
ad
ul
tu
lu
i
se
în
tâ
ln
e
te
la
bă
rb
a
i
de
ș
ț

vârst
ă med
ie
i este a
comp
aniat
ă de hi
perca
lciuri
e
i o remo
delar
e activ
ă a osu
lui.
ș
ș

Simptomatologia predomină la nivelul coloanei vertebrale.
PATOGENIE
28

Osteoporoza fură substanță minerală din oase lăsând găuri mari în structura
alveolară a parților interne,trabeculare. Oasele devin slabe și casante și se pot rupe
la cea mai neînsemnată lovitură. Toate simptomele osteoporozei derivă de la rupturi,
care sunt de două feluri:
−
leziunea
vertebrelor
în timpul
strivirii,fărâmi
ării,tasării
ț
−
fractura propriu-zisă(fisură sau ruptură deschisă) care apare la restul oaselor
care nu aparțin coloanei vertebrale. Fractura poate fi produsă spontan, în
timpul accidentului; sau este posibil să se fi rupt mai întâi osul, probabil din
cauza oboselii tisulare, aceasta ducând la cădere. Atunci când substanța din
oase este redusă și acestea sunt slăbite de osteoporoză, chiar dacă își
păstrează dimensiunile și forma ele prezintă un risc crescut de fracturare în
cazul celor mai mici accidente. Măsura utilizată pentru aprecierea acestei
slăbiri se numește densitatea minerală a osului (DMO).O densitate minerală
osoasă scăzută înseamnă oase fragile și cele care pot fi afectate sunt oasele
me
mb
re
lo
r,
șo
ld
ul
,
pe
lv
is
ul
,
și
ra
sp
in
ăr
ii
,
cl
av
ic
ul
a,
co
as
te
le
,
mâ
in
il
e
și
picioarele
Cotul, fața și degetele sunt mai puțin susceptibile de fracturi și de obicei scapă
de efectele osteoporozei, dar aceasta înseamnă că majoritatea oaselor rămân
în linia
de foc. Cel mai frecven
t sunt afectat
e vertebre
le, șoldul și înche
ietur
a mâinii. Însă
i
ș

vârsta este un factor evident în predispoziția fracturării vertebrelor, a șoldului, brațului
și în deosebi a pelvisului;în timp ce independent de vârstă și de DMO scăzută, o
fra
ctu
ră
an
ter
ioa
ră
cre
ște
pro
ba
bil
ita
tea
alt
ei
fra
ctu
ri.
Deș
i
mar
ea
ma
jori
tat
e
a
fracturilor de șold, a încheieturii pumnului și a vertebrelor se datorează osteoporozei,
există și alte cauze posibile (traumatismele severe,vârsta,tulburările în metabolismul
osului).
29

CONSECINȚELE OSTEOPOROZEI
Fractura tipică osteoporozei este cea a încheieturii mâinii (după vârsta de 45
de ani).
Fracturile vertebrale (care pot apărea la vârsta de 55-60 de ani) se manifestă
prin tasări(îngustări) vertebrale, ceea ce duce la cifozare ("cocoșarea") spatelui,
scă
der
e
în
înă
l
ime
,du
rer
i
ac
ute de
sp
ate
.
În
caz
ul
ace
stu
i
tip de
fra
ctu
ri, riscu
l
ț

recidivei crește de până la cinci ori.
Fracturile de șold apar la o vârsta mai înaintata (după 70 de ani) și pot fi
invalidante. Trebuie precizat faptul că, odată apăruta prima fractură, riscul este ca 1
din 5 femei să sufere o nouă fractură în următoarele 12 luni.
FRACTURA VERTEBRELOR
Este tipul de fractură cel mai răspândit dar și cel mai înșelător. Un os al
spatelui care se tasează încet poate fi ignorat ani de zile. Durerea de spate este atât
de comun
ă încât poate fi igno
rată, ea apăr
ând sub form
a unor jungh
iuri u
oare. În
ș

timp ce osteoporoza atacă in secret oasele la vârsta de 45 de ani la femeie,deja la
60 de ani, pierderea medie a masei osoase crește la 20 la sută; iar in unul din patru
cazuri există posibilitatea de a avea una sau mai multe vertebre vătămate. La vârsta
de 65 de ani, pierderea ajunge la 40 la sută iar în jurul vârstei de 75 de ani la 50 la
sută. La această vârstă ambele sexe sunt vulnerabile. Cel mai evident indiciu al
fr
ac
tu
ră
ri
i
ve
rt
eb
re
lo
r
es
te
sc
ăd
er
ea
în
în
ăl
ți
me
.
Di
sc
ur
il
e
ca
rt
il
ag
in
oa
se
intervertebrale devin mai subțiri pe măsură ce îmbătrânim și aceasta contribuie la
amintita pierdere în înălțime, dar principala pierdere este determinată de tasarea
lentă a oaselor datorită osteoporozei. La început oasele vertebrale au formă cubică
dar pe măsură ce devin mai fragile odată cu rarefierea eșafodajului trabecular,
greutatea corpului și activități ca aplecarea și ridicarea fac ca osul slăbit să își
modifice forma.
Fractura platoului vertebral (adâncitură în învelișul superior al
osului)
Fractura de apofiză anterioară (partea din față
a osului cedează și se tasează)
30

Moduri de producere a unei fracturi :
−
fractură incidentă – osul cedează dint-o dată, posibil ca urmare a unei
cauze banale
cum ar fi tusea,
aplecarea, ridicarea
etc ;
−
fractură de prevalență – se dezvoltă în mod gradat fără a avea un punct
de plecare definit, rezultatul atât al osteoporozei cât și al deteriorării
generale legate de vârstă sau mai puțin frecvent efectul secundar al
cancerului
Efecte pe termen lung :
−
Fracturi ulterioare – peste 85 la sută dintre cei care au avut o fractură
vertebrală.
−
Scaderea în înălțime cu peste 10 cm
în următoarele zece zile.
−
Dureri la nivelul nervilor spinali,
rareori persistente.
−
Amorțire sau paralizie datorate co
mprimării nervilor (rar).
−
Cifoza cauzată de fracturile vertebrelor anterioare .Cifoza, însoțită de
scurtarea oaselor spatelui, poate avea
unele efecte patologice:
a)
Bărbia aproape se sprijină pe piept, deoarece mușchii obosesc să
mențină capul ridicat.
b)
Pieptul se îngustează –
respirație anevoiasă.
c)
Datorită scăderii în înălțime cutia toracică se mișcă în jos și poate să
atingă aripile oaselor coapsei și marginea pelvisului.
d)
Predispoziție la apariția herniei hiatale
e)
Imposibilitatea de a sta întins pe o suprafață plană. Nu există destul loc
pentru abdomen, acesta umflându-se spre înainte.
f)
Constipație datorită stării abdominale alterate.
g)
Statul în picioare și mersul devin dificile și obositoare.
FRACTURIILE DE ȘOLD
31

Cele mai dese și periculoase și mai generatoare de infirmități cauzate de
osteoporoză.
Pentru femei numărul de căderi este în creștere după vârsta de 45 de ani.
Între 60
și 64de
ani numărul
femeilor care
suferă căzături
sare de
la
1 din
5 la
1 din
3.
Tipuri de fractură de șold :
a)
Tr
oh
an
te
ri
an
ă,
sa
u
in
te
rt
ro
ha
nt
er
ia
nă
–
se
pr
od
uc
la
ex
te
ri
or
ul
articu
la
iei colului femura
l,între mare
le trohante
r
și micul trohante
r. La
ț

persoanele cu porozitatea osului mai avansată (zona trabeculară a
osului).
b)
Cervicală – în interiorul capsulei articulare implicând și învelișul exterior
dur al osului.
c)
Su
bt
ro
ha
nt
er
ia
nă
–
de
de
su
bt
ul
tro
ha
nt
er
el
or
,
în
ap
ro
pi
er
ea
pă
rț
ii
superioare a corpului femurului.
FRACTURA LUI COLLES

Nu
mă
ru
l
ce
lo
r
ca
re
su
fe
ră
de
fra
ct
ur
a
lu
i
Co
ll
es
cr
eș
te
de
la
in
st
al
ar
ea
menopauzei atingând un punct maxim între 60 și 70 de ani. Fixarea fracturii este
complicată și există posibilitatea ca ea să se ceară repetată nu numai o data.Un
efect supărător de lungă durată este algodistrofia care apare la aproape o treime din
cazuri și face ca articulația pumnului să fie dureroasă, inflamată și sensibilă la
presiune. Fractură la articulația pumnului cauzată de căderea în față pe mâna
întinsă.
Apare
foarte
frecvent
după
menopauză
și
este
una
dintre
cele
trei
tipuri
de
fracturi datorate osteoporozei care afectează 40 la sută din femeile aflate în această
perioadă.
FRACTURA DE UMĂR
32

Fractura părții superioare a humerusului, osul brațului – este provocată de
obicei de același tip de cădere ca și fractura lui Colles. Victimele sunt în general
persoane în vârstă de peste 75
de ani
FRACTURA GLEZNEI
De obicei fractura se vindecă în mod satisfăcător în ghips. În cazul care
fractura prezintă o deplasare, fragmentul desprins este fixat în poziție prin șuruburi.
Restabilirea este lipsită de complicații.
FRACTURA METATARSIANĂ
Fra
ctu
ra
se
vin
dec
ă
bin
e
av
ând
nev
oie
doa
r
de
ban
da
je
str
âns
e
pe
ntr
u
alinarea durerii și asigurarea sprijinului.
SEMNE ȘI SIMPTOME CLINICE
După cum am precizat mai sus osteoporoza se numește „hoțul tăcut al
calciului “.Este puțin probabil să existe vreun simptom care să poată fi recunoscut
înainte
ca
tulburările
să
dateze
de
câțiva
ani,
iar
examenele
radiologice
nu
vor
evidenția pierderile de țesut osos decât atunci când au atins cel puțin 40 la sută. De
multe ori asemenea evenimente sunt primele indicii că ceva nu este în regulă; cel
mai probabil ele se produc după vârsta de60 de ani. În consecință toate simptomele
osteoporozei derivă de la rupturi.
Cel mai evident indiciu al fracturării vertebrelor este scăderea în înălțime.
Efectele acute ale vertebrelor fracturate pot fi :
dureri în zona osului afectat care iradiază spre față sau spre o parte, sau sub
forma unei strânsori de cingătoare;
sensibilitate la presiune (aceasta nu se simte chiar la os ci în mușchii care
intră în contractură pentru a
proteja partea vătămată);
33

inflamație localizată; limitare severă a mișcărilor (în special la aplecare și
ridicare);
colicăabdominală;
pierdere a apetitului, stare de vomă, febră.
Simptomele imediate ale fracturilor de șold pot consta în :
durere de șold resimțită în funcție de gradul traumatismului sau de pierderea
de sânge;
imposibilitatea de asta în picioare;
piciorul este răsucit spre exterior.
Simpomele fracturii lui Colles constau în :
durere acută deoarece fractura la articulația pumnului poate fi mai dureroasă
decât cea de șold;
sensibilitate; inflamație;
limitarea mișcărilor;
articulația pumnului are o formă
neobișnuită.
Va
fi
de
sc
ri
s
ta
bl
ou
l
cl
in
ic
al
ce
lu
i
ma
i
fr
ec
ve
nt
ti
p
de
os
te
op
or
oz
ă-
osteoporoza vârstnicului. Osteoporoza are o perioadă subclinică lungă; subiecții cu
osteoporoză sunt de obicei asimptomatici sau acuză vagi dureri dorsolombare, care
se accentuează în ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitări fizice mai
intense, și care se atenuează prin repaus în decubit dorsal. Osteoporoza vertebrală
devine net simptomatică odată cu apariția unei tasări vertebrale, care este de fapt o
fractură de corp vertebral. Tasările vertebrale se manifestă prin rahialgii de două
tipuri: acute și cronice. Cel mai des, tasarea vertebrală se traduce prin rahialgii acute
situate de obicei în regiunea dorsală inferioară sau în regiunea lombară instalate
brusc uneori în urma unei căderi sau, mai des, după un mic efort de ridicare, de
pr
es
iu
ne
sa
u
du
pă
o
si
mp
lă
mi
șc
ar
e
a
tr
un
ch
iu
lu
i.
Ac
es
te
du
re
ri
su
nt
ad
es
ea
34

deosebit de intense, impunând repausul la pat timp de câteva zile sau săptămâni,
r
a
h
i
a
l
g
i
i
l
e
s
e
a
t
e
n
u
e
a
z
ă
p
r
o
g
r
e
s
i
v
,
p
u
t
â
n
d
d
i
s
p
a
r
e
c
o
m
p
l
e
t
î
n
6
–
8săptămâni.Rahialgiile cronice, lombare sau prezente în intervalul dintre episoadele
de rahialgie acută sau în absența lor, constituie singura manifestare a tasărilor
ver
teb
ral
e;
ac
est
e
dur
eri
au
car
act
eru
l
rah
ial
gii
lor
ban
ale
,
de
ob
ose
ală
,
și
su
nt
acce
ntuat
e de portul unor greută
i, de statul
ț
prelungit în picioare sau pe scaun, de
ac
ti
vi
tă
ți
le
ca
sn
ic
e
et
c;
du
re
ril
e
se
am
el
io
re
az
ă
pr
in
re
pa
us
.
La
un
ii
bo
ln
av
i,
os
te
op
or
oz
a
în
so
țit
ă
de
ta
să
ri
ve
rt
eb
ra
le
po
at
e
fi
co
mp
le
t
in
do
lo
ră
,
ea
fi
in
d
ide
nti
fic
ată
cu
pri
lej
ul
unu
i
exa
men
rad
iol
ogi
c,
efe
ctu
at
înt
âm
plă
tor
.
În
for
mel
e
avansate de osteoporoză vertebrală pot apărea și dureri cervicocapsulare și toracice
de srcine statică. Unii bolnavi pot prezenta o durere toracică imensă după un
traumatism minim sau după efortul de tuse, care determină o fractură costală.
Bo
ln
av
ii
cu
os
te
op
or
oz
ă
du
re
ro
as
ă
su
nt
ad
es
ea
ob
os
iț
i,
sl
ăb
iț
i,
as
te
ni
ci
,
irascibili;uneori deprimați, intervenind și o componentă nevrotică.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Examinări paraclinice
1.- Examenul de laborator
a.- Teste d
e laborator
în evaluarea
osteoporozei i
nclud:
a)
numărarea leucocitelor
b)
formula leucocitară
c)
calciuria și creatinuria
d)
determinarea nivelului seric al calciului
e)
determinarea albuminei și fosfatazei alcaline
f)
determinarea ureei, azotemiei, creatininei.
35

b.
–
De
te
rm
in
ar
ea
co
nc
en
tr
aț
ie
i
se
ric
e
a
25
(O
H)
D
re
fle
ct
ă
cu
ac
ur
at
eț
e
rezervele totale ale organismului în vitamina D. Chiar și
în tulburările post-menstruale
severe, nivelul calcemiei, fosfatului și fosfatazei alcaline sunt de regulă la nivel
normal.
c.-
Pen
tru
pa
cie
nți
i
sus
pec
ți
de
hip
ert
iro
idi
sm
pri
mar
sau
iat
rog
en,
est
e
necesară determinarea nivelului seric al triiodotironinei și tirozinei.
d.-
Ele
ctr
ofo
rez
a
pro
tei
nel
or
din
ser
sa
u
uri
nă
est
e
nec
es
ară
cân
d
est
e
suspectat mielomul multiplu.
e.- În caz de hiperparatiroidism este determinat prin metoda radio-imună
nivelul circulant al fragmentelor de carboxil terminal
(C-terminal) ale PTH-ului.
Dacă dispunem de o tehnică neinvazivă să
monitorizăm progresiunea pierderii
de masă osoasă ca răspuns la tratament, este de dorit să o efectuăm. Aceste tehnici
includ evaluările cantitative ale conținutului mineral osos.
2.- Examenul radiologic
Radiografia coloanei vertebrale este metoda tradițională utilizată în evaluarea
cauzelor și evoluției osteoporozei. Cantitatea de os
care trebuie să diminueze înainte
să apară manifestările radiologice ale osteoporozei este detectabilă variat,
depinzând
de structura regiunii implicate. În general, o pierdere de 30%-%0% din masa osoasă
fa
ce
ca
sc
ăd
er
ea
să
fie
vi
zi
bi
lă
ra
di
og
ra
fi
c.
De
ac
ee
a,
su
nt
ut
ili
za
te
te
st
e
de
densitometrie mai sensibile neinvazive, pentru detectarea precoce a pierderii de
masă osoasă. Cu toate acestea, radiografia
ne ajută să
excludem cauze evidente ale
durerii de spate care nu sun
date de osteoporoză, în special la bătrâni.
Ea ne permite
să determinăm tipul și extinderea ei ( locală sau generalizată) și să identificăm
fracturile prin compresiune. Frecvent un examen radiologic direct
poate preciza o altă
afecțiune, în special la un pacient de
vârsta medie.
Radiografia evidențiază o osteopenie generalizată la nivelul corpilor vertebrali
care conțin un procentaj înalt de metaboliți activi și un turnover ridicat al tuberculației
osoase.
36

Trabeculele orizontale sunt resorbite primele, ducând la o
accentuare vizibilă a
trabeculelor verticale, iar în cazuri mai severe la turtirea unui corp vertebral. Sunt
necesar, de asemenea, și radiografii în poziție laterală în orice suspiciune de fractură
de corp vertebral prin compresiune. O tasare la un pacient tânăr, ori de vârstă medie
sau o fractură deasupra corpului vertebral T% la un pacient de orice vârstă necesită
o investigare amă
nunțită
pentru identificarea ca
uzelor mai puțin cun
oscute. Înaintea
ev
id
en
ți
er
ii
cl
in
ic
e
a
ta
să
ri
i,
co
rp
ii
ve
rt
eb
ra
li
po
t
de
ve
ni
i
de
fo
rm
ă
bi
co
nc
av
ă,
deoarece platourile corticale subcondrale slăbesc, iar discurile intervertebrale se
lărgesc. Platourile corpilor vertebrali superiori și inferiori pot fi afectate diferit. Oricum,
platoul inferior este rareori mai afectat decât platoul superior. Sunt descrise trei tipuri
radiologice de tasări vertebrale:
a.- tipul de tasare cent
rală, bico
ncav
ă
este cel mai des întâln
ită în regiunea
lombară a coloanei.
b.
–
ta
sa
re
a
an
te
ri
oa
ră
a
co
rp
ul
ui
ve
rt
eb
ra
l
es
te
în
tâ
ln
it
ă
fr
ec
ve
nt
în
osteoporoza p
ostmenopauză
fiind afectată cel
mai des coloa
na toracală ș
i lombară
superioară.
Aceasta reprezintă de regulă un episo
d dureros ca debut, iar dacă fracturile se
repetă poate conduce la o cifoză progresivă.
c.- fractură prin
tasare totală transversală.
În această situație, corpul vertebral este as
tfel tasat încât poate fi scăzut foarte
mult în dimensiune. Colapsul poate surveni spontan și este asociat adesea cu
durere
severă. Dacă există o deformare a unui singur corp vertebral, fără nici un alt semn
radiografic de osteopenie, trebuie avute în vedere alte afecțiuni, cum ar fi metastaze,
granulomul eozinofil, hemangiomul. În cele mai severe cazuri, fractura se poate
repeta pe un corp vertebral tasat și vindecat. Diformitatea existentă face dificil de
diagnosticat apariția noii fracturi.
Ref
eri
tor
la
exp
un
eril
e
rad
iog
raf
iei
cla
sic
e
de
sta
bil
ire
a
dia
gno
sti
cul
ui
osteoporozei la nivelul scheletului membrelor. Acestea sunt de mai mică precizie și
acuratețe decât la nivelul scheletului axial. Examenul radiologic clasic poate decela
scăderea masei osoase doar când 25-30% din masa osoasă a fost prea dură.
Stabilirea acestui test este slabă și în plus nu reflectă densitatea osoasă la nivelul
celor mai importante sedii de fractură. Rolul examenului radiologic clasic rămâne
37

acela de a diagnostica și urmării evoluția fracturilor secundare osteoporozei. Oricum,
în osteoporoza de tip II (de vârstă) tulburările major
e se reduc în scheletul membrelor
care conțin într-o proporție mai mare țesut osos cortical cu remodelare scăzută,
comparativ cu scheletul axial. Modificările morfologice majore înâlnită în osteoporoza
oa
sel
or
mem
bre
lor
inc
lud
cre
ște
rea
por
ozi
tăț
ilo
r
tra
bec
ula
re
os
oas
e
ale
os
ulu
i
co
rt
ic
al
,
pr
ec
um
și
o
lă
rg
ir
e
a
ca
vi
tă
ți
i
me
du
la
re
.
Pe
nt
ru
ev
id
en
ți
er
ea
ac
es
to
r
fenomene, se utilizează radiogrametria, o metodă deinvazivă, relativ simplă și ușor
de efectuat.
3.- Radiogrametria
Radiogrametria cuprinde măsurarea grosimii corticalei osoase tubulare și a
canalului medular făcută la nivelul treimii medii a celui de-al doilea sau al treilea
met
aca
rpia
n.
De
reg
ulă
,
ind
ici
i
rad
iog
ram
etr
iei
inc
lud
măs
ura
rea
com
bin
ată
a
grosimii celor două corticale și indicele de
grosime al corticalei.
Acest ultim
indice este
calculat astfel
se măsoară
lungimea combinată a
celor
două corticale care se împarte grosimea totală a
diafizei medii(pag 310) :
XY = grosimea totală a diafizei.
AB + CD =
grosimea combinată a celor două corticale.
(AB+CD)/XY = indicele de grosime al
corticalei.
Indicele de
grosime a
l corticalei
diafizei oas
elor
lungi este
mai mare
sau eg
al
cu lățimea canalului medular, astfel că el este mai mare sau egal cu ½ . În
osteopenia membrelor, indicele de grosime al corticalei este mai mic de ½ . Un
indice cortical sub ½ la nivelul diafizei oricărui os tubular lung trebuie să alerteze
clinicianul. Radiograme
tria
poate să utilizeze ș
i măsurarea diafizei medii a
claviculei,
humerusului, radiusului, femurului și tibiei. Dezavantajul major al acestei tehnici este
acela că sunt măsurate numai grosimea osului cortical și că resorbția intracorticală
nu este luată în calcul. Având în vedere că examinările radiologice sunt puțin
sensibile în determinarea gradului de osteoporoză, în etapa actuală sunt utilizate tot
mai frecvent tehnici neinvazive pentru măsurarea masei osoase. Aceste tehnici sunt
38

precise, sensibile și sigure. Cantitatea actuală a masei osoase ne ajută să stabilim
severitatea pierderii acesteia și servește ca bază în evoluția terapeutică. Cele mai
multe măsurători neinvazive ale osului mineralizat dau informații specifice despre
densitatea osoasă în momentul examinării, dar nu dau informații despre trecutul,
prezentul sau viitorul remodelării osoase. Statusul actual al remodelării osoase poate
fi determinat prin studii variate indirecte de laborator ale serului și urinei, în relație cu
biopsia osoasă iliacă nedecalcifiată. În prezent sunt utilizate mai multe metode
pentru determinarea masei osoase, dintre care amintim:
a.- absorbția fotonică unică
b.- absorbția fotonică dublă
c.- tomografia computerizată cantitativă
d.- analiza cu neutroni activați a
întregului organism.
4.- Absorbția fotonică unică
Absorbția
fotonică
unică
(SPA-single
photon-
absorptiometry)
pag
311
este
cea mai comună metodă de determinare a conținutului mineral al oaselor lungi.
Utilizează un flux de fotoni de energie mică proveniți de la o sursă monogenetică de
I125 cuplată la un scintigraf cu iodură de sodiu (NaI.) Conținutul osos este exprimat
în g/cm².
Absorbția este
diferențiată după
cum zona
tranzitată este
os sau
părți moi.
Este posibilă măsurarea cantității de mineral osos numai în zone acoperite de straturi
subțiri de părți moi (radius, calcaneu). Dezavantajul metodei constă în faptul că
măsurarea densității osoase la nivelul radiusului sau calcaneului poate să nu reflecte
valoarea densității osoase la nivelul coloanei vertebrale sau femurului proximal.
Izotopul de I125
emite un fascicu
l de fotoni care trec
e prin țesuturile moi d
e valoare
medie, așa cum se înâlnesc la nivelul antebrațului sau calcaneului. Scintigraful este
amplasat înapoi, înainte și în afară, pe fiecare parte a antebrațului, pentru a detecta
trimiterea fotonilor. Densitatea osoasă atenuează raza monoenergetică de fotoni,
astfel încât un număr mai mic de fotoni trece prin scintigraf. Gradul de atenuare a
ra
ze
i
fo
to
ni
lo
r
pe
rm
it
e
mă
su
ra
re
a
co
nț
in
ut
ul
ui
mi
ne
ra
l
al
oa
se
lo
r
me
mb
re
lo
r.
Absorbția
unui
singur
foton
este
cea
mai
frecventă
metodă
de
determinare
a
39

conținutului mineral al radiusului, fie la joncțiunea ⅓ medii cu ⅓ distală (95% os
cortical și 5% os trabecular), fie în metafiză distală (30% os cortical și 70% os
trabecular). Calcaneul conține în general os trabecular (spongios). Absorbția fotonică
unică permite o evaluare a densității osoase (g/cm²) cu o eroare de 4% la nivelul
radiusului mediu și de 5% la nivelul radiusului distal. Doza de iradiere este minimă
(10 mrem), costul este în general scăzut, metoda disponibilă, acceptată de pacienți
în
număr
mare.
Această
metodă
este
utilizată
de
peste
20
de
ani
și
are
principalul
dezavantaj că nu poate fi utilizată la
nivelul coloanei vertebrale.
5.- Absorbția fotonică dublă
Această
tehnică
pag
282
este
utilizată
în
măsurarea
conținutului
mineral
al
scheletului axial în care predomină trabeculația osoasă. În absorbția fotonică dublă
(DPA–dual photon-absorbtiometry) este utilizat radioizotopul de gadolinium (G153)
care emite fotoni la două nivele energetice diferite, înlăturând neajunsurile pentru
țesuturile moi, și permite
măsurarea densității osoase și la nivelul
șoldului, coloanei și
întregului organism.
Șoldul și
coloana vertebrală sunt
arii
înconjurate de
țesuturi moi
abundente. Ca și la absorbția unui singur foton, această metodă măsoară densitatea
ari
ei
os
oas
e
res
pec
tiv
e.
Rez
ult
ate
le
sun
t
ex
pri
mat
e
pri
ntr
-o
med
ie
a
str
uct
uri
i
cercetate în g/cm² . Precizia ajunge la depistarea modificărilor de 1-2% din masa
osoasă. La vârstnici acuratețea metodei diminuă ajungând la variații de 3-5% pentru
coloana lombară și de 3-4% pentru colul femural. Coloana vertebrală (35% os
cortical și 65% os trabecular) este de regulă scanată între vertebrele L1 și L4 .
Deoarece toate mineralele sunt măsurate în calea trecerii fasciculului de fotoni,
sursele posibile de eroare includ ariile calcifiate ale aortei, osteofitele și procesele
degenerative interapofizare. Precizia și acutarețea sunt excelente, iradierea scăzută,
rata de acceptare a pacienților ridicată, iar costul este de două sau trei ori mai mare
decât la absorbția fotonică unică. Timpul de expunere este îndelundat, 20 minute
pentru coloana vertebrală și 40 minute pentru întreg
organismul.
6.
–
Te
hn
ic
a
DE
XA
(a
bs
or
bț
ia
du
bl
ă
a
en
er
gi
ei
ra
ze
lo
r
X
–
du
al
-e
ne
rg
y
absortiometry)
40

Folosește ca sursa
de fotoni cu două niv
ele de energie razele X
provenite de
la un generator de mare stabilitate. Energiile opționale ajung la valori de 40+80 KV.
Met
oda
per
mit
e
măs
ura
rea
de
nsi
tăț
ii
oso
ase
a
col
oan
ei
ver
teb
ral
e,
fem
uru
lui
,
antebrațului și a întregului corp.
Sursa de raz
e X produce un flux de fo
toni mai mare de
cât I131 sa
u G153
.
Doza de radiații este de numai 0,5-1% miliremi pe câmp scanat. Examinarea este
relativ rapidă 10-20 minute, iar eroarea de precizie este de numai 1%. Este cea mai
utilizată metodă astăzi. Aparatul este compus dintr-un scanner, un detector de
scintilații și sistemul de calcul alcătuit din monitor, tastatură, unitate centrală și
imprimantă. Locul de unde începe scanarea și unde se termină este indicat de un
sistem laser în spectru roșu vizibil. Se obțin astfel histograme în care individul este
poziționat prin prelucrare automată în zone normale, medii sau
patologice.
7.- Tomografia computerizată cantitativă (QCT)
Tomografia computerizată cantitativă(QCT) obține o imagine prin secțiune a
cor
pul
ui
ver
teb
ral
per
miț
ând
dif
ere
nți
ere
a
cor
tic
ale
i
și
osu
lui
tra
bec
ula
r.
Est
e
o
extindere a tehnicii de tomografie computerizată destinată să cuantifice absorbția
rad
iaț
iil
or
ion
iza
te
de
țes
utu
ril
e
cal
cif
iat
e.
Teh
nic
a
măs
oar
ă
den
sit
ate
a
rea
lă
iar
rezultatul este exprimat în g /cm³. Eroarea de precizie este de 2-4% iar doza de
iradiere și costul metodei sunt mai ridicate decât pentru celelalte metode. Avantajul
metodei constă în faptul că osul trabecular poate fi deosebit de cel cortical. Rata
turnoverului în osul trabecular este de aproape opt ori mai mare decât a osului
cortical și această tehnică unică furnizează un indicator sensibil al schimburilor
metabolice timpurii ale scheletului axial. Tomografia computerizată cantitativă(QTC)
cuprinde o scanare secvențială a porțiunii medii a corpului vertebral T12 până la L¤
cu ajutorul unei ,,camere speciale’’ Pag 314. Camera cuprinde tuburi care conțin
soluții standard de minerale, grăsime și echivalențe ale țesuturilor moi. Ea conține
so
lu
ți
a
st
an
da
rd
(g
/
cm
²)
de
fo
sf
at
de
po
ta
si
u
(r
ep
re
ze
nt
ân
d
mi
ne
ra
le
le
),
etanol(grăsime) și apă(țesuturile moi). Datele furnizate de fiecare tub al camerei sunt
cor
ela
te
cu
ech
iva
len
tul
min
era
l
cun
osc
ut
al
tub
ulu
i
și
apo
i
est
e
red
act
ată
de
41

computer o curbă standard. Se obține media datelor furnizate de computer în
porțiunea mijlocie a coloanei de la T12 la L4, iar echivalentul mineral este determinat
prin elaborarea simultană a unei curbe de valori. Măsurarea este de regulă limitată
posterior la aria cortexului corpului vertebral, iar anterior la vena bazei vertebrală
cuprinzând măsurarea numai a trabecelulelor osoase. Osteofitele și calcifierile aortei
su
nt
ev
it
at
e.
Er
oa
re
a
de
pr
ec
iz
ie
es
te
de
3-
5%
,
de
și
i
ea
po
at
e
fi
cr
es
cu
tă
în
osteopenia severă și la pacienții cifotici datorită dificultăților de tehnică în localizarea
exactă a ariilor măsurătorilor anterioare și în menținerea poziției acestor pacienți
pentru măsurători. Doza de iradiere este de aproximativ 200 mrem, iar costul este
mai mare decât al absorbției fotonice duble.
Metoda este diferită de măsurătorile prin absorbția fotonilor care raportează
densitatea osoas
ă în g/cm2 .
Această examinare e
xprimă densitatea reală oso
asă și
este raportată în g/cm2.
8.- Analiza
cu neutron
i activați a
întregului organ
ism (TBNAA)
(Total-body
neutron activatyon analysis)
Analiza
cu
neutroni
activați
a
întregului organism
TBNAA (Total-body
neutron
activatyon analysis) este utilizată în prezent pentru determinarea calciului conținut în
întreg
corpul.
Organismul
este
iradiat
cu
neutroni
cu
enrgie
înaltă
care
convertesc
izotopul stabil de calciu (Ca48 ) în izotopul radioactiv instabil de Ca49 . Iradierea
totală a organismului este aproximativ de 6 secunde, iar măsurătorile se execută în
urm
ăto
are
le
20
min
ute
cu
aju
tor
ul
unu
i
mon
ito
r
de
rad
ioa
cti
vit
ate
.
Ero
are
a
de
acuratețe este de 3-5%. Este măsurată cantitatea totală de
Ca49
radioactiv care revine la Ca48 stabil. Întrucât 99% din calciul organismului este
se
ch
es
tr
at
în
sc
he
le
t,
ac
ea
st
ă
te
hn
ic
ă
ev
al
ue
az
ă
în
tr
ea
ga
ma
să
os
oa
să
a
organismului. Eroarea de precizie este de 8-10%. Pot fi făcute și evaluări regionale
cum ar fi măsurarea densității osoase a calcaneului. Oricum, doza de iradiere este
mare, echipamentul scump și în general greu de găsit ceea ce o face mai puțin
utilizată.
42

9.- Biopsia osoasă
Pentru determinarea schimburilor metabolice osoase și posibilitatea aprecierii
osteoporozei în contrast cu osteomalacia, este folosită biopsia osoasă din creastă
iliacă. Deoarece tulburările osoase metabolice sunt generalizate, o simplă mostră
recoltată din creasta iliacă este reprezentativă pentru întregul proces. Creasta iliacă
es
te
ac
ce
si
bi
lă
în
to
ta
lit
at
e
bi
op
si
ei
și
fu
rn
iz
ea
ză
da
te
ca
re
po
t
fi
co
re
la
te
cu
tulburările metabolice care se produc în coloana vertebrală sau în
oasele lungi.
Pentru recoltarea biopsiei se utilizează trocare cu un diametrul între 5-8 mm și
care scot un miez osos cilindric din poțiunea anterioară a crestei. Mostra este
recoltată transcutanat , sub anestezie locală pag 316,fig. 284.
Întrucât
diferențierea
dintre
cele
două
afecțiuni
osoase
metabolice-
osteoporoza și osteomalacia-este bazată în parte pe calitatea și cantitatea osului
min
era
liz
at,
ab
ilit
ate
a
de
a
dis
tin
ge
înt
re
mat
ric
ea
oso
asă
min
era
liz
ată
și
cea
demineralizată (osteoid) este dificilă.
Pe
nt
ru
ac
ea
st
a
se
ut
il
ea
ză
an
al
iz
a
hi
st
ol
og
ic
ă
a
mi
ez
ul
ui
os
os
il
ia
c,
ne
del
aci
fia
t
rec
olt
at
din
cre
ast
a
ili
acă
.
Osu
l
ned
eca
lci
fia
t
est
e
sec
țio
nat
pe
un
microtom și este colorat cu un colorant tricromic pentru țesuturi, în vederea obținerii
secțiunilor histologice necesare examinărilor microscopice. Fig. 285,pag 316
În
aceste
secțiuni,
osteomalacia
este
caracterizată
prin
acumulare
de
osteoid(datorită defectului de mineralizare osoasă) și apare sub forma unei benzi
lățite de culoare roșie
intensă fig285.
Ea trebuie analizată c
u atenție,întrucât excesu
l
cantitativ de osteoid poate de asemenea să fie observat în condiții de osteoporoză
cauzată de o rată accelerată a sintezei matricei osoase. Diferența între cele două
stări este bazată pe determinarea ratei de mineralizare,utilizând tetraciclina ca un
marker osos in vivo.
10.- Testul dublei benzi cu tetraciclină se bazează pe afinitatea antibioticului
fluorescent pentru depozitele minerale imature,dar nu și pentru depozitele mature. El
pe
rm
ite
id
en
ti
fic
ar
ea
fo
ca
ru
lu
i
de
ca
lc
if
ie
re
și
im
pl
ic
it
de
te
rm
in
ar
ea
ra
te
i
de
mineralizare osoasă. Tetraciclina este administrată timp de trei zile, în doze de 500
43

mg, de două ori pe zi și se repetă după un interval de 14 zile. Fragmentul osos este
recoltat la 3-4zile după ultima doză de tetraciclina. Tetraciclina fluorescentă este
evaluată prin examinarea secțiunilor osoase la microscopul cu lumină ultravioletă.
Tertaciclina apare ca o dublă bandă fluorescentă în
osul recent mineralizat figura 286
,pag 317.
Distanța principală dintre punctele mediale a celor două benzi ale tetraciclinei
este măsurată cu un liniar. Rata de mineralizare normal variază între 0,4-0,9
μ
m/zi
(media-0,65
μ
m/zi) și reprezintă cantitatea de os nou sintetizat și mineralizat în
intervalul liber de administrare a tetraciclinei. Când rata de mineralizare crește,
distanța între cele două benzi crește și ea. În osteomalacie se produce reducerea
ratei de mineralizare și prin urmare benzile paralele devin apropiate și pot fuziona,
producând o singură bandă. Masa osteoidă este deficitară în minerale și nu este
capabilă să fixeze tetraciclina, ducând la o absență în
activitatea de fluorescență.
Mineralizarea frontului de activitate(procentajul substanței osteoidă legată de
tetraciclina marker) în osteomalacie este redus. Prin urmare modelul anormal de
de
poz
ita
re
a
ma
rke
ril
or
flu
ore
sce
nți
den
otă
exi
ste
nța
ost
eom
ala
cie
i.
Din
cel
e
prezentate mai sus se
desprind următoarele concluzii asupra osteoporozei:
1.- se poate aprecia că osteoporoza este o afecțiune frecventă a scheletului,
cu etiologie multiplă și care ridică o serie de probleme referitoare la diagnostic și
posibilități de investigații.
2.
–
de
pi
st
ar
ea
în
tim
p
a
de
bu
tu
lu
i
af
ec
ți
un
ii
va
co
nd
uc
e
la
in
ve
st
ig
aț
ii
suplimentare pentru a determina etiologia sa. Metodele moderne de evaluare a
masei osoase și de terminare serică a unor substanțe cu rol în metabolismul osului
i
mp
un
o
c
un
o
aș
te
re
ad
ec
v
at
ă
a
m
u
lt
or
af
ec
ți
u
ni
ce
co
n
du
c
la
in
s
ta
la
re
a
osteoporozei.
3.-
pentru elucidarea
bolii este neces
ară o colaborare
complexă între ortope
d,
endocrinolog, internist, reumatolog, etc.
4.- cu toate progresele realizate până acum, osteoporoza continuă să rămână
o afecțiune cu risc ridicat în producerea fracturilor, mai ales la persoane în vârstă
unde prognosticul este rezervat.
44

DIAGNOSTIC
Depistare
Depistarea precoce a bolii este o condiție importanta a succesului terapeutic.
Există două strategii de depistare:
1. strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc înalt de boala și
ulterior diagnosticarea bolii in principal prin DEXA;
2. strategia descoperirii de caz: prin analiza simptomatologiei fracturilor de
fragilitate cu diverse sedii și în prezența unor factori de risc se pune diagnosticul de
osteoporoza care ulterior se poate certifica prin DEXA.
ASPOR,
ca
asocia
ie
de
reprezentare
a
bolnavilor
cu
osteoporoza
consideră
ț

strategia factorilor de risc oportună de a duce la o depistare precoce. În condițiile
particulare ale țarii noastre, ASPOR ia în considerare anumite postulate necesare
depistării precoce:
a) informarea populației și personalului medical asupra importanței factorilor
de risc
b) impor
tanța a
namne
zei și e
xame
nului c
linic
, efectu
ate pe
riodic l
a
medicii de familie;
c) informații precise asupra riscului crescut în anumite grupe de populație
(vârstnici, corticodependenți, ș.a.m.d.) și
supravegherea activă a acestora;
d) informații asupra fracturilor de fragilitate;
e) se poate sublinia eroarea supralicitării (în practica medicala din Romania)a
ultrasonometriei în absența unui examen clinic riguros.
Standardul de aur in diagnosticul osteoporozei rămâne dubla absorbțiometrie
cu raxe X – DEXA, dar trebuie făcută o distincție clară între diagnostic și
decizia terapeutică. Decizia terapeutică trebuie luată numai după analizarea
tuturor datelor anamnestice. În trecut, diagnosticul osteoporozei se făcea cu
ochiul liber. Tabloul caracteristic era cel al unei femei de talie mică, slabă,
foarte redusă de spate și cu așa numitul „ghebul bătrânei doamne”. Se făcea
un control privind pierderea masei osoase : se măsura deschiderea brațelor
pe
or
iz
on
ta
lă
de
la
vâ
rf
ul
de
ge
te
lo
r
un
ei
mâ
in
i
pâ
nă
la
vâ
rfu
l
de
ge
te
lo
r
45

celeilalte mâini. Dacă această lungime măsurată reprezintă mai mult decât
înălțimea
acelei
persoane
este
probabil
ca
vertebrele
să
fi
cedat
deoarece
oasele devin mai slabe din cauza osteoporozei și se tasează. Întotdeauna
masa osoasă scăzută și densitatea minerală scăzută se iau în considerare
împreună.
Acestea
sunt
semnele
particulare
ale
osteoporozei
și
prezic
posibilitatea producerii unei fracturi și toate implicațiile acesteia. Valori scăzute
pot apărea și în osteopenie și osteomalacie, dar acestea sunt de fapt etape în
dezvoltarea osteoporozei.
Osteoporoza instalată poate fi de două tipuri:
– Activă – la care timpul de îndepărtare și reînnoire a osului este rapid, cu o
pierdere a mineralelor din os, in
principal a calciului.
– Inactivă –în care ciclul osos este lent. Resorbția osului se reflectă în urină
(hipercalciurie).Pentru măsurarea calciului se va face un sumar de urină. Această
metodă nu este prea eficientă, nivelul calciului schimbându-se de la o zi la alta, sau
chiar de la o ora la alta. Analiza sângelui pentru proteina Gla din os confirmă
rezultatele analizei de urină. Proteinele din os fiind eliberate în circulație pe măsură
ce osul se distruge.
46

Diagnosticul pozitiv
Dia
gno
sti
cul
poz
itiv
al
ost
eop
oro
zei
se
ref
eră
în
pri
nci
pal
la
dia
gno
sti
cul
osteoporozei comune tip I (postmenopauză) și tip II
(senilă).
Diagnosticul tardiv
Este in primul rând clinic și are loc la o femeie care se găsește la un interval
de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoană cu vârsta de
cel puțin 70 de ani de ambele sexe, care prezintă o fractură după un traumatism
minim sau chiar în lipsa unui traumatism, alături de care mai există și o scădere în
înălțime, accentuarea c
ifozei dorsale,sau dureri oso
ase
În cazul
bolnavilor cu
osteoporoză senilă, cele
mai frecvente
fracturi sunt
cele
de
co
l
fem
ura
l.
În
ca
zul
bol
nav
ilo
r
cu
ost
eop
oro
ză
pos
tme
nop
auz
ă,
fra
ctu
ril
e
vertebrale, costale sau de radius se întâlnesc mai frecvent.
Examenul radiologic confirmă fractura și osteoporoza. Examenele cu ajutorul
cărora se apreciază densitatea osoasă confirmă , o importantă scădere a masei
osoase.
Examenele biochimice, și anume: dozarea în sânge a calciului, fosfatului,
fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D,, dozarea în urină a calciului
și hidroxipolinei,sunt de regulă normale. Principalele modificări în această direcție
47

sunt cele realizate de markerii biochimici ai formării osoase cum ar fi creșterea în ser
a fosfatazei alcaline, osteocalcinei, etc, și de markerii biochimici ai resorbției osoase
(creșterea excreției urinare de calciu, hidroxiprolină,etc ).Pentru indicarea turnover-
ului osos al unui bolnav cu osteoporoză poate fi indicată puncția biopsie osoasă din
creasta iliacă.
Diagnosticul pozitiv precoce
Dia
gno
sti
cul
poz
itiv
pre
coc
e
al
ost
eop
oro
zei
com
une
se
rea
liz
ea
ză
pri
n
efectuarea densimetriei osoase cu diferite tehnici. Cu ajutorul acestora se poate
rea
liz
a
un
dia
gno
sti
c
pre
coc
e
al
ost
eop
oro
zei
la
per
so
ane
le
cu
ris
c,
per
miț
ând
efectuarea unui tratament profilactic, care să împiedice apariția fracturilor.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial al osteoporozei comune se face:
Cu celelalte forme de osteoporoză idiopatică
Cu celelalte forme de osteoporoză
Cu celelalte osteopatii rarefiante
1.
Dia
gno
sti
cu
l
dif
ere
nți
al
al
ost
eop
oro
zei
com
une
cu
cel
ela
lte
for
me
de
ost
eop
oro
za idiop
ati
că
(ce
a
a
ad
ult
ulu
i
și
cea juve
nil
ă)
es
te
rel
ati
v
u
or, dator
ită
ș

diferențelor mari în vârsta pacienților.
2.
Di
ag
no
st
ic
ul
di
fe
re
nț
ia
l
cu
di
ve
rs
e
tip
ur
i
et
io
lo
gi
ce
de
os
te
op
or
oz
ă
secundară trebuie făcut în fața oricărui bolnav cu osteoporoză, mai ales dacă vârsta
acestuia (sub 60 de ani) și sexul (masculin) nu reprezintă un argument suficient de
puternic în favoarea afirmării unei osteoporoze comune. În unele cazuri diagnosticul
de osteoporoză secundară și tipul acesteia este evident,cum este cazul atletelor
am
en
or
ei
ce
.
Os
te
op
or
oz
a
co
rti
zo
ni
că
po
at
e
fi
de
te
rm
in
at
ă
de
co
rt
ic
ot
er
ap
ie
( anamneză) sau se poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin
valorile crescute ale cortizonului în sânge și prin simptomele și semnele clinice
caracteristice acestui sindrom. Osteoporoza din hipertiroidie, care nu este rară,
trebuie identificată, chiar la bolnavii la care clinica nu este suficient de sugestivă
pentru o hiperfuncție tiroidiană (mai ales l
a vârstnici).
48

3. Diagnosticul diferențial cu alte osteopatii rarefiante:
O primă problemă o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze
osoase ale unor cancere viscerale care consultă pentru o fractură vertebrală. În
favoarea unei afecțiuni maligne, pledează:
Stare generală alterată cu ianpetențăPierdere în greutate
Tulburări neurologice determinate de fractura vertebrală
Anemie
VSH accelerat
Hipercalcemie
Proteinurie
Identificare clinică și radiologică a tumorii
primare
Identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze în gel de agar
a proteinelor serice
Bio
psi
a
măd
uve
i
oso
ase
,
ce
poa
te
ide
nti
fic
a
ele
me
nte
le
tip
ice
mie
lom
ulu
i
(prezența în măduva hematopoetică a unui număr mare de plasmocite cu aspect
ati
pic
)sa
u,
ma
i
rar
,ce
lule
le
mal
ign
e
cor
esp
unz
ăto
are
une
i
met
ast
aze
oso
ase
.
Diagnosticul de mielom sau metastaze osoase trebuie luat în considerare mai ales
la bolnavii la care anamneza și vârsta nu constituie argumente solide în favoare
diagnosticului de osteoporoză postmenopauză sau senilă.
Osteoporoza trebiue diferențiată și de celelalte osteopatii rarefiante:
OsteomalaciaHiperpa
ratiroidismul
primar
Osteodistrofia renală :
În
sânge,
calciul
este
scăzut
sau
normal,
fosfatul
crescut,
fosfataza
alcalină
crescută, hormonul paratiroidian moderat crescut, creatinina și ureea mult crescute.
În urină, calciul este cresc
ut sau normal, fosfatul scăzut, hidrox
iprolina scăzută.
Osteomalacia – uneori poate mima osteoporoza sau coexistă cu ea. Prezintă
următoarele modificări paraclinice:
49

Scăderea în ser a concentrației calciului și fosfatului, creșterea in ser a
fo
sf
at
az
ei
al
ca
li
ne
,
cr
eș
te
re
a
mo
de
ra
tă
a
co
nc
en
tr
aț
ie
i
se
ri
ce
a
ho
rm
on
ul
ui
paratiroidian;
În
urină, calciul
este scăzut
sau normal,
fosfatul este
normal iar
hidroxiprolina
este crescută;
Pun
cți
a
bio
psi
e
oso
asă
din
cre
ast
a
ili
acă
car
e
poa
te
fi
ese
nți
ală
pen
tru
dia
gn
ost
ic
pun
e
în
evi
den
ță
asp
ect
ul
ca
rac
ter
ist
ic:
bor
dur
i
ost
eoi
de
abu
nde
nte
,
nemineralizate;
Hiperparatiroidismul primar:
În
sânge,
calciul
și
fosforul
sunt
scăzute,
fosfataza
alcalină
crescută
sau
normală,hormonul paratiroidian mult crescut.
În
urină,
calciul
este
crescut
sau
normal,
fosfatul
este
normal,
hidroxiprolina
crescută..
50

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
În
cele
ce
urmează
se
va
prezenta
tratamentul
osteoporozei
în
general,
insis
tându
-se
asup
ra
tratam
entu
lui
oste
oporo
zei
comu
ne
(ost
eopor
oza
idiop
atică
postmenopauz
ă și
senilă).
Tra
tam
ent
ul
pro
fil
act
ic
inc
lud
e
pre
ve
nire
a
căd
eri
lor
,
res
pec
tiv
pre
ve
nir
ea
po
tic
ni
ri
lo
r,l
um
in
ar
ea
su
fic
ie
nt
ă
a
lo
cu
in
țe
i,
su
pr
av
eg
he
re
a
me
di
ca
me
nt
el
or
(neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru
sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului și a purtării de greutăți ș.a și mai ales
prevenirea fragilității osoase prin:
a) obținerea unei solidități și a unui titru mineral maximal al scheletului în
cursul anilor creșterii;
b) menținerea masei osoase la nivel maxim
cât mai mult timp
posibil;
c) încetinirea ritmului de pierdere osoasă, ce apare odată cu înaintarea în
vârstă;
d)
re
du
ce
re
a
s
au
pr
e
ve
n
ir
ea
p
ie
rd
e
ri
i
os
oa
s
e
ra
p
id
e
d
in
p
er
io
ad
a
postmenopauză.
Obiectivele prevenirii osteoporozei pot fi în mare
măsură cuantificate:
mărirea taliei medii a scheletului cu 10-20 mm în cursul anilor de creștere,
creșterea masei osoase maxime cu 5%, diminuarea cu 50% a vitezei pierderii
osoase cu vârsta, reducerea cu 50% (în medie),a accelerării post-menopauză a
acestei pierderi. Cum 97
% din substan
a osoasă se co
nstituie înaintea vârstei de 2
0
ț

ani, tinerii au nevoie de suficient
calciu.
Un grup cu risc potențial de osteoporoză îl constituie fetele tinere a căror
asigurare este deficitară în toată Europa și al căror calciu este scăzut, datorită
,printre altele ,și regimurilor de slăbire pentru siluetă; aceste regimuri scad conținutul
în estrogeni al corpului , reduc a
portul de calciu și pot duce la o
steoporoză.
O atenție deosebită trebuie deci acordată acestei categorii în asigurarea cu
suficient calciu. Pentru vârsta de 11-18 ani
acesta trebuie să fie de 800-1200 mg/zi.
51

Tratamentul profilactic al osteoporozei ar trebui efectuat de întreaga populație,
dar cum acest lucru nu este posibil, el va fi aplicat cu prioritate subiecților la care sunt
identificați anumiți factori de risc. După Riggs și Melton principalii factorii de risc ai
os
te
op
or
oz
ei
su
nt
:
fe
me
ie
ca
uc
az
ia
nă
sa
u
as
ia
tic
ă,
me
no
pa
uz
ă
pr
ec
oc
e
sa
u
am
eno
ree
pre
lun
git
ă,
ant
ece
de
nte
her
edo
col
ate
ral
e
pre
zen
te,
sta
tur
ă
joa
să
și
gr
eu
ta
te
co
rp
or
al
ă
mi
că
,
sc
ăd
er
e
a
ap
or
tu
lu
i
de
ca
lc
iu
sa
u
a
ab
so
rb
ie
i
sa
le
,
ț

inactivitate, consum exagerat de alcool.
O altă metodă de a selecționa subiecții, în vederea unui tratament profilactic,
este aceea de a măsura
prin osteodensiometrie masa osoasă în diferite
zone, pentru
a identifica subiecții cu masă osoasă și deci cu risc crescut de fracturi, metoda este
puțin fiabilă pentru screening, datorită costului său ridicat. Christiansen a propus
următoarele criterii pentru selecționarea femeilor după menopauză, la care este
ne
ces
ar
tra
tam
ent
ul
pro
fila
cti
c
(in
clu
siv
tra
tam
ent
ul
hor
mon
al
de
sub
sti
tuț
ie)
;
greutatea corporală, dozarea fosfatazei alcaline serice și a calciului și hidroxiprolinei
într-un
eșantion de
urină r
aportate la
creatină; pe
baza acestor
criterii,
femeile
pot
fi
împărțite
în
3
grupuri:
cu
pierdere
osoasă
rapidă,
medie
sau
mică.
În
tratamentul
preventiv al osteoporozei trebuie luat în considerare faptul că la o anumită vârstă
(deci riscul de fractură) este determinat de : masa osoasă maximă, vârsta la care
masa osoasă începe să scadă și ritmul în care se produce această scădere. Dacă
unii factori de care depinde masa osoasă maximă nu
pot fi modificați, cum
sunt rasa ,
sexul, unii factori ereditari, există și factori ce pot accentua depunerea de os în timpul
creșterii și consolidării, astfel încât să contribuie la crearea unei mase osoase cât mai
mari. Principalii factori sunt :
ex
er
ci
țiu
l
fi
zi
c,
al
im
en
ta
ția
cu
un
co
nț
in
ut
ad
ec
va
t
de
ca
lc
iu
și
fa
ct
or
ii
hormonali;
de asemenea pot fi avute în vedere și alte mijloace: vitamina D,calcitonina și
disfonații.
Exercițiul fizic are o mare importanță, lucru dovedit de faptul că atleții au o
masă osoasă mai mare decât subiecții sedentari;
creșterea masei musculare stimulează formarea osului.
Adolescenții
și
adulții
trebuie
încurajați
să
facă
exerciții
fizice,
să
practice
diferite sporturi: alergări, ciclism, înot; în cazul persoanelor de gen feminin exercițiile
52

fizice nu trebuie să ducă la amenoree, ceea ce ar putea avea consecințe negative.
Pentru vârstele mai mari se recomandă gimnastica adaptată vârstei și mersul pe jos;
plimbările de 30-60 de minute, efectuate de 3-4 ori pe săptămână, pot contribui la
menținerea masei osoase la persoanele cu vârstă între 50 și 70 de ani, mai ales cele
de sex feminin. Aportul adecvat de calciu în alimentație este necesar în timpul
copilăriei în vederea depozitării acestuia în schelet în timpul creșterii și consolidării.
În
timpul
adolescenței,
aportul
alimentar
zilnic
trebuie
să
fie
de
1100
–
1200
mg
calciu. În cazul adultului matur și al femeii înaintea menopauzei aportul alimentar
zilnic de calciu trebuie să
fie de 800 – 1000 mg. Bărba
ii de peste 55 de ani și feme
ile
ț

postmenopauză au nevoie de 1500 mg calciu /zi. Având în vedere că este relativ
greu să se realizeze un aport alimentar zilnic de 1500 mg de calciu și ținând seama
de
fap
tul
că
abs
orb
ia
int
est
ina
lă
a
cal
ciu
lui
est
e
def
ici
tar
ă
la
vâr
stn
ici
,la
fem
eil
e
ț

postmenopauz
ă este justificat un
supliment zilnic de calciu de 1000 mg/zi.
Odată instalata osteoporoza nu este posibilă refacerea masei osoase. Totuși
intervenția precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardivă poate opri progresia
bo
li
i.
Da
că
es
te
pr
ez
en
tă
o
ca
uz
ă
se
cu
nd
ar
ă
tra
ta
me
nt
ul
sp
ec
if
ic
ar
e
sc
op
ul
îndepărtării
cauzei.
corset
/
brâu
ortopedic
,exerciții
fizice
cu
consultarea
unui
fizioterapeut In faza acută a tasării: analgezice, miorelaxante,căldură, masaj, repaus
conform indicațiilor medicului.
53

Tratamentul medicamentos
Terapia medicamentoasă trebuie individualizată în funcție de :
–
tipul afecțiunii de bază
–
graviditatea osteoporozei
–
boli asociate
–
vârstă,sex
–
etiologia osteoporozei
În
general
medicamentele
folosite
sunt
aceleași
pentru
toate
tipurile
de
osteoporoză variind însă doza, durata de administrare, ordinea etc.
Medicamentele folosite în tratamentul
osteoporozei sunt:
1.- metaboliții activi ai vitaminei D
2.- estrogenii și androgenii, steroizii
anabolizați , progesteronul
3.- calcitonina
4.- bifosfonații
5.- preparatele de fluor
1.- Metaboliții activi ai vitaminei D
Au avantajul unei
conversații rapide hepatice în
vitamina D3 cu
consecințe
imediate asupra metabolismului fosfocalcic:
a.- creșterea absorbției digestive a calciului și
fosforului
b.- creșterea tritului de vitamina D3 circulantă
c.- inhibiția activității osteoclastice
d.- scăderea parathormonului circulant
54

Fo
rm
a
de
ad
mi
ni
st
ra
re
es
te
al
ph
ac
al
ci
dr
om
ul
ui
(A
lp
ha
-D
3)
și
se
administrează în următoarele doze:
–
0,1 mcg/zi adulților până la 50-60
de ani
–
0,5 mcg/zi vârstnicilor
–
0,05-1 mcg/zi copiilor, în funcție de vârstă, greutate
și severitatea
afecțiunii. Acest preparat are și rol de creștere a rezistenței și elasticității
osului.
2.- Estrogenii și androgenii, steroizii anabolizați ,
progesteronul
Estrogenii scad rata resorbției osoase și se recomandă la
femei în perioada de
menopauză. Tratamentul se face sub control
ginecologic permanent deoarece crește
incidența neoplaziilor genitale ca și frecvența trombozelor venoase. Preparatele de
tes
tos
ter
on
sun
t
uti
liz
ate
în
tra
tam
en
tul
ost
eop
oro
zei
la
băr
baț
ii
cu
def
ici
enț
e
gonadale. Au efect notabil doar ca tratament de
substituție și nu trebuie generalizat.
3.- Calcitonina
Calcitonina contracarează efectele parathormonului și inhibă resorbția osoasă
pri
n
red
uce
rea
act
ivi
tăț
ii
ost
eoc
las
tel
or.
Cal
cit
oni
na,
în
spe
cia
l
cea
de
so
mon
cunoscută sub denumirea comercială de Miacalcic, are acțiune antiosteoclastică și
își
demonstrează
efectele
bune
în
asociere
cu
vitamina
D3,
calciu,
anabolizanți,
regim de crudități, mișcare în aer liber. Interferează cu acțiune parathormonului în
menținerea masei osoase, acționând atâta asupra homeostaziei oaselor cât și a
calciului. Stimulează activitatea osteoblastelor, inhibă osteoliza și crește excreția
urinară a calciului și fosforului, reducând reabsorbția lor tubulară. Are o acțiune
puternic analgetică pe termen lung printr-un mecanism central. Este indicată în
stad
iile
prec
oce
și
avan
sate
ale
osteo
poro
zei
post
-meno
pauză
,
osteo
poroz
a
de
vârstă, osteoporoza de imobilizare etc.
55

Se poate administra pe cale injectabilă i.m sau s.c în doze de 50 UI sau 100
UI ziln
ic sau la
2 zile în
fun
c
ie de
gra
vit
ate
a
bol
ii sau spray naz
al 200 UI
în doză
ț

unică. Perioada de administrare este 3 luni cu pauză de alte 3 luni după care se reia
tratamentul în aceeași schemă în funcție de rezultatul
obținut.
4.- Bifosfonații
Bifosfonații reduc pierderea osoasă după menopauză, cresc densitatea osului
și reduc rata fracturilor . Inhibă resorbția osoasă, echilibrează relația dinamică între
ost
eoc
las
te
și
mat
ric
ea
pro
tei
că,
red
uc
act
ivi
tat
ea
os
teo
cla
sti
că
și
au
ac
țiu
ne
indirectă pozitivă pe masa
osoasă trabeculară.
Enumerăm în continuare câțiva dintre cei mai
cunoscuți bifosfonați:
–
alendronat sodic (Fosamax)
–
risedronat sodic (Actonel)
–
zoledronat
–
pamidronat
–
etidronat
Fosamaxul (comprimate de 10 mg, 70 mg)
este indicat în:
a.- tratamentul osteoporozei la femei în postmenopauza, pentru prevenirea
apariției fracturilor, inclusiv a celor
de șold și coloană vertebrală
b.- la femei în postmenopauză cu risc de osteoporoză, prevenind apariția
fracturilor.
c.- tratamentul osteoporozei la bărbați pentru prevenirea fracturilor
d.- tratamentul și prevenirea osteoporozei indusă de glucorticoizi atât la
bărbați cât și la femei
Tratamentul osteoporozei la femei în postmenopauză și la bărbați impune
o doză de 10 mg
/săptămână acid alendronic.
Fosamaxul trebuie adiminstrat numai cu apă simplă cu cel puțin o jumătate
de oră înainte de masă după care bolnavul nu are voie să stea în poziție culcat
până după servirea mesei.
56

Perioada de administrare este îndelungată întinzându-se de la 6 luni la 2
ani de zile în funcție de refacerea densității minerale osoase, determinată prin
metodele de evaluare cunoscute.
Actonel(comprimate
de
35mg)
asigură
protecție
rapidă
și
eficientă
împotriva fracturilor la nivelul întregului sc
helet încă din primul an de tratament.
De asemenea Actonel reduce semnificativ riscul fracturilor vertebrale și
no
nv
er
te
br
al
e
du
pă
pr
im
el
e
șa
se
lu
ni
de
tra
ta
me
nt
.
Se
ad
mi
ni
st
re
az
ă
un
comprimat de 35 mg o dată pe săptămână cu un pahar de apă cu 30 de minute
înainte
de
masă.
Și
în
cazul
bifosfonaților asocierea
de
calciu
și
vitamina
D
este
benefică pentru bolnavi.
5.-Preparatele de fluor
Cele mai cunoscute sunt Osinul și Tridinul. Acționează prin fixarea fluorului la
niv
elu
l
hid
rix
iap
ati
tei
cu
acț
iun
e
sti
mu
lan
tă
asu
pra
ost
eob
las
tel
or
dar
ma
i
sla
bă
asupra mineralizării osoase. Pentru începutul tratamentului sunt utile în primele 3-4
luni doze de 30-50 mg/zi înainte de mese cu 20-30 de minute. Dozele mari sau
tratamentul îndelungat pot determina o fragilitate osoasă și unele manifestări artro-
sin
ovi
ale
pse
udo
reu
mat
ice
car
e
ced
eaz
ă
la
înt
rer
upe
rea
tra
tam
ent
ulu
i.
Tri
din
ul
(Rottapharm) pare a avea efecte benefice în toate tipurile de
osteoporoză. Preparatul
prezintă o combinație compatibilă și activă de calciu, fluor
și fosfor.
Tratamentul curativ
Tratamentul igienodietetic
Exercițiul fizic este util și în tratamentul osteoporozei comune constituite.
Recomandările privind exercițiul fizic trebuie adecvate vârstei și capacității fizice
limitate a pacienților .Se recomandă mersul pe jos, pe distanțe inițial mici, cu o
creștere progresivă a lor și cu o intensificare a ritmului. Poate fi avut în vedere și un
57

pro
gra
m
de
kin
eto
ter
api
e.
Ali
men
taț
ia
va
fi
bog
ată
în
lap
te
și
der
iva
ți,
ad
ese
a
asociată și cu un supliment de calciu. Alimentația trebuie să fie echilibrată, evitându-
se excesul de proteine care poate include o creștere a excreției de calciu. Malnutriția
care poate accentua osteoporoza trebuie evitată. Adoptarea unor măsuri speciale
pentru a evita căderile trebuie avută în vedere,începând cu îndreptarea factorilor de
mediu.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos al osteoporozei îșî propune să influențeze în mod
favorabil procesul de formare și remodelare osoasă, oprind pierderea osoasă și
stimulând creșterea masei osoase cu mineralizarea osteoidului. La acest tratament
se adaugă frecvent și un tratament simptomatic. Medicamentele folosite în tratarea
osteoporozei se împart în două clase, în funcție
de mecanismul lor de acțiune:
Me
di
ca
me
nt
e
an
ti
re
so
rb
ti
ve
ca
re
in
hi
bă
re
so
rb
ți
a
os
oa
să
:
es
tr
og
en
ii,
calcitonina, bifosfonații;
Me
di
ca
me
nt
e
ca
re
st
im
ul
ea
ză
fo
rm
ar
ea
os
oa
să
:
fl
uo
ru
ra
de
so
di
u
ș
i
androgenii anabolozanți .În tratamentul osteoporozei se ma folosesc în afară de cele
prezentate mai sus, calciul,diureticele tiazidice, vitamina D.
Alte tratamente
Sunt reprezentate de hormonul paratiroidian și de ADFR (A = activare; D =
depresie;F = pauză-free; R = repetarea ciclului).Hormonul paratiroidian, în doze mici,
ad
min
ist
rat
e
int
erm
ite
nt
are
un
efe
ct
ana
bol
iza
nt
de
țes
ut
oso
s
pri
n
sti
mu
lare
a
osteoblastelor și poate crește masa osoasă. ADFR este un tratament ciclic prin care
s-ar putea controla unitățile multicelulare osoase.
Tratamentul osteoporozei secundare (indusă de corticoizi)este diferențiat în
funcție de forma etiologică a osteoporozei. Mijloacele diminuării efectului lor negativ
pe țesutul osos sunt:
menținerea pacientului cu o doză minimă de cortizon;
încurajarea exercițiului fizic ada
usul de calciu și vitamina D
asocierea tratamentului hormonal atunci când vârsta și sexul
pacienților impun
acest lucru
58

administrarea de Etidronat
administrarea de calcitonină
administrarea de fluorură de sodiu
Fizioterapia
Face parte din tratamentul simptomatic și urmărește
două obiective:
– tratamentul rahialgiei cronice
– ameliorarea funcțională, respectiv creșterea forței musculare
Tratamentul durerii
Inc
lud
e
div
ers
e
mij
loa
ce:
–
mas
aju
l,
car
e
ame
lio
rea
ză
sta
rea
mus
cul
ară
și
stimulează circulația prin hiperemizarea musculaturii și activarea concomitentă a
circulației limfatice și venoase de întoarcere
el
ec
tr
ot
er
ap
ia
–
ac
ți
on
ea
ză
an
al
ge
zi
c
și
es
te
in
di
ca
tă
de
pr
ef
er
in
ță
în
suferințele segmentale ale coloanei;
– termoterapia – împachetări
cu parafină sau nămol – hidroterapia
– băi calde, cu sare 3%, băi hidroelectrice care au acțiune analgezică și
dereglare a tonusului muscular
– mijloace stabilizante ale trunchiului(corsete)
Ameliorarea
funcțională
se
obține
prin
gimnastică
medicală
zilnică,
care
este
cel mai important factor al
tratamentului insuficienței musculare în osteoporoză.
Pe
nt
ru
tr
at
ar
ea
du
re
ri
i
su
nt
la
di
sp
oz
iț
ie
mi
jl
oa
ce
me
di
ca
me
nt
oa
se
(
AI
NS
,m
io
re
la
xa
nt
e,
an
ti
de
pr
es
iv
e,
ne
ur
ol
ep
ti
ce
),
mi
jl
oa
ce
fiz
io
te
ra
pi
ce
și
balneologice. În faza acută se recomandă repausul la pat, combaterea energică a
durerii (inclusiv calcitonina 100 U.I. pe zi, 3-6 săptămâni, infiltrații, termoterapie),
purta
rea unui
corse
t
elas
tic poa
te fi
de asemene
a
utilă
.
În faza
cronic
ă, este
indic
at
un regim de solicitare intermitent (solicitare 2h, repaus ½ore), gimnastică medicală,
fizioterapie intensivă. Se începe totodată în funcție de dureri și activitatea fizică:
plimbări, înot, exerciții izometrice, exerciții de fortificare a musculaturii abdominale și
spinale.
59

Profilaxia osteoporozei
Ca definiție a profilaxiei am putea spune că reprezintă însumarea mijloacelor
și
met
ode
lor
ne
ces
are
ev
ită
rii
pro
duc
eri
i
bol
ii
și
opr
ire
a
ext
ind
erii
sal
e.
Pen
tru
realizarea acestui lucru este foarte important ca orice persoană să aibă acces la
informațiile caracteristice bolii pentru a diminua riscurile declanșării acesteia. Cea
mai bună soluție de a lupta împotriva acestei maladii o reprezintă prevenția. De
asemenea, foarte importantă este schimbarea radicală a stilului de viața: un regim
alimentar sănătos, bogat in calciu și vitamina
D (se recomandă calciu tuturor femeilor
pe
st
e5
0
de
an
i),
ex
er
ci
ți
i
fi
zi
ce
(5
-1
0
mi
nu
te
zi
ln
ic
de
să
ri
tu
ri
cu
co
ar
da
su
nt
suficiente pentru întărirea sistemului osos), moderație la alcool și renunțarea la
fumat, creșterea nivelului de educație sanitară a populației în privința osteoporozei și
a factorilor săi de risc. Lipsa mișcării și de exercițiu are un efect de fragilizare
îndeosebi asupra p
ărții trabeculare a osului, alterându-i struc
tura internă
Alimentația
Aportul de calciu
Acesta este
foarte important
pentru prevenirea și
stoparea osteoporozei. Osul
pi
er
du
t
nu
ma
i
po
at
e
fi
re
cu
pe
ra
t
or
ic
ât
s-
ar
cr
eș
te
ap
or
tu
l
de
ca
lc
iu
.
Pe
nt
ru
pe
rs
oa
ne
le
ad
ul
te
se
re
co
ma
nd
ă
un
ap
or
t
de
cc
a.
10
00
mg
c
al
ci
u/
zi
,
ia
r
pent
ru bă
rba
ii trecuți de
65 de
ani și
pentr
u femeile în
post
menop
auza 1500 mg/zi.
ț

Laptele degresat, pasteurizat sau fiert este o sursă bună de calciu, dar exista și
produse vegetale bogate în calciu – de exemplu cerealele integrale, semințele,
legumele de culoare verde închis (brocoli). Dacă dieta este săracă în calciu, se
poate
folosi un supliment. Expunerea la soare este
necesară pentru formarea vitaminei D la
nivelul pielii. Această vitamină crește absorbția calciului din intestin. În intervalul
ma
rt
ie
–
no
ie
mb
ri
e,
o
ex
pu
ne
re
de
15
mi
nu
te
a
pi
el
ii
fe
țe
i
și
mâ
in
il
or
de
3-
4
ori/săptămâna este suficientă pentru a obține întregul necesar de vitamina D. În
schimb, în perioada noiembrie – martie, în țara noastră lumina solară este prea
slab
ă p
entru a acop
eri nece
sarul
. Având în vedere că vit
amina D se găse
te numai
ș

în
alimente
de
srcine
animală,
în
acest
interval
aportul
din
această
vitamină
va
fi
asigurat fie din produse lactate (un pahar de lapte degresat asigura 50% din
necesarul zilnic), fie din suplimente vitaminice.
Suplimente nutritive
60

Pentru a preveni efectele devastatoare ale acestei boli, se recomandă o dietă
echilibrată, cu multe produse lactate și vegetale, care asigură necesarul de calciu,
vitamine și proteine în funcție de vârstă. Suplimentul de calciu este recomandat de
fi
ec
ar
e
da
tă
câ
nd
ne
ce
sa
ru
l
zi
ln
ic
nu
es
te
as
ig
ur
at
pr
in
al
im
en
aț
ie
.
O
at
en
ți
e
deosebita se acordă perioadei de postmenopauza, când necesarul de 13oomg este
rar asigurat prin aportul alimentar. În afară de calciu și vitamina D, se consideră că
vitamina K, vitamina C și vitamina B6 dețin un rol semnificativ în stimularea formării
osoase calitative și în menținerea capitalului osos. Cantitatea necesară de calciu pe
zi în diferite perioade ale vieții
•copii=800-900mg/zi;
•pubertate=1.000-1.200mg/zi;
•femei, vârsta 20-45 de ani: 1.000 – 1.100 mg/zi;
•femei gravide și care alăptează copii: 1.200 –
1.500 mg/zi;
•feme
i
pest
e 45
de ani:
1.50
0 mg/zi;•băr
bați până la
60 de
ani: 1.000 –
1.200
mg/zi;
•
băr
baț
i
pes
te
60
de ani:
1.4
00
–
1.5
00 mg/zi
.
În
cee
a
ce prive
ște copi
ii,
cercetarea unui eșantion de peste 4.000 de elevi arată (în 2000)faptul că 70% dintre
ei nu au asigurată cantitatea zilnică necesară de calciu, 18% din categoria de vârsta
15
-1
9
an
i
fu
me
az
ă,
ia
r
pe
nt
ru
20
%
di
n
ac
ee
aș
i
ca
te
go
rie
de
vâ
rs
tă
al
co
ol
ul
repre
zint
ă o obi
nuin
ă – știut fiind fap
tul că fuma
tul și con
sumu
l de alcoo
l sunt fact
ori
ș
ț

de risc în osteoporoza.
Exercițiul fizic
Este un adjuvant esențial al dietei și terapiei antiosteoporotice. Osul este un
țesut viu, cu metabolism activ, care se află în continuă schimbare și regenerare iar
exercițiul este vital pentru această activitate. În urma unei activități fizice specifice de
o durata de 20-30 de
minute,de 3 ori pe săptămâna ne putem
bucura de următoarele
beneficii:
– men
ine
rea s
i chia
r cre
ter
ea -în
tre an
umi
te lim
ite a den
sit
ă
ii mas
ei oso
as
e
ț
ș
ț

(de
i densita
tea masei oso
ase la vârsta a treia depi
nde de masa osoa
sa acumu
lata
ș

în tinere
e prin activitate fizică);
ț
61

–
pre
ve
nire
a
dez
vol
tăr
ii
ati
tud
ini
i
spe
cif
ice
ost
eop
oro
tic
e
(sp
ate
rot
un
d),
re
du
ce
re
a
du
re
rii
,m
en
ți
ne
re
a
mo
bi
lit
ăț
ii
și
as
tf
el
,
de
sf
ăș
ur
ar
ea
ma
i
uș
oa
ră
a
activităților uzuale;- cele mai indicate sunt exercițiile antigravitaționale(purtarea unor
greutăți);
– îmbunătățirea coordonării și echilibrului, scăzând riscul de a cădea și de a
suferi fracturi;
– de exemplu mersul pe jos, urcarea scărilor, chiar și simpla ridicare din pat și
statul în picioare câteva ore pe zi. Înotul este mai puțin eficient, dar e oricum mai bun
decât nimic. Mișcarea este indispensabilă bunei funcționări a organismului. In afara
relaxării pe care o induce, bunei circulații a sângelui în organism, reprezintă și baza
dezvoltării unui sistem osos puternic. De aceea exercițiile fizice trebuie integrate în
programul nostru de zi cu zi, fiind în special necesare acelor persoane predispuse la
sedentarism din cauza naturii serviciului. La persoanele în vârsta, chiar și exercițiile
moderate, cum ar fi plimbarea și gimnastica, ajută la menținerea tonusului muscular,
a posturii, a echilibrului și astfel se reduce riscul de fracturi. O oră de mers pe teren
plat, o jumătate de oră de
dans lent, clasic, su
nt activită
i care mențin o masă os
oasă
ț

normală, fiind recomandate în special persoanelor vârstnice, cu patologii asociate.
Exercițiile care implică susținerea propriei greutăți corporale sunt singurul tip care
stimulează partea de formare a osului din ciclul continuu de înlăturare a vechiului
țesut, de reînnoire și remodelare a acestuia. Nici o doză de calciu, de vitamina D sau
de THS nu poate compensa lipsa exercițiului de susținere a greutății corporale.
E
f
e
c
t
e
l
e
b
e
n
e
f
ic
e
a
d
ia
c
e
n
t
e
s
u
n
t
l
a
f
e
l
d
e
i
m
p
o
r
t
a
n
t
e
:
t
o
n
u
s
c
r
e
s
c
u
t
,
menținerea"stimei de sine", relaxare.
62

RO
LU
L
A
SI
S
TE
NT
EI
ME
DI
CA
LE
ÎN
P
RE
V
EN
IR
E
A
Ș
I
T
RA
T
AR
EA
BOLNAVULUI CU
OSTEOPOROZĂ
Cele șase elemente care dau sens vieții profesionale de asistent medical,
conform Virginiei Henderson:
Sc
op
ul
pr
of
es
ie
i
es
te
de
a
aj
ut
a
pa
ci
en
tu
l
să
-ș
i
c
on
se
rv
e
sa
u
sa
-ș
i
restabilească independența în așa fel încât el sa-și poată satisface nevoile prin el
însuși.
Obiectivul activității profesionale este “beneficiarul”, adică persoana sau grupul
de persoan
e spre c
are
se îndreap
tă activitatea.
În
atingerea obiectivului
se ține
cont de
faptul că
individul bolnav
sau sănătos
formează un tot cu nevoi comune tuturor ființelor umane, dar și de faptul că
manifestarea nevoilor este diferită de la un
individ la altul.
63

Rolul profesiei desemnează rolul social Rolul asistentei este de suplinire a
inde
pend
enței
, în a
a fel încât perso
ana să își poată sa
tisfa
ce cerinț
ele mai ușor și
ș

fără handicap
Sursa de dificultate – dificultățile întâlnite la pacienți (care pot pune persoana
în incapacitatea de a răspunde la una
din nevoile sale), sunt cauzate de
o lipsă, cum
ar fi:lipsa de forță,
lipsa de voință sau cea de cunoștințe.
Intervenția aplicată persoanei: va fi orientată asupra lipsei și constă în a spori
independența persoanei.
Cons
ecinț
ele
repre
zintă
rezu
ltatul
obțin
ut,
amel
iorare
a
depe
ndenț
elor
sau
câștigarea independenței, atingerea scopului.
Asistenta medicală
are
un
rol
important
în
tratarea
osteoporozei. Aceasta
are
ca
sco
p
inf
orm
are
a
per
soa
nel
or
pre
dis
pus
e
la
ost
eop
oro
ză
în
ved
ere
a
evi
tăr
ii
declanșării bolii, sau în cazul osteoporozei deja instalate, aceasta va încerca alături
de
bo
ln
av
pr
ev
en
ir
ea
un
ei
ev
en
tu
al
e
fr
ac
tu
ri
.
Ți
nâ
nd
co
nt
de
im
po
rt
an
ța
un
ei
alime
nta
ii
cores
punz
ătoar
e
în
vede
rea
profil
axie
i
osteo
poro
zei,
asis
tenta medicală
ț

va explica pacientului necesitatea respectării unei diete,ajutându-l totodată și în
organizarea acesteia. Tot în atribuțiile nursei intră și îndrumarea pacientului spre
efectuarea unor exerciții zilnice pentru menținerea unui schelet cât mai rezistent.
Asistenta
medicală
va
respecta
indicațiile
medicului
în
aplicarea
unui
tratament
co
re
sp
un
z
ăt
or
și
va
of
er
i
to
at
e
in
di
c
aț
ii
le
ne
ce
sa
re
în
ve
de
re
a
co
nt
in
uă
ri
i
tratamentului din momentul în care bolnavul va părăsi spitalul. Principalele îndatoriri
ale nursei în perioada spitalizării bolnavului cu osteoporoză constau în:
Menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și componentelor
existente;
Pregătirea patului;
Dezinfecția;
Igiena bolnavului;
Dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de
îngrijire;
Pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;
64

Observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative (respirație, puls,
T.A. etc)
Să prevină complicațiile postoperatorii, asigurarea
securității bolanvului;
Să facă tot posibilul satisfacerii
celor 14 nevoi fundamentale;
Să stabilească obiective de îngrijire
Să planifice și să organizeze intervențiile în
funcție de priorități
În
acordarea
îngrijirii,
să
țină
cont
de
resursele
pacientului
în
vederea
recâștigării ind
ependen
ei, conform
obiectivelor fix
ate;
ț
Să
pre
găt
eas
că
pac
ien
tul
pe
ntr
u
ieș
ire
a
din
spi
tal
,
inf
orm
ând
u-l
asu
pra
regimului de viață, alimentar, efort, riscuri, etc
Să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice
Să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii
gradului de sănătate
Nutriția
Necesarul de calciu recomandat variază în funcție de vârstă și este cuprins
între
1000 –
1300
mg
/zi,
fiind
mai
crescut
la
copii,
vârstnici,
femei
gravide
și
în
perioada de lactație. Aportul zilnic al populației, în general este mult sub aceasta
valoare. Cele mai importante surse alimentare de calciu sunt:legume, fructe (varză,
pă
tru
nje
l,
fas
ole
,
por
toc
ale
,
gra
pef
rui
t)m
ac,
nuc
i,
alu
ne,
soi
a,
lin
te,
ou
a
pro
du
se
l
ac
ta
te
(l
a
pt
e,
ia
u
rt
,
sa
na
,
b
râ
nz
et
ur
i
/
o
c
an
a
de
la
p
te
c
o
nț
in
e
2
50
m
g
ca
lc
iu
)a
lim
en
ta
ți
e:
30
0
g
de
ca
șc
av
al
(î
n
ca
z
de
co
le
st
er
ol
no
rm
al)
,
40
0
g
de
telemea, 800 ml lapte dulce sau 4 iaurturi obișnuite sunt exemple de doză zilnică de
calciu. Trebuie menționat faptul că orice derivat de lapte conține calciu, nu doar
laptele dulce, care uneori poate fi
greu de tolerat.
Vitamina D
Exp
un
ere
a
la
lum
ina
so
are
lui
,
res
pec
tiv
ali
men
tel
e
bog
ate
în
vit
ami
na
D
asig
ura
nece
saru
l
organ
ismul
ui,
favo
rizân
d
abso
rbția
calc
iului.
Acea
stă
vitam
ina
crește absorbția calciului din intestin. La vârstnici, poate totuși apărea o carență,care
se compensează prin supliment de vitamină D. Proteina este necesară absorbției
calciului, dar excesul poate aduce riscul favorizării osteoporozei. Dieta echilibrată,
65

bo
gat
ă
în
cal
ciu
est
e
dec
i
ind
isp
ens
ab
ilă
pre
ven
irii
ost
eop
oro
zei
Fum
atu
l
est
e
interzis!Repausul la pat Din momentul producerii unei fracturi până la recuperarea
fizică a pacientului,repausul la pat este obligatoriu. În momentul observării unor
îmbunătă
iri
a
recuperării
fizice
a
pacientului,
vor
fi
indicate
exerciții
în
scopul
ț

recuperării funcțiilor scheletului.
Pregătirea pentru examene paraclinice
În
vederea
efectuării
examenelor
paraclinice,
asistenta
medicală
va
oferi
pacientului o pregătire fizică și t
otodată psihică.
Pregătirea psihică: este foarte importantă comunicarea nursei cu pacienții pe
care îi are în îngrijire, de aceea asistenta medicală va stabili o legătură prin care va
câș
tig
a
înc
red
ere
a
bol
nav
ulu
i
per
miț
ând
înl
esn
ire
a
rel
ați
ilo
r
de
com
uni
car
e
cu
ac
est
a.
I
se
va
ex
plic
a
bo
lna
vul
ui
nec
esi
tat
ea
efe
ctu
ări
i
exa
men
ulu
i
și
teh
nic
a
folosită,cerându-i-se să coopereze.
Pre
găt
ire
a
fiz
ică
:
con
stă
în
de
pla
sar
ea
și
poz
ițio
nar
ea
cor
esp
unz
ăto
are
efectuării investigațiilor, sau pregătirea materialelor necesare unei puncții biopsii
osoase și poziționarea corectă a bolnavului pentru aceasta, etc.
Supravegherea bolnavului
Supravegherea bolnavului constă in urmărirea funcțiilor vitale și vegetative,
precum și a comportamentului și a
atitudinii sale față de situația
patologică în care se
află. În ceea ce privește comportamentul bolnavului se vor
urmării:
Poziția bolnavului în pat
Starea psihică a acestuia (depresie, teamă, agitație, oboseală,etc)
Apetitul și respectarea dietei
Somnul bolnavului
Prevenirea căderilor Osteoporoza slăbește oasele și acestea se fracturează
mult mai ușor.
Iată câteva măsuri de prevenire a acestei situații
nedorite :
Reducerea riscului de cădere la domiciliu
Montarea balustradelor solide la toate scările, precum și mânere de care să
se
poată prinde la baie.
66

Acoperirea podelelor alu
necoase cu covo
are sau mochetă.
Păstrarea ordinii în casă și înlăturarea obiectelor căzute pe jos, mai ales
bucățile de sfoară, ață, cabluri electrice, de
telefon, etc.
Montarea telefoanelor în cât mai multe încăperi pentru ca ajutorul sa fie cât
mai ușor de solicitat în
cazul unui accident.
Pa
ci
en
tu
l
să
fi
e
ec
hi
pa
t
cu
îm
br
ăc
ăm
in
te
și
în
că
lț
ăm
in
te
ca
re
co
nf
er
ă
siguranță maximă.
Să poarte încăl
ăminte care sprijină
bolta plantei și cu
tălpi nealunecoas
e, dar
ț

fă
ră
tă
lp
i
di
n
ca
uc
iu
c
(t
en
iș
i)
pe
nt
ru
că
su
nt
at
ât
de
ad
er
en
te
în
câ
t
v
a
po
t
dezechilibra.
Hainele, capoatele și paltoanele să fie suficient de scurte ca să nu facă
pacientul s
ă se
împiedice cân
d urcați sc
ările.
Păstrarea echilibrului
În
cazul observării
unei nesiguranțe
în
timpul
mersului, este
indicată folosirea
unui baston.
Poziționarea articolelor de bucătărie cât mai la
îndemână.
Controlul auzului și vederii
Dacă este cazul, folosirea unor ochelari și a unui aparat auditiv. Iluminarea cât
mai bună a întregii
case.
În
caz
de
cădere,
mișcările
vor
fi
lente
și
se
vor
evita
forțarea
brațului
sau
a
piciorului lovit. În cazul unei suspiciuni de fractură, se va evita mișcarea și nu se va
permite nimănui această acțiune până la sosirea ajutorului
medical.
67

Bibliografie:
1. Ionica Elena-
Cursul de Biochimie Medicala
2. Dragan I.-
Osteoporoza
, ed. Bogdana;3. Gomez I.-
Totul despre osteoporoza
, ed. Polimark ;4. Mihai Carina-
Osteoporoza;
5. Radulescu E.-
Osteoporoza: cauze si prevenire
;6.
http://www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php?
category=15&article=62&page=0
7.
http://www.terapii-
naturiste.com/remedii_naturiste/osteoporoza.htm
8. http://www.doctor.info.ro/in_lupta
_cu_osteoporoz
a.html9.
http://www.diperia.ro/articole/osteoporoza/
10.://www.mariest
opes.ro/servicii_pentru_femei/osteoporoza-103-3003-
ro.html11.
http://www.sanatate.org/boli/osteoporoza.php
12.
http://ro.wikipedia.org/wiki/
Osteoporoz%C4%83
13
68