Discrepanta Dintre Progresele Importante și Revolutionare ale Medicinei

Discrepanța dintre progresele importante și revoluționare ale medicinei în privința capacității de a salva vieți și cea mult mai redusă de a elimina marile infirmități (între care cele de origine neurologică ocupă loc fruntaș), a condus la o paradigmă moral profesională ce vizează, chiar având conotații afective suplimentare și problematica (neuro) a disabilităților congenitale sau/ și dobândite, la copii.

Activitatea kinetică personală a debutat în urmă cu 20 ani prin studiul patologiei complexe al paraliziilor cerebrale.

Aplicând metodologia de lucru fiind formați de dr. Robănescu, să aplicăm tehnici și metode kinetice studiate de oameni remarcabili până la acea dată, am simțit nevoia de a extinde programul de recuperare neuro-motorie dar nu am găsit literatură de specialitate și informații la acea vreme, mai ales pentru patologia pediatrică, adulții prezentând altă etiologie cu prognostic și evoluție degenerativă descurajantă atât motric cât și psihic.

În cadrul studiului am folosit în practică experiența cu copiii mari, deoarece în cadrul Secției de Recuperare Dr. Robănescu sunt internați copii cu vârste diferite și dezvoltare neuro-motorie a copilului sănătos, tocmai pentru a înțelege modul de producere și manifestare a mișcării și formarea controlului motor cu cele trei vaste verigi neuro-kinetice: control, coordonare și echilibru.

Am aprofundat acest concept de schemă de dezvoltare neuro-motorie pe care copilul sănătos o parcurge de la sine (genetic) exact ca un program ce începe să se deruleze de la naștere cu reguli de formare a engramei motorii, fără implicarea cuiva, dar am extins cunoștințele aplicative din domeniul studiului vast al motricității și am încercat să identificăm strategii de optimizare al tratamentului la copilul cu sindrom extrapiramidal.

Am conturat un tablou extrem de vast. Copilul cu dizabilități are de recuperat un decalaj major de informație pornind cu percepția, apoi cunoașterea de sine și în același timp de corectare al pattern-urilor anormale pentru care nici măcar nu are ca la adult o engramă deja formată. Copilul trebuie să corecteze în opinia noastră, o mișcare pe care leziunea nu îl lasă nici măcar să o recunoască, lipsindu-i percepția.

Studiile recente ale specialiștilor români (Onose G., 2008) au subliniat faptul că o altă zonă ce particularizează consistent neuroreabilitarea în cadrul demersurilor recuperatorii, o constituie mănunchiul de obiective specific legate de statusul psiho-cognitiv, intricat nu de puține ori de tulburări de comunicare. Acest grup de obiective specifice suplimentare față de recuperarea non-neurologică, întâlnite de echipa de neuroreabilitare, este reprezentat de: dis(a) fazii, dis(a)praxii, dis(a)taxii, distonii, distrofii, diskinezii somatice, dis(an)estezii, disforii/distres psihogen. Din ele emerg multe consecințe în planul statutului familial, socio-profesional și implicit economic, motiv pentru care pacientul sau familia sa, recurg la abordarea neuroreabilitării. O.M.S. este în plin proces de elaborare și aplicare al unui model de abordare al stării umane de funcționare din 2001.

Este un model integrat și bazat pe cunoștințe din domenii multidisciplinare. Astfel funcționarea și disabilitatea sunt considerați doi termeni umbrelă ce acoperă cele două fețe ale aceleiași monede, atât aspecte non-problematice cu nivel complet funcțional cât și cele problemaice: disfuncții, dizabilități, infirmități sau/și limitări de activitîți individuale sau/și restricții de participare socială.

În opinia personală, consider că indiferent de vârsta biologică, copiii cu disabilități prezintă secvențe din aceste etape de dezvoltare, dar neconsolidate tocmai din cuza blocajului determinat de reflexe arhaice ce impiedică exact din debut, controlul capului, segment cheie în dobândirea achizițiilor neuro-motorii.

Există un program motor bine stabilit la etajele nervoase superioare, ce se derulează independent de voința noastră ( Kabat susținând că materia cerebrală ignoră atitudinea proprie mușchiului și recunoaște numai mișcarea) funcție de maturizarea cerebrală. Din experiența clinică, părinții intervin forțat prin așezarea copilului între perne sau prin utilizarea neinspirată a premergătorului când copiii sunt ridicați la mers prematur în momente în care nu sunt consolidate deprinderile necesare întârziind sau perturbând astfel achizițiile corecte.

În activitatea profesională, prin prisma faptului că activitatea de kinetoterapeut a fost completată de cea de mamă, am putut observa și acționa adecvat și dinamic în comportamenul motor al fiului meu cu care puteam comunica verbal (nu e afazic, dar în condiții de stress și oboseală fizică sau corticală, comunicarea devenea greoaie). Menționez faptul că mi-am cunoscut copilul când acesta avea vârsta biologică de 6 ani, stătea nesigur pe genunchi, la orice zgomot puternic cădea brusc aruncându-se pe spate ca un arc. Am aflat că s-a născut cu dublă circulară de cordon, s-a utilizat pentru extracție forceps-ul, Abgar 1, asistat respirator 24h, iar la 8 luni a fost diagnosticat cu tetrapareză spastică.

Am încercat să-l ajut și am descoperit volumul imens și vast de muncă, dar și ce înseamnă cu adevărat o echipă de terapeuți care însă după internarea în Centru Robănescu, se reduce la munca mamei acasă, pe cel puțin 10 ani, atît cât a durat în cazul meu, însă pe lângă cei 6 ani anteriori mie, au existat alte ședinte de recuperare în Centrul Dezna din Arad și exercițiile de recuperare la domiciliu.

Etapele controlului motor au fost consolidate cu programe kinetice pentru variabile de tonus muscular, mobilitate articulară, dar și de multiple situații de adaptare la acțiunea mediului înconjurător asupra lui, ca individ cu echilibru, coordonare și dezvoltare neuro-motorie neconsolidate. Am folosit toate informațiile sau numai idei care se potriveau acestui tablou clinic extrem de vast și cuprinzător, în vederea consolidării unui program motor cortical normal, care să permită autodeservirea copilului și reintegrarea lui în mediul psiho-social.

Stadiul etapei lui de dezvoltare neuro-motorie, m-a determinat să aprofundez mai complex diferențele controlului motor ale acestor copii, diagnosticați atunci cu Infirmitate Motorie Cerebrală forme piramidale deși în Recuperarea Neuromotorie dr. Robănescu, manual pentru noi în acei ani, erau descrise mai multe patologii, printre care și cea extrapiramidală, fapt ce mi-a ridicat numeroase semne de întrebare.

Aplicând metoda observației și analiza diferențelor dintre copii cu același diagnostic, am pornit de la următoarele IPOTEZE de lucru:

H1.

Studiul diferențiat al patologiei și clasificării paraliziei cerebrale la copii, pot determina kinetoterapeutul să ia decizii corecte în vederea realizării unei strategii de optimizare a tratamentului kinetic în toate sferele acțiunii sistemului nervos central, susținut fiind de neuroplasticitate și cunoașterea riguroasă a evoluției copilului.

H2.

Folosirea și aplicarea tratamentului clasic kinetic concomitent susținut de consolidarea, stimularea și evaluarea echilibrului în timpul programului de reeducare neuro-motorie, adecvat stadiului de dezvoltare neuro-motorie, contribuie la depășirea impasului controlului motor, datorat leziunilor neurologice.

Mișcarea ia naștere din interacțiunea a trei factori: individ, acțiune și mediu, dar și a mai multor procese legate de percepție, cogniție și acțiune.

Mișcarea este organizată în jurul solicitărilor individului dar și ale mediului, ea fiind descrisă prin prisma desfășurarii unei acțiuni, deoarece individul generează mișcare pentru a realiza cerințele mediului în care se manifestă. Drept urmare corpul este caracterizat de un mare număr de mușchi și articulații care trebuie controlate pe durata execuției mișcărilor funcționale coordonate, prin prisma gradelor de libertate articulare”.

P.Hirtz (2001) în urma cercetărilor efectuate a tras concluzia că ,,o fază intensivă de dezvoltarea capacităților de echilibru este cuprinsă între 7 și 11 ani”, această perioadă de vârstă ilustrând sensibilitatea față de stimuli sau solicitările de coordonare, iar în ceea ce privește perfecționarea selectivă a analizatorilor, aceasta se poate realiza în mai multe moduri.

Când REGENERAREA LEZIUNILOR NEVRAXIALE, va deveni efectiv posibilă, o parte importantă a limitelor sistemului nervos central va dispare, aplicându-se paradigma: cu cât e mai complet procesul de regenerare, cu atât e mai efectivă vindecarea (cu restituo ad integrum) și deci cu atât mai puține sunt obiectivele de recuperare. Nu este de neglijat fenomenul de Neuroplasticitate cu rol major în situația fiziologicul/funcționalul se întrepătrun cu patologicul, adică în cazul de față fiziologic: învățare/reînvățare, vs patologic: reorganizare post-lezională.”

SPASTICITATEA reprezintă un semn de diagnostic pozitiv și o trăsătură clinică majoră ce aparține sindromului de neuron motor central (SINDROM CORTICOFUGAL), caracterizat de contracție musculară excesivă sau inadecvată. Această activitate motorie poate fi:

aparent spontană și continuă (distonie spastică );

indusă reflex (întindere musculară, stimulare cutanată /nociceptivă;

declanșată de o mișcare activă a pacientului, fie locală (co-contracție), fie regională (reacție pozitivă de sprijin) sau la distanță ( reacție asociată).

La om are distribuție topografică predilectă la nivelul mușchilor antigravitaționali (mai ales extensorii membrului inferior și flexorii brațului). .

În opinia personală, în cadrul paraliziilor cerebrale, spasticitatea și hipotonia musculară de cele mai multe ori trebuie rezolvate prin exerciții ample specifice de decontracturare sau tonifiere musculară, dar și în cadrul exercițiilor de coordonare și echilibru mai ales pe patologia extrapiramidală.

Complexitatea intervenției în starea de sănătate a micului pacient, echivalentă cu complexitatea ființei umane însăși, impune kinetoterapeutului să fie capabil și receptiv în a alege, a ști și a stabili cele mai importante obiective generale dar mai ales specifice (intermediare) acestei intervenții în cadrul sindromului extrapiramidal, astfel:

Obiective generale și intermediare ce se desprind din acestea sunt:

Promovarea relaxării:

-reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC, eliminarea senzației de frică;

-reducerea durerii prin relaxare la nivel local;

-reducerea contracturii și prevenirea retracturilor musculare prin combaterea spasticității;

-creșterea confortului cu înlăturarea efectelor distresului(cei 7 D conform DOUGADOS);

-promovarea și coparticiparea pacientului la program;

-scăderea / combaterea mișcărilor involuntare;

-relaxarea pentru inițierea și performarea antrenamentului ideo-motor.

Reeducarea sensibilității:

-obținerea capacității de a sesiza excitația specifică în exterorecepție-propriorecepție-interorecepție;

-recompunerea homunculusului senzitiv pe harta sensibilității;

-promovarea tipurilor de sensibilitate conform etapelor de dezvoltare neuro-motorie;

-sesizarea stării de anormalitate a unor atitudini deficiente / mișcări substituite.

Corectarea posturii și aliniamentului corpului și a segmentelor sale:

-obținerea dezvoltării fizice armonioase a corpului și a diferitelor segmente;

-obținerea dezvoltării fizice armonioaseîntre organele interne și sistemul neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK);

-combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor;

-profilaxia secundară deposturărilor;

-profilaxia terțiară a deficiențelor;

-realinierea segmentelor corporale;

-realinierea segmentelor corporale prin mijloace ortopedice;

-tonifierea / alungirea musculaturii afectate;

-formarea reflexului de atitudine corporală corectă în statică și dinamică.

Educarea / reeducarea / reabilitarea controlului, coordonării și echilibrului:

-promovarea capacității de control asupra mișcării realizate;

-promovarea capacității de diferențere a contracției musculare agonist / antagonist;

-îmbunătățirea controlului muscular prin formarea / perfecționarea imaginii corecte a mișcării;

-promovarea controlului motor pe fiecare etapă: mobilitate (alternanță agonist-antagonist, mișcare pe amplitudini diferite), stabilitate, mobilitate controlată (mișcare pe lanțuri cinematice închise, în una sau mai multe articulații, exerciții diferite-forme de locomoție corespunzătoare etapelor de dezvoltare neuro-motorie), abilitate (mișcare în lanț cinematic deschis pentru învățarea, consolidarea – perfecționarea secvențialității normale a mișcării, eliminarea mișcărilor perturbatoare, îmbunătățirea preciziei pentru mișcări simple, simetrice, homo/heterolaterale ale segmentelor corpului;

-îmbunătățirea coordonării prin inhibarea reflexelor patologice;

-creșterea capacității distributive;

-îmbunătățirea echilibrului static/ dinamic prin anternarea selectivă a funcției aparatului vestibulo-cohlear în poziții fundamentale și derivate ale corpului;

-controlul centrului de greutate în situații când depășește baza de susținere;

-învățarea strategiilor de control al echilibrului ( strategia gleznelor, coapselor, genunchilor, pașilor mici );

-automatizarea mișcărilor uzuale;

-învățarea căderilor controlate.

Fiind copii cu vârstă mare peste 3 ani, putem discuta de mijloace fizicale de reducere a spasticității ce se pot grupa în două categorii:

-Inhibiție generalizată ce influențează tonusul muscular la nivelul întregului corp, multe bazându-se pe observație și experiența clinică.

-Inhibiție localizată prin:

– întinderi prelungite pasive cu efect prelungit dacă mișcarea e executată lent deoarece componenta statică a reflexului de întindere poate fi hiperactivă iar antrenarea mușchilor slabi se va realiza după întinderea celor rigizi;

– bio-feedback;

– contracție-relaxare atunci cănd mușchiul antagonist e controlat voluntar atunci el poate fi folosit pentru inhibarea celui spastic. Restricția spastică a mișcărilor pasive și active la nivelul membrelor este mai mare în mișcările voluntare decăt în cele pasive, activarea ei crescând la efort și la viteză cu amplitudini diferite ale mușchilor;

– apăsare profundă sau ușoară bătaie, reduce tonusul mușchilor antigravitaționali, intensitatea procedurii fiind o combinație între forța unei atingeri profunde și a unei SENZAȚII PROPIOCEPTIVE.

Clinic s-a observat că reducerea spasticității la un segment muscular sau unui grup de mușchi, conduce la creșterea controlului motor, la nivelul întregului membru și la scăderea spasticității.

Din acest motiv, am lucrat și colaborat constructiv cu acei copii cu psihointelect normal,ei înțelegând și controlând spasticitatea reflexă prin tehnici optime și strategii de inhibare tonusului nedorit.

PERCEPȚIA s-a dovedit a fi esențială pentru a acționa, la fel cum acțiunea este necesară pentru a percepe, dar în același timp mișcarea nu se poate declanșa fără intenție ( PRAXIE ), deci cogniția este determinantă a controlului motor.

În cadrul studiului efectuat, am stabilit că recuperarea funcțională a leziunilor cerebrale, ce vizează complexitatea anatomo-fiziologică a sistemului extrapiramidal, impune micului pacient să urmeze schemele de dezvoltare neuro-motorie în contextul deficiențelor cognitive, motorii, senzorio-perceptive, care la copilul sănătos se dezvoltă natural fără a necesita program de învățare, condiții de stress și mult efort, DAR nu impunând ordinea sau stricta achiziție ca în programul sindromului piramidal unde spasticitatea impune acest lucru.

PSIHOLOGIA GENETICĂ a subliniat importanța comunicării prin mișcare mai ales la copii în faza preoperațională când vor să exprime ceva. Kinestezia este jocul non verbal prin mișcare, pornind de la cea mai mică unitate motrică (GESTEMA).

Din acest motiv, am considerat importantpentru acest studiu, cunoașterea etapelor formării deprinderilor psihomotrice, cunoscând faptul că etapizarea este un instrument de lucru ce permite cunoașterea siatemică a procesului de creștere normală, dar utilă ca referință pentru patologic:

1. Etape fiziologice ( stabilite de Krestonikov, citat de Horghidan V.)

a) etapa mișcăilor inutile;

b) etapa mișcărilor încordate;

c) etapa execuției corecte a mișcărilor;

d) etapa însușirii detaliate a mișcării.

2. Etapele psihologice conform cărora se pornește de la complexitatea actului voluntar și de la primele momente ale ontogenezei schemelor acționate de tip senzorio-motor. Formarea deprinderilor motrice este considerată deci un proces complex intelectual-motric. Rudrik citat de Horghidan descrie 3 etape psihologice ale formării deprinderilor motrice:

a) etapa însușirii preliminare a bazelor exercițiului, în care rolul important îl are formarea reprezentării actului motric pe baza eplicației, demonstrației și a primelor încercări de execuție;

b) etapa însușirii precise în care se produce unificarea acțiunilor simple, atenția fiind spre corectitudinea mișcărilor;

c) etapa consolidării și perfecționării deprinderii în care se realizează diferențierea proceselor cerebrale și precizarea raporturilor spațio-temporale.

Fitts P.M citat de Horghidan formulează trei etape ale formării deprinderilor:

Etapa cognitivă de durată scurtă în care copilul PERCEPE modelul, instrucțiunile, își descrei sieși cum să execute, feedbakul e elementar, viteza de coordonare slabă

Etapa de organizare cu operații coordinative receptor – efector superioare, prin exersare până la automatizare. Accentul este pe latura motorie, mai mult decât pe cea cognitivă.

Etapa perfecționării asigură procesul pe o perioadă îndelungată.

Etape metodice conform cărora în cazul nostru kinetoterapeutul în cadrul obiectivelor operaționale trebuie să aplice strategii bine determinate printr-o permanentă și adecvată evaluare a copilului.

Mai mult de atât, copilul trebuie să deprindă activitățile corporale drept activități cu finalitate proprie (autotelică, autoplastică și sanogenezică) răspunzând astfel dorinței de compensare / ameliorare (pentru studiul nostru în primul rând) și mai apoi sau concomitent pentru atractivitate și colaborare, recreare, divertisment și dezvoltare fizică.

CARACTERISTICA AUTOTELICĂ motivează intrinsec prin urmărirea unor satisfacții personale: autorespect, autoîncredere, curiozitate, trăirea stărilor extreme (exercițiile de echilibru). Finalitățile specifice practicării exercițiilor fizice sunt finalități organice (sănătate, longevitate, lipsa disconfortului), finalități cognitive drept obiective de cunoaștere (înțelegere, inspirație, adevăr ), finalități psihomotorii privind deprinderile, acțiunile eficiente, libertatea expresiilor și finalități afective dezvoltarea caracterului, aprecierea, satisfacția).

CARACTERISTICA AUTOPLASTICĂ de modelare a propriei ființe,îndeosebi corporale, prin activități specifice. Ea provine din MOTIVAȚIA INDIVIDULUI, dorința de a dobândi o imagine superioară despre sine ca persoană, aspect bine reflectat în activitățile gimnice ce stau la baza educării plasticității corpului.

CARACTERISTICA SANOGENEZICĂ generatoare, producătoare de sănătate, definită de O.M.S. ca fiind lipsa de boală.

Pentru copil, corpul este PLATFORMA CENTRALĂ de la care se acumulează toate cunoștințele referitoare la mișcare și spațiu. Schema corporală (permanența de sine în spațiu și timp ) și reprezentarea de sine ( relațiile copilului cu lumea), au ca punct comun de întâlnire, PERMANENȚA DE SINE.

Schema corporală se elaborează grație automatismelor și aferențelor ce funcționează dincolo de conștiință.

În literatura de specialitate se afirmă că:

teoria permite terapeutului să meargă dincolo de comportamentul unui pacient și să încadreze aplicația într-un numar mai mare de cazuri, sau să limiteze capacitatea de a observa și interpreta problemele pacientului;

teoria înarmează terapeuții cu un ghid de orientare

teoriile sunt dinamice, ele schimbandu-se pentru a reflecta cunoștințele iar extinderea lor lărgește și îmbogățește posibilitățile practicii clinice;

teoria nu e verificabilă direct ci e abstractă, dar generează ipoteze,care sunt verificabile.

Am încercat pe parcursul anilor să identificăm delimitări între componenta piramidală și cea extrapiramidală la copii cu patologie de paralizie cerebrală.

Am aplicat tehnici și metode kinetice la copii cu vârste mari, peste 3 ani, prag cunoscut al maturizării cerebrale și am observat că DACĂ acești copii:

a) au urmat calea consacrată a etapelor dezvoltării neuro-motorii și din cauza prezenței reflexelor tonice cervicale asimetrice (RTCA), opistotonusului și a mișcărilor dezorganizate, nu au reușit să dobandească controlul capului, nu au reușit să se târască și să se rostogolească; nu au progresat și au rămas la pat

b) prezentau la reacția de tracțiune a capului mai mult o luptă în care kinetoterapeutul trăgea de brațele copilului iar acesta se arunca înverșunat și mai arcuit pe spate (opistotonus ),iar orice încercare de ghidaj al capului se exagera acest reflex, dar nu din opoziția copilului ci din cauza leziunilor nervoase, care astfel erau stimulate deci am intervenit prin stimularea controlului postural de la nivelul lombar;

c) la încercarea de poziționare în șezut se împing cu picioarele în plan solid (masă, cărucior) aruncă brațele în aer și iar se aruncă pe spate, încrucișând în hiperextensie membrelor inferioare; la simpla intenție de mobilizare a brațelor dezvoltă brusc RTCA și împing în călcaie căutând punct de sprijin, deci am utilizat scheme de exerciții generale pentru o mișcare complexă (șezînd, patrupedie, ridicare pe genunchi);

d) în decubit dorsal au poziții contorsionate, se agită, te resping dar paradoxal dacă îi verticalizezi cu mult efort ce e drept din parte kinetoterapeutului, se opresc după cateva sedințe și multă răbdare așteptand să se liniștească și să se adune, se aliniază în ortostatism cateva secunde poate apoi iar se dezorganizează mai îverșunat, dar au informație de ortostatism ce e drept dezorganizat, deci am utilizat preponderent verticalizatoare, hamuiri și posturi inhibitoare;

e) sunt afazici. Afazia este urmare a leziunilor cerebrale din emisfera stangă ce se manifestă prin tulburare de vorbire, afectează exprimarea sau înțelegerea limbajului vorbit sau scris. De subliniat faptul că nu au fost luați în studiu preliminar cei ce nu sunt coerenți (leziuni lob temporal-forma Wernicke) ci doar formele non influențate Boca (leziuni lob frontal implicat și în mișcările motorii, cu implicații hemicorp drept). Afazia este însoțită de DIZARTRIE (afecțiune a limbajului cauzată de apariția unor dereglări în coordonarea mușchilor (striați) mecanismelor vorbirii și APRAXIA drept inabilitatea de a realiza mișcarea voluntară în ciuda capacității de folosire normală a muschilor. Am căutat împreună cu copilul un mijloc de a comunica, plecând poate de la zâmbet/grimasă;

f) spasticitatea este doar rezultatul pozițiilor vicioase, a poziționărilor improprii și a creșterii somatice a segmentelor osoase ce permit astfel instalarea ei, mai ales pe musculatura adductorilor membrelor inferioare. Am intervenit cu infiltrații cu toxină botulinică, șocuri Waves, exerciții de echilibru și coordonare în oglindă, cu jocuri pe monitoare sau console.

Studiind teoriile pe parcursul anilor, pentru a înțelege natura și controlul mișcării, am desprins faptul că fiecare are un rol deosebit fie pentru kinetoterapeut, fie pentru pacientul cu deficit de control motorși am dedus faptul că toate abordează aceeași problemă vastă dar din diferite moduri, pacientul dar și kinetoterapeutul fiind unici. Astfel :

Teoria reflexă (SHERRINGTON,1947), drept teoria clasică a reflexului controlului motor prin care reflexele sunt blocuri de bază ale comportamentului complex, nu reușește să:

– prezică mișcarea care apare în absenșa stimulului senzorial

– explice mișcările rapide, ce nu permit reacția inversă senzorială de declanșare a următoarei mișcări

– explice faptul că un singur stimul poate avea drept rezultat diferite răspunsuri în funcție de context

– explice capacitatea de aproduce mișcări noi

Din punctul de vedere al studiului, am considerat utilă multitudinea de stimulări exteroceptive și proprioceptive, tocmai pentru a da posibiltatea copilului de a-și lărgi universul propriu de cunoaștere

Teoria controlului ierarhic a lui Magnus (1926). Sistemul nervos în opinia majorității cercetătorilor, este organizat pe principii ierarhice de sus în jos. Magnus a demonstrat că reflexele sunt părți ale unei ierarhii ale contolului motor în care centrele superioare în mod NORMAL, inhibă centrele inferioare.

Din punctul nostru de vedere, având drept cauză leziunea de la nivel de cortex cerebral, am dezvoltat strategii de dezvoltare de la nivel lombar, pentru ca mai apoi să le subordonăm controlului cortical prin colaborare activă cu micul pacient.

3.Teoria lui Schaltenbrand G.(1928), privește dezvoltarea mobilității umane și consideră că patologia creierului poate avea ca rezultat persistența reflexelor primitive de la nivel inferior. El a considerat că o înțelegere a tuturor reflexelor va permite determinarea vârstei neurale a unui copil sau adult cu disfuncții de contol motor.

În opinia personală, este importantă depistarea și recunoașterea gradului de manifestare violentă a reflexelor primitive, tocmai pentru a institui tratamentul kinetic la vărste cât mai precoce.

4.Teoria lui Weisz S., aprofundează teoria ierarhizării, considerând-o drept baza echilibrului la om și descrie omogenitatea lor, drept relație între maturizarea acestor reflexe și achizițiile motorii ale copilului (a se așeza, a sta și a merge).

În opinia personală, susținem parcurgerea etapelor de dezvoltare neuromotorie, dar și avansarea la o etapă următoare ,pentru a o consolida pe cea anterioară și a nu stagna universul cunoașterii prin mișcare ani întregi.

Procesul complex de dezvoltare neuromotorie și maturizare al sugarilor a fost descris de Gesell A. și McGraw M. .

Toate aceste teorii nu pot explica însă dominanța comportamentului reflex în anumite situații la adulții normali (control de jos în sus) deci ipoteza acestor cercetători,conform căreia toate comportamentele de la nivel inferior sunt primitive, imature și nonadaptative, iar cele de la nivel superior (cortical ) sunt mature, adaptative și corespunzătoare lasă loc de discuții.

În cadrul studiului, am inhibat reacția de flexie forțată a capului în decubit ventral pe masă, bizar invers opistotonusului, folosind stimularea caudală- craniană, prin blocarea flexiei bazinului, forțând extensia capului. Am observat faptul că în decubit ventral, opistotonusul este nul și mai mult decât atât, este exacerbată flexia.

În opinia mea în cadrul studiului am observat și apoi folosit în cadrul programului de recuperare, declașarea reflexului de apărare protectoare a brațelor prin jocuri pe minge sau chiar pe o masă cu mult burete, în care am proiectat copilul, ca și cum l-am împinge să cadă. Răspunsul a fost evident că din teamă, s-a apărat punând mainile , abia apoi a fost reflexul și declanșarea alternanței brațelor la deplasarea în 4 labe.

Mai mult de atat în opinia conceptelor curente fiecare nivel al sistemului nervos influențează celelalte nivele inferioare sau superioare numai în funcție de acțiune, iar reflexele reprezintă o parte din multiplele procese determinante ale controlului mișcării.

Fizioterapeutul Berta Bobath, a stabilit în cazul copiilor cu paralizii cerebrale, faptul că – eliberarea răspunsurilor motorii integrate la nivelele inferioare în urma reducerii influențelor din partea centrilor nervoși superiori, în special cei din cortex, conduce activitatea posturală reflexă anormală . De aceea a elaborat următoarele principii:

Schimbarea modalităților/ stereotipurilor anormale de mișcare

Inhibarea sau suprimarea hiperreactivității tonice reflexe, generatoare de spasm;

Reducerea spasticității cu facilitarea mișcărilor active asupra punctelor cheie ( gât, coloană, umăr, șold);

Mișcare în posturi reflex-inhibitorii, iar ca elemente facilitatorii popioceptive (elongație musculară gradată și adaptată reacției agonist-antagonist-agonist , rezistență prin greutate corporală kineto, vibrație, tracțiune în ax cu elongație), stimulări exteroceptive (atingere, presiune în ax Margaret Rood, tapotare paravertebrală), proprio- și exteroceptive (contacte manuale și presiune pe tendoane lungi) și telereceptive (văz, auz și componenta vestibulară, olfacție ) și interoceptive de stimulare sinus carotidian.

În cadrul studiului la copilul extrapiramidal, tocmai această activitate posturală reflexă anormală cu reflexe tonice cervicale asimetrice uneori bilaterale, reacția de opistotonus, sincineziile, reflexul Moro și Landau, configurează o imagine dezordonată și o atitudine negativistă a copilului în suferință, dublată de neputința comunicării.

De aceea, am aprofundat COMUNICAREA NON-VERBALĂ pornind de la considerentul că motricitatea este cel mai potrivit mod de a comunica. Am folosit limbajul corpului ( kinezia ) renunțând la protocolul de a așeza direct copilul pe masa de kinetoterapie și am observat cu câtă bucurie mă privește în oglindă șezând cu spatele lipit de mine ( proxemica ), în poziție turcește chiar ușor asemănător unei ghemuirii fetale cu ușor legănat liniștitor, eu exprimând cuvinte de introducere în sală, program și tot ce pot desprinde din ochișorii lui speriați.

Am încercat prin propria postură să fiu fermă pentru a reuși să-i inhib mișcările dezordonate amplificate de frică și prin expresii faciale, glume cu adresă la dezechilibru și cădere, contact vizual direct pentru a ne cunoaște reciproc, am început ședința de kinetoterapie.

În cadrul studiului, am reușit să dezvolt dar numai individual și personalizat comunicarea motrică, inducând și anticipând răspunsuri motrice la provocările exercițiilor de echilibru și coordonare. Am reușit să controlăm viteza de reacție și declanșare a unui răspuns prin manevre adecvare, copilul fiind un tot unitar în timpul exercițiilor cu kinetoterapeutul. Prin contact vizual direct, oglinzi și stimulări cutanate cu presiuni în lungul axului și în sensul mișcării dorite, am obținut răspunsuri prin execuții ale exercițiilor coparticipative.

5.Teoria programării este o teorie recentă a controlului motor care inclină balanța mai mult către studiul fiziologiei acțiunilor decat către cel al reacțiunilor. Asfel, teoria reflexelor explică schemelor stereotipiilor de mișcare, iar dacă separăm răspunsul motor de stimulul său, rămâne conceptul unei scheme motorii centrale

Experimentele aprofundate efectuate de Forsberg H & al., au arătat importante efecte modulatoare a intrărilor senzoriale din exterior, asupra generatorului central de scheme.

Mișcarea a fost descrisă ca fiind posibilă în absența acțiunii reflexe. Willson D.M. și Grillner S, au demonstrat experimental că reflexele nu conduc mișcarea ci generatoarele centrale de scheme (programe motorii mediate spinal ) prin ele însele pot genera mișcări complexe ca mersul, alergatul.

Astfel, s-a elaborat Teoria programelor motorii ale controlului motor cu mențiunea că program motor trebuie utilizat pentru un circuit neural specific, cu conexiuni neurale stereotipizate, denumit generator central de scheme (CPG – Central Pattern Generator ).

Conform studiilor recente, sediul acestor pattern-uri motorii ce contribuie la generarea mersului în absența oricîror eferențe, este la nivel medular L1 –L2 și sunt modulatede centrii cerebrali.

În cadrul studiului, copiii mari au răspuns pozitiv la aceste scheme de mișcare și chiar întregul program a fost mult mai atractiv, chiar dacă la început, debutam cu mobilizări pe obișnuita masă de kinetoterapie. Am considerat totul drept o încălzire, copilul așteptând cu nerăbdare jocurile ce vor urma, provocările chiar solicitante fiind cu scop urmărit și obținerea unui rezultat imediat.

6.Teoria acțiunii dinamice, introduce noțiunea stării atractive pentru a descrie mișcarea. În conceptul lui Esther Thelen care a studiat dezvoltarea din punctul de vedere al abordării acțiunii dinamice, aceasta reflectă un joc complex de factori ce cuprind maturizarea creierului dar și schimbările corpului copilului și cele ale mediului extern. Combinarea teoriei sistemelor și cea a acțiunii dinamice, au dus la elaborarea unui model ce arată faptul că acțiunea mișcării de bază este rezultatul interacțiunii între componentele fizice și cele neurale.

Această abordare complexă și îndelung studiată de renumiți oameni de știință, a determinat generarea unei ipoteze conform căreia ,,alterarea comportamentului de mișcare este explicat de legi și principii fizice cu mult mai mult decat implicațiile neuronale”.

În opinia personală, am ajuns la un punct de vedere consolidat pe fiziologia ganglionilor bazali, prin care consider că aplicând legile biodinamicii corpului uman –mai ales la nivelul articulației coxo-femurale, în cadrul unor exerciții simple ( reacția de apărare la cădere sau de stimulare a echilibrului frontal și lateral în șezut prin consolidare apoi iar dezorganizare ) reușim recâștigarea controlului motor dar și evitarea deviațiilor musculo-scheletare ( luxații de șold și deviații ale coloanei vertebrale cu alte implicații în tulburări de statică și echilibru postural.

În opinia personală, termenul de recâștigare a controlului motor în cazul copiilor cu leziuni cerebrale este impropriu, deoarece aceștia nu au avut niciodată acest control, leziunile fiind congenitale. Acești copii trebuie să dobândească controlul motor și în concluzie, toate aceste studii și teorii trebuie combinate și adaptate, chiar motivate psiho-motric și fundamentate psihologic pentru dezvoltarea laturii cognitive.

7.Teoria ecologică a psihologului Gibson ,elaborată încă din anii 1960 și extinsă de Lee și Reed Esi , este cea potrivit căreia controlul motor evolează în condițiile adaptării la mediu, prin dezvoltarea abilității omului de a utiliza percepțiile iar organismul uman, este privit ca un sistem cu precădere senzorio-motor. Din punct de vedere psihologic, omul are abilitatea de a dezvolta soluții de adaptabilitae în vederea realizării unui obiectiv, de a se organiza și a utiliza percepția în scopul realizării unei mișcări corecte, avand în vedere limitările impuse de patologie fapt remarcat mai ales la copii, de lipsa experienței.

Drept corolar al tuturor acestor teorii, mișcarea este rezultatul desfășurării schemelor de mișcare, motorii ale mușchiului sau a reflexelor stereotipe, îmbinate armonios și adecvat de jocul dinamic dintre sistemele de percepție, cogniție și acțiune.

Abordarea în cadrul studiului nostru, a complexității leziunii neuronului motor central (cale piramidală) la care se adaugă într-un mod nefericit și leziuni ale ariilor extrapiramidale, în vederea elaborării strategiilor optime de recuperare ale copilului cu sindrom extrapiramidal, au fost cu precădre cele de neurofacilitare concentrate pe tehnici de inhibare a mișcărilor anormale și reânvățare a controluli motor, prin multiple stimulări senzo- propioceptive. Acest lucru a fost determinat de faptul că abordările de facilitare neuro-propioceptive, sunt corelate strans cu teoriile reflexă și ierarhică care s-au bazat pe ipotezele cu privire la natura și cauza controlului motor normal și anormal și recuperarea funcției.

Abordarea tehnicilor de neurofacilitare, pornește de la ipoteza conform căreia, mișcarea normală este rezultatul interacțiunii mai multor sisteme și organizată în jurul unui obiectiv de comportament, senzația fiind esențială pentru controlul predictiv și adaptativ.

Controlul mișcării se efectuează deci prin lanțul de reflexe organizate ierarhic de la cortex( superior ) la măduva spinării (inferior). Informația senzorială stimulează și conduce o schemă de mișcare normală.

În opinia lui Anne Schumaway-Cook există două abordări cu privire la baza fiziologică a controlului motor anormal din perspectivă ierarhică și reflexă care evidențiază întreruperea mecanismelor reflexe normale, astfel:

La nivel cerebral, leziunile produc eliberarea reflexelor anormale organizate la nivelele inferioare, cu limitarea mișcărilor normale, funcție de gradul leziunii (hipoxiei cerebrale).

Schemele de mișcare anormale, dezorganizate, sunt rezultatul direct al leziunii propriu-zise.

Spre deosebire de adult, la copiii cu leziuni cerebrale congenitale, procesul de dezvoltare prin corticalizare este întrerupt iar controlul motor este dominat de scheme primitive de mișcare de la nivelul inferior al sistemului nervos central.

Obiectivele programului de recuperare urmăresc inhibarea schemelor anormale de mișcare prin facilitarea celor normale și repetarea lor pentru corectarea afecțiunilor funcționale, prin stimulări multiple extero- și proprioceptive.

O altă abordare de recâștigare a controlului motor este cea orientată pe acțiune, prin care procesul învățării se realizează prin încercări active de a rezolva în cadrul acțiunii funcționale, probleme inerente, chiar de natură emoțională sau oboseală.

În opinia personală, aspectele teoretice au fost validate în practică și pe baza acestora consider că :

Este vitală depistarea precoce și diagnosticul specializat tocmai pentru a nu lăsa timpul să instaleze posturi vicioase ce facilitaeză mișcări anormale dar și pentru a nu lăsa copilul să se complacă în acea stare pe care el o crede firească;

Copilul mare deja are o experiență, o rutină de existență pozitivă sau nu. Abordarea lui în vederea executării programului de recuperare implică toate aceste ipoteze/ aspecte prezentate în teoriile menționate anterior, inspiraționale în cadrul studiului drept ipoteze și premize de lucru;

Este important de adaptat, personalizat și individualizat un program atractiv fie prin execuții în oglindă cu posibilități de urmărire, autocorectare sau cu kinetoterapeutul, apoi analiza celor filmate și reluarea execuției. Pentru copil pare joacă, poate fi componentă a ludoterapiei dar utilizată de kinetoterapeut aceasta permite perceții optice (oglinda), senzitive prin atingerea segmentului corporal simultan cu comanda auditivă și nu în ultimul rând,kinetice de mișcare. LUCRARE PREZENTATĂ LA eLSE

Studii complexe au abordat importanța teoretică a posturii și echilibrului însă s-a constatat că există numeroase obstacole prin prisma cuantificării statistice unele dintre acestea au apărut și în cadrul studiului efectuat la copilul cu patologie extrapiramidală.

Controlul postural se declanșează în momentul în care există o interacțiune între individ și mediu. La copil este importantă atât interacțiunea cu mediul extern dar și cu propriului corp pe care nu îl cunoaște și nu îl poate stăpâni (copilul interacționează cu el însuși, neavând o engramă motorie, el nu-și cunoaște propriile segmente și se sperie de propriile mișcării, precum bebelușii în primele luni de viață ).

În opinia lui Anne Schumaway-Cook, controlul postural, implică controlul poziției corpului în spațiu pentru dublu scop, de stabilitate și orientare. Orientarea posturală este definită drept abilitatea de a menține o relație potrivită între segmentele corpului, și între corp și mediu. Termenul de postură, este adesea utilizat pentru a descrie alinierea biomecanică a corpului cât și orientarea corpului în mediu.(Fig.4)

Fig.4 Modelul teoretic care reprezintă mai multe componenta ale controlului postural care au fost studiate de bcercetători.

În procesul stabilirii orientării verticale, omul utilizează referințe senzoriale multiple cum ar fi gravitația (sistemul vestibular), suprafața de susținere (sistemul somatosenzorial), și relația dintre corpul nostru și obiectele din mediu (sistem visual).

Echilibrul sau stabilitatea posturală, în opinia lui Anne Schumaway-Cook, este abilitatea de a controla centrul de masă (a cărui proiecție vertical este definită drept centru de greutate), în relație cu baza de susținere (definită zona de contact a corpului cu suprafața de susținere ).

Centrul de greutate, este variabila controlată de sistemul postural. Studii ample (Corriveau et al., 2000, 2001, Winter, 1995) s-au efectuat incluzând parametrul centrului de presiune ca fiind centrul distribuției forțelor totale, aplicate suprafeței de susținere, interacțiunea lui cu cea a centrului de masă, fiind o estimare a eficienței controlului postural..

În ultimile decenii, pe baza studiilor privind controlul postural, s-au elaborate numeroase STRATEGII – planuri de acțiune, de abordare pentru organizarea elementelor individuale din cadrul unui sistem într-o structură colectivă, dintre care enumerăm:

Strategiile senzoriale descriu modul în care este folosită informația vizuală, vestibulară, somatosenzorială;

Strategiile senzorio-motorii reflect reguli pentru coordonarea aspectelor senzoriale și motorii;

Strategii atenționale ce determină gradul de atenție acordat unei activități postural, cand se efectuează o altă activitate simultan. DAR și STATEGII DINAMICE(fig.5), declanșate în vederea recâștigării echilibrului:

1. Strategia gleznelor presupune oscilatii mici ale corpului la nivelul gleznelor desfasurate in plan antero-posterior pentru anihilarea tendintei de dezechilibrare si readucerea corpului in pozitie rectilinie. Se declanseaza la dezechilibre mici ale corpului.

2. Strategia soldurilor presupune oscilatii ale trunchiului si pelvisului deasupra coxofemuralelor; capul si soldurilor se misca in directie opusa. Se declanseaza atunci cand pentru redresarea corpului nu este suficienta strategia gleznelor.

3. Strategia suspensiei se realizeaza prin flectarea genunchilor urmarindu-se coborarea Cg cat mai aproape de baza de sustinere. Se declanseaza in scopul mentinerii stabilitatii in conditii speciale combinate intre miscare si stabilitate

4. Strategia pasilor este specifica dezechilibrelor laterale si dezechilibrelor antero – posterioare mai mari. Presupune executarea a 1-3 pasi mici in momentul pierderii echilibrului si asocierea adeseori cu miscari ale membrelor superioare.

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Studiul efectuat în cadrul Școlii Doctorale, are la bază activitatea de kinetoterapeut desfășurată timp de 20 ani în cadrul Centrului Medical Clinic de Recuperare Neuromotorie Copii Dr. N. ROBĂNESCU din București.

Am dorit să fac parte dintr-o echipă specializată menită să ajute cât mai curând posibil copilul aflat în suferință dar și părinții debusolați, susținuți fiind în ultimii ani de liniile OMS, care se doresc a trasa o perspectivă integratoare.

Au fost selectați copii ce îndeplineau doar criterii de diagnostic al PC cu deficit motor permanent, nonprogresiv, datorat leziunilor cerebrale preexistente sau dobandite în primele stadii de dezvoltare ( hipoxii cerebrale ), din studiu fiind eliminați copiii cu complicații genetice sau neurologice progresive. A fost dificil mai ales în cazul varstelor 0-1 an când cu greu se discută de paralizie cerebrală, dar în cazul sindromului extrapiramidal manifestările motrice și virulența manifestării reflexelor primitive nu au lăsat loc de dubii.

Diagnosticul medical, de paralizie cerebrală, a fost pus de medicul specialist din cadrul Centrului Național Medical de Recuperare Neuromotorie ,,Dr. N. Robănescu”, pe baza datelor privind antecedente personale materne, fiziologice și patologice, iar mai apoi pe dezvoltarea neuro – motorie a copilului, examenului clinic și neurologic periodic ce exclude afecțiunile neurologice tranzitorii.

Fișa de internare a cuprins datele examenului clinic general, cu date antropometrice, a urmărit anomalii și malformații asociate. Examenul neurologic a urmărit evoluția anomaliilor posturale și a mișcărilor, tonusul muscular ( hipotonii, hipertonii, diskinezii, ataxii ) dar și reflexele primitive și episoadele asociate tabloului convulsivant.

Evaluarea și cuantificarea spasticității a fost realizată cu ajutorul Scalei Ashort modificată iar distonia prin Scala Barry – Albright.

Clasificarea PC s-a realizat în conformitate cu propunerea Surveillence of Cerebral Palsy in Europe Group (2000).

În cazul studiului nostru am căutat și aprofundat studiile unor distinși cercetători pe plan internațional –Gerald M. Fenichel care în Clinical Pediatric Neurology aprofundează patologia paraliziilor cerebrale și de asemenea Ray L.Watts /William C. Koller în ,,Movement disorders Neurologic Principles end Practice”.

Lotul de studiu a cuprins 50 de copii cu vârsta biologică peste 3 ani.

Acești copii fac parte din cei 87 de copii cu sindrom extrapiramidal și din cei 280 de copii diagnosticați cu paralizie cerebrală în perioada 2011-2014 și provin atât din mediul urban cât și mediul rural.(Fig.6)

Lotul studiat se află în evidența Centrului Național Medical de Recuperare Neuromotorie ,,Dr. N. Robănescu” unii dintre copii fiind înregistrați la prima internare în urmă cu 16 ani. Acești copii sunt și în prezent în evidența pentru tratament a Centrului Național Medical de Recuperare Neuromotorie ,,Dr. N. Robănescu”. Ei au reprezentat pentru studiul efectuat, NU un lot martor, ci un model inspirațional alături de teoriile studiate ( chiar dacă uneori informația din literatura de specialitate internațională nu a fost cunoscută și diseminată la nivel național).

Acești copii cu vârsta biologic peste 3 ani au urmat programe de recuperare neuro-motorie nediferențiate sindrom piramidal / sindrom extrapiramidal, urmărind doar strict achizițiile etapelor de dezvoltare neuro-motorie ale copilului.

Obiectivul studiului a fost, să identific copii cu sindrom extrapiramidal la vârsta fragedă de 0-1 an, pentru lotul copiilor de 0-3 ani, alături de care să pot debuta cu o strategie de optimizare a tratamentului kinetic, raportat la concluziile obținute pe perioada studiului asupra lotului de 50 de copii cu varsta biologic peste 3 ani. (Fig.7)

În cadrul studiului am aplicat strategia de optimizare a tratamentului kinetic pentru copilul cu sindrom extrapiramidal pentru lotul de 37 de copii cu vârsta 0–3 ani și am încercat să performez controlul motor al lotului de copii cu vârsta de 3–8 ani, indifferent de vârsta biologic, raportându-mă doar la cea motorie, dar dezvoltând strategii de coordonare și echilibru adecvate.(fig.8)

Indicele majoritar nu este elocvent din punct de vedere al sexului feminin și masculin.

Programul kinetic a cuprins:

– conceptul Bobath;

– facilitare neuro- proprioceptivă Kabath;

– stimularea tactilă Margareth Rood;

– programul de pregătire pentru activități funcționale Peto;

– programul de dezvoltare al reacțiilor de redresare și echilibrare: exerciții în oglindă, echipamente și soft-ware dedicate;

– program de consolidare a controlului postural: hidrokinetoterapia, echipament de analiza mersului;

– intervenții profilactice și adecvate de relaxare prin infiltrații cu toxină botulinică și terapia Shock WAVES.

CONDUITE MOTRICE DE BAZĂ

Copilul la începutul evoluției sale, cuprinde în câmpul său vizual mișcările mâiniloriar prin repetarea gestului se realizează de fapt coordonarea dintre câmpul visual și cel motor. Asemenea acțiuni prin repetare, se formează la nivelul tuturor percepțiilor senzoriale și motorii: tactile-kinestezice, visual-motorii, audio-fonice. Prin repetare, coordonare ochi-mână, se dezvoltă și perfecționează prehensiuneace ajunge la forma sa de bază police-index abia la vărsta de un an. Etapele acestei complicate și complexe deprinderi, permit înțelegerea raportului dintre privire și mișcare: la trei luni, este doar o mișcare reflex de agățare; la patru, cinci luni, priza e cubito-palmară, la șase luni e deja prehensiune digito-palmară, la opt luni priza e radio-palmară iar la nouă luni e radio-digitală. La un an e pensă police-index dar toată această evoluție este în strânsă concordanță cu modul în care se dezvoltă echilibrul și coordonarea, deoarece între trei și șase luni, se pun bazele echilibrului static odată cu dobândirea poziției așezat dar și al coordonărilor mișcărilor . Din punctul meu de vedere este un mixt de ridicare în șezut la început fără reacții de sprijin consolidate decât în urma reflexelor de apărare la dezechilibru și cădere, moment în care âncepe disocierea celor două centuri prin căutarea acestui spijin frontal sau lateral. Copilul caută să șadă dar în același timp căzând și sprijinindu-se pe brațe descoperă accidental poziția patru labe, apoi iar se prăbușește, iar se ridică, și așa se consolidează spijin palmar, poziția șezut și disocierea centurilor cu trecerea spre patrupedie.

Între șase și douăsprezece luni, odată cu dobăndirea poziției șezând și a deplasării cu spijin, copilul dobândește echiloibrul dinanamic, iar coordonarea o sferă largă de manifestare.

Coordonarea oculo-manuală, se consider că parcurge cinci etape de formare și dezvoltare: orientarea privirii asupra mișcărilor propriilor mâini și tendința de agățare, urmărește cu privirea deplasarea unei personae, apucă și manevrează obiecte, eliberarea lor fiind spontană, selecționează obiectele înainte de a fi apucate, are preferințe și în funcție de anturaj.

Formarea și dezvoltarea conduitelor motricede bază se exprimă concomitant cu dezvoltarea circuitelor neuro-motorii, de apartenență centrală.

Activitățile motrice coordonate se formează prin automatismele senzitivo-motrice care la rândul lor condiționează variațiile tonusului muscular sub cele trei forme: de fond, de acțiune și de comportament. În perioada 1-3 ani, când acumulările au devenit evidente, conduitele neuro-motorii sunt cele care permit copilului dobândirea capacității de a se mișca din ce în ce mai bine și în siguranță.

Fiind copii mari, ce au trecut peste pragul maturizării nervoase, cu care putem comunica chiar și non-verbal, am personalizat și individualizat programul de kinetoterapie.

Am dezvoltat pe parcursul celor 12 zile dintr-un ciclu de tratament cu internare, un obiectiv major, bazat pe consolidarea unei achiziții motorii și l-am secvențializat în obiective intermediare funcție de conduit copilului din fiecare ședință de tratament.

Am pus accent pe rolul psihicului în vederea:

– optimizării organizării percepțiilor,

– procesării maxime și eficiente a informațiilor exteroceptivă și propioceptivă

– interpretarea experiențelor îmbinând perspectivele învățării (repetare, fundamentare, procesare, programare ), perspective intențională (comportament versus determinarea scopului) și perspectiva activității, psihologia fiind știința acțiunii umane.

Am aprofundat ideea conform căreia corpul uman este un sistem de subsiteme și am extrapolat programul de recuperare cu o paletă vastă de informații menite în a performa controlul motor voluntar și reflex al posturii, prin dezvoltarea coordonării și echilibrului.

Am conștientizat prin manifestarea motrică a acestor copii, faptul că există programe motrice determinate genetic (locomoția și mișcările ochilor) , și programe formate prin învățare. În creier nu este înmagazinată memoria contracțiilor pentru o mișcare, ci memoria mișcării ca atare, iar mișcarea este engramată ca învățare și memorare a pattern-urilor motrice păstrate în zone sensitive și motorii cerebrale de unde pot fi reactualizate.

Doar așa am reușit să fim permisivi și deschiși prin obiectivele kinetice stabilite în cadrul sindromului extrapiramidal și să realizăm un cumul de aciziții în care cea adresată poziției șezând să fie prioritară celei de control al capului. Capul nu-și poate dobândi controlul numai cu exerciții în plan orizontal, pentru a nu dăuna tonusului postural. Acesta tocmai poate fi stimulat prin reacții de îndreptare,stimularea atenției, motivarea obținerii și menținerii poziției.

Din aceste motive studiul are o pondere cu precădere calitativă și nu cantitativă, el fiind susținut de metode clare de evaluare dar niciodată aceeași valoare nu a indicat același stadiu sau aceleași achiziții, nivel psiho-motor.

În cadrul paraliziilor cerebrale, am încercat prin prisma celor 50 de subiecți ai lotului studiat, să identific pe seama evoluției, grupele de manifestare a leziunilor extrapiramidale, astfel:

– forma atetozică (20 copii) – sindrom hipoton – hiperkinetic mai subtil de identificat fiind prezent prin mișcări diskinetice dar spre deosebire de extrapiramidal care este RIGID, acesta este hipoton și chiar lax în articulații. În opinia personală consider că nu se confundă cu ataxia (sindrom cerebelos care are drept prognostic slab dezvoltarea psiho-intelectuală, spre deosebire de atetoză. Menționez că ambele diagnostice din punct de vedere neuro-musculo-artro-kinetic, prezintă o laxitate mare articulară și mișcări ample dezordonate Exemplu în fig.9.

În cadrul studiului:

1. am identificat prin dezvoltarea programelor kinetice pentru perfecționarea controlului motor diferența manifestării spasticității piramidale de cea de origine extrapiramidală prin faptul că cele două circuite neuronale (tracturi piramidale și cele extrapiramidale ) au procesare paralelă, transmițând simultan același tip de informații însă cu procesare separată. Dacă calea piramidală este afectată, sistemul extrapiramidal poate compensa parțial funcția.

2. am aprofundat în cadrul exercițiilor, maniera de fundamentare a motricității învățate folosind motricitatea înnăscută genetică deoarece avem trei tipuri de mișcări în funcție de originea comenzii:

Mișcare reflexă executată fără voință, drept formă elementară și rapidă generată de stimulări senzoriale specifice (exteroceptive de natură vizuală, auditivă, tactilă ce permit ghidarea acțiunii funcție de ambianță și propioceptive). Copilul trebuie să-și simtă corpul pentru a executa mișcarea corect (somestezie) adică poziția diferitelor segmente (statestezie) dar și o informare asupra mișcărilor pe care le va efectua (kinestezie ).

Mișcare automată ce implică integrare senzorio-motrică la nivelul trunchiului cerebral și al ganglionilor bazali. Asigură funcții motirice rudimentare ce răspund pattern-urilor stimulilor senzoriali

Mișcări voluntare ce au ca origine comanda nervoasă generată de cortexul cerebral. Datorită capacităților cognitive ale specie, mișcările voluntare pot avea forme elaborate: topocinetice orientate spațial cu amplitudine și direcție funcție de poziția obiectului în spațiu și morfocinetice cu intenția de a realiza o acțiune motrică.

3. se impune studiul calitativ ce include secțiunea psiho-intelectuală. Copiii cu sindrom extrapiramidal au drept urmare a leziunilor din etajele corticale ale talamusului și ganglionilor bazali, tulburări clare de funcționare a musculaturii striate fiind afectată pe lângă musculatura scheletică și:

– musculatura implicată în vorbire și deglutiție – masticație;

– musculatura diafragmei cu rol în respirație, presiune abdominală;

– controlul sfincterian cu implicații în micțiune-defecație.

Drept urmare acești copii nu sunt cu retard, ci doar cei afazici nu se pot exprima și odată cu trecerea timpului devin frustrați dacă nu sunt înțeleși.

Copiii care nu au dezvoltat tablou convulsivant și aici în proporție de 85 / au avut convulsii doar la naștere, au reușit reintegrarea în școli normale dar cu adaptări la scriere și evaluare.

4. am identificat un factor de natură ortopedică, cauzat de tensiuni marcante pe:

– musculatura membrelor inferioare mai ales adductorilor și drepți interni ai coapsei ce vor crea mereu probleme. Se poate afirma în urma studiului că de la 3-4 luni se poate interveni în cazurile grave cu toxină botulinică, iar în cazul unei metode clasice de recuperare ce nu vizează în permanență recâștigarea echilibrului și coordonării aceste grupe musculare odată cu creșterea fiziologică vor avea scor Ashort mare și se va afirma fals că a crescut spasticitatea.

– musculatura membrelor superioare, are drept reprezentant bicepsul brahial dar și grupul pronatorilor mâinii;

– musculatura gâtului mai ales pe mușchiul sternocleidomastoidian care prin reflexele RTCA și opistotonus dezvoltă tensiuni mari de neînvins, dar învinse atât de ușor prin blânda legănare în poziție fetală când totul dispare ușor și brusc copilul devine HIPOTON.

În cadrul studiului personal, am aplicat informația furnizată de aceste strategii și din punct de vedere al evaluării, am constatat următoarele:

Copilul sănătos clinic dezvoltă acest control postural ajutat de partea cognitivă personalizată în funcție de bagajul genetic.

Copilul cu patologia paraliziei cerebrale, este lipsit de aceste aspecte DEȘI componenta cognitivă nu este afectată. Ea este obstrucționată de lipsa motricității, de cunoaștere și învățare.

Copilul pornește din decubit (plan orizontal) ,el caută și cercetează cu ochiii, folosește membrele superioare și se ridică din plan, deci centrul de masă, de greutate dobandește variabilitate, coloana dezvoltă cele 4 curburi. Copilul extrapiramidal se luptă cu reflexele arhaice primitive dezorganizate, cu valori ale tonusului muscular variabile iar simpla intenție de a executa o mișcare simplă îl poziționează în ipostaze nedorite.

Controlul postural în poziția șezand ( baza de susținere nu se schimbă) nu este static ci este un proces dinamic chiar pentru corpul sănătos, este stare de repaus dar controlată și modulată de centrii nervoși superiori ( cortex frontal și motor ). Pentru studiul efectuat , repausul este tot dinamic chiar putem spune că se inversează stările, deoarece în momentul intervenției kinetoterapeutului copilul găsește pozițiile de repaus , inhiband mișcarile anormale, hiperkinetice care-l agresează fie și la cele mai mici zgomote sau stări interioare care-i declanșează mișcări spontane violente, chiar contorsiuni dureroase, care-l fac să plângă. În cadrul programului kinetic am aplicat principii de recuperare potrivit conceptului Bobath, Margareth Roth și Kabat.

Copilul extrapiramidal poate fi ajutat să-și redobândească controlul capului din decubit ventral, executând presiune fermă pe articulația coxo-femurală, deoarece în momentul unei presiuni extrem de reduse reacționează cu o forță violentă de flexie și aruncare spre decubit dorsal. Am obținut după numeroase ședințe și explicații a ceea ce se întamplă cu el ca să accepte și să se liniștească pentru ca mai apoi să încerce să dirijeze mișcarea, să ridice extrem de puțin capul. Acest fapt l-am constatat chiar la copii care au reușit să achiziționeze un mers independent atetozic.

Vârsta de intervenție optimă trebuie să fie cât mai mică, pentru a obține în special controlul capului. Cu cât vârsta crește peste 3 ani (pragul maturizării nervoase) cu atât manevrele de reeducare sunt mai dificile, dar copilul dorește cu ardoare să meargă.

Tonusul muscular, în opinia lui Anne Schumaway-Cook, este forța cu care rezistă mușchiul la alungire, rigiditatea sa. Hoyle susține că existența unor cantități mici de calciu liber în fibrele musculare reface continuu punțile încrucișate prin implicarea contribuției nervoase în tonusul muscular. Există chiar o teorie conform căreia reflexele de întindere joacă rolul de conexiune inversă în timpul unei posturi de șezând.

În opinia personală, mecanismul de contracție fiind perturbat din cauza leziunilor nervoase, mișcările trebuie executate lent,chiar extrem de lent pentru a permite copilului să preia controlul mișcării din faza dezordonată, chiar din momentul intenției de a executa pasiv prin kinetoterapeut.

Masajul este contraindicat tocmai pentru că perturbă și mai mult această dezordine a pompei de calciu prin mobilizare mecanică chiar și a celor mai blande metode de mangaiere efleuraj

Am observat că pe membrele inferioare musculatura tricepssurală, ischiogambieră, iliopsoaps, adductori, drept intern, tensor fascia lata, prezintă un tonus crescut și în repaus, motiv pentru care am apelat la infiltrații cu toxina botulinică tocmai pentru a contracara creșterea tonusului în dinamică cu poziții vicioase și compensarea posturală la mobilizările kinetoterapeutice.

Conform strategiilor mișcării voluntare, acestea sunt controlate de mușchii agoniști și antagoniștidupă pattern-ul stereotip (program motor) cu cele trei tipuri de impulsuri excitatorii, agonist-antagonist-agonist. Prima etapă de activare a agonistului, realizează accelerarea segmentului anatomicîn direcția dorită dar activarea antagonistului o frâneazăcând e aproape de poziția corectă. A doua secvență de activare a agonistului, fixează segmentul în poziția dorită. Această schemă trifazică poate fi alterată deci programul motor medular e insuficient iar mișcările voluntare sunt supuse controlului strategic de la structurile superioare.

Deci, redresarea posturii și refacerea stabilității se realizează prin răspunsuri posturale automatedeclanșate atunci cănd proiecția centrului de greutate, iese în afara poligonului de sprijin. Din punct de vedere biomecanic, segmentul cel mai important în redresarea posturală și asigurarea stabilității întregului corp, este trunchiul, iar la rândul său, trunchiul este stabilizat de mușchi lungi (paravertebrali și biarticulari).

În cadrul studiului, în opinia mea am pus accentul pe exerciții de:

ridicare din patrupedie în poziția pe genunchi tocmai pentru a reuși prin 3-5 repetări, copilul să execute ridicara pe genunchi fără a se aduna busc și a cădea în ghemuit rapid fără reflex protector al brațelor atât de violentă este reacția declanșată la nivelul mușchiului psoaps iliac și imposibilitatea ganglionilor bazali de a modula mișcarea, ei fiind lezați nu zona piramidală ) – strategia șoldurilor

ridicarea în poziția cavaler prin disocierea membrelor inferioare unde după 3-5 repetări, nu se mai opune mușchiul drept intern și adductorii coapsei. Strategia șoldurilor și a gleznelor.

În anul 1991 Ghez C. a evidențiat că stimulii somatosenzoriali din gât activați de schimbări ale orientării capului pot influența distribuirea tonusului postural în trunchi și membre. Stimulii vizuali și vestibulari, activați de schimbarea orientării capului modifică distribuirea tonusului postural din gat și membre fiind denumiți de Maisson și Woolacott în 2004 reflexe vestibulocolic și vestibulospinal,

Susținând aceste teorii, am evidențiat în studiul efectuat, modalitățile de abordare ale acestor copii în timpul programului kinetic, bazate pe:

-exerciții cu ghidajul capului;

-reacții de tracțiune ale capului inițiate din decubit dorsal dar prin stimulari și mobilizări ale centurii scapulo-humerale nu ale brațelor cu rezultate pozitive;

-manipularea centurii scapulohumerale în șezut chiar dacă controlul capului nu e consolidat, pentru a consolida reacții de echilibru frontal și lateral cu sprijin palmar.

Orice atingere a corpului declanșează o reacție de redresare posturală iar stimularea cutanată prin simpla atingere(mângâiere) de-a lungul coloanei vertebrale induce stare de relaxare psiho-emoțională dar și musculară, copilul are timp să se liniștească între execuții și să-și perceapă corpul.

Studiul la copiii mari susține necesitatea acordării unei importanțe deosebite privind atenția din timpul exercițiilor și alternarea către atenția distributivă pornind de la programe în săli cu liniște deplină doar cu copilul și mama și mai apoi în spații alți copii, cu muzică, cu alte activătăți tocmai pentru a încerca să selectăm răspunsuri la diverși stimuli și execuții selective pentru controlul posturii.

Obținerea controlul postural bine consolidat, necesită o atenție distributivă deosebită a copilului în timpul programului, cu un aflux sporit de stimulări musculo-neuro-proprioceptive.

În mod normal, intrările periferice de la sistemele vizual, somatosenzorial (receptorii proprioceptivi, cutanați și receptorii articulari) și vestibular sunt disponibile pentru a detecta poziția corpului și mișcarea în spațiu în raport cu gravitația și mediul. Fiecare simț furnizează CNS informație specializată asupra poziției și mișcării corpului, deci fiecare simț furnizează un cadru de referință diferit pentru controlul postural.

Adaptarea este un termen care reflectă abilitatea de a modifica comportamentul ca răspuns la noile cerințe ale unei noi activități. Diferite studii au examinat modul cum indivizii își adaptează strategiile de mișcare la condiții de mediu și activitate în schimbare. Aceste studii au arătat că subiecții fără patologie neurală pot să treacă cu rapiditate de la o strategie posturală la alta.

PROGRAMUL KINETIC al copiilor mari a urmărit consolidarea coordonării posturale și a echilibrului în pozițiile cheie, de dezvoltare neuromotorie prin următoarele tipuri de exerciții, având ăn vedere întregul bagaj de informații discutat punctual, anterior.

Analiza mersului, se poate realiza cu aparatură performantă vizionată cu ocazia Congresului de la Viena WFNR,2010.Aparatele sunt în continuă perfecționare, astfel se poate filma și monitoriza nu numai presiunea plantară la mers ci se pot decela grupe musculare spastice în vederea perfecționării infiltrației cu toxină botulinică .

Printre cele mai cunoscute programe (softuri de analiză), modelare matematică pentru ortostatism, mers și echilibru, redresare, sunt: Matlb, LabView, VICON, Orthotrak.

Copiii cu sindrom extrapiramidal nu au fost receptivi, ba mai mult au fost inhibați de responsabilitatea executării controlului pașilor și echilibrului. Astfel, nu am reușit să aducem informații noi față de examinarea clinică, să avem rezultate precise și reproductibile.

Nu același rezultat îl obținem la copiii cu tulburări de statică vertebrală și inegalitate a membrelor, unde informațiile și datele sunt deosebit de elocvente.

Fig.53 Copil cu sindrom hiperton-hipokinetic, care în decubit prezintă tonus spastic extrem de crescut cu valori 3-4 scala Ashorth, în ortostatism, după ce își stăpânește teama și se calmează își controlează mersul și falsa spasticitate, lucru care la un piramidal nu ar fi posibl. Sunt prezentate etape dinamice de control ale echilibrului cu controlul gleznelor, șoldurilor și mai ales trunchiului, care prin presiuni efectuate de kinetoterapeut, se stabilizează și corpul își dobândește control în deplasare. În deplina siguranță a ortostatismului oferită de kinetoterapeut, copilul nu se mai lasă pe spate, se poate efectua ghidajul capului pentru a corecta urmat de ghidajul șoldurilor în deplin acord cu legile biodinamicii pentru deplasare. Din practica personală, am constatat faptul că în situații de stress, atingerea capului în zona occipitală, declanșează opistotonusul, abolit sau absent deja. Copilul este învățat să cadă în față cu dublul scop de a nu-i mai fi teamă de ce s-ar întâmpla dar și cel de a învăța să se relaxeze și să se folosească de brațe ( reacția de protecție a brațelor ) în situația ortostatismului.

Un rol pozitiv îl au aparatele de tip console, deosebit de atractive, gen XBOX la care copiii pot participa, fig.55-61. Astfel, în poziția sezut pe platforma de echilibru și pe monitor se derulează jocuri de coordonare, platforma antrenând echilibrul, stimulând biodinamica bazinului, implicit utilizarea precisă a brațelor. Este de remarcat faptul că în acest timp kinetoterapeutul:

corectează postura prin comanda verbal;

atenționează prin atingeri zonele rigide muscular;

intervine prin comenzi verbale operaționale în desfășurarea jocului.

În fig. 55- 56, copilul consolidează echilibrul, tonifică musculature fiind atras de o coborâre pe schiuri sau dansând. El poate fi ajutat de kinetoterapeut, apoi acesta diversifică punctele de sprijin atât ca intensitate cât și poziționare astfel că la un moment dat, copilul neavând siguranța susținerii se va mobiliza din dorința de a se juca sau de a trece competițional linia de sosire și-și va performa prin repetiții, echilibrul, coordonarea.

Fig. 59-61 reprezintă varianta pentru controlul membrului superior(ARMEO), testat în practică la Congresul WFNR Istambul 2014, în care membrele superioare sunt stimulate prin intermediul interactiv al jocurilor, în vederea performării coordonării mai ales prin percepție vizuală. Fig.60 este o variantă de stimulare a alternanței brațelor, dublată de simetrie deoarece jocul impune deplasarea de-a lungul liniei albastre.Fig.61 este pentru îndemânare, balonul trebuind să ocolească obstacole, deci și multă atenție.

Fig.62-63 reprezintă o secvență de hidrokinetoterapie, în care pacientul, relaxează tonusul flexor, învingând mai ales teama, mai apoi execută mișcări de abducție ale membrelor inferioare și încercări de stil bras deoarece după aproximativ 15 ani coordonarea nu a atins acest nivel. Fig. 61 reprezintă un pacient în vărstă de 7 ani poziționat în verticalizator în vederea relaxării musculaturii adductoare, rotatoare intern genunchi dar și a celei ischiogambiere în momentul zgomotelor puternice sau din momentul dorinței de a vorbi sau a unei emoții oricât de mici Ambii pacienți sunt hipertoni-hipokinetici.

5.3 ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Pe baza analizei și interpretării rezultatelor am ajuns la următoarele concluzii:

Copiii mari cu intelect bun mai ales cei atetozici, reușesc singuri să-și folosească poziția capului în vederea efectuării mișcărilor libere, mai puțin rigide. Ei sunt cei care reușesc să se deplaseze într-un mod personal dezordonat, dar independent, fără a avea achiziții fundamentale precum patrupedia. Peste vârsta biologică de 3 ani fac progrese uluitoare, dacă spasticitatea și pattern-urile anormale au fost inhibate corect, iar peste 7 ani chiar dobândesc coordonare net superioară. În cazul copilului meu la vârsta de 7 ani a reușit să execute 3-5 pași singur.

Spasticitatea de origine piramidală este o stare permanentă de tensiune musculară în comparație cu cea de origine extrapiramidală care este evidentă doar în cazul mișcărilor automate, altfel în repaus copilul fiind hipoton sau apatic. Nu este de neglijat momentul maturizării și mielinizării tractului piramidal. De menționat rolul infiltrației cu toxină botulinică și șocurile Waves mai ales pentru biodinamica bazinului și prevenirea luxațiilor.

Comunicarea non-verbală este parte integrantă a programului de recuperare prin faptul că acești copii reușeșc să depășească bariera fricii de mișcare. Este un mod de mișcare iar prin proxemică consolidează relația afectivă cu kinetoterapeutului. Fiind vorba de copii, acesta reușește să le furnizeze informații ample despre execuția mișcării, cu rol regulator al comportamentului motric cu ajutoul ludoterapiei, softuri și echipamente IT inteligente gen XBOX , dar și studiul în oglindă al propriului corp și al mișcărilor la care se adaugă, stimulările proprioceptive și co-participarea.

Gangionii bazali furnizează feed-backul către cortex, rafinând mișcarea, inhibând mișcările excesive automate. Neostriatul are rol facilitator iar paleostriatul are rol inhibitor asupra tonusului muscular . Prin existența strategiilor mișcării voluntare și a pattern-ului generator de mișcare de la nivel medular, este posibilă inhibarea spasticității de origine extrapiramidală. Studiile recente dar și rezultatele pozitive ale copiilor ce se deplasează independent, au sugerat și confirmat sugestiv existența unor circuite neuronale ce engramează la nivel medular și supramedular atât scheme de redresare postural cât și scheme ale mersului, iar copiii cu PC extrapiramidal nu sunt adulții cu sindrom extrapiramidal degenerativ.

Neuroplasticitatea, este privită drept concept revoluționar din punct de vedere al creierului de a crea noi rețele neuronale, dar și a individului ca și capacitate de a se cunoaște și a-și învinge dizabilitățile printr-un proces permanent de învățare. Corpul uman ca și sistem de subsisteme își poate depăși limitele dacă este analizat și stimulat prin strategii optime de tratament kinetic în cazul leziunilor extrapiramidale.

Capacitatea de mișcare a fiecărui sistem este cuantificată cantitativ și calitativ prin evaluarea clinică a sistemului neuro- mio-artro-kinetic. Din acest motiv, evaluarea echilibrului este indisolubil legată de cunoașterea modului în care se realizează controlul postural, omul fiind un sistem dinamic complex. Corpul este menținut în poziție stabilă de relative echilibru, prin aptitudinile omului cu mișcări compensatorii. Tocmai de aceea se folosesc pentru evaluări funcționale scale de evaluare diferite. Conform Cordun M., stabilirea strategiei terapeutice este o problemă dificilă, în care obiectivele medicale trebuiesc adaptate particularităților cazului, determinate de vărstă, stare psihică, temperament, nivel cultură și înțelegere, capacitate de efort și multe altele la care noi am adăuga în cadrul studiului nostrum lipsa de maturitate cerebrală și experiență, pattern-urile vicioase și discutabil spasticitatea deoarece mulți învață să o folosească pentru a se echilibra.

Evaluarea echilibrului se poate realiza pornind de la dezechilibru pe suprafețe oscilante ( plăcuțe de echilibru, mingi terapeutice cu diametru peste 70cm, căluți de cauciuc, mingi plate ) dar și prin simple mișcări din cadrul dezvoltării neuro-motorii cănd odată executată o mișcare, se stabilizează, apoi kinetoterapeutul modifică intensitatea punctului de sprijin- copilul nu are consolidate reacțiile de sprijin.

O importanță majoră și complexă o au aspectele evaluării musculare și ale amplitudinii de mișcare, punct distinct al evaluării spasticității piramidale de cea extrapiramidală ce dispare în momentul atingerii unui prag de confort prin starea de echilibru dar și de încredere conferită de kinetoterapeut .

Din aceste multiple motive și aspecte, mai ales la copilul extrapiramidal urmărim, folosind elemente inspiraționale adaptate din multitudinea de scale de evaluare, următoarele aspecte:

Evitarea mobilizărilor passive fără coparticiparea conștientă a micului pacient, indifferent de formă și grad, deoarece fără concentrarea atenției și declanșarea mecanismelor de învăare, nu se vor forma niciodată engrame motorii corecte. Aceste engrame se dezvoltă pe toată perioada copilăriei și nu putem să așteptăm să câștigăm contolul capului în decubit ( rostogolire ) sau numai prin reacții de tracțiune a brațelor împotriva opistotonusului sau prezenței RTCA, ci trebuie inhibare, facilitare și ridicare spre patrupedie. Avem nevoie declanșarea mișcării.

Răspunsuri motorii pentru realizarea conștientă și menținerea stării de echilibru

Răspunsuri motorii pentru dezechilibru din mai multe aspect pornind de la stăpânirea de sine, învingerea fricii de dinaintea exercițiului când știe că urmează fiind atenționatși se rigidizează numai la acest gând,

Stimularea reacțiilor posturale automate de redresare fie numai prin simple stimulări proprio- și exteroceptive

Mijloacele ajutătoare ce permit independența dar care mai apoi trebuiesc eliminate pe rând și aleator în timpul ședințelor sau a diferitelor posturări

Am studiat următoarele aspecte ale echilibrului la copiii cu vârstă biologic peste trei ani:

-tipul echilibrului în decubit deoarece pentru cazurile grave, în care copiii au stagnat la rostogolire și controlul capului la reacșia de tracțiune, echilibrul nu are valoare nici în această poziție. Ceea ce este paradoxal, este că ridicați în șezut și posturați prin material auxiliare, au controlul capului și au un aspect normal din care îi trădează mișcările dezordonate ale extremităților

-nu există un test general valabil pentru toate componentele echilibrului, de aceea am evaluatmereu etapizat și personalizat, încercând o evaluare cantitativă înglobată în evaluări consecrate ale spasticității și distoniei, tocmai deoarece nu putem confunda echilibrul cu stabilitatea iar sindromul extrapiramidal este o perturbare a stării de echilibru, echilibru c ear trebui coordonat de sistemul extrapiramidal, aparat vestibular, sensibilitate profundă conștientă și inconștientă și analizator vizual.

Scala Bobath- stabilește posibilitățile funcționale și calitatea lor pe baza cunștințelor despre dezvoltarea neuro-motorie, fixand un număr de posturi care trebuie dobândite treptat odată cu evoluția filogenetică. Amplitudinea și calitatea mișcării sunt notate cu valori de la 0 – 6 astfel:

0 = postura respectivă nu poate fi obținută nici pasiv nici activ, spasticitatea fiind extrem de puternică chiar pentru a putea așeza copilul în poziția dorită;

= copilul poate fi așezat, dar nu poate menține singur poziția;

= copilul poate menține poziția test după ce a fost așezat pasiv în ea. Spasticitatea sau spasmele intercurente sunt mai puțin puternice și pot fi controlate de copil dar nu suficient pentru a învinge rezistența spasmului inițial activ.

= copilul se poate mișca fără ajutor în poziția test,dar într-un mod vicios;

= copilul poate adopta singur poziția test dar există mici imperfecțiuni;

= mișcare activă normală;

Graficul demonstrează faptul că accentul pus în cadrul tratamentului pe coordonare și echilibru, permite copilului să învețe să -și controleze mult mai bine pattern-urile dezordonate și să se deplaseze în ortostatism.

Copiii cu sindrom rigid, nu au o evoluție favorabilă din punct de vedere al cuantificării. Cei cu vârste sub 3 ani, cu greu dacă nu dezvoltă patologie convulsivantă iar leziunile neuronale nu implică și altă patologie, reușesc doar printr-un ritm frecvent susșinut de kinetoterapie, posturare, decontracturare, să inhibe mișcările dezordonate dar odată cu creșterea când cu adevărat înțeleg puțin din ceea ce se petrece cu ei. Este o muncă dificilă, mai ales pentru părinți în afara programului din Centru.

Al doilea tabel (fig.65)se bazează pe cuantificarea aproximativă a achizițiilor motorii pe baza fișei de evaluare a dr. Robănescu. În cazul sindromului extrapiramidal este dificil de cuantificat pe această fișe stadiul copilului. În cadrul Centrului Robănescu evaluăm cu ajutorul său atât pentru membrul superior cât și cel inferior marcând etape și achiziții neuro-motorii, puțin cuantificabile în cazul echilibrului și coordonării, când aceși copii ar putea realiza mișcarea.

Scala Ashworth Modificată(Ashworth Modified Scale-MAS)

0: fără modifi cări ale tonusului muscular.
1: creștere discretă a tonusului ce se manifestă fi e printr-un obstacol în mișcarea pasivă de fl exie sau extensie, urmat de relaxare, fi e printr-o rezistență minimă până la sfârșitul mișcării.
1+: creștere discretă a tonusului ce se manifestă printr-un obstacol urmat de o rezistență minimă percepută cel puțin pe jumătatea amplitudinii articulare.
2: creștere mai marcată a tonusului pe parcursul majorității amplitudinii articulare, articulația putând fi mobilizată cu usurință.
3: creștere importantă a tonusului muscular provocând difi cultăți mobilizării pasive.
4: articulația respectivă este fi xată în fl exie sau extensie, abducție sau adducție, mobilizarea pasivă imposibilă.

Rădăcinile spinale se mielinizează mai devreme decât circuitele centrale medulare, iar rădăcinile anterioare mai devreme față de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardivă pentru mușchii distali (gastrocnemieni, solear).

Efecte asupra adultilor și copiilor

Undele de soc constituie unul din cele mai eficiente mijloace de tratare a durerii legate de sistemul osteomuscular. Astazi acesta este al doilea motiv ca frecventa a incapacitatii de munca.

Unda de soc si caracteristicile sale :

Unda de soc este definita drept o unda cu o crestere rapida a presiunii intr-un timp foarte scurt si cu o descrestere treptata cu o faza a presiunii mici negative.

Undele de soc sunt indreptate catre zonele afectate care repreinta cauza durerii cornice. Influenta undelor de soc duce la, de exemplu, dizolvarea depozitelor calcice si la o mai buna vascularizare, si efectul sau final produce reducerea durerii.

În afara corpului pacientului (extracorporal), un plus de presiune cu o mare amplitudine este generat, si energia sa este concentrata in zona de tinta a corpului. Pulsul cu presiune fara pierderi majore se deplaseaza prin intermediul unui mediu de apa catre pacient si penetreaza tesutul moale.

Cursul presiunii undei de soc in timp difera in mod expres de cursul presiunii undei de sunet armonic. Unda de soc este comparata cu undele de ultrasunete caracterizate in mod special de o schimbare a variatiei presiunii, o amplitudine mai mare si neperiodicitate.

În unda de soc, amplitudinea pozitiva este in general, mult mai mare decat amplitudinea negativa. Fracventa undelor de de soc este de obicei joasa si eventual cavitatie se va relaxa. Pe cale de consecinta nu exista amenintarea de epuizare a energiei prin cavitati ca in cazul ultrasunetelor continue.

O parte substantiala din energia undelor de soc penetreaza in lichid (organismului) cu un puls cu o mare presiune pozitiva. Difuziunea sa este limitata doar de absorbtia reala a tesutului si de eventualele reflectiicu privire la neomogenitatile acustice. Unda de soc este definita ca un puls de presiune.

PRINCIPIUL BALISTIC AL GENERARII UNDEI DE SOC

O unda de soc de presiune se formeaza printr-un proiectil prin aer comprimat accelerat, care este generat de un compresor controlat electronic cu presiune balistica. Folosind impactul elastic, energia cinetica a proiectilului este transferata intr-o sonda a aplicatorului si in corpul pacientului prin intermediul acestei sonde. Pe cale de consecinta , in timpul acestui tratament , capatul aplicatorului trebuie sa fie in contact imediat cu pielea si tesutul subcutanat.

EFECTELE BIOLOGICE ALE UNDEI DE SOC

Efectele undei de soc pot avea loc pe alocuri, acolo unde exista o modificare in impedanta, cum ar fi interfata tesutului moale osos.

Exista o imbunatatire a regenerarii si repararii tesuturilor in urmatoarele zone si atingerea urmatoarelor obiective:

-efect celular – cresterea in transmitere a unei membrane de celula (imbunatatirea activitatii canalelor ionice) stimularea diviziunii celulare,stimularea productiei celulelor citochine.

-reproducerea vaselorin zona tendoanelor si muschilor – imbunatatirea circulatiei sangelui si cresterea MTB in concentratie a factorului de crestere beta 1 – efectul chemotactic si mitogenic asupra osteoblastelor.

-efectul asupra sistemului deoxid de nitrogen (vindecarea oaselor , remodelarea)

-imbunatatirea microcirculatiei si metabolismului

-dizolvarea fbroblastilor calcici

-reducerea tensiunii tesutului

-efectul analgesic – distrugerea nervilor si receptorilor nervilor aferenti.

-stimulantii CNS, simtiti ca durere sunt, de asemenea, substante de transmitere a inflamatiei.

-regresia durerii cauzate de ischemie locala

-cantrolul portii teoria durerii.

AVANTAJELE TRATAMENTULUI CU UNDE DE SOC

-pe operatie tintita a undei de soc fortarea, tesuturilor inconjuratoare este destul de semnificativa.

-corpul nu este fortat de substante farmaceutice

-posibilitatea de a preveni necesitatea interventiei chirurgicale si pericolul relevant

-datorita tratamentului ambulatoriu, incapacitatea de munca se reduce la minim, precum si absenta de la antrenamentul de rutina a sportivilor.

-pentru anumite indicatii (de exemplu epicondilita), nu exista un alt tratament efficient.

POSIBILELE EFECTE ADVERSE DUPA TRATAMENTUL CU UNDE DE SOC

-eritem sau umflaturi pot avea loc temporar in zona tratata

-pierderea senzatiei corpului sau mancarimi pot avea loc temporar in zona tratata

-cresterea temporara a durerii poate aparea imediat dupa tratament

-hematom

Hemoragie punctiforma

-deteriorarea pieliidupa tratamente corticoide anterioare

-aplicarea undei de socpo poate produceactivitate cardiac nedorita

INDICATII PENTRU TRATAMENTUL UNDEI DE SOC

-fasciita plantara

-achilodinie – achilobursita

-inflamatii si calcifierea tendoanelor imbinate ale umarului

-durere in zona vintrelor

-epicondilita (cotul jucatorului de tenis si golf)

-sindromul apexul patelei si sindromul stresului tibial

-genunchiul saritorului / tendinita patelara

-durere in insertia ligamentelor poplitee

-durere pe partea palmara a incheieturii

-exostoza incheieturilor mici ale mainii in cazul artrozei de gradul 1

-acupunctura

-puncte de declansare a durerii – puncte dureroase in muschi

EFECTE MEDICALE:

a)Efect analgezic – eliminarea durerii

-detensionarea musculaturii, inhibarea spasmelor

(in cazul copiilor cu spasticitate musculara)

Hiperemia este unul dintre efectele de baza ale terapiei shockwave in organism. Aceasta ofera o aprovizionare mai buna cu energie a muschilor hipertonici si a structurilor ligamentoase. In plus provoaca scaderea interactiunilor patologice intre actina si miozina. Acest lucru determina reducerea tensiunii musculare, care adesea este dureroasa pentru pacient.

b)Dispersie sporita a substantei P

-activitatea substantei P (mediator de durere si factor de crestere) conduce la stimularea fibrelor nociceptive. Tot aceasta duce la dezvoltarea edemului si produce secretie de histamina. Reducerea concentratiei substantei P diminueaza durerea in zonele afectate si scade riscul de dezvoltare a edemului.

c)Proces accelerat de vindecare

d)Cresterea productiei de colagen

-Producerea unei cantitati suficiente de colageneste o conditie necesara pentreu procesele de vindecare a structurilor mioscheletale si ligamentoase distruse. Tehnologia SW stimuleaza producerea decolagen in tesuturile profunde.

CONTRAINDICATII IN TRATAMENRUL CU UNDE DE SOC:

-aplicarea pe anumite tesuturi (ochi si locul inconjurator, miocard, coloana vertebrala, gonada, rinichi, ficat)

-coagularea afectiunilor sangelui

-polipi in zona tratamentului

-sarcina

-coagularea afectiunilor sangelui si utilizarea anticoagulantelor

-tromboza

-boala tumorala

-polineuropatie

-inflamatie acuta

-cartilaj in crestere la copii

-terapia prin folosirea corticoizilor

-inaplicabila in zonele si organele cu posibil continut de gaz

-inaplicabila in zonele in apropierea nervilor mari, vaselor, coloanei vertebrale si capului.

Au fost supuși acestor proceduri copii în scop profilactic, de a preveni contracturile la nivelul membrelor inferioare la nivelul următoarelor grupe de mușchi:

1.musculatura ischio-gambieră spastică – agonist, cvadriceps hipoton – antagonist, exemplul este pentru mișcarea de extensie a genunchiului. În acest caz, bilanțul muscular este influențat negativ, astfel creându-se premisele unor posturi deficitare, mișcări anormale, retracturi musculo-tendinoase, toate acestea împiedicând achiziționarea schemei normale de dezvoltare neuro-motorie.

2.relaxarea mușchilor adductori ai coapsei și tricepsul sural (musculatura spastică în general de la nivelul MI); Relaxarea mușchilor se realizează prin:

mișcări de decontracturare realizate pasiv de kinetoterapeut (mușchii care ridică probleme fiind adductorul mare, adductorul lung și adductorul scurt);

din practică mușchiul drept intern se demonstrează a fi un mușchi care necesită o atenție sporită, el participând la rotație internă a coapsei care împreună cu mușchii adductori„ajută” la crearea posturii vicioase specifice paraliziei cerebrale pemembrele inferioare

3.dobândirea echilibrului în șezând fără sprijin cu reacții de disociere.

Decontracturarea psoapsului este o etapă de o importanță deosebită, care facilitează pregătirea etapei a II-a. Conform celor descrise în „Aparatul locomotor” (C. Baciu), contractura pe psoaps determină posturarea bazinului în așa numita „nutație” ceea ce induce schimbarea pârghiilor și unghiurilor normale din bazin, rezultând astfel posturarea deficitară în plan antero-posterior a bazinului, fig.70-72.

Sistemul de clasificare a funcției motorii grosiere (GMFCS – E & R)

Sistemul de Clasificare a Funcției Motorii Grosiere (GMFCS) în paralizia cerebrală inflantilă este bazat pe aprecierea mișcărilorde sine stătătoare, accentul fiind pus pe aprecierea abilităților de ședere, transfer și mobilitate. În definirea acestui sistem declasificare cu 5 grade am considerat de o importanță primordială ca diferențele între aceste grade să fie semnificative în viața habituală.

Aceste diferențe sunt bazate pe nivelul de deficiență funcțională, pe faptul există sau nu necesitatea în dispozitivemanuale de deplasare (cum sunt premergătoarele, cârjele sau bastoanele) sau dispozitive cu rotile, și, într-o măsură mai mică,pe calitatea mișcărilor. Diferențele între gradele I și II, în special la copiii mai mici de 2 ani, nu sunt atât de pronunțate cum sunt între alte grade. Din punct de vedere al aplicării Sistemul de Clasificare a Funcției Motorii Grosiere (GMFCS) în cadrul studiului efectuat rezultatele sunt reprezentate după cum urmează în graficul din fig.77-78

GMFCS (2007) extins include și grupul de vârstă de la 12 la 18 ani, o importanță deosebită fiind atribuită conceptelor de bază ale Clasificării Internaționale a Funcționalității, Disabilității și Sănătății (ICF) a Organizației Mondiale a Sănătății. Considerăm important, ca utilizatorii să fie conștienți de impactul factorilor externi și personali, care pot influența abilitățile motorii, observate sauraportate, ale copilului sau adolescentului. Sistemul de clasificare GMFCS este focusat asupra determinării celui mai potrivitgrad care reflectă abilitățile și deficiențele prezente ale funcției motorii grosiere ale copilului sau adolescentului.

Accentul este pus pe evaluarea activităților motorii obișnuite, zi de zi, acasă, la școală și în instituții publice (deci, estimarea abilităților motorii reale, obișnuite pentru copilul dat) și nu pe determinarea mișcărilor pe care el le poate îndeplini la limitacapacităților sale. Prin urmare este foarte importantă aprecierea funcțiilor motorii ordinare și nu a capacităților motorii de performanță, fără a fi considerate calitatea mișcărilor sau potențialul motoriu.

Titlul fiecărui grad reflectă modul de deplasare a copilului, care reprezintă principala caracteristică a performanței motorii după vârsta de 6 ani. Spectrul abilităților și disabilităților funcționale descrise în fiecare grup de vârstă variază în limite largi și nu aredrept scop elucidarea tuturor aspectelor funcției motorii ale copilului/adolescentului. Spre exemplu, un sugar cu hemiplegie carenu se poate deplasa în poziție geno-palmară („în patru labe”), dar în rest corespunde gradului I de abilitate motorie (poate să seridice în picioare și să meargă) trebuie clasificat ca gradul I. Acest scor este ordinal ceea ce nicidecum nu înseamnă cădistanțele și diferențele între grade sunt egale sau copiii cu paralizie cerebrală infantilă sunt distribuiți egal între cele 5 grade.

Pentru a facilita determinarea gradului care cel mai aproape corespunde funcțiilor motorii de bază curente ale copilului estefurnizat sumarul diferențelor între fiecare pereche de grade.

De menționat, că manifestările funcțiilor motorii grosiere sunt dependente de vârstă, în special la sugari și copiii de vârstă fragedă. Astfel pentru fiecare grad de abilitate motorie sunt furnizate descrieri separate pentru diferite grupuri de vârstă. Copiii născuți prematuri, până la vârsta de 2 ani trebuie considerați de vârstă corectată. Descrierile abilităților motorii în grupurile de vârsta 6 – 12 ani și 12 – 18 ani reflectă potențialul de influență al factorilor externi (spre exemplu distanțele parcurse în școală șicomunitate) și celor personali (spre exemplu necesitățile în energie și preferințele sociale) asupra modului de deplasare.

Considerăm important ca în aprecierea funcțiilor motorii ale copilului accentul să fie pus pe abilitățile lui motorii grosiere și nu pe disabilități. Așadar principiul general sună astfel: un copil care îndeplinește funcțiile motorii de bază descrise pentru un anumitgrad de abilitate motorie grosieră va fi clasificat ca aparținând acestui grad sau unui mai superior, și vice-versa: un copil care nu poate îndeplini funcțiile motorii de bază descrise pentru un anumit grad de abilitate motorie va fi clasificat la un grad maiinferior.

Definiții utilizate:

Premergător cu suport al corpului – Dispozitiv de deplasare care sprijină bazinul și trunchiul. Copilul/adolescentul esteoziționat în premergător de către altă persoană.

Dispozitive manuale de deplasare – Cârje, bastoane, premergătoare anterioare și posterioare, care nu sprijină trunchiul în timpul mersului.

Asistență fizică – Persoana asistentă manual ajută copilul/adolescentul să se deplaseze.

Deplasare cu propulsie electrică – Copilul/adolescentul controlează de sine stătător joystick-ul sau întrerupătorul electric,ceea ce permite deplasarea independentă. Dispozitivul de deplasare poate fi scaunul cu rotile, scooter-ul sau alte tipuri de echipament cu propulsie electrică.

Scaun cu rotile cu propulsie manuală – Copilul/adolescentul utilizează mișcările active ale mâinilor sau picioarelor pentru mișcarea roților.

Transportat – Persoana asistentă împinge dispozitivul de deplasare (scaunul cu rotile) asigurând transportul copilului/adolescentului.

Capabil să meargă – Copilul/adolescentul nu necesită asistență fizică din partea altei persoane sau dispozitive manuale de deplasare. Pot fi purtate orteze (circulare sau atele).

Deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu rotile – Include orice tip de deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu roți (spre exemplu scaune cu rotile manuale sau electrice).

TITLURILE GENERALE PENTRU FIECARE GRAD

GRADUL I – Merge fără restricții

GRADUL II – Merge cu restricții

GRADUL III – Merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare

GRADUL IV – Autodeplasare cu restricții; poate utiliza dispozitive cu propulsie electrică

GRADUL V – Transportat în scaun cu rotile manual

DIFERENȚELE ÎNTRE GRADE

Diferențele între gradele I și II – Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul II în comparație cu cei cu gradul I, sunt restricționați în menținerea echilibrului și parcurgerea distanțelor mari; la începutul însușirii mersului pot necesita dispozitive manuale de deplasare; în timpul parcurgerii distanțelor mari și în locurile publice pot utiliza dispozitive cu roți, necesită utilizarea rampelor pentru a ridica și coborî scările; nu sunt atât de performanți în alergat și sărituri.

Diferențele între gradele II și III – Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul II după vârsta de 4 ani sunt capabili să meargă fără dispozitive manuale de deplasare (cu toate că le pot folosi din când în când). Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul III necesită dispozitive manuale pentru a se deplasa în incinte și dispozitive cu roți pentru deplasare în locurile publice.

Diferențele între gradele III și IV – Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul III sunt capabili să șadă de sine stătător sau necesită un suport extern minim pentru a ședea, mai ușor se scoală în picioare și merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. Copiii și adolescenții cu abilități motorii de gradul IV exercită activități în poziție șezândă (de obicei cu suport), dar deplasarea de sine stătătoare este limitată. Copii și adolescenții cu abilități motorii de gradul IV frecevnt pot necesita transportare în scaun cu rotile cu propulsie manuală sau pot utiliza scaunul cu propulsie electrică.

Diferențele între gradele IV și V – Copiii și adolescenții cu abilități motorii grosiere de gradul V dețin un control extrem de limitat al capului și trunchiului și necesită tehnologii complexe de asistență și asistență fizică. Deplasarea de sine stătătoare este obținută doar în cazul în care copilul/adolescentul reușește să însușească cum să conducă scaunul cu rotile cu propulsie

Sistemul de Clasificare a Funcției Motorii Grosiere – Revizuit și Extins (GMFCS – E & R)

PÂNĂ LA VÂRSTA DE 2 ANI

GRADUL I: Copiii trec de sine stătător din poziție culcată în poziție șezândă pe podea și invers și își mențin poziția, ambele mâni fiind libere pentru manipularea obiectelor. Copiii se deplasează „în patru labe”, trec în poziție bipedă și fac pași sprijinindu-se de mobilă. Încep a merge între 18 luni și 2 ani fără a necesita careva dispozitive de susținere.

GRADUL II: Copiii pot ședea pe podea, dar, pentru menținerea echilibrului, se pot sprijini în mâini. Se târăsc pe abdomen sau se deplasează în „patru labe”. Se ridica în poziție bipedă și merg ținându-se de mobilă.

GRADUL III: Copiii pot ședea pe podea cu suport al regiunii lombare. Se rostogolesc și se târăsc pe abdomen.

GRADUL IV: Copiii dețin controlul asupra capului, dar pentru a ședea necesită suport al trunchiului. Se pot întoarce de pe spate pe abdomen și de pe abdomen pe spate.

GRADUL V: Insuficiența motorie severă limitează considerabil controlul voluntar al mișcărilor. Copiii sunt incapabili de ași ține capul și controla trunchiul în poziție culcat pe abdomen și șezândă. Pentru a se rostogoli de pe abdomen pe spate și vice-versa necesită asistența adultului.

VÂRSTA DE LA 2 LA 4 ANI

GRADUL I: Copiii șed pe podea cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se așează și se scoală fără ajutorul adultului. Modul preferențial de deplasare este mersul fără a necesita dispozitive de susținere.

GRADUL II: Copiii șed pe podea, dar pot avea dificultăți în menținerea echilibrului când ambele mâini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Așezarea și ridicarea în picioare este efectuată fără ajutorul adultului. Pe suprafețe stabile se scoală în poziție bipedă. Modurile preferențiale de deplasare sunt mersul „în patru labe” într-un patern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de mobilă sau cu ajutorul dispozitivului de susținere.

GRADUL III: Copiii șed frecvent în „poziție-W” (ședere cu coapsele și genunchii în flexie și rotație internă), deseori pentru a se așeza necesită asistență din partea adultului. Ca metode primare de mobilizare servesc târâtul pe abdomen sau deplasarea „în patru labe” (frecvent fără mișcări reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot scula în poziție bipedă pe suprafețe stabile și pot parcurge

distanțe scurte ținându-se de mobilă. Pot merge distanțe scurte prin casă utilizând dispozitive manuale de deplasare (premergătoare) și fiind asistați de adulți în schimbarea direcției și întoarcere.

GRADUL IV: Copiii fiind așezați își mențin poziția șezândă, dar nu sunt capabili să-și mențină alinierea și echilibrul corpului fără ajutorul mâinilor. Pentru menținerea poziției șezânde și bipede frecvent necesită echipament de adaptare. Se deplasează de sine stătător la distanțe scurte (în limitele unei camere) prin rostogolire, târâre pe abdomen, sau deplasare „în patru labe” fără mișcări reciproc coordonate ale picioarelor.

GRADUL V: Insuficiența motorie severă limitează controlul voluntar al mișcărilor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul.

Toate funcțiile motorii sunt limitate. Restricția funcției de ședere și a poziției bipede nu poate fi complet compensată prin utilizarea echipamentului de adaptare și a tehnologiilor de asistență. Copilul cu abilități motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa de sine stătător, deci este transportat. Unii copii însușesc modalitatea de a se deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică, completat cu echipament sofisticat de adaptare.

VÂRSTA DE LA 4 LA 6 ANI

GRADUL I: Copiii se așează și se scoală de pe scaun și își mențin poziția șezândă fără a se sprijini pe mâini. Se scoală de pe scaun sau podea în poziție bipedă fără a necesita obiecte de sprijin. Merg în incinte și la aer liber, ridică scările. Apare abilitatea de a alerga și a sări.

GRADUL II: Copiii șed pe scaun cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se scoală de pe podea sau scaun în poziție bipedă, dar pentru aceasta frecvent necesită o suprafață stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg în poziție bipedă fără careva dispozitive de asistență în casă și parcurg distanțe scurte pe suprafețe drepte în afara casei. Ridică scările ținându-se de balustradă, dar nu pot alerga sau sări.

GRADUL III: Copiii șed pe scaun obișnuit dar pot necesita un suport pelvian sau pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcția mâinilor. Se scoală și se așează pe scaun utilizând o suprafață stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare pe suprafețe drepte și ridică scările cu asistența adultului. Frecvent necesită transportare la distanțe mari și peste suprafețele cu relief neregulat.

GRADUL IV: Copiii sunt capabili de a ședea pe scaun, dar necesită un scaun special pentru asigurarea controlului trunchiului și facilitarea mișcărilor mâinilor. Se așează și se scoală de pe scaun cu ajutorul adultului sau utilizând o suprafață stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Maximala performanță o constituie abilitatea de a merge distanțe scurte cu ajutorul premergătorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbarea direcției și menținerea echilibrului pe suprafețe cu relief neregulat. Necesită de fi transportați în locurile publice. Se pot deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică.

GRADUL V: Insuficiența motorie severă limitează controlul voluntar al mișcărilor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul.

Toate funcțiile motorii sunt limitate. Restricția funcției de ședere și a poziției bipede nu poate fi complet compensată prin utilizarea echipamentului de adaptare și a tehnologiilor de asistență. Copilul cu abilități motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa de sine stătător, deci este transportat. Unii copii însușesc modalitatea de a se deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică, completat cu echipament sofisticat de adaptare.

VÂRSTA DE LA 6 LA 12 ANI

GRADUL I: Copiii sunt capabili de a merge acasă, la școală, în afara casei și în locurile publice. Coboară și ridică bordurile fără asistență și scările fără rampe. Exercită funcții motorii grosiere cum sunt alergatul și săriturile, dar viteza, echilibrul și coordonarea sunt reduse. Pot participa în activități fizice și sportive în funcție de preferințele personale și factorii mediului înconjurător.

GRADUL II: Copiii se deplasează în poziție bipedă în majoritatea locurilor. Pot întâmpina dificultăți în mers la distanțe mari, menținerea echilibrului pe suprafețe cu relief neregulat, în locuri aglomerate, spații restrânse și în cărarea obiectelor. Urcă și coboară scările ținându-se de rampă sau cu asistență în cazul lipsei acesteia. În afara casei și în locurile publice se pot deplasa cu asistență fizică, cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare sau, la distanțe mari, utilizând scaunul cu rotile. Abilitățile motorii grosiere cum sunt alergatul sau săriturile în cel mai bun caz sunt minimal dezvoltate. Pentru participare la activitățile fizice și sportive din cauza

funcțiilor motorii grosiere reduse pot necesita echipament de adaptare.

GRADUL III: Copiii se deplasează în poziție bipedă în majoritatea incintelor cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. Pentru a ședea pot necesita centuri de menținere a alinierii bazinului și echilibrului. Pentru a se scula în poziție bipedă de pe scaun sau podea necesită asistență fizică sau o suprafață de sprijin. În timpul parcurgerii distanțelor mari copiii utilizează diferite tipuri de dispozitive cu rotile. Pot urca sau coborî scările ținându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistență fizică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv scaune cu rotile cu propulsie manuală sau sau dispozitive cu propulsie electrică.

GRADUL IV: În majoritatea locurilor copii pentru deplasare necesită asistență fizică sau scaun cu rotile cu propulsie electrică.

Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului și bazinului și asistență fizică pentru transfer. Acasă se deplasează pe podea prin rostogolire, târâre, se deplasează la distanțe scurte cu asistență fizică sau cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică. Acasă și la școală, fiind poziționați, pot utiliza premergătoare de suport al trunchiului. La școală, afară și în locurile publice

sunt transportați cu scaun cu rotile manual sau utilizează scaunul cu rotile cu propulsie electrică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizice și/sau dispositive cu propulsie electrică.

GRADUL V: În majoritatea locurilor copii sunt transportați în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Controlul voluntar al mișcărilor membrelor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul sunt limitate. Pentru menținerea capului, asigurarea șederii, menținerea în poziție bipedă și asigurarea mobilității necesită tehnologii de asistență, dar acestea nu compensează complet deficiențele prezente.

Transferul copilului necesită asistență fizică din partea unei persoane adulte. Acasă copiii se pot deplasa pe podea la distanțe scurte sau pot fi transportați de adult. Pot obține mobilitate de sine stătătoare doar utilizând scaunul cu rotile cu propulsie electrică dotat cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea șederii și accesului). Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică și/sau dispositive de deplasare cu propulsie electrică.

VÂRSTA DE LA 12 LA 18 ANI

GRADUL I: Adolescenții merg acasă, la școală, în afara casei și în locurile publice. Sunt capabili să urce și coboare bordurile fără asistență fizică și scările fără rampe. Exercită funcții motorii grosiere cum sunt alergatul și săriturile, dar viteza, echilibrul și coordonarea sunt reduse. Pot participa în activități fizice și sportive în funcție de preferințele personale și factorii mediului înconjurător.

GRADUL II: Adolescenții se deplasează în poziție bipedă în majoritatea locurilor. Factorii externi (cum sunt suprafețele cu relief neregulat, înclinate, distanțele lungi, lipsa de timp, condițiile climaterice și acceptarea din partea semenilor) și preferințele personale influențează alegerea modului de deplasare. La școală sau la serviciu adolescenții pot merge utilizând pentru siguranță dispozitive

manuale de deplasare. Pentru parcurgerea distanțelor mari în afara casei și în locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urcă și coboară scările ținându-se de rampă sau cu asistență fizică în cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza funcțiilor motorii grosiere reduse pot necesita tehnologii de adaptare.

GRADUL III: Adolescenții pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. În comparație cu persoanele cu alte grade de abilitate motorie grosieră, adolescenții cu abilități motorii de gradul III, în dependență de capacitățile fizice, factorii externi și personali, manifestă o variabilitate mai largă în ce privește tipurile de deplasare. În poziție șezândă adolescenții pot necesita centuri de suport pentru asigurarea alinierii bazinului și menținerea echilibrului. Pentru trecerea în poziție bipedă de pe scaun sau podea necesită asistență fizică sau o suprafață de sprijin. La școală pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie manuală sau

dispozitive de deplasare cu propulsie electrică. Afară și în locurile publice sunt transportați în scaun cu rotile sau utilizează dispozitive cu propulsie electrică. Pot urca sau coborî scările ținându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistență fizică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv a scaunelor cu propulsie manuală sau electrică.

GRADUL IV: Pentru deplasare în majoritatea locurilor adolescenții utilizează dispozitive cu rotile. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului și bazinului. Este necesară asistență fizică a 1 sau 2 persoane adulte pentru transferul

adolescentului. În timpul transferării în poziție bipedă își pot menține greutatea corpului pe picioarele proprii. În incinte pot merge distanțe scurte cu asistență fizică, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind poziționați, folosi premergătorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili să conducă scaunul cu rotile cu propulsie electrică. În cazul în care deplasarea cu scaunul cu propulsie electrică este inoportună sau asigurarea cu scaun electric este imposibilă, sunt transportați în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică și/sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică.

GRADUL V: Adolescenții sunt transportați pretutindeni în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Controlul voluntar al mișcărilor

mâinilor și picioarelor, abilitatea de a ține capul și controla trunchiul sunt limitate. Pentru menținerea capului, asigurarea șederii, menținerea în poziție bipedă și asigurarea mobilității necesită tehnologii de asistență, dar acestea nu compensează complet deficiențele prezente. Transferul adolescentului necesită asistență fizică din partea a 1 sau 2 persoane adulte sau ascensor mecanic.

Pot obține mobilitate de sine stătătoare utilizând dispozitive cu propulsie electrică dotate cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea șederii și accesului). Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mobilității reduse necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică și dispositive cu propulsie electrică.

5.4 PERSPECTIVE ALE CERCETĂRII

Mișcarea este esența vieții, iar psihicul uman este energia care o motivează, este motto-ul studiului efectuat, motiv pentru care am abordat și calea colaborării cu Institutul Național pentru Medicină Complementară și Alternativă ,,Dr. Florin Brătilă” din București.

Cercetările prilejuite de acest studiu au confirmat faptul că au existat și vor exista specialiști dornici să studieze această ființă complexă numită OM și pârghiile sale de mișcare. Rezultatele studiilor anterioare contribuie esențial la fundamentele științifice al științei kinetoterapiei și sunt puncte de plecare pentru studiile viitoare.

Secretul Creației în opinia personală este faptul că Omul este o ființă unică, vie, ce nu trebuie robotizată sau minimalizată la nivelul ocupantului unui fotoliu rulant ci trebuie să beneficieze de un tratament kinetic personalizat, individualizat și psihomotric adaptat nevoilor sale.

Cea mai intensă dorință a unui părinte este să vadă cum copilul său este realizat și împlinit, dar, câți și cum realizăm că drumul cel mai direct este calea spirituală?. Mai ales în situația acestor copii, când nu știi ce se va întâmpla, nu trebuie neglijat faptul că punându-te în armonie cu legile spirituale, te conectezi la forța și energia Universului, etericul care susține materia.

Procesul cunoașterii este indisolubil legat de existența unei relații între cel ce dorește să cunoască (doctor, kinetoterapeut ) și cel ce trebuie să fie cunoscut (pacient). Există două moduri de cunoaștere: empirică, bazată pe observație și descriere (date) și cea teoretică ce prelucrează, analizează, sintetizează datele culese care sunt astfel structurate în senzații, percepții, reprezentări, raționamente, ipoteze, teorii dar mai ales sisteme de gândire. Cunoașterea științifică este un proces de dezvăluire a esenței și caracteristicilor semnificative ale obiectelor și fenomenelor realității obiective de către fiecare subiect, printr-un proces dialectic de interacțiune cunoaștere empirică – cunaștere teoretică. Din momentul apariției lucrării lui Thomas S KUHN,(1970) ”Structura revoluțiilor științifice” termenul de PARADIGMĂ a fost tot mai mult folosit, pentru a desemna un model sau o unitate conceptual care ghidează membrii grupului științific în rezolvarea unor noi probleme fără ca aceștia să poată preciza punct cu punct,ce elemente și ce structuri au transferat de la aceste modele și fără să fie necesar să le fixeze reguli.

Teoriile sunt ,,plase” pe care le aruncăm pentru a prinde ceea ce numim ,,lumea”, pentru a o raționaliza, a o explica și stăpani. Ne străduim să facem ochiurile plasei tot mai înguste.

În opinia personală de kinetoterapeut am încercat o aprofundare a acestei patologii atât de complexe din punct de vedere medical, neurologic, decelând doar manifestarea clinică a copiilor cu sindrom extrapiramidal pentru a putea particulariza și optimiza strategii de tratament kinetic adecvate.

În definiția O.M.S.CALITATEA VIEȚII reprezintă auto percepția unei persoane asupra rolului și a poziției în contextul socio-cultural și al sistemelor de valori în care trăiesc, în raport cu scopurile, standardele și preocupările acestora.

Paradoxal, dar reintegrarea familială, scolar-profesională, funcționalitatea socială, intensitatea și complexitatea participării active la nivelul social, interpersonal, contribuie la nivelul autoevaluării al calității vieții față de aspectul deficitar limitativ. Măsurarea acestuia, ca obiectiv al demersului terapeutic și al prognosticului funcțional, este deseori recomandată în orice trial clinic deși de multe ori practic e doar un instrument de monitorizare de importanță secundară. Nu același lucru îl putem spune despre copiii din studiu care au înregistrat progrese, deoarece părinții au reușit cu eforturi imense în decursul multor ani de recuperare, să fie perseverenți și încrezători și să participe/implice pentru propriul copil cu strategii (idei) PROPRII optime de tratament.