Discutii Privind Tratamentul Kinetic al Luxatiilor Recidivante de Rotula, Operate

CUPRINS

Capitolul I – INTRODUCERE

Importanța și actualitatea temei

Motivația alegerii temei

Captiolul II – FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Noțiuni de anatomie și biomecanică a genunchiului

2.1.1. Scheletul și articulația genunchiului

2.1.2. Mușchii motori ai articulației genunchiului

2.1.3. Biomecanica articulației genunchiului

2.2. Luxația recidivantă de rotulă

2.2.1. Definiție

2.2.2 Tabloul clinic

2.2.3. Incidență și prognostic

2.2.4 Tratament

2.2.4.1. Tratamentul medicamentos

2.2.4.2. Tratamentul ortopedic

2.2.4.3. Tratamentul fizical-kinetic

2.2.4.4. Tratamentul chirurgical

Capitolul III – ORGANIZAREA CERCETĂRII

3.1. Ipoteze și obiective

3.2. Subiecții și locul cercetării

3.3. Metode de cercetare știițifică utilizate

Capitolul IV – PREZENTAREA CERCETĂRII

4.1. Preluarea statistică

4.2. Interpretarea rezultatelor

Capitolul V – CONCLUZII

Bibliografie

ANEXE

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

Importanța și actualitatea temei

Kinetoterapia, denumită și terapia prin mișcare, joacă astăzi un rol din ce în ce mai important în tratamentul diverselor afecțiuni. Parte integrantă a medicinei fizice, această specializare este caracterizată prin naturalețea mijloacelor utilizate și este apreciată în primul rând datorită caracterului său neinvaziv.

Noile tendințe ale secolul XXI în ceea ce privește managementul recuperării bolnavului presupun o abordare multidisciplinară a pacientului. Indiferent de patologia în discuție, se poate vorbi de o echipă formată din specialiști din numeroase arii ale medicinei, fiecare având un aport important în toate etapele procesului terapeutic (evaluare clinică, diagnoză și tratament).

În cazul patologiei aparatului locomotor, în echipa interdisciplinară se poate vorbi despre medic ortoped, medic chirurg, terapeut ocupațional, tehnician ortezist-protezist, ș.a.m.d. Kinetoterapeutul este și el unul dintre acești specialiști care are o contribuție importantă. În contextul în care redobândirea independenței funcționale a bolnavului reprezintă cel mai important obiectiv al procesului de recuperare, kinetoterapeutul este cel care urmărește îndeaproape evoluția pacientului și care îl ghidează pas cu pas.

Astfel, prin numeroasele sale mijloace, tratamentul kinetic își găsește un loc bine meritat în afecțiunile aparatului locomotor, fie ele de cauză ortopedică sau traumatică.

Lucrarea de față își propune abordarea unei patologii des întâlnite – luxația recidivantă de rotulă – patologie ce presupune o atenție deosebită asupra procesului de recuperare, în primul rând datorită numeroaselor implicații la nivel funcțional, dar și datorită caracterului recidivant al bolii.

Luxația de rotulă este considerată o afecțiune des întâlnită, având o incidență de 5,8 la o populație de 100.000, cu o valoare de 29 în cazul populației adolescente (Mehta VM, Inoue M, Nomura E, Fithian DC). Deși aceste valori indică un număr important de cazuri, există încă numeroase discuții cu privire la tratamentul acestei patologii.

Potrivit John J. Stefancin&Richard D.Parker, abordarea tradițională a luxației primare corespunde unui tratament conservator, în timp ce o luxație recidivantă este adesea tratată chirurgical. În același timp, există opinii recente care susțin un management chirurgical inițial, tocmai datorită unui risc crescut de recidivă. Cu toate acestea, autorii susțin că nu există argumente obiective pentru a ajunge la un consens în abordarea diagnosticului și a tratamentului.

Existența numeroaselor contradicții impune un studiu amănunțit al fiecărui caz în parte, având în vedere particularitățile individuale ale pacientului, precum și istoricul și etiologia afecțiunii.

Din acest punct de vedere există abordări kinetice particulare ale pacientului în funcție de tratamentul ales de către medicul ortoped: recuperarea propriu-zisă alături de tratamentul ortopedic în abordarea conservatoare, sau parte integrantă alături de cel chirurgical – kinetoterapie preoperatorie și postoperatorie.

Tratamentul se supune și aici principiului individualizării, fiind analizate aspectele particulare bio-psiho-sociale ale pacientului.

Motivația alegerii temei

Lucrarea de față urmărește prezentarea eficienței tratamentului kinetic în luxația recidivantă de rotulă, kinetoterapia fiind considerată obligatorie în această patologie (Mihalache C.).

Datorită faptului că m-am întâlnit cu o cazuistică de 15 subiecți cu această afecțiune ce prezentau importante deficite funcționale, am decis să abordez această patologie, considerând că tratmentul kinetic joacă un rol important în recuperarea acestor pacienți.

De asemenea, consultând literatura de specialitate, am decis să aprofundez implicațiile și particularitățile aceste patologii.

Așadar, motivul alegerii acestei temei este reprezentat de incidența crescută, precum și de importanța deosebită a tratamentului kinetic în această afecțiune.

Fig 1.1. Tratamentul luxațiilor recidivante de rotulă prin tratament chirurgical (LCI ligament colateral intern) (HC Chang, 2008)

Capitolul II – FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. Noțiuni de anatomie și biomecanică ale genunchiului

2.1.1. Scheletul și articulația genunchiului

Genunchiul (lat. Genus) este cea mai mare articulație a corpului omenesc. Scheletul genunchiului este reprezentat de: osul femur, prin extremitatea distală a acestuia, extremitatea proximală a tibiei și de fața dorsală a patelei, cel mai mare os sesamoid al corpului.

Articulația genunchiului este formată din articulația femuro-tibială și articulația femuro-patelară ce au o singura capsulă articulară care, din punct de vedere funcțional, se comportă ca o singură articulație (Buzescu, 2002). În regiunea genunchiului se mai găsesește și articulația tibio-peronieră superioară care nu participă la alcătuirea articulației genunchiului decât prin inserția pe care o oferă capătului distal al ligamentului lateral extern și mușchiului biceps femural (Baciu, 1977).

La nivelul acestei articulații se pot descrie următoarele elemente:

suprafețe articulare, acoperite de cartilaj: capătul distal al femurului (epifiza), capătul proximal al tibiei și suprafața posterioară a rotulei;

mijloace de unire: capsula și ligamentele;

meniscurile intern și extern, care se situează între suprafețele articulare (Medsport).

Fig. 2.1. Articulația genunchiului

Suprafețele articulare ale genunchiului sunt reprezentate de:

suprafețele articulare ale condililor femurali și trohleea femurală – suprafața articulară a femurului este acoperită de cartilaj hialin și este formată din cei doi condili separați de incizura intercondiliană și de o trohlee;

epifiza superioară a tibiei – este formată din două cavități glenoide (acoperite de cartilaj hialin), despărțite median de spina tibiei cu cei doi tuberculi medial și lateral;

fața posterioară a patelei – este împărțită de o creastă în două suprafețe articulare, acoperite de cartilaj hialin; la nivelul crestei cartilajul hialin are o grosime maximă ce permite amortizarea șocurilor din timpul mersului, alergărilor și săriturilor.

B. Mijloacele de unire în articulația genunchiului sunt reprezentate de (Buzescu, 2002):

Capsula articulară: este un manșon fibros care se inseră pe marginea suprafețelor articulare și pe marginea externă a meniscurilor; prezintă anterior un orificiu pentru rotulă; traiectul inserției pe femur este sinuos, urmând ca la nivelul fosei intercondiliene să se întrerupă și fibrele ei să fuzioneaze cu ligamentele încrucișate.

Tendonul rotulian – este situat anterior, între vârful rotulei și tuberozitatea tibială anterioară.

Ligamentul popliteu arcuat – este situat sub ligamentul popliteu oblic; întărește capsula din dreptul condilului femural lateral până în dreptul fosei intercondiliene posterioare a tibiei;

Ligamentul popliteu oblic – se desprinde din tendonul mușchilui semimembranos și se îndreaptă spre condilul femural lateral;

Fig. 2.2. Ligamentele genunchiului

Ligamentul colateral fibular – este format din fibre întinse între capul fibulei și epicondilul lateral; posterior, este separat de mușchiul biceps femural printr-o bursă; nu aderă la capsulă;

Ligamentul colateral tibial – se inseră pe capsulă; are fibre verticale, fibre oblice descendente și ascendente;

Ligamentele încrucișate: antero-extern și postero-intern. Ele se întind între condilii femurali și ariile intercondiliene ale tibiei. Primul dintre acestea se inseră anterior de eminența intercondiliană și ajunge la fața medială a condilului femural extern.

Ligamentul încrucișat postero-intern se inseră posterior de eminența intercondiliană și ajunge pe fața laterală a condilului femural intern.

Sinoviala articulației genunchiului este groasă și foarte bine vascularizată. Este împărțită de inserițiile meniscale în două zone: suprameniscală și submeniscală.

C. Meniscurile genunchiului sunt inele fibrocartilaginoase situate pe suprafața cavităților glenoide (Gavrilescu, 2010). „Datorită faptului că suprafețele articulare sunt incongruente apar două meniscuri intraarticulare: un menisc extern, de forma literei „O” și unul intern, de forma literei „C”.

Fig. 2.3. Meniscurile genunchiului

2.1.2. Mușchii motori ai articulației genunchiului

Mușchii ce efecutează mișcările la nivelul genunchiului sunt mușchii coapsei și mușchii gambei, situați anterior și posterior față de articulație.

Potrivit D. Gavrilescu (2010) aceștia sunt descriși astfel:

Mușchii anteriori (extensori)

Croitorul: cel mai lung mușchi al corpului, are originea pe spina iliacă antero-superioară și inserția pe fața medială a tibiei, sub condilul medial; este flexor al gambei pe coapsă și flexor, adductor și rotator extern al coapsei pe bazin;

Cvadricepsul femural: format din patru mușchi: dreptul femural, care trece peste articulația șoldului și genunchiului (rolul său în această articulație este de extensor al genunchiului), și ceilalți trei: vastul intern, vastul intermediar și vastul extern, care trec doar peste articulația genunchiului și acționează aici doar ca extensori.

Tensor al sinovialei genunchiului (genus articularis): este un mușchi profund, situat dedesubtul vastului intermediar. Când genunchiul este în extensie, acest mușchi se contractă, trăgând proximal capsula articulară a genunchiului pentru a împiedica pensarea membranei sinoviale în spațiul dintre femur, rotulă și tibie.

Fig.2.4. Mușchii superficiali ai membrului inferior – vedere anterioară și posterioară

Mușchii posteriori (flexori și rotatori)

Mușchii ischiogambieri sunt: bicepsul femural, semimembranosul, și semitendinosul, toți având aceeași origine, pe tuberozitatea ischiatică.

Bicepsul femural are inserția pe capul fibulei și condilul lateral tibial și este extensor al coapsei și flexor al genunchiului, iar când genunchiul este în flexie maximă, face rotația externă a gambei pe coapsă;

Semitendinosul are inserția pe fața medială a tibiei, sub condilul medial și este extensor al coapsei și flexor la genunchi. Semimembranosul are inserția pe condilul intern al tibiei; este extensor, adductor și rotator intern la șold și flexor la genunchi și rotator intern al gambei;

Dreptul intern (gracilis): este singurul adductor în articulația șoldului care, trecând peste articulația genunchiului, acționează și aici. Flectează articulația genunchiului și rotește spre interior gamba. Adductor, flexor și rotator extern la șold. Dreptul intern, semitendinosul și croitorul se inseră printr-o formațiune anatomică comună, dedesubtul condilului medial tibial, denumită laba de gâscă. Ei acționează ca flexori ai genunchiului și rotatori interni ai gambei;

Popliteu – taie în diagonală spațiul popliteu între condilul lateral femural și linia poplitee din treimea proximală a feței oapsei și flexor al genunchiului, iar când genunchiul este în flexie maximă, face rotația externă a gambei pe coapsă;

Semitendinosul are inserția pe fața medială a tibiei, sub condilul medial și este extensor al coapsei și flexor la genunchi. Semimembranosul are inserția pe condilul intern al tibiei; este extensor, adductor și rotator intern la șold și flexor la genunchi și rotator intern al gambei;

Dreptul intern (gracilis): este singurul adductor în articulația șoldului care, trecând peste articulația genunchiului, acționează și aici. Flectează articulația genunchiului și rotește spre interior gamba. Adductor, flexor și rotator extern la șold. Dreptul intern, semitendinosul și croitorul se inseră printr-o formațiune anatomică comună, dedesubtul condilului medial tibial, denumită laba de gâscă. Ei acționează ca flexori ai genunchiului și rotatori interni ai gambei;

Popliteu – taie în diagonală spațiul popliteu între condilul lateral femural și linia poplitee din treimea proximală a feței posterioare a tibiei. Acționează ca flexor al genunchiului și ca rotator intern al gambei;

Tractul ilio-tibial – este o combinație între tendoanele de inserție a doi mușchi care trec peste articulația șoldului: tensorul fasciei lata și fesierul mare. Acest tendon trece peste articulația genunchiului în zona condilului lateral femural și se inseră pe tuberculul Gerdy. Când articulația genunchiului este în extensie completă și 10-15° flexie, tractul ilio-tibial este situat anterior față de condilul lateral femural și asigură extensia genunchiului. Dacă genunchiul continuă flexia peste 10-15°, tractul ilio-tibial alunecă într-o poziție posterioară către condilul lateral femural și devine un flexor al genunchiului.

Gemenii și plantarul subțire, deși funcția lor primară este legată de biomecanica gleznei, au un rol funcțional și în articulația genunchiului.

Gemenii intern și extern (medial și lateral) au ca acțiune flexia genunchiului și flexia plantară. Atunci când piciorul este menținut blocat într-o poziție fixă, contracția gemenilor produce extensia genunchiului.

Plantarul subțire – este flexor plantar al piciorului, dar și flexor slab al genunchiului, de mică importanță în comparație cu ceilalți mușchi.

2.1.3. Biomecanica articulației genunchiului

Articulația genunchiului este o trohleartroză, cu un singur grad de libertate pentru mișcări în plan sagital și ax frontal, reprezentate de flexie și extensie. Axul trece prin condilii femurali (Cordun, 1999). De asemenea, la nivelul genunchiului se mai pot efectua mișcări de rotație și înclinare.

După A. Buzescu (2002), cele două tipuri fundamentale de mișcări la nivelul genunchiului pot fi sintetizate astfel: flexia este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei, în timp ce extensia este mișcarea inversă, prin care cele două suprafețe se îndepărtează una față de cealaltă. Ele nu se realiează în mod izolat, ci flexia este însoțită de rotația internă a tibiei, iar extensia este însoțită de rotația externă a tibiei.

Fig.2.5. Biomecanica genunchiului

„Articulația femuro-tibială funcționează după principiul unei pârghii de gradul III. Mișcarea se realizează prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în sprijinul pe sol), prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziția șezând), sau prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată)” (Baciu, 1977). Inegalitatea suprafețelor articulare determină ca mișcările de flexie-extensie să se realizeze prin rularea și alunecarea simultană a condililor femurali pe platoul tibial. De asemenea, rotula alunecă pe trohleea femurală coborând în timpul flexiei, și ridicându-se în timpul extensiei.

Amplitudinea mișcării de flexie activă este de 120°-140° iar pasiv atinge 160°. În mișcarea de flexie, ligamentul colateral extern se relaxează, iar cel intern rămâne în tensiune. Tot în mișcarea de flexie este pus în tensiune și ligamentul încrucișat antero-extern.

Extensia este practic este revenirea în poziția 0, cu gamba în prelungirea coapsei. În timpul acestei mișcări, ligamentele colaterale sunt în puse în tensiune.

Ligamentul încrucișat postero-intern este pus în tensiune atât în flexie, cât și în extensie.

Rotația internă și externă au amplitudini de 15-20° activ și 35-40° pasiv, cu variații individuale.

Când genunchiul este semiflectat, tibia poate executa mișcări de înclinare externă sau internă față de femur. Ele sunt împiedicate de ligamentele colaterale când genunchiul este în extensie.

Articulația patelo-femurală este foarte complexă, iar traiectul rotulei în timpul mișcărilor genunchiului este o combinație de mișcări în mai multe planuri. În extensie totală, patela este orientată ușor lateral în raport cu trohleea femurală, iar în acest moment poate adopta cea mai laterală deviație. În primele 30° de flexie, patela începe să intre în contact cu trohleea femurală.

La pacienții cu patella alta (patela este pozionată mai sus decât în mod normal), patela poate să nu intre în contact cu trohleea femurală decât după un grad mai mare de flexie, ceea ce poate contribui la instabilitatea patelară și la un risc crescut de apariție a acesteia.

Potrivit Baciu C. (1977), în ceea ce privește biomecanica articulației femuro-rotuliene, rotula este menținută de un sistem complex muscular, ligamentar și tendinos. În sens vertical, ea este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci formează un unghi deschis în afară (închiderea acestui unghi favorizează apariția luxației recidivante de rotulă). Doar tendonul cvadricipital este motor și solicită direct rotula. În sens transversal, rotula este menținută de cele două aripioare rotuliene. În afara acestor formațiuni, mai există o serie de elemente fibroase ce provin din expansiunile vaștilor, croitorului, fasciei lata, aponevrozei gambiere și ale dreptului anterior.

„Rolul rotulei este de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă; astfel brațul de părghie al cvadricepsului crește cu 50%. În flexie, forței reprezentată de greutatea corpului i se opune o rezistență reprezentată de cvadriceps și aparatul rotulian, rotula ușurând activitatea cvadricepsului” (Panait, 2007).

Fig.2.6. Contactul dintre rotulă și trohleea femurală în timpul mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului

2.2. Luxația recidivantă de rotulă

2.2.1. Definiție

Instabilitatea rotuliană, cu forma sa extremă luxația recidivantă de rotulă, se poate defini ca afecțiunea în care rotula se angajează defectuos sau nu se angajează deloc în șanțul ei de pe femur (trohlee) în timpul mișcărilor de flexie și extensie.

Sunt foarte frecvente, putând fi congenitale sau dobândite, pe un genunchi anatomic normal sau cu alterări preexistente. Cauzele sunt multiple – o deficiență musculară, un traumatism inițial care a dus la ruperea elementelor ligamentare ce mențin rotula “centrată” pe trohlee, malformații anatomice ale suprafețelor articulare rotuliene sau femurale, etc.

În ceea ce privește mecanismul de producere, de-a lungul anilor s-au descris atât mecanisme directe, cât și mecanisme indirecte. Cele indirecte presupun o rotație internă a femurului, genu valgum și un picior menținut pe sol în combinație cu o contracție brutală a cvadricepsului. Mecanismul direct implică o forță care acționează lateral pe zona medială a patelei. Această situație este o urgență medicală deorece pot apărea complicații nervoase sau sanguine, cu risc de amputare. De asemenea, pot apărea o combinație de aceste mecanisme.

Fig.2.7. Forțele ce determină instabilitatea genunchiului

Deși retinaculul medial se opune devierii laterale a patelei, ligamentul patelo-femural este unul din principalele structuri ce se opune luxației rotuliene. Afectarea acestui ligament este des întâlnită în luxațiile de rotulă. Acest ligament pornește de pe tuberculul adductorului, are un traiect transversal și ajunge în treimea superioară a marginii mediale a patelei. Studii biomecanice au demonstrat că acest ligament este cea mai importantă structură care previne luxația laterală a patelei (dacă acest ligament nu se vindecă corespunzător, aceste leziuni vor reapărea). Dintre celelalte țesuturi moi care au aceeași funcție, mai amintim ligamentele meniscopatelare și tibiopatelare, precum și contribuția dinamică a mușchiului vast medial.

Luxațiile recidivante de rotulă sunt acele luxații rezultate în urma unui traumatism ușor pe un genunchi care a suferit în trecut o altă luxație. Se deosebesc luxațiile permanente ale rotulei (rezultate prin lezarea aparatului extensor) și subluxații permanente, întâlnite numai la adult.

Exista mai multe varietăți clinice de luxație rotuliană. Luxația poate fi incompletă, atunci când suprafața articulară rotuliană nu părăsește complet trohleea, sau poate fi completă, cu sau fără răsturnarea rotulei.

După direcția de deplasare a rotulei se descriu mai multe tipuri de luxații:

–  luxație laterală internă sau externă, cele externe fiind cele mai frecvente;

–  luxație verticală;

–  luxație inferioară sau inclavată între suprafețele articulare.

Fig.2.7. Aliniamentul normal patelar vs. luxație medială de rotulă

Pe lângă afectarea structurilor care se opun devierii patelei în lateral, fracturile și contuziile osteocondrale apar în 40-50% din cazuri. În timpul luxației, se pot deplasa fragmente osteocondrale din condilul femural lateral sau de pe fața medială patelară. Acestea apar datorită unei forțe brutale din timpul luxației. În unele cazuri, afectarea condilului femural lateral poate apărea într-o regiune mai posterioară, într-o zonă care trebuie să susțină o greutate mai mare în timpul unei extensii complete.

Luxațiile recidivante de rotulă, mai ales la copii, presupun o dezaxare congenitală a aparatului extensor (hipoplazia condilului femural extern, valgusul accentuat, dezechilibru muscular prin insuficiența vastului medial).

2.2.2. Tabloul clinic

De cele mai multe ori, pacienții cu luxația acută de rotulă pot descrie exact mecanismul și circumstanțele de producere. În alte cazuri, pacienții pot descrie un sunet specific sau o senzație anume, deși la momentul respectiv nu au fost conștienți că s-a produs o luxație. Istoricul, examenul clinic și tehnicile imagistice vor determina dacă s-a produs luxația de rotulă.

Examenul trebuie să cuprindă o evaluare riguroasă pentru mai multe afectări, inclusiv pentru leziuni ligamentare, leziuni osteocondrale, meniscale, etc.

Din punct de vedere clinic, subiectul cu luxație de rotulă prezintă dureri spontane, care se intensifică la încercarea de flexie a gambei pe coapsă. Palparea sau inspecția arată relieful rotulian deplasat, iar în locul rotulei există o depresiune în fundul căreia se palpează condilul și trohleea femurală.

Rotula se poate palpa ușor, constatându-se că într-o poziție anormală spațiul intercondilian este liber și în același timp tendonul cvadricepsului este în tensiune puternică. Se observă și rezistența elastică a rotulei, dacă tendonul nu este rupt sau prea mult dilacerat.

În timpul examinării articulației patelofemurale, examinatorul trebuie să palpeze structurile mediale, determinând dacă acestea sunt afectate. Pe lângă semnele de afectare decelabile prin palpare, echimozele marcate pot fi un semn major pentru existența unei leziuni. Palparea trebuie să includă zonele medială și supramedială, precum și vastul medial. Aceste zone pot fi sensibile datorită unei avulsii de retinacul medial, avulsii de vast medial sau prezența unor afectări osteocondrale. De asemenea, trebuie palpat și condilul femural lateral pentru a evidenția posibilele afectări condrale.

Semnul lui Smillie (subluxarea rotulei cu ajutorul policelui înspre extern, concomitent cu o flexie progresivă a genunchiului) poate da informații importante despre pacient. Ea va declanșa o durere latero–rotuliană foarte vie, prin tensiunea aripioarei rotuliene interne cicatrizate (în caz de luxație) sau numai slăbită, în caz de subluxație.

Hidrartroza este uneori prezentă, dar de mică importanță (Patologia leziunilor traumatice ale genunchiului).

Examenul clinic evidențiază tumefacția globală a articulației genunchiului, cu hemartroză și echimoze subcutanate. Membrul pelvin respectiv este în poziție vicioasă, cu genunchiul blocat în extensie sau ușoară flexie.

Examenul radiografic se realizează în următoarele scopuri:

– confirmarea luxației;

– evidențierea eventualelor fragmente osteo – periostice sau a unei fracturi condiliene;

– diagnosticarea unor anomalii rotuliene.

Incidențele standard de radiografie pot decela prezența patellei alta/baja sau posibilele fracturi osteocondrale de patelă, fosă intercondiliană sau condil femural lateral.

Se mai folosesc și alte evaluări imagistice pentru a depista prezența dezaxărilor patelo-femurale precum CT (computer tomograf) sau RMN (rezonanță magnetică nucleară).

Imaginile RMN pot fi utile în depistarea localizării sau gradului de leziune a diferitelor structuri implicate. Deși studiile de specialitate nu au elucidat în totalitate importanța acestei evaluări, diverse cercetări au arătat cazuri în care leziuni importante nu au fost decelabile prin evaluarea radiografică.

2.2.3. Incidență și prognostic

Rotula este osul cel mai frecvent luxat din corp. Luxația acesteia este o afecțiune des întâlnită mai ales la indivizii cu scheletul osos imatur și este una din principalele cauze de hemartroză la sportivii tineri. Diverse studii au demonstrat o incidență de 5,8/100.000 anuală, cu valori mai crescute la copii – 43/100.100.

Unele studii au arătat că există un risc de apariție egal, atât în cazul femeilor, dar și al bărbaților, iar altele susțin că există o incidență mai crescută la fetele sub 18 ani (datorită laxității mai crescute față de bărbați, dar și a particularităților pelvisului feminin ce determină un unghi de înclinare mai mare a genunchiului).

Deși s-a observat că acest tip de luxație poate apărea pe un fond genetic tarat cu anumiți factori predispozanți (precum genu valgum, tendon rotulian lung, vastul intern hipoton, tibie în rotație externă, hipoplazie de condil femural extern, trohlee femurală puțin profundă sau displazie patelară), corelația directă între aceștia și instabilitatea rotuliană nu a fost pe deplin demonstrată.

În cele mai multe cazuri însă, luxațiile rotuliene apar la indivizii sănătoși, deși laxitatea țesuturilor moi poate constitui un factor important de apariție. Cel mai frecvent, aceste afecțiuni apar la sportivii tineri, practicanți de sporturi ce implică schimbări bruște de direcție.

Cele mai multe luxații apar printr-o deviere laterală și sunt asociate cu traumatisme la nivelul retinaculului medial și la nivelul ligamentului medial patelo-femural. Pot apărea și luxațiile mediale sau superioare, dar cu o frecvență mult mai mică, iar luxațiile intra-articulare sunt extrem de rare.

Multe studii au încercat să descrie evoluția naturală a acestei patologii. Este nevoie de un studiu prospectiv pe termen lung pentru a evalua care este incidența de osteoartrită, care sunt factorii favorizanți ai apariției recidivei și care este eficiența tratamentelui ortopedic vs. tratamentului chirurgical. De asemenea, studii suplimentare pe sportivii mai tineri ar putea clarifica evoluția naturală a acestei afecțiunui.

Unele cercetări au demonstrat un procent de 13-52% de apariție a recidivei în cazul tratamentului ortopedic. De asemenea, un grad important de impotență funcțională poate persista chiar și la pacienții fără recidive.

Fithian et al, într-un studiu prospectiv de cohortă au urmărit 189 pacienți pentru 2-5 ani. Grupul cu cel mai mare risc au fost fetele cu vârste cuprinse între 10 și 17 ani. 61% din accidentări au apărut în timpul practicării unui sport, și 9% în timp ce dansau. Potrivit acestui studiu, riscul de recidivă este mai crescut la femei, iar vârsta mică la prima apariție este de asemenea un factor de reapariție.

Luxația de rotulă devine frecvent recidivantă. Complicațiile imediate ale acestei luxații sunt leziunile ligamentare și meniscale, precum și luxația deschisă. Ca și complicație tardivă, amintim transformarea unei luxații primare într-o luxație recidivantă sau habituală. Neglijarea acestei patologii duce în final, prin distrugerea progresivă a cartilajului rotulian, datorită mișcărilor anormale în timpul flexiei și extensiei, la leziuni ireversibile de artroză femuro-patelară, ce pot fi rezolvate doar prin protezare.

2.2.4. Tratament

Protocoalele de tratament pentru luxația de rotulă sunt în continuă schimbare, iar de-a lungul timpului, recomandarea terapeutică pentru prima manifestare a patologiei a fost și tratamentul chirurgical și cel nesângerând. Așadar, este nevoie de studii suplimentare, randomizate pentru a cunoaște mai bine avantajele și dezavantajele pe termen lung ale tratamentului ales.

Pentru a determina strategia de abordare terapeutică a pacienților cu luxație acută primară, medicii chirurgi trebuie să examineze suprafețele articulare și/sau leziunile retinaculului. Riscul de recidivă rezultă direct din aceste leziuni, ele fiind prezente în cele mai multe cazuri. Astfel, trebuie evaluat dacă este nevoie sau nu de tratament chirurgical. În cazul luxațiilor recidivante, cel mai adesea tratamentul chirurgical este cel mai eficient.

2.2.4.1. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos are o largă indicație și se face, în general, în direcția combaterii durerii și reducerii proceselor inflamatorii. Pentru atingerea acestor obiective, se foloseste medicația antialgică precum și medicația antiinflamatorie.

Medicatia antialgică se folosește frecvent în durerile cu intesități mai mari. Sunt folosite : infiltrațiile de Xilina 1% cu sau fără Hidrocortizon în zone limitate, Acidul acetilsalcilic în doze de la 1-3g/24 h în funcție de toleranță; sub formă simplă sau tamponată; Algocalmin 2 comprimate la 24h; Diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administrează Mialgin, Piafen, etc.

Ca medicație antiinflamatorie sunt utilizate mai frecvent Fenilbutazona și derivatele sale, precum și diferiti unguenți ca Hidrocortizon sau Silina. Indicația lor este rezervată perioadelor de pusee inflamatorii sau dureroase.

Tratamentul medicamentos atialgic sau atiinflamator trebuie însoțit neapărat de un regim desodat.

Medicația și dozele administrate trebuie individualizate în cazul fiecărui pacient. Urmărirea pacienților sub tratamentele menționate anterior trebuie făcută îndeaproape pentru combaterea efectelor lor secundare sau a dependenței.

2.2.4.2. Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în reducerea închisă a luxației, urmată de imobilizare în aparat ghipsat (sau de mase plastice). Când reducerea luxației nu reușește, se trece la tratamentul chirurgical.

Tratamentul poate fi ortopedic si se poate realiza la locul accidentului, împingând rotula dinafara – înăuntru și punând genunchiul în extensie.

Se poate asocia și manevra lui Valentin, punând coapsa în flexie pe bazin.

După reducere urmează o imobilizare ghipsată în extensie de patru – cinci săptămâni. Apare o atrofie importantă a cvadricepsului (vastul medial), accentuată de imobilizare.

2.2.4.3. Tratamentul fizical-kinetic

Indiferent dacă tratamentul ales este de natură chirurgicală sau nu, managementul terapeutic inițial are următoarele obiective: reducerea edemului, mobilizarea precoce, îmbunătățirea forței și propriocepției pentru a minimiza atrofia sau alte deficite musculare la nivelul grupelor mari de mușchi de la nivelul membrului inferior, în special a coapsei, dar și reintegrarea cât mai precoce în activitatea sportivă sau cotidiană.

Recuperarea genunchiului se face încă din perioada de imobilizare prin tratarea inflamației, asigurarea drenajului limfatic, menținerea tonusului muscular. Se folosește crioterapia de câteva ori pe zi pentru a diminua edemul local.

Printre mijloacele folosite inițial se regăsesc: contracții active ale cvadricepsului și ischiogambierilor, izometria și o încărcare progresivă precoce a greutății pe membrul pelvin afectat. Se folosește apoi bicicleta ergometrică, cu încărcare progresiv crescătoare.

Pe măsură ce simptomatologia dureroasă se atenuează, se introduc exercițiile pentru reeducarea coordonării și a propriocepției. De asemenea, se recomandă exercițiile de înot, atât din decubit dorsal, cât și din decubit ventral, pentru a solicita musculatura agonistă și antagonistă.

Începerea exercițiilor de alergare se face cu mare grijă. Sportivii vor începe cu jogging ușor, crescând treptat viteza de deplasare. Schimbările de direcție se fac la o viteză foarte mică la început, care va crește progresiv. Pacientul poate începe apoi antrenamentul specific, cu condiția ca pe tot parcursul recuperării să se utilizeze exerciții de forță și stretching.

Pentru pacienții cu prima luxație, se recomandă încheierea procesului de recuperare înainte de reînceperea activității sportive. În funcție de vârsta pacientului, evoluția pacientului, prezența simptomatologiei de instabilitate și nivelul de performanță, recuperarea poate dura între 6 și 16 săptămâni. Pacientul trebuie să aibă o amplitudine de mișcare normală, o forță musculară optimă și o coordonare intersegmentară adecvată sportului practicat pentru ca aceasta să se reîntoarcă în activitatea sportivă sau profesională.

Pacienții sunt monitorizați în continuare, chiar și după reintegrarea socio-profesională. Sunt monitorizate durerea și posibilele semne de recidivă, iar pacienții sunt consiliați cu privire la riscurile de apariție a recidivei.

Tratamentul profilactic este unul foarte important, în sensul că se vor evita mișcările bruște la nivelul genunchiului de către sportivii de performanță, dar și de către bătrâni și copii, categorii de vârstă ce prezintă o hipersensibilitate la acest nivel.

2.2.4.4. Tratamentul chirurgical

Din punct de vedere chirurgical, există multe variante pentru tratarea luxației de rotulă. În ultimii 50 de ani, s-au descris peste 100 de tehnici chirurgicale. Ele variază între proceduri minim invazive, artroscopice și reparații ale țesuturilor moi (tehnica soft tissue), până la osteotomii de tubercul sau reconstrucții de MPFL (termenul provine din englezescul medial patellar femural ligament și înseamnă ligament patelofemural medial).

În ultimii 10 ani, numărul studiilor cu privire la patologia în cauză, dar și cu privire la posibilitățile de tratament fac ca protocolul de recuperare să fie în continuă schimbare. Cele mai multe studii însă, sunt de acord ca prima luxație să fie tratată conservator. Se poate însă ca tratamentul chirurgical să fie indicat dacă există o laxitate exagerată, leziuni majore ale țesuturilor moi sau leziuni osteocondrale cu fragmente intraarticulare.

De obicei, leziunile osteocondrale sunt abordate artroscopic. Se observă leziunile mai ușoare, cu contuzii osoase sau fără defecte condrale majore, sau cele fără fragmente libere evidente. Se face apoi excizia fragmentelor libere, tratamentul microfracturilor sau a condromalaciei.

Pentru pacienții cu luxații recidivante, sau pentru cei cărora tratamentul conseravator nu a dat rezultate, se discută opțiunile de tratament chirurgical.

Hinton and Sharma au descris principalele indicații pentru tratamentul chirurgical:

rezultate slabe ale tratamentului conservator

leziuni osteocondrale repetate

instabilitate majoră

leziuni majore ale ligamentului patelofemural și ale vastului medial

solicitări sportive de performanță asociate cu factori de risc mecanic și o leziune inițială fără agent traumatic

În unele cazuri, se pot examina ambii genunchi intraoperator pentru a determina tensiunea normală a țesuturilor ce necesită intervenție, prin comparație cu membrul sănătos.

Pacienților cu luxații recidivante le sunt evaluate inițial structurile ligamentare patelo-femurale. Dacă nu există alte modificări anatomice semnificative, structurile vor fi reparate și îmbunătățite. Se pot folosi autogrefe sau alogrefe pentru a îmbunutăți structurile lezate. Laxitatea MPFL trebuie demonstrată prin examen clinic și radiografii în poziții forțate înainte de reconstrucția chirurgicală.

Se poate folosi tehnica „lateral release”, dar studii recente efectuate de Fithian și Paxton, dar și International Patelllofemural Study Group sugerează că această tehnică are indicații reduse în luxația de rotulă, ea fiind mult mai puțin folosită decât în trecut. De asemenea are complicații precum instabilitatea rotuliană. Uneori se pot combina tehnicile de reconstrucție a structurilor mediale cu tratarea vastului medial lezat sau avulsionat.

La pacienții cu unghi Q anormal, se poate lua în considerare osteotomia de tuberozitate tibială. Aceste proceduri se utilizează la pacienții cu schelet osos imatur, pentru a reduce riscul de a afecta procesul de creștere.

Indiferent de tehnica operatorie, se va începe un tratament de recuperare cât mai precoce. Acest tratament trebuie să respecte variațiile individuale, precum prezența unei laxități importante. Imobilizarea prelungită trebuie evitată deoarece induce numeroase complicații precum artrofibroză, atrofie de cartilaj și o majoră atrofie musculară. Folosind orteze speciale de genunchi se poate începe mobilizarea precoce pentru a recupera cât mai rapid amplitudinea genunchiului și a articulației patelo-femurale. Se utilizează modalități de mobilzare patelo-femurală pentru a reduce riscul de apariție a artrofibrozei. Pacienții sunt apoi reintegrați treptat în activitatea socio-profesională, respectând protocolul de tratament kinetic.

Considerații privind pacienții cu scheletul osos imatur

Tratamentul chirurgical la pacienții cu scheletul osos imatur este diferit față de adulți deoarece poate produce leziuni ale cartiajului de creștere, numit modern condroepifiză, de la nivelul femurului sau tibiei. Tehnicile chirurgicale care pot leza aceste structuri pot provoca complicații cu repercusiuni în procesul de creștere. Din aceste motive, la indivizii în perioada de creștere se preferă tehnicile chirurgicale pe țesuturile moi.

Capitolul III – ORGANIZAREA CERCETĂRII

3.1. Ipoteze și obiective

Lucrarea de față este un studiu prospectiv care urmărește evoluția a 15 pacienți diagnosticați cu luxație recidivantă de rotulă. Subiecții au fost supuși unei intervenții chirurgicale cu reconstrucție de MPFL. Au urmat apoi un tratament kinetic ce s-a bazat pe protocolul de recuperare, dar respectând variațiile individuale și evoluția simptomatologiei (Anexa 1). Evoluția pacienților a fost urmărită pe o perioadă de timp limitată – 8-12 săptămâni postoperator.

Obiectivele generale ale lucrării sunt reperezentate de:

Importanța tratamentului kinetic în luxația recidivantă de rotulă;

Analiza eficienței tratamentului kinetic;

Discuții referitoare la cazuistică și metode de tratament.

În ceea ce privește studiul propriu-zis, s-au prelevat date pentru a urmări eficiența terapiei aplicate. În primul rând am ales doi parametri obiectivi, forța musculară și amplitudinea mișcării, amndoi fiind deficitari postoperator. De asemenea, s-a urmărit îmbunatățirea calității vieții, parametrul fiind obiectivat prin aplicarea unor chestionare referitoare la funcționalitatea individului – ADL (activities of daily living – activități zilnice curente).

Așadar, obiectivele cercetării pot fi sintetizate astfel:

Prezentarea unui tablou clinic pertinent, într-o patologie cu importante deficite funcționale și cu risc crescut de recidivă;

Obținerea unor date referitoare la trei parametri aleși ca fiind reprezentați pentru obiectivarea unei stări clinice: forță musculară, amplitudine de mișcare și calitatea vieții;

Evaluarea eficienței terapiei kinetice în luxația recidivantă de rotulă, operată, printr-o nouă prelevare de date după aplicarea tratamentului.

În raport cu obiectivele generale ale lucrării, dar și cu obiectivele cercetării, s-a formulat următoarea ipoteză: dacă se aplică tratament kinetic după operație, genunchiul lezat va avea valori funcționale apropiate de cele ale membrului inferior controlateral.

Subiecții și locul cercetării

Subiecții cercetării sunt 15 pacienți diagnosticați cu luxație recidivantă de rotulă, operată. Datorită specificului patologiei, (afecțiunea apare pe un fond de laxitate ligamentară, specifică tinerilor și sexului feminin, în general), cazuistica este relativ omogenă.

Așadar, eșantionul aparține unei singure categorii de vârstă tânără, 13-20 ani, cu precădere la sexul feminin (șase băieți, nouă fete), indivizi care au un stil de viață activ din punct de vedere motric.

Pacienții au urmat tratament kinetic în București, în cadrul Spitalul Clinic de Ortopedie Foișor. Aceștia au fost evaluați pe o perioadă de 8-12 săptămâni postoperator, timp în care s-au prelevat următoarele:

Amplitudinea de mișcare, obiectivată prin goniometrie la nivelul articulației genunchiului;

Forță musculară, obiectivată prin bilanț muscular al genunchiului;

Calitatea vieții: operaționalizată prin chestionare ADL.

Metode de cercetare științifică utilizate

În cadrul acestei cercetări, s-au folosit mai multe metode științifice de cercetare. Capitolul de fundamentare teoretică se supune metodei istorice și metodei hermeneutice. Fiind o introducere cu abordare calitativă, înglobează cunoștiințele actuale ale domeniului și studii de referință pentru luxația recidivantă de rotulă.

Colectarea și analiza datelor sunt specifice unui proces de cercetare cu abordare calitativă și se supun deci, metodei matematice și metodei statistice.

De asemenea, ca mijloace de colectare a datelor amintim: observația, sondajul de opinie și analiza documentelor.

Cercetarea este un design cu un singur grup cu trei prelevări de date, pretest, intertest și posttest, pentru a evalua eficiența variabilei independente – aplicarea tratamentului kinetic. Este deci un eșantion simplu, reprezentativ pentru patologia în cauză.

În ceea ce privește măsurarea celor doi parametri obiectivi, s-a urmărit prelevarea datelor expuse mai devreme prin bilanț articular și muscular.

Pentru măsurarea calității vieții, s-a aplicat metoda chestionarului, care urmărește operaționalizarea unui parametru subiectiv.

Capitolul IV – PREZENTAREA CERCETĂRII

Preluarea statistică

Metoda de prelevare a datelor

Subiecții

15 pacienți diagnosticați cu luxație recidivantă de rotulă (9 fete, 6 băieți) cu vârste cuprinse între 13-20 ani (media=16.5 ani) au participat la acest studiu.

Toți pacienții au urmat tratament chirurgical de reconstrucție a MPFL.

Materiale folosite

Banda metrică: s-a folosit o banda metrică, cu gradații la 1cm distanță, pentru a preleva măsurătorile perimetrice ale genunchiului și coapsei;

Goniometru: clasic, de plastic compus dintr-un raportor gradat de la 1° la 180° și două brațe de 30cm pentru măsurarea amplitudinii de mișcare a genunchiului;

Chestionar – Short Form Health Survey 12 (SF12) – este administrat de terapeut și completat de pacient.

Măsurătorile

Perimetria – s-au ales anumite zone reprezentative pentru a reflecta diferite modificări anatomo-funcționale:

La mijlocul patelei: reflectă modificările de lichid și țesut sinovial;

Deasupra patelei: reflectă prezența lichidului în bursa suprapatelară;

La 10 și 15 cm deasupra patelei: zona dă informații cu privire la atrofia cvadricepsului.

N.B. Clinic, s-a observat că o atrofie de aproximativ 2 cm înseamnă o forță de 70% față de membrul controlateral (LaPrade).

Procedurile de prelevare

Aceste măsurători au fost prelevate de un singur terapeut. De asemenea, s-au prelevat comparativ cu membrul pelvin sănătos.

Perimetria

subiectul este poziționat în ortostatism cu membrele inferioare ușor depărtate, genunchii extinși; mușchii coapsei sunt relaxați, greutatea corpului egal distribuită pe membrele inferioare;

perimetrul genunchiului: banda metrică se poziționează orizontal peste mijlocul patelei;

aceeași tehnică s-a folosit și pentru celelalte perimetre, folosind zonele descrise anterior, raportate la patela;

Goniometria

pacientul stă în poziția decubit lateral cu partea de testat deasupra (flexia s-a măsurat cu articulația coxo-femurală în flexie);

goniometrul se pleasează cu axul pe proiecția cutanată a axei mișcării, la 1,5 cm deasupra interliniei articulației; brațul fix se plasează pe linia mediană a feței laterale a coapsei și cel mobil pe linia mediană a feței laterale a gambei;

N.B. Amplitudinea normală a mișcării active de flexie este de 120-140° iar cea de extensie este 0°. Clinic, s-a observat ca flexia postoperatorie este un important factor, activitățile cotidiene normale solicitând un minimum de 105-110° de flexie a genunchiului (Kenny T. Mai, Christopher A. Verioti, et al, 2012)

Bilanțul muscular

Evaluarea forței s-a făcut prin examen manual și a utilizat scala de evaluare cu 6 trepte (0-5), alcătuită de Fundația Națională de Paralizie Infantilă:

Forța 5 – normală – mușchiul poate executa mișcarea testată pe toată amplitudinea împotriva unei forțe externe egală cu valoarea forței normale. Este apreciată prin comparație cu segmentul controlateral sănătos.

Forța 4 – bună – mușchiul testat are capacitatea de a deplasa segmentul antigravitațional, contra unei rezisțente medii.

Forța 3 – acceptabilă – reprezintă forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației.

Forța 2 – mediocră – mușchiul poate mobiliza segmentul testat doar cu eliminarea forței gravitaționale (în acest sens se utilizează planuri de alunecare).

Forța 1 – schițată – reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palpare acesta nefiind însă capabil să mobilizeze segmentul.

Forța 0 – nulă – mușchiul nu realizează niciun fel de contracție.

Datele cercetării

Măsurători antropometrice – LEGENDĂ

Măsurători perimetrice

I1 – perimetrul genunchiului: măsurat la mijlocului patelei;

I2 – perimetrul suprapatelar

H1- perimetrul coapsei măsurat la 15cm deasupra patelei;

H2- perimetrul coapsei măsurat la 10 cm deasupra patelei.

Măsurători goniometrice

E – extensie de genunchi

F- flexie de genunchi

Bilanț muscular

FM – forță musculară

Chestionarul

SF 12 oferă două rezultate: PCS – physical component summary (componenta fizică) și MCS – mental component summary (componenta mentală). 50 reprezintă media scorurilor și reprezintă norma. Ele se pot administra și online. Traducerea în română a chestionarului se găsește în anexa 2.

Fig.4.1. Captură de ecran a rezultatelor chestionarului online pretratament (valabil pentru patru dintre pacienți)

Fig.4.2. Captură de ecran a rezultatelor chestionarului pretratament (valabil pentru șase pacienți)

Fig.4.3. Captură de ecran a rezultatelor chestionarului pretratament (valabil pentru cinci pacienți)

Testările inițiale au avut următoarele scoruri: PCS: 22.8 (4 subiecți), 22.1 (6 subiecți), 25.9 (5 subiecți) și MCS 41.2, 29.9, 26.2.

La sfârșitul studiului, valorile au crescut la PCS 41.6 (6 subiecți) și 42.1 și MCS 49.3 și 53.6 (9 subiecți).

Fig.4.4. Captură de ecran a rezultatelor chestionarului posttratament (valabil pentru șase pacienți)

Fig.4.5. Captură de ecran a rezultatelor chestionarului posttratament (valabil pentru nouă pacienți)

Tab.4.1. Măsurători pacient A.C.(F)

Tab.4.2. Măsurători pacient B.A.(F)

Tab.4.3. Măsurători pacient Ș.C.(F)

Tab.4.4. Măsurători pacient P.D.(F)

Tab.4.5. Măsurători pacient L.V.(F)

Tab.4.6. Măsurători pacient G.P.(F)

Tab.4.7. Măsurători pacient B.A.(F)

Tab.4.8. Măsurători pacient F.B.(F)

Tab.4.9. Măsurători pacient R.T.(F)

Tab.4.10. Măsurători pacient R.V.(B)

Tab.4.11. Măsurători pacient A.V.(B)

Tab.4.12. Măsurători pacient R.M.(B)

Tab.4.13. Măsurători pacient L.V.(B)

Tab.4.14. Măsurători pacient O.P.(B)

Tab.4.15. Măsurători pacient O.P.(B)

Interpretarea statistică

Tab.4.16. Evoluție forță musculară la băieți

Fig.4.6. Evoluția forței musculare la pacienții masculini

Tab.4.17. Evoluție amplitudine de extensie la băieți

Fig.4.7. Evoluția amplitudinii de extensie la pacienții de sex masculin

Fig.4.8. Evoluția forței musculare la pacienții de sex feminin

Tab.4.18. Evoluția forței musculare la fete

Tab.4.19. Evoluție amplitudine de flexie la băieți

Fig.4.9. Evoluția amplitudinii de flexie la persoanele de sex masculin

Tab.4.18. Evoluție amplitudine de extensie la fete

Fig.4.10. Evoluția amplitudinii de extensie la persoanele de sex feminin

Tab.4.19. Evoluție amplitudine de flexie la fete

Fig.4. 11. Evoluția amplitudinii de flexie la persoanele de sex feminin

Fig.4.12. Testările inițiale ale subiecților prin chestionar

Fig.4.13. Testările finale ale subiecților prin chestionar

Discuții

Despre tratament

Datorită fenomenelor inflamatorii și dureroase locale postoperatorii, precum și a stării generale slăbite, gimnastica locală (la nivelul zonei afectate) este imposibilă în faza acută. În general, această fază durează 3-5 zile, cu o medie internațională de sub patru zile (3,8 zile). Costurile ridicate de spitalizare în România, duce această medie la 4-5 zile (Spitalul Clinic de Ortopedie Foișor).

De aceea, în prima fază, obiectivele de ameliorare a forței de contracție și amplitudine de mișcare sunt situate pe plan secundar, dar nu neglijate. Acest lucru se explică în primul datorită impotenței funcționale crescute, dar și datorită faptului că aceste obiective se câștigă în timp îndelungat. Astfel, obiectivul principal este reprezentat de obținerea unei reinserții socio-profesionale prin activități de autoservire adaptate pacientului (mobilizări în pat, îmbrăcat, igienă corporală, transport, etc).

Tratamentul în această fază este unul complex antiinflamator și antialgic.

După o perioadă de 24-48 de ore după imobilizare, se începe tratamentul kinetic, în condițiile în care nu există complicații postoperatorii. Mișcările se efectuează în plan transveral (antero-posterior) în lanț cinematic închis, prin contracții concetrice. Este o mișcare activ asistată, care urmează protocolul de recuperare, mișcare însoțită și de contracții izometrice.

Obiectivul principal în această faza este reprezentat de redobândirea forței cvadricepsului femural, urmată de reactivarea ischiogambierilor prin contracții voluntare. Acest mod de lucru se subordează legilor lui Sherington, potrivit cărora se urmărește activarea musculaturii puternice pentru transmiterea impulsului către musculatura slabă.

În cazul în care durerea persistă, se recurge la o mișcare continuă pasivă de tip Kinetech.

Faza subacută este perioada în care pacientul se externează, iar din punct de vedere clinic, fenomenele dureroase și inflamatorii sunt reculente. Din punct de vedere al activităților de autoservire, aceasta sunt în general parțial însușite. În această fază intervin exercițiile fizice locale care vizează obiectivele de creștere a forței musculare și a amplitudinii de mișcare. Frecvența aplicării terapiei este zilnică în cazul în care nu există pusee inflamatorii.

Faza de întreținere are ca obiectiv reinserția în micro-grup și reinserția socio-profesională. Acest obiectiv este exclusiv aportul kinetoterapiei. În mod ideal, programul se efectuează de 2-3 ori pe săptămână, pe tot parcursul vieții, datorită caracterului recidivant al patologiei. De asemenea, se recomandă consultații de 2-3 ori pe an în centre de recuperare pentru evaluarea continuă, dar și pentru adaptarea programului la stadiul de evoluție al pacientului.

Despre literatura de specialitate

La momentul actual, recomandările de tratament pe baza unor studii adecvate de nivel 1 sau 2 nu există. De aceea, cele mai multe recomandări se fac pe baza unor dovezi de nivel 3, 4 sau 5.

Există foarte puține studii prospective care să compare tratamentul conservator și cel chirurgical în această patologie. Nikku et al au studiat 126 pacienți. O parte din ei au beneficiat de tratament ortopedic, ceilalți de cel chirurgical. Pacienții au fost urmăriți pe o perioadă de 2 ani. Perioada de follow-up a fost prea mică, cunoscându-se faptul că recidivele apar de obicei după 2 ani. Un al doilea studiu făcut la 7 ani mai târziu nu a putut demonstra îmbunătățiri la pacienții care au urmat tratament chirurgical. Ambele studii au avut limitări semnificative, fiind nerandomizate.

Într-un studiu retrospectiv, Buchner a evaluat 126 de pacienți la un follow-up de 8.1 ani. Și acest studiu a evaluat o loturi: o parte au urmat tratament chirurgical, o parte tratament conservator. Rezultatele funcționale și subiective au fost bune, per ansamblu, dar rata de recidivă a fost mare la ambele loturi. Deși acest studiu a avut diverse limitări, printre care variația tehnicii chirurgicale, autorii sugerează că unii pacienți ar putea să nu prezinte îmbunătățiri după intervenția chirurgicală, chiar dacă operația a fost indicată în unele cazuri.

Captiolul V – CONCLUZII

Patela este situată în trohlea femurală.

Luxația de rotulă este o patologie des întâlnită, mai ales la tinerii activi din punct de vedere motric și în special la persoanele de sex feminin.

Cercetarea a cuprins 15 pacienți (9 fete și 6 băieți) cu vârste cuprinse între 13-20 ani diagnosticați cu luxație recidivantă de rotulă, tratată chirurgical prin reconstrucție de ligament.

Tratamentul kinetic a diminuat edemele locale și a îmbunătățit troficitatea. Din datele prelevate reiese că 12 (80%) pacienți prezintă o diminuare a volumului la nivel patelar, iar 11 (73%) pacienți au prezentat o troficitate crescută la nivelul coapsei.

Amplitudinea de mișcare și forța musculară au crescut la toți cei 15 pacienți (100%).

Calitatea vieții indivizilor s-a îmbunătățit fapt ce reiese din scorurile chestionarului care au crescut de la PCS: 22.8, 22.1, 25.9 (medie=23.6) și MCS 41.2, 29.9, 26.2 (medie=32.43) la o medie PCS de 41.85 și o medie MCS de 51.45.

Bibliografie

Baciu, C., 1977, Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor (cu aplicații la educația fizică), Editura Sport-Turism, p. 337.

Buzescu, A., 2002, Anatomie și biomecanică, Editura ANEFS, București.

Cordun, M., 1999, Kinetologie medicală, Editura AXA, București, p. 95-97.

Gavrilescu, D., 2010, Anatomia funcțională și biomecanica mișcării, Editura Didactică și Pedagogică, București, p.380.

Mehta, VM., Inoue, M., Nomura, E., & Fithian DC, 2007, An algorithm guiding the evaluation and treatment of acute primary patellar dislocations. Sports Med Arthrosc, 15(2), 78-81.

Stefancin, J.J., & Parker, R.D., 2007, First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clinical orthopaedics and related research, 455, 93-101.

Mihalache, C., Luxațiile și fracturile rotulei. http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-genunchiului/luxatiile-si-fracturile-rotulei_8112 (accesat 10 martie 2014)

http://ortho.com.sg/main/treatment-of-recurrent-patellar-dislocation/ (accesat 12 iunie 2014)

http://www.med-sport.ro/index.php?page=info-utile (accesat 12 aprilie 2014)

http://www.leanitup.com/are-full-barbell-squats-bad-for-your-knees/(accesat 13 iunie 2014)

http://www.corpul-uman.com/2011/05/ligamentele-si-bursele-genunchiului.html (accesat 13 iunie 2014)

Interiorul genunchiului – meniscurile

https://couchtocomrades.wordpress.com/tag/leg-muscles/(accesat 13 iunie 2014)

http://quizlet.com/15863992/musculoskeletal-exam-3-244-flash-cards/

http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html (accesat 26 mai 2014)

http://quizlet.com/15863992/musculoskeletal-exam-3-244-flash-cards/ (accesat 13 iunie 2014)

http://www.med-sport.ro/index.php?page=info-utile (accesat 12 aprilie 2014)

http://noyeskneeinstitute.com/unstable-kneecap/ (accesat 13 iunie 2014)

http://www.scrigroup.com/sanatate/LUXATIA-TRAUMATICA-DE-ROTULA21223.php (accesat 12 aprilie 2014)

http://www.vcahospitals.com/coast/local/medial-patellar-luxation (accesat 13 iunie 2014)

http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIA-LEZIUNILOR-TRAUMATIC21646.php (accesat 12 aprilie 2014)

McManus, F., Rang, M., Heslin, D.J, 1979, Acute dislocation of the patella in children. The natural history, Clin Orthop Relat Res, 139, 88-91. 

Harilainen, A., Myllynen, P., Antila., H., Seitsalo, S.,1988, The significance of arthroscopy and examination under anaesthesia in the diagnosis of fresh injury haemarthrosis of the knee joint. Injury. 19, 21-24.

Nietosvaara, Y., Aalto, K., et al., 1994, Acute patellar dislocation in children: incidence and associated osteochondral fractures. J Pediatr Orthop. 14 (4), 513-515.

Kujala, U.M., Osterman, K., Kormano, M., et al., 1989, Patellofemoral relationships in recurrent patellar dislocation. J Bone Joint Surg [Br], 71, 788-792.

Arendt, E., Dick, R., 1995, Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med, 23(6), 694-701.

Fithian, D.C., Paxton, E.W., Stone, M.L., et al., 2004, Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med, 32, 1114-1121.

Hinton, R.Y. , Sharma, K.M., 2003, Acute and recurrent patellar instability in the young athlete. Orthop Clin North Am, 34, 385-396.

Fithian, D.C., Paxton,  E.W. , Stone M.L., et al., 2004, Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med, 32, 1114-1121.

LaPrade, R. (fără an). Thigh Circumference Measurment. Preluat pe iunie 4, 2014, de pe The Steadman Clinic: http://drrobertlaprademd.com/thigh-circumference-measurement

Kenny T. Mai, M., Christopher A. Verioti, D., Mary E. Hardwick, M., Kace A. Ezzet, M., Steven N. Copp, M., & Clifford W. Colwell Jr., M. (2012, Octombrie). Measured Flexion Following Total Knee Arthroplasty. Orthopedics, 35(10), p. 1.

Miller, M.D., Ritchie,   J.R., Gomez, B.A., et al., 1995, Meniscal repair. An experimental study in the goat. Am J Sports Med, 23, 124-128.

Buchner, M., 2005, Acute traumatic primary patellar dislocation: Long term result comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sports Med. 15, 62-66.

ANEXA 1 – Protocol de recuperare pentru luxația recidivantă de rotulă, operată

Faza I

Obiective: Reducerea durerii și a edemului
Limitarea mișcării și reducerea presiunii pe membrul afectat
Recâștigarea echilibrului muscular

• Atelă pentru imobilizare la 0 grade
• Gheață
• Taping: bandaj ușor compresiv
• Mers cu cârje, cu descărcarea parțială a greutății
• Electostimulare
• Posturarea piciorului într-o poziție antideclivă
• Contracții izometrice ale cvadricepsului

Faza a II-a
Obiective: Mobilizare activă în amplitudine maximă fără durere
Îmbunătățirea forței cvadricepsului
Efectuarea unor activități funcționale ușoare
Evitarea simptomelor patelo-femurale sau a instabilității

• Se continuă imobilizarea cu atelă și taping-ul
• Încărcare cu o greutate tolerată;
• Continuarea electrostimulării după
• Folosirea în continuare a unei poziții antideclive
• Exerciții kinetice cu lanț închis
• Exerciții de intensitate scăzută și exerciții în apă

Faza a III-a

Obiective: Îmbunătățirea forței și am mobilității
Revenirea treptată la activitățile uzuale

• Exerciții pentru șold
• Exerciții în bazin – mers cu progresie spre alergare
• Formarea de competențe specifice unui sport
• Antrenament proprioceptiv
• Mobilitate echivalenă a articulațiilor membrelor inferioare
• Eliminarea durerii și a edemului
• Forță de 85% din cea a membrului neafectat
• Stabilitate patelară la testele clinice

Reabilitarea postoperatorie

Faza I
Imediat postoperator – 1-6 săptămâni
Obiective: reducerea edemului
imobilizare
menținerea tonusului cvadricepsului

• Mobilizare: 0-2 săptămâni – între 0 și 30 de grade de flexie,
2-4 săptămâni – între 0 și 60 de grade de flexie,
4-6 săptămâni – între 0 și 90 de grade de flexie

• Imobilizare: 0-4 săptămâni – imobilizare în extensie 24 de ore 7 zile pe saptamană, cu excepția exercițiilor pentru recuperare,
4-6 săptămâni – imobilizat peste noapte.
• Încărcarea membrului afectat va fi de 50%, cu două cârje
• Exerciții pentru cvadriceps și electrostimulare
• Mobilizare patelară (atunci când este tolerată)
• Corectarea sau reînvățarea mersului 3-4 săptămâni

Faza a II-a – 6-8 săptămâni

Obiective: creșterea gradului de flexie
creșterea tonusului cvadricepsului
• Imobilizare: se renunță la imobilizare sub îndrumarea medicului
• Încărcarea membrului afectat:greutatea tolerată cu cârje
• Exerciții de echilibru, mutarea greutății când pe un picior când pe altul
• Bicicletă cu rezistență scăzutp și șaua ridicată

Faza a III-a săptămâna 8-4 luni

Obiective: stabilitate patelară
mers normal, fluent

• În cazul în care mersul se poate realize fără cârje se va renunța la acestea
• Bicicletă – rezistență moderată
• Înot,
• Mers pentru corectare și tonifiere
• Ridicări pe vârfuri,

Faza a IV-a 4-6 luni

Obiective: tonus foarte bun al cvadricepsului
stabilitate patelară
reluarea integrală a activităților.

• Exerciții cu creșterea progresivă a rezistenței
• Alergare, înot

ANEXA 2 – Chestionarul Short Form Health Survey (SF – 12)

1. Considerați că starea sănătății Dumneavoastră este:

2. Activitățile Dumneavoastră zilnice sunt limitate de starea sănătății:

3. In ultimele 4 săptămâni ati avut următoarele probleme cu munca Dumneavoastră sau cu activitățile zilnice ca urmare a sănătății fizice ?

4. In ultimele 4 săptămâni ați avut următoarele probleme cu munca Dumneavoastră sau cu activitățile zilnice ca urmare a unor probleme emoționale (depresie sau anxietate) ?

5. In ultimele 4 săptămâni cât de mult a influențat durerea munca Dumneavoastră sau/și activitățile casnice ?

6. Cât timp în ultimele 4 săptămâni ați simțit următoarele stări ?

7. Cât timp în ultimele 4 săptămâni, starea Dumneavoatră fizică sau emoțională v-a împiedecat activitățile sociale (vizitarea familiei, a prietenilor, etc.)

Bibliografie

Buzescu, A. (2002). Anatomie și biomecanică.Ed ANEFS.

Clement, B. (1977). Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor(cu aplicații la educația fizică). București: Sport-Turism.

Cordun M., Kinetologie medicală, pp. 95-97

Mehta VM, Inoue M, Nomura E, Fithian DC. An algorithm guiding the evaluation and treatment of acute primary patellar dislocations. Sports Med Arthrosc. Jun 2007;15(2):78-81

Stefancin, John J., and Richard D. Parker. "First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review." Clinical orthopaedics and related research455 (2007): 93-101.

Mihalache, C. (fără an). Luxațiile și fracturile rotulei. Preluat pe Martie 10, 2014, de pe Sfatul medicului: http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-genunchiului/luxatiile-si-fracturile-rotulei_8112

http://ortho.com.sg/main/treatment-of-recurrent-patellar-dislocation/

Info Utile. (fără an). Preluat pe Aprilie 12, 2014, de pe MEDSPORT: http://www.med-sport.ro/index.php?page=info-utile

Panait, G. (2007, Octombrie). Elemente de structura si biomecanica a articulatiei genunchiului. Preluat pe Mai 26, 2014, de pe pansportmedical.ro: http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html

Patologia leziunilor traumatice ale genunchiului. (fără an). Preluat pe Aprilie 12, 2014, de pe Scrigroup: http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIA-LEZIUNILOR-TRAUMATIC21646.php

F. McManus, M. Rang, D.J. Heslin: Acute dislocation of the patella in children. The natural history. Clin Orthop Relat Res. 139:88-91 1979

A. Harilainen, P. Myllynen, H. Antila, et al.: The significance of arthroscopy and examination under anaesthesia in the diagnosis of fresh injury haemarthrosis of the knee joint. Injury. 19:21-24 1988

Y. Nietosvaara, K. Aalto, et al.: Acute patellar dislocation in children: incidence and associated osteochondral fractures. J Pediatr Orthop. 14 (4):513-515 1994

U.M. Kujala, K. Osterman, M. Kormano, et al.: Patellofemoral relationships in recurrent patellar dislocation. J Bone Joint Surg [Br]. 71:788-792 1989

E. Arendt, R. Dick: Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med.

D.C. Fithian, E.W. Paxton, M.L. Stone, et al.: Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 32:1114-1121 2004

R.Y. Hinton, K.M. Sharma: Acute and recurrent patellar instability in the young athlete. Orthop Clin North Am. 34:385-396 2003 

LaPrade, R. (fără an). Thigh Circumference Measurment. Preluat pe iunie 4, 2014, de pe The Steadman Clinic: http://drrobertlaprademd.com/thigh-circumference-measurement

Kenny T. Mai, M., Christopher A. Verioti, D., Mary E. Hardwick, M., Kace A. Ezzet, M., Steven N. Copp, M., & Clifford W. Colwell Jr., M. (2012, Octombrie). Measured Flexion Following Total Knee Arthroplasty. Orthopedics, 35(10), p. 1.

M.D. Miller, J.R. Ritchie, B.A. Gomez, et al.: Meniscal repair. An experimental study in the goat. Am J Sports Med. 23:124-128 1995

M. Buchner: Acute traumatic primary patellar dislocation: Long term result comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sports Med. 15:62-66 2005

ANEXA 1 – Protocol de recuperare pentru luxația recidivantă de rotulă, operată

Faza I

Obiective: Reducerea durerii și a edemului
Limitarea mișcării și reducerea presiunii pe membrul afectat
Recâștigarea echilibrului muscular

• Atelă pentru imobilizare la 0 grade
• Gheață
• Taping: bandaj ușor compresiv
• Mers cu cârje, cu descărcarea parțială a greutății
• Electostimulare
• Posturarea piciorului într-o poziție antideclivă
• Contracții izometrice ale cvadricepsului

Faza a II-a
Obiective: Mobilizare activă în amplitudine maximă fără durere
Îmbunătățirea forței cvadricepsului
Efectuarea unor activități funcționale ușoare
Evitarea simptomelor patelo-femurale sau a instabilității

• Se continuă imobilizarea cu atelă și taping-ul
• Încărcare cu o greutate tolerată;
• Continuarea electrostimulării după
• Folosirea în continuare a unei poziții antideclive
• Exerciții kinetice cu lanț închis
• Exerciții de intensitate scăzută și exerciții în apă

Faza a III-a

Obiective: Îmbunătățirea forței și am mobilității
Revenirea treptată la activitățile uzuale

• Exerciții pentru șold
• Exerciții în bazin – mers cu progresie spre alergare
• Formarea de competențe specifice unui sport
• Antrenament proprioceptiv
• Mobilitate echivalenă a articulațiilor membrelor inferioare
• Eliminarea durerii și a edemului
• Forță de 85% din cea a membrului neafectat
• Stabilitate patelară la testele clinice

Reabilitarea postoperatorie

Faza I
Imediat postoperator – 1-6 săptămâni
Obiective: reducerea edemului
imobilizare
menținerea tonusului cvadricepsului

• Mobilizare: 0-2 săptămâni – între 0 și 30 de grade de flexie,
2-4 săptămâni – între 0 și 60 de grade de flexie,
4-6 săptămâni – între 0 și 90 de grade de flexie

• Imobilizare: 0-4 săptămâni – imobilizare în extensie 24 de ore 7 zile pe saptamană, cu excepția exercițiilor pentru recuperare,
4-6 săptămâni – imobilizat peste noapte.
• Încărcarea membrului afectat va fi de 50%, cu două cârje
• Exerciții pentru cvadriceps și electrostimulare
• Mobilizare patelară (atunci când este tolerată)
• Corectarea sau reînvățarea mersului 3-4 săptămâni

Faza a II-a – 6-8 săptămâni

Obiective: creșterea gradului de flexie
creșterea tonusului cvadricepsului
• Imobilizare: se renunță la imobilizare sub îndrumarea medicului
• Încărcarea membrului afectat:greutatea tolerată cu cârje
• Exerciții de echilibru, mutarea greutății când pe un picior când pe altul
• Bicicletă cu rezistență scăzutp și șaua ridicată

Faza a III-a săptămâna 8-4 luni

Obiective: stabilitate patelară
mers normal, fluent

• În cazul în care mersul se poate realize fără cârje se va renunța la acestea
• Bicicletă – rezistență moderată
• Înot,
• Mers pentru corectare și tonifiere
• Ridicări pe vârfuri,

Faza a IV-a 4-6 luni

Obiective: tonus foarte bun al cvadricepsului
stabilitate patelară
reluarea integrală a activităților.

• Exerciții cu creșterea progresivă a rezistenței
• Alergare, înot

ANEXA 2 – Chestionarul Short Form Health Survey (SF – 12)

1. Considerați că starea sănătății Dumneavoastră este:

2. Activitățile Dumneavoastră zilnice sunt limitate de starea sănătății:

3. In ultimele 4 săptămâni ati avut următoarele probleme cu munca Dumneavoastră sau cu activitățile zilnice ca urmare a sănătății fizice ?

4. In ultimele 4 săptămâni ați avut următoarele probleme cu munca Dumneavoastră sau cu activitățile zilnice ca urmare a unor probleme emoționale (depresie sau anxietate) ?

5. In ultimele 4 săptămâni cât de mult a influențat durerea munca Dumneavoastră sau/și activitățile casnice ?

6. Cât timp în ultimele 4 săptămâni ați simțit următoarele stări ?

7. Cât timp în ultimele 4 săptămâni, starea Dumneavoatră fizică sau emoțională v-a împiedecat activitățile sociale (vizitarea familiei, a prietenilor, etc.)