Disfunctia tiroidiana in sarcina [630556]

Disfunctia tiroidiana in sarcina
Sef lucr. Dr. Monica Gheorghiu
Institutul National de Endocrinologie “C.I. Parhon”
Universitatea de Medicina si Farmacie “C. Davila”, Bucuresti
2018

The U.S. Institute of Medicine recommended dietary allowances to be used
as goals for individualtotaldailyiodineintake(dietaryandsupplement)are
150lg/d for women planning a pregnancy, 220lg/d for pregnant women,
and 290lg/d for women who are breastfeeding (111). The WHO
recommends 250lg/d for pregnant and lactating women (39). This level is
supported by a study of more than 7000 pregnant Chinese women in
whom it was
found that subclinical hypothyroidism
andhypothyroxinemia were least common
at the urinary iodine range of 150 –
249lg/L, but risk for both these
abnormalities rose when the UIC was lower
or higher than this range (73). Shi X, Han
C, Li C, Mao J, Wang W, Xie X, Li C, Xu B,
Meng T, Du J, Zhang S, Gao Z, Zhang X,
Fan C, Shan Z, Teng W 2015 Optimal and
safe upper limits of iodine intake for early
pregnancy in iodine -sufficient regions: a

Some individuals do not appropriately
escape from the acute Wolff –Chaikoff
effect, making them susceptible to
hypothyroidism in the setting of high iodine
intake. The fetus may be particularly
susceptible, since the ability to escape
from the acute Wolff –Chaikoff effect does
not fully mature until about week 36 of
gestation (127,128).

INTRODUCERE
◼Sarcina poate modifica evolutia bolii tiroidiene si rezultatul
sarcinii poate depinde de managementul optim al
afectiunii tiroidiene
Ghiduri:
◼2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis
and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the
Postpartum. Alexander E et al, Thyroid 2017, 27 (3)
◼AACE, American College of endocrinology, and Associazione medici
endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis
and management of thyroid nodules –2016 update

PREZENTARE
◼Functia tiroidiana in timpul gestatiei
◼Hipotiroidismul in cursul gestatiei
◼Deficitul endemic de iod in sarcina
◼Boala autoimuna tiroidiana in cursul gestatiei si
postpartum
◼Hipertiroidismul in cursul gestatatiei
◼Nodulii tiroidieni si cancerul in cursul gestatiei
◼Screeningul disfunctiei tiroidiene in sarcina

FUNCTIA TIROIDIANA IN
SARCINA
◼Mama -necesar crescut de hh ty, ↑ productia cu 50% :
-metabolism bazal ↑(15-20%)
-TBG ↑ x 2
-Eliminarea urinara a iodului ↑
-↑ metab hh ty –deiodinaza placentara
-HCG stimuleaza rec. TSH –creste prod de hh ty
-T3 ↑, T4 ↑ (din sapt 7, maxim in 16, cst), fT3, fT4 N, TSH N
◼Fat -fT4 ↓, T3 ↓, TSH ↑↑
-anticorpi materni –transplacentar

Mechanism: transplacenta ltransfer of matern al T4
Rosalind Brown, M.D., And P. Reed.
Larsen, M.D. February 28, 2005,
www.endotext.orgEarly fetal development:
Fetal serum T4–1% of the
matern al T4
Fetal serum T3 –undetectabl e
Fetal serum F T4 –1/3 of the adult
levels
Maternal T4 brain protection
in children with congenital
hypothyroidism
(at birth fetal FT4 in umbilical cord
is 20-50% of normal )

Glinoer, citat de Morreale de Escobar and others, European Journal of Endocrinology (2004) 151 U25 –U37
*2017 ATA guidelinesCreșterea precoce a fT4 matern este controlată de făt
(hCG) si este paralela cu scaderea TSH indusa de
HCG
TSH scazut in primul trim (HCG stimuleaza
rec. TSH)
FT4 scade pe perioada sarcinii.
Masurarea FT4 in sarcina -complicata de:
-TBG crescute (cresc valorile FT4)
-Albumina scazuta (scade FT4)
= testele sunt unreliable.
T4-valorile normale x 1.5 in trim II si III
(ES), +5%/sapt pana in sapt 16*

MASURAREA FT4 IN SARCINA
◼Preferabila metoda on -line extraction/liquid
chromatography/tandem mass spectrometry (LC/MS/MS) (ATA)
◼direct equilibrium dialysis si LC/MS/MS : 95% intervale de referinta
sapt 14: 1.08 –1.82 ng/dL, sapt 20: 0.86 –1.53 ng/dL
◼ultrafiltration followed by isotope dilution LC/MS/MS , medie ±SE :
non-gravide 0.93 ±0.25 ng/dL
trim I: 1.13 ±0.23 ng/dL, trim II: 0.92 ±0.30 ng/dL,
trim III: 0.86 ±0.21 ng/dL
◼direct analog immunoassay in acelasi sange subestimeaza FT4:
trim I: 1.05 ±0.22 ng/d L, trim II: 0.88 ±0.17 ng/dL,
trim III: 0.89 ±0.17 ng/dL (mai slab corelate cu LC/MS/MS)

TSH IN SARCINA
Sarcini gemelare –TSH scazut mai mult in primul trimestru decat la sarc unice
TSH < 0.01 –la putine gravide (< 0,4 mIU/l la 15% in I trim, 10% trII, 5% trIII
<0.1 mIU/l la 5% in sapt 11
Hipertiroidismul subclinic nu afecteaza sarcina –nu se trateaza
ATA Guidelines2011: Valori normale TSH in
sarcina:
-primul trimestru, 0.1 –2.5 mIU/L;
-trim II , 0.2 –3.0 mIU/L;
-trimestrul III, 0.3 –3.0 mIU/L.2017: Valori normale TSH in
sarcina: reducere cu 0,4 mIU/l a
minimei si cu 0,5 a limitei maxime
-primul trimestru (din s 7 –12), <4
mIU/L;
-trim II , III –valorile normale
obisnuite.

HIPOTIROIDISMUL SI SARCINA
Definitii si prevalenta
◼Hipotiroidism clinic = TSH peste nivelul de referinta al trimestrului
de sarcina (uzual > 4 mIU/l) si FT4 scazut.
sau TSH ≥ 10 mIU/L indiferent de valoarea FT4 (ATA)
◼Prevalenta : 2 –2.5% din gravide
◼Hipotiroidism subclinic = TSH > niv. de referinta al trim cu FT4 N.
◼Prevalenta : 0.3 –0.5% din gravide
◼Cauza : autoimuna (ATPO+ la > 80% din H. clinic si 50% din H Sc)
◼Hipotiroxinemia izolata : TSH N , FT4 sub percentila 2.5 -5% a
populatiei
! Greater risk for adverse events in women who are TPOAb positive
compared to those who are TPOAb negative, even when thyroid function is
identical (ATA 2017)

HIPOTIROIDISMUL SI SARCINA
Complicatii
Hipotiroidismul clinic:
◼Risc de avort spontan recurent (ATPO ↑) Risc de 60% pierdere fetala
◼HTA gestationala (risc 22%)
◼Preeclampsie (OR 1.47)
◼Diabet zaharat gestational (OR 1.57)
◼Nastere prematura (OR 1.34)
◼Moartea f ătului in uter
◼Abruptio placentae (OR 2.89 in hipoty iatrogen)
◼G ↓ la nastere
◼anomalii congenitale la 10 -20% copii
◼morbiditate perinatala ↑ 20%
◼afectare neuropsihologica (Pop, Haddow 1999)
Männistö T ,JCEM 2013; ATA Guidelines

HIPOTIROIDISMUL SI SARCINA
Complicatii
Hipotiroidismul subclinic (HSC):
◼complicatii gestationale crescute, mai ales la cele ATPO+
◼risc de avort spontan recurent (6% vs 3%) Negro et al, JCEM 2010, nastere
prematura
◼afectare neuropsihologica (Pop, Haddow 1999) –plauzibila, dar incomplet
demonstrata
-Controlled Antenatal Thyroid Screening trials –media QI la copii 3,5 ani si
% copiilor cu QI < 85 la 3.5 ani la mamele cu HSC si hipotiroxinemie izolata
tratate in medie din sapt 12 de sarcina erau similare cu netratate in analiza
intention to treat , dar procentul de copii cu QI < 85 la completarea studiului
era 15,6% la netratate vs 9,2% la tratate (p< 0,009).

HIPOTIROIDISMUL SI SARCINA
Complicatii
Hipotiroxinemia izolata –similare cu HSC
-IQ scazut
-intarziere limbaj
-scaderea functiei motorii,
-diametru cranian scazut,
-risc de autism.
-Greutate mai mare la nastere
-Nastere prematura
Pop, Li, Hendricks –afectare neurologica la copii (teste psihomotorii mai scazute, QI
mai mic, probleme de comunicare)

Tratamentul hipotiroidismului
◼Presarcina : obtinerea TSH < 2.5 (preferabil < 1.5, ceeacescade riscul
de a creste TSH in cursul primului trimestru siscade necesitatea cresterii
LT4 in sarcina )
◼In sarcina : se trateaza H clinic siHSC cu ATPO crescut
◼Nu se stiedaca HSC ATPO -trebuie tratat saunu
◼Nu se trateaza hipotiroxinemia izolata .
◼Tratament cu LT4, nu T3
Infertilitate : HSC ATPO -controversat -se pot da25 –50 ugLT4/zipt
riscul de a creste TSH ulterior in sarcina
-se recomanda LT4 la toate celecu HSC (cu/ faraATPO+) care facART
–se poate admLT4 la celeATPO+ cu eutiroidie siavort in antecedente

Tratamentul hipotiroidismului
LT4 therapy is recommended for
◼Overt hypothyroidism
◼TPOAb -positive women with a TSH > pregnancy -specific reference range
◼TPOAb -negative women with a TSH greater than 10.0 mU/L.
LT4 therapy may be considered for
◼TPOAb -positive women with TSH >2.5 mU/L and < the upper limit of the
pregnancy -specific reference range.
◼TPOAb -negative women and TPOAb -negative women with TSH > the
pregnancy specific reference range si <10.0 mU/L.
LT4 therapy is not recommended for
◼TPOAb -negative women with a normal TSH (<4.0 mU/L)
◼isolated hypothyroxinemia (nu trat de rutina).

Tratamentul hipotiroidismului
◼Presarcina : obtinerea TSH < 2.5 mIU/l
◼In sarcina:TSH in ½ infa normalului (< 2,5)
◼Tratament cu LT4, nu T3
Infertilitate : HSC ATPO -sau+: controversat -se pot da25 –50 ugLT4/zi
-se recomanda LT4 la toate celecu HSC (cu/ faraATPO+) care facART
Dupa hiperstimulare ovariana : daca apare sarcina , TSH crescut se trateaza
cfrecomandarilor anterioare ; daca nu au sarcina , cresterile usoare de
TSH pot fitranzitorii , se repeta in 2–4 sapt.

Tratamentul hipotiroidismului
Diagnosticat in sarcina
◼La H clinic dg in sarcina –se rec normalizarea rapida a TSH cu
trat.
◼Daca TSH intre 2.5 –10 mIU/l, se incepe cu 50 ug LT4/zi .
Diagnosticat anterior
◼Cresterea dozei LT4 la 50 –85% din femeile tratate, din sapt
4-6 de sarcina , in medie cu 30% (2 tb in plus/sapt sau zilnic) –
m. ales la cele fara tes. tiroidian
◼Monitorizare TSH, h tiroidieni la 4 saptin sarcina la cele
tratate, la HSC netratat si la cele eutiroidiene cu risc de hipoty
(hemitiroidectomie, trat cu I131, ATPO sau ATGL+), in prima
jumatate a sarcinii, apoi macar o data intre sapt 26 -32.
◼Nu este necesara efectuarea altor investigatii la mama si copil.

Tratamentul hipotiroidismului
Postpartum:
◼doza se scade la nivelele pregestationale (desi 50% din
Hashimoto isi vor creste doza mai tarziu postpartum –prin
agravarea bolii autoimune)
◼La cei cu TSH normal initial si trat initiat in cursul sarcinii se
poate opri trat dupa nastere
◼evaluare TSH la 6 sapt postpartum

BOALA AUTOIMUNA CU
EUTIROIDIE SI SARCINA
(2-17% din gravide au ATPO sau ATGL, putine au doar ATGL)
◼Riscul femeilor eutiroidiene cu ATPO+ de a face hipotiroidism in
sarcina: 20% fac TSH crescut, in special spre sfarsitul sarcinii
(Glinoer 1994, Negro 2006)
◼Monitorizarea acestor femei: TSH, FT4 la dg de sarcina (daca
sunt cunoscute cu ATPO+) si in sarcina (midpregnancy) la 4
sapt interval (riscul persista toata sarcina) si cel putin odata in
jur de 30 sapt
◼Riscuri gestationale: avort spontan (risc x 2 –2.5, mai putin
sustinut pt avortul recurent), nastere prematura, deces
perinatal, disfunctie postpartum, tulburari motorii si intelectuale
la copil

BOALA AUTOIMUNA CU
EUTIROIDIE SI SARCINA
◼In prezent nu se recomanda tratament cu seleniu in sarcina la
femeile ATPO+ cu eutiroidie
◼Pt trat cu T4 femeile ATPO+ cu eutiroidie pt riscul de avort –2
studii in curs
◼Se poate incerca LT4 25 –50 ug la cele cu infertil sau avort
recurent
◼Nu se recomanda glucocorticoizi la cele ATPO+ cu infertilitate si
ART
◼Nu se rec. imunoglobuline la cele ATPO+ cu avort spontan
recurent

Carenta iodata
**

NormalDeficit
iodat
ușorDeficit
iodat
moderatDeficit
iodat
sever
Prevalența gușii
(%)< 5% 5-20% 20-30% > 30%
Mediana iodului
urinar (μg/l)>100
>150 in
sarcina50-99 20-49 < 20
TSH neonatal
> 5 mU/l (%)< 3% 3-20% 20-40% > 40%INDICATORI AI SEVERITĂȚII DEFICIENȚEI IODATE
(populationali, nu au semnificatie individuala)
Propus: masurarea Tg la femei, > 13 ng/ml cut -off

CLINICA -IDD
Perioada fetală Avort, nașteri premature, anomalii congenitale, creșterea
mortalității perinatale, cretinism endemic :forma
Neurologică șiceamixedematoasă
Nou-născut Gușă oligosimptomatică, hipotiroidism neonatal clinic
manifest sausubclinic, retard mental endemic,
creșterea susceptibilității tiroidiene laradiații
Copil și adolescent Gușă oligosimptomatică, hipotiro idism subclinic,
întârzierea dezvoltării intelectuale șifizice, ADHD,
creșterea susceptibilității tiroidiene laradiații ,
Adult Gușă oligosimptomatică/ cufenomene compresive,
noduli tiroidieni ,hipotiroidism, retard mental endemic,
hipertiroidism spontan lavârstnici, hipertiroidism iod-
indus, scăderea fertilității, creșterea susceptibilității
tiroidiene laradiații

Morreale G, Top End, 1996, 2:3PATOGENIE CRETINISM
T4 e convertit in creierul fetal la T3 de DIO locale; hh ty fetali incep la 18 –22 spt
gestationale, asigura migrarea si proliferarea neuronala

Rețeaua de conexiuni neurale
este mai puțin densă
Creierul cu aport suficient
de iod
Creierul cu deficit de iod

PATOGENIE CRETINISM
Forma neurologica:
-leziunile apar precoce in utero (T1)
-hipotiroidismul matern
-deficit iodat sever →hipotiroxinemia materna
-cohlee →surdomutitate
-neocortex cerebral →retard mental
-tract corticospinal →diplegie spastica

PATOGENIE CRETINISM
Forma mixedematoasa:
-leziunile apar tardiv in sarcina,
postnatal
-deficit iodat postnatal
-tiocianati
-deficit de seleniu

IODUL SI SARCINA
◼Ingestia de I recomandata:
-250 ug/zi cu cat mai mult timp inainte de sarcina
-in sarcina (si inainte cu 3 luni) vitamine cu 150 –200
ug I, ca KI
-Aceeasi doza si pe perioada alaptarii
◼A nu se depasi 500 ug I/zi -risc hipotiroidism fetal
◼Tratamentul cu I nu scade riscul de tiroidita
postpartum

Ameliorarea ioduriei la gravide
dupa iodarea universala a sarii
Simescu et al, Acta Endocrinologica (Buc), vol. II, no. 1, p. 33 -44, 2006

Iodine supplementation in early pregnancy increases
maternal fT4
(women with median urinary iodine 90-95 µg/l)
Iod 250 µg/zi
Glinoer, citat de Morreale de Escobar and others, European Journal of Endocrinology (2004) 151 U25 –U37

HIPERTIROIDISMUL IN SARCINA
◼Hipertiroidismul gestational 1 -3% din sarcini
(Hiperty tranzitor non -autoimun, in prima ½ a sarcinii, prin hCG
crescut )
◼Hty subclinic
◼Hiperemesis gravidarum 0,5 -10/1000 sarcini
(varsaturi, scadere G >5%, deshidratare, cetonurie)
◼Boala trofoblastica –mola hidatiforma 1/2000
coriocarcinom 1/30.000
◼Mutatie de receptor TSH cu hipersensibilitate la HCG (f rar)
◼Cauze uzuale de Hty
B. Basedow (cel mai des) 0,1 -1%
(0,4% clinic si 0,6% subclinic)

Hipertiroidismul gestational –Diagn.
◼Dg diferential al TSH supresat:
-istoric de boala tiroidiana
-semne clinice de Basedow (gusa, exoftalmie)
-FT4 poate fi crescut
-T3 (crescut in gusa multinodulara sau T3 tireotoxicoza din B.
Basedow)
-TRAB+ (in Basedow)
Nu se foloseste I131 pt dg. in sarcina!
Folosirea ecografiei tiroidiene pt dg -neutra

Hipertiroidismul gestational –tratam.
◼Boala e tranzitorie (pana in sapt 14 –16)
◼La hiperemesis gravidarum : suport hidric, uneori spitalizare pt pev si
control electroliti
◼Nuse recomanda antitiroidiene de sinteza (ATS)
◼Se pot utiliza betablocante cu acordul obstetricianului
◼Daca hiperemesis gravidarum e asociat cu boala Basedow (FT4
crescut, T3 crescut, TRAB +) -se trateaza cu ATS.
◼Studiu pe 143 cazuri cu hiperemesis gravidarum –48% au avut Hty
gestational, 45,5% a fost tranzitor: subclinic la hCG 80.000 -140.000 U/l,
clinic la hCG > 180.000. Netratate. Copiii –TSH normal
(Sun S. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jun;40(6):1567 -72)

HIPERTIROIDISMUL IN CURSUL
SARCINII
◼Complicatii:
-Avort spontan
-Travaliu prematur
-G ↓ la nastere
-Deces intrauterin
-HTA gravidica
-Criza tireotoxica
-Insuficienta cardiaca congestiva la mama

CONSILIERE B. BASEDOW
PREPARTUM
◼Obtinerea eutiroidiei inainte de sarcina (contraceptive orale pana la
eutiroidie)
◼Tratament ablativ –poate fi oferit preconceptie
-preferabila chirurgia la femei cu TRAB mare, care vor copii in
urmatorii 2 ani
-I 131 :
-creste titrul TRAB pentru o perioada lunga de timp
-necesita asteptare 6 luni –1 an pentru conceptie
-test de sarcina 48 ore inainte de a admin I131
◼Antitiroidiene de sinteza -de discutat riscurile
-MMI si PTU au eficacitate egala in sarcina

Avantaje si dezavantaje ale
metodelor de tratament
2017 ATA Guidelines

TRATAMENT HIPERTIROIDISM
IN SARCINA –Riscuri (m.a. sapt 6 –10 sarc)
◼Metimazol / Carbimazol:
◼-malformatii congenitale (f rare) (nedescrise la PTU) :
-aplasia cutis (alopecie cicatriciala)
-embriopatia metimazolica (atrezie
choanala sau esofagiana si facies dismorfic),
defecte defecte per abdom, tract urinar, ochi, SIV
Brian Wells, www.slideshare.net Wikipedia

TRATAMENT HIPERTIROIDISM
IN SARCINA -Riscuri
◼Propiltiouracil
◼Hepatopatie toxica , uneori fulminanta
◼De aceea se recomanda utilizarea luidoarin primul trimestru de
sarcina , cu monitorizarea enzimelor hepatice
(ceeacenu reduce riscul uneihepatotoxicitati fulminante )
◼2-3% defecte : chiste faciale saude gat, malform tract urinar la B
◼Ambele antitiroidiene : alergodermie 3 –5%
agranulocitoza –f. rara

TRATAMENT HIPERTIROIDISM
IN SARCINA –Recomandari ATS
◼Daca este eutiroidiana pe doze mici (Thyrozol 5 –10 mg/zi sau
PTU 100 –200 mg/zi) se poate opri trat repede (mai ales daca e
tratata de > 1 an)
◼Monitorizare TSH, F/TT4 la 1 -2 sapt si apoi la 2 -4 sapt in sarcina
◼Se mentine FT4 la sau usor peste limita superioara pentru
sarcina
◼TSH poate ramane supresat in cursul sarcinii
◼Hipertiroidismul subclinic nuse trateaza in sarcina

TRATAMENT HIPERTIROIDISM
IN SARCINA –Recomandari ATS
◼In primul trimestru se prefera propiltiouracil (PTU), daca
este disponibil
◼Monitorizare enzime hepatice la 3 -4 sapt
◼Se poate trata si cu metimazol , daca PTU indisponibil, alergie
sau intoleranta la PTU, criza tireotoxica
Echivalare thyrozol:PTU =1:20
◼Dupa 16 sapt se poate trece la thyrozol sau ramane pe PTU.
◼Monitorizare TSH, FT4 la 2 –4 sapt, apoi 4 -6 sapt
Nuthyrozol plus LT4, cu exceptia tratamentului hipertiroidiei fetale
Doza initiala: thyrozol 5 –15 mg/zi, carbimazole, 10 –15 mg/zi (in
1-2 prize); PTU, 50 –300 mg/zi (in 2 -3 prize)

TRATAMENT HIPERTIROIDISM
IN SARCINA –Boala Basedow
◼In B. Basedow severitatea bolii initial poate creste, apoi scade ,
20 –30% pot opri tratamentul in ultimul trimestru
◼Exceptie –la cele cu TRAB crescut, trat se poate continua toata
sarcina;
◼monitorizare TRAB initial, sapt 18 -22 si (daca e crescut > 5
UI/ml) sapt 30 -34 + urmarire copil)
◼Recadere 84% postpartum, de obicei in primul an

TRATAMENT HIPERTIRODISM IN
SARCINA
◼Betablocante: propranolol 20 –40mg la 6 –8 h , cu reducere
progresiva pana la oprire in 2 –6 sapt
◼Trat pe termen lung –risc de intarziere de crestere intrauterina,
bradicardie fetala, hipoglicemie neonatala, apnee neonatala
◼Tiroidectomia: indicata in trim doi, pentru:
-reactii adverse la ATS
-necesar crescut de ATS (> 30 mg/zi thyrozol, >450 mg PTU)
-non-complianta la tratament
-hipertiroidism necontrolat
Se rec admin de betabloc. si solutie iodura de K 50 –100 mg/zi
timp scurt preoperator

HIPERTIROIDISM POSTPARTUM
◼Alaptarea: permise doze thyrozol < 20 mg/zi sau
PTU < 450 mg/zi
◼Impartite in mai multe prize, administrate imediat
dupa alaptari
◼Copiii trebuie verificati clinic periodic de pediatru, in
cadrul urmaririi de rutina, de regula sunt
normotiroidieni
◼I131 este contraindicat in alaptare, daca este necesar
se intrerupe alaptarea

HIPERTIROIDISM POSTPARTUM
◼Diagnostic diferential b. Basedow -tiroidita postpartum
◼B. Basedow: TRAB crescuti, T3 crescut, RIC crescut (cu I123 sau Tc, cu
oprirea cateva zile a alaptarii)
◼Tiroidita postpartum: raport T4/T3 crescut, RIC scazut, TRAB absent
◼Basedow –tratament ATS
◼Tiroidita postpartum –betablocante, tranzitoriu

RISC FETAL IN HIPERTIROIDISM
1) Hipertiroidism fetal
2) Hipertiroidism neonatal
3) Hipotiroidism fetal
4) Hipotiroidism neonatal
5) Hipotiroidism central
Factori de risc:
1) Control slab al hipertiroidismului in sarcina –induce hipotir. central
2) Excesul de ATS -hipotiroidism fetal si neonatal
3) Titru crescut de TRAb matern in sapt 22 –26 –hipertiroidism fetal
si n-n.

EVALUARE RISC FETAL IN
HIPERTIROIDISM
◼Masurare TRAB (trec placenta, pot stimula tiroida fetala) in sapt 18 -22
Indicatii: -mame cu boala Basedow curenta
-B. Basedow tratata cu I131 sau tiroidectomie inainte de sarc
-copil nascut cu B. Basedow in antecedente
-TRAB anterior crescuti
◼Femeile cu TRAB negativ si fara tratament au risc fetal f. mic si nu
necesita urmarire fetala
◼La femei tratate sau TRAB sau TSI x 2 -3 normalul se urmaresc FT4
matern si eventuala disfunctia fetala tiroidiana in timpul echo sapt 18 –
22 si repetate la 4 -6 sapt

EVALUARE RISC FETAL IN
HIPERTIROIDISM
◼Semne de disfunctie fetala:
-Cresterea tiroidei / Gusa fetala
-Intarzierea cresterii
-Hidrops
-Avansul varstei osoase
-Tahicardia sau insuficienta cardiaca
▪Se poate incepe trat cu ATS daca exista risc pentru sarcina
▪Recoltarea din sangele ombilical –daca nu sunt suficiente date clinice si
echo si rezultatul ar schimba tratamentul
▪Nou-nascutii trebuie evaluati de medici specializati in boala tiroidiana

Admin de I (150 ug/zi) in sarcina la gravide
normale cu deficit usor de iod nu impiedica
scaderea fiziologica a FT4 in trim 2 si 3
◼Reference ranges for FT4 and TSH were established in our laboratory in TPO -negative
pregnant women during the first trimester (2.5 and 97.5 percentiles): FT4 11.47 -19.23
pmol/l and TSH 0.053 -3.23 mIU/l. V2 22 wk, V3 33 wk, V5 3 months postpartum
(Brucker –Davis F et al, Eur Thyroid J. Sep 2013; 2(3): 187 –194.
FT4 >12 pmol/l (10th
percentile for first
trimester in our
population), TSH <2.5
mIU/l, and anti -thyroid
peroxidase (TPO)
antibodies below the
threshold of positivity set
at 100 UI/ml

TIROIDITA POSTPARTUM
◼Definitie: disfunctie tiroidiana aparuta in primul an postpartum
la o femeie eutiroidiana inainte de sarcina
◼Cauza: exacerbare autoimuna postpartum
◼Prevalenta: cca 8% din sarcini
◼Forma clasica : tireotoxicoza tranzitorie, apoi hipotiroidism
tranzitor si eutiroidism pana la sfarsitul anului
◼Forme clinice : 25% clasica, 32% tireotoxicoza izolata, 43%
hipotiroidism izolat
◼Faza tireotoxica apare uzual la 2 -6 luni postpartum
◼Faza hipotiroidiana apare la 3 –12 luni postpartum, la 10 –20
% devine permanenta (dupa unii autori 50% raman
hipotiroidiene la sfarsitul primului an).

TIROIDITA POSTPARTUM
◼Nu se recomanda screening universal pentru PPT
◼Screening TSH la femeile la risc:
-ATPO+ (risc 33 –50%): TSH la 6 –12 sapt si la 6 luni postpartum, sau
daca au semne clinice (ATA, ES)
-DZ tip 1 (risc 25%) _ TSH la 3 –6 luni postpartum (ATA, ES)
-Hepatita cronica virala (risc 25%) –idem (ATA)
-Boala Basedow in remisiune (risc 44%) –idem (ATA, ES)
-Lupus eritematos sistemic (risc 14%) –idem (ATA)
-Antecedente de PPT (risc 70%) –idem (ATA, ES)
-Depresie postpartum –evaluare TSH, FT4, ATPO (risc de hipotir,
asociere cu ATPO+ controversata, 2 studii da, unul 1) (ATA, ES)

TIROIDITA POSTPARTUM –Trat.
◼Faza tireotoxica: betablocante, nu ATS; repeta TSH la 2 luni
◼Faza hipotiroidiana : LT4 daca simptome importante sau vor
sarcina, altfel TSH la 4 -8 sapt
◼Se poate scadea doza si intrerupe LT4 dupa 6 –12 luni pt
evaluarea vindecarii
◼Au risc ulterior de hipotiroidism : TSH annual.
◼Tratamentul preventiv al femeilor ATPO+ cu LT4, iod sau Se in
sarcina pt preventia PPT –nu sunt date suficiente pt a -l
recomanda

ATA, 2011

SCREENING PENTRU DISFUNCTIA
TIROIDIANA IN SARCINA –
controversat
◼Nu se recomanda screening universal preconceptie al TSH, cu
exceptia celor care vor face ART sau a celor cunoscute cu ATPO
◼Nu se recomanda screening universal al TSH, FT4 sau ATPO in
primul trim (nu si -a dovedit utilitatea)
◼Se recomanda identificarea anamnestica preconceptie a femeilor cu
boala tiroidiana care primesc LT4, pentru monitorizarea TSH si
instruire
◼Se recomanda identificarea activa preconceptie sau la prima vizita
de sarcina a femeilor cu risc de boala tiroidiana, in special de
hipotiroidism (prin istoric, ex. clinic, analize anterioare) –vor doza
TSH si, daca este 2,5 –10 mIU/l, vor face si ATPO

SCREENINGUL BOLILOR
TIROIDIENE SI SARCINA
◼Femeile cu risc de boala tiroidiana:
◼Femei cu istoric sau semne clinice de disfunctie tiroidiana (OR 40 pt
hipoty clinic, date NHANES) si/sau chirurgie tiroidiana (33% au
hipotiroidism dupa lobectomie)
◼ATPO+ sau gusa
◼Iradiere prealabila la cap sau gat (rata prevalentei hipoty la 8 ani –
pana la 67%)
◼Varsta > 30 ani (TSH > 5 la 4% la 18 -24 ani, 7% la 35 -44 ani)
◼Diabet zaharat tip 1, alte boli autoimune
◼Istoric de avort, nastere prematura sau infertilitate (2% cu infert pot
avea hipertiroidism, 1 -43% hipoty)

SCREENINGUL BOLILOR
TIROIDIENE SI SARCINA
◼Femeile cu risc de boala tiroidiana -continuare:
◼Sarcini multiple (‡2) in antecedente
◼Istoric familial de disfunctie tiroidiana sau boala autoimuna
◼Obezitate morbida (BMI > 40 kg/mp)
◼Amiodarona (14 –18% fac hipo sau hiperty clinic), litiu (hipoty la 6 –
52%), expuse la subst de contrast iodate (< 6 sapt) –disfunctie ty la
pana la 20%
◼Locuiesc in arie de deficit iodat moderat sau sever

Algoritm dg. si tratament noduli
tiroidieni in sarcina
ATA, 2011

ATA Guidelines 2017

ATA, 2011

CANCERUL TIROIDIAN SI
SARCINA
◼Sarcina stimuleaza cresterea nodulilor benigni
◼Tratamentul cu FT4 nu este eficient in reducerea nodulilor benigni
sau maligni
◼Nodulii se opereaza in sarcina in trim. II daca au crestere rapida
(>20% in 2 diametre sau 50% in volum) sau capata semne echo
suspecte sau dau simptome compresive sau apar metastaze.
◼Sarcina nu agraveaza prognosticul unui cancer tiroidian diferentiat,
nu se stie in carcinomul medular sau anaplazic
◼Dupa tratamentul unui cancer dif. tiroidian, sarcina poate creste
recurenta daca exista dovezi biochimice sau imagistice de persistenta
a bolii la momentul conceptiei, altfel nu.
◼Daca K. persista, se urmareste Tg si echo trimestrial in sarcina.