Dis.radu Ciprian [303829]

Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” IAȘI

Facultatea de Fizică

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonatori științifici: Masterand: [anonimizat] D. Constantin, [anonimizat]. Dr. [anonimizat]

2020

Universitatea “Alexandru Ioan Cuza” IAȘI

Facultatea de Fizică

Electroterapia și fototerapia aplicate în terapia durerii cronice reumatismale la adolescent.

Coordonatori științifici: Masterand: [anonimizat] D. Constantin, [anonimizat]. Dr. [anonimizat]

2020

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1. Introducere

1.1. Motivarea alegerii temei

1.2. Ipotezele studiului

1.3. Obiectivele temei

CAPITOLUL 2. Noțiuni generale privind artrita idiopatică juvenilă

2.1. Noțiuni de fiziopatologie și biomecanică aplicată în artrita idiopatică juvenilă

2.2. Etiopatogenie

2.3. Simptomatologie

2.4. Diagnostic clinic și paraclinic

2.5. Metode imagistice în diagnostic

2.6. Clasificarea privind artrita idiopatică juvenilă

2.7. Tratamentul aplicat în artrita idiopatică juvenilă

2.7.1. Tratamentul medicamentos

2.7.2. Tratamentul prin metode fizice și de fizioterapie

II. PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL 3. Planificarea studiului experimental

3.1. Locul de desfășurare și intervalul de timp

3.2. Metode științifice de cercetare aplicată

3.3. Evaluarea generală a pacienților și introducerea lor în studiul experimental

CAPITOLUL 4. Metodologia de lucru

4.1.[anonimizat].

CAPITOLUL 5. Rezultate obținute

5.1. Calculele statistice și prezentarea rezultatelor

III.CONCLUZII

Bibliografie

Anexe

I. PARTEA GENERALĂ.

CAPITOLUL 1

1. [anonimizat]16 ani. [anonimizat] / sau simptome sistemice la nivel extraarticular.

Artrita reumatoidă juvenilă cuprinde copii cu o vârsta sub 16 [anonimizat] 6 [anonimizat]. Artrita reumatoidă juvenilă este cel mai comun tip de artrită cu durere cronică care afectează una sau mai multe articulații ale corpului[].

[anonimizat] a adolescentului. Efectele sunt cumulative ale durerii cronice reumatismale din artrita activă. Acestea au nivel crescut asupra riscului distrucțiilor articulare și limitărilor funcționale la adult.

[anonimizat] a fost o perioadă îndelungată considerată o [anonimizat] 50% și 70% la pacienții cu artrită sistemică sau poliartrite iar între 40% și 50% dintre pacienții cu oligoartrite continuă să prezinte o boală activă în timpul perioadei de adult tânăr. Datorită cercetării evoluției pe termen lung a rezultat un procent ce include valori între 25% și 50% din foștii bolnavi cu artrită reumatoidă juvenilă care au nevoie de chirurgie ortopedică majoră, ce presupune înlocuirea unor articulații mari ca cea genunchiului și a șoldului, iar un procent de 30% până la 40% au dizabilități semnificative pe termen lung, cu o rată crescută de șomaj.

Un procent mare dintre pacienții cu durere reumatismală prezintă asocierea diformităților și distrucțiilor articulare, tulburări de creștere localizate sau generalizate, retard în dezvoltarea staturo-ponderală și maturarea sexuală, osteoporoză, infecții recurente și reacții adverse la tratamentul medicamentos, care vor duce conduce ulterior, la agravarea stării de sănătate sau prezentarea dificultăților în viața de zi cu zi[].

Conform statisticilor efectuate, la nivel mondial un caz la 1.000 de copii sunt afectați de artrita juvenilă idiopatică, prevalența variabilă a bolii este pe zonele geografice. Anual fiind raportate între 150 – 300 cazuri la 100.000 copii, iar incidența este de 5 – 18 cazuri la 100.000 pe an. În funcție de subtipul de boală sunt afectați cu prioritate băieții care manifestă entezita în raport cu artrita și apoi fetele cu oligoartrita, unele forme sunt poliarticulare sau ambele categorii în subtipul sistemic.

Tratamentul în artrita reumatoidă juvenilă este realizat de o echipă, cu participarea activă a copilului și familiei acestuia. Medicul pediatru explică pacientului și familiei că această boală are o evoluție cronică, uneori pot fi observate ameliorări mai puțin spectaculare. Scopul tratamentului în artrita reumatoidă juvenilă are următoarele priorități: de suprimare a inflamației, de control asupra durerii, de menținere a funcției, de tratament în manifestările sistemice, în special cele extraarticulare și de prevenire a invalidității. Măsurile fundamentale includ în special: regimul igieno-dietetic, terapia medicamentoasă, mijloacele non-farmacologice, recuperarea musculo-scheletală și creșterea, integrarea psiho-socială.

În pofida utilizării pe scară largă a medicamentelor remisive și a noilor agenți biologici cu eficacitate crescută, durerea rămâne o problemă majoră care afectează puternic activitatea zilnică și calitatea vieții bolnavului.

Dintre metodele cele mai folosite, non-farmacologice de combatere a suferinței bolnavului cu artrită menționăm: kinetoterapia, tehnicile cognitiv-comportamentale, meloterapia vibrațională, stimularea neuroelectrică transcutanată (TENS), laseroterapia, acupunctură și metode chirurgicale[].

Motivarea alegerii temei

Tema disertației, denumită “Electroterapia și fototerapia aplicată în terapia durerii cronice reumatismale la adolescenți” am ales această lucrare deoarece doresc să ajut copii prin utilizarea mijloacelor de kinetoterapie ce vor duce la ameliorarea durerii articulare care a debutat la o vârstă fragedă, la capacitatea de a continua drumul spre joacă într-un mod mai plăcut și de integrare în societate alături de această boală cronică.

Motivul alegerii acestei teme este de a afla cât mai multe informații legate de această afecțiune ce se manifestă la copii cu vârsta sub 16 ani și metodele prin care se poate ameliora, pentru ca pacienții să nu simtă nici un fel de discomfort și să își poată continua dezvoltarea. Prin elementele de electroterapie și fototerapie, redau starea inițială a pacienților, intermediară și cea finală a cazurilor luate în studiu.

Pentru această lucrare am luat sub observație un număr de 10 pacienți ce sunt împărțiți în două grupe, adică 5 și 5 ce trece printr-un set de teste, de electroterapie, de fototerapie, kinetoterapie.

Această boală este una cronică, ce afectează copii de la o vârstă mică, iar de aici am înțeles că toți copiii ar trebui să se obișnuiască cu alt stil de viață, pentru a se dezvolta în plan social și educativ, cu ameliorarea periodică a durerii care afectează starea de sănătate. Cu toate acestea, cel mai important este ca familia, părinții, bunicii și cei apropiați să fie mereu aproape de pacientul cu artrită idiopatică juvenilă, lucrând în echipă împreună cu fiziokinetoterapeutul.

Ipotezele studiului

În tema aleasă “Electroterapia și fototerapia aplicate în terapia durerii cronice reumatismale la adolescenți” în care efectuez multiple măsurători și teste pentru a afla starea fiecărui pacient în parte.

Pentru această lucrare de dizertație am luat în studiu zece pacienți, cu vârsta cuprinsă între 12-16 ani și care sunt împărțiți în două grupe. Astfel, acestor pacienți aplic elemente de electroterapie, de fototerapie și de kinetoterapie pentru a observa care dintre aceste metode acționează cât mai bine în ameliorarea artritei idiopatice juvenile.

Obiectivele temei

Reducerea inflamației, durerii și a redorii,

Prevenirea distrugerii efectelor suplimentare sau permanente,

Îmbunătățirea calității vieții pacientului,

Reducerea efectelor secundare pe termen lung a acestei bolii,

Creșterea forței, a rezistenței și a mobilității articulare afectate,

Promovarea creșterii normale și a dezvoltării generale a copilului[].

CAPITOLUL 2.

Noțiuni generale privind artrita idiopatică juvenilă

Artrita idiopatică juvenilă (AIJ) este o boală cronică ce se caracterizează prin inflamarea persistentă a articulațiilor. Semnele tipice ale inflamației la nivel articular sunt reprezentate de: durere, tumefiere și limitarea mișcării efectuate.

Este denumită “Idiopatică” fapt ce înseamnă că nu știm cauza bolii și “juvenilă” deoarece, în acest caz, simptomele apar într-o etapă fragetă, înainte de vârsta de 16 ani.

Întrucât o boală este declarată cronică în cazul în care un tratament adecvat nu duce la o recuperare imediată, ci doar la o ameliorare a simptomelor apărute și a rezultatelor testelor de laborator. Acest motiv explică de asemenea că, atunci când se pune acest diagnostic este imposibil de precizat durata, deoarece în artrita idiopatică juvenilă se observă ameliorarea durerii articulare. Prin urmare afectează aproximativ 80-90 din 100.000 de copii.

Sistemul nostru imun ne protejează de infecțiile produse de virusuri și bacterii. În această demers este capabil să distingă celulele inofensive și care aparțin corpului nostru, pe care le tolerează, în comparație cu cele străine și care prezintă un potențial pericol, drept urmare acestea sunt distruse.

Se consideră că artrita cronică este o consecință a capacității de a distinge celulele normale și cele periculoase. În urma acestui răspuns anormal din partea organismului care atacă propriile sale componente articulare, astfel rezultă un răspuns anormal al sistemului nostru imunitar, care din motive necunoscute, își pierde o parte din capacitatea de apărare împotriva acestei afecțiuni. Din acest motiv, bolile ca și AIJ poartă denumirea de autoimune, fapt ce înseamnă că această afecțiune prezintă leziuni și tulburări ca o consecință a perturbării mecanismelor sistemului imunitar. Cu toate acestea, mecanismele exacte care produc bolile cronice inflamatorii umane printre care se află artrita idiopatică juvenilă sunt necunoscute.

Scopul principal al tratamentului pentru toate tipurile de artrită este cel de a calma durerea, oboseala și rigiditatea musculară, de a preveni deteriorarea articulațiilor și a organelor, de a minimiza deformările, de a ajuta la îmbunătățirea mobilității prin păstrarea adecvată a creșterii și dezvoltării la nivel articular.

În ultima perioadă, respectiv în zece ani s-au înregistrat progrese enorme în tratamentul ce duce la ameliorarea artritei idiopatice juvenile, odată cu introducerea de medicamente cunoscute sub numele de agenți biologici. Cu toate acestea, unii copii pot prezenta o anumită rezistență la acest tip de tratament, ceea ce evidențiază că boala este încă activă și articulațiile se inflamează în ciuda tratamentului efectuat.

Există unele păreri diferite în urmarea tratamentului prin diverse metode ca de exemplu pe cale medicamentoasă sau și asociere cu elemente de electroterapie, fototerapie și kinetoterapie, deși acesta trebuie individualizat pentru fiecare copil, pacient în parte. Este foarte important și participarea părinților pentru a decide tratamentul care este necesar de urmat pe o perioadă de timp .

Tratamentul în principal se bazează pe utilizarea de medicamente care inhibă apariția inflamației și pe procedurile care duc la reabilitarea, acestea păstrează funcția articulațiilor și ajută la prevenirea deformărilor acesteia.

Se recomandă în artrita idiopatică juvenilă ca terapia să fie cât mai complexă și drept urmare este necesară cooperarea mai multor specialiști ca reumatolog pediatru, chirurg ortoped, fiziokinetoterapeut, oftalmolog[].

2.1 Noțiuni de fiziopatologie și biomecanică aplicată în artrita idiopatică juvenilă

Deși cauzele producătoare al artritei idiopatice juvenile (JIA =juvenile idiopathic arthritis) rămân încă neclare, boala pare să fie ca o trăsătură genetică complexă ce cuprinde efectele unor gene multiple ce sunt raportate sau legate de starea de imunitate a pacientului și de inflamație.

Potrivit unor ipoteze care susțin faptul că artrita poate fi declanșată la o persoană ce e predispusă genetic de stres, factori psihologici, niveluri serice crescute de hormoni, de traumatismul unei articulații, de infecții bacteriene sau virale.

O serie de studii efectuate au implicat ca posibile cauze în JIA virusul rubeolei și parvovirusul B19. Este demonstrat faptul că virusul rubeolei persistă în limfocite și realizează un focar de infecție persistentă în sinoviala articulației, ce determină o inflamație cronică[]. Prin urmare, aceste date au fost totuși dificil de reprodus în diversele laboratoare. Proteinele care au rezultat din șocul caloric bacterian pot să fie potențiali ce poartă denumirea de triggers ai bolii[]. Unele studii efectuate arată faptului că alăptatea la sân scade dezvoltarea apariției artritei idiopatice juvenile[].

TABELUL 1. Clasificarea artritei cronice la copil

TABELUL 2. Elemente de diferențiere între cele 3 sisteme de clasificare

Abrevieri: ACR= Colegiul American de Reumatologie

EULAR = Liga Europeana împotriva reumatismului

ILAR= Reuniunea Ligii Internaționale a Asocițiilor pentru Reumatologie

IBD = inflammatory bowel disease sau boala inflamatorie intestinală

JAS = juvenile ankylosing spondylitis sau spondilita ankilozantă juvenilă

JpsA = juvenile psoriatic arthritis sau artrita psoriazică juvenilă[].

BIOMECANICA

Biomecanica genunchiului

O mare importanță în dinamica articulației o au meniscurile, în sensul că ele se deplasează întotdeauna odată cu platoul tibial, poziționat pe partea care suportă presiunea condililor femurali.

În mișcarea de flexie, meniscurile sunt împinse dinainte și înapoi, care duce la apropierea extremităților posterioare. Iar în extensie, meniscurile sunt deplasate invers, adică inițial dinapoi către înainte, apropiindu-se prin extremitățile lor anterioare.

În efectuarea mișcării de rotație în afara gambei, meniscul medial alunecă dinapoi către înainte și dinauntru în afară. În același timp, extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de către condilul femural respectiv.

Poziția ligamentelor încrucișate este dată de rolul semnificativ al acestora în mișcările de flexie și extensie, care reprezintă o problemă destul de controversată. Unii autori consideră că în aceste mișcări, tensiunea nu este uniformă. În ambele ligamente încrucișate, cel anterior și posterior ar exista porțiuni întinse și porțiuni relaxate.

Dacă se secționează ligamentele încrucișate când articulația este în flexie, rezultatul este reprezentat de o compromitere a solidității acesteia, fiindcă articulația devine foarte mobilă ca o balanta. Prin secționarea acelorași ligamente în poziția de extensie a articulației nu este urmată de prejudiciu de nici un fel. De aici s-a dedus faptul că ligamentele încrucișate asigură stabilitatea articulației în flexie, iar ligamentele colaterale servesc la menținerea solidității articulației în extensie.

Ligamentul colateral lateral, care mai poartă denumirea de ligament fibular are o lungime medie de 5 cm și aspectul unui cordon fibros de formă rotundă. Din punct de vedere anatomic, acesta se inseră pe epicondilul lateral al femurului și pe capul peroneului. Funcția ligamentului colateral lateral este de a susține partea laterală a articulației genunchiului, în acest complex are rol adjuvant al bandeletei iliotibiale, a tendonului popliteu și ligamentului arcuat al tendonului bicipital. Ligamentul colateral lateral este supus la tracțiune în timpul extensiei gambei pe coapsă și la relaxare în timpul flexiei. Pentru a putea suporta tensiunile la care este supus, acest ligament colateral are o conformație anatomică solidă și compactă. Din punct de vedere statistic s-a constatat că acest ligament este cel mai des supus traumelor de tip distorsiv.

Ligamentul patelei este formațiunea care realizează legatura dintre tibie și patelă, care cuprinde osul considerat ca un sesamoid sau ca un olecran ce este detașat din extremitatea inferioară a femurului.

Patela este acționată de un tendon puternic și inextensibil ce alunecă pe condilii femurali, coborând în flexia genunchiului și se ridică în extensie. În extensie maximă, baza patelei ajunge până în scobitura intercondiliană de care este despărțită doar prin bursa suprapatelara. În flexie maximă patela părăsește spațiul intercondilian apoi acoperă condilii femurali ajungând în contact direct cu tibia.

Fig. 1 – Biomecanica genunchiului, grade de miscare[].

Capsula cea mai amplă este cea a genunchiului fiind și mai întinsă deoarece acoperă condilii femurali, platoul tibial și rotula. Capsula este formată din două părți, una sinovială și una fibroasă, fiind întărite de numeroase structuri ligamentare.

Aceasta prezintă o mare robustețe pe latura sa posterioară, în timp ce celelalte trei părți ale sale sunt mult mai subțiri. Anterior aceasta se inseră împrejurul marginii rotulei, urcând aproximativ 2-3 cm și care formează în acest mod recesul suprarotulian. Din punct de vedere al structurii, capsula articulară a genunchiului poate să fie asemănată cu un cilindru ce prezintă o fereastră anterioară pentru rotulă.

Fig. 2 – Biomecanica membrului inferior, genunchiul[].

Articulația genunchiului prezintă numeroase burse.

Din punct de vedere anatomic, o bursă sinovială este o structură sacciformă, care este delimitată de o membrană sinovială, întărită de o conformație ca o cingătoare fibroasă și lubrificată în interior de o lamă de lichid sinovial. Acesta se află interpusă între două structuri adiacente.

Articulația femuro- patelară este alcătuită din rotula care contrapune fasciei sale articulare posterioare, ca fascie articulară anterioară a trohleei femurale. Articulația femuro- rotuliană este cea în care rotula se mișcă în raport cu femurul. Din punct de vedere biomecanic este considerată, o articulație cu un singur grad de libertate și căreia îi corespund mișcările de flexie-extensie.

Rolul biomecanic al rotulei, din cadrul articulației genunchiului este cel de crește eficacitatea mecanică a mușchiului cvadriceps femural care ajută optimizarea forței de tracțiune[].

Fig. 3 – Articulația afectata în artrită idiopatică juvenilă [].

Etiopatogenia

Membrana sinovială este definită ca învelișul ce înconjoară articulația și este în mod normal foarte subțire. În cazul artritei idiopatice juvenile această membrană devine mult mai groasă și se umple cu celule inflamatorii, ce duce la creșterea cantității de lichid sinovial din interior. Aceasta produce tumefiere, durere și limitarea mișcărilor.

Fig. 4 – Artrita reumatoidă[].

O trăsătură caracteristică a inflamației articulare este rigiditatea sau redoarea articulară, care apare după o perioadă de repaus prelungit. Adesea, copilul încearcă să reducă durerea prin menținerea articulației în poziția la jumătate între flexie și extensie ce poartă denumirea de poziție antalgică.

Etiopatogenia acestei bolii este în mare parte necunoscută și componența genetică este complexă ce face o distincție clara între diferitele subtipuri. Prin urmare criterii diferite de clasificare sunt cunoscute împreună cu beneficiile și limitele.

Liga Europeană împotriva reumatismului (EULAR) a propus ca reumatismul cronic la copil să fie definit prin termenul de Artrită Cronică Juvenilă sau ACJ, iar Asociația Americană de Reumatologie sau ARA cei care au propus denumirea de Artrită Reumatoidă Juvenilă sau ARJ.

Colegiul American de Reumatologie sau ACR sunt cei care clasifică astăzi artrita reumatoidă juvenilă în trei subtipuri distincte: pauciarticulară, poliarticulară și sistemică. Alte artrite apărute din copilărie, cum ar fi spondilita anchilozantă și artrita psoriazică sunt clasificate în spondiloartropatiile juvenile.

O problemă deosebită în clasificare a apărut când reumatologii pediatrii au separat artrita cronică juvenilă cu factor reumatoid pozitiv și formele ologoarticulare în funcție de vârsta de debut. Au apărut discuții științifice privind definirea perioadei de debut a bolii din primele 6 luni, deoarece unii copii cu debut pauciarticular în primele 6 luni evoluau spre forme poliarticulare. Cu toate acestea, s-a dezbătut o nouă propunere de clasificare și denumire pentru bolile care aveau în comun artrita ca indicator major și pentru care s-a propus numele umbrelă de artrită juvenilă.

În cadrul formelor poliarticulare, un procent mai mic de 10% din copii sunt purtători de factor reumatoid sau FR. Datele clinice, privind evoluția și situația imunologică indică faptul că este vorba de forme identice ale poliartritei reumatoide a adultului.

În urma înființării Comitetului Permanent de Reumatologie Pediatrică care avea reprezentanți pe toate continentele și care s-au reunit pentru prima dată la Santiago de Chile în septembrie 1994, unde s-au pus bazele adoptării unei definiții moderne care să corespundă și studiilor imunogenetice care să permită obținerea unui consens general. Astfel, că în anul 1997, în Africa de Sud, Reuniunea Ligii Internaționale a Asociațiilor pentru Reumatologie s-a propus denumirea de Artrită Juvenilă Idiopatică[].

Criteriile de diagnostic folosite pentru subtipurile de artrită idiopatică juvenilă includ următoarele date din punct de vedere anamnestico-clinic:

Instalarea bolii înaintea vârstei de 16 ani.

Artrita apărută la nivelul uneia sau mai multor articulații, cu prezentarea a cel puțin două din următoarele semne: limitarea capacității motorii, sensibilitate sau apariția durerii sesizată la mișcarea articulației și febră.

Durata de evoluție a bolii este mai mare de 6 săptamâni.

Caracteristicile clinice sunt reprezentate de:

Poliartrită adică inflamarea a cinci sau a mai multor articulații,

Oligoartrită sau inflamarea a mai puțin de cinci articulații,

Sistemice atunci când artrita se caracterizează prin dezvoltarea semenelor sistemice ca de exemplu febra.

Excluderea oricărui tip de artrită juvenilă[].

2.3. Simptomatologia

Artrita reumatoidă juvenilă are trei forme de prezentare clasificate în funcție de numărul de articulații pe care le afectează.

Cea mai frecventă formă este artrita pauciarticulară care afectează până la patru articulații. Un procent aproximativ de 60% dintre copii diagnosticați cu artrita reumatoidă manifestă această formă denumită și oligoartrită.

Poliartrita sau artrita reumatoidă juvenilă poliarticulară cauzează probleme la cinci sau mai multe încheieturi. Aceasta are o pondere de aproximativ 30% din cazurile diagnosticate. Cea mai rară formă întâlnită este cea sistemică. Aceasta se deosebește de celelalte tipuri de artrită reumatoidă juvenilă prin o serie de manifestări ce apar înainte de apariția problemelor la nivel articular, precum urtricaria și febra. Pe lângă aceste simptome care apar, nu se întâlnesc în celelalte forme de artrită, cea sistemică poate afecta toate articulațiile.

Artrita idiopatică juvenilă este o afecțiune cu o evoluție imprevizibilă și cu simptome schimbătoare, ce pot să dispară și să reapară. Toate aceste forme ce se manifestă prin dureri și rigiditate articulară, cu acumulare de lichid în aceste zone. Refuzul de a se mișca, lipsa de activitate fizică sunt importanți indici care ne pot ajuta să ne dăm seama când copilul sufera de artrită[].

Din punct de vedere clinic, artrita reumatoidă este o poliartrită cronică. În majoritatea cazurilor, debutul acestei bolii este unul lent cu o durată de săptămâni sau luni. La aproximativ două treimi dintre bolnavi, aceasta începe insidios cu oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată și urmate de simptome vagi musculo-scheletice până la apariția evidentă a sinovitei. Acest prodrom poate persista pentru săptămâni sau luni și întârzie diagnosticul.

Simptomele specifice bolii apar de obicei gradat, ce afectează cât mai multe articulații, mai ales cele ale mâinilor, pumnului, genunchiului și piciorului sunt afectate într-o modalitate simetrică. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori însoțită de semne generale care se manifestă cu febră, limfadenopatie și splenomegalie. Cu toate că, inițial simptomele articulare pot fi limitate la una sau câteva articulații. Deși tiparul implicării articulare poate rămâne asimetric la puțini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic[].

Principalele simptome ale pacientului în momentul prezentării sunt legate de aceste articulații și sunt reprezentate de durere, redoare matinală, tumefiere sau chiar de o limitare a mobilității și deformări articulare[].

2.4. Diagnosticul clinic și paraclinic

DIAGNOSTIC CLINIC INCLUDE SIMPTOME CA

Febra neregulată cu oscilații cuprinse între 37-40o,

Erupții cutanate,

Adenopatii,

Hepatosplenomegalie,

Artrita adesea absentă în cursul primelor săptămâni. Apoi se declanșează bilateral și simetric cu afectarea mai frecventă a pumnului, genunchilor, gleznelor.

Serozita pericardiacă, pleurezie, serozita abdominală.

Miocardită, mai rar,

Întârzierea creșterii.

Aspectele clinice

Semnele de afectare articulară sunt comune diferitor forme de Artrită Idiopatică Juvenilă. Adesea, acest sindromul articular este asociat de diverse grade de manifestări extraarticulare și paraclinice. În funcție de aceste aspecte, se evidențiază diverse forme.

AIJ sistemică se manifestă la un procent cuprins între 11-20% din cazurile totale. Poate apărea în orice vârstă, cu toate că sunt recunoscute două vârfuri ale incidenței, unul sub 6 ani și altul între 11 – 12 ani, existând cazuri în care boala începe la vârsta de 1 an sau chiar la sugari.

Artrita sistemică este la fel ca alte boli sistemice care afectează mai multe organe și sisteme. Această formă poate fi în egală măsură atât la fetițe, cât și la băieței.

Se caracterizează în special prin febra cu o durată de cel puțin 2 săptămâni în asociere cu unul sau mai multe din următoarele semne: rash eritematos nefixat sau exantem nepruriginos, limfadenopatie generalizată, hepatomegalie, splenomegalie, serozite. Aceste serozite se manifestă mai frecvent prin pericardita exudativă și pleurezie. Sunt descrise și cazuri care includ encefalite, meningite aseptice.

La majoritatea copiilor care cu Artrita Idiopatică Juvenilă sistemică necesită tratament pe o lungă durată de timp, aceasta având ca scop controlul manifestărilor sistemice, cât și al artritei.

AIJ poliarticulară se caracterizează prin afectarea a 5 sau a mai multor articulații în primele 6 luni de la debutul bolii. La un procent de 50% dintre copii factorul reumatoid este pozitiv, de obicei, la două determinări succesive în primele trei luni de la debutul. Atingerea articulară este deseori simetrică.

Cel mai frecvent sunt afectate fetițele. La vârsta ce poartă denumirea de teenager simptomatologia clinică a Artritei Idiopatice Juvenile se aseamănă, adesea, cu artrita reumatoidă a adultului. În această formă a AIJ sunt implicate articulațiile mici ale pumnului și tălpii, în mod tipic articulațiile care suportă o zonă de greutate ca: genunchii, șoldurile, gleznele. Este frecventă și implicarea articulațiilor sectorului cervical, al coloanei și a articulațiilor temporo-mandibulare.

În funcție de gradul de activitate a bolii, pacienții prezintă oredoare matinală de o diferită durată. Sinovita poate să persiste un timp mai îndelungat[].

Artrita Idiopatică Juvenilă este o formă oligoarticulară, o afecțiune inflamatorie cu implicarea unui număr ce include între 1și 4 articulații în primele 6 luni de la debut. În clasificarea efectuată de ILAR în anul 1997, această formă a AIJ are 2 subgrupe:

1) persistentă care se consideră a fi artrita cu afectarea a cel mult 4 articulații pe toată durata bolii;

2) extinsă cea care afectează cumulativ mai mult de 5 articulații după primele 6 luni de evoluție.

Cea mai frecventă formă de artrită idiopatică juvenilă este cea oligoarticulară ce afectează, asimetric în special articulațiile mari ale genunchilor și a gleznelor. Majoritatea copiilor bolnavi prezintă articulațiile tumefiate, cu temperatură locală ridicată și redoare, stare care se înrăutățește, deseori, dimineața și după somn. Creșterea și închiderea devreme a epifizelor oaselor lungi este comună, rezultând o neconcordanță între lungimea membrului inferior afectat. Cel mai des, aceasta are la bază creșterea susținută a fluxului sanguin ca rezultat a unei inflamații cronice, ceea ce, mai târziu duce la creșterea sau închiderea devreme a epifizelor.

În AIJ forma oligoarticulară nu se depistează date caracteristice de laborator.

Cu toate că, uneori se poate nota valoarea sedimentării hematiilor puțin accelerat și mărirea nesemnificativă a PCR. Anticorpii antinucleari sau AAN se prezintă în forma oligoarticulară în 40-60% din cazuri și este de obicei, asociată cu uveita. Titrurile AAN, de obicei, sunt mici. Lichidul sinovial în AIJ prezintă caracteristicile unui exudat inflamator. Culoarea sa este, de regulă, galben opalescent, viscozitatea e scăzută, conține 40 000- 100 000 de leucocite, dintre care 50% sunt polimorfonucleate. Caracteristicile sale imită o artrită septică. În forma oligoarticulară studiul lichidului sinovial și biopsia membranei sinoviale sunt metode complementare indispensabile și obligatorii, deoarece permit efectuarea unui diagnostic diferențial cu diverse maladii, în special cu cele în care are loc afectarea unei articulații. Radiografia articulațiilor afectate are scopul de a exclude alte patologii, precum osteomielita sau artrita septică[].

Debutul poate fi insidios, caracterizat prin dureri musculoscheletale intermitente, redoare în articulațiile periferice, în asociere cu entezite. La o anumită categorie de pacienți debutul poate fi acut de tip mono sau oligoarticular. Prezența entezitei este caracteristică la debutul bolii. Numărul articulațiilor afectate este de 4 sau mai puține, deși doar în 25% din cazuri debutul poate fi poliarticular. Sunt prezente și dureri costosternale, sternoclaviculare, sternomanubriene, care, deseori, pot fi violente și induc modificări în motilitatea toracică.

Complicațiile oculare în cazul AIJ în asociere cu entezite sunt caracterizate prin hiperemie, durere, fotofobie. Afecțiunea este unilaterală, recurentă, rareori poate precedă de implicațiile musculoscheletale.

Implicațiile cardiovasculare sunt nespecifice, dar pot fi doar ocazional, severe cu formarea insuficienței aortei. Rareori apar complicațiile cardiace care pot preceda

modificările sacroiliace.

Examinarea musculoscheletală conține 3 etape: entezele, articulațiile periferice, structurile axiale.

Entezele. Examinarea conține anamneza minuțioasă, palparea ușoară, care poate detecta trecutul sau prezența entezitei. Sunt examinate cu strictețe: regiunea patelei în pozițiile de la orele 2, 6 și 10; tuberozitatea tibiei; tendonul Achille inclusiv regiunea plantară; regiunea aderenței fasciei plantare la baza metatarsului. Durerile pot fi confirmate și prin palparea trohanterului, părții superior anterioare a spinei iliace, tuberozității ischiale.

TABELUL 3. Semne clinice în Artrita Idiopatică Juvenilă în asociere cu entezitele

Alte măsurători care pot fi utilizate cu scopul obiectivizării consecințelor funcționale sunt reprezentate de:

distanța dintre degete și sol care testează limitarea flexiei lombare;

măsurarea expansiunii inspiratorii care permite evaluarea implicării articulațiilor mici ale cutiei toracice prin care se apreciază diferența de perimetru toracic între expirația completă și inspirația profundă cu ajutorul bandei centrimetrice plasate la nivelul spațiului 5 intercostal, normal >5 cm;

distanța menton-stern care testează mobilitatea coloanei vertebrale cervicale în plan sagital;

distanța occipit-perete –ce măsoară gradul de protractare a capului.

Aprecierea capacității funcționale după Steinbrocker

Se va efectua cu determinarea celor 4 clase funcționale după autorul Steinbrocker în:

clasa I în care bolnavul poate efectua toate activitățile;

clasa II unde activitatea zilnică este efectuată cu unele limitări din cauza durerii și reducerii mobilității articulare;

clasa III când activitatea este limitată exclusiv la cea casnică și autoîngrijire;

clasa IV atunci când copil țintit la pat sau la scaun cu rotile și care nu se poate autoîngriji[].

Am utilizat scala analog vizuala (VAS)

Fig 5. Scala VAS[].

Fig. 6 – Instrument ce măsoară intensitatea durerii[].

TABELUL 4. Scor simptomatologie de conduită terapeutică[].

În cadrul examenului funcțional se va măsura tonusul mușchilor supra și subiacenți cu ajutorul gonometrul, perimetrele comparative ale maselor musculare, dacă starea o permite și forța segmentară prin folosirea dinamometrului, temperatura cutanată.

Cercetarea mobilității articulare va ține seama de cercetarea mobilității fiziologice, caracteristică acestei articulații, de exemplu a genunchiului are în mod normal o flexie de 140ș și prezența unei mobilități patologice adică mișcările de lateralitate care lipsesc în mod normal.

Fig. 7 – GONIOMETRU – dispozitiv de măsurare a amplitudinii de mișcare[].

Fig. 8 Poziție inițială Fig. 9 Goniometria genunchiului –flexia

Bilanțul muscular sau testingul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru a evalua forța fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. De reținut este faptul că orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate nu intra în cadrul acestui bilanț clinic muscular[].

Cotarea bilanțului muscular:

Forța 5 sau cea normală atunci când mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe exterioare adică rezistență opusă de testator.

Forța 4 cea bună reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii.

Forța 3 este acceptabilă, când un mușchi mobilizează complet segmentul contragravitației fără o altă contra rezistență.

Forța 2 sau mediocră atunci când permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației.

Forța 1 denumită schițată reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului ori observarea unei ușoare tremurături a acestuia.

Forta 0 (zero) când mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forțele 1 și 0[].

Examenul clinic prin care

a. Se examinează fiecare articulație, nu doar cea pentru care se prezintă pacientul pentru: durere/ tumefacție/ mobilitate/ deformare;

b. Se caută simptomele și semnele sistemice ca: febră, rash, adenopatie;

c. Se evaluează parametrii antropometrici ca talia, greutatea, indicele mesei corporale;

d. Se verifică și unghiile, tegumentele, ochii.

PARACLINIC

Hemograma și Viteza de Sedimentare a Hematiilor –valorile normale sau ușor modificate,

Factorul reumatoid (FR) negativ,

Anticorpi anti-nucelari (AAN) pozitiv,

lichidul articular este bogat în albumină, polimorfonucleare (PMN), aseptic,

Examenul histologic evidențiază:

sinovită nespecifică,

hipertrofia vilozităților,

hipervascularizație,

infiltrate celulare,

depozite de fibrină.

Fig. 10 – Artrita[].

Investigațile paraclinice

Testele pentru determinarea activității bolii și pentru supravegherea evoluției sunt reprezentate de: hemogramă, VSH, trombocitele, proteina C reactivă, fibrinogenul, ferritină, ferul seric.

Testele se efectuează obligatoriu la nivel de asistență medicală primară (AMP) și specializată. Ferritina și ferul seric se determină după posibilități.

Testele și procedurile pentru determinarea implicării în proces a organelor interne și pentru efectuarea diagnosticului diferențial:

Biochimia serică care include proporția dintre alaninaminotransferaza și aspartat aminotransferaza(ALT, AST), bilirubina totală și fracțiile ei, reacția cu timol, fosfataza alcalină, ureea, proteina totală.

Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3- C4.

Examinarea serologică pentru excluderea infecțiilor virale sau bacteriene ca de exemplu infecția cu virus Ebștein-Barr, citomegalovirus și infecția herpetică.

Sumarul urinei.

Examinarea radiologică articulară a cutiei toracice.

Ultrasonografia articulară sau tomografia computerizată la necesitate se efectueză sau rezonanța magnetică nucleară articulară.

Ecocardiografia.

Electrocardiografia.

Spirografia.

Puncția articulară sau pleurală cu examinarea bacteriologică a acestor fluide.

Hemocultura.

Puncția sternală la necesitate se poate efectua.

Ultrasonografia organelor interne.

Scintigrafia scheletală[].

2.5. Metode imagistice în diagnostic

Rezonanța magnetică nucleară

Imagistica prin rezonanța magnetică nucleară sau prescurtat denumirea de RMN permite cu mai mare acuratețe evaluarea și detecția precoce a leziunilor în comparație cu radiografia. Din păcate costurile sunt ridicate și reduc accesibilitatea acestei metode.

RMN-ul efectuat în primele 3 luni după debutul simptomatologiei bolii articulare permite stabilirea precoce a diagnosticului de poliartrită reumatoidă și crește beneficiul terapeutic.

Acest RMN decelează eroziuni osoase minime, chiste osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular și a structurilor periarticulare de la nivelul tendoanelor, ligamentelor.

Imagistica structurilor specifice

Imagistica mâinii poate include: radiografia, RMN-ul, ecografia și tomografia computerizată sau CT.

Radiografia este principala metodă imagistică folosită pentru mână deoarece este mai ieftină, ușor de interpretat și permite o evaluare a progresiei afecțiunii. Dezavantajul e reprezentat de lipsa specificacității modificărilor radiologice în stadiile precoce, eroziunile sunt vizualizate mai târziu.

RMN-ul este o procedură mai sensibilă în comparație cu radiografia în cadrul căreia se observă modificările precoce din poliartrita reumatoidă. Unii specialiștii suntt de părere că RMN-ul musculoscheletal este o investigatie extrem de utilă. Acesta folosește un câmp magnetic foarte puternic, radio frecvență și un calculator pentru a produce imaginile detaliate ale corpului pacientului. Avantajul folosirii RMN-ului la nivelul sistemului musculoscheletal este cel de a arăta atât oasele, cât și țesuturile din preajma lor, inclusiv cartilajul, ligamentele și așa numita căptușeală internă a articulațiilor.

RMN-ul este folosit destul de frecvent pentru a detecta anomaliile din țesuturile moi care intră în componența articulațiilor, aceste țesuturi care sunt invizibile pe o radiografie, pentru a determina dacă tratamentul este eficient sau nu și pentru ca medicul să poată observa posibilele complicații ale afecțiunilor articulare.

Tomografia computerizată reprezintă și ea o procedură folosită în diagnosticul afecțiunilor articulare. Scanarea prin CT combină un echipament special cu radiații X cu un calculator sofisticat, pentru a produce imagini multiple din interiorul corpului. Pentru pacienții care au o formă de artrită, CT-ul este folosit de regulă în examinarea articulațiilor situate în profunzime și care sunt dificil de evaluat printr-o radiografie convențională[].

Fig. 11 Efectele artritei în cazul articulațiilor[].

2.6. Clasificarea privind artrita idiopatică juvenilă

TABELUL 5. Clasificarea privind artrita idiopatică juvenilă[].

Algoritmi de elaborare a diagnosticului

Fig. 12- Algoritmi de elaborare a diagnosticului[].

2.7. Tratamentul aplicat în artrita idiopatică juvenilă.

Artita idiopatică juvenilă cuprinde:

Termoterapie sau crioterapie în puseul acut;

Kinetoterapie cu posturări, mobilizări pasive – progresive, exerciții izometrice;

Masaj care ameliorează durerea, previne formarea aderențelor în țesutul subcutanat;

Stimularea electrică pe o perioadă scurtă în cazul atrofiilor musculare avansate sau a copiilor care nu pot efectua exerciții;

Repaus articular prin 8-10 ore somn nocturn și 1-3 ore ziua, pe plan dur, cu evitarea imobilizărilor prelungite;

Orteze de repaus, funcționale;

Chirurgie;

Terapia ocupațională.

2.7.1. Tratamentul medicamentos

Din punct de vedere istoric, în managementul artritei idiopatice juvenile se abordează farmacologia în trepte începând cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene și apoi introducerea medicamentelor antireumatice tradiționale modificatoare de boală[].

Antiinflamatoarele nesteroidiene sau AINS sunt medicamente cu efecte analgezice, antipiretice și antiinflamatorii care sunt folosite la ora actuală de foarte mulți medici ca terapie de primă intenție împreună cu mijloacele fizice în toate formele de artrită juvenilă. AINS nu sunt considerate medicamente modificatoare de boală, dar cu toate acestea pot fi folosite pentru controlul durerii și reducerea inflamației în toate subtipurile formale de AJI. Ele sunt adesea folosite în combinație cu medicamentele din linia a doua. Naproxenul este un exemplu de un AINS utilizat în tratamentul acestei afecțiuni. Alte AINS întrebuințate sunt: ibuprofenul, tolmetinul, diclofenacul și indomectinul[].

Tratamentul medicamentos al artrita idiopatică juvenilă include antiinflamatoarele nesteroidiene ca:

Ibuprofenum 10 mg/kg/doză,

Naproxenum 10mg/kg/doză,

Diclofenacum 2-3 mg/kg/24 ore.

Este necesară monitorizarea reacțiilor adverse la tratament cu AINS ca de exemplu pot să apară: grețuri, vomă, dispepsie, diaree, constipații, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micșorarea trombocitelor și fotosensibilitate.

Intraarticular se poate face:

Triamcinolonum acetonidum 1mg/kg/articulație se recomandă pentru articulațiile mari, 0,5 mg/kg/articulație la cele mijlocii și 1-2,5 mg/articulația interfalangienă.

Methotrexatum 10-15 mg/m2/doză, o dată săptămânal; per os sau subcutanat.

Sulfasalazinum 30-50 mg/kg/zi; 2 ori pe zi.

Hydroxycloroquinum 200-600mg/zi cu nedepășirea a 6mg/kg datorită toxicității oculare. Beneficiul clinic apare în decurs de 4-6 săptămâni. Beneficiile suplimentare se obțin și prin efectele antigregant și hipolipemiant[].

2.7.2. Tratamentul prin metodele fizice și fizioterapie

Curenți de joasă frecvență (0-1000 Hz)

Galvanic este curent continuu constant;

Curent de impulsuri: dreptunghiulare, TENS și C. Trabert, triunghiulare sau neofaradic, trapezoidale, exponențiale;

Curenți diadinamici (P. Bernard);

Curenți sinusoidali de 50 Hz.

Curenți de medie frecvență (1.000-60.000 Hz)

Curenți de medie frecvență pură;

Curenți de medie frecvență redresată;

Salve de medie frecvență redresată;

Curenți interferențiali (H.NEMEC).

Curenți de înaltă frecvență (150.000 Hz-30.000 MHz)

Curenți D'ARSONVAL, de unde lungi (150.000 Hz – 1 milion Hz);

Curenți de diatermie, de unde medii (1 milion – 2 milioane Hz);

Curenți de unde scurte continue (10 milioane-100 milioane Hz);

Curenți de unde scurte pulsatile (27,12 MHz);

Microunde (radarterapie) – (1.000 – 30.000 MHz).

Forme de energie generate prin transformarea curentului electric

Fototerapia sau terapia prin radiațiile luminoase cuprind:

 Terapia cu radiații infraroșii (R.I.);

 Terapia cu radiații ultraviolete (U.V.);

 Terapia cu LASER

Electroterapia este o parte a terapiei cu agenți fizici, o terapie fizică în care diversele forme ale energiei electromagnetice sunt aplicate extern organismului uman , cu scopul:

– de a limita unele procese fiziologice;

– de a întări un răspuns fiziologic mai slab;

– de a combate durerea.

Curentul galvanic este unul continuu sau cu o frecvență 0 care se poate propaga în țesuturi sub următoarele forme:

– electrolitic prin disociația electrolitică a substanțelor anorganice din spațiul intern și intracelular,

– electroforetic prin coloizi polarizați,

– electroosmotic prin deplasarea apei prin membranele semipermeabile sub influența curentului electric,

– conducere protonica într-o mai mică măsură prin cedare de protoni.

Efectele fiziologice ale curentului galvanic:

• Asupra fibrelor nervoase senzitive:

– efect analgetic, la pol pozitiv prin creșterea pragului de sensibilitate dureroasa, anelectrotonus cu hiperpolarizarea membranelor celulare,

• Asupra fibrelor nervoase motorii:

– efectul stimulator cu creșterea excitabilității obținute la polul negativ,

– catelectrotonusul favorizează depolarizarea membranelor celulare.

• Asupra sistemului nervos central:

– aplicațiile descendente au efect sedativ și de scădere a excitabilității nervoase,

– aplicațiile ascendente au efect stimulator.

• Asupra fibrelor vegetative vasomotorii are efect hiperemizant și vasodilatator.

• Efect biotrofic prin îmbunătățirea circulației tisulare.

Efecte fiziologice – Sumar

• analgetic la polul pozitiv,

• stimularea neuromusculară la polul negativ,

• vasodilatator,

• biotrofic,

• reglator asupra sistemului nervos vegetativ în funcție de aplicație.

Electrozii sunt confecționați din plăci metalice în special din plumb, au forme și dimensiuni diferite în funcție de regiunea pe care se aplică și de efectele urmărite . Cel mai des se folosesc plăci dreptunghiulare de mărime egală sau diferită între ele de 6/8, 8/10, 10/15 cm . Electrozii se aplică ferm pe tegument prin intermediul unor învelișuri hidrofile din tifon ambibate în soluții fiziologice sau apă. Dacă se urmărește obținerea unui efect analgetic, electrodul activ este cel pozitiv, iar dacă se dorește un efect excitant, electrodul activ este cel negativ.

Se pot utiliza două modalități de așezare a electrozilor :

transversal, de o parte și de alta a regiunii afectate pe care o încadrează astfel față în față la umăr, gleznă, genunchi;

longitudinal, cu electrozii plasați la distanță, la extremitățile segmentului tratat pentru braț, gambă, membru inferior.

Intensitatea curentului aplicat se dozează de la potențiometru în funcție de toleranța individului și a locului de aplicare, senzația corectă fiind cea de furnicătură plăcută. Aceasta corespunde unei intensități a curentului cuprinsă între 0,1-0,2 mA pe cm2 de electrod .

Numărul sedințelor necesare este între 8-10 în formele acute și 12-15 sau mai mult în cele cronice. Pacientul trebuie anunțat în prealabil asupra senzației pe care o va simți. Va fi așezat pe masa de tratament în pozițiile cele mai antalgice în funcție de zona care necesită tratament. Ca incidențe posibile menționăm arsurile tegumentare. Acestea se pot produce la pacienții cu afectare a sensibilității cutanate. La trecerea curentului continuu, apa din anvelișurile hidrofile disociază în H+ și OH-. Pe tegument se găsesc în mod obișnuit ioni pozitivi ca și sodiul, clorul, K care se combină cu H+ și OH- rezultând acidul sau baza respectivă, cu producere de arsură tegumentară.

Contraindicații sunt:

• leziuni trofice ale tegumentului;

• dermatoze;

• implanturi metalice;

• pacemaker;

• soluții de continuitate ale tegumentului.

Indicațiile sunt în următoarele situații:

1. nevralgii și nevrite la nivelul trigemenului, occipital, dentar, intercostal, meralgia parestezică;

2. afecțiuni reumatismale degenerative;

3. artrite, artroze cu diverse localizari;

4. tendinite, bursite, periartrite, epicondilite, mialgii;

5. sechele postraumatice;

6. boala Raynaud, acrocianoză , arteriopatii periferice;

7. pareze și paralizii;

8. sindroame de suprasolicitare;

9. distonii neuro-vegetative;

10. hipertensiune arterială în stadiu I și II.

Durata tratamentului trebuie să fie suficient de lungă și să cupindă în general 20-30 minute pe ședință.

Radiațiile infraroșii

Aceste radiații infraroșii sunt electromagnetice având lungimea de undă cuprinsă între 760 nm și 1 mm. În spectrul electromagnetic se află situate între microunde și lumina vizibilă.

Radiațiile infraroșii se împart după lungimea de undă în trei regiuni sau benzi: A , B și C ce au caracteristici de absorbție disticte.

IRA: 760 nm ÷ 1.400 nm

IRB: 1.400 nm ÷ 3.000 nm

IRC: 3.000 nm ÷ 1 mm

Radiațiile infraroșii tip A și B sunt folosite terapeutic.

Clasificarea radiațiilor infraroșii mai veche se împarte în următoarele tipuri:

infraroșii apropiate sau scurte: 760 nm ÷ 1.500 nm

infraroșii îndepărtate sau lungi: 1.500 nm ÷ 15.000 nm.

Radiațiile infraroșii sunt produse de orice corp material în care există vibrație moleculară, inclusiv de corpul uman IR de tip C.

Orice obiect încălzit emite IR și cu cât este mai mare temperatura lui cu atât este mai mare frecvența IR emise și mai mică λ.

Radiațiile infraroșii sunt produse prin trecerea unui curent electric printr-o rezistență care o emite .

Dispozitivele medicale ce produc radiații infraroșii se numesc lămpi și conțin un emițător plasat într-un reflector sau parabolic care formează un fascicul de radiație care se aplică pe pacient; acestă lampă are un suport mobil de unde se poate regla distanța de la care se aplică terapia.

După puterea de emisie lămpile IR pot fi:

Lampi mici: 250 ÷ 500 W,

Lampi mari : 750 ÷ 1000 W .

Adâncimea de penetrare în țesuturi este între 0,1 mm și 3 mm.

Efectele terapeutice ale radițiilor infraroșii sunt:

Reducerea durerii,

Relaxarea musculară,

Accelerarea proceselor reparatorii,

Stimularea extremităților țesuturilor și reducerea redorilor articulare.

TEHNICA DE APLICARE

Pacientul este poziționat confortabil, având zona de tratat expusă, se examinează inițial zona de tratat pentru a nu fi lezată și se testează sensibilitatea termică locală. Lămpile ce produc radiații infraroșii au o latență de cca. 5 min până se încălzesc și încep să emită. Lămpa se plasează la 60 ÷ 70 cm de suprafața ce urmează trată, lămpile mari de 1000 W sau 45 ÷ 50 cm lămpile mici de 250 ÷ 500 W.

Fascicolul de IR trebuie să fie poziționat perpendicular pe zona de tratat. Pacientul trebuie să resimtă o senzație de căldură intensă, plăcută și nu de arsură.

CONTRAINDICAȚIILE SUNT REPREZENTATE DE:

a) Leziuni tegumentare ca dermatite, eczeme,

b) Tumori sau leziuni precanceroase cutanate,

c) Zone tegumentare cu tulburări circulatorii sau de sensibilitate termică.

INDICAȚIILE TERAPEUTICE SUNT:

a) Reumatism cronic ca de exemplu artroze cu diverse localizări,

b) Reumatism subarticular în mialgii, traumatisme, miogenoze, bursite, periartrite,

c) Inflamații cronice pelvine,

d) Nevralgii, nevrite,

e) Reumatisme inflamatorii în afara puseelor din spondiloză ankilozantă , spondiloartropatii,

f) Sindroame colicative abdominale[].

Obiectivele tratamentului în cazul artitei idiopatice juvenile acestea includ controlul durerii și al inflamației, conservarea funcției, la promovarea creșterii normale, dezvoltării generale și a unei vieți bune în continuare.

În ultimii ani, au fost efectuate o serie de progrese remarcabile în tratamentul AIJ, cu apariția a unor noi agenți medicamentoși care influențează favorabil boala și a unei terapii biologice.

Tratamentul de reabilitare

Reabilitarea reprezintă cheia succesului în cazul artritei care se va utiliza în terapia intensivă cu proceduri fizice, terapia ocupațională și crioterapia.

Terapia fizică și ocupațională sunt cele care trebuie inițiate precoce prin proceduri fizice în toate formele de boală, împreună cu cea medicamentoasă și/ sau alte modalități terapeutice.

În elaborarea programului de gimnastică curativă la domiciliu este necesară protecția articulară habituală, coordonarea tratamentului ocupațional cu programul școlar.

Reabilitarea psihologică este important atât pentru pacienți cât și părinți, pedagogi; acordarea asistenței educaționale părinților și suport psihosocial. Se recomandă tehnici cognitiv comportamentale care reduc intensitatea durerii, redau încrederea în sine și sporesc speranța vindecării[].

Modalitățile de terapie fizică sunt cele prin care se aplică compresii reci ori calde, se face masaj și exerciții, se folosesc aparate ortopedice ca atele, orteze, tehnicile de prevenire sau corectarea diformităților prin electrostimularea și ultasunete. Aceste modalități terapeutice au ca scop îndepărtarea durerii, rigidității articulare, reducerea contracțiilor și asigurarea pregătirii grupelor specifice de mușchi pentru programele fizice zilnice efectuate de pacient[].

II. PARTEA PERSONALĂ.

CAPITOLUL 3.

Planificarea studiului experimental

Grupul I de pacienți care au fost tratați cu electroterapie, tens sau curent galvanic, iar al II-lea grupul cu fototerapie, laser sau infraroșu și prin kinetoterapie. Primul grup are un număr de 5 pacienți, care este la fel cu cel de-al doilea.

La finalul ecestor tratamente se vor efectua grafice și tabele, pentru ca rezultatele sa se poată citi mult mai ușor si să fie adăugate la concluzii.

3.1. Locul de desfășurare și intervalul de timp

Locul unde am desfășurat perioada de practică a fost la Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ”Sfânta Maria din orașul Iași. Lucrarea a fost efectuată în perioada cuprinsă 04.11.2019-13.02.2020, ce este sub îndrumarea coordonatorilor științifici: Conf. Dr. Ailioaie D. Constantin și Lect. Dr. Ailioaie Laura-Marinela.

În lucrarea de disertație au fost luați în studiu un număr de 10 copii care aveau artrită idiopatică juvenilă. Vârsta medie a pacienților este cuprinsă între 6 și 16 ani. Aceștia au fost împărțiți în doua grupe.

3.2. Metode științifice de cercetare aplicată și loturile de pacienți

Am ales două metode științifice de terapie, una de electroterapie, prin curentul galvanic și TENS iar cealaltă de fototerapie prin radiațiile infraroșii și LASERUL. Voi efectua pe doua grupe, de câte 5 copii.

Stimularea electrică nervoasă transcutantă

TENS sau stimularea electrică nervoasă transcutanată este utilizată ca o formă de terapie de sine stătătoare sau în combinație cu alte procedee pentru a combatere durerea.

În durerea cronică, semnalele nociceptive pornesc de la nivelul terminațiilor nervoase libere din țesutul cutanat. Acestea sunt transmise la nivelul măduvei spinării prin nervii periferici și apoi urcă prin fascicolul spino-talamic la nivelul creierului, de unde are loc percepția durerii.

De la dispozitivul TENS, curentul electric este transmis la nivelul receptorilor din piele prin intermediul unor electrozi, care au frecvență și amplitudine adecvată.

Electrozii se aplică pe tegumentul de la nivelul zonei dureroase.

Durata tratamentului este cuprinsă în cadrul unei sedințe ce variază între 20 minute și până la 2 ore.

Stimularea electrică nervoasă transcutanată acționează prin suprimarea percepției dureroase de la nivelul creierului pe de o parte, iar pe cealaltă parte prin stimularea secreției de beta endorfine de la nivelul creierului, fiind cei care distrug natural durerea[].

Fig. 13 – Utilizare TENS[].

Curentul galvanic

Curentul galvanic reprezintă cea mai simplă formă de terapie bazată pe curentul electric, dar și cea mai veche metodă. Procedura de electroterapie este folosită în medicina fizică și recuperatorie fiind un procedeu care are ca agent terapeutic curentul electric continuu, cu o tensiune de 50-60 volți, dar de intensitate slabă.

Curentul galvanic în medicina de recuperare se poate face sub forma de galvanizare simplă cu folosirea electrozilor, băilor galvanice sau băi hidroelectrolitice sau prin ionogalvanizare, adică introducerea unor substanțe medicamentoase cu ajutorul curentului electric.

Senzația resimțită de pacient diferă în funcție de intensitatea curentului aplicat, ca niște: furnicături, înțepături, arsuri și uneori durere.

Galvanizarea simplă

Electrozii utilizați sunt confecționați din plăci metalice cel mai adesea din plumb laminat, de diferite dimeniuni, alese în funcție de regiunea pe care se aplică și de efectele de polaritate pe care le urmărim a fi pozitive sau negative[].

Curentul este aplicat prin intermediul unor electrozi de carbon, care sunt scufundați în cuve pline cu apă. Pacientul introduce membrele superioare sau inferioare sau toate cele patru membre în cuve, în jur de 15-20 de minute. Datorită efectului local activator al circulației sanguine, al stimulării secreției cutanate de histamină, cu efect vasodilatator, dar și datorită efectului antialgic de a micșora pragului percepției dureroase, băile galvanice își găsesc o largă întrebuințare, în special în tratarea bolilor reumatismale, dar și a tulburărilor de circulație periferică ca arterite, maladia Raynaud și altele.

Este contraindicată această procedură persoanelor care prezintă leziuni cutanate: răni deschise, eczeme, ulcer varicos, dermatită.

Tratamentul se face numai sub recomandare medicală, întrucât pot apărea efecte adverse ca de exemplu: hipotensiunea, leșinul, precum și leziuni cutanate.

Băile galvanice utilizate în aplicații patru, tri-, bi- sau unicelulare, contribuie la tratarea unor regiuni mai întinse, beneficiind de coroborarea acțiunii curentului continuu cu efectul termic al apei. Această tehnică se asociază la efectele curentului galvanic și efectele benefice ale apei calde având totodată și posibilitatea cuprinderii unei suprafețe mult mai mari ale corpului în tratament. Apa devine un mediu mijlocitor între electrozi și tegument, astfel încât curentul este repartizat pe o suprafață corporală mai mare, iar densitatea curentului devine mai redusă , neexistând pericolul producerii de arsuri la intensitatea aplicată.

Fig. 14 – Băi galvanice, patru, tri-, bi- ori unicelulare[].

Curentul continuu sau curentul galvanic este denumit după numele descoperitorului său, Galvani care are ca principale acțiuni: cele de tip analgetic sub polul pozitiv, prin creșterea sensibilității tactile și dureroase, iar cele de tip excitomotor ce se află sub polul negativ, prin creșterea excitabilității fibrelor motorii.

Utilizarea curentului galvanic în medicina de recuperare se poate face sub forma de galvanizare simplă cu utilizarea electrozilor, băi galvanice sau băi hidroelectrolitice sau ionogalvanizare cu introducerea unor substanțe medicamentoase cu ajutorul curentului electric.

Indicațiile galvanoterapiei sunt multiple:

– afecțiuni ale sistemului nervos: nevralgii și nevrite de sciatic, plexul brahial, trigemen, intercostale, dentare; pareze, paralizii de membre sau faciale.

– afecțiuni ale aparatului locomotor: reumatice ca de exemplu mialgii, tendinite, tenosinovite, bursite, epicondilite, periartrite, artroze, artrite cu diverse localizări, poliartrita reumatoidă, spondilita ankilopoietică în perioadele de remisiune și postraumatice pentru contuzii, entorse, luxații, fracturi.

– afecțiuni ale aparatului cardiovascular: tulburări de circulație periferică ca și arteriopatiile obliterante din stadiile I-II, acrocianoza, boala Raynaud.

– afecțiuni dermatologice: acnee, cicatrici cheloide, eczeme[].

RADIAȚIILE INFRAROȘII

Radiațiile infraroșii sunt radiațiile electromagnetice având lungimea de undă cuprinsă între 760 nm și 1 mm . În spectrul electromagnetic se află situate între microunde și lumina vizibilă.

Radiațiile infraroșii se împart după lungimea de undă în trei regiuni sau benzi de tipul: A, B și C ce au caracteristici de absorbție disticte.

IRA : 760 nm ÷ 1.400 nm

IRB : 1.400 nm ÷ 3.000 nm

IRC : 3.000 nm ÷ 1 mm

Radiațiile infraroșii tipul A și B sunt folosite terapeutic .

Clasificarea radiațiilor infraroșii mai veche :

– infraroșii mai apropiate sau scurte: 760 nm ÷ 1.500 nm

– infraroșii îndepărtate sau lungi: 1.500 nm ÷ 15.000 nm

Infraroșiile sunt produse de orice corp material în care există vibrație moleculară, inclusiv de corpul uman ca IR de tip C . Orice obiect care este încălzit emite radiații infraroșii și cu cât este mai mare temperatura lui cu atât este mai mare frecvența IR emise și mai mică λ. Radiațiile infraroșii sunt produse prin trecerea unui curent electric printr-o rezistență care emite.

Dispozitivele medicale ce produc radiații infraroșii se numesc lămpi și conțin un emițător plasat într-un reflector sau parabolic care formează un fascicul de radiație care se aplică pe pacient; lampa are un suport mobil de unde se poate regla distanța de la care se aplică terapia.

După puterea de emisie lămpile IR pot fi clasificate:

Lămpi mici: 250 ÷ 500 W,

Lămpi mari: 750 ÷ 1000 W.

La suprafața pielii radiația infraroșie ca orice undă electromagnetică suferă procese de:

Reflexie,

Împrăștiere,

Refracție,

Absorbție.

Un procent de 63 % din radiația infraroșie este absorbită de piele ducând la încălzirea țesuturilor.

Adâncimea de penetrare în țesuturi este între 0,1 mm și 3 mm.

Efectele fiziologice:

a) Vasodilatare prin efecte:

– directe asupra vaselor de sânge,

– indirecte prin eliberarea de mediatori vasodilatatori.

b) Creșterea metabolismului tisular,

c) Sudorație,

d) Apariția senzației de căldură prin stimularea receptorilor termici cutanați și a fibrelor nervoase senzitive.

Efectele terapeutice ale radiațiilor infraroșii:

– Reducerea durerii,

– Relaxarea musculară,

– Accelerarea proceselor reparatorii,

– Stimularea extremităților țesuturilor și reducerea redorilor articulare, IR se pot folosi pentru pregătirea țesuturilor înainte de aplicarea procedurilor kinetice ca de exemplu stretching, tracțiuni, masaj etc.

Tehnica de aplicare:

Pacientul este poziționat confortabil având zona de tratat expusă, se examinează zona de tratat pentru a nu fi lezată și se testează sensibilitatea termică locală.

Lămpile ce produc IR au o latență de cca. 5 min până se încălzesc și încep să emită.

Lampa se plaseaza la 60 ÷ 70 cm de suprafata de tratat în special lămpile mari de

1000 W sau 45 ÷ 50 cm cele mici de 250 ÷ 500 W.

Fascicolul de IR trebuie să fie perpendicular pe zona de tratat iar pacientul trebuie să resimtă o senzație de căldură intensă, plăcută nu de arsură.

Tehnica de lucru:

La sfârșitul unei proceduriiefectuate se verifică aspectul pielii care trebuie să fie ușor hipertonic .

Obiectele metalice ca ceasul, bijuterii se îndepărtează de pe zona care urmează să fie tratată.

Sedințele de tratament se fac câteva zile la când cu o pauză .

Durata unei sedințe variază între de 5 și 20 min în funcție de tipul de lampă folosit.

Contraindicațiile:

a) Leziuni tegumentare: dermatite, eczeme,

b) Tumori sau leziuni precanceroase cutanate,

c) Zone tegumentare cu tulburări circulatorii sau de sensibilitate termică,

d) Zone cu risc hemoragic.

Indicațiile terapeutice

a) Reumatism cronic degenerativ în artroze cu diverse localizări.

b) Reumatism subarticular ca mialgii, traumatisme, miogenoze, bursite, periartrite.

c) Inflamații cronice pelvine.

d) Nevralgii, nevrite.

e) Reumatisme inflamatorii în afara puseelor ca de exemplu spondiloză ankilozantă,

spondiloartropatii.

f) Sindroame colicative abdominale.

TERAPIA CU LASER

Terapia cu laser de putere mică sau Low Level Laser Therapy – LLLT care se bazează pe principiul modificărilor selective ale metabolismului celular, în funcție de frecvență, doză și lungimea de undă a radiației laser incidente[].

Efectele analgezice ale acestei terapii cu laser sunt rezultatul unei modulări a procesului de hiperpolarizare din membrana celulară, de îmbunătățire a eliberării beta endorfinelor, a acumulării de serotonine metabolice și a reglării potențialului de transmitere membranară.

Fasciculul laser emis la frecvențe de 5-15 Hz are ca efecte locale analgezice, repolarizează membranele celulelor lezate, descrește sau stopează emisia semnalului dureros, modifică ulterior intensitatea și forma durerii; perfuzia intravenoasă îmbunătățește microcirculația de la nivelul sistemului nervos central, crește activitatea funcțională a hipotalamusului, a sistemelor vegetative și marginale, activează metabolismul energetic, sinteza de ATP, răspunsurile imune și formarea de energie celulară[].

Tehnica de aplicare

Pacientul este poziționat confortabil cu zona de tratat este expusă. Pacientul și asistentul poartă ochelari de protecție. Pielea regiunii de tratat este curatată în prealabil cu alcool . Proba laser se aplică în contact strâns cu pielea, pe punctul de tratat. Dușul se aplică la mică distanță de plaga de tratat sau unde se folosește sistemul de scanare.

Contraindicațiile

– Nu se dirijează proba laser spre ochi,

– Tumori,

– Zone de tegument supuse iradierii.

Indicațiile terapeutice

– Ulcere varicoase,

– Escare, plăgi,

– Sinuzite, otite, faringite,

– Entorse, luxații, sechele postraumatice, întinderi și rupturi musculare.

– Reumatism subarticular ca tendinite, bursite, periartrite, miogeloze, fasciite.

– Reumatism degenerativ: artroze cu diverse localizări.

– Nevralgii, nevrite.

– Sindroame dureroase de diverse etiologii prin laser punctura.

– Inflamații orogingivale, post extracție dentară[].

3.3. Evaluarea generală a pacienților și introducerea lor în studiul experimental

PACIENTUL 1

PACIENTUL 2

PACIENTUL 3

PACIENTUL 4

PACIENTUL 5

PACIENTUL 6

PACIENTUL 7

PACIENTUL 8

PACIENTUL 9

PACIENTUL 10

CAPITOLUL 4.

Metodologia de lucru

Am aplicat tehnici de kinetoterapie pentru reeducarea flexiei, reeducarea extensiei, refacerea mobilității rotulei și refacerea forței musculare. Toate aceste tehnici au fost efectuate printr-un set de 10 exerciții lucrate de către fiecare pacient în parte.

Pe partea de electroterapie s-a aplicat curentul galvanic sau tens, iar pe partea de fototerapie radiațiile infraroșii sau laserul.

4.1.Tratamentul kinetoterapeutic și fizioterapeutic

Tratamentul kinetoterapeutic

În prima săptămână, fiecare exercițiu este efectuat de către pacient de 10-13 ori, cu greutăți mici-medii.

În a doua săptămână, fiecare exercițiu este efectuat de către pacient de 13-15 ori, cu greutăți medii-mai mari.

Reeducarea flexiei

Prin adoptarea unor posturi:

Ex. – așezat ghemuit cu genunchiul flectat, cât permite mobilitatea genunchiului, cu mâinile în sprijin la bară[].

Ex. 1 – Decubit ventral (DV), subiectul prinde glezna cu mâna și ține gamba în flexie.

Prin mobilizări autopasive:

Ex. 2 – pacientul în așezat sau decubit ventral, presarea pe fața anterioară a gambei cu gamba opusă.

Ex. – poziție patrupedă, se lasă șezutul spre taloane forțând flexia genunchiului[].

Prin mișcări active:

Ex. 3 – pacientul în șezând, flectează și întinde genunchiul la fel în decubit ventral.

Reeducarea extensiei

Prin mobilizări pasive:

Ex. 4 – Decubit ventral cu coapsa fixată la masă prin priza terapeutului, cealaltă priză, pe gambă distal, execută extensia. Pentru extensia completă se așează o pernă sub coapsă.

Prin mișcări autopasive:

Ex. 5 – DV cu coapsa fixată, gamba și piciorul contralateral împing spre exterior membrul inferior afectat[].

Refacerea mobilității rotulei

Ex: 6 – manipularea rotulei se face în decubit dorsal (DD), genunchiul extins, cu ambele mâini ale terapeutului, în sens caudal, cranial, extern, intern.

Refacerea forței musculare

Extensorul principal al genunchiului este cvadricepsul.

Accesor al extensiei este tensorul fasciei lata.

Ex. – pacient în decubit dorsal (DD): asistentul face priză pe fața anterioară a coapsei distal și pe gamba distală; pacientul execută extensia gambei contra rezistenței opuse de terapeut prin solicitarea de tip proximo-distal.

Ex. 7 – pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba înafara mesei; membrul inferior (MI) opus flectat, se sprijină cu piciorul pe masă: kinetoterapeutul face priză pe fața dorsală a piciorului și pe fața anterioară, distal pe gambă; pacientul execută mai întâi flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mișcările sunt contrate de kinetoterapeut în așa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia gambei să își urmeze amplitudinea în totalitate.

Ex. 8 – Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau din șezând se execută extensii, încărcând progresiv gamba distal.

Ex. 9 – Utilizarea scripetelui cu diferite greutăți, mai puțin complicate pentru pacient.

Ex. 10 – Din bipodal, cu picioarele ușor depărtate, pacientul face ridicarea pe vârfuri, apoi alternativ flexia genunchiului[].

Tonifierea musculaturii flexoare

– Ischiogambierii unde sunt incluși mușchii semitendinos, semimembranos, biceps femural adică extensorii simpli ai CF și flexori ai genunchiului.

– Semitendinos, croitor, dreptul intern sunt flexori și rotatori interni ai genunchiului care mai poartă numele de mușchii labei de gâscă.

– Gemenii sunt flexori auxiliari și extensori ai piciorului.

Ex. – antrenarea triplei flexii (CF-G-Gl): pacientul în DD cu CF și genunchiul ușor flectate, glezna în poziție indiferentă; prizele sunt aplicate pe fața anterioară a coapsei și dorsală a piciorului, asistentul opunându-se flexiei coapsei și flexiei dorsale a piciorului[].

Tratamentul fizioterapeutic

Tratamentul a fost efectuat doar la membrele inferioare timp de 10 zile.

-CURENTUL GALVANIC urmat de TENS,

-INFRAROȘU urmat de LASERTERAPIE.

CURENTUL GALVANIC

Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ al polului negativ. Electrozii se plasează latero-lateral pe genunchi. Terapia este de 15 minute pe ședință, o ședință pe zi, timp de 10 zile.

Fig.15- Aplicarea electrozilor

În cazul metodei TENS electrozii se aplică pe tegument la nivelul zonei dureroase. Durata tratamentului în cadrul sedinței este de aproximativ 30 de minute .

Fig.16 – Aplicare TENS

RADIAȚIILE INFRAROȘII

Pacientul este poziționat confortabil, având zona de tratat expusă, se examinează zona de tratat pentru a nu fi lezată și se testează sensibilitatea termică locală.

Lămpile ce produc infraroșii au o latență de cca. 5 min până se încălzesc și încep să emită.

Lampa se plasează la 60 ÷ 70 cm de suprafața de tratat pentru lămpile mari de 1000 W sau de 45 ÷ 50 cm la cele mici de 250 ÷ 500 W.

Fascicolul din radiația cu infraroșu trebuie să fie perpendiculară pe zona de tratat. Pacientul trebuie să resimtă o senzație de căldură intensă, plăcută și nu de arsură.

Sedințele de tratament se fac zilnic.

Durata unei sedințe este cuprinsă între 5 și 20 de minute în funcție de tipul de lampă folosit.

În cazul grupului de pacienți luat în studiu am aplicat aceste radiații infraroșii timp de 10 minute.

LASER

Pacientul este poziționat confortabil, zona de tratat este expusă. Pacientul și asistentul poartă ochelari de protecție . Pielea regiunii de tratat este curatață cu alcool.

Proba laser se aplică în contact strâns cu pielea, pe punctul de tratat. Dușul se aplică la mică distanță de plaga de tratat sau se folosește sistemul de scanare.

Fig.17 Aplicații laser

4.2. Alcătuirea și aplicarea programelor de recuperare medicală cu monitorizarea parametrilor inițiali și finali.

Programul de recuperare a fost împărțit în 2 grupe pentru verificarea rezultatelor obținute spre îmbunătățirea stării fizice a pacienților.

Tabel 6 – SCALA VAS

Tabel 7- EVALUAREA FORȚEI MUSCULARE

TABEL 8- DE EVALUARE

Tehnica calculării constă în adunarea celor 7 note de la 0 la 3, pentru fiecare din cei șapte indici urmăriți. Clasificarea sumei din starea inițială, intermediară și cea finală a pacientului rezultată în urma tratamentului.

TABEL 9- EVALUAREA PACIENȚILOR INIȚIALI

TABEL 10- EVALUARE.

PACIENȚI – INTERMEDIARI.

TABEL 11- EVALUARE.

PACIENȚI – FINALI.

CAPITOLUL 5.

Rezultate obținute

În urma testelor efectuate asupra pacienților cu artrită idiopatică juvenilă au rezultat valori favorabile către grupul de pacienți aflați în cadrul primul eșantion, unde am utilizat ca procedură curentul TENS adică stimulare electrică transcutanată nervoasă și kinetoterapie.

Am analizat starea pacientului inițială, intermediară și cea finală.

În scala VAS ce reprezintă un analog vizual, în clasificarea durerii. Cu toate acestea, am avut valori inițiale între 4 și 8, intermediare între 2 și 7, iar în cea finală între 0 și 4.

Evaluarea forței musculare a crescut semnificativ, dat fiind de starea inițială între 2 și 3, apoi urmând starea intermediară cu 2 și 4, iar finalul cu 2 și 5. În ultima evaluare, prin clasificarea sumei din starea inițială, intermediară și cea finală a pacientului ce rezultată în urma tratamentului efectuată asupra cazurilor, rezultatul inițial fiind între 6 și 17, intermediar 12 și 19 iar cel final cuprins în intervalul 13 și 21.

În final, am observat o îmbunătățire semnificativă în rândul pacienților ce au efectuat tratamentul de electroterapie prin curentul galvanic și tens.

În efectuarea studiului am realizat măsurători pentru durere prin utilizarea scăli VAS ce este un analog vizual al durerii, măsurători ce privesc bilațul articular și prin tabelul de evaluare generală.

Cu ajutorul scalei VAS, putem observa o amelioare deosebită în cazul pacienților care ajung la o durere foarte mare, grad 8 până la aproximativ gradul 0, la o mai bună ameliorare a durerii.

5.1. Calculele statistice și prezentarea rezultatelor

Fig. 18- SCALA VAS

BILANȚUL MUSCULAR

Fig. 19- EVALUAREA FORȚEI MUSCULARE

Fig. 20- EVALUARE INIȚIALĂ, INTERMEDIARĂ ȘI FINALĂ

III. CONCLUZII

Am început să lucrez la Lucrarea de Dizertație din luna noiembrie a anului 2019 și am finalizat-o în luna februarie a anului 2020. În această perioadă am participat la realizarea și aplicarea de programare de recuperare în cadrul Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii ”Sfânta Maria din orașul Iași, utilizând cunoștințele din timpul facultății.

În această perioadă, am urmărit pacienții din unitate și am inclus să prezint în lucrarea de dizertație, 10 pacienți, cu care am lucrat în mod direct.

Kinetoterapia alături de mijloacele științifice de terapie, de electroterapie, prin curentul galvanic și TENS iar cealaltă de fototerapie prin radiațiile infraroșii și LASERUL au un rol important în combaterea durerii și a inflamației, dar am constatat că programul fiziokinetoterapeutic este 10 zile, timp suficient pentru ameliararea suferinței. Simptomatologia pacienților s-a ameliorat, după cele 10 zile și s-a produs un nivel de echilibru. În concluzie, perioada de tratament poate să fie mai lungă ca toate achizițiile recuperatorii să nu se piardă.

Ca metode folosite am ales curentul galvanic și tens-ul ce au efecte antidematoase, datorită circulației vasculare la nivel arterial, capilar și venos, efectul analgezic, prin activarea mecanismelor multiple, cum ar fi: circulator, metabolic și nervos atât local, cum sunt receptorii și regional ca traiectele nervoase.

Am folosit stimularea nervoasă transcutanată sau TENS deoarece este o metodă netraumatizantă de combatere a durerii ce are un spectru larg de aplicare, fiind recomandat în afecțiuni reumatice, stări dureroase postraumatice, dureri neurologice periferice, durere după anestezie, stări dureroase acute și cronice postoperatorii, cicatrici dureroase postoperatorii.

Momentul cel mai bun pentru intervenția prin tratamentul kinetoterapeutic în artrita idiopatică juvenilă este greu de stabilit. Consider că o terapie profilactică este necesară. La primele simptome în artrita idiopatică juvenilă, este necesar să se realizeze investigații și odată cu stabilirea diagnosticului pozitiv sau a celui prezumtiv, să se inițieze programul de profilaxie secundară cât mai precoce. Când artrita idiopatică juvenilă se instalează brusc, cu durere, inflamație, uneori blocaj articular, abordarea recuperatorie trebuie să respecte etapele specifice și asocierea tratamentului medicamentos.

Mijloacele și procedeele selectate și aplicate, după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente în starea inițială, intermediară și finală a artritei idiopatice juvenile, atât timp cât fiziokinetoterapeutul aplică aceste principii riguros și adaptat la fiecare caz în parte, în permanență căutând să afle starea de moment și potențialul subiectului, pentru a ajusta dozarea și gradarea efortului judicios.

Pacienții care urmează o schemă de tratament fizioterapeutic pot fi recuperați prin ameliorarea durerii, dar și social, educativ, aceasta fiind o certitudine prin lucrarea de față. Spre deosebire de cazurile în care nu se urmează tratament fizioterapeutic, la care simptomele se agravează și împing subiectul spre un blocaj articular definitiv și o imposibilitate a deplasării, devenind astfel un deficient motor cu implicații profunde inițial sociale, apoi și profesionale.

Față de aceste concluzii am mai identificat câteva aspecte relevante pentru această temă:

Incidența artritei idiopatice juvenile este vizibilă la pacienții cu o vârstă fragedă, până la 16 ani, la care nu se știe cauza exactă a bolii, aceasta fiind cronică ce se caracterizează prin inflamarea persistentă a articulațiilor.

Cu toate acestea, din păcate boala este declarată cronică fapt ce în urma tratamentului nu duce la recuperare, ci doar la o ameliorare a simptomelor apărute. În plus aceștia trebuie să se obișnuiască cu acest stil de viață, datorită faptului de artrita idiopatică juvenilă este o boală cronică.

Durerea cronică reumatismală în artrita idiopatică juvenilă este o problemă foarte importantă de sănătate, pe termen lung, dacă nu este tratată are consecințe grave în decursul vieții.

În lucrarea de dizertație am ales să prezint 10 pacienți de diferite cârste, între 12 și 16 ani. Astfel, am adaptat fiecărui pacient un program kinetic pentru a îmbunătăți refacerea mobilității, refacerea forței musculare, cu scopul de a ameliora durerea în cazul artritei idiopatice juvenile.

După primele ședințele de fiziokinetoterapie, pacienții au simțit o schimbare, în bine la nivelul articulațiilor și întregului organism. Prin urmare, am obținut rezultate satisfăcătoare din metodele de electroterapie, fototerapie și masaj.

Aceste rezultate obținute s-au datorat pacienților și părinților, fiind motivați și serioși pe toată durata tratamentului fiziokinetoterapeutic în cadrul programului stabilit.

În final, pacienții au fost încântați de programul fiziokinetoterapeutic și de metodele folosite în ameliorarea simptomelor din artrita idiopatică juvenilă, aceștia precizând că au simțit un grad mare de ameliorare și vor reveni regulat să efectueze aceste metode, cu dorința de a lucra în continuare cu acest fiziokinetoterapeut.

Bibliografie

Bibliografie

1. Cassidy J.T., Petty R.E. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Cassidy J.T., Petty R.E. editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2001, pag. 218;

2. Foedvari I., Wierk A. Methotrexate is an effective treatment for chronic uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. J. Rheumatol. 2005; pag. 332- 362;

3.https://newsmed.ro/artrita-reumatoida-juvenila-ce-este-si-cum-se-trateaza/ accesat în noiembrie 2019;

4.https://centrokinetic.ro/fiziokinetoterapia-explicata/totul-despre-recuperare/poliartrita-reumatoida/ accesat în noiembrie 2019;

5. http://www.printo.it Pediatric Rheumatology INternational Trials Organisation accesat în decembrie 2019;

6. Lang P. J., Brandley M.M., Cuthbert B. N. Emotion, attention, and the startle reflex. Psychological review, 1990, pag. 377- 395 ;

7.Tucker K. S. Electromyography: some methodological problems and issues,1993, pag. 698- 710;

8. Jennifer E.Weiss și Norman T. Ilowite, Juvenile idiopathic arthritis, aprilie 2005, pag. 413- 442;

9. https://rjp.com.ro/articles/2006.3/Pedia_Nr-3_2006_Art-08.pdf Artrita idiopatică juvenilă. Prof. Dr.V. Popescu. Revista Română de pediatrie – VOL> LV, NR.3 , AN 2006, accesat în noiembrie 2019;

10.https://www.google.ro/search?q=biomecanica+genunchiului&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjQ2dfgsoHqAhXL-yoKHQpuB6wQ_AUoAXoECAsQAw&biw=1536&bih=694#imgrc=a-bKB3TRjuta2M accesat în decembrie 2019;

11.https://www.google.ro/search?q=biomecanica+genunchiului&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjQ2dfgsoHqAhXL-yoKHQpuB6wQ_AUoAXoECAsQAw&biw=1536&bih=694#imgrc=XKiiZzXasKx6uM accesat în decembrie 2019;

12. Colecția revistei „Medicina sportivă”, Ediția 2008 – 2012;

13.https://www.google.ro/search?q=artrita+idiopatica+juvenila&tbm=isch&ved=2ahUKEwji08LhsoHqAhWekaQKHb2jCdIQ2-cCegQIABAA&oq=artrita+idiopatica+&gs_lcp=CgNpbWcQARgAMgIIADIECAAQGDIECAAQGDoECAAQQzoFCAAQsQM6BQgAEIMBOgYIABAIEB5QyPsWWNfJF2C30hdoBHAAeACAAYwBiAG3E5IBBDAuMjGYAQCgAQGqAQtnd3Mtd2l6LWltZw&sclient=img&ei=FyTmXqLsAp6jkgW9x6aQDQ&bih=694&biw=1536#imgrc=cHKZEt82sIGH1M accesat în ianuarie 2020;

14. http://consultadoctorul.ro/articole-medicale/ce-este-artrita-reumatoida-juvenila/ accesat în ianuarie 2020;

15. Ailioaie C. Aspecte actuale în artrita cronică la copil, Editura Vasiliana’98, Iași, 1999;

16. Schontube M. Zink A., Prognosis of patients with juvenile chronic arthritis and juvenile spondyloarthropathy. J Rheumatol, 2000, pag. 2256-2263;

17. https://www.secom.ro/articles/artrita-reumatoida-a-copiilor accesat în ianuarie 2020;

18. Peter E. Lipsky, in Harrison. Principiile medicinei interne, ediția a XIV-a, 2003, pag. 2068-2077;

19. Cimmino, M.A. et al. Extra-articular manifestations in 587 patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology International 19, 2000, pag. 213- 217;

20. Pediatrie, sub redacția prof. universitar Nineli Revenco Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” Chișinău 2015;

21. Pediatrie, sub redacția prof. universitar Nineli Revenco Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” Chișinău 2015;

22. Pediatrie, sub redacția prof. universitar Nineli Revenco Ministerul Sănătății al Republicii Moldova, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” Chișinău 2015;

23.https://medicalhealthhumanities.com/2018/06/26/the-complicated-history-of-the-visual-analog-scale-part-1/ accesat în ianuarie 2020;

24. http://rk-med.ro/info-durere-rk-med.html accesat în ianuarie 2020;

25. http://spitalbailesti.ro/web/?page_id=729 accesat în februarie 2020;

26.https://www.google.ro/search?q=goniometru&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=-L_iUim_Vqhk-M%253A%252CQgleetcOzN8GoM%252C_&vet=1&usg=AI4_-kTO0slHCbr_FHoi8zxuKG9lpsZ-fQ&sa=X&ved=2ahUKEwiDuuDl1eDpAhUFmYsKHVonC6EQ9QEwAHoECAoQGg#imgrc=-L_iUim_Vqhk-M&imgdii=88C2xzxj5NacsM accesat în februarie 2020;

27. Tatiana Balint, Irinel Diaconu, Andreea Moise, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007;

28. Tatiana Balint, Irinel Diaconu, Andreea Moise, Evaluarea aparatului locomotor, Editura Tehnopress, Iași, 2007;

29.http://www.sfatulmedicului.ro/centre/Artrita-reumatoida accesat în februarie 2020;

30. Artrita juvenilă idiopatică, Protocol clinic, Chișinău, 2008;

31. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation – https://www.aapmr.org/about-physiatry/conditions-treatments/pain-neuromuscular-medicine-rehabilitation/degenerative-joint-disease accesat în martie 2020;

32. El Paso, Tx Chiropractician Dr. Alex Jimenez DC 2019, https://www.google.ro/?q=imagistica+artrita+juvenila accesat în martie 2020;

33. American College of Rheumatology, Recommendations for the treatment of Juvenile Idiop athic Arthritis, 2011, www.rheumatology accesat în martie 2020;

34. Artrita juvenilă idiopatică, Protocol clinic național, 2016 PCN-http://89.32.227.76/_files/15307-PCN%2520AJI.pdf accesat în aprilie 2020;

35. Ailioaie C. Artrita juvenilă idioatică, In: Gotia S editor. Pediatrie, Boli respiratorii, boli cu mechanism imun, hepatologie, Editura Vasiliana’98, Iași, 2008, p. 113-137;

36. Ailioaie C, Terapia durerii din artrita juvenilă idiopatică, Revista Medicală Chirurghicală a Societății Medicale Naționale Iași, 2005, Supl.2 pag. 197 – 201;

37. Bijlsma J., EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, Ediția I, 2012, pag. 130;

38. Electroterapie Dr. Adriana Dragan- medic primar balneoterapie Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. May 18 2002;359(9319):1\761-7. [Medline];

39. Petty R.E., Cassidy J.T., Chronic Arthritis in Childhood. Textbook of Pediatric Rheumatolog, Cassidy, Petty, Laxer, Lindsley, 6th Ed. Elsevier Saunders , 2011, pag. 211-248;

40. Ailioaie Laura Marinela, Elemente de kinetoterapie în artrita cronică la copil. In: Gotia S, Editor. Boli reumatismale și kinetoterapia la copil, Editura Tehnopress, Iași, 2004, pag. 305- 361;

41. Pop L, Irsay L, Pop M, Onac I, Ungur R. Stimularea nervoasă eletrică transcutanată (TENS) în patologia musculo-scheletală. Revista timana de reumatologie, 2004; pag. 136-139.;

42. https://www.firstaid4sport.co.uk/blog/electrotherapy-and-tens/ accesat în aprilie 2020;

43. https://www.brotac.ro/curentul-galvanic/ accesat în mai 2020;

44. Hidroterapie, Editura Apollo, 2018, Wellness&Spa;

45. https://recuperare-medicala.ro/fizioterapie/bai-galvanice/ accesat în mai 2020;

46. Enwemeka CS. Laser photostimulation: An old mysterymetamorphosing into. A new millennium marvel Editorial, Laser therapy, 2001;

47. Ailioaie C, Ailioaie Laura Marinela, Chapter XXXII: Pediatrics. Laser Photobiostimulation and Safety in Pediatric Diseases. In: Lasers in Medicine, Science and Praxis – Trilogy Publishing House, Cakovec, Croația, 2009, pag. 467-507;

48. Curs electroterapie, Dr Adriana Dragan;

49. Tudor Zbenghe, Kinetologie profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987;

50. Eugenia Rosulescu, Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Editura Universitaria, Craiova, 2009.

Anexe

Lista figurilor

Fig. 1 – Biomecanica genunchiului, grade de mișcare …………………………………………………..8

Fig. 2 – Biomecanica membrului inferior, genunchiul…………………………………………………..9

Fig. 3 – Articulatia afectata de artrita…………………………………………………………………………10

Fig. 4 – Artrita reumatoidă…………………………………………………………………10

Fig 5. Scala VAS……………………………………………………………………………………………………..17

Fig. 6 – Instrument ce măsoară intensitatea durerii……………………………………………………..18

Fig. 7 – GONIOMETRU – dispozitiv de măsurare a amplitudinii de mișcare…………………19

Fig. 8 Poziție inițială …………………………………………………………………………………………….19

Fig. 9 Goniometria genunchiului –flexia……………………………………………………………………19

Fig. 10 – Artrita………………………………………………………………………………………………………21

Fig. 11 Efectele artritei în cazul articulațiilor…………………………………………………………….23

Fig. 12- Algoritmi de elaborare a diagnosticului………………………………………………………..25

Fig. 13 – Utilizare…………………………………………………………………………………………………..34

Fig. 14 – Băi galvanice, patru, tri-, bi- ori unicelulare………………………………………………..36

Fig.15- Aplicarea electrozilor………………………………………………………………………………….46

Fig.16 – Aplicare TENS……………………………………………………………………47

Fig.17 Aplicații laser………………………………………………………………………48

Fig. 18- SCALA VAS…………………………………………………………….………..52

Fig. 19- EVALUAREA FORȚEI MUSCULARE ………………………………….……..53

Fig. 20- EVALUARE INIȚIALĂ, INTERMEDIARĂ ȘI FINALĂ………………….…….53

Lista tabelelor

TABELUL 1. Clasificarea artritei cronice la copil …………………………….….…6

TABELUL 2. Elemente de diferențiere între cele 3 sisteme de clasificare ……………6

TABELUL 3. Semne clinice în Artrita Idiopatică Juvenilă în asociere cu entezitele……..16

TABELUL 4. Scor simptomatologie de conduită terapeutică…………………………………18

TABELUL 5. Clasificarea privind artrita idiopatică juvenilă…………………………………24

TABELUL 6 – SCALA VAS………………………………………………………………………………48

TABELUL 7- EVALUAREA FORȚEI MUSCULARE………………………………………….49

TABEL 8- DE EVALUARE …………………………………………………………………………………49

TABEL 9- EVALUAREA PACIENȚILOR INIȚIALI……………………………….….50

TABEL 10- EVALUARE. PACIENȚI – INTERMEDIARI……………………………..51

TABEL 11- EVALUARE. PACIENȚI – FINALI……………………………………….51