Dispozitivul Intrauterin

Medicina

Dispozitivul Intrauterin

Byadmin ianuarie 1, 2024

DISPOZITIVUL INTRAUTERIN

CUPRINS

PARTEA DIDACTICĂ

INTRODUCERE

CAPITOLUL I. GENERALITĂȚI

1. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN. ISTORIC.

2. CLASIFICARE

3. MECANISM DE ACȚIUNE A DIU

4. CONTRAINDICAȚII LA FOLOSIREA DIU

5. TIMPUL DE FOLOSIRE A DIU

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

APARATULUI GENITAL FEMININ

CAPITOLUL III

TIPURI DE DISPOZITIVE INTRAUTERINE

1. DISPOZITIVE INTRAUTERINE FĂRĂ SUBSTANȚE ACTIVE

2. DISPOZITIVE INTRA UTERINE CU CUPRU

2.1. Modul de acțiune a DIU în sistemul contraceptiv

2.2 Eliberarea și distribuția cuprului

2.3. Tipuri de dispozitive intrauterine cu cupru

3. DISPOZITIVE INTRAUTERINE CU ELIBERARE DE PROGESTATIV

3.1. Acțiunea progesteronului administrat pe cale intrauterină

3.2. Studii clinice – DIU cu progesteron

PARTEA PERSONALĂ

1. Scopul studiului

2. Material și metodă de lucru

3. Structura lotului de pacienți

4. Concluzii

BIBLIOGRAFIE

Abrevieri

– dispozitivul intrauterin

Cu – cupru

Ag – argint

nr. – număr

T – tipul

fig. – figura

colab. – colaboratori

sterilit. – sterilitate

asoc. – asociata

anov. – anovulație

orig. – origine

ut. – uterină

cerv. – cervicală

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL GENERALITĂȚI

1. DISPOZITIVUL INTRAUTERIN. ISTORIC.

Cele mai vechi metode de contracepție (în afara abstinenței) sunt coitus intrerupt, metodele de barieră și metodele pe bază de ierburi.
Femeile din Egipt foloseau un fel de supozitor intravaginal, facut din substanțe acide amestecate cu miere si ulei. Femeile asiatice foloseau hârtie îmbibată în ulei pe post de diafragmă, iar femeile din Europa aveau o practică similară, pe baza de ceară de albine. Prezervativul a fost inventat în secolul al XVII-lea și era facut, la începuturi, din intestine de animale. Nu era o metodă prea cunoscută, și nici prea eficientă, dar era folosit, mai degrabă, ca o metodă de contracepție împotriva infecțiilor cu transmitere sexuală, mai ales sifilisul.
Cu mult înainte ca prezervativele să se gasescă în diverse forme și texturi, legendarul Casanova cosea și înădea la 'dispozitive din materiale textile'. Femeile tinere din Constantinopol pregăteau o soluție din nisip de mare înmuiat în suc de lămâie, pe care și-o introduceau intravaginal. Cu 4.000 de ani în urmă, femeile din beau mercur, aresenic, sau alte substanțe toxice, pentru a preveni sarcinile nedorite. Secole mai tarziu, femeile din mâncau semințe de morcov.
Medicul ginecolog Soranus, în secolul II era noastră, sugera că femeile ar trebui să bea apa pe care fierarii o foloseau pentru a răci metalul. Anumite ierburi folosite pentru efectul lor abortiv, aveau însă un efect dublu, ajungînd să otravească, uneori mortal, femeia. Deși practica folosirii metodelor contraceptive era destul de răspândită în antichitate, în perioada modernă timpurie a Europei creștine, oamenii dădeau, mai degraba, dovadă de inconștiență, ignoranță și proastă informare. Această lipsă de informații și dezinteres fată de contracepție a persistat pînă la începutul secolului XX (în timpul secolelor XVIII si XIX s-a înregistrat o rată a natalitații foarte ridicată). Europa modernă a adoptat anumite metode coercitive într-un efort de repopulare a continentului dupa catastrofa demografică care a început înca din 1348, din timpul marii epidemii de ciumă. Neguțătorii arabi introduceau pietre mici în uterul camilelor, ceea ce se apropie atât de mult de conceptul modern de sterilet ().

Folosirea mijloacelor moderne contraceptive intrauterine se pare că a debutat la începutul anilor 1.900.

În acest sens folosirea pesarelor metalice producea întreruperea sarcinii sau prevenirea apariției ei.

Deși metoda a fost introdusă în Europa de către englezi, primul DIU a fost cel atribuit doctorului Richard Richter din în anul 1909.

În 1928 Grafenberg a descris principiul inelului de argint care îi poartă numele.

În 1934 în Japonia T.A. Ota folosește tot un inel metalic acoperit cu argint.

Primele dispozitive intrauterine (de primă generatie) făcute din metal, uneori acoperite cu metale nobile, (Au, Ag) nu au dat rezultate foarte bune din cauza toleranței scăzute și a efectelor secundare negative: sângerare, infecții. Unele țari au prohibit folosirea acestor dispozitive intrauterine.

După 1959 – 1960 dispozitivele intrauterine și-au recăpătat o nouă vogă prin transformarea inelelor metalice în dispozitive din plastic – polietilen – material biologic inactiv. Aceste dispozitive sunt mai bine tolerate și au efecte secundare mai puține.

Printre primele dispozitive din plastic sunt cele de tip Margulies și Lippes Loop, sau așa de mult controversatul Dalkon Shield (SUA).

În 1962 Conferința Internațională de la privind a certificat folosirea pe scară largă a dispozitivelor intrauterine.

O nouă revoluție, se pare decisivă, in evoluția steriletelor se produce în anul 1970. Inelul de plastic este imbogațit cu un nou material, puțin toxic, dar cu mare putere contraceptivă – cuprul. Apar sterilete cu cupru; printre primii promotori ai folosirii acestora fiind H.J. Tatum și J. Zipper. Actualmente la cupru începe să se adauge și argintul. Încep să se foloseasca și substanțe hormonale progestative care îmbogațesc astfel steriletul și cu substanțe bioactive.

În 1986, la al XII-lea Congres Mondial asupra fecundității și sterilitații se concluziona: " constituie un important mijloc de reglare a fecunditații și efectele secundare sunt relativ puțin secundare."

Grupul de experți OMS afirmau în 1986: " folosirea în țările dezvoltate , sau în curs de dezvoltare, continuă să fie o metodă eficace și fără efecte secundare notabile, de control reversibil al fertilității". Astăzi în lume aproximativ 80 de milioane de femei utilizează steriletele și este de așteptat ca numărul lor să crească și metoda să devină metoda anticonceptională, cea mai des folosită.

2. CLASIFICARE

Dispozitivele intrauterine pot fi inerte sau bioactive.

DIU inerte pot fi constituite din oțel sub forma unor inele (folosite frecvent în China) sau din polietilenă (cele mai folosite Lippes Loop Saf.-T-Coil.)

DIU bioactive moderne sunt cele care conțin Cu și/sau Ag sau hormoni steroizi de tipul progestativelor (levonorgestrel, progesteron).

Fig. nr. 1 – Tipuri de sterilete folosite de-a lungul timpului

1 Ota ring (A. Ishihama, 1959); 2 Steel ring (H.H. Hali și M.L. Stone, 1962); 3 Margulies IUD (L.C. Margulies, 1964); 4 Silk ring (K. Fikhs, S. Grunstein și A. Peretz, 1964); 5 Birnberg bow (C. Bimberg și M.S. Burnbill, 1964); 6 Birnberg bow (C. Birnberg și M.S. Burnhill, 1964); 7 Bimberg bow (C. Birnberg și M.S. Burnhill,1964); 8 Lippes Loop (J. Lippes, 1965); 9 Cornet (J. Schwartz și F.C. Reyner, 1966); 10 Intraband (H.H. Hali, 1966); 11 Wing IUD (A. Naim și H.M. Hasson, 1966); 12 Wing IUD (A. Naim și H.M. Masson, 1966); 13 Wing IUD (A. Naim și H.M. Hasson, 1966); 14 Saf-T-coil (R.C. Seymour, 1967); 15 Silent protector (H.M. Knoch, 1967); 16 Dana Super (J. Sracek, 1967); 17 Antigon (M. Osler și P.E. Lebech, 1968); 18 Winged Antigon (M. Osler și P.E. Lebech, 1972); 19 Solish-Majzlin-Feather (G.I. Solish și G. Majzlin, 1968); 20 Coiled loop (S.F. Rifai, 1969); 21 Corolle (J. Cohen, 1969); 22 M (E. Silbermann, M.L. Stone și E.B. Connell, 1969); 23 Incon (E.B. Leerich, L.L. Doyle și D.L. Barcley, 1969); 24 Japanaise ring (C.L. Armstrongși P.S. Anderson, 1969); 25 Yusei ring (Y. Hafa, Y. Ishihama, N. Kudo, Y. Nakamura, Z. Muyai, T. Makino și T. Kagabu, 1969); 26 Copper-T (T-Cu 200) (J.A. Zipper, H.J. Tatum, L. Pastena, M. Medel și M. Rivera, 1969); 27 Copper-7 (J.A. Zipper, H.J. Tatum, L. Pastena, M. Medel și M. Rivera, 1969); 28 Open ring (S. Rozin și A. Adoni, 1970); 29 OM-GA GBBI (S. Espagno, 1970); 30 OM-GA 1 (S. Espagno, 1970); 31 OM-GA 2C (S. Espagno, 1970); 32 OM-GA 0 (S. Espagno, 1970); 33 Dalkon shirld (H.J. Davis 1970); 34 Petal și LEM (W.K. Rashbaum și R.C. Wallach, 1971); 35 Organon A (F. Subeck, R. Belsky, R. Lardner, WJ. Shack și P.Y. Tam,1971); 36 Organon B (F. Subeck, R. Belsky, R. Lardner, WJ. Shack și P.Y. Tam,1971); 37 Spiral loop (N.N.); 38 Multiload (Cu 250) (van Os, 1972); 39 Sonnawala (H.P. Sonnawala, 1972); 40 Biograviplan; 41 Butterfly (H. Massouras, 1972); 42 Cairo heart (N.N.)

3. MECANISM DE ACȚIUNE A

Modul general de acțiune a este producerea unor modificări la nivelul uterului. Modificările se pare că merg mai sus la nivelul joncțiunii utero-tubare și chiar la nivelul trompelor.

Mecanismul principal al acțiunii este impiedicarea nidării oului. Cercetarile actuale au arătat ca interfera de fapt fecundația și prin modificarea gameților masculini și feminini implicati în acest proces fiziologic.

Deci efectul principal al este cel antinidatoriu realizat prin modificări la nivelul endometrial, adică acolo unde este introdus acest corp străin, steriletul.

Endometrul suferă în contact cu acest corp străin, steriletul, diferite modificări:

Modificări biochimice

apare o reacție inflamatorie nespecifică, demonstrate prin existența leucocitelor de diferite tipuri (polimorfonucleare, limfocite, plasmocite, macrofage) atat la nivelul endometrului cat și în secrețiile endometriale și tubare;

apar modificari vasculare date de ischemie, reactie inflamatorie locala, modificări de permeabilitate;

apar enzime proteolitice responsabile de creșterea activității fibrinolitice a endometrului.

produc modificări locale traumatice asupra endometrului care apare aplatizat, uneori strivit, atrofiat exulcerat.

Aceste modificări sunt reversibile, fiind cunoscută capacitatea lunară de refacere a endometrului.

ocupă cavitatea uterină si reduce astfel suprafata pe care eventual s-ar putea implanta oul.

Modificările imunoglobulinelor circulante sunt expresia unor perturbari imunologice importante la femeile purtatoare de care genereaza alterari ale toleranței imunologice față de blastocit.

Fig. nr. 2 .- Modificari la nivelul uterului

http://www.121.ro/intreaba_specialistul/detalii.

Modificarile hormonale se produc la nivelul receptorilor hormonali endometriali. Se produc modificări, prin blocarea receptorilor estrogenici și progesteronici endometriali la femeile cu cu progesteroni.

Acest endometru cu modificări mecanice, traumatice, imflamatorii, imunologice și de recepție hormonală, nu este propice implantarii. Chiar dacă se produc modificări endometriale ciclice acestea sunt întarziate făcînd endometru impropriu nidarii. Se precizează că endometrul este “defazat”

Blastocitul nu gasește un mediu propice implantării (un endometru pregatit) și astfel se explică mecanismul antinidatoriu al . Modificările endometriale sunt așa de importante încît un ou care ajunge într-un astfel de mediu sau nu se implantează sau este eliminat imediat dupa implantare.

Dar mecanismul prin care acționează se reflectă asupra gameților cat și asupra fecundațiilor .

S-au evidențiat modificări ale spermatozoizilor, modificari calitative la femeile cu . Acești spermatozoizi sunt fagocitați de către un endometru cu modificările inflamatorii anterior menționate care ajung în cantitate redusă la trompe. Însași migrarea spermatozoizilor este perturbată. Astfel în trompe s-au găsit spermatozoizi în cantiate mai mică la femeile cu DIU decît la femeile din grupul de control fără .

Ovarul pare să fie și el afectat la femeile cu . Modificari apar și la nivelul trompelor. Joncțiunea utero-tubară nu actionează doar într-un singur sens , fie posibil si un reflux retrograd al fluidelor endometriale făcînd improprie migrarea gameților dinspre uter în trompe. Un astfel de mediu tubar impropriu poate explica modificarile ovulului sau/și perturbarea mecanismului fecundarii.

Cuprul marește reacția inflamatorie a organismului față de un corp străin prin accentuarea modificarilor biochimice ale endometrului; produce modificări în sistemele enzimatice locale și la nivelul receptorilor hormonali endometriali . Blocîndu-i ,ionii de Cu au o acțiune directă toxică asupra spermatozoizilor și a blastocitului, inhibă transportul spermei la niveluln trompe s-au găsit spermatozoizi în cantiate mai mică la femeile cu DIU decît la femeile din grupul de control fără .

Ovarul pare să fie și el afectat la femeile cu . Modificari apar și la nivelul trompelor. Joncțiunea utero-tubară nu actionează doar într-un singur sens , fie posibil si un reflux retrograd al fluidelor endometriale făcînd improprie migrarea gameților dinspre uter în trompe. Un astfel de mediu tubar impropriu poate explica modificarile ovulului sau/și perturbarea mecanismului fecundarii.

Cuprul marește reacția inflamatorie a organismului față de un corp străin prin accentuarea modificarilor biochimice ale endometrului; produce modificări în sistemele enzimatice locale și la nivelul receptorilor hormonali endometriali . Blocîndu-i ,ionii de Cu au o acțiune directă toxică asupra spermatozoizilor și a blastocitului, inhibă transportul spermei la nivelul cervixului prin alterarea calitații mucusului. Cuprul produce și modificări în metabolismul glicogenului celular și al concentrației de estrogeni de la nivelul endometrului.

Fig. nr. 3 – Modificari la nivelul uterului

http://www.scielo.cl/pid=&script=sci

Fig. Nr. 4. .- Modificari la nivelul uterului: www.direccionsaludpasto.gov.co/diu.htm

cu impregnare hormonală își măresc acțiunea lor contraceptivă datorită existenței hormonilor.

care eliberează progesteron produc:

Modificari importante endometriale prin suprimarea proliferării, creșterii normale a mucoasei și apariția unei reacții pseudodeciduale a stromei cu atofia marcată a glandelor.

Progesteronul eliberat în situ, are un efect antiestrogenic continuu;

Dilatarea capilarelor stromei endometriale (dovedit la microscopul electronic).

DIU cu levonorgestrel produc aceleași modificari endometriale, dar mai intense; în plus față de cu progesteron alterează și mucusul cervical făcîndu-l ostil migrării spermatozoizilor.

4. CONTRAINDICAȚII LA FOLOSIREA

Prezintă riscuri crescute pentru folosirea metodelor hormonale (ex. fumatoare, boala varicoasă etc.)

Nu mai doresc copii , dar nu doresc sterilizarea.

Contraindicații permanente:

nu este recomandat femeilor care prezintă:

– cancer de corp sau de col uterin, cancer de ovar

– malformații uterine congenitale sau tumorii uterine benigne (fibroame) care modifică forma cavitații uterine făcînd-o improprie amplasarii corecte a unui

– bolii imflamatorii pelvine cronice sau acute sau antecedente de boli inflamatorii pelvine legate de folosirea .

Contraindicații temporare utilizării cu eliberare de Cu:

nu este recomandat femeilor care prezintă:

– sarcina sau suspiciune de sarcină (pînă la terminarea sarcinii )

– boala inflamatorie pelvină acută sau recentă (pînă la 3 luni după un tratament eficient)

– infecție puerperală sau avort septic recent (pînă la 3 luni după vindecarea completă a infecției ) .

– infecții severe ale tractului genital inferior, incluzând vaginite sau cervicite (pînă la 3 luni de un tratament eficient )

– sângerari anormale genitale nediagnosticate – boală trofoblastică malignă (până la un an dupa un tratament eficient )

– diagnostic de tuberculoză pelvină ( până la 3 luni dupa un tratament eficient )

– bolile cu transmitere sexuală, parteneri multipli.

– neoplasmele genitale, inclusiv boala trofoblastică gestatională.

– malformațiile sau tumorile uterine benigne care fac dificilă inserția

– alergia cunoscută la cupru sau la alt constituent al

– maladia Wilson

– sarcina ectopică în antecedente.

În cazul utilizării unor preparate estroprogestative, deși datorită dozelor de steroizi relativ mici și duratei scurte de utilizare mulți autori consideră că nu există alte contraindicații, există specialiști care considera preferabila utilizarea altor metode ale contracepției de urgență în urmatoarele situații:

– unele boli cardiovasculare ca: trombozele venoase, inclusiv accidentele cerebro-vasculare, embolia pulmonară, hipertensiunea arterială, coronaropatiile incluzînd infarctul de miocard;

– tulburări de cauză vasculară retiniană sau cerebrală, ca glaucomul și migrena difuză preexistente cu modificari ale FO, purtătoarele de lentile de contact, care pot prezenta tulburări datorită edemului cornean

– afecțiuni hepatice, ca adenomul hepatic, carcinomul hepatocelular, litiază biliară.

5. TIMPUL DE FOLOSIRE A

Studiile multirecente efectuale de OMS au arata ca 70-80% din femei au folosit DIU timp de 1 an după inserție, iar la 6 ani 47% din femeile cu sterilet mai foloseau încă acest dispozitiv.

Se observă că în general se folosesc cu rezultate bune un timp mai îndelungat decât cel recomandat de firma producatoare.

Tabel nr. 1 -Timpul de folosire a unui – Cu

Aceste studii arată că acest tip de concentrație este una din metodele cele mai eficiente.

CAPITOLUL II

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este alcătuit din:
– organele genitale externe și interne
– glanda mamară

Organele genitale externe ale femeii alcatuiesc vulva și sunt reprezentate de:

– formațiunile labiale

– spațiul interlabial – aparatul erectil

– glandele anexe ale vulvei

Glandele anexe ale vulvei sunt reprezentate de:

– glandele Skene (periuretrale) situate de o parte și de cealalta a meatului urinar,

– glandele Bartholin sunt 2, situate în dreapta și stânga extremității inferioare a vaginului având rol de umectarea acestuia în timpul actului sexual.

Organele genitale interne ale femei sunt reprezentate de:

vaginul

uterul – corp

– istm

– col (cervixul)

– trompe – porțiunea interstițială

– porțiunea istmică

– porțiune ampulară

-ovarele

Fig. nr. 5 – Uterul

( http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/framing.html)

Vaginul este un conduct musculo-membranos, întins de la uter la vulva, median nepereche, extensibil și elastic.

Are urmatoarele roluri:

-organul copulației la femei;

-cale de eliminare a secrețiilor uterine, a fătului și anexelor fetale la naștere;

-cale de explorare a viscerelor pelvine prin tușeul vaginal;

-element important de susținere a viscerelor pelvine;

-receptor hormonal periferic în special pentru stimulii estrogenici.

Are forma unui cilindru în treimea superioară, cilindru turtit antero-posterior în treimea mijlocie, cilindru turtit transversal în treimea inferioară. Cavitatea vaginală este o cavitate virtuală, pereții vaginului fiind în mod normal în contact unul cu celalalt.
Configurația externă a vaginului prezintă o extremitate superioară care se inseră pe colul uterin la nivelul unirii treimii mijlocii cu treimea inferioară a colului formîndu-se la acest nivel un șant circular în jurul colului (dom, bolta, fund de sac vaginal), o extremitate inferioară sau porțiunea intraperineală a vaginului, porțiunea cea mai puțin extensibilă a canalului vaginal, suprafața externă a vaginului prezintă o față anterioară în raport cu vezica și uretra, o față posterioară care vine în raport cu fundul de sac Douglas( spațiul dintre rect și fundul de sac vaginal), prezintă 2 margini laterale ( dreapta si stînga).
Configurația internă a vaginului, mucoasa vaginală prezintă pe toată întinderea sa pliuri transversale numite pliuri vaginale care sunt proeminente în porțiunea mijlocie formînd coloana anterioară și posterioară a vaginului.
Peretele vaginului are o grosime de 3-4 mm, este foarte rezistent și foarte extensibil; el este format din trei tunici.
a) Tunica externă sau adventicea, bogat vascularizată. Este alcatuită din tesut conjunctivo-elastic organizat în jurul vaginului și a vaselor sale.
b) Tunica medie sau musculara, formată din fibre musculare netede organizată pe doua planuri : superficial si profund.
c) Tunica internă sau mucoasa vaginală, se continuă în partea inferioară în mucoasa vulvară, în partea superioară cu mucoasa colului uterin. Este formată din epiteliu și corion.

Vascularizașia vaginului este asigurată de ramura descendentă a arterei uterine, hemonodala mijlocie si arterele rușinoase.

Inervația este asigurată de filete nervoase cu originea în partea antero inferioară a plexului hipogastric, precum și de filete cu originea în nervul pudendal intern.

În condiții normale vaginul este lubrefiat de mucusul secretat de glandele colului uterin și din transudatul provenit din vasele sanguine vaginale.

Epiteliul vaginal conține mult glicogen în celulele superficiale. Cantitatea de glicogen crește în timpul fazei estrogenice a ciclului, fiind abundent în timpul ovulației . Sub acțiunea unui bacil gram (+), bacilul Doderlein, glicogenul este transformat în acid lactic, care conferă mediului vaginal un ph = 3,8 – 4,4 , deci o autoapărare față de infecții, cu excepția germenilor acidorezistenți.

Ph-ul vaginal este alcatuit în timpul menstrelor, imediat dupa naștere cît și la menopauză odată cu dispariția estrogenilor din sînge consecutiv cu încetinirea activității ovariene.

Vasele limfatice iși au originea la nivelul mucoasei și musculoasei după care se adună în trei trunchiuri colectoare mari ce se drenează în trei pediculi.

Uterul, organ muscular cavitar median nepereche în care se dezvoltă fătul, are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior cu varful orientat în jos, prezintă în partea mijlocie o ingustare ( istm ) care îl separă în corpul uterin și col uterin.

Dimensiunile uterului la femeia adultă nulipară este de 6 cm lungime, 4 cm lațime la nivelul fundului uterin, 2 cm grosime, la multipară aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm.

Dimensiunile și forma cavitații uterine apar în imaginea ilustrată pentru a explica motivul pentru care s-au realizat dispozitive intra uterine în forma de T, bine adaptate atît în timpul sau în lipsa contracțiilor miometrului. Dacă dimensiunea axiala nu este modificată, corespunzînd cu tija verticală a dispozitivului inta-uterin în forma de T, diametrul superior și inferior se micșorează în timpul contracțiilor, dar trebuie să ramînă tot timpul mai mare decît tija orizontală a DIU.

În timpul sarcinii dimensiunile uterului cresc odată cu progresia sarcinii .

Fig. nr. 6 – Dimensiunioe uterului

(http://www.revolutionhealth.com/conditions/reproductive-health/birth-control/types/iud)

Uterul se gasește situat în centrul cavitații pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul stramtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depașește decat în sarcină sau in unele procese tumorale mari (fibroame mari).
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamentele largi.

Axa corpului uterin face un unghi înainte, în raport cu axa stramtorii superioare

(ombilico coccigian), numit unghi de versiune. În raport cu direcția parților componente ale uterului,adică a corpului și colului uterin, se descrie unghiul de anteflexie format între axa corpului și axa colului, deschis anterior si care este cuprins între 1000 si 1200.

Varful acestui unghi este situat la nivelui istmului și corespunde punctului central al uterului, este punctul cel mai fix al acestuia. În jurul acestui punct de referință se orienteaza axele corpului și colului uterin.

Poziția uterului poate fi modificata prin deplasarea punctului de referință si rezultă viciile de poziție; sau viciile de orientare rezultate din urma modificarii unghiului dintre corp și col.

Variații fiziologice:

Uterul este un organ mobil. Corpul se poate mișca în raport cu colul, ca într-o articulație (balama). El poate fi însă deplasat și în totalitate: înapoi de vezica plină; înainte de rectul plin.
Ansele intestinale detinse îl pot deplasa fie înainte, fie înapoi – după fața pe care apasă.
Caracteristic pentru deplasarile fiziologice este faptul că ele sunt pasagere, uterul revenind la poziția sa normală îndata ce cauza care le-a determinat a trecut.

Variații patologice:
Sunt acelea în care modificarile direcției sau poziției uterului sunt definitive. Procesele inflamatorii, prin aderențele pe care le determină, fixează cel mai adeseori uterul în aceste poziții.
Aceste modificări interesează în primul rand unghiurile de flexiune și de versiune.
În modificările unghiului de flexiune, colul își păstrează pozitia normală, iar corpul se deplasează înapoi (retro-flexiune) sau lateral (latero-flexiune).În modificările unghiului de versiune se schimbă raportul dintre colul uterin și vagin, dar nu se schimbă raportul dintre corp și col. Vom avea: retro-versiune (deplasarea inapoi) și latero-versiune (deplasarea laterală).
De obicei retro-versiunea se asociază cu retro-flexiunea (retro-versiune-flexiune).
Peretele uterului este alcatuit din 3 tunici:
a) Tunica externa sau perimetru, reprezentată de peritoneul care acoperă organul,
b) Tunica medie sau musculara sau miometru, grosime 15 mm stratul cel mai bine reprezentat, format din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi,
c) Tunica interna sau mucoasa sau endometru, are o grosime de 2 si 9 mm în funcție de etapele ciclului menstrual.

Fig nr. 7 – Fazele ciclului menstrual

www.woomb.org/bom/science/physiology_ro.htmlÎ

În prima zi a ciclului menstrual, epiteliul ce captușește la interiorul uterul (endometrul) incepe sa se desprinda de pe peretele uterin. Acest moment este marcat de inceputul sangerarilor vaginale (menstruația). Durata normală a menstruatiei este de 2 până la 7 zile. În această perioadă nivelul diferiților hormoni implicați este foarte scazut. Nivelul scăzut al estrogenului face ca hipotalamusul să comande glandei pituitare să secrete în sânge FSH (Hormon Stimulator al Foliculei). Ovarele reacționează la nivelul crescut de FSH din sânge și începe procesul de maturizare a ovulului în interiorul foliculelor ovarelor. În timp ce foliculele cresc se secretă estrogen. Prezența estrogenului face ca celulele din endometrium (căptușeala uterului) să se multiplice și căptușeala devine din ce în ce mai groasă.
Nivelul de estrogen continuă să crească pentru aproximativ 10 zile până când este destul de ridicat pentru a face ca glanda pituitară să secrete hormonul LH. Această creștere bruscă a nivelului hormonului LH determină eliberarea ovulului maturizat din interiorul foliculelor. Nivelul crescut al estrogenului produce de asemeni modificări ale cervixului și a mucusului cervical. Numită și ovulație, aceată eliberare a ovulului apare cam la jumatatea perioadei ciclului reproductiv și are semnificația că ovulul este pregatit pentru fecundare dacă sperma este prezentă. În acest moment FSH-ul și LH-ul au cele mai ridicate niveluri, dar nivelul estrogenului scade în două, trei zile de la ovulație. Majoritatea cantității de sânge se pierde în primele 3 zile ale menstruației.Tot în această perioadă femeile pot avea crampe la nivelul pelvisului, picioarelor și spatelui. Crampele pot fi moderate sau severe. Ele au ca mecanism fiziopatogenic contracțiile uterine, care contribuie la desprinderea endometrului. În general, toate simptomele premestruale resimțite de femei vor dispărea în aceste prime zile ale ciclului menstrual.

În timpul fazei foliculare, un folicul ovarian (formațiune care este răspunzatoare de producerea ovulelor) se dezvoltă pentru ca ulterior (în faza luteală) să se rupă și să elibereze ovulul. De obicei, cu fiecare ciclu este eliberat un singur ovul. Acest proces poate avea o durată mai scurtă sau mai lungă și joacă rolul cel mai important în determinarea duratei ciclului menstrual.Totodată, în timpul acestei faze începe să se dezvolte un nou endometru, cu scopul de a pregăti uterul pentru o eventuală sarcina.

Ultimele zile ale fazei foliculare împreună cu ziua ovulației reprezintă fereastra fertilă. În aceasta perioadă există probabilitatea cea mai mare ca o femeie să rămână însarcinată dacă întreține raporturi sexuale fără a utiliza mijloace de contracepție.

Faza luteală (premenstruală), această faza debutează cu ziua ovulației, în care ovulul este eliberat de la nivelul folicului ovarian. Acest fenomen poate avea loc în orice moment începând cu ziua a 7-a și până în ziua a 22-a a ciclului menstrual normal.

Sarcina începe dacă ovulul este fecundat de către un spermatozoid și se implantează (nidează) la nivelul endometrului. Astfel, sarcina dateaza din ziua 1 a acestui ciclu. Pe de altă parte, dacă ovulul nu este fecundat sau nu se implantează, endometrul începe să se deterioreze. Dupa anii adolescenței și înainte de atingerea vârstei din preajma menopauzei, cam pe la 40 de ani, faza luteală este foarte predictibilă. În mod normal durata acestei faze este între 13 și 15 zile, din ziua ovulației și până în prima zi a sângerărilor menstruale, când ciclul este reluat.
Daca nu survine sarcina, secreția corpului galben scade treptat, nivelele de estrogeni și progesteron se reduc, are loc menstra și începe un nou ciclu.

Fig.nr 8: ciclul menstrual http://content.answers.com/main/content/wp/encommons/thumb/b/bd/300px-

Colul uterin este format din fibre musculare cu direcție circulară care la nivelul orificiului intern formează un adevarat sfincter. Lumenul colului este căptușit de mucoasa colului care suferă transformări în funcție de etapele climaxului.

Colul uterin este cilindric, ușor evazat în centru având diametru de 2,5 cm.

Funcția sa esențiala este de a secreta mucusul sau glera cervicală, care permite transmiterea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină care este protejată de acest strat de mucus.

Acest rol al glerei se manifestă și în timpul sarcinii implicând pătrunderea germenilor în cavitatea uterină.

Compoziția mucusului produs de colul uterin este următoarea:

-Apă > 9%

-Săruri minarale

-Compuși organici cu masa relativ mică: acizi aminati liberi, glucoză, fructoză, maltoză, lipide.

-Compusi organici cu masa relativ mare: glicogen, albumine, mucine.
Trompa uterină numită și salpinge sau trompa Fallopia, sunt 2 canale musculare membranoase situate de ambele părți ale uterului, având un rol important în fecundație ce se produce la nivelul treimei externe a trompei și în dezvoltarea inițială a produsului de concepție, lungimea lor este 10-12cm, sunt formate din 3 porțiuni : pavilionul are forma de palnie, porțiunea mobilă a trompei care este orientata în jos, înapoi către ovar si corpul trompei, interstițiala situată în grosimea peretelui uterin.
Structura peretelui trompei este formată din 3 tunici : seroasa, musculara și mucoasa.

Trompele uterine sunt implicate în fazele inițiale ale embriogenezei prin asigurarea captării ovulului prin porțiunea sa pavilionară și transportul acestuia în treimea sa externă, transportul spermatozoizilor către 1/3 externă a trompei unde se produce fecundarea, nutriția zigotului în primele trei zile de evoluție a acestuia precum și transportul lui în cavitatea uterină unde ajunge în a patra zi de la fecundare. Se înțelege prin cele prezentate că prin funcția sa de oviduct, spermatozoidoduct și zigoduct, trompa are un rol deosebit în reproducere de unde necesitatea explorării sale în toate cazurile de sterilizare.
Ovarele sunt glandele sexuale feminine, organ pereche, având funcție secretorie internă și vasculară, au formă ovoidală și 3 cm lungime, 2cm grosime , 1cm lățime, dimensiuni variabile în funcție de vârstă și starea fiziologică a femeii, ovulație, sarcină sau menopauză. Este singurul organ din cavitatea abdominală neacoperit de peritoneu care se opreste la nivelul hilului sau.

Funcții ovariene

Ovarul, gonada feminină are funcția de a forma și elibera în fiecare lună un ovul și de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului și pregătesc organismul feminin pentru graviditate.

Ovogeneza – constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă celula germinativă foliculară (primordială) până la stadiul de ovul matur.

Secreția de hormoni ovarieni – constă din estrogen și progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizați de celule foliculare în timpul maturării foliculului, de celulele corpului galben, în timpul sarcinii de placentă, iar în cantități mai mici de către corticosuparenale și testiculi. Estrogenii acționează în primul rând asupra organelor genitale feminine, simulând proliferarea mucoasei și a musculaturii uterine.

Progesteronul este secretat de către celulele corpului galben, de corticosuprarenale și în timpul sarcinii de către placenta. Acțiunile sale constau în modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secreția hormonală ovariană este controlată de către hormonii gonadotropi hipofizari.

Fig. nr. 9 Structura histologica a ovarului.

Ovarul este alcătuit dintr-un epiteliu germinativ sub care se găsește parenchimul ovarian, alcătuit dintr-o zonă superficială numită corticală și profunda=medulara.
Zona corticală prezintă foliculi ovarieni în diverse stadii de dezvoltare, corpul galben și stoma conjunctivă. Zona medulara este formată din țesut conjunctiv lax, vase sanguine și limfatice.

INERVAȚIA:
Este asigurată de plexul ovarian format din fibre simpatice și parasimpatice (provine din plexul lombo-aortic).

VASCULARIZATIA OVARULUI:
Este asigurată de artera ovariană, ramura din aorta abdominală și de o ramură ovariană din artera uterină.

Sângele venos este colectat de vena ovariană care la stânga se varsă în vena renală stângă, iar la dreapta în vena cavă inferioară.

Limfaticele merg în ganglionii lombari și iliaci externi, asezati de-a lungul venei iliace externe.

Fig nr 9 . Vascularizatia ovarului (http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Gray1170.png)

CAPITOLUL III

TIPURI DE DISPOZITIVE INTRAUTERINE

1. DISPOZITIVE INTRAUTERINE FĂRĂ SUBSTANȚE ACTIVE

În 1960 în SUA s-a produs spirala Marguiles din polietilena, care evita riscul ocluziilor intestinale asociate inserției unui inel și care se insera cu ajutorul unui tub de plastic. Bucla Lippes permite verificarea bunei poziționari prin firul de reper de la nivelul colului. Marimea dispozitivului corespundea cu un cod al culorii firului. O contraindicație apare la femeile cu parteneri multipli datorită ipotezei inflamației pelvine facilitată de ascensiunea microorganismelor la uter prin firele de reper.

Dispozitivele intrauterine de prima generație sunt lipsite total de principii active. Primul sterilet de metal a fost înlocuit de sisteme din polietilenă. Înainte de a introduce dispozitivele în forma de T, erau voluminoase și de forme diverse (spirala, bucla, spatie (trefla) anse, etc.)

Fig. nr. 11- Dispozitivele intrauterine de prima generatie

httpseattletimes.nwsource.com

Diferite forme de de prima generație

Figura 12 -Lippes Loop

Modul de acțiune a steriletelor fără principii active medicamentoase a facut obiectul a numeroase studii , folosind numeroase ipoteze și contradicații.

Activitatea contraceptivă era dată de comportamentul de “corp stăin” în cavitatea uterină, care putea să se manifetse prin numeroase procese. Polietilena modifica țesuturile înconjuratoare, deci endometru, antrenînd reacții inflamatorii, enzimatice sau hormonale. Alte explicații au fost avansate, apoi abandonate.

Una dintre ele se bazează pe accelerarea mișcarilor vibratorii ale trompelor, ceea ce determină reducerea duratei de ramînere (gazduire) a oului, acesta revenind la nivelul mucoasei uterine înainte ca aceasta să fie pregatită pentru a-l primi.

O alta ipoteza se baza pe noțiuni imunologice, mucoasa fabrica local, contra polimerului din care era realizat , anticorpi toxici pentru embrion.

Numeroase studii susțin o creștere a neutrofilelor și macrofagelor, care fagocitează și distrug cea mai mare parte a spermatozoizilor. Aceasta ipoteza a fost pusă la indoială de Lahfeldt si colaboratorii, lucru de altfel confirmat astăzi. Fenomenul de fagocitoză se manifestă în același fel și la oul fertilizat.

Modul de acțiune al steriletelor din poilietilena a fost descris de alți cercetatori : Rao și colaboratorii sai.

Intoducerea DIU, creează o reacție inflamatoare prin antrenarea în cavitatea uterină a bacteriilor din vagin și cavitatea cervicală. Dupa 2 la 4 saptamani se revine la faza de sterilitate.

Prezenta unui inițiază mobilizarea leucocitelor din capilare în endometru și la suprafața endoteliului . Apar în endometru leucocite polinucleare , urmate de limfocite, eozinofile și macrofage.

Acest răspuns leucocitar, persistă atat timp cat ramîne și creează la nivelul endometrului mediu nefavorabil blastocitelor. În plus, macrofagele se acumulează în jurul endometrului și fagociteaza spermatozoizii inhibînd astfel sterilizarea. Dupa această ipoteză, două mecanisme intervin simultan ceea ce nu exclude și o acțiune biochimică.

În zona în care este adiacent la suprafața epiteliului acesta devine stratificat și scuamos. Modificarile biochimice împiedica nidarea (acumularea de glicogen, creșterea acizilor mucopolizaharidici și alterarea fosfatazei acide și alcaline a endometrului).

Eficacitatea metodei contraceptive se exprimă prin indecele . El exprimă un procent de eșec anual care ne permite să cunoaștem numarul de sarcini aparute într-un an, folosind o anumită metoda contraceptivă. Înmulțind numărul de sarcini accidentate cu 1200 (12 luni x 100 femei) și împărțind la numarul de cicluri expuse la sarcină, obținem indicele .

Indicele Pearl se ridică la 2 sau 3 % folosind sterilete inerte, adică cele fără principiu activ, dispozitivele de talie mare: bucle de Lippes, SAF-T-Coil sau OMGA.

La sistemele în forma de T (Tatum) de talie mică adaptate la configurația uterină, procentul de eșec este de aproximativ 18%, procentul rămînînd la valori scazute, optime pentru contracepție, prin adaugarea cuprului.

Un sistem contraceptiv este considerat foarte eficace cînd indicele este 2-3 %. Această eficacitate foarte scazută este dată de suprafața mică a dispozitivului (~ 3,5 cm 2) cunoscîndu-se că activitatea contraceptivă a este în stransă legatură cu suprafața de contact al acestuia cu peretele uterin.

Femeile care nu fac controale medicale sau cele care nu iși schimbă periodic dispozitivul contraceptiv sunt sfătuite să apeleze la dispozitive de talie mare fără principii active.

2. DISPOZITIVE INTRAUTERINE CU CUPRU

Dispozitivele din cupru apar în 1960, reduc riscul apariției unei sarcini mai mult decât cele precedente fără cupru.

În1974 se fabrică dispozitivul cu cupru Copper 7 , urmate de Cooper T.

Tipuri DIU din cupru:

Tipuri Cooper T

TCu 380A

TCu 380 Ag

TCu 220 C

Nova T

Multiload Cu 375

Shanmgai V200

2.1. Modul de acțiune a în sistemul contraceptiv

Tabel nr. 2– Rolul contraceptiv al cuprului

Toate aceste lucrări arată că asupra concentrației cuprul acționează în moduri diferite.

Se pot distinge două mecanisme fundamentale:

acțiune asupra motilitatii spermatozoizilor;

acțiune la nivelul endometrului si blastocitelor.

La nivelul fiziologiei, biochimiei și morfologiei uterului este dificil de a determina rolul unui DIU-Cu. S-a stabilit în principal acțiunea la nivelul blastocitelor, o alterare metabolică a endometrului care crează un mediu uterin impropriu implantării.

Este necesar să subliniem că toate aceste modificări induse de sterilet sunt reversibile, iar fertilitatea este foarte rapid restabilită dupa întreruperea acestui tip de contracepție.

2.2 Eliberarea și distribuția cuprului

Eliberarea cuprului se face prin procese de ionizare și chelatare și este influențată de natura mediului. În timp ce procentul de eliberare este relativ constant , în apa el are tendinta sa se micșoreze dacă mediul conține proteine.

În urma studiilor întreprinse de Chantler și colaboratorii sai , eliberarea cuprului dintr-un dispozitiv intrauterin cu 200 mm2 metal în diferite medii este prezentată în tabelul de mai jos.

Tabelul nr. 3 – Procentul de eliberare a cuprului din DIU-Cu cu suprafata metalului de 200 mm2 in diferite medii.

Aceste rezultate sugerează că prezența unui complex cupru – albumina la suprafața firului metalic favorizează o eliberare regulata (proportionala) in timp ce proteinele inhiba mecanismul.

Cercetătorii explică acest fenomen, prin formarea rapidă a unui strat proteinic pe suprafața metalului din primele zile de contact cu mediu.

In vivo % de eliberarea cuprului este mai mare în primele 60 de zile după care scade progresiv și lent.

Diferitele schimbări fizice care intervin în timpul șederii în uter a firelor de cupru pot fi observate la microscop. Mediul determină o dizolvare neuniformă a firului.

Se constată după 21 de luni un grad mare de fragmente rezultate din stratul de suprafață compus în mare parte din oxid de cupru.

După 8 luni se observă fisuri în structura firului ceea ce duce la variații în procesul de dizolvare și un depozit format în cea mai mare parte din oxid de cupru. Aceasta observație a determinat limitarea timpului de folosire a steriletului de cupru.

Un alt factor intervine în eliberarea și modificarea aspectului firului de cupru. Acesta este reprezentat de depozitul de calciu care poate sa reducă difuziunea metalului astfel ca dispozitivul este ineficace.

După dizolvare cuprul difuzează în mucus și în endometru. El nu se absoarbe și nu modifică conținutul de cupru în diferite organe. Experimentele au fost făcute pe iepure gestant (insertia -Cu s-a facut la 7 zile de sarcină și determinarea prin autopsie la 28 zile).

Tabel nr 3.- Distributia Cu in organe

Numai uterul și placenta arată o creștere a conținutului în cupru.

2.3. Tipuri de dispozitive intrauterine cu cupru

După forma în “T” dezvoltată de Tatum prin analogie cu forma cavitatii uterine este cea mai utilizată, s-au creat si alte metode DIU- Cu (fig. nr.)

Principalele dispozitive intrauterine fabricate azi sunt realizate din material de plastic, fie din cupru, fie eliberează levonogestrel, in timp ce unele femei din diferite tari încă mai utilizează dispozitive inerte, din plastic numai. Cele mai moderne dispozitive de cupru au cel mai mare conținut de cupru (măsurat de milimetri patrati ) .Modelele care au cel mai mare conținut de cupru sunt cele mai moderne (masurat pe mm patrat pe suprafața cuprului și notate pentru fiecare produs în parte); acestea includ modelele: TCu – 380A, Multiload ML375, Nova și T – 380. Fiecare dintre aceste produse au fost precedate de produse cu suprafața mai mică de cupru dintre care unele sunt în curs de fabricare astăzi.

Astăzi DIU cu cupru sunt foarte eficiente (rata de eșec este mai putin de 19 % în primul an de utilizare).

Un studiu revizuit recent a făcut compararea dintre TCu – 380A cu ML375 :

TCu – 380A are cele mai mici rate de esec

ML375 – poate cauza sângerare și probleme de durere, după 2 ani de utilizare;

a avut o rată mai mare expulzarea dupa 4 ani de utilizare.

tubul de inserție are un diametru mai mic , ceea ce faciliteaza introducerea în uterul femeilor, deși compararea dintre dispozitive nu au evidențiat diferențe.

Nu s-au evidențiat diferențe privind usurința de înlăturare.

cele două necesită diferite tehnici de încărcare și de inserare, dar nu este nimic care să sugereze că unul este superior celorlalte.

Dispozitivul T : TCu-380A
Acest dispozitiv este cel mai des folosite în lume, fiind disponibil în mai multe țări, probabil, mai mult decât orice alt dispozitiv. Poate fi folosit pentru cel puțin 12 ani. UNFPA, IPPF, si USAID oferă acest IUD la țările partenere .Dimensiunea firului este de 0,25 mm, iar suprafata firului de 320+60 mm2.

Pentru a crește eficacitatea contraceptivă dispozitivul conține și două manșoane inserate pe fiecare braț transversal al T.

Fig nr 12 : TCu-380A si TCu-380 )

http://www.arhp.org/healthcareproviders/cme/onlinecme/IUDCP/IUCcharacteristics.cfm

Dispozitivul Multiload: MLCu-375 și MLCu-250

Aceste dispozitive sunt folosite în Europa și în și sunt disponibile în versiunile pentru femeile nulipare. MLCu-375 oferă 5 ani de contraceptive de protecție în timp ce MLCu250 dureaza 3 ani. Dispozitivul are o dimensiune a firului de 0,30mm și suprafața firului de 250 mm2

Fig. nr. 13 : Multiload-250 (MLCu-250) si 375 (MLCu-375)

Dispozitivul Nova-T : Nova-T și 380 Nova-T 200

Aceste dispozitive sunt folosite în țările scandinave și în alte zone ale Europei. T380 de dispozitiv ar trebui să fie înlocuit la fiecare 5 ani în timp ce T200 dispozitiv dureaza 30 de luni. Dimensiunea firului Nova T este de 0,25 mm si suprafața firului este de 200 mm2 . Acest tip de dispozitiv diferă prin forma sa; brațele transversale sunt curbate ceea ce îi permite o mai usoară orientare. Extremitățile tijei formează o buclă flexibilă a cărei suprafață previne riscul perforației. Firul folosit diferă de altele. El are sâmburele de argint care evită fragmentarea frecventă observată la firele numai din cupru.

Fig nr.14 – Dispozitivul Nova-T

Dispozitivul TCu 200 poate fi considerat primul model cu cupru suficient pentru o eficacitate crescută, având diametrul firului de 0,25 mm și suprafața firului este de 200 mm2 .

Fig nr..15 . TCu 200

Dispozitivul TCu 220C

Un avantaj al acestui model este ca el vine în ajutorul lipsei de personal medical specializat în anumite zone, prin înlocuirea firului de cupru de pe tija T cu o succesiune de coliere de 5 mm.; durata de acțiune fiind prevazută pentru 5 ani. Dimensiunea firului este de 0,25mm și suprafața firului de ~7x30mm2

Fig. nr. 16 .TCu 220C

Fig. nr.17 – 7Cu ( GravigardR )

3. DISPOZITIVE INTRAUTERINE CU ELIBERARE DE PROGESTATIV

• PROGESTASERT
– Cu eliberare de progesteron
– Eficient timp de 1 an
– Indice Pearl = 2 – 6 sarcini / 100 femei/an

• MIRENA
– cu eliberare de levonorgestrel

• LEVO-NOVA
– eficient timp de 5 ani
– Indice Pearl = 0,2 -0,5 sarcini / 100 femei/an

Dispozitivul intrauterin MIRENA

GNL-20: (cunoscut ca Mirena în SUA)
Acest dispozitiv a fost dezvoltat în anii 1980 și a fost aprobat pentru utilizare în peste 100 de țări; creste in popularitate în întreaga lume. Ea a lansat sume mici de levonorgestrel (progestin care este utilizat în multe contraceptivele orale), pe o perioadă de 5 ani. GNL-20 are multe avantaje non-contraceptive (creșterea nivelului hemoglobin, tratarea menorhragia, prevenirea anemie; tamoxifen a atenua efectele induse de endometrial, furnizarea de vehicul de hormon de înlocuire pentru terapie).

Fig. nr. 18 – Mirena

Este un sterilet în forma de T, a carui portiune verticala contine un rezervor cu progestativ (levonorgestrel = 52 mg)
– sistemul elibereaza 20 µg levonorgestrel / 24 ore

Eficiența: 97-99%, până la 10 ani, în funcție de tip.

Cum acționează: Impiedică fixarea ovulului fecundat.

Avantaje: Este eficient; este o metodă reversibilă; eficiența începe imediat după inserție; nu intervine în desfășurarea actului sexual.

3.1. Acțiunea progesteronului administrat pe cale intrauterină

Actiunea este în principal locală:
– Modifica mucoasa uterina facând-o improprie pentru implantarea oului.
– Creste vâscozitatea mucusului cervical facându-l impenetrabil pentru spermatozoizi
– Exista o absorbtie minima de hormon în circulatia sanguina, raspunzatoare de efectele secundare sistemice (de intensitate redusa): acnee, cefalee, tensiune mamară, greață, modificări de dispoziție (despresie), edeme, creșterea greutății corporale, căderea părului, scăderea toleranței la glucoză, chisturi ovariene.

Complicații ce țin de sistemul intrauterin:
– Perforare la inserare
– Infecție pelvină
– Expulzie
– Lipotimie dupa inserare (reactie vaso – vagala)
– Sarcina extrauterina
– Sarcina intrauterina

3.2. Studii clinice – cu progesteron

Tabel nr. 4

Se constată la folosirea de Progestasert(R) 7Cu o expulzare constată în funcție de concentrația progesteronului; acelasi rezultat constatandu-se și pentru restul tipurilor de produse.

In urma studiilor clinice cu progestasert s-a observat ca dispozitivul asigura o eficacitate asemanatoare contraceptivelor orale avand avantajul de a evita efectul sistemic al acestora.

PARTEA PERSONALĂ

1. Scopul studiului

Studiul efectuat urmărește evidențierea unor aspecte clinico-evolutive în cazurile de sterilitate internate în perioada 01.01.2006 – 25.08.2008 în Clinica III de Obstetrica si Ginecologie, Spitalul “Elena Doamna”, Iași.

Este un studiu de tip retrospectiv prin care s-a cercetat evolutia utilizatoarelor de sterilete.

Am pus accent pe statistica tuturor cazurilor de sterilitate a femeii pe grupe de vârste și mediu de proveniență.

Felul cum evoluează această intervenție la cerere la diferite paciente, este influențat de o multitudine de factori, în parte cunoscuți, dar a căror constelație se modifică în timp, sub influența evoluției societății și a schimbării modului de viață.

2. Material și metodă de lucru

Având ca punct de plecare cunoașterea amănunțită a aspectelor teoretice referitoare la dispozitivul intrauterin, am analizat rezultatele obținute prin observarea statistica a unui eșantion de paciente ce au utilizat dispozitivul intrauterin.

Lotul cercetat a fost alcătuit din paciente internate în perioada 01.01.2006 – 25.08.2008 in Clinica III de Obstetrica si Ginecologie, Spitalul “Elena Doamna”, .

Cercetarea a fost de tip unic, retrospectiv.

Cazurile studiate provin din județul Iași și din teritorii corespunzătoare celorlalte județe din Moldova.

Informațiile căutate au fost:

date despre paciente

proveniență (rural sau urban)

vârstă

diagnosticarea specifică

S-a realizat sintetizarea datelor necesare clasificării bolnavilor în raport cu repartiția pe mediul de proveniență, grupa de vârstă, distribuția anuală și lunară a cazurilor, asocierea cu diverse afecțiuni și altele.

În alcătuirea lucrării am consultat un număr de 50 titluri bibliografice, 22 aparținând literaturii de specialitate românești și 23literaturii străine.

Iconografia constă în tabele și grafice.

Rezultatele și concluziile sunt redate în capitole separate și în principiu sunt valabile pentru o perioadă de 3 ani, respectiv 2006 – 2008.

Metoda

Prelucrarea datelor s-a realizat prin metoda statistică, folosind:

regresii de tip liniar pentru studiul evoluției parametrilor în timp; pentru stabilirea semnificației statistice a creșterii sau descreșterii acestor parametri, am calculat valoarea P (pragul de semnificație statistică) asociată ecuației de regresie, în scopul diferențierii unei modificări reale de o modificare survenită în cadrul fluctuației de eșantionaj;

Modelul regresiei liniare

În prelucrarea statistică a datelor s-a folosit modelul regresiei liniare. Acesta exprimă legătura dintre două variabile și ia forma ecuației de regresie, ce are ca reprezentare grafică o dreaptă definită de parametrii de regresie:

Yx = a + bx

Unde:

a – ordonata la origine (valoarea variabilei y când x = 0)

b – panta dreptei (coeficient de regresie)

Parametrii a și b trebuie determinați. Semnul parametrului de regresie b indică direcția legăturii dintre cele două variabile corelate:

b > 0 indică o legătură directă (pozitivă)

b = 0 nu există legătură

b < 0 legătură inversă (negativă)

Valoarea acestui paramentru arată gradul de dependență dintre variabile, respectiv cu cât crește sau scade y la o creștere (scădere) cu o unitate a lui x.

Anul 2006

01/01 – 31/01

Anul 2007 – I

1/01 – 30/06

Anul 2007 – II

1/07 – 31/12

Anul 2008

1/1- 25/8

3. Structura lotului de pacienți

În continuare vom prezenta datele rezultate din prelucrarea statistică, calculele fiind efectuate la un interval de încredere de 95%:

Structura generală a lotului de pacienți poate fi sintetizată astfel:

Repartiția anuală a cazurilor de sterilizare. Se observă o crestere maximă a utilizatoarelor din anul 2007, urmată de o incidență scazuta în urmatorul an 2008.

Procentul de paciente provenite din mediul urban (~60%) este mai mare decât cel al pacientelor din mediul rural, deși aparent ponderea sterilizarii este mai mare în mediul rural.

Vârsta pacientelor variază între 15 si 44 de ani, cu o distribuție pe grupe de vârstă în care predomină intervalul dintre 25- 34 de ani.

Se constată o creștere evidentă a numărului de utilizatoare în anul 2007, mată de o descreștere în prima parte a matorului an.

4. Cele mai multe utilizatoare sunt din grupa de vârsta 24 – 35 ani. O utilizare nesemnificativă se înregistrează la grupa de vârsta 15 – 24 de ani.

5. Numărul internărilor pentru sterilitatea femeii asociate cu anovulație a avut o evoluție crescatoare, ilustrată de coeficientul negativ al funcției liniare asociate (scăderea nu este semnificativă în următoarea perioadă de timp).

Cazurile de sterilitate de origine tubară prezintă o creștere semnificativă în anul 2007.

Sterilitatea determinată de ceilalți factori precizați nu prezintă o importanță deosebită ca număr.

4. Concluzii

Sterilizarea feminină reprezintă o metodă contraceptivă a cărei incidență este relativ și a cărei utilitate se menține usor ridicată; practic numărul de paciente ce au necesitat asistare medicală crescând ușor (dar nesemnificativ statistic) în decursul celor 3 ani urmăriți.

În perioada 2006-2008 au fost internate 920 de paciente cu diagnosticul de sterilizare feminină, cu o medie de 300 paciente/an, aflată în creștere.

Vârsta medie a pacientelor a fost în intervalul 25 – 34 de ani.

Sterilitatea asociată cu anovulație complică un procent destul de mare de cazuri de sterilitate internate în perioada 2006-2008; într-un procent de luat în calcul este și sterilitatea de origine tubara.

Într-un procent neglijabil sunt înregistrate și sterilizarile de origine uterină, cervicală, asociate factorilor dependenți de bărbat și de alte origini.

Bibliografie

E.Zbranca-Contraceptia. Ed junimea, , 9 – 17, 101-113, 1990

Shane B. planificare familială salveaza vieti. : Population Reference Bureau, 1997. : Population Reference Bureau, 1997.

Luca Vasile – Anticonceptionale. Fiziologie, principii,metode, perspective. Ed.Medicala, Bucuresti, 80-83, 1991.

Namu Dimitrie – Dispozitive intrauterine (sterilet DIU/IUD). Ed Medicala, Bucuresti , 83-106, 1991

Negrea Romulus – Planificare familiala. Metode contraceptive. Ed. Sincron, Cluj, 157-176, 1991.

Tatum H.J. – intrauterine contraception. Am. J. Obstret. Gynecol., 112, 1000, 1972.

Kurz K.H. – Cu-Safe 300, Anew concept in IUD.Journal for practical Gynecology and General Medicine, nr.3, vol. 10, March, 1989.

Levier M. – Comprimes vaginaux, pilules et sterilizes. Rev. Fr. Gynecology. Obst., 83,3,1989.

Principii de baza pentru planificarea nasterilor. Ed. Medicines sans frontiers – Fundatia Rutger MRJO, (lb.romana) 1990.

Prof. Dr. Florentina Pricop – Planificare familiala. Ed Venus, 1997, 61- 69

Robert A. Hatcher, M.D., M.P.H. Hard Rinehart – Contraceptia, ghid practic. Cap 12

Carlos M Huezo , M.D., Catherine Briggs,M.D. – Ghid al serviciilor de planificare familiala – 60 – 71

Zanoschi Ch. – Tratat de anatomie ginecologica. Scripta Manet. 2004

Ivona Anghelache Lupascu – Obstetrica patologica . Ed. Tehnopress. 1999.

Mihai pricop – Curs de obstetrica si ginecologie. Institutul european, 2001

Colectia Preditura – Ghidul contraceptiei. Exclusiv Feminin. 2003

Mircea Beuran – ghid de urgente in ginecologie – obstetrica, vol 5. Ed. Scripta.

Nitescu Vasile – obstetrica si ginecologie. Ed. Didactica si Pedagogica.

PlusMedia.ro/ Medic.ro / RevistaMedic.ro nr. 33/ Compania. Totul despre contraceptia moderna.

Cosmopolitan. Femeia.ro Contraceptia. Contraceptia de urgenta.

http://www.sfatulmedicului.ro/Medicamente/MIRENA__DIU_sterilet

http://www.canada.com/calgaryherald/news/reallife/story.

http://sanatate.ele.ro/Contraceptia_prin_sterilet_

Frank H. Netter. Netter Anatomy Charts. Editură. Saunders. Martie 2008

Alexander Finlayson. Crash Course: Endocrine and Reproductive Systems, 3rd edition. Ed. Mosby. 2007

Robin Marchment. Gynaecology Revisited. Editură. Churchill Livingstone. 2007

Shannon E. Perry, Kitty Cashion, Deitra Leonard Lowdermilk. Ed: Mosby.2007

Kari Bo, Bary Berghmans, Siv Morkved, Marijke Van Kampen –
Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor
Ed. Churchill Livingstone. Iulie 2007

Eve Espey – Contraception, An Issue of Obstetrics and Gynecology Clinics. Ed: Saunders. Mai 2007

Cheuk-Man Yu (Editor), David L. Hayes (Editor), Angelo Auricchio (Editor)- Cardiac Resynchronization Therapy, 2nd Edition
Ed. Wiley-Blackwell . Aprilie 2008

Badea, Sorin M. Dudea, Petru A. Mircea, Stamatian –

Tratat de ultrasonografie clinica. Principii, abdomen, obstretica si ginecologie.Volumul I

"Care sunt cele mai des folosite metode contraceptive în întreaga lume?". Nașterile / naștere de control. Institut national d'études démographiques (INED) (2006). Institut national d'études démographiques (INED) (2006).

World Health Organization (2002). Organizația Mondială a Sănătății (2002). " The intrauterine device (IUD)-worth singing about ". Progress in Reproductive Health Research "Dispozitiv de intrauterine (IUD)-cântând în valoare de aproximativ". Progresul în Sănătatea reproducerii Cercetare

World Health Organization (1997). Organizația Mondială a Sănătății (1997). "Long-term reversible contraception. Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C". Contraception . "Pe termen lung reversibile de contraceptie. Doisprezece ani de experienta cu TCu380A și TCu220C". Contracepția

" A History of Birth Control Methods ". Planned Parenthood (June 2002). "O istorie a nasterii metode de control". Planificata Parenthood (iunie 2002)

Lynch, Catherine M.. Lynch, Catherine M.. " History of the IUD ". Contraception Online . "Istorie a IUD". Contracepția Online. of Medicine. Colegiul de Medicina Baylor.

" Evolution and Revolution: The Past, Present, and Future of Contraception " (February 2000). Contraception Online (Baylor College of Medicine) "Evoluția și Revoluția: Trecut, Prezent și Viitor de contracepție" (februarie 2000). Contracepția Online (Colegiul de Medicina Baylor)

Bradley, Jeff (August 1998). Bradley, Jeff (august 1998). " Ultrasound Interactive Case Study: Ring IUD ". OBGYN.net . "Ultrasonografie interactivă Studiu de caz: Inel IUD". OBGYN.net

Kaufman, J. (1993 May-Jun). Kaufman, J. (1993 mai-iunie). "The cost of IUD failure in ". Studies In Family Planning

Van Kets, HE; Editors C. Coll Capdevila, L. Iglesias Cortit and G. Creatsas (1997). Van Kets, el; Editors C. Coll Capdevila, L. Iglesias Cortit si G. Creatsas (1997). " Importance of intrauterine contraception ". Contraception Today, Proceedings of the 4th Congress of the European Society of Contraception

Sivin I (1993). Sivin I (1993). "Another look at the Dalkon Shield: meta-analysis underscores its problems

Mintz, Morton (January 15, 1986). Mintz, Morton (ianuarie 15, 1986). " A Crime Against Women. AH Robins and the Dalkon Shield ". Multinational Monitor . "O infracțiune împotriva femeilor. AH Robins și Dalkon Shield". Multinaționale Monitorul

" Contraceptive coils (IUDs) ". NetDoctor.co.uk (2006). "contraceptive colaci (IUDs)". NetDoctor.co.uk (2006).

French, R; Van Vliet H, Cowan F, et al. (2004). Franceză, R; Van Vliet H, Cowan F, et al. (2004). "Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy". Cochrane Database of Systematic Reviews

Schering (May 13, 2003). Schering (Mai 13, 2003). " Nova T380 Patient information leaflet (PIL) ". "Nova T380 prospect cu informații pentru pacient (Pil)".

IUDs—An Update. Chapter 2: Types of IUDs . IUDs-o actualizare. Capitolul 2: Tipuri de IUDs.

Smith (pseudonym), Sydney ( March 8 , 2003 ). Smith (pseudonim), Sidney (8 martie 2003). " Contraceptive Concerns ". medpundit: Commentary on medical news by a practicing physician. . "De contraceptive". Medpundit: Comentariu Stiri medical de către un medic cu practica

O'Brien, PA; Marfleet C ( January 25 , 2005 ). O'Brien, PA; Marfleet C (25 ianuarie 2005). "Frameless versus classical intrauterine device for contraception". Cochrane Database of Systematic Reviews . "Frameless linie clasică intrauterine dispozitiv de contraceptie". Cochrane Baza de date a sistematici Review-uri .

Trussell, James; Elizabeth G. Raymond (April 2008). Trussell, James; Elizabeth G. Raymond (aprilie 2008). " Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy " (PDF). "Contracepția de urgență: O ultima sansa de Prevenire a Sarcina nedorită" (PDF). The Office of Population Research at and the Association of Reproductive Health Professionals . Biroul de Cercetare a Populației la Universitatea Princeton si Asociatia de reproducere profesioniștii din domeniul sănătății.