“ Diverticulul Meckel – Apecte anatomo-clinice” Coordonator științific Asist. Univ. Dr. Claudia Stoica Absolvent Nemeleac George CUPRINS… [305424]

Universitatea de Medicină și Farmacie

“Carol Davila” București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

“ [anonimizat]-clinice”

Coordonator științific

Asist. Univ. Dr. Claudia Stoica

Absolvent: [anonimizat]………………………………………………………………………………4

Capitolul 1. Aspecte generale…………………………………………………………………6

Istoric

Dinamica formării și evoluției tubului intestinal

Derivatele tubului intestinal în cursul organogenezei

Dezvoltarea mezenterelor

Mesenteronul

Hernia fiziologică

Rotatia intestinului

Variante anatomice ale obliterarii canalului omfalomezenteric

Capitolul 2. Aspecte anatomice ale diverticuluilui Meckel necomplicat……………………18

2.1 Incidența in populație

2.2 Descrierea diverticulului Meckel

2.3 Histologia diverticulului Meckel

Capitolul 3. Manifestari clinice si mijloace de diagnostic…………………………………….25

3.1 Diagnosticul radiologic

3.2 Angiografia

3.3 Scintigrafia

3.4 Ultrasonografia

3.5 Tomografia computerizată

3.6 Laparoscopia

Capitolul 4. Evolutia si complicațiile diverticulului Meckel…………………………………32

4.1 Hemoragia diverticulară

4.2 Ocluzia intestinala

4.3 Diverticulita Meckel

4.4 Hernia Littré

4.5 Perforația

4.6 Malignizarea

Capitolul 5. Principii de tratament……………………………………………………………45

Capitolul 6. Scop si obiective…………………………………………………………………..48

Capitolul 7. Materiale si metode………………………………………………………………49

7.1 Rezultate

7.2 Prezentarile cazurilor clinice

Capitolul 8. Discutii……………………………………………………………………………..78

CONCLUZII…………………………………………………………………………………….82

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Diverticulul Meckel este considerat cea mai frecventă malformatie a [anonimizat] 2% din populație. Datorită situației anatomice, a varietății manifestărilor sale clinice și a posibilităților evolutive, a fost numit « marele imitator ».

Medicul Charles Horace Mayo (1865-1939) se referea la diverticulul Meckel spunând că este “[anonimizat]”. La această afirmație profesorul Denys Pellerin a adaugat “[anonimizat]-o complicație răsunătoare”.

[anonimizat] o reminiscență a [anonimizat]. Este localizat frecvent pe marginea antimezenteriacă a ileonului la aproximativ 60 cm de valvula ileocecală și are vascularizație proprie derivată din artera mezenterica superioară.

Conform literaturii americane, o descriere succintă apropiată de realitatea stiințifica este “regula lui 2”, o formulă memotehnică adesea citata în asociere cu diverticulul Meckel:

– 2% incidența din populație

– 2 [anonimizat]( 1 ft~ 30 cm => 2ft~ 60 cm)

– 2 inch lungime medie( 1 inch ~ 2,5 cm => 2 inch~ 5 cm)

– 2 tipuri frecvente de țesut ectopic( gastric și pancreatic), localizat la nivelul mucoasei sale

– 2 ani- vârsta medie la care pacientul se prezintă pentru complicații evolutive ale diverticulului Meckel.

[anonimizat] o [anonimizat] a diverticulului Meckel implicat în diversele ipostaze patologice prin complicațiile pe care le dezvoltă.

[anonimizat], [anonimizat], aspectul macroscopic și histologia microscopică, metoda de tratament și evoluția postoperatorie. Nu neglijez nici diverticulul Meckel asimptomatic, descoperit accidental în cursul intervențiilor chirurgicale din sfera abdominală pentru alte patologii, acesta nu prezintă modificări patologice, dar poate da complicații tardive.

Lucrarea este structurată in doua parți: Partea generală și Partea specială.

Partea generală reprezintă stadiul actual cunoașterii, fiind elaborat pe baza informației existente în literatura națională și internațională de specialitate cu privire la diverticulul Meckel.

Partea specială cuprinde o analiză retrospectivă anatomo-chirurgicală, clinică și terapeutică a nouă cazuri cu diagnosticul de diverticul Meckel în perioada 2010- 2015. Acestea fac parte din colecția secției de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Ilfov și secției de Chirurgie III a Spitalului Universitar de Urgență București și au fost selectate pentru calitatea lor de a fi reprezentative pentru simptomatologia diverticulului Meckel complicat.

Explorarea atentă a cavitații peritoneale în laparotomiile sau laparoscopiile practicate indiferent de afecțiunea chirurgicală, în sfera abdominală, a dus la decoperirea din ce în ce mai frecventă a diverticulului Meckel. Drept pentru care și interesul pentru acesta a crescut mai ales datorită complicațiilor redutabile, posibil amenințăatoare de viață pe care le poate produce.

PARTEA GENERALĂ

1.ASPECTE GENERALE

Istoric

Existența diverticului Meckel este menționată pentru prima dată în anul 1560

(Observationum et curationum chirurgicale) de catre chirurgul Fabricius Hildanus care descrie de asemenea și stenoza de pilor (1).

Descoperitorul valvelor venoase și limfatice, anatomistul Frederick Ruisch îl reprezintă grafic în 1698. Fără să îl denumească, îl descrie pentru prima dată chirurgul francez Alexis Littre descoperindu-l într-un sac de hernie inghinală (Observation sur une nouvelle espece de hernie, 1700) (2).

Prima ocluzie intestinală aparută ca o complicație a diverticulului Meckel a fost semnalată în 1744 de Aymand.

Deși până astazi sacul herniar ce contine un diverticul Meckel a păstrat numele de « Hernie Littré », există contradicții cu privire la descrierea efectuată de Littré pe cele 3 cazuri identificate, unde porțiunea ștrangulată din intestin într-un sac herniar este mai probabil un exemplu de « Hernie Richter », așa cum a fost descrisă de Richter în 1777 (1).

În 1808, Johann Friedrich Meckel, în studiile sale asupra epigenezei pe embrioni de pasăre demonstrează existența conexiunii tubului digestiv primitiv cu vezicula vitelină sau vezicula ombilicală prin intermediul canalului vitelin sau canalului omfalo-mezenteric. Prin contribuția la anatomia, embriologia și descrierea implicațiilor clinice, diverticulul ileal, denumirea sub care l-a descris, poartă numele său.

În 1861, Zenker descrie prezența ocazională de țesut pancreatic ectopic în peretele unui diverticul Meckel. Salzer(1904) prezintă cazul unui diverticul căptușit de mucoasă gastrică, iar Schaetz (1925), pe baza unei ulcerații peptice descoperite, demonstrează implicarea acesteia în hemoragiile degestive inferioare (3).

Dinamica formării și evoluției tubului intestinal

În cursul embriogenezei încă din săptămâna a 4-a de viață intrauterină se schițează tubul intestinal, din a cărui porțiune mijlocie se va dezvolta intestinul mijlociu. Dacă totul decurge conform planului genetic, mesenteronul crește, herniază, se răsucește, reintră în cavitatea abdominală, iar până în săptămâna a 8-a de gestație canalul ce îl unește de sacul vitelin se obliterează și se resoarbe. În caz contrar, pe langă o serie de alte patologii, obliterarea incompletă a canalului omfalomezenteric duce la apariția diverticului Meckel (4,5,6,7).

“Dezvoltarea tubului digestiv este strâns legată de formarea celomului intraembrionar și de dezvoltarea peritoneului, îndeosebi a mezourilor, ea explică modul în care organele tubului digestiv dobândesc poziția anatomică definitivă în cavitatea abdominală și pelvină, precum și abaterile de la normal, respectiv malpozițiile și malformațiile organelor digestive” (8).

Ca rezultat al rotunjirii cefalocaudale și laterale a embrionului, endodermul ce tapetează tavanul sacului vitelin pe linia mediană, este încorporat în embrion și formează tubul intestinal primitiv. (Fig. 1) În evoluția ulterioară, din partea cranială închisă de membrana bucofaringiană și partea caudală închisă de membrana cloacală se vor distinge intestinul anterior sau proenteron, respectiv intestinul posterior sau metenteron; partea mijlocie rămâne temporal conectată prin ductul vitelin cu sacul York, din ea se formează mai târziu intestinul mijlociu sau mesenteron (9).

Aceste segmente încep să se contureze încă din săptămâna a 4-a de viata intrauterină. Remarcam că la sfârșitul săptămânii a 3-a, membrana bucofaringiană începe să se resoarbă , stabilindu-se comunicarea cu viitoarea cavitate bucală. Membrana cloacală se resoarbe mult mai târziu, în luna a 3-a” (8). (Fig.2)

Fig. 1 – Secțiune tranzversală prin embrionul în evoluție pâna la sfârșitul săptamanii a 4-a.( de la stanga spre dreapta). Se observa rotunjirea cefalocaudală și laterală a embrionului, astfel ca sacul vitelin este încorporat în embrion și formează tubul intestinal primitiv. Prin fuzionarea pe linie mediană a straturilor mezodermale viscerale se formează mezenterul.

Adaptat dupa: T. W. Sadler- Langman’s medical embryology, 12th edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, fig. 15-3, pg. 210.

Fig. 2 – Secțiune sagitală prin embrionul uman- Configurația primordială a tubului digestiv

Adaptat dupa: B. M. Carlson-Human Embryology and Developmental Biology , 4th ed., cap. 15, fig. 6-20

Derivatele tubului intestinal în cursul organogenezei

În cursul organogenezei, din intestinul anterior iau naștere: faringele, esofagul și aparatul respirator, stomacul și duodenul până sub diverticulul hepatic și mugurele pancreatic ventral și dorsal.

Din intestinul mijlociu se formează: restul duodenului, ansa ombilicală din care derivă: jejunul, ileonul, cecul, colonul ascendent și cele doua treimi drepte ale colonului transvers.

Intestinul posterior va da nastere: 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid și rectului.

Cu alte cuvinte, porțiunea distală a intestinului anterior și porțiunea proximală a intestinului mijlociu sunt responsabile de formarea celor trei parți ale intestinului subțire la adult : duoden, jejun și ileon. Punctului de joncțiune dintre intestinul anterior și intestinul mijlociu îi corespunde ampula Vater (10).

Caracteristici ale dezvoltării ulterioare sunt două elemente importante: pe de o parte creșterea inegală între lungime și grosime a diverselor părți ale tubului intestinal, iar pe de altă parte, faptul că diferențierea structurală a elementelor începe cranial și se continuă progresiv în direcția caudală. (8)

Fig. 3 – Embrion de luna a 3-a. Se schiteaza primele derivate ale tubului intestinal primitiv.

Adaptat dupa: T. W. Sadler- Langman’s medical embryology, 12th edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, fig. 15-14, pg.216.

Dezvoltarea mezenterelor

“Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al trunchiului prin mezenterul comun dorsal, format din splachnopleura dreaptă și stangă, dupa ce a învelit intestinul.

Până la segmentarea intestinului, organele sale definitive se află și ele în plan mediosagital, mezenterele fiind reprezentate de mezenterul comun. Ulterior când începe diferențierea tubului digestiv, din mezenterul comun dorsal, se individualizează mezoesofagul, mezogastrul dorsal, mezoduodenul, mezenterul ansei ombilicale, mezocolonul și mezorectul.( Fig.4)

Există și un mezenter ventral, care leagă tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se întinde numai până la diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul și mezoduodenul ventral.

Inferior de acestea cele două jumătăți ale celomului intraembrionar comunică între ele.

Prin mezenterul dorsal tubul intestinal primește vasele de sânge și nervii. Trunchiul celiac deserveste intestinul anterior, artera mezenterică superioară irigă intestinul mijlociu, iar

mezenterica inferioară, intestinul posterior”(8).

Fig. 4- Mezenterul primitiv ventral și dorsal

Adaptat dupa: T. W. Sadler- Langman’s medical embryology, 10th edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins, fig 14-4, pg 204.

1.5 Intestinul mijlociu ( mesenteronul)

“Intestinul mijlociu (mesenteron) sau ansa ombilicală se deosebește de celelalte părți ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care crește în lungime, ducând la formarea primei bucle intestinale.

La adult mesenteronului îi corespunde segmentul ce începe distal de papila duodenală și se termină la joncțiunea a două treimi proximale cu treimea distală a colonului transvers. Pe toată lungimea sa, el este vascularizat de artera mezenterică superioară.

Inițial, între stomac și originea ansei ombilicale se mai formează o mică ansă a cărei convexitate este orientată spre dreapta, numită ansa duodenală. Ea se formează datorită ritmului de creștere a intestinului la acest nivel care este mai mare decât ritmul de creștere a coloanei vertebrale. Din această ansă se va dezvolta duodenul, ficatul, cu căile biliare extrahepatice și pancreasul.

Mezenterul dorsal al ansei duodenale sau mezoduodenul se caracterizează prin faptul că este foarte îngroșat la bază. El cuprinde într-un pedicul gros vasele viteline sau omfalomezenterice, mezenterica superioară și mugurele pancreatic.

Ansa ombilicală are un braț descendent și altul ascendent inferior. In vârful ansei – locul unde brațul descendent se continuă cu cel ascendent, se află canalul vitelin sau canalul omfaloenteric, care leagă ansa ombilicală cu sacul vitelin.

Brațul ascendent al ansei ombilicale se continuă cu intestinul posterior la nivelul flexurii primare a colonului, situată la început în plan medio-sagital. Ea reprezintă viitoarea flexură stângă sau lienală a colonului. În dezvoltarea ulterioară, brațul descendent al ansei începe să crească mult mai repede în lungime decât brațul ascendent.

Din brațul ascendent va lua naștere: jejunul și cea mai mare parte a ileonului. Din brațul descedent se va forma: ultima porțiune (70-80 cm) a ileonului, cecul, colonul ascendent și două treimi proximale sau drepte ale colonului transvers” (8).

Hernia fiziologică

“Creșterea accelerată în lungime a brațului ascendent al ansei într-o cavitate abdominală de volum redus, determină hernierea între săptămânile 6 și 10-a celei mai mari părți a ansei în afara cavității abdominale, respectiv în celomul ombilical, rămășiță a celomului extraembrionar.

În hernia ombilicală fiziologică procesul de creștere continuă, iar volumul redus al sacului herniar determină formarea de noi convulute jejunoileale, ușor de observat la microscop în acest stadiu.

Ulterior, în săptămâna a X-a datorită creșterii volumului cavității abdominale, îndeosebi a diametrului sagital, regresiei mezonefrosului, scăderii vitezei de creștere a ficatului și a scurtăturii pediculului vascular vitelin are loc retractia și repoziția anselor. Primele intră ansele jejunale care se așează la stânga ansei mediane. Urmează ansele ileale ce se dispun la dreapta și ultimul reintră colonul, împiedicat să intre mai repede de către diverticulul cecal. Colonul cu cecul la dreapta, situat subhepatic, rămâne deasupra pachetului de anse jejunoileale, iar mezoul colonului trece transversal peste partea descendentă a duodenului. În acest stadiu, ficatul, de volum mare, împinge mult în jos spre fosa iliacă cecul, care se află în continuarea directă a colonului transvers”(8).

Rotația intestinului mijlociu

Datorită creșterii pronunțate în lungime a brațului jejunoileal (descendent) al ansei umbilicale, a creșterii în volum a ficatului, pe de o parte, cât și volumului relativ redus al cavității abdominale, pe de altă parte, se produc o serie de schimbări de poziție ale ansei ombilicale și odată cu ea și a celorlalte părți ale tubului digestiv abdominal.

Observată în plan sagital, rotația se realizează în sensul invers acelor de ceasornic, iar până la sfârșit realizează o revoluție de . În tot acest timp intestinul subtire își continuă creșterea în lungime, formând o serie de bucle noi. Intestinul gros crește și el în lungime dar nu participă la acest fenomen. Rotația are loc în timpul herniei fiziologice ( aproximativ ), dar și în timpul repoziționării anselor în cavitatea abdominală ( cele restante) (9).

“Prima fază este realizată când embrionul măsoară circa 15 mm. În acest stadiu, stomacul are poziția schimbată, mezogastrul dorsal care cuprinde splina și o parte a pancreasului este orientat spre stânga, ca și marginea posterioară a stomacului, viitoarea mare curbură a stomacului. Se schițează acum bursa omentală. Duodenul prezintă o convexitate mică, iar ansa intestinală se află în plan orizontal. Ea pătrunde în hernia umbilicală. Această etapă corespunde fazei I a lui Fredet.

În faza a II-a, embrionul are circa 32 mm. Duodenul trece acum din planul transversal (orizontal) în plan frontal, iar brațul descendent sau jejunoileal al ansei umbilicale formează prin creștere în lungime, mici anse în hernia umbilicală. Intestinul terminal este împins spre stânga. În această fază se produce coalescența între mezenter și mezoduoden și se formează rădăcina secundată a mezenterului, de forma literei „U” cu deschidere către stânga. Ea este situată în potcoava duodenală. Segmentul superior al rădăcinii secundare a mezenterului îl formează rădăcina mezocolonului, iar segmentul inferior, rădăcina mezenterului propriu-zis.

Faza a III-a, când embrionul are 60 mm lungime se caracterizează prin poziția anselor din hernia ombilicală în cavitatea peritoneală. Diverticulul cecal și partea proximală a colonului se află în dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale și ileale în partea dreaptă. Se schițează flexura stângă sau ileală a colonului și omentul mare.

În faza a IV-a, diverticulul cecal se deplasează către fosa iliacă dreaptă, câștigându-și poziția definitivă. Odată cu aceasta se formează și flexura dreaptă a colonului, cadrul colic luând aspectul definitiv. Tot în această fază se formează și fascia de coalescență Toldt, în dreapta. Târziu, după ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreaptă) și a mezoduodenului (fascia Treitz), ia naștere zona de coalescență triunghiulară ce se întinde de la flexura duodenojejunală până în fosa iliacă dreaptă. Ca urmare, se stabilește rădăcina terțiară sau definitivă a mezenterului. Totodată, partea inframezocolică a duodenului descendent și partea orizontală a duodenului devin pentru a doua oară retroperitoneale, formând ceea ce se numește „pars tecta duodeni” ” (8).

Fig. 5 -Rotația buclei intestinale: Fazele I,II,III și IV.

Modificat dupa: Vicki Martin, Charles Shaw-Smith Review of genetic factors in intestinal malrotation. Pediatr. Surg. Int.: 2010, 26(8);769-81 PubMed 20549505 | PMC2908440

1.8 Variații anatomice ale obliterării canalului omfalomezenteric

Atrofia incompletă a canalului omfalomezenteric se manifestă prinr-o serie de anomalii, diverticulul Meckel fiind cea mai comună malformație a tubului digestiv (11). În funcție de localizarea segmentului neobliterat pot apărea:

Fistula ileo-ombilicală (persistă întregul canal vitelin) – Fig. 6 a

Sinus ombilical (persistă extremitatea ombilicală a canalului vitelin) – Fig. 6 b

Chist de canal vitelin ( persistența izolată a unui segment al canalului vitelin) – Fig. 6 c

Cordon ileo-ombilical ( obliterarea fără resorbție a canalului vitelin) – Fig. 6 d

Cordon mezo-diverticular ( capătul ileal al ductului vitelin rămane neobliterat) – Fig. 6 e

Diverticul Meckel – Fig. 6 f

Fig. 6- a, b, c, d, e – Modificate dupa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–587.

Fistula ombilicală este rezultatul persistenței nemodificate a canalului omfalomezenteric și este cea mai puțin comună dintre anomalii. Canalul ramane deschis pe întregul său traiect. Pacienții se adresează medicului înainte de vârsta de 2 ani, semnalul de alarmă fiind scurgerile de materii fecale prin ombilic (11).(Fig.6a) ) Ocazional aceasta malformație se poate asocia cu intususcepția ileo-ileală, manifestată clinic ca un prolaps la nivelul ombilicului (12).

Atunci cand capătul ombilical al canalului vitelin nu involuează, apare o anomalie ce se traduce prin prezența unui sinus ombilical. Pereții acestui sinus fiind tapetați cu mucoasa intestinală, se vor observa descărcări variabile de mucus. (Fig.6b) )

Chistul vitelin sau chistul omfalomezenteric, apare atunci când porțiunea mijlocie a canalului vitelin nu trece prin procesul de obliterare, fibroză și resorbție. Datorită mucosei de tip intestinal, se vor produce acumulări intrachistice de mucus (11). ( Fig.6c) )

Cordonul ileo-ombilical este o coardă de țesut fibros remanent în urma obliterării și fibrozării canalului vitelin. (Fig.6d) ) Această malformație are răsunet clinic prin creșterea riscului de obstrucție intestinală sau volvulus (13).

2.ASPECTE ANATOMICE ALE DIVERTICULUILUI MECKEL NECOMPLICAT

2.1 Incidența in populație

Diverticulul Meckel este cea mai des intalnită malformație congenitală a tubului gastrointestinal fiind cauzată de obliterarea incompletă a canalului omfaloenteric ce face legatura dintre tubul intestinal primitiv și sacul vitelin. Obliterarea are loc in săptămâna a 7-a si a 8-a de viață intrauterină (14,15).

Din studii făcute pe cazuri descoperite la efectuarea autopsiilor, incidența diverticulului Meckel este de 0,3%, dar poate ajunge până la 2% dacă analizăm cazurile chirurgicale (16). Deși incidența apariției diverticulului Meckel între sexe este egală, se pare că bărbații sunt mai predispuși la a dezvolta complicații. Trebuie remarcat faptul că în populația japoneză raportul între bărbații și femeile simptomatice este mai mare (bărbați: femei, 2.4–2.8:1) în comparație cu populația americană și europeană ( bărbați: femei, 1,6-1,8:1) (16,17,18,19).

2.2 Descrierea diverticulului Meckel

Diverticulul Meckel este localizat pe ileonul terminal, în poziție antimezenterică (20,21). Nouăzeci la suta se află la aproximativ 45-90 cm proximal de valva ileocecală, deși există studii ce descriu diverticuli localizați la 180 cm de aceasta (22). Diametrul mediu este de 2 cm, lungimea variază între 1-5 cm, dar există și diverticul Meckel cu lungime de peste 10 cm(23).

Diverticulul Meckel poate sa aibă o forma vermiculară, dar se prezintă frecvent ca fiind scurt cu o bază largă de implantare. Datorită acestei forme este greu detectatabil prin explorări paraclinice (24,25). (Fig.7)

De obicei se gasește liber în cavitatea peritoneală, însă există situații când vârful său poate fi fixat la ombilic prin intermediul unei bride congenitale sau prin aderențe inflamatorii. Vârful său este de obicei unic, dar poate fi și bifid (26).

Excepțional, diverticulul Meckel poate fi găsit invaginat în ileon sau poate avea la rândul său diverticuli mici care depașesc conturul acestuia (27,28).

Fiind așezat în zona ramurilor terminale ale arterei mezenterice superioare, diverticulul Meckel are o vascularizație independentă. Din această cauză, este predispus la infecții și obstrucție (26).

Vascularizația arterială și drenajul venos sunt asigurate de arterele viteline neobstruate localizate într-un pliu separat al mezenterului intestinului subțire numit mezenteriol ( banda mezodiverticulara) sau pot fi observate pe suprafața diverticulului (22,23).

Fig. 7 – Diverticul Meckel cu baza largă de implantare- tipul frecvent de prezentare

Sursa:Xiang M, Mazer LM, Gupta A and Odom SR. Phytobezoar in a Meckel’s Diverticulum Associated with Recent Adoption of a Paleolithic Diet. Austin J Surg. 2014;1(4): 1018. ISSN: 2381-9030.

2.3 Histologia diverticulului Meckel

Diverticulul Meckel este un diverticul adevărat fiind alcătuit din toate straturile peretelui ileal. (Fig. 8). Din studiile conduse de Ruherford și Akers pe 147 de cazuri intâlnite in cursul intervențiilor chirurgicale, 56% prezentau țesut ectopic (29,15,30). Tipurile de țesut ectopic intâlnite au fost: gastric, pancreatic, endometrial, colonic, jejunal și duodenal (31).

Țesutul gastric este cel mai des intâlnit, fiind raportat in 23%–50% din cazuri; mucoasa gastrică localizată fundic și la nivelul corpului prezintă glande oxintice formate din celule pricipale, celule parietale și celule mucoase ale coletului (32,33). (Fig. 9).

Țesutul pancreatic este regăsit in 5%- 16% din cazuri (18). Acini pancreatici, ducte și insule endocrine pot fi unice sau în diverse combinații. (Fig. 10). Țesutul ectopic pancreatic localizat fundic poate cauza invaginția diverticulului.

Rar, au fost semalate cazuri de țesut ectopic caracteristic glandelor Brunner duodenale, epiteliului colonic sau biliar (34).

Mult timp s-a speculat ca inflamația, ulcerația, perforația și hemoragia sunt complicații secundare ale ulcerațiilor peptice produse la nivelul mucoasei gastrice ectopice. H pylori poate coloniza mucoasa gastrică meckeliană, dar nu există dovezi suficiente privind rolul ei in patogenia complicațiilor asociate cu diverticulita Meckel.

Markeri histologici ai inflamației ce pot fi intalniți în structura diverticulului Meckel includ prezența de neutrofile în lamina propria sau în mucoasa și proliferări ale laminei propria prin inflamație cronică. Atrofia viloasă, eroziuni ale mucoasei și a epiteliului de suprafață pot fi de asemenea prezente. (Fig. 11). Prin suprainfecția bacteriană pe fondul unei inflamații se pot forma abcese parietale ce pot duce la perforații (35). (Fig. 12)

Fig. 8a – Diverticul Meckel. MO (putere de mărire, ×16; hematoxilin-eosina [H-E] ) prezintă diverticulul alcătuit din toate straturile peretelui intestinal. Se poate observa mucoasa intestinală normală, dar si mucoasa gastrică ( săgeata).

Fig. 8b – Diverticul Meckel. MO (putere de mărire, ×48; H-E) prezintă mucoasă caracteristică intestinului subțire cu celule caliciforme spre suprafața luminală ( sageata).

a) b)

c) d)

Fig. 9 – Mucoasă ectopică gastrică în diverticulul Meckel. MO (putere de mărire, ×40; H-E) prezintă mucoasa gastrică fundica cu celule mucoase de suprafată (săgeata). b) Glandele oxintice (săgeta curba) conțin

celule parietale eozinofilice și celule principale bazofile. c) Se observă epiteliul intestinal (∗) adiacent epiteliului

gastric (săgeata). d) MO (putere de mărire, ×16; H-E) arată eroziuni în mucoasă (vârf de săgeată) înconjurate de glande gastrice antrale (săgeata).

b)

c) d)

Fig. 10 – Țesut ectopic pancreatic în diverticulul Meckel. a) MO (putere de mărire, ×10; H-E) se observă o aglomerare rotundă de țesut pancreatic ( săgeata ) și multiple glande gastrice (capete de săgeata). b)  MO (putere de mărire, ×160; H-E) prezintă acini pancreatici. c) MO (putere de mărire, ×10; H-E) arată celule pancreatice acinare și insule pancreatice ( săgeata ). d) MO (putere de mărire, ×64; H-E) evidențiază ducte pancreatice(∗) înconjurate de fibre de mușchi neted.

a)

b)

Fig. 11 – Diverticul Meckel. a) MO (putere de mărire, ×16; H-E) prezintă edem al submucoasei și hemoragie (S). Se observă un microabces în musculara mucoasei ( săgeata), de asemenea un infiltrat inflamator în grosimea seroasei (∗). b) MO (putere de mărire, ×40; H-E) ilustrează epiteliu de regenerare ( săgeata) peste o zona de ulcerație, însotite de exudat fibro-purulent în lumen (∗).

a) b)

Fig. 12 – Ulcerație în diverticulul Meckel. a) MO (putere de mărire, ×16; H-E) se observă zona de ulcerație (săgeata ), infiltratul inflamator și hemoragia. Se evidentiază și prezența unor ducte pancreatice (∗). b) ilustrează ulcerații peptice în zona captușită cu glande oxintice.

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–5

3. MANIFESTARI CLINICE SI MIJLOACE DE DIAGNOSTIC

Simptomatologia diverticulului Meckel nu este caracteristică. În majoritatea cazurilor el este descoperit întâmplător în timpul evaluărilor radiologice sau intervențiilor chirurgicale practicate pentru alte patologii ce interesează zona abdominală sau la autopsii. În literatura medicală se consideră că aproximativ 25% din diverticulii Meckel devin simptomatici de-a lungul vieții (27).

Prezența diverticulului Meckel trebuie luată în considerare la orice pacient care prezintă dureri abdominale fără cauză clară, greața și vărsături sau hemoragie digestivă inferioară. Diverticulul Meckel poate mima o varietate de afecțiuni, cum ar fi: ulcer peptic, gastroenterită acută, colică biliară, diverticuloză colonica etc.. Cel mai comun diagnostic preoperator în cazuri de diverticul complicat este apendicita.

Datorită întârzierilor în diagnosticarea corectă se consideră că mortalitatea în complicațiile diverticulului Meckel este de aproximativ 6% . De-a lungul anilor o serie de tehnici și-au consacrat utilitatea în diagnosticul diverticulului Meckel, și altele noi au apărut (36).

3.1 Diagnostic radiologic

Diverse tehnici radiologice au fost utilizate în diagnosticarea diverticulului Meckel. Radiografia simplă, are valoare diagnostică limitată și de cele mai multe ori neconcluzivă. Dar evidențiază cu succes enteroliții, semnele de obstrucție intestinală sau nivele hidroaerice intradiverticulare.

Tranzitul baritat, de cele mai multe ori, nu evidentiază diverticulul Meckel din cauza peristalticii rapide de golire, prezenței de conținut intestinal sau a ostiumului îngust. Tipic, diverticulul Meckel apare ca o formațiune în “deget de mănușă” de 0,5-20 cm lungime, localizat pe marginea antimezenterică a ileonului distal. El se gasește de cele mai multe ori în cadranul abdominal drept inferior sau în regiunea pelvină.(Fig. 13). Localizarea în regiunea periombilicală este secundară adeziunilor sau benzilor fibroase congenitale ce-l leagă de ombilic sau de intestin adiacent (37).

Identificat după cum este descris mai sus, diagnosticul este simplu, imaginea fiind patognomonică. Entitățile asemănătoare ce ar trebui incluse în diagnosticul diferențial sunt: diverticul solitar dobândit, duplicație enterală, pseudodiverticul- observat adesea în Boala Crohn și ulcerații maligne caracteristice limfomului sau tumorilor stromale gastrointestinale (38).

Defectele de umplere de la nivel diverticular pot sugera prezența unei mucoase gastrice sau a unei tumori (37).O examinare atentă folosind irigografia are o sensibilitate mai bună (39).

Un diverticul Meckel invesat, fără intususcepție, care apare in 20% din cazuri, are imaginea unui defect de umplere intraluminal de forma polipoidă, alungită, cu margini netede, paralelă cu axul lung al ileonului (27,40).

Fig. 13 – Tranzit baritat-Imagine în “deget de manușă” a diverticulului Meckel în cadranul drept inferior (sageta). Sursa: Elsayes, K.M. et al., 2007. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. American Journal of Roentgenology, 189(1), pp.81–88.

3.2 Angiografia

La un pacient cu hemoragie gastro-intestinală cu origine la nivelul diverticulului Meckel, o angiogramă de arteră mezenterică superioară poate indica nu numai locul sângerării prin extravazarea substanței de contrast, dar poate da indicii și asupra cauzei sângerării.( Fig.14)

Evidențierea arterei viteline este dificilă, dar concludentă pentru diagnostic. Artera vitelină apare ca o ramura ileală anormală a arterei mezenterice superioare, acest vas nu se ramnifică și are un traiect spre cadranul abdominal inferior drept.

În caz de hemoragie activă, pentru a indica locul leziunii, se utilizează o tehnică de cateterizare superselectivă a ramurilor ileale distale. Epinefrina este utilă pentru a produce constricția selectivă a teritoriului splahnic. În plus, viteza de sângerare trebuie să depășească 0.5 ml/min, ceea ce pune dificultăți de diagnostic la copii. Angiografia are o acuratețe de 59% (24).

Fig. 14 – Angiografie de arteră mezenterică superioară. Se evidențiază un focar hemoragic prin extravazarea substanței de contrast.

Sursa: Elsayes, K.M. et al., 2007. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. American Journal of Roentgenology, 189(1), pp.81–88.

3.3 Scintigrafia

Scintigrafia cu Na- pertechenat are valoare diagnostică limitată cu o sensibilitate de 62.5% , o specificitate doar 9% la adult (4). Valori mai mari se înregistrează la populația pediatrică, sensibilitatea 85-90% și specificitatea 95%. (36,41). Imaginea scintigrafică are o acuratețe de 83-88%, dar poate fi crescută pana la 100% prin tehnici radiologice specifice (42).

Este însă utilă în descoperirea diverticulului cu mucoasă gastrică ectopică. Celulele mucinoase ale mucoasei gastrice secretă clorură, o baza conjugată slabă, care reacționează cu pertechenatul.

Izotopul este absorbit selectiv de către mucoasa gastrică normală din stomac și ectopică, glandele salivare și tiroidă, iar eliminarea se face pe cale urinară și fecală.(Fig.15) Captarea izotopului la nivelul mucoasei gastrice poate fi crescută prin administrarea simultană de pentagastrină (0,6 µg/kg) și glicogen ce inhibă acțiunea properistaltică a pentagastrinei (36).

Investigația se realizează prin injectarea intravenoasă a 30-100 mCi de Na- pertechenat urmată de scanarea în cameră gama( de scintilație) (36).

Rezultate fals pozitive sunt raportate din diverse motive: tehnică deficitară, încărcarea altor situri de mucoasă gastrică ectopică, duplicație enterală. Anomaliile vasculare (anevrisme, malformații arterio-venoase, hemangioame, tumori hipervascularizate) sunt o sursă de rezultate fals pozitive, datorită excreției predominant urinare a Na- pertechenat.

Hiperemia din ulcerul duodenal, Boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, apendicita, abuzul de laxative și obstrucția intestinală pot da și ele rezultate fals pozitive (27).

Fig. 15 – imagini seriate intr-o scintigrafie cu – se observă o zonă cu activitate intensă, regăsită intraoperator sub forma unui diverticul Meckel hemoragic

Sursa: Elsayes, K.M. et al., 2007. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. American Journal of Roentgenology, 189(1), pp.81–88.

3.4 Ultrasonografia

Ultrasonografia de înaltă rezoluție evidențiază o structură “în deget de mănușă” cu lichid în interior, cu pereți tipici de intestin și peristaltică prezentă.(Fig. 16).Un diverticul Meckel inflamat este ușor de confundat cu apendicita acuta sau duplicația intestinală. O imagine cu Doppler color, va evidenția semnele inflamației și vasele anormale din pereții diverticulului Meckel (43).

Mucoasa apare hiperecogenă, iar eventualii enteroliți descoperiți dau imaginea unor formațiuni cu con de umbră posterior (38).

Fig. 16 – Ecografie ce evidentiază imagine tipica „în deget de mănușă” cu pereți groși, de tip intestinal a unui diverticul Meckel inflamat (săgeata scurtă) în cadranul drept inferior. A se observa cecul (săgeata lungă) și vasele iliace (vârful de sageată).

Sursa: Elsayes, K.M. et al., 2007. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. American Journal of Roentgenology, 189(1), pp.81–88.

3.5 Tomografia computerizată

CT este rar utilizată ca metodă de primă intenție la pacienții suspectați de prezența diverticulului Meckel, majoritatea diagnosticelor puse cu ajutorul CT-ului fiind incidentaloame. Un diverticulul Meckel asimptomatic este greu de diferențiat de restul anselor intestinale, dar poate fi vizualizat ca o formațiune sacciformă, cu conținut lichidian sau aeric în continuarea unei anse intestinale.(Fig. 17). O mai bună rezoluție s-a dovedit a avea enterografia CT, ce presupune ingestia unei substanțe de contrast ce permite o vizualizare mai buna a peretilor intestinali (41).

Imagini asociate prezenței diverticulului Meckel complicat pot fi : calcificări anormale, obstrucția intestinală, aer sau lichid liber în cavitatea peritoneală, o masa chistică etc. (27).

Fig. 17 – Imagine axială de enterografie CT ce arată o accentuare de contrast în diverticululul Meckel- pacient de 37 ani cu hemoragie gastrointestinală ocultă, la biopsie s-a confirmat prezența mucoasei gastrice ectopice.

Sursa: Elsayes, K.M. et al., 2007. Imaging manifestations of Meckel’s diverticulum. American Journal of Roentgenology, 189(1), pp.81–88.

3.6 Laparoscopia

Laparoscopia a început să fie utilizată pe scară largă începând cu anii ’80; este o bună metoda de diagnostic, cât și de tratament. Este preferată atat de medic, cât și de pacient datorită invazivității relativ reduse. Este utilizată cu succes la înlăturarea diverticulilor Meckel descoperiți accidental, mai ales la copii (44).Bottom of FormAAAandjjd

4. EVOLUTIA SI COMPLICAȚIILE DIVERTICULULUI MECKEL

Majoritatea diverticulilor sunt asimptomatici, exceptând cazurile în care li se asociază complicații. Diagnosticul corect se pune la mai putin de 4% din cazuri (majoritatea copii cu hemoragie digestivă inferioară). Rata complicațiilor asociate pacientilor cu diverticul Meckel se situează între 4 si 6% (45). Deși incidența între bărbați și femei este egală, riscul bărbaților de a dezvolta complicații este de 3-4 ori mai mare.

Cele mai frecvente complicații la adult sunt: hemoragia (25%-50%), ocluzia intestinală (14%-53%), diverticulita (20%), complicații hemoragice( 11.8%) și neoplazice( 3.2%) și perforația intestinală (46).

Diverticulul Meckel nu se asociază cu alte malformații congenitale majore. S-a constatat o prevalență mai mare a diveticulului Meckel la pacientii cu Boala Crohn decât în populația generală (5%–8%) (47,48). Nu există explicații clare pentru acesta asociere, dar o ipoteză plauzibilă ar fi aceea că agenții inflamatori sau infecțioși prezenți în diverticul, cresc permeabilitatea intestinală; astfel se crează o zonă de perturbare a motilității intestinului subțire terminal ceea ce duce la ischemie și predispune la Boala Chron (47).

Alte complicații rare includ: diverticulul Meckel inversat, torsiunea, volvulusul ileonului în jurul acestuia sau în jurul unei aderențe fibroase și perforația- spontană sau datorită unui corp străin ( os de pește).

Tumorile carcinoide, sarcomul, tumorile stromale, carcinomul, adenocarcinomul, adenomul papilar intraductal de țesut pancreatic și fistula vezico-diverticulară sunt de asemenea situații rare asociate diverticulului Meckel (49,50).

Inițial s-a crezut că riscul de a dezvolta complicații scade odată cu înaintarea în vârstă, însă acest lucru a fost infirmat (51).

4.1 Hemoragia

Hemoragia digestivă inferioară este cea mai comună prezentare a diverticulului Meckel la copii, cu o rată de incidență de aproximativ 50% (52). Vârsta la prezentare este în medie 2 ani, dar poate apărea și la copii mai mari (24,53). La adulți este mai rar întâlnită, dar a fost documentat un caz de hemoragie la un pacient de 91 ani (54).

Țesutul ectopic gastric sau pancreatic din interiorul diverticulului Meckel produce o secreție acidă, respectiv bazică pancreatica, care cauzează ulcerații la nivelul mucoasei ileale adiacente. Acesta este principalul mecanism patologic.

Datorită timpului mai lung de tranzit colonic, populația adultă se prezintă cu crampe intestinale și melenă. Copiii au însă frecvent scaune de culoare roșu închis până la maron sau prezintă striuri sanguinolente și mucus (55,56).

La copii este importantă excluderea altor cauze de hemoragie digestiva inferioara reprezentate de polipi intestinali, deficite de coagulare, malformații arterio-venoase și Boala Crohn.

Scintigrafia cu Na- pertechenat este utilizată ca metodă de primă elecție în depistatrea pacienților cu hemoragie datorată prezenței diverticulului Meckel (57). Celulele mucinoase din mucoasa gastrică ectopică acumulează și secretă anionul de perchetenat. După injectarea radioizotopului, diverticulul Meckel ce contine mucoasă gastrică va apărea ca o zonă rotunda de activitate în cadranul abdominal drept inferior. De obicei vizualizarea este posibilă la 30 de minute dupa injectare, dar la diverticuli cu mucoasă gastrică redusă cantitativ, asteptarea poate dura și o ora (58). Mucoasa gatrică din stomac va reacționa și ea cu ionul de perchetenat, la fel ca și tiroida și glandele salivare. Ocazional activitatea diverticulului Meckel va fi prezentă în alte zone abdominale sau își va schimba poziția.(fig.). Activitatea intestinală poate apărea simultan mascând astfel diverticulul (59). (Fig.18,19)

Videocapsula endoscopică poate fi utilă în unele cazuri de hemoragie datorată diverticulului Meckel însă rapoartele sunt puține, iar valoarea diagnostică reală nu este încă pe deplin cunoscută (60).

Colonoscopia nu poate asocia hemoragia cu diverticulul Meckel din cauză că nu poate vizualiza intestinul prea mult în amonte. Însă un colon plin cu sânge fără etiologie vizibilă colonoscopic ne poate duce cu gândul la un diverticul Meckel hemoragic.

Angiografia poate fi utilă în evaluarea unui pacient adult cu hemoragie gastrointestinală, ea indică locul sângerării, diagnosticul specific și face posibilă embolizarea terapeutică preoperatorie. O hemoragie activă în timpul angiografiei apare ca o extravazare intraluminală de substanță de contrast (37). ( Fig. 20, 21)

Când hemoragia este masivă și nu poate fi controlată prin metode conservative, ea reprezintă o situație de urgență ce trebuie tratată cu promptitudine implicând rezecția chirurgicală a diverticulului Meckel, precedată fiind de transfuzia sanguin ( 61,62).

Fig. 18 –  Diverticul Meckel diagnosticat prin scintigrafia cu Na- pertechenat. Scintigrafii la un pacient de 17 ani cu hemoragii rectale nedureroase, la un minut dupa injectare se observă o zonă focală de activitate care își schimbă forma și localizarea în timpul procedurii.( săgeți)

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–587.

Fig. 19 – Scintigrafii la un pacient de 4 ani cu multiple episoade de sângerare rectală, sânge de culoare roșu aprins. Se observă o zonă focală persistentă în cadranul abdominal drept inferior. Activitatea intestinului subțire apare cu întârziere ( săgeata) cel mai probabil datorită activității intense la nivelul stomacului.

Fig. 20 a)- Angiografie obținută prin cateterizarea AMS.- Diverticul Meckel la un bărbat de 22 ani, cu durere abdominală cronică și anemie. Se observă artera vitelo-intestinală cu origine în una din ramurile ileale ale AMS.( săgeata)

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–587.

Fig. 20 b). O fază arterială târzie la același pacient- se observă o forma angiografică tubulară în locul predilect de localizare a DM. (săgeată).

Fig. 21- Angiografie la un pacient de sex masculin de 26 ani cu hematochezie. Injectarile selective ale arterei ileocolice evidențiază hemoragia dintr-o ramură proximală. (săgeata). Se observă extravazarea substanței de contrast intraluminal. (vârfuri de săgeată).

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–587.

4.2 Ocluzia intestinală

Când este responsabil de obstrucția intestinală, diverticulul Meckel este rareori diagnosticat prin tehnici imagistice, fiind de cele mai multe ori descoperit în timpul intervenției chirurgicale. Ocluzia intestinală cauzată de prezența diverticulului Meckel este cea mai frecventă formă de prezentare la adult și a doua ca frecvență la copii (24,63). Există diverse situații în care diverticulul Meckel poate cauza ocluzia intestinală, dintre care enumerăm:

Volvulusul intestinului subțire în jurul unei aderențe fibroase dintre diverticul și ombilic

( cordon ileo-ombilical )

(b) Intususcepția – în care DM se invaginează în lumenul intestinal și acționează ca un punct de conducere pentru telescoparea intestinului subțire, initial în ileonul distal, ulterior în intestinul gros, cauzând astfel intususcepție ileoileală și ileocolică.

(c) Hernia Littre – încarcerarea DM într-o hernie inghinală sau femurală, cauzând obstrucția intestinală.

(d) Cordonul mezodiverticular (responsabil de vascularizația DM) ce ștrangulează intestinul subțire.

(e) Strictura secundară diverticulitei cronice (64).

(f) Litiaza Diverticulului Meckel – Formarea de litoliți în interiorul DM ce poate cauza obstrucția intestinului subțire prin două mecanisme, în primul rând, cauzează impactarea în ileonul terminal dupa eliminarea sa; în al doilea rând, promovează inflamația locală a DM și intususcepția (65,66).

(g) Prezența unei benzi fibroase ce face legatura între DM și baza mezenterului formând o buclă în care intestinul subțire poate fi prins rezultând ocluzia intestinală.

(h) Alte mecanisme ce implică cazuri rare, cum ar fi: tumorile ( lipom, tumori carcinoide, etc.), meconium impactat în DM la nou-nascuți ce duce la inflamația și adeziunea sa de structurile învecinate și ulterior la volvulus (67), volvulus cecal în jurul unui cordon ileo-ombilical (68), ileus cauzat de un calcul biliar (69), ocluzie secundară unui fitobezoar (conglomerat vegetal parțial digerat de origine alimentară) în DM (70).

Oricare ar fi cauza obstrucției, prezentarea clinică este oarecum asemănătoare. Pacientul se prezintă cu simptome caracteristice ocluziei intestinale: oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, durere periombilicală difuză, vărsături bilioase, deshidratare și distensie abdominală.

Tomografia computerizată este o explorare imagistică valoroasă la pacienții cu ocluzie intestinală. Se observă schimbări bruște de calibru luminal, intestinul proximal este dilatat înaintea obstacolului și ingustat după acesta, margini drepte, precise sau ușor curbate acolo unde benzile de adeziune încrucișează lumenul și absența masei de țesut moale în vecinătatea obstrucției.(Fig. 24)

Diverticulul Meckel apare ca o terminație oarbă, tubulară, ce comunică cu lumenul intestinului subțire. În interiorul diverticulului pot fi prezente: lichid, enteroliți, aer sau materii fecale. Aspectul filant al țesuturilor moi sau lichid în grăsimea mezenterică adiacentă poate sugera existența inflamației la acest nivel (71).

Radiografia abdominală simplă va arăta anse intestinale dilatate și multiple nivele hidroaerice. (Fig. 22). Când sunt prezenți, enteroliții sunt întotdeauna vizibili pe radiografia abdominlă simplă de obicei în cadranul abdominal drept inferior (Fig. 23). Cel mai frecvent apar sub forma unor structuri circulare cu centru radiotransparent și calcificare periferică (72).

Fig. 22- Radiografie abdominală simplă a unui pacient de sex masculin, 23 ani, cu ocluzie intestinală; se observă multiple nivele hidroaerice.

Sursa:  Akbulut S, Yagmur Y. Giant Meckel’s diverticulum: An exceptional cause of intestinal obstruction.World J Gastrointest Surg. 2014;6:47–50. [PMC free article] [PubMed]

Fig. 23- Torsiunea diverticulului Meckel cauzând ocluzia intestinală la un bărbat de 30 ani ce acuza ditensie abdominală și vărsături. Radiografie abdominală simplă în clinostatism (stanga) și ortostatism (dreapta) ce prezintă caracteristici ale obstrucției abdominale și o colecție aeriană ovală cu multiplii calculi ( săgeți ) în cadranul abdominal drept inferior.

Fig. 24- Sectiuni tranzversale obținute prin CT cu contrast, se observă distensia intestinală difuză (stânga). Imaginea din dreapta este un CT de zona pelvină – se observă intususcepția ileoileală ce apare ca un segment îngroșat, edemațiat al intestinului subțire ( vârfuri de săgeată ) cu benzi alternante de țesut moale și lichid. Săgeata indică o concentrare scăzută a țesutului adipos.

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–587.

4.3 Diverticulita

Diverticulita reprezintă 20% din manifestările diverticulului Meckel simptomatic (64) și este întâlnită frecvent la pacienții adulți (63). Manifestările clinice sunt identice cu cele ale apendicitei acute, de aceea diverticulita trebuie luată în calcul la diagnosticul diferențial pentru orice durere în cadranul abdominal drept inferior. De asemenea într-o operație de apendicectomie, dacă apendicele este găsit cu aspect normal, trebuie analizată porțiunea distală a ileonului pentru eventuala existență a diverticulului Meckel.

Fiziopatologia este (ca și la apendicită) caracterizată de inflamația secundară stazei și infecției bacteriene, care apar datorită obstruării lumenului de către enteroliți, corpuri străine sau paraziți (Ascaris lumbricoides sau Taenia saginata) (73). Alternativ, ulcerația mucoasei ileale datorată secreției mucoasei gastrice ectopice poate cauza diverticulită. De asemenea, poate fi rezultatul torsiunii diverticulului ce duce la ischemie și modificări inflamatorii (74). În aceste condiții evoluția naturală este spre perforație și peritonită.

Diagnosticul de diverticulită acută pe CT se bazează pe identificarea unei formațiuni “ în deget de mănușă ”, tubulară, rotund-ovalară în cadranul abdominal drept inferior sau regiunea periombilicală, înconjurată de inflamație (75).(Fig. 25,26). Diverticulul poate contine lichid, nivel hidroaeric, enteroliți sau materiale fecaloide. Peretele diverticulului are aspect îngroșat, adiacent putem găsi colecții lichidiene (76).

Ecografia poate fi utilă la copiii la care scintigrafia cu Na- pertechenat a furnizat un rezultat negativ. Diverticulita Meckel apare ca o formațiune rotund-ovalară, cistic-like, cu un perete intern hiperecogen, neregulat și un perete extern hipoecogen (36).(Fig. 27)

Ecografia Dopler color poate identifica hiperemia din peretele diverticular sau existența vaselor anormale (43). Focare ecogenice intraluminale pot fi enteroliți, fecaliți sau resturi inflamatorii.

Fig.25 – Diverticulita Meckel. CT cu contrast oral și intravenos – bărbat, 22 ani ce acuză febra și are testul Adler pozitiv. Se observă modificări inflamatorii în jurul unei structuri tubulare localizată infraombilical.( săgeata).

Fig. 26 – CT cu contrast intravenos – bărbat, 49 ani ce acuză dureri abdominale, greață și vărsături. Se observă o colecție lichidiană circulară în regiunea pelvină dreaptă ce conține un enterolit( săgeata).

Fig. 27 – Diverticulită Meckel la o pacientă de 7 ani cu dureri abdominale difuze și vărsături ocazionale. Imaginea ecografică longitudinală a regiunii pelvine arată o structură oarba, tubulară, cistic-like cu resturi ecogene în interior.

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–58

4.4 Hernia Littré

O complicatie rara a diverticulului Meckel (11%), hernia Littré a fost descrisă în anul 1700 de către un chirurg francez, Alexandre de Littré (77). Termenul descrie un diverticul Meckel angajat într-o hernie indiferent de localizarea acesteia. O hernie Littré adevarată conține doar diverticulul Meckel, o hernie Littré mixtă conține de asemenea ileon sau alte viscere abdominale.

Sediul herniei este foarte variat, 50% sunt localizate la nivel inghinal, 20% femural, 20% inghinal, iar restul de 10% în diverse alte locatii ( paraombilical, sciatic, lombar chiar și în porturile post intervenții laparoscopice) (78).

Din cauza ulcerațiilor peptice produse de secreția acida a mucoasei gastrice ectopice, circulației compromise și a permeabilității crescute în colul herniei, poate evolua spre perforație.

Fig. 28 – Imagine ce ilustrează hernia Littré cu sediul inghinal.

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–58

4.5 Perforația

Localizarea unei perforații intestinale este dificil de apreciat înaintea explorării cavitații abdominale, deși o perfoarție duodenală și o perforație ileală pot fi diferențiate, cel puțin teoretic, prin natura aspiratului peritoneal, bilios, respectiv fecal. Perforația diverticulului Meckel poate avea diverse etiologii:

(a) Progresia diverticulitei

(b) Ulcerația mucoasei ileale adiacente, datorată producției acide a mucoasei gastrice

(c) Secundar ingestiei de corpuri străine cum ar fi un os de pește, os de pui sau frunză de dafin

(d) Traumatic

(e) Perforații asociate cu tumori precum leioiomul.

Se prezintă tipic unei perforații de organ lumimal intraabdominal, putând fi localizată sau generalizată. Managementul perforației diverticulului Meckel include stabilizarea, antibioterapia urmate de diverticulectomia și irigații peritoneale (79).

4.6 Malignitatea

Tumorile diverticulului Meckel sunt relativ rare, cu o incidenta de doar 0.5% – 1.9% (80). Acestea pot fi benigne sau maligne. Lipomul, hamartomul neuromuscular și vascular sunt benigne (81). În grupul celor maligne, tumorile carcinoide sunt cele mai comune, cu o incidență de 44% (80,82). Tumori stromale gastrointestinale(83), leiomiosarcoame(84) și adenocarcinoame(18) au fost de asemenea raportate.

Caracteristicile imagistice ale acestor tumori sunt relativ nespecifice, depinzând în mare masură de mărimea lor. Tumorile stromale gastrointestinale apar pe CT ca structuri lobulate heterogene cu zona centrală de necroză (83). Tumorile se pot extinde la țesutul adipos mezenteric și la vezica urinară. Adenocarcinomul din DM apare ca o leziune inelară pe un tranzit baritat , deseori are și o componetă infiltrativă în grăsimea mezenterică adiacentă (18).

Aceste tumori se pot manifesta prin: dureri abdominale acute, perforații, hemoragie, intususceptie și obstrucție intestinală (85). Pentru un lipom o diverticulectomie este de ajuns. Pentru tumorile carcinoide, din moment ce se asociază cu metastaze în 25% din cazuri, un nodul solitar, localizat, asimptomatic, mai mic de 1cm se rezolvă prin diverticulectomie sau rezecție segmentară. Tumorile mai mari sau multiple necesită rezecție intestinală, mezenterică și chiar hepatica în cazurile metastazate (50).

5. PRINCIPII DE TRATAMENT

Un diverticul Meckel asimptomatic descoperit accidental trebuie excizat chirurgical ? Comparând riscul unui individ cu DM de a dezvolta complicații în cursul vieții ( 4% la pacienții cu vârsta sub 20 ani și 2% la pacienții cu vârsta până la 40 ani) cu riscul complicațiilor postoperatorii (1%–8%), excizia profilactică a diverticulului Meckel descoperit accidental este controversată (19,45). Însă neavând siguranța ca acel diverticul nu va dezvolta complicații, majoritatea autorilor recomandă diverticulectomia (86).

Odată ce diverticulul Meckel dezvoltă complicații, mortalitatea intraoperatorie, morbiditatea și riscul cumulat al complicațiilor postoperatorii pe termen lung, au urmatoarele valori procentuale: 2%, 12% și respectiv 7%. Pentru diverticulul Meckel descoperit accidental și excizat aceleași caracterictici au urmatoarele valori: 1%, 2% si respectiv 2%. Acest studiu confirmă importanța rezecției profilactice (87).

Chiar și așa unii specialiști preferă să-și ghideze decizia terapeutică după anumite semnalmente clinice ale pacientului ( bărbat, vârsta sub 40 ani) și aspecte morfopatologice ale diverticulului (diametru peste 2 cm, prezența țesutului ectopic, cordon mezodiverticular, un diverticul larg cu pereți subțiri la pacienți sub 40 ani), care cresc riscul complicațiilor (19,88).

Cu puține excepții, rezecția laparoscopică s-a dovedit a fi sigură, ieftină și cu mult mai puțin invazivă decât laparotomia clasică. Laparoscopia poate fi utilă în diagnosticul și tratamentul diverticulului Meckel. De asemenea, gradul ridicat de siguranță și manevrabilitatea ușoară a staplerelor, a facut din ele un instrument de prima alegere în cazul incidentaloamelor. Faptul că deschiderea lumenului intestinal nu mai este necesară, scade riscul contaminăriin (89,90).

Cu ajutorul laparoscopului sunt posibile, atât secționarea intraabdominală, cât și secționarea extraabdominală. În diverticulectomia Meckel transombilicală asistată (LATUM), un laparoscop este introdus printr-un trocar de 10 mm plasat transombilical, ileonul terminal este exteriorizat prin ombilic folosind un instrument atraumatic, apoi se face diverticulectomia sau rezecția segmentară (91). Această tehnică permite palparea diverticulului Meckel apreciind astfel prezența țesuturilor ectopice în interiorul acestuia (92). Utilizarea staplerelor nu mai este necesară, de aici rezultă o valoare ridicată a raportului eficiență/cost (62,93).

Rezecția clasică prin intervenție chirurgicală deschisă este indicată în complicațiile acute, amenințătoare de viață ale diverticulului Meckel. (Fig. 29a). Diverticulul se clampează la bază și se poate opta pentru diverticulectomie cu rezecție segmentară( mai facilă) urmata de anastomoză termino-terminală a ileonului sau excizie “ în pană ”(metoda prezentata mai jos) urmata de sutura peretelui ileal. (Fig. 29b/c).

Baza se clampează încrucișat cu două pense Potts, iar specimenul este excizat cu un bisturiu. Pentru a apropia marginile inciziei, folosim două suturi de tracțiune A și B. Puse în tensiune acestea vor stabiliza peretele intestinal în timpul suturii.

După ce se plaseaza câte o sutură la fiecare margine a inciziei, se face un rând de suturi întrerupte sub pensă. (Fig. 29d).

Pensa este scoasă, suturile se strâng, iar orice exces de perete intestinal este rezecat. Se continuă cu executarea unui rând de suturi întrerupte inversante.(Fig. 29e/f).

În ultimă instanță se verifică permeabilitatea suturii între policele și indexul chirurgului (94).

Fig 29 a, b, c, d,e, f. Ilustrează timpii operatori ai rezecției DM pe cale chirurgicală clasică. Adaptate dupa : Robert M. Zollinger Jr, E. Christopher- Ellison Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9e, Cap. 4, Gastrointestinal procedures, Meckel’s diverticulectomy.

PARTEA SPECIALĂ

6. SCOP ȘI OBIECTIVE

Scopul acestei lucrări este acela de a descrie diverticulul Meckel din punct de vedere anatomo-chirurgical, dar și clinic prin diversele situații în care acesta se poate regăsi sau le poate cauza în patologia gastro-intestinală a adultului.

Obiectivele urmărite sunt reprezentate de analiza manifestărilor clinice ale diverticulului Meckel simptomatic, urmărite prin prisma explorărilor paraclinice, a ipostazei surprinse “în situ”, dar și a configurației anatomice și histologice. Astfel supunem analizei nouă cazuri diagnosticate cu diverticul Meckel, șase dintre ele reprezentative pentru principalele complicații ale acestei reminiscențe embriologice și trei cazuri asimptomatice.

7. MATERIALE ȘI METODE

Utilizând foile de observație și protocoalele operatorii am efectuat o analiză retrospectivă anatomo-chirurgicală, clinică și terapeutică a nouă cazuri cu diagnosticul de diverticul Meckel în perioada 2010- 2015. Acestea fac parte din colecția secției de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Ilfov și secției de Chirurgie III a Spitalului Universitar de Urgență București și au fost selectate pentru calitea lor de a fi reprezentative pentru simptomatologia diverticulului Meckel complicat.

Diverticulul Meckel asimptomatic se definește ca fiind diverticulul descoperit accidental în timpul laparotomiilor sau laparoscopiilor care este “mut” din punct de vedere clinic și nu contribuie la diagnosticul preoperator.

Diverticulul Meckel simptomatic este principala patologie care determină manifestarile clinice ce contibuie la diagnosticul preoperator.

În lucrarea de față am început prin a descrie șase cazuri de diverticul Meckel complicat în ordinea prevalenței în populație urmate fiind de trei cazuri de diverticul Meckel asimptomatic descoperit în timpul intervențiilor chirurgicale pentru alte patologii.

7.1. Rezultate

Toate cele șase cazuri simptomatice au fost diagnosticate în timpul intervenției chirurgicale chiar dacă în unele dintre ele explorările paraclinice au arătat modificări sugestive. Localizarea diverticulului Meckel a variat între 40 și 100 cm în amonte față de valvula ileocecală, iar dimensiunile între 2 și 10 cm în lungime. În trei din cazuri prin analiza histopatologică și imunohistochimică a piesei chirurgicale s-a decoperit țesut ectopic gastric, pancreatic și respectiv neuroendocrin. S-au evidențiat cazuri rare precum: diverticulul Meckel localizat pe marginea antimezenterică a ansei ileale, fitobezoar diverticular și diverticulita Meckel pe fond de boală Crohn; dar și complicații relativ frecvente ale diverticulului Meckel: hemoragia diverticulară, ocluzia intestinală, diverticulită, peritonită, DM angajat într-o hernie inghinală.

7.2 Prezentările cazurilor clinice

Cazul 1

Pacientul J.D. în vârstă de 27 ani, sex feminin, se interneză pe secția de chirurgie prezentând următoarele simptome:

– Diaree asociată cu rectoragie

– Dureri abdominale difuze

Din antecedentele personale patologice aflăm că un episod similar de diaree sanguinolentă s-a inregistrat în urmă cu 10 ani, a fost tratată cu difenoxilat, patologia s-a remis și nu a mai fost investigată.

Pacienta locuiește într-o locuiță salubră, lucrează la birou, nu fumează, dar consumă cafea și are o dietă dezechilibrată, cu toate acestea neagă consumul recent al vreunui produs alterat.

Istoricul bolii. Simptomatologia a debutat cu 3 zile înaintea prezentării la consult cu 9-10 scaune diareice pe zi, fără mucus, cu striuri sanguinolente coafând scaunul. Diareea sanguinolentă a fost însoțită de durei abominale difuze cu caracter colicativ. Pacienta nu relatează greață, vărsături sau hematemeză.

Examenul clinic general a dezvăluit o tensiune arterială de 110/48 mmHg, puls de 114 bătai/minut, o temperatură de 38,3°C.

La examinarea abdomenului acesta era suplu, mobil cu respirația, dureros spontan paroxistic, fără semne de iritație peritoneală, fără mase decelabile palpator.

Restul aparatelor și sistemelor nu prezentau modificări patologice.

Pentru stabilirea configurației biologice și orientării diagnosticului s-a decis explorarea paraclinică a pacientului.

Analize de laborator: anemie prin pierderi de sânge- hemoglobina 9,56 g/dL, hematocrit 23%; leucocite 9,5*elemente/µL, trombocite 190*elemente/µL, electroliți în limite normale.

Sumar de urină: în limite normale.

Radiografie simplă toracică și abdominală nu prezintă modificări notabile.

S-a montat o sondă nazo-gastrică care însă nu a aspirat material sanguinolent.

Coprocitograma a aratat prezența sângelui în scaun fără leucocite crescute.

În următoarele 24 de ore, pacienta a primit 4 unități de sânge, iar starea de subfebrilitate s-a remis, de asemenea și tahicardia.

Pacienta este supusă endoscopiei digestive superioare însă nu se găsesc surse de sângerare, mucoasa gastrică și duodenală având aspect normal.

Este programată pentru colonoscopie, iar aceasta indică un sediu al hemoragiei în a amonte de valvula ileo-cecală.

Întrucat hematocritul pacientului ajunge la 32% și hemoragia continuă, se decide explorarea abdomenului inferior prin laparotomie.

Printr-o incizie pe linie mediană, supra- și sub-ombilicală se exploreaza cavitatea abdominală. Nu se constată prezența de lichid în peritoneu, iar apendicele xifoid este situat retrocecal și are aspect normal. La aproximativ 100 cm de valvula ileocecală, pe marginea antimezenterică a ansei ileale se descoperă un diverticul Meckel de 3 cm lungime și 2 cm lățime, cu aspect hiperemic.

Se realizează o segmentectomie urmată de anastomoza termino-terminală.

Examenul macroscopic al piesei operatorii( segment intestinal- 5 cm) a dezvăluit prezența unei zone de mucoasă heterotopică la nivelul diverticulului, de formă circulară de aproximativ 2 cm situată la baza acestuia, aspect confirmat prin examenul histopatologic la parafină – mucoasă ectopică gastrică, corporeală. De asemenea se observă prezența a numeroase eroziuni hemoragice acoperite cu detritusuri celulare.

Diagnosticul post-operator a fost : Diverticul Meckel hemoragic

Evoluția post-operatorie a fost spre vindecare, tranzitul intestinal pentru gaze s-a reluat la 12 ore dupa operație. Pacientul a fost urmărit 7 zile fără recurența diareii cu rectoragie și a fost externat.

Fig. 30– Imagine intraoperatorie. Se observă diverticulul Meckel de formă globuloasă cu aspect hiperemic localizat pe marginea antimezenterică a ileonului la 100 cm de valvula ileocecală.

Fig.31 – Imagine intraoperatorie. Diverticul Meckel de dimensiuni reduse ( 3 cm lungime si 2 cm lătime), dar cu “urmări majore”.

Cazul 2

Pacientul P.D. în vârstă de 80 ani, de sex masculin se prezintă la camera de gardă pentru următoarele motive :

dureri abdominale difuze

vărsături

anemie

Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative pentru patologia diverticulară. Din antecedentele personale patologice punctăm o apendicectomie și o colecistectomie, ambele suferite cu mai mult de 40 de ani în urmă. Pacientul este pensionar la termen și locuiește în condiții salubre.

Istoricul bolii. Simptomele s-au instalat insidios cu 5 zile în urmă cu durere abdominală în fosa iliacă stângă ulterior devenind difuză, greață și vărsături. În ultimele 3 zile nu a mai avut scaun sau tranzit pentru gaze.

La examenul clinic obiectiv temperatura era 36,3°C , pulsul 90 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială era 110/80 mmHg. Rata respiratorie era la 12 respirații/minut, cu o saturație de 98%.

Abdomenul era destins de volum, dureros difuz spontan, la percuție și palpare, dar accentuat în fosa iliacă stângă. Semnele de iriație peritoneală, tranzit pentru materii fecale și gaze erau absente.

Pentru precizarea diagnosticului și stabilirea configurației biologice pacientul a fost supus la următoarele explorări paraclinice:

Analize de laborator: sindrom inflamator- leucocitoză marcată cu neutrofilie (18,94*elemente/µL cu 88,3% neutrofile), hipercoagulabilitate ( APTT=38,7 mg/dL, PT= 19 s, trombocite= 789*elemente/µL), anemie hipocromă microcitară ( Hb= 9,2 g/dL, Ht= 30,1%, MCV, MCH – scazute).

Radiografia abdominală simplă cu imagine de calitate scăzută, dar se pot evidenția ansele destinse de volum. Radiografia toracică arată un stomac destins de volum cu aer liber subdiafragmatic fără alte anomalii toracice.

Ecografia abdominală cu utilitate scăzută datorită prezenței gazelor, cu posibilitatea unui pneumoperitoneu descrie un ficat nepalpabil fără procese localizate; colecist exclus chirurgical. și o splină normală. Ansele intestinale destinse, cu peristaltică prezentă. În flancul stâng se evidențiază o masă tumorală de aproximativ 10 cm în diametru și o lamă de lichid în pelvis.

Din datele anamnestico-clinice și explorările paraclinice se stabilește diagnosticul de sindrom ocluziv și se ia decizia unei intervenții chirurgicale.

Prin laparotomie supra- și subombilicală, se constată prezența unui lichid fecaloid care se aspiră ( aprox. 50 ml) . Ansele ileale sunt în volvulus destinse, iar ultima ansă ileală este necrozată pe o lungime de 30 cm. La devolvulare se constată prezența unei bride care se întinde de la baza mezenterului la o formațiune parietală protruzivă situată la aproximativ 60 cm de cec, este vorba despre un diverticul Meckel. Brida este secționată, iar la devolvulare se constată prezența unei tumori sigoidiene ivazivă parietal. În continuare se decide secționarea ansei necrozate incluzând și diverticulul Meckel pănă la 15 cm proximal de acesta cu anastomoză termino-terminală și sigmoidectomie urmată de colostomie permanentă în flanc stâng.

Prin urmare diagnosticul postoperator este de:

– Peritonită generalizată

– Ocluzie intestinală prin bridă a diverticulului Meckel cu ștrangularea și necroza ultimei anse ileale

– Tumoră sigmoidiană cu invazie parietală

Evoluția post-operatorie este lent favorabilă complicată cu o pneumonie.

Particularitățile cazului. Ocluzia intestinală cauzată de prezența diverticulului Meckel este cea mai frecventă formă de prezentare la adult și a doua ca frecvență la copii. În cazul de față prezența unei benzi fibroase ce facea legătura între DM și baza mezenterului a format o buclă în care intestinul subțire a fost prins, rezultând ocluzia intestinală.

Fig.32 – Imagine intraoperatorie. Se observă ultima ansa ileală necrozată pe o lungime de aproximativ 30 cm de la valvula ileocecală și diverticulul Meckel cu dimensiuni considerabile situat la 60 cm de aceasta.

Fig.33 – Imagine intraoperatorie. Se observă vascularizația arterială și drenajul venos pe suprafața diverticulului Meckel și un scurt mezenteriol ce se întinde până la baza acestuia.

Fig.34 – Imagine intraoperatorie. Se observă diverticulul Meckel de formă neobisnuită ce are la rândul său diverticuli mici care depășesc conturul acestuia.

Fig.35 – Imagine postoperatorie. Observăm piesa excizată ce cuprinde ansa ileală necrozată, diverticulul Meckel și aprox 15 cm de ileon în amonte de acesta.

Cazul 3

Pacient T.M. cu vârsta de 55 ani, de sex feminin, se prezintă de urgență la camera de gardă acuzând următoarele manifestări:

– Dureri abdominale difuze

– Vărsături fecaloide

-Meteorism abdominal

Din antecedentele personale patologice, pacienta a fost operată în anul 1996 pentru ulcer gastro-duodenal. Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative.

Istoricul bolii. Durerile abdominale cu caracter colicativ au debutat în epigastru în urmă cu aproximativ 2 zile înaintea internării, ulterior au căpătat caracter difuz. Episoade multiple de vomă cu aspect fecaloid și miros fetid.

La internare temperatura era 36,4°C , pulsul 75 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială era 142/86 mmHg. Examenul obiectiv al abdomenului a evidențiat un abdomen destins de volum, dureros spontan și la palpare difuz. Fără semne de iritație peritoneală, dar cu lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze.

Pentru precizarea diagnosticului și stabilirea configurației biologice actuale a pacientului s-a considerat necesară efectuarea unei serii de explorări paraclinice complementare țintite:

Analize de laborator: anomalii ale hemoleucogramei ( leucocite= 0,75*elemente/µL limfocite= 0,52*elemente/µL), hipercoagulabilitate( APTT= 52,4 mg/dL, PT= 17,6 s, trombocite= 789*elemente/µL), hiperglicemie ( 253 mg/dL).

Din datele anamnestico-clinice și explorările paraclinice se stabilește diagnosticul de sindrom ocluziv și se ia decizia unei intervenții chirurgicale de urgență fără alte explorări paraclinice.

Se realizează celiotomia printr-o incizie mediană subombilicală. Imediat după deschiderea cavitații peritoneale se scurge o cantitate de circa 150 ml de lichid seros și o ansă intestinală protruzează prin incizie. După mobilizarea anselor adiacente, în pelvis se descoperă o masă ce părea a fi un diverticul Meckel. Acesta avea o lungime de circa 7 cm de la marginea antimezenterică și o bază largă de aproximativ 5 cm. Aspectul era normal. Distal de diverticul intestinul era colabat, iar proximal era destins de volum și se putea observa o delimitare clară între aceste două aspecte chiar la nivelul diverticulului Meckel. Palpator s-a putut distinge ceea ce parea a fi o masă de consistență semisolidă, plastică. În continuare se optează pentru rezecția diverticulului Meckel și a ansei pe care este implantat, urmată de anastomoză termino-terminală.

Diagnosticul post-operator este: Ocluzie intestinală prin fitobezoar impactat în diverticulul Meckel

La examenul patologic al piesei excizate s-a putut observa că lumenul ansei intestinale cât și al diverticulului Meckel erau impactate cu aglomerări de fibre vegetale nedigerate – fitobezoar ceea ce a dus la ocluzie. Peretele diverticulului Meckel era dilatat fără alte modificări histopatologice.

Evoluția post-operatorie a fost favorabilă cu reluarea tranzitului intestinal a 2-a zi după operație, dar cu apariția unui episod de halucinații vizuale și deficite cognitive remise spontan fără consult psihiatric.

Particularitățile cazului. Incidența fitobezoarului gastrointestinal are un areal geografic cu populații ce au o dietă bogată în fibre. De exemplu în China și Spania autoritățile au raportat rate mari de incidență a bezoarelor asociate consumului mare de curmale, portocale și ciuperci.

Alți factori includ deficitul de masticație, intervenții chirurgicale gastro-intestinale anterioare, evacuare gastrică întârziată în diabetul zaharat, anomalii congenitale de țesut conjunctiv sau hipotiroidism.

În cazul discutat deficitul de masticație pare să fi fost cauza formării fitobezoarului. Pacienta declară în cele din urmă ca urma o dietă cu varză ca și metoda de slăbire.

Fig.36 – Imagine de CT abdominal a unui caz asemănător. Se observă în zona mezogastrului un diverticul Meckel gigant ce contine materii fecale (A).

Sursa: Bini R, Quiriconi F, Tello A, et al. Phytobezoar in Meckel’s diverticulum: A rare cause of small bowel obstruction. International Journal of Surgery Case Reports. 2012;3(5):161-163. doi:10.1016/j.ijscr.2012.01.006

Fig. 37 – Imagine intraoperatorie. Se poate observa diverticulul Meckel localizat pe marginea antimezenterică a intestinului subțire.

Fig. 38,39 – Imagine intraoperatorie. Diverticulul Meckel cu bază largă de implantare cu mezenter propriu ( mesenteriol sau bandă mezodiverticulară ) ce asigură vascularizația arterială și drenajul venos. Se observă de asemenea aspectul colabat al ansei intestinale situată distal și aspectul destins al ansei proximale.

Fig. 40 – Imagine postoperatorie. S-a realizat rezectia diverticulul Meckel cu bandă mezodiverticulară adiacentă.

Fig.41,42 – Disectiea piesei excizate. În imaginea din stânga se observă aspectul intestinal al mucoasei diverticulului Meckel fără inflamație, ulcerații sau țesut ectopic. În imaginea din dreapta este etalat conținutul fibros care prin impactare a dus la obstrucția intestinală.

Cazul 4

Pacientul V.V. în vârstă de 22 ani, sex masculin, este transferat în clinica de chirurgie pentru :

– durere abdominală difuză

-absența tranzitului intestinal

– greață, vărsături, inapetență

Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative pentru afecțiunea în cauză.

Din antecedentele personale patologice pacientul este cunoscut cu Boala Crohn, diagnosticată în urmă cu un an pentru care urmează un tratament cu Adalimumab (Humira).

La momentul internării pacientul este student, locuiește în condiții salubre și neagă consumul de tutun sau alcool.

Istoricul bolii. Simptomatologia debutează cu 72 ore anterior internării pe secția de Gastroenterologie, cu dureri abdominale difuze, greață , inapetență, scădere ponderală în ultimile 2 săptămâni, subfebrilitate. Se inițiază tratament cu Tienam 0,5g/6 ore, Metronidazol 0,5g/12 ore și reechilibrare hidroelectrolitică, însă fără o ameliorare semnificativă a simptomatologiei. După 5 zile se observă distensia abdominală și dispariția tranzitului intestinal și se aprobă transferul pacientului în clinica de Chirurgie.

Starea generală este alterată, talia este de 175 cm, greutatea 55 kg, faciesul este necaracteristic, însă se remarcă absență bulei lui Bichat. Examenul obiectiv al abdomenului evidențiază un abdomen suplu, mobil cu respirația, dureros spontan și la palpare. Se observă contracții de apărare musculară la efectuarea manevrelor specifice, semne de iritație peritoneală sunt de asemenea prezente. Tranzitul intestinal pentru materii fecale și gaze este absent.

Restul examenului clinic pe aparate și sisteme nu a relevat modificări patologice sugestive pentru diagnostic.

Pentru precizarea diagnosticului și stabilirea configurației biologice actuale a pacientului s-a considerat necesară efectuarea unei serii de explorări paraclinice complementare țintite:

Analize de laborator: sindrom inflamator- leucocitoză marcată cu neutrofilie (30,8* elemente/µL cu 91% neutrofile), trombocitoză ( 607* elemente/µL ), hiposideremie (18 µg/dl), hiponatremie (129 mmol/L), hipercoagulabilitate secundară sepsisului, anemie ( Hb= 9,87 g/dL, Ht= 30,2 % ).

Radiografia abdominală simplă evidențiază nivele hidroaerice în 1/3 medie a abdomenului.

CT abdomino-pelvin evidențiază:

– Importantă distensie lichidiană, dar și hidroaerică a stomacului, genunchiului inferior duodenal și a anselor jejunale.

– Se remarcă o acumulare lichidiană cu bule de aer periferice, fără perete propriu net vizibil, înconjurată de anse, cu dimensiunile de 80 mm cranio-caudal și 50 mm transversal, proiectată la nivelul mezogastrului către hipogastru și fosa iliacă stângă; imediat sub această colecție se identifică anse ileale cu perete gros și contur șters.

– O ansă ileală supravezicală ( proiectată către fosa iliacă dreaptă) mult destinsă lichidian, dar și de conținut pseudofecaloid.

– Rectosigmoid cu conținut neomogen, nu se pot face aprecieri asupra pereților, dar împreună cu ansele ileale locoregionale ( cu modificările descrise mai sus) și cu densificarea grăsimii din jur, crează aspectul de bloc ce înglobează AMI și artera hipogastrică.

– Acumulare lichidiană în recesul parieto-colic drept; densificarea difuză a grăsimii din rădăcina mezenterului; adenopatii mezenterice de maxim 10 mm axial.

– Ficat, splină, pancreas, rinichi, glande suprarenale, vezică urinară, prostată fără anomalii evidente.

*Examinarea cu contrast peroral nu aduce informații suplimentare, substanța de contrast diluându-se în acumularea lichidiană gastrică.

Se decide intervenția chirurgicală prin laparotomie xifo-ombilicală. Se constată distensia importantă a anselor ileale și înglobarea ultimilor 80 cm într-un abces format în jurul unui diverticul Meckel de dimendiuni excepționale (10 cm) descoperit cu dificultate. Din abces se extrage o cantitate considerabilă de puroi. La o examinare mai atentă se decelează prezența unei perforații la baza diverticulului. După interceptarea pediculului vascular ileocolic se practică rezecția ileonului terminal incluzând diverticulul Meckel, cecul și o porțiune din colonul ascendent, urmate de anastomoza termino-terminală.

Examenul histopatologic descrie un diverticul Meckel fără conținut particular, cu neutrofile în mucoasă și proliferări ale laminei propria prin inflamație cronică. Prin efectuarea unui frotiu colorat gram a materialului purulent se descopera E. coli.

Diagnosticul pacientului prezentat este de:

-Peritonită veche generalizată prin diverticul Meckel perforat. Boală Crohn.

Particularitatea cazului. Se pot lua în calcul mai multe scenarii care au dus la acest diagnostic. În lipsa țesuturilor ectopice, a torsiunii diverticulului sau a obiectelor străine intraluminale putem stipula că: pe fondul unei diverticulite Meckel asimptomatice la care s-a asociat o suprainfectie bacterienă, s-au produs abcese parietale care au dus la perforație și la constituirea peritonitei. Conform unui studiu realizat de Freeman pe 877 de pacienți cu boala Crohn, 1% au fost diagnosticați cu diverticul Meckel; în consecință se poate afirma că avem de-a face cu un caz rar de diverticulita Meckel pe teren de boala Crohn (95).

Fig. 43 – Imagine asemănătoare cazului nostru ce prezintă un diverticul Meckel la un bărbat de 22 ani cu dureri abdominale cronice și anemie. În fotografie se observă piesa rezecată și disecată a unui diverticul Meckel hemoragic.

Sursa: Levy, A.D. & Hobbs, C.M., 2004. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc, 24, pp.565–587

Cazul 5

Pacientul A.S. în vârstă de 27 ani, sex masculin, este internat de urgență pentru următoarele motive :

– Dureri abdominale în fosa iliacă dreaptă

– Greața și vărsături

– Febră

Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative pentru patologia discutată. Pacientul relatează un episod de constipație însa fără istoric de sângerare rectală; neagă orice alte intervenții chirurgicale.

Istoricul bolii. Simptomatologia a debutat cu 4 zile înainte de internare, în primele 2 zile durerea de natură colicativă s-a instalat periombilical, iar în a 3-a zi s-a localizat în fosa iliacă dreaptă. În tot acest timp pacientul a fost subfebril și a avut multiple episoade de greață și vărsături.

Starea generală era alterată, talia este de 186 cm, greutatea 84 kg, faciesul este necaracteristic.

La examenul clinic obiectiv temperatura era 38,2°C , pulsul 86 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială era 143/80 mmHg. Rata respiratorie era la 16 respirații/minut, iar saturația 99%.

Abdomenul era usor destins, dureros la palpare și percuție în fosa iliacă dreapta cu semnul tusei și semnul Rovsing pozitive. Apărare musculară prezentă, fără semne de iritație peritoneală, fără formațiuni tumorale palpabile.

Din datele anamnestice și din informațiile obținute prin examenul clinic obiectiv al abdomenului, ne orientăm spre o suferință de tip inflamator în sfera digestivă.

Prin urmare diagnoticul pre-operator este: Apendicită acută.

Pentru susținerea diagnosticului și stabilirea configurației biologice actuale a pacientului s-a considerat necesară efectuarea unei serii de explorări paraclinice complementare țintite:

Analize de laborator: sindrom inflamator- leucocitoză marcată cu neutrofilie (10,50*elemente/µL cu 82,6% neutrofile), VSH, PCR și fibrinogen crescute; o ușoară hipercoagulabilitate datorită sindromului inflamator.

Ecografia abdominală: căi biliare nedilatate, colecist de dimensiuni normale cu perete suplu și cu un conținut alitiazic, pancreas hiperecogen omogen de dimensiuni normale, splina cu structură și dimensiuni normale, fără lichid liber intraperitoneal, fără alte elemente sugestive.

Așadar, considerâdu-se o situație de abdomen acut de cauză intestinală se ia decizia explorării laparoscopice de urgență.

Se practică o incizie McBurney în fosa iliacă dreaptă, se elimină o cantitate minimă de lichid seros și se explorează zona pentru localizarea apendicelui. Retrocecal se localizează un apendice cu aspect normal ceea ce indică o alta cauză de abdomen acut. Se decide conversia pe linie mediană pubo-supraombilical a inciziei și explorarea în amonte de valvula ileocecală a intestinului subțire. La aproximativ 40 cm se descoperă o formațiune diverticulară “ în deget de mănușă” cu bază largă de implantare pe marginea antimezenterică a ansei ileale cu diamentrul la bază de circa 3 cm și lungimea de 4-5 cm. Este vorba despre un diverticul Meckel cu seroasa de aspect usor hiperemiat la fel ca și ansa intestinală de origine. Se decide diverticulectomia cu stapler EndoGIA și apendicectomie urmată de ligatură și înfundarea bontului. Țesuturile sunt trimise la examenul histopatologic.

Examenul histopatologic: În piesa de rezecție a diverticului Meckel se constată atrofie viloasă, eroziuni ale mucoasei, a epiteliului de suprafață , prezența de neutrofile în mucoasă și proliferări ale laminei propria prin inflamație cronică. Nu s-a detectat țesut ectopic parietal. Histopatologia apendicelui nu a fost remarcabilă.

Diagnostic post-operator: Diverticuluită Meckel

Discuții. Simptome precum greața, vărsăturile și constipația pot fi prezente atât la pacienții cu apendicită acută, cât și la cei cu diverticuluită Meckel. Însă persistența durerii în zona periombilicală și relocarea ei tardivă în cadranul drept inferior, poate fi considerat un semn care sa ne ducă cu gândul la prezența diverticulului Meckel.

Fig. 44– Imagine intraoperatorie. Diverticul Meckel fără conținut luminal, fără mezenteriol, cu baza largă de implantare.

Fig. 45 – Imagine intraoperatorie. De observă diverticulul Meckel localizat pe marginea antimezenterică a ansei ileale, ușor hiperemic cu semne de inflamație adiacentă.

Cazul 6

Pacientul M.B. in vârstă de 59 ani, de sex masculin se prezintă la camera de gardă cu durere progresivă în fosa iliacă dreaptă.

În antecedente pacientul a fost supus unei hernioplastii inghinale stângi în urmă cu 7 ani și este cunoscut cu TPSV sub control medicamentos.

Pacientul este muncitor necalificat în domeniul construcțiilor și adesea ridică obiecte grele.

Istoricul bolii. Pacientul, observă în urmă cu 5 ani apariția unei formațiuni pseudotumorale în fosa iliacă dreaptă însă refuză atenția medicală de orice fel; în timp aceasta se mobilizează ajungând în bursa scrotală. Durerea cu caracter progresiv debutează cu 24 de ore înaintea prezentării la camera de gardă fiind localizată în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în hemiscrotul drept. Pacientul este afebril, iar durerea nu se asociază cu greață sau vărsături.

La examenul clinic obiectiv al abdomenului se constată prin inspecție și palpare prezența unei unei formațiuni pseudotumorale moi și dureroase în fosa inghinală dreaptă, fiind nepulsatilă și nereductibilă. Prin manevra Valsalva (tuse forțată) și degetul introdus prin scrot, se observă o clară creștere în volum a formațiunii la nivelul orificiului inghinal superficial.

Pentru precizarea diagnosticului nu s-au mai considerat necesare alte investigații din datele anamnestice și clinice rezultând diagnosticul de :

– Hernie inghinală încarcerată nereductibilă dreaptă

Se intervine chirurgical printr-o incizie oblică în regiunea inghinală dreaptă cu secționarea aponevrozei oblicului extern și deschiderea canalului inghinal. Se continuă cu incizia cremasterului cu evidențierea unui lipom care se rezeca. Continuând explorarea se constată prezența unei duble hernii inghinale, directă cu alunecarea vezicii urinare și oblică externă. Se înfundă în bursă vezica urinară, iar sacul de hernie se disecă și se observă prezența unei anse ileale cu diverticul Meckel pe marginea mezenterică. Diverticulul Meckel avea aproximativ 5 cm lungime și la baza sa prezintă semne de stenoză partială. Se optează pentru o rezecție segmentară a ansei ileale datorită riscului crescut de complicații hemoragice, fie prin localizarea diverticulului, fie prin prezența de țesut ectopic la nivelul acestuia. Se reduc elementele herniei, iar pentru repararea peretelui posterior al canalului inghinal se folosește procedeul Lichtenstein “tension-free” cu mesh.

Diagnosticul postoperator a fost de : Hernie Littré

În urma analizei histopatologie a piesei de rezecție avem următoarele date:

– Macroscopic: Piesa chirurgicală cu dimensiuni de aproximativ 3,3/1,7/1.5 cm, secționată pe axul lung, prezenta pe secțiune o arie albicioasă cu contur neregulat.

– Microscopic: Piesa prezintă mucoasă de tip intestinal, submucoasă, muscularis propria și țesut adipos. La nivel mucosal arhitectura vilozitară este aparent conservată cu prezență de numeroase agregate și foliculi limfoizi în lamina propria. În submucoasă se observă prezența unei formațiuni tumorale corespunzătoare ariei albicioase descrise macroscopic, localizată pe 90% din suprafața sa, cu structură histologică de tumoră neuroendocrină (NET) bine diferențiata (G1), cu pattern arhitectural insular (tip A) trabecular și focal acinar cu predominența celui insular. Tumora este infiltrativă în muscularis mucosae și mucoasa subiacentă, tangentă la stratul superficial al muscularis propria minim interceptată pe secțiune, fără aspecte proliferative tumorale bilateral.

Se efectuează de asemenea și testare imunohistochimică, iar în urma corelării celor două investigații se pledează pentru diagnosticul de proliferare tumorală neuroendocrină (NET) bine diferențiată (G1) cu pattern insular și trabecular.

Discuții. Avem în față cazul unui pacient cu diverticul Meckel localizat într-o hernie inghinală ștrangulată pe marginea mezenterică a ileonului. Această localizare este mult mai susceptibilă la a dezvolta complicații (necroză, perforație, ischemie) decât localizarea mai frecventă – antimezenterică. În cazul herniei Littré, diagnosticul de certitudine este greu dacă nu chiar inposibil de stabilit. Prin urmare este important să avem un chirurg cu experiență în astfel de cazuri pentru a putea deosebi cu ușurință o hernie Littré de o hernie Richter ( caz în care doar porțiunea antimezenterică a intestinului protruzează prin defectul peretelui abdominal).

Fig. 46, 47 – Imagine intraoperatorie. Diverticulul Meckel localizat pe marginea mezenterică a ileonului (localizare atipică), de aproximativ 5 cm lungime, la bază prezintă semne de stenoză parțială.

Fig. 48,49 – Imagine histopatologică- MO (putere de mărire, ×64; H-E) Fragmente de perete intestinal prezentând la nivelul mucoasei și submucoasei proliferare vag nodulară dens celulară, relativ monomorfă cu celule rotund-ovalare, cu citoplasmă eozinofilă, nuclei ovalari cu cromatină dispusă în grămezi mici, cu pattern insular și trabecular, mitoze izolare. Imunohistochimic => Proliferare tumorală neuroendocrină (NET) bine diferențiată (G1) cu pattern insular și trabecular.

Cazul 7

Pacientul S.G. în vârstă de 50 ani, de sex masculin se internează pe secția de chirurgie prin transfer din provincie pentru următoarele motive:

– durere abdominală în fosa iliacă dreaptă

– febră

Din antecedentele personale patologice reținem un ulcer gastro-duodenal tratat cu IPP, HTA

(TA max.= 200/110 mmHg). Din antecedentele heredocolaterale nu se reține nimic deosebit.

Din istoricul bolii aflăm că durerea s-a instalat în urmă cu 12 ore printr-un abuz de băuturi alcoolice, însă pe parcursul anului precedent pacientul relatează un disconfort abdominal prezent dicontinuu pus pe baza ulcerului gastro-duodenal. La 4 ore după internare pacientul are un episod de diaree cu eliminare de sânge.

La examenul local constatăm un abdomen suplu, dureros spontan și la palpare în special în fosa iliacă dreaptă. Apărarea musculară este prezentă precum și semnul Rovsing. Tranzitul intestinal pentru materii fecale și gaze este prezent.

Restul examenului clinic pe aparate și sisteme nu indică alte patologii.

Tușeul rectal nu indică nici o modificare patologică.

Diagnosticul inițial pus pe baza anamnezei și examenului clinic obiectiv este de afecțiune din sfera digestivă de natură inflamatorie.

Pentru a emite un diagnostic irevocabil și pentru a aprecia configurația biologică, pacientul este supus următoarelor explorări paraclinice:

Analizele de laborator indică un sindrom inflamator marcat de leucocitoză cu neutrofilie (15,7*elemente/µL cu 81,8% neutrofile) neînsoțit de alte modificări ale constantelor fiziologice.

Radiografia toracică cardio-pulmonară descrie un cord de dimensiuni crescute, desen pulmonar cu aspect de stază, hiluri cu arie de proiecție și intensitate crescute.

Radiografia abdominală simplă nu evidențiază nivele hidroaerice sau pneumoperitoneu.

Ecografia abdominală indică: CBP- 5mm, VP 10mm, colecist destins cu perete de 5mm și conținut hiperecogen, focal cu schiță de dublu contur. Se observă achene de colesterol la nivelul peretelui inferior în special în zona infundibulară și posibil calculi. Pancreasul este de dimensiuni și morfologie în conformitate cu limitele vârstei. Rinichi drept hipoplazic, rinichiul stâng cu dimensiuni crescute 63/130mm, indicele parechimatos de 19mm, dilatație caliceală, contur boselat, fără imagine de calculi. Vezica urinară în semirepleție. La nivelul punctului de maximă intensitate dureroasa din FID se vizualizează o lamă transonică, fină de lichid interileal de 3mm.

Diagnosticele diferențiale ce ar putea fi luate în considerare sunt: limfadenită mezenterică ( în context ar trebui să existe o infecție virală – rinofaringită, febră mare- 39ș C și adenopatii mezenterice vizibile ecografic), colecistită acută, invaginație intestinală acută, infecție urinară, colică renală, boala Chron, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoză.

Diagnosticul preoperator pe baza datelor anamnestico-clinice și paraclinice este de: Apendicită acută

Descrierea intervenției chirurgicale. Se practică o incizie McBurney în fosa iliacă dreaptă, se elimină o cantitate de aproximativ 100 ml de lichid sero-purulent și se explorează zona pentru localizarea apendicelui. Cecul este localizat în poziție fiziologică, dar se decoperă plastron apendicular și se decide prelungirea spre cranial a inciziei. Se constată anse de intestin subțire de aspect normal și la circa 60 cm de cec un diverticul Meckel de 2 cm lungime, necomplicat.

Prin visceroliză se eliberează apendicele situat retrocecal. Acesta are aspect gangrenos și măsoară 2 cm diametru și 5-10 cm lungime. Se practică apendicectomie cu lavaj și drenaj peritoneal.

Diagnosticul postoperator : Apendicită acută gangrenoasă. Peritonită localizată. Diverticul Meckel.

Evoluția postoperatorie este favorabilă spre vindecare, pacientul este externat după 5 zile și declarat vindecat chirurgical.

Particularitățile cazului: Deși majoritatea chirurgilor preferă excizarea diverticulului Meckel asimptomatic descoperit accidental, în cazul de față, datorită aspectului necaracteristic și dimensiunilor reduse s-a preferat lăsarea “în situ” a acestuia considerându-se a avea un risc scăzut de complicații.

Cazul 8

Pacientul I.I. cu vârsta de 55 ani, de sex masculin se prezintă la camera de gardă cu următoarele simptome:

– Dureri abdominale difuze

– Rectoragie

– Anemie

Din antecedentele personale patologice amintim o intervenție chirurgicală pentru hernie ombilicală în urmă cu 12 ani. Din antecedentele heredocolaterale nu se remarcă nimic deosebit.

Istoricul bolii. Pacientul a fost diagnosticat cu anemie în urmă cu 4 ani prin investigații de rutină, i s-a efectuat și testul Adler cu rezultat pozitiv, însă a refuzat continuarea investigațiilor și instituirea unui tratament. Cu 6 ore înainte de prezentarea la camera de gardă, s-au instalat dureri abdominale colicative difuze însotițe de 3 episoade de vărsătură.

Examenul clinic obiectiv a arătat o temperatură de 36,8°C , puls de 80 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială 145/85 mmHg. Abdomenul era suplu, mobil cu respirația, dureros difuz spontan, la percuție și palpare. Tranzitul pentru materii fecale și gaze era prezent, însă scaunele erau de consistență scăzută și reduse cantitativ, ultimul scaun a fost în urmă cu 24 de ore. Restul aparatelor și sistemelor erau integre morfo-functional.

Pentru precizarea diagnosticului și stabilirea configurației biologice pacientul a fost supus la următoarele explorări paraclinice:

Analize de laborator: anemie hipocromă microcitară ( Hb= 9,6 g/dL, Ht= 31,2%, MCV, MCH – scăzute).

Radiografia abdominală simplă evidențiază câteva nivele hidroaerice în regiunea abdominală inferioară, nu se observă aer liber în cavitatea peritoneală.

Se continuă investigațiile, iar pacientul este supus unei colonoscopii, care evidențiază o formațiune tumorală ce ocupă întreaga circumferință a colonului ascendent și care nu permite înaintarea endocopului spre valvula ileocecală. Se face biopsie iar rezultatul este surprinzător deoarece pseudotumora are structură ileală. Se emite astfel ipoteza unei intususcepții ileocecale.

Tomografia computerizată. În urma administrării de substanță de contrast oral și intravenos se scanează abdomenul și se observă 4-5 adenopatii mezenterice de mici dimensiuni. În cadranul adominal inferior se localizează o structură tisulară intraluminală rotundă, înconjurată la exterior de un inel de grăsime și excentric de substanță de contrast. Imaginea este tipică pentru intususcepție ileală. Astfel se confirmă suspiciunea de intususcepție ileocecală formulată anterior.

Se practică laparotomia pe linie mediană supra și subombilicală și se explorează cavitatea abdominală. Se localizează cecul de consistență crescută cu aproximativ 5 cm de ileon invaginat în lumenul acestuia. La explorarea ileonului, la 45 cm în amonte se constată prezența unui diverticul Meckel de 2 cm cu aspect normal. Se practică rezecția unui segment ce cuprinde 20 cm de colon incluzând și apendicele și 7 cm de ileon, urmate de anastomoză ileo-colică. Pentru a evita coplicațiile, diverticulul Meckel este de asemenea excizat urmat de înfundarea bontului.

La examenul histopatologic, piesa de rezecție este examinată și se constată în vârful intestinului invaginat o structură polipoidă de 5cm x 3,5 cm acoperită de mucoasă cu multiple eroziuni hemoragice ce nu invadează tunica musculară. Microscopic este diagnosticat ca fiind un lipom benign. Diverticulul Meckel este alcătuit din toate straturile peretelui ileal și nu are modificări histopatologice. Nu se observă alte semne de displazie sau malignitate.

Diagnostic post-operator: Intususcepție ileocecală- cauza lipom. Diverticul Meckel.

Evoluția post-operatorie este favorabilă spre vindecare chirurgicală, hemoglobina pacientului revine la valori normale.

Discuții: Invaginația sau intususcepția are loc atunci când o porțiune proximală de intestin alunecă în intestinul adiacent distal. La adult invaginația intestinală este relativ rar întâlnită, se înregistrează la doar 1% din cazurile de obstrucție intestinală. Poate avea multiple cauze dintre care cele mai importante sunt tumorile benigne reprezentate de lipom (98).

Cazul 9

Pacientul I. V. în vârstă de 64 ani, de sex masculin se prezintă pe secția de chirurgie pentru internare. Cu două săptămâni în urmă, la un control de rutină este diagnosticat cu hernie ventrală ombilicală datorită identificării unei protruzii supraombilicale pe linia mediană.

Din antecedente personale patologice deosebite (dislipidemie, HTA și bi-pass coronarian) nu se remarcă nici o afecțiune ce are legatură directă cu patologia abdominală.

Antecedentele heredocolaterale nu contribuie semnificativ la patologia în cauză.

Istoricul bolii. În urma prezentării la medicul de familie pacientul a fost trimis pentru un control de specialitate datorită identificării unei protruzii supraombilicale. Întrucât pacientul nu a suferit intervenții chirurgicale în regiunea abdominală s-a stabilit diagnosticul de hernie ventrală ombilicală. Pacientul nu acuză durere în zona respectivă, dar menționează un ușor disconfort la tuse și defecație.

Examenul clinic. Pacientul are o stare generală bună, talia 174 cm, greutatea 126 kg. La prezentare temperatura era 36,5°C , pulsul 65 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială era 150/95 mmHg. Rata respiratorie era la 17 respirații/minut, iar saturația 98%.

Abdomenul cu depozit semnificativ de țesut adipos, nu este dureros spontan, la palpare și percuție. La auscultație zgomote intestinale sunt prezente. Se identifică o tumefacție de 2cm x 2cm situată pe linie mediană supraombilical. Este nepulsatilă, nedureroasă la manevre de tact și nereductibilă, la tuse își modifică diamentrul.

Pacientul neagă dureri colicative și nu menționează modificări în rutina zilnică a scaunelor.

Pentru conturarea unui tablou patologic se completează contextul clinic cu următoarele explorări paraclinice:

Analizele de laborator au indicat valori în limite normale cu leucocite 5200 elemente/µL, hemoglobina 14,6 g/dl, hematocrit 43,5% și trombocite 215/. Indicii metabolici au fost de asemenea în limite normale.

Diagnosticul fiind evident nu se mai solicită alte investigații, pacientul este este pregătit pentru reducerea chirurgicală a herniei.

Laparotomia. Dupa obținerea anesteziei se realizează o incizie eliptică pentru a îndepărta pielea. Se disecă țesuturile până se ajunge la sacul herniar, acesta este incizat și se descoperă o ansă intestinală cu aspect normal, aderentă la fascie. În încercarea reușită de a mobiliza ansa intestinală se descoperă adiacent defectului de perete abdominal pe marginea antimezenterică a intestinului subțire un diverticul Meckel de aproximativ 3,5 cm lungime, cu aspect normal. Acesta este excizat “în pană” și marginile inciziei se suturează. Se repoziționează ansa în cavitatea abdominală, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întărire permanentă și suturat.

Examenul histopatologic descrie un diverticul Meckel cu mucoasă rozacee cu pliuri caracteristice și o cantitate mică de conținut organic. Microscopic se evidențiază arhitectura tipică de intestin subțire. Nu se descoperă țesut ectopic sau displazii.

Diagnosticul post-operator: Hernie ventrală ombilicală. Diverticul Meckel asimptomatic.

Evoluție post-operatorie. Pacientul se recuperează bine și este externat după 7 zile.

Discuții: Deoarece prin manevrele de mobilizare a ansei intestinale aderente, există posibilitatea să fi provocat microleziuni la nivelul diverticulului Meckel descoperit accidental, s-a luat decizia exciziei acestuia prevenind astfel eventualitatea unei complicații inflamatorii.

8. DISCUȚII

Diverticulul Meckel este cea mai comună malformație congenitală a tubului gastrointestinal. Apare la aproximativ 2% din populație fiind cauzat de eșecul în închiderea canalului omfalomezenteric ce face legătura dintre mesenteron și sacul York.( 14,16)

Diverticulul Meckel este un diverticul adevărat conținând toate straturile peretelui intestinal. Localizarea diverticulului Meckel este relativ comună, majoritatea( 75%) diverticulilor Meckel sunt descoperiți la mai putin de 100 de cm de valva ileocecală pe marginea antimezenterică.(22)

Majoritatea pacienților nu prezintă nici un simptom care să ridice suspiciunea prezenței diverticulului, acesta rămânând nedescoperit aduce după sine un risc ce variază între 4% și 6% de a dezvolta complicații.(43)

Un diverticul Meckel poate deveni simptomatic la adolescenți sau adulți, caz în care se manifestă cel mai frecvent prin obstrucție intestinală ( intususcepție sau volvulus) urmate de complicațiile inflamatorii inclusiv perforația intestinală.

În structura histologică a mucoasei sale cele mai des întâlnite celule ectopice sunt cele gastrice (23%–50% din cazuri). Diverticulul Meckel este cel mai comun sit pentru mucoasa gastrica ectopica (HGM), secreția înalt acida a țesutului gastric poate provoca o simptomatologie precoce asociată complicațiilor severe printre care și sângerarea gastro-intestinala. (14,17) Un exemplu elocvent pentru acestă patologie este reprezentat de Cazul 1 al unei paciente în vârstă de 27 de ani cu antecedente de sângerare gastrointestinală în urmă cu 10 ani care se reinstalează brusc și în decurs de 3 zile cauzează o anemie cu hemoglobină 9,56 g/dL și hematocrit 23%. Pacienta este tratată și investigată strict din punct de vedere al simptomatologiei și anume diareea sanguinolentă. Astfel coprocitograma, endoscopia digestivă superioară și colonoscopia indică o sângerare digestivă masivă distal de valvula ileocecală. Prin explorarea laparoscopică se găsește un diverticul Meckel hiperemic în mucoasa căruia se identifică prin includerea la parafină o zonă de țesut gastric ectopic înconjurat de multiple eroziuni- cauză a sângerării gastrointestinale.

Scintigrafia cu Na- pertechenat este utilizată ca metodă de primă elecție în depistarea pacienților cu hemoragie datorată prezenței diverticulului Meckel. Celulele mucinoase ale mucoasei gastrice secretă clorură, o bază conjugată slabă, care reacționează cu pertechenatul.(36)

Caracterul repetitiv al hemoragiei digestive inferioare survenită la adult tânăr, fără altă cauză evidentă, este un semn prezumtiv de mare valoare în diagnosticul diverticulului Meckel.

Ocluzia intestinală este cea mai comună complicație ce apare la adult și a doua ca frecvență la copii, cu o incidență ce variază între 14% și 53%. (24,47,63). Principala cauză este invaginația diverticulară, urmată de volvularea în jurul benzii fibroase aderente la ombilic sau datorită aderențelor inflamatorii sau prin hernia Littre( vezi Cazul 6). Cazul 2 ilustrează o astfel de situație în care pacientul nostru cu semne de abdomen acut fără tranzit pentru gaze și materii fecale și sindrom inflamator este supus intervenției chirurgicale. Exceptând tumora sigmoidiană descoperită în flancul stâng, de altfel vizibilă la ecografia abdominală, se descoperă un diverticul Meckel cu bridă ce a determinat un volvulus intestinal rezultând ocluzia intestinală cu ștrangularea și necroza ultimei anse ileale complicată cu peritonită generalizată. S-a realizat și o radiografie abdominală simplă care a indicat prezența de aer liber subdiafragmatic ceea ce ne-a orientat de la început spre un proces inflamator generalizat intraperitoneal.

Au fost descrise în literatură și cauze rare de ocluzie, precum enteroliți, fitobezoar (vezi Cazul 3) sau corpi străini.

Fitobezoarele sunt concrețiuni de materii vegetale nedigerate localizate în tractul gastrointestinal, ele sunt responsabile pentru 4% din sindroamele de obstrucție intestinală. (96) În acest sens am descris Cazul 3 al unei paciente în vârstă de 55 de ani cu semne și simptome ce sugerau un abdomen acut. Datorită stării pacientei s-a impus operația de urgență fără alte explorări paraclinice. A fost descoperit un diverticul Meckel al cărui lumen era ocupat de un fitobezoar care prin dimensiunile sale a dus la întreruperea tranzitului intestinal.

Metoda de diagnostic de elecție în acest caz ar fi fost tomografia computerizată. Clasic, fitobezoarul este descris ca o masă bine definită cu perete ce încapsulează o masă heterogenă. Aspecte asemănătoare pot avea și calculii biliari impactați sau materiile fecale prezente în intestinul subțire. Fitobezoarele fără heterogenitate internă pot fi confundate cu tumori intraluminale sau intususcepție.(97)

Diverticulita reprezintă 20% din manifestările diverticulului Meckel simptomatic (64) și este întâlnită frecvent la pacienții adulți (63). Manifestările clinice sunt identice cu cele ale apendicitei acute, de aceea diverticulita trebuie luată în calcul la diagnosticul diferențial pentru orice durere în cadranul abdominal drept inferior. Cazului 5 al unui pacient de 27 de ani, după examenul clinic și explorările de rutină, i se atribuie diagnosticul de apendicită acută. După explorarea chirurgicală se descoperă un apendice cu aspect normal, dar un diverticul Meckel hiperemic. De aceea într-o operație de apendicectomie, dacă apendicele este găsit cu aspect normal, trebuie analizată porțiunea distală a ileonului pentru eventuala existență a diverticulului Meckel.

Un caz interesant din punct de vedere al asocierilor pe care diverticulul Meckel le poate avea cu diverse patologii coexistente este Cazul 4. Este prezentat un pacient în vârstă de 22 de ani cu boala Crohn diagnosticată cu un an înaintea episodului actual de abdomen acut. Tomografia computerizată rar oferă indicii cu privire la existența diverticulului Meckel. În cazul nostru însă, prin dimensiunile excepționale ale acestuia( 10 cm) la CT s-a putut observa ceea ce a fost descris ca fiind “o ansă ileală supravezicală ( proiectată către fosa iliacă dreaptă) mult destinsă lichidian, dar și de conținut pseudofecaloid”. Boala Chron este un proces inflamator idiopatic, care poate afecta orice porțiune a tractului digestiv. Deși asocierea între BC si DM este relativ frecvent raportată, nu există o predilecție a leziunilor specifice la nivelul mucoasei diverticulare. Localizarea lor la acest nivel se datorează evoluției prin contiguitate a bolii Crohn. Conform unui studiu realizat de Freeman pe 877 de pacienți cu boala Crohn, 1% au fost diagnosticați cu diverticul Meckel. Concluziile studiului indică o prevalentă a diverticulului Meckel la pacienții cu boala Cronh sensibil egală cu prevalența în populația generală. Mai mult chiar, DM nu pare să influențeze evoluția clinică sau dinamica procesului inflamator la pacienții cu BC. Ca și în cazul nostru la nici unul din cei 10 pacienți diagnosticați cu diverticul Meckel, examenul histologic al diverticulului Meckel rezecat nu a decelat prezența de țesut ectopic (95). Diferența constă în faptul că în cazul nostru, diverticulul era inflamat și perforat , situație ce a dus la o peritonită generalizată.

Cazul 6 prezită un pacient cu hernie Littré, un diverticul Meckel localizat într-o hernie inghinală ștrangulată pe marginea mezenterică a ileonului- complicație rară a diverticulului Meckel (11%). (77) Ceea ce face patologia acestui pacient mai interesantă este identificarea la examenul histopatologic a une insule de țesut malign cu structură histologică de tumoră neuroendocrină (NET) bine diferențiată (G1), cu pattern arhitectural insular (tip A) trabecular și focal acinar cu predominența celui insular.

Tumorile asociate divericulului Meckel apar cu o frecvență de 0.5% – 1.9% fiind întâlnite accidental în timpul intervențiilor chirurgicale. (80) Tumorile maligne sunt reprezentate în special de adenocarcinoame gastrice, sarcoame și foarte rar de tumori stromale gastrointestinale și tumori neuroendocrine (NET). Celula neuroendocrină se definește ca o celulă cu granule secretorii dense, fără axoni sau sinapse, ce produce hormoni neuromodulatori, neurotransmițători și neuropeptide. În funcție de capacitatea de a detecta hormonul secretat și prezența simptomelor asociate NET se pot clasifica în tumori funcționale- secretante cu dezvoltare volumică lentă și nesecretoare- pot secreta hormoni, dar siptomatologia se datorează în special caracterului de masă tumorală. La pacientii cu NET trebuie luat în considerare prezența sindromului de hipersecreție tumorală- sindrom paraneoplazic sau carcinoid. În cazul pacientului nostru ( Cazul 6) nu s-au identificat astfel de simptome. Chiar și asa nu putem exclude posibilitatea unei secreții minimale nedetectabile în plasmă sau secreția de neuropeptide fără răsunet simptomatic. Majoritatea pacienților cu NET sunt diagnosticați după rezultatul examenului histopatologic cum este și în cazul nostru.

Deși teoretic diverticulul Meckel este în prezent mult mai ușor de pus în evidență preoperator și imaginile obținute prezintă anumite caracteristici definitorii, în practica curentă diagnosticul de diverticul Meckel se stabilește intraoperator în marea majoritate a cazurilor.

Aproximativ jumătate din cazurile de diverticul Meckel sunt descoperite cu ocazia explorării chirurgicale clasice sau laparoscopice efectuate pentru o altă afectiune. În cazurile 7, 8 și 9 sunt prezentate trei situații distincte de patologii, unde conform protocolului operator, chirurgul explorează cavitatea abdominală și descoperă diverticulul Meckel cu aspect normal și fără răsunet clinic. Însa un diverticul Meckel aparent normal macroscopic poate prezenta anomalii histologice responsabile de apariția unor eventuale complicații. Circumstanțele obligatorii de diverticulectomie profilactică pentru un asa-zis diverticul Meckel necomplicat sunt bridele asociate, suspiciunea de țesut gastric ectopic, diverticul Meckel voluminos.(87)

CONCLUZII

1. În funcție de complicația prin care se manifestă, diverticulul Meckel se regasește intraabdominal in diferite ipostaze anatomo- chirugicale.

2. Incidența apariției diverticulului Meckel în populația generală este de aproximativ 2%, se constată însă o discrepanță între sexe în ceea ce privește riscul de a dezvolta complicații, mai crescut în rândul pacienților de sex masculin.

3. Cea mai frecventă localizare a diverticulului Meckel este pe ileonul terminal, pe marginea antimezenterică, la aproximativ 45-90 cm proximal de valva ileocecală. Diametrul mediu este de 2 cm, lungimea variază între 1 și 5 cm.

4. Fiind așezat în zona ramurilor terminale ale arterei mezenterice superioare, diverticulul Meckel are o vascularizație independentă. Artera vitelină apare ca o ramură ileală anormală a arterei mezenterice superioare, acest vas nu se ramnifică și are un traiect spre cadranul abdominal inferior drept. Evidențierea arterei viteline este dificilă, dar concludentă pentru diagnostic.

5. Diverticulul Meckel este un diverticul adevărat fiind alcătuit din toate straturile peretelui ileal. Într-o treime din cazuri se pot găsi în structura peretelui diverticular insule de țesut heterotopic: gastric (23%–50%), jejunal, pancreatic, colic, biliar.

6. Situat la aproximativ jumătatea tubului digestiv, precedat și urmat de numeroase anse intestinale precum și de obstacole anatomo – fiziologice, îl fac greu accesibil încercărilor obișnuite de diagnosticare preoperatorie. Cu toate acestea, fiecare din posibilitățile imagistice, mai ales combinate, pot da relații directe sau indirecte despre prezența acestuia.

7. Radiografia simplă, are valoare diagnostică limitată și de cele mai multe ori neconcluzivă. Dar evidențiază cu succes enteroliții, semnele de obstrucție intestinală sau nivele hidroaerice intradiverticulare. Tranzitul baritat, de cele mai multe ori, nu evidențiază diverticulul Meckel din cauza peristalticii rapide de golire, prezenței de conținut intestinal sau a ostiumului îngust.

8. Scintigrafia cu Na- pertechenat are valoare diagnostică limitată. Este însă utilă în descoperirea diverticulului cu mucoasă gastrică ectopică.

9. Ultrasonografia de înaltă rezoluție evidențiază o structură “în deget de mănușă” cu lichid în interior, cu pereți tipici de intestin și peristaltică prezentă.

10. CT este rar utilizată ca metodă de primă intenție la pacienții suspectați de prezența diverticulului Meckel, dar poate fi vizualizat ca o formațiune sacciformă, cu conținut lichidian sau aeric în continuarea unei anse intestinale.

11. În majoritatea cazurilor diverticulul Meckel este asimptomatic, manifestările clinice fiind prezente în complicațiile diverticulare, care pot apare de-a lungul întregii vieți, cu o frecvență raportată în literatura de 25% .

12. Incidența complicațiilor este raportată astfel: hemoragia (25%-50%), ocluzia intestinală (14%-53%), diverticulita (20%), complicații neoplazice( 3.2%) și perforația intestinală.

13. Principala formă de manifestare a complicațiilor este reprezentată de ocluzia intestinală. Mecanismul ocluziei poate fi diferit: volvulusul intestinului subțire în jurul unui diverticul Meckel atașat printr-un cordon fibros la ombilic; invaginația; ștrangularea unui diverticul Meckel într-un sac de hernie inghinală (hernia Littre). Sindromul ocluziv este tipic și impune intervenția chirurgicalã clasică sau laparoscopică, care precizeazã diagnosticul și rezolvă cauza ocluziei.

14. Hemoragia digestivă inferioară este cea mai comună prezentare a diverticulului Meckel la copii, la adulți este mai rar întâlnită.  Datorită timpului mai lung de tranzit colonic, populația adultă se prezintă cu crampe intestinale și melenă. Copiii au însă frecvent scaune de culoare roșu închis până la maron sau prezintă striuri sanguinolente și mucus.

15. Inflamația este insoțită de leziuni histologice avansate, în majoritatea cazurilor gangrenoase, frecvent complicate cu perforație.

16. Peritonitele diverticulare au manifestări ambigue, sindromul de iritație peritoneală fiind frecvent confundat cu semnele apendicitei acute, particularitate care ne obligă să continuăm explorarea atentă a cavitații peritoneale, atunci când leziunea apendiculară sau de alta natură, nu justifică amploarea simptomatologiei.

17. În prezent diagnosticarea preoperatorie a diverticulului Meckel depinde foarte mult de experiența radiologului si a clinicianului. Totuși, în practica curentă diagnosticul de diverticul Meckel se stabilește intraoperator în marea majoritate a cazurilor.

18. Chiar dacă unii specialiști preferă să-și ghideze decizia terapeutică după anumite semnalmente clinice ale pacientului, se recomandă excizia diverticulului pentru a evita apariția eventualelor complicații.

19. Rezecția clasică prin intervenție chirurgicală deschisă este indicată în complicațiile acute, amenințătoare de viață ale diverticulului Meckel. Laparoscopia poate fi utilă în diagnosticul și tratamentul diverticulului Meckel. Cu puține excepții, rezecția laparoscopică s-a dovedit a fi sigură, ieftină și cu mult mai puțin invazivă decât laparotomia clasică.

BIBLIOGRAFIA

Referințe:

1. Amendolara M, Pasquale S, Perri S, Carpentieri L, Erra D, Biasiato R. –Intestinal occlusion caused by persistent omphalomesenteric duct and Meckel’s diverticulum report of 2 cases. Chir Ital. 2003: 550–595

2. Fargue E., Riche V. –Le diverticule de Meckel( appendice de l’iléon): son rôle dans la pathologie et la therapeutique abdominals, Edit. Octave Doin, Paris, 1907: 1-5.

3. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina – El diverticolo de Meckel y sus complications 1987:147–148

4. Mircea P.A. – Diverticulii intestinului subțire în Grigorescu M., Pascu O., ed. Tratat de gastroenterologie clinică, voi. 1, Ed tehnică. București 1996: 598-601.

5. Clary B.M., Kim Lyerly H. – Meckel's diverticulum in Sabiston D.C., Kim Lyerly H., ed. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice. 15m ed., W.B. Saunders, Philadelphia 1997: 946-9.

6. Foglia R.P. – Meckel's diverticulum in Ashcraft KW, Holder T.M., ed. – Pediatric surgery, 2nd ed., W.B. Saunders, Philadelphia, 1993: 435-9.

7. Mahour G.H. – Developmental anomalies of the duodenum and small intestine in Wastell C, Nylus LM, Donahue PE, ed, Surgery of the Esophagus, Stomach and Small intestine, 5th ed., Little, Brown and Company, Boston, New York, Toronto, London, 1995: 799-801.

8. V. Ranga- Tubul digestive abdominal si glandele anexe. Splina. Anatomia Omului, Vol. III, Editura Cerma, Bucuresti, 17-34.

9. T. W. Sadler- Langman’s medical embryology, 12th edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins,2001:208-231

10. Skandalakis, J.E. et al., Surgical Anatomy – Skandalakis (2004),cap. 16

11. Bauer SB, Retik AB. Urachal anomalies and related umbilical disorders. Urol Clin North Am 1978; 5:195-211. Medline

12. Moore TC, Shumacker HB. Intussusception of ileum through persistent omphalomesenteric duct: review of the literature and report of two cases. Surgery 1952; 32:278-284.

13. Ghahremani GG. Radiology of Meckel’s diverticulum. Crit Rev Diagn Imaging 1986; 26:1-43. Medline

14. Simion S., Mastalier B.- Curs adresat studentilor din anii IV si V, Editura “Carol Davila” Vol I, 2003:446-448.

15. Harden R, Alexander WD, Kennedy I. Isotope uptake and scanning of Stomach in man with 99mTc-pertechnetate. Lancet. 1967;1:1305–7. PubMed

16. Schwartz MZ. Meckel’s diverticulum and other omphalomesenteric duct remnants. Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. Philadelphia: Saunders, 1999; 483-488.

17. Ymaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckel’s diverticulum: investigation of 600 patients in Japanese literature. Am J Surg 1978; 136:247-249. Medline

18. Kusumoto H, Yoshida M, Takahashi I, Anai H, Maehara Y, Sugimachi K. Complications and diagnosis of Meckel’s diverticulum in 776 patients. Am J Surg 1992; 164:382-383. Medline

19. Mackey WC, Dineen P. A fifty year experience with Meckel’s diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1983; 156:56-64. Medline

20. Garretson DC, Frederich ME. Meckel's diverticulum. Am Fam Physician. 1990;42:115–9.

21. D'Souza CR, Prokopishyn H. Axial volvulus of the small bowel caused by Meckel's diverticulum.Surgery. 1993;114:984–7.

22. Faris HC, Whitley JE. Angiographic demonstration of Meckel’s diverticulum: case report and review of the literature. Radiology1973; 108:285-286. Medline

23. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock-Schwartz's Principles of Surgery, 9e, cap 28, pg.: 1003; 1250-1252.

24. Rutherford RB, Akers DR. Meckel's diverticulum: a review of 148 pediatric patients, with special reference to the pattern of bleeding and to mesodiverticular vascular bands. Surgery. 1966;59:618–26.

25. Sanders LE. Laparoscopic treatment of Meckel's diverticulum. Obstruction and bleeding managed with minimal morbidity. Surg Endosc. 1995;9:724–7.

26. Nicolae Angelescu, E. Medicala, 2003- Tratat de patologie chirurgicala, pg. 2695.

27. Khan NA, Chandramohan M, McDonald S. Meckel divertculum. Radiol Pediatr. 2008;110:210–10;110:213-7.

28. Sharma RK, Jain VK. Emergency surgery for Meckel’s diverticulum. World J Emergency Surg 2008, 3:27.

29. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18ed- Dan L. Longo, Editors: Anthony S. Fauci,  Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, pg. 1815

30. Heldans F. Cited by Neff, G: Das Maxkelsche Divertikel Erbgeb Chir. Orthop. 1937;30:227–315.

31. Ajaz A. Malik, Shams-ul-Bari, Khurshid A. Wani, and Abdul R. Khaja: Meckel's Diverticulum—Revisited, Saudi Journal of Gastroenterology , 2010 Jan-Mar; 16(1): 3–7

32. Fich A, Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF. Does Helicobacter pylori colonize the gastric mucosa of Meckel’s diverticulum? Mayo Clin Proc 1990; 65:187-191. Medline
33. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel’s diverticulum. J Pediatr Surg 1999; 34:760-765.
34. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Stemmermann GN, Lantz PE, Listrom MB, Rilke FO. Gastrointestinal pathology: an atlas and text 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.

35. Ackerman Z, Peston D, Cohen P. Role of Helicobacter pylori infection in complications from Meckel’s diverticulum. Dig Dis Sci2003; 48:1068-1072. Medline

36. Daneman A, Lobo E, Alton DJ, Shuckett B. The value of sonography, CT and air enema for detection of complicated Meckel diverticulum in children with nonspecific clinical presentation.Pediatr Radiol. 1998;28:928–32.

37. Levy AD, Hobbs CM. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic correlation. RadioGraphics 2004; 24:565-587 Medline

38. Poulsen KA, Qvist N. Sodium pertechnetate scintigraphy in detection of Meckel's diverticulum: is it usable? Eur J Pediatr Surg 2000; 10:228-231 Medline

39. Maglinte DD, Elmore MF, Isenberg M, Dolan PA. Meckel diverticulum: radiologic demonstration by enteroclysis. AJR 1980; 134:925-932 Medline

40. Mostbeck GH, Liskutin J, Dorffner R, et al. Ultrasonographic diagnosis of a bleeding Meckel's diverticulum. Pediatr Radiol 2000; 30:382 Medline

41. Schwartz MJ, Lewis JH. Meckel's diverticulum: pitfalls in scintigraphic detection in the adult. Am J Gastroenterol. 1984;79:611–8.

42. Silk YN, Douglass HO, Jr, Penetrante R. Carciniod tumour in Meckel's diverticulum. Am Surg. 1988;54:664–7. PubMed

43. Baldisserotto M, Maffazzoni DR, Dora MD. Sonographic findings of Meckel's diverticuluitis in children.AJR Am J Roentgenol. 2003;180:425–8. PubMed

44. Shalaby RY, Soliman SM, Fawy M, Samaha A. Laparascopic management of Meckel's diverticulum in children. J Pediatric Surg. 2005;40:562–7. PubMed

45. Soltero MJ, Bill AH. The natural history of Meckel's diverticulum and its relation to incidental removal. Am J Surg. 1976;32:168–73.

46. Arnold JF, Pellicane JV. Meckel's diverticulum: a ten-year experience. Am Surg. 1997;63:354–5.

47. Andreyev HJ, Owen RA, Thompson I, Forbes A. Association between Meckel’s diverticulum and Crohn’s disease: a retrospective review. Gut 1994; 35:788-790. Medline

48. Rau P, O’Brien M, Ezpeleta M, Williams L, Kramer P, Burakoff R. Bleeding Meckel’s diverticulum in a patient with inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 1982; 4:455-459. Medline
49. Lorusso R, Forte A, Urbano V, et al. Small bowel stromal tumors in a “meckelian” location. About a clinical observation. Ann Ital Chir 2003; 74: 707-11 PubMed

50. Sutter PM, Canepa MG, Kuhrmeier F, Marx A, Martinoli S. Carcinoid tumor in Meckel's diverticulum: case presentation and review of the literature. Schweiz Med Wochenschr Suppl 1997;89: 20S-4 PubMed

51. Wong JH, Suhaili DN, Kok KY. Fish bone perforation of Meckel's diverticulum: a rare event? Asian J Surg 2005;28: 295-6 PubMed

52. Stewart IC: Neurovascular hamartoma in a Meckel's diverticulum. Br J Clin Pract 1985, 39(10):411-2. PubMed

53. Mortensen NJ, Jones O: The Small and Large Intestines. In Bailey & Love's Short Practice of Surgery ed. 24, 2004, 1159-1160.

54. Ellis H. Meckel’s diverticulum, diverticulosis of the small intestine, umbilical fistulae and tumors. In: Schwartz SI, Ellis H, editors. Maingot’s abdominal operations. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall International; 1990. p. 833-46

55. Bărbulescu M, Burcoș T, Ungureanu CD, Zodieru-Popa I: Stromal tumor of Meckel's diverticulum – a rare source of gastrointestinal bleeding and a real diagnostic problem. Chirurgia (Bucur) 2005, 100(1):69-73. Digestive Diseases and Sciences 2003, 48(6):1068-1072.

56. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, Sutherland F, Lynn M, Mew QD: Complications of Meckel's diverticula in adults. Can J Surg 2006., 49(5) PubMed

57. Horn F, Trnka J, Simicková M, Duchaj B, Makaiová I: Symptomatic Meckel's diverticulum in children. Rozhl Chir 2007, 86(9):480-2. PubMed

58. Sty JR, Starshak RJ. The role of radionuclide studies in pediatric gastrointestinal disorders. Semin Nucl Med 1982; 12:156-172. Medline

59. Blumhardt R, Growcock GW, Hartshorne MF, Lasher JC, Benedetto AR, Bunker SR. Patterns of intestinal activity with Meckel’s scintigraphy. Gastrointest Radiol 1984; 9:353-356.

60. Pozzato P, Brancaccio M, Sacco S, Virzì S, Ventrucci M: Capsule endoscopy for the detection of bleeding Meckel's diverticulum. Minerva Gastroenterol Dietol 2006, 52(3):327-331.

61. Schier F, Hoffmann K, Waldschmidt J: Laparoscopic removal of Meckel's diverticulum in children. Eur J Pediatr Surg 1996, 6(1):38-39. PubMed

62. Ediz A, Salih P, Emre G, Feridun S: Laparoscopy-assisted Resection of Complicated Meckel's Diverticulum in Adults. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 2002, 12(3):190-194. PubMed

63. Palepu S: Axial volvulus of a giant meckel's diverticulum. Abdominal Surgery 2007.

64. Whang EE, Ashley SW, Zinner MJ: Small intestine. In Schwartz's Principles Of Surgery. eighth edition. Edited by Brunicardi FC. McGraw-Hill; 2005:1043-1044.

65. Ioannis DK, Tambaropoulos K, Martinos H, Pechlivanidis G, Davidis D, Noussis G: Meckel's diverticulum lithiasis: A case of small bowel obstruction due to a migrated Meckel's Enterolith.Indian journal of surgery 2006, 68(1):41-43.

66. Vasquez JC, Lee SH, Coimbra R, Hoyt DB: Small Bowel Obstruction Caused By A Meckel's Diverticulum Enterolith.The Internet Journal of Surgery 2002., 3(2)

67. Sy ED, Shan YS, Tsai HM, Lin CH: Meckel's diverticulum associated with ileal volvulus in a neonate.Pediatr Surg Int 2002, 18(5–6):529-31. PubMed

68. Nakamoto Y, Saga T, Fujishiro S, Washida M, Churiki M, Matsuda K: Gallstone ileus with impaction at the neck of a Meckel's diverticulum. Br J Radiol 1998, 71(852):1320-2. PubMed

69. Neidlinger NA, Madan AK, Wright MJ: Meckel's diverticulum causing cecal volvulus. Am Surg 2001, 67(1):41-3. PubMed

70. Frazzini VIJ, English WJ, Bashist B, Moore E: Case report. Small bowel obstruction due to phytobezoar formation within Meckel diverticulum: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1996, 20(3):390-2. PubMed

71. Pantongrag-Brown L, Levine MS, Buetow PC, Buck JL, Elsayed AM. Meckel’s enteroliths: clinical, radiologic, and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:1447-1450.

72. Russ PD, Friefeld GD, Nauck CJ, Wilmouth RJ. Infarcted Meckel diverticulum detected by CT. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:299-300. Medline

73. Chirdan LB, Yusufu LM, Ameh EA, Shehu SM: Meckel's diverticulitis due to Taenia saginata: case report. East Afr Med J 2001, 78(2):107-8. PubMed

74. Bennett GL, Birnbaum BA, Balthazar EJ: CT of Meckel's diverticulitis in 11 patients. AJR Am J Roentgenol 2004, 182(3):625-9. PubMed

75. Nigogosyan M, Dolinskas C. CT demonstration of inflamed Meckel diverticulum. J Comput Assist Tomogr 1990; 14:140-142. Medline

76. Gayer G, Zissin R, Apter S, Shemesh E, Heldenberg E. Acute diverticulitis of the small bowel: CT findings. Abdom Imaging 1999; 24:452-455. Medline

77. Lauschke H, Kaminski M, Stratmann H, Hirner A. [Littré’s hernia–clinical aspects and review of the history] Chirurg. 1999;70:953–956. PubMed

78. Ahmad K, Shaikh FM, Ng SC, et al. Laparoscopic port Littre’s hernia: a rare complication of Meckel’s diverticulum. Am J Surg. 2006;191:124–5. PubMed

79. Sharma RK, Jain VK: Emergency surgery for Meckel’s diverticulum. World J Emerg Surg 2008, 3:27. PubMed

80. Cates JM, Williams TL, Suriawinata AA: Intraductal papillary mucinous adenoma that arises from pancreatic heterotopia within a meckel diverticulum. Arch Pathol Lab Med 2005, 129(3):e67-9. PubMed

81. Karadeniz Cakmak G, Emre AU, Tascilar O, Bektaș S, Uçan BH, Irkorucu O, Karakaya K, Ustundag Y, Comert M: Lipoma within inverted Meckel's diverticulum as a cause of recurrent partial intestinal obstruction and hemorrhage: a case report and review of literature. World J Gastroenterol 13(7):1141-3. 2007 Feb 21 PubMed

82. Carpenter SS, Grillis ME: Meckel's diverticulitis secondary to carcinoid tumor: an unusual presentation of the acute abdomen in an adult. Curr Surg 2003, 60(3):301-3.

83. Johnston AT, Khan AL, Bleakney R, Keenan RA. Stromal tumour within a Meckel’s diverticulum: CT and ultrasound findings. Br J Radiol 2001; 74:1142-1144. Medline

84. Saadia R, Decker GA. Leiomyosarcoma of Meckel’s diverticulum: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 1986; 32:86-88. Medline

85. Hager M, Maier H, Eberwein M, Klingler P : Perforated Meckel's diverticulum presenting as a gastrointestinal stromal tumor: a case report. J Gastrointest Surg 2005, 9(6):809-11. PubMed

86. Michas CA, Cohen SE, Wolfman EF, Jr. Meckel’s diverticulum: should it be excised incidentally at operation? Am J Surg 1975; 129:682-685. Medline

87. Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO, Zinsmeister AR, Melton LJ . Surgical management of Meckel's diverticulum. An epidemiologic, population-based study. Ann Surg. 1994;220:564–9.

88. Ludtke FE, Mende V, Kohler H, Lepsien G. Incidence and frequency or complications and management of Meckel’s diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1989; 169:537-542. Medline

89. DiGiacomo JC, Cottone FJ. Surgical treatment of Meckel's diverticulum. South Med J. 1993;86:671–5.

90. Matsagas MI, Fatouros M, Koulouras B, Giannoukas AD. Incidence, complications, and management of Meckel's diverticulum. Arch Surg. 1995;130:143–6.

91. Cobellis G, Cruccetti A, Mastroianni L, Amici G, Martino A: One-trocar transumbilical laparoscopic-assisted management of Meckel's diverticulum in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007, 17(2):238-41. PubMed

92. Prasad TR, Chui CH, Jacobsen AS: Laparoscopic-assisted resection of Meckel's diverticulum in children. JSLS 2006, 10(3):310-6. PubMed

93. Sai Prasad TR, Chui CH, Singaporewalla FR, Ong CP, Low Y, Yap TL, Jacobsen AS: Meckel's diverticular complications in children: is laparoscopy the order of the day? Pediatr Surg Int 2007, 23(2):141-7.

94. Robert M. Zollinger Jr, E. Christopher- Ellison Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9e, Cap. 4, Gastrointestinal procedures, Meckel’s diverticulectomy.

95. Freeman HJ. Meckel's diverticulum in Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 2001;15:308 311.PubMed

96. Yakan S, Sirinocak A, Telciler KE, Tekeli MT, Deneçli AG. A rare cause of acute abdomen: small bowel obstruction due to phytobezoar. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010; 16: 459-463.

97. Salemis NS, Panagiotopoulos N, Sdoukos N, Niakas E. Acute surgical abdomen due to phytobezoar-induced ileal obstruction. J Emerg Med. 2013; 44: e21-23.

98. Akbulut, S., Sevinc, M. M., Cakabay, B., Bakir, S., & Senol, A. (2009). Giant inflammatory fibroid polyp of ileum causing intussusception: a case report. Cases Journal, 2(1), 8616.